La Vía

Aérea en el
Niño Sano
y Enfermo
II
 Objetivos
• Discutir el manejo y evaluación de
emergencias respiratorias específicas
en lactantes y niños.
• Distinguir dificultad respiratoria de
insuficiencia respiratoria.
• Identificar pacientes que requieren
intubación de secuencia rápida para
apoyo de la oxigenación y ventilación.
 Caso 1: “Respiración Rápida”
• Una madre trae a su niña de 3 meses
quien está respirando muy rápido.

• Está irritable y se alimenta pobremente.

• Está alerta; tiene taquipnea, aleteo

nasal, retracciones intercostales y color
pálido.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación normal/anormal.
Signos Vitales:
– FC 190, FR 60, T 38°C, O2 sat 90% con
aire ambiente, 4 kg
 Evaluación Inicial (2)
A: Abierta; no estridor

B: Taquipnéica con retracciones y volumen

tidal reducido.

C: Coloración normal, piel tibia y seca, pulso

rápido pero fuerte y regular.

D: Alerta sin signos neurológicos focalizados

E: No signos obvios de lesión.

 Pregunta…

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Dificultad Respiratoria:
– Obstrucción de Vía Aérea baja.
– Posible bronquiolitis.

¿ Qué son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo
• El paciente es colocado en monitoreo
cardiorespiratorio.

• Se proporciona oxígeno suplementario.

• Se administra agonista ß nebulizado.

• Se obtiene una Rx portátil de tórax.

 Su primera pista
Bronquiolitis
• Taquipnea • Retracciones
• Tos • Hipoxia
• Congestión nasal • Aparente evento
• Fiebre que amenaza la vida
• Taquicardia • Apnea
• Otitis media
 Discusión: Bronquiolitis (1)

• El Virus Sincicial Respiratorio (VRS) es

la causa más común.

• La mayoría de los niños han sido

infectados con VSR antes de su 2º año
de vida.

• No hay vacuna disponible.

 Discusión: Bronquiolitis (2)

• Promedio de incubación 5 días.

• Los síntomas pueden durar un mes ó más.
• La hipoxia es más frecuente debido a
alteración de la ventilación/perfusión (V/Q)
• La progresión a insuficiencia respiratoria y
shunting puede ser visto en neumonía y
atelectasias.
 Discusión: Bronquiolitis (3)

• Lactantes con alto riesgo para

enfermedad severa por VSR:
– Prematuros
– Cardiopatía Congénita Compleja
– Enfermedad Crónica Pulmonar
– Immunosupresión
– Enfermedad neuromuscular
– Desórdenes metabólicos
 Discusión: Bronquiolitis (4)

• El mejor indicador de enfermedad

severa en un niño sano es saturación
de O2 <95%
• Otros factores asociados con
enfermedad grave incluyen:
– Edad <3 meses, prematurez, apariencia
tóxica, atelectasias, y taquipnea (FR >70 x
min)
• El diagnostico de Bronquiolitis por lo
general hecho clínicamente.
 Estudios Diagnósticos
• Saturación de oxígeno.
• Radiografía de tórax.
– Puede ser normal, ó mostrar
hiperinsuflación, atelectasias ó neumonía.
• Prueba rápida de antígeno VSR.
– Puede no agregar mucho al manejo.
– Puede querer confirmar la enfermedad en
lactantes febriles con enfermedad co-
mórbida.
 Radiología
• Se muestra en esta Rx de tórax de un lactante
hiperinsuflación por bronquiolitis.
 Controversias en el Manejo (1)

• Broncodilatadores nebulizados
– Tantos como 15 estudios randomizados se
han realizado.
• El Salbutamol muestra mejoría transitoria
pequeña en el registro clínico agudo.

• El bromuro de Ipratropio no tiene efecto.

• La epinefrina puede mostrar efectos mayores

pero el beneficio total no es claro.
 Controversias en el Manejo (2)
• Glucocorticoides
– Varios estudios randomizados no han
mostrado beneficio.
– Reciente meta-análisis ha mostrado una
reducción estadísticamente significativa en
la prolongación y permanencia de los
síntomas de menos ½ día.

• No está claro si esos datos tienen significado

clínico.
 Controversias en el Manejo (3)

• Antibióticos
– Datos de grandes estudios hechos en
lactantes con bronquiolitis y otras
enfermedades virales reconocibles
mostraron una frecuencia baja de
bacteremia (0.2%)
– Considere antibióticos para lactantes
tóxicos, aquellos con neumonía ó neonatos
febriles.
 Controversias en el Manejo (4)
• Ribavirina
– Administrada como un aerosol contínuo
por 3 a 7 días.
– Recomendaciones de la AAP para el uso
de Ribavirina en casos seleccionados:
• Cardiopatía congénita; Neumopatía crónica
(BDP, fibrosis quística); lactantes
inmunosuprimidos.
– Potencial toxicidad para trabajadores de la
salud.
 Controversias en el Manejo (5)
• Inmunoglobulina VSR y Palivizumab
(anticuerpo humano monoclonal)
– El uso en poblaciones seleccionadas ha
mostrado disminución de LOS y días en UCI.
• Lactantes< 24 meses de edad con DBP
• Prematuros < 35 semanas al nacimiento
• Palivizumab puede también ser usado
seguramente con cardiopatías
congénitas.
Progresión del Caso/Resumen

• Nuestra paciente de 3 meses recibió

epinefrina racémica nebulizada pero
continuó con dificultad respiratoria.

• La paciente fué ingresada a UCIP

donde fué intubada por períodos
recurrentes de apnea.
 Caso 2:
“Problemas para Respirar”
• Un niño de 10 meses de edad nacido a
las 28 SEG es presentado a Urgencias
4 meses después de egresarse de la
UCIN.
• Hace 2 días desarrolló IVRA seguida de
aumento de la FR e incremento en casa
de los requerimientos de 2 O2 .
• Está alerta, muestra aleteo nasal y
retracciones y su color es pálido.
 Evaluación Inicial(1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración anormal,
circulación normal/anormal.

Signos Vitales :
– FC 160, FR 60, T 37.9°C, O2 sat 88% con
3 litros x min en puntas nasales, Peso 6kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Permeable, no estridor
B: Taquipnea, retracciones
C: Piel pálida, llenado capilar <2 segundos,
piel tibia y seca, pulso fuerte y rápidos
D: Alerta
E: No signos de lesión, no rash
 Pregunta

¿ Cuál es su impresión general para este

paciente?
 Impresión General

• Dificultad Respiratoria:
– Obstrucción de Vía Aérea baja.
– Bronquiolitis vs displasia broncopulmonar
con infección viral.

¿Qué son sus prioridades iniciales de

manejo?
 Prioridades de Manejo
• Coloque al paciente en posición de
confort.
• Aplique al paciente un monitor
cardiorespiratorio.
• Administre salbutamol nebulizado con
oxígeno
• Incremente oxígeno a 4 litros x min en
puntas nasales después de tratamiento
nebulizado.
 Antecedentes: DBP (1)

• La displasia broncopulmonar (DBP) es una

forma grave de neumopatía crónica.
• Más comúnmente vista en niños de bajo peso
al nacer.
• El diagnóstico se basa en 3 criterios:
– Ventilación Mecánica en el período neonatal.
– Necesidad contínua de suplemento O2 a los 28
días de vida.
– Insuficiencia Respiratoria.
 Antecedentes: DBP (2)
• 50% de lactantes con DBP requieren de
readmisión hospitalaria durante el primer año
de vida.
• Infecciones pulmonares, especialmente por
VSR han sido reportadas en lactantes
hospitalizados.
• La inmunoprofilaxis para VSR está indicada
para grupos específicos de lactantes con
DBP.
 Su primera pista: DBP

• Historia consistente con DBP más:

– Taquipnea
– Retracciones
– Sibilancias
– Harrison groove
– Cor pulmonale
– Acute life-threatening event
BPD
Opciones de Manejo: DBP (1)

• Aumentar el suplemento de O2 – tratar

de mantener saturación de 92% ó más.
– Incremento cuidadoso del O2 es necesario
para prevenir que el niño retenga CO2
• Broncodilatadores inhalados.
– Salbutamol
– Ipratropio
• Esteroides inhalados ó sistémicos.
 Opciones de Manejo: DBP(2)
• Considere diuréticos para:
– Ganancia ponderal rápida.
– Evitar deterioro súbito.
• Considere antibióticos para:
– Alto índice de sospecha de enfermedad
bacteriana.
– Inmunodeficiencia
– Patrón recurrente de infección respiratoria
con exacerbaciones frecuentes.
Progresión del Caso: Resumen
• Nuestro paciente de 10 meses con DBP
recibió salbutamol inhalado, bromuro de
ipratropio y esteroides orales en Urgencias.
• Su FR 50 y la saturación de O2 mejora a
95%.
• Evaluaciones posteriores muestran otitis
media derecha y se egresa con cita al
siguiente día.
 Caso 3: “Dolor torácico”

• Un adolescente de 16 años con fibrosis

quística (FQ) se presenta con dolor
agudo de pared torácica irradiado al
hombro derecho.
• Está alerta y ansioso, sentado en
posición de trípode.
• Está taquipnéico y sin retracciones;
además pálido y con cianosis peribucal.
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración anormal.
Circulación normal.

Signos Vitales:
– FC 150, FR 40, TA 120/80, temperatura
axilar 37.0ºC, O2 sat 80% con aire
ambiental.
 Pregunta…

¿Que impresión general tiene de este

paciente?
 Impresión General

• Dificultad respiratoria temprana

– Enfermedad Pulmonar

¿Qué manejos son prioritarios de forma

inicial?
 Tratamiento
• O2 suplementario con mascarilla de no
reinhalación.

• Una gasometría (FiO2 0.6 ) revela: pH

7.4, PCO2 33, pO2 83, y HCO3 20.7

• Tiene tórax en tonel, y los sonidos

respiratorios están significativamente
disminuídos del lado derecho.
Antecedentes: Fibrosis Quística (1)

• La FQ es la enfermedad genética letal

más común en USA.
• Causada por anormalidades del
Regulador Transmembrana de FQ.
• Resulta en enfermedad crónica
sinobronquial y pulmonar además de
insuficiencia pancreática.
Resumen: Fibrosis Quística (2)
• La FQ es una enfermedad autosómica
recesiva, afecta aproximadamente
30,000 americanos.
• El promedio de expectativa de vida es
de 30 años.
• La progresión de la enfermedad
pulmonar es el mayor determinante de
morbilidad.
 Su primera pista: FQ

• Tos crónica • Aumento en la

• Disminución del producción de esputo
apetito/dificultad • Neumonía recurrente
para thrive • Sinusitis recurrente
• Pérdida de peso • Hemoptisis
• Disnea • Neumotórax
 Estudios Diagnósticos
• Cultivos de esputo ayudan para guiar la
antibioticoterapia para exacerbaciones
agudas.
• Lipasa, glucosa, y electrolitos en sudor
pueden también solicitarse.
• La tríada clásica de FQ:
– Enfermedad Pulmonar Crónica
– Insuficiencia Pancreática
– Elevación de electrolitos en sudor.
 Radiografías

• Inflación peribronquial
• Aumento de la trama (Sombras de
líneas bronquiales)
• Infiltrados recurrentes
• Fibrosis
• Bulas y blebs pulmonares.
 Tratamiento
• Oxígeno
• Antibioticoterapia empírica.
• Broncodilatadores
• Soporte a la ventilación
• Tratar complicaciones
– Hemoptisis
– Neumotórax
 Exacerbaciones Pulmonares de FQ
• En lactantes, la colonización endobronquial con
S aureus, H influenzae no tipificable, bacilos
Gram negativos

• Pseudomonas aeruginosa se vuelve el

organismo predominante hasta los 10 años.

• La terapia antibiótica continúa por 2-3

semanas, puede darse combinada,
hospitalizado y terapia IV domiciliaria.
Progresión del Caso: Resumen

• Rx de tórax revela un neumotórax

derecho y se coloca un tubo torácico.
• Se prescribe Tiarcilina con Clavulanato
y tobramicina además de hospitalizarlo.
• Un equipo multidisciplinario se encarga
de ayudar en el manejo a largo plazo
de pacientes con FQ.
 Caso 4: “Fiebre”

• Un niño de 6 meses con historia de dos días

de fiebre es traído a Urgencias por su padre.

• El niño desarrolló hoy dificultad respiratoria.

• Responde pobremente y su respiración con

retracciones intercostales marcadas, y su
color es pálida a gris con cianosis peribucal.
 Evaluación Inicial
TEP:
– Apariencia anormal, respiración anormal,
circulación anormal

Signos Vitales:
– FC 60, FR 40, Sat O2 84% en aire
ambiental

¿ Qué impresión tiene y cuales las prioridades

de manejo?
 Impresión General

• Insuficiencia respiratoria/falla
cardiopulmonar.

• Manejo inmediato de la vía aérea es

necesario para prevenir el paro
cardiorespiratorio.
 Tratamiento

• Coloque un monitor cardiorespiratorio.

• Inicie ventilación con BVM
– Saturación de O2 mejora a 97% y se
incrementa la FC a 100 x min
• Se establece un acceso IV
• Preparar para SRI
 Discusión del Caso: SRI
• S: Succión
• O: Oxigenación
• A: Alistar equipo de Vía Aérea
– Hoja Miller 1 y TET 3.5mm
• P: Fármacos
– Atropina
– Ketamine ó etomidato
– Succinilcolina o rocuronio
• ME: Equipo de Monitoreo
 Progresión del Caso
• El paciente es intubado y un esputo
espeso y verde es succionado de la vía
aérea.
• Rx de tórax revela RLL y neumonía
izquierda lingular.
• Al paciente se administra Cefuroxima y
se transfiere con equipo a un centro
pediátrico regional.
 Antecedentes: Neumonía
• Incidencia de 4% por año en niños
menores de 5 años, 2% en niños de 5 a
9 años, y 1% en niños mayores de 9
años.
• La etiología viral es la más común.
• La neumonía bacteriana tiene alta
mortalidad (2-3 veces) y morbilidad.
– Neumococo es la causa principal de neumonía
bacteriana adquirida en la comunidad
 Su primera pista: Neumonía
• Tos • Taquipnea
• Fiebre • Malestar general
• Dolor torácico • Dolor abdominal
• Respiración • Hipoxia
entrecortada
 Estudios Diagnósticos

• Las Rx de tórax pueden confirmar el

diagnóstico.
• La pulsoximetría ó raramente los gases
arteriales son usados para monitorear
la falla respiratoria, pero no establece el
diagnóstico.
• La BHC y hemocultivos pueden ayudar.
Infiltrado Difuso en Parches.
Infiltrados Focales
 Tratamiento Neumonía
• Para el niño en dificultad respiratoria:
O2 suplementario, antipiréticos, terapia
broncodilatadora además de antibióticos IV
• Considerar hospitalización:
– Lactantes con infiltrado lobar.
– Compromiso respiratorio.
– Derrame pleural.
– Deshidratación
– Fracaso de tratamiento como externo.
 Lineamientos Básicos

• Los lactantes y niños están en un alto

riesgo para complicaciones a
consecuencia de emergencias
respiratorias específicas.

• El apoyo inmediato de la oxigenación

para todos los pacientes con dificultad
respiratoria puede salvarles la vida.