DOLOR

DEFINICION
El dolor es una experiencia emocional y sensorial desagradable, personal e intransferible, pero comunicable, asociado o no a dao tisular presente o potencial.

CLASIFICACION
FISIOLGICAMENTE
SOMTICO. VISCERAL. DESAFERENTACIN.

SOMTICO
Resulta de la activacin de nociceptores en la piel o tejidos

profundos. Normalmente es bien localizado por el paciente

y descrito como herida o mordedura.

VISCERAL
Es consecuencia de la infiltracin, compresin o distensin de receptores viscerales.

Es pobremente localizado, a menudo sealado como profundo y puede estar asociado con fenmenos vegetativos.

DESAFERENTACIN
Ocurre luego de destruccin de regiones perifricas o centrales
del sistema nervioso ocasionada por trauma, productos qumicos o compresin tumoral. En general se asocia con dficit sensitivo o motor.

CLASIFICACION

EVOLUCIN
DOLOR AGUDO (DA)

DOLOR CRNICO (DC)

DOLOR AGUDO
Es una gama compleja de experiencias sensoriales, preceptales y emocionales desagradables invariablemente asociadas a una Respuesta autonmica, psicolgica, conductual y emocional.

El DA, de acuerdo a su comportamiento, tiene 3 variedades:

Dolor intermitente. Dolor Continuo. Dolor Subintrante.

Dolor intermitente
El dolor aparece y despus de un intervalo con duracin variable, tiene un periodo de remisin total.

Dolor Continuo
Perdura por minutos u horas sin periodos de remisin.

Dolor Subintrante
Varia de un dolor intenso e intolerable con periodos de remisin, que mantienen una sensacin dolorosa amortiguada.

De acuerdo al sitio donde se produce, el DA se puede clasificar en

Dolor superficial
Caractersticas (agudo, punzante, quemante, palpitante).

Sensaciones asociadas: Adolorimiento cutneo, hiperalgesia, alodinia.

Dolor profundo
Visceral (localizado o referido). Parietal.

Referido.

Wall
Propuso que posteriormente a una lesin aguda, se presentan tres periodos en respuesta al dao.

Primera fase:
En ella el individuo se preocupa por buscar ayuda (equivale a la conducta en los animales de luchar, huir, demandar ayuda y buscar seguridad).

Segunda fase: En esta fase del dao tisular se presentan ya el dolor y la ansiedad. La ansiedad se inicia desde el principio del dao y se prolonga hasta que se inicia el tratamiento.

Tercera fase:
Se limita la actividad fsica (lo que puede favorecer la Restauracin del tejido daado y la recuperacin), hay hipersomnia, hiporexia, disminucin de la atencin, etc.

DOLOR CRNICO (DC)

Se define como aquel que persiste un mes mas all del tiempo razonable para la curacin de una enfermedad aguda o que se asocia con un proceso patolgico crnico que provoca dolor continuo o recurrente a intervalos de meses o aos.

Diferencia del DA, el crnico puede ser causado por factores psicopatolgicos o ambientales.

Mecanismos perifricos. Mecanismos perifrico-centrales. Mecanismos centrales radiales. Mecanismos centrales.

MECANISMOS PERIFERICOS.
Pueden ser responsables del DC en patologas msculo-esqueltica, visceral o angiopatica como enfermedad vascular perifrica o cardiaca, enfermedad cido pptica crnica, neoplasias, cefalea, tendinitis crnica y osteoartritis.

MECANISMOS PERIFRICO-CENTRALES:
En estos mecanismos generalmente existe una lesin de los nervios perifricos asociada a dao en la raz o ganglio dorsales, lo que provoca lesin grave y prolongada del neuroeje, siendo responsable del dolor en distrofia simptica refleja, dolor de miembro fantasma, causalgia, neuropata postherptica y cncer con lesin en nervio perifrico.

MECANISMOS CENTRALES RADIALES

Este tipo de mecanismos se produce por la prdida de la Aferencia inhibitoria tnica de la formacin reticular. La perdida de la aferencia sensorial, como ocurre en Lesiones por amputacin, puede producir dolor continuo.

MECANISMOS CENTRALES:
Estos generalmente son provocados por lesin a nivel de tlamo o medula espinal como ocurre en pacientes con paraplejia, tabes, con lesin neuroquirrgica de vas nociceptivas, siringomielia o esclerosis mltiple, lo que provoca sensacin de hiperalgesia, quemadura, disestesia y parestesia.

EL DOLOR CONSTITUYE UN GRAVE PROBLEMA DE SALUD.

SU PREVALENCIA, EN SU VARIANTE DE
DC VARA DEPENDIENDO DE LAS DIFERENTES ENFERMEDADES

NEUROPATA DIABTICA
Es la complicacin crnica ms comn en los diabticos. Su incidencia varia del 5 al 60% y en su forma dolorosa afecta al 15% de los pacientes.

NEUROPATA POSTHERPTICA
Esta patologa es mas frecuente en la poblacin anciana y se puede presentar hasta en el 48% de los pacientes afectados.

CEFALEA
Llega a afectar del 80 al 90% de la poblacin general y 30% de los pacientes presentan migraa y cefalea tensional en forma alternada.

LUMBALGIA
Este tipo de dolor tiene una estrecha prevalencia con la edad, tipo de trabajo, grado de obesidad y sedentarismo

DOLOR ONCOLGICO
La prevalencia de dolor en cncer llega a ser del 50 al 70%, siendo mas frecuente en cncer con involucro seo, hematolgico y pancretico. Adems, la mayor parte de los pacientes con cncer tienen ms de un tipo de dolor y, de acuerdo con la intensidad, la mayor parte de ellos tienen dolor severo, muy severo o subintrante.

TCNICAS DE EVALUACIN DEL DOLOR

La entrevista inicial entre el paciente y el medico es primordial para la evaluacin.
Siempre que sea posible deber valorarse el sitio, tipo, irradiacin y factores que modifican la presentacin del dolor.

En pacientes con DC deber evaluarse psicolgico, tienden a asociarse con DC.

el

funcionamiento

Todo lo anterior sugiere que se debe obtener una adecuada historia clnica del dolor.
Inicio del dolor y circunstancias en las cuales se presento. Curso de la enfermedad dolorosa desde el inicio.

1. Cambios conductuales y de funcionalidad.

2. Escala de dolor con grafica de intensidades. 3. Uso de medicamentos (incluyendo preferencias del paciente). 4. H. C. completa; antecedentes personales patolgicos y no. 5. Tratamientos fallidos, incluyendo cirugas. 6. Reacciones secundarias a los medicamentos (efectos colaterales).

PARA PODER EVALUAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR, PUEDEN EMPLEARSE ESCALAS VERBALES O VISUALES.

Verbal
Se compone de una escala de nmeros ordenados del 0 al 3,en el cual el 0 representa ausencia de dolor y el 3 es dolor insoportable.

Visual
Escalas esquemticas en las que el paciente puede representar su dolor. Las ms utilizadas incluyen:

ESCALA VISUAL ANLOGA

No dolor

ESCALA VISUAL ANLOGA MODIFICADA:

No dolor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 . . . . 20 L I G E R O M O D E RA D O S E V E R O

Escala visual de figuras faciales para evaluacin de dolor en Nios

Las tcnicas de evaluacin y diagnostico para el manejo del dolor crnico debern incluir.
1. Historia clnica completa. 2. Historia completa del dolor. 3. Examen fsico completo (incluyendo valoracin neurolgica). 4. Exmenes de laboratorio y/o gabinete. 5. Estudios electrodiagnsticos y de termografa. 6. Evaluacin de antecedentes psicosociales.

7. Definir los objetivos o metas del paciente.

8. Realizar pruebas psicolgicas, cuando estn indicadas.

ELEMENTOS DE LA FISIOLOGA DEL DOLOR

1.NOCICEPTOR Un receptor neurolgico que diferencia entre estmulos inocuos y nocivos

2.QUE DIFERENCIA HAY ENTRE EL UMBRAL DEL DOLOR Y LA TOLERANCIA AL DOLOR? El umbral del dolor es la intensidad mas baja a la cual un estimulo dado se percibe como doloroso; La tolerancia al dolor es el nivel ms alto de dolor que el sujeto esta preparado para soportar. 3. ALODINIA Es una situacin anormal en la que un estimulo no nocivo se percibe como doloroso.

4.ANALGESIA. Es la ausencia de dolor como respuesta a un estimulo que en condiciones normales es nocivo.

5.PARESTESIA Es cualquier sensacin anormal. Puede ser espontnea o evocativa.

6.DISESTESIA Es una parestesia dolorosa. La sensacin es desagradable por definicin. 7.LA HIPOESTESIA Es una disminucin de la sensibilidad a los estmulos

8.LA ANESTESIA DOLOROSA Es la sensacin que se produce cuando se siente dolor en un rea que se adormeci o desensibilizo.

9. LA NEURALGIA Es un trmino clnico descriptivo que significa dolor en la distribucin de un nervio o nervios. El dolor neurlgico es bastante caracterstico: es un dolor elctrico similar a un choque. 10.LA HIPERPATIA Significa dolor excesivo. Es a una respuesta dolorosa anormalmente intensa a estmulos repetitivos. 11.LAS SUSTANCIAS ALGOGENAS Activan o sensibilizan los nociceptores. Las histaminas, la sustancia P, el potasio y las prostaglandinas se consideran sustancias algogenas. 12.LA SENSIBILIZACIN Es un estado en el que un receptor perifrico o una neurona central responde a los estmulos de manera mas intensa de lo que lo haria en condiciones bsales o a un estimulo al cual normalmente no seria sensible.

13.LA DESAFERENTACION Implica la perdida de la alimentacin normal procedente de las neuronas sensoriales primarias. Es particularmente comn en la neuralgia posherpetica y en las lesiones traumticas de los nervios.

14. DOLOR INCIDENTE Es el que se inicia en forma repentina y se produce en pacientes con dolor crnico o en quienes no presentan otro tipo de dolor.
HAY DOS FORMAS PRINCIPALES. La primera es el dolor incidente esperado En el cual el paciente tiene una metstasis sea o algn otro tipo de lesin y se sabe que el movimiento o el peso le producirn dolor. La segunda forma es inesperada. Se debe a la expansin de una vscera hueca o algn otro tipo de complicacin medica.

15. DOLOR TABETICO Es un dolor repentino y relampagueante. (compilcaciones de la sifilis) Tambin se llama dolor lancinante y es uno os dolores neuropaticos mas comunes.
16. DOLOR CENTRAL Es el trmino que se aplica cuando se piensa que el generador del dolor se encuentra en la medula espinal o en el encfalo. 17. EL DOLOR REFERIDO Es el dolor en un rea distante al sitio de lesin en los tejidos se llama dolor referido o reflejo. 18. EL DOLOR FANTASMA Es el que se percibe en una parte del cuerpo que se reseco de manera quirrgica.

19. LA NEURALGIA PARESTESICA Es un sndrome de incomodidad con cosquilleo. (disestesias) 20. QUE SIGNIFICA DOLOR RPIDO Y LENTO? El dolor rpido es un dolor hasta cierto punto localizado y bien definido. El dolor lento es mas difuso y se localiza mal.

21.LA FORMICACION Es un tipo de parestesia en la que el paciente tiene la sensacin de que hay insectos caminando sobre su cuerpo. 22.QUE DIFERENCIA HAY ENTRE EL SNDROME DE DOLOR PRIMARIO Y EL SECUNDARIO? Sndrome de dolor primario Es en si la enfermedad. (migraa, neuralgia del trigmino). Sndrome de dolor secundario Se debe a una causa estructural subyacente; (Neuralgia del trigmino porque un tumor comprime un nervio craneal.

NEURALGIA DEL TRIGMINO

Se caracteriza por sensaciones agudas y cortantes que, en ocasiones, se describen como dolor elctrico, en la distribucin de una o ms ramas del nervio.

Los ataques son breves, de algunos segundos, y el paciente se halla libre de dolor entre ellos.
A veces los episodios son tan frecuentes que el dolor parece continuo. El dolor suele afectar solo una divisin del nervio trigmino y casi siempre es unilateral.

HISTORIA NATURAL DE LA NEURALGIA DEL TRIGMINO

Se inicia en personas de edad madura. Menos de 30 aos, que presentan verdadera neuralgia se debe investigar lesiones desmielinizantes. Como es la Esclerosis Mltiple. La enfermedad suele seguir un curso exacerbante, pero con remisiones. El paciente esta asintomtico durante algunos meses o aos.

DIFERENCIAS CLNICAS DE UN EPISODIO DE CEFALEA EN RACIMO DE UN ATAQUE DE NEURALGIA DEL TRIGMINO.

Aunque ambos dolores presentan distribucin V-2, en la cefalea en racimo casi nunca se observa la caracterstica de choque elctrico de la neuralgia del trigmino. Es un dolor mas constante y penetrante que dura mas de 15 min. La cefalea en racimo suele acompaarse de ptosis, coriza y lagrimeo.

LA NEURALGIA PRETRIGEMINAL
Es una Neuralgia del trigmino clsica precedida durante varios aos por un dolor constante que se centra en un diente o en los senos paranasales.

Pueden iniciarla los movimientos de la quijada o la ingestin de bebidas calientes o fras. En ocasiones estos pacientes se someten a extracciones dentales o a intervencin quirrgica en la articulacin temporomandibular

DIFERENCIAS ENTRE NEURALGIA DEL TRIGMINO, PRIMARIA V SECUNDARIA?

La neuralgia del trigmino primario no implica
una causa estructural conocida del dolor. En la de tipo secundario el dolor se debe a compresin o desmineralizacin. Esto puede dar lugar a prdida sensorial en una

de las distribuciones del nervio o

paresia de alguno de los msculos de la masticacin

FARMACO DE ELECCIN PARA LA NEURALGIA DEL TRIGMINO

El frmaco de eleccin de tipo primario para neuralgia

del trigmino es la carbamacepina. La dosis inicial comn es 100 mg dos veces al da. Se aumenta 100 mg. mas cada da o dos hasta que el paciente se libere del dolor o se presenten efectos secundarios. (somnolencia, mareo. diplopa Anemia aplsica)

EL SNDROME DE RAEDER

Se caracteriza por dolor paroxstico en la V1 y suele

acompaarse de ptosis y miosis, parece ser un sndrome intermedio entre verdadera neuralgia del trigmino y cefalea en racimo, el mecanismo se desconoce.