HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOSE DE POPAYN E.S.E.

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DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOS POPAYN CAUCA OCTUBRE DE 2011

GUIA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Responsable DR. JUAN PABLO ALVARADO FORERO

Profesor titular Ginecologa & Obstetricia Universidad del Cauca

JEFE DE DEPARTAMENTO DR. JOSE ENRIQUE CHAGUENDO GARCIA

Profesor titular Ginecologa & Obstetricia Universidad del Cauca

1. OBJETIVO Ofrecer el marco conceptual y tcnico-cientfico para el manejo basado en la evidencia de la ruptura prematura de membranas, con lo cual se logre disminuir los riesgos de enfermedad y muerte del binomio materno-fetal, optimizando el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin intrahospitalaria. Adems lograr establecer las pautas y criterios de evaluacin y manejo para las pacientes gestantes tributarias de aplicacin e instauracin de un protocolo de atencin para Ruptura Prematura de Membranas.

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2. RESPONSABLE Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario San Jos de Popayn, Residentes de Ginecologa y Obstetricia Universidad del Cauca 3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA (final) 3.1. Bibliografa (final) 3.2. Grado de Evidencia (final)

4. DEFINICIONES Ruptura prematura de membranas (RPM) se refiere a la ruptura de membranas antes del inicio de las contracciones uterinas. RPM pretrmino (RPM) es el trmino que se utiliza cuando la ruptura acontece en un embarazo de menos de 37 semanas completas de gestacin. El trmino latencia se refiere al tiempo entre la RPM y el parto. 5. EPIDEMIOLOGIA La RPM se produce en un 3 por ciento de los embarazos y se relaciona con un tercio de los partos prematuros. El 80% de las RPM son a trmino y el parto se desencadenar durante las siguientes 48 h. El 20% son RPM pretrmino y representan el 10% de los partos prematuros. Como complicacin obsttrica, la infeccin intraamnitica aparece en un 30-40% de las pacientes con ruptura prematura de membranas. La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal 6. FACTORES DE RIESGO La patogenia de la RPM no se conoce completamente, mltiples etiologas, mecnica y fisiolgica, probablemente comparten una va final comn que conduce a la ruptura de membranas.

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Factores de riesgo de RPM son similares a los de un parto pretrmino: Estrs Soltera Bajo estrato socioeconmico Ansiedad Depresin Eventos estresantes, divorcio, separacin, muerte Sobredistensin uterina Gestaciones mltiples Polihidramnios Anomala uterina Leiomioma uterino Exposicin Dietilestilbestrol Factores cervicales Historia de aborto en el 2 tr. Historia de ciruga cervical Dilatacin o borramiento cervical prematuro Miscelneo

Parto pretrmino previo Abuso de sustancias Fumar Edad materna (<18 o >40 aos) Afroamericano Pobre nutricin o bajo IMC Inadecuado control prenatal Anemia (hemoglobina <10g/dl) Excesiva contractibilidad uterina Bajo nivel de educacin alcanzado Genotipo

Fatiga ocupacional Postura incorrecta

Uso de mquinas industriales Esfuerzo fsico Infeccin

Estrs mental o ambiental ITS Pielonefritis, apendicitis, neumona Infeccin sistmica Patologa placentaria Bacteriuria Factores fetales Placenta previa Enfermedad periodontal Abrupcio Anomala congnita Genitorragia Restriccin crecimiento

del

Un embarazo previo, infeccin del tracto genital, hemorragia preparto, y el tabaquismo tienen una fuerte asociacin con la RPM; as como con la suplementacin de antioxidantes Hemorragia preparto - En el primer trimestre aumenta el riesgo de RPM desde 3 hasta 7 veces.

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El tabaquismo: incrementa de 2 a 4 veces en comparacin con los no fumadores 7. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA Es multicausal y multietiolgica. Se agrupan en el siguiente orden: o Infeccin ascendente. o Trombosis e isquemia decidual. o Sobredistensin uterina. o Defectos intrnsecos de las membranas. o Trauma. La asociacin entre la colonizacin bacteriana del tracto genital y la RPM no es sorprendente. Muchos de los microorganismos que colonizan el tracto genital inferior tienen la capacidad de produccin de fosfolipasas, que pueden estimular la produccin de prostaglandinas y por lo tanto dar lugar a la aparicin de contracciones uterinas. Adems, la respuesta inmune del husped a la invasin bacteriana del endocrvix y / o membranas fetales conduce a la produccin de varios mediadores inflamatorios que pueden causar debilitamiento localizado de las membranas fetales y el resultado en RPM. La regulacin gentica de la respuesta inmune e inflamatoria del husped juega un papel importante en la susceptibilidad y respuesta a las infecciones asociadas a RPM.

8. MANIFESTACIONES CLNICAS La clnica clsica es la amniorrea. Sin embargo, muchas mujeres describen un goteo de pequeas cantidades de lquido o simplemente una sensacin de humedad en la vagina o en el perin.

9. CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Y APOYO DIAGNOSTICO REQUERIDO El diagnstico de la RPM es clnico y se basa generalmente en una combinacin de una historia caracterstica y la visualizacin de lquido amnitico en el examen fsico. Las maniobras de valsalva, provocan salida de lquido amnitico por el orificio cervical externo, lo cual se puede visualizar mediante la especuloscopia. El examen digital debe

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evitarse ya que puede disminuir el perodo de latencia (es decir, el tiempo de ruptura de membranas y parto) y aumentar el riesgo de infeccin intrauterina. Nitrazina: Sensibilidad del 97%, es el examen del pH del lquido amnitico. Normalmente el lquido amnitico tiene un rango de pH de 7,0 a 7,3 en comparacin con el pH vaginal normalmente cido de 3,8 a 4,2; los falsos negativos pueden ocurrir cuando la filtracin es intermitente o el lquido amnitico se diluye en otros fluidos vaginales. Los resultados falsos positivos pueden deberse a la presencia de lquidos alcalinos en la vagina, como la sangre, el fluido seminal, o el jabn. Adems, el pH de la orina puede ser elevado a cerca de 8,0 si estn infectados con especies de Proteus. La prueba de la arborizacin (helecho). En donde el lquido de la parte posterior del fondo de saco vaginal se limpia en un portaobjetos de vidrio y se deja secar por lo menos 10 minutos. En un extendido visualizado por el microscopio de luz el lquido amnitico produce un patrn de helecho delicado que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA, La sensibilidad de esta prueba es del 96% Ecografa: 70 % de las mujeres con RPM tienen oligoamnios en la ecografa inicial, el hallazgo de anhidramnios u oligohidramnios severo, combinado con una historia caracterstica, es altamente sugestiva de ruptura de las membranas, otras causas incluyen agenesia renal, uropata obstructiva, o grave insuficiencia tero-placentaria. La instilacin de ndigo carmn - en la cavidad amnitica puede ser considerada y por lo general conduce a un diagnstico definitivo. Bajo la gua del ultrasonido, 1 ml de ndigo carmn en 9 ml de solucin salina estril se inyecta va transabdominal en el lquido amnitico y un tapn se coloca en la vagina. Posteriormente, el tapn se extrae y se examina para la tincin de azul, que indica una fuga de lquido amnitico. AmniSure -utiliza mtodos de inmunocromatografa para detectar pequeas cantidades de alfa-1 microglobulina placentaria de protenas en el fluido vaginal. Un hisopo estril se inserta en la vagina durante un minuto, luego se coloca en un frasco que contiene un disolvente durante un minuto, y luego una tira de prueba AmniSure se sumerge en el vial. El resultado de la prueba se revela por la presencia de una o dos lneas en los prximos 5 a 10 minutos (una lnea visible significa un resultado negativo de lquido amnitico, dos lneas visibles es un resultado positivo, sin lneas visibles es un resultado no vlido). Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de RPM se basan en determinar la presencia de elementos fetales en vagina como son clulas naranjas provenientes de la glndulas sebceas de la piel fetal, cuerpos lamelares, fosfatidil glicerol, entre otros. Pruebas de madurez pulmonar:

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Recuento de cuerpos Lamelares: Son partculas sintetizadas y secretadas por los neumocitos tipo II de los pulmones fetales, donde se almacenan los fosfolipidos, principales componente del sulfactante. Un conteo mayor de 16000 tiene un valor predictivo positivo y negativo de 94 y 82% con sensibilidad y especificidad de 100% y 80%. Test diagnostico de madurez pulmonar (relacin surfactante/albmina), si nos da un resultado de > de 55mg/g el valor predictivo para ausencia de EMH es de 97,5%.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Entre las causas de transpiracin. hidrorrea: Descarga vaginal, semen, moco cervical, y la

11. TRATAMIENTO 11.1. Medidas Generales o Hospitalizar o Liquidos Endovenosos de mantenimiento (lactato de ringer o SSN) o Reposo en cama o Control de signos maternos cada 6 a 8 horas, especialmente la T y el pulso o Evitar tactos vaginales hasta que no haya evidencia franca de trabajo de parto y durante este, practicar lo menos posible y con guantes estriles o Control obsttrico cada 6 a 8 horas

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o Evaluacin peridica de los signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria. Enfatizar examen de la frecuencia cardiaca fetal, dinmica uterina, sensibilidad a la palpacin del tero y observacin 11.2. Tratamiento Farmacolgico Glucocorticoides prenatal - Un curso de glucocorticoides se debe dar a los embarazos de menos de 34 semanas de gestacin. Antibiticos, Porque la infeccin parece ser a la vez causa y consecuencia de la RPM y est relacionada con el parto prematuro. El objetivo de la terapia con antibiticos es reducir la frecuencia de la infeccin materna y fetal, y retrasar la aparicin del trabajo de parto prematuro. La importancia de la reduccin de la infeccin es subrayada por los estudios que sugieren una relacin entre la corioamnionitis, la duracin de la ruptura de las membranas, y el desarrollo de la parlisis cerebral o trastornos del neurodesarrollo. A todas las mujeres con RPM que estn siendo manejadas de manera expectante se les debe dar un tratamiento de siete das de la profilaxis antibitica. Nuestra preferencia es dar a ampicilina 2 g por va intravenosa cada 6 horas durante 48 horas, seguido de amoxacilina (500 mg por va oral tres veces al da o 875 mg por va oral dos veces al da) por un perodo adicional de cinco das. Adems, de la administracin asociada de Eritromicina V.O 4 veces al da tambin durante un lapso de 7 das. La ampicilina se dirige especficamente a estreptococos del grupo B, bacilos gram-negativos aerbicos y anaerobios Alergia a la penicilina - Si la historia de la paciente sugiere un "bajo riesgo" para la anafilaxia (por ejemplo, exantema aislado maculopapular sin urticaria o prurito), entonces se sugiere cefazolina 1 g por va intravenosa cada ocho horas durante 48 horas, seguida de cefalexina 500 mg por va oral cuatro veces al da durante cinco das. Estos medicamentos proporcionan cobertura tanto para EGB y E. Coli, las dos principales causas de la infeccin neonatal. Tambin una sola dosis oral de azitromicina 1 g. Si en cambio hay "alto riesgo" para la anafilaxia (angioedema, distrs respiratorio, urticaria, sobre todo si estos sntomas se produjeron dentro de los 30 minutos de la administracin de medicamentos), se sugiere la clindamicina 900 mg por va intravenosa cada ocho horas durante 48 horas ms gentamicina 7 mg / kg de peso corporal ideal para dos dosis de 24 horas de diferencia, seguido de clindamicina oral 300 mg cada ocho horas durante cinco das. Tambin dar una dosis nica de azitromicina 1 g.

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Tocolticos, su administracin durante 48 horas para pacientes con edades gestacionales menores de 32 a 34 semanas con contracciones, pero no en trabajo de parto avanzado, en un intento de retrasar el parto para permitir la administracin de glucocorticoides prenatales. Usamos la nifedipina (10 mg por va oral cada 20 minutos durante tres dosis, y luego cada seis horas durante 48 horas) para la toclisis.

11.3. Procedimientos Teraputicos Cuando la RPMP se produce en edades gestacionales previables, puede plantearse una conducta ms activa que consiste en aplicar tcnicas cuyo objetivo sea recuperar el lquido amnitico (amnioinfusin), o evitar una mayor prdida de lquido (amniopatch, tapn cervical de fibrina, esponja de gelatina). 1. Amnioinfusin: el procedimiento es va transabdominal. Se inyecta un volumen de 100-200 ml de suero fisiolgico va intraabdominal con el objetivo de reducir el riesgo de corioamnionitis, prevenir la hipoplasia pulmonar y retrasar el parto. 2. Amniopatch: el mtodo consiste en la amnioinfusin de 100-200 ml de suero fisiolgico e inyeccin de media unidad de plaquetas y media unidad de crioprecipitados en la cavidad intraamnitica va abdominal. El mecanismo de accin es la activacin plaquetaria con formacin de fibrina que activa los fibroblastos y las clulas amniticas induciendo un proceso inflamatorio que favorece el sellado de las membranas. Indicado en RPMP iatrognicas. 3. Esponja de gelatina (gelatin sponge): la tcnica se inicia con un cerclaje tipo McDonald. Se realiza una amnioinfusin de 150-200 ml de suero fisiolgico. Posteriormente, se procede a la puncin eco dirigida transabdominal con un trcar de 3 mm para la inyeccin de la gelatina. El procedimiento est indicado en amniorrexis espontneas o iatrognicas y en oligoamnios severos o anhidramnios. 4. Tapn de fibrina (fibrin sealant): el tapn se aplica por va transcervical y est formado por fibringeno, factor XIII, trombina, calcio, fibronectina, inhibidores de la fibrinolisis. Est indicado en oligoamnios severo tras amniorrexis espontnea o iatrgena. El tapn de fibrina tiene accin barrera; evita la infeccin intraamnitica va ascendente; promueve la amilognesis (acelerando el crecimiento tisular local y reparando el defecto de membrana); contiene inhibidores de la fibrinolisis (cido amniocaproico) cuyo papel es estabilizar el tapn de fibrina. Se optimiza la adhesividad del tapn si se aaden plaquetas. Sin embargo estos tratamientos que se proponen, no han demostrado claramente una mejora significativa de la supervivencia neonatal respecto la actitud conservadora con antibioterapia y corticoides antenatales

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12. CONSIDERACIONES GENERALES Reposo en cama Hospitalizar Pruebas para evaluar el bienestar fetal Perfil infeccioso materno 13. COMPLICACIONES Infecciones potencialmente graves, como la infeccin intraamnitica (corioamnionitis y funisitis), endometritis o septicemia. La endometritis es ms comn despus de una cesrea que un parto vaginal Los recin nacidos prematuros son especialmente vulnerables a una variedad de problemas, tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y otras secuelas neurolgicas, infeccin (por ejemplo, sepsis, neumona, meningitis), y enterocolitis necrotizante

RPM tambin se asocia con un mayor riesgo de desprendimiento de la placenta y el prolapso del cordn umbilical. La mala posicin fetal es comn, dada la edad gestacional del prematuro y al oligoamnios, cuando este ocurre por ruptura de membranas de menos de 23 ss de gestacin se asocia con hipoplasia pulmonar, deformacin facial y anomalas ortopdicas. 14. PRONOSTICO Depende de la edad gestacional y del estado materno y fetal al momento del diagnstico. Conforme la edad gestacional es mayor, mejora el pronstico del beb. La evolucin de la madre depende del tiempo de latencia de la RPM. 15. GUIA CORTA DE MANEJO Si la edad gestacional es <34 semanas - La prematuridad es el mayor riesgo para el feto, por lo tanto, se debe dar un manejo expectante ante la ausencia de complicaciones (por ejemplo, infeccin, desprendimiento de placenta, prolapso del cordn, la presentacin fetal inestable, pruebas de bienestar fetal no satisfactorias). Administramos un curso de glucocorticoides prenatales (betametasona 12 mg por va intramuscular cada 24 horas de diferencia por dos dosis), los antibiticos profilcticos durante siete das, y tocolticos durante 48 horas, como se indica. Embarazo de 34 semanas: evaluar la madurez pulmonar fetal. Si hay un riesgo bajo de problemas respiratorios neonatales, evacuar porque los riesgos de la prematurez

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son pequeos en comparacin con el riesgo de desarrollar complicaciones maternas o fetales durante el manejo expectante. Si hay un alto riesgo de problemas respiratorios neonatales, se contina con un manejo expectante hasta las 36 semanas de gestacin, momento en el que se procede al parto sin volver a muestrear el lquido. El parto se indica si la paciente desarroll signos clnicos de infeccin o desprendimiento de placenta, progres el parto, o la evaluacin fetal y de su bienestar fu anormal.

Si el cuello uterino es favorable, la oxitocina se administra para la induccin. Una vez que la maduracin cervical se ha producido, se prefiere utilizar la oxitocina sobre las prostaglandinas, porque la oxitocina es de ms fcil ajuste. El Misoprostol es ventajoso en el subgrupo de mujeres con un cuello desfavorable.

16. FLUJOGRAMA DE MANEJO

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320 336 SEMANAS AMNIOCENTESIS

340 366 SEMANAS

NO HAY DISPONIBILIDAD MANEJO CONSERVADOR: Maduracin pulmonar. Antibiticoterapia EVACUACION DESPUES DE 48 HORAS EVACUACION A LAS 34 SEMANAS

MADURACION PULMONAR DOCUMENTADA

EVACUACION

EVACUACION

EVACUACION

PROFILAXIS STREPTOCOCO GRUPO B ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO si hay Corioamnionitis

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CONSEJERIA

EVALUACION INICIAL: Deteccin de: infeccin, T de parto, abruptio de placenta

INDUCCION: Oxitocina, Misoprostol o dilatacin & evacuacin.

CONSEJERIA Si se da de alta antes de viabilidad fetal: admisionar a las 23 sem. MANEJO CONSERVADOR *Reposo en cama *Maduracin pulmonar *Antibiticoterapia *Evaluacin de bienestar fetal. *Evaluacin ecogrfica seriada. *Amnioinfusin **Considerar evacuacin a las 34 semanas. PROFILAXIS STREPTOCOCO GRUPO B ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO si hay Corioamnionitis

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3.1 BIBLIOGRAFIA 1. Patrick Duff, MD, et al. Preterm premature rupture of membranes, Up TO Date. junio 14, 2011 (More) 2. Melamed N, Ben-Haroush A, Pardo J, et al. Expectant management of preterm premature rupture of membranes: is it all about gestational age? Am J Obstet Gynecol 2011; 204:48.e1. 3. Lykke JA, Dideriksen KL, Lidegaard O, Langhoff-Roos J. First-trimester vaginal bleeding and complications later in pregnancy. Obstet Gynecol 2010; 115:935 4. Soraisham AS, Singhal N, McMillan DD, et al. A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:372.e1 5. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007; 109:1007. 6. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2008; 111:805. 7. Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial. Lancet 2008; 372:1310. 8. Vergara guillermo, rotura prematura de membranas ovulares (r.p.m), ese clnica maternidad rafael calvo, oct 2009 pag 1-20 9. Arenas et al, fundamentos de Obstetricia, SEGO, 2007, pag 501-7

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3.2 Niveles de evidencia Nivel A: recomendaciones basadas en buenas y consistentes evidencias cientficas. Nivel B: recomendaciones basadas en limitadas e inconsistentes evidencias cientficas. Nivel C: recomendaciones basadas en consenso u opiniones de expertos. NIVEL A El examen digital cervical en pacientes con RPM no se recomienda, a no ser que decida desembarazar inmediatamente. La amniocentesis para determinar maduracin pulmonar y realizar cultivo de LA, produce disminucin de estancia hospitalaria y morbilidad neonatal. Cultivo de LA en el gold estndar para determinar infeccin intraamniotica. Los antibiticos prolongan la fase de latencia y mejoran los resultados perinatales, la ampicilina y eritromicina tienen resultados semejantes. Los corticoides recomendados son betametasona y dexametasona. El manejo domiciliario de la RPM es posible siempre que se cumplan los criterios. El manejo activo con induccin oxitocica disminuye el riesgo de infeccin. NIVEL B Historia clnica, nitracina y prueba del helecho, son indicadas para diagnostico de RPM. Evaluacin y tratamiento de vaginosis bacteriana no es efectiva para prevenir la RPM. La fibronectina fetal puede ayudar en el diagnostico de RPM con clnica, nitracina o prueba de helecho dudosa. Gram, glucosa y leucocitos en LA pueden ser usados como un test rpido para predecir infeccin intraamnitica. El ultrasonido es usado para evaluar el riesgo de hipoplasia pulmonar. El parto es recomendado en RPM despus de 34 semanas de gestacin. Entre 32 y 34 semanas estn indicadas pruebas de maduracin pulmonar. Tacto vaginal se indica en pacientes con actividad uterina. NIVEL C El cigarrillo y sangrado vaginal incrementan el riesgo de RPM.

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Corticoides pueden ser usados en pacientes entre 32 y 34 semanas si la maduracin pulmonar no es segura. La tero inhibicin puede ser usada en pacientes con RPM durante 48 horas de la segunda dosis de corticoides. Perfil biofsico se recomienda diario en paciente con ILA < de 5 con manejo conservador. Perfil biofsico se recomienda dos veces por semana en pacientes con ILA > de 5 con manejo conservador. Pacientes con RPM y pre eclampsia incrementa el riesgo de abruptio de placenta.

Elabor Cargo Firma Fecha

MD. EDWIN GUZMAN D. RESIDENTE G/O

Revis Cargo Firma

DR. JUAN PABLO ALVARADO GINECO - OBSTETRA

Aprob Cargo Firma Fecha

OCTUBRE 2011

Fecha