Dolor desde el punto de vista oncolgico

Francisco Aparisi Aparisi Oncologa Mdica. Hospital Virgen de los Lirios de Alcoi. Alicante

Punto de vista del dolor

Oncologa Mdica

Oncologa Radioterpica

UHD

Misma visin

Concepto paliativo

Dolor en pacientes oncolgicos:

Hasta el 80% de los pacientes con cncer presentarn dolor en su evolucin
Dolor por cncer 78%
Invasin de huesos Afectacin de nervios perifricos Obstruccin de vsceras y/u ocupacin de stas Obstrucin o infiltracin de venas -arterias

Por tratamientos: 19%

2 a ciruga:
post-mastectoma post-toracotoma Miembro fantasma por amputacin Neuropata perifrica Mucositis Pseudoreumatismo esteriodeo Fibrosis del plexo braquial o lumbo-sacro Mielopata post-radiacin

2 a QT:

2 a Rt:

Otras causas no oncologicas 3%

Artrosis, migraa

Dolor neuroptico

Dolor neuroptico:
Dolor neuroptico:
IASP: afeccin neurolgica que aparece como consecuencia de alteraciones del Sistema nervioso perifrico o central. Se debe a mal funcionamiento

IASP: international Association for the study of pain

Etiologa:
Dolor por miembros fantasma post amputacin. Dolor por lesin del plexo braquial y lumbo-sacro. Neuralgia del trigmino, neuralgia post herptica. Neuropata Diabtica dolorosa. Causalgia. Distrofia simptica refleja. Lesin de la medula espinal. Esclerosis Mltiple. Infeccin por VIH. Sndrome de dolor talmico Tratamiento con quimioterapia. Infiltracin tumoral de nervios perifricos

Clnica:
Sigue la distribucin del nervio. Se acenta por la noche. Punzante, elctrico, ardoroso, paroxstico o lancinante.
Hiperalgesia: Estmulos dolorosos de pequea intensidad (mecnicos, qumicos o trmico crean una sensacin dolorosa, desproporcionada a la intensidad del estimulo. Alodinia: Estmulos no dolorosos (inocuos) que son capaces de producir sensaciones dolorosas. Parestesia: sensacin de tipo hormigueo, pulstil o ardorosa que aparece asociada o no a estimulos externos y que normalmente no es dolorosa. Disestesia: Sensacin displacentera que se presenta asociada o no a un estimulo tctil y es generalmente dolorosa.

Se acompaa trastornos del sueo, trastornos psicolgicos y de cambios disautonmicos..

Problemtica:
2-3% del dolor Concepto heterogneo y confundible Mayor parte de estudios:
Neuropata diabtica
50% de los diabticos de larga evolucin. 10% cursara con dolor

Neuropata post-herptica

Incidencia global de dolor neuroptico en pacientes oncolgicos es menor (20%-40%)

No estudios especficos en poblacin oncolgica Resultados extrapolados de otras patologas

Peor control analgsico que en dolor somtico

1 solo factor da estadio II

Buen control del dolor 93% Buen control del dolor 55%

Bruera E et al. J Pain Symptom Manage. 1995 Jul; 10 (5):348-5.

Tratamiento:

De Moulin. Pharmacological management of chronic neuropathic pain Consensusstatement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manage 2007;12(1):13-21.
+/- intervenciones no farmacologicas
Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina

Antidepresivos triciclicos

1linea

anticonvulsivantes

Gabapentina Pregabalina Carbamazepina

Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA

2 lnea

Lidocana tpica

Tramadol

3 lnea

Opioides
Canabinoides Metadona Inh selectivo de Recaptacion Serotonina Otros anticonvulsivantes Mexiletina Lidocaina Iv Clonidina

4 lnea Morfina- gabapentina En dolor intenso

Tcnicas invasivas

Review and recommendations.Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations Robert H. Dworkin Pain 132 (2007) 237251
Amitriptilina Nortriptilina Desipramina imapramina Duloxetina Venlafaxina

Antidepresivos tricclicos 1lnea Ihb. Recaptacion de Serotonina y NA

anticonvulsivantes
Lidocana tpica

Gabapentina Pregabalina

Opioides

2 lnea

Tramadol

Otros antIdepresivos Otros anticonvulsivantes Mexiletina Dextrometorfano Capsaicina tpica

3 lnea

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N. Atta European Journal of Neurology 2006, 13: 11531169
1 Neuropata perifrica ATC Gabapentina Pregabalina Riesgo cardiovasuclar para ATC Duloxetina y Venlafaxina 2
Duloxetina Venlafaxina

3
Opioides Tramadol Lamotrigina

VIH
Post-herptica

Lamotrigina
ATC Gabapentina Ancianos: lidocana tpica Oxcarbacepina carbamazepina Lamotrigina Gabapentina Pregabalina ATC Gabapentina+ opioides
Lidocana tpica Opiodes capsaicina Baclofeno lamotrigina opioides Tramadol

Trigmino Central

Infiltracin tumoral

Antiepilpticos
Gabapentina: (Gabatur, Neurontin)
Formulacin: 100, 300, 400, 600, 800 mgr capsulas y comprimidos Dosis
Inicio: 300 3 veces al da Titulacin:300 mg/da cada 2-3 das hasta alcanzar una dosis mxima de 3600 mg/da
Dejar 2 semanas a dosis mximas para valorar efecto

Ef 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemas Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal

Pregabalina: (Lyrica)
Formulacin: cpsulas: 25,75, 150, 300 mgr Dosis:
Inicio: 75 mgr /12 horas Titulacin: hasta 300 mg al da tras un intervalo de 3 a 7 das dosis mxima de 600 mg al da tras otro intervalo adicional de 7 das

Ef 2: mareo, somnolencia, boca seca, edemas Ajuste de dosis en Insuficiencia Renal

Neuralgia del trigmino:

Carbamazepina:(Tegretol)
Formulacin: 200 y 400 mgr Uso: neuralgia del trigmino
dosis inicial, 200-400 mg/da Ascenso progresivo Dosis mxima: 200 mg/6 horas Posterior disminucin hasta conseguir la dosis mnima de mantenimiento. Ancianos: dosis inicial de 100 mg dos veces al da inductor enzimtico: mltiples interacciones Somnolencia, mareos.. Hepatotoxicidad Potencial anaplsico ( monotorizar hemograma)

Ef 2:

Ajustar en IH e IR Formulacin: 300, 600 mgr comprimidos. Suspensin oral. Mayor experiencia en epilepsia
Inicio: 600 mg/da Ascender 600 mg/da como mximo cada 7 dias Efecto: 600 mg/da y 2.400 mg/da.
Hiponatremia Menor inductor enzimtico que la CBZ

Oxcarbamazepina: ( Tripletal)

Ef 2:

Ajustar en IR.

 Lidocana tpica en parches al 5%

No comercializada en parches en Espaa Como crema tpica: EMLA Indicada para
neuropatas con alodinia neuralgia post-herptica No demostrada en neuropata por VIH

Ef 2: reaccin local

Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: (Tryptizol 25, 50, 75 mgr)
Dosis inicial de 25-50 mg/noche Titulacin: 25 mgr/ semanal si no aparecen efectos 2 Dosis mxima: 150 mg. 2-4 semanas para alcanzar la respuesta clnica adecuada Efectos 2:
Habituales: mareos, sudoracin, estreimiento, alteracion visin, retencin urinaria, hipotensin ortostsica. Contraindicado:
Infarto de miocardio reciente. Dosis> 100 mgr controvertido Estados manacos. Ancianos con factores de riesgo cardiovascular Est contraindicado el uso simultneo de amitriptilina con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOS) Sd serotoninrgico

Caso clnico: Dolor neuroptico:

JD: Varn de 45 aos: 09.04.09
carcinoma epidermoide de lengua cT4N2 Mx (ndulos pulmonares versus abscesos spticos) Criterios de desnutricin severa, Sangrado activo tumoral lingual Dolor mixto con predominio de una neuralgia del glosofarngeo secundaria a masa tumoral lingual que provoca dolor no controlado neuroptico
EVA 6 de base EVA 8-9 lancinante de forma irruptiva secundaria al roce tumoral en la deglucin.

Anticonvulsivantes Antidepresivos

Mrficos MONOQT EN ANCIANOS

AINES

esteroides

QT-RT

Caso clnico: Dolor neuroptico:

1 escaln: ingreso + PEG
dexametasona

RT paliativa Morfina iv a dosis altas ( 400 mgr / da): refractario Oxcarbamacepina: 300 mgr/ 8 horas 2 escaln: UHD+ Hospital de da QT paliativa con MTX semanal im paroxetina en solucin a :10 mgr/ orales por PEG fentanilo transdrmico de 100 ugr /3 das Oxcarbamazepina: 600 mgr/8 horas 3 escaln: progresin clnica QT paliativa Taxol- C-225 Ibuprofeno 600 mgr 1-1-1 Gabapentina 300 mgr 1-1-2 Fentanilo trandrmico 150 Trileptal 600 / 8 horas

Caso clnico: Dolor neuroptico:

4 escaln: ingreso + valoracion por Unidad del dolor PoliQT paliativa con PTF Desestimacin de Bomba Intratecal de Morfina Bomba morfina Sc de autodispensacin Lidocana iv Gabapentina 300 mgr 2-2-2 5 escaln: UHD + hospital de dia + unidad del dolor Situacin pre-terminal 2 tanda de RT a la desesperada Hemostasia local

Dolor seo:

Dolor seo:
Incierto la incidencia exacta 1 causa de dolor oncolgico 3 localizacin metastsica tras pulmn e hgado 80%: mieloma, prostata, mama pulmn, rin y tiroides Localizacin:
Esqueleto axial ms frecuente que perifrico
Columna lumbar lugar ms frecuente Pelvis Costillas Fmur proximal Humero Escpula rin Crneo mama Esqueleto apendicular pulmn dedos pies geniourinario

LITICAS
CPNCP Renal M.Multiple Melanoma

MIXTAS
Mama CPNCP epidermoide Gintestinal Tiroides

BLASTICAS
CPCP Prostata Carcinoides Linfomas

BLASTICAS FALSOS +
TBC Artrosis Paget fluorosis

Esqueleto apendicular:

Orientativas:

Dolor seo:
Clnica:
Dolor sordo y taladrante que empeora por la noche. Fractura seas: dolor aumenta con la actividad. Dolores referidos:
C7-D1: regin interescapular D12-L1: cresta iliaca o articulaciones sacro iliacas Sacro: nalgas, perin.

Dolor seo:
Diagnstico:

Clnica orientativa FFAA elevadas( en blsticas) Rx simple: 30-50% de la matriz oseas afecta Gammagrafia sea con Tc 99m osteoblsticas
Con dolor: 60-70% metstasis Sin dolor: 10-15% metstasis

TAC seo RM : columna lumbar, extensin extraosea PETosteolticas Biopsia

Dolor seo:
Ninguna gua de consenso internacional multidisciplinar
Recomendaciones por tratamientos y/o patologas, especialidades

Un poquito de arteentonces.

Dolor seo:
Ciruga y Tcnicas locales AINES

Mrficos MONOQT EN ANCIANOS

Radioterapia y radioistopos

Tratamiento De la enfermedad Bifosfonatos

Dolor seo:

Indicaciones de Ciruga: Unidad de tumores seos. Traumatologa:

1.huesos largos y pelvis:
Fracturas inminentes Fracturas patolgicas Dolor incoercible Fijacin profilctica en la metstasis, cuando existe riesgo de fractura. Metstasis nica metastasectoma?

2. Vrtebras:
Inestabilidad vertebral Compresin medular

DISMINUIR , ELIMINAR EL DOLOR

RESTAURAR LA FUNCION

Fracturas inminentes:
Criterios de Harrington PS 0-1 Lesin >2.5 cm dimetro Afecta a >1/2anchura cortical Avulsin espontnea del trocnter menor Dolor a pesar de RT

Fijacin interna + RT adyuvante

Indispensable colaboracin del Onclogo Mdico para fijar pronstico e indicacin

Fracturas inminentes:
Situaciones complejas:
Pelvis: si comprometen a acetbulo Columna vertebral:
Deformidad transicional Colapso de cuerpo vertebral > 50% Compromiso tumoral de 2 de las 3 columnas Compromiso en la misma columna en >= 2 niveles adyacentes

Compresin medular:
Patchell et al. Lancet 2005.

Compresin medular:
Previo a estudio: esteroides y RT estndar Post-estudio: Qx como nuevo estndar de la compresin medular Caractersticas:
Estudio Fase III randomizado EP: capacidad para caminar RT vs Qx + RT 101 pacientes Pulmn, mama y prstata Capacidad de caminar: 84% vs 29% p:0.001 Mediana de tiempo caminando: 122 das vs 113 das p: 0.003 Estado General del paciente Traumatologa vs Ciruga Disponibilidad de material de urgencia Valoracin por Onclogo de guardia ?

Problemas

Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial., Lancet. 2005 ; 366:343-8

En metstasis solitarias:
Metastasectoma controvertido
Carcinoma de clulas renales Tiroides
Supervivencia > 2 aos Lento crecimiento Tratamientos escasa tasa de respuestas

Tcnica Quirrgica:
Hueso largo: enclavamiento intramedular cementado

Hueso largo con destruccin de articulacin: Endoprtesis tumoral cementada

Tcnica Quirrgica:
Acetbulo: grado de destruccin: Fijacin convenccional Hemipelvectoma interna

Vrtebras: Vertebrectoma por abordaje anterior ( toracotoma) Vertebrectoma por abordaje posterolateral

Radiologa intervencionista:
Vertebroplastia:

Cifoplstia

Skyfoplastia:

Radioterapia:
Mejora el dolor en 80% No definida dosis estndar ni calendario ( 8 Gy en fraccin nica vs 25-40 Gy en 2-3 semanas Inidicaciones:
Adyuvante a fijacin ortopdica Fracturas patolgicas Dolor no controlado:
Disminuye la dosis de analgsicos Alivio a las 2-4 semanas

Lesiones osteolticas asintomticas en columna o huesos de carga Irradiacin de medio cuerpo:

dolor por mltiples metstasis Efectos 2 importantes

Radioistopos:
SR 89, Sm 153 Mecanismo antilgico no aclarado Indicado
Lesiones blsticas Mltiples captan los bifosfonatos marcados con tecnecio (9mTc) en la gammagrafa sea PS 0-1 Expectativa de vida > 3 meses No uso de QT o Rt en breve

Efectos secundarios
Mielosupresion: trombocitopenia: nadir a las 4-6 semanas

Bifosfonatos:
Anlogos del pirofosfato que actan sobre las zonas de remodelado seo inhibiendo la actividad de los osteoclastos y reduciendo as la resorcin sea

Bifosfonatos:
Indicaciones:
Prevencin de eventos relacionados con el esqueleto en pacientes con neoplasias avanzadas con afectacin sea.
fracturas patolgicas compresin medular Necesidad de radiacin o ciruga sea hipercalcemia inducida por tumor

Tratamiento de la hipercalcemia inducida por tumor (HIT).

Bifosfonatos:
Precuaciones
Via oral:
escasa absorcin Efectos 2 de mala tolerancia intestinal

Via iv:
Alteraciones renales monitorizar funcin renal Reacciones infusionales:
Escasas Sndrome gripal 24 horas

Comn:
hipocalcemia: Suplementar con calcio y vitamina-D Osteonecrosis de mandbula
1-10% No se recomiendan extracciones dentarias

Osteonecrosis de mandbula
Presencia de hueso expuesto en la boca 6-8 semanas en ausencia de RT sobre la mandibula Prevencin Higiene bucal Tratamiento conservador Casos avanzados: desbridamiento mutilante

Caso clnico1:
PCM. 58 aos
CPNCP subtipo ADC E- IV , cT3 N1 M1 ( seas, hepticas pulmonares contralaterales y suprarrenal ) PS 2-3 condicionado por la inmovilidad secundaria a fractura aplastamiento de vrtebra L2 con dolor no controlado

Caso clnico 1:
Tratamiento:
Desestimada Qx y vertebroplastia Cors ortopdico MST 60/12 horas Diclofenaco 50 mgr 1 comp/ 8 horas Rt antilgica Acido zoledrmico QT para enfermo frgil con TXT-GMZ en ensayo clnico UHD
Escaso beneficio clnico

No deambulacin

Supervivencia 5 meses

Que ha faltado

Valoracin de cifoplastia?

Caso clnico 2:
IBS 53 aos
O6 /2006. CPNCP subtipo ADC. Mutacin de EGFR +. Estadio IV cT3N3M1 ( pulmonares y seas)

Caso clnico 2:
Erlotinib 150 mgr/da/vo ensayo clnico Acido zoledrmico PS-0 No dolor

03/ 2009

Progresin

QT CBDCA TAXOL-BEVACIZUMAB BEVACIZUMAB DE MANTENIMIENTO X 6 ACIDO ZOLEDROMICO

PS-0 No dolor

11/2009 Progresin 11/2009 extraccin dentaria

QT 3 Linea: pemetrexed Suspensin de Acido zoledrmico Derivacin urgente a Maxilofacial de HGUV Mrfico: transtec 35 / 3das AINE: naproxyn 500 / 12horas

PS-2 Dolor EVA 4

Conclusiones:
Dolor neuroptico oncolgico

Factor per se para mal control Multifactorial Individualizar segn causa Pauta ms avalada:Gabapentina + morfina
Dolor oncolgico ms frecuente Sd de compresin medular RM AINES+Morfina Si Superv:
> 6 meses: bifosfonatos +RT + otras tcnicas < 6 meses: RT Intermedio: tcnicas poco invasivas: Rx intervencionista

Dolor seo: