F.

649
IMPUESTO A LAS GANANCIAS REGIMEN DE RETENCION

(Marcar con X el cuadro que correspondiente) Clave nica de Identificacin Tributaria: Cdigo Unico de Identicacin Laboral: Apellido y Nombres del Beneficiario:

20.......

ORIGINAL

RECTIFICATIVA

Domicilio - Calle:

NUMERO PISO DPTO

Sueldos,Jubilaciones,etc.

DECLARACION JURADA En pesos con ctvs.

Localidad:

Provincia:

Cdigo Postal

Sello fechador de recepcin USO DGI

CODIGO

Dependencia DGI en la que se halla inscripto:

DATOS DEL AGENTE DE RETENCION

Apellido y Nombres o Razn Social: Clave nica de Identificacin Tributaria: Dependencia DGI en la que se encuentra inscripto:
Pagos Extraord.(4)

SI USO DGI

NO
CODIGO

ESTA DECLARACION JURADA DEBERA SER CONFECCIONADA POR EL AGENTE DE RETENCION, CONFORME LO DISPUESTO POR EL ARTICULO 18 DE LA RESOLUCION GENERAL NRO. 4139 Y DEBERA SER PRESENTADA CUANDO EL IMPORTE DEL RUBRO 3 DE ESTE FORMULARIO SEA IGUAL O SUPERIOR AL IMPORTE QUE A DICHOS EFECTOS, ESTABLECE EL ART.21 DE LA MISMA.
ORIGINAL PARA LA AFIP DUPLICADO PARA EL CONTRIBUYENTE

LIQUIDACION: ANUAL/FINAL (1) Comprendida entre el

Rub. Inc.

y el COD 019 Nro. de C.U.I.T. 027 035 043 078 IMPORTES

DETERMINACION DE LA GANANCIA NETA Y LIQUIDACION DEL IMPUESTO IMPORTE BRUTO DE LAS GANANCIAS Liquidadas por la entidad que acta como agente de retencin Liquidadas por otras personas o entidades Apellido y Nombres o denominacin y domicilio

1 a b

TOTALES DEL RUBRO 1 2 DEDUCCIONES Y DESGRAVACIONES a Aportes Jubilatorios b c d e f 3 4 5 6 a b c Aportes para obras sociales y cuotas mdico asistenciales (total del rubro 11) Primas de seguro para el caso de muerte (total del rubro 12) Gastos de sepelio (total del rubro 13) Gastos estimativos de corredores y viajantes de comercio (movilidad, etc.) Otras deducciones (total del rubro 15) TOTAL DEL RUBRO 2 (suma de los incisos a) al f) RESULTADO NETO (Diferencia entre el rubro 1 y el rubro 2) DONACIONES (Hasta el lmite del 5% del rubro 3) DIFERENCIA (Rubro 3 menos rubro 4) DEDUCCION ESPECIAL, GANANCIAS NO IMPONIBLES Y CARGAS DE FAMILIA Deduccin especial Ganancia no imponible Cargas de familia (6) Cnyuge Hijos Otras cargas TOTALES DEL RUBRO 6 (suma de los incisos a), b) y c)) 7 8 9 a b 10 a b GANANCIAS NETAS SUJETAS A IMPUESTO (diferencia entre el rubro 5 y 6) TOTAL DEL IMPUESTO DETERMINADO MONTOS COMPUTABLES Retenciones efectuadas en el perodo fiscal que se liquida Regmenes de promocin (Rebaja de Impuesto, Diferimiento u otros) TOTALES DEL RUBRO 9 (suma de los incisos a) y b)) SALDO DEL IMPUESTO (Diferencia entre el rubro 8 y rubro 9) A favor D.G.I. A favor Beneficiario O sea pesos

094 116 124 132 140 159 167 175 183 191 205 213 221 256 264 272 302 310 329 345 353 361 388 393

0.00

0.00 0.00

0.00

0.00 0.00

0.00

Rub. Inc 11 a b

DETERMINACION COMPLEMENTARIA CUOTAS MEDICO ASISTENCIALES Denominacin y domicilio de la empresa asistencial Nro. de C.U.I.T.

COD

IMPORTES

418 426 Total del rubro 11 434 Denominacin y domicilio de la Cia.Aseguradora Nro. de C.U.I.T. 507 Total del rubro 12 GASTOS DE SEPELIO Denominacin y domicilio de la Empresa Nro. de C.U.I.T. Gasto Total Importe Diferido 604 612 Total del rubro 13 620 515

0.00

12 a b 13 a b 14 a b

PRIMAS DE SEGURO

0.00

0.00

DONACIONES Entidad Beneficiaria y domicilio Nro. de C.U.I.T. Importe Total Importe Diferido 701 728 Total del rubro 14 736 Norma Legal y concepto a b c Total del rubro 15 (suma de los inc. a), b) y c) Monto Total 809 817 825 833

0.00

15

OTRAS DEDUCCIONES

0.00

OBSERVACIONES

Lugary fecha: El que suscribe, Don ......................................................................... en su carcter de (2).......................... ............................... de la entidad que acta como agente de retencin, declara bajo juramento que para el Firma y sello del agente de retencin: clculo de las retenciones relativas al perodo fiscal 20......................... han sido consideradas las normas legales, reglamentarias y complementarias en vigencia. A los efectos de cumplimentar lo dispuesto por el artculo 6 de la Resolucin General Nro...................... el da.................. del mes ................................................. de 20............ reintegrar al agente de retencin el original y una copia (3) debidamente suscriptas. Firma del beneficiario:

Lugar y fecha: Declaro que los datos consignados en este formulario son correctos y completos y que he confeccionado Firma del beneficiario: la presente sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad. (1) Testar lo que no corresponda. (2) Presidente, gerente u otro responsable. (3) Testar cuando no corresponda. (4) Marcar con x el cuadro que corresponda.