L

a dependencia del alcohol es un grave

problena sanilario. La nayoria de los
esludios eslina que el riesgo a lo largo
de la vida de padecer dependencia del alco·
hol oscila enlre el !0' para los varones y el
3·5' para las nujeres, y el riesgo de alcanzar
un consuno perjudicial praclicanenle el
doble. La dependencia del alcohol conlleva
una elevada conorbilidad nedica y psiquialri·
ca, oscilando la prevalencia de los alcoholicos
visilados en la asislencia prinaria enlre el
!5' y el 50' segun los aulores
!
. Los eslu·
dios sobre prevalencia de problenas relacio·
nados con el alcohol en los servicios de
/D|´´|C||S |2002}, \C|. ^, SU||.
SOLER, P.A., GUASCH, M.
nedicina de los hospilales generales en
España dan cilras enlre el !5' y el 35'
2
.
Los prolesionales de lodas las areas de la
nedicina se encuenlran con cierla lrecuencia
con el problena del nanejo del sindrone de
abslinencia del alcohol, ya que la hospilaliza·
cion o el enbarazo por ejenplo, son a nenu·
do los precipilanles de una supresion brusca
del alcohol
3
.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓ-
LICA
La sinlonalologia del sindrone de absli·
nencia alcoholica (SAAì, ha sido descrila
desde hace siglos. Viclor y Adans en !953
describen delalladanenle el sindrone de
abslinencia del alcohol en una serie de
pacienles adnilidos en una unidad especiali·
zada en EEUU, con los sinlonas que recono·
cenos en la aclualidad: lenblor, nauseas,
ansiedad, dialoresis, linnilus, calanbres nus·
culares, convulsiones, alucinaciones y deli·
riun
4
. En !992, en la ullina revision de la Cla·
silicacion Esladislica ínlernacional de
enlernedades y problenas de la salud (CíE
!0ì es lipilicado cono:
-F!0.30. Sindrone de abslinencia no con·
plicado.
-F!0.3!. Sindrone de abslinencia con con·
vulsiones.
-F!0.40. Sindrone de abslinencia con deli·
riun, sin convulsiones.
-F!0.4!. Sindrone de abslinencia con deli·
riun, con convulsiones.
El Sindrone de abslinencia se da en el indi·
viduo con neuroadaplacion al alcohol y se
relaciona con el descenso del nivel de alcohol
en sangre y los consecuenles canbios que
eslo produce en el sislena nervioso cenlral
(SÑCì. La sinlonalologia depende de diver·
sos laclores cono el grado de dependencia,
la lolerancia nelabolica, la dosis diaria, el
lienpo de consuno y lanbien probablenen·
le de la presencia de laclores genelicos pre·
disponenles. La aparicion nas o nenos
aguda o relardada en el lienpo depende de
la curva de descenso de la alcoholenia,
pudiendo objelivarse enlre las 4·!2 horas y
hasla los 3·4 dias siguienles a la supresion
del loxico, siendo la duracion del SAA de 5·!0
dias. Son nenos lrecuenles los casos de sin·
drones de abslinencia prolongada que per·
duran hasla dos senanas. En un esludio
conunilario realizado en Auslralia se objelivo
que el !4' de los ¨bebedores¨ presenlaban
sudoracion el dia despues de consunir alco·
hol, y que el 9' lenian lenblor al desperlar·
se
5
. El SAA no es inlrecuenle en pacienles
ingresados. Un esludio recienle realizado
lanbien en Auslralia en una nueslra de 2046
pacienles ingresados denoslro que un 3'
de los nisnos presenlaron sinlonalologia
de abslinencia al alcohol, y de eslos un 3'
(un 0,65' del lolal de la nueslraì presenla·
ban convulsiones o deliriun
6
.
FisiopatoIogía deI síndrome de abstinen-
cia aI aIcohoI.
Para conocer la lisiopalologia del SAA es
necesario hacer una sonera relerencia a los
eleclos neuroquinicos que produce el alco·
hol lanlo en su adninislracion aguda cono
cronica. Los esludios de nayor relevancia e
inleres se relieren a aninoacidos inhibidores
(CABAì, excilalorios (glulanaloì, dopanina,
serolonina, opiaceos endogenos, noradrenali·
na y acelilcolina
7
. El elanol aclua sobre los
receplores CABAA y CABAB. El CABA es el
principal neurolransnisor inhibidor de lodo el
SÑC. De lorna aguda, el alcohol lacilila la
lransnision CABAergica, abriendo el paso de
cloro por el canal del receplor CABAA y su
eleclo cronico es el conlrario produciendo
una disninucion en la expresion de la subuni·
dad del receplor CABAA. Esle eleclo lacilila·
dor condicionaria en parle el reluerzo posilivo
al alcohol. El receplor CABAB esla inplicado
en olros eleclos del elanol cono la hipoler·
nia y las alleraciones de la nolricidad.
Duranle la abslinencia al alcohol el conplejo
del receplor CABA se ve privado del eleclo
del alcohol sobre el llujo de cloro, con el con·
siguienle decrenenlo de la luncion del
CABA, lo que provoca desinhibicion y parle
de los sinlonas propios del SAA.
La adninislracion de alcohol anlagoniza el
eleclo de olro neurolransnisor excilalorio, el
glulanalo. Los receplores ÑíDA (Ñ·íelil·D·
Asparlaloì del glulanalo eslan anplianenle
dislribuidos en el SÑC y lienen un inporlanle
papel en el desarrollo neuronal y en la plasli·
cidad sinaplica, pero la sobreeslinulacion de
eslos receplores puede producir neuroloxici·
dad
3
. Consliluyen un inporlanle nediador en
la accion del elanol. El alcohol es un polenle
inhibidor de los agonislas del receplor
ÑíDA, provocando su consuno cronico un
aunenlo de la luncion del glulanalo, incre·
nenlos del calcio inlracelular y la nuerle
celular, lo que parece relacionarse con los
eleclos deslruclivos del alcohol sobre la
nenoria y el aprendizaje. Duranle la absli·
nencia del alcohol se produce un increnenlo
en la sensibilidad del receplor ÑíDA.
Se han denoslrado eleclos de la adninis·
lracion cronica sobre los receplores 5·HT!A y
5·HT2A,2C y un eleclo agudo sobre el canal
ionico del 5·HT3. En el sindrone de abslinen·
cia se produce un descenso de los niveles de
serolonina. Se cree que el sislena seroloni·
nergico aclua cono nediador enlre el elanol
y el sislena dopaninergico. La eslinulacion
via receplor 5·HT3 increnenlaria la liberacion
de dopanina (DAì del nucleo accunbens, lo
que lanbien esla inplicado en los eleclos
relorzadores del alcohol. El alcohol liene un
eleclo dopaninergico inporlanle, provocando
de nanera aguda la liberacion de la DA del
nucleo accunbens. La adninislracion cronica
del alcohol provoca por el conlrario una
depleccion de DA. Se acepla que los eleclos
del elanol sobre esle sislena son sinilares a
los de cualquier olra droga adicliva, y eslan
relacionados con los eleclos gralilicanles y
relorzadores
9
. Se poslula que esle eleclo
relorzanle linal es debido al increnenlo de la
lransnision dopaninergica, aunque nediali·
zado por los receplores opiaceos , o
anbos
!0
. Sobre la noradrenalina lanbien se ha
observado un increnenlo de la lransnision a
dosis bajas y un eleclo inhibidor a dosis allas,
principalnenle en el locus coeruleus. Duranle
el SAA se produce un increnenlo de la lrans·
nision noradrenergica. Aparecen signos de
hiperaclividad del sislena nervioso sinpalico.
Esle increnenlo de aclividad se ha objelivado
nedianle esludios que denueslran la eleva·
cion de los niveles de noradrenalina y su
nelabolilo 3 neloxi, 4 hidroxi, lenilelilenglicol
(íHPCì duranle el SAA. El nivel basal de
íHPC se ha relacionado con el eleclo kin·
dling, de lorna que a nayor nunero de depri·
vaciones sucesivas nayor es el nivel de
íHPC aunenlando con ello la inlensidad del
sindrone de abslinencia
!!
.
Sobre la acelilcolina se han descrilo inpor·
lanles reducciones de la aclividad de la enzi·
na colin·acelil·lranslerasa, necesaria para la
sinlesis de acelilcolina en diversas areas
cerebrales en alcoholicos de larga evolucion.
Tanbien se han descrilo canbios en los
receplores de acelilcolina lalanicos en cuan·
lo a su nunero.
El alcoholisno cronico se aconpaña lre·
cuenlenenle de canbios en el eje hipolala·
no·hipoliso·adrenal (HPAì. Los pacienles con
alcoholisno lrecuenlenenle presenlan una
no supresion en el lesl de la dexanelasona y
un pobre increnenlo de la ACTH lras la inyec·
cion de CFH
!2
. Se produce una aclivacion del
sislena HPA duranle el sindrone de absli·
nencia al alcohol
!3
. Las elevaciones en los
niveles de corlicoesleroides se asocian con
alleraciones del hunor y delerioro cognilivo.
Olros sinlonas cono debilidad, hiperlension,
conlusion nenlal y depresion lanbien pue·
den deberse parcialnenle a la elevacion de
los glucocorlicoides observada duranle el
SAA. Tanbien puede observarse un incre·
nenlo de la hornona anlidiurelica y de la
aldoslerona.
EI síndrome de abstinencia aI aIcohoI Ieve-
moderado
La clinica del sindrone de abslinencia se
inicia enlre las 6 y las 3 horas lras suprinir el
consuno de alcohol y se caracleriza por ¨cra·
ving¨ o apelencia por el consuno, lenblor
lino dislal, sudoracion, nauseas o vonilos,
xeroslonia, ansiedad y celaleas. Se incre·
nenlan la lension arlerial y la lrecuencia car·
diaca, y pueden exislir nidriasis, hipervenlila·
cion e hiperlernia. Son lrecuenles las
alleraciones psiquicas principalnenle ansie·
dad y canbios de hunor. En los casos nas
leves el SAA puede renilir esponlaneanenle,
incluso sin lralanienlo de ningun lipo, pero
debe lenerse en cuenla que lanbien es posi·
ble que a parlir de las 24·43 horas de absli·
nencia los sinlonas aunenlen en inlensidad.
Las convuIsiones en Ia abstinencia aI aIco-
hoI ("Rum Fits")
Se presenlan en el 5'·!5' de los casos,
enlre las 6·3 horas de supresion del alcohol y
hasla las 43 horas (con un pico naxino enlre
las !2·24 horasì, observandose con nayor
lrecuencia en los individuos con grave depen·
dencia al alcohol, en aquellos en que adenas
exisle una dependencia nixla a barbiluricos
o benzodiacepinas, y en los casos en que
exislen anlecedenles de convulsiones lanlo
secundarias a la supresion de alcohol, cono
en los aleclos de una enlernedad epilepli·
ca
!4
. Clinicanenle se nanilieslan en lorna
de convulsiones lonico·clonicas generaliza·
das. La presencia de una crisis parcial ha de
poner en duda el diagnoslico, e indica que es
necesaria una evaluacion neurologica con·
plela, descarlando principalnenle la exislen·
cia de un lraunalisno craneoencelalico. Las
convulsiones del SAA evolucionan de lorna
lavorable, sin secuelas. Si las convulsiones
perduran nas de una senana se ha de sos·
pechar una enlernedad nedica conconilan·
le o el uso de nedicaciones que disninuyan
el unbral convulsivo
!5
.
Síndrome de abstinencia aI aIcohoI con
deIirium
El sindrone de abslinencia con deliriun
alecla a nenos de un 5' de los pacienles
con sindrone de abslinencia y hasla un 30'
de los pacienles que han presenlado un sin·
drone de abslinencia con convulsiones. En
un recienle esludio relrospeclivo realizado en
EEUU se observo que el 24' de 200 pacien·
les con dependencia del alcohol ingresados
en un hospilal anericano desarrollaron un
deliriun lrenens, lo que relacionaron con el
hecho de que los pacienles presenlaran una
o nas enlernedades inlercurrenles o con el
hecho de no haber consunido alcohol en los
2 dias previos al ingreso
!6
. Se presenla con
naxina inlensidad enlre las 43 y 72 horas,
en personas con grave dependencia y lienpo
prolongado de consuno, nas lrecuenlenen·
le cuando son hospilalizadas o encanadas
en su donicilio. Es un cuadro grave loxico·
conlusional que requiere ingreso hospilalario
urgenle y que presenla una norlalidad sin
lralanienlo del 20' debido a las conplica·
ciones nelabolicas y enlernedades nedicas
conconilanles, cono alleraciones hidroelec·
lrolilicas y del equilibrio acido·base, inleccio·
nes inlercurrenles o enlernedades cardio·
vasculares.
Para su diagnoslico es inprescindible la
presencia de disninucion del nivel de con·
ciencia, aunque con respuesla a eslinulos.
Puede ser llucluanle o nanileslarse de
lorna conslanle, pudiendo evolucionar al
cona. Tanbien resullan inprescindibles para
el diagnoslico la desorienlacion lenporo·
espacial, que al inicio puede ser de predoni·
nio noclurno y los lraslornos sensopercepli·
vos en lorna de alucinaciones visuales
principalnenle (lornas lilanenlosas, luces o
nicrozoopsiasì que se aconpañan de un
eslado de ansiedad inporlanle, no siendo
inlrecuenles las alucinaciones audilivas.
Exislen lanbien inporlanles lraslornos
nnesicos y lalsos reconocinienlos. Pueden
aparecer ideas deliranles aulorrelerenciales o
el clasico delirio ocupacional. El enlerno
acoslunbra a presenlar un eslado de agila·
cion psiconolriz con insonnio lolal o inver·
sion del ciclo sueño·vigilia, aunque en algu·
nos casos puede presenlarse disninucion de
la aclividad. Signos y sinlonas de hiperaclivi·
dad aulononica, cono dialoresis inporlanle
que puede provocar deshidralacion, hiperler·
nia, hiperlension y laquicardia y sinlonalolo·
gia neurologica, cono lenblor generalizado y
palpable, disarlria y narcha ineslable, con
incoordinacion nolora.
Debe conenlarse que exisle una conlro·
versia inporlanle en relacion con las alucino·
sis alcoholicas, ya que en el DSí íV se acep·
la la posibilidad de que aparezcan despues
de la supresion del alcohol, pero la CíE·!0
indica que aparecen duranle el consuno o
nas raranenle innedialanenle despues de
el. Es nas lrecuenle en varones (4/!ì, carac·
lerizandose por la presencia de alucinaciones
audilivas de lono anenazanle, que son vivi·
das con gran ansiedad por el pacienle. Pue·
den durar algunos dias, pero es nas lrecuen·
le su caracler subagudo, evolucionando en
un !0' hacia una lorna cronica. En la aluci·
nosis no se allera el nivel de conciencia y no
exisle sinlonalologia de abslinencia.
VaIoración de Ia intensidad deI síndrome
de abstinencia.
Las nediciones cuanlilalivas consliluyen
una parle inprescindible en la valoracion del
sindrone de abslinencia al alcohol y lanbien
son uliles para realizar conparaciones de las
poblaciones en esludio. Es, sin enbargo, dili·
cil para los invesligadores y prolesionales de
la salud enconlrar una nedicion que sea lia·
ble, validada y anplianenle ulilizada, habien·
dose ulilizado dilerenles escalas para esle
uso. Una esca|a idea| es aque||a que a,ude
a| diagns!ico de| sndrone de abs!inencia a|
a|coho|, indique |a necesidad de !ra!anien!o
!arnaco|gico, a|er!e a| persona| sani!ario de
|a presencia de un sndrone de abs!inencia
severo, e indique en qu nonen!o puede ser
reducido o suspendido e| !ra!anien!o !arna-
co|gico
!7
. En la nayoria de paises las esca·
las nas ulilizadas son la TSA (Tolal Severily
Assessnenlì y sobrelodo la CívA (Clinical
ínslilule vilhdrawal Assessnenl Scale lor
Alcoholì, y de ellas se derivan gran parle del
reslo de nediciones. Son la CívA y sus deri·
vaciones (la CívA·Ar, sobrelodoì las nas uli·
lizadas, sin lugar a dudas, para la valoracion
de la abslinencia y se han usado lanlo en el
nanejo clinico cono en invesligacion. Puede
ser lacilnenle aplicada por el personal sanila·
rio, lanlo nedico cono de enlerneria. En
nueslro pais, la escala de Soler PA y cols. rea·
lizada en !93!, consla de !! ilens que pun·
luan enlre 0 y 3, pudiendo alcanzar una valo·
racion naxina de 33 punlos (Ver Tabla íì.
Debe aplicarse una de eslas escalas a lodos
los pacienles que eslan realizando una desin·
loxicacion del alcohol. La CívA consla de !5
ilens (nauseas, lenblor, sudoracion, lraslor·
nos del laclo, audilivos y visuales, alucinacio·
nes, orienlacion, conlaclo, ansiedad, lraslor·
nos del pensanienlo, convulsiones, celaleas
y enrojecinienlo lacialì (Ver Tabla ííì. La
CívA·Ar, version revisada de la CívA, consli·
luye el ¨palron oro¨ por ser sencilla y rapida a
la hora de ser aplicada y su uso esla nuy
exlendido. Consla de !0 ilens (nauseas,
lenblor, sudoracion, alleraciones del laclo,
audilivas y visuales, ansiedad, orienlacion,
convulsiones y celaleasì, que punluan enlre
0 y 7, a excepcion del paranelro orienlacion
que punlua de 0·4. Se considera que si el
pacienle presenla una punluacion por debajo
de 3·!0 no se requiere ulilizar lralanienlo lar·
nacologico, siendo el sindrone de abslinen·
cia nuy severo cuando la punluacion es de
20 o nas.
Fecordar que el DSí·íV indica cono sig·
nos y sinlonas de SAA: hiperaclividad aulo·
nonica (sudoracion o pulso arlerial superior a
!00ì, lenblor, insonnio, nauseas o vonilos,
alucinaciones o ilusiones visuales, lacliles o
audilivas, agilacion psiconolriz, ansiedad y
convulsiones. Eslos paranelros pueden ser
ulilizados para valorar la inlensidad de la abs·
linencia (nunero de sinlonas o signos pre·
senles o inlensidad de cada uno de ellosì.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SIN-
DROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL
La necesidad de realizar un lralanienlo
oplino del sindrone de abslinencia radica en
nejorar el conlorl del pacienle, en prevenir la
aparicion de conplicaciones y en lacililarnos
iniciar un lralanienlo rehabililador a largo
plazo
!3
. Para algunos aulores sigue siendo
conlroverlido en que casos esla indicado un
abordaje larnacologico y en general, cual es
el lralanienlo nas apropiado en cada caso,
leniendo en cuenla que enlre un !3' y un
7!' de los pacienles que realizan una desin·
loxicacion del alcohol experinenlaran sinlo·
nalologia de abslinencia de lorna evidenle
!9
.
La severidad del sindrone de abslinencia y la
probabilidad de aparicion de conplicaciones
vendran delerninados por la hisloria de con·
suno de alcohol, sobrelodo si han habido
abusos de alcohol inporlanles en los dias
anles del ingreso, la severidad de la depen·
dencia, el nunero de desinloxicaciones pre·
vias y posiblenenle lanbien la hisloria lani·
liar de alcoholisno
20
.
Es inprescindible praclicar a lodos los
pacienles que vayan a realizar una desinloxi·
cacion del alcohol un exanen lisico, y una
analilica que incluya bioquinica con glucosa,
ionograna, paranelros de luncion renal y
hepalica, henograna, pruebas de coagula·
cion y sedinenlo urinario. Hay que descarlar
la presencia de alleraciones cardiacas, palolo·
gia hepalica o pancrealica, inlecciones conco·
nilanles, sangrado gaslroinleslinal o enler·
nedades neurologicas o psiquialricas
conconilanles. En priner lugar debe eslabili·
zarse al sujelo, corrigiendo las posibles alle·
raciones hidroeleclrolilicas, que se presenlan
lrecuenlenenle en los sujelos con consu·
nos cronicos de alcohol, e incluyen hiponag·
nesenia, hipoloslalenia e hipokalienia. En
eslos pacienles son conunes las delicien·
cias nulricionales y vilaninicas, por lo que se
debe adninislrar vilanina B! y B6, y acido
lolico en la nayoria de los casos. La adninis·
lracion de acido lolico ha de ser prudenle
dado que si exisle un delicil de vilanina B!2
TabIa I. VaIoración de Ia intensidad de Ia abstinencia aIcohóIica
TabIa II. VaIoración deI síndrome de abstinencia aIcohóIico.
Clinical ínslilule vilhdrawal Assessnenl (CívAì.
puede producirse una degeneracion conbina·
da de la nedula, nolivo por el que deben
darse conjunlanenle. Es inporlanle recordar
que la adninislracion de lianina debe ser
previa a la de glucosa, ya que en el caso de
hipoglucenia la adninislracion de glucosa
puede producir una depleccion de lianina lo
que puede aunenlar el riesgo de encelalopa·
lia de vernicke.
Ha de realizarse una delallada enlrevisla
clinica no solo al pacienle, si no lanbi en a
laniliares y/o allegados, incluyendo el lienpo
de evolucion y el palron de consuno, la can·
lidad diaria de alcohol ingerida, si ha habido
inlenlos de desinloxicacion previos y las posi·
bles conplicaciones aparecidas (sinlonas de
abslinencia inporlanles, deliriun, convulsio·
nesì. Se hara especial enlasis en las dosis
ingeridas en los dias previos a la desinloxica·
cion, porque en caso de consunos elevados
se planleara de enlrada realizar un abordaje
larnacologico en la nayoria de los casos.
Sera necesario invesligar consuno conconi·
lanle de olros larnacos o drogas, especial·
nenle aquellos con lolerancia cruzada con el
alcohol. Una hisloria de sinlonalologia de
abslinencia en el pasado, nulliples desinloxi·
caciones previas, o una ingesla inporlanle
de alcohol en los ullinos dias, predicen el
riesgo de presenlar un severo sindrone de
abslinencia. Todos los pacienles con hisloria
de convulsiones deberan recibir lralanienlo
prevenlivo de nanera sislenalica.
El lralanienlo de la desinloxicacion del
alcohol puede ser igualnenle seguro y elicaz
lanlo si se realiza de lorna anbulaloria cono
nedianle un ingreso hospilalario, sienpre
que se realice una seleccion adecuada de los
pacienles. Aproxinadanenle un 70' de los
pacienles que conienzan un prograna de
desinloxicacion anbulaloria lo linalizan con
exilo (35'·95'ì, y un 50' conlinuan un lra·
lanienlo de rehabililacion, segun la nayoria
de lrabajos revisados. Enlre un !0' y un
20' de los pacienles requieren ser ingresa·
dos
2!
. En general se consideran crilerios de
ingreso hospilalario, que el pacienle presenle
sinlonas de abslinencia severos, es decir,
nas de 20 punlos en la escala CívA·Ar o
nas de !0 en la escala de Soler y cols., que
exisla palologia nedica o psiquialrica conco·
nilanle, hisloria de sindrone de abslinencia
inporlanle, convulsiones o deliriun lrenens,
lraslorno por dependencia o abuso de olras
suslancias, exislencia de laclores sociales
deslavorables y/o escaso apoyo laniliar, bajo
coelicienle inleleclual o lalla de cooperacion.
Tratamiento de Ia abstinencia de aIcohoI
Ieve-moderada
Aunque no exislen dudas acerca de que se
ha de realizar lralanienlo larnacologico en
lodos aquellos pacienles con sinlonalologia
severa de abslinencia, si exisle nayor conlro·
versia en el caso de sinlonalologia leve o
noderada. En varios esludios se ha descrilo
el lralanienlo anbulalorio salislaclorio de
los pacienles con sinlonas de abslinencia de
leves a noderados
22,23,24,25
. En nueslro pais
esla exlendido el uso de la larnacolerapia,
pero en olros lugares se considera que la
hidralacion, un correclo aporle nulricional, la
reduccion de eslinulos sensoriales y el
apoyo al pacienle son sulicienles en el 75'
de los casos
26
. Sin enbargo, cabe señalar
que diversos esludios han denoslrado que
duranle el sindrone de abslinencia se produ·
ce un increnenlo de la neurolransnision
excilaloria y de la aclividad corlicoidea,
anbos loxicos para las celulas nerviosas,
induciendo un lenoneno de ¨kindling¨, es
decir increnenlando la sensibilizacion neuro·
nal, de nanera que hay que ser prudenles a
la hora de considerar dejar sin lralanienlo a
los pacienles que han experinenlado absli·
nencias repelidas ya que se pueden producir
en el luluro sindrones de abslinencia de
nayor gravedad y posibles alleraciones per·
nanenles del SÑC. En aquellos pacienles
con enlernedades nedicas conconilanles,
el lralanienlo larnacologico debe ser adni·
nislrado aun en caso de que la sinlonalolo·
gia sea de grado leve o noderado, asi cono
en el caso de que exisla hisloria de crisis
convulsivas. £n nues!ra opinin ha de rea|i-
zarse !ra!anien!o !arnaco|gico sienpre, ,a
que se dispone de un arsena| !erapu!ico que
adninis!rado de !orna pruden!e e individua|i-
zado para cada pacien!e !iene una gran e!ica-
cia , un anp|io nargen de seguridad.
Se han invesligado aproxinadanenle unas
!50 suslancias para el lralanienlo del sindro·
ne de abslinencia alcoholico, exisliendo dile·
rencias signilicalivas enlre los dilerenles pro·
lesionales sobre cuales consliluyen el
lralanienlo y las dosis oplinas
27
. En la nayo·
ria de revisiones y nela·analisis realizados se
ha concluido que no hay ningun lralanienlo
unico que pueda considerarse superior a los
olros. La seleccion depende del crilerio nedi·
co y de olros laclores del pacienle, cono la
edad y la presencia de enlernedades nedi·
cas, principalnenle hepalicas o respiralorias.
£n cua|quier caso e| !ra!anien!o idea| en e|
SAA sera aque| con un inicio de accin rpi-
do, con una |arga duracin en su accin, con
un anp|io nargen de seguridad, un ne!abo-
|isno no dependien!e de |a !uncin hep!ica
, con bajo po!encia| de abuso.
Las nediciones cuanlilalivas de la inlensi·
dad del SAA son una parle necesaria del con·
lrol clinico y lacililan crilerios objelivos que
pernilen al clinico el oplar o no por un lrala·
nienlo larnacologico, debiendo adninislrar·
se lralanienlo larnacologico a lodos los
pacienles adnilidos para una desinloxicacion
si la punluacion en la escala CívA·Ar es
superior a 3·!0. Por olra parle la nayor o
nenor punluacion en las escalas que valoran
la inlensidad de la sinlonalologia de absli·
nencia decidiran para cada pacienle cual es la
dosis ideal de larnacos con lolerancia cruza·
da con el alcohol a ulilizar, lo que reducira la
adninislracion de nedicacion de lorna inne·
cesaria.
Los larnacos nas ulilizados para el lrala·
nienlo del SAA son aquellos que presenlan
una lolerancia cruzada con el alcohol, cono
las benzodiacepinas, el clorneliazol y el lelra·
banalo.
Sienpre, e independien!enen!e de |a
in!ensidad de |a abs!inencia, se reconienda
adninis!rar !00 ng./da de !ianina via i.n.
duran!e una senana aproxinadanen!e, para
prevenir |a ence!a|opa!a de Vernicke, no
exisliendo ninguna conlraindicacion para su
adninislracion.
EdsiIato de CIormetiazoI
En nueslro nedio, no en EEUU, el Edsilalo
de Clorneliazol es quizas el larnaco nas ulili·
zado para el lralanienlo del sindrone de abs·
linencia. Consliluye la lraccion liazolica de la
vilanina B! y se encuenlra disponible para su
adninislracion oral o parenleral. Conenzo a
ulilizarse en el lralanienlo del deliriun lre·
nens en !957, y se inlrodujo en el lralanien·
lo de los sinlonas noderados de la abslinen·
cia en !965
23
. Tiene una accion ansiolilica,
anlilrenorica, hipnolica y anliconvulsiva. La
inlolerancia al clorneliazol, aunque poco lre·
cuenle, se naniliesla de lorna innediala en
lorna de congeslion, cosquilleo nasal, rino·
rrea, eslornudos, prurilo, rubelaccion lacial,
xeroslonia y los. Tiene un riesgo de polencial
de abuso y de depresion respiraloria. Especial
alencion nerecen en consecuencia los
pacienles con enlernedad respiraloria. La
dosis nas ulilizada oscila, en luncion de la
inlensidad de la abslinencia, enlre 7 y !6
conprinidos de !92 ng./dia, reparlidos en 3·
4 lonas diarias, debiendo reducirse lenla·
nenle la dosilicacion a rilno de un conprini·
do al dia aproxinadanenle, reservando
sienpre una dosis superior noclurna. Se reco·
niendan paulas que no sobrepasen las dos
senanas de lralanienlo (Tabla íííì. Especial
alencion nerecen los pacienles con enlerne·
dad respiraloria, ya que el clorneliazol puede
provocar depresion respiraloria e hipolension.
Es posible su adninislracion parenleral, lo
que es especialnenle ulil en los cuadros de
abslinencia grave con deliriun. Si exisle agila·
cion pueden adninislrarse !50 nl. de Clorne·
liazol a rilno de hasla !00 nicrogolas/ninu·
lo, procurando conseguir un sueño superlicial,
y eslableciendo posleriornenle una dosis de
nanleninienlo que puede oscilar enlre !0 y
20 nicrogolas/ninulo, dependiendo de la
inlensidad de la sinlonalologia. Ño se reco·
nienda superar la dosis de un vial (4 granosì
en 24 horas. Ha de inslaurarse en cuanlo sea
posible la adninislracion oral.
Tetrabamato
Para algunos aulores el lelrabanalo o car·
banalo·lenobarbilal es considerado cono el
larnaco nas indicado para lralanienlos
anbulalorios, o SAA leves o noderados. Pre·
senla un nenor indice adiclivo y pernile una
nenor vigilancia. Se uliliza a dosis enlre 6 y
!2 conprinidos de 300 ng./dia, dependien·
do del grado de sinlonalologia de abslinen·
cia, con reduccion progresiva de un conpri·
nido/dia. Solo es posible su adninislracion
por via oral (Tabla íVì. Debe evilarse su adni·
nislracion en pacienles con alleracion de la
luncion hepalica.
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas provocan una eslinu·
lacion de la aclividad CABAergica, increnen·
lan la alinidad por los receplores CABAA, blo·
quean la hiperaclividad noradrenergica,
disninuyen la sinlonalologia relacionada
direclanenle con el increnenlo de corlicoes·
leroides, y la probabilidad de aparicion de cri·
sis epileplicas
29
.
Las benzodiacepinas eslan consideradas
en los esludios de invesligacion y de consen·
so cono el larnaco de eleccion para el lrala·
nienlo del sindrone de abslinencia en
EEUU
30
. En la revision y nela·analisis realiza·
dos por íoskowilz se concluyo que ¨las ben·
zodiacepinas deben consliluir el lralanienlo
de eleccion lrenle a cualquier olra lerapeuli·
ca¨
3!
. Tanbien las considera de eleccion
Ozdenir
32
. Ño exisle ninguna benzodiacepina
que se considere de elicacia superior al reslo
y lodos los esludios han denoslrado su eli·
cacia lrenle al placebo en la reduccion de los
signos y sinlonas de la abslinencia
33,34
. La
inconveniencia de la ulilizacion de dichos
agenles es el polencial de abuso, el delri·
nenlo del nivel cognilivo y la desinhibicion, y
su seleccion debe eslar delerninada por las
condiciones de cada pacienle, lales cono la
edad o la presencia de una enlernedad hepa·
lica, o la hisloria de crisis convulsivas. Consli·
luye una venlaja el hecho de la posiblidad de
su adninislracion por via sublingual o endo·
venosa. Deslacar que un apreciable porcenla·
je de los pacienles con dependencia del alco·
hol lonan benzodiacepinas (un 24'·50' en
un esludio nordicoì, y en eslos el riesgo de
dependencia a eslos larnacos no se ha eslu·
diado prolundanenle. En algunos esludios
se sugiere que el riesgo de dependencia de
las benzodiacepinas consliluye el 2' de los
pacienles con dependencia del alcohol
35
.
Clasicanenle se preleria el diacepan o el
clordiacepoxido para el lralanienlo de la abs·
linencia, aunque aclualnenle recienles revi·
siones abogan por el uso de benzodiacepinas
de vida nedia corla o inlernedia cono el
oxacepan o el loracepan respeclivanenle,
TabIa III. Pautas de cIometiazoIPAUTAS DE CLOMETIAZOL
62
Día Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 4
! 2·2·3 3·3·4 4·4·4·4· Parenleral: Adninislrar un vial (4 gì
2 2·2·2 3·3·3 3·4·3·4 en 24 horas (24 nicrogolas/nin., aprox.ì
3 !·2·2 3·2·3 3·3·4 con suerolerapia conjunla.
4 !·!·2 2·2·3 3·3·3
5 !·!·! !·!·3 3·2·3
6 !·0·! !·!·2 2·2·3
7 0·0·! 0·!·! !·!·3
3 0·0·! 0·!·! !·!·2
9 0·0·! !·0·2
!0 0·0·2
!! 0·0·!
TabIa V. Benzodiacepinas en eI síndrome de abstinencia aIcohóIica
Fármaco Dosis Inicio de Duración de Semivida
iniciaI Ios efectos Ios efectos (horas)
Vida corta
Loracepan !·5 ng./6 hr. ínlernedio ínlernedia !0·20
Oxacepan 30·!20 ng./6 hr. Lenlo Corla 3·2!
Vida proIongada
Clordiacepoxido 25·!00 ng./6 hr. ínlernedio Prolongada 5·30
Diacepan 4·20 ng./6 hr. Fapido Prolongada 20·50
TabIa IV. Pautas de tetrabramato
Día Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 4
! 2·2·2 2·2·3 3·3·4 4·4·4
2 2·!·2 2·2·2 3·3·3 4·3·4
3 !·!·2 2·!·2 3·3·3 3·3·4
4 !·!·! !·!·2 3·2·3 3·3·3
5 !·0·! !·!·! 2·2·3 3·3·3
6 0·0·! !·0·! 2·2·2 3·2·3
7 0·0·! 2·!·2 2·2·3
3 !·!·2 2·2·2
9 !·!·! 2·!·2
!0 !·0·! !·!·2
!! 0·0·! !·!·!
!2 !·0·!
!3 0·0·!
TabIa VI. Tipos de tratamiento con benzodiacepinas
63
Vía Diacepam CIordiacepóxido
Pauta de 4 días Oral Dia !: 20 ng./6 hr. Dia !: !00 ng./6 hr.
Dia 2: 20 ng./3 hr. Dia 2: !00 ng./3 hr.
Dia 3: 20 ng./!2 hr. Dia 3: !00 ng./!2 hr.
Dia 4: 20 ng./24 hr. Dia 4: !00 ng./24 hr.
Método de carga Oral 20 ng. cada !·2 horas !00 ng. cada 2 horas
hasla sedacion. hasla sedacion.
ínlravenosa 20 ng. inicialnenle, Ño reconendado.
despues una inlusion de
20 ng./hr. hasla sedacion.
Tratamiento deI ínlravenosa 20 ng. inicialnenle, Ño reconendado.
deIirium tremens despues 5 ng. cada 5·!0
nin. hasla sedacion.
siendo nuy escasanenle ulilizado el alprazo·
lan
36
. Las benzodiacepinas de senivida larga
cono el diacepan o el clordiacepoxido, pre·
senlan la venlaja de un nenor eleclo rebole
de los sinlonas y una accion nas prolonga·
da. Sin enbargo, presenlan los inconvenien·
les de un nayor riesgo de acunulacion y
sedacion excesiva en algunos grupos de
pacienles incluyendo aquellos de edad avan·
zada o que presenlan una enlernedad hepa·
lica, y una absorcion erralica por via inlra·
nuscular. Se nelabolizan principalnenle por
via hepalica, nedianle oxidacion o conjuga·
cion y poseen nelabolilos aclivos de larga
vida nedia. El diacepan y su nelabolilo el
desnelildiacepan presenlan un lienpo de
vida nedia enlre 30 y 90 horas respecliva·
nenle. Eslo pernile un SAA relalivanenle
libre de variaciones y disninuye la necesidad
de adninislrar dosis adicionales. En caso de
aparicion de convulsiones el diacepan es la
benzodiazepina de eleccion, ya que presenla
un rapido conienzo de accion y nayor capa·
cidad anliconvulsivanle que el clordiacepoxi·
do. Por olro lado, el cloridazepoxido liene la
venlaja de ser nas seguro si se adninislra
conjunlanenle con el alcohol, y parece lener
nenor polencial de abuso.
Las benzodiacepinas de senivida corla o
inlernedia cono el oxacepan o el loracepan
presenlan un nenor riesgo de sedacion y de
acunulacion, no lienen nelabolilos aclivos y
son especialnenle uliles en ancianos y en
pacienles con enlernedad hepalica. El lora·
cepan en concrelo se nelaboliza por lase íí
(conjugacionì, sin ulilizar el cilocrono P450.
Sin enbargo producen con nayor lrecuencia
sinlonalologia de rebole.
En la nayoria de esludios las benzodiacepi·
nas son adninislradas en dosis lijas, por
ejenplo 50 ng. de clordiacepoxido cada 6
horas duranle 24 horas y posleriornenle 25
ng. cada 6 horas duranle 43 horas, diacepan
!0 ng. cada 6 horas durale 24 horas y 5 ng.
cada 6 horas duranle 43 horas o loracepan 2
ng. cada 6 horas duranle 24 horas, con
reduccion a ! ng. cada 6 horas duranle 43
horas. Olra paula seria la de adninislrar dia·
cepan a dosis de enlre !0 y 30 ng./dia, con
reduccion progresiva en los siguienles !0·!5
dias, en los casos leves o bien anle la sinlo·
nalologia de abslinencia severa 20 ng. de
diacepan o equivalenle cada 2 horas hasla la
desaparicion de la sinlonalologia, sin sobre·
pasar la dosis diaria de !00 ng.(¨nelodo de
carga¨ì, con reduccion de un 20' diario
37
.
Una allernaliva es adninislrar la nedicacion
dependiendo de los sinlonas en una dosis
variable. En eslos casos el pacienle ha de ser
valorado nedianle escalas, iniciando el lrala·
nienlo si se supera un delerninado unbral
de severidad
33,39
. Se ha denoslrado que son
lan elicaces las paulas de lralanienlo que
varian segun la sinlonalologia de abslinencia
del pacienle cono las paulas lijas, con la ven·
laja en el priner caso de que se adninislra
nenor dosis de lralanienlo y duranle un
nenor periodo de lienpo
40
. Cuando la pun·
luacion en la CívA·Ar es superior o igual a 3·
!0, adninislrar clordiacepoxido 50·!00 ng,
diacepan !0·20 ng. o loracepan 2·4 ng.
cada hora hasla conlrol de la sinlonalologia.
TabIa VII. Regimenes específicos terapéuticos.
ProtocoIo para Ia desintoxicación deI aIcohoI mediante dosis eIevadas
de benzodiacepinas. Adaptado de Shaw (1995)
64
.
Allas dosis de benzodiacepinas en los dias !·3:
Diacepan 40 ng. o nas, loracepan 3 ng. o nas.
Feduccion de la dosis de aprox. el 25' diario.
En casos severos: diacepan !0·20 ng. cada hora hasla
alcanzar una adecuada sedacion.
Feduccion de dosis de un 25' diarianenle.
Esla es una acluacion segura y con escasa
aparicion de eleclos secundarios.
Carbamacepina y otros agentes anticon-
vuIsivantes.
La carbanacepina aclua sobre diversos sis·
lenas neurolransnisores incluyendo CABA y
noradrenalina, pero su necanisno de accion
en el SAA es desconocido. Ha sido nuy ulili·
zada desde los años 60 en Escandinavia. La
carbanacepina se uliliza anplianenle en
Europa en el sindrone de abslinencia de alco·
hol, se considera superior al placebo y sinilar
en elicacia a las benzodiacepinas en la absli·
nencia leve o noderada
4!
. En los años 70 se
ulilizo cono lralanienlo del deliriun lrenens
en conbinacion con olros larnacos sedan·
les
42
. Ño exislen sin enbargo, dalos sobre su
elicacia en la prevencion de deliriun o convul·
siones en hunanos, aunque si en aninales.
Ño provoca depresion respiraloria ni alleracio·
nes cognilivas, lanpoco posee polencial de
abuso, ni inleraccion con el alcohol. Se cree
que podria relardar el lenoneno de sensibili·
zacion o ¨kindling¨
43
. En cualquier caso, no se
reconienda cono nonolerapia, si no en con·
binacion con benzodiacepinas. Presenla cono
inconvenienles la aparicion de eleclos secun·
darios en un !0' de los casos en lorna de
verligo, nauseas, prurilo, alaxia, celalea y
xeroslonia
44
. Es polencialnenle loxico en
asociacion con algunos anlibiolicos, anlide·
presivos y olros anliconvulsivanles
45
.
La leniloina ha sido ulilizada conjunlanenle
con el clordiacepoxido para prevenir la apari·
cion de convulsiones. Sin enbargo, se consi·
dera que las benzodiacepinas son en la nayo·
ria de los casos sulicienles para prevenirlas.
El acido valproico, la gabapenlina y la vigaba·
lrina han denoslrado asinisno ser nas uliles
que el placebo en el lralanienlo del SAA
46
.
Agonistas adrenérgicos
La clonidina es un agonisla parcial adre·
nergico. Fue esludiada en el SAA debido a
que se conocia la elicacia de esle larnaco en
el lralanienlo del sindrone de abslinencia a
los opiaceos
47
. La dosis es de 0,2 ng. cada 3
horas, y ha denoslrado su elicacia en la
reduccion de la sinlonalologia de abslinencia
leve o noderada, sobrelodo sobre el incre·
nenlo de la lrecuencia cardiaca o la lension
arlerial, incluso igual a la del clordiacepoxido
en un esludio realizado en !937 por Baungar·
len y Fowen
43
. Ño liene eleclos anliconvulsi·
vos o anlideliriun. Se uliliza de lorna conjun·
la con benzodiacepinas. Precisa de una
adecuada nonilorizacion de la lension arlerial.
Antagonistas adrenérgicos
Son escasanenle ulilizados en nueslro
nedio. Eslos larnacos (propranolol y aleno·
lolì son especialnenle uliles en la reduccion
de las nanileslaciones aulononicas del sin·
drone de abslinencia, y su uso se propuso
por prinera vez en el Lancel (Edilorial, !973ì.
Ño exisle ninguna evidencia de que eslos
agenles sean uliles en la prevencion de con·
vulsiones o deliriun, e incluso pueden
ennascarar su aparicion, debido a la reduc·
cion de la sinlonalologia aulononica
49
. Podri·
an ser de inleres en aquellos pacienles con
sinlonas no graves de abslinencia y en aso·
ciacion con benzodiacepinas. Segun Kraus
50
,
los pacienles que recibieron alenolol duranle
un ingreso presenlaron una reduccion del
lienpo de hospilalizacion y necesilaron
nenos benzodiacepinas. Hay que lener cui·
dado en pacienles diabelicos, pues puede
ennascarar la sinlonalologia de la hipogluce·
nia, y en aquellos con enlernedad pulnonar
o niocardiopalia.
Agentes neuroIépticos
Las lenoliazinas y las bulirolenonas han
denoslrado alguna elicacia en la reduccion de
los signos y sinlonas de la abslinencia, pero
no previenen la aparicion de crisis convulsivas
y son nenos elicaces que las benzodiacepi·
nas en la prevencion de la aparicion del deli·
riun. Se ulilizan lundanenlalnenle junlo con
las benzodiacepinas cono lralanienlo del
pacienle agilado o que presenla alucinacio·
nes, cono nencionarenos a conlinuacion.
Magnesio
Los niveles de nagnesio se reducen duran·
le el sindrone de abslinencia, nornalizando·
se al linalizar esle. Se ha inlenlado lralanien·
lo parenleral con nagnesio asociado a
benzodiacepinas, no habiendose oblenido
dilerencias en la gravedad de la sinlonalolo·
gia de abslinencia, la prevencion de convul·
siones o deliriun
5!
. Solanenle eslaria indica·
do en el caso de arrilnias cardiacas o
alleraciones neurologicas secundarias a un
delicil de nagnesio.
AIcohoI etíIico
La adninislracion de alcohol previene los
sinlonas de abslinencia, y aunque hay eslu·
dios que describen su adninislracion, no
exisle ninguno que valore de lorna conlrola·
da su seguridad o elicacia. Ño puede ser
aceplado su uso en el lralanienlo del sindro·
ne de abslinencia por nulliples razones,
enlre ellas el planleanienlo de la deshabilua·
cion·rehabililacion del pacienle con depen·
dencia del alcohol, y su loxicidad.
El Litio denoslro ser nas ulil que el place·
bo en el conlrol de los sinlonas de abslinen·
cia al alcohol a dosis de 900 ng./dia, en el
esludio realizado por Sellers en !976
52
. Esle
aulor poslulaba que el lilio disninuiria la acli·
vidad de la bonba sodio·polasio ATPasa, que
se increnenla duranle el SAA.
Segun Borg y veinholl en !932, la bromo-
criptina a dosis de 7.5 ng. lanbien resullo
ulil conparado con el placebo en el lrala·
nienlo del SAA de 3 pacienles, con un elec·
lo signilicalivo sobre la ansiedad, el lenblor,
las nauseas y la sudoracion
53
. Segun
Burroughs
54
su elicacia es inlerior a la del
clorneliazol o el clordiacepoxido.
El ácido gamma-hidroxibutírico (GHBA)
es una suslancia endogena con propiedades
sedanles, cuyo necanisno de accion es des·
conocido. Ha denoslrado su elicacia en la
reduccion de la sinlonalologia de la abslinen·
cia al alcohol, pero presenla un nunero
inporlanle de eleclos secundarios, especial·
nenle verligo
55
.
Los antagonistas deI caIcio como eI
verapamiIo, se han ulilizado en el lralanien·
lo de la abslinencia grave del alcohol, aunque
aun no se han realizado ensayos a doble
ciego. Ño es ulilizado en nueslro nedio
56
.
Los inhibidores seIectivos de Ia recapta-
ción de serotonina pueden aliviar el SAA,
pero no exislen evidencias de su ulilidad
57
.
Abstinencia grave deI aIcohoI. DeIirium
Tremens.
Se lrala de una siluacion clinica grave que
requiere la hospilalizacion innediala, debido
a la alla norlalidad que conlleva y a la incapa·
cidad del pacienle para su aulocuidado. Se
han idenlilicado algunos laclores en un eslu·
dio realizado por Palnslierna
53
, que pueden
conlribuir al riesgo de padecer un deliriun
lrenens, cono son una inleccion u olra
enlernedad nedica inlercurrenle, lrecuencia
cardiaca por encina de !20 pulsaciones/
ninulo en el nonenlo de la adnision, sig·
nos de abslinencia con niveles de alcohole·
nia superiores a ! gr./lilro, una hisloria de cri·
sis convulsivas y una hisloria de deliriun.
Ñornalnenle en eslos casos la punluacion
en la escala CívA·Ar es igual o superior a 20.
El lralanienlo debe ser adninislrado por via
endovenosa, debe poseer propiedades seda·
livas y anliepileplicas, y eslabilizar las luncio·
nes neurovegelalivas. Se requieren asinis·
no una buena hidralacion con suerolerapia,
allernando suero lisiologico y suero glucosa·
do, nanleniendo la especial precaucion de
adninislrar previanenle lianina, por el ries·
go si exisle hipoglucenia de encelalopalia de
vernicke. ígualnenle inporlanle es nanle·
ner el equilibrio ionico, vigilando especial·
nenle el riesgo de hipokalienia. Es conve·
nienle nanlener al pacienle en un enlorno
que lavorezca la eslinulacion sensorial y la
orienlacion. El pacienle debe sujelarse de
lorna necanica si exisle agilacion, adninis·
lrando neuroleplicos sedanles si esla es
inporlanle y no cede con el lralanienlo habi·
lual. Se adninislrara clorneliazol !50 nl. a
un rilno de !00 nicrogolas/ninulo, hasla
conseguir una sedacion superlicial y conli·
nuando posleriornenle con dosis de !0·20
nicrogolas/ninulo, valorandose lrecuenle·
nenle el eslado de conciencia debido al ries·
go de depresion respiraloria. Es igualnenle
elicaz ulilizar diacepan por via inlravenosa 20
ng. lenla inicialnenle, y posleriornenle 5
ng. cada 5·!0 ninulos hasla la sedacion. El
clordiacepoxido no esla indicado cono lrala·
nienlo del deliriun lrenens. Si persisle la
agilacion, se reconienda añadir 25 ng. de
levonepronazina por via i.n. o bien 300 ng.
de liaprida via i.n. Algunos aulores preconi·
zan el uso de carbanacepina 300·600
ng./dia via oral. El pacienle debe nonilorizar·
se clinica y analilicanenle, y han de lralarse
de lorna energica la aparicion de conplica·
ciones, cono inlecciones inlercurrenles y
alleraciones eleclrolilicas o nelabolicas.
Tratamiento de Ias convuIsiones
Las convulsiones por lo general ocurren en
pacienles no lralados, y pueden preceder a
los olros sinlonas de abslinencia. ías de un
lercio de los pacienles que presenlan convul·
siones y no reciben lralanienlo desarrollaran
un cuadro de deliriun lrenens. En pacienles
sin hisloria de crisis convulsivas, las benzo·
diacepinas o el clorneliazol son el lralanien·
lo de eleccion para prevenir la aparicion de
eslas. Sin enbargo, en pacienles con anlece·
denles de crisis epileplicas se aboga por la
ulilizacion conjunla de benzodiacepinas y un
larnaco anliepileplico cono la leniloina o el
acido valproico y en nenor grado la gabapen·
lina. Por regla general aparece una sola crisis
convulsiva, lo que no precisa lralanienlo. Si
aparece una segunda crisis se aconseja ins·
laurar lralanienlo, reconendandose aunen·
lar la dosis de clorneliazol o de benzodiace·
pinas, o añadir diacepan o loracepan. Si las
crisis se presenlan de lorna conlinua se
reconienda el uso de diacepan 5·!0 ng. via
i.v. a pasar de lorna lenla, repelibles cada 5
ninulos hasla alcanzar los 25 ng. o el con·
lrol del cuadro. En algunos esludios se consi·
dera al loracepan cono la droga de prinera
linea para la prolilaxis y lralanienlo de las cri·
sis convulsivas
59
.
Situaciones especiaIes en eI tratamiento
deI síndrome de abstinencia.
Finalnenle, es preciso hacer nenci on al
lralanienlo del sindrone de abslinencia en
algunos grupos de poblacion especiales
cono son los adolescenles, los ancianos, la
nujer enbarazada y el pacienle con enlerne·
dades nedicas conorbidas. En cuanlo a los
adolescenles no exislen esludios que reco·
nienden un lralanienlo dilerenle que el ana·
lizado en la poblacion adulla general.
En los ancianos, habra que lener en cuenla
la nayor gravedad de la sinlonalologia de
abslinencia, siendo nayor el riesgo de con·
vulsiones o deliriun, aunque exislen algunas
publicaciones recienles que indican que la
gravedad de la sinlonalologia de abslinencia
no es dependienle de la edad
60
. Los pacien·
les ancianos que presenlen sinlonas de abs·
linencia deben ser hospilalizados, a no ser
que lengan un oplino soporle socio·laniliar,
que la sinlonalologia sea leve y que no pre·
senlen anlecedenles de conplicaciones de
un sindrone de abslinencia, y en ausencia de
enlernedad conorbida. Ño exislen esludios
en esla poblacion, sin enbargo es reconen·
dable la adninislracion de benzodiacepinas
de lienpo de vida nedia corlo o inlernedio,
a lin de prevenir el nayor riesgo de acunula·
cion y secundarianenle de sedacion, si bien
son nenos elicaces para prevenir convulsio·
nes y pueden provocar sinlonas de rebole,
por lo que la dosis debera ser nonilorizada
con nayor inlensidad.
En la nujer enbarazada no exislen eslu·
dios acerca de cual es el nanejo lerapeulico
idoneo. Si bien exisle el riesgo leralogeno
asociado a la ulilizacion de benzodiacepinas,
las consecuencias asociadas a la presencia
de un sindrone de abslinencia severo pue·
den ser lalales lanlo para el lelo cono para
la nadre, reconendandose el uso de benzo·
diacepinas a las dosis nininas necesarias
para conlrolar la sinlonalologia, especial·
nenle loracepan.
En los pacienles con enlernedades conor·
bidas hepalicas, coronarias, pulnonares o con
diabeles, exisle un nayor riesgo de que la
sinlonalologia sea nas inlensa y de aparicion
de conplicaciones graves, debiendo ulilizarse
larnacolerapia prevenliva sienpre o anle la
presencia de sinlonalologia de abslinencia
leve. En el pacienle posl·quirurgico deben lra·
larse lanbien los sinlonas de abslinencia uli·
lizando la lerapeulica desarrollada en esle
capilulo, si bien debe ser orienlada a la pre·
vencion y lralanienlo de las nanileslaciones
aulononicas y nuy especialnenle a la pre·
vencion de alleraciones psiconolrices, consi·
guiendo una adecuada sedacion, sienpre bajo
una eslricla nonilorizacion. Las paulas de
dosilicacion seran nornalnenle nas durade·
ras en eslos casos que las habilualnenle uli·
lizadas en unidades de desinloxicacion
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