GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XIX

Bronquitis aguda
Rubn Contreras, MD. Jefe de Urgencias Clnica San Rafael Bogot

DEFINICIN

FISIOPATOLOGA
La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases: 1. Inoculacin directa del epitelio trqueobronquial por un virus o por un agente fsico-qumico, polvo o alergeno, que lleva a la liberacin de citoquinas y clulas inflamatorias. Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duracin es de uno a cinco das, segn el germen causal. 2. Hipersensibilidad del rbol trqueo-bronquial. La manifestacin principal es la tos, acompaada o no de flemas y sibilancias. La duracin usual es de tres das, pero depende de la integridad del rbol-traqueo bronquial y de la hipersensibilidad propia de cada individuo. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1seg) disminuye transitoriamente. La infeccin bacteriana, por lo general, es producto de una infeccin viral previa.

a bronquitis aguda es un trmino que define la infeccin o inflamacin del tracto respiratorio bajo, acompaada de tos con o sin expectoracin. La tos aguda debe diferenciarse de aquella que se presenta por lo menos hasta por 3 semanas y en la que acuciosamente se han descartado como diagnstico diferencial la neumona y el asma.

EPIDEMIOLOGA
El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por ao, y ms de 90% de las personas afectadas reciben atencin mdica, lo que representa ms de 10.000.000 de visitas anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1000 habitantes, y la mayora se desarrolla en personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dlares. La presente gua est enfocada a los pacientes que no tienen comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardiaca o inmunosupresin). En nuestro pas no se dispone de estadsticas confiables sobre esta entidad.

ETIOLOGA
Los microorganismos causantes de bronquitis aguda son:

534

CAPTULO XIX: BRONQUITIS AGUDA

Virus: 85-90% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincicial respiratorio, corona virus, adenovirus y rhinovirus). Mycoplasma pneumoniae: 2,5%. Chlamydia pneumoniae: 2,5%. Bordetella pertussis: 2,5%. No hay evidencia en personas sanas de que el Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis causen bronquitis aguda, aunque podran ocasionar sobreinfeccin posterior a una infeccin viral.

diografa del trax y la pulso-oximetra podran ayudar a excluir un cuadro neumnico. Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor de 100, frecuencia respiratoria no mayor de 24, en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumona, no requiere otros estudios diagnsticos. La solicitud de hemograma y otros exmenes paraclnicos queda a consideracin del mdico, recordando que en general no tienen valor en el diagnstico de la bronquitis aguda.

CUADRO CLNICO
El cuadro clnico predominante de la bronquitis aguda es tos, generalmente por tres semanas o menos, con o sin expectoracin, dolor torcico leve, sibilancias, fiebre no alta y de corta duracin, escalofros (poco comn) e irritacin de garganta. La expectoracin purulenta no necesariamente significa infeccin bacteriana, sino que es ms bien indicativa de reaccin inflamatoria. En el examen fsico se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria, inyeccin conjuntival y faringe congestiva. En la auscultacin pulmonar pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningn signo de consolidacin pulmonar ni de derrame pleural.

ATENCIN PRE-HOSPITALARIA
La atencin prehospitalaria de la bronquitis aguda debe enfocarse al tratamiento sintomtico con medicacin usual, y a la recomendacin de informar signos de alarma tales como fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias o produccin de esputo purulento que sugieren cuadro neumnico.

TRATAMIENTO INICIAL
Los antibiticos no deben ser utilizados rutinariamente en el manejo de la bronquitis aguda, aunque son muchos los mdicos que los prescriben, realmente en forma emprica e inadecuada. El manejo es sintomtico con las siguientes medidas: Aumentar la ingesta de lquidos orales. Analgsicos, segn necesidad en el control del malestar general. Suspender el cigarrillo. Antitusivos (destrometorfn o codena). Segn el cuadro clnico, se podran aadir broncodilatadores B2 de corta accin (salbutamol o albuterol).

AYUDAS DIAGNSTICAS
El cuadro clnico con las caractersticas arriba enumeradas constituye la principal evidencia diagnstica. Un cuadro viral instaurado, acompaado de sntomas respiratorios, tos con y sin flemas, permite establecer el diagnstico. La evaluacin del esputo puede ayudar a identificar un cuadro bacteriano agregado. La ra-

535

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

No hay suficiente evidencia sobre el efecto benfico de los corticoides inhalados. El uso de antibiticos en la bronquitis aguda ha sido motivo de mltiples revisiones y metaanlisis. Como conclusin, se puede decir que no se ha demostrado beneficio con su uso, y que ms bien podran aumentar la resistencia bacteriana. Los antibiticos podran considerarse en las siguientes situaciones: a. Tos productiva por ms de dos semanas, con sntomas de inflamacin sistmica como fiebre (sospecha de infeccin por Bordetella pertussis). b. Evidencia bacteriolgica significativa. Esputo con ms de 25 leucocitos por campo y menos de 10 clulas epiteliales en el estudio microbiolgico. Los antibiticos podran ser: amoxicilina (500 mg cada 8 horas por 5 a 7 das), eritromicina (500 mg cada 6 horas por 5 a 7 das), trimetropin-sulfametoxasol (160 mg/800 mg cada 12 horas por 5 a 7 das) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por 5 a 7 das). Los antivirales anti-influenza, como los inhibidores de neuroaminidasa o la amantadina o rivabirina, no estn indicados en el tratamiento de la bronquitis aguda.

persistencia de sntomas como la tos ms all de 3 semanas, o para investigar otras condiciones que en ocasiones se ocultan, como el asma, el reflujo gastro-esofgico o la sinusitis. Un caso para tener en cuenta es la infeccin por Bordetella pertussis, que puede imitar la bronquitis aguda y posteriormente producir un cuadro infeccioso severo.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Si se realiza un diagnstico definido, la bronquitis aguda no requiere referencia a menos que existan complicaciones, como neumona, como se explica arriba.

PRONSTICO
El pronstico de la bronquitis aguda es bueno, y lo usual es la resolucin sin secuelas en un periodo de 7-10 das, aunque la tos puede durar hasta un mes. La mortalidad es rarsima y est condicionada bsicamente por morbilidad asociada y complicaciones.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Aunque la inmunizacin contra la influenza no es recomendada en toda la poblacin, debera tenerse en cuenta para los individuos con factores de riesgo como edad mayor de 65 aos. La disminucin del contagio del virus con medidas tan simples como el lavado de manos, el uso de mscaras (tapabocas), evitar el contacto y campaas de salubridad y educacin son eficaces, especialmente en pocas de epidemia. Se deben evitar a toda costa los cambios bruscos de temperatura, en particular el fro y la humedad ambiental, que junto con la conta-

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO
Establecido el diagnstico de bronquitis aguda, el tratamiento interdisciplinario slo queda indicado en el paciente con complicaciones como neumona, o en quien se debe evaluar la necesidad de manejo hospitalario por medicina interna o por neumologa. Tambin est indicada la consulta con un especialista si hay

536

CAPTULO XIX: BRONQUITIS AGUDA

minacin ambiental, hacen ms susceptibles a las personas a desarrollar un episodio de bronquitis aguda.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. Edmonds, ML. Antibiotic treatment for acute bronchitis Ann Emerg Med 2002; 40:110-112. Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133:981-991. Hirschmann JV, Antibiotics for common respiratory tract infections in adults Arch Intern Med 2002; 162:256-264. Smucny J, Fahey T, Becker L. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Data base Syst Rev 2000; (4): CD 00024.

4.

537