ANTES DE EMPEZAR

La profundidad del haz de ultrasonido debe ajustarse en relacin al rea de estudio. Frecuencias altas aumentan la resolucin espacial pero a su vez aumentan la atenuacin de los tejidos (disminuye la penetracin). Dependiendo la localizacin del vaso y caractersticas del paciente, utilizaremos el transductor ms adecuado para cada exploracin.

Seleccin del transductor

ACI

ACI

a a

b b

Seleccin del transductor. (a) Paciente con bifurcacin carotdea alta a nivel supramandibular. En el estudio de la arteria cartida interna, la orientacin del vaso y el ngulo de la mandbula no permitan detectar correctamente el flujo del vaso con la sonda lineal. (b) Utilizacin de sonda convex, permitiendo demostrar mejor el recorrido de la arteria, as como la obtencin de velocidades en tramos ms distales.

Ajustes de la ganancia (Modo B)

La ganancia global y focal del equipo debe regularse segn profundidad del vaso y caractersticas del paciente. El tejido debera aparecer uniformemente brillante sobre la profundidad total de la imagen.
Ganancias muy bajas producen un patrn heterogneo con ecos inadecuados. Ganancias muy altas magnifican en exceso la ecogenicidad de las estructuras, llegando a no poder diferenciar unas de otras.

Ajustes de la ganancia (Modo B)

La intensidad del eco disminuye al aumentar la penetracin

Ecos de partes profundas deberan incrementarse en relacin a ecos del campo cercano con el tiempo de ganancia. Equipos actuales disponen de ajustes automticos de la ganancia segn la profundidad.

Ajuste de la ganancia. (a) Imagen artefactada por exceso de la ganancia global. (b) La ganancia ha sido correctamente ajustada, en este caso para el estudio de cartidas.

Ajuste de la ganancia. Campos de ganancia. (a) Imagen artefactada por descompensacin de la ganancia de campos, estando muy disminuida en superficie y excesivamente aumentada en profundidad. (b) Correccin de la ganancia focal para un estudio ptimo.

LA IMAGEN DEL VASO

Es la lente acstica que por principios fsicos de los ultrasonidos permite en un punto la mxima resolucin de la imagen. Suele identificarse como una marca a un lado de la imagen.

El foco

Ajustarlo a la profundidad correcta permite mejorar la imagen sin necesidad de aumentar la intensidad. Lo aconsejable es situarlo inmediatamente posterior a la estructura que se desea analizar, reposicionndolo durante el estudio segn el trayecto del vaso.

El foco

Ajuste del foco. (a) Foco demasiado cercano (crculo), en este caso, no permite una adecuada valoracin del vaso. (b) Correccin del foco inmediatamente posterior al vaso del estudio. Obsrvese en este caso cmo el ajuste permite ahora la visualizacin del complejo ntima-adventicia.

Ajuste del foco. Mismo ejemplo, en este caso en longitudinal, mostrando un foco mal posicionado en (a), con su respectiva correccin en (b).

EL ESTUDIO EN COLOR

La ventana de color

Es el rea seleccionada donde se realiza el estudio Doppler color. Presenta distintas configuraciones, dependiendo del equipo.

Conviene ajustar el tamao de la ventana al dimetro del vaso que queremos estudiar.
Si la ventana es muy pequea, no todas las partes del flujo podrn ser estudiadas. Una ventana muy amplia utiliza mayor rendimiento del equipo, ralentizando la imagen y disminuyendo la sensibilidad de la exploracin.

La ventana de color

Igualmente, la orientacin de la caja habr de adecuarse a la direccin del flujo y trayecto del vaso para una optimizacin de la representacin Doppler.

Ajuste de la ventana de color. (a) Tamao de la ventana excesivamente grande, que ralentiza la resolucin de la imagen y a su vez ocasiona artefactos por movimiento de la respiracin y vasos adyacentes. (b) Ajuste de la ventana a los vasos del estudio, en este caso, las venas suprahepticas. La correccin del tamao elimina artefactos de ruido y aumenta la sensibilidad de la exploracin.

Ajuste de la ventana de color. (a) Artefacto en la ventana de color ocasionado por una inadecuada angulacin de la caja. (b) Correccin del artefacto reposicionando la ventana en la direccin del vaso.

La Ganancia de color

Es la funcin que nos permite ajustar la sensibilidad del color detectado.

Ganancias excesivamente altas ocasionan artefactos de ruido (saturacin de la ventana de color). Una ganancia excesivamente baja puede no detectar flujos lentos, ocasionando falsos negativos.

La Ganancia de color

Para obtener una ganancia ptima se recomienda alcanzar el lmite alto del color e ir entonces disminuyendo progresivamente la ganancia hasta hacer desaparecer completamente los artefactos de ruido.

Correccin de la ganancia de color. (a) Ganancia excesivamente baja (cuadrado, -GC-), simulando en la imagen del vaso un flujo disminuido. (b) Ajuste correcto de la ganancia.

ngulo Doppler

Es el ngulo formado entre la direccin del ultrasonido y el vector de velocidad del flujo sanguneo. Los equipos actuales permiten su modificacin sin tener que angular el transductor en la superficie del paciente.

ngulo Doppler

Por principios fsicos, se recomienda utilizar ngulos < 60 para el clculo de velocidad (el coseno del ngulo cambia rpidamente con valores > 60).
Pequeos errores en la estimacin del ngulo pueden proporcionar errores significativos en el clculo de velocidad. Lo ideal sera utilizar ngulos de 0 para detectar el mximo cambio de frecuencia, si bien, por razones anatmicas, slo es posible en un contado nmero de vasos (ej: arterias intrarrenales, v. suprahepticas)
f = cambio de frecuencia Doppler

f =

2( fo) V (Cos ) c

fo = frecuencia emitida por el transductor V = velocidad de los glbulos rojos c = velocidad del sonido en el tejido = ngulo de incidencia entre el haz de ultrasonidos y el eje del flujo

= 0 cos = 1 f mxima = 90 cos = 0 f 0 (no se detecta movimiento) = 60 cos = 0.5 f adecuada

Efecto del ngulo. En la imagen ecogrfica se observa como el vaso que se encuentra perpendicular al haz ultrasnico (1) no presenta color debido a los principios fsicos Doppler, y la diferencia significativa en el relleno de color con el vaso superior (2).

Correccin del ngulo. (a) ngulo de 0. La f es mxima, si bien en la prctica diaria es difcil conseguir dicho abordaje para estudio de vasos perifricos. (b) ngulo adecuado (45-60). La f es adecuada para el clculo de velocidad. (c) ngulo de 80 (el equipo por defecto no permite angular a 90). El coseno del ngulo se aproxima a 0 y la f es apenas perceptible.

Eje que representa el cambio de frecuencia Doppler en una representacin espectral Por acuerdo, se considera flujos positivos aquellos que se acercan al transductor, representados por encima de la lnea de base (generalmente se asigna el color rojo), y flujos negativos aquellos que se alejan, representados por debajo (en azul).

La lnea de Base

Es la frecuencia con la que el cristal emite un pulso y determina la mxima velocidad de flujo que puede medirse. Est unido a la escala de frecuencias del analizador espectral. Est condicionada a la profundidad que se encuentra el volumen de muestra.

Frecuencia de repeticin de pulsos (PRF)

PRF =

c 2xd

d: distancia a recorrer hasta llegar al objeto (dos veces, ida y vuelta). c: Vel. Sonido en el medio 1540 m/s

Con una PRF elevada puede ocurrir que un segundo impulso sea emitido antes de que el eco del primero haya llegado de retorno al transductor.

Frecuencia de repeticin de pulsos (PRF)

Por otra parte cuanto mayor sea la profundidad a la que se encuentra la muestra, ms tiempo tarda el eco en volver, por lo que puede ocurrir que la seal de retorno sea interferida por un nuevo impulso antes de que pueda ser captada por el transductor.

A mayor distancia, menor velocidad: a mayor PRF, menor profundidad y viceversa.

En la prctica, la mxima velocidad de flujo que puede ser determinada sin ambigedad viene dada por el lmite de Nyquist, que viene de terminado por la PRF y la profundidad de la muestra. Si este lmite se supera se produce una saturacin de la seal o aliasing con una aparente inversin del flujo.

El mismo efecto ocurre en el cine cuando el giro de la rueda supera la velocidad de los fotogramas de la pelcula, pareciendo que la rueda gire al revs).

Artefacto de aliasing. La imagen espectral representa la seal a ambos lados de la lnea de base (inversin aparente del flujo), impidiendo la valoracin ptima del vaso.

Descender el nivel de la lnea basal. Aumentar la frecuencia de repeticin de pulsos (PRF). Aumentar el ngulo Doppler. Trabajar con transductores de menos frecuencia.

Correccin del aliasing

Correccin del aliasing. Efecto del aliasing (a, c), corregido mediante ajuste de la lnea de base (b) y de la PRF (d, flecha). Normalmente ambos, PRF y la lnea basal, deberan ajustarse de manera que el trazo espectral visualizado sea tan largo como sea posible, sin producir aliasing.

Segn equipos, suele aparecer con el nombre de doppler size (tamao Doppler) Conviene utilizar escalas temporales largas cuando queremos evaluar arritmias y /o cuando queremos valorar un determinado tipo de maniobra (ej. Valsalva, estudio de competencia venosa) En el caso de querer estudiar con precisin la morfologa de una onda, es mejor utilizar escalas temporales cortas, que se muestren ms ampliadas. Del mismo modo, es interesante ajustar la escala temporal si el flujo del vaso se modifica con la respiracin y el paciente no puede colaborar adecuadamente.

La escala de tiempo

Escala de tiempo. Estudio de competencia de las vlvulas venosas. En a, la escala es demasiado corta, disminuyendo la sensibilidad. Obsrvese que es visualmente ms cmodo y significativo trabajar ajustando la configuracin del tamao de la ventana del espectro (b) para demostrar el cierre de la vlvula tras la maniobra de compresin.

Escala de tiempo. Estudio de la velocidad portal. Cuando lo que interesa es valorar un espectro que vara en el tiempo, como es el flujo portal con la respiracin, lo mejor es estudiar una escala larga para que la media de las velocidades obtenidas se ajuste lo ms posible.

El volumen de Muestra

Regin del haz US sensible a la presencia de ecos de cambio de frecuencia Doppler. Dependiendo de la anchura que le otorguemos, el espectro de velocidades obtenido ser de mayor o menor amplitud. Conviene usar volmenes pequeos y centrar la muestra en mitad del vaso, de manera que el espectro sea homogneo.

Volumen de muestra. Mientras la amplitud del volumen de muestra se centre en el vaso y no sobrepase los lmites del mismo, el espectro obtenido no mostrar cambios significativos (a, b). Ntese la diferencia del espectro cuando el volumen de muestra est mal ajustado (c) y la correccin del mismo (d), con la consiguiente mejora de la definicin de la curva.

MTODO A SEGUIR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Centrar el vaso a estudio Ajustar el Modo B (transductor y ganancia) Ajustar el foco Ajustar la caja de color Ajustar la ganancia de color Ajustar el PRF y lnea de base Ajustar la muestra Comprobar el ngulo Obtener el espectro Corregir el aliasing

Curiosidad final

Primer equipo Doppler (1965)