Manual de Terapia Familiar Sistmica

Dr. Santiago Aazco Lalama Msc.

CENTRO DE TERAPIA SICOLOGICA INTEGRAL drsantiagoaniazco@hotmail.com

CENTRO DE TERAPIA PSICOLOGICA INTEGRAL

Manual Breve de Terapia Familiar Sistmica

ndice 1. Introduccin pag Antecedentes y Modelos Objetivo y aplicabilidad 16 Teora General de los Sistemas 17 Prctica tica y diferencias culturales Ejemplos clnicos Diagnstico Familiar

2. Principios Gua Primera entrevista Foco en el sistema Circularidad Pautas e interacciones Narrativas y lenguaje Constructivismo Construccionismo Social Contexto cultural Poder Co-construccin de la terapia Autoreflexividad Fortalezas y soluciones 3. Cambio Teraputico Modelos de cambio teraputico Informacin general sobre las metas especficas 4. Intervenciones del Terapeuta Preguntas lineales Preguntas circulares Devoluciones Equipos reflexivos Intervenciones dirigidas hacia los nios 5. El Contrato Teraputico Acordando las sesiones El equipo Uso de video Planificacin previa a la terapia Trabajo pre y post sesin Correspondencia Ficha de caso Ficha de sesin

5.5 5.6 5.7 5.8

6. Sesiones Iniciales 6.1 6.2 6.3 6.4 Establecimiento de los lmites y estructura de la terapia Construccin del vnculo e involucramiento de los miembros de la familia Recopilacin y profundizacin de la informacin Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: sesin inicial

7. Sesiones Intermedias 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Desarrollo del vnculo Recopilacin de la informacin y enfoque de la discusin Identificar y explorar las creencias Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias Regreso a las metas y objetivos de la terapia Lista de chequeo: Sesiones Intermedias

8. Sesiones Finales 8.1 Recopilar informacin y enfocar la discusin 8.2 Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias 8.3 Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de la fa

milia. 8.4 Decisiones colaborativas de cierre 8.5 Revisin del proceso de terapia Lista de chequeo: Sesiones Finales 9. Trabajo Indirecto 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 Proteccin de los nios Aclarando el motivo de consulta con el derivante presente Identificar las redes y definir las relaciones Manejo de situaciones de riesgo Correspondencia

10. Prcticas Prohibidas 10.1 Consejos 10.2 Interpretacin 10.3 Prctica cerrada o poco transparente 10.4 Monlogos del terapeuta 10.5 Aliarse nicamente con una persona 10.6 Trabajar con la transferencia 10.7 No poner atencin al uso del lenguaje 10.8 Reflexiones 10.9 Posicin polarizada 10.10 Persistir en un solo momento de la historia 10.11 Aceptar las creencias sin confrontarlas 10.12 Ignorar la informacin que contradiga las hiptesis 10.13 Desechar hiptesis explicativas 10.14 Emociones no apropiadas 10.15 Ignorar las emociones de la familia 10.16 Ignorar las diferencias Anexos Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo I: Carta de citacin a terapia II: Carta de consentimiento de uso de video III: Carta al derivante IV: Carta post-tratamiento al derivante V: Carta de cierre al derivante VI: Hoja de registro de sesin

Figuras Figura 1: Modelos de Cambio Teraputico Tablas Tabla 1: Percepciones tiles para Lograr el Cambio

1. Introduccin

1.1 Antecedentes

ESCUELAS REPRESENTATIVAS DE TERAPIA FAMILIAR. 13.1 Modelo de Palo Alto Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los sntomas: Esquizofrenia, Depresin, Agresividad, etc. As mismo trabaja tambin con los individuos) 13.2 Modelo Estructural Minuchin, Montalvo, Fishman. (Trabaja en modificar la estructura familiar) 13.3 Escuela de Miln Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin (Entender qu pasa en la familia, y menos en las intervenciones particulares. Parte de hiptesis de trabajo... 13.1 MODELO DE PALO ALTO. Los iniciadores de este modelo fueron terapeutas vinculados al MENTAL RESEARCH INSTITUTE de Palo Alto (California). Los fundadores de esta escue la son JACKSON, WATZLAWICK y WEAKLAND. Segn este modelo, una conducta para que llegue a ser sintomtico ha de presen tar las siguientes caractersticas: 1. Los problemas comienzan por una dificultad de la vida cotidiana, genera lmente ligada a un momento de transicin, que se maneja de una forma pobre. No es necesaria una situacin traumtica para explicar la aparicin de un sntoma. 2. La conducta se hace reiterativa. 3. El contexto social "mantiene" dicha conducta. 4. El contexto social aplica diferentes soluciones al problema, que lejos de solucionarlo lo perpeta. Los autores de la escuela de Palo Alto piensan que las conductas problemtic as es mejor considerarlas (para su mejor transformacin) en trminos de un comportam iento que es mantenido por los intentos de solucionarlo. El esquema de aparicin d e un sntoma podra ser el Siguiente: Un cambio evolutivo (o un nuevo requerimiento externo) precisa de un nuevo tipo de respuesta. El sujeto da una respuesta equivocada y en vez de abandonarla cuando observa que no consigue el efecto deseado, aplica una dosis ms alta de la misma solucin. Si e l error es circunstancial, no se producir un sntoma, pero si persiste se llegar a l . Producida la desviacin, las personas que rodean a quien comienza a desviarse trat an de solucionar el problema. El hecho de que no consigan nada no les motiva a cambiar su esquema de actuacin, sino a aplicarlo ms activamente, de suerte que el sntoma queda ligado a las conduc tas del grupo, constituyendo la manera en que es mantenido (ya que de variarse, cambiara la conducta desviada). Si se trata de algo circunstancial, no se pro ducir el sntoma, pero si se persiste se llegar a l. La reiteracin en el sujeto y en su grupo social no es neutra en relacin a la condu cta desviada, sino que desencadena lo que los tericos de sistemas llaman un proce so de amplificacin de la desviacin, que, en definitiva, implica una intensificacin

de la conducta sintomtico, es decir, su agravamiento, y la posterior radica lizacin en los intentos de solucin en el sentido de aplicar con mayor rigor y en m ayores dosis aquellas soluciones que mostraron su ineficacia. La meta teraputica fundamental es la de introducir alguna variacin en el esquema d e solucin del problema que viene utilizando el paciente en relacin con su propio sn toma, o los allegados en relacin con el sntoma del paciente. Esta meta viene defin ida tanto por el paciente (o cliente) que seala cul es el cambio mnimo que supondra estar en el camino de la solucin del problema, como por el terapeuta que ha de di agnosticar cul es el tipo bsico de solucin intentada por el paciente. En este conte xto la meta es cambiar el tipo de solucin intentada por la estrategia opuesta. Las formas de introducir este cambio son de varios tipos: El cambio mnimo: la filosofa de intervencin de la escuela de Palo Alto no acepta el pretender cambiar dramticamente una situacin, confa ms bien en un cambio pequeo que afecte a la secuencia de solucin del problema. Utilizacin de las caractersticas del paciente, de sus valores es ideologa, incluso su lenguaje, para vehiculizar en sus propias claves la intervencin. Permanente bsqueda de una " posicin inferior". Es decir, se evita la confrontacin d irecta con el paciente. De esta manera, la posicin "por debajo" favorece la manio brabilidad del terapeuta y la posibilidad de atribuir fcilmente los mritos del xito al cliente. Aunque tratar de encontrar un denominador comn a la amplia variedad de intervenci ones puede dar una imagen de simplicidad, stas pueden agruparse en dos: A) REDEFINICIONES: Cuando se colocan etiquetas a las conductas de los individuos ocurre que un tipo de etiquetas provocan dificultades y otras son facilitadoras del cambio; el t erapeuta utiliza las ltimas sin preocuparse de sin son verdad o mentira. As, una m adre controladora puede ser redefinida como "preocupada"; un nio introvertido co mo "observador" o a la hija sintomtico como la ms "sensible" de la familia ya que gracias a sus sntomas permite que todos sigan unidos. B) TAREAS: Que pueden ser tanto "directas" como "paradjicas". 13.2. MODELO ESTRUCTURAL. Los autores representativos de este modelo son MINUCHIN, MONTALVO y FISHMAN. El objetivo teraputico es a reorganizacin de la estructura familia r. Dice Minuchin que no existe diferencia entre los problemas que tiene que a frontar una familia "normal", y los de una familia presuntamente "anormal": sta lt ima es aquella que enfrenta los requerimientos de cambio internos y externos con una respuesta estereotipada. En una entrevista clnica esa rigidez se hace percep tible en la estructura familiar. Segn una frmula que ya se ha hecho clsica la estructura es "el conjunto invisible de demandas de los miembros de una familia " Por lo tanto, lo que se intenta observar es cmo una familia est organizada. Por ejemplo: pasa todo el mundo de la madre?, es tratado el padre como un nio?, la hija mayor est actuando como madre?, etc. La familia es un sistema que opera a travs de pautas transaccionales. La rep eticin de las transacciones generan pautas acerca de qu manera relacionarse, cundo y con quin. La estructura familiar refleja en el presente de la entrevista, las p autas de transaccin de la familia. Minuchin, hace un especial hincapi en que la evaluacin (o diagnstico), ha de realizarse desde la experiencia de unin del terapeuta con la familia.

Los estructuralistas se fijan ms en el patrn interaccional que en el sntoma. El sntoma se explica como la respuesta de defensa de un organismo; todos los orga nismos cuando se ven sometidos a determinadas circunstancias reaccionan adaptndos e al cambio, estas conductas de adaptacin pueden llegara ser los sntomas. El cambio se produce cuando una situacin es desequilibrada. Como quiera que la tendencia del sistema es a volver a equilibrarse, la nueva situacin generada ser, presumiblemente, distinta de la anterior. La concepcin de Minuchin parece establecerse, por tanto, en los siguientes hechos: - La familia se configura en torno a un equilibrio cuyo reflejo temporal e s la estructura que el terapeuta elicita durante la entrevista. - La situacin no cambiar si dicho equilibrio no es desafiado. - Es el terapeuta el que tiene que desafiar y por lo tanto desequilibrar l a familia. - Producido el desequilibrio la familia vuelve a reequilibrarse sobre otro s presupuestos ms sanos. El proceso de reequilibramiento est igualmente dirigido por el terapeuta, u na de cuyas misiones es la de investigar nuevas conductas a ensayar por la famil ia, conductas que se experimentarn durante la entrevista. Un tema clave en el enfoque estructural de Minuchin es el concepto de "LIM ITES ENTRE SUBSISTEMAS". El sistema familiar se diferencia y desempea sus funcion es a travs de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas en el interior de u na familia. Las dadas, como la de marido-mujer o madre-hijo, pueden ser subsistem as. Los subsistemas pueden ser formados por generacin, sexo, inters o funcin. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferen tes niveles de poder y en los que aprende habilidades diferenciadas. Los lmites d e un subsistema estn constituidos por las reglas que definen quines participan, y de qu manera. La funcin de los lmites reside en proteger la diferenciacin del sistema. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los lmites de los subsist emas deben ser claros. La claridad de los lmites en el interior de una familia co nstituye un parmetro til para la evaluacin de su funcionamiento. As, el "subsistema conyugal" tendr lmites cerrados para proteger la intimidad de los esposos. El "sub sistema. parental" tendr lmites. Claros entre l y los nios, permitiendo el acceso ne cesario entre ambos subsistemas. Es posible considerar a todas las familias como pertenecientes a algn punto situado entre un "continuum" cuyos polos son los dos extremos de lmites difusos (familias aglutinadas), por un lado, y de lmites rgidos (familias desligadas), por el otro. La mayor parte de familias se incluyen dentro del amplio espectro norm al. Otro concepto con el que trabaja Minuchin es el de "HOLON". Segn, A. Roestl er, refirindose a esta dificultad conceptual, seal que "para no incurrir en el trad icional abuso de las palabras todo y parte, uno se ve obligado a emplear expresi ones torpes como SUBTODO o TODO-PARTE". Cre un trmino nuevo "para designar aquella s entidades de rostro doble en los niveles intermedios de cualquier jerarqua": l a palabra holn, del griego holos (todo) con el sufijo on (como en protn o ne utrn), que evoca una partcula o parte. El trmino de Koestler es til en particular para la terapia de familia porque la unidad de intervencin es siempre un holn. Cada holn -el individuo, la familia n uclear, la familia extensa y la comunidad es un todo y una parte al mismo tiempo

no ms lo uno que lo otro y sin que una determinacin sea incompatible con la otra ni entre en conflicto con ella. La familia nuclear es un holn de la familia extensa, esta lo es de la comun idad, y as. Cada todo contiene a la parte, y cada parte contiene tambin el liprogr ama" que el todo impone. La parte y el todo se contienen recprocamente en un proc eso continuado, actual, corriente, de comunicacin e interrelacin. Segn Minuchin podramos considerar varios HOLONES: "holn individual", "holn conyugal", "holn parental", "holn de los hermanos". Los dos tipos de intervencin que segn Minuchin se deben dar en un proceso t eraputico son: A) ACOMODACIN:

La "acomodacin" hace referencia a las acciones del terapeuta tendientes dir ectamente a relacionarse con los miembros de la familia, y alas adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un sistema familiar, e l terapeuta debe aceptar la organizacin y estilo de la familia y fundirse con ell os. La familia se modifica solamente si el terapeuta ha logrado incorporarse al sistema de un modo sintnico a ste. Debe "acomodarse" a la familia e intervenir de un modo que la familia pueda aceptar. Es posible que las tcnicas de "acomodacin" n o siempre dirijan a la familia en la direccin de los objetivos teraputicos, pero s on exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la familia a la sesin s iguiente. B) REESTRUCTURACIN:

Las operaciones de "reestructuracin" son las intervenciones teraputicas que una familia enfrentar en el intento de lograr un cambio teraputico. Las operacion es de "reestructuracin" constituyen los aspectos descollantes de la terapia. Son las intervenciones dramticas que crean movimiento hacia las metas teraputicas. Ambos tipos de intervencin son interdependientes: la terapia no puede logra rse sin la "acomodacin", pero sta no tendr xito sin la "reestructuracin". ESCUELA DE MILN. La escuela de Miln se desarroll en la dcada de stigaciones del equipo formado por MARA SELVINI, PRATA, Al finalizar esa dcada, el equip se disuelve en dos: cieron juntas algunos aos ms; Boscolo y Cecchin crean 1971 a 1980 a travs de las inve BOSCOLO y CECCHIN. Mara Selvini y Prata permane otro Instituto.

El equipo de Miln desarrolla, para la coordinacin de la sesin teraputica, tres directrices: 1- Elaboracin de hiptesis 2- Circularidad 3- Neutralidad Veamos, brevemente, a qu hace referencia cada una de ellas. 1- ELABORACIN DE HIPTESIS: Por elaboracin de hiptesis se entiende la capacidad del terapeuta para const una hiptesis basada en las informaciones que posee. Con esa hiptesis el terap determina el punto de partida de su propia investigacin. Si la hiptesis resul errada, se deber formular otra basada en las informaciones recogidas durant trabajo de verificacin de la hiptesis anterior.

ruir euta tara e el

Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informacion es recogidas en la "ficha telefnica", el equipo teraputico se rene para elaborar un

a primera hiptesis. Al empezar la primera sesin con una hiptesis ya construida, el terapeuta puede tomar la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, g uiar y provocar transacciones, evitando. S, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo. Etimolgicamente, "hiptesis" significa lo que est debajo, es decir, la propue sta que sirve de base una construccin conceptual. Es, por tanto, una suposicin que se hace como base de un razonamiento, sin referencia a su verdad, como punto de partida para una investigacin. La hiptesis, como tal, no es ni verdadera ni falsa , sino slo ms o menos til. Su funcin esencial es la de proporcionar una gua para obte ner nuevas informaciones que la confirmarn, refutarn o modificarn. Toda hiptesis que formulemos deber ser sistmica, es decir, deber incluir a todos los componentes de la familia y proporcionarnos una suposicin relativa a todo el funcionamient o relacionar. Si el terapeuta actuara de modo pasivo, como observador, sera la familia la que, de acuerdo con su propia hiptesis lineal, podra imponer su procedimiento des tinado exclusivamente a sealar quin est "loco" y quin es "culpable". Por el contrari o, la hiptesis del terapeuta introduce en la familia el poderoso "imput" de lo in esperado, lo improbable, y por eso acta para producir informacin y evitar descarri lamientos y desrdenes. El procedimiento a seguir en la elaboracin de hiptesis debe guiarse por el " Principio de Ockam": entre dos formas de hacer las cosas debe seguirse la ms simp le. As por tanto: PRIMERO, elabrese una hiptesis sobre el papel que juega el sntoma en la relac in de pareja, lo que supone definir la naturaleza de la relacin, contando con el m ensaje que implica la conducta sintomtico para ambos cnyuges: la depresin de ella, por ejemplo, puede servir para que l se sienta necesitado, y, quiz, atractivo, y p ara que ella obtenga una atencin que de otra forma no tendra. Si la intervencin dis eada a partir de esta hiptesis fracasara amplese el nivel de comprensin y psese a la regla B. SEGUNDO, elabrese una hiptesis sobre el papel que juega el sntoma en la famil ia nuclear, lo que supone entender como quedan definidas las relaciones a parti r del mensaje de la conducta sintomtico para cada uno de los miembros: la depresin de ella dificulta que la ltima de las hijas se emancipe de casa, pues se siente en la obligacin de apoyar a su desvalida madre. A su vez la hija obtiene el n o tener que responsabilizarse, todava, de sus relaciones de pareja. La prolongacin de la permanencia de la hija en casa sirve, adems, para que el padre no se sient a excesivamente abrumado por los cuidados que su esposa demanda (en la med ida en que son compartidos con la hija) y le permite seguir teniendo una intensa actividad profesional. La madre, a su vez, se siente atendida en mayor grado ta nto por su hija, como por su marido. Si la intervencin diseada a partir de esta hi ptesis operativo fracasara, amplese el nivel de comprensin y psese a la regla C . TERCERO, elabrese una hiptesis sobre el papel que juega el sntoma en la famil ia extensa, lo que supone entender como se definen las relaciones entre el pacie nte identificado, su propia familia y las familias de origen, a partir de cmo int erpretan el mensaje de su sntoma todas estas personas. En el ejemplo que venimos desarrollando este nivel supondra: la depresin de la madre y la consiguiente neces idad de una mayor atencin, da pie a que la abuela pueda hacerse cargo de algunas de las funciones de la casa en un momento en el que, debido a su avanzada edad c orra el peligro de quedar aislada y con conciencia de inutilidad. A su vez la mad re, ha encontrado en ella una confidente. La depresin sirve para que la madre pue da seguir estando disponible para su familia de origen. Si la intervencin diseada a partir de la hiptesis operativo de la familia ext

ensa fracasara, puede ensayarse otra que implicase a los allegados e institucion es, y, en general, a lo conseguido socialmente por la manera en que el grupo ext enso y la familia entienden el sntoma. Si an as la intervencin sigue fracasando, o bien las hiptesis operativas son inservibles vindose abocados los terapeutas a des arrollar nuevas hiptesis en los tres niveles mencionados o bien hay que asumir el fracaso. Pero ya no hay niveles ms comprensivos desde los que entender el sntoma . 2- CIRCULARIDAD: Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para realizar preg untas circulares. Se trata de indagar de qu modo ve un tercero una relacin didica. Es decir, todo miembro de la familia ser invitado a decir cmo ve la relacin entre l os otros dos miembros. Al proponer preguntas de tipo circular, adems de obtener informaciones, se alcanza simultneamente el objetivo de introducir en la familia "inputs", conexion es entre distintos hechos, permitindole adquirir una nueva visin del problema. Algunos ejemplos de preguntas circulares son: (A la hija) Quin consigue calmar mejor a la abuela, tu padre o tu madre? (A un hijo) A quin crees que le ha afectado ms el hecho de que tu hermana ya no est en casa por haberse casado? Si al chico se le internara en un colegio, tal como se ha solicitado, quin s e sentira ms aliviado?; quin le echara ms en falta? 3- NEUTRALIDAD: Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y de no preferir evaluacin alguna. Cuanto mas asimila el terapeuta l a epistemologa sistmica, ms interesado est en provocar realimentaciones y recoger in formaciones, y menos en hacer juicios moralistas de cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, sea de aprobacin o de desaprobacin, implica, implcita e inevitablemente, una alianza con alguna de las partes. El equipo de Miln tambin pone especial cuidado en captar y neutralizar lo a ntes posible cualquier tentativa de coalicin, seduccin o relacin privilegiada con n osotros realizada por algn miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta slo pued e ser efectivo en la medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente ( metanivel) del de la familia. Un concepto importante desarrollado por el equipo de Miln es el de "JUEGO". Es por eso que aquello que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego fami liar". Si trazramos una lnea imaginaria, en un extremo podra estar la "secuencia" y en el otro el "mito familiar". El "Juego familiar" ocupara un lugar intermedio en tre ambos, aunque ms prximo al mito. La secuencia define una interaccin cara a cara, fcilmente observable, que se repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a u na hora. Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan, jus tamente la repeticin est hablando de algn tipo de regla por la que se rigen. Los mi tos son reglas sistematizadas. Los mitos son reglas en cuanto que se han sistema tizado. El mito se percibe como pensamiento, como el estilo dela familia de percib ir la realidad y percibiese y en este sentido funcionan como filtro. El mito contiene las reglas de mayor grado de abstraccin que dirigen el fun cionamiento familiar, por lo tanto, cualquier tipo de secuencia de rango inferio r queda subsumida dentro de ella. Las conductas, las rutinas familiares, tienen

su justificacin ltima en el mito. La secuencia es lo ms observable y el mito es lo ms inferido. Si la secuencia son conductas interactivas, el mito lo compone n reglas. El juego familiar, se utiliza como una hiptesis operativo, es decir, como u n diagnstico sobre el que basar una intervencin. Mara Selvini ha elaborado el concepto de 'Juego" ms como una metfora que com o un modelo terico. Cuando recurre a la metfora del juego es para sugerir intuitiv amente , mediante la expresin "JUEGO FAMILIAR", aquello que sugieren las expresio nes juego poltico, juego financiero, juego de poderes, juego de equipo, etc. Se t ratara, por tanto, de un uso intuitivo e informal de la metfora del juego, con la finalidad de producir asociaciones, semejanzas y lenguajes aptos para encuadrar de modo ms inmediatamente inteligible los fenmenos que nos interesan. As pues, la metfora del juego resulta adecuada para integrar las "reglas" ge nerales del sistema con las "movidas" de los individuos. Facilita el acceso a un a visin que tiende a diluir la dicotoma individuo versus sistema. El trmino "Juego" genera asociaciones inmediatas con las ideas de grupo, eq uipo, jugadores, posiciones, mando, soldado, ataque, defensa, estrategias, tctica s, movidas, habilidad, alternacin de turnos. Se tiene, de este modo, la posibilid ad de disponer de un lenguaje muy ligado a las relaciones interpersonales en cua nto a cambios de conducta. Palabras como embrollo, instigacin, amenaza, promesa, seduccin, viraje, cooperacin, ganar, perder, son palabras muy ligadas a la necesid ad de describir vicisitudes interhumanas. Adems, no se trata de palabras pertenec ientes a una jerga especializada, sino que son trminos de fcil comprensin para los propios pacientes ya que forman parte de su patrimonio lingstico. Las relaciones familiares se pueden considerar como vnculos entre "vencedor es y vencidos", entre quin "obtiene una ganancia" y quin "debe pagar el precio". P reguntarse quin juega significa averiguar como se desarrolla la "partida" en los niveles supraindividuales, para comprender as si slo tiene lugar dentro de la fami lia nuclear o si pasa a travs de otros sistemas ampliados, como la familia extens a, la escuela o el lugar de trabajo. Al pensar en trminos de fuego se pone la ate ncin a la secuencia de los movimientos del individuo. El paciente identificado puede ser visto como el perdedor en una situacin d e juego en la cual, siendo l mismo jugador, est buscando confusamente con el sntoma , manifestar su propuesta y tratar de recuperar las posiciones perdidas. El momento en el cual la familia pide ayuda y entra en tratamiento coincid e con una evolucin de su juego que ha puesto a uno o ms de sus jugadores en una po sicin intolerable. El estudio y la terapia de una familia parten de la elaboracin de una hiptes is sobre el tipo especial del juego en curso. Sobre la base de esa hiptesis se or ienta la entrevista para tratar de obtener toda la informacin posible que permita verificarla o desmentirla. Una hiptesis de juego relacionar pasa por la identificacin de la estrategia de cada unos de los actores: finalidades, pensamientos y sentimientos en base a los cuales ellos organizan su accionar recproco. El terapeuta debe tener siempre conciencia de que algunos "movimientos" de un miembro de la familia con respecto a l (ataques, seducciones, insubordinacion es, etc.) deben ser vistos, por lo menos preliminarmente, como dirigidos a provo car un efecto sobre uno de los familiares presentes. As, un miembro de la familia puede mostrarse seductor hacia el terapeuta para

dar celos a su cnyuge, o mostrarse insubordinado con l slo porque los dems se muestr an obsequiosos. Cuando el terapeuta decide interactuar con un miembro de la familia de una forma totalmente opuesta a la que lo hace la organizacin familiar, el objetivo d e tal comportamiento es doble: por un lado, observar las retroacciones de los di stintos miembros ante tal comportamiento suyo; por otro, desalojar a ese miembro de una posicin que perpeta el juego disfuncional. Un ejemplo de lo dicho, sera tratar con respeto y consideracin a un padre qu e ocupa una posicin de persona incapaz en el juego de esa familia. El juego no se toma como el fiel reflejo de lo que est sucediendo en la fam ilia, se trata de una hiptesis, algo a no confundir con la realidad. Su valor, en definitiva depende de que sea capaz de generar ms informacin y/o una intervencin q ue produzca un cambio. Concebir el problema familiar en trminos de juego, n o es algo dictado por la necesidad de conocer qu sucede, sino por encontrar una f orma operativo de disear el cambio. El sntoma es una configuracin de relaciones y de reglas que se reiteran sin una meta-regla que defina cmo han de cambiarse. El cambio se produce cuando se ha lla dicha meta-regla: la terapia pone las condiciones para que surja. El cambio, para que sea teraputico, supone hallar una meta-regla, que vare la naturaleza del familiar. Naturalmente, se instaura otro juego menos perjudicial o enteramente benfico. Por ltimo, cabe decir que los 'Juegos" no se dan nicamente en las familias p atolgicas. Si el juego es un modo de representar una organizacin interactiva que e voluciona con el tiempo, "no jugar es imposible". Todo grupo con historia, y por consiguiente tambin la familia, "no" puede "no" organizar su propia interaccin . En relacin con el problema del origen de la patologa Mara Selvini, al defini r el juego de las familias esquizofrnicas, se adhieren a la afirmacin de Bowen de que son necesarias tres generaciones para producir un esquizofrnico. Las tcnicas de intervencin que emplea el equipo de Miln han ido evolucionando a travs de su propia investigacin, las ms destacables son: A. B. C. D. PRESCRIPCIN PARADJICA. CONNOTACIN POSITIVA. RITUALES. PRESCRIPCIN INVARIABLE.

Los terapeutas que contribuyeron para la creacin de este Manual reconocen haber s ido influenciados histricamente por los modelos sistmicos de Terapia Familiar de l a Escuela de Miln, y actualmente describen su prctica como influenciada por los mo delos Post-Miln y Narrativo. 1.2 Objetivos y aplicabilidad El Manual est diseado principalmente como una herramienta de investigacin, que perm ita realizar estudios en los cuales pueda ser evaluada la efectividad de la Tera pia Familiar Sistmica. Por lo tanto, pretende entregar un marco de referencia y guas para la implementacin de este tipo de terapia, de manera que los terapeutas p uedan tener una versin unificada de sta (dejando siempre espacio y flexibilidad pa ra la expresin de la propia creatividad y estilo de los mismos). Con este propsito, el Manual debera ser usado en conjunto con el Protocolo de Adhe rencia adjunto. ste est diseado para medir el grado en que los terapeutas logran se

guir los mtodos trazados en este Manual. En el caso de la Investigacin, este Manual ha sido diseado para ser usado por tera peutas familiares entrenados u otros terapeutas con experiencia en Terapia Famil iar. La funcin del mismo es guiar el trabajo teraputico con familias en un setting clnico. Asimismo, se espera que los terapeutas que lo usen trabajen como parte d e un equipo teraputico con orientacin sistmica. Los detalles de la conformacin de lo s equipos teraputicos sern tratados posteriormente. El Manual tambin puede ser usado de una manera menos estructurada como marco de r eferencia para el entrenamiento y la supervisin de terapeutas en formacin, as como para desarrollar sus habilidades y destrezas.

Teora general de los sistemas Teora General de Sistemas TEORA GENERAL DE SISTEMAS. Definicin y clases de sistemas. - Sistemas Abiertos - Sistemas Cerrados Propiedades de los sistemas abiertos. * Totalidad * Objetivo * Equifinalidad Retroalimentacin: positiva y negativa. Homeostasis y morfognesis familia. DEFINICIN Y CLASES DE SISTEMAS. Es un mtodo: que nos permite unir y organizar los conocimientos con la inte ncin de una mayor eficacia de accin. Engloba la totalidad de los elementos del sistema estudiado as como las int eracciones que existen entre los elementos y la interdependencia entre ambos. LA TEORA GENERAL DE SISTEMAS fue concebida por BERTALANFFY en la dcada de 19 40, con el fin de constituir un modelo prctico para conceptualizar los fenmenos qu e la reduccin mecanicista de la ciencia clsica no poda explicar. En particular, la teora general de sistemas parece proporcionar un marco terico unificador tanto par a las ciencias naturales como para las sociales, que necesitaban emplear concept os tales como "organizacin", "totalidad", globalidad e "interaccin dinmica; lo line al es sustituido por lo circular, ninguno de los cuales era fcilmente estudiable por los mtodos analticos de las ciencias puras. Lo individual perda importancia ant e el enfoque interdisciplinario. El mecanicismo vea el mundo seccionado en partes cada vez ms pequeas, la teora de los sistemas vea la realidad como estructuras cada vez ms grandes. La Teora General de Sistemas, que haba recibido influencias del campo matemti co teora de los tipos lgicos y de grupos) presentaba un universo compuesto por acu mulos de energa y materia (sistemas), organizados en subsistemas e interrelaciona dos unos con otros. Esta teora aplicada a la psiquiatra, vena a integrar los enfoq ues biolgicos, dinmicos y sociales, e intentaba, desde una perspectiva global, dar un nuevo enfoque al diagnstico, a la psicopatologa y a la teraputica.

HALL Y FAGEN han definido el "sistema" como: conjunto de objetos, junto co n las relaciones entre los objetos y entre sus propiedades. Las partes component es del sistema son los objetos, cuyas interrelaciones lo cohesionan. SISTEMA: es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en funcin de una f inalidad de que se compone un sistema? A) ASPECTO ESTRUCTURAL: a) Un lmite b) Unos elementos c) Unos depsitos de reservas d) Una red de comunicaciones e informaciones B) ASPECTO FUNCIONAL: a) Flujos de energa, informacin b) Compuertas, vlvulas que controlan el rendimiento, caudal, etc. c) Tiempos de duracin de las reservas "Stokages" d) Bucles de Informacin, de retroaccin LA TEORA GENERAL DE SISTEMAS DISTINGUE: a) el "SISTEMA" b) el "SUPRASISTEMA" (medio del sistema)(Familia extensa, amigos, vecinos) c) los "SUBSISTEMAS" (componentes del sistema) El objetivo de la teora es la descripcin y exploracin de la relacin entre los sistemas dentro de esta jerarqua. Hay que distinguir "sistema" de "agregado". Ambos son conjuntos, es decir, entidades que se constituyen por la concurrencia de ms de un elemento; la difere ncia entre ambos consiste en que el sistema muestra una organizacin de la que car ecen los agregados. As pues, un sistema es un conjunto de partes interrelacionada s. Los sistemas pueden ser: SISTEMA ABIERTO: Relacin permanente con su medio ambiente. Intercambia ener ga, materia, informacin. Interaccin constante entre el sistema y el medio ambiente. SISTEMA CERRADO: Hay muy poco intercambio de energa, de materia, de infor macin, etc., con el medio ambiente. Utiliza su reserva de energa potencial intern a. Si no ocurre importacin o exportacin en ninguna de sus formas, como informac in, calor, materia fsica, etc. y por consiguiente sus componentes no se modifican. Ejemplo: una reaccin qumica que tenga lugar en un recipiente sellado y aislado. Los sistemas vivos son SISTEMAS ABIERTOS pues intercambian con su entorno energa e informacin. Ejemplos de stos seran: una clula, una planta, un insecto, e l hombre, un grupo social. La familia, por tanto, la consideraremos un Sistema A bierto. Los sistemas abiertos tienden hacia una evolucin constante y un orden estru ctural, en contraposicin a los cerrados en los que se da una tendencia a la indif erenciacin de sus elementos y al desorden, hasta alcanzar una distribucin uniforme de la energa. 2.2 PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS ABIERTOS. A) Totalidad: La T.G.S. establece que un sistema es una totalidad y que sus objetos (o c omponentes) y sus atributos (o propiedades) slo pueden comprenderse como funcione s del sistema total. Un sistema no es una coleccin aleatoria de componentes, sino una organizacin interdependiente en la que la conducta y expresin de cada uno inf luye y es influida por todos los otros.

El concepto de totalidad implica la no aditividad, en otras palabras: " EL "TODO" CONSTITUYE MAS QUE LA SIMPLE SUMA DE SUS PARTES" El inters de la T.G.S. reside en los procesos transaccionales que ocurren e ntre los componentes de un sistema y entre sus propiedades. Dicho de otro modo, es imposible comprender un sistema mediante el solo estudio de sus partes compon entes y "sumando" la impresin que uno recibe de stas. El carcter del sistema trasci ende la suma de sus componentes y sus atributos, y pertenece a un nivel de abstr accin ms alto. No sera posible entender demasiado el ajedrez, por ejemplo, simp lemente mirando las piezas; es necesario examinar el juego como totalidad y pres tar atencin al modo en que el movimiento de una pieza afecta la posicin y el signi ficado de cada una de las piezas del tablero. Aplicada a la situacin de la terapia familiar, la cualidad de totalidad des cribe no slo al sistema familiar, sino a la nueva totalidad formada por el grupo familiar + el terapeuta familiar, que constituye el "sistema teraputico". B) Objetivo: Los sistemas orgnicos y sociales siempre estn orientados hacia un objetivo. La T. G.S. reconoce la tendencia de un sistema a luchar por mantenerse vivo, an c uando se haya desarrollado disfuncionalmente, antes de desintegrarse y dejar de existir como sistema. Todos los que trabajan con familias reconocen esta tendencia a mantener desesperadamente el "status quo" de la estructura familiar, por ms daina que pued a parecer para algunos miembros de la familia. Como las familias son sistemas sociales, estn por naturaleza orientados y d irigidos hacia un objetivo. Cuando el terapeuta trata a un sistema familiar, lo hace para ayudarlo a redirigirse hacia la realizacin de su nica meta. La naturaleza intencionada y dinmica de los sistemas permite comprender mej or la naturaleza del trmino "transaccin", usado a menudo en la terapia familiar, e nfocada desde el punto de vista de los sistemas, en lugar del trmino ms general "i nteraccin". La "transaccin" se ocupa de los procesos de interrelaciones en un cont exto histrico y relacionar; describe esta propiedad de relacin en un sentido histrico siempre en marcha (objetivo), que caracteriza a los procesos comunicativ os de los miembros de un sistema. C) Equifinalidad: En un sistema, los "resultados" (en el sentido de alteracin del estado al c abo de un perodo de tiempo) no estn determinados tanto por las condiciones inciales como por la naturaleza del proceso o los parmetros del sistema. La conducta final de los sistemas abiertos est basada en su independencia c on respecto a las condiciones iniciales. Este principio de equifinalidad signifi ca que idnticos resultados pueden tener orgenes distintos, porque lo decisivo es l a naturaleza de la organizacin. As mismo, diferentes resultados pueden ser produci dos por las mismas "causas". Por tanto, cuando observamos un sistema no se puede hacer necesariamente u na inferencia con respecto a su estado pasado o futuro a partir de su estado act ual, porque las mismas condiciones iniciales no producen los mismos efectos. Por ejemplo, si tenemos: Sistema A: 4 x 3 + 6 = 18 Sistema B: 2 x 5 + 8 = 18 Aqu observamos que el sistema "A" y el sistema "B" tienen inicios diferente s (4) y (2), y que, cada uno, tiene elementos diferentes al otro. Sin embargo, el resultado final es el mismo (18). Veamos, ahora, otro ejemplo.

Sistema X: 9 x 1 + 7 = 16 Sistema Y: 9 + 1 x 7 = 70 Aqu observamos que el sistema "X" y el sistema "Y" tienen igual origen y, a dems, estn compuestos por iguales elementos y en el mismo orden. Sin embargo, el r esultado final es diferente: (16) y (70). De qu depende el resultado en cada uno de los casos anteriores? No depende n i del origen ni de los componentes del sistema (nmeros) sino de lo que "hacemos c on los nmeros"; es decir, de las operaciones o reglas (sumar o multiplicar). Pues bien, este ejemplo nos sirve como analoga para entender el concepto de equifinalidad. El funcionamiento de una familia como un todo, no depende tanto de saber qu ocurri tiempo atrs, ni de la personalidad individual de los miembros de la familia, sino de las reglas internas del sistema familiar, en el momento en que lo estamos observando. D) Proteccin y crecimiento. En los sistemas existiran dos fuerzas que partiran de la aplicacin de las ide as de Cannon: a) la fuerza homeosttica, que hara que el sistema continuase como estaba anteriormente. b) La fuerza morfogentica, contraria a la anterior, que sera la causante de los cambios del sistema. Estas dos fuerzas permitiran que el sistema se mantuviese estable y se adap tase a situaciones nuevas gracias a los mecanismos de feed-back. E) Equipotencialidad. Este principio lleva implcita la idea que pueden obtenerse distintos estado s partiendo de una misma situacin inicial. Esto implica la imposibilidad de hacer predicciones deterministas en el desarrollo de las familias, porque un mismo in icio podr llevar a fines distintos. El pasado no sirve y el futuro es impredecibl e. En las familias ocurrira lo mismo que en el tejido cerebral "se permitira" a la s partes restantes asumir funciones de las partes extinguidas". Tras el fallecim iento del padre, el hijo mayor adoptara las funciones parentales. CAUSALIDAD LINEAL Y CIRCULAR. INTERACCIN LINEAL: Relacin matemtica; las variables aumentan o disminuyen en una cantidad constante. CAUSALIDAD CIRCULAR: en las relaciones todo es principio y es fin. Este co ncepto supone un cambio epistemolgico por el cual, todos los elementos influyen s obre los dems y a su vez son influidos por estos. Una cadena en la que el hecho "a" afecta al hecho "b", y "b" afecta luego a "c" y "c" a su vez trae consigo a "d", etc., tendra las propiedades de un siste ma lineal determinista. Sin embargo, si "d" lleva nuevamente a "a", el sistema es circular y funci ona de modo totalmente distinto. Se denomina, pues, retroalimentacin a este inter cambio circular de informacin. CIRCULARIDAD Y RETROACCIN: Cada miembro adopta un comportamiento que i nfluencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto. 2.3 RETROALIMENTACIN: POSITIVA Y NEGATIVA. Durante los aos treinta, Wiener trabaja con mdicos e ingenieros y analiza lo s paralelismos entre los sistemas elctricos y los seres vivos. Como resultado de dichas investigaciones, comienzan a tener importancia lo s conceptos de retroalimentacin, estudindose con ms detenimiento aquellos sistemas que los incorporaban. Estos conceptos de retroalimentacin, por los cuales se introduca informacin a las mquinas, llevaron a la aparicin de la ciberntica como teora de la adaptacin dist inta a la mecanicista. La circularidad y los procesos de feed-back pasaban a ser los elementos comunes de todo sistema, y Wiener los denomin "fenmenos locales ant ientrpicos".

El comportamiento de un conductor de automvil por una carretera, sera un cla ro ejemplo de feed-back negativo, ya que dicho conductor ira recibiendo informacin de los lmites de la carretera, de los que podra salirse, corrigiendo con el volan te las desviaciones. El termostato sera otro ejemplo de feed-back negativo, al qu e nos hemos referido anteriormente. Toda retroalimentacin tendra en cuenta las informaciones sobre acciones pasa das, y con ellas decidira las acciones posteriores a seguir, crendose una causalid ad circular de estructura ms compleja que la lineal. Un movimiento similar se pro ducira entre la familia y el terapeuta, el cual recogera las informaciones de los miembros del sistema tras cualquier intervencin, para pensar en la estrategia siguiente. El trabajo del terapeuta deber ir encaminado a introducir informacin e n el sistema, o a reenfocar la informacin que este ya posee. El objeto de la Terapia Familiar sera la creacin de tcnicas para la provocacin de cambios, o en otras palabras, intentar cambiar los sistemas reguladores disf uncionales. La estabilidad de un sistema, y en este caso de la familia, vendra de finida por la capacidad de cambiar con el cambio. En toda familia que estuviese detenida por un proceso de comunicacin limita da, descubrir "quin empez a aislarse" no tendra relevancia sobre el hecho de interv enir con eficacia en la cuestin de "promover cambios". Buscar explicaciones en el pasado o intentar explicar lo ocurrido no servi ra de ayuda al sistema que se encontrase parado. La explicacin no surtira efecto po r muy cierta que fuese. Lo importante sera el estudio del crculo vicioso provocado r del "no cambio". El Terapeuta necesitar de las retroalimentaciones que se prod uzcan tras una informacin breve o repetida para lograr hacer oscilar el camin o adoptado por la familia. La teora psicoanaltico est basada en un modelo conceptual acorde con la ep istemologa prevaleciente en la poca de su formulacin. Postula que la conducta es, bs icamente, el resultado de una interaccin hipottica de fuerzas intrapsquicas que obe decen a las leyes de conservacin y transformacin de la energa imperantes en el camp o de la fsica. Hay una diferencia bsica entre el modelo psicodinmico (psicoanaltico) por un lado, y cualquier conceptualizacin de la interaccin entre el organismo y e l medio, por el otro; dicha diferencia puede verse ms clara con la siguiente anal oga. Si el pie de un caminante choca contra una piedra, la energa se transforma de l pie a la piedra; esta ltima resultar desplazada y se detendr en una posicin qu e est totalmente determinada por factores tales como la cantidad de energa transfe rida, la forma y el peso de la piedra y la naturaleza de la superficie sobre la que rueda. Si, por otro lado, el hombre golpea a un perro en lugar de una piedra , aqul puede saltar y morderlo. En tal caso, la relacin entre el puntapi y el mordisco es de ndole muy distinta. Resulta evidente que el perro obtiene la energa de su propio metabolismo y no del puntapi, la energa para su reaccin. Por tanto, l o que transfiere ya no es energa, sino ms bien informacin. En otras palabras, el pu ntapi es una conducta que comunica algo al perro, y el perro reacciona a esa comu nicacin con otro acto de conducta-comunicacin. Esta es bsicamente la diferencia entre la psicodinmica freudiana y la teora de la comunicacin como principios explic ativos de la conducta humana. Como se ve pertenecen a distintos rdenes de complej idad; el primero no puede ampliarse y convertirse en el segundo y ste no puede ta mpoco derivarse del primero: se encuentran en una relacin de discontinuidad conce ptual. RETROALIMENTACIN. En este tipo de cadena, cada eslabn se modifica y cambia por su interaccin, y esta modificacin ocurre en un proceso circular conocido como feed-back loop (cu rva de retroalimentacin). Grficamente, lo podemos representar de la siguiente mane ra: Podemos encontrar un ejemplo similar al anterior. As, una araa que paraliza a una mosca con su aguijn est involucrada en un proceso de pasar una cantidad fija

de energa de "a" a "b"; una medusa que pica una mano humana puede participar en un feed-back loop de "a" a "b" y de "b" (la mano picada) de regreso a "a" (en fo rma de circulo). En el primer modelo el efecto de "a" sobre "b" no se reincorpor a al sistema (a+b); en el segundo, el mensaje parte del afectado "b" (produccin) y se reincorpora al sistema (a+b) como feed-back (energa recibida). La teora de lo s sistemas generales considera que las transacciones son circulares y crean espi rales de intercambio progresivamente ms complejos. LA RETROALIMENTACIN PUEDE SER POSITIVA O NEGATIVA. RETROACCIN (FEED-BACK) POSITIVO: crecimiento de las divergencias - "bola de nieve"... dejada a ella misma conduce a la destruccin del sistema. RETROACCIN NEGATIVA: (termostato) conduce a un comportamiento adaptativo o teniendo una finalidad, un fin. En ambos casos, existe una uncin de transferencia por medio de la cual la e nerga recibida se convierte en resultado, el que a su vez, se reintroduce en el s istema como. Informacin acerca del resultado. En el caso de retroalimentacin negativa, el sistema utiliza esta informacin para activar sus mecanismos homeostticos y para disminuir la desviacin de la produ ccin del sistema y mantener de este modo su "estado estable". En el caso de retroalimentacin positiva, la informacin se utiliza para activ ar los mecanismos de crecimiento (morfognicos) que conducen a un desajuste de la homeostasis y a un movimiento hacia el cambio. Es decir, la retroalimentacin posi tiva sirve para aumentar la desviacin de la produccin. Por tanto, cuando un sistema utiliza la retroalimentacin negativa, el siste ma se autocorrige y vuelve al estado inicial. (No cambia). Cuando un sistema uti liza la retroalimentacin positiva, el sistema pasa a otro estado (cambia) Los sistemas interpersonales (grupos de desconocidos, parejas matrimoniale s, familias, relaciones teraputicas o incluso internacionales, etc.) pueden enten derse como circuitos de retroalimentacin, ya que la conducta de cada persona afecta la de cada una de las otras y es, a su vez, afectada por stas. La entrada a tal sistema puede amplificarse y transformarse as en un cambio o bien verse contrarrestada para mantener la estabilidad, segn que los mecanismo s de retroalimentacin sean positivos o negativos. Los estudios sobre familias que incluyen a un miembro con sntomas dejan muy pocas dudas acerca de que la existe ncia del paciente es esencial para la estabilidad del sistema familiar, y ese sistema reaccionara rpida y eficazmente frente a cualquier intento, interno o externo, de alterar su organizacin. Evidentemente, se trata de un tipo indeseabl e de estabilidad. Los sistemas con retroalimentacin no slo se distinguen por un grado cuan titativamente ms alto de complejidad, sino que tambin son cualitativamente distint os de todo lo que pueda incluirse en el campo de la mecnica clsica. Su estudio exi ge nuevos marcos conceptuales; su lgica y su epistemologa son discontinuas con res pecto a ciertos principios tradicionales del anlisis cientfico, tal como el d e "aislar" una sola variable. COMPORTAMIENTOS: GLOBALIDAD: Interrelaciones entre los elementos. SINERGIA: El todo es superior a la suma de las partes. Las manifestaciones de afecto en la familia provocan otros comportamientos de afecto. CIRCULARIDAD Y RETROACCIN: Cada miembro adopta un comportamiento que influencia los otros. Todo comportamiento es causa y efecto. HOMEOSTASIS Y MORFOGNESIS FAMILIAR. La "homeostasis" es el estado interno relativamente constante de un sistem a que se mantiene mediante la autorregulacin (retroalimentacin negativa)

El concepto de homeostasis fue introducido en la fisiologa en 1932 por W. CANNON, para explicar la constancia relativa de ciertas dimensiones fisiolg icas. Por ejemplo, la temperatura del cuerpo de los mamferos que se mantiene cons tante, frente a la temperatura cambiante del ambiente externo. ASHBY ampli este concepto aplicndolo a los sistemas cibernticos en general. H ay algunos sistemas que son capaces de compensar ciertos cambios del ambiente ma nteniendo, a la vez, una estabilidad en sus propias estructuras. As pues, la home ostasis, tambin llamada "MORFOSTASIS", es posible gracias a la puesta en marcha d e mecanismos con retroalimentacin negativa en el sistema. El concepto opuesto a morfostasis es el de "MORFOGNESIS". Este concepto lo introdujo MARUYAMA para describir fenmenos de cambio de las estructuras de un sis tema, gracias a la retroalimentacin positiva. JACKSON, en 1957, fue el primero en aplicar este concepto a los sistemas f amiliares. Us el trmino de homeostasis para describir sistemas familiares patolgico s que se caracterizaban por una excesiva rigidez y un potencial limitado de desa rrollo. Se puede definir, por tanto, la homeostasis simplemente como "el mismo est ado", y es esta propiedad la que permite a un sistema permanecer en un "estado e stable" a travs del tiempo. La homeostasis es posible por el uso de informacin proveniente del medio ex terno incorporada al sistema en forma de "feedback" (retroalimentacin). El "feedback" activa el "regulador" del sistema, que, alterando la condicin interna de ste, mantiene la homeostasis. Un ejemplo muy comn del modo como funcio na la homeostasis es el de un sistema de calefaccin central, que mantiene a la ca sa en un estado estable de calor. Utiliza un termostato, que desempea el papel de regulador y que responde al feedback referente a la temperatura del "supras istema" exterior a la casa. Cuando la temperatura exterior desciende, el termost ato acta aumentando la temperatura dentro de la casa. La homeostasis es un mecanismo autocorrectivo. Se refiere fundamentalmente a la preservacin de lo que es, contra los ataques de factores externos de stress . Aunque en su inicio este concepto se utiliz para identificar los sistemas f amiliares patolgicos, hay que tener presente que un sistema familiar funcional y sano requiere una medida de homeostasis para sobrevivir a los "ataques' del medi o, y para mantener la seguridad y la estabilidad dentro de su medio fsico y socia l. El sistema deviene fijo y disfuncional en su rigidez solamente cuando e ste mecanismo "hiperfunciona". Posteriormente, se desarroll en terapia familiar el concepto de crecimiento (llamado tambin morfognesis), un concepto que fue considerado superficialmente a causa de que los primeros terapeutas familiares estaban excesivamente concentrad os en el concepto de la homeostasis. En contraste con la homeostasis, que es , como se ha visto, "un mecanismo protector de lo que es", los mecanismos morfogn icos se refieren a las modificaciones y al crecimiento. Un resultado de la morfognesis es un aumento de la diferenciacin de las part es componentes del sistema, por medio de la cual cada uno puede desarrollar su p ropia complejidad permaneciendo en relacin funcional con la totalidad. En vez de enfatizar la "autocorreccin" de la homeostasis, se enfatiza la "autodireccin" de l a morfognesis. SPEER ana los dos conceptos en el trmino general de "VIABILIDAD", que usa pa ra describir el carcter esencial de la familia y de otros sistemas sociales. La " viabilidad" describe un sistema capaz, en diversos grados, de procesos homeosttic os y morfognicos. El grado en que un sistema familiar es capaz de utilizar "ambos " tipos de mecanismos apropiadamente para aproximarse a sus propios objetivos, e

s el grado en el cual puede

describrselo como sano y funcional.

1.4 PRCTICA TICA Y DIFERENCIAS CULTURALES Al utilizar este Manual, los terapeutas deberan asegurarse de que su prctica sea ti ca y sensible a las diferencias culturales. sta debera cumplir con el Cdigo de tica del Colegio de Psiclogos. Adems, deberan conservar su curiosidad y apertura de ment e al trabajar con familias, especialmente cuando los individuos/familias sean de diferente gnero o condicin cultural o socioeconmica. Al respecto, se debera tener c uidado con las prejuicios y motivaciones que desarrollen los terapeutas durante la terapia. 1.5 EJEMPLOS CLNICOS Todo el material clnico usado en este Manual ha sido adaptado de extractos de ter apias realizadas en el Centro de Terapia Psicolgica Integral Los detalles de iden tificacin han sido eliminados, y los dilogos han sido modificados para resguardar la confidencialidad de los participantes. Queremos agradecer a todas las familia s y terapeutas que dieron su permiso para que los procesos teraputicos en los que estuvieron involucrados sean utilizados para la investigacin. Sin su permiso, no habra sido posible llevar a cabo el proyecto de investigacin realizado para el de sarrollo de este Manual. 2. PRINCIPIOS GUA Estos principios tienen una base terica, y deberan ser utilizados para orientar el quehacer del terapeuta mientras usa este Manual en su trabajo con familias. Los terapeutas deberan familiarizarse con todos estos principios, aunque pueden priv ilegiar aquellos que les sean ms acordes con sus intereses personales y con las n ecesidades de la familia con la que estn trabajando. Adems, deberan considerar esto s principios de manera flexible, y decidir cul(es) podra(n) calzar mejor con las d ificultades de la familia, as como tambin con sus propias construcciones. Para con seguir esto, el principio de autoreflexividad puede ser particularmente til. 2.1 FOCO EN EL SISTEMA Al trabajar con una orientacin sistmica, el foco debera centrarse sobre el sistema ms que sobre el individuo, particularmente en relacin a las dificultades y temas q ue la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debera utilizar es que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino de las relaciones, las interacciones y el lenguaje que se desarrolla entre ellos. DIAGNSTICO FAMILIAR TEMA 11: DIAGNSTICO FAMILIAR. 11. 1. Elaboracin del genograma. 11. 2. Exploracin de reas concretas: a) En relacin al paciente identificado b) En relacin a cada miembro de la familia c) En relacin a todo el sistema familiar. 11.3. Observacin de las interacciones. Etimolgicamente, el trmino diagnstico significa "conocer" "distinguir".

La medicina entiende por diagnstico "el acto de reconocer una enfermedad me diante el anlisis de sus signos y sntomas; en este sentido, el diagnstico es necesa rio ya que de l depender el tratamiento a seguir. Este modelo clsico de diagnstico no es el empleado, exactamente, en terapia familiar, ya que: 1) El diagnstico de la familia no se centra en un miembro de ella sino que pone el acento en el sistema total, en la estructura de las relaciones de todos sus miembros. 2) Diagnstico y terapia no se realizan en dos fases diferentes en el tiempo , sino que se llevan a cabo de forma conjunta, se entrecruzan, van unidos. 3) No podemos hacer una diferenciacin rgida entre "lo observado" (familia) y el "observador" (terapeuta): ambos sistemas se influyen mutuamente y co-evoluc ionan. Por tanto, es muy difcil separar la etapa de evaluacin de la etapa teraputica . Como dice Minuchin, diagnstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largo de todo el proceso teraputico, de manera que el diagnstico evoluciona al mismo ti empo que el sistema familiar a o largo e a terapia. Al hablar de diagnstico familiar se trata ms de "evaluacin" que de anlisis", y a que la observacin del terapeuta pone el acento en el funcionamiento global y si stmico de la familia ms que en el de cada individuo. El terapeuta debe tener en cu enta, no obstante, las alteraciones orgnicas o ciertas alteraciones de la per sonalidad, pero interesndose sobre todo por la manera en que estas alteraciones i ntegran, agravan o mantienen el sistema familiar, y cmo los miembros de la famili a se organizan alrededor de la persona sintomtico. En el diagnstico familiar no se emplean medidas "cuantitativas". Tampoco se procede por separacin o escisiones sucesivas, sino por integracin de datos de dif erente naturaleza para poder entender la globalidad del contexto en el que est in serto el paciente identificado. Mediante el diagnstico familiar no se pretende ll egar a un conocimiento preciso y sin fallo, sino a un "conocimiento aproximado" de la familia. Tambin hay que tener en cuenta la influencia de los sistemas extrafamiliare s: el contexto escolar, profesional, religioso, sociocultural, econmico o mdico. L os diversos contextos en los cuales se mueve el sistema familiar pueden desempea r un papel altamente significativo en la problemtica actual de la familia. El PRIMER CONTACTO TELEFNICO inicia una relacin con la familia que debe ser entendida como relacin teraputica. Va ms all de la mera recogida de datos fros sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de traba jar es recibiendo a toda la familias entendiendo como tal a todos los miembros q ue viven bajo el mismo techo y unidos por vnculos de sangre. Sin embargo, en ocas iones puede no ser necesario hacer venir a un nio muy pequeo. Una manera cmoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del pacien te con el fin de col prender mejor el problema. La aceptacin o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca, en este contacto telefnico, que queremos ver a tod a la familia al menos una vez, dejando as la posibilidad de dividir el sistema to tal en subsistemas en funcin de lo que la dinmica de la terapia vaya aconsejando c omo ms conveniente. Un ejemplo de FICHA TELEFNICA es el siguiente: 1. Nombre completo y edad del paciente identificado 2. Estudios o profesin de P.I. 3. Motivo de consulta

4. Composicin de la familia nuclear y extensa 5. Quines viven en la casa 6. Quin llama o pide la consulta 7. Quin los ha derivado 8. Domicilio y telfono de contacto 9. Fecha de esta primera llamada 10. Miembros que se citan a la primera sesin 11. Citados para el da, mes, hora 12. Quin atender a la familia PRIMERA ENTREVISTA LA PRIMERA ENTREVISTA EN TERAPIA FAMILIAR 1. La primera entrevista determina, en gran manera, el tratamiento. 2. La familia se presenta a la terapia: En el nivel verbal: DESEA EL CAMBIO. En el nivel analgico: ACTITUD NEGATIVA AL CAMBIO 3. La tarea del terapeuta es tomar a su cargo la terapia. 4. La familia debe empezar a sentir que es posible el cambio. 5. No es necesario iniciar la primera entrevista con gran cantidad de info rmacin sobre la familia. 6. Si el nivel de angustia es alto, puede ser adecuado sumergirse,temporal mente, en la historia de alguno de los miembros. 7. Hay que catalizar el presente y no buscar causas en el pasado. 8. Observar ms el proceso NO VERBAL que el contenido VERBAL. 9. Diagnstico y tratamiento se entrecruzan. 10. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalid ad. 11. Observar el lugar y la forma de ubicacin de cada miembro. 12. Se puede empezar haciendo una pregunta de tipo general: Qu les trae por aqu? 13. Cada miembro debe sentir que participa en la exploracin de los problema s. 14. Si se observa demasiada incomodidad en la familia, se dar un paso atrs, y se utilizarn operaciones de sostn. 15. REGLA DE ORO: La familia debe partir con el deseo de volver a la sigui ente sesin. 6.1. EL PRIMER CONTACTO. El primer contacto con el terapeuta familiar provendr directamente de un mi embro de la familia o a travs de un tercero que la deriva. El PRIMER CONTACTO TELEFNICO inicia una relacin con la familia que debe ser entendida como relacin teraputica. Va ms all de la mera recogida de datos fros sobre el pacient e identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiend o a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vnculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no s er necesario hacer venir a un nio muy pequeo. Una manera cmoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptacin o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la act itud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefnico, qu e queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando as la posibilidad de d ividir el sistema total en subsistemas en funcin de lo que la dinmica de la te rapia vaya aconsejando como ms conveniente. Un ejemplo de FICHA TELEFNICA es el siguiente: 1) Nombre completo y edad del paciente identificado 2) Estudios o profesin de P.I. 3) Motivo de consulta

4) Composicin de la familia nuclear y extensa 5) Quines viven en la casa 6) Quin llama o pide la consulta 7) Quin los ha derivado 8) Domicilio y telfono de contacto 9) Fecha de esta primera llamada 10) Miembros que se citan a la primera sesin 11) Citados para el da, mes, hora 12) Quin atender a la familia 6.2. CONSIDERACIONES GENERALES Es importante tener en cuenta que esta fase inicial de la terapia determin a grandemente el resultado del tratamiento. La primera entrevista en terapia fam iliar es una situacin nica. El hecho de que la familia acuda a terapia implica el previo reconocimient o de dificultades o problemas existentes dentro de la familia (seguramente local izados en un miembro) y cierta capacidad de integrar una actividad que requiera un esfuerzo cooperativo. Puesto que la sintomatologa es el medio por el que se mantiene la "homeosta sis familiar", la familia presentar una actitud negativa frente al cambio aunque verbalmente expresen lo contrario. As, pues, la familia, en este primer encuentro dirige sus esfuerzos hacia la anulacin de la actividad del terapeuta como promot or del cambio. KEMPLER afirma: "LA LABOR DE LA FAMILIA ES TRATAR DE DESTIT UIRNOS; NUESTRA LABOR COMO TERAPEUTAS ES RECHAZAR EL SER DESTITUIDOS". El nuevo sistema constituido por el "grupo familiar" ms el "terapeuta famil iar" presenta distintas propiedades: La familia es responsable de iniciar por s m isma el tratamiento y de esforzarse, con la ayuda del terapeuta, por dilucidar s u propia visin de sus problemas y por definir lo que desea modificar, es decir, d ebe definir los objetivos del tratamiento. La tarea inicial del terapeuta es ins tituirse a s mismo como terapeuta, es decir, tomar a su cargo el proceso teraputic o. Por tanto es necesario que la primera sesin sea un encuentro teraputico "fun cionante"; o sea, un encuentro real de personas, de tal manera que la familia em piece a sentir que es posible el cambio, sin que por ello tenga que ser destruid o totalmente su sistema actual. Iniciar la primera sesin con la menor cantidad posible de informacin sobre l a familia es una prctica muy til para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado, a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otr o terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo s istema del que forma parte. El terapeuta tiene ante s las interacciones ver bales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas f amiliares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "hist oria" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuan do el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la hi storia de algn miembro de la familia con el fin de reducir la tensin de la sesin. Esta exploracin histrica puede desarrollar un sentimiento de identidad de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visin nueva de su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando sta era joven. La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia", antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no buscar causas en el pasado. Debe usarse con mucho cuidado la exploracin histrica para evitar que la fami

lia o el terapeuta huyan del presente. Las claves para el diagnstico que el terapeuta necesita obtener, las encuen tra ms en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el gra do de homeostasis que opera dentro del sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de comunicacin, las alianzas internas, las co aliciones, los papeles que desempean los miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como terapeuta. El terapeuta debe saber captar las discrepancias entre la comunicacin digit al y la analgica de los miembros de la familia, recordando que son las imgenes no verbales que una persona da de s y de su lugar dentro de la familia las que resta n menos censuradas e inhibidas. No obstante, el terapeuta; familiar no trata de separar el diagnstico del tratamiento; no debe esperar hasta haber descubiert o y clasificado mentalmente lo que le parece que est ocurriendo: toma cada fragme nto del cuadro que tiene ante s, y reflexiona, junto con la familia, sobre l a med ida que se va componiendo de una forma nueva. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y que l no est simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". De be evitar ser atrapado por la informacin secreta que un miembro puede dar sobre o tro, ya sea por telfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresar a la famili a que cualquier cosa que un miembro comparta con l, ser considerada propiedad de todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es as, puesto que una infor macin privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su esponta neidad y libertad de movimiento durante las sesiones. La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas: a) Forma sintomtico: en funcin de "un miembro" con problemas. b) Forma interaccional: en funcin de las dificultades que existen dentro de una relacin, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc. Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la que la familia considera que la fuente de todos sus problemas est localizada en u no de sus miembros. Fcilmente, la familia siente que sus problemas se resolveran s i el individuo sintomtico desaparece o cambia mgicamente. Sin embargo, el terapeut a familiar considera que la sintomatologa individual da la pista de zonas disf uncionales dentro de las relaciones internas de la familia. El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con p roblemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el pa ciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no compa rte la opinin que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familia r. Es, por tanto, importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje d esde la primera sesin. Al preguntar a los miembros de la familia cmo ven el problema, sorprende co mprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayora de las ocasiones, u na opinin radicalmente diferente de la de los otros miembros. A partir de la nueva visin que ofrece el "paciente identificado', la famili a puede empezar a considerar sus problemas. Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a los sntomas del paciente identificado como un recurso pa ra mantener el sistema o mantenido por el sistema. El sntoma puede constituir una expresin de una disyuncin familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro in dividual debido a sus caractersticas particulares, y luego, ser apoyado y ma ntenido por el sistema familiar. La meta de la intervencin del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignor ar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamien to del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe intervenir de tal modo que desequilibre el sistema. No obstante, todo terapeuta

que no tenga la capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perder a la familia en el proceso de transformacin. Por todo ello, es im portante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha partic ipado con el terapeuta en la exploracin de los problemas. 6.3 FASES DE LA PRIMERA ENTREVISTA Una sesin inicial puede dividirse en cuatro etapas: A) Primera etapa: El terapeuta sigue las reglas culturales de relacin social. En esta etapa la preocupacin del terapeuta es lograr que la familia se sien ta cmoda. Se presenta y ayuda a la familia a presentarse ante l. Cuando la familia toma asiento, el terapeuta familiar debe prestar atencin al modo en que se ubican. Les dir que se sienten donde quieran, estando las silla s colocadas en forma semicircular. A menudo, su ubicacin puede proporcionar algun os datos acerca de los vnculos existentes en la familia. El terapeuta puede utilizar los primeros minutos para charlar informalment e. Si se utiliza algn equipamiento especial, como grabadores o filmadoras, debe e xplicar de qu se trata. No permitir que nadie empiece a comentar el problema hasta tanto no haya obtenido de cada miembro alguna respuesta "social". B) Segunda etapa: Se obtiene, la visin individualizada del problema. El terapeuta interroga a cada miembro de la familia acerca de cules son en su opinin los problemas de la familia. La primera pregunta del terapeuta es plant eada, por lo general en trminos genricos, y no es dirigida claramente a ningn miemb ro de la familia en particular. Puede comenzar de diversas maneras. Por ejemplo, puede decir: "Bueno, veamos qu es lo que los ha trado aqu". 0 de una manera ms pers onal: En que puedo serles til?". Otra forma consiste en decirles: "Quise que hoy vinieran todos los miembros de la familia para ver que opina cada uno de ustede s sobre la situacin". El terapeuta presta una atencin especial a las semejanzas y diferencias de la forma en que cada miembro presenta los problemas. Tambin, est atento al conteni do" de la presentacin del problema por parte de la familia, pero sobre todo, obse rva el modo en que se comporta la familia. Si, por ejemplo, fueron los padres los primeros en exponer el problema, el terapeuta interrogar a un tercer miembro para conocer su opinin. Por lo general, no conviene que esta persona sea el paciente identificado, ya que si los padres se han centrado en un nio caracterizndolo como el problema, ste se encuentra en una posicin defensiva. Si el terapeuta establece contacto con ste, puede sentir enton ces que el terapeuta se une a la coalicin que lo acusa. El contacto previo con ot ro miembro de la familia puede permitir que se manifieste otro punto de vista ac erca del problema, abriendo as una nueva rea de los problemas de la familia. En esta etapa, el terapeuta no har ninguna interpretacin o comentario para a yudar al individuo a ver el problema bajo una perspectiva diferente. Debe aceptar simplemente lo que le dicen, aunque puede preguntar sobre un punto que le parezca confuso. Nunca debe preguntarle a alguien cmo se siente con respecto a algo, sino qu e se limitar a recoger hechos y opiniones. Si alguien interrumpe al que est hablan do, el terapeuta no intervendr de inmediato: lo dejar hablar un poco para observar brevemente la ndole de la interrupcin y luego intervendr para pedir al que estaba hablando antes que contine, diciendo, cordialmente, al que interrumpi que ya l e llegar su turno. No se deben permitir disertaciones prolongadas. El terapeuta debe ponerse en contacto con cada uno de los miembros de la f amilia presentes, incluso los nios ms pequeos. Es posible que no convenga interroga

r a un miembro muy pequeo acerca de su opinin sobre el problema, pero el terapeuta puede intercambiar algunas palabras o gestos efectivos con l, para hacerle senti r que forma parte de la sesin. En esta segunda etapa el terapeuta slo quiere conocer la opinin de cada entr evistado. Por tanto, todos deben tener oportunidad de manifestarse. C) Tercera etapa: Se explora la estructura familiar favoreciendo la interaccin entre los miem bros. As como en la etapa anterior el terapeuta manejaba directamente la conversa cin, para pedir a cada miembro su visin del problema, en la tercera etapa el terap euta debe dejar de ser el centro y conseguir que todos dialoguen sobre el proble ma. Es decir, deber procurar que todos los miembros se "trencen" cada vez ms en la conversacin. Los integrantes de una familia no pueden describirle al terapeuta sus secu encias y pautas de conducta porque las desconocen. Esta informacin slo se obtendr o bservando cmo se conducen entre s; la conversacin entre los miembros del grupo serv ir para que el terapeuta repare en la clase de secuencia existente en esa familia . La tcnica de organizar a la familia en subsistemas tambin ayuda a ampliar el foco del problema. Un ejemplo que pone Haley es el siguiente: En una familia en la que falta el padre, la madre dice que no se explica p or qu su hija no le hace caso y le miente. El terapeuta puede intervenir diciendo : "Quiero que elija una de las mentiras y hable de ella con su hija". En cuanto madre e hija comienzan a conversar, la abuela excesivamente dedicada a su nieta se entremeter para interrogar ella misma a la nia o criticar el modo en que le habla la madre. Cuanto ms difcil sea impedir que la abuela se entrometa, tanto ms arraigada estar esa pauta en la familia. Si el terapeuta logra frenar la introm isin y madre e hija pueden conversar entre s, aqul habr dado simultneamente dos pasos: establecer un diagnstico y comenzar un cambio. Aunque el terapeuta familiar presta atencin a lo que dicen los miembros de la familia, su principal preocupacin es la de intentar comprender el modo en que funciona la familia. Al orientar a determinados miembros para que hablen entre s pone a prueba sus "hiptesis" acerca del modo en que la familia funciona. Indaga re as de discrepancia, observa de qu modo se maneja esa discrepancia y cmo resuelve l a familia un problema. Tambin recopila informacin para su estrategia posterior, qu e puede consistir en incluir a otro miembro en la negociacin en curso o en explor ar una dada diferente. Examina el grado de "diferenciacin y autonoma" individual", trazado de limites y flexibilidad. Pero al mismo tiempo explora las configur aciones disfuncionales. La familia asiste a la primera entrevista con un paciente identificado. Su s objetivos y los del terapeuta no son los mismos. La familia se ha organizado c entrndose en el paciente identificado y en ciertos casos se empea en mantener este foco. El terapeuta de familias, por el contrario, considera desde un comienzo q ue el paciente identificado responde a aspectos disfuncionales de las transaccio nes familiares, y qu el mejor modo de enfocar los problemas del paciente identifi cado es el de esclarecer y cambiar estos aspectos disfuncionales. A menudo, esta etapa de la sesin oscila entre estos dos puntos: el terapeuta de familia ext iende el foco de exploracin desde el paciente identificado a diferentes aspectos de la organizacin familiar; la familia centra nuevamente el problema en el pacien te identificado. La familia ha acudido a terapia debido a su fracaso en la resolucin del pro blema con el paciente identificado. Al ampliar la visin del problema, el terapeut a hace surgir la esperanza de que un modo diferente de abordar el problema permi tir encontrar una solucin.

Se deben explorar los puntos de stress, pero el terapeuta debe tener conc iencia del nivel de stress que la familia puede tolerar. Cuando los miembros de la familia se sienten demasiado incmodos el terapeuta debe dar un paso atrs, utili zando a menudo operaciones de sostn, hasta el punto en el que la familia se sient a nuevamente cmoda. Finalmente, todas las operaciones teraputicas deben efectuarse teniendo una clara conciencia del hecho de que la primera regla de la estrategia teraputica e s la de que la familia parta con el deseo de volver en la sesin siguiente. D) Cuarta etapa: La familia junto con el terapeuta ligan los objetivos. Al final de la primera entrevista es importante obtener de la familia una formulacin suficientemente clara de los cambios que quieren alcanzar mediante la terapia: El problema a ser resuelto por el terapeuta debe ser uno que la familia de see solucionar, pero planteado en forma tal que lo haga resoluble. Haley comenta , claramente, que ninguna categora de diagnstico tradicional es un problema resolu ble. As, por ejemplo, si una familia define como problema la "angustia" de uno de sus miembros, el problema ser el modo en que se manifieste esa angustia y la reaccin de la persona angustiada. El mismo autor pone otro ejemplo: Una "fobia e scolar" no es un problema que podamos resolver, pero s es un problema operacional izable el del nio que no quiere ir al colegio. Una de las razones por la que debe especificarse claramente el problema es que as podremos saber si se ha conseguido el objetivo; si este es confuso, tambin lo ser la evaluacin de los resultados. Si al trmino de la primera entrevista se ti ene una idea lo suficientemente clara del problema, se pueden fijar otros ele mentos del contrato teraputico como son la duracin, frecuencia y nmero de sesiones. Con respecto a la duracin de la terapia, ms que hablar de un tiempo en meses , es aconsejable fijar un nmero concreto de sesiones. Como orientacin podemos situ ar 5 sesiones para casos poco graves, y entre 10 y 12 para los ms graves, cronifi cados y en los que la familia "ha derrotado" a muchos terapeutas anteriores. As m ismo, se les dice que si el problema se resuelve antes de finalizar el nmero acor dado de entrevistas, no ser necesario realizar las que faltan. No obstante, si al llegar a la ltima sesin acordada no se ha conseguido el objetivo propuesto se har una valoracin conjunta con la familia para decidir la conveniencia de continua r con alguna sesin ms. En la PRIMERA ENTREVISTA con la familia, la actitud del terapeuta consiste en llevar a cabo una exploracin en trminos sistmicos: el foco -no se pone slo en el sntoma sino tambin en el contexto. La tcnica del diagnstico familiar se ordena a lo largo tres niveles que se e ntremezclan: 1) Elaboracin del genograma 2) Exploracin de reas concretas 3) Observacin de las interacciones La elaboracin del genograma. La confeccin del "genograma" juega un papel esencial en el diagnstico. No profundizaremos en este apartado ya que lo vimos extensamente en el tem a 8. Exploracin de reas concretas. Pasaremos a detallar algunas informaciones concretas que son necesarias ir obteniendo a lo largo de la primera entrevista y en las sucesivas.

a) En relacin al paciente identificado: Pedir que nos describan la conducta sintomtico Preguntar cundo empezaron los sntomas A qu otros profesionales se han consultado Por qu consultan "ahora" Qu actitud (concreta) tiene cada miembro ante el sntoma del P.I. b) En relacin a cada miembro de la familia: Breve historia laboral de cada uno Domicilios respectivos de los miembros de la familia Frecuencia de contactos (visitas, reuniones, telfonos) Estado fsico y emocional de cada miembro Visin que tiene cada cnyuge de la familia del otro c) En relacin a todo el sistema familiar: Cuestiones centradas en la organizacin domstica: quin se levanta primero, quin lleva los nios al colegio, quin llega el ltimo a casa y a qu hora, quin lleva las cu entas, quin hace la colada, quines ven ms la televisin, quin es el que controla el ma ndo a distancia del televisor, etc. Sucesos significativos recientes: muerte, nacimiento, matrimonio, separacin , jubilacin, embarazo, aborto, retorno despus de una larga ausencia Algn suceso importante ocurrido en el pasado Algo o alguien ha cambiado por la misma poca en que el P.I. empez a manifesta r los sntomas? 11.3 La observacin de las interacciones (digital y analgico) El terapeuta, a travs de "preguntas directas" y "preguntas circulares" cuid a que cada miembro pueda expresarse. Presta una "atencin sostenida" a la manera c omo se desarrollan las intracciones y las comunicaciones.

Observa quin habla primero? Quin habla ms? Quin se calla? Quin quita la pala uin? Cul es el grado de claridad de los mensajes? Cmo se desarrollan las secuencias? ules son las pautas repetitivas? Es compartida la centralizacin, por parte de todos los miembros, en el paciente identificado? Existen incongruencias entre lo digit al y lo analgico? La familia es capaz de metacomunicar? De permanecer en el t ema? Qu alianzas y coaliciones se manifiestan? Se detectan descalificaciones? Dobles vnculos? Quin es el favorito? Y el rechazado? y el "malo"? y el frgil? Cul es la dad de los contactos fsicos? Cules son las configuraciones posturales, gestos, tono s de voz, etc.). Al mismo tiempo, el terapeuta estar atento a su propia manera de reaccionar y de dejarse impregnar por l clima emocional de la sesin. Poco a poco, se dibujan en la mente del terapeuta las constelaciones trans accionales tpicas de la familia; esto le permite elaborar hiptesis sobre el sistem a familiar. Los elementos conceptuales que tiene que manejar los resumimos en lo s siguientes puntos: 1- Incongruencias entre lo digital y lo analgico 2- Discrepancia en la puntuacin de secuencias 3- Relaciones simtricas y/o complementarias 4- Familia aglutinada o desligada 5- Reglas familiares 6- Mito familiar 7- Etapa del ciclo vital 8- Doble-vnculo 9- Lealtad familiar 10- Registro de mritos 11- Parentalizacin 12- Alianzas, Coaliciones, Triangulacin La hiptesis a elaborar, en funcin del enfoque terico del terapeuta, podr basar se:

- En la "recurrencia del ciclo sintomtico" (modelo de Palo Alto) - En la "confusin de jerarquas y coaliciones patolgicas" (modelo estructural) - En el " juego familiar" (modelo de Miln) Estos tres enfoques los trataremos en siguientes temas. De todo lo expuesto, se deduce que para realizar el diagnstico familiar hay que saber pasar: - del individuo al SISTEMA - de los contenidos a los PROCESOS - de interpretar a PRESCRIBIR - de indagar en las causas a COMPRENDER LAS PAUTAS DE INTERACCIN Debido a que el terapeuta realiza el diagnstico familiar a travs de su unin c on la familia", debe saber establecer una alianza teraputica (Acomodacin) en la que la utilizacin de su propia personalidad juega un pape l importante. El terapeuta debe demostrar empata, calor, utilizacin de s mismo, adaptacin a contextos cambiantes. Tambin, debe tener un sentido "autocrtica", un poco de humor, imaginacin y sentido ldico. Tan negativo pued e ser una actitud fra y neutra de "especialista" o de "estratega por encima de to do", como la actitud inversa en la que el terapeuta tiene un 11 enganche emocion al" intenso y mal controlado. Tampoco, no hay que olvidar que las relaciones que el terapeuta mantiene c on su propia familia pueden jugar un papel considerable en el estilo relacionar que adoptar con las familias que va a tratar. 2.2 CIRCULARIDAD Dentro de los sistemas se desarrollan pautas de comportamiento, las cuales son r epetitivas, circulares por naturaleza y estn en constante evolucin. Las conductas y creencias que son percibidas como dificultades se desarrollan, por tanto, de m anera circular, afectando y siendo afectadas por todos los miembros del sistema. 2.3 PAUTAS E INTERACCIONES Para entender las relaciones y dificultades de un sistema, ser importante para el terapeuta tener en cuenta las relaciones entre las pautas circulares de comport amiento, y entre las creencias y los comportamientos dentro de los sistemas. El proceso teraputico debera permitirles a los miembros de la familia considerar esta s interacciones desde una perspectiva novedosa o diferente. 2.4 NARRATIVAS Y LENGUAJE Los comportamientos y las creencias conforman la base de las historias o narrati vas. stas son construidas por, alrededor de y entre los individuos y el sistema m ismo. El lenguaje utilizado para describir estas narrativas, y las interacciones entre los individuos, construyen la realidad de la vida cotidiana. Las historia s que los sujetos viven, por lo general, concuerdan con las historias que son co ntadas sobre ellos. Sin embargo, cuando las historias vividas y las historias co ntadas son incongruentes, se puede producir un cambio, a nivel de los comportami entos y/o en la construccin de nuevas narrativas. 2.5 CONSTRUCTIVISMO

Este concepto se refiere a la idea de que las personas construyen sistemas de si gnificados autnomos, y que buscan el sentido e interpretan la informacin novedosa desde ese marco de referencia. En las interacciones sociales, el entendimiento e s acotado y afectado por este sistema de significados. As, las personas no pueden predecir el significado que se le dar a la informacin que ellos estn entregando u ofreciendo a otros. Por lo tanto solo resta la posibilidad de perturbar los sist emas de significados de las otras personas. 2.6 CONSTRUCCIONISMO SOCIAL Al trabajar en el proceso de cambio con los sistemas, a nivel de las conductas y las creencias, ser importante tomar en cuenta las ideas del construccionismo soc ial. Entre stas, es particularmente relevante la idea de que los significados son construidos en las interacciones sociales que ocurren entre los sujetos y que s on, por tanto, dependientes del contexto, y estn en constante cambio, prevalecien do esto ltimo por sobre el concepto de una nica realidad externa. 2.7 CONTEXTO CULTURAL El terapeuta debera considerar la importancia del contexto, en relacin a las narra tivas y significados culturales con los que las personas viven sus vidas, incluy endo las temticas de raza, gnero, clase social, etc. Las relaciones entre estas na rrativas, entre la relacin teraputica y su contexto, as como entre el equipo teraput ico y la familia (en un contexto ms amplio), deberan ser consideradas tanto al mom ento de la derivacin como a lo largo de la terapia. 2.8 PODER El terapeuta debera tomar una posicin reflexiva en relacin a las diferencias de pod er que existen tanto dentro de la relacin teraputica como al interior de las relac iones familiares. 2.9 CO-CONSTRUCCIN DE LA TERAPIA En las interacciones teraputicas, la realidad es co-construida entre el terapeuta , su equipo y las personas que comparten el proceso teraputico. Ellas forman part e del mismo sistema, y comparten la responsabilidad por el cambio y el proceso t eraputico. Se debera prestar particular atencin a las contribuciones que hacen todo s los miembros del sistema teraputico en el proceso de cambio. 2.10 AUTOREFLEXIVIDAD El terapeuta debera aplicar el pensamiento sistmico consigo mismo y, de esta maner a, rechazar cualquier pensamiento sobre las familias y sus procesos que no se ap lique tambin a los terapeutas y la terapia. La autoreflexividad pone especial rel ieve sobre el efecto que produce el proceso de terapia en el terapeuta, y en la manera en que esto mismo es una fuente (recurso) de cambio en la familia. Ser nec esario que el terapeuta est alerta a sus propias construcciones, funcionamiento y prejuicios, de manera de poder utilizar su persona de manera efectiva con la fa milia. 2.11 FORTALEZAS Y SOLUCIONES El terapeuta debera tener una visin del sistema familiar positiva y no-patologizan

te del sistema familiar, a la vez que contemple las dificultades por las que ste atraviesa actualmente. Al sistema familiar que entra en un sistema teraputico de bera considerrsele como un sistema que posee abundantes fortalezas y recursos para enfrentar las situaciones difciles. Es importante que el terapeuta reconozca que existe un multiverso de posibilidades disponibles para cada familia en el proce so de cambio, y que la misma familia estar en la mejor posicin para generar soluci ones que les acomoden. Para facilitar este proceso, el terapeuta debe prestar at encin a las fortalezas y soluciones que se encuentran en las historias que el sis tema familiar trae a terapia. 3. Cambio Teraputico 3.1 MODELOS DE CAMBIO TERAPUTICO En el trabajo sistmico, distintos modelos de cambio han sido descritos. Al usar e ste Manual, los terapeutas deberan considerar el modelo de cambio esquematizado e n la Figura 1. FIGURA 1. MODELO DEL CAMBIO TERAPUTICO

Los terapeutas trabajan con las familias para entender las pautas de comportamie nto, las creencias o historias que han desarrollado, y el contexto ms amplio en e l que estas viven. A travs del proceso de comprensin de estas pautas de comportami ento y de las creencias o historias, los terapeutas podran introducir informacin n ovedosa o diferente en el sistema, utilizando para este fin estrategias activas. La informacin afectar el desarrollo estas pautas de comportamiento, las creencias e historias y la influencia que stas tienen en la familia. De esta manera, el te rapeuta ayuda a la familia a desarrollar nuevas percepciones o acciones que pued e utilizar para enfrentar las dificultades por las que estn atravesando. En la Ta bla 1 se presentan percepciones que por lo general son tiles para que las familia s logren el cambio. Una vez que ste comienza a ocurrir, los terapeutas deberan des tacar el proceso de cambio, permitindoles as desarrollar nuevos cambios y un enten dimiento de cmo el mismo fue posible. Esto le permitir a la familia desarrollar su s propios recursos para enfrentar satisfactoriamente posibles futuras dificultad es. Ser importante para los terapeutas considerar el modelo de cambio con el que trab ajan, y tomar en cuenta qu aspectos de ste privilegian actualmente. En otras palab ras, Cul es su objetivo durante el proceso de terapia? TABLA 1. PERCEPCIONES QUE SON DE AYUDA PARA LOGRAR EL CAMBIO Percepcin Inicial de las Dificultades Percepcin a Desarrollar de las Dificultad es Localizadas en el individuo Incontrolables / Inmodificables Intrnsecas Culpables Negativas Lineales Parciales Surgen del sistema Temporales Accidentales Responsables Bien intencionadas, pero equivocadas Circulares Neutrales

3.2 INFORMACIN GENERAL SOBRE LAS METAS ESPECFICAS Dentro de cada etapa de la terapia existen metas especficas que los terapeutas de beran considerar. Estas metas se mencionan a continuacin, y se desarrollan con ms d etalle en las secciones 6, 7 y 8. Metas de la Sesin Inicial 1. 2. 3. 4. Establecer los lmites y estructura de la terapia. Construir un vnculo y compromiso con los miembros de la familia. Recopilar y profundizar la informacin. Establecer las metas y objetivos de la terapia.

Metas de las Sesiones Intermedias 1. 2. 3. 4. 5. Desarrollar el vnculo. Recopilar informacin y enfocar la discusin. Identificar y explorar las creencias. Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias. Retomar las metas y objetivos de la terapia

Metas de las Sesiones Finales 1. 2. 3. 4. 5. Recopilar informacin y enfocar la discusin. Continuar trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias en el sistema. Decidir colaborativamente el cierre de la terapia. Revisar el proceso teraputico.

4. INTERVENCIONES DEL TERAPEUTA Los terapeutas disponen de una gama de intervenciones para co-crear el proceso d e cambio en su trabajo con la familia. Las cuatro intervenciones listadas a cont inuacin son las ms comnmente utilizadas en la Terapia Familiar Sistmica, y deberan se r usadas a lo largo del curso de la terapia. El grado en que cada una de estas i ntervenciones deber ser utilizada vara a travs del curso de sta, y los terapeutas de beran seguir los lineamientos que se entregan a continuacin sobre el tema. Las int ervenciones adicionales, que son utilizadas de manera menos frecuente, sern desta cadas en las secciones correspondientes a las distintas etapas de la terapia. (S ecciones 6, 7 y 8) 4.1 PREGUNTAS LINEALES Las preguntas lineales directas, comnmente, son tiles para reunir y profundizar la informacin entregada, especialmente al inicio de la terapia. Las preguntas linea les tambin se pueden construir de manera circular, al formular la misma pregunta (o similar) a los distintos miembros de la familia. Ejemplos de Preguntas Lineales Cuntos aos tiene? En dnde estudi? Qu hace Ud. cuando est enojado? Qu hace despus de eso?

4.2 PREGUNTAS CIRCULARES Las preguntas circulares tienen como objetivo la observacin de la diferencia y so n, por lo tanto, una manera de introducir nueva informacin en el sistema. Son efe ctivas para aclarar las relaciones de los subsistemas familiares y sus respectiv as ideas. Los terapeutas pueden usar una variedad de preguntas circulares, tal c omo se muestra en la Tabla 2. El uso de las distintas preguntas ser ms o menos apr opiado de acuerdo al progreso de la terapia. El uso de tipos particulares de preguntas circulares en las diferentes etapas de la terapia sern destacadas a lo largo del Manual. El tiempo en que se formulan l as preguntas circulares frecuentemente cambia fluidamente entre el pasado, el pr esente y el futuro. Ejemplos de Preguntas Circulares Tipo de Pregunta Circular Ejemplos Acerca del estado / comportamiento / creencia de otro miembro del sistema Q u cree Ud. que Juan est sintiendo? Qu cree Ud. que Juan est sintiendo cuando le grita? Qu ideas cree Ud. que Juan podra tener al respecto? Que ofrecen perspectivas alternativas Qu piensa Juan acerca de su rendimiento es colar? Si le preguntramos a su profesora, Qu dira ella? Sobre las relaciones - directas - indirectas Acaso las nias realmente n o se pueden ver? Cmo reaccionan los nios cuando los ven a Uds. discutir? Definiciones Circulares Cuando Ud. y Juan empiezan a gritar, y Rosita empieza a llorar, Qu hace Juan a continuacin? Acerca de Futuros Posibles Qu pensar Ud. En 5 aos? Pregunta del Milagro: Imagine que Ud. despierta maana por la maana, y todas las di ficultades por las que atraviesa en este momento han desaparecido. Qu cosas seran d istintas? Qu efecto cree Ud. que eso tendra en su relacin con X? Preguntas de escala o grado Quin es el que ms se molesta cuando no est presente el pap? Y, Quin le sigue? En una escala de 1 a 10, Qu tan cercanos cree Ud. que Juan y Mara se sienten cuando pelean? Por ltimo, cabe sealar que aunque varios miembros de la familia sern capaces de res ponder a preguntas circulares, y pensar acerca de la informacin de manera circula r, para los nios pequeos o aquellas personas con dificultades de desarrollo puede ser cognitivamente imposible ponerse en el lugar de otra persona. (Ver Seccin 4.5 )

4.3 DEVOLUCIONES La realizacin de devoluciones tiene tres funciones principales: Aclarar y reconocer lo comunicado por la familia. Realizar un comentario sobre la posicin o estado emocional de un miembro de la fa milia. Introducir ideas del terapeuta / equipo, directamente o en forma de Equipo Refle xivo. Al realizar devoluciones, los terapeutas se deberan asegurar de que stas no se ext iendan demasiado ni que se conviertan en monlogos. Adems, deberan ser realizadas de

manera en que estn abiertas a las preguntas o comentarios de la familia, y que n o sean vistas como conclusiones finales. Algunas veces, las devoluciones son uti lizadas como una manera de organizar la informacin, previo a la formulacin de algu na pregunta a la familia. Ejemplos de Devoluciones

Entonces, permtanme asegurarme de que he entendido. Ud. siente que si dejara de s alir totalmente, su pap y su mam se aseguraran de que Ud. est a salvo. Lo entend bien Puedo ver que esto le molesta mucho, y sigue siendo un tema de conflicto para Ud . Quin cree Ud. que sera la primera persona en acercarse a consolarla cuando se sie nte as? Ud. ha estado hablando bastante sobre la confianza, y sobre cmo algunas veces dur ante su infancia y en la adultez le ha sido difcil desarrollarla. Cunta confianza c ree que hay en este momento en la relacin entre Ud. y Alejandro? 4.4 EQUIPOS REFLEXIVOS Tienen como objetivo la introduccin de las ideas del equipo teraputico en la terap ia, de una manera reflexiva. Hay muchos modelos distintos para realizarlos, y po r lo general se adaptan a las necesidades y deseos de la familia. A continuacin, se describe un modelo general para introducir e implementar estos equipos. 1. Los equipos reflexivos pueden ser introducidos durante la sesin de terapi a o al final de la misma. 2. El formato del equipo reflexivo debera ser negociado con la familia. 3. El equipo reflexivo podr consistir de algunos o todos los miembros del eq uipo teraputico, teniendo siempre en cuenta el nmero de miembros que lo conforman y los deseos de la familia. 4. Se le debera ofrecer a la familia una gama de formatos, incluyendo: Que el equipo reflexivo se una a la familia y al terapeuta dentro de la sala de terapia. Que la familia y el terapeuta observen al equipo reflexivo a travs del espejo de visin unidireccional. 5. Al ofrecer sus reflexiones a la familia, los miembros del equipo deberan asegurarse de que: Son respetuosos con la familia, el terapeuta y los otros miembros del equipo. Asumen una posicin curiosa y tentativa. Mantienen la conexin con las ideas contribuidas previamente. Mantienen la conexin con el lenguaje utilizado por la familia. Utilizan un lenguaje apropiado para la edad de los miembros de la familia. No saturan a la familia con demasiadas ideas. Mantienen la duracin del equipo reflexivo por no ms de 10 minutos. 6. El terapeuta debera asumir la responsabilidad de monitorear el efecto del equipo reflexivo en la familia. 7. Siempre se le deber dar a la familia la oportunidad de expresar sus comen tarios acerca de las ideas y reflexiones del equipo teraputico. 8. Se debera obtener retroalimentacin por parte de la familia sobre cun cmodos se sintieron y cun til fue el proceso del equipo reflexivo y las ideas que el equi po comparti con ellos. Ejemplo de Equipo Reflexivo Un equipo reflexivo es usado al final de una sesin a la cual asistieron pap, madra stra y sus dos hijos adolescentes. Gran parte de la sesin se enfoc en las dificult ades que experimentan los padres al momento de fijar lmites consistentes para los nios, especialmente por las diferencias que existen entre ellos sobre los estilo s de crianza. En este momento estn conformando su nueva familia. ER1: Creo que lo que ms me llam la atencin al escuchar la discusin de hoy es cunto ha

n estado pensando Jaime y Mara en lograr ponerse de acuerdo como padres para pode r entregarles a Pedrito y Rosita lmites claros de lo que pueden y no pueden hacer en esta familia, sin querer afectar demasiado su propia libertad. ER2: Yo estaba pensando en cmo este proceso de ponerse de acuerdo como padres se ve afectado por el hecho de que Jaime tuvo a su cargo por muchos aos la tarea de tomar decisiones y criar a sus hijos. Se siente como un alivio el compartir estas tareas con Mara, o la negociacin que ello implica lo hace ms difcil? ER3: Supongo que eso depende de las ideas que tiene la familia sobre el comparti r los roles y tareas. Es decir, estaba pensando si ellos ven el rol de madrastra como algo diferente al de una madre en su familia. ER1: S, a veces los roles pueden ser bastante diferentes, teniendo cada uno sus v entajas y desventajas. A veces un padrastro puede entregar una nueva perspectiva sobre las cosas, dar un paso atrs y ver las cosas de una manera distinta, tal co mo frecuentemente Mara siente que lo ha hecho. Un padre puede disfrutar de una re lacin de entendimiento especial, pues ha estado cercano al nio durante ms tiempo. P odra ser que estas diferencias se puedan usar para complementarse mutuamente. ER3: Yo estaba pensando que estos asuntos pueden estar influenciados por temas d e gnero, porque Mara deca que ella y Rosita haban desarrollado una relacin ms cercana en parte porque ambas son mujeres, y haban distintas expectativas de las cosas q ue Mara podra hacer como madrastra. ER2: Siento que estas cosas necesitan de un tiempo para poder negociarlas, y est aba pensando si es este perodo de negociacin el perodo por el cual ellos estn pasand o, pues puede demorarse un poco ms cuando los hijos son adolescentes y tienen sus propias ideas de cmo deberan ser las cosas. ER1: Me estaba preguntando qu ideas tendr la familia acerca de cmo llevar esta nego ciacin un paso ms all, y si es algo que ellos estiman que vale la pena. Es algo que a ellos les gustara discutir aqu, con nosotros, o ellos sienten que la negociacin e volucionar por si misma? TER: Quizs lo podemos dejar hasta aqu, y yo desarrollar sus ideas con la familia. 4.5 INTERVENCIONES DIRIGIDAS HACIA LOS NIOS Es importante para los terapeutas tener en mente las necesidades de los nios en l a sesin de terapia. Necesariamente, las intervenciones debern estar formuladas de manera que calcen con el desarrollo de stos, tanto a nivel cognitivo como emocion al.

El proceso y las reglas implcitas de la terapia pueden ser especialmente confusas para los nios, y pueden provocarles ansiedad. El vnculo se debe enfocar en los as pectos del mundo con los que el nio se siente familiar o le podran gustar. Los ter apeutas deberan tener un acercamiento amistoso, y no intentar traer a la mano tem as que suelen provocar ansiedad. Asimismo, podra ser necesario explicar clara y e xplcitamente las partes del proceso teraputico que el nio encuentre confusas. Las preguntas debern ser adaptadas, de manera que los nios puedan entender el sig ificado de las mismas y el tipo de respuesta que se necesita. Esto puede requeri r del terapeuta la entrega de ejemplos concretos o el uso de los nombres de las personas a las cuales se refiere. Esto es particularmente importante al formular preguntas circulares que requieran de la persona el ponerse en el lugar de otro . (Ver Seccin 4.2) Los nios suelen utilizar distintos canales para comunicarse, por lo que es import ante que los terapeutas no utilicen nicamente canales verbales en su interaccin co n ellos. Los dibujos, juegos y tteres pueden ser tiles para permitir a los nios com unicar sus ideas, y los terapeutas deberan sentirse cmodos al utilizar estos mtodos . 5. EL CONTRATO TERAPUTICO 5.1 ACORDANDO LAS SESIONES

Al preparar la sesin inicial de terapia, los terapeutas deberan empezar por discut ir con el equipo teraputico la informacin enviada por el derivante. Al momento de decidir a quien citar para la primera sesin, se debera prestar atencin a los siguie ntes factores:

Quines viven en la casa? Qu otra(s) persona(s) es identificada como un miembro importante del sistema fami iar? Eventos vitales de la familia que puedan impedir la presencia de una determinada persona (Ej. nacimiento de un hijo, una separacin). Es necesario obtener ms informacin del derivante antes de iniciar la terapia? Qu otros sistemas profesionales estn involucrados con la familia? En relacin a: i. Las dificultades actuales. ii. Otras dificultades, como por ejemplo, proteccin de menores. Ser til acordar una reunin profesional o con las redes previo al inicio de la t a? Los terapeutas deberan escribir primero una carta a la familia, utilizando la pla ntilla provista. Una semana antes de la sesin inicial de terapia, el terapeuta debera realizar una llamada telefnica para discutir los trminos de la terapia con la familia. Dado que lo ms probable es que hable nicamente con un miembro de sta en el contacto, le deb er pedir a esta persona que le transmita el mensaje al resto de los miembros de l a familia. Los temas que se deberan tratar en la llamada telefnica son: Forma de trabajo del equipo teraputico. Asistencia (quien asistir, como llegar al lugar de la terapia y las posibles difi cultades acerca de la asistencia). El inters del terapeuta por escuchar las ideas de todos los miembros de la famili a. Grabacin de la(s) sesin(es) en video. Confidencialidad. 5.2 EL EQUIPO El equipo con el cual Ud. trabaje debera cumplir con los siguientes lineamientos:

Incluir por lo menos dos terapeutas familiares acreditados (ante la Comisin Nacio nal de Acreditacin de Psiclogos Clnicos). Uno de los terapeutas acreditados debera estar en la sala de terapia, y el otro d ebera estar con los otros miembros del equipo en la sala de observacin. Los miembros del equipo deberan haber ledo e incorporado los principios gua en s reflexiones. El equipo debera incluir en sus observaciones tanto las acciones de la familia co mo las del terapeuta. El equipo debera tener, por lo menos, un mtodo para observar al terapeuta: espejo de visin unidireccional, observacin dentro de la sala de terapia, etc. El equipo debera utilizar, por lo menos, un medio de comunicacin entre el equipo el terapeuta: citfono, auricular, interrupciones, etc. Concepto de cambio 1 y 2 EL CONCEPTO DE CAMBIO EL CONCEPTO DE CAMBIO. 9.1 DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO -1" Y "CAMBIO -2". 9.2 EL FENMENO "MAS DE LO MISMO".

9.3 TEORA DE LOS TIPOS LGICOS: LAS PARADOJAS. 9.4 TEORA DEL DOBLE VNCULO. 9.1. DIFERENCIA ENTRE "CAMBIO-1" Y "CAMBIO-2" A lo largo de la historia se han formulado teoras sobre la "persistencia" o bien teoras sobre el "cambio", pero no una "Teora de la Persistencia y del Cambio ". Persistencia y cambio han de ser considerados conjuntamente, a pesar de su na turaleza aparentemente opuesta. Cuando observamos a una persona, una familia o u n sistema social ms amplio inmersos en un problema de un modo persistente y repet itivo, a pesar del deseo y de los esfuerzos realizados para alterar la situacin, surgen simultneamente dos Preguntas: - Cmo es que- persiste esta indeseable situacin? - Qu es preciso hacer para cambiarla? Existen dos tipos diferentes de cambio: uno que tiene lugar dentro de un determinado sistema, que en s permanece inmodificado, y otro, cuya aparicin cam bia el sistema mismo. Al primer tipo de cambio lo llamaremos "cambio de primer orden" o CAMBIO-1 y al otro, "cambio de segundo orden" o CAMBIO-2. En el Cambio-1, los parmetros individuales varan de manera continua pero la estructura del sistema no se altera. En el Cambio-2, el sistema cambia cualitati vamente y de una manera discontinuo. Se producen cambios en el conjunto de regla s que rigen su estructura u orden interno. La capacidad de aprender est relacionada con el cambio de segundo orden (CAMBIO-2). Los sistemas que tienen la capacidad de variar de manera cuali tativa son mucho ms capaces de adaptarse a las alteraciones de su ambiente que lo s sistemas que slo admiten cambios de primer orden (CAMBIO-1). El Cambio-1 se basa en gran medida en la retroalimentacin negativa, que equ ilibra las desviaciones y mantiene el sistema en un nivel constante. El Cambio-2 se basa en la retroalimentacin positiva, que aumenta las desviac iones e inicia as el desarrollo de nuevas estructuras. Si cuando una familia solicita ayuda por la aparicin de sntomas en alguno de sus miembros, el objetivo del terapeuta es conseguir que la familia vuelva a la situacin que exista antes de la crisis, el cambio que estamos produciendo es un C ambio-1. Si, al contrario, el objetivo es crear nuevas pautas de conducta, nueva s estructuras familiares y el desarrollo de mejores aptitudes para resolver los problemas, lo que se est proporcionando es un Cambio-2. Pongamos un ejemplo: una persona que tenga una pesadilla puede hacer mucha s cosas dentro de un sueo: correr, esconderse, luchar, gritar, etc. Pero ningn cambio verificado de uno de estos comportamientos a otro podr fin alizar la pesadilla. A esta clase de cambio lo denominaremos como CAMBIO-1. El nico modo de salir de un sueo supone un cambio del soar al d espertar. El despertar, desde luego, no constituye ya parte del sueo, sino que es un cambio a un estado completamente distinto. Esta clase de cambio la denominar emos CAMBIO-2,- es por tanto, cambio del cambio. Cuando tratamos a familias, observamos que muchas de las soluciones intent adas por ellos para resolver el problema por el que consultan son cambios-1, ya que estos intentos de cambio no consiguen modificar "cualitativamente" las relac iones entre los miembros, es decir, las estructura del sistema familiar. Por ejemplo: unos padres pueden consultar por su hijo de catorce aos que de sde hace un ao ha bajado considerablemente su rendimiento escolar. Seguramente ha

brn "hecho cosas" para resolver el problema: ponerle un profesor particular, camb iarle de colegio, castigarle severamente, prometerle regalos, disminuirle las ac tividades extraescolares para que tenga ms tiempo de estudio, etc. A estos "inten tos de solucin" de los padres es a lo "que llamamos "cambios-l". Nada de esto con sigue resolver la situacin. Tal vez, el terapeuta, despus de entrevistar a la fami lia se ha dado cuenta que el bajo rendimiento del chico, aparece poco despus de q ue la abuela paterna ha ido a vivir a casa del matrimonio. Explorando la estruct ura familiar se observa que las relaciones entre sus miembros son las siguientes : La relacin del padre con su hijo es conflictiva, mientras que la madre con su hijo mantiene una relacin fusionada y conflictiva. As mismo, el matrimonio mant iene una relacin distante. Por otro lado, la abuela mantiene con su hijo una rela cin de fusin, y con su nuera de distanciamiento. Hay que pensar que esta estructur a se mantiene mientras el chico es el paciente identificado ya que el sistema se "centra en l". Si no hubiera un paciente identificado las relaciones seran del si guiente modo: El hijo con sus sntomas (paciente identificado) hace que estas relaciones n o emerjan. El cambio-2 pasa por modificar las relaciones sin necesidad de que un miembro tenga que desarrollar un sntoma. 9.2. EL FENMENO " mas de lo mismo". El fenmeno "ms de lo mismo" es un tpico ejemplo de Cambio-1. Consiste en apli car reiteradamente el mismo intento de solucin, a pesar de no obtener los resulta dos deseables, en vez de cuestionarse la conducta que uno aplica para la solucin del problema, el individuo parte de la premisa mental de que esa conducta es la correcta, y la justificacin que se da al hecho de no obtener el resultado des eable es que "no la aplica con la suficiente intensidad". Multitud de casos ejemplifican este tipo de fenmeno. As, cuando una esposa e xige que su marido sea ms comunicativo con ella y no lo consigue, en vez de aband onar esa conducta de exigencia, lo que hace es incrementarla en intensidad, supo niendo que mientras "ms insista" ms cerca estar de conseguirlo. Lo que ocurre es qu e mientras "ms" le presiona ella "mas" se cierra l, apareciendo un segundo problem a, el que ahora su marido no slo es poco comunicativo sino que se muestra desprec iativo y rechazante. Es la "solucin aplicada" lo que crea el problema. Pongamos otro ejemplo. Unos padres consideran que la relacin entre ellos y su hijo adolescente deb era ser "fluida y armoniosa". S observan que el hijo va a la suya y se muestra alg o arisco/a - cosa normal en la adolescencia - considerarn que tiene un problema p sicolgico, al punto de pretender que se abra con ellos. Mientras ms se cierra el c hico y se muestra agresivo por esa intromisin en su intimidad, ms ellos considerarn que tiene un problema psicolgico y ms presionarn para buscar tratamiento. ESTO NOS LLEVA A ESTABLECER UN CLARA DIFERENCIA ENTRE LO QUE SON "dificultades y problemas". Por DIFICULTADES nos referiremos a un estado d e cosas indeseables que, o bien puede resolverse mediante algn acto de sentido co mn y para el cual no se precisan capacidades especiales para resolver problemas, o bien, con mayor frecuencia, a una situacin de la vida, indeseable pero por lo general bastante corriente, y con respecto a la cual no existe solucin conocida y que hay que saber sencillamente conlle var, al menos durante cierto tiempo. Cuando hablamos de PROBLEMAS nos referimos a callejones sin salida, situac iones al parecer insolubles, crisis, etc., "creados y mantenidos" al enfocar mal las dificultades. 9.3. TEORA DE LOS TIPOS LGICOS: las paradojas. La paradoja se puede definir como una contradiccin que resulta de una deduc cin correcta a partir de premisas congruentes. Es, por tanto, un razonamiento que

conduce a dos enunciados mutuamente contradictorios, de tal modo que ninguno de los dos puede ser abandonado. Podemos distinguir tres tipos de paradojas: A) PARADOJAS LGICO-MATEMTICAS (Antinomias) B) DEFINICIONES PARADJICAS (Antinomias semnticas) PARADOJAS PRAGMTICAS (Instrucciones paradjicas) El primer tipo de paradojas pertenece a la LGICA FORMAL y a las matemticas p or lo que no nos detendremos en ellas ya que se escapan a nuestro inters clnico o social. Slo decir que fue RUSSELL, quien en 1906 encontr la solucin definitiva a es as paradojas con el desarrollo de la TEORA DE LOS TIPOS LGICOS. Un axioma esencial de la Teora de los Tipos Lgicos es la de que "cualquier cosa que comprenda o abarque a todos los miembros de una colecc in, no tiene que ser miembro de la misma" (Russell y Whitehead en PRINCIPIA MATEMT ICA) Segn Russell, los enunciados Lgicos se hallan dispuestos en una jerarqua. En el nivel ms bajo disponemos de funciones satisfacibles por individuos; a continua cin, funciones satisfacibles por conjunto de individuos; despus, funciones que los son por conjunto de conjuntos de individuos, y as sucesivamente. CONJUNTO de Conjuntos de individuos> > 3' orden CONJUNTO de individuos > > 2' orden Individuos > > 1' orden Los candidatos para satisfacer las funciones de un nivel dado se dice que constituyen un tipo -y la regla general afirma que todo lo que puede decirse, se a verdadero o falso, acerca de los objetos de un tipo, no puede significativamen te decirse de los objetos de un tipo diferente. La teora ordena los conjuntos en una 'Jerarqua de tipos", de tal modo que no se permite que ningn conjunto sea un miembro de s mismo. Las manzanas pertenecen al conjunto de todas las manzanas, pero este conjunto slo puede ser un elemento d e un conjunto de segundo orden, tal como el conjunto de todas las frutas. Los co njuntos de segundo orden slo pueden ser elementos de conjuntos de tercer ord en, y as sucesivamente. De este modo, se eliminan los conjuntos autocontradictori os. Resulta evidente que la "humanidad" es la "clase" de todos los individuos humanos, pero que ella misma no es un individuo. As, por ejemplo: el comportamiento econmico de la poblacin de una gran ciudad no puede comprenderse en trminos del comportamiento econmico de uno de sus habita ntes, multiplicado por cuatro millones. De modo similar, mientras que los miembr os individuales de una especie estn dotados con mecanismos de supervivencia muy e specficos, bien sabido es que la especie entera puede precipitarse hacia su extin cin y probablemente la especie humana no constituye un caso excepcional. Pongamos otro ejemplo: el trmino mtodo se refiere a un procedimiento cientfic o y es la especificacin de los pasos que se han de emprender en un orden determin ado para lograr una finalidad determinada. Metodologa, por otra, parte, es un con cepto del "tipo lgico' inmediatamente superior: el estudio filosfico de la plurali dad de mtodos que son aplicados en las diversas disciplinas cientficas. Es por tan to, un meta-mtodo y se encuentra con respecto al mtodo en la misma relacin lgica que una clase con respecto a uno de sus miembros. Confundir mtodo con metodologa dara lugar a un absurdo filosfico, ya que como ha dicho Wittgensetein "cuando el lengu aje se toma unas vacaciones surgen problemas filosficos". De los postulados de la Teora de los Tipos Lgicos se puede derivar, por tant o, dos importantes conclusiones: a) los "niveles lgicos" deben ser estrictamente separados a fin de evitar p aradojas y confusiones. b) pasar de un nivel al inmediatamente superior (es decir: de un "miembro"

a la clase") supone una mudanza o variacin, un salto, una discontinuidad o trans formacin, es decir, un cambio de la mayor importancia terica y tambin prctica, ya qu e proporciona un camino que conduce fuera un sistema. El segundo tipo de paradojas, las DEFINICIONES PARADJICAS tienen que ver co n el lenguaje. Quiz la ms famosa de todas las definiciones paradjicas sea la del ho mbre que afirma con respecto a s mismo: "ESTOY MINTIENDO". Al llevar esta aseveracin a su conclusin lgica, nos encontramos una vez ms con que es "verdadera slo si no lo es"; en otras palabras, que el hombre miente slo s i dice la verdad y, viceversa, es veraz cuando miente. En este caso, no resulta posible utilizar la teora de los tipos lgicos para eliminar la antinomia, pues las palabras o las combinaciones de palabras no tien en jerarqua de tipos lgicos. Habr que acudir a la TEORA DE LOS NIVELES DEL LENGUAJE expuesta por el lgico polaco ALFRED TARSKI. Esta teora protege contra una confusin de niveles. Postula que en el nivel ms bajo del lenguaje se hacen aseveraciones con respecto a objetos. Este es el campo del lenguaje de objetos. Palabras como "verdadero" y "falso" no pueden aparecer en. ste lenguaje. Sin embarco, cuando queremos d ecir algo sobre ese lenguaje, debemos utilizar un metalenguaje, un metalenguaje si queremos hablar sobre ese metalenguaje, y as sucesivamente en una regresin teric amente infinita. Si aplicamos este concepto de niveles del lenguaje a la antinomia semntica del mentiroso, puede comprobarse que su afirmacin, aunque compuesta por slo dos pa labras, encierra dos aseveraciones. Una de ellas en el "nivel de objetos", y a o tra en el meta-nivel", y dice algo acerca de la que corresponde al primer nivel, a saber: que no es verdadera. Pongamos algunos otros ejemplos de DEFINICIN PARADJICA. En una pared de una calle hay escrita esta frase: "basta ya de pintadas" o aquel anuncio de peridico que deca con grandes titulares "no lea este anuncio!", o tambin: "esta frase es fa lsa". 9.4 TEORA DEL "DOBLE VINCULO". El tercer tipo de paradojas, las PARADOJAS PRAGMTICAS nos lleva a hablar de l DOBLE VINCULO. Un doble vnculo es una situacin en la que, haga lo que haga una persona, no puede "ganar". La hiptesis del doble vnculo fue desarrollada por BATESON y sus colegas en 1 956, en su investigacin sobre las estructuras de comunicacin de familias que tenan un miembro con diagnstico de esquizofrenia. Los ingredientes de un doble vnculo pueden describirse de la siguiente mane ra: a) Dos o ms personas participan en una RELACIN INTENSA COMPLEMENTARIA qu e posee un gran valor para la supervivencia fsica y/o psicolgica de una, varias o todas ellas. Por ejemplo: la interaccin paterno filial,- la situacin de enfermedad, la de pendencia material,- el cautiverio; la amistad.- el amor: la lealtad haca un cred o; una causa o una ideologa: la situacin psicoteraputica. b) En ese contexto, se da un mensaje que est estructurado de tal modo que: - SE AFIRMA ALGO: " Te quiero, hijo mo" (Digital) -AFIRMA ALGO DE SU PROPIA AFIRMACIN: Rechazo corporal (Analgico) - AMBAS AFIRMACIONES SON MUTUAMENTE EXCLUYENTES (No se puede querer y no q uerer a la vez) c) Por ltimo, SE IMPIDE que el receptor del mensaje se evada del marco esta blecido por ese mensaje, sea META COMUNICNDOSE (comentando) sobre l o ABANDONANDO. d) La experiencia es REPETIDA en el tiempo, de modo que todo el conjunto d e componentes ya no es necesario cuando la persona ha aprendido a percibir su un

iverso en modelos de dobles vnculo. Esta es la esencia del doble vnculo. El problema relativo a la patogenicidad del doble vnculo se ha transformado en el aspecto ms debatido y peor comprendido de la teora, por lo cual es necesari o examinarlo detenidamente. No cabe duda de que el mundo en que vivimos est lejos de ser lgico y de que todos hemos estado expuestos a dobles vnculos, a pesar de lo cual casi todos noso tros nos hemos ingeniado para conservar nuestra cordura. Sin embargo, la mayora de tales experiencias son aisladas y espurias, aunqu e en su momento puedan ser de naturaleza traumtica. Es muy distinta la situacin cu ando el contacto con los dobles vnculos es duradero y se convierte gradualmente e n una expectativa habitual. Esto, desde luego, se aplica en particular a la infa ncia, ya que todos los nios tienden a llegar a la conclusin de que lo que les suce de ocurre en todo el mundo: es la ley del universo, por as decirlo. Aqu, entonces, no se trata de un trauma aislado, sino ms bien de un patrn definido de interaccin. La cualidad interaccional de este patrn quiz se vuelva ms clara si se recuerda que el doble vnculo no puede ser, en la naturaleza de la comunicacin humana, un f enmeno unidireccional. Si un doble vnculo da lugar a conducta paradjica, entonces e sa misma conducta, a su vez, crea un doble vnculo para quien lo estableci. Una vez que dicho patrn ha comenzado a actuar, virtualmente carece de senti do preguntar "cundo" y "por qu" se estableci, pues los sistemas patolgicos exhiben u na cualidad de tipo circulo vicioso, curiosamente autoperpetuadora. En vista de ello, el problema de la patogenicidad del doble vnculo no puede resolverse en trminos de una relacin causa-efecto tomada, por ejemplo, del modelo mdico de la conexin entre la infeccin y la inflamacin: el doble vnculo no causa esqu izofrenia. Todo lo que puede decirse es que, cundo doble vnculo se ha conver tido en el patrn predominante de comunicacin, y cuando la atencin diagnostica esta imitada al individuo manifiestamente ms perturbado, la conducta de este individuo satisface los criterios diagnsticos de la esquizofrenia. Slo en este sentido pued e considerarse el doble vnculo como agente causal y, por tanto, patgeno. Est a distincin se considera necesaria para poder dar el paso conceptual que va desde la "esquizofrenia como una enfermedad misteriosa de la mente individual" a la " esquizofrenia como patrn de comunicacin especfico". 5.4 PLANIFICACIN PREVIA A LA TERAPIA Al preparar la primera sesin, el terapeuta y el equipo deberan juntarse por al men os 15 minutos previo al inicio de la misma, y considerar los siguientes tpicos:

Construir un genograma con la informacin provista por el derivante. (Ver ejemplo de Genograma) Resumir los principales temas sealados por el derivante. Tomar en cuenta los eventos vitales recientes de la familia. Considerar las dificultades que podran presentarse para establecer un buen vnculo y como solucionarlas. Tomar en cuenta temticas del sistema ms amplio, y definir las redes. Realizar una lluvia de ideas con temas, hiptesis y sugerencias que puedan ser re antes para la familia. Genogramas Los genogramas son un medio para conceptualizar visualmente, en trminos de los mi embros y sus relaciones, a la familia y el sistema ms amplio. Deberan incluir la s iguiente informacin: Todos los miembros del sistema familiar, incluyendo miembros adoptivos.

Delimitacin de la familia nuclear. Todos los miembros del sistema familiar extenso. Fechas de nacimiento. Muertes, con sus respectivas fechas. Uniones y matrimonios, con sus respectivas fechas. Separaciones y divorcios, con sus respectivas fechas. Embarazos, prdidas y abortos, con sus respectivas fechas. Profesiones, ocupaciones.

Cualquier informacin que falte en la hoja de derivacin, debera ser anotada y solici tada a la familia en la sesin inicial. Ejemplo de Genograma

5.5 TRABAJO PRE Y POST SESIN El terapeuta y el equipo teraputico deberan dejar 15 minutos antes y despus de cada sesin, para preparar su reunin con la familia y revisar los progresos de la terap ia respectivamente. Los temas a tratar en estas discusiones deberan incluir: PRE-SESIN nsa. a. sidere Resumen de los principales temas abordados en la sesin anterior. Informacin obtenida en la sesin anterior que necesite ser profundizada. Cualquier contacto que el terapeuta haya tenido con la familia o la familia exte Las hiptesis, temas o formulaciones que la familia est aportando actualmente. Cualquier temtica entre el equipo y el terapeuta que se considere deba ser tratad Cualquier temtica entre la familia y sus propios miembros o el equipo, que se con deba ser tratada.

POST-SESIN Resumen de las principales intervenciones del terapeuta, y las respectivas respu estas por parte de la familia. Ideas para las prximas sesiones, y temas tratados previamente a los que se necesi te volver. Por ejemplo, reas no exploradas, hechos por confirmar, etc. Retroalimentacin hacia el terapeuta, por parte del equipo, respecto de sus observ

aciones. Reflexiones del terapeuta sobre los temas trados a la mano por el equipo durante la sesin. Revisin de la informacin importante. Por ejemplo, eventos del ciclo vital, elemen os del genograma, etc. 5.6 CORRESPONDENCIA La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta cto con el sistema familiar y la red extensa. Durante este contacto, lo escrito por el equipo teraputico debera tener siempre co mo base los principios guas descritos en la Seccin 2. Es particularmente relevante el tema de comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos. Se deber prestar atencin al lenguaje utilizado, de manera que sea fcilmente entendi ble y que refleje las contribuciones de la familia al proceso teraputico. 5.7 FICHA DE CASO Todos los registros escritos debern ser respetuosos, legibles, con fecha, firmado s y sin abreviaciones. Cualquier alteracin o correccin que se realice deber ser mar cada claramente, y firmada por quien la realice. Las fichas de caso deberan incluir: Hoja de informacin de la familia. Genograma. Informacin del derivante. Cualquier otra comunicacin escrita, de o hacia el centro donde se realice la tera pia. Registro de asistencia. Notas de sesin. Notas sobre los contactos realizados desde o hacia el centro donde se realice la terapia.

5.8 FICHA DE SESIN El equipo teraputico debera realizar notas de sesin para cada encuentro entre el te rapeuta y la familia. De esta manera, las fichas pasan a ser un registro observa cional del proceso de terapia. Las fichas de sesin deberan incluir: Fecha y nmero de sesin. Asistentes a la terapia. Nombre del terapeuta y de los miembros del equipo. Principales temas abordados en la sesin, incluyendo las palabras clave del lengua je utilizado por la familia. Observaciones del equipo, claramente rotuladas como impresiones. Registro de las intervenciones. Ideas, puntos o decisiones clave para retomar en sesiones posteriores. Los miembros del equipo deberan registrar sus notas de sesin en la hoja de registr o que se proporciona con el Manual.

6. SESIONES INICIALES Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesin del proceso tera putico. Si se estima que se ha logrado un buen vnculo con la familia y que todas l as metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesin, el terapeuta podr proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias . Ver seccin 7. Si este no es el caso, se deber continuar en la segunda sesin con e l foco puesto en lograr las metas propuestas para las sesiones iniciales. Metas para las Sesiones Iniciales 1. 2. 3. 4. Establecimiento de los lmites y estructura de la terapia. Construccin del vnculo e involucramiento de los miembros de la familia. Recopilacin y profundizacin de la informacin. Establecimiento de las metas y objetivos de la terapia.

6.1 ESTABLECIMIENTO DE LOS LMITES Y ESTRUCTURA DE LA TERAPIA Durante las etapas iniciales, es importante que el terapeuta demarque los lmites de la terapia, compartiendo esta informacin con la familia y/o el sistema profesi onal que los orient hacia la necesidad de buscar ayuda. La entrega de esta inform acin se facilita con una exposicin simple de parte del terapeuta, la cual debera in cluir: Presentacin El terapeuta debera presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en e l que se realice la terapia). Trabajo en Equipo El terapeuta debera explicar que forma parte de un equipo, y que la funcin del mis mo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la familia o sistema. El terapeuta debera explicitar cuntos miembros lo conforman, y el currculum de cada uno de ellos. Se debera explicar tambin el uso del apoyo tecno lgico, como los citfonos, el espejo de visin unidireccional, etc. Video El terapeuta debera explicarle a la familia que por lo general las sesiones son g rabadas en video, pero que las cmaras AN NO estn encendidas. El propsito de la graba cin (investigacin, revisin y supervisin) debe ser explicitado claramente, as como tam bin el lugar donde se guardarn las grabaciones y quienes tendrn acceso a ellas. Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la graba cin de la sesin, y la hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de l a sesin, dndole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de e sa sesin sea borrado. Confidencialidad El uso confidencial de las cintas de video, as como de cualquier informacin que su rja durante las sesiones deber ser explicitado. Adems, se debera demarcar los lmites de la confidencialidad, especficamente en relacin con otros sistemas y a la prote ccin de los menores de edad. Estructura de las sesiones Se debera entregar informacin sobre la duracin de cada sesin, la pausa y el uso de l a retroalimentacin del equipo (a travs de mensajes o del equipo reflexivo). Se deb er explicar que durante la pausa se dejar de grabar y se cubrir el espejo. Estructura de la terapia Se debera explicar que si la familia o el equipo deciden que se realizar una nueva sesin, sta se llevar a cabo aproximadamente cada 4 semanas, en el mismo da, hora y lugar. Asimismo, se debera explicar que la duracin de la terapia ser convenida conj untamente entre la familia y el equipo, en concordancia con sus necesidades y de

seos. Preguntas Se debera dejar un tiempo para darle a la familia la oportunidad de hacer pregunt as y conocer al equipo. Se debe confirmar la autorizacin para grabar en video, e informar a la familia cuando se proceder a encender la cmara. 6.2 CONSTRUCCIN DEL VNCULO E INVOLUCRAMIENTO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Ambiente Contenedor: Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta provea un ambiente clido, contenedor y emptico, para incrementar la confianza, el rappor t y construir la relacin teraputica. El terapeuta debera trabajar para ayudar a la familia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para logra r esto, se deberan incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de una manera confortable y segura para los nios, y dejarles en claro que tienen la libe rtad para jugar o dibujar durante la sesin. Escuchar a todos: El terapeuta debera intentar escuchar a todos los miembros de l a familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estab leciendo el nivel de contribucin que cada uno de ellos siente que puede aportar a la discusin, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debera intenta r dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la dis cusin si as lo desean. Neutralidad: El terapeuta no solo debera intentar escuchar todos los puntos de vi sta, sino tambin establecer el inters de cada uno de ellos en las diferentes persp ectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surj a alguna preocupacin importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, e l terapeuta debera permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y po siciones que la familia presenta. 6.3 RECOPILACIN Y PROFUNDIZACIN DE LA INFORMACIN La informacin debera ser recogida por el terapeuta para orientarse y permitirse es cuchar ms sobre las dificultades que la familia trae a terapia. Se debera recopila r informacin concerniente a los siguientes temas:

El contexto de la terapia: La decisin de venir a terapia, la relacin con el deriv nte, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativa s del sistema con respecto a lo que sera un buen resultado de la terapia. El sistema: El recoger informacin sobre el sistema, y su relacin con otros sistem s, ser importante en las etapas iniciales para desarrollar una visin ms amplia de l a composicin, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tant o, la informacin no debera incluir nicamente hechos (edad de los integrantes, quien es quien, etc), sino tambin las relaciones y roles que ellos han desarrollado de ntro del sistema. La informacin concerniente al sistema debera ser comparada y agr egada al Genograma generado en la planificacin previa a la terapia. Las dificultades o temticas actuales: Si la familia introduce informacin sobre su dificultades, ser importante acogerla y abrir un dilogo ms amplio, integrando los puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debera prestar atencin a la id entificacin de pautas de comportamiento que se definan como problemticas, siendo a propiado tambin una primera exploracin a las explicaciones y creencias que se haya n desarrollado en torno a stas. Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta las acciones que la familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, as como la eva luacin de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia ge nerar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser til plantear i deas hipotticas para soluciones a futuro. La informacin se debera recoger de manera circular. Aunque en esta primera etapa d e la terapia es apropiado formular preguntas lineales, la circularidad se puede

mantener uniendo mltiples preguntas lineales de manera circular entre los miembro s de la familia.

6.4 ESTABLECIMIENTO DE LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA El terapeuta debera considerar junto al sistema familiar cules son las metas y obj etivos de la terapia. Qu espera obtener la familia de la reunin actual? Y, en trmino s amplios, Cules son los distintos puntos de vista al respecto?, y Cmo puede afectar esto a la terapia? El establecimiento de las metas debera ser planteado en una manera que exprese la posibilidad de cambio, y debera transmitir la expectativa de que el cambio es po sible y de que es muy probable que el equipo teraputico pueda trabajar con la fam ilia en esa direccin. Esto se realiza con intencin de fortalecer la confianza de l a familia en su propia habilidad para hacer cambios. Lista de chequeo: Sesin Inicial Ahora que ha terminado la(s) sesin(es) inicial(es) de terapia: Sabe quin es quien en la familia? Ha delimitado su manera de trabajo y el setting? Ha presentado el equipo teraputico a la familia? Ha discutido el tema de la confidencialidad? Le ha dado a la familia la oportunidad de hacer preguntas sobre el proceso teraputico? Ha empezado a desarrollar el vnculo con todos los miembros de la familia? Sabe de otras personas significativas en el sistema extenso? Tiene una idea clara de los problemas o dificultades que aquejan a la familia? Ha escuchado los puntos de vista de todos los miembros de la familia con respecto a las dificultades? Tiene una idea de las soluciones y estrategias que la familia ha intentado implementar? Tiene ideas sobre la fortalezas de la familia? Tiene una idea de lo que la familia quiere cambiar o quisiera que fuera diferente? Ha recordado obtener el permiso escrito para grabar las sesiones? Se ha puesto en contacto con el derivante para informar sobre el proceso? (Ver Anexo III)

7. SESIONES INTERMEDIAS

Metas durante las sesiones intermedias 1. 2. 3. 4. 5. Desarrollar y monitorear el vnculo. Recopilar informacin y enfoque de la discusin Identificar y explorar las creencias Trabajar hacia el cambio a nivel de las conductas y creencias Regreso a las metas y objetivos de la terapia

7.1 DESARROLLO DEL VNCULO El terapeuta debera desarrollar una relacin teraputica co-construida. Adems de prest

ar atencin a los tres aspectos del vnculo (facilitar un ambiente contenedor, escuc har a todos y neutralidad) desde la sesin inicial, debera: Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia. Resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que a parecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para las discusiones pre y post sesin con el equipo (ver Seccin 5.5), y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupacin que le s surja con respecto a ste). 7.2 RECOPILACIN DE LA INFORMACIN Y ENFOQUE DE LA DISCUSIN El terapeuta debera seguir recopilando informacin, poniendo nfasis en situar el foc o de la discusin en la sesin actual, de manera de poder mirar con ms detalle, o des de una perspectiva distinta, los temas que surgieron de manera ms amplia en las s esiones iniciales. El rol del terapeuta en el desarrollo de esta discusin es el d e desarrollar los temas y mantener en el foco la discusin. La informacin puede cen trarse habitualmente en los siguientes temas: Los problemas o dificultades actuales: El terapeuta debera seguir recopilando inf ormacin sobre los problemas o dificultades presentadas actualmente, poniendo nfasi s en las consecuencias y efectos de los comportamientos. Adems, deberan localizar las pautas de comportamiento y retroalimentar a la familia acerca de las interac ciones y secuencias conductuales o emocionales que se estn discutiendo o se obser van. Esta informacin debera ser recopilada de una manera que permita el desarrollo de descripciones conductuales circulares.

La familia y el sistema extenso: La informacin sobre la familia y el sistema exte nso es necesaria para entender la informacin y las historias presentadas por la familia. La recopilacin de esta informacin debera ir disminuyendo con respecto a la s sesiones iniciales. En la medida en que el terapeuta se hace ms familiar con ca da uno de los miembros de la familia y sus roles, el foco de la informacin se deb er dirigir hacia las interacciones. Soluciones y xitos: El foco en los xitos y soluciones disponibles para la familia debera incrementarse a lo largo de la terapia. 7.3 IDENTIFICAR Y EXPLORAR LAS CREENCIAS El terapeuta debera identificar y explorar los pensamientos, creencias, mitos y a ctitudes de la familia, ya que stos pueden estar contribuyendo a sus dilemas o di ficultades actuales. En esta parte del proceso teraputico, el terapeuta debera estar empezando a hacers e una idea general de las ideas y creencias que influencian el comportamiento de los miembros de la familia. Asimismo, debera elaborar una descripcin circular de las dificultades con las que la familia est lidiando. Las preguntas circulares pu eden ser usadas para explorar las creencias y prejuicios que sirven de base a la s conductas. Ejemplo: El padre y la madrastra de una familia conversan sobre las creencias de sus resp ectivos padres en cuanto a la crianza y cuidado de los nios, en relacin a las solu ciones que les han ofrecido sus abuelos y amigos para la crianza de sus hijos ad olescentes. El terapeuta est tratando de explorar las ideas sobre el cuidado de l os nios, de dnde se han desarrollado y cmo pueden evolucionar a futuro. Pad: Bueno, mi madre tendra mucho que decir al respecto. Quiero decir, si alguno de nosotros nos portbamos as, siempre haba mano dura. Nunca habramos logrado salirno s con la nuestra.

Ter: Y, De dnde cree Ud. que salen sus ideas y valores sobre cmo criar a los hijos? De sus propios padres? Pad: Bueno, en realidad no tanto. O sea, yo creo que estoy en desacuerdo con muc has de sus ideas de cmo hacer las cosas. Me parece ms bien que me guo por la iglesi a. Es all donde me he formado. Ter: Y desde cundo empez Ud. a seguir las ideas de la iglesia? Pad: Creo que alrededor de los 20 aos, pero me interes siempre. Jane (madrastra) h a asistido desde pequea, y yo dira que su familia era ms cristiana que la ma, verdad? Mad: Si, yo siempre he ido a la iglesia. Ter: Cules son los valores de la iglesia que los han influenciado como padres? Mad: Bueno, en realidad, el sentimiento de compartir. Creemos que es importante que los dos nos interesemos en los nios, y mostrarles que nos importan. No solame nte uno. Pero no s si siempre lo logramos. Ter: (a los hijos adolescentes) Cuando ustedes dos sean padres, de dnde creen que vendrn sus valores? Hijo: De ninguno de los dos. Bueno creo que soy un poco como mi pap, quizs sera un p oco como l. Ter: (hacia el hijo) Y si t fueras padre, y estuvieras en la situacin en la que el los estn ahora, Qu les aconsejaras? La exploracin de las creencias familiares no debera ser usada solamente para obser var la dificultad actual, sino para observar un rango ms amplio de actividades de la familia. El terapeuta debera explorar las creencias en relacin a: Las dificultades actuales. Ejemplo. Qu ideas se le han ocurrido a su esposa para explicar el comportam iento que Juan est mostrando? Cmo entiende Ud. la idea de que Pedro est menos preocupado por el comportamiento que Mara? Las relaciones dentro del sistema familiar y con el sistema extenso. Ejemplo. Quin siente que lo ms importante es seguir? Las soluciones que se han intentado o hipotetizado. Ejemplo: Qu te dio la confianza para seguir adelante con esta nueva idea? De dnde sali la idea de enfrentar los problemas de esta manera? Los logros en todos los aspectos de las relaciones y vida familiares y del siste ma extenso. Ejemplo: Qu podra ser considerado como un logro dentro de su familia? Si los abuelos de Juan estuvieran aqu, Veran eso como un logro o te ndran una opinin distinta acerca de los logros?

El proceso teraputico, y las creencias acerca de la terapia. Ejemplo: Qu los llev a tomar la decisin de no traer a los nios a la sesin de h y? De qu maneras cree Ud. que Juanita se sinti descontenta con la tera pia a la que asisti el ao pasado? El comportamiento de la familia durante la terapia. Ejemplo: Mara se ve afectada, Qu cree Ud. que fue tan molesto para ella al h ablar de las dificultades por las que estn pasando? 7.4 TRABAJAR HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS Confrontar las ideas y patrones existentes: El terapeuta debera moverse junto a l a familia hacia una posicin en la que sean capaces de cuestionar sus propias cree ncias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas

alternativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda p ara lograr este objetivo. Ejemplo: Un nio de 12 aos (Juan) est discutiendo acerca de cmo se siente culpable cuando las cosas en la familia estn mal, o cuando l y su mam pelean. El terapeuta empieza por aclarar cuales son las suposiciones del nio, y luego cuestiona algunos de los asp ectos lineales de esas suposiciones. Juan: Bueno, s que debo ser yo, por que es a m a quien siempre le gritan. Ter: Entonces t a veces te sientes culpable por las cosas que ocurren en casa. Juan: Bueno, principalmente. Ter: Y quin cree que podra convencerte de que no es as? Juan: Bueno, a veces Nana me dice que las cosas no son mi culpa, y que yo y mi m ama deberamos escucharnos ms, pero, creo que la culpa debe ser ma o de mi mam. Ter: Y tiene que ser t tu mam quien tenga la culpa? Juan: Bueno, no lo s, a veces todos tenemos la razn. Ter: Cmo explicara Nana esas ocasiones en que t y tu mam se llevan bien? Juan: Bueno, ella dice que estamos bien cuando ambos paramos y nos escuchamos, a veces nos podemos arrancar la cabeza por nada, cuando nadie en realidad ha hech o algo malo. Proveer distancia entre la familia y el problema: Esto permite liberar a la fami lia de la presin de las dificultades, de manera que puedan pensar y reflexionar s obre ellas. El uso de preguntas circulares, perspectivas alternativas y pregunta s por un posible futuro suelen ser de ayuda para lograr este objetivo. Ejemplo: El terapeuta est conversando con una madre, que ha estado asistiendo a terapia ju nto a sus hijos. Desde la separacin de su pareja le ha resultado difcil cumplir co n las crecientes demandas del cuidado de los nios, y a veces ha sentido que tiene escasa capacidad para salir adelante. El terapeuta est tratando de trabajar en d ireccin a crear ms distancia entre la madre y la situacin en la que ella refiere es tar, de manera de permitir un espacio de reflexin acerca de esa posicin. Mara: A veces me siento muy inadecuada como madre. Constantemente me encuentro du dando de mi propio juicio. Ter: Si nos reuniramos con un grupo de padres solteros, Cree Ud. que esa sera una p reocupacin para la mayora de ellos? Diran ellos que tomar decisiones parentales de m anera individual es muy demandante porque no tienen la confirmacin inmediata de o tro adulto? Mara: Bueno, quizs. Pero es muy difcil porque no hay otro adulto all, y los nios son muy rpidos para contestar cosas como otras mams no hacen eso o cosas por el estilo, entonces la mam les deja hacer esto o aquello. Ter: Cuando sus hijos crezcan, Cree que ellos apreciarn ms la labor que est haciendo , y su determinacin por hacer lo mejor para ellos? Mara: Bueno, eso espero. Creo que a veces ellos se dan cuenta de cun difciles son l as cosas para m estando sola, de cunto ms tengo que hacer, y de cun exhausta estoy. Ter: Cuando ellos sean padres, Cree Ud. que ellos vern el esfuerzo que Ud. ha esta do haciendo por ser padre y madre a la vez? Externalizacin. Una manera especfica de proveer distancia entre la familia y las ificultades por las que estn atravesando, y que adems es muy til cuando stas son vis tas como localizadas en un solo miembro de la familia, es la externalizacin del p roblema. Esto es, otorgarle al problema una realidad externa y objetiva fuera de la persona. Esto puede ser til para movilizar los recursos de la familia hacia l a bsqueda de una solucin y nuevas maneras de pensamiento que les permitan enfrenta r mejor sus dificultades. Ejemplo:

El terapeuta est hablando con un nio de 10 aos (Max) durante el curso de una sesin. Max ha estado describiendo el mal carcter que puede tener, especialmente en la es cuela. Los miembros de la familia estn de acuerdo en que Max tiene un mal carcter. El terapeuta est trabajando con miras a externalizar el mal carcter de Max, de ma nera de que l y su familia puedan tener influencia sobre los temperamentos. Ter: Podemos ponerle un nombre a este mal carcter? Max: Bueno, es una especie de yo cuando estoy ms enojado. Supongo que Max Enojado. Ter: Cuando Max Enojado anda cerca, Qu efecto tiene sobre tus amistades en la escuel a? Max: Bueno, cuando es peor, Max Enojado me puede poner muy pelen, y mis amigos se m antienen alejados de m. Ter: Entonces, cuando Max Enojado anda cerca, tus amigos se alejan. Qu pasa cuando Ma x Enojado no est? Max: Bueno, suelo jugar ftbol con mis compaeros. Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones en tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las ms tiles para genera r reencuadres con la familia.

Ejemplo: Un padre est definindose a s mismo y su estilo de crianza como el problema en relacin a los problemas de sus hijos adolescentes. El terapeuta trabaja hacia una redefi nicin de las descripciones del comportamiento como menos problemtico, y ofreciendo una visin positiva para la familia.

Padre: Bsicamente, creo que soy muy inconsistente. La respuesta que mis nios recib irn de mi parte depende del nimo con el que est, o cuan ocupado estoy. Ter: Estoy pensando en la inconsistencia, Para quin es un problema? Padre: Bueno, creo que para ellos. No saben que esperar de mi la mayora del tiemp o. Ter: Eso deja a sus hijos sin saber en donde estn parados, o las deja en una posic in en la que tienen que decidir por s mismos? Padre: Bueno, ambas cosas. Nunca lo haba pensado de esa forma, pero siento que no siempre pienso antes de reaccionar. Ter: Cuntame Mara, Cules son algunas de las cosas tiles de que tu pap a veces no pien e antes de reaccionar? Desarrollar nuevas historias o explicaciones, ya sea mediante la facilitacin de l a evolucin de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introduccin de stas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y la vida de la familia mi sma. Ellos le darn importancia a cierta informacin del mundo que los rodea para co nstruir esas historias y negar otros aspectos. La exploracin de la informacin no e ntregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad pa ra resolver los conflictos que los aquejan. La informacin que no se entrega frecu entemente se refiere a: Logros Soluciones Excepciones Otras fortalezas

El terapeuta debera estar a tento a recabar esta informacin a medida que la terapi a progresa, utilizando preguntas circulares de manera no amenazante. Por lo gene ral, las preguntas circulares que apuntan al ofrecimiento de distintas perspecti vas, pueden ser tiles para este objetivo. Como es probable que la informacin sea o bviada por parte de la familia, incluso aunque sea incorporada a la conversacin t eraputica, puede ser til enfatizar esta informacin mediante afirmaciones del terape

uta o mensajes del equipo reflexivo. Ejemplo: Mam: Susana siempre ha querido ser enfermera. Ella entr al entrenamiento para enfe rmeras, pero como es usual, lo arruin todo. Ella siempre hace las cosas de la man era ms difcil. Ella continu con su sueo de ir a la universidad, y entrar de alguna m anera, incluso despus de haber fallado en los exmenes. Ahora est haciendo de auxili ar de enfermera voluntaria. Ter: Ella ha seguido trabajando como auxiliar de enfermera, parece que est decidid a. Me parece impresionante que haya encontrado otra manera de cumplir su sueo, y no dejarse vencer. De donde obtiene ella tanta determinacin? Elicitar Soluciones: Resulta de gran utilidad el recopilar informacin sobre las s oluciones que la familia ha intentado o que consideraran tiles para lidiar con las dificultades. Las ideas generadas por ellos son usualmente las ms tiles, y las pr eguntas lineales son frecuentemente usadas para obtener un panorama general de l as soluciones que la familia ha intentado o pensado. Si le es difcil a la familia generar logros, el uso de preguntas circulares orientadas hacia el futuro como l a pregunta del milagro pueden ser tiles. No obstante, en ocasiones puede ser til pa ra el terapeuta o el equipo teraputico el ofrecer ideas para empezar un proceso e n el que la familia pueda generar sus soluciones. Si esto es necesario, las idea s entregadas deberan ser tentativas y lo suficientemente flexibles como para perm itirle a la familia estar en desacuerdo o construir a partir de ellas. Ejemplo: El terapeuta est conversando con una madre y sus tres hijos. Ellos estn teniendo d ificultades para llevarse bien entre s, lo que es intensificado por el estrecho l ugar en el que viven y la sensacin de no tener espacio propio. Ter: As que parece importante para Ud. el poder mantener privadas algunas cosas, y tener un espacio que sea de su propiedad. Qu ideas ha tenido para poder obtener esto? Mam: Bueno, hemos intentado el permitir que los nios le pongan seguro a sus habita ciones, de manera que no puedan estar entrando y saliendo de las habitaciones de los otros, discutiendo por cosas. Pero eso parece que ocasion ms discusiones, por que ahora se paran afuera de la puerta y le gritan al otro para que los deje ent rar. Ter: Y entonces, Qu mas ha intentado? Mam: Bueno, hemos intentado de todo Ter: Francisca, Qu quiere decir tu mam con eso? Cuntame un poco ms sobre todas las co sas que la familia ha intentado. Francisca: Bueno, cuando nos quitaron las llaves, le dije a Diego y a Catalina q ue tenan que tocar la puerta antes de entrar, pero nunca lo hicieron, especialmen te l. Entonces mam dijo que bamos a tener que jugar en el primer piso siempre, pero eso no dur mucho, porque cuando invito a alguna amiga, quiero llevarla arriba. Ter: Entonces, Diego, tu hermana dice que todos han intentado colaborar con idea s. Me contaras qu otras cosas han intentado? Diego: Nada ms. Ter: Bueno, y Podras pensar sobre otras cosas que tu creas que pueden ayudar, y qu e no se hayan intentado an? Diego: No, parece que nada funciona. Ter: Imagina que en un mes Francisca y Catalina ya han dejado de entrar a tu hab itacin, Qu tendra que haber ocurrido para que eso fuera posible? Diego: Bueno, mam tendra que haberles dicho claramente que dejaran de hacerlo, y l es dijera no van a ver televisin y cosas por el estilo. Ter: Catalina, Crees t que Diego dejara de entrar a tu habitacin si tu mam le dijera eso a l? Catalina: No. El entrara de todas maneras. Ter: Y, Qu crees que le podra a ayudar a Diego para dejar de entrar?

Catalina: No ms computador. Amplificar el cambio: Para maximizar el cambio o cambio potencial que est ocurrie ndo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner atencin a lo que la familia dice respecto a sus progresos. Inicialmente estos aspectos pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se niega la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfocars e en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como q ue ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando el nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. Ejemplo: Un nio de 10 aos (Gabriel) est hablando sobre una oportunidad en que l y su madre es tuvieron contentos con su comportamiento, en contraste con un contexto en el qu e hay dificultades de relacin y comunicacin con su padre, as como problemas en la e scuela. El terapeuta explora con mayor detalle el evento, con el fin de enfatiza r los logros e implicancias de esta situacin para su relacin. Gabriel: Bueno, el martes pasado tuvimos un paseo en la escuela, y fuimos al par que de diversiones. Yo me sub al carrusel, y el profesor dijo que me haba portado muy bien. Ter: Parece que lo pasaste bien, Sabe tu pap de esto? Gabriel: S, le cont lo que dijo el profesor. Ter: Y, Cmo reaccion tu padre ante las buenas noticias? Gabriel: Yo creo que se sinti contento Ter: Cmo lo sabes? Cmo pudiste darte cuenta de que tu pap estaba contento? Gabriel: El se vea feliz, y dijo que podamos ir al McDonalds en el camino a casa. Ter: (hacia el padre) As que pudo mostrarle a Gabriel cun contento estaba, Cmo cree que el respondi a eso? Padre: En realidad yo estaba bastante sorprendido. Fuimos al McDonalds, pero el no jug nada. Me cont lo que haba hecho en el da, y eso es algo nuevo en l. Ter: Entonces, Ud. se percat de que pudieron hablar ms juntos, Qu hizo eso posible? Padre: Bueno, no lo s en realidad. Ter: Not Ud. que se senta un poco ms relajado? Padre: Bueno, supongo que eso ayud, tuvimos un poco de tiempo juntos porque slo sa limos los dos, y yo no estaba de mal humor, puesto que estaba realmente contento de que que se hubiera portado bien ese da. Ter: Qu les ayudara a encontrar otros momentos durante la semana en los que pudiera n tener un poco ms de tiempo para los dos, sentirse relajados y poder conversar? Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensacin de habilidad y control sobre su situacin, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debera permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, as como del proceso de cambio. Adems, les debera permitir a cada uno de los miembr os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros. Ejemplo: Una madre y sus dos hijos (5 y 7 aos) asisten a una sesin intermedia de terapia. L os padres se separaron hace 3 aos, y la para la madre ha sido difcil manejar el co mportamiento de sus hijos durante este tiempo. El terapeuta y la familia han est ado trabajando juntos durante la terapia con el fin de identificar las cosas que la madre hace bien en relacin al manejo del comportamiento de sus hijos y de sus propios sentimientos de tristeza. El terapeuta comenta este proceso, y realza l as historias de competencia de la madre, que por lo general no se expresan. Madre: Bueno, siento que las cosas han estado bastante bien con los nios, ellos s e han portado bien la mayora del tiempo. Pero no s, an me siento triste a veces, me pongo a pensar en si lo estoy haciendo bien. Qu cree Ud.? Ter: Podramos predecir varias e las cosas que Ud. me ha contado hoy, sobre la sen

sacin de que las cosas estn muy cambiantes. Por lo general no aconsejo a familias que han propuesto tan buenas ideas y soluciones por s mismas. Especialmente cuand o la mayora de estas parecen obtener el resultado deseado. Qu ha estado pensando en intentar ltimamente? Madre: Bueno, no estoy segura. A veces siento que lo correcto es acercarme a los nios de manera simptica, y otras veces los regao, aunque solo estn jugando. Ter: Si Daniela (amiga de la madre) estuviera fijndose en cmo los est manejando, Dira ella que Ud. est combinando esos dos enfoques o mas bien que se apega a uno solo de ellos? Madre: Bueno, creo que vera una mezcla de los dos. Es decir, trato de juzgar cada situacin en su momento. Ter: Entonces, Siente Ud. que va ganando ms confianza en sus juicios acerca de qu y cundo es lo mejor para sus hijos? Madre: Bueno, un poco. O sea, no me engaan, yo s cuando ellos estn jugando o estn re almente enojados. Ter: Entonces, Cundo decidi Ud. que iba a ser un poco ms flexible acerca de cmo manej ar las situaciones que se presentan en la casa? Introducir ideas del terapeuta o del equipo: Pueden incluir las ideas e hiptesis del terapeuta acerca de la familia, un individuo, o las dificultades, con una va riedad de fines. Entre ellos: Normalizar dificultades Movilizar a la familia hacia nuevas ideas Conectar las ideas de la familia Sugerir nuevas maneras de organizar la discusin

Ejemplo: Una madre, su asistente social y el terapeuta estn en sesin. La madre empieza a co ntar su experiencia como vctima de violencia de parte de su pareja cuando se cas p or primera vez, cuando tena cerca de 20 aos. A medida que la madre va tomando una actitud mas bien crtica con respecto a sus acciones en ese perodo, el terapeuta no rmaliza sus reacciones ante la violencia, con el fin de intentar traer historias menos crticas y reencuadrar las acciones de la madre en ese momento como compren sibles en vez de dbiles.

Madre: Creo que debera haber sido ms fuerte, y no dejar que l me pisoteara. Mi mam m e deca que simplemente me fuera, que lo dejara, y lo hice por un tiempo, lo inten t, pero despus me puse dbil y dej que volviera, incluso sabiendo que en el fondo me preguntaba Por qu lo estoy haciendo? Qu va a pasar con los nios? En realidad debera h ber intentado ser ms fuerte. Ter: Fue su madre la nica persona con la que Ud. comparti esto? Madre: Bueno, intent conversar con una amiga, pero me sent un poco mal, porque a e lla le haba pasado lo mismo y yo le dije que dejara a su pareja, y perd la pacienc ia con ella. Y al final, termin siendo tan dbil como ella lo fue. Ter: En mi experiencia de haber conversado con mujeres que han vivido situacione s de violencia como la suya, por lo general me encuentro con que han sentido que deberan haber dejado a sus parejas, pero es ms fcil decirlo que hacerlo cuando uno vive da a da con miedo. Madre: Eso era realmente, el miedo, eso me mantena dbil, y yo lo amaba. Ter: Las mujeres me han dicho que mantienen la esperanza de que si ellas pudiera n hacer las cosas un poquito mejor, si fueran un poco ms fuertes, sus parejas hab ran cambiado, as que lo siguen intentando una y otra vez. Eso le ocurri a Ud.? Madre: Si, lo acept de vuelta ms de una vez, muchas, pero luego pens que ya no ms, lo nios no podan estar viendo esto y aquello. Ter: Qu le dio la fortaleza para poder poner a los nios primero, y mantenerse en el lo?

7.5 REGRESO A LAS METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA El terapeuta debera volver al tema de las metas de la terapia, a medida que sta pr ogresa, en los siguientes casos: i. Si las metas no parecieron claras en las etapas iniciales de la terapia. El considerar las reas que quieren cambiar, puede requerir de esfuerzo y trabajo por parte de la familia. ii. Si las metas se han logrado, se pueden renegociar para, por ejemplo, log rar un cambio a un nivel de sistema ms amplio. Tambin se puede tomar la decisin de iniciar el proceso de trmino de la terapia. iii. Si las metas han cambiado debido a cambios en vida de la familia. Ejemplo: Las cosas han empezado a mejorar para una familia cuya principal preocupacin era el intento de suicidio presentado por su hija. Ella ya no muestra deseos de suic idarse, y parece estar ms contenta en la casa y en la escuela. El terapeuta discu te con la familia si ellos estn felices con este progreso, y si sienten que queda algn tema pendiente que les gustara trabajar en la terapia.

Padre: O sea, creo que todos estamos ms relajados ahora con respecto a Sofa. Ella estuvo durante cuatro horas en su habitacin el fin de semana, y al final del da me di cuenta de que no haba ido a vigilarla ni una sola vez, y me di cuenta de que eso es porque estoy empezando a confiar en ella de nuevo. Es decir, no tuve que ir a revisar cada 5 minutos si estaba bien o qu estaba haciendo. Ter: Entonces, parece que sienten que la preocupacin que todos tenan acerca de que Sofa se poda hacer dao de nuevo ha disminuido y, Sofa, t dices que ahora ests un poc ms contenta en el colegio. Ahora que estos cambios estn ocurriendo, Has pensado en algo que creas que sea til que discutamos aqu? Sofa: No tengo ms que decir. Ter: Manuel, Crees que haya algo que a Sofa le agradara que nosotros conversramos aq u? Manuel: Bueno, yo s que a ella no le gusta hablar de eso, y yo pienso que eso es la mitad del problema, pero creo que talvez necesitamos pensar en cmo podemos ayu dar a Sofa a manejar todo lo que ocurre en la escuela, todo el alboroto. Ter: Sofa, Es esa una de las cosas de la que ms te cuesta hablar? Sofa: Si. Ter: Te sera de ayuda el que pensemos contigo y tu familia de qu manera podemos hac er que sea ms fcil hablar de ello? Sofa: No estoy segura, de todas maneras no hay nada que ellos puedan hacer. Padre: Tu mam y yo pensamos que de todas maneras pudieras hablar un poquito, tend ras alguien en quien apoyarte, y no te sentiras sola. Ter: Sofa, Crees que tu mam y pap podran ser capaces de apoyarte? Sofa: Supongo que s, una vez convers con mi mam y me sent mejor. Ter: Sera eso algo que podramos intentar desarrollar aqu? Sofa: Si, podramos intentarlo. Lista de Chequeo: Sesiones Intermedias

Ha continuado involucrando a la familia en el proceso teraputico? Se ha hecho cargo de los problemas del trabajo conjunto en la medida en que han aparecido? Ha desarrollado una descripcin circular de las interacciones y dificultades con l s que la familia est lidiando? Est desarrollando una idea clara de cules son las fortalezas y recursos que la familia est utilizando?

Est trabajando con la familia en la generacin de nuevas soluciones para los tema que traen a terapia? Ha empezado a explorar las creencias e ideas de la familia sobre las interaccione s y relaciones que establecen? Ha empezado a generarse algn cambio en las interacciones que la familia est e? Ha debatido las creencias de la familia acerca de los problemas que presentan? Ha trabajado con la familia en crear nuevas historias/explicaciones acerca de las dificultades que estn experimentando? Ha trabajado hacia el reencuadre de las dificultades o problemas que la familia e st experimentando? Ha introducido distancia entre la familia y las dificultades que presentan o ha i ntentado externalizar las dificultades? Ha intentado amplificar los logros y cambios que la familia ha logrado? Est trabajando con la familia hacia el aumento de la sensacin de experticia y control que sienten tener sobre las dificultades? Ha reconsiderado con la familia si estn logrando el cambio en la manera que esperaban? Le ha escrito al derivante para informarle del progreso de la terapia? (Ver anexo IV)

8. SESIONES FINALES Metas de las sesiones finales 1. Recopilar informacin y enfocar la discusin. 2. Seguir trabajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. 3. Desarrollar el entendimiento de las conductas y creencias por parte de l a familia. 4. Decisiones colaborativas de cierre. 5. Revisin del proceso de terapia. 8.1 RECOPILAR INFORMACIN Y ENFOCAR LA DISCUSIN La recopilacin de informacin, y el foco que se pone en la discusin de los temas que la familia trae a terapia, an siguen siendo importantes hacia el final de la ter apia, aunque el nfasis que se le da puede ser diferente.

Los temas o dificultades actuales: An habr mucha informacin sobre las dificultad con que la familia est lidiando, y el foco se debera poner sobre los cambios que s e han producido respecto de estas dificultades en el curso de la terapia. Soluciones y logros hasta el momento: Se debera discutir ampliamente sobre las so luciones que la familia est implementando ahora en relacin a sus dificultades, as c omo tambin los logros que creen haber conseguido, y aquellos que esperan que ocur ran en el futuro. Si la familia se centra en las dificultades, ser importante ind agar ms sobre los logros que el terapeuta ha visto a lo largo de la terapia y que la familia no ve. El sistema / sistema extenso: Debera ocurrir una disminucin significativa en la c ntidad de informacin sobre el sistema y el sistema extenso. Generalmente, sta tend r relacin con cmo las dificultades o problemas han disminuido en otros contextos. T ambin se deberan explorar, por lo general, los apoyos en el sistema extenso a los que se puede recurrir una vez que la terapia ha terminado. 8.2 SEGUIR TRABAJANDO HACIA EL CAMBIO A NIVEL DE CONDUCTAS Y CREENCIAS Al igual que en las sesiones intermedias, el terapeuta y la familia continan trab

ajando hacia el cambio a nivel de conductas y creencias. Los mtodos utilizados pu eden incorporar cualquiera de los sealados para las sesiones intermedias (ver se ccin 7.4). Sin embargo, es frecuente que en las sesiones finales el foco se ponga en los siguientes mtodos: Amplificar el cambio: Para lograr maximizar el cambio o cambio potencial que est ocurriendo en el transcurso de la terapia, ser importante para el terapeuta poner atencin a lo que la familia dice sobre los progresos. Inicialmente estos aspecto s pueden ser mnimos, o presentados por la familia en una manera en la que se nieg a la magnitud del esfuerzo o progreso que han logrado. El terapeuta debera enfoca rse en las descripciones de acciones en las que la familia pueda ser vista como que ha iniciado o implementado un cambio, de una manera positiva y respetando e l nivel de confianza de la familia con respecto a que el cambio ha ocurrido. Aumentar la experticia: Promover en la familia la sensacin de habilidad y control sobre su situacin, pensamientos, sensaciones y conductas. Esto debera permitir a los miembros de la familia hacerse responsables de sus propios roles y acciones, as como del proceso de cambio. Adems, les debera permitir a cada uno de los miembr os de la familia darse cuenta de las acciones y motivaciones hacia el cambio de los otros. Confrontar las ideas y patrones existentes: Moverse junto a la familia hacia una posicin en la que sean capaces de cuestionar activamente sus propias creencias, percepciones y sentimientos. El uso de preguntas circulares, perspectivas altern ativas y preguntas por un posible futuro pueden ser de particular ayuda para log rar este objetivo. Reencuadre. Esto es, reetiquetar de manera positiva las ideas y descripciones en tregadas por los miembros de la familia, en una manera que sea consistente con s us realidades. Generalmente, las preguntas circulares son las ms tiles para genera r reencuadres con la familia. Desarrollar nuevas historias o explicaciones: ya sea mediante la facilitacin de l a evolucin de nuevas ideas o narrativas de la familia o por la introduccin de stas por parte del terapeuta. Todos los miembros de la familia tienen historias sobre sus vidas, las vidas de otros miembros de la familia y de la vida de la familia misma. Ellos le darn importancia a cierta informacin del mundo que los rodea para construir esas historias y negar otros aspectos. La exploracin de la informacin n o entregada puede permitir el desarrollo de historias que sean de mayor utilidad para resolver los conflictos que los aquejan. La informacin que no se entrega fr ecuentemente se refiere a: Logros Soluciones Excepciones Otras fortalezas

8.3 DESARROLLAR EL ENTENDIMIENTO DE LAS CONDUCTAS Y CREENCIAS POR PARTE DE LA FA MILIA A medida que termina la terapia, ser importante que el terapeuta trabaje con la f amilia hacia el desarrollo del entendimiento de los procesos de desarrollo de la s dificultades. Esto puede ser til para fortalecer en la familia la habilidad de reconocer el desarrollo de dichos procesos en el futuro. Se debera prestar atencin a: Pautas familiares de comportamiento. Motivaciones detrs de los prejuicios, comportamientos y sentimientos. Entendimiento de las reacciones de los miembros de la familia ante las conductas de los otros.

8.4 DECISIONES COLABORATIVAS DE CIERRE

El momento apropiado para finalizar una terapia no siempre es evidente. Con el f in de hacer del proceso de finalizacin una decisin colaborativa, el terapeuta y el equipo teraputico deberan estar alertas a una serie de seales durante las sesiones que pueden estar indicando que la terapia est cerca del cierre. Entre otras:

Retroalimentacin positiva de parte de la familia: la situacin de la familia o los problemas que presentaron son reportados como mejores o en proceso de mejora. As imismo, reportan haber hecho cambios en otras reas de sus vidas. Retroalimentacin negativa sobre la terapia: La familia reporta insatisfaccin sobr la terapia, o el proceso que estn desarrollando. Esto suele presentarse a travs d e la expresin del punto de vista de un miembro de la familia ausente en la terapi a. El terapeuta nota cambios: Ausencias de parte de la familia a las sesiones, camb io en el nivel de involucramiento en la terapia, cambios positivos en la manera en que la familia interacta en las sesiones, etc. La relacin con la terapia puede cambiar, con la familia sintindose ms confiada en sus propias habilidades, recurso s y soluciones, otorgndole a esto la condicin de cambio. Si finalizar la terapia parece ser lo apropiado, es importante que el terapeuta escuche los pensamientos e ideas que todos tienen acerca del tema, y haga del pr oceso una decisin colaborativa. Para hacer esto, el terapeuta y el equipo teraputi co deberan compartir sus impresiones acerca de terminar la terapia, entre ellos y con la familia. Adems, deberan considerar los siguientes temas, y luego solicitar el punto de vista de la familia sobre ellos:

Siente la familia que terminar la terapia es lo apropiado? Sienten que han lograd lo que se haban propuesto lograr? Cmo preferira la familia terminar la terapia? Preferiran una sesin de seguimi lver a contactar al equipo en caso de que fuere necesario? Siente la familia que es necesario crear sistemas de soporte antes de terminar la terapia? Con quin debera compartir el equipo la informacin sobre la terapia y lo que se grado? Por ejemplo, el derivante, el colegio, etc. Una manera til y comprometida de despedirse de la familia. Una vez que se ha hecho esto, se deberan tomar decisiones acerca de: Cuando terminar la terapia. Que acuerdos de seguimiento se llevarn a cabo. Que har la familia si se vuelven a presentar dificultades. Quin ser contactado despus de la terapia.

8.5 REVISIN DEL PROCESO DE TERAPIA Ser til para el terapeuta invitar a la familia a hacer una revisin del proceso de t erapia. Esto puede ser til para el equipo y la familia en relacin a la prevencin de futuras dificultades, y para empoderar a la familia ante un posible contacto co n un servicio teraputico en el futuro. Los temas que se deberan considerar incluye n:

Qu gan o perdi la familia en el transcurso de la terapia? Cualquier mal entendido que no se haya aclarado durante la terapia. ste debera se atendido y resuelto. Los fundamentos de los procedimientos y conducta usados por el terapeuta. Qu podra hacer diferente la familia si aparece otra dificultad en el futuro? Lista de chequeo: Sesiones Finales Antes de terminar la terapia:

Tiene entendimiento la familia sobre los temas con los que estn contentos? Est contenta la familia con las nuevas maneras de interaccin que estn lando? Ha continuado amplificando los cambios, promoviendo la experticia, debatiendo las pautas y presunciones existentes, reencuadrando las preocupaciones y dificultades, y desarrollando nuevas historias y explicaciones acerca de las dif icultades? Ha discutido con la familia la finalizacin de la terapia? y Ha escuchado sus deseos acerca de la finalizacin? Ha revisado con la familia las metas propuestas en las sesiones iniciales e intermedias de la terapia? Ha considerado planes de contingencia para la familia cuando surjan futuras dificultades? Ha revisado con la familia lo que fue y no fue til sobre la terapia? Ha discutido cmo retomar la terapia si fuese necesario? Le ha escrito un resumen de cierre del terapia al derivante? (ver anexo V) 9. TRABAJO INDIRECTO Existen muchas reas en el trabajo sistmico que, aunque no involucran directamente la presencia de la familia, son esenciales para apoyar el trabajo en curso. A co ntinuacin, se describen las guas para conducir este trabajo. (Se les recuerda a lo s terapeutas que los principios descritos al inicio de este Manual tambin son apl icables al trabajo indirecto desarrollado en esta seccin). 9.1 PROTECCIN DE LOS NIOS Los terapeutas deberan atenerse a los procedimientos de proteccin de menores de ed ad contemplados en las leyes locales. Cuando fuere posible, los procedimientos deberan ser llevados a cabo utilizando los principios en cdigo de la niez y adolesc encia. En ocasiones, puede ser necesario moverse del dominio de la terapia al do minio de la proteccin, pero la manera en que esto se lleve a cabo debera mantener un enfoque sistmico, y no excluir la posibilidad de volver al dominio de la tera pia con posterioridad. En estos casos, se debera informar a la familia de que no se est hablando con ellos desde un rol de terapeuta, debido a que se tiene serias preocupaciones sobre la seguridad de un miembro de la familia. Adems, se debera tener siempre en mente las necesidades del sistema, aunque priori zando la necesidad de proteccin del nio, as como tambin el lenguaje y las narrativas sobre el abuso y la proteccin, y la co-construccin de la relacin. Si es posible, s in exponer al nio a un mayor riesgo, se debera discutir el tema de la proteccin con la familia, y mantenerlos informados de cualquier medida que se quiera instaura r para lograrla. 9.2 ACLARANDO EL MOTIVO DE CONSULTA CON EL DERIVANTE PRESENTE En situaciones en que la derivacin es vaga, compleja, o que involucra a una red d e profesionales, podra ser necesario aclarar la naturaleza y los lmites de la deri vacin, ya sea por telfono o personalmente. Sera ideal que esto se llevara a cabo co n el derivante y la familia en un encuentro pre-terapia, donde los mltiples punto s de vista sobre la terapia, y su utilidad y lmites, puedan ser compartidos por t odos los miembros del sistema. Sin embargo, en derivaciones donde existan tensio nes en la relacin de derivacin, o existan temas legales, puede verse limitada la h abilidad de la familia para comunicar sus ideas y deseos, por lo que deberan real izarse contactos por separado antes de que la terapia comience. 9.3 IDENTIFICANDO LAS REDES Y ACLARACIN DE LAS RELACIONES

des

Es importante para el equipo teraputico identificar los componentes de la red fam iliar a partir de la informacin entregada por el derivante durante el proceso de pre-terapia. Esto incluye contactos con profesionales y miembros de la familia e xtensa, as como otras relaciones, amistades y aspectos laborales de la vida famil iar. Esto debera hacerse con las relaciones actuales, as como tambin con contactos importantes en la historia de la familia. Eventos importantes del ciclo vital, c omo enfermedades, hospitalizaciones y perodos de separacin se pueden incluir en es te panorama. Esta informacin debera ser utilizada en relacin con las metas teraputic as y con los contactos con el sistema extenso en que el equipo teraputico y la fa milia participe durante la terapia. Si en os ia la familia participa de cualquier otra actividad teraputica durante el tiempo que asisten a terapia familiar, por ejemplo terapia individual o de pareja, l lmites del trabajo deberan aclararse en relacin a las metas actuales de la terap familiar.

Adems, al identificar las redes y aclarar las relaciones, los lmites de la confide ncialidad y los deseos de la familia al respecto, deberan ser discutidos y claram ente establecidos a todos los miembros de la red. 9.4 MANEJO DE SITUACIONES DE RIESGO A veces, en la terapia ser necesario considerar el riesgo que uno o ms miembros de la familia poseen en relacin a su bienestar. Este puede tener relacin con varios temas, por ejemplo, proteccin de menores, violencia intrafamiliar o intentos de s uicidio. El terapeuta debera expresar su preocupacin en la conversacin con la famil ia, para poder escuchar su punto de vista acerca de los riesgos. Es importante q ue las preocupaciones del terapeuta y la familia sean identificadas de una maner a en que permitan abrir la conversacin y establecer planes de contingencia para m onitorear o prevenir riesgos. Con relacin a la ideacin suicida, puede ser necesario que el terapeuta se mueva fu era del dominio de la terapia y realice un asesoramiento de riesgo psiquitrico, o que derive a la persona a alguien competente para realizarlo. De nuevo, este pr oceso debera involucrar activamente a la familia, y el terapeuta les debera inform ar que no est hablando desde un rol de terapeuta, ya que tiene serias preocupacio nes acerca del riesgo de uno de sus miembros. 9.5 CORRESPONDENCIA La correspondencia debera ser usada a lo largo de la terapia, para mantener conta cto con el sistema familiar y la red extensa. Durante este contacto, lo escrito por el equipo teraputico debera tener siempre co mo base los principios guas descritos. Es particularmente relevante comunicarse con todo el sistema, y no patologizar a los individuos. Al mismo tiempo, se deber prestar atencin al lenguaje utilizado, de manera que sea fcilmente entendible y que refleje las contribuciones de la fa milia al proceso teraputico. 10. PRCTICAS PROHIBIDAS Las prcticas descritas a continuacin no se deberan incluir en una sesin tpica de tera pia. Sin embargo, puede ser que algunas veces sea necesario utilizarlas. Cuando ese sea el caso, deberan ser utilizadas en un marco de trabajo sistmico. Esto es, usando los principios guas descritos al principio de este Manual. Los miembros del equipo deberan monitorear si se realiza cualquiera de estas inte

rvenciones prohibidas durante las sesiones, y llevar un registro de ellas en las notas de sesin, junto a cualquier justificacin de su uso. 10.1 CONSEJOS Como terapeuta sistmico, Ud. por lo general no ofrecer ningn consejo directo a la f amilia acerca de sus interacciones o las dificultades por las que atraviesan. Si la familia pide un consejo sobre un tema en particular, o si el terapeuta sient e que el hacerlo puede ayudarles a conseguir sus metas, ste se puede ofrecer de u na manera no directiva y reflexiva. Las opciones deberan ser presentadas como alt ernativas, de manera que la familia pueda tomar sus propias decisiones. 10.2 INTERPRETACIN Las interpretaciones psicodinmicas sobre el significado de los sntomas, o las inte racciones con relacin a un individuo o trauma no son lo usual para un terapeuta s istmico. Por el contrario, desde este modelo, los significados son explorados en trminos relacionales e interaccionales con los miembros del sistema. 10.3 PRCTICA CERRADA O POCO TRANSPARENTE Los terapeutas no deberan guardarse informacin acerca de su oficio y la manera de pensar y entender las dificultades con que la familia est lidiando. Deberan intent ar ser transparentes, explicando su forma de trabajo al inicio de la terapia y d urante ella, si fuese necesario. 10.4 MONLOGOS DEL TERAPEUTA En el proceso co-creado de terapia, los terapeutas no deberan aleccionar o realiz ar largos monlogos en sus interacciones con la familia. El proceso se debera dar m as bien compartiendo ideas entre el terapeuta y los miembros de la familia. 10.5 ALIARSE NICAMENTE CON UNA PERSONA Al tomar una posicin neutral, el terapeuta no debera encontrarse formando alianzas persistentes con una sla persona de la familia. A veces ser necesario, por razone s ticas o teraputicas, aliarse con uno de los miembros de la familia, pero si la t erapia contina, este no debera ser un estado permanente. 10.6 TRABAJAR CON LA TRANSFERENCIA Los terapeutas deberan prestar atencin a los temas referidos a la relacin y el comp romiso que se establece con los miembros de la familia durante el proceso teraput ico. Sin embargo, a diferencia de los modelos psicodinmicos, no deberan utilizar l a transferencia como la principal herramienta de la terapia. 10.7 NO PONER ATENCIN AL USO DEL LENGUAJE Los terapeutas no deberan pasar por alto el lenguaje utilizado por los miembros d e la familia, prestando atencin tanto a las palabras como a las frases utilizadas , y los significados atribuidos a stas. 10.8 REFLEXIONES Las reflexiones del terapeuta acerca de los temas expresados por la familia debe ran mantenerse en un mnimo. Al hacerlo, pueden ser utilizadas para fortalecer el c ompromiso y desarrollar el sentimiento en la familia de que est siendo escuchada y entendida. Deberan ser seguidas por preguntas que demuestren inters por los tema s presentados.

10.9 POSICIN POLARIZADA Los terapeutas deberan evitar ponerse en una posicin polarizada, opuesta a la de l a familia, o en una posicin que propicie una escalada hacia dicha posicin. Los ter apeutas deberan pensar en cmo tomar una posicin que se conecte con las ideas de la familia, pero manteniendo el debate sobre las ideas y permitindoles seguir curios os acerca de stas. El equipo teraputico puede ayudarle al terapeuta a lograr esto, presentndole mltiples perspectivas desde dnde poder entender la situacin de la fami lia. 10.10 PERSISTIR EN UN SOLO MOMENTO EN LA HISTORIA Los terapeutas no deberan quedarse en un solo momento de la historia, sino mover el foco de sus preguntas y cuestionamientos entre el pasado, presente y futuro. 10.11 ACEPTAR LAS CREENCIAS SIN CONFRONTARLAS Los terapeutas no deberan aceptar ciegamente las creencias de la familia. Por el contrario, tendran que mantener la curiosidad por la naturaleza y contenido de l as mismas, confrontndolas de manera de poder introducir nuevas posibilidades y cr eencias no exploradas en el sistema familiar. 10.12 IGNORAR LA INFORMACIN QUE CONTRADIGA LAS HIPTESIS Los terapeutas no deberan ignorar o minimizar la informacin que pueda contradecir sus propias ideas e hiptesis. Por el contrario, deberan darle importancia y utiliz arla para modificar o expandir las ideas de trabajo. 10.13 DESECHAR HIPTESIS EXPLICATIVAS Las hiptesis presentadas por la familia acerca de las dificultades que se encuent ran atravesando, o sobre el proceso teraputico mismo, no deberan ser ignoradas por el terapeuta. 10.14 EMOCIONES NO APROPIADAS Las emociones del terapeuta deberan ser acordes con las de la familia, y sern cons ideradas inapropiadas si son distintas por un perodo extenso de tiempo. Por ejemp lo, si la familia se siente optimista acerca del cambio y los progresos que ha h echo, y el terapeuta se mantiene pesimista acerca de los mismos. Puede haber ocasiones en que exista temporalmente una emocin distinta a la de la familia, y el terapeuta debera usarlas para tomar una posicin que le permita confr ontar o cuestionar las ideas presentadas por los miembros de la familia. 10.15 IGNORAR LAS EMOCIONES DE LA FAMILIA Los terapeutas deberan prestar atencin a las emociones que la familia presenta dur ante la sesin. Esto puede ser particularmente relevante cuando un miembro de la f amilia muestra angustia durante el encuentro, ya sea mostrando tristeza o enojo. 10.16 IGNORAR LAS DIFERENCIAS Los terapeutas no deberan ignorar las diferencias entre ellos y los miembros de l a familia. stas pueden presentarse con respecto a puntos de vista, creencias, gner o, habilidades, clase o raza, y deberan ser expuestas por el terapeuta de manera sensible y abierta a una posible conversacin o exploracin. ANEXO I: CARTA DE CITACIN A TERAPIA

Las cartas de Citacin deberan incluir: Origen de la derivacin y nombre del derivante. Invitacin a toda la familia. Razones por las que todos deberan asistir. Fecha, hora y lugar. Solicitud de confirmacin. Breve explicacin sobre el equipo de trabajo. Nombre del terapeuta.

Estimados Sr. y Sra. Gonzlez, Jaime e Isabel. Nos ha llegado de su doctor, Dr. Luis Rojas, un mensaje en el que nos dice que l e parece que una Terapia Familia les podra ayudar. Por lo tanto, nos gustara invit arlos a una reunin para que pudieran conocer nuestro Centro de Psicologa Aplicada (CAPs) el da Mircoles 13 de Julio a las 16:00 hrs. Esta primera sesin tiene como finalidad conversar sobre los temas an, y para que decidan si una terapia familiar les sera de ayuda. onocer a todos los miembros de la familia o aquellos que viven con anera de poder conocer los puntos de vista de todos. Esperamos que r la mayora de ustedes a esta primera cita. que les preocup Nos parece til c ustedes, de m puedan asisti

Nosotros trabajamos como equipo, con el fin de poder generar ms ideas que compart ir con ustedes. El mismo est conformado por unas 5 personas, pero la persona que hablar directamente con ustedes ser el Lic. Ismael Otero. Les adjuntamos un mapa con la direccin del Centro, que est situado en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile. Por favor, hgannos saber cuanto antes si pueden asistir, llamando por telfono a nu estra secretaria al nmero 6787806. Es importante que nos confirmen esta citacin, p ues tenemos una lista de espera. Atentamente, Dr. Santiago Aazco Equipo de Psicologa Sistmica CETSI Departamento de Psicologa ANEXO II: CARTA DE CONSENTIMIENTO DE USO DE VIDEO

Carta de consentimiento de uso de video Damos nuestro consentimiento para el uso de grabaciones de video con los siguien tes fines: 1. Para ayudar al Equipo a entregar un servicio ms efectivo a nuestra famili a, con los fines de supervisin y planificacin de futuras sesiones. La confidencial idad siempre se mantendr, y la revisin de estos videos estar confinada a los miembr os del equipo teraputico. 2. Para investigacin y docencia, con el fin de desarrollar nuestro servicio a travs del entrenamiento de otros terapeutas, y mejorarlo a travs de la investiga cin. Las cintas de video sern exhibidas nicamente a clnicos profesionales e investig adores que estn al tanto de la importancia de la confidencialidad.

(Por favor tache lo que estime conveniente) Firma: ..................... ................................................................................ .................................................................. Fecha: .. Le est permitido cambiar de opinin sobre el consentimiento antes firmado si as lo e stima pertinente. Todo el material grabado es guardado bajo llave, y se realizarn todos los esfuerz os para asegurar su confidencialidad. Ninguna cinta ser identificada con el nombr e de su familia. Firma: ....................... ................................................................................ .................................................................. Los Miembros de la Familia Fecha: ............................................... Miembros del Equipo Teraputico ANEXO III: CARTA AL DERIVANTE Debera enviarse al acordar la primera cita, y debera incluir: Fecha de la derivacin. Motivo de la derivacin. Nombre de la familia y direccin. Fecha de la cita. Tipo de contacto propuesto. Persona de contacto.

Estimado Dr. Gonzlez Ref: Familia Prez Ignacio Carrera Pinto 4510, uoa. Luego de su derivacin de la familia Prez, concerniente a temas de manejo de un pro ceso de duelo, en el mes de Marzo de 2004, les hemos ofrecido una cita en el Cen tro de Psicologa Aplicada (CAPs) de la Universidad de Chile para el da Mircoles 13 de julio a las 16:30 hrs. En caso de que continen con una terapia familiar, le mantendremos informado sobre sus progresos. Si en el intertanto tiene algo que comentarnos acerca de la familia, le agradece

remos contactarnos. Atentamente, Dr. Santiago Aazco Equipo de Psicologa Sistmica Departamento de Psicologa, ANEXO IV: CARTA POST-TRATAMIENTO AL DERIVANTE Se debera enviar una carta al derivante una vez que el tratamiento haya terminado , o cuando las metas iniciales de la terapia se hayan logrado. sta debera incluir: Nmero de sesiones a las que la familia asisti. Quien asisti. Breve descripcin de la familia. Intereses del derivante. Intereses de la familia. Formulacin o entendimiento sistmico de las dificultades. Metas acordadas para la terapia. Vnculos acordados con otros sistemas.

Estimado Dr. Gonzlez Ref: Familia Prez

Despus de su derivacin de la familia Gonzlez, concerniente a problemas de manejo de la situacin de muerte de su hijo mayor, he visto a la familia en dos oportunidad es. A la primera sesin asistieron el Sr. y la Sra. Gonzlez, pues estaban interesad os en darnos una idea de los problemas sin alterar a los nios. A la segunda sesin asisti toda la familia. Como Ud. sabe, la familia est compuesta por el Sr. y la Sra. Gonzlez, y sus 2 hijo s Juanita (6 aos) y Pedro (9 aos), quienes asisten a la escuela D-311. La hija may or de la familia, Julia, muri en un accidente automovilstico en septiembre del 200 3. El Sr. y la Sra. Gonzlez nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi jos no estaban expresando tristeza en relacin a la muerte de su hermana Julia. No s expresaron su preocupacin de que la prdida los estaba afectando en su rendimient o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema juntos como familia. Los nios estaban un poco reacios en un principio, y expresa ron su deseo de no molestar ms a sus padres hablando sobre el tema de la muerte d e su hermana Julia. Parece que aunque toda la familia siente que hablar ms abiertamente sobre este te ma les podra ayudar, ninguno se atreve a empezar la conversacin, ya que estn preocu pados de no provocar ms dao a los otros miembros. Los nios han trasladado este sile ncio a la escuela, donde no le hablan a ninguno de los antiguos amigos de su her mana Julia y muestran consistentemente angustia a travs de sus comportamientos y falta de concentracin. Por lo tanto, decid intentar empezar a hablar en la sesin sobre la muerte de Julia y el impacto que sta ha tenido en toda la familia. Los nios quisieron que esto se hiciera a su propio ritmo, y hemos estado pensando con ellos en cmo podemos hace

r para facilitar el proceso. Tambin hemos planeado establecer contacto con la escuela D-311, con el fin de dis cutir cmo los nios pueden mostrar su angustia de distintas maneras en la escuela. Le contactaremos nuevamente una vez que la terapia haya terminado, para discutir la utilidad de estas intervenciones con la familia. Atentamente, Dr. Santiago Aazco Equipo de Psicologa Sistmica Departamento de Psicologa, ANEXO V: CARTA DE CIERRE AL DERIVANTE Una vez que la terapia haya terminado, se debera enviar una carta de cierre al de rivante. sta debera incluir: Razones y fecha de la derivacin. Nmero de sesiones realizadas. Asistentes a las sesiones. Las preocupaciones de la familia. Formulacin y entendimiento sistmico de las dificultades. Temas cubiertos en los encuentros. Utilidad de la terapia para la familia. Evaluacin del estado actual. Planes a futuro. Copias a otros agentes involucrados, con el respectivo permiso de la familia.

Estimado Dr. Gonzlez Ref: Familia Prez

Como recordar, nos deriv a la familia Gonzlez para terapia familiar en Marzo del 20 04, con el fin de ayudar al manejo de un duelo. La familia asisti a 5 sesiones, y los vimos por ltima vez en Noviembre del 2004. L a cita siguiente prevista, para Diciembre fue cancelada. Todos los miembros de l a familia asistieron a las sesiones posteriores a la inicial, a la que asistiero n nicamente el Sr. y la Sra. Gonzlez. El Sr. y la Sra. Gonzlez nos describieron sus preocupaciones acerca de que sus hi jos no estaban expresando tristeza en relacin a la muerte de su hermana Julia. No s expresaron su preocupacin de que la prdida los estaba afectando en su rendimient o y conducta escolar, y expresaron su deseo de que pudieran hablar sobre el tema juntos, como familia. Los nios estaban un poco reacios a hablar sobre el tema en un principio, y expresaron su deseo de no molestar ms a sus padres hablando sobr e el tema de la muerte de su hermana Julia. En las 5 sesiones que tuvimos, trabajamos sobre el efecto que la muerte de Julia ha tenido tanto en los padres como en los nios, y las historias que han desarrol lado para explicarse lo que ocurri. Por pedido de la familia, invitamos tambin a l a Directora de la escuela a la que asisten los nios, Sra. Rojas, para conversar s obre las maneras en que los nios pueden expresar su pesar en el contexto de la es cuela. Adems, trabajamos en formas de apoyar su desarrollo de la concentracin, en momentos en que estn distrados o tristes en la escuela.

La familia utiliz todas las sesiones al mximo, y la comunicacin acerca de la prdida mejor rpidamente. Los nios tambin reportaron sentirse mejor en la escuela. Nosotros habamos planeado continuar con la terapia, pero la familia llam por telfon o y dej un mensaje para comunicarnos que las cosas haban mejorado tanto en la casa como en la escuela, y que nos contactaran nuevamente si sintieran la necesidad d e hacerlo. Atentamente, Dr. Santiago Aazco Equipo de Psicologa Sistmica Departamento de Psicologa, c.c. Sra. Rojas, Directora Escuela D-311 ANEXO VI: HOJA DE REGISTRO DE SESIN MANUAL DE TERAPIA FAMILIAR SISTMICA NOTAS DE SESIN HOJA DE REGISTRO Fecha de la Sesin: Sesin N: Quin asisti a terapia?

Nombre del terapeuta: Nombres de los miembros del equipo:

Principales temas tratados en la sesin. (Incluir lenguaje utilizado por la famili a)

Principales temas tratados en la sesin. (Continuacin)

Observaciones del Equipo. (Claramente expresadas como impresiones)

Intervenciones

Ideas / temas / decisiones clave a retomar en sesiones posteriores

Prcticas prohibidas incluidas en la sesin

Justificacin