HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DR. LING VARGAS TANK

Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalizacin en Servicios de Urgencia. El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangramiento mnimo, que puede expresarse como anemizacin crnica, y una hemorragia catastrfica de inicio sbito con hematemesis y shock. La presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Atendiendo a diferencias histricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisin mantiene su validez como expresin de pronstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por vrices esfago gstricas (VEG). Enfrentamiento al paciente con HDA y descompensacin hemodinmica Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debilidad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensin. Es frecuente que presenten hematemesis y/o melena durante la admisin. El enfrentamiento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitacin y estabilizacin, que incluyen la certeza de que se dispone de va area permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar mecnicamente. Es indispensable reponer volumen a travs de vas venosas gruesas, idealmente perifricas. El hematocrito debe mantenerse sobre 20% en los jvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopa se debera realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determinar el origen de la hemorragia y de conseguir su detencin. Causas especficas de HDA Las causas ms frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas ppticas: lcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que flucta entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el 18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica el sndrome de

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Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por lesin de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnstico. Hemorragias digestivas altas no varicosas Enfermedad ulcerosa pptica El sangramiento en la UGD se produce por erosin en los mrgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la lcera. La hemorragia tiende a ser ms importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de dimetro y/o cuando la lcera es subcardial o de cara posterior de duodeno. El pronstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clnicos y endoscpicos. Es ms ominoso en pacientes aosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia. La descripcin del fondo de la lcera (Tabla 1), permite diferenciar un sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un cogulo fijo, o fibrina con o sin impregnacin de material hemtico. Aquellos individuos en los que la endoscopa muestra sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso amputado o un cogulo fijo, alcanzan 43 y 22% de recidiva hemorrgica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resangramientos fluctan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontnea y no requieren tratamiento endoscpico. Slo debera tratarse endoscTabla 1. Clasificacin endoscpica de lceras ppticas sangrantes (Forrest modificada por Rosel) Sangrado Activo Reciente Caractersticas endoscpicas I A. Jet arterial visible B. Rezumante, difuso II A. Vaso visible B. Cogulo pulstil C. Fondo oscuro hemtico III Sin estigmas

Ausente

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picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir por su HDA. Las tcnicas ms utilizadas en nuestro pas, son la inyeccin de adrenalina 1: 10.000 y de esclerosantes como la monoetanolamina y el polidocanol (1 a 4%). Slo algunos centros disponen de tcnicas de calentamiento como el heater probe y el gold probe. Ambas tcnicas, inyeccin y calor, tienen rendimientos similares que mejoraran combinndolas. La indicacin perentoria de corchetes o ligaduras es excepcional. Recientemente se ha demostrado el favorable impacto del uso de inhibidores de la bomba de protones en la fase aguda de la HDA. Son candidatos a revisin endoscpica, aquellos pacientes en los que se tiene la evidencia o la sospecha de que estn haciendo una recidiva hemorrgica. Dos tratamientos endoscpicos que fallen orientan al tratamiento quirrgico. Es importante tener presente que en algunas situaciones la alternativa quirrgica debe ser planteada tempranamente. Una vez resuelta la HDA debe erradicarse H. pylori y entregar normas sobre el uso de AINEs para evitar recidivas. La lcera de stress y la por medicamentos constituyen formas especiales de dao agudo erosivo/ulceroso del estmago. La patogenia de la lcera de stress no est aclarada, aunque se sabe que depende de la hipersecrecin de cido, de la isquemia de la mucosa y de alteraciones en la constitucin del mucus. La HDA se produce en el contexto de una falla orgnica mltiple, habitualmente en pacientes graves. La profilaxis de la HDA utilizando antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato, estn limitadas por su costo y por el incremento en las infecciones nosocomiales. Los medicamentos asociados a HDA son el cido acetilsaliclico y los AINEs en general, particularmente en individuos mayores. La HDA tambin se asocia a uso de algunos antibiticos como tetraciclina, clindamicina y doxiciclina, y a KCl. El uso de anticoagulantes juega un importante rol en la incidencia de HDA, particularmente cuando existen lesiones con potencialidad de sangrar. El tratamiento en estos pacientes descansa en el retiro de los medicamentos y en el uso de inhibidores de la secrecin de cido. Sndrome de Mallory Weiss Los vmitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esfago distal y la HDA se produce cuando la herida del esfago se extiende hasta plexos arteriales o venosos. Esta forma de HDA se presenta con

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ms frecuencia en alcohlicos y es ms grave en individuos con hipertensin portal. La gran mayora de estos desgarros cierran antes de 48 horas. La endoscopa muestra una ulceracin elptica o lineal a nivel de la unin esfago gstrica, en relacin a una hernia hiatal o por debajo de la unin esfago gstrica. Slo el pequeo grupo de pacientes con sangramiento activo o con un vaso amputado evidente son candidatos a una inyeccin local de adrenalina (1: 10.000) y de esclerosante. El tratamiento de tipo trmico debe ser evitado por lo delgado que es el esfago a ese nivel y est contraindicado en pacientes con VEG. Adems se utilizan indistintamente bloqueadores H2, inhibidores de la bomba de protones o sucralfato. Angiodisplasia del tracto digestivo alto La angiodisplasia se conoce tambin bajo los nombres de malformacin arterio venosa, telangiectasia y ectasia vascular. Su origen es desconocido. Los pacientes que sangran por esta patologa tienen historia de anemizacin crnica o de sangramientos de baja intensidad, con endoscopas normales que obligan a transfusiones mltiples. Estas lesiones suelen presentarse tambin en otras localizaciones, particularmente en intestino delgado. El sangramiento masivo es excepcional. El tratamiento es la escleroterapia o la aplicacin local de calor. Lesin de Dieulafoy Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin que exista una lcera previa. Su causa no es clara. Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial. El diagnstico endoscpico es difcil, lo que explica las mltiples endoscopas aparentemente normales a las que habitualmente se les ha sometido. La lesin se ubica con frecuencia a nivel subcardial y puede parecer un simple mameln puntiforme. Durante el sangramiento activo, se puede observar como un chorro de sangre que emerge desde un punto preciso, bajo el cual no se identifica lcera. Se tratan mediante calor local o escleroterapia con una incidencia significativa de recidivas. La ligadura elstica parece una buena alternativa de tratamiento, al igual que el endoclips, en caso de disponer de ste y presentar sangramiento como jet arterial. En la recidiva hemorrgica debera tatuarse la lesin con tina china y realizar ciruga resectiva. Otras causas menos frecuentes de HDA son la fstula aorto entrica, (HDA masiva), la ectasia vascular de antro gstrico (Watermelon

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stomach), la gastropata hipertensiva, los tumores gstricos, que suelen dar sangramiento crnicos y la hemobilia. Hemorragia digestiva alta por vrices esfago gstricas (VEG) Las VEG traducen la aparicin de hipertensin portal, la que es producto del dao crnico del hgado, habitualmente en etapa de cirrosis, y de la esquistosomiasis. En Chile, la gran causa de HDA por VEG es la cirrosis heptica por alcohol. La hemorragia por VEG es uno de los eventos que modifica ms dramticamente la evolucin de un individuo cirrtico. Aproximadamente un 30% de los individuos con cirrosis e hipertensin portal sangran por VEG durante su vida. Antes de que se introdujeran los tratamientos endoscpicos falleca el 50% despus de la primera hemorragia y el 70% al cabo de un ao. La HDA por VEG suele presentarse como una hemorragia violenta con compromiso del estado general. La probabilidad de sangrar se incrementa en pacientes en funcin C de Child Pugh y en portadores de vrices gruesas. La HDA puede determinar aparicin o profundizacin de una encefalopata o de ascitis dependiendo del grado de reserva heptica y de la magnitud de la hemorragia. Las HDA favorecen las infecciones en cirrticos. La gran mayora de los pacientes que sangran por VEG consultan en los Servicios de Urgencia. Su reconocimiento depende de la identificacin de elementos clnicos y de algunos parmetros simples de laboratorio. El pronstico en la HDA por VEG es incierto y ms grave que en los sangramientos no varicosos. En algunos casos, la HDA es incontrolable y termina con la vida del paciente por exsanguinacin. La endoscopa, que debe ser realizada apenas se estabilice el paciente, permitiendo reconocer esofagitis, gastritis, M. Weiss y UGD, condiciones ms frecuentes en alcohlicos que en poblacin general. En la VEG, la endoscopa permite distinguir el grupo que sangra por vrices esofgicas (85%), del que lo hace por vrices gstricas (VG) e identificar el sitio de ruptura de las vrices en el 60% de los casos. Existen tres situaciones distintas para tratar las VEG: antes de que sangren, despus que se ha detenido una hemorragia o en relacin con una hemorragia activa, nos referiremos al sangramiento activo o recientemente detenido. Las teraputicas pueden agruparse segn simplicidad y accesibilidad,

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en tratamientos de primera lnea: endoscpicos, farmacolgicos y balones; y de segunda lnea: TIPS y ciruga. Los tratamientos endoscpicos son la mejor alternativa teraputica en las vrices esofgicas (VE) y debera preferirse la ligadura a la esclerosis. Si bien ambas aseguran el control de aproximadamente el 95% de los sangramientos activos, la ligadura es ms ventajosa por su menor incidencia de complicaciones y por la facilidad de su aprendizaje. En los casos en los que se identifica el sitio de ruptura de la VEG, se consigue un control ms seguro de la hemorragia que cuando slo se observa las vrices con o sin sangre fresca en estmago. Una vez controlada la HDA se procede a la erradicacin de VE, lo que se consigue en 5 sesiones adicionales instalando ligaduras. En el sangramiento por VG se prefiere la inyeccin endovaricosa de cianoacrilato, la ligadura no parece segura y est proscrita la esclerosis. El uso de frmacos en la HDA por VEG es una alternativa teraputica vlida, pero de uso menos difundido que el tratamiento endoscpico. Existe consenso en que la somatostatina y vasopresina, ambas no disponibles en el pas, son efectivas como tratamiento. La somatostatina, de un elevado costo, es superior a la vasopresina por estar asociada a una menor incidencia de complicaciones. No existe evidencia que justifique el uso de octetrido en vrices sangrantes, aunque se ha intentado validarlo como tratamiento coadyuvante del endoscpico. El baln de Sengstaken es un recurso desesperado en el tratamiento de HDA por VEG, su utilizacin debera estar limitada a los casos en los que no se logra detener una HDA por tcnica endoscpica. El baln tiene la ventaja de su disponibilidad y de la facilidad de instalacin. Sus desventajas son la alta incidencia de complicaciones y la mala tolerancia, lo que ha reducido su uso en pases desarrollados. Algunas complicaciones como la ruptura de esfago, la aspiracin y el desplazamiento pueden ser fatales. El baln permite controlar el 80% de las hemorragias activas y su retiro se asocia a 50% de recidivas. En los medios hospitalarios, en el que no se dispone de frmacos ni endoscopa de urgencia, el baln, suele ser la nica alternativa de tratamiento. En la medicina privada puede ser un puente al TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic shunt), procedimiento radiolgico, que permite reducir la presin portal creando una comunicacin porto sistmica que se introduce a travs de la yugular. La tcnica es realizada por algunos radilogos intervencionistas y tiene un costo que supera los 2.000 dlares. El TIPS permite controlar sobre el 95% de los sangramientos

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activos. Las complicaciones alcanzan en 20% e incluyen la aparicin o profundizacin de la encefalopata, sangramientos a peritoneo y oclusin o migracin de la prtesis. La ciruga es una alternativa teraputica de excepcin que puede ir desde una simple ligadura de vrices hasta un trasplante de hgado, pasando por el shunt porto sistmico o la devascularizacin. La indicacin de ligar vrices es ms frecuente en hospitales pblicos, donde los pacientes pueden ser operados incluso, sin endoscopa durante los fines de semana. La indicacin de trasplante heptico es excepcional, requiere de un paciente en al menos regulares condiciones generales y no infectado. Referencias
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