EL DOLOR

DEFINICIN Y CONCEPTO La definicin ms comnmente aceptada del dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin en los tejidos real o potencial. El cuerpo est lleno de nervios con terminaciones sensibles al dolor que pueden ser estimuladas por muy diversas causas: una rozadura, un corte, una sustancia qumica irritante, golpes, quemaduras, compresiones o cualquier causa capaz de inducir una reaccin inflamatoria. Cuando se produce la irritacin de estas terminaciones nerviosas, se genera la sensacin de dolor. Estos receptores de dolor envan seales que, ascendiendo por la mdula espinal, llegan hasta el cerebro. El cerebro incorpora estas seales en zonas concretas de la corteza cerebral, haciendo sentir el dolor y localizando el lugar donde se ha producido la lesin. El dolor es el sntoma que ms a menudo lleva al paciente a consultar. Tiene un valor protector, pues avisa que hay algo que no est funcionando adecuadamente y obliga a reaccionar para suprimir la causa que lo produce.

EVALUACIN DEL DOLOR La medicin del dolor es una de las tareas ms importantes y, a la vez, ms difcil para el clnico y el investigador, ya que ste no puede decir con certeza que el dolor ha sido aliviado o eliminado a menos que ste se pueda valorar o medir. Existen distintas posibilidades para evaluar el dolor: Conseguir informacin por parte del paciente, a travs de manifestaciones verbales o escritas. Observar la conducta de un individuo con dolor: agitacin, intranquilidad, nerviosismo, gestos, llanto, gritos, etc. Utilizar instrumentos para medir respuestas del sistema nervioso autnomo al dolor (aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y respiratoria, etc.).

La descripcin subjetiva del propio individuo es probablemente el mejor indicador del dolor. Por regla general, si una persona dice que tiene dolor, lo ms probable es que sea cierto.

ASPECTOS DEFINITORIOS DEL DOLOR Una vez se ha confirmado la existencia del dolor, una de las principales responsabilidades que debe asumir el mdico es definir sus distintos aspectos, ya que esto facilitar el diagnstico y el tratamiento de la enfermedad que lo origina. El anlisis del dolor comprende:

 La determinacin de su origen. La evaluacin de sus caractersticas. La evaluacin de las respuestas fisiolgicas y psicolgicas asociadas. Otros aspectos que pueden ser importantes para la caracterizacin del dolor son evaluar la percepcin individual del dolor y lo que significa ste para el que lo sufre, y qu mecanismos de adaptacin utiliza el paciente para hacer frente al dolor. A continuacin se explican los principales aspectos relacionados con el estudio del dolor.

ORIGEN DEL DOLOR La primera tarea del mdico es conocer el origen del dolor. Existen tres orgenes generales del dolor: cutneo, somtico y visceral. Dolor cutneo: es el que nace en las estructuras superficiales de la piel y el tejido subcutneo. Dolor somtico: se origina en los huesos, nervios, msculos y en otros tejidos que dan soporte a estas estructuras. Dolor visceral: tiene su origen en los rganos internos del cuerpo.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR La evaluacin de las caractersticas del dolor incluye los siguientes aspectos: localizacin, intensidad, carcter y calidad y cronologa. Localizacin Al dolor siempre se le asigna una localizacin corporal (dolor de estmago, etc.); sin embargo, a veces puede ser experimentado en referencia a una parte del cuerpo preexistente, tal como ocurre con el denominado dolor fantasma que pueden padecer algunas personas en un miembro que les ha sido amputado. Segn su localizacin, el dolor puede ser localizado, irradiado y referido. Dolor localizado: est confinado al sitio de origen. La localizacin del dolor guarda relacin con su origen (cutneo, somtico, visceral); el dolor cutneo es siempre un dolor localizado. Dolor irradiado: se transmite a lo largo de un nervio, extendindose a partir del sitio de origen. El dolor de origen somtico (el que se origina en hueso, nervios y msculos) y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por ejemplo, el dolor de un espasmo muscular, que es somtico, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen; lo mismo ocurre con el dolor del nervio citico (conocido como citica), que suele irradiarse a la pierna.

 Dolor referido: se siente en una parte del cuerpo distante a la del sitio de origen, y es caracterstico de algunos dolores de origen visceral. Se diferencia del irradiado en que este ltimo se extiende a lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen. Ejemplos tpicos son el dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el dolor referido al hombro que acompaa a la inflamacin de la vescula biliar.

Intensidad La intensidad del dolor es una de las caractersticas ms difciles de evaluar debido al aspecto subjetivo de la persona que lo experimenta. Se puede evaluar por medio de escalas que valoran aspectos cuantitativos, como veremos ms adelante.

Carcter y calidad El carcter y calidad del dolor correspondera a la descripcin de este dolor, y puede variar mucho dependiendo de su origen. El dolor de origen somtico generalmente se describe como una sensacin de peso agotador, con hiperalgesia cutnea (aumento de la sensibilidad dolorosa en la piel) y rigidez muscular. El dolor de origen visceral generalmente es mal localizado, sordo, ardiente y a menudo se asocia con rigidez muscular e hiperalgesia cutnea. El dolor de origen cutneo, a diferencia del visceral, es muy localizado y preciso.

Cronologa Este trmino hace referencia a la secuencia de hechos que se presentan o tienen lugar en relacin con la experiencia dolorosa. Los factores que deben considerarse en la cronologa del dolor, son: duracin de la experiencia dolorosa, modo de comienzo y variacin del dolor con el tiempo En relacin con la duracin, que es el aspecto ms importante de la cronologa, existen dos tipos de dolor, de caractersticas, significados y abordaje teraputico distintos: dolor agudo y crnico. Dolor agudo: es de reciente instauracin en el tiempo y alerta al individuo sobre la existencia de un traumatismo, una lesin o una patologa en curso de instauracin. Dolor crnico: es un dolor prolongado durante mucho tiempo, sin fecha de inicio clara. Afecta de forma importante la calidad de vida del paciente, ya que altera sus relaciones personales, familiares, sociales y laborales. El dolor crnico se considera benigno si el proceso causal no compromete la vida, y maligno cuando es originado por una enfermedad cancerosa.

El dolor neuroptico es una forma especial de dolor crnico en el que, debido a diferentes enfermedades, como la diabetes, el cncer y las enfermedades inmunolgicas entre otras, puede lesionarse un nervio perifrico y dar lugar a la transmisin de impulsos dolorosos sin que exista ningn evento que estimule los nociceptores. El dolor neuroptico se manifiesta constantemente y debe ser tratado de forma distinta a los dems tipos de dolor. La duracin del dolor puede variar entre unos minutos a unas horas (dolor agudo), hasta semanas, meses o incluso toda la vida (dolor crnico), lo que acarrea importantes repercusiones psicolgicas que transforman totalmente la vida del individuo. Cuando se padece un dolor agudo es relativamente fcil definir sus caractersticas; sin embargo, en los pacientes que sufren dolor crnico es ms difcil, ya que se puede haber producido un cambio subjetivo en la interpretacin de la sensacin inicial de dolor.

RESPUESTAS FISIOLGICAS Y PSICOLGICAS Las respuestas ante el dolor son muy complejas, y forman parte de la experiencia dolorosa. Pueden clasificarse en:

Respuestas fisiolgicas Suelen ser debidas a la actividad del Sistema Nervioso Vegetativo (responsable de mantener las funciones vitales). La estimulacin de determinadas fibras produce algunas de las siguientes manifestaciones clnicas: contraccin de las pupilas, disminucin de la frecuencia cardaca, disminucin de la frecuencia respiratoria, aumento de la diuresis y aumento del peristaltismo gastrointestinal.

Respuestas afectivas El dolor, especialmente cuando es crnico, suele estar acompaado de algn tipo de respuesta afectiva, como puede ser un cierto grado de depresin o ansiedad. La depresin es muy frecuente en los pacientes que sufren un dolor crnico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR Una parte importante del tratamiento del dolor es determinar y eliminar, en lo posible, la posible causa. Aunque existen muchas formas de dolor, lo que ms nos interesa desde el punto de vista teraputico es conocer su cronicidad y su intensidad, ya que el tratamiento variar dependiendo de si se trata de un dolor agudo o crnico, o de lo intenso que ste sea.

Escala analgsica Desde hace aos, para tratar el dolor, se sigue un protocolo dictado por la OMS, que consiste en un tratamiento escalonado que comienza con la utilizacin de frmacos de potencia analgsica baja y termina con la administracin de opiceos potentes,

este ascenso se produce de forma progresiva y preestablecida hasta conseguir el alivio del dolor. Esto es de vital importancia, sobre todo, en los dolores crnicos, ya que a menudo se hacen resistentes a un determinado medicamento cuando se utiliza durante un tiempo prolongado. Adems, como generalmente los dolores crnicos corresponden a enfermedades crnicas progresivas, la intensidad del dolor ir aumentando a medida que avanza la enfermedad.

ESCALN 1 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son los frmacos indicados en el tratamiento del dolor leve a moderado. stos se pueden combinar con frmacos coadyuvantes (sedantes, antidepresivos, etctera). La eleccin de uno de estos frmacos va a depender de muchos factores: el origen del dolor, sus caractersticas, los factores de riesgo, etc.

ESCALN 2 Se debe utilizar: A. Cuando el dolor no cede tras efectuar una prueba con analgsicos del grupo de los AINEs. B. Cuando la intensidad del dolor hace suponer que no va a responder a AINEs. C. Cuando el dolor que se aliviaba con AINEs ha dejado de hacerlo. En este escaln se utilizan los frmacos del grupo denominado opiceos dbiles. La eleccin clsica al inicio del tratamiento es la codena, habitualmente asociada con un AINE ya que ambos frmacos se potencian. Si no se resuelve el dolor se utiliza la dihidrocodena y el tramadol. Otra opcin es el dextropropoxifeno, pero tiene el inconveniente de producir alucinaciones a dosis altas. Igual que con la codena, se pueden administrar con AINEs.

ESCALN 3 Cuando el dolor es muy intenso (como por ejemplo el que se asocia al cncer) y no se controla con las medidas anteriores, est indicada la utilizacin de un opiceo potente. La morfina es el frmaco de eleccin, debido a la amplia experiencia disponible y a la posibilidad de ser administrado por va oral. Debido a la posibilidad de provocar depresin respiratoria, nunca se deben mezclar los opiceos dbiles con los potentes, ni tampoco los opiceos potentes entre s.

OPICEO POTENTE +/AINE +/COADYUVANTE

OPICEO DBIL +/AINE +/COADYUVANTE

Si el dolor persiste o aumenta

AINE +/COADYUVANTE

Si el dolor persiste o aumenta

Leve a moderado

Moderado a intenso

Muy intenso

INTENSIDAD DEL DOLOR

Escala analgsica de la OMS

Tratamiento del dolor agudo y del dolor crnico Desde el punto de vista farmacolgico, el tratamiento del dolor agudo y crnico se basa en los mismos principios. En ambos es aplicable la Escala Analgsica de la OMS. No obstante, en algunos casos de dolor crnico se puede combinar el tratamiento farmacolgico con otras estrategias no farmacolgicas, tales como la psicoterapia, la terapia ocupacional o la rehabilitacin (entre otras), con el propsito de mejorar la sintomatologa, disminuir las limitaciones que pueda generar en el paciente, o para que ste aprenda a convivir con el dolor.

Frmacos para el dolor Los analgsicos son los frmacos de eleccin y los ms utilizados por el mdico general, tanto en el dolor agudo como en el crnico, siguiendo ciertos principios bsicos: eleccin del frmaco ms adecuado en cada caso; determinacin de la dosis, intervalo y va de administracin; asociaciones de frmacos para conseguir una mayor potencia; y tratar de evitar en lo posible la aparicin de efectos adversos. Para el tratamiento farmacolgico del dolor, disponemos de las siguientes opciones teraputicas: Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Analgsicos opiceos Frmacos coadyuvantes Anestsicos locales

ANALGSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) Son los medicamentos ms utilizados para el tratamiento del dolor. La denominacin de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se utiliza para sealar las diferencias entre stos y los antiinflamatorios esteroideos, que no vamos a tratar, ya que, a parte de que su perfil es ms antiinflamatorio que analgsico, su uso es cada vez ms restringido debido a sus importantes efectos adversos. Los AINEs poseen 3 acciones: antiinflamatoria, analgsica y antitrmica (para la fiebre); estas acciones son comunes a casi todos ellos. La potencia de los distintos AINEs en cada una de estas acciones vara segn el frmaco, ya que un determinado AINE puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria y menor analgsica que otro, y viceversa. La utilizacin de uno u otro depender, por tanto, del grado de eficacia que se desee obtener en cada uno de estas tres acciones. Indicaciones Los AINEs estn indicados en el tratamiento del dolor de intensidad leve a moderada; para el dolor de gran intensidad, como el que se asocia a los procesos cancerosos, suele ser necesario utilizarlos conjuntamente con analgsicos opiceos, que son los analgsicos ms potentes de todos, para conseguir el mximo alivio del dolor.

Principales analgsicos AINEs El primer AINE utilizado fue el salicilato sdico, que se introdujo en 1875 para el tratamiento de la fiebre reumtica; algunos aos despus, iniciando el siglo XX, se introdujo el cido acetilsaliclico debido a sus propiedades analgsicas, antiiflamatorias y antitrmicas. A partir de entonces, y en un corto periodo de tiempo, se fueron descubriendo e introduciendo muchos ms frmacos con estructuras qumicas diversas, pero que compartan algunas o todas las acciones del cido acetilsaliclico.

GRUPO TERAPUTICO Salicilatos (deriv. del cido saliclico) Paraaminofenoles Derivados del cido propinico

AINEs MS REPRESENTATIVOS cido acetilsaliclico (AAS)

Paracetamol Ibuprofeno, dexibuprofeno, ketoprofeno, dexketoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno. Dipirona o metamizol, fenilbutazona Indometacina Ketorolaco Diclofenaco, aceclofenaco

Derivados pirazolnicos Derivados del cido actico - Indolactico - Pirrolactico - Fenilactico

Oxicams Deriv. del c. antranlico (fenamatos) Alcanonas Sulfoanilidas Inhibidores selectivos de la COX-2

Piroxicam, tenoxicam, meloxicam cido mefenmico, meclofenmico, tolfenmico

Nabumetona Nimesulida Rofecoxib, celecoxib

El paracetamol es el nico AINE que carece de accin antiinflamatoria, o ms bien, es tan pobre que carece de utilidad clnica. Debido a ello, no se debera considerar un AINE, aunque la mayora de autores lo incluyen dentro de este grupo debido a su similar mecanismo de accin.

ANALGSICOS OPICEOS Los analgsicos opiceos derivan del opio, jugo obtenido de una planta llamada adormidera, cuyas propiedades analgsicas se conocen desde hace siglos. De este grupo de frmacos, el ms conocido es, sin lugar a dudas, la morfina, que fue sintetizada en 1903. Aunque en un principio el trmino opiceo se utiliz para designar a los derivados naturales de opio, en la actualidad dicha denominacin se suele aplicar a cualquier tipo de droga, natural o sinttica, cuyas propiedades farmacolgicas son similares a las de la morfina.

Indicaciones Los opiceos son ms potentes que los AINEs y se utilizan para dolores de intensidad moderada o severa. Segn su potencia, existen dos tipos de analgsicos opiceos: Opiceos dbiles Opiceos potentes. Los primeros se utilizan para los dolores moderados, mientras que los segundos se reservarn para los dolores intensos o muy intensos, como el que se asocia a los procesos oncolgicos.

Principales analgsicos opiceos

GRUPO Opiceos dbiles

PRINCIPALES PRINCIPIOS ACTIVOS CODENA DIHIDROCODENA DEXTROPROPOXIFENO TRAMADOL

Opiceos potentes

MORFINA MEPERIDINA BUPRENORFINA

FRMACOS COADYUVANTES Existe un buen nmero de frmacos que, sin ser analgsicos, se pueden utilizar conjuntamente con los AINEs y los opiceos para potenciar su eficacia o minimizar sus efectos adversos. Los ms utilizados son los siguientes:

Benzodiacepinas Debido a su efecto sedante y relajante muscular, son muy prescritos para el tratamiento de la ansiedad y de los espasmos musculares causantes de dolores agudos. Aunque no han demostrado poseer accin analgsica, ya que no disminuyen la intensidad del dolor, modifican sus caractersticas desagradables. Su utilizacin en el dolor crnico ha sido muy cuestionada por sus efectos sedantes y por su tendencia a producir dependencia fsica y psquica.

Antihistamnicos Tambin tienen accin sedante. Sin embargo, existen algunos antihistamnicos que poseen, adems, cierta accin analgsica y se utilizan, sobre todo, en dolores msculo-esquelticos de intensidad leve a moderada.

Antidepresivos Se utilizan en algunos dolores crnicos, como por ejemplo el que se asocia a determinados procesos osteoarticulares. Poseen cierta accin analgsica, que es independiente del grado de depresin que tenga el paciente. Los antidepresivos aumentan la cantidad de ciertos neurotransmisores, como la serotonina o la noradrenalina; esto puede explicar la accin analgsica de estos frmacos.

Anticonvulsivantes Son especialmente utilizados para el dolor agudo que aparece en algunas neuralgias crnicas. Sin embargo, no se conoce todava su mecanismo analgsico en estos procesos dolorosos.

Corticosteroides Pueden ser de gran utilidad en el dolor oncolgico, ya que tienen una accin antiinflamatoria y reducen el edema producido por los tumores. Adems, los corticosteroides estimulan el apetito y tienen un efecto euforizante que los hace especialmente tiles en los pacientes con cncer en fase terminal.

ANESTSICOS LOCALES Cuando el dolor est localizado en una regin bien definida y no responde adecuadamente a los analgsicos convencionales, puede ser tratado con anestsicos locales. La infiltracin en el punto ms crtico del dolor con anestsicos de larga duracin, solos o combinados con corticosteroides durante cortos periodos de tiempo, puede ser muy eficaz en ciertos trastornos musculoesquelticos; sin embargo, es una medida meramente paliativa, a utilizar en situaciones muy puntuales, y en caso de que se asocie el anestsico con corticosteroides, no conviene abusar de esta forma de tratamiento debido a los importantes efectos adversos de los costicosteroides.

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