CUADERNOS DEL HOSPITAL DE CLINICAS

Vol.50/N 2/2005

CASOS CLINICOS
Dr. Dra. Indhira Alparo Herrera (*) Dr. Luis Tamayo Meneses (**)

Sndrome de Loeffler : Presentacin de un caso

(1)

RESUMEN
Presentamos el caso de un nio pre escolar procedente de Los Yungas Paceos, que ingres al Hospital del Nio de la ciudad de La Paz, por disentera, desnutricin y antecedentes de eliminacin de Ascaris por boca, nariz y recto. Recibi mebendazol para su enteroparasitosis, con franca mejora de su cuadro enteral, permaneciendo hospitalizado para otros agentes de disentera y rehabilitacin nutricional. A los siete das de internacin presenta en forma sbita dificultad respiratoria, datos clnicos de pulmn sibilante (sibilancias, roncus y crpitos finos en ambos pulmones), marcada eosinoflia perifrica de 24% (recuento absoluto de eosinfilos 3.360) e imgenes radiogrficas de trax con infiltrado intersticial difuso, bilateral compatible con una neumona difusa intersticial. Por proceder de una regin con elevada incidencia de enteroparasitosis masiva, eliminacin de nematodos, eosinofilia simultnea, compromiso pulmonar sibilante, intersticial y transitorio antes descrito; se considera el cuadro como sndrome de Loeffler, recibiendo tratamiento como tal, con mejora clnica. Palabras clave Rev. Cuadernos 2005;50(2):69-73 Sndrome de Loeffler, Parasitosis, pulmn sibilante, eosinofilia perifrica.

ABSTRACT
We present the case of a preschool child coming from the Yungas of La Paz which was admitted to the Hospital del Nio in La Paz with dysentery , malutrition and a history of elimination of Ascaris through mouth, nose and rectum. The child received mebendazol against the enteroparasites, resulting in a clear improvement of the dysentery, while remaining hospitalized for
(*): Pediatra Gastroenterloga - Adjunta al Hospital del Nio (**): Docente Emrito Ctedra de Pediatra UMSA (1) CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE 10) POR: DMMEDUSA disponible en: http://www.rolaqp.pe.nu/CIE 10: j82 Neumona de Loeffler (1) Botero D, Restrepo M.. Parasitosis humanas. 3 Ed., Medelln Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas 1998. Sndrome de Loeffler. (1) Diccionario Mossby Pocket de Medicina y Ciencias de la Salud, 1 edicin: Editorial Harcourt Brace; 1998; Sndrome de Lffler; p. 868

peripheral eosinophilia of 24% ( eosinophil count 3,360 cells) and radiografic images of the torax with diffuse bilateral interstitial infiltrations compatible with diffuse interstitial pneumonia . Since the child comes from a region with a high incidence of massive enteroparasitism, elimination of nematodes, simultaneous eosinophilia, sibilant lung, interstitial and temporal previously described, the disease is considered as Loeffler's Syndrome and treated accordingly with clinical

treatment of other dysentery agents and nutritional rehabilitation. At seven days of his stay, the child suddenly presented breathing difficulty, clinical signs of a "sibilant lung" (crepitating, sibilant and roncus sounds in both lungs), marked

improvement.

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CUADERNOS DEL HOSPITAL DE CLINICAS Hemograma de ingreso: Hto 22%, Leucocitos 15.600 (S 56, E 6, L 23, M 2), Plaquetas normales, VES 34 mm/1 hora. Glicemia, creatinemia y calcemia dentro de valores de referencia normales; protenas totales 5,7 g/dL, albmina 3,7 g/dL. Ingresa al protocolo de manejo del desnutrido grave. Por antecedente de eliminacin de Ascaris l por varios orificios naturales e identificarse adems en heces Trichuris t, Uncinarias y Ascaris l. recibe tratamiento con mebendazol, con evolucin favorable. Al sptimo da de internacin presenta en forma sbita dificultad respiratoria, cianosis y a la auscultacin pulmonar: sibilancias, roncus y crpitos finos en ambos hemitrax, compatibles con cuadro de broncoespasmo severo. El hemograma del mismo da muestra: Hto 25%, leucocitos 14.000, diferencial de S 35, L 39, M 1, con eosinofilia de 24%. (Recuento absoluto de eosinfilos 3.360) Plaquetas normales y VES 68 mm. En el estudio radiogrfico de trax se evidencia infiltrado intersticial, difuso, abigarrado bilateral, compatible con neumonitis, adems de sobredistensin pulmonar. (Figura N 1). Por todo lo anterior se considera el caso como sndrome de Loeffler, por lo que recibe corticoides y broncodilatadores con evolucin favorable y mejora franca en seis das. Hemograma realizado tres das despus del primero muestra una persitencia de la eosinofilia de 15%. Previo a su egreso examen coproparasitolgico seriado negativo.

INTRODUCCIN
En 1932 Loeffler describe un sndrome caracterizado por sintomatologa respiratoria compatible con "pulmn sibilante", radiografa de trax con infiltrado intersticial bilateral, difuso, abigarrado y transitorio compatible con neumonitis asociada de modo obligatorio a eosinofilia perifrica. Este sndrome clsicamente se presenta cuando existe migracin parasitaria alveolo capilar pulmonar y es causado por larvas de parsitos con ciclo hstico tisular como Ascaris l, Strongyloides s, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Filarias (1-2-3) excepcionalmente est asociado al sndrome de larva migrans cutnea (1). La invasin por larvas de helmintos puede originar infiltracin pulmonar, con marcada dificultad respiratoria por el espasmo bronco-alveolar como respuesta a la invasin parasitaria (pulmn sibilante), cuadro pulmonar inflamatorio transitorio, con respuesta alrgica local que explica y exige para su diagnstico, una intensa eosinofila perifrica(5-6-7) Este sndrome es ms frecuente en personas que se infectan por primera vez o que viven en zonas no endmicas; por hipersensibilidad a las larvas presentandose como una neumona eosinoflica, aguda, benigna y con infiltrados pulmonares migratorios y transitorios (7) , no existiendo restriccin para ninguna edad, describindose aun en neonatos ya desde el ao 2001 con cuadro clnico similar al de nios de mayor edad (4).

CASO CLNICO
Paciente masculino de 4 aos de edad, procedente de Coripata (Yungas-La Paz) con cuadro clnico de ms de dos semanas de evolucin, con deposiciones lquidas sanguinolentas, palidez intensa, eliminacin de parsitos por boca, nariz y recto, alza trmica y edema en miembros inferiores. Es producto de cuarto embarazo gemelar, parto institucional, sin otros antecedentes de importancia. Examen fsico de ingreso: Evaluacin antropomtrica: Peso 13.200 g (con edemas en dorso de manos y en pies, hasta tercio medio de piernas). Talla 92 cm, P/E -1 DE, T/E-2 DE, P/T Mediana; palidez, signos de desnutricin, caries dental, sin manifestaciones respiratorias y auscultacin pulmonar normal.
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Figura 1: Placa PA de trax del paciente., infiltrado intersticial difuso abigarrado bilateral compatible con neumonitis.

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Cuadro N 1 EOSINOFILIA ABSOLUTA

Leve Moderada Severa de 500 a 1.500 de 1.500 a 5.000 mas de 5.000 Eosinfilos por milmetro cbico Eosinfilos por milmetro cbico Eosinfilos por milmetro cbico

Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med 338: 1592, 1998

Los eosinfilos pertenecen a una estirpe celular que emerge de la mdula sea en un tiempo menor a 18 horas. En este caso se considera que la estimulacin es debida a los antgenos parasitarios, con el objeto de producir dao al parsito mediante complejos inmunes antgeno parasitario y participacin de anticuerpos IgG e IgE (8-10) En el cuadro N 2 detallamos las principales causas de Eosinofilia aguda en nios, destacando que los niveles ms altos de eosinfilos se hallan en el sndrome de Loeffler.
Cuadro N 2 CAUSAS DE EOSINOFILIA EN NIOS
A. Extrapulmonares Figura 2: Placa Lateral Derecha del paciente que evidencia sobre todo atropamiento areo y aumento marcado del dimetro anteroposterior. Prematuridad Hiperalimentacin en edad neonatal Parasitosis: T. trichura, S. stercolaris, Filarias, Ascaris l, Uncinarias, Cisticercos, Larva migrans, Echinococcus sp, Isospora sp y Toxoplasma g. Infecciones bacterianas (brucelosis, tularemia, estreptococo grupo A) Infeccin fngica (histoplasmosis, blastomicosis, coccidiodomicosis, aspergillosis) Micobacterias (Tb, Mc.leprae) Infecciones virales (Hepatitis A,B,C, Epstein Barr)

DISCUSIN Y ACTUALIZACIN Cuadro clnico del sndrome de Loeffler:

El sndrome de Loeffler se presenta como un cuadro respiratorio agudo, muy raras veces febril, con tos espasmdica, expectoracin ocasionalmente hemoptoica, sibilancias, estertores de fina burbuja y signos de consolidacin pulmonar de distribucin perifrica no segmentaria, simulando una neumona atpica. El broncoespasmo, a veces severo, remeda una crisis asmtica aguda y existe una asociacin estricta y obligatoria de eosinofila en sangre perifrica de intensidad variable, pero generalmente elevada. El cuadro clnico es de corta duracin, puede ceder en forma espontnea, aunque ocasionalmente puede progresar a falla respiratoria con necesidad de empleo de esteroides y soporte ventilatorio mecnico.

B Causas pulmonares: Alergia Sndrome de Loeffler Neumonitis Eosinofilia intersticial pulmonar C. Dermatolgicas Eczema Pnfigo Dermatitis herpetiforme Foliculitis infantil eosinoflica Fascitis eosinoflica Enfermedad de Kimura D. Oncolgicas Neoplasias Enfermedad de Hodgkin's Leucemia Mielofibrosis E. Inmunolgicas

Se considera eosinofila absolula lo detallado en el Cuadro N 1, para efectos de diferenciacin con otros procesos.

Deficiencia de IgA Sndrome de hiper IgE Sndrome de Aldrich Wiskott Hipersensibilidad a drogas Post-esplenectoma

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Vol.50/N 2/2005 F. Endcrinas Post adrenalectomia Enfermedad de Addison Panhipopituitarismo G. Cardiovascular Endocarditis fibroplstica (Lefler) Cardiopatia congnita Vasculitis H. Gastrointestinales Alergia alimentaria Enfermedad inflamatoria intestinal Gastroenteritis eosinoflica

CUADERNOS DEL HOSPITAL DE CLINICAS Eosinofilia pulmonar tropical Eosinofilia pulmonar prolongada Edema agudo de pulmn (*) Insuficiencia cardiaca (*) Edema pulmonar de altura (*)

(4)

(*): Ingresan como diagnstico diferencial en fase inicial considerando ausencia de eosinoflia.

Fuente: Chusid MJ. Eosinophilia in childhood. Immunol and Allergy Clinics North America 1999; 19: 327-46

La eosinofilia tropical o pulmn eosinofilico, presenta un cuadro clnico difcil de diferenciar del sndrome de Leffer. Son neumonitis con tos, expectoracin, y eosinofilia perifrica, atribuidas generalmente a filariosis oculta hipereosinoflica, presente en zonas endmicas de esta parasitosis (2). Las neumonas eosinoflicas o pulmones eosinoflicos pueden tener diferentes etiologas con infiltrados eosinoflicos pulmonares y eosinofilia perifrica. En el Cuadro N 3 describimos los principales agentes etiolgicos que originan eosinofilia pulmonar y en el Cuadro N 4, detallamos la etiologa de las neumonas eosinoflicas.
Cuadro N 3 AGENTES ETIOLGICOS EN PULMONES EOSINOFLICOS

PATOLOGA
El paso de las larvas por el pulmn, produce ruptura de capilares, de la pared alveolar y de los tabiques; como consecuencia se presenta abundante exudado inflamatorio, infiltrados linfoplasmocitarios y eosinflos en tabiques y alvolos con congestin y focos de micro hemorragias, los cuales se observan en las radiografias como opacificaciones diseminadas en ambos campos pulmonares, de carcter transitorio e intermitente que desaparecen al cabo de varias semanas (5). Ocasionalmente las larvas no desarrollan el ciclo normal por el pulmn y van hacia la circulacin arterial diseminndose en diferentes rganos, originando granulomas de cuerpo extrao, hecho observado ms frecuentemente en la infestacin por Strongyloides e, a travs de su ciclo endgeno. La respuesta toxialrgica es proporcional al nmero de larvas en migracin e infecciones anteriores que hayan sensibilizado al husped (3).

1.- Pulmones Eosinoflicos parasitarios fugaces (Sndrome de Loeffler) Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis Schistosoma mansoni 2.- Pulmones Eosinoflicos con parsitos durables Paragonimus sp 3.- Sin cumplimiento del ciclo parasitario (sin ciclo hstico tisular y transmisin directa del husped definitivo) Toxocara canis Toxocara cati Ascaris suum Dirofilaria immitis Wuchereria bancrofti, Brugia malayi
Fuente: Noem I, Atias A. Eosinofilia y parasitosis. En Atias A. Parasitologia Mdica. Mediterrneo, Santiago-Chile. 2000.

DIAGNSTICO
El diagnstico etiolgico especfico es difcil pues es raro encontrar las larvas en el esputo y las pruebas serolgicas son poco sensibles y especficas. Pacientes con eosinofilia perifrica, multiparasitados, con imgenes de opacificaciones fugaces en radiografas seriadas, deben sugerir sndrome de Loeffler.(1-4)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La clnica descrita anteriormente compatible con sndrome de Loeffler, la eosinofila perifrica y radiografias pulmonares descritas en el acpite correspondiente, entran en el diagnstico diferencial con las siguientes patologas: Poli-arteritis nodosa Eosinofilia pulmonar con asma
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Cuadro N 4 NEUMONAS EOSINFILAS

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ETIOLOGA CONOCIDA Aspergilosis broncopulmonar alrgica Infestaciones parasitarias Reacciones a frmacos IDIOPTICA Neumona eosinfila crnica Granulomatosis alrgica de Churg y Strauss Sndrome hipereosinfilo
Fuente: Hunninghake GW, RichersonHB. Neumonitis por hipersensibilidad y neumonias eosinfilas. En Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 15Ed. McGraw-Hill -Interamericana de Espaa, Madrid- Espaa. 2001

En los casos de enteroparasitosis severa como el descrito en este artculo, la migracin transalveolar es masiva lo que origina no solo dao mecnico, sino tambin respuesta alrgica exagerada con el consiguiente compromiso del aparato respiratorio y su repercusin sistmica. Los Yungas (que por definicin significa regin intermedia entre valle y trpico) se caracterizan porque su poblacin se halla exageradamente infestada con parsitos propios de la regin. Se considera que el presente caso llena todos los requisitos clnicos y de exmenes complementarios como para encajar en la complicacin de las enteroparasitosis con ciclo hstico tisular denominada Sndrome de Loeffler.

REFERENCIAS
1.Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, Caumes E, Vandenbos F, et al. 2002. Lffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. British J Dermatol 2002; 147: 385- 7 Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 3 Ed., Medelln Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas 1998. Noem I, Atias A. Eosinofilia y parasitosis. En Atias A. Parasitologia Mdica. Mediterraneo, Santiago-Chile. 2000. Fujimura J, Murakami Y, Tsuda A, Chiba T, Migita M, Fukunaga Y. 2001.A neonate with Loeffler syndrome.Journal of Perinatology 2001; 21: 207-8 Hunninghake GW, RichersonHB. Neumonitis por hipersensibilidad y neumonias eosinfilas. En Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 15Ed. McGraw-Hill -Interamericana de Espaa, Madrid- Espaa. 2001 Chusid MJ. Eosinophilia in childhood. Immunol and Allergy Clinics North America 1999; 19: 327-46 Rothenberg ME. Eosinophilia N Engl J Med 1998; 338: 1592 Noemi IH. Eosinofilia y parasitosis. Rev. Chil. Pediatr. 1999; 70: 1-7 Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A. Hookworm Infection. N Engl. J Med 2004; 351(8): 799-808

2.

3.-

4.-

5.-

6.7.8.9.-

10.- Yilderan A, Ikinciogullari A. In the light of recent advances: eosinophil, eosinophilia and idiopathic hypereosinophilic syndrome. Turk Haematol 2005; 22(3): 107-16

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