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Síndrome de la nariz vacía


N. Saroul, M. Puechmaille, R. Pastourel, T. Mom, L. Gilain

El síndrome de la nariz vacía es una entidad reciente que probablemente esté subes-
timada. Su diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la presencia de una obstrucción
nasal paradójica sin relación con los hallazgos anatómicos. Se produce después de las
intervenciones endonasales de reducción de los cornetes inferiores y/o medios. Esta obs-
trucción se asocia a distintos síntomas rinológicos y no rinológicos. Este síndrome provoca
una alteración importante de la calidad de vida y suele observarse una sintomatología
ansioso-depresiva que, en ocasiones, está en el primer plano, por lo que algunos autores
consideran este síndrome como una enfermedad psicosomática. El objetivo de este artí-
culo es ofrecer una visión actualizada de la definición, la fisiopatología, la prevención y
el tratamiento del síndrome de la nariz vacía.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Síndrome de la nariz vacía; Obstrucción nasal, Turbinectomía;


Permeabilidad nasal

Plan síndrome: «la ausencia de estructuras nasales normales es


permanente en estos pacientes y los síntomas de rinitis
■ Introducción 1 atrófica asociados a unas fosas nasales sin cornetes iden-
tificables se denominan síndrome de la nariz vacía» [2] .
■ Definición. Incidencia 1 El objetivo de este artículo es ofrecer una visión actua-
Definición 1 lizada de la incidencia, la prevención y las distintas
Incidencia 2 opciones terapéuticas del SNV.
■ Diagnóstico 2
Anamnesis 2
Exploración física 2
Pruebas complementarias 2  Definición. Incidencia
■ Fisiopatología 2
■ Tratamiento del síndrome de la nariz vacía 3
Definición
Actitud terapéutica 3 El SNV es un trastorno secundario (iatrogénico) que
Papel de la turbinectomía en la aparición aparece en los meses o años posteriores a una intervención
del síndrome de la nariz vacía 4 sobre los cornetes inferiores y/o medios [3] . En la mayoría
■ Conclusión 4 de los casos, se trata de una turbinectomía total, pero este
síndrome también se produce después de turbinectomías
parciales, con independencia de la técnica utilizada (láser,
radiofrecuencia, criocirugía). Puede aparecer varios meses
 Introducción o años después de la intervención quirúrgica.
Se caracteriza principalmente por una obstrucción nasal
El síndrome de la nariz vacía (SNV) es un síndrome paradójica, porque el paciente presenta por lo demás unas
reciente. Kern y Stenkvist lo describieron por primera fosas nasales ampliamente permeables en la exploración
vez en 1994 para referirse al aspecto en la tomografía física y en las pruebas complementarias [4, 5] .
computarizada (TC) de las fosas nasales de pacientes que Houser distingue cuatro subtipos de este síndrome,
referían una obstrucción nasal paradójica, costras endo- dependiendo del cornete resecado: SNV de tipo cornete
nasales y sequedad nasal después de una intervención inferior, SNV de tipo cornete medio, SNV de tipo corne-
endonasal de tipo turbinectomía total o parcial. No existe tes inferior y medio asociados y, por último, un subtipo
una definición consensuada de este síndrome, que es una donde las estructuras turbinales son normales. En este
entidad clínica controvertida. Algunos autores dudan caso, la anatomía de las fosas nasales presenta unas ano-
incluso de su existencia [1] . En 2001, Moore y Kern escri- malías escasas, pero el SNV se produce después de una
bían lo siguiente sobre los pacientes que presentaban este agresión de la mucosa de los cornetes [4] .

EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 46 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(17)86844-2
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El SNV debe distinguirse de la rinitis atrófica. Las presencia de costras. La exploración física puede ser estric-
manifestaciones clínicas pueden confundirse: obstruc- tamente normal y el diagnóstico sólo se sospechará por la
ción nasal paradójica, sequedad y costras. La etiología de anamnesis.
la rinitis atrófica es desconocida. El estudio histológico de Una prueba diagnóstica y preterapéutica puede respal-
la mucosa nasal muestra una disminución del número de dar el diagnóstico: la prueba del algodón. Se coloca un
células ciliadas, así como un infiltrado inflamatorio, pero fragmento de algodón húmedo en la fosa nasal durante
no existen antecedentes quirúrgicos [1] . 20-30 minutos en la localización anatómica del cornete
inferior. La mejoría de los síntomas con posterioridad
respalda el diagnóstico [4] . Esta prueba también permite
Incidencia predecir la posible mejoría que proporcionaría una ciru-
gía reparadora de disminución de volumen de la cavidad
Debido a que no existen estudios específicos sobre el
nasal. Sin embargo, la prueba del algodón se ha criticado
tema, la incidencia del SNV no se conoce, pero este sín-
porque la colocación de un algodón húmedo en la cavidad
drome parece infrecuente. Algunos autores refieren una
nasal provocaría una activación trigeminal y, por consi-
prevalencia de hasta el 20% después de una turbinectomía
guiente, modificaría la sensación de permeabilidad nasal.
inferior [1] . Esta cifra parece estar subestimada respecto a
Por tanto, esta prueba necesita ser validada para el diag-
lo que se observa en la práctica clínica. La principal difi-
nóstico de SNV [11] .
cultad para medir la incidencia del SNV se debe a que
este síndrome sólo está constituido por manifestaciones
subjetivas. Por tanto, algunos fracasos de turbinecto- Pruebas complementarias
mías descritas en la literatura podrían corresponder a
casos de SNV. En varios estudios se han descrito fracasos El diagnóstico debe ser clínico y no se requiere ninguna
funcionales después de un procedimiento de turbinecto- prueba complementaria.
mía/plastia, sin que el cirujano observe un fracaso desde La TC muestra las secuelas quirúrgicas, así como opaci-
el punto de vista anatómico, con unas fosas nasales con- dades maxilares en el 50% de los casos [12, 13] . Es interesante
sideradas permeables [3] . señalar que el volumen restante de los cornetes inferiores
Por otra parte, el SNV ha sido objeto de una recomen- se correlaciona con la gravedad del SNV (cuanto menos
dación por la Société Française d’Oto-rhino-laryngologie volumen restante queda, más graves son los síntomas). La
(SFORL) en 2012 [6] . resonancia magnética (RM) permite mostrar las mismas
secuelas quirúrgicas que la TC y no es útil en este marco.
Un estudio de RM funcional cerebral ha mostrado una
 Diagnóstico activación diferencial de las áreas cerebrales (activación
del sistema límbico) en los individuos con SNV respecto
Anamnesis a los individuos sanos [14] .
La rinomanometría no está indicada en el diagnóstico,
La variabilidad de la presentación clínica del SNV difi- pues simplemente confirma la ausencia de obstáculos ante
culta su diagnóstico. El diagnóstico es clínico. Se basa en la la presencia de unas resistencias escasas o normales [3] .
anamnesis y la exploración endoscópica de las fosas nasa- Las otras pruebas complementarias no han sido objeto
les. Se trata de un diagnóstico de exclusión que se realiza de estudios específicos en el marco del SNV, pero las reco-
en un contexto postoperatorio específico. mendaciones de la SFORL recomiendan la realización de
La obstrucción nasal es el síntoma descrito con más fre- una prueba funcional respiratoria cuando existen sínto-
cuencia [3, 4] . Se asocia a otros síntomas nasales, como la mas neumológicos y la toma de muestras bacteriológicas
sensación de vacío nasal, de hipersensibilidad al aire frío, de las costras nasales [6] .
de dolor nasal (en ocasiones de características neurálgi- Lo que parece más adecuado es la búsqueda sistemática
cas), de pérdida de la sensación del flujo de aire nasal o, de ansiedad y depresión en los pacientes con SNV. No se
por el contrario, de un flujo de aire excesivo, de costras debe subestimar la dimensión psicológica en los pacientes
nasales o de quemadura nasal. Se puede asociar a síntomas con SNV [8, 15, 16] . Los cuestionarios como el Beck Depres-
respiratorios: disnea sensación de falta de aire e hiperven- sion Inventory II para la depresión y el Beck Anxiety
tilación, o se pueden observar síntomas faringolaríngeos, Inventory para la ansiedad, bien conocidos para el estudio
como sequedad faríngea [3, 6] . La intensidad de la sintoma- de las patologías psiquiátricas, son útiles para el diagnós-
tología varía de un paciente a otro y puede repercutir sobre tico y el seguimiento terapéutico de los pacientes con
la calidad de vida. Por ejemplo, se asocia con frecuencia a SNV [8] .
signos funcionales de tipo fatiga, irritabilidad, depresión,
cefalea, dificultad para concentrarse (aprosexia nasal), por
lo que algunos autores han sugerido que se trata de una
forma de histeria nasal [7–9] .
 Fisiopatología
Estos síntomas son muy variables de un individuo
La simulación informática de la dinámica de los
a otro y la utilización de cuestionarios estandarizados
fluidos al nivel nasal ha proporcionado muchos datos
puede ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, se pueden
nuevos sobre la fisiología nasal [17] . Ha permitido el
utilizar cuestionarios como el Sinonasal Outcomes Test-
estudio simultáneo de los datos anatómicos de las fosas
20, 22 o 25 modificado (SNOT-20, SNOT-22 y SNOT-25
nasales y de la fisiología en términos de humidificación
modificado), pero su análisis es laborioso. Por tanto, se
y de calentamiento del aire inspirado. Se sabe desde
ha propuesto y validado recientemente un cuestionario
hace mucho tiempo que el papel principal de las fosas
específico, Empty Nose Syndrome 6-Item Questionnaire
nasales es la preparación del aire inspirado para que
(ENS6Q), para ayudar al diagnóstico y la evaluación de
llegue a los alvéolos pulmonares con unas propiedades
los tratamientos del SNV [10] .
fisicoquímicas favorables para el intercambio gaseoso.
Estos estudios han demostrado el papel primordial que
Exploración física ocupa el cornete inferior en el flujo aéreo normal al nivel
de las fosas nasales, pero también en las funciones de
La exploración física debe realizarse mediante una rino- calentamiento y de humidificación del aire inspirado [18] .
scopia anterior y/o una endoscopia. Se observan unas Por ejemplo, se ha estudiado que la válvula nasal dirige el
fosas nasales ampliamente permeables con secuelas qui- flujo de aire que entra sobre la cabeza del cornete inferior,
rúrgicas: cornetes atróficos o ausentes [3] . La mucosa suele con un régimen turbulento y una velocidad elevada.
tener un aspecto seco y pálido [7] , en ocasiones con Esta característica permite un intercambio de calor y

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de humedad importante. Si aumenta el volumen de la tanto nasal como faríngea [22] . Por último, la cefalea puede
cavidad nasal, este régimen de turbulencia desaparece, explicarse por el aumento de la velocidad del flujo aéreo
de modo que el flujo aéreo es esencialmente lineal y no que contacta con el ganglio esfenopalatino [17] .
permite un contacto de calidad entre el aire y la mucosa La hipótesis de las alteraciones neurosensoriales tiende
nasal, por lo que los intercambios gaseosos se reducen. a explicar una gran parte de los síntomas del SNV. Las
Además, se sabe que la sensación de obstrucción nasal cirugías de cornetes podrían causar lesiones de las ter-
no tiene una correlación estricta con las pruebas objeti- minaciones nerviosas presentes en los cornetes. Muchos
vas de permeabilidad nasal (rinomanometría, rinometría estudios han demostrado una relación entre cirugía
acústica, etc.). Se sabe que durante el esfuerzo, las resis- sin complicaciones peroperatorias y aparición de défi-
tencias nasales disminuyen un 70% sin que la sensación cit nervioso postoperatorio [24, 25] . En un estudio, se ha
de permeabilidad nasal se modifique [19] y, al contrario, demostrado que el umbral de detección de los termorre-
la aplicación de un anestésico local al nivel nasal da la ceptores estaba aumentado en los pacientes con SNV [13] .
sensación de obstrucción nasal. Todo esto sugiere la exis- La recuperación de las lesiones nerviosas después de una
tencia de un mecanismo neurosensorial en la sensación cirugía puede durar un año, por lo que se aconseja esperar
de permeabilidad nasal. ese plazo después de la aparición de los primeros signos
Aunque la fisiopatología del SNV se conoce mal, se de SNV para plantear un tratamiento quirúrgico [20] .
han propuesto muchas hipótesis fisiopatológicas a partir
de estos datos fisiológicos para explicar la sintomatolo-
gía del SNV [20] . Entre ellas, se pueden citar la pérdida de
los termorreceptores en la mucosa nasal, las alteraciones
 Tratamiento del síndrome
del flujo aéreo en las cavidades nasales y las alteraciones de la nariz vacía
neurosensoriales.
La hipótesis de los termorreceptores se dirige sobre Actitud terapéutica
todo a explicar la sensación paradójica de obstrucción
nasal y los síntomas neumológicos asociados. Deriva de La mayoría de las publicaciones dedicadas al SNV descri-
los hallazgos realizados con el mentol. La aplicación de ben su tratamiento. Los niveles de evidencia de la eficacia
mentol al nivel nasal provoca una sensación de permeabi- de estos tratamientos son bajos. Se han estudiado y se pro-
lidad nasal mediante un receptor específico denominado ponen tres opciones principales: el tratamiento médico, el
TRPM8 [19] . Se trata de un receptor presente en la mucosa tratamiento quirúrgico y el tratamiento neuropsicológico.
nasal. Se estimula por la llegada de aire frío a la mucosa.
A continuación, activa la vía trigeminal, que envía al Tratamiento médico
cerebro un mensaje de permeabilidad nasal. Por tanto, la Se debe prescribir como primera elección. Ningún estu-
sensación de permeabilidad nasal depende de la presen- dio se ha dedicado específicamente a los resultados del
cia en cantidad suficiente de este receptor, pero también tratamiento médico del SNV. Por tanto, el tratamiento
de los flujos aéreos que lo activan. Por tanto, la sintoma- propuesto es similar al que se aconseja en la rinitis atrófica.
tología de obstrucción nasal del SNV es secundaria a la Se pueden proponer lavados nasales con distintos tipos
pérdida de la superficie mucosa (es decir, pérdida cuan- de soluciones, pomadas hidratantes, corticoides tópicos
titativa de receptores) y a la creación de un régimen de y ciclos de antibióticos tras tomar muestras bacteriológi-
flujo aéreo que no permite la estimulación adecuada de cas [3] . La adición de mentol a estos tratamientos tópicos
este receptor [20, 21] . Por otra parte, se ha demostrado que podría aportar un efecto positivo sobre la sensación de
la estimulación de los receptores TRPM8 tiene un efecto obstrucción nasal [13] .
depresor respiratorio [22] . Sin embargo, como el flujo aéreo
es normal en términos de cantidad, la estimulación de los
receptores sensoriales de ventilación pulmonar se activa al
Tratamiento quirúrgico
nivel alveolar y envía un mensaje de condición fisiológica Es el tratamiento al que se han dedicado más ensayos
normal. Por tanto, se crea un conflicto sensorial al nivel terapéuticos. Recientemente ha sido objeto de una revi-
cerebral que puede explicar la sensación de disnea, de falta sión de la literatura [26] . Todos los tratamientos quirúrgicos
de aire, e incluso de asfixia que refieren los pacientes con propuestos tienen como objetivo crear un neocornete
SNV. Esta activación cerebral patológica se ha demostrado inferior para aumentar las resistencias al nivel nasal y, de
mediante RM funcional en los pacientes con SNV [13] . este modo, restaurar una fisiología nasal más parecida a la
La hipótesis de una alteración del flujo aéreo en las normalidad. Los estudios en la mayoría de los casos tienen
cavidades nasales explica la sensación de sequedad nasal, un nivel de evidencia bajo [4] , salvo un estudio que com-
de costras nasales, de disminución del olfato y de obs- paró dos procedimientos quirúrgicos diferentes (nivel de
trucción nasal. La modificación anatómica de las fosas evidencia 2b) [27] .
nasales modifica los regímenes de flujo de aire, dando Todas estas técnicas se han propuesto a los pacientes
prioridad a una aceleración y un aumento del flujo en después de más de un año de evolución del SNV.
la parte inferior en detrimento de la parte superior, así La mayoría de las técnicas descritas son cirugías por vía
como a una pérdida del flujo turbulento en contacto con transnasal con implantación de material en un bolsillo
la cabeza del cornete inferior [3, 20, 22] . Esto disminuye la submucoso. Este material debe tener un riesgo mínimo
humidificación, aumenta el calentamiento y disminuye de extrusión, de infección y de rechazo, y debe permitir
las resistencias del flujo de aire nasal [5] . La pérdida del una restauración duradera y bien tolerada del volumen de
flujo turbulento causada por la ausencia del contacto infe- la fosa nasal.
rior disminuye las capacidades de humidificación del aire El volumen exacto que debe restaurarse no se ha defi-
inspirado, lo que causa una sensación de sequedad nasal nido y, en los distintos estudios, refleja la opinión que el
y la aparición de costras [23] . Esta pérdida de turbulen- cirujano tiene de lo que es el volumen normal de la fosa
cia también provoca una distribución distinta del flujo nasal.
aéreo en la cavidad nasal, lo que tiene por consecuencia Existen múltiples sitios de implantación: al nivel del
una menor estimulación olfativa y, por tanto, una hipos- cornete inferior residual, en la pared nasal lateral, o al
mia. Por otra parte, la temperatura intranasal depende nivel septal frente al cornete ausente con el fin de reducir
de la velocidad del flujo aéreo. Cuanto más rápido es el el espacio ventilatorio.
flujo intranasal, más disminuye la temperatura [22] . En el Los distintos materiales evaluados son: la silicona (Silas-
SNV, el aumento del volumen de la cavidad disminuye la tic) [27] , la dermis acelular (Alloderm) [27] , el polietileno
velocidad del flujo y, por tanto, aumenta la temperatura de alta densidad poroso (Medpore) [28, 29] , el cartílago
intranasal. Esto puede explicar la sensación de sequedad autólogo (septal o del pabellón) [26, 30, 31] u homólogo

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(Tutoplast) [32] , el ácido hialurónico inyectado en el resto mediante la realización de un procedimiento quirúrgico
del cornete inferior (Juvéderm) [33] , los derivados de célu- que conlleve el mínimo riesgo posible de aparición del
las madre adiposas [34] , la hidroxiapatita [35] o el ␤-fosfato síndrome.
tricálcico (Sinus Up) [11] . Se ha demostrado una relación significativa entre el
Todas estas técnicas se han evaluado con cuestiona- volumen de cornete resecado y la aparición del sín-
rios de calidad de vida, como el SNOT-25 [36] . En uno drome [39] .
de estos estudios, se ha realizado una evaluación objetiva Se han descrito varias técnicas de cirugía de los corne-
mediante rinomanometría acústica [33] , en otro una eva- tes: láser, turbinectomía parcial, turbinoplastia, resección
luación del aclaramiento mucociliar [29] y, por último, en submucosa con microdesbridador, radiofrecuencia. La
un estudio se ha analizado la histopatología de la mucosa resección submucosa parece causar menos síndromes de
nasal [34] . la nariz vacía [40] . Sin embargo, no es posible predecir la
Todos estos estudios contaban con tamaños muestra- aparición de este síndrome [3] .
les pequeños y han descrito resultados muy interesantes
para los pacientes, sobre todo en términos de mejora
de las puntuaciones de los síntomas específicos del SNV,  Conclusión
del SNOT y de las escalas de sufrimiento psicológico [37] .
Los estudios que han utilizado métodos de evaluación Es posible que el SNV esté subestimado. Su prevención
objetivos muestran mejores resultados después de la se basa en la realización de una turbinoplastia «razonada»
implantación. Entre los materiales utilizados, la silicona y probablemente en la prohibición de la turbinectomía. Su
parece tener la tasa de extrusión más elevada, y el ácido diagnóstico es clínico y su tratamiento debe ser sobre todo
hialurónico puede requerir varias inyecciones debido a la médico y neuropsicológico. La realización de un procedi-
reabsorción del material. miento quirúrgico dirigido a restaurar el volumen normal
Sin embargo, estos buenos resultados deben interpre- de la fosa nasal debe plantearse como último recurso, en
tarse con prudencia, porque todos estos estudios tienen caso de SNV invalidante de más de un año de evolución.
niveles de evidencia bajos, los números de pacientes
analizados son muy insuficientes y la duración de segui-
miento de los pacientes suele ser corta (siempre menor
de 1 año).
En cualquier caso, tal y como se recuerda en el consenso
“ Puntos esenciales
formalizado de la SFORL [6] , el tratamiento quirúrgico sólo
• El diagnóstico del síndrome de la nariz vacía es
debe plantearse después de un tratamiento neuropsicoló-
gico del paciente. clínico.
• El diagnóstico diferencial es la rinitis atrófica.
Tratamiento neuropsicológico • El síndrome de la nariz vacía es secundario a la
cirugía turbinal.
Se ha demostrado que los pacientes con SNV presen- • El síndrome de la nariz vacía causa una alte-
tan trastornos psicológicos de tipo depresión y ansiedad.
El hecho de que los síntomas y, sobre todo, la magnitud
ración importante de la calidad de vida, y los
de la sintomatología sean discordantes con la exploración síntomas de ansiedad y depresión que acompañan
física hace que algunos autores sospechen que el SNV es al síndrome deben detectarse y tratarse siempre.
una enfermedad psicosomática, aunque no se ha realizado • El tratamiento es sobre todo médico y neuropsi-
ningún ensayo terapéutico en el que el SNV se trate como cológico.
una enfermedad psicosomática. No obstante, en la publi- • En caso de síndrome muy invalidante y de fra-
cación de un caso clínico [37] se ha descrito el éxito del caso del tratamiento médico y neuropsicológico,
tratamiento del SNV como tal. Para ello, el autor realizó se puede plantear un tratamiento quirúrgico diri-
un tratamiento basado en cuatro puntos: gido a reducir el volumen de las fosas nasales.
• crear y mantener una adhesión al proyecto terapéutico • El mejor tratamiento es la prevención, evitando
a pesar del escepticismo inicial;
• abordar las creencias erróneas del paciente sobre estos
la resección de todo el cornete con fines funciona-
síntomas (p. ej., que el SNV causa únicamente modifi- les.
caciones anatómicas posteriores a la cirugía) mediante
una terapia cognitiva;
• erradicar las conductas de evitación (p. ej., el lavado
varias veces al día de las fosas nasales para evitar la  Bibliografía
sensación de sequedad nasal) mediante una terapia
conductual; [1] Chhabra N, Houser SM. The diagnosis and management
• prescribir un antidepresivo de la clase de los inhibidores of empty nose syndrome. Otolaryngol Clin North Am
de la recaptación de serotonina, incluso en ausencia de 2009;42:311–30, ix.
síntomas depresivos. [2] Moore EJ, Kern EB. Atrophic rhinitis: a review of 242 cases.
Este tipo de tratamiento ha demostrado su eficacia Am J Rhinol 2001;15:355–61.
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Cuando los síntomas dolorosos forman parte de la [4] Houser SM. Surgical treatment for empty nose syndrome.
sintomatología de los pacientes, se debe solicitar una con- Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:858–63.
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El SNV se produce después de una cirugía de cornetes, Evaluation of depression and anxiety in empty nose syndrome
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N. Saroul (nsaroul@chu-clermontferrand.fr).
M. Puechmaille.
R. Pastourel.
T. Mom.
L. Gilain.
Service ORL et chirurgie cervicofaciale, CHU de Clermont-Ferrand, 58, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saroul N, Puechmaille M, Pastourel R, Mom T, Gilain L. Síndrome
de la nariz vacía. EMC - Otorrinolaringología 2017;46(4):1-5 [Artículo E – 20-467-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Otorrinolaringología 5