HISTOLOGIA DE LAS CARIES (4 clase 2 PP) 27.05.

04 (Alejandra Lare) Las caries se producen por la fermentacin cida de algunos carbohidratos por parte de bacterias que estn presentes en la placa microbiana y estos cidos que se producen producto de la fermentacin de sustrato son los que finalmente van a producir el ataque cido en el esmalte con la consecuente desmineralizacin que es lo caracterstico de caries. En general, tienen que haberles hablado de esto, los pacientes que tienen bajos ndices de caries son pacientes en los cuales el pH no baja demasiado y puede recuperarse bastante rpido en cambio, algunos pacientes que tienen ndice de caries alto bajo un ingesta de azcar en general tienen un descenso bastante brusco de lo que es el pH y esto se mantiene durante el tiempo, esto por qu es importante?, porque el tiempo en que el medio cido est en contacto con la superficie del esmalte inicialmente o el cemento en caso de caries radicular se mantiene por un tiempo prolongado y la desmineralizacin se va haciendo bastante ms rpida. Yo no s si ya les han hablado de diagnstico de caries, el Dx (diagnstico) de caries debe hacerse con buena luz, los dientes deben estar bastantes limpios e idealmente para hacer an mejor el Dx deberan acompaarse de un par de Rx o usar algunos otros mtodos auxiliares que supongo que los van a ver despus y una buena jeringa triple para secar los dientes por qu secar los dientes? Porque la caracterstica que adquiere el esmalte en etapas bastantes tempranas del desarrollo de caries es bastante identificable con el diente seco y no con el diente hmedo, como se alcanza a ver ac que en general las lesiones incipientes de esmalte tienden a verse como lesiones blancas, tienen aspecto de tiza, y que han perdido la zona brillante superficial y se ven bastante ms claras que el resto del esmalte vecino. Entonces un buen par de Rx los va ayudar para identificar caries que estn en la superficie proximal de los dientes que son bastante difciles de detectar en la clnica especialmente cuando estas lesiones tienen un carcter bastante incipiente, el proceso de caries como ya hemos visto es un proceso que parte como una zona de desmineralizacin del esmalte. Dnde afecta? inicialmente esto puede afectar superficies lisas o superficies de surcos o fisuras, estas son bastantes ms fciles de detectar con el examen clnico, en cambio las caries de superficies lisas, afectan principalmente al adulto que donde lo van a ver mayor frecuencia en las caras proximales si hay piezas que estn en la zona vecina es muy difcil de verlas y parten entonces como lesiones blancas y que tienen una opacidad mayor que el esmalte vecino, parten como lo vamos a ver por zonas de desmineralizacin que ocurren inicialmente bajo la superficie y que tienen un frente de avance bastante importante aunque la lesin clnicamente no se presente cavitada y sea apenas una mancha en la clnica. Aqu vamos a recordar un poco lo que es la estructura del esmalte, est formado por varios prismas que estn superpuesto uno al lado del otro y al interior de ellos estn estos cristales de hidroxiapatita que corren a lo largo de todo el trayecto de los prismas del esmalte y es uno solo desde la unin amelo-dentinaria hasta la zona superficial. Es importante tener en cuenta el papel de orientacin de estos cristales y la forma de estos prismas del esmalte porque es en esa zona donde inicialmente se va a producir el ataque cido y la primera desmineralizacin de la superficie dentaria para ir avanzando hacia la profundidad.

De manera general recuerden que el esmalte en la zona superficial tiene una zona bastante amorfa que es aprismtica y posteriormente se van formando los prismas que tienen la zona ms central bastante ms calcificada y en la zona perifrica esta calcificacin es bastante menor, esto tiene en su contenido principalmente (la zona aprismtica) agua y algunas protenas del esmalte, los prismas del esmalte sufren decusacin? y en la zona ms cercana a la unin amelo-dentinaria tb se encuentra una pequea capa de esmalte que es aprismtico. El ataque cido del esmalte tiende a difundir inicialmente por la zona no prismtica y cuando alcanza la zona prismtica del esmalte atraviesa principalmente la zona perifrica de los prismas y la zona central del cristal como lo vamos a ver despus tb, que es la zona que se afecta de manera ms rpida. Esta es una microfotografa de esmalte en la zona superficial y esto es un esmalte al cual se le ha hecho un ataque con cido de manera experimental, lo que se puede ver es que ante la presencia de cido ocurre inicialmente una desmineralizacin en la zona de los prismas del esmalte que va por la zona perifrica que es la zona que tiene un mayor contenido orgnico por qu? ms que nada porque en esa zona es donde por donde difunde inicialmente el cido hacia adentro a travs del eje mayor de los prismas del esmalte. Cuando uno observa con microscopia de aumento bastante grande o con un anlisis microradiogrfico de los cristales de hidroxiapatita, la desmineralizacin de los cristales de Hx. Parte en la zona central del cristal, el cristal va perdiendo minerales entonces por dentro y quedan como todos juntos y posteriormente este cristal se desintegra, esto es lo que ocurre a nivel de cristal, esto es lo que ocurre a nivel de prismas (foto que mostr) En la zona proximal entonces es donde ms frecuentemente van a ver en adultos la zona de desmineralizacin del esmalte y esto ocurre habitualmente bajo el punto de contacto en donde hay zonas en las que se acumula placa bacteriana. En general las lesiones de esmalte cuando son incipientes ya sea en el surco o en fisuras o en superficies planas tienen una forma cnica con el vrtice del cono dirigido hacia la dentina y la zona mas amplia dirigida hacia la superficie, tiene algunas capas histolgicas que son claramente distinguibles a nivel microscpico y que tienen que ver principalmente con como avanza la lesin hacia la profundidad. Clnicamente aqu lo que hay son zonas de brillo fotogrfico, esta es una superficie dentaria sana, esta es como parte una lesin incipiente de esmalte, que parten inicialmente como zonas en donde hay perdida del brillo superficial estas zonas de ven de color blanco y opaco, si Uds. mojan el diente esta zona blanca se va a perder y no se va ver bien, pero si el diente lo secan en la zona ms superficial, como ocurre una porosidad, hay perdida de minerales, el esmalte se vuelve poroso en la zona ms superficial, y Uds. lo secan este pierde la traslcidez y se ve opaco es por eso que para el examen necesitan una jeringa triple y secar bien el diente y eliminar toda la placa bacteriana que est en la zona superficial. Incluso en lesiones que estn recin con cambio de color y que no estn an cavitadas Uds. pueden ver que cuando hacen el corte del tejido dentario ya en estas etapas iniciales hay un compromiso inicial del tejido dentinario. Las zonas de caries del esmalte histolgicamente se pueden dividir en 4; desde la zona ms superficial hacia adentro hasta la zona superficial que tiene una baja porosidad (esto que est entre parntesis indica la porosidad de la zona del esmalte, de los cristales del esmalte, ver diapo) que es menor al 5% del cuerpo de la lesin que en la zona central puede alcanzar hasta un 25 % de porosidad del esmalte y en la zona perifrica es

bastante similar a lo que hay en la zona superficial y en la zona subsiguiente hacia abajo que es la llamada zona oscura. La caries del esmalte tiene un frente de avance que es la llamada zona traslcida y que la porosidad es bastante baja. por qu esto ocurre as? En general porque el esmalte tiene en la zona superficial una perdida donde hay se acuerdan una perdida de la estructura el esmalte no es prismtico y sobre esta superficie hay PB, las bacterias se adhieren porque absorben inicialmente las protenas a la superficie del esmalte y se crea un microespacio que est sper saturado de ines cuando hay disolucin inicial, por eso que cuando hay ataque cido en esa zona remineralizan y reprecipitan un poco los cristales del esmalte a las zonas minerales que estn siendo atacadas por los cidos bacterianos y reprecipitan en toda esta zona, por lo tanto, esta habitualmente va a tener un contenido mayor de mineral que la de abajo, en esta el ataque cido es bastante ms fuerte y los minerales tienden a difundir hacia la zona ms inferior o hacia la zona ms superior, es por eso que el cuerpo de la lesin tiene un menor contenido de minerales que la zona ms superficial que esta bastante ms desorganizada y que si se mira al microscopio como lo vamos a ver mas adelante la estras de retzius del esmalte tienden en esta zona a irse marcando de manera bastante ms fuerte. Un poco ms hacia abajo hay zonas donde hay desorganizacin de los prismas y perdida de minerales y es la llamada zona oscura, y la zona traslcida es la zona donde inicialmente hay una perdida de mineral bastante baja pero hay una desorganizacin bastante importante de la estructura del esmalte, esto es mas o menos visible dependiendo del grado de avance que tenga el proceso de caries, mientras las caries avancen ms rpido o sean bastantes ms agresivas la definicin o la posibilidad de distinguir ciertas estructuras es bastante menos posible que cuando hay caries que tienen un avance bastante ms lento y estas zonas estn bastante ms definidas. Para recordarles un poco en la superficie entonces del tejido dentario que est aqu abajo, se adhiere inicialmente una capa de protenas y sobre ella PB, esto crea entonces una barrera en la zona superficial que impide que haya una prdida rpida de minerales desde la zona del esmalte hacia fuera, por lo tanto, esta interfase que est ac siempre est sobresaturada de ines y mientras no haya cavitacin la zona superficial siempre va a ser ms mineralizada que el cuerpo de la lesin. La zona traslcida entonces una zona de frente de avance del proceso de caries donde hay una inicialmente desorganizacin y poca perdida de minerales, es la zona de mayor de mayor avance de caries y hay una perdida mineral del 1% no necesariamente esta se va ver claramente en un corte histolgico esto es solamente visible en cortes histolgicos que se hacen por desgaste y no aqu que se produjo desmineralizacin para poder hacer el corte, es decir, lo van a encontrar solamente en tejidos que estn con desgaste y no en las tinciones habituales de H-E. La zona que sigue hacia la superficie es la llamada zona oscura (que aparece como DZ en la diapo) y que lo que hay aqu es una zona de mayor perdida de cristales y de estructura mineral del esmalte, en esta zona entonces es en donde hay un poco de desorganizacin y hay partes de reprecipitacin de los cristales que estn disueltos en esta zona y que avanzan un poco hacia la profundidad la cantidad de perdida de minerales que hay entre la zona oscura y la zona traslcida es bastante mayor en la zona oscura pero mucho menor que en el cuerpo de la lesin que es donde se produce el ataque ms fuerte o la prdida de minerales bastante mayor por el ataque cido de la PB. En la zona del cuerpo de la lesin es dnde se produce como les dije anteriormente la mayor prdida de minerales y si Uds. lo miran en un corte seco las estras de retzius van a estar bastante marcadas son bastante bien definidas y se ven incluso mucho ms fuertes que en zonas del esmalte donde no hay prdida de minerales.

Como habamos visto de manera anterior el ncleo del prisma es atacado de manera preferente y tiene una porosidad que es bastante ms grande en la zona ms central de la lesin, vale decir, en la zona que est ms cerca de la punta del cono de ataque y tiende a ir disminuyendo esta desmineralizacin hacia las zonas ms perifricas hasta alcanzar un nivel de porosidad relativamente similar al que hay en la zona oscura. La zona superficial tiene una cantidad de prdida de mineral que es bastante baja por esta reprecipitacin y est relativamente sana, esto es relativo, hay prdida de minerales en la superficie, el esmalte est ligeramente poroso, est un poco ms blando si Uds. lo raspan con alguna sonda pero no hay una zona de cavitacin superficial, por qu uno insiste en que no haya cavitacin? porque las lesiones de caries mientras no se les formen una cavidad esa lesin es remineralizable y es por eso que Uds. ocupan fluor si ocupan fluor se pueden depositar cristales de Fap o de Fhxapatita que tienen mayor resistencia al ataque cido y pueden volver a remineralizar la lesin. La lesin probablemente si es que se remineraliza quede con cambio de color pero no quede con cavitacin por lo tanto si no hay cavitacin no tienen necesidad de hacerle un hoyo al diente, eso es importante, siempre es importante evitar hacer restauraciones ya lo veremos ms adelante, porque crea zonas de mayor vulnerabilidad al ataque de caries. Ms de lo mismo, en una zona del cuerpo de la lesin con un ataque de caries bastante ms profundo pueden verse como las estras de R. estn bastante ms marcadas y esto es por perdida de mineral, acurdense que la zona de las estras de R. son zonas donde hay una menor cantidad de minerales en el esmalte. Cules son las caractersticas clnicas? Cmo pueden Uds. diferenciar zonas dnde hay caries de zonas donde lo que hay es una hipocalcificacin? Cmo lo diferencian de un esmalte normal? Cmo diferencian caries activas de caries que estn detenidas? En general el esmalte que tiene caractersticas normales es un esmalte traslcido, independientemente que el esmalte est seco o mojado, tiene una textura superficial lisa, es decir, no est poroso, y es bastante duro cuando Uds. lo sondean (van a aprender despus probablemente que cada vez menos uno ocupa una sonda para hacer Dx de caries, habitualmente los Dx de caries tienden a hacerse de manera menos invasiva, si Uds. tienen que hay una caries que est incipiente y el esmalte est blando en la superficie si pasan una sonda afilada lo nico que hacen es cavitar la lesin inicial y por lo tanto van a hacer que la restauracin sea necesaria en donde inicialmente se pudo haber remineralizado). Un esmalte que tiene una hipocalcificacin, vele decir, un esmalte que tenga un defecto de fbrica, un defecto adquirido durante el desarrollo o que el tipo lo tenga por un problema gentico (amelo gnesis imperfecta de tipo hipocalcificado) en general, son esmaltes que tienden a verse ms opacos pero superficialmente son lisos y tienen una dureza bastante similar al esmalte normal. Cuando hay un proceso de caries incipiente caries que estn recin comenzando el esmalte cuando se hidrata, vale decir, cuando est mojado en condiciones normales, es un esmalte que tiene la misma traslucidez del esmalte normal pero, si Uds. lo secan el esmalte se vuelve opaco y cmo se ve eso? Se ve una zona bastante parecida a como si el esmalte fuera de tiza, yo no se si alguna vez en materiales dentales han aplicado cido sobre la superficie del esmalte y despus lo han secado bien el esmalte se ve de color tiza que solamente es distinguible de un esmalte que no fue atacado por cido, esas son zonas donde hay desmineralizaciones superficiales del esmalte, eso es absolutamente reversible, y se pueden identificar solamente cuando el diente est seco en la superficie.

La textura superficial es relativamente lisa pero como hay algo de perdida de mineral el esmalte en comparacin a uno normal es ligeramente ms blando. Cuando hay procesos de caries incipientes activas, en general, la opacidad del esmalte se pierde incluso aunque el esmalte est hidratado lgicamente si est seco esto va a ser ms evidente y esto puede estar cavitado y en general la dureza superficial del esmalte va a se menor, es un esmalte que puede ser fcilmente desprendible cuando uno sondea. En los procesos de caries detenidas lo que uno observa son lesiones de color marrn oscuro y eso lo van a ver en la clnica como las tpicas manchas superficiales en las zonas proximales, cuando Uds. sacan una pieza dentaria queda una lesin incipiente que debe irse remineralizando y eso adquiere un color marrn oscuro pero que es bastante duro en la superficie y no est cavitado. Por qu es importante hacer esto? porque si Uds. tienen un esmalte que est hipocalcificado pero no hay alteraciones en la textura superficial no necesita hacer un tratamiento restaurador a menos que al tipo le cree un problema esttico grave, por lo tanto, lo nico que va a tener en esa zona es una pequea mancha blanca y si al paciente eso no le molesta Ud. lo nico que hace es dejarlo ah y lo controla, no abra la cavidad, no restaure ah. Cuando hay un proceso de caries incipiente, vale decir, cuando est recin esta pequea mancha blanca, Ud. puede hacer un tto antimicrobiano, es decir, reforzar tcnicas de higiene en el paciente y le puede dar una terapia con fluor con el fin de remineralizar la lesin, no se indica un tto restaurador, no tiene porque destruir tejido dentario, esa caries inicialmente puede ser tratada de manera bastante conservadora. Cuando el proceso ya tiene una actividad importante y el esmalte tiene una ligera cavitacin superficial o cuando a perdido bastante de su estructura esta indicado hacer un tto restaurador porque por lo comn ya hay perdida de estructura en la zona superficial. En los procesos de caries detenida que como les deca son caries que habitualmente estn en superficies que tienen una autolimpieza, vale decir, zonas proximales en donde la pieza dentaria que estaba al lado se perdi o una caries vestibular que queda habitualmente en los pacientes que se hacen tto de ortodoncia que le sacan las bandas de los molares Uds. habitualmente al lado de la zona de la banda van a ver zonas de desmineralizacin que parten inicialmente como zonas ms blancas pero con el tiempo se van oscureciendo, esas zonas son bastante duras inicialmente y como no hay cavidad no requieren ningn tipo de restauracin a menos que al tipo le cree un problema esttico grave. Esto es importante porque define el tipo de tto que van hacer. Este es un proceso de caries detenida (foto, es un premolar que probablemente se extrajo por ortodoncia) esto si Uds. lo tienen en la boca, supngase que lo tiene en boca, y sacaran el diente que esta hacia el lado de ac cuando hacen la extraccin inicialmente esto est como una lesin de color blanco, ahora como el diente que est, hacia el lado de ac Ud. lo saca esta zona es de autolimpieza, no se va a retener PB ah, porque se remueve fcilmente por los movimientos de la lengua o por los mov. de la mejilla o puede tener un mejor acceso al cepillado, esta zona comienza a remineralizarse, y cambia de color de manera bastante tpica en un proceso de caries detenida y es una zona que tiene un color marrn oscuro pero que es una zona que probablemente va a tener una superficie ligeramente irregular pero bastante dura y habitualmente estas lesiones no estn cavitadas, y esto Ud. lo deja as si no le molesta al pcte. No hay para que poner un material de restauracin, el problema de esto es que por ms perfecta que le quede la restauracin a nivel de bacteria, la interfase que queda

entre la restauracin y el tejido dentario es un espacio bastante grande, por lo tanto, el pcte. mientras ms restauraciones tenga es un pcte. que siempre va a tener ms riesgo de desarrollar caries, es por eso que es importante siempre hacer tto preventivos en el pcte. los pctes. que tiene varias restauraciones son pctes. que estn eternamente sentados en el silln. Por lo tanto, el tto es control y en caso de problema esttico hacen la restauracin. Las lesiones de esmalte entonces tienden a ir avanzando hacia la profundidad y en zonas hay algunos defectos como penachos del esmalte, que cuando el proceso de desmineralizacin los alcanza, como son zonas de una menor mineralizacin, puede haber una difusin de cidos ms rpida hacia la profundidad y alcanzar de manera mas eficiente el tejido dentinario. Y aquellas lesiones incluso bastante incipientes en el esmalte en donde ni siquiera hay cavitacin Uds. ya pueden tener una afeccin del tejido dentinario y esto puede transmitirse hasta la pulpa, es por eso que y esto explica los famosos estados trancisionales de los que les hablaba la doctora Palacios en caries incipientes del esmalte, en zonas bastante incipientes Uds. ya pueden tener una respuesta del tejido pulpar al desarrollo inicial de caries. Y una cosa que siempre tienen que tener en cuenta, es que es importante de que en estas zonas incluso cuando no hay un compromiso evidente van a ver que en la dentina ya hay algo de oscurecimiento en relacin a la zona ms superficial de caries de esmalte. En respuesta a caries bastantes tempranas la dentina ya empieza a remineralizase, los tbulos dentinarios comienzan a mineralizarse porque los odontoblastos son capaces de secretar sustancias que van a ir mineralizando esta zona ,por lo tanto, cuando la caries que est en el esmalte alcanza la dentina el proceso de caries habitualmente va a afectar una zona de dentina que est ms mineralizada que el resto, cuando esto avanza en esta zona de ac comienza a haber mineralizacin y cuando el proceso de desmineralizacin que esta en el esmalte llega de frentn a la dentina esta dentina tiene un grado de mineralizacin mayor que el del tejido vecino, por lo tanto, lo que se comienza a desmineralizar es la dentina que esta mucho mas mineralizada inicialmente porque es un proceso de defensa dentinario contra el avance de caries. Ac pueden tener incluso que hay una zona de compromiso bastante importante en la dentina sin que haya una cavitacin en la zona superficial del esmalte, cuando hay caries que recin clnicamente estn comprometiendo el esmalte hay una pequea cavidad del esmalte que ni siquiera llega clnicamente a la dentina tienen un compromiso importante de la dentina y una perdida importante de mineral, eso es siempre importante tenerlo en cuenta, cuando Uds. vean una lesin clnica o la vean en la Rx siempre tienen que suponer que al avance del proceso de desmineralizacin est mucho ms all delo que Uds. pueden ver inicialmente en la clnica o ms all de lo que pueden observar en la Rx. (tb se tienen que tener otro tipo de consideraciones pro las vamos a ir viendo despus). Entonces cuando hay un proceso de caries de esmalte hay difusin de estos metabolitos bacterianos que en etapas muy tempranas ya comienza a haber una desorganizacin de la capa odontoblstica y una respuesta inicialmente de hipermineralizacin de la dentina frente al avance de caries esto crea un ligero estado de hiperemia pulpar que fue lo que conocimos como estados transicionales, que es habitualmente asintomtico.

Cuando la caries llega a la zona de la unin AD la caries tiende a abrirse hacia los lados y tiende a avanzar bastante ms en el sentido horizontal porque la cantidad de resistencia que encuentra por los minerales es bastante menor, es tpico entonces que Ud. tiene una zona de un cono de avance que tiene la punta hacia el limite AD y cuando alcanza la dentina esta se vuelve a abrir otra vez y vuelve a adoptar una forma cnica relativamente similar a la que hay en esmalte. Entonces hay un cono de ataque en la zona del esmalte pero cuando llega a la unin AD el proceso tiende a diseminarse a travs de toda esta unin, tiende a irse agrandando y va socavando de manera progresiva el esmalte en la zona ms superficial, esto puede avanzar de manera bastante importante y se produce una cavitacin importante en la dentina mantenindose algo de esmalte en la zona superficial, esto hace que los dientes se rompan de repente y el pcte les va a decir, se me rompi el diente comiendo una caluga por ejemplo y eso es por esto. Qu es lo que pasa cuando llega el proceso de caries a dentina? lo que hay que tener en cuenta en la dentina es que hay tb factores anatmicos que contribuyen al proceso de progresin de caries, en las zonas ms superficiales de la dentina Uds. encuentran una cantidad de tbulos dentinarios bastante menor que lo que hay en las zonas ms profundas y gran parte de la estructura dentinaria esta ocupada por una gruesa capa de dentina peritubular que es una dentina que est bastante ms mineralizada y la cantidad de dentina intertubular es bastante menor y tiene un grado de mineralizacin bastante ms fuerte?, en la zona mas profunda de la dentina Uds. encuentran que hay una mayor cantidad de tbulos dentinarios en relacin a rea de superficie que es lo que ocurre en las zonas mas superficiales, el grado de mineralizacion es bastante menor, la capa de dentina peritubular es bastante menos densa y en general la matriz de protenas colgenas tiene un grado de mineralizacin bastante menor que la zona superficial, el ancho el grosor de los TD tb es bastante mayor en las zonas mas profundas que en las zonas superficiales, esto es importante porque en caries que estn en zonas profundas y que tengan un avance bastante ms rpido tienden a avanzar en profundidad de manera mucho ms eficiente en zonas ms profundas del tejido dentinario que en las zonas superficiales. Esto es un factor importante a considerar en el desarrollo y en el progreso de lesiones cariosas. De manera general las caries en la dentina tienden a tener un avance ms irregular que en el esmalte que tienden a irse bastante ms hacia los lados y de manera ms rpida por qu? porque la cantidad de tejido mineral es menor. Inicialmente el ataque cido va a debilitar primero el componente inorgnico de la dentina y posteriormente muchas bacterias son capaces de destruir el componente orgnico y proteco de la dentina, que esta formado en un 90% por colgeno de tipo I y en menor medida por colgeno de tipo III y de tipo IV y tiene un 10% de protenas que son no colgenas, estas protenas no colgenas son importantes porque muchas de ellas actan como factores decrecimiento para los odontoblastos por qu es importante esto? porque cuando hay desorganizacin inicial de la matriz proteica dela dentina estos Fc son captados por los odontoblastos si son estimulados a remineralizarse, por lo tanto, el mismo proceso de destruccin dentinaria es el que favorece que los odontoblastos vayan teniendo un mecanismo de defensa importante tanto a nivel dela parte inicial que es la mas cercana al esmalte como estimular al odont. para que sintetice mayor cantidad de matriz dentinaria en la zona pulpar y se aleje de la zona donde hay ataque bacteriano. Entonces en forma posterior el colgeno se desintegra y se disuelve y una vez que tienen la matriz de colgeno relativamente desintegrada se produce la invasin

bacteriana por qu es importante esto? porque crea capas que pueden ser relativamente distinguibles unas de otras y que son importantes para el tto restaurador final. Todos los procedimientos de cmo se trata la caries se basan en el conocimiento de cmo se produce el ataque cido al tej dentario. Tiene capas relativamente bien definidas, en la zona ms superficial esta la llamada dentina necrtica, que contiene habitualmente restos de tej dentinario, restos celulares y de placa bacteriana y una capa de dentina infectada llamada tb dentina turbia en donde la estructura microscpicamente de le dentina tiende a mantenerse algo pero hay una infeccin importante dela matriz dentinaria, hay tb una llamada capa de dentina transparente o esclertica y en el frente de avance esta dentina subtransparente o dentina con degeneracin grasa que est justo bajo esta dentina esclertica, tiene caractersticas clnicas que son distintas y que los mtodos actuales tienden a busca maneras de identificar una capa de otra, para que el proceso de eliminacin de caries no sea tan violento como se hacia antes. Y en las zonas ms profundas capas de dentina que estn relativamente intactas. Clnicamente Uds. pueden distinguir algunas cosas por el tipo de sensibilidad cuando estn trabajando en el pcte y no le colocan anestesia. En la dentina subtransparente que esta bajo la dentina esclertica lo que hay es una prdida de minerales, tiene una dureza relativamente menor en relacin con la dentina normal la ventaja de esto a pesar que este mas blando es que es un tej todava remineralizable y es por eso que cuando Ud. elimina caries esta capa de dentina debera mantenerse. La capa de D. sub y transparente si bien se presentan con un cambio de color son remineralizables, el hecho que tengan dentina de un color distinto no significa que la tengan que sacar, antes se deca que sacaran hasta que encontraran dentina normal y eso es un error porque estn con cambio de color pero son absolutamente remoneralizables, y pueden hacer que el tej pulpar se defienda ante el estimulo de una caries nueva o ante la restauracin que le van a colocar porque no todas las restauraciones que uno coloca son inocuas para la pulpa. Los mtodos actuales tienden a conservar estas capas y a eliminar las capas de D turbia y la D infectada que estn absolutamente degradadas el colgeno que hay en esa zona no es remineralizable y no sirven, son capas de tej que pueden removerse fcilmente al sondaje y es dentina muy blanda tienen un bajo contenido de mineral, al igual que en el esmalte el proceso de caries en dentina va a ser mas o menos definible dependiendo de el grado de avance de caries, si la caries avanza mas rpido estas zonas no estas bien definidas y se avanza lento estas pueden definirse con una mayor propiedad. Incluso en algunos trabajos se pueden encontrar bacterias en dentina transparente y no hay drama en que las dejen adentro, porque si Ud. le cambia el microambiente a la bacteria esta no va a proliferar. Lo importante ac es que la matriz de colgeno de D turbia e infectada ha perdido completamente su estructura y no es remineralizable, y eso es importante porque el 90% es colgeno y si no se puede remineralizar ese tej hay que removerlo. Cuando hay un proceso de invasin de bacterias que van ac a travs de los tbulos dentinarios pueden formarse destruccin como las bacterias avanzan al interior de los tubulos y proliferan ac (foto) van destruyendo en algunas zonas desde dentro hacia afuera la dentina peritubular y en algunas de ellas van formndose estas zonas de coalescencia entre distintos tbulos dentinarios que estn siendo destruidos por las bacterias.

Estas zonas pueden ir aumentando e incluso unirse entre ellas y esto hace que sea bastante fcil remover la dentina que esta con esta destruccin y contaminacin, la infectada. Es importante tener en cuenta que la invasin inicial de los tbulos dentinarios se hace por lo comn por un tipo de bacterias, llamadas bacterias pioneras (compromiso inicial de la dentina por caries) , que habitualmente son una por cada tipo de tbulo y posteriormente se van produciendo de manera sucesiva colonizaciones por otros tipos de bacterias que son bastantes mas eficientes en romper la estructura dentinaria. Qu es lo que pasa cuando hay un proceso de avance de caries entonces? En condiciones normales el odont. tiene una mayor cantidad de tbulos hacia la zona de la pulpa que es mas o menos 4 veces mayor que en la zona superficial, el dimetro es bastante menor y la cantidad de dentina peritubular es bastante mayor en la zona mas perifrica, cuando hay caries lo que ocurre es que el odont, comienza a liberar molculas proteinas principalmente que van a irse mineralizando de donde salen estos minerales? De la disolucin de los cristales del esmalte que estan en la zona superficial y tb cuando esto ya se cavita de minerales que vienen en la saliva o que pueden estar presentes en PM o en los colutorios que Uds. le dan. Esta tiende entonces a irse mineralizando para qu? para producir inicialmente oclusin de los tbulos dentinarios, por que es importante hacer esto porque si Uds. ocluyen los tbulos d. el mecanismo de paso de cidos ms rpido que tienen las caries hacia la pulpa es travs de estos tubulos dentinarios, por lo tanto, esto es lo primero que se hace ah, tb hay un aumento en la remineralizacin, un aumento de la dentina peritubular y en la dentina intertubular en las zonas ms superficiales a su vez el odont va a sintetizar una mayor cantidad de predentina para alejarse del estimulo nocivo esta es parte de la respuesta mas pulpar del proceso de caries. Las caries en la raz se desarrollan de forma similar que en el esmalte, tb parten en la zona ms superficial como zonas de desmineralizacin subsuperficial, vale decir, parten bajo la superficie, ahora cuando esta superficie de cemento se pierde por una recesin gingival o porque el pcte ha tenido tto periodontal y el cemento se pierde el avance es mas rpido. Hay cosas importantes que tienen que tener en cuenta en el proceso de progresin de caries, estn las llamadas fibras de charpey, acurdense que estas se insertan en el cemento radicular y cuando el pcte tiene una recensin gingival los hoyitos que quedan de las fibras de charpey favorecen el avanza en profundidad del proceso de caries y las lneas incrementales del cemento favorecen a que la caries de cemento tiendan a avanzar en sentido apical y anteroposterior, las caries de cemento o radiculares son por lo comn caries bastantes amplias y de superficies bastante grandes y tienden a verse como zonas oscuras o marrones en la superficie de la raz y la capa de dentina globular que hay aqu tb favorece el avance en sentido apical y anteroposterio (mesiodistal). Para que haya caries radicular debe haber necesariamente perdida de la insercin gingival y la raz quedar expuesta, de manera inicial, despus va a ser atacada por cidos de la PB o por cepillado traumtico se va a producir comnmente el proceso de abrasin esto es lo que ocurre cuando esto no se contamina, si Ud. tiene que hay acumulo de PB sobre esta superficie radicular expuesta va a producirse al igual que lo que hay en caries de dentina zonas de desmineralizacin, esta raz que est desmineralizada puede perder fcilmente protenas de la matriz colgena con el consecuente desarrollo de caries.

AQU SE ACABO MI CASETTE PERO FALTARON COMO TRES DIAPOS SOLAMENTE, SI ALGUIEN MAS LO GRABO POR FAVOR TRATE DE COMPLETARLO, SI NO NO IMPORTA PORQUE EN TODO CASO ERA LO MISMO DE YEVENES DE LA CARIES RADICULAR Y SE DA IGUAL QUE EN ESMALTE POR LO TANTO SI SABEN ESO ES LO MISMO AQU.