MinisteriodeSaludPblicay AsistenciaSocial

PRESENTACION

DireccinGeneraldeRegulacinVigilanciayControldelaSalud.

DepartamentodeRegulacindelosProgramasde AtencinalasPersonasDRPAP

ProgramaNacionaldeSaludMental ProgramaNacionaldeSaludReproductiva ProgramadeITSVIHSIDA

PROTOCOLODEATENCIONAVCTIMASDE VIOLENCIASEXUAL

INTRODUCCIN
Laviolenciaesunaconstanteenlavidadegrannmerodepersonasentodoelmundo, y nos afecta a todos y a todas de un modo u otro. Para muchos/as, permanecer a salvo consiste en cerrar puertas y ventanas, y evitar los lugares peligrosos. Para otros/as, en cambio, no hay escapatoria, porque la amenaza de la violencia est detrs de esas puertas, oculta a los ojos de los/las dems. Y para quienes viven en medio de guerras y conflictos,laviolenciaimpregnatodoslosaspectosdelavida1,mencionabalaDra.Gro Harlem, respecto al fenmeno de la violencia contra las mujeres como algo que ha formadopartedelaexperienciahumana. El problema de la violencia sexual es algo que involucra y exige el compromiso de muchas disciplinas y sectores para detectar y atender integralmente estos casos, dada la complejidad del problema. Se hace necesario denunciar los casos de violencia, incluyendoalosservidorespblicos,yaquedenohacerse,secaeendelitodeomisin. Es de tomarse en cuenta que el ataque sexual afecta a mujeres y hombres desde la infancia y la adolescencia hasta la edad adulta. Los proveedoresde salud enfrentan una compleja variedad de aspectos mdicos, psicolgicos, sociales y legales entre otros, cuandotratanavctimasdeataquesexual.Estasincluyen: Lasmanifestacionesclnicasvariables,parcialesydisfrazadasenlospacientes,que dificultanunavaloracinprecisa. La obligacin legal de los proveedores de salud de reportar el ataque ante algunas instancias. Laresponsabilidaddelosproveedoresdesaludsinoinformanalpacientesobrelos riesgosparasusaludylasopcionesmdicasasualcance. Debido a que se presentan muchos casos con problemas por violencia sexual, es necesario que existan tratamientos mdicos, psicolgicos y sociales para vctimas de ataque sexual que puedan responder a su problemtica y coincidir con las instancias involucradas para propiciar una oportuna y adecuada atencin, de acuerdo a sus competenciasensucampodeaccin.

El objetivo principal de este protocolo es establecer una pauta de actuacin normalizadayhomogneaparaelpersonaldesaludqueatiendeaVctimasdeViolencia Sexual (VVS), tanto para la valoracin y actuacin ante los casos detectados como para el seguimiento de los mismos. La finalidad ltima es ofrecer orientaciones al personal delosserviciosdesaludparalaatencinintegralfsica,psicolgica,emocional,legaly socialaVVSqueacudenauncentrodeatencin. Este protocolo se refiere a cualquier forma de violencia y malos tratos ejercida contra las mujeres y hombres de cualquier edad, independientemente de quin sea el agresor, aunque las actuaciones a las que se refiere estn ms centradas en la violencia ejercida porlaparejaoexparejacontralamujer,porserlasformasdeviolenciamscomunes.

Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General, Organizacin Mundial de la Salud. Prefacio Informe mundial sobre la violencia y la salud, Organizacin Mundial de la Salud, 2002.
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CONTENIDO
PARTE1 DefinicionesyMarcoLegal IDefiniciones a.Violencia b.CiclodelaViolencia c.ViolenciaSexual d.ViolenciaSexualcontramenores e.DefinicinlegaldeViolacin f.Abusosdeshonestosviolentos IIMarcoLegal PARTE2 IIIAbordajeclnicoavctimasdeviolenciasexual 1ConsecuenciasFsicas 2Rutadedeteccinyatencin 3ElExpedienteclnico(llenadocorrectamente) Datosgenerales,historiamdica,anamnesisdelaagresin/abuso Examen fsico. Principios generales, Exploracin fsica completa, exploracin genitoanal, EvaluacinyexamendeMenoresdeedad Evaluacionaadolescentesyadultosmayores PruebasdeLaboratoriodiagnsticasdeITS Evidenciamdicolegal:tomademuestras(INACIF) Tratamiento mdico: lesiones fsicas, Prevencin y manejo del embarazo, Infecciones de transmisin sexual (ITS), Tratamiento antirretroviral, profilaxis tetnica, Profilaxis Hepatitis B, uso de ansiolticos y antidepresivos, uso de sondanasogstrica. Seguimientomdico InformacinyreferenciadeVVS RegistroSIGSA3

4AtencinyTratamientoparaVVSquellegantarde a.Principiosimportantes PARTE3 IVAbordajepsicolgicosocialavctimasdeviolenciasexual a.AbordajePsicolgico 1.AbordajeporpersonasnoespecializadasenPsicologaoPsiquiatra 2.PrimerosAuxiliosPsicolgicos 3.Importanciadelaatencinpsicolgicaposterioralacrisis 4.ConsecuenciasPsicolgicas 5.Sndromedetraumaporviolacin 6.Seguimientoalosabordajesfsicosypsicolgicos 7AbusosexualeIncestoenniasynios b.AbordajeSocial:EvaluacindelaseguridaddelaVVS MedidasdeContingencia Bibliografas ANEXOS. Directorionacional Albergues

Vctima:Enestafaseellatratadebajarlatensin,calientalacomida,laenfra, mandaalosniosyniasadormir. Sin embargo, la tensin sigue subiendo y el victimario est cada vez ms irritableyporcualquierinsignificanciapasaalasiguientefase. FaseII:LaExplosin: Victimario: Es cuando empieza a golpear a la mujer, esta fase puede durar segundos, minutos, horas o das. Se conocen casos donde la mujer ha estado dentro de la casa y es golpeada durante horas, con una pistola en su sien y un cuchillo en su garganta, los nios y nias aterrorizados (as) en el bao o en un rincndelacasadurantehoras. Vctima: Despus de la explosin (los golpes) generalmente viene un sentimientodecaos,demiedo,deodio,dedolorporpartedeella FaseIII:LaDistancia/Minimizacin. Victimario:Enesemomentoelagresorpuedesentirarrepentimiento,dolor. FaseIV:LaReconciliacinoLunadeMiel Victimario: Esta fase la inicia el y es la razn por la cual la mujer retira la denuncia,escuandoelledicequenuncamslovaavolverahacerysevuelve el hombre carioso, comprensivo y amable con el que ella se cas. Es cuando recurre al sacerdote y le dice al polica que no va a volverlo a hacer, a veces recurre a terapia para volver nuevamente a la fase de la acumulacin de la furia que otra vez puede durar un da, una semana, un mes y hasta un ao y nuevamentevuelveagolpearalamujer. Violencia sexual: Se define como: todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante

DEFINICIN
a.Violencia: La organizacin Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, yasea en grado de amenaza o efectivo,contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones,muerte,daopsicolgico,trastornosdeldesarrollooprivaciones. En nuestra sociedad a diario se observan situaciones de violencia en todas sus manifestaciones, en el mbito individual, familiar, social y poltico, que afectan tanto a hombres como a mujeres de todos los grupos etreos. Los tipos de violencia mas reconocidosson: Fsica:eslaagresinporgolpes,cortaduras,heridasyotras. Sexual:cuandolapersonaesobligadaatenerrelacionessexuales. Psicolgica:cuandolapersonaesagredidaemocionalmente(verbal,gestos,actitudes uotros). Patrimonial:cuandolapersonaesdespojadadesusbienesmaterialesyeconmicos. b.Elcirculodelaviolencia El ciclo dela violencia constituye una serie de acciones o hechosque se realizan cuando laspersonasvivenunarelacindedesequilibriodepoderquesevisualizaenlaviolencia. El ciclo puede aparecer en cualquier momento de la relacin principalmente de una pareja,quepuededurartodalavida,sinosedecideponerunalto. Entonces, en los casos de violencia contra las mujeres, el ciclo que se cumple en el victimarioylavctimaeselsiguiente: FaseI:AcumulacindelEnojo: Victimario: Se acumula la furia, representa el momento donde la esposa o la compaera siente que el hombre es como una bomba a punto de explotar, es decir, cuando est irritado por cualquier cosa que suceda en esa familia: si los niosylasniasgritan,silacomidaestafraoestcaliente.

coaccinporotrapersona,independientementedelarelacindeestaconlavctima,en cualquiermbito,incluidoselhogaryellugardetrabajo. La coaccin puede abarcar una amplia gama de grados de uso de la fuerza. Adems de la fuerza fsica, puede entraar la intimidacin psquica, la extorsin u otras amenazas, como la de dao fsico, la de despedir a la vctima del trabajo o de impedirle obtener el trabajo que busca. Tambin puede ocurrir cuando la persona agredida no est en condiciones de dar su consentimiento, por ejemplo, porque est ebria, bajo los efectos de un estupefaciente o dormida o es mentalmente incapaz de comprender la situacin. La violencia sexual incluye la violacin, definida como la penetracin forzada fsicamenteoempleandootrosmediosdecoaccin,pormslevesquesean,delavulva usando un pene. El intento de realizar algunas de las acciones mencionadas se conoce como intento de violacin. La violacin de una persona llevada a cabo por dos o ms agresoressedenominaviolacinmltiple. OtrotipodepenetracincomolaanaluoralsecalificacomoAbusosdeshonestos Violencia sexual contra menores: Participacin en una actividad sexual que no comprende totalmente, es incapaz de dar su consentimiento o que no est preparado por la edad, o viola las leyes o los tabes sociales. Es evidenciada por la actividad entre un/a nio/a y un adulto u otro nio que por edad o desarrollo est en relacin de responsabilidad, poder o la actividad tiene como objetivo satisfacer las necesidades del otro.Estoincluyeprostitucinypornografainfantil. realiza en Persona de su mismo o de diferente sexo, actos sexuales distintos al acceso carnal.

Reconoce el carcter humano, la dignidad y el derecho a un a la vida libre de violencia de aquellos grupos que estuvieron excluidos en la declaracin de los derechos del hombre y del ciudadano, resultante de la revolucin francesa, como la calase trabajadora, los pueblos indgenas, la niez, las mujeres, tercera edad, personas con capacidadesespecialesyotros.

Declaracinsobrelaeliminacindelaviolenciacontralamujer
Manifiesta su preocupacin porque la violencia contra la mujer constituye un obstculo no solo para el logro de la igualdad, el desarrollo y la paz, sino tambin para la plena aplicacindelaconvencinsobrelaeliminacindeladiscriminacinporgnero. Afirma que la violencia en contra de la mujer constituye una violacin de los derechos humanos y las libertades fundamentales e impide total o parcialmente a la mujer gozar dedichosderechosylibertades.

Convenio para prevenir, sancionar y Erradicar la Violencia contra la mujer

Define la violencia contra la mujer como cualquier accin o conducta basada en su gnero que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual y psicolgica, sealando como mbitos donde ocurre, tanto la unidad domestica, como cualquier otra relacin interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio quelamujer.

MARCOCONSTITUCIONALYLEGAL

ConstitucinPolticadelaRepblicadeGuatemala
Reitera el contenido de todas estas declaraciones y convenciones y las toma en cuenta ellaemisindelaleyparaprevenir,sancionaryerradicarlaviolenciaintrafamiliar. Contempla que el estado garantiza la proteccin social, econmica y jurdica de la familia, la igualdad de derechos de los conyugues y la paternidad responsable. Declarada de inters social las acciones contra las causas de desintegracin familiar y destaca que, en ese marco, el estado deber tomar las medidas de prevencin,

DeclaracinUniversaldeDerechosHumanos:
Establece que toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta declaracin, sin distincin alguna de etnia, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquierotracondicin.

tratamiento y rehabilitacin adecuadas para hacer efectivas tales acciones por el bienestardelindividuo,lafamiliaylasociedad.

Artculo 175. VIOLACION CALIFICADA. Si con motivo o a consecuencia de la violacin, resultarelamuertedelaofendida,seimpondrprisinde30a50aos. Se le impondr la pena de muerte, si la vctima no hubiere cumplido 10 aos de edad.

CODIGOS:

CaptuloII:DelEstupro
CODIGOPENAL:
DEFINICION: La violacin es la imposicin de la cpula sin consentimiento, por medios violentos, caracterizada por la ausencia total de consentimiento del sujeto pasivo y la utilizacindefuerzafsicaomoral Artculo 176. ESTUPRO MEDIANTE INEXPERIENCIA O CONFIANZA. El acceso carnal con mujer honesta, mayor de doce aos y menor de catorce, aprovechando su inexperienciauobteniendosuconfianza,sesancionarconprisindeunoadosaos. Si la edad de la vctima estuviere comprendida entre los catorce y los dieciocho aos, la penaaimponerseserdeseismesesaunao. Artculo 177. ESTUPRO MEDIANTE ENGAO. El acceso carnal con mujer honesta, menor de edad, interviniendo engao o mediante promesa falsa de matrimonio, se sancionarconprisindeunoadosaos,silaedaddelavctimaestuvierecomprendida entre los doce y catorce aos y con prisin de seis meses a un ao si la vctima fuere mayordecatorceaos. Artculo 178. ESUTPRO AGRAVADO. Cuando el autor fuere pariente, dentro de los grados de ley, de la estuprada o encargado de su educacin, custodia o guarda, las sanciones sealadas en los artculos anteriores se aumentarn en sus dos terceras partes.

CAPTULOI:DELAVIOLACIN.
Art. 173. VIOLACION. Comete delito de violacin quien yaciere con mujer, en cualquier delossiguientescasos: 1. 2. Usandodeviolenciasuficienteparaconseguirsupropsito. Aprovechando las circunstancias, provocadas o no por el agente, de encontrarse la mujer privada de razn o de sentido o incapacitada para resistir. Entodocaso,silamujerfueremenordedoceaos. Enloscasosprescritoslapenaaimponerserdeseisadoceaos.

3.

Artculo174.AGRAVACIONDELAPENA.Lapenaaimponerserdeochoaveinteaos deprisinenlossiguientescasos: 1. 2. 3. Cuandoconcurrierenenlaejecucindeldelitodosomspersonas. Cuando el autor fuere pariente de la vctima, dentro de los grados de ley, o encargadodesueducacin,custodiaoguardia. Cuando,comoconsecuenciadeldelito,seprodujeregravedaoalavctima.

CAPITULOIII:DELOSABUSOSDESHONESTOS:
Artculo 179. ABUSOS DESHONESTOS VIOLENTOS. Comete abuso deshonesto quien empleandolosmediosovalindosedelascondicionesindicadasenlosartculos173,174 y175deesteCdigo,realizaenpersonadesumismoodediferentesexo,actossexuales distintosalaccesocarnal.

Losabusosdeshonestosaqueserefiereelpresenteartculosernsancionadosas: Siconcurrenlascircunstanciasprevistasenelartculo173,conprisindeseisa doceaos. 2. Siconcurrenlascircunstanciasprevistasenelartculo174,conprisindeocho aveinteaos., 3. Si concurren las circunstancias previstas en el artculo 175, con prisin de veinteatreintaaos. 4. Se impondr la pena de cincuenta aos si la vctima no hubiere cumplido diez aosdeedadystafalleciere. Artculo 180. ABUSOS DESHONESTOS AGRAVADOS. Los abusos deshonestos cometidosenpersonadeunouotrosexomayordedoceaosymenordedieciocho,en las circunstancias a que se refieren los artculos 176 y 177 de este Cdigo, sern sancionados,respectivamente: 1. Conprisindedosacuatroaos. 2. Conprisindeunoadosaos. Enlosartculos178: Conprisindecuatroaseisaos. Conprisindedosacuatroaos. Silosabusosdeshonestosfuerencometidosenpersonamenordedoceaosymayorde diez, las penas anteriores se aumentarn en una tercera parte, y en dos terceras partes, silavctimaesmenordediezaos. 1. 2. 1.

Artculo 183. RAPTO ESPECIFICAMENTE AGRAVADO. En todo caso, la sancin ser de cuatro a diez aos de prisin en proporcin a la edad de la raptada, si sta fuere menordedoceaos.

CAPITULOV:DELACORRUPCIONDEMENORES
Artculo 188. CORRUPCION DE MENORES DE EDAD. Quien, en cualquier forma, promoviere, facilitare o favoreciere la prostitucin o la corrupcin sexual de menor de edad, aunque la vctima consiente en participar en actos sexuales o en verlos ejecutar, sersancionadoconprisindedosaseisaos. Artculo 189. CORRUPCION AGRAVADA. La pena sealada en el artculo anterior se aumentar en dos terceras partes, cuando concurra cualquiera de las circunstancias siguientes: 1. Silaofendidafueremenordedoceaos. 2. Si el hechofuere ejecutado con propsito delucro o para satisfacer deseos de tercero. 3. Cuandoparasuejecucinmediareengao,violenciaoabusodeautoridad. 4. Silacorrupcinseefectuaremedianteactossexualesperversos,prematuroso excesivos. 5. Si el autor fuere ascendiente, hermano, tutor o encargado de la educacin, guardaocustodiadelavctima. 6. Cuando los hechos a que se refiere el artculo anterior , fueren realizados con habitualidad. EnelTtuloV,Delosdelitoscontraelordenjurdicofamiliarycontraelestadocivil.

CAPITULOIV:DELRAPTO
Artculo 181. RAPTO PROPIO. Quien, con propsitos sexuales sustrajere a retuviere a unamujer,sinsuvoluntadoempleandoviolenciaoengao,sersancionadoconprisin dedosacincoaos. Artculo 182. RAPTO IMPROPIO. Quien sustrajere o retuviere a mujer mayor de doce aos y menor de diecisis, con propsitos sexuales, de matrimonio o de concubinato, consuconsentimiento,sersancionadoconprisindeseismesesaunao.

CAPITULOIII.DELINCESTO.
Artculo 236. INCESTO PROPIO. Comete incesto, quien yaciere con su ascendiente, descendienteohermano. Artculo 237. INCESTO AGRAVADO. Quien, cometiere incesto con un descendiente menordeedad,sersancionadoconprisindetresaseisaos. CDIGOPROCESALPENAL:

Artculo 24 ter. Acciones pblicas dependientes de instancia particular. Para su persecucinporelrganoacusadordelEstadodependerndeinstanciaparticular,salvo cuando mediaren razones de inters pblico, los delitos siguientes: Estupro, incesto, abusos deshonestos y violacin, cuando la vctima fuere mayor de dieciocho aos. Si la vctimafueremenordeedad,laaccinserpblica. LeyContraelFemicidioyOtrasFormasdeViolenciaContralaMujer Art.5.AccinPblica.Losdelitostipificadosenlapresenteleysondeaccinpblica. Artculo7.Violenciacontralamujer.Cometeeldelitodeviolenciacontralamujerquien, en el mbito pblico o privado, ejerza violencia fsica, sexual o psicolgica, valindose delassiguientescircunstancias: a) b) Haber pretendido, en forma reiterada o continua, infructuosamente, establecerorestablecerunarelacindeparejaodeintimidadconlavctima. Mantener en la poca en que se perpetre el hecho, o haber mantenido con la vctima relaciones familiares, conyugales, de convivencia, de intimidad o noviazgo,amistad,compaerismoorelacinlaboral,educativaoreligiosa. Comoresultadoderitosgrupalesusandoonoarmasdecualquiertipo. En menosprecio del cuerpo de la vctima para satisfaccin de instintos sexuales,ocometiendoactosdemutilacingenital. Pormisoginia.

Artculo 8. Violencia econmica. Comete el delito de violencia econmica contra la mujerquien,dentrodelmbitopblicooprivado,incurraenunaconductacomprendida encualquierdelossiguientessupuestos: a) b) Menoscabe, limite o restrinja la libre disposicin de sus bienes o derechos patrimonialesolaborales. Obligue a la mujer a suscribir documentos que afecten, limiten, restrinjan su patrimonio o lo pongan en riesgo; o que lo eximan de responsabilidad econmica,penal,civilodecualquierotranaturaleza. Destruya u oculte documentos justificativos de dominio o de identificacin personal, o bienes, objetos personales, instrumentos de trabajo que le sean indispensablesparaejecutarsusactividadeshabituales. Someta la voluntad de la mujer por medio del abuso econmico al no cubrir lasnecesidadesbsicasdestayladesushijasehijos. Ejerza violencia psicolgica, sexual o fsica sobre la mujer, con el fin de controlarlosingresosoelflujoderecursosmonetariosqueingresanalhogar.

c)

d) e)

La persona responsable de este delito ser sancionada con prisin de cinco a ocho aos, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias. Artculo 9. Prohibicin de causales de justificacin. En los delitos tipificados contra lamujernopodrninvocarsecostumbresotradicionesculturalesoreligiosascomo causal de justificacin o de exclusin para perpetrar, infligir, consentir, promover, instigarotolerarlaviolenciacontralamujer. Con la sola denuncia del hecho de violencia en el mbito privado, el rgano jurisdiccional que la conozca deber dictar las medidas de seguridad a que se refiere el artculo 7. De la Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, pudindose aplicar a la mujer que sea vctima de los delitos establecidosenlapresenteley,ancuandoelagresornoseasupariente.

c) d) e)

La persona responsable del delito de violencia fsica o sexual contra la mujer ser sancionada con prisin de cinco a doce aos, de acuerdo a la gravedad del delito, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias. La persona responsable del delito de violencia psicolgica contra la mujer ser sancionada con prisin de cinco a doce aos, de acuerdo a la gravedad del delito, sin perjuicio de que los hechos constituyan otros delitos estipulados en leyes ordinarias.

Compromisosenelmbitointernacional:
a. La Declaracin Universal de Derechos Humanos patrones de conducta individualycolectivafundamentalesyuniversalmenteaceptados

b. c.

d. e. f.

La Convencin Internacional por la Eliminacin de todas las Formas de DiscriminacincontralasMujeres. La Declaracin de Viena, que establece con claridad que la violencia de gnero y todas las formas de acoso o explotacin sexual, incluyendo aquellas queresultandeprejuiciosculturales. La Convencin Interamericana de Belem do Para Contra la Violencia de Gnero. LaPlataformadeAccindeBeijing, Convencin Internacional para la Eliminacin de Toda Forma de DiscriminacinRacial

2.Rutadedeteccinyatencin
DeteccindelaVVSporpersonaldesalud (Mdica/o,enfermera,secretariaopersonal deintendencia)

A.ABORDAJECLINICO
1.ConsecuenciasFsicas

Riesgovital

Referencia deVVSamdica/o,enfermera Prestaratencinmdicaurgente yreferirahospitalmscercano

Las personas que han sido objeto de asalto sexual, pueden sufrir una gama de lesiones fsicas incluyendo las genitales y en casos extremos la muerte, que puede resultar del acto de violencia mismo o de actos de retribucin (asesinato por razones de honor o comocastigoporhaberdenunciadoeldelito)oporsuicidio.Ademsdeestarexpuestas agravesriesgos,estaspersonaspuedensufrir: Embarazosnodeseados Abortoencondicionesderiesgo Estadoemocional Enfermedadesdetransmisinsexual,incluyendoelSIDA alterado Disfuncionessexuales Infertilidad Dolorplvicoyenfermedadesplvicasinflamatorias BrindarPrimeros auxilios Infeccionesdeltractourinario Psicolgicas(Firmadel consentimiento informado) Las lesiones genitales en mujeres se observan con ms probabilidad en el perinposterior,loslabiosmenores,elhimen,lavaginay/otero.

Declaracindelavictimasobreel hechovividoynopresentacrisis

(Firmadelconsentimientoinformado,sinose firmado)Llenarexpedienteclnicodeprimeravisita, darConsejerapreprueba

ReferenciaaPsiclogapara Psicoterapiabrevede emergencia

Tomademuestrasdeserologay microbiologaparaITSy tratamientoprofilctico

Toma y conservacin de muestras para evidencia forense


DenunciaalMPencasosdemenores, orientacinlegaly referenciasilavictima fueremayordeedadocontactaralas autoridadessiprocede Procesamientodemuestras paraVIH/ITSenellaboratorio Almacenamientoseguroy entregademuestrasal MinisterioPublicosiprocede

Recogerinfomacindelataque. LoqueNOdebefaltar Nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, fecha y hora de la consulta, estado civil, situacin laboral, etnia, pas de origen, direccin actual y nombre de todas las personas presentes en laconsulta. Mdicos, traumticos, quirrgicos, psiquiatricos y vacunales (tetanus y hepatitis B), alergias, medicacin actual, de violencia si los hubiera, atencin hospitalaria, atencin por mdicosparticulares(relacionadasconelcaso) Menarquia, ciclo menstrual, fecha de la ltima regla, relaciones sexuales anteriores a este evento, nmero de embarazos, nmero de partos, , nmero de hijos vivos, complicaciones en el embarazo, pareja sexual actual, ltima relacinsexualconsentida,tipodeanticonceptivosusados. Fechaylugarytipodelaagresin/abusomsreciente. Nombre,identidadynmerodelosagresores. Quocurridurantelaagresin/abuso: Penetracin sexual (vaginal, anal o oral) con/sin usodeobjetos. Contacto oral de la boca del asaltante con la caradelavctima,cuerpoozonagenitoanalysi estecontactofueforzadoono. Eyaculacin en la vagina, en otras partes del cuerpooenelescenariodelaagresin/abuso. Usodelcondnydelubricantes. Desde cuando hace que sufre VS, frecuencia e intensidaddelamisma. Lesionesenotraspartesdelcuerpo. Circunstancias de la agresin/abuso: violencia verbal (insultos, presin psicolgica), intentos de resistencia, confinamientoforzado,usodearmas,usodemedicacin, drogas o alcohol, como se quit la ropa, buscar signos de

ExpedienteClnico DatosGenerales

Otrasreferencias

Visita seguimiento en 7 das: diagnostico y tratamiento final segn resultados de laboratorio y completar el cuestionario de primera visita Consejera post-prueba Llenar el certificador mdico adulto o menor

El presente algoritmo contiene una lgica situacional, es decir, que el lugar de atencin no es lo importante, sino laatencin que se debe Visita deseguimiento: 3 meses y6 dar segn la situacin en meses(HacerpruebadeVIHcon queseencuentrelaVVS
Consejera)

Antecedentes:

2. El expediente Clnico (llenado correctamente)

Pasos: 1. 2. 3. 4. 5. Llenado de datos generales (para ser llenado por la persona que haga el contactoinicialdepreferenciapersonaldeenfermeraoelclnico) Valoracin del estado emocional de la VVS y primeros auxilios en crisis (Llenadoporpersonacapacitada) Llenado de consentimiento informado (por la persona que da primeros auxiliosencrisisoatencinmdicadirecta) Informacin de la Agresin/ Abuso ( llenado por persona que da primeros auxiliosoelclnico) Antecedentes, historia ginecolgica, informacin de la agresin/ abuso (No llenar si ya lo realiz el Ministerio Pblico o por persona que dio primeros auxilios psicolgicos), Examen fsico, Toma de la Muestra y resultados de las mismasyTratamiento(serllenadoporelClnico) Visitas de seguimiento mdica y Psicolgica (deber ser llenada por Clnico y psicloga).

Historia Ginecolgica:

Informacin de la Agresin/Abuso

6.

OBJETIVOS: EvaluarelestadoFisicoypsicolgicodelpaciente.

ExploracinFsica

heridas o moratones (estrangulacin, objetos romos o cuchillos,pistolas,etc). Eventosasociados:prdidadeconsciencia,restriccinde los moviemientos de la vctima y como, caida, tortura (quemadas de cigarrillos), uso de substancias txicas (droga,alcohol,frmacos),comportamientodelagresora nivel familiar y social; si ha habido agresiones a otras personasofamiliares. Despues de la Agresin: Ha orinado o defecado, vmito, ducha,bao,grgaras,lavadovaginal,usodetamponeso cambio de ropa (para recoleccin de evidencia); uso de alcohol,drogasomedicamentos. Aparenciageneral,comportamientoyEstadomental. Signos vitales: presin sanguinea, temperatura, FC y FR. Manos:lesiones,atadurasenlamueca. Antebrazo:lesionesdedefensa Parte superior del brazo y axila:hematomas si han sido atados demanos Rostro: Sangrado nasal; hematomas en mandbula u rbita; inspeccinoral:lesiones,petequiasenpaladarblando. Oreja, area detrs (moratones si se ha golpeado), Cuero cabelludo (hematomas por golpes, caida de cabello por tirones) Cuello: Hematomas indican que ha habido amenaza para la vidadebidoaestrangulamiento. Espalda y pecho: Buscar hematomas. El pecho es una zona de frecuentes heridas a VVS. Buscar moratones o mordidas. Abdomen. hematomas, abrasin o laceracin. Realizar palpacin abdominal par excluir traumatismo interno o detectar embarazo, Muslo, rodillas, pies (paciente recostado/a).Buscarlesionesentobilloparasignosdeatadura.

Exploracin Genito anal

Zona externa de regin genital y ano, muslos y gluteos, monte de venus, vestbulo vaginal (labios mayores y menores, cltoris, hmen o restos de hmen) y perine. Detallar heridas, hematomas, contusiones, desgarros en piel, consignando en su caso la no existencia de las mismas. En los casos de agresiones sexuales en mujeres que no han tenido previamente relaciones, resulta de inters hacer constar la posible existencia y localizacin de los desgarros himeneales, que ponen de manifiesto la existenciadepenetracin. Tomar hisopo de genitales externos antes de realizar cualquierexploracinmanualoconespculo. Encasoderestosdesangrebrillantes,recogerconhisopo paradeterminarsuorigen(vulvaovagina). Tacto bimanual: para determinar tamao, forma, consistencia y movilidad uterina, as como la posible existenciademasasdoloranexial. Examenconespculo Paredes vaginales para signos de lesiones. Si se encuentran cuerposextraosopelos,recoger. Visualizacindelcanalendocervical.Essobretodorelevanteen casos de dolor uterino o vaginal post agresin, sangrado vaginal o sospecha de cuerpo extrao en la vagina. En agresiones que ocurrieron hace ms de 24 horas pero menos de 96 horas, usar el espculo para tomar hisopo del canal endocervical (para semen). Si la VVS no lo permite, tomar una hisopovaginalciego. Exploracin anal en posicin lateral izquierda. Observar hematomas,laceracionesoabrasiones. Tacto rectal si se sopecha insercin de cuerpo extrao en elcanalanal. Proctoscopia en casos de dolor o sangrado anal severo postasaltoopresenciadecuerpoextraoenelrecto.

 ElexpedienteClnicoenMenores
ExpedienteClnico HistoriaClinica LoqueNOdebefaltar Informacinesencial: ltima vez del abuso, Primera vez del abuso, Amenazas, Tipo de abuso, Falta de apetito, Lesiones o dolor, Dolor vaginal o anal, sangrado y/o secrecin despus de la agresin, Dificultad o dolor con la defecacin, Incontinencia urinariaofecal Fecha de la ltima regla, Detalles de la actividad sexual anterior Duchaobaodesdeelltimoasalto. ExploracinFsica: Tallaypeso Hematomas, quemadas, erupcin en la piel (localizacin, tamao,formaycolor). Golpesenparteposteriordelacabeza Boca y faringe: petequias del paladar o de la parte posterior delafarigne. Signos de uso de fuerza o defensa: sobretodo alrededor del cuelloyenlasextremidades ExamenGinecoanal

Documentar la fase de desarrollo del/la nio/a (anexo 14: estadios de Tanner) y buscar signos de lesiones en los pechos. Nunca usar espculo ya que es muy doloroso y puede provocar lesiones severas. Tampoco exploracin digital ni anoscopio. En nias examinar: Monte de venus, Labios mayores y menores, Clitoris , Uretra, Vestibulo vaginal, Hymen, Fosa navicular,Horquillaposterior. La zona de ms probable lesinpor penetracines entrelas 4ylas8horassisesobreimponeunreloj Enniosexaminar: Glandeyfrenillo,Uretra,Escroto,Testibulosyepiddimo Regin inguinal, Perineo. Zona anal: posicin lateral. Examinar Tejidosdelmargenanal,Canalanorectal,Regionperianaly gluteos. Explorar de manera sistemtica todas las partes descritas en la figura y registrar. (VERPICTOGRAMASENANEXO15)

PruebasdeLaboratorio
Pruebadeembarazo(sinocuentaconpruebasusePruebaverbaldeEmbarazo,ver anexo13) Infeccionesdetransmisinsexual: o GramyCultivogonorrea:inicialyalos7das.

o o o o o

Sfilis(VDRLoRPR):serologainicialyalasseissemanas. TPHAparaconfirmacindeSfilis. VIH:inicial,alos3y6meses. HepatitisB(HBsAgyCoretotal):serologainicialyalasseissemanas. Frotiscitolgicoparatricomonas,

Genitales

Semen

Hisopo de algodn y portaobjetos de microscpio

Hematologa o Hb/Ht (Importante obtener resultado de Hemoglobina antes de iniciartratamientoantirretroviral) Pelo Comparacin con Contenedor pelo pbico o de esteril cuero cabelludo delaVVS

Usar un hisopo y un portaobjetos diferente para recoger material de cada localizacin (genitales externos, vagina y crvix). Lubricar el espculo con agua.Nousarlubricantes Cortar aproximadamente 20 cabellos y colocarlos en un contedorestril. Peinar el perine. Si hay secreciones, dejar secar al aire y guardar en bolsa de papel

Tomademuestrasdeevidenciamdicolegal
Localizacin Ano(recto) Material Semen Equipamiento Hisopo algodn microscpio Hisopo algodn Tomademuestra de Hisopo de algodn y porta y objetos;nousarlubricante boca

Lubricante

de

Secar el hisopo despus de la toma Toma de 10ml de sangre venosa Tomade10mldesangre Los tems hmedos se deben guardar separadamente cada unoenunabolsa

Semen

Sangre

Drogas

Tuboapropiado

Hisopo de algodn, contenedor estril (para lavados bucales o dientes)

DNA(vctima) Ropa

Tuboapropiado

Tomar muestras con hisopo deunoovariaslocalizaciones de la boca. Para obtener una muestra de lavado bucal, enjuagarlabocacon10mlde auga y recoger en un contenedorestril

Material extrao Bolsasdepapel adherido (sangre, (su estado pelo, fibras, ayuda a semen) probar si se ha usado la fuerza)

DNA(vctima)

Hisopo algodn

de

Uas

Piel, sangre fibras (delasaltante)

Palillo estril o similar o bien tijeraocortauas

Usar el palillo para tomar material de debajo de las uas o bien cortar las uas y guardarlas en un contenedor estril

Tampones, compresas

Material externo Contenedor (ej. Semen, estril sangre,pelo) Semen Hisopo algodn de

Tomar si se ha uysado durante o despus de penetracinoralovaginal Toma de hisopo de localizaciones donde puede habersemen Dejarsecarelhisopodespus detomarlamuestra

Prevenirytratarproblemaspsicologicos Pasos: 1. Uso de soluciones endovenosas por dehidratacin o si Presin diastlica esta debajo de60mmdeMercurio,luegoreferenciaahospital 2.Lesiones leves como cortes, hematomas, heridas superficiales: tratar in situ mediante limpiezaylavado: cloruro de sodio 0.9% empezando por las ms limpias y progresivamente avanzandoalosmssucias. o Quitarlasucidad,materiafecalotejidodesvitalizadoodaado. 3. Cortes limpios: suturar en las 24 primeras horas. Despus de este tiempo, deben cerrar por segunda intencin. Cortes contaminados: No suturar. Administrar antibiticosparaprevenirinfeccin. 4. Hemorragiavaginal:Limpiezaysuturadelasheridasqueprovocanhemorragia. 5. Tratamiento anlgesico, ansiolitco o hipnotico y Dosis de antitetnica (cuando proceda) o

Piel

Saliva Hisopo (localizaciones de algodn besos o mordidas),sangre

de

Material externo Hisopoopinzas (hierba, pelo del assaltante, pelo enmaraado) Drogas Contenedor estril

Poner el material en contenedor estril (sobre, botella)

Orina

Tomar100mldeorina

PrevencinymanejodelEmbarazo
ANTICONCEPCINDEEMERGENCIA A.DentrodelosPrimeros5diasdespusdelaagresin/abuso. Indicaciones: Administrar sistematicamente a toda mujer en edad reproductiva si no esta embarazada. Ladecisindelaanticoncepcindeemergenciadebetomarlalapaciente. Interrumpe el ciclo reproductivo de la mujer al inhibir la ovulacin y bloquear la Fertilizacin.Notieneconsecuenciasenunembarazoyaexistente.

TratamientoMdico
OBJETIVOS: Tratarlaslesionesprovocadasporelataque Prevenirlaocurrenciadeembarazo Preveniry/otratarInfeccionesdeTransmisinsexual Dar profilaxia antirretroviral post exposicin e inmunizar para ttanos y hepatitisB

 Tabla3:AnticoncepcindeEmergencia
Principio activo formulacin Nmero de tabletas quesedebentomar y repetir 12 horas mstarde 1

. B.DespuesdelosPrimeros5diasdelaagresin/abuso Laanticoncepcindeemergencianoesefectiva. Descartarembarazo. Si est embarazada, descubir fecha de concepcin.Ofrecer control prenatal y soportepsicolgico.

TratamientodeInfeccionesdeTransmisinSexual(ITS)
Objetivos: Realizar profilaxis de manera sistemtica a toda VVS para cubrir gonorrea, clamydia,Tricomoniasisysfilisenposibleincubacin. Encambio,tratargardenellacuandosedisponedelosresultados. Tener en cuenta que un resultado de ITS negativo no excluye infeccin si la agresinfuerecienteyaqueelperiododeincubacindemuchasITSeslargo. TratamientodeHerpesgenital(cuandolasviolacionessonrepetitivas)

Primera eleccin

Progestageno1

Levonorgestrol0.75mg, Norlevo(75mg)

Alternativa

Progestageno+ Estrogeno2

0.125 hasta 0.25 mg de 2 levonorgestrol o bien norgestrol ms 0.05 mg (50 g)deetineilestradiol

TratamientooprevencindeITSenadultosoadolescentes
ITS Frmaco Ciprofloxacinoo Ceftriaxonao Cefixima Administracinydosis 500 mg via oral dosis nica si hay embarazo administrar en segundo trimestredeembarazo 500mgIMdosisnica 400mgvaoraldosisnica Chlamydia Azitromicinao 1gvaoraldosisnica

Gonorrea

Efectossecundariosdemedicamentos:
Nauseas: comer algo antes de la toma, Vmitos: si se dan en las 2 horas de tomar la pldora, repetir la dosis. Despus de 2 horasnoesnecesariotomarunapldoraextra. Dolorenmama. Raramentesangradopuntualotipomenstruacin. Contraindicaciones:noexisten

Doxiciclina Eritromicina Trichomonasy vaginosis bacteriana Sfilis Penicilinabenzatnicao Eritromicina MetronidazoloTinidazol

100mgvaoral 2vecesaldadurante7 das.Noadministrarenembarazo 500 mg oralc/6 hrs. Por 7 dias En caso deembarazadas

Trichomonas y Metronidazol vaginosisbacteriana Tinidazol

2gvaoraldoisisnicao 1 g va oral cada 12 horas durante 1da

Sfilis 2 g va oral doisis nica o 1 g va oral cada 12 horas durante 1 da. Si hay embarazo administrarlo en segundo trimestredeembarazo HerpesGenital 2.4millonesIUIMdosisnica 500 mg va oral cada 6 hrs durante 15 das HerpesGenital Aciclovir400mg 1tableta3vecesaldiapor5dias

Penicilinabenzatnicao Eritromicina

2.4millonesIUIMdosisnica 500 mg va oral 4 veces al da durante14das 1tableta3vecesaldiapor5dias

Aciclovir400mg

ProfilaxisytratamientodeITSenMenores Si se usa Eritromicina, indicar 1 tableta de Ranitidina en la noche mientras dure el tratamiento. TratamientooprevencindeITSenembarazadasoadolescentesembarazadas ITS Gonorrea Frmaco Ceftriaxonao Cefiximao Chlamydia Eritromicinao Amoxicilinao Azitromicina 500 mg va oral 3 veces al da durante7das 1gvaoraldosisnica Tricomonas vaginales y vaginosis bacteriana Metronidazol Tinidazol o Administracinydosis 500mgIMdosisnica 400mgvaoraldosisnica 500 mg va oral 4 veces al da durante7das Chlamydia trachomatis Azitromicina Eritromicina 50 mg/kg/da, cada 6 horas, por va oral,1014das 15 mg/kg da, cada 8 h, por va oral, 7 das ITS Gonococo frmaco Ceftriaxona Cefixima 8 mg/kg (mximo, 400 mg/kg), por va oralendosisnica 20 mg/kg (mximo, 1g) por va oral en dosisnica AdministracinyDosis 125mg, por va intramuscular en dosis nica

Profilaxisantirretroviral
Evaluareltipodeagresionylaindicaciondeprofilaxis.Eltipodepostexposicion: Probada:penetracinanalovaginal.PPEindicado Posible: penetracin oral con eyaculacin; acto desconocido; la VVS ha mordido el asaltante o ha sido mordida por l y, en los dos casos, presenciadesangreenlaboca.EvaluarPPE Noriesgo:besos,penetracindigitalopenetracinporobjetoextraoen la vagina, ano o boca; eyaculacin en piel intacta. NO hay indicacion dePPE Elriesgodetransmisinaumenta: Pauta: Iniciodentrodelasprimeras72horasdespusdelaagresin. Duracin28das. SinoaceptaPEP,referenciaconPsicologa. Seguimiento:en6diasycadasemana. Administrarantiemticossiaparecennuseas. Contraindicacin: o Nocontraindicadoenembarzao o Riesgo de anemia en gente que ha tenido anemia previamente: Evaluar cambiodeltratamientosihemoglobina<7g/lohematocrito<30% LaPEPnodebeestarcondicionadaalaaceptacinderealizarseeltestdelVIH. PEPenadolescentesyadultos Peso Frmaco Presentacin posologa Nmero de caps/tab 2 56 Sihaysangrepresente SielagresorolaVVStieneunaITS Silavctimatienelesionesanales,vaginalesoorales Sihuboeyaculacin Enviolacionesmltiplesoconmltiplepenetracin

adultos Embarazo y lactancia

(combivir) AZT+3TC (combivir)

lamivudina zidovudina lamivudina tab

150mg 300mg 150mg

vecesalda 1 tab 2 vecesalda 56

PEPenmenoresde2aos Peso Frmaco Presentacin posologa Nmero botellas 240ml 59 kg AZT Jarabe 100 mg/ml 100 mg/ml 160 mg/m2=7.5 ml dos vecesalda 4 mg/kg=2.5 ml 2 veces alda 1 de

3TC

Jarabe

NOTA:Unabotelladejarabenopuedeestarabiertamsde15das. PEPenmayoresde2aos Peso Frmac o Presentacin posologa Nmero botellas 240ml Ms de AZT 9kg Jarabe 100 mg/ml 160 mg/m2=7.5 ml dosvecesalda de

> 40 kg y

AZT+3TC

zidovudina

tab

300mg

tab

3TC

Jarabe

100 mg/ml

4 mg/kg=2.5 ml 2 vecesalda

AZTy3TCseparadosyaqueelcombivirnosepuedecortar.

ProfilaxisTetnica
Siemprevacunarencasodeviolacin. Sivacunacinincompletaodesconocida:pauta016meses. Paranios/as<5aos,espreferibleDTP(determinaresquemadevacunacin) Paranios/as>5aos,espreferibleTd(Determinaresquemadevacunacin)

La necesidad de profilaxis frente al virus de la Hepatitis B se valorar individualmente. Realizarimmunizacinsegnelestadovacunal. Administracinintramusculareneldeltoidesenadultosyenelmusloennios/as. Nocontraindicadaenembarazo. Sepuedeadministrarsimultaneamentealavacunatetnica. Administrarloantesposibleyaquepuedeinfluyrenlaenfermedadsiseadministra enlostresprimerosmesesdespusdelaagresin.

VacunacindehepatitisB Estadovacunal Novacunado/aodesconocido Recomendacin Pautarpida:0,1,2meses Vacunacinincompleta Vacunacincompleta Completarlavacunacin. Noesnecesariorevacunar.

Administracindevacunaantitetnicayimmunoglobulinaantitetnica Vacuna antitetnica (nmero dosis) No segura o <3 dosis 3omsdosis de TT1 Si Heridalimpiay <6horasoheridamenor Otraslesiones

TIG No

TT Si

TIG Si

UsodeAnsiolticosyAntidepresivos BENZODIAZEPINAS(DIAZEPAM)

No,a no ser No que la ltima dosis fuera hace ms de 10aos

No,a no ser no que la ltima dosis fuera hace ms de 5 aos

Noserecomiendanparatratarelsindromedeestrsposttraumtico. Indicado solamente en la crisis cuando el paciente est tan agitado que no es posiblerealizarelexmenfsico. Adulto:10mg Nio/a:0.5mg/kg Siesnecesariosepuederepetiren3060minutos

ProfilaxisHepatitisB
INHIBIDORES DE HYDROCLORURO) LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (FLUOXETINA

En caso de que la paciente cumpla criterios clnicos de un Trastorno depresivo de moderado a severo segn Criterios Diagnsticos de la Gua de clasificacin de los Trastornos Mentales y del Comportamiento CIE10 o exista riesgo suicida referirla a unhospitalparaseratendidaporpsiquiatraomedicoconcapacidaddemanejode antidepresivos. Antidepresivosrecomendados:Fluoxetina20mgda. . Explorarlaexistenciade: Sndrome del trauma de violacin: fase aguda (desde la violacin hasta 2 o 3 semanasdespus)yfasealargoplazo Desorden de estrs postraumtico: con pensamiento invasivos (recuerdos vividos, pesadillas, pensamiento recurrentes) y evasin (adormecimiento, aislamiento voluntario,intelectualizacindelacontecimiento,usodedrogasyalcohol, Fobiassociales Usofrecuenteoabusodedrogas Conductassuicidas Sihayintentosuicidaesnecesarioelingresoymanejointrahospitalario

Materialingeridoesunpoderosocustico(lcaliocido). Lasustanciaingeridacausadepresinneurolgicaencortotiempo. b)Lavadogstrico: Debe ser considerado un medio secundario de remocin de un txico. Se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de Jarabe de Ipeca o en pacientesconcompromisodeconcienciaquedebieranestarintubados.Esdegranvalor si se efecta dentro de la primera hora despus de la ingestin. En el paciente consciente se debe introducir una sonda naso gstrica gruesa (3236 F). Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la sonda se coloca por va nasal u oral. Para confirmar su correcta ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. Debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre solucin salina isotnica con el medio interno del paciente. Volmenes mayores podran facilitar la distensin gstrica, disminuyendo el volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorcin del txico. No es necesarioagregaraditivosallquidodelavados.

InformacinyReferenciadeVVS
INFORMARSOBRE: Signos y sintomas de infeccin de las heridas; explicar importancia de maneter las lesioneslimpias. Necesidad de abstenerse de relaciones sexuales hasta que el tratamiento o la profilaxisdeITShayafinalizadoyhastaquelaparejasexualhayasidotratada(sies posible). Sndromepostraumaticoyelrangodesintomaspsicologicosydecomportamiento quepuedeexperiementar. Laagresinsexualesundelitoyquetienederechoadenunciarlo.Derechoslegales ydecmopuedeejercerlos. Valorarsuseguridad.Sinopuedevolveracasa,derivaraunalbergue. Enfatizarlaimportanciadelseguimientoalas2semanas,3y6meses.

IndicacionesparaelusodeSondaNasogstrica
Indicaciones:EncasodeIntoxicacionespostviolacin: Emesisylavadogstrico: Elmtodomsimportanteparaprevenirlaabsorcinesremoverlasustanciaantesque sea absorbida. Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efectiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas drogas pueden permanecer en el estmago hasta 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindicaciones especficas, se debe efectuar unaprontaevacuacingstricaporemesisolavado. Independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento gstrico. La induccin mecnica del vmito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. Tampoco es til en el caso de los cuerpos extraos. a)Contraindicacionesabsolutas: Compromisodeconciencia.

REFERENCIASsegnnecesidadesa:
o o Centrosdevctimasdeviolacin,Albergues Consejerapreypostprueba,Ayudalegal

Visita a los 7 das

o o

Gruposdeautoayuda OficinadeatencinalaVictimadelInstitutodeCienciasforenses

Valorarestadoemocionalymental.

Visita a los 6 meses

SeguimientoalControldelembarazo(sifueraelcaso) FinalizaresquemadeVacunasparaHepatitisB Valorar estado psicolgico: Trastorno depresivo, Trastorno por estrs postraumtico,trastornodeansiedad Ideacinointentosuicida

Seguimiento
OBJETIVOS Evaluarlaeficaciadeltratamientoadministradoycicatrizacindelesiones Buscarsignosdeembarazo Evaluarestadopsicolgico Continuarvacunacin Ofrecerconsejeraadecuadayreferir Examinarlesiones,retirarpuntossifueranecesario Comprobarsihaseguidolostratamientosindicados. Obtener cultivos y muestra de sangre para estado de ITS, sobretodo si no se administraronantibiticosprofilcticosenlaprimeravisita. Discutirlosresultadosdelostestsrealizados Testdeembarazosiestindicado. Recordar a la VVS que debe regresar en un mespar vacunacin de hepatitis B, test delVIHalos3y6meses.

TestdelVIHconconsejerapreypostprueba. Discutirresultados.

AtencinyTratamientodeVVSqueacudenTarde

a.Principiosimportantes
LlenarexpedienteclnicodePrimeravisita Realizarpruebasdeserologa AntiretroviralesparaPEP:seadministranenlas72primerashorasdelasalto. Anticoncepcin de emergencia: se administran en las 120 primeras horas del asalto. Profilaxis de ITS: detectar enfermedad existente como sflis, enfermedad inflamatoriaplvica(segnresultadosdelaboratorio) Vacunacinantitetnica:sinohayenfermedad,vacunar. VacunacinhepatitisB:sinohayenfermedad,vacunar. Tratamientopsicolgicoindependientementedecuandosedielasalto

Visita a los 3 meses

Valorarestadoemocionalymental. Test del VIH con consejera pre y postpruebaValorar estado psicolgico.Trastorno deestrs Valorarembarazo Discutirresultados Toma de muestra de sangre para serologa de sfilis si anteriormente no recibi antibiticosprofilcticos.

B.AbordajePsicolgico ABORDAJEPSICOLGICOAVCTIMASDEVIOLENCIASEXUAL 1. Abordajeporpersonasnoespecializadasenpsicologaopsiquiatra

De no ser una persona especializada en el rea de psicologa o psiquiatra, se recomienda que el personal encargado del abordaje tome en cuenta los parmetros anterioresylos Siguientes: Quelapersonaquerealizaelabordajeseasensibleaeste tipodeatencin. Disponerdesuficientetiempoparabrindarlaatencin. Nosedebemezclarjuiciosdevalorpersonalesduranteel abordaje. Elpersonaldebeprestaratencindignayrespetuosa. Eltonodevozdebesersuaveymodulado. Utilizarlenguajeclaroysencillodurantetodoelabordaje. Noconducireldilogoconmorbosidad. Noculparalavctimadelosucedido. Respetar la decisin de la vctima de presentar o no denuncia legal contra el atacante.

ii. NO contar su propia historia, NO ignorar hechos o sentimientos, NO juzgar ni tomar partido, NO revictimizarla,Evitarelcontactofsico. 2. i. Examinarlasdimensionesdelproblema: Establecer recursos personales (internos), recursos sociales (externos), riesgo demortalidadodaofsico. ii. Examinar futuro inmediato: decisiones inminentes, que satisfagan necesidadesinmediatas(paraestanoche,estefindesemana). iii. Formularpreguntasabiertas,Pedirlealapersonaqueseaconcreta. iv. NOformularpreguntascerradas(si/no),NOpermitirabstraccionescontinuas, NO ignorar los signos de peligro: auto agresiones, intentos suicidas u homicidas. 3. i. ii. AnalizarjuntoconlaVVS,lasposiblessolucionesdelproblema. ExaminarquesloquelaVVSpuede/podrahacerahora. Estimular la inspiracin sbita, Abordar directamente los obstculos, establecerprioridades. iii. Proponer alternativas: necesidad de la exploracin fsica y explicacin de los procedimientosmdicosarealizar. 4. Dar a conocer el consentimiento informado y la necesidad de que aprueba la ayudaqueselebrindarenelCentrodeSalud. 5. Acompaar a la VVS con la persona que dar la atencin mdica. Explicarle cadaprocedimientoqueserealiza. 6. 7. Importanciadelaatencinpsicolgicaposterioralacrisis Asegurarlareferenciaapsicologay/opsiquiatria.

PrimerosAuxiliosPsicolgicos(P.A.P)
El personal de salud brindar P.A.P si la VVS presenta signos de alteracin emocional (gritar,llorar,agredir)queimpidenlarealizacindelaexploracinClnica. Pasos: 1. RealizarelcontactoconlaVVS i. EstablecerunarelacindeconfianzaconlaVVS:invitarlea hablar, escuchar cuidadosamente los hechos y

sentimientos, sintetizar y reflejar los hechos y sentimientos, realizar declaraciones empticas,comunicar aceptacin,demostrarintersporcomunicarse.

Para lograr los ms altos niveles de recuperacin es importante continuar con la atencin psicolgica por personal especializado, ya que se debe crear el plan teraputico a seguir donde se facilitar la catarsis, se disminuir la culpabilidad de lo sucedido y se localizar el apoyo familiar que la persona necesita para superar el hecho eintegrarseaunavidanormalyproductiva. 3. Consecuencias psicolgicas as como no hay una vctima tpica, tampoco hay una reaccintpicaalaviolenciasexual. Los efectos psicolgicos varan considerablemente de persona a persona. Y hay que recordar que son reacciones normales a una situacin anormal. Que pueden provocar psicopatologa en personas susceptibles de padecerla. En trminos generales el abuso sexual debe sospecharse en personas que presentan problemas de Salud, particularmenterepetitivostalescomo: Sndromedeltraumadeviolacin Trastornodeestrspostraumtico Fobiassociales(especialmenteenvctimasdeviolencia maritaloviolacinporcitasamorosas) Trastornoadaptativoconsntomasansiososy/odepresivos TrastornoDepresivomoderadoasevero Trastornosdisociativos Trastornopsicticoagudo Usofrecuenteoabusodedrogas Conductassuicidas Amedianoylargoplazolasvctimaspuedenllegaraquejarsedelosiguiente: Dolorescrnicosdecabeza Fatiga Alteracionesdelsueo(pesadillasorecuerdosdelpasado) Nauseasrecurrentes Desrdenesalimentarios Dolormenstrual Dificultadessexuales En adultos que han sobrevivido al abuso sexual durante la niez, los sntomas son frecuentementeunaextensindeaquellosdetectadosenniosypodranincluir:

Depresin Ansiedad Desordendeestrspostraumtico Distorsionescognitivas Sufrimientoemocionalexteriorizado Dificultadesinterpersonales Dificultadessexuales

4.Sndromedetraumaporviolacin Muchas vctimas de abuso sexual sufren el sndrome del trauma postviolacin, definidocomo: El modelo de respuesta de estrs de una persona que ha sido objeto de violencia sexual. Este sndrome se puede manifestar mediante sntomas somticos, cognitivos, psicolgicosy/odelcomportamiento,yusualmenteconsisteendosfases:lafaseaguda ylafasealargoplazo. La fase aguda es un perodo de desorganizacin. Inicia inmediatamente despus de la violacin y persiste durante dos a tres semanas aproximadamente. En esta fase la persona generalmente experimenta emociones fuertes y puede presentar sntomas fsicos. Las respuestas emocionales pueden ser expresadas o controladas. Ejemplo: llanto y sollozos, sonrisa y risa, calmada y muy controlada, respuesta afectiva disminuida. Las emociones pueden ser expresadas como ira, temor o ansiedad. Algunas personas pueden expresar sentimientos de shock y adormecimiento; otros pueden enmascarar sussentimientosyactuarcomositodoestuvierabien. La reaccin aguda tiene sus races en el temor a heridas fsicas, mutilacin o muerte. Una vez que las vctimas se sienten seguras de nuevo, pueden comenzar a experimentar: Cambiosdehumor Sentimientosdehumillacin Degradacin Vergenza Culpa

Sentimientodeindefensin Desesperanza Ira Deseosdevenganza Temoraunnuevoasalto

Enlafasealargoplazolosiguienteeslareorganizacinycomnmenteseiniciadedos atressemanasdespusdeocurridoelevento.Enestemomentolapersonacomienza a reorganizar su estilo de vida; que puede ser de adaptacin o inadaptacin. Las reacciones en esta fase varan considerablemente de persona a persona, dependiendo de: Laedaddelaoelsobreviviente Susituacindevida Lascircunstanciasquerodearonlaviolacin Caractersticasespecficasdesupersonalidad Larespuestadepersonasqueleapoyan Generalmente las(os) vctimas inician cambios en su estilo de vida, tales como mudarse de residencia, cambiar el nmero de telfono, pedir no aparecer en las guas telefnicas y algunas personas deciden irse al hogar de algn familiar o amigoenelinterioroexteriordelarepblica. Otras personas presentan dificultades en el desarrollo de sus labores en el hogar, estudios y trabajo. Posiblemente presentan fobias, tales como: temor a las multitudes o a estar solos; esto tambin depende del lugar en donde ocurri la violacin. Otros problemas comunes que se presentan como secuelas son la disfuncin sexual o cambios en la vida sexual de la persona. Frecuentemente la persona puede terminar unarelacinexistenteconunaparejantima.Algunosdelosproblemassexualesquelas mujerespuedenpresentardespusdelaagresinson: Aversinsexual Recordarlovividoenlaviolacindurantesurelacinsexual Vaginismo Disfuncinorgsmica

Toda(o) vctima de violacin sexual, sin importar su sexo sufre de una psicopatologa. Es susceptible de descubrir que cualquier nueva victimizacin alterar su trauma y puedecomplicarsurecuperacin. Es comn que las vctimas de violencia sexual desarrollen sntomas de desorden por estrs postraumtico. El ms comn es el que padecen las personas que fueron amenazadasconarmasy/ofuerzaextremafsica,enaquellasvioladasporextraosoen casos donde se ocasionaron heridas fsicas. Los sntomas se pueden manifestar como pensamientosinvasivosyevasin. Lospensamientosinvasivos(invaden)hacenrevivirlaexperienciaeincluyen: Recuerdosvividos Pesadillas Pensamientosrecurrentesquepermanecenenlamente Lossntomasdeevasinincluyen: Sentimientosdeadormecimiento Aislamientovoluntariodelafamilia,amigosyconocidos Intelectualizacindelincidente Distracciones Aumentodelusodedrogasoalcohol Involucrarseenconductasdealtoriesgo Evitarlugares,actividadesopersonasquelesrecuerdenlaagresin Otrossntomascomunesincluyen: Disociacin Hipervigilancia Irritabilidad Arranquesemocionales C.ConsecuenciasSociales As como no hay una vctima tpica, desde el punto de vista social, tampoco hay una reaccin tpica a la violencia sexual. Las consecuencias sociales pueden ser diversas; variando considerablemente de persona a persona, limitando el desarrollo integral como persona, familia y sociedad. En trminos generales el abuso sexual debe prevenirse y sospecharse en personas que presentan problemas de salud y conductas negativas.

 Los factores delambiente socialcomo las condiciones de educacin y analfabetismo; el empleo y desempleo; la vivienda y callejizacin; jugador apostador; el uso y abuso de tabaco, alcohol y otras drogas; condiciones econmicas; discriminacin tnica racial y los estilos de vida; la inactividad o excesiva actividad fsica y mental, guardan relacin conlasconductassexualesdealtoriesgo.

ABUSOSEXUALEINCESTOENNIASYNIOS
Elabusosexualescualquieractividadencaminadaalsometimientoovictimizacindelas nias,niosyadolescentes,paraproporcionarplacersexual,estimulacinogratificacin aunadultoojovenabusador,aprovechndoseparaellodesusuperioridadysupoder. Existe entre el abusador y la victima una asimetra de poder y algn tipo de autoridad del abusador sobre esta. Cuando la persona que perpetra el abuso sexual es un familiar delavictima,lasituacinsedenominaincesto. La responsabilidad absoluta del abuso sexual o del incesto, es exclusivamente del abusador, porque lo hace desde su posicin de superioridad fsica, mayor desarrollo, maduracin y experiencia, aprovechando la ingenuidad, la desigualdad, inmadurez e inexperienciadelnio,niaoadolescente. El National Center of Child Abuse and Neglec, en 1978 define el abuso sexual como los contactos e interacciones entre un nio/a y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al/a la nio/a para estimularse sexualmente, al nio, nia o a otras personas. El abuso sexual puede tambin ser cometido por una persona menor de 18 aos, cuando esta persona es significativamente mayor que el nio/a (la victima), o cuando el agresor esta enunaposicindepoderocontrolsobreotromenor. El abuso sexual con contacto, es aquel que involucra el contacto fsico con la boca, los pechos, los genitales, el ano, o cualquier otra parte corporal u objetos. Este abuso incluye tocar, acariciar, as como la penetracin genital, anal u oral con el fin de que dicho contacto produzca la excitacin o satisfaccin sexual del abusador o la estimulacinsexualalaniaoalnio.

Existe tambin el abuso sexual sin contacto, cuando se dan comportamientos que no implican contacto fsico, pero que repercuten en la salud mental de las victimas. Incluye exhibirse frente a la nia o nio con fines sexualmente insinuantes, masturbarse en su presencia, obligar a la nia o nio a mostrar su cuerpo, producir material pornogrfico con el nio o la nia, mostrarle material de contenido sexual pornogrfico, espiarla/o mientras se viste o se baa, dirigirle comentarios seductores o sexualmente explcitos y realizarllamadasobscenas. Cundo se aborda el abuso sexual y el incesto se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos. CONTEXTO DEL ABORDAJE  Se da dentro de una cultura patriarcal en la que el hombre esconsideradosuperior.  Se deben analizar los roles sexuales tradicionales y el poder realdelagresorsobrelavictima.  Se debe ubicar la responsabilidad en el agresor y no en la victima.  Todos los miembros de la familia se ven afectados, pero sobretodolamadreyelniooniaabusada.  Produce alteraciones cognitivas, emocionales y conductualesacorto,medianoylargoplazo.  Seproduceunasexualizacintraumtica.  Si es un familiar del nio o nia, ella o l se sentir traicionada/oyobligada/oahacersilencio.

El tratamiento individual o grupal, debe darse a la nia o nio agredido y a la madre. Este tratamiento depende de la situacin de la victima, muchas veces el abuso es detectado tardamente, cuando la victima esta en edad adulta o en la adolescencia, luego de descubrir trastornos de la conducta. El abordaje depender de las necesidades especficas de la victima y de la severidad de las secuelas dejadas por la situacin traumtica. El abordaje se centra en establecer una comunicacin confiable con la victima, para encontrar un espacio en el que pueda, en un ambiente protegido entender e integrar aquella experiencia que altera su vida, su seguridad, su desarrollo, su confianza en si mismoyenlosdems,sobretodocuandoelagresoresunfamiliar. Sedebetomarencuentalaedad,elsexo,lacomprensinyexpresinverbal,lamadurez emocional, si fue intrafamiliar o extrafamiliar y, se debe abordar en su dimensin fsica, emocionalycomportamentallasconsecuenciasdelabuso. Se debe trabajar para que la victima recupere la confianza en si misma y aprenda a relacionarsedemaneraadaptativaconotrosadultosyconsuspares. ADEMAS..  Asegurarqueelabusonocontinuar.  Establecer un clima y un proceso de confianza que le haga sentir al nio o nia que existe la disposicin de ayudarlo/a y que puede contar con nosotras/os.  Fortalecer los afrontamientos positivos de la nia o del nio y trabajar aquellosquenolesonbeneficiososparasudesarrollofuturo.

 Trabajarelmiedo,laculpa,lavergenza,laconfusin.  Tratar alteraciones de la conducta sexual de la nia o del nio, que pueden sersecueladeltrauma,explicndoleyaclarandosusdudasalrespecto.  Sedebeaclararalavictimadondeestalaresponsabilidaddeloocurrido.  Favorecer el desahogo y la comunicacin de las experiencias vividas para resignificarlas y modificar los pensamientos distorsionados en relacin al abusosufrido,sobretodolaculpaylavergenza.  Mostrar empata y comprensin a los sentimientos y a las experiencias traumticasvividasporlavctima.  Sedebecreerenlahistoriacontadaporlavictima.  Adaptarlosprocedimientosalaedadycaractersticasdelnioodelania.  Fortalecerlelaautoestimaylavisinsobresimismo.  Modificarconductasquesonnocivasparalaniaoelnio.  Esclarecer a la nia o al nio los lmites de sus zonas privadas, para que recupereelcontrolsobresupropiocuerpo.  Controldelcuerpomediantelarelajacinmuscular.

 Esclarecer en la nia o el nio su capacidad para expresar lo que desea y lo quenodesea.  Hablar con la nia o el nio sobre los secretos, esto es importante por el hechodequehaaprendidoacallar.

Conlamadreserecomienda: Conocerlasnecesidadesdelasmadres Proporcionarles terapiaparaquepuedanhablarsobreloocurridoycomo sesientealrespecto. Abordarlosproblemasdesupropiavictimizacin. Establecer un clima y un proceso de confianza que le haga sentir a la madre que existe la disposicin de ayudarla y que puede contar con nosotros. Fortalecer los afrontamientos positivos y trabajar como se sita frente a losucedido. Trabajar el miedo, la culpa, la ira, la confusin y la responsabilidad del abusoparadejarlaclaramentesituadaenelagresorynoenlavictima. Permitirlesaclararloquesucedi. Ayudarlesadistanciarsedelofensor. Tratarlescomounapersona. Facilitarleselrecobrarelcontrolsobresupropiavidaypensamientos. Ayudarles a aceptar las experiencias dolorosas y la dinmica abusiva del agresor. Ayudarlasaanalizarsurelacinconelagresor. Ayudarlasareconstruirloslazosefectivosconlahijaohijo.

 Fortalecerlashabilidadesdeafrontamiento.  Reforzarlosvaloresylaconfianzadelaniaodelnioensmisma/oyenlos dems.  Trabajar con la nia o el nio sobre sexualidad y abordar aquellas ideas distorsionadasporelabuso.

Losindicadoresquenosdebenhacersospecharabusosexualsonlossiguientes: / / / / / / / / / / / / / Cambiosdeconductarepentinosenlaniaoelnio Cambiosenelrendimientoescolar Problemasafectivoscomoansiedadydepresin Culpa,vergenzayaislamientoextremo Regresinenlasconductas,enuresis Retraimientoeinhibicin Pocarelacininterpersonalconsuscompaeros Fugasdehogar,intentosdesuicidio,usodedrogasyalcohol Autolesiones Conocimientosyconductassexualesinadecuadasparasuedad Miedoalaspersonasenespecialalabusador Alteraciones del sueo como pesadillas, terrores nocturnos, dificultadparadormir Otros.

INDICADORESDESOSPECHA

BIBLIOGRAFA 1. Claramunt, Mara Cecilia. (2003). Situacin de los servicios mdicolegales y de salud para vctimas de violencia sexual en Centroamrica. Informe subregional Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, y Nicaragua. San Jos,Costa Rica: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin MundialdelaSalud,UnidadGneroySalud(SerieGneroySaludPblica14). 2. Federacin Internacional de Planificacin de la Familia, Rengln del Hemisferio Occidental. (1995). Estrategias para el tratamiento y la prevencin delaviolenciasexual.

DEABUSOSEXUAL

3.

Ley para prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar. Decreto No. 9796 del Congreso de la Repblica. Guatemala: Programa de Prevencin y Erradicacin de la Violencia Intrafamiliar, Secretara de Obras Sociales de la EsposadelPresidente. Organizacin Mundial de la Salud. (2003). Gua para la atencin mdicolegal devctimasdeviolenciasexual.Ginebra:OrganizacinMundialdelaSalud. Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. (s.f.). Protocolo de atencin integral a personas afectadas porviolenciadegnero.Guatemala:MSPAS/PNSM. Sagot, Montserrat. (2000). La ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar en Amrica Latina: estudios de caso de diez pases. San Jos, Costa Rica: Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin MundialdelaSalud,ProgramaMujerSaludyDesarrollo.

Anexo1RecepcioninicialdelaVVS
Si acude inmediatamente despus de la agresin: valorar si existe riesgo vital (hemorragias,heridasimportantes)querequieraintervencindeemergencia. Si esta en riesgo la vida de la VVS implementar medidas de estabilizacin de signosvitalesyreferirinmediatamentealHospitalmscercano. Hasta el momento de la atencin por el personal medico, La Psicologa podr acompaar y dar apoyo a la VVS (Si la Psicologa est disponible) en su defecto estaaccinpodrhacerloelpersonaldeenfermeracapacitado. NodejaralaVVSsolaenlasaladeespera. Asegurarlaatencinrpida:cortotiempodeesperayfcilacceso. Crear un ambiente agradable y seguro que garantize la privacidad y confidencialidad:hablarenvozbaja,moverselentamente,nodejarlasola. Serimparcial.Nojuzgar. La VVS expresar una serie de emociones y sentimientos. Se pueden conocer algunasmanerasderesponderaestosenelanexo1:EmocionesdelaVVSyactitud delantedeestas. Nosometerlaaningunaformadepresinyrespetarentodomomentosusdeseos. RespetarlaconfidencialidaddelaVVSydesusdocumentos. Tenerencuentaelgneroyelgrupotnico. InformaryprepararalaVVSparalaatencinmdicaPsicolgicayelseguimiento: es posible que no sea capaz de retener toda la informacin por lo que es importanteescribirlaenpapelocontarconelapoyodeuncontacto.

4. 5.

6.

ANEXOS

 Anexo2:EmocionesdeVVSyactituddelantedeestas
Emociones Faltadeesperanza Desesperacin Manerasderesponderyayudas Decir:ustedesunapersonavaliosa Concentrarse en las estrategias y recursos que la VVS utilizabaparasobrevivir. Ayudaraencontrarunareddesoporte.

Culpabilidad

Decir: Usted no es responsable por lo que le ocurri. La persona que lo/la asalt/a es la responsable de la violencia. No intentar suprimir el sentimiento de culpa inmediatamente ya que ayuda a la VVS a ganar autocontrol. Ayudar a la VVS a enfocar la culpabilidad haciaelatacante.

Miedo

Enfatizar que ahora est a salvo y seguro/a. Decir: Esto debehabersidomuytraumticoparausted. Nodecir:nosepreocupe,todosaldrbien.

EnfatizarlospuntosfuertesdelaVVS. EscucharlosmiedosdelaVVS. AyudaralaVVSaestablecerobjetivosypriorizar Ayudaraanticiparpeligrosyplanificarsuseguridad. Falta de poder, falta de Ayudar a la VVS a ver algo positivo en el futuro, a ganar control,debilidad control sobre su vida, a identificar diferentes fuentes de soporte. Decir: usted tiene opciones y puede escoger su manera deproceder. Flashbacks Insomnio Negacindeloocurrido Decir:seresolvernconelprocesodecuracin. Decir:seresolvernconelprocesodecuracin. Rabia Decir:mehetomadomuyenserioloquehadicho.Estar aqumsadelanteporsinecesitaayudaenunfuturo. NoforzaralaVVSaaceptarlarealidadconbrutalidad. Ansiedad Explicarleque cesar con el usode tcnicas demanejo del estrsapropiadasyexplicarledichastcnicas Ayudar a la VVS a experimentar este sentimiento, por ejemplo,dicindole:pareceenfadado Nointentarminimizarosuprimirestesentimiento Vergenza Decir: El honor no se pierde por ser asaltada/o. Usted es unapersonaconhonor. Decir: esta es una reaccin normal delante de un trauma grave.Vaavolverasentirdenuevo.Todoasutiempo. Explicar que es frecuente y que se solucionar en el procesodecuracin

Insensibilidad

Humoroscilante

Impotencia

Decir: parece como si sintiera impotencia. Estamos aqu paraayudarle

Informar a la VVS sobre los riesgos de salud y opciones mdicas, psicolgicas, socialesylegalesexistentesenlacomunidad ReferiralaVVSalniveldeatencinquecorresponda. Denunciardemaneraobligatoriadetodosloscasosdeabusoamenoresdeedad.

Anexo3:Recomendacionesparaunamejoratencin
La atencin a VVS requiere un enfoque integral de aspectos mdicos, psicolgicos, socialesylegales.Lasfuncionesdesdelamedicinaclnicason: Realizarlaanamnesisyelexamenclnico Evitar el riesgo de ITS y asegurar su tratamiento y prevencin; toma de muestras deaparatogenitalydesangreparaITS TratamientodeUrgenciaencasodepeligrodemuerteyreferenciaoportuna Tratamientoinmediatodelasposibleslesionesfsicas Proporcionarmedicacinanticonceptivadeemergencia Registrarlainformacinenlahistoriaclnica. Emisindelpartedelesiones Recoger muestras de evidencia forense para permitir el seguimiento legal o bien solicitar la actuacin de la medicina forense, a travs del juzgado de guardia, y colaborarensutrabajo Asegurar que la cadena de evidencia legal de recoleccin de muestras forenses permaneceintacta. Asegurarelseguimientopsicolgico Estimular, apoyar y asegurar la seguridad del/la VVS durante todo el proceso, respetandosupropiaevolucin. Mantenerlaprivacidadylaconfidencialidaddelainformacinobtenida.

Animarlo a que realice su vida normal, retomando tareas que han sido de ayuda en el pasado.Planificaractividadesqueocupenalapersona,lodistraiganyayudenareforzar laconfianzaensmismo.Identificaryreforzarlasactividadesquehapodidorealizarcon xito. _Tratardealejarpensamientospesimistasopreocupacionesexageradaspordiferentes mtodos. _ Si existen sntomas fsicos, intentar averiguar la conexin entre estos y el estado emocional.Evaluarsipudieraexistirotraenfermedadconcomitante. _ Bsqueda de alternativas para el enfrentamiento y/o solucin de problemas, dada la situacindifcilporlasqueestatravesando. _ Aplazamiento de decisiones. Cuando se est muy tenso o deprimido, no es el mejor momentoparatomardecisionesimportantes. _Animaralpacienteparaquepractiquemtodosderelajacinyejerciciosfsicos. _Esrecomendablequetomeinfusionescalientesporlasnochescomotranquilizantes. _ Evaluar un posible riesgo de suicidio y tomar la conducta recomendada en estos Casos.

ANEXO4:CONSENTIMIENTOINFORMADO

CONSENTIMIENTOINFORMADO Leer todo el consentimiento a la vctima, explicndole que puede escoger cualquier (o ninguno) de los tems listados. Obtener su firma o huella digital y la firma de un testigo. Mi nombre es X y soy X (cargo profesional). Durante esta consulta, vamos a tomar la historiaclnica,exploracinfsicaymuestrasbiolgicas.Necesitarpreguntarledetalles delaagresinsexualyconocerenquepartedelcuerpofueasaltado/aparasaberdonde buscarsignosdeheridasopruebasparaevidenciaforense. La exploracin fsica se realizar en privacidad y respetando su dignidad. Deber estirarse en la camilla de exploraciones cubierto/a con una sbana. Ser necesario realizar una exploracin genitoanal. Para ello deber doblar sus rodillas y separar las piernas para que pueda visualizar con detalle el rea plvica y las estructuras internas con la ayuda de una lmpara. Usar guantes en todo momento. Para el canal vaginal utilizar un especulo. Las muestras del cuerpo y de lesiones se tomarn mediante hisopo.Tomarmuestrasdecabello,bellopbico,secrecionesgenitales,sangre,orinay saliva si es necesario. Necesitar guardar su ropa como prueba de evidencia forense si seamerita.Debesaberquenotodoslosresultadosdelanlisisforensepuedenquedara sudisposicin.Seletomarnfotografasdelasreasafectadas. Si usted decide emprender medidas legales o bien si es menor de edad (requerimiento dereporteobligatorio),lainformacinquebrindealpersonalsanitarioquelo/laatiende y los hallazgos de la exploracin fsica sern facilitados para fines de justicia. Esto significaquecualquiercosaquedigaalpersonalsanitariopuedequenosemantengaen privado entre el personal sanitario y usted y puede ser discutido con la polica o en el juzgadoenunfuturo.Paratodoello,necesitamossuconsentimiento. (Nombre del personal sanitario) me ha explicado los procedimientosdelaexploracin,tomadeevidenciaydeclaracindehallazgosdelante delapolicay/ojuicio. Yo (Nombre del/la paciente) he entendido todos los procedimientos y que la informacin que facilite ser tratada con confidencialidad y

respetoysersolamentecompartidasiesnecesarioparaproporcionarlaasistenciaque necesito o que requiero. Por todo ello, doy mi autorizacin a las estructuras sanitarias a realizarlosiguiente: Marcartodaslasqueapliquen () () () () () () Historiaclnica Exploracinfsica,incluyendodelazonagenitoanal Tomademuestraparadiagnosticarproblemasmdicos Tomademuestraparaevidenciaforense Prescripcindeanticoncepcindeemergencia Proporcionar un reporte verbal o escrito a la polica o investigadores (juez) u otrasorganizaciones Tratamientodecualquiercondicinmdicaidentificada.

() Fecha:

Firmadel/lapaciente(opadresotutor)ohuelladigital: Firmadeuntestigo: Fecha:____/____/___ CONFIDENCIAL

Anexo:PruebaVerbaldeEmbarazo

NO

1 2 Hadadoaluzenlasltimascuatrosemanas? Ha dado a luz en los ltimos 6 meses I ha realizado lactancia materna desde entonces I todava no ha vuelto su menstruacin? Suciclomenstrualempezenlosltimos10das? Hatenidounabortoenlosltimos10das? Ha tenido relaciones sexuales consentidas desde su ltima menstruacin? Usa un mtodo anticonceptivo de manera regular y continua? 1 2

SI

Amenazasconarmasousodelasmismas. AmenazasointentosdehomicidioalaVVSysushijosohijas. Amenazasointentosdesuicidiodel/lapaciente. Malostratosahijosohijasuotrosmiembrosdelafamilia. Lesionesgraves,requiriendoinclusohospitalizacin. Amenazasoacosoapesardeestarseparados(sisonpareja). Aumentodelaintensidadyfrecuenciadelaviolencia. Agresionesduranteelembarazo. Abusossexualesrepetidos. Comportamientoviolentofueradelhogar. Celos extremos, control obsesivo de sus actividades diarias, adnde va, con quin estocuntodinerotiene.

3 4 5

3 4 5

Aislamientocreciente. Consumodealcoholodrogasporpartedelcnyuge. Disminucinoausenciaderemordimientoexpresadoporelagresor. ConsiderarlapercepcindepeligroporpartedelaVVS,tantoparaellacomo paraotrosmiembrosdelentornofamiliar.Antelapresenciadeesteindicador,la situacinquedadefinidadirectamentecomodepeligroextremo. Criterioprofesionaltraslavaloracinconjunta(fundamentadaenlaentrevistayla valoracinbiopsicosocialrealizada).

Si la VVS contesta NO a todas estas cuestiones, preguntar y buscar signos y sntomas de embarazo. Si el embarazo no se puede diagnosticar clnicamente, dar a la VVS toda ANEXO la informacin necesaria sobre anticoncepcindeemergencia. SilaVVSrespondeSIalmenosa una de estas cuestiones y no presenta signos de embarazo, dar toda la informacin necesaria sobre anticoncepcin deemergencia.

5: EVALUACIN DE LA SEGURIDAD

ANEXO6:ENTREVISTACLNICAENCASOSESPECIALES

ANEXO5:EVALUACINDELASEGURIDADDEVVS

Nio/aqueseniegaahablar
Explicarlequenoestobligadoahablaryquepuedehacerlomstardesilodesea. Sin intentar que hable, eplicarle: que entiende que es muy dificil decir algunas cosas,sobretodocuandosehaejercidopresin. Sin dar detalles, recordarle que hay cosas que ningn adulto tiene el derecho de haceraunnio/a. Sugerirlequepuedeverledenuevo.

Puedentenerdificultadesdecomunicacin. El agresor suele ser alguien prximo a la VVS y puede decir que tena su consentimiento.

VSengrupo
La VVS en general conoce a los agresores por lo que se ejerce mayor presin psicolgicayamenazas. Tendenciaalaislamientoparaevitarlosagresoresyporpresinfamiliar.

Adolescente
Se encuentran en una situacin estresante, a menudo acompaados de sentimientosdeculpabilidad. Frecuentemente tienen dificultad en comunicar que ha pasado (no se atreven a usaralgunasexpresionesonoencuentranlaspalabras). El clnico debe aceptar las imprecisiones sin jujgarlos y traducir los hechos imencionablesatrminosmdicossimples.

Hombres
A veces no revelan el componenente sexual de la agresin. El diagnstico se hace por observacin de heridas somticas, a veces considerables, como hematomas, fracuras o dislocaciones inexplicables. En todos los hombres que han sufrido violenciadecualquiertipodebeevaluarsesihaycomponentesexual. Los hombres VVS se sienten particularmente culpables si han presentado ereccin oeyaculacinduranteunarelacinsexualanalforzada.Selesdebeexplicarqueno esunsignodeplacersinodeestimulacindelaprstata. Suelen cuestionarse su virilidad ya que creen que no han sido capaces de defenderse.

Entreparejascasadas
Muchas veces los motivos de consulta y los sintomas presentados no estarn relacionadosconlaviolencia. MostrarsoportealaVVS.Subrayarquenadietienederechossobresucuerpoyque elmatrimonionoleotorgaalmaridotodoslosderechos.

ANEXO7:CERTIFICADOPARAMENORES
Yo,elabajofirmante:(nombre,sinapellidos) Clnico/a(indicarlafuncin): Centrodesalud: Certifico,quehoyheexaminado(hora,da,hora,mes,ao) Comopeticinde:padre,madre,representantelegal,autoridadcompetente)

Mujeresancianas
Suelentenerunmayorsentiminetodehumillacin. Sivivensolaspuedentenderaaislarse.

Mujerembarazada
Riegodeabortooprematuridad

Adultodiscapacitado

Menor:nombre Nacidoel:da,mesyao En(pasdeorigen)

Laausenciadelesionesnodebellevaralaconclusinquenohuboataquesexual. Este certificado se prepar el da: da, mes y ao y se entreg a (padre, madre, representantelegal)comopruebadeevidencia. Firmadelclnico/a

Domiciliadoen: AnexoCertificadomdicoparaunadulto Durante la consulta, el menor me cont que: repetir las palabras del menor lo ms exactas posibles sin buscar interpretarlas. Transcribirlas entre comillas. Pedir lugar, fechayhoradelaagresin. Elmenorpresentalossignossiguiente: Centrodesalud: Enlaexploracingeneral:describirelcomportamientodelmenor Certificoquehoyheexaminado(hora,da,hora,mes,ao) Durante la exploracin fsica: dar una descripcin detallada de las lesiones observadas (tipo, forma, dimensin, color y localizacin), objetos utilizados, erosiones de la piel, rascadas, marcas de mordiscos, estrangulacin, inflamacin, quemaduras e indicar la localizacin,extensinynmero;estadopsquicoyemocional. Durante la exploracin ginecolgica: lesiones traumticas, signos de desfloracinrecienteoprevia Duranteelexamenanal:detectarlesionestraumticas Exmenesrealizados:especialmentetomademuestras. Tratamiento: medidas profilcticas, tratamiento farmacolgico, curas locales, tratamientoquirrgico.Plandeactuacin:seguimientoyreferencias. Observaciones: aspectos de seguridad y riesgo percibido; actitud hacia la presentacin dedenuncia Durantelaconsulta,(nombredelapersonaqueacompaalmenor)declar: como peticin del/la paciente: seor, seora, seorita (nombre), autoridad competente(nombrar) Nacidoel:da,mesyao en(pasdeorigen): domiciliadoen: El/elladeclarquefuevictimadeunaagresinsexual alas(horas) delda(da,mes,ao)en(lugar) por (datos del supuesto agresor: persona conocida o desconocida, nombre, relacin de parentesco,direccin) Elseor,seora,seorita(nombre)presentalossiguientessignos: Yo,elabajofirmante:(nombre,sinapellidos) Clnico/a(indicarlafuncin):

Enlaexploracingeneral:describirelcomportamiento. Durante la exploracin fsica: dar una descripcin detallada de las lesiones observadas (tipo, forma, dimensin, color y localizacin), objetos utilizados, erosiones de la piel, rascadas, marcas de mordiscos, estrangulacin, inflamacin, quemaduras e indicar la localizacin,extensinynmero;estadopsquicoyemocional. Durante la exploracin ginecolgica: lesiones traumticas, signos de desfloracin recienteoprevia Duranteelexamenanal:detectarlesionestraumticas

ANEXO8:TCNICASPARALATOMADEMUESTRASMDICOLEGALES
Antesdeprocederatomarevidencia,informaralaVVSdelobjetivodelamisma. Esimprescindibleelconsentimientoporescritoparatomarmuestras. El clnico debe explicar cmo se toman las muestras, informar sobre la confidencialidad del proceso y sobre la identificacin de las muestras con un cdigo. Materialnecesarioparatomadeevidencia: o Guantesestrilessintalco Frascosparamuestrasdesangre Hisoposestriles Tubosdeensayoparamuestradefresco Solucinsalinaisotnicaparamuestrassanguineas Algodn Alcohol Bolsasdepapel

Exmenesrealizados:especialmentetomademuestras. Evaluacindelriesgodeembarazo: Tratamiento: medidas profilcticas, tratamiento farmacolgico, curas locales, tratamientoquirrgico.Plandeactuacin:seguimientoyreferencias. Observaciones: aspectos de seguridad y riesgo percibido; actitud hacia la presentacin dedenuncia Laausenciadelesionesnodebellevaralaconclusinquenohuboataquesexual. Estecertificadosepreparelda:da,mesyaoyseentregalapersonainteresada comopruebadeevidencia. Firmadelclnico/a

o o o o o o o

USODEHISOPOSPARALATOMADEMATERIAL(nota1prtocolo) Usarsolohisoposestrilesydealgodn. No poner el hisopo en medios de cultivo ya que se contaminara y destruira la muestratomada. Antes de tomar muestras de superfcies secas (ano, piel), humedecer ligeramente elhisopoconaguadestiladaosuerosalino. Si se va a utilizar el microscopio (ej: para comprobar la presencia de espermatozoides) preparar un portaobjetos. Etiquetarlo y despus de tomar la

muestra, rotar la punta del hisopo en el portaobjetos. Enviar tanto el portaobjetos comoelhisopoallaboratorio. Todos los hisopos y los portaobjetos deben secarse antes de guardarse en containersdetransporteapropiados.Enlafundadelhisoposedebehaceruncorte ounagujeroquepermitacontinuarelsecado. Rotularymantenerlorefrigerado(48C).

Ponerunamantadepapelblancoenelsuelo. Pedirlequesequitelaropaperorespetarsuprivacidad(cortina). Darle ropa para que se cambie.

Nolabarniesterilizarlaropa. Poner cada muestra de ropa en una bolsa independiente, sellada hermticamente.Rotular Poner todas las bolsas en una bolsa ms grande y sellar hermticamente. Rotular.

EMPAQUETADO/ROTULACIN: Usarbolsasdepapel Doblarlasbolsasdosvecesaniveldelaoberturaymantenerlascerradasmediante cintaadhesiva. La rotulacin de las muestras se har con nombre de la VVS, fecha y firma del profesional. Las distintas muestras se introducirn en sobre con nombre de la mujerdirigidoamedicinaforensedelJuzgadodeGuardia. ANLISISTOXICOLGICO(nota2protocolo) IndicadocuandohayevidenciaquelaVVShasidosedadaenelasaltosexual. Si el/la paciente se presenta 12/14 horas despes de la posible administracin de drogas, tomar muestra de sangre. La muestra de orina es adecuada cuando el retrasoesmayor. TOMADEROPA(nota3protocolo) El objetivo es tomar material externo localizado en la ropa. Se usa el mismo mtodo paratomarmaterialexternoqueseencuentraenlapiel. SilaVVSllevalaropaqueusabadurantelaagresin:

Identificar la bolsa con un nmero de referencia correspondiente a la identificacindelapersonayaltipodemuestra.

SilaVVSsehacambiadoderopadesdeelataque: Pedirle que entrege la ropa y cualquier otra prenda que vistiese durante el ataque. Usar el mismo mtodo que anteriormente para empaquetar y etiquetar la evidencia. TOMADECOMPRESASOTAMPONES(nota7deprotocolo) Poner la compresa o el tampon en diferentes capas de papel absorvente para secar. Envolverconpapelyponerdentrodebolsadepapel. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. TOMADEMUESTRASDE Pelodelcuerocabelludo(nota4delprotocolo)

Raramente esta indicada. Puede ser necesaria si en el escenario se encuentran cabellos. Cortar algunos cabellos (cerca del cuero cabelludo) de diferentes partes de la cabeza(1520pelosporzona) Dipositarenunabolsa. Cerrarlabolsahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra.

Saliva Tomarmuestrabucalmedianteunhisopo.

Semen Tomasvaginales(oanalobucal)conhisopossecosyestrilesparainvestigacinde esperma. Se guardarn en sus fundas sin incluirlos en ningn conservante, se mantendrn refrigerado (48 C), y se rotularn.Se recomienda hacer la toma con, almenos,doshisopos. Lavado vaginal (o anal o bucal) con suero fisiolgico estril para la recogida de posibles restos de semen. El lavado se recoger en un tubo estril apropiado que puedacerrarsehermticamenteyserotular.Semantendrrefrigerado(48C). El lavado vaginal ser posterior a la toma de muestras para el cribado de infeccionesdetransmisinsexual. Si la piel muestra manchas de semen, tomar una muestra usando uno o dos hisoposhumedecidosconunasgotasdesuerofisiolgico. Ponerdenuevoelhisopoensufundaydespusponerloenunabolsa. Cerrarlabolsahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. Si se encuentra cabellos o vello manchado con semen, cortar una muestra con tijeras estriles. Poner la muestra en bolsa de papel, cerrar la bolsa hermticamente e identificarla con un nmero de referencia correspondiente a la identificacindelapersonayaltipodemuestra.

Vellopbico Peinarzonapbicaconunpeinecuandosebuscavellopbicodelagresor. Tomarcabellosopartculasexternasqueseencuentren. Pasarelpeinedelicadamenteportodalazonapbica. Ponerelpeineyelvellopbicoenunabolsa Cerrarlabolsahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. ADNdelavctima(nota5delprotocolo) Frotar firmemente un hisopo en la cara interna de la mejilla (hisopado bucal) para tomarsuficientematerialcelularparaelanlisisdelADNdelavctima. Sino,sepuederealizartomadesangre. Los hisopos bucales se deben secar despus de tomar la muestra. No debe realizarseestatomademuestrasisesospechalaexistenciadematerialexternoen laboca(ej:eyaculacinenlaboca)

Tomademuestravaginalciega

Hisopadobucalparatomadeespermatozoides

Silavctimaalegaeyaculacinenlaboca,tomarmuestraconhisopado.Comoelsemen Introducir el hisopo hasta despus del himen, intentando no tocar las estructuras externasmientrasseintroduceyavanzaporelcanalvaginal. Uas(nota6deprotocolo) Las muestras de recorte de limpieza de uas est indicado tomar material de debajo de las uas para anlisis de ADN cuando la VVS ha araado al agresor (posiblepieldelagresor). y los espermatozoides tienden a concentrarse en los espacios entre los dientes y los mrgenes de las encas de la mandbula inferir, tomar muestra de entre los dientes usandounhisopo.Estehisopodebesecarse,ponerenunafundayetiquetar.

Substanciasorgnicaseinorgnicas Si el cuerpo presenta restos de sangre seca, saliva, o esperma, tomar una muestra usandounoodoshisoposhumedecidosconunasgotasdesuerofisiolgico. Ponerdenuevoelhisopoensufundaydespusponerloenunabolsa. Cerrarlabolsahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. Muestradesangrevenosa

Encasodeactosexualanal: Tomar muestra con la ayuda de un hisopo humedecido en suero fisiolgico y extenderlaenunportaobjetos. Darduchainyectando50mldesuerofisiolgico. Tomar los resultados con la ayuda de una jeringa y un catter, teniendo en cuenta nolesionarlapaciente. Ponerelcontenidodelajeringaenunfrascoestrilyponerelfrasco,elcatteryla jeringadentrodeunabolsacerradahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. Encasodesexooral: Tomarmuestrabucalmediante3hisoposestriles,alolargodelasencas. Ponerdenuevoelhisopoensufundaydespusponerloenunabolsa. Cerrarlabolsahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra. Notas: Cuando una muestra se seca al aire a temperatura ambiente, no es necesario refrigerarloocongelarlo.

UsartubosconEDTA Ponereltuboenunabolsaycerrarlahermticamente Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra.

Muestrasdecavidadvaginal,analobucal Encasodeactosexualvaginal: Tomarmuestraconlaayudadeunhisopoyextenderlaenunportaobjetos. Darduchavaginalinyectando1020mldesuerofisiolgico Tomar los resultados con la ayuda de una jeringa y un catter, teniendo en cuenta nolesionarlapaciente. Ponerelcontenidodelajeringaenunfrascoestrilyponerelfrasco,elcatteryla jeringadentrodeunabolsacerradahermticamente. Identificarlabolsaconunnmerodereferenciacorrespondientealaidentificacin delapersonayaltipodemuestra.

ANEXO 9: INSTRUCCIONES E INFORMACIN SOBRE LA ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

El riesgo de embarazo debido a una agresin/abuso sexual disminuye si la anticoncepcin de emergencia (AE) se toma en los 5 primeros das despus de la misma.. LaAEnoes100%efectiva La AE no causa aborto. Previene o retrasa la ovulacin, inhibe la penetracin en el vuloointerfiereenlaimplantacinperonoafectaunembarazoyaencurso. Tomarlaspldorascomoseleindica. Puede causar nuseas o vmitos. Si el vmito es en la primera hora de tomarla, repetirlatoma. Enlamayoradecasos,lasiguientemenstruacinaparecereneltiempoesperado o antes. Si se retrasara, se debe realizar un test de embarazo. La AE no causa menstruacininmediatamente. Siapareceunodeestossntomassedebebuscaratencinmdicaurgente: o o o o o o Dolorabdominalsevero Dolortorcicosevero Dificultadpararespirar Cefaleasevera Prdidadevisinovisinborrosa Dolorseveroenelpiernaomuslo

Pictogramas

Explorar de manera sistemtica todas las partes descritas en la figura y registrar.

EXAMENGENITOANAL
Explorarreagenitoanalyregistrarareasafectadas:

INSTITUCIONESQUEATIENDENAVCTIMASDEVIOLENCIAINTRAFAMILIAR
Albergue para Vctimas de Violencia IntrafamiliarCasadelaEsperanza. 79487647Y79488434 BufetePopulardelaUniversidad RafaelLandivar 2230511122305117 AsociacinGentePositiva 24733526 CentroEvanglicode EstudiosPastoralesde CentroAmrica CEDEPCA22541093 CentrodeInvestigacin, CapacitacinyApoyoalaMujer CICAM23352172,23351866, 23351779 AsociacinparalaPromocinyel Desarrollodelacomunidad CEIBA7839603378391033

MinisteriosIntegradosparaMujeres MIM 24600439 ProgramadePrevenciny ErradicacindelaViolencia IntrafamiliarPROPEVI 22535888 GrupoGuatemaltecodeMujeres

MisinInternacionalde JusticiaMIJ 22305410 RedInterculturalUtzil 24734644

Municipalidadde Guatemala/Direccinde DesarrolloSocial:Oficinadela Mujer 22858648 CentrodeAtencionIntegrala MujeresMaltratadas 22352172

DefensoradelaNiezy AdolescenciaProcuradura delosDerechosHumanos 24241717 JuzgadodelaNiezy Adolescenciaenconflictoconla ley 23327812 ProgramaNacionaldeSalud Mental 24716660

CoordinadoraUrbanaCOUR 22387642

DefensoradelaMujer Indgena 22517423y22538075

EscuelaTallerGuatemala 22500235 22534453 ProcuraduraGeneraldelaNacin

Fundacinparaeldesarrollo ComunitarioFUNDESCO 24429447 HospitalGeneralSanJuandeDios 22530463y22530444ext.501 2256112622561486 InstitutoUniversitariodelaMujer USAC 23841805 MdicosSinFronteras Suiza 24857346y24737405 HospitaldeSaludMental: ConsultaExterna FundacinPeditrica/OIT 55641511

FundacinSobrevivientes 22850100

22483200

AsociacinGuatemalteca deMujeresMedicas AGMM 23622437

HospitalRoosevelt 24711441Ext.2104

CoordinadoraNacionalParala ViolenciaIntrafamiliarycontrala MujerCONAPREVI 22535888

SecretariaPresidencialde laMujerSEPREM 22303437

INACIF 22300655

MinisteriodeCulturayDeportes, UnidaddeDesarrolloCultural 22303435al41Ext.2821

PROTOCOLODEATENCIONAVCTIMASDEVIOLENCIASEXUAL

PROTOCOLODEATENCIONAVCTIMASDEVIOLENCIASEXUAL

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