Mesa Redonda I Reunin Cientfica de las Sociedades de Pediatra de Andaluca Oriental, Occidental, Extremadura y Sureste de Espaa.

Molina-Carballo A, Muoz-Hoyos A. Departamento de Pediatra Universidad de Granada Hospital Clnico Universitario San Cecilio

Trastornos del sueo en la infancia

Historia de las investigaciones sobre el sueo Como acontecimiento biolgico presente en todo el reino animal, el sueo ha suscitado la curiosidad del hombre de todos los tiempos. Un repaso de las investigaciones sobre el mismo permite recordar personajes como; Aristteles, Alcmen de Crotona, Freud, Loomis, etc. Aspectos epidemiolgicos En la actualidad, la preocupacin acerca de este tipo de trastornos ha alcanzado tal inters, que se considera que un 30-40% de la poblacin general puede padecer algn tipo de trastorno del sueo. Las estadsticas sobre la infancia son menos conocidas, pero entre las publicadas destacan igualmente su elevada frecuencia. Definicin. Fases del sueo Podramos definir el sueo como un estado recurrente de inconsciencia del cual el sujeto puede ser despertado mediante estmulos internos o externos adecuados. Con esta definicin podramos, adems diferenciar el sueo de otros estados patolgicos de inconsciencia como el coma o la narcolepsia. Esta definicin, aunque vlida podra ser catalogada de simplista, por cuanto el sueo adems se ve rodeado de una serie de circunstancias ambientales, actitud, postura, tono muscular y movimientos oculares que convierten a la definicin antes propuesta como claramente insuficiente. Adems, habitualmente encontramos cambios documentados del EEG asociados con el sueo sin que muchos individuos admitan haber dormido, y de forma inversa determinados individuos pueden dormir sin que se detecten modificaciones en el EEG. Durante muchos aos se le ha asignado al sueo una funcin restauradora tisular, se ha considerado as la fase de sueo con movimientos oculares rpidos como acompaante de la restauracin metablica de los tejidos sistmicos y del tejido cerebral. Diversas teoras relacionan el sueo REM con las teoras del aprendizaje, considerando que los mecanismos de consolidacin de los conocimientos acontecen durante el sueo REM, fase durante la que el consumo cerebral de oxgeno y el flujo sanguneo cerebral se incrementan y las neuronas del sistema cortical y reticular tienen una actividad intensa, lo que en definitiva hablara en favor de un proceso funcional activo. Durante el perodo de recin nacido se observa una proporcin mayor de sueo REM con respecto a la duracin total del sueo, situacin que se va invirtiendo progresivamente con la edad del sujeto y el desarrollo psicomotor del paciente. Tambin se ha documentado un incremento del sueo REM das despus de un perodo de estudio intenso o de estrs mental. De forma general, el sueo se caracteriza por dos hechos fisiolgicos: en primer lugar el ritmo alfa del EEG se ve sustituido por patrones de bajo voltaje y en segundo lugar por la aparicin de movimientos oculares rpidos en el electrooculograma. El sueo de un sujeto sano se caracteriza por la alternancia de una progresiva desactivacin del SNC de unos 90 minutos de duracin seguidos de ciclos de unos 10-20 minutos en los que se produce una activacin excesiva de las funciones autnomas y

lmbicas. Durante la primera fase, habitualmente denominado sueo de ondas lentas (SWS), por su traduccin en el EEG, asistimos a una disminucin progresiva del tono muscular, temperatura corporal, frecuencia del pulso, tensin arterial y volmenes respiratorios. La segunda fase, de sueo activado o REM, se caracteriza por una disociacin entre el estado de inconsciencia y determinados aspectos de hiperactividad neurofisiolgica, asistimos en esta fase a una activacin del trazado electroencefalogrfico que adopta patrones similares a los observados durante la vigilia, aparecen movimientos oculares conjugados rpidos, aumentan la frecuencia respiratoria y cardaca, as como la temperatura corporal. De forma paradjica, durante esta fase ocurre disminucin del tono muscular, lo que se traduce en una activacin de la formacin reticular bulbar inhibidora, de igual forma que lo hacen los centros nerviosos facilitadores de ubicacin ms rostral. En base a los patrones EEG, EMG y movimiento oculares podemos diferenciar los siguientes estadios de sueo: Estadio I. Caracterizado por EEG con bajo voltaje o frecuencias medias, movimientos oculares de giro y actividad tnica en el EMG . Estadio II. Persiste bajo voltaje en EEG en el que se intercalan husos del sueo, consistentes en paroxismos de alta frecuencia y voltaje medio, y complejos-K (ondas cortas). No hay movimientos oculares y existe actividad tnica en el EMG . Estadio III. La distincin de este estadio y el estadio IV es arbitraria, algunas caractersticas fisiolgicas de este estadio son idnticas al estadio IV. Este estadio es muy corto, dura slo algunos minutos y puede ser considerado una fase de transicin hacia el estadio IV. Estadio IV. Se caracteriza por alto voltaje con ondas cortas en el EEG, ausencia de movimientos oculares y actividad tnica en el EMG . Sueo REM: el primer episodio REM de la noche tpicamente ocurre 70 a 100 minutos despus del inicio del sueo, usualmente es breve, de menos de 10 minutos. Se caracteriza por actividad EEG de bajo voltaje con ondas theta, movimientos oculares rpidos y tono muscular considerablemente descendido en relacin a los niveles del sueo NREM . Fisiologa del sueo El sueo se compone de varios estados fisiolgicos altamente sincronizados que se alternan a intervalos regulares. El control del sueo y de los ciclos sueo-vigilia depende de un sistema muy complejo. Con objetivos didcticos se acepta que participa todo el encfalo y se diferencian cuatro regiones fundamentales. 1) El estado de vigilia y alerta depende de la actividad del sistema activador reticular ascendente, que recibe un estmulo de retroalimentacin con la corteza cerebral. 2) Para el inicio del sueo se precisa: a) un descenso en la actividad de las neuronas del sistema activador reticular ascendente dienceflico, b) aumento de actividad en el rea preptica del cerebro anterior; c) posiblemente la actividad del ncleo talmico anterior, y d) quiz la influencia cortical asociada a una conducta favorecedora del sueo. 3) El sueo NREM depende de la sincronizacin del neocrtex consecuencia de la actividad del ncleo del rafe situado en la lnea media, y quiz del tlamo por las proyecciones talmo-corticales difusa. Los ncleos del tlamo generan los husos del sueo. 4) El sueo REM es generado por el ncleo del cuerpo cerleo. Las caractersticas propias de este estadio ocurren por las interconexiones con la zona tegmental gigantocelular, con parte del ncleo dorsal del rafe, cerebelo, ncleo vestibular y corteza.El sistema circadiano (circa = da) se encarga de adecuar el funcionamiento de nuestro organismo a las circunstancias ambientales, procurando as la mayor supervivencia posible. Se acepta que el centro regulador de todos los ritmos circadianos, nuestro reloj endgeno, se sita a nivel del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo. El sistema vigilia-sueo es el primer ritmo biolgico que se establece y el ms importante. Diversas sustancias se han relacionado con la facilitacin del estado de sueo, bien por su efecto depresor de las estructuras superiores del SNC o por su facilitacin sobre estructuras involucradas en la regulacin circadiana del ciclo sueo-vigilia. As, medicamentos de uso habitual como los antiinflamatorios no esteroideos pueden tener efectos sobre la regulacin del ritmo de sueo. La prostaglandina D2 se ha identificado como inductora de sueo, en tanto la PGE2 parece inducir vigilia. En el SNC la sntesis de PG ocurre en reas habitualmente relacionadas con la regulacin del ritmo sueo-vigilia (rea preptica, hipotlamo y glndula pineal). La sntesis de prostaglandina D2 tiene lugar de forma mayoritaria en la glndula pineal, mientras que la PGE2 se produce, aunque en concentraciones muy inferiores, en el hipotlamo anterior, reas que se han

relacionado con la regulacin de la temperatura corporal. Uno de los mecanismos por los que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas puede alterar la regulacin del ritmo de sueo parece relacionarse de forma directa con la inhibicin de la sntesis de melatonina; ya que la prostaglandina D2 actuara a nivel de la glndula pineal como facilitadora de la secrecin de melatonina.La aMT podra ejercer sus propiedades hipnticas alterando la termorregulacin: el descenso de la temperatura corporal por la aMT, disminuye los episodios de despertar nocturno e incrementa la propensin al sueo.Aunque existen pocas evidencias de que la temperatura corporal este regulada por la contnua liberacin de prostaglandinas, la prostaglandina D2 parece actuar sobre el rea preptica del hipotlamo y tiene efectos hipotrmicos; en tanto la prostaglandina E2 se concentra en hipotlamo anterior y parece ser un mediador primario de la fiebre. Aunque slo como mera hiptesis, cabe la posibilidad de que la regulacin de los ritmos del sueo se efectue a travs del ciclo de control de la temperatura corporal, y que el efecto de las prostaglandinas sobre el ciclo de regulacin sueo-vigilia se lleve a cabo a travs de su efecto sobre el ciclo de regulacin de la temperatura. Sin duda estudios futuros arrojaran nueva luz sobre estos hechos.Como norma general, las alteraciones en el ritmo de secrecin endgena de melatonina, los desrdenes del sueo y el ritmo de regulacin de la temperatura corporal permanecen asociados, de forma que los disturbios del ciclo del sueo van a traducirse en alteraciones del ritmo de secrecin de melatonina y en alteraciones del ciclo de temperatura corporal. Diversos trastornos convulsivos como el sndrome de Lennox-Gastaut presentan de forma caracterstica concentraciones de melatonina disminuidas, alteraciones en el ritmo de secrecin endgena de melatonina y alteraciones en la regulacin del sueo. Experimentalmente la melatonina se ha mostrado como un inhibidor efectivo de la monoaminooxidasa (MAO), con efecto similar a los antidepresivos del grupo IMAO, induciendo adems un incremento de la concentracin de serotonina y norepinefrina; efecto que parece recproco, puesto que los antidepresivos tricclicos y los IMAO originan un aumento de la concentracin de melatonina en los sujetos tratados. Desde diversos foros se ha postulado que las alteraciones del ritmo del sueo descritas en los trastornos depresivos se deben fundamentalmente a una disminucin de las concentraciones de melatonina; de hecho, la liberacin de melatonina desde la glndula pineal parece realizarse en pequeos pulsos coincidentes con la fase de sueo REM, y lesiones del ncleo supraquiasmtico inducidas experimentalmente origina una disminucin significativa del sueo REM.El efecto hipntico de la melatonina fue reconocido inicialmente hace casi 4 dcadas. A diferencia de los hipnticos clsicos como benzodiacepinas o barbitricos, la melatonina induce sueo sin provocar modificaciones del EEG y sin apenas efectos secundarios. Diversos estudios han comunicado un efecto hipntico de la melatonina comparable al obtenido por otros hipnticos de uso clnico habitual, aprecindose que dosis altas de melatonina mantenidas durante varios das originan cambios en la arquitectura del sueo, como son un aumento en la latencia del sueo REM y en la duracin del estadio 2. En general, la melatonina administrada exgenamente durante el periodo de sueo se ha demostrado til en el tratamiento del insomnio relacionado con alteraciones cronobiolgicas. Existen pocos estudios referentes al uso de la melatonina como hipntico, aunque como norma general y en base a la documentacin existente se puede concluir que dosis altas de melatonina (50 mg o ms) administradas diariamente tienen un efecto favorecedor del sueo. Sin embargo, dosis bajas (1 mg) tienen un efecto hipntico menos demostrable; segn algunos autores dosis bajas y transitorias de melatonina son efectivas frente al insomnio producido por el fenmeno de jet-lag y dosis bajas pero mantenidas en el tiempo podran ser efectivas en la regulacin de las alteraciones del ciclo sueo-vigilia. Particularidades del sueo durante la infancia Se puede considerar que el nio est dormido desde que cierra los ojos. En los prematuros de 30 semanas de gestacin ya es posible distinguir dos fases de sueo, denominadas como sueo activo y sueo tranquilo. En primer lugar, al dormirse, aparece el sueo activo con movimientos oculares tpicos y mioclonias faciales y de extremidades, con descenso del tono muscular y respiracin irregular o pausas de apnea, y ocasional alteracin del ritmo cardiaco. Unos 40 minutos despus el neonato pasa a sueo tranquilo, con reposo completo como de sueo profundo y respiracin regular. En neonatos de 33 semanas el 80% del sueo es activo, que va descendiendo su porcentaje conforme avanza la maduracin. En el neonato a trmino los porcentajes de sueo activo y tranquilo estn equilibrados, y en los meses posteriores el sueo

REM sigue disminuyendo llegando a los 6 meses a suponer slo un 30% del total. Los husos del sueo, brotes de ondas a 14 cps de 1 segundo de duracin, tpicas del estadio II del sueo NREM, aparecen entre el segundo y tercer mes de vida. El estadio vital en que se consigue una regulacin efectiva de los ciclos de sueo-vigilia est en relacin con la mielinizacin efectiva de las fibras prepticas y una suficiente maduracin del SNC. Clsicamente se ha supuesto que los recin nacidos prematuros tenan retraso en la adquisicin del control del ritmo sueo-vigilia; sin embargo, estudios recientes han demostrado que no existen diferencias significativas entre recin nacidos a trmino y pretrmino en la regulacin del ciclo sueo-vigilia cuando consideramos la edad postconcepcional corregida para la edad gestacional; en estos mismos estudios la periodicidad del ritmo sueo-vigilia se observ en el 50% de los recin nacidos pretrminos a las 11 semanas de edad postconcepcional, y en el 50% de los recin nacidos a trmino a las 5 semanas de edad postconcepcional. Al inicio de la pubertad los nios estn muy alerta todo el da, pero conforme avanza la adolescencia tienden a dormir menos. Disminuye el tiempo total de sueo, se retrasa el momento de irse a la cama y se incrementa la discrepancia el tiempo dedicado a dormir en los das de escuela y en los das de fin de semana. En el patrn de sueo de los adolescentes influyen un gran nmero de factores tanto biolgicos (en la pubertad se retrasa la fase circadiana de sueo) como psicolgicos; incluyendo a padres, compaeros, trabajo y escuela. El papel de los padres cambia en la adolescencia: en la preadolescencia fijan el horario de irse a la cama; en la adolescencia la hora de levantarse, en parte en la creencia de que necesitan dormir menos cuando existen evidencias biolgicas de que precisan dormir igual o ms. Los compaeros influyen en relacin con los actos sociales y tiempo dedicado a la televisin, videojuegos e internet. Muchos adolescentes trabajan, y no principalmente por necesidad familiar, sino para cubrir sus gastos personales. Cuando trabajan ms de 20 horas a la semana se ha demostrado que se acuestan ms tarde, duermen menos, estn ms somnolientos durante el da y duermen en clase. Dormiran ms si pudiesen pero la hora del inicio de las clases marca el momento de levantarse. A las 7 de la maana estn somnolientos, con caractersticas similares a la narcolepsia. Durante la semana duermen entre 6-8 horas. Acumulan un dficit de sueo que no logran compensar por completo en el fin de semana. Los adolescentes de mayor edad y los adultos jvenes pueden llegar a estar muy somnolientos todo el da; y a diferencia de los adultos, para recuperarse por completo tras una noche sin apenas dormir necesitan dos noches de sueo normal. Tras una noche aislada de sueo escaso se han demostrado dficit acusados en el rendimiento, que por otra parte estn claramente relacionados con la aparicin de episodios de sueo al realizar las tareas encomendadas (microsueos). No obstante, la mayora de los adolescentes no son sensibles en grado significativo a la restriccin del sueo. Los efectos se intensifican al cronificarse la restriccin del sueo, con el resultado de un trastorno significativo del grado de vigilia, dficit de atencin, incremento del tiempo de reaccin, menor memoria divergente, nimo bajo y mayor probabilidad de sufrir accidentes. El porcentaje de adolescentes afectos aumenta conforme se relaja el control de los padres sobre el horario de irse a la cama. El consumo de alcohol an episdico (en los fines de semana) interfiere con los mecanismos normales de sueo. Son factores muy importantes que ayudan a explicar, por ejemplo, la alta incidencia de accidentes de trfico en este grupo etario con el correlato de una elevada morbimortalidad.

Trastornos del sueo Aunque una considerable proporcin de nios de todas las edades, hasta un 10%, plantea dificultades a la hora de dormir, en la mayora el origen del trastorno est en el medio ambiente familiar y slo en una pequea proporcin es primario. Hasta el 25% de los lactantes entre 6 meses y 3 aos presentan dificultades en el adormecimiento asociadas con despertares de noche, que pueden deberse a un manejo inadecuado por parte de los padres del momento en que se inicia el sueo o a una dificultad funcional en el periodo de transicin de la vigilia al sueo. Las indicaciones originales para realizar un estudio polisomnogrfico son: 1) excesiva somnolencia diurna independientemente de que pueda ser debida a narcolepsia o hipersomnia idioptica, 2) alteracin del patrn respiratorio durante el sueo, 3) actividad motora violenta relacionada con el sueo y 4) trastorno por movimientos peridicos de las extremidades durante el sueo. Para el

diagnstico de la hipersomnolencia diurna excesiva puede ser necesario un test de latencia mltiple al sueo (MSLT). Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo 1. Disomnias: Trmino que literalmente significa "Mal dormir".Se incluyen en este grupo trastornos primarios del sueo que cursan con dificultades para iniciar o mantener el sueo y otras que cursan con somnolencia excesiva durante el da. En este grupo se incluyen tres subgrupos: A) Trastornos intrnsecos de sueo. B) Trastornos extrnsecos del sueo y C) Trastornos del ritmo sueo-vigilia. A. Trastornos intrnsecos del sueo 1. Insomnio psicofisiolgico 2. Mala percepcin del sueo 3. Insomnio idioptico 4. Narcolepsia 5. Hipersomnia recurrente 6. Hipersomnia idioptica 7. Hipersomnia postraumtica 8. Sndrome de apneas obstructivas del sueo 9. Sndrome de apneas centrales del sueo 10. Sndrome de hipoventilacin alveolar central 11. Movimientos peridicos de las extremidades 12. Sndrome de piernas inquietas 13. Trastorno intrnseco del sueo no especificado B. Trastornos extrnsecos del sueo 1. Higiene inadecuada del sueo 2. Trastorno del sueo ligado a un factor ambiental 3. Insomnio de altitud 4. Trastorno del sueo ligado a una circunstancia particular 5. Sndrome de sueo insuficiente 6. Trastorno del sueo ligado a horarios demasiado rgidos 7. Trastorno del adormecimiento ligado a una perturbacin de la rutina al acostarse 8. Insomnio por alergia alimentaria 9. Sndrome de bulimia (o de potomana) nocturna 10. Trastorno del sueo ligado a dependencia de hipnticos 11. Trastorno del sueo ligado a dependencia de estimulantes 12. Trastorno del sueo ligado a dependencia de alcohol 14. Trastorno extrnseco del sueo no especificado C. Trastornos del ritmo circadiano del sueo 1. Sndrome de los vuelos transmeridianos 2. Trastornos del sueo en relacin con el trabajo a turnos 3. Patrn de vigilia-sueo irregular 4. Sndrome de la fase de sueo retrasada 5. Sndrome de la fase de sueo adelantada 6. Sndrome del ciclo nictameral mayor de 24 horas 7. Trastorno del ritmo circadiano de sueo no especificado 2. Parasomnias . Incluye este grupo una serie de trastornos que acontecen en el individuo mientras ste duerme. Suelen tener una clnica generalmente de carcter motor y son la expresin de una activacin del sistema nervioso central. Son muy frecuentes en la infancia. Suele tratarse de afecciones benignas sin serio peligro para el paciente. Teniendo en cuenta el estadio del sueo en el que se producen las parasomnias se han clasificado en cuatro grupos: A. Trastornos del despertar 1. Despertar confusional 2. Sonambulismo 3. Terrores nocturnos B. Trastornos de la transicin vigilia-sueo

1. Movimientos rtmicos del sueo 2. Sobresaltos del sueo 3. Somniloquia 4. Calambres nocturnos en los miembros inferiores C. Parasomnias asociadas habitualmente al sueo paradjico o REM 1. Pesadillas 2. Parlisis del sueo 3. Trastornos de las erecciones fisiolgicas en relacin con el sueo 4. Erecciones dolorosas ligadas al sueo 5. Parada sinusal ligada al sueo paradjico 6. Trastorno del comportamiento durante el sueo paradjico D. Otras parasomnias 1. Bruxismo del sueo 2. Enuresis del sueo 3. Sndrome de deglucin anormal ligada al sueo 4. Distona paroxstica nocturna 5. Sndrome de la muerte sbita e inexplicada durante el sueo 6. Ronquido primario 7. Apnea del sueo en la infancia 8. Sndrome de hipoventilacin central congnita 9. Sndrome de la muerte sbita del lactante 10. Mioclonias neonatales benignas del sueo 11. Otras parasomnias no especificadas 3. Trastornos del sueo asociados a enfermedades orgnicas o psiquitricas A. Asociados a enfermedades psiquitricas 1. Psicosis 2. Trastornos afectivos 3. Trastornos de ansiedad 4. Trastornos de pnico 5. Alcoholismo B. Asociados a enfermedades neurolgicas 1. Enfermedades degenerativas 2. Demencia 3. Enfermedad de Parkinson 4. Insomnio fatal familiar 5. Epilepsia ligada al sueo 6. Estado de mal elctrico epilptico ligado al sueo 7. Cefaleas nocturnas C. Asociados a otras enfermedades 1. Enfermedad del sueo 2. Isquemia cardiaca nocturna 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 4. Asma nocturna 5. Reflujo gastroesofgico durante el sueo 6. lcera pptica 7. Sndrome de fibrositis De esta clasificacin vamos a comentar los aspectos ms interesantes de la infancia: Insomnio Las posibles motivos de insomnio son mltiples y con frecuencia se entrelazan siendo difcil su distincin. Insomnio conductual o psicofisiolgico. El trastorno de ajuste es muy habitual en la infancia, con incapacidad para conciliar el sueo o despertar precoz. Va asociado a estrs agudo,

emociones (fiestas de cumpleaos, viajes), ansiedad o cambio ambiental. Cesa con la situacin estresante o por adaptacin a la misma. En el rechazo a irse a la cama suelen asociarse trastornos conductuales durante el da o disfunciones familiares. El nio se niega a dormir cuando quieren los padres y piden algo de beber, que se les lea un cuento o hacen alguna exigencia para quedarse en la cama. Suele haber miedo a dormirse o sntomas leves de ansiedad, slo nocturna. Cuando los padres imponen unas normas el inicio del sueo y su calidad es normal. El trastorno de asociacin en el inicio del sueo es habitual entre los 6 meses y 3 aos, con escasos problemas para caer dormidos pero con despertares frecuentes e incapacidad del nio para dormirse por s solo. El paciente se duerme enganchado a un objeto, balanceado o en los brazos de los padres, y se llevan a la cama ya dormidos sin que hayan aprendido a dormirse por sus propios mtodos. Un cuadro propio de lactantes y nios pequeos es la excesiva ingesta nocturna de fluidos, con despertares mucho ms frecuentes, entre 3 y 8 veces a lo largo de la noche. El nio se duerme nada ms cenar y en sus mltiples despertares la ingesta de lquido es el nico modo, segn los padres, de que se vuelva a dormir. Una inadecuada higiene del sueo es un trastorno propio del adolescente cuando tiene independencia. Junto a la dificultad para dormir, hay una irregularidad en los horarios de irse a la cama y despertar. En cambio, estos adolescentes duermen excesivamente algunos das de la semana, aunque siempre en un ambiente catico alterado por la actividad habitual familiar e inadecuado. El insomnio psicofisiolgico es un cuadro crnico con incapacidad para dormir en el ambiente habitual por la presencia de un cuadro ansioso o preocupacin importante) asociada a descenso del rendimiento diurno y a una acusada preocupacin por no poder dormir. Es raro en nios pequeos y en el adolescente. Insomnio por patologa psiquitrica. En las psicosis infantiles es habitual el trastorno del sueo. El autismo y la esquizofrenia infanto-juvenil cursa con sntomas diurnos tpicos, sueo fragmentado y ciclos sueo/vigilia desorganizados y poco eficientes que alternan con periodos de excesiva somnolencia. Las alteraciones del estado anmico tambin provocan de modo secundario alteraciones del sueo. Un cuadro depresivo en adultos jvenes se suele asociar a una dificultad para conciliacin, con despertar precoz e incapacidad de volverse a dormir. Con el correlato de somnolencia diurna y sensacin de cansancio, con frecuentes siestas. A mayor alteracin del sueo mayor trastorno diurno. El trastorno del sueo se resuelve con el tratamiento adecuado del cuadro primario. Un trastorno del sueo debido a ansiedad es poco frecuente, incluso en la adolescencia. Hay problemas en la conciliacin y en el mantenimiento del sueo, con frecuentes pesadillas nocturnas que se aaden a la ansiedad y miedo diurno. El paciente o la familia suelen identificar la circunstancia estresante (divorcio o separacin paterna, fallecimiento de un familiar, etc. El trastorno de pnico ocurre tpicamente en el adulto joven, con dificultad de conciliacin, despertares frecuentes y profunda incapacidad para volverse a dormir. Al despertarse siente miedo intenso, por inminencia de un peligro vital o muerte, pnico y sntomas somticos de hiperalerta, a veces con agarafobia. Hay que diferenciar este cuadro de los terrores nocturnos y de las pesadillas. El abuso de alcohol aparece en la adolescencia. Se asocia a una somnolencia inicial de horas de duracin, con aumento de la vigilancia 2-3 horas despus de iniciado el sueo: este se hace fragmentado y no reparador. Hay un repunte de sueo REM y aparecen pesadillas. Con el tpico correlato diurno de la ausencia de descanso nocturno. Insomnio de causa ambiental. En la edad peditrica hay mayor susceptibilidad a la alteracin del sueo de causa ambiental (calor o fro excesivo, compartir cama o el llanto de un hermano pequeo). No hay una causa psicolgica o emocional. Lgicamente aparecen los sntomas diurnos consistentes en somnolencia, dficit de atencin, fatiga, poco rendimiento escolar y malestar. Tambin tienen mayores problemas para conciliar y mantener el sueo los pacientes afectos de alergia alimentaria (vg: protenas de la leche de vaca), cuadro propio de los dos primeros aos de la vida. Asociado a agitacin intensa y llanto, con otros sntomas como irritabilidad diurna, problemas respiratorios, lesiones cutneas, clico periumbilical. No hay ronquido nocturno ni pausas de apnea y s afectacin de otros rganos. Los sntomas se resuelven al eliminar el alrgeno. El txico ambiental que con mayor frecuencia altera el sueo es el plomo, incluso ante una exposicin a bajas dosis pero repetida en el tiempo. Es ms frecuente en lactantes y preescolares. Se alternan periodos de excitacin (alteracin del sueo e irritabilidad general) con otros de depresin del SNC, signos de hipertensin endocraneal o encefalopata. Con

nuseas, vmitos, diarrea o estreimiento. Habr que recurrir a exploraciones complementarias para hacer el diagnstico diferencial con otros cuadros de insomnio. Insomnio por dependencia de drogas. En el adolescente o adulto joven se inicia la ingestin de hipnticos, como inductores del sueo, pero no mejoran su calidad y tienen un efecto rebote al discontinuarlos, adems del posible desarrollo de tolerancia. Si son hipnticos de vida media ocurre una alteracin diurna, la borrachera del da siguiente (somnolencia, letargia, malestar, problemas de concentracin, escasa coordinacin, etc).Los estimulantes (derivados anfetamnicos) administrados ante un cuadro clnico de hiperactividad o alteracin de la conducta pueden alterar el sueo cuando se administran por la tarde. Ocurre un gran retardo en el inicio del sueo, a veces lo suprimen y ocurre una extrema somnolencia posterior. Al suspenderlos aparece un insomnio debido a su abuso crnico previo. La alteracin del sueo por dependencia del alcohol, suele iniciarse tpicamente en la 5 dcada de la vida. Ante el insomnio crnico el sueo se inicia inducido por alcohol, efecto que para mantenerse precisa de la ingesta progresiva de mayores cantidades. Va unido a la ingesta de benzodiazepinas u otros hipnticos, a los que tambin se desarrolla tolerancia. Insomnio de causa respiratoria. El sndrome de apnea obstructiva, debido en nios a hipertrofia adenoidea y/o amigdalar, asocia despertares ocasionales o frecuentes, a ronquidos y breves pausas respiratorias, con hambre de aire. Suele ocurrir enuresis. Y aparece somnolencia diurna o ms frecuentemente en nios hiperactividad con problemas de atencin escolar, agresividad, junto a cefalea matutina y sequedad bucal. Sntomas asociados son la respiracin bucal, facies adenoidea, deglucin dificultosa y mayor incidencia de otitis media. Est bien descrito la va patognica que puede llevar, en cuadros cronificados, hasta un cor pulmonale con hipertensin y fracaso cardiocirculatorio. El sndrome de apnea central puede ser asintomtico o presentarse en el lactante como un conato aparente de muerte sbita. En nios mayorcitos puede haber despertares frecuentes con sensacin de ahogo o simplemente los padres refieren pausas de apnea. Son sntomas ms leves que en la apnea obstructiva. Pueden aparecer sntomas diurnos con problemas de concentracin y aprendizaje. En la hipoventilacin central alveolar tampoco hay problemas para la conciliacin del sueo. La hipoventilacin provoca desaturacin de oxgeno y despertares hacia un sueo ligero o despertar completo. La hipoxia e hipercapnia, sin respuesta de los quimiorreceptores, es habitual en la infancia pero la clnica pude no aparecer hasta la adolescencia. A veces se puede identificar la patologa neurolgica de tronco cerebral causante del trastorno. En los problemas respiratorios obstructivos y asma nocturno, tambin son frecuentes los despertares nocturnos asociados a tos y agobio respiratorio con un exceso de moco espeso. Algunos frmacos, como las xantinas, pueden empeorar los problemas del sueo. En el asma los sntomas nocturnos pueden ser acusados an en presencia de clnica diurna leve. A partir de las 72 horas de estancia a ms de 4000 m de altura aparecen cefalea, fatiga y anorexia; posteriormente pausas de apnea que provocan despertares nocturnos. Insomnio por alteracin del movimiento. El mioclono del sueo es un trastorno benigno al que habitualmente no se concede importancia por parte del paciente. En casos severos se altera la conciliacin del sueo. Puede ocurrir una contraccin masiva aunque breve de las piernas, a veces tambin de brazos y cabeza, al inicio del sueo y que provoca el despertar y a veces una lesin traumtica. Puede asociarse a la percepcin consciente de cada o a una alucinacin hipnaggica El sndrome de piernas inquietas, raro en nios, se caracteriza por sensaciones desagradables en las piernas como calambres, dolor, picazn, comezn de piernas. Ocurre al inicio del sueo, con incapacidad para conciliarlo. Habitualmente el episodio dura minutos pero puede ser muy prolongado. Las molestias se calman al mover las piernas, pero reaparecen en cuanto cesa el movimiento. El tratamiento en casos graves habitualmente se hace con dopaminrgicos. El trastorno por movimientos peridicos de las extremidades es raro en nios. Los calambres nocturnos ocurren en nios mayores, van asociados a dolor y se alivian con el masaje. Hay que hacer el diagnstico diferencial con los calambres de origen orgnico. Un cuadro frecuente son los movimientos corporales rtmicos como golpeo, rotacin o balanceo de la cabeza, o del cuerpo. Ocurren en paroxismos, en cualquier etapa del sueo, incluso en la siesta y rara vez en vigilia. El trastorno se inicia en los dos primeros aos de vida y se resuelve en la adolescencia.

El nio afecto es normal y no tiene problemas neurolgicos ni psicoconductuales. En casos graves (jactatio capitis nocturna) puede ocurrir un dao fsico. El trastorno del sueo REM ha sido descrito muy rara vez en nios. Ocurre tras aproximadamente 90 minutos de sueo, con un incremento paradjico del tono, un despertar brusco, con giro de los brazos, golpeteo, brincos en la cama. El paciente masculla de modo incoherente y a veces sale corriendo como si estuviere realizando la ensoacin. Ocurre tpicamente en la vejez y se han descrito anormalidades neurolgicas asociadas. La distona paroxstica nocturna se presenta como movimientos coreoatetsicos o balismos, con posturas distnicas habitualmente de las manos y ocurre antes, durante o al despertar del sueo. El episodio, nocturno, puede durar desde un minuto pero repite con frecuencia hasta ms de 1 hora, con vocalizaciones y sin desorientacin posterior. El paciente se vuelve a dormir con facilidad. Actualmente se ha demostrado su origen convulsivo. Insomnio por trastornos circadianos. El Jet Lag es el trastorno experimentado tras un viaje transmeridiano. Aunque puede presentarse a cualquier edad, la intensidad de los sntomas depende del nmero de zonas horarias atravesadas y de la susceptibilidad individual. Es ms pronunciado en los viajes hacia el Este, porque los ritmos biolgicos deben hacer un adelanto de fase. Ocurre un trastorno de conciliacin con dificultad para despertar y somnolencia y fatiga diurna. El periodo de adaptacin a los ciclos vigilia/sueo de la nueva zona horaria dura 2-3 das. La adaptacin de otros ritmos vitales puede durar hasta 2 semanas. Los padres que trabajan por la noche con frecuencia fuerzan el ciclo vital de sus hijos hacia horarios no habituales para estar mayor tiempo con ellos y ofrecerles los cuidados habituales. Este desplazamiento de horarios conlleva a veces somnolencia diurna, menor rendimiento o alteracin conductual. El trastorno por retraso de la fase de sueo es comn en la infancia. Resulta de la incompatibilidad entre el ritmo vigilia-sueo de un individuo con los horarios impuestos por la vida en sociedad. El inicio del sueo puede ocurrir varias horas despus del momento elegido por los padres (2-3 horas de retraso con respecto a otros sujetos de la misma edad) y aproximadamente a la misma hora todos los das. Hasta ese momento el nio no quiere dormir, protesta y hace mltiples peticiones. Cuando se duerme el sueo es de calidad normal, sin despertares. Se asocia dificultad para levantarse con somnolencia matutina, y si el nio no tiene que ir al colegio se levanta muy tarde, y su periodo de mxima actividad y alerta tiene lugar al caer el da. Y la realizacin de las tareas escolares es mucho mejor por la tarde que por la maana. Funcionan peor al inicio de la semana, y recuperan su ritmo habitual en el fin de semana. Los sntomas tienden a la cronicidad. La correccin puede conseguirse tras varias semanas de acortamiento progresivo de la fase del sueo. Tiene una etiologa multifactorial, aunque se promueve como causa ms probable el desplazamiento de la fase del sueo en la misma direccin del ritmo del marcapasos endgeno. La situacin clnica opuesta a la expuesta en el prrafo anterior, ie: avance de fase, es mucho menos frecuente. El nio se levanta muy pronto y en consecuencia se duerme nada ms caer el da. Durante la noche el periodo de sueo es adecuado, en calidad y cantidad. Este patrn de sueo slo es un problema en nios mayores y adolescentes con responsabilidades sociales al inicio de la noche. Manteniendo al nio en actividades gratificantes y estimulantes se consigue retrasar y regular la fase de sueo, sincronizando sus ciclos sueo/vigilia en momentos horarios ms apropiados. En el paciente con un ciclo de sueo distinto de 24 horas el inicio del sueo se retrasa 1-2 horas cada da. Es un patrn similar a la ausencia de sincronizacin del ritmo con el fotoperiodo prevalente o ritmo free-running. De esta manera se alternan periodos con una gran incapacidad para dormir por la noche, con otros (cuado el ritmo endgeno del paciente coincide con el periodo habitual de sueo) en que duerme con total normalidad. A veces se alternan periodos muy prolongados en vigilia con otros tambin largos en que el paciente duerme. Es un patrn comn en ciegos y, con menor incidencia, en el retraso mental y alteraciones psiquitricas. Los pacientes con un patrn vigilia/sueo irregular, anrquico y desorganizado (sin patrn definido alguno) sufren tanto de insomnio como de somnolencia, o ambos. Con frecuencia los padres se quejan de que el paciente nunca duerme. El tiempo total de sueo es normal y su patrn recuerda al ultradiano propio de los lactantes pequeos (aunque mucho ms breve y adecuado a la edad del paciente). Este cuadro se presenta con mayor frecuencia en los trastornos severos del desarrollo, y en consecuencia es anormal por catico y desorganizado el resto de su actividad diaria.

Insomnio por alteraciones del sistema nervioso central. Las crisis convulsivas son una causa importante de alteracin del sueo en la infancia. Al dormir se activa la epileptognesis. Las crisis que aparecen con mayor frecuencia durante el sueo son las tnico-clnico generalizadas y las parciales tanto simples como complejas. El episodio provoca el despertar y movimientos estereotipados complejos, acompaados de confusin postictal. Durante la noche, la aparicin de enuresis, hiperhidrosis, apnea o dao fsico pueden ser signos de haber cursado una crisis convulsiva. Habr que hacer el diagnstico diferencial con el sonambulismo, bruxismo y terrores nocturnos. El insomnio familiar fatal no ha sido descrito en nios. La dificultad inicial para dormir desemboca en meses en incapacidad total, con fallecimiento en unos dos aos. Bajo el epgrafe de cuadros degenerativos cerebrales (distona de torsin, ataxia herediatria, tortcolis espstica, enfermedad de Hungtinton) se incluyen un grupo heterogneo de trastornos caracterizados por: 1) Progresin lenta,. 2) Conducta anmala. 3) Movimientos involuntarios y 4) Degeneracin del sistema motor. La edad de aparicin vara segn el trastorno y cursa lgicamente, con sntomas degenerativos durante el da. El paciente sufre tanto insomnio como excesiva somnolencia. Insomnio sin alteracin objetiva del sueo. La percepcin errnea del estado de sueo ocurre en cualquier edad, aunque su inicio comn es en el adulto joven. Se quejan de no dormir nada o de que no concilian el sueo y de que es fragmentado. El relato es convincente y honesto. El estudio polisomnogrfico es normal. Una forma severa de abuso infantil es el sndrome de Munchausen por poderes. La madre (habitualmente) provoca sntomas ficticios en el nio, que precisa pruebas invasivas mltiples y caras. A menudo se detecta severa psicopatologa materna. Al ser descubierta es frecuente que intente suicidarse. El insomnio (irreal o inducido por los padres que despiertan al nio) suele ser la primera queja. A veces tambin relatan convulsiones, incoordinacin, somnolencia, apnea. Los sntomas ocurren slo en presencia de la madre, que parece menos preocupada que el personal mdico y conoce a la perfeccin los procedimientos diagnstico-teraputicos. El nio tiene buen aspecto, sin apariencia de enfermedad y los tratamientos repetidos resultan ineficaces. El sndrome de ahogamiento durante el sueo no ocurre en nios. Suelen ocurrir episodios frecuentes y repetidos en la misma noche. Se notan incapaces para respirar y se despiertan rpidamente agitados y ansiosos. Sin distrs ni otra patologa, asocian taquicardia. El cuadro se resuelve en cuanto se despiertan. Insomnio idioptico. Se inicia en el periodo de lactante o preescolar. El cuadro clnico no admite dudas acerca de la existencia de insomnio, que es implacable, no cambiante en distintas situaciones emocionales o conductuales, y no responde a ningn tipo de tratamiento. No se asocia a otras patologas y slo relatan escasos y leves sntomas diurnos (escasa motivacin, pobre concentracin, bajo nivel de alerta) y se pueden apreciar slo signos neurolgicos blandos (dificultad para la lectura, hiperactividad). No preocupa al paciente ni a la familia pues es frecuente la historia familiar de cuadros similares, aunque provoca el abuso de hipnticos. Sin otras patologas. La frecuencia de una excesiva somnolencia en nios es desconocida. En adultos se estima que afecta a ms del 4% de la poblacin. Y parece tener menor incidencia que el insomnio. Se debe considerar una somnolencia como excesiva si los signos (subjetivos u objetivos) interfieren con las funciones normales en vigilia o con las responsabilidades sociales o la calidad de vida. En cualquier caso es importante diferenciar la somnolencia de sntomas ms inespecficos como cansancio o fatiga excesiva. Una duracin del sueo por encima de 2 horas ms de la media esperada para la edad se considera excesiva, y diagnostica si el nio no puede mantenerse activo y alerta durante el da. Si se mantiene alerta estamos ante una persona con un elevado requerimiento de sueo. Las hipersomnias son un grupo amplio y heterogneo de trastornos del sueo, de causa tanto funcional como orgnica. Entre sus sntomas se cuentan el dormir durante el da o tendencia excesiva al sueo, incluso ataques de sueo irresistibles an en circunstancias ambientales inadecuadas, problemas para un despertar completo o simplemente dormir un nmero excesivo de horas. El cuadro puede ser muy leve con breves intervalos de escasa concentracin, escasa motivacin, fcil distraccin , frustracin y agresividad que pueden motivar un amplio abanico de problemas cognitivos y de rendimiento. Los trastornos se solapan y pueden presentarse como somnolencia excesiva, insomnio, o ambos. En los nios los sntomas por somnolencia excesiva son muy variables y mucho menos ntidos que los propios del insomnio, salvo en casos extremos. La presentacin habitual ocurre con sntomas propios de otros trastornos

o de problemas conductuales. A diferencia del insomnio, la somnolencia excesiva se debe con mayor frecuencia a una causa orgnica con significativa menor incidencia de factores conductuales y psicosociales. En la historia clnica habr que recoger la hora habitual de dormir y la de despertar, cunto tarda el dormirse, cuntas horas duerme, la presencia o no de interrupcin del sueo, ronquidos o alteracin conductual nocturna, y por ltimo la conducta y grado de alerta durante el da. Adems de una exploracin fsica completa, entre las exploraciones complementarias suele ser necesario recurrir a un estudio polisomnogrfico para comprobar el volumen y progresin de los estadio del sueo, presencia de desvelos, alteraciones del ritmo respiratorio y posibles anormalidades electroencefalogrficas. La realizacin de un test de latencia mltiple del sueo (MSLT, un test estandardizado en el que se pide al paciente que duerma en cama en una habitacin oscura y confortable) permite valorar de modo objetivo el grado de somnolencia y la presencia (casi siempre anormal) de episodios REM al inicio del sueo (SOREMP). Cuanto ms prolongado es el tiempo necesario para conciliar el sueo mayor es el grado de vigilancia, y viceversa. Una latencia inferior a 5 minutos se asocia a descenso del rendimiento y periodos de sueo no deseado. Es til aportar un diario de sueo realizado durante al menos 2 semanas y recoger una cuidadosa historia acerca de la ingestin de drogas o medicamentos. Para atestiguar la veracidad de este ltimo punto es til investigar la presencia de txicos en orina. Hipersomnias asociadas a apnea durante el sueo En los casos tpicos la hipersomnia por apnea nocturna se presenta con ronquido intenso nocturno, enuresis, cefalea matutina, excesiva somnolencia diurna, cambios conductuales diurnos, y cambio ponderal, que al cronificarse pueden desembocar en hipertensin pulmonar y cor pulmonale. Como causas habituales en nios se citan la hipertrofia adenoidea y/o amigdalar. En su ausencia habr que descartar anomalas neurolgicas y malformaciones cervicales o de la mandbula. La hipersomnia por apena obstructiva es en nios menos frecuente que la narcolepsia. La apnea va asociada a desaturacin de oxgeno y provoca una profunda alteracin de la arquitectura del sueo con desaparicin del sueo de ondas lentas y disminucin del sueo REM. En adultos se consideran anormales si duran ms de 10 segundos y se repiten al menos 5 veces cada hora. El tratamiento pasa por la correccin, cuando es posible, de la anormalidad anatmica. Como remedio paliativo se emplea con xito, tambin en nios, la presin continua sobre la va area (CPAP, noctuna), a l nivel mnimo que permita eliminar la apnea y regular la arquitectura del sueo; por tanto, con control polisomnogrfico de la eficacia del tratamiento. Hipersomnia idioptica Este diagnstico se establece en presencia de hipersomnia patolgica con ausencia de las otras tres caractersticas de la narcolepsia (cataplejia, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo). Suele ser difcil la diferenciacin entre ambos cuadros, que por otro lado comparten edad de inicio de sntomas, duracin de por vida y tendencia heredofamiliar. Se han diferenciado tres subgrupos de pacientes: 1) Relacionado con cuadros infecciosos o parainfecciosos (virus de Epstein-Barr, mycoplasma, sndrome de Guillain-Barr). 2) En ausencia de patologa pero con una fuerte historia familiar de hipersomnolencia y 3) Adolescentes con hipersomnolencia sin ningn otro dato asociado. El diagnstico de hipersomnolencia idioptica se debe reservar para cuadros sin etiologa aparente. La hipersomnia puede acompaar a una hidrocefalia comunicante o a un traumatismo craneoenceflico cerrado. Los accesos de sueo son de presentacin menos brusca que en la narcolepsia y pueden resistirse mejor. Sin embargo, el sueo es ms duradero y no reparador, permaneciendo el paciente letrgico. El sueo nocturno est escasamente alterado o es normal, con mayor duracin total del sueo, escasos desvelos, dificultad para despertar y borrachera matutina. El estudio polisomnogrfico es casi normal, aunque el tiempo total de sueo est prolongado, con latencias de sueo muy breves y ausencia de SOREMPs (episodios de sueo REM al inicio del sueo).No hay un tratamiento especfico ni eficaz dado el desconocimiento de la etiologa. Se han ensayado estimulantes (terapia mas habitual), antidepresivos tricclicos, IMAO, clonidina, L-dopa, bromocriptina, amantadina y 5-hidroxitriptfano. Es ineficaz la pemolina. Es necesaria una adecuada higiene del sueo y manejo conductual para evitar exacerbaciones. Hipersomnias recurrentes

Sndrome de Kleine-Levine. Es un trastorno poco habitual, algo ms frecuente en varones, que se inicia en la adolescencia. Sus sntomas gua son la hipersomnia e hiperfagia compulsiva a veces de algunos alimentos en concreto, sin hambre patolgica. El inicio, morfologa y duracin de las crisis es muy variable, con una duracin media de 5-7 das y rango de hasta varias semanas, y recadas con patrn irregular en los meses u aos siguientes. Durante los episodios el paciente est cansado, duerme hasta 20 horas seguidas y aparece irritable y aptico, a veces con alteraciones cognitivas, del estado de alerta, habla y humor. Las exploraciones complementarias son normales inter e intracrisis. Slo el EEG muestra en las crisis alteraciones inconsistentes, con inicio precoz de periodos de sueo REM y descenso del tiempo en sueo de ondas lentas. La proporcin del sueo REM tambin est descendida y a veces interrumpida por actividad propia del estadio II (NREM) y por ritmos alpha. El tiempo de latencia al sueo objetiva una somnolencia severa. El primer episodio suele ser el ms severo, cada recada suele separarse cada vez ms de la anterior y ser ms breve. El paciente no suele recordar las crisis. La alteracin patognica debe residir en el hipotlamo, en base a: 1) la hiperfagia y los trastornos del sueo cuyo control reside a este nivel, 2) incidencia en adolescentes, 3) la visin de que por su carcter episdico y mayor afectacin de varones, debe guardar homologa con las alteraciones conductuales asociadas a la menarquia en nias, y d) las alteraciones del EEG compatibles con un cuadro de origen hipotalmico. El diagnstico se basa en una adecuada valoracin neuropsiquitrica. Slo en casos atpicos es necesario descartar cuadros neurometablicos y realizar un screening toxicolgico. En la mayora de casos no es necesario tratamiento farmacolgico, siendo suficiente aportar adecuada informacin al paciente, padres y profesores. Cuando se altera el rendimiento escolar se han intentado diferentes pautas de tratamiento sin excesiva eficacia. Las anfetaminas (Danfetamina, 5-15 mg cada 3-4 horas, 2-3 dosis) reducen la frecuencia y severidad de los ataques pero no se deben usar en profilaxis. El pronstico es bueno, aunque es probable que el paciente pierda 1-2 cursos escolares. La repeticin de los episodios aclara el diagnstico. Previamente se suelen barajar mltiples cuadros psiquitricos. Hipersomnia relacionada con la menstruacin Es rara, pero ms frecuente que el sndrome de Klein-Levine. Suele aparecer en los dos primeros aos de la menarquia. No hay hiperfagia ni comportamiento extrao. Los episodios de extrema somnolencia duran hasta ms de 1471 semana y cesan con la menstruacin. Desaparecen sobre los 30 aos o con el embarazo. El tratamiento se hace con anovolutarios on peueas dosis de estrgenos que contrarrestaran la induccin del sueo por progesterona. Ciclos largos de sueo Estos pacientes duermen durante un periodo significativamente ms prolongado que el estndar por edad. No se quejan de ninguna sintomatologa, salvo que por necesidades sociales precisen acortar su periodo de sueo, caso en el que aparecern los sntomas tpicos de la falta de sueo Parasomnias El trmino parasomnias se refiere a disfunciones motoras y autonmicas asociadas con el sueo o con algn estadio del sueo. Los mecanismos de los estados de sueo y vigilia son normales, pero predominantemente durante el sueo tiene lugar una actividad fsica no deseada. Todas ellas tienen en comn la prdida de algn subsistema nervioso durante el sueo y su dependencia de la edad, sexo y etapa del sueo. Como norma, ninguna de ellas produce alteraciones clnicas importantes o polisomnogrficas y presentan resistencia al tratamiento con resolucin espontnea. La mayora de la parasomnias se relacionan con el sueo NREM. Las mas frecuentes son, en este orden, somniloquios, piernas inquietas y bruxismo. Hasta un 78% de los nios de entre 3 y 13 aos padecen al menos un tipo de parasomnia. La mitad de los nios experimentan somniloquios como mnimo una vez al ao, y menos del 10% de ellos a diario. La incidencia de bruxismo (rechineo nocturno de dientes) es de un 15%. Uno o ms episodios por ao de terror nocturno lo sufren ms del 6% de nios entre 6 y 12 aos. Presentan enuresis (definida como el mojado involuntario nocturno de la cama de modo persistente por encima de los 5 aos de edad, en un nio con un control adecuado durante el da) el 10% de los nios de 6 aos, el 5% a los 10 aos y el 3% a los 12.Hasta recientemente el sndrome de piernas inquietas se consideraba

una parasomnia del adulto (y en consecuencia carecemos de criterios peditricos para su diagnstico) pero estudios recientes indican que el cuadro se inicia hasta en el 18% de casos antes de los 10 aos de edad. El sntoma fundamental es la ausencia de descanso de las piernas (dolorimiento, pinchazos, hormigueo...) con los criterios aadidos de mejora al mantenerlas en movimiento y empeoramiento en reposo y a la hora de dormir o por la noche. Las movimientos estereotipados nocturnos o sacudidas corporales (body rocking) son movimientos rtmicos de la musculatura axial en la fase de transicin al sueo. Su incidencia es hasta de un 20% hasta los 6 aos. El estado confusional del despertar es habitual en el preescolar pequeo y su frecuencia desciende conforme se inicia la etapa escolar. El paciente despierta durante el sueo de ondas lentas (en el primer tercio del periodo de sueo) muy desorientado y confuso. Habla muy lento y farfullea, con desorientacin temporoespacial, con respuestas a los padres lentas e incoherentes, con comportamiento muy extrao. Es raro que el paciente est agresividad y que se lesione. El episodio se puede precipitar al despertar al paciente. No se le debe sujetar. Puede durar desde unos minutos a varias horas. En el despertar habitual no recuerda el episodio y su conducta es normal. Es preciso hacer el diagnstico diferencial con las crisis parciales complejas. El trastorno se puede asociar a terrores nocturnos y sonambulismo. Los terrores nocturnos tambin ocurren durante el sueo de ondas lentas (concretamente en las etapas 3 y 4 del sueo NREM). Hay un despertar parcial sbito, con llanto agudo y pnico, con acusada taquicardia, taquipnea, sudoracin profusa, enrojecimiento y dilatacin pupilar, con aumento del tono muscular. Se cae de la cama, salta, corre,... La confusin y desorientacin son importantes y los intentos de los padres por calmar al nio empeoran los sntomas. Es habitual la enuresis. El episodio dura slo unos minutos y el paciente recupera su sueo tranquilo normal sin recordar el episodio. Los movimientos estereotipados nocturnos ocurren en nios normales y pueden ser una forma de autoestimulacin del sueo. Generalmente ocurren durante la transicin de diferentes niveles de vigilia, caractersticamente en la transicin hacia la fase inicial del sueo. Este tipo de movimientos rtmicos se acompaan de patrones sincrnicos de ondas delta en el trazado EEG. Entre las estereotipias habituales se incluyen los movimientos de balanceo del cuerpo sobre las extremidades shutting que suelen aparecer a partir del ao de edad, o los movimientos de balanceo de la cabeza jactatio capitis nocturna que suelen aparecer sobre los 9 meses de edad. Estos movimientos rtmicos disminuyen progresivamente de intensidad y habitualmente se han resuelto espontneamente al inicio de la edad escolar. No obstante, recientemente se ha publicado que en un 17% de los casos los nios siguen realizando su actividad rtmica a la edad de 13 aos. Las mioclonias nocturnas generalmente ocurren en la transicin desde la vigilia al estadio I del sueo, se observan en el 50-70 % de los individuos normales y se consideran como un componente normal en la fase de induccin del sueo. La somniloquia se considera como una variante normal del proceso del sueo. Su incidencia real se desconoce pero esta parasomnia parece ser bastante comn, siendo ms frecuente durante los procesos estresantes como la fiebre. Las pesadillas ocurren en sueo REM, y por tanto aparecen con mayor frecuencia prximas al amanecer. La clnica es menos intensa que en los terrores, con menor descarga autonmica; el paciente no suele abandonar la cama y se calma con la ayuda de los padre, aunque por recordar su contenido desagradable tarda en volver a dormirse; posteriormente relata los episodios. La hiperhidrosis del sueo es una diaforesis profusa que provoca el despertar por disconfor, a veces con diaforesis diurna. Su incidencia es mayor durante los cuadros febriles o en el caso disfuncin autonmica (disautonoma familiar). Tambin es de presentacin comn en la apnea obstructiva y ocasionalmente en trastornos orgnicos (convulsiones, hipertiroidismo, dao enceflico, diabetes inspida). Resultados de un proyecto de investigacin (FISS) realizado por nuestro Grupo de Investigacin TITULO. Trastornos del sueo en la infancia: identificacin del problema en nuestro medio y posibilidades teraputicas con melatonina. OBJETIVOS. A) Definir el patrn de sueo-vigilia en escolares y adolescentes con alteraciones del sueo. B) Establecer la relacin de ese ritmo de descanso/actividad con la excrecin de 6-sulfatoxi-

melatonina en orina de 24 horas. C) Ensayo teraputico con melatonina, y D) Repetir el estudio de los puntos A y B para valorar la eficacia de la intervencin farmacolgica propuesta. DISEO. Estudio abierto caso-control AMBITO DEL ESTUDIO. Pacientes remitidos a Consulta de Neurologa y Consulta de Pediatra General del Hospital Clnico Universitario de Granada SUJETOS DE ESTUDIO. Fueron incluidos 100 escolares y adolescentes, de los cuales 48 formaban el grupo control, todos ellos con la caracterstica comn de ser nios sanos, sin trastornos del sueo y con la misma edad (+/- 1 ao) y sexo que los del grupo problema. Otro grupo de 48 pacientes fueron seleccionados para el estudio, que presentaban criterios de seleccin definidos bsicamente por; ausencia de enfermedad neurolgica o endocrino-metablica y trastornos del sueo. Finalmente fue estudiado un grupo de 4 pacientes con trastornos del sueo secundarios a cuadros graves de encefalopatas epilpticas. INSTRUMENTALIZACION. En todos los casos se realiz: a) Historia clnica. B) Exploracin fsica c) Monitorizacin domiciliaria del patrn de descanso-actividad mediante resgistro actigrfico prolongado. D) Recogida de orina para medicin mediante RIA de metoxi-indoles (6-S-aMT) en fracciones de 12 horas (da/noche). RESULTADOS. Del total de pacientes remitidos para estudio por presentar problemas relacionados con los trastornos del sueo (n =139), fueron seleccionados para el Proyecto slo 48. Se incluyeron adems 4 pacientes con trastornos del sueo secundarios a encefalopatas epilpticas. As como un grupo control formado por otros 48 nios (normales). Destacando como datos ms relevantes los siguientes: a) Pacientes con disomnias (n = 17). B) Pacientes con parasomnias (n = 27). C) Otros trastornos del sueo (n =7). Valores de aMT: 1) Patrones de normalidad correspondientes al grupo control (68+/-17.5 pg/ml da y 15.8 +/- 10.6 pg/ml noche) 2) Patrones de nios con trastornos del sueo, en el que encontramos distintos patrones de produccin y excrecin de aMT : A) Un primer grupo, en el que el perfil era similar al del grupo control (n= 26) con cifras de aMT de (73.4 +/- 15.6 pg/ml valores nocturnos y 18.2 +/- 6.4 pg/ml valores diurnos). B) Un segundo grupo, en el que exista una escasa produccin global de aMT (n = 6), con valores de (43.2 +/- 8.4 pg/ml da y 13 +/- 6.5 pg/ml durante la noche). C) Un tercer grupo formado por 8 nios con unos valores de aMT que expresaban una escasa variacin rtmica (35 +/- 6.5 pg/ml de aMT durante el da y 40 +/- 10.4 durante la noche). D) Un cuarto grupo en el que encontramos una excesiva produccin de aMT ( n= 8) con valores de 53 +/- 8 pg/ml durante el da y 98 +/- 35.6 pg/ml durante la noche). E) Finalmente un quinto grupo (n =4) con graves trastornos neurolgicos y del suo en el que la produccin media fueron respectivamente de 54.6 +/- 10 pg/ml durante el da y 102 +/- 25.6 pg/ml durante la noche). CONCLUSIONES. 1) Los trastornos del sueo en el nio, es un problema frecuente, no bien conocido y escasamente atendido. 2) Mediante estudio actimtrico se pueden estudiar los patrones de actividad/descanso y en consecuencia definir el perfil de sueo del paciente. 3) Un considerable nmero de trastornos del sueo en el nio, estan relacionados con alteraciones en la produccin o ritmo de secrecin de aMT y 4) La (aMT) debe tomarse en consideracin para el tratamiento de pacientes en los que se detecte disfuncin o alteracin en el ritmo de produccin Bibliografa
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