Los soplos cardiacos en el nio

A. Tamariz-Martel Moreno
Mdico Adjunto. Seccin de Cardiologa Peditrica. Hospital Universitario Nio Jess. Madrid

Resumen

Palabras clave

Durante la exploracin clnica de nios y adolescentes, es muy frecuente que se ausculte un soplo cardiaco. La mayora de ellos son funcionales o inocentes, es decir, aparecen en corazones normales. Su prevalencia se ha estimado que es al menos de un 50%, pudiendo llegar a ser de hasta el 80% en determinadas circunstancias. Sin embargo, los soplos pueden ser uno de los signos de la existencia de una cardiopata congnita, cuya incidencia se sita alrededor del 1% de los recin nacidos vivos. El pediatra de Atencin Primaria tiene un papel fundamental en la valoracin de los soplos cardiacos y en la deteccin de las cardiopatas congnitas, adems de tranquilizar a los padres cuando el diagnstico sea un soplo funcional. En un nio sano, sin antecedentes, sntomas o signos de patologa cardiaca, este diagnstico puede hacerse por auscultacin. Por ello, es importante mejorar nuestra destreza en esta parte de la exploracin clnica, adems de conocer los diferentes tipos de soplos funcionales para poder identificarlos. Se comentan las diferentes estrategias de estudio, derivacin y utilizacin de pruebas complementarias. Soplo funcional; Cardiopata congnita; Auscultacin.

Abstract

Key words

CARDIAC MURMURS IN THE CHILD Heart murmurs are common in children, and may be heard through infancy to adolescence. Most are innocent, that is, not associated with anatomical or physiological abnormalities. Their prevalence has been estimated to be as less as high as 50%, and up to 80% of schoolchildren may have heart murmurs under certain circumstances. Heart murmurs may be the sign of a congenital heart disease, which is present at birth in far fewer children, approximately 1%. The paediatrician has the first and most important role in the evaluation of murmurs in children, the identification of children with heart disease, and the reassurance of those with innocent murmur. The diagnosis of an innocent murmur may be done by auscultation when the child is healthy, without signs of symptoms of heart disease. In order to accomplish this, paediatricians must improve their auscultation skills and have knowledge of the different kinds of innocent murmurs. Strategies for the assessment, referral and use of diagnostic tests are comment on. Innocent murmur; Congenital heart disease; Auscultation.

Pediatr Integral 2004;VIII(7):563-572.

INTRODUCCIN

La auscultacin de un soplo cardiaco es un hecho frecuente en la exploracin clnica en nios y adolescentes. La mayor parte de ellos son normales, funcionales o inocentes.
Los soplos cardiacos son ondas sonoras con frecuencias comprendidas entre 20 y 2.000 hertzios (Hz), o ciclos por segundo, que se originan en el corazn y grandes vasos. Estn causados por la existencia de turbulencias en el flujo sanguneo.

La auscultacin de un soplo cardiaco es un hecho frecuente en la exploracin clnica en nios y adolescentes. La mayor parte de ellos son normales, funcionales o inocentes, es decir, aparecen en ausencia de cardiopata estructural. Sin embargo, la presencia de un soplo cardiaco puede ser signo de la existencia de una cardiopata congnita, cuyo diagnstico precoz es importante. La prevalencia de los soplos funcionales en la infancia es superior al 50%, llegando en algunos estudios al 75-80%. La

incidencia de las cardiopatas congnitas se sita alrededor del 1% de los recin nacidos vivos. Esto significa que la auscultacin de un soplo cardiaco es un signo poco especfico de cardiopata, puesto que aparece en una inmensa mayora de los nios sanos. La auscultacin sigue siendo la tcnica principal para diagnosticar e identificar los soplos adecuadamente. Es importante conocer los diferentes tipos de soplos funcionales y sus caractersticas para poder identificarlos adecuadamente, as co-

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mo los detalles de la auscultacin que sugieren la existencia de enfermedad estructural. La evaluacin de un nio con soplo requiere, adems, una anamnesis y exploracin completa para descartar cualquier indicio de patologa cardiaca. ACTITUD DIAGNSTICA

La diferenciacin entre un soplo funcional y uno debido a patologa cardiaca se debe basar no slo en las caractersticas del soplo, sino tambin en si existen o no datos de cardiopata.
Como han sealado varios autores, el corazn no es una caja de msica, sino un rgano que tiene como funcin el bombeo de la sangre. Por lo tanto, la diferenciacin entre un soplo funcional y uno debido a patologa cardiaca se debe basar no slo en las caractersticas del soplo (que hemos de aprender a reconocer), sino tambin en si existen o no datos de cardiopata. Como siempre en medicina, el primer paso a seguir ser preguntar por antecedentes y sntomas (anamnesis), pasando despus a la exploracin del enfermo siguiendo el orden clsico de inspeccin, palpacin y, en ltimo lugar, auscultacin. Anamnesis Al realizar la historia clnica, se deben investigar datos que puedan alertar sobre la existencia de patologa cardiaca.

Antecedentes perinatales La patologa de la madre durante el embarazo eleva la presencia de cardiopata. Por ejemplo, la diabetes gestacional se asocia a miocardiopata hipertrfica transitoria en el neonato y a incidencia aumentada de cardiopatas congnitas. El lupus eritematoso y otras colagenosis pueden cursar con bloqueo auriculoventricular en el feto o el neonato. Las infecciones vricas en el primer trimestre de la gestacin pueden ser teratognicas. Al final del embarazo, pueden causar miocarditis fetal. En la rubola congnita, son habituales las malformaciones cardiacas, como el ductus o la estenosis pulmonar perifrica. El consumo excesivo de alcohol durante el embarazo da lugar al sndrome de alcohol fetal, con aparicin de malformaciones cardiacas, como: comunicacin interventricular o interauricular, ductus o tetraloga de Fallot. Se han descrito tambin los efectos teratgenos de numerosos frmacos, como las anfetaminas, anticomiciales, estrgenos, progesterona, etc. Antecedentes personales Los sndromes polimalformativos pueden asociarse a malformaciones cardiacas; por lo tanto, en los nios en que se diagnostiquen, se debe descartar su existencia. En la tabla I, se enumeran las cardiopatas congnitas que aparecen en los sndromes ms frecuentes. Las enfermedades metablicas tambin incluyen entre sus manifestaciones el desarrollo de cardiopatas. En algunas mucopolisacaridosis, como la enfermedad de Morquio, de Hurler o de Hunter, aparecen insuficiencias valvulares o enfermedad coronaria. La glucogenosis tipo II o enfermedad de Pompe, cursa con miocardiopata hipertrfica neonatal grave con intervalo PR corto en el electrocardiograma. Las alteraciones de la cadena respiratoria mitocondrial y los defectos de betaoxidacin de cidos grasos pueden asociarse a miocardiopata dilatada. Enfermedad actual Entre los signos y sntomas compatibles con enfermedad cardiovascular, podemos destacar:

El retraso ponderal y del desarrollo. La escasa tolerancia para la actividad fsica (comparar con la de los nios de la misma edad). Las dificultades en la alimentacin, como disnea o hipersudoracin con las tomas. La taquicardia, taquipnea y la aparicin de edema palpebral. La cianosis, que puede asociarse a crisis hipoxmicas, y posicin en cuclillas en la tetraloga de Fallot. Las infecciones respiratorias de repeticin, frecuentes en las cardiopatas con un cortocircuito izquierda-derecha importante. El dolor torcico: si es opresivo, se acompaa de cortejo vegetativo, se relaciona con ejercicio, etc. Las palpitaciones, sensacin causada por episodios de taquicardia supraventricular o por extrasstoles.

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Antecedentes familiares Los antecedentes familiares de miocardiopata hipertrfica obligan a realizar un estudio cardiolgico en el nio, ya que esta entidad es hereditaria en un 20% de los casos. La aparicin de muertes sbitas en lactantes, nios o jvenes, exigen descartar tambin una miocardiopata hipertrfica familiar, as como sndromes que dan lugar a arritmias potencialmente letales, como el sndrome de QT largo congnito o el sndrome de Brugada. La presencia de familiares con cardiopatas congnitas aumenta la incidencia de cardiopata en el nio entre 3 y 10 veces, aunque esto vara entre diferentes malformaciones, y segn el familiar afectado.

Exploracin fsica Exploracin general Se inicia observando la apariencia general del nio, si tiene un buen estado general o impresiona de enfermedad (plido, sudoroso, irritable, etc.). Es importante tambin valorar el crecimiento y estado nutricional, cotejando el peso y talla del nio con los valores normales para su edad y sexo en grficas de crecimiento. Tambin, hay que obtener los signos vitales del paciente: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial, y comprobar si son normales o no para su edad. Es importante comparar la tensin arterial de miembros superiores y miembros inferiores, para descartar la existencia de una coartacin artica.

Exploracin cardiovascular Se deben palpar los pulsos arteriales, valorando la frecuencia, ritmo y volumen. Los pulsos dbiles pueden corresponder a situaciones de bajo gasto, como insuficiencia cardiaca congestiva o shock cardiognico. Los pulsos braquiales y radiales fuertes con pulsos femorales dbiles sugieren coartacin de aorta. Los pulsos saltones se asocian a cardiopatas con escape diastlico artico, como el ductus, insuficiencia ar-

tica o fstulas arteriovenosas sistmicas. El pulso venoso es un reflejo de la presin en aurcula derecha, igual que la presin venosa yugular. No se puede explorar en lactantes y nios pequeos por las caractersticas anatmicas de sus cuellos. La palpacin del tamao y consistencia del hgado es un indicador ms fiable de congestin sistmica en este grupo de edad. En los neonatos, es normal palpar el hgado a 2-3 cms bajo el reborde costal derecho a la altura de la lnea medioclavicular, disminuyendo a 1-2 cms hacia el ao de vida, y pudiendo palparse justo bajo reborde costal en los preescolares. Antes de pasar a la auscultacin cardiaca, se debe realizar una inspeccin y una palpacin precordial. Un precordio hiperquintico es indicativo de cardiopatas con sobrecarga de volumen, como los cortocircuitos izquierda-derecha o las insuficiencias valvulares importantes. Se debe buscar el latido de la punta, que puede estar desplazado lateralmente. Se pueden tambin descubrir thrill o frmitos, que son soplos palpables. Cualquier exploracin cardiovascular debe incluir tambin una exploracin completa del aparato respiratorio, con inspeccin y auscultacin pulmonar, observando si hay taquipnea, retracciones costales y ruidos respiratorios, como las sibilancias o crepitantes que aparecen en el edema de pulmn. Por ltimo, se debe explorar el abdomen para valorar la presencia o no de hepatomegalia. PRINCIPIOS BSICOS DE LA AUSCULTACIN CARDIACA

Sndrome
Alagille Asociacin CHARGE Asociacin VATER Asplenia

Cardiopatas asociadas
Estenosis pulmonar perifrica Anomalas conotruncales: Fallot, truncus interrupcin arco artico, anillo vascular Comunicacin interventricular Otros Cardiopatas complejas cianticas Drenaje venoso anmalo Atresia pulmonar Estenosis supravalvular artica Estenosis pulmonar perifrica Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular Ductus Defecto completo del septo AV Comunicacin interventricular Comunicacin interventricular Ductus Estenosis pulmonar Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular Comunicacin interauricular Ductus Prolapso mitral Dilatacin aorta ascendente Estenosis pulmonar valvular Miocardiopata hipertrfica Comunicacin interventricular Ductus Dextrocardia Cardiopatas complejas acianticas Continuidad cava-cigos Coartacin de aorta Estenosis artica Vlvula artica bicspide Prolapso mitral

Comentarios
Colestasis biliar intraheptica Cardiopata en el 65% Cardiopata en > 50% Cardiopata frecuente

TABLA I. Sndromes polimalformativos asociados a cardiopata congnita

BeurenWilliams Crie du chat 5pDown Trisoma 21 Edwards Trisoma 18 Holt-Oram Klinefelter Marfan Noonan Patau Trisoma 13 Poliesplenia Turner

Cardiopata frecuente Cardiopata en el 25%

Cardiopata en el 40% Cardiopata en el 99%

Malformaciones esquelticas asociadas Cardiopata en el 15% Riesgo de diseccin artica Cardiopata frecuente Cardiopata en el 90%

Cardiopata frecuente

Cardiopata en el 35% Responsable del retraso psicomotor de: 30% varones 10% mujeres

X frgil

Es muy importante que el pediatra mejore su pericia en auscultacin cardiaca. La mayora de las cardiopatas congnitas y soplos funcionales se diagnostican en la infancia.
En ninguna otra especialidad como en la pediatra es tan importante adquirir pericia en la auscultacin cardiaca; ya que, la mayor parte de las cardiopatas estructurales y prcticamente todos los soplos funcionales se diagnostican en la infancia. La auscultacin de los lactantes y nios debe realizarse en un lugar sin ruidos

y estando el nio en silencio. Se debe explorar al paciente en decbito supino, sentado y de pie. Hay que prestar atencin de forma sistemtica a todos los componentes del ciclo cardiaco, en todos los focos cardiacos, con la membrana y la campana del fonendoscopio. La respiracin, los cambios posturales y determinadas maniobras pueden ofrecer importante informacin diagnstica. Ruidos cardiacos Primer ruido cardiaco (R1): producido por el cierre de las vlvulas au-

rculoventriculares (mitral y tricspide) con la contraccin inicial isovolumtrica ventricular. Es fcil de identificar con frecuencias cardiacas bajas, ya que el espacio entre el primer y segundo ruido cardiacos es considerablemente menor que entre el segundo y el primer ruido cardiaco del siguiente ciclo. Se ausculta mejor en el foco mitral y tricspide. Aunque se suele or un ruido nico, la vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la tricspide, auscultndose a veces el primer ruido cardia-

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co desdoblado en borde esternal izquierdo bajo. Segundo ruido cardiaco (R2): el cierre de las vlvulas sigmoideas (aorta y pulmonar) origina el segundo ruido cardiaco. En l se pueden distinguir dos componentes. El primero, de mayor intensidad, se debe al cierre de la vlvula artica. El segundo, ms dbil, est causado por el cierre de la vlvula pulmonar. En el foco pulmonar se puede auscultar el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido cardiaco. Se produce durante la inspiracin, y se debe al aumento del retorno venoso sistmico y disminucin del retorno venoso pulmonar, que ocurre en esta fase respiratoria. Implica un alargamiento de la eyeccin del ventrculo derecho con disminucin de la del izquierdo, cerrndose la vlvula pulmonar con retraso respecto a la artica. El desdoblamiento fijo de R2 es caracterstico de las comunicaciones interauriculares. Tercer ruido cardiaco (R3): sigue en el tiempo al R2 y coincide con el final del llenado ventricular rpido. Se puede or en nios normales y adultos jvenes. Tambin, en pacientes con ventrculos dilatados y disminucin de la distensibilidad ventricular (cortocircuitos grandes, insuficiencia cardiaca congestiva). Se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo bajo o pex. Cuarto ruido cardiaco (R4): precede al R1 del ciclo siguiente y coincide con la contraccin auricular. Es siempre patolgico. Aparece en situaciones con distensibilidad ventricular baja. Se ausculta mejor en pex. Ritmo de galope: generalmente patolgico. Se ausculta cuando, adems de orse un tercer y cuarto ruido cardiacos, hay taquicardia. Ruidos accesorios: su auscultacin implica patologa cardiaca. Chasquido de eyeccin: se oye cercano al primer ruido cardiaco. Aparece en las estenosis de vlvulas semilunares y cuando hay dilatacin de grandes vasos (hipertensin arterial o pulmonar, truncus). Chasquido mesosistlico: se ausculta en el prolapso de la vlvula mi-

tral. Puede estar unido a un soplo de regurgitacin mitral. Chasquido diastlico de apertura: se oye en la estenosis mitral, despus del R2.

Soplos cardiacos Cuando se auscultan, hay que intentar determinar y describir las siguientes caractersticas: 1. Localizacin en el ciclo cardiaco: posicin en el ciclo cardiaco y relacin con los ruidos cardiacos. Hablaremos de soplos sistlicos, diastlicos y continuos. 2. Intensidad sonora: los soplos se gradan segn su intensidad, utilizando la escala numrica introducida por Levine en 1933: Grado 1: se oye nicamente con concentracin intensa. Grado 2: dbil pero audible inmediatamente. Grado 3: fcil de or, de intensidad intermedia. Grado 4: se acompaa de un frmito o thrill (vibracin palpable en la pared torcica). Grado 5: muy intenso, acompaado de frmito, y audible con slo el borde del fonendoscopio en la pared torcica. Grado 6: audible sin necesidad de apoyar el estetoscopio. 3. Localizacin en el trax: se debe identificar la zona de mxima intensidad sonora del soplo, recorriendo con el fonendoscopio los focos auscultatorios clsicos: Foco artico : se localiza en el segundo espacio intercostal derecho, pero puede ampliarse hacia arriba, al hueco supraesternal y cuello, y hacia abajo, al tercer espacio intercostal izquierdo. Foco pulmonar: en segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal. Los soplos audibles en este foco pueden extenderse a la zona infraclavicular izquierda y hacia abajo al tercer espacio intercostal izquierdo. Foco tricspide: se localiza en el cuarto y quinto espacio intercostales izquierdos, pero puede ocupar la derecha del esternn y rea subxifoidea. Foco mitral: en el pex cardiaco, generalmente en el 5 espacio intercostal,

en la lnea medioclavicular. Puede extenderse medialmente hacia el borde esternal y lateralmente hacia la axila. No se debe olvidar la auscultacin de la espalda, y en algunos casos de insuficiencia cardiaca congestiva en el neonato es conveniente descartar la existencia de soplos en cabeza o abdomen (fstulas arteriovenosas). 4. Irradiacin o transmisin: del foco de mxima auscultacin, el soplo se puede transmitir a otra zona. Los soplos que tienen origen en la arteria pulmonar irradian a espalda; los articos al cuello. 5. Duracin: pueden ser cortos o largos, y limitados al principio o final del ciclo cardiaco. 6. Morfologa: configuracin dinmica, segn su intensidad sea fija (rectangulares), o en aumento-disminucin (romboidales), etc. 7. Tono: bajo, medio o alto. 8. Timbre: caracterstica sonora determinada por la presencia de armnicos o sobretonos. Se puede hablar de soplos musicales, rudos, soplantes, etc. Localizacin de los soplos en el ciclo cardiaco (Fig. 1)

Soplos sistlicos Comienzan con o despus del primer ruido cardiaco (R1) y terminan antes del segundo ruido cardiaco (R2). Pansistlicos : se inician en forma abrupta con R1 y continan con la misma intensidad hasta R2. Se representan grficamente como rectangulares. Estos soplos se auscultan cuando existe una insuficiencia de las vlvulas auriculoventriculares (mitral o tricspide) y en la mayora de las comunicaciones interventriculares. Soplos de eyeccin: son soplos cuya intensidad primero aumenta para despus disminuir (crescendo-decrescendo). Se representan grficamente en forma romboidal. Se auscultan cuando hay estenosis de los tractos de salida ventriculares o de las vlvulas semilunares (aorta, pulmonar). Soplos protosistlicos (inicio de la sstole): se inician en forma abrupta con el primer ruido cardiaco para disminuir gradualmente de intensidad y de-

saparecer antes del segundo ruido. Se detectan casi exclusivamente cuando existen comunicaciones interventriculares musculares pequeas. Soplos mesosistlicos (sstole media) o telesistlicos (final de la sstole): se asocian con chasquidos mesosistlicos producidos por el prolapso e insuficiencia de la vlvula mitral.

MT

P Pansistlico

R1

R2 Protodiastlico

R1

FIGURA 1. Localizacin de los soplos en el ciclo cardiaco

Mesodiastlico Eyectivo

Soplos diastlicos Se oyen durante la distole, desde el cierre de las vlvulas sigmoideas (R2), hasta el cierre de las vlvulas aurculoventriculares (R1). Entre ellos, podemos distinguir: Soplos protodiastlicos: son cortos, de intensidad decreciente. Producidos por insuficiencia de las vlvulas sigmoideas artica o pulmonar. Soplos mesodiastlicos: de morfologa romboidal o crescendo-decrescendo, se originan por el aumento de flujo a travs de una vlvula mitral o tricspide normal, o bien por aumento de la velocidad de flujo en la estenosis de las mismas vlvulas. Soplos telediastlicos: son soplos de intensidad creciente que se auscultan en las estenosis de vlvulas auriculoventriculares, coincidiendo con la contraccin auricular. Soplos continuos No estn confinados a la sstole o a la distole. Se producen cuando existen comunicaciones entre vasos arteriales y venosos.
SOPLOS FUNCIONALES O INOCENTES

Protosistlico

Telediastlico

Continuo Telesistlico

Sstole

Distole

M: mitral; T: tricspide; A: aorta; P: pulmonar; R1: primer ruido cardiaco; R2: segundo ruido cardiaco.

tambin los soplos orgnicos) aumentan de intensidad con la presencia de fiebre, anemia o un gasto cardiaco elevado. Podemos diferenciar cinco soplos funcionales sistlicos y dos continuos (Tabla II). Soplo vibratorio de Still Es el soplo funcional ms frecuente en los nios. Descrito por primera vez por Still en 1909. Puede auscultarse a cualquier edad, desde la lactancia a la adolescencia, pero es ms frecuente entre los 2 y los 6 aos de edad. Es un soplo de tono medio-bajo, de moderada intensidad (grado 2-3/6), confinado a la primera mitad de la sstole y con mxima auscultacin en borde esternal izquierdo y pex. Se oye mejor en decbito y a menudo disminuye de intensidad y cambia de tono con los cambios posturales. Lo ms caracterstico del soplo de Still es su tonalidad musical o vibratoria, debida a la presencia de sobretonos armnicos, que son sonidos accesorios cuyas frecuencias son mltiplos de la del sonido base (70-150 ciclos/sg). Su etiologa no se conoce con seguridad. Se ha atribuido a vibracin de la vlvula pulmonar durante la eyeccin ventricular, oscilaciones producidas durante el movimiento de la sangre al pasar por el tracto de salida del ventrculo y a la presencia de falsos tendones en el ventrculo izquierdo.

Es necesario conocer los diferentes tipos de soplos funcionales y sus caractersticas para poder identificarlos y diferenciarlos de los soplos patolgicos.
Son aquellos soplos que se encuentran en ausencia de cualquier anomala cardiaca, anatmica o funcional. Por lo tanto, no se acompaan de sntomas de enfermedad cardiovascular. Siempre se asocian a ruidos cardiacos normales. Son sistlicos o continuos, pero nunca exclusivamente diastlicos. Su intensidad oscila entre el grado 1 y el 3, y por tanto no se asocian a la presencia de un frmito palpable. La mayora de ellos (aunque

Soplo sistlico pulmonar Este soplo funcional, producido en la arteria pulmonar, se puede or en nios, adolescentes y adultos jvenes. Es un soplo eyectivo, crescendo-decrescendo, con pico de mxima intensidad en el principio o mitad de la sstole. Es de baja magnitud (grado 1-2/6) y se ausculta en el foco pulmonar. Se oye mejor en decbito supino y en espiracin profunda, disminuyendo de intensidad en sedestacin o si el nio mantiene el aire al final de la inspiracin. Puede ser particularmente vivo en nios delgados, con pectus excavatum o cifoescoliosis, por la proximidad que se da entre el tracto de salida del ventrculo derecho y la pared costal anterior. Se debe diferenciar del soplo producido por una estenosis pulmonar, que suele ser ms intenso, estar acompaado por un chasquido protosistlico, producido por la apertura de la vlvula pulmonar engrosada, y asociarse a la palpacin de un frmito en foco pulmonar. Tambin, se debe hacer el diagnstico diferencial con el soplo eyectivo producido por una comunicacin interauricular, que se asocia a la palpacin de un corazn hiperquintico y a la presencia de un segundo ruido desdoblado fijo. Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neonato Es un soplo frecuente en neonatos y lactantes. Est causado por turbulencias

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TABLA II. Caractersticas de los diferentes soplos funcionales

Edad
Sistlicos Soplo vibratorio de Still

rea auscultacin

Caractersticas Posicin

Maniobras

Diagnstico diferencial
Fcil de identificar por su carcter musical CIA EP

Cualquiera. Preferentemente 2-6 aos Cualquiera Nios delgados, pectus excavatum, cifoescoliosis

Borde esternal izquierdo

Musical o vibratorio Grado 2-3/6 Eyectivo Grado 1-2/6

Mayor intensidad en decbito

Disminuye de intensidad y cambia de tono en sedestacin Disminuye de intensidad en sedestacin y en inspiracin mantenida

Soplo eyectivo pulmonar

Foco pulmonar

Mayor intensidad en decbito y espiracin forzada

Soplo de estenosis de ramas pulmonares del neonato Soplo supraclavicular o braquioceflico Soplo eyectivo artico Continuos Zumbido venoso

Neonatos Lactantes

Foco pulmonar, irradiando a espalda y axilas Zona supraclavicular y cuello Foco artico

Eyectivo Grado 1-2/6

Decbito y sedestacin

EP perifrica, CIA, EP

Nios Adultos jvenes Nios Adultos jvenes

Eyectivo Grado 1-2/6 Eyectivo Grado 1-2/6

Decbito y sedestacin Mejor en decbito

Desaparece con E Ao la extensin rpida E supraAo de los hombros E Ao E supraAo MHO

Cualquiera Preferentemente 2-6 aos

Zona infraclavicular y cuello (mejor lado derecho) Mamas

Continuo, acentuado en distole Grado 2-3/6 Continuo

Sedestacin Desaparece en decbito

Desaparece al comprimir las venas del cuello o con rotacin de la cabeza Cambios en la auscultacin da a da

Ductus Fstula AV

Soplo de la arteria mamaria

Mujeres gestacin-lactancia

Desaparece al final de la lactancia

Ductus Fstula AV

CIA: comunicacin interauricular; E Ao: estenosis artica; E supraAo: estenosis supraartica; EP: estenosis pulmonar; EP perifrica: estenosis pulmonar perifrica; Fstula AV: fstula arteriovenosa; MHO: miocardiopata hipertrfica obstructiva

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producidas por la existencia de estrechamientos o angulaciones en el origen de las ramas principales de la arteria pulmonar. Es un soplo eyectivo, de intensidad baja (grado 1-2/6) y tono medio-bajo, que se inicia al principio o en la mitad de la sstole y que se extiende hasta el segundo ruido y a veces lo sobrepasa. Una caracterstica importante es su irradiacin a ambos hemitrax, a axilas y a espalda, donde puede orse mejor que en el rea precordial. Se suele auscultar en neonatos sanos, y tambin en lactantes con infecciones respiratorias e hiperreactividad bronquial. No se puede diferenciar del soplo producido por estenosis perifrica de ramas pulmonares que aparece, por ejemplo, en el sndrome de rubola congnita o en el sndrome de Williams. Estos soplos se auscultan en nios de mayor edad (aunque tambin en neonatos y lactan-

tes). Si la estenosis de arterias pulmonares es importante, el soplo es ms agudo y se alarga ms all del segundo ruido cardiaco. Tambin, se debe diferenciar de los soplos eyectivos en foco pulmonar producidos por una estenosis valvular pulmonar o una comunicacin interauricular. Soplo sistlico supraclavicular o braquioceflico Se ausculta en nios y adultos jvenes. Es un soplo eyectivo, crescendo-decrescendo, de mxima intensidad en zona supraclavicular, que irradia a cuello. Suele orse con menor fuerza en la parte superior del trax. Tiene un tono mediobajo y ocupa la primera mitad o dos tercios de la sstole. Se ausculta tanto con el paciente en decbito como en sedestacin, pero vara con la hiperextensin de

los hombros. Disminuye o desaparece al extenderlos, llevando los codos hacia la espalda, sobre todo si esta maniobra se realiza en forma rpida. Se cree que se produce en el origen de los troncos supraarticos desde la aorta. Soplo sistlico artico Se puede or en nios mayores y adultos. Es un soplo sistlico, eyectivo, audible en el foco artico. Se ausculta ante cualquier condicin que aumente el gasto cardiaco, como: fiebre, anemia, ansiedad, hipertiroidismo, etc. Tambin, en deportistas que tienen frecuencias cardiacas bajas y aumento del volumen de eyeccin en cada latido. Debe diferenciarse de los soplos eyectivos por estenosis artica o supraartica y de los soplos de la miocardiopata hipertrfica con obstruccin dinmi-

ca en tracto de salida de ventrculo izquierdo. Este ltimo aumenta de intensidad con la maniobra de Valsalva y disminuye al ponerse el nio en cuclillas. Zumbido venoso Es el soplo funcional continuo ms frecuente en nios. Fue descrito por primera vez por Potain en 1867. Se ausculta con el nio en sedestacin, colocando el fonendoscopio en la parte anterior e inferior del cuello, delante del msculo esternocleidomastoideo, aunque a menudo se extiende a la zona infraclavicular en la pared torcica anterior. Es generalmente ms intenso en el lado derecho que en el izquierdo. Disminuye o desaparece con la compresin suave de las venas del cuello o al girar la cabeza del nio hacia el lado en el que estamos auscultando el soplo. Se cree que se origina por turbulencias creadas en la confluencia de las venas yugular interna y subclavia con la vena cava superior, o quiz por angulacin de la vena yugular interna cuando recorre la apfisis transversa del atlas. Soplo de la arteria mamaria Se ausculta en mujeres durante el ltimo trimestre del embarazo y durante la lactancia, pero ocasionalmente puede orse en adolescentes. Se inicia en sstole, aunque puede extenderse hasta la distole, siendo audible en la pared torcica anterior, sobre las mamas. Es un soplo de alta frecuencia y de carcter superficial. Se piensa que se produce en los vasos pletricos de la pared torcica. Debe diferenciarse del soplo continuo producido por un ductus arterioso persistente o por una fstula arteriovenosa. ACTITUD EN ATENCIN PRIMARIA ANTE UN NIO CON SOPLO

que la mayora de las cardiopatas congnitas se diagnostiquen en este grupo de edad, supone un reto diagnstico importante para el pediatra de Atencin Primaria, que debe decidir que nios pueden tener o no patologa, y cuales derivar para estudio cardiolgico. El diagnstico diferencial entre un soplo funcional y uno patolgico puede hacerse basndose en la exploracin. Sin embargo, la auscultacin cardiaca en los nios es una tcnica difcil, que requiere cierto grado de preparacin y adiestramiento. Esto hace que su sensibilidad y especificidad diagnstica vare. Hay artculos que han demostrado que es elevada cuando es efectuada por cardilogos pediatras con experiencia, y ms baja cuando la realizan pediatras generales o mdicos de familia. Sin embargo, tambin se ha establecido que es perfeccionable con el entrenamiento, ya que mejora segn avanza el ao de formacin en los mdicos residentes y tambin con la formacin continuada durante el ejercicio profesional. Estrategia diagnstica Qu puede entonces hacer el pediatra general cuando en la exploracin observe un soplo cardiaco? derivar a todos los nios al cardilogo pediatra? derivar nicamente a aquellos en los que sospeche patologa despus de su exploracin? Y si no existe un servicio o seccin de cardiologa peditrica cerca de donde trabaja, enva a todos los nios con soplo al cardilogo de adultos para realizar un ecocardiograma? remite nicamente a aquellos en los que sospeche patologa? debera pedir alguna prueba complementaria como una radiografa de trax o un electrocardiograma? deberan los pediatras pedir directamente el ecocardiograma y nicamente derivar al cardilogo a aquellos nios en los que se detecte patologa? Para intentar responder a todas estas preguntas se han realizado numerosos trabajos. Valorando las cifras publicadas sobre la sensibilidad y especificidad diagnstica de la auscultacin realizada por pediatras generales, un estudio analtico publicado recientemente compara 6 estrategias diagnsticas: desde que el pediatra derive al cardilogo slo los soplos

El diagnstico diferencial entre un soplo funcional y uno patolgico puede hacerse basndose en la exploracin. Sin embargo, la auscultacin cardiaca en los nios es una tcnica difcil, que requiere cierto grado de preparacin y adiestramiento.
La elevada prevalencia de los soplos funcionales en la infancia, y el hecho de

que considere patolgicos, hasta que derive para estudio a todos los nios con soplo. La menor eficacia diagnstica, del 82%, se obtiene cuando el pediatra remite al cardilogo nicamente los soplos sospechosos. Si deriva todos los soplos se detectaran el 95% de las cardiopatas, cifra que subira tericamente al 100% (ninguna prueba es perfecta) si adems se realizara siempre un ecocardiograma, con un coste por cada nuevo enfermo diagnosticado de 38.000 dlares en el primer caso, y de 158.000, en el segundo. Aunque en nuestro pas el coste de la consulta del especialista y de la realizacin de un ecocardiograma es ms bajo, seguir siendo elevado si adems se tienen en cuenta los desplazamientos y el absentismo laboral y escolar. Parece pues ms razonable que el pediatra realice una labor de screening y remita para estudio a los nios que considere que lo precisan. De hecho, los pediatras generales suelen identificar adecuadamente los soplos funcionales. Lo demuestra el dato de que de los pacientes remitidos para estudio por soplo a una consulta de cardiologa peditrica, tienen cardiopata entre el 20 y el 33%, valores considerablemente ms elevados que los de la prevalencia de cardiopata congnita en la poblacin infantil (< 1%). Respecto a la radiografa de trax y el electrocardiograma, aunque algunos trabajos les han dado poco valor como ayuda diagnstica, se ha demostrado que pueden hacer sospechar patologa en un nmero no desdeable de casos en los que el diagnstico clnico sera de soplo funcional. Algunos autores han estudiado si es mejor que el pediatra solicite directamente un ecocardiograma y que remita a cardiologa solamente a los nios en que se detecte patologa. Esta estrategia es ms cara, puesto que (al menos en Estados Unidos) el precio de la realizacin del ecocardiograma es ms elevado que la consulta del especialista, que adems indicar un menor nmero de estudios por ultrasonidos para confirmar su impresin diagnstica de soplo funcional. En nuestro pas, los costes pueden ser diferentes. En todo caso, el ecocardiograma lo realizan aqu cardilogos peditricos, y parece ms lgico que efecten una valora-

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cin clnica antes que las pruebas complementarias. Si en la zona geogrfica no se dispone de una unidad de cardiologa peditrica, se puede derivar a los nios con sospecha de cardiopata a un laboratorio de cardiologa de adultos para realizar un ecocardiograma, aunque se conoce que el rendimiento diagnstico es ms bajo que si el estudio es realizado por cardilogos infantiles. Cundo derivar un soplo cardiaco para estudio? El pediatra de Atencin Primaria debe derivar a un nio a la consulta de cardiologa peditrica si: La exploracin o la anamnesis sugiere patologa cardiaca. Hay antecedentes familiares que obliguen a descartar cardiopata. El nio tiene un sndrome o malformacin que se asocie a cardiopata congnita. No se puede definir con certeza que lo que se ausculta es un soplo funcional. Los neonatos y lactantes con soplos, porque aunque en este grupo de edad la prevalencia de soplos funcionales es mayor, tambin se detectan un nmero ms elevado de cardiopatas congnitas, a veces todava asintomticas. Una vez realizado el diagnstico de soplo funcional o inocente, es importante informar adecuadamente a los padres, recalcando que el corazn de su hijo es estructural y funcionalmente normal, y que no precisa revisiones peridicas en cardiologa. Tampoco debe restringir su actividad fsica, y no existe indicacin de profilaxis de endocarditis infecciosa. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Aguas Benito F. Valoracin y conducta a seguir ante el hallazgo de un soplo cardiaco. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Rubio Roldn LA, Clemente Polln J, editores. Pediatra extrahospitalaria. Manual de diagnstico y tratamiento. 2 ed. Madrid: Daz de Santos; 1994. p. 183-7. Revisin clara y sencilla, escrita en castellano, sobre que hacer ante un nio con un soplo cardiaco. Describe la exploracin cardiaca y los diferentes tipos de soplos funcionales.

Danford DA, Nasir A, Gumbiner C. Cost assessment of the evaluation of heart murmurs in children. Pediatrics 1993; 91: 365-8. Se estudian los costes de dos estrategias: que el pediatra remita para estudio a los nios con soplos al cardilogo infantil, o que solicite directamente un ecocardiograma y que derive a cardiologa solamente a los nios en que se detecte patologa. Danford DA. Clinical and basic laboratory assessment of children for possible congenital heart disease. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 487-91. Revisin muy interesante sobre el papel del pediatra general y el cardilogo infantil en la valoracin de los soplos cardiacos en nios. Se habla del papel de las diferentes pruebas complementarias: radiografa de trax, electrocardiograma y el ecocardiograma, realizado por cardilogos de adultos o peditricos, o transmitido a distancia (telemedicina). 4.** Dahl LB, Hasvold P, Arild E, Hasvold T. Heart murmurs recorded by a sensor based electronic stethoscope and e-mailed for remote assessment. Arch Dis Child 2002; 87: 297-301. Trabajo piloto realizado en Noruega para ver la utilidad de la transmisin por e-mail de archivos conteniendo los sonidos de la auscultacin cardiaca de nios con soplos funcionales y patolgicos, para ser posteriormente valorados por cardilogos infantiles. 5.** 3.***

2.**

plica a los padres, antes de remitir al paciente, que el soplo funcional es un hallazgo normal. 8.** Haney I, Ipp M, Feldman W, McCrindle BW. Accuracy of clinical assessment of heart murmurs by office based (general practice) paediatricians. Arch Dis Child 1999; 81: 409-12. Estudio realizado con la colaboracin de 30 pediatras generales con ejercicio profesional en Canad. Auscultaron a un total de 37 nios asintomticos con soplo cardiaco, con una edad media de 3,7 aos. El 43% eran patolgicos. La sensibilidad media desviacin estndar para diferenciar los soplos inocentes de los debidos a cardiopata fue de 82 24%, y la especificidad del 72 24%. 9.*** Lehrer S. Understanding pediatric heart sounds. Philadelphia: Saunders; 1992. Libro de texto monogrfico sobre auscultacin cardiaca en pediatra. Incluye una cinta de cassete para aprender a reconocer los diferentes ruidos y soplos cardiacos. 10.*** Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI, Maroto C, Centeno F. Valoracin del soplo cardiaco inocente. Acta Pediatr Esp 2000; 58: 174-82. Revisin reciente y completa de las tcnicas de auscultacin y del diagnstico diferencial entre soplos funcionales y patolgicos, escrita en castellano. Los autores proponen la realizacin de un ecocardiograma a todos los nios derivados para estudio a la consulta de cardiologa peditrica. 11.*** Newburger JW, Rosenthal A, Williams RG, Fellows K, Miettinen OS. Noninvasive tests in the initial evaluation of heart murmurs in children. N Engl J Med 1983; 308: 61-4. Trabajo clsico realizado en el Childrens Hospital de Boston. Tras l, se concluye que los resultados de las pruebas complementarias (electrocardiograma, radiografa de trax y ecocardiograma modo M) rara vez cambian el diagnstico inicial de patologa o soplo funcional realizado tras la valoracin clnica por un grupo de 8 cardilogos infantiles a un total de 280 nios. 12.*** Park MC. Routine cardiac evaluation in children. En: Park MC editor. The pediatric cardiology handbook. 2 ed. St. Louis. Mosby-Year book; 1997. p. 1-65. Captulo de un excelente manual de bolsillo de cardiologa peditrica dedicado a la exploracin cardiolgica. Se describen las reas de auscultacin, los soplos funcionales, y los que aparecen en las principales cardiopatas congnitas. Existe una edicin traducida al espaol. 13.*** Pelech AN. Evaluation of the pediatric patient with a cardiac murmur. Pediatr Clin North Am 1999; 46: 167-88. Excelente revisin del abordaje exploratorio de los nios con soplos cardiacos, con descripcin de los diferentes soplos funcionales y de la tcnica de la auscultacin.

Farrer KF, Rennie JM. Neonatal murmurs: are senior house officers good enough? Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88: F147-F151. Se valora la habilidad adquirida por los residentes de pediatra, durante su rotacin por neonatologa, para evaluar adecuadamente la existencia de patologa y la necesidad de realizar estudio urgente en neonatos con soplo. Es adecuada en el 87% de los pacientes. 6.* Gaskin PR, Owens SE, Talner NS, Sanders SP, Li JS. Clinical auscultation skills in pediatric residents. Pediatrics 2000; 105: 1184-7. Evaluacin realizada por 45 residentes de pediatra y medicina de familia sobre su pericia en la auscultacin cardiaca. Se utiliz un maniqu simulador de ruidos cardiacos. El porcentaje de respuestas correctas fue del 36% en los residentes de primer ao y del 46% en el tercero. Los cardilogos peditricos obtuvieron el 84%. 7.*

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Geggel RL, Horowitz LM, Brown EA, Parsons M, Wang PS, Fulton DR. Parental anxiety associated with referral of a child to a pediatric cardiologist for evaluation of a Still's murmur. J Pediatr 2002; 140: 747-52. Se objetiva la ansiedad de los padres de 95 nios derivados por sus pediatras para estudio a la consulta de cardiologa peditrica por auscultacin de un soplo de Still, mediante un cuestionario. Es menor cuando el pediatra ex-

14.** Swenson JM, Fischer DR, Miller SA, Boyle GJ, Ettedgui JA, Beerman LB. Are chest radiographs and electrocardiograms still valuable in evaluating new pediatric patients with heart murmurs or chest pain? Pediatrics 1997; 99: 1-3. Valoran la contribucin de la radiografa de trax y el electrocardiograma en la evaluacin clnica de 106 nios con soplo o dolor torcico por un grupo de cardilogos peditricos. Cam-

biaron el diagnstico inicial del 7% de 60 pacientes etiquetados de no patologa cardiaca, y en el 20% de 25 con posible enfermedad cardiaca. 15.*** Yi MS, Kimball TR, Tsevat J, Mrus JM, Kotagal UR. Evaluation of heart murmurs in children: cost-effectiveness and practical implications. J Pediatr 2002; 141: 504-11.

Editorial: Danford DA. Sorting through the haystack. Decision analysis and the search for heart disease among children with murmur. J Pediatr 2002; 141: 465-7. Evaluacin terica de la estrategia ms eficaz para el estudio de los soplos cardiacos en la infancia, asumiendo las cifras de sensibilidad y especificidad de la auscultacin cardiaca de los pediatras y cardilogos publicada en la literatura.

Caso clnico
Varn de 8 aos y 7 meses de edad al que su pediatra, durante una exploracin clnica en una consulta por otro motivo, ausculta un soplo cardiaco que se acompaa de frmito a la palpacin. Es remitido de forma preferente a la consulta de cardiologa peditrica para estudio. Anamnesis: el nio est asintomtico desde el punto de vista cardiolgico, refiriendo nicamente disnea con el ejercicio intenso. No tiene antecedentes familiares de cardiopata o de muertes sbitas en nios o jvenes. Fue diagnosticado de comunicacin interventricular pequea en el periodo neonatal, pero no ha seguido revisiones peridicas. Exploracin: el paciente tiene buen estado general, con peso entre los percentiles 3-10 y talla entre el 25-50. La tensin arterial es de 110/40 mmHg y la frecuencia cardiaca de 65 latidos/min. La coloracin de piel y mucosas es normal. Los pulsos arteriales son salto-

nes en radiales y femorales. El latido de la punta cardiaca se palpa en el 6 espacio intercostal izquierdo. Se advierte un frmito a la palpacin en hueco supraesternal o yugulum. Se ausculta un soplo sistlico, eyectivo, grado 1-2/6 en foco artico, con irradiacin a cuello. El R2 es normal. Se sigue de un soplo diastlico, largo, de mxima intensidad en borde esternal izquierdo, que irradia a pex. La auscultacin pulmonar es normal. No se palpan visceromegalias en abdomen. Pruebas complementarias: en la radiografa de trax se observa crecimiento importante de ventrculo izquierdo, con ndice cardiotorcico de 0,65, y vascularizacin pulmonar normal. En el electrocardiograma hay ritmo sinusal con crecimiento biventricular por criterios de voltaje. El ecocardiograma-doppler revela la existencia de una vlvula artica bicspide, engrosada, con insuficiencia valvular grado IV, con chorro regurgitante ancho, que recorre el tabique interventricular hasta el pex. El ventrculo izquierdo est muy dilatado (dimetro diastlico de 49 mm), con par-

metros de contractilidad normales-elevados. Se calcula un gradiente sistlico mximo instantneo transvalvular artico de 25 mmHg. Evolucin: con el diagnstico de insuficiencia artica severa secundaria a vlvula artica bicspide, se pauta tratamiento vasodilatador con IECA (inhibidor de la enzima conversora de angiotensina). Se realizan controles peridicos cada 6 meses, estando el paciente asintomtico durante 4 aos. A los 12 aos de edad, por dilatacin importante de ventrculo izquierdo (dimetro diastlico de 63 mm), se remite para ciruga. La funcin contrctil permanece normal. Se realiza tcnica de Ross (autoinjerto de la vlvula pulmonar en posicin artica y homoinjerto pulmonar). Es una alternativa tericamente superior a la sustitucin valvular por una prtesis metlica, por no precisar anticoagulacin, y porque el autoinjerto pulmonar en posicin artica crece con el paciente. Cuatro aos despus de la ciruga est asintomtico, con mnima disfuncin valvular residual.

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ALGORITMO: SOPLO CARDIACO EN LOS NIOS

SOPLO CARDIACO EN LOS NIOS

Historia clnica

Antecedentes familiares miocardiopata hipertrfica? muerte sbita nios/jvenes? cardiopatas congnitas?

Antecedentes perinatales hijo de madre diabtica? infeccin connatal? frmacos o alcohol fetal?

Metabolopatas?

Clnica escasa ganancia ponderal? disnea con las tomas? intolerancia ejercicio? palpitaciones?

Sndromes polimalformativos? Trisomas 13 y 18, Down, Turner, Williams, Marfan, etc.

No

Estudio en Cardiologa Peditrica

Exploracin

Exploracin general: desnutricin? cianosis? taquipnea? hepatomegalia? pulsos femorales (-)?

Auscultacin: frmito? soplo diastlico? soplo rudo? ruidos cardiacos anormales?

No

Estudio en Cardiologa Peditrica

Soplo funcional

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