IX JORNADAS DE ATENCIN A LA DIVERSIDAD

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON/SIN HIPERACTIVIDAD

ACODAH - APANNEDIS Palma del Ro (Crdoba). 17 y 18 de Noviembre de 2006.

Tratamiento del TDAH

Rafael Burgos Marn.
USMIJ. Hospital Reina Sofa.

Por qu tratar el TDAH?

CLNICA NUCLEAR DELTDAH: TRASTORNOS ASOCIADOS AL TDAH NIO

HIPERACTIVIDAD DFICIT DE ATENCIN IMPULSIVIDAD

FUNCIONAMIENTO ESCOLAR

RELACIONES FAMILIARES

RELACIONES PERSONALES

REPERCUSIN PERSONAL

El TDAH no es un trastorno que afecte slo a la vida escolar del nio sino que le afecta en todos los mbitos de su vida

Tratamiento multidisciplinar

Tratamiento Multidisciplinar
Psicopedaggico

Familiar

Psicolgico

Psiquiatras infantiles Neuropediatras Pediatras Psiclogos Profesores Pedagogos Familiares

Farmacolgico

Clinical practice guideline: treatment of the school-aged child with attention-deficit/hyperactivity disorder. SO - Pediatrics 2001 Oct;108(4):1033-44. Mod.

Tratamiento farmacolgico del TDAH

Tratamiento farmacolgico
1.- Psicoestimulantes: Metilfenidato Anfetaminas

2.-Otros: 2.1.- Antidepresivos tricclicos:

imipramina, amitriptilina, clomipramina, nortriptilina y desipramina.

2.2.- Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina: reboxetina, atomoxetina. 2.3.- Otros:

fluoxetina, venlafaxina, bupropin,...

FRMACOS ESTIMULANTES

OTROS

Estimulantes
Metilfenidato:
- de liberacin inmediata (Rubifn )

- de liberacin osmtica (Concerta )

Estimulantes
Mecanismo de accin

Incrementan la disponibilidad a nivel cerebral de unas sustancias llamadas catecolaminas (noradrenalina y dopamina) necesarias para muchos procesos cerebrales

Efectos de los psicoestimulantes

Atencin Hiperactiv idad Impulsivid ad Autoestima Alteraciones de conducta Procesos cognitivos Rendimiento Adaptacin social y escolar familiar

Eficacia del tratamiento con metilfenidato

N oe fica z/ N ot ole ra d o

3 0 %
Efica z 7 0 %

Herreros O et al: Nuevas perspectivas farmacolgicas en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev de Psiquiatra Infanto-Juvenil, 3/2002:132-142.

DIFERENCIAS
RUBIFN
Primeros Efectos Vida media Nmero de dosis Dosis (mgrs) Efecto rebote Otros 30-45 minutos 4 horas 3 10-60 mgrs/da +++ Fraccionable

CONCERTA
45-60 minutos 12 horas 1 18-54 mgrs/da Ms estables + No fraccionable

Niveles en sangre Picos y valles

Concentraciones plasmticas

RUBIFN
-Iniciar tratamiento con 5 mgrs/da. -Incrementos graduales individualizados. -Son necesarias 3 tomas al da para mantener su efecto la mayor parte del da (12 horas). -Suele haber problemas en la toma de media maana: colaboracin del colegio, olvidos, temor por la falta de privacidad,...

CONCERTA
18 mgrs MFD liberacin osmtica 36 mgrs MFD liberacin osmtica 54 mgrs MFD liberacin osmtica

Reevaluar

Reevaluar

CONCERTA:
% de dosis habitualmente utilizadas

5 %

4 5 % 5 0 %

1 8m g rs 3 6m g rs 5 4m g rs

Metilfenidato.

Es preferible el uso de preparaciones de accin prolongada en vez de mltiples dosis de accin

Cundo cambiar Rubifn por Concerta?

- Necesidad de tratamiento hasta ltimas horas de la tarde - Picos mal tolerados - Periodos de ineficacia en los valles - Incumplimiento - Estigmatizacin social: paciente y padres - No colaboracin en personal del colegio - Metabolizadores rpidos La decisin debe tomarse de forma consensuada entre el paciente, los padres y el mdico buscando la mxima complicidad

Cundo cambiar Concerta por Rubifn?

1.- Cuando haya necesidad de empezar con dosis muy bajas.

2.- Cuando sea necesario utilizar una posologa a la carta.

3.- En general, cuando sea necesario flexibilizar las dosis.

Interacciones
- En general, el metilfenidato interacciona con pocos frmacos, muchos de ellos que apenas se utilizan y cuyo uso queda reservado al pediatra. - Se debe informar siempre al pediatra de que se est en tratamiento con metilfenidato cuando se acuda a su consulta (como debe hacerse con cualquier otro frmaco).

El TDAH debera ser manejado como cualquier otra condicin crnica en la infancia
- Dulcan M: Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attentiondeficit/hyperactivity disorder. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Oct;36(10 Suppl):85S-121S. - Pelham WE Jr; Fabiano GA: Behavior modification. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000 Jul;9(3):671-88, ix.

Efectos secundarios: mitos y fantasmas

Mitos y fantasmas
1.- Disminuye del apetito (?) 2.- Disminuye el crecimiento (?) 3.- Empeora los tics (?) 4.- No se puede dar si hay epilepsia (?) 5.- Lleva al abuso de drogas (?) 6.- Necesita pruebas mdicas de control (?) 7.- Hay que hacer descansos (?)

APETITO
En general, disminuye el apetito en las horas centrales del da pero no hay evidencias de MANEJO: disminucin de peso - Recomendar un buen desayuno y una final. buena cena
- Asegurar un buen aporte lquido - Ajustar dosis si es preciso -

CRECIMIENTO
1.- No hay evidencias de que afecte a la talla final del individuo (Biederman et
al, 2.004; Willens et al, 2.005).

2.- El TDAH puede asociarse a dficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizar en la adolescencia tarda

TICS

1.- Actualmente no hay argumentos en contra del uso de metilfenidato en nios con tics (Kutchner et al., 2004) 2.- Los tics pueden permanecer igual, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un

EPILEPSIA

1.- No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en nios con TDAH. Los estudios han sugerido que el metilfenidato sera seguro en su uso en nios con epilepsia, tanto activa como controlada. 2.- Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho frmaco interacte significativamente con los antiepilpticos comnmente prescritos. 3.- Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en los nios con diagnstico clnico de TDAH y sin epilepsiaTan M et al,

ABUSO DE DROGAS
1.- No hay ninguna prueba en este sentido. 2.- De hecho, los estudios demuestran lo contrario: el tratamiento eficaz del TDAH reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Biederman, 2.003; Wilens et al, 2.003) y mejora significativamente el pronstico Trastorno disocial/abuso de drogas vital de los individuos. Estudios de seguimiento a largo plazo TDAH T. Antisocial Abuso de txicos 12-23% 12% CONTROL 2-3% 4%

Mitos y fantasmas: PRUEBAS MDICAS DE CONTROL

1.- Ninguna prueba mdica, de imagen, analtica, etc., es relevante para el diagnstico. 2.- El tratamiento farmacolgico no exige control hemtico alguno

Mitos y leyendas: VACACIONES TERAPUTICAS

1.- No existen evidencias de que las vacaciones teraputicas aporten beneficios. 2.- Cuando el TDAH haya mejorado y se encuentre estable, el tratamiento puede interrumpirse para reevaluar la

???

PRONSTICO
Alteraciones de conducta
Problemas acadmicos Problemas acadmicos Problemas laborales Dificultades de relacin Dificultades de relacin Cada en la autoestima Disminucin de la autoestima Problemas legales Alteraciones de conducta Agresividad Abuso de txicos Consumo de txicos Accidentes

PREESCOL AR

ESCOLAR

ADOLESCE NTE

UNIVERSITA RIO

ADULT O

Alteraciones de conducta Problemas escolares Dificultades de relacin Disminucin de la autoestima

Problemas acadmicos Dificultades para trabajar Problemas laborales Dificultades de relacin Disminucin de la autoestima Alteraciones de conducta Abuso de txicos Accidentes

San Sebastin J: 2.004.

PRONSTICO
Desarrollo acadmico Estudios de seguimiento a largo plazo TDAH
No terminan enseanza secundaria Obtencin del grado de licenciado

CONTROL 1-9% 50%

Similar Superior
Mannuzza S; Klein RG:

25-33% 15%
Similar Inferior

Educacin

Empleo

Proporcin Calidad