SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES

AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014e-03 Fecha solicitud: 12/08/2013 Fecha de Impresin: 10/09/2013

N SOLICITUD: 16160105
DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO RODRIGUEZ CDULA DE IDENTIDAD V-17407818 ESTADO NUEVA ESPARTA SEGUNDO APELLIDO PEREZ ESTADO CIVIL SOLTERO(A) N TELFONO 0295-2643390 / 0412-5309517

CDIGO DE SEGURIDAD: a397252a101455cebad862e0e8c5c229

PRIMER NOMBRE NAIBER N PASAPORTE 068126322 CORREO ELECTRNICO muchachona28@hotmail.com

SEGUNDO NOMBRE DEL VALLE CIUDAD PORLAMAR

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BANESCO DATOS DEL VIAJE N BOLETO DE IDA 7422162967297 N BOLETO DE VUELTA 7422162967297 MONTO AUTORIZADO (USD) 1000 DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

EMISIN BOLETO IDA 25/08/2013 EMISIN BOLETO VUELTA 25/08/2013 FECHA IDA VIAJE 02/10/2013

EMPRESA DE TRANSPORTE AVIOR EMPRESA DE TRANSPORTE AVIOR FECHA VUELTA VIAJE 09/10/2013

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO AREO PANAMA

MEDIO DE TRANSPORTE VISA AREO FECHA LIM.DECLAR.JUR 23/11/2013 NO POSEE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD

DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR. NOMBRE O RAZN SOCIAL: NAIBER DEL VALLE RODRIGUEZ PEREZ R.I.F. / C.I: V-17407818 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014E-03). PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. CDULA DE IDENTIDAD. PASAPORTE. VISA. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 16160105

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

_________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 356-03