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Diplomado Administracin de Servicios de Salud

Tendencias en Gestin de Servicios en el Sector Salud Mayo 2012

Dra. Flor Philipps

Las Mega Tendencias

Qu es una Mega tendencia?

Es el elemento que permite aproximarse al conocimiento sobre el comportamiento futuro de los factores que caracterizan o influyen en las organizaciones .

Por qu es importante para un gestor de salud conocer las Mega Tendencias ?

I. Las Mega Tendencias Mundiales para el 2050

6 Mega Tendencias mundiales para el ao 2050


La Agencia Europea del Medio Ambiente EEA present en setiembre del 2011 la siguiente relacin.

Las relaciones de poder en el mundo estn cambiando. Ya no hay una superpotencia que prevalezca y los bloques regionales de poder cada vez son ms importantes desde el punto de vista econmico y diplomtico. La interdependencia y el comercio mundial se expanden y los pases se beneficiarn si pueden ampliar la eficiencia de sus recursos y la economa basada en el conocimiento.

1. Un nuevo orden mundial:

2. Cambios en las pautas sanitarias:

El riesgo de exposicin a enfermedades, tanto nuevas como emergentes o reemergentes, a accidentes y a nuevas pandemias aumenta con la globalizacin (por ejemplo, mediante los viajes y el comercio), las dinmicas poblacionales (como las migraciones y el envejecimiento) y la pobreza. Todo ello impacta en la salud de las poblaciones

6 Mega Tendencias mundiales para el ao 2050

3. Mayor competencia mundial por los recursos:

Los recursos naturales del mundo ya estn disminuyendo. Una poblacin mundial ms numerosa, con crecientes necesidades de consumo, demandar muchas ms cosas, incluyendo alimentos, agua y energa. En el futuro, el aumento de la demanda y la cada del suministro podran intensificar la competencia mundial por los recursos.

4. El crecimiento econmico, mas que el crecimiento de la poblacin, ser el impulsor del consumo

El aumento de la poblacin influye en la mayora de las mega tendencias mundiales. Se estima su estabilizacin en la segunda mitad de este siglo. No resolver los problemas pero puede ayudar en los esfuerzos por conseguir un desarrollo sostenible. Es la superpoblacin la causa principal de la crisis planetaria?. No se trata de que seamos demasiados para que el planeta pueda mantenernos, sino ms bien de que las formas de vida en las crecientes economas industrializadas necesitan ms recursos de los que puede producir el planeta.

6 Mega Tendencias mundiales para el ao 2050

5. Contaminacin: aumento del uso de sustancias qumicas


Actualmente, los llamados pases desarrollados producen la mayora de las sustancias qumicas, pero la produccin est aumentando a ms del doble de velocidad en la India, China, Brasil, Sudfrica e Indonesia. Se prev que su cuota econmica en la produccin total de sustancias qumicas en todo el mundo aumente en alrededor del 30 % en 2020 y casi un 40 % en 2030. Por qu es importante esta utilizacin creciente de sustancias qumicas? Las consecuencias potenciales derivadas de las tendencias de la contaminacin son de mayor impacto sobre la salud humana y los ecosistemas.

6. Vivir en un mundo urbano

Vivir en un mundo cada vez ms urbanizado significar, con toda probabilidad, un aumento del consumo y una mayor riqueza para muchos. Pero tambin que los desfavorecidos urbanos sern ms pobres. Unas deficientes condiciones de vida urbana y los riesgos para la salud y medioambientales que ello comporta podran tener impactos en todas las regiones del mundo.

6 Mega tendencias mundiales para el ao 2050

Tres de las Mega Tendencias mundiales - el 50% - alertan sobre posibles impactos negativos directos en la salud humana: (I) Cambios en las pautas sanitarias: globalizacin, dinmica poblacional y pobreza (II) La contaminacin qumica (III) Deficientes condiciones de vida urbana. Es razonable suponer que estas Mega Tendencias van a configurar gradualmente un entorno desafiante para la gestin en salud.

Pueden resultar algo familiares, como si fueran una enfermedad crnica, por ello revisaremos las Mega Tendencias actuales..

II. El entorno mundial actual y Tendencias

Hechos: En 1989 caa el Muro de Berln.

A partir de 1990, el Secretario General de Naciones Unidas Butros Butros-Ghali lider mltiples cumbres internacionales logrando compromisos para afrontar y poner remedio a los grandes problemas de la humanidad:

1.200 millones de personas subsisten con un dlar al da. 925 millones pasan hambre. 114 millones de nios en edad escolar no acuden a la escuela, de ellos, 63 millones son nias. 11 millones de menores de cinco aos fallecen al ao, la mayora por enfermedades tratables. 0,5 millones de madres perece cada ao durante el parto o maternidad. 3 millones de personas fallecen anualmente por Sida. 2.400 millones no tienen acceso a agua potable.

Sin logros importantes, la ONU decide .....

La ONU y los Objetivos del Milenio


Liderar la Cumbre del Milenio, en septiembre de 2000, en NY USA.

Representantes de 189 estados recordaron los compromisos adquiridos en los noventa y firmaron la Declaracin del Milenio.

La ONU y los Objetivos del Milenio

La Declaracin del Milenio es una iniciativa de Naciones Unidas que recoge Los Objetivos de Desarrollo del Milenio, 8 propsitos de desarrollo humano fijados en el ao 2000 referentes a la erradicacin de la pobreza, la educacin primaria universal, la igualdad entre gneros, la mortalidad infantil, mortalidad materna, el avance del VIH/sida y el sustento del medio ambiente. Se trata de problemas de la vida cotidiana que son graves y radicales. Tambin son conocidos como Objetivos del Milenio ODM.

Los 193 Estados miembros de la ONU acordaron conseguir los resultados para el ao 2015. Cada Objetivo se divide en 18 metas cuantificables mediante 48 indicadores concretos.

La ONU y los Objetivos del Milenio


1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre

2. Lograr la enseanza primaria universal

Reducir a la mitad, entre 1990 y el 2015, la proporcin de personas que viven en pobreza extrema. Lograr el empleo pleno y productivo y el trabajo digno para todos, incluidos las mujeres y los jvenes. Reducir a la mitad, entre 1990 y el 2015, el porcentaje de personas que padecen hambre.

3. Promover la igualdad entre los sexos y el empoderamiento de la mujer

Asegurar que, en el 2015, los nios y nias de todo el mundo puedan terminar un ciclo completo de enseanza primaria.
Eliminar las desigualdades entre gneros en la enseanza primaria y secundaria preferiblemente para el ao 2005 y en todos los niveles de la enseanza antes de finales del 2015.

4. Reducir la mortalidad de los nios menores de 5 aos

Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y el 2015, la mortalidad de nios menores de 5 aos.

Los Objetivos del Milenio


5. Mejorar la salud materna Reducir un 75% la tasa de mortalidad materna entre 1990 y el 2015. Lograr el acceso universal a la salud reproductiva. 6. Combatir el VIH/sida, la malaria y otras enfermedades Haber detenido y comenzado a reducir la propagacin del VIH/sida. Lograr el acceso universal al tratamiento. Haber detenido y comenzado a reducir la incidencia de la malaria y otras enfermedades graves. 7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las polticas y los programas y reducir la prdida de recursos del medio ambiente. Haber reducido considerablemente la prdida de diversidad biolgica. Reducir a la mitad, para el 2015, la proporcin de personas sin acceso sostenible al agua potable y a servicios de saneamiento. Haber mejorado considerablemente, para el 2020, la vida de al menos 100 millones de habitantes de barrios marginales.

Los Objetivos del Milenio


8. Fomentar una alianza mundial para el desarrollo

Continuar desarrollando un sistema comercial y financiero abierto, basado en reglas establecidas, predecible y no discriminatorio. Atender las necesidades especiales de los pases menos adelantados. Atender las necesidades especiales de los pases sin litoral y los pequeos estados insulares en desarrollo. Abordar en forma integral la deuda de los pases en desarrollo. En cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a los medicamentos esenciales en los pases en desarrollo a precios asequibles. En cooperacin con el sector privado, hacer ms accesible los beneficios de las nuevas tecnologas, especialmente las de informacin y comunicaciones.

Los Objetivos del Milenio


INDICADORES de los ODM

Objetivo 4. : Reducir la mortalidad infantil:


4.1 Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos 4.2 Tasa de mortalidad infantil 4.3 Proporcin de nios de 1 ao inmunizados contra el sarampin

Objetivo 5. : Mejorar la salud materna:


5.1 Tasa de mortalidad materna 5.2 Proporcin de partos con asistencia de personal sanitario especializado 5.3 Tasa de uso de anticonceptivos 5.4 Tasa de natalidad entre las adolescentes 5.5 Cobertura de atencin prenatal (al menos una consulta y al menos cuatro consultas) 5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificacin familiar

Los Objetivos del Milenio


INDICADORES de los ODM

Objetivo 6. : Combatir el VIH/SIDA, paludismo y otras enfermedades:


6.1 Prevalencia del VIH en las personas de entre 15 y 24 aos 6.2 Uso de preservativos en la ltima relacin sexual de alto riesgo 6.3 Proporcin de la poblacin de entre 15 y 24 aos que tiene conocimientos amplios y correctos sobre el VIH/SIDA 6.4 Relacin entre la asistencia escolar de nios hurfanos y la de nios no hurfanos de entre 10 y 14 aos 6.5 Proporcin de la poblacin portadora del VIH con infeccin avanzada que tiene acceso a medicamentos antirretrovirales

Los Objetivos del Milenio


INDICADORES de los ODM

Objetivo 6. : Combatir el VIH/SIDA, paludismo y otras enfermedades:


6.6 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la malaria 6.7 Proporcin de nios menores de 5 aos que duermen protegidos por mosquiteros impregnados de insecticida y proporcin de nios menores de 5 aos con fiebre que reciben tratamiento con los medicamentos contra la malaria adecuados 6.8 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la tuberculosis 6.9 Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve bajo observacin directa 8.13 Proporcin de la poblacin con acceso sostenible a medicamentos esenciales a precios asequibles

Objetivo 8. : Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo:

Los Objetivos del Milenio


Resumen:

5 de los 8 Objetivos de Milenio (62%) estn directa o indirectamente relacionados a la salud de las personas. Por primera vez, la agenda internacional del desarrollo pone una fecha 2015 - para la consecucin de acuerdos concretos y medibles.
Los 193 Estados de la ONU est comprometidos con presentar los resultados de estos 19 indicadores vinculados a la salud de las personas.

III. El entorno en el Sector Salud y Tendencias

Macro Tendencias actuales en Salud


1. La pirmide poblacional: horizonte de vida 80 aos 2. Cuidado colaborativo con el paciente 3. Cuidado personalizado del paciente 4. Uso de las TICs 5. Calidad de las prestaciones 6. Seguridad del paciente 7. Migrar de pago por volumen a pago por valor 8. Costo razonable 9. Consumidor informado 10. Proteccin financiera

Gasto en salud hoy: 70% en enfermedades ocasionadas por determinantes de la salud y 30% enfermedades no vinculadas a determinantes de la salud. En el futuro esta realidad se va a invertir pues es de suponer que las determinantes de la salud estarn controladas.

Macro Tendencias actuales en Salud


11. Medicacin segura: Debe superar las siguientes barreras 1ra barrera: seguros 2da barrera: eficaces Ambos dependen tanto del arte de la prescripcin como de la calidad de la investigacin de la industria farmacutica 3ra barrera: de buena calidad 4ta barrera: accesibles Ambos dependen de adecuadas polticas pblicas 12. Salud y Seguridad en el trabajo 13. Profesionalizacin de la gestin en salud 14. La integracin vertical de los negocios de salud 15. La Participacin Ciudadana (contralora social)

Diplomado Administracin de Servicios de Salud

Cmo gerenciar esta realidad?


IV. Las Tendencias en Gestin de Sistemas y Servicios en el Sector Salud

Agentes y Funciones de un Sistema de Salud

Gobierno

Aseguramiento
Orden, justicia, calidad, eficiencia, informacin Seguro privado Proteccin

(F) Financiamiento

Seguridad Social

Aseguramiento
Proteccin

Regulacin

Provisin

F
F

Proveedor

Consumo

Atenciones de salud

F
Consumidor 25

Agentes y Funciones de un Sistema de Salud


AGENTES 1. Financiador
1.

FUNCIONES Financiamiento Quien contribuye a pagar los costos de los servicios de salud

2. Asegurador 3. Proveedor 4. Consumidor

2. Aseguramiento El que provee cobertura de seguro mdico 3. Provisin El que produce los servicios de salud 4. Consumo Quien obtiene servicios de salud

5. Regulador

5. Regulacin Quien establece reglas de funcionamiento del sistema


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Tendencias en gestin de sistemas de salud

Enfoque tradicional

Tendencia actual de reforma

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(1) Separacin de Funciones o Especializacin

Tradicionalmente: Ministerio de Salud con el monopolio de las funciones: financiamiento, aseguramiento, provisin, regulacin, control

Tendencia: Especializacin de funciones en Per Rol Rector - Regulacin : Ministerio de Salud Salud pblica: Ministerio de Salud Supervisin y control: SUNASA Aseguramiento y financiamiento: Aseguradores pblicos y privados operando en competencia Provisin: Proveedores pblicos y privados en competencia

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(2) Relacin entre financiamiento y provisin


Tradicionalmente: Financiamiento y provisin integradas en Ministerio de Salud y Seguridad Social Tendencia: Separacin de funciones: el gobierno financia a travs de Ministerio de Salud, pero provisin no necesariamente est slo en manos del MS o Seguridad Social y est atomizada Clave La clave de la eficiencia en la administracin del servicio pblico, est en la separacin de la responsabilidad del aseguramiento de la responsabilidad de la produccin de servicios1 El Estado es responsable de asegurar que ciertos servicios se ofrezcan en suficiente cantidad y calidad. Debe decidir plan de servicios, grupos de poblacin prioritarios y las tarifas de intercambio
1 Walsh K. Public Services and market mechanisms, comnmpetition, contracting and new public management Mac Millan 1995

Cmo se financian los Sistemas de Salud? Impuestos generales, Aporte a Seguridad Social, Seguros privados, Pagos de bolsillo.

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(3) Financiamiento

Tradicionalmente:

El Estado financia provisin universal en establecimientos pblicos con subsidio a la oferta

Tendencia:

Tesoro subsidia provisin de paquete bsico con subsidio hacia la demanda y con prima ajustada por riesgo
Ejemplos: Colombia Ley 100 Nicaragua INSS (prima nica para todos beneficiarios) Canad: El gobierno compra; los privados producen Reino Unido: Purchaser-provider split: Entre National Health Service comprador y Hospital Trusts Per: SIS financia costo variable de prestaciones por subsidio a la demanda

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(4) Aseguramiento

Tradicionalmente:

Aseguramiento en manos de un gran sistema pblico, con ciertas ineficiencias y con aseguradores privados mltiples y no regulados

Tendencia:

Aseguradores pblicos y privados coexisten y compiten en ambiente de competencia regulada


Ejemplos: Colombia Nicaragua INSS Corea Class 1 Scheme para trabajadores formales Indonesia diferentes opciones para trabajadores formales Per - AUS , EPS, EsSalud, Pre Pagas, seguros privados (SBS)

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(5) Provisin

Tradicionalmente:

La mayora de los proveedores estaba en manos del Ministerio de Salud e Instituto de Seguridad Social, con problemas de financiamiento, eficiencia y calidad Proveedores pblicos y privados coexisten y compiten en ambiente de competencia regulada

Tendencia:

Ejemplos Nicaragua EMP Dinamarca, Suecia, Noruega paciente elige el proveedor (patients choice of provider) Chile Fonasa e Isapres Plan GES Per Hospitales pblicos, Clnicas privadas, Hospitales de Solidaridad, Asociaciones Pblico privadas etc.

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(6) Atenciones de salud: Beneficios

Tradicionalmente: Beneficios definidos ambiguamente: El gobierno dar todos los servicios que pueda Tendencia: Beneficios definidos explcitamente a travs de paquetes bsicos: Ejemplos: Colombia Ley 100, con paquetes bsicos POS y POS-S Repblica Dominica, El Salvador, Nicaragua, Panam con paquetes bsicos de atencin primaria Reino Unido: The Patients Charter Filipinas, con PhilHealth; Tailandia con 30 Baht policy Chile: Plan AUGE Garantas explcitas en salud Per: Paquete PEAS

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(7) Focalizacin

Tradicionalmente:

Provisin universal: subsidio de los servicios de salud pblicos disponibles para todos los ciudadanos sin distincin de nivel socioeconmico Focalizacin de los subsidios pblicos en personas de menores ingresos

Tendencia:

Ejemplos:

Tailandia Tarjetas de Salud (hasta seguro universal 2001)

En EEUU Medicaid
Colombia: Rgimen Subsidiado Paquetes bsicos en Panam, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala para los ms pobres Per: SIS - SISFHO

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(8) Organizacin

Tradicionalmente:

Propiedad, financiamiento y gestin en manos del Estado Propiedad y financiamiento del Estado y gestin privada Propiedad del Estado y financiamiento y gestin privada Contratacin de la produccin de servicios especficos

Tendencia:

Concesiones o licencias.
Ejemplos:

Espaa, Hospital Puerta de Hierro Madrid


En EEUU Medicaid En Per, Equipos mdicos y otros en Hospitales de la Solidaridad

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Tendencias en provisin de servicios de salud

Enfoque tradicional

Tendencia actual de adaptacin a la demanda

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(a) Interaccin mdico paciente

Tradicionalmente:

Modelo actividad-pasividad: el mdico toma las decisiones

Tendencia:

Modelo de gua cooperacin: el mdico da las instrucciones y el paciente las lleva a cabo
Modelo de cooperacin mutua: el mdico ayuda a que los pacientes se ayuden a si mismos, los pacientes participan en el proceso de decisiones Ejemplos:

Tratamiento multidisciplinario de enfermedades crnico degenerativas como la obesidad, depresin, diabetes

Medicina holstica, terapias alternativas

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(a) Interaccin mdico paciente

Nuevo modelo de gestin:


Continuidad de tratamiento con el mismo equipo multidisciplinario Creacin de grupos de autoayuda para reforzar cambio de hbitos y estilos de vida Desarrollo de competencias en consejera efectiva

Desarrollo de sistemas de visita domiciliarias, seguimiento de pacientes por tics (recordacin de citas, toma de dosis, ejercicios, otros) Desarrollo de mecanismos de apoyo a nivel familiar y laboral

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(b) Infecciones

Tradicionalmente:

Disponibilidad de antibiticos de primera, segunda y tercera eleccin Infecciones emergentes: malaria, TBC multidrogo resistente, VIH/SIDA, influenza
No basta la disponibilidad del tratamiento sino apoyar a los pacientes para el cumplimiento de tratamientos complejos (medicamentos, cambio de estilo de vida, otros) Nuevos requerimientos:

Tendencia:

Equipo multidisciplinarios Organizacin de apoyo a nivel comunitario y familiar

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(b) Infecciones

Nuevo modelo de gestin:

Vigilancia epidemiolgica mundial /global


Desarrollo de competencias en consejera efectiva Control de ingreso de personas con infecciones en fronteras y aeropuertos (personal y equipo entrenado para diagnstico inmediato) Sistemas de cuarentena para personas, animales y plantas Creacin de sistemas de apoyo familiar y comunitarios para uso de (medicamentos, cambio de estilo de vida, otros)

Desarrollo de marketing social para eliminacin de mala informacin, discriminacin y rechazo social

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(c) Problemas Psicosomticos

Tradicionalmente:

Problemas de salud mental con baja prevalencia


Estrs Trastornos de ansiedad Depresin Nuevas enfermedades: fibromialgia, polimialgia, otros Nuevos requerimientos:

Tendencia: Incremento de la prevalencia de


Equipo multidisciplinarios
Organizacin de apoyo a nivel comunitario y familiar

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(c) Problemas Psicosomticos

Nuevo modelo de gestin:

Desarrollo de competencias de diagnstico de enfermedades psicosomticas en todo el personal de salud (mdicos generales, enfermeras, mdicos especialistas) Desarrollo de nuevos mecanismos de atencin ambulatoria
Estudios de efectividad de psicofrmacos Desarrollo de grupos de autoayuda y personal experto en su manejo Abordaje familiar y laboral

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(d) Trastornos de la cultura alimentaria

Tradicionalmente:

Problemas de malnutricin con baja prevalencia Sobrepeso y obesidad (incluso nios) Anorexia y bulimia Desnutricin crnica Nuevos requerimientos:

Tendencia:

Equipo multidisciplinarios
Organizacin de apoyo a nivel comunitario y familiar

Nuevo modelo de gestin:

Diagnstico en entorno familiar y educativo. Desarrollo de competencias en docentes para diagnstico temprano y competencias en consejera efectiva

Creacin de sistemas de apoyo familiar y comunitarios (uso de medicamentos, cambio de estilo de vida, otros)
Desarrollo de marketing social para eliminacin de mala informacin, discriminacin y rechazo social
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(e) Trastornos mentales por actividad laboral

Tradicionalmente:

No se reconocan Estrs laboral

Tendencia:

Sndrome de Burn out (estar quemado)


Mobbing (acoso psicolgico)

Depresiones severas (suicidios)


Nuevos requerimientos:

Nuevos mecanismos de diagnstico Equipo multidisciplinarios Organizacin de apoyo a nivel laboral y familiar

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(e) Trastornos mentales por la actividad laboral

Nuevo modelo de gestin:


Diagnstico en entorno laboral y familiar Desarrollo de competencias en responsables de recursos humanos en las empresas para diagnstico temprano Desarrollo de competencias en consejera efectiva

Creacin de sistemas de apoyo familiar y comunitarios (uso de medicamentos, cambio de estilo de vida, otros)
Desarrollo de marketing social para eliminacin de mala informacin, discriminacin y rechazo social

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(f) Envejecimiento de la poblacin

Tradicionalmente:

Esperanza de vida alrededor de los 70 aos Esperanza de vida alrededor de los 80 aos

Tendencia:

Mayor prevalencia de enfermedades crnicas


Mayor requerimiento de apoyo a nivel familiar (Alzheimer, hemiplejias, otros) Nuevos requerimientos:

Nuevos sistemas de atencin a nivel domiciliario Equipos multidisciplinarios (sobre todo apoyo psicolgico) Organizacin de apoyo a nivel familiar y comunitario

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(f) Envejecimiento de la poblacin

Nuevo modelo de gestin:

Diagnstico temprano de enfermedades crnico degenerativas en entorno laboral y familiar. No es fcil aceptar que uno tiene achaques de la vejez Desarrollo de competencias en personal de salud para diagnstico temprano Desarrollo de competencias en consejera efectiva Creacin de sistemas de apoyo familiar y comunitarios (uso de medicamentos, cambio de estilo de vida, otros) Desarrollo de marketing social para eliminacin de mala informacin, discriminacin y rechazo social

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(g) Violencia familiar

Tradicionalmente:

Tema encubierto, poco visible Incremento de conocimiento de derechos Incremento de independencia econmica Incremento de denuncias

Tendencia:

Nuevos requerimientos:

Nuevos sistemas de diagnstico

Equipos multidisciplinarios y multisectoriales (salud, poder judicial, polica, autoridades locales)


Organizacin de apoyo a nivel familiar y comunitario

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(g) Violencia familiar

Nuevo modelo de gestin:

Desarrollo de compromiso de personal de salud para registro de vctimas de violencia familias

Desarrollo de competencias en personal de salud para diagnstico temprano de problemas emocionales


Desarrollo de competencias en consejera efectiva Creacin de sistemas de apoyo familiar y comunitarios para uso de (medicamentos, cambio de estilo de vida, otros)

Desarrollo de marketing social para eliminacin de mala informacin, discriminacin y rechazo social

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Conclusiones
Tanto las Mega Tendencias como los Objetivos del Milenio y las tendencias en Salud configuran un entorno desafiante pero tambin muy propicio para lograr resultados sanitarios en beneficio de la salud y la calidad de vida de las personas. Las necesidades de salud de la poblacin exigen cambios en la gestin de los sistemas como en la provisin de servicios de salud. Los retos para el sector salud, en los prximos aos, sern los de ampliar su cobertura hasta lograr la universalidad y la equidad, alcanzando un nivel de calidad sostenible en la prestacin de servicios de salud. Esto crea dos interrogantes: 1. son suficientes los incentivos y mecanismos con que se cuenta hoy para que el sistema produzca salud con calidad? 2. que acciones son necesario implementar para lograrlo?

Preguntas

Comentarios

Gracias