UNIVERSIDAD

AUTNOMA DE CHILE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE FONOAUDIOLOGA CAS/CFS 2012

APRAXIA DEL HABLA (ADH) Apuntes La ADH consiste en un trastorno del habla, adquirido, caracterizado por dificultades en la programacin motora de sta. Su nombre fue acuado por Darley en 1970, pero documentado con un caso por primera vez por Jean Batiste 1825: el paciente haba perdido la capacidad para hablar pero sus rganos del habla no estaban paralizados, poda comprender el lenguaje oral y escrito, leer y escribir. Ha tenido otros nombres como Disartria Cortical, Desintegracin Fontica (escuela Francesa), Afemia (Love y Webb). Puede coexistir con Afasia, especialmente de Broca. Esto se explica porque frecuentemente la lesin que se limita a la parte anterior del rea de Broca, suelen producir slo Apraxia. Si la lesin es ms profunda y se extiende hacia posterior, puede coexistir con Afasia de Broca. Los pacientes pueden presentar Parafasias Fonticas (cambio de un sonido por otro pero relacionado por algn rasgo pertinente) a diferencia de las alteraciones lingsticas que se presentan en la Afasia que seran parafasias fonmicas. Presentan adecuada discriminacin fonmica. Se diferencia de la Dispraxia Articulatoria debido a que la ADH es un trastorno adquirido. Una caracterstica patognomnica de este trastorno es la disociacin automtico- voluntaria, es decir, la capacidad de emitir habla automtica o sin control voluntario y no poder hacerlo voluntariamente. Como definicin se entender:
Trastorno adquirido de habla que afecta la articulacin y la prosodia principalmente. Se asocia a lesiones en la tercera circunvolucin frontal o rea de Broca subcorticales (*). Altera la capacidad de programar espacial y temporalmente los movimientos de los articuladores durante el habla. No puede explicarse por trastornos como Disartria, Afasia, Apraxia Oral.

(*)Se ha descrito tambin en lesiones del Ncleo Ventro Lateral del Tlamo, por lo que puede describirse tambin producto de dao Subcortical. Las alteraciones de la programacin espacial se caracterizan por una aproximacin al punto articulatorio del fonema que quiere producir en forma reiterada, evidencindose conductas de ensayo-error o bien pausas en el inicio o mitad del movimiento producto de esta bsqueda del punto articulatorio. Las alteraciones en la programacin temporal, se caracterizan por dificultades para emitir movimientos que deben darse simultneamente; es decir, se produce un desfase en las secuencias de habla a producir. Esto puede provocar severas dificultades para iniciar el habla. Las etiologas de la Apraxia del habla son mltiples: Accidentes Cerebro Vasculares, Tumores, T.E.C., Infecciones, etc. Otros tipos de Apraxia que coexisten frecuentemente: Apraxia Fonatoria: el paciente tiene la capacidad fisiolgica de fonar pero no es capaz de iniciar la fonacin. Logra fonar involuntariamente (p.e. funciones vegetativas) Apraxia Oral: dificultad para realizar gestos orales.

Caractersticas de la Apraxia del Habla: GRUPO 1: Marcado esfuerzo, evidenciado en un excesivo aumento de la tonicidad en zona oral y que puede asociarse a movimientos de cabeza. Conductas de ensayo error para corregir su produccin. Movimientos articulatorios tentativos buscando el punto articulatorio (no hay movimientos rotatorios de lengua y mandbula tpica de otras patologas) Intentos de autocorreccin (que se diferencia de la conducta de ensayo error ya que en esta ltima la bsqueda es en el momento de la emisin; en la autocorreccin la persona no se encuentra produciendo sonido). GRUPO 2: Marcada Disprosodia como conducta compensatoria para si trastorno. Puede evidenciarse en un habla silbica que facilite la articulacin o en un aplanamiento prosdico con este mismo fin. GRUPO 3: Inconsistencia Articulatoria sobre repetidas producciones, es decir, los errores articulatorios pueden presentarse en diferentes sonidos, slabas y palabras en emisiones repetidas en una misma sesin. Mayores dificultades en difonos y slabas trabantes. GRUPO 4: Dificultad para iniciar enunciados (asociado frecuentemente a error temporal). Evaluacin La Evaluacin de la Apraxia del Habla debe incluir una recopilacin de datos biogrficos del paciente, tanto mdicos como conductuales (edad, escolaridad, lateralidad, ocupacin, nivel intelectual previo y postmrbido por medio de evaluacin clnica, habilidades comunicativas premrbidas, antecedentes de trastornos de habla, lenguaje oral o lectoescrito en la infancia; etiologa del cuadro, tiempo de evolucin, acuidad visual y auditiva, alteraciones motoras asociadas, compromiso de tronco, localizacin y caractersticas de la lesin, otros diagnsticos concomitantes). Los Objetivos de la evaluacin sern: Proporcionar un diagnstico Determinar la severidad del trastorno Establecer un Pronstico Establecer un Tratamiento Un Protocolo para evaluar Apraxia del Habla podra incluir: 1. Evaluacin de Habla Discursiva: elicitando datos de identificacin por parte del paciente, como nombre, direccin, actividad, datos familiares, datos sobre su enfermedad, entre otros. 2. Produccin vocal: para descartar compromiso fonatorio adems del grado de severidad. 3. Diadococinecias (pa-ta-ka) 4. Repeticin de palabras, frases y oraciones de distinta metra. 5. Discurso Descriptivo (a partir de lmina p.e.) 6. Habla Automtica 7. Praxias Orales (mediante gestos con y sin el componente respiratorio) 8. Lectura oral

Mediante la evaluacin se podr efectuar un diagnstico considerando el Diagnstico Diferencial con las siguientes patologas: Disartria: o Se alteraran todos los procesos motores bsicos a diferencia de ADH donde se alterara principalmente articulacin y prosodia. o El paciente no presentara dificultades en el inicio de las emisiones, los errores se caracterizan por la distorsin y algunos quiebres articulatorios, en cambio en la ADH los errores son frecuentes parafasias fonticas. o El paciente con Disartria no mejora el rendimiento del habla durante la sesin. o El paciente con Apraxia ante sucesivos ensayos puede mejorar hasta la normalidad su rendimiento. o En la Disartria no se evidencia disociacin automtico voluntaria de las emisiones. Afasia: o Especialmente cuando la Afasia es fluente, no presentarn alteraciones para iniciar el habla. o En el caso de Afasias No Fluentes pueden existir alteraciones al inicio e incluso mutismo afsico, sin embargo no presentan reduccin motora (dificultad para iniciar el habla y bsqueda del punto articulatorio) sino reduccin lingstica (dificultad para acceder al lxico y encontrar palabras), como por ejemplo agramatismo o estereotipias. o Un paciente con ADH no presentar alteraciones en la comprensin ni expresin lecto-escrita. El Pronstico de la ADH es importante ya que se ha estudiado (Vignolo) que este trastorno retarda significativamente la recuperacin cuando coexiste con una Afasia. Algunas herramientas pronsticas son: a) Variables pronsticas: edad, etiologa, tamao de la lesin, localizacin de la lesin, trastornos de habla y lenguaje asociados, alteraciones neuropsicolgicas asociadas, tiempo de evolucin. Wertz describe que un paciente con buen pronstico:
debiera tener un mes de evolucin, haber sufrido un ACV isqumico nico limitado al rea de Broca, que se encuentre mdicamente estable, que la severidad sea leve, que sea joven, que no presente Afasia asociada o sta sea leve, que no presente disartria asociada o sta sea leve, que no presente apraxia oral o fonatoria asociada.

b) Perfiles Conductuales: basado en descripciones de Damasio quien describe 2 variantes de la Afasia de Broca (1992): Afasia de Broca Verdadera: dao extenso de rea de Broca y estructuras subcorticales, con ADH severa asociada y alteraciones lingsticas como agramamitsmo severo tanto expresivo como receptivo. Afasia del rea de Broca: dao limitado exclusivamente al rea de Broca, puede acompaarse de un cuadro leve o transitorio de ADH, de mejor pronstico que la Afasia de Broca Verdadera. c) Pronstico basado en el Tratamiento: que requiere de terapia fonoaudiolgica de al menos 3 meses en la que haya habido evolucin del trastorno.

Wertz describe 4 indicadores de pronstico favorable: 1. Habilidad para aprender 2. Capacidad de generalizar 3. Capacidad de retener logros 4. Motivacin Tratamiento El Tratamiento de la Apraxia del Habla tiene como objetivo final (a largo plazo) alcanzar un habla funcional. En pocos casos se lograr la normalidad. Como Objetivo del Tratamiento, puede plantearse que el paciente logre comunicarse en forma eficiente en los distintos contextos en los que se desenvuelva. Antes de iniciar el tratamiento debe definirse: Etapa en la que se encuentra el paciente: ya que en etapa aguda existe mayor probabilidad de obtener logros y en etapas crnicas el paciente puede presentar mayor cantidad de malos hbitos comunicativos. Severidad del cuadro: para decidir qu mtodo y estrategia es la ms adecuada. Definir si existe coexistencia con Afasia: ya que generalmente se trata primero las alteraciones de lenguaje. Las modalidades preferentes de acceso de informacin del paciente: para determinar si se utilizarn estmulos auditivos, visuales, cinestsicos. Adems deben conocerse los intereses del paciente. Definir las modalidades de respuesta ms eficientes para el paciente (escritura, gestuales, pictricas, etc.) El Diseo del Tratamiento debe considerar 3 aspectos: 1. Seleccin de Estmulos a. Movimientos Orales b. Movimientos Orales + Sonidos c. Sonidos del Habla i. Voclicos ii. Consonnticos d. Lugar de produccin i. Fonemas con punto de articulacin Anterior ii. Fonemas con punto articulacin Medio iii. Fonemas con punto de articulacin Posterior e. Sonoridad i. Fonemas consonnticos sonoros ii. Fonemas consonnticos fonos f. Sonidos nicos vs. Dfonos i. Estructura CV ii. Dfonos g. Frecuencia de ocurrencia de los sonidos i. Sonidos ms frecuentes ii. Sonidos menos frecuentes h. Definir si existe mayor cantidad de errores al inicio, mitad o final del enunciado o palabra y comenzar por sonidos que sean ms fciles para el paciente. i. Palabas y Frases i. Alta significacin

ii. Menor significacin iii. Poca significacin j. Longitud de la palabra: i. Menor longitud ii. Longitud media iii. Mayor longitud k. Acentuacin Silbica: favorecer estmulos con la misma acentuacin silbica por sesin. 2. Relaciones Temporales. a. Clnico y paciente responden simultneamente b. Paciente repite inmediatamente despus o con escaso tiempo luego del terapeuta c. Paciente repite varias veces en forma sucesiva con o sin pausas 3. Facilitadores o ayudas y/o apoyos que realiza el clnico para el logro de respuesta: a. Visuales (apoyo gestual como juntar los dedos para fonemas bilabiales) b. Auditivos (cambios en velocidad, intensidad, tono, tiempo de articulacin, entonacin) c. Tctiles (marcando el ritmo en la mano del paciente, juntando sus labios) Los Mtodos de Intervencin para ADH dependern del tiempo de evolucin, severidad, experiencia del clnico entre otros. 1. Mtodo de Imitacin: Seleccin de estmulos apropiados segn criterios Determinar relacin temporal Determinar facilitadores Dar instrucciones claras sobre lo que haremos y sobre la tarea Se basa en la repeticin de los estmulos elegidos. La velocidad de presentacin de los estmulos estar determinada por la capacidad y rendimiento del paciente. Si el paciente comete errores, utilizo facilitadores establecidos previamente. Objetivo: Transferir el rendimiento al habla espontnea. La imitacin no rinde en todos los pacientes. Este mtodo fue sistematizado por Rosenbek en 8 etapas: Etapa 1: Estimulacin Integral. Se le dice al paciente mreme dndole el primer apoyo visual. Se le dice esccheme entregndole apoyo auditivo y el clnico y el paciente producen el enunciado en forma simultnea. Etapa 2: Estimulacin Integral: Se le dice al paciente mreme, esccheme y se realiza una reproduccin retardada. El paciente imita al clnico con retardo. Como apoyo, puede usarse habla pantomimada.

Etapa 3: Estimulacin Integral: Se le dice al paciente mreme, esccheme y se le pide al paciente que repita pero sin apoyo de habla pantomimada. Si el paciente no lo logra se debe retroceder a la etapa 2. Etapa 4: Estimulacin Integral y Producciones sucesivas: Se le pide al paciente mreme, esccheme y se le solicita repetir varias veces la palabra. Etapa 5: Se le presenta al paciente el estmulo escrito, ste debe leerlo y escuchar al clnico. Posteriormente se le presenta el estmulo escrito al paciente y ste debe producir la palabra. Etapa 6: Se le presenta el estmulo escrito y la produccin es retardada escondiendo la palabra escrita. Etapa 7: El enunciado es elicitado a partir de una pregunta, por tanto se abandona el modelo a imitar. El objetivo es volver ms voluntaria la emisin. Etapa 8: El paciente debe responder apropiadamente ante una situacin en role playing. El ideal es escoger un grupo de palabras e ir pasando con ellas por todas las etapas. 2. Mtodo de Ubicacin Fontica En este mtodo se le dan varios apoyos al paciente, especialmente visuales, respecto a cmo debe producir el sonido, cules son los puntos articulatorios necesarios. Generalmente se utiliza cuando el paciente ha fracasado con el Mtodo de Imitacin. 4. Mtodo de Derivacin Fontica En este mtodo pueden derivarse sonidos de gestos no hablados o palabras que produce el paciente. Por ejemplo, en caso que el paciente no logre soplar, se le entrega una vela ya que sta estimular el automatismo de soplar y se lograr la respuesta. A partir de sta respuesta puede agregarse un sonido y encadenarse a la respuesta. Una de las maneras ms habituales de usar este mtodo es en base a series automticas, encadenando su produccin a la de palabras no automticas. Pueden utilizarse omisiones (de nmeros, das de la semana, meses del ao, canciones, rezos) para mejorar el control sobre su habla. Luria llamaba a este mtodo Reorganizacin Intrasistmica o poder llevar a un sistema funcional de una tarea automtica a un nivel voluntario. 5. Control Voluntario de Producciones Involuntarias El clnico toma nota de las producciones que aparecen en forma espontnea durante las sesiones (o bien aquellas que informe la familia) y las utiliza como estmulos en carteles para que el paciente los produzca en forma voluntaria. Cuando el paciente logra esas emisiones, pueden agregarse otras de similar estructura fontica para continuar la terapia.

6. Terapia de Entrada Mltiple Similar a la derivacin fontica. Se buscan sonidos que el paciente produce en forma espontnea con mayor facilidad y en base a ellos se busca un control voluntario. Este mtodo tiene 2 niveles: uno donde todo el control de la articulacin est a cargo del terapeuta y el paciente es inhibido incluso en los ensayos hasta que el terapeuta determine. Se intenta con esto evitar malo hbitos, aparicin de estereotipias, etc. En una segunda etapa, con mayor control voluntario por parte del paciente, se solicita supervisin de cuidador para la estimulacin. Otra alternativa es la Terapia de Entonacin Meldica. Como Mtodos que promueven la Compensacin, pueden utilizarse Mtodos Alternativos y/o Aumentativos con el fin de maximizar el habla o reemplazarla. El uso de estas tcnicas puede ser transitorio o permanente.