SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO

TITULAR SUPLEMENTARIA DATOS DEL CLIENTE PRIMER APELLIDO: N DE RIF: V E J G N LUGAR DE NACIMIENTO: NIVEL ACADEMICO: Primaria POSEE TARJETAS DE CRDITO: SI Apartamento NO CONDICIN DE LA VIVIENDA: Casa Oficina Propia Hipotecada Familiar Alquilada Otro POSEE SEGURO: SI Familiar NO Prensa Radio Televisin Otro NOMBRE DE LA COMPAA ASEGURADORA: TIEMPO DE RESIDENCIA: AOS: MESES: INDIQUE MEDIO DE REFERENCIA: Amigo PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. CARGO: PASAPORTE SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N INGRESO MENSUAL: CDIGO / TELFONO CONTACTO: DATOS DE UBICACIN (VIVIENDA PRINCIPAL) NOMBRE Y/O N DE VA: N PISO / NIVEL: PISO UBICACIN: PARROQUIA: Urb. Municipio Sector Casero Zona Aldea ZONA POSTAL: NIVEL NOMBRE DE UBICACIN: TELFONO CELULAR: PAS: LOCAL APARTAMENTO CIUDAD: MUNICIPIO: ESTADO: CDIGO / TELFONO CONTACTO: Cliente NOMBRE DEL ACREEDOR HIPOTECARIO: TIPO DE VIVIENDA: CANT. DE TARJETAS DE CRDITO: Secundaria T.S.U. Universitaria Otro POSEE VIVIENDA PROPIA: SI NO DATOS SOCIOECONMICOS INDIQUE CON CUAL(ES) BANCO(S) TIENE RELACIN: SEXO: F M ESTADO CIVIL:

PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. PASAPORTE PROFESIN U OFICIO: NACIONALIDAD:

SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N ACTIVIDAD ECONMICA: PAIS DE NACIMIENTO:

SEGUNDO APELLIDO: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Concubino(a) Divorciado(a) EDAD: PAIS EMISOR DE DOC. DE IDENTIDAD: N DE HIJOS: N DE CARGAS FAMILIARES:

FECHA DE NACIMIENTO:

CDIGO / TELEF. CONTACTO DEL ACREEDOR HIP.: TIPO DE PLIZA DE SEGURO:

DATOS DEL CNYUGE PRIMER APELLIDO: PROFESIN U OFICIO:

SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE DE EMPRESA DONDE TRABAJA:

TIPO VA:

Avenida

Calle Carrera

Esquina Prolong. N DEL INMUEBLE:

Vereda Autopista

Boulevard Otro

TIPO INMUEBLE: Edif. Resid. Quinta Casa Otro N DE LOCAL / APARTAMENTO:

Circunv. NOMBRE DEL INMUEBLE:

Barrio CDIGO / TELFONO HABITACIN:

DIRECCIN CORREO ELECTRNICO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: CARGO U OCUPACIN: NOMBRE Y/O N DE VA: TIPO DE CONTRATO: FIJO TEMPORAL TIPO INMUEBLE: Edif. N PISO / NIVEL: PISO NIVEL PAS: CDIGO / TELFONO(S): LOCAL APARTAMENTO ESTADO: NOMBRE DE UBICACIN: ZONA POSTAL: Resid.

DATOS DE EMPLEO ACTIVIDAD ECONMICA: TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: AOS: Quinta Casa MESES: C.C. Torre Otro UBICACIN: MUNICIPIO: CDIGO / TELFONO FAX: DATOS DE EMPLEO ANTERIOR CARGO U OCUPACIN: MUNICIPIO: REFERENCIAS Urb. Aldea CIUDAD: Municipio Zona PARROQUIA: Sector Barrio Casero TIPO VA: Avenida Calle Carrera Esquina Prolong. Vereda Boulevard

Circunv. NOMBRE DEL INMUEBLE:

Autopista Otro N DEL INMUEBLE:

N DE LOCAL / APARTAMENTO:

NOMBRE DE LA EMPRESA: (EN CASO QUE TENGA MENOS DE UN (1) AO EN LA ACTUAL): PAS: ESTADO: CIUDAD:

TIEMPO DE SERVICIO EN LA EMPRESA: PARROQUIA:

INGRESO MENSUAL:

CDIGO / TELFONO CONTACTO:

BANCARIA COMERCIAL PERSONAL TARJETA N: TARJETA N: OBSERVACIONES:

NOMBRE DEL BANCO: NOMBRE DEL COMERCIO: NOMBRE(S) Y APELLIDO(S): REFERENCIAS DE TARJETAS DE CRDITO MARCA: Visa Black Signature Master Card Platinum Otra MARCA: Visa Black Signature Master Card Platinum Otra

CDIGO / TELFONO: CDIGO / TELFONO: CDIGO / TELFONO:

TIPO DE TARJETA: TIPO DE TARJETA:

Clsica Dorada Clsica Dorada

American Express Otra American Express Otra

TITULAR SUPLEMENTARIO TITULAR SUPLEMENTARIO

LMITE: LMITE:

DATOS FINANCIEROS INGRESOS MENSUALES: LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL Bs.: SUELDO Bs.: OTROS INGRESOS (RENTAS Y ALQUILER) Bs.: GASTOS MENSUALES PRESTAMOS Bs.: BONIFICACIONES / COMISIONES Bs.: TOTAL INGRESOS BS.:

VIVIENDA Bs.:

EDUCACIN Bs.:

TARJETA DE CRDITO Bs.:

OTROS GASTOS Bs.:

TOTAL GASTOS Bs.:

RECAUDOS A CONSIGNAR PARA TITULAR:

SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO LLENADA CON LETRA CLARA Y LEGIBLE, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL SOLICITANTE. FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL SOLICITANTE. CONSTANCIA DE TRABAJO EN ORIGINAL CON SELLO HMEDO, INDICANDO: INGRESO BSICO MENSUAL, CARGO QUE DESEMPEA Y ANTIGEDAD EN LA EMPRESA, NOMBRE, FIRMA Y CARGO DE LA PERSONA QUE EMITE (VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES). CERTIFICACIN DE INGRESO EN ORIGINAL SUSCRITA Y SELLADA POR UN CONTADOR PBLICO COLEGIADO CON VIGENCIA MXIMA DE TRES (3) MESES DONDE SE INDIQUE Y CONFIRME LA ACTIVIDAD Y/O PROFESIN DEL SOLICITANTE AS COMO EL ORIGEN DE LOS FONDOS.

RECAUDOS PARA SUPLEMENTARIAS:

MENOR DE EDAD (16 Aos):

SI EL SOLICITANTE NO ES CLIENTE DEL BANCO:

SOLICITUD DE TARJETAS SUPLEMENTARIA CON LA INFORMACIN REQUERIDA EN TODOS LOS CAMPOS, FIRMA Y HUELLA DACTILAR DEL TITULAR DE LA TARJETA.

ANEXAR PARTIDA DE NACIMIENTO, ORIGINAL Y COPIA. CARTA DE AUTORIZACIN PARA EMISIN DE TARJETA DE CRDITO SUPLEMENTARIA (MENORES DE EDAD), FIRMADA POR LOS PADRES O REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES). (SER SUMINISTRADA POR EL EJECUTIVO DE NEGOCIO EN LA OFICINA). FOTOCOPIA LEGIBLE DE IDENTIDAD DEL TITULAR LA CDULA DE

CERTIFICADO DE LOS TRES (3) LTIMOS ESTADOS DE CUENTA BANCARIOS, DONDE SE EVIDENCIE SUS INGRESOS Y TITULARIDAD DE LA CUENTA, FIRMADOS Y SELLADOS POR LA INSTITUCIN EMISORA. REFERENCIAS BANCARIAS, FIRMADAS Y SELLADAS POR LA INSTITUCIN EMISORA.

FOTOCOPIA LEGIBLE DE LA CDULA DE IDENTIDAD DEL (LOS) SUPLEMENTARIO(S).

BC/EF-F-0016-12 B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0

PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. PASAPORTE PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. PASAPORTE PRIMER NOMBRE: TIPO DE IDENTIFICACIN: C.I. PASAPORTE

SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N SEGUNDO NOMBRE: N DE IDENTIFICACIN: V E N

DATOS DE IDENTIFIACIN DEL (DE LOS) SUPLEMENTARIO(S) PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

SEGUNDO APELLIDO: CDIGO / TELFONO: SEGUNDO APELLIDO: CDIGO / TELFONO: SEGUNDO APELLIDO: CDIGO / TELFONO:
________________________ FIRMA SUPLEMENTARIO ________________________ FIRMA SUPLEMENTARIO ________________________ FIRMA SUPLEMENTARIO

PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

PRIMER APELLIDO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: PARENTESCO:

N DE TARJETA DEL TITULAR (EN CASO DE APLICAR): NOTA: ( ) CAMPOS OBLIGATORIOS PARA LA SOLICITUD DE TARJETAS DE CRDITO SUPLEMENTARIA, EN CASO DE REQUERIR ACTUALIZAR ALGUNA INFORMACIN LLENAR LOS CAMPOS CORRESPONDIENTES. DIRECCIN DE ENVO DE TARJETA DIRECCIN PRINCIPAL DIRECCIN LABORAL OFICINA B.O.D. DIRECCIN PRINCIPAL DIRECCIN DE ENVO DE CORRESPONDENCIA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO DIRECCIN LABORAL OTRA

POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A ENVIAR LOS ESTADOS DE CUENTA A LA DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADA POR MI EN ESTE FORMULARIO. EN CONSECUENCIA LA RESPONSABILIDAD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C. A., ES LA EMISIN Y ENVO DEL ESTADO DE CUENTA, EN LA DIRECCIN DEL DOMICILIO Y/O DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO INDICADO POR EL SOLICITANTE EN ESTE DOCUMENTO. DIRECCIN: Avenida TIPO VA: Circunv. NOMBRE DEL INMUEBLE: N LOCAL / APARTAMENTO: ESTADO: Calle Carrera Vereda Esquina Autopista Prolong. N DEL INMUEBLE: UBICACIN: CIUDAD: Urb. Aldea Boulevard Otro NIVEL Municipio Zona MUNICIPIO: Sector Barrio NOMBRE Y/O N DE VA: TIPO DE INMUEBLE: Edif. PISO Casero PARROQUIA: N PISO / NIVEL: NOMBRE DE UBICACIN: ZONA POSTAL: Resid. Quinta Casa LOCAL PAS: CDIGO / TELFONO: C.C. Torre Otro

APARTAMENTO

PRIMER NOMBRE: PARENTESCO: REFERENCIAS FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED PRIMER NOMBRE: PARENTESCO:

SEGUNDO NOMBRE: CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA): SEGUNDO NOMBRE: CDIGO / TELFONO (FAMILIAR, OFICINA):

PRIMER APELLIDO: TELFONO CELULAR: PRIMER APELLIDO: TELFONO CELULAR:

SEGUNDO APELLIDO:

SEGUNDO APELLIDO:

FORMALIZACIN DE LA SOLICITUD POR MEDIO DE LA PRESENTE DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO Y QUE CONSTA EN EL PRESENTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES CIERTA, Y EN CONSECUENCIA AUTORIZO EXPRESAMENTE AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., A CONSULTAR Y COMPROBAR LA INFORMACIN RELATIVA A MI HISTORIAL CREDITICIO, CAPACIDAD DE PAGO Y/O ENDEUDAMIENTO, AS COMO VALORAR MI RIESGO CREDITICIO GLOBAL, ACUDIENDO A LA FUENTE DE INFORMACIN ADECUADA.IGUALMENTE DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LOS FONDOS QUE SERN MOVILIZADOS A TRAVS DE LA TARJETA DE CRDITO, EN CASO DE SER APROBADA, PARA EL PAGO DE LOS CONSUMOS REALIZADOS, PROVIENEN DE FUENTES LEGTIMAS Y LOS MISMOS SERN DESTINADOS PARA FINES LCITOS, EN ESTRICTO APEGO Y CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS ESTABLECIDAS EN LA LEY ORGNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA (L.O.C.D.O.),PUBLICADA EN GACETA OFICIAL NO. 5.789 EXTRAORDINARIA DE FECHA 26 DE OCTUBRE DE 2005, Y LA RESOLUCIN 119.10 DE LA SUPERINTENDENCIA DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N 39.494 DEL 24/08/2010, Y CUALQUIER OTRA NORMATIVA LEGAL VIGENTE DE CARCTER LEGAL O SUB LEGAL QUE REGULEN LO REFERENTE A LA LEGITIMACIN DE CAPITALES Y EL FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO. ASIMISMO, EN CASO DE SER APROBADA ESTA SOLICITUD Y EN CONSECUENCIA, ME SEA OTORGADA LA TARJETA DE CRDITO A LA QUE STA HACE REFERENCIA, DECLARO QUE HE RECIBIDO UN EJEMPLAR DE LA OFERTA PBLICA QUE CONTIENE LAS CONDICIONES GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACIN DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTER CARD DEL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSCRITA ANTE EL REGISTRO PBLICO DEL TERCER CIRCUITO DEL MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA, EN FECHA TREINTA (30) DE ENERO DEL DOS MIL DOCE (2012), BAJO EL NMERO 8, FOLIO 28 DEL TOMO 4 DEL PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIN DEL MISMO AO, QUE HE LEDO, ANALIZADO Y ENTENDIDO TOTALMENTE, CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ACEPTO EN TODOS SUS TRMINOS Y CONDICIONES.

, (LUGAR) (DA)

DE (MES)

DE (AO) DOMICILIACIN DE PAGO FIRMA DEL SOLICITANTE HUELLA DACTILAR

MNIMO

TOTAL

CORRIENTE

AHORRO

NMINA

CDIGO CUENTA CLIENTE N:

ESTA AUTORIZACIN SE EXTIENDE A CUALQUIER SUMA QUE DEBA PAGAR Y EXONERA AL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A. DE TODA RESPONSABILIDAD POR ATRASO EN EL PAGO POR FALTA DE FONDOS EN MI CUENTA. FIADOR YO , DE ESTADO CIVIL , N DE TARJETA DE CRDITO: OBLIGACIONES QUE EN EL FUTURO CONTRAIGA EL CIUDADANO DE LA CDULA DE IDENTIDAD N , DE ESTADO CIVIL , Y DOMICILIADO EN , DE NACIONALIDAD , Y DOMICILIADO EN POR MEDIO DE LA PRESENTE, DECLARO: ME CONSTITUYO EN FIADOR SOLIDARIO Y PRINCIPAL PAGADOR DE TODAS LAS , DE NACIONALIDAD , TITULAR , TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N

, Y EN LO SUCESIVO DENOMINADO EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA, QUE EL BANCO OCCIDENTAL DE DESCUENTO, BANCO UNIVERSAL, C.A., INSTITUTO BANCARIO DOMICILIADO EN MARACAIBO, ESTADO ZULIA, CUYAS LTIMAS MODIFICACIONES DEL ACTA CONSTITUTIVA ESTATUTARIA QUEDARON INSCRITAS POR ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL ESTADO ZULIA, EL DA 29 DE NOVIEMBRE DE 2002, BAJO LOS N 79 Y 80 DEL TOMO 51-A., E INSCRITA EN EL REGISTRO DE INFORMACIN FISCAL BAJO EL NUMERO J-30061946-0. EMITA BAJO EL RESPALDO DE LA FRANQUICIA VISA O MASTER CARD, A FAVOR DEL AFIANZADO, PREVIA SOLICITUD Y SUSCRIPCIN DEL CONTRATO RESPECTIVO, HASTA POR LA CANTIDAD QUE RESULTE DEL SALDO DEUDOR, INCLUYENDO: CAPITAL, INTERESES Y ACCESORIOS, SI LOS HUBIERE, Y POR TODO EL TIEMPO POR EL QUE EL AFIANZADO SEA DEUDOR DEL BANCO. DECLARO QUE RENUNCIO EXPRESAMENTE A LOS BENEFICIOS QUE ME ACUERDAN LOS ARTCULOS 1.812, 1.813 Y 1.815 DEL CDIGO CIVIL VIGENTE. Y YO , DE NACIONALIDAD , DOMICILIADO EN , TITULAR DE LA CDULA DE IDENTIDAD N , OBRANDO EN ESTE ACTO EN MI CARCTER DE CNYUGE DE , YA IDENTIFICADO, DECLARO: QUE ESTOY CONFORME Y ACEPTO LA FIANZA PERSONAL Y SOLIDARIA QUE CONSTITUYE MI CNYUGE, A FAVOR DEL BANCO EN RESPALDO DE LAS OBLIGACIONES QUE EN UN FUTURO CONTRAIGA EL AFIANZADO, CON OCASIN DEL USO DE LA TARJETA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES DERIVADOS DE ESTE DOCUMENTO, SE ELIGE LA CIUDAD Y MUNICIPIO MARACAIBO DEL ESTADO ZULIA COMO DOMICILIO ESPECIAL, A LA JURISDICCIN DE CUYOS TRIBUNALES EL FIADOR DECLARAR SOMETERSE. MONTO LMITE A AVALAR: PARENTESCO CON EL SOLICITANTE: CDIGO / TELFONO:

FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE DE LA OFICINA: NMERO DE LA TARJETA: CDIGO: TIPO Y CATEGORA:

FIRMA DEL FIADOR Y CNYUGE SOLO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO RECOMENDADO POR: LMITE: FIRMA: APROBACIN EN COMIT N:

FECHA

FECHA:

BC/EF-F-0016-12 B.O.D, BANCO UNIVERSAL C.A. RIF J-30061946-0