Protocolo Neuropsiquiatria

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
Manuel Velasco Surez
PROTOCOLO DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO NEUROPSIQUITRICO
Dr. Jess Ramrez Bermudez

Subdireccin de Neuropsiquiatra
SECRETARA DE SALUD
DR. JOS NGEL CORDOVA VILLALOBOS Secretario de Salud DR. JULIO SOTELO Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad DRA. MAKI ESTHER ORTZ DOMNGUEZ Subsecretaria de Innovacin y Calidad DR. MAURICIO HERNNDEZ AVILA Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud LIC. MA. EUGENIA DE LEN-MAY Subsecretaria de Administracin y Finanzas

MANUEL VELASCO SUREZ
DRA. TERESA CORONA VZQUEZ Directora General DR. MIGUEL NGEL CELIS LPEZ Director Mdico DR. RICARDO COLIN PIANA Director de Enseanza DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ Directora de Investigacin DR. MARCOS HERNNDEZ GONZLEZ Director Administrativo

Manuel Velasco Surez
PROTOCOLO DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO NEUROPSIQUITRICO

Subdireccin de Neuropsiquiatra
Direccin de Enseanza Posgrado en Neuropsiquiatra del INNN-UNAM Laboratorio de Psiquiatra Experimental Unidad de Cognicin y Conducta Servicio de Medicina Interna
Primera edicin 2008
D.R. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez Departamento de Publicaciones Cientficas Insurgentes Sur # 3877 14269 Mxico, D.F. Tel/fax: 5424 1396 arcneuro@hotmail.com
CONTENIDO
Prefacio .....................................................................................................................III I. Exploracin neuropsiquitrica 1. Examen clnico............................................................................................5 2. Evaluacin paraclnica..............................................................................18 II. Sndromes neuropsiquitricos 1. Delirium (estado confusional agudo) .......................................................21 2. Psicosis .....................................................................................................34 3. Catatonia...................................................................................................42 4. Agitacin psicomotora y agresividad .......................................................50 5. Trastornos afectivos..................................................................................56 Tratamiento farmacolgico de la depresin ............................................61 Episodio maniaco.....................................................................................62 6. Trastornos de ansiedad............................................................................66 Crisis de pnico .......................................................................................69 Trastorno obsesivo compulsivo...............................................................70 7. Insomnio ...................................................................................................76 8. Sndrome neurolptico maligno ...............................................................82 9. Terapia elecroconvulsiva ..........................................................................89 III. Apndices 1. Norma oficial mexicana ............................................................................93 2. Carta de consentimiento informado para la aplicacin de terapia electroconvulsiva ....................................................................................104
PREFACIO
e acuerdo con la misin central del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, comprendida como dar atencin de alta calidad a la mayor cantidad posible de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, un
grupo de mdicos del Instituto se ha dado a la tarea de construir el procolo de manejo que eleve el estndar de cuidados, estudios clnicos y quirrgicos ofrecidos a la sociedad mexicana. El objetivo de este documento es orientar la accin de los mdicos encargados del manejo de los pacientes psiquitricos en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga. Estas guas se concentran en los problemas neuropsiquitricos ms frecuentes (delirium, psicosis, depresin, ansiedad e insomnio), o en aquellos que comportan una gran relevancia prctica por la severidad de su desenlace clnico (por ejemplo, en el caso del sndrome neurolptico maligno o la catatonia). Para la elaboracin de este material, se han tomado en cuenta documentos que incluyen revisiones sistemticas, meta-anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales, as como consenso de expertos y la propia experiencia acumulada a lo largo de los aos en nuestro ambiente hospitalario. Ahora bien, la medicina es una ciencia cambiante; por lo tanto, la lectura de este documento debe realizarse tomando en cuenta los cambios en el contexto clnico, y en el desarrollo permanente de la ciencia mdica. Se presentan las estrategias de trabajo fundamental con el trabajo de la Subdireccin de Psiquiatra de este Instituto.
Dr. Jess Ramrez Bermdez

Subdirector de Neuropsiquiatra
III
Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico
I. EXPLORACIN NEUROPSIQUITRICA 1. Examen clnico
Anamnsis
1. Un interrogatorio estructurado al paciente y/o su familiar permite obtener datos clnicos de cambios en el comportamiento, personalidad o estado emocional, relacionados con el motivo de la consulta. 2. Se recomienda iniciar con un interrogatorio de tamizaje orientado a detectar al menos los siguientes problemas: delirium, psicosis, depresin, mana y ansiedad. Una vez identificados los elementos centrales del problema clnico, deber profundizarse tanto como sea posible, con respecto a: sntomas acompaantes, medidas que exacerban o atenan el cuadro, factores relacionados desde la perspectiva del paciente y/o su familiar, curso temporal de los sntomas, grado de disfuncin y/o malestar provocado por los sntomas. 3. Debe considerarse siempre la posibilidad de consumo de sustancias, en especial alcohol, anfetaminas (incluyendo xtasis), barbitricos, benzodiacepinas, cannabis, alucingenos, opiceos, inhalantes, cocana y sus derivados (crack). 4. Debe considerarse la posibilidad de una enfermedad sistmica o neurolgica como explicacin de las alteraciones mentales y conductuales. 5. S se descarta el uso de sustancias o la presencia de enfermedades neurolgicas o sistmicas, debe considerarse la presencia de trastornos mentales primarios, por ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar. 4. Por ltimo, es muy importante interrogar el grado de disfuncin social provocada por el trastorno (prdida del empleo, separacin de la pareja, etc.), as como el grado de apoyo social con que cuenta el paciente.
Deteccin de trastornos mentales durante la anamnsis

Sndrome neuropsiquitrico Delirium Pregunta de tamizaje El paciente: duerme demasiado durante el da?, es difcil despertarlo?, por momentos se agita?, su lenguaje es difcil de entender?, por momentos se le ve casi totalmente normal, y por momentos es evidente que est muy alterado?. Psicosis El paciente: ve visiones?, oye voces o sonidos que otras personas no perciben?, percibe olores extraos?, ha mencionado sensaciones extraas en la piel o en otras partes de su cuerpo?. Depresin El paciente: se queja constantemente de molestias fsicas vagas y difusas?, llora ms all de lo normal?, se ha vuelto pesimista?, se queja de fatiga?, tiene dificultades para dormir?, se despierta ms temprano de lo habitual sin razn aparente?, ha prdido el apetito?, ha bajado de peso?. Mana El paciente: habla demasiado o rpido?, tiene una actividad excesiva y sin embargo, parece no cansarse?, tiene un estado de nimo demasiado bueno?, re constantemente o se muestra de buen humor en situaciones inapropiadas?, ha dejado de dormir pero parece no necesitarlo?, se muestra muy irritable o incluso agresivo?. Ansiedad El paciente: est intranquilo o inquieto?, tiene sentimientos de temor exagerados ante situaciones cotidianas como soledad, oscuridad o salir a la calle?, tiene sensaciones de miedo intenso con falta de aire, palpitaciones, taquicardia o mareos?, se queja de tensin muscular o dificultad para iniciar el sueo?.
Aspectos bsicos del examen mental
1,3,5-8
Consideraciones generales. El examen mental se evala desde que el paciente aparece en el consultorio, mediante observacin e interaccin mdico-paciente; sin embargo, antes de realizar un examen mental formal, debe realizarse una exploracin fsica general, incluyendo la toma de signos vitales. Por otra parte, el examen mental debe complementarse con el examen de los dems apartados de la exploracin neurolgica, a saber: nervios craneales, fuerza muscular, tono muscular, trofismo muscular, coordinacin, presencia o ausencia de movimientos anormales, sensibilidad general, marcha, as como presencia o ausencia de signos atvicos, de liberacin piramidal, menngeos, y/o disfuncin autonmica. Aspecto general y conducta psicomotora. El primer paso es la observacin minuciosa del aspecto y comportamiento del paciente, incluyendo alio e higiene (signos de descuido son observados principalmente en delirium, psicosis y depresin grave), la actitud hacia la entrevista (cooperadora o no); as como, la conducta motora espontnea. En este punto, es indispensable identificar la presencia de agitacin psicomotora (ver captulo correspondiente); otro sndrome que puede estar presente en pacientes neurolgicos o psiquitricos es la catatonia (ver captulo correspondiente). Estado de alerta. Explorar el nivel de reactividad requiere de la observacin clnica, as como algunas maniobras de estimulacin: verbal, tctil y nociceptiva. Debe registrarse el estmulo empleado, respuesta obtenida y conducta del paciente, una vez que cesa el estmulo, lo cual nos permite identificar los niveles de somnolencia, obnubilacin, estupor y coma. La escala de Glasgow es una forma rpida, ordenada y til de evaluar esta funcin. Debe tomarse en cuenta que la escala no es vlida en pacientes afsicos, con cuadripleja o con ptosis bilateral. Una calificacin inferior a: * 12 seala un deterioro del estado de alerta clnicamente significativo. * 8 indica con frecuencia un nivel de estupor profundo o de coma.
Escala de Glasgow
Respuesta A. Apertura ocular Espontnea Al estmulo verbal Al estmulo nociceptivo Nula B. Mejor respuesta verbal Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Habla incomprensible Nula C. Mejor respuesta motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retira extremidad al dolor Flexin anormal (decorticacin) Extensin anormal (descerebracin) Nula 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1 Puntos
Estado cognoscitivo general. Una manera breve para evaluar las funciones cognoscitivas es la realizacin del examen cognoscitivo breve (MMSE) de Folstein. Las funciones evaluadas incluyen: orientacin, atencin y clculo; memoria, lenguaje (denominacin, comprensin, repeticin, lectura), y habilidades construccionales. Una puntuacin igual o menor a: * 25 es altamente sugestiva de una disfuncin cognoscitiva leve * 20 indica una disfuncin cognoscitiva moderada * 15 indica una disfuncin cognoscitiva grave En una persona analfabeta o con baja escolaridad el punto de corte propuesto es de 17.
Examen cognoscitivo breve de Folstein

A. Orientacin 1. Tiempo: ao (1 pto.), mes (1 pto.), da del mes (1 pto.), da de la semana (1 pto.), hora (1 pto.). 2. Lugar: nombre del hospital (1 pto.), piso (1 pto.), ciudad (1 pto.), colonia o parte de la ciudad (1 pto.), pas (1 pto.). B. Memoria inmediata. Recordar el nombre de 3 objetos: papel (1 pto.), bicicleta (1 pto.), cuchara (1 pto.). C. Atencin y clculo. Restar hacia atrs de 7 en 7 a partir de 100, hasta 65 aos (1 pto. por cada respuesta correcta). En caso de baja escolaridad, se recomienda restar de 4 en 4 a partir del 40 hasta 20. D. Memoria diferida. Recordar los objetos del apartado B. Un punto por cada respuesta correcta. E. Lenguaje 1. Denominar. Sealar un reloj y un lpiz. Un punto por cada respuesta. 2. Repeticin de una frase: ni no, ni si, ni pero; en caso de baja escolaridad: no voy si tu no llegas temprano un punto si la respuesta es correcta. 3. Comprensin. Pedir al paciente que: a. tome una hoja de papel con la mano derecha, b. que la doble por la mitad y c. que la ponga en el suelo. Un punto por cada parte de la triple orden que ejecute (sin embargo, la orden debe darse de manera completa y no por partes). 4. Comprensin escrita. Presentar al paciente la frase cierre los ojos y solicitarle previamente que realice la orden que le ser presentada. Un punto. 5. Escritura de una frase. Pedirle al paciente que escriba una frase completa (lo que el desea). Un punto si la frase tiene los elementos bsicos de un enunciado sencillo. F. Praxia construccional. Solicitarle al paciente que copie el dibujo. Un punto si el dibujo tiene los siguientes elementos cognoscitivos bsicos: dos figuras, con 5 lados cada una, intersectadas.
Alteraciones de la sensopercepcin
Alteraciones de la sensopercepcin. Las alteraciones ms importantes son alucinaciones e ilusiones.
PRESENCIA DE ALUCINACIONES: percepciones que no dependen de la estimulacin ambiental
VISUALES: simples (fosfenos) complejas (zoomrficas, antropomrficas)
AUDITIVAS: simples (ruidos sin contenido semntico, por ejemplo murmullos) complejas (voces humanas)
TCTILES: frecuentes en delirium tremens cenestsicas: se perciben como sensaciones viscerales anormales
OLFATORIAS: frecuentes en epilepsia del lbulo temporal
GUSTATIVAS: pueden observarse en la epilepsia del lbulo temporal
SEVERIDAD DE LAS ALUCINACIONES
Frecuencia de las alucinaciones: valorar qu tan frecuentes son las alucinaciones. Ocupan la mayor parte del da?, se presentan todos o casi todos los das?.
Alteracin de la conducta: valorar en qu grado las alucinaciones generan conductas anormales, como soliloquios, taparse los odos, destructividad, agresividad, conducta errtica, etctera.
Alteracin del pensamiento: valorar en qu grado las alucinaciones alteran el proceso y contenido del pensamiento, hasta llegar a la interpretacin delirante (el paciente cree que las alucinaciones son reales)
10
Evaluacin de las ilusiones
Las ilusiones son distorsiones perceptuales. A diferencia de las alucinaciones, en las cuales no hay estimulacin sensorial ambiental, en el caso de las ilusiones s hay estmulos sensoriales, pero aparecen distorsionados en la mente del paciente. Por lo general, afectan la modalidad visual. Suelen presentarse en la epilepsia, las lesiones del lbulo temporal, y durante la intoxicacin por alucingenos, con excepcin del signo del espejo, que suele presentarse en las etapas prodrmicas de la esquizofrenia
FORMAS DE ILUSIN VISUAL
MICROPSIA
MACROPSIA
DISMORFOPSIA
DISMEGALOPSIA
SIGNO DEL ESPEJO
Los objetos se ven de un tamao menor al real
Los objetos se ven de un tamao mayor al real
La forma de los objetos es distorsionada
Porciones de un objeto son percibidas con un tamao mayor al real
El sujeto pasa mucho tiempo frente al espejo pues percibe que su rostro cambia de aspecto
11
Alteraciones en el pensamiento
El pensamiento se define como el proceso de asociacin entre ideas (conceptos). Es el proceso mental ms sofisticado, que requiere la participacin de funciones mentales bsicas (estado de alerta, atencin, memoria), requiere la integridad de los aspectos semnticos y sintcticos del lenguaje. Se evala a travs del discurso, y tiene una gran repercusin sobre la conducta motora.
ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO
PROCESO
CONTENIDO
VELOCIDAD
FORMA
IDEAS DELIRANTES
OTROS CONTENIDOS ANORMALES
TAQUIPSIQUA
DISGREGACIN
DE DAO
IDEAS OBSESIVAS
BRADIPSIQUA
DESCARRILAMIENTO
DE REFERENCIA DE CONTROL DEL PENSAMIENTO MSTICORELIGIOSAS
IDEAS FBICAS
BLOQUEO
IDEAS SOBREVALORADAS
TANGENCIALIDAD
IDEAS DE MINUSVALA
FUGA DE IDEAS
DE GRANDIOSIDAD
IDEACIN SUICIDA
NIHILISTAS
DE DISFUNSIN DEL PENSAMIENTO DE INSERCIN DEL PENSAMIENTO DE TRANSMISIN DEL PENSAMIENTO
12
Funciones ejecutivas
Bajo este rubro se evalan funciones mentales superiores, incluyendo capacidades de planeacin, secuenciacin, abstraccin y automonitoreo. Estn estrechamente relacionadas con el pensamiento o bien forman parte de l. EVALUACIN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS INSTRUCCIONES INTERPRETACIN
Pedir al paciente que realice con la mano una secuencia con los siguientes movimientos: 1. Poner sobre una plataforma (por ejemplo, un escritorio) la palma, 2. Poner sobre la plataforma el canto de la mano, 3. Poner sobre la plataforma el puo. Esto debe realizarse de manera repetida, ms de diez veces al menos, primero con la mano derecha y luego con la izquierda. Valorar si ocurren errores por omisin (dficit de atencin sostenida) o por comisin (perseverancia).
PRUEBAS
Programacin motora de luria
Golpeteo alternante
Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente debe dar uno. Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el paciente no debe dar ninguno. Pedir al paciente que copie y complete un dibujo como ste:
Valorar si ocurren errores por omisin (dficit de atencin sostenida) o por comisin (perseverancia).
GO-NO-GO
Valorar si ocurren errores por omisin (dficit de atencin sostenida) o por comisin (perseverancia).
Secuencias alternantes
Valorar si el paciente es incapaz de producir la secuencia alterna; es decir, si persevera en la figura parecida al tringulo o al cuadrado. Si el paciente no es capaz de generar al menos 6 palabras con cada letra, puede existir un dficit en la generacin de conceptos, lo cual resulta por lo general por disfuncin de la corteza prefrontal dorsolateral y/o de la corteza prefrontal medial, incluyendo la corteza del cngulo anterior. Si el paciente no es capaz de hacerlo pueden existir deficiencias en la capacidad de secuenciacin, lo cual resulta con frecuencia por disfuncin de la corteza prefrontal dorsolateral. Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.
Set test
Pedir al paciente que genere, en el plazo de un minuto, palabras que empiecen con la letra s, en otro minuto, palabras con e y en otro minuto palabras con t
Series inversas
Pedir al paciente que deletree la palabra MUNDO en orden inverso. Pedir al paciente que diga los das de la semana en orden inverso. Pedir al paciente que diga los meses del ao en orden inverso. Pedir al paciente que diga en qu se parecen objetos como rosa y clavel, tren y bicicleta, mosca y avin, o bien entre conceptos como msica y poesa, o bien paz y prosperidad Pedir al paciente que interprete refranes de uso comn en su ambiente cultural Pedir al paciente que defina conceptos en orden ascendente de complejidad, por ejemplo 1. casa, 2. animal, 3. arte.
Semejanza entre conceptos
Interpretacin de proverbios Definicin de conceptos
Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto. Valorar si hay un nivel de pensamiento concreto, funcional o abstracto.
13
Afectividad
La tcnica de evaluacin incluye observacin clnica y entrevista. En este rubro se describen fenmenos clnicos que conciernen a: * sensaciones de placer y displacer, * emociones (los aspectos emocionales del discurso y conducta), * sentimientos, * volicin, es decir el deseo de hacer algo, * congruencia entre los elementos previamente mencionados.
EVALUACIN DEL ESTADO EMOCIONAL
AFECTO: EXPRESIN OBJETIVA DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS
HUMOR/ ESTADO DE NIMO: experiencia emocional/sentimental subjetiva, placentera o displacentera
EXPLORACIN INSTRUMENTAL
RESPUESTA GALVNICA DE LA PIEL
POLISOMNOGRAFA
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
PRUEBAS DE ESTIMULACIN NEUROENDCRINA
14
Evaluacin del afecto
EVALUACIN DEL AFECTO
EXPRESIN FACIAL DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS
ADEMANES; POSTURA CORPORAL
PROSODIA
RESPUESTAS AUTONMICAS
* Aumentada (mana, trastorno histrinico de la personalidad) * Disminuida, hipomimia (enfermedad de Parkinson, sndrome frontal medial y dorsolateral; esquizofrenia)
* Ademanes aumentados (mana, trastorno histrinico) * Ademanes disminuidos (esquizofrenia, catatona, enfermedad de Parkinson, sndrome frontal medial) * Postura encorvada (depresin) * Anteroflexin del tronco (enfermedad de Parkinson)
* Voz montona (esquizofrenia, enfermedad de Parkinson) * Disprosodia expresiva (lesiones frontales del hemisferio no dominante) * Disprosodia receptiva (lesiones temporales laterales del hemisferio no dominante) * Aumento de la prosodia (mana, trastorno histrinico de la personalidad)
Taquicardia, diafresis, elevacin de TA (esencial o secundaria a disfuncin renovascular, enfermedad suprarrenal, enfermedad tirodea; sndrome neurolptico , maligno, ejercicio intenso, agitacin psicomotora, ansiedad)
15
EVALUACIN DEL ESTADO DE NIMO DURANTE LA ENTREVISTA
SENSACIN DE PLACER/ DISPLACER
EMOCIONES
SENTIMIENTOS
TENSIN, APETENCIA, TEMOR, RABIA, SATISFACCIN, RELAJACIN
ANSIEDAD, ENOJO, MIEDO, DESEO, SEGURIDAD, EUFORIA, DISFORIA, ANGUSTIA
CULPA, MINUSVALA, ADMIRACIN, DESPRECIO, ODIO, AMOR, ALEGRA, TRISTEZA, FELICIDAD, DESESPERANZA
Valoracin del riesgo suicida. El riesgo suicida se estima mediante los siguientes pasos: A. Si existe un sndrome depresivo, ansioso, o psictico, preguntar al paciente si ha sentido recientemente que no vale la pena vivir. B. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado que sera preferible morir. C. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado en quitarse la vida. D. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente cmo ha planeado suicidarse: en dnde y con qu mtodos; asimismo, si dispone realmente de medios para hacerlo (medicamentos, armas blancas o de fuego, etctera). Todo intento suicida indica hospitalizacin
16
Factores de riesgo para la realizacin del suicidio

1. Sexo: masculino. 2. Edad: adolescencia y tercera edad. 3. Raza: blanca. 4. Trastorno depresivo mayor o episodios depresivos en el trastorno bipolar. 5. Trastornos psicticos. 6. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas. 7. Enfermedades mdicas graves coexistentes. 8. Ser viudo, divorciado o separado, vivir solo, estar desempleado, tener problemas legales. 9. Antecedentes familiares de suicidio. 10. Antecedentes de muerte o separacin temprana de los padres, maltrato o abuso sexual. 11. Intentos de suicidio previos. 12. Sentimientos de desesperanza.
Integracin diagnstica
Con los datos obtenidos durante la anamnsis y el examen clnico, se integran diagnsticos sindromticos, por ejemplo delirium, demencia, psicosis, mana, depresin, ansiedad, catatonia, agitacin psicomotora, etc. Esto se tom como punto de referencia para la elaboracin de hiptesis topogrficas, etiolgicas y nosolgicas.
17
2. Evaluacin paraclnica
Exmenes de laboratorio
EXAMEN
Frmula blanca (biometra hemtica)
MOTIVO DE LA SOLICITUD
Sospecha de: * Enfermedad infecciosa. *Agranulocitosis inducida por clozapina. * Sndrome neurolptico maligno (SNM). * Leucemia.
INTERPRETACIN DE RESULTADOS
Elevacin de cuenta leucocitaria: * Probable infeccin bacteriana si aumenta el porcentaje de neutrfilos; * Probable infeccin viral si aumenta el porcentaje de linfocitos; * Respuesta metablica al estrs * SNM * Disminucin de cuenta leucocitaria (leucopenia): puede ser inducida por diversos psicofrmacos. * Agranulocitosis: <2000 neutrfilos totales (multiplicar el % de neutrfilos por el total de leucocitos). * Disminucin de linfocitos (linfopenia): a descartar infeccin por VIH.
Frmula roja (biometra hemtica)
Sospecha de: * Anemia * Policitemia * Poliglobulia
* Disminucin de cuenta eritrocitaria en la anemia * Elevacin de cuenta eritrociaria en policitemia y poliglobulia
Sodio
Sospecha o evidencia de: * Deshidratacin * Intoxicacin por agua * Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica * Cerebro perdedor de sal * Diabetes inspida * Sndrome de Cushing Imprescindible en: * Estado confusional agudo * Primer episodio psictico * Polidipsia psicgena
* Elevacin: * Disminucin:
Potasio
Sospecha o evidencia de: * Deshidratacin * Vmito * Sndrome de Cushing
18
EXAMEN
Glucosa
Sospecha de: * Diabetes mellitus * Hipoglicemia Imprescindible en: * Estado confusional agudo * Primer evento de crisis epilpticas * Monitoreo de diversos antipsicticos (clozapina, olanzapina, quetiapina)
Urea y creatinina
Sospecha de: * Insuficiencia renal Imprescindible en: * Monitoreo de pacientes que toman litio y amantadita
* Elevacin, en insuficiencia renal aguda o crnica, prerenal, posrenal o intrarenal; en insuficiencia aguda puede ser ms temprana la deteccin mediante la depuracin de creatinina en orina.
Volumen corpuscular medio
Sospecha de: * Anemia microctica * Anemia macroctica
* Elevacin: por deficiencia de folatos o vitamina B12 (frecuentes tras el uso de antiepilpticos y alcoholismo). * Disminucin: por deficiencia de hierro, algunas veces relacionada con AINEs * Elevacin: hemlisis, anemia por hemorragia * Disminucin: anemia por anomalas en la maduracin de eritrocitos (por ejemplo, en deficiencia de folatos y vitamina B12,
Cuenta de reticulocitos
Evaluacin de pacientes con anemia
Plaquetas
Sospecha o evidencia de prpura trombocitopnica
Pruebas de coagulacin Sospecha de enfermedad heptica Velocidad de sedimentacin globular Niveles de vitamina B12 Niveles de folatos Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropata, mielopata, anemia Sospecha de hipovitaminosis en pacientes con demencia, neuropata, mielopata, anemia Disminucin: carencial, inducida por antiepilpticos
Disminucin: carencial, inducida por antiepilpticos
Perfil tiroideo Cortisol Prueba de supesin a la dexametsona Prolactina Electrlitos Pruebas de funcin heptica Niveles de amilasa y lipasa
19
EXAMEN
Cpk (creatinina fosfocinasa)
Sospecha de: * Sndrome neurolptico maligno (SNM)
* Elevacin en SNM (por lo general ms de 10 veces por arriba del valor normal) y agitacin psicomotora.
Cobre y ceruloplasmina Sospecha de: * Enfermedad de Wilson Porfirinas Sospecha de porfiria aguda intermitente, en pacientes con psicosis, dolor abdominal, fotosensibilidad, polineuropata
Perfil reumatolgico Perfil toxicolgico
20
II. Sndromes neuropsiquitricos

1. Delirium (estado confusional agudo) Concepto
Es un sndrome agudo caracterizado por alteracin del estado de consciencia y funcionamiento cognoscitivo global que tiene siempre una etiologa mdica o farmacolgica. En la actualidad, los trminos delirium y estado confusional agudo se consideran sinnimos4,9.
Clasificacin2,4,10
DELIRIUM
HIPERACTIVO Predominan la hipervigilancia, insomnio, agitacin, alucinaciones e ideas delirantes
HIPOACTIVO Predominan las fluctuaciones entre somnolencia y estupor, puede haber acinesia o retardo psicomotor
MIXTO Se combinan o alternan los signos y sntomas de los subtipos hiperactivo e hipoactivo
21
Etiologa
Causas mdicas de los trastornos neuropsiquitricos

Delirium I.CAUSAS NEUROLGICAS Traumatismo craneoenceflico Enfermedad cerebrovascular Hidrocefalia Epilepsia Neuroinfecciones Neoplsias cerebrales Enfermedad de Huntington Enfermedad de Pick E. de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Esclerosis mltiple Encefalitis lmbica paraneoplsica Sndrome posconmocional Neurosfilis II.CAUSAS SISTMICAS Desequilibrio hidroelectroltico Hiperglicemia Hipoglicemia Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Lupus eritematoso sistmico Porfiria aguda intermitente Cncer de pncreas SIDA Arritmias cardiacas Feocromocitoma Asma Pelagra X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Psicosis Depresin Mana Ansiedad
X X X
X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
X X
X X X X
22
Causas farmacolgicas de los trastornos neuropsiquitricos
Frmaco I. Drogas de abuso Alcohol Anfetaminas Cafena Cannabis Cocana Alucingenos Inhalantes
Delirium
Psicosis
Depresin
Mana
Ansiedad
IyS I I I I I
IyS I I I I I
IyS S
IyS I
IyS I I
I I I
IyS I I I IyS
I. Frmacos de prescripcin mdica Aciclovir Agonistas dopaminrgicos Anticolinrgicos Anticonceptivos orales Antidepresivos tricclicos Antineoplsicos Benzodiacepinas Barbitricos Bromuros Butirofenonas Ciprofloxacino Corticoesteroides Cloroquina Digoxina Fenilpropanolamina Fenotiazinas Hipoglucemiantes orales L-dopa Metildopa Metilxantinas Opioides Propanolol Rifaminpcina Simpaticomimticos Sulfamidas I I I I IyS IyS IyS I IyS I I I IyS S I I I I I I I I IyS I IyS I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
I= Intoxicacin o consumo a dosis teraputicas. S= Supresin.
23
Abordaje etiolgico de la alteracin del estado de alerta
Serie N S.N.C. Metablicas Desconocida Mortalidad
Boston 1167 23% 62% 22.7%
Plum 386 31% 68% -
Bates 310 33% 38% 59%
Net 1228 50% 48% 1.8% -
Mtz. 153 66% 33% 1% 66%
Fisiopatologa5,6,10
MECANISMOS DE PRODUCCIN DEL DELIRIUM
ALTERACIN FUNCIONAL Y/O LESIN ESTRUCTURAL del sistema reticular activador ascendente, incluyendo porciones ponto-mesenceflicas, nivel dienceflico, y proyecciones tlamocorticales
DISFUNCIN TELENCEFLICA DIFUSA
PROBABLE HIPERACTIVIDAD DOPAMINRGICA MESOLMBICA, HIPOACTIVIDAD COLINRGICA
24
Evaluacin
1,2,4
El organigrama menciona elementos centrales para hacer el diagnstico de delirium, de acuerdo a los criterios del DSM-IV. La escala Delirium Rating Scale, es un instrumento complementario para diagnosticar delirium, y adicionalmente para evaluar su severidad.
ELEMENTOS CENTRALES PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO DE DELIRIUM
ALTERACIN AGUDA O SUBAGUDA DEL ESTADO DE CONCIENCIA
FLUCTUACIONES EN EL ESTADO MENTAL A LO LARGO DEL DA
ALTERACIN COGNOSCITIVA GLOBAL, CON MARCADO DFICIT DE ATENCIN
25
Escala delirium rating scale

D1. Inicio de los sntomas: 0. Cambios no significativos o alteracin crnica recurrentes. 1. Cambio agudo en la conducta o personalidad (dentro de los seis primeros meses). 2. Cambio agudo en la conducta o personalidad (de menos de un mes). 3. Cambio abrupto en la conducta (de uno a tres das). D2. Alteraciones sensoperceptuales: 0. No evidentes por la observacin clnica o por antecedentes. 1. Sentimientos de despersonalizacin y/o desrrealizacin. 2. Ilusiones visuales o errores en la percepcin (incluyendo micropsia y macropsia). 3. Confusin importante sobre la realidad externa (por ejemplo, para discreminar entre sueo y realidad). D3. Alucinaciones: 0. No estn presentes. 1. Solamente hay alucinaciones auditivas. 2. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por observacin, con o sin alucinaciones auditivas. 3. Hay alucinaciones tcttiles, olfatorias o gustativas con o sin alucinaciones auditivas. D4. Ideas delirantes: 0. No estn presentes. 1. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes). 2. Los delirios son nuevos o no son parte de una alteracin psiquitrica primaria previa. 3. Los delirios no estn bien circunscritos (son transitorios, pobremente organizados, la mayora corresponden a malas interpretaciones del medio ambiente). D5. Conducta psicomotora: 0. Agitacin o retardo psicomotor no significativo. 1. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observacin y cambio de la conducta del paciente. 2. Agitacin moderada a la estimulacin. 3. Agitacin severa, requiere sujecin, puede ser agresivo o hay retraccin severa del medio ambiente (no debida a esquizofrenia catatnica o depresin mayor). D6. Estado cognoscitivo durante el examen: 0. Sin dficit cognoscitivo. 1. Leves dficits cognoscitivos debidos a falta de atencin por dolor agudo, fatiga, depresin o ansiedad, asociados a su enfermedad mdica. 2. Dficit cognoscitivo importante en una sola rea (por ejemplo, memoria), pero las otras estn intactas. 3. Dficitis cognoscitivos significativos difuso: debe incluir periodos de desorientacin en tiempo o lugar por lo menos cada 24 horas: la memoria reciente y de fijacin son anormales; la concentracin est reducida. 4. Deficiencia cognoscitiva severa, incluyendo perseverancia motora y verbal, imposibilidad para cooperar con el examen mental formal.
26
Escala delirium rating scale

D7. Alteraciones fsicas: 0. Inexistentes o inactivas. 1. Presencia de cualquier trastorno fsico que pueda alterar el estado mental. 2. Empleo de medicamentos especficos, presencia de infeccin, alteracin metablica, lesin del SNC o de otro problema mdico implicado temporalmente como causante de la alteracin conductual o del estado mental. D8. Alteraciones del ciclo sueo-vigilia: 0. Inexistente, despierta y est alerta durante el da, y duerme sin disrupciones significativas durante la noche. 1. Somnolencia ocasional durante el da y leves trastornos en la continuidad del sueo en la noche; puede tener pesadillas pero las distingue de la realidad. 2. Frecuentemente despierta y es incapaz de dormir por la noche; constituye una disrupcin significativa o inversin del ciclo usual de sueo-vigilia. 3. Somnolencia prominente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, prdida de autocontrol sobre la atencin y la somnolencia. D9. Labilidad afectiva: 0. No presente; nimo estable. 1. Afecto/nimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los cambios de nimo no estn bajo autocontrol. 2. Cambios de nimo significativos que son inapropiados a la situacin, incluyendo miedo, enojo o llanto; cambios emocionales rpidos an en el curso de varios minutos. 3. Desinhibicin severa de las emociones, incluyendo manifestaciones violentas de ira, risa ina propiada no controlada o llanto. D10. Fluctuaciones de los sntomas: 0. Estabilidad de los sntomas, se presentan preferentemente durante el da. 2. Los sntomas empeoran en la noche. 4. Fluctuaciones en los sntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 horas.
Conceptos clave
Una vez realizado el diagnstico sindromtico de delirium, es indispensable encontrar la causa mdica o farmacolgica que ha provocado el trastorno, mediante un interrogatorio dirigido, una exploracin fsica y neurolgica tan completas como sea posible, y estudios paraclnicos.
27
ABORDAJE DEL DELIRIUM
Sospecha clnica de acuerdo a anamnsis y examen mental
Aplicar escala DRS y MMSE de Folstein
Puntuacin <11 en el DRS
Puntuacin = o > a 11 en el DRS o < a 25 en el MMSE
Probablemente no se trate de un cuadro de delirium (excluir psicosis, demencia, mana)
Probablemente se trata de un cuadro de delirium
Realizar evaluacin de rutina: Anamnsis, exploracin fsica y neurolgica, TAC, EEG, BH, QS, ES, PFH, TP y TPT
Se encontr etiologa
No se encontr etiologa
Dar tratamiento sintomtico y etiolgico
Realizar de acuerdo a sospecha clnica: perfil hormonal, RM, puncin lumbar
Dar tratamiento sintomtico
28
Casustica del INNN

En 2006 se public un artculo en el J Neuropsy Clin Neuroscien, basado en una muestra de casos consecutivos (n=202) internados en el servicio de urgencias del INNN. 15% de ellos presentaban estado confusional agudo (delirium).
A. Diagnsticos etiolgicos de los casos de delirium

Neurological and systemic diagnosis of patients with delirium (N=30) I. Primary diagnosis 1. Acute cerebral infections A. Viral encephalides B. Bacterial infection C. Toxoplasmosis 2. Stroke 3. Brain neoplasms A. CNS primary tumors B. Cerebral methastases 4. Epilepsy 5. Hidrocephalus 6. Anoxic ischemic encephalopathy 7. Subdural haematoma II. Coexisting systemic conditions 1. Hyperglicaemia 2. Hypernaltremia 3. Steroidal intoxication 4. Hyponatremia 5. Phenobarbital intoxication 6. Alcoholic intoxication 7. Amphetamines intoxication
10 4 4 2 9 5 3 2 3 1 1 1
(33%) (13.3%) (13.3%) (6.7%) (30%) (16.6%) (10%) (6.7%) (10%) (3.3%) (3.3%) (3.3%)
6 3 2 1 1 1 1
(20%) (10%) (6.7)% (3.3)% (3.3)% (3.3)% (3.3)%
B. Factores que implican un mayor riesgo de desarrollar delirium

Logistal regression result Variable Male gender Acute neuroinfection Ischemic stroke Frontal lobe lesion Temporal lobe lesion Multiple ethiologies P . OR (IC95%) 2.5 14.5 2.0 4.8 5.7 20.6 (.835-7.586) (3.4-61.2) (5-8.0) (1.1-20.6) (1.3-23.7) (5.6-75.4)
0.101 <0.001 0.323 0.033 0.015 <0.001
29
Conceptos clave. El tratamiento del delirium debe ser siempre etiolgico, y es especfico de cada condicin: por ejemplo, el uso de antibiticos para el manejo de un paciente con neumona bacteriana adquirida en su comunidad.
Soluciones parenterales; monitoreo del estado hidroelectroltico del paciente Estimulacin ambiental constante, acceso a luz de acuerdo a ciclos circadianos MEDIDAS GENERALES
Hospitalizar en todos los casos
Contacto con familiares, acceso a relojes y calendarios
Cuidados generales de enfermera, prevencin de infecciones
30
Agitacin psicomotora y sintomatologa psictica
Objetivos de la farmacoterapia sintomtica con psicofrmacos
Sedacin en el delirium hiperactivo
Prevenir eventos de agresin fsica auto o heterodirigida, o errores de conducta (por ej. arrancarse sondas o catteres)
Disminuir el malestar del paciente y su familia
Conceptos clave: neuropsicofrmacos de primera eleccin

a. Haloperidol: se emplea por va oral, IM o IV, en dosis de 0.5 mg (en ancianos), y de 2 mg para la agitacin leve, 2 a 5 mg para la agitacin moderada y de 5 a 10 mg para la agitacin severa (en adulto). Se debe reevaluar al paciente a los 30 minutos; si la agitacin persiste, se repite la dosis, o se incrementa si slo se emplearon 2 5 mg. Si la agitacin desapareci, debe cuantificarse la dosis total empleada y, al da siguiente, utilizar slo la mitad de la dosis de manera fraccionada. La dosis mxima diaria permitida no est bien establecida: se reporta el uso de hasta 200 mg en una sola dosis i.v. o un total de1600 mg en 24 horas; en Mxico es infrecuente usar dosis mayores a 20 mg/da; en pacientes deshidratados y con malas condiciones generales, deben vigilarse estrechamente los signos vitales por el riesgo de desarrollar un sndrome neurolptico maligno. El uso de haloperiodol IV se asocia a una menor frecuencia de efectos colaterales extrapiramidales en pacientes con enfermedades mdicas (no as en pacientes psiquitricos), aunque debe vigilarse la tensin arterial, ya que algunos pacientes han desarrollado hipotensin. En pacientes con niveles bajos de magnesio, potasio, miocardiopata dilatada, prolapso de la vlvula mitral o enfermedad heptica, un intervalo Q-T prolongado y en sujetos ancianos, existe un riesgo significativo de desarrollar con el haloperidol IV una arritmia del tipo torsades de pointes, en especial
31
cuando se combina con frmacos que prolongan el intervalo Q-T (tioridazina, astemizol) o que interfieren con el metabolismo heptico del haloperidol (cimetidina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina). Otro riesgo del haloperidol (por cualquier va) es la produccin de efectos extrapiramidales: parkinsonismo, distona de torsin y acatisia. b. Olanzapina: en casos de agitacin leve, moderada o severa, por va oral o intramuscular, a dosis de 5-10mg. Se recomienda usar 1/2 2/3 de esa dosis en pacientes de la tercera edad. c. Risperidona: en casos de agitacin leve, moderada o severa; en nuestro medio, slo disponemos de presentaciones para administracin oral; la dosis recomendada es de 0.5 a 2 mg/da en ancianos y de 2 a 6 mg/da en adultos (de manera fraccionada); a dosis mayores aumenta el riesgo de producir efectos extrapiramidales. d. Levomepromazina: en el departamento de urgencias del Instituto, existe una amplia experiencia en el uso de LVZ por va IM para el control de la agitacin; por desgracia, no contamos con estudios controlados que permitan evaluar adecuadamente su eficacia y seguridad; a dosis de 25mg es un excelente sedante; sin embargo, el riesgo de hipotensin (en especial ortosttica) es elevado; tambin existe un riesgo de provocar arritmias cardiaca, principalmente por alargamiento del intervalo Q-T. e. Quetiapina: til para generar sedacin; eficaz en pacientes neurolgicos adultos (100-300 mg/da) y geritricos. 25-100 mg/da). f. Benzodiacepinas: en sujetos con delirium, no se recomienda su uso para controlar la agitacin, ya que disminuyen el estado de alerta. Algunos pacientes (en especial ancianos) pueden empeorar en el aspecto cognoscitivo e incluso presentar reacciones paradjicas (mayor agitacin).
32
Eleccin de frmacos en la agitacin psicomotora
EVIDENCIA CLNICA DE AGITACIN PSICOMOTORA
Leve o moderada
Severa
Con cooperacin del paciente
Sin cooperacin del paciente
Haloperidol IM o IV, olanzapina IM, levopromazina IM
Risperidona, olanzapina, haloperidol, quetiapina oral.
Olanzapina IM (10mg), haloperidol IM o IV (5 mg), Ziprasidona IM
Alteracin del sueo
MANEJO DEL INSOMNIO
Estimulacin diurna para evitar la inversin del ritmo de sueo y vigilia
Suspender o cambiar el horario de frmacos que pueden provocar insomnio, como metilxantinas, L-dopa y agonistas dopaminrgicos.
Emplear benzodiacepinas de vida media corta como midazolam (dormicium), 7.5mg/noche; triazolam (halcion), 0.25mg/noche o lorazepam (ativan), 24mg/noche
Emplear hipnticos no benzodiacepnicos, como el zolpidem (stilnox), 10mg/noche, o la zopiclona (imovane), 7.5mg/noche
33
2. Trastorno psictico agudo
Concepto
Es un sndrome clnico caracterizado por la presencia de ideas delirantes y/o alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado en ausencia de una alteracin significativa del estado de conciencia2,7,12.
Clasificacin2,10
Trastornos psicticos secundarios a causas mdicas
Trastornos psicticos secundarios a causas farmacolgicas
Trastornos psicticos primarios
34
TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A CAUSAS MDICAS
NEUROLGICAS: neoplasmas, EVC, enfermedades degenerativas y heredodegenerativas, epilepsia, neuroinfecciones
SISTMICAS: porfirio aguda intermitente, lupus eritematoso generalizado, hipertiroidismo, hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de Addison
TRASTORNOS PSICTICOS SECUNDARIOS A CAUSAS MDICAS
POR CONSUMO INMEDIATO: cocana, anfetamina, xtasis, psilocibina, mescalina
POR SUPRESIN: opiceos, alcohol, benzodiazepina, barbitricos
35
Trastornos psicticos secundarios a sustancias psicoactivas

Por uso:
- Cocana - Anfetaminas - Alucingenos tipo LSD - PCP , ketamina - Cannabis - L-dopa - Anticolinrgicos - Esteroides - Quinolonas
Por supresin:
- Alcohol - Banzodiacepinas - Opiceos - Barbitricos
Trastornos psicticos primarios
ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido Trastorno delirante
PSICOSIS AFECTIVAS Trastornos afectivo bipolar Depresin psictica
Transtorno esquizoafectivo
36
Fisiopatologa5,6,10,11
MECANISMOS DE PRODUCCIN
HIPERACTIVIDAD DOPAMINRGICA en sistema mesolmbico (receptor D2)
HIPOACTIVIDAD DOPAMINRGICA en sistema mesocortical (receptor D4)
HIPERACTIVIDAD SEROTONINRGICA en receptor 5HT2a
BLOQUEO DEL RECEPTOR NMDA
Alteracin en el flujo de informacin de circuitos cortico-tlamo-corticales involucrados en la percepcin y pensamiento
Evaluacin
1,4,10
Conceptos clave. El diagnstico sindromtico se obtiene al demostrar la existencia de ideas delirantes, alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado, y la ausencia de una alteracin significativa del estado de alerta (que nos hara suponer un estado de delirium). La escala BPRS permite documentar y cuantificar la intensidad del sndrome. Se califica con base a una entrevista clnica, considerando el estado del paciente en el examen mental actual y su comportamiento en las ltimas 72 horas. Una puntuacin de 15 a 30 indica una intensidad leve a moderada, y ms de 30 puntos sugieren una intensidad severa.
37
Escala BPRS
La severidad se califica del 0 al 4; el 0 implica normalidad, y el 4 mxima severidad

1. *2. 3. 4. Preocupaciones somticas; hipocondriasis no delirante (p.e. ausencia de rganos internos). Ansiedad psquica (irritabilidad, inseguridad, aprehensin, temor, terror o pnico). No incluye signos fsicos. Aislamiento emocional (falta de contacto con el entrevistador durante la entrevista). Desorganizacin conceptual (trastornos formales del pensamiento: vaguedad, lgica propia, bloqueos, neologismos, incoherencia). Autodepreciacin y sentimientos de culpa (sentimientos de minusvala e ideas de culpa, culpa delirante). Ansiedad somtica (concomitantes fisiolgicos de la ansiedad: malestar abdominal, temblor, sudoracin, etctera). Trastornos motores especficos (conductas bizarras, posturas excntricas, manerismos, agitacin catatnica). Autoestima exagerada (presuncin, autocomplacencia, ideas delirantes de grandeza). Animo deprimido (desaliento, tristeza, depresin, desesperanza, desamparo). Hostilidad (sentimientos o acciones en contra de la gente fuera de la entrevista, violencia fsica). Suspicacia (desconfianza, ideas de referencia, ideas de persecucin). Alucinaciones (percepciones sin objeto). Retardo psicomotor (actividad verbal y motora, expresin facial). Falta de cooperacin (actitud del paciente hacia la entrevista y observador). Contenido extra, o del pensamiento (ideas de control, influencia, celos, religiosas, sexuales, expansivas, etc. No incluye: grandeza, persecucin o culpa). Afecto aplanado o inapropiado (reduccin en la intensidad de las emociones o incongruencias con la situacin o contenido del pensamiento). Agitacin psicomotora (actividad verbal y motora, expresin facial). Desorientacin (obnubilacin, confusin o desorientacin en persona, lugar y tiempo).
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5. 6. 7. 8. 9. *10. *11. *12. 13. 14. *15.
0 0 0
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
*16.
17. 18.
Puntaje total
Conceptos clave. Si el paciente presenta un primer episodio psictico, deben realiazarse una exploracin fsica y neurolgica completas, as como exmenes de laboratorio de rutina, un perfil hormonal, un electroencefalograma y una tomografa computada. En los casos de psicosis crnica, estos estudios se reservan para casos en los cuales las manifestaciones clnicas concomitantes o la ausencia de una respuesta al tratamiento sugieren una causa mdica.
38
Abordaje inicial mediante estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos psicticos
PACIENTES CON CUADRO DE PSICOSIS
Primer episodio psictico
Psicosis crnica
Realizar estudio de tomografa
Examen neurolgico anormal, EEG anormal mala respuesta al tratamiento
No es necesario realizar estudios de neuroimagen
Realizar estudio de tomografa
Indicaciones para realizar estudios de resonancia magntica

Ante la sospecha de enfermedades neurolgicas como: enfermedades degenerativas, enfermedades heredodegenerativas, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de la sustancia blanca, epilepsia sintomtica, infecciones del sistema nervioso central, enfermedades por priones, hidrocefalia normotensa. Pacientes que presentan sintomatologa psiquitrica atpica o asociada a manifestaciones neurolgicas.
39
Manejo
3,4,10,14
Conceptos clave: todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias con un trastorno psictico deben ser evaluados por un especialista en psiquiatra. La decisin de hospitalizar se basa en la necesidad de proteger al paciente y/o su entorno de posibles daos, por agresividad y errores graves de juicio y conducta. Si se considera que no existe un riesgo significativo para el paciente o su entorno, el tratamiento es ambulatorio.
Criterios de hospitalizacin en pacientes psicticos
EST INDICADA LA HOSPITALIZACIN CUANDO
Se trata de un primer episodio psictico
Se trata de un cuadro de psicosis atpica o de difcil diagnstico
Existe riesgo suicida u homicida; o bien hay auto o heteroagresin clnicamente significativa
Existen errores de juicio y conducta que ponen en riesgo al paciente o su entorno
40
Tratamiento farmacolgico inicial de los trastornos psicticos
Frmaco
Dosis
Comentarios
1. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina Haloperidol 1-20mg/da Bajo costo; elevada potencia antipsictica, pero produce con frecuencia efectos extrapiramidales. Bajo costo; perfil similar al del haloperidol pero con menor potencia y menores efectos extrapiramidales; ms efectos anticolinrgicos que el haloperidol Bajo costo; perfil similar al haloperidol. Bajo costo; escasos efectos extrapiramidales; potencia intermedia.
Perfenazina
4-30mg/da
Trifluoperazina Sulpiride
2.5-20mg/da 200-1200mg/da
2. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina y 5-HT2a de serotonina Risperidona 2-6 mg/da Costo elevado; escasos efectos extrapiramidales; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados. Costo elevado; efectos extrapiramidales casi nulos; eficacia comparable al haloperidol en ensayos controlados. Costo elevado; efectos extrapiramidales escasos.
Olanzapina
10-20mg/da
Aripiprazol
15-30mg/da
Manejo farmacolgico de la agitacin psicomotora

Conceptos clave: el manejo es similar al expuesto en el captulo: estado confusional agudo (delirium). En pacientes psicticos, una alternativa adicional para el control de la agitacin (excepto en ancianos) es el uso de benzodiacepinas, por ejemplo clonazepam, a dosis de 2-12 mg/da, o lorazepam a dosis de 2-12mg/da. El uso de benzodiacepinas por va i.m. o i.v. se reserva para el control rpido de la agitacin. Si se decide su uso, deben tomarse en cuenta los riesgos sobre la funcin respiratoria, lo cual hace imprescindible tener disponible el antdoto comn para la intoxicacin por benzodiacepinas: flumazenil (lanexat).
41
Manejo farmacolgico del insomnio
El manejo es similar al expuesto en el captulo I: Estado confusional agudo (delirium). En pacientes psicticos el uso de benzodiacepinas no se restringe a aquellas de vida media corta, sino que incluye opciones como el clonazepam (0.5-4 mg/noche), el bromazepam (3-6mg/noche) o el clobazam (10mg/noche). Para una orientacin ms profunda, ver captulo 8, insomnio.
3. Catatonia
Conceptos generales
La catatonia es un trastorno motor complejo que se observa en enfermedades psiquitricas, neurolgicas y mdicas, as como tras la administracin de algunos frmacos. Es un diagnstico en muchas ocasiones sindromtico que hace referencia a una variedad de trastornos de movimientos anormales como: las estereotipias que se definen en movimientos repetitivos sin objeto alguno, manierismos, que se entienden como movimientos repetitivos con un objeto concreto, pero extraos o exagerados. Adems, posturas sostenidas que pueden llegar hasta la flexibilidad crea, hipoestesias cuya expresin ms intensa es la insensibilidad catatnica y conductas complejas como la obediencia automtica, ecolalia y ecopraxia, verbigeracin, mutismo, y negativismo.
42
Abordaje etiolgico
Trastornos psiquitricos Esquizofrenia, trastornos del estado de nimo (en estados de mana o depresin) Causas neurolgicas Encefalopata por VIH, encefalitis viral, tumores del lbulo frontal, pofiria aguda, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopata multifocal progresiva, parlisis general progresiva, enfermedad de Parkinson, lesiones del globo plido, infarto talmico, infartos frontales mediales o hemorrgicos y epilepsia Causas sistmicas Cetoacidosis diabtica, hipercalcemia, encefalopata heptica, Insuficiencia renal, prpura trombocitopnica, lupus eritematoso sistmico y la mononucleosis infecciosa Producidas por frmacos (txicos) Anfetaminas, fenciclidina (PCP), neurolpticos y en especial el sndrome neurolptico maligno
Complicaciones mdicas y causas de muerte del sndrome catatnico agudo (catatonia letal)
Bronconeumona Rabdomiolisis Insuficiencia renal Crisis epilpticas Sepsis Tromboflebitis Trombo embolia pulmonar Edema agudo pulmonar Insuficiencia cardio respiratoria Ulceras de decbito Prdida de peso, caquexia, marasmo Coagulacin vascular diseminada
43
Diagnstico de acuerdo al sistema DSM IV

Conceptos clave: son cuatro los elementos a tomar en cuenta para el criterio diagnstico de catatonia debida a enfermedad mdica: 1. Demostracin, a travs de la historia, exploracin fsica o pruebas de laboratorio, que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica. 2. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. 3. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. 4. La presencia de catatonia se manifiesta por inmovilidad o actividad motora excesiva (en aparencia sin propsito, que no es influida por estmulos externos), negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia * Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994.
Evaluacin
Conceptos clave: en 1996, Bush, Fink y Petrides publicaron una escala para la evaluacin de la catatonia que cuenta con 23 apartados. Para la evaluacin diagnstica se emplean los apartados 1-14. De acuerdo con los autores se considera que la catatonia est presente cuando se documentan dos o ms de los apartados a evaluar. Se considera ausente cuando aparece un elemento o ninguno. Estudios ulteriores sugieren que la presencia de cuatro o ms apartados son altamente indicativos de un sndrome catatnico. Para evaluar la intensidad del sndrome se emplean todos los apartados de la escala (1-23) y se grada la intensidad de 0 a 3.
44
Escala de catatonia de Bush y Francis

1. EXCITACIN: Hiperactividad extrema, movimiento constante, sin descanso o sin propsito aparente. No se debe atribuir a la acatisia o a la agitacin que obedece a un propsito definido 0 = Ausente 1 = Movimiento excesivo pero intermitente 2 = Movimiento constante hipercintico, sin periodos de descanso 3 = Excitacin catatnica, actividad motriz frentica e interminable 2. INMOVILIDAD / ESTUPOR: El paciente est mutista, inmvil o en hipoactividad extrema. No responde ante el estmulo (incluso si es doloroso) o presenta slo respuesta mnima. 0 = Ausente 1 = Sentado anormalmente quieto, puede interactuar brevemente 2 = Prcticamente no interacta con el mundo externo 3 = Estuporoso, no reacciona ante el estmulo doloroso 3. MUTISMO: Estado de ausencia de respuesta verbal, no siempre se asocia a la inmovilidad. No hay respuesta verbal o sta es mnima. 0 = Ausente 1 = No responde verbalmente a la mayora de las preguntas, susurro incomprensible 2 = Habla menos de 20 palabras en un lapso de 5 minutos 3 = No habla 4. MIRADA FIJA: No hay reconocimiento visual del medio o es mnimo, disminucin del parpadeo. 0 = Ausente 1 = Contacto visual pobre, periodos repetidos de menos de 20 segundos en atencin, hay disminucin del parpadeo 2 = Periodos de fijacin de la mirada por ms de 20 segundos, cambia la atencin slo mira ocasionalmente 3 = Mirada fija, no reactiva 5. POSTURA / CATALEPSIA: Mantener espontneamente la postura corporal, an las habituales como estar parado o sentado por perodos largos sin reaccionar. Incluye tambin a la postura facial, muecas, fruncir los labios exageradamente u otras como la almohada psicolgica donde el paciente al estar recostado en cama mantiene la cabeza elevada como si tuviera un cojn. O bien, al estar sentado adopta posiciones extraas con las porciones superior e inferior de cuerpo contorsionadas. Mantiene los brazos sobre la cabeza, o elevndolos como si estuviera rezando o adopta posiciones extraas de dedos y manos. 0 = Ausente 1 = Menos de un minuto 2 = Entre 1 minuto y 15 minutos 3 = Postura extraa o habitual mantenida por ms de 15 minutos 6. GESTICULACIONES: Mantener una expresin facial extraa. 0 = Ausente 1 = Menos de 10 segundos 2 = Menos de un minuto 3 = Expresin extraa o mantenida por ms de un minuto
45
7. ECOFENMENOS: Ecopraxia / ecolalia. Hacer mmica del habla o de los movimientos del examinador. El paciente copia espontneamente los movimientos del examinador. El paciente repite de manera constante las expresiones verbales del examinador. 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente 3 = Constante 8. ESTEREOTIPIA: Actividad motora repetitiva y sin propsito alguno, por lo general sorpresiva. La anormalidad no est dada por el acto motor en s mismo sino por su frecuencia, (ej. Movimientos de dedos, tocarse repetidamente, darse palmaditas o frotarse). 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente 3 = Constante 9. MANERISMOS: Movimientos extraos propositivos (ej. saltar en vez de caminar, caminar de puntillas, saludo de mano perseverante o caricaturas exageradas de movimientos habituales). La anormalidad es inherente al acto. 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente 3 = Constante 10. VERBIGERACIN: Estereotipia verbal. Repeticin de frases u oraciones como un disco rayado. 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente, difcil de interrumpir 3 = Constante 11. RIGIDEZ: Mantener una posicin rgida a pesar de los esfuerzos por movilizarlo. Excluir a la rueda dentada y temblor en el caso de estar presentes. 0 = Ausente 1 = Resistencia leve 2 = Moderada 3 = Grave, no puede ser cambiado de posicin 12. NEGATIVISMO: Resistencia en apariencia inmotivada a instrucciones o a esfuerzos para mover o examinar al paciente. Comportamiento contrario, hace exactamente lo opuesto a la instruccin dada. 0 = Ausente 1 = Resistencia leve y/o ocasionalmente en contra 2 = Resistencia moderada y/o con frecuencia en contra 3 = Resistencia grave y/o continuamente en contra 13. FLEXIBILIDAD CREA: Al intentar reposicionar al paciente ofrece resistencia inicial para despus permitir la reposicin. Es similar a cuando se dobla una vela. 0 = Ausente 3 = Presente 14. RETRAIMIENTO: Rechazo a comer, beber y/o hacer contacto visual. 0 = Ausente 1 = Mnima ingesta por va oral / rechazo a la interaccin menor de un da 2 = Mnima ingesta por va oral / rechazo a la interaccin por un da 3 = No hay ingesta por va oral / rechazo a la interaccin por un da o ms
46
15. IMPULSIVIDAD: El paciente adopta repentinamente comportamientos inapropiados (ej. corre por los pasillos, grita o se quita la ropa) sin provocacin alguna. Despus da una explicacin superficial a sus actos o no da ninguna. 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente 3 = Constante o sin posibilidad de modificar 16. OBEDIENCIA AUTOMTICA: Coopera exageradamente a las peticiones del examinador o persiste espontneamente en el movimiento que se le pidi realizar. A pesar de la instruccin en contra, el paciente permite que con una leve presin, el examinador mueva sus miembros hacia una nueva posicin (postura) que es entonces mantenida por el paciente a pesar de las instrucciones en contra. 0 = Ausente 1 = Ocasional 2 = Frecuente 3 = Constante 17. MITGEHEN: Lmpara flexible el brazo del paciente se eleva en respuesta a una ligera presin en uno de sus dedos, a pesar de que se le dan instrucciones en contra. 0 = Ausente 3 = Presente 18. GEGENHALTEN: Resistencia al movimiento pasivo, proporcional a la fuerza del estmulo, parece ser automtico sin mediar la intencin del paciente. El paciente se resiste a ser manipulado por el examinador y su fuerza en contra va aparejada con la que aplica el examinador. 0 = Ausente 3 = Presente 19. AMBITENDENCIA: El paciente aparenta estar como trabado en sus movimientos, se observa indeciso o vacilante, lo que resulta en una conducta contradictoria entre su conducta no verbal y verbal. Se explora ofreciendo la mano para estrecharla en saludo, mientras se le dice al paciente: no estreche mi mano, no quiero que la estreche. 0 = Ausente 3 = Presente 20. REFLEJO DE PRENSIN: De la exploracin neurolgica. 0 = Ausente 3 = Presente 21. PERSEVERANCIA: El paciente regresa en forma repetida al mismo tema o persiste en un movimiento. 0 = Ausente 3 = Presente 22. COMBATIVIDAD: Por lo general sin propsito definido, despus no da explicacin alguna o hace una justificacin superficial. 0 = Ausente 1 = Se desencadena ocasionalmente, con bajo potencial lesivo 2 = Se desencadena con frecuencia, con moderado potencial lesivo 3 = Peligro grave para los dems
47
23. ANORMALIDAD AUTONMICA: A. Indique: temperatura, tensin arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diaforesis. 0 = Ausente 1 = Anormalidad en un parmetro (exclur hipertensin arterial previa) 2 = Anormalidad en dos parmetros 3 = Anormalidad en tres parmetros o ms B. Procedimiento estandarizado para realizar la entrevista clnica en el paciente en que se sospecha catatonia. Observe al paciente mientras intenta enfrascarse en una conversacin. Durante la entrevista: El examinador debe rascarse la cabeza de manera exagerada. Examinar el brazo del paciente para buscar rueda dentada. Intente reposicionar el brazo, instruyendo al paciente: mantenga su brazo muy flojo flexione entonces el brazo con poca y mayor fuerza alternadamente. Pida al paciente que extienda su brazo. Coloque un dedo bajo su palma y trate de elevar lentamente despus de decirle: no me deje levantar su brazo. Extindale la mano en seal de saludo mientras le dice: no estreche mi mano. Metiendo la mano en un bolsillo dgale al paciente: mustreme su lengua, quiero insertar una aguja en su lengua. Busque el reflejo de prensin. Revise el expediente y las notas de enfermera de las ltimas 24 hs. Ingesta por va oral, signos vitales y cualesquier incidente. Intente observar indirectamente al paciente, al menos por un periodo breve cada da. a. Nivel de actividad b. Movimientos anormales c. Ecopraxia d. Rigidez e. Negativismo f. Flexibilidad crea g. Gegenhalten h. Mitgehen i. Ambitendencia j. Obediencia automtica k. Reflejo de prensin
Tratamiento
Conceptos clave: los frmacos neurolpticos que han sido utilizados tradicionalmente en la esquizofrenia pueden precipitar algunos casos. Desde 1994, Fink ha descrito a la terapia electroconvulsiva como un mtodo teraputico ampliamente seguro y eficaz. Fricchione y Rosebush han descrito el empleo de las benzodiacepinas con resultados sorprendentes a corto plazo.
48
Tres pasos esenciales en el tratamiento de la catatonia
1. Canalizar una vena y mantenerla permeable, hidratar y mantener el equilibrio HE, solicitar un perfil completo de pruebas de laboratorio, con nfasis en biometra hemtica. En casos graves, colocar sonda vesical y nasogstrica, antibiticos si estn indicados.
2. Suspender antipsicticos, en especial los tpicos. Usar benzodiacepinas IM, IV o VO. diacepam (hasta 60 mg/da), lorazepam (hasta 24 mg/da).
3. Si no hay respuesta, realizar valoracin cardiovascular (como parte de la rutina previa a la aplicacin de terapia electroconvulsiva). Emplear terapia electroconvulsiva, bilateral, pulsos beves, dos o tres sesiones por semana hasta lograr respuesta mxima.
49
4. AGITACIN PSICOMOTORA
Concepto
La agitacin es un estado de excitacin mental con aumento de la actividad motriz, con sensacin de tensin interna y en casos extremos se manifiesta como furor. No es en s mismo un diagnstico si no la manifestacin de un trastorno psiquitrico. El paciente se mueve constantemente sin objetivo, o bien mueve las extremidades sin desplazarse, puede presentar desinhibicin verbal, falta de conexin ideativa y estado afectivo ansioso, irritable o eufrico. La actividad puede ser improductiva, repetitiva o llegar a la agresin. Puede presentarse en una gran variedad de trastornos psiquitricos y considerarse como una urgencia, ya que precede a la violencia.
CONDICIONES PSIQUITRICAS MS FRECUENTEMENTE ASOCIADAS CON AGITACIN Y AGRESIVIDAD
Trastornos psicticos
Intoxicacin o abstinencia por drogas de consumo recreativo
Trastornos de la personalidad antisocial y limtrofe
Pacientes neuropsiquitricos: epilepsia, lesiones orbitofrontales, enfermedad de Huntington
50
Factores de riesgo para la presencia de agitacin y agresividad
Clnicos: antecedentes de conductas agresivas o agitadas, diagnstico de esquizofrenia, demencia, epilepsia, retraso mental o abuso de sustancias. La presencia de sntomas psicticos aumenta el riesgo de agitacin. Interpersonales: los relacionados con el contexto al ingreso; 50% de los episodios de agitacin se producen durante la primera semana de hospitalizacin, siendo ms frecuente en los ingresos involuntarios.
Otros factores de riesgo para conductas de agresividad

Amenazas previas Existencia de un plan especfico Disponibilidad de medios para ejercerla Gnero masculino Nivel socioeconmico bajo Escaso soporte social Edad (15 a 24 aos) Escaso control de impulsos Antecedentes familiares Abuso de drogas o alcohol Ausencia de vnculos familiares firmes Antecedentes de violencia previa Existencia de agentes estresores recientes
Conceptos clave: el mejor predictor de conducta violenta es la existencia de antecedentes previos de violencia. Pueden contribuir adems los antecedentes de abuso en la infancia, crueldad con los animales, antecedentes criminales, haber estado en la polica o el ejrcito, conduccin temeraria e historia familiar de violencia.
51
Evaluacin y manejo
Conceptos clave: durante las entrevistas se debe dar apoyo al paciente sin mantener una actitud amenazante ante l, conviene ser firme y marcar claramente los lmites, si es necesario recurrir a la contencin. Deben ofrecerse diferentes posibilidades en lugar de mantener una actitud directiva, tranquilizar al paciente explicando que el hospital es un medio seguro, transmitiendo una actitud de calma y control ofreciendole los medicamentos como una ayuda para relajarse.
Signos de violencia inminente

1. Actividad motora aumentada, incapacidad para estar calmado: un paciente que no puede sentarse quieto durante la entrevista y que no es capaz de dar una descripcin verbal de los hechos sentado es en particular peligroso, un nivel creciente de agitacin durante la entrevista es una advertencia (deambular en la habitacin, manotear o golpear puertas o mobiliario). 2. Indicadores verbales: una voz fuerte, amenazante o gritos pueden anunciar violencia, as como los comentarios peyorativos, difamatorios o sexualmente agresivos murmurados o hablados en voz baja. 3. Indicadores no verbales: mirada asombrada, postura tensa inclinada hacia delante, estado hiperalerta, dientes puos apretados sealan violencia inminente. 4. Antecedente: reciente de violencia contra objetos y/o personas.
Evaluacin
Considerar la ideacin violenta, deseo, intencin, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda, etctera. Considerar variables sociodemogrficas sexo (varn), edad (15 a 24), nivel socioecnomico (bajo), soporte social (bajo). Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, pobre control de impulsos (por ejemplo: juego patolgico, abuso de sustancias, suicidio o autoagresiones, psicosis, etctera). Considerar factores de estrs explcitos (por ejemplo: conflicto marital, prdida real o simblica).
52
Manejo
Protegerse a uno mismo. Asumir que siempre hay la posibilidad de violencia y no dejarse nunca sorprender por un acto violento. Nunca entrevistar a un paciente que este armado. Intentar saber lo mximo posible del paciente antes de iniciar la entrevista. Nunca entrevistar slo o en una oficina con las puertas cerradas. Considerar no utilizar corbata, pulseras, cadenas u otros objetos que pudiera utilizar el paciente para sujetarle. Permanecer siempre a la vista de otros miembros del personal. Dejar que se encargue de la sujecin mecnica en especial el personal entrenado para ello. No permitir el acceso del paciente a reas donde pueda obtener instrumentos potencialmente peligrosos. No sentarse cerca de un paciente paranoide que pueda percibir en ello una amenaza. No confrontar a un paciente psictico agresivo. Tener siempre presente la ruta de escape en caso de ataque. No dar nunca la espalda al paciente. Asegurarse de que exista un nmero suficiente de elementos del personal de seguridad disponibles. Pedir asistencia antes de que la agitacin del paciente aumente. En ocasiones la sola presencia de un grupo del personal de seguridad disuadir el potencial agresor en algunos pacientes. La contencin fsica debe realizarse slo por personas entrenadas para ello. Puede recurrirse a un antipsictico o una benzodiacepina de manera inmediata una vez que se ha logrado la sujecin mecnica. El frmaco de eleccin depender del diagnstico. Realizar una evaluacin diagnstica definitiva. Una exploracin fsica completa y una historia psiquitrica son indispensables. Evaluar el riesgo suicida y crear un plan de tratamiento que incluya el manejo de una potencial aparicin de violencia. Evaluar la posibilidad de una intervencin psicosocial o familiar para reducir el riesgo de violencia en caso de que exista una causa desencadenante clara. Puede ser necesaria la hospitalizacin para controlar al paciente y prevenir la violencia. Las vctimas potenciales deben ser avisadas si se mantiene el peligro de agresin (en caso de no hospitalizar al paciente).
53
Caractersticas de la sujecin fsica

Deben intervenir 4 personas como mnimo para contener al paciente. Las sujeciones de cuero son las ms seguras y menos nocivas. Explicar al paciente porqu se aplica la sujecin fsica. Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente, tranquilizndolo. Debe ser sujetado con piernas y brazos separados. La cabeza debe estar ligeramente elevada para disminuir el riesgo de aspiracin. Debe revisarse peridicamente el estado de la sujecin (muecas, tobillos, trax) para evitar compromiso neurovascular. Despus de controlar al paciente, debe irse retirando progresivamente la sujecin. Documentar cuidadosamente la indicacin de la sujecin en el expediente clnico. Siempre deber ser indicada la sedacin. Se debe asistir al paciente en cuanto a sus necesidades fisiolgicas. Tras la sujecin mecnica el clnico deber comenzar el tratamiento utilizando las intervenciones verbales.
54
Manejo farmacolgico
Antipsicticos: son los ms utilizados, tanto por su capacidad sedativa como por su seguridad teraputica. Para una sedacin rpida pueden administrarse a intervalos de 30 a 60 minutos para alcanzar la respuesta teraputica lo ms rpido posible. El frmaco de mayor empleo es haloperidol, a dosis de 5-10 mg VO o IM. En general dosis menores de 50 mg son suficientes. El objetivo no es sedar ni adormilar al paciente, sino conseguir que sea capaz de colaborar en su evaluacin; sin embargo, en ocasiones es necesaria la sedacin completa. Tambin se encuentra disponible al acetato de zuclopentixol, (clopixol acuphase) a dosis de 50 mg IM. La duracin del efecto oscila entre 2 y 3 das; es un frmaco sedante y su efecto se inicia tras su administracin, llegando a niveles significativos a las 2 hs. y el mximo nivel a las 8 hs. La dosis deber ajustarse de forma individual segn la condicin del paciente. El rango de dosis vara entre 50 y 150 mg, repitiendo la dosis, si es necesario, con un intervalo de 2 a 3 das. Otra alternativa ms reciente es la ziprasidona, la dosis recomendada es de 10-20 mg por razn necesaria hasta una dosis mxima de 40 mg por da. Las dosis de 10 mg pueden administrarse cada 2 horas; las dosis de 20 mg pueden administrarse cada 4 horas hasta un mximo de 40 mg/da. Ansiolticos: el de eleccin es el diazepam por su rpida absorcin. Su accin se inicia a los 15 45 minutos, se sugieren dosis de 5 a 10 mg. Otra benzodiazepina til es el flunitrazepam a dosis de 1-2 mg. Ambas debern emplearse con cautela vigilando el estado ventilatorio del paciente y los signos vitales estrechamente.
55
5.TRASTORNOS AFECTIVOS
Episodio depresivo mayor

A. Definicin2,4. Se trata de un sndrome clnico caracterizado por una disminucin patolgica del estado de nimo, que produce malestar subjetivo significativo o disfuncin social (laboral, escolar, en las relaciones interpersonales, etc.). Este padecimiento es muy comn: su frecuencia se estima en un 10% en la poblacin general, y en ms de un 30% en hospitales generales y centros de salud; en sujetos con enfermedades neurolgicas la frecuencia puede ser incluso mayor, por ejemplo en casos de epilepsia, enfermedad cerebrovascular, cefaleas y esclerosis mltiple. B. Clasificacin2,4. Desde el punto de vista etiolgico, podemos ubicar trastornos depresivos primarios (los cuales incluyen el trastorno depresivo mayor y la depresin asociada al trastorno afectivo bipolar) y trastornos depresivos secundarios a enfermedades mdicas y farmacolgicas.
Fisiopatologa5,6,10,11
ETIOPATOGENIA DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Factores genticos (por ejemplo, familiares de primer grado con trastornos afectivos) + factores ambientales (distress prolongado o intenso)
Disfuncin de sistemas de norepinefrina + disfuncin de sistemas de serotonina + disfuncin de otros sistemas (por ejemplo, factor liberador de corticotropina)
Disfuncin prefrontal, con probable hiperfuncin derecha y/o hipofuncin izquierda; hiperactividad de la amgdala
56
Evaluacin
1,4,7,10,12
Para diagnsticar un estado depresivo mayor, se requiere que las manifestaciones clnicas sean constantes a lo largo de al menos dos semanas. El sndrome incluye los siguientes elementos: 1. Sntomas afectivos: tristeza significativa la mayor parte del da, casi todos los das y/o prdida del inters o la capacidad para experimentar placer en todas o casi todas las actividades del sujeto, sentimientos excesivos de culpabilidad, deseos de morir o suicidarse. La coexistencia de un sndrome de ansiedad es muy frecuente; se ha estimado que hasta en un 60% de los pacientes. 2. Sntomas psicofisiolgicos: prdida del apetito, prdida ponderal, insomnio o hipersomnia, fatiga, mialgias, cefalea de caractersticas tensionales. 3. Sntomas conductuales: consumo de alcohol y otras drogas, hipoactividad o agitacin psicomotora, intentos suicidas. 4. Sntomas cognoscitivos. Dificultad para concentrarse; quejas subjetivas de problemas de memoria, pensamiento obsesivo y pesimista. 5. Sntomas psicticos. En algunas ocasiones pueden presentarse alucinaciones e ideas delirantes, por lo general con contenidos depresivos (ideas de estar en bancarrota, de ser culpable de actos terribles, de estar muerto o acerca del fin del mundo). La escala de Hamilton permite sistematizar y documentar la informacin clnica. Para la calificacin total, pueden considerarse los siguientes parmetros de interpretacin: 0-9=sin depresin, 10-18=depresin leve, 19-25=depresin moderada, y de 26 o ms=depresin severa. En todos los casos, es imprescindible evaluar el riesgo suicida.
Escala de Hamilton
1. NIMO DEPRIMIDO: triste, desesperado, desamparado, autodevaluado. 0 = Ausente 1 = Estos estados de nimo se mencionaron en el interrogatorio 2 = Estos estados de nimo se reportaron verbalmente en el interrogatorio 3 = Comunica estos estados de nimo en forma no verbal, es decir, mediante expresiones faciales, actitudes, tendencia al llanto, etctera 4 = Comunica prcticamente slo estos estados de nimo, en su comunicacin espontnea verbal y no verbal 2. SENTIMIENTOS DE CULPA: 0 = Ausente 1 = Autorreproche, siente que ha defraudado a alguien 2 = Ideas de culpa sobre errores pasados. Piensa en ellos repetitivamente y con preocupacin 3 = Piensa que la enfermedad actual es un castigo. Delirios de culpa 4 = Escucha voces acusatorias que lo denuncian y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 3. SUICIDIO: 0 = Ausente 1 = Siente que no vale la pena vivir 2 = Desea morir o tiene pensamientos en relacin a su propia muerte 3 = Ideas o gestos suicidas 4 = Intentos de suicidio 4. INSOMNIO INICIAL: 0 = Sin dificultad para conciliar el sueo 1 = Se queja de dificultad ocasional para conciliar el sueo (ms de media hora) 2 = Se queja de dificultad para conciliar el sueo todas las noches
57
5. INSOMNIO INTERMEDIO: 0 = Sin dificultad 1 = Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche 2 = Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al bao) 6. INSOMNIO TERMINAL: 0 = Sin dificultad 1 = Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse 2 = Incapaz de volverse a dormir, si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama 7. TRABAJO Y ACTIVIDADES: 0 = Sin dificultad 1 = Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionndose con actividades, trabajo o pasatiempos 2 = Prdida del inters en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado directamente por el enfermo o deducido indirectamente mediante sus negligencias, indecisiones y/o titubeos (siente que va a hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempear actividades) 3 = Disminucin del tiempo que dedica a sus actividades, o disminucin en su productividad. En el hospital se califica con el 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las actividades rutinarias del servicio; si las hay, hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o desempear sus actividades 8. RETARDO: lentitud del pensamiento y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminucin de su actividad motora 0 = Ausente 1 = Ligero retardo durante la entrevista 2 = Obvio retardo durante la entrevista 3 = Entrevista difcil debido al retardo 4 = Estupor completo 9. AGITACIN: 0 = Ninguna 1 = Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc,.) con las manos 2 = Comerse las uas, jalarse el cabello, morderse los labios, etctera 10. SENTIMIENTOS DE CULPA Y PREOCUPACIN: 0 = Ausente 1 = Tensin subjetiva e irritabilidad 2 = Preocupacin por cosas triviales 3 = Actitud aprehensiva aparente por su expresin al hablar 4 = Expresa miedo o temor espontneamente 11. ANSIEDAD SOMTICA: Equivalentes fisiolgicos de la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestin, diarrea, dolores, indigestin), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios (hiperventilacin, suspiros), aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis. 0 = Ausente 1 = Leve 2 = Moderada 3 = Severa 4 = Incapacitante 12. SNTOMAS SOMTICOS GASTROINTESTINALES: 0 = Ninguno 1 = Prdida del apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensacin de pesantez en el abdomen 2 = Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de los familiares o del personal. T oma laxantes y otros medicamentos para sntomas gastrointestinales
58
13. SNTOMAS SOMTICOS EN GENERAL: 0 = Ninguno 1 = Sensacin de pesantez en miembros, espalda o cabeza; dolores de espalda, cabeza o musculares. Prdida de energa y fatiga 2 = Todo sntoma fsico especfico se califica con 2 14. SNTOMAS GENITALES: prdida de la libido, trastornos menstruales, etctera 0 = Ausentes 1 = Moderados 2 = Severos 15. HIPOCONDRIASIS: 0 = Ausente 1 = Absorto en su propio cuerpo 2 = Preocupacin por su salud 3 = Quejas frecuentes, peticiones de ayuda constantes, etctera 4 = Delirios hipocondracos 16. PRDIDA DE PESO: A o B, A. cuando se evala por historia. B. cuando se evala semanalmente A 0 = Sin prdida de peso A 1 = Probable prdida de peso en relacin a la enfermedad actual A 2 = Prdida de peso definitiva segn el paciente B 0 = Prdida menor de 0.5 kg de peso en la semana B 1 = Ms de 0.5 kg B 2 = Ms de 1 kg 17. INTROSPECCIN: 0 = Reconoce que ha estado deprimido y enfermo 1 = Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas como mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, algn virus, etctera 2 = Niega estar enfermo 18. VARIACIONES DIURNAS: Compltese a.m. o p.m. dependiendo si los sntomas son ms severos en la maana o en la tarde A.M. P .M. 0 = Ausente 0 = Ausente 1 = Moderada 1 = Moderada 2 = Severa 2 = Severa 19. DESPERSONALIZACIN Y DESREALIZACIN: Sentimientos de irrealidad e ideas nihilistas. 0 = Ausentes 1 = Leves 2 = Moderados 3 = Severos 4 = Incapacitantes SNTOMAS PARANOIDES: 0 = Ninguno 1 = Sospechoso 2 = Suspicaz 3 = Ideas de referencia 4=Delirios de referencia y/o persecucin SNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS: 0 = Ausentes 1 = Moderados 2 = Severos TOTAL___________________
59
Conceptos clave: una exploracin fsica y un interrogatorio dirigido permiten detectar causas mdicas (neurolgicas y sistmicas), as como farmacolgicas del sndrome depresivo. Los estudios de rutina incluyen anlisis de laboratorio generales, perfil hormonal, y estudios de neuroimagen de acuerdo al juicio mdico (por ejemplo, coexistencia de cefalea sin caractersticas tensionales, crisis epilpticas, mala respuesta al tratamiento, signos anormales a la exploracin).
Manejo3,4,9,10,14
a. Medidas generales: probablemente, el elemento ms importante del manejo de los pacientes deprimidos es explicar cuidadosamente al paciente que sus sntomas son el resultado de un estado de depresin, que requerir tanto apoyo psicoteraputico como farmacolgico. Se requiere interconsultar a un especialista en psiquiatra en todos los casos de sintomatologa grave, ante la presencia de sntomas psicticos o catatnicos, cuando se ha considerado que existe un riesgo suicida o si ya se ha presentado un intento: en todos estos casos puede requerirse hospitalizacin o manejo con polifarmacia. b. Manejo farmacolgico de la depresin: si se ha optado por un tratamiento ambulatorio, las opciones farmacolgicas incluyen las que aparecen en el cuadro subsiguiente. Es importante mencionar al paciente que el efecto teraputico completo puede aparecer hasta la tercera o cuarta semana. Algunos sntomas, como la ansiedad y el insomnio pueden ameritar un tratamiento farmacolgico independiente, tal y como se recomienda en el captulo I: delirium, y en el captulo VI: ansiedad.
60
Tratamiento farmacolgico de la depresin

Frmaco Dosis Comentarios
1.Heterocclicos (inhiben recaptacin de serotonina y norepinefrina) Imipramina 75-150 mg/da Sedacin y efectos anticolinrgicos moderados; til en el control de la ansiedad. Mortal en sobredosis. Sedacin y efectos anticolinrgicos marcados; til en el control de ansiedad e insomnio. Mortal en sobredosis.
Amitriptilina
75-150 mg/da
2. Inhibidores de la recaptacin de serotonina Fluoxetina 20 mg/da til en pacientes con fatiga y sensacin de baja energa. Excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis. Sedacin moderada; til en el control de la ansiedad; excelente perfil de seguridad, incluso en sobredosis.
Paroxetina
20 mg/da
3. Antidepresivos con mecanismos de accin diferentes Mianserina Mirtazapina 30-60 mg/da 30-60 mg/da Sedacin marcada; til en el control de la ansiedad e insomnio. Sedacin marcada; til en el control de la ansiedad e insomnio.
61
Episodio maniaco
Definicin2,10: se trata de un sndrome caracterizado por una elevacin patolgica del estado de nimo y un conjunto de sntomas acompaantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad, desinhibicin, alteracin grave del juicio), lo cual provoca una disfuncin social severa y riesgos para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean. B.Clasificacin2,10: desde el punto de vista etiolgico, la mana se observa en trastornos psiquitricos primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), as como resultado de enfermedades mdicas y farmacolgicas (ver captulo uno).
FISIOPATOLOGA5,6,10,11
Probable hiperactividad en sistemas de dopamina en sistema mesolmbico
Probable hiperactividad en los sistemas seronotinrgico y noradrenrgico
Lesiones orbitofrontales pueden provocar manifestaciones maniatiformes
Hipofuncin prefrontal del hemisferio derecho y/o hiperfuncin prefrontal del hemisferio izquierdo
62
Escala de evaluacin de mana

1. ELEVACIN DEL NIMO 0= Ausente. 1=Ligeramente o posiblemente aumentado al interrogatorio 2=Definitiva elevacin subjetiva: optimista, confiado, alegre, apropiado al contenido del pensamiento 3=Elevado, inapropiado al contenido, cmico 4=Eufrico, risa inapropiada, tiende a cantar 2. AUMENTO DE LA ACTIVIDAD: MOTOR/ENERGA
0=Ausente 1=Subjetivamente aumentado 2=Aumentado, aumento de ademanes 3=Excesiva energa, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar calmado) 4=Excitacin motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado) 0=Normal, sin aumento 1=Ligeramente o posiblemente aumentado 2=Definitivo aumento subjetivo al interrogatorio 3=Habla de cuestiones sexuales y el contenido es sexual y espontneo, se define por autoreporte como hipersexual 4=Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador 0=Reportes sin disminucin del sueo 1=Duerme menos de la cantidad normal, disminucin menor a 1 hr 2=Duerme menos de lo normal, disminucin de ms de 1 hr 3=Reporta disminucin en la necesidad de dormir 4=Niega la necesidad de dormir 0=Ausente 1=Subjetivamente aumentada 2=Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o molestia en el hospital 3=Frecuentemente irritado durante la entrevista 4=Hostil, poco cooperador, entrevista imposible 0=No aumentado 1=Se siente platicador 2=Aumentado en velocidad y cantidad en momentos, verborreico a veces 3=Pujante, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difcil de interrumpir 4=Apresurado, ininterrumpible, con lenguaje continuo
3. INTERS SEXUAL
4. SUEO
5. IRRITABILIDAD
6. LENGUAJE (CANTIDAD Y VELOCIDAD)
7. TRASTORNO DEL LENGUAJE Y PENSAMIENTO
0=Ausente 1=Circunstancial, poca distraibilidad e ideas rpidas 2=Distrado, prdida de la meta del pensamiento, cambio de temas frecuente, ideas aceleradas 3=Fuga de ideas, tangencialidad, dificultad para continuar, asociacin por consonancia y ecolalia 4=Incoherente, comunicacin imposible
63
8. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO
0=Normal 1=Planes cuestionables, nuevos intereses 2=Proyectos especiales, hiperreligiosidad 3=Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia 4=Delirios, alucinaciones
9. CONDUCTA AGRESIVA DISRUPTIVA
0=Ausente, cooperador 1=Sarcstico, aumento del volumen, cauto 2=Demandante, amenazante en el hospital 3=Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difcil 4=Agresivo, destructivo, entrevista imposible 0=Vestido y alio apropiados 1=Descuido mnimo 2=Pobremente arreglado, moderadamente desaliado, vestimenta exagerada 3=Desaliado, mal vestido y exagerado, tendencia a ser ostentoso 4=Completo descuido, vestimenta con exceso de accesorios y tiende a ser bizarro
10. APARIENCIA
11. CONSCIENCIA DE ENFERMEDAD
0=Presente, admite su enfermedad, de acuerdo con la necesidad de un tratamiento 1=Posiblemente enfermo 2=Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad 3=Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad 4=Niega cualquier cambio conductual
Nota: los reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 se multiplican por 1. Los reactivos 5, 6, 8, 9 se multiplican por 2. TOTAL:
64
TAC en pacientes con un primer episodio
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Estudios de laboratorio generales al inicio de cualquier hospitalizacin
Puncin lumbar si es un primer episodio y hay fiebre + cefalea, o crisis epilpticas, o signos menngeos
Manejo
3,9,10,14
En un servicio de urgencias, el manejo de un sndrome manaco consiste en el control de la agitacin psicomotora (tal y como se mencion en el captulo I. delirium, y en el captulo IV: agitacin psicomotora, as como en la canalizacin rpida a un servicio de hospitalizacin psiquitrica, donde se realizar el manejo ulterior a base de estabilizadores del estado de nimo (litio, cido valproico, carbamazepina), antipsicticos (olanzapina, risperidal, haloperidol) y benzodiacepinas (clonazepam).
65
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Definicin2,7.

Se trata de un conjunto de trastornos psiquitricos cuya caractersticas esencial es un sndrome de ansiedad (sentimientos de temor, desesperacin, intranquilidad, preocupaciones excesivas, angustia, as como una enorme gama de manifestaciones somticas, por ejemplo cefalea, palpitaciones, vrtigo, mareos, sensacin de falta de aire).
CLASIFICACIN
TRASTORNOS PRIMARIOS
TRASTORNOS SECUNDARIOS A CAUSAS MDICAS (ver captulo uno)
TRASTORNOS SECUNDARIOS A CAUSAS FARMACOLGICAS (ver captulo uno)
Trastorno de pnico, con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobias simples, fobia social, trastorno por estrs agudo, trastorno por estrs postraumtico
66
MECANISMOS BIOLGICOS DE LA ANSIEDAD5,6,10,11
Hiperactividad de la amgdala; hipoactividad prefrontal; probable hiperactividad de la nsula en pacientes con datos vegetativos
Probable hiperfuncin del sistema noradrenrgico
Evaluacin de los pacientes con un sndrome ansioso
2,7,9,10
1. Identificar los sntomas subjetivos del sndrome (angustia, inquietud, intranquilidad, desesperacin, temores excesivos).
Evaluar la severidad; puede usarse la escala de Hamilton de ansiedad
2. Identificar sntomas somticos de ansiedad (dolores vagos, cefalea tensional, diaforesis, vrtigo, mareo, disnea, tensin muscular, palpitaciones, parestesias, taquicardia, disfuncin sexual, temblor, vmito)
Excluir causas mdicas (exploracin fsica y neurolgica completa, estudios de imagen y EEG de acuerdo a criterio neurolgico, ECG y RX de trax si existen sntomas cardiacos o respiratorios
3. Identificar
3.1. Sntomas depresivos asociados y riesgo suicida
3.2. Crisis de pnico: periodos de 10-30 minutos de ansiedad extrema, sin alteracin del estado de conciencia
3.3. Sntomas obsesivocompulsivos: ideas y actos fijos, repetitivos, involuntarios, absurdos y generadores de ansiedad intensa. Puede evaluarse mediante la escala de Yale Brown
3.4. Temores excesivos e irracionales a objetos o situaciones cotidianas
67
Escala para ansiedad de Hamilton

HUMOR ANSIOSO TENSIN Preocupacin, espera lo peor, aprehensin (anticipacin temerosa), irritabilidad. Sensacin de tensin, fatiga, sobresaltos, llanto fcil, temblor, sensacin de inquietud, incapacidad de relajarse. A la oscuridad, a gente desconocida, a quedarse slo, a los animales, al trfico, a la multitud. Dificultad en conciliar el sueo, sueo interrumpido, sueo no reparador con cansancio al despertar, pesadillas, terrores nocturnos. Dificultad de concentracin, memoria pobre. Falta de inters, ya no disfruta de los pasatiempos, depresin, insomnio de la madrugada, variaciones del humor durante el da. Dolores y cansancio, contracciones y espasmos musculares, sacudidas mioclnicas, rechinido de dientes, voz temblorosa, tono muscular aumentado. Zumbido de odos, visin borrosa, bochornos, escalofros, sensacin de debilidad, sensacin de hormigueo. Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, pulsaciones vasculares, sensacin de desmayo, extrasstoles, disnea. Opresin torcica, sensacin de asfixia, suspiros, disnea. Dificultad para deglutir, gases, dolor abdominal, sensacin de ardor, sensacin de plenitud, nusea, vmito, ruidos abdominales, sensacin de vaco, prdida de peso, estreimiento. Micciones frecuentes, urgencia de miccin, amenorrea, menorragia, frigidez, eyaculacin precoz, prdida de la libido, impotencia. Boca seca, accesos de rubor, palidez, sudoracin excesiva, vrtigo, cefalea de tensin, piloereccin. Agitado, inquieto o dando vueltas, manos temblorosas, ceo fruncido, facies tensa, suspiros o respiracin agitada, palidez, pasar saliva.
MIEDOS INSOMNIO
FUNC. INTELECTUALES HUMOR DEPRESIVO (depresin endgena) SNTOMAS SOMTICOS
SNTOMAS SOMTICOS (sensoriales) SNTOMAS CARDIOVASCULARES SNTOMAS RESPIRATORIOS SNTOMAS GASTROINTESTINALES
SNTOMAS GENITOURINARIOS SNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
Para cada reactivo, seleccionar el nmero del cdigo que represente mejor al paciente. 1 = Intensidad leve; 2=Intensidad moderada; 3=Intensidad grave; 4= Intensidad mxima
TOTAL:
68
Crisis de pnico Criterios diagnsticos (DSM-IV)

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos 1. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca 2. Sudoracin 3. Temblores o sacudidas 4. Sensacin de ahogo o falta de aliento 5. Sensacin de atragantarse 6. Opresin o malestar torcico 7. Nuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo) 10. Miedo a perder el control o volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo) 13. Escalofros o sofocaciones
69
Trastorno obsesivo compulsivo

Criterios diagnsticos (DSM-IV) A. Se cumple para obsesiones y compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4: 1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar significativos 2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento) Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o prevencin de algn acontecimiento o situacin negativa; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales no estn conectados de forma realista con aquello que pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algn momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, relaciones laborales (acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o enfermedad mdica. Especificar s: con poca consciencia de la enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.
70
Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo (Yale-Brown)

Antes de proceder con la lista de sntomas y preguntas, defina para el paciente los trminos obsesiones y compulsiones como sigue: Obsesiones: son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos no deseados y molestos que repetidamente entran a su mente. Estos, parecen presentarse en contra de su voluntad. Pueden resultarle repugnantes, puede reconocerlos como sin sentido y no van de acuerdo a su personalidad. Compulsiones: por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones puede tratar de resistir llevarlos a cabo pero sto resulta difcil. Es posible que experimente ansiedad o angustia que no disminuye hasta que la accin ha sido terminada. Permtame darle algunos ejemplos de obsesiones y compulsiones. Un ejemplo de una obsesin es: el pensamiento o impulso recurrente de causar dao fsico serio a sus hijos, a pesar de que usted nunca lo hara. Un ejemplo de una compulsin es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos, llaves de agua y cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayora de las compulsiones son actos observables, mientras que algunas son actos mentales no observables, como el revisar en silencio, o tener que recitarse frases sin sentido cada vez que ha tenido un mal pensamiento. Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir? (si no, contine).
Pida al paciente que enumere las obsesiones y compulsiones actuales, de manera que se pueda generar una lista de sntomas blanco. Utilice la lista YALE-BROWN de verificacin, como una ayuda.
OBSESIONES:
COMPULSIONES:
71
Lista de verificacin de obsesiones y compulsiones

OBSESIONES DE AGRESIN Temor de lastimarse a s mismo Temor de lastimar a los dems Imgenes horribles y/o violentas Temor a expresar repentinamente obscenidades o insultos *Temor de hacer algo fuera de lugar Temor de actuar de acuerdo a impulsos indeseables (p.e. apualar a un amigo) Temor de robarse cosas Temor de daar a otros por no ser lo suficientemente cuidadoso (p.e. deportes) Temor de ser responsable de que algo terrible pueda pasar (p.e. incendio, asalto) Otras OBSESIONES DE CONTAMINACIN Preocupacin o repugnancia por desechos o secreciones del cuerpo (p.e. orina, heces, semen, saliva) Preocupacin por suciedad o grmenes Preocupacin excesiva por contaminantes ambientales (p.e. radiaciones, txicos) Preocupacin excesiva por artculos domsticos de limpieza (p.e. blanqueadores, detergentes, solventes) Preocupacin excesiva por animales (p.e. insectos) Se molesta por sustancias pegajosas o residuos Preocupacin de enfermarse por contaminantes Preocupacin de enfermar a otros por esparcir contaminantes (agresivos) No se preocupa por las consecuencias de la contaminacin a menos que le afecten directamente Otros OBSESIONES SEXUALES Pensamientos, imgenes o impulsos sexuales prohibidos o perversos El contenido involucra nios o incesto *El contenido involucra homosexualidad *Conducta sexual hacia otros (agresiva) Otros OBSESIONES DE COLECCIONAR/ATESORAR Distinguir de los pasatiempos y el inters por objetos con valor econmico o sentimental OBSESIONES RELIGIOSAS (escrupulosidad) Preocupacin por sacrilegios y blasfemias Preocupacin excesiva con lo debido y lo indebido, con la moralidad Presente Pasada
72
OBSESIONES CON LA NECESIDAD DE SIMETRA Y EXACTITUD Acompaadas por pensamiento mgico (p.e. preocupacin de que la madre tenga un accidente a menos que las cosas se encuentren en el lugar correcto) No acompaadas por pensamiento mgico OBSESIONES VARIAS Necesidad de saber o recordar Temor de decir ciertas cosas Temor de no decir las cosas correctas Temor de perder las cosas Imgenes intrusivas, no violentas Sonidos, palabras o msica intrusivos y sin sentido *Perturbado por ciertos sonidos/ruidos Nmeros de buena y mala suerte Colores con significado especial Miedos supersticiosos Otras OBSESIONES SOMTICAS *Preocupaciones con enfermedades o padecimientos *Preocupacin excesiva por alguna parte del cuerpo o apariencia (dismorfobia) COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO Lavado de manos excesivo o ritualizado Bao, lavado de dientes, arreglo personal excesivo o ritualizado, o rutinas para hacer sus necesidades Se incluyen en la limpieza utensilios domsticos u otros objetos inanimados Otras medidas para eliminar el contacto con contaminantes Otras COMPULSIONES DE REVISAR Revisar cerraduras, estufa, aparatos, etctera Revisar que no hizo/har dao a otros Revisar que no se hizo/har dao a s mismo Revisar que nada terrible ocurri/ocurrir Revisar que no se hayan hecho errores Chequeo ligado a obsesiones somticas Otras RITUALES DE REPETICIN Releer o re-escribir Necesidad de repetir actividades rutinarias (p.e. entrar/salir por la puerta, sentarse/pararse de la silla) Otros COMPULSIONES DE CONTAR
73
COMPULSIONES DE ORDENAR/ARREGLAR COMPULSIONES DE GUARDAR/COLECCIONAR (Distinguir de los pasatiempos y del inters econmico y sentimental) p.e. leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo, amontonar peridicos viejos, rebuscar en la basura, coleccionar objetos intiles. COMPULSIONES VARIAS Rituales mentales (diferentes a revisar o contar) Hacer listas para todo Necesidad de decir, preguntar o confesar *Necesidad de tocar, acariciar o frotar *Rituales que incluyen parpadeo y fijar la mirada Medidas para prevenir dao a s mismo Medidas para prevenir dao a otros Medidas para prevenir terribles consecuencias *Conductas ritualizadas al comer Conductas supersticiosas *Tricotilomana Otras conductas de autodao o automutilacin Otras
*Los reactivos sealados pueden o no formar parte del TOC.
Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo: Yale-Brown
1. 1b. 2. 3. 4. 5. 6. 6b. 7. 8. 9. 10.
Tiempo ocupado por pensamientos obsesivos Intervalo libre de obsesiones (no sumar al puntaje) Interferencia debida a pensamientos obsesivos Malestar asociado a pensamientos obsesivos Resistencia en contra de las obsesiones Control sobre los pensamientos obsesivos Duracin de las compulsiones Intervalo libre de compulsiones (no sumar al puntaje) Interferencia debida a compulsiones Malestar asociado a conductas compulsivas Resistencia en contra de las compulsiones Grado de control sobre las conductas compulsivas
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
NADA=0, LEVE=1, MODERADO=2, SEVERO=3, EXTREMO=4
74
Tratamiento farmacolgico inicial de la ansiedad
3,9,10,14
Frmaco I. Ansiolticos Alprazolam
Dosis
Comentarios
0.50- 1.5 mg/da
til en todas las formas de ansiedad; efecto antidepresivo leve; sedacin leve; mayor potencial de abuso. til en todas las formas de ansiedad e insomnio; mayor sedacin. Menor potencial de abuso. til en ansiedad generalizada e insomnio; sedacin moderada. Menor potencial de abuso. til en ansiedad generalizada e insomnio; mayor sedacin mayor potencial de abuso. til en formas menos graves y sin uso previo de benzodiacepinas. til en farmacodependientes.
Clonazepam
2-6 mg/da
Bromazepam
6-9 mg/da
Ativn Buspirona
3-6 mg/da 10-20 mg/da
II. Antidepresivos Paroxetina 20 mg/da til en crisis de pnico, fobia social, trastorno obsesivo compulsivo y comorbilidad con depresin. til en crisis de pnico, trastorno obsesivocompulsivo, comorbilidad con depresin. Efecto sedante marcado. til en comorbilidad con depresin, crisis de pnico y cefalea tensional. Sedacin moderada. til en comorbilidad con depresin, crisis de pnico y cefalea tensional. Sedacin mayor.
Clorimipramina
25-75/da
Imipramina
25-75 mg/da
Amitriptlina
25-75 mg/da
75
7. INSOMNIO
Definicin Existe un problema de insomnio cuando el paciente presenta al menos una de las cuatro quejas siguientes: 1. Dificultad para iniciar el sueo (>30 minutos una vez apagada la luz). 2. Dificultad para mantener la continuidad del sueo (despertares frecuentes no relacionados a necesidades fisiolgicas tales como orinar o beber agua). 3. Despertar definitivo antes de la hora deseada. 4. Sensacin de un sueo superficial o no reparador que trae como consecuencia somnolencia excesiva diurna, accidentes o errores laborales, alteraciones del estado de nimo, etc. De acuerdo al tiempo de evolucin, existen tres tipos de insomnio: transitorio (<1 semana), agudo (1-4 semanas), crnico (>4 semanas). De acuerdo a la etiologa, se distinguen dos tipos de insomnio: primario y secundario (ver tabla 1), de los cuales el segundo guarda mayor relevancia en el contexto de un servicio de urgencias1,2. Epidemiologa La prevalencia de insomnio severo en diversos estudios se ha reportado entre el 10 y 20%. Asimismo; este trastorno del dormir se ha visto que incrementa conforme la edad y es ms comn en el sexo femenino2-8. El insomnio es un factor de riesgo para desarrollar un primer cuadro de depresin o ansiedad4-8, recaer al trastorno afectivo previamente resuelto9, presentar conducta suicida10-12 y utilizar con mayor frecuencia los servicios de salud, incluyendo el servicio de urgencias3. Diagnstico Todo paciente que se presente al servicio de urgencias con queja de insomnio deber ser valorado a travs de un interrogatorio orientado a descartar causas que ameriten tratamiento inmediato. Deber definirse si se trata de un trastorno transitorio, agudo o
76
crnico, as como primario (diagnstico de exclusin) o secundario. En el ltimo caso deber identificarse la causa subyacente ms probable. Algunas preguntas pertinentes se enuncian a continuacin.
En qu consiste el problema para dormir? Desde cundo empez? Tiene algn trastorno mdico o psiquitrico previamente diagnsticado y tratado? Tiene alguna molestia en las extremidades inferiores (hormigueos, parestesias, malestar, etc.) que se quite con el movimiento? La pareja reporta movimientos peridicos de las extremidades inferiores del paciente mientras ste duerme? Ronca el paciente? el ronquido se intercala con periodos de apnea? Fuma, bebe alcohol o bebidas con cafena cerca de la hora de dormir? Utiliza algn medicamento OTC o de prescripcin? Utiliza alguna sustancia ilegal? Qu consecuencias diurnas tiene el insomnio? Los estudios paraclnicos no se justifican a menos que vayan encaminados a identificar una etiologa mdica subyancente (insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.). El diagnstico definitivo de insomnio siempre es clnico. Las tres situaciones ms importantes a descartar en un paciente con insomnio en el servicio de urgencias se describen en la tabla 2. Aquellos pacientes que no sean clasificables en una de estas tres categoras ameritan una valoracin ms detallada por el servicio de psiquiatra a travs de la consulta externa. Los frmacos hipnticos convencionales ofrecern alivio sintomtico a estos pacientes mientras se realiza dicha valoracin. Tratamiento Primero, todo paciente con queja de insomnio, sin importar si es agudo, crnico, primario o secundario, deber recibir instrucciones para una adecuada higiene del sueo (tabla 3) ya que prcticamente en todos los casos al menos parte del problema es generado por malos hbitos del dormir.
77
Segundo, la causa mdica o psiquitrica debe tratarse antes o simultneo al insomnio. Los hipnticos (tabla 4) son de utilidad siempre y cuando se utilicen por perodos limitados de tiempo (<1 mes) y no existan contraindicaciones para su uso (tabla 5). En el caso de los pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos sedantes como los tricclicos, trazodona o mirtazapina pueden resolver ambos problemas, permitiendo prescindir de los hipnticos13,14. Todo paciente de esta categora deber ser referido al mdico tratante de la enfermedad subyacente (psiquiatra, cardilogo, neumlogo, etctera). Tercero, si la causa del insomnio es por uso de un medicamento de prescripcin deber valorarse el riesgo beneficio de la suspensin del mismo, el cambio por otro que cumpla la misma funcin pero no tenga como efecto adverso causar insomnio, o bien, la adicin de un frmaco hipntico, sin perder de vista que en los pacientes con historia de abuso de sustancias tendr que considerarse un hipntico alternativo, no benzodiazepnico (tabla 6). Por ltimo, el insomnio transitorio slo amerita tratamiento cuando las consecuencias diurnas son severas, cuando ha durado dos o ms das consecutivos o cuando los episodios son predecibles. La importancia de este tratamiento radica sobre todo en la prevencin de su evolucin a la cronicidad2.
Tabla 1. Etiologa de insomnio del adulto. Primario Idioptico Inicio en la infancia. Curso persistente. Psicofisiolgico Asociacin del ambiente para dormir con un estado de vigilancia. El paciente tpicamente duerme bien en el laboratorio de sueo pero no en su cama. Paradjico Enfermedad psiquitrica subyacente. Secundario Reaccin de ajuste a estresores psicosociales. Mala higiene o malos hbitos de sueo
Discordancia entre la percepcin subjetiva Enfermedad mdica subyacente del paciente respecto a la cantidad y calidad de su sueo y los parmetros Uso o suspensin de un medicamento; objetivos de la polisomnografa. abuso de sustancias estimulantes.
Modificada de la International Classification of Sleep Disorders15
78
Tabla 2. Etiologa a descartar en el servicio de urgencias de insomnio del adulto. Enfermedades mdicas Trastornos psiquitricos Uso de medicamentos y/o sustancias Antihipertensivos Clonidina -bloqueadores Methyldopa
Insuficiencia cardiaca congestiva Neumopatas (asma, EPOC) Enfermedades neurodegenerativas Enfermedad por reflujo gastroesofgico Hipertiroidismo Diabetes Dolor crnico Sndrome de piernas inquietas o de movimientos peridicos de las extremidades Apnea del sueo
Depresin Ansiedad
Trastorno bipolar en fase de Anticolinrgicos Bromuro de ipratropio mana. Trastornos somatomorfos Trastornos de la personalidad (trastorno obsesivo-compulsivo) Trastorno por estrs postraumtico Estimulantes del SNC Metilfenidato Simpaticomimticos Broncodilatadores adrenrgicos Teofilina Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Otros Fenitona Levodopa Nicotina Cafena Alcohol Benzodiazepinas (abstinencia) Cocana
Modificada de Kupfer et al16
79
Tabla 3. Medidas de higiene del sueo. Horario de sueo Tener un horario fijo para dormir y para levantarse No tomar siestas Consumo de estimulantes Suspender consumo de cafena 4-6 horas antes de dormir y minimizar la cantidad total por da. Evitar fumar cerca de la hora de dormir o en cualquier despertar durante la noche. Evitar consumo de alcohol por la noche (facilita el inicio del sueo pero ocasiona despertares frecuentes). Evitar cenas pesadas.
Modificada de Hajak et al.17
Ejercicio
Ambiente
Realizar ejercicio por la tarde para ayudar a profundizar el sueo. Evitar ejercicio vigoroso 3-4 horas antes de dormir.
Minimizar el ruido, luz y temperaturas extremas mientras se duerme. Mantener el reloj lejos si es causa de distraccin. No dormir con televisin o radio encendidos.
Tabla 4. Hipnticos de uso comn en el tratamiento de insomnio del adulto. Frmaco (nombre comercial) Clonazepam (rivotril, kriadex) Lorazepam (ativan, lozam) Triazolam (halcion) Zolpidem (stilnox) Zalephon (sonata)
Modificada de Kupfer et al.16
Dosis adulto (mg/d) 0.5-2
Dosis adulto mayor (mg/d) 0.25-1
Vida media (hs) 19-60
1-4
0.25-1
8-24
0.125-0.25
0.125
1.5-5
5-10 5-20
5 2.5-10
1.5-4.5 1
80
Tabla 5. Contraindicaciones para el uso de hipnticos benzodiazepnicos. Embarazo Apnea obstructiva del sueo no tratada Historia de abuso de sustancias Personas que necesiten despertar y estar alertas durante parte de su periodo habitual de sueo.
Tabla 6. Hipnticos OTC. Frmaco (nombre comercial) Melatonina (benedorm) Difenhidramina (nytol, unisom) Valeriana (ivel) Dosis (mg/d) 1.5-5
25-50
500-750
81
8. SNDROME NEUROLPTICO MALIGNO
Conceptos clave. el sndrome neurolptico maligno (SNM) es una reaccin idiosincrtica al uso de neurolpticos. EL SNM es un cuadro infrecuente, pero potencialmente mortal.
Epidemiologa
Las estimaciones de incidencia del SNM varan dependiendo de la poblacin en riesgo, las prcticas de prescripcin y mtodos diagnsticos. Encuestas en diferentes poblaciones psiquitricas en distintos pases han encontrado frecuencias que varan entre 0.02 y 2.4% y contando slo a los pacientes ambulatorios se ha calculado una tasa de un caso en cada 500 a 1000 pacientes tratados con neurolpticos. En la poblacin mexicana el nico estudio publicado sobre incidencia del SNM fue hecho por Montoya, Ocampo y Torres Ruz (2003), reportando una incidencia de 0.165% de una poblacin de 4 831 pacientes internados en un periodo de 10 aos en el Instituto Nacional de Neurologa. En lo que respecta a tasas de mortalidad estas varan entre el 10 y 30% dependiendo de la serie que se reporte (Adnet, Lestavel y Krivosic-Horber, 2000).
Etiologa y fisiopatogenia
1. El Sistema nervioso central: ha observado una desregulacin del sistema dopaminrgico, producindose un bloqueo de transmisin dopaminrgica en los ganglios basales e hipotlamo a nivel del receptor D2. Esta teora, adicionalmente se apoya en el hecho de que el SNM puede precipitarse en pacientes con enfermedad de Parkinson por el descenso brusco del precursor de dopamina, levodopa, un hecho que sugiere que el sndrome puede ser resultado de la reduccin precipitada de la activacin del receptor de dopamina (Toru, Matsuda y Makaguchi 1981). La produccin central de calor se produce por estimulacin serotoninrgica en el hipotlamo, misma que se inhibe por accin de la dopamina, mecanismo que se ve interrumpido por los efectos de los neurolpticos, alterando as el papel de la dopamina en la termorregulacin central (Myers 1999). El sistema glutamatrgico
82
tambin se encuentra involucrado, lo que explica el beneficio de la amantadina, agonista del receptor de glutamato, en el tratamiento de este sndrome (Davis 2000). Se ha descrito una predisposicin gentica, que quiz se localiza en el gen del receptor de la dopamina D2 (Mihara et al, 2003). 2. Msculo esqueltico: la dopamina puede, directamente, inhibir la contracin del msculo esqueltico, por lo que el bloqueo de transmisin dopaminrgica puede resultar en el incremento de la contraccin muscular.
Conceptos clave. La mayora de los neurolpticos tienen algn riesgo asociado de producir SNM, incluso los conocidos como atpicos, donde previamente se pensaba que el riesgo era menor, as como la olanzapina (Stanfield 2000) y quetiapina (AlWaneen 2000). Un cambio rpido en la dosis de neurolpticos es el principal factor de riesgo relacionado al SNM, en especial si este ocurre los 5 das previos al inicio de los sntomas, y el riesgo persiste por 20 das o ms, al descontinuar el uso de la medicacin (Berardi 1998). No existe una relacin demostrable entre dosis actual o duracin a la exposicin a los neurolpticos en el desarrollo de un desenlace fatal del SNM. Tampoco se ha observado una diferencia significativa entre la presentacin de los sntomas clnicos y el uso de neurolpticos de accin corta o larga (Shalev, Hermesh y Munitz, 1989).
Neurolpticos asociados a SNM

Neurolpticos tpicos Haloperidol (+++) Clorpromazina (++) Flufenazina (++) Levomepromazina (+) Loxapina (+) Rara vez se asocia a SNM (+)
Tomada de Chandran GJ. Mikler JR, Keegan, 2003.
Neurolpticos atpicos Clozapina (+) Olanzapina (+) Quetiapina (+) Risperidona (+) Comnmente se asocia a SNM (+++)
83
Factores de riesgo
Intrnsecos: el SNM es ms frecuente en pacientes jvenes, de sexo masculino, con dao cerebral de base (compromiso de la va dopaminrgica), agitados, deshidratados, con dficit nutricional, bajos niveles sricos de hierro, catatnicos y con trastornos del nimo o tirotoxicosis (Rasmussen 1998, Caroff 2003). Extrnsecos: ambiente clido, los factores inherentes al frmaco como pueden ser: cuando el frmaco se administra en dosis altas, se utiliza la va parenteral o se infunde rpidamente, el cambio reciente en la medicacin o el inicio de neurolpticos en pacientes que previamente no los haban utilizado, uso concomitante de antidepresivos, litio o de frmacos con potencial anticolinrgico (Rasmussen 1998, Caroff 2003).
Manifestaciones clnicas
Usualmente al paciente lo encontramos con uno o varios de los factores de riesgo previamente descritos. Cuadro clnico que evoluciona en un plazo de 24 a 72 hs y que puede durar entre 1 y 44 das (10 das en promedio). No existe una secuencia tpica de sntomas, pero usualmente los sntomas extrapiramidales ocurren antes que los autonmicos. Se desarrolla compromiso de conciencia, lo ms frecuente es obnubilacin, confusin y catatonia, el paciente puede eventualmente evolucionar hacia el coma. Se presentan adems sntomas piramidales como: hipertona de predominio axial, llegando incluso al opisttono, postura flexora o extensora y alteracin de los reflejos, incluyendo la aparicin del reflejo de Babinski. Pueden aparecer sntomas extrapiramidales y cerebelosos como: rigidez, temblor, disartria y disfagia. El paciente desarrolla inestabilidad autonmica caracterizada por hipertermia, por lo general mayor a 38C, inestabilidad de la presin arterial, diafresis, taquicardia e incontinencia urinaria.
84
Exmenes de laboratorio
Frmula blanca con diferencial, es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3. Pruebas de funcin renal. Medicin de electrolitos sricos. Creatininfosfocinasa srica, determinacin de mioglobina urinaria y concentraciones sricas de litio. Observndose clsicamente, aumento de creatininfosfocinasa, por lo general mayor a 2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L. Habitualmente hay una elevacin de las enzimas hepticas, acidosis metablica y mioglobinuria. En los estudios de gabinete se deben considerar, individualizando cada caso, realizacin de una tomografa computada de crneo, electroencefalograma y puncin lumbar.
Caractersticas clnicas de 8 pacientes con SNM. Revisin del INNN. 2003.

Edad (aos) Sexo 1 2 3 4 5 6 7 8 27 26 17 17 56 25 24 48 F F F M M F M F Diagnstico primario TAB II Delirium T. esquizofreniforme Esquizofrenia Esquizofrenia Delirium T. psictico breve Delirium Exposicin previa a NLP S No No No No No No S Duracin (das) Frmaco 10 13 10 15 14 14 17 14 HPD/Li HPD HPD HPD PPT HPD/LVP HPD HPD CPK MMS media E (a 36 meses) (U/I) 27340 4355 6322 8774 5789 380 9764 9863 29 29 30 29 26 28 29 28
F: femenino; M: masculino; T: trastorno; TAB: trastorno afectivo bipolar; HPD: haloperidol; Li: litio; PPT: palmitato de pipotiazina de depsito; LVP: levomepromazina (adaptada de Montoya A. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (3):111-3.
85
Morbimortalidad
Si se reconoce precoz, el SNM se resuelve en el 66% de los casos en una a dos semanas despus de que el neurolptico ha sido suspendido. El tiempo de recuperacin puede ser ms prolongado en el caso de pacientes que reciben neurolpticos de accin prolongada o en aquellos que presentan sntomas catatnicos residuales (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruz, 2003). Dentro de la evolucin natural o modificada por el tratamiento de un cuadro de SNM podemos observar complicaciones como: rabdomiolisis, renal aguda, falla respiratoria condicionada por embolismo pulmonar o neumona por aspiracin, crisis convulsivas, infarto agudo al miocardio, coagulacin intravascular diseminada, falla heptica, fascitis por esclerichia coli o, incluso, sepsis. La mortalidad es de un 12 a 20%. Son poco comunes las secuelas persistentes; sin embargo, se han reportado casos de sntomas residuales tales como sndromes amnsicos, sntomas catatnicos, extrapiramidales, cerebelosos, neuropatas perifricas y miopatas de manera residual (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruz, 2003).
Criterios diagnsticos DSM-IV para el SNM

A. Aparicin de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada a la toma de medicacin neurolptica. B. Dos (o ms) de los siguientes sntomas: 1. Diafresis 2. Disfagia 3. Temblor 4. Incontinencia 5. Cambios del nivel de conciencia que van desde la confusin hasta el coma 6. Mutismo 7. Taquicardia 8. Tensin arterial elevada o fluctuante 9. Leucocitosis 10.Hallazgos analticos que indican lesin muscular (elevacin de los niveles sricos de CPK) C. Los sntomas de criterio A y B no se deben a otra sustancia (vgr. fenciclidina) o a una enfermedad neurolgica o mdica (vgr. encefalitis viral).
86
Diagnstico diferencial en SNM

Catatona aguda fatal Sndrome anticolinrgico Interacciones medicamentosas Envenenamiento por metales pesados Hipertermia maligna Sepsis Ttanos Estados de abstinencia (vgr. alcohol, barbitricos o benzodiacepinas) Trastornos autoinmunes
(Caroff, 2003, Keck, 2003).

Sobre dosis de ASA Infecciones del SNC Golpe de calor Toxicidad por litio Golpe de calor asociado a neurolpticos Sndrome serotoninrgico Tirotoxicosis Estado epilptico
Tumores de la lnea media
Tratamiento
1. Las medidas generales de tratamiento: incluyen interrupcin de la administracin del agente causal, hiperventilacin con O al 100%, reduccin de la temperatura con medidas fsicas, correccin del equilibrio cido-base, vigilancia y preservacin de la funcin renal con balance hdrico clculado para las prdidas hdricas producidas por grado de hipertermia y con un flujo urinario mnimo de 50 ml/h, as como un control de la posible taquicardia. En casos graves pueden ser requeridos el uso de ventilacin asistida y dilisis renal. 2. Dantrolene: existe controversia sobre el verdadero papel benfico del dantrolene en el tratamiento del SNM, lo que si queda claro es la mejora que produce en el cuadro sintomtico gracias a su efecto relajante muscular al inhibir la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico del msculo; y la reduccin en la temperatura corporal, motivo por el cual tambin es el frmaco de primera indicacin en la hipertermia maligna producida por halotano. Es un derivado de la hidantona con una absorcin deficiente por va oral, 35%. Por lo que la va de administracin recomendada en el SNM es la intravenosa. Se recomienda usar 2 mg/kg, con repeticiones cada 10 minutos en caso de ser necesario, con un mximo de dosis de 10 mg/kg/da. En el paciente estable se debe de considerar la continuacin de la terapia con bolos de 0.8 a 2.5 mg/kg cada 6 hs y despus por va oral a dosis de entre 100 y 200 mg/da, siempre y cuando se estn monitorizando cercanamente las elevaciones de transaminasas por su potencial hepatxico. Debido a ste y a su capacidad para alterar la funcin respiratoria, el dantrolene no debe combinarse con bloqueadores del canal del calcio. 3. Amantadina: con el fin de revertir parkinsonismo y propiedades antagonistas dopaminrgicas de los neurolpticos, agonistas dopaminrgicos tales; como la amantadino son recomendados las dosis indicadas de 200 y 400 mg/da.
87
4. Bromocriptina: es otro agonista dopaminrgico, que usualmente tiende a mejorar la rigidez muscular en un plazo no mayor a un par de horas, adems de contribuir a la disminucin en la temperatura corporal y tensin arterial. Se usa en dosis de 2.5 mg cuatro veces al da, hasta un mximo de 40 mg/da. Se debe usar con precaucin pues, se ha descrito que puede agravar la psicosis. Algunos autores recomiendan agregar carbidopa/levodopa en dosis de 25/100 mg para una reduccin ms acelerada de la hipertermia. Su principal efecto adverso es la hipotensin arterial. Se puede utilizar en combinacin con el dantrolene, sin causar ms efectos adversos que los causados por cada una de las drogas por separado. 5. Benzodiacepinas: sobre todo de vida media corta como el loracepam a dosis sintomticas. 6. Terapia electroconvulsiva (TEC): fue el primer tratamiento que se utiliz histricamente para la presentacin de lo que despus se llam SNM. Su eficacia es aceptable y debe individualizarse el caso para decidir su aplicacin; sobre todo en aquellos casos en que la rigidez y la hipertermia no cedan a las primeras medidas de tratamiento, la TEC debe ser una opcin importante a considerar.
Conceptos clave: despus de un episodio de SNM, se presentan dos cuestionamientos importantes que usualmente no se tratan en los manuales de tratamiento. La primera de estas interrogantes obedece al tiempo que debe mantenerse el tratamiento para el SNM. Se recomienda que este se mantenga alrededor de 2 a 3 semanas posteriores a la remisin de los sntomas, sobre todo evitando todo tipo de medicamentos no necesarios con potencial dopaminrgico, como la metoclopramida. El segundo punto de inters, incluye qu hacer con un paciente que se recupera de un episodio de SNM pero que necesita del uso de neurolpticos para el control de la sintomatologa psictica . Despus de haberse recuperado de un episodio de SNM, la susceptibilidad de recurrencia vara de acuerdo a cada paciente, pero puede alcanzar hasta un 30% con la reintroduccin del neurolptico (Caroff, 2002). Para disminuir tal riesgo se recomienda mantener al paciente hospitalizado y asegurndole una adecuada hidratacin. Para el reinicio de medicacin neurolptica, lo ms recomendado es el uso de neurolpticos de segunda generacin (atpicos) poco asociados a la produccin de SNM (vg. olanzapina), a la dosis ms baja posible, con incrementos lentos, mnimos y con vigilancia continua de datos sugestivos de SNM.
88
9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Indicaciones para la terapia electroconvulsiva

TEC en depresin. 1. Pacientes con depresin mayor grave, con sntomas de psicosis. 2. Pacientes con depresin mayor con sntomas catatnicos. 3. Pacientes con depresin refractaria al tratamiento farmacolgico. 4. Pacientes con depresin mayor y riesgo suicida inminente. 5. Pacientes con depresin mayor y preferencia del paciente. En caso de deterioro cognoscitivo previo al TEC o inducido por TEC, se prefiere el uso de la TEC unilateral, sobre el hemisferio no dominante. TEC en episodios de mana. 1. TEC podra ser en circunstancias ocasionales el tratamiento de eleccin para pacientes con mana. 2. TEC podra ser una alternativa segura a las dosis altas de neurolpticos, con la ventaja de una respuesta ms rpida. TEC en trastornos psicticos. La evidencia confirma la efectividad de la TEC en: 1. Estados catatnicos agudos. 2. Episodios de depresin en pacientes con esquizofrenia; episodios de mana o depresin en pacientes con trastorno esquizoafectivo. 3. Psicosis inducida por frmacos y sustancias (p.ej. psicosis dopaminrgica en enfermedad de Parkinson, PCP). 4. Trastornos psicticos con predominio de sntomas positivos y afectivos. 5. TEC no es recomendable segn el Royal collage of Psychiatrists en pacientes con sntomas negativos, como aplanamiento afectivo, pobreza de lenguaje y manejo psicosocial. TEC en catatonia. TEC es un tratamiento de los estados catatonicos, y podria salvar la vida de los pacientes en estados catatnicos letales. TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson. El trabajo doble ciego aleatorizado del uso de la TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopatica con fenmeno on-off de Anderson, et al 1987, seala que la TEC tiene un efecto antiparkinsnico en pacientes resistentes al tratamiento farmacolgico convencional. Algunos de los factores de buena respuesta al tratamiento electroconvulsivo fueron mayor edad de los pacientes, tiempo de tratamiento, y duracin de la respuesta a levodopa. El tratamiento es experimental y debe realizarse bajo respaldo de un protocolo de investigacin
89
revisado y aprobado por el Comit Institucional de Investigacin Clnica y por el Comit Institucional de Biotica. Equipo de TEC. El servicio de neuropsiquiatra del INNN cuenta con un equipo Thymatron TM DG de la compaa Somatics. Las caractersticas de la generacin del estmulo elctrico: Forma de la onda: onda cuadrada de pulso breve bifsica Corriente: 0.9 amps constante, para ms de 500 ohms de impedancia Voltaje: proporcional a la impedancia dinmica, mx. 450 v Frecuencia: estndar: 70 Hz a 55-100% de energa 50 Hz a 30-50% de energa 30 Hz a 5-25% de energa Flexi Dial: 30, 40, 50, 60, 70 Hz Amplitud de pulso: estndar: 1.0 msec Con Flexi Dial: 0.5, 1.0, 1.5 mseg Duracin: estndar 0.47 a 4 seg Con Flexi Dial: 0.1 a 8 seg. Energa: a 220 Ohm de impedancia: 4.97 J a 99.4 J Carga: 25.2 a 504 miliCoulombs en 20 pasos iguales colocados en el dial del % de energa. Prueba de impedancia: 0 a 3000 ohms (+/- 100 ohms) a 1000 Hz Monitoreo de las crisis Especificacin de canales (para cada canal): Sensibilidad: ganancia= 80 dB Respuesta de frecuencia 2 a 50 Hz, 60 Hz con el filtro de nodo Reaccin modal comn 80 dB Salida auxiliar: +/- 10 v, escala completa
90
Aislamiento completo para optoelectrnicos Seleccin de canales: canal 1: EEG canal 2: EEG, EKG, EMG. Velocidad de graduacin del papel trmico 25 mm/seg Medidas de calidad convulsiva: ndice de energa convulsiva (EEG: voltaje integrado de banda ancha ictal EEG) ndice de supresin posictal (EEG.: de 0 a 100 ) ndice de concordancia convulsiva: (EEG: de 0 a 100) El equipo esta ubicado en una sala exclusiva de TEC en la cual se cuenta con equipo de reanimacin cardiopulmonar, equipo de aspiracin, tomas de oxgeno, equipo de monitoreo cardaco y desfibrilador, as como oxmetro de pulso, monitoreo de FC y TA
La tcnica de aplicacin de la TEC en el INNN consiste en:

1. Obtencin del consentimiento informado firmado por el paciente, responsable legal del paciente, un testigo y mdico tratante. 2. Se efecta MMSE previo y posterior a la TEC para seguimiento de los efectos secundarios sobre la cognicin. 3. Valoracin preanestsica con estudios de BH, QS, ES, EGO, EKG, TP y TPT . 4. Toma de TAC en caso de que los pacientes no cuenten con ella. 5. Toma de EEG en caso de que los pacientes no cuenten con este. 6. Toma de electrocardiograma y tele de trax para pacientes mayores de 45 aos. 7. Disminucin de medicacin que interacta farmacolgicamente con la TEC. 8. Ayuno a partir de las 22:00 hs. 9. Bao por la maana con estricto secado del cabello. 10. Canalizacin con solucin fisiolgica al 0.9% PMVP . 11. Toma de TA previa al inicio del tratamiento. 12. Sedacin con tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis. 13. Colocacin de torniquete en miembro superior en donde se colocarn electrodos para medicin de EMG.
91
14. Relajacin muscular con succinilcolina. 15. Preparacin de la piel con acetona para colocacin de electrodos bitemporales para la descarga del estmulo elctrico, o de acuerdo con un montaje unilateral, de acuerdo con la indicacin mdica. 16. Colocacin de electrodos del canal 1 para monitoreo EEG. 17. Colocacin de electrodos sobre el msculo flexor comn de los dedos con una distancia aproximada de 15 cm para EMG. 18. Colocacin de electrodo de tierra en regin de manubrio esternal. 19. Al trmino de fasciculaciones posterior a la succinilcolina se verifica la impedancia. 20. El equipo tiene como caracterstica no dar la descarga elctrica por arriba de 3000 ohms de impdancia. 21. Se selecciona la cantidad de energa utilizando el protocolo considerando la edad del paciente para el porcentaje necesario para iniciar la primera sesin de TEC. 22. Se coloca la proteccin bucal y se proporciona oxgeno al 100%. 23. Se da descarga, verificando visual (por registro EEG) y auditivamente la crisis convulsiva. 24. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsin. El mdico neuroanestesilogo proporciona ventilacin 25. Se considera como crisis efectiva aquella que dure ms de 25 segundos. 26. Se yugulan con diacepam aquellas que duren ms de 120 segundos. 27. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duracin se reestimula inmediatamente en caso de no haber ninguna contraindicacin por el mdico anestesilogo, considerndose como efecto acumulado efectivo la suma de las dos convulsiones por arriba de los 25 seg. 28. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110 despus de 5 minutos de terminada la convulsin se administran 10 mg IV de esmolol. 29. Se considera como terminada la crisis EEG al momento de verificacin el aplanamiento del trazo, as como ausencia de seal audible. 30. El paciente se mantiene en recuperacin y vigilancia, por el mdico neuroanestesilogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observa manejo adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio. 31. Por ltimo el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la recuperacin completa.
92
Apndice
NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretara de Salud. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulacin de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, con fundamento en los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 38 fraccin II, 47 de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, 3o. fraccin VI, 5o., 6o. fraccin I, 7o. fraccin I, 9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de la Ley General de Salud y en los artculos 121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, 8o. fraccin IV y 24 fraccin II y XV del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, y CONSIDERANDO Que con fecha 20 de agosto de 1994, en cumplimiento de lo previsto en el artculo 46 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin la Direccin General de Regulacin de los Servicios de Salud present al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, el anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana. Que con fecha 7 de febrero de 1995, en cumplimiento del acuerdo del Comit y lo previsto en el artculo 47 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, se public en el Diario Oficial de la Federacin el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana a efecto que dentro de los siguientes noventa das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios al Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA 0. Introduccin Los esquemas de atencin mdica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad mental, experimentan cambios continuos en funcin del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor comprensin de los mltiples factores que intervienen en el origen y evolucin de la enfermedad mental, as como de los recursos teraputicos, fsicos, humanos y financieros para su atencin. Una caracterstica fundamental de este cambio, es la tendencia hacia la reinsercin social de la persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a travs de la implementacin de programas extrahospitalarios y comunitarios tales como hospitales de da, servicios de consulta externa, centros de da, casas de medio camino, talleres protegidos, entre otros, con especial nfasis en la prevencin, desde una perspectiva integral que considera la complejidad de los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de las enfermedades mentales. Para fortalecer esta tendencia es indispensable continuar el proceso modernizador de la organizacin y funcionamiento de los servicios de salud, que permita superar los rezagos an prevalecientes. La entrada en vigor de la presente Norma, deber considerar que, tanto por el monto de la inversin requerida, como por el nmero de recursos humanos necesarios y su capacitacin, su cabal cumplimiento deber atender a la determinacin de los plazos pertinentes para el desarrollo de los servicios, tomando en cuenta la condicin especfica de cada Entidad Federativa. Sin embargo existe la urgente necesidad de que a la mayor brevedad posible la vigencia de la presente Norma Oficial Mexicana opere en plenitud.
93
1. Objetivo 1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar criterios de operacin, actividades, actitudes del personal de las Unidades que prestan servicios de atencin hospitalaria mdicopsiquitrica, la cual se proporcionar en forma continua e integral, con calidad y calidez. 2. Campo de aplicacin 2.1. Esta Norma Oficial Mexicana es de aplicacin obligatoria en todas las Unidades que presten servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica para enfermos agudamente perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores pblico, social y privado del pas que conforman el Sistema Nacional de Salud. 3. Definiciones PARA EFECTOS DE ESTA NORMA, SE ENTENDERA POR: 3.1. Unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica: Los establecimientos de salud que disponen de camas, y cuya funcin esencial es la atencin integral de usuarios que padezcan de un trastorno mental. 3.2. Usuario: Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atencin mdico-psiquitrica. 3.3. Enfermedad Mental: Es aquella considerada como tal en la Clasificacin Internacional de enfermedades mentales vigente, de la Organizacin Mundial de la Salud. 3.4. Atencin Integral Mdico-Psiquitrica: Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de proteger, promover, restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin integral. 3.5. Rehabilitacin Integral: Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilizacin del potencial mximo de crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la obtencin y conservacin de un ambiente de vida satisfactorio, as como la participacin en actividades productivas y en la vida socio-cultural. 3.6. Educacin para la Salud Mental: Proceso organizado y sistemtico mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, lo familiar, lo colectivo y en su relacin con el medio ambiente. 3.7. Promocin de la Salud Mental: Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de la poblacin, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva. 3.8. Deteccin y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad: Proceso que consiste en efectuar revisiones peridicas con fines de identificar y atender precozmente el dao. 3.9. Exmenes de Laboratorio Mnimos Indispensables: Biometra hemtica, Qumica sangunea, Examen general de orina. En caso de sospecha clnica de SIDA, se seguirn los criterios sealados en la NOM-010-SSA21993, para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
94
3.10. Reforzador: Es cualquier estmulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas. 4. Disposiciones generales 4.1. Son actividades inherentes a los servicios de atencin hospitalaria mdico-psiquitrica las siguientes: 4.1.1. Preventivas. 4.1.2. Curativas. 4.1.3. De Rehabilitacin. 4.1.4. Enseanza y Capacitacin, e 4.1.5. Investigacin Cientfica. 4.2. Para ofrecer atencin mdica de calidad a los usuarios, las Unidades que presten servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica, deben contar con los siguientes elementos: 4.2.1. Instalaciones y equipo apropiado para el desarrollo de sus funciones. 4.2.2. Recursos humanos suficientes en nmero y capacidad tcnica, de acuerdo con los indicadores que establezca la autoridad sanitaria competente y con base en las propias necesidades de las Unidades. 4.2.3. Procedimientos para que en la Unidad prevalezcan el ambiente cordial, tcnicamente eficiente, y las condiciones propicias para el cabal desarrollo de las actividades que involucra la atencin integral mdico-psiquitrica. 4.2.4. Instalaciones y personal para la prestacin de servicios de urgencias. 4.2.5. Instalaciones y personal para la prestacin de servicios de consulta externa. 4.2.6. Instalaciones y personal para la prestacin de servicios de rehabilitacin psicosocial. 4.2.7. Recursos para la atencin mdica de otras enfermedades coincidentes con la enfermedad mental y, en su caso, referencia oportuna al nivel de atencin requerido, intra o extrahospitalario. 4.2.8. Programa General de Trabajo. 4.2.9. Reglamento Interno. 4.2.10. Manuales tcnico-administrativos. 4.3. Las Unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica deben contar, segn sea el caso y considerando sus caractersticas, con las instalaciones especficas necesarias para dar atencin a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente: 4.3.1. Con episodio agudo. 4.3.2. De larga evolucin. 4.3.3. Hombres. 4.3.4. Mujeres. 4.3.5. Nios. 4.3.6. Adolescentes. 4.3.7. Adultos. 4.3.8. Ancianos. 4.4. lngreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de atencin integral
95
hospitalaria mdico-psiquitrica podr ser: voluntario, involuntario u obligatorio y se ajustar a los procedimientos siguientes: 4.4.1. El ingreso voluntario requiere la solicitud del usuario y la indicacin del mdico a cargo del servicio de admisin de la Unidad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la solicitud e informando a sus familiares o a su representante legal. 4.4.2. El ingreso en forma involuntaria, se presenta en el caso de usuarios con trastornos mentales severos, que requieran atencin urgente o representen un peligro grave o inmediato para s mismos o para los dems. Requiere la indicacin de un mdico psiquiatra y la solicitud de un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por escrito. En caso de extrema urgencia, un usuario puede ingresar por indicacin escrita del mdico a cargo del servicio de admisin de la Unidad hospitalaria. En cuanto las condiciones del usuario lo permitan, deber ser informado de su situacin de internamiento involuntario, para que en su caso, su condicin cambie a la de ingreso voluntario. Deber notificarse al Ministerio Pblico del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales, todo internamiento involuntario y su evolucin. 4.4.3. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad legal competente, siempre y cuando el paciente lo amerite de acuerdo con el examen mdico psiquitrico. 4.5. El egreso del usuario del servicio de hospitalizacin podr ser por los siguientes motivos: 4.5.1. Curacin. 4.5.2. Haberse cumplido los objetivos de la hospitalizacin. 4.5.3. Mejora. 4.5.4. Traslado a otra institucin. 4.5.5. A solicitud del usuario, con excepcin de los casos de ingresos obligatorios e involuntarios. 4.5.6. A solicitud de los familiares legalmente autorizados y con el consentimiento del usuario. 4.5.7. Abandono del servicio de hospitalizacin sin autorizacin mdica, debindose notificar al Ministerio Pblico del lugar de la adscripcin del hospital. 4.5.8. Disposicin de la autoridad legal competente. 4.5.9. Defuncin. 4.6. Las unidades que prestan servicio de atencin hospitalaria mdico psiquitrica, debern mantener un programa de atencin integral que comprenda los siguientes aspectos: 4.6.1. Tratamiento mdico y psicosocial, de acuerdo con los principios cientficos, sociales y ticos. 4.6.2. El aislamiento del enfermo slo se aplicar de manera excepcional y para proteger la salud y la integridad del propio enfermo y de quienes lo atienden y rodean, de acuerdo con el criterio del mdico responsable. El paciente bajo este tipo de medida quedar al cuidado y vigilancia de personal calificado, en todo momento. 4.6.3. Confidencialidad en el manejo del diagnstico y de la informacin. 4.6.4. Alimentacin con caractersticas higinicas, nutritivas y dietticas adecuadas. 4.6.5. Ambiente y acciones que promuevan la participacin activa del usuario en su tratamiento. 4.6.6. Relacin del personal con los usuarios basada en el respeto a su persona, a sus derechos civiles y humanos y a sus pertenencias. 4.6.7. El personal que labora en las unidades para la prestacin de servicios mdicos
96
psiquitricos, tiene la obligacin de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios. 4.6.8. Proporcionar servicio de quejas y sugerencias para usuarios y familiares, que garantice el que sean tomadas en cuenta para la solucin, vigilancia y seguimiento de las peticiones. 4.6.9. Promover la participacin de la familia y la comunidad en el proceso de la atencin a los usuarios. 4.6.10. Promover la integracin de los comits hospitalarios siguientes: - Etica y vigilancia - Auditora mdica - Mortalidad - Infecciones intrahospitalarias - Garanta de calidad de la atencin - Comits ciudadanos de apoyo 5. Actividades preventivas 5.1. Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios intra y extrahospitalarios. 5.2 Las actividades preventivas se efectuarn en los siguientes servicios: 5.2.1. Consulta externa y hospitalizacin. 5.3. Las actividades preventivas comprendern las acciones siguientes: 5.3.1. Educacin para la salud mental. 5.3.2. Promocin de la salud mental. 5.3.3. Deteccin y manejo oportuno de casos en la comunidad. 5.3.4. Deteccin y manejo oportuno de casos entre familiares de los pacientes y personas relacionadas con ellos para prestarles la atencin que requieren. 5.3.5. Informacin y educacin a los usuarios y sus familiares, acerca de las caractersticas de la enfermedad y de la participacin de unos y otros en el programa de tratamiento y rehabilitacin. 5.3.6. Promocin para la integracin de grupos con fines de autoayuda. 6. Actividades curativas 6.1. Las actividades curativas se llevarn a cabo en los servicios siguientes: 6.1.1. Consulta Externa. 6.1.2. Urgencias. 6.1.3. Hospitalizacin continua. 6.1.4. Hospitalizacin parcial en sus diferentes modalidades. 6.2. El proceso curativo en el servicio de consulta externa, se llevar a cabo mediante las acciones siguientes: 6.2.1. Valoracin clnica del caso y elaboracin de la nota correspondiente. 6.2.2. Apertura del expediente clnico. 6.2.3. Elaboracin de la historia clnica. 6.2.4. Estudio psicolgico. 6.2.5. Estudio psicosocial. 6.2.6. Exmenes de laboratorio y gabinete. 6.2.7. Establecimiento del diagnstico, pronstico y tratamiento.
97
6.2.8. Referencia en su caso, a hospitalizacin en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para su manejo. 6.3. Las actividades curativas en el servicio de urgencias, se llevarn a cabo a travs de las acciones siguientes: 6.3.1. Valoracin clnica del caso. 6.3.2. Manejo del estado crtico. 6.3.3. Apertura del expediente clnico. 6.3.4. Elaboracin de la nota clnica inicial. 6.3.5. Hospitalizacin. 6.3.6. Envo a consulta externa, o 6.3.7. Referencia, en su caso, a otra unidad de salud para su manejo. 6.4. Las actividades curativas en los servicios de hospitalizacin continua o parcial y el ingreso y egreso de usuarios, se llevarn a cabo a travs de las acciones siguientes: 6.4.1. Ingreso: 6.4.1.1. Examen clnico. 6.4.1.2. Elaboracin de nota de ingreso. 6.4.1.3. Elaboracin de historia clnica. 6.4.1.4. Realizacin de exmenes mnimos indispensables y pertinentes, de laboratorio y gabinete. 6.4.1.5. Revisin del caso por el mdico responsable y el equipo interdisciplinario. 6.4.1.6. Realizacin de exmenes complementarios en caso necesario. 6.4.1.7. Establecimiento de los diagnsticos probables, el pronstico y el plan teraputico, en un plazo no mayor de 48 horas y 6.4.1.8. Elaboracin de la nota de revisin. 6.4.2. Visita Mdica Diaria: 6.4.2.1. Valoracin del estado clnico. 6.4.2.2. Interpretacin de resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete. 6.4.2.3. Solicitud de interconsulta, en su caso. 6.4.2.4. Revisin del tratamiento, y 6.4.2.5. Elaboracin de la nota de evolucin, con la periodicidad necesaria. 6.4.3. Revaloracin Clnica: 6.4.3.1. Revisin del caso por el Director Mdico o el Jefe del Servicio, por lo menos una vez cada semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolucin o antes, a juicio del Director Mdico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus familiares responsables, o a solicitud de alguno de los comits del hospital. 6.4.3.2. Actualizacin de exmenes clnicos. 6.4.3.3. Elaboracin de notas clnicas que indiquen la evolucin y en su caso la necesidad de continuar hospitalizado. 6.4.4. Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuenten con la especialidad requerida:
98
6.4.4.1. Solicitud escrita que especifique el motivo. 6.4.4.2. Evaluacin del caso por el servicio solicitado. 6.4.4.3. Proposicin de un plan de estudio y tratamiento. 6.4.4.4. Elaboracin de la nota de interconsulta. 6.5. Egreso: 6.5.1. Valoracin del estado clnico. 6.5.2. Ratificacin o rectificacin del diagnstico de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades vigente. 6.5.3. Enunciado del pronstico y de los problemas clnicos pendientes de resolucin. 6.5.4. Referencia a un programa teraputico, en caso necesario. 6.5.5. Referencia en su caso, a un programa de rehabilitacin psicosocial. 6.5.6. Concertacin de la cita del usuario al servicio de consulta externa o de hospitalizacin, o referencia del mismo a otra unidad de salud si procede, y 6.5.7. Elaboracin de la nota clnica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus familiares o responsable legal. 6.6. Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, ste tiene derecho a continuar recibiendo la atencin que requiere, de acuerdo con los principios cientficos y ticos de la prctica mdica. 7. Actividades de rehabilitacin integral 7.1. Las actividades de rehabilitacin se desarrollarn en trminos de las necesidades particulares de los usuarios, con la participacin interdisciplinaria de los trabajadores de la salud, la familia y la comunidad en general, en la esfera cognoscitiva, afectiva y psicomotriz, las cuales comprendern: 7.1.1. Acciones intrahospitalarias: 7.1.1.1. Disear, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la rehabilitacin fsica y mental, que en su caso incluyan el desarrollo de la coordinacin psicomotriz gruesa y fina, as como la prevencin y atencin a deformidades fsicas en cada paciente; la conciencia de su cuerpo, del espacio y el desarrollo de sus sentidos, que lo posibiliten para la elaboracin de trabajos manuales, participacin en actividades deportivas y autocuidado. 7.1.1.2. Disear, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la promocin y mantenimiento de vnculos socio-afectivos entre los pacientes y con el personal de la institucin, los familiares, la comunidad y amistades del usuario, que promuevan el proceso para su reinsercin social mediante convivencias, visitas, paseos y asistencia a centros recreativos y culturales. 7.1.1.3. Disear, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que contribuyan a la adquisicin de conocimientos tericos, prcticos y capacitacin laboral, como paso primordial para lograr su autosuficiencia. 7.1.1.4. Disear, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas de reforzadores. 7.1.1.5. Disear, promover, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que favorezcan la incorporacin del paciente a la vida productiva, y si es el caso, gozar de los beneficios econmicos del producto de su actividad. 7.1.2. Las acciones intermedias comprenden la hospitalizacin parcial en sus diversas modalidades, las cuales se desarrollarn con programas que refuercen el rea cognoscitiva, afectiva, psicomotriz y la rehabilitacin fsica. 7.1.3. Acciones extrahospitalarias: 7.1.3.1. El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de programas en la comunidad, para facilitar al usuario su reincorporacin a la vida familiar, productiva, laboral
99
y social mediante su atencin en los centros comunitarios de salud mental, centros de da, casas de medio camino y los dems servicios extrahospitalarios existentes. 8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios Dentro de cada unidad de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica, el usuario tiene derecho a: 8.1. Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental, independientemente de su diagnstico, situacin econmica, sexo, raza, ideologa o religin. 8.2. No ser sujeto de discriminacin por su condicin de enfermo mental, ni ser objeto de diagnsticos o tratamientos en esa condicin por razones polticas, sociales, raciales, religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental. 8.3. Que a su ingreso al hospital se le informe, a l y a su representante legal, de las normas que rigen el funcionamiento del nosocomio, y saber los nombres de quines sern los miembros del personal de salud, mdicos y enfermeras encargados de su atencin. 8.4. Un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condiciones adecuadas de alimentacin, habitacin, atencin mdica profesional y espacio seguro. 8.5. Ser alojados en reas especficamente destinadas a tal fin, con adecuada iluminacin natural y artificial, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el hacinamiento y en condiciones de higiene. 8.6. Recibir alimentacin balanceada, de buen sabor y aspecto, en cantidad suficiente para una adecuada nutricin y servida en utensilios decorosos. Asimismo, recibir vestido y calzado o tener autorizacin para utilizar los propios, si as lo desea. 8.7. Que tengan acceso a los recursos clnicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un diagnstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro establecimiento sanitario. 8.8. Recibir informacin veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para l y para su representante legal, con relacin al diagnstico mdico, as como respecto de sus derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar. 8.9. Recibir atencin mdica especializada, es decir por personal capacitado para el manejo y tratamiento de los enfermos mentales. 8.10. Que la atencin psiquitrica o teraputica que se le preste sea de conformidad con las normas ticas pertinentes que rigen a los profesionales de la salud mental. 8.11. Que toda medicacin sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se registre en la expediente clnico del paciente. 8.12. Que la informacin, tanto la proporcionada por los propios enfermos o por sus familiares como la contenida en sus expedientes clnicos, sea manejada bajo las normas del secreto profesional y de la confidencialidad. 8.13. Negarse a participar como sujeto de investigacin cientfica, sin que ello demerite la calidad de su atencin hospitalaria. 8.14. Solicitar reuniones con su mdico y profesionales que lo estn tratando. 8.15. Solicitar la revisin clnca de su caso. 8.16. Recibir atencin mdica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquitrica y, de as requerirlo, tratamiento adecuado en una institucin que cuente con los recursos tcnicos para su atencin. 8.17.Recibir tratamiento orientado a la reintegracin a la vida familiar, laboral y social, por medio de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitacin psicosocial. El
100
paciente podr, en su caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribucin justa. 8.18. Ser protegido contra toda explotacin, abuso o trato degradante, y en su caso denunciar por s o a travs de su representante legal cualquier abuso fsico, psicolgico o moral que se cometa en su contra. 8.19. No ser sometido a restricciones fsicas o a reclusin involuntaria salvo con arreglo a procedimientos legalmente establecidos y slo cuando sea el nico medio disponible para impedir un dao inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situacin grave y el paciente est afectado en su capacidad de juicio y, en el caso de que de no aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitacin de libertad, sta ser la mnima posible de acuerdo con la evolucin del padecimiento, las exigencias de su seguridad y la de los dems. El paciente bajo este tipo de medida quedar, en todo momento, al cuidado y vigilancia de personal calificado. 8.20. Comunicarse libremente con otras personas que estn dentro de la institucin; enviar y recibir correspondencia privada sin que sea censurada. Tener acceso a los servicios telefnicos, as como leer la prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisin, de conformidad con las indicaciones del mdico tratante. 8.21. Tener comunicacin con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el tratamiento. 8.22. Gozar de permisos teraputicos para visitar a sus familias, de acuerdo con el criterio mdico. 8.23. Recibir asistencia religiosa, si as lo desean. 8.24. Obtener autorizacin de su mdico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la unidad y relacionarse con su pareja. 9. Obligaciones del personal de las unidades de atencin integral mdico-psiquitrica 9.1. El personal de las Unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdicopsiquitrica deber tratar al usuario en todo momento con la solicitud, el respeto y la dignidad propios de su condicin de persona, de acuerdo con lo sealado por los ordenamientos en la materia, nacionales e internacionales ratificados por nuestro pas. 10. Enseanza, capacitacin e investigacin cientfica 10.1. Las actividades de enseanza en las Unidades que prestan servicios de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica, se realizarn de acuerdo con los principios de la tica mdica y los objetivos y posibilidades de la Unidad hospitalaria. 10.2. La capacitacin del personal en los servicios de atencin integral hospitalaria mdicopsiquitrica, se realizar de acuerdo con las necesidades del personal prestador de servicios, de manera continua y sistemtica. 10.3. Las actividades de investigacin cientfica que se realicen en las Unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica, se sujetarn a lo dispuesto en la Ley General de Salud y su reglamento en materia de Investigacin para la Salud. 11. Concordancia con normas internacionales 11.1. Esta Norma tiene concordancia con la Norma Internacional "Principios para la Proteccin de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin a la Salud Mental", publicada por el Consejo Econmico y Social de Naciones Unidas, en febrero de 1991. 12. Apndices 12.1. Apndice A (Normativo) Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin para la Salud, vigente.
101
12.2. Apndice B (Informativo) - Organizacin de comits ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de atencin integral mdico-psiquitricas: - Los Comits estarn legalmente integrados de conformidad con la legislacin civil y no tendrn fines lucrativos ni partidarios. -Estarn conformados por personas interesadas que conozcan el rea de la salud mental, para garantizar su apoyo a las unidades hospitalarias de atencin integral mdicopsiquitricas. - No intervendrn en la administracin directa de los recursos de las Unidades. - Participarn con un representante idneo en el comit de tica y vigilancia de conformidad con los procedimientos que para su conformacin se establecen. -Debern observar la normatividad de las Unidades, guardando reserva de la informacin que por sus funciones conozcan y el respeto a la confidencialidad del expediente clnico que es de acceso exclusivo del personal de las Unidades. Podrn tener acceso a los expedientes clnicos, los mdicos de los comits ciudadanos de apoyo que hayan obtenido la autorizacin del paciente o de su representante legal y que, por tanto, queden legal y profesionalmente acreditados, siendo ellos en lo personal, los responsables de la informacin que manejen en trminos de la legislacin sanitaria, penal y de profesiones vigente. Funciones de los comits ciudadanos de apoyo: Coadyuvar a que se respeten los derechos humanos de los usuarios. Proponer acciones para la atencin y la rehabilitacin que en su caso complementen a las existentes, con el fin de elevar la calidad y calidez de los servicios que se presten al usuario. Proponer la utilizacin de recursos e instalaciones en beneficio de los usuarios. Proponer cursos y programas de capacitacin para el personal. Gestionar y promover ante organismos nacionales o internacionales, o en su caso ante personas fsicas o morales nacionales o extranjeras, el otorgamiento de recursos financieros o materiales que permitan mejorar las condiciones de las instalaciones y equipo con que cuentan las Unidades. Tener acceso a la informacin relativa a los programas de tratamiento, incluyendo los expedientes clnicos y los aspectos administrativos relacionados con la Unidad, de conformidad con lo estipulado en la ley y en esta norma oficial. Denunciar ante las unidades de contralora y dems instancias legalmente facultadas, la comisin de posibles irregularidades que se presenten en las Unidades. Realizar intercambios acadmicos y de publicaciones con organismos nacionales e internacionales. 13. Bibliografa Ley General de Salud, Secretara de Salud, tercera edicin, Mxico, 1993. Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, Diario Oficial de la Federacin, Mxico 1 de julio de 1992. Compendio de Documentos Elaborados por la Comisin para el Bienestar del Enfermo Mental. Junio 1992-Junio 1993. Secretara de Salud. Mxico. Derechos Humanos de los pacientes psiquitricos, Comisin Nacional de Derechos Humanos, Mxico, 1995. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 14 de mayo de 1986.
102
Norma Tcnica 196 Para la Prestacin de Servicios de Atencin Mdica Psiquitrica en Hospitales Generales y de Especialidad, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 21 de agosto de 1987. Norma Tcnica 144 Para la Prestacin de Servicios de Atencin Mdica en Hospitales Psiquitricos, Diario Oficial de la Federacin, Mxico, 6 de julio de 1987. Health Care Reform for Americans whith Severe Mental Illnesses; Report of de National Advisory Mental Health Council; American Journal of Psychiatry 150; 10 october 1993. Principios para la Proteccin de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin a la Salud; Consejo Econmico y Social; Naciones Unidas, Ginebra, 1991. Compendio Normativo del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Servicios de Salud; Subsecretara de Servicios de Salud, Mxico, 1994. Carta de Derechos Humanos para personas que padecen una enfermedad mental y que estn hospitalizadas. Fundacin Mexicana para la Rehabilitacin del Enfermo Mental IAP agosto de 1991. Trastornos mentales y del comportamiento, Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1992. 14. Observancia 14.1. La vigilancia y aplicacin de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos mbitos de competencia. 15. Vigencia 15.1. La presente Norma Oficial Mexicana, entrar en vigor en los plazos que se sealan, contados a partir del da siguiente de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin: Un ao para el Distrito Federal, dos aos para los estados de Baja California Sur, Coahuila, Colima, Nuevo Len, Oaxaca, San Luis Potos y Sinaloa y tres aos para el resto de las entidades federativas. Mxico, D.F., a 15 de noviembre de 1995.- El Director General de Regulacin de los Servicios de Salud, Hctor Fernndez Varela.- Rbrica.
103

Manuel Velasco Surez CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
IDENTIFICACIN DE PACIENTE PACIENTE: REGISTRO: DIRECCIN: TELFONO: RELIGIN: ESTADO CIVIL: FAMILIAR RESPONSABLE:
FECHA.
EDAD: ESCOLARIDAD: FECHA DE NECIMIENTO
C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O Yo............................................................................................................... , quien firmo El consentimiento y acepto recibir la administracin de un curso de terapia electroconvulsiva (TEC), afirmo que se me ha explicado en qu consiste, el propsito y como ser efectuado dicho tratamiento. Se me han aclarado amplia y suficientemente las dudas que me han surgido, as como a mi familiar responsable, rubrico adems que conozco los derechos generales de los pacientes y estoy de acuerdo que el manejo que se me ha dado cumple con dichos requisitos. Tambin consiento en la administracin de anestesia, relajacin muscular para este propsito. Entiendo que el tratamiento ser administrado por personal del equipo de trabajo de psiquiatras del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Manuel Velasco Surez. Fecha Firma:.
Informacin proporcionada y firma de consentimiento por parte del familiar responsable: Yo., quien firmo de enterado sobre la informacin proporcionada de la TEC para mi . (tipo de relacin familiar) El Sr. (a) de quien al momento de la presente hospitalizacin funjo como familiar responsable, entiendo de que se trata dicho procedimiento, as como las posibles complicaciones que abajo se mencionan, y rubrico que se me ha aclarado a satisfaccin todas mis dudas y se me han explicado en palabras que he comprendido adecuadamente, y que dichos procedimientos cumplen con los derechos generales de los pacientes.
104
Posibles complicaciones de la TEC

Apnea prolongada
Convulsin prolongada. La convulsin adecuada dura 25 segundos, cuando sta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusin posictal y alteraciones de la memoria. Confusin. La aplicacin de TEC bilateral y con estimulacin sinusoidal, favorece la aparicin de cuadros confusionales. En la mayora de los pacientes la orientacin se restablece en los 45 minutos pos TEC. Arritmias. Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen estar asociadas a patologa cardaca previa, a la digitalizacin y/o a alteraciones del ECG. Euforia. Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de mana o hipomana en pacientes afectivos, que puede obligar a suspender la TEC. Dolor posconvulsivo. Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la administracin de succinilcolina. Convulsiones tardas. Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los frmacos actan como reductor del umbral convulsivo los cuales son decisivos. Alteraciones cognitivas. La TEC induce disfuncin cerebral aguda y disfuncin cerebral de duracin relativa (semanas-meses). La aplicacin bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y duracin de las alteraciones cognitivas, en particular mnsicas. Esta afectacin si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendindose a otras facultades. Por otro lado, la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las pseudodemencias, mejora las funciones mnsicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los cuadros psicticos agudos. Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestsicos. Una minora de los pacientes pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestsicos y miorrelajantes, llegando a producirse importantes reacciones cutneas e incluso hipotensin y choque analfilctico e incluso la muerte. Exacerbacin de los sntomas motores. Durante la descontinuacin de los medicamentos se pueden exacerbar los sntomas motores como rigidez, temblor, distonia, alteraciones de la marcha, lo cual puede ocasionar importante discapacidad al paciente. UNA VEZ QUE SE ME HA EXPLICADO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y BENEFICIOS DE RECIBIR LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y DE ENTREGARME ESTA DOCUMENTACIN DE FORMA ESCRITA, ACEPTO RECIBIR DICHO TRATAMIENTO.
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA FAMILIAR RESPONSABLE
NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO TRATANTE
NOMBRE Y FIRMA TESTIGO I
NOMBRE Y FIRMA TESTIGO II
105
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
CAPTULO 1, 2, 5, 6
1. Apiquian R, Fresn A, Nicolini H. Evaluacin de la psicopatologa. JGH editores. Mxico D.F. 2000. 2. Asociacin Psiquitrica Americana. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. 3. Bazaire S. Formulario de frmacos psicotrpicos 1999. Quay Books Division, Nr Salisbury, 1999. 4. Cassem NH. Manual de psiquiatra en hospitales generales. Massachusetts General Hospital. Cuarta edicin. Hartcourt Brace. Madrid, 1998. 5. Cummings JL. Clinical Neuropsychiatry. Grune & Srtratton, Orlando, Florida, 1985. 6. Cummings JL, Trimble MR. Concise guide to Neuropsychiatry and behavioral Neurology. American Psychiatric Press, Washington DC, 1995. 7. Fish F. Psicopatologa clnica. Editorial Aleph, Mxico D.F . 1972. 8. Frichioni G, Bush G. Recognition and treatment of the catatonic syndrome. J Intensive Care Med 1997; 12: 300-6. 9. Gabbard GO, Atkinson SD. Synopsis of treatments of psychiatric disorders. Second edition. American Psychiatric Press. Washington DC, 1996. 10. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatra. Editorial Panamericana, Madrid, 1999. 11. Mesulam MM. Principles of behavioral and cognitive neurology. Second edition. Oxford University Press. Nueva York, NY, 2000. 12. Reyes TA. Manual de exploracin psiquitrica. PS, Tegucigalpa, Honduras, 1996. 13. Strub RL, Black FW. The mental status examination in neurology. Fourth edition. F.A. Davis Company. Filadelfia, 2000. 14. Taylor D, McConnell H, McConnell D, Kerwin R. The Maudsley 2001. Prescribing Guidelines. Sixth edition. Dunitz. Londres, 2001. 15. Hyman H. Urgencias psiquitricas. Agitacin y delirium; el paciente violento. 1 Edicin 16. Douglas A, Rund Jeffery C. Psiquiatra en casos de urgencia. 1 Edicin. Noriega Editores, 1988. 17. Rojo Rodes JE, Cirera Costa E. Interconsulta psiquitrica. 1 Edicin, Editorial Masson-Biblio, 1997.
CAPTULO 3
1. Kahlbaum KL. Levy Y, Pridon T, Trans. Catatonia. Baltimore. Johns Hopkins University Press, 1973. 2. DSM IV. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1994. 3. Carroll BT, Anfinson TJ, Kennedy JC. Catatonic disorder due to general medical conditions. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:122-1333. 4. Rosebush PI, Hildebrand AM, Furlong BG. Catatonic syndrome in a general psychiatric inpatient population: frequency, clinical presentation, and response to lorazepam. J Clin Psychiatry 1990;51:357-62, 5. Bush G, Fink M, Petrides G. Catatonia I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatr Scand 1996;93:129-36. 6. Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM, Walsh D. Outcome and family study of the subtypes os schizophrenia in the west of Ireland. Am J Psychiatry 1994;151:849-56. 7. Sartorius N, Jablensky A, Korten A. Early manifestations and first contact incidence of schizophrenia in different cultures: a preliminary report on the evaluation of the WHO collaborative study in determinants of outcome of severe mental disorders. Psychol Med 1986;16:909-28.
106
8. Haskovec L.Weitere Bemerkungen ueber die Akatsie. Wien Med Wochenschr 1904; 54: 526-30. 9. Bing R, Textbook of nervous diseases, ed 5, Haymaker W (trans) London, , Henry Kimpton Press, 1939. 10. Stahl Stephen M. Akathisia and tardive diskinesia. Arch Gen Psychiatry 1985; (42):915-7. 11. Van Putten T. The many faces of akathisia. Compr Psychiatry 1975;16:43-7. 12. Drake R, Ehrlich J. Suicide attempts associated with akathisia. Am J Psych 1985; 142-4. 13. Ays FJ High potency neuroleptics and akathisia. J Clin Psychopharmacol 1984;4:237. 14. Barnes TRE, Braude WM. Akathisia variants and tardive diskinesia. Arch Gen psychiatry 1985; 42:874-8. 15. Kim JH, Byun HJ. Prevalence and characteristics of subjective akathisia, objective akathisia, and mixed akathisia in chronic schizophrenic patients. Clin Neuropharmacol, (26): 312-6. 16. Mardsen DC, Jenner P . The pathophisiology of extrapyramidal side-effects of neuroleptic drugs. Psychol Med 1980; 10: 5572. 17. Munetz R. Distinguishing akathisia and tardive diskinesia: a review of the literature. J Clin Psychopharmacol 1983;3:343-50. 18. Ekbom KA. Restless legs syndrome. Neurology 1960;10: 10:868-73. 19. Weiner W. Movement disorders a comprehensive survey. Futura Publishing Company. Second edition. 20. Braude Wm, Barnes TR. Clinical characteristics of akathisia. A systematic investigation of acute psychiatric in patient admission. Br J of Psychiatry 1983;143:139-50.
CAPTULO 7
1. Silber MH. Chronic insomnia. N Engl J Med. 2005; 353(8):803-10. 2. NCSDR Working Group. Insomnia: assessment and management in primary care. Sleep 1999; 22 (2):S402-8. 3. Novak M, Mucsi I, Shapiro CM, Rethelyi J, Kopp MS. Increased utilization of health services by insomniacsan epidemiological perspective. J Psychosom Res. 2004; 56(5):527-36. 4. Ohayon MM. Place of chronic insomnia in the course of depressive and anxiety disorders. J Psychiatr Res 2003; 37(1):9-15. 5. Ohayon MM. Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Comprehensive Psychiatry 1998; 39(4):185-97. 6. Chang PP . Insomnia in young men and subsequent depression. Am J Epidemiol, 1997; 146 (2):105-14. 7. Breslau N. Sleep disturbance and psychiatric disorders. A longitudinal epidemiological study of young adults. Biol Psychiatr 1996;39:411-8. 8. Ford DE. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. JAMA 1989; 262(11):1479-84. 9. Perlis ML. Self-reported sleep disturbance as a prodromal symptom in recurrent depression. J Affect Disord 1997; 42(23):209-12. 10. Agargun MY. Subjective sleep quality and suicidality in patients with major depression. J Psychiatr Res 1997; 31(3):377-81. 11. Agargun MY. Sleep disturbances and suicidal behavior in patients with major depression. J Clin Psychiatry 1997; 58:249-51. 12. Singareddy RK. Sleep and suicide in psychiatric patients. Ann Clin Psychiatry 2001; 13(2): 93-101. 13. Gursky JF. The effects of antidepressants on sleep. Harvard Rev Psychiatry 2000; 8 (6): 298-306. 14. Thase ME. Treatment issues related to sleep and depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 11):46-50. 15. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual, ICDS-2nd ed. Westchester, III: American Academy of Sleep Medicine 2005. 16. Kupfer DJ, Reynolds CF. Management of insomnia. N Engl J Med 1997;336(5):341-6. 17. Hajak G. Insomnia in primary care. Sleep 2000; 23 Suppl 3:S54-63.
107
CAPTULO 9
1. Delay J, Pichot P , Lemprire T, Elissalde B. Un neuroleptique majeur non phnothiazinique et non rserpinique, l'halopridol, dans les traitment des psychoses. Ann Med Psych 1960; 118: 145-52. 2. Montoya A, Ocampo M, Torres-Ruz A. Neurloleptic malignant sndrome in Mexico. Can J Clin Pharmacol 2003. 10(3):111-3. 3. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan DL. Neurolpetic malignant sindrome: a case report and discusion. CMAJ 2003; 165(5):439-42. 4. Kontaxakis VP . Olanzapine associated neurolpetic malignant syndrome: Is there an overlap with the serotonin syndrome? Ann Gen Hosp Psychiatry 2003;. 2(10):10-3. 5. Monchabln A. Sndrome neurolptico maligno (catatonia neurolptica maligna) y su tratamiento con TEC. Alcmen. Rev Argentina Cln Neuropsiquitrica 1990; 1:5-38. 6. Fandez L, Fadic R, Gatica P . Sndrome neurolptico maligno. Cuadernos de neurologa de la Universidad Catlica de Chile. 2003. 7. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatra. Ed. Mdica Panamericana Mxico 1998. 8 Rojo JE, Cicera E. Interconsulta psiquitrica. Ed. Masson Espaa 1997.
9. Pasto L. Dantrolene intravenoso en hipertermia maligna y sndrome neurolptico maligno: protocolo de utilizacin. Farm Hosp 1995;19(2):95-8. 10. Stauder KH. Die tdliche Katatonie. Arch Psychiatr Nervenkr 1934; 102: 614- 34. 11. Aronson M, Thomson S. Complications of acute catatonic excitement. Am J Psy 1950; 107: 216-20. 12. Bourgeois M, Tignol J. Hyperthermie et syndrome malins au cours des traitements neuroleptiques. Encyciopedie Mdico-Chirurgicale (Paris) Psychiatrie. 1981. 13. Denborough MA,; Lovell RH. Anaesthetic deaths in a Family. Lancet 1960; 45. 14. Addonizio G, Susman VL, Roth SD. Neuroleptic malignant syndrome: review and analysis of 115 cases. Biol Psychiatry 1987;22(8):1004-20. 15. Lazarus A, Mann SC, Caroff SN. The Neuroleptic malignant syndrome and related conditions. Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1989. 16. Toru M, Matsuda O, Makaguchi K. Neuroleptic malignant syndrome-like state following a withdrawal of antiparkinsonian drug. J Nerv Ment Dis 1981; 169:324-7. 17. Myers RD. Neurochemistry of thermoregulation: two negatives make a positive. Brain Res Bull 1999;50(5,6):453-4. 18. Davis JM, Caroff SN, Mann SC. Treatment of neuroleptic malignant syndrome. Psychiatric An 2000; 30: 325-31. 19. Mihara K, Kondo T, Suzuki A, Yasui-Furukori N, Ono S, Sano A, et al. Relationship between functional dopamine D2 and D3 receptors gene polymorphisms and neuroleptic malignant syndrome. Am J Med Genet 2003; 117B: 57-60. 20. Stanfield SC, Privette T. Neuroleptic malignant syndrome associated with olanzapine therapy: a case report. J Emerg Med 2000;19(4):355-7. 21. Al-Waneen R. Neuroleptic malignant syndrome associated with quetiapine. Can J Psychiatry 2000;45(8):764-5. 22. Berardi D, Amore M, Keck PE Jr, Troia M, Dell'Atti M. Clinical and pharmacologic risk factors for neuroleptic malignant syndrome: a case-control study. Biol Psychiatry 1998;44:748-54. 23. Rasmussen K. Risk factors for SNM. Am J Psychiatry 1998; 155: 1639. 24. Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc., 2003. 25. Caroff SN, Mann SC, Keck PE Jr, Francis A. Residual catatonic state following neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychopharmacol 2000;20(2):257-9. 26. Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2003: 144. 27. Keck PE Jr. Serotonin syndrome. In: Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A (eds). Neuroleptic malignant syndrome and related conditions (2nd ed). Washington, DC. American Psychiatric Publishing, 2003. 28. Caroff SN, Rosenberg H, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome in the critical care unit. Crit Care Med 2002;30(11):2609.
108
Se termin de imprimir en los talleres de Garlibo Publicidad Calle Azalea Mz. 2 Lt. 4 Col. Ocotla 14500 Mxico, D. F. garlibo1@msn.com
Coordinacin editorial: Yazmn Reyes
Comit revisor: Miguel Angel Celis, Sergio Gmez-Llata, Mirna Leticia Gonzlez, Jorge Hernndez, Humberto Mateos, Luis Ignacio Miranda, Sergio Moreno, Vctor Noffal, Jess Ramrez, Perla Salgado, Ana Luisa Sosa, Roco Valdez, Alfredo Vega, Filiberto Vijosa, Marco Antonio Zenteno, Fernando Zermeo

Protocolo Neuropsiquiatria

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo Neuropsiquiatria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA

Manuel Velasco Surez

PROTOCOLO DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO NEUROPSIQUITRICO

Dr. Jess Ramrez Bermudez

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA

PROTOCOLO DE ATENCIN PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO NEUROPSIQUITRICO

Primera edicin 2008

Dr. Jess Ramrez Bermdez

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

I. EXPLORACIN NEUROPSIQUITRICA 1. Examen clnico

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Deteccin de trastornos mentales durante la anamnsis

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Aspectos bsicos del examen mental

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Examen cognoscitivo breve de Folstein

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

PRESENCIA DE ALUCINACIONES: percepciones que no dependen de la estimulacin ambiental

VISUALES: simples (fosfenos) complejas (zoomrficas, antropomrficas)

OLFATORIAS: frecuentes en epilepsia del lbulo temporal

GUSTATIVAS: pueden observarse en la epilepsia del lbulo temporal

SEVERIDAD DE LAS ALUCINACIONES

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Evaluacin de las ilusiones

FORMAS DE ILUSIN VISUAL

SIGNO DEL ESPEJO

Los objetos se ven de un tamao menor al real

Los objetos se ven de un tamao mayor al real

La forma de los objetos es distorsionada

Porciones de un objeto son percibidas con un tamao mayor al real

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO

OTROS CONTENIDOS ANORMALES

DE REFERENCIA DE CONTROL DEL PENSAMIENTO MSTICORELIGIOSAS

DE DISFUNSIN DEL PENSAMIENTO DE INSERCIN DEL PENSAMIENTO DE TRANSMISIN DEL PENSAMIENTO

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Semejanza entre conceptos

Interpretacin de proverbios Definicin de conceptos

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

EVALUACIN DEL ESTADO EMOCIONAL

AFECTO: EXPRESIN OBJETIVA DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS

HUMOR/ ESTADO DE NIMO: experiencia emocional/sentimental subjetiva, placentera o displacentera

RESPUESTA GALVNICA DE LA PIEL

PRUEBAS DE ESTIMULACIN NEUROENDCRINA

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Evaluacin del afecto

EVALUACIN DEL AFECTO

EXPRESIN FACIAL DE EMOCIONES Y SENTIMIENTOS

ADEMANES; POSTURA CORPORAL

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

EVALUACIN DEL ESTADO DE NIMO DURANTE LA ENTREVISTA

SENSACIN DE PLACER/ DISPLACER

TENSIN, APETENCIA, TEMOR, RABIA, SATISFACCIN, RELAJACIN

ANSIEDAD, ENOJO, MIEDO, DESEO, SEGURIDAD, EUFORIA, DISFORIA, ANGUSTIA

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Factores de riesgo para la realizacin del suicidio

Protocolo de atencin para el paciente con trastorno neuropsiquitrico

Frmula roja (biometra hemtica)

Sospecha de: * Anemia * Policitemia * Poliglobulia

* Disminucin de cuenta eritrocitaria en la anemia * Elevacin de cuenta eritrociaria en policitemia y poliglobulia

Sospecha o evidencia de: * Deshidratacin * Vmito * Sndrome de Cushing