HGZ No. 194 Lic.

Ignacio Garca Tellez

CIRROSIS HEPATICA.
MIP Masetto Miranda Daniela B. Servicio de Medicina Interna.

Cirrosis:
Distorsin irreversible de la arquitectura heptica normal: Lesin heptica Fibrosis Regeneracin nodular

Etiologa.

Etiologa.
Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Obstruccin del drenaje venoso heptico. Infecciosa:
VHB, C, D Toxoplasmosis

Etiologa.
Enfermedades genticas:
Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Deficiencia de a1 antitripsina Sndrome de Fanconi Fibrois qustica

Frmacos y venenos:
Alcohol brotes de hepatitis alcohlica / estimulacin directa de la fibrognesis heptica. Matreotexato

Diversos:
Sarcoidosis Enfermedad de injerto vs husped Enfermedad inflamatoria intestinal Diabetes Mellitus

Patogenia.

Fibrosis.
Respuesta inmunitaria VHB / Esquistosomiasis Cicatrizacin de heridas Tetracloruro de carbono / VHA Agentes inductores de fibrognesis primaria Etanol / Hierro
Clulas quiescentes. (Almacn de vitamina A) Clulas almacenadotas de grasa. Citocinas (Sistema retculo . endotelial) Produccin de MEC

1 Etapa.
MEC:
Colgena sin enlaces cruzados NO formadora de fibrina.

Reversible.

2 Etapa.
Enlaces cruzados en la colgena subendotelial. Proliferacin de clulas mioepiteliales. Distorsin de la arquitectura heptica
Ndulos de regeneracin.

Cambios funcionales en hepatocitos y lipocitos.

Alcohlica.
Deterioro de la sntesis y secrecin de protenas. Lesin mitocondrial Peroxidacin de lipidos. Formacin de aldehidos e interacciones de ste con las protenas celulares y con los lpidos de membrana Hipoxia celular ADCC y por Abs.

Cirrosis alcohlica.
PATOGENIA.

*Esteatosis heptica microvacuolar

Macrovacuolar.

Hgado rojizo moteado con reas teidas de bilis Tamao normal a grande Ndulos y fibrosis visibles

Hepatopatia alcohlica

Tumefaccin y necrosis de hepatocitos. Cuerpos de Mallory. Infiltracin por neutrfilos. Fibrosis. 1 - 2 aos

Hgado pardo amarillento Graso Gran tamao ( 2kg o +)

Actividad regeneradora de hepatocitos atrapados en <microndulos> de tamao uniforme.

Tabiques disecan y rodean a los ndulos

Unen espacios porta entre s.

Tabiques fibrosos finos. (sinusoides desde las venas centrales a regiones porta)

Bandas ahogan los ndulos: Patrn macro y micronodular

Hgado fibroso Pierde grasa Tamao

Hgado pardo Sin grasa Retrado Peso < 1kg

Necrosis isqumica + Obliteracin fibrosa cirrosis de Lannec (Bandas de cicatrizacin anchas y plidas) Sin cuerpos de Mallory

Cirrosis Viral.
Patogenia.

Necrosis hepatocitaria lenta

Inflamacin limitada a espacios porta.

Necrosis en puentes / Hepatitis de interfaz

Espacios porta.

Depsito fibroso.

Fibrosis periportal.

Fibrosis en puentes.

Prdida continua de hepatocitos Acumulacin de tejido fibroso

Tabiques fibrosos.

Ndulos de hepatocitos regenerativos

CIRROSIS POSNECROTICA.
CIRROSIS CRIPTOGENICA.

Ndulos irregulares Cicatrices anchas

Cirrosis biliar primaria.

Patogenia.

Enfermedad colestsica crnica Obstruccin intraheptica de conductillos Inflamacin cicatrizacin portal cirrosis + IH Destruccin granulomatosa : 6:1 Edad media (40-50 aos)

Cirrosis biliar primaria.

 FA y colesterol Hiperbilirrubinemia descompensacin Prurito + ictericia Hepatomegalia Xantomas Descompensacin heptica

Cirrosis biliar primaria.

Neoexpresin MHC II en epitelio de conductillos Acumulacin cels. T autoreactivas Hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva Hipocomplementemia Falta de conversin de IgM en IgG

Cirrosis biliar primaria.

Enfermedad de Wilson.
Patogenia.

Acumulacin txica de cobre:

Hgado Encfalo Ojos

Enfermedad de Wilson.

Cu ceruloplasmina desializacin degradacin lisosmica bilis. Gen ATP7B ATPasa trasnportadora Cu

A los 5 aos Cu sale a la circulacin:

Hemolisis Alteracin de tejidos excresin urinaria de cu

Enfermedad de Wilson.

6 aos de edad:
Hepatopata crnica Psicosis franca

Ceruloplasmina

Patologa.

Biopsia.
Dx definitivo Tres hallazgos:
Distorsin notable de la citoarquitctura Cicatrizacin ( depsitos de colgeno y fibras) Ndulos de regeneracin rodeados por tejido cicatrizal.

Cirrosis.
Micronodular:
Ndulos < 3mm Tamao uniforme Cirrosis alcohlica

Macronodular:
Ndulos > 3mm Tamao variable

Cuadro clnico.

Signos cutneos.
Araas vasculares (territorio vena cava superior) Telangiectasias. Eritema palmar (aspecto moteado) Signos ungueales: fragilidad, incurvacin en vidrio de reloj, estriacin y opacidad Acropaqua. Hipertrofia parotdea y contractura palmar de Dupuytren (cirrosis alcohlica)

Alteraciones endocrinas.
Atrofia testicular, disminucin de la libido e impotencia. Ginecomastia Mujeres: trastornos del ciclo menstrual amenorrea. Trastornos de la distribucin del vello, con disminucin o prdida en axilas y pubis.

Otras.
Hepatoesplenomegalia Ictericia Molestias digestivas vagas flatulencia, digestiones pesadas y dolor abdominal impreciso. Prdida de peso. Ascitis Infecciones bacterianas.

Otras.
Cirrosis descompensada:
Lesiones hemorrgicas (petequias, equimosis, hematomas ante lesiones mnimas, gingivorragias y epistaxis) (EVC/TAC) Foetor hepaticus

Anorexia y astenia Cirrticos alcohlicos: desnutricin

Funcionamiento heptico.

P F H:
Bilirrubina: en sus dos fracciones (no conjugada > conjugada) Transaminasas: moderada (citlisis acusada) Fosfatasa alcalina (colestasis / hepatocarcinoma) Gammaglutamiltranspeptidasa (alcohlicos)

P F H:
Hipergammaglobulinemia: Paso a la circulacin general de antgenos de origen intestinal estmulos antignicos masivos a las clulas del sistema mononuclear fagoctico (SMF) productoras de Abs. Protrombina , trastornos de la coagulacin Hipoalbuminemia hipocolesterolemia Anemia Leucopenia

Complicaciones.
TRATAMIENTO.

Cirrosis.

Vasodilatacin arterial sistmica y esplnica

Regeneracin hepatocelular

Alteracin hepatocelular

Carcinoma Hipertensin portal

Hipoalbuminemia

Retencin de Na y agua

Colaterales portosistmicas

Sndrome hepatopulmonar

Ascitis Sndrome hepatorrenal

Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica

Hipertensin portal.
Patogenia/Tratamiento

 P venosa portal

Resistencia a la P del FVP Redes venosas colaterales. Remanentes de circulacin fetal Degeneracin hidrpica

Distorsin arquitectura

Radiculares:

Venas de Sappey

Pedculo portocava superior

Pedculo portocava inferior

Pedculo portocavoa posterior

Varices gstricas

Varices esofgicas

Red colateral abdominal Telangiectasias

Cabeza de medusa

Vrices.
4-5 mmHg 12mmHg ruptura Sonda Sengstaken Blakemore: 250mmHg gstrico 35 esfago Bloqueadores beta + Mononitratos Propranolol + isosorbide FS Esplnico somatostatina o vasopresina IV CTPI Descompresin portal

Ascitis
Patogenia/Tratamiento

Ascitis.
Acumulacin de lquido en cavidad peritoneal:
Gradiente de albmina > 1.1g/dl

Detectable con >500ml Percusin mate Teorias:

Vasodilatacin arterial perifrica Del hiperaflujo Del subaflujo

Tx.
Restriccin de sodio Hiponatremia restriccin lquidos Espironolactona (hasta 400,g/da) Furosemide (hasta 160mg/da) Albmina IV 6-8g/l extrado Complicaciones:
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) Sndrome hepatorrenal

PBE
Infeccin del lquido asctico Fiebre + dolor abdominal + hipersesibilidad PMN 250/mcl cultivo Cefalosporinas 5-7 das Profilaxis:
Norfloxacino 400mg/da Ciprofloxacino 750mg/semana

Sx hepatorrenal.
4% de los descompensados FG +oligouria + Na urinario < 10mEq/L + creatinina Mortalidad del 95% Excluir deplecin de volumen Admn de expansores de volumen Dosis bajas de vasopresina p/ FSR Transplante heptico.

Encefalopata heptica.
Patogenia/Tratamiento

Acumulacin de nitrogenados (amonio) Extenso cortocircuito Toxinas:

Amonio Gama cido aminobutrico Mercaptanos Acidos grasos de cadena corta Derivados benzodiacepincos

Encefalopata heptica

Alteraciones de funciones superiores Alteraciones neuromusculares:

Asterixis Hiperreflexia Mioclonos

Encefalopata heptica

Paraplejia progresiva/Sx parkinsoniano Dx diferencial con hipoglucemia

Tx.
Identificar y tratar los factores precipitantes Eliminar sustrato de nitrogenados:
Restriccin protenica Lavado Intestinal

Reduccin de bacterias colnicas

Neomicina VO (nefrotoxico)

Prevencin de difusin de amonio:

Lactulosa, lactilol

Sx Hepatopulmonar

Sx Hepatopulmonar
10-15% de cirrticos Alteraciones de la oxigenacin arterial Dilatacin IV pulmonar en ausencia de lesin orgnica:
Dilatacin precapilar Comunicaciones AV Vasos peurales dilatados

Ecocardiografia c/contraste: microburbujas en izquierdo.

Dx diferencial.

Dx diferencial.
Hepatomegalia, alteraciones de las pruebas funcionales hepticas, ascitis, ictericia, encefalopata heptica o hipertensin portal. Exploracin estigmas del hbito cirrtico. Biopsia heptica. Diagnstico etiolgico

Pronstico.

Cirrosis compensada 50% 10 aos Cirrosis descompensada: pronstico malo 30% supervivencia 3 aos despus de la descompensacin Causas ms frecuentes de muerte:
Insuficiencia heptica Hemorragia digestiva Infecciones

Transplante heptico.

Cncer primitivo de hgado

Dudas??

GRACIAS.