ACTUALIZACIN

Tratamiento de la hipertensin arterial. Criterios de individualizacin teraputica

G. de Arriba de la Fuente
Seccin de Nefrologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. El tratamiento de la hipertensin arterial esencial debe contemplar modificaciones en los hbitos de vida, control de los factores de riesgo asociados y, en los casos en que est indicado, el tratamiento farmacolgico. Eficacia farmacolgica. En general, los distintos frmacos hipotensores tienen una eficacia similar y el principal determinante de la disminucin del riesgo cardiovascular es la reduccin de la presin arterial. Objetivos de la presin arterial. Se recomienda que la presin arterial se reduzca en todos los grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg. La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica con proteinuria o enfermedad cardiovascular arteriosclertica. Monoterapia y tratamiento combinado. En los hipertensos esenciales sin complicaciones, se debe iniciar el tratamiento farmacolgico con monoterapia (preferentemente con tiacidas, antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no responden adecuadamente, se puede realizar una monoterapia secuencial utilizando otro frmaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto no se logra el objetivo de control, se utilizar un tratamiento combinado con dos o ms frmacos. Criterios de seleccin teraputica. La existencia de patologas asociadas en los pacientes hipertensos influir en la eleccin de los frmacos ms adecuados en cada caso. Es muy importante valorar las posibles contraindicaciones antes de prescribir un hipotensor.

Introduccin
La hipertensin arterial es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimortalidad. Desde el punto de vista etiolgico, se clasifica en esencial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares, renales y endocrinolgicos). El tratamiento de las formas secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensin arterial esencial es menos conocida, la actitud teraputica ser diferente. En la gnesis de la hipertensin arterial esencial pueden intervenir numerosos factores, entre los que destacan la predisposicin gentica, la sensibilidad a la sal, la activacin de sistemas neurohormonales (simptico, sistema renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endoteliales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una diferente respuesta al tratamiento.

Razones para la individualizacin del tratamiento en la hipertensin arterial

Se ha demostrado en numerosos estudios que los frmacos hipotensores tienen una eficacia teraputica similar en la hipertensin arterial esencial1-3. Adems, el principal determinante de la reduccin del riesgo cardiovascular en los hipertensos es la magnitud de la reduccin de la presin arterial y no el frmaco utilizado4-9. Teniendo en cuenta estas premisas, a priori no sera necesario individualizar los tratamientos; sin embargo, esta actitud est plenamente justificada por las siguientes razones:

1. Respuesta al tratamiento, que puede estar relacionada con el predominio de uno u otro factor patognico que condicione una distinta susceptibilidad a los frmacos por parte de los pacientes. 2. Tolerancia individual a los frmacos y grado de aparicin de efectos secundarios que puede condicionar la adherencia y la eficacia del tratamiento. 3. Caractersticas individuales de los pacientes entre las que cabe destacar: la edad y el sexo, la raza, las patologas asociadas a la hipertensin y la presencia de lesin en rganos diana (LOD), que puede modificar la eleccin del frmaco y el umbral de presin arterial deseado.
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Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Sistema nervioso simptico Sistema renina-angiotensina Sodio corporal total Otros factores Fig. 1. Factores que pueden influir en la patogenia de la hipertensin arterial esencial (neurohumorales, sodio corporal y otros factores mal definidos). Los crculos representan la posible contribucin de cada uno de ellos en cada paciente individual.

3. Tratamiento farmacolgico, que est indicado en un elevado porcentaje de pacientes hipertensos. El frmaco hipotensor ideal debera poseer las siguientes caractersticas: a) poder utilizarse a cualquier edad; b) efecto duradero, siendo eficaz con una dosis diaria; c) carecer de efectos secundarios; d) no alterar el perfil metablico; e) que no exista interaccin con otros frmacos; f) permitir asociaciones farmacolgicas y g) ser barato. A pesar de que utilizamos numerosos frmacos con mecanismos de accin diferentes, todava no disponemos del hipotensor ideal.

Objetivos de presin arterial en la hipertensin arterial esencial

Se ha establecido como objetivo general el que la presin arterial debe reducirse a cifras inferiores a 140/90 mm Hg en todos los hipertensos sin complicaciones, ya que se ha demostrado en numerosos estudios una reduccin de la morbimortalidad cardiovascular en relacin con cifras ms elevadas de presin arterial4,5,11. No obstante, tambin se ha propugnado que la presin debera ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crnica con proteinuria y enfermedad cardiovascular arteriosclertica4,5,11. Finalmente, en sujetos con hipertensin sistlica aislada se aconseja que la presin arterial sistlica (PAS) sea inferior a 140 mm Hg, pero que la presin arterial diastlica (PAD) no sea inferior a 65 mm Hg.

Estrategias en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

En los ltimos aos, se han realizado grandes avances en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial5,10 El abordaje de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de presin arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe LOD y las enfermedades asociadas. Este esquema teraputico permite establecer una aproximacin racional al tratamiento de los hipertensos con medidas encaminadas a tratar y modificar: 1. Hbitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes recomendaciones generales: abstencin del tabaco, moderacin en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringiendo la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementndola con frutas y verduras), reduccin de peso en los pacientes obesos y ejercicio fsico aerbico regular. 2. Control de los factores de riesgo asociados.

Principios generales del tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico se debe plantear inicialmente en el paciente con hipertensin arterial grado 3 o en aquellos con cifras menos elevadas pero que tengan factores de riesgo,

TABLA 1

Abordaje teraputico de la hipertensin arterial propuesto por la Gua para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) en 2007
Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo Presin arterial (mm Hg) Otros factores de riesgo, LOD o enfermedad Sin otros factores de riesgo Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 No intervenir Normal alta PAS 130-139 o PAD 90-99 No intervenir HTA grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Cambio de estilo de vida durante varios meses y despus frmacos si la PA no est controlada Cambio de estilo de vida durante varias semanas y frmacos si la PA no est controlada Cambio de estilo de vida ms frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente HTA grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 HTA grado 3 PAS 180 o PAD 110

Cambio de estilo de vida Cambio de estilo de vida ms durante varias semanas y frmacos inmediatamente despus frmacos si la PA no est controlada Cambio de estilo de vida durante varias semanas y frmacos si la PA no est controlada Cambio de estilo de vida ms frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente

1-2 factores de riesgo

Cambio de estilo de vida

Cambio de estilo de vida

3 o ms factores de riesgo, Cambio de estilo de vida SM, LOD Diabetes mellitus Cambio de estilo de vida

Cambio de estilo de vida y considerar frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente

Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente Cambio de estilo de vida ms frmacos inmediatamente

Enfermedad cardiovascular Cambio de estilo de vida ms o renal frmacos inmediatamente

LOD: lesin de rganos diana; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

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diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropata establecida (tabla 1). El tratamiento se puede iniciar con un frmaco o utilizar una combinacin, y esta decisin depender de la cifra de presin y de las caractersticas del paciente.

Combinaciones teraputicas eficaces Diurticos tiacdicos

Monoterapia en el tratamiento de la hipertensin arterial esencial

Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin complicaciones, la utilizacin de un frmaco es capaz de controlar el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la respuesta a un determinado frmaco se observa una gran variabilidad individual, probablemente relacionada con la presencia de factores genticos u hormonales diferenciales (fig. 1). La eficacia de los diferentes frmacos es similar en cuanto a conseguir un descenso de la presin, e incluso la combinacin del tratamiento higinico-diettico con dosis relativamente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efectividad2. Se ha postulado que en ausencia de una indicacin especfica, puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utilizando alguno de los siguientes frmacos: 1. Diurticos tiacdicos. 2. Antagonistas del calcio de larga duracin (sobre todo dihidropiridnicos). 3. Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II). 4. Bloqueadores beta. La eleccin de uno u otro puede realizarse teniendo en cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacientes: los pacientes jvenes responden mejor a los IECA/ARA II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una mayor elevacin de renina plasmtica, y los ancianos y sujetos de raza negra responden mejor a los diurticos tiacdicos o antagonistas del calcio. Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia inicial puede aumentarse la dosis del frmaco; sin embargo, esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento proporcional de la eficacia hipotensora, aunque s de los efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la denominada monoterapia secuencial, que consiste en suspender el tratamiento previo y administrar un frmaco de un grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50% ms de los pacientes12. Finalmente, si a pesar de ello la presin arterial no est controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con dos o ms frmacos.

Bloqueadores beta

ARA II

Bloqueadores alfa

Antagonistas del calcio

IECA Fig. 2. Combinaciones teraputicas eficaces. Se representan las combinaciones preferentes de frmacos (lneas continuas) frente a las asociaciones menos recomendadas (lneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

2. En los sujetos no controlados con monoterapia simple o secuencial. Este tratamiento puede realizarse utilizando dos frmacos independientes, aunque en los ltimos aos existen asociaciones a dosis fijas que, aunque permiten menos flexibilidad de utilizacin, mejoran la adherencia al tratamiento13-17. Las asociaciones de hipotensores preferentemente recomendadas se exponen en la figura 2.

Individualizacin teraputica
La individualizacin teraputica en el tratamiento de la hipertensin arterial debe basarse fundamentalmente en: 1. Valoracin del paciente teniendo en cuenta la edad, el sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enfermedades asociadas. 2. Caractersticas del frmaco a utilizar y en particular si tiene alguna indicacin preferente o se desaconseja su utilizacin en el sujeto a tratar.

Hipertensin arterial en el paciente diabtico

La hipertensin en los diabticos aumenta la morbimortalidad considerablemente, y la reduccin de la presin arterial tiene un efecto protector18. Las recomendaciones principales de control son: 1. El objetivo de la presin arterial debe ser de 130/ 80 mm Hg e incluso menor, de 125/75 mm Hg si hay proteinuria. 2. Para lograr estos objetivos pueden utilizarse todos los frmacos hipotensores, y es frecuente que se necesite una combinacin de dos o ms frmacos. 3. La utilizacin de bloqueadores del sistema reninaangiotensina aldosterona confiere proteccin adicional en los diabticos.
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Tratamiento combinado en la hipertensin arterial esencial

El tratamiento combinado est indicado en los siguientes casos: 1. Como tratamiento inicial en los pacientes que tienen cifras de PAS superiores a 200 o PAD superiores a 100 mm Hg.

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4. Los diabticos que presentan microalbuminuria o proteinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldosterona, aunque presenten cifras de presin arterial en el lmite alto de la normalidad. Se ha visto que estos frmacos pueden prevenir incluso la aparicin de microalbuminuria19-21. 5. Se debe insistir de modo especial en la modificacin de los hbitos de vida, sobre todo en lo referente al control del sobrepeso y a la realizacin de ejercicio fsico. 6. La utilizacin de bloqueadores beta o diurticos tiacdicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el control de la glucemia.

crculo vicioso por el que la hipertensin agrava la cardiopata y esta a su vez dificulta el control de la presin arterial. Cardiopata isqumica Se recomienda que los pacientes que han tenido un infarto agudo de miocardio reciban un tratamiento precoz con bloqueadores beta, IECA o ARA II, ya que disminuye la morbimortalidad, aunque no se conoce si este efecto es debido a la reduccin de la presin arterial o a acciones especficas de los frmacos sobre la perfusin coronaria23. Insuficiencia cardaca Aunque la prevalencia de la hipertensin arterial en sujetos con insuficiencia cardaca congestiva no es muy elevada, se ha demostrado que el tratamiento hipotensor disminuye el nmero de hospitalizaciones y mejora la supervivencia. Los frmacos recomendados son los diurticos (tiacdicos y de asa), bloqueadores beta, IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona. No se recomienda la utilizacin de antagonistas del calcio con disfuncin sistlica porque pueden aumentar la mortalidad. Fibrilacin auricular La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo de aparicin de fibrilacin auricular, y se recomienda el tratamiento hipotensor en pacientes con esta cardiopata. Estudios recientes han demostrado que los ARA II disminuyen la incidencia de aparicin de fibrilacin auricular, as como el nmero de recidivas en sujetos con fibrilacin auricular paroxstica24,25. En el caso de la fibrilacin auricular establecida, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamil y diltiacem) son los frmacos de eleccin.

Hipertensin arterial en el anciano

Numerosos estudios epidemiolgicos han demostrado que la hipertensin arterial aparece hasta en un 60% de los sujetos mayores de 65 aos5,11. Adems, en ellos es especialmente frecuente la existencia de hipertensin sistlica aislada definida como la existencia de PAS superior a 160 mm Hg con PAD inferior a 90 mm Hg. El control de la hipertensin arterial en este grupo de pacientes ha demostrado una disminucin de la morbimortalidad cardiovascular. Las principales recomendaciones para el control de la presin arterial en ancianos son: 1. El objetivo debe ser conseguir una PAS inferior a 140 mm Hg, pero sin descender la PAD por debajo de 65 mm Hg. La hipertensin sistlica aislada aumenta las complicaciones cardiovasculares y debe ser tratada. 2. Se recomienda una reduccin gradual de las cifras de presin, comenzando el tratamiento con dosis bajas iniciales valorando la respuesta. Una estrategia razonable consiste en comenzar con la mitad de la dosis utilizada en adultos. 3. En ocasiones es difcil conseguir cifras de presin arterial inferiores a 140/90, ya que pueden aparecer sntomas relacionados con hipotensin ortosttica y/o deterioro mental. En estos casos puede recomendarse una cifra de PAS superior (150 mm Hg). 4. Estudios recientes realizados en mayores de 80 aos han demostrado que el objetivo de la PAS debe ser de 140149 mm Hg y que la PAD no debera ser inferior a 65 mm Hg22. 5. En los ancianos en los que se comienza un tratamiento con monoterapia, se recomienda iniciarlo con un diurtico tiacdico, un antagonista del calcio dihidropiridnico o un IECA o ARA II. No se aconseja la utilizacin de bloqueadores beta, porque son menos tiles en la prevencin de accidentes vasculares cerebrales. Si se precisa una asociacin de frmacos son muy tiles como segundo frmaco la adicin de antagonistas del calcio. 6. La restriccin de sodio en los ancianos es, en ocasiones, difcil, ya que tienen una disminucin de la sensibilidad gustativa a la sal.

Hipertensin arterial y nefropatas

Es conocido el hecho de que las nefropatas parenquimatosas cursan, en su mayora, con una elevacin de las cifras de presin arterial26. Los mecanismos no estn definidos, pero pueden estar relacionados con un estmulo del sistema reninaangiotensina aldosterona, sobre todo en aquellas nefropatas con dao vascular, y con una disminucin de la excrecin de sodio y agua por parte del rin, sobre todo en los casos en los que aparece enfermedad renal crnica. La hipertensin arterial es uno de los factores principales que puede contribuir al deterioro progresivo de la funcin renal en estos pacientes, y su control adecuado debe ser un objetivo prioritario. Por otra parte, tambin se ha demostrado que la proteinuria constituye no slo un marcador de dao renal, sino que puede contribuir al agravamiento de la lesin renal previa27,28. Los objetivos en pacientes con nefropata deben encaminarse no solamente a controlar la presin arterial, sino tambin a disminuir la proteinuria y a enlentecer el deterioro de la funcin renal en los casos en los que existe ya enfermedad renal crnica. Las principales recomendaciones a la hora de instaurar el tratamiento son:

Hipertensin arterial y cardiopatas

La asociacin entre hipertensin arterial y afectacin cardaca es muy frecuente, y en numerosas ocasiones se establece un
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1. Dado que en muchas ocasiones la enfermedad renal condiciona una disminucin de la eliminacin renal de sodio y agua, se debe insistir especialmente en la restriccin de la ingesta de sal. 2. El objetivo control de la presin arterial se ha establecido en 130/80 mm Hg e incluso, si el paciente tiene proteinuria significativa, debe ser inferior a 125/75 mm Hg. 3. Los IECA o ARA II tambin parecen atenuar la progresin de la enfermedad renal crnica en los pacientes con nefropatas no diabticas. 4. En algunos sujetos con nefropatas proteinricas la asociacin de IECA y ARA II ha mostrado una accin antiproteinrica mayor que cuando se utilizan los frmacos de modo individual. 5. La utilizacin de dosis altas de ARA II tambin ha demostrado eficacia en el descenso de la proteinuria. 6. En los pacientes con deterioro de funcin renal que reciben tratamiento con IECA o ARA II se debe vigilar la funcin renal y la cifra de potasio srico.

sa, aunque no se ha establecido si un descenso mayor de la presin arterial podra otorgar un pronstico mejor. El riesgo absoluto de padecer un nuevo ictus est aumentado en los enfermos que ya han presentado un primer episodio y el tratamiento hipotensor se asocia con una reduccin en la incidencia de nuevos episodios de ictus2,31,32. Aunque no se conoce la cifra de presin arterial ideal, se recomienda que sea inferior a 130/85 mm Hg. El beneficio est relacionado con el descenso de la cifra de presin y no con los frmacos utilizados, aunque algunos estudios sugieren que los antagonistas del calcio pueden tener un discreto mayor efecto preventivo que el resto2,31,32. Deterioro cognitivo y demencia Se ha demostrado en pacientes hipertensos adultos que la reduccin de presin arterial mejora las puntuaciones obtenidas en las pruebas diagnsticas de demencia y disminuye la progresin de las lesiones cerebrales33,34. No hay datos definitivos que sugieran que algn grupo farmacolgico es mejor que otro, y el efecto parece depender tambin de la reduccin de la presin arterial.

Hipertensin arterial y patologas cerebrales

Enfermedad cerebrovascular En este caso los aspectos teraputicos pueden referirse a varios puntos de vista: prevencin de la aparicin de ictus en hipertensos, tratamiento del ictus agudo (isqumico o hemorrgico) y tratamiento de la fase crnica y prevencin secundaria. Numerosos estudios han demostrado que el descenso de la presin arterial disminuye el riesgo de padecer ictus isqumico o hemorrgico29,30. Este efecto no parece depender de los frmacos utilizados, sino del nivel de presin arterial obtenido29,30. Sin embargo, el efecto beneficioso que podra tener la reduccin de presin arterial en la fase aguda del ictus no est demostrado. Tampoco est definido el nivel de presin arterial que se debe alcanzar, ya que los cambios que se producen en la autorregulacin cerebral hacen que se deba ser prudente a la hora de administrar hipotensores en estos pacientes. Tambin es muy importante establecer de modo preciso el diagnstico, y en particular diferenciar si el ictus es isqumico o hemorrgico. En el ictus agudo isqumico se recomienda un tratamiento hipotensor cuando la presin arterial es superior a 220/120 mm Hg, excepto si se ha recibido tratamiento tromboltico, en cuyo caso debe ser inferior a 185/105 mm Hg. La razn de no recomendarse un descenso mayor de presin arterial estriba en evitar trastornos de la autorregulacin cerebral con disminucin de perfusin de reas circundantes a la lesin previa, denominadas reas de penumbra isqumica31. No existen datos definitivos sobre los frmacos ms eficaces y se recomienda utilizar aquellos con accin fcilmente reversible y evitar los que provocan hipotensin brusca (en particular los antagonistas del calcio por va sublingual). En el ictus agudo hemorrgico suele producirse una elevacin inicial muy importante de la presin arterial, y se recomienda mantener la PAS inferior a 180 mm Hg en la fase aguda con frmacos de vida media corta y por va intraveno-

Hipertensin arterial y otras patologas

Existen otras enfermedades en las que se recomienda la utilizacin preferente de algn subgrupo de frmaco, ya que pueden mejorar la sintomatologa o condicionar la aparicin de menos efectos secundarios como: 1. En el adenoma de prstata son tiles los bloqueadores alfa porque disminuyen la sintomatologa obstructiva. 2. En sujetos migraosos con temblor esencial o hipertiroidismo, la utilizacin de bloqueadores beta mejora el control y los sntomas asociados. 3. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica estn contraindicados los bloqueadores beta, aunque pueden utilizarse diurticos, antagonistas del calcio, IECA y ARA II.

Conclusiones
La hipertensin arterial constituye un factor de riesgo para numerosas patologas (cardacas, neurolgicas, renales, etc.) y se ha demostrado en numerosos estudios que su control disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento higinico-diettico que englobe objetivos como el control de peso, la realizacin de ejercicio fsico y la disminucin de la ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o lesin de rganos diana se debe indicar tratamiento farmacolgico. La mayora de los estudios han demostrado que la reduccin del riesgo est relacionada, sobre todo, con la disminucin de cifras de presin arterial y en mucha menor medida con el frmaco utilizado. No obstante, existen indicaciones preferentes y frmacos desaconsejados o contraindicados en otros casos, dependiendo de las patologas asociadas que presentan los enfermos (tabla 2).
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TABLA 2

Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos hipotensores

Indicaciones principales Diurticos Ancianos Raza negra HTA sistlica aislada Insuficiencia cardiaca Prevencin secundaria de ictus Antagonistas del calcio HTA sistlica aislada (DHP) Edad avanzada (DHP) Angina Taquicardia supraventricular (no DHP) IECA Insuficiencia cardiaca Prevencin secundaria del IAM Nefropata diabtica ARA II Nefropata diabtica tipo 2 Hipertrofia ventricular izquierda Bloqueadores beta Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Taquiarritmias Embarazo Arteriopata perifrica Arteriosclerosis carotdea (no DHP) Fibrilacin auricular (no DHP) EPOC Sndrome de Raynaud Prevencin secundaria del ictus Nefropata no diabtica Proteinuria Intolerancia a IECA (tos) Nefropata no diabtica Proteinuria Migraa Hipertiroidismo Temblor esencial Fibrilacin auricular Dislipidemia Intolerancia a la glucosa Depresin Edema angioneurtico por IECA Embarazo Estenosis bilateral arteria renal Hiperpotasemia Embarazo Estenosis bilateral arteria renal Hiperpotasemia Asma, EPOC Bloqueo aurculo ventricular de segundo-tercer grado Bradicardia Raynaud Arteriopata perifrica
ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridnicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

Posible utilidad Diabetes Osteoporosis

Precaucin Dislipidemia Embarazo Gota

Contraindicaciones

Hiperpotasemia (antialdosternicos) Enfermedad renal crnica (antialdosternicos)

Taquiarritmia (DHP) Insuficiencia cardiaca (DHP)

Insuficiencia cardiaca (verapamil, diltiacem) Bloqueo aurculo ventricular de segundo-tercer grado (verapamil, diltiacem)

Afortunadamente, disponemos de numerosos frmacos que en monoterapia o en combinacin pueden controlar un porcentaje cada vez mayor de pacientes. Forma parte del arte de la medicina el saber combinar con destreza las distintas estrategias teraputicas y aplicarlas a los pacientes individuales, teniendo en cuenta sus patologas asociadas y las lesiones de rganos diana que presentan.

6. Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi M, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the 7. Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertens Res. 2009; 32(1):3-107. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J, Izzo JL Jr., et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2007;115(21):2761-88. Snchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velzquez C, Burlando G, Kohlmann O, et al. Latin American guidelines on hypertension. Latin American Expert Group. J Hypertens. 2009;27(5):905-22. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328(7440): 634-40. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med. 2010;362(22):2102-12. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. Blood Press. 2009;18(6):308-47. Materson BJ, Reda DJ, Preston RA, Cushman WC, Massie BM, Freis ED, et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Arch Intern Med. 1995;155(16):1757-62. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120(8):713-9. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895-906. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in highrisk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3): 290-300.

8. 9. 10. 11. 12.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angio tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diure2. 3. tic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-97. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.
Medicine. 2010;10(69):4693-9

13. 14.

4. 5.

15. 16.

17.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIN TERAPUTICA

18. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med. 2005;165(12):1410-9. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-40. Zoungas S, de Galan BE, Ninomiya T, Grobbee D, Hamet P, Heller S, et al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: New results from the ADVANCE trial. Diabetes Care. 2009;32(11):2068-74. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-93. Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G, Bernal E, et al. Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation. 2002;106(3):331-6. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder RE. Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT, Jr., Whelton PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;144(3):172-80. 27. Cirillo M, Lanti MP, Menotti A, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, et al. Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor: use of 28. urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate. Arch Intern Med. 2008;168(6):617-24. Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G, Parving HH, Cooper ME, Keane WF, et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post hoc analysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol. 2007;18(5):1540-6. Hankey GJ. Clinical update: management of stroke. Lancet. 2007; 369(9570):1330-2. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet. 2000;356(9246):1955-64. Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hpertensin arterial en el ictus. NefroPlus. 2010;3(1):39-50. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-41. Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder J, de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refines risk stratification of hypertensive patients. J Hypertens. 2009;27(4):846-53. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(8):683-9.

19. 20.

21.

29. 30.

22. 23. 24. 25.

31. 32. 33. 34.

26.

Pginas web www.ash-us.org www.esh.online.org www.seh-lelha.org www.senefro.org

Medicine. 2010;10(69):4693-9

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