MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos aos de trabajo clnico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de gua, aprendizaje y recuerdo de aqullos conocimientos bsicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando tambin en aquellos mdicos no especialistas que, por obligacin profesional, deben dispensar su atencin a enfermos con patologas del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos acadmicos ni enseanzas de tcnicas quirrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresin de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patologa del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que estn orientados hacia el alumno o al mdico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatologa, ortopedia, neoplasias esquelticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la bsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habra que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos captulos. En resumen, esperamos as poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Lesiones Traumticas

Captulo Primero. Fracturas

Estudio General

Fracturas del Miembro Superior

Fracturas de clavcula Fracturas del hmero Lesiones traumticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior

Fracturas del extremo proximal del fmur Fracturas trocantereanas del fmur Fracturas de la difisis femoral Lesiones traumticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la difisis de la tibia Lesiones traumticas del tobillo

Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis

Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Captulo Segundo. Luxaciones

Conceptos generales Luxacin escpulo-humeral Luxacin traumtica de la cadera Luxacin de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA

Lumbago Lumbocitica Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patologa ortopdica del pie Luxacin congnita de cadera

TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

Artritis sptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES

Tumores seos

TUMORES

OSEOS

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA

Cuerpos extraos Vendajes enyesados Lesiones traumticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatologa

El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones traumticas, abarcando tambin el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapu ticos, de rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al aparato locomotor desde el nio hasta la senectud. Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la palabra "traumatologa" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas. Por lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatologa". La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa. Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, smbolo de la Ortopedia y Traumatologa

Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumticas y ortopdicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipcrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travs de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clnico de las luxaciones traumticas y congnitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos mtodos teraputicos con principios similares a los de la actualidad, como la introduccin de la traccin en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos teraputicos mecnicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga ortopdica. Por esto h oy hablamos de los mtodos teraputicos conservadores, como los tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de aqullos en que se emplea la ciruga, denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad como "ciruga ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un gran avance en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores proporciones. Adems, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor nmero de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es as como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la ciruga de los reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica, el manejo quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la mejora de los pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.

PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactan: 1. quin produce la lesin; 2. a quin afecta; y 3. cul es el dao producido por la agresin. Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida. As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que c ae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posicin esttica. Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daos que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusin; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

Captulo Primero. FRACTURAS.

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Captulo Primero. Fracturas.

Estudio General.

Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede, todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao seo en s mismo, sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes. Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura, por simple que ella parezca. Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometi do, debe ser objeto de un estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos: I. Etiologa: 1. Causas predisponentes 2. Causas determinantes 11

II. Edad

III. Clasificacin segn: 1. Grado de compromiso seo y partes blandas 2. Direccin del rasgo de fractura 3. Desviacin de los fragmentos 4. Ubicacin del rasgo de fractura

IV. Sntomas y signos

V. Estudio radiogrfico

VI. Diagnostico

VII.

Pronostico

VIII.

Tratamiento:

1. De suma urgencia 2. De simple urgencia 3. Definitivo

IX. Complicaciones

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I. ETIOLOGIA
1. Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

a. Osteoporosis senil. b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o inexistente. c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea, displasia fibrosa poliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico, metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura en hueso patolgico). Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al dao seo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura. Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso. 13

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas y simultneas. En general se reconocen: 1. Traumatismos directos : perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). 2. Traumatismo indirecto : la fuerza acta en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotacin del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cue rpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por e jemplo) (Figura 2). Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de encontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).

Figura 2
Imagen caracterstica de una fractura "en tallo verde" de la difisis de los huesos del antebrazo.

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II. EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos, pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio, adolescente, adulto o anciano. As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas. 1. En el nio : La fractura posee caractersti cas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de consolidacin son cortos. El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en forma natural. El retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno. En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando posteriormente un a desviacin viciosa del segmento, al continuar el crecimiento (por ejemplo, codo -varo como secuela de la fractura supracondlea de codo en el nio).

2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente diferentes:

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos o vsceras, y ello debe ser investigado. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para su c orreccin. Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo, cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano : Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, en desproporcin 15

con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello. La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas.

III. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y teraputico.

1. Segn el grado de compromi so seo 2. Segn la direccin del rasgo 3. Segn la desviacin de los fragmentos

1. Segn el grado de compromiso seo

a. Fracturas incompletas : fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc. b. Fracturas de rasgo nico . c. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres fragme ntos seos : frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. d. Multifragmentaria : esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6). Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteognesis reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis.

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Figura 6
Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fmur, producido por proyectil de alta velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Figura 3
Rasgos de fractura.

(a) Transversal. (b) Oblcuo.

(c) Espirodeo.

(d) En ala de mariposa.

(e) Conminuta.

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a. Fractura transversal : provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a).

b. Fracturas de rasgo oblcuo : provocadas por un mecanismo de flexin, p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difcil.

c. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c). Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestable s, de rasgos agresivos: cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial).

Figura 4
Fractura de la difisis femoral, helicoidal, de extenso rasgo. Descenso del fragmento distal. Es una fractura de difcil reduccin y mantencin, dada la accin de las masas musculares de los aductores.

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Figura 5
Mecanismos de fractura.

(a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal.

(b) Fractura por torsin: rasgo de fractura helicoidal.

(c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro.

(d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones : fractura de rasgo nico y horizontal.

b. Con desviaciones : stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles). Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral. Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur, clavcula o cuello del fmur). Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accin muscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide la reduccin y 19

contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia la indicacin quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cada una de ellas sea tambin diferente.

a. Fracturas epifisiarias : se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modo que su reducci n ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:

1. 2. 3. 4.

Generalmente son enclavadas. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra -articulares). La consolidacin es muy rpida. El dao directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulacin vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, por ejemplo).

b. Fracturas metafisiarias : poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectos interesantes: 1. Es una regin sea muy bien irrigada. 2. Est sujeta a la accin de potentes masas muscu lares. 3. Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc. Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento: 1. Son fracturas de consolidacin rpida.

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2. Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero). 3. Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica. 4. Se constituyen en una amenaza de lesin dir ecta (compresin, contusin o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurolgico en estos enfermos es absolutamente imperioso.

c. Fracturas diafisiarias : se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales: 1. 2. 3. 4. Con frecuencia los fragmentos seos experi mentan grandes desplazamientos. Son de difcil reduccin. A menudo son inestables. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia). 5. En determinados huesos, desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por ejemplo). En resumen, todas las consideraci ones contempladas: edad, hueso fracturado, caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

IV. SINTOMAS Y SIGNOS.

Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. Dolor. 2. Impotencia funcional. 3. Deformacin del segmento. 4. Prdida de los ejes del miembro. 5. Equmosis.

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6. Crpito seo. 7. Movilidad anormal del segmento. Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda la sintomatologa completa. En general son de sintomatologa escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica. En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales ; en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y sntomas descritos.

1. Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy p reciso, localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engao. Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en d esproporcin a la magnitud del dao seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal. Presentan impotencia funcional rel ativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc. Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografa es obligatoria. Por el contrario, presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico -dinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.); 22

fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post -traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin prec oz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis inferior del radio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejes

Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan insercin a fuertes masas musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisis inferior del fmur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos comprometidos.

5. Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis producidas por un golpe directo: a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos s uperficiales (malolo peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como fracturas pelvianas (equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro -auriculares, farngeas o peri -oculares).

b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicas las equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri -oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo. Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.

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6. Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico. Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo: a. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s. b. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos. No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo). Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento seo). No procede intentar investiga rlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamiento provocado.

7. Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados, e specialmente de las extremidades.

En resumen

Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado. De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del segmento comprometido. Hay ciertas desviaciones que p or lo tpicas y constantes llegan a ser patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en la fractura de Colles. Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas en las fracturas de la base del crneo. Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados, obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el mdico con su prestigio.

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V. EXAMEN RADIOGRAFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico per miten sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es absoluta. 1. Confirma la existencia de la fractura. 2. Informa de las caracterstica s anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos semiolgicos que la radiografa informa con exactitud. 3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquter o del reborde cotilodeo. 4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco. Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de enjuiciamientos legales, muy desagradables.

Conclusin
Es una buena prctica clnica que, an te la ms leve sospecha de una fractura, se exijan buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento se miolgico en el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 1. Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales. 2. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa; deben exigirse radiografas bien centradas. 3. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del error son inmensos .

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Figura 7
Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un nio. Obsrvese como en proyeccin lateral, el rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico en dos planos.

Figura 8
Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas. En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin lateral.

1. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulacin proximal y la distal. Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la luxacin radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de diagnstico y tratamiento. 2. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas tcnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otro s planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). 26

3. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extra -esqueltica aparece densamente obscura; una radiografa de poca penetracin, en c ambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos se pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin. 4. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna c ervical, en flexin o extensin (sub -luxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin noci va de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes convencionales, no es men os cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones. Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de televisin incorporada, como mtodo de diagn stico es altamente inseguro, y al usarlo con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control.

Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la radiolo ga simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.

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VI. DIAGNOSTICO
En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa , la valoracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son ms que suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran aproximacin, suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a. No mueva al enfermo en forma brusca. b. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo cuidado. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos seos: lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura de columna), lesiones de los segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones.

El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casos no hace sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable.

VII. PRONOSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser consid erada como de mal pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los r esultados son malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc. 2. Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento. 3. Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco el tiempo en que ella se producir. 4. Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. Adems de estos hechos que determin an una gravedad basal, hay circunstancias que agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados, ya que pueden determinar

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conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. Circunstancias que sealan un especial mal pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Edad avanzada. Fracturas expuestas. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Con compromiso articular (intra -articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo. Con compromiso de masas musculares importantes. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur. 8. Fracturas en hueso patolgico. Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.

VIII. TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc. All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida. Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.

2. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar determinados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algn examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello depender del nivel tcnico -profesional del centro mdico en el cual el enfermo fuera recibido.

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En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico puede cumplir con los siguientes objetivos:

a. Evaluar el estado vital. b. Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc. c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin , traslado urgente, etc., segn sea la situacin del enfermo. d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de acuerdo a la valoracin del estado del paciente.

3. Tratamiento definitivo : se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos, en la tercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada, por lo menos en las dos primeramente sealadas.

a) b) c) d) e) f) g)

Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopdico Tratamiento Quirrgico Traccin Continua Transesqueltica Mtodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas

a. Tratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo.

Va area permeable. Control de hemorragias masivas. 30

Prevenir un estado de shock inminente. Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con una parapleja (fractura de columna). Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico. Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva.

Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma:

Calmar el dolor. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado. Traslado urgente.

Procedimientos a seguir
a. Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.

b. Inmovilizacin inmediata:

1. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo. 2. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo, mueca, mano y dedos. 3. Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. 4. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu, remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el caso de no contar con ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas, correas, etc.

c. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prcticas importantes:

I. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe ir acompaado por una persona responsable.

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II. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo permitirles ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado. Deben ser transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin comprometida: 1. Regin cervical : de espaldas con realce en regin escapular, de modo de conseguir una leve hiperextensin del cuello. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia est ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. 2. Regin lumbar : de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosis lumbar; si se traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.

d. Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de la atencin, estado general, nivel de conciencia, especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo si se trata de opiceos (morfina).

e. Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de los enfermos, nmero de ellos, graveda d, para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.

b. Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se puede brindar una atencin ms completa, confirmar los diagns ticos, corregir situaciones de gravedad y, por ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.

Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario. Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna , torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc. Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones, tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso, frulas, traccin continua, etc. Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). 32

Abrir ficha clnica. Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones, oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el caso lo requiere (politraumatizado). Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera. La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la gravedad de las lesiones. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. En tales condiciones puede proceder: a. Frula de yeso. b. Yeso almohadillado. c. Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato; miembro elevado.

Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al personal encargado del traslado.

c. Tratamiento definitivo
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuado y tecnolgicamente perfecto:

Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las complicaciones que puedan derivar: a. Instrumental quirrgico bsico completo. b. Muy buen apoyo radiolgico. c. Laboratorio clnico. d. Transfusin. e. Cuidados intensivos.

El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atencin mdica deficiente, ya s ea por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, por inadecuada infraestructura del servicio, etc. Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado.

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La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen lo s lmites propios y del ambiente, slo lleva a desastres. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes objetivos:

Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del pa ciente. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir: a. Tratamiento ortopdico. b. Tratamiento quirrgico. c. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico. d. Determinar cul tcnica se va a seguir. e. Determinar el equipo que va a actuar.

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn el procedimiento a seguir. Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y dramticas en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo

Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:

Reduccin de los fragmentos. Contencin de los fragmentos. Inmovilizacin ininterrumpida. Rehabilitacin funcional.

Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado final depender del cumplimiento de cada uno de ellos. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes:

Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso. Traccin continua. Reduccin quirrgica (osteosntesis).

La eleccin de alguno de estos tres procedimiento s est determinada por una cantidad de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes: 34

1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de trabajo o profesin, condiciones econmicas y sociales , aceptacin del enfermo. 2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura, posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromiso neurovascular, estado del hueso. 3. Del mdico y su ambiente: capacid ad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes (anestesista, transfusor). 4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental adecuado, etc. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede resultar a veces determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio particu lar del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetracin psicolgica del mdico se pondrn ms en juego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones teraputicas tan trascendentales.

d. TRATAMIENTO ORTOPEDICO
Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos. Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura generalmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una osteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso, de la posicin de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada, la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable, incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervencin quirrgica est sobradamente bien empleado. Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica: 1. Anestesia. 2. Reduccin.

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3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida. 4. Preparar el miembro para ser enyesado. 5. Colocar el yeso. 6. Nuevo control radiogrfico.

Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuencias fisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas de ben ser slo un recuerdo penoso del pasado.

Anestesia escogida
1. General. 2. Troncular (Kulemkamf). 3. Epidural, espinal. 4. Focal. Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo, edad, sexo, antecedentes patolgic os (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde el momento de la fractura, etc.

Anestesia focal
Indicaciones: a. b. c. d. e. Ausencia de anestesista competente. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido. Pacientes ancianos, con pasado patolgi co cardiopulmonar incierto. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No recomendable en nios menores.

Tcnica
a. Aseo minucioso de la zona.

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b. Ubicacin del sitio de la fractura. c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco. d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin de sangre con jeringa. e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica. f. Esperar sin apuro, que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos).

Reduccin
Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en todos los casos debe ser as exigido. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock trau mtico y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda -va ms aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das solamente, las maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva. Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva: a. Enfermos en estado de shock. b. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave, neumona, etc.). c. Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a congajo). d. Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post -traumtico. e. Extensas flictenas. f. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato. La situacin de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con:

Valva de yeso. Yeso abierto. Traccin continua.

Grado de reduccin exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad.

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En el nio : en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (hmero), separaciones (difisis humer al y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en nios de corta edad. En el adulto : no deben tolerarse: a. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. b. Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado. c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum. d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. e. Angulaciones antiestticas (clavcula). Huesos como la tibia y radio -cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tacin) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavcula o peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones que en otros huesos resultaran inaceptables. Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En el anciano : considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello. En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales; nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas generales expuestas.

Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso. Medidas para evitar el problema: 1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello se produce pese al almohadillado. 2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda. 3. Yeso abierto y adems entre -abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodn para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con vend a de gnero o gasa.

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4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

Control radiogrfico post-reduccin

El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin, por satisfactorio que haya sido, no constitu ye ninguna garanta de estabilidad de los extremos seos.

Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral, difisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los fragmentos seos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio de yeso. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilm ente induce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

e. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el ortopd ico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico. El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de los siguientes hechos:

Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de elevado riesgo. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. Debe poseer un perfecto domin io de las tcnicas quirrgicas. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura, instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de colaboradores de alta competencia. Debe saber muy bien que toda intervenci n quirrgica sobre el foco de fractura, se constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora.

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Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es otro que obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en la cicatrizacin del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el osteoblasto.

Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su enfermo a un desastre; se puede perder fcilm ente la funcin de un miembro, perder la extremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo comienza, pero nunca cundo y cmo termina. 2. La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso, desinsercin de masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea; denervacin del foco de fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.). 4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fract ura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles. Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectad a. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor. Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar: a. Si la fractura consolidar o no. b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir. c. Si se va a salvar la extremidad. d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente : motivos: a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon). 40

b. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de difisis del fmur, hmero, radio o cbito. c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares, antiguas o recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio. d. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejem plo: fractura del troquter, malolo tibial.

2. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin del rasgo (espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reduccin y contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial, fractura del cbito con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia), fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.

3. Fracturas expuestas : tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en cuanto a resolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro: resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infecci n, que la herida cicatrice por "primera intencin" y la fractura ex -puesta sea transformada en una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente tal, ser resuelto segn corresponda al criterio teraputico propio de una fractu ra cerrada.

4. Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares : la accin quirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin, actuando, por lo general, de inmediato en la solucin del problema seo (osteosntesis). La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria femoral, o de la metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior, o de columna, con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas.

5. Fracturas con grave compromiso articular : requieren correccin quirrgica, considerando que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una reduccin perfecta y estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. El dao producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo puede ser un ejemplo.

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6. Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos: a. Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos, osteosntesis, reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas, sustitucin sea, etc. b. Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita un diagnstico correcto.

7. Pseudoartrosis : la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno fisiopatolgico terminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El tratamiento consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar la situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que garanticen la formacin de un callo seo normal.

Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solucin ortopdica y aqullas de indicacin quirrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin teraputica o quirrgica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad de circunstancias de toda ndole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente quirrgico, capacidad tcnica, situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia ms o menos inclinada a la ciruga del mdico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y que hace poco menos que imposible determ inar, para ellas, normas fijas de procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular. La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental impresionante:

Placas de longitud variable. Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso. Clavos intramedulares. Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao. Prtesis totales y parciales. Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis: separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.

La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda duda que, cuando estn bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto mantener una reduccin estabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la osteognesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin propia del hueso, sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa, clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.

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El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin, terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos se sueltan, se produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe olvidar: a. Que est empleando un procedimiento de riesgo. b. Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga. c. Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y experiencia slida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligacin es diferir al enfermo.

f. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA

Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento definitivo.

Objetivo
Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento.

Indicaciones
Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la realizacin del tratamiento definitivo: 1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:

Shock. Diabetes grave descompensada. Infarto del miocardio. Insuficiencia cardaca descompensada. Infecciones pulmonares agudas. Heridas infectadas, flictenas. Fractura expuesta. Extensa prdida de piel. Quemaduras. Grandes edemas.

2. De parte del ambiente:

Infraestructura deficiente. Inseguridad de la asepsia. 43

Ausencia de especialistas. Situaciones especiales de catstrofes. Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.

3. De parte del mdico:

Inexperiencia. Falta de conocimientos de la especialidad. Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc.

Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.

Sitio de la traccin
Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:

1. Para miembro superior

Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9
Traccin continua transolecraneana. Indicada en fracturas de la difisis humeral. Suspendida en "arco Balkanico".

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2. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

Figura 10
Traccin transesqueltica, supra -condlea.

Indicacin : fracturas del 1/3 superior o difisis fem oral que el mdico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con traccin continua.

Inconvenientes:

Exige una tcnica ms compleja y experimentada. Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculo -nervioso que corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). o Fstula arteriovenosa. o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.

b. Tuberosidad anterior de la tibia

Indicacin : debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a cualquier nivel.

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Ventajas :

Fcil de realizar. Sin riesgo de la lesin de elementos nobles.

Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica -mente sobre el fmur. Inconvenientes : que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla: cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses).

c. Transcalcnea
Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice del maleolo peroneo y tibial, respectivamente. Indicacin : fracturas de la tibia. Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que generalmente es de grave pronstico.

Peligros de la traccin continua

Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis). Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitu d cpsulo ligamentosa). Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

Magnitud del peso de traccin

La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en c uenta:

Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares. Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un hombre musculoso, que el de una mujer. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares; el traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares hacen que stas pierdan su potencia normal. Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener los segmentos seos en posicin, si n pretender corregir un acabalgamiento, se usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir desplazamientos importantes.

El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber: a. Que est usando un procedimiento que implica riesg os. 46

b. Debe controlar todos los das:

Los elementos de la traccin. Posicin del enfermo. Estado de la herida de transfixin. Orientacin de la traccin. Estado de las cuerdas. Tolerancia del enfermo.

g. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS

DE

TRATAMIENTO

DE

LAS

Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos tcnicos lo hacen ahora ms factible.

Fijacin externa
Consiste en la transfixin de los segmentos se os fracturados, con pares de agujas gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos rgidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segm entos seos, que quedan fijos y estabilizados en la posicin de reduccin correcta.

Indicaciones
a. Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel. b. Fracturas expuestas infectadas. c. Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un control visual de las lesiones.

Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es de elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control personal y directo.

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Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento)

Est basado en un antiguo postulado antomo -fisiopatolgico, segn el cual el foco de fractura reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por la accin compresiva generada por la presin del hematoma de fractura, en el compartimiento hermtico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. El periostio, extensas inserciones musculares y aponeurticas, membranas interseas, contribuiran a estabilizar los fragmentos en su pos icin. En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el tiempo, permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin funcional se hara ms rpida y los resultados, segn el autor, seran ampliamente fa vorables. Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones excepcionales, que requiere de un aguzado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para el especialista avezado.

IX. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la fractura. Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos, p squicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas
a. Shock traumtico Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico. b. Lesiones neurolgicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o direc tamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral. Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron. Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

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c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de necrosis msculo aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los extr emos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un espasmo que agrava an ms el problema circulatorio. Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit vascular distal con gangrena de la extremidad. Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa. Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los gemelos. Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal. Lesin de la arteria humeral por fractura supra -condlea del hmero.

d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas a. Enfermedad tromboemblica

En cierto tipo de enfermos:

Ancianos. Desnutridos. Con patologa vascular previa. Obesos. Inertes en cama. Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores. Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espa smo, contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del compartimiento), o por presin de los 49

fragmentos seos sobre la arteria. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente para provoc ar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa, retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de las articulaciones interfalngicas.

c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. Probablemente hay un trastorno simptico -vascular reflejo, determinado por dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava progresivamente el problema. El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como complicacin de la fractura de Colles.

d. Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente a la fractura. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos, determinando largos perodos de evoluci n, de meses o aun aos para poder llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an ms la evolucin de la fractura. El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava el desarrollo de la complicacin. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determ ina que la imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin. Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por neo -vascularizacin 50

y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin ad -integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura. Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar inadvertido. La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo semiolgico til. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. P ero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis avascular:

Fractura del cuello del fmur. Fractura del escafoides carpiano. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Fractura del cuello del astrgalo. Fractura del 1/3 distal de la tibia. Luxo-fractura del cuello del hmer o. Fractura del cndilo externo del hmero. Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseud oartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables. El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado, grado de progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

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Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo, es ms lenta que lo normal. Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a ado ptar conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga; al gunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupi nacin), yeso suelto, etc. Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo innecesarios. Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas). Importante prdida de sustancia sea. Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del escafoides carpiano). Traccin continua excesiva y prolongada. Edad avanzada. Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y osteosntesis). Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dem s, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas. Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.

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Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre algodn". Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente). El tiempo de evolucin no es un nd ice seguro para catalogar la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin: a. b. c. d. e. f. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc. Tratar la infeccin, si la hay. Corregir el estado nutritivo. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Retirar cuerpos extraos (secuestros). Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente pato lgico y corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.

Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida. Separacin excesiva de los fragmentos seos. Interposicin de partes blandas (masas musculares). Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos. Fractura de hueso patolgico.

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En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin. En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las condici ones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Movilidad anormal en el foco de frac tura, indolora. Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos. Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo, simulando una articulacin condlea. Cierre del canal medular. Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura. Separacin entre los extremos seos. A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder osteogentico). Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz acin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

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Figura 11
Imagen muy caracterstica de una pseudo -artrosis hipertrfica de la regin subtrocanterana.

Figura 12
Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica. Estn presentes todos los signos radiogrficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis.

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Fracturas del Miembro Superior

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FRACTURAS DE CLAVICULA

DATOS ANATOMICOS DE INTERES

La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga transversal que mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax, oponindose as a las fue rzas contracturantes de los msculos y dorsal ancho. Cuando la clavcula se fractura, los msculos sealados, sin que la clavcula lo impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro. En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleido mastoideos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares del deltoides y del pectoral que actan sobre los movimientos del brazo, que acta sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos ya libres sufren directamente la accin contracturante de los msculos sealados, determinando los desplazamientos caractersticos (Figura 13).

Figura 13
Fractura de clavcula desplazada por traccin del esternocleido mastoideo.

Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicacin neurovascular es muy poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejndose de las estructuras neurovasculares.

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El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. CLINICA

Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jvenes; no es infrecuente en nios, en lactantes y aun en recin nacidos, a raz de maniobras obsttricas.

Mecanismos de produccin
En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado, golpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo. La clavcula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexin, se produce la fractura. Ms raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavcula. Bastante ms raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; tambin son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una cada directa sobre el mun del hombro. Son actividades deportivas, atlticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.

Sintomatologa
El cuadro suele ser muy caracterstico. Generalmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre el hombro en una prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e incapacidad funcional.

Inspeccin

Hombro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado sano. El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro sano. El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma de fractura. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral.

Palpacin

Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).

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Crpito seo frecuente; si los fragmentos seo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnstico
El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin embargo, el examen radiogrfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo nico o m ltiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicacin de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separacin.

Pronstico
En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; quizs debiera considerarse que el nico peligro que amenaza a un fracturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos rgidos; as se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -invlidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavcula en una lesin grave:

El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cpula pleural. El mdico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reduccin y as el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilizacin largamente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de 45 aos, lleva implcito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilizacin, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilizacin adecuada, puede constituirse en un agente traumtico sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recurdese que la fractura de la clavcula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviacin hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviacin hacia abajo y atrs del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los msculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del mun del hombro (pectoral). e. Descenso del mun del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Mtodos de tratamiento ms en uso

1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos jvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodn la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrs del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scpulas. e. En esta posicin, coloca vendaje en ocho, cruzndolo entre las escpulas; en cada vuelta la traccin ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrs y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la traccin, cada 3 a 5 das. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodn, de dimetro grueso; se juntan por detrs, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de traccin cada 3 4 das.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apsitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrs.

4. Yeso torcico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al trax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete trax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escpulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el mun del hombro hacia arriba y atrs. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilizacin; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrs. La reduccin generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el mtodo empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulacin distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestsicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilizacin: mientras ms joven sea el paciente, e l plazo de inmovilizacin es ms breve:

o o

En los nios bastan 3 semanas. En los adultos jvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 das. Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por est abilidad de los segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son mucho ms tardos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilizacin, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la accin de un kinesilogo.

Tratamiento quirrgico
Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy raras:

Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los extremos seos. Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con gran separacin de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura. Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavcula fracturada. Probablemente esta sea la indicacin de ciruga ms frecuente en la clavcula fracturada. Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia.

Los procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano:

Placa de compresin. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).

La indicacin quirrgica debe ser muy justificada y usada slo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la ms grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirrgicamente. Con frecuencia el traumatlogo es solicitado p ara intervenir quirrgicamente (osteosntesis) una fractura de clavcula por razones puramente estticas. La contraindicacin debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones sealadas son suficientes como para disuadir definitivamente al mdico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicacin y lograr la renuncia a su pretensin.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del hmero. 2. Fracturas de la difisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones antomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO

Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquter c) Del cuello del hmero

Figura 14
(a) Fractura del troquter.

(b) Fractura del cuello anatmico del hmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epfisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilizacin con cabestrillo y rehabilitacin.

b) Las fracturas del troquter

Se refiere bsicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquter) que da insercin al msculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquter:

Fractura conminuta con gran compro miso seo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo. En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en dos o ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronstico es bueno y la consolidacin es rp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, rotacin y luego movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la funcin se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperacin as como el plazo para conseguirla, depende de:

Edad del enfermo; pasados los 45 aos el riesgo de limitacin a la abduccin es progresivo. Grado de contusin muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los msculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello juega un papel trascendente la accin estimulante psicoterpica del mdico.

Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayora de los casos es innecesaria la inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vrtice del troquter sin desplazamiento : Es una tpica fractura por arrancamiento. La traccin arranca la base de la zona de insercin del msculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronstico es bueno y el tratamiento slo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitacin deben ser muy controladas en enfermos de ms de 45 aos.

Fractura del troquter con desplazamiento : Por la violencia de la cada, la traccin del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografa lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posicin normal. Ello requiere una intervenci n quirrgica (osteosntesis) e inmovilizacin en frula de abduccin. Si el fragmento del troquter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la accin del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatologa
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatologa comn. Hay dolor de regular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin. Los movimientos de extensin anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tarda, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El msculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperacin suele ser muy lenta y difcil. Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del segmento seo fracturado. Factores adversos a la buena recuperacin:

Inadecuada rehabilitacin Pasados los 45 a 50 aos de edad la rehabilitacin es progresivamente ms difcil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento seo con desplazamiento del fra gmento. Diagnstico tardo.

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c) Fracturas del cuello del hmero

Tambin denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aqullas ocurridas a nivel del cuello anatmico. En algunos textos son tratadas en un captulo comn.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos. En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Sntomas
Son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tarda. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusin del hombro; no es infrecuente que el mdico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparicin de una extensa equmosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abduccin del brazo y equmosis tarda en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografa
Son necesarias radiografas en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyeccin anteroposteri or no nos informa de la verdadera posicin del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal est por delante o por detrs del proximal. No resulta fcil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyeccin cfalo-caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusin : producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del hmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele determinar adems una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquter. Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren inmovilizacin relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abduccin del brazo. Si fuese necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los movimientos del hombro. La recuperaci n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitacin del movimiento de la articulacin. 2. Fracturas por aduccin : se produce por cada directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posicin de aduccin. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ngulo cfalo -diafisiario del hmero se encuentra ms cerrado en 15, 20 ms grados; el eje del brazo se ha desviado en aduccin. Es frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotacin interna. En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da as asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilizacin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abduccin despus de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor. Si en un principio se consider necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 20 das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulacin de los ejes cfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abduccin del brazo, considerando que la desviacin no sobrepasa en general ms all de los 20 a 30 grados. Ms trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidacin rpida y una rehabilitacin precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene lmites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura est descoaptado en forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o dentro del fragmento proximal.

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La reduccin ortopdica suele ser muy difcil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirrgico. b. Fracturas con acentuada desviacin en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 aos. La acentuada desviacin en varo del hmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abduccin del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en l adquiere mucho ms valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidacin rpida, y una movilizacin precoz, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada. Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu in la limitacin del movimiento de abduccin se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el hmero se lleva en un movimiento de abduccin. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo pndulo, en una frula de abduccin, segn sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abduccin (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 das y se contina con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO

El rasgo de fractura se produce en el plano del cartlago de crecimiento (disyuncin) en el nio, o en el resto que de l haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya termin el perodo de crecimiento, en que la epfisis qued soldada al resto del hueso; son ms frecuentes en el nio, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyuncin epifiso-metafisiaria a nivel del cartlago an persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. Basta una simple inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. Si hubiese quedado una discreta mala reduccin, sta se corrige en forma espontnea en el curso del crecimiento. Si hay una desviacin en los ejes cfalo -diafisiarios (en valgo o varo) sta no excede los 15 a 20; en estas circunstancias no procede ningn procedimiento de reduccin. Sin embargo, si la deformacin excede los 25 a 30, se puede intentar una reduccin manual seguida de una inmovilizacin tipo Velpeau. La reduccin quirrgica es de indicacin excepcional, en caso de desplazamientos irreductibles; generalmente estn comprendidos msculos o el tendn del bceps entre los fragmentos. La complicacin de la necrosis avascular de la epfisis humeral es excepcional. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartlago de crecimiento. En relacin a lo que ocurre en el nio, hay dos situaciones diferentes: a. El poder de remodelacin de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de existir deformaciones importantes, stas deben ser co rregidas. b. La capacidad de revascularizacin de la epfisis a travs de la lnea de fractura es escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epfisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fmur. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la difisis, que llega a chocar contra el acromion, y la angulacin en varo del fragmento distal; no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posicin de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del hmero y el varo. Despus de 2 a 3 semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, as como la reduccin quirrgica, llevan implcitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epfisis. La reduccin operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado ascenso incorregible del hmero, o con gran separacin de los fragmentos. El ascenso y la deformacin en varo del hmero limitan el movimiento de abduccin; la extrema separacin de los fragmentos, generalmente mantenida por interposicin de partes blandas, llevan a la pseudoartrosis.

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En estas condiciones se plantea la indicacin quirrgica.

3. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO

Generalidades
En la inmensa mayora de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo. Golpes directos, cadas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso, son mecanismos muy frecuentes. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias, ya sea pr oducidas por el agente traumtico mismo o por el segmento seo fracturado. La lesin del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de estas causas. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa, etc.). Variedades anatmicas Son mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de produccin. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo nico y horizontal; ser oblcuo o espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por accin de un proyectil. Sntomas Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crpito, deformacin del contorno del brazo, alteracin de los ejes, etc. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y est determinado, sea por la fuerza del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en r elacin a los puntos de insercin muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.

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Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:

Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilsticos, cadas del caballo, de la bicicleta, de patines, en el esqu, etc. Son dolorosas y el brazo pndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente.

Se debe proceder con rapidez: 1. Si resulta fcil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. 2. Si fuese posible, inyectar analgsico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones an son mejores, inyectar anestsico en el foco de f ractura (novocana, dimecana). 3. Traccin en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. 4. Inmovilizar el brazo con frulas rgidas de cartn, tablillas de madera o yeso, desde el hombro hasta el codo, manteniendo la traccin. 5. Si ello no fuese posible, fijar el brazo al trax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de gnero o yeso. 6. Es importante investigar la existencia de una parlisis radial y, de existir, dejar consignado el hecho. 7. As inmovilizado, enviar a un serv icio de la especialidad.

Tratamiento definitivo
La difisis del hmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigacin. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineacin de los fragmentos; el peso mismo del brazo acta como una suave traccin longitudinal, y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. La reduccin as conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio al hmero. Ello hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayora de los casos no son necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos estn indicadas la intervencin quirrgica con este objetivo. En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el foco de fractura est bastante firme a la dcima semana. La inmovilizacin definitiva se consigue con un frula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para conseguir la correccin de la angulacin y del acabalgami ento si los hubiera. Se fija la frula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente compresivo.

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El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).

Figura 16
Yeso colgante

Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer da. En circunstancias especiales, la inmovilizacin de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plstico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. Sujeto con correas circulares permite a justar la compresin en la medida que el edema vaya desapareciendo (tcnica de Sarmiento). Cualquiera sea el tipo de inmovilizacin elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. El control radiogrfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidacin; el callo an no esta osificado del todo, pero el proceso de consolidacin existe y llegar a su fin en poco tiempo ms. Los signos clnicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para realizar movimientos simples, tienen una significacin mayor que la imagen radiogrfica. La inmovilizacin puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se contina con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. El procedimiento teraputico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayora de las fracturas de la difisis humeral. Se consigue la correccin de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizs despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples mtodos ortopdicos. La consolidacin es rpida y los re sultados funcionales en general son excelentes. 72

Pequeas angulaciones (5 a 10) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotacin de los fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estticos ni funcionales.

Compromiso del nervio radial

Es una complicacin relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que comprometen la porcin media de la difisis, dada la estrecha relacin entre el nervio y la difisis del hmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con desplazamient o, angulacin y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los msculos y tabiques aponeurticos; difcilmente puede escapar al desplazamiento seo y queda comprimido o traccionado por ellos. La reduccin manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los intentos de reduccin puede agravarse el dao ya producido. En otro sentido, la lesin del radial por fracturas del hmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesin es candidata a una exploracin y reparacin quirrgica. Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la le sin del nervio corresponde a una neuropraxia, de carcter benigno, de recuperacin espontnea. El diagnstico de la lesin es fcil y los signos que la identifican son evidentes:

Mano cada. El movimiento de supinacin est perdido. Tambin lo est el movimiento de extensin de los dedos en las articulaciones metacarpo falngicas y del pulgar. Disminucin de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.

La complicacin debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. N o son pocos los casos en que el mdico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicacin; resulta poco menos que imposible liberarse de la imputacin, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciacin del tratamiento. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicacin y sus consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la asesora del neurlogo, que confirma y perfecciona el diagnstico. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesin neurolgica se recupera en forma espontnea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no est indicada la exploracin quirrgica precoz. Si transcurrido este plazo no existieran signos clnicos ni electromiogrficos de recuperacin, se debe pensar en la conveniencia de una exploracin quirrgica y neurolgica del tronco nervioso. Mientras la recuperacin se va produciendo, debe cuidarse que la funcin muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementa da con estimulacin elctrica de la funcin muscular. As mismo, debe cuidarse de la posicin de la mano y dedos, evitando, con frula antebraquio palmar, la posicin viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo psquico del enfermo, que

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puede caer en estados de angustia y depresin frente a una recuperacin ms lenta de lo que esperaba.

Indicaciones quirrgicas de las fracturas de la difisis humeral

Son extremadamente raras, y su indicacin debe ser considerada como excepcional; son pocos los servicios de la especialidad en que todava se mantiene como norma la osteosntesis como tratamiento de eleccin en este tipo de fracturas. Son mucho ms frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirrgico, que aqullas generadas por el tratamient o ortopdico. Retardo de consolidacin, pseudoartrosis, elementos de osteosntesis que se desprenden de los extremos seos, compromiso del radial, secuelas cicatriciales en los msculos del brazo, infecciones, constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. Las indicaciones legtimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma:

Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa est en la interposicin de partes blandas. Signos clnicos y radiolgicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidacin transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado, deben ser objeto de una exploracin, seguida de fijacin quirrgica. Compromiso del radial que, despus de 2 a 3 meses de evolucin, an no manifieste signos de recuperacin. La intervencin va dirigida a resolver el problema neurolgico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardo del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo seo es excepcional. En el politraumatizado, el manejo de las mltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del hmero, que difcilmente puede ser inmovilizada por mtodos ortopdicos. Fracturas del hmero en enfermos agitados, excitados, con patologa psquica, alcohlica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilizacin ni la reduccin por mtodos ortopdicos. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, etc.). La indicacin quir rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosntesis estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnstico correcto.

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LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO

1. GENERALIDADES

2. CONTUSION SIMPLE DEL CODO

3. EPICONDILITIS TRAUMATICA

4. FRACTURAS DE CODO

5. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

6. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

7. FRACTURAS DE OLECRANON

1. GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al mdico, an no especialista , a tener un muy buen conocimiento de la patologa traumtica del codo:

Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el nio. En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad, creando problemas teraputicos muy difcil es de resolver. Quizs sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensible a los efectos de los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes; aun la contusin ms simple lleva en s el inminente riesgo de una rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto. Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumticas, leves en apariencia, como contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeos arrancamientos osteoperisticos en la epfisis, son vistas y tratadas por mdicos no especialistas.

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Si no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente.

En esta articulacin hay una tendencia extraordinaria a la formacin de adherencias en los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyndose en una masa fibrosa peri-articular que limitar, quizs en forma definitiva, la amplitud de los movimientos. Los factores negativos expresados son an peores, en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como:

Magnitud del traumatismo y dao articular. Necesidad de recurrir a procedimientos quirrgicos. Empleo de elementos metlicos para conseguir la reduccin o fijacin de segmentos seos fracturados. Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser progresivamente ms difcil. Plan de recuperacin funcional mal concebido o peor realizado.

Por el contrario, factores como:

Reduccin y fijacin estable de los fragmentos seos. Inmovilizacin de la articulacin en forma perfecta, por el menor tiempo posible. Rehabilitacin inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los principios bsicos en el xito del tratamiento.

2. CONTUSION SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en nios. Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitacin funcional. El examen radiogrfico es normal. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento descuidado o imprudente, puede llevar a una limitacin funcional definitiva. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una frula durante diez das; se reinician los movimientos activos con suma prudencia, espera ndo una recuperacin muy lenta. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. Movimientos forzados de estiramiento, flexin o extensin articular slo lograrn provocar dolor, agravacin del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.

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3. EPICONDILITIS TRAUMATICA
Tambin conocida como "codo del tenis". Es una lesin muy frecuente, dolorosa, rebelde e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el mdico tratante , dada la rebelda de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:

Que no es una lesin grave, en el sentido que ponga en riesgo la funcin de la articulacin. Que es una patologa traumtica, en la mayora de los casos; es muy rebelde, aun con buenos tratamientos. Que obliga para su mejora, a limitar o suspender la actividad de la articulacin. Sin tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no mejora, y la sintomatologa puede perdurar o agravarse durante muchos meses. No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura.

Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre as en pacientes en los que por su trabajo (mecnicos, obreros, dueas de casa, etc.) o por prctica intensa de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinacin generalmente con el codo extendido. En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raz de esfuerzo fsico violento, siempre en un movimiento de prono-supinacin con codo en semi -flexin o extensin. Se trata, en realidad, de una epicondilitis traumtica aguda, muy dolorosa e invalidante. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinacin. Se inicia en la regin externa del codo y puede abarcar desde el epicndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los msculos radiales. Los movimientos forzados de prono -supinacin, la presin de la zona descrita durante el examen mdico, exacerba el dolor. La etiopatogenia no es bien clara. Podra suponerse que hay lesin crnica, de desgarro o desinsercin parcial de fibras msculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su insercin en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio, debido a la accin violenta de prono-supinacin del antebrazo contra una fuerza tenaz, o bien por la accin repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

Tratamiento

Reposo de la articulacin del codo, bloqueando el movimiento de prono -supinacin. Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza -cin con yeso por 30 a 40 das. Ultrasonido o ultratermia. Inyecciones locales de corticoides. Antiinflamatorios.

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El tratamiento quirrgico ha sido preconizado; su indicacin es excepcional, ante casos muy rebeldes a todos los dems tratamientos. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensin; se suturan en un nivel ms bajo, eliminando con ello la tensin a que los msculos se encontraban sometidos en su insercin normal.

4. FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulacin. As comprenden: I. Fracturas del extremo distal del hmero. II. Fracturas del extremo proximal del radio. III. Fracturas del extremo proximal del cbi to. Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en nios, y deben ser consideradas como de pronstico reservado, cualquiera sea la magnitud del dao seo. Aunque es evidente que la gravedad de la lesin est en directa relacin con la magnitud del dao seo, no es menos cierto que fracturas pequeas, fisuras, arrancamientos de pequeos fragmentos condleos, de apfisis coronoides, por ejemplo, que por su pequea magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronsticos respecto al tiempo de evolucin, as como el grado de recuperacin funcional de la articulacin. No es excepcional que pequeas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mnimos de la apfisis coronoides, o de los cndilos externos o medial, descuidados en su tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis osificante, etc.

I. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO

Considerando la ubicacin anatmica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos principales: 1. Fracturas supra-condleas 2. Fracturas del cndilo externo 3. Fracturas del cndilo interno Magnitud del traumatismo, tipo de cada, posicin del codo al caer sobre un plano duro, etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientacin, nmero y extensin de los rasgos de fractura y que en la prctica hacen muy difcil un intento de clasificacin completa y exacta.

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1. Fracturas supra-condleas
Se pueden distinguir dos tipos principales: a. Fracturas supra-condleas de rasgo transversal. b. Fracturas supra-condleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares).

a. Fracturas supra-condleas de rasgo transversal

Se constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms frecuentes en el nio y en el adolescente. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epfisis o en la funcionalidad de la articulacin. El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. Dolor, aumento de volumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el cuadro clnico. Se impone, como primera medida, el examen radiogrfico de ambos codos en posicin antero posterior, lateral y oblcuas. As se encuentran fracturas supra -condleas de dos tipos (Figura 17):

Fracturas por extensin. Fracturas por flexin.

Figura 17
Fracturas supra-condleas del hmero. (a) y (b) Fracturas por extensin. y (d) Fracturas por flexin.

(c)

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Fracturas por extensin

Sin duda, las fracturas por extensin son las de mayor frecuencia (90%). En ellas, el rasgo de fractura es oblcuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrs y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por accin del trceps. El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posicin de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato.

Fracturas por flexin

Son mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura oblcuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrs; el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. La reduccin de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulacin anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn alteraciones funcionales: limitacin en la flexin y extensin del codo, o limitacin anatmica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial.

Tratamiento
En la inmensa mayora de los casos se consigue con medios manuales: 1. Anestesia general. 2. Traccin longitudinal del miembro. 3. Presin manual de atrs hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario), y de adelante hacia atrs en el fragmento proximal. 4. Manteniendo con firmeza la traccin longitudinal para impedir el cabalgamiento, se lleva el codo a una posicin de flexin de 45 aproximadamente. 5. Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, c on compresin manual, manteniendo firmemente la flexin del codo. 6. Fijacin del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutneos. 7. Control radiogrfico. 8. Conseguida la correccin perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso, la fractura se fija con una frula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del permetro del miembro. 9. Comprobacin permanente del estado de la circulacin e inervacin del antebrazo, mano y dedos. 10. Control radiogrfico. 11. El nio debe quedar hosp italizado, para un control permanente, durante por lo menos 48 horas. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el da siguiente. 80

Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:

1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por contusin, espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria. La consecuencia se traduce en una contractura isqumica de Volkmann. El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede daar de inmediato el tronco del mediano, cubital o radial. Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volk mann pueden ser tambin producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso apretado, por edema post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva tambin a la necrosis isqumica, el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo (sndrome del comportamiento). La comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen vascular, obligan a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin. La gravedad de la lesin vascular o nerviosa que se est generando, la velocidad de su progresin y la irreversibilidad del dao producido, explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolucin y la urgencia del tratamiento corrector de la complicacin. Si despus de haber conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de haber abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal, mano fra, plida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la e xploracin quirrgica. Puede encontrarse un hematoma a tensin intra-aponeurtico, una contusin, espasmo, compresin, trombosis o ruptura del tronco arterial. El dao vascular debe ser reparado de inmediato. Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no slo una tcnica adecuada, sino que una instrumentacin especializada.

2. Complicaciones tardas
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cbito varo o valgo). Defecto similar es posible, en caso de grave da o de la placa epifisiaria del hmero. Rigidez de los movimientos de flexo -extensin o prono-supinacin por mal manejo de los procedimientos de recuperacin. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son complicaciones tardas frecuentes.

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Pronstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente:

Diagnstico correcto y precoz. Reduccin perfecta y estable de los fragmentos. Proceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del mdico tratante. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexin o extensin del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperacin de la movilidad completa se habr de conseguir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.

Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clnicos que la apartan del esquema descrito:

Fracturas irreductibles. Fracturas inestables. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales. Fracturas expuestas.

Todas ellas requieren tratamientos quirrgicos adecuados al tipo de la lesin.

Traccin continua desde el olcranon. Reduccin y estabilizacin quirrgica. Reparacin del dao neurovascular.

Fractura supra-condlea mal consolidada

La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. Si la deformacin se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ucin, cabe la posibilidad de una correccin forzada, ortopdica. En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortopdica ser imposible. Deber practicarse la correccin quirrgica. Los especialistas prefieren, en tal caso, proced er a la osteotoma correctora, una vez conseguida la consolidacin perfecta y que el proceso fisiopatolgico post-traumtico haya cesado. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.

Fracturas supra-condleas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy violentos y van acompaados de verdaderos estallidos de la epfisis.

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En los casos excepcionales en que la fractura supracondlea sea transversal, sin compromiso del resto de la epfisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el nio o adolescente.

b. Fracturas supra-condleas con rasgo intra-articular (intercondleas)

Son propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. La epfisis supe rior del cbito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la lnea de fractura que all se produce los separa en ms o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, segn sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reduccin de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son deficientes. Las circunstancias que generan esta situacin son:

Destruccin y fragmentacin de las superficies articulares. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del hmero. Difcil o imposible reduccin perfecta de los fragmentos. Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reduccin. Generalmente el proceso termina con una reduccin quirrgica extremadamente difcil y cruenta, sobre las partes blandas peri -articulares (cpsulas, ligamentos, inserciones tendinosas). Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc. Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos seos. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. Rigidez del codo.

La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronstico, desde la partida, sea muy malo en lo que a funcin del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento.

Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:

1. Tratamiento ortopdico
Consiste en la reduccin de los fragmentos con traccin man ual del miembro, seguida de compresin bimanual de ambos cndilos que se encontraban separados. La reduccin puede llegar a ser perfecta. Se discute cul debe ser el ngulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que prefieren una inmovilizacin con el codo en extensin de 110 aproximadamente. La inmovilizacin funcional del codo es en 90.

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El control radiogrfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reduccin y luego despus de colocado el yeso. Se repiten controles radiogrficos despus de la primera semana. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos seos; puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas.

2. Tratamiento quirrgico
Trata de conseguir la reduccin y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc. Constituye una operacin difcil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reduccin o estabilidad de los fragmentos. Resulta trascendente para el xito del tratamiento, cualquiera haya sido el mtodo empleado, un tratamiento de rehabilitacin cuidadosamente planificado, realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el mdico tratante. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc. La recuperacin requiere cuidado, comprensin del enfermo respecto al procedimiento propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del mdico tratante.

2. Fracturas del cndilo externo

Tambin es una lesin frecuente en la niez y la adolescencia; muy rara en el adulto. El rasgo de fractura, oblcuo desde el borde externo de la epfisis humeral, se dirige hacia abajo y adentro, terminando en la superficie articu lares de la trclea; separa as todo el cndilo externo del hmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte adyacente de la trclea y parte situada inmediatamente por encima del epicndilo. All se insertan el ligamento lateral externo del co do y los msculos extensores del antebrazo y mano. De all se explican los desplazamientos que puede sufrir el cndilo fracturado. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamao y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. A veces la radiografa no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que ste, en gran parte, est todava constituido por cartlago. La tomografa axial computada se constituye en un elemento diagnstico de alta precisin. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condleo depender de la magnitud del traumatismo sufrido. 84

Si la aponeurosis del msculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene, aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado; su reduccin manual puede ser fcil y estable. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del periosteo y del ligamento lateral. El segmento seo no slo es separado de su lecho de fractura, sino que adems experimenta movimiento de rotacin que lo desplaza fuera de la articulacin. Queda en una posicin invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulacin. Con frecuencia, adems gira en sentido vertical en 180; as, la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulacin. El fragmento es intra-articular y su extraccin, reduccin y fijacin exigen un tratamie nto quirrgico. Debe considerarse adems que la fractura compromete gravemente la estructura articular. Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura, especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.

Tratamiento
Es posible conseguir una reduccin satisfactoria y estable, con la compresin del fragmento contra la epfisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El procedimiento falla si han transcurrido varios das o hay interposicin de partes blan das. Si se logra la reduccin, sta generalmente es estable; se controla con radiografa y se inmoviliza con una frula de yeso por 3 a 4 semanas. Si el fragmento seo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reduccin manual han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reduccin y fijacin quirrgica. El procedimiento quirrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas despus de un tratamiento deficiente. La recuperacin funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el mdico tratante. Estn formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la extensin y flexin forzada de la articulacin.

3. Fracturas del cndilo interno

Probablemente corresponde a una de las fracturas ms frecuentes del codo, especialmente antes de los 18 aos, edad en que el ncleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epfisis. Los traumatismos directos o por traccin violenta de los msculos flexores com unes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o slo una parte de l (Figura 18).

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Figura 18
Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cbito en la epifisis inferior del hmero, gran separacin de un fragmento seo (epitrclea).

As, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados: 1. Arrancamiento del vrtice de la epitrclea con un muy pequeo desplazamiento; el segmento seo no ha rotado sobre sus ejes. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo conserva su estabilidad. 2. Si el traumatismo ha sido ms violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epfisis, y por la traccin violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la cpsula articular se desgarran, y es esta lesin de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. Se genera una sinovitis traumtica, el proceso inflamatorio compromete la cpsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen, hemorragia y dolor. Son stos los factores que se confabulan para limitar el movimiento, retrasan la recuperacin; as el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, adems, que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. En la mayora de los casos, el grado de desplazamiento es pequeo; la cicatriz lo fija a la epfisis y el codo adquiere solidez. La articulacin se inmoviliza con una frula braquio -palmar en ngulo de 90, el antebrazo en pronacin y la mueca en flexin dorsal de unos 30 por espa cio de 3 semanas. El verdadero problema teraputico radica en la rehabilitacin de los movimientos del codo. Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias; ningn movimiento debe llegar a producir dolor. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las caractersticas de la recuperacin en cuanto a la

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perseverancia en los ejercicios y en la duracin del tratamiento. Debe haber un control muy frecuente de parte del mdico. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos, masajes, carga de pesos colgantes, etc. 3. Si la magnitud del traumatismo es an mayor, el arrancamiento de la epitrclea puede ser extenso; la articulacin queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulacin, atrapado entre las superficies articulares de los restos de la trclea y el cbito. 4. En un grado mximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulacin es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prcticamente tenemos una verdadera subluxacin del codo. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital, frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. El tratamiento de las lesiones de estos dos ltimos grados, con frecuencia exige una intervencin quirrgica. Las maniobras manuales difcilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posicin intra articular y reducido a su posicin correcta. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen daar an ms las partes blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el dao del cubital. Generalmente se opta por la reduccin quirrgica que permite reponer el fragmento seo en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y ligamentos desgarrados. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se prefiere la trasposicin anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la inmovilizacin a frula abierta y se inicia la rehabilitacin prudente, progresiva, con movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del m dico debe ser permanente. La recuperacin puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperacin de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento.

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II. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO

Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. En los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epfisis a nivel del cartlago de crecimiento. Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no sea sino una pequea fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de lesiones an tan pequeas, que puedan pasar fcilmente inadvertidas a un examen radiogrfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la prdida de los movimientos del codo. El mecanismo de produccin ca si siempre es el mismo: cada al suelo, apoyando la mano extendida con el codo rgido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya cabeza choca contra el cndilo externo de la epfisis humeral. Hay que considerar que la lesin sea, en gen eral, no slo afecta a la cabeza del radio; es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del hmero; no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartlago o hundimientos de la superficie sea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiogrfico. Dado que la magnitud del dao seo es a veces muy pequeo, con facilidad induce a error. Debe exigirse radiografas de excelente calidad en posiciones antero -posterior, lateral y oblcuas, con el codo en posiciones indiferente, pronaci n y supinacin. Clnicamente el diagnstico es fcil. Unido al antecedente de la cada, hay dolor, especialmente con los movimientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la presin de la cabeza del radio. En estas circunstancias el examen radiogr fico es obligatorio. Si se considera la magnitud del dao seo, pueden ser clasificadas en tres tipos clnicos diferentes: 1. Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. 2. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. 3. Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con los caracteres de un verdadero estallido.

Tratamiento Fisura sin desplazamiento

La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.

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Dependiendo de las caractersticas psicolgicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas:

En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el codo flectado en 90, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos, manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 das aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al da y se le permite realizar ejercicios activos de flexin, extensin y pronosupinacin. En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 das. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.

En ambas tcnicas, debe haber un frecuente control del mdico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. La recuperacin completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clnico debe se r estricto y frecuente. No debe extraarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todava una recuperacin completa de todos los movimientos. El paciente debe ser instruido al respecto. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensi ones y flexiones forzadas; as como masajes o carga de pesos.

Fractura marginal con desplazamiento del fragmento

Aqu hay un fragmento de tamao variable, desprendido en ms o menos grado. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el pronstico futuro en cuanto a la conservacin del movimiento de la articulacin. La conducta teraputica va a depender del tamao del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. As, si el fragmento es pequeo , de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, est enclavado y levemente deprimido, no procede ningn tratamiento activo. Se acta tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilizacin en cabestrillo o con frula de yeso por 3 semanas, inicindose en forma precoz la rehabilitacin de los movimientos articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitacin necesariamente debe ser lenta, prudente y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas, y a partir de ese momento se inicia una rehabilitacin con codo libre. Estn proscritos los ejercicios pasivo s, violentos y agresivos; masajes articulares, carga de pesos, etc.

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Fractura conminuta
Si el tamao del fragmento fracturado alcanza ms de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reduccin ortopd ica no lograrn conseguir una reduccin ni una estabilizacin adecuadas. La funcin del codo quedar limitada. Es preferible en estos casos resecar la cpula radial. El ligamento anular no queda comprometido por la reseccin, no hay ascenso del radio, y lo s movimientos de flexin y prono -supinacin se recuperan en forma completa. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con frula de yeso, y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrizacin de la herida haya finalizado. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitacin. Quedan proscritos los procedimientos kinsicos, masajes, movimientos pasivos, pesos colgantes, etc. La recuperacin completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.

III. FRACTURAS DE OLECRANON

Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y, con mucha frecuencia, actan en forma conjunta: 1. Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo. 2. Por traccin violenta del msculo trceps. Por una u otra razn, el olcranon se fractura en su base y la contractura del trceps se encarga de separarlo de la epfisis cubital. No es infrecuente que si la contusin ha sido violenta, adems el olcranon sufre una fractura mltiple, que complica el pronstico y el tratamiento. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos estn: a. Conservar el movimiento de flexin del codo. b. Conservar el movimiento de extensin, en forma activa y en contra la gravedad. Ello slo se consigue si hay una slida fijeza en la unin de la fractura. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexin, pero el de extensin queda limitado a veces en grado extremo. Son dos los procedimientos teraputicos.

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Tratamiento ortopdico
Est indicado en situaciones de excepcin. R equiere:

Que el olcranon fracturado est ntegro. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separacin de ms de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensin, sobre todo si exigen cierto esfuerzo.

Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopdico; el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos:

Que el plazo de inmovilizacin ser necesariamente largo: 2 meses. Que en estas condiciones el plazo de recuperacin funcional, para llegar a obtener una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 12 meses, antes de haber conseguido una movilizacin completa.

Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopdico es de indicacin excepcional.

Tratamiento quirrgico
Con el procedimiento quirrgico, se consigue la reduccin y firme estabilidad del segmento olecraneano. Los mtodos descritos son muchos, emplendos e material firme reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La tcnica de osteosntesis ms empleada es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a travs del foco de fractura desde el vrtice del cbito, hacia la difisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda una fuerte compresin inter -fragmentaria en el foco de fractura. Debe considerarse que la articulacin del codo es extremadamente sensible a los traumatismos, a las maniobras quirrgicas y a los cuerpos extraos, especialmen te metlicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rpidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrizacin van creando graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces futuras de muy difcil correccin. Posteriormente a la osteosntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90, por espacio de 20 a 30 das. Se inicia un tratamiento de recuperacin funcional que debe ser lento, progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el mdico. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendr un resultado seguro: rigidez del codo. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperacin ser necesariamente lenta. Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.

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FRACTURAS DEL ANTEBRAZO

Las fracturas del antebrazo son aqullas que comprometen la difisis del radio y del cbito. El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite espec ficamente el movimiento de pronosupinacin; el radio y el cbito se encuentran unidos por la membrana intersea de tal modo, que para permitir una funcin completa de este segmento se necesita una integridad anatmica perfecta de ambos componentes seos (r adio y cbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos considerar que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura del otro o una luxacin de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las fracturas aisladas de cbito o radio son ms bien infrecuentes. El mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por cada apoyndose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexin de las curvaturas normales de las difisis radial y cubital producindose la fractura, que con mayor frecuencia est localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo puede producir una fractura de slo uno de los dos huesos del antebrazo, siendo ste mecanism o ms frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis (Figura 19). El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cbito por la accin de los msculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotacin de los segmentos producida por la accin supinadora o pronadora de los msculos del antebrazo, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el fragmento proximal del radio gira en supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado. Si la fractura es distal a la insercin del pronador redondo, el fragmento proximal queda en posicin neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador cuadrado.

Figura 19.
(a) Fractura de antebrazo. (b) Osteosntesis con placas.

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CLINICA
Presenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito seo, que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. El examen radiolgico en dos planos debe incluir la articulacin del codo y de la mueca. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. Fractura de Monteggia : consiste en la fractura de la d ifisis cubital asociada a una luxacin de la cabeza del radio. b. Fractura de Galeazzi : consiste en la fractura de la difisis radial con luxacin del cbito a nivel de la articulacin radiocubital inferior.

TRATAMIENTO
En los nios el tratamiento de ele ccin es ortopdico, realizando la reduccin seguida de una inmovilizacin con yeso braquiopalmar. La reduccin se realiza habitualmente con anestesia general, codo en flexin, traccin longitudinal con traccin, corrigiendo as el acabalgamiento y la angulacin, y luego llevando la mano en supinacin que corrige la rotacin en pronacin del segmento distal. La inmovilizacin se mantiene por 4 a 6 semanas segn la edad del nio y la evolucin de la consolidacin sea. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo, que habitualmente slo se desplazan hacia dorsal, basta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso braquiopalmar. En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tratamiento ortopdico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilizacin por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difciles de contener y no es raro que, lograda una reduccin anatmica, sta se desplace aun dentro del yeso. Por otra part e, la inmovilizacin prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. El retardo de consolidacin y la pseudoartrosis son tambin ms frecuentes en los tratamientos ortopdicos que en los quirrgicos en el adulto. El tratamiento quirrgico consi ste en abordar los focos de fractura, realizar una reduccin anatmica y fijar los segmentos seos fracturados mediante placas de osteosntesis atornilladas. Pueden usarse tambin clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis.

Complicaciones de las fracturas del antebrazo

La ms frecuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha logrado una reduccin anatmica.

La fractura expuesta. Sndrome compartamental. Retardo de consolidacin y pseudoartrosis. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que limitan gravemente la pronosupinacin. 93

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital. Debera considerarse que todo md ico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer un diagnstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada, por lo menos, la situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que se presente la situacin en la cual el mdico no especialista se vea en la obligacin de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las tcnicas traumatolgicas, en la mayora de los casos, ello es perfectamente posible.

ANATOMIA
El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada cor tical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso epifisiaria. Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de 25, y en el plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales respe ctivas. El vrtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vrtice de la apfisis estiloides del cbito. La articulacin radio-cubital inferior, de tipo trocoide, presenta superficies cilndricas, de eje vertical plano y cncavo-convexo en el sentido antero -posterior, tiene una funcin trascendente en el movimiento de prono-supinacin del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que permanece inmvil.

FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la prctica diaria.

Definicin
Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicas:

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Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada). Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano, la desviacin en bayoneta.

Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radio -cubital, y ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulacin radio-carpiana. A partir de este esquema semiolgico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos, as como de la mayor o menor conminucin de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la epfisis, pero en todas ellas, p ermanece estable el esquema semiolgico ya descrito.

Sexo y edad
Es mucho ms frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 aos.

Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo. La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta choca contra el suelo. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en la metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura. En el paciente de edad avanzad a, todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin sea no va acompaada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (cada de altura, por ejemplo); en ellas se observa grave dao de los segmentos seos (fracturas conminutas), adems de extensas lesiones cpsulo -ligamentosas, con acentuados desplazamientos de los segmentos seos.

Sintomatologa
El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:

Enfermo generalmente de ms de 40 aos. Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. Dolor intenso. Deformacin caracterstica (Figura 20): a. En la proyeccin lateral, asc enso de la regin epifisiaria, carpiana y mano, deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". b. En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El ej e longitudinal y

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c.

d. e. f.

medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis. La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis estiloides del cbito. Equmosis palmar. Aumento de volumen de la mueca y mano. Impotencia funcional por dolor.

Figura 20
Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformacin "en bayoneta").

Radiografa
Tomada en dos planos; antero -posterior y lateral, confirma las desviaciones de los segmentos seos. Adems muestra: a. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis. b. El grado de desviacin dorsal de la epfisis. c. Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromi so, desplazamiento de fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin de semilunar, fractura de escafoides, etc.

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Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser extremadamente difcil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del eje lateral (dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea as, la funcin articul ar de la mueca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteracin esttica indisimulable. El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente r educida, ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados por el mdico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jvenes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto antiesttico difcilmente llegar a ser aceptado. Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena funcin, una correcta reduccin.

Procedimiento ortopdico
Anestesia : pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. Anestesia focal : por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana, directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital.

Indicaciones:

Fracturas recientes (menos de 12 horas). Enfermos tranquilos y conf iados. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. Con plena aceptacin del paciente.

Contra-indicaciones:

Fracturas de ms de 12 a 24 horas. Enfermos pusilnimes. Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados. Oposicin del enfermo.

b. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia, pero conlleva cierto grado de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica.

Contra-indicaciones:

Ancianos. Hipertensos. Enfermos pusilnimes, desconfiados o aterrorizad os.

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c. Anestesia general : incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en enfermos de edad avanzada, de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocid o, que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente preparados. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestsico.

Precauciones:

Enfermo hospitalizado. Reduccin en pabelln. Mquina de anestesia. Enfermo en ayunas. Examen cardaco. Anestesista idneo.

Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o trasladar al enfermo. Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las maniobras a realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra, cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. Desenclavar los fragmentos. 2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor). 3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta). La reduccin es fcil y su tcnica es simple.

Tcnica de la reduccin
1. Enfermo en decbito dorsal. 2. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90. 3. Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). 4. Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro. 5. Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la apfisis estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm). 6. Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en el carpo) hacia palmar. Desapare ce el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada la presin flexora, no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviacin palmar). 7. Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. En este momento es fcil comprobar cmo las desvi aciones caractersticas han ido desapareciendo una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y perfecta ser la reduccin. 8. Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la maniobra.

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9. Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente cubitalizada y en flexin palmar. 10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de 12 horas, investigando signos de compresin. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente. 11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojal por escrito, la recomendac in de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital, si aparecen signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente o a sus familiares. 12. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desvi acin se reproduce, repetir todo el procedimiento de nuevo. 13. Prosiga el control cada 5 a 7 das. 14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). 15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.

Tratamiento de la funcin de los dedos

Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin perfecta; tambin se ven resultados estticos perfectos con reducciones exactas, pero con mueca y dedos rgidos y sin capacidad funcional. El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin: 1. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. 2. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces al da. 3. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer, bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los das y varias veces. 4. Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. 5. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima. 6. Vigile a su enfermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo. 7. Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien, recin empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an. 8. Adelntese al deseo del enfermo y tome una radiografa de control. 9. No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rgida e inservible, pero an mej or, es conseguir una reduccin perfecta con movilidad normal.

Fracturas que no se reducen

Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. Enfermos de edad muy avanzada con:

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a. Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar. b. Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das. c. Con estallido de la epfisis. Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas desviaciones antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La indicacin de reduccin lo ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo, resulta lcita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario.

Osteosntesis percutnea
Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa en fracturas muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado satisfactoriamente reducidos. Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, c on exigencias laborales y estticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestsicos es evidente. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias funcionales y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mnima de riesgos.

Reduccin cruenta y osteosntesis

Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeos fragmentos). Sus indicaciones son excepcionales: a. Fracturas muy inestables o irreductibles. b. Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). c. Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de luxacin del carpo. d. Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.

Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad funcional, con exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las exigencias funcionales y estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones.

Complicaciones

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin. Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). 100

Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su trayecto por el tnel del carpo. Artrosis radio-cubital inferior.

101

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O

GENERALIDADES
Despus de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayora muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolucin, como son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio -carpiana.

ANATOMIA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones radio -carpiana, carpometacarpiana para el pulgar e intrnsecas de l carpo. En los movimientos de abduccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que la vascularizacin penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con rgimen vascular precario, constituyndose en vasos terminales. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular, sobre todo del polo proximal.

MECANISMOS DE PRODUCCION
Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexin violenta para provocar la fractura, sin necesidad de cada contra el suelo. No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y aun el mdico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro como un simple esguince de la mueca.

CUADRO CLINICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. No es

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raro que la mano apoye en flexin palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexin sin antecedente de una cada. Los sntomas y signos son muy claros:

Dolor espontneo en la mitad radial de la mueca; se provoca dolor ms intenso a la presin a nivel del fondo de la tabaquera anatmica. Discreta limitacin funcional a los movimientos de flexo -extensin de la mueca. Dolor discreto y prdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el n dice. Dolor discreto a la presin axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fcilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el mdico.

Conclusin
Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan slo algunos de los sntomas descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clnico y en l debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnstica de una fractura de escafoides; el examen radiolgico correcto es imperativo y la sospecha diagnstica se debe mantener hasta que, fehacientemente, la radiografa demuestre lo contrario.

ESTUDIO RADIOGRAFICO
Un diagnstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. Tcnicamente perfectas (Figura 21). Deben ser rechazadas radiografas mal reveladas, manchadas, que no incluyan la articulacin de la mueca, todo el carpo y el metacarpo; deben estar bien centradas.

Figura 21
Radiografa AP del carpo. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino; suele no observarse en esta proyeccin y son necesarias nuevas proyecciones.

103

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. Proyeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo agudo sobre la placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una fisura, puede pasar fcilmente inadvertido. b. Proyeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin oblcua y aparece oculto por la sobre-proyeccin de los otros huesos del carpo. La fractura puede pasar fcilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. c. Proyeccin oblcua: la mano formando un ngulo de 45 con respecto a la placa, en dorsi flexin con el pulgar en oposicin respecto al ndice. En esta especial proyeccin, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os dems huesos del carpo.

Interpretacin radiogrfica
La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa.

RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol gicas en la fractura del escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes. 1. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. b. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. c. La fractura compromete un sector marginal del tubrculo escafodeo. d. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. Considerando slo este aspecto particular, el pronstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posicin ms distal; as, es de pronstico ms grave la fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronstico en cambio, son aqullas que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea ms distal, el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. El mayor nmero de pseudoartrosis o necrosis asptica, se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. 2. Fractura desplazada: ya sea con separacin, angulacin o rotacin de los fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reduccin perfecta, sea por mtodo ortopdico o quirrgico. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis avascular. 3. Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesin carpiana. 104

PRONOSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.

Es imposible predecir el plazo de consolidacin. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms favorables la inmovilizacin no ser inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser an mucho ms largo. Informe de esta situacin en forma muy clara y an mejor, por escrito. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas desplazadas, con separacin de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. La inmovilizacin deber ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya signos clnicos de consolidacin. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilizacin, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigidez articular de mueca y pulgar, etc.

Factores que agravan an ms el pronstico

o o o o o

Fracturas del 1/3 proximal. Fracturas con fragmentos desplazados. En personas de edad avanzada. Fracturas diagnosticadas en forma tarda. Fracturas que requieren tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separacin de fragmentos

En un elevado porcentaje de casos (90 -95%), las fracturas de escafoides estn dentro de este grupo, y prcticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilizacin. a. Si la primera consulta es inmediata al accid ente, pudiera ocurrir que hubiese edema de mueca y pulgar. Coloque una frula o yeso abierto, antebraquio palmar, con pulgar incluido. Retire esta inmovilizacin a los 4 a 7 das, cuando el edema haya cedido. b. Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la ua, y en posicin de oposicin al ndice. c. Yeso muy bien modelado, con cuidadosa proteccin de relieves seos: apfisis estiloides del radio, cbito y pliegue entre pulgar e ndice. d. En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las articulaciones metacarpo-falngicas, sea amplio y fcil. e. Control del enfermo por lo menos cada 10 das: 105

1. 2. 3. 4.

Estado del yeso. Cambiar yesos sueltos, deteriorados. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. Psicolgicamente mejorar el nimo del paciente.

Tiempo de inmovilizacin: no menos de 60 das. Transcurrido este tiempo, procede retirar el yeso y efectuar un control radiogrfico. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de mueca y pulgar, oposicin entre pulgar e ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay una tranquilizadora evolucin del rasgo de fractura. Se protege la mu eca de los ejercicios violentos, deportivos, etc., y deber seguir el control clnico cada 10 das, control radiogrfico a los 15 20 das. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. Evidente falta de progreso radiolgico en la consolidacin: amplia brecha entre las superficies seas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes. b. Dolor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos d e oposicin del pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses ms. Los controles clnicos deben ser mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 4 meses. Si la sintomatologa clnica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposicin del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se contina el control clnico; nueva radiografa dentro de los prximos 30 das. Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemp larse la posibilidad de una intervencin sobre el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin. Sin embargo, es factible seguir adoptando una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses ms la inmovilizacin, sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis sea. No es infrecuente que la consolidacin se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ms meses de inmovilizacin ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisin quirrgica.

Fracturas con fragmentos desplazados

Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). En general, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los plazos sucesivos son an ms dilatados. El tratamiento se inicia con la reduccin manual del desplazamiento; generalmente la inmovilizacin con mano en discreta radializacin logra reducir y contener los fragmentos seos. Si ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separacin extrema, rotacin, etc.), debe contemplarse de inmediato la reduccin quirrgica.

106

El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obliga r a una inmovilizacin y que est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de una necrosis sea.

Fractura de escafoides asociada con luxacin de otros huesos del carpo

La conducta teraputica se realiza primordialmente sobre la lesin ca rpiana; conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades sealadas anteriormente. Debe considerarse que la lesin del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolucin de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin, de una pseudoartrosis o de una necrosis asptica del fragmento del escafoides.

Consideracin de dos circunstancias especiales

1. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicacin oblcua en alguno de los planos, que ni aun la radiografa tcnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente traumtico es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposicin fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero el estudio radiogrfico es negativo. La actitud del mdico debe ser la siguiente: a. No debe desechar su sospecha clnica. b. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas. c. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografas. d. Si en ellas no hay signos de fractura, se contina el tratamiento, c on reposo relativo, calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca. e. Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido. f. Se reinstala el yeso y se contin a el tratamiento habitual. 2. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren varias circunstancias: a. Dolor persistente en regin carpiana. b. Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente. c. Radiografa que muestra ausencia d e formacin de callo seo, amplia separacin de las superficies de fractura. d. Formacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura. Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o con discreto dolor y muy relat iva impotencia funcional, sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma prudencia en la eleccin del mtodo teraputico; probablemente sea suficiente una inmovilizacin con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una teraputica antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.). El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo, falta de fuerzas para la prehensin y limitacin en los movimientos. Aqu se plantea de lleno la indicacin quirrgica.

107

De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha detencin, y la decisin debe ser tomada slo despus de haber agotado los procedimientos ortopdicos, traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmacin radiogrfica incuestionable. El objetivo del tratamiento quirrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos seos, y colocar un injerto seo libre o pediculado a un fascculo muscular, que mantenga la reduccin y la contensin de ambos fragmentos. Se mantiene una rigurosa inmovilizacin con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que haya manifestaciones clnicas y radiolgicas indiscutibles de consolidacin; este plazo es largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ms meses. Artroplasta con sustitucin protsica de escafoides (Swanson): de indicacin excepcional, debe ser planteada cuando se presenta una fragmentacin total del escafoides, necrosis avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatologa y limitacin funcional evidentes. Debe considerarse con cuidado la realizacin de esta sustitucin, ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prtesis es muy frecuente. En nuestro medio la experiencia ha sido sistemticamente mala; quizs frente a situaciones clnicas como las sealadas, debiera preferirse la artrodesis de la mueca.

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LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO

Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos. Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales, domsticos deportivos y otros.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblcuo; la fijacin anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y pseudoartrosis.

Clnica
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano habitualmente se edematiza rpidamente (mano en empanada) y a parecen equmosis tardas en la palma y dorso. Los desplazamientos ms importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin habitualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en este caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalngicas se flectan (mano empuada).

Tratamiento
Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso a ntebraquial ms frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del dedo correspondiente, por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos. Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente). En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de red ucir en maniobras ortopdicas.

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Fracturas espirodeas u oblcuas

Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al metacarpiano latera l sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero, segundo y quinto metacarpiano. Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.

Fractura del 5 metacarpiano

El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con la mano empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose una fractura a nivel del cuello y desplazndose la cabeza del 5 meta -carpiano hacia palmar. Su tratamiento requiere de una reduccin orto-pdica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflecta el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vs de la falange que empuja la cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada por un perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por dos semanas.

Luxofractura de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatmico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra ccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en traccin del pulgar y compresin a nivel de la base del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro mtodo es fijar la fractura por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmovilizacin. La otra eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn elemento de osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de pequeo fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico traumatlogo (Figura 22).

Figura 22
Luxofractura de Bennett.

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ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol, basketbol, etc).

Esguinces de los dedos

Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos; los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensin; el dedo se edematiza, hay aumento de volumen a nivel de la articulacin y puede aparecer equmosis tarda; estos esguinces pueden frec uentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulacin, por lo cual el estudio radiolgico es imperioso.

Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital; sta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovilizacin es de aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilizacin activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulacin puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas). El esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tambin muy frecuente. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin metacarpofalngica con inestabilidad de dicha articulacin, qu e requiere de tratamiento quirrgico.

Luxaciones de los dedos

Las ms frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalngicas. La falange distal se desplaza hacia dorsal. Son fciles de reducir ejerciendo traccin y flexin de la falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 das con una frula digital en semiflexin. La luxacin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reduccin se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalngicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.

Fracturas de los dedos

Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con frula digital en semiflexin, por 3 semanas. Las fracturas condleas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben tener una reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos, incapacitantes y

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antiestticas; si es necesario deben ser reducidas quirrgicamente y fijadas con tornillos de pequeo fragmento o Kirschner. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se justifica para disminuir el dolor. El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en mantener la falange distal en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la inter falngica proximal en flexin, mediante una frula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de inmovilizacin. El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. D espus de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del accidente. En estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados, y as se le debe informar al paciente. El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la falange distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos. Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que en la avulsin simple del tendn extensor. El hematoma subungueal post -traumtico es intensamente doloroso y debe ser evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja estril en condiciones aspticas a travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin. La onicectoma es improcedente.

112

Fracturas del Miembro Inferior

113

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: I. Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. II. Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. III. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente e l macizo troncantereano, desde el trocnter mayor al menor. 2. Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocnter menor. 3. Fracturas intertrocantereanas.

I. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR

Son aqullas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

II.

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolucin. b. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de ms de 60 aos. c. El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas, son trascendentes en el futuro del paciente. Con elevada frecuencia, del proce der del mdico en estos primeros das despus del accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.

Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.

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1. Clasificacin anatmica : est determinada por el nive l de la lnea de fractura. As se las clasifica en: a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua, de modo que compromete un pequeo se gmento del cuello del fmur. Son las ms frecuentes. b. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

Figura 23
Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin anatmica.

(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantrea (e) Fractura sub-trocantrea.

Figura 24
Fractura subcapital de cuello del fmur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). Con frecuencia en este tipo de fractura, la epfisis femoral evolu ciona hacia una necrosis asptica.

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Significado antomo-clnico de esta clasificacin : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la cabeza femoral. As, en la medida que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca de la cabeza), mayor va siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est ubicado en el plano sub -capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. 2. Clasificacin de Pauwels : tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la horizontal. a. Fracturas por abduccin : aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo inferior a 30 grados. b. Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ngulo superior a 50 grados. En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical. Las fracturas por abduccin son raras; no as l as por adduccin. La terminologa "por abduccin o adduccin" no tiene relacin con el mecanismo de produccin de la fractura, como lo crey errneamente Pauwels, y se mantiene por razones histricas. Importancia de la clasificacin de Pauwels : la fractura por abduccin, al presentar el plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con frecuencia, encajados; la contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por adduccin, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los msculos pelvitrocantreos; a su vez, la accin del msculo psoas -ilaco, que se inserta en el trocnter menor, le imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa, la falta de enclavamiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de difcil reduccin e inestable; ello determina que la indicacin teraputica sea quirrgica. 3. Segn estado de reduccin y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha clasificado en dos grupos: a. Fracturas reducidas y estables. b. Fracturas desplazadas e inestables.

4. Segn el nivel en relacin a la insercin capsular: a. Fracturas intracapsulares : aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro c rvico trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. b. Fracturas extracapsulares : aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantreas.

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5. Clasificacin de Garden : se basa en las caractersticas anatmicas del rasgo de fractura. As, las divide en 4 grupos, sin atender al nivel en que se producen: a. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresin de un agotamiento de la resistencia de la laminilla sea a movimientos repetitivos, generalmente de flexo -extensin. Si ocurren en gente joven, corresponden a deportistas mal entr enados, sometidos a exigencias fsicas desproporcionadas a su verdadera capacidad fsica; si ocurre en personas de edad avanzada, generalmente son en personas con fenmenos de osteoporosis senil. El rasgo de fractura es incompleto, con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida, que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensin) o en la cortical inferior (por compresin). Ambas formas pueden derivar hacia formas completas, aun con desplazamiento de los fragm entos si, al pasar inadvertidas, el enfermo sigue deambulando. b. Fractura impactada : son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal, y los fragmentos se encuentran encajados. Se identifican con la fractura por abduccin y subcapital (Garden I). c. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa, no encajada, sin desplazamiento de los fragmentos. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abduccin (Garden II). d. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos : corresponden a fractura de rasgo vertical u oblcuo, generalmente medio -cervicales, con rotacin y ascenso parcial del segmento distal del cuello. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adduccin (Garden III). e. Fracturas completas con desplazamiento total : en ellas el rasgo es vertical, inestables, desplazadas, con ascenso y rotacin externa del segmento cervical distal (Garden IV). Se corresponden con las fracturas por adduccin mediocervicales (Figura 25).

Figura 25
Fractura subcapital del cuello del fmur. El fragmento distal est ascendido y fuertemente rotado al externo (trocnter menor ampliamente visible). La cabeza femoral est rotada en sentido medial. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis asptica. Fractura Tipo IV de Garden.

En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:

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a. Nivel del rasgo de fractura. b. Oblicuidad del rasgo. c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos . El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. El tercer aspecto dice relacin con la mayor o m enor posibilidad de reduccin estable y correcta de los fragmentos de fractura. De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.

Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi patognomnicos. Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos: 1. Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms. 2. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 3. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fractur mientras caminaba o cua ndo sostena todo el peso del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico. 4. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida. 5. Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas sub -capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn. 6. Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantreos. 7. Rotacin externa, por accin del msculo psoas -ilaco. Las dos deformaciones sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir en causal de errores de diagnstico. 8. Ligera abduccin del muslo. 9. Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de g ran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco relevantes. Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo importante, no hay:

Aumento de volumen del muslo. 118

Ni equmosis en las partes blandas vecinas.

Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intra -articular, generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del medio circundante. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantrea, extra -articular, que presenta gran equmosis en las partes declives de la raz del muslo, y aumento de volumen por la accin inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.

Diagnstico
Se basa en los hechos clnic os de la anamnesis y del examen fsico: a. Enferma(o) de edad avanzada. b. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clnicas. c. Miembro inferior: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ms corto. Rotado al externo. Abducido. Impotencia funcional. No levanta el taln del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos sntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fmur. El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico demuestre lo contrario.

Estudio radiogrfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos importantes en el pronstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrsicos, de una lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc. Tcnica del examen : debe solicitarse: 1. Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral. 2. Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna. 3. Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es po sible por dolor, y con frecuencia no se solicita. Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o metstasis); las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles con las de un foco tumoral

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osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la ms mnima duda en la interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del foco de fractura.

Pronstico
La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad, cualquiera sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las razones son obvias: La mayora de los casos es de indicacin quirrgica. Se trata de una intervencin de gran envergadura. Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico, implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que ello implica. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico. La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica de la cabeza femoral. La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones, muchas de las cuales, por s solas, tienen riesgo de muerte:

1. Complicaciones intraoperatorias: a. Shock operatorio. b. Accidente anestsico. c. Paro cardaco. 2. a. b. c. d. e. f. g. h. i. I. II. III. IV. Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico): Asfixia post-operatoria (minutos). Shock post-operatorio (horas). Neumona (1 - 2 da). Infeccin de la herida (3 - 5 da). Infeccin urinaria (4 - 7 da). Escaras (6 - 10 da) Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da). Demencia arterioesclertica (10 - 30 da). Secuelas: Pseudoartrosis. Necrosis asptica de la cabeza femoral. Acortamiento del miembro. Artrosis degenerativa de cadera.

El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gas previas.

Tratamiento
El mdico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos: Quirrgico. Ortopdico. 120

El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post -operatorio de los enfermos quirrgicos, unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash;su posible levantada y deambulacin precoz&endash; ha determinado que la indicacin teraputica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de tratamiento ortopdico son excepcionales. Tratamiento quirrgico : histricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirrgico han sido siempre los mismos: a. Rpida rehabilitacin. b. Abandono de lecho. c. Deambulacin precoz. Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro pro cedimiento tcnico que el enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura. Se consigue as la inmovilizacin y contensin de los fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estad a en cama, hasta que la osteognesis reparadora formara el callo seo; plazo largo, que se extiende a 2 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El panorama teraputico cambi con el advenimiento de la sustitucin p rotsica que permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recin operado.

Procedimientos quirrgicos
I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis). II. Prtesis de sustitucin. III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).

I. Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez ms, frente a la sustitucin protsica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y deambulacin precoz. Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis.

Indicaciones
1. Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes (menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable. 2. Fracturas an desplazadas, de rasgo oblcuo o vertical, en enfermos jvenes y en buenas condiciones generales. Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.

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Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados. La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta; reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.

Contraindicaciones de la osteosntesis
1. Enfermos muy ancianos. 2. Enfermos en muy mal estado general. 3. Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.

II.

Prtesis de sustitucin

Dos de las tcnicas empleadas en la sustitucin protsica de la cadera: I. Prtesis parcial : es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo.

Indicaciones:
Fracturas sub-capitales, desplazadas, en e nfermos muy ancianos, en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas expectativas de vida.

II. Prtesis total : implica el reemplazo simultneo del comp onente protsico femoral y el cotilodeo.

Indicaciones:
Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis degener ativa. Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Pseudoartrosis del cuello femoral. Fracaso quirrgico en fractu ras del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis, por fractura o migracin de los elementos metlicos usados. Necrosis asptica de la cabeza femoral.

La mejora de la tcnica, mayor expedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio, cada v ez mejor control pre, intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo, determinan que los ndices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fmur, sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general.

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A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un problema de consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de su enfermo.

III. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones

Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico. En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin, d esprendimiento de los segmentos protsicos, etc.).

El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una sustitucin protsica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.

Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo -mielitis, etc. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles, negativismo, arterioes-clerticos, etc.). Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipljicos, parapljicos, parkinsonianos, etc.). Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y pos t-operatorios, estn logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos enfermos a la consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico (UTI), antes de negarle la posibilidad quirrgica, sobre todo consider ando que con ello se les niega la nica posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante, ante esta situacin, es inconmesurable, y merece una profunda consideracin. A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un riesgo elevado de muerte quirrgica. No es infrecuente que sea la propi a familia que, conciente del peligro, solicite la intervencin. El mdico est en su derecho al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la vida de su enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha

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frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.

Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera

Objetivos : prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del post operatorio y de la postracin. Muy buen cuidado de enfermera. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermera, experta en cuidados de enfermos de este tipo, con dedicacin exclusiva. No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas indicadas por el mdico. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo; se sentir muy halagada de compartir la responsabilidad con el mdico. Prevenir escaras. Diaria evacuacin intestinal. Abundantes lquidos. Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria. Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol. Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con problemas econmicos, familiares, etc. Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del paciente.

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FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.

CLASIFICACION
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicacin del rasgo de fractura en:

Fracturas intertrocantereanas. Fracturas pertrocantereanas. Fracturas subtrocantereanas.

Tambin se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:

Estables. Inestables.

Las fracturas inestables se desplazan por la accin de la musculatura, disminuyendo el ngulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del f mur y en rotacin externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trcanter menor por accin del msculo iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Otra clasificacin que se utiliza actualmente es la clasific acin de Tronzo, que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminucin, con fractura de ambos trocanteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral. Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis femoral o sea hacia medial. Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLINICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, ms frecuente en mujeres que, por un traumatismo menor (cada sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la cadera o al muslo, e incapacidad de marcha. Con el examen fsico segmentario se comprueba acortamiento y rotacin externa de la extremidad. Aparicin de equmosis tarda (a las horas o al da siguiente) en la cara externa o interna del muslo;

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aumento de volumen producido por la extravasacin del hematoma de fractura, qu e se infiltra hacia las partes blandas. Estos hechos clnicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fmur, ya que el acortamiento, la rotacin externa y la aparicin de equmosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el taln del plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. Estudio radiolgico : es de obligacin absoluta. Se solicitan: radiografas de pelvis, de la cadera comprometida en posicin A -P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede extender a la radiografa axial (posicin Lauenstein). Sin embar go no debe forzarse la indicacin a exigir esta proyeccin lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide; adems, la forzada posicin que esta proyeccin exige, puede provocar el desplazamiento de los segmentos seos. La radiografa permite definir el d iagnstico, tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patolgico.

TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del paciente, tiene una gran potencialidad osteogen tica, por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparicin de complicaciones generales (infecciones respiratorias, urinarias, esca ras, sepsis, tromboembolismo, deterioro mental, etc.). Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularizacin de la cabeza del fmur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. De acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidacin de la fractura en buena posicin y sin deformidad, y al mismo tiempo permitir una movilizacin en cama lo ms precoz posible e idealmente una deambulacin tambin lo ms precoz posible. En general puede plantearse tratamiento ortopdico o quirrgico. Tratamiento ortopdico : consiste en una traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermera y control mdico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalizacin y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. Con frecuencia el tratamiento ortopdico es la forma habitual en el manejo inicial, en espera de una evaluacin prequirrgica. Se prefiere una traccin de partes blandas, considerando que el tiempo

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que se habr de mantener ser necesariamente breve. Con ello se aliviar el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen factores fisiolgicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento definitivo. Tratamiento quirrgico : es el tratamiento de eleccin para estas fracturas. Permite una adecuada estabilizacin de los fragmentos y una movilizacin inmediata en el post -operatorio. Deber efectuarse una evaluaci n mdica prequirrgica, para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la ciruga, idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces. Mtodos de osteosntesis: Slo mencionaremos los ms utilizados en nuestra prctica quirrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo -placa AO, Clavos de Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado. Esta ciruga consiste en: incisin por va lateral, separando los planos musculares; se reduce la fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control radiolgico con el intensificador de imgenes; se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la difisis femoral. En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Clavos de Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cnd ilo femoral interno, a travs del canal femoral, se anclan en la cabeza del fmur, despus de haber atravesado el cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequea incisin, poco sangrante; la instalacin de los clavos es rpida y expedita. Cualquiera sea el mtodo de osteosntesis escogido, lo ms importante en el post -operatorio ser la movilizacin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la anestesia, insistiendo en: a. Posicin semisentado (30- 40). b. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). c. Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera, rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilizacin de tobillos y dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. d. Al 3 4 da deber sentarse en el borde de la cama. e. Si es posible, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar. f. El apoyo de la extremidad slo podr ser autorizado por el cirujano tratante y depender d e las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos quirrgicos, del material de osteosntesis empleado, de la estabilizacin lograda y del estado de consolidacin. En fracturas estables, de rasgo nico, con una adecuada osteosntesis, en un paciente lcido, cooperador, puede autorizarse la deambulacin con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el mdico, el kinesilogo, o un auxiliar entrenado al lado del paciente, ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura est consolidada o en avanzado estado de consolidacin; ello no ocurrir antes de las 6 a 8 semanas. La fractura consolidar definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser

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inminente frente a la carga, a una cada y aun slo por la accin de la contractura muscular, debido a la osteoporosis, con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervencin quirrgica.

FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
Se diferencian desde el punto de vista clnico de las fracturas trocantereanas, en que son producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes ms jvenes y su consolidacin tiende a ser mas lenta. En ellos son ms frecuentes el retardo de consolidacin y la pseudoartrosis. La inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Hechos anatomicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis (o supracondleas). La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables desplaza mientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion
Fracturas simples : aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral. Fracturas complejas : por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica ; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos encfalo -craneanos, etc. En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolucin de la complicacin puede tener m ucho ms urgencia que la de la fractura misma.

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Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su teraputica debe ser ajustada a esta condicin.

Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo vi olento, dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.

Procedimiento diagnstico
a. Anamnesis : referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas, quizs ms graves que la fractura misma. b. Examen fsico completo :

Valores vitales. Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, ab domen, pelvis y extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas. Examen del miembro lesionado.

Inspeccin : buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existen cia de heridas (fractura expuesta), etc. Examen vascular perifrico : temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos, dolor, etc. Examen neurolgico : buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico. Radiologa : la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y posibilidades. La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna vertebral. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura. Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los ms culos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del msculo psoas -ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvi-trocantreos.

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En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrs por accin de los msculos gastro -necmios; en esta angulacin posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea. En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia medial por accin de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos. 1 fase: De suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posib le, tambin corregir el acabalgamiento. Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma lentamente progresiva. Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso. b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensi n. Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se corrige el acabalgamiento. c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina). d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante: 1. Fecha y hora del accidente. 2. Valores vitales detectados en el momento de la atencin. 3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin, acortamiento, rotacin, etc.). 4. Alteracin de los pulsos perifricos. 5. Estado de la sensibilidad. 6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. 7. Medicacin administrada. e. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 2 fase: De urgencia : Aqu los objetivos son ms complejos y las exig encias mdicas son mayores. a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas propias de un estado de shock. b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino, Ringer-lactato). c. Transfusin sangunea segn sea el caso. d. Analgesia endovenosa. e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado. f. Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la tibia.

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g. Examen radiolgico de fmur ; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado). h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. i. Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. El traslado, en estas circunstancias, no es urgente. 3 fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de p abelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. La reduccin, inmovilizacin y contensin de los frag mentos hasta su consolidacin definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.

Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes: 1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e inmovilizac in con yeso pelvipdico. Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha logrado una reduccin y una es tabilizacin correcta y mantenida. 2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los fragmentos en vas de consolidacin. El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rttiles.

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Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar. 3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado. Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es breve; el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico. Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos, especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.

Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio. Fracturas conminutas. Infeccin de partes blandas. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas

Fracturas bien reducidas y estables. Enfermos jvenes. Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.). Infraestructura quirrgica inadecuada, no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de traslado.

Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin ms breve. Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas.

Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. De muy difcil reduccin.

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De contensin imposible, difcil o inestable. Necesidad de una rpida rehabilita cin muscular y articular. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas expuestas. Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.). Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria. Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga traumatolgica. Muy buen apoyo radiogrfico intra -operatorio. Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo, del mbit o quirrgico, del cirujano, etc. Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica. La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las placas de osteosntesis. Mtodos operatorios : la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura: 1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub -trocantreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis. 2. Fracturas del 5 distal (supra -condleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas) . 3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida rehabilitacin fsica. Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables:

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran envergadura. Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea. Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico. Dotacin completa de instrumental especializado.

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En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, ne crosis diafisiaria, pseudoartrosis, re -operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en condiciones inadecuadas. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica fracasada.

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LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA

REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensin de este captulo, es fundamental el conocimiento de la anatoma y fisiologa articular de la rodilla. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusin simple, hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo -ligamentosas, rupturas meniscales, fracturas de rtula, de platillos tibiales, de condilos femorales, etc. Por razones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del traumatismo; ello hace que el diagnstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difcil. As se explica que, frente al cuadro traumtico inicial, el mdico emple e el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". Es evidente que as se est encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesin. I. II. III. CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES

I. CONTUSION DE RODILLA
Corresponde a la lesin de partes blandas, sin dao especfico de alguna de las estructuras de la articulacin.

Sntomas
Dolor en todo el contorno articular. Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame articular. Equmosis frecuente en el sitio de la contusin. Debe descartarse, por la anamnesis y el examen fsico, la existencia de lesiones especficas. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulacin, puede producirse una bursitis traumtica, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitacin funcional. La hidartrosis traumtica suele acompaar al sndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumtica).

Confirmado el diagnstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulacin, vendaje elstico, calor local, analgsicos. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 das.

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Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulacin; las causas son todas patolgicas, pudiendo variar desde las ms leves hasta las extremadamente graves.

Ruptura sinovial por traumatismo. Fractura intraarticular: rtula, platillos tibiales, cndilos femorales. En estos casos, la sangre extrada por puncin muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del lquido hemtico. Extenso desgarro cpsulo -ligamentoso con ruptura adems de la sinovial. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cps ulo-ligamentoso, que puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Ruptura de ligamentos cruzados. Tumores de la sinovial. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. Discracias sanguneas (hemofilia). Como complicacin en tratamientos anticoagulantes.

Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clnico, la caracter stica comn de su instalacin rpida. En fracturas de rtula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan a una puncin articular evacuadora de la sang re intra-articular. En la hemartrosis post-traumtica, slo significa que un elemento orgnico constitutivo de la articulacin est lesionado. Es papel del clnico determinar la naturaleza del sndrome. Cual sea su naturaleza y mientras sta no sea diagnos ticada, el tratamiento se reduce a: reposo de la articulacin, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgsicos; la puncin evacuadora est indicada en dos circunstancias: a. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensin. Las que ocurren en las fracturas de la rtula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello. b. Puede tener adems un significado diagnstico, cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extrada, pequeas gotas de grasa. La conclusin es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rtula o platillo tibial).

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II. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales , las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una inestabili dad ya sea aguda o crnica. La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y po r otra parte elementos anatmicos activos representados fundamentalmente por los msculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.). 2. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascculo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblcuo posterior y el tendn reflejo del semimembranoso. 3. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del msculo poplteo y el tendn del msculo bceps.

Mecanismo de lesin
Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1. Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia: puede producir una lesin del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". 2. Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia que provocara una lesin de L.C.A., luego una lesin de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa. 3. Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado que provocara una lesin del L.L.I. y secundariamente una lesin del L.C.A. o del L.C.P. 4. Mecanismo con rodilla en exte nsin y varo forzado que producir una lesin de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A. 5. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesin de L.C.P., o una hiperextensin brusca puede provocar una lesin pura de L .C.A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:

Esguince grado 1: simple distensin del ligamento. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea.

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Cuadro clnico Ser importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despus del cual el paciente presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensacin de inestabilidad o falla a la marcha. Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesin de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesin ai slada de ligamentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo ms patognomnico de lesin de los ligamentos laterales ser la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en flexin de 30. En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior en caso de lesin de L.C.A., o del cajn posterior en caso de lesin d el L.C.P.; en presencia de una lesin de L.C.A. aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift. El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico dinmico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obtenindose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificacin de la insercin proximal del L.L.I. producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo femoral interno, lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesin del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clnico debiera tratar de precisar si la lesin afecta a las estructuras perifricas del compartimiento interno o e xterno, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el ms frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. slo ocasionalmente afectado). La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla, que provocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a repeticin, impidindole una actividad deportiva y aun limitacin en muchas actividades de la vida sedentaria.

Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopdico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulacin tan pronto el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isomtricos de cudriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deber continuar con fisioterapia y ejercicios segn lo establezca la condicin del paciente. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicacin ser

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quirrgica mediante sutura o fijacin con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompaado de inmovilizacin enyesada y rehabilitacin precoz. Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia teraputica que deber ser analizada para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del diagnstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en ste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la tcnica artrosc pica, tanto para confirmar el diagnstico como para intentar la reinsercin.

III. RUPTURAS MENISCALES

Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnstico est entre los ms difciles. Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes que renen caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rod illa. Son ejemplos caractersticos la prctica de ftbol, tenis, esqu, baby -ftbol, etc. Pero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que tambin ocurran en accidentes domsticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rpida rotacin externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.

Etiopatogenia
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas: 1. Brusco, rpido, casi instantneo. 2. Generalmente violento. 3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del traumatismo. 4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones: a. Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de ftbol. b. Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna. c. Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose "en

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cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de valgo. Es el caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrndose en esas condiciones, se incorp ora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo. d. Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapi en el vaco. En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares.

Figura 26
Bsqueda de dolor en la interlnea ar ticular de la rodilla.

Anatoma patolgica
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi n del cndilo femoral. En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriolgico.

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Sintomatologa
Debe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos.

Fase aguda
La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente:

Antecedentes anamnstico. Dolor intenso a veces desgarrante. Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada el flexin. Claudicacin. Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular.

Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo nico que vara es la intensidad de los sntomas.

Examen clnico

Claudicacin por dolor. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad, por derrame. Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa. No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.

Radiografa
Generalmente es normal, sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos seos por traccin de ligamentos cruzados, cuerpos extraos intraarticulares (osteo -cartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.

Diagnstico
En este momento, en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una lesin determinada ("rodilla traumtica aguda").

Tratamiento
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando que ser la evolucin y control posterior lo que permitir la precisin diagnstica.

Reposo absoluto de la rodilla. Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayora de los casos es una excelente medida, que le puede permitir el caminar despus de algunos das. Analgsicos. Calor local.

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Anti-inflamatorios. Puncin articular segn sea la magnitud del derrame. Ejercicios isomtricos del cudriceps. Control a 7 10 das.

Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla:

Dolor intenso. Rodilla generalmente flectada. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulacin. En la mayora de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesin meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito.

Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: traccin de la extremidad y simultneamente maniobras de r otacin de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente. En este momento, a veces, se logra conseguir la flexin o extensin de la rodilla. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri -dural, local y sedacin. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.

Fase crnica
Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de snto mas o signos de la ms variada naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin:

Antecedente de la lesin de la rodilla. Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin de que tengo algo en la r odilla". Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla. Inestabilidad. Derrame ocasional. A veces sensacin de cuerpo extrao intra -articular. Ocasional chasquidos. Todos estos sntomas, subjetivo s, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Sndrome de cuerpo libre intra -articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad.

Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal.

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Examen fsico
En general da poca informacin: atrofia del msculo, derrame articular ocasional, dolor al presionar la interlnea articular interna o externa. Algunos signos semiolgicos son: 1. Signo de Apley : paciente en decbito prono; flex in de rodilla en 90, rotando la pierna al externo e interno, ejerciendo simultneamente compresin axial contra la rodilla desde la pierna y pie. Se ocasiona dolor en la interlnea articular interna y externa segn sea el menisco lesionado. 2. Signo de Mc Murray: en decbito supino; y rodilla en flexin de 90, rotacin de la pierna sobre la articulacin hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la rodilla. Aparece dolor en la interlnea articular correspondiendo al menisco lesionado. 3. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrs, y hacia adelante cuando la articulacin se extiende. Ninguno de estos signos son concluyentes de por s; pueden ser equvocos tanto para asegurar una lesin como para rechazarla.

Exmenes complementarios
1. Artroneumoradiografa : se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. As se logra baar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la continuidad del menisco est alterada. Se quiere de una tecnologa perfecta y de una muy buena experiencia semiolgica, tanto del radiolgico como del mdico t ratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnstica es elevada (80 - 90%). 2. Resonancia Nuclear Magntica : el grado de confiabilidad deber ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imgenes. En un examen de reciente adquisicin y de elevado costo. 3. Artroscopa : como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnstico, as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis, lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la tcnica, habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectoma artroscpica) si la lesin es confirmada.

Diagnstico diferencial
El diagnstico exacto de una lesin menisc al, aun con todos los elementos semiolgicos actuales, sigue constituyendo un problema de difcil resolucin. Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy similares:

Hoffitis crnica. Osteocondritis disecante. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Sinovitis crnica inespecfica. Disfuncin subluxacin patelofemoral. 144

Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. Simulacin y neurosis de renta. Tumores seos epifisiarios. Otros.

Tratamiento
Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:

Persistencia del dolor. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Eventuales bloqueos en el momento ms inesperado. Atrofia muscular del muslo. Generadora de artrosis precoz.

Sin embargo, la meniscectoma no est libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.

Tcnica
Meniscectoma por artrotoma amplia : Constituye una injuria quirrgica significativa; acenta el dolor post-operatorio, dilata la recuperacin funcional, implica riesgo de rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopa se vaya constituyendo en una tcnica habitual, la artrotoma de la rodilla ser paulatinamente abandonada. Meniscectoma artroscpica : Es la tcnica en vas de generalizacin. Son mltiples las ventajas:

Permite una visualizacin global del interior de la articulacin. Permite una reseccin meniscal selectiva, limitando la eliminacin slo del segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne. Con buenas tcnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cpsula articular. Post-operatorio muy breve. Poco doloroso o asintomtico. No requiere inmovilizacin con yeso. Rpida incorporacin a las actividades habituales. Reincorporacin a prcticas deportivas ms precoz. Rehabilitacin muscular y articular ms breve y ms precoz.

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FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rt ula, las fracturas de los cndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el cudrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificacin
Se clasifican segn el rasgo de fractura en:

Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta.

Las fracturas de rasgo transversal son las ms frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rtula, separndose los fragmentos fracturados, por la contracci n del cudriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo ms frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vrtice inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rtula, al cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rtula, o como fracturas marginales. La combinacin de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminucin es del tercio inferior de la rtula. 146

Clnica
El cuadro clnico est determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos estn separados se palpar una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equmosis por extravasacin de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulacin. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiologa
Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblcuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrn indicacin de tratamiento ortopdico las fracturas no desplazadas. Inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitacin con ejercicios de cudriceps, y eventual vendaje elstico. Las fracturas con separacin de fragmentos s ern de indicacin quirrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatmica. La fijacin se puede realizar con cerclaje metlico (lo ms habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe r repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cudriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada la patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES

La fractura supracondlea de fmur es una estructura compleja, difcil de mantener reducida por mtodos ortopdicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesin de la arteria popltea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ a (accidente automovilstico, cada en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metfisis distal del fmur, justo sobre la insercin de los gemelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete vsculo nervioso poplteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o desgarro de la arteria popltea. La naturaleza y gravedad de esta lesin ser la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondlea de fmur con compromiso vsculo nervioso.

(b) Osteosntesis condlea.

con

placa

El estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no est desplazada puede intentarse tratamiento ortopdico, con traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown, con rodilla en semiflexin, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilizacin prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condlea, en for ma de L, atornillada a la difisis femoral. El apoyo de la extremidad no ser autorizado hasta que la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse una reduccin del desplazamiento posterior y conseguir una revascularizacin de la extremidad distal; deber ser seguida de una reduccin y osteosntesis. Si la isquemia persiste deber concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatlogo para reparar la arteria y realizar una reduccin y osteosntesis estable.

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III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES

Pueden comprometer un cndilo (fracturas unicondleas) o los dos cndilos (fracturas intercondleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondlea. Generalmente son de indicacin quirrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (cada de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformndose en un verdadero estallido de la epfisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresin de epifisis proximal de la tibia. cndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clnica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformacin en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Adems, dolor a la presin del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiologa
El estudio radiolgico AP y L, ser suficiente en la mayora de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblcuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografa axial computada o resonancia magntica.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopdico y otros el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico : indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isomtricos de cudriceps. La descarga de la extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicacin tambin puede ser un tratamiento ortopdico funcional: traccin -movilizacin. Consiste en mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un perodo de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidacin de la fractura. Tratamiento quirrgico : indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto seo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulacin por una artrotoma o por visin artroscpica. Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminucin es tal, que no permite una fijacin estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones

Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat mica de las superficies articulares por el dao del cartlago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES

La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando an ms el dficit vascular. La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin, y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal. Est recubierta por cara antero -interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de fractura oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La accin de los msculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil reduccin y extremadamente inestables. La membrana intersea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepcin antomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recproca entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron. La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando queda intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento teraputico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano difisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del lmite inferior, corresponden a f racturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Segn su localizacin:

del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior.

2. Segn su mecanismo:

por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsin. por cizallamiento. por flexin. por compresin.

3. Segn la anatoma del rasgo:

Transversales - rasgo nico Oblcuas - rasgo doble Espirodeas - conminuta Conminutas - con estallido

4. Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa. Alta energa.

La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energa del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple inspeccin:

Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peron est indemne. Edema. Equmosis. 153

Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres.

Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias

Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyeccin antero-posterior y lateral. Correcta tcnica radiogrfica.

La semiologa radiogrfica permite investigar:

Estado biolgico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc. Compromiso del peron. Desviacin de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De este modo tenemos con frecuencia:

Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fcil tratamiento ortopdico. Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unin del 1/3 medio con el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompaada de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposicin es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidacin (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la difisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidacin o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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II. Tratamiento definitivo.

Tratamiento de suma urgencia

Corresponde a un momento crtico, dramt ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad. Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc., suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada.

Conducta a seguir
1. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente. 2. Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada. 3. Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. 4. Fije todo el miembro inferior a la fru la rgida (frula de Thomas), con vendas, correas, etc. 5. Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado, traccionado, al miembro sano. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra.

Otras recomendaciones

Abrigue al enfermo. Pierna elevada. Aydelo psicolgicamente infundi ndole confianza. Ofrzcale avisar a sus familiares. Si le es posible, acompelo. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso, respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y neurolgico de la pierna fracturada. Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones, esta do de ebriedad, prdida de conciencia, etc. En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.

156

Tratamiento definitivo
Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:

Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la infeccin consecutiva. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblcuos o helicoidales. Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta. Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparado ra. Frecuente produccin de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudriceps, etc.

Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura, explica que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento. Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico. La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteligente y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal:

Tipo de fractura. Anatoma de los rasgos. Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna. Edad del enfermo. Experiencia del equipo de mdicos tratantes. Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).

Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma simple o complementados con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de contensin e inmovilizacin, con una tcnica

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correcta, logran conseguir, en la inmens a mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.

Tratamiento ortopdico
Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir a inmovilizar la fractura. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales. En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la c onfianza del paciente, ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). 1. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura. 2. Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla. 3. Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas. 4. Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero posterior y rotacin. 5. Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo -valgo y ante o recurvatum. 6. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). 7. Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos. 8. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). 9. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. o Control clnico permanente. o Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie, cudriceps y cadera. 10. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. o El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin. o No haya molestias derivadas del yeso.

Cuidados posteriores Primera fase

1. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el da siguiente de la reduccin. 2. Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada. 3. A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada.

158

4. Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los dedos del pie. 5. El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das. 6. As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. 7. Nuevo control radiogrfico.

Segunda fase
Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel. 2. Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin. 3. Radiografa: de control sin yeso. 4. Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera vez. o Taco de marcha. 5. Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso. 6. Correccin de desviaciones de eje si las hubiera. 7. Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera, no se autoriza la marcha hasta el prximo control. En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.

Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas: 1. 2. 3. 4. Se retira el yeso. Aseo y examen del estado trfico de la piel. Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. Radiografa de control.

Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin radiogr fica, se procede: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Retiro definitivo del yeso. Deambulacin controlada con apoyo de bastones. Venda elstica. Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos. Rehabilitacin controlada de cudriceps. Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa. Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.

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Inmovilizacin funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla. En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria. La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento, corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad teraputica.

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan teraputico que hemos sealado:

Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc. Fracturas inestables.

Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones teraputicas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en un ambiente mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas pautas bsicas de procedimiento. 1. Fracturas expuestas : debe guiar su procedimiento segn ciertos principios bsicos: a. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto. c. Aseo fsico y quirrgico del foco. d. Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente el objetivo de la intervencin. e. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). Msculos afrontados, celular y piel. Es una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin. f. Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo aconsejen las circunstancias: 1. Traccin continua transesquel tica (desde el calcneo). 2. Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. 3. Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y consideradas estables. 4. Fijacin externa, reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con prdida de sustancia, infectadas, etc. g. Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura. 160

2. .

3.

h. Antibioterapia adecuada. i. Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se con tina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras . Instalar: Traccin continua transcalcnea. a. Frula de Braun. b. Pierna elevada. c. Control permanente. d. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica). Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control radiolgico. e. Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. Fracturas inestables : las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixin sea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica. a. Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura. b. Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan incorporados al yeso. c. Control de la reduccin de la fractura. d. Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los cortes en cua del yeso ya fraguado. e. Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas. f. Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.

Tratamiento quirrgico
Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms discutido. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, res ervando la tcnica quirrgica para casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y estable, una movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz.

Indicaciones

Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. 161

Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patolgico. Fractura conminuta. El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas, tornillos, clavos intramedulares, etc., engaa do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a menudo en una intervencin de gran c omplejidad. Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
o o o o o

Infeccin de la herida. Osteomielitis del foco de fractur a. Retardo de la consolidacin. Pseudoartrosis. Dehiscencia de la herida.

El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la pseudoartr osis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas. Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes condiciones:
o o o o o o o o

Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea. Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia. Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Instrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones. Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el mdico tratante, que es aconsejable sea deri vada a un mdico especialista. Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio.

Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de pierna

Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirrgico a elegir en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas tcnicas actualmente en uso habitual:

Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloquead o. Placa de osteosntesis. Tornillos en fracturas oblcuas o espirodeas.

162

Clavos de Enders.

Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos facto res antes de tomar su decisin. Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del mdico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.

163

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria; por ello todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, e n algn momento, se ver obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista; pero sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunq ue no sea un traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayora de estas lesiones.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES

La articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peron, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo del astrgalo. La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su diseo en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra, aunque sea mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas. La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltodeo, extremadam ente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana inter -sea. La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ngulo de 30 a 40.

Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin del tobillo:

Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulacin sub astragalina. Anormalmente, la articulacin del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumtico) de la articulacin sub-astragalina. Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin dorsal del pie. Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo, girando en torno a un eje vertic al; as le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la distasis de la articulacin tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.

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TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizs no haya lesin traumtic a que tenga a su haber un mayor nmero de clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms confusa la comprensin del problema. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. Lesiones de partes blandas: esguinces. II. Lesiones esquelticas: fracturas maleolares.

Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura maleolar. Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos:

Entorsis. Esguinces.

Conceptos
Entorsis : corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsulo -ligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y generalmente no hay equmosis en el sitio de la lesin. Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de esguince. Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar entre una u otra lesin, toda vez que la si ntomatologa no permite siempre una diferenciacin diagnstica. En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo ligamentosos de la articulacin del tobillo. Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad; desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la articulacin. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la membrana intersea. As, se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.

165

Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxac in de la articulacin. Grado III : muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxacin, sea externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la lesin.

Mecanismos de accin
1. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o eversin forzada. 2. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. 3. Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa. 4. Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana intersea. 5. Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la articulacin con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generndose la distasis tibio -peronea. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una sub -luxacin. 6. Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir: a. Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie). b. En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). c. Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. d. Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna, se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie. e. Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo. f. Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta. Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave (luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Signos y sntomas
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos: 166

Peso corporal. Carga de peso en el momento del accidente. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulacin normal, durante una carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc. Intensidad del dolor. Rapidez del aumento de volumen; su intensidad. Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnstico exacto.

Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera a tencin de urgencia. Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. Aumento de volumen : puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfe rmo. Significa la existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesin. Equmosis : empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo, bor de externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado. Palpacin : dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la sindesmosis tibio peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tibo -peronea es importante, con distasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada.

Estudio radiogrfico
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el riesgo de cometer errores de diagnstico. Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es obligatorio; su omisin es inexcusable. 167

Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al zenit y otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible distasis articular. La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves, sean difcilmente identificables en un solo plano anteroposterior. El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior con inversin forzada del retro -pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la distasis de la articulacin tibio peronea inferior. La confirmacin radiogrfi ca de que no existen lesiones seas, no autoriza para considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad. La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragal ina, con distasis de la sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisin teraputica.

Tratamiento
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento inmediato:

Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta, no ambulatoria (sin taco); pie elevado. 2. Analgsicos. 3. Control cuidadoso y continuado de la evolucin. 4. Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun cuando el yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuan to a prevenir el edema. 5. Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolucin. Una excelente prctica, si el enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaucin es dar todas las instrucciones por escrito. 6. Analgsicos orales. 7. Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos.

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Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los 5 a 10 das del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 seman as, dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin de los signos y sntomas iniciales. Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el tratamiento, junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el mdico tratante que recibe el caso. El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das, hasta cu mplir el perodo de inmovilizacin.

Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no fuese, es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora se inic ia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de aparecer, una vez retirado el yeso. Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla. Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos. Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Fracturas y luxofracturas del tobillo

Constituyen una de las lesion es ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc. Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesin, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber realizar.

Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello, deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones, constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equivocados. De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca, el estudio radiogrfico completo es imperativo. Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa, anterior o posterior al astrgalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radi ografa

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no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en el pronstico y tratamiento. Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la p osibilidad de que hubo una subluxacin es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulacin tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal), debe considerarse que la subluxacin del astrgalo es una realidad. Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms intensa debe ser considerada la lesin ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. La configuracin antomo -funcional de la mortaja tibio -peronea en relacin al astrgalo exige una correspondenc ia exacta. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.

Clasificacin
Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo -fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5 clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso e incomprensible. Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud. a. Fracturas por abduccin. b. Fracturas por aduccin. c. Fracturas por rotacin externa con distasis tibio -peronea inferior, en que ha y pronacin del pie (las ms frecuentes). d. Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie. Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos por la articulacin: a. Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra -galina momentnea, que se ha reducido en forma espontnea. b. Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. d. Fractura del tobillo con subluxacin extern a o postero-externa. e. Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero -interna. f. Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna. Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad de la articulacin tibio perone a inferior, considerada como esencial en la funcin del tobillo.

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As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. N o hay lesin ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores, de la membrana intersea, as como del ligamento deltodeo. Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de la articulacin. Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre todo cuando se a compaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.

Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.

Sintomatologa

Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin. Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo. Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional. Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presen tar una sintomatologa enteramente similar. "Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer un diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones). La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad . Por ello la radiografa es indispensable y obligatoria.

Examen radiogrfico
La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones aparentemente s imples. Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos:

Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa. Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. 171

Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una radiografa anter oposterior y otra oblcua, con una maniobra de inversin forzada del retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo anestesia general o local. Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo -ligamentoso de la mortaja, se consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular induce a un grave error diagnstico.

Tratamiento
Deben considerarse en dos momentos distintos: - Tratamiento de urgencia. - Tratamiento definitivo.

Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin, obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta.

Medidas de urgencia
a. b. c. d. Enfermo acostado. Analgesia inyectable, si ello fuese posible. Retirar calzado. Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo pe rmitan las circunstancias. e. Traslado inmediato a un centro asistencial.

Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado

a. Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada. b. Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la mag nitud del problema, lo que determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. c. Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota corta almohadillada, provisoria, abierta y entre -abierta; pierna elevada y trasl ado. d. Analgesia inyectable, si ello fuese necesario. e. Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y tratamientos realizados. En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista. Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia, sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata.

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Ocurre en la luxofractura cerrada, con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen inminente la exposicin de la luxofractura. La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El trmino del proceso ser objeto del especialista.

Tratamiento definitivo
Puede ser ortopdico o quirrgico.

Objetivos

Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal. Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y que se redujo en forma espontnea. Conseguir la reduccin de la mortaja tibio -peronea, de modo que el astrgalo recupere su encaje perfecto.

Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos. El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin. De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente exageracin, no carente de riesgos y complicaciones.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopdico

Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortop -dicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica

1. Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica. 2. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular, pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.

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3. Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la manten cin de la reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo o valgo, segn la lesin. 4. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de compresin por yeso. 5. Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser: Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes. 6. Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.

Continuacin del tratamiento ortopdico

7. Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin. 8. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema, debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. 9. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo -extensin del tobillo en agua caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.

Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirrgico

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la superficie articular, desplazado e irreductible. Luxofracturas expuestas. Las indicaciones teraputicas ex presadas corresponden a normas generales. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo (edad, sexo, 174

actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc. Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista, con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que requieren intervencin quirrgica, deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista.

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FRACTURAS DEL PIE

Abordaremos este captulo refirindonos a: I. Fracturas del astrgalo. II. Fracturas del calcneo. III. Fracturas del metatarso y dedos .

1. FRACTURAS DEL ASTRAGALO

Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero su diagnstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos, en los cuales se produce una hiperflexin dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrgalo, que lo fractura. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversin intensa del pie, que puede provocar una luxacin peritalar del astrgalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la regin dorso lateral del pie. Las fracturas del cuello pueden presentarse:

Sin desplazamiento de los fragmentos, Con separacin y subluxacin del cuerpo, Con enucleacin completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.

Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo, que determinar una grave alteracin antomo -funcional del tobillo.

Clnica
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equmosis difusa, dolor a la movilizacin del pie en pronosupinacin y dorsiflexin; la deformacin aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxacin del astragalo. El estudio radiolgico del retropie en proyeccin lateral y antero -posterior demostrar la lesin.

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Tratamiento
Es indispensable una reduccin anat mica, ya sea por maniobras ortopdicas, o reduccin quirrgica abierta lo ms precoz posible. Puede realizarse una fijacin con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reduccin. Cualquiera sea el mtodo empleado, deber usarse una inmovilizacin prolongada, alrededor de 90 das, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a fin de protegerse de la aparicin de la necrosis avascular del astrgalo, que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. Una condensacin del cuerpo del astrgalo que contrasta con los otros huesos del pie, constituye un signo indudable de la instalacin de una necrosis sea, que probablemente qued sellada el mismo da del accidente, pero que clnica y radiolgicamente aparece slo con el correr de los meses. Es lcito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el mdico no especialista; el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatlogo. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad.

2. FRACTURAS DEL CALCANEO

Generalidades. Anatoma y fisiopatologa

El calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astrgalo, apoya directamente contra el suelo. Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del cuerpo durante la marcha, as como tambin en el momento de una cad a sobre el taln. La energa generada durante la cada sobre el taln se proyecta desde el calcneo al astrgalo, que la recibe a travs de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcneo-astragalinas) ntero-interna y pstero-externa. La mxima presin de la carga recibida por el calcneo durante la marcha o una cada sobre el taln, es soportada en una proporcin elevada por la articulacin pstero -externa, que est sostenida por un sustentculo s eo denso, firme y extremadamente resistente. Es el tlamo del calcneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patologa traumtica del hueso. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcneo estn centradas en el mayor o menor compromiso del tlamo. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el astrgalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcneo; parte imp ortante del pronstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. En el diagnstico de fractura del calcneo, debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. La correcta posicin del calc neo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie. El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posicin en valgo por el aplastamiento 177

de toda su cortical interna, lleva al pie a una posicin de valguismo exagerado, causa importante de disarmona esttico-dinmica del pie, y graves secuelas posteriores. La tuberosidad mayor del calcneo presta insercin al triceps sural. Por la fractura misma y por la contractura violenta del msculo, esta apfisis sea asciende, determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del gemelo; ste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una grave alteracin de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnstico, este hecho debe quedar determinad o con exactitud. El calcneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; adems, las fracturas que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidacin sea siempre muy rpido. Por eso, la determinacin teraputica debe ser ado ptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. Pasados tan slo algunos das de la fractura, la reduccin ortopdica de los fragmentos se hace progresivamente difcil o imposible.

Estudio clnico
Es una fractura relativamente frecuente.

Mecanismos de accin
En casi todos los casos se produce por una cada de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. La energa cintica es absorbida as en su casi totalidad por el calcneo; el resto de la energa va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrgalo, tibia y platillos tibiales, fmur y su epfisis proximal, columna vertebral y por ltimo columna cervical y su conexin a la base del crne o (articulacin atlodea-occipital). Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos seos que absorbieron la energa de la cada, especialmente en zonas relativamente frgiles: platillos tibiales, columna vertebral. Ser necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcneo provocada por una cada de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcneo permanece en cama, en decbito dorsal y en esa posicin una fractura vertebral, aun con aplastamiento importante, puede ser asintomtica. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, se impone un estudio radiogrfico completo de la columna. Es muy raro que el calcneo sea fracturado por u na fuerza que acte de abajo hacia arriba: explosin bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.

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Sntomas

Dolor intenso en torno al taln, regin t arsiana y tobillo. Aumento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobillo: el dimetro lateral del taln aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno, as como las surcos latero-aquilianos. Edema prominente que llena el hue co plantar; equmosis plantar, que suele aparecer a los 2 3 das de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada, la equmosis invade la regin aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversin o eversin del pie, por compromiso de la articulacin subastragalina. Dolor intenso a la percusin del taln. La articulacin tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor. En resumen: en todo enfermo que haya cado de pie, con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la cada, con discreto dolor a la percusin del taln, con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcneo. Se impone de inmediato radiografa de ambos calcneos y estudio clnico de toda la columna vertebral. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, el estudio radiogrfico se extiende a las vrtebras posiblemente lesionadas.

Estudios radiogrficos
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen, explican con qu facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiolgico poco acucioso. Se requieren por lo menos tres proyecci ones bsicas; sin embargo, no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. 1. Proyeccin lateral : el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiogrfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vrtice del male olo interno. El calcneo muestra todo su cuerpo, y la lnea articular sub -astragalina y calcneo cuboides se muestran muy ntidas. La proyeccin lateral permite medir el ngulo de Bhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcneo y mide el compromiso de la articulacin sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tlamo calcneo. El ngulo tbero-articular de Bhler queda dibujado por dos lneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor; la otra une la cpula del tlamo (cara articular del calcneo) con el punto ms prominente de la apfisis mayor. En el calcneo normal, el ngulo posterior dibujado por ambas lneas, mide entre 25 y 40. En la medida que el valor del ngulo sea menor, indica la magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinacin pronstica y teraputica de la fractura. Si el 179

ngulo en referencia llega a medir 0 o se hace negativo, significa q ue el dao de la articulacin sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el pronstico debe ser considerado como muy grave. 2. Proyeccin axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el taln en la pl aca radiogrfica; y se provoca una dorsiflexin del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posicin se orienta el eje de los rayos en un ngulo de 45 dirigido contra la cara plantar del taln y pasando inmedia tamente por detrs de ambos maleolos, tibial y peroneo. La radiografa axial muestra as todo el cuerpo del calcneo en su eje ntero posterior, sus caras interna y externa y la articulacin calcneo cubodea. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal, separacin de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. 3. Proyeccin axial-oblcua (proyeccin de Anthonsen) : resulta muy til para identificar con mayor nitidez an la articulacin sub -astragalina, en toda su extensin. El foco est colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexin de 30; el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se orienta directamente sobre el vrtice del maleolo tibial, en un ngulo de 30 ha cia los dedos y 25 hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensin de la lnea articular sub -astragalina. La tomografa axial computada, al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcneo, se constituye en el procedimiento diagnsti co de ms alto rendimiento. Si el estudio se realiza con las nuevas tcnicas de la tomografa axial computada helicoidal, el diagnstico exacto de esta compleja fractura es seguro.

Clasificacin
Bhler estableci la clasificacin de las fracturas del cal cneo; posteriormente numerosos otros autores han creado otras ms, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clsica clasificacin de Bhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, estn basadas en dos hechos fundamentales y que sealan el pronstico y plantean el tratamiento.

Si hay o no compromiso de la articulacin sub -astragalina (tlamo calcneo -astragalina de Lelievre). Segn sea mayor o menor el grado de destruccin y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tlamo).

1. Fracturas del calcneo que no afectan la articulacin sub -astragalina (extratalmicas de las clasificacin de Palmer). En ellas, la variedad, ubicacin, orientacin y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande, y segn estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales:

Fractura vertical de la tuberosidad. Fractura horizontal de la tuberosidad. Fractura del sustentaculum tali.

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Fractura de la extremidad anterior del calcneo.

Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronst ico, de tratamiento simple y que en general, no dejan secuelas funcionales. En resumen: los modelos de fractura segn las cuatro modalidades sealadas tienen todas en comn:

No comprometen superficies articulares de apoyo. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos seos de pequeo tamao. Los fragmentos seos generalmente se encuentran encajados, o el grado de separacin suele ser muy pequeo. Si la reduccin llega a ser necesaria, se consigue con medidas de compresin manuales. La consolidacin es rpida y en general no dejan secuelas invalidantes.

Diferentes problema clnicos representan las fracturas del segundo grupo. 2. Fracturas de calcneo que comprometen la integridad de la articulacin sub -astragalina (fracturas talmicas o yuxta -talmicas de palmer). De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas, del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos bsicos:

Fractura del cuerpo del calcneo, sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresin directamente vertical, en una cada de pie sobre el taln. El rasgo de fractura que es oblcuo, divide al hueso en dos partes: una ntero interna, que comprende la parte interna de la articulacin sub -astragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento pstero -externo, que comprende la mayor parte del hueso y la porcin externa de la articulacin sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Si no se produce desplazami ento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin sub astragalina es mnimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeo y el pronstico es bueno. Fractura del cuerpo del calcneo con desplazamiento del segmento pstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblcuo hacia adelante y afuera, separa un fragmento pstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tlamo). Este segmento pstero -externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. El cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulacin sub astragalina suele ser muy importante. La radiografa muestra el rasgo de fractura, la separacin de los fragmentos, el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcneo: ngulo tubero-articular de Bhler disminuido. Esta fractura necesita reduccin de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ngulo tubero-articular su dimensin normal. El no conseguir esta reduccin implica un grave compromiso articular, artrosis futura, y disminucin de la potencia contrctil del msculo gemelo. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tlamo) con fractura extensa del cuerpo del calcneo: el astrgalo comprime con tal violencia al calcneo, que provoca una fractura por compresin; aplasta la superficie articular (talmica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo (fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en

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grado extremo (ngulo tubero -articular muy cerrado, y a veces con inversin negativa), compromiso extenso de la articulacin calcneo -cubodea. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcneo y representa el grado mximo de compromiso seo y articular. El pronstico es muy malo y la resolucin teraputica es quirrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcneo-cubodea.

Pronstico
La fractura de calcneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso, pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del calcneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que despus de tres aos, ninguna fractura de calcneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciacin referida es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan teraputico. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generacin de futuras secuelas incapacitantes: a. Grado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la sub -astragalina. b. Grado de ascenso de la tuberosidad del calcneo: 1. Artrosis sub-astragalina y calcneo-cubodea: constituye la co mplicacin ms frecuente, ms grave y ms incapacitante. La magnitud del dao articular, grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de reduccin correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. No es infrecuente en casos con dao extremo, que la anquilosis se produzca en forma espontnea o sea necesario provocarla quirrgicamente. 2. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo determina acercamiento de los puntos de insercin del msculo gemelo, que queda as relativamente ms largo; ello determina una prdida de la potencia contrctil; impide que el enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible. El msculo, con el tiempo, va adaptndose a esta situacin, recupera su potencia primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de pisar, y as se logra, al fin, una muy buena compensacin funcional. 3. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento pstero-externo, no corregido, determina la deformacin en valgo del calcneo con aplanamiento de la bveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a la contractura espstica de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie, generando el pie plano valgo contracto. La plantilla ortopdica tiene efecto favorable en casos de deformacin muy discreta; no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulacin comprometida y osteoto mas correctoras del eje del pie. 4. Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formacin de bursas, callosidades plantares, etc.

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Tratamiento
El principio que gua el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente de la sub -astragalina.

Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulacin sub astragalina

En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. a. Reduccin de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reduccin manual. Excepcionalmente se requiere compresin mecnica (compresor de Bhler). b. Inmovilizacin con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo trmino medio. c. Proteccin con vendaje elstico despus de sacar el yeso, para prevenir el edema. d. Inicio paulatino de la actividad: deambulacin controlada, apoyo de bastones. El perodo de recuperacin suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperacin funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirrgic os: osteosntesis o artrodesis.

Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulacin sub -astragalina

Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcneo, edad del paciente, tipo de actividad. En las fracturas con compromiso de la articulacin sub -astragalina, separacin del fragmento pstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unnime respecto a la modalidad de tratamiento. Como norma general la actitud vara segn sea la edad del enfermo:

En pacientes jvenes, en plena actividad, se propone la reduccin operatoria de los fragmentos desplazados, injertos seos y larga inmovilizacin. En pacientes de edad avanz ada, en actividad fsica decreciente, se aconseja reduccin ortopdica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitacin precoz. En las fracturas con estallido del calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento del tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

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3. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS

FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la difisis o en el cuello del metatarsiano. Muy frecuente es la fractura de la base del 5 metatarsiano, producida por la traccin del peroneo brevis al ejercerse una inversin forzada del pie; es una complicacin frecuente del esguince lateral del pie. En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (cada de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapi etc.). El examen clnico revela un pie edematoso, con equmosis plantar o dorsal, dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2 3 metatarsiano; se produce por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual tambin se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografa muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la difisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.

Tratamiento
La gran mayora de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de 4 a 7 das segn el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reducci n ortopdica o quirrgica con fijacin con Kirschner.

FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5 ortejo. El dedo correspondiente se hincha y aparece equmosis. La radiografa en dos planos del antepie confirma el diagnstico. Es muy frecuente el esguince interfalngico especialmente del 5 ortejo, que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviacin en valgo del dedo, al pasrselo a llevar contra algn objeto. 184

Tratamiento
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a 20 das; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

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Fracturas de Columna, Torax y Pelvis

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FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y tera putico, estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco -lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia. Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tra tamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y po r las implicancias neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinari amente alto. El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurolgica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad.

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Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia mdica, social y econmica. Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y laborales. La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes publicaciones.

I. II.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

1. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas:

Masas condleas del occipital (muy rara). Masas del Atlas. Arco anterior del Atlas. Apfisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. Arco posterior del Atlas.

Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.

Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:

Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se desplaza. Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuen te.

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Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular respectiva del Axis. Fractura de Jefferson; se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las masas del Atlas.

Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una seal radiolgica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de ste. El paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos esterno -cleidomastodeo y trapecios. Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible prefarngeo. Representa ms o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas.

Tratamiento

Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso.

El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de halo -yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener ga que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmovilizacin con minerva por 3 meses. El abordaje puede ser anterior o posterior.

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Fracturas del Odontoides

Una clasificacin bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva o halo yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prcticamente siempre con tratamiento ortopdico. Es importante, para elegir el tratamiento ortopdi co o quirrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente:

Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo da de la lesin.

Si la fractura es estable, el tr atamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el tratamiento de eleccin es el quirrgico.

2. LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se produce n por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de l esin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente.

Estabilidad vertebral
La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmi ca y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas.

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Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebr as adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento ver tebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, co n lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).

Mecanismo de la lesin
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin. Flexin disrupcin. Hiperextensin compresiva. Hiperextensin disruptiva. Rotacin. Compresin axial.

Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical.

1. Flexin compresin Es el mecanismo ms frecuente. Se produce por flexin cervical de gran magnitud, que produce acuamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior, sin compromiso del muro posterior, por lo tanto, no hay lesin neurolgica. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional, que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. Esta lesin es conocida como "fractura de tear drop", que compromete adems la placa vertebral y el disco intervertebral. Cuando el mecanismo de rotacin es mayor que la flexin, el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesin medular, pero aqu el mecanismo que predomina es la rotacin.

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En la lesin por flexin-compresin, la fuerza se aplica en el crneo de atrs y arriba hacia adelante, o por fuerzas de desaceleracin brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexin; esto es tpico del conductor que ch oca con el tronco fijo, y la cabeza se va en flexin. Cuando la lesin es slo del cuerpo vertebral, sta es una lesin estable (Figura 32).

Figura 32
Se observa el acuamiento anterior de la vrtebra, con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas

2. Flexin disrupcin En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del crneo, de caudal a ceflico, lo que produce un mecanismo de traccin, en el complejo ligamentario posterior y flexin de toda la columna cervical con eje en la columna anterior, producindose una lesin del complejo osteo -ligamentoso posterior, ligamento supraespinoso interespinoso, ligamento amarillo, cpsula, apfisis espinosa y, raramente, fractura de lminas. Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxacin de ambas articulares, o de una de ellas, si el mecanismo es combinado con fuerzas asimtricas rotacionales. Esto est favorecido por la disposicin de las superficies articulares en 45 con respecto a la horizontal. Si el mecanismo de flexin disruptiva no se agota aqu, se siguen rompiendo el ligamento longitudinal comn posterior y el disco, el que se abre, pudiendo producir una grave lesin medular. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas, la lesin se hace ms inest able, sobre todo si a ello se agrega subluxacin o luxacin de las apfisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33).

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Figura 33
Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxacin a ese nivel.

3. Hiperextensin compresiva Cuando el crneo es empujado en extensin y a esto se agrega una fuerza de ceflica a caudal, se produce, adems de extensin en la parte anterior de la columna, una fuerza de compresin en la parte posterior de la columna, producindose fracturas de el arco p osterior (apfisis espinosa, lminas, apfisis articulares y pedculos). Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura, uni o bilateral por lesin de pedculos y articulares, a lo que se agrega una lesin del disco y del ligame nto logitudinal comn anterior y posterior, fracturas marginales anteriores, con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, producindose graves lesiones neurolgicas. Esto no ocurre si hay fractura slo de los pedculos, porque el canal se ensancha, amplindose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado, se produce fractura articular y del pedculo del otro lado. En la radiografa se puede apreciar la apfisis articu lar fracturada, rotada en sentido sagital con separacin de la superficie articular de la vrtebra inferior. Puede haber tambin compromiso del disco, por lo que esta lesin es inestable. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre, por fra ctura de la lmina y del pedculo (Figura 34).

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Figura 34
Se observa la sobrecarga del segmento posterior, luego lesin de esta parte y posteriormente lesin del segmento anterior, de acuerdo a intensidad del traumatismo.

4. Hiperextensin disruptiva En este mecanismo de lesin de la columna cervical, la fuerza se aplica de caudal a ceflica, en la parte inferior de la cara (bajo la mandbula inferior) o en un choque violento por detrs, en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. Se produce la aplicacin de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona, la cabeza se va hacia atrs en hiperextensin de columna cervical y distraccin de su parte anterior. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". Si el trauma es violento, se rompe el ligamento vertebral comn anterior, la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de l. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrs del cuerpo superior sobre el inferior, estrechando el canal raqudeo y produciendo lesin medular. En este tipo de lesin, se puede dar la situacin que, una vez provocada la lesin medular, se produzca espontneamente la reduccin del desplazamiento y en la radiografa no se observe fractura, no obstante que haya lesin medu lar. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiogrficas, ya que se puede observar una pequea fractura por avulsin del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior, del nivel daado. Esta fractura, ms la lesin neurolgica medular, orienta el mecanismo de la lesin. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia, en fuerzas de menor magnitud, en pacientes ancianos, con columnas artrsicas y canal estrecho. La hiperextensin produce la introduccin en el canal del ligamento amarillo, lo que tambin puede producir compresin de la mdula de atrs hacia adelante.

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As como se comprime la mdula fcilmente cuando hay espondilosis, tambin se puede producir compresin de una raz, producindose alteracin radicular (Figura 35).

Figura 35
Muestra lesin principalmente del segmento anterior. Ruptura del ligamento vertebral comn anterior y disco. Se puede comprometer tambin el pilar medio.

5. Lesiones por rotacin El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales, determinando una mayor gravedad de la lesin. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se d aisladamente. Cuando se produce, provoca fracturas articulare s o pediculares, en las que puede o no haber luxacin articular.

6. Lesiones por compresin axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura, cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del crneo, en sentido axial de ceflico a caudal, en la zona m edio-parietal. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexin o extensin y con menor frecuencia a fuerzas de rotacin, cuando la fuerza axial es excntrica. La fuerza axial pura, provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. La vrtebra ms frecuentemente comprometida es C5.

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El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior, este puede protruir hacia el canal raqudeo, pudiendo provocar lesin medular. Tambin se puede producir lesin del disco intervertebral, el que tambin puede protruir hacia el canal medular, sin que ello se observe en el examen radiogrfico simple; no obstante, puede haber un sindrome medular anterior o central. En estos casos estn indicados exmenes radiogrficos especiales, como tomografa axial computada o resonancia magntica. Es poco frecuente que se produzca lesin del arco osteoligamentoso posterior; de todas maneras, la lesin por estallido es inestable, ya que existe compromiso de columna media, que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36).

Figura 36
Fractura por compresin axial. Se observa una disminucin de altura del cuerpo vertebral comprometido. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza.

Clnica de la lesin de columna cervical

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general.

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Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aume nto de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.

Examen neurolgico
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o comp leta, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico s umado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional -mente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos d e fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.

Tratamiento
Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems e l grado de inestabilidad.

Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica.

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Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar r educcin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula. Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de l a lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente. Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de l a fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo -craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo -yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.

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Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico. En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular. Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada milln de habitantes - ao. Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatoma patolgica: los cam bios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasio -calcio, ATP, y metablicas: acido lctico. Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin.

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Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.

Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular. Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el le cho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.

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Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la cirug a es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va p osterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma ag rava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest, haloyeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular. La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.). La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijaci n estable y segura.

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FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR

Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles. Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los mismos principios. Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos a ccidentes sern cada vez de mayor envergadura y frecuencia. La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.

CLINICA Signos y sntomas

Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo. Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un acuamiento del cuerpo vertebral.

Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio r adiogrfico es fundamental en el diagnstico de estas fracturas.

Contractura muscular
Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral.

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Signos neurolgicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna, que adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un dao raquimedular. Signos neurolgicos como paresia, hip oestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos osteo tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias quirrgicas descompresivas de urgencia.

Figura 37
Fractura antigua de columna vertebral torcica. Intenso acuamiento anterior propio de un mecanismo de flexin-compresin en cuerpo vertebral intensamente osteoportico. No hay compromiso neurolgico.

Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano, alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso. Resumiendo, hay que investigar:

Sensibilidad, Motricidad, Reflejos osteotendinosos, y Reflejos y sensibilidad esfintereana.

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Figura 38
Fractura de columna vertebral. Por flexin-compresin. Acuamiento anterior con indemnidad del muro posterior.

Figura 39
Fractura de cuerpo vertebral. Que compromete principalmente la placa superior. En menor grado est com-prometido el muro anterior.

CLASIFICACION
Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud del dao seo

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resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los factores de los que depende el pronstico, as como la decisin teraputica. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos, patogenia, anatoma patolgica, cla sificacin de los daos seos, etc., en un intento de entregar al traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin teraputica.

Clasificacin de Denis (1982)

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificacin tomando en consideracin principios natomo -funcionales muy claros, que explican el porqu de los mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems, ha recopilado no s lo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores, que, como l, se han dedicado al estudio de este mismo problema. El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en forma sencilla y de fcil comprensin. Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial. Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma patolgica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones. Las tres columnas de Denis : para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano columna vertebral": 1. Columna anterior : Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales, fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral, fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior. 2. Columna media : Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo fibroso posterior. 3. Columna posterior : Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas, apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamen -tario posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares. La configuracin anatmica y funcional de cada uno de es tos tres pilares, puede ser parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del traumatismo. Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensin de las fracturas de la columna vertebral.

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Estabilidad de la columna fracturada

Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado despus del traumatismo. 1. Fractura estable : Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior, en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar en los casos en que l a lesin slo compromete el arco posterior. 2. Fracturas inestables : Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho mayor. Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin d e la desviacin de los ejes del tallo vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos neurolgicos.

Grado de las lesiones

De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

Fracturas con lesiones menores. Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores

Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis transversas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que son las ms rar as del grupo. En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas: puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por contractura violenta de la musculatura lumbar.

Fracturas de lesiones mayores

Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseados:

1. Fracturas por flexin-compresin

Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.

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Se producen por un mecanismo de flexin -compresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se acompaan de compromiso neurolgico. La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido:

Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra. Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal. Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales.

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rgido. La fractura compromete simultneament e el pilar o columna anterior y medio; la fractura es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan lesiones neurolgicas en el 50% de los casos. La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar:

Fractura del muro posterior. Fragmentos seos dentro del canal raqudeo. Distancia interperpendicular disminuida. Fractura de cortical interna de las lminas. Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla.

A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.

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3. Fracturas por flexin-disrupcin

Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal a n ivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin abdominal. El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la flexin de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose varias formas:

El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las articulaciones intervertebrales. La lesin compromete especialmente la c olumna media y posterior, con ruptura cpsulo ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.

Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral).

4. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice -versa, teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar. En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

Tipo A: por flexin-rotacin. Tipo B: por cizallamiento. Tipo C: por flexin-distraccin.

RADIOLOGIA
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la radiografa muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografa lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. 208

En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronstico o en el tratamiento.

CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAO NEUROLOGICO Lesiones menores con dao neurolgico
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de lesin neurolgica. La fractura aislada de la apfisis trasversa se puede asociar con una lesin del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin puede comprometerse el plexo lumbo -sacro, si la fractura compromete las apfisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Fracturas aisladas de apfisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asocia rse con lesin del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.

Lesiones mayores con dao neurolgico

Fracturas por flexin compresin : Son las ms frecuentes. La asociacin con lesin neurolgica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica, desde dficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa. Fracturas por flexin disrupcin (cinturn de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima traduccin en el estudio radiogrfico. En general, la lesin neurol -gica es poco frecuente.

FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA

Fracturas menores : Son todas estables. Fracturas mayores : Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. Inestabilidad mecnica : En que la columna muestra angulacin, especialmente xifosis. La inestabilidad mecnica se observa en lesiones por compresin grave (ms del 50% de

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disminucin del muro anterior) y en las del tipo de cinturn de seguridad. Estas lesiones no producen lesin neurolgica, pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento obliga a una inmovilizacin externa por un perodo suficiente para lograr la consol idacin de las fracturas y su estabilizacin. En algunos casos puede tambin ser necesario la fijacin interna. 2. Inestabilidad neurolgica : Un nmero importante de las fracturas por estallido no presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente capaces de producirla, por lo que se consideran como neurolgicamente inestables. 3. Inestabilidad mecnica y neurolgica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con dficit neurolgico. En stas puede producirse progres in del dao neurolgico por desplazamiento seo. El tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el dao neurolgico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de la rehabilitacin.

TRATAMIENTO
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y compromiso neurolgico de la lesin vertebral: 1. Reposo: a. Relativo : segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores. b. Absoluto en cama : en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexin -compresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. 2. Reposo ms inmovilizacin externa . Este tratamiento se realiza en fracturas mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturn de seguridad. 3. Tratamiento quirrgico : se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurolgico, especialmente cuando s te es parcial y progresivo. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente.

COMPLICACIONES
Son secundarias a la lesin sea y neurolgica. 1. Lesin de columna . Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico. 2. Lesin neurolgica . Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo (secuela vesical, esfinteriana). 210

FRACTURAS DE LA PELVIS

CONCEPTO ANATOMO-CLINICO
La pelvis se encuentra constituida por:

Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de insercin mientras el anillo pelviano est intacto y estable; cuando segmentos seos quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la accin contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difcil o imposible reduccin o contensin. Por otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se producen en plazos extraordinariamente breves. El sacro y el coxis cierran por atrs el semi -anillo formado por la disposicin de ambos huesos ilacos. As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista traumatolgico: 1. Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura. 2. El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados, como son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms frgiles en la constitucin del anillo seo. b. La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin o presin antero posterior. Por ello son frecuentes las distasis a este nivel. c. Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los ligamentos sacro ilacos posteriores, of recen una slida resistencia ante las presiones laterales.

Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro -ilaca (disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura sea, slida y resistente, se constituye en un continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior; pero la ntima relacin entre el continente seo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente, cuando fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. En esta situacin se encuentran:

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La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos es ntima, en caso de vejiga llena de orina. Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina. Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente aplicados a la superficie sea endo-pelviana de los huesos ilacos: arterias y venas ilacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal, retroperitoneal y all fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre, constituyendo uno de los ms graves problemas clnicos en este tipo de fractura.

El shock hipovolmico, anemia a guda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias directas de esta situacin.

CLASIFICACION
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40).

Figura 40. Fracturas de la pelvis.

(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ram as ilio e isquiopubiana, derecha e izquierda. 212

I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta. II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento. III. Fracturas del sacro y coxis.

1. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO

Los grandes msculos del muslo que toman insercin proximal en huesos de la pelvis, pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos, instantneos y muchas veces casi en forma refleja. Es la situacin que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad, en el impulso del salto alto, etc. Cuando esto ocurre, la violencia de la contractura puede desprender el segmento seo en el cual el msculo se inserta. As se describen fracturas por arrancamiento en:

Espina ilaca antero-inferior, por contractura del recto anterior del muslo. De la espina ilaca antero-superior, por accin del sartorio. De parte del isquion, por accin de los flexores del muslo, etc.

La lesin es ms frecuente en deportistas jvenes, en los cuales los ncleos d e crecimiento an no estn fusionados al hueso. El pronstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidacin de la fractura. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnstico al confundir este cuadro, que es traumtico y benigno, con una lesin tumoral (osteosarcoma). El aspecto radiolgico, en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales, y que corresponden a la reaccin del peristeo (periostosis osificante), puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretacin, sobre todo si al radilogo no se le ha informado del antecedente traumtico. El problema adquiere una gravedad extrema si, al realizar la biopsia, tampoco el patlogo es informado de estos antecedentes. La similitud histolgica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta, que el patlogo, aun experimentado, puede incurrir fcilmente en el error de diagnstico sealado. Se le hace correr al patlogo el mismo riesgo si la muestra bipsica es mezquina, don de el campo de estudio es pequeo y, peor an, si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. La correcta interpretacin clnica, y la debidas informaciones al radilogo y al patlogo, alejan el riesgo de error diagnstico .

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2. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO

Los dos huesos ilacos por delante y los lados, y el sacro por detrs, forman el anillo pelviano, slido y elstico que ya consideramos. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo seo, puede provocar fracturas que por su sintomatologa, compromiso seo, pronstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos:

Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. Por ejemplo, fractura aislada del ala ilaca, de una rama pubiana o del isquin. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. Por ejemplo, fractura del isquion y pubis (del agujero obturador), fractura de toda un ala ilaca. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o ms segment os. Por ejemplo, fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados, fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilaca del mismo lado. La fractura con hundimiento mayor o menor del ctilo (luxofractura central de la cadera), por sus especiales condic iones de pronstico y tratamiento, se considera en un captulo aparte.

Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano

Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad, no puede producirse una alteracin en su estructura, de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41).

Figura 41. Fracturas estables de la pelvis.

(a) Arrancamiento espina ilaca antero-superior. (b) Arrancamiento espina ilaca antero-inferior. (c) Fractura ala ilaca. (d) Fractura del isquin. (e) Fractura del sacro distal.

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As se producen fracturas aisladas, generalmente por traumatismos poco violentos, en el ala ilaca, rama pubiana o isquitica, etc.

Cuadro clnico

Antecedente de un traumatismo directo, de baj a energa. Sntomas: dolor en el foco seo contundido, intenso y preciso; en las fracturas del ala ilaca suele haber adems crpito seo, movilidad anormal, impotencia funcional.

No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal, provocada p or irritacin peritoneal por hemorragia subyacente. El pronstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. La recuperacin es completa dentro de 30 a 45 das.

Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector

Corresponden a fracturas aisladas del ala ilaca, o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquitica del mismo hueso (agujero obturador). El anillo pelviano, fracturado en un solo sector, mantiene su estabilidad, y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas, con radiografas tcnicamente perfectas. No es raro que se incurra en errores de diagnstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilaca o una disyuncin sacro -ilaca. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronstico y el tratamiento, desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. La tomografa axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnstico fundamental. Tambin puede existir como lesin nica, una discreta subluxacin de la articulacin sacro -ilaca, a veces muy difcil de detectar. Son necesarias radiografas muy bien centradas y los niveles seos deben ser medidos con cuidado y exactitud. El ignorar la existencia de esta lesin, determinar un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. Debe ser sospechada cuando en el examen clnico se encuentra dolor en la articulacin a la presin directa y en la compresin bicrestal; la compresin d el ala ilaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulacin. El tratamiento implica reposo absoluto en cama, con compresin bicrestal en hamaca durante 30 a 45 das; se mantiene el reposo simple por 30 das ms. La deambulacin est permiti da no antes de los 2 a 3 meses.

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Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano

En las fracturas de este grupo, el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes; la doble lesin puede ser muy variada:

Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilaca del mismo lado. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a accin contracturante de los msculos lumbo -ilacos hay ascenso del segmento; la fractura es de muy difcil reduccin y contensin. Fractura isquiopubiana de un lado, con disyuncin de la articulacin sacro ilaca del mismo lado. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. Disyuncin del pubis con fractura del ala ilaca o disyuncin sacro -ilaca. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados, con fractura de ambas alas ilacas o disyuncin de ambas articulac iones sacro-ilacas. Las dos hemipelvis quedan desprendidas, generalmente ascienden por la accin de los msculos lumbo -ilacos, constituyndose en la ms grave de las lesiones pelvianas. Las fracturas son de muy difcil reduccin e inestables.

Mecanismos de accin
En este tipo de fracturas de doble rasgo, la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes.

Accin lateral : es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresin, ejercida lateralmente desde la regin ilaca o tro cantereana de un lado contra el otro. La vctima puede estar apoyada de lado contra una muralla, por ejemplo, y es atropellada por un automvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. El anillo pelviano cede en la zona ms dbil: las ramas isquiopubianas. Si la violencia del traumatismo es grande, se produce la fractura posterior del hueso ilaco o la disyuncin sacro ilaca, con desplazamiento del ilaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por accin muscular. Accin antero-posterior : aqu la pelvis es aplastada de adelante atrs; es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehculo en movimiento; o est tendido en el suelo y as es aplastado por un auto, escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. La accin antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas, el hueso ilaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera; as es posible la fractura del ala ilaca o la disyuncin sacro ilaca de uno de los dos lados.

Sntomas
El diagnstico en general es fcil:

Antecedentes de un traumatismo violento con las caractersticas descritas. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. Dolor pelviano intenso, que s e intensifica con la presin bicrestal o pubiana. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilaco o crpito seo. 216

Equmosis inguinal, perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. Impotencia funcional. Desnivel entre ambos huesos ilacos, rotacin externa de uno o los dos miembros inferiores. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. En el caso de disyuncin pubiana, es posible detectar la separacin de ambos huesos con depresin del espacio que los separa.

Pronstico
Es extremadamente grave desde el primer momento:

La lesin fue provocada por un traumatismo de alta energa. El dolor, la magnitud de la contusin, la extensin de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. El tratamiento de las lesiones seas es muy complejo, de larga duracin, dejando con frecuencia secuelas limitantes.

Tratamiento
El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista, en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. El mdico general debe saber resolver los siguientes puntos:

Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. Hacer de inmediato el diagnstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Shock. b. Anemia aguda. c. Lesin vesico-uretral. d. Sndrome de abdomen agudo.

Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuacin del enfermo a un servicio de la especialidad.

Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales.

Objetivo : conseguir la reduccin de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilaco fracturado. Puede lograrse con mtodos ortopdicos, fijadores externos, o ciruga abierta. Reduccin del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilaca o disyuncin sacro-ilaca, se consigue la reduccin con suspensin en hamaca que genera una compresin bicrestal; menos usado entre nosotros es la compresin por posicin lateral, segn el mtodo de Watson Jones, que va seguida de yeso pelvipdico. La suspensin en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilacos desplazados; se controla peridicamente con radiografas tomadas con el enfermo en su hamaca. Conseguida la reduccin, se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. Se va retirando en forma paulatina, siempre bajo

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control radiogrfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 das. Mientras ello ocurre, el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitacin muscular y articular . Reduccin del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama, se instala traccin continua transesqueltica, supra -condlea con 5, 6, 8 ms kilos de peso; se establece control radiogrfico peri dico. Conseguida la reduccin, se mantiene la traccin por 45 a 60 das. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulacin, no antes de 90 das, segn la evolucin clnica y radiogrfica. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilizacin de fracturas inestables de pelvis, lo que permite una mejor rehabilitacin del enfermo, manejo adecuado de enfermera, movilizacin en cama, y se ha visto claramente que disminuye la cuanta del sangramiento pelviano. Tratamiento quirrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. Extenso rasgo de fractura que comprometa el piln isquitico o pubiano o ambos a la vez, con gran separacin de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotilodea, de modo que, por este hecho, la articulacin de la cadera queda despedazada. La reduccin quirrgica de los fragmentos y su estabilizacin persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatoma cotilodea, y esperar as que el deterioro articular sea aminorado; que la artrosis degenerativa se desarrolle lo ms tardamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los aos. A pesar de todo, el pronstico es grave en cuanto a que la funcin articula r futura quedar comprometida y generalmente todo habr de terminar con una artrodesis de la cadera o una prtesis articular. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operacin:

Debe ser realizada en forma precoz. Generalmente la fractura no reducida despus de la primera semana es irreductible por cualquier intervencin y no procede realizar el intento. La intervencin es de una tcnica difcil, de formidable magnitud, alto riesgo quirrgico, de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de ciruga.

Complicaciones de las fracturas graves de pelvis

El mdico que enfrenta una fractura pelviana, sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavacin plvica (traumatismo ant ero-posterior), o con grave lesin ilaca, con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos, debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones:

Shock Lesin vsico-uretral. Pseudo-abdomen agudo.

Las dos ltimas son muy propias de la fractura de pelvis; deben ser reconocidas y debe haber de parte del mdico una actitud teraputica inmediata.

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Shock
Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable. Por esta circunstancia, el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categora del politraumatizado y para con l deber haber un diagnstico muy rpido y un plan teraputico propio de este tipo de enfermos.

Lesin vsico-uretral
Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo, con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano), debe hacer sospechar de inmediato una lesin uretro vesical. El mdico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clnica para establecer un diagnstico correcto e inmediato. Diagnstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. Averiguar cunto tiempo hace que orin por ltima vez. 2. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fcilmente y es lmpida, es casi seguro que no hay lesin uretro-vesical. 3. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recin haba orinado. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. o Puede haber realmente una lesin vsico -uretral. 4. Se pasa una sonda semi-rgida, con mucho cuidado y delicadeza. o La sonda pasa fcilmente y extrae or ina normal. No hay lesin vsico -uretral. o La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas: a. No hay orina en la vejiga porque recin haba orinado. b. Ruptura vesical. La diferenciacin entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiolgico teido con azul de metileno; enseguida se trata de recuperar por aspiracin el lquido inyectado:

Si se recupera, no hay lesin vesical. Si no se recupera, debe interpretarse como que la vejiga est rota.

Puede ocurrir que la sond a pase a travs de la uretra, pero no est pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa va (uretra seccionada). Es fcil palpar bajo la piel del perin, como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra; adems puede escu rrir por la sonda sangre roja, producida por el hematoma peri -uretral. Si se observa la sangre extrada y depositada en un rin, se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie; corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. Exmenes complementarios : si las circunstancias lo permiten, sea porque hay un buen dominio tcnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente, puede realizarse cistografa, tomografa axial computada. Son exmenes de elevado rendimiento diagnstic o. La sospecha bien fundamentada de lesin vsico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. 219

Traslado urgente a un servicio de urologa. Si el traslado no es posible: a. Micro talla vesical (puncin suprapbica con aguja gruesa); aspiracin continua. Condicin importante es que haya globo vesical. El que la vejiga est vaca, implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino, al no encontrar la vejiga por encima del pubis. b. Talla vesical (cistostoma suprapbica) que permite: 1. Control visual de la lesin vesical. 2. Sutura de la perforacin. 3. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. 4. Dejar sonda de drenaje, suprapbica. 5. El traslado es imperativo.

Sndrome de pseudo-abdomen agudo

En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera c asi sin excepcin una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesin sea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal, que es capaz de aceptar un gran volumen hemtico que puede alcanzar a 1, 2 ms litros (shock hipovolmico). La sangre all acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal, y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga, recto, sigmoides, o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen, llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. El traumatismo peritoneal que significa la diseccin por el hematoma y la accin irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo, genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reaccin peritoneal extremadamente intensa, que determina un cuadro idntico al de una peritonitis sptica y del cual es muy difcil establecer el diagnstico diferencial. Diagnstico: Observacin permanente, cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el mdico:

Estado general. Pulso. Respiraciones. Temperatura. Presin darterial. Estado del abdomen. Evolucin de los signos de irritacin peritoneal. Existencia de vmitos. Ruidos hidroareos.

Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo mdico. Si la lesin corresponde a un ruptura de vscera hueca (peritonitis) o maciza (hgado, bazo), todos los parmetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. Si el sndrome abdominal corresponde slo a una irritacin peritoneal por hematoma, los parmetros se van normalizando en el curso de los controles.

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Otros exmenes posibles de realizar:

Radiografa de abdomen simple, con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hgado y diafragma. Puncin en fosa ilaca izquierda. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Tomografa axial computada. Ecografa abdominal.

A pesar de todo, el diagnstico suele ser tan difcil, que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnstico entre ambas lesiones. Por ltimo, si las circunstancias imperantes, la evolucin incierta, etc., no logran dilucidar el diagnstico, se est autorizado a realizar una laparotoma exploradora.

Fracturas de pelvis con compromiso de ctilo

Corresponde a una fractura de extrema gravedad, a pesar de tener un rasgo nico y no comprometer, en general, la estabilidad del anillo pelviano. La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatoma del ctilo y, por consecuencia, de la articulacin de la cadera (Figura 42).

Figura 42
(a) Fractura de ctilo. (b) Fractura del reborde posterior del ctilo.

221

Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocnter mayor. El rasgo de fractura puede comprometer:

el pilar anterior o pubiano, el pilar posterior o isquitico, ambos pilares a la vez, el fondo del ctilo.

En todos estos casos, el rasgo de fractura compromete la cavidad cotilodea; el compromiso puede ser mnimo (fisura del ctilo), puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulacin de la cadera). El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquitico, o de ambos a la vez, hacia el fondo cotilodeo; el fragmento seo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avacin pelviana con destruccin completa del fondo cotilodeo y sub luxacin de la cabeza femoral. El dao articular, por lo tanto, puede ser de magnitud variable, desde la simple fisura hasta la destruccin total del ctilo, con desplazamiento de los fra gmentos seos y luxacin parcial o total de la cabeza femoral.

Diagnstico radiogrfico
La radiografa convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del dao articular. Los fragmentos pubiano e isquitico pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiogrfica, en la proyeccin anteroposterior puede ser engaosa y no mostrar el desplazamiento. Se necesitan dos proyecciones especiales.

Proyeccin alar: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el lado lesionado; as, el ala ilca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensin. Proyeccin isquitica u obturatriz: la radiografa se toma con la pelvis rotada en 45 hacia el lado sano; muestra ntegram ente el agujero obturador y el pilar isquitico y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensin. TAC - helicoidal o tridimensional

Pronstico
Es extremadamente grave.

Con frecuencia se complica con dao vascular de los gruesos vasos ilacos y obturatrices. Las hemorragias suelen ser masivas. La reduccin de los fragmentos desplazados es extremadamente difcil y su contensin es a menudo imposible con mtodos ortopdicos. El compromiso del ctilo lleva implcito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. El riesgo es seguro en la medida que el dao seo de las superficies articulares sea mayor; con frecuencia el dao es tan extenso que la articulacin debe darse por perdida definitivamente. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervencin quirrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos.

222

Tratamiento
La indicacin quirrgica se plantea frente a dos circunstancias:

Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilaca o arteria obturatriz. Desplazamientos extremos de los fragmentos seos pubianos y/o isquiticos.

La intervencin quirrgica es de gran magnitud, de elevadsimo riesgo, de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carcter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable), o a veces en forma muy precoz, antes de los 6 primeros das si es que se quiere conseguir la reduccin de los fragmentos desplazados. Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilizacin y reduccin de la fractura. En todo caso, la intervencin debe ser realizada por cirujanos de gran competencia tcnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material.

3. FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS.

Menos comunes.

223

FRACTURAS EXPUESTAS

DEFINICION Y CONCEPTO
Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin m s temida de la fractura expuesta.

Figura 43
Graves heridas y fracturas de la mano, producidas por proyectil (perdigones).

GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa:

Es bastante frecuente. Ocurre en cualquier parte. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico. La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible. En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica. 224

CLASIFICACION Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

Fracturas expuestas recientes o contaminadas. Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve. En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascul arizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite.

Segn el grado de lesin de partes blandas (cl asificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa. Grado 2 La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa. Grado 3 La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro -vasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvasculariza cin de las partes blandas comprometidas. La lesin sea suele ser de gran magnitud. Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta. El traumatismo es de alta energa. Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas. 225

El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado. La consideracin del grado de comprom iso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

PROCESO DE DIAGNOSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absol uta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximacin de e stos hechos anamnsticos. Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor mdico y mdico -legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento. Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a: a. Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, tempera tura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. b. Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas, v iscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo encfalo craneano. c. Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y c olgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin. Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.

Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc. Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc. Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

226

TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son: 1. 2. 3. 4. Evitar o prevenir la infeccin. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin.

El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria. En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin. Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en una complicacin. De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misin en esta etapa de l tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6 horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas. Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis. La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin. Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.

Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

1. Enfermo en pabelln. 227

2. Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo determinen las circunstancias. Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento anestsico. 3. Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave con suero ti bio, si no hubiera suero se puede usar agua hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos seos en el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fija campos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc. 4. Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. 5. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo sptico se inicia el tiempo considerado asptico. Se cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de ropa estril. 6. Aseo quirrgico: con bistur, p inzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, msculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estmulo de la presin de la pinza o con suero fro, probablemente est desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar msculo viable. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no se retra en (tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin definitiva. El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a 10 litros. 7. Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y quir rgico. Los pequeos segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento seo adherido a periosteo o msculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularizacin. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan econmicamente con gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacin de fragmentos seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura. 8. Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es pos ible, se sutura piel y celular sin tensin. Si hubiere prdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por msculos. Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la necrosis y la infeccin. 9. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselinados. Aunque no puedan darse normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). o Grandes heridas y colgajos. o Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.

228

o o

Heridas con ms de 8 a 10 horas de evoluci n, sobre todo si los tejidos estn muy daados. Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garantas de asepsia.

En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda intensin o, mejor an, lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica; se hacen aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas. 10. Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la eleccin del mtodo de inmovilizacin: o Magnitud de la herida. o Prdida de piel (herida abierta). o Riesgo de infeccin. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneanas, etc.). o Necesidad de traslado. De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos:
o o o o

Traccin continua. Tutores externos. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Yeso abierto o entreabierto.

La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias:

o o o o

Infraestructura hospitalaria. Existencia de recursos tcnicos. Gravedad de la lesin. Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.

Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo. Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo fsico y quirrgico, como ya se ha dicho. Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o proceder a la sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos de infeccin hayan desaparec ido en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de injertos para lograr, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada. Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante, el que determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones tericas o pre -establecidas.

229

11. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operacin. El uso de antibiticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. o Cefalosporinas. o Aminoglicsidos. Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los grmenes contaminantes habituales. El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que se contine y termine el tratamiento definitivo. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayora en fracasos, por infeccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. Posteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones. En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuel to al uso de la fijacin interna en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. Por lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja. Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura; permite adems realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las salas de hospitalizacin y corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, real izar transporte, seo, etc. Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta. Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular microscpica y los colgajos musculares, que han permitido la curacin de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.

230

POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesg o de vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms c aros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumtica Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas

7.770 6.550 5.534 4.057 1.149 680

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):

Accidentes de trnsito Cada de altura Herida de bala

49% 16% 10%

231

Herida por arma blanca Aplastamiento Otros

9% 5% 11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal caracterstica.

Primera etapa
La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:

Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs, etc. 2. Ruptura trqueo-brnquica. 3. Hemotrax a tensin. 4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino, etc. 5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).

Lesiones del sistema cardio -vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa. 2. Shock en cualquiera de sus formas etio -patognicas: hipovolmico, neurognico, por insuficiencia cardaca, etc. 3. Hemopericardio con taponamiento cardaco. 4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.

Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave. 2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pus de algunas horas de producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa

232

la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva.

Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple. Conceptualmente, cuatro politraumatizados:

factores

influyen

en

la

morbimortalidad

de

los

pacientes

Gravedad de la lesin. Factores del husped (patologa asociada). Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atencin. Calidad de la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que s te sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate especializado, demuestr a una disminucin significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las 24 horas del da. La atencin del cirujano de trauma, ld er del equipo de atencin va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento.

233

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atencin. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realic e depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este perodo, inmediato al accidente. El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado por un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez, seguridad y decisin. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravsimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver".

Procedimiento a seguir

Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de sus lesiones. Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, histricos, etc. Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada, debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones g raves. Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos: a. Signos de asfixia. b. Signos de hemorragia grave externa o interna. c. Signos de shock.

Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensiva. De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:

234

1. Establecer una va area permeable:

Posicin semisentado. Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. Si hay fracturas de varias costi llas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitrax sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o vmitos. Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc. Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos, prtesis dentarias, etc. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia adelante. Si se tiene en ese momento, se emple a una cnula de Mayo. Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo -traqueal previa intubacin laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.

2. Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, et c., fijando con tela adhesiva, venda elstica, etc.

3. Restaurar la dinmica circulatoria:

El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial, carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la trada que permite el diagnstico inmediato. Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de muerte es inminente. Debe conseguir: a. Restitucin de la circulacin:
o

Masaje cardaco externo.

b. Restitucin de la respiracin:
o o

Respiracin artificial boca a boca. Intubacin con canla de Mayo.

Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin de la circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida puede mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.

4. Control de hemorragia externa:

De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.

235

Compresin digital. Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo. Elevacin de las extremidades.

Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

5. Inmovilizar fracturas:
Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.

Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con traccin axial suave sostenida. Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas, Velpeau, etc.

6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente. Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas mltiples de la parrilla costal. Decbito ventral si hay hemoptisis masiva. Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si s e sospecha lesin vertebral. Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas que, en ese momento, amenazaban la vida del enfermo.

SEGUNDA ETAPA: TRASLADO

Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado:

Prioridad de traslado. Medio de traslado. Tcnica de traslado. Destino.

Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados.

236

Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:

Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. Los enfermos con lesiones extremadamente graves , que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilacin.

Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia g rave, etc. Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados que estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre estos debe seleccionarse segn una inteligente apreciacin de s us condiciones generales:

Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de trax, heridas de cuello. Enfermos en shock. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. Traumatismos encfalocraneanos abierto s o cerrados. Traumatismos mxilo-faciales. Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva. Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida. Fracturas expuestas. Fracturas no complicadas.

Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asis tenciales, condiciones de uso de las vas, etc. En orden de preferencia tenemos:

Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. Ambulancia acondicionadas con elementos de atencin mdica bsica. Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida como la ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue estudiado en captulo anterior.

Maniobras suaves. Seguras. 237

Rpidas. Controladas por personal auxiliar competente. Identificacin de cada paciente que se evaca con datos completos, diagnstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas. Sealizacin adecuada del sitio del accidente. Detener o controlar el trnsito. Apartar a los curiosos. Identificar colaboradores idneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc.

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL.

Diagrama funcional
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos situaciones:

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s mltiples. El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atencin de la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida, racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo material y per sonal.

Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la evolucin integral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los signos vitales. El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y auxiliares, in ician un procedimiento de diagnstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado a la situacin del paciente. En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la dinmica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada, que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma muy clara y precisa, cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento.

238

Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de acciones, rapidez y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso, ordenado, eficiente y eficaz. Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con fines didcticos:

Evaluacin primaria. Resucitacin. Evaluacin secundaria. Atencin mdica definitiva.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es en ste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atencin en los puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos posteriores a su ingreso.

EVALUACION PRIMARIA

Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en forma simultnea.

Mantenimiento de la va area permeable con co ntrol de la columna cervical. Respiracin y ventilacin (Brithing). Circulacin con control de la hemorragia.

Procedimiento
1. Enfermo desprovisto de toda su ropa. 2. Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada. 3. Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. Estado general. Valores vitales. 4. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las vas areas superiores, alteraciones de la dinmica torcica, exist encia de hemotrax, neumotrax, heridas torcicas abiertas, etc. Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial, presin venosa perifrica y central, signos de anemia. Identificar hemorragias externas o internas. Lesiones raquimedulares: cervicale s, dorsales y lumbares sea que ya estn producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en fase de progresin. Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso perifrico.

239

Palidez. Enfriamiento. Dolor. Anestesia "en calcetn", etc. Lesiones viscerales: hgado, bazo, riones, vejiga, intestino, etc. Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas.

Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto orden de jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de tratamiento.

RESUCITACION

Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en forma prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persigue n evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de primersima prioridad. 1. Asegurar va area permeable: o Aspiracin naso -traqueal. o Cnula de Mayo. o Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica. 2. Elevar las piernas en un ngulo de 45. 3. Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino, Ringer lactato. 4. Cateterizacin: a. Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fcil acceso quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del cayado femoral. El catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite: 1. Medir P.V.C. 2. Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc. 3. Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc. Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clnica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. b. Sonda vesical (Folley) que permite: i. ii. iii. iv. v. Medir diuresis horaria. Diagnstico de sangramiento en va urinaria. Diagnstico de lesin o indemnidad uretral. Tomar muestra de orina. Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si el cuadro clnico lo aconseja. vi. Sonda nasogstrica que nos permite:

240

 Aspiracin del contenido gstrico.

vii. Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue administrarlo por esta va, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin mecnica. viii. Catter arterial que permite: 0. Medir presin arterial. 1. Muestra de sangre para medir gases. Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. 5. Calmar el dolor. 6. Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs del segundo o tercer espacio intercostal en la lnea medio -clavicular, conectada a un sistema de aspiracin. o Vaciamiento de hemotrax. o Toracocentesis. o Toracotoma. 7. Diagnstico de lesiones viscerales asociadas: o Observacin. o Laparotoma. o Toracotoma. o Traco-laparotoma y resolucin del problema producido. 8. Diagnstico de heridas torcicas: o Identificar si son o no penetrantes. o Resolucin segn sea su carcter.

Resumen. Esquemas teraputicos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda
Objetivo : obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada, vaciamiento de cavidades de gas y sangre. Primera causa: alteracin de la va area 1. Obstruccin: a. Por aspiracin ---> despejar va area. b. Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma. 2. Por fracturas: . Neumotrax ---> drenaje pleural. a. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico.

241

Segunda causa: alteracin de la caj a torcica a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica. b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica. c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin. d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases arteriales. Radiografa. Tratamiento --- > fijacin interna. Tercera causa: alteracin pulmonar a. Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural. b. Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma. c. Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.

Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda

Objetivo : Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin de las lesiones exanguinantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anemia aguda. Contusin cardaca. Herida penetrante traco-cardaca Traumatismo vascular. Quemaduras Embolas masivas

Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.

242

Tercer problema: compromiso del S.N.C.

Objetivo : identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin. a. TEC simple --- > observacin. b. Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial computada, tratamien - to mdico. c. Hematoma intra-craneano --- > observacin, scanner, craneotoma. Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del politraumatizado recin ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma importante. Sin embargo, el problema subsiste con el diagnstico y resolucin de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su resucitacin. Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de inspeccin visual, auscultacin y palpacin evaluando sistem ticamente todo el cuerpo regin por regin. Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan individualmente. Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad sobre otras radiografas que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin secundaria. Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo vital inmediato. 1. Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio -circulatorias: o Presin arterial. o Pulso: frecuencia y amplitud. o Presin venosa central. o Cianosis distal. o Temperatura de las extremidades, diuresis horaria. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica. 2. Correccin de la hipovolemia: o Transfusin sangunea. o Transfusin de plasma. o Soluciones salinas. o Sustitutos del plasma (Dextrn). o Control de los niveles bioqu micos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina, pCO2, etc. o Soluciones salinas de ms frecuente uso: Ringer-lactato. Solucin salina normal. Suero glucosalino. Suero glucosado. 3. Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de sntomas y signos (expectacin armada), para decidir su resolucin quirrgica. 4. Lesiones esquelticas: o Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles complicaciones:

243

5.

6.

7.

8.

Fracturas expuestas. Fracturas inestables (pelvis, fmur). Fracturas con compromiso vascular o neurolgico. Fracturas con compromisos viscerales, etc. o Proceder a su resolucin: Traccin continua. Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores externos, etc. Osteosntesis, etc. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones, trombosis, espasmos, contusiones. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo crneo -facial: Fracturas de los maxilares. Disyuncin crneo facial. Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc. Luxofracturas dentarias, etc. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. Va urinaria, especialmente vsico -uretrales. Genitales externos. Lesiones de partes blandas: o - Heridas no complicadas, quemaduras. o - Lesiones oculares. o - Lesiones genitourinarias. o - Prdidas de piel.

La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolucin del politraumatizado. Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el estudio diagnstico y en el plan teraputico. Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin de suero fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior recupera cin y anlisis de laboratorio), exmenes de laboratorio y estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son realizadas en esta oportunidad. Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".

244

Resumen. Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad

Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil izacin quirrgica de las fracturas, toracotomas, laparotomas, etc. Tambin se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institucin que le pueda otorgar un nivel de atencin ms especializado, segn sea requerido. En forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia mdica previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia, medicamentos administrados, patologa asociada, comidas/bebidas de ltimas horas, ambiente y hechos relacionados con el trauma.

245

Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se inicia el estudio diagnstico y teraputico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase y a descrita. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de emergencia, pero la solucin definitiva an no est resuelta. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.

Fracturas expuestas, a menudo infectadas. Fracturas complicadas con lesiones articulares (ctilo). Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. Fracturas pelvianas. Lesiones urolgicas: vesicales y uretrales. Fracturas de columna, a menudo inestables. Fracturas de columna con lesiones neurolgicas ya irreparables (paraplejia). Lesiones de troncos nerviosos perifricos. Extensas prdidas de piel (escalpes). Quemaduras de segundo y tercer grado. Amputaciones, con frecuencia infectad as, etc.

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solucin. Se inicia, contina y finalizar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo. El equipo mdico de los especialistas respectivos as contina y pondr trmino al tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros mdicos ms graves de la patologa traumatolgica actual.

Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y resucitacin, de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante).

Va area con control de la columna cervical

1. Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est permeable o est obstruida. 2. Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado. 3. Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria, vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. L a inmovilizacin debe ser mantenida hasta que clnica y radiolgicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. 4. Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da una buena informacin de su estado general bsico, y ello determinado por la calidad de la respuesta. o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada. 246

o o

No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de va area o ventilatorio. Se debe observar si hay agitacin (hipoxia) u obnubilacin (hiperapnea). Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusin parcial de la faringe; ronquera o dosfona o bstruccin larngea).

Manejo de la va area

Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe hiperextenderse el cuello. Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandbula hacia arriba y ade lante. Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula rgida. En caso de graves traumatismos mxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lmina cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasogrstrica; es fcil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana. Cnula orofargea (Mayo) -nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaucin de comprobar que la cnula descienda por detrs de la lengua. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal, obstruyendo la va area. Intubacin endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Idealmente previa radiografa de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de columna cervical , se prefiere va nasotraqueal (menor movilizacin de columna cervical). Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal. Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area); se coloca una aguja gruesa (12 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a una fuente de oxgeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (tcnica de eleccin en menores de 12 aos). Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana cricoti rodea, se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)

1. Neumotorax a tensin : La entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de escape, lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. Clnica: respiracin dific ultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, timpanismo aumentado, desviacin de traquea, ingurgitacin de venas yugulares y cianosis como manifestacin tarda. Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El tratamiento definitivo requiere de la insercin de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn) anterior a la lnea axilar media. 2. Neumotorax abierto : Secundaria a herida pene trante de gran tamao que se transforma en herida torcica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que cubra los bordes, asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona como una vlvula de escape unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de ste en la espiracin. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirrgico de la herida en pabell n. 3. Hemotorax masivo : Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguneos sistmicos

247

o pulmonares. Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompr esin de la cavidad torcica(tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media). Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente (200 cc/hora). 4. Trax inestable : Cuando un segmento de la pared torci ca pierde la continuidad con el resto de sta (trax volante), habitualmente est asociado a fracturas costales mltiples. La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilacin asistida). 5. Taponamiento cardaco : Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. Se necesita una pequea cantidad de sangre en la cavidad pericardaca para restringir la actividad del coraz n. La extraccin de volmenes de sangre o lquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentsis, puede tener gran efecto benfico en un paciente crtico. Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa central, disminuci n de la presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan en el diagnstico; sin embargo, su hallazgo puede ser difcil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejora despus de las acciones mdicas previamente descritas. Tratamiento: Pericardiocentesis (puncin pericardaca) por va subxifodea. El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.

Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados:

Contusin pulmonar. Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn). Ruptura artica. Hernia diafragmtica traumtica. Ruptura traqueobronquial. Ruptura esofgica.

Circulacin
Shock por perfusin orgnica inadecuada : El diagnstico inicial se basa en el diagnstico clnico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia cardaca y respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido), disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental (conciencia). La mayora corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos ser cardiognicos. Shock hipovolmico : La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y muscular, con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La taquicardia es el signo m s precoz. Se diferencian segn la gravedad en:

Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.

del

volumen

sanguneo).

248

Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto representa una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. o Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia perifrica). o Ansiedad. o Diuresis 20 a 30 ml/hora. Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave. Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Alteracin evidente del estado mental (ansi edad y confusin). o Cada de la presin sistlica. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente crtico, con riesgo inminente de muerte. Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. o Cada grave de presin arterial sistlica. o Diuresis mnima. o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).

Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.

Manejo
1. Va area y ventilacin adecuada. 2. Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos (14 16) perifricos. Tcnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta igual o ms volumen que una va venosa central. Inmediatamente se toma una muestra para ex menes de laboratorio, clasificacin y grupo y pruebas toxicolgicas segn el caso. 3. Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de preferencia suero Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a 2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el nio, tan rpido como sea posible, y se evala la respuesta segn signos clnicos previamente consignados. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede sealar necesidad de continuar o ca mbiar el plan teraputico. o Rpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del tipo I). o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al disminuir la velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y III). Conducta: co ntinuar la administracin de lquidos o iniciar transfusin de sangre. Posibilidad de intervencin quirrgica urgente. o Respuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una intervencin quirrgica para control de la hemorragia. Transfusin masiva.

249

4. Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la resistencia perifrica en forma externa. Su uso es controvertido. 5. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difcil. Puede ser de origen arterial, venos o o mixto. Las alternativas teraputicas estn en relacin al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposicin de volemia. o Pantaln neumtico antishock. o Fijacin esqueltica con fijador externo. o Angiografa y embolizacin en sangramiento arterial. o Laparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal.

Evaluacin Neurolgica
Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al estmulo verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina adems la simetra y reactividad pupilar. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atencin, ya que determina la gravedad del paciente.

EVALUACION SECUNDARIA.

1. Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular, identificando lesiones y agudeza visual. Bsqueda de signos de traumatismo encfalo -craneano, como heridas en cuero cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo, lo que hace diagnstico de TEC abierto). Identificacin de la direccin y fuerza del impacto, lo que nos orientar en la bsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexin, hiperextensin, compresin axial). 2. Trauma maxilofacial : frecuentemente asociado a compromiso de la va area. Evaluar lesiones graves como la disociacin crneo -facial (fractura de Le Fort I, II, III). Consignar la prdida de piezas dentarias. 3. Columna cervical : se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e imagenolgica definitiva. 4. Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente. 5. Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal complicado no es tan importante, como determinar que existe una lesin abdominal y que sta requiere de una laparotoma. La reevaluacin peridica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. Las tcnicas diagnsticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clnico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografa simple, el scanner con medio de contraste oral y endovenoso; el lavado peritoneal diagnstico, que tiene su principal indicacin cuando el examen clnico es equvoco, poco confiable o imposible de realizar.

250

Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.

Lavado peritoneal diagnstico positivo

o o o o o

Aspiracin de 5 cc sangre fresca. Presencia de lquido intestinal. Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural. Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.

Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin. Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino delgado, colon y estmago. 6. Recto: Su correcta exploracin determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. o Prstata en posicin alta (ruptura uretral). o Fractura expuesta de pelvis. o Tono del esfnter anal. 7. Sistema genitourinario : bsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusin renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El hematoma per ineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una prstata flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una uretrocistografa ascendente la indemnidad de la v a urinaria. La hematuria macro o microscpica nos habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. 8. Fracturas : evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra o im potencia funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la columna toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las condici ones del accidente, para determinar grado de contaminacin de la lesin. Se debe completar el estudio con una evaluacin radiolgica completa segn el examen clnico. 9. Examen neurolgico : se evala el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se reeval a el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin primaria. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenolgico (Scanner). La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano; tenemos as que una puntuacin menor o igual a 8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor.

251

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinmicamente. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial.

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO.

Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo de hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidenci a de embola pulmonar. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por grmenes hospitalarios multiresistentes. Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en:

Movilizacin precoz. Prevencin de trombosis. Mejor resultado funcional tardo. Prevencin de lceras de decbito. Disminucin de los requerimientos de analgesia. Prevencin de la embola grasa. Prevencin del distress respiratorio del adulto. Facilitacin de los procedimientos de enfermera.

Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas:

Stress adicional quirrgico. Mayor prdida sangunea. Mayor riesgo de infeccin sea.

A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son sometidos a largas cirugas dentro de las primeras 24 horas de admisin.

252

INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS.

En todos los servicios especializados en la atencin de politraumatizados, se estn estudiando ndices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud de l riesgo de muerte. El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con varios objetivos:

Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente), jerarquizarlas y as determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrn de recibir a estos enfermos. Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc. Confeccionar planes pilotos en la organ izacin, modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros segn sean las lesiones sufridas. Evaluar los resultados.

As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sist emas de evaluacin de la gravedad del politraumatizado. 1. "Trauma de Score" : establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservacin de la vida: o Ritmo respiratorio. o Expansin respiratoria. o Presin arterial sistlica. o Llene capilar. o Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow). 2. "Indice de gravedad de lesiones" : segn valoracin de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente.

"Trauma score"
1. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ms 1-9 Ninguno Normal Retraccin 90 min o ms Indice 4 3 2 1 0 1 0 4

2. Expansin respiratoria 3. Presin arterial

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70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. Llene capilar: Normal Retardado No hay 5. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontnea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece rdenes Localiza el dolor Se defiende Flexin al dolor Extensin al dolor No hay respuesta

sistlica:

3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla: 14 - 15 puntos 11 - 13 puntos 8 - 10 puntos 5 - 7 puntos 3 - 4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto

La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco parmetros investigados, nos da un ndice que refleja la magnitud del dao y la posibilidad de sobrevida. En los servicios de traumatologa en los que se h a aplicado el ndice "Trauma Score", se ha comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6 puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables, siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal idneo, experimentado y bien entrenado.

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Indice de gravedad de las lesiones

Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de vista anatmico. As, se divide el cuerpo en cinco secciones:

Tejidos blandos. Cabeza y cuello. Trax. Abdomen. Extremidades y pelvis.

A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1. Lesin menor. 2. Lesin moderada. 3. Lesin grave, pero sin amenaza de muerte. 4. Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable. 5. Lesin muy grave, con sobrevida dud osa. Para el clculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores ms elevados de aquellos tres sistemas ms gravemente comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "Indice de Gravedad". La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea igual o superior a 25, marca una posibilidad cierta de muerte de ms de un 20%; si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos ndices, se puede predecir con un 95% de exactitud el pronstico final. La apreciacin es tanto ms exacta si el enfermo tiene menos de 60 aos de edad, no presenta patologas agregadas previas al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en cambio, en enfermos seniles con patologas previas (diabetes, renales, crnicos, desnutridos, etc.

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INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones ms importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas las quemaduras de 1 grado; 2 y 3 grado hasta 10% de superficie corporal. Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 10 y 20% de superficie corporal. Contusiones y erosiones mltiples extensas; heridas > 10 cm de dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 20 y 30% de superficie corporal. Heridas con hemorragia; quemaduras 2 y 3 grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Quemaduras 2 y 3 grado > 50%.

TORAX Dolor muscular, limitacin menor de movilidad torcica. Fractura costal oesternal. Contusiones mayores de pared torcica sin compromiso respiratorio. Fracturas mltiples de costillas. Hemotrax /pneumotrax. Ruptura de diafragma. Contusin pulmonar. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. Heridas abiertas de trax, trax vol ante (> 3 cm), pneumomediastino, contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico. Compromiso respiratorio mayor, herida de tr quea, hemomediastino, ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado, mareos, cefalea, sin prdida de conciencia, latigazo cervical sin hallazgos clnicos, erosiones oculares, contusiones, hemorragia de retina, fractura den taria, luxacin dentaria. TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento >15 min. No amnesia, fractura crneo sin desplaza miento, fractura facial sin desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales

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desfigurantes, heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos clnicos. TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento > 15 min. Hallazgos neurolgicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura de crneo desplazada sin complicaciones, prdida del ojo, fractura facial con desplazamient o, fractura orbitaria. Fractura columna cervical sin dao espinal. TEC c/sin prdida de conocimiento >15 min. Examen neurolgico anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de crneo expuesta. TEC c/sin fractura, prdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia intercraneana, aumento presin intercraneana. Fractura columna cervical con dao espinal, obstruccin mayor de va area.

ABDOMEN Dolor pared abdominal, erosiones por cinturn de seguridad. Contusiones y hematoma pared abdominal. Contusin rgano abdominal; r uptura extraperitonea de vejiga, hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura columna torcica/lumbar/sacra sin dao medular. Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con arrancamiento, fractura columna torcica/lumbar con lesin medular. Herida vascular intraabdominal, herida de rgano mayor (excepto bazo, riones, uretra). EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor, fractura y luxacin dedo s. Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento, fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores. Herida tendn de mano. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas mltiples mano/pie, fractura de pelvis c on desplazamiento, luxacin articulaciones mayores, mltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Mltiples fracturas cerradas huesos largos, amputacin traumtica de extremidad. Mltiples fracturas expuestas de e xtremidad.

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Captulo Segundo LUXACIONES

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Conceptos Generales

DEFINICION Y CONCEPTO
Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las superficies articulares. Todo ello la diferencia de la descoaptacin normal que presentan las superficies articulares de la articulacin temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumtica n i estable. Tambin, la definicin permite diferenciar la luxacin de la sub -luxacin, en que la descoaptacin, siendo traumtica, no es completa. La sub -luxacin tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello. Precisar estos principios anatomopatolgicos es importante cuando se consideren la sintomatologa, el pronstico y el tratamiento.

ETIOPATOGENIA
Siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los extremos seos que conforman la articulacin, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensin de la articulacin, representados por la cpsula articular, ligamentos y masas musculares, stos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos seos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posicin anormal y la luxacin queda constituida. De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesar iamente hay un extenso desgarro de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos vasculares y nerviosos, etc. Ello es determinante de la gnesis de los problemas consecutivos a toda luxacin; la dificultades en la reduccin, la inestabil idad de luxaciones ya reducidas, atrofias musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotpicas (miositis osificante), lesiones neurolgicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatolgicos descritos. Debe tenerse en cuenta que la violenci a fsica que acta sobre una articulacin, aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsin de los ejes, las angulaciones de los segmentos, actan a modo de largos brazos de palanca, multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos seos que conforman la articulacin, provocando su desplazamiento. Circunstancias que favorecen la luxacin Hay circunstancias que favorecen una luxacin:

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Precaria contensin entre una y otra superficie articular. La articulacin escpulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omplato es pequea, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la descoaptacin, en estas condiciones, es fcil. Laxitud cpsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulacin se luxa, cuando la cpsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de movilidad. La articulacin del hombro es un buen ejemplo de ello. No as la articulacin coxo femoral, que tiene una ajustada coa ptacin de las superficies articulares, con una cpsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de suje cin, se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirn en factores que favorecen la luxacin: mal desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento fsico, descontrol muscular , como puede ocurrir durante el sueo profundo, en el estado de ebriedad, anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxacin. Violencia ejercida sobre la articulacin: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulacin, ejerciendo una traccin, angulacin, rotacin, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por accin de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los miembros traumatizados.

SINTOMAS

Dolor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulacin. Frente a este he cho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reduccin. Impotencia funcional: que en general es absoluta. Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), prdida de los ejes (hombro y cadera).

RADIOGRAFIA
Salvo circunstancias especiales, la radiografa es esencial en el tratamiento de una luxacin; no tanto para hacer el diagnstico, que ya es evidente al examen clnico, como para identificar lesiones seas, secundarias a la luxacin. Ejemplos pertinentes son:

Fractura del troquter en luxacin del hombro. Fractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera. Fractura de epitrclea en luxacin de codo.

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PRONOSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser cons iderada como de pronstico grave. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

Rigidez articular : constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daos sufridos por la ruptura de partes blandas, organizacin de hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos, codo), en articulacin de hombro y rodilla. Miositis osificante : especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxacin de codo. Lesiones neurolgicas : sea por contusin, traccin o compresin de troncos nerviosos vecinos a los segmentos seos desplazados. Son tpicas: o Lesin del circunflejo en luxacin de hombro. o Lesin del citico en luxacin posterior de cadera. o Lesin de cubital en luxacin de codo. Lesiones vasculares : determinadas por rupturas de vasos nutricios de epfisis seas luxadas, desgarros conjuntamente con la cpsula articular. Ejemplo claro lo constituye la necrosis sea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la luxacin de la articulacin.

Factores que agravan an ms el mal pronstico

Deben ser considerados varios agravantes del pronstico de la luxacin, que de por si ya es grave:

Ciertas articulaciones, por su especial estructura ana tmica, presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. Dedos: tendencia a la rigidez. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. Columna: compresin y seccin med ular con tetra o paraplejia irreversible. Violencia del traumatismo. Edad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente. Demora en reducir la luxacin: en la medida que haya demora de uno o ms das, la posibilidad de reduccin se va aleja ndo, hasta hacerse finalmente irreductible; los daos vasculares y neurolgicos llegan a ser irreversibles; los procesos de cicatrizacin, que conllevan fibrosis y retraccin articular, determinan una rigidez definitiva y, por ltimo, la contractura muscular hace progresivamente difcil o imposible la reduccin.

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TRATAMIENTO
La reduccin de cualquier luxacin constituye un problema de urgencia. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. Diagnstico correcto. 2. Inmediato reconocimiento clnico, identificando c omplicaciones neurolgicas, vasculares, seas, etc. 3. Estudio radiogrfico. Slo en forma excepcional es permitida la reduccin de una luxacin sin estudio radiogrfico previo. 4. Traslado a un centro mdico. 5. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 6. Maniobras de reduccin suaves e inteligentemente realizadas. 7. Inmovilizacin adecuada. 8. Rehabilitacin funcional.

RESUMEN

Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia, generalmente no derivable. El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus complicaciones. La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.

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LUXACION ESCAPULO-HUMERAL

DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO

Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin. A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad. Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular. Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin de la articulacin. La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos gleno humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral. El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la unin entre cpsula y rodete.

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones.

MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo : es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin. Mecanismo indirecto : sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.

Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. Las masas musculares traco -humerales

263

(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proces o de cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.

Ubicacin de la cabeza humeral luxada

En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en pre glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular. Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior, inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directament e bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. Tambin es una posicin muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; a l antecedente de la cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado, revela lo que ha ocurrido.

Cuadro clnico

Enfermo joven. Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y ro tado al externo. Brazo fijo en abduccin ligera. Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae vertical hacia abajo.

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Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrs. El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra -glenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub -coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico o vascular.

Diagnstico del compromiso del nervio circunfl ejo

Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara postero -externa de la regin deltoidea y mitad superior del brazo.

La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo. La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del msculo denervado. Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar la prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin).

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografa inmediata.

Objetivos

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres. Confirmar el diagnstico exacto. 265

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en general, no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxacin de menos de dos horas. Enfermo joven. Enfermo tranquilo y confiado. Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.

Mtodo hipocrtico
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:

Tcnica
1. Enfermo tendido de espaldas. 2. El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo. 3. Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho; hombro izquierdo -pie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hme ro, sin presionar con el taln en el fondo de la axila. 4. Traccin suave, firme, sostenida. 5. Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral. 6. Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero. 7. Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la luxacin.

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Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayector ia inversa a la que describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse. Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxa cin sin recurrir a la anestesia general.

Tcnica
1. 2. 3. 4. Enfermo acostado, codo flectado en 90. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin. Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla). Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente. 5. Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la l nea media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. 6. Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opue sto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular. De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro se recu peran; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del hombro son normales. Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa.

Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en: 1. Colocar al enfermo en decbito ventral. 2. Brazo colgando, soportando u n peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. 3. Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin. Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedicin con las tcnicas anteriormente mencionadas. 267

Procedimiento post-reduccin
La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; que dan por cumplir los siguientes procedimientos:

Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia). Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y que la luxacin est reducida. Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y rotacin externa.

El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe ma ntener por 10 a 15 das, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da. No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esf uerzo fsico, antes de los dos a tres meses. Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.

COMPLICACIONES Lesin del nervio circunflejo

Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del nervio. La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es muy limitada. La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo de recuperacin es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad. El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin electromiogrfica. Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicacin, al enfermo o a sus familiares.

Tratamiento

Inmovilizacin en yeso traco -braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal).

268

Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico. Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso. Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

Fractura del troquter

Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter. En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:

El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.

Tratamiento

Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas. Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el desplazamiento axial del troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante un yeso to racobraquial. Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes. La comprobacin del mdico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

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LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos anatmicos:

La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. La cabeza femoral est introducida enter amente en el interior del ctilo, "a presin". El contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un verdadero vaco entre las superficies articulares. La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin. Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por atrs la cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia extensin, directamente sobre la cpsula. Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado sobre el otro), prcticamente toda la cabeza del fmur ap oya sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular. El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor de la cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal grado la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad.

ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo y en l puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fmur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido. Son dos los mecanismos productores de esta luxacin:

Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fmur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrs; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxacin posterior o retro cotilodea). As ocurre en el choque frontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el acompaante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el

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tablero de los instrumentos; la luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galera de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc.

En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una fraccin de la ceja cotilodea. Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.

VARIEDADES
Hay dos modalidades (Figura 44) :

Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (pos icin ilaca), la ms frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos. Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rot acin externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

Figura 44
(a) Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrs del ctilo.

(b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

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SINTOMAS Y DIAGNOSTICO

Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico e s, en general, fcil: a. Hombre adulto joven. b. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flectada. c. Dolor en la raz del muslo. d. Impotencia funcional total. e. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica: 1. Muslo aducido. 2. Rotado al interno. 3. Miembro ms corto. f. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos. g. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias. Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo. . Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo. a. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la regin obturatriz. b. Miembro inferior ms largo. c. Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Cuadro radiogrfico
Frente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin d e cadera, idealmente debiera tomarse una radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi siempre es evidente al examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotilodeo. Condiciones que debe cumplir e l examen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes.

Radiografa de pelvis, muy bien centrada. Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y lateral.

En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la cabeza femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente detrs del ctilo, con tal precisin, que la radiografa frontal puede inducir fcilmente a engao al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del ctilo. El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico correcto.

Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza est luxada.

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Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada. Observe la imagen del troc nter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera est luxada. Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la placa radiogrfica.

TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reduc cin debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo formidable para conseguir la reduccin; transcurridos algunos das, la reduccin ortopdica puede llegar a ser imposible. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos posibilidades:

Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo. Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica.

El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. Anestesia general profunda con relajacin muscular. 2. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas. 3. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas, aplastando la pelvis contra el suelo. 4. El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90) y el pie entre las rodillas del operador. 5. El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit. 6. La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y bruscamente se introduce en su interior. 7. Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulacin se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta circunstancia la articulacin se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotilodea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulacin con yeso pelpipdico con el miembro abducido o bien, debe emplear una traccin continua, transesqueltica (6 a 8 kg de peso). Si la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin.

Cmo sigue el tratamiento

Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das. Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa. 273

Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das. En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 das. La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida hasta que haya signos radiogrficos evidentes de consolidacin de la fractura. Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser reducido quirrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipdico (luxacin inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatologa. Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del ctilo
Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipdico, a un servicio de traumatologa.

Compromiso del nervio citico

Es una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura 45).

Figura 45
Luxacin posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde, tracciona y lo hacia el plano posterior. la cadera. En su la cabeza femoral se del nervio citico, lo desplaza fuertemente

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La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Resulta til el uso de una frula de yeso, almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.

Necrosis parcial o total de la cabeza femoral

Quizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de una lesin de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la cpsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay desgarro de los vasos nutricios; si el dao vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Est comprobado que mientras ms demore la redu ccin de la luxacin, son mayores las posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reduccin precoz de la luxacin. La magnitud del dao de partes blandas peri -articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilizacin prolongada post -reduccin, intervenciones quirrgicas para practicar osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Sin embargo, la complicacin pue de presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados.

Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral

La precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun aos despus de la reduccin de la luxacin. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse clnica y radiogrficamente hasta 2 a 3 aos despus del accidente.

Sntomas
Dolor articular progresivo, claudicacin, limitacin d e los movimientos, especialmente los de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera.

Radiogrficamente

Disminucin de la amplitud del espacio articular. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de l a trama sea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos microqusticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior. Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la cabeza femoral.

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Cintigrafa sea, tomografa axial computada.

La situacin es progresiva e irreversible. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotom as de centraje, artrodesis o artroplastas.

Miositis osificante
Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulacin luxada y reducida. Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).

Luxacin inveterada
Despus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo irreductible.

Causas

Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desg arrada. Retraccin capsular. Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin. Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi -trocantreos, que fijan frreamente al extremo del fmur en su posicin luxada. Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos seos y musculares vecinos.

Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur. El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica destinada a resolver esta situacin constituye una operac in formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada slo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen iconogrfico, ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles tcnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.

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Debe exigirse:

Radiografa de pelvis. Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir, sin rotacin interna ni externa. De excelente calidad tcnica. Bien enfocada en la zona de estudio. Bien nivelada. Sin gases ni contenido intestinal. Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo acons eja (Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el radilogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la tcnica a seguir.

En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio -lgicos posibles de obtener son:

Lnea bicrestal horizontal. La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe coincidir con la sfisis pubiana. La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana. El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos

Detalles semiolgicos de la cadera normal

Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densi dad sea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la regin metafisiaria del extremo superior del fmur (clcar). El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e ininterrumpida. El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma oblcua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografa con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la metfisis (clcar).

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LUXACION DE CODO

Corresponde a la luxacin ms frecuente despus de la del hombro, y ello es especialmente cierto en los nios. Anatmicamente es una articulacin muy estable, no slo por la configuracin de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que adems se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cpsula articular y poderosos ligamentos laterales; la articulacin est cubierta en su cara anterior por el m sculo braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial, y por detrs y adentro por el nervio cubital. Cuando los segmentos proximales del cbito y radio se luxan, es inevitable el desgarro completo de cpsula y ligamentos articulares, as como tambin de la masa del msculo braquial anterior. Todo ello acompaado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. La cicatriz que ello lleva implcito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Aunque el compromiso arterial y neurolgico sea poco frecuente, cuando ellos se producen, pueden llevar a resultados ca tastrficos. Con frecuencia existe adems fracturas de la apfisis coronoides, la cabeza del radio, el cndilo humeral o el olecrann. Ellas no slo implican un nuevo elemento de mal pronstico, sino que adems pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reduccin. El desplazamiento del cbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno, externo o anterior, pero en la inmensa mayora de los casos por razones de la anatoma articular y el mecanismo de produccin del accid ente, es el desplazamiento posterior el ms frecuente.

MECANISMO DE LUXACION
Ocurre en una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. Una cada de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los extremos del cbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy f recuente, de fracturas adicionales.

SINTOMATOLOGIA
Con el antecedente de una violenta cada de bruces o de espaldas, apoyando la mano contra el suelo, el enfermo llega con:

Dolor intenso en torno al codo. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culacin.

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Aumento de volumen global del codo. Deformacin del eje lateral de la articulacin: desplazamiento posterior del macizo olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulacin; el vrtice del olecrann se desplaza p or encima de la lnea que une el epicndilo y la epitrclea. Deformacin del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la lnea axial, segn sea el tipo de desplazamiento lateral de cbito sobre el hmero. Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de compromiso arterial o neurolgico.

ESTUDIO RADIOLOGICO
Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reduccin sin una radiografa que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitrclea o epicndilo, y si la hay, cul es la situacin en que el fragmento desprendido se encuentra. La posicin de los fragmentos comprueba la existencia de la luxacin.

REDUCCION
1. Anestesia general. La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulacin con Novocana, Dimecana, etc., slo procede en casos excepcionales, en luxaciones muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados. Tambin en ocasiones excepcionales, procedera el uso de hip nticos endovenosos (Dormonid). 2. Traccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se requiere de una contra-traccin. 3. Manteniendo la traccin, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento, cuando la reduccin se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecrann se encaja en la cara articular del hmero. Se comprueba si la reduccin es estable. Si no se logra reducir la luxacin o si sta es inestable, las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitrclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. o Fracturas de la cabeza del radio, del olecrann o de la epitrclea que se ha desplazado introducindose en el interior de la cavidad articular. En toda circunstancia, aun con reduccin estable, la radiografa post -reduccin es obligatoria. Comprobacin de que hay indemnidad de la funcin motora y sensitiva de antebrazo y mano; control de buena funcin arterial.

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Inmovilizacin

Frula de yeso posterior que incluye brazo, h asta la mueca. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90. Vendaje de la frula con suave venda elstica. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. La inmovilizacin se mantiene por un plazo de 10 a 15 das, mientras se mantiene la inmovilizacin, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 das; se vigila el que realice movilizacin activa de hombro, mueca y dedos. Retirado el yeso se inicia un perodo extraordinariamente delicado en el tratamiento. 1. Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los das. Se repiten los movimientos de flexin y extensin, 4 a 6 veces al da, por 10 minutos cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local. 2. El enfermo debe ser controlado estre chamente; ojal todos los das o 2 veces a la semana. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. 3. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de extensin o flexin forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulacin. El control clnico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. Control radiogrfico a las dos semanas de iniciada la movilizacin; se repite a los 30 y 45 das para descartar la iniciacin de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas

Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los nios. Se constituye en una lesin grave:

Es una lesin traumtica extremadamente intensa, con evidente destruccin de partes blandas peri-articulares. Obliga a mantener la inmovilizacin del codo por un perodo ms largo, lo que significa elevar el riesgo de rigidez. En la medida que la lesin sea sea ms importante, el dao articular ser peor; el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirrgica.

En el nio se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinacin teraputica. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxacin simple. La excepcin radica en grandes desprendimientos de la 280

epitrclea, con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. La indicacin ser quirrgica slo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido; no hay urgencia en la intervencin. En el adulto las lesiones seas crean problemas complejos, por la magnitud de las lesiones de partes blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilizacin. Sin embargo, la mayora de las fracturas asociadas a la luxacin no requieren de un tratamiento quirrgico y as, la norma teraputica debiera ser similar a la empleada en la luxacin simple. Se prolongar el tiempo de inmovilizacin en 1 a 2 semanas, y se extremarn los cuidados en el perodo de rehabilitacin funcional. Sern de indicacin quirrgica aqullas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitrclea, con gran destruccin de cabeza del radio, que obliga a la reseccin de la cpula radial, o fracturas con gran desplazamiento de olecrann. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervencin precoz. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenmenos inflamatorios lleguen a su trmino. El procedimiento quirrgico es exclusivo del especialista.

Miositis osificante
Corresponde a un proceso metaplsico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo, especialmente desgarros musculares, ligamento -capsulares, y a la hemorragia consiguiente. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depsito de sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido mesenquemtico se induce una derivacin de la clula histiocita ria a una forma osteoblstica. De all que la masa cicatricial no slo calcifica, sino que llega a la osificacin. En la mayora de los casos se produce en:

Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. Complicada de fracturas concomitantes. Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones. Luxaciones que obligan a reducciones quirrgicas. Sobre todo, maniobras de rehabilitacin de la funcin del codo realizadas en forma precoz, violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexin y extensin del codo.

A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias sealadas, y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. Por ello es una buena medida de p rudencia, advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares, e idealmente informarlo por escrito. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben hacer sospechar la complicacin.

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La imagen radiogrfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su cara anterior (braquial anterior), a las 3 4 semanas de reducida la luxacin, y progresa en extensin e intensidad clcica por unos 3 4 meses en que termina el proceso de "maduracin".

Tratamiento
Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicacin, considerando que muchas de las causales son propias de la luxacin misma y por ello, son casi inevitables. Pero tambin hay causales determinadas por el procedimiento ter aputico mismo:

Reduccin lo ms precozmente posible de la luxacin. Manejo incruento de las maniobras de reduccin. Evitar movilizaciones activas, como mtodo de recuperar la funcin perdida. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.

Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la recuperacin funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperacin posible. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. Est contraindicada en este perodo la remocin quirrgica del proceso osificante. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patologa, as como de su tratamiento, han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia, ningn enfermo puede considerarse libre de esta complicacin; por ello el mdico tratante acta con inteligente prudencia, cuando informa al enfermo y a su familia, antes de la posible incidencia de la complicacin y su evolucin. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u osificadas, ya constituidas, y stas interfieren en el movimiento del codo, puede plantearse la reseccin quirrgica. La luxacin del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad, fracturas de los extremos seos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe ser derivado a un servicio de la especialidad.

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SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA

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TEMAS

I. Lumbago

II. Lumbocitica

III. Cervicoalgias y cervicobraquialg ias

IV. Artrosis

V. Artrosis de cadera

VI. Tratamiento quirrgico de la artrosis de rodilla

VII. Tratamiento quirrgico de la artritis reumatoide

VIII. Escoliosis

IX. Espondilolistesis

X. Patologa ortopdica del pie

XI. Luxacin congnita de cadera

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LUMBAGO

Lumbago significa slo "dolor lumbar". Tambin se denomina lumbalgia o, mejor, "sndrome de dolor lumbar", ya que existen mltipl es causas que lo producen. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda dcada de la vida hasta la senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una infinidad de etiologas para explicar la causa del lumbago, d ando cada especialista un nfasis diferente a estas diversas causas. Este cuadro constituye un problema social y econmico para las personas, los pases e instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce, afectando en especial a hombres y mujeres en plena produccin laboral y econmica. Entre los 18 y 45 aos de edad, un 80% de la poblacin ha presentado, al menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al mdico. Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes gastos por concepto de licencias mdicas, ubicndose inmediatamente detrs de patologas tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se calcula en un billn de dlares el costo anual en EE.UU. producto del lumbago.

CLASIFICACION
Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algn aspecto relevante de su clnica.

Segn la caracterstica del dolor

a. Lumbago agudo b. Lumbago crnico

a. Lumbago agudo
Es un dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En general, en relacin a un esfuerzo importante, se acompaa de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera en la g ran mayora de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento mdico. Puede repetirse varias veces con las mismas caractersticas, dejando lapsos sin dolor, conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiceos, infiltraciones, anestesia peridu ral, analgsicos endovenosos continuos, etc.

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b. Lumbago crnico
Se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los glteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios posturales, exce so de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales, familiares, patologas asociadas, infecciosas, del mesnquima, metablicas, tumorales, etc. En muchos de estos casos es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario que compr ende mdicos traumatlogos, reumatlogos, neurlogos, psiquiatras asistente social, terapeuta ocupacional, psiclogo, kinesilogo, fisiatra, etc.

Segn la etiologa
Existen varios tipos de lumbago. a. Lumbago con columna sana (lumbagos mecnicos o por sobreca rga). b. Lumbago con columna enferma. c. Lumbago de causa extrarraqudea. d. Lumbago secundario a una enfermedad general.

a. Lumbago con columna sana

Son la gran mayora. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que, al estar sobrecargadas, responden con dolor. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensacin. No est probado que todas la estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encfalo las transforme en sensaci n dolorosa. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de produccin del dolor: se sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podra percibir cambios que despiertan dolor, por lo tanto, las discopatas no son causa por si mismas de dolor lumbar (ms bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). La discopata produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener agua, provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias, causando inflamacin articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresin del ligamento amaril lo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. Para que el dolor se haga conciente, el estmulo que lo produce debe tener un inicio, un recorrido aferente, una interpretacin central cortical y luego una ubicaci n perifrica. El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y articulacin apofisiaria (sinovial, capsula, periostio), etc. De aqu es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.

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El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal a l ganglio y, unido con un ramo simptico, se refleja penetrando a travs del agujero de conjuncin al canal raqudeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc. Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula articular y los ligamentos, amarillo e interespinoso. En seguida, la conduccin sigue a travs de la mdula por el sistema ascendente anterolateral, y por la va polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas del asta anterior, lo que se relaciona con los msculos paravertebrales, lo que producira la contractura muscular que se observa en el lumbago. El estmulo que va por la mdula llega al tlamo y de all a la corteza. Aqu s e elabora el dolor y da la caracterstica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo de la repercusin que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno. La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el v icio postural, sobrepeso y tensin nerviosa. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte posterior (arcos posteriores), que no est adaptada a soportar carga, sino a dirigir y permitir el movimiento. La carga en compresin explicara la inflamacin traumtica de articulaciones y ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana. El exceso de peso acta a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a travs de la hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. La tensin nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las estructuras seas y blandas, produciendo dolor. Adems, el msculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gr an mayora de casos, lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnstica y teraputica adecuada. En general, son pacientes jvenes (20-40 aos). La mayora de los estudios radiogrficos resultan normales, encontrando slo hiperlordosis. De modo que no hay correlacin entre la clnica y la radiografa.

b. Lumbago con columna enferma

Se observa en variadas patologas pero, comparado con el grupo anterior, son menos frecuentes.

Espondilolistesis y espondilolisis . El dolor se inicia en personas jvene s, en la segunda dcada de la vida. Es poco frecuente. Artrosis : es muy frecuente en persona de la 6 y 7 dcada de la vida, se presenta como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio compromete el aparato cpsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas.

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Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5, en personas sobre los 60 aos. Artritis Reumatoidea y anquilopoytica . Escoliosis : en pacientes sobre 40 aos, ya que en los pacientes ms jvenes habitualmente no produce dolor. Tumores : los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. Aqu tambien incluimos lesiones pseudotumorales. 1 Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de clulas gigantes Prstata Hipernefroma Mama

2 Metstasis

3 Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4 Enfermedad de Paget Pseudotumorales

Osteopatas metablicas : gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo).

c. Lumbago de causa extra raqu dea

Ginecolgica Urolgica Hepatobiliar Pancretica Muscular (miositis)

d. Lumbago secundario a una enfermedad general

Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.

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DIAGNOSTICO
En su gran mayora es clnico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnstico. En pacientes de la tercera y cuarta dcada de la vida, el lumbago tiene claros signos y sntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc., lo que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 das no mejora, recin se hacen exmenes radiogrficos para descartar otras patologas. Si el lumbago se produce en la segunda dcada de la vida o de la quinta en adelante, al diagnstico clnico hay que agregar el estudio radiogrfico. Esto nos permite descartar la gran mayora de las patologas de columna, como defectos congnitos, tumores, fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patologa que est provocando el dolor. El estudio radiogrfico : se inicia con la radiografa simple AP y lateral. Se pueden agregar radiografas dinmicas, oblicuas y planigrafas. TAC (Tomografa Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raqudeo, posibles estenosis raqudeas o foraminales, as como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. Cintigrafa sea : especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metstasis esqulitica. Mielografa : consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y races nerviosas. Resonancia magntica: es importante para identificar masas blandas, que ocupan lugar en el canal raqudeo o foraminal.

TRATAMIENTO
En los lumbagos mecnicos por sobrecarga, que son la mayora, la prevencin es lo ms importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin en hiperextensin, o largo rato en flexin lumbar, leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad fsica.

Tratamiento del lumbago agudo

Comprende bsicamente medidas sintomticas y etiolgicas. Los primeros das el tratamiento es habitualmente sintomtico. El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama, dependiendo de la intensidad del dolor. En la mayora de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiolgica. 289

La causa ms importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga, que puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la medida teraputica ms importante y beneficiosa para su tratamiento.

Al reposo se agrega analgsicos y anti -inflamatorios, oral o inyectable. Sedantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenmenos depresivos. Tambin son necesarios tambin en per sonas con stress mantenido. Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaa de contractura muscular paravertebral y sta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se debe cortar el crculo vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor. Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente, cojn elctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido, ultratermia). Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti -inflamacin y relajacin muscular, que reporta as un bienestar extraordinario. Infiltracin local, con anestsico local solo, o anestsico ms corticoides. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. Cors, que permite la inmovilizacin de la zona lumbar y, por lo tanto, la movilizacin ms precoz del paciente.

Con esta pauta teraputica, la gran mayora de los lumbagos agudos mejorarn en menos de 15 das si la causa es por sobrecarga. Un nmero muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo, como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis), infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.

Tratamiento del lumbago crnico

Aqu es fundamental precisar la causa y tratarla. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas ms frecuentes y deben ser corregidas. Los fenmenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crnico y en el agudo recidivante. Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metstasis; infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones pseudotumorales; granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, osteoma o steoide, hemangioma. El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el agudo, a lo que se agrega la bsqueda de la causa. Se debe hacer nfasis en:

Examen clnico y estudio de vicios posturales. Rehabilitacin muscular y postural. Baja de peso cuando hay obesidad. Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin laboral se debe descubrir y tratar, de lo contrario es muy difcil la solucin del dolor lumbar crnico. Uso de fajas ortopdicas, slo para el momento agudo o de las recidivas.

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Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan mltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psquicas) o que el mdico no es capaz de pesquisar. Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales mdicos (clnicos y psiquiatras), asistente social, asistente laboral y psiclogo. En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, los hay de fcil diagnstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de d ifcil diagnstico, etiologas y tratamiento como el lumbago crnico del trabajador que busca una compensacin econmica o est huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la duea de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el mdico tratante es la cabeza visible del equipo.

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LUMBOCIATICA

Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.

ETIOLOGiA
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo deslizamiento est impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad.

ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL

El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia el ncleo pulposo. El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colgeno con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de retener agua por alteracin de los mucopolisacridos. Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse protrusin del ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparicin de la hernia. Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es similar: clnicamente

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hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular. Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo p rocidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migra r hacia proximal, distal, lateral o medial.

Estudio clnico
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior de la na lga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra -raqudea (maniobra de Valsalva). Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en flexin de la columna (levantar un peso exagerado). Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est comprometido la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse en forma lev e, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien nota n tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie. Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o desaparezca.

Examen fsico
Debe observarse con cuida do con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y cmo es su marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o hacia un la do). Son datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.

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Examen del enfermo de pie

Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviacin lateral del tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir una actitud asimtrica del tronco. La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober). Con esta misma inclinacin anterior de l tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor en el trayecto del nervio citico.

Palpacin
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la regin lumbosacra.

Percusin
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica. Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que comprometen por lo tanto la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica. El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla e n flexin y el pie en equino (flexin plantar), con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor. Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado. La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln cae bruscamente. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones, cuando la raz afectada es L5 hay cada brusca del antepie (Steppage).

Examen con el paciente sentado

Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el

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dolor irradiado en el trayecto del nervio citico , lo que es bastante indicador de una compresin radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que a su vez produce aumento de presin intrarraqudea por aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasgue", que est casi siempre presente. En la prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasgue positivo. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo presentando leve tensin isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez que la cadera est flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico . Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste ent re los 30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnstico de compresin radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, ms an si se obtiene cerca de los 90. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de encontrar. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongacin del nervio citico. Es la maniobra de Gowers-Bragard. Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las races L4 y L5. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos, y especialmente con Lasgue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa extrarraqudea. En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se pesquis, con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presin del trayecto del nervio citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo pulposo. El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica mayor, canal isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del peron.

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En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3 -L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situacin que se puede confundir con patologa de la cadera.

Examen neurolgico
Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular: 1. Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado, y 2. Signos de dficit neurolgico, que s on fundamentales en el diagnstico clnico, ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un sntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en cada enfermo. Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamacin, edema o compresin de la raz afectada. Manejando la distribucin metamrica de las races se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica. Alteracin de la sensibilidad : puede presentarse como parestesia, disestesia, hipoestesia o anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz. Alteracin motora : puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o disminucin de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. Alteracin de reflejos : puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia. A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su compromiso.

Compromiso radicular
Raz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. Reflejo alterado: rotuliano. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Raz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y segundo metatarsiano. Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo.

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Raz S1 Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias. Reflejo alterado: aquiliano. Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo. Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

Fuerza del glteo medio. L5. Fuerza de msculo glteo mayor. S1. Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones. Fuerza del cudriceps. L4. Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbocitica. Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simtricas de cada extremidad inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber hipoestesia, anestesia o hiperalgesia. Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura. Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, pued e producirse el sndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsico -esfinteriana. El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos clnicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antlgica Contractura muscular Alteracin de la movilidad

Signos irritativos: Signos de dficit:

Signos semiolgicos: Estudio radiolgico

Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plante ar el tratamiento quirrgico y descartar o confirmar otras patologas (5%) que causan lumbocitica.

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Radiografa simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. S irve para descartar otras patologas como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radiografa simple es normal. En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se puede observar escoliosis antlgica. Estos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica.

Radiculografa
Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para confirmar el diagnstico clnico, habitualmente previo a la ciruga. Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se requiere retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las races, contrastndolas. Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l.

Tomografa axial computada

Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su posterior ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.

Resonancia magntica
Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de HNP y su diagnstico diferencial con otras patologa que ocupan espacio en el canal raqudeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.

Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstic o diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc.

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DIAGNOSTICO
El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen ot ras causas, con las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos tiene otros i nicios. Clnicamente el diagnstico se basa en:

Anamnesis. Examen fsico. Examen neurolgico.

Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se utilizan cuando: 1. 2. 3. 4. La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento. Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable. Cuando se plantea el tratamiento quirrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que est provocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del si stema nervioso, alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc.

Diagnstico diferencial de la HNP

Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP.

Lesiones traumticas tendinosas y musculares. Fracturas vertebrales, luxofractura. Espondilolisis. Estenosis lumbar. Espondilolistesis congnita y adquirida. Artritis reumatodea, espondilitis. Bursitis del trocnter mayor. Tuberculosis, bruselosis. Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelviana s. Neuropata diabtica. Espondiloartrosis. Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilaca). Polineuritis mltiple. Esclerosis mltiple. Tabes. Siringomielia. Lumbociticas de tipo psicgeno.

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Todos estos cuadros, en algn momento de su evoluc in, pueden dar un cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico de la HNP. Representan no ms all de un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no herniario.

TRATAMIENTO
La gran mayora de las HNP son de trata miento mdico. Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal. Al reposo se agrega analgsicos, anti -inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e infiltraciones. Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga). Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores q ue el tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurolgico o dolor intratable, que no responde al tratamiento mdico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situacin el tratamiento mdico es absolutamente ineficaz. El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervencin. Este desprestigio es inj ustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que concuerda con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una HNP, en el sitio que se haba diagnosticado clnicament e. Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento. Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o protusin discal, las posibilidades de xito son menores. Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos. 300

Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo: 1. Diagnstico errado: examen poco confiable. 2. Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda. 3. Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente, fragmentos herniados alejados y no resecados. 4. Subvaloracin del aspecto psquico. 5. Errores en la interpretacin de los exmenes imagena lgicos.

Complicaciones de la ciruga

Complicacin sptica: infeccin. Pseudomeningocele. Fibrosis perimedular. Dolor persistente. Aracnoiditis. Ruptura de la duramadre. Inestabilidad de la columna por dao facetario. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones, que van teniendo una menor posibilidad de xito.

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CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS

Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s que se constituyen en frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo mdico que tenga bajo su responsabilidad la atencin de salud de la poblacin. No corresponde, en la mayora de los casos, a una patologa exclusiva del especialista neurlogo u ortopedista. El diagnstico sintomtico es fcil, no as el diagnstico etiolgico. Son varios los factores que explican que el diagnstico no sea siempre fcil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. La anatoma funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y est integrada por una gran cantidad de elementos anatmicos: cpsulas, articulares, ligamentos, tendones, msculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores de dolor, sea por patologa, como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos, posiciones antifisiolgicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueo, etc). La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que agrava toda la sintomatologa, crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por ltimo, muy difcil identificar la causa primaria del sndrome y determinar la teraputica adecuada. Adems, debe considerarse en el planteamiento diagnstico la posibilidad de una extensa lista de patologas ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda su sintomatologa sobre ella. As, el sndrome en estudio plantea un problema de muy difcil diagnstico y que e xige del mdico un estudio muy acucioso y completo.

CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA

Las causas pueden agruparse en dos:

De origen cervical Traumticas

Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros mu sculares, etc. Crnicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.

Inflamatorias

Infecciosas: tuberculosa, tfica, etc. No infecciosa: artritis reumatodea, enfermedad reumtica generalizada, etc. 302

Neoplsicas : metstasis, mieloma, hemangiona , osteoma osteoide, etc. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o desgarros musculares, etc. Psicognica : producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo.

De origen en el plexo braquial

Traumticas : en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del miembro superior que provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresin contra la clavcula. Adenopatas cervicales : tumorales, infecciosas (tuberculosa). Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse por la accin de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:

Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o durante el sueo. Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran exigencia psquica y fsica, como es el caso de secretarias, procesadores de computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayora de los casos son las afecciones artrsicas, laborales y tensionales las que estn provocando y manteniendo la patologa en estudio, debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologas agregadas, que son las que realmente estn provocando la patologa.

Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos sealados.

ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clnica

Traumatismos crneo-enceflicos: con frecuencia el estudio clnico, neurolgico y radiolgico se dirige al aspecto enceflico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnstico y sin tratamiento. De enfermedades infecciosas que, secundariam ente, pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifodea, stafiloccicas, etc. Neoplasias que puedan dar metstasis vertebrales: cncer de mama, rin, prstata, etc. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempea, condiciones ambientales, posicin de trabajo y otras actividades de la vida diaria. Estado psquico: situacin de tensin persistente en el hogar o en el trabajo, conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el carcter, disconfort en la vida familiar o laboral, etc.

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Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.

Dolor: se investiga la localizacin, irradiaciones, intensidad, duracin, relacin con el trabajo, con el cansancio fsico o psquico, la respuesta ante el descanso, el esqu ema de aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis agudas, etc. Signos de compromiso radicular: irradiaciones, prdida de fuerzas de grupos musculares del brazo, antebrazo y manos. Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de quemadura en zonas cutneas. Sntomas generales: decaimiento fsico y psquico, agotamiento precoz. Estado angustioso depresivo: cambios de carcter, irritabilidad inmotivada, aversin por el trabajo que se desempea, sensacin de frustracin o de mal reconocimiento por la labor realizada, etc.

Examen fsico
Inspeccin : de columna esttica y en movimiento, rigidez, contracturas musculares. Alteraciones de los ejes : xifosis, lordosis, escoliosis. Palpacin : zonas de dolor, contractura de grupos muscula res cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.). Percusin : de apfisis espinosas. Auscultacin : crpito articular con los movimiento del cuello. Examen neurolgico : trofismo muscular del cuello, espasmos, contractur a, atrofias, prdida o exageracin de la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipit al y braquio-radial.

Exmenes complementarios

Radiografa simple: anteroposterior, lateral y oblicuas segn sean los caracteres del cuadro clnico. Tomografa axial computada y resonancia magntica. Cintigrafa esqueltica. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplsica.

Si el cuadro clnico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

Mielografa. Angiografa. Exmenes de laboratorio clnico.

Con el estudio clnico, complementado con los exmenes de laboratorio, el mdico est en condiciones; en la mayor a de los casos, de establecer un diagnstico certero y, por lo tanto, de plantear un pronstico y realizar un tratamiento correcto.

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ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa ms frecuente que determina el sndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, despus del dolor cervical.

Cuadro clnico Motivo de consulta

1. Molestia sensacin de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo, esfuerzo fsico, carga de pesos, larga estada e n una posicin forzada o con la cabeza inclinada, mala posicin funcional al escribir, leer o dormir, etc. Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la regin posterior del cuello, se irradia a la regin occipital, hacia los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio y msculos interescpulo -vertebrales. 2. Rigidez y espasmos musculares de la regin cervical, que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. 3. Irradiacin del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano, radial), o races (L5 a T1). 4. Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc., referidas generalmente a un rea neurolgica determinada. 5. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los msculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7), o los flexores de los dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de prehensin. De todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. Los signos neurolgicos sealados son importantes por su frecuencia y sealan, adems, con bastante exactitud la raz nerviosa comprometida.

Cuadro sinptico del compromiso de las races cervicales y sus alteraciones funcionales Disco
C4-5 C5-6 C6-7

Nivel Dficit motor neurolgico

C5 C6 C7 Deltoides, bceps

Dficit sensitivo

Cara externa del brazo Bceps, extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y mueca Flexores de la Dedo medio y carpo 305

C7-D1 C8

mueca Flexores dedos

de

los Borde cubital de la mano

6. Compromiso vascular, probablemente por causa de alteracin de las arterias vertebrales, producida por procesos artrsicos, estrechez del agujero vertebral, por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada, irritacin de filetes del simptico, etc. Puede llegar a producirse un sndrome vertiginoso, con sensacin de inestabilidad postural, que se acenta con movimientos de la cabeza y cuello. Aunque no es una caus a frecuente de consulta, frente a un sndrome vertiginoso con las caractersticas descritas, debe ser estudiado el componente vrtebro -cervical. El estudio clnico as realizado, permite un diagnstico razonablemente seguro respecto a la existencia del sndrome. Exmenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesin, su extensin y su naturaleza etiopatognica. Permiten determinar el pronstico y sustentar un plan teraputico.

Radiografa simple
Se solicita radiografa en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexin y extensin del cuellos (radiografas dinmicas). Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones seas o articulares:

Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis ). Disminucin de la altura de los discos intervertebrales. Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin. Ms raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). Alteraciones congnitas de los cuerpos verte brales, fusin total o parcial de cuerpos o apfisis transversas, etc. Existencia de patologas seas: fracturas antiguas, tumores (metstasis, hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc. Estado de los agujeros de conjuncin.

Perfeccionando la informac in radiogrfica simple, se puede solicitar:

Tomografa axial computada. Cintigrafa sea, que logra detectar lesiones pequeas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). Resonancia magntica, de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisin la naturaleza de la lesin, su extensin, sus lmites, compromiso de rganos vecinos: mdula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.

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Diagnstico
Ya realizado el estudio clnico y neurolg ico completos, perfeccionado con los exmenes complementarios, el mdico se encuentra en posesin de una informacin que, en la mayora de los casos, le permite una orientacin diagnstica correcta. La omisin de una buena anamnesis, de un completo examen fsico y neurolgico, coloca al mdico en un riesgo inminente de equivocar el diagnstico. No es el desconocimiento de la patologa, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores en el diagnstico. El estudio de imgenes en la patologa cervical, es posterior al estudio clnico del paciente.

Tratamiento
En principio y tericamente, el tratamiento de la patologa en estudio es simple. Lo que complica el procedimiento teraputico est en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del mdico, no mantenga la confianza en que el diagnstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la gnesis del proceso es compleja pero reversible. Para que todo ello se vaya cumpliendo con xito, es imprescindible una excelente relacin mdicopaciente. De parte del mdico, el enfermo requiere debida atencin a la expresin de los signos y sntomas de su afeccin, comprensin a su situacin que puede ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen fsico y una solicitud razonable de exmenes complementarios. Completado el estudio e identificado el diagnstico, le cabe al mdico:

La misin de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afeccin, usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseanza bsica anatmica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatologa. Ello determina una buena comprensin del enfermo respecto a la naturaleza de su afeccin, borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su mdico, en quin ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental para conseguir xito en el proceso teraputico que se inicia. Negarle al enfermo una informacin respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho, determina fatalmente la prdida de la confiabilidad, acenta las dudas que el enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensin por su aflictiva situacin es hacer nacer en l la sospecha que su cuadro sinto matolgico no ha sido valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente insatisfaccin, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan teraputico, por muy bien estructurado que haya sido indicado. Reposo fsico y psquico . La prescripcin ser exigida con mayor o menor severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de altura adecuada segn sea la modalidad de postura en el sueo y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin almohadas o de altura inadecuada). En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin vacilar, la posibilidad de licencia mdica prolongada, tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. Aqu suele crearse al mdico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca 307

frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de l se tiene en la institucin en que trabaja. Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legtimamente acreedores. El mdico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relacin con su enfermo. Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos man tenidos por perodos durante el da. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatologa vaya cediendo. Medicamentos : se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solucin del problema. Con ello se desvirta la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios, analgsicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatologa y con ello eliminar las causas de la patologa. Es frecuente que, junto a la queja que los dolores continan, exhiban una batera de medicamentos indicados por el mdico y por ellos mismos, en un plan de a utomedicacin. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de excelente accin, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos tambin en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el dolor, que genera la puesta en marcha de un verdadero crculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. Sedantes, ansiolticos : de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo, o de la impresin que determine en el c riterio del mdico, puede ser til agregar al tratamiento descrito la prescripcin de ansiolticos, tranquilizantes y relajantes musculares. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo acta con tranquilidad, duerme en forma ms apacible, y el grado de tensin disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensin al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. Rehabilitacin : se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el cuadro agudo vaya en franca regresin o haya d esaparecido el dolor. Se prescribe en forma concreta, especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. o Ultrasonido. o Masoterapia suave. o Se prohibe en este perodo de reciente recuperacin, toda clase de ejercicios, movimientos gimnsticos, etc. Ellos constituirn una tcnica teraputica de mantencin en el futuro. o La evolucin del tratamiento fisio y kinesiterpico, adems de ser prescrito personalmente por el mdico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir alteraciones en la prescripcin o variar en algn sentido la intensidad o tcnica empleadas. Traccin cervical : de indicacin excepcional. Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con espasmo muscular. Debern ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el mdico. Tratamiento quirrgico : las indicaciones quirrgicas son extraordinariamente raras.

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en agujeros de conjuncin, artrosis exageradas, sub -luxaciones vertebrales, tumores osteolticos (mieloma, metstasis, hemangiomas) u osteoblsticos (osteoco ndromas, osteoma osteoide).

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ARTROSIS

DEFINICION
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartlago articular. Esta artropata de carcter crnico, no infecciosa, y evolutiva, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo fenmenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenmenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). Sinnimos: osteoartritis crnica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona), artrosis deformante, osteoartritis hipertrfica, artritis senil.

CLASIFICACION
Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan primarias aqullas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante. La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo mltiples articulaciones o como una forma localizada. Esta ltima, habitualmente secundaria a una causa determinante. Las formas generalizadas son la expresin de un fenmeno senil, comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tambin pequeas articulaciones como las interfalngicas distales de las m anos (ndulos de Heberden), la articulacin trapeciometacarpiana y otras.

ETIOPATOGENIA
La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartlago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulacin. El cartlago puede sufrir u na alteracin primaria que haga que sobrecargas normales lo continen alterando. Puede tambin ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia fsica, lo desgasten o destruyan. Factores generales y locales pueden favorecer la aparicin d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo:

Factores generales : edad, obesidad, herencia, factores climticos, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metablicas. Factores locales : sobrecargas producidas por alteracin de l a fisiologa articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo, genu valgo, subluxacin de cadera, etc.). Afecciones locales de la articulacin como traumatismos

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(fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

Anatoma patolgica
La lesin del cartlago articular puede dividirse en varias etapas:

Reblandecimiento del cartlago. Alteraciones de la superficie del cartlago, observndose una de sfibrilacin del cartlago. Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparicin de zonas de erosin o desgaste del cartlago articular con exposicin del hueso subcondral, que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular.

A estos cambios propios del cartlago articular se agregan los fenmenos reactivos seos, con aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro, y la aparicin de la respuesta sea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensacin subcondral. En los estados ms avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados tambin geodas. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formacin de grandes osteofitos y alteracin de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.

CUADRO CLINICO
Es una enfermedad propia del adult o mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la poblacin general. Sin embargo, recordemos que tambin puede verse en pacientes adultos-jvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxacin de cadera). Es de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a veces su progresin se acelera, hacindose fuertemente sintomtica en los ltimos meses antes de su primera consulta. El sntoma cardinal de consulta es el dolor con las caractersticas ya sealadas y la aparicin progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carcter de un dolor articular mecnico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. El examen fsico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias fsicas de factores condicionantes, y localmente la localizacin del dolor, la disminucin de la movilidad articular, aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones caractersticas (ndulos de Heberden, genu varo deformante etc.).

RADIOLOGIA
Es bastante caracterstica, encontrndose:

Estrechamiento del espacio articular. Osteofitos marginales. 310

Osteoesclerosis con eburnizaci n del hueso subcondral. Quistes o geodas subcondrales.

PRONOSTICO
La artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y progresiva. Puede haber factores que agraven el pronstico, como por ejemplo:

Edad: mientras ms joven, peor es e l pronstico. Ubicacin y extensin de las lesiones. Evolucin, segn la velocidad de progresin. Obesidad. Existencia de patologas determinantes no corregibles. Actividad laboral que favorezca su progresin . Enfermedades agregadas (cirrosis, diabe tes y arterioesclerosis).

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en tres aspectos: mdico, fisioterpico, y quirrgico. El tratamiento mdico est dirigido a manejar factores generales, como modificar modalidades de trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo fsico y psquico. Es de gran utilidad el uso de analgsicos y anti -inflamatorios, acompaados de relajantes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por va oral por perodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por va intra articular (rodilla). El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente protegida por un pao, baos termales) y el calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En los perodos menos sintomticos, los ejercicios teraputicos para aumentar la potencia muscular son tambin de gran utilidad (por ej. ejercicios de cuadriceps isomtricos en rodillas artrsicas).

Tratamiento quirrgico
Puede plantearse como tratamiento preven tivo, paliativo o resolutivo. Su indicacin depender de la ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptacin a la ciruga. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes: a. Cirugas conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatmicos de la articulacin. Se dividen en: 1. Las osteotomas correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla), osteotomas de centraje (de cadera), osteotomas valguiz antes o varizantes, osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotoma pelviana de Chiari). En general estn indicadas en pacientes relativamente jvenes y en artrosis iniciales o moderadas.

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2. Las artrodesis: consiste en fijar la articul acin con lo cual la articulacin queda sin movimiento pero indolora. Cada da se usan menos, por la existencia de las artroplastas con prtesis. 3. Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la tcnica artroscpica. 4. Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos.

b. La artroplasta o reemplazo articular con endoprotesis: estn especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 aos de edad y en artrosis avanzadas. Su indicacin mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rcin en rodilla.Su exacta indicacin debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones, enfermedad tromboemblica, luxaciones etc.), y la evolucin a largo plazo (aflojamientos protsicos).

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ARTROSIS DE CADERA

SINONIMIA
Osteoartritis, artropata degenerativa, osteoartrosis y artrosis deformante, entre otros. Es una de las ubicaciones ms frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que requiere tratamiento quirrgico. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que disminuye de grosor por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografa simple. Cuando el cartlago cotilodeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartlago hialino.

ETIOPATOGENIA
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. Pero no es slo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, tambin lo hace el uso y algunas patologas locales y generales. La cadera joven presenta un cartlago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con el uso, este cartlago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad, menos brillante y amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso. Una observacin ms detenida descubre un cartlago fibrilar, incluso con pequeos desprendimientos de la superficie. Sobre los 55 aos se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica conocida, slo debido al uso (envejecimiento articular). La cadera recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza femoral. Es aqu donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del ctilo (zona horizontal), si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente.

CLASIFICACION
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria.

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Primaria
Llamada tambin esencial. En Chile es la ms frecuente. Hay otros pases en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable segn los individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga normal. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 aos; pero hay que hacer notar que un nmero importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no tienen sntomas propios de ella. Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca ms p recozmente y con mayor gravedad.

Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.

Factores locales

Luxacin congnita de cadera . Una de las causas que observamos con mayor frecuencia, es la secuela de luxacin congnita de cadera. Esta enfermedad,ya sea porque no se diagnostic, porque no se trat, porque fue mal o insuficientemente tratada, deja una luxacin o una subluxacin de cade ra que facilita la gnesis de la artrosis. La situacin ms frecuente es la subluxacin, en que la cabeza femoral est insuficientemente cubierta por el ctilo, por lo que la carga por unidad de superficie est aumentada. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rpidamente haya una disminucin de altura del cartlago articular en la zona de carga. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta dcada de la vida y su tratamiento debe tambin ser precoz, para evitar el dao articular. La luxacin de la cadera produce artrosis cuando la cabeza est apoyada por sobre la ceja cotilodea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxacin no es apoyada, puede dar dolor, pero no artrosis. Alteraciones estticas de la cadera o rodilla, como coxa valga o vara, g enu valgo o varo, son tambin causa de artrosis, ya que condiciona una distribucin anormal de la carga. Factores traumticos . Comprometen la superficie articular acetabular o ceflica, llevan en forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas del acetbulo y de la cabeza femoral no slo son graves en si mismas, sino tambin por las secuelas que puedan dejar a futuro. Factores vasculares . Si bien lo ms frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis asptica de la cabeza femoral, un nmero importante de situaciones en que hay dao vascular (luxaciones, ciruga de fractura del 1/3 superior del fmur) producen a futuro artrosis de cadera. Tpica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta dcada de la vida por la aparicin de artrosis inicial. Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mnimas o muy graves, dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Cuando la lesin ha sido leve, tendremos seguramente la aparicin ms precoz de artrosis, comparada con una cadera normal. 314

La infeccin puede ser inespecfica, habitualmente estafiloccica o especfica, habitualmente tuberculosa. Otros factores locales son la irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis traumtica o disecante. Son causas mucho ms raras.

Factores generales

La causa general ms frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro prcticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta enfermedad, existe compromiso tambin de otras articulaciones. Factores metablicos: se ob serva en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa de artrosis, sino ms bien predisponente. Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides, que producen dao articular en un alto porcentaje. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposicin a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiop tica familar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultnea y precoz (segunda y tercera dcada de la vida). Raquitismo. Enfermedad de Paget. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesnquima. Otra clasificacin muy usada actualmente es la que se basa en la localizacin de los fenmenos de artrsicos en la cadera. Se hace observando la placa radiogrfica. Se describir cuando se revise la radiografa de la cadera artrsica.

SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor

El sntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar. El dolor, en trminos generales, e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo, pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se pone de pie para iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que desaparecer o disminuir luego con el reposo. El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla.

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Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en estos caso s, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitacin de la movilidad de la cadera. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin atmosfrica, el fro y la humedad.

Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular. El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movi miento, sobre todo si ste es inicial. Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad; primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo que se afecta. Casi nunca desaparece. La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar abduccin o rotacin interna. Cuando la actitud es en flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedar sobre la sana cruzndola. Cuando en vez de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente. Otros sntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminucin franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrsico.

Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera. Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, lo s pacientes consultan tardamente, adaptndose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con anti -inflamatorios, superando las dificultades fsicas con el uso de bastn . Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras causas que los pueden presentar, como la necrosis asptica de cadera, especialmente si se presenta en edades ms 316

tempranas (cuarta, quinta y sexta dcada de la vida). Por esto es que la radiologa es fundamental para confirmar el diagnstico y proponer el tratamiento. En la artrosis, la radiografa simple sigue siendo el examen ms importante y til. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el diagnstico y el tratamiento. Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotoma del tercio superior del fmur es necesario contar con tomografa axial computada, o resonancia magntica, para ubicar el sitio ms afectado de la cadera.

Radiografa simple
El hecho ms relevante es el compromiso del cartlago articular, por lo tanto, tambin del espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres grupos.

Alteracin de la forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del ctilo, o se puede profundizar en l. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del ctilo y de la cabeza femoral.

Alteraciones de la estructura
Adems de lo ya expresado en relacin a la disminucin de altura del cartlago por fenmenos degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se produce esclerosis subcondral, que en la radiografa aparece como una lnea ntida ms blanca (mayor densidad sea), en la zona de mayor presin y zonas hipodensas llamada s geodas, tanto en el ctilo como en la cabeza femoral. Esta alteracin estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsin de la arquitectura de las trabculas seas.

Figura 1. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a artritis reumatodea. Protrusin acetabular.

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Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir prdida de la normal articularidad por protrusin acetabular, o por lateralizacin y ascenso de la cabeza. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. En la artrosis secundaria puede haber una prdida parcial o total de la relacin cefalocotilodea, a lo que se agregan los fenmenos artrsicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta situacin en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera, en personas de la cuarta dcada de la vida.

Figura 2. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral.

Se observa pinzamiento del espacio articular, osteofitos superiores e inferiores, gr an deformidad de la cabeza femoral, con indemnidad del trocanter mayor, que se observa ascendido.

Una clasificacin muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la que considera la ubicacin predominante de los osteofitos y la estrechez del cartlago articular. De acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se divide en:

Artrosis superoexterna . Es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y os teofitos. Concntrica . Se observa una disminucin de todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esfrica. Hay efurnizacin en la parte superior, que es la zona de mayor carga. Interna. Hay prdida de cartlago y, por lo tanto, disminucin del espa cio articular en su parte interna, mantenindose la parte superior del cartlago o, incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Inferointerna . Es poco frecuente. Se observa d esaparicin del cartlago a ese nivel.

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Figura 3. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a enfermedad luxante. A la derecha: subluxacin. A la izquierda: luxacin apoyada en un neo cotilo.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Mdico

En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso, ejercicios adicionados y uso de bastn, entre otras.

Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede a gregar tratamiento fisitrico y kinsico, en trminos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del paciente y al estado de la cadera artrsica. El cansancio y el dolor son dos parmetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar.

Tratamiento quirrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso quirrgico. Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.

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RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomas pelvianas

Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral, con lo que se obte ndr una mayor superficie de carga y, por lo tanto, una menor carga por centmetro cuadrado. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recin se inician los sntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxacin de cadera), en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Todava no hay dao importante del cartlago e, idealmente, no debiera haber pinzamiento del espacio articular. Las osteotomas ms usadas en este momento para obtener el objetivo sealado, son dos:

Osteotoma de Chiari
Se practica una osteotoma sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente. Con esto se logra que la parte superior de la osteotoma cubra la cabeza, quedando interpuesta la cpsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La cpsula posteriormente se transforma en un fibrocartlago. Es en realidad una verdadera artroplasta. El requisito fundamental para el xito de esta ciruga es su realizacin precoz. Lo habitual es realizarlo en paciente jvenes, en los cuales la prtesis total no est todava indicada.

Triple osteotoma
Es en realidad una reorientacin del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el Chiari, transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cad era normal. Se realiza practicando una osteotoma a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en la rama isquitica, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego una osteosntesis con alambres de Kirchner o tornillos. Esta osteotoma tiene la ventaja de dejar la zona de mxima carga con cartlago hialino, pero no aumenta la superficie total del cotilo. Tambin se realiza en personas jvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar artrosis a futuro, o progreso de la subluxacin.

Tectoplastas
Se realiza en pacientes jvenes, an ms precozmente, con un sentido de prevencin de la artrosis, especialmente en la subluxacin. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto seo, atornillado, que aumenta la superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.

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Osteotomas intertrocantreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las osteotomas con Pauwels y Mc Murray. Las osteotomas que se realizan ms frecuentemen te son las intertrocantricas que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe dao del cartlago articular, y as colocar en la zona de mayor presinar cartlago sano. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotilodea, susceptible de mejorar. En la osteotoma valguizante no slo se puede valguizar, sino tambin extender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada "osteotoma valgo -extensora", que coloca la zona de carga en cartlago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cua a nivel intertrocantreo de base externa y posterior. Esta osteotoma, adems, por traccin capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral despus de algunos aos de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga. La osteotoma varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de carga de la cabeza sacndola de su posicin normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o agravando la claudicacin. Existen otras osteotomas, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio prcticamente no se realizan (osteotoma de rotacin del cuello femoral).

Artroplastas de cadera Prtesis total cementada

Es el procedimiento que revolucion el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la dcada del 50, pero no es la solucin total ni definitiva, como se crey al comienzo de su aplicaci n. Muchos grandes ortopedistas ya lo haban intentado con prtesis de diferente forma y material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee -Farrar, que entre otros, son nombres ilustres, previo a la era de las prtesis modernas. Fue Charnley quin, en 1958, inici la era actual del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Dise una prtesis cementada. Este cemento tiene dos componentes, uno lquido (monomero) y otro en polvo (polimero), que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fmur respectivamente. Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prtesicos. La prtesis est formada por dos componentes: una parte cotilodea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el desgaste rpido de las antiguas prtesis. La cabeza femoral la dise Charnley tiene 22 mm de dim etro y su objetivo era conseguir una prtesis de baja friccin, lo que se logr realmente. El mismo Charnley puso como lmite mnimo 321

de edad para la indicacin de su prtesis los 65 aos. Segn l, no se deba colocar en personas menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto fue corroborado por la experiencia, ya que se vio que cuando se colocaba la prtesis en personas ms jvenes, es usada por ellas en forma indiscriminada y, as, el aflojamiento se produce antes. En este sentido, es mucho ms efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 aos. La experiencia tambin ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo, cuando la indicacin y, especialmente, la realizacin quirrgica, es perfecta. En este momento es ms importante considerar la edad fisiolgica que la edad cronolgica para decidir qu prtesis usar. En la actualidad, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan ms de 65 aos.

Prtesis no cementada
Como existe un nmero importante de personas de menos de 65 aos que presentan artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxacin congnita de cadera, necrosis asptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una solucin protsica para ellos. Se han confeccionado prtesis no cementadas, para eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. Su resultado ha sido muy bueno en el ctilo, ya q ue la prtesis, sea autorroscante o atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prtesis cementada, por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes, alrededor del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un plazo de dos aos, quedando un porcentaje menor con dolor permanente. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operacin, habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. La artroplasta total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya que su tcnica es ms exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptacin. Por esta razn, su indicacin es mucho ms exigente.

Prtesis hbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostr que el componente femoral se afloj muy poco a 19 aos plazo. Este hecho, unido a la experiencia que el ctil o no cementado tena excelente resultado, llev a mltiples centros de cadera a realizar la artroplasta hbrida, en que la copa cotilodea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la prtesis no cementada, no puede asegurarse su xito a largo plazo. Su concepcin terica nos hace pensar que los resultados a largo plazo sern mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prtesis totales. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prtesis ya experimentadas.

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Artrodesis de cadera
Otro recurso teraputico que se us antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumtico s (luxofractura de ctilo) o infecciosos, que no permiten otro recurso teraputico. Si bien deja una cadera fija, sta es til especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador, por ejemplo.

Reseccin de cabeza y cuello femora l: operacin de Girldestone

Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prcticamente, no se usa en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis especficas (TBC) o inespecficas (estafiloccicas). Sin embargo, lo ms comn es que se realice como rescate de prtesis infectada ( al retirar la prtesis, se deja la cadera sin el componente femoral, temporal o definitivamente). La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene mltiples tratamientos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal, razn por la cual se debe buscar, para cada persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad, gravedad de la artrosis, actividad fsica y expectativ as del paciente, entre otras. Todas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el enfermo, deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinacin quirrgica.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin embargo, la ciruga juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son:

Desviaciones de ejes. Mal alineamiento rotuliano. Patologa meniscal. Cuerpos libres intraarticulares. Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva a la artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. Durante la marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento interno, lo que hace aumentar la sintomatologa propia de la artrosis. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de carga (eje mecnico) debe pasar por el centro de la articulacin, en una lnea que pasa por la cabeza del fmur al punto medio del tobillo. El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la marcha, el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado. E n general los genu valgo mayores de 10 son los que evolucionan a la artrosis. De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiolgicos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin del enfermo a la ciruga, lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis, def ormacin en varo, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. El estudio radiolgico debe realizarse idealmente con una teleradiografa para poder estudiar el eje mecnico de la extremidad en apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estud io del eje anatmico en placas grandes AP y L. Cuando ya existen fenmenos de artrosis acompaados de genu varo, la indicacin precisa es la osteotoma valguizante de la tibia, con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y evitaremos la progresin de la artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial, es decir, hay conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra que, aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. La tcnica quirrgica ms habitual consiste en resecar una cua de base externa en la metfisis superior de la tibia, acompaado de una osteotoma del peron, lo

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que permite desviar la tibia hac ia el valgo. La osteotoma se fija con dos grapas (tcnica de Coventry).

Figura 4
Genu varo de ambas rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. La consecuencia est a la vista: artrosis degenerativa. El tratamiento probablemente ser quirrgico: osteotoma correctora del extremo proximal de ambas tibias.

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral, por lo cual est indicada su correcc in quirrgica ya sea en forma preventiva o curativa. Clnicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posicin sentado. Puede acompaarse de crujido articular. Al examen fsico, el dolor aparece al presionar la rtula sobre el fmur, o pidindole al paciente que contraiga su cudriceps o que flecte su rodilla. El estudio radiolgico especfico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula en distintos grados de flexin ( 20 -30, 60y 90) adems de las clsicas proyecciones AP y L. La tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla del fmur, realizando una transposicin de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante, interponiendo un injerto seo (efecto Maquet). En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla. El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo a rticular artroscpico), puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formacin de fibrocartlago.

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La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie. La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn siendo buenos en el mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad tromboemblica, dificultades tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE

Nos referiremos en este captulo a dar una visin general slo de las indicaciones de ciruga ortopdica en las lesiones producidas en la A.R. El diagnstico y tratamiento mdico deben ser estudiados en los textos de reumatologa. La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carcter crnico, de etiologa an en estudio, erosiva, que destruye pequeas y grandes articulaciones, con tendencia a ser simtrica, dolorosa, deformante e invalidante. Es anrquica en su compromiso a rticular, en el sentido que puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no, comprometer gravemente ambas rodillas, dando mltiples posibilidades de compromiso articular, a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que el compromiso de una o ms articulaciones se va acentuando. El paciente reumatodeo se encuentra afectado de una enfermedad crnica de larga evolucin, que lo va comprometiendo en diversos asp ectos, con un esqueleto osteoportico producido por su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. Estos pacientes son, en general, ms lbiles a la infecciones, psquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus mdicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicacin quirrgica y en la evolucin general del paciente reumatodeo. Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y, adems, de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatlogo" que se ocupar de su enfermedad general y del tratamiento mdico de las respectivas enfermedades locales y, del otro lado, cuando la situacin lo requiera, la accin del cirujano ortopdico que solucionar, a travs de la ciruga y las indicaciones ortsicas, los compromisos locales de la enfermedad general. El manejo del paciente reumatodeo es multidisciplinario y en l colaboran con el reumatlo go muchos especialistas, como el cirujano ortopdico, el fisiatra, los kinesilogos, el terapeuta ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el psiclogo, cuya accin coordinada dar los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolucin predileccin por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muecas y manos, aunque en la evolucin puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. El compromiso de las caderas, rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolucin de la enfermedad, siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical debe recordarse, especialmente por la posibilidad de una ciruga con anestesia general con intubacin, por la existencia de una subluxacin atlanto -axodea. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos.

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La mueca reumatodea
La mueca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatodea que la hace dolorosa, destruyendo la articulacin radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cbito se subluxe. La proliferacin sinovial, junto con el roce mecnico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cbito subluxado hacia dorsal, provoca la ruptura de ellos y, habitualmente, seccionando primero los extensores del meique, luego del anular y, ms tardamente, el extensor del de do medio. De esta secuencia nace el concepto de realizar una ciruga preventiva en la mueca cuando se presenta esta sinovitis de mueca con subluxacin del cbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. Cabe nota r, desde el punto de vista clnico, que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora, notando el paciente que un da no puede extender su dedo meique y en un curso variable de tiempo transcurrido, no logra luego extender su ded o anular, hecho que habitualmente lo hace consultar a su mdico por la incertidumbre que esta situacin contine con los otros dedos de su mano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deber realizarse una ciruga reparativa de ellos, junto con la sinovectoma y tenosinovectoma dorsal y reseccin del extremo distal del cbito. Es habitual tener que transponer el extensor propio del ndice para poder lograr una adecuada extensin del meique o del anular. En muecas muy deformadas e incapac itantes est indicado, adems de la sinovectoma, la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la mueca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplasta con prtesis.

La mano reumatodea
Las deformaciones producidas por la A.R. e n la mano son muy frecuentes, complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan caractersticas de la mano reumatodea: mano en rfaga cubital con subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la sinovitis destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnire" (con la articulacin interfalngica proximal en flexin y la interfalngica distal en extensin), dedos en "cuello de cisne" (co n la articulacin interfalngica en extensin y la interfalngica distal en flexin), el pulgar en Z (similar al boutonnire, con flexin de la metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica), que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. A estas deformaciones puede agregarse un sndrome de tnel carpiano, que puede ser la sintomatologa debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores, produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexin. En estos casos la ciruga obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos mdicos locales.

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Figura 5
Imagen radiogrfica tpica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. La deformacin "en rfaga" de los dedos, y las subluxaciones metacarpofalngicas, son hechos caractersticos.

Afortunadamente, el avanzado compromiso anatmico de la mano reumatodea no siempre va acompaado de un grave compromiso funcional y es as como podemos encontrar pacient es que, a pesar de sus serias deformaciones anatmicas, mantienen capacidades funcionales aceptables. De este hecho deriva que la indicacin de una ciruga reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejora funcional. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la indicacin quirrgica, evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado de la radiologa, y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. A nivel de las articulaciones metacarpofalngicas, est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del tratamiento mdico por un perodo adecuado, habitualmente no inferior a tres meses, persiste la inflamacin por sinovitis y no hay evidencias de dao articular avanzado, es decir, hay c onservacin del espacio articular metacarpofalngico. La sinovectoma previene la destruccin articular y la deformacin en rfaga cubital. Cuando esta ltima est instalada o hay dao articular, deber realizarse una artroplasta de las metacarpofalngicas que corrija la deformacin con desviacin cubital con o sin prtesis metacarpofalngicas. Las prtesis metacarpofalngicas ms usadas han sido las prtesis de silicona diseadas por Swanson que son flexibles y actan como un espaciador de la articulacin metacarpofalngica. Las distintas deformaciones de los dedos tambin pueden tener la posibilidad de correcciones quirrgicas, pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la ciruga. Sin embargo, la deformacin del pulgar es altamente invalidante, ya que el pulgar en Z con hiperextensin de la interfalngica les impide realizar una adecuada pinza y, en estos casos, est indicada la artrodesis interfalngica del pulgar con buen resultado funcional.

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Otras articulaciones
De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener indicacin de sinovectoma, artrodesis o artroplasta con prtesis. En el codo reumatoide, cuando hay limitacin de la pronosupinacin con dolor y alteracin de la cabeza del radio y articulacin radiocubital superior, estar indicada la reseccin de la cabeza del radio.

Cadera
La coxitis reumatodea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular, especialmente de la abduccin y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y, en los casos avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. El compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente se presenta despus de un curso pr olongado de la enfermedad, siendo muy excepcional que la A.R. debute con las caderas. Frecuentemente, el compromiso es bilateral, pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en cambio la contralateral est bastante respetada. El cuadro ra diolgico es caracterstico, encontrndose un esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente, con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son frecuentes la protrusin acetabular, y los signos de necrosis asptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). La indicacin quirrgica habitual es la artroplasta total de cadera, con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo est actualmente en revisin. Debemos considerar la edad fisiolgica de estos pacientes para la indicacin quirrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones.

Rodilla
El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral; adems del dolor, la invalidez est aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en rotacin externa y en semiflexin. En las etapas iniciales el cuadro clnico, puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en algunos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. El estudio del lquido articular es de gran valor diagnstico, junto con el estudio bipsico de la sinovial. En la etapa de sinovitis crnica, y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservacin del espacio articular y movilidad de al menos 90, y despus del fracaso del tratamiento mdico reumatolgico por tres meses, la indicacin quirrgica es la sinovectoma (abierta o p or va artroscpica), que frenara el progreso destructivo local de dicha articulacin temporalmente. En los casos de genu valgo de ms de 10 y en los genu varo (estos ltimos menos frecuentes en A.R.) con conservacin del espacio articular, estn indicad as las osteotomas correctoras de ejes.

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En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscpico, que tiene la ventaja de ser una ciruga mnimamente invasiva. En los casos avanzados, la indicacin es la artroplasta total de rodilla cada vez ms en uso, al obtenerse excelentes resultados funcionales, pero de mayor riesgo quirrgico (complicaciones de la piel, mayor incidencia de flebotrombosis y embola pulmonar, infeccin que obliga al retiro de la prtesis).

Pies
El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en su aparicin, para ir agravndose en el curso de la enfermedad. Lo ms caracterstico es el compromiso del antepie, con una bursitis dolorosa de la metatarsofalngica del primer dedo, hallux valgus muy marcado, ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalngicas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2, 3, 4 y 5), las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas, que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. En estos casos, la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose excelentes resultados en relacin al alivio del dolor y mejora funcional de la marcha con la tcnica del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la correccin del hallux valgus, ms la reseccin de las cabezas de los metatarsianos 2 a 4 y, eventualmente el 5, y reseccin de las bursitis metatarsofalngicas respectivas. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la inversin por el compromiso de la articulacin subastragalina. El uso de plantillas correctoras ser de gran utilidad en el manejo de estos pacientes, tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. En casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje.

Columna vertebral
El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la caracterstica subluxacin atlantoaxodea. Ms del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan, sin embargo, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicacin quirrgica de otros segmentos, por la posibilidad de anestesia gen eral con intubacin endotraqueal. El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y, en casos avanzados, signos neurolgicos, desde parestesias hacia las extremidades superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opata cervical), y por ltimo, tetraparesia o plejia. La indicacin quirrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurolgicos junto con la confirmacin de una subluxacin atlantoaxoidea. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento mdico de base.

Consideraciones finales
Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulacin que deber ser evaluada en el contexto de la enfermedad.

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Se desprende, de lo anteriormente seala do, que por las distintas cirugas a las cuales un paciente reumatodeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirrgico" evaluado conjuntamente con el reumatlogo, y dentro del cual debemos empezar por aquellas tcnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para as dar la mayor confianza a este paciente reumatodeo afectado de mltiples articulaciones. El programa de rehabilitacin en estos pacientes reumatodeos q uirrgicos es de suma importancia y el xito global de la ciruga depender, en cierta medida, del xito de dicho programa. Especialmente vlido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o juvenil, donde la enfermedad puede ser muy agresiva, dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatas como el lupus, la esclerodermia y otras, en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirrgicas similares a las enumeradas.

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ESCOLIOSIS

La escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos. El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los ao s 201 a 131 A de C. La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la poblacin tiene 5 de desviasin lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8 aos, mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los hombres. El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso , por lo que padres, profesores, pediatras y, mdicos generales, deben conocer esta afeccin par a poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirrgico. El diagnstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopdico.

CLASIFICACION
Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista.

Etiolgico

Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa conocida: 70%. Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que condiciona la desviacin lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.). Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que actualmente est en franca disminucin despus de la aplicacin de la vacuna antipolio. Escoliosis de la neurofibromatosis.

Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas Escoliosis funcionales

En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un esfuerzo muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva, corrigiendo la causa que la 333

produce (asimetra de extremidades inferiores, posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.). Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.

Escoliosis estructurales
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. As, a la inclinacin latera l se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales, traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado de rotacin de las vrtebras. Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo d e crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA
Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la produce. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y, con mayor frecuencia, tratamiento. La escoliosis idioptica constituye el 70% de tod as las escoliosis. La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:

Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad. Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.

Tarda:

Del adolescente: se inicia despus de los 10 aos de edad.

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Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica

En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle. A veces hay historia famili ar de escoliosis, en que existe antecedente de madre, hermanas, tas o abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea hereditaria, pero s existe un fuerte componente familiar.

Examen fsico
Este se hace con el paciente desnudo, con el o bjeto que la observacin sea completa. El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.

Posicin de pie

Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un ho mbro ms bajo, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de escoliosis. Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en espinas y ngulo inferior de ellas. Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms seguridad si la columna est recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la produccin de desviacin de co lumna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la giba costal derecha. Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco, quedando ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea inter -gltea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter -gltea.

Diagnstico
El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos.

Signos clnicos
Visin anterior del cuerpo:

Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados.

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Asimetra del cuello. Altura de los hombros, uno ms alto que otro. Asimetra del tronco. Altura crestas ilacas asimtricas.

Visin posterior del cuerpo:

Presencia de giba costal. Asimetra del tronco. Altura escpulas asimtrica. Tringulo del talle asimtrico. Descompensacin del tronco. Altura crestas ilacas asimtrica. Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.

Signos radiolgicos
El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la curva, entre otros. Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnstico en cualquier lugar. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:

Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetr a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin sobre la flexibilidad de las curvas.

Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son:

Anteroposterior de pie. Sentado AP. Acostado AP. Inclinacin lateral derecha. Inclinacin lateral izquierda. Lateral de pie.

Este estudio radiolgico permite:

Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb.

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Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.

Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca antero superior a la espina ilaca posterosuperior. Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca.

Tratamiento de la escoliosis idioptica

El tratamiento de la escoliosis idiop tica es ortopdico o quirrgico.

Tratamiento ortopdico
Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes se les agrega ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el control es clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses). El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de Milwaukee). Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como m ximo. Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de tratamiento. El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr tambin corregir algo las curvas laterales y la giba costal , pero este no es el objetivo principal. Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la progresin de las curvas. Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da, por lo tanto, se debe dormir con l, la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del cors y lograr con ello mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin cors y ducharse. La tolerancia del cors por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por parte del paciente y apoyo familiar. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a mejorar la funcin respiratoria.

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El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del cors es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiogrficos sucesivos. La estabilidad de la columna se logra por la maduracin s ea alcanzada en el cors, unido al fortalecimiento muscular.

Tratamiento quirrgico
Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir pacientes con curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas hayan aumentado dentro del cors. Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que alcanzaron su maduracin sea y presentan curvas sobre 45. El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de l o contrario, las curvas seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los rganos intratorcicos, como el pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando alteraciones pulmonares restrictivas. El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de columna comprometida, luego de la correccin de las curvas con instrumental de distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.). A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior. La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se emplea tambin la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o hay un compon ente xiftico importante. Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis lumbo sacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin torci ca, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos ca pacidad laboral. Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un riesgo importante, ya que sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicacin parapljica es ms frecuente. Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin oportunamente.

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ESCOLIOSIS CONGENITA
Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congnitas de la columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop tica (15%). Bsicamente las causas son las siguientes:

Defectos de la formacin : hemivrtebra nica o mltiple que puede ser anterior, anterolateral o posterolateral. Falla en la segmentacin : barras laterales (son las ms frecuentes) anteriores (del cu erpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara) posterolaterales, y posterior. Mixtas: falla de la formacin y de la segmentacin. Escoliosis por falla en la formacin: el problema esencial es la presencia de hemivrtebras interpuestas a un lado de la columna. Si est colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producir una lordosis, si es posterior se producir xifosis, si es lateral se producir una escoliosis, que es la forma ms frecuente y rpidamente progresiva, ya que la hemivrtebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la columna hacia el lado contrario.

Las escoliosis congnitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. Es eminentemente quirrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rpido de las curvas. Las hemivrtebras nicas se observan en forma muy cuidadosa. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocas iones, muy excepcionalmente, se puede plantear la extirpacin de la hemivrtebra. Slo puede hacerse en la regin lumbar, cuando la fusin sola no logra la compensacin del paciente, por lo tanto, cuando se reseca una hemivrtebra, adems se debe hacer la fusin de la zona afectada, que usualmente es muy corta. A la ciruga le debe seguir la inmovilizacin enyesada (cors) por 6 meses. Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio, en pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.

ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralticas)

Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtri ca o asimtrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se intenta lograr con un cors (Milwaukee), que evita la progresin de las curvas. Si se logra estabilizar las curvas ortopdicamente y evitar la deformidad torcica, la fusin de las curvas se realiza lo ms cercano a la edad de maduracin sea. 339

En las curvas torcicas o traco -lumbares, la correccin y fusin se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior (instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro creara serios problemas dolorosos lumbares. La inmovilizacin posterior debe ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las idiopticas. El tiempo promedio de inmovilizacin es de 9 a 12 meses. Una complicacin relativame nte frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugas con aporte de ms auto injerto seo. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa prdida de correccin y dolor. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen, que es de tipo congnito, hereditario y de carcter dominante. Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos, pero tambin en el sistema nervioso central. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel y mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios perifricos. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rgidas. Se ubican en la regin torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vrtebras. La caja torcica est deformada por alteracin de las costillas, que presentan forma de lpiz. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambin xifosis y lordosis torcica. Estas caractersticas de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar precozmente, fusionando las curvas antes que stas se hagan graves, rgidas o progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarn grandes deformidades que comprometen la funcin res piratoria. El tratamiento ortopdico es insuficiente, por lo que la ciruga es la nica solucin, colocando barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, fusin por va anterior cuando existe xifosis o lordosis torcica. En el post operatorio se debe inmovilizar con cors por alrededor de un ao. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto.

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ESPONDILOLISTESIS

La espondilolistesis es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue. El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrs. Frecuen temente, se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).

Figura 6
Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. La lnea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior.

Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior, habitualmente de la primera sacra. Pero tambin puede haber alteraciones en las apfisis articulares de la quinta vrtebra lumbar. A estos hechos anatomopatolgicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis an se desconoce.

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HISTORIA
Herbniaux, obstetra belga, describi en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro, que corresponda a espondilolistesis L5 S1. Kilian, en 1854, acu el trmino "espondilolistesis", que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificacin para las espondilolistesis, que es aceptada hoy da, la cual las divide en cinco tipos.

CLASIFICACION
Displsicas : el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vrtebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. En la radiografa se observa adems espina bfida de S1 y, ocasionalment e, de L5. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apfisis articulares y no se observa lisis del istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de l. Son las ms frecuentes en los nios y adolescentes. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresin radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. Istmicas : la alteracin se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona radio lcida que va desde una pequea lnea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). Pero tambin existen listesis en que hay una elongacin del istmo sin lisis ni otra alteracin de tipo displsico.

Figura 7
Muestra la lisis de la pars articularis, que permite el deslizamiento de L5 sobre S1.

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La causa ntima de la espondilol istesis stmica es desconocida. De ella, podemos distinguir tres tipos:

Fractura por fatiga de la Pars -articularis. Elongacin de la Pars sin lisis. Fractura aguda de la Pars articularis.

El tipo stmico es el ms comn entre los 5 y 50 aos. La incidenc ia en la raza blanca flucta alrededor del 5%. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 25%. Degenerativas : naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos, habitualmente sobre 50 aos, y se debe a fenmenos degenerativos artrticos y/o artrsicos, de larga evolucin, creando inestabilidad articular. Es ms frecuente en mujeres. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5, mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Traumticas : se debe a traumatismos graves (cada de altura, por ejemplo). Afecta principalmente el arco neural de L4-L5, y se ve ms frecuentemente en adultos jvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Patolgicas : se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfe rmedad de Paget, Mal de Pott, metstasis sea, sfilis, artrogriposis, etc.

CLINICA
Los sntomas y signos ms importantes en la espondilolistesis son:

Dolor. Es el ms importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. Alteraciones sensitivas y motoras. Alteraciones del reflejo aquiliano. Claudicacin intermitente de origen neurolgico. Marcha sui-generis. Contractura de msculos isquiotibiales. Xifosis sacra. Prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica.

El dolor es el sntoma ms frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante esto, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomtica, pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor y, ello, por mucho tiempo. En el nio y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por ello, cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografa lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. 343

En el adulto, la lumbalgia es un sntoma muy frecuente, que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como las articulaciones inter apofisiarias, provocando el tan frecuente dolor lumbar. Ciatalgia : se produce por compresin y traccin de las races L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displsico, en que el arco de la vrtebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25% de deslizamiento, se puede producir compresin radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo stmica (lisis) se explica por la compresin que sufre la raz por la reaccin fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis. Lumbociatalgia : se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresin o inflamacin radicular. En relacin a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho ms en el adulto que en el nio y adolescente. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tambin se observan correspondiendo a las races L5 y S1. La alteracin del reflejo aquiliano es frecuente de observar, pudiendo estar disminuido o ausente. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. Claudicacin intermitente : se ve ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero tambin en las stmicas o displsicas, cuando stas se asocian a hernia del ncleo pulposo. La estabilizacin y descompresin soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. Marcha sui generis : la contractura de los mscul os isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. La contractura de los msculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce alteracin de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin torcica a medida que aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escaln a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo stmica. El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. La pelvis g ira hacia atrs y el sacro se hace xiftico. En la regin abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresin que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo.

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DIAGNOSTICO
Hay elementos clnicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:

En nios y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteracin postural ya descrita, con la retraccin de los msculos isquiotibiales y la prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica. No obstante estos elementos, es la radiografa simple la que confirma o descarta el diagnstico de espondilolistesis y el tipo de ella.

ESTUDIO RADIOLOGICO
La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografa simple de pie, anteroposterior y lateral. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha o iz quierda, para determinar el tipo de listesis. En la espondilolistesis de tipo displsico se observa una elongacin de la Pars con adelgazamiento de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. En las stmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars, con interrupcin a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo verteb ral. Ocasionalmente se piden radiografas lumbosacras en flexin y extensin mxima, con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha importancia, ya que aunque no haya variacin en el deslizamiento, la inestabili dad existe por el slo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia. En la proyeccin frontal, se observa frecuentemente una disminucin de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyeccin anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napolon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiogrfico. En la proyeccin lateral, se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al mtodo de Meyerding. Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales, a las que se les da la valoracin de Grado 1, 2, 3 y 4 de dorsal hacia ventral. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama tambin grado 5.

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Para determinar el grado de listesis, se baja una lnea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5, dependiendo en qu cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta lnea, se habla de espondilolistesis de grado 1, 2, 3, 4. El mtodo de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa ms el mtodo de Marique-Taillard y Bradford, que mide en porcentaje el grado de desplazamiento, as de:

0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4

Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta teraputica conservadora o q uirrgica, especialmente en jvenes. Ellos, adems, constituyen factores de riesgo para la progresin del deslizamiento. a. b. c. d. e. Porcentaje de deslizamiento. Deformacin trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro Es importante tambin el ngulo de deslizamiento

a. Porcentaje de deslizamiento . Se debe medir el dimetro de L5, en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm., luego se dibuja una lnea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el lmite infero-posterior de L5. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. en el ejemplo) y luego, por regla de 3 simple, se calcula qu porcentaje de esta ltima cabe en el dimetro antero-posterior de L5. Todo esto medido con una radiografa lumbo sacra lateral, tomada con el paciente de pie. (Figura 8).

Figura 8
Muestra elporcentaje de deslizamiento, que ha experimentado la vrtebra L5 sobre S1.

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b. Deformacin trapezoidal de L5 , en que se observa una manifiesta disminucin de altura del muro posterior del cuerpo vertebral, en relacin al muro anterior. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyeccin lateral, no es recto sino que describe una suave forma de S itlica. A mayor deformidad trapezoidal, la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor, la relacin entre ambos da el ndice lumbar, que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. A menor ndice, significa mayor riesgo. (Figura 9).

Figura 9
Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. Disminuye la parte posterior con relacin a la anterior, adoptando forma trapezoidal.

c. Cara superior del sacro , est deformada y adopta forma en cpula de iglesia, concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. Es el contorno del sacro. (Figura 10).

Figura 10
Muestra la deformidad de la cara superior del sacro, que adopta la forma de cpula de iglesia.

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d. Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro , especialmente en nios y adolescentes, ya que nos da un ndice de mayor o menor posibilidad de progresin del deslizamiento. Este ngulo est formado por la lnea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiogrfica. (Figura 11).

Figura 11
Muestra la inclinacin del sacro. A medida que el ngulo es mayor, el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 tambin es mayor.

e. Es importante tambin el ngulo de deslizamiento , que mide la vasculacin de L5 sobr e S1. Se obtiene este ngulo trazando una lnea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. A medida que este ngulo es mayor, el riesgo de deslizamiento es tambin mayor. En la figura el valor angular es 24. (Fig ura 12).

Figura 12
Muestra el ngulo de deslizamiento de L5 sobre S1. La figura muestra un valor angular de 24. Si este ngulo es mayor, el riesgo de deslizamiento, tambin es mayor.

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Tambin es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimtrico y rotacin vertebral, ms que desviacin lateral (escoliosis olistsic a). Tambin hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige espontneamente con el tratamiento de ste. Se observa con mayor frecuencia que la anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es ms importa nte la desviacin lateral que la rotacin vertebral (escoliosis antlgica). Se puede encontrar tambin escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente. Es muy frecuente encontrar espina bfida de L5 y ms de S1 asociada a la espondilolistesis, siendo trece veces ms frecuente que en la poblacin general. La presencia tan alta de espina bfida ms los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congnito. La espina bfida es ms frecuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su incidencia, segn diversos autores, va de 18% a 100% de los casos estudiados. En el estudio clnico y radiogrfico e specialmente en pacientes jvenes, se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinaran el aumento de la listesis. Estos factores son:

Edad: menores de 15 aos. Sexo: femenino Asociacin con espina bfida. Deformidad trapezoidal de L5. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). Etiologa displsica.

TRATAMIENTO
Es diferente en nios y adolescentes, que en adultos. Es til poner el lmite coincidiendo con el fin del crecimiento.

Nios y adolescentes
El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. Asintomticos y menor de 25% de deslizamiento, se indica vida normal y radiografas peridicas de control cada 6 u 8 meses.

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Sintomtico y menor de 25% de deslizamiento, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto fsico (rugby, ftbol, karate, etc.). Radiografas cada 6 u 8 meses. Asintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y gimnasia. Control radiogrfico cada 6 u 8 meses. Sintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinsico, suspender educacin fsica por perodos largos de 6 a 12 meses. Radiografas cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento. Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirrgico. Artrodesis posterolateral ms inmovilizacin con yeso, que va de la lnea mamilar hasta el muslo, uni o bilateral por 6 meses. En las listesis mayores de 75% se practica reduccin previa, ms artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses.

Adultos
Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente ser quirrgico. El sntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta ms fr ecuente. La falta de alivio del dolor es el motivo ms frecuente para pasar del tratamiento mdico al tratamiento quirrgico. Las formas clnicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son:

Asintomtico: mantener una postura norm al. Mantener peso normal. Ejercicios diarios de musculatura abdominal. Sintomtico: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. o Tratamientos medicamentosos: analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitacin postural y muscular. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. o Corregir la hiperlordosis. o Control radiogrfico y clnico de acuerdo a evolucin del dolor. Si el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado. Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales. o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es bsicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Ac es ms frecuente agregar un medio de inmovilizacin, faja o cors. Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conse rvador a quirrgico y, en este caso, hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 aos y el mayor de esta edad. El tratamiento quirrgico prevalece en los pacientes menores de 40 aos. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un elemento de artrodesis: vstagos de Harrington, vstagos de Luque, placas, fijadores, transpedicular, etc.

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En el lumbago puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior o laminectoma, ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna, que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro.

Ciatalgia y lumbociatalgia
Se practica ciruga descompresiva de la raz o races afectadas, reseccin del arco posterior (operacin de Gill), con foraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es fundamental, ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. En la ciatalgia pura, si el paciente es menor de 40 aos, se agrega artrodesis posterolateral, cuando el deslizamiento es menor de 50% ; si es mayor, se agrega un elemento de fijacin intentando adems corregir el deslizamiento. Tratamiento quirrgico en enfermos mayores de 40 aos:

Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de sntesis. Ciatalgia pura: descompresin (Gill ms foraminotoma). Esta ciruga es suficiente para los mayores de 40 aos, sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay fibrosis y calcificacin de ligamentos. En estos casos se puede estar seguro que no habr ms deslizamiento. La estabilidad de la columna se ha logrado espontneamente, lo que se traduce clnicamente por ausencia de lumbalgia. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresin de races (ciatalgia). Ac se puede o no agregar elementos de fijacin, dependiendo de la edad, del paciente, del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona.

Consideracin aparte requiere la inmovilizacin externa (cors de yeso con inclusin de 1 2 muslos): cuando se inici este tipo de ciruga, el yeso se mantena entre 9 y 12 meses, especialmente en jvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilizacin a 6 y 3 meses, con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los mtodos de sntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovilizacin post operatorio ha ido disminuyendo. Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al mdico a proponer el tratamiento quirrgico y al paciente a aceptarlo.

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PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE

El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy complicadas, que le permiten realizar los ms amplios y complicados movimientos, adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo, agrega do a la sobrecarga que significa la energa cintica de la marcha, carrera, saltos y carga de pesos extra. Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos interarticulares y bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. Un complicado sistema articular mueve entre s todas la piezas seas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie, no slo sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros m otores corticales y medulares, generando reflejos neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando sobre las acciones musculares perifricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a mantener el equilibrio. Carga del peso, impulsin de la marcha, corre ccin de los desniveles del piso, sensaciones tctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que lo hacen un rgano funcionalmente maravilloso. En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar. El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos pun tos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza del quinto. Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas aponeurticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior). Veremos cmo el aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano, generan una rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del taln (calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens in del arco anterior, o metatarsiano, que soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la contraccin de los 5 ortejos.

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La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental para entender una parte importante su patologa. El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie apoyado, esttico y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2 3 con el i mpulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del salto. En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta 300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso repre senta un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fraccin de segundo. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de la marcha), recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que an no apoya, no recibe peso alguno. Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la pierna (posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del varn), los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de superficie plantar soporta una fraccin proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas, todo el peso del cuerpo gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, lar gas estadas de pie, etc., o si su resistencia fsica est disminuida, como ocurre en la mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior.

Como resultados de la prd ida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas sus estructuras: hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares dolorosas y callosi dades, todo lo cual constituye la patologa ortopdica del pie.

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PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE

Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso.

Clasificacin
Malformaciones congnitas . Ejemplos: pie plano-valgo congnito, pie bot, pie cavo congnito, primer metatarsiano atvico. Lesiones neurolgicas . Ejemplos: pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie de l diabtico. Deformaciones adquiridas :

Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso). De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones del 5 dedo.

Metatarsalgias. Talodineas o talalgias. Artropatas reumticas: gota rica, artrosis, artritis reumatodeas. Lesiones vasculares. Lesiones de partes blandas. Tumores seos y de partes blandas. Lesiones de la piel y fanreos: ua encarnada, queratosis (callosidades). Revisaremos los cuadros ms frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es perfectamente evitable.

Pie plano en el nio

El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Como expresin de un defecto cong nito es extremadamente raro, se va conformando despus de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. Los nios se quejan de: marcha tarda, cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos), deformacin del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos.

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En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los cas os, cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos.

Pie plano del adulto

Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente en el adolescente. Entre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuen tra:

Edad, por relajacin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis. Exceso de peso. Largas estadas de pie. Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea .

Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

Fatiga muscular precoz de pantorrillas. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar, acentundose con la marcha en terreno irregular o con la es tada de pie. Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y de la pierna. Ocasionalmente dolores musculares del muslo, regin lumbar, etc. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, bien c ompensado, la concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor, y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.

Entre los factores de descompensacin, se encuentra:

Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda plantar, con plantillas ortopdicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento
En el nio en crecimiento:

Calzado con realce interno de suela y taco. Contrafuerte firme. Calzado con caa. Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, tibial anterior e intrnsecos del pie. Baja de peso en los nios obesos.

En el adulto: 355

Baja de peso. Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, bao caliente de pie, masoterapia, ultratermia, anti -inflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR

Corresponde a la ms frecuente de todas las patologas ortopdicas del p ie.

Definicin
Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano del pie (taln anterior).

Etiopatogenia
Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el apoyo metatarsiano o taln anterior del pie.

Causas

Obesidad. Larga y mantenida estada de pie. Pie equino patolgico (poliomielitis). Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Por causas congnitas, uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms largos que los vecinos. Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la causa principal en esta patologa, y en casi la total idad de los casos, est determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. En estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se va aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte, adoptando una forma convexa.

Consecuencias

Separacin divergente del 1 y 5 metatarsianos, por separacin de sus puntos de apoyo. Distencin progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre s las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior). El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Los ortejos, principalmente el 2 y 3, se encuentran en una posicin de hiperextensin dorsal de la primera falange y flexin plantar de la segunda y tercera, hiperqueratosis (callo)

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en el dorso de la articulacin interfalngica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la ua.

Signos clnicos

Aplanamiento del arco anterior. Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presin (2, 3, 4 metatarsianos). Ortejos en garra. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfaln gicas proximales. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS
Aparece como la consecuencia lgica del desorden arquit ectnico del arco metatarsiano. La posicin divergente (adducin) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin inversa, es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa = hallux valgus).

El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior. La traccin del tendn extensor del primer ortejo, que acta como la cuerda de un arco.

As, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulacin con el primer metatarsiano, la cabeza de ste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reaccin de hiperqueratosis (callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete).

Evolucin del hallux valgus

Deformacin prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano, progresiva. Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y an por debajo del tercer ortejo. Ortejos en garra de evolucin progresiva. Callosidad interna de la articulacin metatarso -falngica, progresiva. Bursitis crnica, metatarsiana. Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la bursa (bursitis aguda). Osteoartritis aguda metatarso-falngica del primer ortejo. Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (hallux -rigidus).

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Tratamiento
El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con el uso de un calzado adecuado:

Tacn de no ms de 4 cm. de alto. Ancho, de modo que le de estabilidad al pie. Contrafuerte firme. Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado. Cerrado en el empeine.

Generado ya el pie plano anterior:

Plantillas ortopdicas. Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado.

Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior. Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior. Baja de peso. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siempre bien seco, antimicticos, tratamiento adecuado de callosidades, de las uas deformadas, etc.

El tratamiento quirrgico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas:

Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e infectadas a repeticin. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirrgico por razones estticas. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicacin extremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayora de los casos, es quirrgica: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes, d olorosas o infectadas. No debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE BOT Definicin y concepto

Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aduc to y cavo. 358

Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo, el pie cavo o equino, etc. El pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. Pie zambo equino varo congnito, talipes equino -varus, congenital club-foot.

Generalidades
Es una deformacin relativament e frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas del nio. En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la existencia de otra deformacin concomitante.

Etiopatogenia y clasificacin
No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teora mecnica : posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala posicin del feto, compresiones anormales por b ridas amniticas, tumores, feto grande, embarazo gemelar, oligoamnios, etc. Teora gentica : producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta teora circunstancias como:

Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.

Teora neuromuscular : es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sleo, responsable del equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie que provocan el cavus y la aduccin. Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie.

Estudio clnico
El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnst ico precoz y seguro.

359

El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino -cavo-varo y aducto:

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln se encuentra elevado y la punta del pie descendida. Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo desciende. Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.

La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformacin y, a su vez, de termina la mayor o menor gravedad de la afeccin.

Anatoma patolgica
Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.

Alteraciones en las partes blanda s: en general, son consecuencia de un fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares (cavo); el ligamento calcneo cubodeo est tambin retrado y adopta una orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas, muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. Alteraciones esquelticas : prcticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s, constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua. Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:

El astrgalo : se desprende de la mortaja, gira haci a medial y se coloca en flexin plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. El escafoides : se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. Cuboides : es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo -cubodeos. De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo.

360

Calcneo : se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino); sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una triple deformacin: gir a hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aduccin).

Estudio radiogrfico
Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las maniobras del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida. Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento. En forma resumida se encuentra:

Radiografa dorso plantar

Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adel ante. En el Pie bot, el calcneo gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos). Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan h acia medial (varo) y el eje del astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro.

Radiografa lateral

En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo forman un ngulo abierto hacia atr s de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo est disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos). En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexi n dorsal, el ncleo se coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo astragalino.

Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados.

Pronstico
Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

Del mayor o menor grado de las deformaciones. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. Y, principalmente, de la precocid ad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma irreversible.

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La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin nac ido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses, pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reduccin. La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible. Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones del esqueleto.

As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 aos). Las bases del tratamiento estn en:

Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente. Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicacin normal en forma de finitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas. Manipulacin suave, precoz y correctiva. Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves, consiguiendo la correccin del cavo , el varo y la supinacin. Corregido el ante pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo. Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana, sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seg uida de control radiogrfico y yeso, que fija la posicin conseguida. En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones del pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser comprobada con radiografas de control. Posteriormente los controles clnicos y radi ogrficos son peridicos y deben ser repetidos por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento.

Mtodos quirrgicos
Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandona do sin tratamiento ms all de 3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente. Pie bot recidivado. 362

Pie bot del adolescente y adulto. En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:

Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades. Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los momentos de la marcha, carrera, etc.

Resumen

El pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y que lleva al pie a una posicin forzada de equino -varo-cavo-aducto. Su etiopatogenia no est completamente conocida. Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento. El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rpidamente despus de los 15 das de nacido el nio. Las deformaciones son prcticamente irreversibles despus de los 12 meses. Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible. Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.

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LUXACION CONGENITA DE CADERA

La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la Cadera, es la malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente del ser humano. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. La sub -luxacin o la luxacin se produce despus del nacimiento, en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con la verdadera luxacin intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afeccin teratolgica y que se acompaa habitualmente con otras alteraciones congnitas cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin intra-uterina es de muy difcil tratamiento, de mal prons tico y alcanza no ms del 5% del total de las luxaciones congnitas de la cadera. La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada, progresa a subluxacin y luxacin, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las lu xaciones teratolgicas ya mencionadas). Por esta razn, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y radiolgicamente normales.

INCIDENCIA
Vara en las diferentes zonas del mundo. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se cree que es por la forma en que las mams transportan a sus hijos (a horcajadas) . En Alemania, la displasia aparece entre 2 y 4% de los recin nacidos. De stos slo el 2% presenta luxacin. Por ejemplo, de 700.000 nacidos por ao, 21.000 presentan displasia y slo 420 tienen luxacin de cadera. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. C.C. tiene una incidencia de 7 por 10.000 nacidos vivos, y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. En negros y chinos no hay luxacin. En una muestra de familias numerosas es ms frecuente en el primer hijo. La distribucin por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.

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ETIOLOGIA
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teoras que postulan factores "endgenos y exgenos" como causa de la enfermedad.

Endgenos
Los factores endgenos aparecen con ms fuerza en la etiologa de la luxac in. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar que puede haber una influencia del sexo, que an es desconocida. La herencia es otro factor que se considera como causa (habra una alteracin gentica) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habra un aumento de estrgenos, que condiciona una mayor laxitud de cpsula y ligamentos, que facilitara la luxacin.

Exgenos
Se postula que la malposicin intrauterina (posicin de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el tero, la traccin muscular exagerada (aductores), el valgo y ante versin del cuello femoral, seran factores que causan L.C.C.

Anatoma patolgica
Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:

Cadera displsica : hay verticalizacin del techo acetabular; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, pero ste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza rota hacia atrs o adelante, se produce luxacin hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). El reborde del ctilo o limbo est alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. El acetbulo tiene forma elipsoide, por lo que la cabeza no est cubierta totalmente por el acetbulo. Cadera subluxada : se produce una mayor progresin de la eversin del limbo; la cpsula se alarga, igual que el ligamento re dondo, pero an est libre, sin adherencia a la pelvis. El acetbulo es insuficiente, poco profundo, cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fmur es ms pequea e irregular, perdiendo su esfericidad. Cadera luxada : se ha perdido la relacin n ormal entre el ctilo y la cabeza femoral (Figura 13).

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Figura 13
Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada.

La cabeza est por sobre y detrs del acetbulo. El limbo est comprimido y evertido, formando un falso ctilo sobre el verdadero acetbulo, que est poco desarrollado. La cabeza es ms pequea que en lado contralateral, no es esfrica, es mucho ms irregular que en los estados anteriores. La cpsula articular toma la forma de reloj de arena, se adhiere a la parte superior del ctilo y ste adquiere la forma de oreja de perro. Son estos hechos de la anatoma patolgica los que explican por qu es casi imposible la reduccin cerrada de la luxacin congnita de cadera en este estadio.

CLINICA
En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clnicos de familiares con L.C.C. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser ms fuerte.

EXAMEN FISICO
Cuando se trata de displasia, los signos clnicos son muy pobres, pero aun as se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnstica. Cuando hay subluxacin o luxacin, los signos son ms evidentes.

Signos clnicos Sospecha de L.C.C.

Limitacin de la abduccin de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el diagnstico presuntivo de displasia de cadera. (Figura 14) .

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La abduccin en el recin nacido (RN) es de 80 a 90 hasta el primer mes de vida. En el segundo a tercer mes de vida, la abduccin es de 60 a 65%. La disminucin de la abduccin con caderas flectadas a 90, a menos de 45, es sospechoso de displasia. Si la abduccin es an menor de 45, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxacin.

Figura 14.
Muestra la limitacin de la abduccin de la cadera izquierda (abduccin asimtrica) y la forma de investigar este signo.

Aumento del movimiento d e rotacin externa y aduccin de la cadera, con disminucin de la abduccin y rotacin interna, es otro signo de sospecha. En subluxacin o luxacin unilateral de cadera, se puede observar una disminucin de los movimientos de la cadera enferma, no obstan te existen otras patologas que tambin pueden dar este hecho. Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, an en la displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fmur. En la subluxacin y luxacin este signo es ms evidente. Asimetra de los pliegues cutneos, glteos y muslos: hay que considerarlo, pero pierde importancia ya que es inespecfico. Cambio de forma entre ambas regiones glteas. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recin nacido. Este signo es un chasquido, audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.C.C. Este signo se obtiene colocando al recin nacido en decbito supino con las caderas y rodillas en flexin de 90. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fmur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos ndice a meique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo mismo se puede hacer practicando aduccin de los muslos y empujando ste hacia atrs con el pulgar. El movimiento continuo hacia atrs o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xacin y reduccin de la cabeza

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femoral). Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el acetbulo y puede corresponder a subluxacin o luxacin. (Figura 15).

Figura 15
Muestra cmo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotilodea. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow.

Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del ctilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lugar al dejar de traccionar.

Signos de certeza de L.C.C.

Palpacin de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migracin de ella fuera del acetbulo. Lateralizacin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encubierto, cuando el nio es muy gordo. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

En el nio que camina existen otros signos:

Marcha claudicante. Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del msculo glteo medio. Acortamiento de la extremidad luxada.

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DIAGNOSTICO
El diagnstico de certeza es radiolgico. La radiologa simple es la ms usada y generalizada. En los ltimos aos se ha empleado tambin ultrasoonografa, que nos da informacin sobre la dinmica de la cadera. Este examen evita la irradiacin del paciente, especialmente del recin nacido y lactante. Desgraciadamente es un mtodo que an no est generalizado. La radiografa, es til a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recin nacido. La radiografa, para que tenga valor, debe ser tcnicamente perfecta. La placa radiogrfica debe ser centrada (snfisis pubiana en la lnea media) y simtrica (agujeros obturadores y alas ilacas de igual forma y tamao). Las proyecciones ms usadas son la anteropo sterior, con los miembros en posicin neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visin lateral del 1/3 proximal del fmur. En la radiografa simple antes de los 6 meses de edad, cuando an no se ha iniciado la osificaci n de la cabeza femoral, se trazan varias lneas y se miden distancias y ngulos para hacer un diagnstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral, si est dentro o fuera de la cavidad cotilod ea, ya que sta es transparente a rayos por ser slo de cartlago. (Figura 16).

Figura 16
Radiografa de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. Obsrvese la inclinacin aumentada del ctilo y la cabeza femoral transparente a rayos, form ada slo de cartlago. Se puede comparar esta radiografa con el esquema de la displasia de cadera.

Trazado de lneas de referencia en la radiografa AP en lactante menor de 6 meses

Lnea de Hilgenreiner : une los vrtices de ambos cartlagos trirradiados . Lnea de Perkins : lnea vertical bajada desde el punto ms externo del acetbulo. En la cadera normal esta lnea debe cortar el extremo proximal del fmur, dejando a lo menos 2/3

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de la superficie de la metfisis por dentro de la lnea. Si queda ms de 1 /3 de la metfisis fuera de la lnea de Perkins, hay evidencia de subluxacin. Distancia D : es la que se mide entre la metfisis del fmur y el fondo del ctilo. En el recin nacido no debe ser mayor de 16 mm. Distancia H : es lo que se mide entre el punt o ms proximal de la metfisis del fmur y la lnea de Hilgenreiner. En el recin nacido no debe ser menor de 6 mm. Su mximo valor diagnstico se da cuando hay una asimetra evidente, que se suma a otros signos radiolgicos. Angulo acetabular : es el formado por las lneas de Hilgenreiner y la tangente del ctilo. Muestra la osificacin del techo cotilodeo. Si est aumentado, traduce una displasia. (Figura 17).

Figura 17
Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad.

El ngulo acetabular promedio normal en el recin nacido es de alrededor de 30. Sobre 36 se trata claramente de un ctilo displsico.

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Va disminuyendo a razn de un grado por mes, hacindose cada vez ms horizontal. A los 4,5 meses, el promedio normal es de 25 y patolgico sobre 30. Al ao de edad es de alrededor de 20. El ngulo se hace horizontal (0) a los 4 aos de edad. (Figura 18).

Figura 18
Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnstico de displasia de cadera, antes que la osificacin de la cabeza femoral sea completa.

Arco de Shenton : es el arco formado al trazar una lnea siguiendo la parte inferior del cuello del fmur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Si el arco est roto, traduce un ascenso de la cabeza femoral. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetbulo, con una lnea de mayor densidad sea, que est ubicada en la zona media del ctilo. Se relaciona con el punto de mayor presin que ejerce la cabeza sobre el acetbulo. Se puede observar desde el nacimiento. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetbulo, traduce desplazamiento de la cabeza femoral. Este signo no es aceptado por todos como vlido en el diagnstico de L.C.C. Osificacin de la cabeza femoral : cuando se observa el ncleo de osificacin de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses), ste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane, que se forman por la interseccin de las lneas de Hilgenreiner y Perkins. En la cadera normal el

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ncleo se ubica en el cuadrante inferomedial. Si la cadera est luxada o subluxada, el ncleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral. (Figura 19).

Figura 19
Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnstico en nios menores de 1 ao.

Putti describi la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L.C.C.:
o o o

Hipoplasia del ncleo de osificacin de la cabeza femoral. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. Angulo acetabular aumentado.

Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral est bien osificada. Este ngulo se forma por una lnea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del ctilo. Sirve para evaluar el centraje cefalocotilodeo. El valor promedio normal es mayor de 20, a los 6 u 8 aos. Valores por debajo de 15 son patolgicos. Con estos signos se puede hacer, con una razonable seguridad, el diagnstico de L.C.C. en el rec in nacido y lactante.

Diagnstico diferencial
Se debe hacer con otros cuadros parecidos:

Luxacin teratolgica. Luxacin de la artrogriposis. Luxacin por coxitis tuberculosa. Luxacin por artritis pigena.

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Luxacin de la parlisis flcida espstica. Coxa vara congnita. Distrofia progresiva.

Estos dos ltimos cuadros dan insuficiencia gltea, igual que la L.C.C.

TRATAMIENTO
Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aqu la importancia que el diagnstico sea tambin precoz ( antes del primer mes de vida). La OMS define el diagnstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida. Bsicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

En el nio menor de 12 meses el tratamiento es ortopdico. Se usa un mtodo funcional dinmico, que bsicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexin progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el da; por ejemplo primer da 2 h, segundo da 4 h, tercer da 8 h, cuarto da 16 h y quinto da 24 h; o primera semana 30, segunda semana 60, tercera semana 90 de flexin. El peso del muslo y piernas logra espontneamente la abduccin, qu e es lo que se busca con este mtodo. Los nios pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. No hay tensin ni compresin de la cabeza femoral. (Figura 20).

Figura 20
Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik, que obtiene la flexin y abduccin progresiva de la cadera.

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Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan slo con doble paal, que logra una adbuccin suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C. En esta etapa de vida (primer ao) se ha proscrito el uso de yesos en posicin forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posicin de Lorenz). La necrosis asptica grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente. Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del ca lzn de abduccin o de Frejka. (Figura 21).

Figura 21
Muestra la abduccin de la cadera, lograda con el calzn de Frejkza.

Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento, que se usa tambin en pacientes mayores, como las botas de yeso con yugo de abduccin. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se practica tenotoma de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresin de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotoma puede o no ir seguida de neurectoma del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o frula de abduccin, que es un mtodo ms rgido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. Si hay subluxacin se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena reduccin de la cabeza femoral) y no quede alejada del ctilo. Si esto ocurre, es decir, la cabeza queda fuera ctilo, lo ms probable es que el tendn del psoas est interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotoma. Si hay luxacin, el tratamiento es quirrgico, practicando la reduccin cruenta y reposicin de la cabeza femoral en la cavidad cotilodea, seguido de inmovilizacin con yeso. Estos procedimientos todava logran caderas prcticamente normales, ya que el nio an posee un gran potencial de crecimiento y remodelacin.

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Sobre los 18 meses , si hay displasia, se puede tratar con frulas de abduccin o yesos que no signifiquen presin sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan slo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotoma de aductores).

Si hay subluxacin, el tratamiento es quirrgico:

Reduccin cruenta. Reduccin cruenta ms osteotoma, para derrotar el extremo proximal del f mur (disminuir antetorsin o para acortar el fmur). Reduccin cruenta ms osteotoma acetabular, para mejorar el techo cotilodeo, aumentando la superficie de carga. Estas osteotomas son variadas y, de acuerdo a su autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc. Tectoplastas: se coloca un injerto seo en el reborde cotilodeo cubriendo la cabeza femoral, buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomas pelvianas. Artroplastas: se usa en perodo de secuela de la luxacin de cader a, cuando hay dolor, rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas (artroplasta de Colonna) o de reemplazo de cadera (prtesis total).

COMPLICACIONES
Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:

L.C.C. mal tratada. L.C.C. insuficientemente tratada. L.C.C. no tratada.

En los primeros aos, y en forma muy precoz, la necrosis asptica es la complicacin ms frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mnima de la cabeza que se recupera espontneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz), que deja una cabeza ms pequea, deformada, irregular y que podra llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 40 aos). Los diferentes mtodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis. Cuando una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con subluxacin o luxacin, lo que llevar posteriormente a que el paciente claudique, presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L.C.C.:

El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen caderas anatmica, radiolgica y funcionalmente normales. La evolucin de la L.C.C. es p rogresiva. Si no se trata, la agravacin es inevitable.

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Tercera seccin INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES

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TEMAS

I. Artritis sptica

II. Osteomielitis

III. Tuberculosis osteoarticular

IV. Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott

V. Infecciones de la mano

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ARTRITIS SEPTICA

GENERALIDADES
Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas, inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurand o el cuadro clnico de una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz aparicin y rpida evolucin. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas, que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos.

ETIOLOGIA
El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en segunda frecuencia est el streptococo y gonococo. Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.

PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

Va hematgena, que es la ms frecuente. Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin articular infectada o infeccin quirrgica. Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o seguir un camino periarticular (linftico).

Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.

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EDAD
Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pe queo aumento debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general. En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo.

UBICACION
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.

ANATOMIA PATOLOGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har francamente purul ento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao es irreparable. Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosi s sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como secuela definitiva.

CLINICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se instala en horas o pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin e inapetencia. Se acompaa de compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber una clara puerta de entrada, como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.).

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Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la infeccin y la probable etiologa. Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y, por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas, en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte, en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es lactante; si es nio may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin.

EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL

El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico -qumicas y la presencia de grmenes mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma. El estudio del lquido sinovi al es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del lquido, debido al aumen to de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota. El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de uno a varios centmet ros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas. El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para

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el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000 clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico con predominio polimorfonucleares. D e tal modo que el recuento y tipo de clulas encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico. La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentracin proteica del suero. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada, tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an ms baja en los procesos spticos. El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tincin de Gram nos permitir individualizar rpidamente la morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibiticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos.

TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR

Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulacin: preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico (por ejemplo: povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paos estriles, lavado quirrgico de manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la cpsula, ha sta caer dentro de la articulacin. En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.

RADIOLOGIA
El estudio radiolgico como mtodo diag nstico precoz en las artritis spticas es secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa nos permite conocer la condicin previ a de la articulacin, pesquisar la posibilidad de otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad. Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden: 381

Articulacin normal. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano. Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartla go articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo, progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos son propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas de evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulacin. Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava detectar signos relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la articulacin sos pechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento diagnstico de extraordinario valor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias). Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatodea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las siguientes indicaciones:

Tratamiento antibitico. Drenaje del exudado purulento. Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo del paciente. Rehabilitacin.

El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen caus al; el cuadro clnico y el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el antibitico adecuado. Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras bacteriolgicas se indicar un 382

tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas. En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es obligatoria y urgente. En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional.

Sinovitis transitoria de la cadera

En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin espontnea dentro de algunos das. Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible realizar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las consecuencias ya relatadas. En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son ms que suficientes. Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal. El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis). Consideraciones sobre algunas artritis sp ticas:

Artritis gonoccica : es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer algunos das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las caractersticas de una artritis pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero el Gram puede mostrar el diplococo

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Gram negativo. El antibitico de eleccin es la penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La inmovilizacin en posicin fu ncional es imperiosa. Artritis sifiltica : son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una artropata de Charcot en el adulto. Artritis brucelsica : es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la columna (espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de eleccin. Artritis tfica : se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una tifodea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms frecuente (espondilitis tfica).

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OSTEOMIELITIS

DEFINICION Y CONCEPTO
Corresponde a la infeccin del hueso, co nsiderado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido se o propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios. La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est determinada por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:

Ostetis : es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis : corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente. Periostitis : corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un trau matismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Est reaccin peristica tambin puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estmulo de una infeccin su byacente.

Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes.

ETIOLOGIA
La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estfilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica, el ba cilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas. En orden de frecuencia podemos encontrar:

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Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

A pesar de que el estfilococo dorado contina siendo el germen causal que con mayor frecuencia se asla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infeccin sea. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunolgicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan grmenes por el uso prolongado de antibiticos de amplio espectr o, siendo a menudo pacientes sometidos a mltiples cirugas, lo que aumenta las posibilidades de reinfeccin.

PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de all se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea (secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. La extensin de la necrosis sea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo). La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad tenga ms osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin. En la osteomielitis por va directa, el germen lleg a al hueso a travs de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.). El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada.

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FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS

La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas:

1. Osteomielitis aguda

2. Osteomielitis crnica

1. Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y, especialmente en la adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos:

Enfermo paciente adolescen te Va hematgena Germen estfilococo ureo-hemoltico

Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.

Patogenia
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC). Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.

Anatoma patolgica
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia (metfisis superior), Hmero (metfisis superior).

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Esto corresponde a las metfis is ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:

En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (sea). Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. Necrosis sea (secuestro). Destruccin sea progresiva.

Evolucin del proceso

Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas:

Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la articulacin prxima (osteoartritis sptica). Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un abceso superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda. Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a travs de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms frecuente de evolucin.

Otros hechos antomo-clnicos

Abceso intra seo : cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico. Secuestro : segmento seo, desprovist o de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie. Involucro : cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Foramina : perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, que cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica. Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes:piel delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una accin quirrgica a travs de ella.

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Hechos epidemiolgicos importantes

Edad: entre 10 a 20 aos Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn. Con alta frecuencia, va asociada con factores socio -econmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatism os frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.

Sintomatologa
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas:

Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico determinado. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub -peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior. En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avanzada.

Proceso diagnstico
Las etapas del procedimiento diagnstico so n:

Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus, lo detectar con seguridad. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalizacin inmediata. o Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin. o Estudio radiogrfico. o Cintigrafa sea.

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Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay sig nos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.

Diagnstico diferencial
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria referida a un segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica.

Artritis aguda : No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda. El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen difcil el diagnstico diferencial.

Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante el problema del diagnstico diferencial. En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto.

Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.

Anestesia general. Abordaje del segmento seo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido se o comprometido (arenilla sea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula de yeso.

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Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado. Hidratacin perenteral.

Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das. El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses. La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento lograr la mejo ra ad integrum del proceso osteomieltico. El futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica). Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justificada la intervencin quirrgica ante una sosp echa clnica razonablemente sustentada. Aunque no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; significa que se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los signos clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la operacin, con seguridad determinar que la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser inevitable.

2. Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espon tneo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever cundo volver a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin manifestaciones clnicas, as como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves perodos de tiempo, manifestndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas crnicas que supuran permanentemente. Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crnica: traumatismos directos, contusiones, fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, fro y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. 391

Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel at rfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica s on:

Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crnico. Fro y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores.

Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de los factores gatillantes sealados.

Sntomas
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por:

Dolor focal, espontneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona.

La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis. Absceso subcutneo. Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

Examen radiolgico
Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra -seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

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Figura 1. Osteomielitis crnica

Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia

Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes sealados:

a. La osteomielitis esclerosante de Garr: el hueso es hipertrfico, muy osteoesclertico, denso, sin cavidad medular. Con frecuencia clnicamente inactivo, sin sintomatologa inflamatoria, pero s puede ser doloroso (Figuras 3 y 4).

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Figura 3. Osteomielitis crnica

Intensa reaccin osteoblstica que compromete todo el espesor de la difisis del fmur. El peristeo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante.

Figura 4. Antigua osteomielitis crnica

El extenso compromiso de articulacin tibio -astragalina, ha determinado una anquilosis sea.

b. Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).

Pronstico
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curacin definitiva.

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A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad. Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis miocrdica).

Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias antes sealadas. Se procede a la ciruga en los siguientes casos:

Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy vari ados. Fundamentalmente consiste en:

Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc. Tratar esta cavidad labra da, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:

395

o o o o

Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad). Con gasa yodoformada. Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis). Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se propone realizar. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el prob lema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin. Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.

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TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromet e las articulaciones, por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condicin poco frecuente. La tuberculosis es una enfermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados, pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endmica y, por lo tanto, todo mdico general y especialista se ver enfrentado a ella y deber tenerla presente como diagnstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crnicos y en aquellos cuadros clnicos de diagnstico incierto. En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despu s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente, que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo exista cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por va digestiva.

VIA DE INFECCION
El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar por va directa a travs de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va sangunea y de all se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podran ser focos que envan bacilos tuberculosos al torrente sanguneo y que hagan entonces una localizacin esqueltica. El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesin clnica y bacteriolgicamente activa, pero tambin puede tratarse de le siones clnicamente inactivas, asintomticas, pero bacteriolgicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clnicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastnica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. Un proceso similar puede ser localizado ms raramente en otros rganos que fueron afectados por la infeccin tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de material extrado de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos.

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De lo anterior se deduce que una Rx de trax normal no autoriza al clnico descartar el origen tuberculoso de una lesin osteoarticular. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin tu berculosa pulmonar radiolgicamente demostrable y el resto tienen una Rx de trax normal. Sin duda que la demostracin de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis, en la prctica clnica confirmar el diagnstico de osteoartritis TBC, si as lo justifica el resto del cuadro clnico.

ANATOMIA PATOLOGICA
El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial linfodeo, constituyndose una sinovitis tuberculosa como primera expresin de la enfermedad tuberculosa. En los nios es ms frecuente la iniciacin sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulacin. Este hecho es de gran importancia clnica, ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnstico antes q ue los daos seos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir una articulacin recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y antomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial es brevsima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartlago. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoide), etc.

Forma granulosa : se caracteriza por la formacin de tubrculos subsinoviales y exudacin fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatolgico y bacteriolgico; disecan el cartlago infiltrando el hueso esponjoso subcondral, generando las cari es seas. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulacin, formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy caractersticos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las caries seas, forma muy lenta en su evolucin, poco agresiva, con formacin de caries en sacabocado en las mrgenes de la articulacin, con gran reaccin fibroblstica. Esta forma de carie seca es muy tpica en la articulacin escpulo humeral. Forma caseosa : es una forma muy agresiva de la infeccin tuberculosa, en la que predominan los procesos osteolticos y formacin de caseum (caseificacin), destruyndose la articulacin en forma completa. Probablemente el estado inmunitario deficiente, l as malas condiciones generales del paciente, la actividad articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolucin de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en adultos.

CLINICA
La TBC est constituida por un proceso inflamat orio crnico, lo que determina que su evolucin natural se presente como un cuadro clnico tambin de carcter crnico, que evoluciona en meses, con sintomatologa habitualmente insidiosa, poco florida, lentamente progresiva y no pocas veces asintomtica. Puede debutar con la aparicin de un absceso fro a una fstula, llegando el paciente a

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la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.

EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y adultos jvenes (5 a 25 aos).

ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son do s o ms las comprometidas. Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total. Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms frecuentes son las siguientes:

Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott). Cadera (coxitis TBC.). Rodilla. Sacro ilaca. Tarso y carpo. Hombro. Codo. Tobillo.

La TBC del esqueleto puede presentarse tambin como una ostemielitis TBC. Esta forma de presentacin es ms rara y generalmente se plantea el diagnstico diferencial con una osteomielitis de otra etiologa o con un tumor seo. La biopsia sea y el cultivo de la lesin darn el diagnstico definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que son caractersticas:

Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad diagnstica es la de una osteomielitis tuberculosa. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. Ostemielitis TBC del calcneo (rara).

Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompaan de lesin pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas, especialmente renal o genital que debern ser investigados clnicamente en cada caso.

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SINTOMATOLOGIA
El cuadro clnico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o combinadas:

Sintomatologa general : puesto que se trata de un paciente tuberculoso, ste presentar decaimiento, inapetencia, discreto enflaquecimiento; si es un nio llama la atencin la falta de deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado. Puede aparecer fiebre, especialmente vespertina. Sin embargo, esta sintomatologa general no siempre est presente. Dolor: puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco importante, que va aumentando lentamente a travs de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardamente. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio, puede ser espontneo, aumenta con la carga de la articulacin comprometida y suele ser de predominio nocturno. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; as por ejemplo, en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilaca o cadera; cuando la articulacin comprometida es la cadera, el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. Aumento de volumen : es significativo en articulacin de rodilla, codo, tobillo , por corresponder a articulaciones superficiales. El aumento de volumen est producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cpsula y el derrame articular. Caractersticamente es un aumento de volumen lentamente progresivo, sin otros sig nos inflamatorios notorios. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representacin de un absceso fro, que se drena por gravedad. Por ejemplo, en el Mal de Pott lumba r, desciende a lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un aumento de volumen de la regin inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la regin lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutneos. Fstulas cutneas : los abscesos fros pueden drenarse espontneamente constituyendo una fstula. Es un signo tardo, pero puede ser el primer motivo de consulta. Frente a una fstula espontnea, la buena orientacin clnica obliga a pensar en una etiologa tuber culosa. Contractura muscular : en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atencin. La columna est rgida. Atrofia muscular : es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. El muslo comprometido est notablemente ms delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. Claudicacin : la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay compromiso de cadera. Debe examinarse cuidadosamente adems columna, rodilla y pie.

En un nio, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnstico diferencial con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen fsico, el compromiso articular de la cadera se comprobar por la alteracin de la movilidad con limitacin, especialmen te de la abduccin y de las rotaciones.

LABORATORIO
Frente a un cuadro clnico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes exmenes: hemograma, velocidad de sedimentacin, PPD, Rx trax, Rx del segmento comprometido, estudio de lquido sinovial, biopsia sea y sinovial, baciloscopa, cultivo del bacilo de Koch. 400

El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentacin elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h). El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -rgicos. El estudio radiogrfico de la articulacin es trascendental, dando imgenes que son bastante caractersticas. La evolucin radiolgica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas, las cuales son:

Imagen radiolgica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografa puede ser normal, especialmente en nios. Frente a la sospecha clnica debe repetirse la radiografa en un plazo de 30 das. Disminucin del espacio articular: puede ser un signo precoz y, en las etap as ms avanzadas, est siempre presente. Representa una lesin del cartlago articular (por artritis). Osteoporosis: compromete especialmente las epfisis y es la traduccin del proceso inflamatorio con hiperemia articular. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiolgica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial, periarticular o derrame articular. Estos tres signos radiolgicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC, son bastante inespecficos y el diagnstico, por lo tanto, muy difcil.

Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo ms avanzado. Caries articulares: la aparicin de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis TBC, y en la prctica clnica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clnica de una TBC osteoarticular. Mayor destruccin de las e pfisis: si el proceso inflamatorio TBC contina, este destruye la epfisis en diferentes grados.

En la columna, este compromiso seo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay compromiso del disco intervertebral (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas, metstasis, hemangiomas, histiocitosis X, etc.). La confirmacin del diagnstico se obtiene mediante la biopsia de tejido s eo, sinovial o ganglionar y la baciloscopa con cultivo del bacilo de Koch. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirrgico amplio: por ejemplo, artrotoma de cadera, rodilla, etc. o por puncin articular. La biopsia por puncin es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirrgica implica un gran abordaje en la columna. Se toman muestras para estudio histopatolgico que demostrarn el granuloma TBC, caracterstico, y muestras para baciloscopa directa y cultivo del bacilo de Koch. La informacin del cultivo del bacilo demora 60 das, por lo cual en la mayora de las veces se ve obligado a adoptar una conducta teraputica, antes de obtener la confirmacin bacteriolgica.

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Figura 5. Osteoartritis tuberculosa del tobillo.

La epfisis y parte de la metfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. Las superficies articulares de tibia y astrgalo han perdido su nitidez; son borrosas y muestran algunas erosiones y caries seas. El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por va general y local.

6. Osteoartritis tuberculosa.
Intensa alteracin de la estructura articular: imagen de focos osteolticos de las superficies articulares (caries seas), en sacabocados; los contornos seos de las superficies articulares se encuentran borrados. Sombra de partes blandas en torno a la articulacin. El fmur se encuentra ascendido (arco de Shenton est roto).

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Figura 7. Osteoartritis tuberculosa del hombro.

Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del hmero. Hay una carie sea que compromete el polo superior de la epfisis de lmites precisos, con fino borde osteoesclertico (carie seca) del hmero estando las superficies seas destruidas. Sin signos radiogrficos de aumento de volumen de partes blandas. El proceso era muy antiguo y casi asintomtico. Rigidez importante.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva.

PRONOSTICO
Es una enfermedad grave, de larga duracin, que compromete al paciente en su estado general. Las articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el proceso infeccioso crnico, curan con rigidez y anquilosis de la articulacin . Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fros, fstulas, infecciones secundarias, diseminacin TBC y posible compromiso amiloidtico visceral. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa ciruga osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crnico de su estado general. El pronstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado biolgico nutricional, compromiso simultneo de otros rganos (pulmn, renal, etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hbitos de vida, infecciones secundarias. Especialmente graves deben ser considerados los casos de nios pequeos o pacientes seniles. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben, generalmente, a diseminacin miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.

TRATAMIENTO
Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicacin local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento local aislado, por muy bien realizado que est, pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo, ser siempre incompleto y el riesgo de fracaso ser inminente.

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Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo, alimentacin, inmovilidad de la articulacin comprometida, y quimioterapia y antibioterapia especfica de larga duracin con varias drogas.

El reposo comprende el reposo general, que puede ser absoluto o relativo. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna, sacroilaca y extremidades inferiores. Relativo cuando el cuadro clnico es leve, en etapas de recuperacin de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. La alimentacin debe ser completa, bien equilibrada y hiper proteica. La inmovilizacin de la articulacin afectada es obligatoria como parte del tratamiento. En osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulacin inmovilizada con yeso (pelvipedio, rodillera o bota de yeso, respectivamente). En articulaciones como columna y articulacin sacroilaca, el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores, se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilizacin con yeso (traco braquial, braquio palmar o antebraquial), pero siempre realizando su reposo relativo. El perodo de inmovilizacin es variable pero, en general, nunca menor de dos a tres meses. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. Se ha conseguido acortar su duracin, usar drogas ms eficaces, disminuir la recadas, abandonos de tratamiento y disminuir los costos. Hasta el ao 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du racin: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T.A. 78, T.A. 81, T.A. 83. Todos estos procedimientos teraputicos deben ser manejados por el especialista en TBC.

Los esquemas son los siguientes:

Plan teraputico doce a catorce meses:

Primera fase, diaria, por dos meses: Streptomicina 0.75 -1 gr. al da. HIN 300 mg. Tiviene, 2 comprimidos diarios. TB1 150 mg.

Segunda fase, dos veces por semana: Streptomicina 0.75-1 gr. durante 12 meses. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg).

Esquema de tratamiento abreviado:

Primera fase, diaria, por dos meses de duracin: Streptomicina 0.75 mg. IM. HIN 300 mg. (15 mg/kg de peso). Pirazinamida 2.000 mg. (30 mg/kg de peso). Rifampicina 600 mg. (10 mg/kg de peso).

Segunda fase, bisemanal. Cinco meses d e duracin:

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Streptomicina 1 gr. (0.75 mayores de 50 aos). HIN 800 mg. Pirazinamida 3.500 gr. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parmetros clnicos, radiolgicos y de laboratorio. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enrgicos y mantenidos. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularizacin de las lesiones seas o una anquilosis slida con huesos de estructura normal. Aun cuando el proceso se considere curado, debe seguirse el control del pacientes y la articulacin comprometida, por uno a dos aos ms.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La eficacia del tratamiento con antibiticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicacin quirrgica en lesiones tuberculosas articulares. La participacin de la ciruga se realiza en dos momentos: como mtodo diagnstico y teraputico. En el proceso de diagnstico, la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmacin diagnstica. En el proceso teraputico, se puede practicar la ciruga en los siguientes casos:

En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolticos, abscesos fros, fstulas, donde es necesario practicar un aseo quirrgico, eliminando todo el tejido necrtico, caseoso y abscedado, dejando en lo posible extremos y superficies seas limpias y regulares. En lesiones destructivas crnicas, secuelas de una TBC, osteoarticular, que dejan una articulacin poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis, dejando una articulacin rgida pero indolora. En pacientes con espondilitis TBC con compresin medular, con el objeto de liberar la mdula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurolgico. En pacientes con anquilosis de larga evolucin (aos), especialmente en cadera, puede plantearse la posibilidad de una artroplasta total con endoprtesis, considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfeccin, atrofia muscular crnica, etc.).

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TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT

La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar, representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms frecuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por su situacin laboral. Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos neurolgicos como del mismo origen etiolgic o, lo que se conoce como Mal de Pott. Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la TBC de columna. Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y es llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario. Raramente el foco vertebral es primario.

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS

Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre v espertina.

Compromiso local

Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar. En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posicin flectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los nios, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro contine y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad ms que signos tardos.

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Complicaciones

Giba dorsal. Absceso osifluente. Alteraciones neurolgicas.

Aparecen tardamente, pero t ambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.

Giba dorsal
Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente, que es de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escolios is, que es unilateral. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y tratamiento oportuno evitan esta complicacin.

Absceso osifluente
Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacter iana, de ah tambin su denominacin de absceso fro. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad. En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior. En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa anteroposterior de la zona. En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la regin gltea. Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones neurolgicas.

Alteraciones neurolgicas
Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. La clsica paraplejia puede instalars e a continuacin en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento mdico o quirrgico. La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.

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La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico. La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral, produce una mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de laboratorio. De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad d e alimentacin, etc. En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que en los pases subdesarrollados. En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan personas que han migrado de pases pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos, desnutridos o inmunodeprimidos.

Examen fsico
Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc ., pero la mayora, slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa ilaca o debajo de la arcada crural.

Examen radiolgico
El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega posteriormente la osteolisis, des truccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes consultan en este estado, otros ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando slo tenan dolor o no se les ha hecho el diagnstico en la primera fase de la invasin tuberculosa, situacin que es de relativa frecuencia. La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de aparicin tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y mdicos del pas. Se observa an en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo agudo, y se ubica habitualmente en la regin torcica o toraco lumbar. 408

El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis angular congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es diferente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebral es son ms evidentes y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen radiolgica del absceso fro. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se puede diferenciar por la clnica y el estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se compromete rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores ste es respetado. El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno, dos o ms cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo m s frecuente) o dos focos (lumbar y torcico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est en relacin con la aparicin de la giba vertebral. La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografa simple) y/o invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurolgico.

Examen de laboratorio
El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen es muy inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como gua del tratamiento para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas teraputicas. Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estud io bacteriolgico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo. En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de intensificador de imagen. Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se hace bajo visin de la tomografa axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar complicacin y llegar al sitio preciso de la lesin para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesin. Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y sirven, adems, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.

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TRATAMIENTO
El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos. Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.

Tratamiento mdico
Clsicamente se indica:

Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresin del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vrtebras comprometidas. Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Rgimen alimenticio normal. Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.

Primera etapa (diaria por 26 dosis):

Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.). HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.). Rifampicina 600 mg. oral. Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses):

HIN 800 mg. oral. Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurolgico, de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen complicaciones neurolgicas como paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, e n secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc. La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento mdico. Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir e n:

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Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia). Drenaje de abscesos paravertebrales. Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inest able. Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia (espstica o flcida).

El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior. Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical (peron) y esponjosa (cresta ilaca posterosuperior). En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el tratamiento mdico o tardamente, incluso aos despus que la enfermedad se ha hecho inactiva, esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. La paraplejia precoz obedece a varias causas:

Compresin por el absceso. Invasin de tejido de granulacin. Compresin de tejido seo discal. Meningitis tuberculosa. Fibrosis de la duramadre. Isquemia.

Las tcnicas quirrgicas empleadas son:

Artrodesis posterior e inmovilizacin. Descompresin anterior y artrodesis. Drenaje a travs de costotransversectoma. Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.

Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:

Estabiliza la columna. Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular). La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin vertebral precoz. Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.

El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la ciruga. Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulacin precoz.

Complicaciones tardas
Derivada especialmente del largo perodo en cama:

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Escaras. Neumonia. Ileo. Hemo y neumotrax. Paraplejia no recuperada.

Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento quirrgico, cuando ste est indicado.

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INFECCIONES DE LA MANO

Constituye un captulo de trascendente importancia en la patologa quirrgica, por lo que su conocimiento, diagnstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier mdico. Las razones son evidentes.

Son de extraordinaria frecuencia. Si la herida es reciente y se infecta, es porque ha habido una causal que debi ser evitada. Ausencia de consulta mdica y tratamiento inadecuado, son las causas principales. Cualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una vez infectada, tiene un destino impredecible. Prdida de la funcin, prdida del rgano y aun prdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. Los antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de ninguna manera una garanta de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos.

Caractersticas antomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos.

Mano y dedos estn muy bien irrigados, por lo cual sus tejidos, exceptuando tendones, poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. Los tejidos que conforman, especialmente, el plano palmar de los dedos y de la mano, se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeurticos, seos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados, donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. Los edemas, por compresin compartamental, influyen en los procesos de isquemia, virulencia y toxicidad de los grmenes y explican las evoluciones rpidas y extensas de la infeccin.

El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas, son causales de necrosis tendinosa, sinovitis cicatriciales adherentes al tendn y planos adyacentes. Con ello, la funcin del dedo queda perdida. El exceso de presin compartamental por edema o secrecin purulenta, rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y, aun, el plano ventral del antebrazo (flegmn palmar y antebraquial). El compromiso seo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz.

AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO

Quizs en el 90% de los casos, el germen causal es el estfilococo aureus hemoltico; as debe ser considerado hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario. Pseudomomas, bacilo Coli, micosis, bacilo de Koch, son agente s infectantes de excepcin. Factores que favorecen y agravan la infeccin

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Heridas intensamente contaminadas (tierra, instrumentos sucios, clavos, alambres, vidrios, astillas de madera, etc.). Heridas no tratadas o mal tratadas, despus de doce a veinticua tro horas de evolucin. Manos con alto grado de suciedad sptica. Baja resistencia del husped: ancianos, diabticos, arterioesclerticos, etc. Mantencin de la actividad fsica, con falta de reposo de la mano, por horas o das, a pesar de la herida no tratada. Alta virulencia del germen infectante (estfilococo); a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Mantencin de cuerpos extraos en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera, ropa, tierra, etc.).

Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo, porque frente a ellos las posibilidades de una infeccin grave son inminentes.

PANADIZOS Definicin
El concepto ms adecuado es el que define al panadizo como una infeccin aguda de c ualquier porcin del dedo. Por lo tanto puede corresponder a la infeccin de las partes blandas en torno a la ua, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas de infeccin de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). Dentro del captulo Panadizos, existe una variedad enorme de lesiones, sea por su ubicacin, profundidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis), tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). Todas ellas tienen un pronstico y un tratamiento diferentes.

Panadizos superficiales : son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales, tales como epidermis, celular, tejidos peri o subungeales, sin compromiso de planos profundos tendinosos, seos o articulares. Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidrmico : el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis, y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). Su evolucin es rpida por ruptura espontnea o quirrgica de la epidermis. Puede llegar a implicar un problema ms serio si, al no ser evaluado (epidermis gruesa, hiperqueratsica), por presin de su conte nido purulento, llega a profundizarse, comprometiendo planos profundos (celulitis, tendosinovitis). o Panadizo eritematoso : corresponde a una infeccin difusa, sin lmites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal, palmar o de todo el permetro de una falange o del dedo entero. Dolor progresivo, signos inflamatorios muy evidentes, aumento de volumen, incapacidad funcional. Debe ser tratado de inmediato, ya que su progresin puede provocar una infeccin subcutnea con compromiso de la sinovial del tendn (tendosinovitis). o Panadizo peri-ungueal : el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal.

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Se manifiesta en un principio como una pequea zona en el surco peri -ungueal, con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos, muy doloroso y edema. Si el proceso progresa, aparece una pequea zona purulenta en el fondo del surco que rpidamente se extiende, generalmente, hacia proximal y el proceso compromete la raz de la ua. El dolor se hace intenso, toda la f alange distal est aumentada de volumen y hay secrecin purulenta bajo la ua, que aparece desprendida de su lecho. Es una de las formas ms frecuentes de estos panadizos, y su causa est en la manipulacin con instrumentos spticos de los llamados padast ros, por manicuras o por el propio paciente. o Panadizo sub-ungueal : aqu el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal, sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la ua o como extensin de un panadizo que se inici como un pequeo foco peri -ungueal. Los signos son evidentes: dolor, aumento del volumen de la tercera falange, del pulpejo, el material purulento se trasluce a travs de la ua y puede llegar a escurrir espontneamente en el surco peri -ungueal. Hay que proceder con rapidez, ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe, comprima la delicada vascularizacin del pulpejo y de la falange sea. La necrosis del pulpejo, la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infeccin se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. Son ms frecuentes los que comprometen la falange distal, como complicacin de un panadizo peri o sub-ungueal. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo, de ostemielitis de la falange sea y, aun de su necrosis, es casi segura si se no acta con rapidez. El panadizo de la segunda y primera falange son ms ra ros. Ambos llevan implcitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendn de los flexores de los dedos (tendosinovitis). Peor es an el proceso si compromete el celular de la primera falange. La infeccin del celular subcutneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a travs de los espacios comisulares; por all discurren los tendones de los msculos lumbricales, los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. El proceso infeccioso del celul ar, por estas vas, puede comprometer el espacio comisural interdigital y de all al espacio palmar medio (flegmn de la palma de la mano).

Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infeccin supurada del plano ms profundo del d edo.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendn flexor al cual envuelve. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso, marca su extrema gravedad, genera las complicaciones y la causa de las secuelas.

En la vaina, el proceso se caracteriza por hiperemia intensa, exudacin serosa y purulenta, hiperpresin dentro del espacio sinovial, compresin de la precaria vascularizacin del tendn, finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. El contenido purulento se vacia a espacio

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palmar medio, cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos ndice, medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmn del espacio palmar medio. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meique (vainas digito carpianas), su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmn del espacio palmar del antebrazo. Las situaciones fisiopatolgicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematizacin intensa, necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Las consecuencias derivan hacia la prdida de la funcin flexo -extensora de los dedos, por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial, fibrosa, densa y retrctil al tendn, su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales:

Indirectamente, por un proceso infectado, supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. Por contigidad infecta la vaina, generndose as la tendinitis aguda, supurada. As tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. Directamente por una herida cortante o punzante, que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendn.

Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida, por insignificante que parezca, y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles.

Signos
Aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto, semiflectado. La presin ejercida sobre el trayecto del tendn flexor es extremadamente dol orosa. El dolor suele ser ms intenso an, a nivel del fondo de saco proximal de la vaina; ello es indicio del grado extremo de tensin intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontnea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana comn, se explica que la infeccin de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultneamente, cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios, que son independientes.

Flegmones de la mano
Corresponde a procesos infectados, supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. Estos flegmones de la palma, pueden dividirse en dos grupos:

Flegmones superficiales : es una lesin simple en si misma, constituidos por procesos infecciosos, generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular, sin que el proceso progrese y profundice ms all de la aponeurosis palmar superficial. Con mucha 416

frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros, mecnicos, albailes, etc.). La callosidad se agrieta, se infecta y bajo ella se produce la infeccin aguda. El dolor, aumento de volumen e hiperpresin por edema o pus, hacen que la lesin sea rpidamente advertida y la consulta suele ser precoz. La incisin o reseccin de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infeccin determina una rpida mejora. Flegmones profundos de la mano : aqu el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeurticos que anatmicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar, medio e hipotenar.

Cada uno de ellos, son espacios osteoaponeurticos independientes, limitados por fuertes tabiques aponeurticos y seos, que hacen de ellos espacios hermticos y de lmites departamental es muy resistentes. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado, desarrollado en su interior, pueda generar. Se los ha dividido, segn su ubicacin, en:

Del espacio tenar. Flegmones profundo s. Del espacio hipotenar o sub -aponeurticos, pretendinoso. Del espacio medio retrotendinoso comisural.

Flegmn del espacio tenar

La infeccin se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa, dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. Generalmente la infeccin proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. El aumento de volumen de la regin tenar, tanto en la zona dorsal como palmar, limitacin de los movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos, hacen que el diagnstico sea precoz. La progresin del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infeccin compromete el espacio palmar medio.

Flegmn de la regin hipotenar

Es la infeccin del espacio hipotenar, limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los msculos de la regin hipotenar. Es una afeccin poco frecuente que se genera por una herida infectada, no tratada del meique o como complicacin de una tendosinovitis del flexor del meique. Su progresin, por ausencia de tratamiento, puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmn del espacio palmar medio.

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El dolor progresivo, aumento de volumen de la regin hipotenar e incapacidad del meique para la flexin, permiten una diagnstico precoz.

Flegmn del espacio palmar medio

El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano, entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro; es la continuacin del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. Est delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos, fuertes y resistentes que los aslan de los espacios tenar e hipotenar; hacia la cara palmar est limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrs por el plano seo y muscu lar de los metacarpianos. Por l discurren los tendones flexores de los tres dedos medios, los nervios intermetatarsianos, las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. As se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado. Las nicas vas que abren este espacio palmar estn constituidas por los espacios comisurales, interdigitales que dan paso a los vasos, nervios, tendones desde la palma de la mano a los dedos. Estas vas de intercomunicacin entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la gnesis de los flegmones de la palma de la mano. El proceso puede ser producido por varios mecanismos:

Forma directa por una herida, generalmente punzante que perfora pie l, celular y aponeurosis palmar. Forma indirecta por callosidades palmares, infectadas y supuradas. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano, que irrumpen a travs de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio.

Los signos son caractersticos: dolor intenso, tumefaccin de la piel del dorso de la mano (mano en empanada), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible, movilidad de mueca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos estn en garra y la mueca semiflectada. Si el diagnstico no se hace, el proceso progresa, la supuracin invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso), se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmn de las vainas); el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmn del antebrazo).

Pronstico

De partida, toda herida por pequea o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano, debe ser considerada con la mxima atencin por parte del mdico. El que sea pequea, punzante, superficial o profunda, lleva implcita la posibilidad cierta de la infeccin, y no es errneo ni desproporcionado decir que, con frecuencia los peores desastres vistos, provienen precisamente de heridas que por lo pequeas (escoriaciones, punzantes con una tachuela, con una espina de pescado, con una astilla metlica, madera o 418

vidrio) no son objeto de consulta mdica, y lo que es peor, ste, el mdico, la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesin, que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. Ms nfasis hay que poner an, si la herida, cualquiera que ella sea, llega ya infectada o supurada.

Su destino es incierto, y de ellas pueden esperarse los peores desastres, absolutamente insospechados en un principio. Una pequea herida punzante del pulgar (con un pequeo clavo) genera un absceso y un flegmn del celular de la falang. Se compromete la vaina del flexor; el flegmn de esta vaina, con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio, o compromete la vaina digito -carpiana del meique y el desastre est constituido. La ciruga requerida, la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexin de los dedos de la mano, y sta se transforma en una garra, prcticamente inservible. El empleo de los antibiticos no resuelve el proble ma. Las consecuencia pueden atenuarse, pero en un rgano cuya constitucin antomo -funcional va dirigida al movimiento, cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre.

Tratamiento: normas generales

El tratamiento debe ser precoz . En la medida que la infeccin progrese en el curso de los das, la magnitud y extensin del proceso va en aumento. Nuevas reas anatmicas se ven comprometidas, los procesos quirrgicos son necesariamente ms agresivos y las secuelas ms invalidantes. La anestesia debe ser absoluta . Constituye un error grave pretender abordar quirrgicamente, aun en los procesos ms pequeos con anestesias parciales, locales, regionales. La anestesia debe ser troncular en la raz de los dedos, cuando el proceso afecta la falange distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la anestesia debe ser general o de plexo, con isquemia. Incisiones : en los dedos, deben ser laterales. Se drenan los procesos supurados centrales, no ocasionan cicatrices retrctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. Los drenajes que son usados y deben ser laminares, delgados y retirados tan pronto la secrecin haya dejado de producirse. Inmovilizacin : cualquiera sea el procedimiento quirrgico y cualq uiera sea la terapia antibitica empleadas, el proceso ir irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada, hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. Recin entonces, y no antes, debe intentarse el inicio de la recuperacin funcional de los dedos y mano.

Panadizo peri-ungueal y subungueal

Si el foco infectado es pequeo, todava es posible dominarlo resecando slo el segmento de ua que lo cubre. Sin embargo, con frecuen cia la infeccin se extiende ms all de los lmites aparentes. 419

Si as ocurre, el proceso no logra ser dominado. Ante la ms pequea duda, vale la pena practicar la onicectoma completa. Rara vez las hemi -onicectomas dan buen resultado.

Panadizos profundos o subcutneos

La infeccin ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. Con anestesia troncular de plexo o general, se aborda el foco con incisiones laterales, transfixiantes, inmediatamente por debajo de la piel, en p leno tejido subcutneo, por encima del tendn flexor. As se aborda la primera y segunda falange comprometida. Igual proceder con el absceso del pulpejo. Aqu no se recomienda la incisin en pico de pato que incinde todo el pulpejo entero. Se genera una retraccin cicatricial del pulpejo, que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura, insensible y dolorosa. Drenaje de lmina de goma en todos los casos. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero, agua oxigenada y povidona yo dada. Antibioterapia intensiva hasta que la infeccin est dominada.

Flegmn de la comisura digito carpiana

Con anestesia general se realiza incisin lateral transfixiante del celular de la primera falange.Se completa la incisin con prolongacin transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano, tanto por plano dorsal como palmar. Vaciando el pus de la comisura, se hace drenaje de lmina de goma. Hacer lavado a presin intensivo de todo el foco infeccioso. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necrticos. Nuevo aseo con suero, agua oxigenada, hasta dejar limpio todo el foco supurado. Antibioterapia intensiva. Inmovilizacin con frula de yeso antebraquio palmar.

Flegmones de la palma de la mano

Con anestesia general y manguito hemosttico, se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. La diseccin del espacio palmar propiamente tal, se realiza con instrumento romo, con el fin de evitar el dao de los troncos arteriales, venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. Se vacia el material supurado; lavado con gran cantidad de suero. Drenaje transfixiante con lminas de goma. Siempre, lavado exhaustivo del foco supurado. Antibioterapia intensiva, frula de yeso.

Flegmones de las vainas tendinosas

Anestesia general y campo exange. Incisin lateral transfixiante de los segmentos falngicos y abertura y diseccin de las vainas tendinosas.

420

Luego, drenaje de lminas de goma. Si el flegmn compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meique), se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Luego, se la abre y se evaca el contenido supurado. Lavado a presin con suero, agua oxigenada, povidona yodada. Drenajes laminares de goma. Inmovilizacin con frula de yeso. Todos los procedimientos sealados van complementados con dosis elevadas de antibiticos selectivos, mano elevada, inmovilizada con frula de yeso. Una buena recomendacin es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor, edema y correcto tratamiento antibitico. La rehabilitacin funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. Dedos rgidos, en garra, con alteraciones trficas de piel y celular que muestran zonas densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas, son secuelas muy frecuentes. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares.

421

Cuarta seccin TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES

422

TUMORES OSEOS. ESTUDIO CLINICO, RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA

I. INTRODUCCION

II. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO

III. ESTUDIO ESTADISTICO

IV. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS

V. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS

VI. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO

VII. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS

VIII. PRONOSTICO

IX. TRATAMIENTO

X. CONCLUSIONES

XI. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO

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INTRODUCCION
Los tumores del esqueleto constituyen un captulo pequeo entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgnicos (mama, pulmn, prstata, estmago, intestino, etc.). Sin embargo, la malignidad que adoptan, sobre to do los sarcomas seos, es de tal magnitud, que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema, justifica y obliga a todo mdico, sea o no un especialista traumatlogo y ortopedista, a poseer un conocimiento bsico del problema. Ms enrgica es esta recomendacin si consideramos que, aunque sea con estos conocimientos bsicos de la patologa tumoral sea, el mdico tendr la posibilidad cierta de hacer un diagnstico precoz o, por lo menos, de sospechar la existencia del tumor. De all a seguir con la labor diagnstica o colocarlo en manos de un especialista, no hay sino un paso ms. Al diagnstico clnico precoz sigue, inevitablemente, el estudio radiogrfico y la biopsia y el diagnstico queda necesariamente confirmado. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el da de hoy. Pero todo el proceso empez en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su mdico. Ese es el momento crucial, del conocimiento q ue ese mdico, generalmente no especialista en patologa esqueltica, tenga del problema, aunque sea de sus bases elementales, de la acuciosidad de su anamnesis y del examen fsico. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clnicos, depender que el proceso diagnstico siga por sus etapas lgicas, que terminan con el diagnstico y el tratamiento. Si no existen ni se cumplen estos momentos clnicos previos, el enfermo est irremisiblemente perdido. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do, la enfermedad ya estar fuera de todo control. De all la importancia que el mdico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema; sobre l recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema.

FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO

La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos, confirma que es una patologa relativamente escasa. El Registro inici su quehacer en el ao 1962, recibiendo casos en es tudio de prcticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatologa del pas. As han transcurrido 30 aos, durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metstasis 1.494 800 1.354 268

424

TOTAL

3.916

Tenemos la conviccin que el Registro ha captado slo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del pas. No son muchos los pases que pueden mostrar cifras e stadsticas confiables. En el Instituto de Patologa Osea de Buenos Aires, se han estudiado 19.600 casos de patologa del aparato locomotor en el plazo de 37 aos. De ellos, slo 4.193 (21%) corresponden a tumores seos primitivos. En Alemania Oriental, con 17 millones de habitantes, se han registrado 4.897 casos de tumores seos malignos, en 11 aos; esto es 445 casos cada ao (26 casos por cada milln de habitantes). Porcentajes similares han sido informados en Suecia, Inglaterra, etc. Si consideramos como vlidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos), de 26 tumores seos primitivos por cada 1 milln de habitantes por ao, resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente, de los cuales el Registro nuestro detecta slo una parte.

ESTUDIO ESTADISTICO
T.O.B.
DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. Nac. T. Oseos 1.447 1.904 1.876 1.494

T.O.M.
4.774 2.286 860 800

TOTAL
6.221 4.190 1.735 2.294

En relacin a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre s, tenemos (Reg. Nac. T. Oseos):

Tumores oseos primitivos:

T. oseos condroblsticos T. oseos osteoblsticos T. oseos fibroblsticos

2.294
1.070 394 264

Tumores oseos condroblsticos:

Osteocondromas Condroma Condroblastoma

1.070
538 237 67

425

Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma

49 35 24 120

Tumores ostoblsticos:
Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas

394
33 31 26 304

Tumores fibroblsticos:
Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplstico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma

246
170 28 5 1 37 23

Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblsticos: 48%), si consideramos que, de todos los tejidos que conforman el hueso, es el que presenta en forma ms importante y por tiempo ms prolongado una intensa actividad de multiplicacin celular, de crecimiento y transformacin histolgica. En medio de esta activsima v ida celular, la interaccin de agentes inductores de una neoplasia, cualquiera que ellos sean, tienen una amplia oportunidad de accin sobre los procesos biolgicos de multiplicacin celular. En el campo general de los tumores del esqueleto, ocupa un prime r lugar el mieloma, seguido muy de cerca por las metstasis. Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cncer, considerando todas sus formas, lo hacen con metstasis esquelticas, de las cuales son reconocidas slo una mnima parte . Considerando slo el grupo de los tumores seos primitivos, tanto benignos como malignos, las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema, varan sustancialmente. Diferentes conceptos de clasificacin y carac tersticas diversas de los centros de estudio, explican que las cifras estadsticas varen entre ellas.

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CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS

Formas frecuentes Tumores oseos benignos
Osteocondromas Condromas Tumor de clulas gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteognico yuxtacortical Adamantinoma Metstasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269

Tumores oseos malignos

ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS

El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplsicas por tres mecanismos diferentes:

Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso, considerado como un rgano. Corresponden a los tumores primitivos del hueso . Tumores que comprometen al hueso, pero su origen est radicado en un tumor maligno extra-esqueltico (pulmn, rin, mama, estmago, prstata, etc.). Constituyen los tumores seos secundarios o metstasis . Tumores que comprometen el hueso por extensin de un cncer ubicado en un rgano vecino, como por ejemplo: piel o m ucosas.

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TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO

Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso, considerado como un rgano. Las clulas que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblstico, osteoblstico, fibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.), tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. Sobre esta base, del origen histolgico de los distintos tumores seos, es que Lichtenstein cre la clasificacin que lleva su nombre. Corresponde, po r lo tanto, a una clasificacin histogentica. Esta clasificacin est basada en dos aspectos patolgicos:

En el reconocimiento del origen histolgico del tejido tumoral. En la identificacin de la sustancia intercelular neoformada por la clula neoplsic a.

As, atendiendo a estos dos aspectos, se les clasifica en tumores de la serie condroblstica, osteoblstica, fibroblstica, mielorreticular, etc. Posteriormente, diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. Sin embargo, es necesario reconocer que, como en toda clasificacin de entidades patolgicas, se crean dificultades de interpretacin.

Con frecuencia en un mismo tumor, se reconocen diferentes estirpes celulares. No siempre le resulta fcil al patlogo reconocer, entre varios, cul es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. Tumores como el sarcoma pleomrfico, el fibroma condromixoide, constituyen buenos ejemplos a este respecto. Otro problema se le crea al patlogo cuando se encuentra con una estructura histolgica o sustancia neoformada de identificacin incierta, que le impide sealar su origen. As, sarcomas muy indiferenciados, in maduros, con estructuras celulares no bien definidas, se encuentran en esta situacin. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematizacin est actualmente en pleno reconocimiento. As, Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rtulo de otros tumores condrodeos benignos, al no haberlos identificado todava en ninguno de los grupos ya reconocidos. Los mejores conocimientos de la histopatologa, de las tcnicas histoqumicas, de la microscopa electrnica, estn permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales, que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares, de los cuales fueron separados. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso, es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. Igual proceso, en plena revisin, est ocurriendo en la familia de los tumores de la serie linfomas. Tampoco resulta muy definida la separacin entre tumores benignos y malignos, y que siempre haba parecido ser tan clara y concluyente. Los datos aportados por la clnica, la radiologa y la histologa no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biolgica de un determinado tumor.

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En la familia de los tumores condroblsticos, fibroblsticos, osteoblsticos y c lulas gigantes, encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho.

Estudio clnico
El mdico recibe del enfermo una valiosa informacin obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen fsico completo e inteligent emente interpretado. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que, despus de una muy buena anamnesis y de un completo examen fsico, el mdico no haya logrado obtener una buena orientacin diagnstica. En el campo preciso de los tu mores seos, se ha demostrado que ello es absolutamente vlido. Los exmenes posteriores, radiogrficos, cintigrficos y de laboratorio, entre otros, no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clnica inducida por la anamnesis y el examen fsico, adems de agregar algunos datos complementarios.

Edad
Siendo valiosa la informacin recibida del paciente: dolor, aumento de volumen, tiempo de evolucin, existencia de uno o ms signos inflamatorios, ubicacin y tamao del tumor, hay un antecedente que presenta un valor superior a los dems, en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnstica y es la edad. En primer lugar, hay que dejar establecido que, por lo menos el 80% de los tumores seos primitivos, son diagnosticados antes de los 30 aos (Figura 1).

Figura 1
Por lo menos el 75% de los tumores seos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 aos de edad. Por ello, una buena lgica clnica obliga a suponer que todo tumor seo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor seo primitivo.

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Si este estudio lo proyectamos slo a los tumores seos benignos, la tendencia sealada es an mayor. Es muy probable que esta incidencia sea ms alt a todava, si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados despus de los 30 aos, tuvieron su origen antes de esa edad, habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatologa (Figura 2).

Figura 2
Si se trata de tumores seos benignos, la proporcin de tumores diagnosticados antes de los 30 aos, aumenta a un 80%, por lo menos. Muchos de aqullos diagnosticados despus de los 30 aos, muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad.

En los tumores seos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). Existe, sin embargo, una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5 y 6 dcadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en dcadas posteriores.

Figura 3
Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho, se presenta en el caso de los tumores seos malignos. Hay un leve ascenso despus de la 5 dcada por la presencia del condrosarcoma y, muy especialmente por la presencia del mieloma.

430

Solamente con fines didcticos, debemos decir que junto a los mielomas, tambin las metstasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 aos; en la prctica clnica no aparecen antes de los 35 a 40 aos, exceptuando los raros casos de las metstasis del neuroblastoma. Considerando este aspecto de la biologa de los tumores esquelticos, podemos enunciar una ley de oro al respecto: La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 aos de edad, obliga al clnico a pensar en la existencia de un tumor primitivo . La correcta lgica clnica casi obliga a descartar el diagnstico de mieloma o de una metstasis; por el contrario, si la lesin sea en estudio se pres enta en un enfermo de ms de 50 aos, esa misma correcta lgica clnica obliga a pensar en una metstasis o en un mieloma, y no en un tumor seo primitivo. Las estadsticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todava ms importante de considerar. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente, veremos que cada una de ellas, en forma muy obediente, apar ecen en determinadas dcadas, y slo en escasas excepciones aparecen fuera de sus lmites por edad. Esta reconocida obediencia a aparecer entre lmites de edades que son muy propios para cada familia tumoral, se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnstico.

Figura 4
En cambio, tratndose del mieloma, la curva de edad cambia notoriamente. Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos), el diagnstico fue hecho despus de los 50 aos de edad.

Figura 5
Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metstasis. Casi en el 95% de ellos (270 casos), el diagnstico fue hecho tambin despus de los 50 aos de edad.

431

Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 aos de edad. As, frente a una lesin con los caracteres clnicos y radiolgicos propios del sarcoma de Ewing, pero que aparece fuera de los lmites etreos propios de este tumor, la buena lgica clnica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metstasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 aos) o en un sarcoma de clulas reticulares, frecuentes despus de los 20 a 25 aos. La misma actitud diagnstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 aos, o del tumor de clulas gigantes, prcticamente no diagnosticado antes de los 10 aos; muy raro antes de los 20 o despus de los 35 aos (Figura 6).

Figura 6
La curva de edad para el osteosarcoma revela categricamente cmo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. La estadstica revela que en el casi 90% de los casos (273 casos), el diagnstico fue hecho antes de los 30 aos de edad. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2 dcada. Ntese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos, muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnstico (Figuras 7, 8 y 9).

Figura 7
Un ejemplo caracterstico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 aos de edad. Ntese la preferencia por el sexo masculino: 68%

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Figura 8 La preferencia por aparecer en dcadas muy precisas no son propias de los tumores seos. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones pseudotumorales del esqueleto. As, el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 aos de edad. El 60% lo son antes de los 10 aos.

Figura 9
El mismo fenmeno se observa en el caso de los quistes seos simples o unicamerales. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos, 280 fueron diagnosticados antes de los 30 aos; de ellos, 140 casos lo fueron antes de los 10 aos.

Sintomatologa
Son tres los signos y sntomas que acompaan al tumor seo y que constituyen la principal causa de la consulta:

Dolor. Aumento de volumen. Impotencia funcional.

Todos ellos son absolutamente inespecficos, y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones seas o articulares que tambin se manifiestan por dolor, aumento de volumen o impotencia 433

funcional. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretacin y, junto con considerar varias posibilidades diagnsticas, el clnico debe contem plar como posible tambin la existencia de un tumor seo. Ignorar esto ha hecho que el dolor, el aumento de volumen o la impotencia funcional, hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber, siquiera, pensando en un tumor seo, realmente presente. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores seos benignos o malignos en los que los signos y sntomas que les eran propios, fueron atribuidos a causas diversas. De esta experiencia se desprende una segunda ley de oro En todo enf ermo que presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional, referidos al sistema esqueltico y que perdure sin una causa legtima, debe considerarse la posibilidad de un tumor seo. El clnico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog rfico del segmento seo comprometido. El desconocimiento de esta ley clnica, ha sido la causa de la mayora de los errores de diagnstico en la casustica del Registro de Tumores Oseos.

Dolor
Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor, extensin, duracin, intensidad, tienen un valor muy relativo como para deducir de l la naturaleza de la lesin que lo provoca. En general el dolor est referido al sitio de la lesin tumoral; en las localizaciones vecinas a una articulacin, en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de clulas gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares, metafisiarios, como ocurre en el sarcoma osteognico. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas, metstasis, hemangiomas), gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurolgicas. Son propios de tumores benignos (osteocondromas, condromas), los dolores discretos, persistentes, tolerables y que no alteran la capacidad funcional; por el contrario, dolores intensos, r pidamente progresivos, invalidantes, sin relacin con la actividad, son propios de un tumor agresivo (tumor de clulas gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma, sarcoma de Ewing). Cuando los sntomas y signos, especialmente el dolor, se intensifican b rusca y violentamente, hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. de clulas gigantes, por ejemplo) o es maligno; que ha destruido la cortical del hueso y compromete el peristeo, que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. El hecho clnico, as manifestado es, en principio, de mal pronstico.

Aumento de volumen
Caracteriza en forma muy evidente el tipo biolgico de la lesin. Tumores benignos (osteocondromas, condromas), evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante aos enteros. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya, para el enfermo, motivo de inquietud que lo haga consultar.

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No ocurre lo mismo con tumores de rpido crecimiento. En ello hay que sospechar una lesin agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de clulas gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing, histiocitoma fibroso maligno, que evolucionan rpidamente en cuanto a dolor y crecimiento. La incapacidad fsica por dolor, la existencia de si gnos inflamatorios, en general, permiten una interpretacin parecida. Claudicacin, limitacin funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos, generalmente, son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de clulas gigantes) o de un sarcoma seo (sarcoma de Ewing).

Diagnstico tardo
A pesar de tener los tumores seos una sintomatologa muy evidente, fcilmente detectable a la inspeccin y palpacin, el diagnstico suele ser injustificadamente tardo. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronstico de los tumores seos benignos, lo es mucho ms cuando se trata de los sarcomas seos en los que el retardo del diagnstico implica tambin un retardo en l a iniciacin del tratamiento. De este modo, con frecuencia ocurre que, cuando el diagnstico fue hecho con meses de retraso, la enfermedad se encontraba fuera de todo control teraputico. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnst ico:

Enfermedad asintomtica
La lesin, a veces en avanzado desarrollo, es asintomtica y es diagnosticada con motivo de un examen radiogrfico realizado por una causa cualquiera. El hallazgo as, de condromas, pequeos osteocondromas, fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. Tambin puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos, inexplicablemente asintomticos. La fractura en hueso patolgico, est dentro de este mismo grupo.

Consulta tarda
Aqu, el enfermo ya conoca de los sntomas y signos que eran evidentes. Sin embargo, por mltiples razones: negligencia, olvido, sntomas muy discretos, etc., la consulta se fue retrasando por semanas, meses e, incluso aos. Cuando, por fin, la consulta fue realizada, la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10, 11, 12 y 13). Figura 10 Una causa importante en el diagnstico tardo en los tumores seos, es el retardo en la consulta. De 724 casos de tumores seos benignos, slo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ologa; en cambio, ms de 300 casos (casi el 50%), lo hicieron despus de 1 aos de iniciada la sintomatologa.

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Figura 11 Una situacin similar ocurre en el caso de los tumores seos malignos. De 363 casos, slo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatologa. En cambio, 110 casos, lo hicieron entre los 2 y 3 meses; 65 casos despus de 12 meses de iniciados los sntomas. La transcurrencia pronstica y teraputica de este hecho resulta obvia.

Figura 12
El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. De 109 casos, slo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatologa; 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. De este modo, cuando el diagnstico fue hecho despus de esta tardanza en consultar, la enfermedad, generalmente, ya se encontraba fuera de todo control.

Figura 13
El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatologa. Ello ayuda a explicar que, cuando el diagnstico fue hecho, prcticamente todos los casos presentaban ya metstasis pulmonares.

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Demora de consulta desde la iniciacin de la sintomatologa

Tiempo (meses): T.O. malignos T.O. benignos Osteosarcoma S. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. casos 800 1494 273 109

Errores de diagnstico
De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnstico, ste, el error de causa mdica, se constituye en el ms ominoso e inexcusable (Figura 14).

Figura 14 La causa ms ominosa en el retardo del diagnstico lo representa el error de diagnstico por parte del mdico. Nuestra estadstica as lo demuestra. Ntese que en el 35% de los casos de sarcomas seos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos), hubo error diagnstico.

El enfermo consult temprano o tarde, y se fue con un diagnstico y un tratamiento incorrectos. En nuestra estadstica, en el 11% de los tumores seos benignos, hubo un evidente err or diagnstico. En el estudio de los sarcomas seos, este error se elev al 33% de los casos consultados. Anamnesis descuidadas, poco inquisitivas, exmenes fsicos incompletos, superficiales o mal realizados, ausencia de sospecha de la posible lesin tumo ral y aun, falta de conocimiento en el tema, fueron las causas determinantes detectadas en la mayora de los casos. El enfermo abandon la consulta del mdico con un diagnstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado; cuando la persistencia o pr ogresin de los sntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables, la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad teraputica.

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Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnstico: 47 casos (42%)

1. Osteomielitis 2. Contusin 3. Reumatismo 4. Dolores de crecimiento 5. Tuberculosis 6. Neurosis de angustia 7. Ruptura meniscal 14 c. 13 c. 11 c. 6 c. 1 c. 1 c. 1 c.

Osteosarcoma: 304 c. Errores de diagnstico: 96 c. (32%)

1. Traumatismo 30 c. 2. Osteomielitis 20 c. 3. Reumatismo 19 c. 4. Infeccin p. blandas 7 c. 5. Otros diagnsticos (ruptura meniscal, desgarro 20 c. muscular, dolores del crecimiento, etc.) Si extendiramos este estudio crtico a otras familias tumorales (condrosarcomas, tumores de clulas gigantes y, tumores de la columna vertebral, entre otros, podramos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnstico.

PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS

El diagnstico de un tumor seo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso), descansa sobre tres bases: la clnica, la radiologa y la histopatologa. Hace ya ms de 25 aos, Dahlin dej establecido este hecho, sealando que se requiere del conocimiento y la experiencia del mdico clnico, del radilogo y del patlogo, unidos en un trabajo diagnstico comn, simultneo y solidario. Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas deban poseer un verdadero inters y una adecuada versacin en el tema, y adems, un permanente afn de estudio y capacidad investigadora.

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No es fcil expresar con exactitud los lmites de accin de cada uno de los tres especialistas, as como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. De este modo, los conocimientos especficos que cada especialista aporta al diagnstico, son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. Se configura as una accin mancomunada, multidisciplinaria y, simultnea que permite y estimula una enriquecedora influencia recproca; de este modo, el diagnstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. Hay que sealar que, si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad, no es menos cierto que es en el patlogo en quin recae la mxima responsabilidad del diagnstico final. Ahora bien, objetivamente, cul es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo.

Papel del clnico y rendimiento del mtodo

El rendimiento del clnico, en cuanto a definir el diagnstico, en general, es pobre. Muchas veces no tiene otro alcance que sealar la so specha de una lesin sea, sin que nada le permita aseverarla. Pero su actuacin adquiere toda su importancia si consideramos que es l, precisamente, el consultado por el enfermo; de este modo, del grado de conocimiento del tema, de su experiencia, de su sentido clnico, de su astucia clnica podramos decirlo, depender que el paciente sea encaminado hacia un diagnstico correcto, o se pierda definitivamente con uno equivocado. As, del clnico depende, en definitiva, que la lesin sea o no diagnosticad a. De l se espera y ello es exigible, una anamnesis completa y un examen fsico correcto. Edad, tiempo de evolucin del proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento, signos inflamatorios y antecedentes, son para l un aporte valioso. Se agrega a ello el examen fsico: presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia, ubicacin, entre otros, perfeccionan su impresin. Ya en posesin de los datos referidos, necesariamente el clnico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresin diagnstica, que debe ser confirmada. De all nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografas. De este modo, le corresponde una labor diagnstica y teraputica, que se puede dividir en tres etapas sucesivas:

Primera etapa
Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esqueltico uno o varios de los siguientes signos:

Dolor persistente referido a un segmento esqueltico. Tumefaccin o tumoracin. Limitacin funcional.

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El mdico clnico tiene la obligacin de exigir buenas radiografas del segmento seo comprometido. Si ellas demuestran una lesin sea de aspecto tumoral, el radilogo debe hacer dos cosas:

Una descripcin objetiva, empleando un lenguaje exacto, con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesin. Dar una opinin fundamentada de la naturaleza probable de la lesin.

Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad

El clnico posee una informacin concreta respecto a la existencia de la lesin, sus caracteres macroscpicos como: ubicacin, tamao, carcter osteoltico y osteoblstico y compromiso de la cortical, entre otros. Posee, adems, la impresin que al radilogo le merece el aspecto de la lesin. Ahora, le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnstico, que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente, con el fin de proporcionar al patlogo material adecuado para el diagnstico definitivo. Es obligacin del clnico, no slo detectar la lesin y obtener la biopsia, sino tambin enviar la biopsia en condiciones correctas y, adems, saber seleccionar al patlogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores seos.

Tercer etapa: tratamiento

Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor, de su naturaleza biolgica, etc., al clnico le corresponde por ltimo, adecuar el tratamiento correcto.

Papel del radilogo y valor general del mtodo

Dentro de este captulo consideraremos como labor diagnstica del radilogo, todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patolgico: la tomografa axial computada, la cintigrafa, ecotomografa y la resonancia nuclear magntica, son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radilogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografa. El mtodo radiolgico proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con valiosos detalles de su situacin en el hueso, de su tamao, de los caracteres de sus bordes que representan la interaccin del tumor sobre el hueso y vice-versa; de la densidad de la estructura lesional; de la reaccin de la cortical del hueso comprometido, etc. Esta imagen obtenida por radiografa simple, radiografas computadas, resonancia nuclear magntica y, accesoriamente por angiografas, scan ner radionucleares, tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnsticos. Pero esta capacidad est limitada y, actualmente, ningn radilogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnsticos radiolgicos seguros en todos los casos en discusin, salvo contadas excepciones. El fundamento de esta afirmacin consiste en que, el diagnstico certero de un tumor seo es microscpico, por estudio de su histopatologa. Pero el patlogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscpicas qu e dan las imgenes, las cuales, en muchos casos, pueden hacer que el patlogo cambie el diagnstico. As lo demuestra H.L. Jaffe en su obra fundamental (1958), y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). 440

Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnstico la informacin del clnico, que circunscribe el campo diagnstico con datos referidos a edad del paciente, duracin de las molestias, su carcter, hueso comprometido, etc. En resumen, el diagnstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatolgico, ms la informacin completa del cuadro radiolgico y clnico. Es un estudio tridimensional, en el sentido que el radilogo con la mejor descripcin de las imgenes y el clnico con la ms completa acumulacin de datos, son capaces de intercambiar opiniones con el patlogo, buscando la definicin diagnstica exacta. Esto no se consigue por el slo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunin personalizada, viva, interes ada, gil e inteligente de los tres especialistas, dispuestos a que haya una comprensin personal y recproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. La mayor responsabilidad en el diagnstico correcto de los tumores e squelticos recae en el patlogo, debidamente informado por el cirujano y el radilogo. Si bien es cierto que ni aun el ms afinado trabajo triangular podr evitar todos los errores, no es menos cierto que el patlogo solitario, carente de la informacin propia del clnico y del radilogo caer en ellos con ms frecuencia. En cuanto al radilogo, su mtodo de examen aislado, sin informe del clnico, no puede hacer diagnsticos certeros, sino en una baja proporcin.

Estudio radiolgico
Sobre la conducta del radilogo y el valor del mtodo, deben hacerse algunas precisiones. En primer lugar, debe dejarse establecido que en radiologa no existen signos patognomnicos, excepcin hecha de la imagen radiolgica de un embarazo en evolucin. Esta afirmacin es an ms categrica cuando se trata de la patologa tumoral o pseudotumoral del esqueleto. De modo que el radilogo, por vasta que sea su experiencia y versacin en el tema, no est en modo alguno autorizado a emitir un diagnstico categrico de una determinad a lesin sea por caracterstica que ella sea. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clnico exija del radilogo un pronunciamiento diagnstico definitivo, que ste no puede ni debe dar. No debe verse en ello ignorancia, falta de experiencia o de versacin en el tema. La informacin del radilogo debe ser juzgada en funcin del verdadero valor y rendimiento del mtodo. La radiologa adquiere su mximo valor cuando cumple con dos objetivos, que s son legtimamente exigibles al radilogo.

Primer objetivo: descriptivo

Al radilogo le corresponde hacer una correcta descripcin de la lesin sea, que debe ser objetiva y completa y que cumple, esencialmente, los siguientes datos semiolgicos (Figuras 15 y 16):

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Figura 15
La imagen corresponde a una lesin con los siguientes caracteres radiolgicos: 1. Ubicacin metafisiaria. 2. Carcter: osteoltico. 3. Lmites precisos, no infiltrante. Se observa una delicada lnea de mayor densidad sea que delimita la lesin. 4. Respeta la cortical, que se en cuentra adelgazada, pero intacta. 5. La forma del segmento seo se encuentra conservado. 6. No hay reaccin peristica. 7. Se observan trabeculaciones seas en el interior de la lesin, que le confieren un aspecto multicameral. Los caracteres descrito sugieren que la lesin es de carcter benigno. Diagnstico histopatolgico: FIBROMA.

Figura 16
Extensa lesin osteoltica de la regin diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. Lmites muy precisos; no hay infiltracin sea. Se observa una fina reaccin sea que delimita precisamente el defecto seo. Adelgaza la cortical, que se encuentra intacta. Insufla el hueso; lo que indica que la lesin es activa. Sin reaccin peristica; ello indica que la actividad biolgica de la lesin es escasa. Sin reaccin de partes blandas. En su interior se observan mltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. Los caracteres radiolgicos descritos sugieren fuertemente que la lesin es de carcter benigno. Informe histopatolgico: FIBROMA.

Hueso comprometido
Pareciera ser que fuese una informacin obvia; sin embargo, no siempre es as.No es infrecuente que el clnico, despus de haber realizado el estudio que le compete, pueda no estar seguro que la lesin sea propiamente del hueso. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos, aun de consistencia aumentada, puede legtimamente hacer pensar que se trata de una lesin propia del 442

hueso. El examen radiogrfico indica que ello no es as y que la lesin es de partes blandas. La miositis osificante, el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesin de partes blandas, el examen radiogrfico las indentifica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clnico.

Regin del hueso afectado

Corresponde a una informacin de fundamental importancia. As, es posible reconocer, para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predileccin a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Esta o bediencia topogrfica se cumple sin excepcin, en la mayora de los casos. Este hecho es tan especfico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes ms importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnstico de una lesin sea en estudio.

Lesiones seas de ubicacin epifisiaria:

Tumor de clulas gigantes. Condroblastoma epifisiario.

Lesiones seas de ubicacin metafisiaria:Osteosarcoma.

Osteocondroma. Condroma. Fibroma condromixoides. Quiste seo simple. Quiste seo aneurismtico. Defecto fibroso metafisiario.

Lesiones seas de ubicacin difiso -metafisiarias:

Sarcoma de Ewing. Linfoma primitivo del hueso. Fibrosarcoma. Histiocitoma fibroso maligno. Sarcoma osteognico yuxtacortical.

Lesiones seas de ubicacin diafisiaria:

Metstasis. Mieloma.

Situacin de la lesin dentro del hueso

Central, excntrica; cortical, subcortical,supracortical. Tambin se constituye en un dato semiolgico importante. Por ejemplo: de ubicacin central (metstasis, mieloma, condroma, condroblastoma epifisiario); de ubicacin excntrica (tumor de

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clulas gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas); de ubicacin cortical (osteoma osteoide); de ubicacin supracortical (osteocondroma, sarcoma osteognico paraosal o yuxtacortical, sarcoma osteognico periostal).

Tamao de la lesin
Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exresis de la lesin. En caso de los sarcomas seos permite inferir con bastante acierto una relacin entre tamao y posibilidad cierta de la existencia de metstasis. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por ejemplo) de ms de 3 a 4 cm. de dimetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminacin metastsica.

Caracter (osteoltico, osteoblstico o mixto).

Al respecto, deben precisarse ciertos he chos. No corresponden a conceptos sinnimos los trminos de osteoltico u osteoblstico usados por el radilogo o el patlogo (Figura 17).

Figura 17
Hombre de 22 aos. Lesin de predominio osteoblstico de la regin metafisiaria distal del fmur izquierdo. Se extiende y compromete la epfisis. Lmites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. Reaccin peristica intensa, con reas de tejido osteoblstico. Las caractersticas radiolgicas sugieren una lesin maligna. Informe histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

El radilogo usa el trmino osteoltico para sealar un segmento seo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado, que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. Corresponde a una informacin descriptiva macroscpica de la imagen radiogrfica. En cambio, en la informacin del patlogo, va sealada la existencia o no de tejido seo en cualquiera fase de su evolucin osteoblstica, est ella en etapa de calcificacin u osificacin o no haya llegado todava a ella. 444

As por ejemplo, en una lesin que radiogrficamente es sealada como osteoltica por el radilogo, el patlogo encuentra un activo proceso osteoblstico en etapa an no calcificada (osteoide) y as en su informe la identifica como una lesin osteoblstica. Ello explica la aparente contradiccin en la apreciacin descriptiva de ambos especialistas.

Lmites (constituye un dato semiolgico del ms alto valor).

Es propio de una lesin benigna, el que el lmite que separa la lesin sea del tejido que lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo patolgico y donde empieza lo normal. Ms relevante es an este signo, cuando la lesin est circunscrita por un margen osteoesclertico, en que la delimitacin es an mucho ms precisa. La indefinicin del lmite entre ambas reas se interpreta como que la lesin es infiltrante y, en general, es propia de una patologa maligna. Sin embargo, hay que sealar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Hay lesiones biolgicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de clulas gigantes, por ejemplo) y al revs, otras, bien delimitadas, son malignas. Algunos sarcomas osteognicos, fibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos e jemplos de lo expresado.

Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o destruida, como se aprecia en la figura 18).

Figura 18
Hombre de 26 aos. Extensa lesin de pequeos focos osteolticos (hueso apolillado) que compromete toda la difis is del hmero; se observan pequeos focos osteoblsticos. Lmites indefinidos, infiltrante. Cortical extensamente destruida. Reaccin peristica; Tringulo de Codman. Invasin de partes blandas. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesin maligna. Diagnstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. Histiocitoma fibroso maligno. En un nio: sarcoma de Ewing. Osteomielitis aguda. Informe histopatolgico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

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Es importante comprobar que est adelgazada. Si gnifica que en ella se est desarrollando un proceso biolgicamente activo. En general, se trata de una actividad tumoral (fibromas, condromas) poco agresiva. Si la cortical est rota, hay que distinguir si el proceso se debe a una accin osteoltica propia de la lesin (tumor de clulas gigantes, sarcomas, etc.), o bien es el resultado de una fractura por disminucin de la resistencia sea (condroma de la falange). Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como insuflado. Ello no significa que la lesin tenga la propiedad de insuflar el hueso; significa que hay accin osteoltica subcortical, que es compensada progresivamente por una accin osteoblstica periostal. Tal como el caso de condromas, fibromas, quistes seos. Ello, casi siempre, corresponde a lesiones benignas.

Reaccin periostal
Puede presentarse bajo diferentes formas radiogrficas:

Espculas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a comprometer todo el permetro del hueso, da la imagen de sol radia nte. Es muy propio en el osteosarcoma. Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona tumoral. Es el signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. Signo o Tringulo de Codman: se observa en los lmites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calcifica y muestra una tpica imagen triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).

Figura 19
Hombre de 24 aos. Lesin preferentemente osteoblstica, con algunas reas osteolticas. Ubicacin difiso metafisiaria. De lmites imprecisos, infiltrante. Rompe la cortical. Invade extensamente las partes blan das. Reaccin peristica intensa; espculas osteoblsticas (signo del cepillo). Los caracteres radiolgicos descritos son sugerentes de una lesin maligna. Diagnstico histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

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Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomnico; no corresponden sino que al estmulo del peristeo provocado por un agente biolgicamente muy activo. Tambin se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos inquietantes.

Compromiso de partes blandas

Significa la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin de la masa tumoral fuera del hueso. Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesin agresiva, generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas, lo cual tiene un significado pronstico malo, limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones seas con conservacin del miembro. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblstico o condroblstico, pro pio del sarcoma respectivo.

Contenido
Puede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiolgicamente presentan diferentes aspectos:

Vaco de contenido de partes blandas (quiste seo simple). Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigante s). Corpsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas, condroblastoma epifisiario). Fino trabculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radilogos describen como en pompas de jabn multicarneral, o en panal de abejas .

Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, defecto fibroso metafisiario, etc. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilogo cumplir con un segundo objetivo:

Segundo objetivo
Expresar definitivamente su impres in sobre los siguientes puntos:

Caracteres radiolgicos sugerentes de benignidad o malignidad. Grado de agresividad local. Aparente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de radiografa previa.

Por ltimo, forman parte del examen radiolgico inicial dos iniciativas propias del radilogo:

Examen radiogrfico de trax, buscando posibles imgenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cncer del pulmn) o secundarios (metstasis).

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Examen radiogrfico de otros segmentos e squelticos, propio de patologa poliostticas: mieloma, displasia fibrosa del hueso, osteocondromatosis o condromatosis.

Con estos antecedentes, el radilogo se encuentra en condiciones de informar, a modo de sugerencia, pero con un razonable margen de s eguridad, si la lesin es sea, si es tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesin benigna o maligna.

Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor benigno

Lesin bien delimitada. No es infiltrante. Respeta la cortical. En general, respeta la forma del hueso. No hay reaccin peristica o ella es muy discreta. Crecimiento lento.

Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor maligno

Lesin mal delimitada. Infiltrante. Rompe cortical. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. Deforma el segmento seo. Reaccin periostal, generalmente intensa. Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos a la vez. Crecimiento rpido. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesin benigna o maligna, segn sea el caso. Se estima que un radilogo con una razonable experiencia en el tema, acierta con su impresin diagnstica en un 80% de los casos en estudio.

Otros procedimientos radiogrficos especiales

Nuevos exmenes por imagen complementan la informacin entregada por la radiografa. Todos ellos son inespecficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiologa con nuevos datos que la radiografa simple no es capaz de dar. As, por ejemplo, la tomograf a axial computada, informa de la existencia de lesiones que, por su pequeo tamao, no logran dar imagen radiogrfica. Adems, es capaz de precisar con extraordinaria exactitud, la posicin y la extensin al dar una imagen tridimensional de la lesin. La cintigrafa sea o pulmonar, en el caso de patologa poliosttica (mieloma, displasia fibrosa, metstasis seas), nos da una informacin exacta de la extensin del compromiso esqueltico. La resonancia nuclear magntica, por otro lado, adems de informar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes blandas (peristeo, msculos, etc.) y extensin dentro del mismo hueso comprometido. Informaciones como las expresadas no slo perfeccionan el diagnstico dado por la radiografa; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear tcnicas teraputicas que se 448

sustentan en la identificacin exacta de la lesin, de su verdadera magnitud y extensin en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Pero el examen de ms elevado rend imiento sigue siendo la radiografa tcnicamente perfecta e interpretada por un radilogo de experiencia en el tema, sagaz y bien informado de los antecedentes clnicos del caso en estudio. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les in sea por los exmenes antes citados; ellos slo poseen un valor muy til, pero siempre complementarios a la radiografa.

Cintigrafa sea
Con la adquisicin de radiofrmacos captados por el tejido seo, se crea una nueva capacidad diagnstica de valor extraordinario. Despus de una amplia bsqueda, se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m, marcado con difosfonato. Con una notoria afinidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin todos aq uellos procesos biolgicamente activos, en que existe una adecuada vascularizacin. Pero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. As, cualquiera sea el proceso seo en que haya hiperactividad biolgica, sea ella normal o patolg ica con hipervascularizacin, ser marcado como positivo por el radiofrmaco. Puntos de crecimiento metafisiarios en nios y adolescentes, focos de fractura, osteomielitis y tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. Concretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la investigacin de dos hechos:

Detectar focos esquelticos o viscerales (pulmonares) biolgicamente hiperactivos. Como su capacidad de deteccin es muy fina e inquisitiva, lo gra revelar focos hiperactivos ms pequeos que los que la radiografa es capaz de detectar.

La informacin positiva de otros focos esquelticos o pulmonares radioactivos es inespecfica, pero si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la sugere ncia que se trate de la existencia de metstasis o de mieloma es muy fuerte. En tumores de partes blandas, la cintigrafa ofrece una gran utilidad. Casi todos los tumores, sean benignos o malignos, son intensos captadores. En opinin de algunos, para defin ir la relacin de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cintigrafa es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografa axial computada.

Tomografa axial computada

Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando informaciones tiles. Proporciona una completa informacin sobre la extensin intra sea y extra -sea de la lesin. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la mdula sea, cuyos valores de atenuacin de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. Tambin la tomografa axial computada informa con seguridad la erosin o destruccin completa de la cortical y, con menor seguridad, la extensin del tumor hacia las partes blandas.

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Otras informaciones tiles para el diag nstico de tumores seos son la densidad de la imagen, la mineralizacin, el enriquecimiento del contraste, que indica el grado de vascularizacin, as como la existencia de niveles lquidos, como suele ocurrir en quistes seos aneurismticos o tumores muy vascularizados.

Resonancia nuclear magntica

Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada tcnica, que ofrece informacin extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido, as como de las partes blandas, cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linftico, etc. La resonancia magntica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del tumor intra y extra, como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones, el tejido fibroso y el hueso compacto, no son registrados por la resonancia magntica, pero la tomografa axial computada la sustituye con xito. Tampoco las imgenes pulmonares en busca de metstasis pequeas tienen la adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear magntica y, nuevamente, la tomografa axial computada la complementa con xito. Estos dos nuevos procedimien tos semiolgicos, sea por su precisin y confiabilidad, resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de reseccin de masa tumoral, con sustitucin sea (injerto o prtesis), con conservacin del miembro.

Angiografa
Ha fallado a la esperanza inicial de que podra reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. La angiografa puede ser til para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay proyectos de ciruga ortopdica o conservadora de la extremidad. Muy til es el aporte al diagnstico ofrecido por los procedimientos sealados, pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografa simple, tcnicamente correcta, interpretada por un radilogo conocedor del tema, en posesin de la informacin adecuada del clnico, contina siendo el mtodo del ms alto rendimiento diagnstico. Los otros procedimientos por imgenes descritos, con frecuencia slo agregan datos tiles, pero siempre complementarios al examen radiolgico simple, con el cual siempre deber iniciarse el estudio de la lesin esqueltica. Sin intentar negarle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos exmenes, siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adilogo sobre la utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente tiles o importantes. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es muy probable que puedan ser muchos los exmenes, todos ellos costoso s y complejos, que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfeccin diagnstica del caso en estudio. Ahora, con la informacin clnica y radiogrfica completa, el clnico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesin en es tudio. Pero an no ha logrado poseer la informacin segura referente al diagnstico que lo autoriza para plantear un pronstico y un tratamiento.

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Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposicin de un patlogo experimentado en el tema.

Caractersticas mas frecuentes de los tumores seos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores seos Lesin
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, hmero Hmero, fmur, tibia Tibia, fmur, tarso Hueso axiales

Topografa Obs.
Difisis Metfisis Epfisis Metfisis Mltiple Mltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. clulas gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Difisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vrtebra Intracortical Vrtebra, largos Metfisis Rodilla, hmero Fmur, hmero Fmur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metfisis Metfisis Difisis Difisis Mltiples Epfisis Metfisis Metfisis Recidiva

Variable Calota, vrtebra -20 50+ Cervical Sacrococcgeo Intervertebral Intervertebral

451

Lesiones pseudotumorales Lesin

Defecto fibroso Q. seo solitario Q. aneurismtico Gran eosinfilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fmur, hmero, tibia Hmero, fmur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografa Obs.
Metfisis Metfisis Cualquiera Cualquiera Difisis, metfisis Involuciona Recidiva Mltiple Mltiple

Papel del patlogo y valor general del mtodo

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patlogo en el proceso de diagnstico. Es importante que el patlogo est verdaderament e interesado en los problemas de patologa sea que, aunque puedan resultar de interpretacin difcil, estudiados con inters, dedicacin y reflexin, no ofrecen mayores dificultades que otros exmenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeado o temido. Cuadros de patologa sea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenmenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formacin normal del callo de consolidacin, la identificacin de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patlogos y su estudio sistematizado se remonta a no ms de 30 40 aos. En segundo lugar, se da por supuesto que el patlogo es un especialista versado en patolo ga sea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnsticos. Es una deseable cualidad que un patlogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patologa sea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que est dispuesto a solicitar la cooperacin de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clnico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnstico de una lesin sea. Es frecuente que el patlogo no conozca por adelantado la impresin clnica del caso, as como tampoco los datos anamnsticos o relacionados con los hallazgos de los exmenes. Tambin es frecuente que desconozca las imgenes radiogrficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolucin, velocidad de crecimiento de la lesin, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripcin del aspecto macroscpico de la lesin encontrada en el acto quirrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretacin histopatolgica. Negarle al patlogo estos antecedentes, as como la informacin radiolgica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretacin. 452

Consideramos como legtima la actitud del patlogo al negarse a dar una informacin definitiva, si el clnico o el radilogo le niegan los datos correspondientes. El patlogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le enva. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtencin de la muestra:

Biopsia quirrgica

Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeos, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesin. Debe ser de un tamao adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesin y una muestra pequea puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabculas seas en algunos osteosarcomas; la presencia de clulas gigantes obliga al patlogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histolgico, pues este elemento celular tambin se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste seo aneurismtico, condroblastoma, etc. y slo el examen de una zona amplia de la lesin logra a veces determinar el diagnstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las reas mejor conservadas del tumor, en zonas vivas, donde el tejido tumoral muestra su mejor expresin. Deben ser evitadas zo nas hemorrgicas, reas involutivas de tipo hialino o francamente necrticas, as como focos de aspecto qustico, etc. El cirujano poco experto est inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscpico tan anormales, como zonas caractersticas; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesin. La experiencia nos ha demostrado como muy til la prctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el rea que se extiende entre ellos. El patlogo posee as un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transicin y tejido tumoral. Con frecuencia, al patlogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a tcnica usada en su obtencin. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenacin como tejido, dificultndose o hacindose poco posible su identificacin. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste seo simple o aneurismtico, tumor de clulas gigantes, etc., pues los pequeos fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijacin. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiolgico, ter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodn o papel. ignorndose el hecho que la desecacin altera definitivamente toda la estructura histolgica, haciendo intil el estudio del tejido.

De la misma manera, resulta improcedente el envo de muestras en envases desproporcionadamente pequeos (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presin el materi al bipsico y no queda as espacio para el lquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposicin. Como igualmente desaconsejable resulta el envo de muestras en envases de papel plstico, celofn o papeles encerados.

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Tambin se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el lquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografa o en la historia adjunta. En resumen, un sinnmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee conviccin de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se enva al patlogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta funcin. El patlogo est en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificacin o de diagnstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias:

Debe ser obtenida de la lesin en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patolgico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona viva, claramente tumoral. Debe ser de tamao adecuado. Deben rechazarse zonas necrticas, qusticas o hemorrgicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo ntegro. Evtese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solucin de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamao de la biopsia. Debe ser enviada a un patlogo con reconocida versacin en el tema. Debe ser enviada acompaada con una adecuada historia clnica y el material radiogrfico correspondiente.

Biopsia contempornea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretacin que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinacin teraputica basada en su informacin. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnstico mediante la biopsia contempornea, debe considerar que la obligacin de proveer al patlogo de toda la informacin clnica y radiolgica es an ms estricta. Negarle esta informacin, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, an con el perfeccionamiento de las tcnicas ms modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap utica irreversible como puede ser una amputacin. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreveran a tomar una determinacin teraputica drstica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de informacin que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnstico.

Biopsias por puncin

Es un procedimiento de diagnstico que recin est saliendo de la etapa de discusin entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicacin en lesiones ubicadas en sitios de difcil acceso quirrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del hmero y fmur caen dentro de sus indicaciones ms empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen tambin en tumores extensos, de fcil acceso, de consistencia homognea, como focos metastsicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirrgica puede representar problemas de cicatrizacin o impedimento para la realiz acin de procedimientos radioteraputicos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la tcnica de la obtencin de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista tcnico:

Buena experiencia del mdico. Instrumental especial para la obtencin de la muestra. Control radioscpico bajo pantalla (tomografa axial computada).

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesin sea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la conviccin que el perfeccionamiento tcnico, buenos controles radioscpicos y radiogrficos y la mayor experiencia del mdico determinarn la ampliacin de su uso. As, el procedimiento se llegar a constituir en una utilsima ayuda en el diagnstico.

Ventajas de la biopsia por puncin:

Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intraplvicos. Tecnologa sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por puncin:

No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeos o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscpicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental especfico y buen apoyo radiogrfico. 455

Exige un patlogo con elevada experiencia en el tema y en la tcni ca.

Resulta del todo aconsejable insistir en su prctica, ya que es la nica manera de perfeccionar la tcnica, aminorar los riesgos y permitir a los patlogos mejorar sus rendimientos en el diagnstico.

Otros procedimientos de estudio histopatolgico

Algunos centros de anatoma patolgica estn actualmente en condiciones de ofrecer al mdico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnstico. Tienen capacidad para investigar determinados y ms especficos detalles morfolgicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento bsico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnstico histopatolgico, cual es la microscopa de luz.

Histoqumicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las clulas que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicgeno, proteoglicanos, grupos aldehdicos, entre otros, mediante el uso de reactivos qumicos.

Inmunohistoqumicos
(Inmunocitoqumicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares ms finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son especficas para cada estirpe celular. Se basan en la reaccin antgeno-anticuerpo. Los depsitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reaccin se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometra de flujo
Se basa en la mayor cantidad de cido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las clulas neoplsicas por ser stas frecuentemente poliploides. Un sistema ptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la informacin en un histograma que muestra el nmer o de clulas medidas y la distribucin segn la cantidad de ADN. Con esta informacin se podra medir el grado de malignidad de un tumor y, as, predecir su conducta biolgica.

Microscopa electrnica
Esta metodologa requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no est todava al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub pticas y lograr aumentos tiles muy notables. Estas tcnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnstico final. Ya que sobre el patlogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea l quin decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efecte una cierta tcnica, sin saber previamente si ser o no til; con frecuencia la tcn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologas especiales tienen poca aplicacin en el diagnstico de tumores seos. Por otra parte, en el diagnstico de los tumores de clulas redondas del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnstico final, la extrema especificidad de su estudio que slo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legtimo consi derar que el clnico los debiera solicitar slo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realizacin del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del mdico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clnico, consultar con el patlogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto especfico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento sealado, es posible que sean muchos los exmenes que se puedan evitar con la consiguiente economa de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnstica. Con todos los procedimient o descritos, el patlogo ha establecido la naturaleza de la lesin, su tipo histolgico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su informacin requiere extenderse a informar sobre la extensin de la lesin, grado de infiltracin de las partes b landas vecinas o si en los lmites de la reseccin de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisin teraputica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos seos o prtesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioteraputico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnstico

La labor diagnstica (que empez con el clnico en su primer contacto con el enfermo, sigui con el radilogo y termin con el patlogo), ha dado como resultado un diagnstico con un razonable ndice de seguridad. As, el diagnstico debiera resultar a los mdicos como mucho ms sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos bsicos de patologa general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiologa, con una observacin ms inquisitiva, provista de un cierto grado de astucia clnica, el mdico an no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtencin de la biopsia y, desde luego la interpretacin histolgica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del mdico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo mdico, an cuando no sea un especialista en este tipo de patologa. La labor del clnico, en la mayora de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es l, justamente, quin recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situacin de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigacin acuciosa, depender que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinar con un diagnstico exacto. Si el clnico no logra captar la realidad de su enfermo, ste perder definitivamente la nica oportunidad de poder llegar al diagnstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radilogo, por su parte, le permite al clnico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesin y le ofrece una descripcin completa y lo orienta respecto a los caracteres biolgicos (benignidad o malignidad de la lesin). Con esta base objetiva, el clnico puede sentirse, recin ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patlogo, asumiendo la mxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clnico sobre la naturaleza de la lesin, su carcter biolgico y su exacta identificacin. Al clnico, ahora, le corresponde dar el ltimo paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento teraputico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clnico ha consignado su opinin despus de haber valorado sus propios hallazgos, en funci n de la radiologa y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radilogo ha hecho lo propio en relacin a la valorizacin del clnico y del patlogo, y por ltimo ste, se ha formado un criterio en conexin con las opiniones del clnico y el radilogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultneo, ha surgido el diagnstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretacin, confusin y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnstico de los tumores seos. El esquema seala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnstico de los tumores seos. Primera etapa clnica: deja establecida la sospecha de una lesin sea. Segunda etapa radiolgica: confirma la existencia de una lesin esqueltica y seala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biolgica. Tercer etapa anatomopatolgica: identifica la lesi n, sus caracteres biolgicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patlogo la mxima responsabilidad en el proceso de diagnstico.

PRONOSTICO
Como principio bsico, debe estimarse que el pronstico de cualquier neoplasia sea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes:

El tumor no desaparece en forma espontnea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relacin a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicacin, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificacin del carcter biolgico del tumor. No existe ningn parmetro clnico ni radiolgico que autorice su identificacin. En aquellos casos en los cuales todo podra asegu rar que se trata de una lesin benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: ciruga, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados.

A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronstico basal, que ya de por s es malo.

Circunstancias que agravan el pronstico de los tumores seos

Carcter biolgico : de agresividad (tumor de cl ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamao : que haga difcil, riesgoso o impracticable su exresis. Ubicacin : tumores ubicados en regiones de difcil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clnicos de difcil resolucin. Osteocondromas intrapelvianos o de las vrtebras, tumores de clulas gigantes de los huesos ilacos, son buenos ejemplos. Compromiso de rganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguneos, pleura, etc. Ruptura de los lmites del hueso : con infiltracin e invasin de partes blandas vecinas (msculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exresis. Existencia de metstasis .

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As, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clnico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificacin de los tum ores seos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores seos en dos estados:

Estado 1-2-3: que corresponden a aqullos histolgicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificacin de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aqullos considerados histolgicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificacin
Estado 1-2-3: Go Estado 1 : Estado 2 : Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomtico, latente. Activo, evolucin progresiva, sintomtico, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitacin cortical. Puede llevar un alto ndice de recidiva (ejemplo: tumor de clulas gigantes). Agresivo.

Estado 3 :

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:

Bajo grado de malignidad (G1). Sin metstasis.

Clulas tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia clulas moderadas. Tendencia a la recidiva local.

Sub-tipos IA IB Ubicacin intrasea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin mettasis.

Clulas tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularizacin intensa. Rompe sus propios lmites: infiltrante. Osteoltico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicacin intrasea o intracompartamental: T1. Ubicacin extrasea o extracompartamental con destrucci n de la cortical sea: T2. Con desarrollo de metstasis: M1, regionales o a distancia: pulmn, hgado, cerebro, etc.), linfticas, seas, etc. Intracompartamental o intrasea. Extracompartamental o extrasea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicacin intrasea intracompartamental. T2: ubicacin extrasea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metstasis:

MO: ausencia de metstasis detectables. M1: presencia de metstasis.

Resumen de la clasificacin Estados

Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metstasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metstasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metstasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clnico lo deber comprender, la Clasificacin de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carcter biolgico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metstasis. Deja fuera un sinnmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb in deben ser adicionados y considerados ante la decisin pronstica y teraputica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implcitas en el caso particular que plantea cualquier tumor seo, que es vano intentar encasillar la problemtica en una clasificacin que intenta contemplarlos todos. El problema slo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un mdico que acte con inteligencia, realismo y buen criterio clnico.

TRATAMIENTO
Ya en posesin de un diagnstico seguro, al cln ico, le cabe la ltima accin como mdico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores seos.

Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto s eo. Extirpacin del tumor. Reseccin simple. 462

Reseccin total del segmento comprometido (epifisectoma o diafisectoma). Amputacin o desarticulacin. Radiacin ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurociruga. Ciruga paliativa.

Factores determinantes en la eleccin del procedimiento teraputico

No siempre resulta fcil para el mdico tratante determinar la modalidad teraputica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinacin:

Naturaleza del tumor. Extensin. Compromiso de partes blandas. Tamao. Ubicacin. Riesgo quirrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposicin anmica del paciente o sus familiares para aceptar teraputicas agresivas o mutilantes. Situacin econmica. Perspectivas laborales.

Estas son slo algunas de las consideraciones que el mdico deber, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores seo s Slo biopsia y control

Corresponde a una situacin excepcional, reservada para lesiones pequeas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeos osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpacin sea imposible por su ubicacin (tumores intraplvicos, vertebrales, crneofaciales) o por su gran tamao, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeos, que no han destruido la estructura arquitectnica ni mecnica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeos tumores de clulas gigantes intraseos.

Extirpacin del tumor

Tumores exostsicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la seccin a nivel del pedculo o base de insercin que lo une al cuerpo del hueso.

Reseccin simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido seo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeos fibromas.

Diafisectoma o epifisectoma
Corresponde a la extirpacin amplia de todo el segmento seo que contiene el tumor. La enorme masa sea sustrada, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto seo de banco o con prtesis. Las indicaciones son las siguientes:

Tumores seos benignos, de gran magnitud, con amplia destruccin del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de clulas gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , adamantinoma de los huesos largos.

Debe considerarse que los casos de sarcomas que renan estas condiciones y que garanticen el xito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de xito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer teraputicas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espritu realista y despus de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulacin propone el curetaje del tumor seguido de un relleno seo; por salvar el miembro realiza una epifisectoma, seguida de injerto seo o de una prtesis articulada. El espritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, an en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminacin metastsica. As, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulacin, termina con una desarticulacin; lo que pudo haberse resuelto con una amputacin, termina con recidivas y metstasis.

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Quizs nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputacin del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectoma o diafisectoma debieran ser pleanteadas como la nica y ltima tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la reseccin sea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infeccin, rechazo de los injertos o prtesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputacin o d esarticulacin. Debe considerarse que en la diseminacin metastsica que sigue a veces a estos procedimientos, la accin quirrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los xitos alcanzados con las tcnicas quirrgicas conservadoras, en casos como los sealados y que cumplan con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos onclogos a extender ahora el campo de la ciruga conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. As es como procedimientos teraputicos que buscan eliminar el sarcoma seo con conservacin de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografa moderna de todos los centros oncolgicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectoma o diafisectomas se guidas de sustituciones protsicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioteraputicas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificacin exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observacin de la sobrevida es todava corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos despus del tratamiento merece serios reparos. La comprobacin fehaciente de aparicin de metstasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisin de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, ms prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores tcnicas, m ejor eleccin de los casos, identificacin mucho ms estricta de aquellos tumores sealados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados ms promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncologa sea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recin sus primeros pasos y tardarn muchos aos antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputacin o desarticulacin
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento ms dramtico a que puede recurrir el mdico. Sus indicaciones son:

Sarcomas seos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del hmero o fmur hacia distal. Como indicacin relativa estn aquellos sarcomas seos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necrticos, hemorrgicos o recidivados. La indicacin se mantiene, aun en enfermos con metstasis diseminadas y tiene el carcter de una amputacin o desarticulacin de aseo q uirrgico.

La exresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infeccin, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metstasis, impide la instalacin de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes:

Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el mun del hombro (escpula y tercio superior del hmero) o en la cadera (hueso ilaco y tercio superior del fmur). Por amplia que sea la exresis (desarticulacin inter -escpulo torcica o hemipelvectoma), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el mun de la desarticulacin; de all que, en casos como stos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situacin en que se encuentran la mayora de los sarcomas seos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc.

Se podra discutir la indicacin en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeos, intraseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas seos con radiaciones, tiene un objetivo muy clar o: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigacin, bloqueando los procesos carioquinticos de las clulas tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones sern capaces de esterilizar el tejido neoplsico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

disminuye su tamao, el dolor puede llegar a desaparecer, pero el sarc oma persiste; su crecimiento volver a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metstasis se mantiene. Sus indicaciones son:

Sarcomas inextirpables quirrgicamente (pelvis, columna, extremo superior del hmero o fmur, escpula, esternn, etc.).

Sus contraindicaciones son:

Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas ulcerados, infectados o sangrantes.

Debe advertirse que hay dos sarcomas seos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente til; son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. La experiencia clnica pareciera demostrar que, en estos dos tipos de sarcomas, las radiaciones usadas a dosis teraputicas, tendran una accin, por lo menos tan efectiva en la erradicacin del tumor como lo tendra la ciruga (am putacin). El estudio crtico dado por una mayor experiencia, por controles ms dilatados en el tiempo, mejora de las tcnicas radiantes, ms perfecto control de calidad en el manejo, conservacin y tecnologa usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados ms precozmente, entre otros, permitirn en el futuro comprobar cun efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas seos. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes, debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.

Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo. De las posibles alteraciones trficas de las partes blandas por el efecto de la radiacin y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. De las alteraciones, que pueden ser graves, en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado, y ello, tratndose de nios. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado, tanto como rgano y como tejido. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (steo y fibrosarcoma) inducido por la irradiacin.

Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero tcnicas cuidadosas, planificacin inteligente del programa de irradiacin y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso, son premisas indispensables en la planificacin teraputica. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido, sin duda que la mayora de los graves inconvenientes observados llegaran a desaparecer. En resumen, las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas seos no tienen un objetivo curativo. Su expresin ms til est en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirrgico y en ellos, su objetivo es paliativo. Por las condiciones sealadas, los sarcomas seos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones, usadas dentro de las dosis teraputicas correctas.

467

Debe, sin embargo, ser considerada la situacin, discutida an, correspondiente al sa rcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso. En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas inoperables y con objetivos precisos: inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su tamao y hacer desaparecer el dolor. Es en este terreno teraputico donde su utilidad adquiere su mximo rendimiento.

Quimioterapia
Puede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas seos, est recin dejando el campo de experimentacin. Su real alcance, indicaciones, riesgos, complic aciones, an deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crtico. Los Objetivos de la quimioterapia son:

Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metstasis, que en los sarcomas seos se instalan en forma muy precoz en el parnquima pulmonar. Mantener detenida la evolucin de las macrometstasis, es decir, aqullas ya detectadas en la radiografa, en la cintigrafa o en la tomografa axial computada.

La quimioterapia actual, cualquiera que la droga usada o el programa que se emplee, no tiene accin teraputica sobre la macrometstasis ni sobre la masa tumoral en si misma, en cuanto a esterilizar el tejido neoplsico. Como en la radioterapia, puede esperarse que la lesin detenga su crecimie nto, deje de progresar y, quizs, dentro de ciertos lmites reduzca su tamao y sea envuelto por una cpsula fibrosa limitante. Sin embargo, el tejido tumoral seguir persistiendo y reanudar su crecimiento, tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. A pesar de ello, la quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los sarcomas seos, especialmente en aquellos sensibles a las drogas e mpleadas. Con su uso, las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los aos. Probablemente, inhiben el asentamiento de los mbolos metastsicos (micrometstasis) y detienen el desarrollo de las metstasis ya constituidas (macrometstasis). Los enf ermos permanecen sin metstasis o si las presentan, stas dejan de crecer. Sin embargo, los plazos de observacin de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. La progresin o aparicin comprobada de metstasis pulmonares despus de haber dado por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos, dejan abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su accin. Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes:

Agentes alguilantes:

Mostaza nitrogenada. Thiotepa. Ciclofosfamida (Endoxan). Clorambucil (Leukeran).

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Antimetabolitos:

Ametopterina (Methotrexate). 6-Mercaptopurina (Purinetol). 5-Fluoracilo.

Antibiticos:

Actinomicina D. Bleomicina. Adriamicina.

Miscelanea:

Triazenos. Vincristina (oncovin). Vinblastina. Nitroso ureas. Complejo del platino.

Complejos del platino:

La accin inhibidora de algunos complejos del platino sobre el desarrollo de microorganismos y de algunos sarcomas experimentales, han llevado a l uso de sus derivados a la experimentacin clnica en el tratamiento de ciertas formas de cncer. Su accin radica en la inhibicin de la sntesis de DNA, del RNA y de las protenas. La droga usada en la clnica humana es el Cis -diclor-diamino platino II (Cis-platino). Debe considerarse que su uso todava se mantiene dentro de los lmites de la experimentacin clnica y sus resultados son promisorios. La lista de las complicaciones derivadas de su uso es formidable: alteraciones digestivas, hematopoyticas , auditivas, visuales y, sobre todo renales, que son gravsimas. Todo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por supuesto, bajo control del onclogo experimentado. Las investigaciones bioqumicas continan y nuevas drogas van siendo agregadas a las mencionadas. Se calcula que por lo menos cincuenta nuevas frmulas estn en proceso de investigacin en los laboratorios o en etapa de investigacin clnica. Complicaciones a menudo gravsimas: hematolgicas, neurolgicas, nefrolgicas, entre otras, obligan a adoptar una conducta muy cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo clnico.

Hormonoterapia
Tiene indicaciones muy precisas y limitadas casi exclusivamente al tratamiento de lesiones metastsicas de cnceres hormonodependientes: metstasis de c ncer de prstata y de mama. Su objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese terreno su empleo es til.

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Procedimientos neuroquirrgicos
Las indicaciones son an ms restringidas y van dirigidas exclusivamente a tratamiento del dolor intolerable. Las cordotomas medulares y lobotoma estn entre estos mtodos y su uso es limitadsimo.

Tratamientos quirrgicos paliativos

En determinados casos, el enfermo, sus familiares y el propio mdico tratante, se encuentran ante situaciones que, por su graved ad, pueden resultar intolerables. Sarcomas de las extremidades, de tamao a veces gigantesco, ulcerados, sangrantes, infectados, extremadamente dolorosos y huesos que se han fracturado por accin del tumor, obligan a tomar medidas quirrgicas extremas. El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el problema, con procedimientos como:

Enclavijamiento intramedular de una fractura diafisiaria (fmur por ejemplo), por metstasis o mielomas. Artroplasta de cadera en una fractura del cuello del f mur por una metstasis o un mieloma. Amputacin o desarticulacin.

Todo ello, aun en enfermos que exhiban una diseminacin metastsica. Las condiciones generales del enfermo mejoran. La quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si el caso lo per mite, pueden lograr obtener sobrevida insospechada.

CONCLUSIONES

Todo mdico debe poseer en forma obligatoria conocimientos generales de la clnica, radiologa y teraputica de los tumores seos. Todo aumento de volumen, dolor y claudicacin persistent e referido a un segmento esqueltico, obliga a pensar en un tumor seo. Ello, a su vez, obliga a exigir un correcto estudio radiolgico. El informe de existencia de una lesin sea, obliga a poner de inmediato el caso en manos de un especialista. El diagnstico resulta de una labor conjunto del clnico, radilogo y anatomopatolgo. El tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo multidisciplinario.

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ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO

Primer objetivo: extirpar el tumor Por mtodos quirrgicos:

Amputacin. Desarticulacin. Reseccin en block seguida de sustitucin sea.

Ventajas : Extirpacin del tumor. Desventajas : Tumores inextirpables

Crneo. Columna vertebral. Costillas-esternn. Pelvis. Extremo proximal del hmero y fmur .

Mutilante

Por mtodos radiantes (radiocobaltoterapia, entre otras.)

Ventajas : conservador, con posibles limitaciones funcionales o anatmicas. Desventajas:

Radiorresistencia dentro de dosis teraputicas. Excepciones: en sarcoma de Ewing y en linfoma pr imitivo. Erradicacin insegura. Compromiso de partes blandas: piel, msculos, etc. Frenacin del crecimiento del hueso irradiado (tumores epifisiarios o metafisiarios). Sarcoma inducido por la irradiacin.

Segundo objetivo: control de las metstasis Quimioterapia:

Inhibe o retarda el desarrollo de micrometstasis. Retarda el crecimiento de macrometstasis. Probablemente inhibe el asentamiento de nuevas micrometstasis.

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Desventajas:

Complicaciones hematolgicas, neurolgicas, digestivas y nefrolgi cas, entre otras. Costo elevado. Ineficaz en cuanto a esterilizar la masa tumoral o las macrometstasis. La accin definitivamente eficaz en la esterilizacin de las micrometstasis se encuentra todava en etapa de observacin clnica.

Resultados:
La quimioterapia ha significado tal modificacin en la evolucin de los sarcomas seos, que obligadamente, si queremos examinar con espritu crtico los resultados de los tratamientos empleados, debemos estudiarlos antes del uso de la quimioterapia, y despus d e ella.

Antes de la quimioterapia: Osteosarcoma Tratamiento

Slo biopsia Amputados sin metstasis detectables Vivos s/metstasis Vivos s/metstasis Vivos c/metstasis Vivos c/metstasis Total vivos 18 c. Otros tratamientos Sin antecedentes (223 c.)

N casos Resultados
76 c. 109 c. a 20 aos 7 aos +5 aos -5 aos 22 c. 16 c. 99 casos Fallecen 76 c Fallecen 91 c. 3 c. 1 c. 10 c. 4 c. Fallecen 22 c.

Sarcoma de Ewing: Tratamiento

Slo biopsia Amputados s/metstasis detectables

N casos Resultados
31 17 Fallecen 31 c. Fallecen 14 c. Vivo 20 a, 1 c. Vivo -2 a, 2 c.

Tratamiento
Quimioterapia

N casos Resultados
10 c. Fallecen 5 c. Vivos c/met., 3 c. Vivos > 1 a, 2 c.

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Radioterapia Amputacin ms radioterapia Sin control

6 c. 4 c. 8 c.

Fallecen 6 c. Vivos > 6 a, 2 c. Fallecen 2 c.

Despus de la quimioterapia, seguida segn protocolo estricto:

En los casos registrados en los ltimos aos y que han sido tratados siguiendo un prot ocolo preestablecido, y controlados en forma estricta, se han modificado los resultados en forma sustancial. En el osteosarcoma , los enfermos amputados, sin metstasis detectables y que han terminado o se mantienen con un tratamiento quimioteraputico muy bien controlado, muestran un 50% de sobrevida a los 5 aos. De ellos, pese al tratamiento quimioterpico, la mitad (25% del total) present diseminacin despus de la amputacin y se mantienen estables, con sus metstasis, mantenidos con la quimioterapia. El otro grupo de los que sobreviven (25% del total) no presentaron metstasis al cabo de los 5 aos de control. En un control actual realizado sobre 18 casos de sarcomas de Ewing, tratados correctamente, en los ltimos 5 aos tenemos: Radio y quimioterapia Amputacin Quimioterapia y amputacin 7 c. 1 c. 1 c. Fallecen 6 Vivo 1 Vivo 1 Vivo 1 Fallece 1 Vivo 1 Fallece 1 Fallecen 3 Fallecen 3

Quimioterapia y reseccin en 2 c. block Quimioterapia Sin tratamiento Otros tratamientos 1 c. 3 c. 3 c.

En resumen, de los 18 casos tratados, 4 de ellos sobreviven ya 5 aos. La experiencia, en este tipo de tumor, de tan elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin metstasis a los 2 aos de terminado el tratamiento, las posi bilidades de haber superado la enfermedad son muy altas. Sin embargo, la aparicin de metstasis en los sarcomas osteognicos amputados; de recidivas en el foco tumoral de los sarcomas de Ewing irradiados, todo ello en medio de tratamientos quimioterpicos muy bien llevados, abre una tremenda incgnita sobre la real eficacia definitiva de estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los enfermos. Estimamos como correcta y adecuada la actitud que aconseja mesura y prudencia en el juicio crtico de estos procedimientos. Las observacin de un nmero mayor de casos y por tiempos ms prolongados de control, nos permitirn autorizar juicios ms valederos y confiables.

473

LESIONES PSEUDO-TUMORALES DEL HUESO

Corresponde a un captulo que, de ser estudiado en s u totalidad, se extendera a un campo mucho ms grande y complicado que el propio de las neoplasias seas. La experiencia del Registro Nacional de Tumores es bien clara en ese sentido: Tumores seos benignos Tumores seos malignos Lesiones pseudo-tumorales 1.483 c. 793 c. 1.349 c.

Comprende este captulo de la patologa sea, lesiones de la ms variada naturaleza: Quiste seo simple Osteomielitis Quiste seo aneurismtico Displasia fibrosa Histiocitosis X Miositis y periostosis osificante 293 c. 292 c. 153 c. 131 c. 124 c. 102 c.

Slo para citar las ms frecuentes. Siguen lesiones necrticas del hueso, artropatas neurognicas, quistes seos sinoviales, hidatidosis sea, enfermedad de Paget, osteosis hiperparotde y osteopetrosis, entre otras. Todas ellas tienen de comn que, desde el punto de vista clnico, radiolgico y an histopatolgico, se presentan con caracteres muy similares a los propios de las neoplasias del hueso, y por ello, se constituyen en un grave problema de dia gnstico diferencial.Un error de parte de cualquiera de los tres integrantes del equipo mdico que estudia estos problemas, lleva con seguridad a una interpretacin falsa del proceso en estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su significacin; de all a proponer y realizar terapias incorrectas, no hay sino un slo paso. Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis osificante y osteosarcoma, quiste seo aneurismtico y tumor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo y sarcomas seos, son slo algunos ejemplos de patologas que la experiencia ha demostrado como creadoras de difciles problemas de diagnstico diferencial y en ellas la posibilidad de errores es inminente. Creemos que es de inters tener, por lo menos, un conocimiento bsico de este tipo de lesiones, de su cuadro clnico, de sus caractersticas radiolgicas, de su verdadero significado pronstico, as como de una correcta orientacin teraputica.

CUADRO CLINICO
Prcticamente todas las lesiones que conforman este grupo, se ma nifiestan clnicamente por signos enteramente similares al de los tumores seos: 474

Dolor. Aumento de volumen. Claudicacin. Deformacin del segmento seo. Fracturas espontneas.

No son infrecuentes los hallazgos en un estudio radiolgico realizado por una causa accidental. La magnitud, prevalencia y velocidad de progresin, de cada uno de ellos, va a depender fundamentalmente del tipo de lesin. As, lesiones como el quiste seo simple y displasia fibrosa, son de evolucin insidiosa, lenta y asintomtica y su primera manifestacin clnica puede ser la fractura o una deformacin o angulacin del segmento comprometido. En cambio, el aumento de volumen, a veces rpido en progresar, puede ser la caracterstica de un quiste seo aneurismtico; dolor y aument o de volumen, puede ser la causa de consulta de la histocitosis X. Todo ello hace que el clnico, enfrentado al paciente con esta variada gama de sntomas y signos, se encuentra en una situacin que no se diferencia en nada de la que presenta un paciente con una genuina lesin neoplsica. De all que su conducta dirigida hacia el diagnstico debe ser tambin exactamente la misma.

ESTUDIO RADIOLOGICO
La variedad de imgenes radiolgicas es enorme; desde las ms simples y tranquilizadoras (defecto fibroso metafisiario por ejemplo) hasta las ms extremadamente inquietantes (granuloma eosinfilo, osteomielitis aguda, miositis osificante, etc.). La mayora de ellas son francamente osteolticas (quiste seo simple) o agresivas (quiste seo aneurismtico); fibroqusticas (displasia fibrosa, disostosis hiperparatirodea) y osteolticas con gran reaccin peristica (granuloma eosinfilo). No son raros los casos en que la imagen radiolgica es extremadamente ambigua, de modo que el radilogo, por ms vasta que sea su experiencia, se encuentra en la imposibilidad de proponer un diagnstico, limitndose a sugerir hiptesis. Diferenciar una osteomielitis aguda en un nio, o una periostosis de un sarcoma de Ewing, constituye a veces un problema diagnstico que slo la b iopsia puede resolver. Lo propio ocurre con la miositis osificante o el granuloma eosinfilo y el sarcoma osteognico. Con gran frecuencia el cuadro radiolgico suele ser inquietante y de ello deriva a impresiones diagnsticas y pronsticas desproporcionad as.

475

CUADRO HISTOPATOLOGICO
Como ocurre con la patologa neoplsica, es el patlogo quin asume la responsabilidad del diagnstico correcto y suele hacerlo con exactitud. Sin embargo, es indesmentible que hay lesiones no tumorales que significan un desaf o importante y es en estas lesiones donde el patlogo afronta el riesgo de equivocar el diagnstico y ello es doblemente peligroso si, a su vez, el clnico o el radilogo omiten informarle de hechos clnicos y radiogrficos que le habran sido de gran util idad en el momento de definir el diagnstico. La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis seas post -radiacin, etc., son solamente algunos ejemplos de casos en los cuales la negacin de datos al patlogo lo exponen al inminente riesgo de equivocar el diagnstico.

PROCESO DE DIAGNOSTICO
Considerando los hechos de la realidad clnica y radiolgica, su rendimiento diagnstico legtimamente insuficiente, al igual que en el problema de los tumores seos, el procedimiento diagnstico sigue una lnea de trabajo idntica.

Estudio clnico. Estudio radiolgico, cintigrfico, tomogrfico computado. Biopsia.

Slo entonces el mdico debe encontrarse autorizado a plantear un diagnstico, un pronstico y una terapia consecuente.

HISTIOCITOSIS
En las patologas derivadas del Histiocito hay que distinguir dos grupos:

Aquellas en las cuales la clula histocitaria tiene gran tendencia a cargarse o fagocitar pigmentos o colesterol, etc. Son las llamadas histiocitosis fgicas. Ejemplo fibromas xantomato sos (o fibroxantomas), sinovitis villonodular pigmentadas, xantelasmas, etc.

Aqullas en que la clula histocitaria posee una gran tendencia la formacin fibrilar. Son las histiocitosis blsticas (o fibroblsticas). Ejemplo: fibromas, fibrosarcomas, his tiocitoma benigno, defecto fibroso metafisiario, histiocitoma maligno (fibroxantosarcoma), linfoma seo (o sarcoma de clulas reticulares) en sus tres formas:
o o o

Forma linfocitaria (linfosarcoma). Forma mixta: linfoctica-hitiocitaria. Forma histoctica, incluyendo muchos tipos muy diferenciados. 476

A este mismo grupo de lesiones, pertenecen patologas de otros sistemas:

o o o o o o

Vescula fresca (colesterolosis vesicular). Fibroma de la piel (f. de Chivatte). Histiocitoma maligno de las vsceras. Histiocitoma fibroso de partes blandas. Sinovitis villonodular. Xantelasmas.

Todos estos cuadros patolgicos descritos tienen origen en una clula muy indiferenciada: el histiocito. La clasificacin de las lesiones de origen histiocitario es extremadamente confusa y se en cuentra en plena revisin.

DEFECTO FIBROSO METAFISIARIO (fibroma no osificante o histiocitoma benigno)

Es una lesin extremadamente frecuente en nios y adolescentes. Se ubica de preferencia en las metfisis de los huesos de las extremidades inferiores ( metfisis inferior del fmur y superior de la tibia). Asintomtico, se le descubre generalmente en virtud de un examen radiogrfico realizado por otra causa. El hecho de no encontrarlo en enfermos ya adultos, hizo sospechar que tena gran tendencia a la desaparicin espontnea. La experiencia actual ha demostrado que ello, efectivamente, es as. Radiolgicamente se muestra una imagen casi patognomnica. Es una lesin osteoltica, muy delimitada, abollonada, excntrica y subcortical. Respeta, distiende y ade lgaza la cortical. Suele estar cruzada por delgadas trabculas seas que le dan un aspecto multicameral. En general no tiene indicacin quirrgica, excepto cuando concurren cuatro circunstancias:

Crecimiento evidente en controles repetidos (puede correspo nder a un fibroma genuino). Dolor puntual (por compromiso peristico). Tamao tal que haga posible el riesgo de una fractura. Temor obsesivo de parte de los familiares.

La evolucin espontnea va dirigida a su desaparicin del proceso.

MIOSITIS OSIFICANTE (OSIFICACION HETEROTOPICA)

Se identifica como un proceso no tumoral, de causa desconocida, con frecuencia relacionado con un traumatismo (70%). 477

El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningn antecedente traumtico, asociado a patologas secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos, inyeccin de sustancias medicamentosas, etc.) o con extensin difusa y progresiva, ha determinado que se le haya clasificado.

Miositis osificante progresiva Miositis osificante localizada

Miositis osificiante postraumtica. Miositis osificante sin antecedentes traumticos: o Asociada a patologas sistmicas (paraplejia). o Idioptica (tumor pseudomaligno de partes blandas).

MIOSITIS OSIFICANTE POSTRAUMATICA

El trmino, aunque impropio, ha sido aceptado universalmente. No siempre es postraumtica. No siempre es osificante, y no es de carcter inflamatorio. En un 70 a 80% hay antecedentes traumticos, a veces muy evidentes (contusin directa sobre masas musculares). En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni directo (desgarros musculares, a veces inadvertidos; miositis osificiante de los adductores del muslo en los jinetes). Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con masas musculares (muslo, glteos, p antorrillas, etc.), es la causa principal de consulta. Se agrega discreto dolor con la actividad, claudicacin. El antecedente traumtico no es siempre evidente, sea porque no existi en forma directa, porque fue leve (inadvertido) o el enfermo no lo relac iona y no lo declara. La masa de partes blandas empieza a hacerse evidente a los 15 a 20 das del traumatismo. Su crecimiento es rpido, se hace consistente; regularmente bien delimitada, se la ubica en los planos profundos (muscular), sensible a la presin. No es raro que haya aumento de la temperatura local.

Radiogrfica
En un principio (20 a 30 das) slo se observa un aumento de sombra de partes blandas vecina al hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente, empieza a mostr ar tenues zonas de calcificaciones. Los controles posteriores muestran progresin de las calcificaciones. La masa descrita suele ubicarse en una ntima vecindad con el hueso subyacente. Un examen radiogrfico en planos inadecuados la hace parecer como prop ia del hueso. La imagen es altamente inquietante y la confusin con un osteosarcoma es inminente. Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros planos, o a tomografas convencionales o axiales computadas es un procedimiento obligado.

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Aun cuando la impresin clnica est fuertemente orientada al diagnstico correcto, los caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rpido, unida al cuadro radiogrfico tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con una b iopsia. El patlogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona de la masa tumoral; debe ser informado claramente de los hechos clnicos y del documento radiogrfico. La miositis osificante quizs sea el cuadro patolgico donde resulta ms trascendente el estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistas: clnico, radilogo y patlogo. El aspecto macroscpico de la lesin es inquietante, al simular un genuino sarcoma osteognico. Histolgicamente en su inicio, se encuentra abunda nte proliferacin de tejido mensenquimtico, fibroblastos muy indiferenciados con mitosis abundantes, metaplasia histiocitaria con formacin de osteblastos inmaduros, en activa multiplicacin, con abundantes mitosis que produce osteoide. En este momento, el cuadro casi es indistinguible de un sarcoma muy indiferenciado, y si hay osteoide, con el de un osteosarcoma. El patlogo se encuentra en el inminente peligro de diagnosticar el caso como un osteosarcoma; sobre todo si se le ha negado informacin clni co-radiolgica. Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros campos de la lesin y detecta el fenmeno de zona. En l se advierte una paulatina maduracin histolgica del proceso hacia la periferia de la masa tum oral, mientras que en el centro persiste el cuadro histolgico con caracteres de inmadurez, que sugieren aspectos sarcomatosos. El fenmeno de zona con variaciones en el estado de maduracin de los tejidos, corresponde a un elemento de juicio trascend ental en el diagnstico entre la miositis osificante y el osteosarcoma. El fenmeno de zona no se da en el osteosarcoma, que muestra uniformidad en el aspecto histolgico en toda su extensin. Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa tumoral , falta de informacin clnico radiolgica, son las causales que explican los errores de diagnstico por parte del patlogo y que terminan con resultados desastrosos (amputaciones). Ms que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el patlogo est en su derec ho al negarse a dar informacin diagnstica, si se le niegan antecedentes de la clnica o la radiologa. El cuadro no requiere de ningn tratamiento especial. Debe ser observado en el tiempo. La extirpacin de la lesin slo est justificada si compromete estructuras vecinas (neurovasculares), lo cual es excepcional. Los intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra en plena fase de maduracin, lleva indefectiblemente a la reproduccin del proceso.

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DISPLASIA FIBROSA
Lesin del hueso correspon diente a una mala estructura del tejido seo como rgano y como tejido. El hueso se observa deformado, la estructura sea est reemplazada por amplias zonas fibro qusticas, con reas de aspecto cartilaginoso, con masas fibroblsticas densas. Numerosas formaciones qusticas, de tamao variado, completan el aspecto macroscpico. Histolgicamente hay gran proporcin de tejido fibroso, de estructura irregular, con reas de osteoide mal distribuido y mal conformado. Su etiologa es desconocida y debiera ser i dentificada como una enfermedad cromosmica. Puede afectar a un solo hueso (forma monosttica) o a muchos (forma poliosttica) y cuando ello ocurre as, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se ubiquen en huesos de la misma mitad del esqueleto. Con frecuencia se acompaa de pubertad precoz (especialmente en mujeres) y manchas de la piel de color caf con leche. La coexistencia de estos tres signos constituye el Sndrome de Allbright. La mayora de los enfermos est entre la primera y tercera d cada. Evoluciona en forma asintomtica: la progresin de las lesiones puede provocar tumefaccin y deformacin del segmento esqueltico comprometido y no son raros los casos en que la lesin es descubierta como un hallazgo. Las lesiones crneo-faciales, por ejemplo, que son frecuentes, inician la sintomatologa por deformaciones de la calota o de los rasgos de la cara, y por signos neurolgicos (pares craneanos) comprometidos en su salida a travs de los agujeros de la base del crneo. Deformaciones tambin muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por lesiones del 1/3 superior del fmur (muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no poder soportar el peso del cuerpo. Radiogrficamente el aspecto en general es muy caracterstico. Aparecen como zona de menor densidad sea, de aspecto qustico de tamao diferente, desde muy pequeas hasta aqullas que pueden comprometer un gran segmento seo. Rodeando o infiltrando las lesiones qusticas, existen reas de tejido seo densamente fibrosado (lesio nes fibroqusticas). Algunas lesiones se presentan con un aspecto que recuerda un vidrio esmerilado (lesiones finamente osteolticas). En cambio, las lesiones de los huesos craneo -faciales, muestran zonas densamente calcificadas. Las lesiones descritas pue den variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso comprometido, edad del paciente, magnitud de las deformaciones, etc. La progresin de las lesiones, suele detenerse con el trmino del perodo de crecimiento.

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Histolgicamente
Se caracteriza por un teji do seo, mal estructurado, con un fuerte componente de tejido fibroblstico. Se distribuye en forma desordenada y anrquica, dibujando haces o masas informes, sin estructuracin funcional. Hay escaso tejido osteoide, con clulas osteoblsticas deformadas y atrficas. No es raro encontrar masas de tejido condrodeo y mixomatoso. El aspecto histolgico tan abigarrado, suele crear serias dificultades en el diagnstico histolgico. El tratamiento, en general, debe ser conservador. El curetaje y relleno con inje rtos seos puede estar indicado en casos de lesiones limitadas. El curetaje debe ser exhaustivo, para evitar la recidiva que, en general, suele ser explosiva. La reaccin de todo el segmento (costilla) con o sin sustitucin sea, puede estar indicada en lesiones muy extensas. La radioterapia est formalmente contraindicada. En ocasiones, las deformidades en angulaciones acentuadas pueden obligar a practicar osteotomas correctoras. Debe considerarse que la consolidacin de la osteotoma (o de fracturas esp ontneas) en focos displsicos, aunque posible, es de muy larga evolucin, lo cual obliga a plazos de inmovilizacin muy prolongados. La pseudoartrosis es una complicacin frecuente. No se debe olvidar que la progresin de las lesiones tiene tendencia a d etenerse con el fin del crecimiento. Ello obliga a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en pacientes ya adultos. La transformacin maligna en casos no tratados, aunque excepcionalmente rara, debe ser considerada. La mayora de los casos descritos tienen el antecedente de haber sido irradiados con anterioridad.

QUISTE OSEO ANEURISMATICO

Corresponde a una patologa sea, muy frecuente en nios y jvenes (mxima incidencia entre los 15 a 25 aos). Se caracteriza por una lesin osteoltica, bien del imitada, de preferencia ubicada en la metfisis de los huesos largos con gran tendencia a insuflar el segmento seo comprometido. Edad: el 75 a 80% de estos quistes aparece en pacientes menores de 20 aos. Los signos de consulta son: aumento de volumen (hu eso insuflado), el dolor es atenuado o ausente, no son raros los casos en que el cuadro se inicia con una fractura espontnea.

Radiolgicamente
El aspecto suele ser muy caracterstico: hay una zona osteoltica, metafisiaria, bien delimitada, que adelgaza la cortical, con frecuencia est cruzada por trabculas seas, delgadas, que le dan un aspecto multicameral o en pompas de jabn. No hay reaccin periostal.

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Cuando el hueso comprometido es delgado (peron), el quiste compromete todo el espesor del hueso, insuflndolo y dndole el aspecto de una ampolla. La ubicaciones en huesos planos muestran gran agresividad y el aspecto insuflante es llamativo. El diagnstico diferencial radiolgico con el quiste seo simple es prcticamente imposible. Circunstancias como invasin del cartlago de crecimiento, invasin de la epfisis (excepcional) o focos similares en huesos vecinos, pueden sugerir con ms fuerza la idea que se trate de un quiste seo aneurismtico. La cavidad qustica est llena de sangre y, generalme nte, tiene en su interior una masa densa, aislada, de material hemtico parcialmente coagulado infiltrando un tejido fibroreticular. Sangra en abundancia en el acto operatorio. El diagnstico diferencial histolgico crea a veces un difcil problema. No resulta fcil diferenciarlo con el genuino tumor de clulas gigantes, con el cual se le identific durante mucho tiempo (tumor de clulas gigantes hemangiomatoso). Adems, es frecuente que reas de un quiste seo aneurismtico se encuentren formando parte del cuerpo de un legtimo tumor seo (tumor de clulas gigantes, osteosarcoma, condroblastoma o fibromas condromixoides. Si la biopsia obtenida lo es del rea qustica y no del tejido tumoral, se explica el error de diagnstico.

Tratamiento
Es quirrgico: el curetaje debe ser exhaustivo y la cavidad debe ser rellenada con injertos seos. Las recidivas son frecuentes. El tratamiento debe ser realizado por el especialista, en un servicio de ortopedia que cuente con una excelente infraestructura.

QUISTE OSEO SIMPLE

Es una patologa muy frecuente en nios y adolescentes, caracterizada por una lesin osteoltica bien delimitada, ubicada preferentemente en la metfisis de los huesos largos. Edad: Se presenta entre los 5 y 20 aos. Son ubicaciones preferidas por la lesin: metfisis superior del hmero y fmur. De evolucin generalmente asintomtica, a veces precedida de dolor vago, impreciso y ocasional. Se inicia en la mayora de los casos, con una fractura espontnea producida por un traumatismo mnimo. La radiologa es caracterstica, aunque no patognomnica: existe un rea osteoltica con ensanchamiento de la metfisis (hueso insuflado), cortical adelgazada (lesin biolgicamente activa). Ocasionalmente al rea osteoltica se ve cruzada por delgadas trabculas seas (imagen en burbujas o multicameral o policistoidea). 482

No hay reaccin peristica. El diagnstico diferencial debe establecerse principalmente con el quiste seo aneurismtico. La experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer radiolgicam ente la diferenciacin diagnstica entre ambas lesiones. Focos de displasia fibrosa, fibromas difiso -metafisiarios, son lesiones que pueden confundirse con el quiste seo simple. El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la difisis dificulta el diagnstico.

Tratamiento
Quirrgico:

Curetaje seguido de injertos seos. Osteotoma del quiste y curetaje (op. de Imhauser). Puncin del quiste e inyeccin intraqustica de corticoides.

La tendencia a la recidiva aumenta mientras ms joven es el ni o (menor de 10 aos). Es impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la reproduccin del quiste. Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al pronstico y de ello deben ser informados los familiares directos del en fermo. El tratamiento debe ser realizado por un cirujano especialista en patologa sea.

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Quinta seccin MISCELANEA

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CUERPOS EXTRAOS

La patologa derivada de cuerpos extraos incluidos en el organismo, merece algunas consideraciones de importancia.

GENERALIDADES

Son muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige una solucin inmediata. En muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de patologa; pero en determinadas circunstancias pue den adquirir extrema gravedad y requieren de una determinacin teraputica rpida. Todo mdico debe tener muy claro el problema integral que implica la existencia de un cuerpo extrao incluido. El diagnstico puede ser extremadamente difcil y la determi nacin teraputica, a menudo, se constituye en un problema muy complejo, difcil y plagado de riesgos. Quizs sea sta una de las reas de clnica quirrgica donde se precise ms de un buen criterio para actuar con inteligencia.

Estudiaremos slo los cas os de cuerpos extraos incluidos accidentalmente en el paciente. No consideraremos el caso de cuerpos extraos introducidos en cavidades naturales (trquea, bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otros). Es til determinar la naturaleza del cuerpo e xtrao. De ello derivan consideraciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas, considerando principalmente su naturaleza fsica y tolerancia orgnica. Metlicos : en general son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la naturaleza del metal.

Bien tolerados por perodos largos de meses o an aos: agujas de acero. Regularmente tolerados: fierro (alfileres, esquirlas de herramientas o piezas industriales). Mal tolerados: plomo (balas, perdigones), cobre (alambres).

Todos ellos son radiopacos, de modo que su identificacin es fcil. Vegetales : astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodn), son mal tolerados y son radiolcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos radiolgicos especiales, detectarlos con la r adiografa, la Tomografa Axial Computada y, muy especialmente, con la Resonancia Nuclear Magntica. Vidrios: bien tolerados y difcilmente detectables a la radiologa. Son radiopacos los vidrios teidos de rojo (sales de oro), cristales finos o vidrios pi ntados (sales de plomo). Animales : trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general no pesquisables por la radiologa.

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SINTOMATOLOGIA

Antecedentes: en la mayora de los casos existe el antecedente de una herida punzante, sea con un objeto frgil o quebradizo (vidrio, astillas, espina), metlico (aguja), proyectil (bala), etc. Sin embargo, al respecto pueden crearse dos situaciones inductoras de error diagnstico. o Suele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrid o una herida punzante, y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un cuerpo extrao incluido. Tal ocurre con heridas producidas por objetos muy aguzados (agujas, esquirlas de vidrio, astillas muy finas de madera, etc.), en accidentes banales o acompaado de otras circunstancias (atropellos, volcaduras, rias, etc.), estado de ebriedad, inconciencia, etc. Por lo tanto la falta de un claro antecedente no debe hacer excluir la existencia de un cuerpo extrao. o El enfermo cree errneamente habers e clavado con un cuerpo extrao y asegura que qued incluido.

Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el mdico.

Dolor: variable segn sea el tamao, naturaleza, ubicacin, relacin con troncos o filetes nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo, exacerbada por el temor de tener el cuerpo extrao incluido. Signos inflamatorios: variables en intensidad, segn sea el tiempo transcurrido y la naturaleza del cuerpo extrao (bien o mal tolerados). Signos de irritacin neurolgica: por compromiso de troncos nerviosos cercanos o lesiones directamente. Signos de irritacin vascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo vascular, alteracin del pulso, y palidez por vasoconstriccin refleja. Palpacin: en general los cuerpos extraos son difcilmente palpables, sea por su tamao muy pequeo o situacin muy profunda.

RADIOLOGIA
Tiene un valor categrico slo en caso de cuerpos extraos metlicos, segmentos seos densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos. Tcnicas radiolgicas muy delicadas, con rayos de poca penetracin (radiografas blandas) examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraos de poca densidad radiolgica (astillas de madera, v idrios, sondas compresas). La Tomografa Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magntica poseen un elevado rendimiento diagnstico. Diagnstico: suele ser fcil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefutables, como es el caso de objetos metlicos, por ejemplo.

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Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoracin de los hechos por parte del enfermo y, radiografas negativas, pueden llegar a crear muy serios problemas de diagnstico.

TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no implican en s mismo ningn problemas de urgencia ni peligro para el enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolucin urgente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extrao: heridas vasculares, fr acturas por bala, heridas penetrantes o perforantes. Si no concurren estas circunstancias agravantes, no constituyen riesgo inminente y, no significan una gravedad inmediata ni implican necesidad de extraccin urgente. El conocimiento de estos hechos es ig norado por el enfermo y sus familiares que, en general, exigen una resolucin inmediata; el mdico debiera informar con calma y veracidad de la significacin del accidente, para que se le permita actuar sin precipitaciones. Con no poca frecuencia los inten tos de extraccin inmediata de un cuerpo extrao, constituye una injuria tisular quirrgica (iatrognica), mucho peor que la provocada por el cuerpo extrao y de ello puede resultar el estallido incontrolable de una infeccin que quizs no se hubiese produ cido a no mediar la accin traumtica del cirujano.

Indicaciones relativas de extraccin del cuerpo extrao

Considerando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas son:

Dolor persistente, irreductible e intolerable (por compromis o neurolgico, por ejemplo). Cuerpo extrao de material no tolerado como madera, espinas vegetales o de pescado, por ejemplo. Neurosis de angustia irreductible del paciente o familiares. Exigencia mdico-legal, siempre que ello no implique riesgo de inc apacidad, complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extraccin de un cuerpo extrao

Hay circunstancias que implican indicacin obligada y, a veces, de urgencia. Ello depende de la ubicacin del cuerpo extrao, su naturaleza o circunst ancias particulares del paciente.

Ubicaciones determinadas:

Oculares: como partculas metlicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extrao intraocular obliga a la extraccin urgente, obviamente realizada por especialista (partculas metlicas por ejemplo). Intratorcicas, intra-abdominales, intracraneanas: segn sean las circunstancias clnicas que configuran el caso. Generalmente, la indicacin deriva no tanto de la existencia del cuerpo extrao en si mismo, como de las complicaciones producidas: perforacio nes de vsceras,hemorragias, etc. La situacin deber ser cuidadosamente evaluada en cada caso en particular.

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Intra-articulares (balas). Vecindad estrecha con grandes vasos o nervios. Que alteren funciones fisiolgicas: dedos, manos, pies. Exigencia imperiosa del enfermo o familiares. En la extirpacin del cuerpo extrao por alguna de las circunstancias sealadas, debe cumplirse con la siguientes normas:
o

o o o

o o

Informar al enfermo y a todos los familiares responsables que se trata de una operacin importante, independientemente del tamao del cuerpo extrao, de su ubicacin y de la aparente facilidad de su extraccin. No prometa jams su extraccin como un hecho cierto y seguro. Ello expone al cirujano a un descrdito irremediable si no logra extraerlo y, lo que es peor, lo lleva a extremar el acto quirrgico a lmites peligrosos en su afn de cumplir con lo que prometi en forma irreflexiva. El cirujano debe prometer una accin quirrgica razonable y debe recibir el asentimiento del enfermo y suspender la int ervencin cuando lo considere prudente. Segura ubicacin del cuerpo extrao si es radiopaco. Radiografa en dos planos, tomografas convencionales y, tomografa axial computada, son elementos valiosos de juicio. Enfermo hospitalizado. Jams opere enfermo s en forma ambulatoria, desde el momento en que no siempre est en condiciones de anticipar la verdadera magnitud a la cual puede llegar la intervencin. Anestesia general. Campo exange con manguito de compresin cuando proceda. Pabelln quirrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a enfermos de este tipo, si no cuenta con un pabelln correctamente dotado. Realizar estas intervenciones en boxes de ciruga menor, estrechos, mal iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desa stres seguros. Excelente iluminacin. Muy buen equipo quirrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos mantiene una adecuada separacin y otro garantiza una buena aspiracin; no use compresas para absorber hemorragias del campo operatorio. Tiempo para operar: no acepte plazos estrechos que le niegan la tranquilidad necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la operacin si no dispone del tiempo requerido. No use jams aparatos de radioscopa. Est prohibido el uso de aparatos de radioscopa porttiles, incluso aqullos de bajo amperaje con amplificador de imagen. Si el caso lo requiere en forma ineludible, exija radiografas intraoperatorias. Opere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo extrao con rapidez y facilidad. Es preferible suspender la intervencin que seguir actuando bajo presin o en forma descontrolada. En esas circunstancias cualquier desastre es posible. Si despus de intentos razonables y bien realizados, la interv encin se prolonga de tal modo que est constituyendo un riesgo para su enfermo, si est ya entrando en un campo quirrgico peligroso y si, por fin, est cansado o exasperado, prefiera abandonar el intento de extraer el cuerpo extrao. Es preferible suspen der la intervencin y, si el caso lo requiere, repetir el intento en otra ocasin reestudiando el caso o usando una nueva va de abordaje.

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Si el cuerpo extrao extrado es un proyectil, gurdelo personalmente en un sobre cerrado y rotulado con el nombre d el enfermo, fecha de operacin, nombres del cirujano y equipo. Entrguelo a la direccin del hospital. Puede tener un valor mdico-legal insospechado.

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VENDAJES ENYESADOS

El conocimiento de hechos bsicos en el manejo de los venda jes enyesados, forma parte ineludible de los procedimientos teraputicos que cualquier mdico debe dominar. Son innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un mtodo de inmovilizacin resulta imperioso y obligado y el mdico no puede eludir la responsabilidad del tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de no especialista. Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de emergencia, no slo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino que, adems, puede prevenir desplazamientos de fragmentos seos, exposicin del foco, y compromiso vascular o nervioso por accin de fragmentos movibles, entre otros. Tambin sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitiv o de muchas fracturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un mdico no especialista.

TECNICAS PARA LA PREPARACION DEL VENDAJE ENYESADO

Lechada de yeso : corresponde a una tcnica ya abandonada en casi todos los centros mdicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopdico en polvo y agua tibia en partes iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linn ortopdico. La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, as empapada en yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la frula, segn sea la circunstancia. El uso de agua ms caliente o la adicin de alumbre o sal comn, acelera el proceso del fraguado. Vendas de yeso confeccionadas en el servicio : tambin es un procedimiento ya en extincin por razones econmicas, de comodidad y, dificultad en su confeccin. Se hace pasar vendas de linn ortopdico, del ancho escogido, por una masa de yeso en polvo. En la malla del tejido del linn queda aprisionada una buena porcin de polvo de yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depsitos hermticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscpica, absorba agua del medio ambiente, y pierda su capacidad de frage.

Vendas enyesadas de confeccin industrial : prcticamente de uso universal, ofrecen garanta de calidad, tiempo de frage exacto, facilidad en su almacenamiento y manejo. El yeso de uso ortopdico, qumicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado: CaSO4 . 2 H2O. Por procedimientos industriales se calienta a 120 -130, con lo cual pierde una molcula de agua. Este hecho le hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace susceptible de ser pulverizada.

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Cuando recupera la molcula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque la absorbe de la atmsfera (higroscopa), recupera la dureza primitiva. El vendaje enyesado adquiere as la solidez necesaria para hacer resistente la inmovilizacin. Se cons igue as un vendaje rgido, slido, liviano, poroso, y econmicamente dentro de lmites razonables. Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas epxicas; al contacto con el agua adquieren dureza y rigidez. Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no permite un modelaje perfecto como la tcnica lo exige. Ello explica que su uso siga siendo muy restringido.

Tipos de vendajes de yeso

En la prctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

Vendaje de yeso almohadillado. Vendaje de yeso no almohadillado. Valvas o frulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones de yesos de modelos muy especiales, para cumplir objetivos muy precisos. As son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovilizar un segmento esqueltico, permiten el uso de la articulacin. Otros se extienden exclusivamente al segmento seo fracturado, dejando libre o semi -libre las articulaciones proximales o distales. As, se conforman, por ejemplo, las inmovilizaciones de yeso tipo Sarmiento. Todos estos procedimientos son de uso restringido y propios del especialista. Vendaje de yeso almohadillado : en la prctica diaria se encuentran ya abandonados, pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes:

Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de edema post-traumtico en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del control mdico. Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopdicas, en enfermos con dao neurolgico en que el trofismo de las partes blandas est gravemente comprometido. Ejemplo: poliomielticos, hemipljicos, etc.

Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas lminas de algodn prensado, de un espesor de 1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado ms grueso sobre aquellas zonas que corresponden a prominencias seas: codos, muecas, crestas ilacas, trocnteres, maleolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel elstico. Sobre esta capa as almohadillada, se coloca el vendaje de yeso. Su objetivo es de conseguir una inmovilizacin, siempre provisoria, ya que no garantiza la correcta inmovilizacin de los fragmentos. Su uso es limitado. 491

Vendaje de yeso no almohadillado : es la modalidad usada prcticamente en todos los casos en los que se requiera una inmovilizacin rgida, slida, que logre fijar los fragmentos seos, impida los desplazamientos, angulaciones, etc. Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, slo cubierta de una malla de tejido de algodn o soft band, previamente deben ser protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan promine ncias seas. La tcnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que ser enyesado con una malla tubular de tejido de algodn, que se prolonga ms all del lmite que habr de comprender el yeso propiamente tal.

Proteccin de la superficie de la piel : se protegen las prominencias seas con cojinetes de algodn prensado o de soft band. (5 mm de espesor). Colocacin del vendaje enyesado : estando el enfermo en posicin correcta para ser enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime presin alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presin debida. Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que la impregnacin de la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del vendaje. En est e momento se inicia el proceso ms trascendente del enyesado. Fraguado y modelado : a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y an blando y maleable, se inicia el modelado. Con e ste procedimiento se debe conseguir reproducir con el yeso la forma, contornos y depresiones que le son propias al rgano enyesado.

Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rtula, las espinas ilacas, los surcos laterales al tendn de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser perceptibles en la superficie del yeso la anatoma de la superficie del segmento enyesado. Se vigila cuidadosamente la posicin de las articulaciones incluidas en el yeso. Especialmente importantes son: angulac in del codo, pronosupinacin del antebrazo, posicin de la mueca; posicin de flexin, abduccin y rotacin de cadera en yeso pelvipdico; angulacin de rodilla; inversin o eversin del tobillo; posicin de equino, varo o valgo del pie, entre otros. El modelado y correccin de posiciones articulares son acciones simultneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que demora el yeso en terminar su proceso de frage. Transcurrido este plazo, el yeso pierde su maleabilidad y no tolera cambios de posicin. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costa de quebrarlo en su estructura. De suceder eso, la fractura del yeso marca un surco prominente hacia el interior, dejando una arista dura, slida y corta nte contra la superficie de la piel. La escara de decbito ser la complicacin segura y obligada. Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta con cuchillo de yeso muy bien afilado el vendaje que excede los lmites s uperior e inferior y se regularizan los bordes, dando por terminado el proceso.

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VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Figura 1. Diferentes tipos de yesos.

(a) Yeso antebraquial. (b) Yeso braquiopalmar. (c) Yeso toracobraquial. (d) Bota corta de yeso. (e) Bota larga de yeso con taco de marcha. (f) Bota larga de yeso. (g) Rodillera de yeso.

Traco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; adems comprende el tronco y abdomen, apoyndose amplia mente en las crestas ilacas. El miembro superior queda en una posicin standard. Brazo en abduccin de 70, anteversin de 30 a 40, rotacin intermedia. Con estos ngulos, la mano queda por delante del mentn y separado de l por unos 25 a 35 cm (Figura 1-c). Sitios que deben ser almohadillados:

crestas ilacas, codo,

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mueca. regin acromio-clavicular.

En el lmite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el lmite se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansin de la pared abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas despus, cuando el yeso haya adquirido dureza.

Bota larga (Figura 1-f)

Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, regin troncantereana y, por detr s a nivel del pliegue glteo. Termina en su extremo distal incluyendo todo el pie; su lmite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raz de los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm ms all de la punta de los dedos (Figura 1 -f). Rodilla en discreta flexin, muy bien modelado por sobre los cndilos femorales, en torno a la rtula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia, maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e inframaleol ares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

Tcnica
El enfermo colocado en la mesa traumatolgica, queda con todo el miembro inferior en el aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie. En ciertos casos, se sostiene la angulacin de la rodilla, pasando un vendaje impregnado en vaselina slida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplteo. El vendaje se retira apenas el yeso inicia el frage. Zonas que deben ser almohadilladas: Trocnter mayor, rodilla (rtul a), tobillos (malolos) y taln. Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato. Es una tcnica que requiere destreza y prctica. Hay que cuidar simultneamente el ngulo de la rodilla, modelado de los cndilos femora les, rtula, tuberosidad de la tibia, maleolos, taln y cuidar de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso inicie el frage. Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.

Bota corta de yeso (Figura 1-d)

Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y por detrs a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexin de la rodilla. Por debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por pl antar hasta bajo los dedos, que tienen as una plataforma donde apoyarse (Figura 1 -d). El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e inframaleolares y arco plantar del pie.

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Almohadillado en torno a la base de los pla tillos tibiales, tobillo y taln.

Tcnica
El enfermo se dispone en decbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el pie en posicin correcta. Apenas colocado el yeso, el mdico inicia el modelado y vigila la posicin correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se requiere rapidez y destreza. Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere. La deambulacin se inicia 24 a 48 horas despus.

Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)

Junto a la bota corta y al yeso antebraquio -palmar, quizs sean los modelos de inmovilizacin ms frecuentes, de modo que su tcnica debe ser conocida por todos los mdicos, cualquiera sea su especialidad. Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la a xila y termina por abajo inmediatamente por encima de la articulacin metacarpo -falngica y a nivel del pliegue de flexin palmar. La mueca queda inmovilizada en ligera flexin dorsal y en rotacin neutra. El codo en flexin de unos 100. Pronosupinacin neutra (Figura 1-b). Quedan protegidas con cojinetes de algodn, moltopren, o soft band las partes prominentes: olcranon, epicndilo y epitrclea, apfisis estiloides del radio y cbito. Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias seas y co n mucho cuidado la apfisis estiloides del radio y, sobre todo, la epfisis inferior del cbito. El lmite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrs de las prominencias de los nudillos de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta el pliegue de flexin de las articulaciones metacarpo -falngicas. As, los dedos pueden flectarse en su mxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo -falngicas.

Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)

Quizs sea la inmovilizacin ms frecuentemente empleada en la prctica diaria. Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexin del codo y distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo -falngicas y a nivel del pliegue de flexin palmar (Figura 1-a). Deben ser protegidas las prominencias seas de la apfisis estiloidal del cbito y radio. El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar. Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e ndice d eben ser muy bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le permita un amplio margen de movilidad. 495

La mano queda en discreta extensin.

Corset de yeso
Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta tcnica. Generalmente su confeccin debe ser confiada al especialista o a un mdico general bien entrenado. Con frecuencia su empleo est indicado en enfermos que, por su especial patologa han permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie est disminuida (hay atrofia muscular y prdida de la capacidad de equilibrio). En estas condiciones, puede no tolerar la posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que desprende el vendaje. La consecuencia lgica y frecuente es la lipotimia y cada al suelo. Si adems, como parte del procedimiento, se le suspende con una jquima sub-mentoniana, al riesgo de la cada se suma la luxa cin cervical con muerte instantnea. As, el enfermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la posicin sentada, de pie y luego caminar. Slo cuando su tolerancia sea ptima y segura, se procede a la colocacin del corset.

Posicin del paciente

De pie sobre una tarima slida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una jquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave traccin ceflica. Se fijan los muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato par a colocar este tipo de yeso. El enfermo colabora sostenindose de las barras verticales del sistema. As se encuentra en posicin correcta: erguido, con una discreta hiperextensin dorso -lumbar y estable. Trax y abdomen son revestidos de una malla de algo dn y las prominencias seas son protegidas: crestas ilacas, sacro, lnea de apfisis espinosa, escpulas. El corset se extiende por arriba desde el mango del esternn, desciende hacia atrs por debajo de las axilas y termina a nivel del vrtice de los om platos. Distalmente llega por delante, a nivel de la snfisis pubiana, asciende a lo largo de los pliegues inguinales y termina por atrs a nivel de la zona lumbosacra. En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al trax y su columna: po r delante el mango del esternn y el pubis y por detrs la regin lumbar. Yesos cortos por arriba (mango del esternn) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del yeso (Figura 2 -d, e, f).

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Figura 2. Diferentes tipos de yesos.

(a) Yeso pelvipdico. (b) Yeso pelvipierna. (c) Calzn. (d) Tracocervical. (e) Minerva. (f) Corset.

Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que el enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en 90. Si la flexin de los muslos logra llegar a ese ngulo, es porque el yeso qued corto en su lmite inferior. Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad. Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilacas, ap oyo pubiano y esternal. Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar protegidos de asperezas. El enfermo queda en reposo en posicin decbito dorsal, con una pequea almohadilla bajo la lordosis lumbar. Limpie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia. No es infrecuente que el esfuerzo fsico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc., provoque vmitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiracin de sus propios vmitos. Casos fatales han sido descritos. 497

Yeso pelvipdico
Requiere una excelente tcnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o un mdico con buen entrenamiento e n el manejo del yeso. El paciente es colocado en la mesa traumatolgica, sostenido a nivel de sacro por el soporta pelvis. Los pies estn fijos a los pedales de la mesa. El enfermo queda as, prcticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de poyo. La piel est protegida por una malla de algodn, con almohadillado cuidadoso de todas las prominencias seas: rebordes costales, crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y anteriores, sacro y coxis, trocnter mayor, cndilos femorales, relieve ro tuliano y cabeza del peron, maleolos tibial y peroneo, taln. Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elstico o soft -band. El yeso pelvipdico se extiende por arriba a lo largo de una lnea que circunscribe el trax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del trax. Por debajo llega inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie. Una vez seco el yeso, despus de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared anterior del trax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior del abdomen. El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el lmite superior (torcico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con frulas enyesadas, largas que circundan la articulacin de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el lmite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza. El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias seas: crestas ilacas, espina ilaca anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del fmur, relieve rotuliano (Figura 2 -a, b, c). Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los lmites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la regin crural y perineal. Se corta una escotadura en regin sacro coxgea. Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con ayuda de 3 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crtico; si la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, an no suficientemente slido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal. El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas. Debe cuidarse que sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana. Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado despus de colocado el yeso. Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como parte del procedimiento teraputico.

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CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO

Cualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obligacin del mdico vigilar la evolucin del proceso. La obligacin se hace imperiosa cuando el yeso ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxac in, o como complemento de una intervencin quirrgica. Aspectos que deben ser vigilados:

Buena circulacin del miembro enyesado. Correcto grado de sensibilidad. Ausencia de edema. Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a u n sector fijo del miembro enyesado; ms an si se corresponde a un zona de prominencia sea. Buena movilidad de los dedos. Ausencia de molestia o dolor en relacin a los bordes proximal o distal del yeso.

Este control es obligatorio dentro de las primer as 24 horas de colocado el yeso. Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizndose cada 7 a 10 das. El efecto psicolgico de esta preocupacin del mdico por su enfermo, forma una parte importantsima del tratamient o.

RETIRO DEL YESO

Muchos prestigios mdicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento de retirar el yeso fue malo. Tcnica deficiente, irritabilidad del mdico ante la queja, casi siempre justificada del paciente, maniobras violentas, mane jo a veces brutal de la cizalla que traumatiza la piel, de por s ya muy delicada, son las causas ms frecuentes de las quejas de los enfermos. Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo siempre es una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razn al quejarse. Busque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru -dencia, poco a poco. El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran difciles en yesos muy gruesos. Explique al enfermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. El enfermo, con razn, cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la emplee en nios o pacientes aterrorizados. Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda lnea de corte y abra los ngulos a nivel de tobillo o codo. Lave la piel, aconseje el uso de un ungento lubricante.

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En casos de emergencia, en que s ea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera:

Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso. Haga escurrir por l jugo de limn o vinagre. El yeso se deshace con el cido. Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado. El yeso transformado en una papilla se deja cortar con facilidad. Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en toda su longitud; incluya en el corte la ma lla de algodn, vendas, etc. Asegrese que en el fondo del corte la piel est libre.

Luego proceda segn lo aconsejen las circunstancias.

COMPLICACIONES DEL YESO

Como en cualquier otro mtodo teraputico empleado en medicina, las complicaciones derivada s de su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al mtodo en s. En la inmensa mayora de los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un descuido en su administracin o a dosis inadecuadas, entre otros. Cuando se trata del empleo de l yeso, este hecho es mucho ms relevante. Las complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son porque hubo un empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicacin y puede llegar a constituirse en un desastre inocultable. La responsabilidad mdica est, casi siempre, indisculpablemente comprometida.

Complicaciones locales

Sndrome de compresin. Escara de decbito. Edema de ventana.

Sndrome de compresin
Sin discusin, es la ms grave de todas las co mplicaciones del enyesado. Puede manifestarse slo como una simple compresin, propia de un yeso apretado; pero descuidada, no advertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la mano o del pie.

Las causas de compresin de un miembro e nyesado son:

Yeso colocado apretado por una mala tcnica. Es una causal excepcional. Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesin reciente. El edema post-traumtico sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se produce la compresin.

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Yeso post-operatorio inmediato y, por la misma razn, edema post quirrgico. Una o varias vueltas de yeso, por error de tcnica, fueron colocadas ms apretadas que las otras. Compresin por infeccin tarda en una herida traumtica o quirrgica, dentro de un yeso. El cuadro de compresin puede ser tardo pero muy rpido en su desarrollo y adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue abandonada.

Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obliga a un control permanente. En un principio a las 12 24 horas. Luego, si no hay signos de compresin o de otra complicacin, se contina el control una o dos veces por semana hasta el fin del tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de edema, el control debe ser riguroso; qui zs a veces vale la pena hospitalizar al enfermo para detectar desde el principio los signos de compresin (fractura de Colles, antebrazo, supracondlea, pierna, tobillo, etc.). Los signos son:

Dedos levemente cianticos. Discreto edema que borra los plie gues digitales. Sensacin de dedos dormidos. Hipoestesia. Palidez discreta. Dedos fros.

Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada 15 a 30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control para el da siguiente. Si los signos no ceden, la obligacin de proceder de inmediato es imperativa. Dedos color morado, fros, insensibles, edematosos, no son signos de compresin, son signos de gangrena. El desastre ya est producido, el cuadro es irreversible y el diagnstico debi haberse hecho antes. La conducta a seguir es la siguiente:

Abrir el yeso de un extremo al otro. Entreabrir el yeso cortado. Verificar con la vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaa) que todas las vueltas del yeso fueron seccionadas. Colocar algodn en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana. Elevar el miembro enyesado.

Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio inmediato. La sensacin de compresin se recupera rpidamente, e l color normal de la piel y desaparece la sensacin de adormecimientos de los dedos. Pero el tratamiento no ha terminado.

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El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos horas ms. Si los signos de compresin desaparecen, el proble ma ha quedado resuelto. Si a pesar de todo lo realizado, los signos de compresin persisten, o peor, se agravan, pueden estar ocurriendo dos cosas:

Los vasos venosos o arteriales estn comprometidos por compresin, trombosis, espasmo, etc. Se est desarrollando un sndrome de compartimento.

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma urgentsima y, generalmente, con un procedimiento quirrgico.

Escaras de decbito
Se pueden producir por:

La compresin de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel. Un repliegue del yeso, una venda que form un relieve acordonado, los dedos del ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a nivel del taln que es sostenido con fuerza y compresin, son buenos ejemplos para explicar el mecanismo de esta complicacin. Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias seas. La superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia sea subyacen te. Adems permite el roce del yeso contra la piel. La escara es inevitable. El yeso fragu comprimido contra una prominencia sea. Es el caso de la compresin que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos tibial y peroneal en la reduccin de una distasis de la mortaja del tobillo. Otro caso frecuente se produce cuando el yeso, an blando (en una bota corta por ejemplo), se deposita sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime contra la superficie del taln. El movimiento de flexin (a nivel de articulacin de la rodilla) o de extensin dorsal (a nivel del tobillo) cuando el yeso est en proceso de frage, determina la formacin de un pliegue duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel del hueco po plteo en el primer ejemplo, o de la cara anterior de la articulacin del tobillo, en el segundo ejemplo. Falta de proteccin con un adecuado acolchado, sobre las prominencias seas, especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancia nos, etc.

Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. Desde una superficial ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso.

Sntomas

El enfermo se queja que, en una determinada zona, tiene sensacin de compresin. Generalmente corresponde a sitios de prominencias seas: maleolos, codo, taln, dorso del tobillo, espinas ilacas, sacro, etc. Si no se le atiende en su queja (cosa muy frecuente) el sntoma cambia de aspecto. Ahora hay sensacin de ardor como quemadur a, persistente cuando trata de mover el miembro dentro del yeso, al caminar, etc. Despus el enfermo se queja de dolor quemante.

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Es muy frecuente que el mdico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las interpreta como quejumbres de un enfermo o dioso o como pretextos creados por el enfermo que pretende que le retiren el yeso. Generalmente ello es falso. Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el mdico se afirma en su mala sospecha. Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobr e la zona del dolor, aparece una mancha amarilla o caf (secrecin y hemorragia) y por ltimo fluye pus por debajo del borde del yeso. El desastre est producido. El mdico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir una pequ ea ventana en la zona referida del dolor. Puede no encontrar nada, la piel est intacta, quizs un poco enrojecida. No rete al enfermo, felictese por haber llegado a tiempo como para evitar el desastre. Puede encontrar una ampolla, una pequea erosin o una escara. Ample la ventana, realice una curacin con gasa vaselinada (o tul gras); cubra con apsito suavemente compresivo para evitar el edema de ventana y, en la mayora de los casos, el problema queda resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana
Se produce en los siguientes casos:

Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso cubri hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de yeso, se edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfe rmo quien va recortando el borde libre del yeso, creyendo aliviar la situacin. Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras ms aumenta la superficie descubierta. Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje compresivo, el edema es inevitable. Tambin es un error ampliar la ventana, ya que el edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora ms grande.

El cuadro se complica cuando, por la compresin ejercida sobre la piel por el reborde de la ventana, se produce una erosin o una lcera. Estas se infectan y se agrega el edema de la infeccin. Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro elevado y vendaje compresivo (venda elstica) sobre la superficie del edema. Cuando ste se haya reducido, cierre la ventana protegiendo la piel con un apsito blando, o prolongue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

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LESIONES TRAUMATICAS DE LOS TENDONES

Los tendones pueden sufrir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que pued e ser indirecto al ejercer sobre l una traccin violenta o una injuria directa a travs de una herida. Se analizarn las siguientes lesiones:

Lesiones tendinosas de la mano. Ruptura del tendn de Aquiles. Ruptura del tendn largo del bceps. Ruptura del tendn del cudriceps. Ruptura del tendn rotuliano.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o flexores.

Lesiones de los tendones extensores

Ocurren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o ded os y, en estos casos, el tratamiento de la herida como tal ser primordial. Los tendones extensores al seccionarse no sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronstico funcional despus de una reparacin quirrgica sea bueno. El diagnstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulacin correspondiente.

Tratamiento
Es quirrgico y consiste en realizar una sutura terminoterminal. La sutura primaria (inmediata) est indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una inmovilizacin de tres semanas con la mueca en extensin y leve flexin de los dedos. En caso contrario, debe tratarse la herida y luego realizar la reparacin tendinosa, en forma diferida. La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontnea (en artritis reumatoide o secundaria a una fractura de Colles) y su reparacin debe hacerse precozmente ya que este tendn se retrae rpidamente y su reparacin puede ser difcil si la ciruga se realiza tardamente. Puede ser necesario efectuar una transposicin del extensor propio del ndice para su reparacin.

Lesiones de los tendones flexores

Tienen un pronstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento, sus resultados funcionales pueden ser malos.

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La palma de la mano en relacin a los tendones flexores se ha dividido en 5 reas de las cuales la ms conflictiva es el rea 3 llamada tierra de nadie comprendida entre el pliegue palmar distal y el pliegue de las interfalngicas proximales; los tendones flexores superficial y profundo corren all por un estrecho tnel donde fcilmente se adhieren en caso de lesiones o suturas, dejando el dedo rgido. Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano o dedos, o por heridas cortantes (accidentes domsticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos de suicidio con profundas heridas cortantes en la mueca, etc.). Clnica -mente, hay una imposibilidad de flectar el dedo o articulacin correspondiente. Se deber, adems, examinar la condicin neurolgica sensitiva (seccin concomitante de los colaterales nerviosos ), y vascular. Recordar que las heridas por vidrio habitualmente son profundas, acompandose de sangramiento importante y lesin tendinosa y neurolgica.

Tratamiento
Es quirrgico y lo fundamental es hacer el diagnstico y tratar la herida .Se puede realizar la reparacin primaria del tendn flexor cuando se renan las siguientes condiciones:

Ambiente quirrgico con pabell n adecuado, instrumental especfico, tiempo necesario para esta reparacin que puede tomar horas. Cirujano con experiencia en ciruga de mano. Anestesia adecuada. Uso de manguito de isquemia controlado. Herida cortante limpia.

En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria en:

Secciones tendinosas a nivel de la mueca hasta el pliegue palmar distal. En sta rea se pueden reparar los tendones flexores superficial y profundo; a nivel del tnel del carpo pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo para evitar adherencias y dejar libres los tendones del flexor superficial o resecarlos, obtenindose una buena funcin de los dedos. Seccin del tendn profundo, distal a la interfalngica proximal puede realizarse una sutura trmino-terminal y si ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la interfalngica distal o una artrodesis . Cuando la seccin de ambos tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el rea de la tierra de nadie el tratamiento de eleccin es dife rido, usando injerto de tendn. Algunos cirujanos realizan la sutura primaria microquirrgica seguida de movilizacin precoz, pero sta tcnica queda reservada a centros donde se realice este procedimiento en forma muy especfica y habitual.

RUPTURA DEL TENDON DE AQUILES

Se produce en forma espontnea en pacientes alrededor de los 40 aos o ms, realizando algn deporte o al subir un escaln. Tpicamente el paciente siente que alguien le lanz una piedra al taln, quedando con incapacidad funcional y d olor moderado. Al examen, se palpa una depresin a 505

nivel del tendn y un aumento de volumen difuso moderado y no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se produce en el tendn mismo o en la unin musculotendinosa (en este caso aparece equimosis). La ruptura puede producirse por un proceso degenerativo previo o una tendinitis crnica latente. El clnico puede pensar que la ruptura es parcial debido a la persistencia de flexin plantar que puede estar dada tambin por persistencia del tendn plantar de lgado.

Tratamiento
Puede ser ortopdico o quirrgico. El tratamiento ortopdico est indicado en personas mayores, sin exigencias fsicas o deportivas. Consiste en bota larga de yeso con tobillo en equino y rodilla en flexin por tres semanas, y luego tre s semanas bota corta de yeso para continuar con rehabilitacin hasta lograr una movilidad normal del tobillo. El tratamiento quirrgico se prefiere en pacientes ms jvenes, con actividad deportiva. Consiste en una sutura con material firme terminoterminal , procurando cerrar la vaina sinovial que envuelve el tendn. En el postoperatorio debe continuar con una inmovilizacin similar al del tratamiento ortopdico. El tratamiento quirrgico da mayor seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

RUPTURA DEL TENDON LARGO DEL BICEPS

Se produce en forma espontnea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia de tendinitis previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en la cara anterior del brazo, producida por la retr accin del vientre muscular de la porcin larga del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservacin de la funcin. El tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones funcionales. En algunos pacientes la deformacin esttica pu ede ser indicacin de ciruga, pero la masa muscular disminuye espontneamente con el tiempo y la rehabilitacin asegura una funcin adecuada.

RUPTURA DEL ROTULIANO

TENDON

DEL

CUADRICEPS

DEL

TENDON

La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentracin del cudriceps con la rodilla en flexin. Se ve en pacientes mayores o con patologa basal (por ejemplo, artritis reumatoide, lupus). El paciente presenta dolor e incapacidad en extender su rodilla. Se palpa una depresin por sobre la rtula en la ruptura del tendn del cudriceps o por debajo de la rtula en la ruptura del tendn rotuliano. El tratamiento es quirrgico reforzando la sutura con fascia e inmovilizacin por cuatro a seis semanas con rodillera de yeso seguido de una adecua da rehabilitacin.

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AGRADECIMIENTOS

Profesor Fernn Daz Bastidas, Profesor Titular de Radiologa y Profesor Martn Etchart Kaempffer, Profesor de Histopatologa, por su colaboracin en el captulo de Tumores Oseos y Lesiones Pseudo-tumorales. Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboracin de los dibujos. Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotogrfico. Srta. Patricia Sanhueza Abarza y Sra. Ema Cataln Riveros, por su esforzada labor de secretara.

La elaboracin de este libro se realiz con el apoyo de Vicerrectora Acadmica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, a travs del Fondo de Desarrollo de la Docencia.

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