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Captulo 4: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES GINGIVALES Y PERIODONTALES. INTRODUCCIN.

Las enfermedades gingivales y periodontales estn catalogadas entre las afecciones ms comunes del gnero humano. La gingivitis afecta aproximadamente al 80% de los nios de edad escolar, y ms del 70% de la poblacin adulta ha padecido de gingivitis, periodontitis o ambas. Los resultados de investigaciones y estudios clnicos revelan que las lesiones producidas por las periodontopatas en las estructuras de soporte de los dientes en los adultos jvenes, son irreparables y que en la tercera edad, destruye gran parte de la dentadura natural, privando a muchas personas de todos sus dientes durante la vejez. La prevalencia y gravedad de las periodontopatas vara en funcin de factores sociales, ambientales, enfermedades bucales y generales, y particularmente de la situacin de higiene bucal individual. Los primeros signos de periodontopatas suelen ser evidentes despus del segundo decenio de la vida y es comn observar destrucciones considerables despus de los 40 aos. En la poca actual se han identificado numerosos factores de riesgo para las enfermedades gingivales y periodontales. La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival estn fuertemente relacionadas con el origen y ulterior desarrollo de la gingivitis, la que puede evolucionar hacia la enfermedad periodontal, y que es ms destructiva y crnica. Este hecho ha generado en algunos autores la concepcin errnea de una relacin de causa y efecto entre la placa y la gingivitis, introduciendo confusin acerca del papel de la higiene bucal (bacterias) como factor de riesgo determinante. Factores de riesgo como el tabaquismo, estrs, diabetes mellitus, bruxismo, prtesis mal ajustadas, factor socioeconmico, nivel de instruccin, dietas, estilo de vida y muchos otros, interactuando entre s, se asocian con el origen y evolucin de las enfermedades gingivales y periodontales. La respuesta de los tejidos periodontales a los microorganismos no resulta de la invasin bacteriana, sino ms bien de la difusin de productos microbianos (inmungenos) dentro de los tejidos gingivales a travs del epitelio de unin, la pared blanda del surco gingival y la bolsa periodontal. La ulterior destruccin de los tejidos periodontales parece deberse a fenmenos relacionados con la activacin del sistema inmune y otros mecanismos defensivos del husped. La gravedad de las periodontopatas tiende a aumentar en el curso de su evolucin y en ausencia de tratamiento, progresa y destruye los tejidos periodontales, ocasionado importantes mutilaciones de las arcadas dentales, repercutiendo en la salud de las poblaciones y en su calidad de vida. La enfermedad periodontal por ser heterognea y multifactorial se hace difcil de evaluar por su variabilidad en cuanto a su proceso, manifestaciones clnicas, factores de riesgo, edad de establecimiento, evolucin, pronstico, alternativas de terapia para su resolucin o control. El tratamiento de estas enfermedades consume importantes recursos humanos y materiales al sector salud, as como a otros sectores por las ausencias de los trabajadores. En otros pases al ser la atencin estomatolgica eminentemente privada y de alto costo se hace ms difcil y costosa para los pacientes recibirla, lo que se agrava an ms si se tiene en cuenta de que a pesar de existir tecnologa capaz de promover salud y prevenir enfermedades, la estomatologa contina utilizando tecnologa curativa, costosa y compleja. Hay evidencias de que el incremento de servicios estomatolgicos especializados, de carcter predominantemente curativos, en la mayora de los pases, han sido incapaces de disminuir la alta prevalencia de las enfermedades gingivales y periodontales, generando necesidades ilimitadas de atencin. Por otro lado, las medidas educativas y preventivas, generalmente se aplican en el contexto de la atencin curativa empleando mtodos tradicionales ya obsoletos.

ATENCION PRIMARIA EN PERIODONTOLOGIA .

Se desarrolla por el EGB y el especialista en EGI y est dirigida a todos los individuos que presenten o no enfermedad gingival o periodontal, a los cuales se les realizarn acciones de promocin, prevencin y tratamientos que no sean de la competencia del Periodontlogo. A).- Acciones de Promocin de Salud. Estn incluidas dentro de las que corresponden a toda la estomatologa y tienen como propsito mantener al hombre sano a travs de la modificacin de estilos de vida que posibiliten disminuir o eliminar factores de riesgo. B).-Acciones de Prevencin. Las acciones preventivas estn dirigidas a detener el avance de las enfermedades gingivales y periodontales o evitar su aparicin en la poblacin supuestamente sana o con riegos, e incluyen:

2 - El control de la placa dentobacteriana como accin preventivo curativa que interesa a toda la estomatologa. - Diagnstico y tratamiento precoz e interferencia en el avance de las enfermedades periodontales, la deteccin y eliminacin de los posibles factores de riesgo (hbitos nocivos, caries, manifestaciones iatrognicas de tratamientos estomatolgicos etc.) y el detartraje en los pacientes que lo requieran. Profilaxis Bucal. Es el conjunto de acciones encaminadas a prevenir y limitar los daos de las periodontopatas mediante la eliminacin de factores de riesgo relacionados directamente con los tejidos periodontales detectados en la anamnesis y el examen fsico incluyendo la deteccin precoz del cncer bucal (PDCB) Control de placa dentobacteriana debe ser realizado previo a todo tratamiento en atencin primaria. Tartrectoma es la eliminacin de todos los depsitos ya sean calcificados, blandos o manchas extrnsecas sobre las superficies dentarias, el pulido de estas y de las obturaciones. Ser realizada previo a todo tratamiento con excepcin de pacientes con enfermedades sistmicas como la leucemia y hemofilia. La deteccin de hbitos nocivos exigir la ejecucin de acciones para su modificacin o eliminacin. Se constatar la presencia de caries por exploracin clnica y se proceder a su tratamiento. La respiracin bucal ser interconsultada con los especialistas correspondientes. Los tratamientos estomatolgicos iatrognicos sern corregidos. Se valorar la condicin de riesgo de las fuerzas oclusales lesivas . Tcnica de Tartrectoma. Se puede realizar con instrumentos manuales o ultrasonido. - Antisepsia y anestesia tpica a criterio del facultativo. - Instrumentacin acorde a las especificaciones de los raspadores y curetas periodontales o ambos, realizando cuidadosamente la toma de cada instrumento y el correcto apoyo digital. - Pulido de las superficies dentarias incluyendo las obturaciones - Antisepsia al finalizar - Se harn todas las sesiones necesarias para lograr un detartraje total y la completa eliminacin de las manchas extrnsecas. Instrumental requerido para la tcnica manual Cincel periodontal. Para eliminar calculo en caras proximales de incisivos siempre que exista el espacio necesario para accionarlo con movimientos de impulsin. Uas de More. Para caras libres de dientes anteriores con movimientos de traccin. Hoz recta. Para caras proximales de dientes anteriores con movimientos de traccin. Hoces anguladas. Se emplearan similarmente en dientes posteriores Curetas periodontales. En todos los dientes por todas sus caras con movimientos de traccin. Instrumental para pulido. Copas flexibles y cepillos en forma de copa con pasta profilctica Condiciones del instrumental. Adecuado filo y esterilizacin por calor hmedo en autoclave. El afilado se realizar con piedras de carborundum humedecidas mediante movimientos en un slo sentido. Para el asentamiento del filo se utilizara piedra de Arkansas lubricada. C).-Acciones de Curacin Urgencias Periodontales: Cuadros clnicos agudos, gingivorragias profusas, lesiones traumticas del periodonto, complicaciones post operatorias de la ciruga periodontal e hiperestesia dentinal.

I- GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (A 69. 10)

Definicin La gingivitis ulceronecrotizante aguda (GUNA) es una enfermedad inflamatoria, dolorosa y destructiva que puede afectar tanto la enca marginal como la papilar y con menor frecuencia, la enca adherida. Ha recibido diferentes denominaciones, como las siguientes: Infeccin de Vincent, fusoespiroquetosis, gingivitis ulceromembranosa, gingivitis marginal fusoespirilar, estomatitis ptrida, boca de trinchera, debido a su aparicin frecuente entre los soldados durante la 1ra. Guerra Mundial. Suele encontrarse en bocas sanas o sobre aadido a una enfermedad gingival o periodontal, aparece en un diente, o un grupo de ellos, puede abarcar toda la boca y presentarse en individuos, con buena o deficiente higiene bucal. Es raro en desdentados, pero a veces, segn refiere la bibliografa se producen lesiones esfricas aisladas en el paladar blando.

3 La GUNA se caracteriza por su aparicin repentina, frecuentemente despus de una enfermedad debilitante y/o infeccin respiratoria aguda. Caractersticas frecuentes de los pacientes aquejados de esta enfermedad son, el exceso de trabajo sin descanso, tensin nerviosa entre otras. Epidemiologa. La mayora de los casos se presentan en adolescentes y adultos jvenes especialmente entre 15 y 30 aos de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. Es rara a partir de los 50 aos. Durante mucho tiempo se crey que la enfermedad no se presentaba en nios, a excepcin del sndrome de Down. Hoy da se sabe que puede presentarse en nios mal nutridos e inmunodeprimidos. No hay diferencias en cuanto al sexo. Hasta el momento se seala que la enfermedad no es transmisible, ya que la transferencia experimental de microorganismos de lesiones activas de un individuo a otro no inicia la enfermedad, aunque los tejidos gingivales se hayan traumatizado de antemano. El hallazgo de GUNA en grupos que hacen vida comn se asocia a otros factores como tensiones emocionales y no al posible contagio. Se caracteriza clnicamente por ulceracin y necrosis de las papilas gingivales y sobre esa superficie alterada es frecuente encontrar la presencia de una pseudomembrana de color gris o gris amarillento que deja al ser eliminada una superficie sangrante y dolorosa. Signos y Sntomas El dolor gingival es l ms comn de los sntomas y una de las causas ms frecuentes de que los pacientes acudan a consulta, constituye una urgencia y su atencin es responsabilidad del nivel primario. Este sntoma vara desde una sensacin de quemazn hasta un dolor intenso que se incrementa con la ingestin de alimentos condimentados, picantes y calientes. El sangramiento gingival se observa fcilmente, tanto en forma provocada como espontnea, dependiendo de la duracin, intensidad o avance de la lesin. Tanto el sangramiento como el dolor estn en relacin con el nivel de destruccin tisular y se deben a la falta de accin protectora del epitelio, ya que al desaparecer el mismo, los vasos sanguneos y las terminaciones nerviosas de la dermis quedan expuestos al medio bucal. Otros Signos y Sntomas: - Halitosis: que es un hallazgo muy comn - Sabor metlico - Salivacin, abundante de tipo viscosa - Sensacin, de acuamiento interdentario. Signos y sntomas extrabucales - Fiebre y malestar general - Adenopatas regionales, especialmente en el grupo submaxilar y cadena cervical. - Fatiga, cefaleas, insomnio, depresin, anorexia y alteraciones gastrointestinales. Evolucin El curso es indefinido puede remitir espontneamente, sin tratamiento, pero puede finalizar con una destruccin progresiva de la enca y de los tejidos de soporte con complicaciones como el Noma o el Cancrum Oris; otras veces puede extenderse a la orofaringe y producir la Angina de Vincent. Estas complicaciones se presentan en casos de resistencia disminuida y el proceso destructivo es grande, provocando extensa prdida de tejido. En muchas ocasiones despus de lograr la curacin de la GUNA, como secuela se observa prdida de la morfologa gingival, que de no ser tratada, facilita la recurrencia de la enfermedad. Caractersticas Histopatolgicas Microscpicamente la GUNA aparece como una inflamacin necrotizante inespecfica del margen gingival, que abarca el epitelio y el tejido conectivo subyacente El epitelio superficial aparece destruido y reemplazado por una trama seudomembranosa de fibrina, clulas epiteliales necrticas, leucocitos polimorfonucleares y varias clases de micro organismos. Esta zona se corresponde clnicamente con la pseudomembrana superficial. Por debajo de esta el tejido conectivo esta hipermico, presenta numerosos capilares ingurgitados y un infiltrado denso de leucocitos polimorfonucleares hacia la superficie. Esta zona hipermica de inflamacin aguda se corresponde clnicamente con la lnea eritematosa subyacente a la pseudomembrana superficial. Tanto el epitelio como el tejido conectivo presentan cambios en su aspecto a medida que aumenta la distancia desde el margen gingival necrtico. Se observa una mezcla gradual del epitelio de la enca sana con la enca necrtica. El epitelio cercano a las zonas de ulceracin puede presentar un infiltrado leucocitario entre los espacios intercelulares. En l limite inmediato de la pseudomembrana necrtica, el epitelio esta edematizado y

4 las clulas individuales presentan diferentes grados de degeneracin hidrpica. La inflamacin en el tejido conectivo va disminuyendo gradualmente en la medida que se aleja de la lesin necrtica hasta que su aspecto se identifica con el estroma del tejido conectivo sano de la mucosa gingival normal. Caractersticas Radiogrficas. No se observan cambios radiogrficos en esta enfermedad ya que solamente afecta los tejidos blandos. nicamente se pueden apreciar cambios cuando la GUNA esta sobreaadida a un proceso que ha interesado el periodonto de insercin y la imagen se debe a esta afectacin. Caractersticas Microbiolgicas El cuadro bacteriolgico de la GUNA no se considera especfico pero con la ayuda de la tcnica de microscopa de campo oscuro, del microscopio electrnico, as como con el uso de tcnicas inmunohistoqumicas en las muestras de placas dentobacterianas de pacientes afectados, se observa aumentado el nmero de espiroquetas, bacilos fusiformes, Prevotella Intermediae, Treponema, Salmonella entre otros. Estos microorganismos tambin se encuentran presentes en otras enfermedades periodontales y formando parte de la flora bucal normal por lo que no se consideran especficos de la GUNA. Recientemente se ha detectado que infecciones virales de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar estn fuertemente asociados al inicio y evolucin de esta entidad y tienen responsabilidad de la presencia aumentada de los microorganismos anteriormente sealados. Factores de Riesgo para la GUNA El Estrs Emocional parece ser el factor ms significativo por la vasoconstriccin que provoca y el dficit de aporte de oxigeno y nutrientes a los tejidos, lo que favorece la accin microbiana. Tabaquismo: Se ha asociado el tabaquismo acentuado y la GUNA, sealndose que la liberacin de epinefrina que se produce al fumar ocasiona vaso constriccin e hipoxia relativa en las zonas de los capilares, puede a su vez producirse una disminucin del potencial de xido-reduccin de la boca deteriorndose la funcin leucocitaria. Enfermedad periodontal crnica: La inflamacin crnica ocasiona alteraciones circulatorias y degenerativas que aumentan la susceptibilidad a la infeccin. La presencia de bolsas periodontales profundas y capuchones pericoronarios ofrecen un ambiente favorable para la proliferacin de bacilos fusiformes y bacterias anaerobias. Enfermedades Debilitantes: Deficiencias nutricionales, Agranulocitosis, Leucemia Aguda y Crnica, Inmunodeficiencia Congnita o Adquirida (SIDA), y Neutropenia Cclica. Las infecciones vricas como el Citomegalovirus, las alteraciones en la funcin endocrina y la posible predisposicin gentica pueden influir en la aparicin de esta entidad. Se ha sugerido la relacin de la GUNA con la presencia de un superantgeno, faltando en el momento actual estudios que apoyen esta afirmacin. Diagnstico y Pronstico El diagnstico de la GUNA se hace basndose en la historia de los sntomas y en los signos clnicos que se presentan. No se requiere estudios histopatolgicos ni microbiolgicos para su Diagnstico. El pronstico por lo general es favorable siempre que se diagnostique correctamente y se le imponga el tratamiento especfico. Sin embargo existen algunos factores que pueden influir en l pronostico como son: grado de afeccin, tiempo de evolucin, estado fsico, psquico, nutricional, tabaquismo y la cooperacin del paciente . Diagnstico Diferencial Deber establecerse con: la Gingivitis Decamativa, la Mononucleosis Infecciosa, Agranulocitosis, Eritema Multiforme Gingivoestomatitis Herptica Aguda.

5 Gingivitis Mononucleosis Agranulocitosis Descamativa infecciosa Afecta la enca mar- Enca marginal e in- Afecta la enca y Mucosa bucal, amgginal y en ocasiones sertada. Mucosa bu- mucosa bucal de dalas y orofaringe, la adherida. cal. forma aguda. enca y paladar. Necrosis de papilas y margen gingival. Presencia de seudomembrana. Afectacin difusa de la enca marginal, insertada y otras regiones de la mucosa bucal. Crea seudomembrana. Seudomembrana blanco griscea. En varias reas, petequias y lceras en paladar blando. Toma del estado general. Asociadas a irregu- Epstein-Bar laridades hormonales de la menopausia y ciclo menstrual. Sin establecer definitivamente. Puede persistir por 3 a 10 Das aos en algunos casos. No se ha demos- A travs de la saliva. trado. No confiere inmuni- Ttulos altos de andad. ticuerpos EBV durante el curso evolutivo, no confiere inmunidad. Adultos preferible- Ocurre en nios y mente del sexo fe- adultos jvenes. menino. lceras necrticas cubiertas por membrana blanco griscea y a veces, de color negro, con ligera inflamacin circundante. Consumo de ciertos medicamentos como cloranfenicol, amidopirina y otros. Sin precisar. No contagiosa GUNA Gingivoestomatitis Herptica. GEH Manos, brazos, pier- Enca mucosa bucal nas, pies, cara y cue- y zonas de labios y llo, lengua, mucosa cara. bucal, paladar, enca, labios y faringe. Maculas eritemato- Eritema difuso y sas, ppulas ves- presencia de vesculas y bulas distr.- culas que el rombuidas en patrones perse dejan lceras simtricos que varan en tamao. Muy dolorosas en la boca. Virus del herpes Interaccin de los simple. factores de riesgo y el virus herpes simple. Varios das hasta De 7 a 10 das segn algunas semanas. su tratamiento. Eritema Multiforme

Localizacin

Tipo de lesin

Etiologa

No bien definida, se acepta actualmente interaccin de factores de riesgo Hospedero parsito. No tiene definida. duracin

Duracin Contagio Inmunidad

No se ha demostrado. No confiere inmunidad.

Edad

Mayor incidencia en adultos jvenes. Raramente en nios.

No se ha demos- A travs de la saliva. trado. No confiere inmuni- No confirmada in- Confiere inmunidad dad. munidad. relativa pues raramente vuelve a presentarse en el mismo individuo. Cualquier edad aun- Adultos jvenes pre- Con mayor frecuenque es ms comn ferentemente, puede cia afecta a nios. en adultos, particu- afectar a cualquier larmente en mujeres edad con frecuencia a varones

6 Tratamiento El paciente con GUNA constituye una urgencia que ser responsabilidad del Estomatlogo general en la atencin primaria. Su tratamiento consiste fundamentalmente en el alivio de los sntomas agudos: En la fase aguda: 1.En la primera visita se deben eliminar las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos, con una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. De referir el paciente dolor se puede aplicar anestesia tpica y despus de 2 o 3 minutos se procede a la limpieza de la zona. Deber evitarse movimientos de barridos sobre zonas amplias con la misma torunda. 2.Se le indica realizar el cepillado dentogingival de 3 a 4 veces al da acorde a sus posibilidades; guardar el cepillo en lugar aireado para que se mantenga seco. Evitar el tabaco y el alcohol, proseguir sus actividades habituales evitando el ejercicio fsico y prolongado o las exposiciones prolongadas al sol. 3.Se le indica al paciente enjuagatorios con las sustancias oxigenantes: - Agua oxigenada al 3%(11 Vol.) enjuagatorios a partes iguales, de agua hervida tibia, 4 veces al da con una duracin mnima de 1 minuto. - Perborato de Sodio (sobre de 2 gramos): Diluir un sobre en 1 onza de agua hervida y hacer enjuagatorios similares a los descritos para agua oxigenada. Prepararlo al momento de ser utilizada. 4.Fitoterapia: - Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da. - Tambin aplicar crema de Llantn mayor o crema de Manzanilla 3 veces al da. 5.Propleos: - Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 o 3 veces al da durante 7 das o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestsico) disolviendo el propleos en agua destilada. 6.Miel: - Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesin 2 o 3 veces al da por 7 das. Puede utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila. 7.Homeopata: - De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Secale cornutum, Mercurius cyanathus, Lachesis, Mercurius corrosivo, Arnica montana, cido nitricum. 8.Sugestin e hipnosis: - Se indicarn terapias de relajacin para ayudar al control de la tensin nerviosa. 9. Acupuntura: - Puntos para sedacin y para el dolor como Ig-4, E-44, Pc-6, C-7 10.Auriculopuntura: Shenmen, ansioltico, boca. 11.La eliminacin de los clculos superficiales est en dependencia del cuadro clnico y el dolor que presenta el paciente, limitndose la instrumentacin a la zona afectada. 12.De existir toma del estado general (fiebre y linfoadenopata entre otras.) - Antibiticoterapia: La penicilina (1 bulbo cada 12 horas por 7 das) de ser alrgico el paciente indicar tetraciclina o eritromicina (1 tab. 250 mgs, 1 o 2 tab. cada 6 horas por 7 das), segn caractersticas del caso. - Si fiebre indicar antipirticos. - Metronidazol (1tab de 250 mgs cada 8 horas por 7 das). 13.Se le indica analgsicos para el dolor aunque generalmente el mismo remite a las pocas horas de iniciado el tratamiento local 14.Si el paciente esta sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que este puede tener para la enfermedad, recomendndose descanso adecuado, medidas de higiene mental y distracciones. 15.Se cita al paciente entre 24 a 72 horas segn la gravedad del caso. Despus de controlada la fase aguda 1. Se contina con el control de placa dentobacteriana y tartrectoma las sesiones que sean necesarias. 2. Si no existe secuela de la enfermedad, perdida de la morfologa gingival o enfermedad periodontal previa, se le da el alta dndole las Indicaciones precisas con el objetivo de prevenir la recidiva. 3. En caso de la perdida de la morfologa gingival se realizara una gingivoplastia con previa interconsulta con el Periodontlogo. De existir otro tipo de enfermedad periodontal se interconsulta con el especialista de periodoncia para valorar la continuacin del tratamiento en el nivel primario o secundario.

7 Todo tratamiento quirrgico esta contraindicado hasta pasada 4 semanas de controlada la fase aguda por la posibilidad de extender la infeccin hacia el tejido profundo y producir bacteremia.

II- ABSCESO GINGIVAL (K05. 20)

Definicin Es una inflamacin purulenta localizada en la enca, que puede presentarse tanto en individuos sanos como afectados por enfermedad periodontal. Patogenia Se debe a la accin de microorganismos pigenos que han penetrado y se han establecido dentro de los tejidos gingivales a travs de una rotura de su superficie. Esta prdida de continuidad del tejido asociada a la susceptibilidad del individuo y a los microorganismos son los que desarrollan la enfermedad. Caractersticas Clnicas Es de aparicin rpida, se presenta como un aumento de volumen localizado en la papila o la enca marginal, de forma redondeada u ovoide de superficie tensa y lisa y color rojo brillante. La lesin es dolorosa y los dientes vecinos pueden tener sensibilidad a la percusin. De no recibir tratamiento la lesin entre las 24 y 48 horas se hace fluctuante y puntiaguda, pudiendo aparecer un orificio en la superficie por donde drena el exudado purulento. Generalmente no se producen alteraciones sistmicas. Caractersticas Histopatolgicas Consiste en una coleccin purulenta en el tejido conectivo rodeado de una densa infiltracin de polimorfonucleares y edema por ingurgitacin vascular. En el epitelio superficial se observan diversos grados de edema intra y extracelular, invasin de leucocitos y ulceracin. Caractersticas Radiogrficas No se observa imagen radiogrfica. Diagnstico y Pronstico El diagnstico est dado por las caractersticas clnicas de la lesin y la historia de la enfermedad que puede mostrar antecedentes de herida gingival. Su pronstico es favorable ya que si la lesin no es tratada drena espontneamente. Tratamiento Consiste en el drenaje del absceso: 1. Anestesia por infiltracin, mediante mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis). 2. Incisin vertical en zona de mayor declive. 3. Se ensancha suavemente la incisin para facilitar el drenaje y realizar un cuidadoso curetaje de la zona. 4. Se lava internamente con suero fisiolgico, tintura de propleos al 5% o clorhexidina acuosa al 0.2% y se cubre la misma con una torunda. 5. Se le orienta cepillado despus de cada comida y antes de acostarse. Puede indicarse colutorios con solucin salina tibia (dos cucharadas de sal en 1 litro de agua hervida) 3 veces al da. 6. Fitoterapia: - Colutorios con Calndula, Llantn mayor o Manzanilla 3 veces al da. 7. Propleos: - Posterior al drenaje del absceso lavado con tintura de propleos al 5%, disolviendo el mismo en agua destilada. 8. Generalmente no requiere colocacin de drenaje. 9. Debe ser atendido por el Estomatlogo general en el nivel primario de atencin.

III- ABSCESOS PERIODONTALES (k05 21)

Definicin Es un proceso inflamatorio agudo purulento por microorganismos pigenos asociada a la susceptibilidad del individuo, localizado en la pared blanda de la bolsa periodontal. Constituye la complicacin ms frecuente de las enfermedades periodontales.

8 Patogenia 1. Ocurre en presencia de una bolsa periodontal, cuando los microorganismos pigenos penetran al tejido conectivo, de la pared blanda asociados a otros factores que condicionan la susceptibilidad individual. 2. Bolsa profunda tortuosa, siempre con existencia de microorganismos pigenos. 3. Introduccin de bacterias en la pared de la bolsa durante el raspaje subgingival y sondeo. 4. La perforacin lateral de la raz durante un TPR o falsas vas; la fractura longitudinal de los dientes. 5. Los abscesos periapicales asociados con la infeccin pulpar, pueden drenar a lo largo de la raz y aparecer como abscesos periodontales. Incuestionablemente, hay una gran cantidad de abscesos periodontales que tiene un origen combinado periodontal apical que se extiende cerca del pice de los dientes, con conductos pulpares accesorios en cuyo caso la pulpa puede verse afectada por la lesin periodontal y a su vez una infeccin pulpar puede llevar a abscesos periapicales, con drenaje periodontal. 6. Movimiento Ortodncico de un diente contra la bolsa periodontal infrasea existente. 7. Colocacin de una corona o puente en un molar con compromiso de la furcacin. Caractersticas Clnicas La enca se presenta como una elevacin redondeada u ovoide de aspecto edematoso, correspondiente a la superficie lateral de la raz. La forma y consistencia varan, en algunos casos presentan forma de cpula y es relativamente firme, en otros casos su forma es puntiaguda y la consistencia blanda. Por lo general una suave presin digital sobre la lesin provoca la salida del pus por la luz de la bolsa. Este absceso suele ir acompaado de dolor a la palpacin, y a la percusin, pulstil, irradiado y movilidad dentaria. Puede acompaarse de malestar general, fiebre, leucocitosis y adenomegalia. Caractersticas Histopatolgicas Al igual que el absceso gingival consiste en una coleccin purulenta rodeada de una infiltracin difusa de leucocitos polimorfonucleares, edema e ingurgitacin vascular. Caractersticas Radiogrficas Su imagen radiogrfica se describe como la de una zona localizada de radiolcidez relacionada con la cara lateral de la raz, sin embargo debe tenerse en cuenta que en las caras libres su presencia se enmascara con la radiopacidad de la raz, las lesiones interproximales son desde el punto de vista radiogrfico, las que mejor se observan. Diagnstico y Pronstico El diagnstico se basa fundamentalmente en los hallazgos clnicos, aunque en determinados casos la radiografa puede brindar ayuda. El pronstico es favorable en dependencia de la enfermedad que exista previamente. Diagnstico Diferencial Debe hacerse entre el absceso periodontal, gingival y periapical. Localizacin Manifestaciones sistmicas Vitalidad Absceso periodontal Absceso gingival Generalmente enca Papila o enca marginal adherida. Puede dar manifestaciones Casi no se observa Generalmente no se afecta Nunca lo afecta Absceso periapical Zona apical del diente Puede dar manifestaciones Hay prdida de ella

Tratamiento Se atienden por urgencia y se interconsulta para definir la continuidad del tratamiento una vez controlada la fase aguda. Consiste en el drenaje del absceso para lo cual se siguen los siguientes pasos: 1. Anestesia por mtodos convencionales o con medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis). 2. Incisin vertical en la zona de mayor declive, en ocasiones no es necesaria la incisin, y el drenaje se realiza a travs de la bolsa.

9 3. Se procede al raspado del cemento dentario, eliminndose todo el trtaro presente, curetendose la pared blanda. 4. Se lava la zona con suero fisiolgico o clorhexidina acuosa al 0.2% y se colocan apsitos de gasa. 5. Se le indica al paciente colutorios con solucin salina tibia, analgsicos y cepillado dentogingival. 6. Fitoterapia: Despus del drenaje del absceso indicar colutorios con Calndula, Llantn mayor o Manzanilla 3 veces al da. 7. Propleos: Posterior al drenaje de un absceso periodontal, lavado con tintura de propleos al 5%. 8. Homeopata: De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Hepar sulphur, Silicea, Lachesis, Pyrogenium, Tarentula cubensis, Myristica sebifera, Antharacinum. 9. Si hay manifestaciones sistmicas (fiebre, adenopatas, entre otras) se valora la indicacin de antibiticos. 10. Se evoluciona a las 48 horas.

IV- ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (K12. 0)

Definicin Constituye una de las urgencias en Estomatologa. La Estomatitis Aftosa Recurrente (EAR) es una forma de ulceracin que afecta a la mucosa bucal, de presentacin frecuente, se caracteriza por la aparicin de una o ms ulceras dolorosas con prdida de la continuidad del epitelio, variable en forma, nmero y tamao. Cura en pocos das, semanas o meses dependiendo de los factores de riesgo que la desencadenen. Los ataques pueden repetirse peridicamente. Epidemiologa La ocurrencia de esta afeccin es considerada alta, aportando cifras de un 5 a un 66% con una media de 20%, variando entre distintos tipos de poblacin. Aunque se presenta en ambos sexos, las mujeres generalmente son ms susceptibles que los hombres. Ninguna edad est exenta de ella, por lo general es mas frecuente en jvenes. Localizacin y curso clnico Las aftas bucales recurrentes pueden aparecer en cualquier parte de la mucosa bucal. En la fase temprana se desarrolla una mcula roja sobre la mucosa que se rompe en 24 horas y es reemplazada rpidamente por una lcera amarillenta con mrgenes rojos que persisten hasta que la base se hace de color rosado, sin que intervenga ninguna fase vesicular. Clasificacin Existen varias clasificaciones, proponemos la de Scully y Poster por ser la ms utilizada y prctica. Su clasificacin es de acuerdo al tamao de la lesin en: Aftas menores, Mayores y herpetiformes. Aftas menores: Es la ms comn, se caracteriza por ulceraciones planas, redondas u ovales de menos de 5 mm, cubierta por una membrana gris blanquecina rodeada por un halo eritematoso. Se presenta con mayor frecuencia en labio, carrillo y suelo de boca, es menos comn en la enca, paladar y dorso de la lengua. Cura entre 10 y 14 das sin dejar cicatriz. Aftas mayores: Es frecuente, tambin se le nombra Periadenitis mucosa recurrente necrtica, comienza en la pubertad. Presenta lesiones ovaladas y ocasionalmente nodulares entre 1 y 3 cm. de dimetro, pueden localizarse en labio, paladar blando y lengua afectando con menos frecuencia cualquier sitio de la mucosa bucal; duran varias semanas y pueden dejar cicatriz. Este tipo de afta deber ser remitida al cirujano mxilo facial para su tratamiento. Aftas herpetiformes.- Son muy pequeas de 2 a 3 mm, pueden aparecer en forma de racimo y distribuidos en toda la cavidad bucal, son ms comunes en mujeres en edades avanzadas. Es la menos frecuente de los tres tipos. Factores de Riesgo y Patogenia Su carcter multifactorial ha determinado que se consideren varios factores de riesgo como Predisponentes o desencadenantes relacionados con la aparicin de la EAR. Entre ellas se encuentran: 1. Virus.- En la patogenia de la EAR esta implicado el virus del Herpes simple tipo 1, el adenovirus y el citomegalovirus. 2. Bacterias.- Se relaciona la presencia de microorganismos, entre ellos: Estreptococo hemoltico, y el Sanguis como agentes contaminantes de la lesin, ya que han sido aislados en las lesiones de los pacientes con

10 ulceras aftosas tpicas. Hay evidencia que esta enfermedad puede ser considerada como una respuesta inmunolgica de hipersensibilidad a la forma alfa del estreptococo. 3. Alteraciones inmunolgicas.- Lehner propuso que la EAR es el resultado de una respuesta autoinmune del epitelio bucal, despus de utilizar una tcnica de inmunofluorescencia obtuvo presencia de IgG e IgM en las clulas epiteliales de la capa espinosa. Tambin se teoriza que el resultado de una difusin de toxinas bacterianas, alimentos y otras sustancias actuando como alergenos o haptenos pueden iniciar una respuesta inmune. 4. Alteraciones sicosomticas. Se ha observado EAR en personas sometidas a estrs emocional, como estudiantes en exmenes, divorcios, problemas psiquitricos, y diversas alteraciones sociolgicas en general. 5. Traumas.- Los episodios aftosos pueden aparecer relacionados con traumas menores como, inyecciones bucales, irritantes qumicos, instrumentos rotatorios y manuales, daos causados por el cepillo dental y mordedura en labios, carrillos y lengua. 6. Alteraciones gastrointestinales.- Se plantea la aparicin de aftas en pacientes con gastroenteritis, colitis ulcerativa, sndrome de mala absorcin y giardiasis. 7. Factores endocrinos.- Puede ser asociada a variaciones de los niveles de progesterona, estrgenos. 8. Cuadros alrgicos.- Se ha relacionado la presencia de aftas con cuadros alrgicos a diversos alimentos y medicamentos. 9. Herencia.- Cuando en una familia ambos progenitores estn afectados el 90% de los descendientes revelaban presencia de aftas y cuando era un solo progenitor un 60% de la descendencia. 10. Deficiencias hemticas y nutricionales, el dficit de hierro, cido flico, vitamina B12, B2, B6 han sido asociados al comportamiento de las aftas. 11. Hbito de fumar.- Aunque insistentemente se plantee una relacin entre la EAR y el Hbito de fumar otros investigadores consideran que no es muy frecuente, debido posiblemente a la queratinizacin del epitelio producida por el tabaco. Tratamiento Dado que la patogenia de la EAR ha sido motivo de grandes controversias cientficas se han analizado una serie de modalidades en el tratamiento, para ayudar a la reduccin de los sintamos y evitar una infeccin secundaria sobreaadida, ya que hasta el momento no hay, medicamento confiable y seguro para curar y evitar las recidivas. Atender en el nivel primario excepto las aftas mayores que se remitan al mxilo facial. Entre los medicamentos usados tenemos: 1. Anestesias locales: La aplicacin tpica de Lidocaina al 2%. 3 veces al da, si duele la lesin. Benzocaina al 5% 3 o 4 veces al da. Clorhidrato de bencidamina al 0.15% en enjuagues 3 veces al da. 2. Colutorios Alcalinos: Perborato de sodio, magma de magnesia. 3. Enjuagatorios antispticos: clorhexidina al 0.2% y al 0.12% en forma de colutorios 2 o 3 veces al da. 4. Fitoterapia: - Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da. - Aplicar en las lesiones crema de Manzanilla, crema de Llantn mayor, Aloe crema (al 25% 50%) o frotar el cristal de la Sbila 3 veces al da. 5. Acupuntura: - Ig-4, Vg-26, Vg-20, Vc-24, Vc-12, Id-18, 6. Digitopuntura: - La digitopresin puede ser aplicada en los mismos puntos de acupuntura con fuerte presin. 7. Auriculopuntura: - Analgesia dental sup. o inf. , ansioltico, shenmen, estmago, bazo, pncreas, boca y lengua. 8. Propleos: - Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 3 veces al da durante 7 das o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestsico) disolviendo el propleos en agua destilada. 9. Miel: - Previa limpieza de la zona con agua destilada aplicar sobre la lesin 2 3 veces al da por 7 das. Puede utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila. 10. Homeopata: - De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Ignatia, Natrum muriaticum, Arsenicum album, Brax, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus, Mercurius cirrosivo, cido ntrico. - Si se producen recidivas, se debe repertorizar al paciente.

11 11. Antinflamatorio y analgsico. 12. Laserterapia 13. Medicacin tpica de Esteroides, Antivirales, adems indicacin de antibiticos, Inmunosupresores, agentes inmunomoduladores, antivirales, antialrgicos, antifngicos, complejos vitamnicos, cuando fuera necesario.

V- GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA. (B00.2X)

Definicin. La Gingivoestomatitis Herptica (GEH) es una enfermedad viral causada por el virus del herpes simple tipo I que se adquiere en la primera infancia. La enfermedad se encuentra aunque con menor frecuencia en adolescentes y adultos constituyendo una urgencia en Estomatologa. La GEH que se caracteriza por presentarse como una lesin difusa eritematosa brillante de la enca y mucosa adyacente, dolorosa con formacin de vesculas que se rompen y dejan lceras dolorosas, con una duracin de 7 a 10 das. Epidemiologa La GEH aparece con mayor frecuencia en lactantes y nios menores de 6 aos pero tambin puede verse en adolescentes y adultos. Se plantea que el 70% de los casos de GEH aparecen en pacientes con menos de 3 aos y con igual frecuencia en ambos sexos. Otros autores reportan que estn afectadas principalmente las mujeres. Factores de Riesgo. Los factores de riesgo relacionados con esta enfermedad pueden ser: - La presencia del Virus Herpes Simple Tipo 1. - Infecciones Bacterianas asociadas como Neumona, Meningitis, Gripe y Enfermedades debilitantes y febriles. - Estrs. - Contacto con pacientes que presentan infeccin Herptica de la cavidad bucal. Diagnstico. Se establece a travs de los antecedentes del paciente y manifestaciones clnicas presentes. Localizacin y curso clnico. La GEH aparece como una lesin difusa, eritematosa y brillante de la enca; la mucosa bucal con formacin de vesculas pequeas y grisceas que aproximadamente a las 24h se rompen formndose pequeas ulceraciones, algunas de las cuales pueden unirse transformndose en una ulcera de mayor tamao, ocasionalmente puede aparecer sin vesculas evidentes; Consiste entonces en una coloracin eritematosa brillante y difusa de la enca, con agrandamiento de la misma y tendencia al sangramiento. Entre los sntomas y signos clnicos podemos sealar dolor intenso y difuso de la cavidad bucal, dificultad para la ingestin de alimentos, irritabilidad, aumento de la temperatura y toma ganglionar. Diagnstico Histopatolgico Las ulceraciones circunscritas a la GEH que se originan de la rotura de las vesculas presentan una porcin central de inflamacin aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado purulento, rodeado de una zona rica en vasos ingurgitados. El cuadro microscpico de las vesculas se caracteriza por edema intra y extra celular con degeneracin de las clulas epiteliales. El citoplasma celular es claro; La membrana y el ncleo de las clulas resaltan en relieve. Mas tarde, el ncleo degenera, pierde su afinidad tintorial y por ultimo se desintegra. La formacin de las vesculas es la consecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales degeneradas. Diagnstico Diferencial Ver cuadro comparativo en diagnstico diferencial de la GUNA Tratamiento 1. Se realiza en el nivel primario de atencin. 2. El tratamiento de la GEH es paliativo, y va encaminado a disminuir los sntomas agudos presentes. Hasta el momento no se ha encontrado un medicamento especfico para el control de esta afeccin.

12 3. 4. 5. 6. 7. Indicar cepillado bucal al paciente en la medida de sus posibilidades. Indicacin de inhibidores de placa como solucin de clorhexidina al 0.2% y al 0.12%. Anestsico de aplicacin tpica de lidocaina al 2%, debe aplicarse en las lesiones antes de las comidas. Dieta lquida, blanda y fresca, no ingerir alimentos irritantes, cidos. Antibiticos. Se contraindica el uso de las Penicilinas durante la afeccin viral por agravar las lesiones herpticas. 8. Pueden ser utilizados productos antivirales: - Iodoxuridina colirio al 0.1%, aplicado tpicamente sobre las lesiones 3 veces al da durante una semana. - Viru Merz ungento 3 veces al da 9. Interfern (colirio) aplicar sobre las lesiones 3 veces al da 10. Fitoterapia: - Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da. - Aplicar crema de Llantn mayor, crema de Manzanilla, Aloe crema (al 25% 50%) o frotar el cristal de la Sbila 3 veces al da. 11. Propleos: - Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de propleos al 5%, 2 3 veces al da durante 7 das o indicar en forma de colutorios antes de las comidas (por su poder anestsico) disolviendo el propleos en agua destilada. 12. Miel: - Previa limpieza de la zona con agua destilada, aplicar sobre la lesin 2 3 veces al da por 7 das. - Puede utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila. 13. Homeopata: - De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Arsenicum album, Belladona, Natrum muriaticum, Rhus tox, Mercurius solubilis. 14. Acupuntura: - Puntos para la sedacin y para el dolor: Ig 4, E 44, Pc 6, C 7. 15. Airuculopuntura: - Analgesia dental superior o inferior, ansioltico, shenmen, estmago, bazo, pncreas, boca y lengua.

VI- GINGIVORRAGIA PROFUSA

Definicin Es la extravasacin de sangre en forma continua o intermitente que proviene de los tejidos periodontales. Se puede presentar en pacientes que no han recibido tratamiento periodontal previo o en los que han sido recientemente intervenidos quirrgicamente en Ciruga periodontal. Conducta teraputica a seguir Realizar por el estomatlogo general integral. 1. En pacientes que no han recibido tratamiento periodontal: - Minucioso examen clnico para detectar el sitio sangrante y el posible origen. - Limpieza de la zona - Hemostasia por compresin, en caso necesario, sutura, electrocoagulacin o el uso de antihemorrgicos. - Si se sospecha una enfermedad general de base relacionada con esta gingivorragia, remitir a al PPU. 2. La gingivorragia post-ciruga ser tratada ms adelante en estas guas.

VII- LESIONES TRAUMATOGENAS (K08.01)

Ver lesiones traumticas en gua de lesiones pulpares y periapicales

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE LA CIRUGA PERIODONTAL.

a) REACCIN ALRGICA AL APSITO PERIODONTAL . Se manifiesta clnicamente con eritema de la enca y mucosa bucal circunscrita o no al rea recubierta por el apsito periodontal; dolor y sensacin de ardor que le aparece aproximadamente a las 24 horas despus de la intervencin quirrgica. Tratamiento:

13 1. Retirada del apsito periodontal y antisepsia con agentes oxidantes (perxido de hidrgeno 1:3) y suero fisiolgico. 2. Prescripcin de antihistamnicos. b) GINGIVORRAGIA PROFUSA. Clnicamente se manifiesta por sangramiento profuso proveniente del rea intervenida. Tratamiento: 1. Retirada del apsito periodontal y deteccin del punto sangrante. 2. Hemostasia por compresin, 3. Electrocoagulacin. 4. Sutura o antihemorrgicos en caso necesario. 5. Se valorar la recolocacin del apsito periodontal. 6. Acupuntura: Ig-4, B-10, Ig-11, E-2, 3, 4, 5, 6, 7. 7. Homeopata: De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Arnica montana, Phosphorus, Lachesis, China, Secale cornutum, Ferrum phosphoricum. 8. Sugestin e hipnosis: Pueden ser utilizadas tcnicas de sugestin para detener el sangramiento. c) INFLAMACIN SPTICA POST-OPERATORIA: Clnicamente se presenta como un aumento de volumen edematoso que puede comprometer labios y carrillos, siendo evidente en la hemiarcada intervenida y que en ocasiones puede aparecer abscedada. Tratamiento: 1. Retirada del apsito periodontal y antisepsia 2. Drenaje de la coleccin purulenta 3. Prescripcin medicamentosa: a criterio del estomatlogo. 4. Antibiticoterapia. 5. Acupuntura: Ig-4, Id-18, E-2, 3, 4, 5, 6, 7, Ig-19, 20. 6. Homeopata: De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Digitalis, Cactus bacillinum, Apis, Belladona, Mercurius vivus, Mercurius solubilis. d) CADA O DESPLAZAMIENTO DEL APSITO PERIODONTAL : se debe valorar su recolocacin basado en los siguientes criterios: Tiempo transcurrido de la intervencin Tipo de tcnica quirrgica, sobre todo las de ciruga mucogingival. Evolucin del paciente. e) HIPERESTESIA DENTINARIA. (Ver gua de enfermedades pulpares y periapicales)

ATENCIN SECUNDARIA EN PERIODONTOLOGA.

La atencin secundaria en Periodontologa se desarrolla por el especialista de Periodoncia y esta dirigida al tratamiento de afecciones periodontales que requieren teraputicas mas complejas. Incluye las acciones de promocin de salud y prevencin de enfermedades, curativas y de rehabilitacin de las siguientes afecciones: - Gingivitis Crnica. - Periodontitis. - Gingivitis Descamativa. - Afecciones proliferativas - Afecciones distrficas.

GINGIVITIS CRONICA (K05.1)

Definicin

14 La Gingivitis Crnica se define como el proceso inflamatorio que afecta el periodonto de proteccin, alterando las caractersticas normales de la enca. Clasificacin Se clasifica de acuerdo a su localizacin, extensin y aspecto anatomoclnico Localizacin: puede ser clasificada como Localizada si abarca un diente o grupo de dientes o Generalizada si afecta a todos los dientes en la cavidad bucal. Extensin: puede afectar slo a la enca marginal o papilar o extenderse desde la enca libre hasta la adherida. De acuerdo a estos criterios se clasifica en: Papilar, Marginal o Difusa, respectivamente. Aspecto Anatomoclnico: se clasifica en: Edematosa, Fibrosa y Fibroedematosa. Para esta clasificacin se exige el conocimiento de las caractersticas normales de la enca en cuanto a color, consistencia, contorno, tamao y textura superficial. -El sangrado de la enca no es una caracterstica normal, pero su presencia es un signo clnico muy valorativo de Gingivitis Crnica que adquiere una connotacin especial para el diagnstico diferencial. Cuando el epitelio gingival se reduce y degenera no ofrece el mismo grado protector, y ante estmulos sencillos como el simple roce de la mucosa del carrillo, se provoca la ruptura de los capilares y la subsiguiente hemorragia que refieren los pacientes como espontnea. -El aspecto anatomoclnico de la Gingivitis Crnica es representativo de los eventos que se suceden desde que el tejido gingival es agredido, emprende su defensa y consigue o no su recuperacin. En la enca se produce la destruccin de sus estructuras cuando es agredida por el efecto nocivo que produce el metabolismo microbiano de la placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival, pero simultneamente existe una respuesta orgnica para reparar los daos hsticos producidos, que comienza inmediatamente al suceder la agresin y se extiende en curso de su evolucin. Los extremos de este proceso de agresin y defensa estn representados por la destruccin de tejido por un lado y en el otro su reparacin. El cuadro clnico edematoso identifica la destruccin y el fibroso la reparacin. En realidad encontrar aisladamente estos dos extremos no es lo ms frecuente en la clnica, porque patognicamente aparece un equilibrio entre los cambios destructivos y los reparativos que definen las manifestaciones del cuadro clnico de la Gingivitis Crnica Fibroedematosa. En el siguiente cuadro se muestran las variaciones de las caractersticas normales de la enca segn estn predominando los efectos destructores o reparativos para condicionar la Gingivitis Crnica Edematosa o Fibrosa, respectivamente. No se incluye a la Fibroedematosa porque sus manifestaciones clnicas son una combinacin de ambas.

15 Variacin de cada caracterstica normal de la enca en correspondencia con los cambios histopatolgicos. Caractersticas normales de Enca edematosa la enca. Color: rosa coral -Rojo intenso, hasta puede adquirir tonos azulados. -Aumento de la vascularizacin, disminucin o desaparicin de la queratina epitelial. Consistencia: firme y resistente. Blanda y depresible debido al exudado inflamatorio lquido y celular; degeneracin del tejido conectivo y epitelio asociado con edema e invasin leucocitaria. Textura superficial: punteada Desaparicin del punteado a lisa y en forma de cscara de naranja brillante, producto de los cambios exudativos. Tamao: determinado por los Aumentado por los elementos elementos celulares, celulares y capilares que pueden intercelulares y vasculares hacer aparecer bolsas virtuales. Posicin: Ir variando en dependencia de cmo vaya aumentado de tamao. Enca fibrosa Entre rosa coral normal o ms plido, condicionado a una disminucin de la irrigacin del corin y aumento de la queratinizacin epitelial. Duroelstico y firme, debido a la fibrosis y la proliferacin epitelial.

Reforzamiento del punteado, dependiendo de los cambios reparativos. Aumentado, pero su aspecto parece ser ms favorable. Similar

Forma o contorno, sujeta a Ms marcada por la presencia del Aparentemente normal o menos varios determinantes, forma y edema. alterada. alineacin de los dientes en su correspondiente arcada, localizacin y tamao del contacto interdentarios y tamao de los nichos vestibulares y linguales.

Cuadro comparativo de las manifestaciones clnicas de la gingivitis crnica edematosa y fibrosa. SNTOMAS EDEMATOSA Sangramiento de la enca: Al cepillado y al menor estmulo. Gingivorragia Fcil, ocasionada por la ingurgitacin capilar, as como el aumento de la permeabilidad del epitelio del surco gingival. FIBROSA Generalmente asintomtica. No existe rompimiento vascular en respuesta a la agresin pues se establece un complejo mecanismo que induce a la hemostasia.

Epidemiologa La Gingivitis Crnica afecta a una parte considerable de la poblacin infantil, fundamentalmente en la edad escolar, con carcter pandmico. La literatura reporta prevalencias altas en diferentes partes del mundo, la incidencia va aumentando con la edad, asociada a deficiencias en la Higiene Bucal y a los cambios hormonales de la pubertad. Diferentes investigaciones epidemiolgicas han relacionado la prevalencia de la gingivitis crnica con una variedad de factores como: edad, sexo, nivel educacional y socioeconmico, distribucin geogrfica y lugar de residencia entre otros; y se ha demostrado que tales factores condicionan a la influencia de la Higiene Bucal. Para determinar la Prevalencia y Gravedad de la Gingivitis Crnica se han empleado diversos instrumentos de medicin denominados ndices, algunos de los cuales nos permiten conocer la situacin de la enfermedad y otros factores de riesgo como la Higiene Bucal.

16 Factores de Riesgo y Patogenicidad de la Gingivitis Crnica. En la gingivitis crnica se han reconocido varios factores de riesgo. Hoy se atribuye el riesgo mayor al metabolismo microbiano de la placa dentobacteriana y a la microbiota del surco, al tabaquismo y la Diabetes mellitus. Otros riesgos han sido implicados en la patogenicidad de la gingivitis crnica. La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival constituye el factor de riesgo ms fuertemente asociado con el origen y la evolucin ulterior de la gingivitis crnica perpetundola en la medida que se mantenga el contacto de la enca con los acmulos de placa y a su vez esta condicin es el resultado de un hbito incorrecto de higiene bucal. Es de considerar que en los nios cuando se establecen mtodos efectivos de control de la placa la gingivitis crnica remite con rapidez Se necesita considerar adems que el metabolismo microbiano y la microbiota del surco liberan metabolitos que actan como antgenos que conduce a alteraciones inmunopatolgicas. La susceptibilidad de la enca a este proceso salud enfermedad ocurre con frecuencia por convivir con la placa y otros factores de riesgo que propician su acumulacin. El tabaquismo constituye un factor de riesgo fuertemente asociado a las gingivitis crnicas en primer lugar porque las manchas que sobre la superficie dentaria generan los productos de la combustin eliminan la lisura del esmalte y esa superficie spera aumenta la posibilidad de formacin de placa. En los fumadores existe tambin la tendencia a disminuir el flujo salival que ejerce similar accin. Entre otras alteraciones imputadas al tabaquismo esta la disminucin de los ttulos de anticuerpos sricos y de la respuesta de los linfocitos T. La Diabetes Mellitus es otro factor de riesgo muy asociado a la gingivitis crnica, con aumento 2 3 veces de susceptibilidad, ya que hace disminuir la quimiotaxis polimorfonuclear y la sntesis de colgeno que trae como consecuencia una inhibicin de la respuesta al tratamiento. En los diabticos existe una menor capacidad de resistencia a las infecciones. Son riesgo tambin una serie de factores que favorecen la formacin de placa y la microbiota del surco como son el sarro, el apiamiento dentario, restauraciones deficientes, respiracin bucal, presencia de caries y contactos dentarios deficientes, entre otros. Existen diferentes afecciones sistmicas como hemopatas, endocrinopatas, trastornos psicosomticos, infeccin por VIH y estados funcionales en la mujer, que establecen condiciones biolgicas en el hospedero favorables al agravamiento de cuadros preestablecidos de gingivitis crnica. Diagnstico El diagnstico se establece por una correcta anamnesis y un minucioso examen fsico, basndose en las caractersticas clnicas de la enca, utilizando el sondaje y descartando la posibilidad de prdida sea por los rayos X. Pronstico El pronstico de la gingivitis crnica es favorable en la medida que se logra una eficiente higiene bucal que impide la formacin de placa dentobacteriana. Tratamiento 1. La promocin y prevencin son prioridades en el control epidemiolgico de la gingivitis crnica por lo que se requiere recurrir a la Educacin para la Salud individual, en grupos sociales y masivamente en toda la comunidad. 2. Eliminacin de los factores de riesgo por orientaciones educativas sanitarias especificas de cada uno de ellos y control de tratamientos segn corresponda por ejemplo: Tartrectoma, correccin de maloclusiones, control mdico teraputico de afecciones sistmicas. 3. Fitoterapia: - Colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da - Crema de Llantn mayor o crema de Manzanilla 3 veces al da. - En el post-operatorio de tratamientos quirrgicos indicar colutorios con Calndula, Llantn mayor, Manzanilla o Romerillo despus del cepillado. 4. Acupuntura: - E-2, E-44, Id-18, Vg-26, Pc-6, Ig-4. 5. Propleos: - Retirar sarro y placa dentobacteriana y aplicar tintura de propleos al 5%. Puede ser tambin despus del cepillado, por 7 das.

17 - Para el Control de Placa Dentobacteriana, aplicar tintura alcohlica de propleos al 10% sobre la superficie de los dientes. 6. Homeopata: - Se indicar previa repertorizacin del paciente. 7. Cuando la gingivitis crnica persiste, an cuando se hayan eliminado los factores de riesgo, est indicado el tratamiento correctivo quirrgico por medio de las siguientes tcnicas:

a) Gingivoplastia. Es el remodelado artificial de la enca para devolverle la forma normal. Debe realizarse en
salones de ciruga. Indicaciones. Esta indicada en pacientes con alteraciones morfolgicas sin bolsas gingivales. Tcnica quirrgica. - Antisepsia. - Anestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) - Remodelado gingival - Eliminacin de sarro y otros depsitos sobre el diente - Lavado de la zona y colocacin del apsito periodontal

b) Gingivectoma (ver periodontitis) c) Curetaje subgingival. es el tratamiento quirrgico de la pared blanda de las bolsas gingivales
Indicaciones. En bolsas edematosas Tcnica quirrgica - Antisepsia. - Anestesia infiltrativa por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) - Eliminacin de clculo y otros depsitos - Curetaje de la pared blanda de las bolsas. - Se incluyen las tcnicas de Ciruga Mucogingival relacionadas con la eliminacin de factores de riesgo

d) Frenectoma. Es la eliminacin quirrgica por medio del corte y retirada de inserciones frnicas labiales
medias y laterales patolgicas Indicaciones: Cuando la insercin frnica esta muy cerca de la enca marginal o est provocando un Diastema. Tcnica quirrgica - Antisepsia y anestesia infiltrativa - Corte y retirada de la insercin frnica - Desbridamiento de las fibras musculares remanentes con un periosttomo - Afrontamiento de los bordes quirrgicos y sutura en los extremos - Colocacin de apsito periodontal o un adhesivo tisular.

e) Frenotoma. Es el corte solamente de la insercin frnica.

Indicaciones. Cuando se necesita aumentar la cantidad de enca adherida o insertada Tcnica - Antisepsia y anestesia infiltrativa - Corte de la insercin frnica y desbridamiento de las fibras musculares remanentes - Colocacin de apsito periodontal o un adhesivo tisular

f) Vestibuloplastia o profundizacin del vestbulo . Es aumentar por medios quirrgicos el fondo del surco
vestibular cuando este se encuentra en la enca adherida o la lnea mucogingival, es realizado por el especialista. Indicaciones. Vestbulos playos o poco profundos Tcnica. - Antisepsia y anestesia infiltrativa - Incindir, con un corte ntido y continuo el fondo del surco vestibular profundizando el mismo y desbridar.

18

COLOCACIN DE APSITO PERIODONTAL O UN ADHESIVO TISULAR 1. Instrumental requerido para las tcnicas que se acaban de describir - Instrumental quirrgico general: pinzas de campo, hemostticas, jeringuillas tipo crpule y Luer, etc. - Tijeras para enca curva - Curetas periodontales - Raspadores - Tableta de cristal y esptula 2. Indicaciones postoperatorias - Poner fomentos fros intermitente y no de forma directa las primeras 24 horas - Dieta lquida y blanda los primeros das - Analgsico: contraindicada la aspirina. - Higiene bucal exceptuando la zona operada - Pasadas 24 horas enjuagatorios suaves de antisptico que puede ser solucin salina preparada en el hogar con una proporcin de 3 cucharadas de sal en un litro de agua y hervir - No esfuerzos fsicos ni exposicin directa al sol - Ante cualquier alteracin, malestar marcado o cada del apsito periodontal volver a la consulta. - Se cita para evolucionar el postoperatorio a los 7 das.

GINGIVITIS DESCAMATIVA K05.13

Definicin La Gingivitis Descamativa es un trastorno gingival que se le ha denominado a travs del tiempo como gingivosis, gingivitis menopusica, gingivitis atrfica senil, entre otros El signo patognomnico de esta entidad es la descamacin del epitelio gingival, que deja una zona de intenso enrojecimiento al quedar expuesto el tejido conectivo. De acuerdo a su curso clnico algunos autores la han considerado un proceso crnico, aunque con frecuencia se presentan episodios de intenso dolor que exigen un tratamiento de urgencia, razones por las cuales se ha preferido denominar esta alteracin sencillamente como Gingivitis Descamativa Se describen en la literatura tres fases o estados en el desarrollo de la Gingivitis Descamativa. Leve. Aparece un Eritema difuso en la enca con prdida de la textura superficial, asintomtica, que se presenta por lo regular en mujeres jvenes, entre los 16 - 23 aos de edad. Moderado. Se observan algunas reas de coloracin rojo brillante o gris, en la enca lisa y blanda. El epitelio gingival esta poco adherido y puede desamarse con cierta facilidad. Es sintomtico, hay dolor moderado y sensacin de quemazn. Las edades que se presenta son entre 30 y 40 aos, tambin en mujeres. Severo. Hay franca descamacin del epitelio, con intenso dolor y gingivorragia. Las lesiones son extremadamente dolorosas y acompaadas de ardor constante en toda la cavidad bucal. Afecta a mujeres de mayor edad. Epidemiologa. La Gingivitis Descamativa carece de importancia epidemiolgica porque a pesar de no ser una afeccin rara, su prevalencia es baja, afectando principalmente a mujeres Factores de Riesgo - Las dermatopatas, como liquen plano y variaciones de pnfigo. - Deficiencias nutricionales, de estrgenos en la mujer y de testosterona en el hombre. - El estrs. - Para muchos autores, la Gingivitis Descamativa es una manifestacin gingival inespecfica de esos trastornos sistmicos y hasta se ha dicho que pueda ser idioptica. - Las deficiencias higinicas bucales. - Es considerado tambin el componente inmunopatolgico Diagnstico El diagnstico de la Gingivitis Descamativa se basa en el estudio histopatolgico, dado que generalmente al trastorno de base se le sobreaade un componente inmunoinflamatorio que domina el cuadro clnico. El diagnstico se define al constatar al microscopio, la ausencia o disminucin de la membrana basal. Cuando

19 fuese necesario hacer la confirmacin del diagnstico de la Gingivitis Descamativa se realizara el estudio inmunohistoqumico. Pronstico El pronstico se torna reservado, mejora si se logra la mayor motivacin por la eficiencia de la higiene bucal y se controlan los factores de riesgo. Tratamiento. 1. El tratamiento esta dirigido a aliviar los sntomas y control de los factores de riesgo valorando en interconsulta su remisin a la atencin secundaria. 2. Se han empleado en forma de aplicaciones tpicas factor de crecimiento, estrgenos conjugados. 3. Fitoterapia: - Aplicar en las lesiones crema de Llantn mayor, crema de Manzanilla, Aloe crema (al 25% o 50%) o frotar el cristal de la Sbila 3 veces al da. - Adems indicar colutorios con Manzanilla, Llantn mayor o Romerillo 3 veces al da. 4. Homeopata: - De acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos: Mercurius solubilis, Mercurius vivus, Arsenicum iodatum, Phosphoric acidum. - Posteriormente repertorizar. 5. Para el manejo farmacoteraputico de esta afeccin se recomienda la interconsulta con los especialistas correspondientes.

PERIODONTITIS (K05.3)
Definicin Las Periodontitis pertenecen a un grupo de enfermedades infecciosas producidas por bacterias presentes en el rea subgingival y su interaccin desfavorable con el husped. Se caracterizan por la perdida de insercin del tejido conectivo y del hueso alrededor del diente. El inicio y progreso de estas enfermedades estn claramente modificados por condicionantes biolgicos, sociales, medio ambientales, entre otros denominados factores de riesgo. Actualmente en la literatura existen numerosas clasificaciones de las Periodontitis. La clasificacin utilizada en nuestro pas es la siguiente: 1. Periodontitis crnica del adulto 2. Periodontitis prepuberal 3. Periodontitis juvenil: Localizada o Generalizada 4. Periodontitis rpidamente progresiva Epidemiologa De los estudios realizados por diferentes autores se sabe que hay grandes diferencias entre las distintas poblaciones y edades incluso dentro de un mismo pas, sin embargo, existe consenso que las Periodontitis comienzan a aparecer a los 20 aos con una prevalencia de un 13 a un 15%, aumentan con la edad aproximadamente al 60% entre los 30 y 35 aos y a partir de los 50 aos alrededor de un 80% puede padecer periodontitis. En relacin con la severidad se considera que el 80% de la poblacin est afectada por alguna forma de Periodontitis ligera o moderada y que de un 10 a un 20% presenta formas ms severas de la enfermedad, en estos grupos de individuos se manifiestan factores de susceptibilidad individual para la Periodontitis y deben ser identificados de manera precoz. Para determinar y registrar el estado periodontal de personas en la clnica y poblaciones en investigaciones epidemiolgicas, as como poder comparar los resultados entre los diferentes investigadores, se han creado desde los aos 60 ndices, que no son mas que mtodos que expresan observaciones clnicas en valores numricos. Se han empleado gran cantidad de ndices periodontales, en este texto describiremos los ms utilizados y recomendados por la OMS. Factores de riesgo Son atributos o caractersticas detectables en el individuo o en la comunidad que, de estar presentes hace que aumente la probabilidad de padecer una determinada enfermedad. Estos pueden ser biolgicos, medioambientales, fsicos y sociales entre otros.

20 El estudio de estos factores de riesgo nos permite identificar a individuos de alto o bajo riesgo de manera de poder prevenir y controlar la enfermedad. - Higiene bucal deficiente Es el factor ms estudiado, se ha demostrado que los individuos con higiene bucal deficiente tienen 10 a 20 veces ms probabilidad de padecer Periodontitis a cualquier edad. La relacin de la higiene bucal deficiente con respecto a la Periodontitis es menos clara que en el caso de la Gingivitis por la ecologa del surco gingival y el menor acceso a esta rea por el paciente, no obstante los reportes en la literatura plantean que: El control de la placa supragingival retarda la recolonizacin del rea subgingival y facilita la recuperacin despus del tratamiento. La presencia de clculos aumenta la perdida de insercin fundamentalmente en individuos que no reciben atencin estomatolgica regular y en diabticos con mal control metablico El control de placa por el individuo y por el profesional enlentece la evolucin de la Periodontitis. La higiene bucal excelente reduce marcadamente el riesgo de todas las formas de enfermedad periodontal. - Microorganismos La presencia de microorganismos en el rea subgingival se ha asociado con el inicio y progresin de la periodontitis. Diferentes especies microbianas miembros de la flora normal se han relacionado con diferentes tipos de Periodontitis especialmente las de inicio precoz y rpido avance. Entre estas especies se encuentra el Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y Capnocytophaga sputigena entre otros. Sin embargo la sola presencia de una o ms de estas especies no es equivalente a enfermedad pues otros factores medioambientales y del husped deben estar involucrados para que esta se desarrolle. - Tabaquismo Es un factor bien documentado relacionado con la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta al tratamiento con una probabilidad 5 veces mayor de padecerla en relacin con los no fumadores. Influye en las caractersticas clnicas del tejido gingival, afecta la respuesta inmune, la funcin de fibroblastos y osteoblastos, la composicin de la flora subgingival e interfiere en la cicatrizacin. La eliminacin del hbito de fumar debe considerarse en la prevencin y en el plan de tratamiento del enfermo periodontal. - Diabetes Mellitus Es un factor bien documentado relacionado con la prevalencia, incidencia y severidad de la enfermedad periodontal con un riesgo de 2 a 3 veces mayor que los no diabticos fundamentalmente en aquellos pacientes con mal control metablico Los mecanismos potenciales por los que se presenta la enfermedad son: a) la resistencia disminuida a la infeccin, b) cambios vasculares, c) flora bacteriana bucal alterada, y d) metabolismo anormal del colgeno. Es importante la dispensarizacin de estos pacientes y considerar el control metablico en el plan de tratamiento. - Factores genticos Numerosas investigaciones en los ltimos aos implican al factor gentico en la susceptibilidad a padecer Periodontitis, aunque ninguno de estos estudios son concluyentes se piensa que los factores estn implicados fundamentalmente en las periodontitis de inicio precoz y en menor medida en la crnica del adulto. Se ha planteado que la herencia es la responsable del 50% del riesgo de padecer Periodontitis grave. El desarrollo futuro del estudio de la gentica en la Periodontitis abre un camino para la prevencin y el tratamiento de estas enfermedades. - Otras enfermedades sistmicas Se ha planteado que individuos con osteoporosis, portadores del virus del VIH o que padecen la enfermedad, sndrome de Down y sndrome de Papillon Lefevre entre otros presentan mayor riesgo de padecer Periodontitis Los estudios realizados hasta el momento no han sido concluyentes pero cualquier condicin que comprometa los mecanismos de defensa del individuo lo pone en desventaja, por lo que se debe tener en cuenta en el tratamiento y en la dispensarizacin de estas personas. - Edad La mayora de los autores lo consideran como un factor potencial ya que se ha demostrado que la prevalencia y severidad de la Periodontitis aumenta con la edad parece que esto se debe al efecto de otros factores en el tiempo y no a una consecuencia del envejecimiento. Por otra parte no es posible hacer un estudio de intervencin. La estrategia de prevencin en edades tempranas es de vital importancia. Hay factores tales como frecuencia de visitas al estomatlogo, experiencia anterior de enfermedad periodontal, nivel socio econmico, escolaridad estrs u otros dependientes del estilo de vida que deben tenerse en cuenta

21 en la valoracin de riesgo pues pudieran actuar modificando los verdaderos factores de riesgo o ser un indicador de deterioro futuro de los tejidos de soporte. Teniendo en cuenta este criterio deben considerarse los siguientes aspectos al hacer la valoracin de riesgo: - Individuos menores de 20 aos sin periodontitis, con ndices de placa elevados, con antecedentes de gingivitis o episodios de gingivitis ulcero necrotizante. - Individuos con periodontitis juvenil localizada o generalizada, de rpido avance o refractaria al tratamiento - Individuos con ciertas enfermedades sistmicas (Sndrome de Down, Sndrome de Papillon Lefevre, enfermedades sanguneas, SIDA. - Individuos que reciban tratamiento con hidantona, nifedipina o ciclosporina. - Individuos con gingivitis y | o periodontitis que reciban tratamiento estomatolgico iatrognico. - Hbitos conductuales (nivel de atencin profesional, nivel de auto cuidado, uso de alcohol, tabaco, drogas.) Patogenia La patogenia de la enfermedad periodontal es un proceso complejo no totalmente esclarecido en el que interactan numerosos factores modificadores de la enfermedad en los diferentes individuos. Sin embargo se sabe que las defensas inmunolgicas del hospedero y la presencia de ciertos elementos de las bacterias (lipopolisacridos) del rea subgingival, condicionados por los llamados factores de riesgo son los responsables del inicio y evolucin de la enfermedad. Los antgenos (inmungenos) activan el sistema inmune gingival principalmente el macrfago como clula presentadora profesional de antgeno. A partir de aqu comienza a amplificarse la respuesta inmune cuyos dos elementos principales, la especificidad y la memoria, son cruciales como elementos activadores y moduladores: las monoquinas, linfoquinas y citoquinas entre otros. La respuesta del hospedero tiene dos vertientes una defensiva y otra destructiva. La defensiva neutraliza especficamente los inmungenos de los microorganismos del surco gingival, adems de activar el sistema inmunoinflamatorio como la fagocitosis y el sistema de complemento. La destructiva activa mecanismos enzimticos y de otra ndole que degradan la sustancia fundamental del tejido conectivo. La prdida del hueso alveolar, caracterstica de la periodontitis, es un complejo proceso que constituye el elemento trascendental de la enfermedad periodontal, porque es la causa fundamental de la perdida del diente. El hueso alveolar esta en constante remodelacin en funcin de las cargas que recibe por la oclusin. La remodelacin tiene una base de destruccin y otra de aposicin para ir adecuando las estructuras de soporte a las situaciones cambiantes generadas por las fuerzas oclusales. La asociacin de determinados factores de riesgo puede producir desequilibrio en el sistema a favor de la fase destructiva. En ese proceso aparecen sustancias activadoras de los osteoclastos como las prostaglandinas Pg E2, la interleuquina 1B entre otros que estn en el entorno por la respuesta inmunoinflamatoria. Una sobreestimulacin de los osteoclastos producida por estos elementos actuando durante largo tiempo perpeta el desequilibrio, contribuyendo a la perdida sea. Ms recientemente han sido asociados varios herpes virus al inicio y progresin de la enfermedad periodontal. Segn los resultados preliminares pudieran revolucionar las concepciones actuales de la prevencin, diagnostico y tratamiento de la periodontitis.

1.-PERIODONTITIS CRNICA DEL ADULTO

Es la forma mas frecuente de Periodontitis en la poblacin adulta. Se caracteriza por prdida de insercin periodontal que se inicia alrededor de los 30 a 35 aos de edad, puede afectar toda la dentadura o a un grupo de dientes, es de progresin lenta y puede presentarse en forma leve, moderada o severa. En el curso de la misma puede ocurrir la formacin de abscesos, lo que representa una complicacin de la periodontitis. Manifestaciones clnicas - Inflamacin del tejido gingival de aspecto edematoso, fibroso o fibroedematoso. - Presencia de bolsas periodontales reales. - Sangramiento gingival espontneo, provocado - Movilidad dentaria - Migraciones - Exudado purulento - Halitosis

22 Caractersticas radiogrficas - Borrosidad y prdida de la continuidad de la cortical en la cresta del tabique interdentario que puede ser parcial o total. - Reduccin de la densidad de la cresta sea hasta la disminucin de la altura del septum interdentario con patrones de destruccin horizontal y vertical. - Zona radiolcida en forma de cua en la regin cervical del diente, que se corresponde con el ensanchamiento del espacio desmodontal en esa zona. - Lesin de furcacin de diferentes grados. Diagnstico Se realiza mediante una evaluacin completa de los datos obtenidos de la entrevista al paciente, el examen clnico y radiogrfico y las pruebas de laboratorio segn se considere. Entrevista al paciente. De la misma se obtienen todos los datos relacionados con el motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes patolgicos personales y familiares y datos relacionados con el estilo de vida. Examen clnico. Incluye examen de los tejidos intra y extra bucales, la articulacin temporomandibular, los dientes, la oclusin y el periodonto. El examen de las estructuras periodontales es recogido en el periodontograma donde se anota profundidad de sondeo, signos clnicos de la inflamacin, movilidad dentaria, retraccin gingival, migraciones, mal posicin dentaria y contactos deficientes entre otros. Examen radiogrfico. Se realiza estudio radiogrfico periapical utilizando la tcnica de la bisectriz o del paralelismo. En la actualidad se han desarrollado tcnicas no convencionales para medir profundidad de sondeo, movilidad dentaria y prdida sea. Para la medicin de la profundidad de sondeo se utilizan sondas de 1ra. , 2da y 3ra generacin. Las de 1ra generacin son las sondas periodontales convencionales, las de 2da generacin utilizan fuerzas controladas y las de 3ra generacin utilizan fuerzas controladas e incorporan medicin automtica. Con referencia a la movilidad dentaria se utiliza el Periotest, que es un instrumento electrnico muy sensible que permite la medicin de la movilidad dentaria con gran precisin. En cuanto al estudio radiogrfico se utilizan radiografas digitales que tienen ventajas con las convencionales, en que la imagen se obtiene inmediatamente y se pueden observar cambios en la densidad sea del orden de 0.1 a 0.5 mm Pruebas de laboratorio. Se han desarrollado una serie de pruebas de laboratorio utilizadas para predecir el progreso de la enfermedad o su actividad entre las que se encuentran: a) Pruebas bioqumicas del fluido gingival b) Medicin de la temperatura subgingival c) Investigaciones microbiolgicas d) Pruebas genticas Estas pruebas no son de uso comn en la prctica clnica, pero se han utilizado en aquellos casos de periodontitis de inicio precoz, de rpido avance y los que no responden al tratamiento convencional. Tratamiento El objetivo del tratamiento periodontal es la eliminacin total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud periodontal. Para que se cumpla el objetivo debe ejecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las siguientes etapas: 1. El tratamiento inicial comprende la preparacin inicial que consiste en : - Educacin y motivacin del paciente - Control de placa dentobacteriana y otros factores de riesgo modificables - Remocin de clculos y pulido de las superficies dentarias - Tratamientos restauradores bsicos (caries, obturaciones defectuosas, y prtesis lesivas entre otras) - Utilizacin de la Medicina Natural y Tradicional: Fitoterapia: Colutorios de Calndula, Llantn Mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da. Homeopata: se indicar previa repertorizacin del paciente. 2. Tratamiento correctivo.- Se realizar despus de examinado y evaluado el tratamiento inicial, en esta etapa se realiza: - Procedimientos no quirrgicos: raspado y alisado radicular, ajuste oclusal, ferulizacin, correccin de hbitos, movimientos ortodncicos menores y control del estado general del paciente, entre otros.

23 - Procedimientos quirrgicos.- Incluye las diferentes tcnicas de ciruga periodontal - Fitoterapia: Colutorios de Calndula, Llantn Mayor, Manzanilla o Romerillo 3 veces al da; posterior al tratamiento correctivo. En esta fase del tratamiento se harn las restauraciones definitivas. Si los resultados de los pasos anteriores han sido satisfactorios, se da el alta y se le explica al paciente que su seguimiento continuar durante toda su vida. El alta puede darse en cualquier fase del tratamiento siempre que se haya devuelto la salud periodontal al paciente. 3. Fase de mantenimiento o seguimiento : Es una etapa clave para mantener el resultado del tratamiento y prevenir las recidivas de la enfermedad. Se establecer un programa de control y se informar al paciente el grado de responsabilidad en su cumplimiento. Los intervalos de control se realizarn de acuerdo a las condiciones del paciente, su evolucin, la consideracin del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un ao y el primer control despus del alta se realizara al mes.

TECNICAS NO QUIRURGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.

RASPADO Y ALISADO RADICULAR Es una tcnica no quirrgica, que se realiza en el nivel primario. Es minuciosa, requiere de conocimientos tcnicos por parte del operador, de adiestramiento y sensibilidad tctil, lo cual slo puede ser perfeccionado con la prctica. Se realiza por el especialista y el estomatlogo en el nivel primario de atencin siempre y cuando se presenten en el paciente bolsas supraseas poco profundas y aisladas caractersticas de las periodontitis localizada del adulto. Ante la duda debe realizarse interconsulta con el especialista quien decidir la permanencia del caso en la atencin primaria o su remisin al servicio especializado. Raspado: es la tcnica destinada a eliminar clculos, placa, pigmentaciones y otros depsitos orgnicos de la superficie dentaria. Alisado radicular: es la tcnica mediante la cual los clculos residuales incluidos y las porciones del cemento, son eliminados de las races, para dejar una superficie lisa, dura y limpia, sin sustancias txicas, ya que el cemento alterado es fuente de irritacin gingival. El raspado y alisado radicular se define como la instrumentacin radicular realizada con la finalidad de eliminar la placa, el clculo y el cemento infectado. No son maniobras separadas, todos los principios del raspado se aplican igualmente al alisado radicular, la diferencia es cuestin de grados. La naturaleza de la superficie dental determina el grado con que debe ser raspada y alisada su superficie. En las superficies radiculares los depsitos de placa y clculo suelen estar incluidos en las irregularidades cementarias por lo que el raspado es insuficiente. Es preciso retirar el cemento necrtico mediante el alisado radicular, para retirar estos depsitos y dejar un cemento sano, vital, para que contine el proceso de deposicin continua de cemento y se favorezcan los procesos de reparacin. Tanto el raspado como el alisado radicular se pueden realizar por mtodos abiertos: ciruga, o cerrados segn la instrumentacin se lleve a cabo sin desplazamiento intencional de la enca o desplazndola y exponiendo la superficie radicular y hacindola visible. Indicaciones - Bolsas supraseas aisladas poco profundas, siempre que el tejido blando permita la accesibilidad necesaria a la instrumentacin de la superficie radicular. - Periodontitis incipiente. - Como parte del tratamiento quirrgico. Contraindicaciones Bolsas virtuales o falsas Objetivos del raspado y alisado radicular (RAR) Es eliminar los contaminantes de la superficie radicular, a fin de crear una superficie biolgicamente apta para la cicatrizacin periodontal. Puede alcanzarse por instrumentacin manual o ultrasnica Esta tcnica se utiliza, como tratamiento definitivo y previo a procedimientos ms complejos como la ciruga (teraputica, regenerativa o esttica), para disminuir la inflamacin de los tejidos blandos. Fundamentos del RAR La contaminacin que se produce en la superficie radicular de las races involucradas en la enfermedad periodontal, es biolgicamente incompatible con la recuperacin de los tejidos blandos que la rodean.

24 Esa incompatibilidad es atribuida a la flora subgingival, los clculos adheridos a la superficie y a la contaminacin radicular. Las races involucradas presentan cambios en la superficie del cemento expuesto al medio bucal que pueden ser estructurales, citotxicos y qumicos, lo que provoca un reblandecimiento de la estructura del cemento radicular, que se puede detectar clnicamente. Instrumental, medicamentos y materiales dentales. Instrumentos manuales Sonda periodontal: para determinar la profundidad de la bolsa, la perdida de insercin y la presencia de clculo subgingival Curetas:- Son los ms utilizados y eficaces para el raspado y alisado radicular y el tratamiento de las furcaciones. Presentan un diseo que permite instrumentar con un mnimo de dao a los tejidos blandos. Se pueden utilizar muchos tipos de curetas pero las ms empleadas son las curetas universales y las de Gracey. Curetas universales.- Numeracin 2R / 2L - 4R /4L para dientes anteriores - 13 / 14 para dientes posteriores Curetas Gracey: Es uno de los instrumentos que mejor se adapta a la compleja anatoma radicular y el ms utilizado. Son un juego de 7 curetas con la numeracin e indicacin siguiente: - 1/2-3/4 Dientes anteriores caras libres y proximales - 5/6 Dientes anteriores y premolares, caras proximales y libres - 7/8-9/10 Zonas posteriores caras libres - 11/12 Caras mesiales dientes posteriores - 13/14 Caras distales dientes posteriores Con un juego reducido: 5/6, 7/8, 11/12, y 13/14 es posible cubrir la mayor parte de los casos que se nos presenten. Para raspar y alisar correctamente debemos afilar frecuentemente las curetas, ya que el ngulo de corte se deteriora al cabo de algunas pasadas. Otros instrumentos menos utilizados. Hoces: Son de mayor tamao que las curetas y sirven para eliminar el calculo supragingival Limas: De uso restringido por lo difcil de su afilado Azadas: Actan como alisadores, su manejo es lento por lo que se utiliza poco . Instrumentos mecnicos Ultrasonidos: Si bien es muy til para remover ms rpidamente los grandes depsitos supragingivales con menor dao tisular y menos molestias post operatorias, su uso subgingivalmente es mucho ms comprometido. Algunos autores lo desechan ya que se pierde la sensibilidad del trabajo manual, produce menos efectividad en la exresis del clculo y mayor rugosidad en la raz, as como mayor eliminacin del tejido dentario. Se sugiere se use complementado con la instrumentacin manual, para lograr una superficie radicular lisa. En el rea de las furcaciones radiculares, la utilizacin de ultrasonido, la instrumentacin manual y rotatoria, as como el uso de agentes qumicos, son necesarios para proporcionar una superficie radicular compatible con la formacin de una nueva adherencia epitelial. Recordar que el uso de ultrasonido esta contraindicado en pacientes con marcapaso. Otros instrumentos. Gomas, cepillos, pastas abrasivas utilizadas para pulir las superficies dentarias y lograr el acabado final. Tener en cuenta la forma del instrumento para el pulido del rea subgingival. El bicarbonato en Spray es un buen auxiliar para la eliminacin de: la placa DB, las manchas extrnsecas, el clculo y para la separacin de la enca libre, lo que permite la visualizacin del sarro subgingival. El contra ngulo multidireccional, conocido como sistema EVA o Profin puede utilizarse para remodelar o pulir las obturaciones desbordantes, con un mnimo de traumatismo a los tejidos blandos y facilitar adems el acceso a las reas interproximales. Factores que influyen en el raspado y alisado radicular - Tipo de instrumento - Afilado del instrumento - Habilidad y experiencia del operador - Tiempo y zona de instrumentacin

25 - Tipo de clculo - Topografa de la bolsa periodontal TCNICA DE RASPADO Y ALISADO RADICULAR 1. Antisepsia del campo operatorio 2. Anestesia o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) 3. Sujecin de la cureta con toma de lapicero modificado, con lo que se consigue firmeza y sensibilidad en la instrumentacin. 4. Real apoyo digital para proveer punto de fulcrum estable, permitiendo optima angulacin y facilitando el uso de mueca antebrazo 5. Seleccionar la parte activa correcta 6. Adaptacin de la cureta suavemente al diente 7. Insertar suavemente la cureta hasta el epitelio de unin o fondo de la bolsa 8. Establecer una angulacin de trabajo de mas de 45 grados y menos de 90 grados 9. Ejercer una leve presin lateral contra la superficie dental 10. Realizar algunos movimientos exploratorios hasta encontrar sarro o irregularidades 11. Si encuentra calculo realizar movimientos de raspaje con presin lateral firme, con movimientos de traccin cortos, controlados y superpuestos, hasta su completa eliminacin 12. Alisar las superficies radiculares con presin lateral leve hasta que queden lisas y duras 13. A medida que se realicen los movimientos, mantener una continua adaptacin haciendo Rotar el mango con los dedos. Indicaciones al paciente - Analgsico. - Informarle que es comn un aumento de la sensibilidad dentinaria, sobre todo cuando la retraccin y contraccin de los tejidos blandos exponen las superficies radiculares de los dientes. - Continuar con las medidas higinicas adecuadas, si la enca esta dolorosa, cepillarse suavemente pero minuciosamente, que aunque haya sangramiento debe continuar con las medidas de higiene orientadas. - Es necesario advertir a los pacientes sobre los cambios morfolgicos que se pueden presentar (exposicin de las races, aparicin de espacios entre los dientes) adems de sealar los cambios positivos que va a notar a medida que va ganando salud periodontal. Complicaciones y secuelas - Lesin de la adherencia epitelial - Movilidad dentaria - Dolor - Inflamacin - Hemorragia - Absceso periodontal - Sensibilidad a la percusin - Bacteremia - Las secuelas mas frecuentes son recesin gingival e hipersensibilidad dentinaria

TCNICAS QUIRRGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.

1.

Gingivectoma
Indicaciones - Enca edematosa, fibrosa y Fibroedematosa. - Bolsa suprasea de aproximadamente igual profundidad y que no este muy avanzado el proceso. - Afectacin de las furcaciones Contraindicaciones - Recesiones gingivales marcadas - Bolsas que rebasan la lnea mucogingival - Exostosis alveolares voluminosas Tcnica - Antisepsia del campo operatorio - Anestesia o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) - Marcaje de las bolsas con pinzas marcadoras - Incisin apical a los puntos sangrantes en un bisel de 45 grados con la superficie del diente

26 - Retirada de la enca incindida - Eliminacin del tejido de granulacin, retirada del sarro y alisamiento del rea radicular - Lavado de la zona con suero fisiolgico - Hemostasia por compresin - Colocacin del apsito periodontal Indicaciones post operatorias - Hielo las primeras 24 horas en forma intermitente - Analgsico. - Dieta blanda durante 24 horas - Cepillado de los dientes, excepto la zona intervenida - Enjuagatorios con solucin salina o antisptico despus del cepillado - No masticar de la zona intervenida, en caso de caerse el cemento quirrgico volver a la consulta - Evitar el hbito de fumar - Reposo fsico a criterio de especialista - Asistir a consulta si se presenta sangramiento, estado inflamatorio exagerado u otra complicacin 2.

Colgajos periodontales
Indicaciones - Enca edematosa, fibrosa o fibroedematosa - Bolsas supra e infraosea de marcada irregularidad - Cuando este indicado intervenir sobre tejido seo - En ciruga endoperiodontal Contraindicaciones En agrandamientos gingivales con o sin prdida sea Tcnica - Antisepsia del campo operatorio - Anestesia por mtodos convencionales o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) - Incisin siguiendo el margen gingival de la zona - Separacin del colgajo mucoperistico bucal y lingual, mantenindolos separados para una adecuada visin del campo quirrgico - Eliminacin del tejido de granulacin, raspado y alisado de la superficie radicular - Remodelado seo cuando sea necesario - Curetaje de la cara interna de la pared blanda de la bolsa - Afinado de la papila interdentaria en caso necesario - Lavar con suero fisiolgico - Sutura, previa afrontacin de los colgajos - Colocacin de apsito periodontal.

A. Tcnica a colgajo sin cortes verticales

B. Tcnica a colgajo con corte vertical.

- Incisiones verticales en un extremo - Ambos de la incisin lineal, Ver indicacin del tipo anterior. La eleccin depende del profesional.

C. Colgajo tipo Widman modificado

Indicaciones - En el tratamiento de bolsas supra e infra seas - En encas agrandadas y fibrosas, cuando se desee un mnimo de retraccin gingival Contraindicaciones - En encas finas y edematosas Tcnica - Antisepsia del campo operatorio - Anestesia por infiltracin - Incisin paralela al eje longitudinal del diente de 0.5 a 1 mm apical al borde de la enca marginal - Incisin surcal. - Separacin del colgajo mucoperistico. - Incisin horizontal siguiendo el contorno de la cresta sea y el septum. - Retirada del tejido incindido.

27 - Los siguientes pasos son iguales que en cualquier tcnica de colgajo.

D. Colgajo a bisel interno

Indicaciones - En bolsas supraseas de profundidad moderada con enca fibrosa, sin necesidad de trabajar sobre el tejido seo Contraindicaciones - En enca fina y edematosa Tcnica - Antisepsia del campo operatorio - Anestesia por infiltracin o por medicina natural y tradicional (acupuntura, homeopata e hipnosis) - Incisin de 0.5 a 1 mm apical al borde marginal de la enca con una angulacin de 30 a 45 grados con respecto al eje longitudinal del diente y hasta el fondo de la bolsa - Retirada del tejido incindido - Separacin del mucoperiostio - El resto de los pasos igual a cualquier tcnica a colgajo

E. Procedimiento de escisin interdental para nueva insercin tipo modificado

Indicaciones

- Bolsas interproximales supraseas con encas agrandadas Contraindicaciones - Encas finas y edematosas - Defectos seos Tcnica - Antisepsia del campo operatorio - Anestesia por infiltracin - Incisin paralela a la superficie interna de la bolsa en la enca papilar - El resto de los pasos igual a cualquier tcnica a colgajo

MTODO DE REGENERACIN TISULAR GUIADA (RTG) PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERIODONTITIS.

La regeneracin tisular guiada (RTG) o ciruga periodontal regenerativa (CPR) es un mtodo con el que se intenta evitar que los componentes del epitelio del tejido gingival entren en contacto con la superficie radicular expuesta durante la cicatrizacin, mediante la interposicin de una barrera fsica bajo el colgajo que cubre la lesin sea recin intervenida, favoreciendo de esta manera la cicatrizacin del tejido seo, cemento radicular y regeneracin periodontal. Se han utilizado diferentes materiales no reabsorbibles como barreras, desde las mallas de Tanlatio, lminas de Tefln y ms recientemente el politretafluoretileno conocido con el nombre comercial de Goretex R, aunque este ltimo ha mostrado su eficacia en el resultado del tratamiento, tiene el inconveniente de necesitar un segundo tiempo quirrgico para su retirada. Este inconveniente motiv el surgimiento de materiales reabsorbibles entre los que se encuentran: 1. cido poligliclico / cido gliclico (Vicryl R) 2. cido polilctico / Ester de cido ctrico (Guidor R) 3. cido lctico / cido gliclico (Resoluts R) Los resultados con estas membranas han sido efectivos y con pocas reacciones adversas para el paciente. Indicaciones - Defectos infraseos y lesiones de furcacin - Recesiones - Regeneracin de defectos post ciruga apical - Lesiones endoperiodontales Contraindicaciones - Higiene bucal deficiente - Tabaquismo - Trastornos del metabolismo seo - Pacientes con diabetes mellitus de difcil control - Pacientes inmunodeprimidos - Pacientes con hemopatas

28 Biomateriales en el tratamiento de los defectos seos periodontales Los biomateriales a base de cermica de fosfato de calcio como la hibroxiapatita, hueso sinttico y hueso liofilizado congelado entre otros, han revolucionado la ciruga periodontal por su excelente osteointegracin, osteoconduccin, facilidad de manipulacin, seguridad en su manejo y su amplio espectro de aplicaciones. Indicaciones - Defectos infraseos y lesiones de furcacin. - Defectos post ciruga apical. - Lesiones periodontales. - Cierre de comunicaciones bucosinusales y alvolos. Contraindicaciones - Igual a la tcnica de regeneracin tisular guiada Otras tcnicas Con el fin de acelerar el proceso de cicatrizacin periodontal y como coadyuvante de las tcnicas de regeneracin guiada se han utilizado elementos biolgicos entre los que se encuentran: - Factor de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF) - Factor de crecimiento de clulas del ligamento periodontal (PDL. CTX) - Protenas morfogenticas seas (BMP) - Protenas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) (Emdogaim R) - Factor de crecimiento de los fibroblastos (FGP) - Factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF) - Se ha utilizado con gran frecuencia la asociacin del PDGF y el IGF Otro elemento que contribuye a acelerar la cicatrizacin de las lesiones periodontales, es la laserterapia de baja potencia, directamente aplicada sobre los tejidos afectados, antes, durante y despus del acto quirrgico, as como en combinacin con las tcnicas de regeneracin tisular guiada e implantes de biomateriales.

2.- PERIODONTITIS PRE PUBERAL

Se presenta en nios durante o inmediatamente despus de la erupcin de los dientes temporales. Su ocurrencia es rara generalmente asociada a alteraciones genticas, afecciones respiratorias, otitis media y defectos funcionales de neutrfilos y monocitos. De acuerdo a su extensin puede ser localizada o generalizada. La forma generalizada se caracteriza por proliferacin e inflamacin de los tejidos gingivales, destruccin rpida del hueso alveolar, estn implicados todos los dientes temporales y no responde al tratamiento con antibitico. La forma localizada se observa en algunos dientes, fundamentalmente incisivos y primeros molares, los tejidos gingivales pueden presentar inflamacin ligera o ninguna, no tienen antecedentes de infecciones frecuentes ni enfermedades generales y responden bien al tratamiento convencional.

3.- PERIODONTITIS JUVENIL

Es una forma de periodontitis avanzada que se presenta en adolescentes y adultos jvenes. Segn su distribucin en la boca puede ser localizada cuando afecta a primeros molares e incisivos o generalizada a la totalidad de los dientes. La magnitud de la destruccin periodontal en la mayora de los casos no es proporcional a la cantidad de irritantes locales presentes, con frecuencia se presenta en varios miembros de una familia. La clasificacin se basa en la edad de comienzo y el tipo y nmero de dientes afectados. En su etiologa se plantea el factor gentico que se transmite como un defecto autosmico recesivo que puede provocar una alteracin en la respuesta del hospedero. Adems se ha observado una mayor asociacin de diferentes microorganismos como Actinobacilus actinomycetem comitans (Aa), Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia y Camphilobacter rectus y de ellos se considera al Aa como un microorganismo clave. Mas recientemente se ha planteado que la infeccin por herpes virus puede afectar a los linfocitos T, a los monocitos y macrfagos, permitiendo el crecimiento de las bacterias. 3.1.- PERIODONTITIS JUVENIL LOCALIZADA (PJL) La PJL se inicia entre los 11 y 15 aos de edad, afecta a los primeros molares e incisivos, es ms frecuente en personas de la raza negra, la prdida de insercin es rpida y se ha planteado su prevalencia entre 0.1 y 0.5 %. La enca puede aparecer normal o con mnima inflamacin y presentar poca cantidad de placa y sarro. La perdida sea en muchos casos se presenta en forma simtrica. 3.2.- PERIODONTITIS JUVENIL GENERALIZADA (PJG)

29 Afecta a ms de tres dientes diferentes de los incisivos y primeros molares, su edad de comienzo es antes de los 35 aos y la perdida de insercin es avanzada. Los casos de periodontitis prepuberal y juvenil pueden estar asociados a enfermedades sistmicas como el sndrome de Papillon Lefevre, hipofosfatemia y granulocitopenia entre otros, por lo que diferentes autores lo consideran manifestaciones bucales de estas enfermedades. Diagnstico Se realiza fundamentalmente sobre la base de las caractersticas clnicas (ver periodontitis crnica del adulto) El diagnostico microbiolgico no es imprescindible aunque pudiera ser de utilidad en diferentes etapas del tratamiento, la reevaluacin o la fase de mantenimiento. Debido a su distribucin familiar se debe realizar un pesquisaje para establecer el riesgo de cada uno, en el caso de los no afectados es una manera eficaz de prevencin. El pesquisaje en la poblacin es importante para la deteccin de posibles enfermos que podran requerir un examen ms exhaustivo. Tratamiento 1) Igual al tratamiento de la periodontitis crnica del adulto. Debe considerarse en estos pacientes la indicacin de antibiticos de amplio espectro por va sistmica o en dispositivos de liberacin local. 2) Se ha recomendado el uso del Metronidazol durante 7 das solo o en combinacin con otros antibiticos 3) Se han utilizado antispticos como la clorhexidina en irrigacin de las bolsas y en dispositivos locales de liberacin lenta.

4.- PERIODONTITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA (PRP)

Es la ms frecuente de las periodontitis de inicio precoz, se caracteriza por destruccin periodontal generalizada que afecta a toda la denticin, aparece en jvenes entre 18 y 35 aos. La progresin de la enfermedad es rpida y cclica, en los periodos de exacerbacin los tejidos gingivales aparecen extremadamente inflamados, con proliferacin de la enca marginal y sangramiento al menor estmulo. En los perodos de remisin la enca puede estar rosada y sin inflamacin. En algunos casos la PRP puede ser difcil de diferenciar de la periodontitis juvenil pues sus caractersticas clnicas son similares y solo comparando la destruccin sea entre dos exmenes radiogrficos puede diferenciarse una de otra. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones sistmicas como prdida de peso, malestar general, prdida del apetito y depresin. Se asocia a la presencia de Aa, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y espiroquetas. No existe unanimidad en cuanto a las caractersticas de la enfermedad, para algunos autores se trata de una manifestacin tarda y generalizada de la periodontitis juvenil y para otros una forma precoz, extensa y grave de la periodontitis crnica del adulto. Diagnstico
Ver periodontitis juvenil

Tratamiento Igual que la periodontitis juvenil

ENFERMEDADES PERIODONTALES ATROFICAS O DISTROFICAS

EL trmino atrofia significa sin nutricin, lo que implica muerte celular por necrosis isqumicas, y distrofia, significa dificultad nutricional y no conlleva necesariamente a la muerte celular, por lo que consideramos este ultimo trmino ms apropiado no obstante el trmino atrofia persiste por su frecuencia en la literatura mdica. La retraccin gingival sin la presencia de procesos inflamatorios, se ha estudiado ampliamente y los diferentes investigadores difieren en cuanto a su etiologa y clasificacin. Gotlieb en 1921 planteo que la retraccin gingival poda ser fisiolgica, posteriormente se asoci a inserciones ferinas insertadas en la enca marginal, lmina externa delgada, cantidad inadecuada de enca adherida, cepillado horizontal traumtico, mal posicin dentaria y fuerzas oclusales lesivas actuando lentamente sobre la lamina externa vestibular. En nuestro pas se clasifican dos tipos de atrofia o distrofia periodontal: Recesin periodontal e Hipofuncin periodontal. Definicin Se define como atrofia o distrofia periodontal a la retraccin del periodonto de un diente o grupo de dientes.

30 Factores de riesgo - Inserciones frnicas o musculares insertadas cerca de la enca marginal. - Lmina externa delgada. - Estrs. - Fuerzas oclusales lesivas. - Lengua protrctil. - Mordida abierta anterior. - Masticacin unilateral. Fisiopatologa Los trastornos nutricionales graduales que ocurren durante largo tiempo en el periodonto provocan que algunas clulas quizs no alcancen un estado de equilibrio con el riego sanguneo y linftico disponible, lo que provoca un aumento de la actividad intracelular de enzimas proteolticas o el aumento de la actividad metablica en general, acumulando bixido de carbono y cidos orgnicos en las clulas, al aumentar la acidez se incrementa la actividad catablica que disminuye el volumen celular. Es importante sealar que este proceso se lleva a cabo lentamente y el empeoramiento de la clula es tan gradual que quizs no se observen signos morfolgicos de muerte o agona celular, por lo tanto, la disminucin del nmero y tamao de las clulas pudiera ser consecuencia ulterior de un desequilibrio entre la nutricin y la actividad metablica de la clula. Diagnstico Clnico -Recesin periodontal: Retraccin del periodonto en sentido apical, en uno o varios dientes que puede afectar una o todas las caras del mismo. -Hipofuncin periodontal: Retraccin del periodonto en sentido apical de uno o varios dientes que no tienen funcin. Diagnstico Radiogrfico Cambio de posicin hacia apical del hueso alveolar manteniendo integra sus corticales. Tratamiento de la recesin periodontal 1. Debemos considerar la edad del paciente y si esta afectada la esttica o la funcin. 2. Eliminacin de irritantes locales. 3. Recubrimiento del defecto con tejido sano: de zonas vecinas: injertos pediculados; de zonas alejadas: injerto libre. Los injertos pediculados incluyen: Tcnicas deslizante lateral. Tcnica deslizante de doble papila. Los injertos libres pueden ser: Injertos libres de mucosa. Injertos libres de piel. Tratamiento de la hipofuncin periodontal. 1. Mediante prtesis o frulas y tratamiento ortodncico. 2. Colgajo deslizante coronario. 3. Control de hbitos. Utilizacin de la Hipnosis.

PROCESOS PROLIFERATIVOS O PSEUDONEOPLASICOS

La presencia de factores de riesgo o de tratamiento medicamentoso especfico, la enca puede reaccionar con un agrandamiento gingival. Debido a la multiplicacin o aumento de la cantidad de clulas normales en la disposicin de un tejido. Clnicamente la presentacin de estos procesos es muy variada y tienen como factor comn el mostrarse en forma de agrandamiento gingivales de tipo hiperplsicos, semejantes a tumores, aunque en realidad no son verdaderas neoplasias, por lo que se denominan pseudoneoplsicas. Clasificacin Para su mejor estudio se clasifican en localizadas y generalizadas.

31 Localizadas: Tumor en el embarazo Granuloma pigeno Granuloma Reparativo Perifrico Gigante Celular Generalizadas: Hiperplasia gingival idioptica o familiar Hiperplasia gingival por medicamentos

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA LOCALIZADAS

Estas lesiones ocurren perifricamente en los tejidos blandos de la enca, de dimensiones moderadas, que corresponden algunas a reacciones inflamatorias exageradas, otras a respuestas frente a estmulos funcionales y no a neoplasias verdaderas. 1. TUMOR EN EL EMBARAZO Es una respuesta inflamatoria a la irritacin local y es modificada por el estado de la paciente. Puede presentarse despus del 3er. Mes de embarazo, pero es posible que aparezca antes. Caractersticas Clnicas Es una masa esfrica circunscrita, que hace protrusin desde el margen gingival o con mayor frecuencia, desde el espacio interproximal, unido por una base ssil o pediculada. Por lo general, su color es rojo oscuro o magenta, su superficie lisa y brillante, muchas veces presenta manchas puntiformes de color rojo subido. Es una lesin superficial y no invade el hueso subyacente. La consistencia vara, en general, es semifirme, pero puede presentar diversos grados de consistencia y friabilidad. Es indoloro, salvo que su tamao y forma sean tales, que permitan la acumulacin de residuos bajo su margen o se interpongan en la oclusin, en cuyo caso puede haber lceras dolorosas. Caractersticas Histopatolgicas Esta entidad consiste en una masa de tejido conectivo rodeada por un epitelio escamoso estratificado. El tejido conectivo comprende numerosos capilares neoformados, tapizados por clulas endoteliales cuboides. Entre los capilares hay un estroma moderadamente fibroso con diversos grados de edema e infiltracin leucocitaria. El epitelio escamoso estratificado perifrico es grueso y con papilas prominentes. La capa basal presenta cierto grado de edema intra y extracelular; hay prominentes puentes celulares e infiltrado leucocitario. La superficie del epitelio es generalmente queratinizada. Hay inflamacin crnica generalizada, con una zona superficial de inflamacin aguda (1-2). Diagnstico Est basado en el examen clnico. Su pronstico es favorable. Tratamiento - Higiene bucal - Modificacin de factores de riesgo - Tratamiento quirrgico despus del parto debido a sus frecuentes recidivas. - En caso que interfiera en la oclusin o resulte dolorosa se interviene durante el embarazo. 2. GRANULOMA PIOGENO Es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral considerado como una respuesta exagerada ante un trauma pequeo. Caractersticas Clnicas Su aspecto vara desde una masa circunscrita esfrica, de aspecto tumoral con base pediculada, hasta un agrandamiento aplanado de aspecto queloideo de base ancha. Es rojo brillante o prpura, friable o firme. Segn el tiempo de evolucin, presenta con frecuencia lceras superficiales y exudado purulento. Caractersticas Histopatolgicas Se presenta como una masa de tejido de granulacin con infiltrado celular inflamatorio crnico. Las caractersticas ms notables son la proliferacin endotelial y la formacin de numerosos espacios vasculares. El epitelio superficial es atrfico en algunas zonas e hiperplsicos en otras. Son hallazgos comunes la ulceracin de la superficie y el exudado. Diagnstico

32 Al igual que el Tumor en el Embarazo, no ofrece imagen radiolgica. Desde el punto de vista clnico y microscpico el granuloma pigeno es igual al tumor en el embarazo, por lo que su diagnstico diferencial se basa en la historia del paciente. Diagnstico Diferencial El granuloma pigeno debe ser diferenciado de las siguientes enfermedades: Granuloma Reparativo perifrico gigantocelular, neoplasia epitelial maligna, Absceso gingival Tratamiento - Quirrgico - Eliminacin de los factores de riesgo. - Cepillado. El pronstico es favorable. 3. GRANULOMA REPARATIVO PERIFRICO GIGANTOCELULAR Estas lesiones benignas son fundamentalmente respuestas a agresiones locales, desencadenando una respuesta inflamatoria. Caractersticas Clnicas Aparecen interdentalmente o en el margen gingival, son ms frecuentes por vestibular y pueden ser ssiles o pediculados. Varan desde una masa regular lisa hasta una forma irregular multilobulada con indentaciones superficiales. A veces se ulceran los bordes. Las lesiones son indoloras, de tamao variable, pudiendo cubrir varios dientes. Pueden ser firmes o esponjosos y el color va del rosado al rojo oscuro o prpura azulado. No hay caractersticas clnicas patognomnicas que puedan diferenciar estas lesiones de otras formas de agrandamiento gingival. Se precisa el examen microscpico para el diagnstico definitivo. Caractersticas Histopatolgicas Presenta numerosos focos de clulas gigantes multinucleadas y partculas de hemosiderina en un estroma de tejido conectivo. Se encuentran zonas de inflamacin crnica con reas aguda diseminadas en la superficie de la lesin. El epitelio es hiperplsico, con ulceraciones. A veces se observa formacin de hueso dentro de la lesin. En algunos casos, el granuloma reparativo perifrico gigantocelular gingival tiene capacidad invasora local y produce la destruccin del hueso subyacente. Caractersticas Radiogrficas No ofrece imagen radiogrfica, excepto cuando se produzca la destruccin del hueso subyacente. Tratamiento - Debe ser remitida a CMF para su tratamiento. - Tambin deben ser modificados los factores de riesgo.

ENFERMEDAD PERIODONTAL PROLIFERATIVA GENERALIZADA

1. HIPERPLASIA GINGIVAL IDEOPATICA O FAMILIAR Es una lesin poco frecuente de etiologa indeterminada, aunque en algunos casos pueden explicarse a travs de un factor constitucional hereditario o familiar. Ha sido designada como elefantiasis familiar, fibroma difuso, Hiperplasia hereditaria o Ideoptica, fibromatosis Ideoptica, fibromatosis gingival hereditaria y fibromatosis familiar congnita. Caractersticas Clnicas El agrandamiento involucra la enca marginal, la insertada y las papilas interdentales. Es comn que afecte las superficies vestibulares y linguales de los dos maxilares, pero la lesin puede circunscribirse a un solo maxilar. La enca agrandada es rosada firme, de consistencia dura como lobulada. En casos avanzados, los dientes estn casi totalmente cubiertos. Las alteraciones inflamatorias secundarias son comunes en el margen gingival. Caractersticas Histopatolgicas Hay un aumento abultado del tejido conectivo, relativamente avascular y que se compone de haces colgenos densos y numerosos fibroblastos. El epitelio superficial est ensanchado y frecuentemente se observa caractersticas histopatolgicas inflamatorias en las zonas vecinas al diente. Diagnstico Se realizar atendiendo a las caractersticas clnicas, el interrogatorio del paciente y familiar, es donde nos refieren ingestin de medicamentos relacionados con la hiperplasia gingival. Diagnstico diferencial Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades: - Hiperplasia gingival por medicamentos

33 - Exstosis mltiples de los maxilares - Gingivitis crnica fibrosa generalizada Tratamiento Es quirrgico y tiende a recidivar la lesin, tambin se deben modificar los factores de riesgo. El pronstico es reservado o desfavorable al no identificarse la etiologa. 2. HIPERPLASIA GINGIVAL POR MEDICAMENTOS Algunos medicamentos y agentes teraputicos pueden ocasionar cambios patolgicos en los tejidos periodontales sobre todo en la enca. Entre ellos tenemos los que se indican como tratamiento sistmico y que producen hiperplasia gingival de origen farmacolgico (Higifa): a) Anticonvulsivantes Fenitoina (Hidantona) b) Antihipertensivo Nifedipina (Dihidroparina) c) Inmunosupresores Ciclosporina Las caractersticas de cada una se describen a continuacin: a) Anticonvulsivantes Fenitoina (Hidantona) Caractersticas clnicas Comienza como un agrandamiento indoloro, globular de la papila interdentaria y del margen gingival vestibular y lingual. A medida que la lesin progresa, los agrandamientos marginales y papilares se unen y pueden transformarse en un repliegue macizo de tejido que cubre una parte considerable de la corona, pudiendo interferir en la oclusin. Suele sobreaadirse un proceso inflamatorio. Cuando este no existe, la lesin tiene forma de mora, es firme, de color rosado plido y resilente, con una superficie finamente lobulada, que no tiende a sangrar. El mecanismo interno de la produccin del agrandamiento gingival es muy discutido. Las alteraciones inflamatorias secundarias aadidas a la lesin producida por la fenitona, dan una coloracin roja o roja azulada, borran los lmites lobulados y aumentan la tendencia a la hemorragia. Caractersticas histopatolgicas. En la lesin se observa una Hiperplasia pronunciada de tejido conectivo y epitelial. Hay acantosis y bordes de epitelio, de tal forma que se observan cordones epiteliales extendidos dentro del tejido conectivo que presenta haces colgenos densos, con aumento de fibroblastos y nuevos vasos sanguneos. Las fibras oxitalmicas son numerosas por debajo del epitelio y en zonas inflamadas. Diagnstico Se realiza mediante examen clnico e interrogatorio del paciente. La lesin tiende a ser muy recidivante, est muy relacionada con el grado de higiene del paciente Diagnstico diferencial Debe diferenciarse de las siguientes enfermedades: - Hiperplasia gingival idioptica. - Gingivitis Crnica Fibrosa Generalizada. - Exstosis mltiple de los maxilares Tratamiento - Los niveles de atencin, varan desde medidas profilcticas hasta procedimientos quirrgicos. - Disminuye al cabo de unos meses una vez interrumpida la toma del medicamento, pero no retorna a la normalidad. - Es fundamental instaurar un programa educativo que incluya el control de PDB desde el inicio de la ingestin del medicamento para obtener xitos en la salud periodontal o en el tratamiento quirrgico. - Antihipertensivo: La Nifedipina (Corinfar) es el agente bloqueador de calcio ms reconocido como inductor de agrandamiento gingival. b) Antihipertensivo Nifedipina (Dihidroparina) Caractersticas Clnicas La lesin es similar a la producida por la Fenitona aunque es mas frecuente su presencia en la enca papilar de los dientes anteriores, igualmente se asocia con la presencia de P D B y calculo. Caractersticas Histopatolgicas El epitelio gingival es paraqueratinizado y muestra elongaciones. El conectivo subyacente comprende una mezcla difusa de colgeno denso con una cantidad variable de sustancias intersticial. Hay presencia de clulas inflamatorias en el conectivo y existen algunas clulas plasmticas y linfocitos. Diagnstico Se realiza mediante el interrogatorio al paciente y examen clnico.

34 Tratamiento Es similar al de la Fenitona aunque la lesin es ms localizada. Es fundamental el control de los factores de riesgo. c) Inmunosupresores La Ciclosporina tiene propiedades inmunosupresoras, habindose demostrado que la droga acta selectivamente sobre los linfocitos T. Y su respuesta con poca o ninguna accin sobre los linfocitos B. La Ciclosporina ahora es ampliamente usada para la prevencin de rechazo de rganos trasplantados. Caractersticas Clnicas Comienza como un agrandamiento papilar que es ms pronunciado sobre las zonas labiales de la enca, de la palatina o lingual. El crecimiento papilar se incrementa y la papila adyacente parece como colapsarse. Ello da a los tejidos gingivales una apariencia lobulada. El sobrecrecimiento est restringido a la amplitud de la enca adherida, pero puede extenderse coronalmente e interferir con la oclusin, la masticacin y el habla. Los tejidos gingivales hiperplsicos muestran a menudo marcados cambios inflamatorios. Ellos sangran fcilmente al sondeo y generalmente son ms hipermicos que el tejido gingival aumentado por ingestin de Fenitona. El desarrollo del crecimiento gingival suele ocurrir dentro de los tres meses de iniciar la ingestin del medicamento, aunque se han reportado casos al mes de iniciar la terapia. Algunos estudios han demostrado correlacin significativa entre la concentracin en plasma y en saliva y la severidad de la Hiperplasia gingival. La edad del paciente puede ser un factor de influencia en la incidencia y severidad de la Hiperplasia inducida por ciclosporina. Caractersticas Histopatolgicas Su aspecto general es comparable al resultante con la ingestin de la fenitona. Se ha descrito primariamente como tejido conectivo con un epitelio irregular, de mltiples capas, paraqueratinizado y de espesor variable. En algunas reas se observan cordones epiteliales que penetran profundamente dentro del tejido conectivo subepitelial con fibras colgenas agrupadas irregularmente. El tejido conectivo es altamente vascularizado y se han observado acumulaciones focales de infiltrado celular inflamatorio e inmunocompetente. Diagnstico Al igual que las anteriores, se fundamenta en examen clnico e interrogatorio del paciente. Tratamiento Similar a los anteriores, aunque es necesaria la interrelacin con el mdico, ya que la Ciclosporina es de mayor urgencia debido a las caractersticas del paciente trasplantado.

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