FICHA DE CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA

JORNADA DE SALUD COMUNITARIA

FICHA NUMERO _____

CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA.
LIDERES COMUNITARIOS
Fecha: ________/____________/__________
NOMBRE Y APELLIDOS:

TIPO DOCUMENTO:

No:

EDAD
FECHA DE NACIMIENTO:
DA

SEXO

MES

AO

ESTADO CIVIL

DIRECCIN

CIUDAD

DEPARTAMENTO

OCUPACIN

No. TELFONO

No. CELULAR

1. GENERO.
Marque con una X
a) Femenino ____

Masculino _ _

2. EMPLEO Y OCUPACIN
a) En estos momentos se encuentra usted trabajando o en busca de trabajo? (sino se encuentra trabajando o esta
en busca de trabajo pasar a la pregunta c.)

b) Qu cargo ocupa usted en su trabajo?

c) Indique su profesin u oficio?

3. INGRESOS MENSUALES.

a) Cual fue el valor aproximado de su ingresos mensuales percibidos en el ultimo mes?

b) Cuales fueron las fuentes de donde provinieron esos ingresos?

4. NIVEL EDUCATIVO.
a) Indique en que nivel educativo alcanzados y el numero de aos cursados?

Primaria ____
Aos _________

Secundaria _____
Aos _______

Tcnico ___
Aos___

Universitario ___
Aos ___

6. BARRIO Y COMUNA.
a) En que barrio reside usted y en que comuna?

7. ESTRATO SOCIO ECONMICO.

a) Indique en que estrato socioeconmico se encuentran clasificada la vivienda en donde reside segn recibo
de servicios pblicos?
ENERGA, acueducto y ALCANTARILLADO _ __

TELFONO _______

b) En la vivienda qu usted reside actualmente es propia o esta tomada en arriendo?

8. GRUPO FAMILIAR
Indique grupo familiar con quien vive en su hogar.
NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

NIVEL
EDUCATIVO Y
OCUPACIN

CONDICIN LABORAL

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9. NECESIDADES FAMILIARES Y COMUNITARIAS.

Por favor indique las necesidades econmicas, sociales, educativas en su familia y comunidad donde vive.
Descripcin de necesidades: