rgano de difusin cientfica del Departamento de Medicina Familiar

EDITORIAL

NUEVA

ETAPA DE

ATENCIN FAMILIAR:

CAMBIOS EDITORIALES Y UN RETO EN FAVOR DE LA DIVULGACIN CIENTFICA

Irigoyen Coria Arnulfo

ARTCULO ORIGINAL

EVOLUCIN
PARLISIS DE

DE LOS PACIENTES CON

BELL TRATADOS CON ELEC-

TROACUPUNTURA

Snchez Ahedo Roberto y cols.

CASO CLNICO 08-15-1 REVISIN TCNICA DEL CASO CLNICO 08-15-1 ABORDAJE CLNICO TERAPUTICA
FARMACOLGICA

PAREJA EN ETAPA DE RETIRO

Almaraz Gonzlez Rogelio A. Quirz Prez Jos R. y cols.

12 PAREJA EN ETAPA DE RETIRO

14 CUANDO

LO SIMPLE SE VUELVE

COMPLICADO

Navarro Garca Ana M. y col.

16 MEDICAMENTOS ANTIMIGRAOSOS
Grijalva Mara G.

IDENTIFIQUE EL CASO
A TRAVS DE LA IMAGEN

19 Irigoyen Coria Arnulfo y col.

ARTCULO DE REVISIN

20 OBESIDAD

Baillet Esquivel Laura E.

ISSN 1405-8871 Aten. Fam. Vol. 15(1) enero - febrero, 2008 http://www.facmed.unam.mx Registrada en: LATINDEX, http://www.latindex.org PERIDICA, http://www.dgbiblio.unam.mx/directorio.html IRESIE, http://www.iisue.unam.mx/iresie

ATENCIN FAMILIAR

FACULTAD DE MEDICINA Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Director Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Secretaria General Dr. Pelayo Vilar Puig Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado Dr. Melchor Snchez Mendiola Secretario de Educacin Mdica Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario de Ens. Cln., Inter. y Serv. Soc. C.P. Francisco Cruz Ugarte Secretario Administrativo Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Srio. de Planeacin y Desarrollo Institucional Dra. Irene Durante Montiel Secretaria del H. Consejo Tcnico Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Jefe del Departamento de Medicina Familiar

ATENCIN FAMILIAR Editor Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Editor Ejecutivo Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Editores Asociados Dr. Francisco Javier Gmez Clavelina Dr. Arnulfo Irigoyen Coria Dr. Jos Rubn Quiroz Prez Comit Editorial Dr. Pablo Bonal Pitz (Espaa) Dr. Vctor Chvez Aguilar Dr. Javier Domnguez del Olmo Dra. Lilia Gonzlez Fernndez (Cuba) Dra. Celia J. Prez Fernndez Coordinacin Editorial Lic. Lilia A. Arvalo Ramrez Asistente Editorial Lic. Karina Ma. Aguilar Lelo de Larrea
DG.

Atencin Familiar vol 15, no. 1, enero-febrero de 2008 ISSN 1405-8871 Publicacin bimestral del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegacin Coyoacn, 04511, Mxico, D.F. Editor responsable: Dr. Juan Jos Mazn Ramrez. Nmero de certicado de reserva de derechos al uso exclusivo del ttulo: 04-2002-061717431700-102. Certicado de licitud de ttulo: 11938; Certicado de licitud de contenido: 8342. Se distribuye entre las Instituciones del Sector Salud y Educativas; y los mdicos familiares de la Repblica Mexicana. Tiraje 3,500 ejemplares. Impreso en los talleres de la Facultad de Medicina, UNAM, Facultad de Medicina, edicio B (stano) circuito interior s/n, Ciudad Universitaria, delegacin Coyoacn, 04510, Mxico, D.F. Para consultarse en internet: www.facmed.unam.mx Cualquier comentario o informacin se agradecer a: arevalor@servidor.unam.mx Las opiniones expresadas en los artculos rmados, que se publican en Atencin Familiar, son responsabilidad de sus autores. Los artculos contenidos en esta publicacin pueden reproducirse citando la fuente. El Comit Editorial se reserva el derecho de realizar las adecuaciones pertinentes a los artculos.

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Diseo David Corts lvarez

Atencin Familiar se distribuye bajo suscripcin anual. Favor de enviar su suscripcin al departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, apartado postal 70-422, Ciudad Universitaria, 04511 Mxico, D.F. Informes al telfono (01 55) 56220068 Llenar a mquina

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EDITORIAL

Nueva etapa de Atencin Familiar: cambios editoriales y un reto en favor de la divulgacin cientfica
Irigoyen Coria Arnulfo

Con el presente nmero correspondiente al volumen 15 de Atencin Familiar se cierra un ciclo de tres lustros de actividad editorial ininterrumpida de la primera publicacin cientca de un Departamento de Medicina Familiar en Latinoamrica. A la vez, se inicia una nueva poca editorial que aspira a elevar de manera cuantitativa y cualitativa los estndares de calidad editorial que se han alcanzado hasta la actualidad. Continuaremos con la difusin de Atencin Familiar en doble formato, impresa en papel y digital en formato electrnico, esta ltima forma de comunicacin ha favorecido el mejor uso de las tecnologas actuales; hecho que se ha traducido en el acceso abierto de Atencin Familiar a travs de la pgina: http://www.facmed. unam.mx que al estar libremente disponible ha facilitado su difusin en especial para los mdicos familiares que presentaban mayores dicultades de comunicacin principalmente por las complicaciones inherentes al correo convencional. En esta nueva etapa de Atencin Familiar tanto el Editor como el Editor ejecutivo, Editores asociados, Revisores cientcos invitados y Asistentes editoriales estamos comprometidos a disminuir el tiempo de revisin de los artculos y a mantener la calidad del proceso de evaluacin. Reforzaremos la inestimable labor del Comit Editorial y de todos los mdicos que colaboran activamente en Atencin Familiar para la evaluacin de los artculos. Atencin Familiar continuar con las siguientes secciones: Editorial, Artculo original, Caso clnico, Artculos de revisin, Identique el caso a travs de la imagen, Archivos de la Radioteca, Teraputica farmacolgica y Cartas al editor. Es importante aclarar que se pondr especial nfasis en la divulgacin de artculos originales, los cuales sern pieza fundamental para el reconocimiento de Atencin Familiar y su futura incorporacin a los sistemas de indizacin ms exigentes y con mayor impacto cientco. Para el equipo editorial que labora en la produccin de Atencin Familiar es un deber de gratitud expresar su reconocimiento al invaluable apoyo que otorga la Universidad Nacional Autnoma de Mxico a travs de la Facultad de Medicina y de su Departamento de Medicina Familiar para que esta publicacin haya podido, hasta la actualidad, ser publicada sin interrupciones y con una notable me-

jora en la calidad del papel y dems insumos utilizados, situacin que se ha hecho patente en estos 15 aos de trabajo. Finalmente, es una grata obligacin manifestar que el objetivo fundamental de Atencin Familiar es favorecer la formacin continua y de calidad entre los mdicos familiares no slo de Mxico sino de Iberoamrica y el resto del mundo, se divulga en: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba, Chile, Estados Unidos de Norteamrica, Ecuador, El Salvador, Israel, Panam, Repblica Dominicana, Sudfrica, Uruguay, Venezuela, Zimbabwe. Por otra parte, divulgar la produccin cientca de los mdicos familiares que se esfuerzan por consolidar a la Medicina Familiar como especialidad mdica y disciplina acadmica. En funcin de estos elementos hacemos votos porque sea til y exitosa esta nueva etapa de Atencin Familiar.

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Editor asociado Correspondencia: Irigoyen Coria Arnulfo coriaa@servidor.unam.mx Aten Fam 2008;15(1):3.

ARTCULO ORIGINAL

Evolucin de los pacientes con parlisis de Bell tratados con electroacupuntura Clinical evolution of patients with Bells palsy and electroacupuncture treatment
Snchez Ahedo Roberto, Almeyda Gonzlez Lourdes I, Fernndez Ortega Miguel A, Lizcano Espern Francisco J.

Resumen Objetivo: describir la evolucin de los pacientes con parlisis facial perifrica (parlisis de Bell) manejados exclusivamente con electroacupuntura. Mtodo: se estudiaron 22 casos (muestra casual) de parlisis de Bell tratados con electroacupuntura segn los puntos recomendados por la acupuntura china, en la clnica de Medicina Familiar Balbuena del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) de la ciudad de Mxico. Se trata de un estudio observacional, descriptivo, en el que se sigui la evolucin de los pacientes durante el tratamiento. Resultados: estos pacientes se trataron en perodos que abarcan de 10 a 80 das segn su recuperacin. Todos iniciaron su mejora entre el 1 y el 2 da de manejo, se obtuvo la recuperacin completa en los 22 casos. Conclusiones: este tratamiento es recomendable por su rpida mejora. Abstract Objective: to describe the evolution of Bells palsy patients with electroacupuncture treatment. Methods: 22 Bells palsy cases trated with electroacupunture were studied. The patients were treated with the recommended chinese acupuncture points at Balbuenas Family Medicine clinic in Mexico city. Its an observational, descriptive study. Results: these patients with treatment lasting from 10 to 80 days. All of them improved between 1st and 2nd day and nally had a total recuperation. Conclusion: this treatment is recommended in terms of fast improvement. Introduccin La manifestacin ms comn de la parlisis facial a frgori (parlisis de Bell) es la inamacin aguda no supurativa en el foramen estilomastoideo. Esta enfermedad evoluciona con rapidez, los msculos desvan la facies hacia el lado sano, el ojo del lado enfermo no puede cerrarse, el surco nasolabial desaparece y los ngulos de la boca caen, la afectacin puede clasicarse para su tratamiento en leve, moderada y grave, que depender del dao del nervio facial, ante una degeneracin total es difcil una recuperacin completa. El grado de la parlisis depende de los nervios afectados, las lesiones cerebrales producidas por encima del ncleo del facial no suelen bloquear la inervacin de los msculos de la frente, la alteracin del ncleo facial o sus neuronas perifricas paralizan todos los msculos faciales ipsilaterales. En el caso de la parlisis facial perifrica se presenta, al intentar cerrar el prpado afectado, un

Palabras clave: parlisis facial, electroacupuntura. Key words: Bells palsy, electroacupuncture. Profesor, jefa de la Unidad Acadmica Nezahualcyotl, profesor y jefe, profesor, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente, y director de la Clnica de Especialidades Balbuena,
ISSSTE

Correspondencia: Snchez Ahedo Roberto. rsahedo@liceaga.facmed.unam.mx Aten Fam 2008;15(1):4-6.

movimiento circular del globo ocular hacia arriba y afuera (fenmeno de Bell).1 Se puede presentar dolor homolateral detrs del pabelln auricular, el cual puede ser un signo de mal pronstico.2 La sensacin de adormecimiento es habitual. Es probable que guarde relacin con estmulos propioceptivos que acompaan a la debilidad muscular, hiperacusia y sensacin gustativa anormal. Entre 80 y 85% se recuperan aunque no se traten de manera parcial o completa. Los pacientes que van a recuperarse muestran mejora en las dos primeras semanas. Los que no se van a recuperar no muestran mejora en los primeros tres meses, por esto es difcil establecer el pronstico durante la fase aguda. Es importante conocer los resultados de las pruebas electrodiagnsticas de excitabilidad nerviosa que se hacen despus de una semana de iniciada la parlisis.3 La parlisis facial pude ser central o perifrica, completa o incompleta. Sus causas son variadas e incluyen traumatismo, tumores, problemas iatrognicos, ideopticas, infarto cerebral, parlisis pseudobulbar, viral y a frigori.4 Aumentan las evidencias de que las causas ms frecuentes de la parlisis facial perifrica son por fro, por los herpes virus latentes, el herpes virus tipo I y el herpes zoster. El herpes zoster muestra un comportamiento ms agresivo que el herpes virus I ya que se expande transversalmente por el nervio.5 La parlisis del nervio facial debida a causas infecciosas, sin incluir al herpes zoster tico, es rara.6 No es concluyente que el tratamiento con esteroides recupere totalmente el nervio facial de su dao, sin embargo son tiles. Algunos pacientes no requieren tratamiento con esteroides, sobre todo los que presentan una parlisis incompleta.2

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En las parlisis virales el tratamiento con aciclovir puede ser satisfactorio porque interere en la replicacin del virus.5 Un estudio realizado en 1,362,351 pacientes que usaron acupuntura en Taiwan muestra que fue efectiva en enfermedades msculo-esquelticas 46.2%, traumatismos 41.8%, enfermedades del sistema nervioso 3.5 porciento.7 A pesar de existir controversias sobre el papel de la sioterapia en la parlisis facial, esta terapia se entiende como la aplicacin local supercial de calor, masajes, ejercicios y estimulacin elctrica. Sin embargo, cada modalidad tiene sus indicaciones. La ecacia de la acupuntura necesita investigacin adicional.8 Un estudio realizado en tres grupos de pacientes, uno tratado con prednisona, vitamina B1 y B12; el otro con acupuntura y moxibustin combinado con prednisona y vitamina B12. El tercer grupo tratado solo con acupuntura y moxibustin, concluye que la ecacia de la acupuntura y la moxibustin presentaron un mejor resultado.9 Si bien el herpes zoster tico es una causa relativamente frecuente de parlisis facial6 el uso de aciclovir en esta entidad permanece controversial.10 Objetivo general Describir la evolucin de los pacientes con parlisis facial (parlisis de Bell) manejados exclusivamente con electroacupuntura. Pacientes y mtodo Se aplicaron sesiones de electroacupuntura de 20 minutos con el electroestimulador modelo KWD-808 I de manufactura china. Estas sesiones fueron de lunes a viernes, en el horario de 8:00 a 12:00 horas. El nmero de sesiones de cada paciente estuvo de acuerdo con su evolucin. Se utilizaron agujas liformes de acero inoxidable de 13 mm de largo y 0.22 mm de dimetro. Se utiliz onda D-D (canal 2 DensaDispersa) intensidad a tolerancia, con una frecuencia de 10 a 40 hertz. Se trata de un estudio descriptivo observacional, realizado en el servicio de acupuntura de la clnica Balbuena del ISSSTE desde septiembre de 2005 a mayo de 2007. Se incluyeron todos los pacientes (22) referidos al servicio, a quienes se les

aplic una encuesta en la que se vaciaron los datos del cuadro clnico, del tratamiento y de su evolucin. Los puntos aplicados fueron: de meridiano vescula biliar; 1, 2, 14 y 15, de meridiano estmago; 5 y 7.11 Para el vaciamiento de datos y anlisis de los resultados se utiliz el paquete estadstico SPSS para Windows.12 Resultados En el estudio se incluyeron 22 pacientes, 14 del sexo femenino y 8 del masculino. En este grupo de pacientes tratados 13 presentaron una parlisis del lado derecho, 8 del lado izquierdo y 1 bilateral. El rango de edades estuvo comprendido entre 34 y 78 aos con una mediana de 50 aos. El inicio de la recuperacin se report en 19 pacientes en el primer da de tratamiento y en el segundo da en 3 pacientes. Se observ que el restablecimiento total vari entre 10 y 80 das, con un promedio de 18 das, un solo paciente fue el que se recuper totalmente en 80 das. A pesar de que ms de la mitad de los pacientes13 empezaron el tratamiento despus de 10 das de iniciada la parlisis se consigui el restablecimiento total en todos los pacientes atendidos. Se observ tambin que la respuesta se dividi en dos grupos: los que avanzan rpidamente y los que evolucionan con mayor lentitud pero nalmente se recuperan. En cuanto a los sntomas principales el dolor estuvo presente en 15 pacientes, de estos, el dolor desapareci al 1 da en 2 casos, al 2 da en 3, al 3 da en 3, al 4 da en 1, al 5 da en 3, entre 8 y 10 das en 2, a los 25 das en 1. En el resto de los casos7 no hubo dolor. En 3 de los pacientes atendidos no presentaron lagrimeo, este ces entre los 5 y 40 das con una media de 12 das. El parpadeo se recuper de los 3 a los 40 das de iniciado el tratamiento, con un promedio de 13 das. Todos los pacientes presentaron desviacin de la comisura labial, lograron la recuperacin desde los 4 hasta 60 das con un promedio de 16 das. La sensibilidad estuvo afectada en todos los casos, comenz a recuperarse de 2 a 31 das despus del tratamiento con un promedio de 10 das. El cierre del ojo pudo lograrse de 2 a

60 das con promedio de 12 das. El promedio del total de tiempo de tratamiento empleado oscila entre 4 y 80 das con un promedio de 18 das. Discusin Se ha comprobado que la evolucin de la parlisis facial se ve modicada por puntos perifricos como estmago 36% lo que brinda mejores resultados 93.3%, respecto a 76.7% en el grupo sin la aplicacin de este punto.13,14 No siempre el aspecto inicial proporciona el diagnstico correcto de la parlisis facial.15 En este estudio se aplicaron las agujas en un ngulo de 90 y se consigui una buena respuesta, sin embargo existen estudios que concluyen que la aplicacin de la aguja con un ngulo de 45 sobre el msculo paralizado brinda un mayor benecio en la recuperacin de la parlisis facial.16 Si bien es conocido que la parlisis de Bell puede resolverse espontneamente sin tratamiento en la mayora de los pacientes dentro de los 6 meses de evolucin,17 los 22 casos tratados en nuestro estudio con electroacupuntura comenzaron su mejora en el 1 y 2 da. En este estudio se describe la evolucin de la parlisis de Bell en los pacientes tratados con electroacupuntura, recuperados ms rpidamente que con el tratamiento convencional, no obstante otros estudios demuestran que con la acupuntura ms la moxibustin se obtienen mejores resultados.18 Existen argumentos a favor y en contra del manejo con antivirales y esteroides con resultados tanto a favor como en contra. En unos la eficacia de los tratamientos no ha sido demostrada y en otros se recomienda el tratamiento con antivirales y esteroides.19,20 Se han reportado casos en los que con programa especco de sioterapia durante 26 a 42 semanas de tratamiento mejoran en trminos de simetra, movimiento y funcin de los msculos afectados.21 Se ha documentado el hecho de que el abordaje integral del paciente con las otras estrategias teraputicas de la Medicina china con la electroacupuntura presentan mejores efectos teraputicos.9,22,23

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En el 2006, los casos diagnosticados en la clnica Balbuena del ISSSTE se distribuyen de la siguiente manera: primavera 17, verano 34, otoo 22, invierno 32, un estudio griego reporta variaciones estacionales; una disminucin en verano y aumento en invierno. Las diferencias climticas constituyen un factor que hay que tomar en consideracin.24 Diferentes tasas de incidencia y prevalencia han sido reportadas en la literatura mdica dependiendo de la regin geogrca, esta incidencia oscila entre 11 y 40 casos por 100,000 habitantes por ao. Se reporta que distintos factores pueden afectar estas tasas como son el clima, la raza, la predisposicin de distintas enfermedades y hasta elementos geogrcos.25 Conclusiones Los 22 casos tratados en nuestro estudio con electroacupuntura comenzaron su mejora en el 1 y 2 da. Todos tuvieron una recuperacin completa, motivo por el cual se concluye que esta teraputica fue exitosa y por lo tanto es recomendable en el contexto de los servicios de salud. Referencias
1. Anderson KN. Diccionario de medicina Ocano Mosby. 4 ed. Ocano, Barcelona. 2002. 2. Williamson IG, Whelan TR. The clinical problem of Bells palsy: is treatment with steroids effective? British journal of general Practice 1996;46:743747. 3. Cecil. Tratado de medicina interna de Cecil. 17 ed. Vol. 2 Interamericana, Mxico. 1987. 4. Vasconcelos BC, Besa-Nogueira RV, Maurette PE, Carneiro SCSA. Facial nerve paralysis after impacted lower third molar surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E175-178. 5. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments in Bells palsy. BMJ 2004;329:553-557. 6. Makeham TP, Croxon GR, Coulson S. Infective cause of facial nerve paralysis. Oto Neurotol 2007;28:100-103. 7. Fang-Pey C, Yen-Ying K, Tzeng-Ji Ch, Shinn-Jang H. Demographics and patterns of acupuncture use in the chinese population: The Taiwan experience. The journal of alternative and complementary medicine 2006;12:379-387. 8. Shafshak Departamento de medicina fsica y rehabilitacin de la facultad de medicina de Alejandra Egipto junio 1, 2006. 9. Li Y, Liang FR, Yu SG, Li CD, Hu LX, Zhou D, et al. Efcacy of acupuncture and moxibustion in treating Bells palsy: a multicenter randomized controlled trial in China. Chin Med J 2004;117:15021506. 2008;15(1)

10. Alberton DL, Zed PJ. Bells Palsy: a revieu of treatment using antiviral agents. Ann Pharmacother 2006;40:1838-1842. 11. Sussmann JD. Acupuntura, teora y prctica. 14 reimp. Buenos Aires. Kier. 2003. 12. Fer rn AM. SPSS para windows. Anlisis estadstico. Madrid. 2001. 13. He XW, Wang BY, Huang JH, Zhou SL, Huang XB, Wu JH. Clinical observation on moxibustion and acupuncture at zusanli (ST36) for treatment of refractary facial paralisys. Zhongguo Zhen Jiu 2006;26:775-777. 14. Lian YL, Chen CY, Hammes M, Kolster BC. Atlas grco de acupuntura. Konemann. Slovenia. 2005. 15. Reich SG. Bell palsy: Which side? Rev Med Suisse 2006;2:2221-2224. 16. Qiu XH, Xie XK, Xie K. Point-through-point acupuncture for treatment of facial paralysis. Zhongguo Zhen Jiu. 2006;26:287-289. 17. Ahmed A. When is facial paralisys Bell palsy? Current diagnosis and treatment. Cleve Clin J med 2005;72:398-401,405. 18. Liang F, Li Y, Yu S, Li C, Hu L, Zhou D and Yuan X. A multicentral randomized control study on clinical acupuncture treatment of Bells palsy. J Tradit Chin Med. 2006;26:3-7. 19. P o r t e g i e s P. A r g u m e n t s a g a i n s t t h e pharmacotherapy of Bells palsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1455. 20. De Ru JA, van Benthem PP, Hordijk GJ. Arguments favouring the pharmacotherapy of Bells palsy. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1454. 21. Cederwall E, Olsen MF, Hanner P, Fogdestam I. Evaluation of a Physiotherapeutic treatment intervention in Bells facial palsy. Physiother Theory Pract 2006;22:43-52. 22. Liu YS, Ouyang YY, Yin Y. Clinical aplication of electroacupuncture plus chinese medicine in treatment of peripheral facial paralysis. Zhongguo Zhen Jiu 2006;26:259-560. 23. Paz LE. Tratamiento acupuntural Vs esteroides en la parlisis perifrica a frigori, parlisis de Bell. Revista Archivo Mdico de Camaguey, 2007;1-8. 24. Spengos K, Sameli S, Stouraitis G, Kolias A et al. Seasonal variation of Bells palsy in Athens, Greece -a hospital- based retrospective evaluation over fteen years. Eur Neurol 2006;55:84-88. 25. De Diego Sastre JI, Prim-Espada MP, Fernndez Garca F. The epidemiology of Bells palsy. Rev Neurol 2005;41:287-290.

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CASO CLNICO 08-15-1

Pareja en etapa de retiro

Almaraz Gonzlez Rogelio A.

Ficha de identificacin Nombre de la familia: M.O. Fecha de inicio del estudio: 01 de diciembre de 2005 Fecha de presentacin del estudio: 28 de febrero de 2006 Nmero de sesiones: 10 Religin: catlica Integrantes de la familia: cuatroa Nombre Edad Parentesco Ocupacin Escolaridad Edo. Civil Luis 57 Esposo Chofer y Secundaria Casado empresario Mara 55 Esposa Hogar Lic. en Casada Contadura Humberto 35 Hijo Ingeniero Licenciatura Soltero industrial Ariadna 31 Hija Psicloga Licenciatura Soltera Motivo de la consulta Paciente de sexo femenino de 55 aos, acude a consulta de Medicina Familiar por cefaleas de seis meses de evolucin, de predominio en hemicrneo derecho, pulstil, con irradiacin a ojo derecho, se intensica con la luz y el ruido intenso y disminuye con el reposo y sueo, b se automedica con analgsicos comunes sin mejora. Justificacin Mara acude a control de cefalea con su mdico familiar; es hipertensa de larga evolucin, actualmente controlada, su mdico le ha realizado diversos estudios de laboratorio y gabinete,c los cuales fueron normales, con ellos descart patologa orgnica como causa de la cefalea. Mediante las entrevistas se apreci que padece frustracin por no haber ejercido la carrera que estudi, aunque esta situacin en apariencia fue superada, se sospech que el motivo principal de la cefalea es la no aceptacin de la etapa de ciclo vital en que se encuentra; a travs del instrumento de evaluacin familiar FACES III se encontr en el rubro de adaptabilidad como una familia exible, lo cual signica que tienen la habilidad de un sistema marital o familiar para cambiar su estructura de poder, relaciones, roles, y reglas de las relaciones en respuesta al estrs situacional y propio del desarrollo, en la escala de cohesin fue una familia no relacionada, en la que supuestamente el distanciamiento entre los miembros no es tan importante para la dinmica familiar. Sin embargo, esto no se aprecia en la realidad ya que de ser as podra adaptarse sin mayor problema a la epata vital que cursa, estas situaciones producen sintomatologa

orgnica, motivo por el cual se decide realizar ch el estudio de salud familiar. Antecedentes familiares de importancia Biolgicos, psicolgicos y sociales. Hereditarios. De Luis. Abuelos nados, se desconocen antecedentes de importancia. Padre nado, sin patologas hereditarias aparentes. Madre con hipertensin arterial desde hace 10 aos controlada, obesidad exgena sin tratamiento. Una hermana fallecida hace 30 aos por cncer cervicouterino. De Mara. Abuelos difuntos, se desconocen antecedentes de importancia. Padre fallecido por complicaciones de cardiopata mixta e hipertensin arterial. Madre con Diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica, obesidad sin tratamiento mdico, insuciencia renal terminal, no acepta la dilisis, dislipidemia y cardiopata mixta, un hermano con hipertensin arterial sistmica con tratamiento irregular, otra hermana con hipertensin arterial sistmica, dislipidemia y cardiopata hipertensiva, hermano nado hace dos aos por infarto agudo al miocardio. Enfermedades agudas y crnicas. Mara padece enfermedad cido pptica de 15 das de evolucin, tratada con gel de aluminio y magnesio. Enfermedades crnicas: las referidas en el motivo de consulta y justicacin de este estudio. Actividades mdico preventivas. Medidas higinicas: bao diario, con cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, se cepilla los dientes de tres a cuatro veces al da, y acude a su deteccin de caries cada seis meses, desparasitacin cada seis meses o cada ao y realizan ejercicio; Luis se baa cada tercer da, se lava las manos ocasionalmente antes comer, y despus de ir al bao, cepillado de dientes dos veces al da, deteccin de caries cada dos aos o cuando le duele alguna pieza dental, no se desparasita, cuadro de inmuni-

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Mdico familiar. Egresado de la UMF 64, IMSS. Correspondencia: Almaraz Gonzlez Rogelio A. gerrolio@yahoo.com Aten Fam 2008;15(1):7-11.

zaciones incompleto y es sedentario. Mara adems se realiza su deteccin oportuna de cncer cervicouterino cada ao, y deteccin de cncer de mama diariamente por autoexploracin, al igual que Ariadna.d Historia de la familia.e Etapa constitutiva. Fase preliminar. Mara y Luis se conocen desde la primaria, aunque cursaron diferentes grados desde ah se vean con cierto inters, al terminar la primaria van a diferentes escuelas; Mara, aos despus, entra a estudiar contabilidad,f trabajaba con su mam en un puesto de jugos, licuados y tortas de una fbrica donde laboraba Luis como chofer, lo que les permita verse casi diario un rato, adems de este tiempo convivan afuera de la casa de Mara, platicaban, o l la ayudaba a estudiar cuando tena examen, de esta manera fueron enamorndose ms hasta que deciden formalizar el noviazgo; Luis pidi permiso a los padres de Mara para un noviazgo formal, ellos accedieron no de muy buena gana, ya que haban escuchado rumores de que el pap de Luis golpeaba a su esposa y era mujeriego, les daba temor que Luis resultara con el mismo comportamiento, sin embargo durante el ao que dur esta fase de noviazgo no existi ningn tipo de violencia de l hacia Mara, el poco tiempo que se vean lo dedicaban a pasear por el parque, a platicar, comer helados y hacer planes para el futuro, cuntos hijos deseaban tener y en dnde queran vivir. Mara manifestaba el deseo de vivir en otra parte, en donde pudiera tener otro futuro y esto lo puso como condicin para aceptar casarse, y con ello realiz un tipo de contrato prematrimonial.g Luis acudi acompaado de sus padres a pedir la mano de Mara, sus suegros accedieron, ya que estaban convencidos de que Luis era un muchacho muy trabajador y formal, y que amaba a su hija. Fase de recin casados (sin hijos). Durante esta etapa Mara y Luis rentaron un cuarto con lo ms indispensable, ayudados por el pap de Mara, ya que ellos tenan pocos recursos. Luis se maniesta como una persona muy insegura,h sumamente celosa, le impidi trabajar a Mara pues a cualquier parte que acuda sola, l le deca que seguramente estaba platicando con alguien ms, presentndose estas situaciones aproximadamente en cuatro ocasiones hasta que Mara le puso un alto, le dijo que ya estaba 8

cansada de sus inseguridades y que si no iba a conar en ella que mejor se divorciaran,i Luis se dio cuenta de que estaba en un error y con ayuda de ella logra cambiar estas actitudes, por otra parte deciden mudarse a Guanajuato por el acuerdo hecho antes de casarse, all vivieron con una hermana de Luis, sin embargo esto no fue muy bueno para Mara, porque tuvo muchos problemas con su cuada, ya que era muy egosta y celosa de su hermano; cuando Luis le llevaba algo a Mara para comer, su hermana se lo esconda, con esto trajo un ambiente de intranquilidad para la pareja recin formada, esta situacin dur cuatro meses, cambiaron de domicilio y rentaron una casa. A los seis meses Mara se cans de estarse mudando y le dice a su esposo que deberan de intentar comprar una casa;j recibieron ayuda por parte del padre de Mara quien consigui un prstamo. Adquirieron una casita modesta en la que vivieron durante tres aos. Durante esta etapa no hubo problemask de adaptabilidad ni sexual ni en el convivir diario pues casi todo lo decidan al platicar, tampoco se dan muestras de agresividad por parte de ninguno de los dos, adems el problema de los celos ya no se present. Etapa procreativa. Fase de expansin. Inicia cuando Mara se da cuenta de que estaba embarazada; no utilizaba mtodo de planicacin familiar, esto sucede al nal de vivir con la hermana de Luis, lo que inuye para que ella lo convenza de comprar una casa. Mara se llena de alegra por el embarazo pues tena muchos deseos de ello, se lo comunic a Luis quien al igual que ella, se alegr mucho, acuden juntos a control prenatal, cursaron felizmente el primer embarazo. Dos aos despus vuelve a embarazarse, durante este periodo tambin acude a control prenatal, sin embargo el beb fallece a la semana de nacido, no hubo explicacin aparente del suceso. Dos aos despus vuelve a embarazarse, y cursa asintomtica durante el mismo, dio a luz a Ariadna quien requiri de exanguinotransfusin, estuvo hospitalizada por dos semanas, despus de su egreso ha tenido una vida normal. Luis siempre estuvo pendiente de todas las eventualidades por lo que Mara lo considera como un excelente marido, ninguno de los dos tuvo problemas para aceptar su rol parental. Durante estas etapas la situacin econmica no fue proble-

ma ya que Luis trabajaba en un taxi, adems de su trabajo en la fbrica que les daba mayor solvencia econmica.l Fase de consolidacin y apertura. Etapa escolar. Con el ingreso a la escuela se cumple la socializacinm de los hijos, la responsabilidad fue compartida, ambos acudan a juntas escolares, estaban al pendiente del desempeo escolar, ayudaban a la realizacin de las tareas, cuando Luis llegaba de trabajar, despus de cenar iba con su esposa y le preguntaba qu faltaba para ayudarla con los hijos, estos a su vez le tenan mucha conanza, ambos hijos logran un adecuado desempeo y rendimiento escolar, los dos sacaban primer lugar en sus diferentes grupos. En cuanto a la educacin sexual ninguno de los dos se atreva a hablar directamente de sexo con sus hijos, pues les daba vergenza debido a su formacin y educacin recibida, ya que les ensearon que eso se deba conocer hasta que estuvieran casados.n Por otra parte, dentro de esta etapa Luis piensa ir a trabajar a la capital de la repblica con la nalidad de hacer ms dinero, sin importar que le estuviera yendo bien ah; despus de pensarlo mucho y hablarlo con su esposa se va con unos primos con los que vivi y trabaj durante dos aos, tiempo en que mantuvo comunicacin con Mara slo por telfono,o sin embargo le mandaba dinero y estaba pendiente de ellos, lleg el momento en que Mara no soport esa situacin y ante la insistencia de Luis para que cambiaran nuevamente de residencia se van a vivir a la ciudad de Mxico,p que es donde continan los estudios sus hijos hasta concluir ambos su licenciatura. Etapa de dispersin.q Fase de desprendimiento. Esta etapa inicia cuando deciden regresar a vivir a la ciudad de Guanajuato despus de 19 aos, pues se cansaron de tanta inseguridad y delincuencia del Distrito Federal, Humberto decide quedarse a vivir en el Distrito Federal por que ya tena un buen empleo, y no quera perder lo logrado, con lo que se separa e independiza de los padres. Ariadna decide ir a estudiar un diplomado en Psicologa a la ciudad de Quertaro, lo que no fue bien aceptado por su mam y provoca la acentuacin de cefaleas, por lo que Mara y Luis se quedan solos y pasan a la siguiente etapa del ciclo de vida familiar. Etapa nal. Al quedarse solos Mara y Luis (inicia la etapa de nido vaci),r deciden

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regresar al Distrito Federal para estar cerca de su hijo Humberto, y regresan a vivir a la casa que hasta el momento mantenan rentada, en ese tiempo Mara ya presenta hipertensin arterial sistmica, adems de alteraciones emocionales relacionadas con el sndrome climatrico. A pesar de que en todo momento es apoyada por Luis, ella contina enojndose por cualquier motivo, aunque despus pide perdn; Luis sigue siendo paciente y en ocasiones esto le desesperaba ms. Por otra parte Luis se jubil y lleg el momento en que no saban que hacer juntos pues no tenan ya a sus hijos que cuidaban, se sienten intiles, Luis se la pasa viendo televisin y soportando los continuos malestares de Mara, y sta se la pasa llamando por telfono a sus hijos quienes en ocasiones (dice ella) se niegan a contestarle, lo que le aige ms. Crisis familiares. Crisis normativas. Etapa constitutiva. En esta etapa cursan con problemas econmicos que se resuelven con la ayuda del pap de Mara. Etapa procreativa. No hubo.s Etapa de dispersin. En esta etapa Humberto se separa de la familia por cambio de residencia y laboral, es superada despus de hablar ambos cnyuges y razonar que era un momento que tena que llegar, posteriormente, cuando Ariadna se va a estudiar su diplomado. Etapa familiar nal. En esta etapa Mara cursa con la crisis de climaterio al presentar desde los 40 aos sintomatologa vasomotora como bochornos, mareos, sudoraciones, cuenta con el apoyo mdico y de Luis, tiempo despus se resuelve esta crisis espontneamente. Luego se presenta la del nido vaco en la que se encuentran nuevamente solos y no saben que es lo que deben de hacer ya que tienen sentimiento de minusvala e inutilidad, trabajan esta crisis no ha sido resuelta an. Crisis paranormativas. Factores ambientales. En esta familia existi un problema con la familia de Mara (al principio de la relacin) al no ser aceptado Luis por los antecedentes de su padre, sin embargo se resuelve de manera satisfactoria al conocerlo ms. Enfermedades o accidentes. La primera crisis se presenta cuando fallece el segundo de sus hijos de manera sbita sin obtener explicacin, esta crisis fue superada gracias a que los esposos son sumamente catlicos y por ello, al rezar y encomendar el alma de su hijo a Dios lograron superar esta crisis.

Posteriormente cuando nace Ariadna le realizan exanguinotransfusin, esta crisis la superan cuando ven que se encuentra en mejor estado, ah le explicaron a Mara que la causa de que falleciera su otra hija fue una incompatibilidad al factor rH de su sangre, pues Mara es negativa y su esposo positivo. Aos despus presenta otra crisis al ser diagnosticada hipertensa, sin embargo esto es superable pues no le causa mucha sorpresa ya que la mayor parte de sus hermanos cursan con esta patologa, lleva un buen control de la misma. Factores econmicos. Durante la fase de recin casados sufren una crisis econmica, la cual superan satisfactoriamente gracias a la ayuda del pap de Mara, posteriormente cuando compran la casa tambin tienen una pequea crisist para pagar el prstamo otorgado, pero la superan nuevamente con los dos trabajos de Luis. Situaciones ambientales. Mara sinti desestabilizacin cuando se cambiaron de Guanajuato al Distrito Federal, esta crisis fue superada al volver a acostumbrarse a esta nueva ciudad y al ver que los nios estaban a gusto ah, adems de que Luis tena una adecuada estabilidad econmica.u Estructura familiar Genograma sociodinmico
Pnfilo Campesino Alcoholismo Analfabeto 90 ? 84 Eduviges Campesina Hipertensin Analfabeta

Tipologia familiar. Con base en su conformacin se puede considerar una familia integrada o nuclear.v Desde el punto de vista de sus hbitos y costumbres se trata de una familia tradicional. De acuerdo con su situacin demogrca se considera una familia urbana. De acuerdo con la estraticacin econmica es una familia de estrato medio. Etapa actual del ciclo de vida familiar. La familia M.O. se encuentra en la etapa familiar nal o etapa de nido vacio, ya que los dos cnyuges se encuentran solos nuevamente. Funciones familiares bsicas. Socializacin. Se cumple adecuadamente por parte de los padres.w Cuidado. Se lleva a cabo totalmente por parte de los dos cnyuges. Afecto. Tambin se cumple en su totalidad por ambos. Reproduccin. Se cumpli. Estatus.x Este se encuentra bien, pues Mara se encarga de acudir a actividades comunitarias, por otra parte cuando se trata de ayudar a sus vecinos tambin Luis es muy acomedido, por lo que son bien vistos por la comunidad y mantienen un estatus adecuado. Estudio de la interaccin familiar. Se aplic el instrumento para evaluar funcionalidad familiar FACES III,y a Mara se le puede
Angel Obrero Cardiopata 80 Hipertensin Primaria 85 ? Virginia Hogar Diabetes mellitus 2 Hipertensin Cardiopata Insuficiencia renal Primaria 49

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29 Bertha Hogar Cancer cervicouterino Secundaria Luis Chofer Sano Secundaria 57 1970

57 Ramn Empleado Cardiopata Infarto Tcnico

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Pedro Imelda Obrero Hogar Hipertensin Hipertensin Primaria Dislipidemia Divorciado Primaria Viuda Mara Hogar 55 Hipertensin Licenciatura

35 Humberto Empleado Sano Licenciatura Soltero

2/7 ? Probable incompatibilidad a rH

31 Ariadna Estudiante Empleada Licenciatura Soltera

apreciar dentro de el rea de cohesin, la cual se dene como el vnculo emocional que los miembros de la familia tienen entre s,z y para medirla se requieren los conceptos de vinculacin emocional, lmites, coaliciones, tiempo, espacio, amigos, toma de decisiones, intereses y recreacin; obtuvieron una calicacin de 28 puntos, y entran en la categora de familia no relacionada, esto se intentar corroborar o descartar en las sesiones posteriores de terapia.a* En el rubro de adaptabilidad, que es precisada como el cambio familiar, se dene como la habilidad de un sistema marital o familiar para cambiar su estructura de poder, las relaciones, los roles, y las reglas de las relaciones en respuesta a estrs situacional y propia del desarrollo; los conceptos especcos para diagnosticar y medir la dimensin de adaptabilidad son: estilo de negociacin, poder en la familia, asertividad, control, disciplina, relaciones, roles, reglas de las relaciones. Se obtuvo la calicacin de 28 puntos, que corresponde a exible, lo cual con las posteriores sesiones se corraborar. Estructura y dinmica familiar.b* Jerarqua. Es compartida entre los cnyuges pues entre ambos toman decisiones que se requieren en el hogar,c* por lo que se considera dinmica ya que en un momento determinado la toma ella, y en otro la toma Luis, gracias a esto no han presentado conictos fuertes durante su relacin.ch* Lmites. Son claros por parte de ambos esposos pues los dos saben correctamente cuales son sus deberes dentro de la casa y ambos los cumplen adecuadamente por lo que no tienen problema en este punto.d* Centralidad y territorio. La centralidad y territorio estn dados principalmente por Mara, pues con su patologa hipertensiva tiene mayores consideraciones, por otra parte Luis presenta menos territorio debido a que en muchas ocasiones se encuentra fuera del hogar por el trabajo o nicamente ve televisin.e* Alianzas y coaliciones. No se logran ver dentro de la dinmica. mbito social Ingreso econmico mensual y su distribucin. El ingreso total de la familia es de $20,000.00 al mes, es adecuado para cubrir sus necesidades bsicas y queda una buena

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cantidad para el ahorro. No necesitan que sus hijos les aporten ms dinero, al contrario, ocasionalmente ayudan a su hija con algo de dinero, ella tiene una beca adems de tener un empleo jo. Aspectos laborales. Luis empez a trabajar de obrero, posteriormente de chofer en una fbrica y casi al mismo tiempo de chofer de taxi, en esa fbrica llega a la jubilacin. Labor en ambos trabajos hasta que compr su primer taxi, posteriormente lo dio a trabajar y se compr otro, hasta que posey cuatro, que son los que actualmente le trabajan.f* Vivienda. Actualmente viven en zona urbana, en casa propia construida con materiales perdurables, con todos los servicios intra y extra domiciliarios con adecuada ventilacin, con tres recmaras, bao, cocina, y comedor. La distribucin de la casa es: Luis y Mara duermen en la recmara principal, las otras son para cuando reciben visitas. El manejo de la basura es por medio de camin recolector cada tercer da. No hay convivencia con animales. Alimentacin. La realizan tres veces al da, rara vez salen a comer, su alimentacin es adecuada en calidad, cantidad y variacin. Recreacin individual y conjunta. Tienen pocas actividades recreativas, preeren quedarse a descansar o a ver televisin, ocasionalmente salen juntos al cine, o a caminar por el parque y a veces les gusta salir de compras.g* Adicciones. No se encuentra adiccin alguna. Utilizacin de los servicios de salud y sociales. Tienen seguridad social en el Instituto Mexicano del Seguro Social, ocasionalmente acuden al centro de salud cercano a su domicilio.h* Participacin comunitaria. Tienen una buena participacin comunitaria pues todos los das barren su banqueta, con frecuencia se renen para ver qu hace falta en su colonia.i* Factores de riesgo y proteccin para la salud familiar Individuales. Para Mara los factores de riesgo son la hipertensin arterial que padece, y la carga gentica de Diabetes mellitus tipo 2, los factores de proteccin son el ejercicio fsico que realiza diario y su peso cercano a lo ideal. Luis tiene antecedentes de cncer, sedentarismo como factores de riesgo y de proteccin un peso adecuado. Familiar. Uno de los factores de riesgo que existe en esta familia es la soledad por el ciclo vital que est cursando, la cual es la etapa familiar nal, o nido vaco, y corre el riesgo de no poder encontrarse como pareja.j* Social. Como factor de riesgo tienen la peligrosidad de la colonia, donde viven, que podra representar una exposicin a su integridad fsica y como factor de proteccin las redes sociales formadas en su comunidad. Jerarquizacin de factores de riesgo Factor de riesgo Magnitud Trascendencia Total Vulnerabilidad Factibilidad Total No aceptar el ciclo vital que cursan 3 3 6 3 3 6 Hipertensin arterial 2 3 5 3 2 5 Herencia para Diabetes mellitus 1 1 2 3 2 5 Diagnstico integralk* Individual. Mara se encuentra en la etapa de negacin del duelo por la prdida de sus hijos que ya no viven con ella, adems de padecer hipertensin arterial sistmica. Luis. Aparentemente sano.l* Familiar. Es una familia integrada, tradicional, urbana, y de un estrato econmico medio, se encuentra en la etapa de nido vaco, en la que existe negacin por parte de la madre a llegar a sta, sin embargo los lmites y roles se encuentran bien establecidos, ya que dentro del sistema parental los limites estn claros y hay un gran apoyo entre ellos. Social. La familia socializa de manera adecuada con los vecinos, cooperan en actividades sociales.

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Pronstico Individual. Para Mara que presenta patologa crnica y factor de riesgo, si no se trata, puede ocasionar disfuncionalidad en la familia; pero afortunadamente se encuentra consciente de la patologa y est decidida a cambiar de la forma ms inmediata con ayuda de terapia familiar, tiene buen pronstico, ya que !os factores de vulnerabilidad y factibilidad son altos para estos, Luis tiene un buen pronstico pues no tiene patologas concomitantes que puedan agravar su salud. Familiar. Dentro de los factores de riesgo que existen en esta familia est la hipertensin arterial, que es importante seguir controlando para evitar as complicaciones mayores; por otra parte, ante el antecedente de Diabetes mellitus tipo 2 es importante eliminar todos los factores modicables que pudieran condicionar esta patologa, para llevar una vida sana. Social. La familia cuenta con gran aprecio por parte de su comunidad, lo cual ayuda a mantener cierto estatus, dentro de este mbito no se encuentra con problemas importantes que afecten de una manera signicativa.m* Plan de manejo integral Individual. Mara. Concienciarla de que la cefalea que ha padecido de una manera crnica es provocada por la tensin emocional tan importante que padece. Se le recomienda continuar con un plan balanceado de alimentacin para mantener el peso adecuado y evitar alteracin en su control hipertensivo y disminuir la probabilidad de padecer Diabetes mellitus; as mismo se enfatiza la importancia de tener terapia ocupacional, que le disminuir el nivel de tensin. Se recomendar que se realicen detecciones oportunas para cncer de mama y cervicouterino, as como cada ao la deteccin de Diabetes mellitus. Luis. Se le comentar y darn a conocer las etapas del ciclo de vida familiar por los que pasa todo ser humano, se har notar en cul de ellos estn, adems de las caractersticas de cada una de las etapas, para que de esta manera aprecie que se encuentra en una etapa muy buena si se sabe aprovechar,n* se dar consejera y sugerencias de lo que pueden hacer, para que l logre auxiliar a su esposa para que lo acepte.* De ser posible, se ayudar al reencuentro tan

esperado entre parejas de esta edad, se har hincapi en que acudan a detecciones de Diabetes mellitus y de hipertensin arterial, para as evitar complicaciones posteriores, tambin que sigan el programa de ejercicios que realiza hasta el momento para estabilizar su peso. Familiar. Se emplear terapia conjuntao* con Luis para involucrarlo y que ambos se den cuenta que la etapa por la que cursan es algo normal a lo que llegan la mayora de las personas adultas mayores, y que son afortunados pues pueden cursarla juntos, ya que muchos cnyuges llegan muchas veces solos por la muerte de alguno de ellos. Se hace nfasis en que ambos realicen actividades recreativas o que se vayan a pasear para disfrutar de esta etapa y llevar a cabo un reencuentro de todo lo que no haban hecho en aos por cuidar a los hijos, as como trazarse una meta a corto, mediano y largo plazo que sea lo que los motive a llegar a algo ms productivo y satisfactorio para ambos. Social. Se intentar que la familia contine con la relacin que lleva con la gente de su comunidad, mencionndoles que hasta el momento lo han hecho muy bien y por eso no tienen conictos vecinales, de esta manera pueden vivir mejor en armona y esto les evita alteraciones psicolgicas, o de alguna otra ndole, de esta forma mantendrn el estatus obtenido hasta el momento.p* Evolucin, seguimiento e impacto de la interaccin del equipo de saludfamilia Primera entrevista (exploratoria): se establece el contrato de las sesiones, se logra gran empata, se interroga sobre la familia y sus condiciones de vida. Segunda entrevista (exploratoria): se encuentra que la cefalea de Mara est relacionada con la ausencia de sus hijos. Se hace Joining.q* Tercera entrevista (exploratoria): ella habla del resentimiento que tiene a su esposo por no dejarla trabajar por sus celos. Se hace Joining. Cuarta entrevista (encuadre y desarrollo): se sinti liberada con la sesin anterior en el resentimiento que tena en contra de su esposo. Manifest que se senta sola en su casa con su marido. Se acuerda trabajar sobre la aceptacin de la etapa de su ciclo de vida familiar, se prescribe hacer las

cosas que extraan de cuando eran novios. Quinta entrevista (desarrollo): se revisa la tarea y se refuerzan las acciones de acercamiento y la informacin sobre la etapa del ciclo vital. Se hace Joining. Se aplic la tcnica de realidades y construcciones. Sexta entrevista (desarrollo): la paciente reere mejora en la relacin con su esposo. Se hace Joining y se aplica el instrumento FACES III de funcionalidad familiar. Sptima entrevista (desarrollo): acude la pareja. Se hace Joining. Octava sesin (desarrollo): reforzamiento de lo tratado en sesiones previas. Se hace Joining. Novena sesin (desarrollo): reforzamiento de lo tratado en sesiones previas. Se hace Joining. Dcima sesin (nalizacin): acuden Mara y Luis, se sienten muy animados y contentos por todos los logros obtenidos. Bibliografa
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REVISIN TCNICA DEL CASO CLNICO 08-15-1

Pareja en etapa de retiro

Quiroz Prez Jos R, Membrillo Luna Apolinar, Hernndez Hernndez Miguel .

c ch

Coordinador de evaluacin, profesor, Departamento de Medicina Familiar. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente. Correspondencia: Quiroz Prez Jos R g joserubenquiroz@usa.net Aten Fam 2008;15(1):12-13.

La familia est conformada nicamente por la pareja, los hijos ya no viven con ellos. Dentro de la semiologa de la cefalea falta sealar y describir si se relaciona con situaciones problemticas econmicas, laborales o familiares. Valdra la pena sealar cules fueron. Es muy singular la justicacin de este estudio, ya que lo inicia al referir un padecimiento fsico, el cual lo interpreta como manifestacin de una conducta psicosomtica por un problema resuelto, posteriormente reere que le aplic instrumentos de evaluacin familiar que resultan normales, pero no cree en ellos porque no concuerdan con la realidad de lo que percibe, por lo que el mdico decide estudiar a la familia cuando ya haba iniciado su estudio. El problema de la paciente puede estar originado por la disminucin de la produccin hormonal, que cambia el funcionamiento cerebral con modicaciones en las emociones y que puede ser somatizado como cefalea. El diagnstico que hace el mdico de la no aceptacin de la etapa del ciclo vital en la que se encuentra la pareja es su interpretacin pero sin fundamentos otorgados por la paciente, a pesar de que los instrumentos aplicados no muestran sugerencias de patologa en la pareja, hay que hacer la aclaracin de que son instrumentos de evaluacin familiar y no de evaluacin de la relacin de pareja, por lo que su resultado es cuestionable. En apariencia la informante de la familia es Mara, la cual habla como si los hijos vivieran con ellos, y hace la denuncia de que su esposo no sigue los patrones de higiene y salud de los dems, lo importante de ello es que Luis estuviera consciente de esas diferencias y que se convenciera de la utilidad de seguir las medidas de higiene y salud de los otros integrantes de la familia. Para cada etapa se sugiere interrelacionar los valores, reglas, la satisfaccin y cumplimiento de las expectativas individuales, de pareja y de grupo. Llama la atencin que uno de los problemas que reere la paciente es que no pudo ejercer su profesin de licenciatura en contadura, sin embargo por las edades no concuerda el que ella estudiara una licenciatura, si su primer hijo naci cuando ella tena 20 aos y fue aproximadamente despus de ms de un ao de haberse casado; aunque es posible tener una licenciatura a los 18 aos, no es lo ms comn. El mdico no confront a la paciente respecto a responsabilizar a los dems por una decisin que no pudo o quizo tomar sobre trabajar en su profesin.

Es muy importante saber si este juicio lo hace la paciente o el mdico, si fue la primera, est justicando el comportamiento de su esposo, pero si es del mdico no tiene elementos sucientes para llegar a ese diagnstico. En esta narracin se puede inferir que Mara, aunque era joven, era una mujer que saba lo que quera y que no ceda con lo que no estaba de acuerdo, al grado de terminar su relacin si l no le daba el trato que ella consideraba adecuado para s misma. Esto hace dudar ms de la aseveracin en que el no la dej trabajar. Al parecer ella es la que toma las decisiones importantes en la familia y tiene la aceptacin y apoyo de su esposo. No coincide con lo que relata previamente. La historia familiar contada por la paciente muestra un buen funcionamiento, con acuerdos que producen satisfaccin a la pareja y los une, sin embargo no se percibe que tuvieran la conciencia de laborar para hacerse la vida ms fcil y trabajan mucho para la familia, pero da la impresin que es por deber y no por el placer de construir algo juntos para benecio de ambos. Esto es importante porque quiz fue uno de los factores por los que la pareja se separ en el transcurso de su vida. La escolaridad cumple tambin con funciones de socializacin sobre todo en los primeros aos, pero la mayor socializacin se da en el ncleo familiar. El tipo de educacin sexual cobra importancia cuando se vuelve un problema para el individuo, esta pareja les dio a sus hijos la educacin sexual que recibi de sus padres, y esta educacin a ellos no les caus algn problema segn lo que han narrado

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s t u

hasta el momento. Si este comentario lo hace el mdico, est aplicando sus propios valores sobre la educacin sexual de los pacientes la cual fue buena para ellos. Si este juicio fue de la paciente, entonces no concuerda con lo referido a continuacin de que fue platicado y acordado, y si fue del mdico nuevamente emite sus propios juicios de valor. Este hecho es muy singular, ya que resulta poco creble que al estar a cuatro horas de distancia y tener una relacin tan estrecha no se vieran durante dos aos, las dudas que genera esta situacin podran ser resueltas al escuchar la versin del esposo de esa etapa de su vida. A dnde llegaron a vivir? Compraron una casa? En qu trabajaba Luis que le iba tan bien? No se describe la vida sexual de la pareja ni en la etapa previa ni en las siguientes. Ya no se describen los acuerdos, aspiraciones, expectativas, convenios. Los nombres que se les dan a las etapas dependen del autor que realiza la clasicacin, sin embargo el catalogar a esta familia que ya est en la etapa nal, la cual por esperanza de vida durar 20 aos, no da idea de un renacimiento del vnculo de la pareja, como es lo que intenta conducir el mdico, quizs por eso comenta entre parntesis que es la etapa de nido vaco, y tal vez sera mejor el nombre de reencuentro. Es importante como se cataloga a la etapa en que se encuentra la familia, como en este caso en que el mdico hace el juicio de que la paciente no acepta la etapa del ciclo que vive, ya que puede trasmitir el juicio que hace de la vida de ellos al decir que no saben que hacer juntos pues no tienen ya a sus hijos que cuidaban, se sienten intiles. Sin embargo, Luis contina trabajando, si bien ya no como chofer de la fbrica si como coordinador de los taxis de su propiedad, adems de que Mara realiza la labor social con sus vecinos principalmente. El embarazo en s es una crisis. Por qu le llama pequea? Aqu cabe preguntarse la ausencia de dos aos del padre fue una crisis?, o la paciente trata de no pensar en ella o el mdico consider que no fue una crisis. La familia se convirti en pareja nuevamente.

Estas funciones se dan principalmente con base en los hijos, aunque ambos se cuidan, ya no se socializan uno al otro como formacin de personas, etctera. x El estatus es el lugar que ocupan los integrantes de una familia dentro de la estraticacin social, y esto tiene que ver principalmente con la actividad y poder econmico, poltico o social que tenga la familia, y un elemento determinante para el estatus es el padre de familia; tambin es el otorgamiento de un nivel de vida a las generaciones posteriores, una familia de profesionistas no va a heredar a sus hijos ser obreros. y Como ya es nuevamente una pareja, hubiera sido mejor aplicar instrumentos de evaluacin de la pareja y no de la familia. z En la teora general de grupos se dene como el grado de voluntad que tiene el individuo para querer permanecer en el grupo. a* El mdico familiar principalmente est capacitado para dar orientacin familiar y en la mejor de las condiciones para dar terapia de apoyo, no describe el mdico qu tipo de terapia otorg. b* No describe roles, comunicacin, etctera. c* La jerarqua no alude directamente sobre la toma de decisiones, sino que abarca principalmente quin tiene el poder, cmo lo ejerce y qu autoridad tiene ese individuo dentro de la familia. ch* Excepto cuando Luis decide ir a trabajar al D.F. y durante los dos aos que no tienen contacto ms que por telfono. d* Los lmites son individuales, intergeneracionales, generacionales, familiares, grupales y sociales, segn lo referido en el caso, Mara est siendo intrusa en la vida de los hijos de tal manera que preeren no contestarle sus llamadas, dentro de la pareja parece no haber problemas, ya que cada quien es libre de hacer lo que quiera sin que el otro lo obstaculice. e* Esta parece ser una queja de la esposa, habra que preguntarle a ella qu es lo que quiere que l haga para tenerla satisfecha y que no le moleste que l vea la televisin. f* Aqu es conveniente describir antecedentes, accidentes e incapacidades, y el impacto en la salud familiar.
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Lo referido en este rubro no coincide con lo referido en otros. Describir si utilizan los servicios sociales y cules hay en su comunidad. Son muy religiosos y no seala nada al respecto. La sensacin que produce la lectura del texto hace referencia a un destino fatal inmediato, si bien es cierto que en la vejez o etapa de retiro puede haber aislamiento y desesperacin, tambin puede haber sabidura y se puede compartir, adems tienen probabilidad de estar en esta etapa por lo menos veinte aos. Resulta contradictorio que se escriba diagnstico integral y se describan tres componentes. Existen muchas probabilidades de que toda la sintomatologa que presenta Mara se deba o est aumentada por el climaterio que cursa, la cefalea se presenta en esta etapa, principalmente dada o acentuada por depresin. Se puede catalogar como una familia sana funcional. Tal parece que el mdico no toma en cuenta que Luis todava es productivo, que si bien est jubilado de una empresa, no quiere decir que ya dej de trabajar o que ya no es productivo, es un hombre maduro pero no senil, y un aspecto importante es que es inteligente, por lo tanto la informacin que se planea otorgar puede ser impertinente. En ningn momento se haba planteado que Mara rechazara a Luis ni que Luis buscara la aceptacin de ella, situacin que es incongruente si es una pareja bien avenida. Se referir a la terapia familiar comunicacional de Virginia Satir que en parte describe en su primer libro de Terapia familiar conjunta? O se referir a la terapia familiar conjunta de Framo, Boszormenyi-Nagy o Whitacker? Falt sealar los diagnsticos a los que lleg con la aplicacin del FACES III. Esta tcnica de la terapia comunicacional tiene mayor efecto si se utiliza con fundamento de la terapia narrativa para cambiar la narrativa de la propia historia de la paciente.

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ABORDAJE CLNICO

Cuando lo simple se vuelve complicado

Navarro Garca Ana M, Zrate Martnez Maricela

Tcnico acadmico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mdico adscrito en la Clnica de Medicina Familiar Peralvillo del ISSSTE. Correspondencia: Navarro Garca Ana M. anamanavarro@yahoo.com.mx Zrate Martnez Maricela maricelagerontologia@ hotmail.com Aten Fam 2008;15(1):14-15.

Se trata de un paciente masculino de 80 aos que cuenta con los antecedentes de padecer Diabetes mellitus tipo 2 con dos aos de diagnstico, HAS con un ao de diagnstico y enfermedad articular degenerativa. Como antecedente importante se le hospitaliz hace cinco das por un cuadro de neumona durante 10 das. Egres por resolucin del cuadro. Previo a su hospitalizacin el paciente tena continencia urinaria, deambulaba sin apoyos, era independiente para realizar las actividades de la vida diaria, bsicas e instrumentales. Actualmente slo toma una sulfonilurea y un inhibidor de la ECA. Acude a consulta acompaado por su hija porque despus del internamiento ha presentado debilidad generalizada e incontinencia urinaria; al interrogatorio dirigido el paciente reere que s percibe la necesidad de orinar pero no logra contener la orina pese al esfuerzo que hace, por lo que sta sale en forma continua y ocasiona en el paciente ansiedad, vergenza y preocupacin; la hija menciona que a partir de entonces el paciente est triste, se niega a salir de casa y recibir visitas. Se niega la presencia de disuria, coluria, fetidez, hematuria macroscpica, polaquiuria. A la exploracin fsica no se encuentran alteraciones cardiopulmonares, gstricas ni urinarias. Los resultados de laboratorio clnico se reportan dentro de parmetros normales, lo que incluye el examen general de orina. 1. Qu tipo de incontinencia presenta el paciente? a. Incontinencia de estrs. b. Incontinencia por rebosamiento. c. Incontinencia funcional. d. Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor). e. Incontinencia mixta. 2. Qu factor de riesgo tiene el paciente para presentar su incontinencia? a. Uso de medicamentos anticolinrgicos. b. Hiperplasia prosttica. c. Demencia. d. Hospitalizacin. e. Prostatectoma. 3. Cul es el tratamiento ideal para el paciente? a. Ejercicios de los msculos del piso plvico. b. Reacondicionamiento del hbito urinario. c. Ciruga. d. Tolterodine. e. Electroterapia. Respuestas correctas: 1: c; 2: d; 3: b La incontinencia urinaria se dene como la salida involuntaria de orina a travs de la uretra1-3 es un problema frecuente en la poblacin general cuya incidencia vara desde 7% a 72% y se piensa que existen 200 millones de individuos en el mundo que tienen problemas asociados con

la incontinencia;2-4 afecta ms a la poblacin de edad avanzada y pude tener una prevalencia de 15% en ancianos de ambos sexos que viven en su domicilio y hasta 65% de los que viven en instituciones.5,6 Es dos veces ms frecuente en mujeres que en varones.3,4,7 Se ha encontrado asociacin con la edad avanzada, 30% a 40% de los mayores de 75 aos tienen algn tipo de incontinencia,3 otros factores son la comorbilidad, limitaciones en la movilidad como en el caso expuesto, deterioro cognitivo, sobrepeso, obesidad, antecedente de cirugas plvicas, enfermedades del sistema nervioso central y perifrico, el consumo de cafena, tabaco y alcohol.4-8 Las causas reversibles incluyen medicamentos como diurticos, somnferos, sedantes, antihipertensivos, enfermedades como infecciones, depresin, trastornos electrolticos, y la constipacin aguda o crnica as como los obstculos arquitectnicos (permanecer en lugares desconocidos para el paciente como un hospital).4,5 La incontinencia urinaria tiene un impacto importante en las actividades de la vida diaria de las personas pero es mayor entre los ancianos.8 Las consecuencias de la incontinencia urinaria ocurren en diferentes aspectos: En el personal, el paciente puede presentar timidez, enojo, depresin, prdida de la autoestima, prdida de la autoconanza, lo que puede llevarlo al aislamiento y/o el abandono, disminucin del inters y la actividad sexual, existe el temor a la institucionalizacin, disminuye la movilidad y el desplazamiento, aumenta el riesgo de cadas y fracturas, disminuye la realizacin de actividades recreativas, las relaciones humanas y el contacto interpersonal; se incrementa la dependencia a terceros y aumenta la mortalidad. En el cuidador del anciano, puede incrementar la dependencia, hay un aumento de los gastos, existe el potencial de negligencia y abandono, disminuyen las relaciones inter-

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personales y aumenta el riesgo de enviar al paciente a una estancia prolongada. En el comunitario, aumenta el costo de atencin, existe la conducta evasiva, surge un sentimiento de culpa entre los pacientes involucrados, sentimiento de desdn, se crea un deterioro de la imagen del individuo al asumir que tiene demencia, debilidad, disfuncionalidad, incapacidad para mantener una buena calidad de vida y total dependencia.5,10 La evaluacin de la incontinencia urinaria tiene cuatro objetivos principales: 1. Identicar causas reversibles de la incontinencia y factores de riesgo en el individuo. 2. Determinar los efectos reales o potenciales de la incontinencia urinaria en la calidad de vida del paciente y su funcionalidad. 3. Prevenir probables complicaciones. 4. Desarrollar una serie de intervenciones que controlen los factores de riesgo y causantes en cada individuo. Incluye la historia clnica, y se hace hincapi en la semiologa de la incontinencia, frmacos, hospitalizaciones, ciruga plvica, sntomas de infeccin urinaria. A travs del examen fsico se detectan anormalidades de la prstata, trastornos de la esttica plvica, alteraciones neurolgicas centrales o perifricas. El urianlisis auxilia en la deteccin de la infeccin, hematuria, proteinuria o glucosuria.3,11,12 Existen tcnicas invasivas para evaluar a los pacientes con incontinencia urinaria como: uroujometra, urodinamia, cistometografa, medicin de la presin del ujo urinario, electromiografa, video urinario; estudios que deben ser cuidadosamente valorados en cuanto al riesgo y benecio obtenidos en los pacientes geritricos.13,14 Los resultados de la evaluacin permiten clasicar la incontinencia del paciente en: incontinencia de estrs, cuando existe la salida de orina al incrementarse la presin abdominal (al toser, estornudar, incorporarse, etc.). Incontinencia por rebosamiento, ocurre cuando hay una obstruccin de la salida de la orina y provoca la distensin de la vejiga con aumento progresivo de la presin que vence la obstruccin y causa la salida de orina. Incontinencia funcional, ocurre por la incapacidad de llegar al sanitario ya sea por obstculos arquitectnicos, encontrarse en un lugar desconocido para el paciente, no contar con ayuda o no tener la motivacin suciente. Incontinencia de urgencia (hiperactividad del detrusor), el paciente siente la urgente necesi-

dad de orinar, a pesar de un escaso volumen de orina, y tiene prdidas pequeas; lo provoca la hiperreexia del msculo detrusor. Incontinencia mixta, consiste en la combinacin de los diferentes tipos de incontinencia.1-3,5,15,16 En el manejo de la incontinencia urinaria lo ms importante es el diagnstico temprano y la correcta clasicacin; idealmente en la incontinencia de urgencia, funcional y mixta se debe comenzar con reacondicionamiento de los hbitos urinarios al jar horarios para vaciar la vejiga, al inicio cada dos horas y gradualmente se espacian los intervalos, tambin con ejercicios musculares del piso plvico (Kegel) y al limitar los alimentos que incrementan la uresis.1,5,17,18 En la incontinencia urinaria de urgencia que no responda al manejo no farmacolgico puede intentarse el uso de medicamentos como trospium, tolterodine, solfenacina,1,19-23 sin embargo sus efectos secundarios son peligrosos para el anciano.5 La electroterapia est indicada en los casos severos de incontinencia urinaria refractaria; consiste en la aplicacin de electricidad por medio de un electrodo que estimula directamente la inervacin del msculo detrusor. En el caso de incontinencia por estrs el tratamiento puede ser farmacolgico con duloxetina o estrgenos tpicos si son necesarios, junto con el manejo no farmacolgico con ejercicios del piso plvico (Kegel), biorretroalimentacin, conos vaginales, pesarios o ciruga por lo que se debe individualizar cada caso.24,25 El tratamiento en la incontinencia urinaria por rebosamiento puede ser la ciruga.1 En el abordaje del adulto mayor con incontinencia urinaria siempre deber prevalecer el principio de no daar al paciente ni siquiera para aplicar el mejor mtodo diagnstico invasivo o el frmaco ms actualizado si esto implicar exponer al paciente a complicaciones que pueden deteriorar an ms su calidad de vida, muchas veces servir ms una intervencin sencilla con la que el paciente se sienta cmodo y seguro aunque esto implique renunciar al protagonismo de la tecno-ciencia y trabajar ms con la familia del paciente. Referencias
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TERAPUTICA FARMACOLGICA

Medicamentos antimigraosos
Grijalva Mara G.

La International Headache Society (IHS) clasica las cefaleas en dos grandes grupos: primarias y secundarias; el primer grupo tiene cuatro subcategoras y el segundo nueve, en este segundo grupo las cefaleas son sntomas de otra enfermedad. La palabra migraa signica mitad de la cabeza, es una cefalea crnica primaria que se caracteriza por ataques recurrentes de cefalea muy variables en cuanto a intensidad, frecuencia y duracin. En ocasiones tiene antecedentes familiares, aunque puede manifestarse en forma aislada en un solo integrante; inicia a partir de la adolescencia y el mximo de prevalencia es entre los 25 y 40 aos. Afecta a una fraccin importante de la poblacin mundial, con un predominio ms alto en las mujeres (15%) que en los hombres (6%).2 Aunque no es mortal, impacta el ambiente profesional, econmico y emocional de las personas que la padecen, puede decirse que es un sndrome incapacitante. Las migraas se subdividen en las siguientes categoras: migraa sin aura (antes migraa comn) pulstil unilateral intensa que por lo general dura de 2 a 72 horas, se agrava con la actividad fsica y se acompaa de nuseas, vmito, fotofobia y sonofobia, cerca de 85% no tiene aura.3 El segundo tipo, la migraa con aura (antes migraa clsica) va precedida por sntomas neurolgicos que se denominan auras y pueden consistir en trastornos visuales, sensitivos, del lenguaje o motores; con ms frecuencia estos sntomas prodrmicos son visuales y el paciente los experimenta 20 a 40 minutos antes del inicio de la cefalea. En su base biolgica, la primera manifestacin de la migraa con aura es la depresin de la actividad neuronal que se extiende y se acompaa de reduccin del ujo sanguneo en el hemisferio cerebral, y maniesta una respuesta anormal a los cambios de la pCO2 arterial, sin embargo el dolor en ambos tipos puede deberse a vasodilatacin arterial intra y extracraneal que conduce a la liberacin de molculas neuroactivas como la sustancia P. Bibliografa
1. Diccionario de especialidades mdicas. Thomson PLM. 54 ed. E.U. 2004;754. 2. Mycek M, Harvey R, Champe P. Farmacologa. Mc Graw Hill. Philadelphia, Pensilvania, E.U. 2a ed. en ingls 2000;502-505. 3. Goodman y Gilman A. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10 ed. Mc Graw Hill Interamericana. 2004;287-293. 4. Goth A. Farmacologa mdica. 11a ed. Doyma. E.U. 1984;212-214. 5. Rodrguez R. Vademcum Acadmico de Medicamentos. 4 ed. Mc Graw Hill. Mxico. 2005;765-766. 6. Taylor R. Medicina de Familia, Principios y prctica. 5 ed. Springer-Verlag Ibrica. Nueva York. 1998;562-569. 7. Harrison. Manual de Medicina Interna. 5 ed. Mc Graw Hill Interamericana. E.U. 2002;12-19. 8. Cefaleas y antimigraosos. Principios de Farmacologa. Disponible en URL: http://www. iqb.es/cbasicas/farma/farma03/parte01/p01.htm

Tcnico acadmico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correspondencia: Grijalva Mara G. mggrij@servidor.unam.mx Aten Fam 2008;15(1):16-18.

9. Ezpeleta D. Tratamiento preventivo de la migraa. Disponible en URL: http//www.infodoctor.org/ neuro/Art27.htm 10. Villaln C, Centurin D. La Migraa y la bsqueda interminable de su tratamiento. Disponible en URL: http//www.cinvesta.mx/publicaciones/avayper/ octdic2003/migraa.pdf 11. Portuondo AO, Sardias AM, Herrera ET, Ortiz GM. Cefalea en el nio estudio clnico. Rev.Cubana Pediatr. V.69 N.3 La Habana, Cuba. septiembre-diciembre. 1997. Disponible en URL: http://scielo.sld.cu/xcielo. php?pid=S0034-75311997000300003&script=sci_ arttext 12. Ezpeleta D. Tratamiento preventivo de la migraa. Disponible en URL: http://www.infodoctor.org/ neuro/Art27.htm 13. Ramrez MJ, Gimnez GJ, Alvrez GA, Saul CM, Bermuda BE, Cabanillas JA, Casado NI. Programa piloto de atencin a pacientes con migraa a travs de un sistema de telemedicina-teleconsulta en la prctica clnica diaria. Rev. de Neurologa, Madrid, 2007. Vol. 45 (2) 16-31. Disponible en URL: http://www.ucm. es/BUCM/compludoc/S/10708/02100010_2.htm 14. Bahra A. Revisin de Denicin y Tratamiento de las Cefaleas Primarias. British Journal of Hospital Medicine 68(4):195-200, Abr 2000. Disponible en URL: http://www.bago.co/BagoArg/Biblio/ neuroweb430.htm 15. Molina MF. Migraa. Disponible en URL: http:// wwwcefaleasib.com/cefaleasib/content/17/?s=10 16. Guas Clnicas 2007; 7 (40). Disponible en URL: http://www.sterra.com/guias2/migrana.asp 17. Coronado GM. Dolor de cabeza en nios. En: Manual de Pediatra. McGraw- Hill. Mxico. 2003;619-624. 18. Dahlf CG, Linton-Dahlf P, Lainez JM, Pascual J. Is migraine a progressive cerebral disease?. Neurologa, 2005;20 (7): 356-65. 19. Tratamiento de las migraas. American Medical Association. The evolving management of migraine: prevention can help avoid overmedication (media briefing). New York, NY: December 2, 2003. Disponible en URL: http://www.ama.assn.org/ama/ pub/article/print/4197-8230.html 20. Goadsby PJ. Is migraine a progressive disorder? Considering the clinical implications of new research data on migraine and brain lesions. Med. J. 2005;182(3):103-104.

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NOMBRE
GENRICO Y COMERCIAL

INDICACIONES
Ataque agudo de migraa con o sin aura, pacientes que no logran alivio con los antiinamatorios no esteroideos

MECANISMO DE
ACCIN

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

INTERACCIN
MEDICAMENTOSA

VA DE TOXICIDAD
ADMINISTRACIN Y DOSIS
VO, 50 a 100 mg

VIDA
MEDIA/ EXCRECIN

Sumatriptn 50 100 mg comp Atomizador nasal 20 mg Sol inyectable 6 mg Imigran

Ergotamina 1 mg/cafena 100 mg. Cafergot, fuera de cuadro bsico, disponible comercialmente, Tonopn: melisato de dihidroergotamina, cafena, propifenazona: 0.5 mg, 40.0 mg, 125.0 mg cido acetil saliclico 500 a 1.000 mg Aspirina, Disprina

Agonista de serotonina que acta sobre los receptores 5-HT1D; subgrupo de receptores que se encuentra en nervios perifricos pequeos que inervan los nervios intracraneales. Es probable que su activacin suprima la liberacin de neuropptidos sensitivos como sustancia P Crisis agudas de Ergotamina: la migraa con agonista parcial en o sin aura algunos vasos sanguneos; antagonista no selectivo en diversos msculos lisos; agonista y antagonista deciente en el SNC. Cafena: acelera y aumenta absorcin entrica de la ergotamina Migraa leve a AINE, frmaco moderada sinttico prototipo de analgsicos no esteroideos. Inhibe la biosntesis de prostaglandinas

Hipersensibilidad, HAS no controlada, angina de Prinzmetal, isquemia del miocardio, antecedentes de infarto al miocardio, en embarazo y lactancia, en EVC; insuciencia heptica; no combinar con ergotamina Hipersensibilidad. Ergotamina, contraindicada en embarazo, puede causar efectos oxitotcicos; lactancia; vasculopata perifrica, cardiopata coronaria, HAS, alteraciones de funcin renal y heptica

La intoxicacin aguda o crnica (Ergotismo) se caracteriza por la presencia de crisis convulsivas (ergotismo convulsivo) y en ocasiones presencia de gangrena (ergotismo gangrenoso) HipersensibiNuseas, vmito, Con warfarina Forma leve: salicilidad, antesangrado gstri- aumenta efectos lismo, se caracteriza cedentes de co o intestinal, anticoagulantes, por nuseas, vmitos, hipervencon insulina e lcera pptica, prolongacin tilacin, cefalea, del tiempo de hipohemorragia confusin mental, gastrointestinal, sangrado glucemiantes mareos, zumbidos; dosis altas los trastornos de orales, hiposntomas anteriores coagulacin, glucemia y delirio, aluciltimo trimestre naciones, visin del embarazo borrosa, cansancio, somnolencia, temblor, inquietud, sudoracin, sed, vrtigo, alcalosis respiratoria, acidosis metablica y muerte por insuciencia respiratoria; puede producir anemia, hepatotoxicidad reversible, hipoprotrombinemia, ebre, coma, insuciencia renal

Nuseas, vmito, reaccin local en el sitio de inyeccin, sensacin de malestar general, hormigueo en espalda, boca, lengua, garganta, cavidad o senos nasales, mareo, somnolencia, bochornos, dolor muscular, calambres, debilidad muscular, ansiedad Debilidad muscular, sensacin de hormigueo en dedos de manos y pies, vasculopata perifrica, HAS, dolor precordial, taquicardia o bradicardia

No se conoce El uso simultneo con hasta ahora antidepresivos tricclicos, litio o inhibidores de la MAO puede desencadenar cuadro intenso de estimulacin serotoninrgica

c/4 hs, no debe exceder 300 mg en 24 hs VN, una nebulizacin de 20 mg dosis nica Va subcutnea 6 mg en dosis nica en el ataque agudo, mx 2 dosis de 6 mg en 24 hs
VO,

2 hs/ hgado y orina

No utilizar con triptanos ni otros medicamentos que puedan causar vasoconstriccin

1a2 comp al inicio, despus 1 c/30 minutos, mx 6/da

2 hs/ hgado, bilis Cafena: se metaboliza en forma amplia/ orina

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VO

500 gr a 1.00 g c/4 hs

2 hs/ plasma, hgado, orina

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NOMBRE
GENRICO Y COMERCIAL

INDICACIONES
Migraa leve a moderada

MECANISMO DE
ACCIN
AINE,

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

INTERACCIN
MEDICAMENTOSA

VA DE TOXICIDAD
Grandes dosis y tiempo prolongado hepatotoxicidad, sta aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren inductores enzimticos como barbitricos u otros anticonvulsivos; puede provocar necrosis tubular renal, necrosis heptica y coma hipoglucmico. En nios: toxicidad mortal por sobredosis Grandes dosis y tiempo prolongado provoca dolor gstrico, nuseas, pirosis, edema por retencin de lquidos, hemorragias de tubo digestivo, en SNC produce cefalea, zumbidos, somnolencia y mareos Grandes dosis producen dolor gstrico, hemorragia gastrointestinal, edema, visin borrosa, zumbidos, cefalea, nerviosismo, anorexia, diarrea, elevacin de concentraciones de enzimas hepticas
ADMINISTRACIN Y DOSIS
VO,

VIDA
MEDIA/ EXCRECIN

Paracetamol (acetaminofn) 500 a 1.000 mg Tempra, Tylenol

produce inHipersensibihibicin de sntesis lidad, hepatode prostaglandinas pata, hepatitis viral, insuciencia renal, en pacientes alcohlicos aumenta hepatotoxicidad

Raras: disuria, erupcin cutnea, neutropenia, ictericia

Aumenta el efecto de anticoagulantes orales

500 a 1 g/4- 1 a 3 hs/ 6 hs, mx 2.5 g hgado, en 24 hs orina

Naproxn Migraa leve a 250 mg moderada Flanax, Naxn

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AINE, bloquea la sn-

tesis de prostaglandinas por inhibicin de sintetasa, inhibe agregacin plaquetaria, y prolonga tiempo de protrombina

Hipersensibilidad, hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, insuciencia heptica o renal, embarazo y lactancia

Dolor gstrico, nuseas, dermatitis alrgica, acfenos, vrtigo, somnolencia, cefalea

Compite con la warfarina, hipoglucemiantes orales e hidantonas

VO, inicialmente

500 mg, despus 250 mg c/6-8 hs

1-2 hs/ por desmetilacin/ orina y leche materna

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Diclofenaco grag Migraa leve a 50 mg; solucin moderada inyectable 75 mg en 3 ml Voltarn

AINE,

bloquea sntesis de prostaglandinas, accin que depende de la inhibicin de la ciclooxigenasa, potencia mayor a otros AINEs

Ibuprofeno tab 400 mg Tabaln tab 200 mg Quadrax

Migraa leve a moderada intensidad, su potencia equivale a la del cido acetil saliclico y naproxn

Inhibe sntesis de prostaglandinas, tromboxano y prostaciclinas por inhibicin de la ciclooxigenasa; y la agregacin plaquetaria; prolonga el tiempo de protrombina

Hipersensibilidad, trastornos de coagulacin, enfermedad cardiovascular, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, en administracin de cumarnicos, embarazo y lactancia Hipersensibilidad, hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, insuciencia heptica o renal, embarazo y lactancia

Frecuente: nuseas, vmito, dolor abdominal, erupcin cutnea; poco: anorexia, diarrea, acfenos, cefalea, nerviosismo, visin borrosa

No administrar con anticoagulantes cumarnicos

50 mg 1-2 hs/ hc/12 hs gado, orina, IM 75 mg en bilis 3 ml c/12-24 hs

VO,

Frecuente: dolor gstrico, nuseas, vrtigo, dermatitis alrgica; poco: vmito, estreimiento, diarrea, anorexia, cefalea

Con corticoesteroides, suplementos de potasio o alcohol, aumenta el riesgo de efectos gastrointestinales; puede aumentar el efecto hipoglucmico de la insulina; aumenta efectos de anticoagulantes

En grandes dosis VO 400 mg c/4- 1-2 hs/ dolor gstrico, 6 hs hgado, nuseas, pirosis, orina vrtigo, hemorragia gastrointestinal, somnolencia, confusin, depresin mental, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, cistitis, anemia aplstica o hemoltica, leucopenia, trombocitopenia, reacciones analcticas

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IDENTIFIQUE EL CASO A TRAVS DE LA IMAGEN

Seccin a cargo de: Irigoyen Coria Arnulfo, Hamui Sutton Alicia

Mujer de 58 aos que desde hace 20 aos tiene dolor en articulaciones proximales de ambas manos. Reere rigidez matutina. La deformidad articular ha sido progresiva. Ha recibido antiinamatorios no esteroideos durante todos estos aos. Acude por capacidad funcional de ambas manos. Nunca recibi cloroquina, metotrexate ni etanercept.

Respuesta del diagnstico de la imagen pasada Aten Fam 2007;14(6):152.Insuficiencia venosa de miembros inferiores (vrices). La Insuciencia Venosa de los Miembros Inferiores (IVMI) en cualquiera de sus formas clnicas constituye un trastorno de gran frecuencia en la prctica de los mdicos familiares. Esta patologa puede presentar una amplia gama de manifestaciones clnicas que van desde las relativamente benignas, como sera el caso de las denominadas vrices, hasta trastornos crnicos con morbilidad elevada, como los sndromes posebticos o bien complicaciones graves, como la enfermedad tromboemblica.1 Es importante que el mdico familiar recuerde que si su paciente est sometido a largas horas de trabajo y lo realiza de pie y en un espacio reducido, es probable que en 60% de los casos presente algn sntoma de insuciencia venosa en los miembros inferiores. El sedentarismo y la obesidad, as como la falta de ejercicio habitual dicultan, obviamente, el retorno venoso de las extremidades inferiores.2,3 Resulta importante tener presente los factores de riesgo de vrices y en su caso de tromboembolismo venoso: edad >40 aos, inmovilizacin prolongada; parlisis; neoplasias; ciruga mayor, insuciencia cardiaca; infarto de miocardio; accidente vascular cerebral; fractura de pelvis, cadera o extremidad inferior; enfermedad inamatoria intestinal; sndrome nefrtico; tratamiento con estrgenos; estado de hipercoagulabilidad. Segn Juan-Sams,3 el patrn de oro para el diagnstico y cuanticacin de la insuciencia venosa es la medicin cruienta de la presin venosa en una

vena del dorso del pie. El hallazgo en bipedestacin y post-ejercicio, de un tiempo de recuperacin a la basal inferior a 20 segundos resulta ser el parmetro hemodinmico que caracteriza a la IVMI. Ante todo paciente con IVMI es importante observar las siguientes recomendaciones: evitar el exceso ponderal; el ortostatismo prolongado, la exposicin al sol y los baos con agua demasiado caliente; no llevar ropas ajustadas ni prendas que diculten el retorno venoso. Se recomienda tener intervalos de reposo con las piernas elevadas; realizar deporte (natacin, bicicleta, caminar, etc.) dado que la contraccin muscular favorece el retorno de la sangre al corazn derecho; llevar calzado adecuado (tacones bajos) para facilitar la bomba muscular en la esponja plantar; dormir con las extremidades inferiores algo elevadas (si no hay contraindicaciones de otro tipo); proteger la piel y evitar traumatismos (por ejemplo, muebles bajos); utilizar contencin elstica, las medias de compresin progresiva son tiles para corregir las estasis venosa en las varicosidades superciales. Se deben poner a primera hora de la maana y llevarlas todo el da; abandono total del tabaco; ejercicio fsico regular durante 30-60 min. al da como mnimo; en su caso manejo adecuado de la dislipemia; proteccin de la piel: zapatos cmodos, cuidado de las uas, cremas hidratantes, tratamiento precoz de las infecciones (incluida Tinea pedis); no utilizar esparadrapo ni vendajes adhesivos. Prolaxis antitetnica de forma sistemtica.1 Referencias
1. Juncadella-Garca E, Vilardell-Tarrs M. Patologa cardiovascular. En: Zurro M, Cano eds. Atencin Primaria. Conceptos, Organizacin y Prctica Clnica. Madrid: Elsevier. 2003;955-990. 2. Gutirrez-Rodrguez D. Vrices. Cuidados de la atencin primaria de salud. Angiologa y Ciruga vascular, Medicina Familiar y Atencin Primaria. Disponible en URL: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/ articles/437/1/Varices-Cuidados-de-la-atencionprimaria-de-salud.html 3. Juan-Sams J, Fontecuberta-Garca J, Senin-Fernndez M, Vila-Coll R. Gua bsica para el diagnstico no invasivo de la insuciencia venosa. Angiologa 2002;54 (1):44-56.
Profesor, Profesora, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, respectivamente. Investigadora Nacional Nivel II. Correspondencia: Irigoyen Coria Arnulfo coriaa@servidor.unam.mx Hamui Sutton Alicia lizhamui@gmail.com Aten Fam 2008;15(1):19.

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ARTCULO DE REVISIN

Obesidad Obesity
Baillet Esquivel Laura E.

Resumen La obesidad ha dejado de ser vista como un problema puramente esttico, y es asumida como un gran desafo del mdico familiar, constituye un problema importante de salud que hay que enfrentar en los diferentes sistemas sanitarios de pases desarrollados, como en va de desarrollo. El mdico familiar debe hacer seguimiento de sus pacientes con base en prevencin, diagnstico y tratamiento de la obesidad, ya que condiciona un abordaje multidisciplinario. La obesidad es un padecimiento metablico crnico, resultante de un balance energtico positivo que se maniesta por un depsito de tejido graso en el cuerpo, con el consecuente incremento en el peso corporal, con manifestaciones fsicas, siolgicas y psicolgicas. Se determina si una persona es obesa por el ndice de Masa Corporal (IMC) cuya frmula relaciona el peso y la talla del individuo y sirve para calicar su estado nutricional: cuando esta proporcin supera la cifra de 25 es sobrepeso y superior a 30 es un caso de obesidad. El patrn de distribucin de la grasa corporal es importante porque guarda relacin con el riesgo cardiovascular. La obesidad y el sobrepeso son un trastorno metablico, nutricional, de serias consecuencias para la salud por su incremento progresivo en Mxico y a nivel mundial,1 a pesar de existir un mejor conocimiento clnico y epidemiolgico de los factores obesgenos. La prevalencia de la obesidad ha aumentado signicativamente en pases industrializados y en desarrollo.1 Es una enfermedad crnica multicausal, considerada un padecimiento crnico caracterizado por almacenamiento excesivo de tejido graso en el organismo. Se acompaa de alteraciones en el metabolismo y se asocia con patologa endocrina, cardiovascular y msculo-esqueltica; es multifactorial,2 segn Bouchard C. compleja, ya que se desarrolla por la interaccin del genotipo y el medio.3 En trminos cuantitativos el sobrepeso en personas adultas se dene como un ndice de Masa Corporal (IMC) de 25.0 a 29.9 kg/m2 y la obesidad como un IMC de 30.0 kg/m2 o ms. Un IMC aceptable est entre 22.0 y 24.9 kg/m2. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece como estndares antropomtricos de uso internacional:4 Cuadro 1. Riesgos de complicaciones metablicas y de salud segn el ndice de Masa Corporal (imc) IMC Riesgo IMC Riesgo 18.5-24.9 Promedio 25.0-29.9 Aumentado 35.0-39.9 Muy alto 30.0-34.9 Alto >40.0 Extremadamente alto

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Cuadro 2 Riesgo de complicaciones de acuerdo con la circunferencia de cintura Aumentado Muy alto Hombre >37 pulgadas >40 pulgadas (>94cm) (>102 cm) Mujer >32 pulgadas >35 pulgadas (>80cm) (>88 cm) La medicin de la circunferencia de la cintura es de utilidad para estimar riesgos para desarrollar enfermedades como la Diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascular. Cuando es mayor de 102 cm en el varn y de 88 cm en la mujer sealan un riesgo mayor. Para evaluar la obesidad y sobrepeso en nios y adolescentes el mtodo que se usa se basa en la determinacin del peso para la talla y cuando las cifras estn por encima de dos desviaciones estndar del peso deseable se considera que existe obesidad. Se estima sobrepeso un IMC mayor al percentil 85 y menor al percentil 95 para la edad y el sexo.10 La obesidad suele iniciar en la niez; por lo general tiene su origen en la interaccin de la gentica y factores ambientales, de los cuales sobresale la ingestin excesiva y el estilo de vida sedentario.20 Por ejemplo, en nios mayores de dos aos, un IMC mayor al percentil 95 para la edad y el sexo indica obesidad1012 (percentil del pliegue cutneo tricepital = 95). La obesidad tiende a persistir de la adolescencia a la edad adulta; los nios que crecen siendo obesos son los que sufren de obesidad severa y los que tienen al menos un padre obeso. Actualmente 60% de los nios obesos y 70-80% de los adolescentes obesos estn convirtindose en adultos obesos.14 El problema tiene su raz en factores sociales, culturales, de comportamiento, siolgicos, metablicos y genticos. La obesidad es

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Palabras clave: obesidad, sobrepeso, inflamacin, interleuquina-6, TNF-alfa, adiponectina. Key words: obesity, overweight, inflammation, interleukin-6, TNF-alpha, adiponectin. Tcnico acadmico, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correspondencia: Baillet Esquivel Laura E. laurataurojavali@hotmail.com Aten Fam 2008;15(1):20-22.

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un problema de equilibrio de nutrientes, que se traduce en un mayor almacenamiento de alimentos en forma de grasa que los requeridos para satisfacer las necesidades energticas y metablicas del individuo. Resulta cuando se aumenta el tamao y el nmero de las clulas grasas (adipositos) de una persona. El tejido adiposo lejos de ser un conjunto de clulas inertes es capaz de producir un nmero elevado de molculas, llamadas adipocitoquinas entre las que se encuentran la leptina, Factor de Necrosis Tumoral (TNF), interleuquinas y adiponectina. Las alteraciones metablicas que tienen lugar en la obesidad y en el sndrome metablico pueden verse inuenciadas por el grado de produccin de las adipocitoquinas. El tejido adiposo contribuye a la activacin del sistema TNF merced a su contribucin a incrementar las fracciones solubles de su receptor, que se relaciona con el ndice de masa corporal. La activacin del sistema TNF se ha relacionado con la resistencia insulnica a travs de generar defectos en la fosforilacin del receptor y de disminuir la expresin de los transportadores de glucosa sensibles a la insulina. Adicionalmente, el TNF parece jugar un papel en la siopatologa de la hipertensin arterial asociada con la obesidad y en la dislipidemia que acompaa a la resistencia insulnica. La tercera parte de la concentracin de interleuquina-6 (IL-6) proviene del tejido adiposo. La IL-6 parece relacionada con la dislipidemia, alteraciones en la tolerancia hidrocarbonada e hipertensin arterial. En contraste con el TNF e IL-6, la adiponectina, producida tambin por el tejido adiposo, posee un papel favorecedor de la sensibilidad insulnica y protector de la arteriosclerosis adems de tener propiedades antiinamatorias. Al contrario que el resto de las adipocitoquinas conocidas, la adiponectina est disminuida en la obesidad, diabetes y en la enfermedad cardiovascular, circunstancias todas ellas asociadas con resistencia insulnica. Su administracin a animales de experimentacin reduce la resistencia insulnica y los niveles de triglicridos en msculo e hgado. Tambin se ha demostrado que inhibe la adhesin celular al endotelio, y exhibe un efecto antiarteriosclertico. En conjunto, las citoquinas segregadas por el tejido adiposo tienen un papel muy importante en la siopatologa del sndrome metablico y acta sobre la sealizacin de

insulina, fibrinlisis y adhesin celular al endotelio.13 El tejido adiposo es altamente productor de sustancias que inducen la inamacin (especialmente la grasa visceral), tales como el TNF e IL-6. Dichas citoquinas proinamatorias producirn ms resistencia a la insulina, lo que agrava el incremento de grasa en el cuerpo y aumenta el riesgo de otras enfermedades degenerativas.16-18 Los problemas vinculados a la nutricin siempre han destacado dentro del perl de salud de la poblacin mexicana, en la actualidad se enfoca a los problemas de mala alimentacin y sobrealimentacin asociados con nuevos estilos de vida y al consumo de alimentos industrializados conocidos como alimentos chatarra. Inicialmente, la obesidad y el sobrepeso se consideraron problemas de los sectores sociales ms acomodados y predominantes en los pases ricos, sin embargo, las evidencias demuestran que afectan a la poblacin en general e incluso a los sectores ms pobres en quienes el impacto sobre su salud es ms severo. La transicin epidemiolgica ha colocado a los problemas crnicos y degenerativos en un lugar preponderante dentro del perl de salud de la poblacin mexicana, indistintamente de las regiones geogrcas y las condiciones socioeconmicas. En la actualidad nuestra poblacin se encuentra inmersa en el fenmeno denominado transicin nutricia que acompaa a la transicin demogrca y dene de manera muy importante a la transicin epidemiolgica.5 Los problemas crnicos degenerativos estn ntimamente relacionados con la emergencia de la obesidad en el perl de salud de la poblacin mexicana, dado que es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, Diabetes mellitus tipo 2 y algunos tumores malignos. La Encuesta Nacional de Nutricin de 1988 (ENN-1988) ya sealaba prevalencias de 10.2 y 14.6% de sobre peso y obesidad de las mujeres en edad reproductiva; 10 aos ms tarde la ENN-1999 demostr 30.6 y 21.2% respectivamente para el mismo grupo.6-7 Los niveles de sobrepeso y obesidad reportados por la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA-2000) en las mujeres de 20 a 59 aos fueron de 36.1 y 28.1% y en hombres del mismo grupo etreo de 40.9 y 18.6%.8 Pocos factores de riesgo o enfermedades se han incrementado tanto en tan poco tiempo; la elevacin en la proporcin de personas afectadas ha hecho que los organismos

de salud nacionales dirijan su atencin hacia este problema.9 En el mundo, la Organizacin Mundial de la Salud ha identicado los factores de riesgo que pueden ser modicados con medidas costo-ecaces accesibles. El factor ambiental, en la gnesis de la obesidad que se padece en nuestro pas ha sido plenamente demostrado por distintos estudios que evalan los cambios en el estilo de vida de distintas comunidades. Estos cambios son ms evidentes en el medio urbano pero tambin afectan el medio rural, los cambios desfavorables en la dieta se caracterizan por un aumento en el consumo de carbohidratos renados y de grasas saturadas que se encuentran contenidos en refrescos, otras bebidas, botanas y golosinas. La prdida de las prcticas tradicionales de preparacin de alimentos en el hogar ha dado lugar al aumento desmedido del consumo de alimentos industrializados. Se estn perdiendo tambin los tres tiempos de sentarse a la mesa -desayuno, comida y cenalo que hace difcil ingerir alimentos de manera ordenada. La disminucin de la actividad fsica como consecuencia del uso de medios de transporte motorizados y la disminucin de las actividades laborales que requieren de un esfuerzo fsico tanto en el hogar como en los lugares de trabajo, el incremento en el tiempo destinado para la televisin, computadora y juegos electrnicos reduce actividades recreativas que implican actividad fsica, ausencia de una cultura del deporte, las caractersticas urbansticas de nuestras grandes ciudades, que no han considerado al peatn y la inseguridad han desincentivado a la gente a caminar, los alimentos que se distribuyen y consumen dentro de las escuelas y centros de trabajo contienen gran cantidad de caloras a travs de carbohidratos de altsima carga glucmica, con la inamacin celular silenciosa consecuente. Por ejemplo: jugos naturales y empaquetados (ricos en azcar), aguas de frutas endulzadas, refrescos, bebidas de chocolate, sopas de pasta instantnea, harinas en forma de pizzas, frituras, churros, panes, papas fritas, tacos dorados, empanizados, capeados, palomitas de maz, dulces empaquetados, barras heladas y contados ricos en azcar.15. Dentro del papel del mdico familiar se encuentra como labor esencial el reconocer la inuencia de los factores familiares sobre la salud del paciente y debe tenerlo en cuenta para su cuidado, al reconocer la inuencia de

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los problemas del paciente en su familia.19 El tratamiento se debe dirigir a la familia, no slo el conocimiento de la enfermedad y los aspectos relacionados con la alimentacin, ya que requiere de un programa multidisciplinario con la participacin de nutrilogo, psiclogos y profesionales de otras disciplinas. Si queremos adoptar cambios de vida saludables para toda la vida, hay que respetar el equilibrio entre protenas, hidrato de carbono y grasas monoinsaturada. Referencias
1. Daza CH. La obesidad: un desorden metablico de alto riesgo para la salud. Colomb Med 2002;33:72-80. (SNE) Disponible en URL: www. sne.org and www.healthyweight.net. 2. Secretara de Salud. Norma ocial mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad. Rev Med IMSS 2000; 38(5):397403. 3. Bouchard C (ed). The genetics of obesity. Boca Ratn: CRC Press. 1993. 4. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1995;854:1-452. 5. Popkin BM. The Nutrition transition in low-income countries: an emerging crisis. Rev Nutr 1994;52(9):285-298. 6. Seplveda-Amor J, Lezama MA, Tapia-Conyer R, Valdespino JL, Madrigal H, Kumate J. Estado nutricional de preescolares y mujeres en Mxico. Gac Med Mex 1990;126:207-224. 7. Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernndez S, Gonzlez-de Cosso T, Hernando-Prado B, Seplveda J. ENN 1999. Estado nutricio de nios y mujeres en Mxico. Cuernavaca, Morelos, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica. 2001;103-123. 8. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C, Cravioto P, Lpez M, Hernndez M, Tapia R, Seplveda J. ENS 2000. La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, Mxico: Inst Nac Sal Pub; 2003;3646. 9. Secretara de Salud. Salud Mxico 2002. Informacin para la rendicin de cuentas. D.F. Mxico. Secretara de Salud 2003;12-19. 10. Fowler-Brown A, Kahwati LC. Prevention and treatment of overweight in children. Am Fam Physician 2004;69:2591-2598. 11. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Prevention of Pediatrics 2003;112:4230-4245. 12. Belizzi MC, Dietz WH. Workshop on child-hood obesity: summary of the discussion. Am J Clin Nutr 1999;70:173S-175S. 13. Recasens M, Ricart W, Fernndez Real JM. Obesidad e inamacin. Rev Med Univ Navarra.2004;48(2):49-54. 14. Reilly JJ, Wilson D. Childhood Obesity. BMJ 2006;333:1207-1210. 15. Propuesta para intentar disminuir la incidencia de obesidad infantil en las escuelas primarias y preprimarias del estado de Jalisco, Mxico. Orozco-Avia IINVI 2005;6(5):1486-1491. 16. Cshe KG, Winkler Z, Mercer and Baranyi E. The role of tumor Necrosis factor resistance in Obesity and insulin resistance. Diabetetologia 2000;43:525. 17. Hotamisligil GS Mechanisms of TNF induced insulin resistance. Exp. Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:119-125. 18. Hotamisligel GS, Arner P, Atkinson JF and Spilgelman MB. Increase Adipose tissue expressionof Tumor Necrosis Factor in human obesety and insulin resistance. J Clin Invest 1995;95:2409-2415. 19. Rodriguez Moran M, Guerrero-Romero J F. Importance of family support in the control of glucema. Salud Pb Mex.1997;39:44-47. 20. Baugheum AE, Chamberlie LA, Deeks CM, Powers SW, Whitaker RC. Maternal perceptions of overweigth preschool children. Pediatrics 2000;106(6):1380-1386.

Designacin de director, Facultad de Medicina

Ser director de la Facultad de Medicina se convertir desde este da en la tarea ms importante de mi existencia, palabras del doctor Enrique Luis Graue Wiechers en la ceremonia del 22 de enero del ao en curso cuando tom posesin como director de la Facultad de Medicina para el periodo 2008-2012; en presencia de exdirectores, docentes, estudiantes y trabajadores, entre otros, en una ceremonia encabezada por el Lic. Sergio Alcocer, secretario general de la UNAM, en el auditorio Dr. Raoul Fournier de la Facultad de Medicina.

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l ha dedicado su vida al servicio mdico y 28 aos a la docencia en esta Facultad, conoce su necesidades y fortalezas, y por ello, dentro de las metas que mencion est redoblar esfuerzos para modicar y revisar los objetivos y exigencias acadmicas del plan de estudios de la licenciatura en un compromiso por que egresen mdicos de calidad, competentes y profesionales, que enfrenten los cambios sociales, los avances del conocimiento, innovaciones tecnolgicas y educativas, as como las demandas de la sociedad. En relacin con la docencia continuar el avance para fortalecer las tutoras y la preparacin de material educativo y de evaluacin; adems, debido a que la investigacin bsica es de suma importancia, se reforzarn las lneas departamentales y se incrementarn los canales de vinculacin con los problemas de salud del pas. Por otro lado, se consolidarn las sedes clnicas y se crearn unidades mixtas de servicio de investigacin con el aumento de aulas y la ampliacin de servicios en las bibliotecas virtuales. Del mismo modo, se procurarn los mejores contenidos en las materias, ms calidad y estmulos a la docencia, se otorgarn facilidades tecnolgicas y se buscar que las evaluaciones sean ms precisas. El plan de trabajo del doctor Graue es un gran reto que sabr afrontar con integridad y responsabilidad, y los universitarios conamos plenamente en que su gestin como director ser exitosa y de gran benecio para la Facultad de Medicina de la mxima casa de estudios de nuestro pas.

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Instrucciones para los autores Atencin Familiar publica (en espaol) trabajos originales, artculos de revisin, estudios de salud familiar (casos clnicos) teraputica farmacolgica y cartas al editor relacionados con la atencin primaria y la Medicina Familiar. Los manuscritos deben prepararse de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para el Envo de Manuscritos a Revistas Biomdicas desarrollados por el Comit Internacional de Editores de Revista Mdicas (N Engl J Med 1997; 336: 309-315). El envo del manuscrito implica que este es un trabajo que no ha sido publicado (excepto en forma de resumen) y que no ser enviado a ninguna otra revista. Los manuscritos aceptados sern propiedad de Atencin Familiar y no podrn ser publicados (ni completos ni parcialmente) en ninguna otra revista o libro sin consentimiento escrito del editor. Los artculos sern sometidos a revisin de rbitros experimentados. Los manuscritos originales recibidos no sern devueltos. El autor principal debe guardar una copia completa. Gua para la estructuracin de manuscritos Enve por correo electrnico una copia completa escrita a doble espacio con mrgenes de 2.5 cm en papel tamao carta (28 x 21.5cm). Manuscrito en hojas separadas: cartula, resmenes y palabras clave (ingls y espaol), texto del artculo, referencias, cuadros, guras y sus leyendas. Numeracin consecutiva, en la esquina superior derecha, de cada una de las pginas, comenzando por la cartula. Citar las referencias, cuadros y guras consecutivamente y conforme aparezcan en el texto. Carta del Primer autor de transferencia de derechos a Atencin Familiar. Tambin deber confirmar que tienen el permiso escrito de todas las personas a las que se ofrezca reconocimiento y sean mencionadas en el artculo. Extensin de los manuscritos: Artculos originales hasta 3,000 palabras en total.

Artculo de revisin 1,500 palabras en total. Caso clnico (estudio de salud familiar) 3,500 palabras. Teraputica farmacolgica 1,500 palabras. Identique el caso 500 palabras. Cartas al editor 500 palabras. Cartula Ttulo: lmite 15 palabras. No utilice abreviaturas. Ttulo corto: lmite ocho palabras. Autores: incluya apellido paterno, materno, nombre, iniciales de siguiente nombre de todos los autores, as como el nombre y la localizacin del departamento o institucin donde se efectu el trabajo. Correspondencia: incluya direccin, telfono, nmero de fax y correo electrnico del autor responsable. En el caso de Artculo original Resmenes Extensin aproximada: 200 palabras. En espaol e ingls. Organcelo de acuerdo con objetivo, diseo, material y mtodos, resultados y conclusiones. Al elaborar el resumen no utilice abreviaturas ni cite referencias. Palabras clave en espaol e ingls. Los trminos debern corresponder a las palabras publicadas en el Medical Subject Headings de Index Medicus. Texto Describa las guas ticas seguidas para los estudios realizados en humanos o animales. Cite la aprobacin de los comits institucionales de investigacin y tica. Describa los mtodos estadsticos utilizados. Omitir nombres, iniciales o nmeros de los pacientes estudiados. Identifique drogras y qumicos utilizados por su nombre genrico. Referencias Cite las referencias de acuerdo con el orden de aparicin en el texto, utilizando nmeros arbigos en forma consecutiva segn su aparicin en el cuerpo del texto. Los apellidos paterno y materno debern aparecer enlazados con un guin corto. Las abreviaturas de las publicaciones deben ser las ociales y estar de acuerdo con las utilizadas en el Index Medicus.

Artculos, ejemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solidorgan transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med 2002;347:284-7. Libro, ejemplo: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis. Mosby; 2002. Cuadros La informacin que contienen no se repite en el texto o en las guras. Numerarlos de acuerdo con su orden de aparicin en el texto. El ttulo de cada cuadro por s solo explica su contenido y permite correlacionarlo con el texto acotado. Figuras Estn consideradas como tales las fotografas, dibujos, grcas y esquemas. La informacin que contienen no se repite en el texto o en cuadros. Fotografas De excelente calidad, en blanco y negro, en papel brillante tamao postal (12.5 x 8.5cm), evitando contrastes excesivos. Cada una llevar adherida en el reverso una etiqueta con la marca de orientacin que tendr la fotografa en el artculo, el apellido del primer autor y nmero de la gura. Dirija todos los manuscritos a: Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Editor de Atencin Familiar. arevalor@servidor.unam.mx

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Congreso Nacional y XIII Congreso Estatal de Medicina Familiar Guadalajara 2008

La Medicina Familiar, eje central en el desarrollo de las sociedades
Fecha: 1, 2, 3 de mayo de 2008 Sede: Hotel Presidente Intercontinental, Guadalajara, Jalisco Dirigido a: mdicos familiares, generales y residentes
Periodo Hasta el 28 de febrero de 2008 Del 01 de marzo al 15 de abril de 2008 Despus del 15 de abril de 2008 $1,500.00 $1,200.00 $1,700.00 $1,200.00 $1,000.00 $1,500.00 $1,000.00 $800.00 $1,300.00 Costos para socios del Colegio (miembros de asociaciones constitutivas) Costos para mdicos residentes y personal no mdico Costo para no socios

Se otorgar 1 beca por inscripcin grupal (10 personas) Inscripciones:

1. Registro en lnea www.ecodsa.com.mx/ 2. Pagar en el Banco de acuerdo con el nmero de referencia que le d el registro ECODSA. 3. Conservar el boucher. Reservaciones de hotel: www.ecodsa.com.mx/ Informes: Srita. Mnica Garca
Tel: 01 (33) 36306546, de 16:00 a 20:30 horas, de lunes a viernes, colegiojalmf@hotmail.com

Trabajos libres

AGENDA

Convocatoria: http://www.facmed.unam.mx/deptos/familiar/ Fecha lmite de recepcin de trabajos libres: 31 de marzo de 2008.

Departamento de Medicina Familiar