Dr.

Gustavo Snchez Especialista en Medicina General-Familiar Mdico Auditor

CURSO DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD

APUNTES

OPTIMIZANDO EL ENFOQUE ECONOMICO EN LA SALUD

I.INTRODUCCION_______________________________________________ 3 II. CONOCIENDO EL TEMA_______________________________________ 4 II.1 Definiciones _______________________________________________ 4 II.2 Variabilidad de los anlisis ___________________________________ 5 II.3 Preguntas frecuentes ________________________________________ 6 III. QUE COSTOS MEDIR Y COMO? ________________________________ 8 IV. DE LAS DEFINICIONES A LA PRCTICA: _______________________ 11 IV.1 Costos basado en actividades_________________________________ 11 IV.2 Costos hospitalario por servicios _____________________________ 15 IV.3 Toma de decisiones basada en costo-efectividad __________________ 19

OPTIMIZANDO EL ENFOQUE ECONOMICO EN LA SALUD

I. INTRODUCCION Qu entendemos por optimizar el enfoque econmico en la salud? Ante una pregunta que puede tener respuestas tan variadas, amplias y complejas podramos intentar decir simplemente que sera realizar todas las acciones tendientes a disminuir los costos de funcionamiento de un efector o un sistema de salud

Esto no se resolver en una simple ecuacin costo -efectividad o costo-beneficio, como nico dato que concluya en forma terminante con la discusin de si debemos o no adquirir, contratar, desarrollar un programa especfico, etc..Debe plantearse entonces, un debate mucho ms amplio, en el cual la oferta de servicios de salud a la poblacin y los individuos, se entronque con la amplitud y naturaleza de prestaciones que debieran recibir dichos habitantes, y que papel le corresponde a nuestra institucin o estado en la resolucin de los problemas que la aquejan.

Nunca debemos olvidar que la salud, y con ello la asistencia sanitaria, es un derecho de la ciudadana, pero tambin debemos reflexionar que la cobertura a otorgar debe ser adecuadamente seleccionada para poder obtener de ella el mayor de los rditos, intentando en ese proceso hacerlo eficiente, o sea a un costo accesible para ser solventado por la poblacin que accede a dicha cobertura (llmese sistema pblico, seguridad social o medicina prepaga).

A fin de ser grficos y prcticos, intentaremos desarrollar algunos frentes de accin donde la aplicacin del enfoque econmico no colisione con la finalidad ltima de un sistema de servicios de salud: brindar a cada uno de sus demandantes la mejor calidad de atencin para su necesidad, que no significa obviamente la ms cara, sino la mejor.

II. CONOCIENDO EL TEMA II.1 Definiciones A lo largo del trabajo nos vamos a encontrar con un conjunto de trminos que en forma recurrente nos van a definir el camino del enfoque econmico. a. Costo Total de recursos netos consumidos para evitar una resolucin adversa del problema de salud original (montos desembolsados de todas las fuentes para prevenir, tratar o rehabilitar una patologa cualquiera) a. Costos tangibles Los costos tangibles son aquellos que son visibles, valorables en el mercado y sencillos de cuantificar (valor de un estudio, por ejemplo). b. Costos intangibles Son costos devengados de trabajar e interactuar con seres humanas. Estn asociados por ejemplo al sufrimiento del paciente y de sus familiares. No solamente son difciles de medir sino tambin problemticos, porque exigen una valoracin subjetiva. c. Costo-efectividad Cuando hablamos de una intervencin en salud, la relacin que se establece entre su costo y su resultado se conoce como ecuacin costo -efectividad.(1) Al resultado se lo puede medir de diversas formas: en aos de vida ganados ajustado por calidad de la misma, das libres de dolor, casos diagnosticados con xito, muertes evitadas, etc..

EJEMPLO: El cociente de costo-efectividad se realiza teniendo en cuenta cunto dinero nos implica el cribado de X exmenes Papanicolau, para evitar qu Y nmero de muertes por cncer invasor de cuello uterino se producirn en un perodo dado. d. Costo-beneficio: Surge de asignar un valor monetario tanto al costo como a las consecuencias de la aplicacin de un programa, tecnologa o intervencin Es considerada la forma ms amplia

de evaluacin econmica. Su aplicacin genera el problema de ser un enfoque exclusivamente economicista, pudiendo generar problemas de equidad Por ejemplo, podemos llegar a encontrarnos con la situacin en la cual una determinada prctica puede ser la mejor y ser eficaz( transplante de mdula sea para una leucosis aguda) pero la misma ser insostenible para un sistema de pagos donde el financiador cubra los servicios mediante el sistema de capitacin. As, cmo podramos definir a dicho procedimiento teraputico? Como ven, no es tan sencillo.

II.2 Variabilidad de los anlisis Con los datos aportados, y quizs muchos otros, entra en juego otro aspecto: el de la variabilidad interpersonal de la valoracin entre los costos y los beneficios o efectividad. Este aspecto especialmente delicado, se conectar con la perspectiva que se adopte en la evaluacin.

Variabilidad de los costos: Por el lado de los costos, la variabilidad interpersonal puede ser importante tambin (segn el grado de accesibilidad a los servicios, el costo de oportunidad, el tiempo de tratamiento, etc.). Para algunos la nueva intervencin ser ms costo-efectiva que la de referencia (tratamiento actual o no hacer nada) y para otros no.

Estas son algunas de las razones por las cuales no siempre es eficiente aplicar criterios estndar a todos los pacientes. Ejemplos de este tipo son cada vez ms abundantes y frecuentes: nuevos tratamientos oncolgicos; ciruga electiva; tratamiento hormonal sustitutorio en la menopausia; ciruga ambulatoria versus hospitalizacin, etc. Esta problemtica incita a extender la metodologa de evaluacin econmica ms all incluso del anlisis costo-efectividad y ampliar la base de anlisis para cada contexto en particular.

Variabilidad de resultados: Puede haber una perspectiva para cada problema. Tanto los costos como la efectividad de muchas de las intervenciones individuales en la prctica clnica, ms an aquellas sujetas a incertidumbre (ya que tienen o pueden tener efectos adversos o cuyos

beneficios y efectos secundarios son diferidos en el tiempo), tienen una gran variabilidad entre pacientes.

II.3 Preguntas frecuentes a)Clculo de costos con o sin depuracin previa de outliers? Todos los estudios de costos se basan en la estandarizacin de valores, estadas, etc., sin embargo existen numerosos pacientes que no cumplen las reglas esperadas. A estos pacientes que se alejan de la media en estudio, se los denomina outliers. Ellos constituyen un problema particular para ste tipo de anlisis: como hacer un estudio de costos de hospitalizacin por un proceso cuya estada tenga cierta frecuencia de outliers de larga estada? En general, la duda acerca de qu hacer con ellos permanece como cuestin pendiente, pero los resultados de una evaluacin de costos pueden variar sustancialmente segn la solucin adoptada. Y sobre todo no debemos dejar de tenerlos en cuenta para cada situacin en particular. b)Cmo medir y aislar el costo de la ineficiencia? Hay suficiente evidencia emprica para afirmar que aqu y ahora la ineficiencia es responsable de cierto porcentaje del gasto total de los centros sanitarios y por tanto de una parte del costo generado en sus intervenciones sanitarias. La alternativa a evaluar es el procedimiento diagnstico o teraputico utilizado, cuyos datos de costo, deben incluir el costo de la ineficiencia. Si todas las alternativas de intervencin a evaluar estuvieran afectadas por el componente de ineficiencia en la misma proporcin, esto no representara ningn problema, pero generalmente no hay ninguna garanta de que esto ocurra. En este caso, ha de evaluarse: 1) la efectividad del seguimiento de las recomendaciones, 2) el impacto de la intervencin en los contextos particulares en los que se aplican, pero tambin 3) la aceptabilidad manifiesta de mdicos y pacientes. c) Como pesan las cuestiones clnicas? Gonzalez Lopez y colaboradores.(1) citan un estudio reciente donde se evala positivamente la aplicacin de una gua de prctica clnica para las estadas hospitalarias

en caso de hemorragia digestiva alta valorando la aceptabilidad y satisfaccin de los pacientes tras la reduccin de su estada. Un anlisis costo-efectividad positivo de una determinada recomendacin, reportada a partir del ensayo clnico con pacientes propios y en un especfico contexto tecnolgico y organizativo, puede mostrar grandes diferencias con nuestro sistema porque la incertidumbre sobre los resultados del uso de una tecnologa aumenta en la medida en que el paciente al que se aplica se aleja del punto medio de la totalidad de pacientes que se estudiaron cuando se evalu la efectividad de dicha tecnologa. Aspectos como la co-morbilidad o la edad introducen un plus de incertidumbre. Si se admite que la efectividad ha de medirse con la escala de valores del propio paciente al que va dirigida la tecnologa, mayor incertidumbre implica tambin mayor variabilidad en la efectividad a travs de las diferencias en la visin del riesgo de los diferentes pacientes. Otro aspecto importante son las complicaciones: el seguimiento y monitoreo de los sucesos adversos de una intervencin requiere una evaluacin continua que no siempre se realiza. Puede suceder que cuando se evala un protocolo de reduccin de la estada en Terapia Intensiva se detecte que simultneamente se produce un aumento significativo de las complicaciones posteriores al alta y el costo del tratamiento correspondiente supere el ahorro de costo por las estancias evitadas. d) Como influye el contexto? Hay una gran variabilidad geogrfica en los costos de los tratamientos evaluados, mucho mayor que la variabilidad observada en las respuestas clnicas a los mismos. Intervenciones que pueden ser costo-efectivas en Houston(por ejemplo) pueden no serlo en Buenos Aires , porque el costo relativo de los recursos empleados es muy diferente en ambos contextos. En trminos relativos, los costos de los recursos humanos calificados (por ejemplo el trabajo del mdico) son mayores en Houston que en nuestro pas, mientras que ocurre lo contrario con los costos de amortizacin y funcionamiento de los medios diagnsticos y en general de los servicios susceptibles de economas de escala. De modo que si se han sometido a evaluacin en Houston dos intervenciones alternati vas, una de ellas ms intensiva en trabajo y la otra en capital fsico, y se concluye que esta ltima es ms costo -efectiva, ese resultado no es de ninguna manera extrapolable en forma definitiva a nuestro pas.

III. QUE COSTOS MEDIR Y COMO? En los tiempos actuales, donde la proliferacin de tecnologas, la necesidad de rentabilidad, el miedo a los juicios de mala praxis y las exigencias de los pacientes(usuarios?) propenden a incrementar los costos de funcionamiento de los efectores de salud, es crucial delimitar en cules reas debemos realizar nuestras observaciones y correcciones para que, si debemos redimensionar los gastos, stos no afecten la calidad de nuestro servicio.

Que elementos vamos a considerar cuando medimos costos en atencin de la salud? Si hablamos de infraestructura, podemos sealar algunas cuestiones centrales de ella N de camas: a. El nmero de camas no son por si mismas determinantes fidedignos de costo de un hospital, pero si es muy importante el nmero de ellas en determinados sectores (cuidados intensivos, trasplantes o quemados). Ello puede determinar su utilizacin o complejidad de las derivaciones costo-efectivas. b. Una poblacin envejecida presupone mayor nmero de camas no quirrgicas y estancias prolongadas si no disponemos de centros alternativos en la zona. Personal: En este rubro se produce el mayor costo que debe erogar un efector de salud. La constitucin del mismo se compone del sector profesional, del sector enfermera, del sector de mantenimiento y del sector administrativo. Si intentamos una optimizacin de los recursos, deberemos pensar en algunos puntos: 1) no superponer o contratar especialidades que puedan ser resignificadas por otras ya existentes. Por ejemplo, si la necesidad de un primer nivel de atencin con enfoque familiar es bsico, reorientar los especialistas pertenecientes al staff de reas afines, para su nueva dedicacin. 2) Evaluar la posibilidad de capacitar sectores no tradicionales de atencin (enfermera) para la realizacin de tareas de cribado poblacional. Por ejemplo, capacitacin de enfermera en la tcnica de toma de citologa cervicouterina.

3) Determinar mediante un diagnstico de situacin, cules son las reas de servicios de salud y/o auxiliares que deben ser reforzadas para evitar superposiciones o capacitar sectores en desfavorabilidad. Por ejemplo, en mantenimiento, definir que personal cuenta con las competencias para las tareas de control y manutencin de las diferentes aparatologas existentes. Si no contamos con ello, decidir la capacitacin o la tercerizacin del mismo segn anlisis de costo. Gastos fijos: Cunto es la erogacin que se produce por el consumo de energa elctrica, de combustible para la calefaccin, de agua para las tareas diarias de limpieza, etc?; A cunto asciende el costo de la alimentacin que brindamos en internacin y qu clase de comidas en calidad nutricional y sabores o combinaciones les ofrecemos a nuestros pacientes?. Todas estas preguntas abren por s mismas todo un gran campo en el costo total de funcionamiento de un centro de salud. Estructura edilicia: Qu antigedad tiene la edificacin de nuestro centro de salud; en qu estado se encuentran las instalaciones de electricidad, de agua fra y caliente, de gas, hacia donde desembocan los distintos drenajes de los sectores de la internacin, laboratorio, cuidados intensivos, etc; como se encuentra diseada la circulacin de la institucin para hacer frente a la creciente demanda de poblacin aosa que requerir nuestros servicios, con su carga de discapacidad?. Este es otro campo donde los costos de funcionamiento podrn incrementarse si deseamos dar las condiciones adecuadas para el desarrollo normal de nuestras tareas y satisfaccin y calidad a nuestros pacientes. b) Que tecnologa usamos?: Aqu deberemos preguntarnos si la incorporacin de

tecnologas, entendiendo por tecnologas no slo los aparatos, sino sobre todo el equipo humano de alta calificacin en temas dispares, conexos en torno a una unidad que es el paciente, y que precisa de un entorno que haga posible su trabajo multidisciplinario, puede funcionar bien, dar un buen servicio, ser eficaz y eficiente; para ello no slo tiene que tener los mejores profesionales o la aparatologa de ltima generacin, ya que sta es imposible de ser sostenida en el tiempo. Tambin tiene que obtener lo mejor de ellos.(3) Esto obliga a repensar si nuestras decisiones mdico - asistenciales se basan en la coherencia y la evidencia, o si por el contrario son el producto de impulsos o fundamentos explicativos posibles ( por ejemplo datos fisiopatolgicos y su posible correlato diagnstico -teraputico). Una parte fundamental

del costo de salud son los medicamentos, por lo cual haremos una pequea referencia a los mismos: Medicamentos: Pilar bsico de un tratamiento efectivo, el costo futuro dentro de nuestro presupuesto depender fuertemente del mtodo de adquisicin y gerencia de aquellos tratamientos de patologa prevalente, por ejemplo medicacin hipotensora,

hipoglucemiante, etc, ya que la inclusin de una prestacin farmacutica normatizada tendr un importante impacto sobre el costo. Asimismo, traera consigo una serie de medidas de control sobre lo apropiado de la prestacin (formularios, genricos, sustituciones), junto con la introduccin de nuevas formas de relacin con las farmacias, los mayoristas farmacuticos y la industria farmacutica. Sin dudas, el creciente incremento de los costos farmacuticos en los pacientes hospitalizados o sometidos a quimioterapia, como consecuencia de la introduccin de nuevos y costosos frmacos, va a requerir por s misma, un replanteamiento de esta situacin.(4)

IV. DE LAS DEFINICIONES A LA PRCTICA: El hospital puede contemplarse como un conjunto de procesos, mdicos y administrativos necesarios para el fin ltimo que es la atencin al paciente. Tradicionalmente, estos procesos se han ido estructurando segn las orientaciones de los profesionales y de la administracin, ignorando con frecuencia las necesidades y la comodidad del propio paciente. El rediseo de estos procesos implica el anlisis detallado del trayecto que sigue un enfermo durante su estancia en el hospital, la distribucin del tiempo de los distintos profesionales y la burocracia con que unos y otros se enfrentan. Pueden considerarse procesos fundamentales en un hospital atender la demanda asistencial, gestionar recursos, gestionar flujos de pacientes, desarrollar nuevos servicios o formar nuevos profesionales. De las mltiples formas de realizar el intento para generar una mejor administracin de los servicios y los recursos, haremos referencia a tres que no son las ms importantes, pero s son innovadoras y poco publicitadas en los medios mdico - gerenciadores. stos son el mtodo de costos por actividades, el sistema de costos por servicio y patologa y el de toma de decisiones basado en el costo-efectividad IV.1 Mtodo de costos basado en actividades

Durante varias dcadas, en un entorno en el que los mrgenes eran relativamente holgados, ya fuera porque el mercado de salud presentaba ciertas caractersticas monopolsticas o porque la "empresa" (entindase efector pblico o privado) en cuestin haba sido capaz de crear una imagen que le permita gozar de prebendas, la informacin econmica fue considerada poco importante.

Las estimaciones de costos estaban tradicionalmente limitadas a la funcin de produccin, ignorando los llamados gastos generales con la excusa de ser gastos del perodo y utilizando unos sistemas de reparto de costos simples, que proporcionaban una informacin entonces suficiente. Esta situacin se agrava durante la ltima dcada en el mbito sanitario, cuando por motivos presupuestarios en tiempos de crisis, el control del gasto pasa a ser un elemento determinante de la gestin sanitaria.

A finales de los 80 y principios de los 90 comienza a utilizarse en medios econmicos y empresariales el denominado mtodo de costes basado en actividades, ms conocido en trminos anglosajones por activity based costing (ABC).(7). Segn el Journal of Cost Management el ABC es una metodologa que mide el costo y la ejecucin de actividades, recursos y objetos de costo. En otras palabras, es una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que identifica a las actividades realizadas y emplea los calculadores de costo (cost drivers) para imputar el costo de las mismas a procesos, productos y clientes. Por lo tanto, lo importante no es el costo del producto, sino el costo de las actividades que lo conforman. Qu es actividad?: Es una combinacin de recursos (personas, tecnologa, materias primas, etc.) y entorno que produce un producto/ servicio y que describe lo que hace una empresa (efector de salud). Qu son los generadores de costo ?: Son aquellos factores ( entre otros mencionaremos a)el Personal directamente dedicado al producto, cuyo costo anual se imputa entre las diferentes actividades segn los minutos dedicados a cada tipo de ellas. Los podramos dividir en personal directo, que sern aquellos que realicen las prcticas, procedimientos y/o participen de la asistencia de los pacientes( mdicos, enfermeros, tcnicos, etc) y personal indirecto, de soporte, cuyo costo incide en toda la actividad, que incluye trabajos realizados desde Mantenimiento, diferenciando(mantenimiento de instalaciones; nueva instalacin y de electromedicina, distinguiendo: personal interno y externo) y Servicios Generales, cuyo costo repercute entre la actividad total, de forma homognea entre los productos. Ellos son el servicio de: limpieza; lavandera; alimentacin; telefona; recogida de residuos, etc... b) Suministros de: luz; agua; gas; gasoil; gases medicinales. c) Estructura: direccin; unidades administrativas y Gastos Generales (ascensores, extincin de incendios, grupo de enfriamiento, seguridad...). que pueden influir de forma significativa en la ejecucin de la propia actividad y son la causa ltima por los que los costos se producen; son la esencia de los procesos de mejora continua, ya que su estudio y comportamiento constituyen la base de la supresin o mejora de las actividades que se llevan a cabo.

Cul es la caracterstica principal del modelo ABC? Su caracterstica principal respecto a otros modelos es la capacidad de disponer de un doble enfoque: dimensin costos y dimensin procesos.

a) Dimensin costo: contiene informacin sobre recursos y generadores de costo. Da el apoyo a la evaluacin econmica, diseando un costo estndar, el cual ser comparado posteriormente con el efectivamente ejecutado en las actividades b) Dimensin proceso: Contiene informacin sobre los trabajos que realiza la organizacin. Apoya a los juicios sobre si el trabajo est hecho y cmo se ha llevado a cabo( ver figura 1) Aqu el anlisis buscar evaluar en cuales tems es posible el ajuste para lograr eficiencia econmica sin perjuicio de la calidad final

Ventajas de la utilizacin del ABC: a) Puede aplicarse a cualquier tipo de organizacin y de hecho ha empezado a utilizarse recientemente en el sector sanitario norteamericano, aunque la mayora de los estudios publicados hasta la fecha reflejan su aplicacin departamental, pero no a toda la institucin. b) permite optimizar la utilizacin de los recursos disponibles; para lo cual se requiere una Contabilidad de Costos Reales centrada en los procesos y en el anlisis de las actividades que lo componen. Esto permite realizar un anlisis comparativo de evolucin de costos reales y detallados, con periodicidad mensual o trimestral, para control de costos y adems de la calidad de servicio. c) este instrumento de gestin permite una negociacin basada en cifras objetivas con los Responsables de la Financiacin y de los Servicios Clnicos. d) Si hablamos del rendimiento del Personal, podremos deducirlo de la definicin detallada de tiempo de dedicacin por actividad, lo cual nos permitira mejorar la gestin de los recursos humanos, definiendo en cules actividades y con quines se debe concentrar el peso de las mismas( por ejemplo en un servicio de TocoGinecologa quienes, durante cunto tiempo, a qu edad gestacional y con qu frecuencia realizarn los monitoreos fetales a las gestantes). e) Otra ventaja fundamental es la motivacin que se genera en el personal responsable que ha colaborado en este diseo, a saber: Jefe de Servicio y Supervisora de enfermera entre otros, al ofrecerles informacin detallada de los logros en su gestin, as como,

conocimiento del factor de costo que debe optimizar siempre referido a una actividad concreta de su servicio. De esta manera, la Supervisora ve reflejado en sus costos el esfuerzo de evitar sustituciones y de controlar correctamente el almacenamiento de descartables, por ejemplo. Asimismo, el Jefe de Servicio se implica al comprobar si repercute en sus costos, y por tanto en el presupuesto de su Servicio, una reduccin del mismo por el cumplimiento de protocolos sobre pruebas diagnsticas, su colaboracin en la poltica de compras de material sanitario y en la seleccin de frmacos por ejemplo. As, la Contabilidad por actividades es la base de una direccin por objetivos y permite ofrecer ms recursos al que mejor los gestiona.

IV.2 Costo hospitalario por servicios

En los servicios de salud nos encontramos dos posturas enfrentadas entre s, segn las cuales, o bien la salud no tiene precio y por tanto los gastos sanitarios escapan de cualquier intento de cuantificacin, o la contrapuesta por la cual, la salud tiene un costo y este hay que medirlo. En pocas como la actual en la que tenemos que ajustar la demanda a los recursos financieros que poseemos, entendemos que la segunda postura es la adecuada, por lo que esta propuesta pretende ser de utilidad para cuantificar dicho costo. Partiendo del costo por rea para llegar al costo por patologa, los responsables de la atencin mdica podrn conocer exactamente qu costos generan los diversos servicios y procedimientos para as poder maximizar su rentabilidad, siempre que, tal como seala Stevens (1977), no comprometamos la calidad de la atencin mdica.(8). El sistema de costo hospitalario actual permite conocer en su gran mayora los costos incurridos en cada rea de manera general, pero no proporciona informacin especfica acerca de cmo se han invertido stos de acuerdo con la dolencia tratada o el servicio prestado. De ah la necesidad de clculo de costos por patologa o enfermedad que permite obtener mayores detalles en cuanto a cmo se han invertido los recursos.

El costo por enfermedad, en trminos econmicos, es igual a la calidad de los servicios mdicos en la atencin hospitalaria. Debido a que los recursos necesarios para brindar la atencin mdica varan de acuerdo con las caractersticas especficas de la enfermedad, as como con la complejidad de los servicios que se brindan, se hace necesario profundizar en el anlisis de los costos teniendo en cuenta el diagnstico de los pacientes que ingresan. Qu nos permite este modelo?

Bsicamente nos ofrece la posibilidad de conocer el costo promedio de un paciente/da, con la carga de laboratorio, exmenes y prcticas desarrolladas por los diferentes servicios. El mtodo se sustenta en la determinacin de un promedio de unidades fsicas de servicios y das de hospitalizacin de una enfermedad dada, permitiendo en esencia la comunicacin plena con el rea mdica a travs de la composicin fsica y monetaria de

cada enfermedad, evaluar la conducta mdica con el nivel de calidad deseado, obtener informacin sobre la composicin de costos por patologa, utilizar las informaciones de costo para planificar los recursos necesarios y brindar la informacin deseada por el usuario mdico Este promedio se construye a partir de : la determinacin de una muestra significativa de las historias clnicas, de los casos que presentan las enfermedades seleccionadas, en un perodo previamente definido. (se recomienda comenzar con las ms frecuentes y/o ms costosas).

Una vez realizado el estudio de la muestra y determinado el promedio de consumo de cada enfermedad se valan las cantidades de servicios consumidos (insumos, prcticas, etc) haciendo uso del sistema de costo habitual.

Cmo se construye el informe de anlisis de costos?

Para analizar los costo por enfermedad la informacin base a utilizar son los egresos hospitalarios, pues la informacin se obtiene fundamentalmente de las historias clnicas. En que se gast? Los datos relativos al nmero de anlisis realizados, radiologas y el gasto total de medicamentos se obtienen de las historias clnicas a tratar. Esta informacin recogida en forma sistemtica permite ofrecer con antelacin la mayor incidencia por patologa para cada perodo y prepararse conscientemente, as como conocer su costo con otros fines. Durante cuanto tiempo? El costo de hospitalizacin est estrictamente vinculado con la estada y toma en consideracin las distintas salas o servicios por los que ha pasado el paciente. De esta informacin resulta muy importante, desde el punto de vista mdico, el promedio de das que se calcula para cada enfermedad. Ello permite valorar hasta que punto es justificable o no esa estada para el tipo de enfermedad tratada e inclusive, su conocimiento sistemtico, permite el establecimiento de nuevos patrones de conducta en determinados tratamientos. El promedio de hospitalizacin se calcula dividiendo el total de das de internacin de la enfermedad estudiada por el nmero de pacientes egresados por la misma causa.

Cuando iniciamos el anlisis de los datos, debemos tener a disposicin dos informes accesorios, segn el tipo de servicio y/o patologa que analicemos: el informe de los costos del trimestre anterior, y el informe correspondiente al mismo perodo a analizar, pero del ao anterior.

Esto nos permitir comparar variaciones estacionales y/o verificar desfases de un ao a otro.

Existen conceptos sencillos y prcticos para agrupar los costos por servicios: a) costos directos Los costes directos son la suma de los materiales(medicamentos, apsitos, vendas, descartables,etc), salarios y otros gastos que que suman en forma real y precisa en el costo final a imputar a una determinada patologa. b) costos indirectos. Son aquellos originados en las situaciones no esperadas, que tienen relacin con la patologa, pero no dependen en forma directa y obligada de sta. Podemos considerar entre ellos al mantenimiento de equipos, instalaciones, alumbrado, calefaccin, limpieza, etc, los generados por los traspasos de otras salas y reas a la que est siendo evaluada si hablamos de un servicio de internacin. Si considersemos por ejemplo el xito de un programa de inmunizacin antigripal en la tercera edad, los costos indirectos podran ser los acaecidos por la necesidad de tratar la produccin de otras enfermedades que no se hubiesen manifestado si los pacientes no reciban la vacuna y enfermaban y moran de Gripe. En la actualidad, la consideracin de los costos indirectos se vuelve cada vez ms restringida Costos totales Corresponde a la sumatoria de los costos directos e indirectos producidos en el perodo de tiempo evaluado. costos unitarios: Se denominan costos unitarios al resultado obtenido de la divisin de los costos totales por algunas de las siguientes denominadores: das-paciente, das cama y/o egresos. En los hospitales pblicos, nos interesa conocer el costo medio de los procesos integrados en un mismo GRD (Grupos relacionados con el diagnstico), debido a que el clculo nunca ser diferenciado por paciente. Basado en asociar cada prueba, cada estancia, cada frmaco, cada intervencin, con el GRD correspondiente, mediante la existencia de un campo informtico adecuado, conoceremos las actividades necesarias en el desarrollo de cada proceso y su costo real

Para qu nos sirve esta informacin? Cuando el clculo del costo por enfermedad se convierte en algo sistemtico puede ser de una gran utilidad sobre todo desde el punto de vista de la planificacin, pues estas estimaciones las pueden utilizar los planificadores de la salud para una variedad de propsitos: a) Puede ser utilizada para la comparacin del peso econmico de determinadas enfermedades e incluso grupos de diagnsticos, con el fin de fijar prioridades ya sea en materia de prevencin o bien para hacer un empleo ms acertado de determinada inversin en un momento dado; b) Permitir establecer patrones de conducta adecuados en el tratamiento de las patologas,

c) Facilitar la interaccin de los profesionales mdicos con el departamento contable

en la definicin de las prioridades en salud.

IV.3 Toma de decisiones basada en costo-efectividad

Influye en el costo de funcionamiento sanitario una eleccin diagnstico/teraputica desacertada? La respuesta que surge como natural es SI. Para ello, el primer paso que nos debemos plantear es realizar la eleccin correcta, pero cmo se procede para este fin? Karlsson et al(1996) en su artculo de Pharmacoeconomics, nos muestran la importancia fundamental del uso de las reglas de decisin, las cuales implican una metodologa sistemtica, basada en la mejor evidencia y consensuada entre distintos efectores de un mismo pas y/o otros pases, para el anlisis de la relacin costo-efectividad de una determinada prctica. En l, preconizan que el uso de los recursos debe estar basado en la obtencin del mximo de efectos saludables.(9) Detsky et al(1990) nos plantean que, en el anlisis del costo-efectividad, estamos obligados a comparar diferentes alternativas para tratar a un determinado paciente, con la informacin disponible acerca de la eficacia, costo y disponibilidad de ellas en nuestro medio, y, con todos estos datos realizar la seleccin de las prioridades en las cuales deberemos invertir los fondos de que disponemos. Esto no es compartido habitualmente por el mdico en su consultorio, que cree que todo debe hacerse para todos los pacientes, sin valorar que los recursos de los que se dispone en la actualidad cada vez son ms restringidos(10). No estamos hablando de desatender a nuestros pacientes, sino de hacer por cada uno de ellos lo mejor , pero con el menor despilfarro de gastos posible. Si hablamos de un hospital, el punto de vista deber ser medir el impacto presupuestario que le representar las distintas terapias alternativas que desarrollen en la institucin(11). Por ejemplo, si se analiza un programa de alta precoz, no se debiera contabilizar slo el ahorro que produce la estada hospitalaria reducida, pues el mismo no representa un ahorro comunitario, ya que el paciente que es externado precozmente, implica un sinnmero de costos a la comunidad, ya sea por el tratamiento de rehabilitacin, la necesidad de visitas extramuros, y la posibilidad de readmisiones institucionales. As, cuando evaluemos el uso de una determinada prctica, estaremos obligados a conocer cul es la mejor alternativa para nuestro paciente.

Cul sera una herramienta adecuada para una buena eleccin?

La bibliografa internacional nos muestra una variedad de herramientas, las cuales estn disponibles en los diversos sitios de bsqueda en Internet bajo el lema de evidencia mdica, o mejor conocido como Medicina Basada en la Evidencia. Medicina Basada en la Evidencia: se define como el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia existente, en la toma de decisiones, en la atencin a los pacientes individuales en ingls). Ello implica que nuestras decisiones no deben ser guiadas por lo que creemos que tiene que ser, sino por las pruebas concretas que demuestren que tal alternativa elegida, verdaderamente es eficaz, y de ser posible eficiente, y que entre varias alternativas con igual eficacia, sepamos optar por la ms eficiente. Ahora bien, en nuestra posicin de responsables hospitalarios, con qu instrumento especfico podemos contar? En la bibliografa internacional( la cual no debemos dejar de consultar, ya que lo que fue investigado por otros, tal vez sea aplicable para m), se nos ofrece una gama de posibilidades, que son mencionadas a continuacin: a)Informes de Evaluacin: Es un documento estructurado, desarrollado a partir de la bsqueda de evidencia cientfica sintetizada y clasificada, para hacer recomendaciones en la toma de decisiones. En l se tratan aspectos relativos a la eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad y/o impacto de una tecnologa, entendiendo esta tanto los procedimientos mdicos y quirrgicos, programas y medicamentos, en un contexto previamente definido.
b)Guas
(12)

, o tal vez comprender que sera medicina basada en pruebas (evidences

de Prctica Clnica:

Estas son aseveraciones sistemticamente desarrolladas, que ayudan a mdicos y pacientes a tomar decisiones sobre la asistencia mdica en la prctica clnica y en la toma de decisiones de sus tratamientos.(13)

Con esta ayuda invalorable, pues la misma implica el trabajo de investigacin, el consenso y las recomendaciones, realizada por grupos de especialistas, para intentar una

tarea asistencial homognea y racional desde todo punto de observacin, estaremos en condiciones de poder seleccionar con objetividad y seguridad las mejores opciones en nuestro accionar profesional. Pero, como un ejemplo vale ms que 1000 palabras, veamos uno (14): en el trabajo de McMahon AJ, Russell IV, et al. Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. A randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function, citado en Surgery 1994;115:533-9., los autores desarrollan un ensayo clnico controlado sobre los efectos de dos tcnicas quirrgicas para la produccin de complicaciones post operatorias. El estudio buscaba comparar los resultados obtenidos en el tratamiento de la litiasis biliar con dos procedimientos: la colecistectoma laparoscpica y la colecistectoma a travs de minilaparotoma. La hiptesis de partida supona que la minilaparotoma tiene similares resultados que la tcnica laparoscpica. En el estudio de colecistectomas se consider poblacin de estudio a todos aquellos pacientes susceptibles de colecistectoma electiva, sin signos clnicos de coledocolitiasis que no hubieran sido sometidos a ciruga en el abdomen superior. De estos, se escogi una muestra de 299 participantes. Slo 67 pacientes sometidos a ciruga laparoscpica y 65 a minilaparotoma llenaron los requisitos para ser incluidos en la investigacin. En este caso, se tuvo en cuenta si la intervencin era llevada a cabo por profesionales con diferente nivel de experiencia, ya que los resultados pueden estar influidos por este factor. Al mismo tiempo, en la practica real, no todos los profesionales tienen la misma experiencia y/o habilidad en la realizacin de determinados procedimientos. Por esto, un estudio que determine los resultados de una tcnica quirrgica realizada por cirujanos con una amplia variabilidad en experiencia seguramente obtendr unos resultados ms cercanos a lo que ocurrira en la prctica real, que si se elige a un grupo de expertos en la tcnica, que obtendrn, previsiblemente, mejores resultados. El seguimiento consisti en evaluar, durante su estada en el hospital, la medicin del dolor postoperatorio, el consumo de opiceos, la funcin pulmonar (medida por el flujo espiratorio forzado en el 1 segundo), la saturacin de oxgeno y la duracin de la estada hospitalaria. Posteriormente al alta se someti a los participantes a dos reconocimientos fsicos y se utilizaron cuestionarios enviados por correo para determinar la aparicin de complicaciones y establecer el tiempo de convalecencia. De los resultados obtenidos en la sntesis de los datos recogidos, se concluy que el dolor, consumo de opiceos, funcin pulmonar y estada hospitalaria fueron menores, y la

sensacin de bienestar mayor en el primer grupo (laparoscopa) respecto del segundo (minilaparotoma). Si a esto agregamos el anlisis de los costos y su accesibilidad para nuestro lugar de desempeo, nos hallaramos en condiciones de generar la recomendacin para el uso de esta prctica en nuestro medio

CONCLUSIONES Hemos reseado las principales definiciones que se observan y utilizan en los estudios referidos al anlisis del aspecto econmico en el plano de la salud. Intentamos mostrar diversos mtodos, formas de gestin y pautas de trabajo para que nuestra tarea en salud se vea coronada con la mayor probabilidad de xito, atendiendo a esa trada fundamental del profesional sanitario de los tiempos actuales: calidad de la prestacin, satisfaccin del paciente y uso racional de los recursos. Ahora bien, Cmo reforzar la base de lo aprendido? La agenda para los futuros estudios y revisiones cientficas sobre propuestas que midan la efectividad debera basarse al menos en los dos criterios siguientes: conocimiento de tecnologas de bajo coste unitario pero alta frecuencia de uso, que deben tener un efecto demostracin positivo, y de cambio cultural para la expansin de comportamientos costo-efectivos; nuevas tecnologas de alto costo y baja frecuencia. En general los economistas suelen manifestar su preferencia fctica por el tercer criterio, porque reciben ms demandas en el mercado de la investigacin en este sentido y tambin debido a la desconexin existente entre la evaluacin de la efectividad y la del costo. Creo que es preciso avanzar ms en el primero y mantener a toda costa la independencia de la investigacin frente a los grupos de inters y, cdigo deontolgico mediante, generar lazos ms firmes con los investigadores clnicos y epidemilogos.

BIBLIOGRAFIA 1)Gonzlez Lpez-Balcarcel, Beatriz: Acerca de la medicin y valoracin de los costes de las intervenciones sanitarias. Rev de Adm San, vol IV n 15, jul/set 2000. Pp 91-97 2)Conde Olasagasti, J.; Tafalla Garca, M.: Evaluacin Epidemiolgica de Tecnologas en Salud. AETS.-1995 3)Mena Robles, Jos y otros: La reorientacin de la gestin: a propsito de un caso. Rev de Adm San, vol III n 10, abr/jun 1999. Pp 53-66 4)Lahuerta, Juan: Medicina gestionada: la tercera va. Implicaciones para la industria farmacutica. Rev de Adm San, vo l II n7, jul/set 1998. Pp 1-13 5)Sevilla Francisco y Vicente Navarro: La competencia gestionada: sus mritos, nos permiten conocer el bosque? Rev de Adm San vol I, oct/dic 1997; n4 6)Silva Snchez, Mara y otros: Bases conceptuales en la empresa moderna. Experiencias de innovacin en el sector sanitario. Rev de Adm San vol II ene/mar 1998; n5 7)Alvarez,J y otros: Nuevos sistemas de gestin de costes en el mbito sanitario. Rev de Adm San, Vol III n 11, jul/set 1999. Pp 135-145 8)Ripoll Feli, Vicente y otros: El sistema de coste hospitalario cubano: servicio de respiratorio. Rev de Adm San, vol II n 7, jul/set 1998. Pp 1 -17 9)Karlsson, G et al: The decision rules of cost-efectiveness analysis. Pharmacoeconomics 1996 feb;9(2):113-20 10)Detsky, A et al: aclinician's guide to cost-efectiveness analysis. Ann Intern Med 1990 jul 15;113(2):147-54 11)O'Brien, Bernie et al: how touse an article on economic analysis of clinical practice. Users guides to evidence-based Medicine. AMA 1999 12) Conde Olasagasti, Jose L: Evaluacin de Tecnologas Mdicas basadas en la Evidencia. AETS_ Diciembre de 1998 13) Prieto, M y Gonzlez Guitin, C: Medicina Basada en Evidencias (pruebas). FisTerra.com 01/05/02 14) McMahon AJ, Russell IV, et al.: Laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. A randomized trial comparing postoperative pain and pulmonary function, Surgery 1994;115:533-9

GLOSARIO
Equidad: por definicin significa igualdad o ecuanimidad, pero aqu no se refiere a la distribucin igualitaria de los recursos, sino a la mayor inversin en las poblaciones ms necesitadas. Outliers: palabra de origen ingles que se utiliza para sealar a los casos que se alejan de la media en estudio Deontolgico: se refiere a lo que debe ser en el aspecto tico-moral