ESQUIZOFRENIA

TEMA 11

Qu es esquizofrenia? Es un diagnstico sindrmico en el que se engloban pacientes que presentan sntomas como delirios, alucinaciones, desorganizacin del pensamiento, aislamiento social durante un determinado tiempo y que producen disfuncin en la vida de la persona que los experimenta. La presencia de estos sntomas, su curso y repercusin en el funcionamiento del individuo sirven para identificar un cuadro clnico. Se mantiene la esquizofrenia como un concepto clnico con valor convencional sustentada en criterios establecidos arbitrariamente para facilitar la comunicacin entre psiquiatras. Parafraseando a K. Schneider se puede decir: Yo no puedo decir qu sea esquizofrenia sino que a esto lo llamo esquizofrenia, o bien que esto es lo que hoy llamamos esquizofrenia El trmino esquizofrenia naci y se ha mantenido acompaado de gran polmica y ha conseguido permanecer en la nosologa psiquitrica a pesar de las embestidas de la antipsiquiatra, el psicoanlisis, la defensa de la psicosis unitarias desde la fenomenologa y ms recientemente desde la epidemiologa (ver pregunta de psicosis unitaria), el desgranaimiento de ciertas formas una vez conocida su etiologa y las nuevas tcnicas de investigacin biolgica que apuntan hacia distintos procesos fisiopatolgicos dentro de la esquizofrenia. Al igual que otras enfermedades complejas el futuro de la esquizofrenia pasa probablemente por la medicina predictiva en la que conocidos determindos factores de riesgo, genticos, ambientales y epigenticos determinarn las posibilidades de padecer el sndrome esquizofrenia.

ESQUIZOFRENIA Historia
- Benedict Morel (1809-1873) - Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) - Ewold Hacker (1843-1909) - Emil Kraepelin (1856-1926) - Eugen Bleuler (1857-1939)

ESQUIZOFRENIA
Prevalencia: 1% Sexo: misma prevalencia pero diferencias importantes
en inicio y curso Estacionalidad Distribucin geogrfica

1% PIB de los EEUU (gastos directos/indirectos)

10-15% cometen suicidio Etiologa: (Modelo estrs-ditesis) gentica neuroqumica (dopamina) neuropatolgica factores psicosociales?

Distorsin de la realidad

Esquizofrenia

Desorganizacin del pensamiento

Patologa deficitaria Patologa cognitiva

Personalidad

Delirios

Temperamento

Conductas

Afecto

Patologa Disociativa

Ambiente

Alucinaciones

Esquizofrenia

Cmo reducir la heterogeniedad en la esquizofrenia? Si bajo el trmino esquizofrenia se engloban pacientes con distintas fisiopatologas las posibilidades de encontrar una etiologa comn queda reducida al contribuir de forma independiente cada una de las posibles patologas. Imaginemos por ejemplo que queremos hacer un estudio gentico sobre las demencias e incluimos pacientes con Alzheimer, Pick, frontotemporal, vascular, etc. , las posibilidades de encontrar genes predisponentes para cada una de las enfermedades se diluyen al mezclarlas todas bajo la definicin de demencia basada en un deterioro mnsico asociado a afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la ejecucin. Si no se hubiese intentado diferenciar las demencias atendiendo a otros criterios adems de la sintomatologa que se presenta de forma trasversal no se hubiese avanzado el el conocimiento de dichas enfermedades, lo mismo sucede si hablamos del retraso mental o de otras enfemedases complejas como la diabetes, asma o hipertensin. Una forma de reducir la heterogeneidad de la esquizofrenia es atendiendo a criterios clnicos longitudinales, ir ms all de lo que hizo Kraepelin al diferenciar las psicosis maniaco depresivas y paranoia de la demencia precoz atendiendo a dichos criterios, como por ejemplo pacientes con el sndrome deficitario. Otra forma de reducir la heterogeneidad que ha proporcionado an mayores avances en los ltimos aos es la utilizacin de endofenotipos (marcadores medibles que median entre el genotipo y el fenotipo; en este caso la sintomatologa), de forma que no se depende de los criterios diagnsticos acuales basados en exclusivamente en los sntomas para hacer los subgrupos. Los endofenotipos pueden ser entre otros marcadores neurofisiolgicos, bioqumicos, endocrinolgicos, neuroanatmicos o cognitivos. El trmino, muy utilizado estos ltimos aos, se adapt de una publicacin de John y Lewis en 1966 en la que describan conceptos de evolucin en biologa de los insectos. Una ventaja de estos endofenotipos es que no estn restringidos a los actuales criterios diagnsticos y permiten por ejemplo estudiar la predisposicin a un sntoma, como las alucinaciones o la alogia, independientemente del diagnstico. Los que han producido resultados ms esperanzadores hasta el momento en la investigacin son el potencial evocado p50 y el enzima catecol O metil transferasa. Estos endofenotipos aparecen tambin en familiares no afectos por la enferemdad lo que favorece el estudio gentico de los mismos. De esta forma se aumenta elpoder estadstico en los estudios genticos, ya que al utilizar el fenotipo esquizofrenia no sabemos cuantos genotipos estn detrs y cuntos se expresan o no se expresan mientras que al estudiar un endofenotipo medible podremos detectar su presencia independientemente de que se se presente o no la esquizofrenia. Endofenotipos como la P50 tienen siguen una heredabilidad autosmico dominante por lo que el nmero de casos necesarios son mucho menores en los estudios genticos.La presencia de varios genes que configuran distintos endofenotipos dar una probabilidad para que un individuo cuyos endofenotipos interaccionen con el medio ambiente en un momento determinado tenga sntomas que permitan el diagnstico actual de la esquizofrenia. Esas probabilidades variarn pues en funcin de factores ambientales, epigenticos y del tiempo, no tan slo de la carga gentica presente.

ESQUIZOFRENIA Factores psicosociales

Densidad de la poblacin Teoras psicodinmicas Teoras relacionadas con la familia Doble vnculo Emocin expresada Teoras sociales

ESQUIZOFRENIA
Clnica:
ideas delirantes alucinaciones lenguaje desorganizado comportamiento catatnico o desorganizado sntomas negativos

Disfuncin social/laboral Exclusin otras enfermedades mdicas o consumo txicos

ICRITERIOS DIAGNSTICOS (se requieren de la A a la F)

A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes sntomas, cada uno de ellos presente durante una porcin de tiempo significativa a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):

(1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones (3) Desorganizacin del habla (ej., incoherencia y disociacin notables) (4) Conducta catatnica o marcadamente desorganizada (5) Sntomas negativos, i.e., embotamiento afectivo, alogia, o avolicin D. Exclusin de trastorno del nimo o esquizoafectivo:... B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteracin, una o ms reas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, estn marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteracin

C. Duracin: Los signos persisten de manera continuada por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de sntomas prodrmicos o residuales. Durante estos periodos prodrmicos o residuales los signos del trastorno pueden consistir en slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraos, experiencias de la percepcin inusuales)

E. Exclusin de causa orgnica o abuso de sustancia: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga de abuso o medicacin) o a condicin mdica general F. Relacin con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia se realizar slo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

Formas clnicas
1. Esquizofrenia paranoide 2. Esquizofrenia catatnica 3. Esquizofrenia hebefrnica/desorganizada 4. Esquizofrenia indiferenciada 5. Esquizofrenia residual

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Sntomas negativos
Primarios Secundarios:
- Extrnsecos:
z Medicacin: (ej. Sedacin, Acinesia) z Empobrecimiento sensorial

- Intrnsecos:
z Sntomas positivos z Sntomas afectivos z Desorganizacin

ESQUIZOFRENIA CURSO
Curso Pronstico Tratamiento: hospitalizacin antipsicticos tratamientos psicosociales psicoterapias individuales, grupales, familiares y conductuales.

Historia natural de la esquizofrenia

Estadio de la enfermedad
Premorbido Prodrmico Inicio Residual / estable

Salud Deterioro Empeoramiento y gravedad de signos y La esquizo frenia es un trastorno gentico esquizof sntomas del neurodesarrollo con interacciones

ambientales que comienza a manifestar sus sntomas predominantemente en la segunda y tercera dcadas y tiene un curso progresivo
20

Embarazo / nacimiento 10 Pubertad

Aos

30

40

50

Lieberman et al 2001

La esquizofrenia es un trastorno gentico del neurodesarrollo con interacciones ambientales que comienza a manifestar sus sntomas predominantemente en la segunda y tercera dcadas y tiene un curso progresivo

Hiptesis: la vulnerabilidad para la esquizofrenia es debida a una ditesis del neurodesarrollo, pero su morbilidad y discapacidad se deben al progreso fisiopatolgico despus del inicio de los sntomas psicticos

Lo ltimo es evitable

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS LINEALES

1. Curso agudo con estados finales graves A 5 - 18% B 1% 0.69 C 0
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS LINEALES

2. Curso crnico con estados finales graves A 10 - 20% B 12% 2.27 C 8% 2.44
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS LINEALES

3. Curso agudo con estados finales moderadamente graves A Levemente superior al 5% B 2% 0.97 C 4% 1.75
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS LINEALES

4. Curso crnico con estados finales moderadamente graves A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 A 5 - 10% B 23% 2.94 C 20% 3.61
B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS FSICOS

5. Curso fsico con estados finales graves A Levemente superior al 5% B 9% 1.99 C 3% 1.53
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS FSICOS

6. Curso fsico con estados finales moderadamente graves A 30 - 40% B 27% 3.1 C 22% 3.73

A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS FSICOS

7. Curso fsico terminando en completa remisin A 25 - 35% B 22% 2.89 C 39% 4.39
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Curso y pronstico en las esquizofrenias CURSOS ATPICOS

A Alrededor del 5% B 4% 1.37 C 4% 1.76
A: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1941 B: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 C: Hallazgos de investigacin M. Bleuler 1972 en primeras hospitalizaciones

Tipos de estudio de seguimiento 5. Comparacin con el curso de otras psicosis Peor pronstico en la esquizofrenia (Tsuang et al 1979, WHO, 1979, Moller et al 1989, Grossman et al 1991, etc.) Tsuang et al (1987) 700 pacientes seguidos 30-40 aos con esquizofrenia, trastornos afectivos y controles quirrgicos. 20% esquizofrenia, 50% mana, 61% depresin y 83% controles recuperacin funcional.
Mejor estudios de un unico centro y estudios longitudicales de primeros episodios

Es violento el paciente con esquizofrenia?

Tiene mayor riesgo de suicidio el paciente con esquizofrenia?

ESQUIZOFRENIA PRONOSTICO
Factores de buen pronstico: Comienzo agudo Buen ajuste premrbido Comienzo tardo Factores precipitantes identificables Poco tiempo antes de recibir tratamiento Presencia de sntomas afectivos Casado Historia familiar de trastornos afectivos Buen apoyo social Sntomas positivos predominantes

Los ms importantes aparecen al principio de la lista

ESQUIZOFRENIA PRONOSTICO
Factores de mal pronstico: Comienzo agudo Buen ajuste premrbido Comienzo tardo Factores precipitantes identificables Poco tiempo antes de recibir tratamiento Presencia de sntomas afectivos Casado Historia familiar de trastornos afectivos Buen apoyo social Sntomas positivos predominantes

Los ms importantes aparecen al principio de la lista

Estudios de seguimiento en esquizofrenia de al menos 10 aos (Johnstone,1991) Johnstone,1991)

Referencia
Mayer-Gross (1932) Rennie (1939) Muller (1951) Errera (1957) Holmboe and Astrup (1957) Eitinger et al. (1958) Ey (1958) Johansen (1958) Astrup et al. (1963) Faergeman (1963) Retterstol (1966) Vaillant and Funkenstein (1966) Acht (1967) Noreik et al. (1967) Beck (1968) Stephens (1970) Shimazono (1974) Huber et al. (1975) Roff (1975) Tsuang and Winokur (1975) Bland et al. (1976) Ciompi (1980)

N casos
294 222 194 54 225 154 120 98 435 85 126 61 76 219 84 143 110 502 125 139 88 269

Duracin media del seguimiento (aos)

16 20 17 16 12 11 15 14 12 17 16 11 15 22 30 12 13.5 22 22 35 11 37

Recuperacin (%)
30 27 16 26 29 12 45 2 15 52 41 26 35 16 7 24 29 22 43 10 51 20

Mejora No Mejora (%) (%)

8 13 17 26 29 22 20 35 17 22 16 10 15 38 10 46 37 43 39 35 25 42 62 60 67 48 42 66 35 63 68 26 43 64 50 46 83 30 35 35 18 47 17 38

La regla de oro de los tercios aqu tambin funciona: 1/3 buen pronstico sin dficits imprtantes ni recaidas, 1/3 recadas y respuesta parcial al tratamiento dificultades de funcionamiento, 1/3 vidas muy afectadas e incluso necesidad de ingreso de larga duracin.

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ASPECTOS GENERALES Debe ser individualizado La esquizofrenia no es slo un desequilibrio bioqumico La monoterapia no es suficiente en las enfermedades complejas

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
HOSPITALIZACION Indicaciones principales: Diagnstico diferencial, estabilizacin con medicacin, riesgo de auto o heteroagresividad, comportamiento desorganizado que impide hacerse cargo de uno mismo. Permite tratamiento agudo, evita riesgos en seguridad, estructura actividades diarias y disminuye estrs. Importancia en la derivacin para evitar reingresos mltiples

El ingreso si se considera necesario se pude realizar en contra de la voluntad de la persona, que puee no reconocer la enfermedad y la necesidad de tratamiento. Esto se hace cuand se valora que existe riesgo para s o los demas en caso de no recibir tratamiento de forma inmediata. El nuevo cdigo civil en su artculo 763 recoge la posibilidad de hacer un ingreso involuntario nformando al juez de ello en menos de 24 horas. El juez comprobar acudiendo al hospital en plazo de 72 horas que n se ha retenido a la persona e contra de su voluntad sin que exista razn para ello. Es importante contar con hospitales de da y centros de rehabilitacin psicosocial as como una buena red comunitaria que permitan evita los reingresos (cuando un paciente reingresa mucho se dice que es de puerta giratoria, en ingls revolving door)

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ANTIPSICOTICOS

Utilizados desde 1952 (clorpromacina) Llamados neurolpticos Permiten dsiminuir las camas en hospitales de larga estancia Todos ellos son antagonistas de receptores dopaminrgicos D2

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ANTIPSICOTICOS Muchas divisiones, la ms utilizada: convecionales y nueva generacin (tpicos y atpicos) Antipsicticos convencionales: haloperidol, levomepromacina, pimocide, zuclopentixol, sulpiride, tioridacina. Antipsicticos de nueva generacin: clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulpiride y aripiprazol.

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ANTIPSICOTICOS Tratamiento esquizofrenia resistente: clozapina (vigilar agranulocitosis) Los antipiscticos tratan parte de los sntomas de la enfermedad, mejoran el funcionamiento y calidad de vida y evitan recaidas Antipsicticos de nueva generacin: clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulpiride y aripiprazol.

Porcentaje de recadas con y sin antipsicticos (Mller,1990)

90
Porcentaje de Recadas (%)

80 70 60 50 40 30 20 10 0
Leff & Wing 1971 n= 30 (1 ao) Hogarty et al. 1974 n=374 (1 ao) Hirsch et al. 1973 n= 74 ( 9 meses) Rifkin et al. 1977 n=54 (1 ao) Mller 1982 n =50 (1 ao)

Antips. Placebo

Definiciones amplias (Bleuler y Huber tienen en cuenta por lo general diagnsticos transversals y no tienen en cuenta el factor tiempo Utilizacin de escalas como la GAS o la WHODAS son a veces ms informativas

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ANTIPSICOTICOS Antes de cambiar de antipsictico esperar al menos 3-4 semanas a dosis teraputicas Evaluar el riesgo de efectos secundarios a corto y largo plazo. Especial importancia tiene la dicinesia tarda y el sndrome neurolptico maligno Evaluar la respuesta subjetiva al tratamiento. Reforzar siempre necesidad de tratamiento y evaluar conciencia de enfermedad

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
ANTIPSICOTICOS En tratamiento de mantenimiento dar dosis mnimas efectivas. Informar sobre efectos secundarios. Cambiar de antipisctico si no responde el paciente o aparecen efectos secundarios no tolerables. Aadir anticonvulsivantes, litio o benzodiacepinas. Tratar efectos secundarios tratables

Para la sintomatologa extrapiramidal (SEP) se deben dar anticolinrgicos como el biperideno (Akineton), en caso de distona aguda dar va intramuscular y el cuadro revierte a los pocos minutos. Para evitar SEP se puden dar de forma profilctica en pacietes de alto riesgo o en pacientes que hayan tenido estos efectos secundarios. Para la acatisia (sensacin interna de inquietud, dificultad para estar sentado, mover las piernas, etc) se puede utilizar propanolol. En algunos casos tambin responde a anticolinrgicos (biperideno) o dosis bajas de benzodiacepinas. La acatisia es especialmente preocupante porque se asocia a abandono del tratamiento, agresividad y suicidio.

TRATAMIENTO ESQUIZOFRENIA
OTROS TRATAMIENTO Terapia electroconvulsiva Tratamientos psicosociales: Terapia cognitivo-conductual Terapia orientada en la familia Terapia grupal Psicoterapia individual

TEC especialmente en pacientes con catatona, gran riesgo de suicidio o importante componente afectivo. Terapia conductual: Tiene en cuenta las deficiencias que tienen los pacientes. Habilidades sociales en las que se ensea a los paientes a relacionarse, buscar trabajo, hacer una entrevista, utiizar medios de transporte, etc. Terapia orientada a la familia (sistmica): Informacin, identificacin de factores precipitantes de recada, reducir emocin expresada. Importancia de asociaciones de familiares. Terapia grupal: Centrada en planes de la vida diaria, intercambio de experiencias, conciencia de enfermedad, resolucin de problemas. Psicoterapia individual: Su eficacia se aada a la del tratamiento farmacolgico. Importancia de la relacin teraputica. Son eficaces los tratamientos psicosociales en la esquizofrenia? S. Es un error pensar que a pesar de ser la esquizofrenia una enfermedad del cerebro no se puedas mejorar el funcionamiento global y la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia a travs de la psicoterapia. Ha quedado adems claro en preguntas previas que aunque al final todo proceso mental o conducta tiene una base biolgica, los fatcores ambientales y epigenticos son importantes en la etiofisiopatologa de la enfermedad, por lo que actuar simplemente sobre la bioqumica sin modular los efectos ejercidos por sta a travs de la psicoterapia no tiene la misma efectividad. Algunos de los tratamientos incluidos bajo el epgrafe de psicosociales han demostrado su eficacia en estudios metodolgicamente igual de correctos que los ensayos clnicos con antipsicticos. Programas piscoeducativos, de soporte familiar, de entrenemiento en habilidades sociales, cognitivo-conductuales y de rehabilitacin neuropsicolgica han demostrado mejorar el pronstico de la enfermedad frente a la falta de intervencin. A pesar de los estudios positivos la aplicacin en la prctica clnica diaria no es comn, por lo que sera importante evaluar sus resultados encondiciones no experimentales. Estos tratamientos psicosociales deben siempre asociarse al tratamiento farmacolgico en lo que se conoce como tratamiento integrado o combinado, algo que es muy similar al resto de condiciones mdicas tratadas por las distintas especilidades de la medicina.

Basal Ganglia Frontal Lobe

Dopamine Pathways

Arvid Carlsson

Otras enfermedades mentales que NO son esquizofrenia

1. Trastorno delirante crnico 2. Trastorno bipolar 3. Trastornos de personalidad 4. Psicosis por drogas

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Un periodo continuo de enf. durante el que se presenta en algn momento un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Durante el mismo periodo ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de sntomas afectivos acusados Los sntomas que cumplen criterios para un episodio de alt del estado de nimo estan presentes durante una parte sustancial del total de la duracin de las fases activa y residual de la enfermedad.

Tipos bipolar y depresivo

carango@mprc.umaryland.edu