FICHA DE EVALUACIN DE SIMULACROS PARA INSTITUCIONES EDUCATIVAS

I. DATOS GENERALES
N I.E.: Nombre I.E.: Director(a): Direccin I.E.: D.R.E.: Cdigo Modular: Gestin: Telfono I.E.: rea: Coordinador CGR: Distrito: U.G.E.L.: Cdigo Local: Turno: Maana Tarde Noche Fecha Aplicacin: Simulacro N:

Celular Director(a): Correo electrnico:

Modalidad (nivel/ciclo/forma) y Estudiantes - Docentes (cantidad) MODALIDAD

N Estudiantes H M N Docentes H M

Inicial Primaria Secundaria

Inicial Inicial Intermedio Avanzado

Especial Especial

Bsico Intermedio

I.S.P. I.S.P. I.S.T. I.S.T. E.S.F.A. E.S.F.A.

Subtotales TOTAL

II. ANTES DEL SIMULACRO

ASPECTOS FISICOS (organizacin, funcionamiento y equipos de emergencia)
2.1 Constitucin y funcionamiento de la Comisin de Gestin del Riesgo. 2.2 Elaboracin del Plan de Gestin del Riesgo. 2.3 Elaboracin del Plan de Contingencia (palnos de evacuacin, sealizacin) 2.4 Inspeccin tcnica del local. 2.5 Preparacin del Personal de quioscos y otros servicios. 2.6 Colocacin de seales en las zonas de seguridad y las rutas de evacuacin. 2.7 Implementacin del botiquin de primeros auxilios, camillas, otros. 2.8 Implementacin de extintores en cada rea y/o recipientes de arena fina. 2.9 Implementacin de herramientas: barreta, hacha, pala, pico, etc.

Subtotal Parcial

00
Puntos

ASPECTOS PEDAGGICOS
2.10 Capacitacin a docentes, personal administrativo y de servicio. 2.11 Elabora materiales y recursos educativos para el desarrollo del simulacro. 2.12 Realiza el simulacro en el marco de sesiones de aprendizaje y/o unidades didacticas.

Puntos

III. DURANTE EL SIMULACRO

PARTICIPACIN DEL PERSONAL
3.1 Personal docente. 3.2 Personal administrativo. .. 3.3 Estudiantes. . 3.4 Personal de servicio y visitantes. ..

Subtotal Parcial

00
Puntos

DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL

3.5 Personal docente. .. 3.6 Personal administrativo. .. 3.7 Estudiantes. 3.8 Personal de servicio y visitantes. .

Puntos

OTROS
3.9 Tiempo de duracin de la evacuacin. (en segundos) .. 3.10 Funcionamiento del sistema de alarma. (Registrar 02 puntos de ser verdadero)

Puntos

IV. DESPUES DEL SIMULACRO

COMISION DE GESTIN DEL RIESGO
4.1 Participacin de los integrantes de la Comisin de Gestin del Riesgo.

Subtotal Parcial

00
Puntos

COORDINADOR DEL EVENTO

4.2 Asumi su funcin de lider en la conduccin del evento. 4.3 Imparti instrucciones claras, concretas al personal y brigadistas.

Puntos

PARTICIPACIN DE BRIGADAS
4.4 El brigadista de seguridad y evacuacon condujo a sus compaeros a la zona de seguridad externa. 4.5 El Brigadista de Sealizacin y Proteccin sirvi de enlace y los insto a mantener la calma 4.6 Jefe de Primeros Auxilios atendi a los heridos usando medicamentos del botiqun. 4.7 Las Brigadas de Servicios Especiales asumieron sus funciones preestablecidas en el Plan.

Puntos

EVALUACIN FINAL
PUNTOS OBTENIDOS:
NIVEL DE LOGRO EN INICIO EN PROCESO LOGRO PREVISTO LOGRO DESTACADO V. REPORTE DE DAOS
5.1 DAOS A LA INFRAESTRUCTURA AULAS CON DAOS LEVES MEDIANO RIESGO (Recuperable) ALTO RIESGO (inhabitable) HERIDOS LEVES HERIDOS GRAVES FALLECIDOS 5.2 DAOS PERSONALES HERIDOS Y FALLECIDOS

00 PUNTOS

LOGRO ALCANZADO
(01 - 40%) (41 - 70%) (71 - 90%) (91 - 100%)

00.00 %

EN INICIO

5.3 RELACIN DE ATENDIDOS (nicamente los 10 primeros de ser mayor a esa cantidad) OBSERVACIONES APELLIDOS Y NOMBRES EDAD N (fallecidos/heridos evacuados y no evacuados) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.4 Instituciones que Brindaron Ayuda (seleccionar)
Ministerio de Salud Gobierno Local Polica Nacional Bomberos

Otros: (Precisar)

VI. RECOMENDACIONES
6.1 DEL COORDINADOR DE LA COMISIN DE GESTIN DEL RIESGO

6.2 DEL EVALUADOR / OBSERVADOR

Generar Reporte

EVALUACIN DE SIMULACRO 2012

REPORTE DE INSTITUCION EDUCATIVA
Institucin Educativa: Director(a): Direccin I.E.: Distrito: Telfono I.E.: Gestin: Simulacro N:
Turno Maana Noche Tarde Cdigo Modular Cdigo Local N ESTUDIANTES Y DOCENTES x nivel /ciclo Modalidad Nivel Nivel Nivel rea EST. H M H DOC. M H EST. M H DOC. M H EST. M H DOC. M ANTES

DRE: #N/A UGEL: #N/A Coord. CGR: Celular Director(a): E-mail: Fecha Aplicacin:

# #

EVALUACIN DEL SIMULACRO TOTAL DURANTE DESPUES

DAOS AULAS Leve Mediano Riesgo Alto Riesgo

RELACION DE ATENDIDOS Estudiantes 1 2 3 Edad Observacin

INSTITUCIONES QUE BRINDARON APOYO

DAOS PERSONALES Heridos Leves Heridos Graves Fallecidos

4 5 6 7 8 9 10 Sello y Firma del Director(a)

Rec. Coordinador Rec. Evaluador

Reportar a la UGEL que corresponda y copia a la Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental - DIECA al correo electrnico edu_ambiental@minedu.gob.pe

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

LOGRO (%)