RESPIRATORIAS BAJAS NEUMONÍA TUBERCULOSIS Lic. J. Martha Fernández Acarapi NEUMONIA Es una patología muy severa y muy importante siendo que es: la cuarta principal de muerte en la población mayor de 65 años y la primera causa de muerte en menores de 5 años DEFINICIÓN La neumonía o pulmonía: Enfermedad del SR que consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones. Causada por diversos microorganismos, incluidos bacterias, hongos y virus. La neumonitis es una palabra más general que describe un proceso inflamatorio en el tejido pulmonar que puede predisponer o colocar al paciente en riesgo de invasión microbiana. CLASIFICACIONES: Anatómica: Afecta a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular) A un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) Al tejido intersticial (neumonía intersticial) Origen: La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y en el hospital, esta suele comenzar con una enfermedad respiratoria común que, si no es tratada, progresa hacia un cuadro de infección pulmonar grave. Las Neumonías Intrahospitalarias suelen transmitirse a través de las manos del personal sanitario (proceso infeccioso hasta 72 hrs/ a la semana de alta). Agente etiológico: se dividen en neumonías por bacterias (Bacterianas), por virus (víricas) y por hongos (micóticas). Agente patógeno: Neumococos (Neumonía neumocócica), estafilococos (N. estafilocócica), Klebsiellas (N. por Klebsiella). Los principales: • Estreptococcus pneumoniae o neumococo • Hahemophilus influenzae tipo B. • Moraxella catarrhalis • Virus sincitial respiratorio • Virus de la influenza MANIFESTACIONES CLINICAS Los signos y síntomas de neumonía varían según el tipo, el microrganismo causal. Fiebre, escalofríos. Dolor punzante torácico. Tos aguda (tos productiva). Aleteo nasal (esto se da principalmente en niños). Quejido en el pecho como asmático al respirar. Expectoración mucupurulento (amarillenta) También pueden tener hemoptisis. Astenia o fatiga(falta de fuerzas) Taquipnea Disnea Anorexia (falta de apetito) Adinamia (debilidad muscular) Crepitaciones pulmonares. Confusión mental El pcte. infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro clínico es similar en el paciente adulto.
En adultos sobre 65 años es probable una manifestación
sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes. En la neumonía grave, las mejillas están congestionadas y los labios y lechos ungueales muestran cianosis central (un signo tardío de oxigenación escasa [hipoxemia]). En la neumonía, se puede expectorar esputo herrumbroso, teñido de sangre con estreptococos (neumococos), estafilococos y Klebsiella. DIAGNÓSTICO: Clínica del paciente Rx de tórax (posteroanterior y lateral). Análisis y hemocultivo, bacteriemia y estudios de laboratorio de esputo. TRATAMIENTO: Control de síntomas Oxigenoterapia (se utiliza la oximetría de pulso para la vigilancia continua de la saturación de oxígeno del individuo y su respuesta al tratamiento. Algunas medidas más radicales de soporte respiratorio incluyen administración de oxígeno en concentraciones altas (fracción inspirada de oxígeno [FiO2]). Antibioticoterapia: Cotrimoxazol. Amoxicilina c/Ac. Clavulánico. Azitromicinas, Eritromicinas,Claritromicinas. Cefazolina. Vancomicina Imipenem (pseudomonas). Antipiréticos y analgésicos Hidratación: (restituir los líquidos que se pierden a través de las pérdidas sensibles y a consecuencia de la disminución de la ingesta oral) ETIOPATOGENIA La neumonía procede de la interacción del agente patógeno y el huésped, cuando el SR. entra en contacto con microorganismos infecciosos, el resultado depende de las defensas respiratorias del número de agentes patógenos y de la virulencia de los mismos. Los microorganismos pueden entrar en las vías respiratorias inferiores a través de la: aspiración, inhalación y diseminación circulatoria. FACTORES DE RIESGO Edad: personas > de 65 años y niños < de 5 años No estar vacunado. Cualquier trastorno que ocasioné un aumento de moco u obstrucción bronquial e impida el drenaje normal de los pulmones (procesos tumorales). Los pacientes con predisposición a las infecciones oportunistas (pacientes sometidos a quimioterapias, los afectados por el SIDA). El consumo de tabaco (humo altera la actividad mucociliar) La inmovilidad durante largo tiempo, acompañado de respiración muy superficial. Déficit nutricional grave (provocar neumonías de repetición), este estado provoca deficiencias del sistema inmunitario. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Dejar de fumar La vacunación antineumocócica disminuye la incidencia de neumonía en los adultos. Vacunas(Pentavalente, Antineumocócica, Anti influenza estacional pediátrica). Higiene de las manos. Lactancia materna hasta los dos años.
COMPLICACIONES Choque e insuficiencia respiratoria: Pueden ser complicaciones graves de la neumonía la hipotensión, el choque y la insuficiencia respiratoria (en especial en caso de enfermedad bacteriana por gramnegativos en pacientes ancianos). Estas complicaciones se observan sobre todo en personas que recibieron tratamiento inadecuado o tardío. También se encuentran si el microorganismo infectante es resistente al tratamiento. Derrame pleural: es una acumulación de líquido pleural en el espacio pleural (espacio entre la pleura parietal y la visceral del pulmón). Un derrame paraneumónico es cualquier derrame pleural relacionado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias. Después de detectar el derrame pleural en una radiografía de tórax, puede efectuarse una toracocentesis para extraer el líquido. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones traqueobronquiales abundantes. Alteración de la nutrición por defecto r/c la anorexia y la disnea. Intolerancia a la actividad r/c deterioro de la función respiratoria. Desequilibrio nutricional r/c ingesta inferior a las necesidades corporales. Conocimiento deficiente del régimen terapéutico y las medidas de salud preventivas. Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c fiebre y aceleración de la frecuencia respiratoria INTERVENCIONES Valorar la producción de esputo: volumen, color, consistencia y transparencia. Realizar fisioterapia respiratoria. Aspiración de secreciones si el paciente es incapaz de movilizarse por si solo. Valoración de los hábitos y las necesidades nutritivas. Control de peso diario. Proporcionar alimentos de la consistencia adecuada. Valorar los signos y síntomas de deshidratación. Controlar la ingesta de líquidos. Mantener un ambiente fresco para la comodidad del paciente. Limitar los periodos de sueño durante el día. Tomar medidas para controlar la tos: evitar de administrar líquidos fríos a la hora de acostarse. Explicar el proceso de la enfermedad de forma apropiada al nivel cultural del paciente y la familia, así como las medidas para evitar el contagio. Explicar la importancia de acudir a las revisiones periódicas. TUBERCULOSIS La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública mundial que se relaciona de forma estrecha con pobreza, desnutrición, hacinamiento, vivienda debajo del estándar y atención inadecuada a la salud.
SITUACION EN BOLIVIA
- La tasa de incidencia de TB TSF en la gestión 2015 fue de 66.9/100.000 hab. y de
47,7/100.000 de TBP BAAR (+). Por lo que en Bolivia la tuberculosis continúa siendo un problema de Salud Pública de gran magnitud y trascendencia que requiere atención prioritaria por todos los sectores y de la sociedad civil del país.
- Durante la gestión 2015 se detectaron 7.243 casos de TB TSF, de los cuales 5.160 corresponden a casos de TBP BAAR (+). Los grupos etarios mayormente afectados se encuentran en edad productiva, reproductiva y de mayor contacto social (15 a 34años), con predominio del sexo masculino, con una razón de 1,5 hombres por mujer, tendencia que no se modifica desde hace varios años atrás.
- Hasta el 2015 se han detectado 570 casos TB MDR de los cuales 320 han iniciado tratamiento a nivel nacional, sin embargo la vigilancia de la misma debe fortalecerse. TUBERCULOSIS (TB) Definición.- Es una enfermedad infecciosa por micobacterias que afecta sobre todo el parénquima pulmonar. También puede transmitirse a otras partes del cuerpo, como meninges, riñones, ganglios, huesos, etc.
Epidemiológicamente es una enfermedad:
Social (afecta pobres) Infecciosa, producida Mycobacterium tuberculosis, es resistente capaz de sobrevivir durante largos periodos de tiempo y es acidorresistente y que afecta a los pulmones. Contagiosa, es transmitido por vía aérea.(hablar, toser o estornudar, caen al suelo gotitas diminutas que se evaporan y dejen en suspensión en el aire el núcleo de estas gotitas de forma indefinida, que son transportados por las corrientes de aire. Estos núcleos son lo suficientemente pequeños para que puedan llegar a los alveolos a través de la inspiración. Crónica, porque su tiempo de evolución es prolongado, debido a la multiplicación lenta del bacilo. Curable, con tto. estandarizado y estrictamente supervisado se curan prácticamente el 100% de los enfermos, la curación se refiere a la eliminación del bacilo no a la desaparición de las secuelas secundarias por destrucción de los tejidos. Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch Es un bacilo acidorresistente aerobio de crecimiento lento sensible al calor y la luz ultravioleta. MECANISMO DE TRANSMISIÓN La persona TBP bacilífera al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre todo, al toser elimina diminutas gotas al aire que penetran a la vía respiratoria de otra persona y se depositan en sus alveolos pulmonares.
Los macrófagos en primera instancia, luego las células “natural
Killer” y finalmente los linfocitos T, acudirán a la zona de la infección donde se encuentran los bacilos y en la gran mayoría de los casos lograrán detener su multiplicación, pero en otros se verán incapacitados y se desarrollará la tuberculosis pulmonar.
Los factores involucrados en la transmisión son el número de per-
sonas con TBP BAAR(+) existentes y la duración de su enfermedad sin tratamiento.
Los factores que favorecen la transmisión son:
- Concentración de los bacilos en el ambiente (ventilación) - Grado de contacto - Ausencia de luz solar. FISIOPATOLOGÍA
La TB se inicia cuando un individuo susceptible inhala micobacterias y se
infecta.
Las bacterias se transmiten a través de las vías respiratorias a los alvéolos,
donde se depositan y comienzan a multiplicarse.
Los bacilos también son transportadas por el sistema linfático y el torrente
sanguíneo a otras partes del cuerpo (riñones, huesos, corteza cerebral) y otras áreas de los pulmones (lóbulos superiores).
El sistema inmunitario del cuerpo responde mediante el inicio de una
reacción inflamatoria. Los fagocitos (neutrófilos y macrófagos) engullen muchas de las bacterias, y los linfocitos específicos para TB lisan (destruyen) los bacilos y el tejido normal. Esta reacción tisular causa acumulación de exudado en los alvéolos y bronconeumonía.
La infección inicial suele presentarse 2-10 semanas después de la
exposición. CUADRO CLÍNICO Presenta síntomas generales y específicos: El más representativo es la tos que al comienzo es seca, irritativa, y que se vuelve productiva con expectoración mucosa, mucopurulenta o purulenta.
La tos es el principal síntoma de la enfermedad, lo que
permite clasificar al paciente como SR y plantear el diagnostico de tuberculosis presuntiva.
si se observa sangre en la flema, ésta debe ser sometida
a baciloscopía, sin esperar la evolución de 15 días.
La disnea o falta de aire, puede ser motivo de consulta
posterior debido al extenso daño del tejido pulmonar. FORMAS DE TUBERCULOSIS Tuberculosis pulmonar: Es la localización frecuente en más del 80% de los casos de TB en todas sus formas, pudiendo ser BAAR (+) y BAAR (-).
Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo, son 10
veces menos contagiosos que los BAAR (+).
Tuberculosis extrapulmonar: Representa el 20% de los casos de TB en todas sus formas: Bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de TB que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo, pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges. Pero la TB laríngea es una de las más contagiosas. COMPLICACIONES: Hemoptisis: Signo de gravedad que depende del estadio de la enfermedad, caracterizada por expectoración sanguinolenta. En casos de hemoptisis abundante, se indica reposo absoluto y se refiere al paciente al hospital más cercano. Neumotórax secundario: Presencia de aire entre el pulmón y la pleura parietal (espacio pleural) que provoca colapso el pulmón (atelectasia). Caracterizado por dolor y disnea. Su tratamiento requiere hospitalización. Insuficiencia respiratoria: Complicación de una enfermedad pulmonar (tuberculosis, neumonía, etc.) producida por lesiones avanzadas en el parénquima pulmonar, produciendo disnea (falta de aire), cianosis (coloración azul de la piel y mucosas) y tos crónica con expectoraciones. Referir a tercer nivel de atención. Bronquiectasias: Dilatación permanente e irreversible de las paredes bronquiales. Se manifiesta con tos, expectoraciones purulentas abundantes y disnea después de la curación de la tuberculosis. Para su diagnostico y tratamiento referir a tercer nivel de atención. Fibrosis pulmonar Reemplazo del intersticio pulmonar por tejido fibrotico, como localizada: consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada. Se manifiesta con tos irritativa y disnea. Para su diagnostico y tratamiento referir a tercer nivel de atención. Los pacientes diagnosticados de neumonía bacteriana deben ser so- metidos a un examen baciloscópico seriado de esputo, para descar- tar neumonía tuberculosa. METODOS DIAGNÓSTICOS El aislamiento del bacilo de Koch mediante la bacteriología es el principal método de diagnóstico. Procedimientos como la radiología, exámenes clínicos de laboratorio (PCR, ELISA), la reacción de tu- berculina, la historia clínica y otros pueden sugerir el diagnóstico sin embargo, debe confirmarse con la demostración de la presencia del Mycobacterium tuberculosis. Baciloscopía • La baciloscopía del esputo es el método de diagnóstico más fácil, barato y accesible. Permite identificar las fuentes de infección TBP (BAAR +). CULTIVO El cultivo es el método con mayor sensibilidad para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de TB. Se realiza en medios sólidos a base de huevo: Ogawa,Lowenstein Jensen y en medios líquidos: Middlebrook 7H9, Middlebrook 7H10.
CULTIVO EN MEDIO SÓLIDO
En Bolivia a nivel nacional está establecido y estandarizado el método de Kudoh en medio de Ogawa acidificado, el cual se implemento para ampliar el acceso y cobertura del cultivo para pacientes de lugares alejados que requieren exámenes bacteriológicos complementarios. BIOLOGÍA MOLECULARGeneXpert MTB/RIF La prueba GeneXpert MTB/RIF es una Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en tiempo real completamente automatizada en un cartucho que puede detectar Mycobacterium tuberculosis (MTB) y resistencia a Rifampicina (RR), en menos de 2 horas. Las muestras que deben enviarse para este método son: esputo, muestras de tejidos (Biopsias), líquido cefalorraquídeo.
Indicaciones de GeneXpert MTB/RIF:
- Casos de TB bacteriológicamente confirmados con baciloscopía. - Casos de TB BK (-) con signos y síntomas sugestivos de TB. - Tuberculosis presuntiva en personas privadas de libertad (PPL). - Tuberculosis presuntiva en personas con VIH/Sida. - Casos de tuberculosis con antecedentes de tratamiento: recaída, fracaso y pérdida en el seguimiento en su último resultado de tratamiento. - Tuberculosis presuntiva en el Personal de salud. - Contactos TB MDR/RR. - Diagnóstico de TB a niños menores y mayores de 5 años. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Radiografía Siendo la radiografía de tórax una técnica sensible, cabe recalcar que es bastante inespecífica ya que la TB no tiene ninguna imagen radiológica patognomónica. Aunque se encuentre imágenes radiológicas compatibles con TB, siempre deben solicitarse los estudios bacteriológicos que la comprueben.
Tomografía computarizada de tórax o de otros órganos y ecografías.
Estudios que aportan al diagnóstico tanto de tuberculosis pulmonar como de tuberculosis extrapulmonar. Sin embargo, si bien son sensibles no son específicos y también deben complementarse con estudios bacteriológicos.
Estudio anatomopatológico Siempre que se sospeche una Tuberculosis, se debe enviar una parte de la biopsia al laboratorio (en solución fisiológica) para efectuar el cultivo y la otra parte a estudio anatomo patológico. Es también un método sensible pero inespecífico. DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Los métodos de diagnostico para la tuberculosis Extrapulmonar son: RECOLECCIÓN DE MUESTRA: TRATAMIENTO: Se fundamenta en bases bacteriológicas, farmacológicas y operacionales, debiendo ser: Asociado, utilizando un mínimo de cuatro medicamentos antituberculosos para evitar la selección de cepas bacterianas resistentes.
Prolongado, durante un mínimo de 6 meses para lograr eliminar a todas
las poblaciones bacilares en sus diferentes fases de crecimiento metabólico.
En una sola toma, porque la acción terapéutica es mayor cuando los
medicamentos son administrados en forma conjunta, la ingesta debe estar separada de los alimentos.
Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta
la finalización y su condición de curado.
Controlado, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de
tratamiento y cultivo al 4º o 5º mes de tratamiento (en caso de prolongación de la fase intensiva).
En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación
de los medicamentos, para evitar sobre o sub dosificación. Se debe ajustar la dosis de acuerdo a kilo/peso en los controles mensuales. DOSIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB. CLASIFICACION Y DOSIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA CLASIFICACION Y DOSIFICACION DE LOS MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS La mejor forma de prevenir la tuberculosis es cortando la cadena de transmisión a través del diagnóstico precoz de los casos contagiosos y el tratamiento oportuno, estrictamente supervisado hasta certificar su curación.
Detección oportuna y curación de los enfermos de tuberculosis, entre los
contactos (convivientes y casuales).
Vacunación con BCG (la vacunación con BCG es una primo infección dirigida y controlada. Se ha demostrado que la BCG es efectiva en la prevención de 65 a 85% para TB meníngea y miliar).
Quimioprofilaxis o terapia preventiva:
Consiste en la administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa. Está destinada principalmente a los menores de 5 años contactos íntimos de casos de Tuberculosis Pulmonar, pero no de forma exclusiva. QUIMIOPROFILAXIS EN DOSIS DE PROGRAMA ATENCION DE ENFERMERÍA Promover la limpieza de las vías respiratorias: En una gran cantidad de pacientes con TB, la abundancia de secreciones obstruye las vías respiratorias e interfiere con el intercambio adecuado de gases. Incrementar la ingesta de líquidos favorece la hidratación sistémica y sirve como un expectorante eficaz.
Favorecer el cumplimiento del plan terapéutico: El cumplimiento del
tratamiento prescrito es clave para tratar la enfermedad y controlar la propagación de la infección.
Promover la actividad y la nutrición. Los pacientes con TB a menudo se
encuentran debilitados y con estado nutricional deteriorado por la enfermedad crónica prolongada. El personal de enfermería planifica un programa de actividad progresiva dirigido a la tolerancia cada vez mayor de la actividad y el fortalecimiento muscular. La anorexia, la pérdida de peso y la desnutrición son frecuentes en las personas con TB. Prevenir propagación de la TB: Capacitar con cuidado al paciente respecto a la importancia de las medidas de higiene, entre ellas cuidado de la boca, cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar, eliminación apropiada de pañuelos y lavado de manos.
Explicar al paciente y su familia el motivo de aislamiento durante su
estancia hospitalaria y la necesidad de utilizar barbijo cuando estén en contacto con él.
Exponer la importancia de una buena técnica de lavado de manos para
evitar la transmisión y disminuir el riesgo de ingestión del organismo. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración del patrón de sueño R/C la tos pertinaz y la sudoración profusa.
Alteración de la nutrición por defecto R/C la astenia y anorexia. Intolerancia a la actividad R/C astenia y el malestar general. Alto riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico R/C la falta de conocimiento sobre el control del tratamiento de la tuberculosis. ASÍ EVITAS LA PROPAGACIÓN DE MICROORGANISMOS GRACIAS
