EXCMO.

AYUNTAMIENTO DE PLASENCIA CONCEJALA DE INTERIOR Y TRFICO POLICIA LOCAL

SOLICITUD/RENOVACIN DE AUTORIZACIN PARA ACCESO DE VEHCULOS A ZONAS DE TRFICO RESTRINGIDO CONTROLADO POR CMARAS
Expediente Nmero 1.- DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre: DNI/NIF: Localidad: Correo electrnico: Apellidos: Domicilio: Provincia: Telfono: Cdigo Postal:

2.- DATOS DEL/LOS VEHCULOS

Marca: Marca: Modelo: Modelo: Matrcula: Matrcula:

3.- TIPO DE SOLICITUD: (Marque una X en lo que corresponda)

USUARIO DE COCHERA RESIDENTE OTROS SUPUESTOS

4.- JUSTIFICACIN DE LA SOLICITUD (Indique brevemente sus razones para realizar la solicitud)

5.- DOCUMENTACIN QUE DEBE ADJUNTARSE 5-1 Residentes y no residentes con cochera (Se podrn solicitar hasta 2 vehculos por plaza de garaje) - Fotocopia compulsada del D.N.I. - Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del/los vehculo/s, que debe/n estar a nombre del solicitante. - Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje) - Fotocopia compulsada del documento que acredite el derecho de uso de la plaza de garaje (Escritura de
propiedad, Contrato alquiler, recibo IBI, etc.)

- Fotocopia compulsada ltimo recibo del impuesto de entrada y salida de vehculos a travs de las aceras (Vado) 5-2 Residentes SIN cocheras (Se podrn solicitar hasta 2 vehculos por domicilio) - Fotocopia compulsada del D.N.I. - Certificado de empadronamiento. - Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del/los vehculo/s, que debe/n estar a nombre del solicitante. - Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje) 5-3 Otros supuestos:
La documentacin que acredite el motivo alegado para la solicitud, segn se especifica al dorso de este impreso. En Plasencia, a ______ de _____________________de ___________ Firma

Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. En cumplimiento de lo establecido en la L.O. 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos facilitados mediante la cumplimentacin del presente formulario pasarn a formar parte de un fichero propiedad del Ayuntamiento de Plasencia, con la finalidad de remitir su solicitud al Servicio correspondiente en esta materia, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el Registro General del Ayuntamiento de Plasencia.

AL ILMO. SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE PLASENCIA

5-3-1 PERSONAS DISCAPACITADAS CON GRAVES PROBLEMAS DE MOVILIDAD (mximo 2 vehculos por persona con problemas de movilidad) Los familiares de este colectivo de personas, debern adjuntar con la solicitud los siguientes documentos:

- Fotocopia compulsada del D.N.I. del solicitante y del familiar discapacitado con graves problemas de movilidad. - Certificado de empadronamiento, en el mbito territorial delimitado por las zonas afectadas por la restriccin de
entrada especificadas en el apartado 2, del familiar discapacitado con graves problemas de movilidad.

- Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del vehculo para el que se solicita el acceso. - Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje) - Los documentos oportunos que justifiquen los graves problemas de movilidad de la persona discapacitada, por
los que se solicita el acceso a las zonas restringidas. 5-3-2 PERSONAS DE LA TERCERA EDAD (mximo 2 vehculos por persona con problemas de movilidad) Los familiares de este colectivo de personas, debern adjuntar con la solicitud los siguientes documentos:

- Fotocopia compulsada del D.N.I. del solicitante y del familiar mayor de 65 aos. - Certificado de empadronamiento, en el mbito territorial delimitado por las zonas afectadas por la restriccin de
entrada especificadas en el apartado 2, del familiar mayor de 65 aos. - Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del vehculo para el que se solicita el acceso. - Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje). - Los documentos oportunos que justifiquen las razones mdicas o de movilidad del mayor de 65 aos por las que se solicita el acceso a las zonas restringidas. 5-3-3 ACCESO A OBRAS Los interesados debern adjuntar con la solicitud los siguientes documentos:

Fotocopia compulsada del D.N.I. Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del vehculo para el que se solicita el acceso. Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje) Licencia de obras en vigor. Los documentos oportunos que justifiquen la necesidad de acceso con vehculos a las zonas restringidas.

5-3-4 ENTRADA DE REPARTIDORES DE MERCANCAS, SUMINISTROS, REPARTIDORES DE COMIDA O COMPRAS, EMPRESAS DE REPARACIN DE TELEFONA, ELECTRICIDAD, AGUA, GAS. Los interesados debern adjuntar con la solicitud los siguientes documentos:

- Fotocopia compulsada del CIF de la empresa. - Fotocopia compulsada del permiso de circulacin del vehculo para el que se solicita el acceso. No debern
superar una MMA a 3500 kg y deben ser vehculos autorizados para el transporte de mercancas o mixtos.

- Fotocopia compulsada del ltimo recibo del impuesto de vehculos de traccin mecnica (Rodaje).