Nombre y Apellidos:

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Fecha primera consulta:
HISTORIAL MDICO:
- Alguna enfermedad grave sufrida?

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- Alguna ciruga? .

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- Toma medicacin normalmente?.

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- Est embarazada? ...
- Tiene alergia? . A qu en concreto?
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- A sufrido algn traumatismo importante a lo largo de su vida? Laborales/
Domsticos/ Trfico .

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- Cul es el motivo de su visita? ...
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- Tratamiento de quiromasaje indicado para:

- Tiene informes mdicos que puedan orientarme en los tratamientos: .

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- He hecho una peticin a su mdico, para que le valore y determine posibles
contraindicaciones? ....
- Das en los que se realiza el tratamiento: .
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