I. 1.1 FECHA, HORA Y LUGAR 1.

2 FILIACION a) Nombre y Apellido b) Sexo c) Raza d) Edad e) Fecha de nacimiento f) Estado Civil g) Grado de estudios h) Ocupacin i) Domicilio j) Lugar de nacimiento k) Religin 1.3 INFORMANTE(S) a) Grado de parentesco

ANAMNESIS

b) Grado de sinceridad aparente c) Nivel de confianza d) Tiempo y grado de intimidad 1.4 MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION a) Segn el paciente b) Segn el informante 1.5 ENFERMEDAD ACTUAL a) Episodios anteriores b) Enfermedad actual propiamente dicha 1.6 IMPACTO DEL ACTUAL PROCESO EN LA VIDA DEL PACIENTE Y ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD a) Vivencias impactantes de la enfermedad por El paciente El familiar

b) Actitud frente a la enfermedad: Del paciente Del familiar

1.7 HISTORIA PERSONAL 1.7.1 PRENATAL 1.7.2 PARTO 1.7.3 LACTANCIA 1.7.4 INFANCIA, PERIODO DE ADIESTRAMIENTO, EDAD PREESCOLAR, EDAD ESCOLAR, ADOLESCENCIA, EDAD ADULTA JOVEN, EDAD ADULTA a) Temperamento bsico Estado de nimo dominante Vitalidad Actitudes predominantes Intereses Valores Actividades principales

b) Hubo rabietas Evolucin Manejo

c) Personas que influyeron d) Relaciones con otras personas e) Principales acontecimientos f) Opinin del paciente respecto a su vida pasada 1.7.5 PERSONALIDAD ACTUAL a) Forma de ser b) Inteligencia c) Satisfacciones d) Habilidades especiales e) Estado de nimo habitual f) Rasgos dominantes g) Empleo del tiempo h) Relaciones con otras personas i) Objetivos j) Aspiraciones k) Ideales

HISTORIA EDUCATIVA a) Edad b) Grado de adaptacin c) Actitud d) Preferencia de cursos e) Desaprobacin de curso o ao f) Contingencias y expectativas: Del paciente De la familia

HISTORIA LABORAL a) Edad del paciente b) Tipo de actividad c) Duracin que se trabajo d) Remuneracin e) Distribucin f) Grado de adaptacin g) Relaciones laborales Con los funcionarios Compaeros de trabajo:

h) Motivo de retiro: i) Gozaba de proteccin social j) Tipo de proteccin social: k) Expectativas laborales l) Grado de satisfaccin