DR.

HENRY GARCA PACHECO

ONCLOGO PEDIATRA

ANEMIAS EN PEDIATRA
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA ANEMIA

ES UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA GENERALIZADO QUE TIENE CONSECUENCIAS DE GRAN ALCANCE PARA LA SALUD HUMANA Y PARA EL DESARROLLO SOCIAL Y ECONMICO.

LA

ANEMIA

CONSTITUYE

UNA

MANIFESTACIN

CLNICA

DE

DIVERSAS

ENFERMEDADES O ALTERACIONES FISIOLGICAS

LA OMS CALCULA QUE EN EL MUNDO HAY APROXIMADAMENTE 2,000 MILLONES DE PERSONAS ANMICAS Y QUE CERCA DEL 50% DE LOS CASOS PUEDEN ATRIBUIRSE A LA CARENCIA DE FE

LA ANEMIA FERROPNICA TIENE CONSECUENCIAS NEGATIVAS EN EL DESARROLLO COGNOSCITIVO Y FSICO DE LOS NIOS Y EN LA PRODUCTIVIDAD LABORAL DE LOS ADULTOS

DEFINICIN DE ANEMIA

ES LA REDUCCIN EN LA CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA, EL HEMATOCRITO O EL NMERO DE GLBULOS ROJOS X MM3. EL LMITE INFERIOR NORMAL SE CONSIDERA EN DOS DESVIACIONES ESTNDAR DEBAJO DEL PROMEDIO PARA LA EDAD, SEXO, ALTITUD Y ACTIVIDAD FSICA. EN TRMINOS FISIOLGICOS UNA ANEMIA ES CUALQUIER DESORDEN EN EL CUAL EL PACIENTE SUFRE DE HIPOXIA TISULAR DEBIDO A DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXGENO DE LA SANGRE VALORES HB PARA DIAGNSTICO DE ANEMIA (OMS) 6 M - 6 AOS: < 11 G%

6 A - 14 AOS: < 12 G%

CONCENTRACIN DE HB POR EDADES EDAD (MESES/AOS) HEMOGLOBINA (GR/DL) PROMEDIO LMITE INFERIOR

(- 2DS) 9,0 16,5 18,5 17,5 16,5 14,0 11,5 11,5 12,0 12,5 13,5 14,0 14,5 7,0 13,5 14,5 13,5 12,5 10,0 9,0 9,5 10,5 11,5 11,5 12,0 13,0

PREMATURO RECIN NACIDO

1 3 DAS 1 SEMANA 2 SEMANAS 1 M ES 2 MESES 3 6 MESES 6 MESES 2 AOS 2 6 AOS 6 12 AOS 12 18 AOS
HOMBRE M U JE R

EFECTO DE LA EDAD Y ALTURA

Se observa que al nacimiento el RN posee niveles altos de Hb, lo que refleja el hecho de la concentracin baja de oxgeno intrautero, al nacer la hiperoxia relativa a la que se ve sometido inhibe la secrecin de eritropoyetina y disminuye la produccin de GR.

PATOGNESIS DEL SNDROME ANMICO

LOS PROCESOS DE ADAPTACIN FISIOLGICA A LA HIPOXIA TISULAR DEPENDEN DE LA RAPIDEZ CON QUE SE HAYA DESARROLLADO LA ANEMIA. SI OCURRE ANEMIA DE INSTALACIN RPIDA PUEDE QUE NO HAYA TIEMPO PARA AJUSTES COMPENSATORIOS. EN ANEMIA DE INSTALACIN LENTA, OCURREN PROCESOS DE ADAPTACIN FISIOLGICA, PARA TRATAR DE ASEGURAR EL OXGENO QUE NECESITAN LOS TEJIDOS.

ESTOS MECANISMOS SON: AUMENTO DEL GASTO CARDIACO, REDISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO, AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE LA MDULA SEA, DESVIACIN DE LA CURVA DE DISOCIACIN DEL OXGENO A LA DERECHA.

FACTORES DE RIESGO PARA ANEMIA: MAYOR PREDISPOSICIN EN LA INFANCIA POR:

CRECIMIENTO RPIDO INFECCIONES DE REPETICIN ESCASEZ DE DEPSITOS POSIBLES ERRORES DIETTICOS CONSECUENCIA DE ERRORES CONGNITOS OTROS FACTORES

CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE INSTALACIN

ANEMIAS AGUDAS

PRDIDAS

AGUDAS

DE

Una clasificacin til es aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro, en las formas aguda y crnica. En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien defini das: por prdidas sanguneas o por aumento en la destruccin de los eritrocitos (hemlisis). La anemia crnica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular.

SANGRE (HEMORRAGIA) DESTRUCCIN ERITROCITICA

(HEMLISIS)

ANEMIAS CRNICAS

ANEMIAS CARENCIALES. SECUNDARIAS A ENFERMEDADES SISTMICAS. INSUFICIENCIA MEDULAR.

CLASIFICACIN DE ACUERDO A SU MORFOLOGA LA CLASIFICACIN MORFOLGICA SE BASA EN LOS NDICES ERITROCITARIOS O CONSTANTES CORPUSCULARES:

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) HEMOGLOBINA (HCM) CORPUSCULAR M EDI A

CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)

El tamao promedio de los glbulos rojos est determinado por el (VCM) o volumen corpuscular medio, se mide en fentolitros (fl) y sus valores normales oscilan entre 80 y 100 fl. Se obtiene de dividir el (Ht * 10) / glbulos rojos en millones. La cantidad de hemoglobina por glbulo rojo se denomina hemoglobina corpuscular media (HCM), se mide en picogramos por clula (pg) y sus valores oscilan entre 27 y 31 pg, se obtiene de dividir la (Hb * 10) / Glbulos rojos (millones) La cantidad de hemoglobina relativa al tamao de la clula se denomina concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), se mide en gr/dl y sus valores oscilan entre 32-36 g/dl, se obtiene de dividir la Hb * 100 / Hematocrito.

EL CONCEPTO ANCHO O AMPLITUD DE DISTRIBUCIN DE LOS ERITROCITOS (ADE), REPRESENTA EL COEFICIENTE DE VARIABILIDAD DEL VCM EN %, QUE P ER M I T E CLASIFICAR LOS SNDROMES ANMICOS EN: A) HOMOGNEOS: SI ADE ES DE 11,5 % B) HETEROGNEOS: SI ES MAYOR DE

1%

15,

ANEMIAS CON RESPUESTA INADECUADA

MICROCTICA HIPOCRMICA: DFICIT DE HIERRO TALASEMIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DFICIT DE COBRE ANEMIA SIDEROBLSTICA INTOXICACIN POR ALUMINIO, PLOMO PIROPOIQUILOCITOSIS HEREDITARIA HEMOGLOBINA CC HEMOGLOBINA EE NORMOCTICA NORMOCRMICA: ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA PRDIDA DE SANGRE RECIENTE NEOPLASIA MALIGNA / INFILTRACIN MEDULAR SEA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ERITROBLASTOPENIA TRANSITORIA DE LA INFANCIA APLASIA /HIPOPLASIA DE LA MDULA SEA INFECCIN VIH SNDROME HEMOFAGOCTICO MACROCITICA: DFICIT DE VITAMINA B12 DFICIT DE FOLATO HIPOTIROIDISMO OROTICACIDURIA HEPATOPATA CRNICA SD. DE LESCH-NYHAN

SD. DE DOWN INSUFICIENCIA MEDULA SEA DROGAS

ANEMIAS CON RESPUESTA ADECUADA

PRDIDA SANGUNEA TRASTORNOS HEMOLTICOS: HEMOGLOBINOPATA ENZIMOPATA MEMBRANOPATA

FACTORES EXTRNSECOS ANEMIA HEMOLTICA INMUNITARIA

ANEMIA FERROPNICA

FALTA DE HIERRO SUFICIENTE PARA LA SNTESIS DE LA MS FRECUENTE EN LA LACTANCIA Y LA NIEZ RN: 0,5 GR. DE HIERRO - 5 GR EN ADULTO

HB

ABSORCIN DIARIA REQUERIDA EN MENORES DE 15 AOS: 1 MG. ES EL RESULTADO FINAL DE UN PERODO PROLONGADO DE BALANCE NEGATIVO DE ESTE METAL

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE FIERRO EDAD Y SEXO

MILIGRAMOS 1,5 1,5 1,8 1,0 3 1,8 1,0

6 11 MESES 2 AOS MUJER DE 14 A 30 AOS MUJER < 60 AOS

NIOS NIOS MUJER EMBARAZADA HOMBRE 14- 16 AOS HOMBRE ADULTO

CAUSAS:

1. 2. 3. 4.

FALTA DE APORTE. FALTA DE ABSORCIN. AUMENTO DE REQUERIMIENTOS. AUMENTO DE PRDIDAS

-PREMATUREZ -BAJO PESO AL NACER -PRDIDA CRNICA DE SANGRE -GEMELARIDAD -MULTIPARIDAD -DEFICIENCIA EN DIETA

EN EL

3ER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

PATOGENIA

AL NO SATISFACERSE LAS DEMANDAS DE HIERRO, SE ESTABLECE LA DEFICIENCIA OBSERVNDOSE:

INICIALMENTE

DECREMENTO

DE

DEPSITOS

INCREMENTO

DE

SU

ABSORCIN INTESTINAL. SI CONTINA EL DESEQUILIBRIO: DISMINUYE EL HIERRO SRICO. POR ULTIMO: PROGRESIVAMENTE DESCIENDE LA ERITROCITOS PEQUEOS E HIPOCRMICOS.

HB CON LA FORMACIN DE

CUADRO CLNICO

PALIDEZ, ASTENIA, ADINAMIA, ALGUNOS CURSAN CON IRRITABILIDAD. EXISTE DIFICULTAD PARA GANAR PESO, ANOREXIA, PELO FINO Y QUEBRADIZO, PLATONIQUIA, GEOFAGIA Y METEORISMO ESTE LTIMO ASOCIADO A DISFUNCIN INTESTINAL.

SEGN LA SEVERIDAD PODREMOS TAQUICARDIA Y CARDIOMEGALIA.

ENCONTRAR

SOPLO

FUNCIONAL,

LA DEFICIENCIA DE HIERRO SE HA ESTUDIADO Y CONFIRMADO

QUE GUARDA

RELACIN CON BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR, DISMINUCIN DE LA ATENCIN PERCEPCIN RESTRINGIDA Y ALTERACIN DE LOS MECANISMOS DE ASOCIACIN MENTAL.

LABORATORIO

FERRITINA SRICA: REFLEJA LA CANTIDAD DE FE ALMACENADO EN LAS CLULAS Y ES BUEN INDICADOR DEL ESTADO DE RESERVA TRANSFERRINA (SATURACIN): INDICADOR DE CANTIDAD DE FE CIRCULANTE. EVALA EL BALANCE APORTE REQUERIMIENTOS.

HB Y RETICULOCITOS VCM, HCM BAJOS

BAJOS

MICROCITOSIS E HIPOCROMA VARIABLE HIERRO SRICO BAJO SATURACIN DE TRANSFERRINA BAJA FERRITINA SRICA BAJA - 20 NG/ DL

16 %

ESTUDIOS CONFIRMATORIOS

1.

CINTICA DEL HIERRO: EL PATRN PROPIO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO ES:

HIERRO SRICO BAJO CAPACIDAD TOTAL DE FIJACIN DE TRANSFERRINA AL HIERRO ALTA PORCENTAJE DE SATURACIN BAJO.

2. 3. 4.

FERRITINA SRICA. LA FERRITINA SRICA SER BAJA LA MEDULA SEA ES HIPERCELULAR, CON HIPERPLASIA DE ERITROBLASTOS HEMOSIDERINA AUSENTE EN NORMOBLASTOS CONFIRMADO POR TINCIN DE AZUL DE PRUSIA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

INTOXICACIN

POR

PLOMO

PUNTEADO BASFILO) TALASEMIAS

(MORFOLGICAMENTE

PARECIDA,

P ER O

HAY

(ALTERACIONES SANGUNEAS

PARECIDAS PERO ADE NORMAL)

PREVENCIN:

2 TIPOS DE ESTRATEGIAS:
A) AUMENTAR LA INGESTIN DE FE

SUPLEMENTOS FARMACOLGICOS ADICIN DE FE EN ALIMENTOS ORIENTACIN ALIMENTARIA

B) REDUCCIN DE PRDIDAS Y MEJORAR UTILIZACIN:

CONTROL DE INFECCIONES (BACTERIAS, VIRUS, PARSITOS) ORIENTACIN ALIMENTARIA LIGADURA TARDA DEL CORDN UMBILICAL AL MOMENTO DEL PARTO MINUTOS DESPUS DE SALIDOS LOS HOMBROS)

(2

- SUPLEMENTACIN DE FIERRO - ALIMENTOS ADICIONADOS CON FE HARINAS DE TRIGO MAZ NIXTAMALIZADO SULFATO FERROSO (2 MG/KG/DA POLIMALTOSADO) - ORIENTACIN ALIMENTARIA:
AUMENTAR CONSUMO DE:

FE ELEMENTAL) U OTRAS FORMAS

(FE

-CARNES ROJAS (HIERRO CON ALTA SOLUBILIDAD) -VITAMINA C: FRUTAS Y VERDURAS CRUDAS (FACILITA ABSORCIN)
DISMINUIR CONSUMO DE: CAF Y REFRESCOS DE COLA (INHIBEN ABSORCIN) TRATAMIENTO:

TRATAR CAUSA DE LA DEFICIENCIA ADMINISTRAR HIERRO: SULFATO FERROSO U OTRA FORMA 3 A 6 MG/KG/DA V.O. POR 3 A 6 MESES

ANEMIAS DEL RECIN NACIDO

ANEMIAS POR HEMORRAGIA

DURANTE LA GESTACIN, EL PARTO O TRAS EL NACIMIENTO. DIFERENCIAR ENTRE PRDIDAS AGUDAS HEMORRAGIAS EXTERNAS E INTERNAS. Y

CRNICAS,

TAMBIN

ENTRE

PRINCIPALES ETIOLOGAS:

GESTACIN: HEMORRAGIA PLACENTARIA PARTO: VASOS UMBILICALES ROTOS, ALTERACIN INSERCIN PLACENTARIA, DRENAJE POSTURAL

RN:

HIC

TRASTORNOS DE LA COAGULACIN.

(RNPT),

CEFALOHEMATOMAS,

HEMORRAGIAS

ABDOMINALES,

ANEMIAS HEMOLTICAS

ENFERMEDAD HEMOLTICA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO INFECCIONES (SEPSIS) ACIDOSIS

(RH) / GRUPOS MENORES

/ HIPOXEMIA

ANEMIAS HEMOLTICAS CONGNITAS ESFEROCITOSIS FAMILIAR DFICIT ENZIMTICOS HEMOGLOBINOPATAS

ANEMIA ANERITROBLSTICA SD. DE DIAMOND BLACKMAN

DEFINICIN: ANEMIA ANERITROBLSTICA CONGNITA, NORMOCRMICA, SIN REACCIN RETICULOCITARIA. SE MANIFIESTA CLNICAMENTE ENTRE EL CRITERIOS DIAGNSTICOS:

MACROCITICA,

1ER Y EL 3ER MES DE VIDA.

DEFINICIN + MO CON CELULARIDAD NORMAL + DEPRESIN PRECURSORES SERIE ROJA + LEUCOCITOS NORMALES O DISMINUDOS + PLAQUETAS NORMALES O ELEVADAS. 25% ASOCIADO A ANOMALAS CONGNITAS

(ESQUELTICAS, RENALES Y CARDACAS)

ANEMIAS DEL LACTANTE

ANEMIA FISIOLGICA

ADAPTACIN FISIOLGICA QUE DETERMINA LA CADA PROGRESIVA DE LA HEMOGLOBINA EN EL LACTANTE, LLEGANDO A SU VALOR MS BAJO ENTRE LAS 8 A

12 SEMANAS DE EDAD.
ETIOLOGA

MAYOR DISPONIBILIDAD DE O2 (DESVIACIN A DERECHA CURVA HB, DISMINUCIN DE ERITROPOYETINA, GR EN LA MO Y RETICULOCITOS EN SANGRE PERIFRICA ) MENOR VIDA MEDIA DE LOS GR

(PROMEDIO : 50 70 DAS )
AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE

(AUMENTO DEL VOLUMEN PLASMTICO )

OTRAS ANEMIAS DEL LACTANTE

ANEMIA POST HEMORRAGIA (SECUNDARIA A HEMORRAGIAS NO TRATADAS DEL PERODO DE RN )

ANEMIA POR ENF. HEMOLTICA DEL RN ANEMIA ANERITROBLSTICA

ANEMIA HEMOLTICA (CARENCIA DE VITAMINA

E : ANISOCITOSIS, POIQUILOCITOSIS, GR FRAGMENTADOS, MENOR VIDA MEDIA GR, HEMLISIS)

ANEMIAS DEL LACTANTE MAYOR

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS

SECUNDARIA AL DFICIT ORGNICO DE FOLATOS SNTESIS DEFECTUOSA DEL DNA

(DOF),

QUE PROVOCA UNA

EL DOF SE PRODUCE POR AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS (CRECIMIENTO, INFECCIN) Y/O POR DISMINUCIN DE LOS APORTES (DIETA/ SDA). TAMBIN EXISTEN DOF ANTICONVULSIVANTES) SN ANEMIA

(TTOS.

ONCOLGICOS

TTOS.

LABORATORIO:

200/ML)

HEMOGRAMA, FOLATOS SRICOS

( N: 3-15 /ML)

Y ERITROCITARIOS

( N: 1 5 0 -

ETAPAS:

P RE

DISMINUCIN DEL FOLATO ERITROCITARIO. AM: DESGLOBULIZACIN, PANCITOPENIA

ANEMIA: BAJA DEL FOLATO SRICO, ALT. MORFOLOGA LEUCOCITOS,

CARACTERSTICA PRINCIPAL: LENTA Y PROGRESIVA

- EN PEDIATRA: MAYOR FRECUENCIA ES LA DE FOLATOS *ESPECIALMENTE EN DESNUTRICIN - EN LA MAYORA DE LOS CASOS ES SECUNDARIA A DIETA *NIOS CON DIARREAS FRECUENTES

HEMOGRAMA CARACTERSTICO:

(MACROPOLICITOS), MEGALOBLASTOS, ANISOCITOSIS, RETICULOCITOS NORMALES.

POLICARIOCITOS MANEJO: PROFILCTICO

MACROCITOSIS,

POIQUILOCITOSIS,NORMOCROMA,

MEGALOCITOSIS,

EN PACIENTES PREDISPUESTOS DOSIS: 0.5 MG /DA DE CIDO FLICO

TRATAMIENTO

DOSIS: 1 MG/DA DE CIDO FLICO MANTENER EL TRATAMIENTO MESES) DFICIT DE VITAMINA

MES TRAS NORMALIZACIN DE SERIE ROJA

( 2

B12: APORTE PARENTERAL

ANEMIAS DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR

PRINCIPALES ANEMIAS

LA PRESENCIA DE ANEMIA DE CIERTA CUANTA EN ESTE GRUPO ETARIO, TRADUCE POR LO GENERAL UNA ENFERMEDAD DE BASE SUBYACENTE.

ETIOLOGAS:

HEMLISIS APLASIAS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES CRNICAS (RENALES, ENDOCRINAS, HEPTICAS, COLAGENOPATAS, INFECCIOSAS, ETC HEMORRAGIAS

CARENCIALES (SD. DE MALA ABSORCIN)

ANEMIAS HEMOLTICAS

GRUPO DE ANEMIAS SECUNDARIAS A LA DISMINUCIN DE LA VIDA MEDIA DE LOS GR CLASIFICACIN

INTRACORPUSCULARES ALTERACIN DE LA MEMBRANA (ESFEROCITOSIS)

ENZIMOPATAS ERITROCITARIAS ALTERACIN DE LA HEMOGLOBINA

EXTRACORPUSCULARES

INMUNOLGICAS MECNICAS INFECCIOSAS / TXICAS ALTERACIN LPIDOS PLASMTICOS LABORATORIO

HEMOGRAMA: ELEMENTOS DE DESTRUCCIN Y REGENERACIN

(MICROESFEROCITOS, BURR CELLS, GIC, RETICULOCITOS)

HAPTOGLOBINEMIA: DISMINUIDA (VN: 30 160 MG%)

AUMENTO FRACCIN NO CONJUGADA. OTROS: SOBREVIDA GLOBULAR, HEMOGLOBINEMIA, HEMOGLOBINURIA, CO, ESTUDIOS DE FRAGILIDAD OSMTICA, ELECTROFORESIS DE

BILIRRUBINEMIA:

HB, TEST COOMBS, ETC.

ANEMIAS APLSICAS

SNDROME CARACTERIZADO POR PANCITOPENIA PERIFRICA CON MEDULA SEA HIPOCELULAR. MXIMA INCIDENCIA: 3 -5 AOS

PATOGENIA:

DEFECTO INTRNSECO CEL. MADRES HEMATOPOYTICAS FUNCIN ANORMAL DE LA CLULA MADRE INHIBICIN DE LA CLULA MADRE (NORMAL O ALTERADA) ALTERACIN MICROAMBIENTE MEDULAR FALTA DE COFACTORES HEMATOPOYTICOS

CLASIFICACIN: ADQUIRIDAS IDIOPTICAS MEDICAMENTOS CONGNITAS ANEMIA DE FANCONI ANEMIA APLSICA FLIAR

SUST. QUMICAS RADIACIONES INFECCIONES LEUCEMIAS TUMORES CUADRO CLNICO

ANEMIA APLSICA C/TCP DISQUERATOSIS CONGNITA SD. SHWACHMAN - DIAMOND ANOMALAS METABLICAS CONGNITAS

LABORATORIO

AA MODERADA:

SD. HEMORRAGPARO, INFECCIONES, ANEMIA DE INSTALACIN TARDA LLEGAR A IC)

(PUDIENDO

AA SEVERA:

CELULARIDAD DE MO < 25% O < 50% CON CELS. HEMATOPOYTICAS < 30% , 3 3 GRANULOCITOS < 500/MM , PLAQUETAS < 20.000 MM O ANEMIA CON RETICULOCITOS

< 1%

ANEMIA NORMOCRMICA, MACROCITICA, CON RETICULOCITOS DISMINUIDOS, ELEVACIN DE FE SRICO Y EL % DE SAT DE LA TRANSFERRINA, DISMINUCIN GRANULOCITOS, TROMBOPENIA. REDUCCIN DE LA SERIE MIELOIDE, MEGACARIOCTICA Y ERITROBLSTICA EN MENOR M EDI DA TRATAMIENTO DE SOSTN SUSTITUCIN CELULAR TRANSFUSIN DE ERITROCITOS (HB<6 GR/DL) 3 TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS (< 200/MM )

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES (NEUTROPENIA)

RESTABLECIMIENTO FUNCIN MEDULAR

TRATAMIENTO HORMONAL (ANDROGENOTERAPIA) INMUNOTERAPIA TRASPLANTE DE MDULA OSEA

ALGORITMO PARA EL ENFOQUE DX DE ANEMIA