Anestesia en Odontología - Diego Esquivel, Universidad Nacio

ANESTESIA EN ODONTOLOGIA
Autor: Dr. Diego L. Esquivel

Captulo 1
o o
Captulo 2
Leccion 1:Introduccin. Leccin 2:Neuronas.
o o o o o o o o o o
Captulo 3
Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin
1: Introduccin 2: Qumica 3: Mecanismo de accin 4: Componentes de la solucin anestsica 5: Vasoconstrictores 6: Preservativos 7: Electrolitos 8: Calculo de la dosificacin en miligramos 9: Dosis mxima 10: Anestesicos locales comerciales
o o o o
Captulo 4
Leccin Leccin Leccin Leccin
1: 2: 3: 4:
Introduccin El tejido La velocidad de administracin La difusin
o o o
Captulo 5
Leccin 1: Introduccin Leccin 2: Historia clnica Leccin 3: Posicin del paciente
o o
Captulo 6
Leccin 1: Introduccin Leccin 2: Jeringas de aspiracin
o o o o o
Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin
1: 2: 3: 4: 5:
Introduccin Origen aparente Nervio oftlmico Nervio maxilar superior Nervio maxilar inferior
Principal
capitulo 2
1. CONDUCCION NERVIOSA
1.1. INTRODUCCION
El sistema nervioso perifrico est subdividido aferente y eferente, siendo el encargado de transmitir la informacin desde los receptores perifricos hasta el sistema nervioso central. Dichos receptores son clulas nerviosas a las que se denominan neuronas aferentes sensoriales y son las que primero reciben la informacin de entrada. El sistema eferente consiste en neuronas motoras o eferentes, que transportan la informacin en forma de impulsos desde el sistema nervioso central hasta los msculos y glndulas.
1.2. NEURONAS
Es la clula que constituye la unidad estructural y funcional del sistema nervioso.
1.2.1. Estructura
En las neuronas se distinguen tres partes:
q
Cuerpo celular
q
Dendritas
q
Axn FIGURA 1. Estructura de una neurona. Se muestra una neurona multipolar completa; las flechas indican la direccin en la que viaja el impulso nervioso. 1.2.1.1. Cuerpo celular o pericarin Contiene ncleo y nucleolo claramente delimitados, los cuales estn rodeados por citoplasma granuloso, donde se observan adems mitocndrias, aparato de Golgi, neurofibrillas y cuerpos de Nissl o sustancia cromatfila (pequeas cisternas de retculo endoplasmtico granuloso) cuya funcin es la sntesis de protenas necesarias para conservar y regenerar las ramificaciones de la neurona y renovar las sustancias qumicas que participan en la transmisin de los impulsos nerviosos desde una neurona a otra. 1.2.1.2. Dendritas Son prolongaciones muy ramificadas, de las cuales cada neurona suele poseer varias y de manera tpica contienen cuerpos de Nissl y mitocondrias. La funcin de las dendritas, es la de transmitir los impulsos hacia el cuerpo del neurocito.
http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo1.htm (1 de 5)30/03/2008 12:07:09 p.m.
Principal
1.2.1.3. Axn o cilindro eje Unico con una o ms ramas colaterales y terminan en muchos filamentos ramificados llamados telodendrones. Por lo general, el axn se origina del cuerpo celular en forma de una pequea elevacin cnica a la que se denomina conoaxnico. El axn contiene mitocondrias y neurofibrillas. su citoplasma recibe el nombre de axoplsma, est rodeado por una membrana plasmtica o axolema. La funcin es la de conducir los impulsos desde el pericarin hacia otra neurona de los tejidos. Los axones varan tanto en longitud como en dimetro, aspecto que tiene inters porque el dimetro de los cilindros ejes se relaciona con la velocidad de conduccin de los impulsos. En general cuanto mayor es el dimetro, ms rpida ser la conduccin.
1.2.2. Clasificacin
La clasificacin de las neuronas tiene como base dos criterios: estructura y funcin. 1.2.2.1. Clasificacin estructural La clasificacin estructural se basa en la cantidad de prolongaciones de la clula nerviosa y pueden ser: (Figura 2)
q
Neuronas multipolares: Generalmente motoras, poseen varias dendritas y un solo axn, y las ms numerosas del encfalo y la mdula espinal. Neuronas bipolares: Tienen una dendrita y un axn; se las observa en la retina odo interno y el rea olfatoria. Neurona unipolar: Se originan en el embrin como neuronas bipolares, pero durante su desarrollo las dos ramificaciones se fusionan a corta distancia del cuerpo celular.
Esta prolongacin se divide en dos ramas, una central que va a terminar en la sustancia gris del sistema nervioso central y otra perifrica que va a receptores sensoriales, ambas cumplen las funciones del axn y la dendrita. Las neuronas unipolares son las tpicas de los ganglios, de la raz posterior de los nervios espinales y de los nervios sensitivos asociados con los pares craneanos. (Figura 2) 1.2.2.2. Clasificacin funcional La clasificacin funcional de las neuronas tiene como base la direccin en la que transmiten los impulsos:
q
Neuronas sensitivas o aferentes: transmiten los impulsos nerviosos desde receptores cutneas, rganos de los sentidos, o receptores viscerales hasta el sistema nervioso central.
Figura 2. Clasificacin de las neuronas segn su estructura y funcin. A.Unipolar B.Internuncial C. Multipolar.
q
Neuronas motoras o eferentes conducen impulsos desde el sistema nervioso central hasta los efectores que son msculos o glndulas. Neuronas de asociacin o internunciales transmiten los impulsos desde las neuronas sensoriales a las motoras y se localizan en el sistema nervioso central.
1.2.3. Fibra nerviosa

El trmino fibra nerviosa se aplica a un axn y sus vainas. Muchos axones, en particular del sistema nervioso perifrico son de gran longitud, estn recubiertos por una cubierta de fosfolpidos, segmentada, de color blanco y dispuesta en varias capas a la que se denomina vaina de mielina; tales cilindroejes
Principal
reciben el nombre de mielnicos y los que no poseen dicha vaina se denominan amielnicos. La mielina da origen al color de la sustancia blanca de los nervios, el encfalo y la mdula espinal. Las clulas de Schwann o neurolemocitos, son clulas aplanadas que se localizan a lo largo del axn, producen mielina. Las clulas de la olingodendroglia forman las tnicas de mielina alrededor de las fibras nerviosas centrales, entre ellas las localizadas en el encfalo y mdula espinal. Las clulas de Schwann se depositan sobre el axn, lo rodean dando varias vueltas al axn, al hacerlo, el citoplasma y el ncleo se desplazan hacia la capa ms externa, las capas internas estn compuestas por la membrana de la clula de Schwann y constituyen la vaina de mielina (Figura 3) cuya funcin es la de aumentar la velocidad de conduccin del impulso nervioso, aislar y proteger el axn. Figura 3. Etapa de la formacin de la vaina de mielina y el neurilema por parte de la clula de Schwann. el neurilema o vaina de Schwann es la capa citoplasmtica perifrica de la clula de Schwann, que contiene el ncleo de esta ltima y rodea la vaina de mielina; est presente solo en las fibras del sistema nervioso perifrico y su funcin es la de participar en la regeneracin de cilindroejes lesionados. A intervalos regulares existen espacios amielnicos entre las vainas que se denominan nodos de Ranvier. 1.2.3.1. Nervios Reciben el nombre de nervios las prolongaciones de las neuronas aferentes y eferentes, estn dispuestos en fascculos y forman parte del sistema nervioso perifrico. Los componentes funcionales de los nervios son las fibras nerviosas que se agrupan de la siguiente manera:
q
Somticas aferentes: conducen impulsos desde la piel, msculos esquelticos y las articulaciones hacia el sistema nervioso central.
q
Somticas eferentes: transmiten impulsos desde el sistema nervioso central hacia los msculos esquelticos, lo cual da origen a su contraccin.
q
Somticas viscerales: transmiten impulsos provenientes de las vsceras y las paredes de los vasos sanguneos al sistema nervioso central.
q
Aferentes viscerales: forman parte del sistema nervioso autnomo por lo que se les denomina fibras autnomas, conducen los impulsos que se originan en el sistema nervioso central y llegan al msculo liso y cardiaco y a las glndulas. 1.2.3.2. Envolturas de las fibras nerviosas perifricas. (Figura 4) Figura 4. A. Seccin transversal a travs de un nervio perifrico que contiene *** fascculos. B. Porcin ampliada de (A) mostrando las envolturas de las fibras nerviosas. Los haces nerviosos que constituyen los nervios perifricos contienen tanto fibras mielnicas como amielnicas. En la parte exterior de cada clula de Schwann, existe una membrana basal y dentro de ella estn insertadas las delicadas fibras reticulares y colgenas que constituyen el endoneuro de cada fibra nerviosa, difcilmente visible al microscopio de luz. Alrededor de cada fascculo de fibras nerviosas existe una vaina de tejido conjuntivo, el perineuro, que forma una barrera a la penetracin. La superficie interna de esta vaina constituye el epitelio perineural que consta de varias capas de clulas. La parte externa tambin est formada por varios estratos de laminillas de tejido conjuntivo. Envolviendo todos estos fascculos y formando la vaina externa de tejido conjuntivo del nervio entero, est el epineuro que asla el nervio del tejido circundante.
Principal
Los nervios perifricos estn vascularizados por una red de vasos (vaso nervorum). Las arterias se dividen en ramas ascendentes y descendentes en el epineuro donde se subdividen en arteriolas y precapilares, estos forman ramas laterales, que a su vez se subdividen repetidamente y por ltimo se anastomosan dando lugar a una red vascular terminal dentro del vaso.
1.2.4. Fisiologa de los nervios perifricos

Con la ***afinidad de comprender la conduccin del impulso nervioso es necesario familiarizarse con los significados de los siguientes trminos: 1.2.4.1. Diferencia de potencial. Diferencia elctrica o gradiente elctrico, se llama a la diferencia entre cantidades de carga elctrica que se encuentra en dos puntos. La diferencia de potencial es una forma de energa potencial, una fuerza que tiene el poder de mover iones de carga positiva cuesta abajo por un gradiente elctrico, esto es, desde un punto con carga positiva superior hasta un punto con carga negativa inferior. La magnitud de la diferencia de potencial se divide en voltios o milimoltios. 1.2.4.2. Membrana polarizada. Membrana cuyas superficies exterior e interior tienen cantidades iguales de carga elctrica. No existe diferencia de potencial a travs de una membrana despolarizada. 1.2.4.3. Potencial de reposo. Diferencia de potencial que existe a travs de la membrana de una neurona, su membrana acta como una barrera muy delgada (50 - 100 Ao***) entre los lquidos intra y extra celular. Los iones de sodio (Na + ) y de cloro (Cl -) estn ms concentrados en el fluido extra celular y los iones de potasio (K +) y protenas (An) estn ms concentrados en el interior (axoplasma). el potencial a travs de la membrana alcanza valores entre -70 y -90 milivoltios. 1.2.4.4. Potencial de accin. Diferencia de potencial que existe a travs de la membrana de una neurona cuando esta se encuentra conduciendo impulsos, es decir, cuando es activa. Si el estmulo que se aplica a un axn disminuye el potencial de la membrana hasta un nivel crtico (nivel de descarga, umbral), se produce un breve fenmeno elctrico, el potencial de accin, sin disminuir como una onda continua. 1.2.4.5. Estmulo. Es todo cambio del medio ambiente, que tiene intensidad suficiente para originar un impulso nervioso. 1.2.4.6. Excitabilidad. Capacidad de respuesta de las clulas nerviosas a los estmulos y la de transformarlos en impulsos nerviosos. 1.2.4.7. Secuencia de acciones de la excitacin nerviosa. La secuencia de acciones despus de la excitacin es la siguiente: (Figura 5) Primero ocurre una fase relativamente lenta de despolarizacin, durante la cual el potencial elctrico del interior de la clula se hace progresivamente menos negativo debido al aumento de la permeabilidad de la membrana celular, lo que se manifiesta inicialmente por el flujo hacia el interior, de iones de sodio; la diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la membrana **se alcanza un valor crtico que se denomina potencial de umbral o nivel de descarga, invirtindose el potencial de membrana, o sea el interior se vuelve positivo y el exterior se vuelve negativo. Figura 5. el esquema superior representa el estado polarizado de una fibra nerviosa cuando no conduce impulsos. Los esquemas inferiores representan la conduccin de un impulso nervioso, onda autopropagante de negatividad o potencial de accin que se desplaza a lo largo de la membrana. Una vez que ha ocurrido la despolarizacin se dice que se inici un impulso nervioso o que existe un potencial de accin que dura en promedio un milisegundo y el punto estimulado en el exterior de la membrana que posee carga negativa, enva una corriente elctrica al punto positivo (todava polarizado) adyacente a l. Esta corriente local hace que se invierta el potencial de la parte adyacente de la membrana desde -70mV hasta +30mV pasando por cero, proceso que se repite una y otra vez hasta que el impulso nervioso ha viajado a lo largo de la fibra nerviosa. La despolarizacin y la inversin del potencial duran solo unos 0.5 milisegundos.
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En el momento en que el impulso ha pasado de un punto de la membrana al siguiente, el primero se repolariza, es decir se estabelce su potencial de reposo, o sea el cambio de +30mV hasta -70mV producindose la salida de los iones de sodio y la entrada de los de potasio que ocurre en contra de un gradiente de concentracin, siendo un proceso de transporte activo que necesita de energa (bomba de sodio y potasio), la energa se obtiene mediante el metabolismo de oxidacin del A + P (adenosntrifosfato) Sin embargo los iones de potasio terminan por regresar al interior de la clula siguiendo el gradiente electrosttico que existe en reposo y que no requiere aporte de energa. (Figura 6) Figura 6. esquema que representa el mecanismo activo de la bomba de sodio y potasio durante el proceso de repolarizacin. Como resultado de todo este mecanismo, la neurona est preparada para recibir otro estmulo y transmitirlo de la misma manera. De hecho en tanto no ocurra, la repolarizacin la neurona no podr transmitir impulsos. El lapso durante el cual ocurre la recuperacin de la membrana recibe el nombre de perodo refractario. 1.2.4.8. Conduccin saltatoria. (Figura 7) Hasta ahora solo hemos analizado la transmisin de los impulsos nerviosos por fibras amielnicas; en las mielnicas la conduccin es diferente, la vaina de mielina que rodea la fibra contiene una sustancia lipotrotenica que no conduce electricidad, formando una capa aislante alrededor de la fibra, sin embargo, la vaina est interrumpida a intervalos regulares por los nodos de Ranvier, en los que ocurre la despolarizacin. Figura 7. Conduccin saltatoria. La conduccin del impulso en una fibra nerviosa se produce cuando un circuito local salta de nodo a nodo. Cuando la fibra mielnica conduce un impulso, este despolariza la membrana en la cercana del primer nodo de Ranvier, contina por afuera de la vaina hasta el siguiente nodo y as sucesivamente, o sea que el impulso salta de un nodo al otro aumentando de manera notable la velocidad de transmisin y el impulso viaja con mucha mayor rapidez que la alcanzada en la despolarizacin de las fibras amielnicas a igualdad de dimetros. Adems, la conduccin saltatoria evita la despolarizacin de muchas reas de la membrana, por lo que resulta innecesario el funcionamiento de la bomba de sodio y potasio, permitindole a la neurona ahorrar energa.
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2. ANESTESICOS LOCALES
2.1. INTRODUCCION
Los anestsicos locales son los compuestos orgnicos lipido solubles ms utilizados en la prctica de la odontologa. Esto ha llevado a que se descubran varios anestsicos locales, pero pocos han encontrado aceptacin en su uso clnico, por lo que se contina buscando el frmaco ideal. En la forma en que se emplean en odontologa, los anestsicos locales son medicamentos que bloquean la conduccin nerviosa en forma reversible, cuando se aplican localmente a las fibras nerviosas perifricas en concentraciones adecuadas. La aplicacin del anestsico local a la fibra nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente alcance los cilindroejes individuales, en la concentracin adecuada para bloquear la conduccin nerviosa sin producir toxicidad local o sistmica. La mayora de los anestsicos locales disponibles possen estas caracatersticas y difieren solo en ciertos factores, como son la potencia, el inicio de la accin, duracin y toxicidad, la compresin razonal de estas acciones y diferencias se basa en la consideracin de la qumica, la absorcin, mecanismo de accin, metabolismo, efectos colaterales, etc.
2.2. QUIMICA
La cocana es el nico anestsico local que no es sinttico, extraido de las hojas de la planta de erytroxylon coca por primera vez en 1860 por Albert Niemann, utilizado en forma de solucin oftlmica en 1884 por Karl Koller y realizado el primer bloqueo al nervio dentario inferior en 1885 por William Halsted. La cocana es un alcalide, cuya formulacin qumica es el ster metil-benzoilo de ecgonina. (Figura 8). La cocana es un anestsico tpico muy eficaz, aunque se emplea rara vez en odontologa debido a los problemas de adiccin y toxicidad. Esteres del cido benzico. **(La imagen est en el documento) Figura 8. Cocana Todas las bases anestsicas utilizadas hoy en da son productos sintticos del laboratorio de qumica orgnica. Los anestsicos locales sintticos se incluyen en dos grupos principales: (Figura 9)
q q
Los que estn ligados a un ster Los que estn ligados a una amida.
Esta diferencia qumica produce importantes desigualdades farmacolgicas entre ambos grupos, en
Principal
particular con relacin a su metabolismo, duracin y efectos colaterales. La molecula del anestsico local puede dividirse tambin en tres partes: (Figura 9)
q q q
Una cadena lipoflica aromtica Una cadena intermedia esteroamida Un grupo hidrfilo amino secundario o terciario.
Los cambios en cualquiera de estas tres partes de la molcula, pueden producir modificaciones en la potencia, duracin de la accin o toxicidad del medicamento. NUCLEO AROMATICO LIPOFILICO Rdibujito Amida RDibujito Figura 9. Frmulas estructurales para los anestsicos locales tipos ster y amida. El reconocimiento de estas caractersticas de la qumica de los anestsicos locales tambin es til para comprender algunos factores implicados en su absorcin y penetracin a las fibras nerviosas. El grupo lipfilo aromtico hace a la molcula fcilmente soluble en los lpidos de la vaina nerviosa y de las membranas celulares. La cadena intermedia es relativamente uniforme en los agentes que se emplean hoy en da, excepto por la variacin del grupo estero amida. El grupo amino convierte a los anestesicos locales en aminas bsicas dbiles, con un PKa de 7 a 9 y baja solubilidad en agua al PH fisiolgico, sin embargo, las soluciones en agua de una potencia hasta un 4%, pueden prepararse agregando cido clorhdrico, para obtener un PH de 60 menos, y su estabilizacin en la solucin. En consecuencia las soluciones para inyeccin se proporciona como sal de clorhidrato, en tanto que los anestsicos locales en forma de pomada, que emplean un medio lipfilo, contienen la forma de amina libre del anestsico local. En los compuestos de tipo ster, que se usan actualmente, la cadena lipfila aromtica la proporciona el cido para amino benzico, tal es el caso de la procana (Novocana R) (Figura 10) Esteres del cido para amino benzico. Dibujito CADENA INTERMEDIA Ester Dibujito GRUPO AMINO HIDROFILICO
dibujito
Figura 10. Procana La sustitucin del grupo para amino por una cadena aliftica tal como el grupo butil en la tetracana (Pontocana R ), aumenta la potencia, duracin y toxicidad.
Principal
En la mayora de los agentes del tipo amida como la lidocana (Xilocana R) (Figura 11), mepivacana (Carbocana R), la xilidina constituye la cadena lipoflica aromtica.
Dibujito Figura 11. Lidocana
En la mepivacana y la bupivacana la porcin central aliftica y la amina terciaria se encuentran englobados en un anillo de piperidina, siendo estructuralmente la diferencia entre estos dos anestsicos la modificacin del grupo metilo por un butilo en el anillo de piperidina. (Figura 12)
Amidas derivadas de Xilidina. Dibujito
Figura 12. A. Bupivacana. B. Mepivacana La tolvidina reemplaza la xilidina en el anestesico local amida conocido como prilocana (Citanest R). (Figura 13) Amida derivado de la tolvidina. Dibujito Figura 13. Prilocana.
2.2.1. Amortiguadores
Los seres vivos disponen de unos mecanismos capaces de regular la concentracin de H+, que se llaman sistemas amortiguadores, tampones o buffers. Estos sistemas pueden liberar hidrogeniones cuando faltan en le medio y pueden caprtarlos cuando estn en exceso, manteniendo la concentracin de H+ aproximadamente constante. En la prctica, la utilizacin sistemtica de estas concentraciones bajsimas de hidrogeniones supone una grave incomodidad en el clculo numrico, por lo que se recurre a una forma abreviada de expresarlas, conocida como pH, que se define como el logartmo de la concentracin de hidrogeniones [H+] con el signo cambiado: pH = -log[H+]. Los medicamentos que son cidos o bases dbiles atraviezan las membranas biolgicas solo en forma no ionizada a base. Con el objeto de simplificar el estudio de la frmula de anestsico local se escribiera R** = N, donde R representa todas las posiciones de sustitucin del nitrgeno de la amina, la frmula R=** N tambin representa la forma base o no ionizada del medicamento cuando reacciona con cido clorhdrico, se produce la forma ionizada, como se muestra en la siguiente ecuacin: R =** N + H+ + cl-
Principal
Para los cidos y bases dbiles ms usuales los valores de k (grado de disociacin o fraccin desociada de un cido o base dbil) suelen ser muy bajos. En consecuencia, se recurre a utilizar el Pk, concepto que se define por analoga con el pH, como el logartmo de k con el signo cambiado Pk = -log k. En la escala del Pk, los cidos dbiles suelen tener valores inferiores a 7 y las bases dbiles superiores a 7, por lo tanto puede definirse el Pk como el nivel de pH en el cual el 50% de cido de una droga se disocia el 50% se ioniza la proporcin entre la forma no ionizada, R =** N y la forma ionizada R = NH+En cualquier solucin especfica, depende de la concentracin de iones de hidrgeno y de la constante de ionizacin de la reaccin k, donde: frmula************ la concentracin de iones de hidrgeno puede expresarse en la forma de pH convencional y la de k en la forma equivalente a Pk, en esta ecuacin de manera que:
frmula**************** la proporcin entre la forma no ionizada y la ionizada puede obtenerse fcilmente reordenando la ecuacin de Henderson -Hasselbalch, para amortiguador formado por una base dbil y su sal de cido fuerte: Frmula*********************** Por lo tanto cuando el pH de una solucin es igual al Pk, la proporcin entre la forma no ionizada y la ionizada ser de uno (antilogartmo 0 = 1), en consecuencia la forma no ionizada. Se encuentra en un 50% y la amortiguacin mxima. Cuando el pH se encuentra una unidad por debajo del Pk y el efecto anestsico ser ms rpido ya que el nmero de molculas de la forma base es mayor. La ecuacin para las disoluciones tampon es til para comparar los anestsicos locales con diferentes valores de Pk, en trminos de la proporcin del agente que se encuentra presente en forma no ionizada a un pH dados: (Cuadro 1) Cuadro 1. Distribucin porcentual de las formas ionizasdas de lidocana y procana, a diferentes valores de pH.
LIDOCAINA (Pk 7.85) No ionizada Ionizada PH %% 6.0 7.1 7.4 8.0 1 99 15 85 26 74 58 42
PROCAINA (Pk 8.93) No ionizada Ionizada %% 0.1 99.9 1.5 98.5 2.9 97.1 10.5 89.5
En la figura se ilustra la importancia de la relacin entre las formas no ionizadas y ionizadas para producir anestesia local.
Principal
*****No hay dibujo
Figura 14. Relacin de las formas ionizadas y no ionizadas de la lidocana en la produccin de la anestesia local. Si una solucin de clorhidrato de lidocana en el cartucho tiene un pH de 6, entonces slo el 1% de la lidocana se inyecta en forma no ionizada. Sin embargo al mezclarse esa solucin con el lquido extracelular amortiguado a un pH de 7.4, la proporcin de la forma no ionizada disponible en el rea de la inyeccin es limitada, entonces el pH de esta zona puede caer debajo de la normal, por lo menos durante un corto tiempo, por ejemplo, el amortiguador principal en el lquido extracelular es el bicarbonato, puede calcularse que 1mL de solucin de clorhidrato de lidocana con pH de 6, puede reducir el pH de 1mL de lquido extracelular amortiguado, con el cual se mezcla inicialmente disminuyendo el pH de 7.4 a un 15% en un pH de 7.2. Esta disminucin es transitoria debido a la rpida disponibilidad de un mayor volumen (ms de 1mL) de lquido extracelular amortiguado y el rpido movimiento del bicarbonato adicional al rea y la eliminacin del cido carbnico excesivo se realiza en forma de bixido de carbono por los pulmones, tal como se representa en el siguiente grupo de ecuaciones: Frmula********************************** pag31 la formacin de la base libre o forma no ionizada permite la difusin del anestsico local a travs de la membrana nerviosa, donde entonces se disocia en una forma cargada o ionizada: frmula *******************************pag 32 se piensa que la forma cargada de la molcula del anestsico local es la responsable del bloqueo nervioso. La cantidad de CO2 y por lo tanto, la concentracin del H2CO3 en sangre se puede modificar rpida y eficazmente variando la ventilacin pulmonar. HCO3 = CO2 + H2O Las soluciones anestsicas son cidas pH = 3 6 por lo ya mencionado ms la adicin de preservativos para proteger el **vasoconstrictor. Con el anlisis anterior, se podra pensar que lo ms conveniente para las soluciones anestsicas sera ajustarlas a un pH de 7.4, esto en la prctica no es tenido en cuenta debido a que los anestsicos locales son menos solubles y los vasoconstrictores ** menos estables a este pH. Otra relacin importante est dada pH y el volumen de la solucin anestsica, un volumen mayor en las tcnicas intraorales puede disminuir an ms el pH del rea inyectada, de manera que por lo menos parte del anestsico local adicional no se convertira a la forma no ionizada necesaria para penetrar a la fibra nerviosa, no debemos pensar que al aplicar un mayor volumen algo en alguna forma llegar al lugar apropiado. As mismo el pH tambin se relaciona con el problema de tener buena anestesia, en las reas de tejidos infectados, la infeccin se acompaa por una reduccin del pH del lquido extracelular debido a la interrelacin microorganismos husped, reduciendo el pH de 7.4 a valores inferiores con la consecuente disminucin de la eficacia anestsica.
2.3. MECANISMO DE ACCION

La mejor forma de describir la secuencia de cambios en el cilindroeje despus de la aplicacin de un
Principal
agente anestsico local, consiste en seguir la secuencia de los cambios electrofsiolgicos. El primer efecto que se observa es un aumento en el umbral para la estimulacin elctrica, eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulacin elctrica, eso se observa en un aumento en el umbral para la estimulacin elctrica, esto va seguido por una reduccin en la disminucin de la velocidad de conduccin y finalmente la suspensin de la propagacin del impulso en su totalidad. El lugar de accin de los anestsicos locales es la membrana del axn, en receptores especficos de la membrana, localizados en los canales de sodio, tales estructuras se cree se encuentran en las superficies interna y externa de la membrana nerviosa. Los anestsicos locales utilizados interactan con los receptores internos, combinndose con ellos, para disminuir la permeabilidad de la membrana nerviosa a los iones de sodio (producindose tambin una pequea disminucin en la conduccin del potasio), terminndose la relacin existente entre el calcio y los iones de sodio en la membrana nerviosa (de hecho la liberacin del contenido de calcio puede producir un aumento en la permeabilidad del sodio). El anestsico local compite con el calcio y previene el inicio de la conduccin nerviosa. (Figura 15).
No hay dibujo ********************
Figura 15. Mecanismo de accin de los anestsicos locales. Relacin de los canales de Na+ y K+ con el calcio en la conduccin nerviosa. La forma de accin de los anestsicos locales, est determinado por las dos formas existentes en la solucin, la base libre R N y la catinica o ionizada R NH+. El equilibrio de estas dos formas se determina principalmente por el pH de la solucin y el Pka de la sustancia anestsica. La proporcin de base libre penetra las membranas biolgicas con ms facilidad y la fraccin ionizada es la forma activa que compite en calcio por el receptor producindose la permeabilidad al sodio. (Figura 14)
2.3.1. Inicio del bloqueo

Las propiedades fisioqumicas** de los anestsicos locales, son en gran parte los responsables del inicio del bloqueo. Los anestsicos locales con elevada solubilidad en lpidos y bajo ndice de Pka (Cuadro 2). Inician la accin de bloqueo ms rpidamente, lo que significa que es la forma bsica la dominante en un pH fisiolgico, as mismo los anestsicos locales ms eficaces es un pH tisular bajo (por ejemplo en caso de inflamacin) son los de ms bajo valor Pka. Cuadro 2. Valor Pka para los anestsicos locales. AGENTE Mepivacana Lidocana Etidocana Prilocana Pka 7.6 7.7 7.7 7.9 ACCION Rpida Rpida Rpida Rpida
Al considerar el proceso de la anestesia local de un tronco nervioso, o un cilindroeje simple, es til el concepto de la concentracin mnima de un anestsico. Esta puede definirse como la concentracin ms pequea de componente no ionizado que puede bloquear al nervio dentro de un tiempo razonable, por ejemplo cinco minutos. La concentracin mnima refleja la potencia intrnseca de un anestsico, esta potencia est relacionada con diversas propiedades fsico qumicas que incluyen la actividad vasodilatadora (Cuadro 3), la difusin tisular y la liposolubilidad es el principal determinante individual de la potencia del anestsico local. (Figura 16)
Principal
Cuadro 3.Coeficiente de vaso dilatacin en los anestsicos locales. Bupivacana Etidocana Lidocana Mepivacana Prilocana 2.5 2.5 1.0 0.8 0.5
Debe emplearse por lo menos la concentracin mnima del anestsico con el objeto de lograr anestesia local. Cantidades menores lograrn solo una interrupcin parcial de la conduccin y necesariamente bloquearn la percepcin del dolor. Para el inicio del bloqueo, tambin se deben tener en cuenta otros factores, tales como la difusin, el tamao y la estructura de la fibra nerviosa. La velocidad de la difusin est regulada primordialmente por el gradiente de concentracin, cuanto mayor sea el gradiente, ms rpida ser la difusin del agente anestsico. El tamao y la estructura anatmica de la fibra nerviosa, tienen que ver con el inicio de la velocidad de difusin, puesto que las fibras nerviosas pequeas y amielnicas o ligeramente mielinizadas son ms suceptibles a la accin de los anestsicos locales que las fibras grandes y mielinizadas. Clnicamente el orden general de prdida de la funcin con los anestsicos locales es: Dolor Temperatura Tacto Propiocepcin Tono del msculo esqueltico.
Debido a que este orden indica la sensibilidad de estas fibras a los anestsicos locales, el retorno de la funcin puede ocurrir en un orden totalmente inverso.
2.3.2. Duracin del bloqueo

Los anestsicos locales empleados en la prctica dental, son esencialmente de corta duracin. El tiempo durante el que se mantiene el bloqueo, depende del tiempo en que existe una concentracin suficientemente alta de la forma catinica rodeando los axones. Esto a su vez, est en funcin de dos factores: la difusin del anestsico en el nervio y su eliminacin. La eliminacin se produce, por una parte mediante la difusin pasiva a lo largo del gradiente de concentracin desde la membrana nerviosa al espacio extra fascicular y por otra, por la absorcin de los vasos sanguneos alrededor del nervio. Pero principalmente el grado de duracin de los anestsicos locales es directamente proporcional a la unin protica. (Figura 17) Los anestsicos locales de potencia y duracin de accin intermedia tales como mepivacana, lidocana y
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prilocana, se emplean en Colombia muy frecuentemente en odontologa. Recientemente, la etidocana y la bupivacana, anestsicos locales de alta potencia y larga duracin, se han hecho populares en el control del dolor postquirrgico, con un promedio de duracin de cuatro a ocho horas.
2.4. COMPONENTES DE LA SOLUCION ANESTESICA

COMPONENTE Agente anestsico local Vasoconstrictor Metabisulfito de sodio Metil parabeno Cloruro de sodio Agua esterilizada FUNCION Conductor del bloquep Disminuye la absorcin sangunea del anestsico local, de tal manera que aumenta su duracin y disminuye su toxicidad Preservativo del vasoconstrictor Preservativo que aumenta el tiempo de vida, bacteriosttico. Para la isotonicidad de la solucin Diluyente
A continuacin se describirn cada uno de los componentes de la solucin anestsica, considerando sus propiedades, indicaciones, dosis y administracin, metabolismo, precauciones, presentacin, toxicidad etc. Con respecto a las bases anestsicas, se har nfasis en los de tipo amida y en especial a los de accin intermedia: lidocana, prilocana, mepivacana.
2.4.1. Amidas
2.4.1.1. Lidocana (XilocanaR). Este anestsico local se sintetiz por primera vez en 1943, por el qumico sueco Nils Lofgren. Su empleo se inici en Suecia a partir de 1948. Propiedades: Corto periodo de latencia Amplia difusin Buena tolerancia Gran estabilidad
Indicaciones: Local: para anestesia infiltrativa y conductiva. Bloqueo nervioso: en odontologa y medicina Anestesia local espinal, epidural, caudal. Para infiltraciones articulares y musculares.
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Tpica: para anestesia de la mucosa bucal, para deprimir, reflejos, larngeo, y farngeo.
Intravenosa: para el control de las arritmias ventriculares, especialmente en las extra sstoles ventriculares y taquicardia ventricular. Anticonvulsionante: por depresin de las neuronas corticales hiperexitables.
Administracin y dosis perexcitables: Tpica. La anestesia generalmente el el curso de uno a tres minutos, segn el rea de aplicacin, con una duracin de 10 a 15 minutos. Para obtener el efecto anestsico se puede utilizar: Xilocana en pomada al 5%. Aplicar en la mucosa seca. Para evitar la dilucin** de la pomada y permitir la mxima penetracin y minimizar las posibilidades de ingestin. La dosis en nios se reducir de acuerdo con la edad, el peso y la condicin fsica. La dosis mxima de lidocana no debe pasar de 4.5 mg/Kg de peso. Presentacin: tubos de 10 y 35 gr.
Xilocana al 2% viscosa. La dosis mxima en adultos sanos no debe pasar de 4.5 mg/Kg de peso. En ningn caso excedera untotal de 300 mg. Para el tratamiento sintomtico de las membranas mucosas inflamadas o irritadas de la boca, la dosis usual en el adulto es una cucharada de 15mL de solucin sin diluir. Se hacen buches y se escupe. No se debe pasar de ocho dosis en un periodo de veinticuatro horas. Para nios mayores y menores de tres aos, la dosis mxima debe determinarse con base en la edad y el peso del nio, teniendo la precaucin de colocar la dosis con un aplicador de algodn directamente sobre la regin , con intervalos no menores de tres horas. Presentacin: frasco de 100mL Xilicana al 10% con atomizador. En cada pulverizacin se suministra una dosis de 10 mg de Xilocana. En adultos se recomiendan dos pulverizaciones por cuadrante como mximo lmite en un periodo de media hora. La dosis se reducir en los ancianos y los nios. Para disminuir el riesgo de absorcin y lograr la mxima penetracin, se recomienda colocar la dosis con un aplicador de algodn directamente sobre la regin. Presentacin: frasco por 80 mg (aproximadamente 800 pulverizaciones).
Bloqueo nervioso
XylocanaR al 2% con epinefrina al 1:80.000 es utilizada para anestesia infiltrativa y conductiva con la cual se logra anestesia de sesenta a noventa minutos de duracin y la anestesia de los tejidos blandos es mantenida por dos o tres horas. La Xylocana con epinefrina en algunas oportunidades puede presentar vasodilatacin (efecto beta) como accin de rebote despus de que el efecto alfa (vasoconstrictor) se ha presentado. Los cartuchos de XylocanaR con epinefrina no deben someterse al autoclave, pues se oxida la epinefrina, perdiendo su poder vasoconstrictor.
Principal
Cuando se usa sin vasoconstrictor es efectiva, pero la velocidad de absorcin y toxicidad aumentan y disminuye la duracin de la accin. La dosis mxima de XylocanaR al 2% para una persona de 150 libras de peso es de 2mg/lb Dosis mxima = 2.0 mg/lb x 15 lbs = 300 mg 15 mL Presentacin: cajas por 50 cartuchos de 1.8 mL con epinefrina al 1:80.000. Frasco ampolla de 5 mL al 1 2%. Metabolismo: El metabolismo de la Xylocana como el de todos los anestsicos de tipo amida se realiz a nivel del microsoma heptico, por un proceso de hidrlisis, en el caso de la Xylocana inicialmente ocurre un proceso de oxidacin, como resultado de estas reacciones de hidrlisis y oxidacin se obtiene su metabolito principal, la monoetilglicinaxilidida (MEGX) al perder uno de los grupos N-Etilos. La mayor parte de MEGX, se divide en el enlace amida para producir 2.6 xilidida**, posteriormente este metabolito se convierte en 4-hidroxixilidida. Estos metabolitos se eliminan por la orina, aproximadamente en ms de un 80%. La acidificacin de la orina facilita la eliminacin del anestsico local, lo que sugiere que la reabsorcin tubular se efecta por difusin no inica. (Figura 18) El metabolismo de los anestsicos locales de enlace amida, puede verse afectado por cualquier factor que altere la funcin heptica. Esto puede incluir desde una enfermedad heptica hasta los medicamentos que afectan el flujo sanguneo la actividad enzimtica heptica. Por ejemplo la cimetidina (TagametR) (agente bloqueador de los receptores H2) puede alterar el flujo sanguneo heptico y prolongacin de las amidas. No hay dibujo... Figura 18. Metabolismo de la Xylocana. Toxicidad: Los anestsicos del tipo amida atraviezan la barrera placentoria (produciendo bradicardia y convulsiones generalizadas en el feto) y la barrera hemeto-enceflica. Los dos sistemas orgnicos ms profundamente afectados por los anestsicos locales son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Los anestsicos locales al cruzar la barrera hematoenceflica, en presencia de niveles sanguneos altos, producen depresin en las vas inhibidoras, permitiendo a las vas exitatorias actuar sin ninguna oposicin. Esto conlleva a mareos, alteraciones visuales y auditivas, confusin mental, temblor muscular, llegando incluso hasta contracciones tnico clnicas generalizadas, segn aumenta la concentracin del medicamento en el cerebro, las vas exitatorias se inhiben y se produce depresin del S.N.C., esto se manifiesta por letargo, coma y depresin respiratoria. (Figura 19) La XylocanaR es un depresor cardiovascular, a travs de sus efectos cronotropico negativo (disminucin de la frecuencia cardiaca), inotrpico negativo (disminucin de la fuerza de contraccin cardiaca) y de vaso dilatacin perifrica (debido al efecto relajante sobre la musculatura lisa de los vasos sanguneos). El resultado final consiste en hipotensin profunda y colapso circulatorio. Esto se presenta con una dosis mayor de la necesaria para producir toxicidad en el sistema nervioso central. (Figura 17) No hay dibujo **********
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Figura 19. Concentraciones sanguneas de los anestsicos locales tipo amida (XylocanaR) y sus efectos en los sistemas cardiovascular y nervioso central. Precauciones: Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaucin en pacientes con hipotensin severa o no tratada, enfermedad cardiaca arteriosclertica, insuficiencia cerebrovascular, bloqueo cardaco, miastenia grave, epilepsia y diabetes.
2.4.1.2. Prilocana (Citanest ) . Anestsico local que fue mencionado por primera vez en 1960, cuando se conoci como L-67. Similar en su estructura qumica y farmacolgica con la XylocanaR y Mepivacana, aunque la diferencia bsica est en su estructura qumica, al ser derivado del grupo tolveno. Propiedades: Corto perodo de latencia
Buena tolerancia. Se puede administrar a pacientes que estn bajo tratamiento con drogas inhibidoras de la MAO, 8antidepresivos, tricclicos y fenotiacidas. Poca toxicidad, slo del 60% Accin ms dbil sobre el sistema nervioso central. Accin vaso dilatadora menor que la XylocanaR
Indicaciones: Local: para anestesia infiltrativa y conductiva. Bloqueo nervioso: en odontologa. Anestesia epidural y caudal. Local
Administracin y dosis: Bloqueo nervioso:
CitanestR al 3% con octopressin: para anestesia infiltrativa y conductiva con la cual se logra un tiempo de anestesia suficiente para la mayora de los procedimientos dentales de retina. El octopressin es el menos txico de todos los vasoconstrictores. La dosis mxima para un adulto sano de 75 Kg de peso es de 600 mg 20 mL. En los nios la dosis debe calcularse en la base a la talla y el peso (reglas de Clark o de Young). Para un nio de cinco aos y de cincuenta libras de peso la dosis no debe
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excederse de 150 200 mg. Presentacin: Cajas por cincuenta cartuchos de 1.8 mL. CitanestR al 4%: Corto periodo de latencia, no contiene vasoconstrictor, ideal en pacientes sensibles a la adrenalina. Con las tcnicas infiltrativas se establece anestesia pulpar con rapidez que dura aproximadamente quince minutos y con inyecciones troncolares, la anestesia es de sesenta minutos. En el tejido blando la anestesia es breve; es un excelente anestsico para nios. La dosis mxima para un adulto sano de 75 Kg de peso es de 400 mg 10 mL (2.7 mg/Kg) o sea no ms de cinco cartuchos, la dosis mxima en nios se calcula segn su talla y peso, o sea 6 mg por kilogramo de peso. Metabolismo: Se realiza por didrlisis a nivel heptico, dando como resultado un metabolismo ms rpido en comparacin con los dems agentes de tipo amida. La prilocana se divide en O-tolvidina y N-propilamina, la tolvidina se excreta en formas hidroxiladas (4hidroxitolvidina y 6-hidroxitolvidina). La capacidad de filtrado renal de sus metabolitos es superior al de la XylocanaR , debido probablemente al menor enlace protenico. (Figura 20)
Nohay figura...**** Figura 20. Metabolismo de la prilocana. Toxicidad: Las dosis altas de prilocana son metabolizadas a nivel heptico y pulmonar en orthotolvidina, la cual puede inducir metahemoglobina reductasa. Una dosis de 400 mg de prilocana produce metahemoglobunemia en un nivel del 1%, generalmente se requieren niveles del 20% para producir sntomas, como cianosis de labios y mucosas y ocasionalmente problemas respiratorios y circulatorios. Con las dosis utilizadas en odontologa generalmente no se presentan estos problemas, pero se debe tener cuidado en la dosificacin del medicamento especialmente en nios, en pacientes con el sndrome de Shwachman Diamond, en pacientes con anemia, falla cardiaca, dao heptico, funcin respiratoria deprimida o cualquier otra condicin en la cual los problemas se oxigenacin pueden ser especialmente crticos, tal como en el embarazo. La meta hemoglobunemia puede ser revertida por la inyeccin intravenosa de azul de metileno al 1% de 1 a 2 mg/Kg. Precaucin: Como en el caso de cualquier cartucho dental, se debe desinfectar el diafragma antes de introducir la aguja. Debe limpiarse a fondo el diafragma con una solucin desinfectante, tal como alcohol etlico USP al 70%. No se deben sumergir los cartuchos en el desinfectante.
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Ciertos iones metlicos (mercurio, zinc, cobre, etc.) han sido relacionados con inflamacin y edema despus de anestesia local en odontologa, por consiguiente los desinfectantes qumicos que contienen o liberan estos iones no se recomiendan; como tampoco los cartuchos deben soltarse al autoclave.
2.4.1.3. Mepivacana (Carbocana ). Es una amida derivada de la xilidina introducida como anestsico local en 1960.
Propiedades: Corto periodo de latencia Accin intermedia Baja toxicidad Efecto vasodilatador menor que la XylocanaR .
Indicaciones: Bloqueo nervioso local: anestesia infiltrativa y conductiva en odontologa. Anestesia local: espinal, epidural, y caudal.
Administracin y dosis: Bloqueo nervioso:
Mepivacaina al 2% con epinefrina al 1:200.000 cuya frmula qumica es el clorhidrato de 1 metil 2-6 pipecoloxilidida. El inicio de accin es ms rpido y prolongado que el de la Xylocana. Se puede utilizar en solucin al 3% sin vasoconstrictor para obtener una anestesia ms corta. Puede presentar ligera accin vasoconstrictora, lo que podra relacionarse con el anillo de piperidina. La dosis mxima para un adulto sano de 75 mg de peso es 300 mg o 15 mL (20 mg/lb) (Es una concentracin del 2% que equivaldra a ocho cartuchos de anestesia y de 300 mg o 10 ml en una concentracin del 3%, que equivaldran a cinco cartuchos de anestesia). En los nios, ancianos y pacientes debilitados se debe reducir la dosis, calculndose de acuerdo a la talla y el peso. Metabolismo: El uno por ciento se recupera como un metabolitao N-desmetilado y el 30% aparece como conjugados de molculas hidroxiladas (grupo OH conectada a la parte aromtica). (Figura 21) Sus metabolitos se excretan por la orina en un 25 al 40%.
Principal
No hay figura.
Figura 21. Metabolismo de la MepivanaR . Precauciones: Las soluciones que contienen epinefrina deben emplearse con precaucin en pacientes no tratados o controlados con hipertensin arterial, enfermedad cardiaca arteriesclertica, insuficiencia cerebro vascular, bloqueo cardiaco tirotoxicosis, miastenia grave, epilepsia, diabetes, perturbaciones de conduccin cardaca y dao heptico severo. Evtese al igual que con cualquier otro anestsico local, la aplicacin de un rea infectada. Cualquier porcin sobrante del cartucho se debe desechar. Los cartuchos no deben someterse al autoclave, ni a exposicin de la luz solar o la lmpara.
Presentacin: Cajas de cincuenta cartuchos de 1.8 mL.
Almacenamiento: Igual para todos los anestsicos locales, se debe conservar en un sitio frio de 10 a 15 oC.
2.4.1.4. Bopivacana (Marcana ). Anestsico local amida de larga duracin, con estructura qumica similar a la mepivacana. Introducido en medicina en el ao 1963. Propiedades: Alta liposolubilidad Mayor fijacin a las protenas Mayor potencia Toxicidad similar a la XylocanaR .
Indicaciones:
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Bloqueo nervioso local: para anestesia infiltativa y conductiva en odontologa. Anestesia epidural y espinal. Anestesia postoperatoria para el manejo del dolor. Bloqueos ganglionares para el manejo del dolor crnico orofacial.
Administracin y dosis: Bupivacana - MarcanaR al 0.5% con epinefrina al 1:200.000 (No disponible en Colombia), cuya frmula qumica es el clorhidrato de 1 metil 2-6 pipercoloxilidida. El inicio de la accin es ms lento (puede tardar entre quince a treinta minutos) pero ms prolongado que el de la Xylocana y la Mepivacana. Produce anestesia de los tejidos blandos con una duracin de cinco a ocho horas y anestesia pulpar de noventa minutos. Dosis mxima para un adulto de 75 Kg de peso es e 90 mg (0.6 mg/lb) 18 mL que equivalen a diez cartuchos.
Toxicidad: Similar a la de la Xylocana, las reacciones ms frecuentes son las convulsiones en la anestesia epidural.
Precauciones: No administrarse en nios menores de doce aos, por las mordeduras del labio y la mejilla, debido a lo prolongado de la anestesia. Puede producir irritacin neural y muscular reversibles. Puede presentar interaccin con la XylocanaR cuando se combinan los dos anestsicos.
2.4.1.5. Etidocana (Duranest ). Es otro anestsico local de tipo amida. De accin rpida y duracin de la anestesia comparada con la Bipuvacana. Es utilizada en el bloqueo nervioso local para anestesia infiltrativa, conductiva y algunos tipos de anestesia epidural. Su presentacin en odontologa todava no ha sido bien establecida. En Estados Unidos est disponible en cartuchos de 1.5% con epinefrina al 1:200.000.
2.4.2. Esteres
Principal
2.4.2.1. Procana (Novocana ). Es un ster derivado del PABA; sintetizado por Einhorne en 1905. Se us como anestsico principal hasta 1950, cuando los anestsicos de tipo amida comenzaron a ganar popularidad. El inicio de su accin, toxicidad y potencia corresponden ms o menos a la mitad de la XylocanaR , debido a su alto Pka, su baja liposolubilidad y a su efecto vasodilatador. Su metabolismo se realiza por la seudocolinesterasa sangunea y por las esterasas hepticas, la procana es hidroxilada en PABA y dietilamino etanol (el 2% aproximado de procana se elimina sin alteracin, el 90% en forma de PABA y un 30% en forma de alcohol). El PABA es el responsable de las reacciones alrgicas asociadas con la procana. Cerca de una en tres mil personas no puede hidrolizar los steres, debido a una forma atpica de seudo colinesterasa de transmisin hereditaria, estos pacientes tampoco pueden metabolizar la succinel colina (bloqueador neuromuscular). As mismo la formacin de PABA de lugar a una interferencia en la actividad antibacteriana de las sufonamidas (las cuales estn interfiriendo la incorporacin del PABA en la estructura del cido flico bacteriano). No es un anestsico efectivo para uso tpico. Indicaciones: Para bloqueo nervioso. Para anestesia infiltrativa y conductiva. En anestesia espinal, epidural y caudal. Intravenosamente enel tratamiento de la arritmia cardaca. Como agente antifibrilador (procanamida) Tratamiento epilepsia Combinado con la penicilina para formar la Penicilina G Procanica.
El principal uso del clorhidrato de procana en odontologa hoy en da es Estados Unidos, es en solucin al 2% combinado con propaxacana (ster semejante a la tetracana, conla diferencia de ser menos potente y txico, de inicio de accin rpida, prolongada y carece de actividad tpica). La dosis mxima para un adulto de 75 Kg de peso en solucin al 2% es de 400 mg (2.7 mg/lb) 20 mL que equivalen aproximadamente a once cartuchos. Cuando se combina con propoxycana (MavocanaR ) los cartuchos contienen: propoxycana 0.4%; procana 2% y levonordefrn al 1:20.000.
2.4.2.2. Tetracana (Pontocana ). Es un ster derivado del PABA. Es aproximadamente diez veces ms txica y activa que la Procana. Es un anestsico que al aplicarse en forma tpica se absorbe rpidamente. Su metabolismo se realiza por hidrlisis en el plasma y por las esterasas en el hgado ms lentamente que la procana. Como en el caso de la procana y de los derivados del PABA reduce la efectividad de las sulfonamidas cuando se administran concomitantemente. Indicaciones: Para uso tpico Anestesia espinal y caudal
Principal
La dosis mxima para administracin tpica es de 20 mg (1 ml de una solucin al 2%). No est disponible en cartuchos para odontologa. Tambin se encuentra disponible al 2% combinada con benzocana (etilaminobenzoato) al 14% para aplicacin tpica en lquido o crema.
2.5. VASOCONSTRICTORES
En odontologa los vasoconstrictores ms utilizados con los anestsicos locales son las aminas simpatomimticas, particularmente la adrenalina y la felipresina, una hormona sinttica del lbulo posterior de la hipfisis. Cuando se inyectan con un anestsico local producen vasoconstriccin local, lo cual disminuye la absorcin del anestsico local; esta disminucin en la velocidad de absorcin prolonga la duracin de la accin, reduce la cantidad necesaria de anestsico local y el peligro de toxicidad general. Sin embargo, la vasoconstriccin no es la nica accin de estas sustancia vasoconstrictoras, por eso a continuacin se describirn sus propiedades, mecanismo de accin, metabolismo, etc.
2.5.1. Adrenalina (Epinefrina)

Dibujo pg 66 Las dos hormonas principales que sintetiza la medida suprarrenal son la adrenalina y la noradrenalina; la primera constituye casi el 80% del total de la secrecin de la glndula y la segunda tambin se libera por estimulacin de las terminaciones postgnglionares simpticas. Las dos hormonas son simpatomimtricas, es decir producen efectos anlogos a los desencadenados por la porcin simptica del sistema nervioso autnomo, adems son en gran medida responsables de la respuesta de lucha o huida en las situaciones de estrs. La adrenalina es producida sintticamente en forma de clorhidrato de epinefrina. Los efectos producidos por la adrenalina y la noradrenalina son diferentes debido a la existencia de dos tipos de receptores a las catecolaminas, los receptores alfa y beta en los rganos efectores. Se han descrito dos subtipos de receptores alfa: los d1 y d2, adems de dos subtipos de receptores beta, los B1 y B2 (Cuadro 4). Los receptores alfa son bastante sensibles a la accin de la adrenalina y la noradrenalina. Los beta responden en forma igual a los B2 son ms sensibles a la accin de la adrenalina que la noradrenalina. Cuadro 4. Receptores y respuestas de los tejidos y rganos efectores a las catecolaminas circulantes. ORGANO Corazn (nodo sino atrial y atrio ventricular, aurculas y ventrculas). Msculo liso bronquial Vasos sanguneos de piel y mucosas Vasos de msculo esqueltico Vasos sanguneos coronarios Vasos sanguneos del rin Ojo (msculo radial del iris) Tejido adiposo Glndulas salivares TIPO DE RECEPTOR B B D Byd DyB B D B D RESPUESTA Aumento de la contractibilidad, velocidad de conduccin y frecuencia cardiaca Broncodilatacin Vasoconstriccin Vasodilatacin y vasoconstriccin Vasoconstriccin y Vasodilatacin Secrecin de renina Midriasis (dilatacin pupilar) Lipolsis Secrecin viscosa y espesa
Principal
Msculo liso gastrointestinal Pncreas
DyB D
Reduccin en la motilidad** y tono Disminucin en la secrecin de insulina.
Los mayores efectos de la adrenalina son sobre el miocardio, el msculo liso de los vasos sanguneos y el pulmn. La epinefrina es un estimulador directo del corazn que produce aumento de la fuerza de contraccin, de la frecuencia cardaca, del gesto cardaco y del consumo de oxgeno. En los vasos del msculo esqueltico hay receptores d y B, la epinefrina puede producir vasoconstriccin o vasodilatacin dependiendo de la dosis y el receptor dominante, estas dos respuestas son muy importantes en la regulacin de la presin sangunea. Concentraciones IV bajas de epinefrina pueden producir aumento de la actividad cardaca asociada con aumento de la presin sistlica y disminucin de la diasistlica, dosis altas producen un aumento tanto de la presin sistlica como de la diasistlica, debido al predominio de la respuesta alfa. La respuesta de los receptores alfa es de ms corta duracin que la de los beta, por lo que puede verse una cada de la presin, despus del aumento inicial. (Figura 22). El msculo liso de los bronquios posee receptores beta que son relajados por la epinefrina y en el msculo liso de las arterioras pulmonares hay alfa donde se produce vasoconstriccin por la accin de la epinefrina.
No hay dibujjo****+ Figura 22. Cambios circulatorios producidos por la administracin lenta intravenosa de adrenalina y noradrenalina. Los efectos metablicos de la epinefrina producen aumento de los niveles de azcar en la sangre (hiperglicemiante) y disponibilidad de los cidos grasos libres como fuente de energa. La epinefrina es estable en solucin cida, se encuentra en las soluciones anestsicas en concentraciones que vara entre el 1:50.000 y 1:250.000. Tanto la luz como el hule plstico oxidan la epinefrina, tornndose amarilla la solucin. Esta descomposicin invactiva** al vasoconstrictor produciendo posiblemente efectos alucingenos en los pacientes. La epinefrina es eficaz slo en inyeccin debido a que la administracin oral causa la destruccin de la droga en el sistema gastrointestinal y en el hgado. Una vez que la epinefrina y la mayora de las aminas adrenrgicas (incluyendo norepinefrina) son liberadas en el organismo, son metabolizadas rpidamente a nivel heptico por intermedio de la monoamino-oxidasa MAO y la Catecolamina-O-Metil Transferasa COMT, los pacientes que reciben tratamiento con antidepresivos inhibidores de la MAO, son incapaces de degradar la epinefrina a una velocidad normal y presentar reacciones de sobredosis. La epinefrina est contraindicada en pacientes con glaucoma (congestivo de ngulo estrecho) y en asociacin con anestsicos generales como hidrocarburos halogenados (halotano, ciclopropano, etc.) que sensibilizan el miocardio a la adrenalina, lo que puede causar fibrilacin ventricular. Si se necesita un vasoconstrictor para disminuir el sangrado en ciruga bajo anestesia general, es mejor el uso de una solucin que contenga un anestsico local del grupo amida como la lidocana, en vez de un vasoconstrictor slo, puesto que el riesgo de arritmia se reduce bastante ya que en la fibrilacin ventricular, la taquicardia o las extrasstoles el tratamiento se realiza con lidocana intravenosa. En el caso de utilizar una dosis excesiva de epinefrina o de una inyeccin intravascular, el paciente puede presentar la siguiente sintomatologa: palpitaciones, taquicardia, hipertensin y dolor de cabeza;
Principal
adicionalmente presenta ansiedad, debilidad, se torna plido, inquieto y mareado. La epinefrina debe utilizarse con precaucin y en dosis bajas en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensin e hipertiroidismo. La dosis mxima de epinefrina para un paciente adulto sano, es de 0.2 mg 20 ml en una concentracin del 1:100.000 de 0.16 mg 13 mL en una concentracin del 1:80.000. Un paciente con enfermedad cardaca controlada no debe recibir ms de 0.04 mg 4 mL en una concentracin del 1:100.000 de 0.031 mg 2.6 mL en una concentracin del 1:80.000. Efectos metablicos: produce ligera elevacin de la glucosa en sangre y la misma potencia en su actividad badrenrgica movilizadora de cidos grasos libres. Su principal uso es para contrarrestar ciertos casos de hipotensin asociados con el shock. La inyeccin de esta droga localmente produce vasoconstriccin severa en los vasos cutneos lo cual puede ser una pequea justificacin para su uso en soluciones de anestsicos locales se encuentra disponible sintticamente como LevofedR. La dosis mxima para un adulto normal es una concentracin de 1:30.000 es de 0.34 mg 10.2 mL y para un paciente con antecedentes o en tratamiento para enfermedad cardaca es de 0.14 mg o 4.2 mL. La relacin enporcentaje de accin sobre receptores alfa y beta es de 90/10. No disponible en Colombia como vasoconstrictor en soluciones anestsicas locales. ***********************2.5.2.?
2.5.3. Clorhidrato de Nordefrin (Cobefrin )
HO HO - CHOH CH CH3 HCL l NH2 Figura 24. Levonordefrin. El levonordefrin L-metil norepidefrina, es un vasoconstrictor efectivo para uso en soluciones de anestsicos locales, su estructura qumica es la de un derivado catecol con dos grupos hidroxilo en posicin orto, casi toda la actividad vasoconstrictora la posee el ismero levo. Por ser un vasoconstrictor ms dbil, no tiene ventajas mayores que las drogas usadas comnmente excepto que es ms estable que la adrenalina y la noradrenalina. Al igual que todas las aminas simpaticomimtricas debe evitarse su uso en pacientes con tirotoxicosis incluyen elevacin de la temperatura corporal de la frecuencia cardaca y de la presin sangunea sistlica, irritabilidad marcada, fatiga y leve temblor con debilidad muscular. Esto puede presentarse en pacientes con hipertiroidismo primario o secundario. La tirotoxicosis puede tambin ser inducida por el uso excesivo de los suplementos tiroideos. Las aminas simpaticomimtricas administradas exogenamente o liberadas endogenamente como respuesta al estrs pueden precipitar una crisis en los pacientes con su descarga tiroidea. Los resultados son hipertensin, delirio y eventualmente colapso vasomotor. La tasa de mortalidad asociada con esta crisis aguda, puede ser de hasta el 70%.
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La dosis mxima para un adulto normal, en una concentrcin del 1:20.000 es de 1.0 mg 20 mL y en un paciente con antecedentes o en tratamiento apara enfermedad cardiaca es de 0.2 mg 4 mL. La relacin en porcentaje de accin sobre los receptores alfa y beta es de 75/25. En Estados Unidos se encuentra disponible en soluciones de anestsicos locales, en concentraciones del 1:20.000 como por ejemplo Mepivocana al 2% y Procana al 2% ms Propoxycana al 4%.
2.5.4. Felipresina (Octapressin)
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Figura 25. Felipresina. Es un polipptido parecido a la hormona natural de la hipfisis posterior, la vasoresina, pero difiere en su estructura por tener fenilalanina substituida en la molcula en vez de tirosina, su efecto presor es menor que el de la adrenalina, pero no hay hipoxia tisular agregada como puede ocurrir con la adrenalina y la noradrenalina. Los anestsicos locales que contiene felipresina pueden utilizarse con confianza en unin con anestsicos generales que contengan hidrocarburos halogenados. Sin riesgo de producir fibrilacin ventricular tiene la gran ventaja de poderse utilizar con confianza en pacientes tirotxicos y en los que reciben inhibidores de la MAO. La Felipresina no debe usarse a dosis altas en pacientes embarazadas, ya que tienen un efecto oxitxico moderado que puede impedir la circulacin placentaria la bloquear el tono del tero. Esta contraindicacin es doblemente vlida, ya que la Felipresina est disponible con prilocana, que atravieza la barrera placentari y una dosis elevada puede producir metahemoglobolinemia fetal. La combinacin de Felipresina con prilocana ofrece un buen efecto anestsico. Un trabajo experimental en Malmo, Suecia, demostr que la combinacin ptima era prilocana al 3% con 0.03 unidades internacionales por milmetro de Felipresina, una potencia equivalente a una concentracin de 1:2.000.000 contrario a lo que se esperaba, a mayor concentracin de Felipresina hubo menos vasoconstriccin y menor duracin de la anestesia. La Felipresina tiene muy poca toxicidad con amplio margen de seguridad. Experimentos con animales no se encontr evidencia de isquemia coronaria y en otros experimentos para estudiar la irritacin tisular local, no mostraron diferencia entre soluciones que contenan Felipresina y las que tenan adrenalina. La Felipresina parece ser el vasoconstrictor de eleccin en los pacientes con antecedentes o enfermedad cardiovascular que no se pueda utilizar adrenalina. No debe inyectarse localmente a pacientes adultos sanos ms de 13 mL de una solucin de 1:200.000 en una sola vez.
2.6. PRESERVATIVOS
Principal
2.6.1. Metil parabeno

Preservativo que aumenta el tiempo de vida de la solucin anestsica como conservador antibacteriano. En el pasado la mayor parte de las reacciones de hipersensibilidad a los anestsicos locales podan ser atribuidas a la procana. La antigenicidad de la procana y otros componentes estricos radica en su frmula estructural. La hidrlisis de los steres da un cido para amino benzico (PABA), un compuesto altamente antignico. Su antigenicidad est relacionada con la presencia de una amina bsica en posicin para del radical ciso.(Figura 26)
Dibujo** Figura 26. (A) Acido para amino benzico. (B) Metil parabeno.
2.6.2. Bisulfito de Sodio

Las soluciones anestsicas locales con epinefrina contienen agentes sulfatantes como el bisolfito de sodio que previene la oxidacin de la epinefrina y por consiguiente el tiempo de vida del producto. Estos agentes son usados para la conservacin de alimentos (prevenir el color opaco) como ensaladas, papas, mariscos en los restaurantes. La FDA estima que el 5% de los pacientes con asma pueden ser sensibles a los sulfatos, induciendo una crisis asmtica, por tal motivo se recomienda utilizar anestsicos locales sin vasoconstrictor en pacientes asmticos y con sensibilidad a los sulfitos.
2.7. ELECTROLITOS
2.7.1. Hidrxido de sodio.

Es agregado como un agente amortiguador alcalinizante para ajustar el pH.
2.7.2. Cloruro de sodio.

Para establecer la isotonicidad de la solucin.
2.8. CALCULO DE LA DOSIFICACION EN MILIGRAMOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES Y AGENTES VASOCONSTRICTORES

Sirve para determinar la cantidad de anestsicos local y de vasoconstrictor administrado a los pacientes,
Principal
cuando el porcentaje de concentracin es conocido. Primero se debe tener en cuenta el porcentaje de concentracinpara cada anestsico local, por
R
ejemplo: Xylocana al 2%. Ese porcentaje de la solucin se debe expresar como una fraccin de 100, agregndole las unidades de gm/ml de la siguiente manera: Xylocana R 2% = 2 mg / 100 ml Como los valores se expresan en miligramos, se convierte gramos a miligramos (1 gm = 1000 mg) y se determina el nmero de miigramos en 1 mL. 2 gm / 100 mL = 2 x 1000 / 100 = 20 mg / 1 mL La concentracin se debe multiplicar por el volumen administrado, por ejemplo un cartucho de Xylocaina al 2% se administran: 20mg / 100 ml x 1.8 mL = 36 mg de Xylocana R. En el caso del vasoconstrictor, se debe expresar la concentracin del vasoconstrictor como una fraccin de gm / mL por ejemplo, epinefrina al 1:80.000 Epinefrina = 1:80.000 = 1 gm / 80.000 ml Como los valores se expresan en miligramos, se convierten gramos a miligramos y se determina el nmero de miligramos en 8 ml. 1 gm / 80.000 ml = 1000 mg / 80.000 ml = 1 mg / 80 ml = 0.1 mg / 8 ml Luego se multiplica la concentracin por el volumen administrado, por ejemplo: un cartucho = 1.8 ml, o sea que, en un cartucho con epinefrina al 1:80.000 se administran: 0.1mg / 8 ml x 1.8 ml = 0.0225 mg de epinefrina
2.9. DETERMINACION DE LA DOSIS MAXIMA

El objetivo de esta determinacin es el uso de dosis mnimas para obtener una aceptable anestesia, estableciendo una relacin entre la dosis mxima de referencia (tanto del anestsico local, como del agente vasoconstrictor), para un adulto sano de acuerdo a su peso y la dosis individual para cada paciente, teniendo en cuenta su edad, peso, estado sistmico y as evitar una sobredosis. Xylocana
R
al 2%. Dosis mxima = 2.0 mg/lb. Para un adulto sano de 150 lbs de peso.
2 mg / lb x 150 lb = 300 mg La cantidad de Xylocana al 2% por cartucho de anestesia es de 36 mg, sea que si quisiramos saber el nmero de cartuchos a utilizar en un adulto sano, se relacionara la dosis mxima con la dosis por cartucho de anestesia: 0.16 mg 0.225 mg = 7.1 cartuchos
R
Principal
2.10 PREPARADOS COMERCIALES DE ANESTESICOS LOCALES

Apesar de que en Colombia hay un buen nmero de anestsicos locales autorizados, solo se producen comercialmente unos cuantos. Para uso en odontologa estn los siguientes:
ANESTESICO Bupivacana
CONCENTRACION
BupivanR al 0.5% MarcanaR al 0.25% MarcanaR al 0.5% Mepivacana R al 2% con epinefrina al 1:200.000 JunicanaR al 2% JunicanaR al 2% JunicanaR al 2% con epinefrina al 1:80.000 JunicanaR al 2% con epinefrina al 1:80.000 XylocanaR al 1% XylocanaR al 1% con epinefrina al 1:80.000 XylocainaR al 2% XylocanaR al 2% con epinefrina al 1:80.000 XylocanaR al 2% con epinefrina al 1:80.000 XylocanaR al 10% atomizador XylocanaR al 5% pomada XylocanaR al 2% viscosa CitanestR al 3% con felipresina 0.03 U.I. CitanestR al 4% __
PRESENTACION
Fco. Ampolla 20 ml Fco. Ampolla 20 ml Fco. Ampolla 20 ml Cartuchos de 1.8 ml Fco. Ampolla 50 ml Cartuchos de 1.8 ml Fco. Ampolla 50 ml Cartuchos de 1.8 ml Fco. ampolla de 50 ml Fco. Ampolla de 50 ml Fco. ampolla de 50 ml Fco. Ampolla de 50 ml Cartuchos de 1.8 ml Frasco 80 g Tubos de 10 y 35 g Frasco de 100 ml Cartuchos 1.8 ml Cartuchos 1.8 ml
Mepivacana Lidocana
Prilocana
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3. PRINCIPIOS PARA LA COLOCACION DEL BLOQUEO NERVIOSO
Los principios fundamentales para un correcto bloqueo nervioso son:
3.1. EL TEJIDO
Los anestsicos locales pueden colocarse sin que se transmitan los impulsos sensitivos, por eso el operador debe conocer las diferentes caractersticas sensitivas de los tejidos a anestesiar, por ejemplo, la membrana mucosa es sensible al dolor, el tejido adiposo laxo aureolar de relleno, tiene poca sensacin, los tendones y los msculos son sensibles al dolor. Por lo tanto la aguja debe evitar las estructuras sensibles al dolor o en el caso de una estructura como el periostio, que debe tocarse. Se debe anestesiar el sitio antes de que la aguja lo alcance. La sensacin de proyeccin de la aguja puede evitarse, si sta se realiza por etapas, a cada paso se detiene el avance de la aguja y se inyecta aproximadamente una gota de solucin anestsica, esperando cinco segundos antes de continuar (especialmente en las tcnicas conductivas).
3.2. LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACION

Las inyecciones deben administrarse lentamente para evitar la distensin brusca y la lesin de los tejidos, solo se debe inyectar una cantidad mnima ptima de la solucin, reduciendo las posibilidades de producir una irritacin mayor sobre los tejidos y de producir efectos adversos, tanto locales como generales.
3.3. LA DIFUSION
Los principios sobre difusin rigen el xito o fracaso de la anestesia local, si se sita una barrera entre la solucin inyectada y el tronco nervioso o los nervios, puede ocurrir un fracaso total o relativo. Algunos ejemplos de estas barreras son la aponeurosis interpterigoidea, cuando se administra una anestesia para el nervio dentario inferior, o el hueso cortical y un grosor variable del hueso esponjoso, encontramos cuando se aplica una anestesia supraperistica. estas barreras pueden considerarse como membranas semipermeabes. La cantidad de soluto (sustancia disuelta) que pasar a travs de esta barrera durante un tiempo determinado, depende de la densidad semipermeable y de la concentracin del soluto. Mientras ms densas sean la membrana, el hueso o la aponeurosis, menor ser la cantidad de soluto que penetre y cuanto mayor sea la concentracin de soluto, tanto mayor ser la cantidad que penetre. Otros factores importantes que deben considerarse en la difusin son los trminos difusin celular y difusin por turbulencia. La difusin celular tiene lugar cuando el soluto se deja en reposo, sin agitarse; en este caso la concentracin se mantiene en el sitio donde se desea realizar la difusin. Si ocurre difusin por turbulencia, la turbulencia del soluto se produce por agitacin, por ejemplo, si la anestesia se aplica rpidamente o se contina con masaje sobre el rea de la inyeccin, se reduce en forma evidente la posibilidad de una anestesia eficaz. El soluto se extiende en el solvente, la concentracin disminuye y una cantidad menor de solucin penetra en un punto dado.
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4. PREPARACION DEL PACIENTE

La preparacin adecuada del paciente que va a recibir anestesia local, incluye:
4.1. HISTORIA CLINICA

La historia clnica es el relato escrito que incluye los datos obtenidos a travs de la elaboracin de la misma, mediante su encabezamiento: Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes mdicos, quirrgicos, odontolgicos Medicaciones Examen fsico Exmenes complementarios Interconsultas Diagnsticos Tratamientos Evoluciones, etc. Desde el mismo instante en que el paciente asiste a la consulta odontolgica. El objetivo del odontlogo en la evaluacin, es determinar la capacidad fsica, sistmica y emocional de un paciente en particular, para tolerar un medicamento (anestsico local) en un procedimiento dental especfico. El objetivo consiste en diagnosticar o tratar un problema mdico, aunque pueden obtenerse diagnsticos razonablemente precisos con el uso adecuado de una buena tcnica semiolgica y la experiencia profesional. Nosotros, como odontlogos, buscamos obtener un sistema de evaluacin que nos permita que medicaciones y que precauciones se deben tomar antes de iniciar un tratamiento odontolgico, o si est indicado obtener una consulta mdica previa a este tratamiento. El mdico es un miembro vital en el equipo de salud, y a que estar dispuesto a analizar el tipo de tratamiento dental para los problemas mdicos especficos del paciente. El odontlogo tiene la
Principal
responsabilidad, para con el paciente, de consultar al mdico y tomar su consejo como gua, ms no como un orden. en relacin con el tratamiento dental, el odontlogo tiene la responsabilidad directa del paciente, as mismo debe estar preparado para justificar cualquier situacin excepto el tratamiento de urgencia en el paciente de alto riesgo. Las soluciones de anestsicos locales se pueden utilizar en cualquier clase de pacientes, siempre y cuando para su seleccin se tengan en cuenta las siguientes consideraciones.
4.1.1. Valoracin sistmica

Nos indicar el estado de salud o enfermedad del paciente, en caso de algn trastorno sistmico se determinar mediante interconsulta con el mdico, la evolucin de la enfermedad y sus mecanismos de control (tratamientos), por ejemplo, tiene poco sentido rehabilitar dentalmente a un paciente con cncer terminal, al igual que someter a pacientes cardiacos de alto riesgo a procedimientos de restauracin dental que provocan tensin.
4.1.2. Medicaciones
Las medicaciones como terapia de control o mantenimiento en los pacientes con alguna afeccin sistmica, puesto que se pueden presentar interacciones entre los medicamentos, por ejemplo, los antidepresivos tricclicos interactan con la adrenalina aumentando en el paciente la frecuencia y el ritmo cardiaco, por lo que estos efectos colaterales son potencialmente peligrosos, o en el caso de los pacientes que han recibido ciertos medicamentos que producen supresin en mecanismos reguladores de la homeostsis, tal es el caso de los pacientes que han tomado algn agente coritosuprarrenal (cortisona, hidrocortisona, etc.) en los seis ltimos meses para el tratamiento de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, etc. en donde puede producirse un choque irreversible con los estados de estrs severo o el provocado con la inyeccin de un anestsico local con epinefrina por la supresin adrenal. Debe consultarse al mdico del paciente quien con toda probabilidad volver a establecer el tratamiento crtico suprarrenal previo al tratamiento dental.
4.1.3. Conocimiento y aplicacin de la farmacologa

El conocimiento y aplicacin de la farmacologa de las soluciones de anestsicos locales, incluyendo todos sus componentes, por ejemplo, vasoconstrictores. Dentro de estos aspectos farmacolgicos, se debe hacer nfasis en su mecanismo de accin, metabolismo, excrecin, tal es el caso de los pacientes con disfuncin heptica o disfuncin renal.
4.1.4. La dosis
Se deben tener muy presentes los conceptos de dosis mxima en los pacientes sanos y en los pacientes con enfermedad cardaca. Todo paciente comprometido sistemticamente es ms sensible a la accin de un medicamento que un paciente sano, por ejemplo en la prilocana, su metabolito ms importante es la Otolvidina que reduce la hemoglobina a metahemoglobina, una dosis de 400mg de prilocana producira metahemoglobulinemia en un nivel del 1% en los pacientes sanos esto es insignificante, pero en el caso de un paciente con limitacin de la reserva cardiopulmonar, con anemia drepanoctica o deficiencia de la hidrogenasa glucosa G fosfato puede ser de cierto cuidado.
4.1.5. Aspectos sicgenos

Las reacciones sicognicas son probablemente las reacciones adversas ms comnmente asociadas con la administracin de los anestsicos locales. Debido a la naturaleza insidiosa de estas reacciones, a menudo se atribuyen equivocadamente a la toxicidad o reacciones de hipersensibilidad. La estrecha relacin temporal de estas reacciones con la inyeccin de los anestsicos locales suele ser lo que motiva esta asociacin. Generalmente el paciente estresado se torna demasiado ansioso, disminuyendo su umbral al dolor y produciendo una serie de alteraciones sistmicas, tales como confusin mental, mareo, taquicardia, hipotensin e inclusive con prdida de la conciencia. Est demostrado que en situaciones de estrs o despus de una inadecuada anestesia se produce ms epinefrina endgena que la administrada en una
Principal
solucin anestsica. Se dice, que un hombre de 70 Kg produce endgenamente 0.014 mg por minuto de epinefrina. Niveles similares a los presentes en una solucin anestsica de 1.4 ml con epinefrina al 1:100.000 en 1.12 ml en una concentracin de 1:80.000.
4.1.6. Tcnica de anestesia

Se considera que en las tcnicas conductivas, existe mayor riesgo de producir una inyeccin intravascular, con la consecuente aparicin de signos y sntomas presentes en la sobredosis de una solucin anestsica local.
4.2. POSICION DEL PACIENTE

Figura 27. (A) Supina (B) Intermedia, 45 ** (C) Tredelerburg Los pacientes deben estar en posicin supina intermedia o supina (Figura 27) cuando se les aplique cualquier inyeccin local o intravenosa. Las extremidades se colocan en la posicin adecuada para evitar estiramiento o presin sobre cualquier medio perifrico. La posicin supina u horizontal est contraindicada en embarazo, u obesidad excesiva, tumor abdominal, hernia hiatal, asma crnica severa, bronquitis, efisema, etc. La posicin intermedia es la mejor para la mayor parte de los procedimientos con anestesia local con sedacin o sin ella, debido a sus ventajas fisiolgicas como el aumento de la resistencia perifrica total y la disminucin de la comunicacin arterio venosa pulmonar no se recomienda la posicin de Trendelenburg porque aumenta la comunicacin arterio venosa pulmonar, adems hay entorpecimiento del movimiento diafragmtico, una disminucin en el retorno venoso, con la posibilidad de una secuea cardiovascular adversa.
4.2.1. Desinfeccin de la zona

El rea de la inyeccin se limpia con gasa estril y se aplica un anestsico tpico. Cundo ste ha hecho efecto, se limpia de nuevo la membrana mucosa con una gasa estril y se aplica un antisptico en el rea, como Isodine BucofaringeoR , para desinfectar el rea y evitar la inoculacin de microorganismos a planos ms profundos. Si el sitio de insercin de la aguja no puede mantenerse seco a causa del flujo abundante de saliva, se colocan rollos de algodn en el fondo del vestbulo bucal, para cubrir la desembocadura del canal de Stenon en el piso de la boca para taponar la carncula del conducto de Wharton.
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5. INSTRUMENTAL
Para administrar las inyecciones de anestsicos locales se necesita de jeringa para cartuchos y agujas.
5.1. JERINGAS DE ASPIRACION

La jeringa de cartucho inventada por Harvey S. Cook en 1917, goza de una aceptacin casi universal y exclusiva. Sus adelantos ms recientes consisten en la posibilidad de cargarse lateralmente y la adicin de un dispositivo para aspiracin. (Figura 28) Con este dispositivo se busca brindarle al paciente una mayor seguridad en la administracin de los anestsicos locales. De ah que uno de los requisitos indispensables que deben cumplir las jeringas, es que sean o permitan realizar aspiracin antes de depositar la solucin anestsica. Figura 28. Formas de adaptadores del mbolo para aspiracin. Para realizar esta aspiracin, el tapn del cartucho debe estar correctamente conectado al vstago de la jeringa. Esto se logra si tiene una punta, lanceta o tirabuzn en espiral fijo, al final del mbolo. Para cargar la jeringa por medio de traccin manual del tapn, es ms fcil encajar el tapn de hule con la lanceta o tirabuzn antes de adaptar la aguja, de otra forma la presin que se ejerza en el mbolo causar prdida de cierta cantidad de solucin. Aparte de tener la lanceta bien incrustada en el tapn, debe ser fcil retraer el mbolo con una sola mano, por lo que debe tener un anillo al final del mbolo para acomodar el pulgar, un asa digital en el cuerpo de la jeringa (algunas jeringas traen una barra transversal o mariposa). (Figura 29) Figura 29. Toma de la jeringa de aspiracin con mango de anillo y asa digital en cilindro. Existe otro tipo de jeringas en las cuales la aspiracin puede lograrse sin retraer el tapn del cartucho. Cuando se ejerce presin sobre el diafragma de hule, ste se comba hacia la cmara del cartucho, desplazando un poco de lquido. Cuando se libera la presin, el diafragma regresa a su sitio, con lo que crea una presin negativa entre el cartucho y la aguja. (Figura 30) Si este se encuentra en un vaso sanguneo, la sangre entrar al cartucho y ser fcilmente visible. Figura 30. Mecanismo de autoaspiracin.
5.1.1. Inyectores a presin

Dentro de las nuevas jeringas encontramos las inyectadoras a presin. Introducidas en Francia a partir de 1970 son viejas en su confeccin, pero nuevas en su conocimiento y comercializacin. Vienen en diferentes formas, ya sea con forma de pistola o de pluma. Como todas las jeringas, son confeccionadas en acero inoxidable. 5.1.1.1. Jeringas para inyeccin intraligamentaria. (Figura 31) Para la administracin de una solucin anestsica local, directamente en el espacio del ligamento periodontal como suplemento a las tcnicas convencionales luego de una anestesia incompleta. Verdaderamente no es un desarrollo reciente en odontologa, la inyeccin intraligamentaria ha sido frecuentemente preconizada para el tratamiento
Principal
endodntico donde la anestesia convencional ha fallado en conseguir una anestesia adecuada. Figura 31. Jeringa para inyeccin intraligamentaria. La tcnica intraligamentaria difiere de las tcnicas intrasea e interceptal por el sitio y mtodo de la penetracin de la aguja. Tanto la tcnica intrasea como la interceptal, usan el hueso intraceptal como sitio de penetrain del a aguja, pero ellas difieren en que la tcnica intrasea, involucra la penetracin de la lmina cortical densa, previo a la preparacin con una fresa o lima. Para la colocacin de la inyeccin intraligamentaria, se carga la pistola o la pluma, con el cartucho convencional de anestesia y se coloca una aguja extracorta (0.5 pulgada) *** de calibre 30, la aguja extracorta es menos flexible y resiste el bloqueo y el doblamiento durante la insercin e inyeccin. La aguja se inserta en las reas proximales, mesovestibular y distovestibular del diente seleccionado, se inserta la aguja en el gingival con una inclinacin de 300 con respecto al eje longitudinal del diente y se penetra dos o tres milmetros hacia el espacio del ligamento periodontal, hasta que se sienta un firme acuamiento de la aguja entre el hueso de la cresta y raz. (Figura 32) . La solucin anestsica se debe inyectar lentamente, de 10 a 20 segundos por depsito. Figura 32. Colocacin de la aguja para la inyeccin introligamentaria. Si la aguja est adecuadamente colocada, la inyeccin debe ocurrir bajo presin positiva (resistencia la flujo). Si la inyeccin ocurre sin resistencia y la solucin se devuelve desde el surco gingival, entonces la aguja debe reposicionarse. Otro signo que indica la colocacin adecuada de la aguja es el blanqueamiento de la enca. 5.1.1.2. Jeringa penjet. La otra jeringa inyectadora a presin es el penjet (Figura 33). Es la evolucin ms reciente de la Dermojet. ************************************************** Estos sistemas inyectores a chorros se utilizan como anestesia secundaria, ya sea para complementar un efecto anestsico o para anestesiar la mucosa previo a la colocacin de anestesia con jeringa de cartucho convencional. El principal ****** de su uso es el alto costo. 5.1.1.3. Agujas. Todas las agujas para anestesia local en odontologa deben ser desechables, debido al riesgo de transmisin de enfermedades como Hepatitis B, Sida, etc. Las agujas ya vienen empacadas y esterilizadas por radiacin gama. La mayor parte de las agujas tienen el pabelln de plstico ya incorporado, el cual se atornilla a la jeringa. El empleo de agujas desechables adems de prevenir la transmisinde infecciones, disminuye tambin el riesgo de fracturas de agujas y as mismo permite el uso de agujas de calibre fino, logrando una penetracin ms fcil en los tejidos, produciendo menos molestias al paciente. La desventaja de las agujas finas es la posibilidad de dar aspiraciones negativas, por el taponamiento de la luz de la aguja, debido al calibre de la misma, ya que la magnitud de la luz se relaciona con el calibre de la aguja y, por lo tanto incide sobre la fuerza de esta y sobre la posibilidad de hacer aspiracin. La ley de Hagen Poiseville relaciona la velocidad del flujo en un tubo largo y estrecho, la viscosidad del lquido y el radio del tubo. Osea que la velocidad del flujo est en funcin de la cuarta potencia de su radio. Esto significa que un pequeo aumento en el dimetro de la luz del tallo de la aguja incrementa mucho el flujo y la posibilidad de aspirar. Otra desventaja de las agujas finas son los dobleces y desviaciones que sufre la aguja en el momento de realizar la tcnica (especialmente en tcnicas de bloqueo conductivo) lo que conlleva a una falla en el bloqueo nervioso. Se considera que la aguja ideal debe poseer una punta afilada de bisel corto de 45 con el objeto de que pueda deslizarse fcilmente a lo largo de los tejidos y evitar la puncin de los vasos sanguneos. (Figura 34)
Principal
Figura 34. Variedad de puntas de agujas. Las agujas desechables que se usan en la actualidad, son de punta de Huber (segn la Cook-Waite Laboratories) con un bisel en 12. Se recomiendan dos tipos de agujas para aplicar inyecciones en odontologa: la aguja larga (bsicamente utilizada para bloqueos conductivos), de calibre 27G x 13/8" (0.40 x 35 mm) y la aguja corta (utilizada para anestesia infiltrativa) de calibre 27G x 13/16" (0.40 x 21 mm). (Ver cuadro 5) Cuadro 5. Dimensiones aproximadas de las agujas para anestesia local. Segn el American National Standards Committee ** MD-156.
DIMENSIONES DE LA CANULA
CALIBRE
LARGO (mm)
DIAMETRO EXTERNO (LIMITES EN mm)
DIAMETRO INTERNO (NUM. EN LA PUNTA)
LARGO EN PULGADAS
30 27 27 25 25 28
25 25 35 25 35 41
0.30 0.31 0.39 0.41 0.39 0.41 0.49 0.52 0.49 0.52 0.62 0.64
0.13 0.19 0.19 0.24 0.24 0.32
1 1 1 1 1 1 5/8
Dentro de las agujas calibre 30 existe la variedad ultracorta para inyeccin intraligamentaria con referencia 30G (0.3 mm x 12 mm). Tambin se pueden conseguir agujas largas de calibre 27 x 1 5/8 (0.4 x 42 mm) y agujas cortas 27G.30 (0.4 x 30 mm) teniendo la precaucin, en uso, de la longitud de la aguja, puesto que para la correcta realizacin de las tcnicas de anestesia local la longitud standarizada de penetracin es una ayuda o reparo ptico a tener en cuenta, en el momento de realizar una inyeccin anestsica.
Principal
capitulo 5
6. ANATOMIA NERVIOSA EN RELACION CON LA ANESTESIA LOCAL

El nervio relacionado con la anestesia local en la cavidad oral es el trigmino.
6.1. ORIGEN APARENTE

El nervio trigmino o V par craneal, es un nervio mixto, cuyo origen aparente se localiza en las porciones laterales de la cara ventral de la protuberancia promedio de dos races. (Figura 35)
q
Una raz sensitiva, posterior ms voluminosa, que contina con un grueso ganglio, el gannglio de Gasser, equivalente a los ganglios espinales de la raz posterior de los nervios raqudeos y de cuyo borde anterior nacen tres ramas terminales: nervio oftlmico, nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior.
Figura 35. Vista de la cara ventral o anterior de encfalo mostrando el origen aparente del V para craneal a nivel de la protuberancia.
q
Una raz motora anterior, mucho ms delgada, que se une al nervio maxilar inferior.
La raz sensitiva o porcin mayor del V par, resume la sensibilidad general de la piel y membranas mucosas del territorio ceflico, de manera similar como los nervios raqudeos se encargan del tronco y extremidades. La raz motora aporta la inervacin motriz a los msculos masticatorios o mandibulares, msculo del martillo y periestafilino externo o tensor del velo del paladar.
6.1.1. Origen real.

La raz motora, formada por ocho a diez filetes nerviosos, tiene su origen en el ncleo motor del V par o ncleo masticador situado a nivel probuberancial o medio. La raz sensitiva que comprende cuarenta a cincuenta filetes, nace del borde posterior del ganglio de Gaser, el ganglio de Gaser, a semejanza de un ganglio raqudeo, est compuesto por los cuerpos celulares de neuronas ********* con axones en T, cuyos neuritos perifricos se distribuyen por las tres ramas terminales de V par. El conjunto de sus neuritos centrales o profundos constituyen la raz sensitiva trigeminal, que penetra a la protuberancia, para hacer conexiones con los ncleos sensitivos del V par ubicados en el tronco del encfalo. (Figura 36)
6.2. NERVIO OFTALMICO

Este nervio, totalmente sensitivo, se desprende de la parte interna del ganglio de Gasser, al que parece continuar. Al salir del ganglio, se dirige oblicuamente hacia arriba, adelante y adentro; penetra en le espesor del seno cavernoso y llega a la hendidura esfenoidal, que le permite el paso a la rbita, pero un poco antes de llegar a esta hendidura, se divide en tres ramas: una interna o nervio nasal, una rama media o nervio frontal y una rama externa o nervio lagrimal. (Figura 37) A. Ncleo mesenceflico I nervio oftlmico
Principal
B. Ncleo sensitivo principal C. Ncleo caudal II Nervio maxilar superior D. Ncleo motor III Nervio maxilar inferior Figura 36. Proyeccin de los ncleos segmetarios trigeminate en la cara dorsal o posterior del tronco del encfalo.
6.2.1. Nervio nasal o nasociliar.

Inerva por el nasal interno o etmoidal anterior, el tabique nasal, los cornetes y la piel del lbulo de la nariz y mediante el nasal externo o infratroclear, inerva la parte interna de la conjuntiva, vas lagrimales y ramos cutneos para la parte interna de los dos prpados y la piel del lbulo de la nariz. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nervio trigmino Nervio oftlmico Nervio maxilar superior Nervio orbitario Ganglio oftlmico Ganglio esfenopalatino Nervio nasal Nervio frontal externo Nervio frontal interno Nervio lagrimal - glndula lagrimal Nervio lagrimal del maxilar superior Nervio petroso superficial mayor
Figura 37. Nervio oftlmico. En su trayecto el nervio nasal emite tres colaterales que son: una raz larga del ganglio oftlmico que contiene las fibras de la sensibilidad corneana y transporta tambin fibras simpticas iridodilactoras suministradas al trigmino por la anastomosis crvicogasseriana. Los nervios ciliares largos cuyas fibras tambin son simpticas y terminan a nivel del cuerpo ciliar y el nervio del cuerpo ciliar y el nervio esfeno etmoidal de Luschka o nervio etmoidal posterior que se distribuye por la mucosa del seno esfenoidal y por las clulas etmoidales posteriores. 6.2.1.2. Nervio frontal. Es ms grueso, corre por arriba del elevador del prpado superior y se dirige adelante hacia el reborde orbitario superior donde se divide en dos ramas: una interna o supratroclear se distribuye por el tercio interno del prpado superior supraorbitario y termina en varios ramos, unos que van por encima y por debajo del msculo frontal, y se pierden en le pericrneo y en la piel de la regin frontal otras descienden y terminan en la piel y mucosa del prpado superior y un ramo seo, que penetra en el agujero supraorbitario para dirigirse al seno frontal. 6.2.1.3. Nervio lagrimal. Es el ms delgado, se dirige hacia adelante en la rbita y sigue la cara superior del recto externo, termina en el polo posterior de la glndula lagrimal y se divide en dos ramas: un a interna que atraviesa la glndula y la inerva, luego emerge a nivel del ngulo superoexterno *** del reborde orbitario y se distribuye en el tercio externo del prpado superior y de la conjuntiva y otra externa que se anastomosa con la rama orbitaria del nervio maxilar superior y forma una arcada de concavidad posterior de donde parten el nervio temporomalar y los filetes lagrimales. Es desde esta arcada de donde la glndula lagrimal recibe sus fibras para simpticas *** secretoras provenientes del ganglio esfenopalatino (las fibras
Principal
posgaglionares del nervio petroso superficial mayor, establecen sinapsis en el ganglio y son probablemente las icas fibras que lo hacen). 6.2.1.4. Ganglio oftlmico o ciliar. Es un importante centro vegetativo situado en la cara interna del nervio ptico (en la unin de sus dos tercios anteriores y del medio posterior) como todos los ganglios, recibe ramos nerviosos (ramas aferentes) que son: una raz sensitiva, proveniente del nervio nasal, una raz motora, que desprende del motor ocular comn y una raz simptica iridodilatadora, nacida del flejo cavernosos y emite otros (ramas eferentes) como los nervios ciliares cortos que se unen con los nervios ciliares largos (ramas del nervio sal) se dirigen hacia el globo ocular, perforan la esclertica alrededor del nervio ptico hasta llegar al msculo ciliar donde dan filetes para este msculo, el iris y la crnea.
6.3. NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Nace del borde convejo *** del ganglio de Gassen, entre el oftlmico y el maxilar inferior. Desde este punto se dirige de atrs a delante y un poco de dentro a fuera, hacia el agujero redondo mayor, sale del crneo por este agujero y llega a la fosa pterigo maxilar, inclinndose hacia fuera para atravesarlas oblicuamente y dirigirse al extremo posterior del canal suborbitario, para la hendidura esfenomaxilar o fisura orbitaria inferior, deslizandose bajo la hoja fibrosa o periostilo, que lo obtura en el pido de la rbita. El nervio ocupa el canal suborbitario que pronto se transforma en un conducto por una delgada cubierta que solo se engruesa en el borde de la rbita, finalmente desemboca en el agujero suborbitario para emitir sus ramas terminales. Durante este trayecto, el nervio maxilar superior corresponde al techo del seno maxilar, del que est separado nicamente por una delgada hoja sea. Modo de distribucin: en el curso de su trayecto, el nervio maxilar superior suministra numerosas ramas que se dividen en colaterales y terminales.
6.3.1. Ramas colaterales

6.3.1.1. Ramo menngeo medio. Se desprende del nervio maxilar superior entes de su paso a travs del agujero redondo mayor y se distribuye por la dura madre de la regin, acompaado en su trayecto por la arteria menngea media. 6.3.1.2. Ramo orbitario. Penetra en la parte externa de la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar, cuando llega a la altura del borde inferior del msculo recto interno. Se divide en dos ramos: uno superior o lacrimo palpebral y uno inferior o temporo malar. (Figura 38) El ramo lacrimo palpebral se divide a su vez en dos filetes: un filete lagrimal, que se amastomasa con la rama lagrimal del oftlmico y va a parar a la glndula lagrimal y un filete palpebral que pasa por debajo de la glndula lagrimal y se distribuye por el prpado superior. Figura 38. Nervio orbitario y sus ramas lacrimo palpebral y temporo malar. El ramo temporo malar, se dirige por fuera hacia la cara interna de la apfisis orbitaria del malar y penetra en el conducto malar. Se divide lo mismo que este conducto en dos ramos secundarios: un filete malar que sale a la cara externa del pmulo y se pierde en la piel de la regin y un filete temporal, que penetra en la fosa temporal y en ella se amastomosa con el nervio temporal profundo anterior. ********** de la escotadura esfenopalat es recorrida por un canal vertical el canal palatino post que forma hacia abajo con el canal homlogo del maxilar el conducto palatinopost. Plenigopalatino : Palatinomayor, menor (velo paladar) 6.3.1.3. Ramo esfenopalatino. Se desprende del medio maxilar superior en el momento en que ste se
Principal
penetra a la fosa pterigo maxilar. A menudo se origina dividido en dos o tres filetes, que se dirigen hacia abajo y algo adentro, llega al ganglio esfenopalatino, pasando por su cara externa o por delante de l. En apariencia termina en este ganglio, hasta el punto que ciertos autores lo describen conel nombre de raz descendente del ganglio esfeno palatino. En realidad el nervio esfenopalatino solo enva al ganglio, algunas fibras que reciben el nombre de races del ganglio esfenopalatino. La mayora de las fibras del nervio esfenopalatino, no tienen con el ganglio, ms que simples relaciones de contigidad. (Figura 39) 6.3.1.3.1. Ramo nasales superiores. Nasopalatimo rama nasal posterior superior ****** Nervios nasales superiores. En nmero de tres o cuatro, penetran en la parte anterior del agujero esfeno palatino por delante de la arteria y se distribuyen por la mucosa que tapiza los cornetes superior y medio. Estos nervios pueden dar origen a filetes farngeos que constituyen el nervio faringeo de Bock, que inerva el orificio de la mucosa de la trompa de Eustaquio. ************** apfisis esfenoidal. Su cara externa se pone en contacto conla apfisis ****** y forma el conducto ******** ms adelante el extremo de la apfisis esfenoidal se une a la cara inferior del cuerpo del esfenoides y el *****. Figura 39. Relacin: 1. Nervio maxilar superior; 2. Nervio esfenopalatino; 3. Ganglio esfenopalatino. Escotadura efenopalatina: Situada entre la apfisis orbitaria y la apfisis esfenoidal, forma con el cuello del esfenoides el agujero esfenopalatino*** por el que pasa la arteria esfenopal** los N nasales superires y el nervio nasopalat*** 6.3.1.3.2. Nervio nasopalatino. Se introduce en el agujero esfenopalatino delante de la arteria esfenopalatina, se aplica a la cara anterior del cuerpo del esfenoides y llega a la parte posterior del tabique de las fosas nasales, en su porcin nasal est alojado en una pequea canal excavada en la cara lateral del vmer, finalmente en la parte inferior del conducto palatino anterior se une con el lado opuesto para dar enervacin a la mucosa y al periostio de la regin interincisiv y canina. (Figura 40) 6.3.1.3.3. Nervios palatinos. Son en nmero de tres, anterior, medio y posterior. (Figura 41) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nervios nasales superiores Nervio nasopalatino Nervio palatino anterior Nervios palatino posterior y medio Nervio maxilar superior Nervio esfeno palatino Ganglio esfenopalatino Nervio vidrano
Figura 40. Ramas del nervio neofenapalatino Figura 41. El nervio palatino anterior, acompaado de la arteria palatina descendente, pasa por un canal abierto en la cara externa de la lmina vertical del hueso palatino, entre la tuberosidad del maxilar por delante y la parte anterior de la apfisis pterigoides por detrs, pegados inicialmente a este canal con los otros dos nervios palatinos, desciende hasta salir por el agujero palatino posterior, para distribuirse por la mucosa y el periostio del paladar duro, hasta la regin de los premolares, a nivel del camino puede entrecruzar fibras con el nervio nasopalatino. En su trayecto a travs del conducto palatino posterior, el nervio palatino anterior da una rama colateral, el nervio nasal postero interior para la mucosa del cornete inferior. Los nervios palatino medio y palatino posterior emergen al paladar, por los agujeros palatinos accesorios e inervan el palada blando y las amgdalas. 6.3.1.4. Ramos orbitarios. Penetran a la rbita por la parte ms posterior de la hendidura esfenomaxilar. Se aplican a la cara interna de la rbita e inerven la mucosa de las celdillas etmoidales.
Principal
6.3.1.5. Ramos detarios posteriores. En nmero de dos o tres troncos, se separan del nervio maxilar superior cuando este se introduce por la hendidura esfenomaxilar. Desciende pegado a la tuberosidad, se introducen ramificados en los orificios de la tuberosidad, llegando a las races de los molares, en los cuales se dividen y anastomosan en un plejo de mallas irregulares del que salen filetes terminales que dan inervacin a las races de los molares (tercero y segundo molar) y a la raz distal y palatina del primer molar, as como dos filetes para la mucosa periostio y hueso de la regin molar y filetes para la mucosa del seno maxilar. Figura 42. Nervios alveolares posteriores. 6.3.1.6. Nervio alveolar anterior. El nervio o nervios alveolares interiores se originan en el conducto, a una distancia aproximada de 5 mm del agujero infraorbitario, como un ramo comn o como dos o tres ramas. Se dirigen oblicuamente abajo hacia los incisivos, siguiendo un conducto especial excavado en el espesor del maxilar, situados delante del seno maxilar. A veces falta la pared posterior de este conducto y el nervio entra entonces en contacto directo con la mucosa del seno. En su recorrido da una rama para la mucosa del nasal a nivel de la apertura periforme, en la base del proceso alveolar los nervios alveolares anteriores forman un flujo que suministran filetes dentarios para los incisivos y caninos, filetes para el hueso, el periostio y la mucosa vestibular de estos dientes. (Figura 43) Figura 43. Nervios alveolares anteriores y medios. 6.3.1.7. Nervio alveolar medio. Este nervio est presente en un 50% de los pacientes. Se origina en le conducto infraorbitario como uno o varios ramos que van a dar inervacin por medio de filetes dentarios a los dos premolares de la raz mesial del primer molar y filetes para el hueso, el periostio y la mucosa vestibular de estos dientes. 6.3.1.8. Ramos terminales. Al salir del agujero infraorbitario y pasan** a la fosa canina, el nervio maxilar superior se divide en gran nmero de ramos terminales cuyo conjunto constituye el ramillete infraorbitario. (Figura 44) 1. 2. 3. 4. Ramos ** palpebral superior Rama para piel del ala de la nariz Rama para la mucosa y piel del labio superior Figura 44. Ramas terminales del nervio maxilar superior.
El nervio infraorbitario comprende tres grupos de ramos:

q q q
Filetes ascendentes o palpebrales, que vienen a perderse en la mucosa y piel del prpado inferior. Filetes descendentes destinados a la mucosa y piel del labio superior. Filetes nasales que se pierden en la piel del ala de la nariz y vestbulo de las fosas nasales.
6.3.1.9. Ganglio esfenopalatino o de Meckel. Es un pequeo engrosamiento situado por debajo del nervio maxilar superior en la parte ms alta y profunda en la osa pterigomaxilar, algo por fuera del agujero esfenopalatino. 6.3.1.9.1. Ramas aferentes. El ganglio de Meckel recibe:
q q
q q
q q
Ramas externas. Que proceden del nervio maxilar superior. Rama posterior o nervio vidiano. Que termina en el lado posterior del ganglio despus de haber atravesado el conducto vidiano (situado en la base de la apfisis pterigoides). Es un nervio muy complejo formado por tres ramos nerviosos: Nervio petroso superficial mayor, rama motora procedente del facial. Nervio petroso profundo mayor, nervio sensitivo que emana del nervio de Jocobson, nacido a su vez del nervio glosofarngeo. Ramo carotdeo, procedente del plejo simptico que rodea la cartida interna. (Figura 45) Ramas externas o fibras del nervio esfenopalatino.
Principal
Figura 45. Ganglio esfenopalatino y sus ramas aferentes. 6.3.1.9.2. Ramos eferentes. El ganglio esfenopalatino no posee ramas eferentes propiamente dichas. Se limita a envar ciertos nmeros de filetes a los nervios que hemos descrito como ramos terminales del nervio esfenopalatino.
6.4. NERVIO MAXILAR INFERIOR

Es un nervio mixto, sensitivo motor, que resalta de la reunin de dos races: una sensitiva voluminosa y aplanada, y una raz motora, pequea y cilndrica, destinada a los msculos masticadores. De un calibre de 5 mm, el tronco del nervio es corto y desde su origen a nivel del asta externa del ganglio de Gasser, hasta su terminacin en el espacio interpterigoideo, no posee una longitud mayor de 1.5 cms. Se le describen tres porciones:
q
En el compartimento medio de la base del crneo, la raz sensitiva voluminosa, aplanada y plexiforme oculta la raz motora. Las dos races estn conectadas por las dos hojas de la duramadre independientemente por medio de su vaina; el nervio maxilar inferior descansa en la cara superior de la raz posterior del ala mayor del esfenoides. El nervio maxilar superior del que se separa muy rpidamente para llegar al agujero oval, est pordentro de l, hacia afuera con la arteria meningea media a travs del agujero redondo menor. A nivel del agujero oval, las dos races se unen entre s, en un nervio plexiforme, el nervio va acompaado por la arteria menngea menor, rama de la maxilar interna y por plejo venoso que va del plejo cavernoso al plejo pterigoideo posterior. En el espacio interpterigoideo, comprendido entre la aponeurosis interpterigoidea hacia adentro y la aponeurosis pterigo- temporo maxilar hacia afuera, el nervio maxilar inferior se divide en sus ramas de distribucin. La arteria menngea media est ms posterior y ms externa y la arteria maxilar interna en una posicin ms baja que el nervio.
Modo de distribucin. Las ramas del nervio maxilar inferior se pueden dividir en ramas colaterales y en ramas terminales del nervios. (Figura 46).
6.4.1. Ramas colaterales.

Ramo recurrente mangeo. Rama muy pequea que penetra en el crneo por el agujero redondo menor (por el que pasa la arteria menngea media) y se distribuye por la duramadre. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Nervio aurculotemporal Su anastomosis con el facial Nervio maseterino Nervio temporal profundo posterior Nervio temporal profundo medio Nervio bucal Temporal profundo anterior Nervio lingual Nervio dentario inferior Nervio milohioideo Nervio mentonero Nervio infraorbitario Ramo malar Nervio facial
Figura 46. Nervio maxilar y sus ramos colaterales y terminales.
Principal
6.4.1.1. Nervio temporal profundo medio. Se desprende del tronco maxilar inferior inmediatamente por debajo del agujero oral, de aqu se dirige horizontalmente hacia afuera, aplicando a la cara inferior del ala mayor del esfenoides, encima del borde superior del msculo pterigoideo externo; llega a la cresta esfenotemporal, que separa la fosa cigomtica de la fosa temporal. Posteriormente se inclina hacia arriba y afuera entre la pared craneal y la cara profunda del msculo temporal, finalmente se pierde en ste msculo. 6.4.1.2. Nervio temporo masetrico. Se desprende del nervio maxilar inferior al mismo nivel que el anterior. Se dirige afuera y algo hacia atrs entre la pared superior de la fosa cigomtica y el borde superior del msculo pterigoideo externo, llegando a la fosa temporal se divide en dos ramos: el nervio temporal profundo posterior y el nervio maseterino. El nervio temporal profundo posterior, dobla la cresta temporal por delante de la articulacin temporo mandibular; se introduce en la cara profunda del msculo temporal y el hueso para distribuirse en la parte posterior del msculo. El nervio maseterino, despus de haber suministrado algunos filetes a la articulacin temporo mandibular, penetra en la escotadura sigmoidea del maxilar inferior, al mismo tiempo que la arteria maseterina y llega a la cara profunda del msculo masetero, por donde se distribuye. 6.4.1.3. Nervio temporo bucal o temporo bucinador. Nace a menudo del tronco maxilar inferior por dos races cortas que se fusionan en un tronco nico. Este se dirige adelante y pasa entre los dos haces del msculo pterigoideo externo, fuera de l se divide en dos ramos: el nervio temporal profundo anterior y el nervio bucal. El nervio temporal profundo anterior acompaado por la arteria hemonima, se dirige arriba y adelante debajo del msculo temporal y se pierde en la parte anterior de este msculo. El nervio bucal (Figura 47), luego de separarse del nervio temporal profundo anterior, desciende entre el msculo pterigoideo externo y el msculo temporal en estrecha relacin con la fascia del temporal, contina hacia abajo y adelante y afuera, hasta llegar a la fascia del msculo bucinador, donde se divide en varios filetes hasta la piel de la mejilla, donde se une con fibras de * facial. Figura 47. Nervio largo bucal (bucinador). Las ramas del nervio bucal perforan el msculo bucinador y llegan hasta la membrana mucosa de la mejilla y a la enca bucal de la regin del tercer molar hasta el segundo premolar. En el curso de su trayecto, el nervio bucal de una colateral, el nervio pterigoideo externo que nace en el momento en que el nervio sale de los haces del msculo pterigoideo externo para distribuirse en ambas porciones. 6.4.1.4. Nervio auriculo temporal. Se desprende de la parte posterior del nervio maxilar inferior, nace generalmente por dos races que se unen despus de un trayecto de unos milmetros, constituyendo un ojal por el que pasa la arteria menngea media, luego se dirige hacia atrs profundo al pterigoideo externo y entre el ligamento esfenomaxilar y el cuello del cndilo. Est ntimamente relacionado con la glndula partida, pasa entre el tubrculo cigomtico y el conducto auditivo externo por detrs de la arteria y la vana temporales superficiales, para llegar a la regintemporal en la que se expande en numerosos filetes destinados a la piel de las sienes. En su trayecto emite filetes para la piel del trago, para la parte anterior del hilex, filetes interiores para el conductoauditivo externo, para la articulacin temporo mandibular. Enva filetes anastomticos para el nervio dentario inferior, para el nervio facial y recibe anastomosis del ganglio tico (fibras secretoras procedentes del nervio glosofarngeo). (Figura 48) Figura 48.
6.4.2. Ramas terminales.

Comprende las dos ramas voluminosas del nervio maxilar inferior, de direccin descendente, son: el nervio lingual y el nervio dentario inferior. 6.4.2.1. Nervio lingual. Se origina debajo del agujero oval como un solo tronco, unido al nervio dentario
Principal
inferior, del cual se separa a 5 o 10 mm de la base craneal, tomando una disposicin anterior y ligeramente lateral al nervio dentario inferior. El nervio lingual desciende entre los dos msculos pplerigoideos y pueden estar separados del nervio dentario inferior por el ligamento pterigo espinoso (ligamento extendido desde la espina del esfenoides al extremo superior de la lmina externa de la apfisis pterigoides), si este ligamento separa los dos nervios, el lingual se encuentra mdial*** y el nervio dentario inferior lateral a este ligamento. Anivel del borde inferior del msculo pterigoideo externo, el nervio lingual recibe la cuerda del tmpano (rama voluminosa del facial qu eabandona el craneo por la fisura petro timpnica y desciende por la fosa infratemporal). Debajo del msculo pterigoideo externo, el nervio lingual se dirige hacia abajo y ligeramente lateral, siguiendo la superficie lateral del msculo pterigoideo interno, despus se hace horizontal, caminando por debajo de la *** muchos del piso de la boca, priemro sobre las fibras del estilogloso, luego sobre la parate superior del hiogloso y del geneogloso. Antes de llegar a la punta de la lengua pasa por el intersticio, que separa al msculo lingual inferior del geniogloso. En la parte posterior de la cavidad oral, se halla cubierto por la mucosa de la boca y es palpable contra la mandbula a un centmetro aproximadamente por debajo y detrs del tercer molar (un poco sobre la lnea melohdea). (Figura 49) En su trayecto submucoso, el nervio lingual est muy cerca de las glndulas salivales, es decir, del polo superior de la glndula submaxilar y de la glndula sublingual y es cruzado por el conducto de Wharton *** (este es casi horizontal, se insina inicialmente entre el nervio y el msculo hiogloso, luego pasa por encima del nervio y se sita por fuera de l). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nervio maxilar inferior Nervio lingual Nervio dentario inferior Cuerda del tmpano Ganglio del tmpano Ganglio tico Ganglio submaxilar Msculo pterigoideo interno Nervio periostabelino externo Nervio auriculo temporal Arteria menegea media
Figura 49. Relaciones del nervio lingual. El nervio lingual tiene cuatro anastomosis: con el dentario inferior, conel facial (cuerda del tmpano), con el hipogloso y con el milohioideo. El nervio lingual d inervacin sensitiva a los dos tercios anteriores de la cara dorsal de la lengua, al borde y cara inferior de la lengua, el piso de la boca y enca lingual de una hemiarcada, as mismo ejerce accin secretora y vasomotora para las glndulas submadilar*** y sublingual y gentativa para dos tercios anteriores de la lengua (por ser anastomosis con la cuerda del tmpano). 6.4.2.2. Nervio dentario inferior. El nervio dentario inferior desciende entre los dos msculos pterigoideos, luego entre el pterigoideo interno y la rama ascendente de maxilar inferior. Cuando el nervio pasa a nivel del borde inferior del msculo pterigoideo externo y la cara medial de la rama ascendente, penetra en el agujero mandibular con la arteria del mismo nombre y lo recorre hasta el agujero mentoniano en el que se divide en sus dos ramas terinales, el nervio incisivo y el nervio mentoniano. Sicher y Du Brul, 1975. Describen que el nervio dentario inferior puede dar una rama anormal o accesoria para el tercer molar inferior antes de que el nervio dentario inferior penetre en el agujero dentario, lo hace a travs de un agujero pequeo localizado por delante y encima del agujero dentario inferior. Es posible que esta rama accesoria no se anestesie cuando la solucin se deposita a nivel de la espina de Spix o lngula. 1. 2. 3. 4. 5. Msculo pterigoideo externo Msculo pterigoideo interno Msculo temporal Nervio dentario inferior Nervio milohiodeo.
Principal
Figura 50. Nervio dentario inferior. El nervio dentario inferior da origen a las siguientes ramas colaterales:
q
Ramos anastomtico del lingual, cortos y algunas veces doble, se desprende en la regin interpterigoidea, por debajo del ganglio tico, para alcanzar el lingual por debajo de la cuerda del tmpano. (Figura **) En el conducto dentario emite filetes dentarios para los molares (8-7-6) y premolares (5-4), lo mismo que filetes para el hueso y periostio de los dientes mencionados.
La mayora de los textos de anatoma, refieren el nervio milohioideo como rama del nervio dentario inferior, debido al tipo de inervacin que da este nervio no lo podemos considerar as, ya que el nervio milohioideo, que recorre el canal milohioideo junto con sus vasos, despus de perforar el ligamento esfenomaxilar, se distribuye en varios filetes terminales motores para el msculo milohioideo y vientre anterior dewl digstrico. Por tal motivo se debe considerar el nervio milohioideo como rama del nervio maxilar inferior. 6.4.2.2.1. Ramos terminales. Nacidos a nivel del agujero mentonero y son: 6.4.2.2.1.1. Nervio incisivo. Contina la direccin del nervio dentario inferior. Penetra en el conducto lo mismo para el hueso y el periostio. En norml** en algunos casos la inervacin cruzada entre el nervio incisivo derecho e izquierdo, con extensin hasta el incisivo derecho e izquierdo, con extensin hasta el incisivo central del lado opuesto. (Figura 51) Figura 51. Nervio incisivo. 6.4.2.2.1.2. Nervio mentonero. Sale por el agujero mentonero, localizado por debajo de los pices de los dos premolares. Inerva la mucosa vestibular de 4-3-2-1, piel del mentn y mucosa piel del labio inferior. (Figura 52) Figura 52. Nervio mentonero. 6.4.2.3.1. Ganglio tico o de Arnold. Est situado en el lado interno del nervio maxilar inferior, inmediatamente por debajo del agujero oval. 6.4.2.3.1.1. Raz motora. (Parasimptica) que procede del facial por el nervio petroso superficial menor. 6.4.2.3.1.2. Raz sensitiva. Que viene del nervio glosofarngeo por el nervio petroso profundo menor (ramo de Jacobson) y la tercera simptica, que viene del plejo que rodea la arteria menngea media. (Figura 53) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nervio facial Nervio petroso superficial menor Nervio petroso profundo menor Ganglio tico Arteria meningea media Nervio auriculo temporal Nervio de Jacobson Nervio glosofaringeo
Figura 53. Ganglio tico y sus races aferentes. 6.4.2.3.2. Ramos eferentes. Estn representados por: 6.4.2.3.2.1. Ramo motor. Un ramo motor para los msculos pterogoideo interno y Periesfafilino*** externo (Figura 54) y el msculo del martillo.
Principal
6.4.2.3.2.2. Ramo sensitivo. Varios ramos sensitivos que se unen el nervio aurculo temporal, para distribuirse por la mucosa de la caja del tmpano.
__ capitulo 5

Anestesia en Odontología - Diego Esquivel, Universidad Nacio

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ANESTESIA EN ODONTOLOGIA

Autor: Dr. Diego L. Esquivel

Leccion 1:Introduccin. Leccin 2:Neuronas.

Leccin Leccin Leccin Leccin

Introduccin El tejido La velocidad de administracin La difusin

Leccin 1: Introduccin Leccin 2: Historia clnica Leccin 3: Posicin del paciente

Leccin 1: Introduccin Leccin 2: Jeringas de aspiracin

Leccin Leccin Leccin Leccin Leccin

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo1.htm (1 de 5)30/03/2008 12:07:09 p.m.

1.2.3. Fibra nerviosa

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo1.htm (3 de 5)30/03/2008 12:07:09 p.m.

1.2.4. Fisiologa de los nervios perifricos

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo1.htm (5 de 5)30/03/2008 12:07:09 p.m.

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (2 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

Dibujito Figura 11. Lidocana

Amidas derivadas de Xilidina. Dibujito

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (3 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

LIDOCAINA (Pk 7.85) No ionizada Ionizada PH %% 6.0 7.1 7.4 8.0 1 99 15 85 26 74 58 42

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (4 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

*****No hay dibujo

2.3. MECANISMO DE ACCION

No hay dibujo ********************

2.3.1. Inicio del bloqueo

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (6 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

2.3.2. Duracin del bloqueo

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (7 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

2.4. COMPONENTES DE LA SOLUCION ANESTESICA

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (8 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (9 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (10 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

Administracin y dosis: Bloqueo nervioso:

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (11 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

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Administracin y dosis: Bloqueo nervioso:

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Presentacin: Cajas de cincuenta cartuchos de 1.8 mL.

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2.5.1. Adrenalina (Epinefrina)

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Msculo liso gastrointestinal Pncreas

Reduccin en la motilidad** y tono Disminucin en la secrecin de insulina.

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2.5.3. Clorhidrato de Nordefrin (Cobefrin )

2.5.4. Felipresina (Octapressin)

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (20 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

2.6.1. Metil parabeno

2.6.2. Bisulfito de Sodio

2.7.1. Hidrxido de sodio.

2.7.2. Cloruro de sodio.

2.8. CALCULO DE LA DOSIFICACION EN MILIGRAMOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES Y AGENTES VASOCONSTRICTORES

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (21 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

2.9. DETERMINACION DE LA DOSIS MAXIMA

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (22 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

2.10 PREPARADOS COMERCIALES DE ANESTESICOS LOCALES

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo2.htm (23 de 23)30/03/2008 12:07:29 p.m.

3. PRINCIPIOS PARA LA COLOCACION DEL BLOQUEO NERVIOSO

Los principios fundamentales para un correcto bloqueo nervioso son:

3.2. LA VELOCIDAD DE ADMINISTRACION

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo3.htm (1 de 2)30/03/2008 12:07:36 p.m.

http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/odontologia/52222/lecciones/capitulo3.htm (2 de 2)30/03/2008 12:07:36 p.m.

4. PREPARACION DEL PACIENTE