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La Vía Aérea Pediátrica

en el Niño Sano y Enfermo


Objetivos

• Comparar las diferencias anatómicas y


fisiológicas entre la vía aérea pediátrica y la
del adulto.
• Distinguir la dificultad respiratoria de la
Insuficiencia ó falla respiratoria.
• Describir datos clínicos, diagnóstico y
manejo de la obstrucción de la vía aérea
superior y enfermedades pulmonares.
Case 1: “Atragantamiento”
• Madre de un niño de 13 meses lo
encuentra atragantándose y tosiendo cerca
a un recipiente de nueces desparramadas.

• Los paramédicos lo notan con apariencia


alerta, el trabajo respiratorio aumentado
con estridor audible, retracciones
subcostales y coloración normal.
Evaluación Inicial (1)

Triángulo de Evaluación Pediátrica:


– Apariencia Normal, respiración anormal y
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 160, FR 60, TA 88/56, T 37.1°C, O2 sat 93%,
Peso 11 kg
Evaluación Inicial (2)
A: Estridor
B: Taquipnéico con retracciones, volumen
tidal reducido.
C: Coloración normal, la piel está tibia y
seca, el pulso es rápido pero fuerte y
regular.
D: Alerta sin signos neurológicos focales.
ECG 15/15
E: No signos obvios de lesión.
Pregunta…..

¿Cual es su impresión general de éste


paciente?
Impresión General

• Dificultad Respiratoria
– Obstrucción de Vía aérea superior
– Aspiración de cuerpo extraño

¿Cuáles son sus prioridades en el


manejo inicial?
Prioridades de Manejo

• Al paciente debe colocarse un monitor de


cabecera y permitir que adopte la
posición de confort.
• Oxígeno suplementario debe proveerse.
• El acceso IV es diferido par evitar la
agitación.
• Se contacta con Especialistas necesarios.
Primera pista:
Aspiración de Cuerpo Extraño
• Una historia de atragantamiento es el
dato más confiable para predecir
Aspiración de Cuerpo extraño.
• Otros signos y síntomas incluyen:
– Vía Aérea Superior: Estridor respiratorio ó
paro cardiorespiratorio.
– Vía Aérea baja: Tos, sibilancias, retracciones,
disminución de los ruidos respiratorios,
cianosis.
Discusión:
Aspiración de Cuerpo Extraño

• Fondo:
– 150-300 muertes en niños cada año.
– 2/3 de los casos son en niños de 1-2 años
de edad.
Aspiración de Cuerpo Extraño (1)
• Objetos como
alimentos son
los más
comunes CE
aspirados.
• Los globos son
los más
comunes CE
que llevan a la
muerte.
Aspiración de Cuerpo Extraño (2)

• Objetos extraños pueden ser alojados


en la vía aérea superior ó inferior, ó
esófago.
• Las diferencias en la vía aérea
pediátrica hacen que la evaluación y el
manejo de la aspiración de cuerpo
extraño sea un reto.
Diagnóstico
• Radiología
– CE radiopacos han sido visto en cerca de
15% de los casos.
– Otros hallazgos vistos en la vía aérea baja
por aspiración de CE (ACE) en la Rx de
tórax:
• Atrapamiento de aire/ hiperinsuflación.
• Consolidación pulmonar.
• Barotrauma
Radiología
• En esta Rx de
tórax, la
Aspiración de CE
es sugerido en el
lado izquierdo de
tórax por
hiperlucidez del
aire atrapado.
Tratamiento

• Cuerpo Extraño en Vía Aérea Superior


– Si el paciente puede toser ó hablar:
• Permítale adoptar posición de confort.
• Proporcione oxígeno suplementario
• Considere heliox.
• Prioridad de llevar al paciente a quirófano para
remoción del CE.
Tratamiento

• Vía Aérea Superior:


– Con obstrucción parcial severa ó completa
de la vía aérea, el manejo depende de la
edad.
– Opciones de tratamiento pueden dividirse
en RCP básico (BLS) ó RCP avanzado
(ALS)
• BLS:
Tratamiento
– Lactantes:
5 golpes en espalda/5 compresiones torácicas.
Tratamiento

• BLS:
– Niños:
5
compresiones
abdominales
Tratamiento

ALS:
Laringoscopía
y remoción
del CE con
pinza de
Magill
pediátrica.
Tratamiento

• Vía Aérea Inferior:


– Heliox puede ser usado como medida
temporal previa a remover el CE en
pacientes con dificultad respiratoria
severa.
– Broncoscopía y remoción de CE en el
quirófano.
• Rango de recuperación del CE casi 100%
Progresión del Caso

• El paciente fue llevado a quirófano


donde por broncoscopía rígida se
extrae un cacahuate de la vía aérea
Caso 2: “Tos Áspera”

• Niño de 15 meses de edad con una


historia de resfrío de 2 días antes de
desarrollar tos ruda ó áspera.
• Es llevado a su consulta para
evaluación.
• Tiene estridor en reposo, retracciones y
cianosis peribucal.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración anormal y
circulación normal.
Signos Vitales:
– FC 180, FR 60, T 38.4°C, O2 sat 91% con
oxígeno en cono, Peso10 kg
Evaluación Inicial (2)

A: Estridor en reposo.
B: Taquipnea, retracciones.
C: Cianosis leve peribucal, el resto de
coloración normal.
Llenado capilar <2 segs piel tibia y seca,
Pulso fuerte y rápido.
D: Alerta , ECG 15.
E: No signos de lesión, no rash.
Pregunta:

¿Cual es su impresión general de este


paciente?
Impresión General

• Dificultad respiratoria:
• Obstrucción alta de la vía aérea.
- Croup

¿Cuales son las prioridades de manejo


en este paciente?
Manejo: Prioridades

• Permita al paciente adoptar una


posición de confort.
• Coloque al paciente un monitor
cardiorespiratorio.
• Administre epinefrina nebulizada.
• Administre corticosteroides IM.
Croup
• Síntomas prodrómicos leves de
infección respiratoria alta.
• Fiebre es usualmente de bajo grado
(50%).
• Tos seca ó áspera y estridor son
comunes (90%)
• Disfonía y retracciones pueden también
ocurrir.
Resumen: Croup
• Croup, o laringotraqueobronquitis, es
común en lactantes y niños.
– Afecta a niños de 6 meses a 6 años.
– Incidencia 3-5/100 niños.
– Pico en el 2º. Año de vida.
– Estacional : Ocurre en otoño y al inicio del
invierno.
– Etiología viral es la más común:
Virus Parainfluenza
Diagnóstico
• El diagnóstico croup es hecho
clínicamente.
• Estudios de laboratorio y Rx de rutina
no son necesarios.
• Rx simples de cuello realizados en
casos en que hay duda diagnóstica
puede mostrar imágen en punta de
lápiz.
Signo de
Punta de
Lápiz.
Diagnóstico Diferencial:
• Epiglotitis (rara)
• Traqueítis Bacteriana
• Absceso peri amigdalino
• Uvulitis
• Reacción Alérgica
• Aspiración de cuerpo extraño
• Neoplasias
Opciones de Manejo: Croup
(1)

• Oxígeno humidificado
– Teóricamente benéfico. La literatura
sugiere NO beneficios significativos.
• Esteroides
– Mejoran rápido en la evaluación de la
escala del Croup, disminuye la intubación
traqueal y acorta la estancia hospitalaria.
Opciones de Manejo: Croup
(2)

• Esteroides
– No diferencias significativas entre la
dexametasona y la budesonida.
– Dexametasona
• Dosis 0.15-0.6 mg/kg VO ó IM son efectivas
– Budesonida
• Dosis 2mg/2mL nebulizada
Opciones de Manejo: Croup
(3)

• Epinefrina
– Iniciar epinefrina para signos de moderada
a severa dificultad respiratoria.
• Racémica 0.05 ml/kg (max 0.5 ml)
• L-epinefrina (1:1,000 ) 0.5 ml/kg (max 5 ml)
– Observar los pacientes que reciben
epinefrina un mínimo de 3 horas antes de
egresarlo.
Progresión del caso

• Niño de 15 meses recibe epinefrina


inhalada y dexametasona IM.

• Es observado en Urgencias 3 hs.

• Al tiempo de su alta, su FR es de 40 x
min, y Satura 97% a medio ambiente.
Caso 3: “Jadeos”

• Niño de 5 años es enviado a casa de la


escuela después de un episodio agudo
de asma. Un compañero de clase le
había mostrado su nuevo gatito.
• Él había recibido albuterol por la
enfermera de la escuela debido a que
tenía jadeo difuso.
Progresión del Caso.

• Es llevado al Consultorio del Pediatra


por su madre, donde se encuentra
alerta, incremento del trabajo
respiratorio con aleteo nasal y
retracciones y tenía coloración normal
de la piel.
Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración anormal y
circulación normal
Signos Vitales:
– FC 130, FR 50, TA 120/80, temperatura
axilar 36.6ºC, O2 sat 89% en aire ambiente
Evaluación Inicial (2)

A: No se escucha estridor ni jadeos.


B: Taquipnea, pobre entrada de aire y
disminución de sonidos respiratorios al
auscultarse.
C: Color normal, taquicardia, pulso fuerte y
regular, no diaforesis
D: Alerta pero ansioso, ECG 15
E: No datos de lesión, no rash
Historia Clínica Enfocada
S: (Story) Insuficiencia respiratoria
A: (Alergias) Alérgico a gatos solamente
M: (Medicamentos)– Salbutamol y
Montelukast
P: (Padecimientos previos) Historia de
asma
L: (Libaciones) Ultimo alimento hace 3
horas.
E: (Evento) Exposición a gatos.
Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este


paciente?
Impresión General
• Dificultad respiratoria
– Obstrucción baja de la vía aérea
– Exacerbación del Asma

¿Cual es su manejo inicial prioritario en


el consultorio y como debería de ser
este paciente trasladado al
Departamento de Urgencias?
Manejo en el Consultorio
• Monitor pulsoxímetro.
• Oxígeno por mascarilla.
• Salbutamol por MNB ó IDM.

• Contacte SME.
• Traslado a Urgencias
con ALS
Manejo Prehospitalario.

• Administrar salbutamol nebulizado ó


por IDM.
• Proporcionar oxígeno.
• Administrar epinefrina SC a pacientes
con pobre esfuerzo inspiratorio.
• Apoye la ventilación en caso de falla
respiratoria.
Manejo en Urgencias

• Colocar un monitor cardiorespiratorio


• Iniciar nebulizaciones con salbutamol
5mgs e Ipratropio 250mgs.
• Instale una venoclisis y dar
Metilprednisolona 2mg/Kg.
• Considere la administración de
magnesio.
Discusión: Asma
• Antecedentes:
– Caracterizada por inflamación, obstrucción
de la vía aérea, incremento en la
producción de moco y edema de la vía
aérea.
– Común: 7% de niños americanos.
• Tan grande como 867,000 por año a los
Servicios de Emergencias.
• Niños <4 años son los de más alto riesgo.
Antecedentes: Asma
• Factores genéticos y ambientales juegan un
papel importante en el desarrollo de la
enfermedad.
• Factores asociados con incremento en la
frecuencia de asma:
– Exposición al humo del tabaco.
– Medio urbano y de bajos ingresos.
– Mujeres Preadolescentes
• Factores de riesgo para enfermedad severa:
– Inicio rápido de síntomas (<3 horas)
– Necesidad previa de ventilación mecánica.
Datos iniciales: Asma

• Tos
• Jadeo
• Congestión
torácica.
• Dificultad
respiratoria.
Registro de Signos
• Posición.
• Frecuencia
respiratoria.
• Calidad de
intercambio de aire.
• Presencia de:
– Gruñidos
– Aleteo nasal
– Retracciones
– Jadeo
– Ronquidos
Estudios Diagnósticos
• Estudios de función pulmonar son
primordiales para el manejo del asma.
– Flujometrías de pico espiratorio son
difíciles de usar en <5 años.
• Pulsoximetría
• Gasometría arterial (rara)
• Radiografías de tórax no
recomendadas rutinariamente.
Radiología
• Considerar Rx
de tórax para:
– 1er episodio de
sibilancias.
– Fiebre
– Estertores.
Respuesta
pobre a la
terapia.
Diagnóstico Diferencial:

• IVRA.
• Bronquiolitis.
• Neumonía
• Aspiración de Cuerpo extraño.
• Falla cardíaca congestiva.
• Anafilaxia.
Asma: Tratamiento (1)

• El manejo de la vía aérea es recomendado


por National Institutes of Health.
• Cada paciente debe tener:
– Oxígeno suplementario.
– Monitor cardiorespiratorio.
– Broncodilatadores de acción corta.
• Las estrategias de manejo se dividen para
exacerbaciones mínimas, moderadas y
severas.
Asma: Tratamiento (2)

• Mínima:
 β-2 agonistas de acción corta 3 ocasiones en la
primera hora, Iniciar esteroides si se considera
necesario.
• Moderada:
 β-2 agonistas de acción corta, corticoesteroides
sistémicos y oxígeno
• Severa:
 Igual que arriba, y agregar anticolinérgicos y
considerar magnesio ó β-2 agonistas sistémicos.
Progresión del Caso
• El paciente recibe un total de 6 nebulizaciones de
tratamiento broncodilatador más esteroides
sistémicos y magnesio.
• En la reevaluación el paciente está alerta,
disminuyeron las retracciones pero la taquipnea y
la oximetría dan lectura de saturación de 92% al
aire ambiente.

¿Cuál es su impresión y manejo de prioridades


ahora?
Conclusiones

• Persiste con dificultad respiratoria


• El paciente es hospitalizado para
manejo subsecuente.
• La Rx de tórax no muestra infiltrados
pero hay colapso de el lóbulo superior
derecho.
Controversias en el Manejo del Asma
• Magnesio
– Meta-análisis de 5 estudios en adultos y 2 en
niños sugieren que puede ser usado en
asmáticos severos que no responden al
tratamiento convencional
• Heliox
– No hay datos que apoyen su uso rutinario.
• Agonistas β intravenosos
– Valor limitado – El uso de terbutalina sólo en
eminencia de falla respiratoria
Lineamientos básicos
• Las emergencias respiratorias son
comunes..
• La evaluación respiratoria inicia con el
TEP y ABCDEs
• Las prioridades de manejo incluyen
oxígeno y terapia específica conjunta
para optimizar la oxigenación y la
ventilación

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