HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

Pautas orientativas sobre la bsqueda de informacin y ordenacin de la

misma, nunca debe ser utilizado como un cuestionario.

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APELLIDOS
NOMBRE
DERIVADO DESDE
H REALIZADA POR
SUPERVISOR
FECHA
Informantes
Motivo de la consulta y estado actual
Historia del problema/enfermedad
Antecedentes personales y familiares
a. Antecedentes personales psiquitricos
b. Antecedentes personales mdicos
c. Antecedentes familiares psiquitricos
d. Antecedentes familiares mdicos
Situacin vital actual
a. A qu se dedica
b. Con quin vive
c. Apoyos sociales
d. Hobbies
e. Etc.
Familia de origen
a. Composicin
b. N de fatria
c. Ambiente familiar
d. Relaciones con los padres
e. Relaciones con los hermanos
f. Relaciones con otros convivientes
Historia personal
a. Periodo perinatal
b. Infancia y adolescencia
i. Desarrollo psicomotor
ii. Miedos, manas
iii. Menarqua
iv. Escolarizacin
1. Adaptacin
2. Relacin con iguales
3. Relacin con profesorado
c. Formacin acadmica
d. Historia laboral
i. Empleos
ii. Duracin
iii. Cambios
iv. Razones de los cambios
e. Relaciones afectivas/de pareja significativas
f. Historia social
i. Relaciones de grupo
ii. Ambientes en los que se ha movido
iii. Actividades de ocio que ha desarrollado
g. Historia de hbitos
i. Alcohol

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ii. Tabaco
iii. Otros txicos
iv. Juego
8- Personalidad previa
a. Definicin del paciente de su personalidad previas y cambios
que ha podido experimentar
9- Exploracin psicopatolgica
10Diagnstico presuntivo/diagnsticos alternativos
11Formulacin
a. Sealar cul es el problema bsico, posible origen del mismo,
interpretacin dinmica y evolucin previsible si no se actuara
sobre ello.
12Plan de actuacin
a. Objetivos a conseguir
b. Acciones a corto plazo
i. Estudio
ii. Manejo
iii. Medicacin
iv. Etc.
c. Acciones a largo plazo
i. Psicoterapia
ii. Rehabilitacin
iii. Etc.
13Pronstico
14-Profesional responsable