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Nue Decla For Accide Trab
Nue Decla For Accide Trab
REGISTRO
6. NACIONALIDAD
Ven
Ext
8. EDAD AO
9. SEXO M F
12. N HIJ
15.- ESTADO
16.- MUNICIPIO
17.- PARROQUIA
II DATOS OCUPACIONALES
24. FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA DA MES AO 25. ANTIG. PTO AOS MESES 26. ASEGURADO IVSS: DIA MES AO 27. SUELD O SALAR PERODO: 28.- JORNADA: HORARIO DE TRABAJO:
32.- CODIGO
LA CASILLA 30 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR UN CDIGO VLIDO TOMADO DE LA FICHA OCUPACIONES
LA CASILLA 32 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR UN CDIGO VLIDO TOMADO DE LA FICHA SITUACIN DE EMPLEO
35. SECTOR
37. TIPO
39. FRANQUICIA
44. N DE TRABAJADORES
45.- ESTADO
46.- MUNICIPIO
47.-PARROQUIA
50.- TELFONO 1
51.- TELFONO 2
LA CASILLA 54 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO VALDO TOMADO DE LA FICHA CIIU DEL INPSASEL
SI EL ACCIDENTE OCURRI FUERA DE LA EMPRESA PRECISAR LOS DATOS GEOGRFICOS SIGUIENTES: 63.- ESTADO 64.- MUNICIPIO 65.-PARROQUIA 66.- CIUDAD O CENTRO POBLADO
LLENAR LOS CODIGOS DE ACUERDO CON LOS CDIGOS DE REGISTRO ESTABLECIDOS POR EL INPSASEL 69.- CD. TIPO DE LUGAR 70.- TIPO DE LUGAR
LA CASILLA 69 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE LUGAR
71.- CD. ACT. FS. ESP. 72.- ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA
LA CASILLA 71 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA
73.- CD. TIPO DE TRABAJO 74.- TIPO DE TRABAJO
LA CASILLA 73 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE TRABAJO
75.- CD. AGENTE MATERIAL 76.- AGENTE MATERIAL
LA CASILLA 75 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA AGENTE MATERIAL
77.- CD. TIPO DE ACCIDENTE 78.- TIPO DE ACCIDENTE
LA CASILLA 77 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA TIPO DE ACCIDENTE
79.- CD PARTE DEL CPO LES. 80.- PARTE DEL CUERPO LESIONADA
LA CASILLA 79 EST EN BLANCO, DEBE INGRESAR CDIGO TOMADO DE LA FICHA PARTE DEL CUERPO LESIONADA
81.- CD. LESIONES 82.- LESIONES
LEVE
CEDULA DE IDENTIDAD
MODERADO
GRAVE
NOMBRE Y APELLIDOS
MUY GRAVE
MORTAL
DIRECCIN DE HABITACIN:
TELFONO:
CEDULA DE IDENTIDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCIN DE HABITACIN:
TELFONO
86. NMERO DE REGISTRO DEL SERVICIO PROPIO O MANCOMUNADO DE SALUD Y SEG. EN TRABAJO
PBLICO:
92.- LUGAR:
PRIVADO
SEMI-PRIVADO:
HOSPITAL
AMBULATORIO
NOMBRE Y APELLIDOS
DISPENSARIO
CLNICA
FECHA DE RECEPCIN
NOTA IMPORTANTE: El empleador o empleadora ser responsable de elaborar y consignar el presente formato, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del hecho, ante las unidades tcnico-administrativas del Inpsasel o Unidades de Supervisin del Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y la Seguridad Social. Este documento, conforme a lo establecido en el artculo 73 de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, se constituye en la declaracin formal del accidente de trabajo. El incumplimiento de esta declaracin, en las condiciones establecidas, es considerado en el articulo 120, numeral 6 como una infraccin muy grave, quedando sujeto el empleador o empleadora a las sanciones de multa de entre 76 y 100 Unidades Tributarias o cierre de la empresa hasta por 48 horas, sin perjuicio de la pena corporal contemplada en la disposicin transitoria dcima, por suministrar datos, informaciones o medios de prueba falsos, de la mencionada Ley.
Se Invita a los empleadores y empleadoras a inscribirse en el Registro de Usuarios para la Declaracin en Lnea de Accidentes de Trabajo, a fin efectuar la Declaracin Formal de Accidentes va Web, para lo cual deben revisar el procedimiento que se encuentra en la pgina Web del Inpsasel. http://www.inpsasel.gov.ve.
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL TRABAJO INSTITUTO NACIONAL DE PREVENCIN, SALUD Y SEGURIDAD LABORALES
CLASIFICACIN DE LOS TRABAJADORES SEGN LA SITUACIN DE EMPLEO Ref: Ley Orgnica del Trabajo Organizacin Internacional del Trabajo COD DESCRIPCIN DE LA SITUACIN DE EMPLEO. 100 Empleados y trabajadores en general 101 Directores, gerentes de empresas constituidas en sociedad o empleados de confianza, diferentes del patrono o empleador. 102 Trabajadores por contrato a tiempo determinado 103 Trabajadores por contrato a tiempo indeterminado 104 Trabajadores contratados por intermediacin (Empresas de Trabajo Temporal) 105 Trabajadores ocasionales 106 Trabajadores contratados para una obra determinada 107 Trabajadores estacionales o temporeros 108 Aprendices o en formacin (Aprendices INCE) 109 Trabajadores a domicilio 110 Trabajadores domsticos 111 Trabajadores de conserjera 112 Trabajadores migrantes 200 Trabajadores no dependientes 300 Asociados de cooperativas 400 Trabajadores familiares auxiliares 500 Trabajadores que no pueden clasificarse segn la situacin de empleo.
CDIGO DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD ECONMICA A Agricultura, Ganadera, Caza y Silvicultura B Pesca. C Explotacin de minas y canteras D Industrias manufactureras E Suministro de electricidad, gas y agua F Construccin G Comercio al por mayor y al por menor; reparacin de vehculos automotores, motocicletas, efectos personales y enseres domsticos H Hoteles y restaurantes I Transporte, almacenamiento y comunicaciones J Intermediacin financiera K Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler (Divisiones 70 a 74) L Administracin pblica y defensa; planes de seguridad social de afiliacin obligatoria M Enseanza N Servicios sociales y de salud O Otras actividades de servicios comunitarios, sociales y personales P Hogares privados con servicio domstico Q Organizaciones y organos extraterritoriales
00 Ninguna informacin 00 Ninguna Informacin 10 Operaciones con mquinas - Sin especificar 20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar 30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar 40 Manipulacin de objetos - Sin especificar 50 Transporte manual - Sin especificar 60 Movimiento - Sin especificar 70 Estar presente - Sin especificar 99 Otra Actividad fsica especfica no codificada en esta clasificacin
10 20 30 40 50 60 70
Exposicin o contacto con agentes fsicos. Contacto con sustancias nocivas Se refiere al contacto por inhalacin, por ingestin, por absorcin y por contacto.
Quedar sepultado o envuelto o inmerso en lquidos, gases, o partculas en suspensin Cadas de personas Choque contra el Agente Material Golpeado por objetos Pisar sobre Se aplica cuando la persona se lesiona al pisar el agente que provoca el accidente. 80 Contacto con Agente material cortante, punzante, duro, rugoso - Sin especificar 90 Atrapado en, debajo, entre o por 100 Esfuerzos excesivos, movimientos violentos o choque mental excesiva 120 Mordeduras, patadas, etc. (de animales o personas) - Sin especificar Otra forma de Accidente No Clasificado.
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE SEGN LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA CODIGO DESCRIPCIN DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA 1100 Cabeza/cara 1200 Cuello (Incluye la Garganta) 1300 Tronco 1400 Espalda (incluye la columna vertebral, mdula espinal y msculos adyacentes). 1500 Extremidades Superiores 1600 Extremidades Inferiores 1700 Ubicaciones mltiples 1800 Lesiones Generales (Sistemas Orgnicos) 1900 Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epgrafe 2000 Ubicaciones no especificadas
CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE SEGN LA NATURALEZA DE LA LESIN Ref: Organizacin Internacional del Trabajo, Estadsticas Europeas de Accidentes de Trabajo Norma Venezolana COVENIN 474-89 CODIGO 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 DESCRIPCIN DE LA NATURALEZA DE LA LESIN
2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400 3500 3600 3800
Heridas (Excluye las hernias punzantes con dao a rganos internos) Traumatismos Superficiales. Contusiones y aplastamientos Fracturas Luxaciones Esguinces, Torceduras Amputacin y Enucleraciones Traumatismo intracraneal Lesiones Internas del Trax, Abdomen y Pelvis Hernia Traumatismo de los Nervios y de la Mdula Espinal (Excluye las Lesiones de los Nervios Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones seas. Efectos de un cuerpo extrao que entre por orificio Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales) Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de drogas sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestin o inhalacin de sustancias txicas, corrosivas o custicas, las mordeduras de animales venenosos, las quemaduras qu Efectos txicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o agentes biolgicos. Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas a Radiaciones Solares) Efectos del fro Efectos del calor Efectos del ruido y vibracin Efectos de la Presin Atmosfrica Efectos de Otras Causas Externas Ahogamiento y asfixia Trauma psquico, choque traumtico Reacciones alrgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo. 3400 Reacciones alrgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo. Lesiones mltiples de naturaleza diferente 3500 Lesiones mltiples de naturaleza diferente Otros efectos adversos no clasificados 3600 Otros efectos adversos no clasificados Tipo de lesin desconocida o sin especificar 3800 Tipo de lesin desconocida o sin especificar
ESTIMACIN DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE LEVES: Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo menor o igual a tres (03) das, que no generen ningn otro tipo de complicacin. Ejemplos: Heridas Traumatismos Superficiales. Contusiones y aplastamientos con lesiones no complicadas, efectos de cuerpo extrao. Efectos de un cuerpo extrao que entre por orificio (puede ser clasificado segn el dao causado) Efectos del calor (fatiga, calambres, agotamiento) MODERADOS: Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo mayor a tres das. No debe generar complicaciones. Ejemplos: Heridas, Fracturas, Esquinces, torceduras, efectos del fro y del calor con pronstico de total recuperacin. GRAVES: Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres das, con complicaciones que permitan reinsercin al trabajo pero que impliquen posteriormente un cambio en la actividad laboral o limitacin de la tarea porque dejan algn tipo de secuela. Ejemplos: Heridas , Fracturas, esguinces, torceduras que impliquen lesiones permanentes, (no se recupera completamente). Amputaciones, enucleaciones. Traumatismo Craneoencefalicos que generen complicaciones permanentes. Quemaduras de gran extensin, que puedan comprometer organos y sistemas. Intoxicaciones que puedan generar complicaciones posteriores. Radiaciones. Efectos del Ruido y Vibracion. MUY GRAVE: Ejemplos: Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con complicaciones que no permitirn la reincorporacin al trabajo. Ejemplos: Traumatismo complicado de columna vertebral, de crneo, entre otras con compromiso neurolgico permanente. Amputaciones. Enucleaciones de los ojos. Traumatismos en cara complicado. Traumatismos con desprendimiento de rganos internos que limiten las funciones corporales. MORTAL: Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente. Los criterios de clasificacin propuestos son una gua para estimar la gravedad del accidente, pero debe aplicarse de acuerdo con las circunstancias del caso. Una herida, dependiendo de la profundidad o de la extensin puede ser clasificada como leve, moderada o grave.
NOTA:
apacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con itirn la reincorporacin al trabajo.