Revista Neuropsicologia Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol 2. No. 1. 2010, 33-46.

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Anlisis neuropsicolgico de pacientes con diferentes tipos de afasia

valuation neuropsychologique de patients prsentant differents types daphasie Avaliao neuropsicolgica de pacientes com diferentes tipos de afasia Neuropsychological assessment of patients with different types of aphasia

Emelia Lzaro Garca , Luis Quintanar Rojas , & Yulia Solovieva

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Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Resumen

La evaluacin de pacientes hispano-parlantes con afasia frecuentemente se realiza con pruebas traducidas o adaptadas, muchas de las cuales no consideran las caractersticas especficas del idioma castellano. Por tal motivo, consideramos que es necesario elaborar instrumentos dirigidos a dicha poblacin, que adems permitan no slo la descripcin, sino el anlisis de las dificultades que presentan los pacientes en la esfera verbal, con el objeto de identificar sus mecanismos subyacentes. El presente trabajo tiene por objetivo destacar la importancia de combinar el anlisis cuantitativo y cualitativo en la evaluacin clnico-neuropsicolgica, a travs de la evaluacin clnico-neuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla para la caracterizacin de cuadros clnicos de diferentes tipos de afasia, de acuerdo a la clasificacin de Luria (1978). Este instrumento fue elaborado especficamente para poblacin hispano-parlante, a partir de la propuesta de A.R. Luria y sus colaboradores. En el estudio participaron 10 pacientes con alteraciones del lenguaje secundarios a dao cerebral. Los resultados se analizaron cualitativa y cuantitativamente. Se identificaron los mecanismos (factores) neuropsicolgicos subyacentes en cada caso: organizacin secuencial motora (3 pacientes con afasia motora eferente); integracin cinestsica (3 pacientes con afasia motora aferente); integracin fonemtica (2 pacientes con afasia sensorial) y retencin audio-verbal (2 pacientes con afasia acstico-mnsica). Los resultados se discuten de acuerdo al anlisis de cada cuadro clnico de los tipos de afasia identificados. Se hace nfasis en el anlisis de los errores y sus posibles relaciones y causas. Se concluye que el instrumento utilizado puede ser de utilidad para la identificacin del factor neuropsicolgico afectado y su participacin en diferentes funciones o acciones, as como para la elaboracin de programas de rehabilitacin dirigidos no a la funcin del lenguaje, sino a la recuperacin de la actividad del paciente. Palabras-clave: Afasia; evaluacin de la afasia; diagnstico de la afasia; evaluacin neuropsicolgica; dao cerebral. Rsum Lvaluation de patients hispanophones prsentant une aphasie est souvent ralise laide doutils traduits ou adapts. La plupart de ces tests ne considrent pas les traits spcifiques de la langue espagnole. Pour cette raison, nous considrons quil est urgent de dvelopper un instrument dvaluation appropri chaque population. Les propositions actuelles dinstruments dvaluation

Artculo recibido: 25/03/2010; Artculo revisado: 20/04/2010; Artculo aceptado: 04/05/2010. Emelia Lzaro Garca, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Facultad de Psicologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Todo correo relacionado con este artculo debe ser enviado a: Emelia Lzaro Garca, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Puebla, Mxico, C.P. 72000. E-mail: emelia.lazaro@fsic.buap.mx

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA ne devraient pas se contenter dune analyse des dficits verbaux mais aussi permettre didentifier les mcanismes crbraux neuropsychologiques de chaque cas clinique. Lobjectif de la prsente tude est de mettre en avant la pertinence dune combinaison danalyses qualitatives et quantitatives durant les valuations neuropsychologiques. Ltude prsente loutil Neuropsychological clinical assessment of aphasia Puebla-Sevilla qui vise la caractrisation de cas cliniques dans diffrents types daphasie, daprs la classification de Luria (1978). Cet instrument a t cr pour la population hispanophone et est base sur les mthodes neuropsychologiques de lcole de Luria. Cette tude inclut 10 cas de patients prsentant des troubles du langage conscutifs une lsion crbrale. Les rsultats sont prsents de manire qualitative et quantitative. Les mcanismes (facteurs) neuropsychologiques sont identifis pour chaque cas : lorganisation motrice squentielle (3 patients avec une aphasie motrice affrente), lintgration phonmique (2 patients avec une aphasie sensorielle) et la rtention auditivo-verbale (2 patients avec une aphasie acoustico-mnsique). Les rsultats sont discuts partir de chaque tableau clinique correspondant aux types daphasie. La possibilit dinterprter les erreurs des patients les unes par rapport aux autres ainsi que daprs leurs origines est mise en avant. Nous concluons que notre instrument dvaluation peut savrer utile pour identifier les facteurs neuropsychologiques communs qui prennent part aux diffrentes fonctions et actions pouvant tre dficitaires. Une telle identification est pertinente pour organiser les mthodes dintervention non seulement au niveau du langage mais aussi des activits du patient en gnral. Mots-cls: Aphasie; valuation de laphasie; diagnostic de laphasie; valuation neuropsychologique; lsion crbrale. Resumo A avaliao de pacientes falantes de espanhol com afasia realizada frequentemente com tarefas traduzidas ou adaptadas, muitas das quais no considerando as caractersticas especficas do idioma castelhano. Por tal motivo, considera-se que necessrio elaborar instrumentos dirigidos a esta populao, que possibilitem no apenas a descrio, mas tambm a anlise das dificuldades que os pacientes apresentem nos componentes verbais, com o objetivo de identificar seus mecanismos subjacentes. O presente trabalho visou a destacar a importncia de combinar a anlise quantitativa e qualitativa na avaliao clnico-neuropsicolgica, por meio da evaluacin clniconeuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla para a caracterizao de quadros clnicos de diferentes tipos de afasia, de acordo com a classificao de Luria (1978). Este instrumento foi elaborado especificamente para a populao falante de espanhol, a partir da proposta de A.R. Luria e colaboradores. Participaram do estudo 10 pacientes com alteraes de linguagem secundrias a uma leso cerebral. Os resultados foram analisados qualitativa e quantitativamente. Identificaramse os mecanismos (fatores) neuropsicolgicos subjacentes em cada caso: organizao sequencial motora (3 pacientes com afasia motora eferente); integrao cinestsica (3 pacientes com afasia motora aferente); integrao fonemtica (2 pacientes com afasia sensorial) e reteno udio-verbal (2 pacientes com afasia acstico-amnsica). Os resultados so discutidos de acordo com a anlise de cada quadro clnico dos tipos de afasia identificados. Enfatiza-se a anlise de erros e suas possveis relaes e causas. Conclui-se que o instrumento utilizado pode ser de utilidade para a identificao do fator neuropsicolgico afetado e de sua participao em diferentes funes ou aes, assim como para a elaborao de programas de reabilitao dirigidos no somente funo de linguagem, mas sim recuperao da atividade do paciente. Palavras-chave: Afasia; avaliao da afasia; diagnstico da afasia; avaliao neuropsicolgica; leso cerebral. Abstract Assessment of Spanish-speaking patients with aphasia, frequently, is accomplished with the help of translated or adapted tests. Many of such tests do not consider specific features of Spanish language. By this reason, we consider that it is urgent to develop proper assessment instruments directed to each population. New proposals of instruments for assessment should not only provide analyses of verbal disturbances, but also permit to identify brain neuropsychological mechanisms of each clinic case. The objective of the present work is to stress the relevance of combination of quantitative and qualitative analyses during neuropsychological clinical assessment. The proposal presents Neuropsychological clinical assessment of aphasia Puebla-Sevilla which is directed to characterization of clinic cases of different types of aphasia, according to Lurias (1978) classification. This instrument was created especially for Spanish speaking population and based on Lurias neuropsychological school methodology. The study includes 10 cases of patients with language disturbances as a consequence of brain damage. The results are presented in quantitative and qualitative way. Neuropsychological mechanisms (factors) are identified for each case: motor sequential organization (3 patients with motor efferent aphasia); kinestesic integration (3 patients 34 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2010), 2(1), 33-46

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA with motor afferent aphasia); phonematic integration (2 patients with sensory aphasia) and audioverbal retention (2 patients with acoustic-mnesic aphasia). The results are discussed according to each clinical picture of identified types of aphasia. The possibility of interpretation of patients errors in relations to each other and to their origins is stressed. We conclude that our instrument of assessment could be useful for identification of common neuropsychological factor which take part in different disturbed functions and actions. Such identification is relevant for organization of methods for rehabilitation not only of language, but also of the patients activity in general. Keywords: Aphasia; aphasia assessment; diagnostic of aphasia; neuropsychological assessment; brain injury.

El lenguaje, como uno de los procesos cognitivos bsicos de la psique humana, ha sido estudiado por las ms diversas disciplinas, cada una de las cuales ha aportado informacin no slo sobre su gnesis y desarrollo en la ontogenia, sino tambin acerca de su desintegracin en los casos de dao cerebral. El surgimiento de la neuropsicologa en la segunda mitad del siglo XIX, se dio precisamente con el estudio de las alteraciones del lenguaje (afasia) que resultan como consecuencia de dao cerebral. Desde entonces, el estudio de pacientes con afasia ha sido uno de los temas predominantes en la neuropsicologa. Diversos autores (Goldstein, 1948; Goodglass & Kaplan, 1972) han realizado grandes aportaciones para el estudio de pacientes con afasia. Cada uno de ellos ha realizado propuestas, no slo relacionadas con la naturaleza de la afasia, sus mecanismos, su clasificacin, su relacin con las estructuras nerviosas y con la alteracin de otros procesos psicolgicos, sino tambin con los mtodos de evaluacin y rehabilitacin. No obstante que cada uno de estos temas continan como problemas vigentes en la neuropsicologa contempornea (Quintanar, 2002), posiblemente uno de los problemas ms controvertidos se relaciona con los instrumentos de evaluacin. Generalmente las pruebas utilizadas estn determinadas por las premisas tericas del autor y, en muchos casos, simplemente se importan de otras disciplinas, como la psicologa, o se utilizan sus criterios cuantitativos. En la clnica neurolgica histricamente se valoraban las funciones cerebrales superiores con una bateria de pruebas, generalmente procedentes de la psicologa, integradas por Wais, Bender, Figura humana, MMPI y Roscharch. En la neuropsicologa se desarrollaron pruebas especficas para pacientes con afasia, como el Examen para la afasia (Eisenson, 1954), la prueba Minnesota (Schuell, 1965) y el Examen para el Diagnstico de la Afasia de Boston (Goodglass & Kaplan, 1972), entre las ms conocidas. En la neuropsicologa tambin se desarrollaron bateras para la evaluacin general de pacientes con dao cerebral, como la batera de Halstead-Reitan (Reitan & Wolfson, 1993), la batera Luria-Nebraska (Golden, Purisch, & Hammecke, 1978), el Esquema de diagnstico neuropsicolgico Ardila-Ostrosky-Canseco (Ostrosky-Sols, Ardila, & Canseco, 1982), la
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Evaluacin breve en espaol, Neuropsi (Ostrosky-Sols, Ardila, & Rosselli, 1997), la Batera para evaluar dao cerebral (Goodglass & Kaplan, 1979), la prueba Barcelona (Pea-Casanova, 1987), la Batera neuropsicolgica Sevilla (Len-Carrin, 2009) y la Evaluacin neuropsicolgica breve para adultos (Quintanar & Solovieva, 2009), entre otras. Sin embargo, en la mayora de estas bateras se concibe a las funciones psicolgicas de manera aislada y el diagnstico se establece a partir de criterios cuantitativos. Para la valoracin de pacientes hispanoparlantes, bsicamente se han utilizado las bateras Luria Nebraska, la prueba Barcelona y el Neuropsi para la evaluacin general y la prueba de Boston como prueba especfica. En general, las pruebas que fueron diseadas para otros idiomas, simplemente se han traducido o adaptado para el castellano, pero no han considerado las caractersticas especficas, fonticas y fonolgicas, de dicho idioma. Lo anterior tiene relevancia para la interpretacin de las respuestas de los pacientes con afasia cuando valoramos la comprensin del lenguaje. Por ejemplo, en la tarea 6 de la prueba de Boston, ante la palabra vela el paciente debe elegir y sealar el dibujo correspondiente entre dos dibujos (vela y cometa). Lo nico que podemos concluir a partir de la respuesta del paciente, es lo que se seala en la gua del Boston: correcto (un punto o medio punto) o fracaso (cero), pero si el paciente fracasa no sabremos por qu fracas. El problema aqu es que no existe ningn criterio de seleccin de las palabras-estmulo, ni de los dibujos entre los cuales el paciente debe seleccionar el correspondiente a la palabra que escucha. Los criterios para la seleccin de las palabras estmulo, podran ser, cercanas por punto y modo de articulacin, cercanas por odo fonemtico y cercanas semnticamente, mientras que los criterios para los dibujos estmulo entre los que debe elegir el paciente deben incluir esos mismos criterios y deber existir el dibujo correspondiente y por lo menos un dibujo cercano. En general, existen dos tendencias fundamentales para la valoracin de pacientes con dao cerebral. Una se caracteriza por ser una aproximacin bsicamente cuantitativa y se relaciona con el empleo de pruebas y bateras estandarizadas, mientras que la otra se centra ms en las caractersticas cualitativas de las ejecuciones del paciente. Sin embargo, en los ltimos

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aos se ha planteado una combinacin de ambas, es decir, la valoracin cuantitativa y cualitativa (Glozman, 2002). De acuerdo a algunos autores (Glozman, 2002; Leon-Carrin, 1987), los nuevos instrumentos de evaluacin deben permitir, tanto el anlisis cuantitativo como cualitativo. En la neuropsicologa desarrollada por Luria lo escencial es la cualificacin, por lo que la valoracin se orienta al anlisis de la forma en que se realizan las tareas, en la naturaleza y el tipo de dificultades y en los apoyos que resultan tiles para la ejecucin exitosa de la tarea (Luria, 1977, 1999; Glozman, 1999, 2002; Tsvetkova & Quintanar, 1995; Xomskaya, 2002). El anlisis cualitativo permite la caracterizacin de los errores y la identificacin de los mecanismos cerebrales comprometidos. Para ello, utilizamos el concepto de factor neuropsicolgico. El concepto de factor fue propuesto por Luria (1977) y se define como el resultado del trabajo de zonas corticales especializadas. Por ejemplo, el trabajo de los sectores premotores se orienta a la organizacin secuencial de las acciones motoras, mientras que los sectores temporales secundarios del hemisferio izquierdo, se encargan del anlisis y la sntesis de los sonidos del lenguaje (integracin fonemtica). De acuerdo a lo anterior, la lesin de un sector cortical especializado (factor) afecta o impide que ste realice su trabajo especfico y conduce a la desintegracin de todas aquellas funciones o acciones en las cuales es necesario dicho trabajo. De esta forma, el anlisis cualitativo permite identificar la causa de los errores, es decir, el factor o los factores comprometidos, lo que permite relacionar el nivel psicolgico de la accin con sus mecanismos cerebrales, debido a que cada accin requiere de la participacin de diferentes factores (Quintanar & Solovieva, 2008). En la clasificacin de A.R. Luria, cada uno de los tipos de afasia se relaciona con la afectacin primaria de uno de los factores neuropsicolgicos correspondientes. Desde esta perspectiva, en los casos de dao cerebral es posible organizar una serie de tareas que permitan identificar el factor neuropsicolgico comprometido. Se entiende que el compromiso de alguno de los factores afectar no slo a una funcin, como el lenguaje, sino a todas aquellas acciones o funciones que requieren de la participacin de dicho factor, es decir, produce un cuadro clnico o sndrome

neuropsicolgico complejo (Luria, 1977, 1978). Tanto Luria (1977) como Tsvetkova (1977, 1999) describieron las alteraciones del lenguaje oral y escrito que resultan ante la afectacin de diferentes factores, as como sus repercusiones sobre la actividad intelectual y la esfera afectivo-emocional. En base a los trabajos de Luria (1977, 1978) podemos identificar siete tipos de afasia, cada uno de los cuales tiene en su base la afectacin de un factor neuropsicolgico (Tabla 1). Para seguir el modelo de Luria, cuya esencia es la cualificacin del defecto, es necesario desarrollar pruebas sensibilizadas para la evaluacin y la interpretacin de los resultados. En Mxico se ha dedicado atencin especial a la elaboracin de instrumentos de evaluacin, tanto para poblacin infantil como para poblacin adulta (Quintanar & Solovieva, 2009; Solovieva & Quintanar, 2009). Estas pruebas son importantes no slo para el diagnstico, sino tambin para la elaboracin de programas de rehabilitacin especficos para cada paciente. Objetivo Caracterizar los cuadros clnicos de diversos tipos de afasia a travs de la prueba Evaluacin clniconeuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla (Quintanar, Solovieva, & Len-Carrin, 2009). Mtodo Sujetos En el estudio participaron 10 pacientes con alteraciones del lenguaje secundarias a dao cerebral (Tabla 2) que asistieron a evaluacin al Departamento de Comunicacin Humana del Instituto Nacional de Rehabilitacin (INR) de la ciudad de Mxico y a las sedes clnicas de la Maestra en Neuropsicologa de la ciudad de Puebla. Los criterios de inclusin fueron los siguientes: - Que los pacientes hayan sufrido dao cerebral (EVC, TCE, etc) detectado por exploracin neurolgica o algn instrumento de gabinete (EEG, TAC, etc.). - Que los pacientes cuenten con una escolaridad formal mnima de primaria concluida. - Que el idioma materno sea el castellano.

Tabla 1 Clasificacin de las alteraciones del lenguaje de acuerdo a la escuela de Luria Factor Localizacin Tipo de afasia Organizacin dinmica Frontales terciarios Afasia dinmica Integracin fonemtica Temporales secundarios Afasia sensorial Integracin cinestsica Parietales secundarios Afasia motora aferente Organizacin secuencial motora Frontales secundarios Afasia motora eferente Retencin visuo-verbal Tmporo-occipital Afasia ptico-mnsica Espacial Tmporo-parieto-occipitales Afasia semntica Memoria audio-verbal Temporales medios Afasia acstico-mnsica 36 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2010), 2(1), 33-46

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA Tabla 2 Caractersticas de los pacientes evaluados Paciente Edad Sexo Lat. 1 44 M D 2 46 F D 3 67 M D 4 48 F D 5 62 F D 6 68 M D 7 64 M D 8 9 10 36 29 30 M M M D D D

Escolaridad Profesional Primaria completa Nivel tcnico Preparatoria Secundaria Secundaria Profesional 2 Secundaria Superior Superior

Ocupacin Militar Hogar Pensionado Empleada Hogar Electricista Administrador pblico Tapicero Empleada Empleado

Etiologa TCE AVC AVC Lupus eritematoso generalizado AVC AVC AVC AVC AVC AVC secundario a leucemia

- Que las dificultades que presenten no sean debidas a problemas perifricos (disartria) o centrales primarios (mutismo, sordera, etc.). - Que no existan antecedentes demenciales ni de algn tipo de enfermedad psiquitrica. Material Todos los pacientes fueron valorados con la Evaluacin clnico-neuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla (Quintanar et al., 2009), instrumento derivado de la propuesta de A.R. Luria y sus colaboradores y elaborado especficamente para poblacin hispano-parlante. El objetivo principal de este instrumento es valorar el estado funcional de los factores neuropsicolgicos subyacentes a los tipos de afasia propuestos por Luria. La prueba est integrada por 7 apartados, cada uno de los cuales se dirige al anlisis de un factor neuropsicolgico. Cada apartado contiene 4 tipos de tareas y cada tarea contiene 5 tems (reactivos). As, la prueba est integrada por un total de 140 tems, 20 para cada apartado (Tabla 3). Cada tem se punta de acuerdo a los siguientes criterios: 2 = respuesta correcta; 1 = errores con autocorreccin o ejecucin correcta despus de la repeticin; 0 = imposibilidad. El puntaje mximo para cada apartado es de 40 puntos (producto de la suma de los 20 tems correspondientes) y la obtencin de este puntaje indica la ausencia de errores. Es importante mencionar que la aplicacin de este instrumento a sujetos normales y a pacientes con afasia ha permitido establecer los grados de severidad de acuerdo a las puntuaciones establecidas. La aplicacin a sujetos normales (Quintanar et al., 2005) revel que todos lograron ejecutar las tareas sin dificultades y solo en algunos casos los errores se presentaron en 1 o 2 tems. En el caso de los pacientes, los rangos establecidos para los grados de severidad (0-20 = cuadro severo; 21-28 = cuadro moderado; 29-37 = cuadro leve), se establecieron de acuerdo a los datos clnicos obtenidos con pacientes con diferentes tipos de afasia

(Quintanar, Lzaro, & Solovieva, 2006; Quintanar, Solovieva, & Len-Carrin, 2002; Solovieva & Quintanar, 2005). Procedimiento La aplicacin de la prueba se realiz en sesiones individuales y el tiempo de trabajo dependi de las condiciones particulares de cada paciente, pero en promedio fue una sesin de 1 horas, o 2 sesiones de 45 minutos. Posteriormente se realiz el anlisis cualitativo y cuantitativo de los resultados, lo que permiti identificar el mecanismo cerebral (factor neuropsicolgico) subyacente en cada paciente. El anlisis cuantitativo se realiz a partir de los puntajes obtenidos en cada apartado de la prueba. Para el anlisis cualitativo se consider el proceso de ejecucin de las tareas por parte del paciente. Cabe destacar que este anlisis se basa en las caractersticas clnicas establecidas para cada tipo de afasia, de acuerdo con el factor neuropsicolgico afectado. Este anlisis comprende los siguientes puntos: - La posibilidad o imposibilidad del paciente para corregir sus errores, ya sea de forma independiente o despus de la repeticin de los tems por parte del evaluador. - El anlisis de los tipos de error que presenta el paciente (por ejemplo, el tipo de sustituciones: articulatorias o aferentes; sustituciones de sonidos opuestos fonemticamente, sustituciones semnticas, etc.). Cada uno de los tems que conforman los diversos apartados de la prueba, fueron diseados de acuerdo al factor neuropsicolgico que se pretende evaluar. Sin embargo, es necesario sealar que frecuentemente los errores que se observan en tems que se dirigen a la valoracin de un factor neuropsicolgico determinado, pueden deberse al compromiso de un factor neuropsicolgico distinto. Por esta razn, es necesario considerar los tipos de error por separado, es decir, cualificar el error y no considerar de manera aislada el puntaje obtenido por el paciente en cada apartado.

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Tabla 3 Estructura general de la prueba evaluacin clnico-neuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla. Factor I. Organizacin secuencial motora 1) Comprensin de oraciones que se diferencian en base al gnero y nmero. Tareas 2) Repeticin de series de slabas. 3) Repeticin de pares de palabras. 4) Elaboracin de oraciones simples de acuerdo a los cuadros presentados. Factor II. Integracin cinestsica 1) Discriminacin de sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin. 2) Comprensin de palabras (con sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin). Tareas 3) Repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin. 4) Repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos cercanos por punto y modo de articulacin. Factor III. Integracin fonemtica 1) Discriminacin de sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. 2) Comprensin de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. Tareas 3) Repeticin de pares de slabas que contienen sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. 4) Repeticin de pares de palabras que contienen sonidos consonnticos opuestos por odo fonemtico. Factor IV. Integracin espacial 1) Comprensin de rdenes que contienen relaciones espaciales. 2) Comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales, tanto comparativas como temporales. Tareas 3) Comprensin de oraciones que contienen relaciones cuasi-espaciales, tanto pasivas como genitivas. 4) Elaboracin de oraciones que incluyan relaciones cuasi-espaciales y de causalidad. Factor V. Retencin visuo-verbal 1) Comprensin de palabras cercanas semnticamente y por su imagen objetal. Tareas 2) Comprensin de palabras en grupos semnticos definidos (verduras y animales). 3) Denominacin de objetos cercanos semnticamente y por su imagen objetal. 4) Denominacin de objetos en grupos semnticos definidos (verduras y animales). Factor VI. Retencin audio-verbal 1) Comprensin de oraciones largas. Tareas 2) Comprensin de verbos cercanos semnticamente. 3) Repeticin de oraciones largas. 4) Denominacin de verbos cercanos semnticamente. Factor VII. Organizacin dinmica 1) Narracin. Tareas 2) Comprensin de un texto. 3) Series inversas. 4) Elaboracin de oraciones complejas de acuerdo a cuadros temticos.

tems 5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

5 5 5 5

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a) Discriminacin de sonidos

b) Comprensin de palabras con consonantes oposicionales fonemticamente

Figura 1. Ejemplo de las imgenes que se muestran durante las tareas: a) Discriminacin de sonidos y b) Comprensin de palabras con consonantes oposicionales fonemticamente. Factor: Integracin fonemtica

Resultados El anlisis tanto cuantitativo (orientado especficamente a la obtencin los puntajes en los diferentes apartados del instrumento) y cualitativo (orientado a la bsqueda de la causa de los errores) de los resultados, permiti identificar los siguientes casos clnicos: 3 pacientes con afasia motora aferente (factor cinestsico); 3 pacientes con afasia motora eferente (factor de organizacin secuencial motora); 2 pacientes con afasia sensorial (factor fonemtico) y 2 pacientes con afasia acstico-mnsica (factor retencin audioverbal). En el caso de los pacientes con afasia motora aferente (Figura 1), los 3 pacientes obtuvieron puntuaciones bajas en los diferentes apartados de la prueba (no mayores a 20, con excepcin del apartado retencin audio-verbal). Debemos sealar que si el diagnstico se estableciera nicamente con base en el anlisis cuantitativo, tendramos que concluir que los tres pacientes presentan un compromiso importante de casi todos los factores neuropsicolgicos. Sin embargo, el anlisis cualitativo nos permite identificar que el tipo de error que presentan los pacientes en las tareas del lenguaje oral (sustituciones de sonidos por punto y modo de articulacin), estn determinados por el factor neuropsicolgico integracin cinestsica. En condiciones normales de funcionamiento, este factor garantiza la diferenciacin y la articulacin precisa de los sonidos verbales de acuerdo al punto y modo de su produccin motora (Luria, 1978; Solovieva, Lzaro, & Quintanar, 2008). Los errores en estos tres pacientes se caracterizaron por sustituciones de fonemas cercanos por punto y modo de articulacin y se observ una bsqueda activa de los fonemas correspondientes (Tabla 4). Por otro lado, los puntajes bajos en los apartados organizacin secuencial motora, integracin fonemtica, retencin visuo-verbal, retencin audioverbal, integracin espacial y organizacin dinmica, se
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deben a errores en las tareas de repeticin, denominacin y expresin espontnea. El anlisis cualitativo revel que estos errores se relacionan con el compromiso del factor de integracin cinestsica. Por ejemplo, en la ejecucin de las tareas de elaboracin de oraciones del apartado organizacin secuencial motora (Tabla 5), se observan dificultades para elaborar dichas oraciones. Sin embargo, los errores no se deben al compromiso de este factor, sino a la afectacin del factor integracin cinestsica. En las ejecuciones de este paciente es evidente la bsqueda activa de las palabras, la presencia de parafasias y frecuentemente la imposibilidad para la articulacin correcta de las palabras. En los casos de pacientes con afasia motora eferente (Figura 2), las principales caractersticas observadas fueron la inercia patolgica, la presencia de perseveraciones y lenguaje poco fluido. Esto se debe a que el factor neuropsicolgico organizacin secuencial motora garantiza, en condiciones normales, el paso fluente de un movimiento a otro e inhibe el eslabn motor anterior para el paso flexible al eslabn motor posterior. La Tabla 6 muestra ejemplos de ejecucin de uno de los pacientes con un cuadro severo, donde la inercia patolgica es la caracterstica fundamental. Debemos mencionar que ante cuadros clnicos menos severos, es posible identificar una menor expresin de la inercia patolgica, con presencia de agramatismo en el lenguaje (esta ltima caracterstica se evidenci en el caso menos severo de los tres pacientes evaluados). La experiencia clnica con pacientes con un cuadro clnico severo de este tipo de afasia, nos ha permitido concluir que es suficiente aplicar los 3 primeros apartados de la prueba, debido a que nos permiten identificar si las dificultades que estos pacientes presentan se deben a un compromiso de organizacin secuencial motora, de integracin cinestsica o de integracin fonemtica. Adems, no es recomendable la aplicacin de los otros apartados, debido a que ello puede producir

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40 35 30

Puntajes obtenidos por los pacientes

P acient e 1 P acient e 2 P acient e 3

25 20 15 10 5 0

O rganiz acin s ecuencial mot ora

Int egracin cinest sica

Int egracin fonem t ica

Int egracin es p acial

R et encin visuo-verbal

R et encin audio-verbal

D inm ico

Apartados de la prueba Puebla-Sevilla

Figura 1. Puntuaciones obtenidas por los pacientes con afasia motora aferente (n=3).

Tabla 4 Ejecucin de los pacientes 1 y 3 (Afasia Motora Aferente) en las tareas de repeticin de slabas (correspondientes al factor organizacin secuencial motora) y repeticin de pares de palabras (correspondientes al factor integracin cinestsica) Series de slabas Ejecucin (paciente 1) LO SO - LO los de dos (se repiten) so lo sol so TI PI - TI ti pi si (se repiten) ti pi shi.. ti.. LU GU - LU lu gulu lu gu cu.. Series de palabras Ejecucin (paciente 3) PALETA MALETA paleta malena.. malepa male..leta POSTAL COSTAL postal cosa.. cosal COLCHA CONCHA colcha colsa chol chol.. pasa.. CIMA LIMA cima lima CASA TAZA sa sal sap.. casa.. lama nasa

Tabla 5 Ejecucin del paciente 3 (Afasia Motora Aferente) en la tarea elaboracin de oraciones simples, correspondientes al factor organizacin secuencial motora (parecen entre parntesis las palabras que el paciente intenta emitir) Dibujos Ejecucin (paciente 3) La nia est esquiando Esto que deca la nia con van.. or.. vasn(se apoya con seas). La nia aqu se apoa, apea (apoya), no se, con unos banoses, con unos basones (bastones) El nio juega en la playa Es un nio que est haciendo pill, pilacitos de loro (lodo) o arenja (arena). La estudiante ve el microscopio Esto es un.. la muchacha esta pos.. son.. so.. sin.. vinoso (viendo) est mirando los.. les.. los entes as no puedo yo! La seora trabaja en la tienda Como que vare la seora, la sora.. como que no se ve porque est del otro lado Estos son varros, vasos (seala los frascos)

frustracin en los pacientes, por la imposibilidad de realizar las tareas que los constituyen: de repeticin, denominacin o elaboracin de oraciones. En los dos pacientes con afasia sensorial (Figura 3), el anlisis cuantitativo revel puntajes menores a 20 en la mayora de los apartados. En este caso, el compromiso del factor neuropsicolgico integracin
40

fonemtica, que en condiciones normales de funcionamiento garantiza la diferenciacin de los sonidos verbales del idioma dado, de acuerdo a las oposiciones fonemticas, es el que produce los errores observados en los pacientes. Al igual que en los casos anteriores, el anlisis cualitativo permite concluir que los errores que ambos pacientes presentaron, no slo en
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Puntajes obtenidos por los pacientes

30 25 20 15 10 5 0 O r ga n iz a c i n se c ue n c ia l m o t o ra I n t e gr a c i n c in e st sic a I n t e gr a c i n f o n e m t ic a P a c ie n t e 4 P a c ie n t e 5 P a c ie n t e 6

Apartados (1, 2 y 3) de la prueba Puebla-Sevilla

Figura 2. Puntuaciones obtenidas por los pacientes con afasia motora eferente (n = 3). Tabla 6 Ejecucin del paciente 5 (Afasia Motora Eferente) en las tareas de repeticin de slabas y palabras correspondientes al factor organizacin secuencial motora Series de slabas Ejecucin (paciente 5) LO SO LO ss.. como.. muchas gracias RE NE NE chomo sas.. muchas graciasmuchas gracias. TI PI TI m..chas muchas PA DA PA ma t.. muchas muchas.. muchas LU GU LU mu.. comunchisas Series de palabras Ejecucin (paciente 5) TROPA POTRO potra muchras muchas gracias PATA TAPA muatras.muchmuchmuchas TAPN PATN dapn mmm muchas muatran... CIMA MISA matran muchas.. muchas gracias CAMARN - MACARRN comovana . muchas gracias

las tareas del apartado integracin fonemtica, sino en los 6 apartados restantes, se deben a las dificultades o imposibilidad para la discriminacin de los sonidos del idioma (castellano), que de manera directa afecta la comprensin del lenguaje y la expresin oral. Los dos pacientes con afasia sensorial presentaron problemas importantes en la comprensin de instrucciones, requiriendo de la repeticin de las mismas y su lenguaje oral, aunque es fluido, carece de sentido (logorrea). En la Tabla 7 se ejemplifica la ejecucin de uno de los pacientes ante la repeticin de pares de palabras que incluyen fonemas oposicionales. Debido a que ambos pacientes presentaron un cuadro severo de afasia sensorial, se puede observar que sus dificultades no se limitan a la discriminacin de los

pares mnimos de fonemas oposicionales (/p/ - /b/; /t/ /d/; /k/ - /g/, etc.). Finalmente, para los dos pacientes con afasia acstico-mnsica, el factor neuropsicolgico responsable es retencin audio-verbal, el cual garantiza la estabilidad de las huellas mnsicas, es decir, posibilita que la informacin de modalidad audio-verbal se pueda mantener en forma adecuada, aun ante condiciones de interferencia. El anlisis cuantitativo de los datos (Figura 4), muestra que uno de los pacientes present un cuadro leve, obteniendo el menor puntaje especficamente en el apartado de retencin audioverbal. Las dificultades que present este paciente se encontraron principalmente en la tarea de repeticin de oraciones largas (Tabla 8), debido a problemas para

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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA Tabla 7 Ejecucin del paciente 7 (Afasia Sensorial) en la tarea repeticin de pares de palabras, correspondiente al factor integracin fonemtica Series de palabras Ejecucin (paciente 7) DUNA TUNA yo ara... sana... a... fine... a la... sona... GAMA CAMA lecoc que me haga BESO PESO as que yo... como me dijo? Yo soy mol DOA DONA yo afin... as FINO VINO yo for... cara
40

35

30

Puntajes obtenidos por los pacientes

25

P acien t e 7 P acien t e 8

20

15

10

0 O r ga n iz a c i n se c ue n c ia l m o t o ra I n t e gr a c i n c in e st sic a I n t e gr a c i n f o n e m t ic a I n t e gr a c i n e sp a c ia l R e t e n c i n v isuo - v e r ba l R e t e n c i n a udio - v e r ba l D in m ic o

Apartados de la prueba Puebla-Sevilla

Figura 3. Puntuaciones obtenidas por los pacientes con afasia sensorial (n=2).
40 35 30

Puntajes obtenidos por los pacientes

P a c ie n t e 9

25
P a c ie n t e 10

20 15 10 5 0 O r ga n iz a c i n se c ue n c ia l m o t o ra I n t e gr a c i n c in e st sic a I n t e gr a c i n f o n e m t ic a I n t e gr a c i n e sp a c ia l R e t e n c i n v isuo - v e r ba l R e t e n c i n a udio - v e r ba l D in m ic o

Apartados de la prueba Puebla-Sevilla

Figura 4. Puntuaciones obtenidas por los pacientes con afasia acstico-mnsica (n=2).

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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA Tabla 8 Ejecucin del paciente 9 con (Afasia Acstico-Mnsica Leve) en la tarea de repeticin de oraciones largas, correspondiente al factor retencin audio-verbal Oraciones Ejecucin (paciente 9) La pequea nia sostiene un vaso de leche en su La pequea nia sostiene vaso de leche no me acuerdo! mano El pintor guarda los pinceles despus de terminar su El pintor guarda sus pinceles al terminar su pintura cuadro Los jvenes juegan a la pelota en el patio de la casa del vecino Los empleados preparan los documentos para llevarlos al archivo El arquitecto est revisando los planos de las casas en construccin Los nios juegan pelota en el patio atrs del vecino Los empleados trabajan empiezan a guardar los papeles para llevarlos al archivo El arquitecto est revisando los planos de la construccin de la casa?

evocar un volmen amplio de informacin. Por esta misma razn, la comprensin de oraciones comparativas y genitivas, del apartado integracin espacial tambin se vieron afectadas, pero no por problemas para comprender oraciones con estructura lgico-gramatical compleja, sino por el volumen de la informacin. El paciente 10, que mostr un cuadro ms severo de afasia acstico-mnsica (Figura 4) obtuvo el menor puntaje en organizacin secuencial motora y no en el de retencin audio-verbal, como se esperara desde el punto de vista cuantitativo. Sin embargo, las caractersticas de los errores que este paciente present fueron cualitativamente distintas a las observadas en los pacientes con afasia motora eferente (falta de fluidez, perseveraciones), por lo que stos no se deben a dificultades en la organizacin secuencial, sino a problemas para la retencin de la informacin. Discusin Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten concluir que la Evaluacin clniconeuropsicolgica de la Afasia Puebla-Sevilla es un instrumento efectivo y sensible para la identificacin de la causa o mecanismo (factor neuropsicolgico) que subyace a diversos tipos de afasia, de acuerdo a la clasificacin de Luria. Sin embargo, debemos sealar que slo con el anlisis cuantitativo no es posible hacerlo. La identificacin de la causa requiere de un anlisis cualitativo de las diversas dificultades del paciente. Esto significa determinar por qu el paciente no puede realizar las tareas propuestas y si esa causa est presente en cada una de las dificultades del paciente. En otras palabras, la cualificacin de los errores permite analizarlos y explicarlos y no nicamente describirlos. En los diferentes casos clnicos analizados, las grficas muestran puntajes bajos no slo en el apartado correspondiente al factor comprometido, sino tambin en otros apartados. Consideremos algunos de estos resultados. 1. En los dos pacientes con afasia sensorial se observ un puntaje bajo en los 7 apartados de la prueba,
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lo que corresponde a un cuadro clnico severo. Pero evidentemente estos pacientes no tienen todos los factores neuropsicolgicos comprometidos y, consecuentemente, todos los tipos de afasia. En estos casos, el factor afectado es la integracin fonemtica, lo que dificulta o imposibilita la identificacin de fonemas por su cercana (o lejana, segn la gravedad) y consecuentemente afecta la comprensin del lenguaje oral (slabas, palabras, oraciones y frases). Pero esta dificultad tambin se manifiesta en todas aquellas funciones o acciones en las que se requiere de esta diferenciacin fonmica, como en el lenguaje expresivo (espontneo, repetitivo y denominativo) y en el lenguaje escrito (lectura en voz alta, escritura al dictado y espontnea). Sin embargo, aquellas funciones o acciones que no requieran de la participacin de dicha diferenciacin, se mantendrn intactas, como es el caso de la copia de dibujos, armado de rompecabezas y escritura a la copia. 2. En los tres pacientes con afasia motora eferente, donde el factor comprometido es la organizacin secuencial motora, los resultados nos permiten concluir que las tareas dirigidas a la evaluacin de dicho factor resultaron ser sensibles a la identificacin de la afectacin del mismo. En estos casos, donde el lenguaje oral est muy afectado, es suficiente la aplicacin de los tres primeros apartados, con el objeto de identificar si existe compromiso del factor cinestsico o fonemtico. En los otros apartados, si los aplicamos, estos pacientes obtendrn una puntuacin muy baja, debido al compromiso motor. En la tarea de comprensin de oraciones cercanas por gnero y nmero, los pacientes con afasia sensorial presentaron errores, al igual que los pacientes con afasia motora eferente. Sin embargo, estos ltimos realizaron las tareas de identificacin de sonidos y palabras sin dificultad, tanto en los apartados del factor integracin cinestsica e integracin fonemtica. Estos resultados nos permiten precisar el compromiso especfico del factor cintico y establecer la diferencia de este cuadro con el de aquellos pacientes con un compromiso del factor integracin fonemtica. Las dificultades en la comprensin de oraciones que varan

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA

en nmero o gnero del sujeto gramatical de la oracin, en los pacientes con afasia motora eferente, se ha reportado en otros estudios (Luria, 1977, 1978, 1980; Quintanar et al., 2002). La afectacin de la comprensin en pacientes con afasia motora eferente ha sido un tema controvertido desde los estudios de Broca, quien afirmaba que la comprensin se mantena conservada (Hcaen & Dubois, 1976; Lecours, 1998). Otros autores han sealado dificultades especficas en la comprensin, como dificultades para la identificacin de relaciones gramaticales (Caplan, 1987) y dificultades para la utilizacin de verbos (Goodglass, 1973). De acuerdo a Luria (1977, 1978) la alteracin de la comprensin en estos pacientes se encuentra estrechamente relacionada con el factor subyacente (organizacin secuencial motora). 3. En los tres pacientes con afasia motora aferente, con un compromiso del factor integracin cinestsica, las tareas ms sensibles fueron la repeticin de slabas y palabras con sonidos cercanos por punto y modo de articulacin. En estas tareas se observaron parafasias literales y una bsqueda activa por parte de los pacientes para articular los sonidos en forma adecuada. Estas mismas dificultades se observaron en tareas de repeticin de oraciones. En este tipo de afasia se ha reportado (Luria, 1978; Meja, Solovieva, & Quintanar, 2002) un compromiso de la comprensin del lenguaje oral, sin embargo, nuestros pacientes no mostraron dificultades en las tareas de comprensin. No obstante que en la neuropsicologa contempornea muchas de las pruebas de evaluacin intentan combinar los aspectos cuantitativos y cualitativos, generalmente su interpretacin se fundamenta slo en la cuantificacin (Quintanar et al., 2002). El hecho de que la mayora de los instrumentos de evaluacin se dirijan a valorar funciones psicolgicas o habilidades aisladas (Quintanar, 2002; Quintanar & Solovieva, 2002; Tsvetkova, 1998) se explica porque parten del modelo tradicional de las afasias, donde se considera que las funciones psicolgicas son funciones aisladas y se localizan en regiones restringidas del cerebro. Los resultados obtenidos con la prueba utilizada en este estudio, que incluye la cuantificacin, nos muestran que el anlisis cualitativo tiene un mayor peso para la elaboracin del diagnstico. Este instrumento constituye una alternativa para el trabajo clnico, debido a que, a partir de dicho anlisis, es posible elaborar el programa de rehabilitacin especfico para cada paciente. En la mayora de las escuelas neuropsicolgicas contemporneas se realizan descripciones cada vez ms detalladas de los errores que se observan en pacientes con afasia. Por ejemplo, se analizan los diferentes tipos de parafasias (Ardila, 1992) en tareas de denominacin, o la omisin de verbos y conectivos (Goodglass, 1973;
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Ruigendijk & Bastiaanse, 2002) en la produccin espontnea de pacientes con lenguaje agramtico. Sin embargo, el anlisis detallado de la sintomatologa que presentan los pacientes con afasia, no ha permitido identificar o hipotetizar la posible causa de sus dificultades y ha dado lugar a la conformacin de subgrupos que se caracterizan por la presencia de alteraciones cada vez ms especficas (Benson & Ardila, 1996), como si lo ms importante fuera etiquetar a los pacientes y clasificarlos en algn grupo o subgrupo determinado. Un claro ejemplo de lo anterior lo constituye la divisin de la afasia de Broca en tipo I y tipo II propuesta por Benson y Ardila (1996). Aqu lo importante para estas subdivisiones es la presencia o ausencia de sntomas y su correlato anatmico. Para otros autores (Arboleda, Pineda, Lopera, Villa, & Snchez, 2001) lo ms importante son los sntomas que se observan en el paciente y proponen que el tipo de afasia puede cambiar, de un cuadro de afasia de Wernicke a uno de afasia transcortical sensorial, argumentando que el cambio obecede a una evolucin positiva en la comprensin auditiva y en la repeticin, nicas caractersticas en las que los autores establecen diferencias para ambos tipos de afasia. Esta forma de anlisis, que puede llevarnos a tantas subdivisiones como pacientes afsicos, no formula las preguntas que consideramos fundamentales: - Por qu el paciente no puede hablar, comprender, etc.? - Las diversas dificultades que se observan en los pacientes, tienen alguna relacin entre s? - Las dificultades del paciente pueden explicarse por una causa comn? La evaluacin cualitativa, desde la perspectiva histrico-cultural, no valora funciones aisladas, sino que analiza los errores, con el objeto de establecer el estado funcional de los factores neuropsicolgicos. Es importante sealar que, para identificar el eslabn especfico que se encuentra afectado, es necesario conocer la estructura psicolgica (eslabones) de las funciones o acciones, debido a que un mismo sntoma puede ser producido por diferentes causas. Por ejemplo, la repeticin se ve alterada ante un compromiso del factor integracin fonemtica, del factor cinestsico o del factor organizacin secuencial motora, pero en cada caso las manifestaciones son distintas. Las ejecuciones realizadas por los pacientes de este estudio, especficamente en las Tablas 4, 6, 7 y 8 ejemplifican las caractersticas de los problemas de repeticin por distintas causas neuropsicolgicas. La identificacin de la causa o mecanismo (factor) subyacente tiene importancia terica y prctica. Desde el punto de vista terico, nos permite profundizar en la comprensin de la organizacin cerebral de las funciones psicolgicas. Desde el punto de vista prctico, garantiza, no slo el establecimiento del tipo de afasia,

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EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA

sino tambin la elaboracin del programa de rehabilitacin especfico para cada paciente. Finalmente, aunque algunos autores han sealado que los instrumentos de evaluacin diseados para poblacin con caractersticas culturales, econmicas y educativas particulares, aplicados a poblacin hispano-parlante, pueden ser inadecuados (Len-Carrin, 1987; Quintanar et al., 2002), la realidad es que se continan utilizando. Consideramos que es necesario desarrollar instrumentos de evaluacin neuropsicolgica dirigidos a nuestra poblacin de Amrica Latina, los cuales debern considerar las caractersticas del idioma castellano y, en este sentido, el instrumento de evaluacin que se presenta en este trabajo es una aportacin importante. Conclusiones 1. La evaluacin neuropsicolgica Puebla-Sevilla (ENPS) permite caracterizar el cuadro clnico e identificar los mecanismos que subyacen a los diferentes tipos de afasia. La combinacin del anlisis cualitativo y cuantitativo resulta fundamental para la conclusin diagnstica. Sin embargo, el anlisis cuantitativo es insuficiente, debido a que los errores en un mismo apartado pueden deberse a distintas causas (factores neuropsicolgicos), por lo que el mayor peso recae en el anlisis cualitativo de los errores. La ENPS es til para el trabajo clnico con pacientes hispano-parlantes, debido a que fue diseada considerando las caractersticas esenciales del idioma castellano. Es necesario continuar desarrollando instrumentos de evaluacin para poblacin hispano-parlante, cuyos resultados permitan la elaboracin de programas de rehabilitacin, dirigidos no a la funcin del lenguaje, sino a la rehabilitacin de la actividad del paciente.

2.

3.

4.

Referencias
Arboleda, A., Pineda, D., Lopera, F., Villa, L.A. y Snchez, P.A. (2001). Aplicacin de la Prueba de Boston versin Colombiana en pacientes afsicos por enfermedad Cerebro Vascular. Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias, 3(2), 197-209. Ardila, A. (1992). Errores lingsticos en pacientes afsicos: un anlisis de las parafasias. Revista Latina de Pensamiento y Lenguaje, 1(1), 1-10. Benson, D. F., & Ardila, A. (1996). Aphasia. A clinical perspective. New York: Oxford University Press. Caplan, D. (1987). Neurolinguistics and linguistic aphasiology. An introduction. New York: Cambridge University Press. Eisenson, J. (1954). Examining for aphasia. A manual for the examination of aphasia and related disturbances. New York: The Psychological Corporation. Glozman, J. (1999). Quantitative and cualitative integration of Lurian procedures. Neuropsychology Review, 9(1), 23-32. Glozman, J. (2002). La valoracin cuantitativa de los datos de la

evaluacin neuropsicolgica de Luria. Revista Espaola de Neuropsicologa, 4(2-3), 179-196. Golden, C. J., Purisch, A. & Hammecke, T. (1978). Cross-validation of the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery for the presence lateralization and localization of brain damage. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 491507. Goldstein, G. (1948). Language and language disorders. New York: Grune & Stratton. Goodglass, H. (1973). Studies on the grammar of the aphasics. En H. Goodglass & S. Blumstein (Eds.) Psycholinguistics and aphasia (pp. 183-215). Baltimore: The Jhon Hopkins University. Goodglass, H., & Kaplan, E. (1972). The assessment of aphasia disorders. Philadelphia: Lea & Febiger. Goodglass, H., & Kaplan, E. (1979). Assessment of cognitive deficit in the brain injured patient. En: M. Gazzaniga (Ed.), Handbook of behavioural neurobiology, Vol. II: Neuropsychology. New York: Plenum Press, 3-22. Hcaen, H., & Dubois, D. (1979). El surgimiento de la neuropsicologa del lenguaje. Mxico: Fondo de cultura econmica. Lecours, A. (1998). Cerebro y lenguaje. Doce conferencias en Amrica Latina. Mxico: Universidad de Guadalajara. Len-Carrin J. (2009). Batera Neuropsicolgica Sevilla. Espaa: Universidad de Sevilla. Len-Carrin, J. (1987). Manual de neuropsicologa humana. Espaa: Siglo XXI. Luria, A. R. (1977). Las funciones corticales superiores en el hombre. La Habana: Orbe. Luria, A. R. (1978). El cerebro en accin. Barcelona: Fontanella. Luria, A. R. (1980). Fundamentos de neurolingstica. Espaa: Toray-Masson. Luria, A. R. (1999). Outline for the neuropsychological examination of patients with local brain lesions. Neuropsychology Review, 9(1), 9-22. Meja, B., Solovieva, Y. & Quintanar, L. (2002). Alteraciones de la comprensin del lenguaje oral en la afasia motora aferente y en la afasia mixta. Cuadernos Hispanoamericanos de psicologa, 2(1), 53-66. Ostrosky-Sols, F., Ardila, A., & Rosselli, M. (1997). NEUROPSI: evaluacin neuropsicolgica breve en Espaol. Manual, instructivo y protocolo de aplicacin. Mxico: Bayer de Mxico. Ostrosky-Sols, F., Ardila, A., & Canseco, E. (1982). Esquema de diagnstico neuropsicolgico Ardila-Ostrosky-Canseco. Bogot: Universidad Javeriana. Pea-Casanova, J. (1987). La exploracin neuropsicolgica. Barcelona: MCR. Quintanar L., Lzaro E. & Solovieva, Y. (2006). Diagnstico neuropsicolgico de la afasia motora aferente. Revista Espaola de neuropsicologa, 8(1-2), 43-61. Quintanar, L. (2002). Monografa sobre afasia. Espaa: Universidad de Sevilla. Quintanar, L., & Solovieva, Y. (2002). Anlisis neuropsicolgico de las alteraciones del lenguaje. Revista de psicologa general y aplicada, 55(1), 67-87. Quintanar, L., & Solovieva, Y. (2008). Aproximacin histricocultural. Fundamentos terico-metodolgicos. En: J. Eslava, L. Meja, L. Quintanar, & Y. Solovieva (Eds.), Los trastornos del aprendizaje: perspectivas neuropsicolgicas (pp. 145-181). Colombia, Magisterio. Quintanar, L., & Solovieva, Y. (2009). Evaluacin neuropsicologa breve para adultos. Mxico: Universidad Autnoma de Puebla. Quintanar, L., Lpez, A., Lzaro, E., Solovieva, Y., DiosesChocano, A. S., & Uehara, M. (2005). Evaluacin neuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla: datos de poblacin normal. Memorias del IX Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neuropsicologa (SLAN),

45 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2010), 2(1), 33-46

EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA

Colombia (pp. 15). Quintanar, L., Solovieva ,Y., & Len-Carrin, J. (2009). Evaluacin clnico-neuropsicolgica de la afasia Puebla-Sevilla. Espaa, NeuroBirds. Quintanar, L., Solovieva, Y., & Len-Carrin, J. (2002). Diagnstico neuropsicolgico de la afasia motora eferente a travs de la batera Puebla-Sevilla. Revista Espaola de Neuropsicologa, 4(4), 301-311. Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1993). The Halstead-Reitan Neuropsychological Battery: Theory and clinical interpretation. Tucson: Neuropsychology Press. Ruigendijk, E., & Bastiaanse, R. (2002). Two characteristics of agrammatic speech: omission of verbs and omission of determiners, is there a relation? Aphasiology, 16(4/5/6), 383395. Schuell, H. (1965). Differential diagnosis of aphasia with the Minnesota Test. U.S.A.: University of Minnesota Press. Solovieva, Y., & Quintanar, L. (2005). Afasia acstico-mnsica: estudio de caso. Revista Espaola de Neuropsicologa, 7(1), 17-34. Solovieva, Y., & Quintanar, L. (2009). Evaluacin neuropsicologa infantil breve. Mxico: Universidad Autnoma de Puebla. Solovieva, Y., Lzaro E., & Quintanar, L. (2008). Aproximacin histrico-cultural. Evaluacin de los trastornos del aprendizaje. En J. Eslava, L. Meja, L. Quintanar, & Y. Solovieva (Eds.), Los trastornos del aprendizaje: perspectivas neuropsicolgicas (pp. 183-226). Colombia, Magisterio. Tsvetkova, L. S. (1977). La reeducacin del lenguaje, la lectura y la escritura. Barcelona: Fontanella. Tsvetkova, L. S. (1998). Bases tericas, objetivos y principios de la enseanza rehabilitatoria. En L. Quintanar (Comp.), Problemas tericos y metodolgicos de la rehabilitacin neuropsicolgica (pp. 239-258). Mxico: Universidad Autnoma de Tlaxcala. Tsvetkova, L. S. (1999). Neuropsicologa del intelecto. Mxico: Universidad Autnoma de Cuernavaca. Tsvetkova, L. S., & Quintanar, L. (1995). La teora de A. R. Luria y la batera neuropsicolgica Luria-Nebraska. En L. Quintanar, E. de Licardie, M. E. Navarro (Eds.), La neuropsicologa en Mxico. Investigacin, prctica clnica y formacin de recursos humanos (pp. 25-42). Mxico: Universidad Autnoma de Puebla. Weisenburg, T., & McBridge, K. (1935). Aphasia: A clinical and psychological study. New York: Commonwealth Fund. Xomskaya, E. (2002). El problema de los factores en la neuropsicologa. Revista Espaola de Neuropsicologa, 4(2-3), 151-167.

46 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2010), 2(1), 33-46