TRASTORNOS VASCULARES

Las manifestaciones clnicas de los trastornos del sangrado pueden dividirse en dos amplios grupos mal definidos: 1) sangrado superficial (como petequias, epistaxis o sangrado gingival), que suele asociarse con un defecto plaquetario o un trastorno vascular, y 2) sangrado de los tejidos profundos (como hematomas o hermartrosis), que por lo general se asocia con deficiencias plasmticas de los factores de la coagulacin. Empezaremos por decribir los los trastornos vasculares. Trastornos vasculares . La fisiopatologa de los trastornos de vasos sanguneos y los tejidos que irrigan sigue sin aclararse. Los estudios de laboratorio de las plaquetas y Ia coagulacin de la sangre suelen arrojar resultados normales. El diagnstico a menudo se basa en historia clnica y se establece por descarte de otras causas de trastornos hemorrgicos. El signo clnico habitual es la tendencia a la contusin fcil o al sangrado espontneo, en especial en las superficies mucosas. Trastornos vasculares hereditarios Telangiectasia hemorrgica hereditaria ( sndrome de RenduWeber-Osler ) El modo de herencia de la telangiectasia hemorrgica hereditaria (THH) es autosmico dominante. El defecto vascular de este trastorno se caracteriza por vasos sanguneos de paredes delgadas con endotelio discontinuo, msculo liso inadecuado y cantidad insuficiente o falta de elastina en el estroma circundante. Las telangiectasias (vasos sanguneos dilatados, superficiales, que crean lesiones rojas, pequeas, focales) se producen en todo el cuerpo, pero son ms evidentes debajo de la lengua; en la cara, los labios, la lengua, la conjuntiva, la mucosa nasal, los dedos de las manos y los pies, y en el tronco. Las lesiones se tornan blancas cuando se aplica presin. El trastorno suele manifestarse en la pubertad y progresa durante toda la vida. Las telangiectasias son frgiles y propensas a romperse. La epistaxis es un hallazgo casi universal y los sntomas casi siempre empeoran con la edad. La edad en la que comienza la epistaxis se correlaciona con la gravedad del trastorno. Mientras la cavidad oral, el tracto gastrointestinal y el aparato urogenital son sitios comunes de sangrado, ste puede producirse en casi todos los rganos.

Las caractersticas de laboratorio se relacionan con la intensidad de la tendencia hemorrgica. El tiempo de sangra suele ser normal y el resultado de la prueba del torniquete puede ser normal o mostrar un incremento de la fragilidad capilar. El diagnstico de THH se basa en las lesiones caractersticas de la piel o las mucosas, antecedentes de hemorragias recurrentes y una historia familiar de afeccin similar. Los pacientes con THH se encuentran sorprendentemente bien a pesar de la falta de tratamiento especfico y la gravedad de sus manifestaciones hemorrgicas. Hay otros trastornos o enfermedades en los que se observan telangiectasias, como hemangiomas rojo cereza (comn en hombres y mujeres mayores), ataxia-telangiectasia (sndrome de Louis-Bar), telangiectasia actnica crnica y asociada con enfermedad heptica crnica y embarazo. Sndrome con hemangioma y trombocitopenia ( sndrome de Kasabach-Merritt) Kasabach y Merritt describieron la asociacin de un hemangioma gigante cavernoso (tumor vascular), trombocitopenia y ditesis hemorrgica. Los hemangiomas son viscerales o subcutneos, pero rara vez de ambos tipos. Los hemangiomas externos pueden llenarse de sangre y semejar hematomas. Otras caractersticas bien reconocidas del sndrome de Kasabach-Merritt son la CID aguda crnica y la anemia hemoltica rnicroangioptica. No se estableci un patrn hereditario para este sndrome, pero el cuadro est presente en el momento del nacimiento. Se dispone de diversas modalidades teraputicas tanto para los tumores como para la coagulopata, que varan de los corticosteroides a la ciruga. Sfndrome de Ehlers-Danlos y otros trastornos genticos El sndrome de Ehlers-Danlos puede transrnitirse como un rasgo autosrnico dominante, recesivo o ligado al cromosoma x. Se manifiesta por piel hiperextensible, articulaciones hiperrmviles, laxitud articular, tejidos frgiles y tendencia al sangrado, sobre todo formacin de hematoma subcutneo. Se reconocen once variedades diferentes del trastorno. La intensidad del sangrado vara desde la contusin fcil a la ruptura arterial. El trastorno se atribuye a defectos en la produccin, la estructura o los enlaces cruzados del colgeno o cualquier combinacin de ellos con la insuficiencia resultante de los tejidos conectivos. En algunos pacientes se informaron anomalas plaquetarias. Entre las alteraciones comnes de laboratorio se incluyen una prueba del torniquete positiva y un tiempo de sangra prolongado. Otros trastornos vasculares hereditarios son el seudo- xantoma elstico y la homocistinuria (trastornos autosrnicos recesivos), as como el sndrome de Marfan y la osteognesis imperrfecta (autosrnicos dominantes). El sndrome de Marfan tambin se caracteriza por defectos esquelticos y oculares.

Trastornos vasculares adquiridos Ppura alrgica (ppura de Henock-Schnlein) El trmino prpura alrgica o prpura anafilactoide por lo general se aplica a un grupo de prpuras no trombocitopnicas caracterizado por manifestaciones en apariencia alrgicas, como erupcin cutnea y edema. La prpura alrgica se asoci con algunos alimentos, frmacos, fro, picaduras de insectos y vacunas. El trmino prpura de Henoch-Schonlein se aplica cuando el cuadro se acompaa por artralgia transitoria, nefritis, dolor abdominal y las lesiones cutneas purpricas con frecuencia se confunden con la erupcin , hemorrgica de la PTI. La evidencia general implica lesiones vasculares autoinmunes, pero la fisiopatologa del trastorno an es confusa. La evidencia preliminar indica que la vasculitis es mediada por complejos inmunes que contienen anticuerpos IgA. Se sugiri que la prpura alrgica puede representar autoinmunidad contra los componentes de la pared de los vasos sanguneos. La prpura de Henoch-Schonlein es una enfermedad que afecta sobre todo a los nios entre los 3 y los 7 aos. Es relativamente infrecuente en menores de 2 aos y mayor de 20 aos. La incidencia es dos veces mayor en los varones que en las mujeres. El comienzo es sbito, a menudo despus de una infeccin del tracto respiratorio superior. El microorganismo puede daar el revestimiento endotelial de los vasos sanguneos, que produce vasculitis. Se hicieron intentos para implicar un agente infeccioso especfico, en particular estreptococo -hemoltico. Los sntomas de presentacin son malestar general, cefalea, fiebre y erupcin. El retraso en la aparicin de la erupcin cutnea plantea un problema en el diagnstico diferencial. Las lesiones cutneas son urticarianas y en forma gradual se tornan rosadas, luego rojas y por ltimo hemorrgicas. La aparicin de las lesiones puede ser muy rpida, acompaada por prurito. Las lesiones se describieron como "prpura palpable", al contrario de las lesiones perfectamente planas de la trombocitopenia y de la mayor parte de las formas de prpura vascular. Estas lesiones son mas frecuentes en los pies, los codos, las rodillas, las nalgas y el trax. Por ltimo se observa una erupcin roja pardusca. Tambin puede haber petequias. A medida que la enfermedad progresa, suele haber dolor abdominal, poliartralgias, cefaleas y enfermedad renal. En el 60% de los pacientes se presentan lesiones renales durante la segunda a la tercera semanas de la evolucin del trastorno. Son frecuentes la proteinuria y la hematuria. El recuento de plaquetas es normal. Las pruebas de hemostasia, como el tiempo de sangra, la prueba del torniquete y las pruebas de coagulacin de la sangre, suelen ser normales en los pacientes con prpura alrgica. La anemia no est presente a menos que las hemorragias sean graves. El recuento de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentacin estn elevados.

La enfermedad debe diferenciarse de otras formas de prpura no trombocitopnica. En el diagnstico diferencial ciertas enfermedades infecciosas asociadas con prpura tambin deben considerarse. A veces pueden estar implicados frmacos o sustancias qumicas. En los nios la duracin promedio del ataque inicial es de alrededor de 4 semanas. Las recidivas son frecuentes, por la general despus de un perodo de bienestar aparente. Excepto en el caso de pacientes en quienes se desarrolla la enfermedad renal crnica, el pronstico suele ser bueno. En ocasiones, se produce la muerte por insuficiencia renal. El tratamiento es sobre todo sintomtico, dado que hasta el presente no hay una teraputica eficaz. Los corticosteroides algunas veces fueron tiles para aliviar los sntomas. La mayora de los pacientes se recupera sin tratamiento. Paraproteinemia y amiloidosis Todas las funciones plaquetarias pueden inhibirse por las protenas del mieloma. Las anomalas en la agregacin plaquetaria, la secrecin, la retraccin del coagulo y la actividad procoagulante se correlacionan con la concentracin plasmtica de paraprotena y es probable que se deban a la cubierta de las membranas plaquetarias con la paraprotena. En estas condiciones, la adhesin plaquetaria y la activacin de las funciones del receptor estn inhibidas y la cubierta de paraprotena tambin inhibe el ensamblaje de los factores de la coagulacin sobre la superficie plaquetaria. Las concentraciones elevadas de paraproteina pueden producir manifestaciones hemorragicas graves debido a la combinacin de hiperviscosidad y disfuncin plaquetaria. Cerca de un tercio de los pacientes con mieloma IgA y macroglobulinemia de Waldnstrom y alrededor del 5% de los pacientes con mieloma IgG (por lo general IgG3) muestran anomalas de la funcin plaquetaria. Por ltimo, la paraproteina puede contribuir adems con el sangrado mediante la inhibicin de la polimerizacin de la fibrina. En estos pacientes hay muy mala correlacion entre las pruebas de laboratorio anormales (p. ej. PT, APTT, tiempo de trombina, tiempo de sangra) y la evidencia de sangrado clnico. El tratamiento para las Complicaciones de sangrado de estos trastornos es sobre todo la reduccin en el nivel de paraprotena. Esto puede lograrse con rapidez, aunque en forma transitoria, por plasmafresis. El tratamiento a largo plazo suele realizarse con quirnioterapia para las clulas plasmticas malignas.

El amiloide es una proteina fibrosa que presenta fibrillas agregadas, rgidas, lineales, no ramificadas de alrededor de 7,5 a 10 nm de ancho y de longitud indefinida. Se deposita por fuera de la clula y produce dao de los tejidos normales. Diversas protenas pueden

actuar como subunidades de la fibrilla entre las que se incluyen cadenas livianas monoclonales (con mayor frecuencia lambda que kappa). La amiloidosis, esto es, los depsitos de cantidades anormales de amiloide en los tejidos, puede ser primaria o secundaria y localizada o sistematica. Es importante destacar que la prpura, la hemorragia y la trombosis pueden ser parte de los sntomas clnicos de presentacin de los pacientes con arniloidosis. La trombosis y la hemorragia se atribuyeron a los depsitos de amiloide en la pared vascular y los tejidos circundantes. En unos pocos casos se mostr funcin plaquetaria anormal y en casos raros los pacientes padecen trombocitopenia. Los tratamientos actuales para la arniIoidosis no son muy eficaces. Prpura senil Este trastorno afecta con mayor frecuencia a los hombres ancianos que a las mujeres y se debe a la falta de sostn del colgeno para los vasos sanguneos de pequeo calibre y la prdida de la grasa subcutnea y las fibras elsticas. La cantidad de casos aumenta con la edad. Las manchas oscuras son planas, de cerca de 1 a 10 mm de dimetro, no se blanquean con la vitropresin y se resuelven lentamente, a menudo dejan una coloracin castaa en la piel (manchas de la edad). Las lesiones se limitan a las superficies extensoras de los antebrazos y el dorso de las manos, y solo en ocasiones se presentan en la cara y el cuello. Con excepcin del aumento de la fragilidad capilar, los resultados de las pruebas de laboratorio son normales y no hay otras manifestaciones de sangrado. Prpuras vasculares inducidas por frmacos. La prpura asociada con vasculitis inducida por frmacos se produce en presencia de plaquetas con funcionalidad adecuada. Hay una amplia variedad de frmacos que causan prpura vascular, como aspirina, cumadina, barbitricos, diurticos, digoxina, metildopa y diversos antibiticos. Las sulfonamidas y los yoduros fueron los implicados con mayor frecuencia. Las lesiones varan de unas pocas petequias a erupciones petequiales masivas y generalizadas. Entre los mecanismos se incluyen el desarrollo de anticuerpos contra las paredes de los vasos sanguneos, el desarrollo de complejos inmunes y cambios en la permeabilidad de la pared de los vasos. Tan rpido como se reconoce el trastorno, el frmaco ofensor debe suspenderse. No se necesita otro tratamiento.

Otras causas de prpura vascular La ingestin de vitamina C (cido ascrbico) insuficiente en la dieta produce escorbuto y disminucin en la sntesis de colgeno, con debilidad de las paredes capilares y la aparicin de lesiones purpricas. El diagnstico de prpura simple (prpura vascular simpIe) o fragilidad vascular se establece cuando no puede encontrarse una causa de la prpura. Las equimosis son superficiales, el sangrado suele ser leve y los resultados d la prueba de laboratorio a menudo son normales. El sangrado cutneo y las contusiones a travs de la piel intacta se observaron en pacientes en quienes no puede detectarse disfuncin vascular ni plaquetaria. La mayora de estos casos afecta mujeres. con problemas emocionales, y las contusiones a menudo se acompaan por nuseas, vmitos o fiebre. Las evidencias de un probable origen psicosomtico son dudosas. Los resultados de las pruebas de laboratorio siempre son normales.