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HISTORIA Nº

Historia Clínica
FECHA

Datos Personales
Nombres Apellidos
Edad Sexo Fecha Nacim Lugar Nacim.
Profesión Ocupación Teléfono
Dirección

Motivo de la Consulta

¿Cuándo empezaron los síntomas?

Tratamiento Farmacológico Actual

Exámenes paraclínicos (laboratorio, Rx, etc.)

Antecedentes
Familiares

Médicos

Quirúrgicos

Traumáticos

Aparatos y Sistemas
A. Genitourinario

A. Digestivo

A. Respiratorio

S. Cardiovascular

S. Nervioso

S. Endocrino

Sentidos

S. Locomotor
Interrogación
¿Por qué cree que se ha enfermado?
¿Le gusta estar en compañía de los demás? ¿Tiene trabajo? ¿Le gusta su labor diaria?
¿Le gustaría irse y dejarlo todo?
¿Cómo es su relación familiar?
Con su Pareja
Con sus Vecinos
¿Cree en Dios como una fuerza que nos da la vida? ¿Profesa alguna religión?
¿Tiene disciplinas espirituales (Rezar, Orar, Meditar, Acudir a Templos, a Misa, etc.)
Consume: Alcohol Tabaco Cigarrillos Drogas

Sabor Preferido Color Preferido Clima que afecta Sentimiento La enfermedad


Salado Negro Frío Miedo mejora empeora
Acido Verde/Azul Viento Rabia Día
Amargo Rojo Calor Tristeza Noche
Dulce Amarillo Humedad Obsesión Actividad
Picante Blanco Sequedad Melancolía Reposo

Pulso
Tez
Lengua

Localización de los Signos y Síntomas por Reinos

Fuego

Madera Tierra

Agua Metal

Diagnóstico

Tratamiento Inicial

Explicación del Tratamiento


HISTORIA Nº
EVOLUCION

FECHA S O A P

RESUMEN DE ESTA HOJA SOBRE EL CASO Y TRATAMIENTOS


FECHA S O A P

RESUMEN DE ESTA HOJA SOBRE EL CASO Y TRATAMIENTOS

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