HOJA MDICA

Los presentes datos son confidenciales y sern tratados con absoluta reserva por la
Asociacin Scout Sant Yago. No tienen otro fin que informar al equipo mdico en caso de
accidente, emergencia o enfermedad durante el viaje.

Nombre y Apellidos del socio: ___________________________________________

DNI: _________________________________
Fecha de nacimiento: __________________
Telfonos de emergencia: _______________________
Cobertura Sanitaria (marcar con una equis)
Seguridad Social
Compaa (indicar cul: __________________________)
Ha sufrido intervenciones quirrgicas?
S
No
Cules? ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ha padecido meningitis?
S
No
Ha padecido cefaleas?
S
No
Ha estado en tratamiento psicolgico?
S
No
Ha padecido enfermedades
de larga convalecencia?
S
No
Alergias diagnosticadas por el mdico: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades no habituales padecidas en la infancia: _______________________________________
Secuelas de enfermedades, accidentes o intervenciones: _____________________________________
______________________________________________________________________________________
Medicacin que toma habitualmente: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alergia o rechazo diagnosticado a algunos alimentos: ________________________________________
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Deseara hacernos alguna observacin confidencial que considere que debemos saber sobre su
hijo? _________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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DECLARACIN DE VERACIDAD
_______________________________________, con DNI ______________, padre, madre o tutor legal del
socio arriba indicado, DECLARA bajo su responsabilidad que los datos indicados en esta hoja son
rigurosamente ciertos, as como que no ha omitido ninguna informacin que pueda ser de relevancia para
los monitores.
Cceres, ___ de ____________ de 200__
Firma,