Eventos Adversos - Caidas

VERSIN 1.
Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E)
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) MARITZA ROA GMEZ Coordinadora Grupo de Calidad de Servicios FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D. SANDRA E. GALLEGOS M.D. Consultores
GUILLERMO BECERRA Gerente General HERNN DARO MAILLANE CARLOS ANDRS BECERRA G. Directores del Proyecto JENNY PAOLA BECERRA GRACIANO MARA MARCELA MRQUEZ A. JOS EDUARDO FLREZ SAMUEL FRANCISCO ROJAS Equipo Tcnico
Experto Clnico que revis: Dr. Edgar Sarmiento Director Mdico Clnica San Rafael


La instruccin del presente paquete, est dirigida a todo el personal profesional de enfermera, mdicos y terapeutas, as como a los auxiliares de enfermera y, camilleros, que participan directamente durante el servicio de atencin hospitalaria al paciente dentro de la institucin. Para su desarrollo, se recomienda que el instructor o capacitador de la buena prctica Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de caidas desarrollada en el paquete, sea profesional mdico y/o de enfermera que tenga experiencia en el manejo de programas de seguridad del paciente. La metodologa a implementar para el desarrollo de la instruccin, integra las principales herramientas pedaggicas utilizadas para el fortalecimiento de competencias tcnicas y operativas, se desglosan en la Gua de la Sesin Educativa del presente paquete; tambin se presentan los ambientes y los recursos necesarios para su eficaz abordaje, es fundamental que se sigan las instrucciones que se registran para alcanzar los objetivos de formacin del tema. La seguridad del paciente es un tema en desarrollo en Colombia; este paquete recoge la revisin bibliogrfica y las experiencias de instituciones nacionales, y es el punto de partida que deber ser mejorado progresivamente de acuerdo a las experiencias de nuestras instituciones y de los avances cientficos en el tema.

4.2.3.1. Clasificar el riesgo de cadas de los pacientes que se internan en la institucin Que contemplen como mnimo la siguiente informacin:
Antecedentes de cadas Identificacin del paciente: s Que est agitado s Funcionalmente afectado s Necesita ir frecuentemente al bao s Tiene movilidad disminuida s Pacientes bajo sedacin
4.2.3.3. Implementar procesos para la mejora de los procesos que potencialmente pueden generar riesgos al paciente
No fue considerado el riesgo de cada en el
diseo de los procesos

Ausencia de superficie antideslizante en el
piso
Ausencia de bandas antideslizantes en pisos y
soportes en baos y duchas Camillas sin barandas Iluminacin inadecuada Obstculos en los pasillos y reas de circulacin
4.2.3.2. Implementar procesos para la minimizacin de riesgos derivados de la condicin del paciente
Lactante que se encuentra sobre una camilla
en cualquier servicio de la institucin sin supervisin de un adulto Paciente con compromiso neurolgico o agitacin por otra causa que no le permita atender ordenes Paciente bajo efecto de alcohol o de medicamentos sedantes o alucingenos Pacientes que por su condicin fsica y/o clnica deben caminar con ayuda de aparatos o de otra persona que los sostenga en pie

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la cada como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad. Las cadas de los pacientes son relativamente frecuentes en la mayora de los hospitales del mundo, de modo que su cuantificacin es uno de los indicadores que se utilizan para medir la calidad de los cuidados a los pacientes en las instituciones de salud. Las cadas, generan un dao adicional para el paciente, pudiendo ocasionar lesiones serias, incapacidad y en algunos casos la muerte(1,2). Las caidas tienen diferentes repercusiones como son: Aspectos fsicos (complicaciones de su estado de salud, fracturas, dao en tejidos blandos, secuelas permanentes debido a la lesin presentada, etc.), psicolgicos (temor y ansiedad ante las cadas)(3,4) y sociales (familia excesivamente protectora); tambin repercuten en los costos de atencin de las instituciones prestadoras y aseguradoras Las estadsticas revelan el impacto y la frecuencia que las cadas significan dentro de las instituciones; para la Joint Commission, en el 2008(5), las cadas fueron el quinto evento mas notificado en la base de datos de sucesos centinela; las tasas de cadas varan segn las variables del entorno y de las prcticas sanitarias pero en un estudio hecho por el Dr. Edgar Bright Wilson y publicado en 1998 por la AACCN (American Association of Critical-Care Nurses) se concluy que ms del 84% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados estn relacionados con las cadas(6). Indicadores que ponen de manifiesto la importancia que para las instituciones prestadoras de servicios de salud, tienen la gestin de las cadas como evento adverso.
Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la frecuencia de cadas en las instituciones
buenas prcticas (polticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin de la aparicin de cadas en la institucin. Detectar cuales son las fallas en la atencin clnica que pueden contribuir a la aparicin de cadas en los pacientes Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de cadas en la atencin del paciente Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparicin de cadas en las instituciones.
Implementar
Aunque podemos hablar de cadas en todos los escenarios, nos centraremos en la cada intrahospitalaria como evento adverso. Para proponer medidas preventivas, organizaciones e instituciones han promovido la clasificacin de las cadas hospitalarias(7). Categorizando las cadas de pacientes por su propia naturaleza, es ms fcil identificar causas comunes para poder desarrollar planes de accin para cada una de ellas, asi8: Cadas Accidentales Las cadas accidentales corresponden al 14%(8) del total de cadas segn las estadsticas. Son invo-luntarias, no predecibles, no es culpa del

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Valiendonos de la anterior clasificacin de las cadas, y de la experiencia de nuestras intituciones prestadoras de servicios de salud en la gestin de este evento adverso, se han podido identificar las acciones inseguras ms frecuentes asociadas con la aparicin de cadas, estas son:
No identificar el riesgo de cada de los pacientes. Dejar al paciente solo. Inmovilizacin inadecuada del paciente. Movilizacin del paciente con un equipo humano
paciente y caen por la presencia de condiciones causantes como:

Derrames en el suelo Desorden Iluminacin inadecuada Muebles inestables Fallas de equipo Error de juicio Tropezn Marcha anormal o dbil Marcha con arrastre de los pies
insuficiente.
Realizar limpieza inadecuada de pisos. Traslado del paciente por medio de equipos
Son accidentes que no se pueden predecir, pero si se trabaja en el ambiente para evitar los riesgos (determinar el por qu y el tipo de cada) se pueden evitar. Cadas Fisiolgicas Anticipadas Corresponden al 80%(8) de las cadas y son prede-cibles, se presentan por tropezones o resbaln en pacientes con:
Antecedentes de cadas Dificultades para caminar Incapacidad mental o cognitiva Pacientes con necesidad de auxiliares para
inadecuados. No quiere decir que sean las nicas acciones inseguras que predispongan las caidas o que puedan presentarse dentro de las instituciones; pero se convierten en la brjula de navegacin acerca de las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
acompaar la marcha con lquidos endovenosos en portasueros Paciente con sonda vesical
Pacientes
Las cadas hospitalarias no deben ser asumidas como accidentes inevitables, pueden ser evitadas mediante medidas preventivas en el entorno del paciente; todos los miembros del equipo de salud deben proporcionar al paciente un entorno seguro. Las instituciones con una direccin mdica responsable deben tener identificadas sus causas de cadas, identificar los factores contributivos, comenzando con los de los pacientes y tomar todas las medidas preventivas necesarias para prevenir la aparicin de este evento adverso
Cadas Fisiolgicas No Anticipadas Corresponden al 6%(8) de las cadas, no se esperan y no son predecibles la primera vez y el objetivo es prevenir una segunda cada; se presentan en pacientes con:
Desmayos o mareos Ataques epilpticos Fracturas patolgicas de cadera Medicamentos (antihipertensivos, diurticos)

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documento, para luego poder gestionar las acciones inseguras particulares que se le hayan presentado al interior de la Institucin.
Sirvindonos del modelo organizacional de anlisis causal de errores y eventos adversos del protocolo de Londres (revisar video Anlisis Causal) y partiendo de las cadas como evento adverso, lo primero que debe desarrollarse es la identificacin de las fallas activas (acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso, partiendo de ellas, se identifican los factores contributivos que las produjeron y las barreras y defensas que fallaron. En el captulo anterior se listaron las acciones inseguras ms frecuentes relacionadas con las cadas de los pacientes. Sobre estas acciones inseguras se identifican los factores determinantes para su ocurrencia y las barreras y defensas que deberan implementarse para evitar la aparicin del evento adverso, en este caso la cada. Una vez hallados los factores contributivos que predisponen la aparicin de las acciones inseguras, se identifican cules son las fallas latentes que permiten la aparicin de los factores, es decir, las decisiones gerenciales y los procesos organizacionales. El anlisis causal segn el Protocolo de Londres, se aplicar a las cinco (5) primeras acciones inseguras ms recurrentes en la aparicin de las cadas de los pacientes, a modo de ejemplo. Es importante que como ejercicio didctico, los alumnos del paquete instruccional puedan desarrollar este anlisis al resto de las causas mas frecuentes sealadas o no en el presente
Para explicar el esquema de anlisis causal desarrollado a las cinco (5) primeras acciones inseguras mas frecuentes, nos valdremos de un esquema grafico, que permita relacionar todos los elementos. El esquema es:
Condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras, desde: Paciente, Tarea y Tecnologa, Individuo, Equipo y Ambiente
Accin insegura frecuente FALLAS ACTIVAS
Fallas latentes que permiten la aparicin de los factores contributivos: Desiciones gerenciales y procesos organizacionales
Se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las acciones inseguras ( FA L L A S A C T I VA S ) , pueden ser: Humanas, Fisicas y Tecnologcas, Naturales y Administrativas

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Paciente: Patologa (paciente con problemas mentales), personalidad (pacientes no dispuestos a colaborar), edad (mayores de 60 y menores de 5 aos), discapacidad fsica (perdida audicin, diccin y Equipo de trabajo: Estructura visin), uso de medicamentos equipo de trabajo, comunica(que afecten la lucidez del cin verbal y escrita, vertical y paciente). horizontal, Supervisin. Tarea y tecnologa: Falta de Ambiente: Cantidad de peradherencia del personal a sonal, patrn de turnos, manprotocolos. tenimiento de equipo biomdico, ambiente fsico (luz y ruido en escenarios de evaluacin), distribucin de habitaciones, ubicacin puesto de enfermera.
Individuos: Desconocimiento de la herramienta, habilidades y competencias para desarrollar la herramienta de identificacin del riesgo, fatiga de personal por sobrecarga laboral hagan que implemente mal la herramienta de diagnostico.
NO IDENTIFICAR EL RIESGO DE CADA DEL PACIENTE
Polticas institucionales poco claras para la
elaboracin y adopcin de protocolos y guas de atencin. Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y flotante. Inexistencia de herramienta puntual para la valoracin del riesgo de cada en los pacientes. Disponibilidad insuficiente de personal para la atencin de los pacientes. No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Humanas: Aplicar el instrumento de valoracin del riesgo de cadas. Corroborar cuando sea posible la pertinencia de la herramienta que se va a utilizar, con un familiar o responsable del paciente. Educar al personal para informar los eventos o antecedentes de los pacientes, cada vez que haya cambio de turno. Fsicas y Tecnolgicas:
Identificacin con barras
Administrativas: Diseo o adopcin de instrumento para valorar el riesgo de cada de pacientes. Capacitacin a personal sobre valorar el riesgo de cada de pacientes. Supervisin (de la herramienta) de la valoracin de riesgo de cadas hecha a los pacientes.
de colores o de cdigos de barras para pacientes con riesgo alto.

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Equipo de trabajo: falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento, problemas de comunicacin del equipo de trabajo (inadecuada entrega de Tarea y tecnologa: mobiliario turno, no registrar cambio inadecuado ( camillas y camas sin importantes en el paciente) barandas) falta de mantenimiento preventivo y correctivo del mobi- Ambiente: Sobrecarga laboral liario (camas, camillas, sillas) no (exceso de pacientes asignados) contar con aditamentos para la ambiente fsico (deficiencia en la proteccin del paciente (barras iluminacin del sitio donde se para sujetarse en el bao) pisos encuentra el paciente) sin antideslizantes y en regulares Organizacin y gerencia: No condiciones (grietas en el piso) adquisicin de los elementos adecuados por limitacin financiera
Paciente: estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos) edad (paciente adulto mayor o menores de 5 aos) uso de medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medicamentos que alteren el estado de lucidez, que provoquen somnolencia) problemas comunicacionales del paciente(problema de visin, audicin y fonacin)
Individuos: Falta de monitoreo de los pacientes que al ser evaluados se catalogan como alto riesgo, funcionarios de otras reas laborando sin la experiencia especifica (personal de pisos en uci)
DEJAR SOLO AL PACIENTE (En el borde de la cama, en el bao, cuando se debe trasladar a algn sitio dentro de la institucin, cuando le van a realizar algn tipo de examen, imgenes diagnsticas, laboratorio)
Fsicas y Tecnolgicas: Humanas: Acompaar al paciente al bao, a imagenologa, laboratorio, terapias, etc. Acompaar con especial cuidado a los pacientes identificados como de alto riesgo. Verificar que en todo momento el paciente tenga a mano timbre de llamado. Informar a los familiares y responsables del pacientes sobre las recomendaciones que tienen que tener cuando estn solos con el paciente. Informar al paciente clasificado de alto riesgo, sobre la importancia de evitar realizar traslados o movimientos solos, sin supervisin del personal asistencial.
Contar con los equipos y mue-
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
bles necesarios (camas, escalerillas, sillas de ruedas, caminadores, etc). Tener soportes de apoyo en los baos para pacientes. Pisos antideslizantes Sistema de llamado a enfermera en buen estado. Naturales: Asegurar buena iluminacin en las habitaciones de los pacientes. Administrativas:
Diseo de protocolos de traslado
correctivo del mobiliario hospitalario.

Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Inadecuado plan de mantenimiento de la infraestructura
de la institucin.
Disponibilidad insuficiente de personal para la atencin
de los pacientes. Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y adopcin de protocolos y guas de atencin. No implementacin de rondas de seguridad. Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y flotante. No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
de pacientes dentro de la institucin. Desarrollo de modelo de custodia a los pacientes valorados como de alto riesgo. Definicin del nmero de pacientes por personal asistencial.

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Paciente: Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos) Edad (paciente adulto mayor y menores de edad) uso de medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medicamentos que alteren el estado de lucidez, que provoquen somnolencia) problemas comunicacionales del paciente Individuos: no entrenami( p r o b l e m a d e v i s i n , ento para realizar la inmovilizacin, falta de moniaudicin y fonacin) toreo a la inmovilizacin Equipo de trabajo: falta de supervision en el desarrollo Ambiente: Sobrecarga laboral del procedimiento. (exceso de pacientes asignados)
Ta r e a y t e c n o l o g a : dispositivos para la inmovilizacin no adecuados (esparadrapo, compresas, sabanas) consentimiento informado no diligenciado, no contar con el procedimiento de inmovilizacin documentado para la institucin falta de mantenimiento preventivo y correctivo del mobiliario (camas, camillas, sillas)
INMOVILIZACIN INADECUADA
Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y
correctivo del mobiliario hospitalario.

Ausencia de polticas institucionales para el plan de
compras.
Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y
adopcin de protocolos y guas de atencin.

Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a
personal temporal y flotante.

Disponibilidad insuficiente de personal para la atencin de
los pacientes.
No contar con programas de capacitacin ni socializacin Polticas
de guas y protocolos. institucionales poco claras en cuanto el diligenciamiento de consentimiento informado, basadas en la normatividad actual.
Naturales: Humanas: Ubicar a pacientes Educar al paciente y la inmovilizados cerca al familia en prevencin puesto de enfermera. de cadas, Mediante el apoyo del grupo asis- Administrativas: tencial. Realizar capacitacio Folleto informativo para nes sobre el diligenciael paciente y la familia miento adecuado del consentimiento inforFsicas y Tecnologicas: mado. Contar con barandillas Diseo o adopcin de en las camas. protocolos de inmovili Contar con sujetadores zacin. apropiados. Realizar talleres de inmovilizacin con el personal asistencial.

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Paciente: Estado mental (desorientacin, agitacin psicomotora, sndromes mentales orgnicos) Edad (paciente adulto mayor y menores de edad) uso de medicamentos (sedantes, anticonvulsivos, medicamentos que alteren el estado de lucidez, que provoquen somnolencia) problemas comunicacionales del paciente (problema de visin, audicin y fonacin)
Tarea y tecnologa: Falta de mantenimiento preventivo y correctivo del mobiliario (camas, camillas, sillas). Insumos inadecuados para la correcta movilizacin del paciente. Individuos: Falta de entrenamiento para realizar movilizacin de pacientes de forma adecuada. Incumplimiento de protocolos de movilizacin. Problemas de salud del personal a cargo del paciente. Equipo de trabajo: falta de supervisin en el desarrollo del procedimiento. Problemas de comunicacin entre el personal a cargo del paciente.
MOVILIZACIN DEL PACIENTE CON UN EQUIPO HUMANO INSUFICIENTE
Disponibilidad insuficiente de personal para la atencin de los pacientes. Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y correctivo del mobiliario hospitalario. Ausencia de polticas institucionales para el plan de compras. Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y adopcin de protocolos y guas de atencin. Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y flotante. No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos.
Humanas: Educar al paciente y la familia en prevencin de cadas, Mediante el apoyo del grupo asistencial. Folleto informativo para el paciente y la familia Formar a los familiares y responsables del paciente sobre las recomendaciones para movilizar los pacientes cuando estn ellos solos con el paciente Informar al paciente sobre la importancia de evitar movilizarse sin supervisin del personal asistencial
Fsicas y Tecnolgicas: que las camas puedan moverse a voluntad del personal de salud (cabecera, pies, acender, descender, y optimos rodamientos) Contar con sabanas de movilizacin Contar con sillas de ruedas en optimo estado.
Asegurar
Naturales: Asegurar la buena iluminacin de los corredores en la institucin. Administrativas: Diseo o adopcin de protocolos de movilizacin. Realizar talleres de movilizacin con el personal asistencial.

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Equipo de trabajo: Falta de supervisin Tarea y tecnologa: en el desarrollo del Insumos inadecuados para la correcta lim- procedimiento. pieza de los pisos en la Ambiente: institucin. Falta de avisos de pre- Pisos lisos caucin
Paciente: Mayores de edad, nios y pacientes con limitaciones o problemas de origen motor que dificulten la marcha.
Individuos: Falta de entrenamiento en el cumplimiento de los protocolos de limpieza.
REALIZAR LIMPIEZA DE PISOS DE FORMA INADECUADA (dejar pisos hmedos sin sealizacin, uso de productos inadecuados)
Politicas institucionales poco claras en el
control de gestin de la tercerizacin de los servicios de aseo. Polticas institucionales poco claras para la elaboracin y adopcin de protocolos y guas de atencin. Deficiencia de programas de induccin y reinduccin a personal temporal y flotante. No contar con programas de capacitacin ni socializacin de guas y protocolos
Administrativas: Diseo del manual de Bioseguridad. Socializacin y evaluacin permanente del Manual de Bioseguridad. Adquisicin de los avisos Fsicas y Tecnolgicas: de precaucin necesarios Contar con los insumos para evitar la falta de necesarios para realizar sealizacin de pisos la limpieza de los pisos. hmedos o resbalosos. Utilizar los avisos de Adquisicin de insumos precaucin. adecuados de limpieza. Pisos antideslizantes
Humanas: Realizar la limpieza de los pisos de acuerdo a los lineamientos que sigue el Manual de bioseguridad y el plan de residuos slidos y lquidos. Asistir a las capacitaciones de dichos manuales.
Naturales: Asegurar caminos y pasillos libres de obstculos.

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aumentar la visibilidad Recomendacin de uso de dispositivos de ayuda como bastones 11 , etc. Si fueran necesarios para compensar la movilidad. Recomendar el uso de medias antideslizantes, cuando sea posible Actuacin ambiental sobre elementos determinantes en las cadas (pasamanos en escaleras, retirar alfombras, evitar pisos mojados, bordillos)
Segn las acciones inseguras y factores contributivos ms frecuentes identificados, se podrn implantar las siguientes acciones, las cuales dependern de las caractersticas y desarrollo de cada institucin:
Valoracin del riesgo de cada y clasificacin de
los pacientes.
Diseo o adopcin, revisin y ajuste de
instrumentos de valoracin y clasificacin de riesgo de cadas (ver anexos). Capacitar y entrenar al personal asistencial en la aplicacin del instrumento de valoracin de riesgo de cadas. Supervisin de la adherencia a la valoracin del riesgo de cadas; este item es fundamental, no basta con tener un instrumento para valorar el reisgo de los pacientes si no se asegura su implementacin. Identificar los pacientes de alto riesgo de cadas con barras de colores, cdigos de barras, etc. Al no estar estandarizada esta identificacin, la institucin deber desarrollar una manera propia con los recursos que disponga. Proporcionar ayuda fisica para pacientes de alto riesgo cuando deambulen o intenten maniobras difciles (ir al bao, trasladarse, etc.) Promover la movilidad del paciente de alto riesgo para fortalecer su control postural, por ejemplo mediante fisioterapia(9,10,11). Introducir programas para ofrecer regularmente ayuda para ir al bao(10,11). Siempre que el paciente se encuentre en la cama, hay que levantar las barandas. Colocar protectores a las barandas de las camas Colocar frenos a las camas. Traslado de pacientes con alto riesgo de cadas a habitaciones cerca al puesto de enfermera. Asegurar el timbre cerca de la cabecera del paciente. Disponer superficies de suelo antideslizantes sobre todo en la zona de bao. Disponer una iluminacin adecuada para
Algunos indicadores en el Nivel de Monitoria de la Institucin para hacer el seguimiento de las actividades que se implementen en los procesos para reducir la frecuencia de cadas pueden ser:
Tasa de cadas hospitalarias por 1000 das
paciente. Gestin del riesgo de cadas en pacientes adultos mayores.

Recuerde, que en todo proceso de monitorizacin en implementacin de indicadores de control, se debe explicitar el periodo al que hace referencia la medicin. En los anexos del paquete La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente, encontrar la ficha tcnica de los indicadores enunciados.
La prevencin de cadas es una obligacin de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud. Cuando se aplican de manera correcta las buenas practicas de seguridad del paciente se obtienen resultados. A continuacin algunos ejemplos:

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PRCTICA 2 PREVENCIN DE CADAS Institucin:Fundacin Valle de Lil Lugar: Cali. Colombia
PRCTICA 1 CADA EN PACIENTE OBSTTRICA(12) Institucin:Hospital de Ginecologa y Obstetricia No 23 del Instituto Mexicano del Seguro Social Lugar: Monterrey, Mxico Objetivo: Vigilar y sistematizar el indicador "cada en paciente obsttrica" (evento centinela) para evaluar la calidad del proceso de atencin en enfermera. Practica: Diseo y aplicacin de un ndice de seguridad para reducir o evitar las cadas. El instrumento lista de verificacin fue validado por expertos en la materia; posteriormente se presenta y capacita al personal en el llenado y recoleccin de la informacin. La lista consta de siete preguntas que la enfermera responsable debe contestar antes de movilizar al paciente fuera de la cama por primera vez. Este instrumento se incluye como parte de la hoja de indicaciones medicas. Conclusiones: Desde la implementacin de esta estrategia, el nmero de cadas de pacientes ha disminuido considerablemente. Por lo que la medicin y seguimiento de esta estrategia ha sido determinante para mejorar la calidad de la atencin de enfermera. Adems la lista de verificacin ha sido utilizada como un instrumento que documenta que el procedimiento se realiz.
ndice de seguridad para la movilizacin de la paciente hospitalizada en los servicios de ginecologa y obstetricia
Objetivo: Fortalecer nuestra cultura de seguridad del paciente es parte de nuestras estrategias implementadas en la bsqueda de la calidad de nuestros servicios de salud. Antecedentes: La prevencin de cadas es una obligacin de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud, para prevenir las cadas en hospitalizacin, se han desarrollado protocolos e indicadores donde el personal asistencial debe ejecutar simultneamente acciones de prevencin, educacin y orientacin al paciente y la familia adems de documentarles en el registro clnico. Prctica: Adaptacin de la escala de riesgo de cadas de J.H. Downton (ver anexos) con el fin de documentar el riesgo. Se diseo un instrumento de registro que incluy tambin las medidas adoptadas y la evolucin del paciente. Implementacin del formato en todos los servicios de hospitalizacin, como registro obligatorio para todos los pacientes. En cada turno se valora el riesgo de cadas de cada paciente para identificar cambios importantes en su evolucin. Se desarroll un plan de cuidados e intervenciones de enfermera con la valoracin del riesgo. Conclusiones: Se implement una importante estrategia de comunicacin y educacin al paciente, la familia y visitantes para que contribuyan en la prevencin de cadas.
Marque con una "x" (segn corresponda)antes de movilizar a la paciente fuera de cama por primera vez
SI
NO
1. La indicacin est escrita? 2. Han transcurrido 6 horas despus del parto? 3. La paciente toler va oral? 4. El sangrado transvaginal de la paciente es normal? 5. La presin arterial diastlica de la paciente es mayor a 60 mmHg? 6 Son antes de 24 horas o despus de 5 horas de transcurrido el parto? 7. Sent a la paciente al borde de la cama cuando menos 15 minutos antes de movilizarla? Si respondi afirmativamente a todas las preguntas: acompae a la paciente a la regadera

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Cada del paciente: La consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad. Riesgo de cada: se define como el aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico. Factores Intrnsecos: factores relacionados con el propio sujeto que cae. Factores Extrnsecos: factores relacionados con la actividad que realiza o el ambiente en el que se encuentra Factores extrnsecos por tratamiento farmacolgico: Son aquellos relacionados con los medicamentos que consume el paciente que tiene efectos colaterales y producen alteraciones mentales, de la estabilidad o la marcha. Prtesis: extensin artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones. Multifactorial: Debido a la interaccin de varias causas. Deambulacin: Se refiere a la forma como el paciente camina. Hipotensin Ortosttica: Se define como una reduccin de presin arterial dentro de los tres minutos despus de haber asumido la posicin erecta o de pie despus de haber estado en posicin supina o acostado. Sncope: es una prdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible
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19
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La presente gua contiene las recomendaciones pedaggicas necesarias para abordar la temtica acerca de Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas; se recomienda al instructor que profundice sobre las herramientas y estratgias pedaggicas propuestas (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico). Como instructor tambin debe comprender a profundidad como funciona la Gua del Alumno, para poder guiarlo en su proceso de aprendizaje. Recuerde que como multiplicador e instructor tiene la responsabilidad de la implementacin de los paquetes dentro de su institucin, y de los resultados que cada uno de ellos busca.

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generacin de factores contributivos para que se presenten cadas en los pacientes. Planes de accin y barreras de seguridad para devenir la aparicin de las cadas de los pacientes
Disminuir la presentacin de cadas de pacientes en los procesos de atencin hospitalaria.
Aplicar en su desempeo las polticas de
seguridad del paciente. Cumplir en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo
Anlisis causal segn el Protocolo de Londres Protocolos para la movilizacin de los pacientes Valoracin del riesgo de cada de los pacientes
Conceptualizar sobre las cadas de pacientes
como evento adverso. Identificar las acciones inseguras ms recurrentes en el mbito hospitalario que generan la cadas de los pacientes. Analizar cuales son los factores contributivos que determinan la existencia de acciones inseguras que generan la cada de los pacientes. Argumentar la relacin existente entre los factores contributivos con la cultura y los procesos organizacionales. Proponer barreras de seguridad y planes de accin para prevenir el suceso de la cada del paciente en la atencin hospitalaria.
Para el desarrollo del paquete, se privilegia una estrategia metodolgica que permita desarrollar las competencias del saber hacer, es decir, instrucciones de prcticas, para ello se plantea trabajar en momentos de aprendizaje que se fundamentan en el trabajo en equipo; adelante se presenta un mapa conceptual que muestra los ambientes de aprendizaje y su secuencia lgica:
Cadas de los pacientes como evento adverso. Acciones inseguras que conducen a la cada del
paciente.
Factores contributivos de acciones inseguras
hospitalarias que favorecen la cada del paciente. Cultura organizacin y su implicacin en la

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Adquisicin: En esta fase el Instructor procura que el participante a la formacin codifique la informacin a su disposicin, que la reciba, clasifique y organice, segn su nivel desarrollo y comprensin. Es el momento en que el instructor valiendose de la presentacin del paquete de cadas, expone al alumno todo el Marco Terico, para ello deber:
Explicar los procedimientos y/o las teoras y
Procederemos ahora a explicar detalladamente las actividades que desarrollar el instructor, en cada uno de los momentos de aprendizaje:
Este momento se desarrollar en el 35% del tiempo destinado para cada paquete y corresponde al primer momento de instruccin terica por parte del instructor, para el caso particular de cadas estamos hablando de 85 minutos. El Instructor deber facilitar previamente al estudiante la informacin sobre el tema (Marco Terico) para la indagacin y profundizacin con su respectiva bibliografa. Para el abordaje de la temtica, deber orientar las siguientes fases: Motivacin: En esta fase, el formador o capacitador busca activar la motivacin, generar la expectativa sobre la temtica a desarrollar, lograr un ambiente de confianza y propiciar la participacin grupal. Instalar la reunin; Informar a los participantes sobre los propsitos de la sesin y presentar de manera clara las normas de trabajo, Precisar una agenda de trabajo, donde se visualice la aplicacin de cada uno de los momentos del proceso de enseanza aprendizaje. Ubicacin: El participante comprender ms, si encuentra que lo que se le propone est vinculado a una problemtica de su entorno, de su inters. Esta participacin hay que estimularla, desarrollando preguntas que permitan identificar:
La experiencia de los alumnos sobre este aspecto Genere dilogo para precisar el diagnstico de la
hechos que los soportan.

Hacer un planteamiento interdisciplinario, utilice
diversos referenciales para incluir todas las actividades asignadas. Traducir la informacin segn el nivel de conciencia posible del alumno y utilice su lenguaje. Apyarse sobre la experiencia previa del alumno y ejemplifquela, basado en su realidad. Preferir la pregunta problematizadora a la afirmacin categrica.
Tanto en la motivacin como en la ubicacin, el Instructor puede valerse de la asignacin de liderazgos para promocionar la participacin activa de los alumnos; existen diversos roles que se pueden manejar (ver paquete instruccional Modelo Pedaggico).
Este momento, discurre paralelo al Momento del Instructor, puesto que hace referencia a la manera en que el alumno se apropia de los conocimientos impartidos, no quiere decir esto que el instructor sea incapaz de hacer actividad alguna; en este caso particular:
Entrega al estudiante Gua del Alumno sobre las
realidad. Problematice y explore necesidades y expectativas. Precise los objetivos de aprendizaje
cadas y explica el desarrollo de este documento. (ver paquete Modelo Pedaggico). Invita a participar activamente al estudiante en la sesin de formacin.

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Este es el momento de aprendizaje que sirve de eje para la propuesta pedaggica y por lo tanto el que mayor tiempo requiere, estamos hablando del 50% del tiempo total, es decir 120 minutos, en l se privilegiar la implementacin de la estrategia didctica mas pertinente para lograr los objetivos de formacin de cada paquete. Para el caso particular que nos atae, cada de los pacientes, recomendamos desarrollar el Estudio de Casos. Este momento lo desarrollar el instructor de la siguiente manera: Organizacin: Organiza equipos asistenciales interdisciplinarios, donde estn todos los involucrados en la atencin hospitalaria (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas, auxiliares de enfermera, camilleros, etc.) Tcnica Didctica: Estudio de caso (ver anexos) Relate detalladamente el caso que debe ser analizado. Designe el tiempo que tienen los equipos para el desarrollo del caso. Permita que cada equipo presente una solucin diferente de acuerdo con sus conocimientos y experiencias. Resultados: Analice en plenaria las opiniones de cada uno de los equipos. Sintetice las opiniones vertidas de los equipos. Pngase de acuerdo con el grupo sobre la mejor solucin.
Este momento es transversal en todo el tiempo en el que se desarrolla el Trabajo en Equipo, pues hace referencia al acompaamiento que hace el Instructor durante la implementacin de la tcnica didctica; en donde:
Orienta al funcionario-estudiante en su proceso de
aprendizaje individual y grupal, tanto en la sesin presencial como en el trabajo autnomo, teniendo como referencia las actividades descritas en la presente gua de aprendizaje . Asume las funciones de tutor del capacitado en lo que tiene que ver con la aplicacin prctica de lo aprendido.
Este momento corresponde al 15% del tiempo total de la formacin, es decir 35 minutos, y tiene que ver con el cierre; en ella el instructor:
Rene a los estudiantes en sesin plenaria y propone
la explicacin de las conclusiones grupales.

Propone la creacin de mesas de trabajo que
monitoricen la implementacin de las acciones encaminadas a prevenir las cadas de los pacientes. Invita a los alumnos a desarrollar la auto evaluacin que se presente en la Gua del Alumno. Cierra la sesin, en donde participan los liderazgos entregados.
AMBIENTE /MOMENTO
MOMENTO DEL INSTRUCTOR Motivacin Ubicacin Adquisicin TRABAJO EN EQUIPO Organizacin Tcnica Didctica Resultados EVALUACIN Y SOCIALIZACIN Conclusiones Recomendaciones Auto evaluacin Cierre de la sesin
MINUTOS
85 5 10 70 120 10 90 20 35 15 10 5 5
Aunque proponemos el estudio de casos para abordar el paquete, esto no imposibilita al instructor ha utilizar otra tcnica (ver paquete Modelo Pedaggico)
TOTAL TIEMPO
240

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organizacionales son quienes las matienen vigentes. Proponen barreras de seguridad, basados en los factores contributivos y las buenas prcticas para la disminucin de riesgos y ocurrencia de cadas de pacientes en el mbito hospitalario El alumno deber presentar evidencias de conocimiento y de desempeo en las actividades de formacin.
Aula Taller. Centros de informacin y documentacin. Entorno laboral. Tecnologas de la informacin y la comunicacin
Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.
Marco terico Procesos para la prevencin y
reduccin de la frecuencia de cadas, con sus referencias bibliogrficas y de profundizacin Gua del Alumno Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas Estudio de caso Ejercicios de anlisis causal segn el protocolo de Londres, de las acciones inseguras ms recurrentes para la presentacin de la cada del paciente. Diapositivas del paquete Procesos para la prevencin y reduccin de la frecuencia de cadas entregadas por el capacitador durante el momento de la instruccin.
El capacitador concepta si los funcionarios han logrado los resultados de aprendizaje si stos, de manera individual o grupal:
Expresan adecuadamente, oral o por escrito, los
referentes tericos de cadas de pacientes como evento adverso, de acuerdo a la normatividad vigente y a las experiencias internacionales.
Explican y entienden las principales acciones
inseguras que estn relacionadas con la aparicin de las cadas de los pacientes dentro de la institucin.
Identifican
los factores contributivos que predisponen la presentacin de las acciones inseguras mas frecuentes, y comprende cuales de las desisiones gerenciales y procesos


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La siguiente gua, tiene como funcin orientar al alumno durante el proceso de instruccin de cada uno de los paquetes. Es imperativo si se quieren obtener los objetivos de cada paquete, que el alumno desarrolle cada una de las responsabilidades aqu descritas, y participe colaborativamente con el instructor en el desarrollo de las tcnicas didacticas. Finlmente, es vital comprender, que a la postre, el impacto que pueden llegar a tener estos paquetes, depende de la forma en que todo el personal asistencial hospitalario se apropie de las recomendaciones aqu planteadas. Una antencin segura en salud slo es posible si todos los profesionales asistenciales y el personal de atencin en general est instruido en el desarrollo de Buenas Prcticas de Atencin en Salud, en este caso, practicas que prevengan la aparicin de la cadas de los pacientes.

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Esta gua desarrolla la problemtica mencionada y adems da los lineamientos sobre las prcticas ms seguras que usted debe reforzar para ser ms efectivo en su diario que hacer. De esta forma contribuiremos a la prevencin de las cadas, a la seguridad compartida del equipo multidisciplinario, paciente, familia y a las diferentes estrategias que surgen para la prevencin, orientacin y educacin de los diferentes actores
Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases
la presentacin de cadas de pacientes en los proceso de atencin hospitalaria Aplicar en su desempeo las polticas de seguridad del paciente. Cumplir en su trabajo cotidiano con las disposiciones establecidas a travs del diseo y adopcin de protocolos y guas de atencin. Asumir el reto de trabajar y aportar en equipos interdisciplinarios, manteniendo relaciones fluidas con los miembros del grupo
Disminuir
Conceptualizar sobre las cadas de pacientes
como evento adverso. Identificar las acciones inseguras ms recurrentes en el mbito hospitalario que generan las cadas de los pacientes. Analizar cules son los factores contributivos que determinan la existencia de acciones inseguras que generan las cadas de los pacientes. Argumentar la relacin existente entre los factores contributivos con la cultura y los procesos organizacionales. Proponer barreras de seguridad y planes de accin para prevenir el suceso de la cada del paciente en la atencin hospitalaria.
Las cadas son relativamente frecuentes en todos los hospitales del mundo, de modo que su cuantificacin es uno de los indicadores que se utilizan para medir la calidad de los cuidados a los pacientes en las instituciones de salud, Las cadas, generan un dao adicional para el paciente, alteran su proceso de recuperacin e incrementan su estancia hospitalaria, con los riesgos que esto implica para el paciente, familia e Institucin. Los trabajadores asistenciales profesionales, tecnlogos y tcnicos del sector salud necesitan renovar sus conocimientos constantemente para dar respuesta a los continuos cambios y demandas tanto sociales como sanitarias. El progresivo aumento de la complejidad de los sistemas de prestacin de servicios de salud, que exige de los prestadores de servicios de salud la adopcin de polticas de seguridad del paciente y la administracin del riesgo en los sistemas; y el nuevo rol protagnico del usuario en todos los procesos, requieren una mejora en la formacin mediante programas de estudio adaptados a esta nueva realidad. La base de esta actualizacin de conocimientos debe tener en cuenta la mejor evidencia cientfica posible y las capacidades, habilidades y destrezas de los profesionales dedicados al cuidado de la poblacin.
Saber acompaar en todas las relaciones es un arte. La experiencia del aprendizaje nos lleva al desarrollo de capacidades y competencias de conocimiento sobre las cadas para trabajar en funcin de la apropiacin y generacin de los mismos, promoviendo atenciones ms seguras.

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Al finalizar el desarrollo de las actividades de aprendizaje propuestas, usted deber volver a formular sus conceptos sobre estos aspectos y contrastarlos con los que construy al inicio; esto le permitir ser consciente de su avance en el aprendizaje. Durante el desarrollo de la instruccin, participe permanentemente en las sesiones presenciales fijadas en el cronograma de la formacin. Solicite la asesora e instruccin del capacitador encargado, interactu con sus compaeros de estudio y de ser posible participe y aporte en la Unidad Sectorial de Normalizacin del Ministerio de la Proteccin Social; esta accin le permitir obtener una mayor fundamentacin para apropiarse de la poltica de Seguridad del paciente y el Modelo de Anlisis causal del Protocolo de Londres. Finalmente, participe en la sesin de socializacin programada para esta actividad y obtenga sus propias conclusiones al escuchar las experiencias presentadas por cada uno de los integrantes de los grupos de estudio. ES USTED QUIEN PUEDE HACER MS SEGURA LA ATENCIN A LOS PACIENTES.
Conceptualizacin: Reflexin sobre la informacin entregada y la sugerida. Participacin en la sesin de formacin. Observacin y anlisis de las Diapositivas en la clase. Reflexin sobre el modo en que la clasificacin de cadas de los pacientes le ayuda a abordar mejor el tema. Seminario participativo. Anlisis causal (protocolo de Londres) de las principales acciones inseguras de cadas de los paciente: Revisar la bibliografa especfica del paquete La institucin debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente para comprender el Protocolo. Determinar las acciones inseguras mas frecuentes segn revisin bibliogrfica Identificar cuales son las acciones inseguras que en su institucin se presentan Identificar que Factores Contributivos estn asociados con las anteriores acciones Atender la Conferencia sobre la temtica Observar y analizar las diapositivas en clase Participar activamente en el Estudio de caso entregado Cada en el paciente Hipertenso Debate dirigido o discusin del Caso Cada en el paciente hipertenso Recomendaciones y actividades preventivas para las cadas Manejo de la Seguridad: Proponer barreras de defensa, que eviten la aparicin de las cadas de los paciente. Mediante la revisin de practicas exitosas, identificar variables comunes que puedan ser aplicables a las buenas practicas de atencin en salud. Proponer modelos de monitorizacin para la gestin de las cadas de los pacientes como evento adverso.
A continuacin le presentamos una serie de ejes temticos y actividades mediante las cuales se contribuir al desarrollo de competencias, habilidades y destrezas necesarias para identificar y controlar las acciones inseguras, los factores contribuyentes y las fallas latentes, del tema de las cadas de los pacientes y las implicaciones que estas conllevan, para poder finalmente desarrollar las buenas prcticas entorno a la reduccin de las cadas de los pacientes. De su empeo y atencin, dependen los resultados de la presente instruccin.

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Sobre los ejes temticos anteriores realice las siguientes actividades de aprendizaje:
Participe activamente en las sesiones de clase,
Resolver correctamente, individual o en equipo, preguntas sobre:

Conceptualizacin de la cada de pacientes
atendiendo las orientaciones del capacitador.

Indague y profundice sobre el tema, revisando
las referencias bibliogrficas y de profundizacin especfica del tema (ver Marco Terico). Como resultado de esta indagacin elabore un trabajo escrito en donde defina con sus propias palabras los trminos anteriores, socialcelos con los compaeros de grupo utilizando la metodologa de Plenaria bajo la coordinacin de su instructor. Proponga el desarrollo de mesas de trabajo dentro de su institucin para la ptima implementacin de prcticas que prevengan las cadas de los pacientes.
como evento adverso Acciones inseguras relacionadas con la aparicin de cadas de los pacientes Factores Contribuyentes asociados a las acciones inseguras Recomendaciones y actividades preventivas (barreras de seguridad y defensas) para las cadas de los pacientes Indicadores y formas de monitorizar la cada de los pacientes como evento adverso
Los siguientes son los criterios que le permitirn a usted , al docente y al grupo capacitado en general verificar si ha alcanzado las competencias, habilidades y destrezas en el paquete Reducir Cadas, a modo de autoevaluacin, preguntese si usted:
Identifica la fundamentacin terica de cadas de
El capacitador conceptuar sobre su desempeo, a travs de la observacin en un proceso que utilizar para estos efectos. Se trata del desarrollo de un caso. Dentro de la institucin, se reducir la presentacin de cadas de pacientes, y se mitigarn sus consecuencias en caso tal que sucedan.
pacientes como evento adverso, antecedentes, concepto y clasificacin Es capaz de identificar cules son las acciones inseguras que predisponen la aparicin de la cada del paciente. Seala los Factores Contribuyentes y su estrecha relacin con las aciones inseguras. Propone barreras y defensas, basadas en buenas prcticas para la disminucin de riesgos y ocurrencia de cadas de pacientes en el mbito hospitalario Aplica correctamente, en el tema de cadas, el anlisis causal del Protocolo de Londres.
Aula Taller Centros de informacin y documentacin Entorno laboral Tecnologas de la informacin y la comunicacin
Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Los recursos necesarios para instruirse ya estn a su disposicin, del modo en que los utilice, depender el alcance de los propsitos de cada paquete instruccional

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RECOMENDACIONES GUA TCNICA BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIN EN SALUD UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN

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INTRODUCCIN
Las ca das de los pacientes son relativamente frecuentes en la mayora de los hospitales del mundo, de modo que su cuantificacin es uno de los indicadores que se utilizan para medir la calidad de los cuidados a los pacientes en las instituciones de salud.

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INTRODUCCIN
Ms del 84% de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados est n relacionados con las cadas; para la Joint Commission, en el 2008 las ca das fueron el quinto evento mas notificado en la base de datos de sucesos centinela.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Implementar buenas pr cticas (pol ticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creacin de una cultura institucional que vele por la prevencin de la aparicin de cadas en la institucin Detectar cuales son los errores o fallas en la atencin cl nica que pueden contribuir a la aparicin de cadas en los pacientes

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OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar los factores contributivos que favorecen la ocurrencia de ca das en la atencin del paciente Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparici n de ca das en las instituciones

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36

37

38
Tasa de cadas hospitalarias por 1000 das
paciente.
Gestin del riesgo de cadas en pacientes
adultos mayores.


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La escala de Morse se basa en factores de riesgo y es ms que un puntaje total. Sirve para determinar factores de riesgo de cada y, en consecuencia, disear intervenciones especficas para reducirlos. Debe diligenciarse en el momento de la hospitalizacin y cuando haya cambios de condicin,
Herramienta 4. Escala de cadas de Morse
Variables No Historia de cada(s) S No Diagnsticos secundarios S Ninguna/reposo en cama/asistencia Ayuda para deambular (marque slo una) Bastn, muletas, caminador Silla de ruedas No Venoclisis (incluye heparin lock ) S Normal/reposo en cama/silla de ruedas Marcha Dbil Limitada Reconoce sus limitaciones Estado mental Se sobreestima u olvida sus limitaciones Total
Puntaje 0 25 0 25 0 15 25 0 25 0 10 20 0 15
Factores de seguridad:
? Mantenga la cama en posicin baja, y alarma en la cama cuando se necesite. ? Timbre de llamada, no alcanza el orinal y el agua (ofrecer asistencia con las necesidades excretorias
de rutina).
? Manilla de identificacin. ? No deje desatendido en transferencias o al ir al bao. ? Mantenga aseguradas la cama, las ruedas de la cama y la mesa de noche.
Evaluacin: ? Evale la habilidad del paciente de comprender y seguir instrucciones. ? Evale el conocimiento del paciente en el uso apropiado de dispositivos de adaptacin. ? Necesidad de barandas: arriba o abajo. ? Hidratacin: monitorizar para cambios ortostticos. ? Revise los medicamentos para riesgo potencial de cada (betabloqueadores, bloqueadores de canal de calcio). ? Evale el tratamiento para el dolor. Educacin al paciente y a la familia:
? Incorporar a la familia con pacientes obnubilados. ? Cuidadores. ? Instruya al paciente y a la familia con relacin a las actividades fuera de la cama.

41
? Ejercicio y nutricin. ? Seguridad en el hogar (incluye plan de emergencia y procedimientos de notificacin de cada).
Entorno: ? Cuarto cerrado a la estacin de enfermera. ? Fortalecer la orientacin sobre el entorno a necesidad. ? Aseo y orden del cuarto. ? Adecuada iluminacin. ? Considere el uso de tecnologa.
Grfico Algoritmo de Riesgo de Cadas
Paciente admitido en el hospital
Evaluacin de riesgo de ca
da de Morse completada en las primeras 24 horas
Bajo riesgo de cada
Cuidados bsicos de enfermera Buenos Cama en la posicin ms baja excepto cuando se realicen cuidados en enfermera Aseg re se de que el pac iente tiene los objetos necesarios al alcance Eval e el entorno Promueva la rutina de bao Estrategias adicionales: Reoriente pacientes con confusin Evale al paciente con relacin al uso de barandas Eduque los pacientes en seguridad
Reevaluacin cada 7 2 horas Comit de evaluacin
Medio riesgo de cada
Reevaluacin cada 48 horas
Alto riesgo de cada
Estrategias adic ionales : Posicin del paciente en un rea de fcil observacin Considere el uso de alarmas de sensor Considere la opcin de enfermera uno a uno
Reuniones del equipo de salud para discutir alternativas de cuidado
Reevaluacin cada 24 horas

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CRITERIO Cadas Previas Medicamentos
ESPECIFICACIONES * * * * * *
SI
NO
Ninguno Tranquilizantes o sedantes Diurticos Hipotensores (no diurticos) Antiparkinsonisanos Antidepresivos Otros medicamentos Deficiencias Sensoriales Ninguna Alteraciones visuales Alteraciones Auditivas Extremidades( Ictus, etc) Estado Mental Orientado Confuso Marcha Normal Segura con ayuda Insegura con / sin ayuda Imposible Sumar un punto por cada ITEM con asterisco Tres o ms puntos indican alto riesgo de cada.
* * * *

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CASO: Sexo: Femenino Edad: 55 aos Resumen: Presenta estudio de casos de un paciente con patologa de Hipertensin Arterial del Hospital San Juan de Dios de la ciudad. Durante el perodo comprendido de septiembre/octubre del ao 2004. El paciente con antecedentes de hipertensin arterial desde 9 aos de evolucin tratada con enalapril 10 mg 2 veces al da, refiere 2 das antes de su ingreso le inici cefalea a nivel de la regin frontal continua durante todo el da. El paciente es valorado por medico el cual indica administrar nifedinipina sublingual, se toma la presin encontrndose 200/140 mmhg se brindan los cuidados generales de enfermera y se cumple tratamiento indicado, el paciente queda en condicin delicada. Durante el periodo de Hospitalizacin, se levanta la paciente y al realizar su autocuidado (ducha) en rea de baos del Hospital sufre cada por un resbaln, la persona intenta detenerse usando las manos y los brazos. El rea no cuenta con pisos y cintas antideslizantes, existen barras de apoyo en la zona de ducha pero no a la salida de las mismas. La paciente sufre una fractura de MSD, fractura de colles. Para lo cual es inmovilizada con yeso en dorsiflexin. Contando con los documentos del Marco Terico numeral y el anlisis que se hace segn el Protocolo de Londres, a las acciones inseguras ms frecuentes en las cadas de los pacientes. Realice el anlisis junto con su facilitador, respondiendo las siguientes preguntas: Hay indicios de atencin insegura? Cumple con las caractersticas de evento adverso y requiere su estudio? De acuerdo con el protocolo de Londres, identifique: Las acciones inseguras detectadas. Identifique los factores contribuyentes de las cinco reas descritas en el grafico del modelo, paciente, tarea y tecnologa, individuo prestador, equipo de trabajo, equipo humano, ambiente, que se relacionan con cada accin insegura Fallas latentes: de las decisiones gerenciales y procesos organizacionales que se evidencien en este caso, y que permitan la aparicin de los factores contributivos Ahora proponga barreras de seguridad y defensas a nivel de barreras fsicas y tecnolgicas, barreras humanas, barreras administrativas y barreras naturales.
VERSIN: 1.0 FECHA LTIMA ACTUALIZACIN: Diciembre 31 de 2009

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Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

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diseo de los procesos

Ministerio de la Proteccin Social

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paciente y caen por la presencia de condiciones causantes como:

Ministerio de la Proteccin Social

Accin insegura frecuente FALLAS ACTIVAS

Ministerio de la Proteccin Social

NO IDENTIFICAR EL RIESGO DE CADA DEL PACIENTE

Polticas institucionales poco claras para la

de colores o de cdigos de barras para pacientes con riesgo alto.

Ministerio de la Proteccin Social

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y

correctivo del mobiliario hospitalario.

Ministerio de la Proteccin Social

Falta de cronogramas de mantenimiento preventivo y

correctivo del mobiliario hospitalario.

adopcin de protocolos y guas de atencin.

personal temporal y flotante.

Ministerio de la Proteccin Social

MOVILIZACIN DEL PACIENTE CON UN EQUIPO HUMANO INSUFICIENTE

Ministerio de la Proteccin Social

Individuos: Falta de entrenamiento en el cumplimiento de los protocolos de limpieza.

Politicas institucionales poco claras en el

Naturales: Asegurar caminos y pasillos libres de obstculos.

Ministerio de la Proteccin Social

paciente. Gestin del riesgo de cadas en pacientes adultos mayores.

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Disminuir la presentacin de cadas de pacientes en los procesos de atencin hospitalaria.

Aplicar en su desempeo las polticas de

Conceptualizar sobre las cadas de pacientes

hospitalarias que favorecen la cada del paciente. Cultura organizacin y su implicacin en la

Ministerio de la Proteccin Social

hechos que los soportan.

realidad. Problematice y explore necesidades y expectativas. Precise los objetivos de aprendizaje

Ministerio de la Proteccin Social

la explicacin de las conclusiones grupales.

Ministerio de la Proteccin Social

Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Marco terico Procesos para la prevencin y

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Presencial, instruccional, con actividades recomendadas extra clases

Conceptualizar sobre las cadas de pacientes

Ministerio de la Proteccin Social

Ministerio de la Proteccin Social

Resolver correctamente, individual o en equipo, preguntas sobre:

atendiendo las orientaciones del capacitador.

Formacin en Lnea(www.ocsav.info): e-learning, Aula Virtual y Videoconferencia.

Ministerio de la Proteccin Social

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