MANUAL NORMON

SEPTIMA EDICION

MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION: GUIA DEL LECTOR Pginas: 11 a 13 ABREVIATURAS Pginas: 15 a 16 SUMARIO Pginas: 17 a 63 PARTE I PARTE II PARTE III PARTE IV PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES Pginas: 65 a 309 FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA Pginas: 311 a 708 URGENCIAS Pginas: 709 a 787 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Pginas: 789 a 973 BIBLIOGRAFIA Pginas: 975 a 976 INDICE ANALITICO Pginas: 977 a 1023

MANUAL NORMON
PRIMERA SEGUNDA TERCERA CUARTA QUITA SEXTA EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: EDICIN: 1970 1972 1976 1981 1985 1990

LABORATORIOS NORMON, S. A. Nieremberg, 10 - 28002 Madrid.

Depsito legal: M-13203-1999 Imprime: Torreangulo Arte Grfico, S.A. Batalla de Belchite, 19 - 28045 Madrid.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse por cualquier procedimiento sin previo permiso de los autores y editor

MANUAL NORMON
SEPTIMA EDICION

Dr. Jess Govantes Betes Dr. en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A. Prof. Pedro Lorenzo Fernndez Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Dr. Carlos Govantes Esteso Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A.

EDITA: LABORATORIOS NORMON S. A. DEPARTAMENTO DE PUBLICACIONES CIENTFICAS

HAN COLABORADO EN ESTA EDICION:

Golvano Benito, Eva Especialista en Microbiologa Clnica. Jefe del Departamento de Microbiologa de Laboratorios Normon, S.A. Govantes Betes, Jess Doctor en Farmacia. Presidente de Laboratorios Normon, S.A. Govantes Esteso, Carlos Especialista en Farmacologa Clnica y Psiquiatra. Director Mdico de Laboratorios Normon, S.A. Ladero Quesada, Jos Mara Profesor Titular del Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Lorenzo Fernndez, Pedro Catedrtico. Jefe del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Jimnez Madridejos, Rafael Mdico adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital Clnico de Madrid. Moreno Olmedilla, Nieves Especialista en Bioqumica Clnica.

PROLOGO
Manual Normon es un libro considerado actualmente como una obra de consulta clsica en el ambiente sanitario, que pronto cumplir sus 30 aos de vida. Su ltima edicin, la sexta, fu publicada en 1990, y ante la gran cantidad de peticiones recibidas se decidi el pasado ao publicar la sptima edicin con motivo de celebrarse el 60 Aniversario de la creacin de nuestra empresa, considerando todos los avances teraputicos, farmacolgicos, etc. surgidos en estos ltimos aos. Hoy tenemos el placer de haber cumplido el objetivo tomado en su momento y poner a disposicin de los facultativos un nuevo Manual Normon muy ampliado y con un desarrollo prctico de su contenido. Como podrn comprobar, se han respetado la mayor parte de los captulos, pero enriquecidos con importantes novedades, anulando conceptos que han sido superados. La parte dedicada a Inmunologa se ha suprimido, ya que no es posible resumirla como tema de consulta para un manual de las caractersticas del nuestro. Como es lgico, esta actualizacin slo ha sido posible con el trabajo de colaboradores expertos en determinadas materias que han dedicado muchas horas en resumir y validar la multitud de datos que las constituyen. Su coordinacin ha sido realizada eficazmente por el Dr. Carlos Govantes Esteso. Sin la colaboracin de todos ellos no hubiese sido posible llevar a cabo esta obra que espero ser bien acogida por muchos sanitarios, especialmente por una gran cantidad de mdicos que suelen tener siempre la ltima edicin al alcance de su mano. Debido a lo complejo que sera en un prlogo concretar cada una de las partes del libro les aconsejo que lo primero que hagan sea leerse detenidamente la Gua del lector, pginas 11 a 13 y a continuacin el Sumario, pginas 17 al 63 para obtener una idea completa del Manual. Adems, de mi reconocimiento a las personas que han colaborado en la redaccin del Manual, deseo tambin expresar mi gratitud a las editoriales o instituciones que, en puntos muy concretos, nos han facilitado informacin con un enriquecimiento cientfico del Manual. Un ejemplo a citar es el de la Fundacin Faustino Orbegozo y Eizaguirre de Bilbao por habernos permitido utilizar las curvas realizadas por el equipo tcnico del Instituto de Crecimiento y Desarrollo. Igualmente quiero dedicarle un recuerdo a una persona entraable para m y de gran ayuda por su gran formacin cientfica. Se trata del Dr. Martn Nicls, mdico sevillano con el que publiqu en los aos sesenta varias monografias que constituyeron en 1970 la base del primer Manual Normon. Por ltimo, deseo expresar lo grato que es para Laboratorios Normon S.A. ofrecer este libro de consulta a los profesionales sanitarios con la esperanza de que les sea til en su trabajo. Jess Govantes Betes Presidente de Laboratorios Normon S.A. Madrid, Febrero de 1999

A Angelines con el cario de los autores

MANUAL NORMON
CONTENIDO DE ESTA EDICION: GUIA DEL LECTOR Pginas: 11 a 13 ABREVIATURAS Pginas: 15 a 16 SUMARIO Pginas: 17 a 63 PARTE I PARTE II PARTE III PARTE IV PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES Pginas: 65 a 309 FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA Pginas: 311 a 708 URGENCIAS Pginas: 709 a 787 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Pginas: 789 a 973 BIBLIOGRAFIA Pginas: 975 a 976 INDICE ANALITICO Pginas: 977 a 1023

GUIA DEL LECTOR

La estructuracin del Manual Normon se ha realizado tomando como referencia la forma de distribuir cada una de las materias en las anteriores ediciones de este libro, teniendo en cuenta el que se han suprimido algunos apartados (p.e. algunos temas de Inmunologa) y aadido nuevo temario (p.e. la Farmacologa). Todo ello con el fin de conseguir una informacin eminentemente prctica. Como se puede observar este libro se divide en cuatro partes: Pruebas de laboratorio y funcionales, Farmacologa y Toxicologa, Urgencias y Enfermedades infecciosas. Aunque la mayor parte de las pruebas diagnsticas que se citan en las tres ltimas secciones se comentan en la primera parte, existen otras pruebas, fundamentalmente las microbiolgicas que no se mencionan en aqulla, y s en la ltima parte, ya que consideramos que se ajustaban mejor a citada seccin. Asimismo, en la primera parte, Pruebas de laboratorio y funcionales (pg. 65), en los captulos dedicados a las pruebas funcionales especficas para los distintos aparatos o sistemas (captulos XV-XXIII), se citan algunas determinaciones que tienen elevada relevancia al evaluar las alteraciones de estos sistemas, pero que vienen mejor y ms extensamente descritas en los captulos dedicados a la valoracin de los fluidos o excreciones corporales (captulos I-XIII). Con respecto a la segunda parte, Farmacologa y Toxicologa (pg. 311), en su introduccin se describen las instrucciones de empleo y se hace una descripcin general de las cuatro diferentes materias sobre las que posteriormente se trata para cada grupo de frmacos en general: Efectos adversos, frmacos en el embarazo y la lactancia, interacciones medicamentosas e intoxicaciones. En la introduccin de Farmacologa y Toxicologa se hacen tambin unas recomendaciones sobre la administracin de los medicamentos por diferentes vas (oral, parenteral y nasogtrica), as como sobre su dosificacin en pacientes con insuficiencia renal o heptica, apoyndose en una serie de tablas, en las que se menciona a cada frmaco en particular. En el apartado Relacin general de txicos (pg. 623). Clnica y tratamiento se describe la clnica y el tratamiento de las intoxicaciones causadas por otros productos no farmacolgicos o sobre los que no se ha tratado en los 35 grupos teraputicos antes comentados.

GUIA DEL LECTOR

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En la parte de Urgencias (pg. 709) se describen por sistemas los trastornos ms habituales que requieren valoracin y tratamiento apremiantes, exceptuando la prctica totalidad de procesos infecciosos, que sern desarrollados en Enfermedades infecciosas. La ltima parte dedicada a Enfermedades infecciosas (pg. 789) se subdivide en varios captulos. En el primero se detallan las pruebas de laboratorio microbiolgicas habituales, incluyendo tanto las pruebas de aislamiento y visualizacin directa como las serolgicas; en el segundo se informa sobre los diferentes factores que participan en la decisin de escoger uno u otro antibiticos; en el tercero se presentan y describen los diferentes antibiticos agrupados por familias, siguiendo prcticamente un orden alfabtico; en el siguiente captulo se clasifican los grmenes, indicndose los antimicrobianos ms eficaces para su erradicacin; y en el ltimo se describen, tambin alfabticamente, los procesos infecciosos ms significativos, lo que resulta muy prctico tras diagnosticar una enfermedad, para iniciar el tratamiento antimicrobiano cuando sea pertinente en ausencia de los resultados de antibiograma. Al tratar sobre las caractersticas de los antimicrobianos en el captulo Clasificacin de antimicrobianos y quimioterpicos (pg. 817), no se mencionarn sus efectos adversos, los datos referentes a su empleo en el embarazo, sus interacciones medicamentosas ni sus intoxicaciones, ya que ya se han referido en diferentes captulos de la parte Farmacologa y Toxicologa. La numeracin de los captulos, las figuras y las tablas se realiza de forma independiente en cada una de las cuatro partes principales. Para facilitar el significado de las abreviaturas ms utilizadas sin la necesidad de buscar las palabras de las que derivan en el texto se ha elaborado una lista de abreviaturas (pg. 15), ubicada en este Manual. Con relacin a los tratamientos, y sobre todo a la eleccin y dosificacin de frmacos, para las diversas patologas, se debe indicar que, aunque se ha sido muy cuidadoso para presentar los conocimientos ms recientes, con los que exista un menor desacuerdo, as como se ha sido cauteloso realizando mltiples revisiones por diferentes especialistas, no se puede descartar que en una obra tan densa y extensa pueda presentarse algn dato que haya sido ltimamente reformado o que exista algn error aislado. Por estas razones es aconsejable cuando se planteen dudas, especialmente para aquellos profesionales que no tengan suficiente prctica en un tema determinado, la verificacin de esta informacin antes de pautar o administrar un tratamiento. La bibliografa presentada al final del libro se cie a un nmero limitado de publicaciones sobre las que se ha apoyado para la elaboracin de este trabajo y que son recomendables para incrementar la informacin aqu servida.

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GUIA DEL LECTOR

Los trminos expuestos en el ndice analtico (pg. 977) han sido escogidos con la finalidad de poder encontrar los datos ms relevantes sobre el tema con que se asocian en el texto. Esto no quiere significar que nicamente aparezcan en las pginas referidas en este ndice, ya que incluso algunas palabras pueden presentarse un mayor nmero de veces sin citar que en el mismo. En muchas ocasiones esto se deber a que por la estructuracin del Manual, con el que se ha tratado conseguir la mxima organizacin, ser sencillo encontrar directamente esos trminos guindose por el ndice principal, sin ser preciso buscarlo previamente en el ndice analtico.

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ABREVIATURAS
ACP- Fosfatasa cida ACTH- Hormona adrenocorticotropa o corticotropina ADA- Adenosn-deaminasa ADH- Hormona antidiurtica AFP- Alfafetoprotena AINE- Antiinflamatorio no esteroideo ALP- Fosfatasa alcalina ALS- Aldolasa APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada AST- Aspartato aminotransferasa BUN- Balance ureico nitrogenado CEA- Antgeno carcinoembrionario CPK o CK- Creatn-fosfo-quinasa CRH- Hormona liberadora de corticotropina DHEA- Dehidroepiandrosterona DMID- Diabetes mellitus insulino-dependiente DMNID- Diabetes mellitus no insulino-dependiente DTP- Difteria-ttanos-tos ferina ECG- Electrocardiograma EEG- Electroencefalograma FDA- Food and Drug Administration FOD- Fiebre de origen desconocido FR- Factor reumatoide FSH- Hormona foliculoestimulante GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa GH- Hormona de crecimiento GOT- Glutmico-oxalactico-transaminasa o aspartato-amino-transferasa ALT- Glutmico-pirvico-transaminasa o alann-amino-transferasa GST- Glutation-S-transferasa G6PD- Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa -HCG- Gonadotrofina corinica humana HCM- Hemoglobina corpuscular media HLA- Complejo principal de histocompatibilidad humano HTA- Hipertensin arterial

ABREVIATURAS

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IECA- Inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina Ig- Inmunoglobulina i.m.- Intramuscular i.v.- Intravenoso IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa LCR- Lquido cefalorraqudeo LDH- Lactato deshidrogenasa LH- Hormona luteinizante LHRH- Hormona liberadora de hormona luteinizante MAO- Monoaminooxidasa MHPG- 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol NSE- Enolasa especfica neuronal OMS- Organizacin Mundial de la Salud ORL- Otorrinolaringlogo PaCO2- Presin parcial de CO2 PaO2- Presin parcial de O2 PAO2- Presin alveolar de O2 PAP- Fosfatasa cida prosttica PK- Piruvato-quinasa PM- Peso molecular PPD- Purified protein derivative. Tuberculina. PSA- Antgeno prosttico especfico PTH- Hormona paratiroidea RCP- Reanimacin cardiopulomnar. s.c.- Subcutneo SCC- Carcinoma de clulas escamosas SIDA- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida SNC- Sistema nervioso central TAC- Tomografa axial computadorizada TBG- Tiroglobulina TBPA- Prealbmina tiroligante TPA- Antgeno polipeptdico tisular TRH- Hormona liberadora de tirotropina TSH- Hormona estimulante del tiroides o tirotropina T3- Triyodotironina T4- Tiroxina UI- Unidades internacionales VCM- Volumen corpuscular medio v.o.- Va oral

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ABREVIATURAS

SUMARIO
PRIMERA PARTE PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO I. ORINA 67 67

1. ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS. 1.1. Examen fsico ............................................................................... a) Volumen b) Olor c) Aspecto (color y turbidez) d) Densidad e) Osmolalidad 1.2. Examen qumico ............................................................................ a) pH urinario b) Protenas c) Azcares d) Cetonas e) Bilirrubina f) Sangre y mioglobina g) Bacterias h) Leucocitos i) Porfirinas y precursores del hemo j) Melanina 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO ......... 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Clulas .......................................................................................... a) Hemates b) Leucocitos c) Clulas epiteliales de los tbulos renales d) Clulas del epitelio de transicin e) Clulas epiteliales escamosas f) Espermatozoides

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75 76 76

SUMARIO

17

2.3. 2.4. 3.

g) Cuerpos ovales grasos Fragmentos tisulares ..................................................................... Cilindros renales ...........................................................................

77 77 78 78 78 79 79 79 80 80 80 81 81 81 81 82 82 82 82 83 84 84 85 85 85

OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA ............................................................ 3.1. Creatinina.................................................................................... 3.2. Urea............................................................................................. 3.3. Sodio............................................................................................ 3.4. Cloruro ........................................................................................ 3.5. Potasio......................................................................................... 3.6. Calcio .......................................................................................... 3.7. Amonio ........................................................................................ 3.8. Fosfatos ....................................................................................... 3.9. Cobre ........................................................................................... 3.10. Lisozima ...................................................................................... 3.11. Amilasa ........................................................................................ 3.12. Acido rico .................................................................................. 3.13. Hierro .......................................................................................... 3.14. Magnesio ..................................................................................... 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides........................... 3.16. Hidroxiprolina ............................................................................. 3.17. Aminocidos ................................................................................ 3.18. Acido homogentsico................................................................... 3.19. Indican......................................................................................... 3.20. Acidos urinarios .......................................................................... 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol ..................................................... 3.22. Catecolaminas............................................................................. ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

CAPITULO II. 1.

HEMATOPOYESIS.............................................................................. 1.1. Eritropoyesis ................................................................................. 1.2. Leucopoyesis ................................................................................. 1.3. Trombopoyesis............................................................................... 1.4. Regulacin de la hematopoyesis ................................................... HEMOGRAMA .................................................................................... ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA ........................................... 3.1. Anemias .........................................................................................

87 87 89 89 90 90 91 91

2. 3.

18

SUMARIO

3.2. 4.

Poliglobulias .................................................................................

94 95 95 96 97 97 98 98 98 98 98 98 101

ALTERACIONES LEUCOCITARIAS............................................... 4.1. Leucocitosis................................................................................... 4.2. Leucopenia .................................................................................... 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca ................................. 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria....................................... ALTERACIONES PLAQUETARIAS................................................. 5.1. Trombocitosis ................................................................................ 5.2. Trombopenia.................................................................................. 5.3. Disfunciones plaquetarias............................................................. HEMOSTASIA...................................................................................... 6.1. Fisiologa ...................................................................................... 6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico................... a) Tiempo de hemorragia b) Tiempo de coagulacin c) Tiempo de protrombina (Quick). INR d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina e) Tiempo de trombina f) Retraccin del cogulo g) Anticuerpos antifosfolpido 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina................

5.

6.

104

CAPITULO III. PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO.................. 1.1. Acidos lctico y pirvico ............................................................... 1.2. Cuerpos cetnicos ......................................................................... 1.3. Fructosamina ................................................................................ 1.4. Glucosa.......................................................................................... ENZIMAS .............................................................................................. 2.1. Adenosn-deaminasa .................................................................... 2.2. Aldolasa ........................................................................................ 2.3. Amilasa.......................................................................................... 2.4. Colinesterasa................................................................................. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK o CK) ............................................... 2.6. Fosfatasa cida ............................................................................ 105 105 105 106 106 108 108 108 109 109 110 111

2.

SUMARIO

19

2.7. Fosfatasa alcalina ........................................................................ 2.8. Gammaglutamil- transpeptidasa o transferasa (GGT)................. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmico-pirvico-transaminasa (ALT) ................................... 2.10. Glutation-S-transferasa .............................................................. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)................................................... 2.12. Leucn-aminopeptidasa ............................................................... 2.13. Lipasa .......................................................................................... 2.14. Lipoproteinlipasa ........................................................................ 2.15. Lisozima ...................................................................................... 2.16. 5-Nucleotidasa ........................................................................... 2.17. Piruvato-quinasa ........................................................................ 3. PROTEINAS PLASMATICAS............................................................ 3.1. Totales ......................................................................................... 3.2. Albmina ..................................................................................... 3.3. Globulinas a-1 ............................................................................ 3.4. Globulinas a-2 ............................................................................ 3.5. Globulinas ................................................................................ 3.6. Globulinas g ................................................................................ 3.7. Reactantes de fase aguda ............................................................ 3.8. Ferritina ...................................................................................... 3.9. Hemoglobina ............................................................................... 3.10. Lipoprotenas............................................................................... 3.11. Mioglobina................................................................................... AMINOACIDOS ................................................................................... COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS ................... 5.1. Acido rico .................................................................................... 5.2. Amonaco....................................................................................... 5.3. Bilirrubina..................................................................................... 5.4. Creatinina...................................................................................... 5.5. Urea .............................................................................................. ACIDOS BILIARES ............................................................................. AMP CICLICO ..................................................................................... IONES .................................................................................................... 8.1. Calcio ............................................................................................ 8.2. Cloro..............................................................................................

111 113

113 114 114 115 115 116 116 116 116 116 116 117 119 120 120 121 122 122 123 124 124 124 125 125 127 127 129 129 130 130 130 130 131

4. 5.

6. 7. 8.

20

SUMARIO

8.3. Cobre ............................................................................................. 8.4. Fsforo .......................................................................................... 8.5. Hierro .......................................................................................... 8.6. Plomo .......................................................................................... 8.7. Potasio......................................................................................... 8.8. Sodio............................................................................................ 8.9. Zinc.............................................................................................. 9. LIPIDOS .............................................................................................. 9.1. Lipoprotenas............................................................................... 9.2. Colesterol .................................................................................... 9.3. Triglicridos ................................................................................ 9.4. Fosfolpidos................................................................................. 9.5. Acidos grasos libres .................................................................... VITAMINAS........................................................................................ 10.1. Vitaminas liposolubles............................................................... 10.2. Vitaminas hidrosolubles ............................................................ MARCADORES TUMORALES ....................................................... 11.1. Alfafetoprotena (AFP) .............................................................. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG).............................. 11.3. -2-microglobulina .................................................................... 11.4. CA 15.3 ...................................................................................... 11.5. CA 19.9 ...................................................................................... 11.6. CA 125 ....................................................................................... 11.7. Calcitonina ................................................................................ 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA) ........................................ 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE) ........................................... 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP) .............................................. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA) ........................................ 11.12. Receptores hormonales.............................................................. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC) ................................... 11.14. Tiroglobulina (TGB) .................................................................. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA) ......................................... 11.16. CYFRA 21.1 ............................................................................... 11.17. Otros marcadores tumorales ..................................................... MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS............. DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 13.1. Anfetaminas.................................................................................

132 132 133 134 134 135 135 136 136 137 140 140 140 140 141 141 143 143 143 144 144 145 143 145 145 146 146 146 146 147 147 147 147 145 149 149 149

10.

11.

12. 13.

SUMARIO

21

13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6. 13.7. 13.8.

Barbitricos................................................................................. Benzodiacepinas.......................................................................... Cannabinoides............................................................................. Cocana ....................................................................................... Fenciclidina................................................................................. Opiceos...................................................................................... Etanol .......................................................................................... LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

149 149 149 151 151 151 151

CAPITULO IV. 1.

CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Aspecto .......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Presin........................................................................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Cloruros......................................................................................... 2.2. Glucosa.......................................................................................... 2.3. Protenas ....................................................................................... 2.4. Enzimas ......................................................................................... CELULAS.............................................................................................. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS.............. LIQUIDO SINOVIAL

153 153 153 153 154 154 154 154 155 156 156

2.

3. 4.

CAPITULO V. 1.

CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Volumen ......................................................................................... 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Viscosidad...................................................................................... 1.4. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Mucopolisacridos ........................................................................ 2.3. Enzimas ......................................................................................... 2.4. Glucosa.......................................................................................... 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)................................... 2.6. pH .............................................................................................. 2.7. Parmetros inmunolgicos............................................................ CELULAS..............................................................................................

158 159 159 160 160 160 160 160 160 160 160 161 161 161

2.

3.

22

SUMARIO

4.

CRISTALES ..........................................................................................

161 161 163 163 163 163 163 164 164 165 165 165 165 165 165 166 166 166 166 166

5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... CAPITULO VI. LIQUIDO PLEURAL 1. CARACTERISTICAS FISICAS ......................................................... 1.1. Color.............................................................................................. 1.2. Densidad........................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Protenas especiales ...................................................................... 2.4. Lpidos........................................................................................... 2.5. Glucosa.......................................................................................... 2.6. Cobre ............................................................................................. 2.7. pH .............................................................................................. ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos..................................................................................... 3.2. Linfocitos....................................................................................... 3.3. Eosinfilos..................................................................................... 3.4. Clulas mesoteliales...................................................................... 3.5. Eritrocitos...................................................................................... DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... LIQUIDO ASCITICO

2.

3.

4.

CAPITULO VII. 1. 2.

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Protenas ....................................................................................... 2.2. Enzimas ......................................................................................... 2.3. Densidad........................................................................................ 2.4. pH .................................................................................................. 2.5. Lpidos........................................................................................... 2.6. Lactato........................................................................................... ELEMENTOS CELULARES .............................................................. 3.1. Neutrfilos..................................................................................... 3.2. Linfocitos....................................................................................... 3.3. Clulas mesoteliales......................................................................

169 169 169 170 170 170 170 171 171 171 171 171

3.

SUMARIO

23

3.4.

Eritrocitos......................................................................................

171 171 173 173 174 174 174 174 174 174 175 177

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL....................................................... CAPITULO VIII. LIQUIDO AMNIOTICO 1. 2. 3. AGUA Y ELECTROLITOS ................................................................ PROTEINAS ......................................................................................... HORMONAS......................................................................................... 3.1. Gonadotrofina corinica humana ................................................. 3.2. Estrgenos..................................................................................... 3.3. Cortisol.......................................................................................... 3.4. Lactgeno placentario................................................................... FOSFOLIPIDOS ................................................................................... BILIRRUBINA INDIRECTA .............................................................. PLASMA SEMINAL.................................................... JUGO GASTRICO

4. 5.

CAPITULO IX. CAPITULO X. 1. 2. 3.

CATETERISMO EN AYUNAS ........................................................... PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA............................................................................................ MICROSCOPIA ................................................................................... HECES

179 179 180

CAPITULO XI. 1.

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS ..................................... 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Consistencia .................................................................................. 1.3. Color.............................................................................................. 1.4. Moco.............................................................................................. 1.5. Pus................................................................................................. 1.6. Sangre............................................................................................ CARACTERISTICAS QUIMICAS .................................................... 2.1. Grasas ........................................................................................... 2.2. Compuestos nitrogenados ............................................................. 2.3. Hidratos de carbono...................................................................... 2.4. Calcio ............................................................................................ 2.5. Potasio........................................................................................... 2.6. Urobilingeno ...............................................................................

181 181 181 181 182 182 182 182 182 183 183 183 183 183

2.

24

SUMARIO

2.7.

Coproporfirinas............................................................................. SUDOR ESPUTOS

183

CAPITULO XII. CAPITULO XIII. 1.

CARACTERES MACROSCOPICOS ................................................ 1.1. Cantidad ........................................................................................ 1.2. Color.............................................................................................. 1.3. Olor .............................................................................................. 1.4. Aspecto .......................................................................................... CARACTERES MICROSCOPICOS ................................................. 2.1. Cristales ........................................................................................ 2.2. Productos orgnicos moldeados ................................................... 2.3. Fragmentos de tejidos ................................................................... 2.4. Clulas........................................................................................... 2.5. Hemates........................................................................................ 2.6. Leucocitos...................................................................................... 2.7. Otros hallazgos.............................................................................. MEDULA OSEA

187 187 187 187 188 188 188 189 189 189 190 190 190

2.

CAPITULO XIV. 1. 2. 3. 4. 5.

INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR ............................ INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR .............................. CITOLOGIA MEDULAR.................................................................... DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO ....................... TECNICAS CITOQUIMICAS ............................................................ METABOLISMO Y NUTRICION

191 192 193 193 193

CAPITULO XV. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

NECESIDADES NUTRICIONALES ................................................. METABOLISMO BASAL.................................................................... ACCION DINAMICO-ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS ....... CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA ................................. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA ................ ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO.........................

195 195 196 196 196 196

SUMARIO

25

7. 8. 9. 10.

DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES................................................. PESO IDEAL......................................................................................... EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL............................ RECOMENDACIONES NUTRICIONALES ..................................

196 197 197 198

CAPITULO XVI. DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS 1. 2. VALORACION DEL RECIEN NACIDO .......................................... CRECIMIENTO ................................................................................... 2.1. Peso .............................................................................................. 2.2. Talla .............................................................................................. 2.3. Relacin entre peso y talla ............................................................ 2.4. Determinacin de la superficie corporal ...................................... 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal Indice de masa corporal............................................................... 2.6. Permetro torcico ........................................................................ 2.7. Permetro craneal.......................................................................... 2.8. Otros parmetros........................................................................... DENTICION.......................................................................................... OSIFICACION...................................................................................... DESARROLLO PSICOMOTOR ........................................................ SISTEMA ENDOCRINO 229 229 229 199 200 200 200 200 213 213 213 217 217 217 217 224

3. 4. 5.

CAPITULO XVII. 1.

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO ................................................ 1.1. Introduccin .................................................................................. 1.2. Hormona del crecimiento (GH) .................................................... a) IGF-I b) IGFBP-3 c) Pruebas de estimulacin 1.3. Corticotropina (ACTH) ................................................................. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH) ...................................... 1.5. Prolactina ...................................................................................... a) Niveles basales b) Pruebas de estimulacin y supresin c) Tcnicas de neuroimagen

231 232 232

26

SUMARIO

1.6.

1.7.

1.8. 2.

Hormonas foliculoestimulantes (FSH) y luteinizante (LH)........... a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) Vasopresina ................................................................................... a) Niveles basales b) Test de restriccin hdrica c) Infusin de solucin salina hipertnica Oxitocina .......................................................................................

233

234

235 235 236

CORTEZA SUPRARRENAL.............................................................. 2.1. Glucocorticoides ........................................................................... a) Determinacin de las concentraciones de cortisol b) Cortisol libre urinario c) 17-hidroxicorticosteroides d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona e) Prueba de estimulacin con ACTH f) Prueba de estimulacin con CRH g) Prueba de la tolerancia a la insulina h) Prueba de la metirapona i) Prueba del pirgeno de Engal 2.2. Andrgenos.................................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA) c) 17-cetosteroides urinarios 2.3. Mineralocorticoides ...................................................................... a) Determinacin de potasio, sodio, y magnesio sricos y pH b) Actividad de renina plasmtica c) Prueba de la sobrecarga salina d) Prueba de deambulacin MEDULA SUPRARRENAL................................................................ 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma .................................... 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina........... 3.3. Prueba de la clonidina .................................................................. 3.4. Pruebas de provocacin ................................................................ 3.5. Pruebas adrenolticas.................................................................... GLANDULA TIROIDEA..................................................................... 4.1. Niveles sricos de tiroxina (T4)................................................... 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)....................................... 4.3. Niveles sricos de T3 reversa (rT3) ............................................ 4.4. Niveles de TSH ............................................................................

240

241

3.

243 243 244 244 245 245 245 245 245 246 246

4.

SUMARIO

27

4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre .......................................... 4.6. Concentracin de T4 libre........................................................... 4.7. Determinacin de tiroglobulina srica ....................................... 4.8. Captacin de iodo radiactivo...................................................... 4.9. Iodo plasmtico y proteico .......................................................... 4.10. Prueba de estimulacin con TRH................................................ 4.11. Prueba de inhibicin con T3 ....................................................... 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad .............................. 4.14. Calcitonina .................................................................................. 5. GLANDULAS PARATIROIDES......................................................... 5.1. Calcemia........................................................................................ 5.2. Fosfatemia..................................................................................... 5.3. Calciuria........................................................................................ 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona......................... 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea ..................... 5.6. Determinacin del AMPc urinario................................................ 5.7. Prueba de estmulo con PTH ........................................................ 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs) GONADAS............................................................................................. 6.1. Gnadas masculinas ..................................................................... a) Niveles de testosterona b) Niveles de globulina transportadora de testosterona c) Concentraciones de dehidrotestosterona d) Cetosteroides urinarios e) Testosterona urinaria f) Prueba de estimulacin con gonadotropinas g) Espermograma h) Biopsia testicular i) Otros signos 6.2. Gnadas femeninas ....................................................................... a) Aspecto externo de los rganos sexuales b) Temperatura corporal c) Frotis vaginal d) Estriol e) Progesterona f) Gonadotrofina corinica humana (HCG) g) Calendario obsttrico PANCREAS ENDOCRINO ................................................................. 7.1. Glucosa..........................................................................................

246 247 247 248 248 248 249 249 249 250 250 250 251 251 251 251 251 251 252 252

6.

256

7.

259 259

28

SUMARIO

7.2. 7.3. 7.4. 7.5.

Prueba de tolerancia a la glucosa ................................................ Insulina.......................................................................................... Pptido conector de insulina......................................................... Prueba de ayuno............................................................................ APARATO RESPIRATORIO

259 260 260 260

CAPITULO XVIII. 1.

ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA .............................. 1.1. Espirometra simple ...................................................................... 1.2. Espirometra forzada..................................................................... 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios. 1.4. Pruebas broncodinmicas ............................................................. EXPLORACION DE LA DIFUSION ................................................. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE ............................................ 3.1. pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)................................................................................ 3.2. Acido carbnico (CO2) ................................................................ 3.3. Saturacin de O2 ......................................................................... 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2)........................................ 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2 ................................................ 3.6. Cociente PaO2 /PAO2 ................................................................... 3.7. Cociente PaO2 /FIO2.................................................................... 3.8. Bicarbonato................................................................................. 3.9. Exceso de base ............................................................................ 3.10. Anion gap .................................................................................... HIGADO

263 263 265 266 266 267 268 268 269 269 269 269 269 269 270 270 270

2. 3.

CAPITULO XIX. 1.

SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA................................. 1.1. Colestasis ...................................................................................... 1.2. Citolisis.......................................................................................... 1.3. Insuficiencia hepatocelular ........................................................... PRUEBAS FUNCIONALES ................................................................ 2.1. Excrecin de bromosulftalena...................................................... 2.2. Excrecin de verde indocianina .................................................... 2.3. Prueba de galactosa...................................................................... OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.... 3.1. Patologa heptica autoinmune .................................................... 3.2. Hepatitis vricas ............................................................................ 3.3. Hepatocarcinoma ..........................................................................
SUMARIO

271 271 272 272 272 273 273 273 273 273 274 274
29

2.

3.

3.4.

Trastorno por depsito elevado de metales................................... RION

274

CAPITULO XX. 1.

PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES ................ 1.1. Aclaramiento de inulina ................................................................ 1.2. Aclaramiento de creatinina ........................................................... 1.3. Aclaramiento de urea .................................................................... PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES .......................... 2.1. Prueba de concentracin .............................................................. 2.2. Prueba de la vasopresina .............................................................. 2.3. Prueba de la dilucin .................................................................... 2.4. Test de sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4) ........................ 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato.............................................

275 276 276 276 277 276 278 278 278 278

2.

CAPITULO XXI. PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL 1. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA.................................................................................... 1.1. Prueba de estimulacin con secretina........................................... 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina ........ 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina............................... 1.4. Prueba de Lundh ........................................................................... PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA .............................. 2.1. Prueba de Schilling ....................................................................... 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida ................................................................................... 2.3. Prueba de la xilosa........................................................................ 2.4. Prueba del pancreolauril .............................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE ........................... 3.1. Bioqumica sangunea ................................................................... 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa ................................................. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO ......................... 4.1. Prueba de la 14C-triolena ............................................................. 4.2. Prueba de la 14C-coliglicina.......................................................... 4.3. Prueba de la lactosa...................................................................... 4.4. Prueba de la lactulosa................................................................... 279 279 280 280 280 280 280 281 281 281 281 281 281 282 282 282 282 282

2.

3.

4.

30

SUMARIO

5.

PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES .............................. 5.1. Determinacin de grasa en heces ................................................. 5.2. Determinacin de hidratos de carbono en heces .......................... 5.3. Determinacin de protena en heces ............................................. 5.4. Determinacin de quimiotripsina.................................................. PRUEBAS INMUNOLOGICAS

282 282 283 283 283

CAPITULO XXII. 1. 2. 3.

EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO ......................... PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD ....................................................................... VACUNACIONES................................................................................. PRUEBAS PSICOLOGICAS

285 289 290

CAPITULO XXIII. 1.

EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO................................... 1.1. Mini-Mental State Examination de Folstein ................................. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo............................................... 1.3. Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental) .............. 1.4. Test del informador ....................................................................... 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale) ............. 1.6. Brief-cognitive Rating Scale ......................................................... EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO ..................................... 2.1. Escala de Hamilton para la depresin.......................................... 2.2. Escala de depresin geritrica...................................................... 2.3. Escala de Hamilton para la ansiedad ........................................... VALORACION FUNCIONAL ............................................................ 3.1. Indice de Katz................................................................................ 3.2. Indice de Barthel ........................................................................... 3.3. Indice de Lawton ...........................................................................

295 295 296 297 297 297 300 302 302 304 304 306 306 306 309

2.

3.

SUMARIO

31

SEGUNDA PARTE FARMACOLOGICA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO I. 1. 2. 3. 4. 5. INTRODUCCION 314 314 316 317 318 318 318 331 333

INSTRUCCIONES DE EMPLEO ...................................................... EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS ............................... FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ................. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES .. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES....................... 5.1. Valoracin de la toxicidad de las sustancias ................................ 5.2. Efectos sobre sistemas orgnicos especficos ............................... 5.3. Monitorizacin del paciente intoxicado........................................ 5.4. Tratamiento de las intoxicaciones................................................. a) Extraccin del txico Induccin del vmito Lavado gstrico y aspiracin Carbn activado Purgantes y enemas b) Neutralizacin con antdotos Atropina Azul de metileno BAL (British anti-lewisite) Deferoxamina EDTA Etanol N-acetilcistena Naloxona Penicilamina Protamina Vitamina K (menadiona) c) Eliminacin de la porcin absorbida Diuresis forzada Dilisis Hemoperfusin Exanguinotransfusin d) Tratamiento sintomtico de sostn Permeabilidad de las vas areas y ventilacin

32

SUMARIO

Obtencin de una va vascular Colapso Tratamiento del paciente en estado de coma Oliguria y anuria Alteraciones electrolticas Arritmias cardacas Hipertensin Crisis convulsivas Estados de agitacin y excitacin Alteraciones trmicas 6. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS.......................................................................................... 6.1. Administracin por va oral .......................................................... 6.2. Administracin por va parenteral ................................................ 6.3. Administracin por sonda nasogstrica ....................................... 6.4. Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales.................... 351 351 351 368 370

CAPITULO II. FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES 1. ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS .. 1.1. Efectos adversos ........................................................................... 1.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 1.3. Interacciones ................................................................................ 1.4. Intoxicaciones................................................................................ a) Intoxicacin por salicilatos b) Intoxicacin por otros AINEs c) Intoxicacin por paracetamol ANTIARRITMICOS ............................................................................ 2.1. Reacciones adversas ..................................................................... 2.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 2.3. Interacciones con los antiarrtmicos............................................. 2.4. Intoxicacin................................................................................... a) Intoxicacin por digitlicos b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA c) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II 375 375 377 379 382

2.

387 388 395 397 401

SUMARIO

33

f) g) 3.

Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV 406 406 415 419 424

ANTIBIOTICOS ................................................................................... 3.1. Efectos adversos............................................................................ 3.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 3.3. Interacciones ................................................................................ 3.4. Intoxicaxiones................................................................................ a) Intoxicacin por antibiticos en general b) Intoxicacin por cloranfenicol ANTICOAGULANTES........................................................................ 4.1. Efectos adversos............................................................................ 4.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 4.3. Interacciones ................................................................................ 4.4. Intoxicacin................................................................................... ANTICONCEPTIVOS ......................................................................... 5.1. Reacciones adversas ..................................................................... 5.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 5.3. Interacciones ................................................................................. 5.4. Intoxicacin................................................................................... ANTIDEPRESIVOS ............................................................................. 6.1. Efectos adversos............................................................................ 6.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 6.3. Interacciones ................................................................................. 6.4. Intoxicaciones................................................................................ a) Intoxicacin por antidepresivos tricclicos b) Intoxicaciones por IMAO c) Intoxicaciones por otros antidepresivos ANTIEMETICOS ................................................................................. 7.1. Efectos adversos............................................................................ 7.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 7.3. Interacciones ................................................................................. 7.4. Intoxicacin................................................................................... ANTIEPILEPTICOS............................................................................ 8.1. Efectos adversos............................................................................ 8.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 8.3. Interacciones ................................................................................. 8.4. Intoxicaciones ...............................................................................

4.

425 425 426 426 429 430 430 431 431 432 433 433 437 438 442

5.

6.

7.

444 444 446 446 447 447 447 452 454 459

8.

34

SUMARIO

a) b) c) d) 9.

Intoxicacin por fenitona Intoxicacin por fenobarbital Intoxicacin por carbamacepina Intoxicacin por cido valproico 461 461 463 464 464

ANTIGOTOSOS ................................................................................... 9.1. Efectos adversos............................................................................ 9.2. Empleo en el embarazo ................................................................. 9.3. Interacciones ................................................................................. 9.4. Intoxicacin .................................................................................. a) Intoxicacin por alopurinol b) Intoxicacin por colchicina c) Intoxicacin por sulfinpirazona ANTIHIPERTENSIVOS .................................................................... 10.1. Efectos adversos.......................................................................... 10.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 10.3. Interacciones ............................................................................... 10.4. Intoxicacin................................................................................. a) Intoxicacin por antagonistas del calcio b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos c) Intoxicacin por -bloqueantes d) Intoxicacin por clonidina e) Intoxicacin por hidralazina f) Intoxicacin por IECAs ANTIHISTAMINICOS H1 ................................................................. 11.1. Efectos adversos .......................................................................... 11.2. Empleo en el embarazo................................................................ 11.3. Interacciones ............................................................................... 11.4. Intoxicacin ................................................................................. ANTIMICOTICOS ............................................................................. 12.1. Reacciones adversas ................................................................... 12.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 12.3. Interacciones ............................................................................... 12.4. Intoxicacin................................................................................. ANTIMIGRAOSOS ......................................................................... 13.1. Reacciones adversas ................................................................... 13.2. Empleo en el embarazo ...............................................................

10.

466 466 462 476 480

11.

484 484 486 487 487 488 488 490 491 492 492 492 493

12.

13.

SUMARIO

35

13.3. 13.4. 14.

Interacciones ............................................................................... Intoxicaciones..............................................................................

493 494 495 495 498 499 501 502 502 507 509 510

ANTINEOPLASICOS ........................................................................ 14.1. Efectos adversos.......................................................................... 14.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 14.3. Interacciones ............................................................................... 14.4. Intoxicaciones.............................................................................. ANTIPARASITARIOS ....................................................................... 15.1. Efectos adversos.......................................................................... 15.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 15.3. Interacciones ............................................................................... 15.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por metronidazol b) Intoxicacin por cloroquina c) Intoxicacin por dapsona ANTIPARKINSONIANOS ................................................................ 16.1. Efectos adversos.......................................................................... 16.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 16.3. Interacciones .............................................................................. 16.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por levodopa b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos c) Intoxicacin por antiparkinsonianos ANTITUBERCULOSOS.................................................................... 17.1. Efectos adversos.......................................................................... 17.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 17.3. Interacciones ............................................................................... 17.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por rifampicina b) Intoxicacin por isoniazida ANTIULCEROSOS ............................................................................ 18.1. Efectos adversos.......................................................................... 18.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 18.3. Interacciones ............................................................................... 18.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H2 ANTIVIRALES ................................................................................... 19.1. Efectos adversos..........................................................................

15.

16.

511 511 514 514 515

17.

517 517 520 521 523

18.

525 525 527 528 529 530 530

19.

36

SUMARIO

19.2. 19.3. 19.4.

Empleo en el embarazo ............................................................... Interacciones ............................................................................... Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por zidovudina b) Intoxicacin por aciclovir

535 536 538

20.

CORTICOIDES .................................................................................. 20.1. Efectos adversos.......................................................................... 20.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 20.3. Interacciones ............................................................................... 20.4. Intoxicaciones.............................................................................. DISULFIRAM ..................................................................................... 21.1. Efectos adversos.......................................................................... 21.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 21.3. Interacciones ............................................................................... DIURETICOS ..................................................................................... 22.1. Efectos adversos.......................................................................... 22.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 22.3. Interacciones ............................................................................... 22.4. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por tiazidas b) Intoxicacin por diurticos de asa c) Intoxicacin por ahorradores de potasio DROGAS DE ABUSO ........................................................................ 23.1. Empleo en el embarazo ............................................................... 23.2. Interacciones ............................................................................... 23.3. Intoxicaciones.............................................................................. a) Intoxicacin por opioides b) Intoxicacin por LSD c) Intoxicacin por anfetaminas y anlogos d) Intoxicacin por fenciclidina e) Intoxicacin por cannabis f) Intoxicacin por cocana g) Intoxicacin por nicotina h) Intoxicacin por etanol HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS............................ 24.1. Efectos adversos.......................................................................... 24.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 24.3. Interacciones ...............................................................................

538 538 539 540 540 540 541 541 541 541 541 545 546 547

21.

22.

23.

548 548 550 552

24.

559 559 561 562

SUMARIO

37

24.4. 25.

Intoxicaciones..............................................................................

563 564 564 564 566 567 568 568 571 572 572 573 573 573 574 575 575 576 576 578 578 578 578 582 582 583 583 583 584 585 585 586 586 586 587 587 587

HIPOGLUCEMIANTES.................................................................... 25.1. Efectos adversos.......................................................................... 25.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 25.3. Interacciones ............................................................................... 25.4. Intoxicaciones.............................................................................. HIPOLIPEMIANTES ........................................................................ 26.1. Efectos adversos.......................................................................... 26.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 26.3. Interacciones ............................................................................... 26.4. Intoxicaciones.............................................................................. HORMONAS....................................................................................... 27.1. Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados en la patologa de este rgano......................................................... 27.1.1. Efectos adversos .......................................................... 27.1.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.1.3. Interacciones ............................................................... 27.1.4. Intoxicaciones.............................................................. 27.2. Hormonas hiotalamo-hipofisarias y anlogos .......................... 27.2.1. Efectos adversos .......................................................... 27.2.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.2.3. Intoxicaciones.............................................................. 27.3. Hormonas sexuales y anlogos.................................................. 27.3.1. Efectos adversos .......................................................... 27.3.2. Empleo en el embarazo ............................................... 27.3.3. Interacciones ............................................................... 27.3.4. Intoxicaciones.............................................................. INMUNOSUPRESORES ................................................................... 28.1. Efectos adversos.......................................................................... 28.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 28.3. Interacciones ............................................................................... 28.4. Intoxicaciones.............................................................................. LAXANTES ......................................................................................... 29.1. Efectos adversos.......................................................................... 29.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 29.3. Intoxicacin................................................................................. LITIO .............................................................................................. 30.1. Efectos adversos..........................................................................

26.

27.

28.

29.

30.

38

SUMARIO

30.2. 30.3. 30.4. 31.

Empleo en el embarazo ............................................................... Interacciones ............................................................................... Intoxicacin.................................................................................

589 590 590 592 592 596 597 598 599 599 600 600 600 601 601 603 605 605 605 605 609 609 610 611 611 615 616 617 618 618 618 619 620

NEUROLEPTICOS ............................................................................ 31.1. Efectos adversos.......................................................................... 31.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 31.3. Interacciones ............................................................................... 31.4. Intoxicaciones.............................................................................. NITROVASODILATADORES .......................................................... 32.1. Efectos adversos.......................................................................... 32.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 32.3. Interacciones ............................................................................... 32.4. Intoxicaciones.............................................................................. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS ............................................. 33.1. Efectos adversos.......................................................................... 33.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 33.3. Interacciones ............................................................................... 33.4. Intoxicaciones.............................................................................. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES.................... 34.1. Efectos adversos.......................................................................... 34.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 34.3. Interacciones ............................................................................... 34.4. Intoxicaciones.............................................................................. VITAMINAS Y ANALOGOS............................................................ 35.1. Efectos adversos.......................................................................... 35.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 35.3. Interacciones ............................................................................... 35.4. Intoxicaciones.............................................................................. XANTINAS.......................................................................................... 36.1. Efectos adversos.......................................................................... 36.2. Empleo en el embarazo ............................................................... 36.3. Interacciones ............................................................................... 36.4. Intoxicaciones..............................................................................

32.

33.

34.

35.

36.

CAPITULO III. RELACION GENERAL DE TOXICOS. CLINICA Y TRATAMIENTO Acetona.................................................................................................. 623 Acido actico ......................................................................................... 623

SUMARIO

39

Acido brico y brax............................................................................ Acido cianhdrico y cianuros............................................................... Acido clorhdrico.................................................................................. Acido fnico o fenol .............................................................................. Acido fenoxiactico .............................................................................. Acido fluorhdrico ................................................................................ Acido lctico.......................................................................................... Acido lisrgico ...................................................................................... Acido ntrico ......................................................................................... Acido oxlico......................................................................................... Acido pcrico ......................................................................................... Acido sulfhdrico .................................................................................. Acido sulfrico...................................................................................... Acido sulfuroso ..................................................................................... Acidos fuertes ....................................................................................... Aconita y aconitina............................................................................... Acrilato etlico ...................................................................................... Adelfa .................................................................................................... Adonis.................................................................................................... Alcalis fuertes ....................................................................................... Alcanfor................................................................................................. Alcohol etlico ....................................................................................... Alcohol amlico ..................................................................................... Alcohol metlico .................................................................................... Alimentos .............................................................................................. Almorta ................................................................................................. Aloes ...................................................................................................... Alucingenos......................................................................................... Amonaco .............................................................................................. Anhdrido carbnico ............................................................................ Anhdridos ntrico y nitroso ................................................................ Anhdrido sulfuroso ............................................................................. Anilina ................................................................................................... Arcnidos .............................................................................................. Antimonio ............................................................................................. Arsnico................................................................................................. Bario ...................................................................................................... Belladona............................................................................................... Benceno o benzol .................................................................................. Bismuto .................................................................................................

623 624 625 626 627 627 627 627 627 627 628 628 629 629 629 631 632 632 633 633 634 634 635 635 636 638 639 639 639 639 640 640 640 641 642 642 644 644 645 645

40

SUMARIO

Boratos y brax .................................................................................... Bromo y bromuros ............................................................................... Bromoformo.......................................................................................... Cadmio .................................................................................................. Caf........................................................................................................ Camo indio........................................................................................ Cicuta .................................................................................................... Cloratos ................................................................................................. Cloro ...................................................................................................... Cloroformo............................................................................................ Cloruro de metilo ................................................................................. Cobalto .................................................................................................. Cobre ..................................................................................................... Clchico................................................................................................. Coloquintida ......................................................................................... Convalaria............................................................................................. Cornezuelo de centeno ......................................................................... Cosmticos ............................................................................................ Cresolina y cresol ................................................................................. Criolita .................................................................................................. Cromo.................................................................................................... Curare ................................................................................................... Datura ................................................................................................... DDT ....................................................................................................... Depilatorios........................................................................................... Desodorantes......................................................................................... Detergentes ........................................................................................... Diazinas ................................................................................................. Dinitrados ............................................................................................. Dinitrofenol........................................................................................... Drsticos................................................................................................ Escopolamina........................................................................................ Esencia de trementina.......................................................................... Eserina................................................................................................... Estao .................................................................................................... Estramonio............................................................................................ Estricnina .............................................................................................. Eter etlico ............................................................................................. Etilenglicol ............................................................................................ Eumidrina .............................................................................................

645 645 646 646 647 647 647 648 648 649 649 649 649 650 650 650 650 650 652 652 652 653 653 653 653 653 653 655 655 655 656 656 656 657 657 657 657 658 659 660

SUMARIO

41

Fenol ...................................................................................................... Fisostigmina .......................................................................................... Flor y fluoruros .................................................................................. Formol o formaldehdo ........................................................................ Fsforo................................................................................................... Gas natural ........................................................................................... Gas de escape de motores .................................................................... Gas-oil ................................................................................................... Gasolina................................................................................................. Haba comn.......................................................................................... Helecho macho...................................................................................... Hexaclorofeno....................................................................................... Hidrocarburos alifticos ...................................................................... Hidrocarburos aromticos .................................................................. Hiedra.................................................................................................... Hierro .................................................................................................... Hiosciamina .......................................................................................... Insecticidas............................................................................................ Insectos .................................................................................................. Iodiona................................................................................................... Iodo-ioduros.......................................................................................... Ipecacuana ............................................................................................ Jabones .................................................................................................. Lisol ....................................................................................................... Lobelina................................................................................................. Magnesio ............................................................................................... Mandrgora .......................................................................................... Manganeso ............................................................................................ Medusas................................................................................................. Mercurio................................................................................................ Metaldehdo (meta) .............................................................................. Metanol ................................................................................................. Miripodos ............................................................................................ Naftalina................................................................................................ Nquel .................................................................................................... Nitrato de plata..................................................................................... Nitratos y nitritos ................................................................................. Nitrobenceno y derivados .................................................................... Nitrofurnicos....................................................................................... Nuez moscada .......................................................................................

660 660 660 662 663 663 664 664 664 664 664 665 665 665 666 666 668 668 668 669 669 670 670 670 670 670 671 671 671 671 674 674 674 674 675 675 675 676 676 677

42

SUMARIO

Opio ....................................................................................................... Oro......................................................................................................... Oxido de carbono ................................................................................. Paraldehdo........................................................................................... Patatas alteradas .................................................................................. Peletierinas............................................................................................ Permanganato potsico........................................................................ Petrleo ................................................................................................. Picrotoxina ............................................................................................ Pilocarpina ............................................................................................ Pinturas ................................................................................................. Plaguicidas ............................................................................................ Plata....................................................................................................... Plomo..................................................................................................... Potasa .................................................................................................... Potasio ................................................................................................... Prostigmina........................................................................................... Quenopodio........................................................................................... Quitamanchas....................................................................................... Raz de granado.................................................................................... Raticidas................................................................................................ Ricino..................................................................................................... Rodenticidas ......................................................................................... Rododendro .......................................................................................... Rotenona ............................................................................................... Ruibarbo ............................................................................................... Sabina .................................................................................................... Salicilatos .............................................................................................. Santonina .............................................................................................. Sauquillo ............................................................................................... Selenio ................................................................................................... Sen ......................................................................................................... Serpientes .............................................................................................. Setas....................................................................................................... Solanceas ............................................................................................. Sosa ........................................................................................................ Sulfuro de carbono............................................................................... Talio ....................................................................................................... Tetracloroetileno................................................................................... Tetracloruro de carbono ......................................................................

677 677 677 679 679 679 680 680 682 682 682 682 692 693 695 695 696 696 696 696 696 696 697 698 698 698 699 699 699 699 699 700 700 702 704 705 705 705 705 706

SUMARIO

43

Timol...................................................................................................... Tintas..................................................................................................... Tintes para cabello ............................................................................... Toluol o tolueno .................................................................................... Triazinas................................................................................................ Tricloroetileno....................................................................................... Trinitrofenol.......................................................................................... Veratrina ............................................................................................... Verde Pars............................................................................................ Xilol ....................................................................................................... Zinc ........................................................................................................ Zotal y similares ...................................................................................

706 706 707 707 707 707 707 707 707 707 708 708

44

SUMARIO

TERCERA PARTE URGENCIAS

INTRODUCCION CAPITULO I. 1. 2. 3. 4. URGENCIAS CARDIOVASCULARES 703 715 717 719 719 719 721 721 722 723 723 725 725 725 725

ANGINA DE PECHO......................................................................... INFARTO DE MIOCARDIO............................................................. EDEMA AGUDO DE PULMON....................................................... ARRITMIAS ....................................................................................... 4.1. Bradiarritmias............................................................................. 4.2. Taquiarritmias ............................................................................. PARADA CARDIORRESPIRATORIA............................................ 5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica ......................................... 5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada..................................... 5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar .......................... SHOCK ................................................................................................ PERICARDITIS AGUDA .................................................................. TAPONAMIENTO CARDIACO....................................................... PERICARDITIS CONSTRICTIVA .................................................. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS ............................. URGENCIAS RESPIRATORIAS

5.

6. 7. 8. 9. 10.

CAPITULO II. 1. 2. 3. 4.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA NEUMOPATIA CRONICA ............................................................... TROMBOEMBOLISMO PULMONAR .......................................... NEUMOTORAX ESPONTANEO..................................................... ASMA BRONQUIAL ......................................................................... URGENCIAS GASTROINTESTINALES

729 730 732 733

CAPITULO III. 1.

ABDOMEN AGUDO ..........................................................................

735

SUMARIO

45

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

COLEDOCOLITIASIS ...................................................................... PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL .......................... APENDICITIS AGUDA..................................................................... ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL........................ DIVERTICULITIS AGUDA.............................................................. ILEO INTESTINAL ........................................................................... ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL................................ PANCREATITIS AGUDA ................................................................. HEMORRAGIA DIGESTIVA........................................................... DIARREA AGUDA............................................................................. URGENCIAS NEUROLOGICAS

737 737 737 739 739 740 740 741 743 744

CAPITULO IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

COMA .................................................................................................. ENCEFALOPATIA HEPATICA ....................................................... CETOACIDOSIS DIABETICA ........................................................ COMA HIPEROSMOLAR................................................................ COMA HIPOGLUCEMICO ............................................................. COMA UREMICO ............................................................................. ENCEFALOPATIA ANOXICA......................................................... ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA............................................. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES ..................................... EPILEPSIA.......................................................................................... 10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas .................. 10.2. Crisis parciales o focales ............................................................ 10.3. Crisis generalizadas primarias ................................................... 10.4. Status epilepticus......................................................................... URGENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS

745 747 748 749 749 750 751 752 752 756 756 757 758 758

CAPITULO V. 1.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA ...................................

759

46

SUMARIO

CAPITULO VI. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

TRASTORNOS ELECTROLITICOS 761 761 762 762 763 764

HIPERKALIEMIA ............................................................................... HIPOKALIEMIA ................................................................................. HIPERNATREMIA .............................................................................. HIPONATREMIA................................................................................. HIPERCALCEMIA.............................................................................. HIPOCALCEMIA ................................................................................ URGENCIAS UROLOGICAS

CAPITULO VII. 1. 2.

COLICO NEFRITICO......................................................................... PIELONEFRITIS AGUDA.................................................................. TRAUMATISMOS

765 766

CAPITULO VIII. 1.

POLITRAUMATISMO........................................................................ 1.1. Investigacin primaria .................................................................. 1.2. Investigacin secundaria............................................................... 1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico ....................... TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO ..................................... QUEMADURAS.................................................................................... URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

767 767 768 768 769 770

2. 3.

CAPITULO IX. 1. 2.

EPISTAXIS............................................................................................ OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS .................................................................................................... 2.1. Clnica ........................................................................................... 2.2. Faringe .......................................................................................... 2.3. Laringe .......................................................................................... 2.4. Trquea.......................................................................................... 2.5. Tratamiento ................................................................................... URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

773 774 774 774 775 776 776

CAPITULO X. 1.

PERDIDA AGUDA DE VISION ......................................................... 1.1. Oclusin vascular aguda...............................................................

779 779

SUMARIO

47

1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 2.

Desprendimiento de retina ............................................................ Hemorragia vtrea ......................................................................... Uvetis posterior aguda................................................................. Glaucoma agudo de ngulo estrecho ............................................ Neuritis ptica ...............................................................................

780 780 781 781 782 782 782 782 782 782

LESIONES CORNEALES................................................................... 2.1. Queratitis actnica......................................................................... 2.1. Erosiones corneales ...................................................................... 2.1. Ulceras corneales.......................................................................... 2.1. Lesiones custicas de la crnea .................................................... URGENCIAS OBSTETRICAS

CAPITULO XI. 1. 2. 3.

ABORTO................................................................................................ EMBARAZO ECTOPICO................................................................... PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA....................................................

783 785 786

48

SUMARIO

CUARTA PARTE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CAPITULO I. 1. ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS 791 791 792 792 793 794

TOMA DE MUESTRAS....................................................................... 1.1. Normas generales.......................................................................... 1.2. Hemocultivos................................................................................. 1.3. Cultivo de anaerobios ................................................................... 1.4. Urocultivo...................................................................................... 1.6. Tracto gastrointestinal .................................................................. a) Heces b) Hisopos rectales c) Muestras digestivas altas Aspirados Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias d) Muestras digestivas bajas 1.7. Tracto respiratorio ........................................................................ a) Tracto respiratorio superior Faringoamigdalino Nasofaringe Cavidad oral b) Tracto respiratorio inferior Esputo Jugo gstrico Aspirado traqueobronquial simple Fibrobroncoscopia Lquido pleural 1.8. Lquido cefalorraqudeo................................................................ 1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial, pericrdico, sinovial...................................................................... EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES............................................... 2.1. Examen en fresco........................................................................... 2.2. Tinciones........................................................................................ a) Tincin de Gram b) Azul de metileno en heces c) Tincin cido resistente de Kinyoun d) Tincin de Ziehl-Neelen e) Tinta china

796

799 799 799 800 800

2.

SUMARIO

49

3.

SIEMBRA DE MUESTRAS ................................................................ 3.1. Medios de cultivo .......................................................................... 3.2. Material empleado ........................................................................ 3.3. Incubacin de las muestras ........................................................... 3.4. Procesamiento de las muestras ..................................................... a) L.C.R. y otros lquidos b) Orina c) Exudados d) Material de biopsia VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL SEROLOGIA ........................................................................................ 5.1. Infeccin estreptoccica (grupo A) ............................................. 5.2. Brucelosis .................................................................................... 5.3. Fiebre Q ...................................................................................... 5.4. Fiebre botonosa........................................................................... 5.5. Herpes simplex ............................................................................ 5.6. Hepatitis A, B, C, D, E ............................................................... 5.7. Legionelosis................................................................................. 5.8. Leishmania .................................................................................. 5.9. Mycoplasma ................................................................................ 5.10. Mononucleosis infecciosa ........................................................... 5.11. Rubeola........................................................................................ 5.12. Salmonelosis................................................................................ 5.13. Sfilis............................................................................................ INTRADERMORREACCION DE MANTOUX ...............................

801 801 802 802 802

4. 5.

803 803 803 804 804 804 805 805 805 805 806 806 806 806 807 807

6.

CAPITULO II. NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS 1. 2. 3. 4. 5. ELECCION DEL ANTIBIOTICO...................................................... LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO ......................... TOXICIDAD ......................................................................................... VIA DE ADMINISTRACION ............................................................. ASOCIACIONES.................................................................................. 5.1. Razones microbiolgicas............................................................... 5.2. Razones clnicas ............................................................................ 5.3. Normas para la asociacin de antibiticos................................... 809 811 812 813 813 814 815 815

50

SUMARIO

CAPITULO III. CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS 1. BETALACTAMICOS........................................................................... 1.1. Clasificacin.................................................................................. 1.2. Mecanismos de accin y actividad................................................ 1.3. Resistencias bacterianas ............................................................... 1.4. Penemas (penicilinas) ................................................................... a) Amoxicilina b) Ampicilina c) Bacampicilina d) Carbenicilina e) Cloxacilina f) Mezlocilina g) Penicilina G h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina) i) Piperacilina j) Ticarcilina 1.5. Cefemas ......................................................................................... Cefalosporinas parenterales ...................................................... a) Cefalotina b) Cefapirina (1) c) Cefazolina (1) d) Cefadrina (1) e) Cefamandol (2) f) Cefonicid (2) g) Cefuroxima (2) h) Cefotaxima (3) i) Ceftazidima (3) j) Ceftizoxima (3) k) Ceftriaxona (3) l) Cefepima (4) m) Cefpiroma (4) Cefalosporinas orales ................................................................. a) Cefalexina (1) b) Cefaclor (2) c) Cefadrina (1) d) Cefuroxima-axetilo (2) e) Cefixima (3) f) Ceftibuteno (3) 817 817 819 819 820

828 830

838

SUMARIO

51

1.6. 1.7. 2.

g) Cefpodoxima-proxetil (3) Cefamicinas................................................................................. a) Cefmetazol b) Cefoxitina c) Cefminox Carbapenems................................................................................. a) Imipenem Monobactmicos ........................................................................... a) Aztreonam

842

843 845 846 847 847

AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES............................ 2.1. Mecanismo de accin .................................................................. 2.2. Farmacocintica.......................................................................... a) Absorcin b) Distribucin c) Metabolismo d) Excrecin 2.3. Mecanismos de resistencia .......................................................... 2.4. Combinacin con otros antibiticos............................................ 2.5. Incompatibilidades ...................................................................... 2.6. Aminoglucsidos ......................................................................... a) Amikacina b) Estreptomicina c) Gentamicina d) Kanamicina e) Neomicina f) Netilmicina g) Paromomicina h) Tobramicina 2.7. Aminiociclitoles ............................................................................ a) Espectinomicina ANFENICOLES.................................................................................... 3.1. Principios activos.......................................................................... a) Cloranfenicol b) Tianfenicol GLICOPEPTIDOS ............................................................................... 4.1. Principios activos ......................................................................... a) Vancomicina b) Teicoplanina

848 849 849 849

855 855 855

3.

4.

857 857

52

SUMARIO

5.

LINCOSAMINAS ............................................................................... 5.1. Principios activos.......................................................................... a) Clindamicina MACROLIDOS................................................................................... 6.1. Clasificacin.................................................................................. 6.2. Mecanismos de accin .................................................................. 6.3. Espectro de actividad .................................................................... 6.4. Mecanismos de resistencia ............................................................ 6.5. Principios activos ......................................................................... a) Claritromicina b) Eritromicina c) Espiramicina d) Diacetil-midecamicina e) Roxitromicina NITROFURANOS .............................................................................. 7.1. Principios activos........................................................................ a) Nitrofurantona NITROIMIDAZOL ............................................................................ 8.1. Principios activos........................................................................ a) Metronidazol b) Ornidazol c) Tinidazol POLIPEPTIDOS ................................................................................. 9.1. Principios activos ........................................................................ a) Bacitracina b) Colistina c) Polimixina B QUINOLONAS ................................................................................... 10.1. Clasificacin................................................................................ 10.2. Mecanismos de accin................................................................. 10.3. Espectro de actividad .................................................................. 10.4. Mecanismo de resistencia............................................................ 10.5. Principios activos ........................................................................ a) Ciprofloxacino b) Norfloxacino c) Ofloxacino d) Pefloxacino

858 858 859 859 860 860 860 860

6.

7.

864 864 865 865

8.

9.

867 867

10.

869 869 869 869 869 869

SUMARIO

53

11.

RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) ................................................... 11.1. Principios activos ...................................................................... a) Rifampicina SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA......................................... 12.1. Clasificacin ............................................................................. 12.2. Mecanismo de accin ................................................................ 12.3. Espectro de actividad ................................................................ 12.4. Mecanismo de resistencia ......................................................... 12.5. Principios activos...................................................................... a) Cotrimoxazol TETRACICLINAS ............................................................................. 13.1. Clasificacin ............................................................................. 13.2. Mecanismo de accin ................................................................ 13.3. Espectro de resistencia.............................................................. 13.4. Espectro de actividad ................................................................ 13.5. Principios activos...................................................................... a) Clortetraciclina b) Doxiciclina MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE A MICOBACTERIAS ........................................................................ 14.1. Frmacos de primera lnea ....................................................... a) Isoniacida b) Rifampicina c) Etambutol d) Estreptomicina e) Pirazinamida 14.2. Frmacos de segunda lnea ...................................................... a) Acido para-aminosaliclico b) Amikacina c) Capreomicina d) Cicloserina e) Ciprofloxacino f) Clofacimina g) Dapsona h) Etionamida i) Tiacetazona j) Viomicina

872 872 873 873 874 874 874 875 876 876 876 876 877 877

12.

13.

14.

878 878

879

54

SUMARIO

CAPITULO IV. 1.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES 883 883

BACTERIAS ......................................................................................... 1.1. Aerobias....................................................................................... a) Cocos grampositivos Enterococcus spp. Gemella morbillorum Leuconostoc spp. Pediococcus acidilactaci Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactie Estreptococos del grupo viridans Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae) y C (S. equi, S. equisimilis) b) Cocos gramnegativos Kingella kingae Moraxella (Branhamella) catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis c) Bacilos grampositivos Bacillus antrhacis Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus) Corynebacterium diphteriae Corynebacterium (C. urealiticum) Corynebacterium minutissimum Corynebacterium spp. Erysipelothrix rhusophathiae Listeria monocytogenes Rhodococcus equi a) Bacilos gramnegativos Enterobacterias Citrobacter freundii Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae) Escherichia coli Hafni alvei Kingella kingae

SUMARIO

55

Klebsiella spp. Kluyvera spp. Morganella morganii Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis) Providencia spp. Salmonella spp. Salmonella typhi, S. paratyphi Serratia spp. Shigella spp. Yersinia pestis Yersinia spp. No enterobacterias Acinetobacter spp. Actinobacillus spp. Aeromonas spp. Agrobacterium radiobacter Alcaligenes xyloxosedans Bartonella bacilliformis Bergeyella zoohelcum Bordetella spp. Brucella spp. Burkholderia mallei Burkholderia pseudomallei Burkholderia cepacia Campylobacter fetus Camylobacter spp. (C. yeyuni, C. coli) Cardiobacterium hominis Chromobacterium violaceum Eikenella corrodens Flavimonas oryzyhabitans Francisella tularensis Gardenerella vaginalis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Haemophilus spp. Helicabacter pylori Legionella spp. Pasteurella spp. Plesioimonas shigelloides Pseudomonas aeruginosa

56

SUMARIO

Shewanella putrefaciens Stenotrofomonas maltophilia Spirilum minus Streptobacillus moniliformis Vibrio cholerae Vibrio spp. 1.2. Anaerobias..................................................................................... a) Cocos grampositivos Peptococcus niger Peptostreptococcus spp. b) Cocos gramnegativos Vellonella c) Bacilos grampositivos Eubacterium lentum, E. nodatum Clostridium spp. Propionibacterium spp. (P. acnes y otras formas) d) Bacilos gramnegativos Bacteroides spp. Fusobacterium (F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, otras especies) Leptotrichia Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis, P. endodontalis) Prevotella 902

1.3. 1.4.

Espiroquetas .................................................................................. Micobacterias................................................................................ Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracellulare) Mycobacterium bovis Mycobacterium fortuitum-chelonae Mycobacterium kansasii Mycobacterium leprae Mycobacterium marinum Mycobacterium escrofulaceum Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium ulcerans 1.5. Actinomicetos ................................................................................ 1.6. Rickettsia y Chlamydia.................................................................. 1.7. Mycoplasma .................................................................................. HONGOS ...............................................................................................

905 906

907 908 909 909

2.

SUMARIO

57

2.1.

Clasificacin.................................................................................. a) Cigomicetos (o ficomicetos) b) Ascomicetos c) Basidiomicetos d) Deuteromicetos e) Blastomicetos (hongos imperfectos) f) Hifomicetos no dematiceos g) Dermatofitos h) Hongos dimrficos i) Hifomicetos dematiceos

909

3.

PROTOZOOS ....................................................................................... 3.1. Clasificacin.................................................................................. a) Ciliados b) Coccidios c) Esporozoos d) Flagelados e) Rizpodos PARASITOS .......................................................................................... 4.1. Helmintos ...................................................................................... a) Platelmintos b) Nematodos SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS............................

914 914

4.

917 917

5.

919

CAPITULO V. SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 1. ABSCESO CEREBRAL....................................................................... 1.1. Etiologa ........................................................................................ a) Extensin por contigidad b) Propagacin hematgena 1.2. Claves para el diagnstico............................................................ 1.3. Tratamiento ................................................................................... ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS................. 2.1. Etiologa ........................................................................................ a) Peritonitis primaria b) Peritonitis secundaria 2.2. Claves diagnsticas....................................................................... 2.3. Tratamiento ................................................................................... 921 921

922 922 922 922

2.

923 923

58

SUMARIO

3.

ADENITIS INFECCIOSA ................................................................... 3.1. Etiologa ........................................................................................ 3.2. Claves diagnsticas....................................................................... 3.3. Tratamiento ................................................................................... AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS...................................................... 4.1. Etiologa ........................................................................................ a) Amigdalitis b) Epiglotitis 4.2. Claves diagnsticas....................................................................... 4.3. Tratamiento ................................................................................... a) Amigdalitis b) Epiglotitis ARTRITIS REACTIVA........................................................................ 5.1. Etiologa ........................................................................................ 5.2. Claves diagnsticas....................................................................... 5.3. Tratamiento emprico .................................................................... ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS ....................... 6.1. Etiologa ........................................................................................ 6.2. Claves diagnsticas....................................................................... 6.3. Tratamiento ................................................................................... CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS CUTANEOS........................................................................................... 7.1. Etiologa ........................................................................................ a) Celulitis b) Infecciones necrotizantes c) Abscesos cutneos 7.2. Claves diagnsticas....................................................................... 7.3. Tratamiento ................................................................................... CERVICITIS ......................................................................................... 8.1. Etiologa ........................................................................................ 8.2. Claves diagnsticas....................................................................... 8.3. Tratamiento ................................................................................... COLANGITIS Y COLECISTITIS...................................................... 9.1. Etiologa ........................................................................................ 9.2. Clnica ........................................................................................... 9.3. Diagnstico ................................................................................... 9.4. Tratamiento ...................................................................................

924 924 924 924 925 925

4.

925 925

5.

926 926 926 926 926 926 927 928 928 928

6.

7.

929 929 930 930 930 930 930 930 931 931 931

8.

9.

SUMARIO

59

10.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA ..................................................... 10.1. Etiologa .................................................................................... a) Vlvula nativa b) Vlvula protsica 10.2. Claves diagnsticas ................................................................... 10.3. Tratamiento emprico ................................................................ ENDOFTALMITIS ............................................................................. 11.1. Etiologa..................................................................................... a) Bacterianas b) Micticas c) Vricas 11.2. Claves diagnsticas ................................................................... 11.3. Tratamiento................................................................................ ENDOMETRITIS ............................................................................... 12.1. Etiologa .................................................................................... 12.2. Claves diagnsticas ................................................................... 12.3. Tratamiento................................................................................ ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA............................... 13.1. Etiologa .................................................................................... 13.2. Clnica ....................................................................................... 13.3. Diagnstico................................................................................ 13.4. Tratamiento................................................................................ ERITEMA NODOSO ......................................................................... 14.1. Etiologa .................................................................................... 14.2. Claves diagnsticas ................................................................... 14.3. Tratamiento................................................................................ FIEBRE................................................................................................ 15.1. Fiebre y granulomas hepticos ................................................. a) Diagnstico b) Tratamiento 15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos ..... a) Diagnstico b) Tratamiento emprico 15.3. Fiebre de larga evolucin sin causa aparente........................... a) Etiologa Infecciones sistmicas Infeccin localizada b) Diagnstico

932 932

932 933 933 933

11.

934 934 934 934 935 935 935 935 936 936 937 937 937 938 938 939 939

12.

13.

14.

15.

939

940

60

SUMARIO

15.4.

15.5.

c) Tratamiento Fiebre en paciente con infeccin por VIH ................................ a) Etiologa b) Diagnstico c) Tratamiento Fiebre en el paciente granulocitopnico................................... a) Etiologa b) Diagnstico c) Tratamiento emprico

941

942

16.

GASTROENTERITIS AGUDA ........................................................ 16.1. Etiologa .................................................................................... 16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico ......................... a) Vrica b) Bacteriana c) Por protozoos 16.3. Situaciones especiales ............................................................... 16.4. Diagnstico ............................................................................... a) Anlisis de las heces b) Colonoscopia 16.5. Tratamiento emprico ................................................................ HEPATITIS VIRALES....................................................................... 17.1. Principales caractersticas de los virus de la hepatitis ............ 17.2. Virus A (VHA)............................................................................ a) Patogenia b) Historia natural c) Diagnstico d) Tratamiento 17.3. Virus B (VHB)............................................................................ a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento 17.4. Virus C (VHC) ........................................................................... a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento 17.5. Virus D (VHD)........................................................................... a) Patogenia b) Diagnstico c) Tratamiento

943 943 944

945 945

946 946 947 947

17.

948

950

951

SUMARIO

61

17.6.

Virus E (VHE)............................................................................ a) Patogenia b) Historia natural c) Diagnstico d) Tratamiento

951

18.

MENINGITIS...................................................................................... 18.1. Etiologa .................................................................................... a) Aguda b) Crnica c) Recurrente 18.2. Factores de riesgo ..................................................................... 18.3. Claves diagnsticas................................................................... a) Meningitis aguda b) Meningitis crnica c) Meningitis tuberculosa d) Meningitis recurrente 18.3. Tratamiento ............................................................................... a) Meningitis aguda b) Meningitis crnica c) Meningitis recurrente NEUMONIA ........................................................................................ 19.1. Etiologa .................................................................................... a) Edad peditrica b) Adulto sano c) Paciente con enfermedad de base 19.2. Clnica ....................................................................................... 19.3. Diagnstico ............................................................................... 19.4. Tratamiento ............................................................................... a) Edad peditrica b) Adulto ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS ................ 20.1. Etiologa .................................................................................... 20.2. Claves diagnsticas................................................................... 20.3. Tratamiento ............................................................................... INFECCIONES OROFACIALES..................................................... 21.1. Clasificacin y etiologa ........................................................... a) Caries dental y sus complicaciones b) Infecciones periodontales y postimplantarias

953 953

954 954

955

19.

956 956

956 958 958

20.

960 960 960 960 961 961

21.

62

SUMARIO

21.2. 22.

c) Otros trastornos Tratamiento ...............................................................................

964 966 966

OSTEOMIELITIS .............................................................................. 22.1. Etiologa .................................................................................... a) Diseminacin hematgena b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo 22.2. Claves diagnsticas................................................................... 22.3. Tratamiento ............................................................................... OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA.......................................... 23.1. Etiologa .................................................................................... 23.2. Claves diagnsticas................................................................... a) Otitis media b) Sinusitis 23.3. Tratamiento ............................................................................... VAGINITIS.......................................................................................... 24.1. Etiologa .................................................................................... 24.2. Claves diagnsticas................................................................... 24.3. Tratamiento ............................................................................... VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) ......... 25.1. Clasificacin de la infeccin por el VIH, criterios del SIDA para adultos y adolescentes (1993)........................................... a) Categora A b) Categora B c) Categora C 24.2. Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis ................... 24.3. Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales.... a) Infeccin aguda b) Embarazo c) Postexposicin (exposicin accidental)

966 966 967 967 967

23.

968 968 968 968 969 969 969

24.

25.

971 971

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... INDICE ANALITICO ................................................................................. VADEMECUM NORMON ......................................................................... Especialidades Farmacuticas Normon ............................................... Por orden alfabtico de las especialidades ................................ Por orden de principios activos ................................................. Por accin farmacolgica .......................................................... Genricos Normon E.F.G. ..................................................................... Lnea dental Normon.............................................................................

975 977 1025 1027 1027 1035 1039 1043 1045

SUMARIO

63

PARTE

PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

ORINA

1. 1.1.

ANALISIS MACROSCOPICO Y PRUEBAS FISICOQUIMICAS Examen fsico

a) Volumen: Vara en funcin de la ingesta de lquidos y de las prdidas extrarrenales (transpiracin y respiracin). Aumenta con la ingesta de lquidos y con la temperatura fra. Disminuye con el rgimen seco y con el aumento de temperatura, especialmente si hay sudoracin. Se adapta pues para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y el peso se citan en la tabla 1.

Edad Primera semana Un mes Un ao 10 aos Adultos Tabla 1: Volumen de orina diario.

Volmen diario 30 a 50 ml 200 a 400 ml 600 a 700 ml 900 a 1100 ml 1200 a 1500 ml

Por Kg de peso y da 5 a 10 ml 70 a 80 ml 65 a 70 ml 40 a 50 ml 20 a 25 ml

Se hablar de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no sea dependiente de las condiciones climticas o alimenticias. Se producir en las siguientes circunstancias: Diabetes mellitus no controlada. Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica. Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida. Diabetes nefrognica. Tubulopatas renales. Hipercalcemias.

CAPITULO I: ORINA

67

Prdida de potasio. Polidipsia primaria.

La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas y otras causas de deshidratacin.. b) Olor: La orina fresca normal es inodora. En los pacientes con infecciones de las vas urinarias por microorganismos que degradan la urea huele a amonaco, en tanto que la de los pacientes con cetoacidosis metablica huele a acetona. Un olor dulce desagradable sugiere pus o inflamacin. En defectos metablicos congnitos como la fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce, acidemia isovalrica y malabsorcin de metionina se eliminan sustancias con olor caracterstico. c) Aspecto (color y turbidez): La intensidad del color vara con la cuanta de orina. Es plida cuando se produce en gran cantidad y de un color amarillo intenso cuando es menos abundante debido a pigmentos derivados de la sangre, incluyendo la riboflavina. Existen circunstancias patolgicas que afectan al color: FACTORES ENDOGENOS Bilirrubina conjugada Hemoglobina y mioglobina Hemates intactos Precursores porfirnicos Melangenos Acido homogentsico Indicn Quiluria y piuria COLOR DE LA ORINA Amarilla intensa Roja-parduzca Rojo-turbia Roja Marrn-negra Marrn-negra Verde-azul Blanquecina COLOR DE LA ORINA Roja Naranja Naranja Verde Parda

FACTORES EXOGENOS Antocianinas (remolacha) Antraquinonas (laxantes) Rifampicina y fenazopiridina Azul de metileno L-dopa

Normalmente la orina fresca es clara, pero puede hacerse turbia al cabo del tiempo por precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles a 6. C en medio cido), oxalatos (solubles en HCl diluido) y uratos (solubles a 6. C o en medio alcalino). La orina de los pacientes con una infeccin piognica de las vas urinarias es frecuentemente turbia.

68

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

d) Densidad: Indica la capacidad concentradora del rin. En los adultos sanos vara entre 1,002-1,035 g/ml. En condiciones extremas la orina puede ser concentrada hasta una densidad de 1,040. A continuacin se relacionan diversas enfermedades con los valores de densidad: Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia adrenal. Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diurticos. Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.

Para determinar la densidad se han usado hidrmetros de vidrio (urinmetros) que requieren grandes volumenes de orina, tambin existen refractmetros, que slo necesitan una gota de orina; actualmente se dispone de un mtodo de tiras reactivas que cambian de color segn la densidad. La densidad es especialmente til en el tratamiento de los pacientes con riesgo de litiasis de las vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos. e) Osmolalidad: Tiene una relacin lineal con la densidad, de modo que una densidad de 1,032, corresponder a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. Se mide en la evaluacin de pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de oligurias. Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardaca y en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. La osmoluria disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos con insuficiencia renal. 1.2. Examen qumico

a) pH urinario: indica la concentracin de hidrogeniones libres. Vara en los adultos sanos entre 4,5 y 8,0. Los valores son ms bajos despus del ayuno nocturno, en la acidosis (excepto la acidosis tubular), dieta proteica, deshidratacin, diarrea, y en presencia de bacterias productoras de cido, y aumentan despus de las comidas, en la alcalosis, en infeccin por microorganismos que degradan la urea como Proteus (olor amoniacal), dieta vegetariana, vmitos e insuficiencia renal crnica.

CAPITULO I: ORINA

69

Se mide habitualmente mediante un papel indicador incluido en tiras reactivas multiples. b) Protenas: La orina normal contiene aproximadamente 40% de albmina, 20% de otras protenas plasmticas filtradas a nivel glomerular y 40% de mucoprotenas de Tamm-Horsfall, procedentes de la secrecin tubular. En el adulto se considera anormal una excrecin superior a 150 mg/24 h. La determinacin con tiras reactivas no es muy exacta, miden la concentracin de protenas en una muestra nica, en tanto que la proteinuria se define en trminos de excrecin en 24 horas. Las tiras son sensibles al pH produciendo un cambio de color en el colorante que la impregna. El rea de la tira reactiva es ms sensible a albmina que a globulinas, hemoglobina, protena de Bence-Jones y mucoprotenas, por lo que un resultado negativo no puede descartar la presencia de stas. Los resultados deben confirmarse con una prueba ms especfica para evitar falsos positivos, como la del cido sulfosaliclico, que consiste en desnaturalizar la protena con cido, que al precipitar hace que la orina se vuelva ms turbia con el fin de determinar despus su absorbancia en un espectrofotmetro a 415 nm. En general el pronstico de la proteinuria depende del grado de la misma, del patrn de excrecin y del sedimento urinario. Puede ser causada por distintos tipos de protenas que se examinan en el proteinograma electrofortico, donde normalmente predomina la fraccin de la albmina, acompaada de una considerable fraccin de prealbmina de origen tubular. La tasa normal de excrecin de albmina en orina es menor de 20 g/min o inferior o igual a 30 mg/da. Estos valores resultan orientativos del nivel de permeabilidad capilar a nivel renal, valores elevados sugieren que existe un incremento de esa permeabilidad con extravasacin proteica. Se considera microalbuminuria a valores de excrecin entre 30 y 150 g/min. La hiperalbuminuria subclnica es un predictor del desarrollo de nefropata en el paciente diabtico. Se distinguen los siguientes casos: Proteinuria selectiva comn o nefroptica. De origen glomerular, hallada en los sndrome nefrtico asociado a la nefropata de cambios mnimos, con un 80% de albuminuria sobre el total de protenas. El aumento de albmina (200 mg/dl) que ocurre cuando las cifras de protenas totales en orina estn dentro del intervalo de referencia (resultado negativo en la tira reactiva) se sigue denominando en la literatura como microalbuminuria y junto a las hemoglobinas glicadas son buenos mtodos para controlar a los pacientes diabticos, adems su determinacin es til para establecer el diagnstico precoz de la diabetes y de

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

otras nefropatas. Las cifras superiores a 300 mg/dl se definen como macroalbuminuria que corresponde a lo que tradicionalmente se llama proteinuria (resultado positivo de la orina en la tira reactiva). Las pruebas de inmunoturbidimetra/inmunonefelometra para medir albmina en orina son fciles y estn automatizadas. Proteinuria no selectiva o global. De origen glomerular, est presente en la glomerulonefritis y amiloidosis renal. Adems de la albmina (5060%), se observan todas las fracciones globulnicas.- Proteinuria de triple globulinuria. Debido a tres fracciones: postalbmina, alfa-2-globulina y beta-globulina. Es de origen tubular, tpica de tubulopatas congnitas. Concretamente la beta-2-microglobulina es un ndice de tubulopata proximal. Su valor normal oscila entre 0,02- 0,23 g/l. (vese dicha protena en sangre). Proteinuria disglobulinrica. En la que predomina sobre las dems una paraprotena, como la de Bence Jones, presente en mieloma multiple, carcinoma metastsico, sarcoma, osteomalacia, hiperparatiroidismo, leucemias mieloides o linfoides crnicas, de origen plasmtico y constituida por la estructura de las cadenas ligeras de una gammaglobulina monoclonal. Se detecta facilmente por inmunofijacin o por inmunoelectroforesis con anticuerpos frente a cadenas ligeras kappa o lambda. Otras proteinurias son: Proteinuria ortosttica. Cuando el paciente est en posicin erecta. Es benigna y ocurre en individuos jvenes. Proteinuria funcional. Por fro, estrs, fatiga y en el embarazo.

Proteinuria orgnica. En infecciones, coma acidtico, neoplasias, enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardaca congestiva, ciertas enfermedades alrgicas y del colgeno, lupus eritematoso diseminado, periarteritis nodosa e ictericias parenquimatosas graves. Existen proteinurias falsas por contaminacin de una leucorrea vaginal, menstruacin, semen y secreciones perineales o rectales. c) Hidratos de carbono:

Glucosa. En condiciones normales la orina no tiene glucosa. Su presencia produce un incremento en la densidad de la orina. La prueba cualitativa con tira reactiva es muy especfica para la glucosa. Est basada en el mtodo de la glucosa oxidasa, que consiste en una reaccin enzimti-

CAPITULO I: ORINA

71

ca que transforma la glucosa en cido glucnico. Otro mtodo se basa en la reaccin de Benedict para sustancias reductoras, pero no es especfico para la glucosa, pues tambin es positivo para lactosa, fructosa y galactosa, as como para el cido homogentsico. La glucosuria es casi siempre consecuencia de una hiperglucemia (>180 mg/dl). Existe en la diabetes mellitus, la glucosuria renal y la alteracin de la tolerancia a la glucosa. Tambin aparece en hipertiroidismo, hiperpituitarismo (acromegalia, gigantismo), hipersuprarrenalismo (sndrome de Cushing, feocromocitoma), traumatismo cerebral, infarto de miocardio. Cuando la glucemia es normal, la glucosuria tiene otras causas como nefropatas, diabetes renal, sndrome de Fanconi, embarazo, enfermedad de Wilson y alteraciones yatrognicas. La presencia de cido ascrbico puede enmascarar la glucosa y conducir a resultados errneos. Tambin producen falsos negativos, los salicilatos, tetraciclinas, levodopa, cido nalidxico, algunas cefalosporinas y probenecid. Los falsos positivos ocurren en orinas contaminadas con detergentes, hipoclorito o perxidos. Galactosa. La galactosuria se manifiesta en algunos lactantes con trastornos gastrointestinales, hepatopatas y galactosemia familiar hereditaria. Lactosa. La lactosuria puede ocurrir en el embarazo, justo antes del parto, y en la mujer lactante, en la intolerancia a la lactosa y en la lactosuria alimenticia. Fructosa: Aumenta en la fructosuria esencial congnita, la fructosuria alimenticia y la diabetes grave. Pentosas: Se analizan para evitar errores de identificacin de la glucosa. Se elevan en la pentosuria esencial (1-xilocetosa), la pentosuria alimenticia (xilosa o arabinosa), algunos casos de diabetes y en la distrofia muscular progresiva (d-ribosa). d) Cetonas: Son el cido acetoactico (20%), la acetona (2%) y el 3-hidroxibutirato (78%), que proceden del metabolismo de los lpidos. La cetonuria aparece precozmente en los nios en ayunas, as como en adultos con inanicin como en situaciones de ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia nerviosa, vmitos y enfermedades febriles. En pacientes con dficit de insulina se produce una degradacin constante de grasas con la consiguiente

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

hiperproduccin de cuerpos cetnicos. La cetonuria presente en pacientes tratados con insulina sugiere tratamiento insuficiente, por lo que su monitorizacin junto a la glucosuria puede aportar importantes beneficios para los pacientes diabticos. La cetonuria se determina con tiras reactivas (Acetest y Ketostix) mediante la propiedad del nitroprusiato sdico de formar un color prpura con la acetona y el acetoacetato, en presencia de un lcali. No se detecta el 3- hidroxibutirato. Por otro lado, la prueba del cloruro frrico de Gerhardt es inespecfica para el cido aceto-actico y ya no se utiliza. Los resultados falsos positivos aparecen en pacientes que toman aspirina y grandes cantidades de levodopa, en aqullos con fenilcetonuria, as como en las pruebas de excrecin de bromosulfoftalena e inyeccin de fenoftalena para evaluar las funciones heptica y renal, respectivamente. e) Bilirrubina y urobilingeno: Son los dos principales pigmentos biliares. El urobilingeno es un producto de la degradacin de la bilirrubina, que a su vez es el producto final del metabolismo del hemo. Se incrementa, por lo tanto, en enfermedades caracterizadas por un excesivo recambio de hemoglobina debido a una disminucin de la vida media de los hemates, como la esferocitosis hereditaria o la presencia de hemoglobinas anormales (HbS en la anemia de clulas falciformes). Si la eritropoyesis es irregular, puede aumentar la bilirrubina, es el caso de las talasemias y las anemias megaloblsticas. En el adulto sano la excrecin de urobilingeno es inferior a 5 mg/da, y se incrementa cuando existe un recambio excesivo de bilirrubina en los procesos hemolticos y en una eritropoyesis ineficaz. Tambin aumenta en las enfermedades hepatocelulares y est ausente en la obstruccin biliar completa. La bilirrubinuria positiva junto con la ausencia de urobilinuria son caractersticas de la ictericia obstructiva. La determinacin urinaria de bilirrubina y de urobilingeno ayudan a tipificar el tipo de ictericia. Una prueba negativa indica que la ictericia se debe a acumulacin de bilirrubina no conjugada, mientras que un resultado positivo refleja el exceso de bilirrubina conjugada en el plasma. Una bilirrubinuria sin aumento del urobilingeno pueden facilitar el diagnstico precoz de hepatitis vrica. Los anlisis se realizan mediante tiras reactivas Multistix, que son especficas y consisten en una reaccin de diazotacin, o mediante tabletas Ictotest, que son ms sensibles (hasta 10 mg/l), para confirmar los resultados positivos. Los falsos negativos aparecen en la orina que no es fresca porque la bilirrubina puede oxidarse o hidrolizarse por exposicin a la luz.

CAPITULO I: ORINA

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f) Sangre y mioglobina: La orina normal contiene 2-3 hemates por microlitro, o lo que es lo mismo menos de 5 hemates por campo de gran aumento. Cifras superiores se deben considerar patolgicas. La hematuria se puede deber a causas urolgicas como traumatismos, litiasis, neoplasias, hiperplasia benigna de prostata, angiomas, divertculos vesicales, estenosis uretral, endometriosis, y lcera de Hunner; a enfermedades generales con predisposicin a las hemorragias (prpuras, leucemias, poliglobulia, hepatopatas, etc.); pero la mayora las causas son nefrolgicas, tales como glomerulonefritis, rin poliqustico, anemia de clulas falciformes, vasculitis, enfermedades del colgeno, sndrome de dolor lumbar e infecciones (cistitis, prostatitis, uretritis, tuberculosis y esquistosomiasis). Tambin puede aparecer despus del ejercicio, pero es totalmente benigna. La hematuria combinada con proteinuria en ausencia de infeccin sugiere patologa renal. La hemoglobina en orina se asocia a hemosiderinuria y aparece en la hemlisis intravascular crnica. La mioglobina, derivada de la degeneracin del msculo ante lesiones por compresin y traumatismos musculares, es rpidamente excretada por el rin. La mioglobinuria es causa tambin de orina de color rosa-rojo. Se debe confirmar por inmunodifusin o radioinmunoanlisis. Los hemates intactos, la hemoglobina y la mioglobina libres se determinan por tiras reactivas que detectan la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Estas son sumamente fiables y slo hay falsos positivos cuando existen agentes oxidantes, peroxidasa bacteriana y soluciones de hipoclorito y falsos negativos con agentes reductores (vitamina C, cido gentsico). g) Nitritos: La bacteriuria se determina por un mtodo qumico de screening, que se efecta con la primera orina de la maana mediante tiras reactivas y que se basa en la reduccin de nitratos a nitritos por la accin enzimtica de determinadas bacterias (gramnegativas). Esta prueba es bastante especfica pero poco sensible (60 % de sensibilidad) La mayora de los microorganismos reducen los nitratos urinarios a nitritos, con excepcin de Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter y Candida spp. El valor de las pruebas de screening aumenta si se combinan varias de ellas, ya que cuando la deteccin de sangre, piuria y protenas es negativa, seguramente no existe infeccin. h) Leucocitos: La esterasuria leucocitaria se cuantifica por una prueba en tira reactiva basada en la actividad de las esterasas que contienen los neutrfilos. La intensidad del color es proporcional al nmero de leucocitos en la orina. Es un excelente mtodo para investigar la piuria, que existe cuando el nmero de leuco-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

citos supera el milln por minuto. Siempre que se encuentre es recomendable el cultivo, que podr ser negativo en caso de inflamacin no infecciosa (como una conectivopata) o si se trata de grmenes que requieran medios de cultivo especiales (tuberculosis). i) na son: Porfirinas y precursores del hemo: Las cantidades encontradas en ori-

Acido -aminolevulnico (ALA) = indicios (2,5 mg/l). La excrecin de este precursor puede llegar a 180 mg/24 h. Se determina tambin con el reactivo de Ehrlich. Coproporfirina I y III : 50-160 g/24 h.

Porfobilingeno (PBG), del que en personas sanas se pueden hallar indicios. Este precursor no se detecta en condiciones normales (< 2mg/l 1 mg/24 h), pero su excrecin puede llegar a 150-200 mg/24 h. Uroporfirina : 10-30 g/24 h.

Las uro y coproporfirinas se determinan normalmente por cromatografa con una resina de intercambio aninico y posterior cuantificacin espectrofotomtrica. Existen otras tcnicas fluoromtricas, electroforesis, cromatografa en papel y en capa fina. PBG y ALA se detectan con la reaccin de Hoesch. Los perfiles de porfirina urinaria que demuestran ms metabolitos son detectados por cromatografa lquida de alto rendimiento. El exceso de porfirinas se reconoce por el color rosado o rojo de la orina. El incremento anmalo de stas o de los precursores del hemo puede darse en las porfirias primarias como la eritropoytica congnita (uroporfirina I y PBG), porfiria aguda intermitente (PBG y ALA), porfiria variegata (PBG y ALA) y porfiria hepatocutnea tarda (uroporfirina III). Los niveles fecales y globulares de coproporfirina III estn aumentados en la coproporfiria hereditaria. En la intoxicacin por plomo aumentan en orina los niveles de ALA y de uroporfirinas I y III j) Melanina: Es un pigmento oscuro que es excretado en la orina de los pacientes con melanoma maligno. Procede de la oxidacin de la dihidroxifenilalanina (dopa). 2. ANALISIS MICROSCOPICO O SEDIMENTO URINARIO Existen dos tcnicas de estudio del sedimento: Recuento de Addis (sedimento cuantitativo), que detecta en 10 ml de orina centrifugada, unos 130.000 hemates, 1 milln de leucocitos y

CAPITULO I: ORINA

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1.000 cilindros aproximadamente. La orina se recoge en un perodo de doce horas, previa restriccin de lquidos. Tiene pues como inconveniente la incomodidad de la recogida de orina y la posible destruccin de hemates en el curso de 12 horas. Recuento de Hamburger (sedimento minuto), que determina en la orina de 3 horas, menos de 100 hemates/minuto, menos de 1.000 leucocitos/minuto y menos de 3 cilindros/minuto. Es ms prctico por lo comentado que el recuento de Addis. La microscopa ptica estandarizada comn, es la tcnica que actualmente se utiliza en el laboratorio. 2.1. Cristales

Se encuentran fcilmente en el sedimento urinario y su tipo depende del pH. Tienen poco significado clnico. Los cristales de cido rico aparecen en orinas con pH cido, con especial predisposicin en pacientes con quimioterapia y gota. La determinacin de cido oxlico, presente a diferentes valores de pH, es de poco inters diagnstico. La oxaluria aumenta en la intoxicacin gliclica. La cistina se observa en la cistinosis. El colesterol urinario indica dao renal.

La tirosina y la leucina estn presentes en la aminoaciduria y en la patologa heptica. La orina alcalina suele contener cristales de fosfato triclcico, carbonato clcico y uratos incoloros. Otros cristales que se pueden encontrar son de bilirrubina, sulfonamidas, etc... 2.2. Clulas

Se cuantifican generalmente observando campos de gran aumento. Las tcnicas especiales como la de citocentrifugacin-Papanicolau son para reconocer clindros celulares, clulas mononucleares como plasmocitos, linfocitos y macrofgos, y clulas neoplsicas. a) Hemates: No se deben sobrepasar los 5 por campo. La hematuria micro y a veces macroscpica se puede observar en pacientes con infeccin urinaria (cis-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

titis hemorrgica), clculos, tumores, vasculitis, glomerulonefritis y tuberculosis renal. b) Leucocitos: La orina se centrifuga (2000 rpm, 5 min.) y se examina al microscopio (x 100), representando cada leucocito observado unas 5-10 clulas/mm3. Por ejemplo, 5-10 leucocitos/campo, representan de 50-100 clulas/mm3, que es el lmite superior de la normalidad. La piuria es un hallazgo inespecfico y puede ser o no signo de infeccin, pero la gran mayora de los pacientes con bacteriuria sintomtica o asintomtica, tendrn piuria. c) Clulas epiteliales de los tbulos renales: Normalmente hay menos de 2 clulas renales por campo de elevado aumento. Son poligonales, mononucleares y con un tamao ligeramente superior al de los leucocitos. Un aumento indica lesin tubular renal, como necrosis tubular aguda. d) Clulas del epitelio de transicin: Tambin son escasas en un sedimento urinario normal. Son redondas u ovales, con un ncleo central y su incremento ocurre en condiciones inflamatorias, cateterizacin o en neoplasias. e) Clulas epiteliales escamosas: Son las de mayor tamao y tienen ncleos pequeos. Se observan cuando existe contaminacin vaginal o metaplasia escamosa de la vejiga. f) Espermatozoides: Tienen poca significacin clnica.

g) Cuerpos ovales grasos: Son clulas epiteliales tubulares que han absorbido lpidos. Se observan en el sndrome nefrtico y la diabetes melitus. Estn asociados a lipidurias. 2.3. Fragmentos tisulares

Se identifican rpidamente debido a su gran tamao. Aparecen en la necrosis papilar renal y los tumores de vejiga. 2.4.- Cilindros renales Son estructuras que se desprenden de las nefronas, cuya composicin es la mucoprotena de Tamm-Horsfall, que precipita como consecuencia de un aumento en la concentracin de sales y cuando disminuye el pH urinario. Normalmente se forman en la porcin distal de la nefrona y en los conductos colectores. Hay distintos tipos cilindros: Granulosos. Por ejercicio, deshidratacin, fiebre y acumulacin de protenas plasmticas.

CAPITULO I: ORINA

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 Hialinos. Por ejercicio y deshidratacin. Creos. En la degeneracin celular grasa. Hemticos. En la hemorragia del parnquima renal y por fuga glomerular. Leucocitarios. En inflamacin renal, pielonefritis, sndrome nefrtico e infeccin. Epiteliales tubulares. En dao tubular (edema intersticial peritubular). Fngicos. En infeccin renal probablemente por sepsis. Grasos. En lipiduria. Biliares. Por fuga de sales biliares. Cristalinos. Por degeneracin celular y malabsorcin. Bacterianos. Por infeccin renal. 3. 3.1. OTROS PARAMETROS BIOQUIMICOS Y SUS ALTERACIONES EN ORINA Creatinina

Procede espontneamente de la creatina del msculo esqueltico. Se filtra libremente a nivel del glomrulo sin sufrir reabsorcin tubular, por lo que se emplea para calcular el ndice de filtracin glomerular mediante la siguiente frmula: Depuracin o aclaramiento de creatinina = UV/P Donde U es la creatinina urinaria en mg/ml, V es el volumen de orina en ml/min y P es la creatinina plasmtica en mg/ml. El intervalo normal para una superficie corporal de 1,73 m2 es de 90 a 120 ml/min. La concentracin de creatinina en una orina normal es de 14-22 mg/kg/24 h (0,8-1,8 g/24 h) en mujeres y 20-26 mg/kg/24 h (1-2 g/24 h) en hombres. El mtodo de anlisis es el del cido pcrico. Vese creatinina en suero. En caso de insuficiencia renal hay un descenso de la creatinina urinaria. Aumenta en patologas generalmente extrarrenales, como azoemia prerrenal, miopatas, hipertiroidismo, diabetes mellitus con acidosis, encefalitis, hemorragias gastrointestinales o ingesta excesiva de protenas. 3.2. Urea

Es otro de los productos nitrogenados del catabolismo proteico que por su bajo peso molecular es fcilmente filtrable, aunque un 40-50% es reabsorbido de forma pasiva con el sodio. Por lo tanto los valores de depuracin de la urea indican un 60% del ndice de filtracin glomerular.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Los valores normales son de 6-20 g/24 h en el adulto, 2-3 g/da en el lactante y 13-15/24 h en los nios. Hay un incremento en regmenes de dietas crnicas, sndrome febril e hipertiroidismo, y un descenso en dietas hipoproteicas, ciertas nefropatas e insuficiencia heptica. 3.3. Sodio

Se filtra libremente a travs del glomrulo y se reabsorbe activamente a nivel tubular regulando otros electrolitos. Su excrecin vara con la ingestin del mismo. El intervalo de referencia del sodio urinario es de 130 a 260 mEq/24 h. Su determinacin proporciona datos diagnsticos cuando la concentracin es menor a 10 mEq/l, como en insuficiencia renal aguda, hiponatremia con retencin renal de sodio en la cirrosis, sndrome nefrtico e insuficiencia cardaca congestiva. Una concentracin elevada se observa en la insuficiencia adrenal y la necrosis tubular aguda. 3.4. Cloruro

Tambin depende de la dieta. Su rango de referencia oscila entre 110 y 250 mEq/24 h. Tiene valor clnico en los casos de alcalosis metablica, auque slo en pacientes con un rgimen salino conocido y si se realiza durante varios das seguidos. Disminuye en dietas sin sal, nefropatas con retencin de cloruros, deshidratacin salina y enfermedades febriles como la neumona. Aumenta con las dietas ricas en sal, en la convalecencia de enfermedades febriles, en la resolucin de edemas, en nefropatas, como la pielonefritis, y en la insuficiencia suprarrenal de la enfermedad de Addison. 3.5. Potasio

Es filtrado libremente a nivel glomerular y reabsorbido a nivel tubular. El rango de referencia est entre 25 y 100 mEq/24 h (1,5-2,5 g/24 h) y tambin vara con la dieta. En pacientes con hipokalemia, una concentracin mayor de 10 mEq/l indica prdida renal de potasio, si es menor sugiere prdida de potasio a nivel gastrointestinal. La hiperpotasuria aparece en afecciones renales (insuficiencia renal aguda en fase polirica, pielonefritis crnica), tratamiento con diurticos (salvo los distales), hiperaldosteronismo primario, alcalosis, hiperaldosteronismo secundario por hiperreninemia, sndrome de Cushing, inanicin y deshidratacin hipotnica.

CAPITULO I: ORINA

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La hipopotasuria se observa en diarreas, insuficiencia renal aguda en fase oligrica, crisis de la parlisis familiar peridica y en trastornos de la absorcin intestinal. 3.6. Calcio

Se reabsorbe en los tbulos proximales bajo la influencia de la hormona paratiroidea. La cantidad que se excreta depende de la ingestin. Al da se eliminan entre 55 y 220 mg/da (2,5 y 20 mEq/da). Cuando la calciuria es mayor de 300 mg/da, se trata de un cuadro de hipercalciuria provocada por hipercalcemia, como hiperparatiroidismo primario, neoplasias seas, atrofia sea, enfermedad de Addison, sndrome de Cushing, acromegalia, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil y dieta con exceso de lcteos. Tambin en la intoxicacin por vitamina D existe hipercalciuria, pero aparece antes que la hipercalcemia. La hipercalciuria de causa idioptica por dficit congnito de reabsorcin tubular, de la acidosis renal y sistmica, de la osteoporosis, y de la enfermedad de Wilson se caracterizan por la ausencia de hipercalcemia. La calciuria disminuye en raquitismo, insuficiencia renal aguda o crnica, insuficiencia paratiroidea (tetania), mixedema, osteopetrosis y ciertas osteomalacias. 3.7. Amonio

Normalmente se elimina de 20 a 70 mEq/da, alcanzando a veces los 400 mEq/da. La amoniuria se incrementa con las dietas proteicas y en la acidosis metablica o respiratoria para compensar el desequilibrio cido-base. Desciende en dietas vegetarianas, pielonefritis y alcalosis metablica o respiratoria, tambin con el fin de neutralizar estos desequilibrios. 3.8. Fosfatos

La eliminacin renal de estos compuestos participa en su equilibrio orgnico y vara segn la dieta. Esta puede oscilar entre 0,5 y 3 g/24 h, aunque la media est en 1 g/24 h. Se presenta como fosfato biclcico, triclcico amnico-magnsico. La fosfaturia disminuye en casos de osteomalacia, insuficiencia paratiroidea, hipovitaminosis D, hiperparatiroidismo secundario o renal, insuficiencia renal crnica y dieta rica en calcio o magnesio, con los que el fosfato forma sales insolubles que no se absorben.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Aumenta en situaciones del hiperparatiroidismo primario, mieloma, dieta rica en fsforo y pobre en calcio, raquitismo resistente a la vitamina D, sndrome de Fanconi e intoxicacin por vitamina D. La falsa fosfaturia ocurre cuando se alcaliniza la orina en determinadas situaciones como la marea alcalina postprandial. 3.9. Cobre Su cifra normal de eliminacin debe ser inferior a 60 g/24 h. La cupruria aumenta en casos de enfermedad de Wilson, sndrome nefrtico, hepatitis crnica autoinmune e insuficiencia heptica aguda con disminucin de la ceruloplasmina. 3.10. Lisozima

Es posible detectar un aumento de esta enzima en lesiones tubulares y despus de un ejercicio intenso. 3.11. Amilasa

Su nivel de excrecin depende del volumen de orina y del tiempo. El valor normal debe ser menor de 9 UI/h (0-4 U/l) y de 6 a 105 U/24 h, aunque tambin se puede medir en orina de 6 horas). El aclaramiento de amilasa es un 3 % del de creatinina. Se determina por la tcnica iodomtrica de Somogyi. La amilasuria o diastasuria aumenta en la pancreatitis aguda y a veces en la parotiditis y en la litiasis salival. Disminuye en la fibrosis por pancreatitis crnica, el cncer de la glndula y la insuficiencia renal. 3.12. Acido rico

La cantidad que se elimina oscila normalmente entre los 250 y 750 mg/da, con una media de 500 mg/da, pero puede llegar desde 0,1 hasta 2 g/24 h . La uricuria aumenta en la dieta con sobrecarga purnica, neoplasias, leucemias, anemias, neumonia, tratamiento con citostticos, ataque de gota y enfermedad de Wilson. Disminuye con la dieta pobre en purinas y rica en grasas y temporalmente en los esfuerzos fsicos violentos y en la gota crnica.

CAPITULO I: ORINA

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3.13.

Hierro

Sus valores de referencia estn comprendido entre 0,15-0,30 mg/24 h. La homeostasia del hierro est regulada por la absorcin y no por la excrecin. 3.14. Magnesio

Su excrecin urinaria vara con la dieta, pero suele equivaler a un tercio de la ingestin diaria. Normalmente los valores son de 100-150 mg/24 h. 3.15. 17-Cetosteroides y 17-Hidroxicorticosteroides

Son los productos de excrecin del cortisol. Se determinan por espectofotometra colorimtrica a 520 nm. Los valores normales descartan una posible insuficiencia adrenal y son para los 17-cetoesteroides de 12,6-18,4 mg/24 h en hombres y 5,6-10,8 mg/24 h en mujeres y para los 17-hidroxicorticoesteroides de 10,8-17,0 mg/24 h en hombres y 6,2-11,0 mg/24 h en mujeres. Los niveles que estn elevados son caractersticos del sndrome de Cushing y resultados inferiores aparecen en pacientes con caquexia, hepatopatas, hipotiroidismo y depresin grave. Los esteroides fraccionados se determinan por cromatografa de gases, previa purificacin en cromatografa de capa fina o de columna, y son los siguientes: pregnandiol, androsterona, etiocolanolona, dehidroepiandrosterona, pregnantriol, cetoandrosterona, ceto-etiocolanolona, hidroxi-androsterona, hidroxi-etiocolanolona, pregnantriolona, pregnantetrol, beta-cortolona, cortol, tetrahidrocortisol, tetrahidrodesoxicorticosterona, tetrahidrodesoxicortisol, cortisol e isobutirato de colesterol. 3.16. Hidroxiprolina

Procede de la digestin del colgeno presente en el hueso y la piel mayoritariamente. Es pues un indicador fidedigno de las modificaciones del metabolismo del colgeno, especialmente del colgeno seo. La muestra de orina (24 h) se recoge tras mantener una dieta sin colgeno. Para poder valorarlo es preciso conocer la edad, el peso corporal y la estatura del paciente. Su excrecin urinaria es de 55-220 mg/24 h/m2 en menores de un ao, de 25 a 80 mg/24 h/m2 hasta la adolescencia y de 6 a 17 mg/24 h/m2 en adultos. Se cuantifica por espectrofotometra (a 560 nm). La hidroxiprolinuria aumenta en casos de enfermedad de Paget, osteomalacia, osteopata neoplsica, hipertiroidismo, osteomielitis, quemaduras, acromega-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

lia, artritis reumatoide, osteoporosis, insuficiencia renal crnica e hiperparatiroidismo primario. Disminuye en el hipotiroidismo. 3.17. Aminocidos

La eliminacin de aminocidos en orina es muy variable (tablas 2 y 3). Se eliminan en una concentracin menor a 1 g/24 h. Actualmente se cuantifican por cromatografa en papel. La aminoaciduria se eleva en cuadros de insuficiencia heptica grave (tirosinuria y leucinuria), enfermedad de Wilson, sndrome de Toni-Fanconi, por causas metablicas (cistinosis, enfermedad del jarabe de arce, hiperglicinemia, tirosinosis y fenilcetonuria), aminoaciduria hiperdibsica (aumento de lisina, ornitina y arginina
PM Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 133,1 131,1 119,1 105,1 147,1 146,2 115,1 75,1 103,1 240,3 117,2 149,2 131,2 131,2 181,2 166,2 268,5 204,2 132,2 146,2 155,2 170,2 170,2 174,2 mol/24 h 90 a 196 2a7 110 a 380 220 a 740 20 a 80 180 a 570 2 a 15 370 a 2.000 10 a 40 4 a 30 15 a 75 20 a 55 15 a 100 25 a 145 40 a 115 35 a 140 ausencia ausencia ausencia 80 a 300 500 a 1.000 50 a 550 80 a 330 5 a 40 mg/24 h 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7

Tabla 2: Aminocidos en la orina de nios hasta 2 aos.

CAPITULO I: ORINA

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mol/24 h Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 20 a 130 trazas 125 a 450 200 a 630 40 a 120 220 a 550 trazas 800 a 2.500 110 a 540 ausencia 25 a 95 45 a 105 20 a 75 60 a 180 40 a 160 75 a 165 60 a 165 ausencia ausencia trazas 50 a 240 500 a 1.200 200 a 950 180 a 420 10 a 60

mg/24 h 0,7 a 17 trazas 15 a 53 21 a 68 6 a 12 32 a 80 trazas 60 a 180 9,8 a 48 ausencia 6 a 12 5,3 a 12 3 a 11 7,9 a 24 5,2 a 21 13,6 a 30 9,9 a 2,7 ausencia ausencia trazas 7,3 a 35 78 a 186 34 a 161 30 a 71 1,7 a 10

Tabla 3: Aminocidos en la orina de nios de ms de 2 aos y adultos.

en orina), enfermedad de Hartnup (aumento de los aminocidos neutros y en anillo), sndrome de Lowe, hipertiroidismo, distrofia muscular progresiva, cetosis diabtica, intoxicacin por plomo y otros metales, escorbuto, raquitismo y anemia perniciosa. 3.18. Acido homogentsico

Es un metabolito intermediario entre la fenilalanina y la tirosina. Aparece en la orina en la alcaptonuria, que es una rara enfermedad hereditaria. Su identificacin ya ha sido citada en el apartado de las melaninas. 3.19. Indican

Procede del metabolismo del triptfano. Normalmente se eliminan de 20 a 60 mg/24 h. Su determinacin ha sido citada en el apartado de las melaninas.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

La indicanuria aumenta con el incremento de la actividad bacteriana intestinal, afecciones intestinales, peritonitis y enfermedad de Hartnup. 3.20. Acidos urinarios Las unidades siempre son en mg/24 h: Acido 5-hidroxiindolactico o HIIA (metabolito de la serotonina): 1,1-5,9 Acido indolactico o IAA (metabolito de la triptamina): 0,4-3,4 Acido homovanlico o HVA (metabolito de la dopamina): 2,3-7,9 Acido vanilmandlico o VMA (metabolito de las catecolaminas): 2,3-5,1 Actualmente se pueden cuantificar por numerosos mtodos, pero la sensibilidad es mayor en la cromatografa lquida de alto rendimiento (HPLC), siendo el mtodo de eleccin ya que adems elimina interferencias. Su determinacin est indicada en el seguimiento de pacientes con hipertensin para establecer un diagnstico temprano de feocromocitoma, neuroblastomas en nios y carcinoides especficos, como el tumor de la cresta neural, donde los valores estn elevados. Mientras que los incrementos del VMA y el HVA son propios del feocromocitoma, los del HIIA y el IAA lo son del tumor carcinoide. 3.21. 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol

El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) es el metabolito urinario de la noradrenalina. Tambin se determina por cromatografa de gases y sus valores normales en orina oscilan entre 0,77-1,57 mg/24 h. Su deteccin da dea del grado de sntesis y degradacin de la neurona adrenrgica central en ciertos trastornos genticos, como en la fase depresiva de la enfermedad bipolar que presenta una disminucin urinaria de MHPG. 3.22. Catecolaminas

Su determinacin es til en el diagnstico del feocromocitoma. Sus valores, que se indican en mg/24 h, son los siguientes: Catecolaminas totales: <0,15 Noradrenalina: <0,08 Adrenalina: <0,02 Dopamina: <0,04

CAPITULO I: ORINA

85

CAPITULO

II

ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

1.

HEMATOPOYESIS

La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la mdula sea. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la mdula sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, superponindose la funcin de varios rganos simultneamente. Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un precursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que est definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que permite disponer siempre en la mdula de una reserva de unidades formadoras de clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes lneas celulares que integran el sistema hemtico. A su vez, en el proceso hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimento de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias, ir dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo segn el esquema de la figura 1. 1.1. Eritropoyesis

En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminucin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La secuencia de transformacin es como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. Proeritroblasto Eritroblasto basfilo I. Eritroblasto basfilo II, en el que se inicia la sntesis de hemoglobina. Eritroblasto policromatfilo. Eritroblasto ortocromatfilo, en el que termina la proliferacin celular.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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88 BFU-Eritroctica GM-CSFIL-3 Proeritroblasto Eritrocito EPO CFU-Megacarioctica CFU-Granuloctica CFU-GMM CFU-monoctica M-CSF CFU-Basoflica IL-3 IL-4 GM-CSF CFU-GM GM-CSF IL-3 Monoblasto G-CSF GM-CSF Mieloblasto GMIL-3 Il-11 Megacariocito GM-CSF G-CSF GM-CSF M-CSF Mieloblasto basoflico IL-3 IL-4 Monocitos Monocitos Plaquetas Neutrfilos CFU-Eosinoflca GM-CSF IL-5 Mieloblasto eosinoflico Antgeno Linfoblasto B IL-2 IL-4 Linfoblasto T Antgeno Eosinfilos Precursor de la clula B Precursor de la clula T Clula pre-T Clula pre-B Il-1 IL-2 IL-4 IL-5 IL-6 Clulas B Clulas T

G-CSF

IL-3

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Clula madre pluripotente

SCF IL-1

IL-6

Figura 1: Esquema de la hematopoyesis. CFU: Unidad formadora de colonias. CSF: Factor estimulante de colonias. E: Eritroide. G: Granuloctica. IL: Interleucina. M. Monoctica. SCF: Factor de la clula pluripotente.

6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y ncleo en destruccin. 7. Eritrocito o glbulo rojo normal. 1.2. Leucopoyesis

Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien caracterizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clulas con funcin fagoctica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras. Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estados y promedio de duracin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 das. Promielocito (M2). 2 das. Mielocito (M3, M4). 4 das. Metamielocito (M5). 2 das. Cayado (M6). 2 das. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 das.

El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como en las muestras de mdula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clnico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el nmero de cayados indica la velocidad de produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el compartimento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con ms de 6 lbulos son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblstica). Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difcil diferenciacin de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: 1. 2. 3. 4. 1.3. Monoblasto. Promonocito. Monocito, en sangre perifrica. Macrfago, en tejidos perifricos.

Trombopoyesis El proceso trombocitopoytico presenta los siguientes estados: 1. Megacarioblasto.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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2. Promegacariocito. 3. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da lugar a plaquetas circulantes. 1.4. Regulacin de la hematopoyesis Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyticas estn perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica de los que se da una idea resumida en la figura 1. Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hematopoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas celulares. Entre ellas citar el stem cell factor (SCF), la interleuquina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de 30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por la hipoxia. Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustancias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La regulacin de la sntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros factores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral a, IL-6 e interfernEn cuanto a la regulacin de la trombopoyesis, se sabe que el consumo normal de plaquetas induce a nivel renal la produccin de factores estimulantes, citados previamente y mostrados en la figura 1. 2. HEMOGRAMA

Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lmites normales en individuos sanos se citan en la tabla 4. A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico. Frmula leucocitaria (%): Neutrfilos: Linfocitos: 40 - 74 19 - 48

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Adulto varn Hemates (U x 106/mm3) Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%) VCM (fl) HCM (pg) CHCM (g/dl) Leucocitos (U x 103/mm3) Plaquetas (U x 103/mm3)

Adulto mujer

Recin nacido

Tres meses

Un ao De 3 a 6 De 10 a 12 aos aos

4-5,5 4-5,5 3,2-4,8 3,6-5,2 4-6 4,7-6,1 4,2-5,4 12-14 11,5-14,5 12-16 13,5-19,5 9,5-12,5 11-13 14-18 37-45 36-44 36-44 32-44 53-55 37-47 42-52 77-91 73-89 70-86 95 106 81-99 80-94 24-30 24-30 24-34 34 27-31 27-31 29,5-34,5 33-36 33-36 4,5-13,5 5-15 6-15 6-18 4,8-10,8 4,8-10,8 10-26 200-400 200-400 200-400 130-400 130-400

Tabla 4: Parmetros hematolgicos en nios y adultos. VCM: volmen corpuscular medio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentracin corpuscular media de hemoglobina.

Monocitos: Eosinfilos: Basfilos: Cayados:

3-9 0-5 0 - 1,5 0-3

Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basfilo, que se detecta con la tincin de azul de cresilo. Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo < 15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. Se altera en estados de desequilibrio humoral de las protenas plasmticas, pero en general es un parmetro inconstante e inespecfico. Aumenta en los procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas, infarto, etc. En el recin nacido es inferior a 3 mm. 3. 3.1. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA Anemias

Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuentes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgico con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba ser confirmada: I. Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sricos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5). II. Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo. III. Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms frecuentes son: Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares, que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hipertiroidismo. Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar.

Capacidad total de captacin de hierro (TIBC) o transferrina Concentracin de hemoglobina A2 Niveles sricos de Fe Niveles sricos de ferritina: Hombres Mujeres Concentracin de protoporfirina eritrocitaria

20-45 % 1,5-3,5 % 70-140 g/100 ml 1,5-40 g/100 ml 1-20 mg/100 ml 16-36 g/100 ml

Tabla 5: Parmetros a considerar en el diagnstico de anemia microctica hipocrmica. Valores en individuos normales.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

 Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cnceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas. Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes. Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis hereditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias megaloblsticas. Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas anemias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes). Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuencia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras graves. Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfermedad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prtesis valvulares, etc.. Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m3, netamente bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas (cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio), hipotiroidismo y cirrosis alcohlica. Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se presentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la maduracin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txicas, anemias megalocticas del nio. Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmicas ferropnicas. Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarse algunas alteraciones intracelulares, apareciendo: Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color prpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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 Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico. Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenismo. Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la periferia del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con fenacetina. Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, anemias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo. En estos estudios morfolgicos hay que tener en cuenta que los eritrocitos anormales tambin pueden presentar imgenes alteradas que son simples artefactos con significacin diagnstica, como son: Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como consecuencia del estallido de un eritrocito frgil. Tambin se ven en las hemlisis (paludismo, anemia perniciosa) y en casos de hiperlipidemia. Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales que presentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los frotis sanguneos. Puede ser resultado de una mala extensin de un codocito. IV. La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (tabla 5), son pruebas que pueden facilitar el diagnstico de anemia ferropnica. V. Examen de mdula sea. Se realizarn en tipos especiales de anemias, o en casos aparentemente inexplicables. Se describir en el apartado dedicado al mielograma. 3.2. Poliglobulias

Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eritrocitos circundantes es superior a los lmites de la normalidad.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Poliglobulias primarias. Es el caso de la policitemia vera. Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse en: a) b) Compensadoras: Por hipoxia exgena o endgena. Irritativas: Renales, paraneoplsicas, dienceflicas, hepticas o idiopticas.

Para su diagnstico, el primer indicio es un aumento del nmero de eritrocitos y del valor de hematocrito, aunque estos valores pueden estar falseados en estados de hemoconcentracin, como puede suceder en la deshidratacin. A pesar de todo, un hematocrito superior al 60% es indicativo del aumento de la masa celular en casi todos los casos. En consecuencia, debe tomarse como nica referencia el clculo de la masa eritroctica total. La presencia de sntomas debidos al aumento de la viscosidad sangunea (cefaleas, insuficiencia arterial perifrica, etc.) son orientativos, as como el cambio de coloracin de la piel. Para el diagnstico diferencial entre la policitemia vera y otros sndromes mieloproliferativos, la presencia de diversos datos asociados es til. As, por ejemplo, aunque la eritropoyetina aparece normal o disminuida en ellas, una esplenomegalia intensa suele ser consecuencia de una leucemia mieloide crnica (LMC). Las plaquetas pueden estar aumentadas en la policitemia vera, mientras que en la LMC puede exsitir un discreto aumento o una disminucin. La fosfatasa alcalina leucocitaria es baja o nula en la LMC, mientras que en la policitemia vera se halla frecuentemente elevada. 4. 4.1. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS Leucocitosis

Por un elevado nmero de leucocitos. Es fisiolgica en el recin nacido y en el nio con predominio linfocitario, al final del embarazo y en el postparto, por calor externo, esfuerzo muscular y emociones intensas. Leucocitosis infecciosa: Es la ms frecuente. Se presenta en infecciones bacterianas, vricas y en sobreinfecciones del cncer. Leucocitosis no infecciosas: Existen varias causas posibles: dolor agudo como en el clico nefrtico, crisis hemolticas y procesos posthemorrgicos, coma (diabtico, urmico o saliclico), gota, quemaduras, irradiacin, hipertermia, neoplasias, linfogranuloma y distintos casos de leucocitosis txica, etc.. Neutrofilia: Es el aumento anormal del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. Aparte de la inflamacin, casi cualquier factor sus-

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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ceptible de causar el menor grado de destruccin tisular originar neutrofilia. Una hemorragia aguda, una intoxicacin, cualquier intervencin operatoria, una hemorragia ligera en la cavidad peritoneal, la inyeccin de una protena extraa, la existencia de un cncer o incluso la propia fatiga pueden ser motivo de un aumento considerable del nmero de neutrfilos en el sistema circulatorio. En resumen, la neutrofilia resulta de casi cualquier proceso que lesiona los tejidos, tanto si se acompaan como si no de inflamacin. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decir los cayados, los metamielocitos y los mielocitos Basofilia: Su presencia es de inters al comienzo de las leucemias mieloides crnicas. Los basfilos aumentan en muchos procesos como en el mixedema, en el sndrome nefrtico, diabetes, etc.. Eosinofilia: Puede ser idioptica, parasitaria, alrgica, pulmonar, paraneoplsica, endocrina, txica, en dermopatas, etc.. Linfocitosis: Se destacan de entre todas: a) Infecciosas agudas. Entre ellas se citar como patologa especial la mononucleosis infecciosa, infeccin frecuente en nios y que se debe diferenciar de las leucemias agudas con blastos. b) Otras linfocitosis: Postinfecciosa, en las hemopatas, endocrina, txica, carencial, metablica, por radiaciones, etc.. Monocitosis: En afecciones del sistema retculoendotelial (aparicin de los macrfagos hsticos). Aparecen en procesos crnicos y en la fase de defensa de los agudos. 4.2. Leucopenia

Cuando los leucocitos estn por debajo de 5.000-4.000/mm3. Existen leucopenias infecciosas bacterianas (especialmente salmonelosis), vricas y por protozoos, leucopenias txicas, derivadas de hemopatas como anemias, en leucemias agudas, agranulocitosis, hemoglobinuria y mieloma. Asimismo se observan leucopenias alrgicas, carenciales, por radiaciones, en afecciones reumticas, endocrinas, hepticas, esplnicas, neoplsicas, en colagenosis (LES), epilepsia, etc.. Neutropenia: Cuando la cifra de neutrfilos es inferior a 2.000/mm3. Es grave cuando es menor a 500/mm3 (agranulocitosis). Puede ser idioptica o secundaria (txica, infecciosa, por radiaciones y por endocrinopatas y otras hemopatas). Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas y por lo general en estados de shock.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

 Linfopenia: Existe cuando el recuento de linfocitos es menor de 1.500/mm3 en adultos y 3.000/mm3 en nios. Puede ser infecciosa, adenoptica (enfermedad de Hodgkin y otros linfomas), txica, endocrina, y derivada de otras hemopatas. Tambin aparece en el SIDA y en las colagenosis (LES). Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, diversas hemopatas, tratamiento con corticoides y en situacin de estrs. 4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca

Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificultan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejemplo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotcticos de la infeccin. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crnica, consistente en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otra anomala es el sndrome de Chediak- Higashi, en el que se observan lisosomas gigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistencia a las infecciones. Adems de las anomalas funcionales existen las morfolgicas como: Anomala de Pelger-Huet: Consistente en la disminucin o ausencia de segmentacin de los neutrfilos. Anomala de May-Hegglin. Los polimorfonucleares presentan inclusiones citoplasmticas basfilas (cuerpos de Dhle) con presencia de plaquetas gigantes. Anomala de Undritz: En donde los polimorfonucleares tienen ncleos hipersegmentados (4 a 5 lbulos). 4.4. Desviaciones de la frmula leucocitaria

Se considera una desviacin a la izquierda cuando existe un aumento de cayados y presencia de metamielocitos. Aqu puede haber leucocitosis, pero puede haber excepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudo o txico. Cuando la desviacin a la izquierda transcurre con leucopenia y linfocitosis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infeccin por enterobacterias y ms concretamente salmonelosis, endocarditis lenta y brucelosis. Cuando predominan los neutrfilos polisegmentados y hay normalidad en los cayados se habla de desviacin a la derecha. Algunos cuadros que pueden cursar con desviacin a derecha e izquierda son: Infecciones agudas y crnicas. Salmonelosis asociadas a leucopenias discretas y linfocitosis.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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 Intoxicaciones. Hemorragias Otros que pueden cursar con desviacin a la derecha: 5. 5.1. Enfermedades hepticas. Anemia megaloblsticas. Tratamiento con citostticos. Neoplasias. Infecciones agudas.

ALTERACIONES PLAQUETARIAS Trombocitosis

Consiste en el incremento del nmero de plaquetas por encima de los valores normales. Puede ser primaria o esencial, llamada trombocitemia hemorrgica, y secundaria o sintomtica, asociada generalmente a un estado mieloproliferativo 5.2. Trombopenia

La disminucin del nmero de plaquetas puede causar defectos del cogulo y hemorragias. Para el diagnstico diferencial vase la tabla 6. 5.3. Disfunciones plaquetarias

Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifras normales de plaquetas. Esto es debido a la alteracin de sus receptores especficos en la membrana plaquetaria y por anomalas en los mecanismos de funcionamiento bioqumico (tabla 7). 6. 6.1. HEMOSTASIA Fisiologa Los procesos de hemostasia se pueden dividir en dos fases (Fig. 2). Hemostasia 1.: Comprende la formacin de tapones plaquetarios en el sitio de la lesin, lo que va precedido por una fase inmediata de espasmo vascular. Hemostasia 2.: Es el proceso encaminado a la formacin de fibrina. Precisa ms tiempo para producirse. Se realiza mediante las reacciones del sistema plasmtico de la coagulacin, que est compuesto por una serie de factores: Factor I o fibringeno Factor II o protrombina

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Bazo

Mdula sea

Mecanismos de la trombopenia

Posibles cuadros patolgicos responsables Tumor, hipertrofia esplnica, hipertensin portal Leucemia, linfoma, metaplasia fibrosa Insuficiencia de mdula sea, infiltracin tumoral, lesin medular (por radiacin, infeccin, etc.), dficit de trombopoyetina

Esplenomegalia Esplenomegalia Normal

Normal

Normal

Normal Secuestro esplnico Alterada Disfuncin combinada Alterada Defecto de produccin, con una cifra de megacariocitos disminuida Alterada Defecto de maduracin, con una cifra normal de megacariocitos: a) Hereditaria b) Adquirida Normal Aumenta la destruccin de clulas perifricas: a) Inmune. Autoanticuerpos b) No inmune

Sndrome de Wiskott-Aldrich Disminucin de B12, disminucin de cido flico

Prpura trombocitopnica idioptica, LES, frmacos, incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones. Hemorragia masiva, destruccin mecnica o consumo de plaquetas (CID, vlvulas cardacas, sepsis, vasculitis, PTT, SHU)

Tabla 6: Diagnstico y fisiopatologa de los diferentes procesos trombopnicos. LES: Lupus eritematoso sistmico, CID: Coagulacin intravascular diseminada, PTT: Prpura trombocitopnica trombtica, SHU: Sndrome urmico hemoltico.
Proceso alterado Dficit bioqumico Pruebas de hemostasia

1. Adhesividad: Enfermedad de Von Willebrand Autosmica dominante T.H. -; actividad de los factores Enfermedad de Bernard-Sou- en el cromosoma 12, VIII y vW ; agregacin PQ norllier carencia de factor de vW mal con ADP, trombina y colgeno y negativa con ristocetina 2. Agregacin: Tromboastenia de Glanzman Carencia de protena Ib y T.H. normal o - dbil; PQ gigantes; no unin al factor de vW agregacin negativa con ristocetina

3. Liberacin de factores: Congnita (sndromes asocia- Carencia de protenas IIb Enfermedad grave T.H. --; no dos) y III y no se unen entre s retraccin del cogulo; agregacin Disminucin de la actividad las PQ negativa excepto con ristocetina. de la ciclooxigenasa Por frmacos (ASA y AINEs entre los ms frecuentes)

Tabla 7: Trombopatas y pruebas diagnsticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA: Acido acetilsaliclico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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1. Estabilidad y contraccin de la pared vascular Test de fragilidad caplar (Rumple Leede) 2. Accin plaquetaria HEMOSTASIA PRIMARIA: I) Adhesin de las plaquetas al colgeno de la pared vascular daada por medio del factor de Von Willebrand y la protena Ib II) Liberacin de mediadores III) Agregacin plaquetaria con participacin de las protenas Iib y III 3. Sistema de la coagulacin: HEMOSTASIA SECUNDARIA: I) Va extrnseca: FXIIa FXI II) Va intrnseca: Cifra de plaquetas y morfologa; tiempo de hemorragia; pruebas funcionales: Agregacin plaquetaria Retraccin del cogulo

FXIa FIX FXIa + FVIIIa + Ca2+

Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)

FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina Protrombina Fibringeno Fibrina Trombina

FX Tiempo de protrombina (TP) Fva + Fxa + Ca2+

III) Va comn: FXIIIa Polmero Trombo Trombo + + estable plaquetario definitivo

Tiempo de trombina (TT)

Figura 2: Resumen del proceso hemosttico en sus distintas fases con indicacin de las pruebas diagnsticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.

Factor III o tromboplastina tisular Factor IV, que es el Ca++ Factor V o proacelerina Factor VII o proconvertina Factor VIII o antihemoflico Factor IX o Christmas o factor antihemoflico B Factor X o de Stuart- Prower Factor XI o antecedente de la tromboplastina del plasma Factor XII o de Hageman Factor XIII o estabilizador de la fibrina Activador de la protrombina o tromboplastina completa Factor de Fitzgerald o kiningeno de alto peso molecular Factor de Fletcher o precalicrena Calicrena

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Fosfolpido plaquetario Esta fase se divide en dos apartados: la va intrnseca y la extrnseca, que se muestran en la figura 3. 6.2. Pruebas para la evaluacin del proceso hemosttico

a) Tiempo de hemorragia Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3 y 11 minutos. Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la hemorragia. Est alargado en patologas como la ditesis hemorrgica de tipo tromboptico (enfermedad de Werlhof), trombopenias sintomticas, prpura trombopnica fulminante, tromboastenias o trombopatas hereditarias, insuficiencia heptica gra-

HEMOSTASIA 2.
VIA INTRINSECA Traumatismo hemtico o contacto con colgnea KAPM Precalicrena XII XI IX Ca2+ X Ca2+, FLP VIIIa Va Protena S Protena C Protena C act. Fibrinneno Xa Ca2+, Trombina XIIIa Fibrina FL Xa VII, Ca2+, FLT X XIIa XIa IXa Protrombina Antitrombina Factor tisular VIA EXTRINSECA Traumatismo tisular

Figura 3: Vas extrinseca e intrnseca de la hemostasiasecundaria.

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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ve, afibrinogenemia, anemia por insuficiencia renal grave, mieloma y otras paraproteinemias. b) Tiempo de coagulacin

Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmticos que intervienen en la coagulacin como la globulina antihemoflica, la protrombina y el fibringeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos. Se alarga en los dficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinacin y coagulopatas. c) Tiempo de protrombina (Quick). INR

Mide la integridad de la va extrnseca. Es una determinacin que se hace con sangre que no coagula por adicin de citrato. Se separa el plasma, se recalcifica y se aade un exceso de tromboplastina hstica, de modo que la coagulacin depende de los factores de la va extrnseca (V, X y VII) y del fibringeno. Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspondiente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85110%. Los valores inferiores se consideran patolgicos. Para el tratamiento de prevencin de la coagulacin, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%. Es un parmetro fundamental en el control y monitorizacin de la terapia con anticoagulantes por va oral y como prueba funcional heptica. Aumenta en la enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis heptica. Se alarga en las hipoprotrombinemias (dficit de vitamina K), ausencia de fibringeno, dficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. As se diagnostican las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores de la va extrnseca. Con la reciente introduccin en la prctica clnica del INR (International Normalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cada laboratorio, se puede conseguir una anticoagulacin teraputica ms segura y eficaz. Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentes sensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parmetro se consiguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor de correccin. Este factor se obtiene por correlacin sobre una escala logartmica de los tiempos de protrombina a partir de la observacin paralela de diver-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

sas muestras procedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivados del uso de una preparacin de referencia internacional, a la que se adjudica un valor ISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR segn la siguiente frmula: INR = PRISI Como esto requiere la realizacin de operaciones matemticas ms o menos complejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomograma INR/ISI que acompaa la preparacin local. Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correcta anticoagulacin se hallan entre 2.0 y 3.0. Valores superiores supondran un mayor riesgo de hemorragia. d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina La prueba de determinacin del tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la va intrnseca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la va comn (X, V, protrombina y fibringeno). Es el tiempo de coagulacin del plasma recalcificado, en el que la accin del factor III plaquetario se sustituye por el fosfolpido cefalina, activndose el contacto con partculas de caoln. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segundos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de los valores normales previos. e) Tiempo de trombina Es el tiempo de coagulacin del plasma por accin directa de la trombina. Sus valores normales estn comprendidos entre 18 y 22 segundos. Est alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por el efecto de la antitrombina y heparina. f) Retraccin del cogulo Debe ser total a 37. C a las 2 o 4 horas. Depende del nmero y calidad de las plaquetas, del fibringeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina). g) Anticuerpos antifosfolpido Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lpico que prolonga el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, que pueden dar resultados falsos positivos para la sfilis. Aunque se detectan con ms

CAPITULO II: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO

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frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden asociarse a otras enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectan por la tcnica de ELISA. Las manifestaciones clnicas que pueden provocar estos dos anticuerpos incluyen trombocitopenia, recurrencia de la formacin de cogulos a nivel arterial o venoso, prdida fetal y valvulopata. 6.3. Fibringeno y productos de degradacin de la fibrina

La concentracin normal de fibringeno es de 200-400 mg/dl. El plasma se hace reaccionar con solucin salina para que precipite el fibringeno y al residuo obtenido por centrifugacin se le aade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuantifica en un espectrofotomtro a 504 nm. La fibrinogenopenia tiene mayor inters clnico que el aumento de fibringeno. La dosificacin de esta protena y de los productos de degradacin de la fibrina debe realizarse en caso de sospecha de coagulacin intravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina normales.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

III

PRUEBAS DE LABORATORIO Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

1. 1.1.

METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Acidos lctico y pirvico

Normalmente la lactacidemia media est entre 5,7 y 22 mg/dl (1,22 mEq/l) y la piruvicemia entre 0,5 y 2 (0,3-0,9) mg/dl (0,06 mEq/l). El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La determinacin de cido lctico debe hacerse inmediatamente tras la extraccin de la sangre para evitar el proceso de glucolisis. El mtodo de eleccin de anlisis del lactato consiste en una reaccin enzimtica, que lo transforma en piruvato mediante la lactato deshidrogenasa y en presencia de NAD, adems se aade hidrazina que va eliminando al piruvato y finalmente se mide la absorbancia del NADH producido a 340 nm, que est relacionado con la concentracin de cido lctico. El piruvato se determina de manera similar, pero con una reaccin enzimtica directa con la lactato deshidrogenasa y en este caso se cuantifica el NADH consumido a 340 nm espectofotomtricamente. La hiperlactacidemia con aumento del cociente L/P aparece en la hipoxia producida por insuficiencia cardiaca congestiva, hipo y avitaminosis B1, necrosis heptica aguda, shock, insuficiencia respiratoria, diabetes descompensada y disbacteriosis intestinal. La hiperlactacidemia con L/P normal es ms rara y se encuentra presente en hiperventilacin, glucogenosis e infusiones glucosadas y con bicarbonato. 1.2. Cuerpos cetnicos

Los niveles normales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el cido acetoactico en un 20%, el cido beta-hidroxibutrico en un 78% y la acetona en un 2%, aunque pueden estar presentes en proporciones variadas segn la enfermedad.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Los mtodos de anlisis cuantitativos como el de la vainillina, solo detectan la acetona. La prueba colorimtrica con el nitroprusiuro en medio alcalino, presenta sensibilidad para el acetoacetato. Por ltimo, existen mtodos enzimticos especficos actualmente automatizados para calcular las concentraciones del acetoacetato (AcAc) y del beta-hidroxibutirato, en base a la siguiente reaccin: beta-hidroxibutirato NADH+H++AcAc deshidrogenasa pH 7 deshidrogenasa NAD+beta-hidroxibutirato pH 8,5-9,5 Se miden a 340 nm, donde el aumento de absorbancia se corresponde con la concentracin de cido beta-hidroxibutrico, y la disminucin de absorbancia, con la cantidad de cido acetoactico. Aumentan en diabetes mellitus, ayuno, hipoglucemia por hiperinsulinismo, enfermedad de von Gierke, tirotoxicosis, fiebre, intoxicacin alcohlica aguda, vmitos y deshidratacin. Existen cetoacidosis congnitas en los neonatos por defectos enzimticos (acidemia propinica, metilmalnica, etc). 1.3. Fructosamina NADH+H++AcAc NAD+beta-hidroxibutirato

Su determinacin es til para calcular el nivel de la glucemia media para un perodo concreto. Los valores de referencia en individuos no diabticos son de hasta 285 mmol/l. Los estados disproteinmicos pueden afectar los valores. El mtodo de anlisis es una prueba colorimtrica con azul de nitrotetrazolio que es reducido en medio alcalino por la fructosamina. La velocidad de formacin del formazano es directamente proporcional a la concentracin de fructosamina y se mide por fotometra a 550 nm. Cuando esta cetoamina se encuentre glicada la reaccin no se producir. 1.4. Glucosa

Los valores normales son de 80 a 100 mg/ml, aunque el intervalo de referencia estn entre 65 y 105 mg/dl. Concentraciones iguales o superiores a 140

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

mg/100 ml en dos muestras separadas en el tiempo extradas en ayunas, generalmente tras el perodo nocturno, constituyen criterio de diabetes. Existen distintos mtodos para su determinacin siendo los de referencia los que se basan en reacciones enzimticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa y un posterior test colorimtrico. Vase glucohemoglobina. La hiperglucemia puede clasificarse tal como se muestra a continuacin: Primaria 1. 2. Diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), tipo 1. Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), tipo 2. a) DMNID no asociada a obesidad. b) DMNID asociada a obesidad. c) Diabetes tipo MODY de la juventud.

Secundaria 1. Asociada a alteraciones endocrinolgicas, como acromegalia, enfermedad de Cushing, sndrome de Cushing e hipertiroidismo. 2. Asociada a enfermedad pancretica (pancreatitis).

3. Hiperglucemia txica o inducida por frmacos: Por xido de carbono, morfina, ter, acidosis, cafena, quinina, bencedrina, salicitatos, ACTH, tiazidas. 4. 5. 6. Por anomalas en el receptor de insulina. Sndromes genticos. Diabetes gestacional.

7. Asociada a otras patologas: Insuficiencia heptica, hiperglucemia encefaloptica. La hipoglucemia puede clasificarse en relacin a la ingesta (postprandial o de ayuno) o segn las tasas de produccin y utilizacin de la glucosa. La clasificacin siguiendo esta ltima opcin sera: Hipoglucemia secundaria a la escasa produccin de glucosa 1. Alteraciones endocrinolgicas: Hipopituitarismo e insuficiencias adrenal, de catecolaminas o de glucagn. 2. Defectos enzimticos: De glucosa-6-fosfatasa, fosforilasa heptica, piruvato carboxilasa, fosfoenolpiruvato carboxikinasa, fructosa-1,6-difosfatasa o glucgeno sintetasa.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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3. Deficiencia de sustratos: Hipoglucemia cettica de la infancia, malnutricin, embarazo tardo. 4. Enfermedad heptica: Hepatitis, congestin heptica, cirrosis, uremia, hipotermia. 5. Frmacos y drogas: Alcohol, propranolol, salicilatos.

Hipoglucemia secundaria a sobreutilizacin de glucosa 1. Hiperinsulinismo: Insulinoma, insulina exgena, sulfonilureas, enfermedades autoinmunes por anticuerpos contra la insulina o sus receptores, farmacolgico (quinina, disopiramida, pentamidina), shock endotxico. 2. Con niveles apropiados de insulina: Tumores extrapancreticos, dficits de carnitina sistmica, enzimas de oxidacin lipdica e 3-hidroxi-3metilglutaril-CoA liasa, caquexia por deplecin lipdica. 2. ENZIMAS Son protenas con actividad cataltica. 2.1. Adenosn-deaminasa

La adenosn-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el msculo y cataliza la hidrlisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sricos de referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cintico-espectrofotomtrico. (Tambin se determina en lquido pleural). Se ha visto un incremento de la actividad de esta enzima en tuberculosis, SIDA, sarcoidosis, enfermedad heptica, algunos linfomas y enfermedades autoinmunes. 2.2. Aldolasa

Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61- 5,71 U/l y en mujeres 1,98-5,54 U/l. El anlisis en muestra no hemolizada se realiza por espectrofotometra en el ultravioleta con reacciones enzimticas acopladas. ALS muscular: Sus valores sricos normalmente son inferiores a 3,1 UI/l. Aumenta en hepatitis agudas, distrofia muscular y otras miopatas, infarto de miocardio, procesos de destruccin hstica y anemia hemoltica.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 ALS heptica: Solamente aparece en sangre cuando existen lesiones hepticas excepto en las ictericias obstructivas. 2.3. Amilasa

Los valores normales se sitan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El mtodo de referencia, aunque es lento, es el ms fiable y consiste en la cuantificacin espectrofotomtrica de la glucosa liberada por accin del enzima sobre el sustrato, mediante un mtodo enzimtico (hexoquinasa). Existen dos isoenzimas: la pancretica (con las fracciones P1, P2 y P3) que se elimina por orina y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que corre mas rpidamente en la electroforesis. La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y crnica, as como en el cncer de pncreas. Otras situaciones en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, algunos carcinomas (pulmn, esfago, ovario), procesos parapancreticos (gastritis, lcera duodenal, peritonitis, obstruccin intestinal, etc.), insuficiencia renal, administracin de opiceos y furosemida, embarazo ectpico o normal, acidosis metablica y macroamilasemia (formacin de complejos con IgG). La amilasemia disminuye en hepatopatas, quemaduras, insuficiencia cardaca congestiva y, a veces, neumonas e insuficiencias exocrinas del pncreas. 2.4. Colinesterasa

Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especfica contenida en los hemates y clulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica que est presente en el suero, cuyos valores de referencia se situan entre 1.900 y 3.800 mU/ml. Esta ltima se determina por espectrofotometra cintica o de punto final con mtodo colorimtrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al que se adiciona un cromgeno (5,5-ditio-bis(2-nitrobenzoico)), produciendo una sustancia con un mximo de absorcin a 410 nm. Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando la actividad total y su grado de inhibicin con el fluoruro y con la dibucana; el fenotipo U es el usual o el ms comn y es inhibido por la dibucana en un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo A atpico es resistente a la dibucana, el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una escasa o nula actividad colinestersica.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Se observan valores altos en la miastenia grave, sndrome nefrtico y en los diabticos obesos. La colinesteremia se utiliza como prueba funcional heptica, pues disminuye en la insuficiencia heptica y su anlisis da idea del pronstico de la enfermedad. Igualmente es til en la monitorizacin de los transplantes de hgado. Tambin disminuye en la miotona congnita, hipoproteinemias, por la accin de insecticidas que inhiben especficamente la actividad colinestersica, y en la esclerosis en placas. Por otro lado el aumento en lquido amnitico de la isoenzima colinesterasa especfica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracin elevada de alfa-fetoprotena) sirve para el diagnstico de anencefalia, espina bfida y defectos del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales. 2.5. Creatn-fosfo-quinasa (CPK O CK)

Su funcin es la produccin de ATP. Los valores normales son inferiores a 160 UI/l en hombres, y menores de 130 UI/l en mujeres. Son muchos los mtodos empleados para analizar el enzima, pero destaca una tcnica cintica que consiste en una secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido en espectrofotmetro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK. Existen tres isoenzimas separadas electroforticamente en gel de agarosa: la CPK-1 o BB cerebral (96-100%), la CPK-2 o MB (< 4% del total) cardaca y la CPK-3 o MM (0%) del msculo esqueltico. Las cifras aumentan en el infarto de miocardio (concretamente la CPK-MB en los primeros das), en las miopatas congnitas (la CK-MM en la distrofia muscular progresiva) y en las adquiridas, en rabdomiolisis, accidentes cerebrovasculares, traumatismos, hipotiroidismo, alcoholismo, shock no cardiognico (aparece primero slo la CPK-MM), intoxicacin con drogas de abuso, coma y en esfuerzos musculares violentos. Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias malignas, aunque no son especficas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias, como el carcinoma gstrico, de pulmn, mama, tero, prstata, testiculos, vejiga, linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CK-BB aumenta en el carcinoma de prstata.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6.

Fosfatasa cida

La funcin enzimtica de la fosfatasa cida (ACP) es la hidrlisis de monosteres ortofosfricos. El valor normal est alrededor de 0,5-1,9 U/l, tanto en hombres como en mujeres. Se distingue una fraccin prosttica (vese Marcadores tumorales), pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, hgado, bazo, rin y mdula sea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar hemolizada poque el enzima tambin est presente en las clulas sanguneas. De todos lo mtodos espectrofotomtricos descritos, el ms sensible y actualmente automatizado, es el que se fundamenta en la hidrlisis del monofosfato de timolftalena a timolftalena (cromgeno autoindicador) y fosfato, por accin de la ACP y por adicin de sosa que detiene la reaccin. La absorbancia se mide a 595 nm y es proporcional a la actividad de ACP. La fosfatasa cida no prosttica (nPAP) se puede determinar a partir de la fosfatasa cida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor slo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente: ACP - PAP = nPAP Un aumento indica generalmente carcinoma de prstata, hipertrofia prosttica benigna o prostatitis. Igualmente se eleva en el hiperparatiroidismo primario, diseminacin de la enfermedad de Hodgkin, mieloma, enfermedad de Paget, osteopetrosis y otras enfermedades seas. Tambin existe un incremento de la concentracin de la fosfatasa cida total en la enfermedad de Gaucher y en la de Niemann-Pick, insuficiencia renal aguda, hepatitis, ictericia obstructiva, embolia pulmonar y en lisis plaquetarias. Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de lquido seminal, dato til en caso de presunta violacin. 2.7. Fosfatasa alcalina

La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del hgado, aunque tambin est presente en otros tejidos. Los valores normales estn comprendidos entre 85190 U/L, siendo el triple en el embarazo, al final del primer trimestre. En los nios en edad de crecimiento los niveles sricos son ms elevados debido al aumento de la fraccin sea por la actividad osteoblstica. Las cifras varan mucho con la edad y el sexo: 250 U/l en recin nacidos.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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350 U/l en nios de 1 a 12 aos.

280 U/l en nias de 10 a 14 aos y 275 U/l en nios de la misma edad, y 500 U/l en varones entre 12 y 15 aos. 150 y 155 U/l en nias y nios de 15 a 19 aos, respectivamente. 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.

145-165 U/l en mujeres de 65 o ms aos y 140-190 U/l en hombres de la misma edad. Segn el laboratorio que lo realice, se encontrarn diferencias en los resultados. Los mtodos de anlisis son espectrofotomtricos de punto final o cintico. Se distinguen varias isoenzimas por electroforesis en gel de poliacrilamida, aunque las tcnicas de isoelectroenfoque ofrecen resultados mejores: Dos fracciones hepticas son las isoenzimas I y II (45% en adultos, 5% en nios y 60% en ancianos), que emigran entre las bandas a-1-a-2, y aumentan en la cirrosis. Otra sea (45% en adultos, 85% en nios y 30% en ancianos), en la banda pre- junto a una isoenzima placentaria en la mujer embarazada. Una fraccin intestinal en la banda gamma (<10%). Su dficit provoca problemas de malabsorcin. La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos o testiculares y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por inmunoensayo. Existe en el cncer (metstasis osteoblsticas y hepticas) la llamada isoenzima de Regan. La fosfatasa alcalina fetal intestinal o forma Kasahara se asocia con hepatomas y con neoplasias intestinales malignas. La identificacin de todas ellas ofrecen un gran valor diagnstico. Puede ocurrir una produccin ectpica de la ALP en cnceres de pulmn, mama, pncreas y colon. La disminucin de la isoenzima macro (biliar) tiene valor pronstico bueno en las hepatitis y cirrosis. Los valores de la ALP aumentan en ictericia obstructiva, neoplasias de la vas biliares, cirrosis biliar, diabetes con degeneracin heptica, enfermedades hepticas, como la cirrosis, hepatomas, sarcoidosis, periarteritis nodosa, colelitiasis, etc.. Asimismo, se eleva en hiperparatiroidismo primario, enfermedades de Paget y Recklinghausen, neoplasias seas osteognicas, cncer de prstata con metstasis sea, raquitismo grave, osteomalacia, hiperfosfatasia congnita y en colestasis intraheptica por clorpromazina. No se aprecia elevacin en los tumores seos osteolticos, en el mieloma ni en la osteoporosis.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congnita, hipotiroidismo e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celaca y en la acondroplasia. 2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)

La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en rin, pncreas, hgado y prstata. Sus cifras sricas son de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres. El anlisis del enzima consiste en un mtodo cintico en el que el sustrato de la reaccin enzimtica catalizada por la GGT, se convierte en un producto cuya absorbancia a 415 nm se mide en un espectrofotmetro, y por clculos posteriores se relaciona con la actividad de la GGT. Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacin heptica como la hepatitis vrica aguda, hepatitis alcohlica, obstruccin biliar, metstasis heptica de una neoplasia y en infecciones que afectan al hgado (citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, etc.). Adems, es un til marcador de abuso de alcohol, incluso (y especialmente) en sujetos con hepatopata significativa. Se distinguen varias isoenzimas de la GGT, segn la patologa existente, migrando en las siguientes bandas electroforticas: * a-1 y 2 normales, en hepatitis crnica persistente y hepatitis alcohlica * Albmina, a-1 y en neoplasias hepticas. * a-1 y en colestasis extraheptica, cirrosis y hepatitis crnica activa. 2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutmico-oxalacticotransaminasa (GOT) y alann-amino-transferasa (ALT) o glutmicopirvico-transaminasa (ALT)

Los valores normales para la ALT o ALT, segn la nueva nomenclatura, son 5,0-55 U/l y para la AST son 5-40 U/l. En los recin nacidos se observan valores dobles debido a sus hepatocitos todava inmaduros. La ALT es citoplasmtica y la AST, que es la que ms abunda en el suero, citoplasmtica y mitocondrial. El anlisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicin espectrofotomtrica a 340 nm de la desaparicin del NADH, presente en una reaccin enzimtica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccin de dicho enzima. La AST se determina por una tcnica enzimtica en la cual el oxalacetato (producto de la reaccin de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa. El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorban-

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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cia a 340 nm, que se detecta por espectrofotometra y que es proporcional a la concentracin del enzima a estudio. La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas, con un pico a las 36 horas y hasta el 4.-6. da. Tambin se elevan en otras patologas cardacas. Los valores de la ALT sobre la AST suben igualmente en la ictericia parenquimatosa por hepatitis aguda (valor diagnstico frente a la obstructiva), sin embargo, en la hepatitis alcohlica aguda, la cirrosis y la obstruccin de vas biliares la AST es mayor que la ALT. Por ltimo, el nivel de transaminasas es superior en caso de metstasis hepticas, pancreatitis aguda, embolia o trombosis con infarto y necrosis hstica, y en diversas afecciones musculares (AST). 2.10. Glutation-S-transferasa

La glutation-S-transferasa (GST) est presente en el citoplasma de los hepatocitos. Se determina por radioinmunoensayo. Se eleva en la intoxicacin por paracetamol, la cirrosis alcohlica y otras hepatopatas. 2.11. Lactato-deshidrogenasa (LDH)

Se encuentra en el citoplasma de clulas del tejido cardaco, renal, heptico y esqueltico, principalmente. Tambin los eritrocitos contienen altos niveles de LDH por lo que se desechan los sueros hemolizados para analizarlos. Los valores normales estn comprendidos entre 120-230 U/l. El mtodo de referencia es espectrofotomtrico cintico o de punto final. La reaccin fundamental del test es: LDH Piruvato + NADH + H+ La desaparicin del NADH se mide a 340 nm. Su concentracin se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-36 horas, dato con valor diagnstico, y es constante hasta el 7.-16. da. Su aumento es constante en el cncer diseminado y en los linfomas. Igualmente son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis, accidentes cerebrovasculares, crisis hemolticas, eritroblastosis fetal, leucemia mieloide crnica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y megaloblstica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en general, en procesos de desintegracin hstica. Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de mayor movilidad electrofortica y la que predomina en el infarto de miocardio, Lactato + NAD+

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

adems est presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemolticos) y en clulas renales. Su concentracin srica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatas y congestin pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dao hepatocelular, en traumatismos del msculo esqueltico y en lesiones tisulares por compresin. La LDH-5 es la ms lenta y aparece en la afecciones hepticas y en varios tipos de cncer. Las proporciones de las isoenzimas son: LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5 2.12. = = = = = 17-27% 27-37% 18-25% 3-8% 0-5%

Leucn-aminopeptidasa

Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se secreta por la bilis. El mtodo analtico es la espectrofotometra colorimtrica. Se incrementa en la obstruccin biliar de forma sensible, pero menos especfica que la fosfatasa. Puede incrementarse en diversas patologas hepticas y pancreticas, incluyendo los tumores de estas localizaciones. 2.13. Lipasa

Se encarga de la hidrlisis de los triglicridos con cidos grasos de cadena larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l). El mtodo de anlisis corriente consiste en utilizar aceite de oliva purificado como sustrato. Posteriormente se extraen los cidos grasos liberados y se cuantifican por titulacin bsica usando fenoftalena como indicador. Esta tcnica sirve para compararla con las actuales que ya estn automatizadas, como la turbidimetra que se fundamenta en una medicin de la disminucin de turbidez en el intervalo ultravioleta segn la velocidad de la siguiente reaccin: Lipasa Triolena + 2H2O Monoglicrido + 2 Acido oleico La lipasemia aumenta en la pancreatitis agudas, pancreopatas crnicas y en afecciones hepticas secundarias a patologas pancreticas. Puede tambin elevarse en algunos casos de parotiditis, obstruccin intestinal y cncer de hgado, aunque, a pesar de esto, su incremento es muy sensible y especfico para los trastornos pancreticos citados. De hecho, debido a que se halla elevada en el 70-85 % de los casos

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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de pancreatitis aguda y a que su especificidad llega al 99 %, su determinacin es muy til cuando la medicin de la amilasa es insuficiente para el diagnstico. La hipolipasemia se manifiesta en el embarazo, la tuberculosis, la diabetes etc. 2.14. Lipoproteinlipasa Disminuye en la aterosclerosis coronaria. 2.15. Lisozima

Sus valores sricos oscilan entre 8,2-1,7 g/ml. Es un enzima proteoltico que aumenta en la leucemia aguda monoctica, mielomonoctica o monoblstica y en los sndromes mieloproliferativos. 2.16. 5-Nucleotidasa

Est presente en los microsomas y en las membranas celulares. En el adulto sano los niveles son menores a 9 UI/l. El mtodo de anlisis es cintico-espectrofotomtrico. Posee tres isoformas NTP-1 (15%), 2 (33%) y 3 (51%), siendo la primera la que aumenta principalmente o es responsable del aumento total del enzima en las enfermedades hepatobiliares, los hepatomas y las metstasis hepticas. La NTP-3 asciende en cirrosis y hepatitis aguda y crnica. Las tres isonucleotidasas se separan por electroforesis en placas de acetato de celulosa, seguida de una tcnica enzimtica tipo sandwich y revelado con color. Se cuantifican a 505 nm por fotometra. Este enzima aparece elevado en la colestasis extra o intraheptica y en el cncer o los granulomas hepticos. Es til en combinacin con la GGT para la monitorizacin de la quimioterapia en neoplasias hepticas y en el diagnstico diferencial de enfermedades seas y hepatobiliares. 2.17. Piruvato-quinasa

Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estn por debajo de 20 U/L. Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo da, y en la distrofia muscular progresiva. 3. 3.1. PROTEINAS PLASMATICAS Totales

Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente por refractometra o de modo automatizado por la reaccin de Biuret (for-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

macin de complejos con el in cobre en medio alcalino) y posterior medida espectrofotomtrica a 540 nm. En el proteinograma encontramos las distintas fracciones, mediante electroforesis (en papel, en acetato de celulosa, etc), separndose segn la forma y carga de las molculas (albmina y globulinas). El porcentaje de cada fraccin se calcula por densitometra. Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albmina/Globulinas (A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracin, pero generalmente existe una inversin del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldestrom, infecciones parasitarias crnicas, linfogranuloma inguinal de Nicolas y Favre, endocarditis infecciosa subaguda, leucemias, etc.. Los procesos de hipoproteinemias se manifiestan en el sndrome nefrtico, anorexia, infecciones crnicas, enfermedad celaca, espre, sndrome agstrico, insuficiencia heptica, anemias, gastroenteropata exudativa, y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en hepatopatas, sndrome nefrtico, enfermedades consuntivas, etc.. En el proteinograma electrofortico del plasma (Fig. 4) existen 6 grandes familias proteicas: albmina, a1-globulina, a2-globulina, 1 y 2 globulinas (frecuentemente se informa la suma de las dos), fibringeno y 1-globulinas (existe una fraccin minoritaria, importante como protena de transporte, la prealbmina). Las cinco primeras familias proteicas son de origen heptico, mientras que las g-globulinas se originan en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continuacin se describen las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma: Albmina: 52,8 - 66,6 % a-1: 1,9 - 4,1 % a-2: 7,7 - 12,3 % : 7,6 - 13 % g: 10,3 - 20,8 % 3.2. Albmina

Es el 52,8-66,6 % de las protenas totales, es decir, la principal protena del suero y sus valores normales en g/100 ml estn comprendidos entre: 2,9 y 5,5 en recin nacidos. 3,8 y 5,5 en nios. 3,3 y 6,1 en hombres. 2,7 y 5,6 en mujeres.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

117

a1

a2

Figura 4: Diagrama electrofortico de las protenas del plasma sanguneo humano. A = albmina, f = fibringeno, a1, a2, b y g son diversas globulinas.

Es importante para mantener la presin onctica sangunea, y para el transporte de iones, hormonas, aminocidos, frmacos, etc. Se sintetiza en el hgado y, por ello, sirve como indicador de la funcin heptica. Aparte de la exactitud del anlisis electrofortico-densitomtrico, la albmina se puede determinar por la fijacin del prpura de bromocresol y despus medir el desplazamiento de su mximo de absorcin a 603 nm. Otros mtodos habituales son el clculo del contenido de triptfano en la albmina respecto de las globulinas, y tcnicas inmunoqumicas como la turbidimetra, nefelometra, electroinmunoanlisis e inmunodifusin radial. Existe una glucoprotena llamada prealbmina (18-45 mg/dl). Su cuantificacin se realiza actualmente por nefelometra cintica. Su disminucin es notable en hepatopatas graves, quemaduras y desnutricin.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Tambin se han observado bisalbuminemia congnita (desdoblamiento de la banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia. Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia heptica, cirrosis, necrosis hepatocelular, sndrome nefrtico, glomeruolonefritis, sndromes de malabsorcin, desnutricin, ascitis y quemaduras. Se debe indicar que la albmina disminuye tambin en un proceso no patolgico, el embarazo. Aumenta en estados de deshidratacin. 3.3. Globulinas a-1

Aumentan generalmente en procesos de inflamacin aguda, neoplasias, infartos y necrosis. Comprenden a su vez las siguientes subfracciones: a-1 lipoprotenas (Ver apartado 11.1. de Lipoprotenas). Son las HDL (254-387) mg/dl. Transportan colesterol y vitaminas liposolubles. a-1 glucoprotenas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias. Seromucoide. Es una mucoprotena que aumenta en las inflamaciones agudas (fiebre reumtica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas, ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia heptica, suprarrenal e hipofisaria. a-1 cido glucoprotena (55-140), reactante de fase aguda que aumenta en inflamaciones y neoplasias. a-1 antitripsina (190-350 mg/dl). Es prcticamente toda la fraccin -1. Tambin es un reactante de fase aguda. Aumenta en la diabetes y disminuye en el distrs respiratorio del recin nacido y la cirrosis infantil. Asimismo se puede apreciar enfisema en el dficit congnito de -1 antitripsina. a-fetoprotena (1-20 g/ml en el hombre y en la mujer no embarazada). Es tpica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, y sndrome de Down, con valores de AFP disminuidos. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 1.)

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

119

3.4.

Globulinas a-2

Aumentan en casos de sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, tuberculosis y reumatismo cardaco evolucionado. Existe un plasmocitoma a-2 identificado en el proteinograma, pero realmente es de g-globulinas. Se destacan las siguientes subfracciones: Macroglobulina a-2 (150-420 mg/dl) es una protena inhibidora de proteasa. Aumenta en el sndrome nefrtico, enfisema, diabetes mellitus, embarazo y sndrome de Down. Lipo y glucoprotenas a-2.

Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una protena enzimtica que transporta el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones crnicas y terapia con estrgenos, as como en el embarazo y en el recin nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sndrome nefrtico, la cirrosis heptica, la malabsorcin intestinal y la gastroenteropata exudativa. Haptoglobina (60-270 mg/dl) cuya principal caracterstica consiste en su unin a la hemoglobina libre, como protena de transporte en fase aguda. Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermedades del colgeno. Su disminucin es un ndice de la hemlisis intravascular, tambin se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se mide actualmente por mtodos inmunoqumicos como la nefelometra. Protena C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones e inflamaciones tisulares. Eritropoyetina 3.5. Globulinas

Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sndrome nefrtico, ictericia obstructiva, mixedema, xantomatosis, cirrosis y arterioesclerosis. Las subfracciones se estudian a continuacin: Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoprotena situada en la superficie celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo. Provoca la opsonizacin de sustancias extraas. Aumenta en enfermedades del tejido conectivo, sndromes colestsicos y nefrticos y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos, quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis heptica.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 -lipoprotena. Su ausencia conlleva una enfermedad congnita llamada a-beta-lipoproteinemia. (Vese apartado 1.-Lipoprotenas, del captulo 11.-Lpidos). Transferrina (200-400 mg/dl). Es la protena encargada de transportar el hierro. Se determina por nefelometra cintica o por inmunodifusin radial. Aumenta en el embarazo y las anemias hemorrgicas. Disminuye en cuadros de sndrome nefrtico, infecciones, uremia y cncer. -2-microglobulina. Aumenta en la tubulopatas proximales renales. (Ver captulo 14.-Marcadores tumorales, apartado 14.3.). -1-glucoprotena (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas. Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12. Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias, linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistmico. Disminuye en la deficiencia congnita responsable de la anemia megaloblstica infantil y en la malnutricin. Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoprotena encargada de capturar el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina est saturada en casos de hemlisis. C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelometra cintica. Son protenas que se activan en las reacciones inflamatorias. Disminuyen en anemia hemoltica autoinmune, lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades inmunes. 3.6. Globulinas g Son las portadoras de los anticuerpos o inmunoglobulinas: IgG (800-1800 mg/dl) IgA (90-450 mg/dl) IgM (60-250 mg/dl) IgD (15 mg/dl) IgE (0,06 mg/dl)

Se determinan por nefelometra cintica e inmunodifusin radial. Para la IgE es ms sensible el radioinmunoanlisis, el ensayo inmunorradiomtrico y el enzimoinmunoanlisis.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones crnicas acompaadas de una proliferacin de clulas plasmticas, como en cirrosis heptica, hepatitis crnica, brucelosis, lepra, poliartritis crnica, endocarditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venreo, sarcoidosis, lupus, periarteritis, etc.. Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sndrome nefrtico, infecciones o sepsis crnicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de BenceJones, linfomas, en un tercio de leucemias linfticas crnicas, amiloidosis, sndrome de Cushing, empleo de frmacos citotxicos e inflamaciones gastrointestinales. Existe una agammaglobulimeia congnita caracterizada por una menor resistencia a las infecciones. La IgE aumenta selectivamnente en el asma alrgico y en las eosinofilias pulmonares por infeccion parasitaria. Las gammapatas son aumentos monoclonales caractersticos del mieloma y de la macroglobulinemia de Waldenstrm. Es importante incluir los mielomas alfa y beta dentro de las gammapatas, aunque en la electroforesis la banda aparezca en el lugar de las globulinas alfa y beta. Tambin existen mielomas con proteinograma normal como el de Bence-Jones, ya que esta paraprotena se elimina por la orina. (Vese la protena de Bence Jones en el captulo de la orina). Las gammapatas tambin pueden ser oligoclonales. Aparecen en el kala-azar y en determinadas colagenosis. Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se determinan actualmente por nefelometra cintica para diagnosticar y seguir el tratamiento de pacientes con diversas enfermedades, incluyendo trastornos hepticos y renales graves, mieloma multiple y otras alteraciones de las protenas sanguneas. Los valores normales de la relacin kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y 2,95. 3.7. Reactantes de fase aguda

Las protenas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante la inflamacin se especifican en la tabla 8. 3.8. Ferritina

Es la protena plasmtica y tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales estn comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en mujeres premenopusicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopusicas. Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (hgado, mdula sea, bazo, etc.). En estos tejidos de depsito la ferritina se presenta como

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA Aumento del 50 % sobre el nivel basal Incremento dos o tres veces el nivel basal Aumento de cien a mil veces Ceruloplasmina, C3 a1-glicoprotena cida, a1-antitripsina, a1- quimiotripsina, haptoglobina, fibringeno. Protena C reactiva, protena SAA (componente srico de amiloidosis)

Tabla 8: Protenas reactantes de fase agua.

distintas isoferritinas, segn la composicin de sus subunidades H y L. En estados patolgicos la ferritina contiene distintas fracciones de isoferritina. Por tanto su anlisis es til en: El diagnstico de anemias ferropnicas pues la ferritinemia disminuye en las ferropenias. El control de tratamiento con hierro. El diagnstico de trastornos de asimilacin de hierro.

El control de donantes de sangre, embarazadas, y pacientes con insuficiencia renal crnica. La deteccin y evolucin del linfoma de Hodgkin, el carcinoma de mama, las leucemias agudas, y otros tumores que se estn relacionando con la ferritina en los ltimos aos. Adems la ferritina aumenta en hemocromatosis, artritis reumatoide, enfermedad de Gaucher, alcoholismo y cncer de pulmn. Igualmente, la ferritina se eleva en anemias crnicas (infecciosas, inflamatorias y neoplsicas), emplendose para el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro. Los mtodos de anlisis son el radioinmunoanlisis y el inmunorradiomtrico (IRMA), pero actualmente existe un ensayo en el que unas partculas de ltex cargadas con anticuerpos especficos contra la ferritina se aglutinan despus de reaccionar especificamente con dicha protena, siendo finalmente medida en un nefelmetro la intensidad de la dispersin luminosa producida. 3.9. Hemoglobina

Es una hemoprotena que normalmente se encuentra en los eritrocitos como forma A (a2 2) en un 96-98,5 % y en menor proporcin como forma A2 (a2 a2)

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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en un 1,4-4% y F (a 2 g 2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatas, y son detectables por electroforesis o por tcnicas cromatogrficas. La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determinar los niveles de glucemia durante un perodo de tiempo anterior a la extraccin de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabticos no superan el 6%. Valores superiores sealan un control deficiente de la hiperglucemia. Los niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma. 3.10. Lipoprotenas Vese apartado 11.1 en el captulo 11. Lpidos. 3.11. Mioglobina

Su cifra normal es menor a 80 ng/ml. Se determina por RIA (radioinmunoensayo). Se eleva en el infarto de miocardio en los dos primeros das, en traumatismos musculares, quemaduras, miopatas y colagenosis (LES). 4. AMINOACIDOS

Se cuantifican por el contenido de nitrgeno y su valor normal es de 5-8 mg/dl. La separacin de aminocidos se realiza por cromatografa en columna automatizada de intercambio inico y posterior deteccin con ninhidrina, o por cromatografa de gases a partir de los derivados trimetilsilil de los aminocidos, tras lo que se detectan por ionizacin de llama o espectrometra de masa. Aumentan en la insuficiencia heptica (metionina y tirosina sobre todo), la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada. Descienden en sndrome nefrtico, neumona neumoccica, terapia con la hormona de crecimiento, andrgenos o insulina, y desnutricin y ayuno prolongado. Los valores de referencia del laboratorio para los aminocidos en plasma se muestran en las tablas 9 y 10. La determinacin de fenilalanina en suero es especfica para el diagnstico de la fenilcetonuria, as como para la monitorizacin del tratamiento de la enfer-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 20 15 a 45 80 a 150 75 a 150 25 a 160 550 a 1.100 90 a 235 160 a 240 trazas 10 a 35 135 a 255 5 a 20 35 a 90 70 a 160 35 a 75 35 a 85 ausencia 35 a 70 50 a 150 125 a 295 90 a 115 ausencia ausencia 40 a 115

mg/l 12 a 26 0,3 a 0,9 13 a 45 23 a 79 3 a 12 26 a 83 0,2 a 1,7 28 a 150 1 a 4,1 1 a 7,2 1,8 a 8,8 3 a 8,2 2 a 13 3,3 a 19 7,2 a 21 5,8 a 23 ausencia ausencia ausencia 12 a 44 76 a 155 8,5 a 93 14 a 56 0,9 a 7

Tabla 9: Niveles plasmticos de aminocidos en nios menores de 2 aos.

medad. En recin nacidos se cuantifica por un ensayo microbiolgico que consiste en la propiedad de la fenilalanina de vencer la inhibicin del crecimiento del Bacillus subtilis por la -2-tienilamina. En anlisis de rutina se utiliza un test fluoromtrico ms simple. Las cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en nios y de 12 a 18 en adultos. 5.-COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS 5.1. Acido rico

Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en suero se sitan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de la mujer.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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mol/l Acido asprtico Hidroxiprolina Treonina Serina Acido glutmico Glutamina Prolina Glicina Alanina Alfa-amino-butrico Cistina Valina Metionina Isoleucina Leucina Tirosina Fenilalanina Homocistina Triptfano Ornitina Lisina Histidina 1-Metilhistidina 3-Metilhistidina Arginina 10 a 30 trazas 65 a 185 55 a 150 20 a 140 430 a 700 90 a 290 210 a 410 290 a 480 trazas 10 a 85 110 a 265 10 a 30 25 a 85 70 a 140 20 a 85 20 a 110 ausencia 18 a 85 30 a 150 110 a 195 45 a 100 ausencia ausencia 35 a 140

mg/l 1,3 a 4 trazas 7,7 a 22 5,8 a 15,8 1,3 a 16,1 63 a 102 10,4 a 33,4 15,8 a 30,8 26 a 43 trazas 2,4 a 20,4 12,9 a 31 1,5 a 4,5 3,3 a 11,1 9,2 a 18,4 3,6 a 15,4 3,3 a 18,2 ausencia 3,6 a 17,3 4,0 a 20 16 a 28,5 7 a 15,5 ausencia ausencia 6,1 a 24,4

Tabla 10: Niveles plasmticos de aminocidos en nios mayores de 2 aos y adultos.

Se puede medir por un mtodo espectrofotomtrico con la reduccin del cido fosfotngstico a azul de tungsteno, pero requiere antes una precipitacin de protenas. El procedimiento enzimtico de la oxidacin del cido rico por la uricasa acoplada a la reaccin de la peroxidasa es el que est actualmente automatizado. La hiperuricemia es tpica del estado crnico de la gota. Tambin se observan elevados los niveles de cido rico en insuficiencias renal y cardaca, eclampsia, obesidad, tratamiento con diurticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa, alcoholismo, leucemias, radioterapia, policitemias, mieloma mltiple, neumona, anemia perniciosa, terapia con citostticos de neoplasias, sarcomas y linfomas, dietas ricas en purinas, coma diabtico, insuficiencia heptica, obstruccin intesti-

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

nal e infarto de miocardio. Existe una hiperuricemia familiar congnita o sndrome de Lesch-Nyhan La hipouricemia est presente en casos de hemodilucin, como el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (ADH), en la xantinuria hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacin renal debido a ciertos medicamentos y enfermedades (tumores malignos). 5.2. Amonaco

Normalmente est presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y 82 g/dl en mujeres y 25-94 g/dl en hombres. Los valores en sangre total son de 60-100 g/dl. Los mtodos para determinarlo son variados (intercambio catinico, electrodo in-selectivo, conductimetra), pero el test enzimtico de la glutamato deshidrogenasa est automatizado y es el ms especfico, preciso y exacto. Aumenta en la insuficiencia heptica, especialmente en la encefalopata heptica y el coma heptico, en el sndrome de Reye infantil y con dietas ricas en protenas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambin existen hiperamoniemias congnitas (tipo I y II). 5.3. Bilirrubina

La cifra media es de 0,5 mg/dl, pero los valores pueden variar desde 0,2 hasta 1,2 mg/dl. En recin nacidos los valores son ms altos (1-12 mg/dl). Se distinguen dos tipos, segn la reaccin de van den Bergh. La bilirrubina soluble en agua, que reacciona directa y rpidamente con el diazorreactivo, es la bilirrubina conjugada con el cido glucurnico. La bilirrubina no conjugada o indirecta que est unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardamente o en presencia de alcohol. Esta ltima es la que predomina en el suero en condiciones normales (0,05-0,4 mg/dl). El procedimiento que se lleva a cabo para la determinacin de la bilirrubina en casos de pacientes urmicos sobre todo en hemodilisis o con trasplante de rin y en recin nacidos para analizar la fraccin directa, es el mtodo cintico de punto final de Jendrassik, basado en la diazotacin de la bilirrubina a pH neutro para formar un cromforo coloreado y se mide la absorbancia de la azobilirrubina a 600 nm despus de someter la solucin de la reaccin a pH 13. Para determinar la fraccin no conjugada, la azolilirrubina se mide a pH 1,2 a 560 nm.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

127

Tambin existen otros mtodos como el espectrofotomtrico directo para anlisis neonatal. Actualmente se han separado los derivados steres de metilo de las bilirrubinas conjugada y no conjugada por cromatografa lquida de alta presin. La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto, predominando normalmente una u otra. Aqu se presenta la clasificacin ms simplificada: 1. Predominantemente indirecta. Produccin excesiva (hemlisis, eritropoyesis ineficaz). Captacin baja (ayuno importante, sepsis, drogas).

Conjugacin disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, ictericia neonatal). 2. Predominantemente directa Dficit en la excrecin heptica: I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intraheptica). II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intraheptica). Obstruccin biliar.

Los ndices ms altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard y en el sndrome de Criggler-Najjar de tipo I; menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis, y, finalmente, casi normales en los sndromes hemolticos agudos con hemoglobinemia y hemoglobinuria. En el sndrome hemoltico del recin nacido, debido a incompatibilidad fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera hematoenceflica y originar kernicterus. Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recin nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clnicos 20 mg/dl). Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado valores hasta de 50 mg/dl y ms. Habr, pues, que tener en cuenta diversos factores: de una parte, el posible dficit de enzima de conjugacin glucuronil-transferasa; de otra, la situacin deficitaria en el hgado de las protenas Y y Z, que son las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcin

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

intestinal. As, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recin nacido a trmino. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores a tener en cuenta y podrn indicar la necesidad de una exanguino-transfusin con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl. La hipobilirrubinemia se manifiesta en las anemias intensas ferropnicas o aplsicas. 5.4. Creatinina

Su concentracin srica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las cifras normales oscilan entre 0,5 y 1,3 mg/dl para el hombre y entre 0,4 y 1,1 mg/dl para la mujer. El mtodo de Jaff descrito en 1886 es todava el que sigue en vigor y consiste en la formacin de un complejo rojo que absorbe a 510 nm, a partir de la reaccin a pH alcalino entre la creatinina con el cido pcrico. Existe una correlacin entre la creatinina srica y el aclaramiento de creatinina para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar disfunciones renales tanto en el diagnstico como en el tratamiento, es el caso de la monitorizacin de enfermos dializados. Su aumento indica insuficiencia renal, insuficiencia circulatoria y obstrucciones urinarias. 5.5. Urea

Los valores oscilan entre 15 y 50 mg/dl. Se suele expresar como BUN o nitrgeno ureico sanguneo por volumen (urea = BUN x 2,146). Se cuantifica indirectamente por conversin a amonaco mediante ureasa. (Vense los mtodos de anlisis en el siguiente apartado 5.2.-Amonaco) Su aumento puede ser debido a causas prerrenales, renales y postrenales. Entre las primeras hay que citar los cuadros de shock, deshidratacin, insuficiencia cardaca congestiva, sndrome hepatorrenal, sepsis, hemorragias, acidosis, quemaduras extensas y todos aquellos procesos que provoquen un cuadro de catabolismo proteico. Entre las renales se hallaran patologas con insuficiencia renal aguda o crnica, y como ejemplo de los trastornos postrenales las uropatas obstructivas. La urea disminuye en la ingesta excesiva de lquidos, el embarazo y las hepatopatas graves.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

129

6.

ACIDOS BILIARES

Los cidos 3-a-hidroxibiliares se determinan por un mtodo espectrofotomtrico. Los valores normales son de 0 a 6 mol/l. Aumentan en la insuficiencia heptica (hepatitis crnica, cirrosis alcohlica, cirrosis biliar, etc.), en la ictericia obstructiva y como respuesta postprandial. Disminuyen en la malabsorcin intestinal y en enfermedades del leon terminal. 7. AMP CICLICO

Es el 3,5-adenosn-monofosfato cclico sus valores normales son 8,7-13,5 pmol/ml. Aumenta en la insuficiencia renal por disminucin de la filtracin glomerular y tambin por sobreproduccin intracelular, pudiendo llegar a valores de 296 pmol/ml. 8. 8.1. IONES Calcio

El calcio metablicamente activo est ionizado. Su determinacin requiere el empleo de una tcnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albmina (32%), a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero o plasma heparinizado separados rpidamente de las clulas. No se debe utilizar EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Nos interesa el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio. Ca medido Ca corregido = 0,55 + Prot T 16 Siendo Prot T, las protenas totales del plasma. Mientras que el Ca total suele oscilar entre 9-10,5 mg/dl, el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl. Estos valores tienden a ser superiores en los nios recin nacidos. El procedimiento de anlisis de referencia es la absorcin atmica con una excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un mtodo

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

espectrofotomtrico directo que mide la formacin del complejo coloreado entre el calcio y la orto-cresolftalena. La hipercalcemia aparece en hiperproteinemias, hiperparatiroidismo primario, mieloma mltiple, enfermedad de Cushing, insuficiencia suprarrenal, tirotoxicosis, acromegalia, neoplasias con metstasis seas, como el cncer de mama con lesiones osteolticas, y otros cnceres sin metstasis, como renal, pulmonar, ovrico, pancretico, vesical, gstrico, feocromocitoma, leucemias, linfomas, reticulosarcomas y hepatoma primario. Asimismo aparece elevacin del calcio en cuadros de atrofia sea aguda, enfermedad de Paget, hipercalcemia idioptica infantil, hipercalcemia familiar benigna, hipofosfatasia, alcalosis crnica con insuficiencia renal e infecciones fngicas y por micobacterias. La hipocalcemia suele asociarse con hiperfosfatemia e hipomagnesemia. Se produce en insuficiencia paratiroidea, pseudohipoparatiroidismo, estados de tetania (materna y del recin nacido), por dficit de vitamina D, osteopata famis, enfermedad celaca, espre y otros sndromes de malabsorcin, uremias por insuficiencia renal y extrarrenales por coma heptico, diabtico y deshidratacin, sndrome nefrtico, kala-azar, pancreatitis aguda, administracin parenteral de sales que fijan calcio (sales de magnesio o salatos, citratos, fluoruros, fosfatos, etc.), antiepilpticos de la familia de los barbitricos y/o hidantonas, EDTA intravenoso, gentamicina y colestiramina, abuso de laxantes, alcoholismo crnico y neoplasias malignas con metstasis seas osteoblsticas. 8.2. Cloro

Los valores normales oscilan entre 101-111 mmol/l. Los valores de cloro estn muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido opuesto. El mtodo de anlisis de eleccin es la titulacin coulomtrica; a partir de la plata inica se forma cloruro de plata insoluble . La hipocloremia se presenta por vmitos repetitivos, por lavado gstrico o con sonda, diarreas abundantes, leo intestinal, sudoracin excesiva, fstulas, acidosis metablica, insuficiencia suprarrenal, hiperparatiroidismo, mixedema, insuficiencia renal, tubulopatas renales, quemaduras, intoxicacin por diurticos y bromuros, pancreatitis, insuficiencia y cirrosis hepticas y acidosis respiratoria acompaada de hipercapnia. La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracin como en la deshidratacin y en la administracin de soluciones parenterales salinas, as como tambin en cetosis diabtica, insuficiencia renal y diabetes inspida nefrognica.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis metablicas como los procesos que cursan con grandes diarreas, en la acidosis tubular renal, en el sndrome Lowe, hidronefrosis y rin poliqustico. Tambin por administracin de acetazolamida, en el sndrome nefrtico y en la alcalosis respiratoria aguda. Existe hipocloremia en casos de alcalosis, deshidrataciones hipoosmolares y vmitos repetidos (prdida de cido clorhdrico). 8.3. Cobre

Los niveles sanguneos son de 80-130 g/dl, excepto en el embarazo, en el que aumentan al doble. Se determina por absorcin atmica. La hipercupremia va acompaada de hiposideremia como actividad compensadora del organismo. Se presenta en anemias hipocromas, linfomas, leucosis, enfermedad de Hodgkin, infecciones graves como la tuberculosis pulmonar, asma bronquial, ictericia obstructiva, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y otras colagenosis. La hipocupremia asociada a la hipersideremia surge en el sndrome nefrtico por prdida urinaria de ceruloplasmina, en la enfermedad de Wilson, en la espondiloartritis anquilopoytica y en el sndrome de Menkes, que es una enfermedad hereditaria de la infancia. 8.4. Fsforo

Es el principal anin intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas. Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl, siendo superiores en los nios (4,0-7,0 mg/dl) e inferiores en el embarazo. Se han de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce. El mtodo de anlisis ms sensible, exacto y preciso es la medicin fotomtrica de la absorbancia a 340 nm del complejo no reducido de fosfomolibdato, que ya ha sido automatizado por diferentes firmas. La hiperfosfatemia da idea de la hipocalcemia y tetania aguda. Se presenta en cuadros de intoxicacin por vitamina D, administracin excesiva de sales de fsforo, laxantes o enemas con fosfatos, terapia de la enfermedad de Paget con difosfonatos y sarcoidosis. Igualmente aparece en insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, acromegalia, gigantismo, quemaduras, carcinoma osteoltico, mieloma, leucemias, linfoma, acidosis metablicas o respiratorias, hipertiroidismo, fracturas seas y hepatitis fulminante.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

La hipofosfatemia puede producir insuficiencia respiratoria, fallo cardaco y desrdenes hematolgicos y nerviosos hasta causar la muerte. Si es discreta provoca debilidad muscular y si es crnica, rarefaccin sea. La hipofosfatemia aparece en estados de inanicin, malabsorcin intestinal, nutricin parenteral, alcoholismo crnico, dficit de vitamina D (raquitismo y osteomalacia), por administracin de anticidos que fijan los fosfatos, hemodilucin, vmitos, hiperparatiroidismo primario, insuficiencia tubular cngenita, neoplasias seas, alcalosis respiratoria y metablica, sepsis por gramnegativos, sndrome de Cushing, etc. 8.5. Hierro

Sus valores normales son de 60-160 g/dl en las mujeres y 80-180 g/dl en los hombres. Tambin vara con la edad, las horas del da (es ms alto por la maana), el tono vegetativo y la alimentacin. Disminuye en el embarazo. Hay numerosos mtodos para cuantificarlo: Colorimtrico, que utiliza un cromgeno complejante del in ferroso, obtenido por reduccin del ion frrico. Coulomtrico, previa separacin del hierro de la transferrina.

La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias como las hemolticas, macrocitarias y aplsicas. Es tpica en la anemia sideroblstica. As mismo el hierro aumenta en sndromes talasmicos, por plomo, isoniazidas, alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutnea tarda. La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropnicas, infecciones agudas, sndrome nefrtico por la prdida renal de transferrina, cirrosis, tumores, linfogranuloma, etc.. La capacidad de captacin o fijacin de hierro tiene sus valores comprendidos entre 220 y 410 g/dl. Es un ndice indirecto de la cantidad de hierro que la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacin se utiliza una tcnica de intercambio inico. Se eleva en la anemia ferropnica, la insuficiencia heptica y la terapia con estrgenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatas crnicas, sndrome nefrtico y anemias crnicas (infecciosas, neoplsicas, etc.). 8.6. Magnesio

Es un catin intracelular presente en huesos, msculos y otros tejidos blandos. Slo un 1% del total se encuentra en la sangre del que un 71% circula libre, un 22% fijado a la albmina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70 - 2,20 mg/dl.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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El mtodo de eleccin para su determinacin es la absorcin atmica. En la actualidad se han automatizado tcnicas espectrofotomtricas directas como el azul de metiltimol y el azul de xilidil. El magnesio aumenta por excesiva ingesta o administracin parenteral de sales de magnesio, hipertiroidismo, insuficiencia renal, enfermedad de Addison, hemlisis y por frmacos como los estrgenos, progesterona, salicilatos, litio, etc.. Existe una hipercalcemia familiar hipocalcirica que presenta niveles altos de magnesio. Adems, el magnesio se eleva en procesos de destruccin celular masiva o rabdomiolisis, de deshidratacin y en infecciones crnicas, hipertensin, arteriosclerosis y osteoartritis. La hipomagnesemia va asociada a hipocalcemia e hipopotasemia. Su sntoma clnico es el temblor muscular o tetania, y es fisiolgica en el embarazo y la lactancia. Se presenta en estados de desnutricin, sndromes de malabsorcin, espre, uremia, alcoholismo crnico, raquitismo, cirrosis heptica, colitis ulcerosa, vmitos, diarreas, aspiracin nasogstrica, fstula intestinal, y por abuso de laxantes. Por otro lado, se manifiesta tambin en los defectos tubulares renales congnitos, nefropatas y por administracin de diurticos, alcohol, aminoglucsidos, cisplatino, gentamicina, corticoides, contraceptivos, etc. Por ltimo, la hipomagnesemia se da en pancreatitis aguda, artritis reumatoide, secrecin inadecuada de ADH, porfiria aguda, infarto de miocardio, hemodilisis, condrocalcinosis y mixedema. 8.7. Plomo

Los valores de referencia son 100-200 g/l en sangre entera. La plumbemia tambin se puede determinar en orina. El mtodo de anlisis de eleccin es la espectroscopa de absorcin atmica. En casos de intoxicacin del metal se realizan otras pruebas complementarias en el laboratorio, como la determinacin del complejo zinc-protoporfirina en eritrocitos que se cuantifica en un hematofluormetro (>35 g/dl), determinacin de la inhibicin del enzima cidoaminolevulnico hidratasa, anlisis del cidoaminolevulnico en sangre y orina, y prueba de eliminacin forzada con EDTA. 8.8. Potasio

Es un in intracelular, por lo que la hemlisis falsea los resultados de su anlisis. Sus niveles normales estn comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un in intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Los mtodos de anlisis son iguales que para el sodio. Slo sealar que la potenciometra con ISE en este caso posee una membrana transportadora neutra de valinomicina. La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado. Ocurre en insuficiencia renal aguda y crnica, acidosis tubular, pseudohipoaldosteronismo, shock transfusional (hemlisis intravascular), insuficiencia suprarrenal, administracin excesiva de sales de potasio, terapia con heparina, diurticos retenedores de potasio y tiazidas, coma diabtico, intoxicacin por digitlicos, trombocitemia esencial. La hipopotasemia se muestra en procesos con abundantes vmitos, fstulas, diarreas, nefropatas, hiperplasia adrenal congnita por dficit de 17-hidroxilasa, enfermedad de Cushing, cncer de pulmn, sndrome de Conn, hiperplasia yuxtaglomerular. Igualmente el potasio disminuye en la administracin excesiva de DOCA, ciertos antibiticos, manitol, furosemida y testosterona, en la alcalosis metablica, en la parlisis familiar peridica o enfermedad de Cavar, en la parlisis peridica del hipertiroidismo, en el coma insulnico y en la leucemia mieloide aguda con leucocitosis. 8.9. Sodio Las cifras sricas son normalmente de 135 a 145 mmol/l. El mtodo de referencia es la espectroscopia de emisin atmica o de llama, pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometra con electrodo inselectivo (ISE) y con membrana de intercambio inico de vidrio. Por ltimo, la absorcin atmica. Aparece hiponatremia por excesiva sudoracin, vmitos, fstulas, diarreas, enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo, acidosis, descompensacin cardaca, nefroesclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, por administracin excesiva de diurticos, dietas sin sal, sndrome adrenogenital del recin nacido, sndrome hipertensivo, retencin hstica en infecciones como la neumonia, hiperglucemia diabtica, etc. La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacin simple, exceso en la administracin de suero salino, sndrome de Conn, enfermedad de Cushing, coma diabtico hiperosmolar, etc. 8.10. Zinc

Normalmente vara entre 70-120 g/dl en sangre. Su dficit provoca ageusia, enanismo, hipogonadismo y ceguera nocturna. Se analiza por absorcin atmica.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Se observan descensos de Zn en acrodermatitis enteroptica (trastorno hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcohlica con desnutricin e hiperzincuria, sndromes de mala absorcin, tratamiento con penicilamina, glucagonoma y artritis reumatoide (por aumento del Zn intraeritrocitario). Se muestra un incremento del Zn en cuadros de enfermedad de Hodgkin, leucemias linfticas y mieloides crnicas, estados de hemodilisis e intoxicaciones agudas por bebidas, alimentos y humos que contienen el metal. 9. LIPIDOS

Se hallan en la sangre unidos a protenas, formando lipoprotenas. Los lpidos totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol libre y esterificado, triglicridos, fosfolpidos y cidos grasos libres. La lipemia normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en nios se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de todos los componentes lipdicos se realicen en pacientes que hayan ayunado de 12 a 16 horas. Tambin es aconsejable llevar a cabo el anlisis en sueros no hemolizados, as como rpidamente, para evitar intercambios de steres de colesterol y triglicridos entre lipoprotenas de alta densidad y otras lipoprotenas. Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoprotenas (vase apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones agudas, anemia perniciosa y dficits congnitos de lipoprotenas (abetalipoproteinemia y sndrome de Tangier). 9.1. Lipoprotenas

Se puede realizar un lipidograma electrofortico, revelando con negro Sudn B la tira de papel del proteinograma, donde se observan distintas fracciones: Alfa-lipoprotenas o HDL (25-35%). Son de alta densidad, (1,06-1,21 g/ml) y corresponden a la banda de las protenas a1-globulinas, que es la de mayor movilidad electrofortica. Estn compuestas por un 50% de protenas y otro 50% de lpidos (fosfolpidos 28%, colesterol 18% y triglicridos 4%). Disminuyen en la arterioesclerosis. Su carencia va asociada a un ascenso del colesterol, como en la enfermedad de Tangier. Se ha comprobado que un consumo moderado de alcohol eleva su concentracin srica. (Vese en el siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinacin).

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Prebeta-lipoprotenas o VLDL (0-25%). Son de muy baja densidad (<1,006 g/ml). Proceden de las IDL (de densidad intermedia), que a su vez derivan de la hidrlisis de los triglicridos por la lipoproten-lipasa Beta-lipoprotenas o LDL (40-65%). De baja densidad. Aumentan en la arterioesclerosis, y en estados hiperlipmicos como diabetes, sndrome nefrtico, hipotiroidismo y cirrosis biliar. La abetalipoproteinemia congnita cursa con hipocolesterolemia. Su disminucin se observa en la tirotoxicosis y en la esteatorrea. Existe una lipoprotena llamada Lp(a), sometida a control gentico, de especial importancia en relacin al riesgo de producir coronariopatas. La Lp(a) va unida a la apoprotena (a) que posee una estructura anloga al plasmingeno y va unida a su vez a la apoprotena (B) que es la principal de las LDL. La Lp(a) acta como inhibidor de la activacin del paso de plasmingeno a plasmina, que disuelve los cogulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis participando en el desarrollo de la placa aterosclertica. Quilomicrones u omega-lipoprotenas (0%). Aparecen al final del embarazo y justo despus de la ingestin de las grasas de la dieta. En las lipoprotenas existen las siguientes fracciones proteicas: Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199 mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres. Apo-2, que tambin se unen a las HDL. Apo-B, que se asocian a LDL. Los valores se encuentran entre 55-165 mg/dl en hombres y 60-144 mg/dl en mujeres. Su hiperproduccin conlleva un factor de riesgo para enfermedades coronarias. Se puede detectar por electroinmunodifusin. Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas 11 y 12 se muestra la clasificacin siguiendo el criterio anterior: 9.2. Colesterol

La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque vara segn las tcnicas y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambin est infludo por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5. mes) y despus del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el esterificado (75%).

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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ENFERMEDAD Deficiencia familiar de lipoproten lipasa Deficiencia familiar de apoprotena CII Hiperlipoproteinemia familiar tipo III Hipercolesterolemia familiar Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada

HERENCIA Recesiva y monognica Recesiva Desconocida y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica Dominante y monognica

DEFECTO LIPOPROTEINAS BIOQUIMICO ELEVADAS Descenso de la Quilomicrones lipoproten lipasa Dficit de apoprotena Quilomicrones CII y VLDL Apoprotena E de Remanente de VLDL anmala quilomicrones e IDL Dficit del receptor de LDL LDL Desconocido VLDL y raramente quilomicrones Desconocido LDL y VLDL

Tabla 11: Hiperlipemias primarias. TIPO DE AFECCION Endocrina o metablica LIPOPROTEINAS ELEVADAS Acromegalia VLDL Anorexia nerviosa LDL Deficiencia aislada de GH VLDL y LDL Diabetes mellitus Quilomicrones y VLDL Enfermedad de von Gierke Quilomicrones y VLDL Hipotiroidismo IDL y LDL Lipodistrofias VLDL Porfiria aguda intermitente LDL Sndrome de Cushing VLDL y LDL Sndrome de Werner LDL Alcohol Quilomicrones y VLDL Anticonceptivos orales Quilomicrones y VLDL Corticoides VLDL y LDL Sndrome nefrtico VLDL y LDL Uremia VLDL Cirrosis biliar primaria -colest., fosfolip. y lipoprot. X Hepatitis aguda VLDL Hepatoma LDL Obstruccin biliar extraheptica -colest., fosfolip. y lipoprot. X Gammapatas monoclonales Quilomicrones, IDL, VLDL Lupus eritematoso diseminado Quilomicrones Emocional VLDL Infarto agudo miocrdico Quemaduras extensas Sepsis por gram-negativos ENFERMEDADES

Farmacolgica

Renal Heptica

Inmunolgica Por estrs

Tabla 12: Hiperlipoproteinemias secundarias.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

De todos los mtodos de anlisis para el colesterol total se destaca la reaccin colorimtrica no enzimtica de Liebermann-Burchard. Actualmente el test colorimtrico enzimtico de punto final est automatizado y es muy fcil y exacto. Como tcnica definitiva se recomienda la espectrometra de masa con dilucin isotpica. El aumento de colesterol se presenta en casos de ictericia obstructiva, colelitiasis, cirrosis biliar, mixedema, sndrome nefrtico, diabetes, xantomatosis, hiperlipemia idioptica familiar, hipercolesterolemia esencial, alcoholismo crnico, hipercalcemia idioptica en nios, transplantes renales, hipotiroidismo, etc.. La hipercolesterolemia tiene relacin con la aterosclerosis, aunque puede estar ausente en algunos casos. La hipocolesterolemia es normal en nios y ancianos y patolgica en casos de insuficiencia heptica, hipertiroidismo, anemia (perniciosa, hemoltica e hipocroma), infecciones agudas (p.e. neumona), estados de inanicin y malabsorcin, tuberculosis pulmonar, nefritis terminal, uremia, enfermedad de Addison, sndromes mieloproliferativos, enfermedad de Tangier (ausencia de alfa-lipoprotenas) y abetalipoproteinemia congnita . Por otra parte, el colesterol se puede ligar a varias lipoprotenas: Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoprotenas de alta densidad y protege de la aterognesis. Sus valores normales estn entre 33 y 55 mg/dl en el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. Las tcnicas de precipitacin son las que se utilizan frecuentemente y se basan en separar las lipoprotenas ms grandes y menos densas (LDL), mediante polianiones en presencia de cationes divalentes (heparina-cloruro de manganeso o sulfato de dextrano-cloruro magnsico), as las HDL quedan en el sobrenadante y se cuantifican por una determinacin enzimtica gravimtrica de las partculas. Colesterol-LDL. Es el de las lipoprotenas de baja densidad, produce aterognesis y sus valores normales son 150-190 mg/dl. Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoprotenas de muy baja densidad. Es tambin aterognico y sus cifras oscilan entre 20 y 26 mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente triglicridos/5, siempre que el nivel de triglicridos sea inferior a 400 mg/dl. As mismo el colesterolLDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-VLDL y el colesterol-HDL. El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hombres y 3,22 en mujeres. Es un ndice de aterogenecidad. Su descenso asegura una proteccin relativa.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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9.3.

Triglicridos

Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varan en funcin de la edad y el sexo, as como de las cifras que estime cada laboratorio clnico. La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares, y la secundaria es tpica de obesidad, diabetes, sndrome nefrtico, alcoholismo, pancreatitis, gota (1/3 de los casos) y estrs emocional. Se determina el glicerol a partir de la hidrlisisis de los glicridos por mtodos enzimticos, colorimtricos y fluoromtricos actualmente automatizados. 9.4. Fosfolpidos

Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%), cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275 mg/dl. Se unen a las globulinas plamticas formando lipoprotenas. Actualmente se determinan por colorimetra enzimtica en un solo paso con reacciones acopladas a la fosfolipasa D. Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sndrome nefrtico, cirrosis biliar, mixedema, desnutricin y uremia crnica. 9.5. Acidos grasos libres

Los valores normales estn comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de la digestin de los triglicridos y se unen a la albmina para ser transportados en el plasma. Uno de los mtodos utilizados para su anlisis es una reaccin enzimtica colorimtrica sin necesidad de realizar la extraccin previa. Aumentan en ayuno, obesidad, diabetes, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucogenosis y cirrosis heptica. Concretamente, los cidos grasos saturados como el palmtico aumentan el colesterol srico, siendo el cido mirstico en bajas concentraciones especialmente aterognico, mientras que los insaturados disminuyen las cifras de colesterol srico. 10. VITAMINAS

Normalmente actan como cofactores en reacciones enzimticas del metabolismo celular y se obtienen a partir de la dieta alimenticia. Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme a las caractersticas de la poblacin estudiada y a fin de permitir la variacin de las tcnicas de anlisis utilizadas.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

10.1.

Vitaminas liposolubles Vitamina A. Existen tres formas biolgicamente activas: retinol, retinal y cido retinoico. Su precursor es el -caroteno. Es importante para la visin, el crecimiento, reproduccin, la diferenciacin celular, la secrecin mucosa y las respuestas inmunes. Los niveles sricos normales de -caroteno oscilan entre 0,5 y 2,5 g/ml.

Se recomienda su determinacin por anlisis espectrofotomtricos tras extraccin del suero con ter de petrleo o isooctano, midiendo los carotenos totales a 450 nm (como diagnstico de la malabsorcin de grasas). Otros mtodos son los fluoromtricos, la cromatografa en capa delgada y, actualmente, la cromatografa lquida de alta presin que analiza simultneamente los carotenos a y . Vitamina D. Este factor antirraqutico en realidad lo conforman la prohormona del calcidiol (25-hidroxicolecalciferol), compuesto de la vitamina D ms abundante en la sangre (30 mg/ml), y su derivado, el calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), que se encuentra a bajas concentraciones (30 pg/ml aproximadamente). Los niveles plasmticos estn regulados por retrocontrol. Vitamina E. El ismero que predomina en el plasma es el a-tocoferol. Acta como antioxidante protegiendo a los lpidos de la peroxidacin, sobre todo en la membrana de los eritrocitos evitando la hemlisis. Su concentracin est relacionada con el nivel de los lpidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lpidos plasmticos totales. Se analiza por cromatografa lquida de alta presin. Vitamina K. Al intervenir en la sntesis de los factores VII, IX y X de la coagulacin y de la protrombina, no se necesita su determinacin directa en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible deficiencia de esta vitamina. As, tiempos de protrombina alargados sugieren dficit de vitamina K, al igual que la prolongacin del tiempo de tromboplastina, aunque tambin pueden darse en enfermedades hepticas. 10.2. Vitaminas hidrosolubles Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve comno cofactor en reacciones de descarboxilacin. Su dficit suele aparecer en alcohlicos con desnutricin en el sndrome de Wernicke-Korsakoff. Se presentan estados deficitarios cuando los valores urinarios de la vitamina estn por debajo de 0,1/da.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

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Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimticos de las flavoprotenas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg de riboflavina urinaria/da. Sus valores en suero son de 4 a 12 g/ml.

Vitamina B6 o piridoxina. Entra a formar parte de las reacciones catalizadas por el fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del cido 4-piridxico son inferiores a 0,8 mg/da. Vitamina B12. Participa en la formacin de la mielina y en la sntesis de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN. Los mtodos de anlisis para laboratorios clnicos se basan en ensayos de radioligandos de unin competitiva donde el ligador es el factor intrnseco porcino purificado. Estos radioensayos miden simultneamente los niveles de folato srico. El intervalo de referencia es en estados normales es de 180 a 960 pg/ml, inferior a 100 pg/ml en estados deficientes y superior a 960 pg/ml cuando los niveles de la vitamina son ms altos de lo normal. Acido flico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de un carbono (metilacin y formilacin) presentes en la sntesis de purinas y pirimidinas, y degradacin de histidina a cido glutmico. Su determinacin sirve para establecer un diagnstico diferencial de anemia megaloblstica. Los valores normales en suero oscilan entre 1,9 a 14 ng/ml y la concentracin de folato en el eritrocito es de 200 a 1.000 ng/ml de clulas centrifugadas. Se determina por un mtodo radiomtrico de unin competitiva con protenas (lactoglobulina). Niacina. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP) de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccin. La clnica de pelagra (demencia, diarrea y dermatitis) aparece cuando sus valores son deficientes. Las concentraciones de nicotinamida en suero son de 300 a 800 g/ml. Biotina o H. Acta como coenzima de las reacciones de carboxilacin. Su deficiencia est relacionada con la ingestin de clara de huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/da en orina. Vitamina C o cido ascrbico. Su funciones ms importantes son la formacin y estabilizacin del colgeno. Los valores sricos normales no deben ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide por el mtodo espectrofotomtrico de Lowry a 520 nm.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Acido pantotnico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su dficit aparecen a concentraciones menores de 1 mg/da en orina. Sus niveles oscilan entre 0,02 y 0,04 g/ml. 11. MARCADORES TUMORALES

Son todas aquellas sustancias que se pueden determinar por mtodos analticos y tienen una conexin causal o de probabilidad con diversas neoplasias malignas. Como requisito deben tener especificidad y sensibilidad. Aunque algunas de estas sustancias se pueden detectar por tcnicas inmunocito-histoqumicas, los marcadores que se analizan en el laboratorio circulan en los lquidos biolgicos, se determinan mediante tcnicas inmunomtricas y sirven para la deteccin, diagnstico y pronstico de algunas neoplasias. 11.1. Alfafetoprotena (AFP)

Es una glicoprotena que se manifiesta en fetos de 7 a 9 semanas y en la mujer embarazada. Los valores normales en hombres y mujeres no embarazadas deben ser inferiores a 15 ng/ml. Se determina por un mtodo inmunoenzimtico tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Es til en el diagnstico precoz del cncer de hgado y en la deteccin de recidivas tras su intervencin quirrgica. Tambin se asocia a cnceres testiculares de origen terminal, teratoblastoma, cncer de ovario (teratocarcinoma, coriocarcinoma, carcinoma embrionario) y cnceres primitivos del tubo digestivo. Los niveles se elevan en otras patologas benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de Crohn. En el embarazo se determina para detectar sufrimiento fetal, malformaciones del tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bfida), con valores de AFP elevados en suero materno y en lquido amnitico, mientras que el riesgo de sndrome de Down se detecta con valores de AFP disminuidos. 11.2. Gonadotrofina corinica humana (-HCG)

El valor normal es menor de 3 mUI/ml en hombres y en mujeres no embarazadas. Se determina la cadena beta debido a que los tumores segregan dicha subunidad predominantemente. Su inters radica en el diagnstico de cnceres testiculares de origen germinal, embarazos patolgicos (ectpico, extrauterino, molar), tumores trofoblsticos y coriocarcinomas.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

143

En el sndrome de Down sus valores estn aumentados a diferencia de la AFP. Se mide en lquido cefalorraqudeo. 11.3. -2-microglobulina

Es un polipptido identificado en la orina de pacientes con enfermedad tubular renal. Tambin forma parte de la cadena ligera de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) clase I de todas las clulas nucleadas y presenta cierta analoga de secuencia con la regin constante CH-3 de las inmunoglobulinas. Por ello, parece tener una funcin inmune importante. Adems se sintetiza en los linfocitos y sus niveles sricos dependen de la renovacin de la membrana celular. Actualmente se determina por nefelometra (el mismo mtodo que el de la ferritina). Los valores normales son 0,8-3,0 mg/l (2,3-3,0 mg/l despus de los 60 aos). En recin nacidos y nios menores de un ao los valores son muy altos (hasta 5,4 mg/l). Como marcador tumoral ofrece gran inters diagnstico en los sndromes proliferativos como mieloma mltiple (incluso hasta 90-100 mg/l), linfomas no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin y leucemia mieloide crnica. Existe una correlacin clara de la -2 microglobulina con la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), siendo un factor predictivo independiente de progresin a SIDA. Se utiliza en la monitorizacin de drogas antirretrovirales. Tambin sirve para diagnstico diferencial de infecciones bacterianas o virales que afectan al sistema nervioso central, como la encefalitis por Herpes simplex y aumenta en enfermedades inmunolgicas y reumticas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Sjgren, etc.. Como ya se ha citado, la primera aplicacin clnica fue en procesos que cursan o se asocian con disfunciones renales tubulares como dilisis, lesin renal de la hipertensin del embarazo, deteccin precoz del rechazo de transplante renal, intoxicacin con metales pesados, alcoholismo crnico, frmacos nefrotxicos, uropata obstructiva y lepra. 11.4. CA 15.3

Antgeno carbohidrato cuyos valores normales son menores de 28 U/ml. Es una glicoprotena antignica asociada a los tumores de mama (>50 U/ml), detectada a partir de 2 anticuerpos monoclonales diferentes. Adems puede estar elevado en los cnceres de ovario, colorrectal y pulmonar. Es el marcador de eleccin en la monitorizacin teraputica del cncer de mama.

144

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Existen aumentos en patologas benignas de mama, hepatitis, cirrosis, infecciones urinarias y enfermedades autoinmunes, pero en todos los casos los valores son inferiores a 50 U/ml. 11.5. CA 19.9

Es un antgeno carbohidrato, cuyos niveles sricos normales se hallan por debajo de 40 U/ml. Se trata de un oligosacrido que en el adulto sano estn presentes en las glndulas bronquiales y salivares normales y en la prstata. Tambin est en el meconio, por lo que se le considera como antgeno oncofetal. Se puede detectar por medio de anticuerpos monoclonales. Su inters clnico reside en la monitorizacin del postoperatorio de cncer colorrectal y pancretico y, en general, de carcinomas digestivos. Es menos sensible que el CEA (apartado 2.8), pero ms especfico. 11.6. CA 125

Es una glicoprotena antignica secretada por las clulas tumorales epiteliales del ovario, descubierta por el desarrollo de un anticuerpo monoclonal. Los valores normales son inferiores a 35 U/ml. En el cncer de ovario los valores oscilan entre 65 y 100 U/ml. Es un marcador de eleccin en tumores epiteliales de ovario (excepto mucinosos), utilizado como factor pronstico en el cncer de pulmn no microctico. 11.7. Calcitonina

Es una hormona polipeptdica producida por las clulas parafoliculares del tiroides (clulas C). Tambin se secretan a partir de las clulas originarias de la cresta neural. Su accin es inhibir la destruccin sea. Los valores normales son inferiores a 10 pg/ml. Su inters clnico es el diagnstico precoz del cncer medular del tiroides. 11.8. Antgeno carcinoembrionario (CEA)

Es una glicoprotena antignica oncofetal. Los valores sricos son inferiores a 5 ng/ml, y en fumadores de 5 a 10 ng/ml. Se eleva en los tumores derivados del endodermo, sobre todo en los carcinomas colorrectales, de estmago, de pulmn y de mama. Es un marcador muy heterogneo y poco especfico, pus tambin aumenta en tumores pancreticos, hepatocarcinomas y en carcinomas de prstata, vejiga, endometrio y cuello uterino.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

145

Puede hallarse elevado en enfermedades no tumorales como enfermedad de Crohn, hepatopata crnica, pancreatitis alcohlica, diverticulitis y procesos bronquiales crnicos. 11.9. Enolasa especfica neuronal (NSE)

Es una enzima glucoltica especfica de las neuronas cerebrales y de los tejidos nerviosos perifricos. Tambin se detecta en los sistemas neuroendocrinos. Los valores normales son inferiores a 12,5 ng/ml. Las muestras hemolizadas no se pueden analizar ya que los hemates contienen NSE. Su determinacin es interesante en el diagnstico diferencial y el seguimiento del tratamiento del cncer de clulas pequeas y epidermoide (neuroblastomas). Por otro lado aumenta en hepatoblastomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y leucemias y en afecciones benignas como los traumatismos craneales y la septicemia. Falsos positivos tambin en las neumopatas y la insuficiencia renal. 11.10. Fosfatasa cida prosttica (PAP)

Es la isoenzima-2 de la PAP que est presente en el lquido seminal encargada del metabolismo de los fosfolpidos y particularmente de la fosforilcolina. Se produce por el epitelio acinoso prosttico. Los valores normales son inferiores a 3 U/l (0-1,2 U/l). Existen numerosos mtodos para su determinacin: radioinmunoanlisis, fluroinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis y enzimoinmunoanlisis, siendo ste ltimo el que actualmente ms se utiliza por su sensibilidad para el cncer prosttico. Se utiliza para detectar y monitorizar a los pacientes con cncer de prstata. 11.11. Antgeno prosttico especfico (PSA)

Es una glicoprotena con actividad proteoltica semejante a la tripsina y la quimiotripsina, acta produciendo licuefaccin del semen sobre una proteina del cogulo seminal. Los valores normales son inferiores a 2,5 ng/ml en varones e indetectables en mujeres. Su utilidad radica en el diagnstico y seguimiento del cncer de prstata. 11.12. Receptores hormonales

Son estructuras proteicas con una gran afinidad por las hormonas. Se destacan los receptores de estrgenos (ER) y los de progesterona (PgR). Se expresan

146

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

en fmol/mg de protenas contenidas en el citosol, siendo el valor normal 10 fmol/mg de proteinas. Se emplean para valorar la sensibilidad de los tumores malignos de mama a la respuesta hormonal. Su determinacin permite un correcto tratamiento en funcin de la hormonodependencia o no del tumor. 11.13. Carcinoma de clulas escamosas (SCC)

Es una glicoprotena aislada a partir del carcinoma de cuello uterino. Los valores normales en suero son muy bajos aunque superiores a 2,5 ng/mg. Es un marcador epidermoide con un tiempo de vida media inferior a 24 horas por lo que facilita el control postoperatorio. Tambin se utiliza para estudiar patologas pulmonares y tumores malignos localizados en cabeza y cuello. Se han observado falsos positivos en la insuficiencia renal, tuberculosis, pnfigo, psoriasis y eczemas. 11.14. Tiroglobulina (TGB)

Es un elemento precursor y de almacenamiento de las hormonas tiroideas. Los valores normales son inferiores a 60 ng/ml. La toma de muestra se debe realizar tras estimulacin con TSH. Es un marcador especfico de cnceres diferenciados como el cncer papilar y/o el folicular tiroideos. Tambin aumenta en el bocio txico, tiroiditis subaguda y enfermedad de Basedow. 11.15. Antgeno polipeptdico tisular (TPA)

Es una protena con funcin desconocida. Los valores normales son inferiores a 85 U/l en suero y orina. Se considera un marcador de la proliferacin celular por lo que no es especfico de la patologa tumoral. Es til en el seguimiento del cncer de vejiga, rin y vas urinarias. Tambin elevado en hepatopatas, insuficiencia renal y enfermedades infecciosas. 11.16. CYFRA 21.1

Este marcador es el ms sensible en el cncer de pulmn, principalmente en los carcinomas indiferenciados no de clulas pequeas. No es especfico de ningn tipo histolgico, si bien las mayores concentraciones sricas se hallan en los carcinomas escamosos. Las cifras normales son inferiores a 3,3 ng/ml. Las hepatopatas pueden dar falsos positivos.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

147

11.17.

Otros marcadores tumorales

Se destacan las siguientes enzimas Fosfatasa alcalina total. En tumores seos primarios (sarcoma osteognico) o metastsicos a hueso. Tambin aumenta en metstasis de hgado. Creatinkinasa-BB. En neoplasias malignas de prstata, pulmn y sangre. Isoenzimas IV y V de la LDH. En el cncer de prstata metastsico. Ribonucleasa. En el cncer de prstata. CA 50. En el cncer prosttico. Hexosa fosfato isomerasa (PHI). En carcinomas hepticos, de tubo digestivo o de pulmn. En general en cnceres con metstasis. Ceruloplasmina. En leucemias, linfomas, neoplasias del tracto gastrointestinal y pulmn. 5-Nucleotidasa. En el cncer de ovario y las metstasis hepticas. Aspartato-aminotransferasa y gamma-glutamiltransferasa. En metstasis hepticas. C-erbB-2 (Oncoprotena inducida por amplificacin del gen C-erbB-2). Los valores normales son de 15 U/ml. Para el pronstico y diagnstico precoz de recidiva del cncer de mama. Tambin indicado en las neoplasias malignas de ovario y en los adenocarcinomas de pulmn y prstata. La cirrosis heptica puede dar falsos positivos. 5 HIA (5-hidroxiindolactico) urinario. 1-5 mg/24 h. Tumores carcinoides y feocromcitoma. MCA (antgeno mucnico asociado al cncer). <13 U/ml. Cncer de mama y ovarios. Falsos positivos con hepatopatas crnicas e insuficiencia renal. TAG 72. < 6 U/ml. Carcinomas digestivos, ovricos y pulmonares. Falsos positivos en insuficiencia renal, hepatopatas crincas y quistes ovricos.

148

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

12.

MONITORIZACION TERAPEUTICA DE FARMACOS

Se determinan principalmente por inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA) e inmunoanlisis de multiplicacin (EMIT). Los mrgenes terapeticos establecidos en el laboratorio se muestran en la tabla 13. 13. DROGAS DE ABUSO

En general se suelen determinar por enzimoinmunoanlisis (EMIT), cromatografa gaseosa y en capa delgada, cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) y radioinmunoanlisis. 13.1. Anfetaminas

Se analizan por mtodos inmunoqumicos como el radioinmunoensayo (RIA), inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia (FPIA) y enzimoinmunoensayo. Otros mtodos para cuantificar las anfetaminas son la cromatografa de gases/espectrofotometra de masas y la cromatografa lquida de alta resolucin. Actualmente se ha automatizado su identificacin por cromatografa en capa fina. 13.2. Barbitricos

Los mtodos analticos utilizados son inmunoqumicos (radioinmunoensayo, inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia y de multiplicacin enzimtica) asociados a tcnicas de confirmacin cromatogrfica (cromatografa de gases, cromatografa liquida de alta resolucin, etc.) y mtodos espectofotomtricos. Los valores de referencia se dan en g/ml: 13.3. Secobarbital: 2 Pentobarbital: 5 Butabarbital: 10 Fenobarbital: 3 Amobarbital: 30

Benzodiacepinas

Se determinan por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). 13.4. Cannabinoides

Se analiza por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas-lquida.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

149

Frmacos Cardiovasculares Digoxina Lidocana Quinidina Tocainida Antiasmticos Teofilina

Equilibrio estable 5-15 das 6-12 horas 30-35 horas 60 horas 24-36 horas

Momento de la extraccin Antes de la dosis 12 horas del inicio de la infusin Antes de la dosis Antes de la dosis Via oral: Antes de la dosis. Infusin continua: Indiferente Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis i.v.: 1/2 hora despus de dosis i.m.: 1 hora despus de dosis Antes de la dosis 1 hora tras la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis al menos doce horas despus de la previa

Rango teraputico 0,8-2 ng/ml 1,5-5 g/ml 2,3-5 g/ml 4-10 g/ml 10-20 g/ml

Antiepilpticos Carbamazepina Inicio: 2-4 semanas Cambio dosis: 5 da Etosuximida 4-6 das Fenobarbital 3-4 semanas Primidona 2-3 das Fenitona 7-10 das Acido valproico 1-3 das Antibiticos Amikacina 5-30 horas

4-12 g/ml 40-100 g/ml 15-40 g/ml 4-12 g/ml 4-12 g/ml 50-100 g/ml Pico: 20-30 g/ml Valle: 1-8 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 6-10 g/ml Valle: 0,5-2 g/ml Pico: 30-40 g/ml Valle: 5-10 g/ml 100-300 g/ml 100-600 ng/ml 150-250 ng/ml 150-300 ng/ml 110-250 ng/ml 200-300 ng/ml 50-150 ng/ml 0,7-1,2 mEq/ml

Gentamicina

2-20 horas

Tobramicina

2-20 horas

Vancomicina Analgsicos Salicilatos Inmunosupresores Ciclosporina Psicotropos Amitriptilina Desipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Litio

2 das

5-7 das 3-4 das 4-9 das 2-10 das 2-8 das 2-7 das 3-15 das 3-10 das

Tabla 13: Recomendaciones e informacin para la determinacin y monitorizacin de concentraciones sricas de frmacos.

150

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

13.5.

Cocana

Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de gases y HPLC. 13.6. Fenciclidina

Se determina por mtodos inmunoqumicos, cromatografa de capa fina, de gases y HPLC. 13.7. Opiceos

Se analizan por radioinmunoensayo, enzimoinmunoensayo, cromatografa sobre capa fina, de gases y gas lquida. 13.8. Etanol

La alcoholemia es la proporcin de alcohol existente en la sangre que indica el grado de intoxicacin alcohlica del organismo. Se mide en gramos de alcohol por 1000 cc de sangre, siendo la cifra de 1 g/1000 causante de una intoxicacin aguda y >4 g/1000 causante de coma y muerte. Los mtodos de anlisis son diversos, pero los ms especficos son la tcnica enzimtica con alcohol deshidrogenasa y posterior cuantificacin espectrofotomtrica, y la cromatografa gaseosa.

CAPITULO III: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE

151

CAPITULO

IV

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

1.

CARACTERISTICAS FISICAS

1.1- Aspecto Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomelitis y encefalitis, puede parecer claro. En las meningitis purulentas es turbio. 1.2. Color Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas: a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (el color se elimina por centrifugacin). b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral). 1.3. Presin

Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente. Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales. La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin, deshidratacion, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con prdida de LCR.

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

153

2. 2.1.

CARACTERISTICAS QUIMICAS Cloruros

Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas. 2.2. Glucosa

Su cifra normal es de 50 a 80 mg/dl en el adulto y de 70 a 90 mg/dl en el nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia. La hiperglucorraquia se manifiesta en la diabetes mellitus. Es discreta e inconstante en otras enfermedades como encefalitis, poliomelitis, hipertensin intracraneal, les nerviosa y meningitis serosas y urmicas (diagnstico diferencial con las meningitis purulentas). La glucosa desciende en hipoglucemias, meningitis (purulenta, tuberculosa, granulomatosa por sarcoidosis, reumatoide), hemorragia subaracnoidea, sndrome de Reye, carcinoma menngeo y sfilis meningovascular. 2.3. Protenas

Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 15 y 40 mg/dl. El proteinograma normal en el LCR es el siguiente: Prealbmina (2,3-6,9%) Albmina (52,8-73%) Alfa-1 (3,7-8,1%) Alfa-2 (4,2-8,8%) Beta (7,3-14,5%) Gamma (3,0-9,0%)

La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico. Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para cuantificar las protenas espectrofotomtricamente Aumentan en meningitis supuradas, hemorragia cerebral y procesos que cursan con obstruccin subaracnoidea. La proteinorraquia asciende tambin

154

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

despus de una crisis epilptica, en casos de tumores, neurosfilis, poliomielitis, encefalitis, neumona, uremia, esclerosis mltiple, mixedema, hipercalcemia y otras inflamaciones menngeas. Hay gran aumento de albmina y escaso de clulas (disociacin albumino-citolgica) en los tumores medulares, paquimeningitis ptticas y, en general, en todos los sndromes de compresin medular, al igual que en el sndrome de Guillain-Barr. Valores de protenas de1000 mg/dl o ms indican habitualmente loculacin del LCR lumbar (bloqueo de LCR); el fluido en este caso es amarillo intenso y coagula rpidamente por la presencia de fibringeno, combinacin de alteraciones a la que se da el nombre de sndrome de Froin. Existe, en cambio, gran nmero de clulas con ligera hiperalbuminorraquia en la mayora de los procesos por virus (invasin celular), tanto de las sustancia nerviosa como de las meninges. Parecida disociacin, aunque en menor escala, puede darse en las llamadas enfermedades metasifilticas. La -2-microglobulina es un ndice de afectacin del sistema nervioso central. Se eleva en las encefalitis y meningitis y sirve para diferenciar las bacterianas de las aspticas (vricas) en nios. El incremento de las gammaglobulinas puede ser de inters, ya que en patologas como la esclerosis mltiple y diversos procesos luticos pueden llegar a representar ms del 13 % de todas las protenas. Los siguientes procesos pueden llegar a dar picos oligoclonales en el LCR: meningitis bacteriana, encefalitis viral y panencefalitis esclerosante subaguda. La tcnica empleada es la de electroforesis en placa de agarosa y puede detectar anticuerpos con especificidad para un germen (sfilis, sarampin, etc.). 2.4. Enzimas Creatinquinasa (CK). El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isqumicas. Adenosn-desaminasa (ADA). Los valores normales estn alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sus niveles normales son un 10% de la concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas en las meningitis meningoccicas, pero cuando aprecen la LDH1 y la LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral. Lisozima: Es tpica en las meningitis bacterianas agudas.

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

155

3.

CELULAS

En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3, correspondiendo a los linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. En nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un ao. La pleocitosis con 100-500/mm3 o ms clulas se manifiesta en las meningitis supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm3) y moderada (30-100/ mm3) con predominio linfocitario se presenta tambin en procesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis multiple y la neurosfilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zster y en tumores cerebrales y medulares. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MENINGITIS LCR normal: Presin: 7-10 cm H2O. Estril.
Aspecto Como agua sin cogulos Clulas Max. 2-5 x 106/l Linfocitos Albmina (g/l) 0,15 - 0,45 Glucosa 60% de la glucemia 50 - 80 mg % 2,8 - 4,4 mmol/l Lactato (mmol/l) 1,5 - 1,9 Cloruros (mmol/l) 120 - 130

Meningitis bacteriana: Presin: Elevada. Tincin de Gram: a menudo positiva.

Aspecto Turbio amarillento cogulos Clulas 80 -90 % granulocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 35 mg % < 2 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Normal o descenso

Meningitis vrica: Presin: Normal o aumentada.

Aspecto De claro a ligeramente amarillento Clulas Albmina (g/l) Elevada Glucosa Normal Lactato (mmol/l) Normal o elevado Cloruros (mmol/l) Normal

Inicial: granulocitos. Tras 1 -2 das linfocitos, varios cientos

156

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Meningitis tuberculosa: Presin: Elevada. Tincin Ziehl - Neelsen en ocasiones positiva.

Aspecto Claro, raramente turbio Clulas Linfocitos, varios cientos Albmina (g/l) Elevada Glucosa < 45 mg% < 2,5 mmol/l Lactato (mmol/l) Elevado Cloruros (mmol/l) Descenso

CAPITULO IV: LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

157

CAPITULO

LIQUIDO SINOVIAL

Estar indicada la puncin articular para la toma de lquido sinovial en artritis con depsito de cristales, artritis spticas, y en toda monoartritis de causa desconocida que se puede hallar en la clnica. Se extrae por puncin articular en condiciones estriles. 1. CARACTERISTICAS FISICAS

1.1. Volumen El volumen de lquido depende del tamao de la articulacin, por ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de lquido. 1.2. Color

Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis sptica). Un aspecto lechoso seala presencia de uratos, tpica de la artritis gotosa. Un color rojo es consecuencia de traumatismos articulares. Un color amarillo intenso sugiere tambin un proceso inflamatorio (tabla 14).
Normal Aspecto Viscosidad Leucocitos Glucosa PMN (%) Grmenes Transparente incoloro Alta <200/mm3 Normal <25 No Inflamatorio (A. reumatoide) Opaco o translcido amarillo Baja 5.000-75.000/mm3 <50% de glucemia >50 No Sptico Opaco, amarillo o verde Variable <50% de glucemia >75 Frecuente No inflamatorio Transparente, amarillo Alta Normal <25 No

>50.000, a menudo 200-2.000/mm3

Tabla 14: Caractersticas diferenciales del lquio sinovial en los diferentes sndromes articulares.

CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL

159

1.3.

Viscosidad

Vara segn la articulacin y sus valores normales oscilan entre 2,8 y 400, pudiendo llegar a ser muy espeso debido al cido hialurnico. Disminuye en los derrames articulares y con la edad y aumenta en derrames traumticos, artrosis e hipotiroidismo. 1.4. Densidad La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas

Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albmina est en doble proporcin respecto a las globulinas. No existe fibringeno. En derrames inflamatorios aumentan las globulinas gamma (IgM en artritis reumatoide) y las a-2. La -2-microglobulina tambin es marcador de la inflamacin articular. 2.2. Mucopolisacridos

El representante es el cido hialurnico, con una concentracin de 3,5 mg/g de lquido sinovial (no se expresa por mililitro debido a la alta viscosidad del lquido). Disminuye con la edad y en las artritis. 2.3. Enzimas

Disminuyen en la artrosis, en tanto que ascienden en la fiebre reumtica y en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa cida y la -acetilglucosaminasa. 2.4. Glucosa

Se halla en una concentracin parecida o inferior a la glucosa srica. Est disminuda en infecciones y en procesos inflamatorios (tabla 14). 2.5. Nitrgeno no proteico (urea y cido rico)

Los valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. El cido rico, al igual que la glucosa, difunde libremente del plasma al lquido sinovial.

160

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6.

pH Generalmente es de 7,4.

2.7.

Parmetros inmunolgicos

El complemento disminuye en la artritis reumatoide, mientras que el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares, ascienden en esta patologa. 3. CELULAS

Normalmente existen de 10 a 200/mm3, en su mayora leucocitos. Los polinucleares representan el 7% y los mononucleares el 70% (linfocitos 25% y monocitos 48%). Aparecen tambin clulas sinoviales en un 3-5% y clulas plasmticas en un 10%. Se incrementan en las artritis y derrames traumticos, siendo ms altos los valores en las artritis spticas que en las que no lo son (tabla 14). La presencia de monocitos con polinucleares fagocitados o clulas de Reiter, es tpica del sndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis anquilopoytica. 4. CRISTALES

Los ms frecuentes son los de urato en la gota, que presentan birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato clcico-dihidrato aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente positiva. Un hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol. En la artrosis podemos hallar cristales de pirofosfato clcico, de hidroxiapatita o de ambos. 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las afecciones articulares pueden encuadrarse en tres principales grupos: no inflamatorias, inflamatorias y spticas. Cada uno presenta un lquido sinovial con una serie de caractersticas que lo diferencia (Tabla 14). Aparte de las infecciones articulares se pueden producir pues otras alteraciones de tipo no inflamatorio e inflamatorio, que se muestran en la tabla 15. Mediante el anlisis de este lquido se podr pues hacer un acercamiento al diagnstico final.

CAPITULO V: LIQUIDO SINOVIAL

161

LIQUIDO NO INFLAMATORIO Traumatismos Artrosis Meniscopatas Osteocondromatosis Osteocondritis disecante Artropatas metablicas Tumores Necrosis asptica Osteoartropata hipertrfica pulmonar Artropata neuroptica Sinovitis vellonodular pigmentada Algunos casos de LES Algunos casos de fiebre reumtica Eritema nodoso

LIQUIDO INFLAMATORIO Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Artritis microcristalinas Otras conectivopatas Fiebre reumtica Sinovitis inducidas por cristales (gota, pseudogota) Espondiloartropatas seronegativas Crioglobulinemia mixta esencial Vasculitis Polimialgia reumtica Artritis carcinomatosa Infecciones articulares

Tabla 15: Clasificacin de las patologas articulares segn la actividad inflamatoria.

162

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

VI

LIQUIDO PLEURAL

Ha de realizarse toracocentesis en toda aquella persona con derrame pleural de origen desconocido. Se clasifica el lquido pleural segn sea un ultrafiltrado plasmtico en una pleura sana (trasudado) o un componente con similares caractersticas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linftico alterados (exudado). 1. CARACTERISTICAS FISICAS 1.1. Color

Los derrames amarillentos corresponden a trasudados de congestin pasiva o a exudados serofibrinosos. Los derrames hemorrgicos son de color rosado y tienen origen neoplsico, vrico, vascular, tuberculoso o traumtico. Los verdosos o amarillos-verdosos se observan en las ictericias. Los turbios se relacionan con supuraciones purulentas (pleuritis). Los blanquecinos son derrames quilosos, consecuencia de la obstruccin linftica por traumas, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas 1.2. Densidad

En los trasudados (derrame mecnico o hipoproteinmico) es inferior a 1,014 y en los exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin linftica) es superior a 1,016. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas

Los valores normales son 1-2 g/dl. Un criterio utilizado para distinguir los exudados de los trasudados es el cociente de protenas en lquido/protenas en sue-

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

163

ro, que es superior e inferior a 0,5, respectivamente. Una concentracin de protenas inferior a 3 g/dl es tambin caracterstica, pero no patognomnica, del trasudado pleural. Se determinan por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta que diferencia un derrame pobre en protenas o trasudado frente a uno rico en protenas o exudado. La fibronectina aumenta en los derrames pleurales tuberculosos. La -2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hematopatas. 2.2. Enzimas Colinesterasa. Se eleva en derrames tuberculosos y en menor grado en los neoplsicos. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Sirve tambin para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, aparte de la razn entre las protenas sricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/LDH srico superior a 0,6 o unas concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 U.I./l, son diagnsticas de exudado. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derrames pleurales malignos aumentan sobre todo la LDH-4 y 5. Amilasa. Se encuentra en derrames de ciertos procesos en cantidad superior a las 500 U/ml. Estas enfermedades son: la pancreatitis, en primer lugar, y luego le siguen otras, como la rotura esofgica, ciertas neoplasias (pncreas, ovario, pulmn, gastrointestinales), la hepatopata alcohlica y la tuberculosis. Adenosn-desaminasa (ADA). Un nivel por encima de 40 UI/l tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas para la tuberculosis. Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l). 2.3. Protenas especiales Complemento. Es frecuente su descenso en el lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide. Factor reumatoide. Ttulos iguales o superiores a 1/320 o por encima de los niveles sricos sugieren artritis reumatoide, aunque tambin se pueden encontrar en neumonas o neoplasias.

164

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

 Anticuerpos antinucleares. Ttulos superiores a 1/160 o por encima de los plasmticos aparecen en el lupus eritematoso sistmico. 2.4. Lpidos

Dan un aspecto lechoso al lquido (quilotrax). Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol. Se observan en menor proporcin en derrames quiliformes, enquistados, crnicos, tuberculosos, neoplsicos y en la artritis reumatoide. Los derrames quiliformes poseen una alta proporcin de colesterol con valores normales de triglicridos y ausencia de quilomicrones. 2.5. Glucosa

Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las plasmticas (superior al 50% de sta), mientras que son inferiores a 60 mg/dl en los exudados. Un valor inferior a esta concentracin se puede hallar en empiemas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dl) son caractersticos de la artritis reumatoide. 2.6. Cobre Aumenta en los derrames tuberculosos. 2.7. pH

Es normal un valor de 7,64. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplsicos. El pH se presenta por debajo de 7,2 en infecciones bacterianas, tuberculosis, ruptura esofgica, neoplasia, artritis reumatoide, hemotrax y acidosis sistmica. Esta acidosis se debe al metabolismo leucocitario. En empiemas causados por algunas especies de Proteus el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea. 3. 3.1. ELEMENTOS CELULARES Neutrfilos

Se pueden hallar de forma predominante en procesos inflamatorios agudos (neumonas, tromboembolismo), en estados iniciales de procesos crnicos (tuberculosis, neoplasias) e incluso en algunos trasudados. Los exudados suelen tener ms de 1.000 leucocitos/ml, con un 50 % o ms de polimorfonucleares en los procesos agudos. Estas cifras son tpicas pero no definitorias de exudado.

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

165

3.2.

Linfocitos

Con frecuencia suponen ms del 50% de las clulas en los trasudados, pero tambin estn elevados en los exudados en el curso de algunas enfermedades (tuberculosis, tumores, etc.). 3.3. Eosinfilos

En el neumotrax y hemotrax pueden representar el 100 por 100 o ms de todas las clulas. La eosinofilia (>10%) es tambin frecuente en la fase de resolucin de infecciones, en el tromboembolismo pulmonar y en los derrames asociados a frmacos y asbesto. 3.4. Clulas mesoteliales

En casi todo proceso pleural el lquido representan ms del 5 % de las clulas. A veces pueden mostrar un aspecto que confunda con el de malignidad. Los derrames crnicos pueden presentar clulas mesoteliales con atipias que parecen neoplsicas. Un nmero de clulas mesoteliales superior al 5% descarta prcticamente una tuberculosis. 3.5. Eritrocitos

Se habla de hemotrax cuando su nmero es tan grande que exige un tratamiento especial. Ms de 100.000 clulas/mm3 nos orientan a neoplasia, infarto o traumatismo. Entre 10.000 y 100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados. En el hemotrax el hematocrito pleural es de ms del 50% del sanguneo. 3.6. Clulas neoplsicas

El examen citolgico del lquido pleural sirve para confirmar el diagnstico de las neoplasias pulmonares malignas. 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Entre las patologas que pueden causar derrame con caractersticas de exudado se hallan las siguientes: Neoplasias: Ca. de pulmn, mama, ovario; tumores gastrointestinales; hipernefroma; enfermedad linfoproliferativa. Neumonas: bacterianas (Mycoplasma, Legionella), virales. Tuberculosis. Pancreatitis y perforacin esofgica. Miscelnea (infarto pulmonar, artritis reumatoide, traumatismos, sndrome de Dressler, reacciones a frmacos, uremia, enfermedades del colgeno vascular).

166

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Por otro lado el trasudado aparece en pacientes con ICC (insuficiencia cardiaca congestiva), cirrosis, sndrome nefrtico e hipotiroidismo, as como tambin en dilisis peritoneal.

CAPITULO VI: LIQUIDO PLEURAL

167

CAPITULO

VII

LIQUIDO ASCITICO

Las indicaciones de la paracentesis y el lavado peritoneal son las siguientes: 1. CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

Normalmente la cavidad peritoneal contiene de 75 a 100 ml de lquido claro, de color pajizo, que facilita la funcin lubricante normal de la membrana. En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal y puede presentar, segn la patologa, diversos aspectos. En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento. Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y traumatismos. En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis, filariasis y anormalidades congnitas es quiloso. 2. 2.1. CARACTERISTICAS QUIMICAS Protenas

Los valores normales son 1-2 g/dl. Se cuantifican, al igual que el lquido pleural, por espectrofotometra o con la prueba cualitativa de Rivalta. Como en los derrames pleurales, aqu tambin se puede hablar de trasudados y exudados. Aquellos tienen una concentracin de protenas inferior a 2,5 g/dl y una elevacin de la relacin suero/lquido asctico de la albmina. Este ltimo punto define mejor el caso ms representativo de trasudado, la ascitis por cirrosis heptica, caracterizada por una diferencia entre la albmina plasmtica y la del lquido asctico superior a 1,1 g/dl. Otros procesos, como la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa y la ascitis pancretica cumplen requisitos opuestos. En el sndrome de Bud-Chiari suele haber una ascitis rica en protenas por exudacin de linfa a travs de la cpsula de Glisson. La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hematopatas.

CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO

169

2.2.

Enzimas Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias. Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razn lquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplsicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnstica. Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer ovrico. Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos extrapancreticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas, quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.). Adenosn-desaminasa (ADA). Es til para el diagnstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

2.3.

Densidad

Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,016. 2.4. pH

El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal como tambin sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis heptica. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontneas (p.e. cirrosis), como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters es el gradiente del pH entre el lquido asctico y la sangre arterial. 2.5. Lpidos

Su incremento ocasiona la ascitis quilosa. Tienen una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.

170

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.6.

Lactato

Suele ser inferior a 32 mg/dl excepto en los casos citados con pH bajo. Se detecta rpidamente por espectrofotometra. 3. 3.1. ELEMENTOS CELULARES Neutrfilos

Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los leucocitos no superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infeccin, aunque hay casos excepcionales en que aun as el lquido se mantiene estril. Ms especfica es la cantidad de neutrfilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, definitivo si se acompaa de clnica. Casos con ms de 500/l y sin sntomas (ascitis neutroflica) han de considerarse como peritonitis bacteriana a tratar. 3.2. Linfocitos

Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin verse incrementados en las neoplasias. 3.3. Clulas mesoteliales

Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en la insuficiencia cardaca congestiva o el sndrome nefrtico. 3.4. Eritrocitos

Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

CAPITULO VII: LIQUIDO ASCITICO

171

4.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aspecto Color pajizo Color pajizo, hemorrgico, mucinoso o quiloso Turbio o purulento Claro, hemorrgico o quiloso en ocasiones Protena Eritrocitos (g/dl) (mm3) < 2,5 > 2,5 Bajo Aumento Leucocitos (mm3) < 250 >1000 (> 50% linfocitos) > 250 PMN +Cultivo +Citologa Otros

Causa Cirrosis Neoplasia

Peritonitis bacteriana Peritonitis tuberculosa

> 2,5 > 2,5 Variable

Bajo Elevado Bajo

+Gram

> 1000 +Tincin AAR (> 70% linfocitos) +Cultivo <1000 (mesotelial)

Insuficiencia Color pajizo cardaca congestiva Pancreatitis Turbio hemorrgico o quiloso

< 2,5

Variable

Variable

Aumento de amilasa

172

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

VIII

LIQUIDO AMNIOTICO

La aplicacin de tcnicas modernas como el radioinmunoensayo con muestras obtenidas por amniocentesis guiada por ultrasonografa reflejan el desarrollo y crecimiento fetal, lo que sirve para el diagnstico de embarazos problemticos o de alto riesgo. El volumen de lquido amnitico aumenta durante el embarazo hasta alcanzar un mximo a las 36 semanas de gestacin. Los cambios de volumen se relacionan con diversas anomalas fetales. En la primera mitad de la gestacin se le considera como lquido extracelular fetal, pero despus, cuando ocurre la queratinizacin de la piel y se desarrollan los riones y pulmones, la orina del feto contribuye a la formacin del lquido amnitico. Este cambio repercute directamente en la composicin bioqumica del lquido. 1. AGUA Y ELECTROLITOS

Durante toda la gestacin se produce un intercambio o transferencia de agua y solutos entre la madre, el lquido amnitico (800 ml de agua) y el feto. Al principio del embarazo el lquido es isotnico, pero luego, al trmino de la gestacin, se transforma en hipotnico con niveles de sodio (120 mEq/l) y urea prximos a los fetales, reflejando la evolucin del sistema renal fetal. 2. PROTEINAS

Proceden de distintas fuentes de la madre y del feto y se eliminan por deglucin fetal principalmente. Algunas protenas enzimticas presentan actividad segn la etapa de la gestacin. Algunas son de origen fetal y sirven de diagnstico de defectos congnitos del metabolismo como la alfa-fetoprotena, empleada para detectar anencefalia o mielomeningocele en el feto.

CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO

173

3.

HORMONAS

Son producidas por el feto y excretadas por la orina y la bilis al lquido amnitico. Destacamos las que tienen utilidad clnica. 3.1. Gonadotrofina corinica humana

Los valores se elevan de 20.000 a 100.000 U/dia y son mayores en madres con fetos femeninos. Se detecta tambin en la orina materna (Vense los apartados dedicados a las hormonas y a los marcadores tumorales). Presenta actividad tirotrfica siendo sta la razn del hipertiroidismo a veces observado en el embarazo. 3.2. Estrgenos

Son el estriol, el estradiol y la estrona. Se sintetizan en corteza suprarrenal e hgado fetales y en la placenta. El principal esteroide y precursor de los anteriores es el andrgeno dehidroepiandrosterona (DHEA), sintetizado en la glndula adrenal fetal. La disminucin de la concentracin de estriol implica situacin de riesgo para el feto (anencefalia, deficiencia de sulfatasa placentaria y toxemia). 3.3. Cortisol

Su concentracin disminuye en fetos con anencefalia y en casos de diabetes. Aumenta en los nios con incompatibilidad Rh, nios de madres toxmicas y nios en estado de postmadurez. 3.4. Lactgeno placentario

Es un ndice que contribuye al diagnstico de riesgo fetal. Sus valores son superiores a 4 g/ml despus de 30 semanas de gestacin. Existe una relacin entre los casos de muerte fetal y la presencia de valores disminudos de lactgeno placentario en madres con hipertensin grave. 4. FOSFOLIPIDOS

La fosfatidilcolina o lecitina y la relacin lecitina/esfingomielina son indicadores de la madurez fetal. Se determinan por cromatografa en capa delgada, cromatografa de gases y HPLC. Se detecta la relacin lecitina/esfingomielina, cidos grasos, fosfatidilglicerol, etc. Una relacin lecitina/esfingomielina > 2 es ndice de madurez fetal.

174

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Por otro lado existen pruebas para determinar la actividad funcional del agente tensioactivo pulmonar que indican el grado de maduracin pulmonar fetal. 5. BILIRRUBINA INDIRECTA

Vara con la edad de gestacin. Aumenta en la enfermedad hemoltica (eritroblastosis fetal grave), en la que la sangre del cordn puede presentar niveles de 45-60 mg/l, incluso hasta de 80 mg/l en casos graves de la enfermedad. Se determina la absorcin de bilirrubina por espectrofotometra a 450 nm, dando la cifra de 0,01 de absorbancia como lmite superior a las 36-37 semanas de gestacin, ya que valores superiores sealan posible sufrimiento fetal.

CAPITULO VIII: LIQUIDO AMNIOTICO

175

CAPITULO

IX

PLASMA SEMINAL

Los marcadores bioqumicos para el seguimiento de la capacidad secretora de las glndulas masculinas para el diagnstico de infertilidad son: En prstata: Acido ctrico, zinc y fosfatasa cida. En vesculas seminales: Fructosa. En epiddimo: Carnitina.

Actualmente se buscan nuevos marcadores especficos del epitelio germinal seminfero, como la reciente isoenzima X o C4 de la LDH, que est en el testculo maduro y el esperma, y cuya sntesis tiene una ntima relacin con el comienzo de la espermatognesis activa. Adems la LDH-X presenta utilidad clnica para definir la calidad del espermatozoide.

CAPITULO IX: PLASMA SEMINAL

177

CAPITULO

JUGO GASTRICO

La secrecin del estmago es muy diferente tanto en volumen como en composicin, segn aqul se encuentre lleno o vaco. Por otra parte, la produccin diaria y la proporcin de sus componentes, especialmente cido clorhdrico y enzimas vara segn la edad del sujeto. 1. CATETERISMO EN AYUNAS

Normalmente se obtienen de 0 a 20 ml en el nio y de 50 a 80 ml en el adulto. El producto obtenido es un lquido amarillento y mucoso que no contiene prcticamente cidos libres. Si, en contra de lo normal, el cateterismo proporciona mayores cantidades de producto, puede tratarse de un lquido cido y sin restos alimenticios (sndrome de secrecin continua sin retencin o sndrome de Hayem), o bien de un lquido con restos alimenticios, que en caso de duda pueden ponerse de manifiesto mediante la tcnica de concentracin molecular de Winther (sndrome de secrecin continua con retencin o sndrome de Reichmann). 2. PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION ACIDA GASTRICA

Para su realizacin se introduce una sonda hasta que su punta se encuentra en la porcin ms declive del estmago. Posteriormente se aspira el contenido cada 15 minutos, hasta completar una hora, y se mide el volumen y la concentracin cida, titulando con NaOH 0,1 N a pH de 7. La produccin media de cido basal (BAO) oscila en condiciones normales entre los 1,5 a 2 meq//h, con valores de 2 1,8 para las mujeres y 3 2 para los varones . Estas cifras nos indican la secrecin cida producida por una determinada cantidad de clulas parietales durante el perodo interdigestivo y tienen una escasa reproductibilidad. Para las pruebas de estimulacin se inyecta pentagastrina por va subcutnea a dosis de 6 mg/kg de peso y ms tarde se hacen cuatro aspiraciones cada 15 minutos con lo que se obtienen el dbito cido mximo (MAO) y el dbito cido superior (PAO). El MAO se obtiene sumando las cuatro tomas y se relaciona directa-

CAPITULO X: JUGO GASTRICO

179

mente con el nmero de clulas parietales, presentando gran reproductibilidad. Sus valores normales son de 16 5 mEq/h en las mujeres y 23 5 mEq/h en los varones. El PAO es el parmetro ms representativo de la mxima capacidad de secrecin cida y tambin tiene una elevada reproductibilidad. Este se obtiene sumando las dos tomas con mayor acidez tras la administracin de pentagastrina, multiplicando el resultado por dos. Por ltimo, las razones BAO/MAO o BAO/PAO representan la fraccin de la masa de clulas parietales que funcionan bajo condiciones basales. Cuando son elevadas indican estado de hipersecrecin basal. Es de inters realizar estas pruebas en investigacin o cuando se sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison (como en las recidivas ulcerosas tras ciruga) en que se apreciar hiperacidez, o en los casos con aclorhidria resistente a la pentagastrina acompaada de lcera gstrica, lo que sugiere un adenocarcinoma. De todas formas, no son pruebas determinantes, puesto que los valores pueden coincidir con los de una persona sana. Mientras que para valorar la secrecin cida basal o interdigestiva se puede determinar el BAO, para evaluar la del perodo digestivo se pueden utilizar varias tcnicas segn la fase de ste de que se trate (ceflica, gstrica o intestinal). Para la fase ceflica se puede determinar la secrecin cida por alimentacin simulada (SAO) y comparar el porcentaje con la secrecin mxima (SAO/PAO), o se puede hacer estmulo con insulina o inyeccin de 2-desoxi-glucosa. Para la fase gstrica se realiza el test de titulacin intragstrica de cido con comida a pH de 5,5 2,5. Finalmente para la fase intestinal se pueden perfundir sustancias a diferentes niveles del intestino delgado. 3. MICROSCOPIA

En el lquido gstrico normal slo aparecen algunas clulas de descamacin. El hallazgo de clulas tumorales es de valor decisivo.Tiene tambin inters en Pediatra la deteccin de bacilos tuberculosos y otros grmenes procedentes del aparato respiratorio.

180

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XI

HECES

1. 1.1.

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS Cantidad

Vara segn la alimentacin; con rgimen crneo de 50 a 100 g/24 h; con rgimen vegetariano de 250 a 400 g; finalmente, en rgimen mixto, de 100 a 200 g. Todo ello por da y en una sola deposicin. Se puede definir la diarrea, dejando a un lado otras muchas definiciones, como la eliminacin fecal que excede los 200 g por da, cuando el contenido de la dieta en fibras es muy bajo. El agua es el principal componente, siendo su contenido de aproximadamente un 65 %. 1.2. Consistencia

Normalmente es pastosa-dura. Puede modificarse en distintas circunstancias. En las diarreas la consistencia es lquida, en cantidad abundante cuando se deben a patologa del intestino delgado y escasas y mucosas si proceden del intestino grueso. Las deposiciones semiblandas indican un trnsito rpido por el intestino delgado o son propias de las afecciones pancreticas o biliares. En el estreimiento son duras, en forma de grandes bolos en la atona, y acintadas en las obstrucciones mecnicas. Las deposiciones caprinas son propias de los estados espsticos acentuados. 1.3. Color

Pardo. Durante la lactancia, amarillo. Se tornan verdes por la accin del aire en la lactancia natural. Son oscuras si contienen gran cantidad de pigmentos biliares (descargas biliares e ictericia hemoltica); pero son an ms oscuras y de aspecto alquitranado cuando contienen sangre de procedencia alta (si la sangre es de procedencia baja, es de color rojo y no bien mezclada) y en pacientes en tratamiento con sales de hierro. El color claro es tpico de heces aclicas, y en este caso suelen contener

CAPITULO XI: HECES

181

mucha grasa no emulsionada. De color amarillo pardo, pero con gran contenido en grasa, en las esteatorreas de origen pancretico (conteniendo pigmentos biliares). El color verde es propio de las diarreas de fermentacin del nio. 1.4. Moco

Su presencia en las heces es propia de los estados inflamatorios (enteritis y colitis), pero tambin se presenta en los estados espsticos, an sin inflamacin. 1.5. Pus

Se presenta en pequeas cantidades en la enteritis y colitis de cualquier etiologa. Pero la presencia brusca de pus abundante es indicio de la evacuacin a la luz intestinal de un absceso prximo (perirrectales, prostticos, pioslpinx, etc.). 1.6. Sangre

Muy frecuente en la enteritis y la colitis, aparece en cantidades pequeas y mezclada con moco-pus. Si procede de las porciones altas del intestino se presenta bien mezclada con las heces y suele ser negruzca, aun cuando puede persistir roja si el trnsito intestinal ha sido muy rpido. Si la sangre va mal mezclada con las heces sugiere la procedencia baja. En ausencia de enteritis o colitis o, en general, de cualquier infeccin intestinal, la presencia de sangre har sospechar una lesin de la mucosa (lcera, tumor, angiodisplasia, etc.) o tambin en una enfermedad hemorrgica. Debe practicarse siempre un anlisis de sangre (coagulacin, hemorragia, plaquetas, tiempo de protrombina, etc.). En los casos en que existe la sospecha de prdida de sangre a nivel gastrointestinal distal (p.e. anemia ferropnica en el anciano), pero no se obtienen datos macroscpicos de la misma es conveniente su deteccin mediante el estudio de sangre oculta en heces (prueba del guayaco) o el empleo de hemates marcados, con resultados positivos cuando su volumen es de 0,1 ml/min o superior. 2. CARACTERISTICAS QUIMICAS

La presencia de sustancias alimenticias sin digerir o mal digeridas es prueba de una perturbacin en el proceso normal de la digestin. 2.1. Grasas

En una dieta que contenga al menos 50 g de grasa diarios la cantidad de lpidos es de menos de 6 g/24 h, correspondiendo a menos del 30 % del peso seco de las heces. La cantidad total de lpidos desdoblados debe ser al menos del 50 % de

182

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

las grasas totales. Cantidades menores indicaran una absorcin intestinal deficitaria. Hay aumento de la grasa fecal total en insuficiencias pancreticas, espre, mucoviscidosis, obstrucciones biliares, etc.. 2.2. Compuestos nitrogenados

El contenido en nitrgeno es de 0,5 a 2,5 g/24 h, lo que vara con relacin al rgimen y especialmente a las enfermedades que afectan a la digestin proteica. Aveces, pueden encontrarse fibras musculares incompletamente atacadas. Los residuos crneos son frecuentes en las insuficiencias gstricas. Las heces de los lactantes suelen contener tripsina, cosa que no ocurre en nios mayores ni adultos. La a1-antitripsina se halla a concentraciones de 0,98 mg/g de peso de heces secas. 2.3. Hidratos de carbono

Los glcidos pueden encontrarse en casi todas las enteropatas y sndromes de malabsorcin. En varias enzimopatas se encuentran azcares sin desdoblar. 2.4. Calcio

Se eliminan unos 600 mg/24 h. Esta cantidad aumenta en el raquitismo, osteomalacia, nefrosis, dietas ricas en fosfatos y cido ftico y, en general, en los sndromes de malabsorcin. Disminuye en las dietas pobres en calcio y fosfatos, as como en el hiperparatiroidismo. 2.5. Potasio

De 15 a 20 mg/24 h. Suele aumentar en algunos tumores intestinales. Pero la determinacin de mayor inters corresponde a las diarreas infantiles. 2.6. Urobilingeno

De 40 a 280 mg/da. Aumenta en las ictericias hemolticas. Disminuye en la obstruccin biliar y en ciertas hepatopatas, as como con la administracin de tetraciclinas. 2.7. Coproporfirinas

De 400 a 1.000 g/24 h. Aumenta en las hepatopatas y en la porfirinuria congnita.

CAPITULO XI: HECES

183

CAPITULO

XII

SUDOR

El parmetro de mayor inters clnico del sudor es la concentracin de cloruro sdico, ya que sirve como diagnstico de la mucoviscidosis o fibrosis qustica. Normalmente los valores de Cl y Na son los siguientes: Cl: 1,12 a 1,22 g/l (32 a 35 mEq/l). Na: 1,36 a 1,42 g/l (59 a 62 mEq/l). Estas cifras no suelen variar mucho de unas a otras circunstancias. No obstante, aumentan con la ingesta de sal, elevacin de la temperatura, hipotrofias, nefropatas, meningitis tuberculosa, insuficiencias suprarrenales, etc.. En estos casos, sin embargo, la elevacin no es generalmente tan pronunciada como en la mucoviscidosis, aparte de que estas enfermedades no pueden confundirse con ella. La prueba de Sant Agnes (valoracin del ClNa del sudor) es definitiva y las cifras por encima de 75 mEq/l para cada uno de los iones permite el diagnstico.

CAPITULO XII: SUDOR

185

CAPITULO

XIII

ESPUTOS

La mucosa que reviste el rbol respiratorio segrega normalmente una sustancia que circunda leucocitos y clulas de las capas superficiales y fija las partculas extraas procedentes del exterior. Cuando por diversos procesos esta secrecin aumenta o contiene sustancias anormales, es eliminada por la tos, lo que constituye la expectoracin. De ah que el estudio del esputo revista inters semiolgico, del que a continuacin se destacan sus facetas ms importantes. 1. 1.1. CARACTERES MACROSCOPICOS Cantidad

En el proceso inflamatorio la expectoracin es inicialmente escasa, para aumentar en los perodos de estado y declive. La expectoracin muy abundante suele indicar la existencia de cavidades que drenan a un bronquio. 1.2. Color

Vara desde el incoloro o vtreo, propio del comienzo de las congestiones pulmonares y del asma, hasta el rojizo verdoso, segn las cantidades de sangre y otros pigmentos. En ocasiones el color orienta al clnico sobre determinadas afecciones. El herrumbroso es propio del comienzo de la neumona, aunque luego adquiere aspecto de zumo de ciruela-pasa. La expectoracin fluida, espumosa y rosada es casi patognomnica del edema de pulmn. Coloracin como la jalea de grosella en el cncer. Color de arcilla, en las bronquitis subagudas y crnicas y en los abscesos. Negruzcos, en las neumoconiosis y en ciertas necrosis. A veces, una pigmentacin especial se debe a un germen determinado (verde, B. virescens; azul, el piocinico, etc.). En la aspergilosis puede tomar el color marrn. 1.3. Olor

Muchas veces inodoro, otras con olores peculiares. Son muy ftidos en la gangrena y su olor es tan penetrante que invade casi todas las habitaciones que rodean al enfermo. En general, los esputos estancados en cavidades patolgicas

CAPITULO XIII: ESPUTOS

187

tienen olor ms o menos marcadamente ptrido. Los esputos purulentos, ligeramente agrio. La expectoracin muco-purulenta de las bronquiectasias huele a yeso fresco. 1.4. Aspecto

Hay esputos mucosos o vtreos, casi transparentes que se expulsan con dificultad y se adhieren al recipiente donde son recogidos. Suelen ser escasos en clulas y grmenes y corresponden al comienzo de la inflamacin, cuando el proceso est limitado a las capas superficiales de la mucosa. El purulento se presenta como ms o menos fluido, y su coloracin es amarillo-verdosa. Suele ser rico en clulas, leucocitos y, casi siempre, grmenes. Significa que existe un proceso supurado, y su cantidad orientar algunas veces hacia el origen. As, la eliminacin masiva (vmica) es claro indicio de que un absceso se ha abierto paso a un bronquio. El muco-purulento es opaco, amarillento o amarillo-verdoso y mal trabado. Su mayor o menor fluidez o viscosidad depende de las proporciones en que pus, moco y suero se hallen mezclados. Generalmente ofrece aspecto numular (discoideo) o globuloso, y flota entre la serosidad. Son tambin ricos en clulas y grmenes. Cuanto ms serosidad mejor se estratifican, dejando abajo la capa de pus y arriba la serosidad ms o menos aireada. Son propios del perodo final de las inflamaciones y del vaciamiento de cavidades patolgicas. Los esputos serosos o sero-albuminosos ofrecen aspecto de clara de huevo o de solucin de goma. En cantidad muy reducida se eliminan en los procesos inflamatorios muy agudos; en grandes cantidades, en el edema de pulmn. Los esputos sanguinolentos son muy diferentes segn su origen. La sangre puede formar estras o estar ms o menos mezclada. Ya se indic al hablar del color el diferente matiz que pueden ofrecer. Si el esputo est casi completamente constituido por sangre recibe el nombre de hemoptoico. 2. CARACTERES MICROSCOPICOS

Aparte de la masa mucosa sin estructura, el examen microscpico investigar la existencia de cristales, productos orgnicos moldeados, fragmentos de tejidos, clulas, grmenes y parsitos. 2.1. Cristales

Pueden ser muy numerosos cuando los esputos estuvieron alojados durante algn tiempo en cavidades patolgicas. Cristales de cido margrico, colesterina,

188

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

leucina, tirosina, hematoidina, oxalato de cal y fosfatos, son de frecuente hallazgo, pero de escasa significacin semiolgica. Mayor atencin merecen los cristales de Charcot-Leyden, formando finas agujas octadricas, y que con leucocitos eosinfilos y espirales de Curschmann constituyen la tpica trada del asma. 2.2. Productos orgnicos moldeados

Sealaremos las formaciones reticulares constituidas por clulas broncoalveolares degeneradas, sin citoplasma, y que se disponen en retculo, albergando entre sus mallas muchos leucocitos. Cuando estas formaciones entremezclan sus fibras onduladas dan lugar a las espirales de Curschmann, que a simple vista parecen filamentos enrollados y miden alrededor de 1 cm. Estas formaciones son propias de las bronquitis exudativas y, como dijimos, si se hallan unidas a eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden, caractersticas del asma. Los grumos de Dittrich son corpsculos blanco-amarillentos del tamao de un grano de mijo y constituidos por un conglomerado de bacterias, leucocitos y cristales de cidos grasos. Se les encuentra en las afecciones ptridas. 2.3. Fragmentos de tejidos

Son las fibras elsticas los fragmentos de mayor inters semiolgico, junto con la posibilidad de hallar fragmentos de tejido tumoral. Estando la trama parenquimatosa del pulmn constituida por estas fibras, su presencia en los esputos indicar siempre un proceso destructivo. 2.4. Clulas

Las pavimentosas de procedencia bucal, farngea o larngea carecen de inters. Entre las bronquiales deben distinguirse dos clases: las de la capa superficial, cilindro-cnicas, que pueden conservar sus pestaas vibrtiles; rara vez aparecen intactas, salvo en toses muy fuertes o cuando existe gran cantidad de exudado capaz de impulsarlas, como puede ocurrir en el asma, edema de pulmn o tos ferina. Otras clulas bronquiales, de la segunda capa o de reemplazo, son redondeadas y netamente delimitadas. Su frecuencia en los esputos es mucho mayor que las de la capa superficial; su significado, inflamacin o lesin bronquial. Las clulas alveolares son de dos clases: La pequea clula alveolar, que se observa en congestiones pulmonares, neumonas, perodo de reblandecimiento de la tuberculosis, etc.. La otra clula alveolar es el macrfago endotelial, que presenta vacuolas que pueden albergar partculas procedentes del exterior, restos celulares y pigmentos. Su presencia es tpica de la congestin pulmonar pasiva, que tiene lugar en enfermedades cardacas, renales, etc.. Los alemanes las denominan

CAPITULO XIII: ESPUTOS

189

herztehlerzellen (clulas del corazn desfalleciente). Tambin se las observa en el perodo de resolucin de las inflamaciones. 2.5. Hemates

Son habituales en cantidad pequea, pero su abundancia indica inflamacin alveolar. El esputo hemoptoico, con mayor cantidad de sangre, es resultado de una lesin. 2.6. Leucocitos

Los neutrfilos se hallan en todos los esputos. Su abundancia excesiva va ligada a la supuracin. Conviene sealar que en las neumonas se exige que el esputo contenga abundantes leucocitos para generalizar que su procedencia es bronquial y que por lo tanto es til para cultivo. Tambin ofrece inters el estado en que se presentan dichos leucocitos; la degeneracin metacromtica mucoide es propia de inflamacin aguda; la picntica, de los procesos de curso crnico. Ya indicamos la relacin de los eosinfilos con bronquitis alrgicas, asma y procesos similares. 2.7. Otros hallazgos

Las partculas de carbn, de slice, de hierro, etc., encontradas en los esputos, juegan importante papel en el diagnstico de muchas neumopatas profesionales. En lo que se refiere a la presencia de clulas tumorales, huelga todo comentario.

190

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XIV

MEDULA OSEA

En los nios, la mdula sea con capacidad hematopoytica (M.O. roja) ocupa prcticamente la totalidad de los huesos, pero con el crecimiento la M.O. roja de los huesos largos va siendo sustituida por la M.O. amarilla, sin capacidad hematopoytica, con lo que el individuo adulto acaba teniendo slo M.O. roja en el esqueleto axial y en la porcin proximal de las extremidades. El estudio morfolgico de la M.O. puede hacerse de distintas maneras, siendo la ms cmoda para el enfermo, y la que se realiza ms frecuentemente, la puncin medular del esternn o de la cresta ilaca, la tibia en nios menores de 2 aos, con una aguja a travs de la cual se aspira un contenido de sangre y algunas partculas de M.O.. Parte de este material se destinar a la tincin con el mtodo de May-Grnwald-Giemsa, otra a la determinacin del hierro medular, mediante la tincin con azul de Prusia y, finalmente, el resto se reserva para realizar otra serie de tcnicas citoqumicas, inmunolgicas o microbiolgicas. La resistencia sea que se presenta durante la realizacin de este procedimiento ya puede ofrecer una orientacin diagnstica. Un ejemplo es el caso de la mielofibrosis, que se asocia frecuentemente a la osteoesclerosis, y que supone un importante obstculo durante la puncin, a diferencia de lo que ocurre en otros procesos, como la osteoporosis o los mielomas, en que la penetracin de la aguja se ve muy facilitada. A veces no se obtiene ningn material de la puncin, lo que sugiere una hipocelularidad en la M.O., aunque sta puede ser tambin normo o incluso hipercelular. En otros casos, es preciso realizar una biopsia medular, que en la actualidad se efecta con la aguja de Jamshidi o similar, sobre la espina ilaca, obtenindose un pequeo cilindro de hueso esponjoso, cuyo estudio proporciona ms datos que la simple puncin con aspirado medular. 1. INDICACIONES DE LA PUNCION MEDULAR

Es necesaria la puncin medular para establecer el diagnstico correcto en casos de anemias hemolticas, megaloblsticas, sideroblsticas y ferropnicas, leu-

CAPITULO XIV: MEDULA OSEA

191

cemias agudas o crnicas, agranulocitosis, anemias aplsticas, trombopenias, linfomas, metstasis medulares de diversos tumores, mieloma mltiple, macroglobulinemia y otras paraproteinemias, sndromes adenopticos, lipoidosis, tesaurismosis, algunas parasitosis (kala-azar, babesiosis) y fiebre de origen desconocido. 2. INDICACIONES DE LA BIOPSIA MEDULAR

La puncin medular es insuficiente, precisndose una biopsia medular, cuando se sospecha la existencia de granulomatosis de la M.O. (en particular, tuberculosis), amiloidosis, mielofibrosis y otros sndromes mieloproliferativos. Puede ser tambin necesaria si la puncin no es concluyente en caso de anemia aplstica, linfomas, metstasis seas y prpura trombopnica idioptica.

TIPOS DE CELULAS SERIE BLANCA Mieloblastos Promielocitos Mielocitos semimaduros Mielocitos maduros Metamielocitos Cayados Segmentados neutrfilos Segmentados eosinfilos Segmentados basfilos Monocitos Linfocitos SERIE ROJA Proeritroblastos Eritroblastos basfilos Eritroblastos policromatfilos Eritroblastos ortocromticos MEGACARIOCITOS CELULAS PLASMATICAS CELULAS RETICULARES MACROFAGOS Tabla 16: Hallazgos citolgicos de una mdula sea normal.

RELACION 100 2 4 6 7 7 40 17 4 0-1 2 11 30 1 4 9 16 1 2-3 3-5 1

192

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3.

CITOLOGIA MEDULAR

El estudio microscpico del aspirado medular debe hacerse en primer lugar con pocos aumentos para tener una idea de las proporciones relativas de grasa, clulas hematopoyticas, clulas plasmticas, mastocitos y megacariocitos. Asimismo, se puede apreciar la existencia de clulas gigantes, clulas de Gaucher, clulas tumorales, granulomas, parsitos intra y extracelulares, etc.. Posteriormente se pasa a observar con gran aumento para realizar el contaje de clulas, que nos permite el conocimiento exacto de la situacin citolgica medular. En condiciones la relacin mieloeritroide es de 3:1, parmetro que se invierte en las anemias regenerativas. En la tabla 16 se muestran los hallazgos citolgicos de una M.O normal. 4. DETERMINACION DEL CONTENIDO FERRICO

Dependiendo de la cantidad de hierro y sideroblastos se pueden considerar tres patrones medulares, dentro de las que se hallaran diversos trastornos (tabla 17).

PATRON Ferropnico Sobrecarga

PROPIEDADES Disminucin del n. de sideroblastos Disminucin del hierro macrofgico Aumento del n de sideroblastos Aumento del hierro macrofgico

ENFERMEDADES Anemia ferropnica Anemia refractaria, megaloblstica, hemoltica, aplsica, talasemias, hemocromatosis, estados pos-transfusionales. Inflamaciones crnicas, neoplasias, infecciones prolongadas, colagenosis

Bloqueo

Disminucin del n. de sideroblastos Conservacin o aumento del hierro macrofgico

Tabla 17: Patrones medulares segn el dposito medular frrico y el nmero de sideroblastos. Enfermedades que se asocian con ellos.

5.

TECNICAS CITOQUIMICAS

Se emplean para poder diferenciar clulas de similar aspecto morfolgico. Esto es muy til para poder diagnosticar los distintos tipos de leucemias, que requieren diversos tratamientos (tabla 18).

CAPITULO XIV: MEDULA OSEA

193

ENFERMEDAD Leucemia no linfoblstica aguda Leucemia linfoblstica aguda Leucemia mieloide crnica Leucemia linftica crnica tipo B Leucemia linftica crnica tipo T Leucemia monoctica aguda

REACCION CITOQUIMICA Peroxidasa positiva Peroxidasa negativa Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva Fosfatasa alcalina granuloctica disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy disminuida Fosfatasa cida y -glucuronidasa muy aumentada Naftol-AS-D-acetatoesterasa muy aumentada e inhibida por el fluoruro sdico Muramidasa o lisozima muy aumentada Desoxinucleotidil-transferasa terminal positiva.

Linfoma linfoblstico

Tabla 18: Reacciones citoqumicas empleadas en el diagnstico de las diferentes neoplasias leucocitarias.

194

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XV

METABOLISMO Y NUTRICION

1.

NECESIDADES NUTRICIONALES

Los requerimientos nutricionales varan en cada persona dependiendo de la edad, la velocidad de crecimiento, el peso y la actividad fsica. De todas formas, todas las personas deben nutrirse con una dieta diaria abundante y variada, que ha de estar integrada, por trmino medio, por unos 2,5 a 3,5 l de agua, vitaminas, bioelementos (Na, K, Ca, etc.), oligoelementos (F, Cr, I, Al, Fe, Zn, etc.), y principios inmediatos. La proporcin de estos ltimos sobre el total de caloras en una dieta habitual, as como el nmero de caloras por gramo de cada uno de los principios inmediatos se citan en la tabla 19.

Kilocaloras por gramo Hidratos de carbono Protenas Grasas 4,1 4,1 9,3

Cantidad (g)

Kilocaloras

67 20 13

350 100 70

1.440 410 650 Total: 2.550

Tabla 19: Distribucin equilibrada de las caloras diarias segn los principios inmediatos en el individuo sano.

2.

METABOLISMO BASAL

Si se quiere recomendar una dieta adecuada a las necesidades de un individuo se requiere conocer su metabolismo basal. Este est en relacin directa con la masa activa del cuerpo, fundamentalmente msculos y rganos parenquimatosos. Su valor medio es en el adulto de 25 a 30 kcal/kg/da.. En los lactantes, de 55 cal/kg/da, disminuyendo progresivamente hasta alcanzar las cifras de los adultos despus de la pubertad.

CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION

195

La medida del metabolismo basal resulta de mucho inters en algunos procesos patolgicos, fundamentalmente en las disfunciones tiroideas. Corrientemente se expresa en las determinaciones con el metabolmetro en kcal/m2/h, siendo la cifra normal en adultos de 40 10. Existe incremento del metabolismo basal en el hipertiroidismo primario o secundario, sin que exista proporcionalidad entre el grado del trastorno y los valores obtenidos. Hay disminucin en el hipotiriodismo y en la malnutricin. En la obesidad existe una disminucin relativa del valor del metabolismo basal, ya que, entre otras cosas, la grasa acumulada es metablicamente poco activa. Por esta razn es un error muy frecuente considerar una obesidad secundaria a un dficit del metabolismo basal. 3. ACCION DINAMICO ESPECIFICA DE LOS ALIMENTOS

Es el incremento del metabolismo tras la ingestin de alimento. Es una energa no aprovechable que se pierde en forma de calor. Depende del tipo de principio inmediato que se consume. Si son protenas se desperdicia un 30 % de la ingesta, para los hidratos de carbono un 6 % y para las grasas slo un 3 %. 4. CALORIAS PERDIDAS CON LA EXCRETA

Representa habitualmente el 10 % de la ingesta, pero su valor puede ser muy elevado en trastornos nutritivos agudos y crnicos. 5. ENERGIA CONSUMIDA EN LA ACTIVIDAD FISICA

Es la faceta ms variable. Su valor medio en un sujeto de actividad normal es de 20 a 40 cal/kg. 6. ENERGIA CONSUMIDA EN EL CRECIMIENTO

Propia de la edad infantil, vara, como es lgico, segn la velocidad de crecimiento. Por trmino medio, en la primera infancia es de 15 a 20 kcal/kg. 7. DETERMINACION FINAL DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS NUTRICIONALES

Sumando la energa que se consume en cada uno de los procesos referidos en los anteriores apartados, se obtienen las siguientes cifras medias: Adulto de vida sedentaria: 1.800 a 2.000 kcal/da. Adulto con trabajo muscular medio: 2.300 a 2.400 kcal/da.

196

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Adulto con notable actividad muscular: 3.000 o ms kcal/da. Lactante de 1 a 6 meses: 110 a 140 kcal/kg/da. Lactante de 6 a 12 meses: 100 a 120 kcal/kg/da. Nio mayor: 80 a 100 kcal/kg/da.

Existe una frmula que se puede aplicar de una forma no exacta a cada individuo: Consumo diario total = GEB + AF + ADE Siendo GEB el gasto energtico basal, AF la actividad fsica, y ADE la accin dinmico especfica. De forma aproximada se puede considerar la siguiente frmula: GEB = Peso x K Tomando K, segn la constitucin de cada individuo los siguientes valores: Delgado: 27 Medio: 20 Grueso: 17 Obeso: 15

AF equivale ms o menos a : Actividad leve: 1/3 GEB Actividad moderada: 1/2 GEB Actividad intensa: GEB

Finalmente: ADE = (GEB + AF) x 0,1 8. PESO IDEAL

Existen muchas frmulas, entre ellas la del Metropolitan life Assistance que, como las dems, relacionan el peso con la talla: PI = 50 + 0,75 x (talla - 150) Otro dato de inters, sobre el que se trata en el captulo dedicado a los parmetros antropomtricos es el ndice de Quetelet o de masa corporal. 9. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Sera muy largo explicarla de forma prctica; nos limitaremos a citar la importancia de los siguientes datos: Talla, peso, pliegue del trceps y subescapular, medicin de la masa magra a travs del permetro braquial, ndice de creatinina y

CAPITULO XV: METABOLISMO Y NUTRICION

197

concentraciones de albmina y transferrina. En el siguiente captulo se presentan en grficas los parmetros antropomtricos citados en relacin con el crecimiento. 10. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Se considera que la dieta ideal es aqulla que permite obtener un mximo del 15% de las protenas, un mximo del 30% de las grasas y un mnimo del 55% de los hidratos de carbono en relacin con la energa total. Considerando que un gramo de protenas aporta 4 kcal, un gramo de hidratos de carbono lo mismo, y uno de grasas unas 9 kcal, la proporcin de cada uno de estos componentes en los alimentos debe ser diferente a los porcentajes antes mencionados. La participacin de estos tres principios en la masa total del alimento para alcanzar esos 15, 30 y 55% debe ser en la proporcin de 1, 1, 4, para las protenas, grasas e hidratos de carbono respectivamente. Teniendo en cuenta que los dos primeros porcentajes eran los mximos aceptables y el tercero el mnimo considerable. Como conclusin, se deben escoger aquellos alimentos con menor cantidad de grasas, dentro de stas rechazar las que tengan una importante composicin de grasas saturadas (por su asociacin a las alteraciones cardiovasculares) y elegir el producto en el que las protenas y las grasas estn presentes en un porcentaje similar mientras que los hidratos de carbono al menos lo cuadrupliquen.

198

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO

XVI

DESARROLLO INFANTIL. PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

En este captulo se ofrece informacin acerca de las distintas facetas del desarrollo, tanto en su vertiente fisiolgica como psicolgica. Durante el desarrollo se producen dos procesos, el del crecimiento, que puede definirse como un incremento de la masa y el volumen, medidos normalmente por la altura y el peso, y la maduracin, por la que se van formando una serie de estructuras (dientes, huesos, etc.) para conseguir realizar la funcin que tienen encomendada. 1. VALORACION DEL RECIEN NACIDO

Se emplea el test de Apgar, que se reproduce en la tabla 20. Se debe valorar la misma al primer, quinto y dcimo minutos de vida. La primera valoracin orienta sobre las medidas a adoptar, la segunda sobre la eficacia de las mismas y el pronstico vital y neurolgico del nio. Una puntuacin inicial de 7 a 10 es ptima e indica ausencia de depresin. Existe depresin moderada cuando los valores oscilan entre 4 y 6, situacin en que se debe administrar oxgeno por mascarilla. El Apgar inferior a 3 en el primer instante, 5 a los cinco minutos, indica depresin grave y necesidad de dos reanimadores para realizar intubacin endotraqueal y cateterizacin de los vasos umbilicales para perfusin de bicarbonato.
Puntuacin Tono muscular 0 1 2 Ausente Semiflexin de miembros Respuesta sonda nasal Ninguna Ligera Signo Color Azul o plido Cuerpo rosado Miembros azules Todo rosado Respiracin Ausente Bradipnea o irregular Amplia o llanto o llanto Frecuencia cardaca Ausente Menor de 100 Mayor de 100

Movimientos Tos activos o estornudo

Tabla 20: Test de Apgar.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

199

Cuando el nio supera la situacin se deber vigilar estrechamente durante las primeras 24 horas del da; cuando no se recupera la actividad cardaca pasados 15 minutos habr que pensar en que es intil persistir en el intento. 2. CRECIMIENTO

El antiguo concepto de evaluar el estado de crecimiento mediante la consulta de unas tablas se ha modificado profundamente. Ciertamente que esos datos siguen aportando un inters estadstico porcentual, pero debern tenerse en cuenta otros datos sobre la marcha de diversas funciones estticas y dinmicas, de osificacin, endocrinas, etc.. Un sencillo ejemplo bastar para probar esta tesis: si un nio, a los 15 aos, con una talla que excede 5 6 cm la normal, ha completado casi totalmente su osificacin, ser un sujeto bajo, ya que su crecimiento est casi terminado. Por el contrario, otro nio con talla inferior a la normal, pero cuya osificacin est retardada por razones endocrinolgicas, crecer hasta los lmites normales tan pronto se normalice su situacin, por lo que al final podr ser ms alto que el nio del ejemplo anterior. Por ello, si se desea emitir un juicio exacto sobre el estado de crecimiento en un momento determinado y para poder hacer un pronstico, se precisarn una serie de datos: edad, sexo, peso, talla, osificacin, metabolismo, estado endocrinolgico, nivel intelectual, etc.. 2.1. Peso

Para valorar este parmetro se deber considerar el sexo y la edad del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento del peso en el nio no es lineal durante todos los aos de crecimiento, sino que presenta fases de mayor intensidad, como la adolescencia, en la que se puede apreciar un pico (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.2. Talla

Tal como se indicaba con el peso, siempre se debe considerar el sexo y la edad a la hora de valorar las cifras de longitud o altura del sujeto (Fig. 5, 6, 7 y 8). El incremento de la talla tampoco es lineal con el tiempo, tal como suceda con el peso, sino que desde el nacimiento se puede apreciar un descenso del mismo hasta el momento del pico puberal (Fig. 9, 10, 11 y 12). 2.3. Relacin entre peso y talla

En las figuras 13, 14, 15 y 16 se relacionan los dos ltimos parmetros estudiados, ya que tambin es imprescindible conocer la talla del nio para considerar si el peso es o no el adecuado.

200

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO

Figura 5: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

201

NIOS: 2 a 18 aos
TALLA PESO

Figura 6: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

202

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 2 aos
LONGITUD PESO

Figura 7: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

203

NIAS: 2 a 18 aos
TALLA PESO

Figura 8: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

204

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD

Figura 9: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

205

NIOS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA

Figura 10: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

206

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 2 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE LONGITUD

Figura 11: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

207

NIAS: 0 a 18 aos
INCREMENTO DE PESO INCREMENTO DE TALLA

Figura 12: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

208

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD

Figura 13: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIOS
PESO-TALLA

Figura 14: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 A 2 aos
PERIMETRO CRANEAL PESO-LONGITUD

Figura 15: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

211

NIAS
PESO-TALLA

Figura 16: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

212

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

2.4.

Determinacin de la superficie corporal

Muchas veces se precisa establecer clculos en relacin con la superficie corporal del sujeto. Esta puede deducirse de la siguiente frmula: S = log P x 0,425 + log H x 0,725 + 1,8564 En la que S es la superficie corporal en cm2, P el peso en kg y H la talla en cm. Un valor aproximado para personas de uno a quince aos puede deducirse de la siguiente frmula, sumamente sencilla: S = (7 x edad + 35)/ 100 m2 Finalmente se ofrece en la figura 17 un baco por el que resulta de la mayor facilidad el clculo de la superficie corporal en relacin con el peso y la talla del paciente. 2.5. Relacin entre el peso y la superficie corporal. Indice de masa corporal

El ndice de masa corporal (BMI) o ndice de Quetelet se calcula mediante la frmula siguiente: BMI = Peso (kg)/Talla (m2) Es un parmetro muy valioso para determinar el estado nutricional del individuo. Valores por encima de 25 se consideran como obesidad. En las figuras 18 y 19 se pueden apreciar los percentiles tericos segn la edad y el sexo. 2.6. Permetro torcico En la tabla 21 se muestra el permetro medio torcico por edades.
EDAD Nacimiento Seis meses Un ao Dos aos Tres aos Seis aos Diez aos Quince aos PERIMETRO (cm) 33 40 47 50 52 56 64 78

Tabla 21: Permetro torcico medio por edades.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

213

Figura 17: Abaco para obtener los valores de superficie corporal (m2) a partir del peso (kg) y la talla (cm) del paciente.

214

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Figura 18: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

215

NIAS: 0 a 18 aos
INDICE DE MASA CORPORAL (Kg/m2)

Figura 19: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

2.7.

Permetro craneal

Este parmetro es ms importante conocerlo durante los primeros meses de la vida, tanto para valoracin del desarrollo como para detectar una posible patologa intracraneal (Fig. 13, 15, 21 y 22). 2.8.. Otros parmetros

Tal como se cit en el anterior apartado de Metabolismo y Nutricin, existen otros parmetros que son de gran inters al valorar el estado nutricional. Es el caso del permetro del brazo y de los pliegues tricipital y subescapular (Fig. 22, 23, 24 y 25). 3. DENTICION En la tabla 22 se muestran las edades en que se suelen dar las denticiones.

DIENTES Incisivos medios Incisivos laterales Premolares Caninos Segundos molares Terceros molares Cuartos molares Quintos molares

1 DENTICION (meses) 6 a 9 9 a 12 12 a 18 18 a 24 24 a 30

2 DENTICION (aos) 6 a 8 7 a 9 8 a 10 11 a 12 11 a 12 6 a 7 12 a 15 Despus de la pubertad

Tabla 22: Edades de denticin primaria y secundaria.

4.

OSIFICACION

En el esqueleto, despus del proceso de osificacin inicial del cartlago o mesnquima preexistente, los huesos que originariamente adoptan formas esfricas o tubulares cambian de forma, con el desarrollo de tuberosidades, excrecencias y depresiones caractersticas. El grado de maduracin se designa como edad del esqueleto o edad sea, indicando el promedio de edad, que en los sujetos normales poseen el mismo grado de diferenciacin. La aparicin de centros primarios o secundarios durante la primera edad y la fusin de estos centros durante la pubertad determinan el grado de maduracin.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIOS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO

Figura 20: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 2 a 18 aos
PERIMETRO CRANEAL TALLA SENTADO

Figura 21: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIOS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS

Figura 22: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIOS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 23: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

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NIAS: 0 a 18 aos
PERIMETRO BRAZO PLIEGUE TRICEPS

Figura 24: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

NIAS: 0 a 18 aos
PLIEGUE SUBESCAPULAR

Figura 25: Estudio longitudinal de crecimiento. INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. FUNDACION F. ORBEGOZO EIZAGUIRRE. Mara Daz de Haro, 10 bis, 48013 BILBAO.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

223

Generalmente, las radiografas para estudiar el estado de osificacin suelen practicarse sobre la mano y la mueca, aunque tambin se realizan del pie y del seno esfenoidal. Se mencionarn en la tabla 23 los puntos de osificacin ms importantes y su cronologa. No se hace referencia a los que ya han hecho su aparicin antes del nacimiento. 5. DESARROLLO PSICOMOTOR

Para evaluar el desarrollo psicomotor en la infancia se toman como referencia unos signos que aparecen caractersticamente en cada una de las edades del nio (tabla 24).

224

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

HUESOS

PUNTOS DE OSIFICACION HUMERO Ncleo de la cabeza: Entre el 2. y 4. mes del troqun: Entre el 2. y 3. aos del troqunter: Entre el 2. y 3. aos condleo: Inicio del tercer ao epitroclear: 5 aos Punto comn para trclea y epicndilo: 12 aos Punto para la epfisis inferior: Al ao Punto para la epfisis superior: 5 aos Punto olecraneano: Hacia los 15 aos Epfisis inferior: De 6 a 9 aos Punto de la cabeza: 6 meses. Trocnter mayor: 3 aos Trocnter menor: 8 aos Ncleo de la epfisis inferior: Inicia 15 das antes de nacer (dato de valor en el diagnstico de prematuridad) Epfisis superior: Al nacimiento. Epfisis inferior: A los 18 meses Tuberosidad anterior: Entre el 2. y 4. aos Epfisis superior: 10 aos Epfisis inferior: 4 aos Ncleos del grande y del ganchoso: 2. ao del escafoides, semilunar y piramidal: 3. ao Totalidad de los ncleos del carpo: A los 5 aos, salvo el correspondiente al pisiforme (10. ao) Ncleos de extremidades proximales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: Existen al nacimiento Extremidad distal del 1.: Al tercer mes Extremidades distales de los metacarpianos 2., 3., 4. y 5.: A los 5 aos Extremidad proximal del 1. metacarpiano: 7 aos Puntos diafisarios y epifisarios distales: Al nacimiento Puntos proximales: Final del 6. ao Porcin media del calcneo y astrgalo: Al nacimiento Ncleos del cuboides y primera cua: Final del 1. ao Escafoides y 3 cua: A los 4-5 aos Punto posterior del calcneo: A los 8 aos Cuerpo y epfisis proximal del 1. (a veces la distal) y las partes proximales de los dems: Al final del 1. ao Porciones distales de todos ellos: Entre el 2. y el 4. aos Cuerpo y extremidades distales: Presentes al nacer Extremidades proximales: Entre el 3. y 4. aos

RADIO CUBITO FEMUR

TIBIA

PERONE CARPO

METACARPO

FALANGES DE LA MANO TARSO

METATARSO

FALANGES DEL PIE

Tabla 23: Maduracin y desarrollo del esqueleto. Puntos de osificacin.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

225

CONDUCTA MOTRIZ 4 semanas Supino:Predominio de la posicin lateral cabeza. Ambas manos cerradas. Sentado y prono: Cabeza cada. Prono: Mov. reptacin. 8 semanas Sentado: Cabeza erecta, oscilante. Prono: Levanta cabeza, recurrentemente. 12 semanas Supino: Cabeza predom. semigirada. Sentado: Cabeza hacia adelante, oscilante. Levanta los pies. Prono: Descansa sobre antebrazos. Caderas bajas (piernas en flexin). 16 semanas Supino: Trenza las manos. Araa y rasca. Prono: Piernas extendidas o semiextendidas. Propende a rodar. Sentado: Cabeza fija. 20 semanas Araa los anillos coloreados. Cubo: Agarra mal.

EDAD

CONDUCTA ADAPTATIVA Anillo colgante, sonajero: Mirada slo sigue la lnea de visin directa Sonajero: Cae pronto. Campana: Atiende, disminuye la actividad. Anillo: Continua la mirada central. Campana: Respuesta facial. Sigue la mirada. La mirada busca ruidos.

CONDUCTA VERBAL Expresin: Cara impasible. Mirada vaga e indirecta. Voz: Leves ruidos larngeos. Voz: Emite sonidos aislados.

CONDUCTA SOCIAL Y PERSONAL Sociabilidad: Mira al oponente en su cara, disminuye su actividad. Ambientacin: Deja vagar la mirada indefinida. Aliment.: 2 tomas/noche Alimentacin: 1 toma cada noche.

Voz: Arrullo.

Juego: Mira la mano. Tira del vestido.

24 semanas Sentado: Levanta la cabeza ante el asistente. Tronco erecto. Cubo: Prensin palmar. 28 semanas Supino: Levanta cabeza. Campana: La golpea. Derecho: Mantiene el tronco en parte. Patalea. Cubo: Prensin radial palmar. 32 semanas Sentado: Se mantiene erecto 1 minuto. De pie: Se mantiene brevemente si le sostienen las manos. Prono: Gira. 36 semanas Pldora: La agarra con Cubo: Agarra el tercer prensin tipo tijera. cubo. Pega uno con otro y lo empuja. 40 semanas De pie: Apoya el pie Cubos: Enfrenta dos cubos. contra los barrotes. Prono: Repta. Cubo: Lo suelta brusco. 44 semanas De pie: Se levanta en el Copa y cubo: Mete el cubo en la copa, sin dejarlo. corralito y cambia de Pldora en botella: La pie. seala a travs del vidrio 48 semanas De pie: Se mantiene agarrado al pasamanos. Anda apoyado con ambas manos.

Anillo, sonajero, cubo, copa: Activa los brazos. Anillo colgante: Dirige mano libre a lnea media Cubo, copa: Mano dirigida hacia el objeto. Sonajero, campana: Dirige ambas manos. Anillo colg., sonajero: Slo intenta agarrar si los tiene a mano. Cubos: Coge uno al tocar Cubo, campanita: Los lleva a la boca.

Expresin: Se excita, respira hondo, lucha.

Voz: Alguna slaba

Sociabilidad: Vocaliza o sonre al sentarlo. Devuelve sonrisa. Juego: Permanece sentado ante alguien 10-15 min. Juega con la mano. Alimentacin: Presiona el bibern.

Juego: Agarra su pie en posicin supina. Se sienta con ayuda 30 minutos. Pide juguetes. Voz: 4 sonidos. m-m-m Juego: Lleva el pie a la (gritando). Sonidos poli- boca en posicin supina. Sociabilidad: Reaccin silbicos. hacia extraos. Alimen.: Bebe de vaso. Juego: Muerde y masca los juguetes. Intenta persistentemente alcanzar los objetos distantes de su mano. Alimentacin: Sostiene el bibern. Expresin: Dice adis con la mano y se excita al despedirse. Palmas. Lenguaje: Pap y mam. Sociabilidad: Extiende el juguete a la persona sin soltarlo.

Voz: Parlotea.

Lenguaje: Dos palabras Juego: Pone los juguetes con significado. al lado del corralito. Juega en la plataforma.

226

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

52 semanas Deambulacin: Necesi- Cubo: Intenta hacer la ta una sola mano. torre a peticin, falla. Copa y cubo: Suelta un cubo en la copa al pedir. Pldora y botella: Trata de meterla, fallando. 56 semanas 15 meses Deambulacin: Anda bien. Sube trepando escaleras. Libro: Ayuda a volver pginas.

Lenguaje: Tres palabras Vestido: Coopera para con significado. vestirse. Juego: Juego organizado.

Rompecabezas: Mete la Lenguaje: Empieza a pieza circular en su sitio. chapurrear. Libro: Mira libro. Dibujo: Incipiente imitacin del acto. Copa y cubos: Mete y saca cubos. Pldora y botella: Introduce aqulla en sta. Dibujo: Hace garabatos Lenguaje: Nombra objetos y balbucea. espontneamente. Rompecabezas: Apila 3 bloques.

Sociabilidad: Da pelota con cierta resistencia. Aseo: Regulacin parcial. Indica cuando tiene los calzones mojados. Expresin: Indica sus deseos (por voz y seal). Juego: Muestra y da juguetes. Tira stos como juego o rechazo. Aliment.: Mete manos en plato vaco. Se alimenta solo parcialmente, dejando caer comida. Aseo: Controlado durante el da. Juego: Lleva una mueca. Comunicacin: Ecoliza 2 o ms de las ltimas palabras. Lleva la persona para donde desea. Aseo: Seco de noche si se le levanta. Verbaliza sus necesidades. Comunicacin: Cuenta la experiencia inmediata Se refiere a s por su nombre. Comunicacin: Cuenta otras experiencias.

18 meses

Deambulacin: De prisa y corre rgidamente. Casi no se cae. Trepa silla. Sube escalera si se le da mano. Pelota: La coge y suelta para jugar. Libro: Vuelve 2 3 pag Deambulacin: Salta y corre. Escalera:Baja con mano Pelota: Chuta a peticin Agacha, pedalea. Escaleras: Sube y baja solo.

21 meses

Lenguaje: Combina de Cubo: Imita con l un 2 a 3 palabras de forma tren. Caja de manipulacin: espontnea. Inserta ng. de cuadrado. Cubo: Alnea dos o ms Lenguaje: 20 palabras. en tren. Escucha historias. Hace preguntas.

24 meses

30 meses

Transporta objetos.

Dibujo: Dos o ms trazos para la cruz. Rompecabezas: Lo adapta repetidamente. Cubo: Imita puente. Dibujo: Imita cruz.

Lenguaje: Verbo. Articula. Usa pronombre. Lo Lenguaje: Nombra su dibujo.

3 aos

Puerta: Abre y cierra. Bicicleta: Pedalea.

4 aos

5 aos

Escaleras: Sube y baja, alternando pies. Coche: Sube y baja. Se sostiene en un pie.

Tijeras: Corta con ellas. Lenguaje: Edad. Obedece rdenes. Caja: Acomoda cosas. Cubos: Hace edificios. Hilo: Lo enrolla. Aguja: Cose con aguja gruesa. Dibujos: Figura humana

Aseo: Lava manos. Seco de noche. Vestir: Se desviste con ayuda. Aliment.: Come solo. Aseo: Lava dientes. Juego: Sobre la mesa. Vestir: Viste y desviste solo.

6 aos

Salta con los pies juntos. Cuchillo: Corta carne. Se sirve solo. Dibujos: Variados. Pelota: En el blanco. Llave: Abre con ella. Estrecha mano izda y dcha sobre s mismo. Lenguaje: Direccintelfono. Lenguaje correcto. Escribe.

Aseo: Va solo al bao.

7 aos

Sociabilidad: Escolaridad. Recados simples.

Tabla 24: Signos de evaluacin del desarrollo psicomotor.

CAPITULO XVI: DESARROLLO INFANTIL PARAMETROS ANTROPOMORFICOS

227

CAPITULO

XVII

SISTEMA ENDOCRINOMETABOLICO

1. 1.1.

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO Introduccin

Las estrechas relaciones existentes entre hipotlamo e hipfisis obligan a estudiar ambos conjuntamente. El hipotlamo, que se encuentra bajo control, tanto de los centros nerviosos superiores como de los rganos endocrinos perifricos (a travs de mecanismos feed-back), elabora factores y hormonas que llegan a la hipfisis a travs del sistema portal hipotlamo-hipofisario, para estimular o inhibir a este nivel la sntesis o liberacin de hormonas hipofisarias. En cuanto a la hipfisis, se halla constituida por porciones diferentes desde los aspectos embriolgico, anatmico y funcional: la porcin anterior o adenohipfisis y la posterior o neurohipfisis, a la que llegan terminaciones nerviosas procedentes del hipotlamo. En la tabla 25 se resume la secrecin hipotalmica y su efecto sobre la hipfisis. Todas las hormonas citadas que se liberan por la hipfisis se pueden determinar para evaluar la funcin endocrina. A continuacin se describen brevemente las acciones de cada una de ellas y la forma ms adecuada de explorarlas adecuadamente. 1.2. Hormona del crecimiento

La hormona del crecimiento (GH) consiste en un pptido de 191 aminocidos (PM: 21.500) y gran especificidad de especie. Aunque la GH puede ejercer algn efecto directo sobre el crecimiento, la mayor parte de su accin est mediada por los factores de crecimiento insulina-like (IGF) o los pptidos de somatomedina. La somatomedina C y el IGF-I son estructural y funcionalmente equivalentes. Los IGF se unen a seis protenas especficas plasmticas (IGFBP). Para explorar la actividad de la GH contina siendo de gran valor la medida de la talla, el aspecto morfolgico general y la velocidad de crecimiento, as como el estudios de la edad sea mediante radiologa (Ver Desarrollo).

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

229

HIPOTALAMO Factor inhibidor de la liberacin de prolactina Prolactina (PIF o dopamina) Factor liberador de prolactina (PRF) Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Vasopresina Hormona liberadora de GH (GHRH) Hormona inhibidora de la liberacin de GH (somatostatina o GIH) Hormona liberadora de LH (LHRH) Hormona liberadora de tirotropina (TRH)

HIPOFISIS ADENOHIPOFISIS

Corticotropina (ACTH) Hormona del crecimiento (GH)

Hormona luteinizante (LH) Hormona folculo-estimulante (FSH) Tirotropina (TSH) NEUROHIPOFISIS Oxitocina Vasopresina

Tabla 25: Hormonas hipotalmicas e hipofisarias.

En el hipopituitarismo se podr apreciar un dficit en la secrecin de esta hormona, mientras que existir un incremento en el gigantismo (nios) y la acromegalia (adultos). a) Dosificacin de GH basal

Los niveles basales de GH (en ayunas, reposo absoluto y 20-22 C de temperatura) son de 0-5 ng/ml. Las cifras normales o bajas no tienen valor diagnstico, ya que las concentracines son muy variables durante el da, por lo que se debern realizar algunas de las pruebas que a continuacin se citan. b) IGF-I

Los niveles de este factor se relacionan directamente con la secrecin de GH, por lo que sirven para detectar su deficiencia, ya que, debido a que el IGF-I presenta una larga vida media, a diferencia de la GH, los resultados obtenidos a partir de una muestra reflejan sus concentraciones medias durante el da. Habr que tener en cuenta, no obstante, que los resultados deben relacionarse con la edad, existiendo bajas concentraciones en la primera infancia, un pico en la adolescencia y una disminucin progresiva a partir de los 50 aos. Si los niveles de IGF-I son bajos se realizarn pruebas de estimulacin para un diagnstico definitivo.

230

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

c) IGFBP-3 La utilidad y el manejo de los niveles de esta protena son similares a los del IGF-I, debiendo realizar otros tests si se obtienen bajos valores. d) Pruebas de estimulacin a) Test de clonidina: La dosis depender del peso corporal, considerndose como normal una concentracin de 10 ng/ml tras su administracin. b) Estimulacin con GHRH: La inyeccin intravenosa de 0,1 a 3,3 g/kg de peso produce un pico de GH a los 30-60 minutos con retorno a las cifras basales a las 2-3 horas de la administracin. c) Prueba de la levodopa: Se administran 800 mg v.o. de esta sustancia. En sujetos normales se produce aumento de GH y descenso de prolactina. En la acromegalia se puede apreciar un descenso paradjico de la GH, ya que aunque incrementa la liberacin de GHRH inhibe la hipofisaria de GH. d) Prueba de hipoglucemia insulnica: Se debe reducir la glucemia al 40-50 % de la basal. En sujetos normales se eleva la GH y el cortisol. e) Prueba de la arginina: Tras la infusin de una dosis de arginina de 500 mg/kg de peso la respuesta normal es la elevacin de GH al menos 7 ng/ml por encima del valor basal. f) Otros estmulos: Con agentes -bloqueantes (p.e. propranolol), serotoninrgicos (L-triptfano), hormonas (p.e. glucagn, vasopresina), acetilcolina y/o ejercicio. e) Pruebas de supresin a) Test de supresin mediante hiperglucemia: Tras la administracin de 75 g de glucosa v.o. se obtiene un descenso de GH en sujetos normales, pero no en los acromeglicos. b) Otras: Seran las antagnicas a las ya citadas. As mismo se puede citar la administracin de somatostatina o de corticoides, tras su administracin rpida. 1.3. ACTH

Es un polipptido de 39 aminocidos y un PM de 4.500. La ACTH proviene de una prohormona de alto PM, que da origen a la ACTH y a la -lipotropina, y sta, a su vez, a la MSH, la -endorfina y la encefalina. Existen tres factores principales que controlan la liberacin de CRH y ACTH: las concentraciones plasm-

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

231

ticas de cortisol libre (inhibe la CRH y la ACTH), el estrs (incrementa ambos) y el ciclo sueo-vigilia (escasa antes de despertar). Los valores normales de la concentracin plasmtica de ACTH, determinada a las 8 horas de la maana, son aqullos inferiores a 18 pmol/l. Las pruebas que habitualmente son empleadas para diagnosticar las alteraciones del eje hipotlamo-hipofiso-cortico-suprarrenal se citan en el apartado Glucocorticoides. 1.4. Hormona estimulante del tiroides (TSH)

El intervalo de referencia es de 0,1 a 4 mU/l aproximadamente. Los mtodos de anlisis ms utilizados son: radioinmunoanlisis, inmunoluminometra basada en el principio de quimioluminiscencia y otros ensayos inmunoenzimticos, inmunorradiomtricos, etc.. Los valores son elevados en el hipotiroidismo primario, normales o disminuidos en el hipotiroidismo secundario y muy reducidos o casi indetectables en pacientes con hipertiroidismo. El diagnstico no se debe realizar hasta conocer los resultados de la T3 y T4. 1.5. Prolactina

Acta directamente sobre la secrecin mamaria. Es una hormona hipofisaria que circula en el suero de los individuos sanos principalmente en forma glicosilada, aunque tambin en forma desamido, desdoblada, fosforilada, sin puente disulfuro y como macroprolactina. De ah que esta hormona goce de una gran variedad de actividades biolgicas. Su factor inhibitorio ms estudiado es la dopamina. Se analiza por mtodos inmunomtricos como el enzimoinmunoensayo, que actualmente emplea anticuerpos monoclonales. Aumenta por causas: Fisiolgicas, como embarazo (con valores mximos de hasta 600 ng/ml), lactancia, estrs, sueo, ejercicio, e ingestin de alimentos. Medicamentosas, tal como sucede con antiemticos (metoclopramida), antihistamnicos (cimetidina), metildopa, estrgenos, TRH, fenotiazinas, opiceos, butirofenonas, etc. Patolgicas. Es el caso de cuadros de acromegalia (20-40% de los casos), hipotiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica y otros trastornos intracraneales, como en 30 % o ms de los adenomas hipofisarios (prolactinomas), en casos de compresin del tallo hipofisario, en el sndrome de la silla turca vaca, o en enfermedades hipotalmicas y

232

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

neurgenas. La deficiencia de prolactina en el postparto conlleva la supresin de la lactancia. a) Niveles basales de prolactina El intervalo de referencia normal para la prolactina es aproximadamente de 15-20 ng/ml (105-525 mUI/L) en varones y hasta 20-30 ng/ml (86-715 mUI/l) en mujeres premenopusicas no embarazadas, aceptndose valores inferiores. Las cifras superiores a 200 ng/ml son sugestivas de prolactinoma, considerndose diagnsticas de adenoma pituitario cuando superan los 300 ng/ml. Cifras entre 80 y 200 ng/ml tienen un valor dudoso. b) Pruebas de estimulacin y supresin de prolactina Las ms representativas son las de estimulacin por TRH y supresin por bromocriptina. Basadas en que las hiperprolactinemias tumorales no responden y las funcionales s, actualmente tienen escaso valor por ser poco especficas. c) Tcnicas de neuroimagen Muchas veces sern las que den el diagnstico definitivo. 1.6. Hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH)

Los niveles sricos de las gonadotrofinas en las mujeres varan segn la etapa del ciclo reproductor (Tabla 26). Los procedimientos ms utilizados para su anlisis son radioinmunoensayos y enzimoinmunoensayos (tcnica sandwich con dos anticuerpos monoclonales).

FSH (U/l) Fase folicular Pico ovulatorio Fase ltea Postmenopausia Varones 2-13 6-25 1,5-12 25-145 1-10

LH (U/l) 2-11 16-65 1-12 18-65 1-8,5

Tabla 26: Niveles sricos de gonadotrofinas segn la etapa del ciclo reproductor femenino.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

233

Proporcionan informacin sobre la funcin hipotlamo-hipofisaria, diferenciando entre los sndromes de disfuncin gonadal primarios y secundarios. Los niveles de gonadotrofinas aumentan en mujeres en estado de hipofuncin ovrica primaria, como el sndrome de Turner y en la menopausia. Igualmente se elevan en la hipofuncin ovrica secundaria. En caso de que aumente slo la concentracin de LH sugiere un diagnstico de ovarios poliqusticos. En el hombre se incrementan en casos de hipogonadismo primario o secundario. En ambos sexos, la disminucin de FSH y LH junto a una insuficiencia gonadal sugiere un trastorno en el hipotlamo o en la hipofisis y se relacionan con alteraciones en los caracteres sexuales secundarios. a) Prueba de estimulacin con la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) Mientras que en el etapa prepuberal la repuesta hipofisaria de la LH y la FSH ante la LHRH son similares, en la pubertad la respuesta de la LH se ver incrementada y la de la FSH permanecer sin cambios. En el sujeto normal tras la admnistracin de 100 g s.c. o i.v. de LHRH las concentraciones de LH suelen aumentar de 4-5 veces, alcanzando el pico a los 30 minutos. De todas formas el intervalo de las respuestas en sujetos normales es muy amplio, no superando algunos el doble de las concentraciones de LH basales. En pacientes con enfermedad hipofisaria o hipotlamica los resultados pueden ser normales o anormales, por lo que una respuesta normal no descarta estas patologas, aunque s en cambio es indicativo de estas patologas un resultado anmalo. La mayor utilidad de la prueba se presenta cuando hay una respuesta de la LH por debajo de la normal en el hipogonadismo secundario. En esta caso si tras la infusin de LHRH durante una semana restablece los resultados es probable que aquel trastorno sea de origen hipotalmico. 1.7. Vasopresina

La diabetes inspida es una enfermedad en que se aprecia una disminucin de la actividad de la vasopresina (ADH), tanto por el descenso de sus concentraciones (diabetes inspida central) como por la falta de respuesta a la hormona en el caso alteracin tubular renal (diabetes inspida nefrognica). Debe diferenciarse de los pacientes con polidipsia primaria que ingieren agua de forma exagerada. a) Niveles basales de vasopresina

La determinacin de las concentraciones plasmticas de ADH mediante radioinmunoensayo supone un elevado coste econmico por lo que slo se realiza

234

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

cuando las otras pruebas diagnsticas no resuelven totalmente las dudas. Por otra parte, sus niveles varan a lo largo del da con un mximo a ltima hora de la noche y en la madrugada y un mnimo a media tarde. Los niveles plasmticos de ADH oscilan entre 1,4 y 5,6 pmol/l (1,5 a 6 ng/l). b) Test de restriccin hdrica Se suprime la ingesta lquida desde el intervalo entre las 4 y las 6 horas de la maana, midindose de forma seriada cada hora la osmolaridad urinaria hasta que en tres muestras consecutivas se detectan variaciones de la osmolaridad inferiores a 30 mmol/kg, momento en que se administran 5 U de ADH s.c. o 10 g de desmopresina por aerosol nasal. De 30 a 60 minutos despus se recoger una muestra de orina para determinar su osmolaridad. En individuos sanos o con polidipsia primaria se observa en las muestras previas al aporte de alguno de los dos compuestos un aumento de la osmolaridad urinaria que no ascender por encima del 9 % tras su administracin. Por otro lado, en los pacientes con dficit de ADH no se elevar la osmolaridad de la orina tras la restriccin hdrica, pero s por encima del 9 % con alguno de aquellos compuestos. Finalmente, en los casos de diabetes inspida nefrognica la osmolaridad no aumentar prcticamente, incluso despus de administrar la ADH o la desmopresina. c) Infusin de solucin salina hipertnica Se utiliza en ocasiones con el fin de realizar el diagnstico diferencial entre diabetes inspida central parcial y la polidipsia primaria. 1.8. Oxitocina

Existe una gran variabilidad en los niveles de esta hormona, que es independiente del ritmo circadiano. Los valores oscilan en ambos sexos entre 1 y 4 pmol/l (1,25 a 5 ng/l). Concentraciones que sern en el caso de la mujer inferiores en la fase preovulatoria (unos 2 pmol/l) y ms altas en la ovulacin (de 4 a 8 pmol/l). Se puede apreciar tambin un incremento importante durante el parto. 2. CORTEZA SUPRARRENAL En la corteza suprarrenal se sintetizan tres tipos diferentes de hormonas: Glucocorticoides Andrgenos Mineralocorticoides

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

235

2.1.

Glucocorticoides

Su principal representante es el cortisol, que acta sobre todo a nivel del metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas. Circula unido a la transcortina en un 85 % y a la albmina en un 10 %. Es conveniente saber para poder comprender las pruebas que a continuacin se citan que esta hormona realiza un feed-back negativo sobre el eje hipotlamo-hipofisario, esto es sobre la ACTH y la CRH. En las tablas 27 y 28 se presenta la clasificacin etiolgica del sndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides) y de insuficiencia adrenal (dficit de estos compuestos, mineralocorticoides y, con menor importancia andrgenos). Para el diagnstico diferencial de las patologas que se citan en las tablas, basndose en los resultados analticos, se puede seguir la tabla 29 al final de este apartado.

CAUSAS DE SINDROME DE CUSHING Hiperplasia suprarrenal 1. Secundaria a la hiperproduccin de ACTH hipofisaria Disfuncin hipotlamo-hipofisaria Micro o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH 2. Secundaria a la produccin de ACTH o CRH por tumores no endocrinos Hiperplasia nodular suprarrenal Neoplasias suprarrenales 1. Adenomas 2. Carcinomas Yatrogenia 1. Uso prolongado de glucocorticoides 2. Uso prolongado de ACTH Tabla 27: Etiopatogenia del Sndrome de Cushing.

a)

Determinacin de las concentraciones de cortisol

El radioinmunoanlisis es el mtodo de eleccin y la cromatografa gaseosaespectrometra de masa sirve como mtodo de referencia. Actualmente tambin se determina por HPLC (cromatografa lquida de alto rendimiento). Su concentracin plasmtica presenta un ritmo circadiano con un nivel mximo entre las 4 y 6 a.m. Los valores de su concentracin a las 8 a.m. se hallan entre 5 y 25 g/dl, mientras que a las 4 p.m. son de 3 a 12 g/dl.

236

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAUSAS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Insuficiencia suprarrenal primaria (E. de Addison) 1. Destruccin glandular Idioptica Quirrgica Infecciosa Hemorrgica Metasttica 2. Alteraciones metablicas Hiperplasia adrenal congnita Inhibicin por compuestos Agentes citotxicos 3. Anticuerpos bloqueantes de la ACTH Insuficiencia suprarrenal secundaria 1. Hipopituitarismo por enfermedad hipotlamo-hipofisaria 2. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario Esteroides exgenos (10 mg de prednisona durante 10 ms das) Esteroides endgenos a partir de neoplasias Tabla 28: Etiopatogenia de la insuficiencia suprarrenal.

ORINA 17-0H 17-CO Hipofuncin de origen suprarrenal Hipofuncin de origen hipofisario Hiperplasia origen hipofisario Adenoma suprarrenal benigno Carcinoma suprarrenal Secrecin ectpica de ACTH -- Normal

PLASMA 17-OH --

PRUEBA RESPUESTA RESPUESTA DEXAMETASONA A LA ACTH METIRAPONA 4 mg 6 mg

Respuesta normal al cabo de das Aumentada Variable No hay respuesta Mnima No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Dismin. al 50% de los 17No hay respuesta No hay respuesta No hay respuesta Aumentada No hay respuesta No hay respuesta Variable

---

Tabla 29: Diagnstico diferencial del sndrome de Cushing y la insuficiencia suprarrenal.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

237

Habitualmente se debern realizar, aparte de las determinaciones de cortisol plasmtico, una serie de pruebas funcionales cuando existen sospechas clnicas, debido a la necesidad de realizar el diagnstico diferencial del origen central o perifrico del trastorno en cuestin y a la gran variabilidad de las concentraciones de esta hormona, lo que puede conllevar entre otras cosas que exista un solapamiento entre los resultados obtenidos en sujetos normales y los hallados en algunos pacientes con insuficiencia suprarrenal moderada, as como que las concentraciones de cortisol estn dentro de la normalidad en el momento de recoger la muestra en casos de hiperproduccin de cortisol intermitente. b) Cortisol libre urinario

La excrecin urinaria de cortisol libre es de 16 a 69 nmol/24 h o de 2 a 10 mg/24 h. Orienta al clnico sobre los cambios en los niveles libres o fisiolgicamente activos del cortisol circulante, y sirve tambin para el diagnstico del sndrome de Cushing, junto al test de supresin con dexametasona, que se describe ms adelante, en algunos casos complicados. c) 17-hidroxicorticosteroides

Son metabolitos que derivan del cortisol. Sus valores normales en orina son de 3 a 8 mg/24 h. Los valores en plasma de 5 a 20 ng/100 ml si se extraen a las 8 horas y de 2 a 10 ng/100 ml si a las 20 horas. d) Prueba de supresin de ACTH con dexametasona

Se emplea ante la sospecha de que exista una hiperfuncin primaria o secundaria suprarrenal. Se administra 1 mg de dexametasona v.o. a las 12 horas de la noche. Ocho horas despus (8 a.m.) se determinan el cortisol plasmtico y libre urinario, que en sujetos normales deben ser menores de 5 g/100 ml o 275 nmol/24 h, respectivamente. En caso de que se aprecien resultados anmalos, para el diagnstico de sndrome de Cushing, se administra dexametasona (0,5 mg/6 h v.o.) durante 2 das. Con esta pauta en un individuo sano las cifras de cortisol plasmtico debern disminuir por debajo de 140 nmol/l, las de cortisol-libre urinario por debajo de 80 nmol/24 h o la excrecin urinaria de hidroxiesteroides a menos de 3 mg/24 h, en caso contrario el paciente presentar el citado trastorno. Finalmente, para realizar el diagnstico etiolgico se pueden administrar elevadas dosis de dexametasona (2 mg/6 h v.o.) durante otros dos das, con el fin de

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

diferenciar las alteraciones hipotlamo-hipofisarias de otras formas de sndrome de Cushing. Si la hiperfuncin es ACTH-dependiente, las supresiones de cortisol-libre o de 17-hidroxiesteroides urinarios sern superiores al 90 % o al 65 %, respectivamente, lo que no ocurre si la etiologa es independiente de aquella hormona. e) Prueba de estimulacin con ACTH Se emplea para determinar la reserva funcional de las glndulas suprarrenales. Se infunden 2 U/h de a-ACTH sinttica en solucin salina durante 24 horas. En sujetos normales la excrecin diaria de 17-hidroxiesteroides debe crecer por encima de los 25 mg o producirse una elevacin del cortisol plasmtico superando los 1100 mmol (40 g/dl). Los 17-cetosteroides urinarios tambin se elevan el menos 5 mg/24 h. Por otra parte, en enfermos con insuficiencia adrenal secundaria, el incremento de los 17-hidroxiesteroides urinarios ser slo de 3 a 20 mg/24 h, as como el cortisol plasmtico se hallar entre los 280 y 1100 nmol/l (10 y 40 g/dl). Estos resultados se asocian al hecho de que la deficiencia de ACTH o el excesivo tratamiento con sta o corticoides ocasiona a la larga una insuficiencia suprarrenal secundaria, por lo que la elevacin del cortisol ante el aporte de ACTH va a ser inicialmente inferior a la de los sujetos normales. En el caso de que se retire el tratamiento con corticoides a un paciente, la respuesta normal a este test no se producir hasta das, semanas o incluso meses despus. En la insuficiencia primaria las respuestas sern an menores. La prueba rpida de estimulacin con ACTH consiste en la administracin, a cualquier hora del da, de altas dosis (25 U i.v. o i.m.) de ACTH sinttica y la siguiente determinacin de los niveles plasmticos de cortisol de media a una hora despus. En sujetos sanos se obtienen niveles por encima de 200 nmol/l. Este test es til a la hora de realizar una valoracin cmoda de la recuperacin de la funcin adrenal tras un prolongado tratamiento con ACTH o corticoides. f) Prueba de estimulacin con CRH Tras administrar 1 g/kg de CRH ovina a individuos normales se produce un incremento de la secrecin de ACTH en 60 a 180 minutos. g) Prueba de la tolerancia a la insulina Se administran de 0,05 a 0,1 U/kg i.v. de insulina regular en forma de bolo para disminuir en un 50 % los niveles basales de glucemia. En personas sanas produce un incremento de ACTH superior a la prueba de estimulacin con CRH, elevacin que es consecuencia de la hipoglucemia provocada. La respuesta normal de cortisol es la de una elevacin por encima de los 500 mmol/l.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

239

h)

Prueba de la metirapona

Esta sustancia inhibe la sntesis de cortisol al bloquear la 11--hidroxilacin de las hormonas esteroideas. Al administrar 30 mg/kg disminuir el nivel de cortisol, lo que provocar un aumento de ACTH y CRH, con incremento de la excrecin urinaria de los esteroides 17-cetognicos (100 % del valor total) y de los 17-hidroxicorticosteroides (50 % del valor total). Esta prueba explica la integridad del mecanismo de feedback hipotlamo-hipofisario-corticosuprarrenal, y la respuesta estar disminuida en cualquier afeccin de estos rganos, por lo que la prueba es poco especfica. i) Prueba del pirgeno de Engal

Se administran 0,2 mg de pyrexal (pirgeno bacteriano). Cuando no se incrementan los 17-hidroxicorticosteroides plasmticos puede ser debido a un trastorno en cualquier punto por los que discurre el impulso secretorio suprarrenal, desde el SNC hasta la corteza suprarrenal. Es pues, una prueba poco especfica y de escasa utilidad. 2.2. Andrgenos a) Niveles de testosterona

Los andrgenos, en general, aumentan en mujeres con tumores virilizantes o hirsutismo idioptico, aunque tambin un incremento leve puede ser indicativo de sndrome de los ovarios poliqusticos, cncer de mama, tumores adrenales y ovricos e hiperplasia adrenal congnita. En el hombre se hallan elevados en la hiperplasia adrenal congnita y en otras patologas gonadales.Vase el captulo de Gonadas masculinas. b) Niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA)

Es un metabolito del catabolismo de las andrgenos. Representa cuantitativamente el principal esteroide producido por la glndula adrenal fetal. Se puede determinar en suero y en orina. Los mtodos de anlisis son inmunomtricos como el inmunoenzimoensayo y radioinmunoensayo. Los niveles normales de DHEA en suero difieren significativamente de acuerdo con la edad y el sexo (tabla 30). Su utilidad en la clnica est asociada con el diagnstico de la hiperplasia adrenal y el diagnstico diferencial del hirsutismo. c) 17-cetosteroides urinarios

En el hombre el 67 % procede de los andrgenos suprarrenales y el 33 % restante de los testculos. En la mujer proceden en su totalidad de las suprarrenales. Los valores son de 10 a 20 mg/24 h en el hombre adulto y de 6 a 15 mg/24 h en la mujer.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

g/ml Varones Mujeres premenopusicas Embarazo Mujeres postmenopusicas Neonatos 1,1-4,2 0,8-3,9 0,2-1,2 0,1-0,6 1,7-3,6

mol/l 2,6-10,9 2,1-10,1 0,5-3,1 0,3-1,6 4,4-9,4

Tabla 30: Concentraciones de dehidroepiandrosterona.

2.3.

Mineralocorticoides

El mineralocorticoide por excelencia es la aldosterona, aunque otras hormonas tengan tambin cierta accin mineralocorticoide, sobre todo la desoxicorticosterona (DOCA). Su accin ms importante tiene lugar en el tbulo contorneado distal del rin, donde favorece la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio (la misma accin se ha demostrado tambin en glndulas salivales, sudorparas e intestinales). La regulacin de la secrecin de la aldosterona se realiza principalmente mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona, cuyo estudio sobrepasa los lmites de esta exposicin. El efecto de la ACTH, a diferencia de lo que ocurre con el cortisol, es menos importante que el sistema anterior. En la prctica clnica la hiposecrecin aislada de mineralocorticoides es extraordinariamente rara y suele acompaar a la enfermedad de Addison (Ver tabla 28, apartado de glucocorticoides), por lo que a continuacin se describir la exploracin funcional para el diagnstico de los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide (tabla 31). a) Determinacin de potasio, sodio y magnesio sricos y pH La asociacin de hipertensin con bajos niveles de potasio, en un paciente que no est consumiendo determinados diurticos, debe hacer sospechar hiperaldosteronismo. Sin embargo, en ocasiones, sobre todo en los hiperaldosteronismo tempranos, en enfermos que ingieren elevadas cantidades de potasio o que estn en tratamiento con diurticos ahorradores el potasio srico puede ser normal. Antes de aventurarse a realizar tcnicas ms complejas se debe retirar el aporte de diurticos que favorecen la prdida del electrolito y aadir un suplemento de potasio

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

241

SINDROMES DE HIPERFUNCION MINERALOCORTICOIDE Hiperaldosteronismos primarios 1. Adenomas 2. Hiperplasia bilateral Hiperaldosteronismos secundarios 1. Enfermedades edematosas Cirrosis Sndrome nefrtico Insuficiencia cardaca congestiva 2. Estenosis vsculo-renal 3. Reninismo primario 4. Sndrome de Bartter Tabla 31: Clasificacin de las enfermedades que se asocian a los sndromes de hiperfuncin mineralocorticoide.

durante unos 10 das. Si al repetir su determinacin tras lo anterior persisten las alteraciones se sospechar hiperaldosteronismo y realizarn las pruebas funcionales que ms adelante se describen. En situaciones de hipokalemia grave puede aparecer hipomagnesemia. La existencia de hipernatremia y alcalosis metablica son otros signos que orientan al diagnstico. b) Actividad de renina plasmtica

Una vez demostrada la existencia de un exceso de funcin mineralocorticoide, el siguiente paso ser hacer el diagnstico diferncial entre hiperaldosteronismo secundario y otros sndromes. Aqul se acompaa de una actividad de renina elevada. En el individuo normal y en reposo, la renina del plasma libera, tras tres horas de incubacin, unos 170 mg de angiotensina por cada 100 ml de plasma. En el hiperaldosteronismo primario y algunas alteraciones en la sntesis y metabolismo del cortisol la actividad de la renina plasmtica se halla disminuida, mientras que en el hiperaldosteronismo secundario se halla incrementada. La actividad plasmtica de la renina se puede determinar despus de someter al enfermo durante 3 das a dieta hiposdica (10 mEq/24 h) y mantenerlo posteriormente en bipedestacin durante 3 horas. Mientras que en el individuo normal la actividad aumenta dos o tres veces, en el hiperaldosteronismo primario no se modifica y en el secundario es normal o aumenta.

242

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

c) Prueba de sobrecarga salina Consiste en administrar durante 5 horas 3 l de solucin salina por va intravenosa, con la condicin previa que los niveles de potasio deben ser inicalmente normales. La falta de supresin por debajo del 50 % del valor basal de aldosterona plasmtica (120-250 pg/ml) nos da finalmente el diagnstico definitivo de hiperaldosteronismo primario. d) Prueba de la deambulacin Si se ha dado el diagnstico de aldosteronismo primario es muy importante saber si es debido a una adenoma (tratamiento quirrgico) o a una hiperplasia bilateral. El paciente con hiperplasia tiene un aumento postural de aldosterona plasmtica. Si la aldosterona disminuye durante la deambulacin (unas 4 horas) es probable la presencia de un adenoma unilateral, mientras que si se eleva sugiere la hiperplasia bilateral. Otras pruebas de neuroimagen o invasivas servirn para localizar y diagnosticar etiolgicamente el hiperaldosteronismo primario. 3. MEDULA SUPRARRENAL

La mdula suprarrenal se puede considerar como una divisin especializada del sistema ganglionar. En sus clulas fundamentalmente se sintetizan la noradrenalina y la adrenalina, que sern liberadas al organismo. Seguidamente se muestra la sntesis de catecolaminas y sus metabolitos, as como su dosificacin en la orina. TirosinaDihidroxifenilalaninaDopaminaNoradrenalina Adrenalina Ac. vanilmandlico

Metanefrina La nica patologa con importancia clnica de la mdula suprarrenal son los tumores derivados de los feocromocitos, los feocromocitomas. Para su diagnstico se pueden realizar las siguientes pruebas: 3.1. Dosificacin de catecolaminas en plasma

La muestra (plasma) a analizar debe ser extrada tras 16-18 horas de ayuno y evitar estados de estrs. Se miden por cromatografa lquida de alta resolucin

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

243

(HPLC) o con mtodos radioenzimticos. Presenta numerosas dificultades de tipo tcnico y valores inconstantes a lo largo del da, por lo que no se realiza habitualmente. De todas formas, cuando la clnica sugiere feocromocitoma y los resultados obtenidos en orina no son definitivos, los niveles muy elevados de catecolaminas pueden apoyar el diagnstico. 3.2. Dosificacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina

En la tabla 32 se ofrecen los valores que corresponden al lmite superior de la normalidad de las diversas catecolaminas y sus metabolitos.

EXCRECION EN ORINA DE 24 HORAS Catecolaminas totales Adrenalina Acido vanilmandlico Metabefrina + normatanefina < 590-885 nmol (100 a 150 g) < 275 nmol (50 g) < 35 mol (7 mg) < 7mol (1,3 mg)

Tabla 32: Niveles de catecolaminas urinarias.

Una excrecin elevada de adrenalina es generalmente consecuencia de una lesin suprarrenal, pudiendo presentarse como nico valor alterado en los casos asociados con la neoplasia endocrina mltiple (MEN). La eliminacin de catecolaminas tambin se ver afectada en enfermos con incremento de las catecolaminas endgenas mediante el sistema simptico, como respuesta a hipoglucemia, ejercicio estenuante y enfermedad neurolgica con aumento de la presin intracraneal. Algunos frmacos van a alterar la excrecin de estos compuestos, cosa que se deber tener en cuenta al considerar los resultados. Por ejemplo, la metildopa, la levodopa, el labetalol y otras aminas simpticomimticas causan un incremento de la excrecin de catecolaminas. Los IMAOs reducen los niveles urinarios de metanefrinas e incrementan los de cido vanilmandlico, el propranolol incrementa la excrecin de metanefrina y la carbidopa disminuye la excrecin de cido vanilmandlico. 3.3. Prueba de la clonidina

Este frmaco reduce los niveles plasmticos o urinarios de catecolaminas en sujetos sanos y con hipertensin esencial, mientras que su efecto es mnimo en el caso de feocromocitoma.

244

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

3.4.

Pruebas de provocacin

Debido a que las determinaciones plasmtica o urinaria de los compuestos antes referidos se han ido perfeccionando, las pruebas de provocacin ha perdido prcticamente inters, ya que adems conllevan riesgo para el paciente. De todas formas, pueden ser tiles en caso de hipertensin paroxstica y niveles no diagnsticos de estas sustancias. Se persigue una descarga de catecolaminas tras la administracin de diversas sustancias, como glucagn (0,1-0,5 mg), histamina o tiramina. Slo se practicarn en pacientes normotensos y teniendo siempre a mano un adrenoltico. Es importante observar si se produce una elevacin en las concentraciones de catecolaminas plasmticas o de la presin arterial, que son inapreciables en sujetos normales o hipertensos y considerables en los enfermos con feocromocitoma. La elevacin de las catecolaminas no tiene por qu acompaarse siempre de una elevacin de la presin arterial. 3.5. Pruebas adrenolticas

Su finalidad es provocar la reduccin de la hipertensin preexistente o el acceso hipertensivo. Se utiliza la fentolamina (5 mg) o el piperoxn (15 mg). La prueba es positiva si la presin sistlica desciende 35 mmHg o ms y la diastlica 25 mmHg, persistiendo el descenso al menos de 5 a 10 minutos. 4. 4.1. GLANDULA TIROIDEA Niveles sricos de tiroxina (T4)

Regula los procesos metablicos y del desarrollo. Los valores de referencia se deben establecer en cada laboratorio, pero generalmente oscilan entre 41 y 120 g/l. Su determinacin se realiza por radioinmunoanlisis y adems se puede cuantificar por inmunoanlisis de multiplicacin enzimtica (EMIT) y por fluoroinmunoanlisis. El aumento de la secrecin de la hormona se observa en estados de hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular txico y adenoma tiroideo txico). Los valores aumentan igualmente por ascenso de la concentracion de tiroglobulina (significa mayor capacidad de fijacin) y por incremento de la liberacin de tiroxina desde las clulas tiroideas (tiroiditis subaguda y tiroiditis de Hashimoto tras las radiaciones). 4.2. Niveles sricos de triyodotironina (T3)

Tambin se determina por radioinmunoanlisis, con un intervalo de normalidad entre 1 y 3 nmol/l (70 a 190 ng/dl).

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

245

4.3.

Niveles sricos de T3 reversa (rT3)

Se diferencia de la T3 en la ubicacin de uno de los tomos de iodo que la constituyen. Las concentraciones normales en el adulto son de 0,2 a 0,6 nmol/l (de 10 a 40 ng/100 ml). Se halla elevada en la sangre fetal y el lquido amnitico en relacin a la presente en la sangre materna, lo que se debe a una falta de maduracin en el feto del metabolismo de estas hormonas. Tambin se encuentra aumentada en la variante de baja T4 del sndrome del eutiroideo enfermo, en que aparte de la concentracin reducida de T4 y T3 totales y libres, se produce una disminucin de TSH y de la degradacin de rT3. Estos trastornos pueden aparecer en presencia de enfermedades muy graves. 4.4. Niveles de TSH Ver captulo Eje hipotlamo-hipofisario. 4.5. Captacin de T3 e ndice de T4 libre

Es una prueba que indica los sitios de unin libres en las protenas transportadoras de tiroxina (tiroglobulina o TBG, prealbmina tiroligante o TBPA, y albmina). La TBG es capaz de ligar aproximadamente el 80% de la T4 y el 90% de la T3. Las fracciones no ligadas a las protenas son las responsables de la actividad biolgica. Los ensayos de captacin se usan para corregir niveles de T4 total segn las variaciones de TBG. Ser necesario calcular el ndice de tiroxina libre o FT4I para estimar la cantidad de T4 libre, esto es, conocer cual es el estado funcional tiroideo del paciente. Es importante relacionar los ensayos de captacin a la determinacin de T4 total srica para obtener el FT4I, porque en ciertas condiciones clnicas (tabla 33) en las que existe una alteracin cuantitativa de las protenas o en que existen compatidores de la fijacin de las hormonas a las mismas se altera el nmero de puntos de unin de la T4, con determinacin de valores anormales de sta en individuos sin enfermedad tiroidea (casos con FT4I dentro del rango normal). La prueba ms generalizada es la estimacin de la saturacin de TBG por medio de la fijacin de T3 en resina. Se aade T3 marcada al suero del paciente y se permite que se equilibre con la globulina tiroidea fijadora y con la hormona tiroidea del enfermo. La T3 marcada que no est fija en la globulina del paciente es absorbida en una esponja de resina. La determinacin de elevadas cantidades de T3 en esta esponja indica o bien niveles bajos de TBG, o bien pocos sitios de fijacin disponibles, es decir, hipertiroidismo. A la inversa, el recuento bajo significa, o bien niveles altos de TBG o hipotiroidismo. El mtodo de referencia es el radioinmunoanlisis (captacin de T3 radiactiva). El FT4I se obtendr del produc-

246

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

TBG aumentada

TBG disminuida

Competidores con la tiroxina en la fijacin a TBG D-Tiroxina Fenitona Heparina Dicumarol

Embarazo Estrgenos Contraceptivos orales Recin nacido Hipotiroidismo Hepatitis aguda Cirrosis Porfiria intermitente aguda Exceso gentico de TBG

Andrgenos Esteroides anabolizantes Fenilbutazona Hipertiroidismo Acromegalia Enfermedad de Down Sndrome nefrtico Hiperlipoproteinemia tipo III Enfermedades graves Ciruga mayor Enfermedad de Cushing Dficit gentico de TBG

Tabla 33: Factores que alteran ms frecuentemente los niveles de tiroglobulina (TBG).

to entre la captacin de T3 y la concentracin de T4 total y el ndice de T3 libre mediante el producto de aqulla por la concentracin de T3 total. El rango de valores normales se debe establecer en cada laboratorio pero es de aproximadamente 0,25 a 0,35 para la captacin de T3 y de 5,0 a 12,0 g/dl para el FT4I. Los valores estn elevados en mujeres embarazadas o que toman anticonceptivos orales y en algunos pacientes hipotiroideos. Los individuos con hipertiroidismo o con niveles sricos bajos de TBG, tendern a tener valores inferiores a lo normal. 4.6.. Concentracin de T4 libre

Aunque la determinacin de FT4I se ha empleado con mucha frecuencia, ya que hace unos aos el mtodo de dilisis para obtener la concentracin de T4 libre era complicado, actualmente se puede determinar sta directamente con mtodos inmunoradiomtricos (IRMA) y quimioluminiscencia. 4.7. Determinacin de la tiroglobulina srica

Se realiza mediante radioinmunoanlisis. Aunque no tiene valor diagnstico inicial para el carcinoma tiroideo, s sirve para monitorizar la recurrencia y diseminacin de la enfermedad.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

247

4.8.

Captacin de iodo radiactivo

La gran afinidad de la glndula por el iodo permite utilizar un slo istopo radiactivo del mismo para su valoracin morfolgica (gammagrafa) y funcional. En este apartado nos ocupamos de esta ltima. Generalmente se administran de 5 a 20 C de I131 midiendo a continuacin su radiactividad en la zona tiroidea (captacin tiroidea) y en la orina. Esta ltima ser tanto menos cuanto mayor sea la captacin tiroidea, y la captacin depender del estado funcional de la glndula. En los sujetos sanos la captacin puede rondar entre el 10 y el 30 %, superndose estos valores en caso de hipertiroidismo. Valores normales, de todas formas, no descartan el hipotiroidismo. En el secundario a dficit de TSH la captacin puede ser normal, pues la alteracin estricta es en la sntesis de la hormona y no en el descenso de la captacin. Aunque el valor ms importante es la retencin de 24 horas, conviene realizar otras determinaciones precoces (a las 2 horas, por ejemplo), pues en algunas alteraciones de la hormonognesis la captacin es muy rpida al principio y luego cae muy rpidamente. Tambin pueden ser tiles las determinaciones a los 5 minutos y a las 18 horas, representando despus los valores obtenidos en curvas de radiactividad tiroidea. 4.9. Iodo plasmtico y proteico

El iodo es un importante componente de las hormonas tiroideas, y antes de ser captado por la glndula para la sntesis de las mismas circula por el plasma en dos formas: libre y unido a protenas. Este ltimo es el que se determina con mayor frecuencia y se conoce con las siglas PBI. Las concentraciones normales son de aproximadamente 4,8 mg/100 ml. Antes de la determinacin del PBI hay que asegurarse de que el paciente no ha sido sometido a tratamientos con frmacos que contengan iodo, ya que alteran los resultados, ni a exploraciones con ciertos medios de contraste radiolgicos. Determinados estados patolgicos pueden tambin alterar las cifras de PBI. 4.10. Prueba de estimulacin con TRH

Se inyectan de 50 a 250 ng de TRH y a los 20 minutos se mide la TSH, que se compara con los valores basales. Una respuesta por debajo de lo normal o ausente sugiere el diagnstico de tirotoxicosis. Las concentraciones son mayores en caso de hipotiroidismo primario, aunque la respuesta es por lo general proporcional al incremento de las concentraciones basales de TSH.

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PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

4.11.

Prueba de inhibicin con T3

La administracin durante una semana de 100 g de T3 por da producir en condiciones normales una menor captacin tiroidea de iodo radiactivo y una menor concentracin de T4. La falta de supresin en caso de una prueba ejecutada de forma correcta aparece siempre en el hipertiroidismo, independientemente de la causa que lo ocasione. Por otro lado, una respuesta normal excluye esta patologa. Esta prueba no es recomendable en pacientes ancianos o con patologa cardiovascular por presentar un mayor riesgo de aparicin de efectos adversos con la administracin de las hormonaas tiroideas. 4.12. Estudio de las alteraciones de la inmunidad

Diversos anticuerpos se relacionan con varias enferemedades tiroideas, como la enfermedad de Graves, el hipotiroidismo primario y la tiroiditis de Hashimoto. a) Anticuerpos antitiroglobulinas. De gran inters en el diagnstico de la tiroiditis de Hashimoto, en donde estn muy elevadas, as como en el hipotiroidismo primario y la enfermedad de Graves-Basedow, donde tambin se encuentran elevados, aunque en menor proporcin. b) Anticuerpos antimicrosomales. Se encuentran elevados en la enfermedad de Hashimoto. c) Anticuerpos inhibidores de la unin de la TSH a sus receptores (TBII). Se encuentra en el 60 % de los enfermos con la enfermedad de Graves-Basedow. Son un ndice de la actividad de la enfermedad y su negativizacin tras el tratamiento con antitiroideos suele indicar que no se va aproducir recidiva al suspender stos. d) Anticuerpos estimulantes del tiroides (TSI). Actan tambin sobre el receptor de TSH, incrementando la concentracin intracelular de AMPc. Aparecen en el mismo trastorno que los anteriores. Tanto stos como los inhibidores pueden cruzar la barrera placentaria, causando hiper o hipotiroidismo transitorios en el feto. 4.13. Calcitonina

Interviene en el metabolismo del fsforo y del calcio y se relaciona con la funcin gastrointestinal. Su nivel normal en suero debe ser inferior a 100 pg/ml, medido por radioinmunoanlisis. Las concentraciones son mayores en hombres, y en mujeres embarazadas y lactantes.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

249

5.

GLANDULAS PARATIROIDES

Las glndulas paratiroides tienen una importante intervencin, tanto si su accin es directa como indirecta, en el metabolismo del fsforo y del calcio y en la homeostasis del esqueleto. 5.1. Calcemia

Aumenta en la hiperfuncin y disminuye en el hipoparatiroidismo. Puede ser de valor con otros datos clnicos y habr que establecer el diagnstico diferencial con otras causas de hiper o hipocalcemia. En la figura 26 se muestra un nomograma con el que se puede calcular el Ca ionizado a partir del Ca y las protenas sricos. 5.2. Fosfatemia Aumenta en el hipoparatiroidismo y disminuye en el hiperparatiroidismo.

16 14
CALCIO TOTAL (mg/100 ml)

NOMOGRAMA DE HASTING-McLEAN Menos del 50% Calcio ionizado >50% 8 7,5 7 6,5 6 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5
IONES DE CALCIO (Ca++) (mg/100 ml)

5,5
I OID SM O

12 10 8 6 4 2 3

TIR RA PA AL ER RM HIP NO EL NIV

O ATIR PAR IPO

IDIS

MO

TETA

NIA

4 5 6 7 8 PROTEINA SERICA (g/100 ml)

Figura 26: Mediante el nomograma de Hastings McLean, se puede calcular el calcio ionizado al ajustar el calcio del suero a las concentraciones de protenas totales.

250

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

5.3.

Calciuria

Aumenta considerablemente en el hiperparatiroidismo y disminuye en el hipo y pseudohipoparatiroidismo. 5.4. Concentraciones plasmticas de paratohormona

La concentracin total de paratohormona (PTH) se puede determinar mediante radioinmunoensayo, siendo los valores normales de aproximadamente 200 g/ml. Las nuevas tcnicas (mtodo del doble anticuerpo) permiten diferenciar los casos de hipercalcemia por hiperparatiroidismo, de aquellos debidos a otras causas, como determinadas neoplasias, en que las concentraciones de PTH estn por debajo de los valores habituales o son indetectables. 5.5. Protena relacionada con la hormona paratiroidea

Es responsable de la hipercalcemia que se presenta en algunos enfermos con cncer y puede determinarse para evaluar a estos pacientes. 5.6. Determinacin del AMPc urinario

El AMPc urinario total, AMPc filtrado ms AMPc secretado por el tbulo contorneado distal (nefrognico), es un buen parmetro de la actividad de la PTH, por ser el AMPc nefrognico consecuencia de la estimulacin por PTH. 5.7. dos: a) Normal: Incremento de la secrecin urinaria de AMPc en unas 10 a 20 veces los valores basales. b) Hipoparatiroidismo: Incremento de AMPc urinaria unas 10 a 50 veces. Prueba de estmulo con PTH Se administran de 100 a 200 U de PTH y se obtienen los siguientes resulta-

c) Pseudohipoparatiroidismo: En este trastorno se detectan niveles elevados de PTH, pero no hay receptores en huesos y riones. Por esta razn, no se producir incremento de AMPc urinario o ser muy ligero. 5.8. Determinacin de la subunidad de la protena G estimuladora (Gs)

La subunidad Gs se mide a partir de los eritrocitos. Su actividad se halla muy reducida en algunos tipos de pseudohipoparatiroidismo.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

251

6.

GONADAS

Desde dos aspectos diferentes deben considerarse los rganos sexuales: uno, en cuanto a la formacin, maduracin y liberacin de las clulas germinales; otro, por la influencia que sus hormonas ejercen en el determinismo de la sexualidad, morfologa somtica, carcteres psquicos, etc.. De otro lado no puede olvidarse, cuando se estudia una alteracin sexual, la interrelacin existente entre gnadas, hipfisis y suprarrenales. 6.1. Gonadas masculinas

En general una exploracin sencilla, casi la simple observacin del aspecto externo y morfologa de los genitales, es suficiente para formar un juicio clnico. Pero, excepcionalmente, los rasgos morfolgicos pueden estar enmascarados y hacer muy difcil el diagnstico. Por ejemplo, la obesidad puberal es a veces confundida con un sndrome de Frhlich; una criptorquidia impide juzgar sobre el tamao y la consistencia de los testculos; un hirsutismo constitucional sera interpretado falsamente como signo de virilismo; una ginecomastia, interpretada como signo feminoide, etc.. Es precisamente en estas ocasiones cuando puede hacerse precisa la valoracin de la capacidad gonadal. Los estudio correspondientes se basan en tres puntos: funcional hormonal (estudio de los 17-cetosteroides urinarios); funcin seminal (espermograma); histopatologa testicular (biopsia). a) Niveles de testosterona

Procede de la androstenodiona, siendo los andrgenos ms caractersticos, precursores de los esteroides estrognicos. Se sintetiza en testculos, ovarios y glndulas adrenales. Los valores normales son de 0,46 (0,1-1,1) ng/ml en mujeres y 6,6 (2,6-13,5) ng/ml en hombres. Se puede determinar por enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo. Debido a que esta hormona se secreta en pulsos cada 60 a 90 minutos la determinacin de 3 muestras espaciadas 20 minutos aportar los resultados ms fiables. Los valores prepuberales son tambin superiores en nios que en nias, oscilando el rango entre 0,2 a 0,7 nmol/l (0,05 a 0,2 ng/ml). En los hombres, los andrgenos se elevan en los hipergonadismos primario y secundario, as como en el cncer de prostata, los tumores testiculares malignos y en la hiperplasia adrenal congnita, y disminuyen por hipofuncin testicular.

252

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Tambin se presentan bajos niveles de testosterona en defectos enzimticos, sndrome de Klinefelter, feminizacin, cirrosis heptica y algunas enfermedades autoinmunes (lupus sistmico, sndrome de Sjgren). b) Niveles de la globulina transportadora de testosterona Se mide mediante radioinmunoanlisis y puede ser til para interpretar los resultados de testosterona plasmtica. c) Concentraciones de dihidrotestosterona Su valor es de aproximadamente la dcima parte que el de testosterona en varones jvenes, cercano a los 2 nmol/l o 0,6 ng/ml. En pacientes ancianos con hiperplasia benigna de prstata los niveles son de unos 3 nmol/l o 0,9 ng/ml. d) Cetosteroides urinarios Vase Corteza suprarrenal. e) Testosterona urinaria En la tabla 34 se muestra la eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades. f) Prueba de la estimulacin con gonadotropinas Debido a que los niveles prepuberales de testosterona plasmtica son bajos, es preciso estimular su produccin mediante gonadotropina corinica humana

ELIMINACION URINARIA DE TESTOSTERONA Hasta 12 aos................................................................. De 12 a 20 aos.............................................................. De 20 a 25 aos.............................................................. De 25 a 30 aos.............................................................. De 30 a 35 aos.............................................................. De 35 a 40 aos.............................................................. De 40 a 50 aos.............................................................. De 50 a 60 aos.............................................................. Ms de 60 aos .............................................................. 2-20 g/24 h. 20-40 g/24 h. 40-70 g/24 h. 70-120 g/24 h. 50-100 g/24 h. 40-80 g/24 h. 35-70 g/24 h. 30-45 g/24 h. 20-40 g/24 h.

Tabla 34: Eliminacin urinaria diaria de testosterona por edades.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

253

(HCG), con el fin de cosnsiderar la respuesta de aquella hormona como ndice de la capacidad funcional de las clulas de Leydig. En estas edades, la administracin durante 3 a 5 das de 1.000 a 2.000 U de la gonadotropina, produce un incremento de la testosterona cercano a 7 nmol/l (2 ng/ml), respuesta que ser superior al inicio de la pubertad. Por otra parte, tambin se puede determinar las concentraciones urinarias de cetosteroides tras un estmulo con 5.000 U diarias de HCG durante 3 das, aunque debido a que stos tambin se producen en cantidades considerables en la corteza suprarrenal, ser necesaria la inhibicin de la sntesis a este nivel mediante la administracin de dexametasona, con una pauta de 1 mg cada 8 horas. La orina se recoger el da antes de la prueba y el da de la ltima inyeccin de HCG. Los aumentos pueden oscilar entre 1 a 2 g en lactantes, hasta 125 a 150 en prepberes. En un sujeto de 15 aos de edad sea una eliminacin inferior a 20 g/24 h permite el diagnstico de insuficiencia de las clulas de Leydig. Tambin se pueden determinar las variaciones de testosterona urinaria sin precisarse de la inhibicin con dexametasona. Tras la estimulacin con 5.000 U de HCG durante 4-5 das la testosterona en orina aumentar en el sujeto normal ms del 60 %. g) Espermograma

Explora la funcin seminal, no la andrognica. No obstante ambas funciones estn ntimamente ligadas y controladas por la adenohipfisis. Por otra parte, suele ser muy difcil obtener esperma cuando existe un hipogonadismo primario o secundario, salvo en las formas muy ligeras. Pero se encuentran casos de integridad de la funcin andrognica y dficit o anulacin de la seminal. As, por ejemplo, en el sndrome del Castillo o hipogonadismo sin eunucoidismo, se registra una ausencia de espermatognesis y se conserva la funcin andrognica; en el sndrome de agenesia germinal por incapacidad de maduracin espermtica ocurre lo mismo. Igualmente, a consecuencia de procesos inflamatorios puede acontecer una esterilidad por azoospermia, permaneciendo intacta la funcin andrognica. El semen debe obtenerse por masturbacin despus de 24 a 36 horas de abstinencia, debiendo realizarse el anlisis en el espacio de una hora. Para considerar normal el esperma eyaculado debe tener un volumen no inferior a 2 ml, un pH de 7,5 a 8,5 y unos 20 millones/ml de espermatozoides, de los que, a las dos horas, sean por lo menos mviles el 60 % (tabla 35). Se debe tener en cuenta que muchos factores pueden modificar los resultados en un momento determinado, por lo que si se observan anomalas se deben examinar al menos dos o ms muestras ms, para descartar que esos hallazgos sean transitorios.

254

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CARACTERISTICAS DEL SEMEN Volumen ........................................................................... Viscosidad ........................................................................ Fructosa ............................................................................ .......................................................................................... Fosfatasa cida ................................................................. Espermatozoos ................................................................. Mviles a las 2 horas.................................................. Mviles a las 24 horas................................................ Al menos el 80 % de formas normales Otras clulas ..................................................................... 2-6 ml Normal 200 a 300 mg/100 ml (mnimo: 120/100 ml) 500-15.000 U/ml 20-120 millones/ml Ms del 60 % Ms del 20 % 2%

Tabla 35: Valores de los parmetros a evaluar en las muestras de semen.

h) Biopsia testicular El aspecto del testculo normal es muy distinto segn se observe antes o despus de la pubertad. En el primer caso, en lo que se refiere al tejido intersticial, las clulas de Leydig presentan un aspecto calificado de reposo; despus del desarrollo se activan, aumentando el tamao del ncleo y, lo que es muy tpico, conteniendo inclusiones lipdicas. En cuanto a los tubos seminferos, tanto las clulas germinales como las de Sertoli ofrecen aspecto diferente antes y despus de la pubertad. Tal vez, ms interesante es la relacin clulas germinales/clulas de Sertoli, cuyo cociente en el nio oscila entre 0,2 y 0,4, mientras que llega a 2 en el adulto. La biopsia, en los casos de esterilidad excretora, ofrece resultado normal, y slo es patolgico el espermograma. En los hipogonadismos primarios o secundarios se encuentran afectados los tbulos seminferos, as como las clulas de Leydig, que pueden faltar en absoluto o ser anormales. La diferenciacin de primarios y secundarios puede efectuarse estudiando las gonadotropinas urinarias (aumentadas en los primeros y disminuidas en los segundos). En sndromes como el del Castillo, se halla afectado el sistema seminal, pero no las clulas de Sertoli ni la funcin andrognica (clulas de Leydig). En cambio, en el de Klinefelter, el caso ms tpico de hipogonadismo primario, con los cromosomas XXY, el sistema est totalmente atrofiado y ausentes las clulas de Leydig.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

255

i)

Otros signos

Tanto valor como los resultados de las pruebas y anlisis estudiados, o mucho ms, tiene el aspecto morfolgico, al menos en los hipogenitalismos. Claro que la situacin vara segn sean congnitos o adquiridos despus de la pubertad, en que ya se han formado los rasgos masculinos del sujeto. El aspecto del hipogonadismo en los nios es tan tpico que el diagnstico puede, casi siempre, hacerse con la simple inspeccin. No obstante, en los casos dudosos se acudir a determinar los cetosteroides y, si es preciso, a la biopsia. Del mayor inters es la radiografa del esqueleto para estudio de la osificacin. La edad sea es inferior a la cronolgica en los hipogenitalismo; en tanto que no est retrasada en los sndromes prepuberales benignos, en la obesidad prepuberal, etc.. Finalmente, la determinacin del sexo cromtico puede ser conveniente en ciertos casos de hermafroditismo y pseudohermafroditismo. 6.2. Gnadas femeninas

Igual que para el testculo, se deben separar en este caso las funciones hormonal y de ovognesis, si bien entre ellas existe una ntima relacin, extensiva al sistema gonadas-hipfisis-suprarrenales. A las situaciones pre y postpuberal, estudiadas en el hombre, ha de aadirse en la mujer otro estado fisiolgico, la gestacin. Como las hormonas sexuales femeninas son capaces de originar notables cambios en el organismo y ms particularmente en los rganos genitales, estos cambios, junto con las dosificaciones de las hormonas o sus metabolitos, van a constituir las bases de las distintas pruebas funcionales, al menos las asequibles en la clnica. a) Aspecto externo de los rganos sexuales

El dficit en la secrecin ovrica determina modificaciones en los genitales y en las glndulas mamarias. La vulva se atrofia y depigmenta, especialmente en lo que atae a los labios menores; disminuye el volumen uterino y el cuello no segrega o lo hace en cantidades escasas con secrecin espesa y no cristalizable. Las mamas dejan de ser turgentes, el pezn y la areola se depigmentan. La radiografa permite comprobar la atrofia glandular, sustituida por grasa, ms radiotransparente. b) Temperatura corporal

La observacin diaria de la temperatura rectal, al despertar, permite un juicio exacto sobre el desenvolvimiento del ciclo. Para un ciclo normal de 28 das, a par-

256

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

tir del da 14 en que se forma el cuerpo amarillo en el ovario, la temperatura asciende aproximadamente 0,5 C, mantenindose esta elevacin en tanto dura la actividad de dicho cuerpo, o sea, hasta que se inicia la menstruacin. En ciclos ms prolongados, la duracin de la plataforma hipertrmica es la misma, mientras que la prolongacin afecta slo a la fase hipotrmica. Esta observacin trmica permite saber si se forma el cuerpo amarillo, cmo funciona y cunto dura. c) Frotis vaginal En la edad prepuberal presenta un carcter atrfico, con clulas de la capa basal y basfilas, de grueso ncleo, acompaadas de leucocitos. En el perodo de actividad sexual, al comienzo del ciclo y por la accin estrognica, las clulas basfilas son poco a poco sustituidas por clulas acidfilas y de la capa intermedia. La acidofilia alcanza su mximo hacia el 15 da del ciclo (80 %), para decrecer luego. En la menopausia el frotis contiene, casi en exclusiva, clulas de la capa superficial, muchas de ellas presentando picnosis (hasta un 70 %). La acidofilia oscila entre el 10 y el 20 %. En la gestacin, durante las primeras semanas, se observa progresiva disminucin de clulas superficiales y aumento de las de la capa intermedia, a la vez que la acidofilia disminuye hasta el 10 %. A partir de la 12 semana se produce un progresivo aumento de clulas en la capa intermedia (naviculares) y la acidofilia decrece hasta el 5 %. En el hipogonadismo y en casos excepcionales de grave dficit de la funcin estrognica el frotis presenta predominio de clulas profundas de la capa parabasal con pocas de la capa intermedia y ausencia de las superficiales. En hipogonadismos menos graves se observa representacin de la capa superficial, pero constituida preferentemente por clulas basfilas (la acidofilia no alcanza el 10 %). En el hiperestrogenismo lo caracterstico es el notable aumento de la acidofilia, tanto ms cuanto ms marcado sea. d) Estriol Es el principal estrgeno del embarazo, aumentando su concentracin plasmtica y urinaria hasta mil veces en tal estado. Los valores normales de referencia son en pmol/l: <200 en hombres

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

257

110-550 en mujeres en fase folicular 734-1468 en fase ovulatoria 440-1101 en fase lutenica <220 menopusicas. Se puede determinar por enzimoinmunoanlisis, pero existen otros mtodos muy especficos como radioinmunoanlisis y HPLC. Sus valores permiten predecir aproximadamente la posibilidad de gemelos (resultados > 95%), y la probabilidad de muerte fetal en casos de hipertensin, diabetes y enfermedad renal. Asimismo, la deteccin crnica de valores disminuidos da dea de toxemia, anencefalia y deficiencia de sulfatasa placentaria. Por otro lado, debido a que el ltimo paso para su sntesis es la aromatizacin de los andrognos fetales, se le considera como ndice de la funcionalidad placentaria. Los niveles estrognicos aumentan en tumores femeninos por hiperfuncin ovrica o disfuncin del eje hipotlamo-hipofisario. En el hombre, las concentraciones elevadas se asocian a disfuncin testicular y ginecomastia. Los estrgenos disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. e) Progesterona

Los valores normales se establecen en cada laboratorio segn la tcnica que utilicen y a partir de una poblacin seleccionada. En el varn son de 0,2 a 0,6 ng/ml y en las mujeres premenopusicas varan segn la fase del ciclo reproductor. As en la fase folicular estn entre 0,2 y 1,2 ng/ml, mientras que en la fase ltea se hallan entre 2,5 y 29 ng/ml. En las mujeres posmenopusicas los valores se vuelven relativamente estables. Se determina por radioinmunoensayo y enzimoinmunoensayo principalmente. Los niveles de progesterona aumentan en el embarazo y en estados de hiperfuncin ovrica secundaria y disminuyen en casos de hipofuncin ovrica primaria o secundaria. f) Gonadotrofina corinica humana (HCG)

Es una hormona que se sintetiza en la placenta (trofoblasto) y es esencial para la supervivencia del embrin, que a su vez la empieza a segregar a partir de la tercera semana del embarazo, con el fin de mantener una secrecin normal de progesterona y estrgenos y sostener el endometrio durante la gestacin. En hombres y mujeres no embarazadas el valor normal es menor de 3 mUI/ml, frecuentemente situado entre 0 y 2 mUI/ml.

258

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

Su deteccin mediante pruebas de aglutinacin en orina se basa en la determinacin de la subunidad beta libre que se elimina rpidamente y sirve como prueba de embarazo. Otros mtodos son el radioinmunoanlisis y el enzimoinmunoanlisis tipo sandwich con dos anticuerpos monoclonales. Para la prueba casera del embarazo se utiliza la hemaglutinacin con eritrocitos de cordero, cuya efectividad es del 97 % si es realizada por manos expertas. La HCG es producida en la placenta prcticamente desde el mismo da de la implantacin, incrementndose los niveles en plasma y orina a partir de este momento. La subunidad beta puede detectarse ya a partir de los 8-9 das de la ovulacin. Aumenta hasta los 60-90 das de embarazo y posteriormente desciende de forma progresiva hasta alcanzar una meseta a los 100-130 das. Estas pruebas son eficaces a partir del momento en que falta la menstruacin por primera vez. Cuando la subunidad beta aumenta en suero suele ser por liberacin a partir de tumores. (Vase el apartado 14.2. de Marcadores tumorales). g) Calendario obsttrico La duracin del embarazo postconcepcin es por trmino medio de 38 semanas o 9 meses y medio, aunque lo que se suele emplear es la duracin del embarazo postmenstruacin, 40 semanas 10 meses a partir del primer da de la ltima regla. Para determinar la fecha del parto se puede utilizar la regla de Naegele, consistente en restar 3 meses del primer da de la ltima regla y sumar 7 das. Aunque si el ciclo menstrual dura menos o ms de 28 das habr que sumar a lo ltimo el nmero de das que la regla se desva del ciclo de 28 das. Cuando la embarazada puede concretar el da de la concepcin el clculo se realiza simplemente con descontar 3 meses a dicha fecha. 7. 7.1. PANCREAS ENDOCRINO Glucosa

Cumple el primer criterio de diabetes mellitus aquel paciente en el que en dos ocasiones separadas los valores de glucemia a partir de muestras venosas, de madrugada y en estado de ayunas son superiores a 140 mg/100 ml. 7.2. Prueba de tolerancia a la glucosa

La prueba consiste en la administracin de 75 g de glucosa y la determinacin de la glucemia venosa a las dos horas y en uno o varios momentos intermedios. Cuando se obtienen en al menos dos ocasiones, incluidas las 2 horas posteriores a la administracin, valores superiores a 200 mg/100 ml de glucosa se

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

259

cumple el segundo criterio de diabetes mellitus. En el caso de que los valores a las 2 horas se encuentren entre 140 y 200 mg/100 ml y alguna glucemia sea superior a 200 mg/100 ml en ese perodo de dos horas el enfermo tendr alterada la tolerancia a la glucosa. Esta prueba es muy til en situaciones en que el diagnstico de diabetes mellitus es complicado, sobre todo cuando el paciente se halla asintomtico y los niveles en ayuno de glucemia entran dentro de la normalidad. De todas formas, aunque una respuesta normal a este test indica que el sujeto no padece diabetes, una respuesta alterada no implica con certeza este diagnstico, ya que determinados factores estresantes pueden causar alteraciones en la misma. 7.3. Insulina

Sus niveles varian segn la dinmica de la glucosa plasmtica de cada individuo: < 25 mU/ml en ayunas. 50-100 mU/ml en la prueba de tolerancia a la glucosa. < 20 mU/ml en crisis hipoglucmicas, no producidas por insulina Fue la primera sustancia medida por radioinmunoanlisis, tcnica que sigue utilizndose actualizada. 7.4. Pptido conector de insulina

Tambin llamado pptido C, se produce en la separacin de la proinsulina para la formacin de insulina, hallndose en una proporcin con respecto la insulina de 1:1. Su determinacin sirve para poder diferenciar si la insulina circulante en plasma es endgena o exgena. En el insulinoma las concentraciones de uno sern pues paralelas a las del otro. En este caso, adems, la administracin de insulina no inhibir ni disminuir la sntesis y concentracin del pptido. 7.5. Prueba del ayuno

Se mantendr al paciente en ayuno al menos 72 horas o hasta que los sntomas de hipoglucemia se originen. Se determinarn durante este perodo y cada 6 horas los niveles de glucemia, insulina, pptido C y cortisol. No existe, de todas formas, un valor lmite a partir del cual se pueda diagnosticar una hipoglucemia patolgica, ya que se han llegado a observar hasta valores de 22 mg/100 ml en sujetos normales. Las mujeres habitualmente respondern con

260

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

valores ms bajos de glucemia que los hombres. Una glucemia inferior a los 45 mg/100 ml ser sugerente de hipoglucemia de ayuno, lo que se ver reforzado si adems se presentan sntomas. Por otro lado, la cuantificacin de concentraciones de insulina con niveles de glucosa inferiores a estos ltimos tambin inducir sospechas.

CAPITULO XVII: SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO

261

CAPITULO

XVIII

APARATO RESPIRATORIO

La funcin primordial del aparato respiratorio consiste en restituir a la sangre venosa el O2 cedido anteriormente a los tejidos, y a su vez depurarla del exceso de CO2. Para ello se realizan simultneamente una serie de funciones que detallamos a continuacin: 1. Ventilacin. Esta consiste en el transporte de aire desde el medio ambiente hasta los alveolos. 2. Difusin. Proceso en el que tiene lugar el transporte de los gases a travs de la membrana alveolo-capilar. 3. Perfusin. Circulacin pulmonar en contacto ntimo con la pared alveolar y por medio de la cual se aportar el O2 a la hemoglobina, que ser la encargada de transportarlo a los tejidos. El estudio de la funcin respiratoria comprende, por lo tanto, el examen de ventilacin, difusin y perfusin pulmonares. Previamente la anamnesis, exploracin fsica completa y la radioscopia nos habrn proporcionado datos de inestimable valor para el estudio global de la funcin respiratoria. 1. ESTUDIO DE LA FUNCION VENTILATORIA

La espirometra consiste en el anlisis, en circunstancias controladas, de la magnitud absoluta de los volmenes pulmonares y de la rapidez con que stos pueden ser movilizados. Para la medicin de los volmenes se utiliza un aparato denominado espirgrafo, que tambin puede aportar datos del flujo respiratorio a partir del volumen determinado. El neumotacgrafo permite tambin obtener informacin sobre el flujo areo y su correlacin con los volmenes. 1.1. Espirometra simple

Tras realizar varias respiraciones basales se realiza lentamente un esfuerzo insipiratorio mximo, seguido de un esfuerzo espiratorio mximo, recogiendo en

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

263

el grfico (Fig 27) los cambios de volumen que se producen. Los parmetros que con ello se pueden obtener son los siguientes:

ESPIROGRAMA NORMAL

VRI

VEMS (FEV)

VC (V t) CV (FVC)

TLC

VRE

FRC 1 seg. RV

Figura 27: Parmetros de la espirometra simple. VRI: Volumen de reserva inspiratoria. VRE: Volumen de reserva espiratoria. VEMS: Volumen espiratorio mximo. VC (Vt): Volumen corriente. CV: Capacidad vital. RV: Volumen residual. FRC: Capacidad residual funcional. TLC: Capacidad total.

a) Volumen corriente (Vt). Es el movilizado por el paciente en reposo. b) Volumen de reserva inspiratoria (VRI). El comprendido entre el final de una inspiracin normal y una inspiracin mxima. Las cifras norma les son de 2 a 4 l. c) Volumen de reserva espiratoria (VRE). El comprendido entre el final de una espiracin normal y una espiracin mxima. Sus valores se hallan entre 1 y 2 l. d) Volumen residual (VR). El que queda en el pulmn despus de una espiracin mxima y es imposible de expulsar en vida. Oscila entre 1 y 2 l. No puede medirse con un espirmetro (que slo cuantifica el volumen de gas espirado), s en cambio mediante la tcnica de dilucin de gases inertes o la pletismografa corporal, que es ms exacta.

264

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

e) Capacidad vital (VC). Vt + VRI + VRE. Los valores normales en el varn se hallan por encima de 4 l, siendo superiores a 3 l en las mujeres. f) Capacidad residual funcional (FRC). VR + VRE. Los valores normales son de 2 a 3 l. g) Capacidad total (TLC). FVC + VR. En varones de 4 a 5 l y en mujeres de 3 a 4 l. En la patologa restrictiva ser inferior al 80 % y al 60 % en los grados de afectacin grave. 1.2. Espirometra forzada

Consiste en efectuar una inspiracin lenta y mxima (hasta TLC) seguida de una espiracin lo ms rpida y prolongada posible (hasta RV). Si esta maniobra se realiza a travs de un espirmetro, se obtiene un trazado en el que el volumen se halla en funcin del tiempo (curva volumen/tiempo). Si la misma maniobra se realiza mediante un neumotacgrafo se obtiene una curva en la que el flujo instantneo aparece en funcin del volumen al cual se ha generado (curva flujo-volumen). A continuacin se presentan los parmetros que se pueden obtener con esta tcnica. a) Capacidad vital forzada (FVC). Es el volumen total de aire expulsado durante la maniobra de espiracin forzada. Aunque en individuos sanos la FVC es prcticamente igual a la VC, en presencia de patologa la FVC puede ser inferior debido al colapso dinmico de la va area que provoca atrapamiento areo. En la patologa obstructiva es menor del 80 % de los valores de referencia. b) Volumen respiratorio mximo en el primer segundo (FEV1 o VEMS). El volumen expulsado durante el primer segundo de una espiracin lo ms rpida y forzada posible, subsiguiente a una inspiracin mxima. Es uno de lo datos ms importantes del espirograma. En varones supera los 3 l y en las mujeres los 2 l. Desciende por debajo del 80 % de los valores de referencia en la patologa obstructiva, llegando a ser inferior al 40 % en los casos graves. c) FEV1/FVC %. Este cociente debe diferenciarse del cociente FEV1/VC o ndice de Tiffenau, ya que en presencia de colapso dinmico de las vas areas, ambos cocientes pueden ser distintos si debido a las diferencias entre FVC y VC comentadas previamente. Las cifras normales varan con arreglo a la edad, la talla y el sexo. En la patologa obstructiva ser inferior al 70 %, mientras que en la restrictiva es superior al 85 %. d) Flujo espiratorio mximo entre el 25 % y el 75 % de la FVC (FEF25-75 %) o flujo mesoespiratorio. Es el volumen expulsado entre el 25 y el 75 % de la

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

265

FVC. Al desechar la parte inicial y final de la curva de flujo, ms dependiente del esfuerzo voluntario del paciente, se considera que describe el estado funcional de las pequeas vas areas. Por ello, se ha postulado que su alteracin puede indicar enfermedad obstructiva en fases precoces y asintomticas, cuando an son normales los valores de FEV1. e) Flujo espiratorio mximo o pico de flujo (PEF). Corresponde al flujo mximo conseguido durante la maniobra de espiracin forzada. Es de fcil medida, incluso en el domicilio y anque es un parmetro muy dependiente del esfuerzo del enfermo tiene menor variabilidad que otros parmetros no esfuerzo-dependientes. 1.3. Diagnstico diferencial entre los diferentes trastornos ventilatorios

En la tabla 36 se muestran los parmetros de las espirometras simple y forzada en estas alteraciones. 1.4. Pruebas broncodinmicas Se pueden citar dos tipos de pruebas: a) Prueba broncodilatadora

Estudia las variaciones que sufren varios parmetros de la espirometra forzada 15 minutos despus de administrar un agente broncodilatador por aerosol, como el salbutamol. Una prueba positiva indica la presencia de hiperreactividad, aunque una negativa no descarta que sta exista. Se considera que esta prueba es clnicamente significativa cuando los valores de FEV1, FVC o FEF25-75% varan al menos el 7, 11 y 35 % de los resultados basales respectivamente.

Parmetro

Obstruccin central Normal o Normal o Normal o Normal o Normal Normal

Obstruccin perifrica Normal Normal Normal Normal o Normal

Restriccin Normal o Normal o Normal o Normal

FVC FEV1 (FEV/FVC) x 100 FEF25-75 % RV TLC

Tabla 36: Caractersticas gasomtricas de los sndromes respiratorios principales.

266

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

b) Pruebas de provocacin Con ellas se persigue la produccin de un broncoespasmo de forma controlada mediante estmulos, tanto inespecficos, como la inhalacin de agentes broncoconstrictores (cloruro de metacolina, histamina), o la realizacin de determinados estmulos (ejercicio, hiperventilacin), como especficos, con agentes probablemente implicados en la sensibilizacin. El resultado suele ser la dosis de provocacin (PD) del agente broncoconstrictor que puede modificar en un determinado porcentaje algunos parmetros, fundamentalmente el FEV1 o la conductancia especfica (SGaw), que es la inversa de la resistencia de las vas areas. Se considera pues a priori un determinado valor como significativo de obstruccin al flujo areo (p.e. el 20 % del FEV1) al que cada paciente llegar con diferentes PD20. Estas pruebas se realizan para obtener o descartar el diagnstico definitivo de hiperreactividad bronquial, evaluar la respuesta teraputica y estudiar el efecto que diversos agentes ambientales o laborales producen en la va area. En este caso una respuesta positiva confirma el diagnstico de hiperreactividad, mientras que una negativa sugiere que aqulla no existe. 2. EXPLORACION DE LA DIFUSION

Los trastornos verdaderos de difusin sern nicamente aquellos debido al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar y no los debidos a las alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin o a prdida parcial del lecho capilar pulmonar. El mtodo ms utilizado consiste en inspirar una mezcla de aire, CO y Helio, tras ello se solicita que mantenga el aire en los pulmones durante 10 segundos y luego lo espire. La diferencia entre la concentracin de CO inspirada y la espirada equivale a la cantidad de ese gas transferida a la sangre (DLCO). Este parmetro se expresa en mililitros de monxido de carbono que difunden por minuto y por milmetro de la diferencia de presin existente entre el gas alveolar y el capilar. El resultado absoluto que se obtiene est en relacin directa con el volumen alveolar efectivo (VA), aunque se puede relacionar este dato con el volumen alveolar efectivo, mediante el helio, que no se transfiere a la sangre pero si se diluye de forma homognea con el volumen de gas que realmente ha participado en el intercambio de gases. A la razn DLCO/VA se le llama factor de transferencia. Como ocurre con los parmetros espiromtricos, los valores no se consideran de forma absoluta sino en relacin con el valor de referencia segn la edad, el sexo, la talla y el peso. Existirn alteraciones con valores inferiores al 80 %, siendo graves por debajo del 40 %. Asimismo se debern corregir los resultados en

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

267

aquellos casos en que existan modificaciones importantes en las concentraciones de hemoglobina, debido a la gran afinidad del CO por la misma, ya que en sujetos con anemia la DLCO puede disminuir de forma significativa, a diferencia de los que presentan poliglobulia, en la que se eleva. 3. 3.1. GASES Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE pH, presin parcial de CO2 (PaCO2) y presin parcial de O2 (PaO2)

Indican el estado de la oxigenacin respiratoria o del equilibrio cido-base y el mantenimiento de un pH constante en el organismo. La muestra para medir estos parmetros es la sangre total no coagulada. Se recoge en jeringas y capilares heparinizados y no deben pasar ms de 15 minutos para analizarla. Los valores de referencia son a 37.: Arterial pH PaCO2 (mm Hg) PaO2 (mm Hg) 7,35-7,45 35-45 80-105 Venoso 7,32-7,42 40-50 25-47

El pH se determina por un electrodo de vidrio. La PaCO2 se analiza con un electrodo de vidrio aislado en un buffer de bicarbonato y separado de la sangre por una membrana permeable a los gases. La PaO2 se mide por un procedimiento electroqumico, tambin con membrana permeable a los gases. Actualmente se analizan los tres al mismo tiempo en microprocesadores con calibracin automtica y con microelectrodos equivalentes. En general, la hipercapnia (- PaCO2), con o sin hipoxemia (generalmente con hipoxemia), nos orienta hacia un trastorno de la ventilacin. La hipoxemia con hipercapnia es muy sugestiva de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en fase de cor pulmonale. 3.2. Acido carbnico (CO2)

Su contenido en plasma es de 18-27 mmol/l en nios y 23-28 mmol/l en adultos. Se mide en la sangre extrada en condiciones anaerobias, en suero o plasma heparinizado. Sus variaciones patolgicas (acidosis o alcalosis) deben estudiarse en relacin con el pH. El CO2 se eleva en la acidosis respiratoria y en la alcalosis metablica y disminuye en la alcalosis respiratoria y en la acidosis metablica.

268

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3.3.

Saturacin de oxgeno

Mide la capacidad efectiva de la respiracin calculando la cantidad de oxgeno que se fija a la hemoglobina. Normalmente es del 94% al 100% en la sangre arterial y del 60% al 85% en sangre venosa. 3.4. Presin parcial alveolar de O2 (PAO2) Se calcula segn la frmula del gas alveolar ideal: PAO2 = (FIO2 x (PB - PH2O) - PaCO2/R Siendo FIO2 la fraccin respiratoria de oxgeno; PB, la presin baromtrica; PH2O, la presin de vapor de agua saturada al 100 % (47 mmHg); y R, el cociente de intercambio respiratorio, con un valor de 0,8. Cuando se asume que el aire ambiente tiene una FIO2 de 0,21 y una PB de 760 mmHg y se toma R como 1, la frmula se simplifica a lo siguiente: PAO2 = 150 - Pa CO2 3.5. Diferencia alveolo-arterial de O2

Informa sobre las diferencias entre la PAO2 y la PaO2. (PA-aO2), con el fin de clasificar cualquier cuadro de insuficiencia respiratoria. Un valor inferior a 15-20 mmHg indica que la insuficiencia es de origen extrapulmonar, uno superior a 20 que es de causa intrapulmonar. Es el mejor parmetro para conocer la evolucin de la insuficiencia respiratoria, aunque la presencia de una FIO2 superior al 40 % altera los resultados lo suficientemente para que no puede emplearse en estas ocasiones. 3.6. Cociente PaO2 /PAO2

Con ello se calcula el porcentaje de O2 transferido. Si la funcin pulmonar se considera que se mantiene constante, el resultado ser independiente de la FIO2, con lo que se podr utilizar en el caso citado en que no se puede la PA-aO2. El lmite inferior de la normalidad es 0,75, esto es, el 75 % de la PAO2. 3.7. Cociente PaO2 /FIO2

Se emplea con frecuencia en las UVI, siendo ms sencillo que los anteriores ya que no precisa de frmulas matemticas complicadas. Considerando que la PaO2 en un ambiente con una FIO2 de 0,21 es de aproximadamente 100 mmHg, los valores normales rondan los 400-500 mmHg.

CAPITULO XVIII: APARATO RESPIRATORIO

269

3.8.

Bicarbonato

Es la principal (95 %) forma qumica del CO2. Sus valores normales en plasma son 22-26 mmol/l en sangre arterial y 23-27 mmol/l en sangre venosa. La sangre debe extraerse en condiciones anaerobias. 3.9. Exceso de base

Es un ndice del equilibrio cido-base en cuanto el exceso o dficit de bicarbonato presente en ciertas enfermedades. El valor de referencia est entre -2 a +2 mEq/l. 3.10. Anion gap

Es el resultado de la resta de los cationes medidos (sodio) menos los aniones medidos (cloruro y cido carbnico), es decir corresponde a los aniones no medidos (protenas, fosfato, sulfato y cidos orgnicos). Su valor normal est entre 7 y 18 mEq/l. Se altera en los desequilibrios electrolticos causados por diversas enfermedades metablicas. Un anion gap elevado se halla frecuentemente asociado a acidosis por acmulo de cidos orgnicos, que pueden ser endgenos (cetoacidosis alcohlica y diabtica, acidosis lctica, uremia) o exgenos (etanol, salicilatos, etc.). En algunas ocasiones puede verse incrementado por aniones que no producen acidosis, como grandes cantidades de penicilina y carbenicilina. Puede tambin apreciarse una elevacin de este parmetro, aunque ms raramente, al descender de forma simultnea las concentraciones de potasio, magnesio y calcio. El descenso del anion gap es mucho menos frecuente, siendo la hipoalbuminemia la causa ms comn. Tambin puede causarlo un aumento de los cationes no medibles, tal como ocurre en el mieloma mltiple, donde el anion gap suele estar disminuido, o el consumo crnico y la intoxicacin aguda por bromuros.

270

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XIX

HIGADO

El hgado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metablicas hepticas. Es lgico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valorar las diferentes funciones hepticas, as como que entre ellas se observen grandes diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas pruebas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma, colesterol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales ya que no cuantifican una determinada actividad en el hgado. De stas se habla en el apartado referente a las pruebas bioqumicas de la sangre. Otras pruebas s pueden ser consideradas como tales, de ellas, excepto de la determinacin de bilirrubina, se tratar posteriormente. Antes de todo ello, con objeto de correlacionar las diferentes pruebas hepticas con los procesos causales, se describirn los hallazgos caractersticos de las patologas por obstruccin (colestasis) y afectacin parenquimatosa (citolisis), dejando otro apartado para los procesos en los que lo que predomina es la insuficiencia hepatocelular. 1. 1.1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA Colestasis

Puede deberse a obstruccin biliar extra o intraheptica. Las alteraciones bioqumicas ms caractersticas son las siguientes: Aumento plasmtico de la bilirrubina directa o conjugada. Elevacin de la fosfatasa alcalina plasmtica.

Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no slo a causa de su retencin, sino tambin a expensas de un aumento de su sntesis. Cuando la obstruccin biliar es de larga evolucin se puede llegar a cifras superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicridos tambin pueden hallarse aumentados. Elevacin de las tasas de sales biliares plasmticas.

CAPITULO XIX: HIGADO

271

 Incremento de las a2 y -globulinas en el espectro electrofortico de las protenas del plasma. 1.2. Aumento de la 5-nucleotidasa o la leucn-amino peptidasa.

Citolisis

Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las alteraciones ms selectivas son: Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmticas debido a su liberacin desde los hepatocitos destruidos. Disminucin de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcanza un grado muy importante. Generalmente es el dato que guarda una mayor correlacin con el grado de afectacin heptica y para este fin es muy superior a la dosificacin de las transaminasas. Mientras que la insuficiencia heptica aguda grave cursa con valores de protrombina muy bajos y mantenidos (inferiores al 20 %), en casos ms leves la disminucin es transitoria. La determinacin de los factores VII (de vida media muy corta) y V (independiente de la vitamina K) es til para establecer el pronstico de la hepatitis fulminante. 1.3. Insuficiencia hepatocelular En la cirrosis heptica es frecuente hallar estas alteraciones: Descenso de la albuminemia e inversin del cociente albmina/globulina, que normalmente es superior a 1. 2. Descenso del colesterol plasmtico y sus steres. Descenso de la actividad de protrombina. Incremento de la bilirrubinemia.

PRUEBAS FUNCIONALES

Al igual que el rin el hgado tiene la particularidad de eliminar o aclarar el plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas puede ser un mtodo para la valoracin global de la funcin heptica. Por aclaramiento heptico de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volumen total de plasma que el hgado es capaz de depurar de esa sustancia en un minuto. Exis-

272

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

ten numerosas pruebas de aclaramiento y eliminacin de diferentes sustratos, aunque generalmente no estn disponibles en el laboratorio clnico. A continuacin se describirn algunas y otras, como las de la cafena o la antipirina, se omitirn. 2.1. Excrecin de bromosulftalena

Su nica indicacin, debido a que puede causar importantes reacciones alrgicas, es la del diagnstico de la enfermedad de Dubin-Johnson. Consiste en la administracin intravenosa de 5 mg/kg de este colorante, en cuyo aclaramiento heptico estn implicadas mltiples funciones del hgado, y en su cuantificacin en la sangre extrada por intervalos durante las 2 horas siguientes. La recta de eliminacin del plasma en un individuo normal tiene una nica pendiente del 13 al 18 %. En el caso de enfermedad heptica la recta tiene dos pendientes, la segunda con un valor mucho menor que el citado. Finalmente, en la enfermedad de Dubin-Johnson tras una primera pendiente, aparece a los 30 minutos una caracterstica elevacin plasmtica del colorante. 2.2. Excrecin del verde indocianina

Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hgado. Se emplea nicamente para la cuantificacin del flujo heptico. 2.3. Prueba de la galactosa

Se determina la concentracin de este hidrocarbono a distintos intervalos tras su administracin intravenosa a dosis de 350 mg/kg, con lo que se puede deducir su aclaramiento (Tm normal de 15 a 20 minutos). Los resultados son normales en la colestasis y anmalos en procesos que cursan con insuficiencia hepatocelular. 3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una aproximacin diagnstica. En los prrafos siguientes se mencionan una serie de enfermedades hepticas para las que existen pruebas ms especficas. 3.1. Patologa heptica autoinmune.

Muchos procesos autoinmunes se asocian al aumento de gammaglobulinas plasmticas y sus fracciones. El aumento de las IgG e IgM suele ser ms intenso en la hepatitis crnica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria. En el primer trastorno se detectan anticuerpos antinucleares (ANA), y, en menor can-

CAPITULO XIX: HIGADO

273

tidad, anticuerpos antimsculo liso y antimicrosoma hgado-rin (LKM). Los anticuerpos antiprotena de membrana hepatocitaria (LMP) son tpicos de la hepatitis autoinmune. En el segundo existe un incremento de los anticuerpos antimitocondriales. Por otro lado, los anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA) se asocian a la colangitis esclerosante primaria. 3.2. Hepatitis vricas

Mediante tests serolgicos, a travs de la deteccin de antgenos y anticuerpos especficos se pueden diagnosticar las hepatitis vricas ms comunes (Vase Enfermedades infecciosas). 3.3. Hepatocarcinoma

En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoprotena por encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 500 ng/ml son prcticamente diagnsticos. 3.4. Trastornos por depsito elevado de metales

La disminucin de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultneo de la cupruria son de gran valor en el diagnstico de la enfermedad de Wilson. La elevacin de la sideremia y de la saturacin de la transferrina, y, an ms, el incremento de la ferritina srica, que es un buen ndice de los niveles de los depsitos orgnicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnstico de una hemocromatosis.

274

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XX

RION

En el glomrulo tiene lugar un proceso de ultrafiltracin que da origen a una orina primaria, cuya composicin es similar a la del plasma, desprovista casi en su totalidad de coloides. A lo largo de su paso por el tbulo, esta orina sufre una serie de transformaciones dependientes de procesos de reabsorcin y de excrecin, que harn variar en gran manera su composicin definitiva. El agua es reabsorbida en el 99 % de su volumen. Tambin es reabsorbida, en condiciones normales, la casi totalidad de aminocidos, glucosa, hasta un nivel de glucemia de 1,8 g/l, que representa el umbral renal, y electrolitos. Pero al mismo tiempo sern excretados otros electrolitos, fundamentalmente potasio e hidrogeniones, que en su intercambio con el sodio y actuando conjuntamente con la amoniognesis del tbulo distal originan uno de los ms importantes mecanismos en la regulacin del equilibrio cido-base. En cuanto a la exploracin funcional del rin, hay que sealar que ante todo, que ya en la sangre se pueden hallar datos de valor, como son el balance de nitrgeno no proteico, las concentraciones de creatinina, protenas y lpidos, etc., para los que se remite al lector al captulo Sangre. Por otro lado, en el simple estudio de la orina ofrecen el mismo inters los datos de volumen, densidad, pH, osmolaridad, eliminacin de sustancias, etc., as como la composicin del sedimento. De igual forma, para estos detalles, se remite al lector al captulo de Orina. Dado el carcter prctico de este manual slo se tratarn aquellas tcnicas dinmicas de exploracin funcional de uso frecuente en la clnica. 1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE GLOMERULARES

Se basan fundamentalmente en el concepto del aclaramiento. Se denomina as a la relacin entre el dbito/minuto de una sustancia y la concentracin de la misma en el plasma, lo que dar a conocer el volumen de plasma depurado en un minuto. As por ejemplo, si un cuerpo alcanza en plasma una concentracin de 200 mg/100 ml y en la orina se eliminan 10 mg/minuto, se habrn aclarado en un minuto 5 ml.

CAPITULO XX: RION

275

La frmula general para cualquier tipo de aclaramiento es: C = (U x V)/P En la que U = concentracin en la orina, V = volumen de orina por minuto, y P = concentracin plasmtica. Generalmente los valores de aclaramiento se expresan en ml/minuto/1,73 m2. En los nios se hace una correccin de estos valores, relacionada con la superficie corporal. Para ello, el volumen/minuto obtenido se multiplica por el cociente 1,73/superficie del nio. Para el clculo de la superficie corporal del nio vase el captulo Desarrollo. 1.1. Aclaramiento de inulina

Hay sustancias, como la inulina, que son filtradas por el glomrulo y no reabsorbidas ni excretadas por el tbulo. La medida de su aclaramiento dar una buena informacin sobre la capacidad de filtracin glomerular, que normalmente es de 100 a 120 ml/minuto/1,73 m2 de superficie corporal. En un rin de funcionamiento normal, si una sustancia presenta un aclaramiento inferior al de la inulina es que ha sido parcialmente reabsorbido por el tbulo, mientras que si por el contrario el aclaramiento es superior se debe a que ha sido excretada en parte por aqul. De esta manera, sea cual sea la concentracin plasmtica de una sustancia, su aclaramiento no variar si es slo eliminada por el glomrulo, mientras que sufrir modificaciones de haber precisado la funcin tubular, ya sea en reabsorcin o excrecin. En caso de la reabsorcin, la eliminacin de la sustancia aumentar a medida que se incrementa la concentracin plasmtica (p.e. la glucosa), mientras que en el segundo (p.e. el cido paraaminohiprico) disminuir al elevarse las concentraciones plasmticas, ya que pasado un lmite no es posible rebasar la excrecin. Sin embargo, es una prueba con algunos inconvenientes de tipo tcnico (inyeccin de un producto exgeno al organismo, dificultad en los mtodos de deteccin, etc.), lo que determina que slo sea realizada en laboratorios muy especializados. 1.2. Aclaramiento de creatinina

Con l se suele determinar en la clnica el grado de filtrado glomerular. Para su realizacin se requiere la recogida de la orina durante 24 horas. Los valores de normalidad para los varones son de 140 a 200 l/24 h (70 14 ml/min/m2) y para las mujeres de 120 a 180 l/24 h (60 10 ml/min/m2). Se puede calcular aproxima-

276

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

damente el aclaramiento de creatinina a partir de la concentracin srica de la creatinina mediante la siguiente frmula: (140 - edad en aos) (peso en kg) ClCr = (72) (creatinina srica en mg/dl) En la mujer, el valor obtenido se multiplica por 0,85. Como inconveniente tiene que en los nios y en la insuficiencia cardaca congestiva se produce cierta reabsorcin tubular de creatinina, mientras que en otras situaciones puede secretarse por el tbulo. Asimismo este parmetro no es til para detectar una lesin renal precoz, ya que slo tras la prdida de un 50 a 75 % de la superficie de filtracin glomerular se comprueba una disminucin del aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina ser til como ndice aproximativo de la evolucin clnica de la enfermedad, pero no se podr hacer equivalente a la tasa de filtracin glomerular. Sin embargo, la comodidad de su realizacin determina que sea el mtodo ms utilizado para la funcin glomerular, juntamente con las concentraciones plasmticas de urea y creatinina y del aclaramiento de urea. 1.3. Aclaramiento de urea

El resultado normal es de 75 ml/minuto/1,73 m2, sugiriendo insuficiencia renal valores por debajo de 50. Ahora bien, siendo el valor normal 75 y la filtracin glomerular de 120 ml/minuto/1,73 m2, se deduce que la reabsorcin tubular es de 45 ml/minuto/1,73 m2, por lo que al elevar la concentracin plasmtica de urea sera de esperar que disminuyese el aclaramiento, lo que no sucede, posiblemente debido a la existencia de reabsorcin por difusin pasiva. Por otra parte, por razones fisiolgicas cuya explicacin rebasara el mbito de este manual, para diuresis menores de 1,5 ml/minuto el aclaramiento de urea tiende a bajar, motivo por el que es necesario que se beba agua abundante antes de la prueba. 2. 2.1. PRUEBAS PREFERENTEMENTE TUBULARES Prueba de la concentracin

La capacidad del rin para concentrar la orina es una de las funciones tubulares ms importantes. De todas formas, esta funcin no slo depende del grado de permeabilidad al agua de la nefrona distal dependiente de la ADH, sino tambin de su estructura, la microvascularizacin renal, etc.. El rin es capaz de alcanzar concentraciones de 1300 mosm/l (cuatro veces superiores al plasma) y densidades

CAPITULO XX: RION

277

de 1,040 en determinadas circunstancias. Cuando en un enfermo las determinaciones de la densidad son persistentemente bajas se pueden practicar pruebas de la concentracin a fin de comprobar la funcin tubular. Vase Vasopresina 2.2. Prueba de la vasopresina

Sirve para determinar el poder de concentracin de la orina en los casos enumerados al final del apartado anterior, como primera prueba de concentracin, para complementar los resultados obtenidos y en los casos de sospecha de diabetes inspida de origen extrarrenal. Vase Vasopresina. 2.3. Prueba de la dilucin

Se administran de 1000 a 1500 ml de agua por va oral en un corto intervalo de tiempo, considerndose una respuesta normal la eliminacin de ms de la mitad de ese volumen en las siguientes 3 horas y una densidad urinaria igual o inferior a 1,003. 2.4. Test de la sobrecarga con cloruro amnico (ClNH4)

Con esta prueba se determina la capacidad del rin para producir una orina cida. La prueba mide fundamentalmente la capacidad de acidificar la orina del tbulo distal. Una vez determinados el pH urinario, el amonaco y el cido titulable basales, se administran 100 mg (1,9 mmol)/kg de peso de ClNH4 realizndose posteriormente determinaciones seriadas de los parmetros citados. El pH de la orina caer en personas normales por debajo de 5,2 en las siguientes horas. En la acidosis tubular distal o tipo 1 primaria o secundaria a otros procesos (nefrocalcinosis, nefropata tubular qustica, etc.) no se obtendr esta respuesta. 2.5. Prueba de titulacin de bicarbonato

Consiste en la infusin lenta de bicarbonato de sodio para incrementar el bicarbonato plasmtico. En la acidosis renal tubular proximal aparecer bicarbonato en orina antes que alcance en el plasma el margen normal.

278

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XXI

PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA Y DE LA ABSORCION INTESTINAL

1.

PRUEBAS DE ESTIMULACION DE LA SECRECION PANCREATICA

El jugo pancretico es un lquido alcalino (pH de 8,3), que contiene diversos enzimas, o precursores de estos, que van a intervenir en la digestin de los distintos principios activos. En la digestin de los hidrocarbonados, participan las a y amilasas y la maltasa. En la de las grasas, la lipasa y la fosfolipasa. En la de las protenas, la tripsina, que se libera como tripsingeno, la quimiotripsina, como quimiotripsingeno, as como colagenasa y peptidasa. Aunque la secrecin pancretica es mantenida, existen varios factores que van a influir en su volumen y contenido, tales como el sabor de la comida, los componentes de sta, su estado fsico (lquido, slido) y la velocidad del vaciamiento gstrico, as como distintas fases de secrecin en las que intervienen estmulos especficos. En la fase ceflica participa fundamentalmente el sistema nervioso parasimptico; en la fase gstrica, los fenmenos mecnicos intragstricos, la gastrina, etc.; finalmente, en la fase ms importante, la intestinal, la llegada del quimo al duodeno inducir la liberacin de diversas hormonas que estimulan la secrecin pancretica (secretina, colecistoquinina). 1.1. Prueba de estimulacin con secretina

Se basa en el principio de que la respuesta se relaciona con la masa funcional de tejido pancretico. Se cateteriza en ayunas la tercera porcin duodenal, se administra una dosis en bolo o infusin continua de 1 UC/kg de peso y, posteriormente, se recoge la secrecin duodenal durante una hora. Los valores de normalidad son: a) Volumen secretado superior a 2 ml/kg por hora; b) Concentracin de bicarbonato superior a 80 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato superior a 10 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 1400 UI/h. En la pancreatitis crnica y los tumores difusos de pncreas el volumen secretado y la concentracin de bicar-

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

279

bonato suelen estar disminuidos, hallndose ms alterada sta en la pancreatitis crnica y el primero en las neoplasias. En los tumores de la cola de pncreas ambos parmetros suelen ser normales. En la hemocromatosis suele aparecer un incremento del volumen y una reduccin del bicarbonato. 1.2. Prueba de estimulacin con secretina con colecistoquinina

Los valores normales son los siguientes: a) Volumen secretado de 80 a 375 ml/h; b) Concentracin de bicarbonato de 90 a115 mmol/l; c) Secrecin de bicarbonato de 10 a 65 mmol/h; d) Secrecin de amilasa de 330 a 3000 UI/h. Una disminucin marcada de estos valores de esta u otras (lipasa, tripsina, quimiotripsina) supone una importante afectacin pancretica. Cuando la alteracin es leve o moderada, hay una disociacin entre la concentracin de bicarbonato y la secrecin enzimtica, ya que existe una superposicin entre los valores de esta ltima entre los sujetos enfermos y sanos. 1.3. Prueba de estimulacin con colecistoquinina Los valores normales son de 25 a 54 UK/h de tripsina y 77 a 322 UK/h. 1.4. Prueba de Lundh

Se estimula la secrecin pancretica con una comida estndar, recogiendo el contenido duodenal mediante sondaje. La composicin de la comida es de leche desecada, aceite vegetal y dextrosa, en una proporcin del 15 % de hidratos de carbono, 5 % de protenas y 6 % de grasa y con un volumen de 300 ml que contiene un marcador no absorbible. La actividad media de secretina, que es el parmetro que se suele determinar, es normalmente de unas 61 UI/l. 2. 2.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ORINA Prueba de Schilling

Consiste en la administracin de vitamina B12 y su determinacin urinaria. El individuo sano excreta ms del 8 % de la vitamina ingerida por la orina en el espacio de 48 horas. Se suele realizar en tres fases: sin factor intrnseco, con l y tras un tratamiento con antibiticos o antiinflamatorios. El leon distal es la regin que suele estar afectada cuando se obtienen resultados anmalos en la primera fase, pero no en la segunda, ya que es donde se absorbe la vitamina B12. Algunos de los procesos que alteran esta porcin del intestino delgado (enteritis regional, sndrome del asa ciega, escleroderma, diverticulosis) pueden mejorar o incluso curar con las terapias citadas en la tercera fase. En pacientes con anemia perniciosa los resultados

280

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

anormales de la primera fase mejoran al realizar la segunda, ya que en esta enfermedad lo que se produce es un dficit en la secrecin gstrica de factor intrnseco. 2.2. Prueba de benzoil-tirosil-p-aminobenzoico (Bz-Ti-PABA) o de la bentiromida.

Se mide la cantidad de PABA urinario, que primeramente ha tenido que absorberse tras ser liberado por la quimiotripsina. En sujetos sanos la cantidad excretada de arilaminas es igual o superior al 50 % de lo ingerido. Se aprecia una alteracin de la respuesta en pacientes con pancreatitis crnica. 2.3. Prueba de la xilosa

Como esta sustancia se absorbe por el intestino y se elimina por la orina sin intervencin pancretica, dicha eliminacin ser normal en la insuficiencia pancretica y negativa en los trastornos de malabsorcin intestinal. Consiste en la administracin oral de 25 g de D-xilosa y su determinacin urinaria durante 5 horas posteriores. Los valores normales son de ms de 26 mmol 4,5 g. Se puede tambin medir sus niveles en sangre, superando los 2 mmol/l 30 mg/dl en sujetos sanos. 2.4. Prueba del pancreolauril

Se administra por va oral dilaurato de fluorescena, un ster sinttico poco hidrosoluble, que se hidroliza por aril-esterasas pancreticas, para dar cido lurico y fluorescena, que, a su vez, se absorbe y elimina por orina, donde se determina a las 10 horas. A los dos das se repite la prueba con fluorescena libre. La relacin entre la fluorescena cuantificada en la primera fase y la determinada en la segunda constituye un ndice, cuyo valor es inferior a 30 en sujetos sanos. 3. 3.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN SANGRE Bioqumica sangunea

En los sndromes de malabsorcin no es infrecuente hallar disminuidos los valores de calcio, magnesio, hierro, zinc, colesterol, vitamina A y albmina, as como una reduccin en la actividad de protrombina, alteraciones que facilitan el diagnstico. 3.2. Prueba de tolerancia a la lactosa

Est indicada para el diagnstico del dficit de lactasa. Consiste en la ingestin de 0,75 a 1,5 g/kg de peso de lactosa y la determinacin previa y seriada pos-

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

281

terior de la glucemia. En la prueba positiva el paciente referir la aparicin de clnica y las cifras de glucosa se elevarn menos de 20 mg/100 ml con relacin a los niveles basales en ayunas. Es una prueba que presenta un elevado porcentaje de falsos positivos y negativos. 4. 4.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN ALIENTO Prueba de la [14C]-triolena

Al digerirse aqulla el glicerol marcado se absorbe y metaboliza en el hgado, pasando a 14CO2 . Este ltimo se exhala posteriormente, pudindose medir durante algn tiempo (6 horas) en el aire espirado, siendo lo normal que se elimine por el aliento al menos el 3,5 %/h de la dosis en forma de 14CO2. Se ver frecuentemente afectada en la insuficiencia pancretica. 4.2. Prueba de la [14C]-coliglicina

Constituye una prueba de cribado para el diagnstico de los sndromes con sobrecrecimiento bacteriano. En individuos sanos se elimina por el aliento en forma de 14CO2 ms del 3,5 %/h de la dosis administrada. 4.3. Prueba de la lactosa

Se administran 50 g de lactosa por va oral, determinando posteriormente el hidrgeno del aliento. La razn de esta prueba consiste en que el hidrgeno se libera en el intestino por la flora bacteriana al no absorberse en pacientes con deficiencia de lactasa. 4.4. Prueba de la lactulosa Su significado es similar al de la prueba anterior. 5. 5.1. PRUEBAS DE DETERMINACION EN HECES Determinacin de grasa en heces

Es la regla que las heces diarreicas presenten esteatorrea. En un estado normal, de 100 g de grasa ingerida no se eliminan ms de 5 g en las deposiciones. Pero este dato no es vlido para diferenciar una esteatorrea por falta de digestin de la causada por malabsorcin. S se considera de cierto valor diagnstico el estado de hidrlisis de las grasas fecales. En las pancreatopatas el contenido en grasa neutra sera superior al 30 %. En los dficit de absorcin, menor, con predominio neto de cidos grasos.

282

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

5.2. dad. 5.3.

Determinacin de hidratos de carbono en heces La presencia de almidn slo se considera patolgica si alcanza cierta canti-

Determinacin de protenas en heces

El nitrgeno fecal representa aproximadamente el 8 % del ingerido. Pero las dificultades tcnicas de un buen balance nitrogenado hace que haya que limitarse al estudio de las fibras musculares, procedentes de los alimentos, mal atacadas por los enzimas proteolticos. Tambin carecen de valor semiolgico si estn en escasa cantidad. 5.4. Determinacin de quimiotripsina

Refleja la secrecin pancretica de esta enzima. Puede encontrarse una disminucin de su actividad en heces en pacientes con pancreatitis crnica y fibrosis qustica. A pesar de ello, pueden hallarse valores normales en pacientes con insuficiencia pancretica y alterados en hasta un 10 % de sujetos normales.

CAPITULO XXI: PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION DIGESTIVA

283

CAPITULO

XXII

PRUEBAS INMUNOLOGICAS

1.

EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO

Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares entre s. Si junto a los anteriores se realiza un hemograma completo y un determinacin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 37) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los rangos de las concentraciones normales de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cual es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos la existencia o no de una hipogammaglobulinemia se pueden realizar estudios para conocer la capacidad de
IgG Concentracin srica aproximada (mg/100 ml) % de Ig totales Vida media (das) Nmero de subclases Paraprotena relacionada Aparicin despus de inmunizacin Aparicin en recin nacidos Fijacin al complemento Transferencia placentaria En secrecin seromucosa 1000-1500 75-85 23 4 G mieloma Ultima Ultima Va cls. +. (menos G4) + IgA 250-300 5-10 6 2 A mieloma Intermedia Intermedia + IgM 100-150 5-10 5 2 Macroglob. Waldenstrom Primera Primera + IgD 0,3-30 <1 3 D mieloma IgE 0,0015-0,2 <1 2,5 E o ND mieloma Precoz

Tabla 37: Propiedades de las inmunoglobulinas.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

285

respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. penumoniae. Cuando se detecta o se tiene alta sospecha de una inmunodeficiencia se debern realizar otras pruebas (tabla 38), que investigarn el estado inmunolgico humoral o/y celular. En la tabla 39 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas y adquiridas, indicndose las pruebas indicadas para cada una de ellas.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS ESPECIFICAS DE LABORATORIO Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas mediante ensayos de inmunofluorescencia, empleando anticuerpos monoclonales como marcadores. Clulas T: CD3, CD4, CD8, TCRab, TCRgd. Clulas B: CD19, CD20, CD21, Ig(g, a, d, k, l). Molculas Ig-asociadas (a, b). Clulas natural killer (NK): CD16. Monocitos: CD15. Marcadores de activacin: HLA-DR, CD25, antgeno B7/BB1. Evaluacin funcional de las clulas T. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada (PPD, extractos de Candida, histoplasmina, toxoide tetnico). Respuesta proliferativa a mitgenos (anticuerpos anti-CD3, fitohemaglutinina, concanavalina A). Respuesta proliferativa a clulas alognicas (respuesta linfocitaria mixta). Ensayos de regulacin: Produccin de linfoquinas. Estudios enzimticos (adenosn deaminasa, purn-nucleotidil fosforilasa)
Evaluacin funcional de las clulas B

Anticuerpos naturales o adquiridos: Isohemaglutininas, anticuerpos antivirales (influenza, rubeola) y toxinas bacterianas (difteria, ttanos). Inmunizacin con antgenos proteicos (toxoide tetnico). Inmunizacin con carbohidratos (vacuna neumoccica, vacuna contra H. influenzae B). Determinacin cuantitativa de subclases de IgG. Produccin in vitro de inmunoglobulinas. Complemento. CH50 C3, C4 Funcin fagocitaria. Reduccin del nitroazul de tetrazolio (NBT). Pruebas de quimiotaxis. Actividad bactericida. Tabla 38: Pruebas inmunolgicas para la valoracin del sistema inmune.

286

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

TIPO DE ALTERACION EN LOS DISTINTOS COMPONENTES DEL S.I. 1. BAJA RESISTENCIA A LAS INFECCIONES 1a.- Prdida de funciones innatas o especficas por: I) Deficiente integridad de las mucosas; II) Deficiente accin de sustancias antibacterianas naturales o inducibles; III) Deficiencias el el mantenimiento de pH normal en estmago y vagina; IV) Deficiencia en los mecanismo de expulsin de microorganismos (cilios respiratorios, etc). 1b.- Interferencia en los mecanismos de fagocitosis. I) Deficiencia en la cadena 95, AR, que afecta a la adherencia y endocitosis, alternando respuestas de PMN, monocitos y linfocitos; II) Deficiente capacidad bactericida, AR o LX con afectacin de PMN y macrfagos (enfermedad granulomatosa); III) Deficiencias en la estructura y funcin lisosomal que dificultan la digestin intracelular con alteracin de grnulos, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6-PD) o mieloperoxidasa (MOP) (sndrome de Chediak-Higashi y enfermedad de Schwachman). 2. PERDIDA DE FUNCIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LA VIGILANCIA INMUNITARIA DEL HUESPED 2a.- Inmunodeficiencia severa combinada por lesin congnita con ausencia de linfocitos B y T. I) Defecto recesivo LX; II) Defectos AR de sntesis enzimtica (ADA, PNP y otras).

PRUEBAS DE LABORATORIO

Control de infecciones recidivantes/ Niveles de lisozima/ Protena C reactiva.

Pruebas de quimiotaxis/ Actividad bactericida/ Prueba del NBT.

Pruebas para ensayo del timo/ Funcionalidad de linfocitos de sangre perifrica/ Determinacin de las subpoblaciones por marcadores de membrana/ Estudios enzimticos. Comprobar si existe dficit hormonal (paratiroides)/ Bajo nivel de calcio/ Autolisis de clulas T/ Respuesta celular T a mitgenos.

2b.- Carencia de linfocitos T de origen congnito o adquirido I) Falta de linfocitos T en neonatos; II) Displasia tmica (puede haber desorganizacin del tejido); III) Carencias de microambiente inductor del timo (bolsas farngeas endodrmicas, paratiroides) (enfermedad de Di George); IV) Defectos hereditarios en el microambiente inductor del timo (ausencia de folculos pilosos); V) Carencia total o parcial de clulas T perifricas por existir anticuerpos anti-T (linfopenia episdica), o por bloqueo de los receptores T antgeno-especficos.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

287

2c.- Carencia de linfocitos B de origen congnito o adquirido: I) Ausencia total de clulas B, congnita, AR y LX (agammaglobulinemia infantil de Burton); II) Deficiencia adquirida de clulas B con clulas plasmticas alteradas y exceso de linfocitos T supresores (agammaglobulinemia SVCID); III) Disglobulinemias por deficiencias selectivas en desrdenes gastrointestinales (IgA, IgG, IgM). 2d.- Deficiencias hereditarias AR en el sistema del complemento: I) A nivel de diversos componentes relacionados con inflamacin aguda (LES, vasculitis, polimiositis); II) A nivel de la C1 esterasa activadora del sistema del complemento (edema angioneurtico familiar); III) Deficiencia de properdina LX (infecciones por Neisseria); IV) Deficiencia de los factores I y H (infecciones piognicas). 2e.- Deficiencias en los antgenos de histocompatibilidad MHCI y MHCII: I) Alteracin en los procesos de reconocimiento y cooperacin intracelular que conduce a una escasa produccin de anticuerpos. 2f.- Deficiencias secundarias a otras enfermedades: I) Acumulacin de sustancias inmunosupresoras (enfermedad de Cushing); II) Alteraciones en los mecanismos enzimticos de clulas inmunocompetentes que bloquean la sntesis de purinas (ADA, PNP), impiden la reparacin del ADN (telangiectasia de Barr), producen trombocitopenia (sndrome de Wiskott-Aldrich), o impiden la diferenciacin de linfocitos B en clulas plasmticas (Transcobalamina II-); III) ID con albinismo parcial que presenta disminucin de clulas K y NK; IV) Defecto, ligado al sexo, de linfocitos T cooperadores/citotxicos en infecciones por virus de Epstein-Barr, con desaparicin de linfocitos B y alteraciones de clulas NK.V) Disminucin de los linfocitos T CD4 por VIH (SIDA). 2g.- Deficiencias subsiguientes a farmacoterapias con inmunosupresores: I) Administracin de antiinflamatorios (en Reumatologa); II) Empleo de citostticos e irradiaciones (en cncer); III) Terapias antirrechazo (en transplantes)

Estudio de niveles de Igs y subclases/ Respuestas a inmunizacin y mitgenos/ Determinacin de anticuerpos especficos.

Control de infecciones recidivantes/ Determinacin de niveles de complemento.

Estudio sobre respuesta de anticuerpos

Niveles de Igs/ Respuestas blastognicas/ Control de T cooperadoras/ Actividad NK.

Respuestas a mitgenos T y B/ Actividad NK/ Niveles de interleukinas.

Tabla 39: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. ADA=Adenosn-deaminasa; AR= Autosmica recesiva; LES= Lupus eritematoso sistmico; LX= Ligado al X; NBT= Nitroazul de tetrazolio; PNP= Purin-nucleotidil-fosforilasa; SVCID= Sndrome variable de inmunodeficiencia comn.

288

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

2.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD

En la tabla 40 se detallan las pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad y en la 41 se asocian las enfermedades autoinmunes, tanto sistmicas como organoespecficas, a los autoanticuerpos que se conoce participan en la etiopatogenia de cada una de ellas.
CUADRO CLINICO PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Tipo I- Reacciones atpicas anafilcticas, reagnicas, de Pruebas cutneas u oftlmicas directas. tipo inmediato (30 min). Son de aparicin brusca e intensa, producida por anticuerpos RAST hemocitotrpicos, unidos a mastocitos, frente a antgenos usualmente exgenos; se transfiere por IgE y no hay partici- Niveles de IgE. pacin de complemento (fiebre del heno, coriza espasmdica). Tipo II- Reacciones citotxicas anticuerpo-dependientes Prueba de Coombs. con participacin del complemento. El antgeno o hapteno de la superficie celular, o intimamente Inmunofluorescencia directa o indirecasociado al tejido, reacciona frente a anticuerpos humorales ta para deteccin de anticuerpos. pudiendo causar inmunoadherencias a travs de C3 con la consiguiente citolisis o lesin celular. Transferencia por IgG e IgM (enfermedad hemoltica del recin nacido). Tipo III- Reacciones de hipersensibilidad desencadenadas por depsitos de inmunocomplejos circulantes en los tejidos, con activacin del complemento. Propicia una reaccin inflamatoria aguda por migracin de PMN y liberacin de enzimas liposmicas, as como de factores de permeabilidad tisular y con aparicin de eritema y edema en 3 a 8 horas. Transferencia por IgG, IgM y ocasionalmente IgA (glomerulonefritis, pulmn del granjero, aspergilosis alrgica). Tipo IV- Reacciones mediadas por clulas de hipersensibilidad retardada en las que no existe participacin del complemento. Aparece con eritema e induracin a las 24-48 horas, se corresponde con una inflamacin perivascular con afluencia de PMN y predominio de macrfagos. El antgeno especfico puede actuar directamente, o a travs de linfoquinas, sobre el linfocito T sensibilizado. Esta reaccin es transferible por medio de linfocitos de sangre perifrica o con extractos de estas clulas, que contienen el factor de transferencia (granulomatosis, dermatitis por contacto, rechazo de aloinjertos). Anlisis de C4. Reaccin de Artus. Antgenos y anticuerpos en tejidos de inmunofluorescencia. Deteccin de inmunocomplejos. Pruebas de parche con antgeno especfico. Cultivo mixto de linfocitos. Blastognesis antgeno-mediada.

Tabla 40: Pruebas especficas para la valoracin de los diferentes tipos de hipersensibilidad.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

289

Enfermedad Anemia perniciosa Artritis reumatoide Cirrosis biliar primaria Diabetes mellitus tipo I Enfermedad de Addison Enfermedad de Graves Escleroderma Hepatitis autoinmune Lupus eritematoso sistmico Miopatas inflamatorias (dermatomiositis, polimiositis) Sndrome de Sjgren Vasculitis sistmicas

Autoanticuerpos Anticlulas parietales (CPA), antifactor intrnseco. Factor reumatoide, anticuerpos frente a protenas del citoesqueleto, ANA, ANCA. Antimitocondriales (AMA) Anticuerpos frente a clulas de los islotes, descarboxilasa del cido glutmico, antiinsulina, antirreceptor de la insulina. Anticuerpos frente a clulas adrenales productoras de esteroides. Anti-21 hidroxilasa. Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI), TBII, TGSI. Anti-Scl-70, ANA, anticentrmero (ACA). Anti-LKM Anti-ADN, anti-RNP, anti-Ro, anti-La, aPL y otros. Anti-Jo, anti-PL7, anti-PL12, factor reumatoide. AntiRo, anti-La, factor reumatoide. ANCA.

Tabla 41: Enfermedades autoinmunes y los anticuerpos a los que se asocian. ANA: Anticuerpos antinucleares, ANCA: Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos, TBII: Inmunoglobulina inhibidora de unin a tirotropina, TGSI: Inmunoglobulina estimulante del crecimiento del tiroides, LKM: anticuerpo antimicrosomal heptico, aPL: Anticuerpos antifosfolpido.

3.

VACUNACIONES

En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 42 se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B (80-95 %). Recientemente se estn realizando nuevas recomendaciones, que ya se introducen dentro del calendario vacunal de algunos pases (p.e. EE.UU.). Por ejem-

290

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

EDAD 2-3 meses 4-5 meses 6-7 meses 15 meses 18 meses 6 aos 12 aos 14 aos Cada 10 aos, toda la vida

VACUNAS DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,1; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA (sarampin, rubeola y parotiditis)3 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 DTPTI,2; poliomielitis oral trivalenteVA,2 Triple vricaVA; hepatitis BAS Td (ttanos y toxoide diftrico tipo adulto)TI TtanosTI

Tabla 42: Calendario de vacunaciones sistemticas en Espaa, recomendado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. DTP: Difteria, ttanos y tos ferina. Td: Ttanos con una menor dosis de toxoide diftrico. TI Toxinas inactivadas. VA Virus atenuados. AS Antgeno de superficie. 1 La vacuna para la tos ferina est compuesta de bacilos muertos. 2 A aquellos pacientes inmunodeprimidos se les administrar una vacuna con virus muertos. 3 En situacin especial de riesgo se puede administrar una dosis a los 9 meses o antes.

plo, la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B se administra ente el nacimiento y los 2 meses, la segunda entre el mes y los 4 meses, y la tercera entre los 6 y los 18 meses. Las del H. influenzae tipo b entre los 2 y 3, 4 y 5, y 6 y 7 meses de edad, volviendo a vacunar a los 18 meses. As como tambin, a esta edad, la de la varicela, que puede administrarse ms pronto (desde los 12 meses) a los nios susceptibles de edad, as como a los 11-12 aos, a aqullos que carecen antecedentes fiables de haber pasado la varicela. En los nios y adultos no vacunados a su tiempo se seguirn las pautas de la tabla 43. Cuando estas personas sufren una herida limpia y pequea es suficiente realizar la vacunacin antitetnica, tal como se expone en aquella tabla, para
Hepatitis B 1. Dosis 2. Dosis 3. Dosis Otras dosis DT/td* + 1 mes 2 meses Polio + 2 meses 1 ao 10 aos Triple vrica + 2 meses 1 ao

Tabla 43: Vacunaciones recomendadas para nios y adultos no vacunados. A los sujetos no vacunados previamente mayores de 18 aos se les administrar virus muertos en lugar de atenuados.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

291

conseguir una buena profilaxis. Cuando la herida sea ms grave se deber aadir a la anterior la inmunoglobulina antitetnica (250 UI para el nio y 500 UI para el adulto). Slo se vacunarn aquellas personas que hayan recibido previa y adecuadamente la vacuna antitetnica, cuando hayan pasado ms de 10 aos desde entonces si la herida es leve, o ms de 5 aos cuando la lesin es considerablemente extensa o est contaminada. Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de vacunas es la siguiente: Personas alrgicas al huevo, deben evitar vacunas preparadas sobre embriones aviares. No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas. c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles (> 38. C).

No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. e) Los nios que viajen al extranjero pueden estar obligados a vacunarse contra ciertas enfermedades infecciosas, dependiendo del pas de destino. f) Cuando se indica la edad en meses en la tabla 42 se refiere al tiempo desde la fecha real del parto, independientemente de si se trata o no de nios prematuros. g) No debe administrarse la vacuna viva oral en caso de diarreas.

h) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados. i) j) Tuberculosis activa no tratada. Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) descompensadas.

k) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacunacin antits ferina. Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 44), que se aplican con carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos:

292

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

VACUNACIONES Fiebre tifoidea

BA

EFICACIA 70-90 %

INDICACIONES Personas que viven en zonas endmicas con alta incidencia de fiebre tifoidea o que se trasladan a dichas zonas. Catstrofes naturales. Comunidades que presentan alta tasa de incidencia de tuberculosis y no realizan otras medidas de lucha antituberculosa (drogadictos, indigentes, etc.). Personal sanitario en contacto con enfermos bacilferos. Personas mayores de 65 aos inmunocompetentes con riesgo de padecer infecciones neumoccicas (residencias). Adultos inmunocompetentes con enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares, alcoholismo, inmunodepresin, etc.). Pacientes esplenectomizados, anemia de clulas falciformes, VIH en fase inicial. Si la incidencia de la enfermedad en la comunidad lo aconseja, debera vacunarse sistemticamente a todos los nios. De lo contrario, la vacunacin se reserva para nios con asplenia, anemia de clulas falciformes, sndrome nefrtico, fstula de lCR, infeccin por VIH, dficit de IgG2, trasplante de un rgano o inmunodepresin por quimioterapia o neoplasia hematolgica. Puede tambin administrarse a adultos con riesgo, aunque su eficacia no est bien establecida.

BCGBV

Controvertida

NeumococoPC

60 %

H. influenzae serotipo bPCC

InfluenzaVM o AS

30 % Adultos y nios con procesos crnicos cardiovasculares (ancianos en inso respiratorios que hayan requerido tratamiento mdico u tituciones) 70 % hospitalizacin en el ao precedente y enfermos crnicos (P. general) en instituciones cerradas. Grupo de riesgo moderado: > 65 aos, enfermedades metablicas crnicas, I. renal, anemia, asma o inmunodepresin. Nios que toman aspirina con riesgo de E. Reye, P. sanitario y familiares en contacto con enfermos. Otros. 100 % 50 % Elevada 90 % Riesgo alto de exposicin (veterinarios, ganaderos) y viajeros a zonas selvticas. Menores de 30 aos que viajen a reas endmicas de hepatitis A y manipuladores de alimentos. Se exige en algunos pases para los viajeros internacionales. Viajeros y residentes de zonas endmicas. Viajeros o habitantes en zonas epidmicas. Persona expuesta en una zona endmica Persona sin antecedente de haber padecido la varicela.

RabiaVM Hepatitis AVI CleraBA Fiebre amarillaVA Meningoccica A, C, Y, W135P PesteBM Varicela
V A

Tabla 44: Otras vacunaciones. BA Bacilos atenuados. BV Bacterias vivas. BM Bacterias muertas. PC Polisacridos capsulares. PCC Polisacridos capsulares conjugados. VM Virus muertos. VI Virus inactivados. VA Virus atenuados. AS Antgenos de superficie.

CAPITULO XXII: PRUEBAS INMUNOLOGICAS

293

1. Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambientales o individuales (rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.). 2. Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa, salvo excepciones (meningococos A-C). Recientemente se ha apreciado en Espaa un descenso de la mortalidad por meningitis meningoccicas coincidiendo con la vacunacin masiva contra la meningitis C.

3. Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).

294

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

CAPITULO

XXIII

PRUEBAS PSICOLOGICAS

1. 1.1.

EVALUACION DEL ESTADO COGNITIVO Mini-Mental State Examination de Folstein

Esta prueba tiene la ventaja de no precisar mucho tiempo (15 minutos) y de ser la ms mencionada en las publicaciones sobre deterioro cognitivo (tabla 45). Su validez como screening est ampliamente aceptada y es til para discriminar de forma significativa la demencia o deterioro cognitivo de los trastornos funcionales psiquitricos. Los resultados se consideran normales a partir de los 27 puntos,
Puntuacin Obtenida Mxima Da de la semana.............. Da del mes...... Mes........... Estacin................. Ao......... ....... 5 Lugar....................... Planta..... Ciudad................. Provincia.............. Nacin.............. ....... 5 Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana ....... 3 (repetirlas hasta que las aprenda) Concentracin y clculo Restar desde 100 de 7 en 7 (interrumpir tras cinco sustracciones) ....... 5 Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ....... 3 Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. ....... 2 Repetir: En un trigal haba cinco perros ....... 1 Realizar una orden en tres tiempos: Tome el papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa ....... 3 Lea esto y haga lo que sigue: cierre los ojos ....... 1 Escriba una frase............................................................................................................ ....... 1 Copie este dibujo ....... 1

Puntuacin total: /30

Tabla 45: Minimental-State Examination de Folstein.

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

295

sugiriendo un deterioro cognitivo una puntuacin igual o menor a 24. En la prctica diaria una puntuacin menor de 20 se acepta como marcador de demencia. No obstante, se debe tener en cuenta que un test psicomtrico no diagnostica la demencia. Se debe destacar la elevada influencia que tienen la edad, el nivel socioeducativo, la inteligencia premrbida, los trastornos sensoriales que pueden padecer los pacientes y el lugar de realizacin de la prueba en los resultados finales. Por ejemplo, si se realiza la valoracin en el domicilio del paciente en vez de en el centro de salud las puntuaciones pueden variar con una media de hasta 5 puntos. 1.2. Mini-examen cognoscitivo de Lobo

Se trata de otra prueba, derivada de la anterior, muy usada en Espaa, cuya puntuacin mxima es de 35 y cuyo punto de corte para sospechar de deterioro cognitivo es de 27 (tabla 46).

Puntuacin Obtenida Mxima Orientacin Dgame el da.................. Fecha.......... Mes.............. Estacin.................... Ao........ Dgame el Hospital (o el lugar)..................................................... Planta ................... Fijacin Repita estas palabras: peseta-caballo-manzana. Repetirlas hasta aprenderlas. Concentracin y clculo Si tiene 30 ptas. y me va dando de 3 en 3 cuntas le van quedando? Repita estos nmeros: 5-9-2 (hasta que los aprenda) Ahora hacia atrs Memoria Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? Lenguaje y construccin Mostrar un bolgrafo:Qu es esto?. Repetirlo con el reloj. Repetir: En un trigal haba cinco perros Una manzana y una pera son frutas, verdad? Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y un gato? Coja este papel con la mano derecha, dblelo y pngalo encima de la mesa Lea esto y haga lo que dice, cierre los ojos Escriba una frase........................................................................................................... Copie este dibujo 5 5 3 5 3 3 2 1 2 2 3 1 1

Puntuacin total: /30

Tabla 46: Mini-examen cognoscitivo de Lobo.

296

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

1.3.

Test de Pfeiffer (cuestionario porttil de estado mental)

Es un test que apenas precisa 3-5 minutos, y que como los anteriores tiene una amplia difusin (tabla 47).
Fecha.........../............./............. Lugar de la entrevista............................................. Nombre........................................................................................... Edad.................... Apellidos........................................................................................................................ Educacin:............ Sin estudios ............ Graduado escolar ............ Bachillerato ........... Estudios superiores 1. Qu da es hoy? Da del mes.......... Mes........................ Ao................ 2. Qu da de la semana es hoy?............................................. 3. Cmo se llama este lugar o edificio?.................................................................... 4. Cul es su direccin?............................................................................................ (Preguntar slo si el paciente no tiene telfono? 6. Cuntos aos tiene? 7. Cmo se llama el Rey de Espaa? 8. Quin mandaba antes que el Rey? 9. Cmo se apellida/se apellidaba su madre? 10. Si a 20 le quitamos 3 quedan.........., y si le quitamos 3 quedan............., ............., ............., .............., ..............., .............., .............., ............... PD: 1 2 errores: Intacto 3-4 errores: Deterioro leve 5-7 errores: Deterioro moderado >8 errores: Deterioro grave PD: 2 Bajo nivel educativo: permitir un error ms por grupo Alto nivel educativo: permitir un error menos por grupo

Tabla 47: Test de Pfeiffer.

1.4.

Test del informador

A diferencia de las pruebas anteriores los resultados finales no se ven afectados por el nivel educativo. Como los dems es un test sencillo y de corta uracin, as como de riqueza de contenido. En este caso las preguntas se dirigen al cuidador del enfermo. La puntuacin puede oscilar entre 26 y 130 puntos, situndose el punto de corte en 84 (tabla 48). 1.5. Escala de deterioro de Blessed (Dementia Rating Scale)

Es una escala sencilla y breve que aporta en relacin a las ya citadas informacin de inters de cara al tratamiento y a la previsin de cuidados necesarios, lo que la hace aconsejable en la atencin primaria (tabla 49). Esta escala est validada con hallazgos clinicopatolgicos, correlacionando el deterioro de la puntuacin con el nmero de placas seniles (a partir de 10-12 placas seniles por campo se con-

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

297

sider la diferencia entre envejecimiento normal y enfermedad de Alzheimer). Se acepta como deterioro probable unos valores de 4 a 9, una puntuacin superior a 9 supone alteracin significativa del comportamiento, y valores por encima de 15 se consideran como demencia moderada-grave.
Recuerde, por favor, cmo era su pariente hace 10 aos y compare como est ahora. Contsteme si ha habido algn cambio a lo largo de estos aos en la capacidad de su paciente para cada uno de los aspectos que le preguntar a continuacin. Puntuacin: Ha mejorado mucho Ha mejorado un poco Apenas ha cambiado Ha empeorado un poco Ha empeorado mucho 1 2 3 4 5

1. Capacidad para reconocer las caras de sus personas ms ntimas (parientes, amigos) 2. Capacidad para recordar los nombres de estas mismas personas 3. Recordar las cosas de esas personas (dnde viven, de qu viven, cundo es su cumpleaos) 4. Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los ltimos 2 3 meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares 5. Recordar lo que se habl en una conversacin mantenida unos das antes 6. Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a mitad de una frase y no saber lo que ha dicho un poco antes 7. Recordar su propia direccin o su nmero de telfono 8. Recordar la fecha en que vive 9. Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dnde se guardan las cosas 10. Saber dnde se pone una cosa que se ha encontrado descolocada 11. Adaptarse a la situacin cuando la rutina diaria se ve alterada (ir de visita, en alguna celebracin, ir de vacaciones) 12. Saber manejar los aparatos de la casa (telfono, coche, lavadora, maquinilla de afeitar) 13. Aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, secador de pelo) 14. Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general) 15. Aprender cosas nuevas (en general) 16. Recordar cosas que ocurrieron o que aprendi cuando era joven 17. Comprender el significado de palabras poco corrientes (del peridico, televisin, conversacin) 18. Entender artculos de peridicos o revistas en los que est interesado 19. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisin 20. Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios 21. Recordar personajes y hechos histricos del pasado(la Guerra Civil, la Repblica) 22. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qu traje ponerse, qu comida preparar) como en asuntos a ms largo plazo (dnde ir de vacaciones o invertir dinero) 23. Manejar asuntos financieros (cobrar la pensin, pagar la renta, tratar con el banco) 24. Manejar dinero para la compra (cunto dinero dar, calcula el cambio) 25. Manejar otros problemas aritmticos cotidianos (tiempo entre visitas de parientes, cunta comida comprar y preparar, especialmente si hay invitados) 26. Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado algo durante los ltimos 10 aos) Total_______

Tabla 48: Test del informador.

298

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Modificaciones en la realizacin de las actividades diarias

Incapacidad completa

Incapacidad parcial

Sin incapacidad

Incapaz de cumplir las tareas diarias Incapaz de manipular pequeas cantidades de dinero Incapaz de recordar una pequea serie de palabras Incapaz de orientarse en su vivienda Incapaz de encontrar el camino en las calles familiares Incapaz de identificar lo que le rodea (como saber si est en casa o en el hospital) Incapaz de recordar hechos recientes (las salidas recientes, las visitas de parientes o amigos, el men de la vspera) Tendencia a vivir en el pasado Modificaciones de las costumbres Alimentacin Come correctamente con los cubiertos apropiados Come solamente utilizando la cuchara Come con las manos Debe ser alimentado Vestir Se viste sin ayuda A veces mal ajustado, mal abrochado Errores y olvidos frecuentes en la secuencia de vestirse Incapaz de vestirse solo Control de esfnteres Normal Se orina a veces en la cama Se orina frecuentemente en la cama Doble incontinencia Modificaciones de la personalidad y del comportamiento Aumento de rigidez mental Aumento de egocentrismo Prdida de inters por los sentimientos de los dems Baja de afectividad Prdida del control emocional, como por ejemplo, susceptibilidad e irritabilidad excesiva Hilaridad inmotivada Respuesta emocional disminuida Conducta sexual anmala de aparicin reciente Abandono de las distracciones favoritas Prdida de iniciativa o apata creciente Hiperactividad no justificada

1 1 1 1 1 1 1 1

0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 Respuesta afirmativa 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

0 0 0 0 0 0 0 0

S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tabla 49: Escala de deterioro de Blessed (Dementia Ratong Scale).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

299

1.6.

Brief-cognitive Rating Scale

Es un buen test para valorar la evolucin del deterioro cognitivo a largo plazo, haciendo distincin entre diferentes facultades mentales (tabla 50). Es til sobre todo para ensayos clnicos.
Eje I- Concentracin 1. No se evidencian dficit subjetivos u objetivos en la concentracin 2. Defectos subjetivos en la concentracin 3. Pequeos defectos en la concentracin 4. Dficit moderado en la capacidad de concentracin del paciente 5. Marcadas diferencias en la concentracin 6. Olvidos en la demanda de concentracin 7. Dficit importante Eje II- Memoria de fijacin 1. No hay evidencia objetiva ni subjetiva de deterioro en la memoria reciente 2. Se evidencia nicamente un deterioro subjetivo 3. Defecto para recordar detalles de hechos especficos. No hay dficit para recordar lo importante de hechos recientes 4. No puede recordar hechos importantes ocurridos en la semana o fin de semana anteriores 5. Inseguridad en la orientacin temporoespacial 6. Ocasionalmente recuerda algunos hechos recientes. Desorientacin temporoespacial absoluta o grave 7. Desconocimiento de hechos recientes Eje III- Memoria de evocacin 1. No se aprecian alteraciones objetivas ni subjetivas en la memoria de evocacin 2. Slo existe un deterioro subjetivo 3. Aparecen algunos lapsus en la memoria de evocacin en relacin condetalles 4. Dficit claros en la memoria de evocacin: el cnyuge recuerda ms el pasado del paciente que el propio individuo. Existen tambin confusiones en la localizacin cronolgica de los sucesos pasados 5. Es incapaz de recordar sucesos importantes de su pasado 6. Quedan algunos restos de memoria de evocacin 7. Prdida total en la memoria de evocacin Eje IV- Orientacin 1. No hay alteraciones en la orientacin temporoespacial, auto y alopsquica 2. Existe solamente un deterioro subjetivo 3. Confusin en dos o ms horas respecto a la hora, en uno o ms das respecto al da de la semana y en tres o ms en relacin al da del mes 4. Confusin de 10 o ms das con respecto al da o en uno o ms meses con respecto al mes del ao 5. Duda del mes, ao o estacin actuales; duda del lugar en que se encuentra 6. Desconoce la fecha; identifica a su cnyuge, pero no puede recordar su nombre; sabe su propio nombre 7. No puede reconocer a su cnyuge y puede estar inseguro de su propio nombre Eje V- Hbitos y cuidados personales 1. No aparecen dificultades objetivas ni subjetivas 2. Verbaliza quejas de olvido de la colocacin de objetos y dificultades subjetivas en el trabajo 3. Deterioro laboral evidente para sus compaeros. Dificultad para viajar a sitios desconocidos 4. Dificultad para realizar tareas complejas

300

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

5. Requiere ayuda para elegir la ropa apropiada 6. Requiere ayuda para comer, asearse, baarse y/o caminar 7. Requiere ayuda constante en todas las actividades diarias Eje VI- Lenguaje 1. No hay dificultades objetivas en el lenguaje 2. Dificultad subjetiva para recordar nombres de personas y objetos 3. Dificultad manifiesta para encontrar las palabras adecuadas, dando lugar a interrupciones frecuentes o a un leve tartamudeo 4. Defectos de verbalizacin evidentes para los familiares, pero generalmente no visibles en la entrevista clnica. El paciente se hace ms reticente o presenta de modo alternativo tendencia a divagar 5. Marcada pobreza en el lenguaje espontneo, evidente durante la entrevista. Puede completar un refrn 6. Incapacidad para completar un refrn. Las respuestas estn limitadas a una o escasas palabras 7. Prdida de las capacidades verbales o vocabulario limitado a una o dos palabras. El paciente puede presentar verbigeracin o neologismos. Se limita a gruir o gritar Eje VII- Psicomotricidad 1. No hay alteraciones motoras objetivas ni subjetivas 2. Hay un descenso significativo de sus habilidades fsicas o actos motores complejos. No se observan alteraciones en la ejecucin (desabrocharse un botn) 3. Descenso en la capacidad de realizar tareas psicomotoras complejas tales como el control de movimientos o realizacin de tareas constructivas complejas 4. Inicia un enlentecimiento de la marcha, evidente para los familiares, pero no

para el clnico. El paciente se hace ms cauteloso en determinadas tareas relacionadas con el movimiento 5. Se hace evidente, incluso para extraos el enlentecimiento de la marcha 6. Sus pasos se hacen cortos y muy lentificados sus movimientos 7. Ha perdido la capacidad de deambulacin Eje VIII- Afectividad y conducta 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Aumento subjetivo de la ansieadd o de la preocupacin por sus capacidades intelectuales 3. Ansiedad importante, evidente para el clnico y/o sus familires 4. Embotamiento afectivo evidente para sus familiares 5. Labilidad emocional evidente para el clnico 6. Agitacin importante o alteraciones del pensamiento 7. Agitacin psicomotriz alternando con perodos de tranquilidad Eje IX- Praxis 1. No hay cambios objetivos ni subjetivos 2. Puede dibujer un cubo 3. Tiene dificultad para dibujar un cubo 4. Puede dibujar un rectngulo 5. Puede dibujar dos circunferencias concntricas 6a. Puede dibujar una circunferencia 6b. Puede dibujar una lnea 6c. Dibuja garabatos Eje X- Clculo 1. No hay cambios subjetivos ni objetivos 2. Puede restar 43-17 3. Puede restar 39-14 4. Puede restar 15-6 5. Puede restar 9-4 6a. Puede sumar 8 ms 7 6b. Puede sumar 3 ms uno 7a. Algunas veces puede sumar 1 ms 1 7b. No puede sumar 1 ms

Tabla 50: Brief-Cognitive Rating Scale (BCRS).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

301

2. 2.1.

EVALUACION DEL ESTADO AFECTIVO Escala de Hamilton para la depresin

En esta prueba el punto de corte se halla en 13 puntos, aunque en ancianos se considera como indicativas de depresin las puntuaciones por encima de 15. Tiene como defecto el centrarse mucho en las quejas somticas, sntomas que los ancianos presentan con frecuencia, por lo que tiene sus limitaciones para este grupo de poblacin (tabla 51). No obstante las ventajas con las que cuenta frente a
Humor deprimido 0. Ausente 1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado 2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente 3. Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura, voz y tendencia al llanto) 4. El paciente expresa estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma natural Sensacin de culpabilidad 0. Ausente 1. Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente 2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones 3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad 4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o alucinaciones visuales amenazadoras Suicidio 0. Ausente 1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida 2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3. Ideas de suicidio o amenazas 4. Intento de suicidio (cualquier intento serio se califica 4) Insomnio precoz 0. No tiene dificultad para dormirse 1. Se queja e dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora 2. Se queja e dificultades para dormir cada noche Insomnio medio 0. No hay dificultad 1. El paciente se queja de estar inquieto durante la noche 2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se clasifica en 2 Insomnio tarda 0. No hay dificultas 1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero se vuelve a dormir 2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama Trabajo/actividad 0. No hay dificultad 1. Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad 2. Prdida de inters, manifestada directa o indirectamente (desatencin, indecisin y vacilacin) 3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso de la productividad 4. Dej de trabajar por la presente enfermedad Inhibicin 0. Palabras y pensamiento normales 1. Ligero retraso en el dilogo 2. Evidente retraso en el dilogo 3. Dilogo difcil 4. Torpeza absoluta Agitacin 0. Ninguna 1. Juega con sus manos, cabellos, etc. 2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se muerde los labios, etc.

302

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Ansiedad psquica 0. No hay dificultad 1. Tensin subjetiva e irritabilidad 2. Preocupacin por pequeas cosas 3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla 4. Terrores expresados sin preguntarle Ansiedad somtica 0. Ausente 1. Ligera 2. Moderada 3. Severa 4. Incapacitante

2. Prdida de peso definida Segn pesaje 1 (valoraciones siguientes) 0. Prdida de peso <500 g/semana 1. Prdida de peso >500 g/semana 2. Prdida de peso >1 kg/semana. Trmino medio Insight (conciencia de s mismo) 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo 1. Se da cuenta de su enfermedad pero lo atribuye a otras causas 2. Niega que est enfermo

Variacin diurna 0. Ausente Sntomas somticos gastrointestinales 1. Ligera 0. Ninguno 1. Prdida de apetito, pero come sin que lo 2. Grave Indicar si los sntomas son ms severos estimule. Sensacin de pesadez en el por la maana (M) o por la tarde (T). M T abdomen (Rodear) 2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita medicacin Depersonalizacin y falta de realidad 0. Ausente Sntomas somticos generales 1. Ligera. Sensacin de irrealidad 0. Ninguno 1. Pesadez. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. 2. Moderada. Ideas nihilistas 3. Grave Prdida de energa y fatigabilidad 4. Incapacitante 2. Cualquier sntoma bien definido Sntomas genitales 0. Ausente 1. Dbil 2. Grave 3. Incapacitante 4. Prdida de lbido. Trastornos menstruales Hipocondra 0. No hay 1. Preocupado de s mismo (corporalmente) 2. Preocupado por su salud 3. Se lamenta constantemente. Solicita ayudas, etc. 4. Ideas delirantes hipocondracas Sntomas paranoides 0. Ninguno 1. Sospechosos 2. Leves 3. Ideas de referencia 4. Delirios de referencias y de persecucin Sntomas obsesivos y compulsivos 0. Ausentes 1. Ligeros 2. Graves

Prdida de peso (completar A o B) Segn manifiesta el paciente (1 valoracin) PUNTUACION TOTAL: 0. No hay prdida de peso 1. Probable prdida asociada con enfermedad Tabla 51: Escala de depresin de Hamilton.

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

303

otras escalas para la poblacin geritrica es que los items son, en su mayora, observables conductualmente, por lo que se puede hacer una valoracin aunque el paciente tenga dificultades en expresar sus sentimientos. Esta prueba resulta prctica en la atencin primaria, ya que puede orientar el problema hacia si se trata de una deterioro orgnico o una pseudodemencia y por lo tanto a la hora de decidir si remitir estos casos a un tipo u otro de especialistas. 2.2. Escala de depresin geritrica

Esta escala se centra menos en la clnica somtica, por lo que es ms especfica, por lo citado en el apartado anterior, para los grupos de ancianos, y es por ello recomendada por la British Geriatric Society (tabla 52). Esta prueba tiene el punto de corte con 5 respuestas subrayadas.

Fecha:......../........../.......... Nombre................................. Apellidos.................................................. Est usted satisfecho con su vida? ........................................................ Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades? ............. Siente usted que su vida est vaca? ..................................................... Se siente usted frecuentemente aburrido?............................................. Est usted de buen humor la mayora del tiempo? ............................... Tiene miedo a que le vaya a pasar algo malo?...................................... Se siente usted feliz la mayora del tiempo?......................................... Se siente usted a menudo importante? .................................................. Prefiere usted quedarse en su cuarto en vez de salir? ........................... Cree que tiene ms problemas de memoria que los dems?................. Cree usted que es maravilloso estar vivo? ............................................ Es difcil para usted empezar proyectos nuevos? ................................. Se siente usted lleno de energa? .......................................................... Se siente usted sin esperanzas? ............................................................. Cree que los dems tienen ms suerte que usted?................................. Tabla 52: Escala de depresin geritrica GDS-15. SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO

2.3.

Escala de Hamilton para la ansiedad

Es otra escala muy utilizada, en este caso para evaluar el grado de ansiedad. Su punto de corte se halla en 16 (tabla 53).

304

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Sntomas Ansiedad Preocupaciones, temores, aprensin, irritabilidad Tensin Sensacin de tensin, fatigabilidad, incapacidad para relajarse, tendencia a sobresaltarse, tendencia al lloro, trmulo, tembloroso, inquietud Temores De la oscuridad, desconocidos, la soledad, animales grandes, etc. Trastornos del sueo Dificultad de conciliar el sueo, interrupcin del sueo, sueo insatisfactorio, cansancio al despertarse, ensueos, pesadillas, terrores nocturnos Trastornos intelectivos Dificultad de concentracin, debilidad de memoria Depresin Falta de inters, insatisfaccin en las diversiones, deprimido, despertar prematuro, humor diurno oscilante Sntomas somticos generales (muscular) Dolores musculares, rigidez muscular, sacudidas musculares, convulsiones clnicas, crujir de dientes, voz vacilante Sntomas somticos generales (sensoriales) Acfenos, visin borrosa, oleadas de calor y fro, sensacin de debilidad, hormigueos Sntomas cardiovasculares Taquicardia, palpitaciones, dolores torcicos, latidos vasculares, sensacin de desmayo, sensacin de paro cardaco Sntomas respiratorios Opresin o constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros, disnea Sntomas gastrointestinales Dificultad de tragar, ventosidades, dispepsia, borborigmos, movimientos intestinales, diarrea, prdida de peso, constipacin Sntomas genitourinarios Miccin frecuente, miccin imperiosa, amenorrea, menorragias, frigidez, eyaculacin precoz, trastornos de la ereccin, impotencia Sntomas vegetativos Sequedad de boca, tendencia a ruborizarse, palidez, tendencia a sudar, vrtigos, cefalea tensional, piloereccin Comportamiento en la entrevista Rgido, no relajado, inquietud y desasosiego, manos temblorosas, cejas fruncidas, facies rgida, palidez facial, tragar saliva, eructos, sudoracin, tics palpebrales Tabla 53: Escala de Hamilton para la ansiedad.

Valoracin 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

305

3.

VALORACION FUNCIONAL

Se considera como nivel funcional la capacidad de la persona para poder adaptarse a los problemas que plantea la vida diaria, para hacer frente a las necesidades que le demanda el entorno familiar y la participacin social. Lo que se trata de determinar es el grado de independencia del individuo en las actividades cotidianas y en la deambulacin. Dentro de las actividades de la vida cotidiana se pueden considerar, en funcin de su complejidad, las actividades bsicas, que incluyen las de autocuidado personal (vestido, bao, aseo, uso de retrete, traslado de silln-cama, alimentacin, continencia y movilidad) y las instrumentales, ms complejas, que permiten al individuo vivir independientemente en casa y ser miembro activo de la comunidad (cuidado del hogar, preparar comidas, uso de transporte y telfono, responsabilidad para tomar las medicaciones y el dinero). Para ambos tipos existen diferentes escalas de valoracin funcional, pudiendo citar para las actividades bsicas el ndice de Katz y el ndice de Barthel, y para las instrumentales el ndice de Lawton y Brody. Se debe indicar que estas pruebas deberan someterse a una adaptacin transcultural y posterior validacin al castellano. 3.1. Indice de Katz

Es una escala de amplio uso, patrn estndar con el que habitualmente se compara la validez de otras escalas funcionales. Se basa en la idea de que la dependencia funcional sigue un orden establecido y que la recuperacin de la independencia ocurre tambin ordenadamente, recuperndose primero la capacidad de comer y la continencia de esfnteres, luego el traslado silln-cama y la capacidad para ir al retrete y, por ltimo la capacidad de baarse y vestirse sin ayuda, lo que es similar a la progresin de la funcin del nio en el desarrollo. Se puede valorar de dos formas, la primera consistente en clasificar en 7 grupos (A-G) o de forma dicotmica, otorgando 0 1 puntos a cada tem segn el sujeto sea dependiente o independiente respectivamente. Al grado intermedio de dependencia se les otorga una puntuacin de 1 en el caso del bao, el vestido y la alimentacin y un 0 en el caso de ir al retrete, traslado silln-cama y continencia de esfnteres. Su especificidad es mayor que el ndice de Barthel, pero no su sensibilidad (tabla 54). 3.2. Indice de Barthel

En esta escala se adjudican distintas puntuaciones a los items de las diferentes actividades diarias segn la importancia que tenga cada una para la indepen-

306

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

Actividades bsicas de la vida diaria: Baarse: Independiente: Necesita ayuda para lavarse parte del cuerpo, o lo hace solo. Dependiente: Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la baera. Vestirse: Independiente: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de zapato. Dependiente: No se viste solo. Usar el retrete: Independiente: No precisa ningn tipo de ayuda (incluye la entrada o salida del bao). Usa el bao. Dependiente: Incluye usar orinal o cua. Movilidad: Independiente: No precisa ayuda para sentarse o accder a la cama. Dependiente Continencia: Independiente: Control completo de la miccin y la defecacin. Dependiente: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas, o el empleo reglado de orinal y/o cua. Alimentacin: Independiente: Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda. Dependiente: Incluye no comer y nutricin parenteral o enteral por sonda. P.D. Por ayuda se entiende supervisin o ayuda personal activa. La evaluacin debe realizarse sobre lo que el paciente realice, no sobre lo que sera capaz de realizar. Clasificacin: A: Independiente en todas las actividades B: Independiente en todas las actividades salvo una C: Independiente en todas excepto baarse y otra funcin adicional D: Independiente en todas excepto baarse, vestirse y otra funcin adicional E: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, usar el retrete y otra funcin adicional F: Independiente en todas excepto baarse, vestirse, uso de retrete, movilidad y otra funcin adicional G: Dependiente en las seis funciones Tabla 54: Indice de Katz.

dencia del individuo. Por ejemplo, se da ms importancia a comer, con una puntuacin mxima de 10, que a arreglarse, con una puntuacin de 5. La puntuacin total puede variar entre 0 y 100 (tabla 55).

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

307

Actividades bsicas de la vida diaria: Comer: Independiente: Capaz de comer por s solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. Necesita ayuda: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. Dependiente: Necesita ser alimentado por otra persona. Lavarse (baarse): Independiente: Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del bao. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. Dependiente: Necesita alguna ayuda o supervisin. Vestirse: Independiente: Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. Necesita ayuda: Realiza slo la mitad de las tareas en tiempo razonable. Dependiente Arreglarse: Independiente: realiaz todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Complementos necesarios provistos por otra persona. Dependiente: Necesita alguna ayuda. Deposicin: Continente: Ningn episodio de incontinencia. Accidente ocasional: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. Incontinente Miccin: (Valorar la situacin en la semana previa) Continente: Sin episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por s solo. Accidente ocasional: Mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incontinente: Incluye necesitar ayuda en manipulacin de sondas o dispositivos. Ir al retrete: Independiente: Entre y sale solo, y no necesita ningn tipo de ayuda por parte de otra persona. Necesita ayuda: Capaz de manejarse con pequea ayuda, es capaz de usar el cuarto de bao. Puede limpiarse solo. Dependiente: Incapaz de manejarse sin ayuda. Traslado silln/cama: Independiente: No precisa ayuda. Mnima ayuda: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda fsica. Gran ayuda: Precisa ayuad por una persona fuerte o entrenada. Dependiente: Necesita gra o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulacin: Independiente: Puede andar 50 metros, o su equivalente en casa, sin ayuda ni supervisin por parte de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastn, muleta), excepto andador. Si utiliza prtesis, debe ser capaz de ponrsela y quitrsela solo. Necesita ayuda: Necesita supervisin o una pequea ayuda fsica por parte de otra persona. Precisa andador. Independiente en silla de ruedas: No precisa ayuda ni supervisin. Dependiente Subir y bajar escaleras: Independiente: Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisin. Necesita ayuda: Precisa ayuda o supervisin. Dependiente: Incapaz de salvar escalones. Fecha:...../....../....... 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0 Total

Tabla 55: Indice de Barthel.

308

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIOS Y FUNCIONALES

3.3.

Indice de Lawton

Esta prueba mide las actividades instrumentales de la vida diaria. La mxima puntuacin es de 8 puntos (tabla 56).
A. Capacidad para usar el telfono: 1. Utiliza el telfono por iniciativa propia y sin ayuda 2. Marca nmeros bien conocidos 3. Contesta al telfono, no marca 4. No usa el telfono en absoluto B. Ir de compras: 1. Realiza todas la compras necesarias sin ayuda 2. Compra pequeas cosas 3. Necesita compaa para realizar cualquier compra 4. Completamente incapaz de ir de compras C. Preparacin de la comida: 1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 2. Prepara las comidas si le dan los ingredientes 3. Prepara la comida pero no mantiene una dieta adecuada 4. Necesita que se le prepare la comida D. Cuidar la casa: 1. Cuida la casa sin ayuda, o sta es slo ocasional 2. Realiza tareas domsticas ligeras 3. Realiza tareas domsticas ligeras, pero no mantiene un nivel de limpieza aceptabla 4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 5. No participa en ninguna tarea domstica E. Lavado de la ropa: 1. Lo realiza sin ayuda 2. Lava o aclara prendas 3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado. F. Medio de transporte: 1. Viaja con independencia 2. No usa transporte pblico, slo taxi 3. Viaja en transporte pblico si le acompaa otra persona 4. Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros 5. No viaja en absoluto G. Responsabilidad sobre la medicacin: 1. No precisa ayuda para tomar correctamente la medicacin 2. Precisa que le sean preparadas las dosis con antelacin 3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacin H Capacidad para utilizar el dinero: 1. No precisa ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 2. Necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 3. Incapaz de manejar dinero Tabla 56: Indice de Lawton

1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0

CAPITULO XXIII: PRUEBAS PSICOLOGICAS

309

PARTE

II

FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO

INTRODUCCION

En este captulo tratamos de aportar informacin sobre diversos aspectos del empleo teraputico de los frmacos, as como sobre la intoxicacin por otros productos. En la primera parte nos hemos centrado en cuatro apartados que corresponden a temas que crean frecuentemente dudas en la clnica: Los efectos adversos medicamentosos, la accin de los frmacos durante el embarazo y la lactancia, las interacciones farmacolgicas y las intoxicaciones por algunos compuestos. Con este fin hemos organizado este apartado general realizando al inicio una escueta gua prctica para el empleo de las siguientes pginas que se van a clasificar guindose por los distintos grupos teraputicos, ya que los medicamentos que los conforman reunen caractersticas similares. El captulo dedicado a las intoxicaciones en general es aplicable tanto a las debidas por frmacos como las ocasionadas por otros compuestos. De todas formas, en el ndice analtico se nombrarn algunos de estos frmacos por separado para conocer sus propiedades con ms sencillez en aquellos casos en que por su frecuente empleo o por sus caractersticas especiales recomiendan hacerlo. En cada uno de estos captulos se describen los datos conocidos sobre los cuatro aspectos previamente citados, reseando las caractersticas comunes de los frmacos de cada grupo y la informacin individual y particular de inters sobre los diferentes frmacos que componen el mismo. Se debe resaltar lo prctico que resulta tener todos los datos citados de los frmacos que componen un grupo teraputico reunidos, ya que se pueden comparar fcilmente las ventajas de algunos de los que componen estos grupos sobre otros, al buscar un determinado perfil farmacolgico a tener en cuenta en relacin a aspectos como la seguridad de los frmacos fuera del o en el embarazo o la interaccin con otros tipos de medicamentos. En el ltimo apartado dentro de la introduccin se ofrece una serie de recomendaciones sobre la administracin por va oral, por sonda nasogstrica e intravenosa de diferentes principios activos presentados en orden alfabtico.

CAPITULO I: INTRODUCCION

313

1.

INSTRUCCIONES DE EMPLEO

La presentacin de los efectos adversos se har por aparatos, tratando de seguir el orden de mayor relevancia clnica y/o estadstica. Cuando una determinada reaccin adversa se relacione con un frmaco en concreto dentro de un grupo se especificar mencionando su nombre. Al centrarse en el uso de estos medicamentos en el embarazo se explicar en qu momento de la gestacin la ingesta de un frmaco puede producir alteraciones en la embarazada o el feto. Tambin se indicar si estos productos pueden pasar a la leche materna y las complicaciones que esto puede tener. Se expondrn las interacciones de un grupo farmacolgico en concreto con otros medicamentos, resaltando su importancia clnica as como el mecanismo causante. Con referencia a las intoxicaciones medicamentosas, tras indicar las dosis a partir de las que generalmente se puede sospechar de una intoxicacin, se expondrn tambin otras posibles causas de la misma (interacciones medicamentosas, cambio hemodinmico, etc.). Los signos y sntomas de intoxicacin se comentarn a continuacin describiendo el manejo de esta situacin as como el diagnstico. 2. EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICOS

Se llama efecto adverso o reaccin adversa farmacolgicos a aqullos dainos e inintencionados y que ocurren a las dosis normalmente empleadas para la profilaxis, el diagntico o el tratamiento de una enfermedad o la modificacin de una funcin fisiolgica. No debe confundirse este trmino con el de evento adverso, consistente en una experiencia indeseable posterior a la administracin de un frmaco, sin ser pues necesario que exista una relacin causal con el tratamiento. La seguridad de un frmaco no termina por definirse cuando este sale al mercado, ya que en muchas ocasiones slo se ha empleado en un nmero ceido de personas, normalmente no ms de 3.000, y en ensayos clnicos de duracin limitada. Por estas razones pueden no detectarse algunas reacciones adversas infrecuentes o que aparecen con el tratamiento prolongado, reacciones que pueden conllevar una considerable gravedad e incluso la retirada de ese producto. De hecho slo se detectan sistemticamente los efectos adversos que se manifiestan con una frecuencia superior a uno por 500 pacientes expuestos o que requieran tiempos cortos de exposicin o induccin. La labor de la farmacovigilancia ser conseguir aportar las estrategias que permitan estudiar el efecto de los frmacos despus de su comercializacin para detectar las reacciones ms infrecuentes.

314

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Para ello es absolutamente preciso que todos los profesionales de la salud, as como los propios enfermos o sus allegados, se vean motivados a declarar estos efectos cuando sean objetivados y sobre todo si se trata de reacciones graves o inesperadas. Esto se puede lograr comunicando las mismas al Sistema Espaol de Farmacovigilancia (SEFV), a travs de sus centros autonmicos, para lo que est preparado el sistema de la tarjeta amarilla, por medio de las empresas farmacuticas fabricantes del preparado o mediante su comunicacin al personal sanitario responsable del paciente. Asimismo las empresas farmacuticas deben participar mediante la realizacin de ensayos clnicos de fase IV, en que se evala la seguridad del frmaco en un elevado nmero de pacientes. Estas estn obligadas a informar con mayor o menor premura al Centro Coordinador del SEFV sobre las reacciones adversas detectadas. Para valorar un efecto adverso en concreto se deben tener en cuenta varios factores. Entre ellos hay que citar la relacin de causalidad con el tratamiento medicamentoso. En la tabla 1 se muestra el algoritmo de Karch y Lasagna que facilita la clasificacin de las reacciones adversas segn la causalidad.

Valoracin de la relacin causal Secuencia temporal razonable Respuesta al frmaco conocida Mejora la reaccin al retirar el frmaco La reaccin reaparece con la reexposicin Explicacin alternativa para esta reaccin

Definida

Probable

Posible

Condicional

No relacionada

S o No

No

No

S o No

S o No

No

o No

No

No

No

Tabla 1: Algoritmo de causalidad de Karch y Lasagna.

Aparte de ello tambin debe considerarse la gravedad de las reacciones, su curso y desenlace, pudiendo clasificarse las reacciones adversas segn esto en: Graves: a) Mortal. b) Con riesgo vital.

CAPITULO I: INTRODUCCION

315

c) Causan incapacidad persistente o significativa. d) Conllevan hospitalizacin prolongada. nal. Leves: No requieren tratamiento adicional. Siempre hay que tener en cuenta que esas reacciones pueden ser previsibles (80%), esto es dosis dependientes y relacionadas con las acciones farmacolgicas de los medicamentos, o imprevisibles, cuando lo anterior no se cumple, mediando respuestas inmunes anmalas (hipersensibilidad), diferencias genticas idiosincrticas en sujetos susceptibles (p.e. dficit enzimticos), o reacciones pseudoalrgicas (p.e. reaccin anafilactoide por perfusin de dextrano). 3. FARMACOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Moderadas: Ms leves que las anteriores, obligan a administrar medicacin adicio-

En este apartado se emplear un sistema de clasificacin para indicar el riesgo de la ingesta materna de un frmaco sobre el feto, basndose no slo en datos clnicos sino tambin experimentales. La definicin de los diferentes factores de riesgo se emplea en la Food and Drug Administration (FDA) americana: Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el primer trimestre (y no existe evidencia de riesgo en los meses posteriores), y la posibilidad de dao fetal parece remota. Categora B: Aunque los estudios de reproduccin animal no han demostrado riesgo fetal no hay ensayos clnicos realizados con mujeres embarazadas o los experimentos de reproduccin animal han demostrado un efecto adverso (diferente al descenso de la fertilidad) que no se ha comprobado en estudios clnicos con mujeres en el primer trimestre del embarazo (sin evidencia de riesgo para los trimestres posteriores). Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto (teratognicos, de muerte del embrin u otros), pero no hay estudios controlados en mujeres o los estudios con ellas y animales no se pueden obtener. Los frmacos slo se deberan dar si el beneficio potencial justifica el riesgo del feto. Categora D: Hay evidencia de riesgo fetal, pero los beneficios de empleo en la mujer embarazada pueden ser aceptables a pesar del riesgo (p.e., si el frma-

316

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

co es necesario en situacin de peligro vital o para una enfermedad grave para la que medicamentos ms seguros no pueden emplearse por inefectivos) Categora X: Estudios en animales o eventos humanos han demostrado anormalidades fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basado en la experiencia humana, o ambos, y el riesgo del empleo del frmaco en la mujer embarazada supera claramente cualquier posible beneficio. El frmaco est contraindicado en mujeres quienes estn o pueden estar embarazadas. 4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. GENERALIDADES

Se deben considerar varios aspectos en relacin con la evolucin temporal de una interaccin medicamentosa. El tiempo que tarda en producirse esa interaccin, el tiempo en que se produce el mximo efecto farmacocintico o farmacodinmico, cuando comienza el paciente a experienciar la interaccin y cuanto tarda sta en desaparecer. En algunas situaciones, aunque la interaccin entre dos frmacos puede ser importante, no se mantiene al paciente el tiempo necesario para que sta se desarrolle, este es el caso de cuando se emplea la rifampicina durante escasos das, como ocurre en la profilaxis de la meningitis bacteriana, caso en que es poco probable que induzca lo suficiente el metabolismo heptico de otros medicamentos para que se reduzca la accin de estos ltimos, ya que el proceso de induccin enzimtica es un proceso que suele durar para tener alguna trascendencia clnica de varios das a una semana o ms. Es importante conocer el tiempo de evolucin de una interaccin para poder monitorizar algunos frmacos de manera adecuada. Por ello, cuando se investiga un nuevo frmaco se debe estudiar durante un tiempo aceptablemente prolongado la existencia de interacciones entre ste y otros medicamentos de inters. La vida media del frmaco cuyos niveles se alteran al introducir otro, la de ste mismo (de lo que depende el tiempo para alcanzar su equilibrio estacionario) y las dosis y concentraciones sricas de ambos van a determinar la evolucin temporal de las interacciones farmacolgicas. Por otra parte, si es uno o son varios los metabolitos que intervienen en el transcurso de tiempo que puede pasar hasta que se aprecian los efectos puede ser an ms prolongado. En este captulo se citarn las interacciones que por su frecuencia o por su gravedad tienen una importancia clnica considerable. Cuando un determinado frmaco o grupo de frmacos interaccionan con otro conllevando un efecto de elevada importancia clnica, el nombre del frmaco o grupo de frmacos que aparecen

CAPITULO I: INTRODUCCION

317

en el prrafo en que se describe esta interaccin aparecern en azul (p.e.: Diurticos). Se tratar de interacciones que estn ms o menos bien documentadas y que suponen riesgo de dao al paciente. Cuando se emplee la letra cursiva (p.e.: Diurticos) se describirn interacciones de moderada relevancia clnica, que requieren an ms documentacin y causan un menor trastorno al enfermo. No se citarn todas aquellas interacciones con escasa relevancia clnica, ya que los datos que se tienen de ellas son muy escasos, el dao potencial es mnimo o/y la incidencia es prcticamente inapreciable. Con el fin de no repetir en los dos captulos dedicados a los frmacos o grupos teraputicos que interaccionan entre s los mismos datos, aunque se nombran en ambos, slo se describe la interaccin dentro del captulo que primero se presenta en el libro. 5. 5.1. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES Valoracin de la toxicidad de las sustancias

Como es de suponer unos compuestos tienen un mayor potencial txico que otros y la capacidad de cada uno en particular para causar efectos deletreos es un tema cuyo inters se extiende a todos los habitantes. Es por ello por lo que se ha realizado una clasificacin de los productos segn su potencial txico, la cual se muestra a continuacin (tabla 2).

Toxicidad Puntuacin 6 5 4 3 2 1 Clase Supertxico Extremadamente txico Muy txico Moderadamente txico Levemente txico Prcticamente no txico

Dosis oral probablemente letal Dosis < 5 mg/kg 5-50 mg/kg 50-500 mg/kg 0,5-5 g/kg 5-15 g/kg > 15 g/kg Por 70 kg de peso < 7 gotas De 7 gotas a 10 ml De 10 ml a 30 ml De 30 a 450 ml (g) De 450 ml (g) a 1 l (kg) Ms de 1 l (kg)

Tabla 2: Clasificacin de los productos qumicos segn su potencial txico.

En la tabla 3 se presentan algunos compuestos leve o prcticamente no txicos, que frecuentemente son ingeridos por nios en sus maniobras de exploracin.

318

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Prcticamente no txicos Abrasivos (silicona) Acondicionadores de pelo no alcohlicos Agua de colonia* Almidn Barro de modelado Cera de velas Coloretes Cosmticos para ojos: Lpiz Mscara Sombras Chupete Edulcorantes Enjuagues Jabn casero Lpiz de labios Masas para jugar Pasta de dientes Preparados para bebs: Aceite Cremas Champ Jabn Polvos Tizas Vaselina

Levemente txicos Adhesivos Agua oxigenada al 3 % Anticidos Bronceador Calamina Cemento Cera de coches Crema de afeitar Cremas y lociones de limpieza Desodorantes Humificadores Incienso Jabn para lavar platos Leja con menos del 5 % de hipoclorito Lquido para cubrir las fotografas polaroid Marihuana Remedios para el acn Productos de acuario Tinta de pluma Vitaminas masticables

Tabla 3: Productos de toxicidad leve o casi nula. * Depende del contenido en alcohol.

5.2.

Efectos sobre sistemas orgnicos especficos

A la hora de realizar el diagnstico diferencial de las intoxicaciones, cuando se desconocen los posibles productos que han podido causarlas, puede resultar prctico realizar una correcta exploracin fsica y, posteriormente, buscar que sustancias pueden ocasionar los signos en ella hallados. En las siguientes tablas (4-13) se presentarn por aparatos o regiones anatmicas estos datos, que igualmente pueden ser tiles para conocer los efectos potenciales que pueden derivarse de la accin de un determinado txico sobre el organismo.

CAPITULO I: INTRODUCCION

319

Sistema cardiovascular Bradicardia Antagonistas del calcio, b-bloqueantes, cianuro, cimetidina, clonidina, colinrgicos, digitlicos, gasolina, hipnticos sedantes, monxido de carbono, plomo, opioides, organofosforados, pilocarpina, quinidina, quinina, tranquilizantes mayores y menores, setas. Antagonistas del calcio, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, colinrgicos, digitlicos, hipnticos-sedantes. Cloruro de metileno, guanetidina, ipecacuana, monxido de carbono, nicotina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, bario, cadmio, clonidina (retirada), cocana, corticosteroides, derivados del cornezuelo, estados de abstinencia, fenciclidina, hormonas tiroideas, IMAOs, mercurio, monxido de carbono, nicotina, plomo, simpaticomimticos, talio, xantinas. Amanita phalloides, antagonistas del calcio, antidepresivos tricclicos, antihipertensivos, antipsicticos, arsenicales, barbitricos, b-bloqueantes, colinrgicos, disulfiram, diurticos, etanol, glutetimida, herbicidas, hipnticos, IMAOs, insecticidas, isoniazida, LSD, monxido de carbono, nitratos, opioides, procainamida, sedantes. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, arsnico, atropina, cafena, cocana, digitlicos, etanol, fenotiazinas, hipoglucemiantes, hormonas tiroideas, litio, monxido de carbono, nicotina, salicilatos, setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia, teofilina. Alucingenos, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, digitlicos, estimulantes, etanol, hipnticos-sedantes, metilfenidato, setas, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia.

Bradidisritmia

Dolor torcico cardiognico Hipertensin

Hipotensin

Taquicardia

Taquidisritmia

Tabla 4: Compuestos con toxicidad cardiovascular.

320

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Aparato digestivo
Clico abdominal Cafena, colchicina, intoxicacin medicamentosa, irritantes botnicos, laxantes, organofosforados, plomo, sndrome de abstinencia, talio. Acido brico, antibiticos, antineoplsicos, arsnico, catrticos, cianuro, colchicina, hierro, intoxicacin alimenticia, litio, organofosforados, plantas, sndrome de abstinencia por opioides, vitamina C y D. Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, corrosivos, intoxicacin alimenticia, jabones y detergentes, mordedura de animal marino, sulfhdrico. Anticolinrgicos, custicos.

Diarrea

Disfagia

Distensin abdominal Dolor abdominal

Aceites voltiles, alcoholes, antidepresivos tricclicos, antispticos, b-bloqueantes, catrticos, custicos, cocana, colinrgicos, eritromicina, esteroides, hierro, jabones y detergentes, plantas, salicilatos, setas, Antagonistas del calcio, antihistamnicos, opioides, plomo, talio. Anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, catrticos, salicilatos. Alcohol, isoniazida, 6- mecaptopurina, metotrexate, paracetamol, rifampicina, salicilatos, tetracloruro de carbono, valproico. Alcoholes, anestsicos, antibiticos, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos, antineoplsicos, antispticos, compuestos de oro e hierro, fenotiazinas. Anticolinrgicos, bario, narcticos, plomo, setas, talio, toxina botulnica Alcoholes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroideos, antispticos, catrticos, corrosivos, glicoles, hierro.

Estreimiento Hematoquecia Hepatitis

Ictericia

Ileo Melenas

Nuseas y vmitos Puede producirlos cualquier compuesto. Odinofagia Aceites voltiles, alcanfor, antispticos, custicos, jabones y detergentes, sulfhdrico, veneno de escorpin. Metanol, paracetamol.

Pancreatitis

Rigidez abdominal Animales marinos, mordedura de la araa viuda negra, plomo. Sed Arsnico, atropina, hidrato de cloral, morfina, plomo, salicilatos.

Tabla 5: Productos con toxicidad digestiva.

CAPITULO I: INTRODUCCION

321

Aparato genitourinario Disuria Fracaso renal agudo Anticolinrgicos, arsnico, setas. Aciclovir, aminoglicsidos, antiinflamatorios, aspirina, captoprilo, carbamazepina, ciclosporina, deferoxamina, destilados del petrleo, enalaprilo, estreptokinasa, etilenglicol, fenciclidina, furosemida, hierro, isoniazida, metales pesados, metotrexate, naftaleno, opioides, paracetamol, penicilinas, sales de oro, setas, sulfato de bario, sulfonamidas, talio, teofilina, tetracloruro de carbono, tiazidas, trementina, warfarina. Acido ascrbico, alopurinol, ciclofosfamida, corrosivos, fenol, indometacina, metales pesados, naftaleno, oro, penicilamina, sulfonamidas, trementina. Arseniuro de hidrgeno, cefalosporinas, cobre, nitritos, primaquina, sulfonamidas, veneno de serpiente. Cocana, fenciclidina. Antidepresivos tricclicos, atropina, baclofeno, disopiramida, isoniazida, levodopa, neurolpticos, nitrato de plata, opioides.

Hematuria

Hemoglobinuria

Mioglobinuria Retencin urinaria

Tabla 6: Compuestos con toxicidad genitourinaria.

322

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Aparato respiratorio Bradipnea/ hipoventilacin Anestsicos, barbitricos (tardo), cianuro, clonidina, etanol, hipnticos-sedantes, insecticidas, monxido de carbono (tardo), opioides, veneno de serpiente (tardo). Cloro, cromatos, gases nocivos, rododendro. Aminofilina, anticolinesterasas, b-bloqueantes, cianuro, cloro gaseoso, estricnina, etilenglicol, fisostigmina, herbicidas, metanol, metaproterenol, monxido de carbono, nitritos, paraldehdo, trementina, venenos marinos. Amonio, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, b-bloqueantes, cocana, destilados del petrleo, disopiramida, halotano, hidrocarburos, hipnticos-sedantes, insulina, monxido de carbono, opiceos/narcticos, organofosforados, xidos de nitrgeno, paraaldehdo, salicilatos, vapores metlicos Custicos, fenotiazinas, irritantes (gases). Anticolinesterasas, b-bloqueantes, colinrgicos, penicilina, salicilatos, setas, sulfitos. Alcanfor, anfetaminas, barbitricos (inicial), cianuro (inicial), clonidina, cocana, estimulantes del SNC, etanol, etilenglicol, hidrocarburos, metanol, monxido de carbono (inicial), salicilatos, sndromes de abstinencia, teofilina, veneno de serpiente (tardo).

Coriza/estornudos Disnea

Edema pulmonar

Laringoespasmo/estridor Sibilancias/ broncoespasmo Taquipnea/ hiperventilacin

Tabla 7: Compuestos con toxicidad respiratoria.

Odo Prdida auditiva Tinnitus Aminoglicsidos, cianuro, cobalto, digitlicos, metanol, monxido de carbono, quinina, salicilatos. Acido etacrnico, aminoglicsidos, furosemida, indometacina, metales pesados, quinidina, quinina, salicilatos.

Tabla 8: Compuestos con toxicidad auditiva.

CAPITULO I: INTRODUCCION

323

Ojos Alteraciones visuales Blefaroespasmo Conjuntivitis Atropina, cocana, digital, disolventes, fisostigmina, insecticidas, metanol, quinidina, toxina botulnica, vitamina A. Anestsicos locales, anfetaminas. Acido acetilsaliclico, butacana, cocana, diazxido, dipivefrina, guanetidina, hidrazalina, marihuana, neomicina, paracetamol, polimixina B, reserpina, rifampicina, tetracana, tobramicina, trimetafn. Dixido de carbono, metanol, monxido de carbono, naftaleno.

Disminucin del campo visual Estrabismo Fotofobia Glaucoma

Talio, toxina botulnica. Ciguatera, mercurio, midriticos, quinina. ACTH, adrenalina, anfetaminas, anorxicos, antidepresivos, antihistamnicos, antiparkinsonianos, bromuro de ipratropio, cannabinoides, corticosteroides, dipivefrina, disopiramida, efedrina, escopolamina, fenilefrina, homatropina, ketamina, nitratos orgnicos, prostaglandinas, quimiotripsina, succinilcolina, D-tubocuranina, uroquinasa. Monxido de carbono, plomo.

Hemorragia retiniana Lagrimeo

Anticolinesterasas, colinrgicos, gases irritantes, setas, sndrome de abstinencia. Adrenalina, alcaloides, alcanfor, aminofilina, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, atropina, barbitricos, cannabinoides, cianuro, cimetidina, cocana, dextrometorfano, fenotiazinas, glutetimida, meperidina, monxido de carbono, parasimpaticolticos, reserpina, simpaticomimticos, sndrome de abstinencia, talio, toxina botulnica.

Midriasis

Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular.

324

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Ojos Miosis Barbitricos, benzodiacepinas, colinrgicos, etanol, fenciclidina, inhibidores de la colinesterasa, opiceos (no la meperidina). Alcohol, cloranfenicol, isoniacida, morfina, naftaleno, plomo, quinina, talio, teofilina, tetracloruro de carbono. Alcohol, antidepresivos tricclicos, barbitricos, carbamazepina, fenitona, glutetimida, metacualona, monxido de carbono, quinina, salicilatos. Acetohexamida, antazolina, ergonovina, ergotamina, metisergida, prometacina, tioridacina, tiotixeno, tolazamida, tolbutamida, trifluperacina, trifluridina. Plomo, vitamina A. Alcohol, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, atropina, clorpromazina, demecario, ecotiofato, escopolamina, fisostigmina, guanetidina, haloperidol, hexametonio, hidroximorfina, isoniacida, meprobamato, midriticos, monxido de carbono, piperacina tetraetilamonio, trimetafn, tricloroetileno, tubocuranina. Acido nalidxico, anestsicos locales, anticoagulantes orales, barbitricos, carbamacepina, cloroquina, digoxina, etanol, fenilbutazona, fenitona, guanetidina, meprobamato, nitrofurantona, plomo, sales de oro, sulfamidas, talio, timolol, toxina botulnica, vinblastina, vincristina, vitamina A. Fenitona, propoxifeno, talio, toxina botulnica. Antipirina, benzalcoino, busulfn, citarabina, clorambucilo, haloperidol, metotrexato, neomicina, oxprenolol, practolol, timolol, vitamina D.

Neuritis ptica

Nistagmus

Opacidades corneales

Papiledema Parlisis de la acomodacin

Parlisis extraocular

Ptosis Queratitis y queratoconjuntivitis

Tabla 9: Compuestos con toxicidad ocular. (Continuacin)

CAPITULO I: INTRODUCCION

325

Piel Bullas/vesculas Barbitricos, etclorovinol, hexaclorobenzeno, hipnticos/sedantes, monxido de carbono. Acetanilida, acetofenetidina, anestsicos locales, carbamazepina, compuestos del amonio cuaternario, espinacas, etilenglicol, fenilbutazona, fluoruro, hierro, nitratos, nitritos, toxafeno. Amarillo: Carotenoides, resinas epoxi, quinacrina, rifampicina, vitamina A. Azul: Acido oxlico. Bronceado: Arseniuro de hidrgeno. Gris/negro: Cloranfenicol, plata, trixido de osmio. Marrn: Anestsicos locales, bromuros, fenitona, ioduro, nitratos, nitritos, setas. Naranja: Acido ntrico. Rojo: Acido brico, anticolinrgicos, antihistamnicos, belladona, cianuro, mercurio, monxido de carbono, rifampicina. Verde: Sales de cobre. Acido brico, arsnico. Anfetaminas, ciguatera, cocana, hipoglicemia, LSD, mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, salicilatos, setas Acido brico, arsnico, cloroquina, hexaclorobenzeno, hidrato de cloral, mercurio, plomo, quimioterpicos, radioelementos, sales de oro, selenio, talio, tiocianatos. Acido brico, belladona, ciguatera, cobalto, hidantonas, rifampicina. Anticoagulantes, mordeduras de serpientes y araas, quinina, salicilatos. Alcoholes, anticolinrgicos, glutetimida, nuez moscada, setas, talio, tiocianatos.

Cianosis

Decoloracin

Descamacin Diaforesis

Prdida de cabello

Prurito

Prpura

Sequedad

Tabla 10: Compuestos con toxicidad cutnea.

326

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Regin crvico-ceflica Alopecia Agentes quimioterpicos, arsnico, hidrato de cloral, mercurio, plomo, radioelementos, talio, tiocianatos. Antihistamnicos, antitiroideos, captoprilo, carbamazepina, insecticidas, litio, metronidazol, nicotina, opioides, fenitona, simpaticomimticos, vitamina D. Anfetaminas, anticolinrgicos, fenitona, opioides, talio. Arsnico, bismuto, mercurio, plomo, vitamina A.

Alteraciones en la percepcin olfativa Boca seca Decoloracin gingival Olor del aliento

Acetona: Acetona, alcohol isopropilo, cetoacidosis, cloroformo, etanol, fenol, salicilatos. Afrutado: Alcohol isopropilo, etanol, nitrato de amilo. Ajo: Arsnico, fsforo, malatin, paratin, selenio, talio. Almendras amargas: Cianuro. Amonaco: Uremia. Desinfectante: Fenol. Destilados dulces: Acetona, cloroformo, ter, petrleo. Gas de carbn o humo de coche: Monxido de carbono (aunque por s solo es inodoro). Huevos podridos: Disulfiram, mercaptanos, sulfhdrico. Naftalina: Alcanfor, naftaleno. Pera: Hidrato de cloral, paraldehdo. Pescado o hgado crudo: Fallo heptico, zinc. Pimienta: o-clorobencilideno, malononitrilo. Pino: Aceite de pino. Cocana, estricnina, fenotiazina Anticolinesterasas, arsnico, custicos, estricnina, metales pesados, mercurio, metacualona, rododendro, setas.

Rigidez cervical Salivacin

Tabla 11: Compuestos con toxicidad a nivel crvico-ceflico.

CAPITULO I: INTRODUCCION

327

Sistema nervioso Agitacin Alcohol, alucingenos, anfetaminas, destilados del petrleo, estimulantes, fenciclidina, metacualona, narcticos, teofilina. Alcaloides de la belladona, alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cocana, fenciclidina, hashish, hidrocarbonos aromticos, isoniazida, marihuana, mescalina, narcticos, salicilatos, teofilina. Arsnico, antihistamnicos, barbitricos, benzodiacepinas, etanol, fenitona, hipoglucemia, isoniazida, litio, monxido de carbono, narcticos, nicotina, propoxifeno. Acetona, a-agonistas, alcoholes, anilinas, anticolinrgicos, barbitricos, cafena, cianuro, cocana, digitlicos, ergotamina, esteroides, glutamato monosdico, indometacina, metahemoglobina, metales, monxido de carbono, nicotina, nitratos/nitritos, nitrito de amilo, organofosforados, paraldehdo, plomo, quinidina, retirada de ergotamina, teofilina, tetraciclina, vitamina A. Amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, arsnico, belladona, cafena, cianuro, cicutoxina, clonidina, cocana, crustceos, derivados del cornezuelo, digitlicos, estricnina, etanol, etclorovinol, fenciclidina, fenitona, fenol, herbicidas, hidrocarburos clorados, hipoglucemiantes, hipnticos/sedantes, insecticidas, isoniazida, litio, LSD, meperidina, mercurio, metotrexate, metales pesados, monxido de carbono, mordedura de serpiente, nicotina, organofosforados, picadura de escorpin, plomo, rododendro, salicilatos, setas, sndromes de abstinencia, talio, teofilina, tetracloruro, tiocianatos, toxina tetnica. Alcohol, alucingenos, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, arsnico, barbitricos, cocana, digitlicos, fenitona, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, marihuana, mercurio, narcticos, plomo, salicilatos, talio.

Alucinaciones

Ataxia

Cefaleas

Convulsiones

Delirium

Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa.

328

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Sistema nervioso (continuacin) Desorientacin Alcaloides de la belladona, alocohol, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, narcticos. Alcoholes, amonaco, anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos, arsnico, barbitricos, carbamazepina, cimetidina, clonidina, colinrgicos, digitlicos, dimetilsulfxido, dixido de carbono, disolventes, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, hidrocarburos, hierro, hipnticos/sedantes, hipoglucemiantes, ibuprofen, isoniazida, litio, monxido de carbono, narcticos, paraldehdo, plomo, reserpina, salicilatos, setas, talio, teofilina, tiocianatos, trementina, venenos de serpientes. Antidepresivos tricclicos, anfetaminas, carbamazepina, cianuro, cocana, estricnina, fenciclidina, fenitona, fenotiazinas, isoniazida, metacualona, metoprolol, monxido de carbono, propoxifeno, propranolol. Acido valproico, antidepresivos, barbitricos, clonidina, etanol, etclorovinol, fenotiazinas, glutetimida, hidrato de cloral, hipnticos/sedantes, meprobamato, narcticos. Alcaloides de la belladona, anfetaminas, anticolinrgicos, antihistamnicos, cocana, fenmetrazina, mefentermina, metanfetamina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, barbitricos, fenotiazinas, hipnticos/sedantes, LSD, metanfetamina, simpaticomimticos. Arsnico, cafena, ciguatera, cocana, etanol, fenotiazinas, hormonas tiroideas, litio, LSD, mercurio, monxido de carbono, paratin, plomo, simpaticomimticos, talio, teofilina, tiocianatos, sndromes de abstinencia.

Disminucin del nivel de conciencia

Hiperreflexia

Hiporreflexia

Paranoia

Psicosis

Temblores

Tabla 12: Productos con toxicidad nerviosa. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

329

Otros Dolor torcico no cardiognico Efecto anticolinrgico Disulfuro de carbono, gases irritantes, glutamato monosdico. Amanita muscaria, amitriptilina, anisotropina, antihistamnicos, atropina, belladona, ciclopentolato, clorfeniramina, desipramina, diciclomina, difenhidramina, doxepina, escopolamina, estramonio, homatropina, hyoscyamus, imipramina, isopropamida, mepenzolato, metantelina, nortriptilina, patata (hojas, brotes y tubrculos), pipenzolato, pirilamina, planta del tomate, propantelina, protriptilina, Solanum dulcamara, tioridazina. Anfetaminas, anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, cimetidina, cocana, dinitrofenol, etanol (abstinencia), fenciclidina, fenotiazinas, herbicidas, hierro, hormonas tiroideas, IMAOs, LSD, metacualona, salicilatos, vapores metlicos, veneno de serpiente, simpaticomimticos, sndromes de abstinencia, teofilina. Aceite de pino, alcohol, antipsicticos, barbitricos, cianuro, clonidina, depresores del SNC, hipnticos-sedantes, hipoglucemiantes, monxido de carbono, opioides, sulfuro de hidrgeno. Aceite de cacahuete, cido 2,4-diclorofenoxiactico, cido e-aminocaproico, cido 2,4,5-triclorofenoxiactico alcohol isopropilo, alucingenos, p-aminosaliclico, amitriptilina, amoxapina, anestsicos generales, anfetaminas, anfotericina B, anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipaldicos, antipirina, 5-azatidina, barbitricos, benzodiacepinas, betametasona, bezafibrato, butirofenonas, carbenoxolona, cianuro, cicuta, clofibrato, clometiazol, clordiazepxido, clorpromazina, clortalidona, cloruro de mercurio, cocana, codena, colchicina, corticosteroides, derivados de la vitamina A, dexametasona, dextromoramida, diaminobenzeno, diazepam, difenhidramina, dihidroxicloruro de tetramina trietileno, diurticos, doxilamina, emetina, enfluorano, etanol, etclorovinol, estricnina, etilenglicol, etretinato, fenazona, fenazopiridina, fenciclidina, fenelzina, fenfluramina, fenformina, fenilpropanolamina, fenitona, fenmetrazina, fenobarbital, fenotiazina, fluoroacetato, 9-afluoroprednisolona, fosfina, fsforo, glutetimida, haloperidol, herona, hidrocarbonos, hidrocortisona, IMAOs, inhalacin de gasolina, insecticidas clorfenoxi o con hidrocarbonos clorados, iodoacetato, isofluorano, isoniazida, isotretinona, lindane, litio, lorazepam, lovastatina, loxapina, LSD, marihuana, mescalina, metadona, metanfetamina, metanol, 3,4. metilendioxienfetamina, metilparatin, mineralocorticoides, molindona, monxido de carbono, mordedura de serpiente, morfina, moxalactam, narcticos, neurolpticos, nitrazepam, oxiprenolol, paraquat, pemolina, pentamidina, perfenazina, picaduras de abeja, avispa y cienpis, plasmocid, plomo tetraetilo, procainamida, prometazona, propoxifeno, protriptilina, quinidina, regaliz, relajantes musculares, salicilatos, sedantes, selenio, simpticomimticos, succinilcolina, sulfato de cobre, sulfuro de hidrgeno, teofilina, tiopental, toitixina, tolueno, toxafeno, txicos metablicos, triazolam, trimetoprim sulfametoxazol, vasopresina.

Hipertermia

Hipotermia

Rabdomiolisis

Tabla 13: Compuestos con otros tipos de toxicidad.

330

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

5.3.

Monitorizacin del paciente intoxicado

El tratamiento de las intoxicaciones tanto por frmacos como por otras sustancias, toma lugar frecuentemente en las salas de urgencias. A stas pueden llegar dos tipos de enfermos, los que se hallan en estado comatoso y los que se encuentran en estado alerta. Frecuentemente, los pacientes comatosos son transladados a urgencias por personal sanitario, por las autoridades o por otras personas que desconocen la historia personal y clnica del paciente. Por ello, muchas veces es difcil descubrir la causa o las diversas causas (traumatismo, intoxicacin, trastorno metablico) que han desencadenado la prdida de conciencia. En estos casos se deben tomar una serie de medidas generales. La escala ms empleada para valorar el estado de conciencia es la de Glasgow. La mejor puntuacin que se puede obtener al realizarla es de 15 y la peor de 3, considerndose una puntuacin de 8 o inferior una situacin de coma bien establecida. En la siguiente tabla (14) se muestra la citada escala. Tras comprobar que las vas areas se conservan abiertas y que el paciente est bien oxigenado, es conveniente evaluar la presin sangunea y el pulso del paciente. Con el empleo de la monitorizacin se pueden detectar mejor las alteraciones de ritmo y conduccin cardacos, aunque el ECG de 12 derivaciones permite estudiar mejor el acortamiento o prolongacin de los intervalos (PR, QRS, QTc), los cambios de la lnea base y las alteraciones de las ondas P, QRS, T y U, datos que, sobre todo si se acompaan de taquicardia, pueden hacer ya sospechar de una intoxicacin por antidepresivos o fenotiazinas, lo que puede evitar el empleo de antiarrtmicos (quinidina, disopiramida y procainamida), contraindicados en estos casos. Tras recuperar al paciente comatoso se debera siempre conectar con el psiquiatra, incluso si ha sido una ingesta accidental de un nio, ya que existe la posibilidad de supervisin inadecuada de los padres e incluso de abuso del nio. La posterior monitorizacin intensiva del paciente hasta su recuperacin total es fundamental para obtener un buen resultado final. El tratamiento de la paciente embarazada en coma difiere algo del adulto habitual. Entre otras cosas, el volumen sanguneo y sistlico estn elevados en el segundo y tercer trimestres, por ello, los signos de hipoperfusin e hipotensin se manifiestan tardamente, lo que supone un riesgo al poder hallarse el flujo uterino comprometido. En este caso, la hipotensin ha de tratarse ms agresivamente y se debe poner a la enferma en decbito lateral para permitir el retorno venoso. En el caso de que el paciente llegue al servicio de urgencias alerta se deben tambin tomar las constantes vitales as como evaluar el tipo de respiracin que

CAPITULO I: INTRODUCCION

331

Escala Apertura palpebral

Respuesta Espontnea Ante orden verbal Ante estmulo doloroso No

Puntuacin 4 3 2 1

Respuesta motora Ante orden verbal Ante estmulo doloroso (presin nudillos sobre el esternn)

Obedece Localiza el dolor Retirada en flexin Flexin de decorticacin Extensin de descerebracin No Orientado y conversador Desorientado y conversador Palabras inapropiadas Ruidos incomprensibles No Orientado Palabras o balbuceos Sonidos vocales Llanto o gemidos al estmulo No

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Respuesta verbal (adultos)

Respuesta verbal (nios)

Tabla 14: Escala de Glasgow.

presenta. Si hay sospecha de intento de suicidio, aunque debe realizarse siempre una historia clnica, se debe considerar que es posible que el enfermo no est relatando la verdad, teniendo en cuenta adems que su estado mental puede estar afectado por la ingesta del frmaco. Por ello, siempre es conveniente hablar con sus familiares o cercanos no slo para conocer el episodio por el que acude el paciente sino tambin para conocer tanto su historia personal como clnica. Por lo dems es recomendable dar confianza al enfermo indicndole que se conocen sus problemas y que tras eliminar del organismo el frmaco o droga ingeridos se van a tratar de solucionar, lo que puede dar ms seguridad al enfermo para hablar sinceramente con el profesional sanitario. Instalar una va sangunea permite tomar muestras para el anlisis bioqumico sanguneo, as como para determinar txicos en ellas. Adems, en caso de gra-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

ves arritmias o importante disminucin de la presin arterial, permite la administracin del tratamiento adecuado por va intravenosa (bicarbonato, dextranos, suero salino, etc.). En la tabla 15 se nombran las sustancias cuyo anlisis cuantitativo puede ser necesario.
Sustancia Muestra Tiempo despus de la ingesta para obtener la muestra (h) Independiente Estado de equilibrio 6-8 0,5-1 0,5-1 2 4 0,5-1 6-8 0,5-1 Independiente >4 8 Estado equilibrio 1-2 Independiente >6 1-3 1 3-10 Concentraciones txicas

Carboxihemoglobina Carbamazepina Digoxina Etanol Etilenglicol Hierro Comprimidos Lquido Isopropanol Litio Metanol Metahemoglobina Paracetamol Paracuat Fenobarbital Fenitona Primidona Salicilato Teofilina Comprimido regular Lquido Liberacin retardada

Sangre Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Sangre Suero Plasma Suero Suero Suero Suero Suero

Extrapolada > 12 g/ml >2 ng/ml > 80 mg/dl > 20 mg/dl > 350 g/dl

> 50 mg/dl > 2 mEq/l > 20 mg/dl > 30 % > 150 mg/ml a las 4 h > 1 g/ml en 24 h > 40 g/ml > 20 g/ml >12 g/ml > 30 mg/dl > 20 g/ml

Tabla 15: Datos de inters para la monitorizacin de concentraciones farmacolgicas.

5.4.

Tratamiento de las intoxicaciones

Sea cual sea la naturaleza del txico y su va de entrada, la conducta teraputica se ajustar a las normas siguientes. 1. 2. 3. 4. Extraer el txico. Adsorber o neutralizar con antdotos la fraccin restante. Favorecer la eliminacin de la porcin absorbida. Tratamiento sintomtico de sostn.

CAPITULO I: INTRODUCCION

333

a)

Extraccin del txico

La finalidad de extraer el txico, cuando pueda hacerse, ser evitar su absorcin, especialmente si la intoxicacin ha tenido lugar por va oral. En los casos en que se trate de inhalacin, la vctima ser retirada lo antes posible de la atmsfera txica, se estimular la respiracin y se administrar aire puro u oxgeno humidificado al 100 %. Puede requerirse la ventilacin asistida o el empleo de broncodilatadores, aunque los compuestos por adrenalina pueden estar desaconsejados en el caso de que se halle disminuido el umbral para la aparicin de disritmias. En el caso de que la exposicin al txico sea cutnea se deben retirar las ropas contaminadas, as como las lentes de contacto y los ornamentos que puedan portar. Mojar generosamente la piel con abundante flujo de agua durante al menos 30 minutos, cabello, uas, ombligo y perin incluidos. De todas formas, se debe evitar administrar agua a presin (p.e. ducha) o frotar la piel, ya que el txico puede penetrar an ms. Inicialmente el agua debe ser ligeramente fra para que no se produzca una vasodilatacin que permita un incremento de la absorcin. Para quitar las sustancias grasas se debe emplear jabn. Hay sustancias como el cido clorosulfnico, el xido clcico y el tetracloruro de titanio que pueden reaccionar con el agua, por lo que debe evitarse el contacto con sta. Entre los disolventes especiales que en ocasiones puede ser apropiado utilizar se pueden citar el ter, la gasolina, el alcohol, etc.. En el caso de que los txicos afecten la regin ocular se debe hacer una irrigacin durante 15 minutos con el prpado totalmente retrado. Se precisar una bolsa con salino al 0,9 % estril a la que est conectado un tubo para dirigir el flujo lquido a travs del puente nasal al interior de la porcin media del ojo. Si la sustancia txica es un cido o una base se debe determinar el pH de las lgrimas y continuar la irrigacin hasta que alcance valores normales. De hecho, el pH ocular es el factor ms importante de dao ocular por txicos. No se deben instilar soluciones neutralizantes. Pero lo ms frecuente es que las infecciones tengan lugar por va oral y aqu es donde tiene mayor inters el conocer la forma de extraer el txico y evitar la absorcin de la fraccin restante. Antes de resear los distintos mtodos tiles, haremos algunas consideraciones que pueden ayudar al clnico en su eleccin: La absorcin puede tener lugar en toda la va digestiva, pero hay sitios preferentes que dependen en gran parte de las propiedades fsico-qumicas del pro-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

ducto ingerido, pues si bien algunos pueden precisar de energa activa, la mayora lo hacen de forma pasiva, por difusin. Los lquidos se absorben con ms rapidez que los slidos, que debern disolverse previamente en los jugos orgnicos, por lo que conocer el grado de solubilidad es interesante. Igualmente la liposolubilidad es factor de la absorcin intestinal, como tambin el tamao de las molculas, teniendo en cuenta que se trata de membranas semipermeables. Pero es del mximo inters el grado de ionizacin de la sustancia ingerida, ya que la absorcin slo es fcil para la fraccin no ionizada, lo que puede hacerse extensivo a la rapidez de difusin por el organismo, paso por la barrera hematoenceflica y eliminacin renal. El grado de ionizacin se expresa por el pKa que define el pH en el cual el grado de ionizacin sera del 50 %. Con un ejemplo quedar ms claro lo que se acaba de decir: En el estmago, donde existe un marcado gradiente entre su pH (alrededor de 1) y el pH del plasma (7,4), los iones bsicos pasarn con mucha dificultad del estmago al plasma, en tanto que pasarn fcilmente los iones cidos. De esta forma, cuando el veneno ingerido sea un cido dbil, su absorcin por el estmago ser rpida, mientras que tratndose de bases la absorcin ser casi nula. Pero, aparte de estas consideraciones orientadoras, tanto para la conducta a seguir como para el pronstico segn el momento de nuestra intervencin, sean cuales sean las condiciones fsico-qumicas del veneno ingerido, nuestra primera medida ser tratar de extraerlo. Para ello contamos con los emticos, el lavado gstrico y la aspiracin. Induccin del vmito El vmito puede tener lugar por la misma accin del txico o inducido por introduccin de los dedos o tililacin de la vula, etc., pero si no se produce u ocurre en escasa cantidad, administraremos un vomitivo, siempre que por acudir precozmente consideremos la posibilidad de evacuar todo o gran parte del txico. Los vomitivos estn contraindicados en las siguientes situaciones: 1. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, tanto si estn inconscientes como si han ingerido sustancias que pueden producir obnubilacin, por el riesgo de aspiracin. 2 Pacientes que han ingerido custicos, por el riesgo de exponer al esfago a estos agentes por segunda vez, lo que podra incrementar las lesiones. 3 Pacientes que han ingerido hidrocarburos, por el riesgo de aspiracin y neumonitis.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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4 Pacientes que ha tomado txicos convulsionantes que ya estn actuando, ya que se incrementaran las convulsiones. Si se ha decidido provocar el vmito, se puede considerar en primer lugar el agua salada (dos o tres cucharaditas de sal comn en un vaso con agua templada) para administrar cucharadas hasta inducir el vmito. Ventajas: Poder prepararse en el acto y en cualquier sitio; su eficacia e inocuidad; provocar el cierre espasmdico del ploro, dificultando el paso al intestino. Inconvenientes: Slo uno, el mal sabor que lo hace difcil para muchos nios. En segundo lugar situamos la ipecacuana, de accin tanto perifrica como central. Se utiliza en forma de jarabe o suspensin en polvo en jarabe (4 %) administrando una cucharadita en los nios y una cucharada sopera en los adultos, cada tres o cinco minutos, hasta la accin. Ventajas: Inocuidad a las dosis correctas (a dosis mayores efectos depresores graves) y el buen sabor. Inconveniente: No poder obtenerlo con frecuencia con la urgencia debida. Otro emticos, como el trtaro emtico (dosis fraccionadas de 0,05 g, hasta obtener el efecto), el sulfato de cobre (0,25 a 0,50 g) o el sulfato de zinc (0,50 a 1 g), son menos aconsejables, salvo casos excepcionales, ya que de por s son tambin txicos. Finalmente, un emtico especial por su muy rpida accin y su administracin parenteral, es la apomorfina, que acta sobre el centro emtico. Para el adulto se utiliza a dosis de 0,06 a 0,08 mg/kg; para los nios de 0,08 a 0,1 mg/kg. Por sus efectos depresores, es mejor tantear con las dosis ms bajas y aumentar si es preciso. De todas maneras, si conseguido el efecto el enfermo sigue vomitando o hay somnolencia o depresin, se utilizar como antdoto naloxona a dosis de 1/3 de la empleada de apomorfina. Lavado gstrico y aspiracin El empleo del lavado gstrico en el paciente comatoso an no est totalmente aceptado, aunque la mayora de los clnicos est conforme con su realizacin siempre que est descartada la ingestin de custicos y siempre que se hayan descartado otros posibles diagnsticos por otros mtodos (TAC, puncin lumbar, etc.). Ya que a veces el material a aspirar puede ser voluminoso (pldoras, etc) es recomendable realizar la intubacin orogstrica tanto en nios como en adultos para aspirar el contenido gstrico. En caso de coma o convulsiones, tanto en presencia o ausencia del reflejo nauseoso, lo recomendable es intubar por va endotraqueal o nasotraqueal al individuo con el fin de proteger al aparato respiratorio de la aspiracin.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Algunos autores recomiendan realizar el lavado gstrico tardo cuando no se ha podido tratar previamente al paciente, ya que, aunque no est comprobado que esto sea beneficioso, pueden quedar pldoras enteras o trozos de stas hasta un da o ms despus de la supuesta ingesta. Adems, la motilidad gastrointestinal puede enlentecerse con el retraso consiguiente de la absorcin, en presencia de comida en el estmago, tras la ingesta de anticolinrgicos, opioides, bloqueantes ganglionares o hidrxido de aluminio, as como si existen algunos trastornos como dolor, migraa, lcera pptica, mixedema, leo adinmico, infarto miocrdico, etc... Para la realizacin de estas tcnicas el enfermo debe estar acostado en decbito lateral izquierdo y con la cabeza hacia abajo, lo que facilita la maniobra. Se introducir la sonda por va oral y se comprobar que su extremo se halla en el estmago mediante la inyeccin de aire y la auscultacin con estetoscopio. Posteriormente, se administrarn cada vez 200 a 300 ml (en nios de 50 a 150 ) de agua, teniendo en cuenta que su recipiente se halle por encima de la cabeza del enfermo. Cuando se agota este volumen, se desciende la parte proximal del tubo lo ms bajo posible, con lo que saldr el contenido gstrico por mecanismo de sifn. La operacin se repite cuando sea preciso, hasta que salga limpio el lquido del lavado. En el supuesto caso de que el paciente no coopera (p.e. muerde la sonda orogstrica) se pueden tomar tres posturas diferentes: La primera consistira en no realizar ningn tipo de maniobra hasta que el enfermo lo permitiera, solucin que en muchos casos no es aceptable; otra posibilidad sera la de introducir la sonda orogstrica por va nasal con la probabilidad de que el paciente presente dolor y epistaxis, proceso que en algunos enfermos hematolgicos no es aceptable; por ltimo, se puede introducir una sonda nasogstrica y realizar un aspirado e introducir jarabe de ipecacuana para provocar el vmito o carbn activado. Carbn activado La administracin de carbn activado es recomendable si la ingestin del frmaco se sabe que ha sido masiva, ya que adsorbe eficazmente el material orgnico e inorgnico a excepcin de sustancias corrosivas, gran cantidad de hidrocarburos, tobramicina, tolbutamida, N-metilcarbamato, malatin, etanol, metanol, cianuro, potasio, bromuro, etilenglicol, magnesio, hierro, plomo, mercurio y litio. La pauta repetida de carbn activado es de 0,5-1g/kg de peso cada 2-6 horas. Esto puede ser beneficioso si los frmacos tienen una larga vida media, siguen la circulacin enteroheptica, se pueden dializar en el intestino o se aglomeran en una masa gastrointestinal. La preparacin del carbn activado se realiza echando de 4

CAPITULO I: INTRODUCCION

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a 8 partes de agua a la cantidad de carbn activado ya prefijada. En ocasiones se requiere del empleo de un antiemtico para tolerar el carbn activado. El carbn activado no est indicado para casos de intoxicacin por las sustancias antes mencionadas, ausencia de ruidos intestinales (leo adinmico), signos de obstruccin y perforacin intestinales o peritonitis, as como en el estado de coma o con un descenso apreciable del nivel de conciencia. Purgantes y enemas Aunque en teora los purgantes parecen tiles en el tratamiento de las intoxicaciones, no existe suficiente evidencia cientfica para demostrar su eficacia. Tampoco se ha podido demostrar la utilidad de la combinacin de stos con el carbn activado. S se debe resear que hay que ser cuidadoso cuando se utilizan estos compuestos en ancianos y nios y en pacientes con enfermedad de base, tal como las insuficiencias cardaca o renal. El uso de un catrtico, como el sulfato de magnesio o el sorbitol, que no se absorben por el carbn activado, tambin puede ser beneficioso, aunque debe ser considerado como complementario a otras terapias. Los purgantes, acelerando el trnsito intestinal, con rpida evacuacin de su contenido, evitarn en gran parte la absorcin del veneno que rebas el ploro. Estn contraindicados en casos de hemorragia gastrointestinal, ciruga intestinal reciente, leo, ingesta de agentes corrosivos, fallo renal, insuficiencia cardaca congestiva (catrticos que contienen sodio), pacientes de escasa edad. El sulfato de magnesio es el catrtico salino ms utilizado en las sobredosis, aunque tambin se han utilizado el citrato magnsico, el hidrxido magnsico, el sulfato sdico y el fosfato sdico. Su mecanismo de accin es el de incrementar el paso de lquido al intestino, al crear una sobrecarga osmtica, ya que se trata de sales poco absorbibles, con lo que se obtiene un estmulo para la peristalsis. La dosis a emplear del sulfato de magnesio es de 15 a 30 g en una nica dosis o 250 mg/kg. Desventaja: Los preparados con magnesio y fsforo, pueden causar hipermagnesemia o hiperfosfatemia, respectivamente; riesgo de deshidratacin y desequilibrio electroltico. Otro compuesto muy empleado, dentro de los catrticos hiperosmticos, que provoca un incremento de la peristalsis por mecanismo similar al de los purgantes salinos es el sorbitol. La dosis habitual es de 1-2 g/kg v.o.. Ventajas: Accin ms rpida que los anteriores, no producen a diferencia de los anteriores toxicidad por adsorcin de iones. Desventajas: Mayor riesgo de deshidratacin y desequilibrio electroltico.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Los enemas tericamente podran colaborar a la expulsin del txico que se encuentra en el intestino grueso, en especial en las intoxicaciones por supositorios. b) Neutralizacin con antdotos Efectuada la evacuacin del estmago por alguno de los procedimientos previos, si ha sido factible, convendr luego la administracin de antdotos a fin de anular en lo posible los restos del veneno no evacuado. Citaremos algunos compuestos representativos. Atropina Excelente antdoto para venenos que bloquean la colinesterasa, como insecticidas fosforados y otros, as como tambin para otras muchas intoxicaciones, lo que se indicar en cada caso en particular. Se administra en forma de sulfato, a dosis de 1 mg o ms por inyeccin, a repetir en intervalos variables, segn el tipo de txico y las cantidades ingeridas, lo que tambin se indicar en cada caso. En los nios las dosis son algo ms elevadas en proporcin que las del adulto, ya que toleran mucho mejor esta sustancia. Como promedio, la dosis ser de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v.. Azul de metileno Se utiliza por va endovenosa a dosis de 1 2 mg /kg i.v.. En el comercio suele encontrarse en ampollas al 1 %, pudiendo inyectarse as o, preferiblemente, con suero glucosado. Resulta muy eficaz para txicos metahemoglobinizantes, pese a ser tambin un metahemoglobinizante. Debido a este posible efecto txico slo se debe administrar en pacientes con clnica, sin incluir la cianosis, o sin clnica, pero con niveles de metahemoglobina por encima del 30 %. BAL (British anti-lewisite) Es eficaz para envenenamientos por metales pesados, especialmente bismuto, nquel, mercurio, arsnico, antimonio y plomo, pero intil y hasta perjudicial para los producidos por plata, selenio y talio. Se administra generalmente por va intramuscular, a dosis de 2 a 3 mg/kg, dosis que se repite cada 4 horas durante los 2 primeros das, para continuar cada 6 horas los 2 das siguientes, y cada 12 horas durante 3 a 6 das ms. Dosis ms elevadas podran ocasionar efectos txicos, lagrimeo, blefaroespasmo, taquicardia, nuseas y aumento de las presiones arteriales sistlica y diastlica. En todo caso, siempre debemos estar seguros de la intoxicacin, pues resultara txico de faltar la sustancia que queremos combatir, an sin rebasar las dosis teraputicas.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Deferoxamina Es otro agente quelante especfico para el hierro. Aparte de las vas endovenosa e intramuscular, se empleaba anteriormente por va oral, lo que no es aconsejable, ya que el quelato frrico formado se absorbe bien por el intestino, lo que puede aumentar el contenido plasmtico de hierro. Para detalles sobre su empleo y dosificacin, vase el tratamiento de la intoxicacin por hierro. EDTA Es un agente quelante muy usado en envenenamientos por metales pesados, pues se combina con sus iones. Se muestra eficaz en intoxicaciones por hierro, plomo, cadmio, cobre, cromo, manganeso, nquel, vanadio, torio y uranio. Menos en las producidas por mercurio y arsnico. Contraindicado en las causadas por talio. Existen preparados en ampollas y tabletas, estas ltimas de poco inters pues la mayor eficacia se obtiene con la va intravenosa. Tambin puede emplearse la va intramuscular. Las dosis deben ser muy estudiadas, ya que cuando son insuficientes pueden empeorar la intoxicacin y cuando son excesivas producir dao renal, hasta la necrosis tubular masiva. Se considera que la dosis mxima tolerada es de 75 mg /kg, que slo se justificar en intoxicaciones muy graves. Son ms habituales las dosis de 30 a 50 mg/kg/da, en forma de goteo intravenoso con suero glucosado. En todo caso, como el EDTA y los quelatos metlicos se deben eliminar por la orina, se realizarn analticas urinarias diariamente, as como determinarn tambin los niveles de calcio, fsforo y urea sricos. La duracin del tratamiento no deber exceder los 5 a 7 das, pudiendo repetirse otra serie tras un intervalo de 3 das. Etanol Se emplea en el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. Se administra un bolo de 1,14 ml/kg i.v. disuelto en 250 ml de suero glucosado al 5 % en 15 minutos, mediante un catter central. La dosis de mantenimiento es de 0,1-0,2 ml/kg /h i.v. (dependiendo de que el paciente sea o no bebedor habitual) disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %. N-acetilcistena En intoxicaciones por paracetamol o tetracloruro de carbono. Las pautas de administracin se citan en el apartado dedicado a la intoxicacin por paracetamol (pag).

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Naloxona Antagonista puro de los efectos de las sustancias opiceas (morfina, herona, etc.). Es el tratamiento de eleccin para revertir la depresin respiratoria producida en la intoxicacin aguda por estas sustancias. La dosis es de 0,4 mg i.v., que pueden repetirse cada 2 3 minutos, vigilando siempre la posible reaparicin de la depresin respiratoria. En ocasiones se requerir el empleo de elevadas dosis de naloxona para antagonizar el efecto de los diversos tipos de opioides, e incluso podr requerirse el goteo continuo. Algunos autores defienden su empleo en la mayora de los casos en que los pacientes se hallan en coma, ya que en estas situaciones la administracin de naloxona y dextrosa, aunque en ocasiones puede no servir de ayuda, puede ser fundamental, no siendo de esperar que causen dao al paciente. En los nios, la dosis inicial es de 0,01 mg/kg, que puede repetirse 2 3 veces. En el embarazo, el empleo de la naloxona hay que reservarlo para cuando la enferma presenta apnea, el cese de la respiracin parece inminente, o la PO2 y la saturacin de O2 estn muy afectadas, ya que en mujeres adictas a opiceos la naloxona puede producir una deprivacin aguda lo que puede inducir contracciones uterinas e induccin del parto. Penicilamina Se ha mostrado de suma utilidad en el tratamiento de intoxicaciones por ciertos metales, como cobre, mercurio y plomo. Tambin se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Wilson. Se administra por va oral con el estmago vaco a dosis de 40 mg/kg (sustancia base) o de 50 mg/kg de clorhidrato, siendo perfectamente tolerada an a largo plazo. Con dosis ms elevadas origina un cuadro txico con leucopenia, alteraciones de la hemostasia y sndrome nefrtico. Protamina Es eficaz en la sobredosis de heparina. Cada miligramo de protamina neutraliza 1 mg de heparina. Se administra por va intravenosa a dosis de 0,75-1 mg de protamina por cada 100 U de heparina. Vitamina K (menadiona) En intoxicaciones por anticoagulantes orales antagonistas de esta vitamina. En casos leves se administrarn 10 mg, mientras que en los casos graves 20 mg,

CAPITULO I: INTRODUCCION

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ambos por va intramuscular. En situaciones muy graves se inyectarn 20 mg i.m. o i.v. disueltos en 100 ml de glucosado al 5 %. c) Eliminacin de la porcin absorbida

Despus de extrada la mayor cantidad de txico posible y del tratamiento con los antdotos adecuados, la prxima meta ser conseguir una eliminacin lo ms rpida y completa que se pueda. Como siempre, las condiciones farmacocinticas de la sustancia ingerida nos servirn de orientacin bsica para nuestra conducta posterior. Entre los mtodos con los que aceleramos la eliminacin del txico citaremos como ms importantes la diuresis forzada, el carbn activado, la dilisis, la hemoperfusin y la exanguinotransfusin. En cuanto al carbn activado, ya se ha descrito su empleo en el apartado anterior, simplemente citar que puede tambin acelerar la eliminacin de algunos txicos ya absorbidos y sus metabolitos, al interrumpir su circulacin enteroheptica. Diuresis forzada La diuresis forzada podr ser til para aquellos txicos que se eliminan por el rin en gran cantidad y sin haber sufrido transformaciones (p.e. algunos barbitricos como el fenobarbital, salicilatos, etc.); pero carecer de eficacia y no estar indicada para otras sustancias, como los barbitricos de accin breve (seconal, epivn, etc.) que, por conjugarse con las protenas, se excretan en forma de metabolitos no txicos. Por otra parte, el mecanismo de eliminacin urinaria supone varios procesos: 1. filtracin glomerular, 2. secrecin tubular activa; 3. reabsorcin tubular. Y es sobre esta ltima donde podremos actuar decisivamente. Como para las mismas propiedades fsico-qumicas de una sustancia determinada la reabsorcin tubular se relaciona directamente con su concentracin en la orina, al diluir sta, disminuir su reabsorcin, acelerando su eliminacin. Se puede diluir la orina mediante la administracin de lquidos tanto por va oral como venosa, as como diurticos (manitol, urea, glucosado hipertnico, clorotiazidas, furosemida, etc., segn los casos), con lo que se alcanzar una mnima concentracin urinaria. Est contraindicado en pacientes con alteraciones cardacas y renales, as como en aquellos con alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Pero, tal como se coment al hablar de la absorcin gastrointestinal, para una misma sustancia y una determinada concentracin, la cuanta de reabsorcin tubu-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

lar depender del estado de ionizacin, puesto que slo ser reabsorbida la fraccin no ionizada. Por tanto, es preciso ajustar de la forma mejor posible el pH de la orina con el pK del txico con tal de mantener al mximo la ionizacin. As, para sustancias cidas, como barbitricos de accin lenta, salicilatos y otros, la alcalinizacin de la orina favorecer una depuracin ms rpida y completa. Como alcalinizante ms usado citar el suero bicarbonatado, ya que otros como el lactato, la acetazolamida, etc., tienen algunas contraindicaciones en que podra aumentarse la acidosis metablica. Con este fin se pueden mezclar de 1-2 mg/kg de NaHCO3 en un volumen de 15 ml/kg de glucosalino, a pasar por va intravenosa en 3-4 horas. Se determinar posteriormente el pH urinario cada hora para mantenerlo a valores iguales o por encima de 7,5. Lo contrario podemos decir para los alcalinos, como las anfetaminas y sus derivados o la estricnina, de pK alrededor de 9,8, que se eliminan en mayor cantidad acidificando la orina. Como acidificantes, el cloruro amnico (vas oral y endovenosa) a dosis de 75 mg/kg/24 h, los cidos clorhdrico y ascrbico por va endovenosa, el clorhidrato de arginina, etc.. La acidificacin de la orina estar contraindicada, adems de en los casos ya citados, en pacientes con rabdomiolisis o mioglobinuria, as como con insuficiencia heptica si se piensa administrar cloruro amnico (encefalopata por amonio). Se deben realizar repetidos ionogramas, as como determinar el pH hemtico y urinario durante la maniobra de diuresis, ya que al mismo tiempo que se elimina agua el organismo pierde electrolitos y no siempre de forma isoequivalente, por lo que habr que aportar al lquido de infusin aquellos iones que se han depletado. De igual manera, alcalinizando o acidificando en exceso se crearan situaciones de suma gravedad. Por ello, aun cuando el mdico prctico que asiste inicialmente a un intoxicado inicie la administracin del suero indicado, la vctima ser trasladada sin prdida de tiempo a una clnica que posea servicios de laboratorio y urgencias. Dilisis Hace algunos aos se pens que la hemodilisis y en segundo lugar la dilisis peritoneal podan ser decisivas a la hora de tratar la mayora de las intoxicaciones. Posteriormente, tras haber sido empleada casi de forma masiva se ha sacado la conclusin de que slo debe utilizarse en determinadas intoxicaciones, pudiendo conllevar serias complicaciones, aparte de ser intil, en el resto de las mismas. En relacin con esto se deben tener unos conceptos claros: 1. Slo es dializable la fraccin ntegra contenida en la sangre, por lo que si un txico tiene gran apetencia por las protenas y tejidos, su fraccin libre plasmtica ser muy escasa y la dilisis carecer de eficacia.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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2. Para muchos txicos el contenido plasmtico no guarda relacin con la gravedad de la intoxicacin. Por ejemplo, con etanol el individuo puede hallarse gravemente intoxicado an despus de haber conseguido una alcoholemia nula. 3. Si las concentraciones plasmticas del txico no corresponden a ste en estado libre, sino a sus metabolitos, tampoco ser eficiente la maniobra. 4. Se debe tener en cuenta la solubilidad del txico, ya que si no es soluble en agua la dilisis no ser eficaz, salvo que se utilicen solventes especiales. Como resumen, salvo casos especiales, como la intoxicacin por metanol que dializa perfectamente, evitando su metabolismo a aldehdo y cido frmico, la dilisis debera reservarse para las intoxicaciones en que otros procedimientos ms sencillos no resultaron eficaces (tabla 16). Ser concretamente til: a) Cuando el txico difunda perfectamente a travs del peritoneo o de las membranas de material sinttico.

Acetona Acido flico Acido saliclico Alcanfor Alcohol Amikacina Aminofilina Ampicilina Analgsicos Antibiticos antineoplsicos Atenolol Azatioprina Bacitracina Bromuro Carbenicilina Frmacos cardiovasculares Cefamandol

Cefalotina Cicloserina Hidrato de cloral Cloranfenicol Cloruro Cloroquina Colchicina Disolventes Ergotamina Estreptomicina Estricnina Etanol Etilenglicol Fenacetina Fenitona Fenobarbital 5-Fluorouracilo Fluoruro Fosfato

Gentamicina Haluros IMAOs Ioduro Isoniazida Isopropanol Kanamicina Litio Manitol Meprobamato Metales Metanol Metildopa Metilprednisolona Metilsalicilato Monxido de carbono Nafcilina Neomicina

Paracetamol Paraldehdo Paraquat Penicilina Plomo Potasio Procainamida Propranolol Quinidina Quinina Salicilatos Sodio Sulfonamida Teofilina Tetraciclina Tobramicina Vancomicina

Tabla 16: Compuestos dializables.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

b) plasma.

Cuando el txico se distribuya ampliamente y sin metabolizar por el

c) Cuando exista relacin entre la concentracin plasmtica y la toxicidad clnica inicial. d) Cuando por el estado grave del sujeto (shock, oliguria, dao heptico, etc.) est comprometido el mecanismo normal de eliminacin. e) En las intoxicaciones por metanol, setas (sndrome faloide), anticoagulantes y metales pesados despus del tratamiento con quelantes. Entre las contraindicaciones de esta tcnica se pueden citar el estado de shock, ya que el paciente se halla hemodinmicamente inestable, y la existencia de una coagulopata, ya que se requiere la heparinizacin para practicar la hemodilisis. Se da antes preferencia a la hemodilisis que a la dilisis peritoneal, ya que la tasa de excrecin es de 5 a 10 veces superior con la primera y sta permite el empleo de sustancias especiales, como son las lipdicas para txicos liposolubles. Hemoperfusin En este mtodo, al igual que la hemodilisis, se utiliza la circulacin extracorprea. La sangre sale al exterior a travs de un catter arterial y retorna por uno ubicado en una vena. En su recorrido externo atraviesa un filtro, que retiene las sustancias txicas mediante materiales de adsorcin (resinas, carbn activado). Este ltimo tambin puede captar glucosa, calcio, albmina y electrolitos, por lo que se debe monitorizar estos parmetros, as como las osmolaridades urinaria y srica, ya que pueden verse alterados. La hemoperfusin es til para aclarar sustancias txicas que se eliminan escasamente por hemodilsisis debido a su alta liposolubilidad o a su elevada unin a las protenas (tabla 17). De todas formas, ambas tcnicas pueden emplearse en el mismo paciente para tratar desequilibrios electrolticos. Al igual que ocurre con la dilisis, est contraindicado en casos de shock y coagulopata. Exanguinotransfusin Consiste en extraer un elevado volumen sanguneo, y volver a introducirlo con todos sus componentes a excepcin del plasma, que puede reponerse o sustituirse en el caso de la plasmafresis por soluciones cristaloides. Es un procedimiento de excepcin, pero digno de tener en cuenta, ya que puede salvar la vida en casos en que otros mtodos resultaron insuficientes. En lneas generales, sus indi-

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Amobarbital Colchicina Digitoxina Fenitona Fenobarbital Fenotiazinas Glutetimida Hexobarbital Hidrato de cloral Hongos: Amanita Cortinarius Gyromitra Lidocana

Meprobamato Metacualona Metotrexate Metosuximida N-Acetilprocainamida Oxiclorodona Primidona Quinidina Secobarbital Talio Teofilina Tricclicos Tricloroetanol Tetraclorurode carbono

Tabla 17: Sustancias que pueden ser eliminadas mediante hemoperfusin.

caciones han sido mayores en nios de corta edad en que la dilisis resultaba muy complicada; pero ms especialmente en los txicos que se conjugan en alta proporcin a las protenas plasmticas y en aquellos que sus metabolitos txicos se acumulan en la sangre. d) Tratamiento sintomtico de sostn

Pese a todas las indicaciones teraputicas que se han enumerado, el tratamiento sintomtico es fundamental, ms an, en muchas intoxicaciones en que se carece de antdotos adecuados y en que los anteriores procedimientos no han sido de una eficacia decisiva, el mantener al enfermo hasta la total eliminacin del txico salvar vidas que, de otra forma, se perderan irremisiblemente. A continuacin se resumen los aspectos ms interesantes. Permeabilidad de las vas areas y ventilacin Lo ms prioritario es conservar las funciones vitales. Se debe facilitar una va area y un correcto flujo de aire a aquellos pacientes en estado de depresin central y respiratoria, para lo que en ocasiones bastar con colocar una mscara mientras que en otras se precisar la intubacin endotraqueal y la ventilacin asistida. En general, los pacientes con un deterioro de los reflejos de proteccin de las vas areas, que pueden aspirar, con una ventilacin inadecuada o/y en estado de coma o epilptico, requerirn la intubacin. Siempre que se realice una intubacin

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

es importante que se administre previamente oxgeno al 100 %, as como que se aspiren las secreciones. En las situaciones ms comprometidas se requiere la ventilacin mecnica, para lo que se puede utilizar la presin teleespiratoria positiva con el fin de prevenir o tratar el colapso alveolar, fundamentalmente en caso de distress respiratorio del adulto. Obtencin de una va vascular Posteriormente, tras evaluar la funcin cardiovascular se deber conseguir un correcto acceso a la circulacin para asegurar una buena perfusin. Esto puede estar dificultado en nios de menos de 3 aos de edad por su pequeo tamao, por lo que en casos en que no se ha conseguido colocar una va venosa en stos tras 90-120 segundos o despus de tres intentos se recomienda la va intrasea. En pacientes hemodinmicamente inestables, que no responden correctamente al aporte de fluidos, puede ser necesaria la ubicacin de una va central o de un catter de Swan-Ganz. Colapso Ms que central, la mayor parte de las veces es perifrico. El sujeto permanecer en posicin de Trendelenburg. Se administrar una solucin cristaloide en 5 minutos en forma de bolo y un volumen de 20 ml/kg en nios 300-500 ml en adultos, que podr repetirse si no se ha logrado una correcta recuperacin. Se tendr de todas formas en cuenta que hay que evitar ocasionar una sobrecarga lquida, ya que puede favorecerse la aparicin o deterioro de un edema cerebral o pulmonar. Adems, pueden utilizarse tambin vasopresores, especialmente la dopamina (2-20 g/kg/min i.v.), aunque la noradrenalina (0,1-1,0 mg/kg/min i.v.) es de eleccin en aquellos casos con bloqueo de los receptores a-adrenrgicos, como ocurre en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos o fenotiazinas. Tratamiento del paciente en estado de coma Aparte de lo ya referido en los anteriores apartados, es de inters utilizar en el primer instante tiras reactivas para conocer rpidamente el nivel de glucosa, aunque posteriormente se debern hacer las determinaciones de glucemia en un laboratorio de anlisis. Cuando se sospecha o existe hipoglucemia se debe administrar si se trata de nios un volumen de 2 ml/kg de glucosado al 25 % i.v., mientras que para adultos la cantidad ser de 1 ml/kg de glucosado al 50 % i.v., manteniendo una infusin de glucosa con la que se consigan niveles de 100 a 150 mg/dl. Se debe administrar tiamina (vitamina B1) (100 mg i.v.) para prevenir el sndrome de Wernicke-Korsakoff, sobre todo en aquellos pacientes desnutridos o con signos

CAPITULO I: INTRODUCCION

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o antecedentes de alcoholismo. Aunque la administracin de tiamina por va intravenosa se ha asociado en algunos casos a reacciones anafilcticas, su incidencia es muy baja. En caso de que no haya respuesta a la administracin de glucosa, habiendo obtenido unos correctos niveles de la misma, muchas veces ser recomendable realizar una prueba diagnstica con naloxona para revertir la depresin central. En este caso la dosis para los nios de menos de 20 kg de peso es de 0,1 mg/kg, mientras que para los mayores o los adultos ser de 0,8 a 2 mg i.v. repetidos cada 2 3 minutos hasta revertir el estado de conciencia o llegar a una dosis total de 10 mg. Cuando no se puede encontrar una va venosa para su administracin pueden administrarse estas dosis por va subcutnea o intramuscular. Aparte de ser eficaz en el tratamiento de la intoxicacin por opioides, puede causar leves y transitorias, pero no tiles, respuestas teraputicas en las intoxicaciones por alcohol y benzodiacepinas. Cuando tras administrar 10 mg de naloxona no se ha obtenido ninguna respuesta se debe plantear la existencia de otros posibles procesos. Si se ha logrado una respuesta se puede optar por la administracin continua de naloxona cuando se ha requerido una segunda dosis para obtener la respuesta, existe una depresin respiratoria o neurolgica recurrente, la intoxicacin ha sido producida por opioides que se antagonizan escasamente (codena, buprenorfina, dextrometorfano, pentazocina, propoxifeno, difenoxilato, etc.) o por uno de accin prolongada (metadona), la intoxicacin ha sido masiva o el metabolismo de los opioides est disminuido por una afeccin heptica. Para ello se pueden diluir 4 g de naloxona por mililitro de suero salino o glucosado al 5 % perfundiendo esta preparacin segn la dosis que ha habido que administrar inicialmente en bolo. Oliguria y anuria Ser mejor prevenirlas con el tratamiento correcto del colapso y la deshidratacin. Se administrarn lquidos de composicin adecuada, segn el pH y el ionograma. Cuando fracasa esta medida, persistiendo un escaso volumen urinario, puede ser necesaria la colocacin de una va central para monitorizar la administracin de fluidos y la funcin cardaca, ya que sta tambin puede, adems, ser la causante de ese fallo renal. Debido a que en los pacientes en estado de coma existe una predisposicin a la liberacin de ADH, que puede reducir el volumen urinario, inicialmente slo se administrar el volumen lquido preciso para corregir la hipovolemia y el shock, continuando posteriormente con una infusin moderada de mantenimiento. En el caso de mioglobinuria por rabdomiolisis se deber alcalinizar la orina con bicarbonato con el fin de obtener un pH urinario superior a 7, favoreciendo la

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

diuresis mediante la administracin de fluidos y, si es preciso, manitol 0,5 g/kg (solucin al 20 % administrada en 30 minutos) para conseguir un volumen urinario de 3 ml/kg/h. Alteraciones electrolticas La hipokaliemia que puede aparecer en algunas intoxicaciones (teofilina y salicilatos) deber ser corregida mediante la administracin de potasio, cuyos niveles debern ser monitorizados. En caso de hiperkaliemia, podr requerirse la administracin de calcio, bicarbonato, glucosa o/y insulina. Arritmias cardacas Pueden contribuir a su aparicin la hipoxia, la acidosis, las alteraciones hidroelectrolticas y la propia accin del compuesto txico. En estas situaciones es fundamental monitorizar la actividad cardaca del paciente. En caso de arritmias ventriculares con importante afectacin hemodinmica y riesgo vital se deber emplear el desfibrilador elctrico, teniendo en cuenta que en la intoxicacin por digoxina el empleo de ste puede desencadenar paradjicamente una fibrilacin ventricular. En otros casos menos urgentes de taquicardia ventricular se puede administrar lidocana 1-3 mg/kg i.v. o fenitona 5-15 mg/kg i.v. Cuando la taquicardia es ocasionada por antidepresivos tricclicos se emplear bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg i.v.. Cuando la disritmia consiste en torsades de pointes el tratamiento se podr efectuar con sulfato magnsico (2 g i.v.) mediante administracin lenta de 1 minuto en solucin al 20 % y posterior infusin de 1 mg/min, con isoproterenol (1-10 g/min i.v.) o con un marcapasos. En el caso de bradicardia causante de sncope o hipotensin se utiliza la atropina a dosis de 0,01 a 0,03 mg/kg i.v. o el isoproterenol 1-10 g/min i.v.. En ocasiones, la bradicardia inestable y los bloqueos de segundo y tercer grados tendrn que ser tratados con un marcapasos transitorio externo o transvenoso. Hipertensin Diversos txicos pueden causar una respuesta hipertensiva acompaada de taquicardia (p.e. anfetaminas, anticolinrgicos, cocana, alucingenos, teofilina) o bradicardia (p.e. vitamina A, plomo, tetraciclinas, clonidina, noradrenalina). Cuando se produce una crisis hipertensiva, con afectacin cardaca o encefalopata, est indicado el empleo de nitroprusiato 0,3-2 g/kg/min i.v..

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Crisis convulsivas El diazepam es el agente de eleccin para el manejo de estos trastornos. Se administra por va intravenosa en preparaciones de 5 mg disueltas en 1 ml, con una pauta para los adultos de 5 a 10 mg cada 15-30 minutos hasta alcanzar un mximo de 30 mg. La dosis es de 0,2 a 0,5 mg/kg cada 5 a 15 minutos y hasta un mximo de 5 mg para los nios de menos de 5 aos. Este frmaco acta rpidamente en el tiempo de segundos o escasos minutos. En segundo trmino, si recurren o persisten las convulsiones con las dosis citadas de diazepam se optar por otros antiepilpticos. En el caso de la fenitona, la dosis de carga es de 15 mg/kg que debe pasar en adultos no cardipatas a 50 mg/min (20 min aprox), y a la mitad en adultos con cardiopatas y en nios, disuelta en solucin salina (no glucosada porque cristaliza) y a una concentracin de 10 mg/ml. Se realizar monitorizacin cardaca durante este tiempo y hasta los 60 minutos de haber finalizado la administracin de fenitona. El tiempo de latencia de accin de la fenitona es de 5 a 20 minutos. En cuanto al fenobarbital, la dosis inicial es de 300 a 800 mg, que pueden continuarse de nuevas dosis de 120 a 240 mg, sin exceder los 1-2 g. Este frmaco viene preparado en soluciones a diferentes concentraciones, que pueden administrarse sin superar los 30 mg de frmaco por minuto. Fenobarbital tiene como desventajas el retardo en apreciar su accin (10-20 min) y su larga vida media, que conlleva una prolongada alteracin del estado mental. Estados de agitacin y excitacin En estos casos, sobre todo cuando el enfermo se halla violento, puede ser necesario utilizar la sujecin mecnica. En ocasiones tambin se puede requerir la administracin de haloperidol, a dosis de 5 mg i.m., que se pueden repetir varias veces cada 30 minutos si no se obtiene ningn efecto, aunque hay autores que indican que dosis ms altas de 10 mg no suponen una mayor ventaja. Las benzodiacepinas pueden ser tambin muy tiles. Entre ellas se puede citar el cloracepato dipotsico (20-50 mg i.m. o i.v.). Aunque en algunos casos se pueden administrar por va intramuscular levopromazina o clorpromazina existe el riesgo de que se produzca hipotensin ortosttica. Alteraciones trmicas Como se vio en el apartado de los efectos especficos sobre los sistemas orgnicos algunos frmacos pueden causar hiper o hipotermia. El proceso ms grave en cuanto a la primera de ellas es la hipertermia maligna. Esta debe tratarse con rpidas medidas de enfriamiento, dentro de las que se pueden incluir la airea-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

cin, o la sumersin en un bao con agua a temperaturas cercanas a los 0.C. En este caso la medicacin antipirtica no resulta eficaz. S en cambio deber sedarse con benzodiacepinas al enfermo para disminuir la actividad y el tono musculares, as como tolerar la inmersin en agua glida. El dantroleno es un derivado de la fenitona con accin miorrelajante que se emplea en estos casos a dosis de 2-5 mg/kg con una pauta de administracin de 1 mg/kg/min i.v. y con un mximo de 10 mg/kg en 15 minutos. La administracin de dantroleno persistir hasta que desaparezcan todos los signos de hipertermia maligna, pudiendo repetirse la dosis de carga cada 15 minutos si persisten la taquicardia y la acidosis metablica. Cuando se consigue la disminucin de la temperatura y la taquicardia, se pasar a infundir el frmaco a 1-2 mg/kg cada 2 horas durante 3 das y cada 4 horas durante otros 4 das. Otros frmacos que podrn utilizarse ocasionalmente son los relajantes musculares no despolarizantes. La hipotermia se acompaa frecuentemente de hipoglucemia, as como de bradicardia e hipotensin. Cuando la temperatura no baja de 32 C bastar con cubrir a los pacientes con ropa y mantas aislantes, dar lquidos calientes por boca y ubicarlo en una habitacin clida. A valores de temperatura inferiores, pero por encima de los 30 C, con estabilidad hemodinmica se transferir calor mediante mantas, soluciones intravenosas (37-43 C) y oxgeno calientes. Si a esas temperaturas se produce una inestabilidad hemodinmica, adems de lo anterior el oxgeno deber estar a 42 a 45 C, se introducir al paciente en un bao a 40-41 C y se realizarn lavados gstricos y enemas colnicos a elevadas temperaturas. Finalmente, cuando la temperatura es an inferior (< 30 C) el proceso de calentamiento deber ser mucho ms rpido por el peligro de fibrilacin ventricular, pudiendo llegar a ser preciso realizar lavados peritoneales con lquido caliente (40-42 C) de dilisis, recalentamiento sanguneo extracorpreo, toracotoma, y lavado mediastnico con fluidos calientes. 6. 6.1. RECOMENDACIONES SOBRE LA ADMINISTRACION DE FARMACOS Administracin por va oral

En la tabla 18 se informa sobre la conveniencia o no de administrar cada frmaco con comida, con dependencia de cmo est constituida sta, as como de la relacin temporal idnea entre las ingestas de uno y otra. Esto no slo permitir conocer de qu manera se va a absorber mejor cada frmaco, sino tambin cmo va a ser mejor tolerado y qu tipo de alimentos puede inducir la aparicin de reacciones adversas, como sucede con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) (tabla 19). Cuando se recomienda la administracin en ayunas se entiende como 1 hora antes 2 horas despus de las comidas.

CAPITULO I: INTRODUCCION

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MEDICAMENTO

RECOMENDACIONES

Analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios Antipirina Diclofenaco Ibuprofeno Indometacina Ketorolaco Mesalazina Evitar carnes a la brasa y coles. Con alimentos para disminuir la intolerancia. Tomar con un vaso de agua. Tragar sin masticar. Tomar con alimentos si irritacin gastrointestinal. Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir con agua. Con alimentos mejora la tolerancia. Tomar enteros para que se libere en el colon. No administrar con frmacos que alteren el pH gastrointestinal. Con alimentos si intolerancia. Los alimentos disminuyen la intolerancia, sin afectar la absorcin. Con comida. Con la comida se reduce la intolerancia. En ayunas. Con alimentos disminuye la irritacin gastrointestinal. Con alimentos disminuye su intolerancia. Tomar mucha agua.

Metamizol Nabumetona Naproxeno Paracetamol Piroxicam Sulfasalazina

Antiarrtmicos Amiodarona Digoxina Flecainida Propafenona Quinidina Sotalol Antibiticos Amoxicilina Amoxicilina/clavulnico Ampicilina Azitromicina Cefaclor Cefalexina Cefixima Cefpodoxima Cefuroxima En ayunas. Con alimentos si intolerancia. En ayunas. Con alimentos si intolerancia. Tomar con un vaso de agua. Tomar en ayunas. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Tomar con o sin alimentos. Con alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. No partir los comprimidos. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con o sin alimentos, pero siempre igual. Indiferente. Con o sin alimentos, pero siempre igual, ya que los alimentos incrementan su absorcin. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. No administrar con anticidos. Sin alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas.

352

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Ciprofloxacino

RECOMENDACIONES
Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia.Administrar con agua, tomando varios vasos diarios. Evitar anticidos, leche y derivados. Tomar con alimentos. Tomar con alimentos y agua para evitar irritacin esofgica. Con agua y en ayunas. En ayunas y con agua. Evitar zumos de frutas y bebidas carbnicas. Tomar con estmago vaco y agua. Con alimentos si intolerancia. Beber abundante lquido. Indiferente. Tomar con alimentos si irritacin gstrica. Con lquidos. Incorporar al paciente para evitar esofagitis. No con leche ni anticidos. Indiferente. Tomar en ayunas y con alimentos si molestias gastrointestinales. Tomar con alimentos. No administrar con zumos ni bebidas carbnicas. Con alimentos. Tomar con o sin alimento. En ayunas y con un vaso de agua por esofagitis. Tomar en ayunas y con un vaso de agua. Sin alimentos Con o sin alimentos. Administrar 20 minutos antes de las comidas. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. En ayunas con un vaso de agua. Evitar leche y derivados. Separar de anticidos 2 h o ms. En ayunas y con agua. Tomar con alimentos para reducir la intolerancia. Indiferente. Con alimentos. Tomar en ayunas

Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Cloxacilina Cotrimoxazol Diritromicina Doxiciclina

Enoxacino Eritromicina estearato Eritromicina etilsuccinato Espiramicina Fosfomicina Josamicina Lincomicina Midecamicina Minociclina Neomicina Nitrofurantona Norfloxacino Ofloxacino Penicilina G y V Pipemdico Ac. Roxitromicina Temofloxacino Tetraciclina

Anticoagulantes Acenocumarol Dicumarol Warfarina Con alimentos se reduce la intolerancia. Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comidas. Tomar siempre al mismo tiempo en relacin con las comidas.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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MEDICAMENTO
Anticonceptivos Medroxiprogesterona Megestrol Antidepresivos Amitriptilina Clomipramina Fenelzina Fluoxetina Fluvoxamina Imipramina Maprotilina Trazodona

RECOMENDACIONES

Indiferente. Beber mucha agua. Tomar sin alimentos.

Con alimentos disminuye la intolerancia. Mejora la tolerancia con alimentos. Sepuede partir, pero no masticar. Ver dieta para IMAOs (tabla 18). Tomar con o sin alimentos. Con o sin alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos se reduce la intolerancia gastrointestinal, pero disminuye su biodisponibilidad.

Antiemticos Cisaprida Metoclopramida Antiepilpticos Carbamacepina Fenitona Fenobarbital Gabapentina Valproico Ac. Tomar con alimentos. Tomar siempre igual en relacin con las comidas. Tomar con o sin alimentos, pero siempre igual. Las protenas mejoran su absorcin. Tomar siempre igual. Con alimentos disminuye la intolerancia. No romper ni masticar. Administrar 20 minutos antes de las comidas. Administrar 20 minutos antes de las comidas y al acostarse.

Antigotosos Alopurinol Probenecid Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Ingerir mucha agua.

Antihipertensivos Atenolol Captoprilo Preferentemente en ayunas. Tomar con alimentos si intolerancia. Preferentemente en ayunas. 1 h antes de los alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Diltiazem Enalaprilo Hidralazina Labetalol Lisinoprilo Metildopa Metoprolol Nifedipino

RECOMENDACIONES
Con alimentos. No masticar las formas retard. Indiferente. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar con alimentos para aumentar la biodisponibilidad. Indiferente. Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimentos se favorece la tolerancia. Con la comida aumenta la biodisponibilidad. Con alimentos mejora la tolerancia y con la forma retard aumenta la biodisponibilidad. Si crisis de angor masticar sin ingerir para su absorcin sublingual. Con o sin alimentos. Tomar con alimentos. Con alimentos para aumentar la biodisponibilidad. Indiferente.

Perindropilo Prazosn Propranolol Verapamilo Antihistamnicos H1 Astemizol Difenhidramina Hidroxicina Terfenadina Antimicticos Fluconazol Griseofulvina Itraconazol Ketoconazol Nistatina

Tomar en ayunas. Con los alimentos disminuye su intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Evitar zumo de pomelo.

Indiferente. La ingesta con comida, especialmente grasa, incrementa la biodisponibilidad y disminuye la intolerancia. Tomar con alimentos y bebidas cidas para aumentar absorcin. Con comida se reduce la intolerancia y aumenta la biodisponibilidad. No administrar con anticidos ni anti-H2. Tomar despus de las comidas y mantener en la boca antes de ingerir.

Antineoplsicos Estramustina Etopsido Fluoruracilo Hidroxiurea En ayunas. No leche ni derivados. En ayunas y con agua. En ayunas. Las ampollas se pueden beber. Mezclarlas con zumo. Si existe dificultad para ingerir las cpsulas abrir y mezclar con agua.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

355

MEDICAMENTO
Lomustina Metotrexate Tamoxifeno Antiparasitarios Albendazol Cloroquina Dapsona Mebendazol Metronidazol Praziquantel Sulfadiazina

RECOMENDACIONES
Administrar en ayunas y con un vaso lleno de agua, preferentemente al acostarse. En ayunas. En ayunas.

Tomar con alimentos excepto para accin intestinal. Con los alimentos disminuye su intolerancia. Indiferente. Con alimentos disminuye la intolerancia y aumenta la absorcin. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Evitar comidas ricas en hidratos de carbono. Tomar con agua. Preferiblemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir muchos lquidos.

Antiparkinsonianos Biperideno Bromocriptina Levodopa Lisuride Trihexifenidilo Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si intolerancia. Evitar alimentos con alto contenido proteico. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar sin masticar. Con alimentos disminuye su intolerancia. No administrar con anticidos.

Antituberculosos Etambutol Isoniazida Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. No con anticidos ni con los alimentos. Con alimentos si intolerancia. Con quesos y pescados puede causar reacciones desagradables. Tomar en ayunas. Indiferente. En ayunas, salvo si intolerancia gastrointestinal. Absorcin limitada con dosis inferior a 150 mg, inafectada si sobre 700 mg.

Pirazinamida Rifabutina Rifampicina

Antiulcerosos Almagato 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

356

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Bismuto coloidal Cimetidina Hidrxido de aluminio Hidrxido de magnesio Omeprazol Ranitidina Antivirales Aciclovir Didanosina Estavudina Ganciclovir Indinavir Lamivudina Saquinavir Zalcitabina Zidovudina Corticoides Dexametasona Fludrocortisona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Diurticos Acetazolamida Clortalidona Espironolactona Hidroclorotiazida Indapamida Furosemida

RECOMENDACIONES
Tomar 20 minutos antes de las comidas. No masticar. Con alimentos. 30-60 minutos despus de las comidas y al acostarse. Ingerir con abundante agua para evitar la deshidratacin. Indiferente. Aumenta su disponibilidad con los alimentos.

Con alimentos disminuye la intolerancia. Administrar en ayunas. Tomar en ayunas. No dar zumos o bebidas carbnicas. Dosis repartida en 2 comp. Indiferente. Tomar con alimentos. En ayunas con agua, leche, caf o t. Indiferente. Con comida. Evitar alimentos si es posible. En ayunas.

Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con alimentos. Con alimentos mejora la tolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Tomar con comida para disminuir la intolerancia.

En ayunas preferentemente, salvo si intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Los alimentos mejoran la tolerancia y la biodisponibilidad. Con alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. No se han descrito interacciones con los alimentos. Preferentemente en ayunas. Si intolerancia con alimentos.

Hipnticos sedantes y ansiolticos Alprazolam Clometiazol Clorazepato Diazepam Indiferente No se han descrito interacciones con los alimentos. Con alimentos disminuye la intolerancia. Mejora su biodisponibilidad con alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

357

MEDICAMENTO
Hipoglucemiantes Glibenclamida Metformina Hipolipemiantes Bezafibrato Colestiramina

RECOMENDACIONES

Administrar 30 minutos antes de las comidas. Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal. Con alimentos se reduce la irritacin gastrointestinal.

Lovastatina Pravastatina Hormonas e inhibidores Calcitriol Carbimazol Ciproterona Colecalciferol Levotiroxina Propiltiouracilo Inmunosupresores Azatioprina Ciclosporina

Tomar con alimentos. 20 minutos antes de las comidas. Mezclar con agua o zumos y dejar reposar unos minutos antes de su administracin. Puede interferir con la absorcin de otros frmacos. Tomar con alimentos. Tomar con o sin alimentos.

Con o sin comida, pero siempre igual. No administrar con anticidos o frmacos con Mg. No se ha descrito interaccin con los alimentos. Tomar con alimentos. Administrar con o sin comida, pero siempre igual. No anticidos ni compuestos con magnesio. Administrar sin alimentos. Indiferente

Mercaptopurina Laxantes Lactulosa Metilcelulosa Litio

Con alimentos mejora la tolerancia. Mezclar con leche o zumos y beber rpidamente. Administrar siempre en las mismas condiciones. Utilizar recipiente de vidrio. Tomar en ayunas con abundante lquido.

En ayunas y con un vaso de agua. Administrar con abundante agua. Con alimentos disminuye el efecto purgante y se incrementa la biodisponibilidad.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

358

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

MEDICAMENTO
Minerales Calcio Fosfatos Hierro

RECOMENDACIONES

Potasio

Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointestinal y el efecto laxante. Preferentemente en ayunas, salvo si hay intolerancia. Ingerir con agua, pero no con leche ni sus derivados ni anticidos ni tetraciclinas. Tomar con alimentos para disminuir la intolerancia gastrointestinal. Tomar con un vaso entero de agua e incorporado para prevenir la esofagitis.

Neurolpticos Clorpromazina Clozapina Haloperidol Con los alimentos mejora la tolerancia y la biodisponibilidad. Administrar con alimentos. Cuando se echen gotas al agua se debe ingerir inmediatamente. No mezclar con t o caf porque se forman precipitados insolubles. Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos mejora la tolerancia. En ayunas. No anticidos. Su biodisponibilidad se incrementa con los alimentos. Con alimentos disminuye su intolerancia. Con alimentos se reduce su intolerancia. Evitar cafena.

Levomepromazina Sulpiride Tiaprida Tioridazina Trifluoroperazina Nitrovasodilatadores Isosorbide mononitrato

Preferentemente en ayunas y con agua.

Opioides y sus antagonistas Buprenorfina Codena Metadona Morfina Quelantes Penicilamina Evitar alimentos con calcio e hierro. Disolver bajo la lengua. No masticar ni tragar. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Ingerir con agua o zumos. Tomar con alimentos.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

359

MEDICAMENTO
Relajantes musculares Baclofeno Vitaminas Fitomenadiona Flico Ac. Folnico Ac. Piridoxina Retinol Tiamina Tocoferol Xantinas Aminofilina Teofilina

RECOMENDACIONES

Con alimentos mejora la tolerancia.

Aumenta su absorcin con los alimentos. En ayunas. En ayunas. No masticar. Se incrementa su biodisponibilidad con los alimentos. Con alimentos disminuye la intolerancia gastrointestinal. Con alimentos.

Preferentemente en ayunas, salvo si intolerancia. Preferentemente en ayunas. Con alimentos si no tolerancia.

Otros Acetilcistena Aminocaproico Ac. Ciproheptadina Clodronato sdico Dihidroergotamina Flutamida Hexetidina Loperamida Neostigmina Nimodipino Pentoxifilina Piridostigmina Tranexmico Ac. Administrar en agua. Las ampollas se pueden beber directamente o en agua, caldo o leche. Si existe intolerancia administrar con alimentos. En ayunas con agua. No administrar con leche ni anticidos. Absorcin casi nula. Con alimentos. Enjuagues. Administrar despus de cada deposicin diarreica. Con alimentos disminuye la intolerancia gstrica. No masticar. Sin alimentos ni masticar. Con alimentos disminuye la intolerancia. Con alimentos disminuye la intolerancia. Indiferente.

Tabla 18: Recomendaciones para la administracin oral de diferentes frmacos y su relacin con las comidas. (Continuacin.)

360

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Bebidas alcohlicas (cerveza, vino rojo, jerez, chianti) Bovril Caviar iran y ruso Extracto de levadura (marmita) Hgado de vaca y pollo Higos fermentados Pescados en vinagre (arenques salados) Piel de pltano Quesos aejos (especialmente Cheddar y Gruyre) Salchichas fermentadas Vainas de legumbres Tabla 19: Alimentos que continene tiramina u otras aminas supresoras y que no se deben consumir durante el tratamiento con antidepresivos IMAOs.

6.2.

Administracin por va parenteral

En este apartado se muestran las diferentes vas de administracin parenteral de diversos frmacos. Tambin se citarn algunos casos en que existe compatibilidad e incompatibilidad de los frmacos en solucin. Existen diferentes tipos de administracin intravenosa. La directa o en bolo (B), consistente en la inyeccin del frmaco tal como viene presentado; en gran parte de los casos la velocidad de administracin ser lenta, como mnimo en 1 a 2 minutos en unos casos y 3 a 5 minutos en otros. La infusin intermitente (I), que se basa en la dilucin del frmaco en una pequea cantidad de solucin (50 a 100 ml) y su administracin en corto intervalo temporal, frecuentemente de 30 a 60 minutos. Finalmente, la infusin continua (C), cuando el medicamento se diluye en volmenes elevados de solucin, respetando en general el volumen en que estas soluciones se comercializan (p.e. 500 a 1000 ml), y se administra de forma continua. Otros tipos de administracin parenteral son: intraarterial (IA), intracardaca (ICA), intracoronaria (ICO), intramuscular (IM), infiltracin local (IL), subcutnea (SC), intradrmica (ID), endotraqueal (ET), epidural (EP), intrarraqudea (IR), intratecal (IT), intraperitoneal (IP), intrapleural (IPL) e intrasinovial (IS). En la siguiente tabla (20) se muestran, tal como se indic, las peculiaridades de cada frmaco.

CAPITULO I: INTRODUCCION

361

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones

Incompatibilidades *

Acetazolamida Acetilcistena (mucoltico) Acetilcistena (antdoto) Aciclovir Adenosintrifosfrico Ac. Adrenalina Albmina Alteplasa Amikacina Aminofilina Amiodarona Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Ampicilina

IM B,I,C,IM I,C I B,I,C,IM B,I,C,IM,SC,ICA,ET B,I,C B,I I,IM I,C B,I,C B,I B,I B,I,IM

G5% G5% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9%

Ampicilina, diacepam, eritromicina, gentamicina. Cefalotina, eritromicina, cloranfenicol.

Anfotericina B Antitrombina III Atropina Azatioprina Aztreonam Betametasona Bretilio Buprenorfina Butilescopolamina Inhibidor Ci-esterasa Calcio cloruro Calcio gluconato Calcitonina Calcitriol Carbenicilina Cefalotina

I B,I B,IM,SC B,I B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,IM,EP B,IM B B,I,C C IM,SC B I B,I,IM

G5% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% S0,9%

Amikacina, bicarbonato, cimetidina, diacepam, fenitona, gentamicina. Penicilina G Na, tetraciclinas.

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Ampicilina, cefamandol, metilprednisolona.

Aminofilina, aminoglicsidos, cimetiidina cloranfenicol, fenitona, eritromicina, heparina, metilprednisona.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. * Incompatibilidad en la solucion

362

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Cefamandol

B,I,IM

Cimetidina, diacepam, fenitona, gentamicina, gluconato clcico, tobramicina.

Cefazolina Cefonicid Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Cianocobalamina Ciclofosfamida Ciclosporina A Cimetidina Ciprofloxacino Clindamicina Clometiazol Clomipramina Clonazepam Cloranfenicol

B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,IM B,I,M B,I,IM IM B,I I,C I,C I I,IM C I,IM B,I,IM B,I,IM

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% o agua G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Aminoglicsidos, bicarbonato, metronidazol Diazepam, fenitona.

Ampicilina, cefamandol, diazepam, fenitona.

Diazepam, fenitona, vancomicina, aminofilina, cefalotina, vit.B, difenhidramina, eritromicina, fenotiazinas, hidrocortisona, sulfadiacina, tetraciclinas. Penicilina G.

Clorazepato dipotsico Clorpromazina Cloxacilina Corticoides Cotrimoxazol Dantroleno Desferoxamina Desmopresina Dexametasona

B,I,C,IM I,C,IM I B,I,C,IM I,IM I,C I,C,IM B,I,IM B,IM,IA,IS

G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, fenitona, vancomicina.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

363

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Dexclorfeniramina Diazepam

B,IM,SC,ID B,C

Amikacina, ampicilina, bicarbonato, cefamandol, cefoxitina, cimetidina, cloranfenicol, cloruro potsico, dexametasona, eritromicina, fenitona, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, metilprednisolona, penicilina G, teofilina, tobramicina, vancomicina.

Diclofenaco Digibind Digoxina Diltiazem Dimercaprol Dobutamina Dopamina Doxiciclina

IM I I B,I,C,IA IM I,C I,C I

S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Anfotericina B, bicarbonato, cloranfenicol, difenilhidantona, eritromicina, heparina, hidrocortisona, sales de calcio, sufadiacina, aminofilina.

EDTA disdico Edrofonio Enalaprilo Eritromicina

I,IM B,IM B,I I,C

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9%

Amikacina, aminofilina, barbitricos, carbenicilina, cefalotina, cloranfenicol, fenitona, fenobarbital, gentamicina, heparina, lincomicina, tetraciclinas, vit. B y C.

Eritropoyetina Estreptoquinasa Etambutol

B,SC I I

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

364

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9%

Incompatibilidades *

Etanol Etidronato sdico Factor VIII Factor IX Fenitona

I C B B B,I

Amikacina, ampicilina, bicarbonato, cefamandol, cefoxitina, cimetidina, cloranfenicol, cloruro potsico, dexametasona, gentamicina, heparina, hidrocortisona, insulina, tobramicina, vancomicina.

Fenoxibenzamina Fentanil Fentolamina Filgastrim Fitomenadiona Flecainida Fluconazol Flufenazina decanoato Flumazenil Folnico Ac Foscarnet Furosemida Ganciclovir Gentamicina Glucagn Granisetrn Guanetidina Haloperidol Heparina de bajo PM Heparina

I B,I,IM B,I,IM I,SC IM B,I I IM,SC B,I,C B,I,C,IM I,C B,I,C,IM I,IT I,IM B,IM,SC B,I IM B,I,C,IM SC C,SC

S0,9% G5%,S0,9% G5% G5% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% Amikacina, diazepam, eritromicina, fenitona, gentamicina. Amikacina, ampicilina, cefamandol, heparina.

Hidralazina

S0,9%

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

365

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Hidrocortisona

B,I,C,IM,IA,IT

Ampicilina, cloranfenicol, diazepam, fenitona, heparina, kanamicina, tetraciclinas.

Hierro dextrano Hierro gluconato Hierro sorbitol Imipenem/cilastatina Insulina NPH Insulina regular Insulina zinc lenta Interfern a-2b Isoniazida Isoprenalina Ketorolaco Labetalol Levomepromazina Levotiroxina Lidocana Magnesio sulfato Manitol Menadiona bisulfito sdico Meperidina Mesna Metamizol Metilprednisolona Metoclopramida Metotrexate Metronidazol Midazolam Milrinona Morfina ClH Naloxona Neostigmina Nimodipino

B,I B,I IM I SC B,I,C,IM,SC SC IM,SC B,IM,IR B,I,C,IC,IM,SC B,I,IM B,I IM B,IM B,I,C,IM B,I,C B,I,C B,IM,SC B,I,C,IM,SC B,I,C I,C,IM B,I,C,IM,IA,IP,IPL,IT I,C,IM B,C B,I B,I,IM B,I,C B,I,C,IM,SC,EP,IT B,C B,IM,SC C B,I,C

S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% Bicarbonato, diazepam, fenitona, teofilina.

G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, gluconato clcico, penicilina G Na.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

366

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Nitroglicerina Nitroprusiato Octeotrido Omeprazol Ondansetrn Oxitocina Pancuronio bromuro Penicilina G benzatina Penicilina G procana Penicilina G Na

I,C C,SC I B,I,C B,I,C,IM B,I IM IM B,I,C,IM

G5%,S0,9%

Anfotericina B, bicarbonato, clorfeniramina, clorpromacina, diazepam, fenitona, efedrina, heparina, lincomicina.

Pentagastrina Pentamidina Pentazocina Pentobarbital Piperacilina Piridoxina Potsico cloruro Pralidoxima Procainamida Propranolol Propofol Protamina Ranitidina Rifampicina Na Ritodrina Salbutamol Secretina Somatostatina Sulfadiacina Sulpiride Sumatriptn Teicoplanina Tetraciclina Tiaprida

C, SC I,IM B,IM,SC B,IM B,I,IM B,IM,SC C B,I,IM,SC B,I,IM B,IM B,I,C B B,I,C,IM I C B,I,SC B B,C I IM SC B,I,IM C B,IM

S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% S0,9% S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Diazepam, fenitona.

Cloranfenicol, tetraciclinas.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

CAPITULO I: INTRODUCCION

367

Frmaco

Vas de administracin

Tipos de soluciones G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9%

Incompatibilidades *

Ticarcilina Tiopental sdico Tobramicina Tolazolina Tubocuranina Uroquinasa Vancomicina Vasopresina Vecuronio Verapamilo Vidarabina Vinblastina Vincristina Vitaminas B y C Zidovudina Zuclopentixol

B,I,IM B,I,C I,IM I,C,IM,SC,IA B,IM,SC B,I,C,ICO I,C C,IM,SC,IA B,I,C B,I,C C B B B,I IM H.

Cefamandol, diazepam, fenitona, heparina.

S0,9% G5%,S0,9% G5% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5%,S0,9% G5% G5% G5%,S0,9%

Eritromicina, kanamicina, cloranfenicol.

Tabla 20: Recomendaciones para la administracin parenteral de cada frmaco. (Continuacin.) * Incompatibilidad en la solucion

6.3.

Administracin por sonda nasogstrica

A continuacin citaremos algunos medicamentos que no deben ser triturados con el fin de administrarse por sonda nasogstrica (tabla 21). Como se puede apreciar y por principio no se deben triturar las formas con cubierta entrica, de administracin sublingual o de liberacin retardada, as como tampoco los comprimidos efervescentes ni las cpsulas gelatinosas blandas que contienen lquido. Si el frmaco prescrito est disponible en cpsulas, stas pueden abrirse para diluir su contenido en algn lquido en un volumen aproximado de 10 a 15 ml. Lo recomendable cuando se quiere administrar un frmaco por sondas de alimentacin enteral es enterarse de si existen formulaciones lquidas comercializadas de este producto o de uno del mismo grupo teraputico, ya que el triturado de las formas farmacuticas es en general un mtodo indeseable que debe tratar de evitarse. Si los nicos preparados son slidos es recomendable consul-

368

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Almagate (comprimidos) Buprenorfina (comprimidos sublinguales) Calcio (comprimidos efervecentes) Calcitriol (cpsulas) Clometiazol (cpsulas de gelatina) Dexclorfeniramina (repetab) Dextropropoxifeno (cpsulas) Enzimas digestivos (cpsulas) Eritromicina etil-succinato(comprimidos) Fenitona sdica (cpsulas) Hidrxido de aluminio (comprimidos) Hierro, Sulfato de Litio (comprimidos) Mesalazina (comprimidos) Morfina, Sulfato de (comprimidos) Nifedipino (cpsulas de gelatina) Nitroglicerina (comprimidos sublinguales) Omeprazol (cpsulas) Potasio (comprimidos efervescentes) Propranolol (cpsulas) Teofilina (comprimidos) Tioridazina (grageas) Valproico Ac. (comprimidos y grageas) Verapamilo (comprimidos) Vitamina C (comprimidos efervescentes)

Disminuye la duracin de su efecto Se requiere su disolucin sublingual Se requiere su disolucin en lquidos Contienen lquido Contienen lquido Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Se inactivan a un pH cido Es un preparado de liberacin retardada El polvo puede formar grumos que obliteren la SNG Disminuye la duracin de su efecto Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Cubierta entrica. Slo alcanza el i. delgado proximal Es un preparado de liberacin retardada Contienen lquido No se absorben parcialmente en la boca Se destruye la cubierta entrica de las microesferas. Se requiere su disolucin en lquidos Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Es un preparado de liberacin retardada Irritacin gastrointestinal, sobre todo si > 250 mg Es un preparado de liberacin retardada Se requiere su disolucin en lquidos

Tabla 21: Frmacos que no deben ser triturados para su administracin por sonda nasogstrica..

tar al farmacutico para la obtencin de formulaciones lquidas de preparacin extempornea. En todo caso, para evitar la posibles interacciones con las dietas enterales, es preferible dar el medicamento disuelto en algn lquido una hora antes o dos horas despus de la administracin de los nutrientes. Siempre se deber lavar la sonda con un mnimo de 30 ml de agua antes y despus de dar la medicacin.

CAPITULO I: INTRODUCCION

369

6.4.

Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales

Algunos pacientes pueden presentar un deterioro en el metabolismo o/y excrecin de determinados frmacos, lo que conlleva un riesgo de intoxicacin si no se modifican las dosis teniendo en cuenta estas situaciones. En la tabla 22 se hacen unas recomendaciones para elegir la dosis de diversos frmacos, cuya farmacocintica se puede ver alterada en casos de insuficiencia renal y heptica.
Frmaco Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) E =, MT E PIx10 PIx4 PI-30% PIx6 PI, MN E = = PIx2 PIx2 PIx2 RD-25%, PI-25% = PIx1,5 PIx2 PI-25% RD-50% E = = = RD-50% = PIx5 Insuficiencia heptica

AAS Acenocumarol Acetazolamida Aciclovir Alfametildopa Alopurinol Amantadina Amikacina Amiloride Amiodarona Amitriptilina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B Atenolol Auronafina Azatioprina Azlocilina Aztreonam Bleomicina Bretilio Bromocriptina Bumetanida Busulfn Captoprilo Carbamacepina Carbenicilina

ECS RD, MT ECS = E en cirrosis activa = = = RD RD MN = = = = = = = = = = = = = = MN =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. ADI: Ajuste de dosis individualizado, Bil: Bilirrubina, CDB: Comenzar con dosis bajas, E: Evitar, ECS: Evitar en casos severos, MN: Monitorizar niveles, MT: Monitorizar tiempos, PI: Prolongar el intervalo, RD: Reducir dosis, RDCS: Reducir dosis en casos severos.

370

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) PIx1,5 PIx1,5 PIx1,2 RD-(10-20%) = PIx(2-3) PIx(2-3) PIx5 RD-10% = RD-10% PIx2 = RD-50% RD-50% RD-50% RD-50% = PIx6 = = = = RD-50% = RD-50% = E PIx2 = = PIx5 = RD-25% = = =

Insuficiencia heptica

Cefalexina Cefalotina Cefamandol Cefonicid Cefoperazona Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftizoxima Ceftriaxona Cefuroxima Ciclofosfamida Ciclosporina Cimetidina Ciprofloxacino Cisplatino Clavulnico, cido Clindamicina Clofibrato Clometiazol Clonazepam Clonidina Cloranfenicol Clordiazepxido Clorfeniramina Cloroquina Clorpromacina Clorpropamida Clortalidona Cloxacilina Codena Colchicina Desipramina Dextropropoxifeno Diazepam Diazxido Dicloxacilina

= = = = RDCS RDCS = = = = = RDCS-25%, E si Bil>5 RD, MN RDCS = = = = = RD-50% = = E E = = E RD ECS = = ECS = = RD-50% = =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

371

Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) PIx(2-3) = RD-50% RD-(50-75%) RD,MN = = = RD-75% RD-50% = E PIx4 PIx2 RD-25% ECS PIx2 = RD-75% = RDCS = PI,MN = = = = PIx1,5 E = RD-50% = = = RD-50% PIx1,5 =

Insuficiencia heptica

Difenhidramina Difenilhidantona Diflunisal Digitoxina Digoxina Diltiazem Doxepina Doxiciclina Doxorrubicina Eritromicina Espectinomicina Espironolactona Estreptomicina Etambutol Famotidina Fenilbutazona Fenobarbital Fentanilo Flecainida Flurazepam Fluoxetina Furosemida Gentamicina Glibenclamida Glipizida Haloperidol Heparina Hidralazina Hidroclorotiazida Ibuprofeno Imipenem Imipramina Indapamida Indometacina Insulina Isoniacida Isosorbide, mon y di

= MN = RDCS = = = = RD-(25-50%) = = = = = = ECS RD, MN = RD ECS RD = = ECS = = MT = = ECS = = = = = RDCS =

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) = = = = RD-(25-50%) RD-50% RD-75% RD-(25-50%) RD-50% RD-50% = E PIx2 RD-75% PIx2 = RD-75% RD-(25-50%) RD-25% E = = PIx2 = ADI E = = = ADI A veces RD PIx2 E E PIx2 PIx2 =

Insuficiencia heptica

Ketoconazol Labetalol Levodopa Lidocana Litio Lorazepam Melfaln Metadona Metimazol Metoclopramida Metoprolol Metotrexate Metronidazol Mexiletina Mezlocilina Minociclina Mitomicina Morfina Nadolol Nalidxico, cido Naloxona Naproxeno Neostigmina Nifedipino Nitrazepam Nitrofurantona Nitroprusiato sdico Nortriptilina Omeprazol Oxacepam Pancuronio Paracetamol PAS Penicilamina Penicilina G Pentamidina Pentazocina

= RD = RD = = = ECS = = RD = RD RD = = RD-50% si Bil>3 mg% ECS = = = RD = RDCS RD = RDCS = = ADI A veces RD = = = = = RD o E

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

CAPITULO I: INTRODUCCION

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Frmaco

Insuficiencia renal (CICr < 10 ml/min) RD-(25-50%) PIx1,5 = = = = = RD, MN PIx3 = = = RD-50% RD-50% = RD-50% RD-20% PIx2 E = = E PIx5 = RD-75% PI,MN = E = = PIx2 = PI,MN = = =

Insuficiencia heptica

Petidina Piperacilina Piridostigmina Pirimetamina Prazosn Prednisolona Prednisona Primidona Procainamida Propranolol Protriptilina Quinidina Quinina Ranitidina Rifampicina Roxatidina Sotalol Sulfametoxazol Sulfinpirazona Sulindac Teofilina Tetraciclina Ticarcilina Timolol Tiopental Tobramicina Tolbutamida Triamterene Triazolam Trihexifenidilo Trimetoprim Valproico, cido Vancomicina Verapamilo Vincristina Warfarina

RD = = = = = = RD, MN RDCS RD = RDCS = = RD = RD = = = RD, MN RD = RD = = RD CDB No >0,125 mg = = RD, MN RD, MN ADI Puede requerir RD =, MT

Tabla 22: Dosificacin farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal o heptica. (Continuacin.)

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

CAPITULO

II

FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

1.

ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

En este captulo nos ocuparemos tanto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como de otros analgsicos o antipirticos, es el caso del paracetamol. 1.1. Efectos adversos de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios

Debido al abundante empleo de los AINEs la incidencia de reacciones adversas con los mismos es la mayor dentro de los diferentes grupos teraputicos. Algunos factores, como la vida media, la tercera edad, el sexo femenino, el embarazo, las hepatopatas, nefropatas y cardiopatas, la hipertensin arterial, el mieloma mltiple, la gastropata pptica y la artritis reumatoide activa, predisponen a la presentacin de estos efectos. No hay duda de que algunos AINEs son ms txicos que otros, tal como sucede con los que inhiben en mayor cuanta la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa a) Aparato digestivo: Los efectos de los AINEs pueden ser leves (pirosis, dispepsia) o graves (erosiones y lceras gastrointestinales). Las localizaciones ms comunes de las lceras ppticas son la antral y la prepilrica, siendo ms rara la afectacin duodenal y excepcional la esofgica. Se ha demostrado que el dao producido por estos frmacos sobre la mucosa gastrointestinal no se debe exclusivamente a la accin directa de stos, ya que la incidencia de hemorragias gastrointestinales se incrementa tambin con la administracin de los AINEs por va parenteral o rectal. De todas formas, el hecho de que con las formulaciones con cubierta entrica de aspirina se reduzca la frecuencia de hemorragias gastrointestinales hace pensar en la importancia de la accin local de alguno de estos frmacos. El paracetamol se tolera bien por el tracto gastrointestinal. Estos frmacos tambin pueden ocasionar enteropata en el intestino delgado, diarrea acuosa y lceras rectales.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Los efectos adversos a nivel heptico pueden comprender desde una simple elevacin de las transaminasas sin otra consecuencia hasta una encefalopata metablica mortal (Sndrome de Reye). Este sndrome consiste entre otras cosas en un proceso catablico en el que pueden hallarse hipoglucemia, hiperamonemia, elevacin de las transaminasas, la creatn-fosfoquinasa y el nitrgeno ureico. La hepatitis crnica activa es otra rara complicacin del tratamiento con aspirina. b) Sangre: Los derivados de la pirazolona, aspirina, indometacina y butazonas (fenilbutazona y oxifenbutazona) pueden ser causa de agranulocitosis, pudiendo tambin la mayora desencadenar anemia aplsica. La trombocitopenia ocasionada por diversos AINEs y en casos contados con paracetamol es menos rara que los procesos anteriores, aunque su mortalidad es escasa. La pancitopenia inducida por la aspirina es un trastorno bastante grave ya que provoca una mortalidad del 50%. Este mismo frmaco puede ocasionar anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) y glutation peroxidasa eritrocitaria. Adems, la aspirina tiene la peculiaridad de alterar la coagulacin al disminuir los niveles de protrombina, prolongando el tiempo de protrombina, as como inhibir el tromboxano A2 sin inactivar la prostaciclina endotelial a bajas concentraciones de 40 mg. c) Aparato urinario: De los efectos adversos renales ms importantes la insuficiencia renal aguda parece ser el ms comn, es ms frecuente en estados hipovolmicos debidos a deplecin salina o hipoalbuminemia, as como en los casos de deterioro renal por la edad, la aterosclerosis, etc.. Nefropata por analgsicos (nefritis intersticial y necrosis papilar). Supone un 22% de los pacientes con nefritis intersticial. El estado de deshidratacin, el sexo femenino y la ancianidad parecen ser factores predisponentes. Aunque el agente ms importante es la fenacetina, cuyo metabolito es el paracetamol, tambin puede producirla la aspirina y otros AINEs, lo que parece deberse al bloqueo de la sntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Otras patologas ocasionadas por los AINEs son los cuadros de sndrome nefrtico, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda (que tambin puede desencadenar el paracetamol), vasculitis y nefropata obstructiva. Aproximadamente un 45% de los carcinomas renales parece estar relacionado con la ingesta de analgsicos. d) Reacciones de hipersensibilidad: Dentro de este captulo se incluyen la rinitis vasomotora, la urticaria, el angioedema, la broncoconstriccin y el shock anafilctico. Entre todos estos frmacos, la aspirina se halla entre los medicamentos que ms producen reacciones de hipersensibilidad. Estas pueden desarrollarse en escasos minutos u horas. Un 24% de los pacientes que son sensibles a la

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

aspirina tambin lo son a la tartrazina. Por otra parte, se debe resear que existe una considerable reactividad cruzada entre los AINEs y que estas reacciones agudas pueden desencadenarse despus de haber tomado durante aos estos frmacos sin problemas. e) Sistema esqueltico: Se postula que los AINEs pueden ejercer efectos nocivos en el contexto de una artrosis debido a la inhibicin de la sntesis del glicosoaminoglicano del cartlago, y la inhibicin de la reparacin del hueso necrosado. De hecho, en un estudio se ha demostrado que la artrosis de cadera evoluciona ms rpidamente cuando se ingiere indometacina. Ya que la aspirina disminuye la excrecin de cido rico, es preferible no emplearla en la gota. f) Piel: Rash de tipo urticarial, vesicular e incluso descamativo, siendo los ms graves el eritema multiforme y sus variantes, que parecen estar ms relacionados con la ingesta de los derivados de la butazona. Fotosensibilizacin, que es un efecto ms frecuentemente observado con piroxicam, entre otros. Para evitar estos problemas sera recomendable utilizar otros frmacos menos lipoflicos y de vida media ms corta. Finalmente algunos AINEs pueden exacerbar la clnica de diversos procesos dermatolgicos, entre los que se hallan la psoriasis, el acn e incluso infecciones bacterianas cutneas. g) Aparato cardiovascular: Los AINEs pueden bloquear el efecto de diversos frmacos empleados para la hipertensin, ya que algunos como los diurticos y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina dependen de la presencia de prostaglandinas para ejercer su accin. h) Aparato respiratorio: Del 2 al 20 % de los asmticos pueden presentar hipersensibilidad a la aspirina con broncoespasmo, en algunas ocasiones debido a una reaccin anafilactoide, aunque otras no. Por otra parte, el paracetamol tambin puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros AINEs. 1.2. Empleo de los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios en el embarazo

La aspirina (C) parece ser el analgsico de mayor consumo durante el embarazo a pesar de que puede causar efectos adversos, en ocasiones graves, tanto en la madre como en el feto. Dentro de las reacciones adversas que afectan a la madre se encuentran la anemia, la hemorragia pre y postparto y la gestacin y el parto prolongados. La ingesta de aspirina en el embarazo se ha relacionado con incrementos de la mortalidad perinatal, la hemorragias del recin nacido (hematuria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival, hemorragia intracraneal), el

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

377

retardo del crecimiento intrauterino y la intoxicacin congnita por salicilatos (hipertona, agitacin, incremento de la irritabilidad refleja). La probable accin teratognica de la aspirina a elevadas dosis hace desaconsejable su empleo salvo para disminuir la mortalidad fetal en enfermas con lupus eritematoso diseminado, y prevenir el retraso del crecimiento intrauterino y la preeclampsia. Las concentraciones de aspirina detectadas en bebs que estn nutrindose con leche materna son bastante bajas, aunque, a pesar de no estar demostrado, podran alterar la funcin plaquetaria del nio, por lo que se aconseja emplear este frmaco con precaucin mientras que la madre est lactando. En cuanto otros AINEs, se ha podido comprobar que el tratamiento con ibuprofeno, indometacina, y probablemente con el resto de los AINEs (ketoprofeno, naproxeno, piroxicam, sulindac) en los dos primeros trimestres (B) puede disminuir el volumen del lquido amnitico. Adems el tratamiento con estos frmacos est totalmente contraindicado en el tercer trimestre (D) ya que se puede desarrollar una hipertensin pulmonar persistente en el recin nacido por cierre prematuro del conducto arterioso, proceso que puede revertir si la terapia con estos frmacos se realiza un tiempo determinado antes del parto. Estos frmacos se emplean por su importante efecto tocoltico, se ha llegado a afirmar que los inhibidores de las prostaglandinas son los nicos tocolticos realmente eficaces, por ello los efectos adversos de estos frmacos durante el embarazo son mejor conocidos que con otros medicamentos. Una mayor incidencia de hemorragia intracraneal y enterocolitis necrotizante en nios con edades gestacionales de menos de 30 semanas tambin ha sido observada tras el tratamiento con indometacina. No existen datos concluyentes que demuestren la teratogenicidad de los citados AINEs. Al ser mnima la concentracin de los AINEs antes comentados en la leche materna y no existir datos clnicos que lo desaconsejen, su empleo no est contraindicado durante la lactancia. A diferencia de los anteriores AINEs, se ha observado una relacin entre el empleo de fenilbutazona (C) y una mayor frecuencia de mortinatos as como de muerte perinatal por lo que es preferible emplear otros frmacos en el embarazo Por lo dems, tampoco es recomendable administrar el frmaco en el ltimo trimestre (D) por la misma razn que el resto de los frmacos de su grupo. Tambin se emplea mucho el paracetamol (B) en todos los trimestres del embarazo para los procesos febriles y dolorosos intercurrentes. Este frmaco es considerablemente seguro cuando se utiliza durante perodos de tiempo limitados, pero por otra parte se ha podido comprobar que el tratamiento prolongado y a altas dosis puede ocasionar anemia grave en la madre, hiperbilirrubinemia y nefropata mortal en el recin nacido, as como una hepatopata mortal en el feto a elevadas

378

SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

dosis. A diferencia de la aspirina, parece ms claro que el paracetamol no ejerce en la prctica totalidad de los casos, e incluso tras sobredosis, efectos teratgenos. La dosis mxima de paracetamol que puede pasar a un lactante es de un 1,8% de la ingerida por la madre, esto y otros datos clnicos sugiere que el consumo de paracetamol es compatible con la lactancia. 1.3. Interacciones con los analgsicos antipirticos y antiinflamatorios

Antibiticos: Se piensa que los AINEs reducen el aclaramiento renal de los aminoglicsidos, incrementando los valores de las concentraciones pico y fundamentalmente valle, lo que puede ocurrir en las primeras 24 horas de tratamiento con el antiinflamatorio y supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad por estos antibiticos. Anticoagulantes: La aspirina incrementa el riesgo de sangrado en los pacientes que estn tomando anticoagulantes orales y heparina al inhibir la agregacin plaquetaria, as como por el dao directo de la aspirina sobre la mucosa gstrica. Adems, elevadas dosis de aspirina tienen efecto hipotrombinmico y los salicilatos pueden desplazar a la warfarina de su unin a las protenas plasmticas. Salvo en aquellos casos en que la combinacin de warfarina o heparina con aspirina puede ser beneficiosa, se debe evitar el empleo simultneo de ambos, sustituyendo los salicilatos por otro analgsico como el paracetamol. No slo la aspirina sino tambin otros AINEs pueden desplazar a la warfarina de su unin de las protenas, aunque este efecto es pequeo y transitorio. Antiepilpticos: Los salicilatos pueden desplazar al cido valproico de su unin a las protenas, incrementar sus niveles y favorecer la aparicin de clnica de toxicidad. Por ello, es recomendable monitorizar los niveles de valproato en estos casos. Por otra parte, altas dosis de salicilatos pueden reducir los niveles de fenitona total srica, aunque no los de fenitona libre, esto puede ser engaoso al considerar los niveles de fenitona total de la misma forma que si se tratara de un enfermo sin otro tratamiento. Esto puede inducir a disminuir la dosis del antiepilptico a unos valores no eficaces para mantener sus concentraciones en el rango teraputico. Los barbitricos pueden potenciar el efecto hepatotxico del paracetamol, as como reducir su eficacia al inducir su metabolismo. La interpretacin de los niveles sricos de paracetamol es problemtica, ya que sus valores pueden encontrarse en concentraciones tericamente no txicas y causar toxicidad si no se instaura por ello una pauta de N-acetil cistena (NAC). Esta es la razn por la que es recomendable tratar con NAC todos aquellos casos en que se sospecha la ingesta de altas cantidades de paracetamol an con niveles por debajo de los valores txicos.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Antihipertensivos: La indometacina y probablemente el resto de los AINEs inhiben la respuesta teraputica del captoprilo y otros inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs). Este proceso, al igual que el que ocurre con los -bloqueantes, es raro que se produzca en pacientes con hipertensin leve o moderada si la duracin del tratamiento es inferior a una semana. Resultados de algunos estudios hacen pensar que la combinacin de AINEs y IECAs puede causar una reduccin de la funcin renal. El efecto antihipertensivo y posiblemente antianginoso de los -bloqueantes puede, de la misma manera, disminuir con estos frmacos. Por otra parte, tambin hay que monitorizar la tensin arterial cuando se asocian los AINEs con la hidralazina, ya que tambin disminuyen el efecto de sta. Antineoplsicos: Algunos pacientes pueden presentar signos de toxicidad con metotrexate cuando se asocian a ste diversos AINEs, lo que parece deberse a una disminucin del aclaramiento del primero. Se ha podido comprobar que algunos frmacos como la aspirina o el ibuprofeno incrementan las concentraciones de metotrexate. Antiulcerosos: Diversos anticidos (hidrxidos de magnesio y aluminio) pueden disminuir los niveles de salicilato al incrementar su eliminacin urinaria mediante alcalinizacin de la orina entre otros factores. Algunos pacientes reumticos por este motivo tienen una intensificacin de su sintomatologa dolorosa al ponerse en tratamiento con anticidos. Antivirales: Ritonavir puede tericamente aumentar las concentraciones de piroxicam. Corticoides: Estos frmacos pueden reducir las concentraciones de salicilatos hasta hacerlas ineficaces por mecanismo/s desconocido/s. Adems, las hemorragias gastrointrestinales son ms frecuentes cuando se combinan ambos tipos de compuestos. A pesar de ello, en muchas ocasiones se hace imprescindible la asociacin de estos frmacos. Diurticos: El efecto de furosemida y bumetanida puede disminuir en presencia de indometacina y probablemente de la mayora de los AINEs. Se piensa que la aspirina y el sulindac no disminuyen el efecto de estos diurticos o, si lo hacen, el resultado es de menor importancia. Hay que tener en cuenta adems que los pacientes con hiponatremia tienen un elevado riesgo de deterioro en la filtracin glomerular. Por otra parte, los salicilatos incrementan las concentraciones plasmticas de acetazolamida lo que puede conllevar toxicidad en el sistema nervioso central. Adems, la acidosis producida por la acetazolamida favorece la entrada de los salicilatos en el SNC (lo que puede participar en citada

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

toxicidad) as como su eliminacin urinaria al alcalinizar la orina. Estos resultados indican que en cuanto sea posible no deben emplearse estos dos compuestos de manera simultnea. Finalmente, cuando se combina triamterene con indometacina se corre el riesgo de desencadenar un fracaso renal agudo, al inhibirse la produccin de prostaglandinas que protegen de la nefrotoxicidad del primer frmaco. Drogas de abuso: El alcohol probablemente incrementa el dao de la mucosa gstrica inducido por la aspirina, as como la prolongacin del tiempo de sangrado que sta ltima ocasiona. Por ello, se debe evitar la toma de aspirina en las primeras 8 a 10 horas de una ingesta importante de alcohol. Mientras que la ingesta crnica de alcohol predispone a la aparicin de clnica de toxicidad por paracetamol, se cree que la ingesta aguda de aqul puede ejercer un efecto protector. Esto se debe a que el alcohol es un inductor del metabolismo heptico al igual que se coment en las interacciones del paracetamol con los antiepilpticos. El manejo es el mismo pues que el citado para los mismos. Hipoglucemiantes: La administracin de salicilatos puede incrementar la respuesta de las sulfonilureas, especialmente la clorpropamida. En los casos en que se empleen ambos tipos de frmacos se debe monitorizar intensivamente la glucemia. Hipolipemiantes: La colestiramina secuestra el paracetamol en el aparato gastrointestinal impidiendo su absorcin. Por ello, hay que distanciar la toma de paracetamol una o ms horas de la del primer frmaco. Hipouricemiantes: El probenecid disminuye la eliminacin renal de la indometacina, por lo que se deber reducir la dosis de sta. Hormonas: Los corticoides pueden incrementar la eliminacin de los salicilatos. Por otra parte, es conocido que la asociacin de la aspirina con corticoides incrementan el riesgo de lcera pptica de cada uno por separado. Inmunosupresores: La combinacin de diclofenaco y, es de pensar, que de otros AINEs con ciclosporina se asocia a un incremento de la concentracin de creatinina y potasio, as como de la tensin arterial, esto podra deberse a que el bloqueo de la sntesis de prostaglandinas impide que stas protejan al rin del efecto nefrotxico de la ciclosporina. Litio: Diversos AINEs incrementan los niveles de litio, lo que parece deberse a una reduccin en el aclaramiento del mismo. Por ello est indicado monitorizar los niveles de ste ya que el aadir o retirar estos frmacos del tratamiento puede ocasionar respectivamente clnica de toxicidad o, por el contrario, disminucin

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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del efecto del litio. En caso de requerirse un AINE es preferible emplear aspirina o sulindac que no parece que incrementen los niveles de litio. Neurolpticos: Aunque se desconoce la causa, la combinacin de indometacina y otros AINEs con las butirofenonas (haloperidol) puede inducir somnolencia intensa. Por ello, deber evitarse su asociacin salvo el que se vea imprescindible. Uricosricos: La aspirina bloquea la actividad uricosrica del probenecid y de la sulfinpirazona sin alterar el efecto que ste tiene sobre la eliminacin de las penicilinas. 1.4. a) Intoxicaciones por analgsicos antipirticos y antiinflamatorios Intoxicacin por salicilatos

Epidemiologa El salicilismo es una de las intoxicaciones infantiles accidentales ms comunes, aunque el incremento de consumo de paracetamol en esta poblacin ha reducido su incidencia estos ltimos aos. Otro motivo de intoxicacin por salicilatos a estas edades es la aplicacin extensa de linimentos y sprays con salicilato de metilo. En adultos, en cambio, la intoxicacin suele ocurrir en el intento autoltico. Tanto en nios como en ancianos se han diagnosticado casos de intoxicacin crnica por estos frmacos, sta es ms difcil de diagnosticar y, sobre todo en ancianos, al tener lugar en pacientes con patologa previa, son una causa ms comn de mortalidad. Clnica La dosis mxima recomendada de aspirina es de 3.900 mg cada 24 horas para un tratamiento de ms de 10 das en un adulto de 70 kg de peso. Adems, no se debe administrar ms de 650 mg cada 4 horas, salvo para la dosis inicial que no debe superar los 1000 mg. En el primer grado de intoxicacin por salicilatos los sntomas del enfermo pueden incluir tinnitus, disminucin de la audicin, vrtigo, hiperventilacin con alcalosis respiratoria, alteraciones mentales entre las que se pueden citar hiperactividad, agitacin, letargia e incluso alucinaciones y delirios. A concentraciones superiores pueden aparecer hipertermia, deshidratacin (por taquipnea, vmitos, hipertermia, sudoracin, etc.), hipoglucemia (por incremento de las demandas metablicas y de la glicolisis), acidosis metablica con anion gap y cetosis, as como alteraciones gastrointestinales (gastritis hemorrgica), neurolgicas y de la coagulacin (hipoprotrombinemia, afectacin plaqueta-

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ria). Mientras que en los nios es ms frecuente hallar un estado de acidosis metablica, siendo la fase de alcalosis hiperventilatoria bastante recortada, en los adultos lo raro es encontrarse con una acidosis metablica predominante. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un tercio de los pacientes que llegan a urgencias con una sobredosis de salicilatos tambin ha ingerido otras sustancias. Estas, entre ellas benzodiacepinas, barbitricos, alcohol y antidepresivos tricclicos, pueden deprimir la respiracin con lo que no se puede descartar el diagnstico de intoxicacin por salicilatos en presencia de una acidosis respiratoria. Por ltimo, en casos muy graves, el paciente puede presentar convulsiones, edema pulmonar no cardiognico (debido a aspiracin, edema neurognico o por la propia intoxicacin) e incluso llegar a un estado de shock y coma. Aunque son nasea, vmito y diarrea los sntomas ms comunes de la intoxicacin por el diflunisal, otro salicilato, tambin se pueden producir con dosis superiores a 15 g hiperventilacin, tinnitus, coma y parada cardiorrespiratoria. Adems de los datos clnicos y de las pruebas analticas de rutina, la determinacin de los niveles de salicilato ayudan a conocer la situacin real del paciente. En la figura 1 se expone el nomograma de Done, que es slo valorable tras una

CONCENTRACION DE SALICILATO SERICO (mg %)

200 180 160 140 120 100 90 80 70 60 50 40 30

Probablemente letal
M Se od ve

Le

er

ro o

ve

ad

20

Asintomtico
10 12 24 36 48 60

TIEMPO DESDE LA INGESTA (H) Figura 1: Con el nomograma de Done se pueden valorar los datos obtenidos en la determinacin de las concentraciones sricas de salicilatos a partir de muestras extradas 6 horas o ms despus de la ingesta.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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dosis aislada de aspirina, un pH srico de 7,4 (ya que a menor pH ms frmaco pasa al SNC), conociendo el tiempo que ha pasado desde la ingestin del frmaco, y cuando no se han tomado preparaciones con cubierta entrica, que retrasan la absorcin, ni es el salicilato de metilo el que tras ingerirse ha provocado la intoxicacin. Aunque a dosis teraputicas el nivel pico aparece a la hora de la toma, a dosis txicas slo se alcanza tras las primeras 4 a 6 horas o incluso ms. Por ello, siempre hay que hacer una determinacin tras las primeras 6 horas de la ingesta. Tambin hay que tener en cuenta que aunque a valores teraputicos la vida media de los salicilatos es de 2 a 4 horas, en la intoxicacin por salicilatos puede alcanzar las 20 horas ya que se produce una saturacin de los mecanismos de excrecin. Niveles por encima de los 300 g/ml 30 mg % sugieren intoxicacin por el frmaco cuando hay clnica de toxicidad. Tratamiento El carbn activado y el lavado gstrico son eficaces en el tratamiento de estas intoxicaciones. Aunque se puede forzar la diuresis de diversas maneras (diurticos, agentes osmticos, reposicin de fluidos) este mtodo es slo ligeramente superior a ingerir abundante lquido durante las primeras 24 horas. Por otra parte, se debe realizar una alcalinizacin con bicarbonato sdico por va parenteral a todo aquel paciente con niveles superiores a 350 g/ml o en casos con sospecha de salicilismo en ausencia del dato analtico e incluso cuando los niveles del frmaco son normales o bajos. Con ello se disminuye el paso del salicilato al SNC y adems tambin se reduce la reabsorcin tubular del mismo. Este tratamiento debe hacerse de tal manera que el pH urinario se mantenga siempre entre valores de 7,5 y 8. El pH sanguneo no debe superar el valor de 7,5 ya que la hemoglobina por encima de ste libera menos O2. Hay que tener en cuenta que se puede causar una hipokaliemia al alcalinizar el suero, y esto supone un obstculo para la alcalinizacin urinaria, lo que tambin puede ocurrir en casos de deshidratacin. La hipocalcemia puede ser tambin resultado de la alcalinizacin del plasma. Cuando los pacientes no pueden tolerar el tratamiento intensivo con sueros por presentar alguna patologa (insuficiencia renal y cardaca) en la que una sobrecarga de fluido puede conllevar un importante riesgo, se puede optar por realizar una hemodilisis, lo que es preferible a la hemoperfusin, ya que aqulla corrige tambin las alteraciones electrolticas y de pH que pudieran producirse. La dilisis peritoneal es menos eficaz que la hemodilisis y por ello est contraindicada. El tratamiento para la intoxicacin por diflunisal es el de eliminar el compuesto del aparato gastrointestinal adems del sintomtico, ya que este compuesto se elimina escasamente por la orina.

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b) Intoxicacin por otros AINEs Otros AINEs pueden producir tambien nuseas, dolor abdominal y somnolencia (indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno), cefaleas, tinnitus (indometacina) y depresin leve del sistema nervioso central (ibuprofeno, >100 mg/kg). En algunos casos en que la dosis de ibuprofeno ha sido muy elevada (>400 mg/kg) tambin se han observado convulsiones, apnea, hipotensin, acidosis metablica, as como hepatotoxicidad, insuficiencia renal y trombocitopenia. El manejo de todos estos casos consiste en las medidas generales del tratamiento de las intoxicaciones. De todas formas, la clnica de intoxicacin por butazonas es la ms grave, y aunque cuando este proceso es leve los sntomas son similares a los citados para los anteriores AINEs, en situaciones ms graves puede ocasionar a las pocas horas de la ingesta edema pulmonar, anormalidades cardacas, hipotensin, alteraciones electrolticas y del pH, convulsiones, coma y parada cardiorrespiratoria, as como entre el segundo y sptimo das disfuncin renal, heptica y hematolgica. El aspirado gstrico y la administracin de carbn activado con catrticos se sabe que son eficaces en la intoxicacin por este compuesto. c) Intoxicacin por paracetamol Como en los dems apartados, la clnica de intoxicacin por paracetamol se distingue de la del resto de los analgsicos antipirticos. Clnica En general la clnica de hepatotoxicidad es la dominante, siendo menos frecuente la nefrotoxicidad, que raramente aparece en ausencia de la primera. La afectacin heptica parece desarrollarse por agotamiento del glutation, que al conjugarse con un metabolito del paracetamol participa en su detoxificacin. Por ello, algunos inductores del sistema microsomal del citocromo P450, sistema que metaboliza el paracetamol, como puede ser el alcohol ponen en alto riesgo de toxicidad a aquellos pacientes con niveles de glutation reducido. Adems, en la intoxicacin por paracetamol la administracin de frmacos potencialmente hepatotxicos, como la isoniazida o la metildopa, pueden potenciar el dao heptico. Inicialmente los pacientes comienzan con nuseas, vmitos, anorexia, palidez y sudoracin. Tras 24 horas puede aparecer dolor en hipocondrio derecho, se aprecia una elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina y se prolonga el tiempo de protrombina. Tras un intervalo de tres a cinco das se presentan las secuelas de la necrosis heptica con las alteraciones consiguientes de la coagula-

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cin y encefalopata heptica. Puede presentarse tambin insuficiencia renal y patologa miocrdica, y, en casos muy graves, coma y muerte. En algunos enfermos, superadas las primeras fases, puede producirse una recuperacin completa de la funcin heptica. Al igual que ocurre con la intoxicacin por salicilatos, la determinacin de niveles de paracetamol es un mtodo muy til de diagnstico. Por ello, se debe hacer una extraccin de sangre a las 4 horas de la supuesta ingesta para determinar los niveles sricos de este frmaco. Previamente es recomendable solicitar niveles de enzimas hepticas, bilirrubina y tiempo de protrombina, as como creatinina y repetir la determinacin de bilirrubina y tiempo de protrombina cada 24 horas si se han hallado unos niveles txicos de paracetamol. Los valores obtenidos de paracetamol en suero deben contrastarse con el tiempo pasado tras la ingesta, para ello se emplea el nomograma de Rumack-Matthew (Fig. 2).

Figura 2: Mediante el nomograma de Rumack-Matthew, ajustando al tiempo de extraccin las concentraciones en suero de paracetamol se puede conocer el riesgo de dao heptico y si, por lo tanto, es precisa la administracin de N-acetilcisteina como antdoto. Las muestras deben obtenerse a partir de las 4 horas de la ingesta.

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Cuando se desconoce el tiempo desde la toma, se debe tratar al paciente como si tuviera valores txicos cuando la concentracin supera los 10 g/ml. Siempre hay que tener en mente la posibilidad de que la intoxicacin sea mltiple, sobre todo en presencia de afectacin del estado mental, intoxicacin en el adulto o afectacin importante de los signos vitales. De la misma manera, en caso de intoxicacin por codena se debe sospechar de la ingesta masiva de paracetamol, ya que en muchos preparados estos dos compuestos van asociados. Tratamiento El lavado gstrico parece ser nicamente eficaz cuando se realiza en las dos primeras horas, ya que la absorcin de paracetamol es muy rpida. Por otra parte, el carbn activado puede disminuir la absorcin del frmaco dentro de las primeras cuatro horas de la ingesta. Adems, se debe instaurar tratamiento con su antdoto, la N-acetil cistena (NAC), sustancia que al aportar grupos -SH participa sustituyendo al glutation, al combinarse directamente con los metabolitos txicos del paracetamol para su detoxificacin, as como tambin estimula la sntesis de glutation. La NAC es muy eficaz si se administra en las primeras 8 horas de la ingesta, lo es algo menos posteriormente, y su efecto parece ser nulo si su administracin se instaura 24 horas despus de la toma de paracetamol. La administracin por va intravenosa de la NAC se viene empleando en Europa desde hace muchos aos; otros pases, como USA, han mantenido sus reservas por el peligro de shock anafilctico que conlleva su empleo por esta va. Por ello, se debe ser precavido a la ahora de administrar este antdoto por va parenteral, fundamentalmente en pacientes asmticos por el peligro de broncoespasmo. Inicialmente se deben administrar 150 mg/Kg de peso en solucin de glucosa al 5% durante 15 minutos, luego 50 mg/Kg durante 4 horas y finalmente 100 mg/Kg en infusin lenta durante 16 horas. Hasta el presente el nico tratamiento aceptado para la intoxicacin por paracetamol es el mencionado, no habindose demostrado que la diuresis forzada, la hemodilisis o la hemoperfusin sean eficaces. 2. ANTIARRITMICOS

En la tabla 23 se muestra una modificacin de la ya tradicional clasificacin de Vaughan Williams de los antiarrtmicos, aunque slo mencionaremos algunos frmacos de cada grupo. De todas formas, en este captulo tambin nos ocuparemos de otros medicamentos que se emplean con frecuencia en el tratamiento de las arritmias (adenosina, atropina, digoxina).

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Grupo
I. Anestsicos locales

Subgrupo
A

Antiarrtmicos
Quinidina, procainamida, ajmalina, disopiramida. Lidocana, fenitona, tocainida, mexiletina, moricizina. Flecainida, propafenona aprindina, encainida. Propranolol, acebutolol, timolol, sotalol. Bretilio, amiodarona, d-sotalol. Verapamilo, diltiazem.

C II. Bloqueantes b adrenrgicos III. Prolongacin del potencial de accin IV. Antagonistas del calcio

Tabla 23: Clasificacin de los frmacos antiarrtmicos.

2.1. a)

Reacciones adversas de los antiarrtmicos Sistema cardiovascular

Adenosina: Las reacciones adversas a este frmaco, debido a su corta vida media, son de corta duracin (menor a un minuto). Clnica de dolor similar a la del angor, empeoramiento de diversas arritmias, bradicardia y bloqueo cardaco. Atropina: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia. Digoxina: Las concentraciones plasmticas del frmaco slo sirven como gua de la probabilidad de eficacia y toxicidad, ya que no excluyen la aparicin de arritmias los niveles sricos de digoxina bajos. Hay que tener en cuenta que este frmaco se utiliza para el tratamiento de patologas cardacas que en ocasiones presentan una mayor tendencia al desarrollo de arritmias y anomalas de la conduccin. Dentro de las arritmias se han descrito bradicardia sinusal, taquicardias supraventriculares paroxsticas y no, extrasstoles ventriculares (entre lo que podemos incluir el bigeminismo y el trigeminismo), bloqueo auriculoventricular de primer, segundo o tercer grados. Se pueden observar alteraciones del segmento ST, ms pronunciadas en pacientes con isquemia coronaria, adems el tratamiento con digoxina se relaciona con angor inducido por el ejercicio. Hipertensin arterial tras la infusin intravenosa de digoxina. Antiarrtmicos del grupo IA: La quinidina, frmaco del grupo IA, puede ensanchar el complejo QRS y del intervalo QT. Si la duracin del complejo QRS

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se prolonga ms de un 50% se debe reducir la dosificacin. A elevadas concentraciones se puede observar ensanchamiento del QRS, bloqueo auriculoventricular, asstole cardaca y extrasstole, taquicardia y fibrilacin ventriculares, as como taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). Los enfermos con sndrome del QT largo o que responden a bajas concentraciones de quinidina con una prolongada pronunciacin del intervalo QT no deben ser tratados con este agente, ya que al igual que la bradicardia y la hipopotasemia, incrementan el riesgo de taquicardia ventricular polimorfa. Cuando este frmaco y otros del grupo IA se emplean para el tratamiento de la fibrilacin auricular, se puede incrementar de forma paradjica la frecuencia ventricular a la vez que disminuye la auricular. Los efectos adversos que pueden aparecer en el tratamiento con procainamida son similares a los de la quinidina, aunque el sndrome del QT largo y la taquicardia ventricular polimorfa son ms raros. Otro efecto adverso es la aparicin de hipotensin por vasodilatacin perifrica, que pueden ocasionar todos estos compuestos, sobre todo si se administran por va intravenosa. La disopiramida, administrada por va intravenosa, puede producir inicialmente un incremento de la presin arterial, elevando la resistencia vascular perifrica, as como reducir el gasto trabajo y la funcin ventricular izquierda mediante un efecto depresor directo y la constriccin arteriolar. Otro riesgo potencial es el de la embolia arterial al convertir con quinidina una fibrilacin auricular a ritmo sinusal, siendo la complicacin ms seria la embolia cerebral. Por ello, se debe hacer profilaxis de este proceso mediante la anticoagulacin en la primera o segunda semanas previas a la conversin. Antiarrtmicos del grupo IB: La lidocana puede causar hipotensin, colapso vascular y bradicardia que puede acabar en parada cardaca. Los efectos adversos ms frecuentes producidos por la tocainida y la mexiletina son similares: hipotensin, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones en la conduccin, insuficiencia cardaca izquierda y congestiva, arritmias ventriculares, etc.. Antiarrtmicos del grupo IC: Los efectos proarrtmicos de estos frmacos se producen en un 8-15 % de los pacientes con arritmias ventriculares malignas. La encainida y la flecainida aumentan el riesgo de muerte sbita en pacientes con infarto de miocardio y con arritmias ventriculares no sostenidas asintomticas, por lo que tampoco estn indicados para el tratamiento de las arritmias ventriculares benignas. Los trastornos ms comunes son las palpitaciones y la taquicardia ventricular. Antiarrtmicos del grupo II: En pacientes susceptibles (insuficiencia compensada, infarto de miocardio, cardiomegalia) estos frmacos pueden desencade-

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nar insuficiencia cardaca. Tambin existe una mayor predisposicin en enfermos con defectos parciales o completos de la conduccin auriculoventricular a presentar bradiarritmias graves, que pueden ser fatales. Los sntomas de enfermedad vascular perifrica pueden tambin agravarse con estos compuestos, pudiendo producirse un fenmeno de Raynaud. La supresin brusca del tratamiento puede causar angor e incluso muerte sbita. Antiarrtmicos del grupo III: El tratamiento por va intravenosa con bretilio y amiodarona se complica frecuentemente con hipotensin. El empleo crnico de amiodarona se puede complicar tambin con arritmias de torsades de pointes, arritmias asintomticas y bloqueo auriculoventricular. De hecho se producen arritmias en el 57% de los enfermos que estn en tratamiento con amiodarona. Antiarrtmicos del grupo IV: Bradicardia, bloqueo auriculoventricular, deterioro de la insuficiencia cardaca y asstole transitoria. Efectos que son ms importantes al administrarlos por va intravenosa que por va oral. Los trastornos de la conduccin pueden ser particularmente graves en caso de cardiomiopata hipertrfica. Dentro de este apartado tambin incluimos la hipotensin. b) Aparato digestivo Adenosina: Nuseas. Atropina: Sequedad de boca, sed, reduccin del tono y motilidad del aparato gastrointestinal con estreimiento. Vmitos. Digoxina: Anorexia, nuseas y vmitos son trastornos que se presentan por la accin del frmaco sobre el sistema nervioso central, en concreto la zona quimiorreceptora gatillo en el rea postrema del bulbo, aunque puede intervenir tambin un factor local. Adems, se han descrito dolor abdominal y diarrea. Antiarrtmicos del grupo IA: Las reacciones adversas ms frecuentemente producidas por quinidina son las nuseas, los vmitos y la diarrea, que obligan a suspender el tratamiento a su inicio en un tercio de los enfermos. Estos trastornos, especialmente la diarrea, son mucho menos comunes en el tratamiento con procainamida y disopiramida. Tambin se han descrito toxicidad heptica (hepatitis granulomatosa, hepatitis y disfuncin heptica en general) con quinidina y procainamida. Antiarrtmicos del grupo IB: Durante el tratamiento con tocainida y mexiletina pueden producirse nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea en una elevada proporcin de enfermos. La mexiletina se ha asociado a ulcus pptico y esofgico y a hemorragia gastrointestinal, entre otros trastornos.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Antiarrtmicos del grupo II: Flatulencia, dolor abdominal, nuseas, diarrea, trombosis de las arterias mesentricas, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia y pancreatitis aguda. Elevacin de los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina y LDH. Antiarrtmicos del grupo III: No son raros las nuseas y los vmitos cuando se administran rpidamente bretilio y amiodarona por va intravenosa. Tampoco es infrecuente el dao heptico producido por la amiodarona, pudiendo hallarse las pruebas hepticas alteradas en un 55 % de los enfermos. Antiarrtmicos del grupo IV: El efecto adverso de verapamilo que causa ms problemas es el estreimiento. Las nuseas son mucho menos frecuentes. Este frmaco tambin puede inducir un aumento de los niveles de bilirrubina y enzimas hepticos. Otros trastornos de origen heptico son el dolor abdominal, la orina oscura, la fiebre y el malestar general, que pueden ser consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad. c) Sangre Digoxina: Se han descrito casos de eosinofilia y trombocitopenia. Antiarrtmicos del grupo IA: Entre los trastornos hematolgicos que causa la quinidina se pueden citar anemia hemoltica aguda, hipoprotrombinemia y prpura trombocitopnica. Tambin se han descrito casos de agranulocitosis, trombocitopenia, y neutropenia con procainamida y disopiramida. Antiarrtmicos del grupo IB: Se sabe que la tocainida puede inducir la aparicin de agranulocitosis, trombocitopenia y depresin de la mdula sea. Cuando el recuento de leucocitos es inferior a 1000 la mortalidad llega al 25 %. La granulocitopenia suele presentarse en las primeras 12 semanas, por lo que es recomendable hacer determinaciones analticas semanalmente durante los primeros 3 meses. En caso de que se presente este trastorno se debe retirar el tratamiento con el frmaco, con lo que los valores leucocitarios normales retornan despus de un mes. Debido a este riesgo, la tocainida slo debe utilizarse cuando otros frmacos no pueden emplearse o no son eficaces. Antiarrtmicos del grupo IC: El empleo de propafenona est asociado con granulocitopenia, alteracin tambin observada, aunque menos frecuentemente, con la flecainida. Antiarrtmicos del grupo II: Se han descrito agranulocitosis y prpuras trombocitopnica y de otros tipos.

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d)

Sistema nervioso Atropina: Midriasis, cicloplejia, confusin, vrtigo.

Digoxina: Agitacin, nerviosismo, pseudoalucinaciones, psicosis, delirio y pesadillas. Se ha asociado tambin al medicamento la neuralgia del trigmino. Otras alteraciones son cefaleas, fatiga, malestar, somnolencia, visin borrosa (bordes blancos o halos alrededor de objetos obscuros), cromatopsia, etc.. Antiarrtmicos del grupo IA: En este captulo podramos incluir el cinconismo, cuyos sntomas ms leves son tinnitus, hipoacusia, visin borrosa y los trastornos gastrointestinales, pasando a un cuadro ms grave consistente en cefalea, diplopa, fotofobia, alteracin de la percepcin del color, confusin, delirio y psicosis. Junto a ellos pueden aparecer enrojecimiento e incremento de la temperatura cutneos, as como dolor abdominal. Se han observado depresin, convulsiones, confusin y psicosis con alucinaciones con procainamida y disopiramida. Antiarrtmicos del grupo IB: Los principales efectos adversos de la lidocana se encuentran en este apartado, pudiendo encontrarse trastornos de caractersticas disociativas, parestesias, tinnitus, temblores, visin borrosa, somnolencia, agitacin, hipoacusia, desorientacin, calambres musculares, convulsiones y parada respiratoria, que puede ser fatal. La afectacin de este sistema parece ser tambin la ms comn durante el tratamiento con tocainida y mexiletina, siendo los sntomas similares y tan variados como con la lidocana. Antiarrtmicos del grupo IC: Tanto flecainida como encainida ocasionan visin borrosa o diplopa en un alto porcentaje, que puede superar el 25 % de los casos cuando se utiliza la encainida a dosis superiores a los 200 mg al da. Son tambin habituales los vrtigos, los temblores y las cefaleas. Antiarrtmicos del grupo II: Se puede citar depresin, insomnio, astenia, vrtigo, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, trastornos del sueo, sedacin, alteraciones de la conducta, alucinaciones, desorientacin, disminucin de la memoria a corto plazo, trastornos del habla, etc.. Se han notificado trastornos del habla, somnolencia, confusin, parestesias, astenia, y un caso de crisis generalizada tnico clnica. Antiarrtmicos del grupo III: La amiodarona puede causar neuropata perifrica, temblor, sabor metlico, cefaleas e insomnio. Antiarrtmicos del grupo IV: Se han asociado vrtigos y cefaleas.

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e) Ojos Antiarrtmicos del grupo IA: Adems de los trastornos visuales citados al describir el cinconismo, tambin se ha descrito midriasis, hemeralopa y neuritis ptica para la quinidina. Antiarrtmicos del grupo II: Irritacin ocular, trastornos visuales, visin borrosa y conjuntivitis. Antiarrtmicos del grupo III: El 76-100% de los pacientes tienen microdepsitos corneales marrn amarillentos. Son algo menos frecuentes la visin borrosa, los halos coloreados, y la fotofobia. f) Reacciones de hipersensibilidad Atropina: Son raras, pudiendo producirse conjuntivitis, reaccin cutnea, y excepcionalmente shock anafilctico. Antiarrtmicos del grupo IA: Aparte de los trastornos hematolgicos citados, se han descrito angioedema, broncoespasmo, colapso vascular, parada respiratoria y reacciones febriles. Tanto la procainamida como la quinidina pueden inducir la aparicin de clnica similar a la del lupus eritematoso, dentro de la que se puede citar para una u otra hepatoesplenomegalia, linfadenopata, sndrome nefrtico, afectacin pulmonar y test serolgicos positivos. Antiarrtmicos del grupo IB: Estos trastornos no son frecuentes con la lidocana, aunque pueden presentarse edema y urticaria cutneos y reacciones anafilactoides. Antiarrtmicos del grupo IC: Se ha relacionado la propafenona con un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico. La aparicin de astenia con encainida y fiebre con flecainida son hechos observados en mltiples ocasiones. Antiarrtmicos del grupo II: Adems de los trastornos alrgicos como la fiebre con molestias farngeas y generalizadas y el laringoespasmo, se han notificado casos de lupus eritematoso diseminado con propranolol. g) Aparato genitourinario Atropina: Dificultad en la miccin. Antiarrtmicos del grupo IA: La disopiramida puede inducir esta serie de trastornos: retencin urinaria, disuria, impotencia y elevacin de las cifras de BUN y creatinina.

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Antiarrtmicos del grupo II: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia y polaquiuria. Trombosis de las arterias renales. Elevacin de la urea en cardipatas. Antiarrtmicos del grupo IV: Impotencia. h) Sistema endocrino-metablico Digoxina: Ginecomastia. Antiarrtmicos del grupo IA: Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, hipoglucemia con la disopiramida. Antiarrtmicos del grupo II: Pueden inducir tanto hiper como hipoglucemia. Antiarrtmicos del grupo III: Tanto el hiper como el hipotiroidismo pueden ser complicaciones del tratamiento con amiodarona. Antiarrtmicos del grupo IV: Verapamilo puede incrementar los niveles de prolactina, induciendo galactorrea. Se ha relacionado su administracin intravenosa con la inhibicin de la liberacin de FSH, LH y TSH. i) Piel Adenosina: Reaccin eritematosa. Atropina: Reaccin eritematosa, sequedad cutnea e hiperpirexia por inihibicin de la sudoracin. Antiarrtmicos del grupo IB: Diaforesis, rash cutneo, edema, etc., asociados a mexiletina y tocainida. Antiarrtmicos del grupo II: Eritema generalizado, exantemas maculopapulosos, liquenoides y urticariales, eritema facial y alopecia reversible, as como necrosis cutnea perifrica y lesiones psoriasiformes con propranolol, en concreto. Se han observado lesiones en la zona de administracin intravenosa de esmolol consistentes en inflamacin, induracin, edema, eritema, decoloracin y quemaduras. j) Aparato locomotor

Antiarrtmicos del grupo IB: Artritis, artralgias y, ocasionalmente clnica y serologa similares a la del lupus eritematoso. k) Aparato respiratorio Adenosina: Disnea.

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Antiarrtmicos del grupo IC: La disnea es uno de los sntomas ms frecuentes. Antiarrtmicos del grupo II: Aunque en general el tratamiento con -bloqueantes predispone al broncoespasmo en sujetos susceptibles, existe un menor riesgo con los bloqueantes de los receptores 1-adrenrgicos y los agentes con actividad simpaticomimtica intrnseca. Antiarrtmicos del grupo III: Entre el 10 y el 15 % de los enfermos tratados con amiodarona durante 1 a 3 aos presenta una reaccin txica sintomtica que causa la muerte al 10 % de los casos. La neumonitis y la fibrosis pulmonar son pues los efectos adversos ms serios que puede inducir la amiodarona. 2.2. Empleo de los antiarrtmicos en el embarazo

Adenosina (C): Diversos trabajos corroboran la falta de teratogenicidad de este compuesto. Tampoco se ha podido demostrar la relacin de este compuesto con algn efecto adverso en el feto o el recin nacido. Atropina (C): Existen controversias en cuanto a si la atropina puede incrementar o no la frecuencia de aparicin de malformaciones congnitas. De hecho, en un trabajo se ha visto una asociacin entre su consumo durante el primer trimestre y la aparicin de defectos congnitos en los miembros. La administracin intravenosa de este compuesto puede disminuir la frecuencia respiratoria fetal hasta incluso abolirla. No se han notificado reacciones adversas en lactantes cuyas madres estaban recibiendo tratamiento con este antiarrtmico, esto conduce a pensar que su consumo es compatible con la lactancia. Digitlicos: La digoxina (C), al igual que otros antiarrtmicos que ahora citaremos, se ha empleado durante el embarazo para tratar taquiarritmias fetales, ya que puede atravesar en suficiente cantidad la placenta. La intoxicacin materna por este frmaco puede complicarse con la afectacin del feto, lo que puede causar su muerte. No se ha podido demostrar que este tipo de antiarrtmicos (digoxina, digitoxina (C)) sea teratgeno. El empleo de estos compuestos es compatible con la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IA: Quinidina (C) y procainamida (C) se han empleado junto a digoxina para el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares fetales, as como tambin con metoprolol para la taquicardia ventricular. Aunque no se ha relacionado ningn defecto congnito con el consumo de quinidina, procainamida ni disopiramida (C) durante el embarazo, el empleo de elevadas concentraciones de quinidina y disopiramida pueden causar un efecto oxitcico, lo que, a su vez, puede desencadenar el aborto. No se ha notificado en la bibliografa ningn efecto adverso de la moricizina (B).

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La utilizacin de quinidina, procainamida y disopiramida durante la lactancia no est contraindicada, pero no se puede descartar que la procainamida, an pasando en mnimas cantidades al recin nacido, pudiera desencadenar un sndrome de tipo lpico. Antiarrtmicos de la clase IB: Aunque la lidocana (C) es un potente antiarrtmico, la mayora de las publicaciones que se ocupan de su utilizacin durante el embarazo lo hacen por emplearse como anestsico local durante el parto. Elevados niveles de lidocana en el recin nacido se han asociado a depresin del sistema nervioso central y, por lo tanto, a valores bajos de Apgar. No se ha podido demostrar que este frmaco o mexiletina (C) ocasionen malformaciones congnitas. Tampoco se han publicado trabajos en que se relacione la tocainida (C) con este tipo de alteraciones. Las concentraciones de lidocana que se pueden hallar en un lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar a la madre su empleo. El consumo materno de mexiletina es tambin compatible con la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IC: Como ocurre con los anteriores antiarrtmicos, no se ha relacionado el empleo de encainida (B) y flecainida (C) con algn tipo de trastorno congnito. Aunque la encainida se ha empleado en alguna ocasin para el control de arritmias ventriculares fetales, se han requerido elevadas concentraciones de este frmaco para conseguirlo. Tambin se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de taquicardias supraventriculares fetales con flecainida y en un trabajo con la aplicacin directa de propafenona (C) por la vena umbilical. Se pueden administrar estos frmacos durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase II: La administracin en el primer trimestre del embarazo de su principal representante, el propranolol (C), est posiblemente asociada a polidactilia. En cuanto a otros trastornos que se han notificado, los ms importantes son crecimiento intrauterino retardado, hipoglucemia, depresin respiratoria, hiperbilirrubinemia y bradicardia. Esta ltima alteracin se ha observado tambin con otros -bloqueantes como el esmolol (C), metoprolol (B), etc. (para ms informacin ver apartado de antihipertensivos). Estos frmacos pueden ser administrados a la madre durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase III: Se conocen varios casos de bradicardia fetal por la administracin de amiodarona (C) durante el embarazo. Tambin se han notificado crecimiento intrauterino retardado e hipotiroidismo con o sin bocio, con desarrollo tardo retardado en algunos casos. Debido a que la amiodarona presenta una vida media muy prolongada se recomienda esperar uno o varios meses tras su retirada para la concepcin. Aunque se debe evitar su consumo durante el embarazo en cuanto sea posible, hay que resear que se ha demostrado su eficacia

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en el tratamiento de la taquicardia supraventricular fetal. El bretilio (C) puede inducir hipotensin en el 50% de los pacientes que lo toman, por lo que es preferible no prescribirlo debido al riesgo potencial de hipoxia fetal. Como la amiodarona se acumula de forma importante en la leche materna (la razn concentracin leche/concentracin plasma puede ser incluso de hasta 13), la lactancia est contraindicada cuando la madre est consumiendo el frmaco, tanto por la amiodarona en s, como por la alta proporcin de iodo que la acompaa. No hay informacin suficiente en relacin al empleo del bretilio durante la lactancia. Antiarrtmicos de la clase IV: Dentro de los calcio antagonistas el antiarrtmico ms importante es el verapamilo (C), el resto se tratar en el captulo de antihipertensivos. No se ha asociado el empleo de este frmaco durante el embarazo con defectos congnitos. Debido a su efecto hipotensor tericamente podra causar hipoxia fetal, por lo dems no se han observado otras alteraciones, habindose comprobado su eficacia en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares fetales solo o en combinacin con digoxina. La administracin del frmaco durante la lactancia no parece conllevar riesgos importantes. 2.3. Interacciones con los antiarrtmicos

Agentes colinrgicos: Quinidina puede disminuir la eficacia de estos compuestos (neostigmina, edrofonio) en el tratamiento de la miastenia gravis. Antiarrtmicos entre s: La asociacin de propranolol o metoprolol al tratamiento con amiodarona puede favorecer la aparicin de bradicardia, parada cardaca o arritmia ventricular al poco tiempo (horas) de agregarlo. Se ha comprobado una interaccin similar entre ambos -bloqueantes con propafenona y quinidina. La administracin de amiodarona o propafenona puede incrementar las concentraciones sricas de digoxina, al reducir su aclaramiento renal y extrarrenal. Adems, amiodarona y digoxina pueden deprimir el ndulo sinusal produciendo bradicardia. Esta interaccin se puede observar tras varios das o semanas de tratamiento combinado, por lo que se debe hacer un seguimiento seriado de los niveles de digoxina. El metabolismo de la flecainida se inhibe tambin por la amiodarona, por lo que se debe reducir la dosis de flecainida de un tercio a la mitad cuando ambas se asocian. Un efecto similar se produce cuando se combinan la procainamida y la amiodarona, pudiendo ser necesario la disminucin de la dosis de la primera hasta en un 25%. Por ltimo, la amiodarona reduce tambin el aclaramiento de la quinidina, lo que hace conveniente monitorizar los niveles de este frmaco.

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La asociacin de disopiramida con -bloqueantes incrementa el riesgo de bradicardia. Quinidina puede incrementar las concentraciones de encainida, mexiletina y, con aparente menor transcendencia, de flecainida, al disminuir su metabolismo heptico. El efecto de propranolol y otros -bloqueantes de disminucin del flujo heptico e inhibicin del metabolismo de la lidocana puede suponer un aumento de las concentraciones de sta y, ocasionalmente, clnica de toxicidad. Los niveles sricos de digoxina pueden incrementarse considerablemente al aadir quinidina al tratamiento, pudiendo traducirse esto en toxicidad por el digitlico. Este trastorno puede apreciarse incluso pasada una semana del inicio de la asociacin. Cuando esta combinacin es necesaria se debe monitorizar las concentraciones de ambos, hasta que se haya demostrado que los niveles de digoxina han vuelto a alcanzar el equilibrio estacionario. Medidas similares han de seguirse cuando se retira la quinidina del tratamiento combinado con digoxina. En otras ocasiones, para evitar estos problemas, podra plantearse emplear otros frmacos en lugar de la quinidina (procainamida, disopiramida, mexiletina). Tambin diversos antagonistas del calcio como verapamilo, diltiazem, nitrendipino y nisoldipino pueden incrementar las concentraciones de digoxina. Esto se puede evitar si en lugar de estos compuestos se prescriben nifedipino, isradipino, nicardipino, felodipino y amlodipino, frmacos que no parecen elevar los niveles sricos del digitlico. Por otra parte, tambin se debe indicar que los antagonistas del calcio, en especial verapamilo y diltiazem, tienen efectos farmacodinmicos aditivos a los de la digoxina sobre la conduccin a nivel del ndulo auriculoventricular. Antibiticos: El trimetoprim puede incrementar las concentraciones de procainamida y favorecer la toxicidad por sta, al inhibir su metabolismo y competir ambas en el proceso de secrecin renal. Anticoagulantes orales: El efecto hipoprotrombinmico de la warfarina puede verse potenciado por la administracin conjunta con amiodarona o propafenona, por lo que en ocasiones se requiere disminuir la dosis de warfarina de un tercio a la mitad. En el caso de la interaccin con amiodarona se debe monitorizar el tiempo de protrombina varias semanas despus de la asociacin. Por otra parte, cuando se retira la amiodarona en un paciente en tratamiento con este anticoagulante la monitorizacin se debe realizar ms intensivamente durante varios meses. Antidepresivos: Quinidina incrementa marcadamente las concentraciones de imipramina y desipramina, al inhibir el citocromo P450 responsable de la hidroxilacin de ambas.

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Antiemticos: La metoclopramida puede disminuir la absorcin de digoxina cuando sta se presenta en forma de comprimidos de disolucin lenta, al acelerar el trnsito gastrointestinal. Por ello, es recomendable emplear preparados de digoxina de disolucin rpida con el fin de evitar esta interaccin. Cleboprida tambin puede reducir el efecto de este antiarrtmico. Antiepilpticos: La amiodarona puede incrementar las concentraciones sricas de fenitona y, a su vez, sta puede disminuir los niveles de la primera. Esta interaccin, como otras que suceden con la amiodarona debido a su larga vida media, puede producir intoxicacin por fenitona tras varias semanas del inicio de la combinacin. Es conveniente monitorizar en estos casos los niveles de ambos frmacos. Fenobarbital y fenitona inducen el metabolismo de disopiramida, quinidina y verapamilo, lo que puede causar un descenso de sus niveles. Las concentraciones sricas de lidocana pueden disminuir en presencia de fenitona por la misma razn que con los antiarrtmicos previos, pudiendo adems sumarse el efecto inotrpico negativo de ambos, con posibilidad de que aparezca una bradicardia ventricular grave. Este antiepilptico tambin reduce las concentraciones de mexiletina. Antihipertensivos: La combinacin de amiodarona y diltiazem incrementa el riesgo de enlentecimiento de la conduccin sinoauricular y auriculoventricular, as como depresor de la contractilidad que poseen ambos compuestos. Mientras que verapamilo inhibe el metabolismo de la quinidina pudiendo producirse toxicidad por sta, nifedipino se cree que puede potenciarlo reduciendo su efecto. Antineoplsicos: La aminoglutetimida disminuye los niveles de digitoxina al potenciar su metabolismo oxidativo. La mejor manera para evitar esta interaccin es sustituir la digitoxina por digoxina. Por otra parte, algunos antineoplsicos pueden disminuir la absorcin de los comprimidos, pero no de las cpsulas, de digoxina. Este hecho parece deberse a la accin de aquellos frmacos sobre la mucosa intestinal. En estas ocasiones la monitorizacin de los niveles sricos de digoxina puede resultar conveniente. Antituberculosos: Rifampicina induce el metabolismo de disopiramida, mexiletina, propafenona y quinidina, disminuyendo sus niveles y, en ocasiones, su eficacia. Los niveles de digoxina pueden disminuir cuando se asocia a su tratamiento el cido para-aminosaliclico debido a la reduccin de la absorcin de aquel digitlico.

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Antiulcerosos: Cimetidina, pero no o menos probablemente ranitidina, puede bloquear el metabolismo de lidocana y quinidina conllevando clnica de toxicidad. A diferencia de lo anterior, aunque por el mismo motivo, cimetidina, pero tambin con menos intensidad ranitidina, pueden aumentar las concentraciones de procainamida. El empleo de determinados anticidos puede aumentar el pH urinario, ste es el caso de carbonato clcico, bicarbonato sdico e hidrxido de magnesio, aunque no de hidrxido de aluminio. Por ello, algunos anticidos pueden aumentar la reabsorcin de quinidina al no estar ionizada en una considerable proporcin en la orina alcalina. Antivirales: Ritonavir podra causar, por inhibicin del metabolismo heptico, un incremento de los niveles de amiodarona, encainida, flecainida, propafenona y quinidina lo que conlleva un riesgo de producir arritmias. Bloqueantes neuromusculares: La administracin de quinidina, tras una intervencin cuando estn desapareciendo los efectos de los bloqueantes neuromusculares, entre ellos la tubocuranina y la succinilcolina, puede volver a causar un importante bloqueo neuromuscular con parlisis y apnea. Por ello, slo debe administrarse quinidina cuando es imprescindible y existen medios de soporte respiratorio. Dextrometorfano: La quinidina, al inhibir el citocromo P450D6 heptico, puede provocar toxicidad por aquel compuesto (nasea, cefaleas, nerviosismo, temblores, confusin). Dipiridamol: En los pacientes que se hallan en tratamiento con este antiagregante se requieren menos dosis de adenosina para obtener un efecto hemodinmico adecuado, ya que incrementa las concentraciones del frmaco. Diurticos: La alcalinizacin de la orina con acetazolamida tiende a incrementar las concentraciones de quinidina, al incrementar su reabsorcin tubular. Drogas de abuso: Fumar tabaco puede ocasionar una disminucin de las concentraciones de propranolol, hasta el punto de inhibir su efecto teraputico antianginoso. La combinacin de atropina u otro anticolinrgico y marihuana puede acelerar considerablemente la frecuencia cardaca. Este efecto adverso puede ser controlado con propranolol. Inmunosupresores: La amiodarona puede reducir el aclaramiento de ciclosporina, con incremento del riesgo nefrotxico. Neurolpticos: Tioridazina puede reducir el efecto de digoxina por motivo desconocido. Se debe evitar la combinacin de las fenotiazinas con la quinidina, por incrementarse el riesgo de arritmia.

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Xantinas: Se han notificado casos de toxicidad por teofilina tras la asociacin, a veces una o dos semanas antes, de sta y mexiletina o propafenona. 2.4. Intoxicacin por antiarrtmicos

a) Intoxicacin por digitlicos Clnica Se puede clasificar en intoxicacin crnica y aguda; en sta, a diferencia de la primera, la aparicin de la sintomatologa es abrupta, es generalmente independiente de otros factores, provoca grave sintomatologa gastrointestinal y tanto las concentraciones sricas de digoxina como de potasio se hallan incrementadas. La clnica de intoxicacin aguda aparece de minutos a horas tras la ingesta de cantidades txicas del frmaco. Los primeros sntomas son gastrointestinales, consistiendo en anorexia, seguida de nuseas, vmitos y dolor abdominal. Son frecuentes tambin los trastornos neuropsiquitricos, lo que incluye confusin, desorientacin, somnolencia, cefaleas, alucinaciones y, raramente, convulsiones. Dentro de las alteraciones visuales que se producen en la intoxicacin por digoxina se pueden citar ambliopa, fotofobia, escotomas y alteraciones del color (halos amarillos alrededor de las luces). Finalmente, la ginecomastia tambin puede ser resultado de la intoxicacin por este frmaco. Ms serias son las complicaciones cardacas que se pueden originar y, entre ellas, las arritmias. Estas se deben a un incremento de la excitabilidad y automaticidad cardaca (extrasstoles, taquiarritmias, parada sinoauricular), a una disminucin de la velocidad de conduccin del impulso elctrico (prolongacin del PR o bloqueo auriculoventricular, bloqueo sinoauricular), a ambos (extrasstoles ventriculares prematuros, flutter y fibrilacin auricular y ventricular, taquicardia no paroxstica de la unin, taquicardia ventricular bidireccional), a un aumento de la refractariedad del miocardio (bloqueo, disminucin de los intervalos QT) y a alteraciones de la repolarizacin (ST y T opuestos a la direccin del QRS). Tambin pueden producirse trastornos electrocardiogrficos por el incremento de la concentracin de potasio ocasionado en las intoxicaciones agudas, alteraciones consistentes en elevaciones de la onda T, depresin del segmento ST, ensanchamiento del QRS, disminucin de la amplitud de la onda P, etc.. Por todas estas razones, se debe prestar atencin a los valores repetidos de potasio y a la amplitud de la onda T. Adems de la clnica, los niveles sricos de digoxina pueden resultar bastante tiles para el diagnstico de la intoxicacin por este medicamento. Para obtenerlos se debe esperar a tomar la primera muestra de sangre de 6 a 8 horas des-

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pus de la ingesta, tiempo en que tarda en distribuirse el frmaco. El rango teraputico de la digoxina, para muestras extraidas posteriormente, se halla entre 0,8 a 2 ng/ml, valores superiores a stos conllevan riesgo txico. Hay que resear que en las intoxicaciones masivas la vida media de eliminacin del frmaco puede ser de slo 13 a 15 horas, a diferencia de las 36 horas habituales. Tratamiento Adems del lavado gstrico y de la administracin de carbn activado como terapia inicial, tambin se puede administrar ste, as como colestiramina o colestipol, para acelerar la eliminacin del frmaco, ya que la digoxina recircula por la va enteroheptica. En situaciones de intoxicacin masiva (taquicardia y fibrilacin ventriculares, bradiarritmias graves y progresivas y valores de hiperkaliemia superiores a 5,5 mEq/l) la administracin de anticuerpos antidigoxina ha resultado eficaz. Aunque ni la diuresis forzada, ni la hemodilisis, ni la hemoperfusin incrementan la velocidad de eliminacin de la digoxina, en ocasiones la hemodilisis puede ser eficaz para tratar las alteraciones hidroelectrolticas. Para el tratamiento de la irritabilidad ventricular la fenitona (al menos a dosis iguales o mayores de 50 mg/min i.v. hasta controlar la arritmia, la aparicin de efectos adversos importantes por este frmaco o alcanzar una dosis de 1000 mg) y la lidocana (bolo i.v. de 1 mg/kg seguido de una infusin continua de 1 a 4 mg/min; pudiendo repetir el bolo a los 15 minutos si el primero no ha controlado la arritmia) son frmacos de eleccin al deprimir la activacin ventricular sin afectar de manera importante la conduccin auriculoventricular. De hecho, la fenitona puede revertir los trastornos de conduccin causados por la digoxina, sin modificar, por otra parte, el efecto inotrpico positivo de la digoxina. La cardioversin puede causar efectos impredecibles en la intoxicacin por digoxina porque pueden presentarse graves arritmias ventriculares, aunque cuando fallan otros mtodos puede ser beneficiosa la aplicacin de la misma a bajos voltajes. Aunque se puede emplear el propranolol para el tratamiento de las taquiarritmias ventriculares y supraventriculares, se corre el riesgo de disminuir la contractilidad cardaca. Por otra parte, no se debe administrar procainamida, disopiramida o quinidina, ya que pueden agravar o inducir un bloqueo auriculoventricular e inducir arritmias ventriculares. Con el fin de tratar las bradiarritmias graves supraventriculares o el bloqueo auriculoventricular, la administracin de atropina (0,6 mg i.v. en un bolo, lo que puede repetirse a los cinco minutos del primero) puede resultar eficaz en ocasiones. Cuando no es as y se requiere un control rpido de la situacin, est indicada la instalacin de un marcapasos externo o transitorio en el ventrculo derecho. El

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empleo de isoprenalina est absolutamente contraindicado ya que puede desencadenar una actividad ectpica ventricular. No es raro que estos trastornos se presenten con alteracin de las concentraciones de potasio. Para el tratamiento de la hipokaliemia, que puede asociarse a taqui y bradiarritmias, se debe administrar potasio cuidadosamente, evitando una hiperkaliemia, que puede agravar las alteraciones de la conduccin. En el caso de hiperkaliemia, sta debe tratarse con resinas de intercambio inico y no con calcio, ya que en la intoxicacin por digoxina existe un incremento de la concentracin intracelular de calcio, y puede desencadenarse taquicardia o fibrilacin ventricular. b) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IA La toxicidad aguda de la procainamida consiste en arritmias, trastornos de la conduccin, incremento de los intervalos QTc y QRS, hipotensin, irritacin gastrointestinal e insuficiencia renal. Como en el caso de la digoxina, en caso de duda es recomendable la determinacin conjunta de las concentraciones sricas de procainamida y N-acetilprocainamida, siendo los valores totales del rango teraputico de 5 a 30 g/ml. Estos datos son complementarios a los de la presin arterial y los del intervalo QTc, que se correlacionan con la gravedad de la intoxicacin. El tratamiento es el clsico (lavado, carbn activado, laxantes) junto a otras medidas de soporte, pudiendo resultar beneficiosa la hemodilisis en algunos casos. En cuanto a la quinidina (vida media de 6 a 8 horas), sta puede causar depresin de la conduccin auriculoventricular, trastornos de la conduccin intraventricular con prolongacin del QTc (que a diferencia de la anterior tambin puede aparecer a valores teraputicos), inversin de la onda T y depresin del ST. Es alto el riesgo de taquicardia y fibrilacin ventricular, as como del torsade des pointes, cuando se suma al ensanchamiento del QT el del QRS. Hipotensin, edema pulmonar no cardiognico, convulsiones y coma son otras de las complicaciones de la toxicidad por quinidina. El rango teraputico de la quinidina es de 3 a 5 g/ml, asocindose generalmente a cardiotoxicidad valores por encima de los 14 g/ml. Como en el caso de la intoxicacin por procainamida los valores de QTc tienen un gran valor para determinar la gravedad del proceso. Un 50% de incremento de ste o del QRS indica toxicidad. El tratamiento es parecido al anterior, aunque la hemodilisis es ineficaz. Las arritmias ventriculares se tratan con fenitona o lidocana de forma similar a la intoxicacin por digoxina. La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por disopiramida (vida media de 6 a 8 horas) son parecidos a los de la quinidina.

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c)

Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IB

Se produce con ms frecuencia tras la inyeccin intravascular accidental al aplicar anestesia regional, por la rpida administracin de dosis teraputicas, por disminucin del aclaramiento del frmaco y, en menor medida, por la falta de un control adecuado durante su infusin continua y por la administracin accidental de altas dosis por error en la concentracin del preparado farmacutico. Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por lidocana consisten fundamentalmente en sntomas neuropsiquitricos y cardiovasculares. Entre los primeros se pueden citar somnolencia, astenia, euforia, diplopia, prdida de la audicin, parestesias, fasciculaciones y convulsiones. Dentro de los trastornos cardiovasculares se pueden citar hipotensin grave, parada sinusal, bloqueo auriculoventricular, fibrilacin ventricular y parada cardaca, alteraciones que tambin pueden aparecer, como en los casos anteriores, a concentraciones teraputicas. La determinacin de los niveles de lidocana puede ser necesaria en aquellos casos en que se mantiene su tratamiento por encima de unas horas. Debido a que posee una vida media de 90 minutos, se alcanzan concentraciones estables a 5-7 horas del comienzo de su infusin continua, pudiendo obtenerse el equilibrio incluso antes si se administra un bolo de lidocana al inicio. El rango teraputico de este compuesto es de 1,5 a 5 g/ml de suero. Las reacciones neurolgicas ms graves suelen aparecer con concentraciones superiores a 5 g/ml, siendo frecuentemente los primeros sntomas en aparecer la somnolencia y las parestesias. La reanimacin cardiopulmonar puede ser necesaria en las intoxicaciones con arritmias graves, con o sin estado de shock. La tocainida, como anlogo de la lidocana, conlleva una clnica de toxicidad similar a la anterior. En este caso, ya que se administra por va oral, est indicado el lavado gstrico. La dilisis no parece ser eficaz en la intoxicacin por tocainida ya que sta se une de forma muy importante a las protenas plasmticas. A diferencia de lo anterior, este tratamiento s se cree eficaz para el manejo de la intoxicacin por mexiletina, aunque existe escasa bibliografa al respecto. d) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IC

En caso de ingesta masiva de propafenona puede producirse bradicardia, bloqueo sinoauricular y bloqueo auriculoventricular. El tratamiento para estas alteraciones consiste en administrar atropina u orciprenalina o en instalar un marcapasos provisional. Diversos autores indican que el incremento por encima del 50% de la duracin del QRS, la prolongacin de un 30% del intervalo PR o el aumento en un 15% del intervalo QTc, sugieren intoxicacin por flecainida. Se han notificado varios casos de taquicardia supraventricular por sobredosificacin.

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El tratamiento es el general para las intoxicaciones por frmacos y el de soporte. La hemodilisis y la diuresis forzada no parecen ser eficaces en este caso. Como otros antiarrtmicos la encainida puede inducir o agravar determinadas arritmias cardacas. e) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase II La administracin de dosis elevadas de propranolol, al igual que de otros bloqueantes puede causar una reduccin importante de la tensin arterial acompaada de bradicardia. La clnica de toxicidad suele hacerse presente en las dos horas posteriores a la ingesta. Tambin se han publicado casos de insuficiencia cardaca, bloqueo auriculoventricular (ms frecuente en pacientes con miocardiopata o cardiomegalia), broncoespasmo (ms en pacientes asmticos), hipoglucemia y, paradjicamente hiperglucemia, trastornos mentales (insomnio, depresin, alucinaciones), crisis convulsivas y fenmeno de Raynaud. Adems del lavado gstrico y el carbn activado en los primeros momentos tras la ingesta, el tratamiento con glucagn, administrado en suero glucosado al 5% (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h), parece ser el ms eficaz, ya que acta sobre la bradiarritmia y la hipotensin por sus efectos inotrpicos y cronotrpicos positivos. La atropina es solamente eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Otros como la epinefrina, el isoproterenol, la dopamina o el marcapasos parecen ser menos eficaces. f) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase III Elevadas dosis de amiodarona pueden causar un incremento de los intervalos PR y QTc con un ensanchamiento del QRS, as como signos de torsades de pointes. De todas formas, la clnica de intoxicacin aguda por amiodarona parece ser leve, ya que se ha notificado un caso de sobredosis de amiodarona con intencin autoltica con mnima sintomatologa. Con respecto al bretilio se ha observado que puede inducir inicialmente hipertensin y posteriormente hipotensin. g) Intoxicacin por antiarrtmicos de la clase IV Se han observado hipotensin, trastornos de la conduccin auriculoventricular, trastornos sinusales, ritmo idioventricular y asstole en la intoxicacin por antagonistas del calcio. Tambin se han notificado acidosis metablica, hiperglucemia, trastornos mentales, convulsiones y coma. El tratamiento consiste en lavado gstrico, carbn activado, catrticos, as como administracin de suero salino y vasopresores en caso de hipotensin, glu-

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conato o cloruro clcico para corregir el efecto inotrpico negativo y los trastornos de conduccin por verapamilo y glucagn (bolo i.v. de 0,05 mg/kg ms infusin continua de 2-5 mg/h) por sus efectos inotrpico y cronotrpico positivos. 3. 3.1. a) ANTIBIOTICOS Efectos adversos de los antibiticos Reacciones de hipersensibilidad

Aminoglucsidos: Existen dos grupos fundamentales de aminoglucsidos, el de la estreptidina (estreptomicina, dihidroestreptomicina e hidroestreptomicina) y el de la desoxiestreptamina (neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, etc.). En general, no se acepta la reactividad cruzada entre ambos grupos respecto las reacciones alrgicas de tipo inmediato, aunque no existen datos concluyentes. Se han descrito, en relacin con la estreptomicina y compuestos relacionados, reacciones de shock anafilctico, sndrome de Stevens-Johnson, enfermedad del suero, fiebre de origen medicamentoso, lupus eritematoso, rinitis y asma. Cefalosporinas: Son tambin las ms importantes, siendo las ms habituales la urticaria, el eritema y la dermatitis exfoliativa. Prurito, anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero, adenopatas. La gran mayora de los pacientes con historia de alergia a la penicilina pueden ser tratados con cefalosporinas sin riesgo de reacciones serias, aunque con las pruebas de provocacin existe una reactividad cruzada del 10-15 %, por lo que si existen antecedentes se debe esperar a las recomendaciones del alerglogo. Las cefalosporinas ms modernas (cefotaxima, cefizoxima, cefmetazol, ceftazidima, moxalactam) poseen menos reactividad cruzada. Cloranfenicol: Dermatitis de contacto, rash maculopapuloso, broncoespasmo, urticaria, colapso cardiovascular. Imipenem: Hipersensibilidad cruzada con la penicilina y las cefalosporinas. Lincosamidas (clindamicina y lincomicina): Fiebre, exantema, eritema exudativo multiforme y reaccin anfilctica. Macrlidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina, etc.): Fiebre, eosinofilia, urticaria, exantema fijo medicamentoso y dermatitis de contacto. Raramente shock anafilctico. Nitrofurantona: Anafilaxia, lupus eritematoso, artralgias, angioedema y urticaria.

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Penicilinas: Afectan hasta a un 10 % de las personas que emplean penicilina. Un 10 % de las mismas son sistmicas y graves (con una frecuencia de reacciones anafilcticas de 10 a 40 por cada 100.000 inyecciones). De estas ltimas un 10 % son mortales, lo que corresponde a un 0,02 % de los casos. El 75 % de los enfermos que perecen por esta causa no tienen historia clnica previa de alergia a la penicilina. La incidencia es menor cuando se toma por va oral y es mayor cuando se administra de forma intermitente, cuando los sujetos son portadores de enfermedades tiroideas o de anticuerpos antitiroideos positivos y cuando existen antecedentes de alergia a otros frmacos. Las reacciones suelen ser ms graves en sujetos con constitucin atpica y hay antecedentes de reaccin alrgica a la penicilina o algn frmaco relacionado con sta. Se han descrito casos de intolerancia a la amoxicilina o la ampicilina con buena tolerancia a las penicilinas G y V. Las reacciones pueden ser inmediatas: anafilaxia (en los primeros 5 minutos y rara vez a la hora), urticaria (la reaccin ms comn), angioedema o/y muerte. Aceleradas, si suceden entre las 1 y 72 h, consistiendo en urticaria, angioedema, edema farngeo o/y larngeo o/y asma. Y, finalmente, retardadas (tras las 72 horas), entre las que se incluyen: exantema (el morbiliforme es ms frecuente con ampicilina) urticaria, fiebre, enfermedad del suero, nefritis intersticial, anemia hemoltica, neutropenia, trombocitopenia, sndrome de Stevens-Johnson, vasculitis y dermatitis exfoliativa. Con cefaclor, especialmente en nios, se han producido reacciones semejantes a la enfermedad del suero en menos del 1% (fiebre, artralgias, eritema multiforme). Tambin se ha notificado reaccin de Jarish-Herxheimer a las 2-12 h de administracin de la primera dosis del antibitico y de unas 24 h de duracin (fiebre, cefalea, artromialgias, anorexia y empeoramiento de las lesiones luticas cutneas). Sulfamidas: Debido a que poseen un grupo amino en posicin para del anillo de benzeno puede existir reaccin cruzada desde el punto de vista inmunolgico con otros compuestos. A diferencia de los betalactmicos, las reacciones alrgicas son infrecuentes. Anafilaxia, enfermedad del suero, lupus eritematoso, dermatomiositis, vasculitis tipo panarteritis nudosa, angetis necrotizante, fiebre medicamentosa, conjuntivitis, sndrome de Behcet. Teicoplanina: Rash, prurito, fiebre, broncoespasmo. Tetraciclinas: Sndrome tipo lupus con anticuerpos antinucleares positivos. b) Sangre Aminoglucsidos: Aplasias y eosinofilias por estreptomicina y afines.

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Cefalosporinas: Leucopenia, trombopenia, neutropenia, linfopenia, anemia hemoltica Coombs positiva. El cefamandol, cuando se administra a altas dosis en pacientes con nutricin parenteral, aspiracin endodigestiva, o con deterioro de la funcin renal, puede producir hemorragias, preferentemente digestivas, y en ocasiones epstaxis. La ceftriaxona puede reducir el tiempo de protrombina y causar trastornos de la funcin plaquetaria pero no tan intensos como el cefemandol. La cefalotina, con dosis de 30 mg/kg/da, puede causar defectos en la funcin plaquetaria y en la coagulacin. Se han descrito discrasias sanguneas con el empleo de cefamandol, debido a una hipoprotrombinemia secundaria a un dficit de vitamina K, consecuencia a su vez de una disminucin de la flora intestinal por accin local del antibitico, que se elimina en elevadas concentraciones por la bilis. Cloranfenicol: Depresin medular dosis-dependiente y reversible que puede presentarse a dosis superiores a los 4 g diarios y que puede afectar a las tres series a la vez o por separado. Aplasia medular de causa idiosincrtica, que es rara y suele ser letal, pudiendo aparecer hasta semanas despus de haber suspendido el tratamiento y complicarse con una leucemia. Anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tianfenicol tiene una toxicidad hematolgica superior al cloranfenicol, aunque reversible. La anemia aplsica es excepcional. Imipenem: Leucopenia, eosinofilia, neutropenia. Algunos pacientes pueden presentar la prueba de Coombs directa positiva. Lincosamidas: Neutropenia, trombocitopenia y agranulocitosis. Nitrofurantona: Leucopenia, granulocitopenia, eosinofilia, anemia megaloblstica, anemia hemoltica, anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6fosfato deshidrogenasa. Penicilinas: Anemia hemoltica autoinmune, depresin de la mdula sea (leucopenia, neutropenia), siendo sta ms frecuente con piperacilina. Disminucin de la agregacin plaquetaria por fijacin a las plaquetas (sobre todo con carbenicilina y ticarcilina). Eosinofilia transitoria (en tratamientos de ms de tres semanas y a dosis elevadas). Quinolonas: Discrasias sanguneas y anemia hemoltica asociada a dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, especialmente con el cido nalidxico. Sulfamidas: Se producen excepcionalmente con el cotrimoxazol. Anemia aplsica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucopenia y anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El tratamiento prolon-

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gado con cotrimoxazol puede causar anemia megaloblstica por dficit de cido flico, as como leucopenia o trombocitopenia. La administracin de cido folnico revierte la anemia. Teicoplanina: Eosinofilia, leucopenia, trombopenia. Tetraciclinas: Excepcionalmente puede producirse anemia hemoltica, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia y anemia aplstica. Vancomicina: Leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y eosinofilia. c) Sistema nervioso Aminoglucsidos: Es el grupo de la estreptidina el que mayor potencial neurotxico presenta. Episodios de mielotoxicidad, neuritis perifrica, neuritis ptica, afectacin del V par, fasciculaciones, fibrilaciones musculares y crisis convulsivas. Bloqueo neuromuscular: Todos los AG son capaces de producirlo, es raro pero potencialmente grave. La parlisis neuromuscular asociada a los AG puede deberse a un mecanismo pre y/o postsinptico; se potencia en los pacientes con miastenia gravis, en hipocalcemia, o cuando se emplean sedantes anestsicos o curarizantes y se suele manifestar como parlisis respiratoria. La parlisis, puede prevenirse administrando las dosis intravenosas en perfusin lenta durante 20-30 minutos. Cefalosporinas: Son infrecuentes y de escasa importancia. Con la administracin de dosis altas y en pacientes con la funcin renal alterada pueden producirse encefalopata y convulsiones (raras). Cloranfenicol: Neuritis ptica, neuritis perifrica, oftalmopleja, depresin, cefalea y confusin mental. Imipenem: Pueden aparecer convulsiones si se administran dosis altas y/o existen insuficiencia renal o enfermedad del SNC. Macrlidos: Confusin, paranoia, alteraciones visuales, miedo y pesadillas nocturnas, surgiendo todos ellos a las 12-48 horas del inicio del tratamiento. Nitrofurantona: Cefaleas, somnolencia, mareos y nistagmus. Polineuropata perifrica, efecto ms grave consistente en una alteracin sensorial ascendente, que puede ser progresiva y es ms frecuente en pacientes con insuficiencia renal. Penicilinas: Sobre todo tras su administracin intrarraqudea y en pacientes urmicos. Hiperreflexia, encefalopata, confusin, agitacin, irritabilidad muscular, mioclonas, alucinaciones y crisis convulsivas generalizadas. Sndrome de Hoign o choque coloidal al combinarse con la procana, consistente en temor a la

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muerte inmediata, trastornos audio-visuales, alucinaciones, confusin, agitacin psicomotriz, convulsiones y prdida ocasional de conciencia. Polipptidos: Colistina se asocia a neurotoxicidad, con parestesias de manos y pies, vrtigos, ataxia. Bloqueo neuromuscular (apnea). Quinolonas: Cefaleas, somnolencia, insomnio, astenia, vrtigo. Sulfamidas: Cefaleas, depresin, neuropata ptica. Tetraciclinas: Sndrome de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor cerebri), agravamiento de la miastenia gravis (por lo que debe evitarse su empleo en estos enfermos), sensaciones vertiginosas graves con frmacos como la minociclina. Vancomicina: Toxicidad del VIII par craneal, que es infrecuente y se asocia en ocasiones a insuficiencia renal. Neuropata perifrica. Con la teicoplanina, frmaco con accin similar a la vancomicina, se han descrito algunos casos. d) Aparato digestivo

Aminoglucsidos: Alteraciones de la funcin heptica, con elevaciones de la fosfatasa alcalina (fundamentalmente con gentamicina y tobramicina). Se han descrito casos de necrosis heptica aguda con estreptomicina. Nuseas y vmitos, sobre todo por estreptomicina y anlogos. La neomicina y la paromomicina pueden causar por va oral nuseas, vmitos, diarrea. En la administracin prolongada por va oral puede ocasionar atrofia de la mucosa intestinal con malabsorcin. Cefalosporinas: Principalmente con las cefalosporinas de administracin oral (nuseas, vmitos, diarrea inespecfica) o por C. difficile, molestias gstricas etc.. Elevacin de la AST, ALT, LDH, fosfatasa alcalina y bilirrubina, as como un ligero aumento del tiempo de protrombina. Cloranfenicol: Nuseas, vmitos, diarrea, glositis y estomatitis, que aparecen tambin con tianfenicol. Imipenem: Nuseas y vmitos, sobre todo si la administracin es rpida; pueden aparecer casos de colitis pseudomembranosa. Ligeros aumentos de las transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Lincosamidas: Diarrea, colitis pseudomembranosa en un 0,01 a 10 % de los tratamientos. Elevacin de las transaminasas hepticas y hepatopata, que puede ser grave. Macrlidos: Nuseas y vmitos, diarreas (ms frecuentes en los nios). La eritromicina puede causar dolor abdominal, colitis pseudomembranosa, hepatitis

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colestsica con estolato de eritromicina reversible con la supresin del frmaco (despus de 10 das del inicio del tratamiento) y elevacin de las transaminasas. Estos trastornos gastrointestinales pueden disminuir si el frmaco se administra con las comidas o existe diarrea. Se ha achacado tambin a estolato de eritromicina la aparicin de estenosis pilrica hipertrfica en lactantes. Nitrofurantona: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, dolor abdominal, ictericia colestsica con fiebre y eosinofilia. Coloracin amarillenta de los dientes. Penicilinas: Sobre todo con el empleo de penicilinas orales. Nuseas, vmitos, diarreas, epigastralgias, dispepsias, dolor abdominal. Colitis pseudomembranosa con ampicilina y cido clavulnico. Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina, sobre todo con penicilinas antiestafiloccicas y antipseudomonas. Polipptidos: Nuseas y vmitos con bacitracina. Quinolonas: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, estreimiento, ictericia colestsica, alteraciones de la funcin heptica. Sulfamidas: Nuseas, vmitos, diarreas, ictericia, hepatitis colesttica, necrosis heptica, pancreatitis, colitis pseudomembranosa y lceras esofgicas. Teicoplanina: Nuseas, vmitos, diarrea. Elevacin de las transaminasas y fosfatasa alcalina. Tetraciclinas: Sndrome de la lengua negra y vellosa, irritacin nasofarngea, dermatitis periorales, sobreinfeccin por Candida albicans en tratamientos prolongados, nuseas y vmitos, pirosis, lceras esofgicas, dolor epigstrico, diarreas, colitis pseudomembranosa, pancreatitis. Hepatopata grave y frecuentemente letal con elevadas dosis de tetraciclinas (nuseas, vmitos, fiebre, ictericia, acidosis, uremia, hematemesis, melenas y shock hipovolmico terminal) de la que se han descrito varios casos durante el embarazo. Coloracin dental amarillenta o gris e hipoplasia del esmalte. e) Sistema cardiovascularLincosamidas: Slo en el caso de que se administren por va intravenosa puede presentarse hipotensin, alteraciones del ECG y parada cardiorrespiratoria. Trastornos que no se han observado con clindamicina. Macrlidos: Flebitis cuando se administra por va intravenosa, sobre todo de forma rpida.

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Penicilinas: Tromboflebitis tras su aplicacin intravenosa. La carbenicilina puede desencadenar una insuficiencia cardaca congestiva cuando se emplea su sal disdica y se administra a dosis elevadas. Sulfamidas: Miocarditis. Tetraciclinas: La administracin intravenosa puede producir flebitis. f) Aparato genitourinario

Aminoglucsidos: La afectacin renal se produce entre el 5 y el 25 % de los casos. Se debe a una acumulacin del AG en los tbulos proximales, dentro de la corteza renal donde alcanza concentraciones de hasta 5-50 veces superiores a las sricas. Puede consistir en una necrosis tubular aguda, aunque lo ms frecuente es la alteracin de la filtracin glomerular. Se ha sugerido que hay distintos grados de potencial nefrotxico para los diferentes frmacos, que siguiendo el orden de mayor a menor se encontraran: neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina. Entre las alteraciones analticas se pueden citar un aumento de la creatinina srica, y un aumento de la excrecin urinaria de varias enzimas tubulares (alanina-aminopeptidasa, N-acetil-B-glucosaminidasa, fosfatasa alcalina). Los factores de riesgo son: asociacin con cefalotina, edad avanzada, sexo femenino, hepatopata concomitante, hipotensin al inicio del tratamiento, asociacin a otros frmacos ototxicos. La espectinomicina no es nefrotxica. Cefalosporinas: En general con todas se han descrito aumentos ligeros y transitorios de las cifras de urea y creatinina en el suero y disminucin del aclaramiento de creatinina en aquellos enfermos con alteraciones renales previas. Nefrotoxicidad, que es ms potente con cefaloridina. La cefalotina puede producir nefrotoxicidad aguda en aquellos enfermos que reciben 12 g/da, por lo que se recomienda controlar la funcin renal de aquellos pacientes que precisen dosis altas (ms de 6 g/da). El resto de los frmacos del grupo no han mostrado nefrotoxicidad. Lincosamidas: Nefrotoxicidad. Penicilinas: Insuficiencia renal. Nefritis intersticial y cistitis hemorrgica (sobre todo con la meticilina). Polipptidos: La bacitracina puede originar nefrotoxicidad, albuminuria, uremia. Se ha asociado tambin a colistina con nefrotoxicidad. Sulfamidas: Estas alteraciones no son frecuentes. Necrosis tubular y nefritis intersticial. Los compuestos menos solubles (sulfadiazina, sulfatiazol), empleados en dosis elevadas, se asocian a cristaluria y depsitos tubulares, sobre todo si la diuresis es escasa y el pH de la orina cido.

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Tetraciclinas: Insuficiencia renal o deterioro de una preexistente. Diabetes inspida nefrognica. Vancomicina: Nefrotoxicidad en pacientes con insuficiencia renal previa. Su toxicidad se incrementa cuando se asocia a aminoglicsidos y cido etacrnico. g) Piel Aminoglucsidos: Dermatitis de contacto, caracterstica de la neomicina. Eritrodermia. Urticaria, angioedema, prurito y eritema se asocian al tratamiento con estreptomicina. Nitrofurantona: Prurito, eccemas y alopecias transitorias. Penicilinas: Rash por aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina, pivampicilina y bacampicilina), asociado a leucemia linftica aguda y crnica, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, infecciones respiratorias virales, salmonelosis, patologa renal, hiperuricemia y tratamiento concomitante con alopurinol. Puede ser urticarial (de causa alrgica) o maculopopuloso no pruriginoso (ste a los 5-7 das del inicio del tratamiento y de 3-5 das de duracin). El empleo de penicilina en el tratamiento de las infecciones por espiroquetas puede provocar una reaccin de Jarisch-Herxheimer. Polipptidos: Exantema con bacitracina. Quinolonas: Prurito, dermatosis, urticaria, fotodermatitis. Sulfamidas: Exantemas morbiliformes y escarlatiniformes, urticarias, prpuras, penfigoide, eritema nodoso, eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson, sndrome de Lyell, exantema fijo medicamentoso, fotodermatitis. Algunas reacciones cutneas son ms frecuentes en pacientes con SIDA. Tetraciclinas: Fotosensibilizacin. Pigmentaciones de uas, piel y esclerticas con la minociclina, generalmente reversibles. Exantema fijo medicamentoso, urticaria y rash, eritema multiforme, vasculitis alrgicas, exantema morbiliforme, angioedema, eccema de contacto en tratamientos tpicos, dermatitis exfoliativas, erupciones acneiformes, decoloracin cutnea, fotooncolisis, prurito anogenital y enfermedad del suero. Vancomicina: Reaccin eritematosa en cara y cuello (sndrome del cuello rojo) cuando se administran rpidamente y exantemas papulosos difusos. h) Organos de los sentidos Aminoglucsidos: Toxicidad auditiva (dihidroestreptomicina, neomicina, paromomicina, kanamicina), que comienza por los tonos altos y suele ser bilate-

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ral, aunque en este sentido hay excepciones. Toxicidad vestibular (estreptomicina, gentamicina, tobramicina), con nuseas y vmitos, inestabilidad, sensacin de vrtigo, mareos y nistagmo. Slo vuelven a la normalidad el 50 % de las lesiones ya instauradas. Los factores de riesgo son: duracin prolongada del tratamiento, administracin de otros frmacos ototxicos, insuficiencia renal previa, funcin audiovestibular previamente normal, edad avanzada, sepsis, deshidratacin, hipertermia y antecedentes de tratamiento previo con aminoglicsidos. La frecuencia y gravedad ests relacionadas con la dosis y la duracin del tratamiento. Se debe recordar que la toxicidad auditiva es acumulativa por lo que es importante indagar si han sido administrados con anterioridad antes de instaurar el tratamiento. La espectinomicina no es ototxica. Macrlidos: Prdida auditiva en pacientes ancianos con insuficiencia renal y tratados con elevadas dosis del frmaco. Quinolonas: Visin borrosa, fotofobia, defectos de la acomodacin y alteraciones de la percepcin del color. Teicoplanina: Prdida auditiva para altas frecuencias. Vancomicina: Ototoxicidad causante de sordera. i) Aparato respiratorio Nitrofurantona: Asma, neumonitis por hipersensibilidad. Polipptido: Si polimixina B se emplea para irrigar cavidades serosas, puede absorberse, con riesgo de paro respiratorio. Quinolonas: Insuficiencia respiratoria aguda con cido nalidxico. Sulfamidas: Alveolitis fibrosante, broncoespasmo, neumopata eosinoflica y fibrosis pulmonar con eosinofilia. Tetraciclinas: Asma bronquial y opresin torcica. j) Sistema endocrino-metablico Sulfamidas: Hipotiroidismo e hipoglucemia. k) Otros

Los antibiticos en general pueden favorecer la sobreinfeccin por otros microorganismos resistentes.

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Cefalosporinas: Colonizacin o sobreinfeccin por Candida spp. o enterococos. Las cefalosporinas que poseen un radical metil-tiotetrazol en la posicin 3 (cefamandol, cefmetazol, cefminox y moxalactam), pueden originar una reaccin de tipo disulfiram si el paciente ingiere alcohol. La inyeccin intramuscular puede producir dolor, induracin, calor local, etc. La inyeccin intravenosa durante tiempo prolongado puede producir una flebitis irritativa de tipo qumico. Cloranfenicol: El sndrome gris del recin nacido consiste en un cuadro de distensin abdominal, vmitos, flacidez, cianosis, colapso circulatorio y muerte. Reaccin de Herxheimer en el tratamiento de la sfilis, la fiebre de Malta y la fiebre tifoidea. Fiebre de causa medicamentosa, hemorragias por dficit de vitamina K y, ocasionalmente, alteraciones auditivas. Penicilinas: La presencia de sodio y potasio en las presentaciones puede producir alteraciones inicas y retencin de agua, sobre todo en aquellos pacientes con funcin renal disminuida. La carbenicilina puede provocar una hipopotasemia mayor que otras penicilinas debido a la carga de anin no reabsorbible en el tbulo renal distal. Polipptidos: Fiebre con colistina. Teicoplanina: Reacciones locales: eritema, dolor local, tromboflebitis. Tetraciclina: Pueden causar depresin del crecimiento del hueso y decoloracin marrn-gris de los dientes, as como hipoplasia del esmalte, cuando se administra durante el desarrollo de los mismos (durante la segunda mitad del embarazo, lactancia, y 8 primeros aos de vida). Miopata transitoria aguda. Vancomicina: El empleo de la va intravenosa puede provocar flebitis irritativa, por lo que se recomienda diluir el antibitico en 100-200 ml de suero fisiolgico o glucosado, volumen que no deber pasar en un tiempo inferior a una hora. Adems, puede causar necrosis hstica si se extravasa en el lugar de administracin. Fiebre, escalofros, shock cuando se administra velozmente. 3.2. Empleo de los antibiticos en el embarazo

Acido clavulnico (B): No se han declarado casos de trastornos congnitos por la toma de este producto durante el embarazo. Aminoglicsidos: La administracin de kanamicina (D) y estreptomicina (D) en el embarazo est desaconsejada, ya que se han producido mltiples casos de afectacin del VIII par craneal, en alguno de ellos con trastornos auditivos tanto del feto como de la madre. No se han notificado ms efectos nocivos sobre el

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feto con los anteriores frmacos ni se han detectado anomalas congnitas en recin nacidos de madres medicadas durante el embarazo con amikacina (C), gentamicina (C) y neomicina (C) a pesar de que se sabe pueden atravesar bastante bien la barrera placentaria. De todas formas, se debe ser cauto por la posibilidad de que produzcan tambin ototoxicidad en el feto al igual que se ha comprobado con otros aminoglicsidos. Aunque, en general, los aminoglicsidos pueden eliminarse por la leche materna, no suelen causar problemas ya que no son bien absorbidos en el intestino del nio. A pesar de ello, se debe ser cauto, pues tericamente estos frmacos pueden alterar la flora intestinal e interferir con los estudios microbiolgicos ocasionalmente realizados por infeccin o sospecha de sta en el recin nacido. Cefalosporinas: Se ha asociado la administracin de algunas cefalosporinas en el primer trimestre, como el cefaclor (B), la cefradina (B), la cefalexina (B) y la ceftriaxona (B) con la aparicin de trastornos congnitos, especialmente cardiovasculares, aunque se desconoce si esto se debe realmente a estos frmacos o a la patologa materna intercurrente (hay que citar que el tratamiento con otros antibiticos como ampicilina, amoxicilina, penicilina, eritromicina y tetraciclina no se ha relacionado con ninguna alteracin congnita). El empleo de otras cefalosporinas como cefadroxilo (B), cefamandol (B), cefazolina (B), cefonicid (B), cefoperazona (B), cefotaxima (B), cefoxitina (B), ceftazidima (B), (B), cefuroxima (B), cefalotina (B) o moxalactam (C) en cambio, no se ha relacionado con la aparicin de trastornos de este tipo. No se ha demostrado que la administracin de estos frmacos en la lactancia cause trastornos en el nio, aunque, como se ha citado para otro tipo de antibiticos, no se puede descartar que sean potencialmente capaces de alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio o alterar, cuando se requieren realizar, algunas pruebas microbiolgicas. Especial cuidado hay que tener con el moxalactam, ya que al ser cido estable puede favorecer la colonizacin del intestino del nio por grmenes grampositivos. Cloranfenicol (C): No se ha relacionado la ingesta de cloranfenicol durante el embarazo con la aparicin de algn tipo de anomala congnita. Se ha notificado un caso de sndrome gris, con colapso vascular, en un recin nacido cuya madre estuvo en tratamiento con este frmaco en el tercer trimestre del embarazo. Aunque no es de esperar la aparicin de este sndrome en los lactantes a partir del contenido de cloranfenicol de la leche materna, s existe un riesgo potencial de depresin de la mdula sea. Adems, se han notificado algunos efectos adversos en estos nios, entre ellos somnolencia, vmitos tras la toma, rechazo de la misma y meteorismo intestinal.

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Espectinomicina (B): No existen datos que asocien este frmaco con alteraciones en el recin nacido. Lincosamidas: La toma de clindamicina (B) no parece nociva para el feto, as como tampoco est contraindicada su administracin durante la lactancia. Por otro lado, no se han observado efectos adversos con lincomicina (B) en recin nacidos o lactantes cuyas madres estuvieron tomando este frmaco. Macrlidos: La eritromicina (B) no slo no est contraindicada en el embarazo, sino que se ha visto eficaz para reducir la colonizacin por estreptococo hemoltico en la madre y el recin nacido y para el tratamiento de las infecciones genitales por micoplasma, disminuyendo adems la tasa de muerte intrauterina y de bajo peso al nacimiento. En contraposicin, se ha podido observar una elevacin de la glutmico-oxalactico transaminasa en un 10% de las mujeres que consumieron la sal de estolato de eritromicina en el segundo trimestre del embarazo. Al igual que ocurre con muchos de los antibiticos, aunque no se han visto trastornos en los lactantes cuya madre estuviera ingiriendo este frmaco se tiene el riesgo potencial de que altere la flora intestinal, afecte directamente al nio o interfiera con la interpretacin de los resultados de las tcnicas microbiolgicas. Otro macrlido utilizado para el tratamiento de las criptosporidiasis y la toxoplasmosis, la espiramicina (C), frmaco de eleccin para el tratamiento de esta ltima enfermedad en la mujer embarazada, no se ha asociado a ningn tipo de trastorno en el feto o el recin nacido. Nitrofurantona (B): No se ha descrito un incremento de los trastornos congnitos en recin nacidos cuyas madres tomaron durante el embarazo este medicamento. Tampoco se han publicado casos de anemia hemoltica en estas situaciones, a pesar de que es conocido que los eritrocitos del recin nacido son deficientes en glucosa-6-fosfato y que la nitrofurantona puede inducir esta patologa en pacientes con dficit de este enzima. El paso del frmaco a la leche materna es escaso por lo que su toma no est contraindicada en la lactancia. Penicilina: Basndose en diversos trabajos, no parece que amoxicilina (B), carbenicilina (B), dicloxacilina (B), meticilina (B), nafcilina (B) penicilina (B) o ticarcilina (B) incrementen el nmero de defectos congnitos durante el embarazo. Existen dudas sobre el efecto de la ampicilina (B) o la cloxacilina (B), ya que en algunos estudios se han relacionado con alteraciones cardiovasculares, lo que parece deberse a defectos en la metodologa del trabajo, ya que en otros muchos no se ha podido demostrar un efecto teratgeno. Con respecto la bacampicilina (B) no existen datos suficientes, aunque se supone pueden ser similares a los otros frmacos del grupo.

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Aunque no suponen un importante riesgo para el lactante, se debe tener en cuenta que pueden alterar la flora intestinal, sensibilizar al nio y modificar el resultado de las pruebas microbiolgicas. Quinolonas: Debido a que ciprofloxacino (C) produce artropata en animales inmaduros, est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. De hecho, este medicamento puede acumularse en la leche materna, alcanzando la mayor concentracin unas cuatro horas despus de la ltima dosis. Sulfamidas: Las sulfamidas no deben administrarse en los ltimos meses del embarazo, ya que pueden aumentar los niveles de bilirrubina no conjugada en sangre fetal con riesgo de kernicterus. Debemos tambin recordar que el sistema de la acetil transferasa es inmaduro en el feto, por lo que pueden aumentar los niveles de sulfonamida libre en sangre fetal, aumentando an ms el riesgo de kernicterus. La administracin de trimetoprima-sulfametoxazol (C) no se ha relacionado de forma definitiva la toma de esta combinacin durante el embarazo con el incremento de anormalidades fetales, aunque es posible que haya una asociacin con defectos congnitos cardiovasculares. Como es un antifolato y cruza bien la placenta se debe ser cauto en su empleo. Este frmaco tampoco est contraindicado durante la lactancia. Tetraciclinas: Dentro de este grupo se hallan clortetraciclina (D), demeclociclina (D), doxiciclina (D), minociclina (D), oxitetraciclina (D) y tetraciclina (D). Con la administracin de cualquiera de ellas tras los 5 o 6 meses de embarazo se corre el riesgo de que los dientes deciduales se tian de un color amarillento, con el problema esttico consiguiente. Aunque las tetraciclinas pueden pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que pueden alcanzar en el lactante no son lo suficientemente importantes para contraindicar la administracin de este compuesto durante la lactancia. La incidencia de hgado graso agudo por tetraciclinas es superior en las mujeres embarazadas. La clnica del anterior sndrome incluye ictericia, azotemia, acidosis y shock, acompaados con frecuencia de pancreatitis e insuficiencia renal. Adems la tetraciclina y otros frmacos de este grupo, se asocian a malformaciones menores en el recin nacido, como es la hernia inguinal. Otras alteraciones son hipospadias, hipoplasia de miembros, pie zambo, otras anomalas seas y cataratas. Aunque estos frmacos pueden pasar a la leche materna, las concentraciones sricas que se pueden hallar en el lactante no son lo suficientemente altas para contraindicar su empleo durante la lactancia. Por lo dems, aunque no hay bibliografa al respecto, se debe tener en cuenta de que pueden modificar la flora intestinal, alterar las pruebas microbiolgicas y ejercer un efecto directo sobre el lactante.

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Vancomicina (C): No hay datos concluyentes que demuestren que este compuesto pueda alterar la capacidad auditiva o la funcin renal en hijos de mujeres a las que fue administrado este medicamento durante el embarazo. Tampoco se han asociado defectos congnitos a este producto. Aunque no se absorbe por va intestinal, se debe tener en cuenta que, como con el resto de los antibiticos que pasan a la leche, es posible que este frmaco altere la flora del intestino en el lactante. 3.3. Interacciones con los antibiticos

Analgsicos: La administracin de diversos AINEs pueden reducir la eliminacin renal de los aminoglicsidos, incrementando sus concentraciones. La indometacina y el cido acetil-saliclico (3-4 g/da) prolongan tambin la vida media de las penicilinas al bloquear la secrecin tubular de las mismas. Indometacina, fenilbutazona y salicilatos desplazan las sulfamidas de su unin a la albmina. Anestsicos: Los aminoglicsidos potencian la supresin respiratoria inducida por los agentes bloqueantes neuromusculares, ya que facilitan el bloqueo producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio. En algunos casos se hace necesaria la ventilacin mecnica o la administracin de anticolinestersicos o calcio para antagonizar este efecto. Existe un mayor riesgo de nefrotoxicidad (se conocen casos fatales) por metoxifluorano cuando ste se administra a pacientes en tratamiento con tetraciclinas, kanamicina o gentamicina. Antiarrtmicos: La administracin oral de aminoglicsidos (neomicina) con digoxina conlleva una menor absorcin de este antiarrtmico. Trimetoprima con procainamida. Antibiticos entre s: La asociacin de cefalosporinas con aminoglucsidos supone un incremento del riesgo de nefrotoxicidad de ambos por separado. Gentamicina y cefalotina pueden desencadenar un fracaso renal agudo. La mezcla en el mismo frasco de una penicilina con un aminoglucsido puede causar la inactivacin de ambos frmacos. La neomicina disminuye la absorcin de penicilina V. Imipenem no debe asociarse nunca con otros betalactmicos por ser un potente inductor de betalactamasas. La administracin de cloranfenicol puede disminuir tericamente la accin de las penicilinas, aunque en la fiebre tifoidea se ha podido comprobar que la

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administracin conjunta de cloranfenicol y ampicilina es ms eficaz que la de cada uno por separado. Por las mismas razones la administracin de una tetraciclina puede reducir la eficacia de las penicilinas. Carbenicilina, ticarcilina y posiblemente otros antibiticos de su grupo inactivan qumicamente los aminoglicsidos en pacientes con insuficiencia renal. Por ello, lo recomendable es evitar la combinacin en estos pacientes de los dos tipos de medicamentos o, cuando esto es inevitable, monitorizar los niveles de aminoglicsidos. La combinacin de vancomicina y aminoglicsidos puede incrementar la nefrotoxicidad. Por ello, se deben monitorizar los niveles de ambos frmacos para mantenerlos dentro del rango teraputico. Anticoagulantes: Aminoglicsidos, cido nalidxico, cloranfenicol, algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetan y moxalactam), cotrimoxazol, eritromicina, penicilina G, quinolonas (ciprofloxaxino, norfloxacino, ofloxacino), sulfamidas pueden potenciar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En el caso de las cefalosporinas es recomendable emplear otra diferente a las citadas para evitar esta interaccin. En todos ellos, se debe hacer una monitorizacin frecuente de la actividad de protrombina. A diferencia de los casos previos, algunas penicilinas como la dicloxacilina y la nafcilina, disminuyen la accin de los anticoagulantes orales. La heparina interfiere en la determinacin de los niveles plasmticos de AG, dando cifras ms bajas. Posiblemente se deba a la unin del antibitico con ella. Anticonceptivos orales: La administracin concomitante de ampicilina o tetraciclinas y estrgenos, puede reducir la circulacin enteroheptica de stos, disminuyendo su eficacia (embarazos no planeados). Por ello, cuando se emplean estas combinaciones puede ser conveniente emplear otros mtodos anticonceptivos suplementarios. La hemorragia por va vaginal puede sugerir que la interaccin se est produciendo. Antidiabticos orales: La combinacin de cloranfenicol con tolbutamida o clorpropamida puede potenciar su efecto hipoglucemiante al prolongar su vida media. Adems, las sulfamidas (cotrimoxazol) pueden potenciar tambin su efecto. Antiepilpticos: Mientras que el cloranfenicol puede disminuir el metabolismo del fenobarbital, ste, a su vez, puede inducir el metabolismo del primero.

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Los niveles de fenitona pueden tambin incrementarse cuando sta se asocia con cloranfenicol. Por otra parte, la eritromicina inhibe el metabolismo de la carbamacepina, pudiendo ocasionar toxicidad. El sulfametizol y el sulfafenazol pueden incrementar las concentraciones de fenitona. Fenobarbital y carbamacepina inducen el metabolismo de la doxiciclina disminuyendo sus concentraciones sricas. La administracin de fenitona, puede ocasionar un descenso de los niveles de doxiciclina. Cuando se requiere la utilizacin de una tetraciclina es recomendable emplear otra diferente a la doxiciclina. Anestsicos fluorados: La asociacin de tetraciclinas con anestsicos fluorados puede favorecer la toxicidad renal. Antigotosos: La combinacin de alopurinol con ampicilina se asocia a exantema. Probenecid prolonga la vida media de las penicilinas al disminuir su excrecin urinaria. Probenecid y sulfinpirazona desplazan las sulfamidas de la albmina. Antihipertensivos: La ampicilina disminuye la absorcin de los -bloqueantes orales (atenolol). Antihistamnicos: Se pueden producir arritmias al asociar eritromicina con terfenadina, ya que el antibitico inhibe su metabolismo. Difenhidramina puede enmascarar los signos de toxicidad vestibular. Antimicticos- La combinacin de anfotericina B y aminoglicsidos puede inducir nefrotoxicidad. Antimigraosos: Est contraindicada la administracin de roxitromicina con derivados del cornezuelo de centeno, especialmente ergotamina y dihidroergotamina. Antineoplsicos: Cuando se administra cotrimoxazol tras metotrexate, la toxicidad de este compuesto (pancitopenia) se puede ver incrementada. Esto puede deberse tanto al efecto antifolato de ambos compuestos, como a que cotrimoxazol inhibe la secrecin renal de metotrexate. El empleo de cido folnico para prevenir el desarrollo de una anemia megaloblstica puede ser necesario. Tambin las penicilinas pueden incrementar la concentracin de este compuesto.

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Antiparasitarios: Al asociar trimetoprim y dapsona pueden incrementarse los niveles de ambos frmacos, lo que conlleva un mayor riesgo de toxicidad por la dapsona. Antituberculosos: La rifampicina es un inductor del metabolismo del cloranfenicol, por ello se debe evitar su combinacin cuando sta no sea estrictamente necesaria. Antiulcerosos: La biodisponibilidad de la cefpodoxima puede disminuir cuando se asocia a anticidos. Por ello, se debe separar su administracin al menos de 2 a 3 horas. Sucralfato puede disminuir la absorcin de ciprofloxacino y norfloxacino. Por ello, se debe separar la administracin de estos dos tipos de frmacos en varias horas para evitar su interaccin. Los anticidos no son una buena alternativa para sustituir el sucralfato, ya que tambin pueden bloquear la absorcin de ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino, enoxacino, etc. Los anticidos con iones divalentes o trivalentes (calcio, aluminio y magnesio) y, en menor medida, el bicarbonato sdico, pueden disminuir la absorcin oral de tetraciclinas, disminuyendo su eficacia. Por ello, se debe separar su administracin en una o dos horas. El subsalicilato de bismuto puede disminuir la absorcin de las tetraciclinas disminuyendo sus concentraciones. Antivirales: Zidovudina puede interaccionar con cotrimoxazol, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos. Los aminoglicsidos pueden disminuir la eliminacin renal de zalcitabina, con lo que se eleva el riesgo de neuropata, por lo que slo se deben emplear combinados cuando sea preciso. Bloqueantes neuromusculares: La polimixina tiene un efecto bloqueante muscular que puede incrementar el efecto de aquellos frmacos. Los aminoglicsidos pueden producir bloqueo neuromuscular que puede potenciar el producido por succinilcolina, atracurio y vecuronio, potenciando la supresin respiratoria de estos bloqueantes. Esto hace que aquellos antibiticos deban ser utilizados cautelosamente durante la intervencin quirrgica y el perodo postoperatorio. Se ha obtenido la mejora en algunas ocasiones al tratar esta complicacin con agentes anticolinestersicos o calcio. Diurticos: La asociacin de cido etacrnico y aminoglicsidos incrementa el riesgo de ototoxicidad de ambos por separado. Tambin se ha observado

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este efecto con furosemida y clorotiazida. Las sulfamidas incrementan la accin de los diurticos tiazdicos al desplazarlos de su unin proteica. La combinacin de diurticos con tetraciclinas puede favorecer la aparicin de toxicidad renal.. Drogas de abuso: Algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetn, moxalactam) y el metronidazol pueden inducir un efecto antabs cuando se asocian al consumo de alcohol. Hierro: Las sales de hierro pueden ligarse a las tetraciclinas, la ciprofloxacino y, posiblemente, otras quinolonas disminuyendo su absorcin. Por ello, se debe evitar administrar concomitantemente ambos frmacos, ya que los niveles sricos de ciprofloxacino pueden hacerse insuficientes. Si es necesario, se puede administrar la sal de sulfato ferroso 3 horas antes o 2 horas despus de la toma de la tetraciclina para disminuir la interaccin entre ellas. Hipnticos: La administracin de eritromicina incrementa la biodisponibilidad de midazolam y triazolam, pudiendo producirse un incremento de la somnolencia por esta benzodiacepina. Hipolipemiantes: La administracin de eritromicina con lovastatina puede producir rabdomiolisis. Por esta razn, hay que tener siempre en mente la posibilidad de que suceda este trastorno. Inmunosupresores- El riesgo de toxicidad renal incrementa con la administracin de ciclosporina y aminoglicsidos. La toxicidad renal puede ser consecuencia de combinar ciclosporina con eritromicina, inhibidor del metabolismo de aquella. En estos casos, siempre es necesario determinar seriadamente los niveles sricos de ciclosporina. Otros frmacos, como la roxitromicina pueden tambin incrementar las concentraciones plasmticas de el inmunosupresor. El cotrimoxazol puede interaccionar de diversas formas con la ciclosporina. Mientras que puede incrementar el efecto nefrotxico de la ciclosporina, paradjicamente puede disminuir la accin del inmunosupresor haciendo nula su eficacia. Minerales- Aquellos preparados con una concentracin considerable de iones de calcio, magnesio y zinc, pueden disminuir la absorcin de las tetraciclinas al ser queladas por aquellos cationes. Por esta razn, tampoco se deberan administrar junto a las tetraciclinas diversos alimentos, como la leche con importantes concentraciones de estos elementos. Neurolpticos: Eritromicina puede inhibir el metabolismo de clozapina, con riesgo de intoxicacin por este antipsictico.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Xantinas- Se produce una doble interaccin entre eritromicina y teofilina, ya que sta puede disminuir la concentracin del antibitico, y la eritromicina inhibe el metabolismo de la xantina. Ciprofloxacino, enoxacino, norfloxacino y perfloxacino pueden aumentar las concentraciones de teofilina, incrementando el riesgo de intoxicacin por la misma. Acido pipemdico, ciprofloxacino, enoxacino y norfloxacino puede incrementar los efectos de la cafena al elevar sus niveles mediante la inhibicin de su metabolismo. 3.4. a) Intoxicacin por antibiticos Intoxicacin por antibiticos en general

En la mayora de las ocasiones, la ingesta de elevadas dosis de antibiticos causa mnimos problemas. La sobredosis de cefalosporinas y eritromicina est exenta prcticamente de riesgos. Los efectos que puede causar la toma de altas dosis de penicilina por va oral, prcticamente se reducen a molestias gastrointestinales. De todas formas, la administracin repetida de cantidades importantes de este antibitico por va parenteral se ha relacionado con toxicidad del SNC, en la que se puede incluir desde anomalas en el estado mental hasta convulsiones resistentes a los antiepilpticos. Esto podra ser una manifestacin de la administracin intravenosa de preparaciones de penicilina procana para uso intramuscular. Mientras que, al igual que en el caso previo, la toxicidad grave por la ingesta aguda de abundante cantidad de tetraciclinas es excepcional, la toma de elevadas dosis de forma crnica puede ocasionar hipertensin intracraneal benigna y un sndrome Fanconi-like (poliuria, polidipsia, glucosuria e hipokaliemia). En cuanto a la intoxicacin por quinolonas, no hay casi bibliografa al respecto. b) Intoxicacin por cloranfenicol

Clnica Se ha relacionado la aparicin de depresin de la mdula sea con la ingesta de cloranfenicol, suceso que ocurre ms frecuentemente cuando se ingieren altas dosis del frmaco. Este trastorno es progresivo y reversible cuando se retira el frmaco. No slo se han descrito casos del sndrome gris por cloranfenicol en bebs, sino tambin en nios mayores y adultos. La clnica puede comprender vmitos, distensin abdominal y diarrea, as como posteriormente hipotermia, hipotensin, palidez y cianosis.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Aunque se ha correlacionado el nivel pico de cloranfenicol srico con la toxicidad, el empleo de este parmetro es complicado, debido a la corta vida media del compuesto en el adulto as como por la escasa disponibilidad de la tcnica. Tratamiento La rpida absorcin del cloranfenicol conlleva el que la induccin del vmito o el lavado gstrico slo sean efectivos dentro de la primera hora de la ingesta. Debido a que estos mtodos pueden retrasar la administracin de carbn activado, hay que plantearse en cada situacin que pauta se debe seguir. En algunas situaciones, como en el sndrome gris, habr que dar soporte respiratorio al paciente, as como administrar volumen lquido en caso de hipotensin y corregir el disbalance electroltico. La hemoperfusin puede ser eficaz en determinadas circunstancias. 4. 4.1. ANTICOAGULANTES Efectos adversos

a) Sangre: Las hemorragias constituyen el grupo de reacciones adversas ms frecuentes que se producen con los anticoagulantes orales. Cuando se presentan hemorragias a nivel urinario y digestivo se debe descartar la existencia de una lesin sangrante oculta. Aunque pueden ocasionar un sangrado uterino considerable, habitualmente la menstruacin no suele verse afectada. Por otra parte, el riesgo de hemorragia ovrica se ve incrementado durante la ovulacin. Se han notificado raros casos de infarto hemorrgico, vasculitis, necrosis cutnea, hematoma retroperitoneal, neuropata compresiva secundaria a hemorragia adyacente, y hemorragia y ruptura hepticas. Tambin se han notificado graves casos de hemorragia adrenal causante de insuficiencia suprarrenal aguda. Otros trastornos hemticos que pueden aparecer son agranulocitosis, leucopenia y eosinofilia. b) Piel: Alopecia, urticaria, dermatitis. Necrosis o gangrena cutneas.

c) Aparato gastrointestinal: Nuseas, vmitos, anorexia, dolores abdominales, diarrea, hepatitis, hepatotoxicidad e ictericia. d) Otros: Fiebre, sndrome de los pulgares prpura, reacciones de hipersensibilidad, priapismo, lceras mucosas, nefropata.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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4.2.

Empleo de los anticoagulantes en el embarazo

El empleo de los derivados de la cumarina (D) en el embarazo no es recomendable, ya que a l se han asociado: embriopata, defectos el sistema nervioso central, abortos espontneos, mortinatos, prematuridad y hemorragias. De hecho a la embriopata se le ha dado el nombre de sndrome fetal por warfarina, por consumo de estos frmacos en el primer trimestre, que consiste en hipoplasia nasal con defectos en el desarrollo del septo nasal y aplastamiento de la nariz, distress respiratorio neonatal por obstruccin de las vas areas superiores, bajo peso al nacimiento, defectos oculares, hipoplasia de las extremidades, retraso en el desarrollo, convulsiones, alteraciones cardacas, etc.. El consumo de estos medicamentos en cualquiera de los trimestres del embarazo puede favorecer la aparicin de diversas anomalas neurolgicas (agenesia del cuerpo calloso, enfermedad de Dandy-Walker, atrofia cerebelosa, encefalocele, retraso mental, etc). Segn los estudios realizados a este respecto, slo un 70% de los embarazos de mujeres consumidoras de derivados de la cumarina resultan en el desarrollo de un nio normal. El empleo de enoxaparina (B), un compuesto heparnico de bajo peso molecular, en cambio, no conlleva riesgos importantes para el feto, ya que debido a su elevado peso molecular no cruza la barrera placentaria. Aunque se han notificado complicaciones fetales con la administracin de heparina (C), stas, si realmente existen, deben producirse por un efecto indirecto, ya que la heparina tampoco atraviesa la placenta. La utilizacin de ambos compuestos puede ocasionar osteopenia en la madre durante el embarazo. No se han publicado alteraciones en los nios lactantes de madres en tratamiento con warfarina ni dicumarol, de hecho no se ha detectado el primer compuesto en muestras de leche de estos pacientes, por lo que sera la warfarina el frmaco de eleccin durante la lactancia. Tampoco est contraindicada, por similares razones la enoxaparina durante la lactancia. 4.3. Interacciones de los anticoagulantes

Antes de enumerar las distintas interacciones que estos frmacos pueden tener con el resto de los medicamentos, es importante indicar que se debe evitar administrar stos por va intramuscular, ya que pueden producirse hematomas en las reas adyacentes. Analgsicos: La aspirina prolonga el tiempo de hemorragia al combinarla tanto con anticoagulantes orales como con heparina. Adems, a altas dosis tiene un efecto hipotrombinmico intrnseco y se tiene ms riesgo de ocasionar una lesin en la mucosa gstrica. Por ello, cuando no se busca ms que obtener un

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

efecto analgsico es preferible emplear en primer lugar paracetamol y si esto no es posible, resulta insuficiente y/o se requiere un salicilato se puede optar por un salicilato no acetilado para evitar un deterioro de la funcin plaquetaria. Otros AINEs que pueden aumentar la accin de estos frmacos son diflunisal, flurbiprofeno, ketoprofeno, meclofenamato, cido mefenmico, piroxicam y sulindac. Se cree que diclofenaco, ibuprofeno y naproxeno, no alteran de forma importante la accin de los anticoagulantes orales, aunque se debe ser cauto con ellos, ya que disminuyen la accin plaquetaria y pueden lesionar la mucosa gstrica. Con todo, si se requiere emplear un AINE, es preferible administrar alguno de estos tres frmacos. Especial cuidado se debe tener con no administrar fenilbutazona, ya que disminuye el metabolismo de la warfarina, puede desplazarla de su unin a las protenas y es, como los dems, gastrolesiva y antiplaquetaria. Antiarrtmicos: Anticoagulantes orales con amiodarona, propafenona y quinidina. Antibiticos: Acido nalidxico, aminoglicsidos, cefalosporinas, cloranfenicol, cotrimoxazol, eritromicina, penicilinas, con anticoagulantes orales. Anticoagulantes entre s: Los anticoagulantes orales pueden prolongar el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en pacientes a los que se les est suministrando heparina y sta a su vez puede prolongar el tiempo de protrombina en aquellos que estn medicndose con los primeros compuestos. Anticonceptivos orales: Pueden incrementar o disminuir la accin de los anticoagulantes orales. Antiepilpticos: Anticoagulantes orales con fenitona, fenobarbital, otros barbitricos y carbamacepina. Antimicticos: Ketoconazol, miconazol y fluconazol disminuyen el metabolismo heptico de la warfarina, incrementando su efecto. A diferencia de los anteriores la griseofulvina disminuye el efecto de los anticoagulantes orales, proceso que es gradual durante un perodo de varios meses. Antineoplsicos: El metabolismo heptico de la warfarina y el acenocumarol puede verse potenciado por la aminoglutetimida. Por ello, cuando se piense retirar el tratamiento con aminoglutetimida y sta se est asociando con los citados anticoagulantes, se debe monitorizar el tiempo de protrombina para evitar la produccin de hemorragias. Antitiroideos: Aquellos frmacos que disminuyen el metabolismo inducido por las hormonas tiroideas como el propiltiouracilo y el metimazol pueden disminuir el efecto de los anticoagulantes orales, ya que se disminuye el catabolis-

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mo de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K y por lo tanto reduce la sensibilidad a los anticoagulantes orales. Antituberculosos: Rifampicina puede potenciar el metabolismo de la warfarina, acenocumarol y otros anticoagulantes orales, disminuyendo su efecto hipoprotrombinmico. Este fenmeno es mximo a los 5 a 10 das del inicio del tratamiento con rifampicina. La mejor solucin es no combinar ambos tipos de compuestos, ya que el control de la anticoagulacin es muy complicado. Antiulcerosos: La cimetidina inhibe el metabolismo de diversos anticoagulantes orales, entre ellos la warfarina y el acenocumarol. Cuando se aade el antiulceroso a un paciente en tratamiento anticoagulante, este efecto se incrementa durante una o dos semanas, y tarda en volver a los estados iniciales tras retirar la cimetidina una semana. Para sortear este problema lo ms prctico es prescribir al paciente ranitidina o famotidina, que no parecen modificar el metabolismo heptico de estos compuestos. Antivirales: Monitorizar los tiempos de coagulacin cuando se asocien warfarina y ritonavir. Disulfiram: Incrementa la accin de la warfarina. Drogas de abuso: Si se ingieren grandes cantidades, el alcohol puede incrementar la accin hipotrombinmica de los anticoagulantes orales. En algunos pacientes fumadores de tabaco puede requerirse una dosis de heparina superior a la habitual, debido al incremento de su tasa de eliminacin. Esteroides anabolizantes: Potencian la accin de los anticoagulantes orales, pudiendo producirse hemorragias ms o menos graves. Entre ellos se debe citar el danazol, frmaco que puede incrementar los niveles de antitrombina III, as como de protena C. Glucagn: Incrementa la accin de la warfarina y posiblemente de otros frmacos de su grupo. Hipnticos: Diversos barbitricos disminuyen el efecto de los anticoagulantes orales, posiblemente mediante induccin de su metabolismo heptico. Hipoglucemiantes: El efecto de la tolbutamida y la clorpropamida se ve incrementado al asociarlas con dicumarol. Este efecto no parece ocurrir con la warfarina, por ello, cuando se requiere anticoagular a un paciente diabtico en tratamiento por va oral es preferible emplear la warfarina. Hipolipemiantes: La colestiramina y quizs el colestipol se unen en el aparato gastrointestinal a los anticoagulantes orales dificultando su absorcin. Cuan-

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do se requiere el empleo de resinas de unin junto a aquellos frmacos es preferible emplear el colestipol, ya que parece que interacciona en menor medida con la warfarina. Aunque dar el anticoagulante tras seis horas de aporte de la colestiramina puede disminuir este efecto interactivo, debido a que tanto la warfarina como otros anticoagulantes circulan por la va enteroheptica, la colestiramina puede seguir ligndose a estos anticoagulantes disminuyendo su accin. A diferencia de estos compuestos, la lovastatina aumenta la accin de los anticoagulantes orales, efecto que parece ser de mnima o nula importancia con sinvastatina o pravastatina. Por ello, cuando haya que emplear este tipo de frmacos lo ideal es emplear estos dos ltimos, aunque siempre haciendo una monitorizacin cuidadosa del tiempo de protrombina. Otros medicamentos que tambin incrementan la accin anticoagulante en presencia de warfarina son gemfibrocilo y clofibrato, aunque parece ser de menor importancia. Hipouricemiantes: Alopurinol potencia el efecto hipotrombinmico de los anticoagulantes orales. La sulfinpirazona puede tambin interaccionar de forma importante con la warfarina incrementando sus concentraciones al inhibir su metabolismo heptico. Por ello, el empleo de este uricosrico est contraindicado en los pacientes anticoagulados. Cuando el tratamiento con sulfinpirazona es imprescindible y se va a anticoagular al paciente se puede optar por la fenprocumona, que no interacciona con aquel frmaco. Hormonas tiroideas: Pueden potenciar la accin de los anticoagulantes orales al emplearse en pacientes hipotiroideos. Vitaminas: Mientras que los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales deben evitar la toma de vitamina E, debido a que sta potencia la accin de los primeros, la ingesta de altas cantidades de vitamina K puede bloquear su accin anticoagulante. Por ello, alimentos con altas cantidades de esta vitamina como los esprragos, la lechuga, el hgado bovino, las espinacas, los tomates, etc., si se toman en importantes cantidades, pueden modificar los valores del tiempo de protrombina. A pesar de todo, lo importante es mantener una dieta similar a la del comienzo del tratamiento, contenga o no estos nutrientes. 4.4. Intoxicacin por anticoagulantes

Clnica Consiste en el sangrado de distintas regiones u rganos del cuerpo. Entre otras cosas puede evidenciarse epstaxis, gingivorragias, equmosis conjuntival, sangre en el esputo o el vmito, hematuria, metrorragias y menorragias, melenas, petequias, hematomas, etc.. Para el diagnstico es fundamental conocer el valor del tiempo de protrombina.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Tratamiento En la mayora de los casos se basa en dejar al enfermo sin medicacin anticoagulante hasta que el tiempo de protrombina sea el adecuado. El paciente debe mantenerse en reposo y en una habitacin sin obstculos para desplazarse si es necesario. Cuando el tiempo de protrombina es superior a 2 veces el control, en un enfermo sin hemorragias, se puede administrar vitamina K1 (10-20 mg/24 h i.m.) durante 2-3 das. Cuando el paciente est sangrando activamente se puede administrar la vitamina a dosis de 25-50 mg/12-24 h i.v.. La pauta para los nios es de 0,6 mg/kg de peso. La transfusin de plasma fresco o factores de la coagulacin slo est indicada en este ltimo caso o cuando el tiempo de protrombina supera el triple del control. Las complicaciones ms graves son el sangrado gastrointestinal masivo, con el que hay que transfundir hemoconcentrados, y la hemorragia intracraneal, que hay que detectar precozmente. 5. 5.1. ANTICONCEPTIVOS Reacciones adversas

a) Sistema cardiovascular: Son los ms graves. La incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo se ve incrementada con el consumo de los anticonceptivos orales. Esta ltima patologa es ms frecuente cuando la dosis de estrgenos es ms elevada. En estos pacientes se observa una mayor agregacin plaquetaria, una aceleracin de la coagulacin sangunea, una alteracin de las concentraciones sanguneas de algunos factores de la coagulacin y una alteracin de la actividad fibrinoltica. La incidencia de trombosis cerebral y coronaria tambin se halla incrementada. La incidencia de infarto de miocardio fatal y no fatal aumenta de dos a cinco veces. Estos compuestos pueden favorecer la aparicin de hipertensin arterial, que ocasionalmente puede ser bastante grave. En general, esta hipertensin es reversible. La mortalidad por todos estos trastornos en comn puede verse incrementada de dos a cuatro veces; sta es ms evidente en mujeres mayores de 35 aos y que tienen otros factores de riesgo. El empleo de preparados con menores cantidades de estrgenos y progestgenos reduce, pero no elimina los riesgos. b) Oncognesis: Los estrgenos pueden ser causantes de carcinomas vaginales, uterinos y, posiblemente, mamarios. Asimismo, se han asociado a otros tipos de tumores, como los adenomas hepticos y hepatomas, siendo los primeros reversibles si se retira la medicacin. La incidencia de carcinoma de endometrio disminuye cuando se asocian progestgenos a los estrgenos.

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c) d)

Aparato digestivo: Nuseas, vmitos. Colestasis, ictericia. Sistema nervioso: Depresin, astenia y apata.

e) Ojos: Sensibilidad corneal, trombosis retiniana, neuritis ptica, diplopa y otros. f) asma. Piel: Erupciones cutneas, fotosensibilidad, alopecia, hirsutismo y clo-

g) Otros: Mareos, cefaleas, molestias mamarias, incremento del peso e intolerancia a la glucosa. Las hemorragias menstruales irregulares son ms frecuentes al comienzo del tratamiento, y son menos importantes con aquellos compuestos con mayor dosis de estrgenos. Hipertrofia gingival y hemorragia de las encas. Disminucin de la absorcin de folatos, con casos raros de anemia por esta razn. 5.2. Empleo en el embarazo de los anticonceptivos

No existen datos definitivos que demuestren la teratogenicidad de los anticonceptivos orales (X) en general (sin especificar si estrgenos o progestgenos), aunque algunos autores han denominado VACTERL a un complejo de malformaciones que podran relacionarse con su ingesta. Los trastornos que incluye este acrnimo son vertebrales, anales, cardacos, traqueales, esofgicos, renales, radiales y de los miembros (limbs). S en cambio, estos productos pueden afectar el desarrollo de los rganos sexuales, pudindose producir masculinizacin en el caso de los fetos femeninos, aunque no pseudohermafroditismo en los varones. Tambin se han notificado ictericia en los neonatos. En cuanto a los estrgenos en concreto, se ha asociado su toma con trastornos cardiovasculares, oftalmolgicos y auriculares, as como con el sndrome de Down. La toma de anticonceptivos orales durante la lactancia puede relacionarse con un acortamiento de la duracin de la misma, una reduccin de la produccin lctea, una alteracin en la composicin nitrogenada de la leche, as como bajo peso e hipertrofia mamaria en el nio. Sin embargo, no existe una contraindicacin absoluta de su ingesta en este periodo. 5.3. Interacciones de los anticonceptivos Antibiticos: Penicilina y tetraciclina con los anticonceptivos orales. Antiepilpticos: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona son inductores del metabolismo de los anticonceptivos, por lo que pueden disminuir

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sus concentraciones. Igualmente, estos frmacos pueden incrementar las concentraciones de fenitona al inhibir su metabolismo. Antimicticos: No se conoce bien la razn por la que griseofulvina puede desencadenar irregularidades menstruales o incrementar el riesgo de embarazo en pacientes que estn tratndose con anticonceptivos orales. En estos casos lo recomendable es incrementar la dosis de anticonceptivos o emplear otros sistemas de anticoncepcin durante y un ciclo despus del tratamiento con el antimictico. Antituberculosos: La administracin de rifampicina a mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales puede facilitar la aparicin de irregularidades menstruales y la ovulacin e incluso conllevar un fracaso en el tratamiento anticonceptivo, por induccin enzimtica. Antivirales: Se ha apreciado que ritonavir puede disminuir el AUC de etinilestradiol en un 41 %, por lo que debe plantearse el incremento de las concentraciones del anticonceptivo o la sustitucin de ste por otros que no se vean interferidos por el antiviral. Corticoides: Los anticonceptivos orales pueden potenciar la accin de hidrocortisona, prednisolona y, posiblemente, de otros corticoides por un mecanismo no bien conocido. Drogas de abuso: El riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares con anticonceptivos orales se encuentra incrementado en los consumidores de tabaco. Por ello, el empleo de aquellos compuestos est contraindicado en los sujetos fumadores. Inmunosupresores: Los niveles de ciclosporina pueden incrementarse al asociar a este frmaco anticonceptivos orales. Este proceso puede desarrollarse gradualmente durante varias semanas, por lo que si se opta por esta asociacin se deben monitorizar los niveles ms intensivamente durante este perodo. De todas formas, debido a las posibles complicaciones que puede suponer esta interaccin lo recomendable es prescindir del consumo de los anticonceptivos orales, sustituyndolos, si es preciso, por otros sistemas preventivos. 5.4. Intoxicacin por anticonceptivos

La sobredosis de anticonceptivos orales puede originar nuseas. No se han notificado efectos graves importantes tras la ingesta aguda de altas cantidades de anticonceptivos orales en nios pequeos.

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6. 6.1.

ANTIDEPRESIVOS Efectos adversos

a) Sistema cardiovascular Antidepresivos tricclicos: La hipotensin ortosttica es el efecto adverso importante ms comn de los antidepresivos tricclicos. Puede desencadenar cadas, que en los ancianos pueden traducirse en fracturas seas y lesiones ceflicas. En este caso el efecto puede aparecer a bajas dosis y no empeorar a concentraciones superiores. Entre los antidepresivos tricclicos la nortriptilina parece producir menos alteraciones de este tipo que los demas frmacos de su grupo. Aunque en muchas ocasiones este trastorno puede solventarse simplemente con poner en decbito al paciente, en otras es necesario administrar fluidos intravenosos para recuperar las cifras tensionales normales. Dentro de los efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos se pueden citar taquicardia sinusal, taquiarritmias supraventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares, prolongacin de los intervalos PR, QT y QRS, bloqueos de rama, bloqueo cardaco de primero, segundo y tercer grados y modificaciones en la onda T y en el segmento ST. Por ello, estos frmacos estn contraindicados en pacientes con bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y prolongacin del intervalo QT. IMAOs no selectivos: Los IMAO tambin pueden producir hipotensin postural. Paradjicamente, se pueden producir crisis hiperadrenrgicas con hipertensin grave que puede causar hemorragias cerebrales e incluso muerte durante el tratamiento con los IMAO no selectivos por combinacin con frmacos simpaticomimticos u otras aminas presoras, como la tiramina. Junto a ello pueden presentarse cefalea intensa, sudoracin, irritabilidad neuromuscular, midriasis y arritmias cardacas. Su tratamiento consiste en el empleo de fentolamina a dosis de 5 mg por va intravenosa, que se pueden repetir tanto como sea necesario, tras lo que se puede administrar por va intramuscular a dosis de 0,25-0,5 mg cada 4 a 6 horas en las primeras 12 a 36 horas. Tambin puede utilizarse el nitroprusiato sdico para controlar la hipertensin e incluso en los casos leves clorpromazina Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS): Bradicardia con fluvoxamina. Mirtazapina: Hipotensin arterial, palpitaciones, taquicardia. Moclobemida: Se pueden producir crisis hipertensivas si se emplea en pacientes con tirotoxicosis. Nefazodona: Hipotensin ortosttica y, excepcionalmente, sncope.

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Trazodona: Hipotensin ortosttica. A diferencia de los anteriores frmacos, la trazodona no ejerce efectos similares a la quinidina, de todas formas como no hay estudios que demuestren totalmente su inocuidad se debe tener mucha precaucin cuando se prescribe a enfermos con trastornos cardacos. Venlafaxina: Hipotensin postural, sobre todo a altas dosis. Hipertensin. Palpitaciones. b) Aparato digestivo

Antidepresivos tricclicos: Efectos anticolinrgicos no graves son la sequedad de boca y el estreimiento IMAOs no selectivos: Sequedad de boca y estreimiento. Tambin se han relacionado con la aparicin de diarrea y nuseas, as como de hepatitis. ISRS- Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina) producen frecuentemente nuseas, anorexia, prdida de peso, diarrea, estreimiento y sequedad de boca. Elevacin reversible de las enzimas hepticas con fluvoxamina y paroxetina. Los efectos adversos gastrointestinales son ms frecuentes con fluvoxamina que con fluoxetina. Maprotilina: Los efectos anticolinrgicos, aunque pueden aparecer son menos frecuentes que los de la amitriptilina. Mirtazapina: Sequedad bucal y mal sabor de boca. Nuseas, vmitos, estreimiento, dispepsia. Moclobemida: Nuseas. Elevacin de las enzimas hepticas. Nefazodona: Sequedad de boca, nuseas, estreimiento. Trazodona: No es rara la aparicin de vmitos y nuseas durante la terapia con trazodona. Venlafaxina: Nuseas, sequedad de boca y estreimiento. Ms infreceuntes: anorexia, dispepsia, dolor abdominal, vmitos y ganancia de peso. Elevacin reversible de las enzimas hepticas. c) Aparato genito-urinario

Antidepresivos tricclicos: La retencin urinaria por accin anticolinrgica es un efecto grave producido por los antidepresivos tricclicos. Como tratamiento de este problema se puede inyectar ureocolina 2,5 a 5 mg por va subcutnea o, si es necesario, insertar una sonda urinaria para sortear esta obstruccin.

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IMAOS no selectivos- En algunas ocasiones, fundamentalmente en el enfermo anciano, pueden producir retencin urinaria. Impotencia y anorgasmia. ISRS: Disfuncin sexual, incluyendo impotencia y problemas de eyaculacin. Se ha propuesto el tratamiento de estos efectos adversos con varios frmacos como amantadina, bupropion, buspirona, ciproheptadina y yohimbina, pero su eficacia est basada en hechos anecdticos. Maprotilina: Efectos adversos ms infrecuentes que la amitriptilina. Mirtazapina: Reduccin de la libido. Trazodona- Puede producir priapismo, a veces tan intenso que se ha necesitado realizar una intervencin quirrgica. En la mayora de los casos estos trastornos se producen dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. Cuando este trastorno se produce se debe retirar definitivamente el frmaco. Venlafaxina: Disfuncin sexual. d) Ojos Antidepresivos tricclicos: Se pueden encontrar trastornos en la agudeza visual debido a la produccin de midriasis. Tambin pueden precipitar, por la misma razn, un ataque de glaucoma de ngulo estrecho. ISRS: Se ha notificado un caso de glaucoma asociado a fluoxetina. Anisocoria y midriasis con paroxetina y sertralina. Mirtazapina: Visin borrosa. Nefazodona: Ambliopa y otras alteraciones visuales. Venlafaxina: Alteraciones visuales. e) Sistema nervioso central Antidepresivos tricclicos: La agitacin y el delirio son dos trastornos anticolinrgicos de carcter grave. En estos casos se puede dar salicilato de fisostigmina, un inhibidor de la acetilcolinesterasa que cruza la barrera hematoenceflica. Debido a su importante toxicidad se emplea exclusivamente en el tratamiento de las convulsiones y el delirio intratables. IMAOs no selectivos: La tranilcipromina puede producir agitacin adems de insomnio, lo que puede ser tratado con benzodiacepinas. Por otra parte, la fenelzina puede ocasionar sedacin.

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ISRS- Pueden producir ansiedad, nerviosismo e insomnio, as como ocasionalmente somnolencia, cefaleas, mareos, vrtigo y disminucin de la lbido. Se han descrito temblores y crisis convulsivas. Efectos extrapiramidales, que aparecen con la misma frecuencia con todos los ISRS, incluyendo tics, acatisia e incluso sndrome neurolptico maligno con fluoxetina. Las distonas son menos infrecuentes con paroxetina que con otros ISRS. Alucinaciones con este ltimo. Sndrome de retirada, que es ms frecuente con paroxetina que con el resto de los frmacos de su grupo, y que incluye mareos, insomnio, sudoracin, nuseas, temblores y confusin. Este sndrome suele aparecer entre el primer y cuarto das de abandonar la medicacin y en algunos casos ha revertido al volver a administrar el tratamiento. En dos casos sin historia de depresin mayor se produjo con la retirada de paroxetina un cuadro que comprenda hipomana, agresin egodistnica en escalada, descontrol conductual e intencin autoltica. Por todo ello, la discontinuacin del tratamiento debe ser progresiva. Maprotilina: Crisis convulsivas tanto en pacientes con como sin antecedentes de epilepsia. Ms frecuentes a ms altas dosis. Mirtazapina: Son frecuentes somnolencia, sedacin y cefaleas. Tambin pueden observarse insomnio, agitacin, inquietud y vrtigo. Moclobemida: Son los ms habituales e incluyen alteraciones del sueo, mareos y cefaleas. Estados confusionales, inquietud psicomotora y agitacin en pacientes deprimidos. Nefazodona: Astenia, mareos, somnolencia, parestesias, confusin y ataxia. Venlafaxina: Cefalea, insomnio, somnolencia, mareos, astenia, ansiedad, temblor, parestesias y agitacin. f) Piel

ISRS: Se ha descrito sudoracin profusa, prurito y exantemas cutneos como la urticaria. En este caso retirar su administracin. Cada de pelo. Los efectos a nivel cutneo son menos infrecuentes con fluoxetina que con fluvoxamina. Maprotilina: No son raros los exantemas cutneos. Vasculitis reversible. Mirtazapina: Sudoracin y enrojecimiento. Venlafaxina: Sudoracin, exantemas cutneos. g) Reacciones de hipersensibilidad

ISRS: En casos raros se han descrito con los exantemas cutneos asociados a fluoxetina alteraciones sistmicas, incluyendo rganos como los pulmones, hga-

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do y riones, lo que podra estar relacionado con una vasculitis. Es por ello por lo que en caso de exantema asociado al tratamiento con fluoxetina debe retirarse su administracin. h) Otros ISRS: Alteracin reversible de la agregacin con fluoxetina. SIADH con fluoxetina e hiponatremia con diversos ISRS. Mirtazapina: Aumento de apetito y peso. Es excepcional la aparicin de agranulocitosis. Nefazodona: Fiebre y escalofros. Venlafaxina: Escalofros. Elevacin de las concentraciones sricas de colesterol. 6.2. Empleo de los antidepresivos en el embarazo

Se han reportado diversas malformaciones congnitas en recin nacidos cuya madre haban tomado amitriptilina (D), imipramina (D) o nortriptilina (D). Estos hallazgos no confirman de todas formas definitivamente la teratogenicidad de este frmaco. Tampoco est aclarado si amoxapina (C), doxepina (C), maprotilina (B), fenelzina (C) o trazodona (C) son teratognicas o no, aunque hay datos que sugieren esta posibilidad. Por otra parte, el tratamiento con clomipramina (C) o desipramina (C) en embarazadas, aunque no parece ocasionar efectos teratognicos, s puede desencadenar un sndrome de deprivacin en el recin nacido, cuya clnica puede comprender hipotermia, letargia, alteraciones nutricionales, nerviosismo, temblores, hipertona, hipotona, convulsiones, etc., que pueden tratarse con fenobarbital. Ms recomendable es la fluoxetina (B), ya que no hay estudios que sugieran teratogenicidad u otro tipo de efectos adversos. En cuanto a la sertralina (B) no se han publicado artculos en relacin con su accin en el embarazo humano, aunque estudios realizados con conejos y ratas sugieren que puede producir alteraciones en la osificacin y disminuir la supervivencia neonatal. No se han demostrado efectos teratognicos o toxicidad selectiva en el feto en estudios realizados en ratas y conejos con paroxetina (B). En un estudio realizado con ratas, cuando se inicio la administracin de venlafaxina (C) en el transcurso del embarazo y se prolong hasta el destete, hubo una disminucin en el peso de las cras, un incremento en el nmero de mortinatos, as como un aumento en el nmero de cras muertas en el transcurso de los 5 primeros das de lactancia. Se desconoce la razn de estas muertes.

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A pesar de que no hay datos que desaconsejen el empleo de amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, desipramina, imipramina, doxepina, amoxapina, maprotilina, trazodona y fluoxetina durante la lactancia se debe ser prudente. 6.3. Interacciones de los antidepresivos

Analgsicos narcticos: Se ha producido agitacin, cambios en la presin arterial, hiperpirexia y convulsiones con meperidina e IMAO. Otros narcticos no parece que produzcan efectos tan importantes como la meperidina. La asociacin de meperidina con los ISRS puede tambin desencadenar un grave sndrome serotoninrgico. Anestsicos neuromusculares: La fenelzina puede prolongar la relajacin muscular producida por la succinilcolina, debido a que disminuye los niveles de pseudocolinesterasa plasmtica, enzima que metaboliza la succinilcolina. Antiarrtmicos: La quinidina inhibe el metabolismo de los antidepresivos tricclicos incrementando los niveles de imipramina y desipramina, que sufren un proceso de hidroxilacin heptica. Fluoxetina y paroxetina pueden incrementar los niveles de antiarrtmicos tipo IC. Ver antiarrtmicos. Asimismo, paroxetina y sertralina pueden elevar las concentraciones de digoxina. Fluvoxamina puede elevar los niveles de propranolol. Anticoagulantes: Se debe ser precavido al asociar fluvoxamina, paroxetina y sertralina con warfarina, ya que se elevan los niveles de sta. No se ha observado este hecho con fluoxetina. Antidepresivos entre s: Los ISRS inhiben el metabolismo de los antidepresivos tricclicos y de la trazodona. Esto puede explicar la aparicin de la clnica anticolinrgica en la primera o segunda semanas de haber aadido un ISRS a un tratamiento previo con antidepresivos tricclicos. Debido a que la fluoxetina tiene una larga vida media de 2 o 3 das los efectos de estas interacciones pueden observarse semanas despus de retirar su administracin, mantenindose su efecto sobre el metabolismo heptico hasta de 2 a 4 semanas despus. Para evitar este problema se debe ajustar la dosis de antidepresivos tricclicos al aadir fluoxetina as como determinar los niveles sricos de aqullos. Por otra parte, la combinacin de antidepresivos tricclicos con los IMAO puede inducir una respuesta simptica importante, mana, convulsiones e hiperpirexia, lo que parece deberse a sus dos acciones farmacodinmicas complementarias. A pesar de lo anterior, la incidencia de estas reacciones es sorprendentemen-

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te baja. La mejor forma de evitar estos trastornos es no administrar conjuntamente estos compuestos. No se deben administrar antidepresivos tricclicos hasta pasadas al menos 2 semanas de la retirada de los IMAOs. Est absolutamente contraindicado hacer un tratamiento conjunto con ISRS y los IMAO, ya que se pueden producir reacciones graves y mortales (sndrome serotoninrgico). La clnica en episodios de hipomana, mana, confusin, hipertensin y temblor. Ya que la vida media de la fluoxetina es muy prolongada, la interaccin puede darse incluso das despus de haberla suspendido. Por ello hay que esperar al menos 5 semanas para poder iniciar despus de haberla retirado un tratamiento con IMAO, y 2 semanas para instaurar el tratamiento con fluoxetina tras haber cesado la terapia con aquellos frmacos. Con el resto de los ISRS tambin se deber esperar a su introduccin 2 semanas, aunque si lo que se va a hacer es sustituirlos por algn IMAO, debido a que su vida media es ms corta que la de la fluoxetina, slo ser necesario esperar 2 semanas. Antidiabticos orales: Los niveles de tolbutamida pueden incrementarse con sertralina. Antiepilpticos: Los barbitricos, la carbamacepina y la fenitona potencian el metabolismo de los antidepresivos tricclicos por lo que puede ser necesario incrementar la dosis de stos para conseguir una correcta eficacia. Por otra parte, la imipramina puede incrementar las concentraciones de fenitona. Mientras que fluvoxamina y fluoxetina pueden elevar las concentraciones de carbamacepina por inhibicin heptica, sta puede disminuir los niveles de paroxetina. Algo similar sucede con la fenitona, mientras que la fluvoxamina puede elevarla, la fenitona puede reducir los niveles de paroxetina. A su vez, sta tambin puede verse reducida por fenobarbital. El cido valproico puede presentar niveles ms altos con fluoxetina y aumentar los niveles de paroxetina. Antihipertensivos: El labetalol incrementa las concentraciones sricas de imipramina, posiblemente bloqueando su metabolismo, por ello cuando ambos frmacos se combinen es conveniente monitorizar los niveles sricos de imipramina. El efecto antihipertensivo de la clonidina, por otro lado, disminuye en presencia de los antidepresivos tricclicos, pudiendo tambin incrementarse la hipertensin de rebote al retirar la clonidina. Para evitar estas complicaciones se debe monitorizar intensamente la tensin arterial al suprimir este frmaco. Antiparkinsonianos: Los efectos anticolinrgicos del biperideno, el clorhidrato de trihexifenidilo, la prociclidina y otros frmacos para el tratamiento del sndrome de Parkinson, pueden verse incrementados en presencia de otros anticolinrgicos como son los antidepresivos tricclicos. Para evitar esta complicacin

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si se han presentado problemas se puede emplear otro antidepresivo con modestos efectos anticolinrgicos como la trazodona, la protriptilina, la desipramina y la amoxapina. La administracin conjunta de levodopa e IMAO, produce una reaccin hipertensiva que puede verse disminuida al administrar conjuntamente carbidopa. Este efecto se produce por la acumulacin de noradrenalina o dopamina, su precursor, as como la eliminacin de altas cantidades de estos compuestos. Antiulcerosos: La cimetidina incrementa los niveles de varios frmacos (desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina) al bloquear su metabolismo heptico. Por ello, cuando se estn empleando estos medicamentos es preferible utilizar otros antagonistas de los receptores H2 como la ranitidina y monitorizar los niveles de antidepresivos al aadir o retirar estos antiulcerosos. Antivirales: Se postula que las concentraciones de un amplio abanico de antidepresivos (desipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina, fluoxetina, paroxetina, sertralina) pueden elevarse con ritonavir, al metabolizarse por las mismas isozimas del citocromo P450. Catecolaminas: Se puede producir un incremento muy importante de la presin arterial al emplear adrenalina y noradrenalina en pacientes tratados con antidepresivos tricclicos. De hecho, se puede elevar la tensin arterial de 2 a 4 veces ms de lo que lo hara la adrenalina sola y de 4 a 8 veces el efecto de la noradrenalina. Por ello, en estos casos se debe administrar estas catecolaminas con gran precaucin incrementando progresivamente la dosis, que debe ser inicialmente baja. Tambin puede producir importantes respuestas presoras la combinacin de fenilefrina con los IMAO, por ello, estn contraindicados los sprays nasales con fenilefrina en pacientes que estn tomando IMAO. Por la misma razn no se debe prescribir a un paciente compuestos con efedrina, pseudoefedrina o fenilpropanolamina, ya que se han producido muertes en los tres casos. Drogas de abuso: Aunque el efecto de las anfetaminas se debera ver tericamente incrementado por los antidepresivos tricclicos e incluso su combinacin sera con frecuencia mortal no hay evidencia clnica de ninguna de las dos hiptesis. A pesar de ello, se debe evitar el tratamiento conjunto de ambos tipos de compuestos. S en cambio se ha observado que la ingesta de anfetaminas de pacientes que estaban tomando IMAO puede producir serias elevaciones de la tensin arterial. Esto se explica por el hecho de que los IMAO incrementan la concentracin de noradrenalina de las terminaciones nerviosas y las anfetaminas inducen la liberacin de sta al espacios sinptico, lo que conlleva a una hiperestimulacin de los receptores postsinpticos. Las consecuencias clnicas que se han dado en estos pacientes son hiperpi-

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rexia, cefalea, hipertensin, arritmias, convulsiones y hemorragia cerebral. Esta combinacin hay que evitarla y si ya se ha causado hipertensin arterial se debe tratar con fentolamanina, bloqueante de los alfa adrenoceptores. El consumo de tabaco durante el tratamiento con antidepresivos tricclicos puede ocasionar una disminucin de los niveles de estos frmacos y la capacidad de interferir su accin de forma apreciable. La combinacin de los antidepresivos tricclicos con el alcohol incrementa an ms el deterioro psicomotor producido por este compuesto. Este efecto parece ser superior entre los antidepresivos ms sedantes como la amitriptilina. Mientras el consumo crnico de alcohol estimula el metabolismo de estos antidepresivos, su administracin aguda reduce su metabolismo heptico de primer paso. Fluvoxamina, pero no fluoxetina, paroxetina o sertralina, puede incrementar los efectos del alcohol. En pacientes tratados con antidepresivos tricclicos del tipo de la nortriptilina o la imipramina el consumo de cannabis puede inducir importantes taquicardias. Por ello, se debe poner sobre aviso a aquellos pacientes que asocien ambas sustancias. Hipnticos sedantes: En algunos pacientes se ha observado una prdida del efecto de la buspirona al administrar conjuntamente fluoxetina, habindose notificado un caso de convulsin generalizada. Litio: Aunque no est comprobado, se piensa que la combinacin de los antidepresivos tricclicos con el litio incrementa el riesgo de neurotoxicidad, fundamentalmente en el anciano. Hay un riesgo elevado de neurotoxicidad al combinar litio con ISRS a los pocos das de iniciar el tratamiento concomitante. Asimismo pueden incrementarse los niveles de litio con este grupo de antidepresivos. La clnica comprende confusin, ataxia, vrtigo, parestesias distales, disartria, temblor y crisis de ausencia. Una solucin, aunque no est demostrada, es sustituir el ISRS por un antidepresivo tricclico. Dos pacientes en tratamiento con fenelzina y litio fallecieron por hiperpirexia maligna, estas dos reacciones se produjeron a las 4-6 semanas de emplear ambos frmacos conjuntamente. Neurolpticos: Tanto los neurolpticos como los antidepresivos tricclicos pueden modificar los niveles del otro grupo teraputico incrementndolos, lo que parece deberse a la inhibicin del metabolismo de ambos tipos de frmacos. Por otra parte, este hecho se debe tomar ms en consideracin al tratarse todos ellos de frmacos anticolinrgicos. Esta combinacin de todas formas es tradicional y en muchos casos est indicada.

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Los niveles de fenotiazinas pueden elevarse por inhibicin metablica con fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina, los de haloperidol con fluoxetina y paroxetina y los de clozapina con fluoxetina y fluvoxamina, incrementndose en estos casos el riesgo de intoxicacin por los neurolpticos. En el mismo sentido, amitriptilina puede inhibir el metabolismo de risperidona. La combinacin de trazodona con las fenotiazinas incrementa el riesgo de hipotensin arterial. Xantinas: Los niveles de teofilina pueden elevarse con fluvoxamina por interaccin heptica. 6.4. a) Intoxicaciones por antidepresivos Intoxicacin por antidepresivos tricclicos

Epidemiologa Algunos autores comentan que la intoxicacin por antidepresivos tricclicos es la que causa con ms frecuencia riesgo de mortalidad. Suelen ser mujeres de 20 a 30 aos, solteras, que viven solas, sin historia de abuso de drogas. Clnica Debido a los mltiples efectos farmacodinmicos que estos compuestos pueden ocasionar se puede encontrar taquicardia supraventricular, agitacin, alucinaciones, convulsiones (frecuentes con desipramina y amoxapina), coma y depresin respiratoria por su accin anticolinrgica; trastornos auriculares y ventriculares e hipertensin por bloqueo de la recaptacin de noradrenalina; enlentecimiento de la conduccin y depresin miocrdica por un efecto similar al de la quinidina; paradjicamente, hipotensin (que es ms comn que la hipertensin) por bloqueo de los alfa adrenoceptores; e inhibicin de los reflejos simpticos centrales. Las arritmias son la primera causa de muerte en la intoxicacin por estos frmacos. Entre ellas se pueden citar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular, los bloqueos de la conduccin y las arritmias ventriculares. En el ECG se hallan ocasionalmente ensanchamientos del complejo QRS, un intervalo QTc prolongado, bloqueos de rama derecha, intervalos PR aumentados y bloqueo completo cardaco. Por otro lado, las crisis convulsivas pueden originar una acidosis metablica, lo que a su vez puede agravar la toxicidad cardaca al incrementar la unin de estos frmacos a los canales de sodio. Adems, la rabdomiolisis y mioglobinemia concomitantes, producidos en las crisis convulsivas pueden conducir a una insuficiencia renal aguda. Raramente, debido a su accin anticolinrgica, pueden causar

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hipertermia grave, reacciones distnicas o ambas. La fisostigmina puede revertir el coma, las convulsiones y las actividades mioclnica y coreoatetoide en algunos casos de intoxicacin anticolinrgica, aunque el riesgo de presentar efectos adversos hacen preferible ensayar inicialmente con otros frmacos. Tratamiento Dentro de las medidas generales para las intoxicaciones, son eficaces el lavado gstrico y la administracin de carbn activado, mientras que la diuresis forzada, la hemodilisis y posiblemente la hemoperfusin son ineficaces. El paciente debe estar bien hidratado en casos en que surge hipotensin arterial, aunque en ocasiones se requiere adems el empleo de catecolaminas a-agonistas (noradrenalina, metoxamina o angiotensina). No se debe emplear la dopamina ya que puede resultar incluso perjudicial, exacerbando la hipotensin. Por otro lado, la dobutamina s que puede ser eficaz al poseer un efecto inotrpico positivo sin afectar las resistencias perifricas. En menos ocasiones lo que se produce es una hipertensin, para la que en casos graves se han empleado el nitroprusiato sdico y la fisostigmina. Para tratar las arritmias ocasionadas por estos frmacos no se pueden emplear compuestos que deprimen la funcin cardaca como la procainamida, la quinidina ni la disopiramida, siendo el propranolol, la lidocana, la fisostigmina o el bicarbonato sdico sustancias ms eficaces. Este ltimo compuesto incrementa el pH plasmtico en caso de acidosis metablica, disminuyendo la frecuencia cardaca y las arritmias ventriculares, acortando el complejo QRS y mejorando la conduccin. Mientras que el propranolol, y algunas veces la fisostigmina, estn indicados en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares ocasionadas por antidepresivos tricclicos, la lidocana acta eficazmente en algunos casos de arritmias ventriculares. Como en la mayora de los casos de crisis convulsivas de otras etiologas, el diazepam est indicado en el manejo de las convulsiones provocadas por estos antidepresivos. Los barbitricos se utilizan para mantener al paciente libre de convulsiones. El diazepam tambin es de eleccin para la terapia de la hipertermia grave y las reacciones distnicas. b) Intoxicaciones por IMAOs no selectivos Clnica Son intoxicaciones poco frecuentes, aunque la mortalidad es elevada an a dosis relativamente moderadas de los diversos compuestos. En cuanto a la clnica es

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tarda y la mayora de las veces es nula o mnima dentro de las primeras 12 horas. Consiste en cefalea, hipertensin o hipotensin (al igual que los antidepresivos tricclicos), habla incoherente, incoordinacin motora, sofoco, diaforesis, hipertermia, rigidez, convulsiones, depresin respiratoria, y shock cardiovascular. Frecuentemente la evolucin consiste en una fase con caractersticas simpaticomimticas (hipertensin arterial) seguida de una con propiedades simpaticolticas (hipotensin y shock). Tratamiento Adems de las medidas habituales de una intoxicacin (lavado gstrico, carbn activado, dextrosa, tiamina, etc) la hipertermia debe ser eficazmente y rpidamente inhibida, por lo que puede ser necesario introducir al paciente en un bao de agua muy fra. La hipertensin se controla preferiblemente con un agente de accin rpida y muy corta vida media como es el nitroprusiato, ya que se corre el peligro de que otros medicamentos agraven la segunda fase de hipotensin. Al igual que para los antidepresivos tricclicos para tratar esta ltima fase se deben administrar sueros al paciente as como noradrenalina si se necesita un tratamiento ms intensivo. La lidocana es el frmaco de eleccin para las arritmias ventriculares y el diazepam para las crisis convulsivas. De todas formas, lo ms importante que hay que tener en cuenta es que en todo aquel paciente en que se ha demostrado o se sospecha una ingesta masiva de IMAO se debe hacer una vigilancia hospitalaria de al menos 24 horas, ya que, como se cit, la sintomatologa aparece tardamente. c) Intoxicacin por otros antidepresivos

La intoxicacin por trazodona no es tan grave como la de los antidepresivos tricclicos, cuya molcula tiene algn parecido con la de aquel compuesto. La clnica consiste en trastornos gastrointestinales, hipotensin y depresin del SNC, en ausencia de alteraciones anticolinrgicas. El tratamiento de la hipotensin es similar al del resto de los antidepresivos. Con la maprotilina el efecto ms importante es la crisis convulsiva. La ingesta de elevadas dosis de ISRS tambin puede causar crisis convulsivas as como nerviosismo y sueo, con nuseas y vmitos, siendo muy rara la cardiotoxicidad. Aunque de menos riesgo que la intoxicacin por otros antidepresivos se han notificado tambin muertes. 7. 7.1. a) ANTIEMETICOS Y PROCINETICOS Efectos adversos Aparato digestivo

Antagonistas 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn, tropisetrn): Producen frecuentemente estreimiento, aunque tambin se han notificado casos de dia-

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rrea. Ocasionalmente, se puede apreciar un aumento de las cifras de transaminasas. Benzamidas (metoclopramida, cleboprida, cisaprida, etc.): Metoclopramida y cisaprida pueden desencadenar nuseas y diarrea. Se ha descrito tambin estreimiento y calambres abdominales con esta ltima. Domperidona: Puede causar sed, sequedad de boca, espasmos gastrointestinales y diarrea. b) Piel: Domperidona: Exantema cutneo y prurito. c) Sangre Benzamidas: Metahemoglobinemia en recin nacidos con cleboprida. d) Sistema nervioso Antagonistas 5-HT3: Son, junto a los efectos adversos gastrointestinales, las reacciones adversas ms comunes de estos frmacos. Se han descrito cefaleas con todos ellos, vrtigos con tropisetrn y somnolencia con granisetrn. Benzamidas: Con respecto la metoclopramida, se han descrito reacciones extrapiramidales (1 a 9 %), vrtigo, parkinsonismo, acatisia, distona, cefaleas, mioclonas y, ms raramente, discinesia persistente. Este frmaco puede provocar adems inquietud psicomotora, somnolencia, ansiedad, insomnio y, con menos frecuencia, depresin. La cisaprida puede en raras ocasiones desencadenar crisis convulsivas en pacientes con antecedentes. Otros efectos son cefaleas y somnolencia. Esta ltima reaccin tambin puede darse con cleboprida, as como tambin se han asociado al empleo de sta sedacin y efectos extrapiramidales en nios (distonas cervicales, orales y linguales). Domperidona: Debido a que no traspasa la barrera hematoenceflica, la aparicin de reacciones extrapiramidales es rara y slo se ha descrito en nios. Se ha asociado tambin a este frmaco cefalea e intranquilidad. e) Sistema cardiovascular Hipertensin arterial, as como se ha notificado un caso de taquicardia supraventricular tras su administracin intramuscular.

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f)

Sistema endocrino:

Benzamidas: Metoclopramida y cleboprida pueden inducir una elevacin de los niveles de prolactina con galactorrea, amenorrea reversible, ginecomastia y/o impotencia. 7.2. Empleo de los antiemticos y procinticos en el embarazo

Se han publicado muchos artculos sobre el efecto de la doxilamina (B) durante el embarazo y, aunque gran parte de ellos han demostrado que no existe relacin entre su consumo y los parmetros mtricos del nio ni sobre la aparicin de malformaciones congnitas, existen algunos trabajos que la asocian con determinados defectos, por lo que no se puede excluir de forma definitiva la teratogenicidad con este producto. En relacin con la metoclopramida (B), no existe una asociacin significativa entre su empleo durante el primer trimestre de la gestacin y la aparicin de malformaciones congnitas. La cisaprida (C) produce efectos embriotxicos y fetotxicos en diversas especies. No se han notificado casos de malformaciones congnitas asociadas al consumo de ondansetrn (B) durante la gestacin, ni se ha apreciado teratogenicidad por granisetrn (B) en estudios realizados con animales. El incremento de las concentraciones de prolactina producido por la metoclopramida puede conllevar un aumento de la produccin lctea. Adems, se han notificado dos casos de molestias abdominales en lactantes cuya madre consuma este frmaco. Esto, sumado al riesgo de que se produzcan efectos centrales de importancia en el nio conduce a sugerir que se debe tener precaucin al decidirse a prescribir este producto durante la lactancia. No se han descrito, en cambio, problemas en el uso de cisaprida durante la lactancia en humanos. 7.3. Interacciones por antiemticos y procinticos Antiarrtmicos: Digoxina con metoclopramida y cleboprida. Anticolinrgicos: Se debe evitar su combinacin con los antiemticos, ya que su uso simultneo puede antagonizar los efectos de stos sobre la motilidad gastrointestinal. Antiepilpticos: Fenobarbital puede inducir el metabolismo de los bloqueantes de los receptores 5-HT3, disminuyendo sus niveles.

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Antituberculosos: La rifampicina puede inducir el metabolismo de los bloqueantes de los receptores 5-HT3, reduciendo sus niveles. Drogas de abuso: La combinacin de cleboprida con alcohol aumenta los efectos sedantes. Hipnticos y sedantes: Como ocurre con el alcohol, puede potenciar el efecto de estos frmacos. Inmunosupresores: Metoclopramida interacciona con ciclosporina, posiblemente al acelerar el vaciado gstrico, incrementando sus niveles sricos. Neurolpticos: La asociacin de metoclopramida y cleboprida con neurolpticos incrementa el riesgo de efectos parkinsonianos. 7.4. Intoxicacin por antiemticos y procinticos

La clnica de intoxicacin por metoclopramida consiste en somnolencia, desorientacin y reacciones extrapiramidales que se autolimitan habitualmente dentro de las primeras 24 horas. Son tambin frecuentes hipertona, irritabilidad y agitacin. Las reacciones extrapiramidales pueden tratarse con frmacos anticolinrgicos, antiparkinsonianos o antihistamnicos con propiedades anticolinrgicas. La hemodilisis no parece ser efectiva en este caso. 8. 8.1. ANTIEPILEPTICOS Efectos adversos

a) Sistema nervioso: Carbamazepina: Vrtigo, somnolencia, desequilibrio (los ms frecuentes), alteraciones de la coordinacin, confusin, cefaleas, astenia, visin borrosa, alucinaciones visuales, trastornos del habla, movimientos anormales involuntarios, neuritis perifrica y parestesias, depresin con agitacin, tinnitus, hiperacusia, trastornos infantiles de la conducta, parlisis y otros sntomas de insuficiencia arterial cerebral. Etosuximida: Cefaleas, astenia, letargia, somnolencia, vrtigo, ataxia, hipo, euforia, disquinesias, cambios de la personalidad, depresin, psicosis. Aunque se ha sugerido que la etosuximida tiene efectos epileptgenos, esto no ha podido ser demostrado. Felbamato: Son frecuentes las cefaleas y el insomnio, que aparecen en la monoterapia. Los trastornos en la deambulacin tambin se asocian frecuentemente al uso de este frmaco. Otros trastornos ms raros son: agitacin, agresividad, cambios en el humor, ataxia y temblores.

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Fenitona: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen nistagmus, ataxia, disartria, trastornos del habla, confusin, vrtigo, insomnio, nerviosismo, diplopia, astenia, irritabilidad, depresin, parestesias, temblor y cefaleas. Estos efectos adversos desaparecen al reducir la dosis. Se ha notificado disquinesia transitoria tras la administracin intravenosa de fenitona. Fenobarbital y primidona: El efecto adverso ms frecuente que produce el fenobarbital es la somnolencia, pero suele ceder con su administracin continuada. Cambios de humor, deterioro de la cognicin y la memoria, depresin. Excitabilidad paradjica e irritabilidad, sobre todo en nios y ancianos. Agitacin, confusin, ataxia, vrtigo, depresin central, pesadillas, letargia, nerviosismo, alucinaciones, insomnio, ansiedad, trastornos del pensamiento, delirio y estupor. Cefaleas durante su tratamiento prolongado. Gabapentina: Son los efectos adversos ms frecuentes e incluyen: ataxia, nistagmus, mareos, somnolencia, astenia, mialgias, temblor, visin borrosa y diplopia. Lamotrigina: Somnolencia, vrtigos, cefaleas, diplopia, irritabilidad, agresividad y ataxia. Acido valproico: Temblores, somnolencia, ataxia, confusin, cefaleas. Vigabatrina: Se ha asociado a somnolencia, astenia, vrtigos, nerviosismo, irritabilidad, cefalea, confusin, depresin y alteraciones de la memoria. Tambin se han descrito con la anterior agresividad y psicosis, que son ms comunes en pacientes con estos antecedentes. b) Sangre

Felbamato: Se han producido muertes por anemia aplsica asociada al uso de felbamato. Por ello debe realizarse diversos recuentos sanguneos completos y determinaciones de las concentraciones sricas de hierro, que se asociarn a las pruebas de la funcion heptica de control por su posible hepatotoxicidad. Carbamazepina: Anemia aplstica, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia, leucocitosis, trombocitopenia. Etosuximida: Eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplstica. Fenitona: Trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia. Anemia megaloblstica y macrocitosis que suele responder al tratamiento con cido flico. Eosinofilia, monocitosis, leucocitosis, anemia simple, hemoltica y aplstica.

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Fenobarbital y primidona: Anemia megaloblstica tras su empleo continuado. Acido valproico: Prolongacin del tiempo de hemorragia, trombocitopenia, leucopenia, depresin de la mdula sea. Clnica en nios similar a la de la enfermedad de Von Willebrand. c) Aparato digestivo Carbamazepina: Nuseas, vmitos (ambos, entre los efectos adversos ms frecuentes), molestias gstricas, diarrea, estreimiento, anorexia, sequedad oral y farngea, glositis y estomatitis. Anormalidades en los tests de funcin heptica, ictericia colesttica y hepatocelular, hepatitis fatal, necrosis heptica masiva con prdida total del tejido heptico. Etosuximida: Nuseas, vmitos, anorexia, molestias gstricas y dolor abdominal. Felbamato: Se han notificado muertes por fallo heptico agudo. Por esta razn se debern monitorizar con frecuencia las pruebas hepticas. Asimismo, son frecuentes otros efectos gastrointestinales como dolor especficamente abdominal, anorexia, estreimiento, dispepsia, nuseas o vmitos y disgeusia. Fenitona: Nuseas, vmitos, diarrea y estreimiento. Agrandamiento gingival y labial. Hepatitis txica y dao heptico. Reacciones de hipersensibilidad con afeccin heptica con degeneracin hepatocelular y necrosis hepatocelular fatal. Fenobarbital y primidona: Hepatitis y alteracin de las pruebas analticas hepticas. Lamotrigina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales. Acido valproico: Son los efectos adversos ms comunes, y aparecen sobre todo al inicio de la terapia. Los ms frecuentes son anorexia, nuseas y vmitos. Pancreatitis. Fracaso heptico (ms frecuente durante los primeros meses de tratamiento), incremento de las enzimas hepticas, hiperamonemia. Los nios menores de 2 aos con otras patologas y que reciben mltiples antiepilpticos tienen ms probabilidades de sufrir una lesin heptica fatal. Vigabatrina: Son frecuentes las alteraciones gastrointestinales. d) Aparato genitourinarioCarbamazepina: Tenesmo vesical, retencin aguda urinaria, oliguria con hipertensin, fracaso renal, impotencia, proteinuria, glucosuria, elevacin del BUN, depsitos microscpicos en orina.

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Fenitona: Enfermedad de Peyronie. Fenobarbital y primidona: Se ha sugerido que elevadas concentraciones plasmticas de primidona pueden favorecer la aparicin de cristaluria. e) Piel

Carbamazepina: Rash pruriginoso y eritematoso, urticaria, sndrome de Stevens-Johnson, reacciones de fotosensibilidad, alteraciones de la pigmentacin, dermatitis exfoliativa, alopecia, diaforesis, eritemas multiforme y nodoso, prpura, agravamiento del lupus eritematoso. Etosuximida- Exantemas cutneos, lupus eritematoso, eritema multiforme. Felbamato: Prpura y erupciones cutneas. Excepcionalmente, sndrome de Stevens-Johnson. Fenitona: Exantemas escarlatiniformes, morbiliformes (el ms comn), maculopapulares, urticariales e inespecficos. Estos son ms frecuentes en nios y jvenes. Tambin se ha notificado casos de dermatitis bullosa, exfoliativa y purprica, lupus eritematoso y sndrome de Stevens-Johnson. Necrolisis txica epidrmica, hirsutismo, alopecia. Edema. Fenobarbital y primidona: Necrosis cutnea tras administrarlo subcutneamente o por extravasacin. Exantemas maculopapulares, morbiliformes o escarlatiniformes, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de StevensJohnson y necrolisis txica epidrmica. Urticaria. Gabapentina: Edema perifrico, incluyendo manos y porcin distal de los miembros inferiores. Lamotrigina: Se han descrito exantemas maculopapulares en las primeras 4 semanas de tratamiento con lamotrignina. Tambin se han notificado casos raros de angioedema y sndrome de Stevens-Johnson con este frmaco. Acido valproico- Exantemas, alopecia reversible. f) Sistema cardiovascular

Carbamazepina: Insuficiencia cardaca congestiva, agravamiento de la hipertensin, hipotensin, sncope, edema, tromboflebitis, arritmias y bloqueo cardaco, adenopatas. Fenitona: La administracin intravenosa de fenitona se ha asociado a colapso cardiovascular e hipotensin con su administracin rpida. Se han des-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

crito tambin reacciones cardacas graves con depresin de la conduccin auricular y ventricular (ms frecuente en pacientes ancianos o gravemente enfermos). Fenobarbital y primidona: Hipotensin o shock al administrarse por va intravenosa. Bradicardia. g) Aparato respiratorio: Fenitona: Fibrosis pulmonar y neumonitis aguda. Dolor torcico. Fenobarbital y primidona: Laringoespasmo y apnea, tras su aporte intravenoso. h) Ojos Carbamazepina: Diplopia y trastornos oculomotores, nistagmus, opacidades, conjuntivitis y oftalmopleja. Fenitona: Fotofobia, conjuntivitis. i) Sistema musculoesqueltico

Carbamazepina: Artralgias y mialgias, osteomalacia, dolor en piernas. Fenitona: Poliartropata. j) Sistema endocrino-metablico Carbamazepina: SIADH, hipocalcemia. Fenitona: Hiperglicemia, ganancia de peso. Fenobarbital y primidona: Hipocalcemia en su tratamiento prolongado, pudiendo aparecer raquitismo y osteomalacia. Acido valproico: Incremento del apetito y ganancia de peso. k) Reacciones de hipersensibilidad y otros Carbamazepina: Fiebre, disnea, neumonitis o neumona, eosinofilia pulmonar y asma (slo se ha notificado un caso). Felbamato: Fiebre. Fenitona: Fiebre, periarteritis nodosa.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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8.2.

Empleo de los antiepilpticos en el embarazo

La fenitona (D) es un frmaco teratgeno, cuyos metabolitos oxidados (epxidos) parecen ser los principales compuestos que intervienen en este efecto. De hecho el sndrome fetal por hidantonas es un complejo clnico en el que estn incluidas malformaciones craneofaciales e hipoplasia y osificacin de las falanges distales, a lo que se suelen sumar un deterioro en el crecimiento psicofsico, trastornos cardacos y paladar o/y labio leporinos. Asimismo, se piensa que la fenitona es un frmaco carcinognico ya que se han hecho diversas notificaciones en las que se relaciona con distintos tumores en el recin nacido, fundamentalmente el neuroblastoma. Como se describir al hablar del fenobarbital, este frmaco puede inducir hemorragias en el recin nacido por deplecin de vitamina K. Tambin el cido flico puede ser deficitario, hecho que podra ser la causa principal de las anomalas ocasionadas por la fenitona y que se ha visto en un estudio puede evitarse mediante la administracin de cido flico a la embarazada. Otros trabajos en que se hizo profilaxis con cido flico, en cambio, no demuestran los anteriores resultados. En general no es recomendable retirar este medicamento durante el embarazo ya que el riesgo de convulsiones se sobrepone a sus efectos txicos, a pesar de ello, se recomienda controlar los niveles y mantener sus concentraciones tan bajas como sea posible. Todos estos efectos nocivos achacados a este frmaco tambin pueden aparecer con la toma de otros anticonvulsivantes, entre ellos la primidona (D), un anlogo del fenobarbital (D), lo que significa que el sndrome hidantonico no es exclusivo de la fenitona y las otras alteraciones que sta produce no son tampoco especficas. Se ha calculado que la probabilidad de que se presenten anomalas congnitas en recin nacidos cuya madre epilptica estuvo consumiendo durante el embarazo fenobarbital con otros antiepilpticos es de dos a tres veces superior a la de la poblacin general. A pesar de ello, diversos trabajos sugieren que estas malformaciones se relacionan ms con la propia enfermedad que con el fenobarbital u otros antiepilpticos. Adems, se ha relacionado el empleo de este frmaco y fenitona con hemorragias en el recin nacido lo que puede deberse a una deplecin de vitamina K fetal al ser el fenobarbital un importante inductor enzimtico. Este hecho hace recomendable que se administre a la embarazada que est consumiendo estos frmacos 10 mg de vitamina K en los dos ltimos meses y 20 mg en las dos ltimas semanas, evitando la administracin de salicilatos durante el parto. Por otra parte, este frmaco puede causar adiccin (espasmos en el recin nacido) e inducir dficit de cido flico, al igual que la fenitona, en la embarazada. Con estos resultados se puede concluir que aunque en la mayora de las ocasiones lo recomendable es mantener el tratamiento con fenobarbital, se debe tratar de mantener sus niveles lo ms bajo posible.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Otro frmaco ms ampliamente utilizado, la carbamacepina (C) parece incrementar el riesgo de alteraciones congnitas cuando se consume en el primer mes del embarazo, siendo las ms representativas las malformaciones craneofaciales, la espina bfida, la hipoplasia digital, as como el retraso del desarrollo. Tambin se ha notificado crecimiento retardado intrauterino. A pesar de ello, debido a que el riesgo fetal con carbamacepina es inferior al de la fenitona, aqul frmaco se recomienda en el tratamiento de la mujer epilptica embarazada durante el primer trimestre. Con respecto la combinacin de carbamacepina con fenitona, cido valproico o fenobarbital, se cree que estos inductores de su biotransformacin incrementan la teratogenicidad por hiperproduccin de epxidos txicos en su metabolismo. Al igual que ocurra con la carbamacepina, la etosuximida (C) es el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis de ausencia. Se han relacionado ductus arterioso y labio leporino con el empleo de este frmaco. Otro frmaco empleado para el petit mal, la trimetadiona (D) parece ser altamente teratognico, por lo que no se recomienda durante el embarazo. Entre los anticonvulsivantes, el sulfato de magnesio (B) toma especial protagonismo durante el embarazo. Con este frmaco no se han evidenciado defectos congnitos tras su toma en el primer trimestre. S en cambio, se han publicado varios trabajos en que se pudo apreciar depresin neonatal y un descenso del tono activo muscular esqueltico en recin nacidos durante las primeras 48 horas postparto. Tambin se han notificado casos de raquitismo asociado a hipocalcemia, que se han achacado a la hipermagnesemia fetal ocasionada por el tratamiento con este frmaco y la consiguiente depresin de las glndulas paratiroides. Se desaconseja la asociacin de este medicamento con gentamicina ya que se puede inducir una parada respiratoria en el recin nacido. Tampoco es conveniente combinar este compuesto con nifedipino, ya que sta potencia la accin bloqueante neuromuscular del magnesio. Se recomienda la administracin de cido flico para las mujeres en edad frtil que estn consumiendo lamotrigina (C), ya que en ratas se ha podido apreciar una disminucin de los niveles fetales de folato. Junto a ello y tambin en ratas se ha apreciado un aumento de la mortinatalidad y de las muertes postnatales. No existen datos concluyentes con felbamato (C) en el embarazo, y aunque en animales de experimentacin no se apreciaron efectos teratognicos, s se observ una disminucin del peso de las cras de rata y un aumento de la mortalidad de las mismas durante la lactancia. Los datos que existen de gabapentina (c) durante la gestacin proceden nicamente de la experimentacin animal, en la que se ha podido evidenciar retraso

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de la osificacin de varios huesos del crneo, vrtebras y extremidades, hidroureter e hidronefrosis y prdida fetal postimplantacin. La carbamacepina no se acumula en la leche materna por lo que no existe un riesgo importante en el lactante. Tampoco se considera el empleo de fenitona, etosuximida o sulfato magnsico incompatible con la lactancia. A diferencia de lo anterior el fenobarbital se acumula en la leche materna y en ocasiones se pueden hallar niveles superiores en el lactante que en la propia madre lo que puede inducir sedacin en aqul. Por ello lo recomendable es emplear este medicamento durante la lactancia con extremo cuidado y cuando est claramente indicado. Estos ltimos datos tambin pueden aplicarse a la primidona. 8.3. Interacciones de los antiepilpticos

Analgsicos: Como se cita en el apartado correspondiente la fenitona y el cido valproico interaccionan con los salicilatos y la carbamacepina con el propoxifeno. Paracetamol parece acelerar la eliminacin de lamotrigina. Antiarrtmicos: Hay que ser precavidos al combinar fenitona o fenobarbital con otros antiarrtmicos ya que pueden interaccionar con digoxina, disopiramida, lidocana, y quinidina. Adems, fenitona puede interaccionar con amiodarona y mexiletina. Antibiticos: Diversos antibiticos como el cloranfenicol, las sulfonamidas y las tetraciclinas interaccionan con la fenitona y el fenobarbital. Por otro lado, no es rara la interaccin entre carbamacepina con eritromicina y troleandomicina, pudindose presentar clnica de toxicidad por carbamacepina en el primer o segundo das de asociar a sta la eritromicina. La carbamacepina interacciona tambin con la doxiciclina. Precaucin con los niveles de folato al combinar lamotrigina con cotrimoxazol. Anticoagulantes orales: Fenitona, fenobarbital y carbamacepina interaccionan con warfarina y dicumarol. Anticonceptivos orales: Carbamacepina, fenitona, fenobarbital y primidona con los anticonceptivos orales. Antidepresivos tricclicos: La fenitona y la carbamacepina pueden interaccionar con diversos antidepresivos tricclicos, entre los que hay que citar de forma especial la imipramina. Antiepilpticos entre s: La fenitona potencia el metabolismo de la primidona, incrementando las concentraciones de fenobarbital, aunque este efecto no

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parece tener serias consecuencias. En relacin con esto se debe citar que es absurdo combinar la primidona con el fenobarbital y se tiene el riesgo de ocasionar intoxicacin por este ltimo. Aunque la asociacin de cido valproico con fenitona, fenobarbital (primidona) o carbamacepina puede incrementar los niveles sricos de stos conllevando una clnica de toxicidad, tambin puede disminuir las concentraciones de fenitona o carbamacepina. Es importante tener siempre en cuenta que el cido valproico puede desplazar a la fenitona de su unin a las protenas y por lo tanto las determinaciones de la concentracin total de este frmaco no siempre son fiables. Adems, fenitona y carbamacepina tienen tambin la capacidad de disminuir las concentraciones de cido valproico. La utilizacin simultnea de carbamacepina con lamotrigina puede desencadenar una mayor incidencia de efectos adversos a nivel del SNC, que pueden reducirse con la reduccin de la dosis de la carbamazepina o de la lamotrigina. El metabolismo de la lamotrigina puede verse disminuido cuando se combina con cido valproico, por lo que se deber tener esto en cuenta al asociar o retirar estos frmacos, recomendndose adems la monitorizacin de los niveles del segundo. Debido a que los dos son antagonistas del flico, los niveles de ste pueden estar comprometidos. Adems, con la utilizacin simultnea de cido valproico y de lamotrigina se han producido temblores incapacitantes, as como una mayor incidencia de erupciones, incluso graves. El empleo de fenobarbital a largo plazo tambin puede depletar los niveles de folato, por lo que su combinacin con lamotrigina puede disminuir an ms este compuesto. La carbamacepina induce el metabolismo del felbamato, con lo que su asociacin puede dar lugar a la disminucin de sus concentraciones plasmticas o a un aumento cuando se retira la carbamacepina. A su vez las concentraciones sricas de carbamazepina pueden reducirse en un 20 a un 30%, incrementndose las concentraciones de su metabolito activo, el 10, 11-epoxido de carbamazepina en cerca de un 60%, lo que puede favorecer la aparicin de efectos adversos. Por ello, la dosificacin de carbamazepina se reducir de un 20 a un 33% cuando se inicie el tratamiento con felbamato, determinndose posteriormente los niveles sricos de aqulla. La posible inhibicin competitiva del metabolismo de fenitona, fenobarbital o cido valproico que se produce con felbamato puede dar lugar a un aumento de las concentraciones sricas de todos ellos, elevndose los niveles de fenitona, fenobarbital o cido valproico de un 20 a un 40%. Por la misma razn que con carbamacepina se reducirn las dosis de ambos tres en un 20 a un 30 % y se monitorizarn sus concentraciones sricas.

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Antihipertensivos: El hecho de que la administracin de diazxido disminuya los niveles de fenitona sugiere que puede actuar incrementando su metabolismo. En cuanto al fenobarbital, este frmaco reduce marcadamente las concentraciones de verapamilo y nifedipino, fundamentalmente cuando stos se administran por va oral y, por lo tanto, pasan por la circulacin heptica antes de alcanzar la sistmica. Aunque un efecto similar se ha observado con verapamilo y diltiazem y carbamacepina, es igual o ms importante el hecho de que las concentraciones de carbamacepina se elevan al combinarla con estos calcio-antagonistas. Tanto fenobarbital como fenitona son inductores del metabolismo de diversos -bloqueantes. Por esta razn, el uso de algunos -bloqueantes que se eliminan sin metabolizarse (atenolol, nadolol) pudiera ser recomendabe. Antimicticos: Se conocen casos de toxicidad por fenitona tras la adicin a este tratamiento de fluconazol. Por ello, se deben determinar los niveles de fenitona al combinarse. Antineoplsicos: Algunos de estos frmacos dificultan la absorcin de la fenitona, pudiendo desencadenarse crisis convulsivas. Este trastorno se ha relacionado en dos ocasiones con la administracin conjunta de varios de ellos, entre los que estn cisplatino, vinblastina, bleomicina, adriamicina y metotrexate. La combinacin de metotrexate con determinados antiepilpticos (lamotrigina, cido valproico, etc.) puede suponer la deplecin de las concentraciones de folato. Antiparasitarios: Las concentraciones de mebendazol disminuyen con la combinacin con fenitona y carbamacepina, al potenciar stas su metabolismo. Por ello, el tratamiento con mebendazol slo parece alterarse en la terapia contra la parasitacin sistmica y no cuando la enfermedad es de localizacin intestinal. En estos casos se puede plantear la sustitucin de los citados antiepilpticos por cido valproico cuando ste est tambin indicado. La asociacin de pirimetamina y determinados antiepilpticos (p.e. lamotrigina) puede poner en compromiso las concentraciones de folato. Antiparkinsonianos: El efecto de la levodopa se puede ver claramente disminuido con fenitona. Antituberculosos: La isoniacida incrementa con bastante frecuencia los niveles de fenitona y carbamacepina, produciendo intoxicacin en un elevado nmero de casos. La intoxicacin por carbamacepina suele presentarse a los dos das del inicio del tratamiento con isoniazida. Adems, la carbamacepina puede

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favorecer la aparicin de toxicidad heptica por isoniazida, ya que puede acelerar la formacin de sus metabolitos txicos. Contrariamente a lo anterior, la rifampicina induce el metabolismo de la fenitona disminuyendo sus niveles sricos; de hecho, este efecto supera al producido por la isoniazida y es frecuente hallar las concentraciones de fenitona disminuidas cuando ambos antituberculosos se asocian. Antiulcerosos: Se conocen casos de intoxicacin por fenitona al asociarla a la cimetidina. Cuando se utiliza la fenitona es preferible emplear otros frmacos como la ranitidina o la famotidina, cuyo efecto sobre su metabolismo es mnimo. Menos importante parece la interaccin entre carbamacepina y cimetidina, ya que aunque inicialmente (dos primeros das) las concentraciones de aquella pueden incrementarse producindose toxicidad, ste efecto parece disiparse a la semana del tratamiento con el antiulceroso. Omeprazol puede inhibir tambin este proceso, aunque su transcendencia clnica es mucho menor que con cimetidina. Los anticidos tomados con o en las 2 horas siguientes a la gabapentina reducen la biodisponibilidad de la gabapentina en un 20%, por lo que se debe retrasar la toma de gabapentina pasado aqul nmero de horas. Antivirales: Fenobarbital, fenitona y carbamacepina pueden disminuir las concentraciones plasmticas de saquinavir al potenciar su metabolismo, por lo que deben evitarse estas asociaciones. Bloqueantes neuromusculares: El sulfato magnsico puede interaccionar farmacodinmicamente con algunos de estos frmacos (atracurio, pancuronio, vecuronio, tubocurarina, decametonio, succinilcolina, etc.), prolongando excesivamente la duracin de su efecto. La administracin de calcio puede disminuir parcialmente este efecto adverso. Corticoides: Fenitona, fenobarbital, carbamacepina y primidona pueden potenciar el metabolismo de diversos corticoides como la dexametasona, la prednisolona, la prednisona y la metilprednisona disminuyendo su efecto. Danazol: Incrementa las concentraciones de carbamacepina en un 50-100% al bloquear su metabolismo. Disulfiram: Este frmaco incrementa las concentraciones de fenitona, pudiendo inducir toxicidad. Diurticos: La acetazolamida puede potenciar el efecto osteomalcico de fenitona, fenobarbital y primidona al incrementar la eliminacin de calcio y fsforo por la orina. En caso de encontrar osteomalacia lo indicado sera retirar la acetazolamida y administrar fsforo y vitamina D. Adems, la fenitona puede dismi-

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nuir el efecto de la furosemida, posiblemente por dificultar su absorcin gastrointestinal. Drogas de abuso: La combinacin de fenobarbital con alcohol o/y otras drogas de abuso puede desembocar en consecuencias fatales, ya que ambos son importantes depresores del sistema nervioso central. Se cree, por otro lado, que el fenobarbital incrementa la eliminacin del etanol. Hormonas tiroideas: La fenitona parece por una parte disminuir los niveles de estas hormonas al potenciar su biotransformacin y por otra se cree que pueden desplazar a la tiroxina de su unin con las protenas plasmticas, por lo que se debe tener en cuenta que este antiepilptico puede agravar las taquiarritmias que aparecen en los pacientes en tratamiento con estas hormonas. Tal como se cit en el apartado de reacciones adversas por los antiepilpticos, la carbamacepina posee accin antitiroidea, lo que parece deberse a varias causas (aumento del metabolismo de las hormonas tiroideas, bloqueo del fenmeno de elevacin de TSH ante la disminucin de estas hormonas). Inmunosupresores: La administracin de fenitona y/o carbamacepina puede disminuir las concentraciones de ciclosporina al inhibir su metabolismo heptico. Por ello, en estas ocasiones hay que monitorizar los niveles sricos de ste frmaco. Litio: La combinacin de este compuesto y carbamacepina puede favorecer la aparicin de neurotoxicidad as como incrementar el efecto antitiroideo de ambos. De todas formas, en algunos casos se ha visto que esta combinacin puede ser eficaz en el tratamiento de la psicosis manaco depresiva y que el litio puede contrarrestar tericamente el efecto leucopnico de la carbamacepina. Neurolpticos: La aplicacin de fenobarbital puede disminuir las concentraciones de clorpromazina, mientras que la fenitona, tambin por induccin del metabolismo heptico, puede reducir las concentraciones de tioridazina, con lo que parece que pueden disminuir los efectos de estas fenotiazinas. Por otro lado, las fenotiazinas pueden disminuir el metabolismo del cido valproico, elevando sus concentraciones y su riesgo de toxicidad. Carbamacepina, fenobarbital y fenitona pueden disminuir las concentraciones de haloperidol disminuyendo o incluso eliminando el efecto antipsictico de ste. Consecuencias similares se pueden obtener al combinar carbamacepina y fenitona con clozapina. Finalmente, carbamacepina tambin puede inducir el metabolismo de la risperidona, disminuyendo su eficacia. Opiceos: La administracin de fenitona, carbamacepina y fenobarbital ha producido en algunos casos signos de deprivacin de metadona. Por el efecto

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inductor heptico del fenobarbital, tambin ste puede potenciar la toxicidad de la meperidina ya que con l se incrementa la sntesis de su derivado la normeperidina, produciendo, como resultado, un efecto depresor central. Vitaminas: Se ha observado una disminucin de las concentraciones de fenitona al asociarla a cido flico. Xantinas: Aunque tanto la fenitona como la teofilina pueden disminuir los niveles de la otra al inducir sus respectivos metabolismos, slo parece ser clnicamente relevante el efecto del anticonvulsivante sobre esta xantina. Este efecto tambin se ha observado entre fenobarbital y carbamacepina con teofilina, por lo que es conveniente cuando se aadan estos compuestos monitorizar los niveles sricos de la xantina. 8.4. Intoxicaciones por antiepilpticos

a) Intoxicacin por fenitona Clnica Va a depender en gran parte de las concentraciones plasmticas de este frmaco, cuyos valores teraputicos se encuentran entre 10 y 20 g/ml. La clnica consiste fundamentalmente en trastornos neurolgicos entre los que se pueden citar nistagmus y diplopa (con niveles superiores a 20 g/ml), ataxia y habla farfullante (>30 /ml), letargia, confusin y agitacin (>40 g/ml) as como movimientos coreoataetoides y opisttonos (>50 g/ml) e incluso coma, convulsiones y muerte. Tratamiento Aparte del tratamiento habitual (lavado gstrico, carbn activado y catrticos), no se ha podido comprobar que la diuresis forzada, la dilisis o la hemoperfusin sean eficaces. b) Intoxicacin por fenobarbital Clnica Al inicio de la intoxicacin o en los procesos leves es frecuente encontrar habla farfullante, ataxia e incoordinacin motora. Pueden encontrarse signos ms graves como hipotensin y bradicardia, shock, hipotermia, depresin respiratoria con hipoxia, coma y muerte. Adems puede causar lesiones bullosas, ms frecuentes en las manos, los muslos y las rodillas y otras alteraciones drmicas. El rango teraputico para el fenobarbital es de 15 a 40 g/ml, pudindose encontrar signos de toxicidad con valores superiores a estas concentraciones.

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Tratamiento Aunque el lavado gstrico y el carbn activado son tiles en los primeros momentos de la intoxicacin, pueden ser tardamente contraproducentes. S, en cambio, es eficaz en estas ocasiones la alcalinizacin urinaria, ya que se incrementa la excrecin del fenobarbital, debido a que al ser ste un cido se ioniza en un ambiente alcalino y no puede ser reabsorbido. Para ello se puede aplicar bicarbonato sdico con el fin de alcanzar valores de pH en orina de 7,5 a 8; esto se puede realizar infundiendo bolos de bicarbonato de 1 mEq/kg de peso hasta que el pH arterial se halle entre 7,45 y 7,5. En el caso de que obtenido estos valores no se logre el pH urinario ideal se puede perfundir potasio hasta llegar a una kalemia de 5 mEq/L. En situaciones muy graves se ha podido comprobar la eficacia de la hemoperfusin. Ya que como se ha citado el fenobarbital puede producir hipotensin, lo ms eficaz es tratar al paciente con administracin de lquidos, evitando de todas formas una sobrecarga masiva ya que tambin induce depresin cardaca y se corre el riesgo de causar edema pulmonar. Si estas medidas no son eficaces se pueden administrar dopamina o dobutamina. Debido a la supresin del reflejo nauseoso por este frmaco no es extrao que estos pacientes padezcan una neumona por aspiracin. En este caso suele ser necesario administrar antibiticos, intubar al paciente, emplear la ventilacin asistida y aspirar las secreciones traqueales del enfermo. Otra complicacin bastante comn es la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, ante esto se debe plantear realizar profilaxis anticoagulante con preparados de heparina. c) Intoxicacin por carbamacepina

Clnica Los pacientes con sobredosificacin de carbamacepina pueden presentar midriasis, nistagmus, vrtigo, nuseas, vmitos, anormalidades en la conduccin cardaca, desorientacin, agitacin, estupor, ataxia, alteraciones extrapiramidales, depresin respiratoria, hipotermia, hipotensin, taquicardia, convulsiones y coma. El rango teraputico de la carbamacepina cuando se administra de forma aislada es de 8 a 12 g/ml, mientras que cuando se administra con otro antiepilptico como la fenitona se encuentra entre 4 a 8 g/ml. En este caso cuando las concentraciones se hallan por encima de 12 g/ml podemos hallar somnolencia y ataxia, con valores superiores a 15 g/ml alucinaciones, agitacin, y movimientos coreiformes, y finalmente con concentraciones de 25 g/ml o ms la clnica puede ser de coma y depresin respiratoria.

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Tratamiento Lavado gstrico, carbn activado y, en caso de estatus epilptico, toxicidad cardaca grave o concentraciones excesivas del frmaco, hemoperfusin. d) Intoxicacin por cido valproico La clnica consiste en molestias gastrointestinales, encefalopata txica, parada cardaca, sndrome extrapiramidal y coma. Para su manejo, adems de los medios habituales, es posible que la hemodilisis y la hemoperfusin sean eficaces en casos de riesgo vital. 9. 9.1. ANTIGOTOSOS Efectos adversos

a) Piel Alopurinol: Exantemas, generalmente maculopapulares, aunque en algunos casos son exfoliativos, que tienen mayor incidencia en pacientes nefrpatas. Las reacciones cutneas han sido en ocasiones mortales, por lo que debe retirarse su administracin en cuanto aparecen los primeros signos. Lesiones urticariales, exfoliativas y purpricas, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica. Alopecia con o sin dermatitis. Dermatitis vesicular bullosa, dermatitis eczematoide, prurito, urticaria, onicolisis, equimosis y liquen plano. Asociada en menos del 1 % de los casos a furunculosis, edema y sudoracin. Colchicina: Prpura, prdida del cabello, dermatosis. Probenecid: Enrojecimiento, dermatitis, prurito, urticaria. Sulfinpirazona: Exantemas. b) Aparato digestivo Alopurinol: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal intermitente, gastritis, dispepsia, elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia, ictericia colesttica. Se han descrito casos de hepatitis granulomatosa y necrosis heptica. Se ha asociado en menos del 1 % de los casos a pancreatitis hemorrgica, hemorragia gastrointestinal, estomatitis, inflamacin de las glndulas salivales, anorexia y edema de la lengua. Colchicina: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal. Probenecid: Nuseas, vmitos y anorexia. Algn caso aislado de necrosis heptica.

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Sulfinpirazona: Nuseas, vmitos y dolor abdominal. Hemorragias gastrointestinales y agravamiento de lceras ppticas. c) Sangre

Alopurinol: Agranulocitosis, anemia, anemia aplstica, depresin de la mdula sea, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia. En menos del 1 % lesin medular fibrohistioctica, disminucin de la protrombina, reticulocitosis, linfadenopata y linfocitosis. Colchicina: Depresin de la mdula sea con anemia aplstica, agranulocitosis, trombocitopenia. Probenecid: Algn caso aislado de anemia aplstica y anemia hemoltica, que puede asociarse al dficit de G-6-PD. Sulfinpirazona: Anemia, agranulocitosis, leucopenia y trombocitopenia. d) Sistema nervioso

Alopurinol: Cefaleas, neuropata perifrica, neuritis, parestesias, somnolencia. En menos del 1 % neuritis ptica, confusin, mareos, vrtigo, depresin, amnesia, tinnitus, astenia, insomnio. Colchicina: Neuritis perifrica, miopata. Probenecid: Cefaleas y mareos. e) Ojos:

Alopurinol: Cataratas y, en menos del 1 %, retinitis macular, iritis, conjuntivitis y ambliopa. f) Sistema cardiovascular Alopurinol: Vasculitis por hipersensibilidad, angetis necrotizante. Colchicina: Dao vascular generalizado. g) Aparato genitourinario

Alopurinol: Fracaso renal y uremia. Raramente nefritis, impotencia, hematuria y albuminuria. Colchicina: Azoospermia, dao renal con hematuria y oliguria.

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Probenecid: Polaquiuria, clculos y clicos renales en pacientes gotosos y algn caso de sndrome nefrtico. Sulfinpirazona: Deterioro o fracaso renales. Litiasis renal. h) Sistema endocrino-metablicoAlopurinol: Raramente infertilidad y ginecomastia. Disminucin de la lbido. i) Sistema musculoesqueltico Alopurinol: Ataques agudos de gota, miopata, mialgias. Sulfinpirazona: Incremento de la frecuencia de ataques de gota en los primeros meses de tratamiento. j) Aparato respiratorio Alopurinol: Epistaxis y, excepcionalmente, broncoespasmo, asma, faringitis y rinitis. k) Otros Alopurinol: Fiebre. Colchicina: Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes. Probenecid: Reacciones de hipersensibilidad, ocasionalmente de tipo anafilctico. 9.2. Empleo de los antigotosos en el embarazo

La colchicina (D) tiene propiedades teratognicas y embriotxicas en los animales de experimentacin. Aunque no se han descrito casos de malformaciones en nios cuyas madres consumieron colchicina durante el embarazo, s que se ha sugerido una relacin entre el consumo paterno del frmaco y diversas malformaciones. Junto a ello, se han observado mutaciones en cultivos de leucocitos y linfocitos procedentes de varones que consuman colchicina. La azoospermia es otro trastorno que podra ser en ocasiones consecuencia del consumo de colchicina. Este frmaco se puede emplear sin riesgo aparente durante la lactancia. El tratamiento con alopurinol (C) es bastante infrecuente durante la gestacin. Adems, ninguno de los artculos al respecto ha podido asociar directamente su empleo con algn tipo de trastorno. Tampoco se ha achacado la produccin de defectos congnitos al probenecid (B) ni a la sulfinpirazona (C).

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La terapia con alopurinol es tambin compatible con la lactancia. No hay datos referentes a probenecid en este perodo. 9.3. Interacciones de los antogotosos Analgsicos: Interaccin de probenecid con ketoprofeno y salicilatos. Antibiticos: Acido para-aminosaliclico y probenecid. Anticoagulantes orales: Interaccin con alopurinol. Warfarina con sulfinpirazona. Antigotosos entre s: La secrecin renal de sulfinpirazona disminuye considerablemente en presencia de probenecid. De todas formas, su uso conjunto no tiene ningn significado. Antihipertensivos: Interaccin entre captoprilo y alopurinol y entre sulfinpirazona y oxprenolol. Antineoplsicos: Alopurinol con ciclofosfamida. Antiparasitarios: Probenecid con dapsona. Antiulcerosos: Alopurinol e hidrxido de aluminio. Antivricos: Interaccin de zidovudina con probenecid. Hipoglucemiantes: La sulfinpirazona incrementa la accin de la tolbutamida al inhibir su metabolismo. En ocasiones se hace necesario modificar la dosis del antidiabtico guindose por las cifras de glucosa. Inmunosupresores: Las concentraciones de la 6-mercaptopurina, metabolito de la azatioprina, pueden incrementarse al bloquear el alopurinol su biotransformacin, lo que puede conllevar, a su vez, un incremento de la toxicidad. Algunos autores recomiendan reducir en estos casos la dosis de azatioprina a una cuarta parte. Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al asociarla con alopurinol, este efecto puede apreciarse a los 3 das del inicio de este frmaco. La administracin de probenecid prolonga hasta el doble la vida media de la difilina. 9.4. a) Intoxicaciones por antigotosos Intoxicacin por alopurinol

No se han descrito casos de intoxicacin por alopurinol. Este frmaco, as como el oxipurinol, son dializables.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

b) Intoxicacin por colchicina Clnica Es un proceso raro que suele deberse a la toma intencional de abundantes frmacos, siendo ms raro que se origine por su utilizacin profilctica a largo plazo. Se reconocen tres estados de intoxicacin por colchicina. El primero consiste en una clnica de afectacin gastrointestinal con dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea, deplecin de volumen y leucocitosis. En un estado ms avanzado (24-72 h) se produce un fallo multisistmico con insuficiencia cardiovascular (shock mixto cardaco e hipovolmico, disminucin de la contractilidad cardaca y disritmias); insuficiencia respiratoria por miopata y neuropata que afectan los msculos respiratorios y por distrs respiratorio del adulto; insuficiencia renal aguda; insuficiencia heptica; alteraciones metablicas del tipo de la acidosis lctica grave, hipocalcemia, hipokaliemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipofosfatemia; trastornos neuromusculares con debilidad, confusin, convulsiones generalizadas, papiledema y coma; as como alteraciones hematolgicas en las que se incluyen leucopenia, trombocitopenia, coagulopata con tiempos de protrombina y de tromboplastina activado prolongados y aumento de los productos de degradacin de la fibrina. Finalmente, el tercer estadio, que sera el de recuperacin, a los 7-10 das de la ingesta consistira en la aparicin de alopecia y leucocitosis de rebote. Tratamiento Lavado gstrico o induccin del vmito, que pueden ser continuados con la administracin de carbn activado y catrticos. En caso de hipovolemia se administrarn fluidos por va intravenosa y, si es preciso, vasopresores con control hemodinmico intensivo. Si se produce una insuficiencia respiratoria, hecho demostrado con la gasometra, ser necesaria la intubacin endotraqueal con ventilacin asistida. Se deben realizar determinaciones repetidas de los niveles de electrolitos, pH, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, magnesio y CPK, para corregir las alteraciones intercurrentes La valoracin del estado de coagulacin es fundamental, por lo que se solicitarn los tiempos de protrombina y tromboplastina activada y los niveles de fibringeno. Segn los resultados obtenidos podr optarse ocasionalmente por administrar vitamina K y/o plasma fresco. Asimismo en caso de mielosupresin podr requerirse la administracin de concentrados de hemates o de plaquetas.

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c)

Intoxicacin por sulfinpirazona

La sobredosificacin con sulfinpirazona puede ocasionar nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico, ataxia, crisis convulsivas y coma. Otras complicaciones potenciales observadas con otros derivados pirazolidnicos son la anemia, la ictericia y la ulceracin. Su manejo no es especfico. 10. 10.1. ANTIHIPERTENSIVOS Efectos adversos

Los efectos adversos de la amlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nimodipino, nisoldipino y nitrendipino son similares a los de la nifedipino. a) Sistema cardiovascular-

Antagonistas del calcio: El edema perifrico es frecuente durante el tratamiento con nifedipino (10-12,5 %), aunque tambin se ha descrito con verapamilo y diltiazem (< 3%). Otros trastornos que se han asociado a estos tres frmacos son hipotensin, palpitaciones, sncope e insuficiencia cardaca congestiva. El bloqueo AV y la bradicardia se relacionan con el tratamiento con verapamilo y diltiazem, siendo la frecuencia en todos los casos cercana al 1 %, slo se ha descrito un caso de un anciano con un bloqueo cardaco completo por nifedipino. La disminucin de la presin arterial causada por nifedipino puede producir un efecto paradjico al inicio del tratamiento con isquemia miocrdica, cerebral o retiniana, deterioro de la funcin renal, e incluso infarto de miocardio. La disminucin de la dosis de nifedipino o incluso su sustitucin por otros antagonistas del calcio pueden lograr la desaparicin de la clnica de angor asociada a aquel primer frmaco. Aunque diltiazem pudiera ser beneficioso en pacientes que han sufrido un infarto cardaco con una buena funcin ventricular, parece existir un incremento del riesgo de mortalidad y de reinfarto cuando se trata de enfermos con insuficiencia cardaca, por lo que parece descartarse la eficacia general de este frmaco en el post-infarto. Edema pulmonar en pacientes con coartacin artica tratados con nifedipino, y enrojecimiento por este mismo compuesto (10-12,5 %). Se ha descrito un caso de marcada bradicardia en un paciente que estaba en tratamiento con nimodipino. -bloqueantes: Bradicardia, dolor torcico, empeoramiento del angor, insuficiencia vascular perifrica (generalmente del tipo del Raynaud), claudicacin, insuficiencia cardaca congestiva, bloqueo sinoauricular, accidente vascular cerebral, edema, edema pulmonar, sncope, hipotensin, taquicardia, arritmias, palpi-

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taciones, deterioro de la insuficiencia arterial, trastornos de la conduccin, bloqueo cardaco de primer y tercer grados, intensificacin del bloqueo auriculoventricular. Disminucin de la tolerancia al ejercicio. Clonidina: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, fenmeno de Raynaud, bloqueo tipo Wenckebach, trigeminismo ventricular. Guanfacina: Palpitaciones, bradicardia, dolor subesternal. Hidralazina: Palpitaciones, taquicardia, angor pectoris, hipotensin, respuesta presora paradjica. IECAs- Hipotensin transitoria, fundamentalmente al inicio del tratamiento y en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva o con hiponatremia o hipovolemia. Este trastorno puede ser ms grave, prolongado y frecuente con enalaprilo por su mayor duracin de accin. Esto puede minimizarse comenzando con bajas dosis del frmaco o/y administrndolo por la noche. Taquicardia. Minoxidilo: Palpitaciones, taponamiento y exudados pericrdicos, cambios reversibles de carcter leve-moderado en la magnitud y direccin de la onda T, hipertensin de rebote. Prazosn: Hipotensin arterial. Palpitaciones. Edema, disnea, sncope, hipotensin ortosttica. Puede agravar la angina preexistente. b) Aparato digestivo Antagonistas del calcio: El estreimiento es el efecto adverso por verapamilo de ms transcendencia tras las reacciones cardiovasculares, siendo menos importante con los otros dos compuestos. Las nuseas no son tampoco raras y, en este caso, suelen asociarse ms a la nifedipino. Otros trastornos que se han descrito con alguno de ellos son vmitos, diarrea, hepatotoxicidad (nifedipino y verapamilo) y molestias abdominales. Hiperplasia gingival y dao de la mucosa oral. Se han descrito dos casos aislados de trastornos del sentido del gusto con nifedipino. -bloqueantes: Epigastralgia, flatulencia, estreimiento, nuseas, diarrea, sequedad bucal, vmitos, anorexia, timpanismo, clico abdominal, trombosis arterial y mesentrica, colitis isqumica, fibrosis retroperitoneal, hepatomegalia, pancreatitis aguda. Clonidina: Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, parotiditis, alteraciones en las pruebas de la funcin heptica.

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Guanfacina: Nuseas, diarrea, estreimiento, dolor abdominal, dispepsia, disfagia. Hidralazina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, leo paraltico. IECAs: Estomatitis, aftas, molestias gastrointestinales, dolor abdominal y nuseas (1%). Ocasionalmente dao hepatocelular e ictericia, que es generalmente colesttica, aunque puede deberse a lo primero. Pancreatitis. Minoxidilo: Vmitos, alteraciones de las pruebas hepticas. Prazosn- Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento y molestias abdominales. c) Sistema nervioso

Antagonistas del calcio: Son frecuentes los vrtigos y las cefaleas (sobre todo con nifedipino). Se han descrito con todos ellos alteraciones de tipo psiquitrico (depresin, amnesias, paranoias, psicosis y alucinaciones) y alteraciones del sueo. Con algunos de ellos se han notificado nerviosismo, mioclonas, parestesias, acatisia (diltiazem), parkinsonismo (diltiazem), visin borrosa y astenia. -bloqueantes: Vrtigo, depresin, parestesias, letargia, ansiedad, nerviosismo, disminucin de la concentracin, trastornos del sueo, pesadillas, sedacin, alteraciones de la conducta, catatona, alucinaciones, desorientacin temporoespacial, deterioro de la memoria a corto plazo, labilidad emocional, habla farfullante, tinnitus, cefaleas, trastornos mentales (paranoia, agresividad, desorientacin) en el anciano. Clonidina: Cefalea, mareo, depresin, ansiedad, somnolencia (35 %), sedacin (8 %), pesadillas, insomnio, alucinaciones, delirio, nerviosismo, inquietud psicomotora, incremento de la sensibilidad al alcohol. Guanfacina: Cefalea, depresin, sedacin, insomnio, amnesia, confusin, parestesias, paresia. Hidralazina: Cefalea, neuritis perifrica, mareos, temblores, reacciones psicticas, depresin, desorientacin, ansiedad. IECAs: Cefaleas (1,8 % de pacientes sin alteraciones renales), parestesias. Encefalopata, signos neurolgicos focales y neuropata perifrica, incluyendo la enfermedad de Guillain-Barr. Se piensa que alteraciones del flujo cerebral pueden explicar algunos casos descritos de deterioro del nivel de conciencia, parestesias, vrtigos, visin borrosa y afasia, tal y como se han observado en dos enfer-

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mos con estenosis de las arterias carotdeas. Se ha descrito un caso de agitacin, pnico, depresin e insomnio 4 semanas despus de iniciar tratamiento con enalaprilo. Prazosn: Son los ms comunes. Vrtigo (10,3 %), cefaleas (7,8 %), somnolencia (7,6 %), astenia, depresin y parestesias. d) Piel Antagonistas del calcio: Al igual que ocurre con los otros sistemas o aparatos, se han descrito alteraciones con diltiazem, verapamilo y nifedipino, aunque son ms frecuentes con diltiazem. Con ste se han podido observar dermatitis pustulosa, vasculitis cutnea, eritema multiforme, exantemas pruriginosos maculares y eritema txico grave. Aunque con nifedipino son raras, se han descrito casos de reacciones graves de fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, prpura no trombocitopnica y telangiectasias. Tambin se conoce un caso de sndrome de StevensJohnson por verapamilo. Diaforesis. -bloqueantes: Rash, prurito, irritacin cutnea, pigmentacin, sudoracin, alopecia, sequedad cutnea. Se ha descrito necrosis cutnea y erupcin psoriasiforme con propranolol. Tumefaccin facial. Clonidina: Exantemas, edema angioneurtico, urticaria, debilidad del cabello, alopecia, prurito, palidez. Guanfacina: Dermatitis, prpura, sudoracin, prurito. Hidralazina: Enrojecimiento, edema. IECAs: Exantemas cutneos, que pueden acompaarse de prurito, fiebre y eosinofilia, y se han asociado, en menor frecuencia, angioedema, penfigoide bulloso, hiperhidrosis, sarcoma de Kaposi, liquen plano, onicolisis, vasculitis cutneas por hipersensibilidad, reacciones de fotosensibilidad y deterioro de la psoriasis. Minoxidilo: Hipertricosis tras 3 a 6 semanas de tratamiento sistmico en el 80 % de los pacientes, desapareciendo estos cambios a 1-6 meses de su retirada, sndrome de Stevens-Johnson, pigmentacin, exantemas. Prazosn: Rash, prurito, alopecia y liquen plano. e) Sistema endocrino-metablico Antagonistas del calcio: Hiperprolactinemia con un caso aislado de galactorrea por verapamilo y tres de ginecomastia por nifedipino. Trastornos menstruales y amenorrea por nifedipino y verapamilo.

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-bloqueantes: Hiperglicemia, hipoglicemia. Ganancia y prdida de peso. Clonidina: Ganancia de peso, elevacin de la glucemia, elevacin de las cifras de CPK, ginecomastia. IECAs: Ginecomastia. f) Aparato genitourinario

Antagonistas del calcio: Se ha descrito impotencia con verapamilo en menos del 1 % de los casos. Diversos autores sugieren que diltiazem puede causar fracaso renal mediante un mecanismo de hipersensibilidad por nefritis intersticial. Igualmente se ha observado nicturia con nifedipino en varios pacientes referidos para ciruga prosttica. -bloqueantes: Impotencia, disminucin de la lbido, disuria, nicturia, polaquiuria. Enfermedad de Peyronie. Clonidina: Dificultad en la miccin, nicturia, retencin urinaria, impotencia, disminucin de la lbido. Guanfacina: Incontinencia urinaria, impotencia, disminucin de la libido, alteraciones testiculares. Hidralazina: Dificultad en la miccin, impotencia. IECAs: Proteinuria en individuos con afectacin renal preexistente, que puede llegar a constituir un sndrome nefrtico. Trastornos analticos sugerentes de deterioro renal, tales como elevacin de la urea y creatinina. Fracaso renal agudo reversible en pacientes con disfuncin renal o vasculorrenal preexistentes, que puede agravarse con hipovolemia. Elevacin del potasio srico. Pueden inducir una glomerulopata membranosa o una nefritis intersticial. Minoxidilo: Elevacin de las cifras de BUN y creatinina. Prazosn: Frecuencia urinaria, incontinencia, impotencia, priapismo. g) Sangre Antagonistas del calcio: Trombocitopenia (diltiazem). -bloqueantes: Agranulocitosis, prpura trombocitopnica y no trombocitopnica. Hidralazina: Discrasias sanguneas, leucopenia, agranulocitosis y prpura.

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IECAs: Neutropenia y agranulocitosis, sobre todo en nefrpatas o con trastornos vasculares del colgeno (lupus eritematoso sistmico y esclerodermia). Trombocitopenia y anemia, incluyendo anemia aplstica. Minoxidilo: Leucopenia, trombocitopenia. h) Sistema musculoesqueltico Antagonistas del calcio: Mialgias y molestias articulares (sobre todo por nifedipino, < 2%). -bloqueantes: Dolor articular, artralgias, mialgias y lumbalgias. Clonidina: Debilidad, mialgias, artralgias. Guanfacina: Debilidad, mialgias. Minoxidil: Debilidad. i) Organos de los sentidos-bloqueantes: Irritacin ocular, alteraciones visuales, quemazn ocular, visin borrosa, conjuntivitis. Clonidina: Prurito ocular. Guanfacina: Conjuntivitis, iritis, alteraciones de la visin. Tinnitus. Hidralazina: Lagrimeo, conjuntivitis. IECAs: Alteraciones del sentido del gusto. Prazosn: Visin borrosa, enrojecimiento de la esclera. Se han descrito casos de retinopata pigmentaria y cataratas, aunque la relacin causal no est establecida. Tinnitus. j) Aparato respiratorio -bloqueantes: Broncoespasmo, disnea, tos, obstruccin bronquial, crepitantes, sibilancias, congestin nasal, rinitis y faringitis. Clonidina: Sequedad de la mucosa nasal. Guanfacina: Rinitis, disnea. Hidralazina: Congestin nasal, disnea. IECAs: Tos seca (se piensa que en un 10 % de los enfermos), que es persistente, paroxstica, produce irritacin farngea y se agrava con el decbito. Es ms

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frecuente en mujeres y no fumadores, y comienza a mostrarse tras varias semanas o meses del tratamiento. Cuando el individuo tolera la tos es razonable que prosiga el tratamiento, y aunque no parece asociarse a la dosis administrada, una disminucin de la dosis puede resultar beneficiosa. Prazosn: Epistaxis, congestin nasal. k) Reacciones de hipersensibilidad

-bloqueantes: Faringitis, rash eritematoso, fiebre, laringoespasmo, distress respiratorio. Reacciones lupus-like. Clonidina: Fiebre. Hidralazina: Exantemas, urticaria, prurito, fiebre, escalofros, artralgias, eosinofilia, sndrome lupus-like, linfadenopatas, esplenomegalias. Prazosn: Lupus eritematoso. l) Otros Clonidina: Sequedad bucal en un 40 %. Guanfacina: Sequedad bucal, alteraciones del sentido del gusto. IECAs: Linfoadenopatas. Minoxidil: Edema transitorio en un 7 %. Prazosn: Diaforesis, hipotermia. 10.2. Empleo de los antihipertensivos en el embarazo

Antagonistas del calcio: Aunque la amlodipino (C) no es teratognica a dosis hasta 8 veces superiores a las mximas recomendadas para el hombre, a valores superiores puede producir retraso en el crecimiento intrauterino, incrementar la mortalidad intratero y prolongar el parto y el embarazo. No se han descrito casos de tratamiento con felodipino (C) durante el embarazo, aunque s se han observado malformaciones en la porcin distal de los miembros en diversas especies. A diferencia de los frmacos anteriores, no se han observado trastornos en los fetos de ratas y conejos a dosis de isradipino (C) de 25 y 150 veces superiores a las mximas recomendadas para el ser humano. Nicardipino (C) es un agente tocoltico ms potente, aunque menos rpido que nifedipino (C). Esta ltima se ha empleado con este fin en el ser humano. Aunque se ha observado una disminucin del flujo uteroplacentario con estos dos ltimos frmacos, en varios

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

estudios realizados en mujeres embarazadas con hipertensin, no se observaron trastornos claramente atribuibles a los mismos ni se evidenci un descenso en la circulacin umbilical. S se debe procurar no administrar nifedipino de forma conjunta con sulfato magnsico, ya que pueden producirse importantes alteraciones en el feto y, en general, es preferible prescribir otro tipo de antihipertensivos durante el embarazo. Otra dihidropiridina, aunque no indicada para la hipertensin, es el nimodipino (C); el hecho de que sta sea teratognica en el conejo y la escasa bibliografa acerca de sus efectos en el embarazo, desaconsejan su utilizacin durante el mismo. En cuanto al diltiazem (C), en un estudio de farmacovigilancia se relacion su ingesta durante el primer trimestre con la aparicin de malformaciones cardacas congnitas, aunque la asociacin de ambos hechos no es definitiva. Algunos de los hechos conocidos sobre la accin de verapamilo (C) en este perodo se comentan en el captulo de antiarrtmicos. Diltiazem difunde libremente a la leche materna, siendo las concentraciones en sta similares a las plasmticas. A pesar de ello, no se ha relacionado ningn trastorno en el lactante con el consumo materno de este frmaco, por lo que su empleo en este perodo no est desaconsejado. Algo similar se ha comprobado con nifedipino, aunque no hay datos disponibles sobre el empleo de los otros calcio antagonistas durante la lactancia. Antagonistas de los receptores -adrenrgicos: No se han publicado trabajos acerca de los efectos de la fenoxibenzamina (C) durante el primer trimestre del embarazo, por lo que no se conocen bien los posibles efectos adversos que puede padecer el feto. En cuanto la fentolamina (C) y el prazosn (C), no se han asociado malformaciones congnitas a su utilizacin a lo largo del embarazo. -bloqueantes: Diversos trastornos se asocian al empleo de los frmacos de este grupo en general. Entre ellos la bradicardia fetal y del recin nacido es un efecto adverso comn, pudiendo aparecer en el segundo caso varias horas despus del parto. Tambin se han notificado casos de hipotensin con muchos de estos frmacos. Estos datos hacen recomendable vigilar la frecuencia y tensin arterial del recin nacido al menos en las primeras 24 horas de vida. De todas formas, lo ms aconsejable es evitar su empleo en el primer trimestre, prescribir la menor dosis eficaz y retirar su administracin si es posible de 2 a 3 das antes del parto. No se ha asociado ningn tipo de malformacin congnita con el empleo de acebutolol (C) durante el embarazo. En este mismo estudio una quinta parte de los recin nacidos padecieron hipoglucemia 3 horas despus del parto. S en cambio, se ha relacionado la toma de atenolol (D) durante el primer trimestre de

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embarazo con la presencia de hipospadias en el recin nacido. Este compuesto tambin podra inducir una disminucin del crecimiento fetal en algunos casos, aunque otros estudios bien diseados no han podido demostrarlo. Aunque en un estudio se apreci una asociacin entre el tratamiento con labetalol (C) y la aparicin de malformaciones congnitas, la mayora de los trabajos no han evidenciado este hecho. La larga vida media de nadolol (C), el hecho de que no sufra ningn proceso metablico y su escasa unin a las protenas, desaconsejan, en favor de otros -bloqueantes, su utilizacin durante el embarazo. Los trabajos hasta ahora realizados no han demostrado la capacidad teratgena de otros -bloqueantes como mepindolol (C), metoprolol (C), oxprenolol (C), pindolol (B) o timolol (C). Debido a que la mayora de los -bloqueantes se acumulan en la leche materna, se debe prestar atencin a la tensin arterial y la frecuencia cardaca del lactante, ya que se han notificado casos de bradicardia, hipotensin e insuficiencia respiratoria. A pesar de estos datos, su empleo no est contraindicado en la lactancia. Clonidina (C): En los estudios realizados con clonidina durante el embarazo no se ha evidenciado que sta posea accin teratognica. Este frmaco alcanza concentraciones dos veces superiores en la leche materna y se han detectado niveles en el lactante inferiores a los maternos, aunque no se ha notificado ningn trastorno en el nio. Guanfacina (B): Tampoco se ha asociado el tratamiento con guanfacina durante el embarazo con la aparicin de malformaciones congnitas u otro tipo de alteraciones en el feto. Este frmaco reduce la prolactina srica y, por lo tanto, puede tericamente disminuir la secrecin lctea. Hexametonio (C): Los escasos trabajos existentes con hexametonio no han asociado su empleo en el embarazo con efectos de tipo teratognico. Hidralazina (C): Es uno de los frmacos antihipertensivos ms empleados durante el embarazo. No est aclarado si su empleo en el tercer trimestre del embarazo puede producir o desencadenar una trombocitopenia neonatal con posible hemorragia secundaria. No se han asociado definitivamente malformaciones congnitas a su utilizacin. Se ha notificado un caso de contracciones atriales prematuras en el corazn fetal, que desaparecieron con la retirada del frmaco. El consumo de este medicamento puede inducir la aparicin de un sndrome lupus-like en la madre que puede complicar el transcurso del embarazo, incluso tambin se ha observado la presencia de citado sndrome (derrame pericrdico) en el propio feto. La administracin de hidralazina durante la lactancia no est contraindicada.

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IECAs (D): Se ha comprobado en estudios realizados in vitro con varias especies de animales que los IECAs tienen una accin embriocida, as como pueden incrementar la incidencia de mortinatos durante el embarazo, lo que en parte podra estar relacionado con una disminucin del flujo placentario y de la liberacin de oxgeno al feto. Por ello, diversos organismos desaconsejan el empleo de estos medicamentos durante el embarazo, aunque su empleo restringido durante el primer trimestre no parece conllevar un riesgo importante para el feto. S en cambio, tras este perodo se han comprobado los efectos teratognicos de estos frmacos. Se han asociado a su consumo retraso en el crecimiento intrauterino, oligohidramnios con diversas malformaciones asociadas al mismo (contractura de las extremidades, malformaciones craneofaciales o hipoplasia pulmonar), hipotensin grave, distress respiratorio, displasia tubular renal y anuria en el recin nacido, en muchos de estos casos se ha comprobado un descenso en la actividad de la enzima de conversin de la angiotensina. En relacin con todo lo anterior, se cree que la presencia de altos niveles de angiotensina II es esencial para conservar una buena perfusin renal y un flujo plasmtico glomerular adecuado, pudiendo producirse una insuficiencia renal en el caso contrario. El tratamiento con captoprilo de 37 pacientes con hipertensin renal o esencial se asoci a 3 mortinatos, 11 casos de prematuridad, 4 retrasos del crecimiento intrauterino, 4 casos de ductus arterioso persistente y 2 muertes neonatales relacionadas con la presencia de anuria. En cuanto la capacidad de estos compuestos para producir estos trastornos, parece ser que la disfuncin renal est ms en relacin con la toma de enalaprilo que de captoprilo durante el embarazo. La ingesta materna de captoprilo y enalaprilo durante la lactancia no est contraindicada, ya que el paso a la leche de este frmaco es mnimo. Existe poca bibliografa sobre la accin del resto de los IECAs durante la lactancia. Minoxidilo (C): Se han publicado varios casos de hipertricosis en relacin con el tratamiento con minoxidil durante el embarazo. Se sabe que en uno de ellos el crecimiento excesivo de pelo desapareci gradualmente durante los dos o tres primeros meses. El empleo de este frmaco no est contraindicado durante la lactancia. Reserpina (C): En cuanto la reserpina, se ha relacionado su utilizacin en los ltimos momentos del embarazo con la aparicin de rinorrea, letargia y anorexia en el recin nacido. No se ha asociado la administracin de este frmaco durante el primer trimestre con malformaciones congnitas. Tampoco se han publicado trastornos en el nio durante la lactancia. Trimetafn (C): Este frmaco est contraindicado en el embarazo ya que puede producir alteraciones hemodinmicas. Adems, el frmaco no es efectivo en el tratamiento de las pacientes con toxemia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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10.3.

Interacciones de los antihipertensivos

AINEs: Algunos de estos frmacos disminuyen la accin de los -bloqueantes, la hidralazina y los IECAs. Anestsicos locales: La administracin de un anestsico local, especialmente los que contienen epinefrina, a un paciente en tratamiento con -bloqueantes no selectivos (propranolol, pindolol, timolol, nadolol, alprenolol) puede inducir una crisis hipertensiva, debido a la falta de oposicin al efecto -adrenrgico al estar los receptores -adrenrgicos, que median la vasodilatacin, inactivados. De todas formas, la reaccin hipertensiva an puede ser ms importante si se retira la administracin de estos -bloqueantes antes de la utilizacin del anestsico. Antiarrtmicos: Cardiotoxicidad con la combinacin de amiodarona y diltiazem. Los niveles de digoxina se elevan con diversos calcio-antagonistas. Ver interacciones con quinidina. Amiodarona, disopiramida, lidocana, propafenona y quinidina con determinados -bloqueantes. Antidepresivos tricclicos: Labetalol incrementa los niveles de imipramina. Tambin pueden interaccionar con clonidina. Antiepilpticos: Fenobarbital induce el metabolismo de nifedipino y verapamilo pudiendo disminuir sus concentraciones plasmticas cuando estos dos se administran por va oral. Aunque no hay informacin sobre los otros calcio-antagonistas, es posible que con ellos ocurra tambin lo mismo. Carbamacepina tambin puede interaccionar con diversos calcio-antagonistas. Fenobarbital y fenitona con -bloqueantes de importante metabolismo heptico. Antigotosos: Sulfinpirazona puede bloquear la accin antihipertensiva del oxprenolol y quizs de otros frmacos de su grupo. La combinacin de alopurinol y captoprilo se relaciona con un incremento de los casos del sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas, fiebre y artralgias. Antihipertensivos entre s: Se han notificado casos de hipotensin marcada al combinar las dihidropiridinas con los -bloqueantes. Por una parte aquellas incrementan la biodisponibilidad de diversos -bloqueantes, por otro, frmacos como propranolol puede tambin elevar las concentraciones de algunos de estos

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calcio-antagonistas (nifedipino, nisoldipino). Adems, ambos tipos de frmacos ejercen una accin farmacodinmica similar sobre la tensin arterial. No slo este ltimo efecto lo ejercen tambin diltiazem y verapamilo, sino que al igual que los -bloqueantes pueden disminuir la conduccin auriculoventricular. Adems, ambos antagonistas del calcio pueden incrementar considerablemente el rea bajo la curva de propranolol y metoprolol, aunque no la de atenolol, que no sufre metabolismo heptico. Por ello, el tratamiento combinado con ste, o el empleo de nifedipino, puede disminuir en gran parte los efectos de esta interaccin. Diltiazem puede incrementar las concentraciones de nifedipino, lo que parece deberse a un efecto inhibidor del metabolismo del ltimo. Los reflejos inotrpico y cronotrpico positivos ante la hipotensin inducida por prazosn, pueden ser abolidos por los -bloqueantes, lo que puede traducirse en la aparicin ms frecuente de hipotensin postural. El incremento de la tensin arterial ocasionado al retirar la clonidina puede verse potenciado por los -bloqueantes, fundamentalmente los no cardioselectivos, ya que el incremento de catecolaminas circulantes acta exclusivamente en los receptores a-adrenrgicos. Ante esto se puede optar por retirar previamente el -bloqueante, emplear un frmaco cardioselectivo como el labetalol o monitorizar de forma intensiva la tensin arterial si no se toma ninguna de estas medidas. Aunque la metildopa de por s puede desencadenar reacciones hipertensivas en algn raro caso, la combinacin d sta con -bloqueantes puede facilitar an ms la aparicin de este trastorno. La combinacin de diazxido con hidralazina puede desencadenar crisis hipotensivas muy graves, por su efecto aditivo. Antituberculosos: Rifampicina puede disminuir las concentraciones de verapamilo, diltiazem y quizs nifedipino, al inducir su metabolismo. La rifampicina es tambin un inductor del metabolismo heptico de propranolol, metoprolol y bisoprolol, que puede disminuir sus niveles incluso ms de un 30%. Antiulcerosos: El metabolismo de diltiazem, nifedipino y verapamilo disminuye en presencia de cimetidina. Adems, el incremento del pH gstrico inducido por cimetidina, ranitidina y otros antagonistas de los receptores H2 incrementa la biodisponibilidad de la nifedipino y, posiblemente, de otras dihidropiridinas. Mientras que la administracin de cimetidina puede incrementar las concentraciones de varios -bloqueantes que sufren metabolismo heptico (alprenolol,

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oxprenolol, propranolol), ranitidina no parece alterar sus niveles sricos, aunque existen dudas si sta podra alterar la farmacocintica del metoprolol. Bloqueantes neuromusculares: Los antagonistas del calcio pueden interferir con la liberacin de acetilcolina, esto junto a la capacidad del verapamilo para inhibir el metabolismo de algunos agentes bloqueantes neuromusculares, favorece la prolongacin del efecto de pancuronio y vecuronio. Proceso que revierte difcilmente con neostigmina y que parece ser susceptible a la accin de edrofonio. Calcio: El aporte de calcio, con el consiguiente incremento de las concentraciones extracelulares puede disminuir el efecto de las calcio antagonistas, de hecho, su administracin se ha visto eficaz para el tratamiento de la intoxicacin por verapamilo. Catecolaminas: Los -bloqueantes no cardioselectivos incrementan el efecto presor de la adrenalina, lo que puede acabar causando hipertensin (hemorragias intracraneales) y bradicardia (incluso bloqueo auriculoventricular). Mientras que el efecto de la adrenalina, al actuar sobre los a y -adrenoceptores, consiste en un aumento moderado de la frecuencia cardaca y escasas modificaciones de la presin arterial, cuando el segundo tipo de receptores est bloqueado la adrenalina acta slo sobre los a-adrenoceptores predominando el efecto vasopresor. Aunque la fenilefrina tiene un efecto ms selectivo para los receptores alfa-adrenrgicos, se pueden observar estos efectos se pueden tambin observar con ella. Estas reacciones hipertensivas no parecen producirse con labetalol, ya que tambin puede bloquear los adrenoceptores a1, ni con otros -bloqueantes cardioselectivos (metoprolol, acebutolol, atenolol). Por otra parte, en el tratamiento de las reacciones anafilcticas, el efecto broncodilatador de la adrenalina puede verse inhibido por propranolol. Por las mismas razones estos frmacos pueden reducir la eficacia del isoproterenol. Diurticos: Al administrar captoprilo a un paciente en tratamiento con diurticos de asa (bumetanida, cido etacrnico, furosemida) se puede provocar una importante cada de la tensin arterial, que puede aparecer a las 2 a 3 horas en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardaca. Este fenmeno es ms comn cuando existe deplecin del sodio plasmtico o hipovolemia. Por ello, es recomendable monitorizar la tensin arterial durante las tres primeras horas de administrar el IECA. Adems, los IECAs pueden desencadenar una insuficiencia renal en presencia de deplecin sdica inducida por los diurticos. Por otra parte, pentopril, pero no captoprilo o enalaprilo disminuyen la excrecin renal de furosemida. En el caso de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espirinolactona, triamterene) el empleo concomitante con los IECAs predispone a la hiperpotasemia.

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El uso combinado de las tiazidas y el diazxido puede ocasionar hiperglucemia. Electrolitos- El aporte de potasio a un paciente en tratamiento con IECAs predispone a la aparicin de hiperpotasemia, lo que se debe a la deplecin de aldosterona. Hipnticos: Pentobarbital puede inducir el metabolismo de determinados -bloqueantes, entre ellos alprenolol, disminuyendo sus concentraciones. Hipoglucemiantes: Los -bloqueantes no cardioselectivos dificultan la recuperacin de un episodio de hipoglucemia por insulina al bloquear la respuesta hiperglucmica de la adrenalina liberada. Adems, al estar bloqueados los adrenoceptores perifricos, pueden, al actuar aquella catecolamina exclusivamente sobre los a-adrenoceptores, favorecer la aparicin de crisis hipertensivas. Por otra parte, el bloqueo de los -adrenoceptores cardacos anula la respuesta taquicrdica a la adrenalina liberada. Finalmente, al inhibir la liberacin de insulina, puede disminuir la respuesta a la tolbutamida. La manera de sortear parte de estos problemas es, si se requiere el tratamiento con -bloqueantes, emplear frmacos cardioselectivos. Inmunosupresores: Las concentraciones sricas de ciclosporina se ven incrementadas cuando se aaden al tratamiento diltiazem, nifedipino, nicardipino, verapamilo o posiblemente otros antagonistas del calcio. El mecanismo que parece intervenir en este proceso es el del bloqueo del metabolismo del inmunosupresor. Esta interaccin puede evitarse si se emplean otros calcio-antagonistas que no producen estos efectos, tales como nitrendipino o isradipino. Si no se acta as, monitorizar los niveles de ciclosporina es lo apropiado. Litio: Tanto este electrolito como diltiazem y verapamilo disminuyen el transporte de calcio al interior celular, pudiendo disminuir la liberacin de neurotransmisores en el sistema nervioso central, por lo que su aplicacin conjunta puede inducir neurotoxicidad (nuseas, vmitos, astenia, tinnitus, ataxia, rigidez, coreoatetosis, psicosis). La toxicidad del litio puede incrementrarse al asociarlo a captoprilo, hecho que podra deberse a la potenciacin de la reabsorcin del litio por parte del antihipertensivo. Por ello, si es posible se debe evitar esta combinacin, aunque se debe recordar que otros antihipertensivos como diurticos tiazdicos, antagonistas del calcio, metildopa y posiblemente propranolol y espironolactona pueden afectar tambin la respuesta al litio. Neurolpticos: Se puede apreciar un incremento de las concentraciones de stos o de determinados -bloqueantes cuando se combinan ambos entre s, ya

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que, por ejemplo, clorpromacina puede elevar las concentraciones sricas de propranolol y viceversa. Adems, los dos pueden producir hipotensin y propranolol revertir algunas de las anormalidades electrocardiogrficas que producen los neurolpticos. Opioides: El dextropropoxifeno puede inhibir el metabolismo de propranolol, metoprolol y posiblemente otros -bloqueantes. Xantinas: Las concentraciones sricas de teofilina pueden incrementarse al asociar verapamilo, inhibidor de su metabolismo heptico. Menos probable es que este proceso se produzca con diltiazem u otros antagonistas del calcio. Propranolol incrementa los niveles sricos de teofilina, pero, por otra parte, puede antagonizar los efectos broncodilatadores de la xantina. Ni hay que decir que el empleo de propranolol est contraindicado en pacientes con asma. 10.4. a) Intoxicaciones por antihipertensivos

Intoxicacin por antagonistas del calcio

Clnica Suele aparecer a las 1-5 horas de la ingesta, o a los escasos segundos o minutos si se administran por va intravenosa. Pueden aparecer bradiarritmias, depresin miocrdica (que puede suponer fallo cardaco e incluso shock cardiognico) y vasodilatacin perifrica e hipotensin. Otros signos son nuseas, vmitos, hiperglucemia, confusin, crisis convulsivas y coma. En estos casos se deben determinar los electrolitos, realizar una gasometra arterial y practicar un ECG. Los cambio electrocardiogrficos pueden consistir en bradicardia sinusal, bloqueo sinusal y AV, ondas U prominentes, ondas T de bajo voltaje y cambios inespecficos del segmento ST. El ensanchamiento del QT no es habitual en estos casos. Tratamiento Se desaconseja la induccin del vmito, ya que puede desestabilizar hemodinmicamente an ms al enfermo. El lavado gstrico es recomendable en los primeros 30 minutos. En este caso se deben tener protegidas adecuadamente las vas areas. El carbn activado y los catrticos son tiles si se emplean en el momento adecuado. Algunos autores aconsejan la irrigacin intestinal total en las situaciones en que lo que se ha ingerido han sido preparaciones de liberacin retardada. Poco se sabe del efecto de la dilisis o la hemoperfusin, aunque sta no parece que juegue un papel importante en el tratamiento.

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La infusin intravenosa lenta, a lo largo de unos minutos, de cloruro clcico al 10 % en 10-20 ml para el enfermo adulto o de 10-30 mg/kg en el nio, es una pieza fundamental en la terapia de esta urgencia. De todas formas, este proceso no est exento de riesgos, ya que pueden incrementarse al inicio de su administracin la vasodilatacin perifrica y la hipotensin si se administra rpidamente en bolo, puede causar arritmias, sobre todo en pacientes en tratamiento con digoxina y puede producir necrosis tisular por infiltracin intravenosa. Si no ha resultado eficaz y persiste el deterioro se pueden repetir nuevas dosis, llegando en algunas ocasiones a ser efectiva la administracin de 5 mmol/h de cloruro clcico. Aunque la reposicin lquida puede ser esencial, se debe ser cauto, ya que la funcin cardaca puede hallarse deprimida. En algunos casos se requiere tambin la administracin de dopamina, epinefrina, norepinefrina e isoproterenol, que pueden desempear distintas acciones sinrgicas. Se debe resaltar que en los pacientes con estenosis subartica hipertrfica idioptica los agentes -agonistas pueden agravar la situacin, por lo que es preferible la administracin nica de compuestos a-agonistas, que incrementando la postcarga y el volumen telediastlico pueden disminuir la obstruccin. Otros frmacos que en ocasiones pueden ser tiles son el glucagn y la atropina, aunque debido a que el bloqueo cardaco no est mediado predominantemente por el sistema vagal, esta ltima resulta ineficaz con cierta frecuencia. Por ltimo, a veces es necesario implantar un marcapasos. b) Intoxicacin por antagonistas de los receptores a-adrenrgicos Clnica Se conoce un caso de ingestin accidental de al menos 50 mg de prazosn por un nio de dos aos, lo que origin somnolencia profunda y disminucin de los reflejos. No se apreci un descenso en la presin arterial. Tratamiento El tratamiento de la hipotensin consiste en el soporte del sistema cardiovascular, manteniendo al paciente en decbito supino y, si es preciso, administrando expansores del plasma o incluso vasopresores. El frmaco no es dializable. c) Intoxicacin por -bloqueantes Clnica La clnica de intoxicacin por estos frmacos puede surgir en 20 minutos debido a su rpida absorcin gastrointestinal. La sobredosis puede producir la

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trada de bradicardia, bloqueo auriculoventricular e hipotensin. En el ECG se puede evidenciar bradicardia sinusal, bloqueo de primer grado, ensanchamiento del complejo QRS, ondas T picudas y cambios en el segmento ST. Tambin se ha descrito taquicardia tras la ingesta de agentes con actividad intrnseca simpaticomimtica, aunque no es frecuente. La combinacin de bradicardia y disminucin de la contractilidad es la que conlleva la disminucin del gasto cardaco y la hipotensin. El estado mental puede encontrarse igualmente afectado, pudiendo aparecer confusin, crisis convulsivas y coma. Estos trastornos son ms frecuentes con los compuestos altamente liposolubles (propranolol). Aunque se puede producir broncoespasmo, no es frecuente. En nios y pacientes con diabetes inestable puede producirse una crisis hipoglucmica. Se deben determinar los niveles de glucosa y electrolitos, as como evaluar la funcin heptica y renal. La prctica de un ECG es imprescindible. Tratamiento El lavado gstrico es preferible a la induccin del vmito, ya que esto requiere un cierto tiempo y la absorcin de estos compuestos es muy rpida. Algunos autores proponen el uso previo de atropina para evitar que la reaccin vasovagal producida por la tcnica del lavado pueda agravar an ms la situacin hemodinmica. La administracin de carbn activado y catrticos est indicada. Para contrarrestar sus efectos cardacos se puede emplear la atropina (dosis inicial de 0,5 mg i.v., seguido de dosis repetidas hasta los 3 mg) o el isoproterenol, en el caso de bradicardia. Otros frmacos con propiedades 1-selectivas (dobutamina) o con accin sobre los receptores a y (epinefrina, norepinefrina, dopamina) pueden ser tambin tiles. Si a la bradicardia se aade un efecto hipotensor considerable se puede optar por el glucagn (dosis de 3-5 mg i.v. que pueden repetirse en bolos cada 15-30 minutos o administrarse por infusin continua a una velocidad de 1 g/h). Esta hormona es eficaz sobre la trada, ya que incrementa la contractilidad miocrdica, la frecuencia cardaca y la conduccin auriculoventricular. En el caso de que fracasen los anteriores se deber implantar un marcapasos. Todos estos mtodos deben acompaarse de la reposicin de lquido en presencia de hipotensin. Para las crisis convulsivas se ha comprobado la eficacia del diazepam, aunque en algunas situaciones es necesario utilizar la fenitona o el fenobarbital. El

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aporte de sueros glucosados o del mismo glucagn puede ser til en las crisis de hipoglucemia. Para algunos frmacos, como atenolol, nadolol y acebutolol, con escaso volumen de distribucin, elevada excrecin urinaria y baja unin a las protenas plasmticas, puede requerirse la prctica de dilisis o hemoperfusin. d) Intoxicacin por clonidina Clnica Se inicia entre los 30 minutos y las 4 horas de la ingesta. No se ha podido correlacionar linealmente la presentacin de los efectos txicos con la dosis. Adems, la aparicin de clnica grave puede darse a cualquier dosis. Como ocurre con otros antihipertensivos, puede darse la trada de hipotensin, bradicardia y bloqueo auriculoventricular. Paradjicamente, se han observado casos de hipertensin, fundamentalmente al comienzo de la clnica. La depresin respiratoria no es rara, apareciendo fundamentalmente al comienzo de la clnica. Suele presentarse en la primera hora. En relacin con lo anterior, tambin se han observado casos de somnolencia, letargia y coma, siendo excepcionales las crisis convulsivas. Otros signos neurolgicos son los de hipotona, hiporreflexia, signo de Babinski, y pupilas miticas, midriticas o incluso inalterables. Ante la sospecha de intoxicacin por clonidina se debe realizar una determinacin de electrolitos y gases arteriales as como un ECG. Tratamiento La naloxona es eficaz en los pacientes con depresin respiratoria, lo que puede hacer pensar, an ms si las pupilas son miticas, en una intoxicacin por opioides. Debido a la depresin que puede causar este frmaco sobre el SNC, est contraindicada la induccin del vmito. S en cambio se puede practicar el lavado gstrico, aunque deben protegerse las vas areas colocando al sujeto en decbito lateral y posicin de Trendelenburg. Cuando el paciente se halla en coma la intubacin endotraqueal es obligatoria. Mientras que el carbn activado puede ser eficaz, no ocurre as con la dilisis. El tratamiento para la hipotensin puede realizarse con reposicin lquida y, si es necesario, con dopamina, empezando con una pauta de 2-5 g/kg/min e incrementando hasta 10 g/kg/min, si es preciso. Debido al riesgo de hipotensin, en caso de hipertensin es preferible emplear un antihipertensivo de accin corta, como el nitroprusiato. El uso de nifedipino sublingual incrementa el riesgo posterior de hipotensin.

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La atropina puede resultar eficaz en ocasiones en el manejo de las bradiarritmias, aunque cuando no lo es se requiere la implantacin de un marcapasos. Como se cit la naloxona es til en el tratamiento de la depresin respiratoria y del SNC. Aunque la tolazolina, un bloqueante de los -adrenoceptores, relativamente selectivo para los del tipo 2 puede solucionar algunas circunstancias extremas, sus efectos adversos (hipotensin, taquicardia, arritmias cardacas) desaconsejan su utilizacin cuando son eficaces otras medidas. En casi todas las ocasiones la sintomatologa suele ceder dentro de las primeras 24 horas, aunque es aconsejable en algunos casos que se mantenga al enfermo en la UVI en observacin hasta las 48 horas. e) Intoxicacin por hidralazina

La clnica y el tratamiento de la intoxicacin por hidralazina son los comunes al resto de los antihipertensivos. f) Intoxicacin por IECAs

Clnica La ingesta de elevadas cantidades de IECAs puede producir hipotensin grave, que puede ser tratada con la infusin de cristaloides y si es necesario vasopresores. Tratamiento Est indicada la eliminacin del frmaco del aparato gastrointestinal, la monitorizacin de la funcin cardaca y renal y el tratamiento, si es preciso, en casos en que stas se vean afectadas. La induccin del vmito, el lavado gstrico y la administracin de carbn activado y de un agente catrtico pueden ser eficaces si la ingesta se ha hecho recientemente. Aunque captoprilo, enalaprilo y lisinoprilo pueden eliminarse por hemodilisis, las indicaciones para este tcnica no han sido establecidas. La terapia de soporte consiste en la administracin de lquidos y vasopresores (dopamina) si procede. 11. 11.1. ANTIHISTAMINICOS H1 Efectos adversos

a) Sistema nervioso: Muchos de estos compuestos tienen una actividad depresora del SNC, siendo la sedacin el efecto adverso ms frecuente de los antihistamnicos tradicionales. Se pueden observar desde casos de leve somnolen-

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cia a otros de sueo profundo, con vrtigo e incoordinacin motora. Estos efectos sedantes pueden disminuir tras varios das de tratamiento. Esta es la principal razn por la que se han sintetizado antihistamnicos de poca penetracin en el SNC o con gran afinidad por los receptores perifricos, entre ellos terfenadina, astemizol, loratadina, cetirizina, acrivastina. Por el contrario, se han notificado casos de estimulacin paradjica del SNC, con insomnio, nerviosismo, euforia, irritabilidad, temblores y, raramente, pesadillas nocturnas, alucinaciones y convulsiones. Sntomas extrapiramidales con los derivados de las fenotiazinas y otros antihistamnicos. Cefaleas, tinnitus, parestesias. b) Aparato respiratorio: Produccin excesiva de secreciones en el tracto respiratorio, congestin torcica. c) Ojos: Visin borrosa (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina, flunarizina). d) Aparato genitourinario: Retencin y dificultad urinarias (menos frecuentes con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, loratadina, astemizol, cetirizina, cinarizina, flunarizina). e) Aparato digestivo: Estreimiento (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, loratadina, cetirizina, cinarizina, flunarizina), reflujo gastroesofgico, nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico y anorexia. Ictericia por fenotiazinas. Se han notificado tres casos de hepatitis con ictericia asociados a terfenadina. Incremento del apetito por astemizol, flunarizina y ciproheptadina. f) Sistema cardiovascular: Bradicardia transitoria seguida por taquicardia con palpitaciones y arritmias (menos frecuente con agentes no antimuscarnicos como terfenadina, acrivastina, astemizol, cetirizina, loratadina, cinarizina, flunarizina). Arritmias ventriculares con astemizol y terfenadina. Hipotensin. g) Reacciones de hipersensibilidad: Fundamentalmente cutneas, incluyendo entre otros fotosensibilidad por las fenotiazinas. h) Sangre: Agranulocitosis, leucopenia, anemia hemoltica y trombocitopenia, sobre todo asociados a clorfeniramina. i) Piel: Existe un riesgo inaceptable de sensibilizacin cutnea por los antihistamnicos tpicos. Se ha notificado un caso de alopecia por terfenadina. j) Otros: Sequedad bucal, por sus efectos antimuscarnicos. Alteraciones del sentido del gusto por azatadina.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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11.2.

Empleo de los antihistamnicos H1 en el embarazo

Se han asociado diversos trastornos congnitos al empleo de la difenhidramina (C) durante el embarazo. Se ha podido demostrar estadsticamente que el empleo de sta durante el primer mes del embarazo incrementa el nmero de casos de labio leporino. Otras alteraciones que podran estar tambin relacionadas con este frmaco son hernia inguinal, alteraciones genitourinarias, pie zambo, defectos del tabique ventricular, hipospadias, defectos auriculares y oftalmolgicos, malformaciones del diafragma, polidactilias, etc.. Algunas de estas malformaciones se han asociado tambin al dimenhidrinato (B). Por otra parte, en recin nacidos de madres en tratamiento con difenhidramina en el ltimo trimestre del embarazo se ha podido observar un sndrome de dependencia con temblor y diarrea. A diferencia de lo citado para la difenhidramina, an no se han podido asociar malformaciones o defectos congnitos a la azatidina (B), y no hay suficiente bibliografa para conocer los posibles efectos de la antazolina (C) sobre el feto, todas ellas del mismo grupo que la difenhidramina. Diversos artculos sugieren que algunos frmacos de los previamente citados ejercen una accin oxitcica y, tal como sucede con otros antihistamnicos, pueden causar retroplasia retrolental en recin nacidos, cuyas madres los consumen en el tercer trimestre. Con respecto a la ciclizina (B) y a la meclozina (B), aunque se han asociado algunas anomalas congnitas con su consumo en el embarazo, en ningn estudio se ha podido comprobar que alguna de estas patologas est real y estadsticamente relacionada con estos medicamentos. La hidroxicina (C) del mismo grupo que las dos anteriores, se ha relacionado con la aparicin de defectos congnitos cuando se ingiere en el primer trimestre del embarazo, en concreto se cree que su consumo podra incrementar los casos de labio leporino. Tambin se ha notificado un caso de sndrome de abstinencia a este frmaco en un recin nacido tras 15 minutos del parto, consistiendo la sintomatologa, de 2 semanas de duracin, en llanto, irritabilidad, movimientos mioclnicos y trastornos en la alimentacin, alteraciones que se trataron con fenobarbital y metoescopolamina. Por los datos obtenidos de la bibliografa se puede deducir que posiblemente la buclizina (C) tenga tambin un cierto potencial teratgeno. Como ocurra con la difenhidramina, todos estos medicamentos se han asociado con fibroplasia retrolental en bebs prematuros. Este trastorno tambin puede producirse con la dexclorfeniramina (B) frmaco sin efectos teratgenos. En un estudio de farmacovigilancia realizado por Michigan Medicaid se sugiere que el empleo de prometazina (C) puede incrementar el nmero de defectos cardiovasculares congnitos. Debido a que se han descrito depresin respiratoria, trastornos de la agregacin plaquetaria y electrocardiogrficos en algunos recin nacidos al administrar este frmaco en el parto, no se recomienda prescri-

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birlo durante el mismo. Con respecto la feniltoloxamina (C) su empleo en el embarazo no es recomendable ya que no existe bibliografa al respecto. La posible asociacin, observada en un estudio, entre la ingesta de terfenadina (C) en el primer trimestre del embarazo y la polidactilia no est an bien aclarada. Se ha sugerido que el uso durante el primer trimestre de ciproheptadina (B) un frmaco antihistamnico antiserotonnico, se puede asociar con un incremento de los casos de labio leporino e hipospadias. Tambin se ha relacionado la ingesta de doxilamina (B) con defectos cardiovasculares y estenosis pilrica, aunque slo se ha demostrado una pequea asociacin estadstica con el ltimo defecto. Como se puede apreciar de los anteriores datos, no existe una relacin estadsticamente significativa que demuestre la teratogenicidad de la mayora de los antihistamnicos. De todas formas, se puede indicar que el nico frmaco con el que s se ha podido comprobar una relacin causal clara con las anomalas congnitas es bromfeniramina (C), por lo que es preferible escoger otros antihistamnicos. Aunque no parece que las cantidades de estos frmacos que puedan pasar al lactante sean apreciables, algunos investigadores contraindican su toma durante la lactancia. Como dato de inters hay un caso de un lactante con irritabilidad y trastornos del sueo, cuya madre estaba consumiendo bromfeniramina. 11.3. Interacciones con los antihistamnicos H1

Antimicticos- Una interaccin de elevado inters es la existente entre ketoconazol y terfenadina, ya que su asociacin puede incrementar el riesgo de arritmias cardacas. Por ello, se desaconseja su combinacin, hacindose preferible utilizar otros frmacos como el fluconazol en estos casos. Antivirales: Los niveles de astemizol y terfenadina pueden aumentar tericamente con ritonavir, indinavir y saquinavir por interaccin metablica, conllevando un riesgo de arritmias. Barbitricos- La combinacin de estos frmacos con otros depresores del sistema nervioso central, como son los antihistamnicos, puede causar una sedacin excesiva. Por esta razn, debe vigilarse a los enfermos a los que se prescriba ambos tipos de frmacos y, fundamentalmente, a aquellos con enfermedad pulmonar crnica. 11.4. Clnica Suele aparecer entre los 30 minutos y las 2 horas de ingesta. La intoxicacin aguda por estos frmacos consiste en somnolencia, vrtigo, tinnitus, incoordinaIntoxicacin por antihistamnicos H1

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cin motora, visin borrosa, ataxia y efectos anticolinrgicos (midriasis, hipertermia y flushing). No son raros tampoco los trastornos gastrointestinales con anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea. Con dosis muy elevadas se pueden originar trastornos electrocardiogrficos (QT prolongado y bloqueos de rama), as como parada respiratoria, hipotensin y muerte. En ocasiones puede encontrarse hiperpirexia, taquicardia, arritmias e hipertensin. Esta, aunque rara, puede producirse en las primeras 2 a 18 horas. La depresin del SNC puede llevar en casos serios a crisis convulsivas y coma. Se han descrito tambin reacciones distnicas, discinesia y coreoatetosis. Los nios pueden presentar tambin excitacin, alucinaciones y convulsiones. Tratamiento En el caso de que el paciente est alerta y haya ingerido los frmacos recientemente (30-60 minutos) se puede inducir el vmito, si ste no se ha conseguido tras dos dosis de jarabe de ipecacuana (30 ml si >40 kg y 15 ml entre 1-12 aos), se debe practicar el lavado gstrico. En ocasiones es necesario pautar carbn activado y catrticos, debiendo ser cautos al administrar stos en situacin de leo. Las crisis convulsivas deben inicialmente intentar controlarse con diazepam, administrndose fenitona o fenobarbital en el caso de que fracase. Para las taquicardias supraventriculares malignas el frmaco de eleccin es el propranolol (1 mg i.v. en el adulto, repitiendo la dosis si no responde cada 2-5 min hasta un mximo de 5 mg), mientras que para las ventriculares lo es la lidocana. Debido al elevado volumen de distribucin de los antagonistas de los receptores H1, los sistemas de aclaramiento extracorpreos no parecen muy eficaces. 12. 12.1. a) ANTIMICOTICOS Reacciones adversas

Aparato digestivo

Anfotericina B: Nuseas, vmitos, dispepsias y dolor abdominal. Es excepcional el fracaso heptico agudo. Griseofulvina: Aftas bucales, nuseas, vmitos, molestias epigstricas y diarrea. Imidazoles: Son los ms frecuentes, pueden encontrarse nuseas y vmitos en un 20 % de los pacientes tratados con 400 mg de ketoconazol y algunos de los dos en un 15 % de los tratados con itraconazol, en aproximadamente un 5 % de los que reciben fluconazol y tras la administracin intravenosa de miconazol. Son

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tambin frecuentes la diarrea, las molestias abdominales y, ocasionalmente, el estreimiento. Con todos ellos se ha observado en algunos casos una elevacin de las enzimas hepticas, as como, excepcionalmente y con ketoconazol, ictericia, hepatitis silente o sintomtica potencialmente fatales y necrosis heptica. Esta puede producirse a los pocos das de tratamiento o demorarse muchos meses. Nistatina: Se asociado a dosis elevadas con diarrea, molestias gastrointestinales, nuseas y vmitos. b) Sistema nerviosoAnfotericina B: Cefaleas. Son poco frecuentes los casos con neuropata perifrica, crisis convulsivas y otros sntomas. Griseofulvina: Cefalea, vrtigos, insomnio, confusin, empeoramiento de la realizacin de las tareas habituales. Son raras las parestesias distales en los miembros. Imidazoles: Somnolencia, vrtigo y cefaleas durante el tratamiento con ketoconazol. c) Sistema endocrino-metablico Anfotericina B: Anorexia, prdida de peso. Griseofulvina: Porfiria aguda intermitente. Imidazoles: Hipokaliemia asociada al tratamiento con fluconazol e itraconazol. Ketoconazol puede inducir la aparicin de ginecomastia y la supresin de la secrecin adrenal cortical. d) Reacciones de hipersensibilidadAnfotericina B: Reacciones anafilactoides y reaccin eritematosa (raros). Fiebre, que puede prevenirse, al menos parcialmente, si se administran con el frmaco pequeas dosis de corticoides por va intravenosa. Griseofulvina: Son las ms comunes, incluyen rash cutneo, urticaria y, excepcionalmente, edema angioneurtico. Imidazoles: Se han notificado casos de sndrome de Stevens-Johnson y anafilaxia con fluconazol, as como de angioedema con ste y ketoconazol. e) Sistema musculo-esqueltico Anfotericina B: Dolores generalizados, musculares y articulares incluidos.

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f)

Sistema cardiovascular

Anfotericina B: No son frecuentes estas reacciones adversas. Arritmias, fibrilacin ventricular, parada cardaca, hipo e hipertensin. Flebitis y tromboflebitis tras su administracin parenteral. g) Piel Anfotericina B: Dolor en el lugar de la inyeccin. h) Aparato genitourinario

Anfotericina B: Azotemia, hipostenuria, acidosis tubular renal, nefrocalcinosis e hipokaliemia. Griseofulvina: Proteinuria. i) Sangre

Anfotericina B: Anemia normoctica normocrmica. Ms raramente trastornos de la coagulacin, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, eosinofilia y leucocitosis. Griseofulvina: Leucopenia, granulocitopenia (raras). 12.2. Empleo de los antimicticos en el embarazo

No se ha podido demostrar la teratogenicidad de la anfotericina (B) por lo que se puede emplear este medicamento cuando sea necesario. Tampoco existen datos en la bibliografa que relacionen la toma de ketoconazol (C) durante el embarazo con la aparicin de defectos congnitos. Con respecto su anlogo, el fluconazol (C), se ha descrito el caso de un paciente con mltiples malformaciones (entre ellas labio leporino y malformaciones craneofaciales) similares a las observadas experimentalmente con elevadas dosis en ratas, por lo que no se puede descartar la teratogenicidad de este compuesto. En ratones tambin se ha observado un aumento relacionado con la dosis de itraconazol (C) en la toxicidad materna, embriotoxicidad y teratogenicidad constituida por encefaloceles y/o macroglosia Categora C para el embarazo segn la FDA. La FDA sugiere la probabilidad de que la toma en el primer trimestre de griseofulvina (C) pueda suponer un incremento del nmero de gemelos siameses, por lo que debido a la escasa necesidad de ingerir este frmaco durante el embarazo se desaconseja hacerlo. Aunque no existen prcticamente datos sobre el empleo tpico de ciclopirox (B) durante el embarazo, no es de esperar que este medicamento sea nocivo en

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

este perodo. Existe algo ms de informacin con respecto al clotrimazol (B), miconazol (C) y nistatina (C), sin haberse podido evidenciar ninguna asociacin con algn tipo de trastorno. 12.3. Interacciones de los antimicticos Antibiticos: Interaccin entre anfotericina B y aminoglicsidos. Anticoagulantes orales: Interaccionan con fluconazol, ketoconazol y griseofulvina. Anticonceptivos orales: Con griseofulvina. Antiepilpticos: Fenitona con fluconazol. Antihistamnicos: Ketoconazol con terfenadina. Antiulcerosos: Los anticidos, al incrementar el pH gstrico, pueden disminuir la biodisponibilidad del ketoconazol por lo que es recomendable administrarlos con al menos 2 horas o ms de separacin. Por la misma razn, los bloqueantes de los receptores H2 tambin disminuyen las concentraciones de este antimictico. Antituberculosos: Rifampicina con ketoconazol. Antivirales: Ketoconazol puede conllevar un incremento del 62 % en el AUC de indinavir, por lo que se recomienda pasar a una pauta de 600 mg/8 h. Asimismo zidovudina puede interaccionar con anfotericina. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Por ltimo, anfotericina reduce el aclaramiento renal de zalcitabina, elevando por esta razn el riesgo de neuropata. Bloqueantes neuromusculares: La relajacin muscular producida por estos agentes puede prolongarse en presencia de anfotericina B, ya que este compuesto puede ocasionar una hipokaliemia que puede incrementar el efecto de los frmacos curariformes, por ello, antes de su empleo. se debe comprobar que los niveles sricos de potasio son correctos. Corticoides: Ketoconazol inhibe el metabolismo heptico de la metilprednisolona y la prednisolona hasta en un 60 y 27 %, respectivamente. Inmunosupresores: La combinacin de ciclosporina y anfotericina B incrementa la nefrotoxicidad de ambos frmacos. Cuando stos se combinan es importante realizar una monitorizacin intensiva de la funcin renal. Al inhibir el meta-

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bolismo de la ciclosporina, itraconazol y ketoconazol pueden incrementar tambin sus niveles. 12.4. Intoxicaciones por antimicticos

En caso de administracin de elevadas dosis de estos frmacos se tomarn las medidas generales para la intoxicacin por frmacos. Una sesin de hemodilisis de tres horas disminuye los niveles plasmticos de fluconazol en un 48 %. La dilisis peritoneal resulta tambin eficaz. La flucitosina se elimina tambin por ambos mtodos. A diferencia de lo que ocurre con los frmacos anteriores ni anfotericina B, ni itraconazol ni miconazol se eliminan de forma importante con la hemodilisis. 13. 13.1. a) ANTIMIGRAOSOS Reacciones adversas

Sistema nervioso Ergotamina: Sensacin distal de adormecimiento y hormigueo.

Sumatriptan: Vrtigos, somnolencia, sensaciones de hormigueos, pesadez y tirantez. b) Aparato digestivo Ergotamina: Nuseas y vmitos (10 %). Sumatriptan: Alteracin en las pruebas funcionales hepticas. c) Sistema cardiovascular

Ergotamina: Molestias precordiales, taquicardia o bradicardia transitorias, elevacin de la presin arterial, vasoconstriccin coronaria, infarto de miocardio. Sumatriptan: Incrementos de la presin arterial tras su administracin parenteral. Dolor torcico asociado con vasoespasmo. Isquemia cardaca por vasoconstriccin. Se han notificado dos casos de taquicardia ventricular. d) Otros

Ergotamina: Dolores y debilidad de las extremidades, edema, prurito, accin oxitcica.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Sumatriptan: Astenia, dolores farngeos y cervicales. 13.2. Empleo de los antimigraosos en el embarazo

El frmaco ms representativo de este grupo es la ergotamina (D). Afortunadamente, la frecuencia de los ataques migraosos disminuye durante el embarazo, disminuyendo la necesidad de cualquier medicacin. Se ha observado que el empleo de este frmaco en el primer trimestre se asocia a un incremento del nmero de recin nacidos con malformaciones congnitas, aunque en otros estudios retrospectivos se ha descartado esta conclusin. Algunos artculos sugieren que la administracin de ergotamina a altas concentraciones puede conllevar un efecto nocivo por sus propiedades oxitcicas, el espasmo arterial causante de un descenso de la perfusin arterial uterina o la modificacin de la resistencia perifrica y del retorno venoso con la consiguiente isquemia miocrdica. Debido a que el riesgo no es bien conocido la ergotamina no debe ser utilizada durante el embarazo. La ergotamina tampoco se recomienda durante la lactancia ya que se han notificado casos de ergotismo en los nios y, adems, puede inhibir la liberacin de prolactina y con ello la secrecin lctea. La administracin a conejos de elevadas dosis de sumatriptan (C) durante la organognesis supuso en un estudio un aumento de la incidencia de defectos vasculares cervicotorcicos y malformaciones esquelticas menores. No se conoce la importancia funcional de estas malformaciones. No existen tampoco datos concluyentes en el ser humano. 13.3. Interacciones de los antimigraosos

Antimigraosos entre s: El sumatriptam puede potenciar la toxicidad de la ergotamina. Antidepresesivos: Se debe evitar la combinacin de sumatriptan con IMAOs. e inhibidores de la recaptacin de la serotonina como la fluvoxamina, la paroxetina o la fluoxetina. Dopamina: Existe el riesgo potencial de desencadenar una gangrena al combinar la dopamina con diversos alcaloides del cornezuelo de centeno, ya que se ha notificado un caso con la ergonovina. Litio: Se debe evitar la combinacin de ste con el sumatriptan. Nitrovasodilatadores: Los alcaloides del cornezuelo pueden ejercer un efecto opuesto al de la nitroglicerina.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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13.4. Clnica

Intoxicaciones por antimigraosos

Las manifestaciones del ergotismo agudo aparecen varias horas despus de la ingesta. Al principio pueden apreciarse nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y polidipsia, apareciendo posteriormente parestesias, frialdad distal de los miembros, disnea, dolor torcico, taquicardia, tinnitus, miosis, contracciones intestinales y uterinas, afasia, incapacidad para deambular, cefalea, confusin, delirio, crisis convulsivas, coma y muerte por fallo respiratorio o cardaco. La piel puede gangrenarse pasado un cierto tiempo. Existe un cuadro de toxicidad crnica con astenia, insomnio, temblores, tics faciales, claudicacin, cataratas, demencia, hipercoagulabilidad y fallo renal. Las pruebas a realizar son el ECG, que detecta las arritmias y la isquemia miocrdica, las isoenzimas cardacas, por esta ltima razn, CPK, fosfatasa alcalina, BUN, creatinina y la radiografa de abdomen, para descartar isquemia intestinal. Otras tcnicas que en ocasiones pueden necesitarse son la ecografa Doppler, la pletismografa, las arteriografas abdominal y carotdea, la tomografa computerizada craneal y abdominal y la pielografa intravenosa. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente de soporte, con la correcta hidratacin, oxigenacin y, a veces, ventilacin asistida del paciente. Tambin se deben proteger las regiones distales del efecto del vasoespasmo con la aplicacin de calor y la proteccin frente a las infecciones y los traumatismos. La induccin del vmito, el lavado gstrico, el carbn activado y los catrticos pueden aportar una importante ayuda. La hemodilisis y la hemoperfusin no son eficaces, debido a los bajos niveles sricos del frmaco y el elevado volumen de distribucin. Para resolver el vasoespasmo se ha empleado el captoprilo (50 mg/8 h v.o.), el prazosn (1 mg/8 h v.o.) y la nifedipino (10 mg/8 h v.o.). En casos crticos se optar por el nitroprusiato sdico, manteniendo su perfusin i.v. durante 25-40 h. La administracin intraarterial de este compuesto puede disminuir la incidencia de efectos adversos. Para el vasoespasmo coronario lo indicado es la nitroglicerina, mientras que para las crisis hipertensivas graves el propio nitroprusiato. Como profilaxis de la formacin de trombos se puede administrar heparinas de bajo peso molecular. Diazepam para las convulsiones y fluidos y vasopresores para la hipotensin son otras medidas. Si se siguen estas pautas antes de la aparicin de trombosis y gangrena perifricas la recuperacin suele ser total. De todas formas, en algunos casos pueden quedar secuelas con prdidas sensoriales o parestesias residuales.

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14. 14.1.

ANTINEOPLASICOS Efectos adversos

Muchos de estos efectos son producidos por el mismo mecanismo de accin teraputica, que no es selectivo para las clulas tumorales, aunque esto no es siempre as. a) Carcinognesis: Los frmacos ms claramente relacionados con este efecto son los agentes alquilantes. Las neoplasias ms frecuentemente originadas por estos ltimos son las leucemias, sobre todo la aguda no linfoblstica, y, de forma menos comn, el carcinoma de vejiga por ciclofosfamida y diversos tumores slidos en relacin al tratamiento de la enfermedad de Hodgkin. Otros frmacos a los que se ha asociado la aparicin de neoplasias malignas son la procarbazina, los derivados de la podofilotoxina como el etopsido y el tenipsido, la combinacin de cisplatino y doxorrubicina y los inmunosupresores. Aunque no se ha demostrado que los antimetabolitos, como el metotrexate, sean carcinognicos, s se ha postulado que pueden actuar sinrgicamente con otros compuestos. Las neoplasias secundarias al tratamiento antineoplsico son muchas veces ms agresivas y resistentes que los tumores primarios, lo que hay que tener en cuenta a la hora de emplear y escoger estos compuestos. b) Aparato genitourinario: Cistitis hemorrgica por ciclofosfamida (40 %), trastorno que ha disminuido con el empleo de mesna. Puede aparecer incluso tras 6 meses de haber cesado el tratamiento. Se debe tener cuidado con el cambio de la especialidad, considerando el tipo de preparacin y la dosis resultante. Otros frmacos que pueden causar cistitis hemorrgica son la ifosfamida, el busulfn y el clorambucilo. La mitomicina puede ocasionar lceras en el lugar de reseccin de tumores vesicales, se debe hacer el diagnstico diferencial entre este proceso y la recidiva cancerosa. Nefrotoxicidad por cisplatino, ciclosporina, metotrexate, y, menos frecuentemente, ifosfamida, plicamicina y lomustina. Sndrome hemoltico-urmico por mitomicina y fluorouracilo. En el hombre, los antineoplsicos pueden producir aplasia con oligospermia o azoospermia y concentraciones elevadas de FSH. Los agentes alquilantes son los ms txicos para los testculos. Ciclofosfamida y clorambucilo pueden causar una azoospermia irreversible. A diferencia de lo anterior, parece ser que la doxorrubicina, incluso a elevadas dosis no produce dao testicular. Las combinaciones quimioterpicas empleadas para la enfermedad de Hodgkin (MOPP, MVPP) producen en todos los pacientes una azoospermia total durante el tratamiento. En la mujer, se han observado prdida de la lbido, amenorrea e incluso sntomas menopusicos con los antineoplsicos, fundamentalmente los agentes alquilantes.

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Aunque en los nios y las nias las gnadas son ms resistentes a estos tratamientos, pueden tambin causarse importantes alteraciones funcionales. c) Aparato respiratorio: Fibrosis alveolar, neumonitis crnica y agrandamiento de las clulas tipo II alveolares con bleomicina (10 %), pudindose observar tos no productiva, disnea y fiebre. Otros compuestos que pueden asociarse a alteraciones pulmonares son ciclofosfamida, busulfn (fibrosis pulmonar), clorambucilo y melfaln (neumonitis intersticial), mitomicina, alcaloides de la vinca, procarbazina, nitrosoureas (fibrosis pulmonar por carmustina) y procarbazina. Metotrexate y citarabina pueden inducir la aparicin de un edema pulmonar. d) Piel: Alopecia, que puede ser grave con nitrosoureas, doxorrubicina y ciclofosfamida. Hiperpigmentacin con agentes alquilantes y antibiticos antraciclnicos. Fotosensibilidad por metotrexate. Exantemas alrgicos, prurito y angioedema por hipersensibilidad con todos ellos, en general. Lesiones hiperqueratsicas y esclersicas con bleomicina, exantema eritematoso-papular o pustuloso por dactinomicina, inflamacin de las reas queratsicas solares por fluorouracilo y reaccin eritematosa con plicamicina. Irritacin y flebitis en la zona de aplicacin parenteral, particularmente con fluorouracilo, carmustina, bisantreno y mustina. Necrosis por extravasacin, con los antibiticos, los agentes alquilantes, los alcaloides de la vinca y el etopsido. e) Sangre: Depresin medular con la mayora de los antineoplsicos, que suele mostrarse inicialmente como leucopenia, con riesgo de infecciones, y trombocitopenia. Los eritrocitos presentan una vida media ms larga y, por lo tanto, la anemia es en principio ms rara, siendo fundamentalmente megaloblstica. Este efecto es importante, y en ocasiones irreversible, con los agentes alquilantes. Un problema existente en el tratamiento con busulfn y las nitrosoureas es que el recuento de clulas blancas y de plaquetas puede disminuir hasta seis semanas despus de la ltima dosis, por lo que requiere una vigilancia continuada. La mitomicina y la procarbazina pueden producir tambin un efecto grave, que tarda en recuperarse unos meses y es irreversible en un 25 % de los casos. Otros frmacos con que son frecuentes estos efectos son cisplatino, los antibiticos antraciclnicos y los antimetabolitos, como el metotrexate y la citarabina. Esta puede producir dos valles en el recuento leucocitario, el primero entre los 7 y 9 das despus de la administracin, y el segundo, ms grave, a los 15-24 das. En este caso la mielosupresin es reversible. El efecto mielodepresor es pequeo con asparaginasa, bleomicina, mitotano, estreptozotocina, tamoxifeno y vincristina. La anemia megaloblstica causada por hidroxiurea se puede tratar con transfusiones sanguneas, sin requerir la retirada del frmaco.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

f) Sistema cardiovascular: Angor pectoris, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, accidentes cerebrovasculares y trombosis arteriales, lo que podra deberse al dao en la capa vascular endotelial. Estos trastornos se asocian especialmente a combinaciones de bleomicina y cisplatino, y bleomicina y etopsido, muy empleadas en el tratamiento del cncer testicular. La cardiotoxicidad es el principal efecto adverso limitante de las antraciclinas, como la doxorrubicina y la daunorrubicina, siendo la miocardiopata la alteracin ms representativa. Ciclofosfamida puede producir necrosis cardaca hemorrgica e insuficiencia cardaca congestiva. Fluorouracilo se ha asociado con angor e infarto de miocardio. Amsacrina provoca ocasionalmente arritmias fetales. Tambin pueden ocasionar cardiotoxicidad busulfn, cisplatino, etopsido, mitomicina y vincristina. g) Sistema musculoesqueltico: Se postula que en algunos casos diversos antineoplsicos, sin necesidad de ser combinados con los corticosteroides, pueden intervenir en la aparicin de necrosis sea avascular. h) Sistema endocrino-metablico- Hiperkaliemia, hipomagnesemia, hipoparatiroidismo, hipocalcemia, hiperuricemia e hipofosfatemia. Estos trastornos electrolticos se han asociado sobre todo a cisplatino, ciclofosfamida y ciclosporina. i) Aparato digestivo: Los efectos adversos son habituales a este nivel con cualquiera de estos frmacos, aunque son ms caractersticos de los antimetabolitos como la citarabina, el fluorouracilo y el metotrexate. Anorexia, nuseas y vmitos. Estos son ms frecuentes y graves con cisplatino, dacarbazina, dactinomicina, mustina y estreptozotocina, moderados con doxorrubicina y ciclofosfamida, y raros o mnimos con los alcaloides de la vinca, fluorouracilo, metotrexate, clorambucilo y etopsido. Mucositis (sobre todo estomatitis y proctitis), xerostoma, diarrea, malabsorcin, lceras, hemorragias y perforacin. Probable hepatotoxicidad por metotrexate, citarabina, carmustina, estreptozocina, asparaginasa y plicamicina. Hepatotoxicidad asociada, pero no claramente motivada por, fluorouracilo, ciclofosfamida, busulfn, dacarbazina, antraciclinas, alcaloides de la vinca y derivados del podofilino. j) Sistema nervioso: Letargia, confusin, delirios de persecucin, alteracin de la conducta y afecto inapropiado, muchas veces asociado a alteraciones en el EEG por asparaginasa. Letargia, confusin, coma, convulsiones, inquietud y alucinaciones por clorambucilo. Deterioro intelectual en nios tratados con metotrexate por va intratecal. Dao cerebral permanente, sedacin, letargia y depresin con mitotano. Depresin, psicosis, y dao cerebral permanente por los alcaloides de la vinca, aunque en menor medida por vinblastina, desorientacin y

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labilidad emocional con fluorouracilo. Aracnoiditis aguda y meningismo (agudas), paresias, paraplejas (subagudas), leucoencefalopata necrotizante, ataxia, convulsiones o alteraciones de la percepcin (crnicas) por la administracin intratecal de metotrexate. Parlisis, neuropata perifrica, sndrome de las piernas inquietas, ataxia, nistagmus y disartria por citarabina. El tratamiento con vincristina se ha asociado a neuropata sensoriomotora, con parestesias, reduccin de los reflejos profundos, ataxia, anormalidades de la marcha y, raramente, tetraparesia, a neuropata autonmica, con estreimiento, dolor abdominal, atona vesical, hipotensin postural e impotencia y a ptosis, afona, ototoxicidad y neuropatas pticas. La neurotoxicidad por vinblastina es menos frecuente que con la vincristina. Se han notificado casos de ataxia cerebelosa y confusin por fluorouracilo. Parestesias, disminucin de la sensibilidad vibratoria y de los reflejos tendinosos profundos, ataxia sensorial, ototoxicidad, neuropata autonmica, encefalopata, convulsiones, afasia y ceguera cortical con cisplatino. Ototoxicidad con mostazas nitrogenadas y bleomicina. 14.2. Empleo de los antineoplsicos en el embarazo

La mayora de estos frmacos son teratgenos, aunque no con todos se ha podido comprobar este efecto en el ser humano. Este es el caso de la asparaginasa (C), frmaco teratgeno en diversas especies animales, pero que, en cambio, no parece ser nocivo durante el segundo y el tercer trimestres. S debe emplearse con mucho cuidado durante el primer trimestre debido a los resultados experimentales. Tampoco el tratamiento con bleomicina (D) y dactinomicina (C) durante el segundo y el tercer trimestres se asocia con malformaciones congnitas. Por otro lado, basndose en los datos publicados sobre el tratamiento con ciclofosfamida (D) durante el embarazo, se podra concluir que este medicamento no es teratgeno ni se asocia a ningn trastorno cuando se utiliza en cualquiera de los tres trimestres de la gestacin. Con relacin a los tres ltimos agentes antineoplsicos, as como a dacarbazina (C), hidroxiurea (D), melfaln (D), tenipsido (D) y vinblastina (D) se debe indicar que aunque no hay bibliografa determinante, se debe ser igual de cauto que con el resto de los frmacos atineoplsicos por su potencial teratognico, mutagnico y abortivo. S en cambio se ha podido comprobar la capacidad teratognica de la procarbazina (D) en el primer trimestre del embarazo, al igual que clorambucil (D), que se relaciona generalmente con defectos del aparato urinario. Tambin citarabina (D) se asocian a anomalas congnitas y cromosmicas cuando se administran en el primero y segundo trimestres e incluso cuando es el padre antes de la

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concepcin quien lo consume. Se conoce un caso de un aborto con mltiples malformaciones en diversos sistemas del organismo, tras el tratamiento con fluorouracilo (D) en el primer trimestre del embarazo. A pesar de ello, en otros trabajos no se ha podido comprobar la accin teratognica de este frmaco. Finalmente, se han descrito dos casos de cromosomopatas tras la administracin de tioguanina (D) en el primer y segundo meses del embarazo. Parece ser que la administracin de este frmaco puede tambin causar muerte fetal. El conjunto de defectos congnitos inducidos por metotrexate (D) en el primer trimestre del embarazo es similar al de la aminopterina (X) (malformaciones craneales y de los miembros distales, hidrocefalia, implantacin auricular baja, dextroposicin cardaca, etc). Se cree que el acmulo de metotrexate en los pulmones del feto es el causante de alveolitis fibrosante descamativa. Se han declarado varios casos de depresin medular con pancitopenia. Se han notificado diversos casos de asociacin entre ciclofosfamida y amenorrea o azoospermia fuera del periodo de la gestacin. Tambin se ha relacionado con oligo o azoospermia reversible la terapia con cisplatino (D), bleomicina (D), mercaptopurina (D) y vinblastina (D), as como con amenorrea la administracin de melfaln (D) y fluorouracilo (D). No se ha publicado ningn artculo en que se asocie el empleo de este ltimo por va tpica con algn defecto congnito. En general, se aprecia una relacin entre la aparicin de anomalas cromosmicas y el consumo de muchos de los frmacos citotxicos, lo que en el recin nacido puede presentarse sin patologa acompaante, posteriormente puede traducirse en la aparicin de neoplasias o malformaciones en las siguientes generaciones. Se han publicado casos de retraso de crecimiento con citarabina, busulfn (D), y otros antineoplsicos, trastorno no relacionado en los dos primeros casos con el trimestre en que se administraron. Como puntualizacin especial para el grupo de los agentes citotxicos se halla la recomendacin de que las profesionales sanitarias o farmacuticas en estado de gravidez prescindan de la exposicin a los mismos. La terapia con estos frmacos durante la lactancia est por lo general contraindicada, ya que se tiene el riesgo potencial de neutropenia, retraso del crecimiento, inmunosupresin y carcinognesis. 14.3. Interacciones de los antineoplsicos

AINEs: Diversos AINEs (diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazonas y salicilatos) con metotrexate.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Antiarrtmicos: Interaccin entre aminoglutetimida y digitoxina. Algunos antineoplsicos pueden reducir los niveles de digoxina. Antibiticos: Interaccin entre metronidazol y fluorouracilo. Penicilinas y metrotexate. Antigotosos: Alopurinol puede interaccionar con ciclofosfamida y mercaptopurina, incrementando su toxicidad (depresin medular). Por otra parte, probenecid incrementa las concentraciones de metotrexate, al inhibir la secrecin renal tubular del antineoplsico, por lo que siempre que sea posible esta asociacin debe evitarse. Antineoplsicos entre s: Aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de tamoxifeno, disminuyendo sus concentraciones. Por ello ambos frmacos no deben combinarse. Antiulcerosos: Cimetidina puede incrementar la toxicidad por carmustina, lo que podra deberse a la inhibicin de su metabolismo. Bloqueantes musculares: El efecto de la succinilcolina puede prolongarse en presencia de ciclofosfamida, ya que sta puede disminuir los niveles plasmticos de la pseudocolinesterasa. Corticoides: La aminoglutetimida induce el metabolismo heptico de la dexametasona y probablemente de otros corticoides. Por esta razn, puede llegar a ser necesario el incrementar hasta el doble la dosis inicial de estos corticoides. Drogas de abuso: La interaccin de etanol con metotrexate podra potenciar an ms la toxicidad heptica, esto hace que no sea recomendable la ingesta alcohlica durante la terapia con metrotrexate. Hipolipemiantes: La colestiramina se une en el aparato gastrointestinal al metotrexate, disminuyendo su absorcin y puede potenciar la eliminacin de ste al interaccionar con l en la circulacin enteroheptica, por lo que tambin puede rebajar las concentraciones del metotrexate infundido por va intravenosa. El primer problema se puede sortear, al menos parcialmente, al distanciar la toma de ambos productos. Inmunosupresores: Metotrexate puede disminuir la concentracin de ciclosporina y viceversa. Por otra parte, esta asociacin se puede asociar a la elevacin de las cifras de creatinina y transaminasas sricas. Vacunas: La respuesta inmunolgica tras la administracin de la vacuna de la viruela puede inhibirse en pacientes que estn consumiendo metotrexate, impidiendo la seroconversin.

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14.4. Clnica

Intoxicaciones por antineoplsicos

La afectacin de la mdula sea es de las complicaciones ms frecuentes producidas por la administracin de altas cantidades de estos frmacos. Por ello, se debe hacer una monitorizacin repetida de las clulas y elementos formes sanguneos con el fin de evitar complicaciones (anemia, infecciones, hemorragias, etc). Concretando en algunos de ellos, es bien conocido que la sobredosis por metotrexate puede conllevar una toxicidad bastante grave que, adems de incluir al sistema hematopoytico, tambin puede involucrar al aparato gastrointestinal, pudiendo incluso producir la muerte. En cuanto al busulfn, se conocen casos de supervivencia tras su ingesta a elevadas dosis (> 140 mg en un nio de 4 aos de 18 kg de peso), aunque la toxicidad hematolgica es ms frecuente en el caso de sobredosis crnica. La intoxicacin por vincristina puede incluir el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIADH), crisis convulsivas, leo paraltico, trastornos cardacos y hematolgicos, etc. En nios de menos de 13 aos de edad la muerte se produce a dosis 10 veces superiores a las recomendadas de vincristina, mientras que la clnica grave de toxicidad aparece con cantidades de 3 a 4 mg/m2. En los adultos, los sntomas se presentan a dosis superiores a stas. Tratamiento El tratamiento general de las intoxicaciones graves por estos productos se debe realizar con medidas de soporte tales como las transfusiones de sangre, plaquetas, leucocitos, etc, eficaces para los casos de afectacin hematolgica. No se conocen antdotos para la gran mayora de las intoxicaciones por antineoplsicos (ciclofosfamida, busulfn, etc), aunque, como contraposicin, se presenta el tratamiento por intoxicacin con metotrexate, en el que se emplean elevadas dosis de cido folnico, que deben se iguales o superiores a la dosis de metotrexate ingerida. La administracin de cido folnico debe instaurarse en la primera hora de la ingesta y debe mantenerse hasta que el metotrexate alcanza valores de concentracin por debajo del lmite de toxicidad. Por otro lado, el tratamiento de la intoxicacin por vincristina consiste en realizar una adecuada terapia de soporte con restriccin de la ingesta de lquidos o incluso la administracin de diurticos en el caso de SSIADH, fenobarbital si se desencadenan convulsiones, el aporte de enemas y catrticos o la descompresin del tracto gastrointestinal para prevenir o tratar el leo y la transfusin de determinados componentes sanguneos cuando se considere necesario. Tambin en este caso puede ejercer algn efecto, aunque menos importante, la administracin de cido folnico. La hemodilisis no es til en esta intoxicacin.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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15. 15.1. a)

ANTIPARASITARIOS Efectos adversos

Sangre Antipaldicos: Quinina- Hemlisis aguda, anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), prpura trombocitopnica, agranulocitosis, hipotrombinemia. Quinacrina- Anemia aplstica. Anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD. Cloroquina e hidroxicloroquina- Agranulocitosis, discrasias sanguneas, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD. Primaquina- Leucopenia, anemia hemoltica en pacientes con dficit de G-6-PD y metahemoglobinemia en individuos con dficit en NADH metahemoglobina reductasa. Pirimetamina- Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia. Hemlisis en individuos con dficit de G-6-PD. Sulfadoxina y pirimetamina- Junto a lo anteriormente citado agranulocitosis, anemia aplstica, prpura, hipoprotrombinemia y metahemoglobinemia.

Dapsona: Los efectos adversos ms descritos son la hemlisis y la metahemoglobinemia, que aparecen a dosis de ms de 200 mg al da. Por otro lado, los pacientes con dficit de G-6-PD presentan hemlisis a dosis incluso por debajo de los 50 mg. Agranulocitosis, eosinofilia. Se ha descrito un sndrome similar a la mononucleosis. Metronidazol: Neutropenia reversible. Pentamidina: Leucopenia (10 %), anemia (1,2 %), trombocitopenia (2 %). Tiabendazol: Es rara la leucopenia transitoria. b) Sistema endocrino-metablico

Pentamidina: Hipoglucemia, hipocalcemia, hiperkaliemia, hiperglucemia (un caso). Muerte por hipoglucemia. Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Hipoglucemia.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Tiabendazol: Es rara la hiperglucemia por este frmaco. c) Sistema cardiovascular Antipaldicos: Quinina: Sntomas anginosos. Cloroquina e hidroxicloroquina: Hipotensin, cambios electrocardiogrficos (sobre todo inversin o aplanamiento de la onda T, ensanchamiento del complejo QRS). Sulfadoxina y pirimetamina: Periarteritis nodosa y miocarditis alrgica. Metronidazol: Aplanamiento de la onda T. Pentamidina: Hipotensin (4%), arritmias cardacas, entre las que se halla la taquicardia ventricular. Anormalidades del segmento ST. Muerte por hipotensin y arritmias cardacas. Flebitis. Tiabendazol: Hipotensin poco frecuente. d) Aparato genitourinario Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Nefrosis txica con oliguria y anuria. Metronidazol: Disuria, cistitis, poliuria, incontinencia, sensacin de presin plvica. Oscurecimiento de la orina. Proliferacin vaginal de Candida, dispaurenia, reduccin de la lbido. Pentamidina: Fracaso renal agudo (0,5 %), elevacin de las cifras de creatinina (23,1 %). Tiabendazol: Poco frecuentes: enuresis, cristaluria, hematuria, mal olor urinario. e) Aparato digestivo Antipaldicos: Quinina: Nuseas, vmitos, dolor epigstrico, hepatitis. Quinacrina: Hepatitis. Cloroquina e hidroxicloroquina: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, molestias abdominales.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Primaquina: Nuseas, vmitos, molestias epigstricas y abdominales. Pirimetamina: Anorexia y vmitos con elevadas dosis, glositis atrfica. Sulfadoxina y pirimetamina: Junto a lo anteriormente citado para la pirimetamina estomatitis, dolores abdominales, hepatitis, necrosis hepatocelular, diarrea, pancreatitis. Dapsona: Son infrecuentes las nuseas, los vmitos, la anorexia, la ictericia y la hepatitis. Mebendazol: Dolor abdominal y diarrea, en caso de infeccin masiva. Metronidazol: Nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, malestar epigstrico, estreimiento, proctitis, sabor metlico, modificacin del sabor de las bebidas alcohlicas, glositis, estomatitis, colitis pseudomembranosa. Un caso de pancreatitis. Pentamidina: Alteraciones de las pruebas de funcin heptica (8,7 %), nuseas y anorexia (5,9 %), diarrea. Piperazina: Nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea. Pirantel: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastralgia, dolores abdominales, diarrea, tenesmo, elevacin transitoria de la AST. Prazicuantel: Malestar abdominal. Tiabendazol: Son los efectos adversos ms comunes e incluyen anorexia, nuseas, vmitos y, con menor frecuencia, diarrea, molestias epigstricas, elevacin transitoria de las cifras de AST, ictericia, dao heptico parenquimatoso y colestasis. f) Piel Antipaldicos: Quinina: Exantemas urticarial, papuloso o escarlatiniforme, prurito, enrojecimiento, sudoracin, edema facial. Quinacrina: Pigmentacin amarillenta de la piel. Erupciones cutneas pleomrficas, dermatitis exfoliativa, dermatitis de contacto. Erupciones liquenoides con el tratamiento prolongado. Cloroquina e hidroxicloroquina: Prurito, erupciones liquenoides, pigmentacin cutnea y mucosa y erupciones cutneas pleomrficas durante la terapia mantenida.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Sulfadoxina y pirimetamina: Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones cutneas generalizadas, necrolisis txica epidrmica, urticaria, enfermedad del suero, prurito, dermatitis exfoliativa, edema periorbitario, fotosensibilizacin. Dapsona: Exantemas, pruritos, dermatitis exfoliativa, necrolisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-Johnson, erupciones fijas, fotosensibilidad. Metronidazol: Urticaria, exantema eritematoso, enrojecimiento. Pentamidina: Sndrome de Stevens-Johnson (0,2 %), abscesos estriles, dolor o induracin en la zona de administracin intramuscular (11,1 %), exantemas (3,3 %). Piperazina: Urticaria, eritema multiforme, prpura, reacciones eccematosas. Pirantel: Exantemas. Prazicuantel: Urticaria. Tiabendazol: Prurito, enrojecimiento facial, angioedema, exantemas cutneos, eritema multiforme (sndrome de Stevens-Johnson incluido). g) Sistema nervioso Antipaldicos: Quinina- Sordera, vrtigo, fiebre, inquietud psicomotora, confusin, sncope, excitacin, delirio, hipotermia, convulsiones. El tratamiento mantenido con o elevadas dosis de quinina pueden ocasionar un cuadro de cinconismo con tinnitus, cefaleas, nuseas y visin borrosa. Quinacrina: Cefaleas, vrtigo, nerviosismo, irritabilidad, cambios emocionales, pesadillas y psicosis transitoria. Ms raramente convulsiones. Cloroquina e hidroxicloroquina: Cefaleas leves y transitorias, episodios psicticos y, raramente, convulsiones. Neuropata. Sordera neurolgica, tinnitus. Primaquina: Se ha descrito un caso de confusin y depresin. Sulfadoxina y pirimetamina: Cefaleas, neuritis perifrica, depresin, convulsiones, ataxia, alucinaciones, tinnitus, vrtigo, insomnio, apata, debilidad muscular y nerviosismo. Dapsona: Neuropata perifrica, psicosis, cefaleas.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Metronidazol: Convulsiones, neuropata perifrica, vrtigo, incoordinacin motora, ataxia, confusin, irritabilidad, depresin, debilidad, insomnio, cefaleas, sncope. Encefalopata txica asociada con altas dosis o tratamiento prolongado. Se han descrito convulsiones (si se presentan, suspender el tratamiento). Pentamidina: Neuralgia, alteracin del sentido del gusto, confusin, alucinaciones, vrtigos. Piperazina: Cefaleas, vrtigo, ataxia, temblores, corea, debilidad muscular, hiporreflexia, parestesias, convulsiones, anormalidades electroencefalogrficas, alteraciones de la memoria. Pirantel: Cefaleas, vrtigos, somnolencia e insomnio. Prazicuantel: Cefaleas, vrtigos. Tiabendazol: Son muy frecuentes los vrtigos, y menos las cefaleas, la somnolencia y los mareos. Ms raramente puede asociarse a hormigueos y convulsiones. h) Aparato respiratorio Antipaldicos: Quinina: Broncoespasmo. Metronidazol: Congestin nasal. Pentamidina: Broncoespasmo (un caso). Piperazina: Rinorrea, tos productiva, broncoespasmo. i) Sistema musculoesqueltico Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Artralgias. Metronidazol: Inflamacin articular, en ocasiones remedando la enfermedad del suero. Piperazina: Artralgias. j) Organos de los sentidos Antipaldicos: Quinina: Alteraciones visuales, incluyendo la percepcin de los colores, fotofobia, escotomas, ceguera nocturna, ambliopa, diplopa, disminucin de los campos visuales, midriasis, atrofia ptica.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Quinacrina: Edema o depsitos corneales reversibles. Raramente retinopata con altas dosis y perodos prolongados de tratamiento. Cloroquina e hidroxicloroquina: Alteraciones visuales reversibles del tipo de visin borrosa o de problemas de la acomodacin reversibles, trastornos corneales (edema, depsitos). Cambios retinianos generalmente irreversibles (escotomas, nictalopia, defectos en los campos visuales), palidez del disco ptico, atrofia ptica, pigmentacin retiniana parcheada. Sulfadoxina y pirimetamina: Inyeccin escleral y conjuntival. Piperazina: Cataratas, visin borrosa, nistagmus, estrabismo paraltico, lagrimeo. Tiabendazol: Son infrecuentes e incluyen sensacin anormal en los ojos, visin borrosa, xantopsia. Tinnitus. k) Otros: Antipaldicos: Sulfadoxina y pirimetamina: Fiebre, escalofros, fenmeno lupus eritematoso-like. Dapsona: Fiebre. Mebendazol: Fiebre. Metronidazol: Fiebre, sequedad oral. Tromboflebitis tras la infusin intravenosa, que puede disminuirse evitando el uso prolongado de catteres. Intolerancia al alcohol, ya que interfiere en el metabolismo de ste, y pueden producirse nuseas, vmitos, espasmos abdominales, dolor de cabeza (reacciones similares a las del disulfiram antabs). Pentamidina: Fiebre. Piperazina: Fiebre. Prazicuantel: Elevacin de la temperatura. Tiabendazol: Fiebre, escalofros. 15.2. Empleo de los antiparasitarios en el embarazo

Diversos autores sugieren que la pentamidina (C) est indicada en el tratamiento de la infeccin por Pneumocystis carinii (PC) en pacientes VIH positivos durante el embarazo, cuando otros tratamientos han fracasado. La profilaxis con-

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tra PC en estos enfermos con aerosoles de pentamidina puede ser beneficiosa durante el embarazo y la lactancia, ya que las concentraciones sricas del frmaco que se alcanzan por esta va son mnimas. Algunos organismos cientficos contraindican el metronidazol (B) para el tratamiento de la tricomoniasis durante el primer mes del embarazo, aunque s puede recomendarse en el segundo y tercer trimestres cuando otras terapias han fracasado. Esto se debe a que en algunos trabajos se ha asociado su empleo con defectos congnitos. En cuanto su utilizacin en la lactancia se recomienda precaucin y se ha propuesto el tratamiento de la tricomoniasis con dosis nica (2 g), retrasando la siguiente tetada de 12 a 24 horas tras la ingesta. En cuanto a los antipaldicos, aunque no hay datos que descarten la teratogenicidad de cloroquina (C), hidroxicloroquina (C) y mefloquina (C), stas se recomiendan como profilaxis de la malaria en embarazadas que visitan las reas endmicas. La bibliografa a este respecto de la quinacrina (C) tampoco determina la inocuidad del tratamiento. A diferencia de los anteriores, datos de publicaciones sugieren que la quinina (D) es teratgena cuando se toma en el primer trimestre del embarazo, pudiendo ocasionar anomalas cardacas, digestivas y del sistema nervioso central, as como malformaciones faciales y de los miembros. Tambin puede desencadenar trombopenia y hemlisis en los recin nacidos con dficit de G-6-PD. El consumo de cloroquina, hidroxicloroquina, mefloquina y quinina no est contraindicado durante la lactancia. La mayora de los trabajos publicados sugieren la seguridad del empleo de la pirimetamina (C) durante el embarazo, a pesar de ser un antagonista del cido flico y ser teratgena en ratas, ratones y hamsters. Adems, este frmaco puede eliminar los parsitos de la malaria en los lactantes de menos de seis meses de edad. Aunque hay pocos trabajos sobre los efectos del violeta de genciana (C) en el embarazo, los datos existentes sugieren que este producto es teratgeno. En relacin con otros antihelmnticos, el mebendazol (C) y el tiabendazol (C), no parece que su consumo durante el primer trimestre se asocie a algn trastorno del feto o del recin nacido, aunque slo se recomiendan cuando la madre presenta clnica en el caso de infeccin por Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides o Enterobius vermicularis para el mebendazol y de Strongyloides stercolaris para el tiabendazol. Tampoco se ha relacionado la piperazina (B) con algn tipo determinado de alteracin durante el embarazo. Por otra parte, no hay artculos disponibles sobre el efecto del pamoato de pirantel (C) o el pamoato de pirvinio (C) en estas situaciones. Se ha notificado un caso de cese de produccin lctea por tratamiento con mebendazol. Para el tratamiento de la pediculosis y la sarna durante el embarazo se puede utilizar el lindane (B) por va tpica, aunque su toxicidad potencial hace ms

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

recomendable emplear las piretrinas con piperonil butxido (C) para el primer trastorno. 15.3. Interacciones de los antiparasitarios

Antiarrtmicos: Los niveles sricos de digoxina aumentan al combinarla con hidroxicloroquina. Antibiticos: Trimetoprim con dapsona. Anticoagulantes orales: El metronidazol potencia la accin de estos medicamentos. Antiepilpticos: Mebendazol con carbamacepina y fenitona. Antineoplsicos: El metronidazol potencia la toxicidad del fluorouracilo (granulocitopenia, lceras orales, anemia, vmitos) sin incrementar su eficacia. Antivricos: Didanosina hace ineficaz el tratamiento con dapsona para prevenir la infeccin por Pneumocystis. Debido a que esta interaccin parece tomar lugar en el aparato gastrointestinal, donde el primero dificulta la absorcin de la dapsona, lo recomendable es distanciar su toma al menos 2 3 horas. Asimismo zidovudina puede interaccionar con dapsona, pirimetamina, cotrimoxazol y pentamidina, potenciando el riesgo de reacciones adversas. Por ello, se deber realizar una monitorizacin de los parmetros hematolgicos y renales, disminuyendo las dosis de algunos de estos productos si es necesario. Disulfiram: El uso combinado de metronidazol y disulfiram puede producir toxicidad en el sistema nervioso central. Hipouricemiantes: Probenecid interacciona con dapsona incrementando sus concentraciones sricas. Esto supone un riesgo aumentado de toxicidad (anemia hemoltica, metahemoglobinemia y neuropata perifrica con debilidad muscular). Neurolpticos: La cloroquina puede inhibir el metabolismo de las fenotiazinas incrementando sus concentraciones. Vitaminas: Debido a que la pirimetamina acta sobre los parsitos de la malaria interfiriendo sobre el metabolismo del cido flico, la administracin de ste puede disminuir la eficacia del antipaldico. Xantinas: Se deben monitorizar las concentraciones de teofilina cuando se combina con tiabendazol, ya que ste puede incrementar sus niveles al inhibir su metabolismo.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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15.4. a)

Intoxicaciones por antiparasitarios

Intoxicacin por metronidazol

La clnica de toxicidad aguda por ingesta de elevadas dosis de metronidazol es poco frecuente. De hecho, el caso en el que un paciente ingiri la ms alta cantidad del frmaco (20 g en una mujer de 27 aos) termin resolvindose sin ningn tipo de secuelas. b) Intoxicacin por cloroquina

Clnica A diferencia de lo anterior, la ingesta comprobada de ms de 600 mg de cloroquina, en caso de un nio, o de ms de 1500 mg, en el de un adulto, supone una verdadera emergencia que requiere una intervencin rpida y eficaz, independientemente de la clnica en esos momentos presente. La ingesta de este compuesto desencadena un rpido deterioro con cefaleas, alteraciones visuales con diplopia, disfagia y vmitos inicialmente, y trastornos motores, convulsiones, hipotensin, depresin respiratoria, shock y parada cardaca, que pueden aparecer poco despus. La combinacin de estos trastornos cardacos y neurolgicos puede confundir con la intoxicacin por otros frmacos como los antidepresivos tricclicos, las fenotiazinas, la teofilina o la carbamacepina. Tratamiento La absorcin de cloroquina y el deterioro puede ocurrir tan rpidamente que la induccin del vmito est prcticamente contraindicada. En caso de sospecha de intoxicacin por este compuesto, se debe sedar al paciente con diazepam (2 mg/kg i.v. en 30 min), que parece ejercer un efecto protector, o, si por alguna causa no es posible el primero, tiopental, adems de intubar y practicar lavado gstrico si la ingesta ha sido reciente y de administrar carbn activado. En caso de hipotensin algunos autores preconizan el uso de dopamina, mientras que otros trabajos demuestran el efecto beneficioso de la epinefrina. c) Intoxicacin por dapsona

Clnica Otro frmaco que puede ocasionar una clnica importante de gravedad es la dapsona. La ingesta de elevadas cantidades de este frmaco puede producir metahemoglobinemia, que clnicamente se presenta como una cianosis resistente a la administracin de oxgeno que puede acompaarse de disnea, confusin, diafore-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

sis, angor y taquicardia. No son raros los trastornos neurolgicos con alteraciones en el estado mental, con inquietud psicomotora y agitacin, que pueden derivar a letargia y coma, as como ataxia, disquinesia y convulsiones tnico-clnicas. Se debe ingresar a todo paciente ciantico por ingesta de dapsona, ya que una semana despus de la sobredosis con este frmaco se puede presentar una anemia hemoltica secundaria. Con el fin de realizar un correcto manejo de este trastorno es necesario realizar una gasometra, un hemograma y un ECG, para descartar que la cianosis se deba a un trastorno de tipo cardaco. Aunque el nivel de metahemoglobina puede ser necesario para el diagnstico, no es esencial para realizar el tratamiento. Tratamiento Al igual que ocurre con la intoxicacin por cloroquina, la producida por dapsona suele ser muy peligrosa y es muchas ocasiones fatal. A diferencia de la cloroquina, en cambio, la dapsona se absorbe muy lentamente, por lo que el lavado gstrico tiene un valor fundamental. Por otra parte, al pasar por la circulacin enteroheptica, la administracin de carbn activado cada 6 horas tambin tiene gran importancia, ya que puede secuestrar el frmaco en el intestino delgado, disminuyendo la vida media del frmaco unas 4-5 veces. La hemodilisis, la dilisis peritoneal, o la hemoperfusin no parecen tener casi ninguna utilidad. El empleo de azul de metileno (1 mg/kg i.v. en 10 min) est indicado cuando aparecen, adems de la cianosis, algunos de los sntomas citados o cuando los niveles de metahemoglobina exceden el 30-35 %. De todas formas, se debe tener en cuenta que parte de la cianosis existente se debe a sulfhemoglobinemia, que no responde al tratamiento con azul de metileno. 16. 16.1. ANTIPARKINSONIANOS Efectos adversos

a) Sistema nervioso Amantadina: Entre las reacciones adversas serias ms frecuentes se hallan depresin y psicosis. Menos graves son alucinaciones, confusin, ansiedad, irritabilidad, anorexia, ataxia, vrtigos y dificultad en la concentracin. Insomnio, debilidad, habla farfullante, convulsiones y episodios oculogiros como menos frecuentes. Antimuscarnicos: Confusin, vrtigos, mareos. Con algunos de ellos se pueden presentar reacciones psicticas y disminucin del umbral convulsivo. Somnolencia con biperideno.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Bromocriptina: Son muy frecuentes las cefaleas, los vrtigos y la somnolencia. Son infrecuentes (<1 %) disminucin del requerimiento del sueo, alucinaciones visuales, parestesias, psicosis, paranoia e insomnio. Levodopa: Son frecuentes los movimientos coreiformes o distnicos (10-90 %), ataxia, deterioro del temblor distal, cefaleas, vrtigo, hormigueos, debilidad, bruxismo, confusin, insomnio, pesadillas, alucinaciones y delirios, agitacin, ansiedad y euforia. Otros son menos habituales, entre ellos ideacin paranoide, episodios psicticos, bradiquinesia, depresin con o sin ideas autolticas y demencia. Son excepcionales las crisis oculogiras y las convulsiones. b) Aparato digestivo Amantadina: Anorexia, nuseas, estreimiento, vmitos. Antimuscarnicos: Estreimiento, vmitos. Bromocriptina: Son fecuentes las nuseas y, menos, las molestias abdominales, los vmitos, la diarrea y el estreimiento. Se ha notificado algunos casos de hemorragia gastrointestinal. Levodopa: Son tambin frecuentes. Anorexia (50 %), nuseas y vmitos (80 %), dolor abdominal y disfagia. Otros menos habituales son estreimiento, diarrea y flatulencia. Escasos casos de hemorragia gastrointestinal, lcera duodenal, elevaciones de las cifras de AST, ALT, LDH, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Sensacin urente de la lengua, trastornos del gusto. c) Sistema cardiovascular

Amantadina: Entre las reacciones adversas graves ms frecuentes se hallan la insuficiencia cardaca congestiva y la hipotensin ortosttica. Antimuscarnicos: Bradicardia transitoria seguida de taquicardia, con palpitaciones y arritmias. Bromocriptina: Hipotensin, exacerbacin del sndrome de Raynaud, arritmias, taquicardia ventricular, bradicardia, sncope. Levodopa: Palpitaciones, hipotensin ortosttica, ganancia o prdida de peso. Raramente hipertensin. Flebitis. d) Aparato genitourinario Amantadina: Es frecuente la retencin urinaria. Antimuscarnicos: Dificultad en la miccin.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Levodopa: Retencin urinaria, incontinencia urinaria, oscurecimiento de la orina, raramente priapismo. Elevacin del BUN. e) Sangre Amantadina: Son raras la leucopenia y la neutropenia inducidas por este frmaco. Levodopa: Anemia hemoltica, agranulocitosis. Si se observa leucopenia hay que cesar temporalmente la administracin de este frmaco. f) Ojos Amantadina: Alteraciones visuales. Antimuscarnicos: Dilatacin de las pupilas, prdida de la acomodacin, fotofobia. Glaucoma agudo de ngulo estrecho con la aplicacin de atropina. Levodopa: Blefaroespasmo, diplopia, visin borrosa, midriasis. Activacin de un sndrome latente de Horner. g) Piel Amantadina: Livedo reticularis, edema perifrico, exantemas cutneos, dermatitis eccematoide. Antimuscarnicos: Enrojecimiento y sequedad de la piel. Bromocriptina: Raramente (<1%) prdida de cabello, palidez facial. Levodopa: Exantema cutneo, diaforesis, sudor oscuro, y ms raramente, edema, prdida de cabello. h) Aparato respiratorio Amantadina: Puede asociarse a disnea, aunque es poco frecuente. Antimuscarnicos: Reduccin de las secreciones bronquiales, estimulacin de la respiracin. Bromocriptina: Respiracin acortada, congestin nasal. Levodopa: Trastornos del ritmo de la respiracin. i) Otros Amantadina: Sequedad oral.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Antimuscarnicos: Sequedad de boca, hiperpirexia, excitacin vagal central. Golpe de calor, fundamentalmente al combinarlos con otros anticolinrgicos como los neurolpticos. Bromocriptina: Sequedad de boca, intolerancia al fro, molestias musculares. Levodopa: Disgeusia, sequedad oral o sialorrea como reacciones comunes. 16.2. Empleo de los antiparkinsonianos en el embarazo

Existe escasa literatura sobre el empleo de estos frmacos en la gestacin, ya que la enfermedad de Parkinson no es habitual durante la poca de capacidad reproductora. Se ha observado que la combinacin levodopa/carbidopa (C) o la propia benserazida (C) pueden producir malformaciones en animales de laboratorio, pero en los pocos casos citados de tratamiento en mujeres embarazadas no se han presentado problemas de importancia. De todas formas, los fabricantes de la benserazida desaconsejan su empleo durante el embarazo. En el caso de la amantadina (C), se ha apreciado en un pequeo grupo de pacientes un incremento de la incidencia de malformaciones congnitas, aunque este resultado no parece estadsticamente considerable. Con respecto biperideno (C), metixeno (C) y prociclidina (C), no se han publicado casos acerca de su efecto durante el embarazo, lo que indica que se debe ser muy precavido a la hora de decidir su administracin. S que hay datos sobre el trihexifenidilo (C) durante la gestacin y parece que existe una asociacin entre su empleo en este perodo y la aparicin de malformaciones congnitas menores. Con respecto la bromocriptina (C), aunque se han notificado muchos casos de malformaciones congnitas en nios cuyas madres la consumieron durante el embarazo, la incidencia de estos defectos no es distinta a la de la poblacin general. La amantadina no est contraindicada durante la lactancia, pero se debe ser cauto a la hora de prescribirla. Debido a que la bromocriptina y la levodopa disminuyen la secrecin de prolactina, su utilizacin no es en la mayora de las ocasiones compatible con la lactancia. 16.3. Interacciones de los antiparkinsonianos

Antidepresivos: La asociacin de los IMAOs con la levodopa puede inducir crisis hipertensivas. Antiepilpticos: Fenitona puede disminuir por motivos desconocidos la accin de la levodopa. Antiparkinsonianos entre s: Amantadina potencia la accin de algunos anticolinrgicos como el trihexifenidilo y la benzotropina.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Neurolpticos: Fenotiazinas, butirofenonas y otros neurolpticos pueden disminuir la accin de la levodopa. Por ello, si es posible, es preferible evitar esta combinacin. Agentes antipsicticos como fenotiazinas, butirofenonas u otros (clorprotixeno, tiotixeno, pimozida, loxapina o molindona) pueden reducir el efecto inhibidor de la bromocriptina sobre la liberacin de prolactina. Es excepcional, por otra parte, que sea la bromocriptina la que bloquee la accin de los neurolpticos. Se cree que este fenmeno es mucho menor con la clozapina. Anticolinrgicos como el trihexifenidilo pueden disminuir la accin antipsictica y reducir la absorcin de los neurolpticos. Adems, al sumarse su accin, es ms probable que aparezcan efectos anticolinrgicos. Papaverina: Puede disminuir los efectos de la levodopa. Vitaminas: Piridoxina potencia el metabolismo de la levodopa, efecto que se ve reducido cuando sta se emplea concomitantemente con carbidopa. 16.4. Intoxicaciones por antiparkinsonianos

a) Intoxicacin por levodopa Clnica Tras la sobredosis por levodopa puede aparecer inicialmente hipertensin, y posteriormente hipotensin de varias horas de duracin con taquicardia sinusal e incluso hipotensin postural sintomtica, que puede prolongarse hasta ms de una semana, al igual que puede ocurrir con otros sntomas neurolgicos como confusin, agitacin, insomnio e inquietud psicomotora. No se han notificado alteraciones extrapiramidales tras la ingesta de elevadas dosis de este producto. Tratamiento Adems del lavado gstrico y el tratamiento de soporte, la administracin de piridoxina puede ser eficaz para revertir algunos de los sntomas antes citados, efecto que no se obtiene si junto a la levodopa se ha ingerido tambin un inhibidor de la decarboxilasa perifrica. b) Intoxicacin por frmacos anticolinrgicos Clnica Tras la sobredosis por estos frmacos, adems de los efectos adversos previamente enumerados, podemos encontrar estado de shock, parada cardaca,

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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depresin o parada respiratoria, depresin del SNC seguida o precedida por estimulacin, agravamiento de los sntomas mentales o de la psicosis txica en enfermos tratados con neurolpticos, coma, estupor, crisis convulsivas, ataxia, ansiedad, incoherencia, hiperactividad, agresividad, anhidrosis, hiperpirexia, eritema cutneo, sequedad de las mucosas, disfagia, cacosmia, leo paraltico y pupilas midriticas y poco reactivas. Tratamiento Aparte de la induccin del vmito, el lavado gstrico y el empleo de carbn activado, que presentan las mismas contraindicaciones que para el resto de las intoxicaciones, se puede administrar pilocarpina (5 mg) por va oral, si es preciso en repetidas ocasiones. Como tratamiento de soporte se pueden incluir el aporte de oxgeno y la respiracin artificial para casos con importante depresin respiratoria, diazepam o un barbitrico de corta vida media para las crisis convulsivas, la cateterizacin en caso de retencin urinaria, la aplicacin de esponjas de alcohol y bolsas de hielo para la hiperpirexia, la aplicacin de nitrato de pilocarpina al 0,5 % en caso de midriasis y oftalmopleja y la administracin de fluidos o vasopresores en presencia de hipotensin o shock. Algunos autores indican que el tratamiento con salicilato de fisostigmina (1-3 mg i.m. o i.v. en 3 minutos para los adultos o con 0,5 mg inicialmente, incrementando hasta obtener resultados, para los nios), administrada por su corta vida media cada 30-60 minutos, es eficaz para corregir las alteraciones cardacas y del SNC. De todas formas, debido a que este agente puede provocar convulsiones, crisis colinrgicas, bradiarritmias y asstole se recomienda que se administre cuidadosamente y slo en los casos en que es estrictamente imprescindible. c) Intoxicacin por otros antiparkinsonianos

Se han notificado casos de ingesta accidental por nios de bromocriptina en los que los sntomas principales fueron letargia con alteracin del estado mental. Se observaron adems hipotensin, respiracin superficial, midriasis e hiperreflexia. Se obtuvieron en todos ellos resultados satisfactorios mediante el lavado gstrico o la induccin del vmito, as como con carbn activado y catrticos. En relacin con la amantadina se han descrito fundamentalmente alteraciones centrales como psicosis txica con desorientacin, alucinaciones visuales, agresividad agitacin y distona. Se ha notificado tambin un caso de muerte con fracaso cardaco y respiratorio.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

17. 17.1.

ANTITUBERCULOSOS Efectos adversos

a) Ojos Clofacimina: Sequedad ocular. Etambutol: Deterioro de la agudeza visual uni o bilateral y cambios de la percepcin del color, asociados a neuritis ptica, de carcter generalmente transitorio. Si no se hallan otras causas debe retirarse la medicacin para conocer el motivo de lo citado. Rifampicina: Alteraciones visuales, conjuntivitis exudativa. b) Piel Capreomicina: Exantema cutneo. Clofacimina: Pigmentacin de la piel, prurito. Etambutol: Dermatitis, prurito. Necrolisis epidrmica txica. Isoniazida: Erupciones cutneas morbiliformes, maculopapulares, purpricas o exfoliativas, irritacin local tras su administracin intramuscular. PAS: Reacciones de hipersensibilidad cutnea. Pirazinamida: Fotosensibilizacin. Rifampicina: Exantemas, prurito, urticaria, reaccin penfigoide, enrojecimiento. Tiacetazona: Exantema cutneo. Reacciones cutneas (necrolisis epidrmica) en pacientes con SIDA. c) Aparato digestivo Clofacimina: Dolor abdominal. Obstruccin intestinal, diarrea y prdida de peso con dosis superiores a 300 mg/da en perodos prolongados. Etambutol: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, dolor abdominal. Etionamida: Nuseas, vmitos, dolor abdominal. La asociacin con rifampicina potencia su toxicidad heptica. Isoniazida: Nuseas, vmitos y molestias epigstricas. Elevacin de los niveles sricos de AST, ALT (10-20 %) y bilirrubina. Bilirrubinuria, ictericia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Dao heptico progresivo, que llega a ser del 2,3 % en individuos mayores de 50 aos. PAS: Intolerancia gastrointestinal. Pirazinamida: Hepatitis, especialmente si se emplean dosis altas. Irritacin gstrica. Rifampicina: Pirosis, molestias epigstricas, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, colitis pseudomembranosa, pancreatitis, elevacin de las enzimas hepticas (transaminasas, fosfatasa alcalina) y de la bilirrubina, hepatitis. Si se asocia con isoniacida aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Tiacetazona: Son frecuentes las nuseas y los vmitos. d) Sistema nervioso

Cicloserina: Convulsiones, psicosis (dosis dependiente), cefaleas, somnolencia, alteraciones en LCR. Contraindicada en epilepsia. Etambutol: Fiebre, malestar, vrtigos, confusin, desorientacin, alucinaciones, parestesias en las extremidades por neuritis perifrica (infrecuente). Etionamida: Neurotoxicidad, neuritis ptica y perifrica. Isoniazida: El efecto txico ms comn es la neuropata perifrica, que es dosis dependiente, llegando a tener una frecuencia del 44 % a dosis de 16 a 24 mg/kg/da. Esta complicacin es ms frecuente en pacientes desnutridos, acetiladores lentos, estado gestacional, ancianos, diabticos o/y hepatopata crnica. Su tratamiento consiste en la administracin de 50 a 200 mg diarios de piridoxina. Otros efectos txicos son convulsiones, encefalopata txica, neuritis y atrofia pticas, deterioro de la memoria y psicosis txica. Rifampicina: Cefaleas, somnolencia, vrtigos, astenia, incapacidad para la concentracin, confusin mental, parestesias generalizadas, ataxia. Tiacetazona: Mareos. e) Sistema endocrino-metablico: Capreomicina: Hipopotasemia. Etambutol: Elevacin de los niveles de cido rico, precipitacin de un ataque de gota, alteraciones en la funcin heptica. Isoniazida: Deficiencia de piridoxina, pelagra, hiperglucemia, acidosis metablica, ginecomastia, hipocalcemia e hipofosfatemia.

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PAS: Hipotiroidismo. Pirazinamida: Hiperuricemia (con o sin sntomas). Rifampicina: Alteraciones menstruales, reduccin de los niveles de 25hidroxicolecalciferol. f) Sangre Capreomicina: Eosinofilia, leucopenia. Etambutol: Trombocitopenia. Isoniazida: Anemia hemoltica, sideroblstica o aplstica, trombocitopenia y eosinofilia. PAS: Hemlisis en paciente con defecto de G6PD. Sndrome mononuclesico. Pirazinamida: Anemia sideroblstica. Rifampicina: Eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia hemoltica, hemolisis, disminucin de la hemoglobina. Tiacetazona: Depresin de mdula sea. Viomicina: Eosinofilia, g) Sistema musculoesqueltico Capreomicina: Bloqueo neuromuscular. Etambutol: Artralgias. Isoniazida: Sndrome reumtico, sndrome lupus eritematoso like. Pirazinamida: Artralgias. Rifampicina: Debilidad muscular, dolor en las extremidades, miopata, osteomalacia. h) Aparato genitourinario Etionamida: Ginecomastia, impotencia. Rifampicina: Hemoglobinuria, hematuria, insuficiencia renal, fracaso renal agudo, como reacciones de hipersensibilidad al reexponer al individuo a la rifampicina despus de haberla retirado. Son trastornos generalmente reversibles. Ele-

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vacin de las cifras de BUN. Los pacientes que toman el frmaco presentan a menudo una coloracin anaranjada, inocua, de la orina, saliva, sudor y lagrimas, advertir al paciente para evitar la ansiedad innecesaria. Tiacetazona: Nefrotoxicidad. Viomicina: Nefrotoxicidad. (depende de la dosis y duracin del tratamiento). i) Otros

Capreomicina: Toxicidad tica y vestibular (como los aminoglucsidos). Fiebre. Etambutol: Reaccin anafilactoide. Sabor metlico. Isoniazida: Fiebre, linfadenopata, vasculitis. Rifampicina: Sndrome de caractersticas similares al de la gripe en un 20 a 50 % a altas dosis. Reacciones de hipersensibilidad. Fiebre, posible inmunodepresin. Tiacetazona: Ictericia. Viomicina: Ototoxicidad. 17.2. Empleo de los antituberculosos en el embarazo

En un estudio con 43 casos de embarazo en los que se consumi cido paraaminosaliclico (C) durante el primer trimestre, se pudo observar un incremento de la incidencia de defectos congnitos en los recin nacidos. En concreto se apreci un nmero superior de nios con malformaciones auriculares, de los miembros e hipospadias. Aunque en un estudio no se han evidenciado trastornos tras el empleo de cicloserina (C) durante el primer trimestre, la escasa bibliografa existente desaconseja su utilizacin durante la gestacin. Tampoco existe informacin acerca de la pirazinamida (C) en este perodo, por lo que lo mismo se puede decir que en el caso anterior. A diferencia de los anteriores, se recomienda el etambutol (B), entre otros frmacos, para el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo, debido a los buenos resultados obtenidos en diversos trabajos. En lo que tambin coinciden muchas revisiones es en considerar a la isoniazida (C) como frmaco de eleccin en el embarazo. Este frmaco atraviesa bien la barrera placentaria y, aunque algunos trabajos sugieren que su utilizacin puede estar relacionada con un incremento de los defectos congnitos, en otros estudios retrospectivos con abundante

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nmero de pacientes no se observaron diferencias con respecto los controles poblacionales. El ltimo frmaco con tradicin, que se puede asociar a los dos previos, es la rifampicina (C). No se ha podido asociar ninguna malformacin congnita a este compuesto. Hay que indicar que la profilaxis con vitamina K estara an todava ms indicada en los casos previos que en el resto de la poblacin por el riesgo de enfermedad hemorrgica del recin nacido. El consumo de isoniazida durante la lactancia no est contraindicado, aunque s se recomienda evaluar peridicamente al nio para descartar hepatitis o neuritis perifrica, problemas que todava no se han descrito en la literatura. Similares conclusiones se pueden extraer con los datos conocidos sobre el tratamiento con etambutol y rifampicina en este perodo. 17.3. Interacciones con los antituberculosos Antiarrtmicos: Acido para-aminosaliclico con digoxina. Rifampicina con propranolol, metoprolol, bisoprolol, verapamilo, disopiramida, mexiletina, propafenona, digitoxina y digoxina. Antibiticos: Rifampicina con cloranfenicol. Anticoagulantes orales: Interaccionan con rifampicina. Anticonceptivos: Rifampicina puede anular el efecto de los anticonceptivos orales. Antiepilpticos: Interaccin de carbamacepina y fenitona con isoniazida, as como de rifampicina con fenitona. Antihipertensivos: Interaccin de rifampicina con diltiazem y nifedipino. Antimicticos: Rifampicina reduce las concentraciones de itraconazol y ketoconazol. La isoniazida tambin puede disminuir las concentraciones de este ltimo. Antituberculosos entre s: Las preparaciones con bentonita de cido paraaminosaliclico pueden reducir las concentraciones de rifampicina, al disminuir su absorcin gastrointestinal. Por ello, su administracin debe separarse al menos 812 horas. En algunos pacientes, la rifampicina puede acentuar la toxicidad de isoniazida al estimular su biotransfomacin en hidrazina, compuesto hepatotxico.

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Antiulcerosos: La absorcin de isoniazida puede verse comprometida al administrarla conjuntamente con hidrxido de aluminio o magaldrato. Aunque por ello es preferible no asociarlos, si esto no se puede evitar es recomendable administrar ambos compuestos con una hora de separacin. Antivirales: Tanto rifampicina como rifabutina pueden disminuir los niveles plasmticos de saquinavir (80 y 40 % respectivamente), por esta razn debe evitarse su combinacin en cuanto sea posible. Al combinar ritonavir con rifabutina pueden elevarse las concentraciones de sta con la consiguiente elevacin del riesgo de uvetis. Algo similar sucede al asociarse con indinavir, pudiendo incrementarse el AUC del antituberculoso hasta en un 173 %. A su vez el AUC del indinavir puede descender en un 34 %. Por otro lado, tampoco se recomienda la asociacin de este antiviral con rifampicina. Corticoides: Los niveles de isoniazida pueden reducirse cuando se aade a su tratamiento prednisolona y, posiblemente otros corticoides. Esto parece deberse a que stos inducen el metabolismo heptico del antituberculoso o/y a que potencian su excrecin renal. La rifampicina puede disminuir, por otra parte, las concentraciones sricas de algunos corticoides lo que puede hacer insuficiente el tratamiento en trastornos como la enfermedad de Addison o en el transplante de rganos. Algunos autores sugieren multiplicar por dos la dosis de corticoides cuando se asocia a stos la rifampicina. Disulfiram: El empleo combinado de ste con la isoniazida puede potenciar su toxicidad nerviosa (trastornos de conducta, afectivos e incoordinacin motora). Lo ms recomendable es evitar esta combinacin. Hipoglucemiantes: Rifampicina disminuye las concentraciones sricas de tolbutamida y gliburida (antidiabticos orales), pudindose apreciar una disminucin de su efecto. Por otra parte, la retirada de este agente antituberculoso puede desencadenar una crisis hipoglucmica. Hipnticos y sedantes: Rifampicina reduce las concentraciones de diazepam y, posiblemente, de otras benzodiacepinas (halazepam, clorazepato, prazepam). Hipouricemiantes: Los niveles de cido para-aminosaliclico pueden verse incrementados al combinarlo con probenecid, ya que inhibe ste su excrecin renal. Inmunosupresores: Rifampicina puede disminuir de forma significativa las concentraciones sricas de ciclosporina. En estas ocasiones puede resultar necesario incrementar las concentraciones del inmunosupresor de 2 a 4 veces la que se

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estaba administrando. Adems, retirar luego la rifampicina de este tratamiento puede causar importante toxicidad renal, ya que sus niveles pueden incrementarse en los siguientes 4 a 7 das. Todo esto hace imprescindible la monitorizacin de la ciclosporina. Neurolpticos: Mientras que rifampicina puede potenciar el metabolismo de haloperidol, ste puede ser inhibido por isoniazida. Opioides: Al potenciar la rifampicina el metabolismo de la metadona puede desencadenar un sndrome de abstinencia. Si se incrementa la dosis de sta, se debe ser cauto al retirar luego la rifampicina ya que puede ocasionar una importante depresin del sistema nervioso central. Xantinas: Como ocurre con otros frmacos, rifampicina reduce las concentraciones de teofilina, pudiendo acortar incluso su vida media a la mitad. En estos casos se debe incrementar la dosis de la xantina y monitorizar sus niveles. 17.4. Intoxicaciones por antituberculosos

a) Intoxicacin por rifampicina Clnica Se suele asociar a la intoxicacin por isoniazida. El cuadro de toxicidad por rifampicina ha sido descrito como el sndrome del hombre rojo, con tincin intensa de color rojo-anaranjado de la piel, mucosas y orina (esto ltimo tambin puede observarse a dosis teraputicas). Algo muy caracterstico es que este color puede desaparecer con el sudor. El enfermo presenta vmitos y prurito, as como, ocasionalmente, un sndrome pseudogripal acompaado de disnea, sibilancias y lesiones cutneas. Pueden tambin hallarse leucopenia y trombocitopenia, siendo ms rara la nefrotoxicidad. Estos trastornos pueden aparecer concomitantemente con la ingesta abusiva de alcohol. No es raro pues encontrar los tests de funcin heptica (bilirrubina incluida) alterados. Tratamiento Se debe mantener en observacin al paciente en el que existe sospecha de sobredosis si ha ingerido ms de 5 g en el caso del adulto, o 1 g en el del nio. El tratamiento mantenido con carbn activado puede resultar bastante efectivo, ya que el frmaco pasa por la circulacin enteroheptica. En pacientes con disminucin de la conciencia, la induccin del vmito est contraindicada, debiendo practicarse el lavado gstrico y con el enfermo intubado en las situaciones crticas.

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b)

Intoxicacin por isoniazida

Clnica Los pacientes diagnosticados de SIDA se encuentran con el riesgo de sufrir una sobredosis con este producto. El aparato ms afectado en la intoxicacin por isoniazida es el SNC. Este trastorno parece deberse a la deplecin de vitamina B6 y la consiguiente disminucin del GABA. A falta de este inhibidor central, la clnica suele consistir en la aparicin de crisis convulsivas resistentes a la fenitona y los barbitricos, pero afortunadamente sensibles al diazepam, que acta de manera indirecta sobre el receptor GABA. El cuadro suele aparecer tras 30-180 minutos de la ingesta, siendo lo ms frecuente las convulsiones de tipo generalizado, con acidosis metablica grave y coma. A veces viene precedido de nuseas, vmitos, disartria, dolor abdominal, letargia, desorientacin o/y otros sntomas centrales. La evolucin hacia el status epilptico es frecuente, al que se pueden aadir apnea, taquipnea, hiperpirexia, incontinencia y otras alteraciones asociadas a aquel proceso. En los perodos interictales suele aparecer hiperreflexia, ausencia del reflejo nauseoso, signo de Babinski e hipotensin. En las pruebas complementarias se pueden hallar acidosis metablica con anion gap, lactato srico aumentado, recuento leucocitario levemente elevado, hiperkaliemia y acidosis respiratoria superimpuesta, sin descartarse la posibilidad de hallar alcalosis respiratoria. Tratamiento Se basa fundamentalmente en la administracin conjunta de diazepam (5-10 mg) y piridoxina (1g/g de isoniazida ingerido o 5 g i.v. si la cantidad es desconocida, ambos durante 30-60 minutos). Cuando las convulsiones agravan mucho la situacin se puede optar por administrar la vitamina en forma de bolo. Se pueden repetir las dosis de ambos compuestos si el cuadro no se controla y, aunque la administracin de piridoxina a altas dosis puede producir toxicidad, se han visto casos que han evolucionado bien con una dosis de 52 g. Ha habido situaciones en que se ha administrado hasta 30 mg de diazepam. Si esta benzodiacepina no es eficaz para el control de las crisis convulsivas se puede infundir fenobarbital (15-20 mg/kg i.v. en 60 ml de suero salino durante 15 min), pudiendo repetirse si es preciso la dosis. Si a pesar de todo sigue el cuadro sin modificarse puede optarse por realizar la hemodilisis, la anestesia general o ambos. Si se realiza sta se debe hacer monitorizacin electroencefalogrfica para verificar que ha cesado la crisis. La mejor forma de controlar la acidosis es suprimiendo la actividad ictal, y slo debe admi-

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nistrarse bicarbonato (1-3 mEq/kg inicialmente) si el pH es inferior a 7,2. Se debe realizar lavado gstrico cuando la ingesta se ha realizado dentro de las 2 horas previas, siendo preferible colocar al paciente en decbito lateral y posicin de Trendelenburg. El carbn activado puede ser tambin til dentro de ese espacio de tiempo, as como los catrticos. Por ltimo, se debe realizar reposicin de fluidos y si es preciso administrar dopamina o norepinefrina en caso de hipotensin importante. 18. 18.1. ANTIULCEROSOS Efectos adversos

a) Aparato digestivo Anticidos: Los productos que tienen magnesio son laxantes y pueden producir diarrea. Los compuestos por aluminio o calcio pueden producir estreimiento e incluso obstruccin intestinal. Anti-H2: Diarrea y raramente hepatotoxicidad. Se ha descrito un caso de hepatitis activa crnica con ictericia por cimetidina que revirti al retirar el frmaco. Misoprostol: Diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia, nuseas y vmitos y estreimiento. Omeprazol: Diarrea. Sucralfato: Estreimiento, diarrea, nuseas y molestias gastrointestinales. b) Sistema nervioso: Anticidos: Neurotoxicidad y encefalopata con los compuestos con aluminio por acmulo de ste en el cerebro. Anti-H2: Cefaleas, confusin, convulsiones y alucinaciones con cimetidina y ranitidina. Vrtigos, astenia, alteraciones de la conducta, sndrome reversible del tronco cerebral (ataxia, disartria, deterioro visual, sordera, parestesias), coma, encefalopata, paranoia, corea, miopata y neuropata con cimetidina y prdida de la visin del color y agresividad con ranitidina. Trastornos que ocurren principalmente en personas de la tercera edad, con patologa grave o/y insuficiencia renal o heptica. Misoprostol: Cefaleas y vrtigo. Omeprazol: Cefaleas. Sucralfato: Somnolencia, vrtigo.

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c)

Piel

Anti-H2: Exantemas. Un caso de eritema anular centrfugo con cimetidina. Sndrome de Stevens-Johnson. Prurito, edema facial. Se han notificado 3 casos de vasculitis con ranitidina. Misoprostol: Exantemas cutneos. Omeprazol: Exantemas. Sucralfato: Exantemas, prurito. d) Sistema endocrino-metablico

Anticidos: Hipermagnesemia en pacientes con insuficiencia renal en tratamiento con sales de magnesio. Sndrome de leche y alcalinos por carbonato clcico y bicarbonato sdico. Este consiste en una enfermedad aguda con clnica de cefalea, nuseas, irritabilidad y debilidad; o en una enfermedad crnica con uremia, alcalosis metablica, hipercalcemia y, posiblemente, deterioro renal. El hidrxido de aluminio-magnesio, las sales de bismuto solubles y el xido de magnesio tambin pueden producir alcalosis. Anti-H2: Efecto dbil antiandrognico de la cimetidina, con ginecomastia o impotencia, sobre todo en pacientes con altas dosis de este frmaco. Estos trastornos desaparecen al retirar el frmaco, reducir la dosis o sustituirlo por ranitidina. No se han observado estos efectos tampoco con famotidina o nizatidina. e) Sistema musculoesqueltico

Anticidos: Osteomalacia en pacientes urmicos no dializados, especialmente nios, en tratamiento con productos que contienen aluminio y se unen al fosfato. La deplecin de fosfato supone la liberacin de calcio de los huesos y osteomalacia y osteoporosis. Dolor seo y debilidad muscular asociado a lo anterior. Anti-H2: Artralgias, mialgias. Artritis y ataques parecidos al de la gota con cimetidina y ranitidina, pero sin elevacin del cido rico. Un caso de polimiositis asociado a cimetidina, sndrome lupus eritematoso-like. Sucralfato: Dolores de espalda. f) Sistema cardiovascular

Anti-H2: Bradicardia y bloqueo auriculoventricular con cimetidina y ranitidina. Taquicardia e hipotensin con la administracin oral o parenteral de cimetidina. Estas reacciones se producen fundamentalmente en pacientes con patologa

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cardiovascular, por lo que se debe tener precaucin. Disminucin del volumen sistlico con famotidina (40 mg/da). Misoprostol: Raramente hipotensin. g) Aparato genitourinario Anti-H2: Nefritis intersticial reversible en 1 de cada 100.000 pacientes tratados. Misoprostol: Incremento de la contractilidad uterina, menorragia, sangrado vaginal e intermenstrual. h) Aparato respiratorio Anti-H2: Disnea de esfuerzo, laringoespasmo, angioedema. i) Sangre Anti-H2: Raramente pueden aparecer agranulocitosis, neutropenia y trombocitopenia. Pancitopenia. La incidencia de estos trastornos es de 2,3 por 100.000 con cimetidina y algo menores con ranitidina. No se han notificado casos con famotidina o nizatidina. Malabsorcin de hierro y vitamina B12, con riesgo de anemia en el tratamiento prolongado. j) Genotoxicidad Omeprazol: La dosis menor con la que se han hallado efectos genotxicos por este frmaco es de 10 a 20 mg/kg. Se han publicado recientemente varios casos de plipos gstricos tras la administracin durante 1 ao de dosis diarias de 20 a 40 mg. k) Otros Anti-H2: Reacciones de anafilaxia, fiebre. Parotiditis recurrente con cimetidina o ranitidina. Sucralfato: Sequedad de boca . 18.2. Empleo de los antiulcerosos en el embarazo

Cimetidina (B) es un frmaco no teratgeno, que puede ocasionar impotencia y disminucin de la lbido en el ser humano. Ranitidina (B), tampoco teratgeno, no tiene en cambio estos efectos antiandrognicos. De los posibles efectos de famotidina (B), nizatidina (C) y omeprazol (C) se sabe menos.

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Misoprostol (X) est absolutamente contraindicado durante la gestacin, ya que puede inducir contracciones y sangrado uterinos que pueden conducir al aborto. De hecho, este frmaco se ha utilizado en ocasiones para este fin combinado con mifepristona. Adems, se ha relacionado su empleo con la aparicin de malformaciones craneales. La escasa absorcin gastrointestinal de sucralfato (B) y la ausencia de notificaciones que achaquen a su consumo cualquier tipo de malformacin, avalan la seguridad de este producto en la gestacin. Aunque la cimetidina se acumula en la leche materna y pueden pasar cantidades considerables al lactante, no se han descrito trastornos asociados a su consumo durante la lactancia, por lo que no est contraindicada en este perodo. De todas formas, famotidina y roxatidina son frmacos de eleccin, ya que pasan a la leche materna en menor proporcin. El misoprostol est tambin contraindicado en la lactancia, ya que el nio corre el riesgo de padecer un importante proceso diarreico. No existe informacin disponible sobre el tratamiento con omeprazol en este perodo. 18.3. Interacciones con los antiulcerosos Analgsicos: Interaccin entre salicilatos y anticidos. Antiarrtmicos: Interaccin entre quinidina y anticidos. Cimetidina y, en menor medida, ranitidina con lidocana, procainamida y quinidina. Antibiticos: Anticidos con cefpodoxima y tetraciclinas, as como aqullos y sucralfato con ciprofloxacino, norfloxacino y otras quinolonas (ofloxacino, pefloxacino, etc) . Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos con cimetidina. Antiepilpticos: Carbamacepina y fenitona con cimetidina. Fenitona con omeprazol. Antigotosos: La absorcin de alopurinol puede verse alterada al administrarlo conjuntamente con hidrxido de aluminio o, probablemente, con otros anticidos. Por ello, se debe separar su ingesta al menos 3 horas. Antihipertensivos: Interaccin entre antagonistas de los canales del calcio y antagonistas de los receptores H2. Antimicticos: Ketoconazol con anticidos y antagonistas de los receptores H2. Antituberculosos: Isoniacida con hidrxido de aluminio y magaldrato. Catecolaminas: Al igual que sucede con las anfetaminas, el bicarbonato sdico puede incrementar la reabsorcin tubular renal de efedrina y pseudo efedrina.

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Drogas de abuso: La administracin de elevadas concentraciones de bicarbonato sdico puede inhibir la eliminacin renal de las anfetaminas. Hipnticos: Los niveles sricos de muchas benzodiacepinas pueden incrementarse al aadir cimetidina al tratamiento, parece ser que por inhibicin del metabolismo de aquellas. Como solucin al problema se puede sustituir cimetidina por ranitidina o famotidina, que no afectan aquel proceso. Iones: Aquellos anticidos con trisilicato de magnesio y bicarbonato sdico o clcico pueden disminuir la absorcin gastrointestinal de hierro, por lo que se debe distanciar su toma lo mximo posible. Kayaxalato: La asociacin de este compuesto a los anticidos con magnesio o calcio puede ocasionar una alcalosis sistmica, ya que aquella resina se liga a ambos iones permitiendo la absorcin del bicarbonato. Como este trastorno puede conllevar graves efectos es preferible evitar esta combinacin o, en todo caso, distanciar la toma de ambos el mayor tiempo posible. Litio: La excrecin de este elemento puede incrementarse cuando se combina con bicarbonato sdico. Neurolpticos: Los anticidos pueden inhibir la absorcin de las fenotiazinas, por lo que se debe distanciar su toma al menos en 2 horas. Cimetidina puede inhibir el metabolismo de clorpromazina, con el riesgo de toxicidad por sta. Opioides: Cimetidina puede causar un incremento de las concentraciones de algunos de aquellos compuestos como la meperidina. La interaccin con morfina es de menor importancia. Como en otros casos, la utilizacin de ranitidina, que interacciona menos con los opioides, puede estar indicada. Xantinas: La administracin de cimetidina a un paciente en tratamiento con teofilina puede causar un incremento de las concentraciones sricas de sta y toxicidad. En la mayor parte de los pacientes la teofilina alcanza un nuevo estado de equilibrio a los dos das de terapia con el antiulceroso. Aunque se han notificado algunos casos con ranitidina, esta interaccin parece ser bastante infrecuente. 18.4. Intoxicaciones por antiulcerosos

a) Intoxicacin por bloqueantes de los receptores H2 Clnica Es poco conocida, posiblemente debido a la falta de toxicidad aguda. No se han observado efectos txicos con la ingesta de hasta 12 g de cimetidina en algunos pacientes. En otros s se han apreciado reacciones adversas a dosis similares,

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entre las que se pueden citar trastornos del SNC como vrtigo, confusin, desorientacin y somnolencia. tambin se han notificado diaforesis y enrojecimiento cutneo. Todos estos sntomas se resuelven en 24 horas. La administracin rpida de estos compuestos por va intravenosa puede causar hipotensin, arritmias y parada cardaca. Tratamiento Debido a la levedad de la clnica el vaciamiento gstrico est raramente indicado. El carbn activado y los catrticos pueden ser tiles. La administracin intravenosa de estos compuestos debe hacerse durante 15-20 minutos para evitar una crisis de hipotensin, que, en ocasiones debe tratarse con fluidos y vasopresores. 19. 19.1. a) ANTIVIRALES Efectos adversos

Aparato digestivo

Aciclovir: Nuseas y vmitos (2,7 % en su administracin a corto plazo por va oral y 8 % a largo plazo), diarrea (0,3 % en su administracin a corto plazo por va oral y 8,8 % a largo plazo). Anorexia. Didanosina: Pancreatitis y hepatitis, que pueden ser fatales. Elevacin de las enzimas hepticas. Diarrea, nuseas y vmitos. Estavudina: Pancreatitis, que puede ser mortal, en un 2-3 %.Diarrea, estreimiento, dispepsia, anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal. Elevacin de las transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Foscarnet: Nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal, dispepsia y estreimiento. Alteraciones en la funcin heptica, elevacin de las diferentes enzimas hepticas. Ganciclovir: Elevacin de las cifras de enzimas hepticas. El resto de las reacciones son poco frecuentes, e incluyen nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, hemorragias, molestias gastrointestinales. Indinavir: Es frecuente que su empleo se asocie a efectos gastrointestinales, tales como nuseas (35,3 %), diarrea (24 %), alteraciones del sentido del gusto, dolor abdominal, vmitos, dispepsia, meteorismo, regurgitacin cida, sequedad de boca, aumentos de las transaminasas y de la bilirrubina total. Ritonavir: Son muy frecuentes las nuseas (47,5 %), diarrea (44,9 %), vmitos (23,6 %), dolor abdominal y alteraciones del gusto. No es rara la aparicin de

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dispepsia, anorexia e irritacin local de la garganta. Flatulencia, sequedad de boca, eructos y lceras bucales. Elevacin de la GGT y las transaminasas. Menos frecuentemente puede apreciarse elevacin de la bilirrubina total y de la fosfatasa alcalina. Saquinavir: Diarrea (lo ms frecuente- 16%), molestias abdominales, lceras aftosas, nuseas. Se ha descrito un caso aislado de pancreatitis mortal. Ascitis, ictericia, elevacin de las enzimas hepticas. Vidarabina: Anorexia, nuseas, vmitos, hematemesis, diarrea. Elevacin de la AST y de la bilirrubina total. Zalcitabina: Pancreatitis, que puede ser mortal. Esto hace que est contraindicado el uso de otros productos que pueden desencadenar pancreatitis, como sera el caso de la pentamidina. Ulcera esofgica. Nuseas, dolor abdominal, dao hepatocelular. Zidovudina: Anorexia, diarrea, molestias gastrointestinales, nuseas, vmitos y dispepsia. Se asocia con menos frecuencia a estreimiento, disfagia, edema lingual, eructos, flatulencia, hemorragia gingival y rectal y lceras orales. b) Sistema nervioso Aciclovir: Cefaleas (0.6 % a corto plazo y 13.1 % a largo plazo), vrtigos, insomnio, astenia, irritabilidad y depresin. Alteraciones encefalopticas (1 %), cefaleas y nerviosismo por va parenteral. Didanosina: Neuropata perifrica. Cefaleas, convulsiones, confusin e insomnio. Estavudina: La neuropata perifrica dosis-dependiente es el efecto adverso ms relevante, con aproximadamente un 20 % de incidencia. Obligar a reducir la dosis o a suprimir su empleo. De menos inters son cefaleas, astenia, insomnio, depresin, ansiedad, mareos. Foscarnet: Es frecuente su asociacin con convulsiones. Parestesias, cefaleas, mareos, temblor, contracciones musculares involuntarias, hipoestesia, ataxia y neuropata. Anorexia, ansiedad, nerviosismo, depresin, confusin, psicosis, agitacin y agresividad. Ganciclovir: Son infrecuentes e incluyen ideas delirantes, ataxia, coma, confusin, mareos, cefaleas, nerviosismo, parestesias, psicosis, somnolencia y temblores. Indinavir: Cefaleas (25 %), astenia (24 %), mareos, insomnio, hiperestesia, parestesia y mialgias.

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Ribavirina: Neuropata. Ritonavir: Parestesias periorales (26 %), parestesias perifricas, astenia (22,3 %), cefalea, mareos, hiperestesia y somnolencia. Se han descrito algunos casos de insomnio y ansiedad. Saquinavir: Cefaleas y neuropata perifrica (4 %). Astenia. Casos aislados de confusin, ataxia, crisis convulsivas. Vidarabina: Temblores, mareos, alucinaciones, confusin, psicosis, ataxia, encefalopata fatal metablica. Zalcitabina: Al igual que la estavudina, la neuropata perifrica es el efecto adverso ms importante, ya que afecta a un tercio de los pacientes. Por esta razn se debe evitar la combinacin con otros frmacos que se hayan asociado con neuropata como cisplatino, cloranfenicol, dapsona, disulfiram, etionamida, fenitona, glutetimida, hidralazina, isoniacida, metronidazol, nitrofurantona, oro, ribavirina, vincristina y yodoquinol. Cefaleas. Zidovudina: Se asocia en ms del 5 % a los siguientes eventos adversos: vrtigos, insomnio, parestesias, somnolencia, cefaleas. En una frecuencia menor aparecen ansiedad, confusin, depresin, labilidad emocional, nerviosismo, sncope y prdida de la agudeza mental. c) Piel Aciclovir: Exantemas cutneos, acn, prdida de cabello. Didanosina: Exantemas, prurito. Estavudina: Sudoracin, exantemas, prurito, neoplasias cutneas benignas. Foscarnet: Exantemas. Ganciclovir: Exantemas, y menos frecuentemente (<1%), alopecia, prurito y urticaria. Indinavir: Son frecuentes los exantemas, el prurito y la sequedad de piel. Ribavirina: Exantemas. Ritonavir: Son frecuentes los exantemas. Saquinavir: Sndrome de Stevens-Johnson, como trastorno excepcional. Vidarabina: Exantemas, prurito. Zalcitabina: Exantemas y lceras aftosas.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Zidovudina: Exantemas, acn, prurito y urticaria. d) Aparato urinario Aciclovir: Elevaciones reversibles de las cifras de creatinina tras su administracin parenteral (4.7 %), hematuria. Foscarnet: Elevacin de las cifras de creatinina, disminucin del aclaramiento renal de creatinina, insuficiencia renal aguda, uremia, acidosis metablica, poliuria. Ganciclovir: Hematuria, incremento de la creatinina y del BUN. Indinavir: Nefrolitiasis, que es ms frecuente a dosis superiores a los 2,4 g diarios. Hematuria, cristaluria y proteinuria. Zidovudina: Disuria, poliuria, tenesmo vesical. e) Sistema cardiovascular Aciclovir: Hipotensin por va parenteral, palpitaciones. Tromboflebitis superficial. Foscarnet: Anomalas de ECG, hipertensin e hipotensin. Ganciclovir: Arritmias, hipertensin, hipotensin. Ribavirina: Parada cardaca, hipotensin. Ritonavir: Vasodilatacin. Zalcitabina: Cardiomiopata y otros trastornos cardacos. Zidovudina: Vasodilatacin. f) Sangre Aciclovir: Trombocitosis. Didanosina: La toxicidad hematolgica suele ser poco importante, aunque puede observarse trombocitopenia. Foscarnet: Es frecuente su asociacin a disminucin de las concentraciones de la hemoglobina, as como tambin se han observado leucopenia y neutropenia, aunque no parece que este frmaco ejerza un efecto mielosupresor. Trombocitopenia y anomalas plaquetarias. Ganciclovir: Son frecuentes la leucopenia y la trombopenia. Puede asociarse tambin a eosinofilia y anemia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Ribavirina: Anemia con ribavirina oral o parenteral. Reticulocitosis con los aerosoles. Ritonavir: Disminucin de los leucocitos. Saquinavir: Se han notificado algunos caos de leucemia mieloblsttica aguda, anemia aplstica, neutropenia y trombocitopenia. Vidarabina: Disminucin del recuento reticulocitario, de la hemoglobina, el hematocrito, los leucocitos y las plaquetas. Zalcitabina: Neutropenia, anemia, eosinofilia. Zidovudina: Los efectos adversos ms frecuentes son granulocitopenia y anemia. La aparicin de toxicidad hematolgica es inversamente proporcional al recuento de CD4, hemoglobina y neutrfilos. La anemia tiende a ser macroctica. g) Sistema musculoesqueltico

Aciclovir: Artralgias (3.6 % en su administracin prolongada), molestias musculares, pars planitis. Estavudina: Mialgias, artralgias y lumbalgias. Zalcitabina: Mialgias. Zidovudina: Mialgias y en menor proporcin artralgias, espasmos y tirones musculares. h) Aparato respiratorio Aciclovir: Molestias farngeas. Didanosina: Neumona. Estavudina: Neumona, disnea. Ganciclovir: Disnea. Ribavirina: Deterioro del estado respiratorio, neumotrax, neumona bacteriana, apnea y dependencia al ventilador. Zidovudina: Disnea y en menor proporcin tos, epistaxis, faringitis, rinitis, sinusitis y ronquera. i) Ojos

Didanosina: Lesiones retinianas en nios tratados con altas dosis de didanosina.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Ganciclovir: Se han notificado algunos casos de desprendimiento de la retina en pacientes con retinitis por CMV y SIDA. Ribavirina: Conjuntivitis. Zidovudina: Ambliopa, fotofobia. j) Sistema endocrino-metablico Didanosina: Hiperuricemia, hipokaliemia. Foscarnet: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia, hipofosfatemia e hiperfosfatemia, al formar quelatos con los iones metlicos. Hiponatremia. Ganciclovir: Descenso de la glucosa sangunea (infrecuente). Ritonavir: Disminucin de la T4. Hiperlipemia e hipertrigliceridemia. k) Otros Aciclovir: Linfadenopatas, fiebre, anomalas menstruales. Didanosina: Xerostoma, fiebre y escalofros. Estavudina: Fiebre, sndrome gripal, reacciones alrgicas, linfadenopatas. Foscarnet: Astenia, malestar general y escalofros. Ganciclovir: Fiebre, escalofros, malestar. Ritonavir: Fiebre, prdida de peso. Saquinavir: Elevacin de la CPK. Vidarabina: Prdida de peso. Zalcitabina: Dentro de un cuadro de neuropata. Zidovudina: Hipoacusia, astenia, diaforesis y fiebre. En menor proporcin olor corporal, escalofros, edema labial, sndrome similar al de la gripe, hiperalgesia, dolor torcico, linfadenopata. 19.2. Empleo de los antivirales en el embarazo

El tratamiento con aciclovir (C) durante la gestacin tiene entre otras cosas la finalidad de disminuir el nmero de casos de prematuridad, crecimiento intrauterino retardado, infeccin neonatal y cesreas que ocasiona el virus del herpes simple tipo 2. Lo que an no est claro es si el herpes genital primario o las infec-

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ciones genitales recurrentes por este virus deben ser o no tratados con este frmaco, a falta de la existencia de estudios controlados que puedan disipar esta duda. Por ello, salvo que halla peligro vital para la madre el tratamiento sistmico con aciclovir para estas infecciones localizadas no parece ser recomendable. De todas formas, no se ha asociado el consumo de aciclovir durante la gestacin con la aparicin de malformaciones congnitas, aunque tampoco se ha podido desmentir este hecho. Por similares razones se desaconseja el empleo de foscarnet (C) y ganciclovir (C) durante la gestacin. Aunque no se conocen bien los efectos que pueden causar idoxiuridina (C), ribavirina (C) y vidarabina (C), se ha podido comprobar que estos frmacos son teratgenos en animales de experimentacin. Es posible que la zidovudina (C) sea eficaz en la prevencin de la transmisin del VIH al feto, ya que atraviesa bien la placenta, aunque la concentracin que alcanza en el sistema nervioso central fetal es tan baja que se cree deja desprotegido este aparato, favoreciendo una elevada morbilidad neurolgica. En cuanto a su toxicidad, se ha asociado su uso durante la gestacin con un incremento de casos de anemia en el recin nacido, as como retraso en el crecimiento intrauterino. No se han realizado estudios bien controlados con didanosina (B), aunque no se han apreciado efectos fetotxicos, embriotxicos ni teratognicos en la rata y el conejo. Tampoco se ha observado que la estavudina (C) pueda causar teratogenia, aunque s se apreci un aumento de la mortalidad neonatal a dosis 399 veces superiores a las correspondientes al ser humano. S se han detectado defectos congnitos y embrioletalidad en animales tratados con zalcitabina (C). La ingesta materna de aciclovir durante la lactancia no est contraindicada. No existen datos sobre la administracin de la zidovudina durante este perodo, ya que la capacidad que tiene el VIH para pasar a la leche materna hace desaconsejable la lactancia. Se recomienda tambin que las mujeres que estn dando de lactar no consuman los citados antivirales en general, por el riesgo potencial de reacciones adversas graves en el lactante. 19.3. Interacciones medicamentosas de los antivirales Antiinflamatorios: Ritonavir con piroxicam. Antiarrtmicos: Ritonavir con amiodarona, encainida, flecainida, propafenona y quinidina. Antibiticos: Zalcitabina y aminoglicsidos. Anticoagulantes: Warfarina y ritonavir. Anticonceptivos orales: Etinilestradiol con ritonavir.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Antidepresivos: Algunos podran interaccionar con ritonavir. Antiepilpticos: Saquinavir con fenitona, carbamacepina y fenobarbital. Antihistamnicos: Astemizol y terfenadina con indinavir, ritonavir y saquinavir. Antimicticos: Ketoconazol con indinavir. Zalcitabina y zidovudina con anfotericina. Antiparasitarios: Interaccin de dapsona con didanosina y zidovudina. Asimismo, sta puede interaccionar con pirimetamina, cotrimoxazol y pentamidina. Antituberculosos: Ritonavir e indinavir con rifabutina. Indinavir con rifampicina. Rifampicina y rifabutina disminuyen los niveles de saquinavir. Antivirales entre s: La terapia combinada con zidovudina y ganciclovir incrementa el riesgo de toxicidad hematolgica. En los casos de retinitis por citomegalovirus en los que haya que tratar con zidovudina, lo recomendable es prescribir foscarnet en lugar de ganciclovir. La combinacin de foscarnet y zalcitabina conlleva un mayor riesgo de neuropata. Se piensa que el -interfern puede inhibir el metabolismo de la zidovudina, incrementando sus concentraciones, proceso que puede tardar en producirse completamente 15 das y que puede ser tan importante como para hallar unos niveles hasta 90% superiores a los iniciales. La ribavirina antagoniza la actividad antiviral in vitro de zidovudina y, por lo tanto, se deber evitar su combinacin. Hipouricemiantes: Al disminuir el metabolismo y la eliminacin renal de zidovudina, probenecid puede incrementar sus concentraciones, permitiendo la administracin del antiviral cada 8 horas, en lugar de cada 4 horas, lo que puede resultar beneficioso, entre otras cosas por el elevado coste del frmaco. Neurolpticos: Las concentraciones de clozapina y pimozida podran elevarse al combinar estos frmacos con ritonavir, que interfiere en su metabolismo, lo que conducira a un mayor riesgo, con el primer medicamento, de alteraciones hematolgicas y convulsiones. Otros antipsicticos tambin podran verse afectados por razones similares (haloperidol, risperidona, tioridazina). Opiceos: Ritonavir puede inducir un incremento de las concentraciones de meperidina por interaccin heptica.

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Xantinas: El AUC de teofilina puede verse reducido en un 45 % al asociarla con ritonavir, por lo que se deben monitorizar sus niveles. 19.4. a) Intoxicacin por antivirales

Intoxicacin por zidovudina

No existe suficiente informacin sobre la intoxicacin por zidovudina, pero no se conocen casos mortales, an tras la administracin de muy elevadas dosis. Se debe vigilar de forma intensiva la aparicin de una depresin medular, con el fin de instaurar medidas de proteccin y realizar transfusiones si procede. La hemodilisis parece tener slo un valor limitado. b) Intoxicacin por aciclovir

Este frmaco puede precipitarse en los tbulos renales cuando la concentracin del lquido extracelular supera los 2,5 mg/ml. Se han descrito elevaciones de la creatinina y del BUN e insuficiencia renal, tras la administracin de altas cantidades por va intravenosa. La hemodilisis puede resultar eficaz en estos casos, disminuyendo las concentraciones hasta en un 60 % despus de una sesin de 6 horas de duracin. La dilisis peritoneal no consigue tan buenos resultados. 20. 20.1. CORTICOIDES Efectos adversos

a) Sistema endocrino-metablico: Deplecin de nitrgeno, hiperglucemia, precipitacin de una diabetes, incremento de las necesidades de insulina, aumento del apetito, elevacin del LDL-colesterol y el HDL-colesterol. Insuficiencia suprarrenal aguda tras el tratamiento prolongado, retraso del crecimiento, sntomas cushingoides. La supresin adrenal puede persistir durante 6 a 12 meses despus del tratamiento, tanto sistmico como, en algunas ocasiones, tpico. Amenorrea. Retencin de sodio y agua con edema e hipertensin. Hipokaliemia. b) Sistema musculoesqueltico: Osteoporosis, fracturas espontneas. Necrosis sea asptica. Debilidad muscular. c) Sistema cardiovascular: Fallo cardaco en personas susceptibles. Colapso cardiovascular con la administracin rpida de altas dosis. d) Piel: Hirsutismo, enrojecimiento, equimosis, estras, acn, adelgazamiento de la piel.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

e) Sistema nervioso: Hipertensin intracraneal. Psicosis, euforia y depresin. Lipomatosis epidural con graves complicaciones neurolgicas. f) Aparato digestivo: Ulcus pptico, aunque la importancia de este efecto se sigue debatiendo. Pancreatitis. g) Sangre: Incremento de la coagulabilidad, con complicaciones tromboemblicas. h) Ojos: Ulceras corneales con su aplicacin tpica y cataratas subcapsulares con su administracin sistmica. Elevacin de la presin intraocular, funcin visual reducida. i) Otros: Susceptibilidad a padecer infecciones, incluyendo sepsis, tuberculosis e infecciones micticas y vricas. Cara de luna, cuello de bfalo. Disfona. Reacciones de hipersensibilidad, en muchas ocasiones asociadas al excipiente. 20.2. Empleo de los corticoides en el embarazo

Se puede incluso afirmar que la utilizacin de corticoides como betametasona (C) y dexametasona (C) puede suponer acciones beneficiosas para el nio, tales como reducir la incidencia del sndrome del distress respiratorio del recin nacido, disminuir su gravedad, reducir la incidencia y mortalidad de la hemorragia intracraneal y aumentar la supervivencia del nio prematuro. Aunque algunos trabajos han encontrado un incremento en la incidencia de sepsis neonatal en casos de pacientes con rotura prematura de membranas tratados con corticoides, otros han demostrado la eficacia de estos frmacos en estas situaciones. Tambin se han relacionado estos frmacos con crisis hipertensivas y de hipoglucemia. Se han notificado casos de malformaciones congnitas en relacin con la ingesta de cortisona (D). En cuanto a la prednisona (B) y la prednisolona (B), su forma activa, slo en un trabajo se ha apreciado una leve asociacin entre la toma de prednisolona durante el primer trimestre y la aparicin de malformaciones congnitas en general, aunque por el resto de la bibliografa existente se puede dar como satisfactorio el empleo de estos dos frmacos para el tratamiento de diversas enfermedades maternas. A diferencia de los casos previos, la inhalacin de beclometasona (C) no parece conllevar riesgo de malformaciones. Aunque puede pasar una cierta proporcin de la dosis a la leche materna, se puede considerar a prednisona y prednisolona como frmacos cuyo uso es compatible con la lactancia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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20.3.

Interacciones con los corticoides Analgsicos: Salicilatos con corticoides.

Anticonceptivos: Interaccionan con hidrocortisona, prednisona y otros corticoides. Antiepilpticos: Interaccin entre los corticoides y fenobarbital, carbamacepina y fenitona. Antineoplsicos: Aminoglutetimida con dexametasona y, probablemente, con otros corticoides. Antituberculosos: Isoniazida y rifampicina con corticoides. Hipoglucemiantes: Los corticoides ejercen un efecto opuesto a la insulina al incrementar la glucemia, entre otras muchas razones por disminuir la afinidad de esta hormona a sus receptores. Hipolipemiantes: La colestiramina puede disminuir la absorcin de la hidrocortisona y otros corticoides reduciendo sus efectos. Si se administran los corticoides 2 horas antes o 6 horas despus de esta resina se evita esta interaccin. 20.4. Intoxicacin por corticoides

El empleo continuado de elevadas dosis de corticoesteroides puede producir obesidad central, cara de luna llena, estras vasculares, hirsutismo, acn, equmosis, hipertensin, osteoporosis, miopata, disfuncin sexual, diabetes, hiperlipemia, lcera pptica, desequilibrio electroltico y del volumen lquido y predisposicin para padecer determinadas infecciones. El tratamiento consiste en adoptar las medidas generales de soporte necesarias. 21. 21.1. DISULFIRAM Efectos adversos

a) Sistema nervioso: El ms comn es la somnolencia. Adems, astenia, cefaleas, inqiuetud psicomotora, reacciones psicticas con elevadas dosis, neuropata perifrica, neuritis ptica o retrobulbar con deterioro de la percepcin de los colores y ceguera. b) Piel: Erupciones cutneas, erupciones acneiformes, dermatitis alrgica.

c) Aparato digestivo: Sabor metlico o a ajo, que suele desaparecer tras las dos primeras semanas de terapia. Hepatotoxicidad, con alteraciones similares a la hepatitis alcohlica, elevacin de las enzimas hepticas. Se ha descrito un caso de hepatitis colesttica, aunque no se ha comprobado la relacin causal.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

d) e) 21.2.

Aparato genitourinario: Impotencia. Sistema musculoesqueltico: Artropata.

Empleo de disulfiram en el embarazo

Se han descrito dos casos de pie zambo, un caso de aplasia radial y fusin vertebral asociado a fstula traqueoesofgica y otro de focomielia en 4 recin nacidos de 14 fetos expuestos a disulfiram (C). De todas formas, el hecho de que este medicamento no sea teratgeno en animales de experimentacin hace dudar de su capacidad teratognica en el ser humano. 21.3. Interacciones con disulfiram Anticoagulantes: Warfarina. Antiepilpticos: Fenitona. Antiparasitarios: Metronidazol. Antituberculosos: Isoniazida. Drogas de abuso: Al bloquear la aldehido dehidrogenasa heptica la toma de alcohol conlleva un incremento de acetaldehdo, que puede inducir una clnica de enrojecimiento, hipotensin, nusea, taquicardia, vrtigo, disnea e incluso la muerte si se toman grandes cantidades de alcohol. Hipnticos: Disulfiram inhibe el metabolismo oxidativo de diversas benzodiacepinas (diazepam, clordiazepxido y posiblemente clonazepam, clorazepato, flurazepam, triazolam, halazepam y prazepam) incrementando sus concentraciones. En algunos casos puede plantearse el empleo de otras benzodiacepinas como alprazolam, oxazepam o lorazepam. Neurolpticos: Disulfiram induce el metabolismo de la perfenazina, pudiendo disminuir su eficacia. Xantinas: La adicin de disulfiram al tratamiento de un enfermo que est tomando teofilina puede conllevar un incremento de las concentraciones sricas de sta. 22. 22.1. DIURETICOS Efectos adversos

a) Aparato digestivo Acetazolamida: Melenas, anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento, insuficiencia heptica.

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Amiloride: Nuseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal, flatulencia y estreimiento. Se asocia en menos del 1 % a ictericia, sangrado gastrointestinal, sequedad de boca, pirosis y dispepsia. Diurticos de asa: Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, pancreatitis aguda, ictericia. Se han observado con furosemida irritacin gstrica y estreimiento. En cambio, con cido etacrnico se han descrito diarrea acuosa, sangrado gastrointestinal, disfagia, alteraciones en las pruebas hepticas funcionales. Dolor abdominal, sequedad de boca, elevacin de las enzimas hepticas y la bilirrubina con bumetanida. Diurticos tiazdicos: Anorexia, irritacin gstrica, nuseas, vmitos, molestias abdominales, diarrea, estreimiento, ictericia, hepatitis, pancreatitis, sialoadenitis, sequedad oral. Espironolactona: Clicos, diarrea. Triamterene: Diarrea, nuseas y vmitos. b) Aparato genitourinario:

Acetazolamida: Hematuria, glucosuria, polaquiuria, clico renal, cristaluria, poliuria. Amiloride: Impotencia y, en menos del 1 % a poliuria, disuria, polaquiuria y espasmos vesicales. Diurticos de asa: Incremento de las cifras de creatinina plasmtica. Con furosemida glucosuria y espasmo vesical, con cido etacrnico hematuria y con bumetanida eyaculacin precoz, dificultad en mantener la ereccin, disminucin del aclaramiento de creatinina y fracaso renal. Diurticos tiazdicos: Polaquiuria, nicturia, poliuria. Es rara la nefritis intersticial aguda y la hematuria. Impotencia, disminucin de la lbido. Glomerulonefritis alrgica. Incremento del BUN y la creatinina. Glucosuria. Espironolactona: Impotencia. Triamterene: Se ha hallado este frmaco en clculos renales. Nefritis intersticial. c) Sistema nervioso

Acetazolamida: Convulsiones, astenia, nerviosismo, sedacin, somnolencia, depresin, mareos, desorientacin, confusin, ataxia, temblor, tinnitus, bolo histrico, cefaleas, vrtigo, parlisis flcida, parestesias.

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Amiloride: Cefaleas, mareos y encefalopata. En menos del 1 % parestesias, temblores, vrtigo, nerviosismo, confusin, insomnio, disminucin de la lbido, depresin, tinnitus y somnolencia. Diurticos de asa: Vrtigos, cefaleas, tinnitus y prdida auditiva irreversible. Parestesias con furosemida, confusin con cido etacrnico y asterixis y encefalopata en hepatpatas asociado a los diurticos de asa en general. Diurticos tiazdicos: Mareos, vrtigos, cefaleas, parestesias, debilidad, inquietud psicomotora, insomnio, sncope, somnolencia. Espironolactona: Somnolencia, letargia, cefaleas, confusin, ataxia. Triamterene: Cefaleas, astenia. d) Ojos Acetazolamida: Miopa transitoria. Amiloride: Alteraciones visuales, incremento de la presin ocular. Diurticos de asa: Visin borrosa. Xantopsia con furosemida y nistagmus con cido etacrnico. Diurticos tiazdicos: Visin borrosa. e) Sangre Acetazolamida: Depresin de la mdula sea, trombocitopenia, prpura trombocitopnica, anemia, hemoltica, leucopenia, pancitopenia, agranulocitosis. Amiloride: No se sabe si hay una relacin causal con anemia aplstica y neutropenia. Diurticos de asa: Trombocitopenia y agranulocitosis. Anemia, leucopenia y, raramente, anemia aplstica con furosemida. Neutropenia grave asociada a cido etacrnico, prpura de Schnlein-Henoch. Diurticos tiazdicos: Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplstica, neutropenia. Triamterene: Discrasias sanguneas. f) Piel Acetazolamida: Urticaria, prrito, erupciones cutneas, eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, fotosensibilidad.

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Amiloride: En menos de un 1 % a exantemas, prrito y alopecia. Diurticos de asa: Se han asociado al empleo de furosemida: prpura, fotosensibilidad, urticaria, angeitis necrotizante, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme y prrito. Este, urticaria, molestias mamarias y sudoracin con bumetanida. Diurticos tiazdicos: Enrojecimiento, prpura, prurito, fotosensibilidad, equimosis, exantemas, dermatitis exfoliativa, urticaria, angetis necrotizante, sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson. Espironolactona: Erupciones maculopapulares y eritematosas, urticaria. Se ha asociado a carcinoma de mama. Hirsutismo. Triamterene: Fotosensibilidad, exantemas. g) Sistema cardiovascular

Amiloride: En menos del 1 % a angor, hipotensin ortosttica, arritmias y palpitaciones. Diurticos de asa: Hipotensin con furosemida y bumetanida, tromboflebitis asociada a furosemida y dolor torcico a bumetanida. Diurticos tiazdicos: Hipotensin ortosttica, trombosis venosa, hemoconcentracin, palpitaciones, dolor torcico, extrasstoles ventriculares. Miocarditis alrgica. h) Aparato respiratorio Amiloride: Tos, disnea, congestin nasal. Diurticos de asa: El empleo de bumetanida se ha asociado en alguna ocasin a hiperventilacin. Diurticos tiazdicos: Rinorrea, distress respiratorio, incluyendo neumona y edema pulmonar. i) Sistema musculoesqueltico-

Amiloride: Molestias musculares y, en menos del 1 %, artralgias, dolores torcico, dorsal, cervical, y en extremidades y fatigabilidad. Diurticos de asa: Espasmos musculares asociados al uso de furosemida, dolor artrtico, debilidad y dolores musculares asociados a bumetanida. Diurticos tiazdicos: Ataque agudo de gota, espasmos y dolores musculares.

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j) Sistema endocrino-metablico Amiloride: Hiperkalemia. Diurticos de asa: Hiperuricemia, hipocloremia, hipokalemia, hiponatremia e hiperglucemia. 2 casos de hipoglucemia sintomtica con convulsiones asociados a cido etacrnico. Elevacin de las cifras de colesterol con bumetanida. Diurticos tiazdicos: Hipercalcemia, acidosis metablica en enfermos diabticos. Hipokalemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis hipoclormica, hipofosfatemia, hiperuricemia, hiperglucemia. Incremento de los niveles de colesterol total, triglicridos y LDL-colesterol con clortalidona. Espironolactona: Ginecomastia, amenorrea, hemorragias postmenstruales. Acidosis metablica hiperclormica. Triamterene: Elevacin de las cifras de cido rico en pacientes gotosos, hiperkalemia. k) Otros Acetazolamida: Prdida de peso, fiebre, acidosis. Diurticos de asa: Fiebre y escalofros con cido etacrnico. Diurticos tiazdicos: Fiebre, reacciones anafilcticas, escalofros, prdida de peso. Espironolactona: Fiebre. Triamterene: Sequedad de boca, anafilaxia. 22.2. Empleo de los diurticos en el embarazo

Aunque no se ha podido asociar la ingesta de acetazolamida (C) con ningn tipo de defecto congnito, s se conoce un caso, a las 48 horas del parto, de hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia y acidosis metablica en un recin nacido cuya madre haba consumido este frmaco. Hay que tener tambin en cuenta que este frmaco es teratgeno en roedores y conejos. La bumetanida (C) es un compuesto indicado para el sndrome nefrtico en la gestacin, que no se ha podido relacionar estadsticamente con malformaciones congnitas. En cuanto a otro diurtico de asa, la furosemida (C), se ha observado que puede existir una asociacin entre su consumo durante el primer trimestre y la aparicin de hipospadias. El cido etacrnico (D) est contraindicado en la gestacin. Se conoce un caso de sordera de la madre y el recin nacido por haberlo con-

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sumido en el tercer trimestre del embarazo asociado a la kanamicina. El uso de este frmaco slo debe hacerse en caso de transtornos cardiovasculares. Aunque se han utilizado frecuentemente las tiazidas durante el embarazo en el segundo y tercer trimestre sin prcticamente ningn problema, se cree que su consumo en el primer trimestre puede incrementar la frecuencia de defectos congnitos, aunque algunos trabajos lo desmienten. Tambin se conocen casos de transtornos hematolgicos, en algunos casos fatales, entre ellos se encuentran la trombocitopenia neonatal y la anemia hemoltica, as como de hipotona en el recin nacido por hiponatremia, bradicardia por hipokaliemia y pancreatitis hemorrgica aguda. Debido a la insuficiente informacin sobre el efecto de la indapamida (D) en el embarazo, no se puede descartar que este frmaco pueda ser teratgeno en el primer trimestre. El consumo de amiloride (B) durante el primer trimestre podra relacionarse con hipospadias en el recin nacido, por lo dems no se han achacado otros defectos congnitos a su tratamiento. En cuanto a la espironolactona (D) algunos autores desaconsejan su administracin po tener efectos antiandrognicos en el ser humano, lo que podra conllevar una feminizacin del feto masculino. Por otro lado, su consumo tambin podra estar asociado con el labio leporino. Tampoco existen datos suficientes sobre triamterene (D) en la gestacin, aunque en un estudio realizado con 15 pacientes no se ha evidenciado su asociacin con ningn trastorno. A pesar de que acetazolamida pasa a la lecha materna, su empleo durante la lactancia no est contraindicado, como tampoco lo est el de espironolactona. Se ha descrito un caso de trombocitopenia en un lactante cuya madre estaba consumiendo clorotiazida (D), aunque el dato no es muy fiable. De todas formas, la ingesta de clortalidona (D), clorotiazida, hidroclorotiazida (D) o triclorometiazida (D) se considera compatible con la lactancia. 22.3. Interacciones con los diurticos

Analgsicos: Interaccin de los salicilatos con la acetazolamida y entre bumetanida, furosemida y triamterene con indometacina y otros AINEs. Antiarrtmicos: Quinidina con acetazolamida y digoxina con espironolactona. Antibiticos: Acido etacrnico y aminoglicsidos. Antiepilpticos: Interaccin de acetazolamida y furosemida con fenitona. Antihipertensivos: Interaccin de los IECAs con furosemida, cido etacrnico y bumetanida, as como con triamterene, espironolactona y amiloride. Tambin el diazxido puede interaccionar con las tiazidas.

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Carbenoxolona: La asociacin de este frmaco con clortalidona puede producir hipokaliemia. Catecolaminas: El incremento del pH urinario producido por la acetazolamida incrementa la concentracin urinaria de efedrina no ionizada, lo que favorece su reabsorcin renal. Drogas de abuso: El incremento del pH urinario producido por la acetazolamida favorece la reabsorcin renal de las anfetaminas, incrementando sus concentraciones sricas. Hipoglucemiantes: Las tiazidas pueden incrementar la glucemia, por lo que pueden ser necesarias, cuando se asocian a los antidiabticos orales, dosis mayores de stos para obtener unas cifras adecuadas de glucosa. Adems, las tiazidas y la clorpropamida pueden desencadenar hiponatremia por diferentes mecanismos. Hipolipemiantes: En pacientes con hipoalbuminemia (concentraciones inferiores a 2 g/dl), cuando se asocian clofibrato y furosemida, el efecto de ambos se puede encontrar incrementado al competir ambos por los mismos sitios de unin de la albmina. Por otra parte, la colestiramina puede fijarse en el aparato gastrointestinal a los diurticos tiazdicos disminuyendo su absorcin y, por lo tanto, su biodisponibilidad. Este efecto parece ocurrir en menor medida con colestipol, aunque lo ms adecuado es administrar las tiazidas al menos 2 y 4 horas antes que el colestipol y la colestiramina, respectivamente. Iones: La combinacin de los diurticos ahorradores de potasio (amiloride, espironolactona y triamterene) y suplementos de este elemento puede producir una hiperkaliemia, hecho que es ms frecuente en pacientes con deterioro de la funcin renal, diabetes avanzada, tratamiento con IECAs, dieta con nutrientes ricos en potasio y edad avanzada. Litio: La asociacin de tiazidas con litio no es recomendable, ya que puede incrementar sus concentraciones. En algunos casos puede ser eficaz utilizar furosemida en lugar de una tiazida. 22.4. Intoxicacin por diurticos

a) Intoxicacin por tiazidas Se produce un desequilibrio hidroelectroltico, con signos de dficit de potasio, entre los que se pueden citar: confusin, vrtigos, debilidad muscular y alteraciones gastrointestinales. No son raras la hipotensin y la depresin respiratoria. Hay que destacar que puede desarrollarse estado de coma en ausencia de depresin

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cardiorrespiratoria o desequilibrio hidroelectroltico. Se han notificado tambin elevaciones de las cifras del BUN y crisis convulsivas. Adems del lavado gstrico o la induccin del vmito y la administracin de carbn activado, se deben administrar sueros y electrolitos y dar soporte cardiorrespiratorio si se precisa. b) Intoxicacin por diurticos de asa

La clnica y el tratamiento son semejantes a los anteriores. Puede producirse una importante deplecin hidroelectroltica con colapso circulatorio, que, entre otras cosas, puede complicarse con trombosis y embolias vasculares. c) Intoxicacin por diurticos ahorradores de potasio

Aunque tambin ocasionan una alteracin en las concentraciones de los iones, en este caso encontraremos hiperkaliemia. Otras alteraciones son nuseas, vmitos, astenia e hipotensin. El tratamiento se basa en prevenir su absorcin con las medidas habituales, reemplazar fluidos y electrolitos, disminuyendo los niveles de potasio mediante, dependiendo de la importancia del transtorno, cloruro clcico al 10 % (10 ml), bicarbonato y/o insulina regular (5 U) con 50 ml de dextrosa al 50 %. La hemodilisis puede ser beneficiosa. 23. 23.1. DROGAS DE ABUSO Empleo en el embarazo

Se han realizado mltiples estudios acerca del efecto del alcohol (D) durante la gestacin, de ellos se ha podido concluir que el consumo de este compuesto puede causar un sndrome, llamado el sndrome alcohlico fetal (SAF). Este complejo clnico se presenta con una frecuencia aproximada entre 1/300 y 1/2000, apareciendo en un 30 a 40% de las mujeres alcohlicas. Se sabe que simplemente con el consumo de dos bebidas alcohlicas al da se puede inducir un retraso en el crecimiento intrauterino. El SAF comprende malformaciones craneofaciales, retraso en el crecimiento prenatal, disfuncin del sistema nervioso central (retraso mental, defectos en el coordinacin, hipotona e irritabilidad) y otros trastornos como malformaciones cardacas y renales y hemangiomas. El consumo moderado de alcohol (ms de 30 ml de alcohol dos veces por semana) tambin se relaciona con un incremento del nmero de abortos espontneos, aunque no parece que la ingesta de menores cantidades pueda hacerlo. Aun-

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que el consumo de alcohol se ha relacionado con un retraso en el crecimiento intrauterino, se ha demostrado que su ingesta crnica durante la gestacin puede acelerar la maduracin pulmonar fetal. Se ha descrito igualmente un sndrome de abstinencia alcohlica del recin nacido, pudindose apreciar anomalas en las ondas electroencefalogrficas. Se ha encontrado un retraso en el desarrollo psicomotor en nios cuyas madres ingirieron alcohol durante la lactancia. Debido a que este trabajo no es muy concluyente la ingesta alcohlica no est absolutamente contraindicada durante la lactancia, aunque no se puede descartar que se produzcan efectos adversos. Por otra parte, el consumo de cocana (X) se asocia a un incremento de las gestaciones de corta duracin, de los partos prematuros, de los abortos espontneos, de los desprendimientos placentarios y de las muertes maternas. Estos trastornos podran deberse en parte al descenso del flujo sanguneo uterino o a la produccin de contracciones uterinas. Tambin se han notificado casos de rotura prematura de membranas, con afectacin fetal grave, de accidentes cerebrovasculares en el recin nacido (infarto cerebral entre otros posibles trastornos), de malformaciones urinarias, cardacas, faciales y de los miembros, as como de enterocolitis necrotizante. Muchos de estos trastornos podran deberse a la hipoperfusin ocasionada por la vasoconstriccin a la cocana. Finalmente, tambin se ha asociado estadsticamente la administracin de cocana con un aumento de la incidencia de la muerte sbita del recin nacido. Existen controversias con respecto la capacidad de las anfetaminas (C) de inducir malformaciones de tipo cardaco cuando se consumen durante el embarazo. Se han notificado tambin varios casos de paladar hendido que podran estar relacionados con la toma de estas drogas. Al igual que con otras sustancias, tambin se ha descrito el sndrome de abstinencia a las anfetaminas en los recin nacidos. Tambin se ha propuesto que su uso ilcito incrementa el riesgo de retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro y morbilidad materna, fetal y neonatal. Lo que s parece cierto es que la frecuencia de lesiones cerebrales en los recin nacidos parece estar relacionada con la accin vasoconstrictora de las anfetaminas. La toma de herona (D) durante el embarazo puede conllevar bajo peso en el nacimiento, disminucin de la talla para la edad gestacional, sndrome de abstinencia que suele aparecer en las primeras 48 horas tras el parto, aunque se puede retrasar hasta 6 das, contaminacin meconial del lquido amnitico y un incremento de la mortalidad perinatal. Como efectos positivos se puede tambin citar la aceleracin del desarrollo de la funcionalidad heptica, con una disminucin de la

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incidencia de ictericia, as como tambin un menor nmero de casos con la enfermedad de la membrana hialina. Aunque en algunos estudios se advirti del peligro de que el LSD (C) pudiera producir aberraciones cromosmicas, en otros trabajos se ha descartado este hecho en el ser humano, considerndose adems que este frmaco no tiene capacidad teratognica ni abortiva. Aunque la bibliografa sobre la cannabis (C) en la gestacin es ms extensa que la del LSD existen tambin muchas controversias al respecto, ya que hay datos contradictorios acerca de su efecto sobre la duracin del embarazo, el desarrollo del parto, el crecimiento fetal y la conducta del recin nacido. Tambin existen dudas sobre la teratogenicidad de este compuesto y sobre la posible asociacin con la aparicin de leucemias agudas no linfoblsticas en nios. S se tiene ms claro que la fenciclidina (X) puede causar depresin, hipertona, disminucin de la ingesta nutricional, irritabilidad y nerviosismo en el recin nacido. Adems, su consumo puede producir degeneracin de la corteza cerebral fetal. El consumo de tabaco (X) durante la gestacin est contraindicado, ya que puede ocasionar dao al feto. Se ha observado una disminucin de los movimientos respiratorios del feto en el tercer trimestre. Como es de suponer, la administracin por razones no mdicas de todas estas drogas est contraindicada en la lactancia. Se debe sealar que se han presentado casos de irritabilidad y crisis convulsivas en lactantes de madres consumidoras de cocana. 23.2. Interacciones con las drogas de abuso Analgsicos: Interaccin de paracetamol y salicilatos con etanol. Antiarrtmicos: Propranolol y tabaco. Atropina y marihuana. Antibiticos: Interaccin de diversas cefalosporinas con etanol. Anticoagulantes: Interaccin con etanol y tabaco. Antidepresivos: Interaccin de antidepresivos tricclicos e IMAO con etanol, as como de los antidepresivos tricclicos con el tabaco y la marihuana. Hipoglucemiantes- El tabaco puede incrementar la glucemia duficultando la accin de la insulina, posiblemente por la liberacin de sustancias endgenas opuestas a la accin de aquella hormona. Antiepilpticos: Fenobarbital con etanol. Disulfiram: Interaccin con etanol.

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Drogas de abuso entre s: La marihuana incrementa el deterioro de las capacidades perceptiva, cognitiva y motora que el alcohol induce. Hipnticos: El alcohol puede incrementar los efectos psicomotores de las benzodiacepinas. Este interaccin no es slo farmacodinmica, ya que el etanol puede a su vez incrementar la absorcin del diazepam, as como inhibir su metabolismo heptico. El uso combinado de alcohol y meprobamato y pentobarbital tambin puede ocasionar depresin del sistema nervioso central. Mientras que la ingestin aguda de alcohol puede disminuir el metabolismo de ambos, su consumo crnico puede, en cambio, acortar su vida media. Por otro lado, el consumo crnico de tabaco puede aumentar el aclaramiento del diazepam, as como, generalizando, se piensa que la accin de las benzodiacepinas puede estar reducida en pacientes fumadores. Hipoglucemiantes: Existen varias vas de interaccin entre el alcohol y algunos antidiabticos orales. En primer lugar, el alcohol puede inducir hipoglucemia, lo que se aadira al efecto propio de estos frmacos. Adems, la combinacin de alcohol con clorpropamida y otras sulfonilureas puede desencadenar en el paciente un efecto de tipo antabs. Etanol, por otra parte, puede inhibir el efecto antidiurtico de la clorpropamida cuando esta se emplea para el tratamiento de la diabetes inspida. Con otros frmacos como la tolbutamida, el alcohol acta inhibiendo su accin hipoglucemiante al inducir su metabolismo heptico. Finalmente, se puede producir una acidosis lctica en pacientes en tratamiento con fenformina. El tabaco puede considerarse un factor importante a la hora de decidir una pauta con insulina, ya que su accin puede hallarse dificultada por aquel compuesto. Neurolpticos: Sumacin del efecto depresor central con alcohol. Las fenotiazinas, por mecanismo no dilucidado, puede incrementar la toxicidad de los opioides. Por otro lado, naltrexona aumenta los niveles de tioridazina y, por lo tanto, el efecto sedante. Las anfetaminas reducen el efecto de las fenotiazinas. Opioides: La asociacin de estos compuestos con alcohol puede causar depresin del sistema nervioso central. Adems, aquel compuesto puede incrementar la biodisponibilidad del dextropropoxifeno. A diferencia de lo anterior, el consumo de tabaco puede disminuir el efecto del dextropropoxifeno. Debido a que el metabolismo de la pentazocina es notablemente superior en pacientes fumadores, es posible que durante la anestesia se requiera una dosis mayor de este opioide. Xantinas: El metabolismo de la teofilina se ve incrementado en sujetos fumadores. Cuando se abandona el tabaco los niveles de teofilina pueden incrementarse, aunque este proceso puede evidenciarse al pasar uno o varios meses.

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23.3. a)

Intoxicacin por drogas de abuso

Intoxicacin por opioides

Clnica La sintomatologa suele iniciarse dentro de las 1-2 horas de la administracin del opioide, aunque puede aparecer ms precozmente con determinados compuestos (propoxifeno) y de forma ms tarda con otros (astringentes con atropina y difenoxilato), con los que puede incluso presentarse pasadas las 12 a 18 h. El enfermo puede hallarse despierto con confusin, disforia, euforia, letargia, nuseas, vmitos, estreimiento y somnolencia. A la exploracin podemos hallar miosis (que puede faltar en algunos casos, sobre todo con meperidina y difenoxilato), coma y depresin respiratoria. La presencia de disforia, agitacin y crisis convulsivas sugiere meperidina, propoxifeno u otro opioide agonista-antagonista. Tambin se puede producir edema pulmonar no cardiognico en las primeras 24 horas de la reanimacin. Dentro de los trastornos cardiovasculares se hallan hipotensin postural y disritmias por hipoxia, sensibles a la administracin de oxgeno. La presencia de hipotensin persistente o taqui o bradiarritmias sugieren los mismos frmacos antes citados. La sobredosis por propoxifeno puede causar tambin una prolongacin del PR y del QRS. Otras alteraciones son la hipotermia, la ausencia de ruidos intestinales, la distensin abdominal, y la retencin urinaria. Dentro de las pruebas complementarias a realizar se encuentran: gasometra, hemograma, iones, BUN, creatinina, glucosa, ECG y enzimas cardacas si se encuentran signos de isquemia. La determinacin de CPK y el anlisis de orina, para descartar mioglobinuria, son recomendables en los casos con pacientes comatosos o que han sufrido crisis convulsivas. El anlisis cualitativo de opioides en orina es til en algunas ocasiones para el diagnstico. Tratamiento Como siempre, lo fundamental es oxigenar bien al paciente, incluso si es necesario mediante ventilacin asistida. En el caso de hipotensin, acidosis y bradicardia por hipoxia es fcil que existan complicaciones (aspiracin, edema pulmonar) y la respuesta a la naloxona es lenta, por lo que es recomendable que se intube rpidamente al paciente. Por otro lado, en ocasiones, la hipotensin no responde a la accin de la naloxona, pudiendo ser necesaria la administracin de fluidos y vasopresores. Es recomendable administrar estos ltimos precozmente debido a que los pacientes tienen incrementado el riesgo de edema pulmonar, adems, la dopamina puede tambin ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia. La atropina puede ser tambin til en esta situacin.

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Cuando hay evidencia de retraso de la conduccin intraventricular se debe evitar la administracin de procainamida y otros antiarrtmicos del tipo Ia. En la no rara situacin de que el paciente transporte una o varias bolsas con droga en los aparatos gastrointestinal o genital, se deben extraer stas manualmente si se localizan a nivel rectal o vaginal o, si se han hallado mediante mtodos radiolgicos en regiones ms proximales, administrar mltiples dosis de carbn activado, catrticos e incluso realizar una irrigacin intestinal con 1-2 l/h de una solucin glicoelectroltica con polietilenglicol por va oral, hasta recuperar los paquetes. Como ya es conocido, la naloxona es el antdoto de los agonistas opioides. Su dosis habitual es de 0,4 a 2 mg. Algunos opioides como el propoxifeno y la pentazocina no responden a estas dosis de naloxona, pudiendo repetirse la administracin de sta cada 1-2 minutos hasta una cantidad de 10 mg si no se producen respuestas o stas son incompletas. Frecuentemente, la administracin de naloxona desencadena un sndrome de abstinencia en el adicto a estas drogas, as como desenmascara los efectos de otros compuestos que tambin se podan haber consumido (anfetaminas, cocana). Para evitar todos estos problemas se debe administrar al drogadicto la cantidad exclusivamente necesaria de naloxona. Debido a que la vida media de la naloxona es ms corta que la mayora de los opioides, puede ser necesario mantener una infusin por la que pase aproximadamente cada hora la dosis inicial requerida para controlar el estado del paciente. En general lo recomendable es mantener en vigilancia al paciente intoxicado por opioides orales durante las primeras 24 horas, salvo en pacientes asintomticos con sobredosis accidentales de dextrometorfano y loperamida, que pueden mantenerse en observacin de 4 a 6 horas, tal como se debe hacer tambin con las sobredosis por va parenteral a falta de complicaciones. En el caso de que se produzca como complicacin un edema pulmonar puede requerirse un tratamiento intensivo con presin positiva continua de aire o la intubacin con presin positiva tele-espiratoria. Se debe recalcar que ni los diurticos ni los nitratos son eficaces en estas situaciones, ya que el edema no es cardiognico, y responde mejor en caso de hipotensin a la restriccin de fluidos y la administracin de vasopresores. Si se produce una rabdomiolisis se debe tratar con diuresis salina y alcalinizacin de la orina con bicarbonato sdico. b) Intoxicacin por LSD Clnica Su consumo puede ocasionar clnica psiquitrica de desrealizacin, despersonalizacin, distorsin de la imagen corporal, pseudoalucinaciones o ilusiones visuales con modificacin del tamao, color y distancia de las cosas y sinestesias.

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Aquellos que llegan a las urgencias son los que han tenido lo que se llama un mal viaje. La reaccin adversa ms comn es la del ataque agudo de pnico, aunque tambin pueden aparecer inestabilidad emocional importante, conductas catatnica, paranoide, homicida y suicida y pensamiento disgregado. Dentro de los signos fsicos se pueden citar: incremento de la presin arterial, la temperatura y las frecuencias cardaca y respiratoria, midriasis reactiva, enrojecimiento, nuseas, piloereccin, hiperreflexia, astenia, vrtigo y de forma ms grave, coma hipotensin, convulsiones, depresin respiratoria, hipertermia y coagulopata. En general la intoxicacin aislada con LSD, en ausencia de consumo crnico del compuesto, suele resolverse a las 12 horas. Los parmetros analticos a determinar en las situaciones moderadas o graves son hemograma, electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, CPK, gasometra y anlisis de orina. Junto a ellos es recomendable realizar una radiografa torcica y un ECG. Tratamiento Aunque las reacciones agudas de pnico pueden manejarse en un ambiente de tranquilidad, a veces es necesario controlar a los pacientes violentos por el peligro propio y contra los dems que conllevan. Las benzodiacepinas son los frmacos ms eficaces en estos casos, aunque los neurolpticos como el haloperidol pueden ser necesarios en las situaciones con intensa agitacin. La descontaminacin gstrica con carbn activado slo parece eficaz cuando se realiza antes de que aparezca la clnica, posteriormente puede incluso agravarla. Las medidas a tomar con las crisis convulsivas y la hipotensin no tienen nada en particular. Por otra parte, la hipertermia se debe controlar con apsitos fros y el control de la actividad muscular con agentes sedantes o paralizantes. La rabdomiolisis se tratar mediante diuresis salina con o sin alcalinizacin, la coagulopata con productos del plasma. c) Intoxicacin por anfetaminas y sus anlogos

Clnica Los sntomas son similares a los de la intoxicacin por LSD. Fsicamente el paciente puede hallarse en los casos leves con moderado aumento de la presin arterial, inquietud psicomotora, temblor, midriasis y enrojecimiento. Cuando la clnica es ms grave aparecen ansiedad, agitacin, nuseas, vmitos, dolores abdominales, rigidez muscular, hiperreflexia, diaforesis, taquicardia, hipertensin, hipertermia, alucinaciones y reacciones de pnico. En los casos ms graves delirium, convulsiones, signos sugerentes de hemorragia intracraneal, coma, arritmias cardacas, rigidez muscular, rabdomiolisis, coagulopatas, incluyendo la coagula-

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cin intravascular diseminada, distress respiratorio del adulto, fallo renal agudo, y colapso cardiovascular. Se pueden encontrar signos de isquemia, incluyendo infarto, en diversas localizaciones, entre las que hay que resear los miembros, el corazn, el cerebro y los riones. En la mayora de los casos se produce una recuperacin a las 24 h, aunque pueden presentarse anorexia, trastornos del sueo y temblores durante varios das. La batera de pruebas a realizar es la misma que para la intoxicacin por LSD. En este caso existen pruebas de screening en orina que pueden facilitar el diagnstico. Tratamiento Adems del citado para el LSD, en caso de hipertensin grave se puede utilizar el labetalol (dosis de 20 mg, que se pueden repetir) o vasodilatadores del tipo de la nifedipino o el nitroprusiato. La taquicardia supraventricular tambin puede tratarse con un -bloqueante (esmolol o propranolol), mientras que ste ltimo y la lidocana se han visto eficaces para las taquiarritmias ventriculares. El tratamiento de la isquemia cardaca es el usual, mientras que el nitroprusiato y la heparina resultan tiles para la isquemia distal. d) Intoxicacin por fenciclidina Clnica La clsica trada de este proceso es la de nistagmus, hipertensin y estado fluctuante de conciencia. La clnica psiquitrica puede ser muy importante, con amnesia, pensamiento disgregado, somnolencia y apata, que pueden asociarse a ideacin delirante de tipo autorreferencial o de persecucin, entre otros, agresividad, agitacin, euforia, labilidad emocional, confusin, desorientacin y alteraciones sensoperceptivas. Dentro de los signos fsicos se pueden encontrar ataxia y nistagmus. A dosis superiores (5-20 mg) se han notificado adems rigidez muscular, vmitos e hipertensin, apareciendo a dosis de 100 mg o ms coma, opisttonos, rigidez de descerebracin, convulsiones, status epilptico, hipertermia, rabdomiolisis y parada cardiorrespiratoria. Dentro de los sndromes mayores, asociados con importantes complicaciones se encuentran el coma, el sndrome catatoniforme, la psicosis txica (con alucinaciones, delirio, interpretaciones delirantes, etc) y el sndrome cerebral agudo (el ms comn, caracterizado por la desorientacin). La duracin de la clnica de toxicidad depender de la dosis consumida, la masa corporal adiposa y el pH urinario. Mientras que algunos enfermos se recuperan en escasas horas o incluso minutos, otros pueden encontrarse en estado comatoso incluso hasta una semana.

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Las pruebas analticas son similares a las requeridas para el manejo de la intoxicacin por LSD, aunque puede apreciarse un incremento de los niveles de fosfato y un descenso de los de calcio. Los enzimas hepticos deben vigilarse, fundamentalmente en caso de hipertermia, junto a las pruebas de coagulacin ya que puede producirse coagulacin intravascular diseminada con necrosis heptica. El EEG es caracterstico, con una actividad de ondas sinusoidales theta con complejos peridicos onda-lenta u onda-punta. Existen tambin mtodos de screening para detectar el consumo de fenciclidina. Tratamiento Se debe asegurar una correcta oxigenacin del paciente, as como la monitorizacin cardaca del mismo. La aplicacin precoz de carbn activado resulta a veces eficaz, pudiendo repetirse la dosis cada 2 a 4 horas. La hemodilisis y la hemoperfusin no son tiles. Como suceda con la intoxicacin por LSD los estados de agitacin se controlan inicialmente con benzodiacepinas y si es preciso antipsicticos, posteriormente. En caso de que la agitacin no se controle ni con dosis de hasta 100 mg de haloperidol o se asocie con hipertermia, acidosis o rabdomiolisis se debe paralizar al paciente con pancuronio (0,1 mg/kg i.v.). Las crisis convulsivas se manejan como en los apartados previos, la hipertensin, que puede alcanzar valores de hasta 250 mmHg de sistlica y 150 mmHg de diastlica, puede tratarse adecuadamente con la sedacin en los casos leves y con nitroprusiato en los graves. Aunque posteriormente pueden aparecer durante una semana picos transitorios de hipertensin, sta suele ser leve o moderada. Como dato especial, en caso de que aparezca una rabdomiolisis y si los valores de CPK superan las 14000 mlU/ml la furosemida puede ser eficaz. Aunque la alcalinizacin puede tericamente ser til para este transtorno, puede disminuir la eliminacin de la fenciclidina, prolongando el estado de intoxicacin. Por otro lado, la acidificacin de la orina tampoco es recomendable porque no modifica la evolucin del cuadro y puede ocasionar la precipitacin de mioglobina en los tbulos renales, desencadenando un fracaso renal agudo. Por ello, se debe mantener la orina con un pH normal o neutro. e) Intoxicacin por cannabis

Clnica La toma de cannabis a elevadas dosis, en individuos sin experiencia, en un contexto social adverso o sin ser consciente, puede inducir la aparicin de disforia, miedo, paranoia e incluso alucinaciones. Adems, el consumo de elevadas cantidades de marihuana puede provocar hipotensin ortosttica, incoordinacin y

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deterioro de la memoria a corto plazo. La conducta agresiva o violenta raramente aparece con el cannabis y debe pensarse en la intoxicacin por otras drogas. La intoxicacin raramente supone serias complicaciones a excepcin de cuando se administra por va intravenosa o se trata de un paciente con angor. Existe la evidencia de que el cannabis puede precipitar una descompensacin en pacientes esquizofrnicos. Aunque existen pruebas cualitativas para detectar los derivados del cannabis en la orina, no son tiles para poder discernir si el consumo de la droga se ha realizado das o semanas antes. Los sntomas suelen desaparecer en las primeras horas. Tratamiento Las benzodiacepinas son tambin de eleccin cuando surgen sntomas de pnico o paranoia y el haloperidol en estados de psicosis aguda. f) Intoxicacin por cocana Clnica Se debe sospechar esta intoxicacin en todos aquellos pacientes jvenes sin antecedentes mdicos de inters que se presentan a urgencias con convulsiones, epistaxis, hipertensin, hemorragia intracraneal, disritmias o psicosis. Otros signos de hiperactivacin simptica son la hipertermia, las palpitaciones o la taquipnea. Tambin pueden aparecer nusea, vmitos, diaforesis, hiperreflexia, agitacin, ansiedad, psicosis, alucinaciones visuales y auditivas, temblores y crisis convulsivas tnico-clnicas. Puede requerirse la realizacin de una serie de pruebas como ECG, radiografas torcicas, puncin lumbar, TAC, en caso de sospecha de hemorragia intracraneal, hemograma, gasometra y determinacin de los iones sanguneos, BUN, creatinina y glucosa. Como con otras drogas existen pruebas para detectar el compuesto en orina. En determinadas cicunstancias se debe comprobar que el paciente no es portador de bolsas con cocana en la vagina o algn tramo del aparato gastrointestinal. Tratamiento Los pacientes con deterioro del estado mental, convulsiones o coma requieren la administracin de sueros glucosados, tiamina y naloxona. En caso de hipertensin se debe evitar el uso de agentes -bloqueantes porque puede agravarla an ms. Hay que indicar, de todas formas, que en caso de taquicardia grave o asociada a dolor precordial son el propranolol, el esmolol o el labetalol los frmacos indicados. El tratamiento de las otras complicaciones es similar al utilizado para la intoxicacin por LSD.

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g)

Intoxicacin por nicotina

Clnica La intoxicacin aguda suele producirse por ingesta accidental de productos con tabaco, especialmente en nios y exposicin a algunos pesticidas. Otras intoxicaciones se han producido por consumo excesivo de chicles de nicotina, exposicin industrial a productos de tabaco, y sobredosis por preparaciones vitamnicas. A dosis mnimas la nicotina se comporta como un estimulante central, pero a dosis mayores es inhibidora y de marcada accin gangliopljica. La clnica se inicia con trastornos gastrointestinales, sobre todo nuseas y vmitos, aunque tambin pueden darse salivacin excesiva, dolores abdominales y diarrea. Posteriormente pueden aparecer vrtigos, sudoracin, hipertensin, trastornos visuales y auditivos, confusin mental y cefaleas. En las intoxicaciones masivas se han descrito palpitaciones, arritmias, bradicardia, convulsiones, colapso cardiovascular, parada respiratoria y muerte. En casos de intoxicacin moderada o grave se debern realizar analticas de rutina y, si es preciso, gasometra arterial y ECG. Tratamiento Debido a sus efectos centrales, respiratorios y cardiovasculares se instaurar lo antes posible un va venosa perifrica, facilitando una buena oxigenacin. En caso de intoxicacin por ingesta, ante todo, se administrar carbn activado y posterior lavado, repitiendo de nuevo la dosis del primero. Ya que este compuesto produce un enlentecimiento gastrointestinal el carbn activado debe administrarse an pasado un prolongado espacio de tiempo. Como la nicotina provoca un sndrome vagotnico, en caso de afectacin cardiovascular se administrar atropina, a las dosis usuales, as como simpaticomimticos vasopresores. Los metabolitos de la nicotina se eliminan por va urinaria, con una velocidad ligeramente superior si aqulla se acidifica, aunque no se han realizado estudios que demuestren su eficacia. La dilisis no parece ser til, al tener una corta vida media. h) Intoxicacin por etanol

Clnica Consiste fundamentalmente en la depresin del SNC, a la que se pueden sumar anomalas del equilibrio cido-base, electrolticas, del metabolismo de la glucosa, de la osmolalidad srica y de la regulacin trmica (hipotermia). Dentro de las primeras anomalas podemos encontrar un estado de acidosis respiratoria, de alcalosis metablica por los vmitos o de acidosis lctica con acumulacin de cuerpos cetnicos. Aunque los niveles de glucosa pueden estar elevados, normales

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o disminuidos, es la hipoglucemia lo ms caracterstico. Adems de realizar las pruebas necesarias para conocer la existencia de alguno de estos transtornos, los niveles de alcohol en sangre sirven para conocer si la clnica del paciente se puede explicar enteramente por la ingesta de este compuesto. Se han notificado fallecimientos por intoxicacin alcohlica a partir de niveles superiores a los 260 mg/dl y descrito una recuperacin total con valores de 1510 mg/dl. Otras pruebas a realizar son la determinacin de magnesio y calcio y el ECG. Los primeros datos se buscan por lo frecuente que es hallar hipomagnesemia y/o hipocalcemia en estos individuos. Tratamiento Adems de mantener correctamente oxigenado al paciente, requiriendo en ocasiones la intubacin endotraqueal, se debe mantener estable la presin sangunea, as como evaluar neurolgicamente al enfermo, realizando TAC si es preciso. En todo caso se debe administrar tiamina (100 mg i.v. o i.m.) y posteriormente glucosa (25-50 g i.v.). Debido a lo frecuente que es encontrar a estos pacientes en estado de deshidratacin, se les debe mantener bien hidratados, aunque los alcohlicos crnicos pueden estar hiperhidratados,. En la primera hora tras la ingesta puede ser de utilidad realizar un lavado gstrico mediante intubacin nasogstrica. La hemodilisis, aunque no muy eficaz, puede practicarse en las intoxicaciones con riesgo vital, con niveles de alcoholemia superiores a 600 mg/dl con acidosis grave. 24. 24.1. HIPNOTICOS, SEDANTES Y ANSIOLITICOS Efectos adversos

Los efectos adversos del fenobarbital y otros barbitricos son similares y se citan, en su mayora, en el apartado de antiepilpticos. Por otro lado, los efectos adversos neuropsiquitricos, incluido el efecto de dependencia, son similares con las benzodiacepinas que con zolpidem y zopiclona. a) Sistema nervioso Benzodiacepinas: El cansancio y la somnolencia son los dos efectos adversos ms comunes de las benzodiacepinas. Otros trastornos son deterioro de la memoria, de la coordinacin motora y de la funcin cognitiva. Algunos de estos frmacos (el alprazolam entre ellos), pueden producir como el alcohol una desinhibicin con reacciones paradjicas de agresividad, euforia, incremento de la impulsividad y mana. Por otra parte, el consumo prolongado de estos medicamentos puede propiciar la aparicin de tolerancia a su efecto, as como de

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dependencia de tipo fsico y psquico, que es mxima tras los dos meses de su empleo. De hecho, es frecuente encontrar individuos que estn consumiendo estos frmacos para otros fines distintos a los estrictamente mdicos. La clnica del sndrome de abstinencia puede aparecer en relacin con la vida media del frmaco (cuanto ms corta ms frecuente y rpido) desde las primeras horas hasta unos 10 das despus. Comprende nerviosismo, irritabilidad, insomnio e incluso, con los preparados de vida media corta, convulsiones y delirio. Otros sntomas vegetativos acompaan a estos ltimos: diaforesis, molestias abdominales e hipertensin arterial. Por ello, cuando se quiera finalizar un tratamiento ms o menos prolongado con estos frmacos, es necesario disminuir paulatinamente la dosis hasta retirarlo. En caso de intentar realizar una deshabituacin en personas que abusan de las benzodiacepinas, en ocasiones est indicado ingresar al paciente y emplear otros frmacos como benzodiacepinas de larga vida media o barbitricos. Buspirona: Mareos, cefaleas, nerviosismo, excitacin, parestesias, alteraciones del sueo y tinnitus. Se ha descrito un caso en que buspirona desencaden en dos ocasiones crisis de pnico e hipertensin aguda a un paciente, as como uno con mioclonas, distonas y acatisia tras las 12 horas de su administracin. Se han notificado tambin algunos casos de deterioro de la enfermedad de Parkinson o disquinesias por buspirona. Clometiazol: Somnolencia excesiva, cefaleas, excitacin paradjica y confusin. b) Aparato digestivo

Benzodiacepinas: Estreimiento, diarrea, sequedad bucal, nuseas, anorexia, cambios en el apetito, vmitos, disfagia, incremento de la salivacin y alteraciones gstricas. Buspirona: Nuseas. Clometiazol: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales. c) Aparato respiratorio Benzodiacepinas- Congestin nasal. Dolor torcico. Buspirona: Congestin nasal. Clometiazol: Irritacin nasal y estornudos. Apnea durante su infusin rpida, tos, incremento de las secreciones bronquiales.

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d) Aparato genitourinario Benzodiacepinas: Incontinencia, cambios en la lbido, retencin urinaria, irregularidades menstruales. e) Sistema cardiovascular Benzodiacepinas: Bradicardia, taquicardia, colapso cardiovascular, hipertensin, hipotensin, palpitaciones, edema, y flebitis y trombosis en la zona de su administracin parenteral. Clometiazol: Hipotensin transitoria durante su infusin rpida, flebitis y tromboflebitis tras su administracin intravenosa, taquicardia. Se han descrito dos casos de parada cardaca en pacientes alcohlicos a los que se trat por va intravenosa. f) Organos de los sentidos Benzodiacepinas: Alteraciones visuales, diplopia, nistagmus, hipoacusia y otras alteraciones auditivas. Clometiazol: Irritacin conjuntival. g) Piel Benzodiacepinas: Urticaria, prurito, exantemas y dermatitis. h) Otros Clometiazol: Fiebre, anafilaxia. 24.2. Empleo de los hipnticos, sedantes y ausiolticos en el embarazo

Se ha observado en un estudio que el clordiazepxido (D) puede incrementar por cuatro veces el nmero de malformaciones y alteraciones fetales, aunque en otros estudios esto no se ha comprobado. Diversos estudios sugieren que la toma de diazepam (D) y temazepam (X) en el primer trimestre se asocia con labio y/o paladar leporino, aunque posteriores trabajos no han podido constatar este hecho. Otras malformaciones en que este frmaco parece estar implicado son hernia inguinal y defectos cardacos, as como, al igual que el oxazepam (D) diversos complejos dismrficos, retraso en el crecimiento y defectos en el sistema nervioso central. Estos resultados sugieren que es desaconsejable emplear las benzodiacepinas durante el embarazo, an a falta de datos que lo confirmen para otros medicamentos (alprazolam (D), clorazepato (D), flunitrazepam (D), flurazepam (X), lorazepam (D), midazolam (D), triazolam (X)).

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Adems, la utilizacin prolongada de clordiazepxido, diazepam y alprazolam puede producir sndrome de abstinencia en los recin nacidos (irritabilidad, temblores, hipertonicidad, diarrea y vmitos) a los pocos das del parto. Por otro lado, aunque las benzodiacepinas se han empleado en ocasiones como sedantes y en algunos casos para inducir la anestesia en cesreas (midazolam), esto no es muy aconsejable, ya que pueden ocasionar letargia, hipotona, hipotermia, transtornos en la alimentacin al nio y, en algunos casos, depresin respiratoria. El clonazepam (C), un anticonvulsivante, puede causar clnica de intoxicacin en el recin nacido con apnea, cianosis, letargia e hipotona a las pocas horas de nacimiento. Aunque poco se sabe sobre el efecto de las benzodiacepinas en el lactante, su empleo se desaconseja y si es necesario se debe controlar cuidadosamente la situacin del nio. Se ha descrito depresin central grave, hipoventilacin y apnea en 13 recin nacidos de 21 de madres con toxemia que fueron tratadas con clometiazol por va intravenosa. En un estudio en que se compar clometiazol (C) con el tratamiento nico con hidralazina en pacientes con preeclampsia se pudo observar que haba una proporcin claramente superior de recin nacidos con somnolencia en el primer grupo. No se ha observado ninguna relacin entre la toma de buspirona (B) durante el embarazo y la lactancia con la aparicin de efectos adversos en el feto o el recin nacido. A pesar de ello, lo recomendable es evitar su administracin en estas situaciones y si se hace controlar la aparicin de trastornos. Algo similar se puede decir sobre butalbital (C), mefobarbital (D), pentobarbital (D) y secobarbital (D), que podran asociarse, al igual que el fenobarbital (ver antiepilpticos) al sndrome de abstinencia de barbitricos o la enfermedad hemorrgica del recin nacido. Se han realizado dos trabajos, estudiando el efecto de amobarbital (D) durante el primer trimestre del embarazo, que demuestran la accin teratognica de este compuesto. Entre las alteraciones que se han encontrado destacan malformaciones cardacas, polidactilia, hernia inguinal, malformaciones genitourinarias y pie zambo. 24.3. Interacciones con los hipnticos, sedantes y ausiolticos

Antibiticos: La eritromicina parece incrementar las concentraciones y los efectos de midazolam y triazolam. Anticoagulantes orales: Con pentobarbital. Anestsicos generales: El secobarbital, y posiblemente otros barbitricos pueden aumentar la nefrotoxicidad del metoxifluorano, al incrementar sus metabolitos txicos mediante induccin de su biotransformacin heptica.

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Antihipertensivos: Pentobarbital con -bloqueantes con importante metabolismo heptico. Antituberculosos: El metabolismo de diazepam, halazepam, clorazepato, prazepam y probablemente de otras benzodiacepinas se incrementa en presencia de rifampicina, por lo que disminuyen sus concentraciones. Antiulcerosos: Los niveles de benzodiacepinas tambin pueden aumentar al combinar su tratamiento con cimetidina. Se cree que famotidina, ranitidina y nizatidina no interaccionan con estos ansiolticos. Disulfiram: Este frmaco puede incrementar las concentraciones de aquellas benzodiacepinas que sufren un metabolismo oxidativo heptico (diazepam, clordiazepxido, clonazepam, clorazepato, flurazepam, halazepam, prazepam y triazolam), pudiendo incrementar el efecto de las benzodiacepinas. Drogas de abuso: El alcohol puede agravar los efectos psicomotores de las benzodiacepinas. Adems de ejercer un efecto aditivo al de stas, puede incrementar su absorcin y retrasar su eliminacin, al estar afectada en la hepatopata alcohlica. Pentobarbital tambin interacciona con el alcohol. Neurolpticos: Zolpidem puede disminuir el metabolismo de los neurolpticos, debiendo prestar especial cuidado cuando se combina con clorpromazina. De la misma forma, buspirona inhibe el metabolismo del haloperidol, con riesgo de toxicidad por ste. Se han descrito casos de parada respiratoria al combinar clozapina con benzodiacepinas. Xantinas: Los niveles sricos de teofilina pueden disminuir en presencia de pentobarbital, secobarbital y posiblemente otros frmacos del grupo, inductores de su metabolismo. 24.4. Intoxicacin por hipnticos, sedantes y ausiolticos

a) Intoxicacin por benzodiacepinas Salvo la intoxicacin por benzodiacepinas el resto de las sobredosis por hipnticos sedantes pueden provocar fcilmente la muerte por depresin del SNC. Por otra parte, todas estas intoxicaciones, incluyendo las producidas por benzodiacepinas, pueden causar depresin central mortal si se combinan con la ingesta de otras sustancias tales como el alcohol, los antidepresivos tricclicos, etc. La sustitucin de los barbitricos por las benzodiacepinas ha disminuido importantemente la mortalidad por estos procesos.

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Clnica Recuerda la sintomatologa de la intoxicacin alcohlica, con ataxia, disartria, nistagmus, somnolencia y confusin en los primeros estados de la intoxicacin. En casos ms graves, hallamos arreflexia, estupor, coma y depresin respiratoria. En ocasiones, el paciente puede estar paradjicamente desinhibido y beligerante. Tratamiento Tanto el lavado gstrico como el carbn activado son tiles en el tratamiento de la intoxicacin por benzodiacepinas. El flumazenil es su antdoto y se emplea para el tratamiento de la intoxicacin y el despertar de la anestesia inducida por estos frmacos. Se administra por va intravenosa a una dosis de 0,3 mg. Si no se ha obtenido el grado deseado de conciencia pueden administrarse las mismas dosis cada 60 segundos, siempre que no se rebasen los 2 mg. Tras ello, se puede mantener su infusin continuada a 0,1-0,4 mg por hora. En ocasiones los pacientes pueden presentar ansiedad, palpitaciones y miedo. b) Intoxicacin por buspirona

La clnica consiste en sntomas gastrointestinales, mareos, somnolencia y miosis. 25. 25.1. a) HIPOGLUCEMIANTES Efectos adversos

Aparato digestivo

Biguanidas: Anorexia, sabor metlico, nuseas y diarrea. Malabsorcin, entre otras cosas de vitamina B12. Insulina: Hepatomegalia, al administrarse dosis elevadas. Sulfonilureas: Nuseas, vmitos, pirosis, anorexia, diarrea, sabor metlico, aumento del apetito. Ictericia colesttica. Colestasis hepatocanalicular y necrosis heptica con clorpropamida. b) Piel

Insulina: Eritema, inflamacin o prrito en los sitios de inyeccin, manifestaciones alrgicas locales que suelen desaparecer de pocos a escasas semanas despus. Menos frecuentes, pero ms potencialmente peligrosas son las reacciones alrgicas sistmicas, que pueden causar urticaria, angioedema y otros trastornos

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graves. Estas reacciones de hipersensibilidad pueden suceder como respuesta a la propia insulina o a algunos componentes como el zinc o la protamina. Lipoatrofia y lipohipertrofia. Edema grave agudo al inicio del tratamiento, que podra deberse a la retencin de sodio o al incremento de la permeabilidad vascular, suele responder a la reduccin de la dosis de insulina. Sulfonilureas: Exantemas cutneos, prrito, fotosensibilidad. Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa, eritema nodoso. c) Sistema endocrino-metablico Biguanidas: Hipoglucemia, aunque con menor transcendencia que las sulfonilureas. Acidosis lctica, ms frecuente con fenformina que con metformina, sucediendo con esta ltima casi siempre en pacientes cuyo empleo esta contraindicado. Insulina: La complicacin ms frecuente del tratamiento con insulina es la hipoglucemia, estado en el que se pueden presentar sntomas perifricos o centrales ms graves. Adems, se pueden producir reacciones secundarias hipoglucmicas a las 18-24 horas de la inyeccin. Su tratamiento consiste fundamentalmente en la administracin de sueros glucosados concentrados, asi como tambin se puede administrar glucagn. Sulfonilureas: Hipoglucemia, siendo la grave ms frecuente con clorpropamida y glibenclamida que con tolbutamida. Si sta sucede se debe vigilar a los pacientes durante varios das por si recurre la clnica. SIADH d) Sangre Biguanidas: Anemia megaloblstica. Sulfonilureas: Leucopenia, trombocitopenia, anemia aplstica, agranulocitosis, anemia hemoltica. e) Sistema cardiovascularBiguanidas: Vasculitis. Sulfonilureas: Incremento del riesgo de mortalidad cardiovascular con tolbutamida. Tromboflebitis tras la administracin intravenosa de la anterior. f) Ojos Sulfonilureas: Prdida de la agudeza visual, posiblemente relacionada con neuropata ptica.

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g)

Aparato genitourinario

Sulfonilureas: Sndrome nefrtico con clorpropamida. Acetohexamida, glipizida, tolazamida y glibenclamida ejercen una leve accin diurtica. h) Aparato respiratorio Sulfonilureas: Neumonitis. i) Otros Insulina: Reacciones anafilcticas poco frecuentes. Sulfonilureas: Ganancia de peso. 25.2. Empleo de los hipoglucemiantes en el embarazo

Los antidiabticos orales estn contraindicados en la gestacin. Su administracin en los ltimos das del embarazo se ha relacionado con hipoglucemia grave por hiperinsulinismo en el recin nacido durante los 4-6 primeros das postparto. Una posible solucin a este problema es la de retirar el frmaco en cuestin varios das antes del parto. Se ha observado tambin un mayor nmero de recin nacidos con hiperbilirrubinemia, policitemia e hiperviscosidad que requirieron transfusin sangunea parcial. Aunque no se han asociado defectos congnitos al tratamiento con clorpropamida (D), glibenclamida (D) o tolbutamida (D), su empleo durante el embarazo no est indicado, principalmente porque no consiguen un buen control de la glucemia en aquellas pacientes que no pueden controlarse con dieta exclusivamente. En estos casos lo recomendado es la insulina (B), producto biolgico que no atraviesa la barrera placentaria, al menos en el segundo trimestre del embarazo, ni pasa a la leche. El frmaco ms conocido en cuanto a su empleo en la lactancia es la tolbutamida, que no est contraindicada, aun existiendo el riesgo de que cause ictericia en el lactante. 25.3. Interacciones con los hipoglucemiantes

Analgsicos: Fenilbutazonas con tolbutamida. Salicilatos con sulfonilureas, principalmente la clorpropamida. Antibiticos: Algunas sulfonamidas pueden incrementar la accin de tolbutamida, glibenclamida y otros agentes hipoglucemiantes. Antihipertensivos: -bloqueantes con insulina y antidiabticos orales.

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Corticoides: Con hipoglucemiantes. Drogas de abuso: Alcohol con sulfonilureas. Tabaco con insulina. Hipolipemiantes: Se piensa que clofibrato puede desplazar a las sulfonilureas de su unin a las protenas plasmticas, incrementando sus efectos. Hipouricemiantes: La sulfinpirazona puede inhibir el metabolismo de la tolbutamida, incrementando sus efectos. Hormonas: Los frmacos anabolizantes pueden incrementar el efecto de la tolbutamida y, quizs, otros antidiabticos orales, ya que pueden producir hipoglucemia en pacientes diabticos. 25.4. Clnica La clnica suele iniciarse con hiperactividad, nerviosismo, diaforesis y palpitaciones, sintomatologa que muchas veces se acompaa de transtornos de conducta. Las vas areas pueden estar obstruidas como resultado de una crisis convulsiva, el vmito o el estado comatoso. El enfermo puede estar taquipneico al inicio, apareciendo ocasionalmente respiracin agonizante en el pretrmino. La respiracin de Kussmaul sugiere la presencia de acidosis metablica. El estado mental del paciente est frecuentemente afectado, pudiendo encontrarse hiperactividad, agitacin, confusin y coma. No son tampoco raros los hallazgos neurolgicos (letargia, disartria, atetosis, ataxia, arreflexia, clonus y convulsiones). Otros trastornos son el edema pulmonar y la hepatomegalia, das despus de la sobredosis. Es imprescindible un tratamiento eficaz para evitar el estado de coma, los dficit neurolgicos permanentes o incluso la muerte. Debido a que las sulfonilureas tienen una vida media muy variable (3-48 horas) es necesario mantener al paciente durante un tiempo prolongado en observacin tras detectar una hipoglucemia. Mientras que las biguanidas poseen una vida media ms corta (1-15 horas), en el caso de la insulina este parmetro depender del tipo de que se trate, oscilando entre las 5-16 horas para la de accin rpida, 18-24 horas en el caso de los preparados intermedios y 24-36 horas para la insulina de accin prolongada. Se deben determinar en todos los casos los niveles de glucosa, electrolitos e incluso el pH sanguneo, por el riesgo de que se desarrolle una acidosis metablica hipokalimica. Otras exploraciones que en ocasiones pueden ser tiles son el ECG, el EEG o incluso la determinacin de los niveles sricos de antidiabticos orales, con el fin de confirmar su ingesta. Intoxicacin por hipoglucemiantes

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Tratamiento Todo paciente con afectacin de su estado mental debe recibir tratamiento con un bolo de 50 ml de glucosa al 50 %. Junto a ello se debera administrar una dosis de 100 mg de tiamina por va i.v.. La depresin respiratoria y el estado comatoso pueden revertir con la administracin de 2 mg de naloxona. El tratamiento de la hipotensin y las convulsiones es el comn para otros frmacos. Cuando la hipoglucemia es muy grave o es difcil obtener rpidamente una va i.v. el glucagn, a dosis de 1-2 mg i.m., puede ser efectivo. En el caso de una ingesta reciente se puede practicar el lavado gstrico y administrar carbn activado 26. HIPOLIPEMIANTES

Dentro de este apartado podemos considerar las resinas de unin a los cidos biliares (colestiramina, colestipol), los derivados del cido fbrico y compuestos relacionados (bezafibrato, clofibrato, fenofibrato y gemfibrozil), los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril-CoA reductasa (lovastatina, pravastatina y simvastatina), la dextrotirosina, los triglicridos -3 marinos, y el probucol. 26.1. a) Efectos adversos

Sistema cardiovascular

Derivados del cido fbrico y afines: Se ha asociado al tratamiento con clofibrato un incremento de la incidencia de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar, arritmias (no fibrilacin auricular), claudicacin intermitente, angor. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Hipotensin con simvastatina. Probucol: Prolongacin del intervalo QT, palpitaciones, dolor torcico, sncope. b) Aparato digestivo

Derivados del cido fbrico y afines: Son los efectos adversos ms frecuentes. Nuseas, vmitos, diarrea, dispepsia, flatulencia y molestias abdominales. Alteraciones de las pruebas hepticas, hepatomegalia, elevacin de las concentraciones de aminotransferasa. Incremento de la incidencia de colecistitis, litiasis biliar y pancreatitis. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Son frecuentes los efectos adversos de este tipo. Incremento de las concentraciones de transaminasas.

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Probucol: Diarrea y, en orden descendente de frecuencia, flatulencia, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Son infrecuentes la anorexia, la hemorragia gastrointestinal, y la elevacin de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Son los efectos adversos ms comunes con estos frmacos, siendo el estreimiento el efecto ms representativo. Agravamiento de las hemorroides, dolor y distensin abdominales, hemorragia gastrointestinal, flatulencia, nuseas, vmitos, diarrea, pirosis, anorexia y esteatorrea. Malabsorcin de vitaminas A y D. Otros eventos, no necesariamente relacionados con estos frmacos son sangrado de lcera duodenal, rectal y hemorroidal, ulcus pptico, disfagia, gingivorragias, hipo, pancreatitis, diverticulitis, colecistitis y colelitiasis. Elevaciones transitorias de la AST y la fosfatasa alcalina en pacientes tratados con colestipol. c) Sistema nervioso Derivados del cido fbrico y afines: Cefaleas, mareos, astenia, somnolencia. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Cefaleas, mareos. Reduccin de la continuidad y duracin del sueo con lovastatina y simvastatina, pero no con pravastatina. Probucol: Mareos. La relacin causal no est determinada en relacin a cefaleas y parestesias, y, ms raramente, insomnio, tinnitus, neuritis perifrica. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Se han asociado a este tratamiento los siguientes eventos: cefalea, ansiedad, vrtigo, mareos, tinnitus, sncope, somnolencia, parestesias y dolor en miembros inferiores. d) Sangre Derivados del cido fbrico y afines: Se recomienda disminuir la dosis de anticoagulantes al prescribir fenofibrato y bezafibrato, ajustando de forma gradual la misma posteriormente. Probucol: Eosinofilia y, ms raramente, trombocitopenia. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Tendencia al sangrado, disminucin del tiempo de protrombina, equimosis, anemia. e) Piel Derivados del cido fbrico y afines: Deterioro de psoriasis con gemfibrozilo.

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Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Exantemas. Probucol: Exantemas, prritos, equimosis, petequias, hiperhidrosis, sudoracin ftida, edema angioneurtico. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Urticaria, dermatitis, edema. f) Aparato genitourinario:

Derivados del cido fbrico y afines: Insuficiencia renal. Impotencia y reduccin de la lbido con gemfibrozilo. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Disminucin del recuento de esperma. Fracaso renal agudo en algunos casos de rabdomiolisis. Proteinuria con simvastatina, que desaparece y reaparece con su retirada y reexposicin. Probucol: Impotencia, nicturia, elevacin de las cifras de BUN. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Hematuria, disuria. g) Ojos

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Opacidades de los cristalinos con lovastatina, visin borrosa. Probucol: Conjuntivitis, lagrimeo, visin borrosa. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Uvetis. h) Sistema endocrino-metablico

Derivados del cido fbrico y afines: Descenso de la libido, molestias mamarias. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Los resultados observados en animales hacen desaconsejar el empleo de la simvastatina en pacientes con porfiria. Probucol: Aumento de tamao de bocio multinodular, elevacin de la glucemia y el cido rico. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Incremento de la lbido. i) Sistema musculoesqueltico

Derivados del cido fbrico y afines: Dolores musculares y debilidad. Elevacin de las cifras de CPK.

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Inhibidores de la HMG-CoA reductasa: Miopata, elevacin de las cifras de CPK, e incluso rabdomiolisis. Probucol: Elevacin de las cifras de CPK. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Dolor dorsal, mialgias y artralgias, artritis y osteoporosis. j) Aparato respiratorio Derivados del cido fbrico y afines- Se ha descrito un caso de eosinofilia pulmonar con clofibrato. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Respiracin recortada. k) Otros Derivados del cido fbrico y afines: Elevacin de la CPK. Probucol: Elevacin de la CPK. Resinas secuestradoras de cidos biliares: Prdida y ganancia de peso, debilidad. 26.2. Empleo de los hipolipemiantes en el embarazo

A pesar de que no se ha observado que probucol (B) produzca trastornos en el feto en estudios experimentales con roedores, la ausencia de suficientes datos sobre su accin en la gestacin humana aconseja no emplearlo salvo cuando est estrictamente indicado. Por otro lado, si la paciente desea la procreacin lo indicado es que evite hacerlo hasta 6 meses despus de haber abandonado el tratamiento con este frmaco. Tampoco se conocen con certeza los posibles efectos de gemfibrozilo (B) o clofibrato (B) durante el embarazo. La accin de la colestiramina (B) en este perodo no es bien conocida, pero no es de esperar que produzca efectos en el feto a las dosis habituales, ya que el frmaco no se absorbe por va sistmica. De todas formas, se debe tener en cuenta que este compuesto puede dificultar la absorcin de vitaminas liposolubles. En cuanto a los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (simvastatina (C), lovastatina (C)), hay que sealar que est contraindicado su empleo en el embarazo. Entre otras cosas, la aterosclerosis es un proceso crnico y la supresin de estos frmacos debera tener un mnimo efecto en el embarazo, adems el colesterol y otros compuestos afines son esenciales en el desarrollo del feto. Tampoco se aconseja emplear estos compuestos durante la lactancia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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26.3.

Interacciones con los hipolipemiantes Analgsicos: Interaccin entre colestiramina y paracetamol. Antiarrtmicos: Colestiramina con digoxina.

Anticoagulantes: Clofibrato, colestiramina y colestipol con warfarina y otros anticoagulantes orales. Ciclosporina: El riesgo de miopata se incrementa al asociar lovastatina con ciclosporina. Este efecto podra deberse a la inhibicin del metabolismo del hipolipemiante. Parece ser que la pravastatina es ms segura, por lo que en caso de requerirse una asociacin entre el inmunosupresor y un inhibidor de la HMGCoA, es el frmaco de eleccin. De todas formas, si se combinan ambos frmacos es preferible disminuir la dosis de lovastatina. Corticoides: Colestiramina e hidrocortisona oral. Diurticos: Clofibrato con furosemida. Colestiramina y colestipol con diurticos tiazdicos. Hipoglucemiantes: Clofibrato con sulfonilureas. Hipolipemiantes entre s: Colestipol disminuye la biodisponibilidad de gemfibrozilo si se administran ambos con menos de dos horas de diferencia. La asociacin de este ltimo frmaco con lovastatina incrementa el riesgo de miopata y rabdomiolisis. Aunque no es aconsejable la combinacin de estos dos frmacos, en el caso de que se emplee se debe poner alerta al paciente para detectar precozmente, por la clnica, esta reaccin adversa y tratarla antes de que se produzca una insuficiencia renal aguda. Aunque la combinacin de pravastatina con gemfibrozilo es bien tolerada se debe ser tambin cauto a la hora de optar por la misma. Hormonas: Colestiramina y colestipol, al ligarse a la tiroxina y la triiodotironina, impiden la absorcin de estas hormonas. Para evitar esta interaccin se deben administrar ambos tipos de frmacos al menos con una separacin temporal de 4 a 5 horas. 26.4. Intoxicacin por hipolipemiantes

No se ha notificado ningn caso de intoxicacin por resinas secuestradoras de cidos biliares, pero el mayor peligro potencial es la obstruccin del tracto gastrointestinal. Con respecto el probucol, slo existe una caso conocido de intoxicacin en un nio de 5 aos que presentaba flatulencia y heces sueltas y fue tratado mediante induccin del vmito. Este frmaco no es dializable. Tampoco se conocen notificaciones de intoxicacin por clofibrato, gemfibrozilo o pravastatina.

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Aunque s se conocen casos de intoxicacin por lovastatina, ninguno de ellos present una clnica caracterstica ni tuvo secuelas. La mayor cantidad ingerida fue de 5 a 6 g. 27. 27.1. 27.1.1. HORMONAS Hormonas de la glndula tiroides y frmacos empleados enla patologa de este rgano Efectos adversos

En relacin a los frmacos empleados en los trastornos de las hormonas tiroideas, exceptuando la calcitonina, nos ceiremos a las reacciones adversas de los frmacos antitiroideos, ya que las producidas por aquellas se deberan a la sobredosis de las mismas. a) Sistema nervioso Calcitonina: Parestesias distales, temblores, cefaleas, mareos, parestesias. Tioureas: Parestesias, neuritis, cefaleas, vrtigo, somnolencia, neuropata, depresin, estimulacin central. b) Aparato digestivo Calcitonina: Nuseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, diarrea. I131: Nuseas y vmitos, sialoadenitis, disfagia. Tioureas: Nuseas y vmitos, molestias epigstricas, prdida del gusto, sialoadenopata. Ictericia, hepatitis que puede ser mortal. c) Piel Calcitonina: Enrojecimiento, exantemas. I131: Adelgazamiento transitorio del cabello 2 a 3 meses despus de la terapia. Tioureas: Exantemas, urticaria, prrito, pigmentacin cutnea, dermatitis exfoliativa, sndrome lupus-like. Prdida de cabello. d) Sangre I131: Depresin a elevadas dosis del sistema hemtopoytico, leucemia aguda, anemia, discrasias sanguneas, leucopenia, trombocitopenia.

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Tioureas: La agranulocitosis es el efecto adverso ms grave que producen estos frmacos, tambin puede observarse granulocitopenia y trombocitopenia. Hipotrombinemia, hemorragias. e) Sistema cardiovascular Tioureas: Vasculitis, periarteritis. f) Aparato genitourinario Calcitonina: Polaquiuria, nicturia. Tioureas: Nefritis. g) Sistema musculoesqueltico I131: Molestias e inflamacin a nivel cervical. Tioureas: Artralgias, mialgias. h) Aparato respiratorio Calcitonina: Congestin nasal, respiracin entrecortada. I131: Tos y molestias de garganta. i) Sistema endocrino-metablico

Calcitonina: Efectos diabetognicos ocasionalmente, siendo raro que persista con los tratamientos prolongados. De todas formas se ha visto en algunos pacientes diabticos un deterioro en el control de las cifras de glucemia. Sntomas tetnicos moderados, hipocalcemia moderada asintomtica. j) Otros Calcitonina: Fiebre, escalofros, presin torcica, debilidad. Tioureas: Linfadenopatas, fiebre. 27.1.2. Empleo en el embarazo

El empleo de algunos frmacos de origen biolgico, como la calcitonina (B), la levotiroxina (T4) (A) o el extracto de tiroides (A) para tratamientos sustitutivos no parece potencialmente daino para la gestante ni el feto. Adems, se han empleado estos dos ltimos compuestos para el tratamiento del hipotiroidismo fetal con-

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gnito, ya que parece atravesar en pequeas cantidades la placenta. Se ha sugerido, a partir de diversos estudios clnicos, que los frmacos antitiroideos carbimazol (D) y, su metabolito, metimazol (D) pueden inducir la aparicin de malformaciones congnitas, entre las que se podran citar los defectos cutneos del cuero cabelludo, y de hipotiroidismo. En otros, se ha defendido su empleo, demostrando que pueden disminuir el nmero de malformaciones congnitas relacionadas con la enfermedad de Graves- Basedow y otras complicaciones del hipertiroidismo. De todas formas, el frmaco de primera indicacin en el embarazo es el propiltiouracilo (D). El empleo de este frmaco al final del embarazo puede causar hipotiroidismo en un 12 % de los casos, lo que puede relacionarse con la aparicin de bocio, habitualmente de pequeo tamao, en el recin nacido. Estos trastornos no aparecen si se utiliza el propiltiouracilo dentro de las primeras 11-12 semanas de gestacin, que es cuando el tiroides fetal comienza a producir estas hormonas. Durante la gestacin no debe emplearse, en cambio, el 131I (X), ya que cruza fcilmente la placenta y tiene capacidad teratognica. Se prefiere tambin el propiltiouracilo, si se ha de emplear este tipo de frmacos, durante la lactancia, ya que el lactante puede presentar unas concentraciones de metimazol potencialmente efectivas. La ingesta de 131I est contraindicada durante el tiempo en que exista radiactividad en la leche, que suele corresponder a unos 14 das tras su administracin. Debido a que la calcitonina puede inhibir la produccin lctea en animales, se debe ser cauto al querer compatibilizar su utilizacin en la lactancia. 27.1.3. Interacciones medicamentosas

Antiepilpticos: Carbamacepina y fenitona con las hormonas tiroideas. Anticoagulantes orales: Con hormonas tiroideas y frmacos antitiroideos. Hipolipemiantes: Interaccin a nivel gastrointestinal entre colestiramina y las hormonas tiroideas. 27.1.4. Intoxicacin medicamentosa

La ingesta de excesivas cantidades de hormonas tiroideas produce una activacin central y perifrica simpaticomimtica, que puede complicarse con el fallo cardaco. Otros trastornos son la hipoglucemia, la fiebre y la deplecin de volumen. Para el tratamiento se pueden emplear pues agentes antiadrenrgicos, especialmente el propranolol, junto a otras medidas de soporte.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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La clnica de la intoxicacin por metimazol y propiltiouracilo consiste en nuseas, vmitos, malestar epigstrico, fiebre, artralgias, prurito, edema y pancitopenia. En caso de que aparezcan agranulocitosis, pancitopenia, hepatitis, fiebre o dermatitis exfoliativa se debe dejar de administrar el frmaco. Se practicarn adems transfusiones en caso de depresin medular grave, as como se prescribir una dieta adecuada, descanso y otras medidas de soporte (analgsicos, lavado gstrico, sedantes y fluidos intravenosos) en presencia de una hepatitis. La sobredosis de calcitonina puede producir nuseas y vmitos, no se conocen otros efectos. 27.2. 27.2.1. Hormonas hipotalamo-hipofisarias y anlogos Efectos adversos

La ACTH puede producir efectos similares a los corticosteroides, adems, aunque tiene importantes efectos diabetognicos, parece que otras reacciones adversas como la osteoporosis o los trastornos gastrointestinales se producen con menos frecuencia que con los anteriores. a) Piel ACTH: Pigmentacin cutnea. Anlogos de la GRH: Inflamacin, dolor o/y prrito en la zona de administracin. Desmopresina: Dolor e inflamacin en la zona de administracin, enrojecimiento facial. Hormona del crecimiento: Enrojecimiento, prrito o lipoatrofia en la zona de administracin. Somatostatina: Sensaciones de calor facial. b) Aparato digestivo Anlogos de la GRH: Nuseas y molestias o dolores abdominales. Desmopresina: Nuseas, clicos abdominales. Somatostatina: Nuseas. c) Sistema nervioso Anlogos de la GRH: Cefaleas.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Desmopresina: Cefaleas, trombosis cerebral, convulsiones originadas por intoxicacin acuosa. Se ha descrito un caso de psicosis paranoide en un paciente con enfermedad de Alzheimer. Hormona del crecimiento: Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en el tratamiento con GH de origen hipofisiario. Somatostatina: Vrtigos. d) Sistema cardiovascular Desmopresina: Hipotensin, trombosis coronaria. e) Sistema endocrino-metablico Anlogos de la GRH: Menorragias, sofocos, disminucin de la libido. Desmopresina: Intoxicacin acuosa e hiponatremia. Hormona del crecimiento: Efectos diabetognicos. f) Aparato respiratorio Anlogos de la GRH: Broncoespasmo. Desmopresina: Irritacin y congestin nasales. g) Sangre Desmopresina: Trombocitopenia y agregacin plaquetaria en la enfermedad de von Willebrand tipo IIB, por lo que se debe evitar en este tipo de enfermos. Hormona del crecimiento: Su empleo prolongado se ha asociado a leucemia linfoctica aguda y otras neoplasias sanguneas. h) Aparato genitourinarioAnlogos de la GRH: Sequedad vaginal, incremento inicial de los trastornos urinarios durante el tratamiento de cncer de prstata, con hematuria y obstruccin urinaria. Hormona del crecimiento: Rechazo agudo de trasplante renal, lo que podra deberse a su accin sobre el sistema inmune. En estos casos puede ser conveniente incrementar las dosis de inmunosupresores. i) Sistema musculoesqueltico Anlogos de la GRH: Dolor seo al inicio del tratamiento del cncer de prstata.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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j)

Otros

ACTH: Reacciones de hipersensibilidad, incluyendo las de carcter anafilctico. 27.2.2. Empleo en el embarazo

Aunque el tratamiento en la gestacin con ACTH (C) no se asocia a ningn trastorno en el feto, se debe ser precavido, ya que este producto estimula la liberacin de diversos corticoides, y stos, tal como se seal en el apartado correspondiente, parecen tener propiedades teratognicas. En cuanto al tratamiento con vasopresina (B) y sus anlogos, la desmopresina (B) y la lipresina (C), se debe indicar que no conlleva riesgos evidentes de teratogenicidad, y que no est contraindicado en la lactancia. Otros anlogos, en este caso de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), el gonadoreline (X) y el leuprolide (X), estn contraindicados en la gestacin, ya que, al inhibir la secrecin de gonadotropinas, suprimen la proliferacin endometrial, pudiendo producir retraso en el crecimiento intrauterino y abortos espontneos. No existe bibliografa sobre la somatostatina (B) durante el embarazo. 27.2.3. Intoxicacin medicamentosa

El tratamiento de la intoxicacin por desmopresina consiste en disminuir su aporte y, en caso de importante retencin de volumen, la administracin de un diurtico, tal como puede ser la furosemida. En cuanto a la toxicidad del leuprolide, no existen antecedentes de intoxicacin por este producto en el hombre, siendo la clnica leve en los animales de experimentacin, por lo que no es de esperar que se produzcan trastornos graves por este producto. La sobredosis con hormona del crecimiento (GH) puede producir inicialmente hipoglucemia, seguida de hiperglucemia. 27.3. 27.3.1. a) Hormonas sexuales y anlogos Efectos adversos

Sistema endocrino-metablico

Ciproterona, acetato de: Ginecomastia, galactorrea, ndulos benignos mamarios. Clomifeno: Molestias mamarias, sangrado uterino anormal. Danazol: Disminucin del tamao mamario, cambios en la libido, escalofros.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Estrgenos: Incremento del tamao mamario, trastornos menstruales, hemorragias con su retirada, cambios en la lbido, reduccin en la tolerancia a la glucosa, hipercalcemia. Retencin de agua y sodio con edema. Progestgenos: Molestias mamarias, ginecomastia, cambios en la libido, sntomas similares a los premenstruales, alteracin de los ciclos y sangrado menstruales. b) Aparato digestivo Ciproterona, acetato de: Alteracin de la funcin heptica, hepatitis. Clomifeno: Molestias abdominales (7,4 %), distensin, nuseas, vmitos. Danazol: Alteracin en las pruebas hepticas e ictericia. Posiblemente relacionado con gastroenteritis, nuseas, vmitos y estreimiento. Estrgenos: Nuseas, vmitos y otras alteraciones gastrointestinales. Alteraciones hepticas funcionales, ictericia, colelitiasis. Un hombre con angiosarcoma heptico y otro con hepatoma, que estaban en tratamiento con dietilestilbestrol. Mifepristona: Nuseas, vmitos. Progestgenos: Alteraciones gastrointestinales, alteracin de las pruebas hepticas e ictericia colesttica. c) Sistema nervioso Ciproterona, acetato de: Sedacin, depresin. Clomifeno: Cefaleas, mareos, nerviosismo, insomnio, depresin, astenia. Danazol: Mareos, cefaleas, trastornos del sueo, temblores, astenia, nerviosismo, inestabilidad emocional y, raramente, parestesias, ansiedad, depresin. Estrgenos: Depresin ,cefaleas, mareos. Progestgenos: Depresin, somnolencia, insomnio, astenia, cefaleas. d) Ojos Ciproterona, acetato de: Un caso de atrofia ptica. Clomifeno: Escotomas reversibles con la retirada del frmaco, visin borrosa. Danazol: Alteraciones visuales. Estrgenos: Intolerancia a las lentes de contacto.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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e)

Sistema musculoesqueltico

Danazol: Calambres musculares, inflamacin articular, dolor de espalda, cuello y miembros inferiores. Sndrome del canal del carpo. Estrgenos: Cierre prematuro de las epfisis. f) Piel Ciproterona, acetato de: Alteraciones en el cabello, reacciones cutneas. Clomifeno: Crisis vasomotoras de enrojecimiento (11 %), prdida de cabello, urticaria, dermatitis alrgica. Danazol: Acn, edema, hirsutismo, piel y cabello grasos, enrojecimiento, sudoracin, exantemas. Raramente asociado a prdida de cabello. Estrgenos: Exantemas, cloasma o melasma, urticaria. Eritema multiforme y eritema nodoso. Mifepristona: Exantemas. Progestgenos: Edema, acn, melasma o cloasma, exantemas alrgicos, urticaria. Prdida de cabello o hirsutismo. g) Aparato genitourinario

Ciproterona, acetato de: Inhibicin de la espermatognesis, reduccin del volumen de eyaculado e infertilidad. Fenmenos lentamente reversibles. Clomifeno: Incremento exagerado cclico ovrico (14 %). Este trastorno, la prolongacin de la fase ltea y la formacin de quistes son ms frecuentes a elevadas dosis y con tratamientos prolongados, aunque tambin se han apreciado quistes endometriales ovricos en los otros casos. Se ha descrito tambin algn caso de sndrome de los ovarios poliqusticos. Por otro lado, incremento de la frecuencia de miccin. Danazol: Vaginitis, hematuria, dolor plvico, hipertrofia de cltoris y atrofia testicular. Estrgenos: Probable asociacin con la hiperplasia y el carcinoma endometriales, sobre todo en mujeres postmenopusicas, con una elevacin de 2 a 15 veces del riesgo de presentar este tipo de cncer. Posible asociacin a los cnceres de mama y ovario. Incremento de la incidencia de adenocarcinoma vaginal y cervical en postpberes, hijas de mujeres que consumieron dietilestilbestrol durante el embarazo. Anomalas del tracto genital y alteraciones de los espermatozoides

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en varones expuestos al mismo frmaco durante su gestacin. Carcinoma renal en 2 varones en tratamiento con dietilestilbestrol. Mifepristona: Hematuria lo suficientemente grave para requerir transfusiones ocasionalmente. h) Sistema cardiovascular Ciproterona, acetato de: Se han descrito casos de trombosis venosa profunda durante el tratamiento combinado de ciproterona y etinilestradiol. Danazol: Raramente elevacin de la presin arterial. Estrgenos: Incremento de la presin arterial y de los accidentes tromboemblicos en varones, hecho que no parece ocurrir en mujeres postmenopusicas, aunque s se han visto reacciones cardiovasculares en mujeres premenopusicas. i) Sangre Ciproterona, acetato de: Anemia. Estrgenos: Dos casos aislados, uno de alteraciones graves de la mdula sea y otro de anemia hemoltica inmune mortal en varones en tratamiento con dietilestilbestrol. j) Aparato respiratorio Ciproterona, acetato de: Sensacin de falta de aire. Danazol: Congestin nasal. k) Sistema musculoesqueltico Ciproterona, acetato de: Osteoporosis. l) Otros Ciproterona, acetato de: Modificaciones del peso corporal. Clomifeno: Ganancia de peso. Danazol: Masculinizacin de la voz, ganancia de peso, escalofros. Estrgenos: Ganancia de peso. Mifepristona: Debilidad.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Progestgenos: Reacciones anafilactoides o anafilcticas. Cambios en el apetito y el peso. 27.3.2. Empleo en el embarazo

Algunos de los estrgenos, tales como el etinilestradiol (X), el mestranol (X) o el estradiol (X), empleados frecuentemente como anticonceptivos orales, ya fueron tratados en el apartado correspondiente. Otros, como el clorotrianiseno (X) y la estrona (X) tambin estn contraindicados. En cuanto al uso durante la gestacin de los progestgenos, entre los que podemos citar el linestrenol (D) y el norgestrel (X), utilizados en combinacin con los estrgenos para la concepcin, o la hidroxiprogesterona (D) y la medroxiprogesterona (D) tampoco est recomendado. Se ha asociado al tratamiento con estos frmacos la aparicin de diversas malformaciones, entre las que se hallaran las de tipo craneoenceflico, cardaco y genitourinario (genitales ambiguos e hipospadias), aunque otros estudios no lo corroboran. Estos ltimos frmacos se han empleado durante el segundo y tercer trimestres para la prevencin del parto prematuro. El tratamiento con medroxiprogesterona no est contraindicado durante la lactancia, pudindose observar un incremento de la produccin lctea y una prolongacin de la lactancia. Varios casos de virilizacin y pseudohermafroditismo femenino se han asociado al tratamiento accidental con danazol (X). El clomifeno (X) es un antiandrgeno que puede producir retraso en la implantacin y el crecimiento en el tero. Su empleo podra relacionarse con anomalas del tubo neural, as como con un incremento de la incidencia de gemelos monocigticos. La mifepristona (X), un antiprogestgeno, se utiliza fundamentalmente en algunos pases como abortivo combinado o no con prostaglandinas, aunque tambin podra ser eficaz en la induccin del parto tras la muerte intrauterina en el segundo trimestre, para acelerar la maduracin del crvix durante todo el embarazo y como anticonceptivo. No se ha podido demostrar la teratogenicidad de la mifepristona. 27.3.3. Interacciones medicamentosas

Anticoagulantes: Danazol y warfarina. Antiepilpticos: Carbamacepina y danazol. Inmunosupresores: Los esteroides anabolizantes (danazol, metiltestosterona) pueden facilitar la aparicin de toxicidad a la ciclosporina al elevar sus con-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

centraciones sricas. En esta situacin se debe hacer una monitorizacin intensiva de los niveles del inmunosupresor. 27.3.4. Intoxicacin medicamentosa

No se han declarado casos de intoxicacin por esteroides anabolizantes, aunque se podra producir una retencin de agua y sodio. En algunos casos podra estar indicado el lavado gstrico o la induccin del vmito, por lo dems el tratamiento sera de soporte. En las intoxicaciones por danazol, adems de estas medidas, se debe instaurar una dieta hiposdica. 28. 28.1. INMUNOSUPRESORES Efectos adversos

a) Aparato genitourinario Azatioprina: Disfuncin renal, elevacin del BUN. Ciclosporina: Disfuncin renal (32 %), necrosis tubular aguda, hematuria. b) Sistema cardiovascular Azatioprina: Hipertensin (18 %). Raramente hipotensin. Ciclosporina: Hipertensin (26 %). Raramente infarto de miocardio. c) Piel Azatioprina: Hirsutismo, acn, exantemas, alopecia. Ciclosporina: Hirsutismo (21 %), acn, uas quebradizas. Enrojecimiento, sudoracin. Prrito, prdida de cabello, edema. d) Sistema nerviosoAzatioprina: Convulsiones, cefaleas. Ciclosporina: Temblores (12 %), convulsiones, cefaleas, confusin. Raramente ansiedad, depresin, letargia, debilidad, parestesias. e) Aparato digestivo Azatioprina: Diarrea, nuseas y vmitos, esteatorrea, elevacin de las enzimas hepticas y de la bilirrubina, estasis biliar, hepatotoxicidad.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Ciclosporina: Diarrea, nuseas y vmitos, hepatotoxicidad, hiperplasia gingival, molestias abdominales, anorexia, gastritis, lcera pptica, hipo. Raramente dolor bucal, dificultad al tragar, hemorragias gastrointestinales altas, pancreatitis, estreimiento. f) Sangre

Azatioprina: Elevado porcentaje de leucopenia (19%) con frecuentes infecciones, trombocitopenia, anemia macroctica, aplasia selectiva eritrocitaria. Ciclosporina: Leucopenia con frecuentes infecciones, linfoma, anemia, trombocitopenia. g) Aparato respiratorio Ciclosporina: Sinusitis. h) Sistema endocrino-metablico Ciclosporina: Ginecomastia, hiperglucemia. i) Organos de los sentidos

Ciclosporina: Conjuntivitis, prdida de audicin, tinnitus, alteraciones visuales. j) Sistema musculoesqueltico Azatioprina: Artralgias. Ciclosporina: Mialgias, artralgias k) Otros Azatioprina: Fiebre. Ciclosporina: Fiebre, prdida de peso, dolor torcico. 28.2. Empleo de los inmunosupresores en el embarazo

Se han publicado diferentes artculos sobre el empleo de la azatioprina (D) en el embarazo, en los que no se ha podido evidenciar una clara accin teratognica. Este frmaco s en cambio puede inducir linfopenia, leucopenia, trombopenia e incluso pancitopenia, en algunos de estos casos puede resultar eficaz reducir la dosis del inmunosupresor a la mitad, adems, un 20% de los recin nacidos de

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madres con transplante renal y tratamiento con azatioprina tiene bajo peso en el nacimiento. La ciclosporina (C) no parece ser tampoco un frmaco teratgeno, aunque se han descrito defectos esquelticos que se podran deber a su utilizacin en la gestacin. Como en el caso previo, este frmaco puede producir retraso del crecimiento intrauterino. La ciclosporina est contraindicada en la lactancia ya que puede tericamente producir inmunosupresin en el lactante, retraso en el crecimiento y se hipotetiza si ejerce tambin efectos carcinognicos. 28.3. Interacciones con los inmunosupresores Analgsicos: Diclofenaco con ciclosporina. Antiarrtmicos: Amiodarona y digoxina con ciclosporina. Antibiticos: Ciclosporina con eritromicina, trimetoprim sulfametoxazol, gentamicina y otros aminoglicsidos. Anticonceptivos orales: Con ciclosporina. Antiemticos: Metoclopramida y ciclosporina. Antiepilpticos: Interaccin entre carbamacepina y fenitona con ciclosporina. Antigotosos: Alopurinol con azatioprina. Antihipertensivos: Diltiazem, verapamilo y nicardipino con ciclosporina. Antimicticos: Anfotericina B, ketoconazol e itraconazol con ciclosporina. Antineoplsicos: Interaccin entre metotrexate y ciclosporina. Antituberculosos: Rifampicina con ciclosporina. Hipolipemiantes: Lovastatina y ciclosporina. Hormonas: Anabolizantes y ciclosporina. 28.4. Intoxicacin por inmunosupresores

Existe escasa experiencia en cuanto la sobredosis con ciclosporina. Entre otros transtornos se puede apreciar hepato y nefrotoxicidad transitorias, que pueden solucionarse con la supresin del tratamiento. Debido a la baja absorcin del compuesto, la induccin del vmito puede tener valor hasta dos horas despus de la ingesta. La ciclosporina no es prcticamente dializable, ni tampoco se elimina

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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adecuadamente mediante la hemoperfusin. A diferencia de sta, la azatioprina se puede dializar. 29. 29.1. a) LAXANTES Efectos adversos

Piel Docusato: Exantemas. Fenolftalena: Exantemas.

b)

Aparato respiratorio Fenolftalena: Distrs respiratorio.

c)

Sistema cardiovascular Fenolftalena: Disfuncin cardaca.

d)

Aparato genitourinario Fenolftalena: Fracaso renal, coloracin rosada o roja .

e)

Aparato digestivo Docusato: Diarrea, nuseas, clicos abdominales.

Fenolftalena: Diarrea con su empleo prolongado y a elevadas dosis, colon atnico, heces rosadas. Glicerol: Irritacin y escozor anal. Picosulfato sdico: Diarrea, dolores abdominales. f) Otros Fenolftalena: Reacciones de hipersensibilidad Picosulfato sdico: Reacciones de hipersensibilidad. 29.2. Empleo de los laxantes en el embarazo

Dentro de los laxantes antraquinnicos, no se ha asociado la aparicin de defectos congnitos con casantranol (C), cscara sagrada (C) o sen (C). Este hecho tambin se cumple en el caso de fenolftalena (C) y docusato sdico (C).

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Se ha notificado un caso con este ltimo de hipomagnesemia materna y del recin nacido. A pesar de que se ha observado diarrea en lactantes cuyas madres estaban consumiendo alguno de estos compuestos, la transcendencia de ello no parece lo suficientemente importante para contraindicar su uso en la lactancia. Aunque no se ha profundizado en el estudio del efecto de la lactulosa (C) durante el embarazo y la lactancia, el hecho de que la cantidad absorbida en el aparato gastrointestinal no supere el 3% de la dosis administrada sugiere la inocuidad de este compuesto durante aquellos perodos. 29.3. Intoxicacin por laxantes

La intoxicacin por estos compuestos suele ser de carcter leve y comprende fundamentalmente dolores abdominales y alteraciones hidroelectrolticas, que pueden corregirse, si es preciso, con fluidoterapia. 30. 30.1. LITIO Efectos adversos

a) Aparato gastrointestinal: Estos sntomas se suelen producir al inicio del tratamiento, durante el tiempo en que se va incrementando la dosis, an a concentraciones subteraputicas del frmaco y son dosis-dependientes, ya que son ms comunes cuando las concentraciones se hallan por encima del rango teraputico. Debido a lo comentado, muchas veces estos trastornos son transitorios, cediendo espontneamente. En algunos casos resulta eficaz disminuir un poco la dosis y posteriormente incrementarla de forma ms gradual. Entre los signos y sntomas se pueden encontrar nuseas, vmitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal. Si el problema son las nuseas, stas se pueden prevenir administrando el frmaco con la comida o prescribiendo preparados de liberacin retardada, aunque stos presentan con ms frecuencia trastornos diarreicos. La aparicin de estos trastornos durante el curso de la terapia mantenida debe hacer pensar en intoxicacin por este compuesto. b) Aparato urinario: La administracin crnica de litio puede ocasionar alteraciones a nivel del intersticio renal, lo que se puede reflejar en poliuria y elevaciones de la creatinina srica sin transcendencia importante. Ms importante que lo anterior parece ser el efecto bloqueante del litio sobre la accin de la hormona antidiurtica (ADH) lo que puede suponer poliuria en el 60 al 70% de los pacientes que se tratan crnicamente con este elemento. Cuando el volumen de orina supera los 3 litros diarios, se habla de diabetes inspida nefrognica. Si se presenta poliuria y causa otros sntomas poco tolerables (nicturia, sed), pero es necesario mantener la terapia con este medicamento, se puede tratar al

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paciente con diurticos. Las tiazidas han sido los frmacos ms empleados. De todas formas, como ocurre en muchas situaciones, esto no est libre de problemas, ya que aqullas pueden incrementar la reabsorcin de litio e incrementar sus niveles, por lo que se debe disminuir la dosis de stos. La pauta recomendada es la de comenzar con hidroclorotiazida 50 mg cada 24 horas a la vez que se reduce la dosis de litio a la mitad. Menos problemtico parece ser el tratamiento con amiloride (5 a 10 mg) ya que se cree que bloquea el efecto inhibitorio del litio sobre la accin de la ADH sin alterar los niveles de litio ni tampoco de potasio. Por otra parte, al iniciar la terapia con litio se puede observar en algunos pacientes un incremento agudo de las cifras de creatinina, lo que probablemente se debe a una nefritis intersticial aguda. Cuando esto se produce lo recomendable es retirar el frmaco, ya que se puede producir un deterioro del aclaramiento de creatinina, que puede revertir al retirar el tratamiento. Tambin se han notificado casos de sndrome nefrtico con la toma de litio. c) Sistema nervioso: Los efectos a este nivel tambin pueden ser transitorios y producirse cuando se est incrementando la dosis del frmaco. Entre los trastornos podemos citar letargia, fatiga, debilidad y temblor de accin. Este ltimo puede dificultar el desarrollo de las actividades diarias y puede disminuir al descender la pauta de litio o, en algunos casos, con algo tan sencillo como abstenerse de tomar caf; en ltimo caso, se puede emplear el propranolol, frmaco que debe empezar a administrarse a una dosis de 10 a 20 mg dos veces al da, pudindose incrementar la misma hasta 160 mg al da divididos en dos o tres dosis. Al igual que suceda con los sntomas gastrointestinales, la aparicin de estas alteraciones en el transcurso de la terapia hace pensar en intoxicacin por litio. Con niveles mnimamente por encima del lmite superior del rango teraputico, se puede encontrar irritabilidad muscular, signos extrapiramidales, ataxia, temblor grosero, incoordinacin, disartria, confusin, alteraciones visuales, etc. Tambin se ha notificado clnica de pseudotumor cerebri, as como alteraciones electroencefalogrficas. Mientras que en algunos casos ha agravado el curso de una epilepsia, en otros ha supuesto una mejora, por ello, aunque no contraindicado en esta enfermedad, se recomienda una vigilancia continuada. El litio tambin se ha asociado a la aparicin de alteraciones psicolgicas, como son un deterioro de la memoria, aplanamiento del estado afectivo o sentimiento de despersonalizacin, lo que hay que saber diferenciar bien de sntomas ocasionados por la propia enfermedad depresiva. d) Tiroides: Al bloquear diferentes mecanismos de sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas puede causar bocio con o sin hipotiroidismo. Debido a que

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estas alteraciones pueden aparecer en un 5% de los pacientes en tratamiento prolongado con litio, lo recomendable es al menos determinar las concentraciones de TSH cada 6 meses. Se debe sospechar hipotiroidismo cuando la sintomatologa depresiva vara o se hace resistente al tratamiento, as como cuando el paciente desarrolla un patrn de ciclador rpido. e) Sistema cardiovascular: Los pacientes con patologa cardaca son susceptibles de presentar arritmias por la toma de litio. La localizacin de las mismas es variable, ya que se pueden ver casos de taquicardia o bloqueo sinusal y arritmias ventriculares. Es importante resear que la terapia con litio se relaciona con un incremento del nmero de casos de muerte sbita, fundamentalmente en pacientes con antecedentes cardacos. Por ello, se debe hacer un ECG a stos y, en general, a todos los que tienen una edad superior a los cuarenta aos. En relacin con ello, el litio puede producir modificaciones electrocardiogrficas como aplanamiento o inversin de la onda T. f) Piel: Las reacciones dermatolgicas son frecuentemente de causa idiosincrtica. Algunas son de carcter leve como acn (el ms corriente) y psoriasis, erupciones maculopapulares y foliculitis. Otras, ms raras pueden ser fatales como es la dermatitis exfoliativa. El tratamiento del acn suele ser eficaz y consiste inicialmente en la aplicacin sobre las lesiones dos veces al da de perxido de benzoilo al 5% y la toma de doxiciclina 200 mg cada 24 horas. Las lesiones psorisicas, en cambio, son muy resistentes al tratamiento, por lo que si se estima necesario (problemas psicolgicos aadidos, artritis psorisica), se puede plantear la sustitucin del litio por otro estabilizador del nimo (carbamacepina, clonazepam, cido valproico). g) Sangre: El litio puede inducir la aparicin de una leucocitosis neutroflica. 30.2. Empleo del litio en el embarazo

Existe una clara relacin entre la utilizacin de litio (D) durante el primer trimestre del embarazo y la aparicin de malformaciones cardacas (anomala de Ebstein entre otras) en el feto. Por ello, se debe evitar utilizar este medicamento en el primer trimestre. Otros trastornos que tambin se han declarado en el feto y el recin nacido son malformaciones del tubo neural, cianosis, hipotona, bradicardia, depresin tiroidea con bocio, hepatomegalia, alteraciones electrocardiogrficas, cardiomegalia, diabetes inspida, polihidramnios, etc. El aclaramiento de litio est aumentado en las embarazadas por lo que es conveniente monitorizar sus niveles durante y despus de la gestacin para evitar la prdida de eficacia o la intoxicacin, respectivamente.

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Debido al riesgo que tiene el lactante de padecer los efectos del frmaco, que se sabe pasa a la leche materna, no se debe administrar ste durante la lactacin. 30.3. Interacciones con litio Analgsicos: AINEs. Antidepresivos: Fluoxetina. IMAO. Antihipertensivos: Tal como se cit en sus respectivos captulos el litio puede interaccionar con el lisinoprilo (IECA), verapamilo, diltiazem y metildopa. Antiepilpticos: Carbamacepina. Antitiroideos: La administracin de litio y ioduro potsico potencia el riesgo del paciente a sufrir hipotiroidismo con ambos por separado. Diurticos: Diurticos tiazdicos. Broncodilatadores: La teofilina aumenta la eliminacin del litio. Cloruro sdico: La administracin o toma de grandes cantidades de sal puede disminuir las concentraciones de litio, mientras que su restriccin puede incrementarlas. Algunos autores sugieren que el litio no debera prescribirse a aquellos pacientes con restriccin de sal completa y viceversa. Neurolpticos: El litio interacciona con la clorpromazina de tal manera que disminuyen las concentraciones de ambos frmacos. Por otro lado, se han declarado casos de neurotoxicidad (delirio, convulsiones, encefalopata, signos extrapiramidales) al combinar el litio con los neurolpticos, y ms frecuentemente con haloperidol y tioridazina, aunque tambin se han descrito con otros como clozapina, sulpiride y zuclopentixol. Estos trastornos pueden aparecer tanto a las pocas horas como tras varios aos de tratamiento conjunto. 30.4. Clnica La clnica de toxicidad por litio puede ser de aparicin gradual con el tratamiento crnico o aguda. En los pacientes con clnica de toxicidad por este frmaco podemos encontrar nuseas, vmitos, miocarditis con arritmias, alteraciones electrocardiogrficas (prolongacin del intervalo QT, bloqueos en la conduccin fascicular, anormalidades del ST y de la onda T) y shock cardiovascular. La clnica neurolgica consiste en debilidad muscular, temblor de reposo, confusin, letargia, ocasionalmente pseudotumor cerebral; a concentraciones ms altas se puede Intoxicacin por litio

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encontrar ataxia, alteraciones en el habla, visin borrosa y tinnitus; en intoxicaciones graves con litemia superior a 3 mEq/L, inquietud, signos extrapiramidales, irritabilidad neuromuscular, coreoatetosis, hiperreflexia, clonus, opisttonos, nistagmo, convulsiones y coma. Finalmente, cuando la dosis ingerida es extremadamente elevada se puede producir la muerte. Otras alteraciones son insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial, diabetes inspida nefrognica, tirotoxicosis con hipotiroidismo posterior, dermatitis, edema. Diagnstico diferencial Es importante realizar un diagnstico diferencial entre la intoxicacin por litio y la producida por los antidepresivos tricclicos, con los que frecuentemente se combina. Mientras que stos al igual que los neurolpticos producen alteraciones anticolinrgicas (taquicardia, sequedad oral, midriasis, retencin urinaria, leo intestinal) frecuentemente acompaados de taquicardia con disminucin de la tensin arterial (ocasionalmente hipertensin) y ms raramente depresin respiratoria, el litio, aunque tambin puede producir como los antidepresivos tricclicos hipertermia, movimientos coreoatetoides con mioclonas, convulsiones, opisttonos y coma, no causa ninguno de los trastornos antes citados y, por otro lado, puede ocasionar trastornos neurolgicos focales as como fasciculaciones musculares (fenmeno que tambin se puede producir por sustancias colinrgicas). Los niveles de litio, cuyo rango teraputico es de 0,7 a 1,2 mEq/l, orientan sobre la cantidad de dosis ingerida y sirven como gua para realizar el tratamiento. De todas formas, concentraciones elevadas de litio sugieren mayor gravedad del cuadro en pacientes que se estn tratando crnicamente con este compuesto que en un caso de intoxicacin aguda, ya que en el primer caso las concentraciones de litio intracelular parecen ser superiores. Aunque en las intoxicaciones graves los niveles de litio suelen encontrarse con valores de 2,5 a 3 mEq/l, y la mortalidad suele aparecer con un rango de 3 a 4 mEq/l, los pacientes que se han mantenido con elevadas concentraciones de litio de forma crnica pueden estar seriamente afectados con niveles entre 1,5 y 2,5 mEq/l. Tratamiento Aunque en muchos casos la ingesta de altas dosis de litio se acompaa con la de otras sustancias, caso en el que puede ser eficaz el carbn activado, ste no es efectivo a la hora de tratar una intoxicacin aislada, ya que no adsorbe los iones de litio. S en cambio puede ser eficaz el lavado gstrico. Tampoco es eficaz forzar la diuresis, e incluso puede deteriorar la situacin, la hidratacin con solucin fisiolgica, s en cambio, puede incrementar la eliminacin renal de este producto. El

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tratamiento con hemodilisis es esencial en muchos casos, siendo probablemente una indicacin de la misma los casos en que las concentraciones del in estn por encima de 4 mEq/L tras 6 horas de la toma, an en ausencia de clnica de toxicidad. Esto ltimo es importante, ya que se puede producir un importante deterioro en situaciones en que con concentraciones bajas del frmaco, tras realizar las primeras maniobras de tratamiento, parece que ya no existe ningn riesgo. Adems, en muchas ocasiones se debe realizar la hemodilisis en dos ocasiones para eliminar el litio, que tras la primera hemodilisis, se acumula en el plasma proveniente de los almacenes intracelulares. 31. 31.1. NEUROLEPTICOS Efectos adversos

a) Sistema nervioso: En la primera semana de tratamiento con neurolpticos se puede producir distona aguda, con ms frecuencia en pacientes varones jvenes y con neurolpticos de elevada potencia. El paciente presenta rigidez y calambres musculares en el cuello, lengua, cara y espalda. Ms raros son el opisttonos y las crisis oculogiras. En ocasiones, las contracciones musculares son tan intensas que pueden dislocar alguna articulacin, e incluso en las distonas larngeas dificultar el paso del aire a los pulmones. Su tratamiento consiste en la administracin de agentes anticolinrgicos como el biperideno, que se puede administrar al comienzo por va intramuscular o intravenosa para obtener un efecto rpidamente eficaz a dosis de 2 mg que pueden repetirse cada 30 minutos sin superar los 8 mg en las primeras 24 horas. Cuando esta pauta resulta insuficiente se puede aadir al tratamiento alguna benzodiacepina empleando las mismas vas antes mencionadas. Posteriormente se puede emplear a dosis de 3 a 15 mg por va oral repartidos en 3 o 4 tomas o, en el caso de que se empleen comprimidos retard, de 4 a 12 mg en una nica dosis por la maana. En caso de que a pesar de este tratamiento los sntomas y signos recidiven se puede optar por sustituir el neurolptico por uno de menor potencia (clorpromazina, tioridazina, clozapina). Cuando la clnica comprende bradikinesia (en algunas ocasiones akinesia), rigidez, marcha festinante, etc, el paciente presenta un parkinsonismo inducido por estos medicamentos, el cual suele aparecer tras varias semanas de terapia. Lo recomendable en estos casos es administrar tambin biperideno u otro antiparkinsoniano al paciente, as como disminuir la dosis del antipsictico hasta la cantidad ms baja eficaz, pasar a otro neurolptico menos parkinsonizante o retirar la administracin de neurolpticos hasta la desaparicin del efecto adverso, restaurndola progresivamente hasta dosis inferiores a las previamente empleadas. Entre los frmacos que se asocian muy raramente con reacciones extrapiramidales.

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Se citar a la clozapina. Aunque olanzapina y risperidona a bajas dosis producen menos efectos parkinsonizantes que los neurolpticos clsicos, tambin pueden producir parkinsonismo, distonas y acatisia, as como discinesia tarda. Con respecto a sertindol, no se ha encontrado diferencia en la tasa de efectos extrapiramidales entre 20 mg del frmaco y placebo. La acatisia, otro signo extrapiramidal bastante frecuente en pacientes en tratamiento con estos medicamentos, se define como la sensacin desagradable e imperiosa de moverse, que se suele acompaar de sntomas de ansiedad y/o agitacin. Su tratamiento es similar al del sndrome parkinsoniano previo, aunque tambin se han demostrado eficaces las benzodiacepinas, el propranolol y la clonidina. El sndrome neurolptico maligno es un trastorno ms grave que los anteriores. La clnica se desarrolla en un tiempo de 24 a 72 horas, comenzando con signos de rigidez, que se continuan con fiebre (muchas veces superior a los 40.C) e inestabilidad autonmica (hipo o hipertensin arterial, taquicardia, diaforesis o palidez), pudiendo tambin presentarse una encefalopata. Es frecuente que el paciente se encuentre en un estado confusional, pudiendo aparecer ocasionalmente akinesia, temblores, movimientos involuntarios, crisis convulsivas y coma. En algunos casos se produce fracaso renal agudo por mioglobinuria debida a necrosis muscular. Los hallazgos de laboratorio son los de una elevacin de la CPK, de las transaminasas y la LDH (por dao heptico). Los casos mortales no son raros y son debidos a fracaso respiratorio, insuficiencia renal aguda, arritmias cardacas, shock cardiovascular y tromboembolismo pulmonar. El manejo consiste en hidratar intensamente al paciente, colocndolo en un ambiente fro y administrar dantrolene sdico (3 a 6 mg/kg/24 horas por va oral o intravenosa, dividido en cuatro administraciones), frmaco miorrelajante eficaz contra la rigidez y la hipertermia, junto a bromocriptina (2,5 y 10 mg por va oral tres veces al da), as como tratando todas las complicaciones antes comentadas (antiarrtmicos, dilisis, etc). La decisin de volver a tratar con neurolpticos es importante, siendo slo recomendable cuando es estrictamente necesario, caso en el que se debe optar por otros neurolpticos, como la clozapina, aunque se han descrito tambin casos aislados con sta y otros neurolpticos atpicos. El ltimo gran sndrome neurolptico es la discinesia tarda. Esta suele hacer su aparicin tras el empleo prolongado (ms de 3-6 meses) de los antipsicticos clsicos y consiste en la aparicin mantenida de movimientos involuntarios anormales de los msculos de lengua, cara, cuello, extremidades, tronco y ms raramente de los msculos respiratorios o de la deglucin. Los primeros signos son con frecuencia movimientos linguales o masticatorios, muchas veces acompaa-

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dos de muecas, parpadeo y otras contracciones musculares faciales o periorbitarias. El nico tratamiento realmente eficaz es el de retirar o disminuir la administracin del frmaco. La incidencia de discinesia tarda, al igual que otros efectos extrapiramidales, es mnima con clozapina. De hecho se ha sugerido que clozapina puede ser eficaz en el tratamiento de aquel trastorno. Este frmaco, por el contrario, tiene una mayor potencial epilptico (4,4 % a dosis de 600 mg o superiores) que el que tienen las fenotiazinas y, por supuesto, que las butirofenonas, disminuyendo el umbral convulsivo y causando alteraciones en el EEG. Se ha recomendado el haloperidol para los pacientes con riesgo comicial que requieren antipsicticos. El empleo de estos frmacos puede asociarse tambin con deterioro cognitivo. b) Sistema cardiovascular: Algunos neurolpticos de baja potencia como la tioridazina, la pimozida (de alta potencia), la risperidona y el sertindol tienen un efecto similar al de la quinidina, ya que pueden producir prolongacin del intervalo QT, incrementando el riesgo de taquicardia ventricular. De hecho se han descrito casos de torsade de pointes con tioridazina, clorpromazina y pimozida. Esta est contraindicada en pacientes con prolongacin del intervalo QT y en aqullos con antecedentes de arritmias, ya que se han descrito varios casos de arritmias ventriculares y muerte sbita en enfermos sin antecedentes de cardiopata. Asimismo es recomendable hacer un ECG de control antes de iniciar el tratamiento con los anteriores antipsicticos. La hipotensin postural y la taquicardia se producen ms frecuentemente con los antipsicticos de baja potencia y la clozapina. Se han notificado varios casos de miocarditis en pacientes que reciban tratamiento con clozapina. Por esta razn cuando haya claras sospechas de miocarditis (arritmias, insuficiencia cardaca, alteraciones en el ECG) se debe retirar su administracin. c) Ojos: Los neurolpticos poseen efecto anticolinrgico, por ello, los pacientes predispuestos pueden tener la visin borrosa y glaucoma de ngulo estrecho. Se han relacionado los antipsicticos de baja potencia con la aparicin de pigmentaciones corneales, conjuntivales y retinianas, as como con retinopata pigmentaria, trastorno que puede conllevar una ceguera. d) Piel: Eritema maculopapuloso y, ms raramente, dermatitis exfoliativa. Los neurolpticos de baja potencia son fotosensibilizantes, por lo que se pueden producir quemaduras solares. Se ha descrito pigmentacin cutnea azul-prpura por las fenotiazinas.

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e) Sistema endocrino: Los neurolpticos clsicos, al actuar bloqueando la accin de la dopamina, antagonizan el efecto inhibidor que sta ejerce sobre la liberacin de prolactina, pudiendo aparecer galactorrea y amenorrea. Esta ltima reaccin adversa es mucho ms frecuente con tioridazina (60 %) que con otros antipsicticos (25 %). Clozapina, en cambio, ejerce escaso efecto sobre la secrecin de aquella hormona. Las concentraciones de GH pueden tambin disminuir los antipsicticos. Se han observado casos de obesidad por todos estos compuestos, as como sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica tanto con los antipsicticos clsicos como con clozapina. Se ha descrito incremento del apetito y el peso con las fenotiazinas y otros neurolpticos atpicos (risperidona, clozapina y, especialmente, olanzapina). f) Aparato digestivo: Aunque muchos neurolpticos, fundamentalmente las fenotiazinas ejercen una accin antiemtica, se han descrito casos de nuseas y vmitos con frmacos como la clozapina o la risperidona. La clorpromazina y otros neurolpticos pueden causar ictericia colesttica, a la que acompaan fiebre, nuseas, dolor abdominal, prurito y elevacin de las enzimas hepticas. En esta situacin se debe retirar el frmaco, remitiendo el cuadro a las 2-4 semanas de hacerlo. Se han notificado varios casos de pancreatitis asociada al tratamiento con clozapina. Incremento de tres o ms veces en las pruebas de funcin heptica en el 5 % de los pacientes en tratamiento con sertindol. g) Sangre: Algunos medicamentos como la clozapina (0,7-0,9%) y las fenotiazinas alifticas y piperidnicas pueden inducir una agranulocitosis. La mayora de los casos de agranulocitosis por clozapina aparece dentro de los primeras 18 semanas. Se debe distinguir la fiebre que aparece como consecuencia de una infeccin por este trastorno de otras causas de fiebre, como una infeccin intercurrente sin afectacin hematolgica o la fiebre transitoria que se ha descrito como efecto adverso aislado. h) Ojos: Midriasis y visin borrosa por sus efectos antimuscarnicos. Pueden producirse pigmetaciones oculares con las fenotiazinas, con opacificacin de la crnea, la conjuntiva o el cristalino, lo que en ocasiones se asocia a pigmentacin cutnea. De hecho todos los enfermos que han recibido una dosis total superior a los 600 g de clorpromazina o tioridazina presentan estas pigmentaciones. Se ha descrito casos de retinopata pigmentaria con las fenotiazinas, fundamentalmente con las piperidnicas (tioridazina), siendo mucho ms raras con las alifticas (clorpromazina), as como no se han notificado para el grupo de la piperazina. An es ms rara la aparicin de cataratas, lo que fundamentalmente se ha detectado con la clorpromazina.

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i) Aparato genitourinario: Se han descrito casos de retencin urinaria. Impotencia y disfuncin eyaculatoria con las fenotiazinas, ms frecuente con tioridazina (60 %) que con otros antipsicticos (25 %). El efecto bloqueante -adrenrgico de las fenotiazinas pueden explicar los casos descritos de priapismo. Estos antipsicticos tambin pueden causar disfuncin orgsmica. Por otra parte, la disfuncin sexual y el priapismo son mucho ms raros con otros neurolpticos tales como las butirofenonas (haloperidol), las difenilbutilpiperidinas (pimozida) o los tioxantenos (zuclopentixol). Alteraciones en la eyaculacin con sertindol. j) Aparato respiratorio: La congestin nasal es el efecto adverso que ms se asocia al empleo de sertindol. 31.2. Empleo de los neurolpticos en el embarazo

Las fenotiacinas se han empleado en el embarazo como antiemticos. El consumo de clorpromazina (C) al final del embarazo se ha visto que puede ocasionar hipotona, letargia, ictericia, leo paraltico y sndrome extrapiramidal con temblores, espasticidad e hiperreflexia. Este ltimo proceso tambin se ha podido apreciar en recin nacidos cuya madre estaba consumiendo flufenazina (C), trifluoperazina (C) y tioridazina (C). Diversos estudios no han conseguido demostrar definitivamente la existencia de efectos teratgenos con las fenotiacinas, aunque persisten muchas dudas. En un estudio, de todas formas, se pudo relacionar la toma de perfenazina (C) con malformaciones cardiovasculares, aunque este resultado no es definitivo. En conclusin, no estn contraindicadas la flufenazina y la clorpromazina durante el embarazo, salvo a su trmino. Se ha declarado un caso de letargia en un lactante cuya madre estaba medicndose con clorpromazina, por ello, si la madre est ingiriendo este medicamento debe vigilarse al nio para detectar la presencia de letargia. Por otro lado, se sabe que la clorpromazina puede ser causante de galactorrea en adultos. Aunque no existe bibliografa sobre la flufenazina o la perfenazina al respecto es de pensar que su efecto puede ser similar al de la clorpromazina. El droperidol (C) se ha empleado como sedante y antimetico, as como para la realizacin de cesreas sin deprimir la funcin respiratoria en el recin nacido. Por otra parte, con la bibliografa existente no se ha podido demostrar definitivamente ningn efecto nocivo del haloperidol (C) en el embarazo. Por ahora se desconocen las alteraciones que pueden producirse en la lactancia con la ingesta de butirofenonas. Los estudios realizados en animales no han demostrado que la clozapina (B) produzca efectos adversos en el feto. La clozapina puede producir sedacin, dis-

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minucin de la succin, inquietud e irritabilidad, crisis convulsivas e inestabilidad cardiovascular en el lactante. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en humanos con risperidona (C), aunque se ha descrito un caso de agenesia de cuerpo calloso, as como aunque no se ha apreciado que sea teratognica en animales, s se ha hallado un incremento en la mortalidad de las cras en los primeros das tras el parto. En cuanto el zuclopentixol (C), existe poca bibliografa al respecto, desconocindose igualmente el riesgo potencial de su ingesta en la lactancia. 31.3. Interacciones con los neurolpticos

Adrenalina: Al asociar a esta catecolamina el haloperidol, pasan a predominar sus efectos -adrenrgicos, lo que puede conllevar una hipotensin paradjica. Analgsicos: Indometacina y otros AINEs con haloperidol. Antiarrtmicos: Digoxina y quinidina con tioridazina. Antibiticos: eritromicina con clozapina. Anticolinrgicos: Los frmacos anticolinrgicos pueden bloquear la accin de los antipsicticos, tanto por oponerse a su accin farmacodinmica como por disminuir la absorcin de algunos neurolpticos. Por otra parte, su combinacin puede ocasionar ileo paraltico e incluso golpe de calor, que pueden ser mortales. Por ello, aunque frecuentemente se combinen ambos tipos de frmacos al iniciar un tratamiento con neurolpticos, esto est desaconsejado salvo en determinados casos. Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos y diversos ISRS con fenotiazinas y haloperidol. Trazodona e IMAOs con fenotiazinas. Fluoxetina y fluvoxamina con clozapina. Amitriptilina con risperidona. Antiepilpticos: Barbitricos y cido valproico con fenotiazinas. Carbamacepina, barbitricos y fenitona con butirofenonas (haloperidol). Carbamacepina con risperidona y olanzapina. Clozapina con carbamacepina y fenitona. Antihipertensivos: -bloqueantes con fenotiazinas. Clonidina con fenotiazinas. Algunos neurolpticos, como el zuclopentixol pueden anular los efectos antihipertensivos de la guanetidina por lo que se deber evitar esta combinacin. Antiparkinsonianos: Dopaminrgicos con neurolpticos en general. Antituberculosos: Rifampicina e isoniacida con haloperidol.

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Antiulcerosos: Cimetidina con clorpromazina. Antivirales: Clozapina y pimozida con ritonavir. Bromocriptina: Los neurolpticos bloquean la accin de bromocriptina en el tratamiento de los adenomas hipofisarios. Catecolaminas: Los antipsicticos pueden invertir experimentalmente la accin presora de la adrenalina. Debido al riesgo de que esta catecolamina ejerza un efecto opuesto al buscado (hipotensin), se debe monitorizar intensivamente al paciente, especialmente cuando se administran clorpromazina, tioridazina o clozapina. La muerte de una paciente de 27 aos tras combinar tioridazina y fenilpropanolamina, an sin conocer realmente la causa de este suceso, desaconseja el empleo conjunto de ambos frmacos. Diazxido: La combinacin de este frmaco con fenotiazinas puede conllevar hiperglucemia. Disulfiram: Con perfenazina. Drogas de abuso: Depresores centrales con alcohol. Fenotiazinas con opioides y anfetaminas. Naltrexona con tioridazina. Hipnticos y sedantes: Zolpidem con las fenotiazinas. Clozapina con benzodiacepinas. Litio: Descrito en el apartado dedicado a este frmaco. Neurolpticos entre s: Fenotiazinas, por interaccin metablica, pueden incrementar el riesgo de toxicidad por risperidona. La combinacin de fenotiazinas con droperidol se relaciona con agranulocitosis por causa desconocida. Clozapina puede reducir el metabolismo de risperidona incrementando su riesgo de toxicidad. Opiceos: Se debe tener precaucin al combinar naltrexona con tioridazina, ya que puede aumentar excesivamente su efecto sedante. 31.4. Clnica A diferencia de lo visto con otros frmacos, la mayor parte de las reacciones adversas por antipsicticos, aunque se dan ms intensamente y con ms frecuencia a concentraciones elevadas, tambin pueden aparecer con dosis y niveles teraputicos. Por ello, en este apartado nos ocuparemos prcticamente slo del manejo y Intoxicaciones por neurolpticos

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tratamiento de la intoxicacin por los neurolpticos. Previamente se debe indicar que estos frmacos son habitualmente bastante seguros an a dosis muy elevadas. Las muertes son muy raras y suelen ser provocadas por tioridazina y mesoridazina, que son las fenotiacinas ms cardiotxicas. La clnica ms comn es la neurolgica, siendo la hipotensin ortosttica el trastorno no neurolgico ms frecuente. Tratamiento En este caso el lavado gstrico y el carbn activado estn indicados. La diuresis forzada no es eficaz. Debido a su importante unin a las protenas la hemoperfusin y la hemodilisis no suelen desempear un importante papel. Si se requiere un vasoconstrictor en caso de hipotensin grave o shock, no se deben emplear la adrenalina ni la dopamina, ya que al bloquear los neurolpticos los receptores -adrenrgicos la accin ms importante de aquellos vasopresores va a ser la vasodilatacin al actuar preferentemente sobre los -adrenoceptores. En estos casos, estarn indicados el metaraminol, la noradrenalina o la fenilefrina. El tratamiento de las arritmias cardacas es similar al empleado para las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos. 32. 32.1. NITROVASODILATADORES Efectos adversos

A continuacin se citarn los efectos adversos causados o que parecen ser causados por los nitratos, en alguna ocasin se citarn algunos trastornos producidos por los nitritos. a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, dolor abdominal.

b) Sistema nervioso central: Cefaleas, aprensin, inquietud psicomotora, astenia, vrtigo, mareos. c) Aparato cardiovascular: Taquicardia, malestar retroesternal, palpitaciones, hipotensin, sncope, colapso. d) Piel: Exantemas, dermatitis exfoliativa, enrojecimiento, dermatitis de contacto con los parches de nitroglicerina, sensacin quemante oral con la administracin de nitroglicerina por va sublingual. Palidez, sudor fro, perspiracin. e) Sangre: Metahemoglobinemia con elevadas dosis de nitritos, que debe ser tratada con flujo elevado de oxgeno y azul de metileno a dosis de 1 a 2 mg/kg i.v.. Aunque se puede requerir una mayor dosis de azul de metileno, se puede correr el riesgo de que ste mismo cause metahemoglobinemia.

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f) 32.2.

Aparato musculoesqueltico: Tirn muscular. Empleo de los nitrovasodilatadores en el embarazo

El tratamiento con estos compuestos est bastante limitado, de hecho no se han publicado datos de inters sobre los efectos de mononitrato de isosorbide (C) y dinitrato de isosorbide (C) en la gestacin. Aunque tampoco suele administrarse nitroglicerina (C) durante el embarazo, se ha empleado ocasionalmente para el tratamiento de la hipertensin inducida por la gestacin y excepcionalmente para el tratamiento del angor o del infarto de miocardio sin apreciarse ningn tipo de trastorno en los recin nacidos. Al igual que con la anterior existen dudas si el nitrito de amilo (C) puede inducir la aparicin de malformaciones congnitas. 32.3. Interacciones de los nitrovasodilatadores Antimigraosos: Alcaloides del cornezuelo y nitroglicerina. 32.4. Clnica Mientras que los adultos con angor en tratamiento con estos frmacos pueden presentar signos de fracaso circulatorio con ingestas superiores a los 5 mg/kg al da, los nios que ingieren accidentalmente grandes cantidades de nitratos suelen presentarse cianticos por metahemoglobinemia con o sin letargia. La metahemoglobinemia es mucho ms rara en el primer caso. Asimismo, en situaciones de intento de suicidio con nitratos, el paciente adulto puede hallarse tambin letrgico, agitado, desorientado, ciantico, comatoso o/y convulsionando. La piel aparece en ocasiones eritematosa o, como se ha citado, ciantica. Las conjuntivas, a su vez, pueden estar eritematosas y la presin intraocular incrementada. Son comunes las nuseas y los vmitos. Empleando las pruebas complementarias se puede observar una acidosis con anion gap, una PO2 normal y una PCO2 baja y niveles normales de potasio y glucosa. En el ECG inicialmente se evidencia una taquicardia, que evoluciona segn el grado de hipoxemia a bradicardia, ritmo ventricular y asstole. Lo ideal es poder determinar el nivel de metahemoglobinemia, aunque como orientacin se puede comparar con la aplicacin de una gota de sangre sobre un papel blando de filtro, si la sangre se conserva marrn en comparacin con una muestra control es que la metahemoglobinemia es superior a un 15 %. Los pacientes comatosos suelen tener unos niveles de ms de un 30 %. Intoxicacin por nitrovasodilatadores

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Tratamiento En caso de fracaso circulatorio se debe evitar el tratamiento con epinefrina y agentes vasoconstrictores, por lo que el soporte con fluidos es esencial. Como ocurre en otras intoxicaciones, se realizar lavado gstrico o induccin del vmito dependiendo del nivel de conciencia. El carbn activado y los catrticos son tambin tiles. Cuando la metahemoglobinemia es superior al 30 % se administrar azul de metileno (1-2 mg/kg), que puede revertir rpidamente a una metahemoglobinemia de grado moderado. El intercambio sanguneo est indicado en la intoxicacin infantil, el fracaso con azul de metileno tras 30-60 minutos, la coexistencia de un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y la presencia de niveles de metahemoglobina superiores al 70 %. 33. 33.1. OPIACEOS Y SUS ANTAGONISTAS Efectos adversos

a) Aparato respiratorio Analgsicos: Depresin respiratoria. Antagonistas opioides: Edema pulmonar asociado a naloxona. Naltrexona: tos, ronquera, rinorrea o congestin nasal, hemorragias nasales, problemas sinusales, estornudos y/o dolor de garganta. b) Aparato cardiovascular Analgsicos: Bradicardia, palpitaciones, hipotensin ortosttica, colapso cardiovascular a altas dosis. Hipotensin transitoria tras su administracin intravenosa. Altas dosis de pentazocina pueden inducir hipertensin y taquicardia. Antagonistas: Se ha asociado a naloxona: hipotensin, hipertensin, bradicardia y arritmias cardacas, incluyendo taquicardia y fibrilacin ventriculares. Elevacin de la presin arterial y palpitaciones con naltrexona. c) Aparato musculoesqueltico Analgsicos: Rigidez muscular. Antagonistas: Mialgias y artralgias con naltrexona. d) Aparato digestivo Analgsicos: Nuseas, vmitos, estreimiento. espasmo biliar. Incremento de las cifras de transaminasas, amilasa y LDH debido a su efecto constrictor del esfinter de Oddi.

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Antidiarreicos: Anorexia, nuseas, vmitos, molestias abdominales, leo paraltico, megacolon txico, pancreatitis. Inflamacin de las encas. Antagonistas: Anorexia, nuseas y molestias gastrointestinales. Se han descrito con naltrexona: estreimiento, diarrea, dao hepatocelular y/o elevacin de las enzimas hepticas. e) Sistema nervioso central

Analgsicos: Somnolencia, confusin. Vrtigo, inquietud psicomotora, cambios de humor, alucinaciones, euforia. Incremento de la presin intracraneal. A altas dosis puede producirse coma profundo. Mioclona en pacientes con neoplasias malignas avanzadas tratados con elevadas dosis de morfina. Convulsiones con bajas y altas concentraciones de fentanilo y sulfentanilo, lo que podra deberse a la inhibicin de los centros inhibidores corticales. Se ha descrito un caso de movimientos coreicos con metadona controlados al retirar la medicacin. Antidiarreicos: Cefaleas, somnolencia, mareos, inquietud psicomotora, euforia, depresin, adormecimiento de las extremidades. Antagonistas: Se han asociado a naloxona: deterioro cognitivo, alteraciones de la conducta con irritabilidad, ansiedad, tristeza, dificultades para concentrarse, mareos, parestesias, bostezos. Por otro lado, se han descrito con naltrexona: insomnio, astenia, ansiedad, disforia y cefaleas. Esta clnica sugiere adems posible deprivacin en pacientes fsicamente dependientes de frmacos opiceos, pudiendo aparecer despus de 5 minutos tras la administracin de naltrexona y persistir hasta 48 horas. El tratamiento no debe comenzarse pues hasta que el paciente no se haya desintoxicado completamente, est libre de sntomas de abstinencia y haya estado sin tomar opiceos de 7 a 10 das despus de haber hecho uso de un opiceo de accin relativamente corta como la herona, o durante ms tiempo, en el caso de tratarse de un opiceo de accin larga como la metadona. f) Aparato genitourinario

Analgsicos: Dificultad en la miccin, espasmo ureteral. Deterioro de la funcin sexual con metadona. Antagonistas: Disfuncin sexual asociada a naltrexona. g) Piel

Analgsicos: Sudoracin, enrojecimiento facial. Por el efecto liberador dosis-dependiente de histamina que tienen la morfina, la meperidina, la codena y

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otros compuestos afines pueden producirse urticaria, prurito y dermatitis de contacto. Necrolisis epidrmica txica con pentazocina. Antidiarreicos: Angioedema, urticaria y prurito, como reacciones de hipersensibilidad. Antagonistas: Sudoracin con naloxona y exantemas y prpura trombocitopnica con naltrexona. h) Ojos Analgsicos: Miosis. i) Sistema endocrino-metablico Analgsicos: Hipoadrenalismo en pacientes en tratamiento prolongado con metadona, lo que podra deberse a la disminucin de la secrecin de ACTH. j) Sangre Analgsicos: Agranulocitosis con pentazocina. Antagonistas: Trombocitopenia con naltrexona. k) Otros Analgsicos: Sequedad de boca. Reacciones anafilcticas tras la administracin intravenosa de morfina. Dependencia, tolerancia. 33.2. Empleo de los opiceos y sus antagonistas en el embarazo

La administracin de los frmacos anestsicos generales alfentanilo (C) y fentanilo (B) durante la gestacin no se asocia a un incremento de anomalas congnitas en el ser humano ni en animales de experimentacin, aunque no se tienen datos suficientes sobre su empleo en el primer trimestre. La administracin extradural de alfentanilo se ha relacionado con una disminucin de los tonos musculares activo y pasivo del recin nacido a los 15-30 minutos del parto, aunque no se han observado diferencias significativas en cuanto a la valoracin del Apgar. Tambin se ha descrito un caso de depresin respiratoria tras la aplicacin de anestesia epidural con fentanilo. A pesar de ello, en un estudio con este frmaco se comprob que su administracin por va intravenosa no alteraba, al comparar con un grupo control, las frecuencias cardaca y respiratoria, la presin arterial ni la evaluacin neurolgica del recin nacido. El uso de alfentanilo y fentanilo es compatible con la lactancia.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Aunque se han notificado defectos congnitos en nios cuyas madres consumieron difenoxilato (C) en el primer trimestre, la proporcin de estos casos es bastante pequea y no apoya la existencia de teratogenicidad. Por otro lado, podra haber una asociacin entre la aparicin de malformaciones cardiovasculares y la ingesta de loperamida (B) durante la gestacin. Se debe ser cauto al prescribir estos dos frmacos durante la lactancia, slo hacindolo cuando su aporte est plenamente justificado. El tratamiento con meperidina (B) no conlleva serias consecuencias salvo si se emplea de forma prolongada o a elevadas dosis al final del embarazo, situaciones en que habra que calificarla con una (D). Si se administra en el momento del parto se debe tener en cuenta que puede producir depresin respiratoria en el recin nacido, mxime si se administra a elevadas concentraciones o si se hace una hora o ms antes del nacimiento, alcanzando su mayor pico de accin cuando se administra 2-3 horas antes del mismo. Por otra parte, su administracin en el primer trimestre de la gestacin podra ser la causante de algunos casos notificados de hipospadias. No existen datos que contraindiquen su empleo en la lactancia. Otro analgsico, la pentazocina (B), puede producir sndrome de deprivacin del recin nacido y retraso del crecimiento intrauterino. La aparicin de malformaciones respiratorias y posiblemente de otro tipo podra estar relacionada con el consumo de codena (C) en el primer trimestre. Como en los casos anteriores puede producir depresin respiratoria en el recin nacido, y se han declarado tambin trastornos por deprivacin. Esta clnica puede tambin producirla el consumo prolongado de metadona que se podra catalogar en el grupo (D) en este caso y en el (B) si no se emplea de forma mantenida ni a altas dosis. Aunque los sntomas de abstinencia en el recin nacido no suelen perdurar ms de 48 horas, pueden mantenerse hasta incluso de 7 a 14 das tras el parto. Otra alteracin que causa la metadona es el retraso del crecimiento intrauterino. Tambin se ha relacionado su administracin con un incremento de mortalidad neonatal, incidencia de muerte sbita del recin nacido, ictericia y trombocitosis. La administracin de codena y metadona es compatible con la lactancia. El tratamiento con morfina (B) en el parto est en desuso, ya que ha sido sustituida por otros frmacos, entre otros la meperidina y la pentazocina, que parecen causar una menor depresin respiratoria. En cuanto a su antagonista por antonomasia, la naloxona (B), este compuesto, adems de para la intoxicacin por opioides, se emplea para revertir los efectos de los opioides utilizados durante el parto. Debido al riesgo de insuficiencia respiratoria fatal que puede causar al nio, no debe administrarse hasta despus de que este haya nacido, salvo si existe clnica de toxicidad evidente.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

33.3.

Interacciones con los opiceos Antidepresivos: IMAOs con meperidina.

Antiepilpticos: Fenobarbital con meperidina y metadona. Carbamacepina con metadona. Por ltimo, fenitona con metadona y, en menor grado, meperidina. Antiparkinsonianos: Selegilina con meperidina. Antituberculosos: Rifampicina y metadona. Antiulcerosos: Cimetidina con meperidina y fentanilo. Antivirales: Ritonavir puede inducir un incremento de las concentraciones de meperidina. Drogas de abuso: Alcohol con meperidina. Tabaco con pentazocina. Neurolpticos: Clorpromazina con meperidina. 33.4. Intoxicacin medicamentosa Ver apartado de drogas de abuso. 34. RELAJANTES Y BLOQUEANTES MUSCULARES

En este grupo se encuentran los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (tubocurarina, metocurina, galamina, bromuro de pancuronio, besilato de atracurio y bromuro de vecuronio) y despolarizantes (succinilcolina), los inhibidores de la colinesterasa (bromuro de hexafluorenio), los relajantes de accin central (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocarbamol, baclofeno) y el dantroleno. 34.1. Efectos adversos

a) Sistema nervioso Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Relajacin muscular prolongada y profunda, con depresin respiratoria hasta el punto de la apnea. Se debe descartar antecedentes de miastenia gravis. Succinilcolina: Relajacin muscular prolongada y profunda, que puede llegar a ocasionar apnea. Se deben descartar antecedentes de anormalidad de la pseudocolinesterasa, por el riesgo de que pueda desencadenarse la anterior reaccin. Fasciculaciones musculares. Bromuro de hexafluorenio: Parlisis muscular profunda y prolongada, que puede complicarse con la apnea.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Relajantes de accin central: Baclofeno: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores, cefaleas, reacciones depresivas, insomnio, confusin, parestesias, tinnitus, alucinaciones, convulsiones, euforia, habla farfullante, rigidez, distona y disartria. Carisoprodol: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores, agitacin, irritabilidad, cefaleas, reacciones depresivas, sncope, insomnio. Ciclobenzaprina: Vrtigos, mareos, ataxia, somnolencia, temblores, agitacin, cefaleas, reacciones depresivas, insomnio, nerviosismo, confusin, parestesias, hipertona, tinnitus, desorientacin, ansiedad, alucinaciones, convulsiones, marcha alterada. Metocarbamol: Vrtigos, mareos, somnolencia, cefaleas, convulsiones. Dantroleno: Son frecuentes la somnolencia, los mareos y la astenia. Alteraciones del habla, convulsiones, cefaleas, insomnio, depresin, confusin, nerviosismo. b) Sistema cardiovascular

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Hipotensin, palpitaciones y colapso circulatorio por liberacin de histamina. Succinilcolina: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada cardaca, arritmias. Bromuro de hexafluorenio: Bradicardia, taquicardia, hipertensin, hipotensin, parada cardaca. Relajantes de accin central: Baclofeno: Hipotensin, palpitaciones, sncope. Carisoprodol: Taquicardia, hipotensin. Ciclobenzaprina: Taquicardia, hipotensin, arritmias, hipertensin. Dantroleno: Taquicardia, flebitis, presin arterial errtica, pericarditis. c) Piel

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Eritema, edema, enrojecimiento. Exantemas. Succinilcolina: Exantemas.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Relajantes de accin central: Baclofeno: Exantema, prurito. Carisoprodol: Exantema, eritema multiforme, prurito, erupcin fija medicamentosa. Ciclobenzaprina: Exantema, urticaria, edema, alopecia. Metocarbamol: Exantema, urticaria y prurito. Dantroleno: Aumento anormal del peso, exantema acneiforme, prurito, urticaria, erupcin eccematoide, sudoracin. d) Aparato respiratorio Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Broncoespasmo. Succinilcolina: Depresin respiratoria. Bromuro de hexafluorenio: Broncoespasmo. Relajantes de accin central: Baclofeno: Congestin nasal. Carisoprodol: Episodios asmticos, edema angioneurtico. Ciclobenzaprina: Disnea. Metocarbamol: Congestin nasal. Dantroleno: Derrame pleural. e) Ojos Succinilcolina: Incremento de la presin intraocular. Bromuro de hexafluorenio: Incremento de la presin intraocular. Relajantes de accin central: Baclofeno: Visin borrosa, nistagmus, estrabismo, miosis, midriasis, diplopa. Metocarbamol: Visin borrosa, conjuntivitis. Dantroleno: Alteraciones visuales, diplopa, lagrimeo.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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f)

Aparato digestivo Relajantes de accin central: Baclofeno: Nuseas, vmitos, estreimiento, diarrea, anorexia, dolor abdominal. Elevacin de AST y fosfatasa alcalina. Carisoprodol: Nuseas, vmitos, hipo, molestias epigstricas. Ciclobenzaprina: Nuseas, vmitos, estreimiento, dispepsia, gastritis, flatulencia, ageusia. Ileo paraltico, hepatitis, ictericia. Metocarbamol: Nuseas, molestias epigstricas.

Dantroleno: Frecuentes casos de diarrea, que puede ser transitoria, desaparecer al disminuir la dosis o requerir la retirada del frmaco. Estreimiento, hemorragia gastrointestinal, anorexia, disfagia, irritacin gastrointestinal, molestias abdominales. Hepatitis. g) Sangre Relajantes de accin central: Carisoprodol: Se han asociado leucopenia y pancitopenia, aunque no parece que ste sea el causante. Eosinofilia. h) Aparato genitourinario Relajantes de accin central: Baclofeno: Retencin urinaria, frecuencia urinaria, enuresis, disuria, nicturia, hematuria. Impotencia. Ciclobenzaprina: Retencin urinaria. Alteracin de la lbido, impotencia. Dantroleno: Polaquiuria, hematuria, cristaluria, trastornos de la ereccin, incontinencia urinaria, nicturia, disuria, retencin. i) Otros

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Reacciones anafilactoides. Succinilcolina: Hipertermia maligna, salivacin excesiva, mioglobinemia, mioglobinuria.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Bromuro de hexafluorenio: Hipertermia, salivacin, reacciones de hipersensibilidad. Relajantes de accin central: Carisoprodol: Fiebre, reacciones anafilactoides. Ciclobenzaprina: Sequedad de boca. Astenia. Sudoracin. Metocarbamol: Fiebre. Dantroleno: Es frecuente el malestar general. Mialgias, dolores de espalda, escalofros, fiebre. 34.2. Empleo de los relajantes y bloqueantes musculares en el embarazo

Ni los estudios experimentales con animales ni los realizados con datos obtenidos de madres que consumieron ciclobenzaprina (B) o metocarbamol (C) durante el primer trimestre sugieren que estos frmacos sean teratgenos. No se han realizado estudios de transcendencia para conocer los efectos de baclofeno (C) en la gestacin humana. En relacin con la succinilcolina (C), el hecho de que los niveles de pseudocolinesterasa se hallen descendidos en el embarazo sugiere la posibilidad de una mayor sensibilidad al frmaco. De todas formas, existe escasa literatura acerca de la accin de este bloqueante despolarizante durante la gestacin. Se debe tambin resear el riesgo de producir atona y flacidez en el recin nacido cuando se emplea, tal como ocurre en las cesreas, durante el momento del parto. Tampoco se conocen datos definitivos sobre el dantrolene (C), aunque como ocurre con los frmacos citados de efecto poco aclarado, es preferible no emplearlo salvo si es imprescindible. Este mismo precepto puede aplicarse a bromuro de pancuronio (C), besilato de atracurio (C) y bromuro de vecuronio (C). Las concentraciones de baclofeno o metocarbamol que se alcanzan en la leche materna no son lo suficientemente elevadas para poder provocar efectos en el lactante. S hay que tener en cuenta en cambio que la concentracin lctea de carisoprodol puede ser de 2 a 4 veces superior a la del plasma. 34.3. Interacciones de los relajantes y bloqueantes musculares Antiarrtmicos: Quinidina y bloqueantes neuromusculares. Antibiticos: Bloqueantes neuromusculares y aminoglicsidos. Antidepresivos: Fenelzina con succinilcolina.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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Antimicticos: Bloqueantes neuromusculares y anfotericina B. Antihipertensivos: Verapamilo y quizs otros antagonistas del calcio con bloqueantes neuromusculares como pancuronio y vecuronio. Antiepilpticos: Bloqueantes no despolarizantes y sulfato de magnesio. 34.4. a) Intoxicaciones por relajantes y bloqueantes musculares

Intoxicacin por dantroleno

Clnica Puede producir sntomas de astenia, confusin y alucinaciones. A la exploracin habitualmente se aprecia letargia y debilidad, aunque el paciente puede estar tambin agitado. Tratamiento Se han descrito pocos casos y stos han evolucionado bien con el tratamiento adecuado. Este consiste en la monitorizacin cardaca conservando permeables las vas respiratorias. El lavado gstrico est indicado, as como posteriormente el carbn activado y un catrtico. Debido a que se pueden formar cristales de dantroleno, en ocasiones se requiere la administracin de soluciones de cristaloides para conservar correctamente la funcin renal. Si de todas formas se producen cristales en la orina, se administrar un volumen ms elevado de soluciones cristaloides. b) Intoxicacin por baclofeno

Clnica Tras la ingesta de cantidades elevadas de baclofeno el paciente puede pasar tras una fase de agitacin al estado de coma. En este caso, se puede desarrollar apnea con depresin del SNC. Tambin se han notificado convulsiones, hipertensin y bradicardia sinusal. A la exploracin se hallan signos de disfuncin del SNC, con apnea, parlisis flcida, ojos de mueca ausentes y pupilas fijas. El paciente puede no recuperar la conciencia o la funcin muscular voluntaria durante varios das. Otros trastornos son la hipo o hipertensin, las convulsiones, la hipotermia y las sacudidas clnicas. Tratamiento Como en otras intoxicaciones con depresin de la conciencia es necesario asegurarse de que las vas respiratorias no estn excluidas, as como tambin hay

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que hacer una monitorizacin cardaca al paciente, conservando una va de acceso a la sangre venosa perifrica. En caso de estado mental alterado se debe administrar nitroprusiato sdico; en las bradiarritmias, la atropina, aunque en ocasiones hay que implantar un marcapasos. En cuanto a las convulsiones, se debe administrar diazepam o lorazepam, o, en caso de que stos hayan fracasado, una dosis de carga de fenitona. Tambin se han tratado las convulsiones mioclnicas con agentes bloqueantes neuromusculares, aunque es recomendable realizar un EEG para cerciorarse de que el enfermo no presenta un status epilptico en el tiempo que los msculos se hallan paralizados. La diuresis forzada, producida mediante la infusin de soluciones con cristaloides junto a diurticos de asa incrementa la eliminacin del baclofeno. Aunque la eliminacin extracorprea no se ha utilizado previamente, debe ser tericamente efectiva, ya que el baclofeno no se une de forma considerable a las protenas plasmticas. 35. VITAMINAS Y ANALOGOS

Aparte de las vitaminas trataremos en este captulo el cido retinoico (cido de la vitamina A) y sus formas (tretinona e isotretinona), as como el derivado de aquel cido, el etretinato. 35.1. Efectos adversos

a) Sistema nervioso Retinoides: Cefaleas, somnolencia, cambios de humor, depresin, hipertensin intracraneal benigna. Vitamina B: Vitamina B1: Debilidad, inquietud psicomotora. Acido nicotnico: Cefaleas, sensacin transitoria de inquietud. Piridoxina: Parestesias, somnolencia. Vitamina C: Mareos. Vitamina D: Astenia, cefaleas y somnolencia al comienzo del tratamiento. Irritabilidad y, raramente, psicosis con su administracin prolongada. Vitamina K: Raramente puede ocasionar mareos al administrarla parenteralmente.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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b)

Aparato digestivo

Retinoides: Sntomas gastrointestinales. Elevacin de las enzimas hepticas. Se han visto casos de hepatitis aguda, ictericia colesttica, fibrosis, necrosis y fibrosis hepticas en pacientes tratados con etretinato, aunque esta hepatotoxicidad no se ha observado con isotretinona. Vitamina B: Vitamina B1: Nuseas, hemorragias gastrointestinales. Acido nicotnico: Activacin de una lcera pptica, ictericia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea. Hepatotoxicidad, incluso a las bajas dosis de 750 mg al da durante 3 meses. Anormalidades en las pruebas hepticas. Vitamina B12: Diarrea leve transitoria. Vitamina C: Erosin dental en un paciente que tomaba altas dosis en forma de chicle durante 3 aos. Diarrea a elevadas dosis. Vitamina D: Pueden aparecer de forma temprana nuseas, vmitos, estreimiento y sabor metlico. Ms tarde, prdida de peso, elevacin de las transaminasas o pancreatitis. Vitamina K: Hiperbilirrubinemia en el recin nacido, fundamentalmente prematuro, siendo este efecto ms frecuente con los derivados solubles de la menadiona. c) Aparato musculoesqueltico

Retinoides: Hiperstosis esqueltica, que puede acompaarse de artralgias, mialgias y rigidez, cierre prematuro de las epfisis en nios. Vitamina D: Mialgias y dolores seos. d) Sistema endocrino-metablico

Retinoides: Hipercalcemia, elevacin de la glucemia. Incremento del VLDL-colesterol y, en menor medida, del LDL-colesterol, con reduccin de los valores de HDL-colesterol. Estos efectos son superiores con isotretinona que con etretinato. Se ha descrito un caso de pancreatitis con hipertrigliceridemia asociado a isotretinona. Vitamina B: Acido nicotnico: Disminucin de la tolerancia a la glucosa, hiperuricemia.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Piridoxina: Disminucin de los niveles de cido flico. Vitamina B12: Hipokaliemia. Vitamina D: Poliuria y polidipsia, disminucin de la lbido, hipercolesterolemia. e) Aparato gnito-urinario Retinoides: Hipercalciuria. Vitamina C: Altas dosis pueden inducir la aparicin de clculos renales de urato, si la orina se mantiene con un pH cido durante el tratamiento. Vitamina D: Nicturia, elevacin del BUN, proteinuria. f) Ojos Retinoides: Opacidades corneales, alteraciones visuales, papiloedema por isotretinona, alteraciones en la percepcin de los colores, fotofobia, disminucin de la visin nocturna. A pesar de lo indicado, en un seguimiento de 1 ao de duracin no se describi ninguna evidencia de toxicidad ocular con etretinato. Vitamina B: Acido nicotnico: Ambliopa txica, cistoedema macular. Vitamina B12: Atrofia del nervio ptico. Vitamina D: Conjuntivitis, fotofobia. g) Aparato respiratorio Retinoides: Epistaxis. Se han descrito casos de sibilancias, derrame pleural eosinoflico, deterioro del asma previo, neumotrax recidivante, fibrosis intersticial y granuloma pulmonar con isotretinona, as como derrame pleural y un caso de distrs respiratorio y fiebre con tretinona. De hecho, en un estudio con voluntarios sanos se ha apreciado un deterioro de las pruebas respiratorias funcionales tras el tratamiento con isotretinona. Vitamina B: Vitamina B1: Molestias farngeas, cianosis, edema angioneurtico, edema pulmonar. Vitamina D: Rinorrea. Vitamina K: Disnea, cianosis.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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h)

Piel

Retinoides: Fragilidad, eritema (sobre todo facial), prurito, exfoliacin palmoplantar, fotosensibilidad, sudoracin, asociacin a infecciones cutneas. Se han descrito algunos casos de lesiones granulomatosas, exacerbaciones de eritrodermias, erupciones palmo-plantares, erupciones pruriginosas, foliculitis, e incluso una notificacin de necrolisis epidrmica fatal con etretinato. Paradjicamente se ha observado acne fulminans durante el tratamiento con isotretinona, eficaz para este patologa en algunos casos. Hiper e hipopigmentacin cutneas con tretinona tpica. Vitamina B: Vitamina B1: Prurito, urticaria, sudoracin. Acido nicotnico: Enrojecimiento, queratosis nigricans, prurito, exantema, sequedad cutnea. Vitamina B12: Prurito, exantema, urticaria. Vitamina D: Prurito. Vitamina K: Exantemas, urticaria, reacciones eritematosas tras su administracin repetida. Placas eritematosas pruriginosas, como reaccin cutnea tarda tras su administracin intramuscular. Sudoracin profusa. Sensaciones transitorias de enrojecimiento. i) Sistema cardiovascularRetinoides: Vasculitis. Derrame pericrdico, hipotensin con tretinona. Vitamina B: Vitamina B1: Colapso cardiovascular, edema pulmonar. Acido nicotnico: Hipotensin. Vitamina B12: Edema pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva al inicio del tratamiento, trombosis vascular perifrica. Vitamina D: Hipertensin, arritmias cardacas. Vitamina K: Hipotensin transitoria, tras su administracin parenteral. j) Sangre

Retinoides: Incremento de la velocidad de sedimentacin, trombocitopenia, agranulocitosis con isotretinona, leucocitosis con tretinona en pacientes con leucemia aguda promieloctica.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Vitamina B: Vitamina B12: Policitemia y trombosis perifrica en el tratamiento de la anemia perniciosa. Vitamina K: Hemolisis en pacientes con deficiencia de G-6-PD, tras administrarles difosfato sdico de menadiol. k) Otros Retinoides: Boca seca dolorosa, queilitis. Vitamina B: Acido flico y cido folnico: Reacciones de tipo alrgico. Vitamina B12: Shock anafilctico, muerte. Dolor en el sitio de administracin. Vitamina C: Dolor en la zona de administracin intramuscular o subcutnea. Vitamina D: Hipertermia, calcificaciones ectpicas, sequedad de boca. Vitamina K: Muerte tras la administracin intravenosa de fitonadiona, dolor en la zona de inyeccin, reacciones anafilactoides. 35.2. Empleo de las vitaminas y anlogos en el embarazo

Se puede afirmar que la ingesta de vitamina A (A/X) en el embarazo no supone riesgo de toxicidad cuando no se superan dosis de 8000 UI diarias, estando absolutamente contraindicado el empleo de mayores cantidades. Dosis superiores, fundamentalmente tratamientos prolongados con ms de 25000 UI de vitamina A, pueden ser teratognicas, causando microtia, alteraciones cerebrales y craneoenceflicas, micro y anoftalma, labio leporino, acortamiento de los miembros, etc. No se ha observado una relacin entre el consumo de -caroteno (C) y algn tipo de defecto congnito. Por otra parte, se debe ser precavido para no prescribir etretinato (X) o isotretinona (X) durante el embarazo, ya que estos dos derivados de la vitamina A son altamente teratgenos, pudiendo ocasionar en un alto porcentaje de casos, entre otros, anormalidades cerebrales, craneofaciales, esquelticas y cardiovasculares, aborto y mortinatos. Estos dos compuestos estn absolutamente contraindicados, no slo en el embarazo, sino tambin coincidiendo con la lactancia. Debido a que son ampliamente utilizados por las mujeres jvenes es recomendable acon-

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sejar a estas pacientes que tomen simultneamente anticonceptivos orales, con los que no parecen interaccionar estos productos. Adems, no se pueden prescribir estos frmacos si no se han realizado pruebas del embarazo en las dos semanas anteriores al comienzo del tratamiento y stos son negativos. Algunos autores recomiendan detener su administracin al menos un mes antes de la concepcin. Aunque la tretinona (B) estara por las mismas razones contraindicada por va oral, el riesgo de aplicarla tpicamente durante el embarazo o la lactancia es mnimo. El consumo a dosis teraputicas de las vitaminas hidrosolubles (tiamina (A), riboflavina (A), niacina (A), cido pantotnico (A), piridoxina (A), cidos flico (A) y folnico (C), vitamin B12 (A) y vitamina C (A)) no causa dao fetal ni otras alteraciones en el recin nacido. El empleo de estas vitaminas en el embarazo y la lactancia est indicado en muchas ocasiones. La administracin de dosis teraputicas de vitamina D (A/D) no representa tampoco problemas, nicamente el empleo de dosis txicas conlleva un riesgo para el feto. Aunque la vitamina E (A) no es txica para ste ni para la madre es muy raro el caso en que realmente est indicada su utilizacin. Por ltimo, en cuanto la administracin de la vitamina K durante el embarazo, se debe evitar emplear la menadiona (C) o vitamina K3, ya que puede ocasionar kernicterus, y, en los casos en que est indicado su utilizacin, administrar fitonadiona (C) o vitamina K1 a dosis inferiores a 20 mg al da, con las que no se ha observado ningn tipo de toxicidad. Ninguno de los compuestos citados estn contraindicados en la lactancia a sus dosis habituales. 35.3. Interacciones con vitaminas y anlogos

Anticoagulantes orales: Vitamina E. Vitamina K. Tambin se han notificado dos casos de disminucin de las concentraciones de warfarina, al asociar cido ascrbico a este tratamiento. Antiparasitarios: Acido flico y pirimetamina. Antiparkinsonianos: Piridoxina y levodopa. Antiepilpticos: Acido flico y fenitona. Algunos trabajos sugieren que la piridoxina puede disminuir en ocasiones y de forma importante las concentraciones de fenobarbital y fenitona. Hierro: Vitamina E. Acido ascrbico.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

35.4.

Intoxicaciones con vitaminas y anlogos

a) Intoxicacin por vitamina A Clnica La intoxicacin ms frecuentemente producida por estos compuestos es la causada por la vitamina A, que puede ser de tipo agudo o crnico. La primera suele ser accidental y es ms frecuente en nios, la segunda es fundamentalmente yatrognica y es ms propia de los pacientes adultos. La cantidad ingerida por los nios para que se produzca clnica de intoxicacin aguda es de megadosis superiores a las 350.000 U.I., siendo muy excepcionales los casos observados en adultos a valores de ms de 1 2 millones U. I. Los sntomas de la intoxicacin aguda consisten en insomnio, irritabilidad, cefaleas, vmitos y protusin de las fontanelas relacionados con hipertensin intracraneal. Tras 24 a 72 horas de la aparicin de estos sntomas se produce una descamacin. La sintomatologa de la intoxicacin crnica es ms variada y puede consistir en una serie de trastornos, algunos en relacin con la hipertensin intracraneal benigna, de tipo constitucional (anorexia, fiebre, cefaleas, prdida de peso), dermatolgicos (alopecia, pigmentacin, descamacin, sequedad cutnea, rash maculopapuloso, prurito, etc.), msculoesquelticos (artralgias, dolores seos, rigidez muscular), oftlmicos (visin borrosa, conjuntivitis, lceras corneales, diplopia, papiledema, exoftalmos) y psiquitricos. As como hepatoesplenomegalia, elevacin de la presin del sistema nervioso central, oligoamenorrea y anomalas en los datos de laboratorio (incremento de la fosfatasa alcalina, hipercalcemia, hipoprotrombinemia, leucopenia e hiperlipemias) y radiogrficos (calcificaciones pericapsulares, ligamentosas y subperisticas, reas de neoformacin e incluso desmineralizacin seas). Adems de los signos anteriores se puede emplear para el diagnstico el valor de las concentraciones de la vitamina en el suero. A pesar de ello no existe una buena correlacin entre los depsitos hepticos de vitamina A y sus niveles, ya que al comienzo de la intoxicacin se acumulan grandes cantidades en el hgado sin traducirse esto en una elevacin de las concentraciones hasta que se supera la capacidad de almacenamiento. Por ello, cuando se administran muy elevadas dosis durante perodos cortos de tiempo los niveles sricos pueden ser bajos, mientras que la ingesta de concentraciones algo superiores a las normales durante un tiempo prolongado puede causar un aumento considerable de estos valores. Tratamiento Es fundamentalmente sintomtico (analgsicos, diurticos, acetazolamida, manitol o incluso las punciones lumbares como tratamiento de la hipertensin

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intracraneal), aparte de restringir la ingesta de vitamina A. De esta manera los sntomas suelen desaparecer a la primera semana, aunque pueden persistir el papiledema y las anormalidades seas durante meses. La nica secuela importante que puede producirse son las alteraciones de la visin por atrofia ptica. 36. 36.1. XANTINAS Efectos adversos Los efectos adversos son raros a niveles de teofilina inferiores a 20 g/ml. a) Aparato digestivo: Nuseas, vmitos, anorexia, epigastralgias, hematemesis, diarrea, irritacin o sangrado rectales si se administra en forma de supositorios, elevacin de la AST. Dosis teraputicas de teofilina pueden producir reflujo gastroesofgico, pudiendo incrementar el riesgo de aspiracin y por lo tanto agravar el broncoespasmo. b) Sistema nervioso: Irritabilidad (sobre todo en nios), inquietud psicomotora, mareos, cefaleas, insomnio, hiperexcitabilidad, convulsiones, tirones musculares, depresin, habla farfullante, alteraciones de la conducta (mutismo, aislamiento, falta de respuesta) alternando con perodos de hiperactividad. c) Sistema cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia sinusal, taquicardia ventricular, extrasstoles, hipotensin, fracaso circulatorio, arritmias ventriculares vitalmente amenazantes. Su infusin rpida puede causar hipotensin marcada, sncope y muerte. d) Aparato respiratorio: Taquipnea, parada respiratoria. Hiperventilacin, al administrarse por va intravenosa rpidamente. e) Sistema genitourinario: Proteinuria, incremento de clulas tubulares y eritrocitos en el sedimento, deshidratacin, retencin urinaria en pacientes con patologa prosttica. f) g) h) 36.2. Sistema endocrino-metablico: Hiperglucemia, SIADH. Piel: Enrojecimiento, exantemas. Otros: Fiebre.

Empleo de las xantinas en el embarazo

Parece existir una relacin causal entre la administracin de aminofilina (C), difilina (C) y teofilina (C) durante el primer trimestre y la aparicin de malformaciones cardiovasculares. Otros trastornos asociados a la teofilina son labio leporino, espina bfida y polidactilia. De todas formas, otros trabajos no han

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

encontrado una relacin entre el consumo de teofilina y aminofilina y malformaciones congnitas. En pacientes con riesgo de parto prematuro la aminofilina parece eficaz en la prevencin de la muerte perinatal y el sndrome del distrs respiratorio. Otro posible efecto de la aminofilina es el tocoltico. Adems, se ha propuesto, a raz de un estudio, que la administracin de teofilina puede servir como profilaxis de la preeclampsia. Como complicacin de este tratamiento pueden citarse un sndrome de dependencia con perodos de apnea en el recin nacido. Aunque la razn concentraciones leche/plasma es de aproximadamente 2 para la difilina, su empleo no est contraindicado. Adems, a pesar de que es posible que aparezca irritabilidad por la teofilina en un lactante cuya madre la est consumiendo, este efecto no es suficientemente importante ni frecuente para rechazar su uso en este perodo. 36.3. Interacciones de las xantinas

Antiarrtmicos: Propranolol, metoprolol, mexiletina, propafenona y verapamilo con teofilina. Antibiticos: Ciprofloxacino, enoxacino, perfloxacino, troleoandomicina y eritromicina con teofilina. Antiepilpticos: Fenobarbital y carbamacepina con teofilina. Antiparasitarios: Tiabendazol y teofilina. Antituberculosos: Teofilina con rifampicina. Antiulcerosos: Cimetidina con teofilina. Antivricos: Interfern y ritonavir con teofilina. Disulfiram: Con teofilina. Drogas de abuso: Tabaco y teofilina. Hipnticos: Pentobarbital y secobarbital con teofilina. Hipouricemiantes: Interaccin entre alopurinol y teofilina. Litio: Con teofilina y aminofilina. Pentoxifilina: Este frmaco puede incrementar las concentraciones sricas de teofilina por un mecanismo no bien conocido. Ticlopidina: Incrementa el riesgo de toxicidad por teofilina al aumentar sus niveles sricos por inhibicin de su metabolismo heptico.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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36.4. Clnica

Intoxicaciones por xantinas

Las manifestaciones ms comunes de la intoxicacin por teofilina son gastrointestinales, cardiovasculares y neurolgicas. Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, taquiarritmias (auriculares y ventriculares), hipotensin, parada cardaca, irritabilidad, temblor, letargia, convulsiones (20-50 % mortalidad, 25 % de status epilptico) y coma. En las pruebas analticas se puede observar ocasionalmente hipokaliemia, hiperglucemia y leucocitosis. El rango teraputico para la teofilina oscila entre 10 y 20 g/ml, apareciendo los signos de toxicidad por encima de los 20-25 g/ml. Cerca de un 75 % de los pacientes con niveles sricos superiores a 25 g/ml experimentan toxicidad, aunque las complicaciones ms serias (convulsiones, hipotensin, arritmias graves y parada cardaca) no suelen presentarse hasta concentraciones sricas superiores a los 60 y 100 g/ml, para los pacientes con o sin tratamiento crnico, respectivamente. De todas formas, las crisis convulsivas pueden aparecer a menores valores cuando existen antecedentes de otros episodios comiciales. La hipotensin, el desequilibrio electroltico y la hemorragia gastrointestinal son ms frecuentes en las ingestas agudas del frmaco. Tambin se han descrito casos de rabdomiolisis aguda en estos pacientes, aunque no tras la ingesta crnica repetida. Las crisis convulsivas son ms comunes en cambio en este subgrupo de pacientes. La sobredosis por cafena es indistinguible de la de teofilina. Tratamiento Cuando el paciente acude a urgencias en las primeras horas de ingesta, se utilizan preparaciones de liberacin sostenida de teofilina o se sospecha de vaciamiento gstrico enlentecido, la evacuacin gstrica puede resultar eficaz. En este caso est contraindicada la induccin del vmito. El carbn activado es especialmente til en este trastorno, ya que la administracin de mltiples dosis del compuesto puede reducir la vida media en un 40-70 %. La toma de catrticos se debe asociar al aporte de carbn activado inicialmente, pudiendo posteriormente administrar aquellos de forma aislada. Aunque no est definitivamente demostrado, se puede emplear la hemoperfusin en las situaciones ms graves. La hemodilisis se practicar a falta de medios para realizar la hemoperfusin. La dilisis peritoneal no es eficaz. La administracin de -bloqueantes del tipo del propranolol y el esmolol est indicada en casos de hipotensin refractaria, taquicardias supraventricular y ven-

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

tricular, hipokaliemia e hiperglucemia. Siempre, de todas formas, se tendr en cuenta el riesgo de broncoespasmo en los pacientes asmticos. Se debe ser tambin cauto a la hora de infundir soluciones con potasio, ya que la hipopotasemia no se debe a una prdida corporal del in sino a la redistribucin del mismo.

CAPITULO II: FARMACOS: EFECTOS ADVERSOS, EMPLEO EN EL EMBARAZO, INTERACCIONES E INTOXICACIONES

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CAPITULO

III

RELACION GENERAL DE TOXICOS (CLINICA Y TRATAMIENTO)

ACETONA La intoxicacin es ms frecuente en nios, al encontrar a su alcance esta sustancia empleada generalmente para quitar el esmalte de uas. Su ingesta determina trastornos gastrointestinales graves (ocasionalmente hematemesis). Si la dosis ha sido elevada hipotensin con hipotermia, bradicardia y bradipnea. Acidosis e hiperglucemia (similares a la cetoacidosis diabtica), depresin central, que puede incluir el coma, ataxia, parestesias y convulsiones. Se han notificado tambin casos de necrosis tubular renal. Para facilitar el diagnstico se puede determinar la cetonuria. La acetona puede interferir con la determinacin de creatinina srica, conllevando la deteccin de falsos niveles elevados de sta. Tratamiento: Son adecuados los emticos, principalmente el agua salada (ver vomitivos), pero es preferible el lavado gstrico con agua, capaz de extraer toda la acetona del estmago. Si existe acidosis, infusin de suero bicarbonatado. De presentarse alteraciones respiratorias, oxgeno. Debido a la prolongada vida media de la acetona se debe mantener en observacin hasta al menos 30 horas a todo paciente que haya realizado una ingesta importante. ACIDO ACETICO Inofensivo si es diluido. Pueda causar clnica cuando se ingiere de forma concentrada, ver cidos fuertes. ACIDO BORICO Y BORAX Las formas crnicas eran muy frecuentes cuando se utilizaba el tartrato brico potsico en la epilepsia. Tambin las intoxicaciones agudas se han hecho ms raras desde que se ha divulgado la toxicidad de estas sustancias y su ineficacia como antispticos. El cido brico aplicado sobre la piel no se absorbe si sta est

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ntegra, pero s en el caso de hallarse afectada por lesiones diversas. Entonces, simplemente unos polvos que contengan un 5 % de cido brico pueden originar graves intoxicaciones, especialmente en lactantes, que se muestran ms sensibles a este veneno. En la actualidad vuelven a presentarse intoxicaciones por boratos, ya que estas sustancias han proporcionado excelentes resultados como herbicidas y han sido ingeridas accidentalmente por nios. La sintomatologa inicial corresponde al aparato digestivo y se traduce por vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Tiempo despus es frecuente observar un rash eritematoso, muchas veces acompaado de descamacin y formacin de vesculas. Ms adelante se afecta profundamente el estado general con hipotensin, taquicardia y cianosis, as como tambin alteraciones del psiquismo y de la conciencia que pueden terminar en coma profundo. La hipertermia es la regla en los nios pequeos. An ms tarde, sndrome hepato-renal con ictericia, albuminuria, oliguria o anuria. La muerte tiene lugar por shock con importante depresin neurovegetativa. En casos dudosos, puede valer para el diagnstico el examen espectroscpico de la sangre y la orina. Tratamiento: No hay antdoto especfico. De acudir a tiempo, emticos o lavado gstrico. Infusin glucosalina para favorecer la eliminacin. Se pueden administrar corticoides. Si el caso es grave, hemodilisis, dilisis peritoneal o incluso exanguino-transfusin. ACIDO CIANHIDRICO Y CIANUROS Se trata de venenos tan enrgicos que aun a dosis mnimas puede producir la muerte en pocos minutos tras la aparicin de crisis convulsivas. El qumico Scheele, preparador del cido cianhdrico, fue su primera vctima. Las intoxicaciones ms frecuentes por estas sustancias suelen producirse en lugares donde se manejan de forma habitual, tales como laboratorios qumicos y fotogrficos, centros de desratizacin, etc.. La administracin de elevadas dosis de nitroprusiato puede tambin causar una intoxicacin por cianuro, ya que este frmaco lo libera. Es preciso conocer que, aparte de la sustancia pura, se puede encontrar, si bien en pequeas cantidades, en el agua de laurel-cerezo, en los huesos de melocotn, ciruela, cereza y albaricoque, en las pepitas de manzana y en las almendras amargas. Son precisamente estos ltimos los que pueden ocasionar intoxicaciones ms leves, no fulminantes, en las que el mdico, llegando a tiempo, puede conseguir salvar a la vctima. El perodo de latencia puede ser muy rpido, como en el caso en que la exposicin es por va respiratoria, cuando, si es masiva, la muerte puede producirse incluso en menos de un minuto. Si la intoxicacin es por ingestin, la clnica pue-

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de retrasarse relativamente y aparecer en minutos u horas, teniendo en cuenta que la mayor parte del cianuro ingerido se absorbe en 2 a 3 horas y por lo tanto el pico mximo puede darse en estos momentos. Con dosis pequeas el cuadro se inicia con la aparicin de quemaduras en la boca, nuseas y vmitos, opresin torcica y alteraciones de la respiracin (inspiracin breve, espiracin larga y fases de apnea). Al poco tiempo pueden aparecer vrtigo, cianosis, midriasis, prdida de conciencia, convulsiones y, ms tarde, muerte por parlisis respiratoria. A la exploracin puede apreciarse el olor a almendras amargas y el color rojo-cereza de la sangre. Inicialmente los pacientes podrn presentar una alcalosis respiratoria por hiperventilacin, aunque ms tarde se hallar acidosis metablica por incremento del cido lctico. La glucosa puede hallarse elevada por estar afectado su metabolismo. La pO2 y la saturacin de oxgeno son normales hasta que se produce el fracaso respiratorio. Tratamiento: Uno de los compuestos empleados en este tipo de intoxicacin son los nitritos. Aunque se pensaba que su accin era la de favorecer la formacin de metahemoglobina, sustancia con gran apetencia por el in cianuro, posteriormente se han planteado dudas al respecto, existiendo la idea de que deben al menos intervenir otros mecanismos. Existen kits en los que adems de venir nitrito sdico para su administracin intravenosa, tambin incluyen nitrito de amilo para obtener un efecto ms rpido por va inhalatoria y tiosulfato sdico. El uso de nitritos supone un riesgo importante de aparicin de metahemoglobinemia grave, que puede ser fatal, e hipotensin. La dosis de nitrito sdico es de 0,9 mg/kg/g de hemoglobina, hasta un mximo de 300 mg, con lo que se obtiene un nivel de metahemoglobina del 20 al 30 %. Su administracin no deber exceder los 2-5 ml/min de una solucin al 3 % con el fin de evitar la hipotensin, as como los niveles de metahemoglobina debern monitorizarse y ser inferiores al 40 %. Con respecto al otro compuesto, el tiosulfato sdico, hay que decir que su accin se basa en el hecho de que favorece la transformacin de cianuro a tiocianato, que no es txico y puede ser excretado por los riones. La administracin de tiosulfato incrementa en unas 13 veces la eliminacin de cianuro. Su dosis para adultos es de 12,5 g i.v. o 50 ml de una solucin al 25 %. Ultimamente se viene apoyando el empleo de hidroxicobalamina en lugar de nitritos, compuesto que se une con gran afinidad al cianuro y no supone un riesgo tan elevado de efectos adversos como los anteriores. La dosis es de unos 4 g. ACIDO CLORHIDRICO Vase cidos fuertes.

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ACIDO FENICO O FENOL Se incluye aqu el cido fnico o fenol y ciertos derivados tanto empleados con fines medicinales (alcanfor, hidroquinona, resorcinol, etc.) como para uso industrial (cresol, dinitrofenol, hexaclorofeno, parabenes, etc.). De todas formas, est comprobado que estas sustancias poseen un poder antisptico muy dbil, mientras que es muy fuerte su accin irritativa y necrtica, tanto que originan localmente escaras. Su uso no es aconsejable. Puede absorberse a travs de la piel y las mucosas. En pequeas cantidades, el organismo lo transforma en sulfoteres o difenoles, menos txicos, tales como pirocatequina e hidroquinona, que comunica a la orina el tpico color oscuro que se encuentra en las intoxicaciones por cido fnico. Si es ingerido determina una enrgica irritacin gstrica y vmitos mucomembranosos. El resto de la sintomatologa viene dado por un cuadro de toxemia con marcada participacin del sistema nervioso. Se han encontrado casos de parlisis facial transitoria por inhalacin, as como tambin de trombosis venosa tras la inyeccin de fenoles para producir neurolisis qumica. Convulsiones y vrtigos; hipotermia por parlisis de los centros termorreguladores; colapso por parlisis de los centros vasomotores; suele haber una pronunciada miosis. Se conserva ntegra la sensibilidad. La muerte tiene lugar por parlisis respiratoria. De no ocurrir, es frecuente la aparicin posterior de albuminuria y hematuria. En la analtica podemos encontrar datos indicativos de alcalosis respiratoria. El diagnstico lo facilita el olor caracterstico del enfermo. En las orinas oscuras, al ser tratados los pacientes con cloruro de bario, no aparecer el precipitado blanco del sulfato de bario, ya que est bloqueada la reaccin por la intensa sulfoconjugacin. Tratamiento: En las intoxicaciones por va oral, ante todo, no se administrar alcohol, pues se facilitara su absorcin. El lavado gstrico se practicar con aceite de oliva o cualquier otro aceite vegetal, que se comportan como buenos disolventes. No se debe utilizar aceite mineral, ya que ste no es soluble. Terminado el lavado gstrico se dejarn 40 50 g de aceite de ricino. Tambin puede utilizarse un catrtico, como el sorbitol, con el fin de acelerar su eliminacin. Aquellos pacientes que han inhalado estos compuestos deben ser apartados (en el ltimo caso) de la zona de exposicin. Los enfermos con compromiso respiratorio deben ser tratados con oxgeno humidificado al 100 % y, si se precisa, ventilacin artificial. Cuando la exposicin ha sido cutnea se debe lavar la zona con polietilenglicol puro, un compuesto que debera

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existir en cualquier departamento de urgencias y que evita la absorcin de fenol. Si no se tuviera a mano este producto se podra hacer un lavado con agua y jabn durante al menos 15 minutos. La dilisis no es eficaz para eliminar el fenol y sus derivados, aunque s puede serlo para tratar los trastornos de pH. El resto del tratamiento consiste en la infusin de suero glucosalino para facilitar la diuresis y el tratamiento sintomtico. En caso de que se produzca una metahemoglobinemia superior al 30 % se debe administrar azul de metileno, con la pauta citada en el apartado de antdotos. ACIDO FENOXIACETICO Vase plaguicidas fito-hormonales. ACIDO FLUORHIDRICO Vase cidos fuertes. ACIDO LACTICO En forma diluida no es txico. Caso de ingestin en forma concentrada, vase cidos fuertes. ACIDO LISERGICO Vase alucingenos. ACIDO NITRICO Vase cidos fuertes. ACIDO OXALICO Es rara la intoxicacin por el cido puro; mucho ms frecuente en nios, al ingerir sustancias que lo contienen, tales como quitamanchas y otros productos caseros. Tambin debe sealarse el importante contenido en oxlico de las acederas y las hojas de ruibarbo (no la raz). La absorcin es rpida, y al llegar a la sangre se combina inmediatamente con el calcio ionizado, originando una hipocalcemia masiva, capaz de conducir a la muerte en breve espacio de tiempo. Los primeros sntomas corresponden al estmago, con sensacin de ardor y vmitos que pueden ser hemticos. Se produce una sed extrema; las pupilas se dilatan y aparece un cuadro convulsivo, sobre todo en nios. En la orina se cons-

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tata albuminuria, cilindruria, hematuria y un sedimento blancuzco de oxalato. La muerte tiene lugar por parada del corazn en distole. Tratamiento: Lavado inmediato del estmago con suspensin de carbonato clcico (3 4 cucharadas por cada litro de agua), con agua de cal o simplemente con leche. Se administrarn en seguida inyecciones endovenosas repetidas de cloruro clcico o gluconato clcico. Por va oral, lquidos abundantes para favorecer la diuresis. Si se han producido lesiones esofgicas a partir del quinto o sexto da se iniciar el uso de catteres calibrados para evitar las retracciones esofgicas. ACIDO PICRICO La intoxicacin por esta sustancia es ya muy rara desde que, por fortuna, se abandon el uso de la llamada agua amarilla en el tratamiento de las quemaduras. Su ingesta origina nuseas y vmitos de color rojizo-amarillento; dolores de cabeza y trastornos circulatorios que pueden llegar al colapso. Tratamiento: Lavado gstrico con agua albuminosa o con leche. A continuacin, purgantes salinos. ACIDO SULFHIDRICO La intoxicacin por este producto suele ser siempre accidental, por inhalacin en obreros que trabajan en laboratorios, industrias de bario, fbricas de amonaco, gas de alumbrado, etc., as como en letrinas y alcantarillas, donde suele hallarse mezclado en proporciones variables con amonaco carbnico, hidrgeno y otros. Este compuesto ya es txico en atmsferas en que se encuentra en la proporcin de 0,1 por 1000. A bajas dosis, la sintomatologa corresponde, de un lado, a sus efectos irritantes sobre las vas respiratorias (tos, disnea, esputos hemoptoicos y hasta edema pulmonar) o los ojos (queratoconjuntivitis con lagrimeo, escozor, dolor y enrojecimiento); de otro, a sus efectos txicos sobre el sistema nervioso (vmitos, cefaleas, midriasis, hipotensin, delirio, convulsiones y coma), tal vez previa formacin de sulfuros dentro del organismo. La inhalacin en dosis masivas suele provocar la muerte instantnea por reflejo inhibitorio bulbar. En estos casos el colapso vascular se presenta a escasos segundos, y puede revertir rpidamente si la exposicin es breve o producir la muerte en pocos minutos, si no es as. Tratamiento: Apartar inmediatamente a la vctima del lugar de las emanaciones. Aire libre o mejor, respiracin artificial con oxgeno. Si existe afectacin ocular se debe hacer una irrigacin intensiva, as como se pueden

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emplear anestsicos locales, midriticos y antibiticos. En caso de edema pulmonar puede requerirse la administracin de diurticos, nitratos y bicarbonato, y en ocasiones la ventilacin mecnica. Aparte de las medidas habituales de tratamiento sintomtico, existe una terapia especfica para estos casos. Se administrar nitrito de amilo (inhalacin durante 30 segundos por minuto), y, posteriormente, al obtener una va vascular, nitrito sdico a las mismas dosis que para la intoxicacin por cianuro. El mecanismo de accin sera el de inducir una metahemoglobinemia para ligar los iones de sulfuro. Si este tratamiento fracasa, as como las medidas de soporte, se puede administrar oxgeno hiperbrico, incluso horas despus de la exposicin. ACIDO SULFURICO Vase cidos fuertes. ACIDO SULFUROSO Utilizado en industrias frigorficas, las intoxicaciones suelen ser por inhalacin, originando lesiones diversas de la va respiratoria, con tos irritativa y disnea, pudiendo llegarse al edema de pulmn. La cianosis es originada por formacin de metahemoglobina. Tratamiento: Ser sobre todo sintomtico, con sedantes de la tos. Esteroides para prevenir el edema. Si existe cianosis, azul de metileno o tionina endovenosa. ACIDOS FUERTES Se incluye en este grupo una serie de cidos enrgicos, tales como el fluorhdrico (de uso principalmente industrial para sntesis farmacutica, gasolina, tinciones, etc.), clorhdrico (lquidos caseros para la limpieza de piscinas o vteres y metales, antioxidantes, soldaduras, etc.), ntrico (uso industrial para grabados, galvanoplastia, etc.), sulfrico (batera de automviles, antioxidantes y soluciones caseras para la limpieza de metales), fosfrico (antioxidantes y compuestos caseros para limpiar metales), crmico (manufactura de cemento, fotografa, tinciones, etc.), bromhdrico, tribrmico, y tricloroactico, actico (para uso industrial en la impresin, las tinciones, la desinfeccin, etc.) y lctico concentrados; es decir aqullos en los que su ingesta en forma concentrada importa, mucho ms que por las cualidades txicas que algunos pueden poseer, por las lesiones corrosivas y custicas que causan en la va digestiva, de forma que la muerte suele producirse especialmente por hemorragias o perforaciones a partir de la lceras que dieron lugar.

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Habitualmente la orofaringe y el esfago se ven poco afectados, ya que en estas estructuras raramente producen perforacin y hay una buena respuesta al tratamiento de soporte. Mientras que cuando el estmago est lleno la afectacin es superior en toda la curvatura menor y el ploro gstricos, cuando est vaco suelen daar en mayor medida los ltimos uno o dos tercios, afectando a ambas curvaturas. La lesin puede tambin extenderse a duodeno e intestino delgado. Durante los primeros 4 a 7 das la afectacin es de tipo inflamatorio, con edema y eritema, que se agravan con trombosis y necrosis celular, mxima a las 48 horas de la ingesta. En el da cuarto comienza a formarse tejido de granulacin en la zona afecta y formacin de colgena, que suelen finalizar al terminar la primera semana. Curiosamente, la perforacin frecuentemente se produce entre los das 7 y 21, cuando el tejido afectado es ms dbil. Finalmente a las 3 semanas se inicia la fase de cicatrizacin que puede durar muchos aos, en la que se forma tejido fibroso que puede producirse en exceso originando una estenosis que requiera intervencin. La ingesta de cualquiera de estas sustancias concentradas se sigue de inmediato por atroces dolores quemantes en la boca, faringe, esfago y estmago. A los pocos instantes tos y vmitos conteniendo sangre y esfacelos de la mucosa, exacerbando los dolores cualquier intento de deglucin. La vctima se halla postrada, en estado de colapso, con pulso filiforme, hipotermia y escalofros. El cuadro puede complicarse inicialmente con edema de glotis y obstruccin de las vas areas, sepsis, hematemesis, perforacin gstrica (con o sin peritonitis) y esofgica. Esta ltima puede ocasionar mediastinitis, pleuritis, pericarditis y fstulas traqueobroncoesofgicas o esofagoarticas. Como otras complicaciones a largo plazo se deben citar la obstruccin esofgica, la estenosis de ploro, el carcinoma escamoso de esfago y la parlisis de las cuerdas vocales. A pesar de todo, la insuficiente predictibilidad de la clnica de afectacin esofgica hacen necesaria en muchas ocasiones la realizacin de una esofagoscopia. Por otro lado, tambin ser necesario introducir un endoscopio hasta el duodeno para descartar lesiones a su nivel y a nivel gstrico. La realizacin de estas tcnicas est indicada cuando existen claros sntomas o signos, a todo paciente con lceras o irritacin oral y a todo aqul con historia poco fiable. Cuando la exposicin es ocular se podr apreciar blefaroespasmo que dificulta la exploracin, lesiones palpebrales, eritema, quemosis o necrosis conjuntival, opacificacin corneal, elevacin de la presin intraocular, e iritis, cataratas o retinitis, si la lesin es penetrante. Las lesiones cutneas son similares a las quemaduras y sus diferentes grados. Tratamiento: Ni vmitos ni lavado de estmago, que pueden agravar las lesiones. Lo ideal es administrar a los adultos lo antes posible dos vasos de leche

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o agua durante 30 minutos. Esto estara contraindicado en presencia de shock u obstruccin area. Para algunos autores est contraindicada la toma de agentes alcalinos suaves en estas ocasiones por el riesgo de incrementar la lesin al producirse calor por reaccin exotrmica. Existen dudas sobre el papel beneficioso o nocivo del lavado gstrico en estos casos, ya que si para el tratamiento de la ingesta de lcalis est contraindicado, al ser menor la afectacin esofgica con los cidos y ser muy bajo el riesgo de perforacin esofgica podra ser eficaz. Por lo dems est contraindicado el empleo de emticos, catrticos y carbn activado. Si el contacto con los cidos es ocular se debe hacer una irrigacin con salino durante al menos 20 minutos, debiendo obtenerse un pH final de 7. En ocasiones se precisar el empleo de un anestsico tpico, la retraccin palpebral o incluso el bloqueo del nervio facial para facilitar esa irrigacin. Si el contacto es cutneo tambin se realizar una irrigacin, utilizando las medidas de soporte cuando la exposicin ha sido muy extensa. Se administrarn sedantes en los casos de dolor, pudiendo llegar a precisarse el uso de morfina. En el caso de shock se administrarn los sueros pertinentes, as como vasopresores si es necesario. Si se presenta hematemesis abundante o perforacin, intervencin quirrgica inmediata. En caso de estenosis esofgica, puede requerirse posteriormente la realizacin de dilataciones para evitar retracciones cicatriciales. Existen estudios que apoyan el empleo de corticosteroides en las primeras 48 horas, ya que parece que disminuyen las lesiones, aunque an existen dudas porque no est carente de riesgos, como enmascarar la clnica de peritonitis, mediastinitis y sepsis secundarias a perforacin. Se ha prescrito metilprednisolona a dosis de 20 mg cada 8 horas a pacientes de menos de dos aos y de 40 mg a los sujetos mayores. Los antibiticos estn indicados en los casos de perforacin, infeccin, sepsis y terapia esteroidea. ACONITA Y ACONITINA El acnito es una bonita planta de flores azules, toda ella venenosa, aunque sobre todo las semillas y las races, que contiene un principio activo, la aconitina, tan txico que provoca la muerte a dosis de dos miligramos. Muy poco usado en la medicina actual, la intoxicacin yatrognica es excepcional. Ms bien los envenenamientos son causados por error, al confundir sus races con las de los rbanos, nabos y apios. Se trata de un veneno de accin selectiva sobre el bulbo y particularmente sobre los ncleos de los pares V, IX, XI y XII. A los pocos minutos de la ingesta, el sujeto percibe una sensacin de macroglosia, con picor y hormigueo de la boca, que se extender progresivamente a la cara, dedos de las manos y los pies y, finalmente, a todo el cuerpo. Puede existir tambin sintomatologa digestiva grave. Como trastornos sensoriales se presentan ambliopa, visin de halos amarillos

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alrededor de los objetos, tinnitus, otras alteraciones auditivas y disminucin o prdida del olfato y del gusto. La respiracin y el pulso son dbiles e irregulares; hay alteraciones de la conduccin cardaca en forma de bloqueo aurculo-ventricular, as como taquicardia ventricular. Vrtigos, depresin, convulsiones e hipotermia, aunque sin prdida de conciencia. La muerte tiene lugar por parlisis bulbar. Como dato analtico hiperkaliemia. A veces se requerir la determinacin de niveles de digitlicos para diferenciarlo de la intoxicacin por estos compuestos. Tratamiento: Ante todo debe saberse que si se consigue que la muerte no se produzca pronto, las posibilidades de curacin son altas pasadas las cinco o seis horas, persistiendo slo algunas parestesias que desaparecern en los das siguientes. El lavado gstrico, para que sea til, ha de ser muy precoz, pues la absorcin es bastante rpida. Se puede emplear para realizarlo una solucin con tanino. La atropina, con la pauta citada en el captulo dedicado a los antdotos, puede ser eficaz en el tratamiento de la bradicardia, si no fuera as se deber instalar un marcapasos. Para el bloqueo aurculo-ventricular se puede utilizar fenitona a dosis de 0,5-1 mg/kg/1-2 h en el nio y 25 mg/1-2 h en el adulto, frmaco tambin empleado, al igual que la lidocana, para las arritmias ventriculares. Se mantendr caliente a la vctima y, de haber alteraciones respiratorias, se practicar respiracin controlada y se administrar oxgeno. ACRILATO ETILICO Es el ster txico ms utilizado. Se emplea en la industria de pinturas acrlicas y en la fabricacin de prtesis. Debida a su gran volatilidad, es la inhalacin la forma de exposicin ms frecuente. Se presenta con lagrimeo, taquipnea, nuseas, letargia, somnolencia, y cefaleas. Si la concentracin es muy elevada tambin se pueden observar quemaduras corneales, edema pulmonar y convulsiones. Tratamiento: Retirada del lugar de exposicin, administracin de oxgeno al 100 % y en ocasiones respiracin artificial. En los casos de ingestin estar contraindicada la induccin del vmito, aunque s se puede hacer un lavado gstrico en los primeros momentos. Junto a ello, carbn activado y catrticos. Tratamiento anticonvulsivo. ADELFA Esta planta, muy abundante en Andaluca y la costa del Mediterrneo, contiene un glucsido cardiotnico, la folinerina, de accin intermedia entre la digital y el estrofanto. La intoxicacin por este producto es muy parecida a la originada

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por la digoxina, por lo que a ella se remite al lector, tanto para la clnica como para el tratamiento. ADONIS Tiene tambin actividad cardiotnica, muy inferior a la de digoxina y estrofanto. Ante la eventualidad, muy rara, de una intoxicacin por adonis, se remite al lector, para sintomatologa y tratamiento a la digoxina. ALCALIS FUERTES Se incluyen aqu diversas sustancias alcalinas, como sosa (limpieza de desages, etc.), amonaco (limpieza, uso industrial), hipoclorito sdico (lejas, limpieza de piscinas), fosfato sdico (detergentes), xidos de calcio, silicio y aluminio (cemento), carbonato sdico o potsico concentrados, potasa, etc.; en fin, lejas en general y sustancias que interesan, ms que por el efecto txico que algunas pueden desarrollar, porque todas ellas, en forma concentrada, determinan ulceraciones en la va digestiva, de manifiesta tendencia a la perforacin y/o retraccin cicatricial. Esto se debe a que, a diferencia de los cidos, producen una necrosis que ocasiona lesiones profundas, por su alto poder penetrante. Es el esfago a nivel de sus estrechamientos (cartlago cricoides, arco artico y diafragma), junto a la faringe, la porcin del aparato gastrointestinal ms susceptible a la lesin y posterior perforacin. Su ingesta va seguida de sensacin de quemadura en la boca, faringe, esfago y estmago. Nuseas y vmitos. La deglucin es casi imposible. Las mucosas presentan un aspecto jabonoso y blancuzco, que ms tarde se tornar oscuro. Los vmitos suelen ser sanguinolentos y contienen restos de mucosas esfaceladas. Hay marcada depresin, con hipotermia, pulso dbil y rpido, respiracin dbil y acelerada (los trastornos cardiorrespiratorios son ms frecuentes en la intoxicacin por potasa debido al in k+). La muerte puede ocurrir por colapso o, ms tarde, por hemorragia o perforacin. A posteriori hay que considerar las retracciones esofgicas, ms frecuentes y graves que con los cidos. Si la intoxicacin es por amonaco se presentan signos respiratorios de irritacin, con tos, bronquitis y hasta edema de glotis o de pulmn. Las complicaciones agudas (mediastinitis, pleuritis, etc.) y crnicas (obstruccin esofgica, estenosis pilrica, etc.) son, en general, las mismas que las asociadas a la ingesta de cidos fuertes. La clnica en la exposicin ocular o cutnea es similar a la ocasionada por los cidos, aunque como ocurre en el aparato digestivo, las lesiones pueden ser ms penetrantes. Tratamiento: No dar vomitivos ni lavar el estmago, ya que se puede favorecer la hemorragia o la perforacin. De todas formas, se acepta general-

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mente la terapia dilucional con la toma de 1 a 2 vasos de agua o leche en un tiempo de 30 minutos. Otros lquidos que tambin pueden administrarse son vinagre diluido al 10 %, zumo de limn, aceite de oliva y cidos ctrico o tartrico. Como sedantes se pueden emplear la meperidina o la morfina. Por lo dems, se pueden aplicar las medidas de soporte habituales como la infusin endovenosa de suero glucosado, o la administracin de vasopresores, corticoides (metilprednisolona a dosis de 40 mg en pacientes de ms de 2 aos), etc.. Si hay edema de glotis, traqueotoma. Si se presenta hemorragia grave o perforacin, intervenir quirrgicamente. Desde el 5 o el 8 das comenzar las dilataciones esofgicas con catteres calibrados, maniobras a las que coadyuvar el uso de los derivados esteroideos. El manejo inicial de las lesiones oculares y cutneas es similar al de la afectacin por cidos, aunque el tiempo de irrigacin debera ser en algunas ocasiones algo ms prolongado. ALCANFOR Su intoxicacin era antes ms frecuente por el abuso de aceite alcanforado, especialmente en nios. En la actualidad, los canfosulfonados, de las mismas propiedades, son bastante ms manejables y poco txicos. Sin embargo, sigue siendo frecuente la intoxicacin en nios por ingestin de bolsas o linimentos que contienen alcanfor. La dosis letal para un nio pequeo es de 1 g. Si la cantidad ingerida no es grande, todo queda limitado a fuertes ardores de garganta y estmago, con nuseas, vmitos y sed intensa, ya que el organismo lo inactivar en el hgado, merced al derivado glucurnico, el cido canfoglucurnico, que comunica a la orina propiedades reductoras. A dosis ms elevadas se comporta adems como un txico del sistema nervioso, con sudoracin, taquicardia y taquipnea, agitacin, convulsiones (especialmente en nios), midriasis, estrabismo y ambliopa. En las formas ms graves, de la agitacin se pasa al coma profundo. El diagnstico ser fcil, por el tpico olor del aliento y de la orina. Tratamiento: Lavado de estmago con aceite mineral (parafina o vaselina). No se deben administrar aceites vegetales, alcohol ni opiceos, que favorecen la absorcin. Calentar al enfermo. Infusin endovenosa de sueros glucosalinos. Si se precisa, respiracin artificial con oxgeno. ALCOHOL ALILICO Es un producto muy txico. En ocasiones se encuentra como impureza de alcohol metlico y puede ser causa de ceguera. Provoca irritacin de las mucosas

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(ojos, vas respiratoria y digestiva). En ocasiones, degeneracin hepato-renal. Los primeros sntomas consisten en vmitos, diarrea, temblores, ataxia, espasmos musculares, disnea, convulsiones y coma. Tratamiento: Vaciar el estmago y administrar carbn, seguido de catrticos salinos. Gluconato clcico endovenoso y tratamiento sintomtico de las posibles alteraciones circulatorias y respiratorias. ALCOHOL AMILICO Es muy venenoso. Dosis letal de a 1,3 g/kg. Produce nuseas, vmitos, vrtigos y confusin mental. El aliento tiene un olor caracterstico. Tratamiento: Lavado de estmago. Administracin de alcalinos para combatir la posible acidosis. Si son acusados los trastornos respiratorios, oxgeno e incluso respiracin artificial. ALCOHOL METILICO El metanol es un componente comn de gasolinas, anticongelantes, lquidos para fotocopiadoras, perfumes, disolventes para las pinturas, compuestos para la limpieza y otros compuestos industriales. Este compuesto se biotransforma en formaldehdo y ste finalmente en cido frmico, que son 33 y 6 veces ms txicos que metanol, respectivamente. La vida media de metanol es de 12 horas, que puede ser reducida a 2,5 horas por dilisis. La intoxicacin por esta sustancia ofrece siempre caracteres muy graves, ya que a sus efectos txicos y narcotizantes, se agregan los acidificantes provocados por el cido frmico y los txicos especficos sobre el nervio ptico, dependientes tanto del formol, como de las impurezas de alcohol allico. La clnica, aparte de la correspondiente borrachera y los vmitos, ambos ms destacados que en la intoxicacin etlica, se caracteriza por dolores abdominales intensos, cefaleas de marcada localizacin retroorbitaria, midriasis, hipotermia, depresin y deterioro del estado general, que est directamente relacionado con la acidosis. Disnea con acidosis, bradicardia, depresin miocrdica, hipotensin, agitacin, signos menngeos, delirio y hasta convulsiones (edema cerebral). La participacin del nervio ptico puede manifestarse en forma variable desde escotomas, hasta ceguera total. La muerte tiene lugar por parlisis respiratoria. Se realizar siempre una gasometra para conocer el pH, y una determinacin de los electrolitos para conocer el anion gap. Tratamiento: En los primeros instantes lavado gstrico, mesis y carbn activado. Suero bicarbonatado endovenoso, segn el metanol transformado

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en cido frmico (inicilamente 1-2 mEq/kg), hasta la normalizacin del pH hemtico, con lo que se mantiene al anterior en su forma aninica, dificultando su paso por la barrera hematoenceflica. La administracin precoz (incluso antes de confirmar definitivamente la intoxicacin por el txico) de etanol a dosis moderadas es beneficiosa, ya que este alcohol se opone a la degradacin metablica del metanol. Se puede perfundir inicialmente etanol al 10 % i.v. durante 30 a 60 minutos con el fin de conseguir unos niveles entre los 100 y 150 mg/dl. Posteriormente, como mantenimiento, se administrar la misma solucin con una pauta de 1,4 ml/kg/h, que ser mayor en los pacientes con antecedentes de abuso crnico de alcohol (1,9 ml/kg/h). Tambin se puede optar por administrar alcohol al 20 % por va oral (800 mg/kg), para obtener los mismos niveles antes mencionados. Las crisis convulsivas se tratarn como se indic en las generalidades. Puede administrarse cido folnico para favorecer el metabolismo de cido frmico a dixido de carbono y agua, a dosis de 1 mg/kg i.v. sin superar los 50 mg, seguido por cido flico en cantidades de 1 mg/kg. En casos leves puede bastar con administrar cido flico exclusivamente, al existir tiempo para su biotransformacin en el compuesto activo, el cido folnico. Por ltimo, ante cualquier intoxicacin medianamente grave (niveles de metanol de 25 a 50 mg/l) no debe olvidarse que el metanol es el txico ideal para la dilisis, ya que con su rpida eliminacin se evitar el paso a los metabolitos citados. ALIMENTOS Desde facetas muy distintas podemos asistir a intoxicaciones determinadas por alimentos: 1. Por el uso de recipientes (cobre, plomo, etc.), en cuyo caso el envenenamiento es originado por sales metlicas, por lo que remitimos al lector a sus apartados correspondientes. 2. Por mecanismos alrgico o idiosincrtico, originndose una reaccin alergotxica ms o menos grave, que, si es preciso, se puede tratar con antihistamnicos y/o corticoides, ms la medicacin sintomtica que sea precisa. 3. Reacciones especiales por fallo de un enzima, con lo que se bloquea el metabolismo de una sustancia determinada, como ocurre, por ejemplo, en el fabismo.

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4. Por alimentos que contienen en su estructura sustancias txicas. Sirvan de ejemplo la almorta y las setas, a cuyos apartados remitimos al lector. 5. Por alimentos que accidentalmente pueden contener o transportar toxinas. Un ejemplo tpico y muy a tener en cuenta, ya que puede determinar trastornos neurolgicos graves e incluso la muerte, es la intoxicacin por almejas, que generalmente adopta la forma de una polineuritis o una radiculitis-neuritis. Se trata de una intoxicacin determinada por una toxina que poseen algunos dinoflagelados del placton. Si las almejas han fijado gran cantidad de estos protozoos, ellas no sufrirn trastorno alguno, pero s quien las ingiere. La toxina es sensible al calor, pero la coccin no anula totalmente su toxicidad. Tambin puede verse afectados los mejillones, aunque no las ostras. El tratamiento es sintomtico. 6. Por alimentos alterados, de los que precisamente se va a tratar. Son causadas por accin directa del germen, por la produccin de toxinas o ambos. Nos ocuparemos de aquellas bacterias que sintetizan toxinas. Se pueden citar las causadas por estafilococos, frecuentemente asociadas a natas, cremas, leche y alimentos ricos en protenas, pero rara vez a alimentos en conservas. El inicio es rpido (de 2 a 4 horas), con vmitos, diarrea y dolores abdominales, siendo en la mayora de las veces autolimitadas, de menos de 24 horas, aunque en raros casos pueden alargarse ms y complicarse con deshidratacin y shock. El tiempo de incubacin es similar al de las intoxicaciones por Bacillus cereus (1-6 horas), tiempo en que se presentan los vmitos, aunque no la diarrea, que se retrasa 8-16 horas. Otras intoxicaciones frecuentes por toxinas sintetizadas por grmenes son las causadas por Clostridium perfringens, que pueden existir en carnes y pescados, su incubacin es de 7 a 15 horas y suele finalizar en el primer o segundo das. La diarrea suele ser intensa en las intoxicaciones por Escherichia coli enterotoxignica o enterohemorrgica (tiempo incubacin de 24 a 72 horas y uno o varios das de duracin) y, grave, en las producidas por Vibrio cholerae (incubacin de 8 a 48 horas, con duracin de 1 a 7 das). Entre la intoxicaciones motivadas exclusivamente por toxinas se puede citar el botulismo. El Clostridium botulinum no es un germen patgeno, pero en cultivo anaerobio produce una toxina de potentes y muy graves efectos. Existen varios tipos, siendo los ms conocidos los denominados A, B y E. Pueden desarrollarse en conservas envasadas y tambin en alimentos conservados en casa. A veces pueden presentar un discreto olor rancio, pero generalmente no se aprecia nada. Como el bacilo en su crecimiento desprende carbnico, se debe observar en las conservas envasadas si existe un abombamiento del envase, as como el escape de gas al abrirlo, aunque este detalle faltar en conservas no cerradas hermticamente. Al

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ser la toxina termolbil, ante la menor sospecha, bastar con hervir la conserva para inactivarla y hacerla inofensiva. Clnicamente, el botulismo se diferencia de otras intoxicaciones alimenticias por su perodo de incubacin (entre 12 y 48 horas). La sintomatologa suele iniciarse con vmitos, pero rara vez diarrea, ya que es ms frecuente el estreimiento por parlisis intestinal. De todas formas, lo ms llamativo es el cuadro de impregnacin del sistema nervioso (vrtigos, debilidad, diplopa, ptosis palpebral, pupilas dilatadas y fijas con abolicin del reflejo a la luz), esto es, un sndrome predominantemente bulbar, al que enseguida se aadirn trastornos respiratorios y circulatorios. La muerte, muy frecuente, tiene lugar por parlisis respiratoria. Tratamiento: Pueden requerirse antiemticos y rehidratacin del enfermo con infusin endovenosa de suero glucosalino si se ha perdido mucho lquido y electrolitos. En las intoxicaciones por E. coli y V. cholerae se ha observado que el tratamiento con tetraciclina (250 mg/6 h), doxiciclina (100 mg/24 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) o trimetoprim sulfametoxazol (800 mg/24 h) puede acortar la duracin de la clnica. En el botulismo, puede inicialmente ser de utilidad el lavado gstrico y el empleo de catrticos con el fin de disminuir la absorcin de la toxina, aunque en general carece de eficacia ya que existe un largo perodo de latencia entre la ingesta y la aparicin de los primeros sntomas. Existen antitoxinas botulnicas A, B y E, que tienen muy buenos efectos cuando se utilizan precozmente, aunque por el riesgo de reacciones de hipersensibilidad, al tratarse de suero de caballo, se debe realizar una primera administracin con bajas dosis antes de inyectarse por completo. La dosis es de 15.000 a 30.000 unidades de alguna de las 3 toxinas, cuando se conoce la cepa, a repetir cada 5 a 6 horas, hasta la mejora. Si no se ha podido identificar la misma se inyectarn 10.000 unidades de cada una, o bien 30.000 unidades de una antitoxina trivalente. Todos los pacientes en los que se sospeche exposicin a estas toxinas deben ser hospitalizados y vigilados. Cuando la clnica se hace presente muchas veces se necesitar aportar oxgeno y la respiracin asistida hasta la recuperacin de la funcin ventilatoria. ALMORTA Las intoxicaciones suelen producirse por la adicin fraudulenta de harina de almorta a la de trigo en la fabricacin del pan. El sndrome txico, conocido con el nombre de latirismo, consiste en una mielosis funicular. Suele iniciarse durante la noche, con sensacin de hormigueo. A la maana siguiente, el enfermo presenta una parlisis espstica de las piernas, con contracturas de flexin y alteraciones de

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la sensibilidad. Esta parlisis puede estacionarse o avanzar, pero en todo caso el pronstico es muy grave. Tratamiento: No existe un antdoto especfico. Se han probado las vitaminas del complejo B, la vitamina E, los corticoides, etc., pero con escasos resultados. El nico tratamiento que se ha visto til es, aparte de suprimir la ingesta del txico, el mecnico-ortopdico. ALOES Ms conocida como acbar, es, a dosis pequeas, un laxante hoy poco empleado. A dosis elevadas, ocasiona un cuadro gastrointestinal con vmitos y diarreas sanguinolentas. A veces tambin se produce afectacin renal con oliguria, albuminuria y/o hematuria. Pueden presentarse convulsiones y colapso. Tratamiento: Lavado gstrico. Fluidoterapia y, si es preciso, vasopresores en caso de shock. Tratamiento sintomtico de las diarreas y los dolores abdominales. De existir alteracin respiratoria, oxigenoterapia y respiracin controlada. ALUCINOGENOS Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso. AMONIACO Cuando es ingerido se comporta como cualquier otro lcali fuerte, pero tambin pueden darse casos de inhalacin, especialmente en lugares donde se maneja frecuentemente esta sustancia. Entonces se comporta como un custico de las vas respiratorias, produciendo ronquera, tos intensa y dolorosa, etc., y, en algunos casos, edema de glotis o pulmonar. Tratamiento: Se debe transladar al sujeto rpidamente al aire libre. Administrar oxgeno y vapor de agua. Sedantes (codena, morfina) contra la tos. Prednisona para prevenir el edema de pulmn. De presentarse edema grave de glotis, traqueotoma. En todo caso, se administrarn antibiticos para prevenir las infecciones bacterianas. ANHIDRIDO CARBONICO Ni el anhdrido ni el cido carbnico son realmente txicos, sino que por pesar ms que el aire se sitan en el fondo de los lugares cerrados, y si la altura alcanzada es mayor que la de la boca y la nariz impide que llegue oxgeno a los

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pulmones. Al respirar una atmsfera de CO2 o CO3H2 se producen cefaleas, nuseas, somnolencia y finalmente coma. Tratamiento: Llevar rpidamente al sujeto al aire libre y administrar oxgeno. ANHIDRIDOS NITRICO Y NITROSO Estas sustancias, al ser inhaladas y en contacto con la humedad de las vas respiratorias, se transforman en los respectivos cidos, determinando lesiones custicas con tos, disnea, dolores y, a veces, edema de glotis o pulmn. Igualmente, la formacin de nitritos puede conducir a la formacin de metahemoglobina, con cianosis. Tratamiento: Llevar rpidamente a la vctima a una atmsfera libre de vapores txicos. Administrar oxgeno. Sedantes para la tos y el dolor. Corticoides para prevenir el edema pulmonar y antibiticos contra posibles complicaciones bacterianas. Si hay edema de glotis, traqueotoma. Contra la cianosis por metahemoglobinemia, azul de metileno o tionina. ANHIDRIDO SULFUROSO Ya es irritante en atmsferas que contienen 0,001 por 1000 y francamente txico a concentraciones de 0,5 por 1000. Provoca lagrimeo, tos, dolor y opresin torcica, inflamacin de las mucosas respiratorias. Posible edema de pulmn. Tratamiento: Como para otros gases irritantes: oxgeno, sedantes para el dolor y la tos (morfina y codena), antibiticos para prevenir las infecciones bacterianas y corticoides para el edema de pulmn. ANILINA Este compuesto se halla en productos caseros como abrillantadores, tintas, pinturas, barnices y otros productos para la limpieza. A diferencia de otros compuestos que pueden causar metahemoglobinemia, sta puede producirla sin requerirse nign factor precipitante. As pues, uno de los sntomas ms llamativos es el tinte ciantico-apizarrado de la piel, ms marcado en la cara, labios y extremidades, mientras se aprecia muy poco en el tronco. La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin, contacto con la piel (por la que se absorbe fcilmente) y por ingestin, ms frecuente en nios con tinta o lpices de tinta. Adems de la cianosis hay cefaleas, tinnitus, vrtigos y disnea con taquipnea. La orina es de color oscuro por presencia de cido para-amidofenol-sul-

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fnico y suele contener urobilina y urobilingeno, demostrativos de la participacin del hgado en la intoxicacin. La afectacin nerviosa se traduce por agitacin o, con mayor frecuencia, depresin y somnolencia. En ocasiones se observan crisis de anemia hemoltica. La intoxicacin es capaz de conducir a la muerte si la tasa de metahemoglobina es superior al 66 %; en caso contrario, como la anilina se elimina rpidamente, la curacin es la regla. Tratamiento: Lavado gstrico si el producto fue ingerido; lavado de la piel, si fue por contacto (jabn y luego alcohol-ter). Como en todas las intoxicaciones por venenos metahemoglobizantes, se debe activar el sistema oxirreductor con azul de metileno endovenoso o tionina. Son igualmente tiles la vitamina C y el cido nicotnico. Oxigenoterapia permanente. Si la metahemoglobinemia es superior al 65 % no se debe vacilar en realizar una exanguinotransfusin. ARACNIDOS Las araas comunes producen, al igual que algunos insectos, dolor y edema locales, pero ciertas araas como la tarntula, la viuda negra, etc., son capaces de producir intoxicaciones graves, aunque excepcionalmente mortales, con cefaleas, disnea, colapso y dolores y calambres musculares, que cuando afectan intensamente la musculatura abdominal pueden simular un abdomen agudo. Algunas araas del gnero de las loxosclidas pueden producir en raros casos hemolisis, coagulacin intravascular diseminada, fracaso renal, hipotensin, convulsiones y coma. La viuda negra (Latrodectus mactans) puede causar un cuadro de lactrodectismo, raramente fatal, que, aparte de incluir los signos y sntomas inicialmente referidos, incluye tambin dolor torcico, disnea, inquietud psicomotora, sudoracin localizada e hipertensin. En cuanto a las picaduras de escorpin, indicar que suponen atroces dolores locales y, a veces equimosis. Dentro de la clnica sistmica se presentan disnea, taquicardia, hipotensin y fiebre. Cuando los escorpiones son grandes y pican a nios de escasa edad, el caso puede ser fatal. Tratamiento: Para las picaduras de araas vulgares puede bastar un toque en la zona afectada con amonaco diluido. Caso de presentarse una reaccin generalizada pueden administrarse antihistamnicos o corticoides por va sistmica. Aparte de lo citado, en el caso de que las araas sean ms peligrosas habr que esperar un tiempo a que se forme y delimite bien el rea necrtica para su posterior excisin, sin apresurarse en realizar un desbrida-

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miento, ser recomendable administrar en algunas ocasiones gluconato clcico (1-2 ml/kg i.v., hasta los 10 ml) para reducir los espasmos musculares, pudindo repetirse durante varias horas la dosis, as como podrn administrarse antdotos, cuando su eficacia est demostrada (viuda negra), exista importante clnica sistmica y los sujetos afectados presenten una mayor predisposicin a evolucionar de forma negativa. Con relacin a esto se debe considerar que estos productos pueden por s mismos desencadenar respuestas anafilcticas, por lo que slo sern administrados en los casos antes citados. ANTIMONIO La intoxicacin por este compuesto se observa entre obreros de fbricas de vidrio, de acumuladores, imprentas, etc., esto es, en ciertas industrias en que se maneja esta sustancia. De los preparados medicamentosos, los trivalentes, como el trtaro emtico, son ms txicos que los pentavalentes, que actualmente casi han desplazado totalmente a los trivalentes, en la terapia de la leishmaniasis. Cuando el txico se ha ingerido produce un cuadro gastrointestinal muy similar al causado por arsnico. Vmitos, diarrea profusa (clera antimonial), deshidratacin y postracin profunda, con depresin cardiovascular. Pueden aparecer erupciones cutneas. La participacin hepato-renal es frecuente, con ictericia y albuminuria con oliguria. Tratamiento: Pese a que los vmitos hagan suponer que el txico se ha eliminado, se practicar un lavado de estmago con xido de magnesio, para formar sales magnsicas, de escasa capacidad txica. Como antdotos, el BAL o el calcio EDTA. Es importante mantener el equilibrio hidroelectroltico. Suero glucosalino contra la deshidratacin y para favorecer la diuresis. Pueden ser necesarias la oxigenoterapia y la respiracin artificial. ARSENICO Los compuestos de arsnico pueden ser orgnicos o inorgnicos. Tanto en un caso como en otro los arsenicales trivalentes son ms txicos que los pentavalentes. Hace tiempo, los envenenamientos voluntarios con anhdrido arsenioso eran muy frecuentes. En la actualidad son fortuitos o como accidentes del trabajo. Pueden constituir pinturas verdes, tintes y cosmticos con base arsenical; pero sobre todo plaguicidas arsenicales, como arsenitos y arseniatos de plomo, de aluminio, de calcio y de sodio, el verde pars, as como otros productos orgnicos arsenicales (metanoarsenatos), empleados como insecticidas y fungicidas, aunque tambin como herbicidas y rodenticidas. La intoxicacin podr ser tanto aguda como de tipo crnico.

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Los primeros sntomas de la intoxicacin aguda pertenecen al aparato digestivo en unos 30 minutos, aunque pueden retrasarse si se ingiri con alimentos. Se trata de vmitos, a veces sanguinolentos, y profusa diarrea con deshidratacin y depresin cardiovascular. Los nios pueden morir en shock a muy breve plazo. Otra forma, llamada paraltica, se caracteriza por cefalea intensa y colapso mortal. En todos los casos, si la muerte no acaece en las primeras horas, asistiremos a la aparicin de diversos trastornos txicos y metablicos: ictericia, oliguria con albuminuria y oliguria o anuria por necrosis tubular aguda, cefaleas, hipotensin, anemia, leucopenia y trombocitopenia. As mismo, puede presentarse una neuropata perifrica a las 1-2 semanas que revierte lentamente si cesa la exposicin. Los datos de laboratorio, aparte de la analtica habitual pertinente, incluyen los niveles de arsnico en sangre, slo vlidos por su rpida desaparicin para la intoxicacin aguda, y los niveles urinarios, que son ms fiables, y que indican toxicidad cuando superan los 200 g/l. Si la exposicin es por inhalacin de arsina, el perodo de latencia es de 2 a 24 horas, con sntomas similares a los citados, as como con la posible aparicin de complicaciones del tipo de anemia hemoltica, hiperkaliemia, hemoglobinuria y fracaso renal. La exposicin prolongada a compuestos de arsnico ocasiona dolor abdominal, diarrea, estomatitis, neuropata sensorial y debilidad muscular con afectacin inicial de los miembros inferiores. Se ha descrito tambin una encefalopata tipo Wernicke. La piel puede estar hiperpigmentada e hiperqueratsica, sobre todo en palmas y plantas. Puede haber afectacin heptica con ictericia, cirrosis y ascitis, as como hipertensin portal con varices esofgicas. Se han descrito acrocianosis y fenmeno de Raynaud, que puede progresar a endoarteritis obliterans, y un incremento de la incidencia de neoplasias malignas cutneas, pulmonares y vasculares. Los niveles de arsnico en el cabello pueden confirmar sus sospechas. Asimismo, se puede determinar el tiempo de exposicin Tratamiento: Lavado de estmago, que algunos recomiendan con xido o sulfato de magnesio, ya que las sales de magnesio que se forman son poco solubles. Los catrticos o el carbn activado no son claramente eficaces, aunque algunos autores recomiendan su aplicacin. Se deber rehidratar al sujeto y si se precisa administrar vasopresores. Como agente quelante se administrar BAL, con la pauta citada en las generalidades. Para las exposiciones masivas puede emplearse junto a la anterior penicilamina, que est contraindicada en pacientes alrgicos a la penicilina. La hemodilisis ha supuesto resultados poco claros, no observndose un efecto beneficioso en aquellos

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pacientes sin insuficiencia renal. En caso de exposicin por inhalacin a arsina, retirar al paciente del lugar, quitarle la ropa contaminada y realizar transfusiones si es necesario. BARIO Las sales insolubles, de no contener impurezas, son inofensivas y muy empleadas como contraste radiolgico. Por el contrario, las solubles, que forman parte de algunos raticidas, son sumamente venenosas. El bario es un txico del sistema nervioso que provoca una sintomatologa de carcter parasimpaticotnico, con vmitos, diarrea, dolor abdominal, bradicardia e hipertensin. En las formas muy graves, convulsiones y muerte por parlisis respiratoria. Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan con sulfato sdico o magnsico (60 g en un litro de agua) para convertir las sales solubles de bario en sulfatos insolubles y atxicos. En este caso tambin se propone dejar unos 30 g (15 g en nios) de sulfato para que en el intestino sigan cumpliendo su misin, aparte de que por efecto purgante provocarn una ms rpida eliminacin. En caso de arritmias ventriculares est indicada la procainamida. Como antdotos se pueden emplear frente a la bradicardia grave la atropina o algunos estimulantes del simptico. En las formas graves, respiracin artificial con oxgeno. BELLADONA El principal alcaloide de la Atropa belladona es la atropina, pero contiene cantidades ms pequeas de hiosciamina y escopolamina, todos ellos de accin anticolinrgica. Otras solanceas, como el estramonio o la datura y el beleo poseen acciones similares a las de la belladona, por lo que englobamos estas plantas y sus alcaloides en este apartado. Se debe advertir que siendo algunos animales (cabra, cordero, conejo y caracoles) refractarios a estos venenos se han citado casos de intoxicaciones por consumo de sus carnes. Es conveniente resear que los nios, con dosis proporcionales, toleran mejor estos txicos. El cuadro clnico es fcil de reconocer y consiste en la disminucin de todas las secreciones (saliva, sudor, jugo gstrico, orina, etc.), sequedad de boca y de la piel, que es rojiza y con posible eritema. Adems existen alteraciones visuales con midriasis, alteraciones en la acomodacin y, a veces, ambliopa. A stos se pueden aadir alucinaciones, taquicardia, fiebre y excitacin, en ocasiones tan intensa que pasa a delirio, para terminar en coma y muerte.

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Tratamiento: Lavado gstrico, empleando tal como algunos sugieren taninos o el llamado antdoto universal. Administracin de fisostigmina o pilocarpina cuando la intoxicacin es grave, ambas a dosis de 0,5 mg para nios y 2 mg para adultos, a pasar lentamente por va intravenosa, lo que puede repetirse hasta obtener efecto (reduccin de la midriasis y cese de la sequedad de piel y mucosas). BENCENO O BENZOL Extrado de la hulla, no debe confundirse con la gasolina, que procede de la destilacin del petrleo. Sin embargo, como la clnica y el tratamiento son similares a los de la gasolina, a ella remitimos al lector (Vase petrleo). BISMUTO Las sales insolubles como subnitrato (empleado en algunos pases como anticido o para las quemaduras), carbonato, dermatol, etc., carecen de toxicidad, mientras que la poseen en alto grado las sales solubles anteriormente usadas en el tratamiento de la sfilis. La intoxicacin por bismuto, ya por sobredosificacin o por intolerancia, es medicamentosa. La clnica se inicia con trastornos digestivos (vmitos y diarrea). La estomatitis no es constante, siendo el ribete azulado de las encas propio de las formas subagudas y crnicas. En estados ms avanzados es frecuente la presentacin de un sndrome hepato-renal con ictericia, albuminuria, oliguria y retencin nitrogenada. En formas muy graves, disnea, cianosis, hipotensin y muerte por colapso. Tratamiento: Cuando la exposicin es por va rectal (supositorios) se pueden emplear enemas para eliminar el contenido rectal. Se administrar por va endovenosa calcio EDTA. Fluidoterapia para favorecer la diuresis y azul de metileno para la metahemoglobinemia. BORATOS Y BORAX Vase cido brico. BROMO Y BROMUROS La intoxicacin era ms frecuente cuando estas sustancias se utilizaban, a veces de forma abusiva, en teraputica como sedante, originando un envenenamiento crnico, conocido como bromismo. Actualmente el riesgo de intoxicacin por estos compuestos procede de su empleo en la industria y la horticultura.

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La clnica consiste en alteraciones gastrointestinales (nuseas y vmitos), junto a sntomas y signos neurolgicos (cefaleas, debilidad, apata, inquietud e irritabilidad, as como hiporreflexia, hipotona, disartria, hiperestesia, clonus, temblor distal, ataxia, midriasis, signo de Babinski y coma), alteraciones mentales (descenso del nivel de conciencia, agitacin, letargia, alteraciones del nimo, inestabilidad emocional, distorsiones de las percepciones, delirio, alucinaciones y psicosis txica) y signos cutneos (ppulas y pstulas rojas en las piernas, placas fungoides y eritema indurado con lceras centrales). En la analtica se puede hallar hipercloremia y estrecho anion gap, as como hiperproteinorraquia. Tambin se pueden determinar los niveles de bromuro, aunque requiere tcnicas especiales. Merece mencin especial la intoxicacin por bromuro de metilo, especialmente en industrias de extintores de incendios, de refrigeracin, etc. Dado que a la temperatura ambiental esta sustancia es gaseosa la intoxicacin tiene lugar por inhalacin. A los sntomas antes citados se aaden los de tos irritativa, bronquitis e incluso edema de pulmn. Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan hacer con solucin de cloruro o sulfato sdico. Furosemida (40 mg, dos veces al da) e infusin salina de 2 a 6 litros diarios para eliminar el in bromuro. La hemodilisis disminuye en gran medida la vida media, aunque puede existir un rebote en los niveles de bromuro al desplazarse parte de este elemento desde el compartimento extravascular al suero. En la intoxicacin por bromuro de metileno se debe sacar rpidamente al sujeto a una atmsfera no contaminada y quitarle la ropa manchada. Respiracin artificial con oxgeno (con carbnico al 5 %). BROMOFORMO Igual sintomatologa y tratamiento que se indican para la intoxicacin por bromuros. CADMIO Fundamentalmente empleado en la galvanoplastia y como antioxidante, tambin se utiliza para pigmentos, pinturas, plsticos, ctodos de bateras, fungicidas y fertilizantes, as como en la industria nuclear. Se puede hallar en el ambiente procedente del humo de cigarrillos, alimentos contaminados (arroz) y la fundicin de plomo y zinc. La intoxicacin, como accidente laboral, es originada por el polvo del xido de cadmio o por vapores del metal. Por ingestin es ms frecuente cuando se cocina en utensilios que contienen este metal, ya que es fcilmente soluble en los cidos orgnicos.

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Cuando el contacto es oral pueden aparecer nuseas y vmitos, diarrea y dolor abdominal, siendo excepcionales las complicaciones y an ms los casos mortales. La clnica tras su inhalacin se inicia a las 4-12 horas y comprende molestias farngeas, tos, disnea, fiebre, escalofros, calambres, dolor torcico e incluso neumonitis, edema pulmonar y fracaso respiratorio. Se han descrito casos de necrosis renal cortical bilateral. En la intoxicacin crnica se pueden hallar tambin alteraciones respiratorias y renales. Estas pueden corresponder una lesin proximal tubular o un sndrome de Fanconi, que se acompaan de datos de proteinuria, aminoaciduria, glucosuria y disminucin de la reabsorcin de fosfato. Dentro de los trastornos respiratorios que pueden aparecer tras su exposicin prolongada citar la EPOC y el posible incremento de la incidencia de cncer pulmonar. Tratamiento: Como el cadmio es un potente emtico, los vmitos espontneos harn que la fraccin que pase al intestino no sea grande, si no fuera as se puede administrar jarabe de ipecacuana. Se realizar lavado de estmago con agua o leche, as como se podrn administrar catrticos. En caso de inhalacin se debe retirar al individuo lo antes posible del lugar de exposicin. Aunque no se ha demostrado totalmente el efecto beneficioso de los quelantes en esta intoxicacin, e incluso autores hay que dicen que los quelatos formados pueden disociarse en los riones, agravando la lesin renal y la intoxicacin general, es recomendable utilizar el EDTA a dosis de 75 mg/kg/da por va i.m. o i.v. en 4 tomas y durante 5 das en aquellos casos en que se ha producido una reciente exposicin aguda a estos compuestos. CAFE Ver apartado referente a la intoxicacin por xantinas. CAAMO INDIO Ver intoxicacin por cannabis. CICUTA Contiene varios alcaloides, siendo el ms importante la cicutina, que acta sobre el bulbo y sobre las placas neuromusculares, originando parlisis parecidas al curare. La intoxicacin ms frecuente se debe a la ingesta por error de la cicuta menor o falso perejil, al confundirlo con ste. La producida por la cicuta mayor es algo diferente.

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La intoxicacin clsica por la cicuta mayor produce una parlisis motora que se inicia por los pies y asciende progresivamente, causando la muerte, en plena conciencia, por parlisis respiratoria. La muerte puede suceder rpidamente, incluso en slo 15 minutos. Si sta no ocurre pueden persistir trastornos de tipo cognitivo. Otra forma, con la cicuta menor, es la cerebral, que se inicia con trastornos digestivos, delirio, convulsiones y coma, si bien tambin puede evolucionar con parlisis ascendente de manera parecida a la que produca la cicuta mayor. Tratamiento: Se practicar lo antes posible un lavado gstrico, administrando posteriormente carbn activado y catrticos. Lo ms importante es mantener una correcta ventilacin, si es preciso mediante respiracin artificial con oxgeno y un 5% de dixido de carbono. Como la cicuta se elimina rpidamente, las probabilidades de muerte disminuyen en gran medida tras las 4-6 horas de control respiratorio. En algunas ocasiones ser necesario corregir el pH sanguneo, as como administrar fluidos para reducir la mioglobinuria secundaria a las convulsiones, que a su vez debern ser tratadas con antiepilpticos. CLORATOS El clorato sdico es un potente oxidante que se emplea como herbicida. En las formas leves todo se reduce a vmitos, diarreas, sequedad de boca, sed y pirosis. A dosis mayores, como otros txicos metahemoglobinizantes, causa disnea, cianosis, depresin respiratoria intensa y coma. Puede producirse hemolisis con metahemoglobinuria junto a hiperkaliemia y los consiguientes signos electrocardiogrficos (alargamiento del complejo QRS similar al bloqueo de rama, acortamiento del ST y T amplia, acuminada o puntiaguda). Los supervivientes suelen presentar anuria en las primeras 48 horas. Adems, el clorato sdico es una potente nefrotoxina que muchas veces causa una necrosis tubular aguda. Tratamiento: Lavado gstrico y carbn activado. Tiosulfato sdico a dosis de 2-5 g en 200 ml de bicarbonato al 5% por va oral o intravenosa, por su efecto inactivador del clorato. La administracin de suero bicarbonatado originar una alcalinizacin urinaria con lo que se previene la precipitacin en los tbulos renales. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia y hemodilisis o dilisis peritoneal en situaciones de fracaso renal, ya que favorece la eliminacin de clorato. Tratamiento de la hiperkaliemia, as como transfusiones si la hemolisis es masiva. CLORO La intoxicacin tiene lugar por inhalacin de este gas. Ya a concentraciones muy bajas produce lagrimeo, tos, estornudos y abundante secrecin de las vas res-

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piratorias. A concentraciones ms altas, conjuntivitis, tos con expectoracin mucosanguinolenta, disnea, cianosis, depresin y colapso. Frecuentemente se podrn observar lesiones cutneas y edema de pulmn. Tratamiento: Sacar inmediatamente a la vctima al aire libre y administrar oxgeno. Si las secreciones obstruyen los bronquios, aspiracin. Fluidoterapia y, en su caso, vasopresores, para combatir el colapso. CLOROFORMO Intoxicacin bastante frecuente cuando se empleaba como anestsico. Hoy es rara y suele suceder por ingestin accidental. En esta situacin se produce sensacin de quemadura en la va digestiva, vmitos y, algo ms tarde, efectos narcticos con hipotensin, pulso dbil, asfixia, coma y muerte por parada cardiorrespiratoria. Tratamiento: Si es por inhalacin, distanciar al sujeto de su fuente. En caso de parada cardaca masaje cardaco, analpticos o estimulacin elctrica. Respiracin artificial con oxgeno. Si es por ingesta, lavado gstrico, para lo que se puede utilizar aceite para extraer el cloroformo y, posteriormente, administrar leche. Por lo dems, las medidas oportunas de soporte. CLORURO DE METILO La intoxicacin por este gas es similar a la originada por bromuro de metilo, siendo tambin empleado en la industria frigorfica y en los extintores de incendios. Su inhalacin produce cefaleas, vrtigos, trastornos visuales, disnea, cianosis y, finalmente, convulsiones y coma. Tratamiento: Retirar a la vctima del lugar de las emanaciones. Oxgeno. Suero bicarbonatado para corregir la acidosis hasta normalizar el pH hemtico o hasta que la orina alcanza un pH de 8. COBALTO Es rara la intoxicacin, salvo en los mineros que lo extraen y las industrias de pinturas. Tratamiento: Lavado gstrico. Tiosulfato sdico endovenoso. BAL o penicilamina. COBRE Sus sales son muy txicas (acetato, sulfato, carbonato, etc.) y muy empleadas como plaguicidas, tanto en la lucha contra los hongos como contra las malas

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hierbas. Las intoxicaciones ms frecuentes se deben a la ingesta accidental de plaguicidas de cobre, as como por cocinar con utensilios de dicho metal. Una vez ingeridas, por su fuerte accin emtica, provocarn vmitos violentos de color azul-verdoso, lo que contribuye a eliminar gran parte del veneno, pero la porcin capaz de rebasar el ploro es suficiente para provocar dolores abdominales y diarrea con deposiciones mucohemorrgicas de color verdoso o negruzco. En ocasiones, crisis hemolticas. La participacin renal se traduce por nefritis con albuminuria y oliguria o anuria. Tambin se afecta el hgado, aunque ms tardamente. En formas graves, convulsiones y fallo cardiorrespiratorio. El tpico ribete gingival de color verdoso (Clapton) no se presenta en las intoxicaciones agudas. Tratamiento: Lavado gstrico y catrticos. Mantener el equilibrio hidroelectroltico con sueros, administrar si es preciso oxgeno y realizar transfusiones en las crisis hemolticas graves. Como tratamiento quelante son ineficaces el EDTA y el BAL, siendo nicamente til la penicilamina. De no obtenerse una buena respuesta en poco tiempo, dilisis. COLCHICO El Colchicum autumnale es una planta txica en su totalidad cuya toxina es la colchicina. Vase intoxicacin por colchicina. COLOQUINTIDA Esta planta contiene un glucsido (colicintina) y una resina (citrulina), ambos de efectos purgantes. Para sntomas y tratamiento ver drsticos. CONVALARIA Tanto la planta como su principio activo (convalotoxina) se emplearon antes como tnicos cardacos de efectos similares a los de la digital, pero menos intensos. Para sntoma y tratamiento vase intoxicacin por digoxina. CORNEZUELO DE CENTENO El envenenamiento tiene lugar por comer pan fabricado con harinas que contienen este hongo parsito, que afecta a la cebada y al trigo. Ms frecuente es el ergotismo crnico. Para ms informacin vase intoxicacin por ergotamina. COSMETICOS Es imposible tratar de forma unitaria este grupo, ya que est integrado por productos muy diferentes, pero an para un mismo uso sus frmulas pueden ser distintas.

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Aceites y cremas: En la actualidad estn compuestos (al menos la mayor parte) por sustancias tensoactivas no inicas en vehculos grasos o cremosos de escasa toxicidad. Su tratamiento ser el sintomtico. Champs: No suelen ser txicos, aunque los champs secos pueden ser peligrosos al contener metanol y alcohol isopropilo. Hay algunos champs germicidas a base de amonios cuaternarios que son muy txicos. Lociones capilares: Contienen alcohol y diversas sustancias, como cloruro de benzalconio, alcanfor, quinina, cido saliclico, etc. Su toxicidad no es grande ingerido en cantidades pequeas. De todas formas, lo mejor es evacuar el txico con emticos y lavado. Tintes para el cabello: Frecuentemente se utiliza el hidrgeno de perxido (agua oxgenada) al 3 %, cuya toxicidad es baja. Los tintes metlicos suelen tener muy bajas concentraciones de metales txicos y slo elevadas ingestas requieren un tratamiento. La inhalacin crnica de aerosoles para el pelo puede producir adenopatas hiliares e infiltrados pulmonares (tesaurosis). Preparaciones para rizar y fortalecer el cabello: Pueden contener hidrxido sdico al 1-3 % e hidrxido de aluminio con carbonato o bicarbonato potsico, que pueden causar lesiones por corrosin. Otros compuestos para productos para la ondulacin permanente son los tioglicolatos, el lauril-sulfato sdico y, a veces, el cido brico. Neutralizadores para la permanente: Se componan antes de bromatos sdico y potsico, pero ahora se utilizan los perboratos. La intoxicacin por estos productos es similar a la del cido brico, a cuyo apartado remitimos al lector. Depilatorios: Se trata frecuentemente de sulfuros o tioglicolatos, que suelen ser irritantes de la piel y el tracto gastrointestinal. La porcin de tioglicolatos absorbida se comporta como txico del SNC con depresin y convulsiones, as como pulso dbil y rpido, hipotermia e hipoglucemia. El tratamiento debe consistir en la evacuacin inmediata y el posterior tratamiento de los vmitos, la diarrea, los dolores abdominales, etc. Por lo dems, se realizar el tratamiento de soporte adecuado. Desodorantes: Estn compuestos de sales de zinc y aluminio, alcohol o/y etilenglicol. Son poco txicos. De todas maneras, deber procederse a la evacuacin del txico y el tratamiento sintomtico adecuado. Bronceadores: Son en general soluciones alcohlicas de sulfato de brucina y de algn disolvente orgnico. Son poco txicos. El tratamiento consiste en la evacuacin inmediata y el tratamiento sintomtico.

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Colonias: Se incluyen las lociones para afeitado y los perfumes. La toxicidad depende fundamentalmente del contenido en alcohol. Si un nio ingiere ms de 1 ml/kg de peso de etanol al 50 % lo recomendable es que sea evaluado por su mdico, as como determinados los niveles de glucosa. Esmaltes de uas: Pueden contener butil y etil-acetatos, tolueno, nitrocelulosa, colodin y alcohol. Producen fuerte irritacin de la va digestiva y, si la cantidad ingerida es grande, intensa depresin del sistema nervioso central. Algunos autores recomiendan la administracin de aceite por sonda y aspiracin inmediata del contenido gstrico. Quitaesmaltes: Tienen una composicin similar a los anteriores, pero con ms frecuencia se trata de simple acetona, a veces con derivados de hidrocarburos. Si contienen acetonitrilo se debe ser muy precavido, ya que se transforma in vivo en cianuro, lo que requiere una rpida evaluacin mdica. Lacas: Estn compuestas por benceno, tolueno e hidrocarburos aromticos. Para clnica y tratamiento vase benceno e hidrocarburos aromticos. Lpices de labios: Son poco txicos, sobre todo si se tiene en cuenta que la cantidad ingerida suele ser muy pequea. Lquidos para la limpieza dental: Son lcalis y pueden daar la mucosa esofgica. Jabones: Son sales de cidos grasos y tienen baja toxicidad. Si se ingieren lquido o pastillas de jabn pueden presentarse nuseas y vmitos en escasos minutos, as como diarrea en el espacio de varias horas hasta un da. En la exposicin ocular pueden producir una leve conjuntivitis. Las manifestaciones drmicas suelen deberse a sus propiedades irritativas o a reacciones de hipersensibilidad. CRESOLINA Y CRESOL Existen tres cresoles, segn la posicin del radical -OH (orto, meta y para). Se trata de un potente desinfectante que se usa a concentraciones del 2 % para el lavado de manos y del 1/500 para irrigaciones. Qumicamente son metil-fenoles y, en lo referente a su toxicologa, remitimos al lector al cido fnico. CRIOLITA Vase flor. CROMO Se utiliza en industrias de colorantes, curtidos de pieles, cromado, fotograbado, etc.. Como tal metal no es txico, pero s sus compuestos, el cido crmico

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y los cromatos. La clnica de stos es la causada por cidos fuertes. El paciente puede presentar un tinte ictrico y nefritis, que puede suponer la anuria. Tratamiento: Lavado gstrico con leche, agua albuminosa o, segn algunos autores, carbonato magnsico. Puede resultar eficaz la administracin de EDTA. Tratamiento de soporte. CURARE No es txico por va oral, slo en contacto con la sangre. Antiguamente eran frecuentes las intoxicaciones por flechas envenenadas. En la actualidad suelen ser yatrognicas, por sobredosificacin de sus derivados en las intervenciones quirrgicas. La clnica consiste en parlisis musculares por bloqueo de las placas neuromotoras. Al participar los msculos respiratorios tiene lugar la muerte por asfixia en plena integridad de la conciencia. Tratamiento: Como el curare se elimina pronto, basta mantener la respiracin artificial para salvar la vida del enfermo. Intubacin endotraqueal y respiracin con presin positiva de oxgeno hasta el retorno de la funcin muscular. Como antdotos especficos se citar a los vagotnicos. DATURA Vase estramonio y atropina. DDT Vase plaguicidas organoclorados. DEPILATORIOS Vase cosmticos. DESODORANTES Vase cosmticos. DETERGENTES Este grupo est integrado por diversos productos de limpieza en forma granular, lquida y de aerosoles. Estas sustancias son muy diferentes en su composicin, por lo que la sintomatologa y tratamiento dependern de la frmula del producto ingerido.
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Podemos dividirlos en tres grupos: 1. Detergentes no aninicos

Dentro de este grupo pueden incluirse los jabones de tocador slidos o lquidos, en grnulos o en escamas, para lavado de ropa y objetos poco sucios. Son productos compuestos por estearasas, oleatos, sulfonatos, polietileno, alkil-aril, teres, etc.. Los jabones llamados medicinales tienen una composicin similar y la cantidad de antispticos que contienen es pequea y no modifica sus propiedades. Estos compuestos son poco txicos y pueden causar nuseas, vmitos y otros trastornos digestivos, pero no cuadros graves. 2. Detergentes aninicos

Constituidos por sales de sodio, potasio y amonio de cidos grasos, con distintas sustancias tensoactivas, hidrocarburos sulfonados y fosforilados, carbonatos, tripolifosfatos, etc.. Al contacto con el agua liberan sodio y potasio. Pertenecen a este grupo los diferentes grnulos y escamas envasados, as como algunos detergentes lquidos ms activos que los no inicos, detergentes biodegradables, espuma controlada, etc.. Son poco txicos, pero s custicos para la va digestiva, produciendo dolores gastrointestinales, nuseas, vmitos, etc.. Entre todos hay que prestar especial atencin a los detergentes destinados a los modernos aparatos lavavajillas elctricos y similares, pues tienen un pH muy elevado y son verdaderos custicos, que pueden ocasionar graves lesiones gstricas, con ulceraciones, hemorragias, necrosis, etc. Especial cuidado hay que tener con el polvo que queda despus de un lavado en el dispensador, ya que presenta una elevada concentracin. Los productos no compuestos por fosfatos, que contienen carbonatos o silicatos, pueden causar estas lesiones corrosivas por tener un pH superior a 11,5, aunque la mayora de los detergentes no fosfatados tienen un pH inferior al valor citado. Por otro lado, aquellos compuestos con muchos fosfatos pueden producir, si se absorben, hipocalcemia y tetania. Los detergentes para lavadora con alkil etoxilatos pueden causar, tras la ingesta de ms de 10 ml/kg, ataxia y depresin central. La exposicin a estos compuestos no es slo por va oral, ya que se han notificado casos de pacientes con estridores, a los que se ha tenido que realizar la intubacin endotraqueal, tras inhalar detergente de lavadora en polvo. 3. Detergentes catinicos

Estn constituidos por los amonios cuaternarios, que en contacto con el agua liberan cloro o bromo. Forman parte de productos desinfectantes como el hexaclorofeno y el benzalconio, suavizadores, ciertos champs, llamados germicidas,

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productos para la piel y, menos frecuentemente, algunos desodorantes. Se absorben en el estmago con bastante facilidad, pero ocasionando trastornos digestivos (nuseas, vmitos, etc.), tras lo que puede tener lugar un cuadro vagal con sopor, piel fra, pulso dbil, trastornos del ritmo cardaco y colapso. En los nios son muy frecuentes las convulsiones. Tratamiento: En muchos casos casi no merecer la pena actuar, ya que generalmente el vmito espontneo elimina casi toda la cantidad ingerida. Por lo dems, administrar leche o agua, con volmenes de 60 y 150 ml para nios y adultos, respectivamente. No estarn indicados el lavado gstrico, los emticos, el carbn activado ni el empleo de catrticos. En caso de sospecha de lesin a nivel esofgico realizar endoscopia dentro de las 24 a 48 horas, antes de que comience la fase necrtica de la lesin. Los corticosteroides se reservarn para las quemaduras esofgicas de segundo grado. Tampoco se recomienda utilizar los antibiticos por rutina. Para los detergentes aninicos, casi no merece la pena actuar por su escasa toxicidad y la eliminacin de lo ingerido por el vmito. Para los detergentes aninicos lo ms importante es tener en cuenta la posible causticidad, sobre todo con los detergentes para lavavajillas, por lo que debern diluirse en el estmago. En caso de hipocalcemia se administrar gluconato clcico endovenoso. Adems de diluir los detergentes catinicos en el estmago, podr ser precisa la administracin de atropina intravenosa o intramuscular en las reacciones vagales o, en algunos casos, simpaticomimticos. No existe clara evidencia de la utilidad de administrar soluciones jabonosas para el lavado, ya que, aunque tericamente podran inactivar los detergentes catinicos, pueden favorecer los vmitos y agravar as la situacin. El resto del tratamiento ser sintomtico, atendiendo la respiracin, las alteraciones hidroelectrolticas, etc.. DIAZINAS Vase plaguicidas. DINITRADOS Vase plaguicidas dinitrados. DINITROFENOL Es un compuesto resultante de la nitrificacin del fenol, utilizado para propsitos industriales. Origina malestar general con sed intensa, sudores, hipertermia, disnea y cianosis. Para el tratamiento vase cido fnico.

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DRASTICOS Son purgantes enrgicos que actan aumentando el peristaltismo del intestino delgado (crotn, aloes, jalapa, escamonea, coloquintida) o del grueso (ruibarbo, sen, fenolftalena, cscara sagrada). Estos tres ltimos compuestos se tratan en el captulo de laxantes. El aceite de crotn es muy custico y txico, pudiendo causar la muerte a una dosis de cuatro a cinco gotas. La jalapa es activa merced a un glucsido denominado convolvulina, capaz, a dosis elevadas, de originar un cuadro de irritabilidad nerviosa y convulsiones. Con el roldn o emborrachacabras, cuyo principio activo es la coriamirtina, los efectos convulsivantes son muy marcados y similares a los de la picrotoxina. La escamonea, por su resina activa, la escamonina, da lugar a una marcada irritacin de la mucosa del intestino delgado. El ruibarbo puede conllevar una considerable toxicidad, especialmente las hojas, por contener cido oxlico. La clnica que causan estos purgantes a dosis elevadas es similar, con vmitos, diarrea, dolores abdominales y deshidratacin, pudiendo causar alguno de ellos, tal como se ha citado, otros trastornos especficos. Tratamiento: Lavado gstrico si se acude precozmente, analgsicos y rehidratacin si procede. ESCOPOLAMINA Alcaloide contenido principalmente en el beleo. Da lugar a clnica anticolinrgica, con somnolencia, disminucin de las secreciones con sequedad de piel y boca, midriasis, etc. En definitiva un sndrome similar parecido al de la atropina, a la que se remite al lector. ESENCIA DE TREMENTINA La intoxicacin por esta sustancia, tambin conocida por aguarrs, es ms frecuente en nios al ingerirla por error. Origina, en primer lugar, sensacin de quemadura en la boca, esfago y estmago. Dolores abdominales. Despus cefaleas, sudores, que, al igual que el aliento y la orina, desprenden olor a violetas, estado de embriaguez con vmitos, vrtigos, excitacin y frecuentes diarreas. Finalmente, depresin central y trastornos cardiorrespiratorios. En tercer lugar, puede aparecer un sndrome renal o hepato-renal con ictericia, albuminuria y oliguria. De llegar a la anuria el pronstico es muy grave. Tratamiento: Algunos autores recomiendan el lavado gstrico con aceite de parafina o una emulsin de sta en agua, ya que al ser soluble facilita su eliminacin, as como catrticos salinos. Frecuentemente ser necesario el tratamiento

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sintomtico con opioides y alcalinos para calmar el dolor y el ardor. Se facilitar la diuresis con sueros. En las formas graves, la dilisis puede resultar muy eficaz. ESERINA Alcaloide contenido en el haba de calabar, tambin llamada fisostigmina, posee una fuerte accin colinrgica, inactivadora de la colinesterasa. Por sus efectos vagales es un antagonista de la atropina; por su accin excitadora sobre las placas musculares neuromotoras, es antdoto del curare. Su intoxicacin se caracteriza por el incremento de las secreciones (sudores, sialorrea, hipersecrecin bronquial, etc.), miosis, bradicardia y muerte por parada cardaca. Tratamiento: Lavado gstrico. Atropina a las dosis citadas en las generalidades. Rehidratacin y respiracin artificial el tiempo necesario. ESTAO La intoxicacin por estao puede tener lugar por disolucin de algunas de sus sales inorgnicas en cidos orgnicos (recipientes estaados). Esta situacin conlleva escaso riesgo y se limita a trastornos gastrointestinales, salvo cuando el estao contiene impurezas de arsnico, lo que puede ser muy grave. Otro tipo de intoxicacin ms importante es el producido por sales inorgnicas de estao, que tras una latencia de 2 a 4 das, originan cefaleas, vrtigos, hiperacusia y trastornos psquicos, con delirio y convulsiones, cuadro que se corresponde al de una encefalopata aguda. Tratamiento: Ser sintomtico. Cuando existe afectacin nerviosa, hay marcada tendencia al edema cerebral, por lo que pueden ser eficaces los corticoides y, en las situaciones ms desesperadas, trepanacin descompresora. ESTRAMONIO Tambin llamado datura (Datura stramonium), contiene un principio activo, la daturina, de efectos semejantes a los de la atropina, por lo que para el tratamiento y sintomatologa remitimos al lector al captulo de la atropina. ESTRICNINA Este veneno se encuentra en la nuez vmica y el haba de San Ignacio y se ha empleado como rodenticida. Potente txico del sistema nervioso, produce un cuadro clnico similar al ttanos, pero ste se desarrolla ms lentamente.

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Las formas muy leves pueden limitarse a nuseas, vmitos, diaforesis, visin borrosa, hiperreflexia, hiperexcitabilidad y molestias generales indefinidas. En las formas mayores, contracturas musculares, rigidez de nuca, visible contractura de los msculos de la cara y, a continuacin, el signo capital, la convulsin tnica con trismus, contractura diafragmtica, torcica y abdominal que puede dificultar la respiracin, hipertermia y, en pleno estado de conciencia, algunas sacudidas clnicas. La cara se halla ciantica y cubierta de sudor, existir midriasis con exoftalmos y bradicardia e hipertensin. Posteriormente, toda esta clnica cesa y el sujeto queda en calma para, a los pocos minutos, surgir una crisis similar. Poco a poco los intervalos se acortan y las convulsiones aumentan de intensidad, hasta que en una de ellas, tiene lugar la muerte por asfixia. En la analtica se puede constatar la existencia de acidosis lctica y rabdomiolisis. Tratamiento: Lavado gstrico, tratamiento de soporte, diazepam, fenobarbital y, potencialmente, relajantes musculares no despolarizantes como control de las convulsiones. Cuando se practique la anestesia general se realizar, claro es, intubacin endotraqueal y respiracin artificial. ETER ETILICO Este compuesto se emplea como disolvente orgnico, antisptico de superficie, o lquido para mquinas, conocindose casos de abuso por inhalacin. La intoxicacin puede tener lugar por inhalacin o por ingesta, en este caso por error o finalidad autoltica. Cuando la exposicin es por va oral, el sujeto presentar sensacin de quemadura y gran ardor gstrico, vmitos y anorexia con olor de aliento caracterstico. La sintomatologa ser similar a la de la ingesta de etanol, con euforia y depresin central, as como aparecern hipotermia, bradicardia, cefaleas, convulsiones, alucinaciones y parada cardiorrespiratoria. Se han dado muertes con la ingesta de slo 30 ml de ter. La va ms comn de intoxicacin es la inhalacin, ocasionando irritacin de la mucosa respiratoria, tos y espasmo larngeo. Este compuesto puede tambin lesionar los epitelios ocular, auricular, nasal y farngeo, aunque la recuperacin es rpida y sin secuelas. Se puede apreciar en la analtica elevacin de las cifras de glucemia y de las enzimas hepticas y, ocasionalmente, hipoalbuminemia y albuminuria. Ms raros son los casos descritos de lesin renal con azotemia. Tratamiento: El lavado gstrico y la administracin de emticos o carbn activado son de escasa utilidad, s puede disminuir la irritacin gstrica la ingesta de leche o agua. Si la exposicin ha sido por las vas respiratorias, apartar al sujeto de la fuente, valorar la existencia de irritacin del tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis y practicar la intubacin endotraqueal si es

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necesaria. En caso de amplio contacto cutneo lavar con agua y jabn. Instilar suero salino durante 15 minutos si existe afectacin ocular. ETILENGLICOL Puede hallarse en anticongelantes para coches, descongelantes y refrigerantes, as como en disolventes industriales, detergentes, corrosivos, pinturas, lacas y productos farmacuticos. La intoxicacin ms frecuente sucede al ingerir por error estos productos, de tan frecuente uso en talleres mecnicos. Provoca una acidosis metablica con anion gap (aniones que no se miden en las determinaciones electrolticas de rutina), as como una elevacin de la osmolaridad srica. Aunque una elevacin de la osmolaridad no indica, por supuesto, intoxicacin por etilenglicol, cuando junto a esto se aprecia una acidosis con anion gap sugiere con muy altas probabilidades la intoxicacin por etilenglicol o metanol. En la primera fase de la intoxicacin (entre los 30 minutos y las 12 horas) la clnica es similar a la de la intoxicacin por etanol, con disminucin del nivel de conciencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal y posible hematemesis, pudiendo apreciarse tambin, cuando la ingesta ha sido masiva, confusin, alucinaciones y coma, con rigidez de nuca, convulsiones, hipotona, hiperreflexia, temblores y tetania. Otros signos que se pueden encontrar son disminucin de los reflejos pupilares, nistagmus, disminucin de la agudeza visual, papiledema, oftalmoplejia, estrabismo, ceguera para los colores y atrofia ptica. La hipocalcemia es la regla, puesto que una fraccin de etilenglicol se transforma dentro del organismo en cido oxlico, por lo que tambin se observan en ocasiones cristales de oxalato clcico en orina. Otro dato analtico es la hipokaliemia, por lo que se deber realizar una monitorizacin electrocardiogrfica. En la puncin lumbar se podr observar lquido cefalorraqudeo turbio sugerente de una meningitis qumica. A partir de las 12-48 horas de la ingesta se apreciarn a veces alteraciones cardiopulmonares, como taquipnea, taquicardia, cianosis, hipertensin y crepitantes, presentndose como complicaciones edema pulmonar cardiognico y no cardiognico, arritmias, bronconeumona y muerte, si no es adecuadamente tratado. La participacin renal puede, finalmente, aparecer entre las 24 y 72 horas, con necrosis tubular aguda, edema renal y depsitos de cristales de oxalato, y se traduce por azotemia, oliguria, cilindruria y/o albuminuria. Como cuarto estado, en unos pocos casos, se podra hablar de una parlisis facial bilateral que se presenta das despus de la ingesta. Tratamiento: Lavado de estmago o empleo de emticos con la mayor precocidad posible, preferentemente con agua bicarbonatada. Por va endovenosa se administrar suero bicarbonatado, as como cloruro o gluconato de

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calcio. Una vez reducidas la acidosis y la hipocalcemia, puede continuarse la infusin con solucin de dextrosa para aumentar la diuresis. Para las convulsiones se emplear, como en otras intoxicaciones, primero diazepam por va endovenosa y si ste no se ve eficaz fenitona. Debido a que el etilenglicol se biotransforma en el hgado en metabolitos txicos por medio de la alcohol deshidrogenasa, la administracin de etanol, con las mismas pautas que las referidas para el alcohol metlico, reducir de una manera considerable este proceso. La nica manera definitiva de eliminar el etilenglicol de la sangre es la hemodilisis, que se practicar en presencia de acidosis y con la que se consigue una eliminacin muy rpida, pasando de tener una vida media de 17 horas con el tratamiento exclusivo con etanol a 2,5 horas cuando ste se combina con la dilisis. EUMIDRINA Vase belladona. FENOL Vase cido fnico. FISOSTIGMINA Vase eserina. FLUOR Y FLUORUROS Las fuentes de intoxicacin son los insecticidas que contienen ms del 30 % de fluoruro sdico, el agua fluorada con altas concentraciones de fluoruro y las industrias de plsticos, chips de silicona, purificacin de aluminio, hierro, bronce y cobre, esmerilado y produccin de gasolinas de elevado octanaje, en las que se utiliza el cido fluorhdrico. La inhalacin es ms frecuente en el contexto industrial, causando diversas y graves lesiones conjuntivales y de las vas respiratorias, a veces con edema de glotis y pulmn. La ingestin es ms comn por error con raticidas, insecticidas y, especialmente, polvos matacucarachas. En este caso los fluoruros se transforman en el estmago en cido fluorhdrico y se origina sensacin de quemadura oral, con sialorrea, vmitos, diarrea y dolores abdominales, as como hematemesis, melenas y grave afectacin sistmica con fallecimiento. De todas formas, la exposicin ms habitual es la cutnea, tras la que a altas concentraciones la piel se muestra rpidamente eritematosa y edematosa y, posteriormen-

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te, con aspecto pastoso blanquecino, formndose vesculas de contenido necrtico y lceras graves. Cuando la concentracin es baja el dolor puede aparecer una o varias horas despus y no apreciarse ninguna lesin hasta incluso las 36 horas, con prdida de tejido, principalmente, a nivel de los dedos de la mano. Por ello, an en ausencia de cualquier tipo de clnica, se debe realizar tratamiento cuanto antes. Algo similar puede ocurrir cuando son los ojos los afectados, no siendo raros los casos de ceguera. El sistema que tras su absorcin puede verse ms gravemente afectado por los fluoruros es el cardiovascular, ya que pueden aparecer arritmias ventriculares e insuficiencia aguda congestiva, principales causas de muerte en las primeras 6 horas. Otros rganos que se afectan por los fluoruros son los riones, con proteinuria, hematuria, necrosis renal cortical y azotemia y el encfalo con cefalea, midriasis, nistagmus, convulsiones y coma. Los fluoruros, al igual que el cido oxlico, acaparan el calcio ionizado de la sangre, lo que puede originar una hipocalcemia y clnica de tetania. En ocasiones, se producen trastornos nerviosos, respiratorios y cardiovasculares por las intensas alteraciones del metabolismo del calcio, lo que puede ocasionar la muerte en pocos minutos. Menos frecuentes son la hiperkaliemia y la hipomagnesemia. Otros datos que se pueden obtener de laboratorio son los niveles de fluoruro en suero y orina. Finalmente, en los sujetos que sobreviven, el fluoruro clcico formado en el organismo se depositar en el hgado, la piel y otros tejidos, especialmente en el seo, tornndose los huesos ms blancos, duros y frgiles. Tambin puede persistir afectacin renal con hematuria y albuminuria. Tratamiento: En caso de quemaduras localizadas se debe retirar la ropa afectada y lavar copiosamente la zona afecta con agua o solucin salina durante unos 15 minutos. Puede aplicarse igualmente gluconato clcico a las quemaduras, as como tambin dimetilsulfxido. En caso de fracaso del lavado con dolor persistente o prdida de tejido importante puede administrarse 0,5 ml/cm2 de gluconato clcico al 5 % por va subcutnea y a nivel de la quemadura. Esta inyeccin puede ser repetida tras comprobar que no existen alteraciones del nivel de calcio srico ni electrocardiogrficas. Ser el control del dolor el objetivo a conseguir y por lo que habr que determinar la dosis. En el caso de que la parte afecta sean los dedos, puede ser recomendable la administracin de gluconato clcico al 10 % por va intraarterial (arterias radial o braquial) a dosis de 10 ml diluido en 40 ml y en un tiempo de 4 horas, con el fin de evitar que la repeticin de varias administraciones a este nivel pueda causar compromiso vascular. Si a pesar de todo esto ltimo el dolor persiste puede inyectarse gluconato clcico al 20 %. La administracin arterial de gluconato

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clcico se repetir hasta que el paciente no presente dolor al menos en un perodo de 4 horas, cuando podr retirarse el catter arterial. Finalmente, se desbridar la superficie quemada, quitando escaras e irrigando gluconato clcico u xido de magnesio en el rea descubierta. En caso de afectacin ocular, se realizar lavado con agua o salino, sin administrar inyecciones subconjuntivales de gluconato o cloruro clcico, ya que son txicas a este nivel. En caso de ingestin de fluoruro se recomienda su dilucin en el estmago con agua o, preferiblemente, leche, por su contenido en calcio, que se liga al in, formando fluoruro clcico, que es menos txico que los fluoruros sdico o potsico. Por esta misma razn algunos autores recomiendan la administracin de cloruro o lactato clcico. Deben sopesarse las ventajas de realizar el lavado gstrico, evitando la absorcin del producto, o no, previniendo la perforacin, aunque slo deber practicarse cuando ha pasado escaso tiempo desde su ingesta y el paciente no est vomitando. Cuando la exposicin es por va inhalatoria se administrar oxgeno, as como se utilizarn broncodilatadores si existe espasmo de las vas areas y ventilacin mecnica si se precisa. Para la prevencin de los trastornos sistmicos, tras su absorcin, se realizar monitorizacin cardaca, valorndose el intervalo QT para la hipocalcemia y los complejos para la hiperkaliemia. En el caso de tetania y prolongacin del QT se administrar gluconato clcico al 10 % a dosis de 0,1 a 0,2 ml/kg i.v. hasta los 10 ml, que podrn repetirse cada hora, hasta restablecer unos valores normales de calcemia. En caso de hipercalcemia, se realizar hemodilisis si existe fracaso renal, reemplazando el magnesio perdido. En caso de metahemoglobinemia, azul de metileno, tionina o vitamina C. FORMOL O FORMALDEHIDO Se utiliza para la fabricacin de adhesivos para contrachapado, plsticos y gomas y como formalina (solucin comercial al 40 %) como preservativo. As mismo puede encontrarse en el humo de cigarrillos y coches y como componente de cosmticos, detergentes, tintes, etc. La ingestin produce dolor intenso, estomatitis, ulceraciones gstricas con vmitos sanguinolentos que llevan trozos de mucosa esfacelada. Muchas veces origina edema de glotis y de pulmn. La muerte puede tener lugar como hemorragia o perforacin. La inhalacin producir signos de irritacin de las vas areas superiores, con posible broncoconstriccin. A nivel cutneo puede ocasionar una sensibilizacin con eitema, urticaria, descamacin, hiperestesias e incluso dermatitis de contacto.

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A la vez que el cuadro gastrointestinal, pueden aparecer excitacin y convulsiones, que se siguen de depresin y colapso. Las lesiones renales son la regla. Otros efectos nocivos son el hepatotxico y, posiblemente, el carcinogentico. En ocasiones se producir acidosis con anion gap, por acmulo de cido frmico. Tratamiento: Dilucin con agua o leche, induccin del vmito si no han pasado ms de 30 minutos, lavado gstrico con suero o agua y carbn activado tras el anterior, con o sin catrticos. Tratamiento con bicarbonato si existe acidosis, y hemodilisis, si se producen importantes alteraciones del equilibrio cido-base (pH<2 refractario a la terapia con bicarbonato sdico). Broncodilatadores y oxgeno en caso de inhalacin. Tratar los dolores con opiceos y cucharaditas de solucin de novocana al 1 %. FOSFORO La intoxicacin es mucho ms rara desde que esta sustancia no compone las cerillas. Actualmente y fuera del envenenamiento crnico en personas que lo manejan, las intoxicaciones agudas suelen producirse por error, al ingerir productos (insecticidas o raticidas) que contengan fsforo blanco o amarillo (el rojo no es txico). La ingestin de fsforo produce, en los primeros instantes, fuerte irritacin de las mucosas, vmitos de olor aliceo con fosforescencia y diarreas. Ya en esta fase puede tener lugar la muerte por shock, sobre todo en nios pequeos. Pero lo ms frecuente, es que siga una fase de calma engaosa, en que parece que todo termina y que dura unos dos das. Enseguida sobreviene un sndrome hepato-renal muy grave (ictericia, hepatalgia, degeneracin aguda del hgado, albuminuria, oliguria y cilindruria). Diarreas sanguinolentas, hipotensin, arritmias y colapso mortal. Tratamiento: Lavado gstrico lo ms pronto posible, pudiendo realizarse con solucin de permanganato potsico, que al oxidarlo lo hace inofensivo; o con sulfato de cobre al 2 por 1000, para formar una capa protectora de esta sustancia alrededor de los trocitos de fsforo. No administrar leche ni grasa, que favoreceran la absorcin. Se pueden utilizar tambin los catrticos para acelerar su eliminacin tras atravesar el ploro. Combatir la deshidratacin, primero con suero bicarbonatado y, ya controlada la acidosis, con suero glucosalino. GAS NATURAL Est constituido por la mezcla de varios gases que arden con llama luminosa, como eteno, buteno, propeno, etc., y otros de llama oscura, como metano, hidrgeno y xido de carbono, aparte de otras sustancias de menor inters. Para

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los efectos de la toxicologa, lo importante es el xido de carbono, por lo que a l remitimos al lector. GAS DE ESCAPE DE MOTORES Tambin se trata aqui de una mezcla, cuya fraccin ms importante viene dada por el xido de carbono, que se acompaa de formaldehdo, acrolena, xido y dixido nitrosos, etc.. Para todo lo que se refiere a sintomatologa de la intoxicacin vase xido de carbono. GAS-OIL Vase petrleo. GASOLINA Vase petrleo. HABA COMUN No es txica ms que para ciertos individuos afectos de carencia o dficit de una enzima (glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa) de los hemates; enfermedad hereditaria y vinculada al cromosoma X. Algunas personas son tan sensibles que, para la aparicin del sndrome, les basta con atravesar un sembrado de habas, especialmente en perodo de floracin. A los pocos minutos de la inhalacin de polen o a las treinta o cuarenta horas de la ingestin de habas, se presenta el sndrome llamado fabismo, consistente en cefaleas, vmitos, fiebre y grave crisis de anemia hemoltica, con depresin e incluso colapso. Si al mismo tiempo hay anuria, caso de hemoglobinuria, el pronstico es muy grave. Tratamiento: En las formas graves en las que existe hemoglobinuria es importante conservar una diuresis adecuada mediante fluidoterapia. En ocasiones ser necesaria la realizacin de transfusiones. HELECHO MACHO Las intoxicaciones con esta planta (Dryopteris filix-mas), su extracto etreo o su principio activo, el filmarn, suelen ser medicamentosas, dado el estrecho margen que existe entre dosis eficaz y txica. Slo debe ser tomado por prescripcin mdica y en caso de infeccin por cestodos. En la intoxicacin se presentan cefaleas, vmitos y diarreas, con mareos, vrtigos y dolores abdominales. En las formas graves, adems de los sntomas

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anteriores, excitabilidad, convulsiones, obnubilacin y coma. Es frecuente la participacin heptica con ictericia (en parte hemoltica). Generalmente existe midriasis. A veces, amaurosis por afectacin del ptico, casi siempre transitoria, pero en casos desgraciados definitiva. Se han citado formas de participacin bulbar y muerte por parlisis respiratoria. Tratamiento: Lavado gstrico. Catrticos salinos. Rehidratacin para favorecer la diuresis. HEXACLOROFENO Muy usado en productos higinicos y desinfectantes para uso externo. Actualmente se ha limitado mucho su uso, desde que se ha comprobado su fcil absorcin a travs de la piel del nio pequeo, sobre todo si sta presenta dermatitis o cualquier solucin de continuidad. El talco que caus hace unos aos la muerte de muchos nios en Francia, contena un 6 % de hexaclorofeno. Por ello, debe prohibirse para la higiene infantil, salvo a bajas concentraciones y siempre bajo el control mdico. La ingesta accidental provoca vmitos, diarrea y dolores abdominales. Ms tarde, trastornos sensoriales, debilidad muscular, arreflexia y edema de papila. Dosis de varios gramos pueden conducir a la muerte. Tratamiento: Lavado gstrico o emticos. Reponer agua y electrolitos. Analgsicos. De todas formas, como se trata de un derivado fenlico, remitimos al lector, para ms detalles, al ttulo cido fnico. HIDROCARBUROS ALIFATICOS Son los hidrocarburos que predominan en los productos destilados del petrleo. Vase petrleo. HIDROCARBUROS AROMATICOS Son derivados del benceno y suelen formar parte de lacas, esmaltes para uas y pinturas. Dentro de ellos se puede citar el tolueno, lquido incoloro usado como solvente en pegamentos, adhesivos, pinturas acrlicas y productos de automotores, as como droga de abuso de los inhaladores de pegamento. Son tambin hidrocarburos aromticos algunos de los compuestos de la gasolina. La intoxicacin suele tener lugar en nios al ingerir por error estos productos. Los principales sntomas son neurolgicos con euforia, alucinaciones, agitacin, convulsiones, neuropatas perifrica y ptica, ataxia, cuadriparesia (similar al

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Guillain-Barr) y coma. Pueden presentarse estornudos, tos, salivacin, nuseas, vmitos, taquicardia y polipnea. Aunque los productos se ingieran, al igual que ocurre en la intoxicacin por petrleo y derivados, la participacin respiratoria es la regla, con bronquitis o neumona. No son raras las alteraciones renales por tolueno, como la acidosis tubular renal tipo I, la acidosis hiperclormica y la hipokaliemia y la hipofosfatemia graves. La rabdomiolisis puede favorecer la presencia de estos ltimos trastornos. La muerte sbita puede producirse por inhalacin, ya que aparte de la hipoxemia, hipercarbia y acidosis, se aprecia un incremento de la sensibilidad miocrdica a las catecolaminas, alteraciones de la conduccin y depresin respiratoria. Tratamiento: Lo esencial es combatir el shock y la anoxia. Respiracin artificial con oxgeno. HIEDRA La intoxicacin de los nios es relativamente frecuente por comer sus hojas. Se inicia con molestias digestivas y vmitos que pueden contener sangre. Luego, somnolencia, delirio y convulsiones. Todo el cuadro evoluciona con hipertermia, capaz de producir la muerte por s misma. Tratamiento: Inducir inicialmente el vmito, pero posteriormente, y si esto ya ocurri espontneamente, lavado gstrico. La fiebre se combatir con antipirticos, esteroides y envolturas o baos fros. HIERRO La medicacin con hierro reducido est prcticamente abandonada y ha sido sustituida por sales de hierro, especialmente ferrosas, ms activas, pero tambin ms txicas. Claro est que a dosis teraputicas carecen de peligro, por lo que las intoxicaciones son casi siempre en nios, al ingerir varias grageas o preparados lquidos. Dosis de 20-60 mg/kg son ya potencialmente txicas, mientras que la letal es de 200 a 300 mg/kg, aunque ha habido muertes con dosis mucho menores. En los primeros momentos (aproximadamente 6 horas) el cuadro clnico se caracteriza por vmitos violentos, a veces con sangre como exponente de lesiones de la mucosa gstrica. Algo ms tarde, diarrea que, por idntico motivo, puede ser hemorrgica. A partir de aqu es frecuente un perodo de latencia de cuatro a doce horas (incluso hasta 48 horas), pero puede faltar. En la tercera fase (entre las 12 y las 48 horas), hay un deterioro de la hemorragia digestiva, con letargia grave, convulsiones y coma, shock, colapso cardio-

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vascular y acidosis metablica grave. As mismo se puede producir dao heptico con ictericia, hipoglucemia y alteraciones de la coagulacin, e insuficiencia renal por baja perfusin. Finalmente, tras varias semanas pueden quedar secuelas de la intoxicacin, entre las que se deben resaltar la estenosis pilrica y la cirrosis heptica. Para el diagnstico de esta intoxicacin se pueden determinar los niveles de hierro durante las primeras 6 a 8 horas cada 3-4 horas, considerndose potencialmente txicos valores por encima de los 350 g/dl. Otro parmetro til es la capacidad total de captacin de hierro (CTCH), que representa el porcentaje de los sitios de unin al hierro de la transferrina que estn ocupados, siendo el valor normal de 20 a 45 %. Como screening de la ingesta de hierro se puede administrar deferoxamina a una muestra del lquido recogido en el lavado gstrico y agua oxigenada, con lo que se apreciar una solucin de color rojonaranja. Tratamiento: Se ha podido comprobar que la realizacin del lavado gstrico es ms eficaz que la induccin del vmito con ipecacuana, ya que su accin tarda en producirse y elimina un signo sugerente de toxicidad. Despus de que se practique el lavado se deben realizar radiografas de abdomen para conocer si ha quedado algn comprimido o se ha formado alguna masa. Se ha observado que diferentes compuestos se pueden unir a las sales de hierro, hacindolas insolubles y no absorbibles, entre ellos se pueden citar las soluciones de bicarbonato y fosfato. Contra la acidosis suero bicarbonatado endovenoso. Es conveniente realizar ionogramas a fin de corregir las alteraciones electrolticas que hayan tenido lugar. De haberse producido intensa hemorragia, transfusin de sangre completa. En los pacientes asintomticos, que se sabe no han ingerido ms de 20 mg/kg y presentan valores correctos de hierro srico, CTCH, glucosa y leucocitos, as como radiografas normales, no tomar ninguna medida. En aquellos con clnica leve-moderada o asintomticos con ingesta superior a 20 mg/kg se debe realizar observacin de 8 horas, repitiendo los niveles sricos de hierro y CTCH cada 3-4 horas. Ya cuando existen signos de sangrado gastrointestinal con nuseas, vmitos o diarrea, se debern realizar lavado gstrico, administracin de catrticos y radiografas abdominales posteriores. Si a

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pesar de todo se aprecia un nivel pico de hierro srico superior a 350 g/dl o un nivel superior a la CTCH, una ingesta superior a 60 mg/kg, una radiografa mostrando hierro intestinal residual o un test positivo de deferoxamina (orina marrn-rojiza tras administrar 50-90 mg/kg i.m. de este quelante) se requerir tratamiento urgente con deferoxamina a dosis de 90 mg/kg i.m., sin superar 1 g en caso de nios o 2 g en el de adultos, que podrn repetirse cada 68 horas si las concentraciones de hierro no superan los 500 g/dl y no existe acidosis ni hipotensin. En el caso de afectacin grave (vmitos o diarreas graves, hematemesis, melenas, shock, coma), se realizar un tratamiento agresivo, con medidas de reanimacin si son precisas y deferoxamina intravenosa a dosis de 15 mg/kg/h sin superar los 360 mg/kg o los 6 g.

HIOSCIAMINA Vase belladona. INSECTICIDAS Vase plaguicidas. INSECTOS Aparte de la posibilidad de ser vectores de enfermedades, asunto que no trataremos aqu, su picadura puede provocar molestias diversas. Algunos, como los mosquitos, picor; otros, como los himenpteros (avispas, avispones, abejas y otros, tambin portadores de aguijn), dolor e inflamacin locales. Tambin pueden producir reacciones locales algunos lepidpteros (p.e. orugas venenosas). Slo en personas muy sensibles o por ser varias las picaduras, puede participar el estado general, con cefaleas, fiebre, hipotensin y hasta convulsiones. En casos excepcionales, de resultar intravenosa la picadura, se han podido observar edema de pulmn o parada cardaca. Tratamiento: Para las picaduras de insectos puede ser suficiente un toque con amonaco diluido, no mantenido durante mucho tiempo, por sus efectos custicos secundarios. En caso de picadura de abeja se debe recordar que sta deja su aguijn y que ste puede contener ms veneno, por lo que deber extraerse aqul. En caso de reaccin anafilctica administrar adrenalina al 1:1.000 a dosis de 0,1 ml/kg, sin superar los 0,5 ml. En caso de shock

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establecido se administrar, por dificultad en la absorcin, adrenalina al 1:10.000 i.v. (adrenalina al 1:1000 diluida en 10 ml de suero salino) a dosis de 0,1 mg. Cuando se requiere una infusin continua de adrenalina se preparar diluyendo 1 ml de adrenalina al 1:1000 en 250 ml de dextrosa al 5 %. Asimismo se administrarn antihistamnicos (difenhidramina, 50-100 mg i.v.) y esteroides por va parenteral. IODIONA (Derivados) Vase rodenticidas. IODO-IODUROS La intoxicacin por ingesta de tintura de iodo se produce sobre todo en nios que la beben por error, pero rara vez es masiva, ya que la inmediata sensacin de quemadura les impide seguir bebindola. Por el contrario, con los ioduros o con la solucin de iodo-iodurada falta dicha sensacin al no liberarse iodo. Aunque la povidona iodada puede daar las mucosas, este efecto es menor al ocasionado por los ioduros. La ingesta de tintura va seguida de atroces dolores de boca, faringe, esfago y estmago. Vmitos de olor caracterstico y color azulado si el estmago contiene amilceos. Sialorrea, palidez intensa y obnubilacin. La muerte suele ir precedida de convulsiones. La intoxicacin aguda por ioduros presenta, en general, signos similares a los observados en el iodismo crnico (acn, rinitis, bronquitis, insomnio y diversas erupciones). Si la dosis fue alta, temblores, excitacin y, ms tarde, depresin y coma. Se han citado formas de hipertiroidismo agudo. Con los preparados iodados que se utilizan como contrastes radiolgicos es muy difcil que se produzca una intoxicacin, al ser manejados exclusivamente por tcnicos, pero s es frecuente la aparicin de graves cuadros de intolerancia o idiosincracia, consistentes en taquicardia, taquipnea, edema facial, vasodilatacin perifrica y colapso. Tratamiento: Si la ingestin fue reciente, lavado gstrico, que puede realizarse con hiposulfito sdico al 2 %, dejando cierta cantidad en el estmago. Tambin podra practicarse con solucin de almidn para formar ioduro de almidn insoluble. En este caso el lavado se continuar hasta que deje de salir lquido azulado. Por lo dems, se pueden utilizar medidas de soporte, como la fluidoterapia en caso de deshidratacin o adrenalina y esteroides en las crisis anafilcticas motivadas por contrastes radiolgicos.

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IPECACUANA Esta planta contiene varios alcaloides, siendo los ms importantes emetina, cefetina y psicotrina. Ingerida produce vmitos, especialmente por accin local y central de la cefetina, eliminndose en su mayor parte. De todas formas, si la fraccin absorbida es alta, o en caso de intoxicacin medicamentosa por emetina, tiene lugar un cuadro de hipersecrecin bronquial, hipotensin y bradicardia con arritmias, que puede conducir a la fibrilacin ventricular. Tratamiento: Tratamiento de soporte. Complejo B. Vitamina C. JABONES Vanse cosmticos y detergentes. LISOL Se trata de una solucin jabonosa de cresol, por lo que remitimos al lector a esta palabra y, sobre todo, al cido fnico. LOBELINA Es el principal alcaloide de la Lobelia inflata, y se ha utilizado para patologas respiratorias y para la retirada del consumo de tabaco. A dosis pequeas excita los centros respiratorios y a elevadas los paraliza. Otros signos son vmitos, tos, temblores, convulsiones, sudoracin, paresia, taquicardia, hipotermia, hipotensin y coma. Se han descrito casos mortales, sobre todo en recin nacidos. Su mecanismo de accin no se desarrolla a nivel de aquellos centros, sino a travs de los quimio-receptores seno-carotdeos. Tratamiento: Ya que se trata de una intoxicacin fundamentalmente yatrognica es mejor su profilaxis. Por lo dems, tratamiento de soporte. MAGNESIO Puede tratarse de intoxicaciones por ingesta o por administracin parenteral. En el primer caso se tratara de la toma de grandes dosis de sulfato de magnesio como purgante, que originarn dolores abdominales e intensa diarrea por deshidratacin. En el segundo caso la sintomatologa se deriva del desequilibrio calcio-magnesio, con estado de narcosis y tendencia a la parlisis cardio-respiratoria. En caso de fallecimiento, se pueden observar contracturas de los msculos flexores en la necropsia. Tratamiento: Combatir sintomticamente la diarrea y rehidratar si fue ingerido. Si fue inyectado, administracin de calcio endovenoso y fisostigmina

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intramuscular (0,5 a 1 mg), ya que los efectos de stos antagonizan los ejercidos por el magnesio sobre el sistema vegetativo. MANDRAGORA Solancea poco txica. A fuertes dosis puede ocasionar un envenenamiento similar al de la belladona. MANGANESO La intoxicacin ms frecuente puede ocurrir por ingestin de permanganato potsico, ya por error o con fines suicidas. Este compuesto se utiliza, aunque no frecuentemente, como antisptico oxidante, por sus propiedades bactericidas y fungicidas. Tambin se han observado trastornos en nios en relacin con el tratamiento prolongado con nutricin parenteral. Se tendr en cuenta que la clnica predominante, la gastrointestinal, slo se origina cuando se ingiere puro o en soluciones concentradas. Salvo en aquellos casos en que se administra por va parenteral la intoxicacin aguda sistmica por este elemento es rara, ya que se absorbe pobremente. No obstante, las fuertes dosis determinan frialdad, pulso dbil y rpido, e incluso la muerte. En la intoxicacin crnica se pueden observar alteraciones extrapiramidales y afectacin heptica. Tratamiento: Vomitivos o lavado gstrico. Vitamina C o zumos de frutas para reducir el permanganato. Puede ser preciso el tratamiento con antiparkinsonianos. MEDUSAS Estos celentreos del grupo Hydrozoa pueden causar reacciones similares a una picadura de insecto o una quemadura. Tratamiento: Se lavar la piel con agua de mar, cuidando que no se repita otra nueva exposicin, secndola posteriormente. Resulta eficaz la administracin tpica de vinagre o alcohol isopropilo. Puede tambin requerirse la aplicacin de corticoides tpicos. MERCURIO El mercurio puede presentarse en tres formas. La forma elemental, que compone termmetros de cristal, esfigmomanmetros, amalgamas dentales, equipos elctricos, bateras y pinturas, slo produce intoxicacin por inhalacin, ya que, al ser escasamente absorbido, su toxicidad es mnima por va digestiva. El mercurio inorgnico, en forma divalente, empleado como desinfectante o compuesto explo-

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sivo y, antiguamente, como laxante (calomel), que se caracteriza por causar dao renal. Finalmente, el mercurio orgnico, que puede ocasionar contaminacin ambiental y que se emplea como antisptico y fungicida. Entre los mercuriales que presentan estas acciones se pueden citar el acetato y el propionato de fenil-mercurio, que a la vez se utilizan como conservadores de maderas. Por otro lado, se debe considerar la intoxicacin por mercuriales desde cuatro puntos de vista: 1. En la intoxicacin aguda masiva por ingestin, de mercurio inorgnico, casi siempre por error o con fines suicidas, se producen graves lesiones custicas de la boca, faringe, esfago y estmago, con sensacin de quemaduras e intensos dolores. A la gastritis inicial sucede enseguida una enterocolitis con deposiciones sanguinolentas y otros trozos de esfacelo de las mucosas. Los vmitos tambin pueden contener sangre. Todo ello puede complicarse con colapso cardiovascular. Tras su absorcin se presenta la fase renal con una tbulo-nefritis (albuminuria, cilindruria, retencin nitrogenada y oliguria o anuria), que conducir a la muerte al cabo de dos o cuatro das. 2. Los casos descritos de intoxicaciones yatrognicas por calomelanos, diurticos mercuriales e incluso con pincelaciones de mercurocromo en superficies extensas, son raramente ocasionados por sobredosis y mucho ms frecuentemente por hipersensibilidad o idiosincrasia. En estas condiciones la intoxicacin puede consistir en fiebre, urticaria, adenopatas y hasta hepatoesplenomegalia, aprecindose en la sangre, por regla general, leucopenia con eosinofilia. En otro caso, asociado al consumo de calomel por nios pequeos, se presentan alteraciones de carcter (llanto frecuente, irritabilidad y tristeza), alteraciones del sueo, sudoracin, diversas erupciones y un caracterstico enrojecimiento de cara, manos y pies, constituyendo la enfermedad denominada acrodinia, que generalmente se acompaa de hipertensin e hiperglucemia. En estas dos situaciones resulta positiva la determinacin de mercurio en orina. 3. Otra faceta es la de los plaguicidas mercuriales, compuestos orgnicos con acciones fungicidas y herbicidas, que al ser muy voltiles originan casos de intoxicaciones por aspiracin, sobre todo en locales cerrados. Otros mercuriales orgnicos a tener en cuenta son los alklicos, cuya intoxicacin ofrece caracteres distintos a los dems mercuriales, mostrndose como txicos selectivos del sistema nervioso (temblores, salivacin, disartria, trastornos visuales y auditivos, ataxia, etc.). A esta enfermedad se le conoce como enfermedad de Minamata, ya que en esta ciudad japonesa afect a mucha gente, por consumir pescado procedente de la baha donde haban vertido residuos de estos compuestos. En esta enfermedad, como en otras intoxicaciones, es positiva la bsqueda de mercurio en orina.

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4. Finalmente, la exposicin aguda al vapor de mercurio elemental, con bronquitis, fiebre, escalofros y disnea, que puede complicarse con edema pulmonar no cardiognico y, ocasionalmente, fibrosis pulmonar. Adems, se han descrito clnica digestiva de dolores abdominales y diarrea y alteraciones de la visin. Los temblores y las alteraciones neuropsiquitricas (irritabilidad, labilidad emocional, prdida de memoria, agresividad, ansiedad y depresin) pueden presentarse tanto en la intoxicacin aguda como en la crnica. Tratamiento: Como en todas las intoxicaciones lo que primero se deber buscar es evitar la exposicin a estos compuestos. En el caso de inhalacin de compuestos orgnicos del mercurio o mercurio elemental se retirar al paciente de la fuente de emanacin, administrando oxgeno o respiracin asistida si es necesario. Si lo que se ha producido es la ingesta masiva de mercuriales inorgnicos se practicar el lavado gstrico. Algunos autores recomiendan el uso para ello de agua albuminosa, que se prepara batiendo cinco o seis claras de huevo en un litro de agua, del que se dejar una porcin en el estmago, ya que precipita el mercurio en forma no txica. Si el vmito no se ha producido pueden tambin administrarse vomitivos. El carbn activado y los purgantes estn recomendados. Se comenzar en el acto la rehidratacin y la normalizacin del ionograma, atendiendo a las prdidas de cloruros y calcio. El empleo de quelantes est indicado en casi todos los casos, exceptuando la intoxicacin por compuestos alklicos de cadena corta, que se eliminan por la bilis. De todas formas, como norma, todos los pacientes sintomticos deben ser tratados con estos compuestos. Para los casos leves de intoxicacin por vapor de mercurio y mercurio inorgnico puede emplearse la D-penicilamina, aunque est contraindicada en aquellos enfermos alrgicos a la penicilina. La dosis oral es de 500 a 1500 mg diarios, sin superar el gramo diario, en cuatro dosis y durante 5 das. Para casos ms graves el BAL a dosis de 3-5 mg/kg/4 h i.m. en solucin al 10 % en aceite durante 48 horas, seguido de 2,5-3 mg/kg/6 h durante otras 48 horas y, posteriormente, de 2,5-3 mg/kg/12 h a lo largo de 7 das o ms. Ya que el compuesto, resultado de la quelacin con BAL, es soluble en agua a pH de 7,5, se mantendr la alcalinidad urinaria con el fin de evitar su precipitacin a nivel renal, por ello mismo slo se requerir un adecuado volumen de diuresis o, en otro caso, se deber realizar hemodilisis, ya que el citado compuesto es dializable. El calcio EDTA no debe utilizarse, pues su combinacin con mercurio resulta nefrotxica. En la intoxicacin grave por compuestos alklicos en que la administracin de quelantes no resulta prcticamente eficaz se recurrir inmediatamente a la dilisis.

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METALDEHIDO (META) Se expende en pastillas y es utilizado contra babosas y caracoles, y tambin como combustible, ya que arde fcilmente (alcohol slido). Su ingesta causa una gastritis (en ocasiones hemorrgica) con salivacin, vmitos y fuertes dolores abdominales. A continuacin tiene lugar un cuadro de afectacin del sistema nervioso, consistente en parestesias, hiperreflexia, hipotona muscular, movimientos coreicos, nistagmo, convulsiones y, finalmente, colapso y coma. La hipertermia es frecuente. Es posible la aparicin de crisis hemolticas y metahemoglobinemia. Tratamiento: Vmitos y posterior lavado con carbn activado y bicarbonato sdico. Catrticos salinos. En caso de gastritis hemorrgica no se realizar lavado ni se darn emticos, pero s carbn. Puede requerirse la administracin de calcio intravenoso. Si hay cianosis, oxgeno. Vigilar el pH, actuando en consecuencia, pero siempre perfundiendo sueros para forzar la diuresis. En las formas graves, dilisis, pues se trata de un txico que dializa bastante bien. METANOL Vase alcohol metlico. MIRIAPODOS Entre ellos, el llamado vulgarmente ciempis provoca con sus picaduras signos locales y generales similares a los ocasionados por el escorpin, aunque ms atenuados. El tratamiento es pues similar al de las picaduras por escorpin. Vase arcnidos. NAFTALINA Ms frecuente en nios, al ingerir bolas insecticidas de naftalina pura o mezclada con paradiclorobenceno, con el que resultan menos txicas. Inicialmente, molestias gastrointestinales, con vmitos y diarreas y estado de embriaguez que puede conducir al coma. Por otra parte, como la naftalina posee accin metahemoglobinizante, disnea y cianosis. Finalmente, por afectacin renal, albuminuria, oliguria y retencin urmica. En ocasiones puede producirse ictericia mixta (heptico-hemoltica), sobre todo en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Tratamiento: En caso de hemolisis con hemoglobinuria se deber forzar la diuresis para prevenir el dao renal por su depsito. Para ms informacin ver cido fnico.

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NIQUEL La forma aguda es excepcional. Las crnicas suelen darse en obreros que lo manejan (galvanoplastia y otras industrias), originando una dermatosis muy pruriginosa (sarna de nquel). Tratamiento: En las formas agudas lavado gstrico y tratamiento sintomtico. NITRATO DE PLATA Vase plata. NITRATOS Y NITRITOS Aparte de los nitratos orgnicos, de los que ya se trata en el captulo correspondiente a su farmacologa, se pueden citar los nitratos inorgnicos, que pueden hallarse a altas concentraciones en determinados vegetales (espinacas, remolacha, zanahoria, repollo) o como subnitrato de bismuto, empleado en la gastropata pptica, y nitrato de plata, producto custico, astringente y desinfectante, utilizado para la cauterizacin de vasos, la profilaxis de la oftalmia neonatorum y, ocasionalmente, para quemaduras. Entre los nitritos inorgnicos hay que citar el nitrito de amilo y el nitrito de isobutilo (frmacos de abuso), as como el nitrito sdico, utilizado en la intoxicacin por cianuro. Determinadas bacterias, entre ellas Bacillus subtilis, pueden transformar determinados nitratos en nitritos orgnicos. La intoxicacin por estos compuestos podr ser intencional, con antianginosos o los citados frmacos de abuso (tanto por ingestin como por inhalacin, y frecuentemente tras alguna fiesta), o involuntaria, como son los casos de ingestin causados al confundir el nitrato sdico con la sal, los descritos en nios pequeos, especialmente lactantes, al ingerir pur de espinacas, zumo de zanahoria o agua de pozo con elevadas concentraciones de nitratos o al tomar elevadas dosis de subnitrato de bismuto, no observado nunca a dosis teraputicas, as como los casos de inhalacin de nitrato de isobutilo industrial. Al ser venenos metahemoglobinizantes, los nios que consumen estas aguas presentan un color ciantico sucio, ms patente en las mucosas. Adems, se pueden observar vmitos, respiracin agitada e incluso crisis convulsivas anxicas. Se sospechar esta intoxicacin en lactantes cianticos, cuya cianosis no obedezca a causas orgnicas, confirmndose al detectar metahemoglobinemia y presencia de estas sales en la sangre. En el caso de no existir los medios para cuantificar la metahemoglobina, un test rpido y orientativo es el de depositar una gota de sangre en papel de

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filtro, si la mancha dejada tiene color marrn, al compararla con una muestra control, el paciente tiene un nivel de metahemoglobina en sangre de ms del 15 %. Aparte de la clnica por metahemoglobinemia pueden presentarse mareos, palpitaciones, sofocos, visin borrosa, cefaleas, nuseas, vmitos (negros en el caso de nitrato de plata), diarrea y dolor abdominal. Puede tambin darse sensacin quemante en nariz y ojos, tos y dolor ocular. Como complicaciones ms graves se ha descrito hipotensin, agitacin, agresividad, convulsiones, letargia y coma. Tratamiento: Emticos o lavado, segn el estado de conciencia. Sorbitol o sulfato sdico como catrticos. Instaurar una va venosa para el aporte fluidos como tratamiento de la hipotensin, debiendo evitarse la administracin de adrenalina y otros vasopresores. Oxgeno y respiracin artificial si fuera necesario. Azul de metileno, a las dosis citadas en generalidades, salvo en el caso de la intoxicacin por cianuro por sobredosis con nitrato sdico, ya que facilita su liberacin. NITROBENCENO Y DERIVADOS Tambin conocido como esencia de miraba, forma parte de productos para limpiar calzado, ceras para muebles y pavimentos, lpices-pastel, as como en la preparacin de las anilinas, etc.. Ha provocado muchas intoxicaciones entre los obreros que lo manejan. Ocasionalmente, por su sabor dulzn y olor a almendras amargas, ha originado envenenamiento en nios. Existen diversos preparados de nitrobenceno muy usados para plagas del campo, como fungicidas. Como se estudian conjuntamente con los dems plaguicidas, se remite al lector a este captulo. Se trata de una sustancia metahemoglobinizante, y la sintomatologa, aparte de vmitos con olor a almendras amargas, consiste en cefaleas, vrtigos, disnea y marcada cianosis por metahemoglobinemia. En las formas graves, convulsiones y coma. Tratamiento: Si fue ingerido, es muy eficaz el lavado gstrico, dada su lenta absorcin. Carbn activado y catrticos. Por lo dems, sea ingerido o inhalado, al igual que para otros venenos metahemoglobinizantes, respiracin artificial con oxgeno y azul de metileno o tionina. NITROFURANICOS Las intoxicaciones son raras, salvo en algunos casos por dosis excesivas o tratamientos prolongados. Originan cefaleas, trastornos digestivos y frecuentes urticarias.

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Tratamiento: Sintomtico y suspender la medicacin. NUEZ MOSCADA Es la semilla de la fruta de la Myristica fragrans, utilizada como especia para cocinar con propiedades alucingenas. En nios pequeos, una dosis de media cucharadita es suficiente para producir vmitos, agitacin intensa y hasta convulsiones y coma. Por otro lado, junto a los signos de estimulacin del SNC, pueden presentarse taquicardia, taquipnea, hipetensin leve, enrojecimiento, vmitos y miosis. Tambin se han descrito midriasis, colapso e hipotermia. La recuperacin, si no han existido complicaciones, se produce a las 24 horas. Tratamiento: Lavado gstrico. Pueden requerirse antiemticos. Por la similitud al tratamiento de la intoxicacin por LSD, vase el captulo correspondiente. OPIO Vase el captulo dedicado a las drogas de abuso. ORO La intoxicacin accidental aguda es excepcional, siendo la ms frecuente la que se produce en el curso de un tratamiento prolongado de la artritis o por sobredosificacin. De todas formas, hay sujetos hipersensibles que, an a dosis bajas, pueden mostrar eosinofilia, prpura, albuminuria, hematuria y diversas reacciones drmicas. Aparte de estos trastornos pueden tambin aparecer nuseas, vmitos, hemorragia gastrointestinal, ictericia por afectacin heptica y mielodepresin en el tratamiento prolongado. Tratamiento: Suspensin de la medicacin. Tratamiento sintomtico. El BAL es bastante eficaz como quelante, aunque en caso de no poder emplearse puede administrarse penicilamina. La determinacin de oro urinario sirve para vigilar los efectos y duracin del tratamiento quelante. OXIDO DE CARBONO Mientras que el anhdrido carbnico no es prcticamente txico, s lo es mucho el xido o monxido de carbono (CO). Las fuentes de intoxicacin pueden ser los gases de alumbrado o liberados por los braseros, los gases de escape de motores, los incendios accidentales, etc. Algunos compuestos utilizados para quitar pintura contienen cloruro de metileno, ste puede absorberse a travs del rbol respiratorio o del aparato gastrointestinal, metabolizndose en CO.

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Una atmsfera contaminada con 1 por 10.000 ya es lentamente mortal, producindose una muerte rpida a concentraciones del 1 por 1.000. El CO posee una afinidad para la hemoglobina 200 veces superior a la del oxgeno, con lo que la carboxihemoglobina resulta muy estable. Si el 60 % de la hemoglobina queda enlazada con CO la muerte ser irremediable. De todas formas, an en sujetos recuperados, son frecuentes (10 %) las secuelas neurolgicas y psiquitricas, que pueden suponer casi cualquier sndrome conocido (parkinsonismo, epilepsia, demencia, psicosis, etc.). Algunas personas pueden morir en pocos minutos por accin selectiva del CO sobre los centros respiratorio y de la circulacin, cuando la muerte es tan rpida el cerebro suele encontrarse edematoso. Si el paciente sobrevive inicialmente, pero fallece al poco tiempo, no es raro encontrar signos de lesin hipxica cerebral. A pesar de lo citado, es comn que el envenenamiento progrese gradualmente, correlacionndose por lo comn con los niveles existentes de carboxihemoglobina. Cuando sta representa del 10 al 20 % se presentan cefalea, disnea de esfuerzo y debilidad. A valores de 20-30 % aparecen cefaleas y nuseas graves. Ya entre el 30 y 40 % surgen, aparte de lo citado, vmitos y deterioro del pensamiento. La afectacin es muy grave con el 50-60 % de carboxihemoglobina, ya que el paciente se halla con confusin, sncope, convulsiones o coma. A pesar de todo se han descrito fallecimientos con un nivel de carboxihemoglobina del 10 %. Aparte de los signos de afectacin neurolgica, estos pacientes pueden sufrir trastornos cardiovasculares (taquicardia, bradicardia, arritmias auriculares y ventriculares, angor, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca, hipotensin y, ms raramente, hipertensin), pulmonares (taquipnea, edema y hemorragia pulmonares), drmicos (clsico enrojecimiento de piel y mucosas, cianosis y quemaduras) y oculares (visin borrosa, prdida de sensibilidad a la luz y ceguera), as como rabdomiolisis con mioglobinuria y fracaso renal, coagulacin intravascular diseminada y anemia hemoltica. Como datos analticos de inters hay que citar el nivel de carboxihemoglobina, aunque es raro que se pueda determinar con urgencia por la ausencia habitual de medios para hacerlo; la gasometra, que da generalmente poca informacin, salvo en los casos graves el valor bajo de pH, indicativo de acidosis metablica; los parmetros electrolticos, ya que en ocasiones se encuentra una acidosis con anion gap; la glucemia, que puede hallarse elevada; y los valores de funcin renal, sobre todo en caso de rabdomiolisis. Otras pruebas a realizar en todo paciente sintomtico son la radiografa de trax y el ECG. Tratamiento: Sacar inmediatamente a la vctima de la atmsfera txica y administrar oxgeno al 100 %. No hay miedo a que se administre demasia-

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do oxgeno, puesto que su transporte est bloqueado. En caso necesario intubacin endotraqueal prehospitalaria. Por otra parte, dada la afinidad del CO por la hemoglobina, muchos autores aconsejan administrar oxgeno hiperbrico a presin de dos atmsferas, considerando que de otra forma no se rompe la cadena de carboxihemoglobina. La realizacin de esta tcnica puede resultar beneficiosa tanto para aquellos pacientes que han respondido bien al oxgeno normobrico como para los que no lo han hecho, ya que se ha sugerido que puede disminuir las secuelas neuropsiquitricas en ambos casos. En caso de acidosis no se debe administrar bicarbonato sdico, ya que puede agravar la situacin hipxica, por lo que el tratamiento deber basarse fundamentalemente en la oxigenoterapia y la recuperacin hemodinmica. PARALDEHIDO Frmaco de accin hipntica y anticonvulsivante raramente empleado actualmente. Por sobredosis puede originar un cuadro semejante al de la intoxicacin barbitrica, con cianosis, depresin central, obnubilacin, hipotensin, hipotermia y, como complicaciones, edema pulmonar y acidosis lctica. Tratamiento: Lavado gstrico, carbn activado y catrticos si la exposicin ha sido por va digestiva. En este caso est contraindicado inducir el vmito. En caso de acidosis se puede administrar bicarbonato o incluso realizar hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico. PATATAS ALTERADAS Cuando la patatas estn germinadas o alteradas pueden contener solanina (vase solanceas). PELETIERINAS Existen diversas variedades, obtenidas de la raz del granado (Punica granatum). Son eficaces contra las tenias, pero muy txicas. El envenenamiento puede tener lugar con el alcaloide o con infusiones de corteza de raz de granado. La clnica consiste en nuseas, vmitos, diarreas, tinnitus, vrtigos y temblores. Con dosis muy altas puede llegarse a la muerte por fallo respiratorio. Tratamiento: Lavado gstrico, que algunos autores recomiendan realizar con tanino. Tratamiento sintomtico.

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PERMANGANATO POTASICO Vase manganeso. PETROLEO Se trata de un producto complejo, integrado, sobre todo, por diversos hidrocarburos, de los que por destilacin fraccionada o por cracking, se obtienen gasolina, tolueno, petrleo comn o queroseno, gas-oil, fuel-oil, etc. Dentro de los hidrocarburos, son los de cadena aliftica los que componen principalmente estos compuestos. Desde el punto de vista toxicolgico se pueden englobar aqu otros productos similares, obtenidos a partir del alquitrn de hulla, como benceno (hidrocarburo fundamental de la serie cclica), xilol, etc. Se deben citar dos caractersticas fsicas de estos compuestos: la viscosidad, que cuanto ms baja es (benceno y, en menor medida, gasolina, queroseno, etc.) ms riesgo de aspiracin existe, y la volatilidad, que si es elevada (benceno) conlleva una mejor absorcin y una mayor afectacin del sistema nervioso central y de otros rganos diana. La intoxicacin, tanto desde la faceta clnica como teraputica viene a ser similar. La forma ms frecuente es la ingestin, ya de productos puros, como de otros comerciales que los contengan (quitamanchas, insecticidas caseros, etc.). Tambin puede tener lugar por aspiracin directa o motivada por los vmitos; en estos casos las formas son ms graves, puesto que el petrleo y sus derivados son mucho ms txicos por va respiratoria. En todo caso, la sintomatologa corresponde a los aparatos digestivo y respiratorio, as como al sistema nervioso central. Por ingestin, sensacin de quemadura en boca, faringe, esfago y estmago. Vmitos con olor caracterstico. Ms tarde diarrea, que tambin produce olor a hidrocarburos, y que puede ser sanguinolenta. Pueden producirse dolor y distensin abdominales, sobre todo en nios. Por parte del aparato respiratorio, tos, disnea, cianosis, fiebre (no siempre indicativa de infeccin), estertores, broncoespasmo, edema y expectoracin sanguinolenta. Casi siempre aparece una neumonitis qumica (neumona de petrleo) que puede sobreinfectarse. Aunque lo ms frecuente es que sta se produzca por aspiracin, en ocasiones, fundamentalmente en nios, esta inflamacin surge por transporte sanguneo de estas sustancias. El proceso puede conducir a una insuficiencia cardaca. Se pueden apreciar alteraciones radiogrficas en un corto lapso de tiempo despus de la aspiracin, tan pronto como a los 30 minutos, presentando a las 6 horas signos radiogrficos la mayora de estos pacientes. Podrn observarse atelectasias, aumento de la trama broncovascular e infiltrados perihiliares y basales, hallazgos que son frecuentemente bilaterales y alcanzan su mximo a los

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3-4 das, desapareciendo, si la evolucin es buena, a las 2 semanas o incluso posteriormente. Aunque a la llegada al hospital se aprecie alguna alteracin radiogrfica en pacientes asintomticos, si tras las 6 horas de la exposicin persiste la ausencia de clnica, el 94 % de los casos seguirn sin sntomas posteriormente. En cuanto al sistema nervioso central, pueden aparecer letargia, mareos, ataxia, hiporreflexia, convulsiones y coma. A diferencia de los hidrocarburos alifticos, tanto los compuestos aromticos como los halogenados pueden producir euforia, agitacin, delirio, hiperreflexia y convulsiones. La fiebre puede ser tambin de origen central. Aparte de las alteraciones referidas los destilados del petrleo pueden producir a nivel local, en la piel, eritema, dermatitis eccematoide, prrito, lesiones bullosas e incluso prdida considerable del grosor cutneo. A diferencia de lo anterior, la exposicin ocular a los derivados del petrleo no conlleva ninguna clnica o supone mnimas alteraciones del tipo de malestar, fotofobia, enrojecimiento e irritacin corneal transitoria. Tratamiento: Por lo general se desaconseja la evacuacin gstrica en el caso de ingestin de destilados del petrleo. La induccin del vmito se reservar para los sujetos que no presentan depresin del SNC ni convulsiones y no tienen clnica respiratoria, siempre y cuando se trate de una sustancia con especial accin txica. Es el caso del benceno, dentro de los compuestos citados en este apartado, cuya ingesta se asocia con anemia aplstica y leucemia aguda mieloblstica. El lavado gstrico estara indicado cuando es importante eliminar este tipo de sustancias y est contraindicado el vmito. Se ha sugerido la administracin de aceite (p.e. parafina) para realizar el lavado, para dificultar la absorcin intestinal y para incrementar la viscosidad y as dificultar la aspiracin, aunque su eficacia no se ha demostrado y existe el terico riesgo de favorecer la aspiracin y causar una neumona lipoidea. Por lo dems, se desaconseja la administracin de carbn activado y catrticos. Ni la hemodilisis ni la hemoperfusin son tiles en la intoxicacin por destilados del petrleo. Para la afectacin respiratoria, principalmente, oxigenoterapia y, si se requiere, ventilacin mecnica. Diversos estudios han demostrado que la administracin de corticosteroides no resulta eficaz, as como tampoco parece serlo el empleo de los antibiticos con fines profilcticos, aunque existen dudas si stos pudieran ser beneficiosos para pacientes especialmente susceptibles, con enfermedad debilitante o patologa respiratoria. S se recomienda el tratamiento broncodilatadores 2-selectivos en caso de broncoespasmo, evitando la administracin de adrenalina o isoproterenol, ya que pueden desencadenar arritmias.

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PICROTOXINA Procede de las semillas de Anamirta cocculus o coca de levante, que puede ser confundida con los pimientos. Se trata de un compuesto con accin antagnica al GABA, similar a la de la estricnina y, por lo tanto, convulsivante. La sintomatologa y el tratamiento son en todo iguales a los indicados para la estricnina, a cuyo apartado se remite al lector. PILOCARPINA Es el alcaloide del Pilocarpus jaborandi. Su accin es similar a la de la fisostigmina y, por lo tanto, opuesta a la de la atropina. Sin embargo, sus efectos colinrgicos no se deben al bloqueo de la colinesterasa, sino que tienen lugar por excitacin postganglionar de las fibras parasimpticas. El envenenamiento se traduce en el aumento general de las secreciones (lgrimas, sudor, saliva y bronquiales) y diarrea. Pupilas en miosis, espasmos intestinales, bradicardia y astenia muscular. La muerte puede originarse por parada cardiorrespiratoria. Tratamiento: Lavado gstrico y, si se aprecian efectos sistmicos considerables, tratamiento con atropina a las dosis citadas en las generalidades. PINTURAS Las pinturas pueden ser txicas por contener arsnico, plomo, etc., as como por sus disolventes (trementina, nitrobenceno, etc.), por lo que es imposible describir un cuadro unitario. Tratamiento: En todo caso practicar inmediatamente lavado gstrico y actuar segn la composicin para la fraccin ya absorbida. PLAGUICIDAS Incluimos aqu productos muy diferentes empleados para la lucha contra organismos que daan al hombre, los animales domsticos, las plantas de cultivo, etc.. Entre ellos existe una graduacin que va desde los poco txicos hasta los muy txicos. Para el uso agrcola agrupan los plaguicidas en tres categoras: A, B y C, segn el grado de toxicidad. Estas letras figuran en los envases junto al principio activo o la frmula completa. Los de categora B y C consignan la palabra veneno, y tambin el signo grfico de la muerte; los de categora C slo se expenden a organizaciones debidamente autorizadas. Estas categoras establecidas hacen referencia a intoxicaciones ms bien laborales al usar dichos productos, pero otra cosa

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es la ingestin accidental de los mismos de forma que productos considerados en la categora B, como los alkilfosfatos, pueden causar por ingestin intoxicaciones mortales an a pequeas dosis. En este tiempo el nmero de plaguicidas se ha hecho tan extenso que el clasificarlos por su destino (herbicidas, insecticidas, fungicidas, etc.) obligara a mltiples repeticiones, ya que algunos tienen usos dobles o triples. Pero adems, con esta clasificacin, el clnico que debiera atender una determinada intoxicacin tendra dificultades para hallar la palabra correspondiente con lo que podra perder mucho tiempo en su bsqueda. Por ello, hemos decidido agruparlos segn su principio activo, que vendr referido en el ndice. 1. Aceites minerales

Se utilizan como insecticidas. Los aceites puros son poco txicos, pero s lo son cuando van acompaados de otras sustancias, como dinitrocresol, organoclorados, organofosforados, etc. Por ello se agruparan en las categoras A y B. Se trata de mezclas de hidrocarburos y se clasifican en parafnicos, olefnicos, naftnicos y aromticos. Para usos agrcolas existen aceites de verano y de invierno. La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), con lo que se elimina casi todo el txico. En caso de inhalacin se origina laringo-traqueobronquitis. En el caso de que los aceites contengan aquellas otras sustancias, se remite al lector a los apartados correspondientes. Tratamiento: El tratamiento ser sintomtico. Si es por inhalacin puede requerirse la administracin de oxgeno. 2. Acido cianhdrico y cianuros

Se trata de productos sumamente txicos y pertenecen a la categora C. Se emplean como insecticidas en fumigaciones, especialmente en locales cerrados. Para sintomatologa y tratamiento vase cido cianhdrico y cianuros. 3. Anilina y derivados

No son muy usados como plaguicidas. En todo caso, ante una intoxicacin por anilina o sus derivados, vase anilinas. 4. Arsenicales

Pertenecen a la categora B. Se les utiliza como insecticidas y fungicidas, y menos como herbicidas y rodenticidas. Entre los ms conocidos: anhdrido arse-

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nioso. arsenitos y arseniatos de calcio, sodio, plomo, aluminio y cobre (verde Pars). Entre ellos poseen menor toxicidad los menos solubles, como arsenitos y ciertos derivados orgnicos del arsnico (metanoarsonatos, etc.). En lo referente a sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector a arsnico. 5. Azufre y derivados

El azufre es una sustancia prcticamente atxica. En cambio, lo son mucho los sulfuros, sobre todo el sulfuro de carbono. Otros sulfuros orgnicos son estudiados en otros sectores de plaguicidas (organoclorados y organofosforados). En cuanto al sulfuro de carbono, remitimos al lector a este ttulo. 6. Bario, sales de

Las sales solubles de bario, empleadas (ya menos) como rodenticidas, son sumamente txicas. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la palabra bario. 7. Boratos

Son muy utilizados como herbicidas. Pueden originar graves intoxicaciones. Para sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector al apartado cido brico y brax. 8. Carbamatos

Dentro del grupo de los carbamatos tenemos los simplemente herbicidas y otro grupo integrado por carbamatos de accin insecticida y fungicida. Entre el grupo herbicida citaremos: profn (IPC, INPC), barbn (carbyne), dialate (DATC, Avadex), trialate (Avadex BW), clorbufn (BICP) y clorprofn (CIPC, cloro IP). Los correspondientes al grupo fungicida, principalmente ditiocarbamatos: Aprocarb (Blattanex, Baygon, Unden), mesurol, sevin (Cabaril), dimetn, dimetaline, butilato, ziram, zineb, nabam, maneb, forbn, vapam (metansodium), isolan, etc. Los carbamatos del grupo herbicida son muy poco txicos y pertenecen a la categora A. Producen trastornos ligeros. Por el contrario, los del otro grupo son muy txicos y tienen la categora B. En este caso la clnica corresponde al bloqueo de la colinesterasa, consistente en sudoracin, salivacin, miosis, vrtigos, trastornos respiratorios, etc.. Si bien, en comparacin con los organofosforados, su aparicin es ms rpida, su toxicidad, en cambio, es de vida corta y se producen escasos o nulos efectos sobre el SNC, ya que, por lo general, no atraviesan la barrera hematoenceflica. La clnica suele desaparecer dentro de las primeras 24 horas.

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Tratamiento: Evacuacin del txico mediante emticos o lavado gstrico. No administrar grasas o alcohol, que favorecen su absorcin. Atender sobre todo a la respiracin y, al menor trastorno, respiracin controlada. El antdoto especfico es la atropina, cuya administracin suele requerirse durante un perodo de 6 a 12 horas. Como el bloqueo de la colinesterasa no es permanente y el enzima se libera enseguida, estn contraindicadas las oximas (pralidoxima), ya que pueden deteriorar la situacin, aunque se recomiendan en aquellos casos en que no se pueda excluir la intoxicacin por productos organofosforados. 9. Cloratos

Son sales minerales que nada tienen que ver con los compuestos organoclorados. Se utilizan como herbicidas. Para clnica y tratamiento, vase cloratos. 10. Cobre y sus sales

Se utilizan como fungicidas y como herbicidas. Pertenecen a la categora B. Como de uso ms generalizado: sulfato, carbonato y oxicloruro de cobre, xido cuproso y caldo bordoles (sulfato de cobre mezclado con sal apagada). Para clnica y tratamiento de estas intoxicaciones, se remite al lectos a la palabra cobre. 11. Cumarinas y derivados

Se emplean como rodenticidas. Pertenecen a la categora A y son muy poco txicos si se ingieren slo una vez. Sus productos activos son warfarina, fumarin, cumacloro, cumafeno, cumateril, benzopirona y paraclorofenilbutirona. Actan impidiendo la formacin de protrombina. Para clnica y tratamiento, vase rodenticidas. 12. Dinitrados

Los compuestos dinitrados son muy empleados como herbicidas, fungicidas e insecticidas, ya solos o, ms frecuentemente, asociados con aceites minerales. Como principios activos ms comunes: acetato de dinitro-butil-fenilo (Aretit), binapacril (Acridit, Morocide), dinocap (Karathane, Isocotane, Mildex), dinoseb (DNPB). Todos son txicos metablicos, epecialmente sobre el metabolismo hidrocarbonado, con elevacin del metabolismo basal y prdida de glucgeno heptico y muscular. La clnica consiste en fiebre elevada, sed, sudoracin, taquicardia, disnea y trastornos digestivos. En las formas graves se pueden producir delirio, convulsiones y coma. En ocasiones, edema de pulmn.

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Tratamiento: Lavado gstrico o emticos lo antes posible. Carbn activado. Purgantes salinos para la fraccin que rebas el ploro. Los antitrmicos tienen escasa accin sobre la fiebre producida por estas sustancias, por lo que se utilizan baos y envolturas hmedas. Cuando aparezca acidosis se administrar suero bicarbonatado en la cantidad precisa, a la vez que se mantendr el equilibrio electroltico. En caso de gravedad, realizar la hemodilisis. Por lo dems, tratamiento sintomtico. 13. Estao

Se emplean algunos derivados orgnicos del estao en la agricultura, es el caso de dietilestao, trietilestao y acetato de trifenilestao (Fentn, Acetebrestn). Se trata de productos bastante txicos, que originan cefaleas, vmitos, vrtigo, edema de papila y otros signos de hipertensin intracraneal. En las formas graves pueden producirse convulsiones, coma y parlisis respiratoria. Tratamiento: En primer trmino, emticos o lavado gstrico. Lo ms importante despus es combatir el edema y la hipertensin intracraneales. El resto del tratamiento ser sintomtico. Los quelantes son prcticamente ineficaces. 14. Fenoxicidos clorados, diazinas y triazinas

Se trata de productos herbicidas, que por su manera de actuar reciben el nombre de fito-hormonales y cuya accin se produce sobre la cadena respiratoria de las plantas. Forman un grupo heterogneo derivado de los cidos diclorofenoxiactico y triclorofenoxiactico, clorometilfenoxipropinico, diazinas, triazinas y otros. Categora A. Como ms destacados del grupo citaremos: Diclorprop, Fenoprop, MCAP (Mephanac, Agroxona, Metoxone), MCPB, Atrazina, Simazina, Diuran, Fenuron, cloro IPC, Desormona, Plantisan, Prometrine Propacine, Herbicer, Weedtox, Aplagil, etc. La clnica consiste en trastornos digestivos (vmitos y diarreas), ataxia, hipertona, arreflexia, debilidad muscular, hiperpirexia, trastornos respiratorios y del ritmo cardaco. En las formas muy graves convulsiones, estupor y coma. Como complicaciones pueden presentarse fibrilacin ventricular y, a largo plazo, neuropata perifrica. En la analtica se puede descubrir acidosis metablica, leucocitosis y elevacin de glucosa, CPK y enzimas hepticas. En ocasiones, elevacin del BUN y mioglobinuria. Tratamiento: Tratamiento sintomtico, que comprender, entre otros, oxigenoterapia y baos fros y aireacin en caso de hiperpirexia. No se aconsejan los vasopresores. Se ha comprobado que la diuresis alcalina es muy eficaz en algunos pacientes. En las formas graves, hemodilisis.

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15.

Fluorados

Pertenecen a la categora B y se emplean como insecticidas y rodenticidas. Hay productos muy txicos, como fluorosilicato sdico, fluoruros de aluminio, sodio, calcio, etc, y menos txicos, como fluorosilicato de bario y fluoroaluminato de sodio (criolita). Para sintomatologa y tratamiento se remite al lector al ttulo flor y fluoruros. 16. Hierro, sales de

Son muy utilizadas como herbicidas. Se trata de productos de toxicidad variable, generalmente con dependencia de su contenido en hierro. Para sintomatologa y tratamiento se remite al lector a la palabra hierro. 17. Mercuriales

En agricultura son muy utilizados como fungicidas. Pertenecen a la categora B. Junto a los compuestos inorgnicos, muy usados hasta hace pocos aos, hoy se da preferencia a los orgnicos, como acetato de fenilmercurio y otros. Para sintomatologa y tratamiento se remite al lector a la palabra mercurio. 18. Metaldehdo

Esta sustancia, ms conocida por meta, se utiliza contra babosas y caracoles, principalmente. Para sintomatologa y tratamiento, se remite al lector a la palabra metaldehdo. 19. Nitrobencenos

Son empleados como fungicidas y, aunque menos txicos que el benceno, lo son bastante por ingestin, pudiendo causar la muerte. Como productos comerciales ms conocidos se pueden citar: PCNB (pentacloronitrobenceno), TCNB (tetracloronitrobenceno), TCTNB (triclorodinitrobenceno), TCTNB (triclorotrinitrobenceno) y RDNB (tiocianato de 2,4 diclorodinitrofenilo). Su ingestin origina vmitos y dolores abdominales intensos. Reduccin del nivel de conciencia, trastornos respiratorios y cardacos, disnea, cianosis y metahemoglobinemia. Tratamiento: Aspiracin gstrica, protegiendo las vas areas superiores. Contra la disnea y la cianosis, oxgeno y tratamiento con azul de metileno para la metahemoglobinemia. En caso de acidosis, suero bicarbonatado. En las formas graves, dilisis.

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20.

Organoclorados

Debido a su capacidad de depositarse durante muy prolongado tiempo en los tejidos animales, con elevado riesgo de dao ambiental, se han ido sustituyendo progresivamente por los productos organofosforados. Aparte de su empleo como insecticidas, se han utilizado en agricultura, mezclados casi siempre con diversos aceites minerales. Se trata de derivados clorados de hidrocarburos, que, an perteneciendo a familias qumicas diferentes, no hay inconvenientes en agruparlos desde el punto de vista toxicolgico, ya que la sintomatologa es muy similar, as como la teraputica. El compuesto ms representativo es el diclorodifenil-tricloroetano (D.D.T.), aunque, el ms empleado actualmente es el lindane, agente pesticida, escabicida y pediculocida. Otros productos son dicloro 1,3 propeno (D.D.), tetracloro-difenil-etano (T.D.E.), dicloro-difenil-carbinol (D.M.C.) y hexaclorociclohexano (H.C.H.), cuyo ismero gamma es precisamente el lindane. Todos los productos citados no resultan nocivos por inhalacin a pequeas dosis para el hombre y los animales domsticos, s para los peces. Por el contrario, a dosis mayores o por ingestin, se comportan como potentes txicos del sistema nervioso central, a lo que habr que aadirse la accin txica del disolvente. Se han descrito tambin casos de intoxicacin por lindane debido a su prolongada exposicin cutnea o a la aplicacin drmica en repetidas ocasiones. La clnica incluye alteraciones neurolgicas, entre las que se hallan temblores, agitacin, cefaleas, desorientacin, convulsiones y coma; alteraciones respiratorias, con tos, sibilancias, crepitantes, cianosis, edema pulmonar con algunos organoclorados y, tras las crisis convulsivas, parada respiratoria, como complicacin ms grave; y trastornos digestivos, incluyendo nuseas, vmitos y diarrea. Otros trastornos que se han descrito en la intoxicacin por ingestin de lindane son rabdomiolisis con mioglobinuria, coagulacin intravascular diseminada y acidosis lctica. Tambin se han notificado con algunos organoclorados casos de shock, arritmias cardacas y crisis hemolticas en sujetos con dficit de G-6PD. La clnica se inicia entre los 30 minutos y 6 horas de la ingestin, precedindola las alteraciones gastrointestinales. Tratamiento: Si la intoxicacin ha sido por va cutnea, lavado inmediato con agua y jabn. Si el producto fue ingerido, lavado gstrico, que algunos autores recomiendan realizar con aceite de parafina, sobre todo si el disolvente es un hidrocarburo, dejando una porcin del aceite en el estmago para prevenir la absorcin. No se deben utilizar grasas vegetales ni animales, como tampoco leche ni alcohol, que favoreceran la absorcin. Como siempre ser primordial conservar la permeabilidad de las vas areas superiores, realizando intubacin endotraqueal en caso de fracaso respiratorio y, en algunos

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casos, como proteccin de la aspiracin. En situacin de shock no se debe administrar adrenalina, ya que puede exacerbar las arritmias ventriculares. Si se producen stas est indicada la lidocana. Se mantendr en observacin al menos durante 6 horas al paciente, vigilando la aparicin de los trastornos citados. 21. Organofosforados

Pertenecen a la categora B y se utilizan como insecticidas, nematocidas, acaricidas y fungicidas. Son productos derivados de distintos cidos fosfricos (ortofosfrico, tiofosfrico, pirofosfrico y fosfnico). La mayora de ellos, no todos, son compuestos polares e hidrosolubles. Se clasifican en dos grupos: los arilfosfatos, que deben activarse en las enzimas microsomales hepticas para hacerse txicos, y los alkilfosfatos, que no requieren lo anterior. Son venenos muy activos, tanto por contacto como por inhalacin y sobre todo ingestin, siendo la dosis letal en el ltimo grupo citado de tan slo 2 a 4 mg/kg. Tanto del parathion como de otros productos activos similares, existen multitud de nombres genricos y comerciales de frecuente uso en agricultura y tambin como productos casero. Estos compuestos fosforilan y se unen a estearasas carboxlicas, como la acetilcolinesterasa y la pseudocolinesterasa, con lo que se produce un acmulo excesivo de acetilcolina. Para su enumeracin se agruparn en: Fosfatos: TEPP, HETP, DDVN, Dibron, phosdrin, ciadrin, paraoxon. Fosforitioatos: Sulfotepp, aspon, phostex, parathion, metilparathion, dicapton, fenthion (Lebaycid), endothion, ronnel, VC13, oxidemeton, CO-RAL, potasan, diazinon, zinophos. Fosforotiolatos: Tioldemeton, metildemeton, tiometon (Ekatn), vamido-thion, tetra-M. Fosforodiatos: Ethion, delnav, phentacapton, phorate, metilthion, trition, menazon, malathion, imidanguthion, fosalona, disyston, mecarbam, cydial, dimetoato, fitios, trimetoato, thiocrom, morfothion, formothion. Otros fosforados: Butonato (fosfonato), difterex (fosfonato), EPN (fosfonato), schradan, dimefoxphosphamidon bidrin. La clnica suele aparecer entre las 12 y las 24 horas, aunque se han observado muchos casos en que los signos clnicos han surgido a los pocos minutos u horas, y otros, es el caso de los compuestos lipoflicos como el fenthin, en que pueden tomar lugar tras varios das de la exposicin. Consiste en un cuadro de hiperexcitacin parasimptica, y va a depender del balance entre los efectos sobre los receptores muscarnicos y los receptores nicotnicos, as como de su accin sobre el SNC. Si predominan los efectos muscarnicos aparecern diarrea, descarga de orina, miosis, bradicardia, broncoespasmo, vmitos, lagrimeo y salivacin. Por otro lado, la estimulacin de los receptores nicotnicos va a conllevar la pre-

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sencia de debilidad muscular, fasciculaciones, incremento de la actividad de la mdula adrenal, taquicardia, calambres musculares e hipertensin, as como ms raramente diaforesis y midriasis. Junto a estas alteraciones pueden aparecer diversos trastornos neuropsiquitricos, como ansiedad, inquietud, letargia, confusin, coma, convulsiones y depresin respiratoria y cardiovascular. A pesar de lo referido, la clnica suele consistir en la combinacin de algunas de las alteraciones referidas para cada mecanismo farmacodinmico, pudiendo citarse adems otros trastornos como arritmias, bloqueos de conduccin, disnea, taquipnea, broncoespasmo, edema pulmonar, visin borrosa, ataxia, disartria, coreoatetosis, disminucin del nivel de conciencia y coma. Como complicaciones se han observado pancreatitis, neuropata perifrica generalmente reversible, que recuerda al sndrome de Guillain-Barr, as como durante una semana o incluso ms elevacin de la temperatura, letargia, irritabilidad y deterioro de la memoria. La muerte, en ausencia de tratamiento, suele llegar dentro de las primeras 24 horas, aunque se han descrito casos de fallecimiento hasta 10 das despus. Las causas son frecuentemente la parlisis respiratoria, la depresin del SNC y la produccin excesiva de secreciones bronquiales, mantenindose la funcin cardaca prcticamente intacta hasta la muerte. Mediante las tcnicas rutinarias de laboratorio se pueden hallar hipokaliemia, hiperglicemia y leucocitosis, asociados al incremento de la liberacin de catecolaminas de la mdula adrenal. Asimismo pueden presentarse proteinuria, glucosuria y, en caso de lesin pancretica, elevacin de las cifras de amilasa. Las determinaciones de los niveles de colinesterasa en plasma o en los eritrocitos se emplean para el diagnstico de este tipo de intoxicacin. La primera de ambas tcnicas presenta una mayor sensibilidad y es ms asequible, mientras que la determinacin enzimtica eritrocitaria presenta una mayor especificidad. Niveles de colinesterasa plasmtica inferiores al 10 % indican toxicidad grave, la clnica suele aparecer con valores inferiores al 50 %. Tratamiento: Debido a la aparicin rpida de la clnica con vmitos, depresin del SNC y convulsiones, las medidas de descontaminacin gastrointestinal son complicadas. El lavado gastrointestinal y la administracin de carbn activado estn generalmente indicados, vigilando que no se produzca aspiracin, ya que muchas veces se hallan disueltos en productos destilados del petrleo. La administracin de catrticos puede ser tambin, salvo en caso de diarrea, beneficiosa. En el caso de que la contaminacin haya sido cutnea se retirarn las ropas, siempre empleando mscara y guantes, y se lavar la piel primero con agua y jabn y, posteriormente, con agua y etanol. Se utilizarn otras medidas para controlar las crisis convulsivas y las arritmias ventriculares.

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El antdoto especfico es la atropina, pero antes deber obtenerse una buena oxigenacin, ya que si hay cianosis intensa y se administra atropina se puede desencadenar una fibrilacin ventricular. Las dosis iniciales de atropina intravenosa sern de 1 a 2 mg para adultos y de 0,01 mg/kg para la poblacin peditrica. La ausencia de respuesta con esta pauta aporta una evidencia indirecta de intoxicacin por productos organofosforados o por carbamatos. Tras ello se volvern a administrar por la misma va cantidades de 2 mg para los adultos y 0,05 mg/kg para los nios. Estas dosis se repetirn cada 15 minutos hasta controlar la secrecin bronquial, que ser el punto de referencia, y no el estado de la pupila, para obtener una correcta dosificacin. Algunos autores recomiendan una infusin continua de atropina de 0,02 a 0,08 mg/kg/h, aunque a veces pueden requerirse dosis tan elevadas como de 1000 mg al da. Se debe adems administrar cloruro de pralidoxima en todos aquellos casos en que se sospeche o diagnostique intoxicacin por organofosforados, y aunque lo indicado es aplicarla cuanto antes posible, tambin resulta eficaz incluso por encima de las 24-36 horas de la exposicin. Se administrar por va intravenosa en un tiempo de 30 a 60 minutos a dosis de 1 g para los adultos y 25-50 mg/kg para los nios, aunque en casos graves se puede pasar la mitad de la cantidad citada en un perodo de 2 minutos. Estas dosis se pueden repetir en una hora y despus cada 8-12 horas hasta que el paciente se halla clnicamente bien sin precisar atropina. Algunos autores recomiendan una infusin continua de 500 mg/h en adultos, aunque no est del todo clnicamente comprobado. La pralidoxima es, o prcticamente es, ineficaz en el tratamiento de la intoxicacin por determinados organofosforados como dimefox, dimetoato, metil-diazinon, metil-phentacapton, phorate, schadran, ciodrin y wepsyn. Finalmente, se ha sugerido la alcalinizacin del suero con bicarbonato sdico para conseguir un pH de 7,5 y favorecer la hidrlisis de molculas de organofosforados, aunque no existe suficiente bibliografa que apoye esta recomendacin. 22. Piretrinas y piretroides sintticos

Las piretrinas naturales constituyen el extracto de Pyrethrum (extracto seco y pulverizado de las flores del Chrysanthemum cinerariaefolium). Por otro lado, los piretroides sintticos son piretrinas modificadas sintticamente. Su toxicidad es elevada, pero no en la prctica, ya que los insecticidas con estos principios activos los contienen en cantidades muy pequeas y al ser ingeridos se hidrolizan rpidamente en el estmago, perdiendo gran parte de su toxicidad.

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En general, este compuesto produce reacciones alrgicas cutneas (las ms frecuentes) y por inhalacin. En la piel podr presentarse eritema, vesculas y leves parestesias. A nivel respiratorio se han descrito trastornos de las vas superiores (rinitis, irritacin de la garganta, edema mucoso de boca y laringe) y de las inferiores (tos, sibilancias, dolor torcico e incluso neumonitis por hipersensibilidad tras su uso prolongado). En casos de ingestin o inhalacin pueden aparecer nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal. Cuando se produce una ingesta masiva pueden tambin presentarse temblores, excitacin, cefaleas, incoordinacin, parlisis o convulsiones. Tratamiento: Remocin del contenido gstrico mediante lavado gstrico o la induccin del vmito, con proteccin de las vas areas superiores, si la ingesta ha sido superior a 1 g/kg de piretrinas. En caso de que la cantidad sea inferior se desaconseja lo anterior debido al riesgo de aspiracin de los hidrocarburos en que se hallan disueltas. Se puede administrar carbn activado, aunque su eficacia no est demostrada. Se ha observado que la administracin tpica de vitamina E es eficaz para eliminar las parestesias cutneas. 23. Selenio

Los insecticidas con sales de selenio pueden originar a largo plazo el sndrome llamado Alkalidisease, con esterilidad. Por ingestin en forma aguda, un sndrome hepato-renal similar al originado por el fsforo y de igual tratamiento, por lo que se remite al lector a este apartado. 24. Urea y derivados

Aunque estos productos se emplean en la agricultura como herbicidas, su uso ms general es como rodenticidas. As, para sintomatologa y tratamiento, remitimos al lector a la palabra rodenticida. PLATA La intoxicacin ms frecuente se debe a ingestin de nitrato de plata, de accin sumamente custica en el estmago por liberacin de cido ntrico. Origina intensos dolores y vmitos, que se ennegrecen al contacto con la luz. A veces, convulsiones y edema de glotis o pulmn. Tratamiento: Lavado gstrico con solucin salina, por lo que se forma cloruro de plata. Administracin abundante de agua albuminosa. Por lo dems, tratamiento sintomtico.

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PLOMO La exposicin al plomo puede producirse por diferentes vas como son la ingestin (p.e.: nios con pica, lquidos procedente de tuberas o recipientes con plomo), inhalacin (p.e.: soldaduras, planta de reciclado de bateras, fundiciones de bronce, gasolina con plomo), absorcin drmica (p.e.: gasolinas con plomo) y administracin intravenosa (p.e.: consumidores de metanfetaminas). Aunque la intoxicacin por plomo es generalmente crnica (de meses a aos), los sntomas suelen presentarse de forma aguda. Puede aparecer una clnica inespecfica con alteraciones digestivas (anorexia, dolor abdominal, vmitos, estreimiento) y del SNC (irritabilidad, dificultad para el aprendizaje y regresin, somnolencia, incoordinacin, debilidad, parlisis, cefaleas, neuropata perifrica, estupor, convulsiones, ataxia, papiledema, atrofia ptica, pigmentacin retiniana, parlisis de los nervios craneales, encefalopata, coma). De todas formas la clnica, por lo general, es diferente si la ingesta de plomo ha sido crnica o aguda. En el primer caso adems de lo citado, pueden presentarse dolores errticos, cada de las muecas y los tobillos, nefritis crnica, anemia normoctica y normocrmica, incremento del cido delta-aminolevulnico urinario y nivel de protoporfirina eritrocitaria no superior a 7 veces lo normal. En el segundo supuesto aparecern anorexia, estreimiento, dolor abdominal, cambios de conducta, letargia, hiperactividad, ataxia, incoordinacin, crisis convulsivas, coma y hallazgos de laboratorio similares a la ingesta crnica salvo elevacin de la coproporfirina III urinaria e incremento de la protoporfirina eritrocitaria por encima de 7 a 10 veces lo normal. Otros hallazgos caractersticos de laboratorio son reticulocitosis, punteado basfilo eritrocitario con tincin de Wright y eosinofilia. Los niveles de plomo siempre debern determinarse, pudiendo aparecer toxicidad con valores de 30 a 60 g/dl o superiores, aunque niveles inferiores no descartan el cuadro, ya que el plomo puede mantenerse almacenado en el hueso. En nios asintomticos con niveles entre 25 y 55 g/dl y adultos con niveles de 40-79 mg/dl y niveles de protoporfirina superiores a 60 mg/dl se realizar el test de movilizacin de plomo mediante provocacin con EDTA disdico clcico para cuantificar los depsitos seos y valorar la necesidad de administrar quelantes. Este test resultar positivo y por lo tanto se tratar con el anterior si la razn plomo urinario (en microgramos)/ EDTA disdico clcico (en miligramos) es superior a 0,6 en nios y a 1 en adultos. Otras pruebas con las que se pueden obtener hallazgos son las radiografas abdominales y seas, la determinacin de plomo en pelo y dientes, la puncin lumbar, los test psicomotores, la determinacin del aclaramiento de creatinina y una serie de anlisis endocrinolgicos.

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Tratamiento: Ser enrgico y precoz. La posibilidad de una encefalopata en la intoxicacin aguda es menor que en las subagudas y crnicas, pero tambin puede presentarse, especialmente en nios. En caso de ingesta aguda se podr realizar lavado gstrico y administracin de carbn activado. Como quelante se utilizar BAL o dimercaprol (450-500 mg/m2/24 h i.m., 300 a 450 mg/m2/24 h i.m. en nios) en solucin de aceite al 10 % y en cuatro administraciones diarias durante 5-7 das, curso que podr repetirse tras 2-3 das de descanso si persisten elevadas las concentraciones de plomo o surgen de nuevo por efecto rebote, a partir del metal depositado. El BAL estar indicado en presencia de altos niveles de plomo sin sntomas y en caso de encefalopata aguda, dolor abdominal, anemia u otras alteraciones del SNC, as como estar contraindicado en presencia de fracaso heptico, deficiencia de G-6PD y administracin concomitante de hierro. Como norma general, se debe retirar el tratamiento con BAL si los niveles de plomo en sangre caen por debajo de 50 g/dl. El EDTA disdico clcico se emplea en nios a dosis de 1.000 a 1.500 mg/m2/24 h i.m. en 2, 4 6 administraciones diarias y en adultos a dosis de 1.500 mg/24 h i.m. en 2 aplicaciones, ambos casos en un curso de 5 das, que puede repetirse, dejando 2-3 das de descanso. La va de administracin tambin puede ser la intravenosa, incluso es preferible en adultos, mediante la infusin continua de las mismas dosis diluidas en solucin dextrosa al 0,2-0,5 %. Este quelante se debe emplear habitualmente junto al BAL, ya que si no se puede desarrollar una encefalopata aguda debido a la movilizacin de los depsitos de plomo. Para ello, se administrar EDTA disdico clcico 4 horas despus de la primera dosis de BAL. En caso de que se apliquen ambos quelantes por va intramuscular se debern emplear diferentes localizaciones para cada uno. Estar indicado el empleo de ambos productos en nios asintomticos con niveles superiores a 70 g/dl, slo de EDTA disdico clcico con concentraciones entre 50 y 69 g/dl y de ste mismo a valores inferiores con prueba de provocacin positiva. Debido a que en los adultos existe una menor susceptibilidad a presentar clnica con niveles altos de plomo sanguneo slo se administrar quelantes en los pacientes asintomticos sin precisar la prueba de provocacin cuando los niveles de plomo sean superiores a 80 g/dl. Otros frmacos que se han empleado son la D-penicilamina, a dosis de 20 a 40 mg/kg/24 h v.o., y diversos anlogos del dimercaprol. Como complemento a lo citado, est el tratamiento sintomtico, utilizando benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital para las crisis convulsivas y

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Otros frmacos que se han empleado son la D-penicilamina, a dosis de 20 a 40 mg/kg/24 h v.o., y diversos anlogos del dimercaprol. Como complemento a lo citado, est el tratamiento sintomtico, utilizando benzodiacepinas, fenitona o fenobarbital para las crisis convulsivas y amital o anestesia general en el caso de estatus epilptico que no responde a los anteriores. Tambin se atender la nefro o hepatopata que haya podido tomar lugar. La dilisis est indicada en aquellos pacientes con insuficiencia renal. POTASA Ver lcalis fuertes. POTASIO Aparte del permanaganato potsico, ya estudiado en manganeso, la intoxicacin por sales de potasio es casi siempre yatrognica, ya por dosis elevadas o bien, segn ocurre muchas veces en lactantes con diarrea, por administrar potasio cuando an est perturbada la funcin renal; igualmente en estados de shock o en quemaduras muy extensas, por afectacin renal. La sintomatologa consiste en apata, torpeza, parestesias, bradicardia con apagamiento de los tonos cardacos y colapso perifrico. El ECG muestra un alargamiento del complejo QRS, similar al bloqueo de rama, acortamiento del ST y T amplia acuminada o puntiaguda. Cuando las concentraciones de potasio son inferiores a 6 mmol/l y slo aparecen en el ECG ondas T picudas la hiperkaliemia es leve. Si los valores estn entre los 6 y 8 mmol/l con el mismo hallazgo electrocardiogrfico, el grado es moderado. En caso de niveles superiores y otras alteraciones electrocardiogrficas la hiperkaliemia es grave. Tratamiento: En el caso de hiperkaliemia leve, basta con administrar diurticos liberadores de potasio, como es el caso de la furosemida, que se emplea a dosis de 20 mg i.v.. La administracin de soluciones hipertnicas de glucosa estar indicada con hiperkaliemias moderadas y graves, pasando de 200 a 500 ml de glucosa al 10 % en los primeros 30 minutos, y pudiendo administrar hasta 500 a 1000 ml en las siguientes horas. Junto a esto se inyectarn por va subcutnea o intravenosa 10 unidades de insulina regular, as como, si es preciso, se mezclar el contenido de varias ampollas de bicarbonato sdico (50-150 mmol) en el lquido a perfundir. Las soluciones hipertnicas de sodio pueden resultar tambin eficaces en pacientes hipovolmicos o hiponatrmicos. A pesar de la rpida eficacia de estos compuestos, ninguno favorece la eli-

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minacin del potasio fuera del organismo, de ah que se utilicen las resinas de intercambio inico, como el kayaxalato, diluyendo 20 g en 30 ml de sorbitol al 50-70 % por va oral, o, si no es posible, 50 g en 200 ml de agua en forma de enema de retencin. Si existen alteraciones cardacas, es el caso de una hiperkaliemia grave, se monitorizar la funcin cardaca, pudiendo infundir 10 a 30 ml de gluconato clcico al 10 % en una tiempo de 1 a 5 minutos, como prevencin y tratamiento de arritmias. Finalmente, en aquellos pacientes con insuficiencia renal, tanto la dilisis como la hemodilisis son efectivas como manejo de la hiperkaliemia, aunque son tcnicas ms lentas que las anteriormente citadas, por lo que primeramente deben utilizarse stas. PROSTIGMINA Es un inhibidor de la colinesterasa de estructura y mecanismo similares a los de la eserina, a la que remitimos al lector. QUENOPODIO La esencia vermfuga de quenopodio se obtiene como destilado de las plantas de Chenopodium ambrosoides, que contiene un principio activo, el ascaridol. Es un compuesto txico, que ha causado numerosas muertes. Aun a dosis teraputicas puede originar zumbidos de odos con sordera transitoria, nuseas, vmitos, vrtigos y hasta una grave toxemia por idiosincrasia del medicamento. A dosis ms elevadas (mayores de 1 g para adultos y de medio gramo para nios), vmitos, diarreas, confusin mental, trastornos visuales, sordera, hiperreflexia, albuminuria, ictericia y hasta degeneracin grasa del hgado. Las alteraciones respiratorias, en formas muy graves, adoptan el tipo de Cheyne-Stokes y pueden complicarse con el coma y la muerte. Tratamiento: Lavado gstrico con tanino. Medidas de soporte. QUITAMANCHAS Estos productos pueden contener diversas sustancias txicas, como gasolina, tetracloruro de carbono, tricloroetileno, tetracloroetileno, cido oxlico, etc., por lo que, en cada caso, remitimos al lector al apartado correspondiente. RAIZ DE GRANADO Vese peletierinas.

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RATICIDAS Vase rodenticidas. RICINO El aceite de ricino, que procede del Ricinus communis, no es txico, pero las semillas contienen una toxialbmina, la ricina, muy venenosa. Mascar una nica semilla puede ser mortal para un nio, mientras que cuatro pueden ser fatales para un adulto. La clnica aparece varias horas despus de la ingesta y consiste en quemadura oral, nuseas, vmitos, diarrea muco-sanguinolenta, hepato-esplenomegalia con ictericia, cianosis, uremia, afectacin de los pares craneales y coma. Tratamiento: Lavado gstrico inmediato, as como carbn activado. Alcalinizacin de la orina hasta que el paciente se halle asintomtico, lo que sirve para prevenir la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales. Otras medidas de soporte. RODENTICIDAS Son de composicin muy diferente, por lo que es preciso que en cada envase figure la frmula correspondiente. Hace algn tiempo eran ms frecuentes la estricnina, los rodenticidas arsenicales, las sales de bario o de talio y las pastas fosforadas, aunque actualmente se emplean poco. Para las intoxicaciones por estos productos se remite al lector a las palabras: arsnico, bario, estricnina, fsforo y talio. En la actualidad la mayora de los rodenticidas son preparados a base de derivados de la urea o la cumarina, que resultan mucho menos txicos para el hombre y los animales domsticos cuando se ingieren en una sola ocasin. Entre los derivados de la urea citaremos como ms importantes: Antu (alfanatil-tiourea), monuron (C.M.U.), diuron (D.M.U.), cloroxuron, linuron (Lorox, Afaln), monolinuron (Aresn), neburon, cicluron (OMU), bromuron, benzotiazuron, norea, etc.. La clnica de las intoxicaciones por estos productos consiste en: trastornos digestivos, tos, bronquitis y, en casos graves, edema de pulmn. Pueden presentarse tambin alteraciones del ritmo cardaco. La hipotermia suele ser la regla. Las intoxicaciones masivas cursan con marcada participacin del SNC. Otro grupo de los modernos rodenticidas est constituido por los derivados de la cumarina. Entre los principios activos ms empleados se hallan los derivados de la 4-hidroxicumarina (warfarina, bromadiolona) y de la indanediona (difacinona, pindona, clorfacinona).

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Estas sustancias actan bloqueando la formacin de protrombina, al desplazar la vitamina K, con lo que se obtiene una inhibicin de la coagulacin sangunea que conlleva la muerte por diversas hemorragias. Se debe indicar que una ingestin accidental no suele tener consecuencias graves, todo lo ms inapetencia, cansancio y depresin. De hecho, se deben tomar elevadas cantidades de warfarina durante 3 a 7 das para que se produzcan efectos txicos, aunque con otros compuestos una nica dosis puede causar una considerable anticoagulacin. En relacin con la clnica de intoxicacin por anticoagulantes vase el apartado correspondiente. Tratamiento: Nos ocuparemos exclusivamente de los derivados de la urea, ya que el tratamiento de la intoxicacin por los derivados de la cumarina viene descrito en el apartado correspondiente a los anticoagulantes. En aquel caso ser aconsejable la inmediata evacuacin gstrica con emticos o lavado. El resto, sintomtico. En formas graves la dilisis puede ser de gran eficacia. RODODENDRO La totalidad de la planta del rododendro, incluido su nctar, tiene poder txico. La intoxicacin se producir por el estado de despolarizacin de las clulas musculares y las neuronas. El cuadro consiste en irritacin gastrointestinal, salivacin, cefaleas, visin borrosa, debilidad muscular, bradicardia, trastornos de la conduccin aurculo-ventricular, hipotensin grave, convulsiones, coma y muerte. Tratamiento: Lavado gstrico, pero no induccin del vmito, ya que puede agravar una bradicardia preexistente. Carbn activado y catrticos, salvo si el paciente ya padece diarrea. Monitorizacin cardaca y de la tensin arterial. Administracin de sueros y si es necesario de vasopresores, si existe hipotensin. Atropina en caso de bradicardia. ROTENONA Es un principio activo procedente de las races de Derris elliptica y Lonchocarpus utilis. Se trata de un insecticida no sistmico, que ha sido empleado en agricultura y horticultura. Pequeas cantidades inhaladas carecen de toxicidad, solamente resulta venenosa la ingesta de cantidades mayores. Se originan vmitos violentos que contribuyen a la eliminacin del txico, pero si la cantidad que rebasa el ploro es grande pueden presentarse clnica de neurotoxicidad con incoordinacin, temblor, trastornos cardiorrespiratorios y convulsiones.

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Tratamiento: Lavado gstrico si los vmitos no han sido abundantes. Carbn activado. El resto, sintomtico. RUIBARBO La raz, utilizada como laxante, no es txica, pero las hojas contienen gran cantidad de cido oxlico, por lo que se remite al lector al apartado correspondiente. SABINA Igual que la ruda, ha sido utilizada como abortivo a causa de su principio activo (pineno), que se comporta como txico general y del sistema nervioso. Tratamiento: Lavado gstrico con agua o suero fisiolgico. Medidas de soporte. SALICILATOS Vase en el captulo de intoxicaciones por analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios. SANTONINA Este compuesto es una lactona cristalina que se obtiene de las flores de varias especies de Artemisia y que fue utilizada como antihelmntico. Tiene una rpida absorcin (se detecta en la orina a la media hora de ser ingerida, en forma de oxisantonina, por el color rojo que toma al tratarla con lcalis). A dosis elevadas produce vmitos, diarreas, erupciones cutneo-mucosas y, a veces, trastornos renales y hepticos. Ms llamativa es la afectacin nerviosa, con vrtigos, ataxia, alucinaciones y, en las formas graves, convulsiones y coma. La xantopsia es muy caracterstica y va precedida por visin violeta, ya que se excitan las clulas que regulan la visin de este color. Posteriormente produce una inhibicin de estas clulas, por lo que va a predominar el color amarillo (complementario del violeta). Con dosis muy altas se llega a la acromatopsia. Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Forzar diuresis y tratar sintomticamente.

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SAUQUILLO Las intoxicaciones ms frecuentes se observan en nios por haber comido bayas de esta planta. Trastornos gastrointestinales con vmitos y diarreas. Midriasis. Alteraciones del ritmo cardaco, a veces con bloqueo auriculoventricular o intraventricular. Tratamiento: Sintomtico. SELENIO Vase plaguicidas. SEN Se utiliza como purgante en infusin. Las sobredosis determinan un cuadro de diarreas y deshidratacin. Tratamiento: Sintomtico. Rehidratar. SERPIENTES Las serpientes venenosas de la familia de los colbridos (cobra, spid, etc.) no existen en Espaa, por lo que slo trataremos los vipridos y, concretamente, la vbora, de la que tenemos varias especies. Su veneno, al revs que el de los colbridos, de efectos neurotxicos muy destacados, es ms bien hemoltico y proteoltico, aunque tambin neurotxico, por lo que la sintomatologa local (dolor y edema) es mucho ms marcada que la producida por la mordedura de cobra, si bien menos peligrosa, ya que no suele conducir a la muerte, salvo que se trate de personas debilitadas o nios. No obstante, se han descrito casos mortales entre personas fuertes y jvenes. Desde el primer instante, la mordedura de vbora origina intenso dolor local, rubicundez y edema azulado (hemlisis), que se acompaa de una linfangitis que progresa de manera centrpeta. De una a dos horas ms tarde, aparece la participacin sistmica, con sed, cefaleas, nuseas, vmitos y vrtigos. La respiracin es en algunos casos agitada y superficial, el pulso pequeo y rpido. Hipotensin, hipotermia, sudores fros. Puede producirse hemlisis intensa con hematuria. La muerte, si tiene lugar, acaece por parada respiratoria, mientras que el corazn late algunos minutos ms. Como datos de inters de laboratorio citar hemograma, estudios de coagulacin (incluyendo el tiempo de protrombina, niveles de fibringeno y productos de

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Figura 3: Mordedura de vbora.

degradacin de la fibrina), bioqumica con electrolitos, BUN, creatinina, gasometra y anlisis de orina. Tratamiento: Ante todo, el mdico conocer que se trata de una mordedura de vbora y no de otra serpiente no venenosa por las huellas de los dientes, ya que al lado de las seales dejadas por los dientes regulares no venenosos se aprecian las marcas de los colmillos eyaculadores de veneno, segn vemos en la figura 3. Se debe calmar al paciente e inmovilizar su extremidad como si se tratara de una fractura, entorpeciendo los flujos linftico y venoso, sin dificultar el arterial. Para ello, se realizar inmediatamente una ligadura proximal a la mordedura, que convendr renovar cada quince minutos, colocando otra nueva por encima de la anterior, segn va evolucionando el edema. Esta ligadura deber permitir que se introduzcan sin dificultad uno o dos dedos por debajo de ella. La tcnica de incisin y succin se presenta como controvertida, por el dao tisular que puede ocasionar. Como solucin, se han ideado unas bombas extractoras, que se aplican sin realizar incisiones sobre la mordedura, y que aspiran aplicando atmsferas negativas hasta un tercio del veneno inoculado en unos 30 minutos. Aparte de aplicar las medidas de soprte, se puede emplear como antdoto el suero antivbora, inyectando 10 ml en los alrededores de la herida y otro tanto por va intramuscular. Este suero debe existir en aquellos lugares en que abundan estas serpientes y son

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frecuentes las mordeduras. Se tendr en cuenta que al tener los nios menos masa para retrasar la diseminacin del veneno, y que la dosis de ste por kg de peso es mayor que en el sujeto adulto, la proporcin de antdoto a administrar deber ser tambin superior. Ser conveniente primero realizar una prueba de sensibilidad, administrando una solucin al 10 % del antdoto a nivel intradrmico y esperando unos 15 minutos para descartar cualquier respuesta. Con relacin a lo anterior, algunos autores recomiendan la administracin profilctica de antihistamnicos. Los corticoides, que inhiben las reacciones local y sistmica y la adrenalina pueden ser tambin necesarios en algunos casos. Basndose en los buenos resultados que los indgenas de Africa obtienen con la aplicacin de retamas, se ha utilizado su alcaloide, la espartena, a dosis de 100 a 150 mg en adultos, que se pueden repetir, sin sobrepasar los 50 mg en nios, ya que tiene accin cardiodepresora. SETAS Existen ms de 5000 especies de setas en el mundo, de las que 100 producen efectos txicos y 10 son potencialmente letales. La clnica depender del grupo al que pertenece la seta ingerida, aunque la mayora de las veces se inicia con vmitos y nuseas por irritacin gstrica. Grupo I: Son setas con amanitotoxinas y ciclopptidos, hepatotoxinas que inhiben la RNA polimerasa II, causando la desintegracin del nucleolo del hepatocito. Las especies ms peligrosas, muchas veces mortales, como Amanita phalloides, Amanita virosa, Amanita verna, Lepiota helveolla, Entoloma lividum, etc., tienen como principios txicos la amanitina y la phalloidina y mantienen su toxicidad sea cual sea su preparacin culinaria. Mientras tanto, algunos hongos del gnero Helvela, cuyo principio txico es el cido helvtico, pueden ocasionar un sndrome parecido, pero menos importante o incluso puede no presentarse si ha sido cocinado. La primera fase de la intoxicacin surge a las 6-12 horas y consiste en sed, vmitos, diarrea coleriforme, dolor abdominal, intensa deshidratacin, extremidades hmedas y fras, adinamia e hipotermia. El enfermo puede morir en estos momentos, pero si la intoxicacin no fue masiva se presenta ms tarde una fase asintomtica que dura aproximadamente desde las 12 a las 48 horas de la ingesta. La clnica ms grave aparece posteriormente con miosis, anisocoria, ictericia, fracaso renal, crisis convulsivas, coma y muerte, que se produce pasada ms o menos

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

la primera semana. Si el paciente no fallece, el tiempo de recuperacin es de unas 2 semanas. Grupo IA: Son setas que contienen orellanina y orellina, que son nefrotoxinas que inhiben la fosfatasa alcalina de las clulas de los tbulos proximales y causan una nefritis tubulointersticial. La clnica se presenta entre las 36 horas y los 11 das y consiste en anorexia, cefaleas, escalofros, sed, dolores musculares, molestias en los flancos, albuminuria, hematuria, oliguria y fracaso renal. El tiempo de recuperacin, si no se produce el fallecimiento es de unas 2 semanas. Grupo II: En este caso los principios txicos son el muscimol y el cido ibotnico, sustancias alucingenas y anticolinrgicas. Las especies Amanita muscaria, A. pantherina y A. citrina poseen estos dos principios y un muy bajo contenido en muscarina, por lo que en la intoxicacin por estas setas estar contraindicada la atropina. La instauracin del cuadro es rpida, apareciendo entre la media y las 3 horas somnolencia, confusin, vrtigo, ataxia, euforia, delirium, alucinaciones y calambres musculares. La recuperacin se produce entre las 4 y 24 horas. Grupo III: A partir de muchas especies de Gyromitra se forma la monometilhidrazina, con accin hepatotxica y hemoltica, lo que puede conllevar el fallo renal por depsito de hemoglobina. La clnica aparece entre las 6 y las 12 horas e incluye debilidad, cefaleas, ictericia, cianosis, delirium, vrtigos, ataxia, calambres musculares, hiperreflexia, convulsiones y coma. La muerte puede producirse entre el quinto y sptimo das. Grupo IV: A l pertenecen diversas setas que pueden provocar un cuadro de sobreestimulacin parasimptica causado por un alcaloide, la muscarina. Entre ellas citar los gneros Clitocybe e Inocybe. El cuadro muscarnico se caracteriza por miosis, sudoracin, salivacin, lagrimeo, broncoespasmo, incremento de las secreciones respiratorias, bradicardia, molestias abdominales, diarrea acuosa y poliuria. Estas alteraciones comienzan a presentarse entre la media y las dos horas y tienen un perodo de evolucin de unas 6 a 24 horas. Grupo V: A l pertenece el Coprinus atramentarius, que sintetiza coprina, un compuesto que inhibe la aldehdo deshidrogenasa heptica, con accin antabs tras la ingesta alcohlica. Clnica de nuseas, vmitos, sed, sudoracin, enrojecimiento, palpitaciones precordiales en cabeza y cuello, hiperventilacin, disnea, dolor torcico, taquicardia, hipotensin, debilidad, visin borrosa, vrtigo, confusin y sncope. El proceso se inicia entre los 20 minutos y las dos horas, cediendo entre las 2 y 4 horas de la ingesta. Grupo VI: En este caso los principios txicos son psilocina y psilocibina, sustancias con propiedades alucingenas que sintetizan los gneros Psylocibe,
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Panaeolus, Gymnopilus, Stropharia y Conocybe. Los hallazgos incluyen estado placentero o aprehensivo, alteracin del pensamiento, alucinaciones, somnolencia, ataxia, vrtigo, midriasis, taquicardia, parestesias y debilidad. La clnica puede aparecer a los 30-60 minutos y finalizar a las 6 horas. Grupo VII: Incluye un elevado nmero de setas que actan como irritantes gastrointestinales, causando nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea. Estos sntomas suelen aparecer pronto, entre los 30 minutos y las 2 horas y terminar de igual manera, dentro de las primeras 4 horas. Tratamiento: El uso de emticos es lo ms efectivo dentro de los primeros 30 minutos de la ingesta, siempre que el paciente se halle alerta y con el reflejo nauseoso conservado. El lavado gstrico se realizar en otras situaciones y cuando la administracin de dos dosis de jarabe de ipecacuana (ver generalidades) no ha supuesto ningn efecto. El carbn activado y los purgantes tambin estn indicados. Tratamiento sintomtico y, dependiendo del grupo de que se trate, forzar diuresis. Grupo I: El comienzo tardo de los sntomas hace intil en la mayora de los casos cualquier mtodo de evacuacin. Se puede optar por administrar de 50 a 150 mg/6 h i.v. de cido tictico. Control horario de los niveles de glucosa y sueros glucosados al 10 %, y si es necesario bolos de soluciones al 50 %, en caso de hipoglucemia. Infusin continua intravenosa de 250 mg/kg/da de penicilina, para facilitar la eliminacin renal de la amanitotoxina. Administracin diaria de 40 mg de vitamina K, segn los resultados de la coagulacin. Dexametasona, a dosis de 20 a 40 mg i.v. cada 24 horas. La hemodilisis y la hemoperfusin con carbn activado facilitan la eliminacin del txico. Grupo IA: La hemodilisis y la hemoperfusin son de utilidad en los pacientes con insuficiencia renal. Grupo II: En caso de clnica anticolinrgica grave administrar 0,5 mg i.v. de fisostigmina de prueba. Ms tarde se pueden dar dosis adicionales de 2 mg/6 h i.v.. Grupo III: Hidrocloruro de piridoxina (25 mg/kg i.v.) para controlar las convulsiones. Azul de metileno en caso de metahemoglobinemia superior al 30 %. Grupo IV: En caso de hiperactividad colinrgica, 0,5-1 mg i.v. de atropina en las intoxicaciones del adulto y 0,01 mg/kg en las del nio.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

Grupo V: En caso de hipotensin suero salino y, si no es suficiente, goteo con adrenalina o dopamina. Grupo VI: Puede necesitarse algn ansioltico para controlar la ansiedad. SOLANACEAS Las solaninas son alcaloides contenidos en diversas plantas solanceas, como dulcamara, mora negra, etc., y en las patatas alteradas o germinadas. La sintomatologa es, en parte, digestiva (vmitos y diarreas), pero tambin nerviosa (cefaleas, vrtigos y, casi siempre, fiebre). Finalmente, puede afectarse el rin con albuminuria y retencin nitrogenada. Tratamiento: Mejor los vomitivos que el lavado gstrico, con objeto de expulsar los trozos que resten en el estmago. Despus, tratamiento sintomtico. SOSA Vase lcalis fuertes. SULFURO DE CARBONO La intoxicacin es ms frecuente por inhalacin en obreros que lo manejan (industrias del caucho, seda artificial, etc.). Se trata de un txico del sistema nervioso que se disuelve en lpidos y que causa un cuadro de excitacin, embriaguez y delirio, que puede complicarse ms tarde con neuritis o parlisis, coma y muerte por parada respiratoria. Tratamiento: Lavado gstrico, en caso de ingesta. Obtener una correcta oxigenacin, si es preciso con respiracin artificial. TALIO La intoxicacin por este elemento era antes frecuente en nios, ya que se utilizaba como depilatorio en el tratamiento de las tias, aunque actualmente es excepcional. El comienzo es insidioso. Despus de presentarse un cuadro de irritacin gastrointestinal, se presenta una fase asintomtica, que puede durar 2 3 das para continuarse con trastornos de carcter nervioso y renal. Manifestaciones de lesin tubular grave. Dolores y calambres, taquicardia, parestesias, ataxia, vrtigos y sndromes polineurticos. A dosis elevadas demencia, convulsiones, coma y muerte. Puede presentarse alopecia a las 2-3 semanas de la ingesta.

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Tratamiento: Carbn activado, incluso cuando la clnica es tarda, infusin intravenosa lenta de cloruro de potasio y azul de Prusia (ferrocianato frrico potsico) por va oral. TETRACLOROETILENO Esta sustancia, as como el tricloroetileno, se emplea frecuentemente como solvente industrial. El envenenamiento puede tener lugar por inhalacin o por ingestin, aunque su absorcin es escasa. Tambin puede absorberse a travs de la piel. En el primer caso, aparte de la irritacin bronquial, se produce generalmente un cuadro moderado de borrachera. De todas formas, lo ms frecuente es la ingestin, que origina en primer lugar trastornos digestivos con vmitos y diarreas, a veces sanguinolentas. Puede haber participacin nerviosa, en forma de excitacin y hasta convulsiones, o, por el contrario, sopor y coma. Se ha observado en alguna ocasin neuritis ptica. Oliguria, e incluso anuria, por nefritis tubulointersticial. Trastornos cardiovasculares con alteraciones de la conduccin auriculoventricular o intraventricular. Acidosis metablica. Tratamiento: Lavado gstrico precoz. Tratamiento sintomtico. TETRACLORURO DE CARBONO Este producto se utiliza como solvente y desengrasante, aunque se emple anteriormente para extintores de incendios, productos de limpieza, pintura, quitamanchas y ciertos vermfugos. La inhalacin o ingesta de escasos mililitros de este producto puede conllevar la muerte. El contacto cutneo repetido puede ocasionar dermatitis. Por inhalacin, va por la que la clnica se presenta ms rpidamente, aparecern lagrimeo, irritacin de las vas respiratorias e incluso edema de pulmn. Ingerido provoca dolores, vmitos y diarreas. En todo caso pueden observarse alteraciones gastrointestinales, trastornos del SNC, como cefaleas, vrtigos, somnolencia, convulsiones, coma e incluso depresin respiratoria, arritmias ventriculares, en ocasiones fatales, y necrosis celular renal y heptica, con oliguria, anuria y edema, as como anorexia, ictericia y hepatomegalia. En la intoxicacin crnica pueden hallarse parestesias, alteraciones visuales y anemia, que puede ser aplstica. Tratamiento: Lavado gstrico si fue ingerido, evitando el empleo de grasas o leche. Limpieza de la piel si la exposicin fue cutnea. En caso de inhalacin reposo absoluto, atmsfera pura y administracin de oxgeno. Se debe evitar la administracin de adrenalina u otros agentes simpaticomimticos por peligro de fibrilacin ventricular. Se ha administrado en alguna ocasin acetilcistena como intento para prevenir los daos renal y heptico.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

TIMOL Es un derivado del fenol con propiedades antibacterianas y antimicticas utilizado como desodorante en la limpieza bucal, en la consulta del dentista para preparar las cavidades antes de rellenarlas y para formar una capa protectora de la dentina y en el tratamiento de algunas alteraciones cutneas. Las intoxicaciones ms frecuentes han tenido lugar al utilizar esta sustancia como antihelmntico si al mismo tiempo se han ingerido grasas o alcohol que, disolvindolo, permiten su absorcin. Para clnica y tratamiento vase fenol. TINTAS Su composicin es diferente. Las tintas azul y negra contienen sulfato ferroso, cido tnico y cido glico, por lo que se remite al lector a la palabra hierro. En cambio, las tintas roja, verde y violeta contienen anilinas, por lo que en este caso se remite a su apartado. TINTES PARA CABELLO Vase cosmticos. TOLUOL O TOLUENO Vase hidrocarburos aromticos. TRIAZINAS Vase plaguicidas. TRICLOROETILENO Vase tetracloroetileno. TRINITROFENOL Vase cido pcrico. VERATRINA Es un producto complejo contenido en las semillas de cebadilla (Schoenocaulon officinale) y en las races del elboro blanco. Es un potente irritante local (vmitos, sensacin urente) que acta sobre los msculos impidiendo que se produzca la fase de relajacin, con lo que se origina el

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llamado ttanos veratrnico. Adems, por su marcada accin refleja, hipotensin, bradicardia y arritmia. Pueden tener lugar convulsiones y muerte por parada cardaca. Tratamiento: Lavado gstrico. Medidas sintomticas. Puede resultar til la atropina a pequeas dosis. VERDE PARIS Vase arsnico. XILOL Se emplea como solvente industrial y farmacutico y en preparados para disolver la cera de los odos. Entra a formar parte de muchos productos quitamanchas por su facilidad para disolver las grasas. Por lo que se refiere a la clnica de toxicidad y tratamiento son similares a los del benceno, aunque el cuadro es ms leve. Vase petrleo. ZINC Se puede hallar en nuestro contexto formando parte de diferentes sales. El sulfato y el gluconato de zinc se emplean para cubrir sus requerimientos en casos de deficiencia por diversas causas. El cloruro de zinc es un potente custico. El fosfuro de zinc, utilizado anteriormente como rodenticida, puede liberar un gas irritante al contacto con el agua o cidos dbiles que causa edema pulmonar tras su inhalacin y shock cardiognico por toxicidad miocrdica, as como tambin es txico por va oral. En general pueden provocar por ingestin intoxicaciones que se caracterizan por intenso ardor gstrico, vmitos y diarreas intensas. Se ha descrito el sndrome de la fiebre por humo metlico, con nuseas, disnea y dolor torcico ocasionado por la inhalacin de polvo que contiene zinc. Tratamiento: Lavado gstrico, que en algunos casos ser recomendable realizar con leche o solucin del 3-5 % de bicarbonato sdico. Tratamiento sintomtico. ZOTAL Y SIMILARES Son productos cuya base es la creolina, es decir, una mezcla de creosoles o metilfenoles, muy utilizados en desinfeccin de ganado, establos, etc. Menos txico que el fenol, se remite al lector a este trmino para lo referente a clnica y tratamiento.

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SEGUNDA PARTE: FARMACOLOGIA Y TOXICOLOGIA

PARTE

III

URGENCIAS

INTRODUCCION

En el apartado de Urgencias se describir la clnica, el diagnstico y el tratamiento de las patologas ms relevantes que requieren un abordaje urgente, agrupadas en los distintos sistemas del organismo. Los procesos cuyo tratamiento es fundamentalmente el antiinfeccioso, con el fin de no ser reiterativo, se exponen en el apartado de Enfermedades Infecciosas. En los casos en que se trata un determinado sndrome con diversas etiologas (p.e. diarrea), una de ellas la infecciosa, se presenta una clasificacin ms o menos exhaustiva de las causas que lo provocan, remitiendo, por lo dems, todo lo especfico de los trastornos cuyo principal tratamiento es el antimicrobiano al apartado citado. Cuando se describen estos sndromes sin detenerse a explicar las caractersticas de cada una de las etiologas (p.e. pericarditis) ser en este apartado donde deber exclusivamente buscarse informacin.

INTRODUCCION

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CAPITULO

URGENCIAS CARDIOVASCULARES

1.

ANGINA DE PECHO

Clnica Dolor torcico de intensidad variable, que crea inmovilidad en el paciente. Suele ser descrito como opresin, pesadez o escozor en regin retroesternal, pudiendo irradiar a hombro izquierdo y ambos brazos, sobre todo la cara interna del antebrazo izquierdo. Tambin puede irradiar a espalda, cuello, mandbula y epigastrio. Los dolores agudos y pasajeros no son tpicos de angina, ni la sensacin de pinchazos en el rea submamaria. Generalmente se presenta desencadenado por esfuerzo, siendo caractersitico que ceda con el reposo. Otros desencadenantes pueden ser emociones fuertes, comidas copiosas, el fro. En otras ocasiones puede producirse en reposo o durante la noche. El dolor anginoso suele durar de 1 a 5 minutos y cede con el reposo. El paciente tpico con angina tiene 50-60 aos con antecedentes de obesidad, tabaquismo, hipertensin arterial, hipercolesterolemia y/o diabetes mellitus. Diagnstico El electrocardiograma en el paciente sin dolor puede ser completamente normal o mostrar datos de un infarto antiguo. Durante el episodio de dolor lo ms caracterstico es la depresin del segmento ST o la inversin de la onda T (en la angina de Prinzmetal se produce elevacin del ST), que se normalizar al ceder el dolor. En pacientes con electrocardiograma normal la prueba diagnstica a realizar es un test de esfuerzo, que mostrar si aparece clnica o cambios electrocardiogrficos con el esfuerzo. Si el paciente no puede realizarlo por incapacidad para el ejercicio, se puede realizar una gammagrafa isotpica. Tratamiento Nitroglicerina: Comprimidos de 0,4-0,6 mg. Produce dilatacin venosa y de los vasos coronarios, disminuye la tensin de la pared miocrdica y el reque-

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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rimiento de oxgeno. Se administra va sublingual, comenzando sus efectos en 13 minutos. Si el dolor no cede, puede repetirse la toma a los 5 minutos, hasta un mximo de 3 comprimidos. Si no se consigue que el dolor desaparezca, el paciente ha de acudir a un servicio de urgencias para descartar un infarto agudo de miocardio. Nitratos de accin prolongada: Para prevenir la frecuencia de los ataques. Tiene el mismo modo de accin que la nitroglicerina. Existen distintos preparados: Mono y dinitrato de isosorbide por va oral (5-40 mg v.o. cada 8 horas) o en parches de liberacin transdrmica prolongada de 5-10 mg diarios, retirndolos por la noche. El principal inconveniente de los nitratos de accin prolongada es la rapidez con la que aparece tolerancia, recomendndose que exista un periodo de al menos 8 horas cada 24 sin que se tomen los nitratos. Molsidomina: Es otro nitrocompuesto que se emplea a largo plazo en el angor a dosis de 4 mg de 3 a 4 veces al da. A diferencia de los nitratos de accin prolongada no produce tolerancia. Betabloqueantes adrenrgicos: Propranolol (20-40 mg/ 6 h), atenolol (50-100 mg/24 h) y nadolol (40-80 mg/24 h). Accin depresora sobre el miocardio, disminuyendo la contractilidad, frecuencia cardaca y presion sistlica, disminuyendo la demanda de oxgeno del corazn. Contraindicados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca y arteriopata perifrica, ya que pueden producir broncoconstriccin, insuficiencia cardaca y claudicacin intermitente. Hay que usarlos con precaucin en pacientes diabticos, porque pueden enmascarar los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia. Antagonistas del calcio: Disminuyen las demandas de oxgeno al disminuir la contractilidad miocrdica y la presin arterial. Pueden desencadenar insuficiencia cardaca, por lo que no es muy recomendable su combinacin con betabloqueantes. Para el tratamiento de la cardiopata isqumica, parecen ser ms seguros los de vida media prolongada: nifedipino (30- 90 mg/24 h), verapamilo (180-240 mg/da), diltiazem (60-120 mg/da), as como los antagonistas del calcio de nueva generacin: amlodipino, nicardipino, felodipino. Acido acetilsaliclico: Inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria, interfiriendo con su activacin. La dosis recomendada es 100-325 mg/24 h. Se recomienda su uso en todo paciente con cardiopata isqumica en el que no exista contraindicacin para su uso (enfermedad pptica, alergia o dispepsia). Medidas generales: Tratar los factores de riesgo: hipertensin arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, sobrepeso y tabaquismo.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Angina inestable: Se define como aqulla de reciente comienzo, o la que se presenta con episodios cada vez ms frecuentes e intensos o la que aparece en reposo. Requiere hospitalizacin y tratamiento agresivo por la alta frecuencia con que se puede producir un infarto agudo de miocardio. 2. INFARTO DE MIOCARDIO

Necrosis miocrdica que ocurre por interrupcin brusca del flujo coronario como consecuencia de la oclusin trombtica de una arteria coronaria afectada por arteriosclerosis. 50% de las muertes ocurren en las dos primeras horas desde la aparicin de los sntomas. Clnica El dolor tiene las mismas caractersticas que el de la angina de pecho, siendo mucho ms intenso y duradero, no desapareciendo con nitroglicerina, y suele acompaarse de cortejo vegetativo (nusea, vmito, sudor). A la exploracin puede existir hipotensin, piel pegajosa y mala perfusin perifrica. Diagnstico El electrocardiograma mostrar elevacion convexa del segmento ST con ondas T picudas o invertidas o descenso del segmento ST, con aparicin de ondas Q segn va evolucionando. Aparecer elevacin de la CK a partir de las 6 horas del dolor, siendo su fraccin miocrdica (MB) mayor del 10%, y elevacin de la LDH a partir de las 12 horas. La troponina cardaca parece tener mayor sensibilidad y especificidad que las dos anteriores enzimas, aunque su uso an no se ha generalizado. El diagnstico diferencial debe realizarse con la angina de pecho, pericarditis, miocarditis, diseccin artica, embolia pulmonar, espasmo esofgico, enfermedad pptica, herpes zster y dolor mecnico de la pared torcica. Tratamiento Oxigenoterapia: 2-4 l/minuto con cnula nasal.

Control del dolor: Nitroglicerina sublingual (0,4 mg): puede repetirse la dosis cada 5 minutos si no existe hipotensin. Si persisten los sntomas despus de 3 dosis, administrar morfina. Sulfato de morfina: 2-5 mg i.v., pudiendo repetirse cada 5-10 minutos hasta el control del dolor. Por su efecto vagotnico puede

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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producir bradicardia, lo que se contarresta con la administracin de atropina 0,4 mg i.v. Tambin puede producir hipotensin que se puede aliviar elevando las piernas del paciente y administrando fluidos intravenosos. La depresin respiratoria de la morfina se puede combatir con naloxona (0,4 mg i.v.). Reperfusin: Se ha de intentar la disolucin del trombo coronario para restablecer la perfusin miocrdica en todos aquellos pacientes que presentan menos de 12 horas de dolor y no existen contraindicaciones para realizar trombolisis. Se administrar estreptocinasa (1,5 millones UI i.v. durante 60 minutos) o rt PA (activador tisular del plasmingeno: bolo i.v de y mg, seguido de infusin continua de 60 mg en la 1 hora y 40 mg en las dos horas siguientes). Angioplastia transluminal coronaria: Indicada en aquellos pacientes que no muestran reperfusion tras el tratamiento tromboltico. Tiene el inconveniente de que muy pocos centros disponen de ella para realizarla de forma urgente. En algunos casos se puede optar por la colocacin de stents coronarios. Heparina: Se debe administrar al iniciar el tratamiento tromboltico un bolo de 5000 U y mantenerla 3-5 das. Acido acetilsaliclico: Administrarlo lo antes posible en dosis de 160325 mg/24 h. Betabloqueantes: El uso mantenido hasta 2 aos despus del infarto disminuye la incidencia de reinfarto. Tambin son tiles en la fase aguda del infarto de miocardio. Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina: En pacientes con infarto agudo de miocardio con fraccin de eyeccin disminuida (<40%) se ha demostrado que el captoprilo (50 mg/8 h) disminuye la frecuencia de reinfartos y previene la insuficiencia cardaca. Magnesio: administrado en las primeras 24 horas parece reducir la incidencia de arritmias graves y la mortalidad. Dosis: 8 mmol en los primeros 15 minutos seguido de 65 mmoles en las primeras 24 horas. Nitroglicerina: slo til si existe insuficiencia cardaca o isquemia recidivante: Administrar una infusin de 10 g/minuto, aumentando 10 g/minuto cada 10 minutos hasta que la tensin arterial disminuya un 10-15%. Medidas generales: Sedacin del paciente con benzodiacepinas, evitar el estreimiento, dieta hipocalrica dividida en 6 tomas en cantidades pequeas. Tratamiento de las complicaciones:

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

* Arritmias: Suelen aparecer en las primeras 24 horas del infarto de miocardio. a) Extrasstoles ventriculares: Slo tratar si su frecuencia es superior a 5 por minuto, se producen en salvas de dos o aparece el fenmeno R sobre T. Bolo de l mg/kg de lidocana seguido de infusin continua de 2-4 mg/minuto. b) Taquicardia y fibrilacin ventricular: Choque elctrico inmediato, seguido de perfusion de lidocana. c) Fibrilacin o flutter auricular: Cardioversin si existe inestabilidad hemodinmica. Si el paciente est estable se puede usar verapamilo, propranolol o digoxina. d) Bradicardia sinusal: Ms frecuente en pacientes con infarto inferior. Atropina a dosis de 0,5-1 mg i.v. e) Alteraciones de la conduccin intraventricular: El bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo I no precisan tratamiento. Se ha de colocar un marcapasos en el bloqueo de Mobitz tipo II y el bloqueo AV de tercer grado. * Insuficiencia cardaca: Se manejar con diurticos (furosemida 10-20 mg i.v.), nitratos v.o. o nitroglicerina i.v., e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. La digoxina no debe emplearse en el tratamiento agudo de la insuficiencia cardaca postinfarto. * Shock cardiognico: Caracterizado por hipotensin y mala perfusin perifrica. Para su manejo es til el cateterismo de la arteria pulmonar para monitorizar el aporte de lquidos si precisa, as como el de agentes vasoconstrictores e inotrpicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina, amrinona). Puede ser til el uso del baln de contrapulsacin aortica, que produce un aumento del gasto cardaco, reduciendo la presin de llenado ventricular izquierdo. * Sndrome de Dressler: Fiebre y dolor torcico secundario a pericarditis que se produce 2-10 semanas despus del infarto. Originado por aparicin de anticuerpos antimiocardio. El tratamiento se realizar con cido acetilsaliclico (5001.000 mg/6-8 h). * Otras complicaciones: insuficiencia mitral aguda, rotura miocrdica, rotura del tabique ventricular, aneurisma ventricular. El tratamiento de estas complicaciones es la ciruga reparadora. 3. EDEMA AGUDO DE PULMON

Se produce por la aparicin de insuficiencia cardaca izquierda que origina el acmulo de lquido en los capilares y alveolos pulmonares, produciendo alteracin

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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en la difusin de los gases respiratorios y originando una alteracin importante de la ventilacin. Si aparece de forma brusca puede ser producido por una crisis hipertensiva, infarto agudo de miocardio, valvulopatas o arritmias cardacas. Clnica Suele aparecer de forma rpida, caracterizndose por disnea, intolerancia al decbito e intensa ansiedad. A la exploracin el paciente se encuentra mal perfundido, ciantico, con gran trabajo respiratorio. En la exploracin encontraremos elevacin de la presin venosa, y crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares. Es caracterstica la expectoracin rosada. Diagnstico Se realiza mediante la exploracin fsica, y la confirmacin se realizar mediante una radiografa de trax que mostrar cardiomegalia, lneas B de Kerley e infiltrado intersticial de predominio central, pudiendo aparecer derrame pleural. Tratamiento Oxgeno a alto flujo. Mantener al paciente en sedestacin.

Sulfato de morfina: Produce venodilatacin, disminuye la sensacin de disnea y reduce la ansiedad. Dosis: 2-5 mg i.v., pudindose repetir a los 15 minutos. Furosemida: Administrada de forma intravenosa, adems de su efecto diurtico, produce venodilatacin, con lo que disminuye el retorno venoso. Dosis: 40 mg i.v. e ir ajustndola segn respuesta diurtica. Nitroglicerina: Util por su efecto venodilatador. Se puede administrar va sublingual o intravenosa. Digoxina: Si el paciente no tomaba digital la dosis ser de 0,5 mg i.v.. Puede ayudar a aumentar el inotropismo. Si existe hipertensin arterial importante el nitroprusiato produce vasodilatacin arterial, disminuyendo la postcarga (20-30 g/minuto). En aquellos casos en que no hay respuesta al tratamiento ser necesaria la ventilacin mecnica. Una vez estabilizado el paciente hay que intentar identificar la causa desencadenante para iniciar un tratamiento especfico.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

4. 4.1.

ARRITMIAS Bradiarritmias

Cuando la frecuencia ventricular es menor de 60 latidos por minuto. El paciente puede estar asintomtico o presentar sensacin de inestabilidad o sncope. Bradicardia sinusal: ECG con frecuencia menor de 60 latidos por minuto sin ninguna otra alteracion. Por enfermedad del seno o secundario a frmacos (betabloqueantes, calcioantagonistas). Si existen sntomas se puede tratar con atropina (0,5-1 mg i.v) o isoprenalina (2-10 g/minuto). Si es permanente puede ser necesaria la implantacin de un marcapasos. Bloqueo auriculoventricular: De primer grado: Intervalo PR > 0,2 s. Suele ser asintomtico.

De segundo grado: Mobitz I o Wenchebach: el intervalo PR se prolonga progresivanente hasta que un impulso auricular deja de conducir. Se debe colocar un marcapasos si el paciente se encuentra sintomtico. Mobitz II: bloqueo paroxstico de un impulso auricular. Puede ser indicacin de colocar marcapasos por el alto riesgo de convertirse en un bloqueo de tercer grado. De tercer grado: Ningn impulso auricular es transmitido a los ventrculos. Si se descarta que sea producido por frmacos y produce sntomas al paciente es necesaria la colocacin de un marcapasos definitivo. 4.2. Taquiarritmias

Existe taquicardia cuando la frecuencia cardaca es mayor de 100 latidos por minuto. Puede ser supraventricular o ventricular, presentando esta ltima una alta mortalidad. Taquicardia sinusal: Frecuencia auricular entre 100-160 latidos por minuto, con ondas P de morfologa normal. Suele ser secundaria a algn otro proceso: fiebre, anemia, hipoxia, ansiedad, hipertiroidismo, dolor o embolia pulmonar. El tratamiento se dirige a la causa desencadenante. Taquicardia auricular multifocal: Frecuencia auricular entre 100-200 latidos por minuto con ondas P de mltiples morfologas. Puede ser secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva crnica o insuficiencia cardaca as como a intoxicacin digitlica. El tratamiento se realiza con digoxina (si se descarta la posibilidad de intoxicacin digitlica), betabloqueantes o calcio antagonistas. Taquicardia de la unin AV: Por aumento del automatismo en casos de infarto de miocardio, exceso de estimulacin catecolaminrgica o intoxicacin

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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digitlica. Frecuencia auricular: 60-130 latidos por minuto, apareciendo ondas P invertidas detrs del complejo QRS. El tratamiento consiste en la suspensin de la digital o la correccin del proceso subyacente. Taquicardia paroxstica supraventricular: Se debe en la mayora de los casos a un mecanismo de reentrada retrgada (de ventrculo a aurcula). La frecuencia vara entre 150-200 latidos por minuto. El tratamiento consiste en maniobras vagales (masaje carotdeo, maniobras de Valsalva). Si no hay respuesta, el tratamiento de eleccin por su rapidez de accin es la adenosina (bolo de 6 mg i.v y si no hay respuesta se administrar otro bolo de 12 mg i.v. un minuto despus del primero), contraindicada en pacientes con broncoespasmo. Otros frmacos tiles: verapamilo (5 mg i.v. cada 5 minutos hasta un mximo de l5 mg), propranolol (3 dosis de 1mg/minuto) o digoxina (0,5 mg en bolo, seguido de dosis de digitalizacin rpida: 0,25 mg/6 h hasta 1-1,5 mg). Si el paciente est inestable se realizar cardioversin elctrica. Sndrome de Wolff-Parkinson-White: Se caracteriza por un intervalo PR menor de 0.12 segundos y la presencia de onda delta en el complejo QRS, predisponiendo a la taquicardia supraventricular paroxstica. El tratamiento de eleccin para los episodios de taquiarritmia es procainamida, propafenona o amiodarona. Flutter auricular: Aparece una ondulacin de la lnea de base del electrocardiograma (ondas F) con una frecuencia auricular entre 250-350 l.p.m. Suele acompaarse de un bloqueo AV fijo, por lo que los intervalos RR son rtmicos. El tratamiento es similar al de la fibrilacin auricular. Fibrilacin auricular: Es la taquiarritmia de mayor frecuencia. Puede ser secundaria a cardiopata isqumia, hipertensin arterial, hipertiroidismo, ingestin de alcohol y embolia pulmonar, entre otras. El paciente puede estar asintomatico o quejarse nicamente de palpitaciones en el pecho, o bien puede causar sncope, angina de pecho e insuficiencia cardaca. En el electrocardiograma se observa una lnea irregular sin ondas P con separacin irregular entre las ondas R. Si el paciente se encuentra inestable se ha de realizar cardioversin elctrica inmediata. Si est estable se administrar digoxina, verapamilo o propanolol i.v. Se recomienda la anticoagulacin con heparina, debido a la alta frecuencia de embolismos perifricos. Se puede intentar revertir a ritmo sinusal en aquellos pacientes que presentan fibrilacin auricular de reciente comienzo y la aurcula izquierda no st dilatada: para ello es til la cardioversin elctrica (choque de 200 julios, despus de estar 3 semanas anticoagulados) o farmacolgica (tiles la quinidina (200400 mg/6-8 h v.o) o la amiodarona ( 200 mg/8 h v.o. la primera semana, 200 mg/ l2 h la segunda semana y seguir con 200 mg/ 24 h).

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Extrasstoles ventriculares: No requieren tratamiento, a no ser que se produzca el fenmeno R sobre T o aparezcan ms de 3 seguidos. Taquicardia ventricular: Se caracteriza por un complejo QRS ancho (mayor de 120 msg) de morfologa irregular a una frecuencia de 180-250 latidos por minuto. Con una alta frecuencia desemboca en fibrilacin ventricular y muerte del enfermo, por lo que requiere un tratamiento inmediato. Puede ser producida por infarto agudo de miocardio, miocarditis o miocardiopatas. El tratamiento, si el paciente est estable, es lidocana i.v. (bolo de 1 mg/kg, seguido a los 5 minutos de otro bolo de 0,5 mg/kg si no ha habido respuesta; posteriormente se administrar una perfusin continua de 2-4 mg/minuto), si est con compromiso hemodinmico se realiz cardioversin elctrica inmediata con un choque a 300 julios, y si no hay respuesta a 360. Fibrilacin ventricular: Se produce una actividad elctrica no coordinada que lleva a la muerte del sujeto. En el ECG se aprecian oscilaciones irregulares de la lnea de base a una frecuencia de 250-400 l.p.m.. El tratamiento consiste en la cardioversin elctrica inmediata, administrando posteriormente una infusin i.v. continua de lidocana. 5. PARADA CARDIORRESPIRATORIA

Se define como aquella situacin en que hay ausencia de pulso y respiracin. Si no se reinstaura de nuevo la circulacin y la respiracin en 3 a 5 minutos la lesin cerebral es irreversible. 5.1. Reanimacin cardiopulmonar bsica Confirmar que el sujeto se encuentra inconsciente, sin respiracin y sin Llamar al sistema de urgencias mdicas.

1. pulso. 2.

3. Colocar al paciente en decbito supino sobre una superficie dura. Si se ha de mover a la vctima, hacerlo en un solo bloque, desplazando la cabeza, cuello y torso simultneamente. 4. Abrir la va area del paciente: Si no existe lesin de la cabeza o el cuello se coloca una mano debajo del cuello del paciente y otra sobre la frente, desplazando el cuello con una mano hacia delante y echando la cabeza hacia atrs con la otra sobre la frente. 5. nea. Comprobar si con la va area permeable existe respiracin espont-

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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6. Si no existe respiracin espontnea, se pinza la nariz del paciente entre el pulgar y el ndice de la mano colocada sobre su frente. A continuacin, se coloca la boca sobre la del enfermo y se administran ventilaciones a una frecuencia de 10-12 por minuto. La ventilacin ser adecuada si se observa que el trax asciende y desciende. Si no se puede ventilar a un paciente inconsciente es posible que exista un cuerpo extrao obstruyendo la va area. Se deber realizar la maniobra de Heimlich con el paciente en decbito prono, colocando el taln de una mano sobre el epigastrio y la otra mano sobre la primera y procediendo a la compresin subdiafragmtica sbita en direccin posterior y ascendente. Con ello se desplaza el diafragma hacia el trax, incrementando la presin intratorcica y el flujo areo espiratorio, impulsando el cuerpo extrao fuera de la va area. Esta maniobra se repetir de 6 a 10 veces, limpiando los restos que hayan ascendido a la boca. 7. Palpar el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos. Si no se detecta, se iniciar el masaje cardiaco externo. Se coloca el taln de una mano sobre el dorso de la otra, 2,5 cm por encima de la apfisis xifoides del paciente y se realizan compresiones que depriman el esternn de 4 a 7 cm a una frecuencia de 80100 latidos por minuto. Si las maniobras de RCP las realiza una sola persona se efectuarn 15 compresiones seguidas de 2 ventilaciones. Si son dos las personas, una realizar masaje cardaco y otra se encargar de la ventilacin, en la proporcin de 5 compresiones cardacas por cada ventilacin. 8. Parar en el primer minuto para determinar si ha recuperado el paciente la respiracin o el latido espontneos. Esta misma pauta se continuar cada 2-3 minutos. Las maniobras de reanimacin no deben detenerse ms de 5 segundos. 5.2. Reanimacin cardiopulmonar avanzada

Si se detecta una taquicardia o fibrilacin ventricular se ha de proceder primero a la desfibrilacin elctrica lo antes posible, ya que cuanto ms tiempo se mantenga ms refractaria se hace al tratamiento. Se coloca una pala del desfibrilador en la parte superior a la derecha del borde esternal y la otra en la lnea medioaxilar izquierda a la altura del pezn. Se proceder a administrar 300 julios, asegurndose de que nadie est en contacto con la cama o con el paciente durante la maniobra. Administrar oxgeno al 100% y proceder a la intubacin endotraqueal (las maniobras de resucitacin no han de pararse ms de 30 segundos para la intubacin. Si no se consigue, se proceder a la ventilacin a travs de una mascarilla (amb).

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Canular una (si es posible dos) va venosa perifrica para la administracin de suero y frmacos. Si esto no es posible, se pueden administar los frmacos a travs del tubo endotraqueal al doble de la dosis recomendada. Administracin de frmacos durante la parada cardiorrespiratoria: Adrenalina: Se administrar l mg de adrenalina i.v. cada 3-5 minutos durante la resucitacin si existe asistolia. Atropina: Util en la bradicardia y en la asistolia. Se administrar 0,5-1 mg, repitiendo la dosis cada 3- 5 minutos hasta un mximo de 0.4 mg/kg. Lidocana: Se usa en la fibrilacin o la taquicardia ventriculares. Dosis: bolo de 1 mg/kg, con bolos adicionales de 0,5 mg/kg cada 5-10 minutos hasta un total de 3 mg/kg. Posteriormente se dejar una infusin de mantenimiento (2,4 mg/minuto). Bicarbonato sdico: Usarlo slo si existe parada prolongada que no responde al resto de medidas de resucitacin, o si existe hiperpotasemia, acidosis metablica previa, o intoxicacin por tricclicos o fenobarbital. La dosis ser de 1mEq/kg, y posteriormente la mitad de la dosis cada 10 minutos. Sulfato de magnesio: Puede ser til en las torsades de pointes, y en la fibrilacin ventricular que no responde a otra medida. Dosis: 1-2 g i.v. 5.3. Suspensin de la reanimacin cardiopulmonar

La decisin de interrumpir la reanimacin ha de ser tomada por el responsable del equipo que realiza la RCP, individualizndose en cada caso, teniendo en cuenta que las maniobras de reanimacin raramente dan resultado cuando se aplican durante ms de 30 minutos. 6. SHOCK

Proceso caracterizado por una cada de la presin arterial que produce una alteracin de la perfusin sangunea y de la oxigenacin de los tejidos. Clnicamente aparece sensacin de inestabilidad, palidez, signos de mala perfusin perifrica, taquicardia, oliguria e hipotensin (TA sistlica <80). Existen cuatro procesos que pueden causar shock: 1. Shock hipovolmico: Por disminucin del volumen intravascular. Ej: hemorragia masiva, deshidratacin. El tratamiento consistir en restablecer el

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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volumen intravascular mediante la administracin de cristaloides y coloides primero y sangre si se precisa. La posicin de Trendelenburg (cabeza ms baja que las piernas) es beneficiosa ya que aumenta el retorno venoso. 2. Shock cardiognico: Por fallo de la bomba cardaca para mantener la circulacin. Puede ser debido a infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia mitral o ortica agudas, entre otras. El tratamiento es el del proceso causante, siendo til la administracin de oxgeno, inotropos (dopamina, dobutamina a 2,5-10 g/kg/minuto i.v.) para mantener la tensin arterial y monitorizacin de la presin capilar en cua para el manejo de la circulacin (valoracin de si se requieren diurticos o aporte de lquidos y en qu cantidad). 3. Shock obstructivo: Por taponamiento cardaco o embolia mpulmonar masiva. Util la administracin de lquidos y sustancias vasoconstrictoras para mantener la tensin arterial. 4. Shock distributivo: Se produce un descenso importante de las resistencias perifricas, como ocurre en la sepsis y la anafilaxia. La anafilaxia puede producir la muerte en pocos minutos. Aparece prurito, urticaria, angioedema, edema larngeo e hipotensin. El tratamiento consiste en el mantenimiento de la va area, administracin de adrenalina (0,5 mg s.c. repitindolo cada 20 minutos), expansin de volumen con cristaloides o coloides, salbutamol inhalado si existe broncoespasmo, antihistamnicos y corticosteroides (300500 mg de hidrocortisona i.v./6 h). 7. PERICARDITIS AGUDA

Puede ser producida por distintas causas (virus, bacterias, tuberculosis, infarto agudo de miocardio, uremia, neoplasias, hipotiroidismo, colagenopatas, traumatismos). Clnica Se caracteriza por dolor torcico de localizacin retroesternal que se puede irradiar a la espalda. Puede aumentar con la tos y la respiracin y caractersticamente mejora al incorporarse de la cama o al estar sentado. A la exploracin puede aparecer un roce pericrdico, que se oye mejor con el paciente sentado, durante la espiracin. El roce es inconstante y transitorio pudiendo aparecer y desaparecer en horas. El electrocardiograma caractersticamente muestra elevacin del ST en la mayora de las derivaciones con concavidad hacia arriba. Si existe derrame pericrdico puede haber disminucin del voltaje.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

Tratamiento El cido acetilsaliclico a dosis de 500-1000 mg/24 h es til para el manejo del dolor. Si no es eficaz se puede usar indometacina (25-75 mg/8 h), o esteroides (prednisona, 20-80 mg por da). Por lo dems, se deber realizar, si lo hay, el tratamiento especfico para el trastorno causante 8. TAPONAMIENTO CARDIACO

Es una situacin especial que se caracteriza por obstruccin a la entrada de sangre a los ventrculos. Clnica Aparece hipotensin, pulso paradjico (disminucin de la tensin arterial sistlica >10 mmHg con la inspiracin) y elevacin de la presin venosa yugular. En la radiografa de trax puede aparecer cardiomegalia. Tratamiento Consistir en realizar una pericardiocentesis de urgencia para estabilizar al paciente. 9. PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Se produce cuando la curacin de una pericarditis aguda o un derrame pericrdico se sigue de la formacin de tejido de granulacion, que originar una constriccin del pericardio, comprometiendo el llenado ventricular. Clnica Producir un cuadro de insuficiencia cardaca derecha con elevacin de la presin venosa, hepatomegalia, edemas y ascitis. El diagnstico se hace mediante ecografa y cateterismo cardaco. Tratamiento Consistir en la reseccin pericrdica. Antes de la ciruga es til la restriccin de la ingesta de sal y el uso de diurticos. 10. ANEURISMAS Y DISECCIONES AORTICOS

Un aneurisma es una dilatacin patolgica de un segmento de un vaso. Los aneurismas articos pueden estar localizados en la aorta abdominal, casi siempre

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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por aterosclerosis; en la aorta torcica ascendente (asociados a necrosis qustica de la media, les, aterosclerosis, infecciones bacterianas o artritis reumatoide) o en la aorta descendente (por aterosclerosis). Normalmente son asintomticos hasta que sufren una complicacion como la ruptura. La diseccin se produce por el desgarro de la ntima, que se va propagando distalmente hacia abajo o proximalmente. El factor predisponente principal es la hipertensin arterial. De Bakey clasifica las disecciones de la aorta torcica en tipo I si afecta la aorta ascendente y descendente, tipo II si slo se afecta la aorta ascendente y tipo III si est afectada nicamente la aorta descendente. Clnica Los aneurismas normalmente no producen sntomas, aunque pueden ocasionar dolor cuando se expanden o cuando se produce una prdida de continuidad de la pared vascular, con extravasacin sangunea al interior de la misma o al espacio periadventicio. La diseccin artica, por otra parte, ocasiona dolor de aparicin sbita en la espalda o regin retroesternal que se irradia a medida que la diseccin se va propagando. Puede aparecer sncope, hipotensin, ausencia de algn pulso perifrico, signos de taponamiento cardaco, hemiplejia (por obstruccin de la arteria cartida), isquemia intestinal e insuficiencia renal aguda. Diagnstico La radiografa abdominal puede mostrar el perfil calcificado del aneurisma aterosclertico, aunque no es una tcnica sensible, ya que el 25% de los casos no presenta calcificaciones. Las mejores tcnicas de imagen para el diagnstico y seguimiento de este trastorno son el scanner y la resonancia magntica , reservndose la aortografa fundamentalmente para los casos que tienen que ser intervenidos quirrgicamente. En cuanto a la diseccin artica, con frecuencia provoca un ensanchamiento del mediastino superior apreciable mediante la radiografa torcica, junto a lo que puede apreciarse un derrame pleural, sobre todo en el lado izquierdo. La ecografa transesofgica es la tcnica de eleccin en el paciente inestable, con un 98% de sensibilidad y especificidad. Otras tcnicas diagnsticas son el scanner y la resonancia magntica, aunque son procedimientos que conllevan la prdida de tiempo y se realizan en lugares no preparados para el cuidado intensivo. Por ello, cuando hay serias sospechas de este trastorno la tcnica de eleccin es la aortografa que debe ser realizada cuanto antes.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

Tratamiento La intervencin quirrgica est indicada para los aneurismas abdominales de ms de 6 cm de dimetro, para los pacientes sintomticos, y para aquellos casos con aneurismas que se expanden rpidamente, independiente del tamao de los mismos. En los pacientes que no presentan elevado riesgo quirrgico se puede plantear tambin la intervencin cuando el tamao se halla entre los 5 y 6 cm. En todo caso ser conveniente mantener unas correctas cifras de tensin arterial. Para la diseccin de aorta ascendente (tipo I y II de DeBakey) el tratamiento de eleccin es la reconstruccin quirrgica una vez estabilizado el paciente. Lo fundamental es mantener la tensin arterial controlada, para lo que se puede usar beta bloqueantes, o infusiones de nitroprusitato, labetalol, o trimetafn. Para la diseccin de aorta descendente (tipo III de DeBakey) el tratamiento de eleccin es el mdico.

CAPITULO I: URGENCIAS CARDIOVASCULARES

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CAPITULO

II

URGENCIAS RESPIRATORIAS

1.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA NEUMOPATIA CRONICA

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por una obstruccin crnica al flujo espiratorio, que se puede reagudizar por distintos procesos concomitantes tales como infecciones respiratorias, neumonas, broncoespasmo, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardaca u otros (sedantes, contaminacin, etc.). Clnica Segn las caractersticas clnicas podemos describir dos tipos de pacientes: 1. El bronqutico crnico: Es el paciente que presenta tos con expectoracin durante al menos 3 meses del ao durante dos o ms aos consecutivos. Se les conoce tambin como azules abotargados por presentar con frecuencia cianosis, somnolencia (por retencin de CO2) y edemas. 2. El enfisematoso: Presentan distensin y destruccin de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales. Son pacientes que se quejan de disnea intensa, con gran trabajo respiratorio, sin cianosis, por lo que se les conoce tambin como sopladores rosados. Para el diagnstico y manejo de estos pacientes son tiles la radiografa de trax, la espirometra y la gasometra arterial. Las infecciones respiratorias son la causa ms frecuente de las reagudizaciones de la EPOC, siendo los grmenes ms frecuentes Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Tratamiento Oxigenoterapia: A una concentracin suficiente para mantener la pO2 en torno a 55-60 mmHg, monitorizndolo mediante gasometras arteriales repeti-

CAPITULO II: URGENCIAS RESPIRATORIAS

729

das. En caso de insuficiencia respiratoria, con hipercapnia progresiva y disminucin del nivel de conciencia ser precisa la respiracin mecnica. Broncodilatadores:

a) Agonistas de los receptores 2: Salbutamol, terbutalina, albuterol. La va ms adecuada es la inhalada, bien mediante aerosoles o con dosificadores para la nebulizacin (2-4 inhalaciones cada 4-6 horas). b) Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio inhalado (2 inhalaciones cada 6 horas). Corticoides: Prednisona (40-60 mg/8 h) o actocortina (200-300 mg/8 h) durante 2-3 das, reduciendo posteriormente de modo paulatino la dosis. Mejora la obstruccin al flujo areo en los pacientes reagudizados. El tratamiento con corticosteroides inhalados (p.e. beclometasona, budesonida) est fundamentalmente indicado para la terapia crnica del asma, a una dosis en los casos moderados de 100 a 400 g, dos veces al da, para pasar a 800-2000 g, dos veces al da, en casos ms graves. Teofilina: Mejora la funcin respiratoria y la limpieza mucociliar. Debido a su toxicidad (taquiarritmias, ansiedad e insomnio sobre todo), la tendencia es a limitar su uso a pacientes que no responden al resto de medidas teraputicas. Fisioterapia respiratoria: Ayuda a eliminar las secreciones. Util en los pacientes con una produccin de esputo mayor de 50 ml/da. Antibioterapia: En los pacientes con aumento de las secreciones de aspecto purulento. Son eficaces trimetroprim-sulfametoxazol, amoxicilina-clavulnico, eritromicina, roxitromicina, claritromicina, doxiciclina o cefalosporinas de segunda generacin. 2. Evitar frmacos sedantes, que depriman el centro respiratorio.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Producido por un cese de la circulacin a nivel de una zona del pulmn. El 95% de los trombos se originan en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores, y gran parte del resto en el plexo venoso plvico. Son factores predisponentes a la embolia pulmonar el reposo prolongado, la ciruga reciente, las neoplasias, la enfermedad venosa de los miembros inferiores, el embarazo y el uso de anticonceptivos orales.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

Clnica Caracterizado por la aparicin de disnea brusca, dolor torcico de caractersticas pleurticas, tos con expectoracin hemoptoica, taquipnea y ansiedad. A la exploracin podemos encontrar taquipnea, taquicardia, refuerzo del segundo tono cardaco, crepitantes pulmonares o la aparicin de un roce pleural. Diagnstico Debe sospecharse en todo paciente con disnea de causa no explicada, dolor torcico de causa desconocida o derrame pleural. La gasometra arterial tpica muestra hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarterial, junto con hipocapnia y alcalosis respiratoria. El ECG mostrar taquicardia sinusal y signos de sobrecarga derecha (patrn SI, QIII, TIII). El estudio de los miembros inferiores mediante flebografa o eco-doppler en busca de trombos puede ser muy til para el diagnstico. La confirmacin diagnstica se realiza mediante la gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin, que mostrar una zona fra en forma de cua en la perfusin, siendo normal la ventilacin. La prueba ms sensible y especfica para el diagnstico, que se suele reservar a aquellos casos en los que no ha sido posible el diagnstico mediante otros medios, es la arteriografa pulmonar. Tratamiento Oxigenoterapia: A flujo suficiente para corregir la hipoxemia.

Fluidoterapia y soporte inotrpico con dopamina o noradrenalina si existe hipotensin. Heparina: Debe iniciarse la anticoagulacin con heparina i.v. de modo inmediato, ante la sospecha de embolia pulmonar. Primero un bolo de 5000 UI, seguido de una infusin continua a un ritmo de 1000-1200 UI/hora, ajustndolo para conseguir una APTT en torno 1,5-2,5 veces su valor normal. Tras 3-5 das de tratamiento con heparina se inicia tratamiento con anticoagulantes orales, que se mantienen al menos 3 meses, si existe algn factor desencandenante del tromboembolismo. Trombolticos: Utiles en casos de tromboembolismo pulmonar masivo con inestabilidad hemodinmica.

CAPITULO II: URGENCIAS RESPIRATORIAS

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 Ligadura o filtro de la vena cava inferior: Valorar su uso en caso de contraindicacin para la anticoagulacin (ej: ditesis hemorrgica), tromboembolismo pulmonar en pacientes ya anticoagulados, o trombos spticos originados en la pelvis, que no responden a heparina. Trombectoma pulmonar: Slo indicada si no existe respuesta a ninguno de los tratamientos previamente expuestos. 3. NEUMOTORAX ESPONTANEO

Se caracteriza por la presencia de gas en la cavidad pleural, que ocurre sin el antecedente de un traumatismo torcico. Se produce por la rotura del alveolo pulmonar y la pleura visceral adyacente con el consiguiente paso de aire desde el pulmn a la pleura. Los neumotrax espontneos primarios ocurren en sujetos sin enfermedad pulmonar subyacente, por la rotura de burbujas pleurales apicales. Con mayor frecuencia se trata de sujetos altos y delgados. Los neumotrax espontneos secundarios aparecen en su mayora en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Clnica Dolor pleurtico, disnea y tos de aparicin brusca. Diagnstico La radiografa torcica con el paciente en bipedestacin en espiracin forzada mostrar una hiperclaridad perifrica con ausencia de vasos, delimitada claramente en su interior por el borde pleural. Puede aparecer desviacin mediastnica hacia el lado contralateral en caso de neumotrax a tensin. Tratamiento En los neumotrax pequeos (menores del 15-25% de la superficie pulmonar) sin patologa pulmonar de base, basta con el reposo, la analgesia y la observacin con controles radiolgicos para comprobar la desaparicin o el agravamiento del neumotrax. En los neumotrax de mayor tamao se requiere el drenaje pleural con tubo de drenaje. Hasta un 50 % de los pacientes tendrn recurrencia del neumotrax; en estos casos est indicada la instilacin en el espacio pleural de un agente esclerosante, como la minociclina, para intentar evitar recidivas, o la reseccin quirrgica de las bullas pulmonares. Un caso especial es el neumotrax a tensin en el que el paciente muestra ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax afecto y desviacin mediastnica

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

al lado contralateral. Si no se trata de modo inmediato el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria y shock cardiognico. El tratamiento de urgencia consiste en la insercin de una aguja de grueso calibre en la linea medioclavicular a la altura del segundo espacio intercostal anterior, y posteriormente colocar un tubo de toracostoma. 4. ASMA BRONQUIAL

Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por hiperreactividad de las vas areas que determina una obstruccin reversible al flujo areo, produciendo paroxismos de disnea, tos y sibilancias que ceden espontneamente o con tratamiento. Afecta al 4-5% de los adultos. Se clasifica en alrgica o extrnseca (desencadenada por factores externos) e idiosincrtica o intrnseca (evolucin ms progresiva y persistente, con peor respuesta al tratamiento). Entre los factores desencadenantes de un episodio asmtico tenemos infecciones, alergenos (polen, plumas, caspa animal), frmacos (aspirina, beta antagonistas, colorantes, sulfitos), polucin area, ejercicio y estrs emocional. Clnica Se caracteriza por episodios, sobre todo nocturnos, de tos, disnea, sibilancias y sensacin de opresin torcica, con expectoracin escasa. Los sntomas aumentan y disminuyen de intensidad y pueden exacerbarse en relacin con la exposicin a los factores desencadenantes previamente expuestos. A la exploracin se podr objetivar taquipnea, uso de msculos respiratorios accesorios y sibilancias a la auscultacin (las espiratorias indican ataque ms leve que las inspiratorias). Las sibilancias son espiratorias. Los ruidos inspiratorios por estrechez de las vas areas se producen en las de ms grueso calibre y se suelen denominar estridores. Se define un ataque de asma como grave si aparece disnea de reposo y al hablar, taquipnea a ms de 25 respiraciones/minuto, frecuencia cardaca mayor de 120 lpm, pulso paradjico o se objetiva en la gasometra una pO2 <60 mmHg o una pCO2 >40 mmHg. Diagnstico La espirometra mostrar obstruccin reversible de la va area, pudiendo demostrar la hiperreactividad de la va area en los tests de provocacin con histamina o metacolina o la hiperventilacin con aire fro o el ejercicio.

CAPITULO II: URGENCIAS RESPIRATORIAS

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Tratamiento >90%. Oxigenoterapia a altos flujos para conseguir una saturacin de oxgeno

-agonistas inhalados: 4-8 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora. Seguir posteriormente con 4-8 inhalaciones cada hora. Si se dispone de nebulizadores: 2,5-5 mg de salbutamol o 5-10 mg de terbutalina cada 20 minutos. Si la inhalacin no es eficaz, usar por va intramuscular o subcutnea salbutamol (0,25-0,5 mg), hexoprenalina (0,025-0,5 mg) o adrenalina (0,3 mg al 1:1000), cada 10 minutos hasta un mximo de 3 dosis. Esteroides: Usarlos si episodio moderado o grave, o ausencia de mejora con los beta estimulantes. 60 mg de prednisona i.v. o 200 mg actocortina i.v. Continuar con 40-60 mg de prednisona/24 h durante 3-4 das e ir disminuyendo hasta suspenderlos en 1-2 semanas. Si el paciente no responde al tratamiento y aparecen disminucin del nivel de conciencia, hipercapnia o signos de fatiga respiratoria, se valorar ingreso en la UCI para ventilacin mecnica. Otros aspectos: Evitar opiceos, sedantes, betabloqueantes y agonistas parasimpticos. La teofilina puede ser eficaz para prevenir la fatiga muscular y mantener la respuesta a los beta agonistas. Aunque no est recomendada en las 4 primeras horas del tratamiento puede ser til en el paciente hospitalizado. Los antibiticos slo estn indicados si existe fiebre y esputo purulento. La hidratacin intravenosa no es necesaria, a menos que existan signos de deshidratacin. Tampoco est demostrado que el hiperhidratar al paciente disminuya la viscosidad del moco.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

III

URGENCIAS GASTROINTESTINALES

1.

ABDOMEN AGUDO

Se define como la situacin en que un paciente comienza de forma sbita con dolor abdominal, con afectacin grave de su estado general. Puede estar producido por causas potencialmente mortales, si no se instaura un tratamiento precoz, que en muchos casos es quirrgico. Clnica Es importante conocer los antecedentes tanto mdicos como quirrgicos del paciente, as como los tratamientos recibidos (la aspirina puede producir dolor abdominal y hemorragia digestiva, la eritromicina produce tambin epigastralgias con relativa frecuencia). Respecto al dolor es fundamental conocer los siguientes aspectos: Forma de aparicin: Si sbito (por ejemplo perforacin de vscera hueca, aneurisma artico, embolia mesentrica), o progresivo (apendicitis, diverticulitis). Tiempo de evolucin.

Relacin con la ingesta: Mejora con la comida en el ulcus pptico, empeora en la angina intestinal. Caractersticas del dolor: Si es de tipo clico, como ocurre en la oclusin de vscera hueca, espasmos intestinales y clico nefrtico, o continuo como en las pancreatitis y otras enfermedades inflamatorias. El dolor en hipocondrio derecho puede ser causado por clico biliar, colecistitis, neumona, pielonefritis, ulcus duodenal o herpes zster. El dolor en epigastrio por cardiopata isqumica, ulcus pptico, esofagitis, pancreatitis. En hipocondrio izquierdo por rotura de bazo, ulcus duodenal, pancreatitis, pielonefrits, neumona, herpes zster.

CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES

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El dolor periumbilical puede aparecer en la obstruccin intestinal, apendicitis, pancreatitis, isquemia mesentrica, aneurisma artico, diverticulitis y ulcus duodenal. El dolor en cualquiera de las fosas ilacas puede ser producido por enfermedad plvica inflamatoria, embarazo ectpico, quistes ovricos, diverticulits, enfermedad inflamatoria intestinal, hernias complicadas, clico nefrtico e infeccin urinaria. La apendicitis aguda caractersticamente produce dolor en fosa ilaca derecha. El dolor abdominal difuso puede ser originado por la obstruccin intestinal, gastroenteritis, peritonitis, as como otras causas sistmicas como uremia, vasculitis, porfirias, saturnismo, cetoacidosis diabtica, sndrome de abstinencia, tabes dorsal, anemia de clulas falciformes, insuficiencia suprarrenal. Clnica digestiva asociada: Nuseas, vmitos, alteracin del ritmo intestinal, caractersticas de las heces y los vmitos. general. Sntomas generales: Fiebre, sntomas urinarios, afectacin del estado Historia ginecolgica de la paciente.

La exploracin de los signos de irritacin peritoneal, y dentro de sta, la palpacin superficial y profunda abdominal para hallar las reas dolorosas, el tacto rectal y el tacto vaginal, son elementos imprescindibles para diagnosticar un abdomen agudo. Diagnstico Se realizar analtica de sangre (incluyendo amilasa, gasometra venosa y determinacin de LDH), analtica de orina, y radiografas de abdomen en decbito y bipedestacin. En ocasiones, puede ser til la ecografa y la tomografa axial computerizada, pero no es lo frecuente. En situaciones en las que no se ha podido llegar al diagnstico con las pruebas antes sealadas, y el estado del paciente se deteriora, puede ser necesaria la realizacin de una laparatoma exploratoria. Tratamiento Son procesos que requieren intervencin quirrgica urgente la perforacin de vscera hueca, la isquemia mesentrica, la obstruccin intestinal, el aneurisma abdominal, la apendicitis y el hemoperitoneo.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

2.

COLEDOCOLITIASIS

Existencia de clculos biliares en los conductos biliares comunes. Se caracteriza por la aparicin de dolor en hipocondrio derecho, ictericia, coluria y acolia. Predispone a la colangitis, que suele producir la trada de Charcot: fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia. Tratamiento Extraccin del clculo mediante colangio-pancreatografa endoscpica retrgrada si es posible, o ciruga. 3. PERFORACIONES GASTRICA Y DUODENAL

Ocurre perforacin libre en la cavidad peritoneal en 5% de los pacientes con lceras duodenales. En 5-10% de los casos se produce sin sntomas ppticos previos. El dolor es agudo e intenso en la perforacin libre, extendindose por todo el abdomen y puede irradiarse a trax y hombro. El paciente aparece sudoroso, con la piel plida y fra, inmvil y con los miembros inferiores flexionados sobre el tronco para aliviar el dolor. El diagnstico se realiza mediante la observacin de aire libre en la cavidad peritoneal en la Rx de abdomen en decbito lateral o bipedestacin. Las lceras duodenales, sobre todo las de localizacin posterior, pueden penetrar en rganos adyacentes, como pncreas, hgado o colon. En estos casos aparece un cambio en el carcter del dolor habitual (no mejora con la ingesta, aparecen irradiaciones del dolor, o sntomas obstructivos). Tratamiento En la perforacin libre hay que realizar ciruga de urgencia en las primeras horas. En la perforacin gstrica se puede realizar gastrectoma subtotal. Si se trata tardamente se puede realizar la simple oclusin, ya que es menos agresiva y suelen ser pacientes en estado de shock importante. En la perforacin duodenal se puede ocluir la lesin con un parche de epiplon o realizar una piloroplastia con vagotoma y cerrar la perforacin. 4. APENDICITIS AGUDA

Inflamacin aguda del apndice vermiforme. La frecuencia vara segn la edad: muy rara en la primera infancia (antes de los dos aos); alcanza su mxima frecuencia entre los 20 y 40 aos; a partir de esta edad, su frecuencia disminuye progresivamente, siendo muy rara a a partir de los 65 aos.

CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES

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Clnica El sntoma fundamental, que se da en el 95% de los enfermos, es el dolor referido al epigastrio o regin periumbilical, localizndose posteriormente en fosa ilaca derecha. Si el apndice es retrocecal, el dolor puede referirse al muslo, testculo derecho o percibirse como sensacin urente al orinar. Cuando el proceso afecta a la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza encima de la zona afectada; ms tarde su localizacin depender de que el proceso inflamatorio quede o no tabicado. Si no se contiene la difusin de la infeccin, aparece molestia abdominal generalizada de intensidad variable. La anorexia y las nuseas suelen ser los sntomas ms frecuentes, adems del dolor; suele aparecer fiebre (38-39.C). En la exploracin, el signo ms frecuente es la hipersensibilidad a la palpacin, que suele estar limitada al punto de McBurney en la fosa iliaca derecha. Cuando existe hipersensibilidad de rebote generalizada se debe pensar en una peritonitis difusa con o sin perforacin. En la apendicitis retrocecal, la hipersensibilidad puede originar tensin del psoas al extender la cadera. En localizaciones anormales del apndice, la hipersensibilidad puede percibirse en el cuadrante superior derecho o en la fosa iliaca izquierda. Diagnstico La analtica muestra leucocitosis con aumento de polimorfonucleares. El sedimento de orina puede contener algn leucocito o eritrocitos sin bacterias si el apndice est prximo al urter o la vejiga. La radiografa puede mostrar borramiento de la sombra del psoas derecho, masa en fosa ilaca derecha o aparicin de un fecalito opaco en la supuesta zona del apndice. No obstante, en la mayor parte de las ocasiones la radiografa es normal. El diagnstico diferencial se ha de realizar con: perforacin de una vscera hueca, colecistitis, pancreatitis, pielonefritis, linfadenitis mesentrica y gastroenteritis aguda. En mujeres, descartar dismenorrea, torsin de quistes ovricos, enfermedad plvica inflamatoria o embarazo extrauterino. Tratamiento A no ser que exista una contraindicacin muy justificada, el tratamiento es la extirpacin quirrgica del rgano. En caso de duda diagnstica, es conveniente en muchos casos una laparotoma, aunque muchas veces se encuentren apndices normales. En espera de la ciruga, se mantendr al paciente en dieta absoluta, administrando analgsicos y espasmolticos por va parenteral para controlar el dolor. Si por cualquier motivo estuviese contraindicada la apendicectoma, se ins-

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

taurar un tratamiento antibitico intravenoso para intentar enfriar el foco apendicular. 5. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Abarca la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Ambas se caracterizan por ser enfermedades crnicas con exacerbaciones y remisiones. En las fases agudas es frecuente la diarrea sanguinolenta y el dolor abdominal. Tambin pueden aparecer vmitos, fiebre y sntomas de obstruccin intestinal, lo que es sugerente del desarrollo de un megacolon txico. Tratamiento Dejar al paciente en dieta absoluta, con sueroterapia intravenosa. Administrar corticoides parenterales, como hidrocortisona 100 mg cada 6 horas. Colocar sonda nasogstrica si existe megacolon txico y administrar antibioterapia de amplio espectro. No usar anticolinrgicos ni opioides para el alivio de la diarrea ni el dolor abdominal porque pueden precipitar o agravar un megacolon txico. Para evitar las recidivas son tiles los esteroides a bajas dosis, la sulfasalacina o el 5- aminosalicilato (efectos similares a la sulfasalacina pero con un nmero menor de efectos secundarios). Los inmunosupresores como la azatioprina y la 6mercaptopurina pueden utilizarse en pacientes que no responden al tratamiento mdico convencional. En la enfermedad de Crohn, el metronidazol puede ser tan eficaz como la sulfasalacina y puede ser til en pacientes que no toleran o no responden a otros frmacos. 6. DIVERTICULITIS AGUDA

Complicacin de la enfermedad diverticular en la que se produce inflamacin de un divertculo. Clnica El dolor es el sntoma predominante en los divertculos del lado izquierdo, acompaado de fiebre, escalofros y alteracin del ritmo intestinal y leucocitosis en la analtica. El diagnstico se realiza mediante ecografa o CT abdominal, que pueden mostrar plastrn inflamatorio, o mediante colonoscopia o enema opaco. Tratamiento Se administrar antibioterapia (tiles trimetroprim-sulfametoxazol, cefoxitina, ampicilina ms gentamicina). Si aparecen complicaciones (formacin de fstulas, perforacin) puede ser necesaria la ciruga de urgencia.

CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES

739

7.

ILEO INTESTINAL

Etiologa Puede ser: Mecnica: Por lesiones extrnsecas al intestino (bridas, hernias), lesiones intrnsecas a la pared intestianal (diverticulitis, cncer, Crohn) y obtruccin de la luz (invaginacin, leo biliar). Adinmica o leo paraltico: Por alteraciones neuromusculares que producen adinamia. Puede aparecer en la peritonitis, clico nefrtico, neumona y pielonefritis, entre otras. Clnica Dolor difuso, intenso, de carcter clico inicialmente que posteriormente se hace continuo. El vmito al comienzo es bilioso, y se vuelve fecaloideo en el caso de obstrucciones intestinales distales. Aparece estreimiento de modo progresivo, y, posteriormente, ausencia de emisin de gases. En el leo adinmico no aparece dolor clico, y el paciente nicamente se queja de sensacin de distensin abdominal. A la exploracin se objetiva distensin abdominal. A la auscultacin pueden aparecer borborigmos de alta frecuencia en los paroxismos de dolor en la obstruccin intestinal, y la reduccin de los ruidos en el leo adinmico. La radiografa abdominal nos facilitar el diagnstico diferencial y puede indicar el nivel de la obstruccin. Tratamiento En la obstruccin mecnica el tratamiento es quirrgico. Previamente se ha de restablecer el balance hidroelectroltico e iniciar la descompresin mediante una sonda nasogstrica. En el leo paraltico, se realizar descompresin no quirrgica y tratamiento del proceso de base. 8. ENFERMEDAD ISQUEMICA INTESTINAL Se produce por la reduccin del aporte sanguneo al intestino. La isquemia mesentrica puede originarse por un trombo arterial o un mbolo que se aloja en las arterias mesentricas o celiacas, o por oclusin venosa. Clnica Dolor abdominal a menudo clico y periumbilical inicialmente, volvindose posteriormente difuso y constante. A la exploracin puede aparecer distensin y

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

dolor a la palpacin. Cuando se necrosa el asa aparecen signos de irritacin peritoneal, con taquicardia, fiebre y cese de los ruidos intestinales. En la radiografa es caracterstico la aparicin de niveles hidroareos y puede aparecer engrosamiento de los pliegues de la mucosa dando imgenes en huella de dedo. El diagnstico se realiza mediante angiografa celaca y mesentrica. Tratamiento Se realizar embolectoma si es posible, y reestauracin de la circulacin. En muchos casos ser necesaria la reseccin del intestino afecto por existir infarto y necrosis transmural. 9. PANCREATITIS AGUDA

Se trata de un proceso frecuente, cuya incidencia ha aumentado en los ltimos aos. La causa ms frecuente es la colelitiasis, que aparece en 45% de los casos, seguido del consumo excesivo de alcohol, responsable del 35% de los casos. En 10% las causas son variadas (malformaciones pancreticas, frmacos, traumatismos, postCPRE, hipertrigliceridemia, ascaridiasis, paperas, etc.) y en el 10% restante de los casos de pancreatitis no se encuentra ninguna causa desencadenante. Clnica Dolor de aparicin brusca, intenso, constante y difuso, que aumenta en decbito supino, mejorando con la sedestacin o la flexin de las piernas sobre el abdomen. Suele originarse en epigastrio, irradindose a ambos hipocondrios y regin dorsolumbar. En casos de dolor intenso se acompaa de piel fra y hmeda, taquicardia e hipotensin. El abdomen puede aparecer distendido secundariamente a leo paraltico, y doloroso a la palpacin en regin abdominal superior. Los signos de Cullen (tono azulado rodeando el ombligo) y Turner (pigmentacin moradoverdosa en los flancos) aparecen en la pancreatitis necrotizante. Puede aparecer shock, por distintos mecanismos: liberacin de sustancias vasodilatadoras, reduccin del volumen sanguneo intravascular, insuficiencia cardaca, hemorragia masiva y CID. Diagnstico Los datos de laboratorio ms significativos son el aumento de la amilasa srica por encima de las 300 unidades Somogyi, si bien hay que tener en

CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES

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cuenta que hay muchas causas no pancreticas de hiperamilasemia. La lipasa tiene una mayor sensibilidad y especificidad, y tarda ms en normalizarse que la lipasa. Las tcnicas de imagen son fundamentales para confirmar el diagnstico e identificar la causa. La ecografa es el mtodo ms sensible para evaluar el tracto biliar. El scanner abdominal es el mtodo de eleccin para visualizar el pncreas, que puede ser normal hasta en el 30% de los pacientes con pancreatitis leve. Existe una escala para graduar la gravedad de la pancreatitis segn la imagen del CT: Grado A: pncreas normal. Grado B: agrandamiento pancretico Grado C: infiltracin peripancretica. Grado D: una coleccin de lquido extrapancretico. Grado E: dos o ms colecciones de lquido extrapnacretico. La CPRE y la manometra del esfnter de Oddi pueden dar informacin sobre la etiologa de las pancreatitis en pacientes en los que no se ha encontrado la causa mediante las pruebas indicadas anteriormente. Factores pronsticos: Indican la gravedad de la pancreatits en las primeras 48 horas. Son conocidos como los criterios de Ranson. Los pacientes con menos de 3 de estos criterios tienen una baja mortalidad. Estos criterios al ingreso son: edad mayor de 55 aos, leucocitosis >16.000, glucemia >200, LDH >350, AST >250. A las 48 horas: desncenso del hematocrito >10 puntos, aumento del BUN >5, calcio <8 mg/dl, pO2 <60, dficit de lquidos > 4 litros, dficit de bases > 4 mmol/l. Complicaciones En la la primera semana puede aparecer insuficiencia respiratoria, infeccin, fracaso multiorgnico, insuficiencia renal. En la segunda semana, formacin de pseudoquistes y abscesos. Otras complicaciones son la hemorragia gastrointestinal, rotura esplnica, hipocalcemia, retinopata de Purtscher (produce ceguera sbita). Tratamiento Principalmente de soporte, consistente en eliminar la ingesta oral, hidratacin intravenosa (de 3 a 6 litros diarios) con reposicin electroltica y analgsicos parenterales, siendo my til la meperidina y desaconsejables los dems opiceos. La aspiracin nasogstrica slo es til en pacientes con leo o vmitos importantes, no habiendose demostrado que mejore el dolor. Parece que la extraccin precoz de los clculos biliares mediante CPRE, y no mediante ciruga, mejora el pronstico en pacientes con pancreatitis grave.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

No se ha demostrado el beneficio del uso de cimetidina, calcitonina, glucagn o somatostatina. El lavado peritoneal durante 7 das puede ser til en los pacientes con pancreatitis grave. La antibioterapia de amplio espectro (imipenem) reduce la incidencia de sepsis en pacientes con pancreatitis necrotizante. En los pacientes con tejido necrtico infectado se recomienda el desbridamiento quirrgico. 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA

Se clasifica en hemorragia digestiva alta (se manifiesta como hematemesis o melenas, y tiene su origen en el tracto gastrointestinal superior), y hemorragia digestiva baja (como rectorragia, teniendo su origen en el tracto gastrointestinal distal). Las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son lcera pptica, gastritis, esofagitis, sndrome de Mallory-Weiss y varices esofgicas. La hemorragia digestiva baja suele ser producida por hemorroides, neoplasias, enfermedad diverticular, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isqumica y diarreas disenteriformes. Evaluacin Debe valorarse el estado hemodinmico y del volumen intravascular. La hipotensin postural, definida como disminucin de la presin sistlica de ms de 10 mmHg o un aumento de la frecuencia cardaca de ms de 20 lpm, al pasar del decbito supino a la bipedestacin, indica una prdida de sangre del 10 al 20%. La hipotensin en decbito supino sugiere una prdida >20%. Prdidas de sangre mayores producen situacin de shock con signos de mala perfusion perifrica. Deben obtenerse en todos los pacientes muestras de sangre para determinar la bioqumica sangunea y los tiempos de coagulacin y pruebas cruzadas, y reservar sangre por si es necesaria la transfusin. La hemoglobina y el hematocrito pueden ser normales inicialmente, tardando 8 horas en producirse el equilibrio entre los compartimentos extra e intravascular, dando datos poco fidedignos de los valores reales. Tratamiento Debe iniciarse de inmediato la restauracin del volumen intravascular, canalizando dos vas de grueso calibre en venas perifricas, administrando suero salino

CAPITULO III: URGENCIAS GASTROINTESTINALES

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isotnico, Ringer-lactato o expansores del plasma. Si el estado del paciente es crtico, no disponindose de tiempo para realizar pruebas cruzadas, se iniciar infusin de sangre 0 negativo. Si existe coagulopata se corregir con plasma fresco congelado (4 unidades), y si existe trombopenia (cifras menores de 50.000), se transfundirn plaquetas. En los pacientes en los que no est claro el origen alto o bajo de la hemorragia digestiva puede ser til la insercin de una sonda nasogstrica y realizar un aspirado gstrico. Si es sanguinolento se asocia a un foco hemorrgico en el tracto digestivo superior. Si es negativo, no lo descarta totalmente, ya que puede ser que tenga un origen duodenal con ausencia de reflujo de sangre a travs del ploro, o que la sonda se haya acodado, o que el paciente no est sangrando en ese momento. El mtodo diagnstico de eleccin en la hemorragia digestiva superior es la gastroscopia tan pronto como sea posible, que puede ser tambin teraputica en numerosas ocasiones, como las varices esofgicas y las lceras ppticas con sangrado activo. La ciruga se reserva a las hemorragias intratables o recidivantes. En las hemorragias digestivas bajas se ha de realizar un examen rectal y una sigmoidoscopia para identificar el origen. Si mediante las pruebas endoscpicas no se objetiva el origen de la hemorragia, est indicada la realizacin de una arteriografa para determinar el origen del sangrado, siendo posible en ocasiones el tratamiento simultneo mediante embolizacin del vaso sangrante o administracin de vasopresina intraarterial. 11. DIARREA AGUDA

La diarrea aguda puede ser producida por microorganismos, frmacos (colinrgicos, magnesio, quimioterpicos, antibiticos), enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, impactacin fecal y estrs. En los pacientes hospitalizados las causas ms frecuentes de diarrea son la asociada a antibiticos (includa la colitis pseudomembranosa por C. difficile), la inducida por frmacos y la impactacin fecal. Tratamiento general Restriccin de alimentos slidos y reposicin de lquidos por va oral (si no es posible por vmitos, se realizar va intravenosa). Existe tendencia a abusar del tratamiento con antidiarreicos inespecficos (loperamida, difenoxilato), que pueden precipitar un megacolon txico en pacientes con infeccin bacteriana invasiva, y hay que usarlos con precaucin en pacientes con asma, EPOC, glaucoma de ngulo cerrado o hipertrofia prosttica.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

IV

URGENCIAS NEUROLOGICAS

1.

COMA

Situacin en la que no existe respuesta a los estmulos externos. Puede ser producido por dao hemisfrico bilateral, lesin del tallo cerebral, frmacos (barbitricos, benzodiacepinas, opiceos), toxinas o alteraciones metablicas (hipoglucemia, hiponatremia, hipoxemia, hipercapnia...). Etiologa Lesiones cerebrales (hemorragias intraparenquimatosos, subdurales o epidurales, lesiones isqumicas, oclusin de senos venosos, neoplasias, abscesos e hidrocefalia), frmacos, encefalitis, meningitis, encefalopata hipertensiva, alteraciones metablicas (dficit de tiamina, encefalopata heptica, uremia, hipo e hipernatremia, hipercalcemia, hipoxemia, hiper e hipocapnia, acidosis o alcalosis, hipo o hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal, hiperfuncin suprarrenal, panhipopituitarismo), hipo o hipertermia, epilepsia, hipertensin intracraneal, traumatismo craneoenceflico, etc.. Exploracin Es fundamental obtener la mayor cantidad de informacin sobre los antecedentes del paciente a partir de familiares o conocidos. Se realizar una exploracion completa fijndose en los siguientes signos, que pueden orientar hacia la etiologa del coma: Temperatura: Elevada (42-44C) en golpe de calor e intoxicacin por anticolinrgicos. Hipotermia por alcohol, barbitricos, hipoglucemia y mixedema. Tensin arterial: Elevada en encefalopata hipertensiva, hemorragia cerebral e hipertensin intracraneal. Hipotensin en alcoholismo, barbitricos, hipovolemia, sepsis y enfermedad de Addison. Valoracin del nivel de conciencia mediante la escala del coma de Glasgow, que asigna puntuacin al modo de realizar la apertura ocular, las respuestas verbales y motoras (vase tabla 13 de Farmacologa y Toxicologa).

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

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 Patrn respiratorio: Cheyne-Stokes en lesiones supratentoriales y coma metablico. Kussmaul (hiperventilacin) en acidosis metablica y respiracin apnustica o atxica en lesiones del tallo cerebral. Exploracin pupilar: Las pupilas tienen un tamao de 2,5 a 5 mm. Si la exploracin pupilar es normal, indica que el mesencfalo superior se encuentra intacto. Una pupila mayor de 5 mm arreactiva sugiere lesin del mesencfalo homolateral primaria o secundaria por compresin, siempre que se haya descartado el uso de un midritico local (atropina, escopolamina). La midriasis bilateral arreactiva ocurre en la encefalopata anxica, dao mesenceflico por herniacin transtentorial o toma de anticolinrgicos. Las pupilas miticas reactivas pueden aparecer en encefalopatas metablicas, lesiones hemisfricas bilaterales, barbitricos, narcticos y dao protuberancial bilateral extenso. Movimientos oculares: El reflejo oculoceflico (ojos de mueca) consiste en que al girar con rapidez la cabeza del paciente, los ojos se mueven de forma conjugada en direccin opuesta al movimiento de la cabeza. Su ausencia implica trastorno protuberancial o mesenceflico. Si no se puede realizar por traumatismo cervical es til la prueba oculovestibular consistente en irrigar el tmpano con agua helada: los ojos se deben mover hacia el odo estimulado. La mirada desconjugada sugiere lesin del tallo cerebral.

Posicin corporal: Decorticacin: consistente en la flexin y supinacin de miembros superiores. Sugiere dao hemisfrico bilateral. Descerebracin: extensin de miembros superiores y pronacin: implica dao en mesencfalo o diencfalo. Respuesta a estmulos dolorosos: Si retira los miembros al dolor implica que el sistema corticoespinal se encuentra intacto. Manejo del paciente comatoso Mantener la va area permeable y valorar si precisa apoyo ventilatorio. Inmovilizar el cuello hasta asegurarse de que no existe lesin cervical. Canalizar una va intravenosa.

Realizar hemograma, bioqumica sangunea, gasometra arterial, tiempos de coagulacin, niveles de txicos en sangre y orina. Administrar 100 mg de tiamina y 1 g/kg de glucosa. Si no hay respuesta: naloxona (0,4 mg hasta 2 mg), y flumacenilo (0,3 mg, hasta 2 mg).

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Si hay signos de herniacin, hiperventilar al paciente para mantener pCO2 en torno 25-30 mmHg, administrar manitol (50-100 g en 20 minutos) y 10 mg de dexametasona. Realizar un scanner craneal lo antes posible.

Si se sospecha meningitis, administrar antibioterapia antes de tener los resultados de la puncin lumbar. 2. ENCEFALOPATIA HEPATICA

Producido por insuficiencia de la funcin hepatocelular, a la que con frecuencia se asocia la desviacin de la circulacin portal hacia la circulacin sistmica, con lo que se produce el paso a la circulacin general, y por tanto al cerebro, de compuestos de origen intestinal no metabolizados por el hgado, que producirn un trastorno neuronal, responsable del cuadro clnico de la encefalopata heptica. Puede ser producido por cualquier hepatopata difusa aguda o crnica. Clnica Suele tener algn factor desencadenante como deshidratacin, uso de medicacin depresora del sistema nervioso central, infecciones, hemorragia gastrointestinal, estreimiento o dieta hiperproteica. Existen varios grados de encefalopata heptica (tabla 1). Progresivamente van apareciendo alteraciones del humor, torpeza, confusin, somnolencia, y, posteriormente, estupor y coma. A la exploracin lo ms llamativo es la presencia de fetor heptico, asterixis (prdida de tono asimtrica y no rtmica al mantener las manos extendidas en flexin dorsal), hiperreflexia y respuestas plantares extensoras.

GRADO I II III IV

ESTADO MENTAL Confusin leve, lenguaje farragoso, euforia o depresin, alteracin del sueo Confusin moderada, letargia Confusin marcada, lenguaje incoherente, dormido, pero se puede despertar En coma, responde inicialmente a los estmulos dolorosos, despus no lo hace

ASTERIXIS

EEG

Puede existir Habitualmente normal Existe Existe No existe Anormal Anormal Anormal

Tabla 1: Grados de la encefalopata heptica.

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

747

Tratamiento Administracin de lactulosa (300 ml de lactulosa aadidos a 700 cc de agua, cada 8 horas) y neomicina (1-2 g en 100 ml de suero salino cada 8 horas) mediante enemas. 3. Tratamiento del factor desencadenante. Restriccin proteica. Mantener el aporte calrico y realizar control inico frecuente.

CETOACIDOSIS DIABETICA

Se produce como consecuencia de un dficit de insulina, que producir fundamentalmente hiperglucemia y aumento de la cetognesis. Estn predispuestos a ella fundamentalmente los diabticos tipo I, pudiendo ocurrir, no obstante, en cualquier paciente diabtico. Suele estar producida por un factor precipitante (generalmente infeccioso) o por la interrupcin del tratamiento con insulina. La acidosis debida al aumento de la cetosis, la deshidratacin y la hiperosmolaridad sern las responsables de la disminucin del nivel de conciencia. Clnica La instauracin es paulatina, manifestndose como prdida de peso, sed, poliuria, hiperfagia, astenia, dolor abdominal y vmitos. En la exploracin podemos encontrar sequedad de piel y mucosas, hipotensin, taquicardia, aliento cetsico (olor a manzanas) y respiracion de Kussmaul. El estudio de laboratorio mostrar hiperglucemia, acidosis metablica, con anin gap aumentado, y cetonuria. Pueden aparecer alteraciones inicas tales como hiponatremia, hiper o hipopotasemia, y elevacin de la creatinina. Tratamiento Se determinar la glucemia con tiras reactivas cada 60 minutos y los iones plasmticos con gasometra venosa cada dos horas. La cetonuria se medir despus de cada miccin, teniendo en cuenta que puede persistir tiempo despus de corregir la acidosis. Reposicin hdrica: Se administra suero salino isotnico, el primer litro en una hora, con volmenes adicionales segn la produccin de orina y la valoracin clnica del nivel de hidratacin. Si existe hipernatremia superior a 155 mEq/l puede ser til el suero salino hipotnico al 0,45%. Cuando la glucemia cae por debajo de los 300 mg/dl se deben administrar soluciones con glucosa al 5%.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Tratamiento de la acidosis: Se usar bicarbonato si el pH es inferior a 7,1, existe hiperpotasemia grave, o el paciente se encuentre en coma o shock. La infusin de bicarbonato se abandonar cuando el pH sea superior a 7,2. Correccin del dficit de potasio: Si no existen alteraciones electrocardiogrficas sugerentes de hiperpotasemia se iniciar la administracin de potasio a una velocidad de 10 mEq/h. Si el potasio plasmtico es inferior a 4 mEq/l se elevar la velocidad de perfusion a 20 mEq/h. Insulina: Se administrar un bolo de 0,15 U/ kg por va i.v., seguido de una perfusin intravenosa a razn de 6 U/hora. El ajuste de la dosis de insulina se har teniendo en cuenta que la glucemia debe disminuir al menos 50 mg/dl cada hora. Si la respuesta es menor, se doblar la dosis de insulina. Aporte de glucosa: Una vez que se ha conseguido una cifra de glucemia inferior a 250 mg/dl se iniciar una perfusin de glucosa al 5-10%, teniendo en cuenta que hemos de administrar al menos 50 gramos de glucosa/24 h. Inicio de la ingesta oral: Se realizar tan pronto como el paciente tolere la alimentacin. No se suspender el tratamiento con sueros e insulina i.v. hasta que est corregida totalmente la cetoacidosis. 4. COMA HIPEROSMOLAR

Ocurre principalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo II, caracterizndose por deshidratacin intensa e hiperglucemia, sin cetoacidosis. Clnicamente, pueden aparecer convulsiones y hemipleja transitoria. Datos de laboratorio caractersticos son la hiperglucemia, en rango bastante ms altos que en la cetoacidosis, pudiendo llegar a 1000 mg/100 ml, hiperazoemia, hipernatremia e hiperosmolaridad. Tratamiento Se corregir el dficit de volumen con suero salino isotnico hasta restablecer el volumen intravascular, de modo similar a la cetoacidosis. Se administrar potasio de la misma manera, siendo la principal diferencia la de que se requiere bastante menos insulina, iniciando su administracion nicamente cuando se han pasado 2 3 litros de suero y la glucemia se mantiene elevada, a un ritmo de perfusin de 3 U/h. 5. COMA HIPOGLUCEMICO

Se considera hipoglucemia cuando la glucemia plasmtica es inferior a 50 mg/100 ml. El que aparezcan sntomas o no con esta cifra depende adems de la

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

749

rapidez en la cada de la glucemia, su duracin y la susceptibilidad personal. La causa ms frecuente es el tratamiento de la diabetes con insulina o antidiabticos orales. Otras causas son: Hipoglucemia postprandial: Por vaciamiento gstrico rpido, como consecuencia de intervenciones quirrgicas (sndrome de dumping). Hipoglucemia de ayuno: Por insulinoma, administracin de insulina o antidiabticos orales, neoplasias (sarcomas, hepatomas, carcinoma gastrointestinal), hepatopata, alcohol, E. de Addison, hipotiroidismo, hipopituitarismo, embarazo, ejercicio, etc.. Clnica Los sntomas debidos a exceso de secrecion de adrenalina son sudoracin, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Los debidos a la disfuncin del sistema nervioso central son mareo, cefalea, visin borrosa, embotamiento mental, alteraciones del comportamiento, convulsiones y coma. Si la aparicin de hipoglucemia es gradual predominan los sntomas de disfuncin del sistema nervioso central, y si es sbita prevalece la clnica adrenrgica. Para conocer si los sntomas de un paciente se deben a hipoglucemia, se ha de demostar la trada de Whipple: cifras bajas de glucosa, clnica atribuible a la misma y desaparicin de los sntomas al corregir la hipoglucemia. Tratamiento En el paciente comatoso se administrar un bolo de glucosa de 25-50 ml de glucosa al 50% y posteriormente una solucion glucosada al 5-10%, para mantener la glucemia por encima de 100 mg/dl. Si no se dispone de la ampolla de glucosa se puede administrar 1 mg de glucagn i.m. o s.c.. 6. COMA UREMICO

Producido como consecuencia de la encefalopata metablica que se instaura en el transcurso de una insuficiencia renal, ya sea aguda o crnica. Los procesos ms importantes causantes de insuficiencia renal y, por tanto, posibles productores de coma urmico son: nefropatas glomerulares primarias y secundarias, nefropatas tubulares, nefroangiopatas y uropatas obstructivas. La etiopatogenia del coma urmico es desconocida; la urea no origina alteraciones nerviosas por s sola; las sustancias txicas retenidas pueden aumentar la permeabilidad de la barrera hematoenceflica; los trastornos osmolares y los

750

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

hidroelectrolticos no explican por s solos este sndrome; el exceso de hormona paratiroidea parece influir tambin en la patogenia. Clnica Instauracin lenta del coma, que generalmente es un coma superficial, apareciendo inicialmente incapacidad para concentrarse, somnolencia, insomnio, prdida de memoria, hipo, calambres y fasciculaciones. Posteriormente aparecen mioclonas y asterixis, finalizando con estupor, convulsiones y coma. En la exploracin se evidencia hiperventilacin (por la acidosis metablica), alteraciones cutneas (escarcha urmica), aliento urmico, hipertensin arterial. El laboratorio nos muestra elevacion de la creatinina y la urea plasmtica, as como acidosis metablica. Tratamiento Medidas dietticas: Debern ajustarse segn el estado y la situacin clnica de cada enfermo. En general, se recomienda la dieta de 0,6 g/kg de peso de protenas. El valor calrico se complementa a expensas de hidratos de carbono y grasas hasta un mnimo de 2.500 caloras diarias. Correccin de los trastornos hidroelectrolticos.

Tratamiento de la anemia, osteodistrofia urmica, hipertensin arterial, etc.. Dilisis peritoneal y hemodilisis: Es el tratamiento de eleccin en las nefropatas avanzadas irreversibles, tanto para prevenir el coma urmico como para tratarlo si ya estuviera instaurado, permitiendo largas superviviencias en estos enfermos. Tambin es el tratamiento de eleccin en situaciones agudas que comprometen la vida, tales como edema agudo de pulmn, hiperpotasemias graves, etc.. 7. Trasplante renal.

ENCEFALOPATIA ANOXICA

Producida por ausencia de oxgeno en el cerebro, secundaria a insuficiencia respiratoria o hipotensin, que pueden ser debidas a estados de shock, paro cardaco, infarto agudo de miocardio, ahogamiento, intoxicacin por CO, trastornos en los msculos de la respiracin o en los centros nerviosos que los controlan, etc..

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

751

Clnica En las situaciones de hipoxia (incluso a niveles de pO2 de 20 mmHg) es rara la abolicin de la conciencia. Cuando se consigue restablecer el aporte de oxgeno en 3 a 5 minutos tras la aparicin de la anoxia, es posible conseguir la recuperacin. Si la anoxia persiste ms all de este tiempo, existir dao permanente grave al cerebro. Son signos sugerentes de muerte cerebral las pupilas dilatadas que no responden a la luz, la ausencia de reflejos del tallo cerebral y de respiracin y un electroencefalograma isoelctrico. Los pacientes con menor grado de lesin mejoran despus de un perodo de coma. Los sndromes posthipxicos que se encuentran con mayor frecuencia son coma vegetativo persistente, demencia con signos extrapiramidales, parkinsonismo, coreoatetosis, ataxia cerebelosa, y estado amnsico de Korsakoff. Tratamiento Una vez que se determina la situacin de anoxia en un paciente habr que realizar cuanto antes las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Cuanto ms tiempo se tarde en recuperar al paciente, ms frecuentes sern las secuelas. 8. ENCEFALOPATIA HIPERCAPNICA

Debida a estados crnicos de elevacin de pCO2, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y enfermedades pulmonares con fibrosis. Clnica Cefalea frontal y occipital persistente, disminucin de la capacidad intelectual, amnesia, somnolencia, estupor y coma. Son frecuentes los movimientos involuntarios (temblores, convulsiones, asterixis). En el fondo de ojo puede aparecer papiledema, y el EEG muestra enlentecimiento de la actividad cerebral. Tratamiento Se precisa la ventilacin forzada con un respirador de presin positiva intermitente. Cuando el CO2 est muy elevado en sangre, puede que slo funcione el estmulo respiratorio originado por la hipoxia, por lo que la pO2 no se deber elevar por encima de los 50-55 mmHg en el paciente con respiracion espontnea. Se ha de poner tratamiento especfico para el proceso desencandenante como la insuficiencia cardaca, el broncoespasmo o la infeccin respiratoria. 9. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

De las diversas afecciones del sistema nervioso central, las ms frecuentes son la circulatorias. Son lesiones focales de origen agudo causadas por trastornos

752

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

de los vasos que irrigan el cerebro. Segn su mecanismo patognico se pueden clasificar en: 1. Oclusin arterial: trombosis, embolia cerebral y arteritis infecciosa (les meningovascular) o autoinmune (panarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, etc.). 2. Hemorragia intracraneal: hemorragia intracerebral y subaracnoidea. El factor patognico comn en todos estos procesos es la isquemia del territorio correspondiente al vaso o vasos afectados, que en ocasiones ser debida a la oclusin mecnica de la luz; en otras a la solucin de continuidad de la arteria, en cuyo caso, adems de la isquemia se aadir la dislaceracin del tejido adyacente a consecuencia de la hemorragia; y, finalmente, a alteraciones hemodinmicas generales que producirn en el territorio afectado una modificacin de la permeabilidad vascular, con la consiguiente tendencia a la produccin de edema cerebral. Clnica Los accidentes isqumicos cerebrovasculares emblicos ocurren de modo sbito, mientras que los trombticos suelen ir precedidos por sntomas transitorios (AITs). En los siguientes esquemas resumimos las caractersticas clnicas y diagnsticas ms importantes de cada uno de los ACV mas representativos, y los sntomas segn la localizacin de la lesin (tablas 2 y 3). Ante un accidente cerebrovascular agudo es fundamental una correcta anamnesis y una buena exploracin fsica, acompaadas de examen del fondo de ojo. Para el diagnstico definitivo nos ser til la tomografa axial computerizada y/o la resonancia magntica. La arteriografa es til para la localizacin de aneurismas vasculares. Tratamiento Sus objetivos son la prevencin de un infarto cerebral en el caso del AIT, y prevenir el empeoramiento en el caso del infarto ya instaurado. Tratamiento del AIT: Administrar antiagregantes plaquetarios (AAS:100-500mg/24 h, o si existe contraindicacin o se trata de un AIT en paciente ya antiagregado, ticlopidina 250 mg/12 h). Control de los factores de riesgo (HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo), tratamiento de la patologa de base (estenosis carotdea, cardiopata ...). Si se repiten los AITs a pesar de la antiagregacin, administrar anticoagulantes (heparina seguida de cumarnicos). Tratamiento del infarto cerebral establecido:

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

753

754 Forma de comienzo Moderada No Claro Vasos normales o arterias esclerticas Hipodenso Evolucin de los sntomas Prdida de conciencia Rigidez de nuca LCR Fondo de ojo TAC Sbita. En reposo o al hacer un esfuerzo Brusco y situacin de estrs Muy brusca con cefalea intensa durante un esfuerzo Rpida. Hemipleja poco frecuente. Afectacin de pares craneales Coma frecuente Rpida. Hemipleja frecuente Coma precoz A veces Hemorragia con frecuencia Intensa Hipertenso y siempre hemorrgico Se establecen rpidamente. Hemipleja frecuente Moderada No Claro Normal, a veces microembolias Hipodenso Stop Retinopata hipertensiva Hiperdenso Edema de pupila Sangre en fisuras

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Angiografa

Edad y sexo

Antecedentes

TERCERA PARTE:

Trombosis cerebral

50-80 aos, ambos sexos

Accidentes Gradual. Lenta, isqumicos Generalmente gradual. transitorios. en reposo Remisiones Arterioscleroparciales o sis, infartos totales entre cerebrales episodios previos

Arteriosclerosis

URGENCIAS

Embolia

25-70 aos, ms en mujeres

Estenosis mitral, arritmias, infarto miocardio. flebitis?

Hemorragia cerebral

40-65 aos. ms en varones

Hipertensin arterial, cardiopata hipertensiva

Vaso ocluido y extravasacin Aneurisma

Hemorragia subaracnoidea

10-45 aos

Cefalea

Tabla 2: Diagnstico diferencial de los accidentes cerebrovasculares.

CLINICA Y DIAGNOSTICO DE LOS ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

Signos oftalmolgicos Oclusin A. cerebral Parlisis ipsilateral, media en su totalidad hemianopsia Oclusin A. cerebral media profunda Oclusin A. cerebral media parasilviana Oclusin A. cerebral Parlisis ipsilateral media divisin superior Oclusin A. cerebral Hemianopsia o cuamedia divisin inferior drantanopsia superior contralateral Oclusin A. cerebral arterial anterior total Hemorragia en ncleo caudado Dficit motor y sensitivo Hemipleja, hemianestesia Hemipleja, hemianestesia Hemiparesia, anestesia en mano. Hemipleja, hemianestesia Afasia Afasia global Afasia transcortical, motora o sensitiva Afasia de conduccin Afasia de Broca Afasia de Wernicke Dispraxia constructiva Dispraxia Dispraxia constructiva Conciencia y otros

Hemipleja

Afasia motora transcortical o motora y sensorial

Hemorragia en putamen Hemorragia en tlamo

Hemorragia en sustancia blanca de lbulo occipital Hemorragia en protuberancia Hemorragia cerebelosa

Miosis ipsilateral, Hemiparesia con desviacin conjugafrecuencia da hacia la lesin, transitoria ptosis palpebral Desviacin Hemiparesia, conjugada hacia la hemianestesia lesin Miosis arreactiva, Hemiparesia, desviacin hacia hemianestesia abajo y adentro de la mirada Hemianopsia Hemiparesia leve y contralateral transitoria Miosis, ausencia de movimientos verticales Miosis ipsilateral, desviacin contralateral Tetrapleja

Confusin

Presente en lado izquierdo Presente en lado izquierdo

Disminucin de conciencia

Coma

Ataxia

Tabla 3: Sintomatologa de las oclusiones arteriales y hemorragias cerebrales.

Medidas generales: Evitar bajar la TA rpidamente en los primeros das si existe HTA. Mantener al paciente tumbado ligeramente incorporado para evitar aspiraciones. En los primeros das evitar lquidos glucosados o con exceso de agua libre, ya que favorecen el edema cerebral. Colocar sondaje vesical y/o nasogstrico si se precisa. Comenzar fisioterapia y rehabilitacin lo antes posible. En el caso

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

755

de aparicin de edema cerebral, lo ms eficaz es mantener al paciente ligeramente deshidratado, y la administracin de manitol. Tratamiento anticoagulante: La heparina previene la propagacin y formacin del cogulo, por lo que es til para prevenir la extensin de la lesin, si no existe contraindicacin de anticoagulacin (hipertensin descontrolada, coagulopata, varices esofgicas, ulcus activo, etc) y la lesin no es muy amplia, ya que los infartos hemisfricos amplios tienen tendencia al sangrado dentro de la zona infartada. Tras la fase aguda, es til la anticoagulacin oral con cumarnicos. Endarterectoma carotdea: El tratamiento de eleccin en pacientes con AIT emblico o infarto de pequeo tamao debido a una estenosis >70% en el origen de la cartida interna. En pacientes con lesiones de menor tamao, la anticoagulacin con cumarnicos puede ser mejor, aunque hay estudios en marcha para determinar cul es la mejor estrategia en estos pacientes. En los casos de pacientes asintomticos con estenosis carotdea la mejor medida puede ser la antiagregacin con aspirina. Tratamiento de la hemorragia intracerebral: Mantener la TA en torno 140-160/90. Administrar manitol si existe aumento de la presin intracraneal secundaria al hematoma y el edema. En el caso de hemorragias cerebelosas agudas casi siempre est recomendada la ciruga para evitar la compresin del tronco cerebral. En los hematomas intracerebrales, raramente est indicada la ciruga. Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea: Sedacin y analgesia, junto con tratamiento profilctico de las convulsiones. Nimodipino para prevenir el vasoespasmo que puede ocurrir entre los das 4-14 despus de la presentacin de la hemorrgia subaracnoidea. Ciruga del aneurisma roto en los 3 primeros das si el paciente se encuentra en buena situacin clnica o tras 2 semanas de tratamiento en los pacientes con mayor deterioro. 10. EPILEPSIA

Se denomina crisis epilptica a la descarga brusca, sincrnica y anrquica de un grupo de neuronas. Varan de breves prdidas de atencin (crisis de ausencia) a alteraciones motoras, sensitivas o psicolgicas (crisis parciales) o prdidas prolongadas de conciencia con actividad motora convulsiva (crisis tnico-clnicas). 10.1. Clasificacin Internacional de las crisis epilpticas Crisis parciales (comienzo local) Crisis parciales simples (sin alteracin de la conciencia).

756

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

Con sntomas motores. Con sntomas somatosensitivos. Con sntomas vegetativos. Con sntomas psicolgicos. Crisis parciales complejas (con alteracin de la conciencia). Simples parciales al inicio, seguidas de alteracin de la conciencia. Alteracin de la conciencia desde el principio. Crisis parciales con posterior evolucin a crisis generalizadas. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas) Crisis de ausencia: tpicas o atpicas Crisis mioclnicas Crisis clnicas Crisis tnicas Crisis tnico-clnicas Crisis atnicas Crisis no clasificadas El diagnstico se realiza mediante electroencefalograma en situacin basal, o empleando tcnicas de activacin: hiperventilacin, fotoestimulacin, privacin de sueo o activacin farmacolgica. Para distinguir la epilepsia primaria de la secundaria a procesos orgnicos son tiles las tcnicas de imagen como la tomografa computerizada y la resonacia magntica. 10.2. Crisis parciales o focales

Aparecen por la activacin de neuronas en un rea de la corteza cerebral. En las crisis parciales simples no hay alteracin de la conciencia y en las complejas s. Las crisis parciales simples pueden ser motoras, sensoriales, vegetativas o psquicas. La crisis jacksoniana se caracteriza por comenzar los movimentos en los dedos de una mano, en un lado de la cara o en el pie y se van extendiendo al resto de msculos del mismo lado del cuerpo. Son debidas a un foco localizado en la corteza motora contralateral que se irradia por contigidad a otras reas adyacentes. La crisis parcial compleja se caracteriza por cambios episdicos del comportamiento en los que el sujeto pierde la conciencia del contacto con el ambiente. Suelen ir precedidos de un aura y posteriormente cesa la actividad normal, con aparicin de alguna actividad motora repetitiva (tales como chuparse los labios,

CAPITULO IV: URGENCIAS NEUROLOGICAS

757

deglutir) conocidos como automatismos. En ocasiones consisten en movimientos complicados (como tocar un instrumento). En los periodos intercrticos el EEG puede ser normal. Tratamiento: son de eleccin la carbamazepina y la fenitona. Pueden ser tliles los barbitricos y el cido valproico. 10.3. Crisis generalizadas primarias

La crisis tnico-clnica dura unos minutos, comenzando con prdida brusca de conciencia y cada al suelo, seguida de las siguientes fases: 1. Tnica de 10 a 20 segundos, en la que se produce contractura tnica bilateral y generalizada, pudiendo existir mordedura de la lengua, cianosis e incontinencia de esfnteres. 2. Una fase clnica de uno a varios minutos, caracterizada por convulsiones. 3. Un perodo de postcrisis de 15 a 60 minutos de duracin, en el que el paciente est somnoliento e incoherente. Para el tratamiento son tiles fenobarbital, difenilhidantona carbamacepina, y cido valproico. En las crisis de ausencia o petit mal, el individuo, inconsciente, queda inmvil, sin responder a rdenes. Tras unos segundos se recupera totalmente, reanudando sus actividades. Estos episodios pueden repetirse hasta 100 veces en un da. El tratamiento de eleccin es etosuximida o cido valproico. 10.4. Status epilepticus

El status tnico-clnico generalizado es una emergencia mdica vital. Se debe colocar al paciente tumbado, con proteccin de la lengua y de la cabeza. Administrar oxgeno. Cateterizar una o dos vas intravenosas y administrar 50 ml de suero glucosado al 50% y l00 mg de tiamina i.v. Para el tratamiento inmediato se administarn bolos de 5 mg de diazepam, hasta un mximo de 30 mg. A la vez, se administrar fenitona 15-20 mg/kg i.v. a una velocidad <50 mg/minuto. Si a pesar de estas medidas persisten las crisis se puede utilizar fenobarbital. Si las crisis tnico-clnicas no pueden ser controladas en 30-60 minutos existe alto riesgo de secuelas neurolgicas, por lo que se proceder a anestesiar al paciente para frenar la crisis.

758

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

URGENCIAS ENDOCRINOMETABOLICAS

1.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Puede producirse por una intensificacin de una insuficiencia adrenal crnica, generalmente precipitada por infeccin o estrs quirrgico. En otras ocasiones se produce por hemorragia suprarrenal bilateral masiva o en la sepsis meningoccica. Clnica Aparicin de nuseas, vmitos, dolor abdominal, somnolencia, debilidad y shock hipovolmico. Analticamente se puede encontrar hipoglucemia, hiperkaliemia e hiponatremia. Tratamiento Se iniciar una perfusin intravenosa de glucosa y salino, con un bolo i.v. de 100 mg de cortisol, seguido de una infusin de 100-200 mg en 24 horas. El tratamiento de la hipotensin consiste en la reposicin de los glucocorticoides y el suplemento importante de lquidos. Se intentar localizar y tratar el proceso desencadenante de la crisis.

CAPITULO V: URGENCIAS ENDOCRINOMETABOLICAS

759

CAPITULO

VI

TRASTORNOS ELECTROLITICOS

1.

HIPERKALIEMIA

Etiologa Insuficiencia renal, disminucin del volumen circulante, hipoaldosteronismo, diurticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene, amiloride), acidosis, dao tisular, diabetes mellitus, exceso de ingestin. Clnica Debilidad muscular y arritmias cardacas potencialmente letales, cuya primera manifestacin es la aparicin de ondas T picudas, seguida de prolongacin del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS. Tratamiento Si existen alteraciones cardacas: gluconato clcico al 20%: 1 ampolla en 100 cc de salino en 15 minutos. Se puede repetir a los 5 minutos si es preciso. 10 unidades de insulina disueltas en 500 ml de glucosado al 10 %. 250-500 ml de bicarbonato 1/6 M en 30-60 minutos. Furosemida: 20 mg. i.v..

Resinas de intercambio inico: 20 g/6-8 h va oral o tambin en enemas (50 g en 50 ml de sorbitol al 70% aadidos a 100 ml de agua). 2. HIPOKALIEMIA

Etiologa Prdidas gastrointestinales, alcalosis metablica, diurticos, hiperaldosteronismo, enfermedades tubulares, hipomagenesemia.

CAPITULO VI: TRASTORNOS ELECTROLITICOS

761

Clnica Debilidad muscular, que en casos graves puede llevar a parlisis flcida con arreflexia y rabdomiolisis. En el ECG aparece aplanamiento o inversin de la onda T, con prominencia de la onda U. Tratamiento En casos leves basta con una dieta rica en frutas y verduras y suplementos orales de potasio. En los casos ms graves se ha de reponer por va i.v., no administrando ms de 20 mEq/hora. 3. HIPERNATREMIA

Etiologa Prdidas cutneas, digestivas o pulmonares, diabetes inspida, alteraciones hipotalmicas, diuresis osmtica, hiperaldosteronismo, S. Cushing. Clnica Alteraciones del sistema nervioso central como confusin, irritabilidad muscular (calambres, convulsiones), obnubilacin y coma. Tratamiento Reposicin hdrica con solucin salina en caso de hipotensin. Inicialmente se puede administrar salino hipotnico (0,45 %). El clculo de agua libre o glucosado al 5% a administrar se calcula con la siguiente frmula: (Na plasmtico/140 x 60 % peso) 60 % peso. Se ha de reemplazar la mitad del dficit calculado en las primeras 24 horas. 4. HIPONATREMIA

Etiologa Hipovolmica: Por prdidas gastrointestinales, renales o insuficiencia suprarrenal. Normovolmica: Por insuficiencia renal, secrecin inadecuada de ADH (dolor, neoplasias, frmacos, patologa del sistema nervioso central), dficit de esteroides, hipotiroidismo, polidipsia o esencial (sndrome de la clula enferma). Hipervolmica: Insuficiencia renal, insuficiencia cardaca, cirrosis, sndrome nefrtico).

762

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

Clnica Se caracteriza por disfuncin neurolgica, estando el paciente letrgico, confuso o comatoso. Si ocurre rpidamente pueden aparecer convulsiones e irritabilidad. Raramente aparecen sntomas con niveles por encima de 125 mmol/l. Tratamiento El clculo de sodio a administrar se realiza multiplicando el dficit de sodio (en mEq/l) por 60% del peso corporal. No aumentar ms de 1 mEq/l/h, ni ms de 12 mEq/l en las primeras 24 horas, por el riesgo de desencadeanar una mielinolisis central pontina. 5. HIPERCALCEMIA

Etiologa Asociada a las paratiroides: Hiperparatiroidismo primario, tratamiento con litio, hipercalcemia hipocalcirica familiar. Asociada a neoplasias: Por tumores hematolgicos, y tumores slidos con metstasis o por mediacin humoral de la hipercalcemia. Asociada a vitamina D: Intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, hipercalcemia idioptica de la infancia. Aumento de la renovacin sea: Hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas, intoxicacin por vitamina A. Asociada a insuficiencia renal: Hiperparatiroidismo secundario grave, intoxicacin por aluminio, sndrome de leche y alcalinos. Clnica Nuseas, vmitos, anorexia, poliuria, debilidad, fasciculaciones, arritmias, con acortamiento del intervalo QT. Tratamiento Hidratacin, con expansin del volumen intravascular con 5-6 l de suero salino isotnico ms furosemida a dosis de l00 mg/1-2 h. Plicamicina: 25 mg/kg en bolo o en infusin lenta. Pamidronato: 60-80 mg i.v. en dosis nica.

CAPITULO VI: TRASTORNOS ELECTROLITICOS

763

 6.

Calcitonina: 2- 8 U/kg i.v o i.m.. Esteroides: 40-100 mg v.o. de prednisona en 4 dosis diarias.

HIPOCALCEMIA

Etiologa Con PTH elevada: Dficit de vitamina D, hipofosfatemia, ostetis fibrosa qustica, pseudohipoparatiroidismo, insuficencia renal. Con PTH disminuda: Hipoparatiroidismo idioptico o adquirido (postciruga, postradioterapia, infiltrativo), hipomagnesemia. Clnica Parestesias distales, tetania latente (demostrable por los signos de Trousseau y Chvostek), espasmos larngeo y carpopedal, alargamiento del intervalo QT. Tratamiento Gluconato clcico al 10% (20 ml i.v. en 10-15 minutos), seguido de 60-80 mg de gluconato clcico al 10% en 1000 ml de glucosado al 5% a 0,5-2 mg/kg/h.

764

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

VII

URGENCIAS UROLOGICAS

1.

COLICO NEFRITICO

Producido por la movilizacin de un clculo renal, que ocluye la unin ureteroplvica o pasa al urter, produciendo dolor y obstruccin. Clnica El dolor comienza de modo gradual, generalmente en el flanco, aumentando de intensidad en 20-60 minutos. Es un dolor muy intenso que puede irradiarse desde la regin lumbar, siguiendo el trayecto del urter correspondiente, a la regin vesical, genitales o cara interna del muslo del mismo lado. Suele ser de carcter clico y puede acompaarse de vmitos, polaquiuria, disuria y hematuria. La duracin puede ser muy breve o prolongarse hasta varios das. El sedimento de orina suele objetivar microhematuria, y puede mostrar cristales de los elementos componentes del clculo. La presencia de clculos puede detectarse en la radiologa si stos son radioopacos (oxalato, fosfato y cistina). La urografa intravenosa y la pielografa objetivarn exactamente dnde se encuentra el clculo. La ecografa puede ser til y no exige la inyeccin de contraste. Las complicaciones que pueden aparecer son la infeccin, con pionefrosis y sepsis, hidronefrosis e insuficiencia renal. Tratamiento a) Del ataque agudo Consiste en la hidratacin del paciente, y la administracin de analgesia (dipirona magnsica: 2g i.v., diclofenaco: 75 mg/8 h i.m., petidina: 25-100 mg). Si existe fiebre o datos de infeccin en el sedimento se administrarn antibiticos, siendo precisa la toma de una muestra para cultivo. En caso de obstruccin se extraer el clculo, bien de forma quirrgica, por cistoscopia si el clculo est distal o mediante litrotripsia.

CAPITULO VII: URGENCIAS UROLOGICAS

765

b)

De las causas determinantes de la formacin de clculos Clculos de calcio: La hipercalciuria idioptica es la causa ms frecuente de nefrolitiasis. El tratamiento se basar en la administracin de diurticos tiacdicos.

En los casos de hiperoxaluria idioptica se recomienda la administracin de piridoxina. Si la hiperoxaluria es por exceso de absorcin, es til la colestiramina o el calcio oral. Clculos de cido rico: Se recomienda alcalinizar la orina para mantener el pH urinario por encima de 6,5 (con 5 gramos de bicarbonato sdico cada 12 horas y/o acetazolamida por la noche) y la administracin de alopurinol. Clculos de cistina: Se ha de alcalinizar la orina y aumentar la ingesta hdrica. Si estas medidas fracasan es til la D-penicilamina. Clculos de estruvita: Producidos por infeccin por Proteus. El tratamiento consiste en la administracin de cloruro amnico y antibioterapia en los casos de infecciones agudas. 2. PIELONEFRITIS AGUDA

Producida por infeccin del tracto urinario superior. Los grmenes ms frecuentes son los gramnegativos, con E. coli responsable del 80% de las infecciones. Otros grmenes son: Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Enterococcus y S. aureus. Es ms frecuente en mujeres activas sexualmente, y si aparece en hombres, hay que descartar que exista alguna malformacin del tracto urinario. Clnica Fiebre elevada, con escalofros, nuseas y vmitos. Puede aparecer disuria y polaquiuria. A la exploracin destaca dolor a la percusin con el puo en el flanco. En el sedimento de orina aparece piuria y bacteriuria, y el sistemtico de sangre muestra leucocitosis. Tratamiento Hidratacin, administracin de antitrmicos y analgsicos. En las mujeres con pielonefritis no complicada suele ser producida por E.coli, P. mirabilis, K. pneumoniae o S. saprophyticus, siendo til un tratamiento de 14 das con trimetoprim-sulfametoxazol, una quinolona o una cefalosporina. En aquellos casos en que el paciente est ms afectado o existen vmitos, conviene que el tratamiento sea intravenoso los primeros das, as como en el caso de embarazo.

766

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

VIII

TRAUMATISMOS

1.

POLITRAUMATISMOS

El 50% de las muertes ocurren en el lugar del accidente, y el 30% a las pocas horas de ocurrir la lesin. Se debe actuar siguiendo el ABC de la resucitacin (va area, ventilacin y circulacin). La resucitacin tiene dos componentes: la investigacin inicial y la resucitacin inicial, y la investigacin secundaria y la continuacin de la resucitacin. 1.1. Investigacin primaria

Ventilacin: Si existe coma o shock se ha de practicar de forma inmediata la intubacin endotraqueal, procurando no hiperextender o flexionar la columna cervical. Circulacin: Un paciente con las extremidades fras y plidas, con pulso filiforme y afectacin del estado mental se encuentra en shock. Si las venas del cuello estn colapsadas se ha de pensar en shock hipovolmico. Si se encuentran distendidas habr que descartar neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, embolismo areo, contusin miocrdica o infarto de miocardio. En el paciente con shock hipovolmico en el que no aparece foco aparente de hemorragia, sta se puede encontrar en la cavidad pleural, el muslo y el abdomen (retroperitoneo y pelvis). Tras la cateterizacin de una va (mejor dos) intravenosa perifrica, se proceder a la administracin de lquidos, comenzando con soluciones salinas, y sangre del grupo 0 negativo en el paciente que requiera transfusin de forma inmediata. La cantidad de lquido a administrar ser la suficiente para producir orina a 0,5 ml/kg/hora y mantener la perfusin perifrica. Estado neurolgico: Habr que valorar nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar, movimientos oculares y respuestas oculovestibulares, respuestas motoras, patrn de respiracion y sensibilidad perifrica. Las pruebas diagnsticas a efectuar en esta primera fase son una radiografa torcica, una radiografa lateral de la columna cervical y una radiografa de la pelvis.

CAPITULO VIII: TRAUMATISMOS

767

1.2.

Investigacin secundaria

Una vez que el paciente se mantiene hemodinmicamente estable se proceder a realizar: Estudios diagnsticos: CT craneal en pacientes con traumatismos craneoenceflicos, arteriografa o ecografa transesofgica para evaluar un ensanchamiento mediastnico, ecografa abdominal o lavado peritoneal para la evaluacin del abdomen. En pacientes con fracturas plvicas importantes o sangrado considerable del meato uretral se debera realizar una cistografa previamente al sondaje vesical. Prioridades quirrgicas: Lo primero a tratar son las lesiones cerebrales. Las lesiones torcicas pueden ser tratadas a la vez que las cerebrales. Las lesiones vasculares perifricas son las terceras en prioridad para la ciruga y las lesiones ortopdicas las cuartas. Lo ideal es fijar las extremidades en las primeras 24 horas tras la lesin. Las lesiones maxilofaciales reciben la quinta prioridad. 1.3. Protocolo de manejo del paciente traumatolgico Fase prehospitalaria

1. Control de la va area, con ventilacin asistida en el paciente inconsciente, en shock o con hipoventilacin. Toracocentesis medioclavicular en el segundo espacio intercostal si existen neumotrax a tensin o enfisema subcutneo. 2. Evaluacin de la actividad cardaca: Pulsos carotdeos y femorales, maniobras de RCP en ausencia de pulsos, monitorizacin electrocardiogrfica y control de la tensin arterial sistlica. Administracin de lquidos intravenosos. 3. Colocacin de collarn cervical si inconsciencia o sospecha de traumatismo cervical, valoracin con la escala del coma de Glasgow (pg. 331), vendaje de heridas y control de hemorragia, reduccin e inmovilizacin de fracturas y comunicacin al centro hospitalario de la prxima llegada del paciente. Fase hospitalaria

1. Evaluacin general: Patrn ventilatorio, consciencia, movimientos activos de los miembros, pulso y presin arterial. Reevaluacin de todas las tcnicas prehospitalarias (intubacin, toracocentesis), tomar muestras de sangre para sistemtico, bioqumica y pruebas cruzadas. 2. Evaluacion neurolgica: Si Glasgow <8, sedacin-relajacin muscular y ventilacin asistida.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

3. Paciente en estado de shock: Administrar sustituto del plasma, sangre 0 negativa, colocar va venosa central. 4. Sonda nasogstrica, radiografa de trax, columna cervical y pelvis. Toracocentesis si neumotrax o hemotrax. Colocar sonda vesical. 5. Si el shock persiste, y no se aprecia prdida de sangre externa: Lavado peritoneal o ecografa abdominal. 6. Si la situacin circulatoria se estabiliza completar la exploracin del paciente, realizar CT crneo si preciso, y resto de pruebas radiolgicas, as como valoracin por los especialistas precisos (oftalmlogo, otorrino, maxilofacial). 7. 8. 2. Ciruga urgente si lo precisa. Profilaxis antitetnica y antibioterapia profilctica si indicada.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO Es la principal causa de muerte en los menores de 24 aos.

Clasificacin Las hemorragias intracraneales secundarias a traumatismos craneoenceflicos se clasifican en 3 categoras segn su localizacin anatmica. Los hematomas epidurales ocurren entre la dura y la parte interna del crneo, generalmente producidos por una laceracin de la arteria menngea media despus de una fractura lineal del hueso temporal. Los hematomas subdurales ocurren entre la superficie interna de la dura y las leptomeninges. Suelen ser de origen venoso y se asocian a contusiones del cerebro subyacente. Los hematomas intracerebrales pueden ocurrir en el sitio opuesto al impacto. Evaluacin Es importante recoger todos los detalles del accidente, as como conocer la existencia nuseas, vmitos, cefalea y convulsiones. Clasificacin de los pacientes con traumatismo craneoenceflico: De bajo riesgo: Los pacientes asintomticos, o con cefalea, mareo o lesin del cuero cabelludo.

CAPITULO VIII: TRAUMATISMOS

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 De riesgo intermedio: Aqullos con alteracin del nivel de conciencia en el momento de la lesin o posteriormente, cefalea progresiva, intoxicacin alcohlica o por otro tipo de drogas, historia inadecuada, menores de dos aos, convulsin postraumtica, vmito, amnesia postraumtica, traumatismo mltiple, lesin facial grave, signos de fractura basilar, o posibles fracturas deprimidas. De alto riesgo: Nivel de conciencia deprimido no claramente por alcohol o drogas, signos neurolgicos focales, disminucin progresiva del nivel de conciencia, traumatismo penetrante o fractura deprimida. A excepcin de los pacientes del grupo de bajo riesgo, todos los dems pacientes deberan realizarse un TC craneal. Los pacientes con una escala de Glasgow <8 estn por definicin en coma. Tratamiento preciso. Mantener la permeabilidad de la va area y proceder a intubacin si es

Administracin de salino hipertnico (ayuda a disminuir la presin intracraneal) o Ringer lactato hasta que est disponible la sangre adecuada. Mantener la TA sistlica por encima de 80 mmHg para mantener la perfusin cerebral. Hiperventilacin: La hipocapnia reduce el flujo cerebral y por tanto la presin intracraneal . Mantener pCO2 < 25 mmHg. Manitol si hay signos de herniacin transtentorial incipiente (coma y asimetra pupilar). Monitorizar presin intracraneal si tras la resucitacin el paciente mantiene un Glasgow <8. En el caso de hematomas epidurales y subdurales, la mayora requieren drenaje quirrgico inmediato. 3. QUEMADURAS

Son lesiones producidas en los tejidos por accin del calor. Dentro de ellas pueden establecerse varios grados: Quemaduras de primer grado: Afectan nicamente la epidermis. Se caracterizan por eritema que blanquea a la presin y dolor. Curan en pocos das, sin dejar cicatriz.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

 Quemaduras de segundo grado: Producen destruccin de la epidermis y afectan la dermis. a) De segundo grado superficiales: Afectan nicamente la mitad externa de la dermis, blanquean a la presin, son dolorosas y aparecen vesculas. Curan sin cicatriz en dos semanas. b) De segundo grado profundas: Afectan la mitad interna de la dermis, no blanquean a la presin, y pueden ser o no dolorosas. Producen cicatriz. Quemaduras de tercer grado: Se caracterizan por la destruccin total de la epidermis y dermis, con extensin a los tejido subcutneos. No blanquean a la presin, ni son dolorosas, pudiendo aparecer ms plidas que el tejido de alrededor. La curacin es lenta y produce cicatrizacin. Para calcular la extensin de la superficie corporal afectada se realiza por la regla de los nueves: cabeza 9%, tronco anterior 18%, posterior 18%, miembro superior 9%, miembro inferior 18%, perin 1%. Tambin puede calcularse conociendo que la palma de la mano representa un 1%. Los pacientes con quemaduras menores (de 2. grado afectando <15% de la superficie corporal o de 3. afectando menos del 2%) se tratarn ambulatoriamente. Las quemaduras moderadas (de 2. afectando <20% de la superficie corporal o de 3. con menos del 10%) requieren ingreso hospitalario. Las quemaduras mayores (afectando mayor superficie corporal que las moderadas) requieren tratamiento en unidades de quemados. Tratamiento Fluidos: Si la quemadura afecta a ms del 15% de la superficie corporal se puede producir shock hipovolmico por acumulacin de lquido en la zona de la herida y trasudacin. Se repondr volumen con soluciones de cristaloides (salino o Ringer-Lactato) en una cantidad de 2-6 ml/kg multiplicado por el porcentaje de la superficie corporal, aportando la mitad del volumen calculado en las primeras 8 horas. Se ha de procurar que la eliminacin de orina sea de 0,5 ml/kg. Un exceso de lquidos aumenta el edema de la herida y puede suponer que se tengan que practicar escaratomas no estrictamente necesarias. El requerimiento de cristaloides despus del segundo da de tratamiento suele ser la mitad que el del primer da. Las soluciones coloidales (albmina, dextrano, etc.) no han demostrado su eficacia. Mantenimiento de la va area: Se pueden producir lesiones en los pulmones y las vas areas por el calor, originando edema larngeo y denudacin de la

CAPITULO VIII: TRAUMATISMOS

771

mucosa. La aparicin de taquipnea o hipoxemia indica la necesidad de intubacin, requiriendo la mucosa unas tres semanas para su curacin. No son tiles los esteroides ni los antibiticos profilcticos. Tratamiento de la lesin: Retirar anillos, pulseras, etc.. Limpiar los tejidos daados con irrigacin de suero salino. No romper las ampollas ntegras. Aplicar compresas estriles empapadas con suero salino. Tras la limpieza de la herida se administran antibiticos tpicos, siendo tiles la solucin de nitrato de plata o la sulfadiazina argntica. Se cubrir la herida con un apsito no adherente, con curas diarias para vigilancia de la infeccin, limpieza de la herida y cambio de vendaje. En las quemaduras de tercer grado se ha de realizar excisin de la escara y colocar un injerto cutneo lo antes posible, ya que esto produce cicatrices menos hipertrficas, y preserva en mayor grado la funcin articular. Analgesia: Util la morfina, con 5-10 mg inicialmente, aumentando de 3 en 3 mg hasta conseguir la analgesia. Profilaxis antittnica.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

IX

URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

1.

EPISTAXIS

Las hemorragias nasales son muy frecuentes y su gravedad es variable. Se originan en los territorios ms vascularizados de la fosa nasal, que son la zona anterior del tabique (rea de Kiesselbach), la zona superior (territorio de las arterias etmoidales) y la parte posterior (arteria esfenopalatina). Las hemorragias que proceden de este vaso y sus ramas son las ms importantes y graves. Se pueden clasificar segn sean locales, como las esenciales (frecuentes en nios y adolescentes), traumticas, neoplsicas, inflamatorias y distrficas, o generales, es el caso de algunas enfermedades infecciosas, endocrinolgicas y eruptivas, discrasias sanguneas, leucemias, enfermedad de Rendu-Osler, hipertensin, etc.. Clnica Para efectuar el diagnstico, en primer lugar, se deben eliminar las causas locales, como son los procesos inflamatorios y tumorales. A continuacin se localizar el punto de la hemorragia, siendo en ocasiones necesario limpiar las fosas nasales si estn llenas de cogulos. Se deber tambin estudiar el estado del paciente para conocer la gravedad del proceso, para descubrir la existencia de una posible causa general y para realizar un tratamiento correcto. Con este fin se realizarn determinacin de la tensin arterial y control circulatorio, hemograma, tiempos de coagulacin, grupo sanguneo, etc.. Las tcnicas de imagen de crneo, fosas y senos, pueden ser muy tiles para la localizacin. Tratamiento El tratamiento inicial consistir en colocar al enfermo en reposo, con el cuerpo levantado e inclinado ligeramente hacia adelante. Se comprimen las alas nasales durante unos minutos y se aplica fro en bolsas de hielo sobre la nuca y si se puede sobre el dorso nasal. Si la hemorragia se origina por un proceso hipertensivo se disminuir la presin arterial. Si, en cambio, la prdida sangunea conlleva

CAPITULO IX: URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

773

hipotensin se debern administrar lquidos, expansores del plasma. En ocasiones ser necesario realizar una transfusin sangunea. Si las medidas previas no consiguen detener la epistaxis se proceder a la aplicacin de vasoconstrictores, agua oxigenada u otras sustancias procoagulantes, empleando para ello una mecha de algodn que se ubicar en el rea anterior de las fosas nasales. El algodn podr contener un anestsico local, que tambin servir como preparacin de otras tcnicas si persiste la hemorragia. En este ltimo supuesto, se optar por realizar un taponamiento, maniobra que preferiblemente realizar un especialista en ORL. Existen dos tipos de taponamiento: anterior y posterior. El primero consiste en la introduccin de una gasa (5 x 2 cm) a presin para comprimir el punto sangrante. Este apsito puede contener suero o agua oxigenada, pomada antibitica o lubricante y, a veces, un anestsico tpico. En el taponamiento posterior se introduce una sonda con baln hinchable para la zona posterior. Debido a que esta ltima tcnica suele ser muy dolorosa es aconsejable anestesiar la mucosa nasal. Otros procedimientos menos empleados son la electrocoagulacin con pinza bipolar, la cauterizacin con galvanocauterio o nitrato de plata o inyecciones submucosas de vasoconstrictores. En caso de fallar todo lo citado se podr practicar la ligadura de las arterias etmoidales, maxilar o cartida externa. 2. 2.1. OBSTRUCCIONES AGUDAS DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS Clnica

La clnica ms comn viene definida por disnea, estridor, cianosis, retraccin de las fosas supraesternal y supraclavicular, disfona, tos irritativa y, en algunas ocasiones, disfagia acompaante. La historia clnica y los antecedentes son importantes (traumatismos, infeccin precedente, ciruga). Para el diagnstico se suele emplear el depresor de la lengua, la laringoscopia (tanto directa como indirecta) y, si hay tiempo, las tcnicas radiolgicas oportunas. A continuacin se citan los procesos ms o menos frecuentes, siguiendo el orden de su localizacin anatmica. 2.2. Faringe

Absceso periamigdalino: Cuadro muy doloroso, en que la cabeza se inclina al lado enfermo y se mantiene inmvil. Existe afeccin del estado general y fiebre elevada. Es complicacin de una amigdalitis palatina. A la exploracin la

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

vula se ve desplazada al lado sano y se pueden palpar ganglios en el ngulo mandibular. El tratamiento es normalmente quirrgico (amigdalectoma o incisin de urgencia) con una cobertura antimicrobiana. Absceso del suelo de la boca: Como representante para este sndrome se encuentra la angina de Ludwig. Esta es una infeccin localizada en el espacio sublingual y submaxilar, complicacin frecuente de un proceso dental. Son llamativos el trismo y la tumefaccin submandibular, que aparecen con mal estado general. El tratamiento se basa en el drenaje y el empleo de betalactmicos junto a la conservacin de la permeabilidad de las vas areas. Absceso retrofarngeo: Es una afeccin ms frecuentemente peditrica, complicacin de traumatismos y cuerpos extraos en la faringe o de osteomielitis vertebral. Son caractersticos el dolor a la presin vertebral y la tumefaccin de la cara anterior del cuello. A la exploracin se aprecia protrusin en la cara posterior de la faringe. La radiografa de la zona o el TAC muestran un ensanchamiento de ese espacio. El tratamiento es como el del caso anterior. 2.3. Laringe

Parlisis bilateral del recurrente: Su causa ms comn es la tiroidectoma, pero hay otros procesos (traumas, enfermedades neurolgicas, etc.). La voz se hace dbil y disfnica, existe estridor espiratorio adems de inspiratorio. Est indicada la traqueostoma de urgencia y si no se recupera la funcin, en ocasiones y a posteriori, tcnicas quirrgicas dilatadoras de la glotis. Traumas fsicos o por inhalacin: En los primeros, segn las partes afectadas, variar la clnica. A la exploracin es raro encontrar hematomas, crepitacin de los fragmentos larngeos o enfisema subcutneo. Se tratar al paciente intentando recuperar el equilibrio de sus constantes vitales,practicndose la traqueobroncoscopia, la intubacin o la traqueostoma cuando sea preciso. En los traumas por inhalacin se debe colocar al paciente en un ambiente hmedo y usar corticoides si existe edema. Cuerpos extraos: Son ms raros que los de la trquea o los bronquios. Se extraen con endoscopio rgido cuando la tos no ha conseguido expulsarlos. Laringitis subgltica aguda o falso crup: Aparece en el curso de un cuadro catarral. Proceso con intensa tos, que es seca y perruna, y disnea, y que adems puede presentar estridor inspiratorio, espiratorio o mixto. Para su tratamiento suele bastar con la oxigenoterapia, aunque puede requerir la traqueostoma. Como antibitico se puede emplear la ampicilina, la amoxicilina sola o combinada con cido clavulnico y la cefotaxima.

CAPITULO IX: URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

775

 Epiglotitis aguda o laringitis supragltica: Es ms frecuente en nios. La clnica suele consistir en la aparicin sbita de disfagia, sialorrea y estridor. Ante un dolor importante en cuello y dificultad en tragar hay que sospechar del mismo. Estn indicados los antibiticos, como en la patologa previa, y la oxigenacin del paciente. En ocasiones ser precisa la intubacin o la traqueostoma. Angioedema adquirido y hereditario: Tumefaccin del tejido subcutneo laxo en que pueden verse involucrados los prpados, los labios, las manos, los genitales y las mucosas. La complicacin ms grave es el angioedema agudo farngeo o larngeo, que puede ser mortal. El angioedema adquirido se trata con adrenalina al 1:1000, 0,3 ml s.c., aunque tambin se puede administrar adrenalina nebulizada al 1:100, y antihistamnicos por va intravenosa. En el caso del hereditario se perfundirn 2 unidades de plasma fresco congelado, as como cido tranexmico (500-1000 mg/8 h i.v.) hasta el cese de la clnica. Como en otros procesos, a veces hay que emplear tcnicas ms agresivas. 2.4. Trquea

Traumatismos: Las contusiones traqueales configuran la primera causa de estenosis aguda de la trquea. Las heridas punzantes llegan a suponer, en ocasiones, una sintomatologa muy compleja, con hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax, etc.. El primer tipo de lesiones requieren broncoscopia con respiracin asistida y algunas veces traqueostoma. En cuanto a las heridas penetrantes, su tratamiento es fundamentalmente quirrgico. Traquetis: No suelen causar problema respiratorio importante a excepcin de la laringotraqueobronquitis estenosante del nio menor de tres aos. Cuerpos extraos: Lo particular de su clnica es la sensacin de cuerpo extrao en las vas areas, que es expresada mediante el habla o gestos por el paciente adulto, pero, muchas veces, no por el nio, que es vctima frecuente de este problema. La tos y el dolor torcico pleurtico son sntomas significativos. Si hay tiempo, un estudio radiolgico localizado ayudar a la realizacin de un mejor tratamiento. 2.5. Tratamiento

Cuerpos extraos: En los pacientes con disnea grave se examinar visualmente la faringe y, si se localiza el objeto obstructor, se extraer, si es posible, con la mano. Nunca se har la exploracin con el dedo, por poder agravar la dificultad respiratoria. El laringoscopio es un instrumento imprescindible para la bsqueda de cuerpos extraos en las porciones distales de las vas areas superio-

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

res y para la extraccin de los mismos mediante pinzas. Esto se podr hacer cuando el cuerpo extrao se halle por encima de las cuerdas y en casi todos los casos por debajo de ellas, ayudados por la presin obtenida en la espiracin voluntaria, la tos o la compresin toracoabdominal. Cuando estos intentos han fallado se practicar la cricotirostoma y si el objeto se encuentra distal a su lugar de aplicacin y hay peligro de muerte se empujar con una cnula hacia uno de los bronquios para dejar libre el pulmn contralateral. En el caso de que se trate de un paciente en estado consciente se debe intentar expulsar el cuerpo extrao con la tos voluntaria, que es la que con ms fuerza se puede expulsar el objeto, dejando la compresin subdiafragmtica (maniobra de Heimlich), que se practica con el individuo en bipedestacin rodendole desde detrs con los brazos, para los casos en que lo anterior no es eficaz o no existe capacidad para toser. En el caso de coma se recomienda la compresin subdiafragmtica con el paciente en decbito, tal como se describe en el captulo Parada cardiorrespiratoria de Urgencias. En personas embarazadas y obesas la compresin debe ser torcica, estando la maniobra de Heimlich contraindicada en lactantes y nios pequeos. En este ltimo caso tampoco se deber poner al nio boca abajo, ya que hay riesgo de desplazarlo a una va principal importante. Nunca ser necesario, y puede ser peligroso, dar palmadas en la espalda, pues, si el objeto puede ser desplazado mecnicamente, el paciente lo eliminar tosiendo. Tras extraer el cuerpo extrao, en casos no urgentes en que no se haya podido y haya que posponerlo para una situacin ms favorable, o en otros casos (cricotirostoma), la oxigenacin se deber emplear para lograr unos datos gasomtricos normales. Tambin se deber recuperar el equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico mediante los procedimientos ya estudiados en otros captulos. Intubacin endotraqueal: Para la realizacin de esta tcnica en situaciones urgentes la intubacin orotraqueal es la ms indicada. Se sedar a aquellos pacientes que estn conscientes si la situacin y el tiempo lo permiten. El cuello se colocar en hiperextensin e introducir el tubo endotraqueal, preferiblemente con manguito distal inflable y el dimetro adecuado, salvo en nios menores de 6 aos, cuando es preferible que no exista el mismo. Tras realizar la maniobra completa se acoplar al tubo un amb, impulsando con l el aire y auscultando los pulmones para comprobar que el tubo est bien colocado. Traqueostoma: Es lo ltimo a realizar, cuando han fracasado las otras mediadas (maniobras, intubacin, etc.). Consiste en seccionar los primeros anillos de la trquea para permitir la ventilacin pulmonar. Existen varios tipos con mayor o menor complejidad.

CAPITULO IX: URGENCIAS OTORRINOLARINGOLOGICAS

777

La cricotiroidostoma o traqueostoma alta intercricotiroidea, es una tcnica que debe conocer todo mdico o personal sanitario asistencial. Solo se realizar en situaciones en que existe un riesgo vital inminente. Tras localizar la membrana cricotiroidea, inmediatamente por debajo del cartlago tiroides, se aplica, si hay tiempo, povidona yodada y anestesia local en dicha zona. Posteriormente se realiza una incisin transversal de 2 cm en la piel y la membrana cricotiroidea, agrandando sta con un dilatador traqueal y colocando un tubo de traqueostoma, con un dimetro interior de unos 6 a 7 mm. Finalmente se retira el dialatador y aspira del interior de la trquea. La puncin cricotiroidea tambin se realiza sobre la membrana cricotiroidea, pero mediante un angiocatter. Otros tipos de traqueostoma slo deben ser realizados por especialistas (otorrinolaringlogos, intensivistas, cirujanos). Es el caso de la traqueostoma supraesternal, en la que se precisa diseccionar msculo y aponeurosis para penetrar a nivel del segundo o tercer anillos traqueales. Por otro lado, es preferible dejar que los especialistas realicen cualquiera de las tcnicas citadas cuando la situacin del paciente permite diferir algo el tiempo de su ejecucin.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

1.

PERDIDA AGUDA DE VISION

Existen muchas enfermedades que pueden causar este problema, entre las que hemos elegido las ms representativas. Nos referimos a trastornos que, por su gravedad, pueden llegar a producir amaurosis, esto es, prdida absoluta de la visin. Casi todos son procesos indoloros que, a veces, causan gran disminucin de la visin sin que el paciente, por su unilateralidad, sea consciente de la misma. 1.1. Oclusin vascular retiniana

Se pueden obstruir tanto las arterias como las venas retinianas. La sintomatologa es ms notable en el primer caso, pudiendo pasar el segundo incluso inadvertido. Cuando la prdida de visin es momentnea hablamos de amaurosis fugaz y cuando es permanente de amaurosis definitiva. Oclusin arterial: Las causas de obstruccin local arterial son mltiples (angioespasmo, mbolos procedentes de ateromas de la cartida o del corazn, endarteritis, etc.). En el estudio de fondo de ojo se aprecia palidez de fondo de ojo, adelgazamiento de los vasos arteriales y edema de papila que acaba atrofindose con el tiempo. El tratamiento debe ser muy rpido, antes de que pasen dos horas de la aparicin de la clnica. En muchos casos puede resultar eficaz la siguiente pauta: 1. Disminuir la presin intraocular mediante masaje digital y la administracin de 500 mg de acetazolamida por va intravenosa. 2. Vasodilatacin arterial mediante la inhalacin de carbgeno (O2 al 95 % y CO2 al 5 %) mediante una mascarilla o la respiracin en una bolsa de papel. 3. Continuar con el tratamiento, al menos durante 30 minutos y aprovechar el tiempo para que pueda contactarse con un especialista. 4. Pensar en la posibilidad de que se trate de una arteritis de la temporal y, si se confirma, administrar corticoides sistmicos (p.e. prednisona 60 a 100 mg/24 h).

CAPITULO X: URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

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 Oclusin venosa: En el fondo de ojo se pueden ver hemorragias localizadas o generalizadas, superficiales o profundas. En este caso los vasos estn dilatados y son tortuosos. Tambin se pueden apreciar focos algodonosos; stos y las hemorragias desaparecern en semanas. A la larga se puede producir la neoformacin de vasos con el peligro de glaucoma por obstruccin del sistema de drenaje y la consiguiente ceguera, si sta no estaba ya instaurada. El caso ms grave es el de la obstruccin de la vena central de la retina. El tratamiento debe ser realizado por un oftalmlogo, al que se remitir cuanto antes, mediante panretinocoagulacin para evitar la neoformacin vascular. 1.2. Desprendimiento de retina

Patognicamente se origina por la formacin de un orificio, que permite el paso de lquido subretiniano que separa el epitelio pigmentario del resto de las capas de la retina (desprendimiento regmatgeno). Otros mecanismos ms raros son el de la formacin primaria de exudado por procesos inflamatorios, vasculares, etc., o el de la traccin desde el interior del ojo (hemorragias vtreas, colapso del vtreo, etc.). La clnica es llamativa, puede comenzar con miodesopsias o moscas volantes (manchas oscuras en el campo visual), continuarse con fosfenos (manchas brillantes) y finalizar con la aparicin de un velo oscuro que desemboca en la amaurosis. Oftalmoscpicamente se pueden encontrar lesiones anatmicas (soluciones de continuidad, pliegues, etc.) y palidez de retina, con un color diferente. El tratamiento es complicado y lo debe realizar un especialista. Si la mcula an no se ha desprendido, ingresar en el hospital para mantener al paciente en reposo en cama y evaluacin urgente por el especialista. Si se ha desprendido enviar a la consulta del oftalmlogo dentro de las primeras 24 horas. 1.3. Hemorragia vtrea

Sus causas son muy variadas (traumatismos, diabetes, etc.). Al oftalmoscopio se puede apreciar una mancha rojo intensa, si la hemorragia es prerretiniana (entre retina y vtreo) y de caractersticas variables si es intravtrea. En caso de hemorragia masiva la pupila es con frecuencia de color negro. Puede complicarse con un desprendimiento retiniano y glaucoma. Se ingresar al paciente para que siga reposo en cama y sea evaluado y tratado por un especialista.

780

TERCERA PARTE:

URGENCIAS

1.4.

Uvetis posterior aguda

Es la uvetis supurada, causada frecuentemente por bacterias. Puede formar parte de una panoftalma o una endoftalma (si no se afectan las membranas o continentes oculares). Es un proceso muy urgente, que produce normalmente la amaurosis definitiva. El especialista intentar la conservacin ocular y emplear los antimicrobianos correspondientes. 1.5. Glaucoma agudo de ngulo estrecho

Se define como la elevacin aguda de la presin intraocular debida a la obstruccin de la malla trabecular por un contacto anmalo entre la raz del iris y la periferia de la crnea. Por ello, los sujetos susceptibles deben tener una o varias malformaciones dentro de un grupo de anomalas anatmicas que lo facilitan. El problema suele originarse en lugares oscuros en los que el iris se encuentra en midriasis, que es cuando ms comprometido est el paso desde la cmara posterior a la anterior por contacto entre ese esfnter y el cristalino. Se desencadena as una clnica de dolor ocular intenso, a veces con cefaleas, nuseas, vmitos y dolor abdominal que pueden desorientar al profano, sobre todo cuando los nicos sntomas son aquellos ltimos. Cuando la presin intraocular, que normalmente es de unos 15 mm de Hg, alcanza los 30 mm de Hg se produce edema corneal, que causa descenso en la agudeza visual y obnubilacin de la vista con halos coloreados alrededor de la luz. El dolor se hace muy intenso al llegar a presiones entre 30 y 40 mm de Hg y aparece la clnica del ojo rojo, con blefaroespasmo, fotofobia y lagrimeo. Se estudia en este captulo porque en el caso de que la presin alcance los 80-90 mm de Hg se bloquea la circulacin de la arteria central de la retina y aparece amaurosis. El diagnstico precisa, pues, la toma de la presin intraocular con un tonmetro. El tratamiento debe ser rpido y muchas veces no habr tiempo para esperar al especialista: Diurticos: Acetazolamida (500 mg i.v.).

Agentes osmticos: Manitol (1-1,5 g/kg de peso en 30 a 45 minutos). Los pacientes sin vmitos pueden tratrse con glicerol por va oral, a razn de 1 ml/kg de peso. Pilocarpina al 2 %, 1-2 gotas cada 15 minutos en 6 dosis. Ocasiona la constriccin pupilar. Antes de aplicarla es conveniente hacer un fondo de ojo para su diagnstico.

CAPITULO X: URGENCIAS OFTALMOLOGICAS

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Petidina, 50 100 mg, por va intramuscular, para el alivio del dolor.

Iridectoma y profilaxis quirrgica de eleccin en el ojo sano por el especialista. 1.6. Neuritis ptica

La inflamacin del nervio ptico produce una prdida variable de visin, aunque generalmente es ms frecuente la prdida de los campos centrales. Debe remitirse de forma urgente para ingreso a un hospital sin tratar. 2. 2.1. LESIONES CORNEALES Queratitis actnica

Es producida por la exposicin corneal a radiaciones ultravioletas. El dolor surge dentro de las 6 a 12 primeras horas tras la misma. El tratamiento consiste en administrar un colirio ciclopljico cada 12 horas, pomada epitelizante tras la aplicacin del anterior y oclusin compresiva durante 2 das. Analgsicos por va sistmica si persiste dolor. 2.2. Erosiones corneales

Frecuentemente se producen por leves traumatismos (araazos, lentillas). Clnicamente se aprecia enrojecimiento ocular, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, dolor y/o sensacin de cuerpo extrao. El tratamiento es el mismo que el del apartado anterior. La administracin de corticoides tpicos est contraindicada. 2.3. Ulceras corneales

Presentan etiologa infecciosa. Las lesiones consisten en defectos corneales con zonas blanquecinas mal definidas en sus bordes y fondo. Se debe remitir el paciente al oftalmlogo. 2.4. Lesiones custicas de la crnea

Ante este tipo de traumatismos se deber instilar cuanto antes agua abundante a chorro. Posteriormente se ocluir el ojo y administrar colirio antibitico, tras lo que se enviar a su especialista.

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

CAPITULO

XI

URGENCIAS OBSTETRICAS

1.

ABORTO

Se entiende por aborto la interrupcin del embarazo desde su iniciacin hasta el fin de la vigsima semana. Su mayor frecuencia se presenta en el segundo y el tercer mes de la gestacin, y disminuye a medida que sta avanza. Entre sus posibles causas hay que destacar las alteraciones genticas del huevo embrionario, alteraciones de la secrecin de progesterona y gonadotropina corinica y causas maternas, tanto funcionales (endometriosis decidual...) como orgnicas (tero hipoplsico). Clnica Las manifestaciones clnicas del aborto varan en relacin con la edad de gestacin en el momento de presentarse el proceso, pero siempre se encuentra: dolor, hemorragia, reblandecimiento del tero y dilatacin del cuello. Cuando el aborto es precoz (antes de las 12 semanas), la primera manifestacin es la hemorragia, variando su intensidad segn la madurez del concepto, despus de un perodo de amenorrea; el tero est aumentado de tamao, reblandecido e irritable al estmulo del tacto (aborto amenazante), ms tarde las contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el huevo (aborto en curso). Dentro de este ltimo se puede hablar de aborto incipiente (todava, aunque difcilmente, reversible) y aborto inminente (el huevo parcial o totalmente desprendido se halla en el canal cervical). Finalmente, cuando el huevo, entero o no, es expulsado, se trata de un aborto consumado. Cuando el aborto es tardo (despus de las 12 semanas), la hemorragia es posterior, coincidente con el perodo de alumbramiento. A la exploracin se encuentra un tero aumentado de tamao, pero en cuanta inferior a lo esperado por el perodo de amenorrea, debido a la retraccin del tero despus de la expulsin del feto. El tero est reblandecido y sangrante. El cuello est dilatado. Hay que investigar siempre si el aborto es completo o incompleto; es decir, si quedan o no restos coriales. Se llama aborto diferido a aqul en el que el embrin queda

CAPITULO XI: URGENCIAS OBSTETRICAS

783

muerto en el interior del tero sin ser expulsado espontneamente. Si, una vez expulsado el producto de la concepcin, ces la hemorragia y el cuello se cierra, probablemente no quedan restos; en cambio, si sigue sangrando y, sobre todo, con el cuello entreabierto, es casi seguro que se trata de un aborto incompleto. El diagnstico de aborto se debe establecer sobre las bases de la historia obsttrica de la enferma y de las manifestaciones clnicas. En lneas generales, debe sospecharse la existencia de un aborto cuando, una vez establecido el diagnstico de embarazo, haya hemorragia. Todo sangrado del primer trimestre debe considerarse una amenaza de aborto hasta que no se demuestre lo contrario. Pero es preciso asegurarse de que la hemorragia no procede de otro proceso (varices vulvares, plipos cervicales, etc.). Si hay dudas respecto la existencia de aborto, debe recurrirse a la reaccin biolgica del embarazo. La prueba del embarazo es til en caso de que se haya negativizado en una paciente que tena previamente una prueba positiva, pues indica la muerte del embrin, con cese de la produccin de -HCG, si bien a partir de la duodcima semana esta prueba disminuye de valor an con el embrin vivo. La ecografa indicar la presencia o no de la vescula gestacional y la vitalidad fetal. En caso de aborto diferido o retenido (si menos de 8 semanas), se realizar un estudio de coagulacin y determinacin de las concentraciones de fibringeno y PDF, por la liberacin de la tromboplastina que supone la lisis del embrin.. El diagnstico diferencial de aborto debe establecerse con: a) Mioma uterino. Sobre todo en los primeros estados. En el mioma hay hemorragias importantes en el momento del perodo. Puede tambin recurrirse a la prueba biolgica del embarazo. b) Embarazo extrauterino. Tambin en el perodo incipiente del aborto. La diferencia puede hacerse mediante tacto: en el embarazo extrauterino se aprecia un engrosamiento anexial o un hematocele pelviano. c) Cuando el aborto est consumado y la reaccin biolgica de embarazo es negativa, pueden presentarse dudas sobre la existencia de una afeccin del endometrio (p.e. endometritis) o de restos coriales. El microlegrado puede resolver la duda. Tratamiento Del aborto no consumado: Debe procurarse la continuacin del embarazo. Por ello, el tratamiento es etiolgico y sintomtico. El tratamiento etiolgico puede ser mdico (antibiticos para las infecciones, hormonas para endocrinopatas, etc.) y quirrgico (cerclaje en la insuficiencia cervical, extirpacin de miomas,

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TERCERA PARTE:

URGENCIAS

etc.). El tratamiento sintomtico se emplea tanto con las tcnicas anteriores como en aquellos abortos de causa desconocida. Lo ms importante es el reposo en cama, aparte de la administracin de sedantes de la fibra uterina. Del aborto en curso: Puede intentarse evitar su evolucin si se est en fase de aborto incipiente. Si est ya en la de aborto inminente se tratar como el aborto consumado. Del aborto consumado: Debe encaminarse fundamentalmene a la evacuacin de los restos coriales, lo que se consigue mediante teraputica mdica y quirrgica. En caso de la interrupcin del embarazo en fases tempranas se proceder al legrado, pero si sta ocurre en el segundo trimestre suele inducirse la expulsin fetal mediante la administracin de prostagladinas y oxitocina. 2. EMBARAZO ECTOPICO

La implantacin intrauterina del producto de la concepcin se da con mayor frecuencia en la trompa de Falopio (embarazo ectpico). La clnica ms grave que puede originar es la del shock por rotura local y hemorragia posterior. Clnica A la hora de hacer la historia clnica es importante conocer si hubo signos o sntomas previos que pudieran orientar el embarazo, y si hay sntomas locales (dolor en fosas ilacas derecha o izquierda, hemorragia vaginal) que hagan sospechar de este proceso. A la exploracin a veces se hallan signos de peritonitis o se palpa alguna tumoracin anexial o un abombamiento del fondo de saco de Douglas. Diagnstico La determinacin de -HCG tiene un valor muy limitado, pues en el embarazo ectpico los niveles son menores que en la gestacin normal y declinan rpidamente. La ecografa mostrar una masa anexial y lquido en el fondo de saco de Douglas. El uso de sondas transvaginales aumenta considerablemente la sensibilidad del mtodo. El diagnstico definitivo se har mediante laparoscopia, exceptuando a los pacientes con importante desequilibrio hemodinmico y embarazo ectpico avanzado, que no deben ser sometidas a esta prueba. Tratamiento Es quirrgico. Se basa sobre todo en la salpingectoma cuando el paciente se halle en las condiciones hemodinmicas apropiadas.

CAPITULO XI: URGENCIAS OBSTETRICAS

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3.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Las dos configuran lo que se ha llamado la toxemia del embarazo, que se define como la hipertensin, con o sin edema, proteinuria o ambas, que surge durante el tercer mes de embarazo y en una mujer previamente sana. Clnica En la mayora de los casos aparece tras la vigsimocuarta semana, para desaparecer rpidamente tras el parto. La clnica de la preeclampsia consiste en el aumento brusco de peso, con tensin arterial superior a 140/90 mm de Hg y proteinuria. Ese sobrepeso se debe al acmulo de agua en los miembros inferiores y la cara en forma de edema. Todo aumento de peso superior al kilogramo por mes se debe considerar como retencin acuosa anmala. Tambin pueden aparecer cefalea, alteraciones visuales que pueden llegar hasta la ceguera y dolores epigstricos. La toxemia puede complicarse con necrosis heptica, alteraciones vasculares en el rin, sndrome nefrtico y necrosis cortical bilaterales, y hemorragias petequiales o diseminadas en el tejido cerebral. Otras muchas vsceras pueden presentar edema o hemorragias (pulmones, corazn, suprarrenales, etc.). Los infartos placentarios y los hematomas retroplacentarios son frecuentes y existe una proliferacin del citotrofoblasto, se cree que por isquemia. El proceso que supone una verdadera urgencia es la crisis eclmptica; en ella se pueden observar las mismas fases que en la crisis de Gran Mal (fases tnica y clnica, y perodo de inconsciencia postcrtica), precedidas por un prdromos en que se acenta la clnica preeclmptica. Lo ms comn es la sucesin interminable de ataques, siendo bastante rara la recuperacin espontnea. Diagnstico En el estudio hecho por el laboratorio se puede observar: elevacin en el cido rico de la sangre (niveles superiores a 5,5 mg/100 ml indican preeclampsia grave); incremento del valor hematocrito; disminucin de la albmina srica; trastornos en las pruebas de coagulacin, con aumento de los productos de degradacin del fibringeno y descenso de las plaquetas; proteinuria; hemoglobinuria en algunos casos de eclampsia. Tratamiento En los casos ms leves de preeclampsia, con el fin de prevenir el desarrollo de preeclampsia grave o eclampsia, se prescribir reposo a la paciente, preferente-

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URGENCIAS

mente en decbito lateral para evitar la compresin venosa, y un buen control peridico de las cifras tensionales, de peso, orina, cido rico, aclaramiento de creatinina y balance nitrogenado, as como de las constantes vitales del feto. Si es posible se provocar el parto, si no, se prescribir tratamiento antihipertensivo. De todas formas, an no est claro si el tratamiento de la preeclampsia con antihipertensivos es suficiente para prevenir la eclampsia. Tampoco lo est si la administracin de sedantes es beneficiosa o no en estos casos, ya que algunos autores piensan que est inicialmente contraindicado por el riesgo de producir depresin en el feto. En las crisis eclmpticas se administrar preferentemente sulfato de magnesio, ya que es ms efectivo y seguro que otros frmacos empleados en este patologa, como el diazepam, el clometiazol y la fenitona. Se administra en una solucin con 4 g al 20 %, continuando por una perfusin de 10 a 20 g a un ritmo de 1 g/h en solucin glucosa al 5 %. En la eclampsia, salvo en casos muy favorables, se preferir la cesrea. Para el tratamiento antihipertensivo los frmacos de primera lnea son la metildopa y los -bloqueantes. Cuando stos no son eficaces se puede optar por la administracin de hidralazina, prazosn o un calcio-antagonista. No se recomienda el uso de diurticos ni inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Cuando el parto es inminente y en casos de emergencia se administrar hidralazina a dosis de 5 a 10 mg i.v. con control tensional cada 5 minutos y repeticin de la dosis a los 20 minutos hasta que la tensin diastlica baje a 90-100 mm de Hg. El nitroprusiato tambin se ha visto eficaz en estas situaciones.

CAPITULO XI: URGENCIAS OBSTETRICAS

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PARTE

IV

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

CAPITULO

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

1. 1.1.

TOMA DE MUESTRAS Normas generales

La toma de muestras se realizar, siempre que sea posible, antes del inicio del tratamiento antibitico. Es importante evitar que la muestra se contamine con flora saprofita, mediante una descontaminacin adecuada de la piel, o acceder directamente al foco de infeccin mediante puncin, biopsia, aspiracin. Las muestras se enviarn al laboratorio en recipientes estriles, con el mayor volumen de material posible, especialmente si se sospechan determinados microorganismos (aerobios, anaerobios, hongos, micobacterias). Para que el procesamiento de las muestras sea correcto es preciso especificar el tipo de muestra que se enva, as como aquellos datos clnicos que sean de inters, microorganismos que se sospechen y cultivos que se solicitan. El transporte al laboratorio ha de ser rpido. Si las muestras no se procesan inmediatamente, se mantendrn en nevera las muestras procedentes de heces y orina. Los hemocultivos se depositarn en una estufa a 37 C y el resto se mantendr a T ambiente. Si existe posibilidad de desecacin de la muestra (lo que favorece la destruccin bacteriana), se emplearn medios de transporte como el Stuart o Amies, que no son medios nutritivos, sino que preservan las bacterias existentes, sobre todo si son escasas, a la vez que impiden el crecimiento exagerado de otra flora bacteriana no deseada. En cualquier tipo de muestra procedente de enfermos con presumible o demostrada hepatitis vrica o infeccin por VIH, stas deben ser debidamente sealizadas para prevenir la posibilidad de contagio del personal (ya que tanto el suero como todas las secreciones son infecti-

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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vas), se emplearn etiquetas de color amarillo o rojo con el fin de hacer ms visible su procedencia. 1.2. Hemocultivos

Desinfectar la piel con un antisptico local, limpiar de nuevo con alcohol, dejar secar al aire, extraer de 15-20 ml de sangre por toma en adultos y 1-3 ml en nio, los cuales se inoculan en dos frascos de medio de cultivo (aerobios y anaerobios). La proporcin de sangre/medio de cultivo adecuada es 1/10 (para un frasco de 100 ml, introducir 10 ml de sangre). Todo el procedimiento ha de realizarse con una cuidadosa asepsia y se emplearn guantes. Los hemocultivos se extraern de venas distintas y siempre alejadas de vas y catteres intravenosos. En aquellos pacientes en los que se sospechen enfermedades como endocarditis o brucelosis, es necesario informar al laboratorio, ya que las muestras se mantendrn en incubacin durante un perodo de tiempo ms prolongado (aproximadamente 21 das). La recuperacin del microorganismo causante de la infeccin es mayor si se extraen al menos tres hemocultivos en un perodo de 24 horas. No son adecuadas las muestras procedentes de catter, y solamente se tomarn en el caso de que se sospeche infeccin del mismo y no sea aconsejable su retirada. En este caso se recomiendan tomas del brazo opuesto y otras del brazo del catter, para saber si la infeccin es intra o extraluminal. 1.3. Cultivo de anaerobios

Si se trata de muestras lquidas procedentes de abscesos, se debe extraer con jeringa el mayor volumen posible, pinchar un tapn de goma estril en la aguja, evitando as el contacto con el oxgeno y la desecacin, y enviar rpidamente al laboratorio. Las distintas especies tienen diferente sensibilidad al oxgeno, aunque las ms frecuentes y resistentes a los antimicrobianos (Bacteriodes del grupo fragilis) muestran bastante resistencia. En general se mantienen mejor en los exudados purulentos que en los no purulentos porque en su composicin entran numerosos elementos qumicos reductores. Se conservan horas en muestras grandes, tanto lquidas (mayores de 2 ml) como tisulares, porque en ellas se dificulta la difusin del oxgeno. Tanto para stas como para las ms pequeas se pueden

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

emplear sistemas de transporte en los que se genera una atmsfera anaerobia, donde las bacterias se conservan varios das. 1.4. Urocultivo

La muestra idnea es la primera miccin de la maana, ya que permite la multiplicacin de las bacterias durante la noche. Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml. Despus de limpiar los genitales externos, se recoge la orina desechando la primera parte de la miccin. Si su procesamiento no se realiza en las 2 horas siguientes, se guardar en nevera, y en ningn caso debe superar su procesamiento las 24 horas posteriores a la toma de la muestra. Las tomas de muestra en recin nacidos y nios pequeos se realizar mediante insercin de bolsa estril previa limpieza de los genitales, sin embargo presenta un problema: son frecuentes las contaminaciones, por lo que es preciso vigilar la bolsa cada 30 minutos y tan pronto como el nio haya orinado, se debe retirar la bolsa. Si en una hora no ha miccionado, se repite la operacin colocando una bolsa nueva. Para la investigacin de anaerobios es necesario que la orina se obtenga por puncin suprapbica. Si se sospechan micobacterias, la orina se recoge de la forma descrita anteriormente durante tres das consecutivos (el volumen de orina ser de 100-150 ml y se coger preferentemente la primera miccin de la maana). Si se sospechan virus u hongos el volumen de orina ser superior a 20 ml y en el caso de parsitos se recoger la orina de 24 horas. La orina vesical (la obtenida por puncin suprapbica) se obtendr en aquellos casos en los que exista evidencia clnica de un cuadro urinario con recuentos bajos o nulos, en neonatos, lactantes, cateterizacin contraindicada o dificultosa, bsqueda de anaerobios y urocultivos repetidos con dos o ms bacterias. El examen microscpico de la orina es el primer paso en el diagnstico presuntivo de la infeccin del tracto urinario. En una muestra de orina procedente del chorro medio, previa higiene, sin centrifugar y teida con Gram, la presencia como mnimo de una bacteria/campo empleando objetivo de inmersin (x 100), se correlaciona con >104 bacterias/ml de orina. Ante la sospecha de una infeccin urinaria es necesario un cultivo de la orina. La orina en la vejiga normalmente es estril. Los pacientes con infeccin habitualmente tienen >105 bacterias/ml en orina. Sin embargo se debe recordar que 1/3

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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de las mujeres jvenes con infeccin urinaria baja sintomtica tienen < 105 bacterias/ml de orina (sndrome uretral: mujeres con infeccin del tracto urinario con inicio agudo de polaquiuria, miccin imperiosa y/o disuria pero con recuento < 105 bacterias/ml de orina). Las pacientes restantes con sndrome uretral (despus de excluir aquellas con bacterias en la vejiga y aquellas con infeccin herptica genital o vaginitis) pueden dividirse en dos grupos: a) las pacientes con piuria estril por uretritis debida a Chlamydia trachomatis y menos frecuentemente Neisseria gonorroheae; b) aquellas sin piuria en las que los cultivos son negativos, cuya posible patogenia es Ureaplasma urealyticum, as como factores no infecciosos (traumticos, psicolgicos, alrgicos, qumicos). Para cuantificar las bacterias presentes en orina, las asas calibradas de platino con capacidad de 0.01 ml, son una forma sencilla de verter la orina en una placa de Petri con medio de cultivo enriquecido, habitualmente, agar sangre y un medio selectivo (E.M.B., Cled, MacConkey) que nos ayudar en la identificacin de microorganismos significativos. En el caso de una mujer asintomtica, si dos muestras distintas de orina demuestran como mnimo 105 de la misma bacteria/ml esto confirma el diagnstico de una verdadera bacteriuria. En los hombres, en los que es menos probable la contaminacin, 104 bacterias/ml es ms sugestivo de infeccin. Los cultivos falsos negativos pueden deberse a empleo de agentes antimicrobianos, el jabn de la preparacin cae en la orina, obstruccin total por debajo de la infeccin, infeccin por un organismo de aislamiento difcil, tuberculosis renal, orina muy diluida. Estos criterios se aplican solamente a las enterobacterias. 1.6. a) Tracto gastrointestinal Heces

Recogida de la muestra en recipientes de boca ancha limpios, no necesariamente estriles, y cierre hermtico. Si las heces son pastosas, se recoger con la esptula del recipiente una pequea muestra. Se seleccionan las zonas donde haya sangre, moco o pus. No emplear para la recogida papel higinico porque suele tener sales de bario que inhiben algunas bacterias enteropatgenas. Si la muestra no se va a procesar en el plazo de dos horas, se mantiene en refrigeracin hasta su procesamiento, para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal que puede enmascarar o destruir a los enteropatgenos. El fro puede afectar la viabilidad de Shigella spp.. Para el estudio de toxinas de Clostridium difficile, la muestra se puede mantener hasta

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

48 horas en refrigeracin. Este tipo de muestra, preferiblemente sin medio de transporte, es indispensable para el examen en fresco, el ensayo de las toxinas de C. difficile, la deteccin por concentracin de huevos o parsitos y los estudios virolgicos (cultivos, inmunoelectromicroscopa, ELISA, o ltex para rotavirus). Las muestras para el coprocultivo se tomarn antes de la administracin de antimicrobianos o agentes antidiarreicos. Para los estudios parasitolgicos es necesario evitar el uso previo de anticidos y laxantes oleosos. Si con la primera muestra no se detecta la presencia de enteropatgenos es necesario enviar en los das siguientes dos tomas adicionales. Para los estudios parasitolgicos, se deben enviar tres muestras tomadas en diferentes das. El hallazgo de grmenes no habituales y patgenos es de gran inters diagnstico (Salmonella, Shigella, bacilos tuberculosos, etc.). En cambio, para atribuir papel patgeno a los grmenes que habitualmente se hallan en el intestino es preciso que se encuentren en grandes cantidades, con predominio absoluto sobre todas las dems especies y que sea un hallazgo constante en exmenes repetidos. Entre los protozoos, slo la ameba histoltica tiene valor de diagnstico etiolgico. Otras como ameba coli, lamblias, tricomonas, etc., slo indican parasitosis, no teniendo valor para diagnosticar los agentes etiolgicos de la enteropata, salvo si se les encuentra constantemente y en cantidades muy elevadas, ya que pueden existir sin causar la menor molestia. No obstante, deben tenerse en cuenta estas parasitosis, algunas veces responsables de la enteropata y otras veces mantenedoras de la cronicidad. En la bsqueda de cestodos y nematodos tiene gran inters la investigacin de sus huevos, si no fueron hallados los parsitos. b) Hisopos rectales En general no se aconsejan, se recurrir a ellos si no se dispone de heces (neonatos, adultos debilitados). Es eficaz en el aislamiento de Neisseria gonorrhoeae, Campylobacter y Shigella spp. (protege de la desecacin), C. difficile, especialmente en el hospital, virus herpes simplex (VHS) y en portadores anales de S. pyogenes. No es vlido para la bsqueda de antgenos. Para la toma de muestra de las criptas anales se introduce el hisopo sobrepasando un poco el esfnter anal. Introducir en un medio de transporte (Stuart, Cary-Blair, para anaerobios en el caso de C. difficile), para proteger a las bacterias de la desecacin y enviar al laboratorio rpidamente.

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

795

c)

Muestras digestivas altas

Aspirados Lavado gstrico (para estudio de micobacterias). Aspirado duodenal (para buscar Giardia intestinalis, Strongyloides stercolaris, Ascaris lumbricoides). Introducir el tubo a travs de la boca hasta alcanzar el duodeno y aspirar. En el caso de G. intestinalis, es necesario llegar a la tercera porcin del duodeno (recoger un volumen mnimo de 3 ml). La muestra se transporta en recipiente estril de boca ancha si se procesa inmediatamente, o fijado en PVA o formalina al 5% si se demora su procesamiento. Biopsias y tomas obtenidas por endoscopias Si se sospecha candidiasis o infecciones por Citomegalovirus y VHS se realizar biopsia esofgica; si se sospecha Helicobacter pylori biopsia gstrica; en el caso de G. intestinalis, Cryptosporidium o Microsporidium biopsia de intestino delgado. Si se sospecha H. pylori, es necesario obtener varias muestras tanto de la base como de los cuadrantes del margen de la lcera, sin olvidar la biopsia de la mucosa antral. d) Muestras digestivas bajas

Biopsia rectal para detectar Entamoeba histolytica, VHS y Balantidium coli. Muestras tomadas por sigmoidoscopia para detectar E. histolytica, micobacterias y colitis pseudomembranosa por C. difficile y Staphylococcus aureus. 1.7. a) Tracto respiratorio Tracto respiratorio superior

Faringo-amigdalino Con la ayuda de un depresor lingual, tocar con la torunda en todas las partes con exudado, membranas e inflamacin. Frotar las criptas tonsilares y la faringe posterior. No tocar nunca la lengua, mucosa oral o vula. Se investigar rutinariamente: estreptococo betahemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes). En las sospechas de difteria se enviarn porciones de membrana, una torunda farngea y una torunda nasofarngea por va pernasal. Nasofaringe Muestra indicada para la investigacin de Bordetella pertussis. Frotis: pasar la torunda a travs de la nariz suavemente hasta llegar a nasofaringe, mantener la

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

torunda cerca del septum y suelo de la fosa, rotar la torunda y extraerla. Es necesario un buen transporte y conservacin de las muestras ante la sospecha de B. pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Corynebacterium diphteriae o para la deteccin de portadores de S. aureus o N. meningitidis. Los microorganismos de las fosas nasales no siempre tienen que ser los mismos que se aslen en el seno si existe sinusitis, por tanto el cultivo de los exudados nasales no sirve para el diagnstico etiolgico de la sinusitis y no puede sustituir nunca a la puncin del seno. La puncin-aspiracin del mismo, requiere un especialista en ORL o personal especializado en la tcnica. Cavidad oral Esta muestra se emplea normalmente para el diagnstico de Angina de Vincent o de candidiasis. Tcnica: despus de enjuagarse la boca se frotarn o rasparn las lesiones con una esptula o una torunda y se har una extensin sobre un porta. La toma con una segunda torunda para cultivo se realiza slo cuando se investiga Candida albicans. b) Tracto respiratorio inferior Esputo En las condiciones habituales de la clnica diaria no es una muestra representativa de la situacin existente en el tracto respiratorio inferior por su mezcla de secreciones procedentes de todo el rbol trqueo-bronquial y con la flora saprofita de la orofaringe. No obstante es un mtodo fcil y rpido cuya utilidad o relacin entre los resultados obtenidos y la verdadera etiologa depende de su correcta obtencin y la valoracin adecuada de sus resultados. Enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina y obtener el esputo despus de una expectoracin profunda, matinal (preferentemente). Si no se produce la expectoracin espontnea, se puede inducir el esputo con nebulizaciones de suero fisiolgico estril (15 ml durante 10 minutos). La toma de muestra se realizar antes de instaurar tratamiento antibitico. No es til para anaerobios. Es necesario un esputo de calidad (ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales/campo de 100 aumentos). La presencia de bacterias en los esputos puede tener muy diferente valor segn la cantidad en que aparezcan y la especie de que se trata. Los grmenes habituales del rbol respiratorio slo tendrn valor etiolgico si se encuentran en grandes cantidades y con predominio absoluto de una especie sobre todas las otras. Por el contrario, especies de gran poder patgeno y que no son huspedes habituales pueden, con slo el hallazgo de un germen, definir la etiologa del proceso,

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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segn ocurre, por ejemplo, con el bacilo tuberculoso, etc.. La presencia de Actinomyces, Aspergillus, Candida y otras especies puede ser de gran valor para orientar el diagnstico de una enfermedad del aparato respiratorio. Asimismo, el encontrar en un esputo restos de parsitos como ganchos, esclex, etc., puede darnos idea exacta sobre el origen de la afeccin. Jugo gstrico Se realiza en nios pequeos o en pacientes que no expectoran, aspiracin gstrica despus de un perodo de 8 horas de ayuno. Es vlido para los microorganismos que resisten el pH gstrico como micobacterias. En los recin nacidos esta muestra se emplea para deteccin de Streptococcus agalactiae (causante de sepsis neonatal). Aspirado traqueobronquial simple De valor anlogo al esputo por su contaminacin por la flora orofarngea. Util en el diagnstico de anaerobios, en enfermos graves que no expectoran o en los que el esputo no es de calidad. Indicado en neumonas que responden mal al tratamiento emprico y neumonas nosocomiales. No es aconsejable en EPOC ni en enfermos hospitalizados durante mucho tiempo, porque estn muy colonizados. Contraindicada en hipoxia grave y trastornos de la coagulacin. Posibles complicaciones como enfisema subcutneo o hemoptisis. Fibrobroncoscopia Las muestras obtenidas por esta tcnica (salvo el cepillado con catter telescopado), son muestras contaminadas en mayor o menor grado por la flora orofarngea. Es aconsejable recoger tres esputos en das consecutivos tras la broncoscopia. Tcnicas: broncoaspirado (BAS) menor grado de contaminacin que el esputo; cepillado bronquial con catter telescopado (CBCT) evita la contaminacin de vas altas; lavado broncoalveolar (LAB) indicado especialmente en procesos pulmonares intersticiales, no evita la contaminacin orofarngea; biopsia transbronquial (BTB) se puede complicar con neumotrax o hemorragia. Lquido pleural Si en las radiografas de trax aparece lquido en la pleura, est indicada la toracocentesis, lo que va a facilitar el diagnstico diferencial de la patologa causante, determinando si el lquido es exudado, trasudado o empiema (ver Lquido pleural).

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Entre las causas de empiema se incluyen las siguientes: infecciones pulmonares (generalmente neumona por aspiracin y abscesos pulmonares), postoracotoma, enfermedad por propagacin directa (de una fuente abdominal u orofarngea), ruptura esofgica, diseminacin hematgena. Se sospecharn bacterias anaerobias en aquellos casos en los que la neumona sea causada por aspiracin o abscesos pulmonares. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia son Bacteroides, Fusobacterium nucleatum y Peptostreptococcus. Las infecciones polimicrobianas (aerobios y anaerobios) son las ms frecuentes. Dentro de las bacterias aerobias, actualmente no se suelen aislar neumococos ni S. pyogenes, S. aureus, mientras que los bacilos gramnegativos se asocian con frecuencia a postoracotoma y a neumonas nosocomiales. El empiema estafiloccico es frecuente en nios con neumona por S. aureus. Las indicaciones de colocacin de un tubo de drenaje en los derrames paraneumnicos son las siguientes: Empiema, tincin positiva de Gram del lquido pleural, niveles de glucosa inferiores a 40 mg/dl en el lquido pleural, pH del lquido pleural < 7,0. 1.8. Lquido cefalorraqudeo

Como la meningitis suele surgir por un proceso bacteriano, se solicitarn simultneamente hemocultivos, pudiendo ser as mismo estudiadas las posibles lesiones metastsicas cutneas. Es necesario sealar claramente las investigaciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos o virus). El LCR se enva de inmediato al laboratorio, ya que agentes como S. pneumoniae, puede lisarse rpidamente a partir de una hora tras su recogida. Nunca deber refrigerarse porque puede afectar a la viabilidad de N. meningitidis y H. influenzae. En el LCR, no se estudian rutinariamente anaerobios. Las muestras para el estudio de virus, se envan en hielo. 1.9. Lquidos orgnicos: Peritoneal, de dilisis peritoneal, sinovial, pericrdico Ver los apartados correspondientes Pruebas de laboratorio y funcionales. 2. EXAMEN EN FRESCO. TINCIONES

De esta forma podemos obtener informacin rpida, visualizando directamente los microorganismos que en condiciones normales tardan en crecer como mnimo 24 horas.

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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Es importante que el personal del laboratorio est familiarizado con la visualizacin de las preparaciones, ya que muchas veces los artefactos (colorante precipitado, una mala decoloracin...) pueden conducir a errores importantes. 2.1. Examen en fresco

Es importante para la visualizacin de hongos y parsitos en cualquier tipo de muestra (heces, exudado vaginal, escamas de piel). Procedimiento: Colocar entre porta y cubre una gota del lquido a estudiar, observar con el objetivo de 40X (400 aumentos). Es til para el examen de Trichomonas vaginalis del tracto genital o parsitos intestinales. 2.2. a) Tinciones Tincin de Gram

Realizar una extensin fina de la muestra sobre el porta, dejar secar a temperatura ambiente, y fijar posteriormente con calor. Tras ello, dejar enfriar y proceder a la tincin: Cristal violeta 30 Lavar con agua Lugol (mordiente) 30 Lavar con agua Decoloracin (alcohol/acetona:1/1) 5-10 Lavar con agua Safranina o fuchina fenicada 30

Observar con objetivo de 100X, en inmersin con aceite de cedro: Gramnegativos, color rosado; Grampositivos: color violeta. Con esta tincin podemos observar si la muestra contiene cocos o bacilos y nos orienta sobre el agente etiolgico que esta causando la patologa. Sin embargo, el diagnstico etiolgico definitivo nicamente se consigue aislando al microorganismo. b) Azul de metileno en heces

Tomar una porcin mnima de moco, o de heces si no hay moco; no dejar que la muestra se seque. Colocar la muestra en un porta, mezclar con dos gotas de azul de metileno, colocar un cubre y esperar durante dos minutos para permitir una buena tincin del ncleo. Se observa con objetivo de 40X y si aparecen leucocitos indica: 1. Infeccin bacteriana que invade la pared intestinal como E. coli enteroinvasivo, Shigella sp., Salmonella sp., 2. Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, 3. Diarrea secundaria a antibiticos (C. difficile).

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

c) Tincin cido resistente de Kinyoun Tcnica de visualizacin rpida de bacilos cido-resistentes (BAR) en muestras de esputo (el resto de las muestras es preferible que sean procesadas y estudiadas por personal especializado). Hacer una extensin de la parte ms purulenta del esputo. Dejar secar la muestra al aire y fijar con calor.

Cubrir el portaobjetos con fuchina fenicada de Kinyoun, 3-5 min. a T. ambiente. Lavar el portaobjetos con agua corriente.

Decolorar con alcohol clorhdrico, hasta que los lavados estn limpios y sin color. Aclarar con agua corriente. Cubrir con azul de metileno 20-30.

Lavar con agua y dejar secar al aire. Se observa con objetivo de inmersin (100X). Las micobacterias aparecen como bacilos rojo brillantes ligeramente curvos y pleomrficos. d) Tincin de Ziehl - Neelsen Similar a la anterior, pero emplea el calor para estimular la captacin del colorante fuchina - fenicada. Ambas dan resultados similares. e) Tinta china Se emplea para facilitar la visualizacin de Cryptococcus neoformans. Generalmente se realiza en LCR centrifugado, orina y exudados. Se mezcla el material que queremos estudiar con una gota de tinta china y se coloca un cubreobjetos. Se observa con objetivo de 40X. 3. 3.1. SIEMBRA DE MUESTRAS Medios de cultivo

Se emplean numerosos medios de cultivo no solo para aislar los distintos tipos de bacterias, sino para facilitar su identificacin, en especial cuando las muestras estn contaminadas con flora saprofita. Dentro de los mismos podemos citar los medios no selectivos y los selectivos.

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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 3.2.

Medio lquido: Caldo tioglicolato Medio slido: Agar sangre, agar chocolate, Cled.

Material empleado Asas de siembra que se flamean antes y despus de su uso.

Pipetas Pasteur estriles, tijeras, pinzas, si es posible estriles o, si no, se flamean antes de usar. 3.3. Incubacin de las muestras Aerobia.

Anaerobia: Se utiliza una jarra que cierra hermticamente, a la que se introduce un sobre de GASPAK en el cual aadimos agua con el fin de liberar el hidrgeno creando as una atmsfera libre de O2. Introducir tambin un indicador para anaerobiosis. CO2: Para facilitar el aislamiento de microorganismos carboxiflicos (Neisseria, Haemophilus). Crecen tambin perfectamente los microorganismos aerobios. 3.4. a) Procesamiento de las muestras L.C.R. y otros lquidos

Con un recuento de leucocitos podemos distinguir la meningitis bacteriana de las que no lo son. Centrifugamos a 2000-3000 rpm durante 10 minutos. Decantamos el sobrenadante y trabajamos con el sedimento (si las muestras son purulentas este ltimo paso no es necesario). Se realizan exmenes en fresco y tincin de Gram. Sembrar: Agar sangre, agar chocolate, caldo de tioglicolato. Incubamos en estufa de CO2. b) Orina

Gram: Depositamos una gota de orina sin centrifugar sobre un portaobjetos limpio y teimos. La observacin de uno o ms microorganismos por campo indican la presencia de > 105 bacterias/ml.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Sembrar en una placa de Agar sangre (medio general) y Cled (medio diferencial para Gramnegativos), con asa calibrada de 0.01 ml. c) Exudados Tincin de Gram. Si es necesario diluir la muestra con suero salino. Extender sobre un porta. Sembrar: Se incuban placas en estufa de CO2 de agar sangre, agar chocolate, Thayer-Martin (exudados uretrales y vaginales), Tioglicolato. Si se sospechan microorganismos anaerobios por la localizacin del exudado, es necesario el empleo de medios como ASA, ASBA, PEA... e incubar en campana de anaerobios. d) Material de biopsia Frotis para tinciones, como se indica en el punto 2. Si se trata de una biopsia pulmonar, se realizan varias improntas en los distintos portas. Se secan a temperatura ambiente y se guardan para la realizacin de la tincin de metenamina de plata para Pneumocystis carinii. En caso de biopsia gstrica para detectar Helicobacter pylori, se realiza un frotis para tincin de Gram. La muestra se arrastrar por las distintas placas de cultivo y finalmente se introducir en un tubo que permite detectar rpidamente la produccin de urea. 4. VIRUS Y OTROS MICROORGANISMOS DE CULTIVO DIFICIL

Cada vez son ms frecuentes los hospitales donde pueden manejarse las muestras en las que se sospechan virus como causantes de una infeccin. En general, el diagnstico se basa en los estudios serolgicos. Cuando se considere indispensable este tipo de cultivo, ser el microbilogo quien facilite la informacin necesaria sobre el transporte, muestra idnea, y centro al que se enviar la muestra. 5. 5.1. SEROLOGIA Infeccin estreptoccica (grupo A) Antgenos: Estreptolisina O, Dnasa B. Prueba (s): Neutralizacin (ASO), neutralizacin (anti - Dnasa B). Interpretacin: Aproximadamente el 45% de los nios con faringitis y frotis farngeos positivos para Streptococcus -hemoltico del grupo A, presentan eleva-

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

803

cin al cudruple en el ttulo de ASO y/o antiDnasa B. Un 10 % de esos nios elevarn al cudruple los ttulos para ASO, pero no para anti-Dnasa B o viceversa. Los ttulos para ASO normalmente no aumentan en los casos de pioderma estreptoccico. En general ttulos aumentados de ASO son cifras de 250 unidades Tood en adultos y 333 unidades en nios de edad superior a los 5 aos. 5.2. Brucelosis Antgenos: Brucella abortus. Prueba (s): Aglutinacin en porta (Rosa de Bengala), seroaglutinacin. Interpretacin: Rosa de Bengala: alto valor predictivo, se realiza inicialmente con el suero sin diluir. Es positiva en el 99% de los enfermos que padecen brucelosis o que han tenido contacto previo con el agente, y su negatividad descarta prcticamente la enfermedad. Detecta los mismos anticuerpos que la seroaglutinacin por lo que la correlacin entre ellas es absoluta. En la seroaglutinacin los ttulos inferiores a 1:80, no permiten el diagnstico de enfermedad aguda, ya que pueden indicar un simple contacto con el microorganismo; mientras que los mayores de 1:160-1:320 indican infeccin activa, pudindose demostrar una disminucin significativa de los mismos entre el 4.-5. mes de la enfermedad. Se producen reacciones cruzadas en pacientes infectados o inmunizados con Francisella, Yersinia o Vibrio, dando lugar a falsos positivos. 5.3. Fiebre Q Antgeno: Especfico de grupo. Prueba (s): Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Interpretacin: Un aumento al cudruple o un de ttulo de anticuerpos mayor de 1:200 (IgG) y de 1:50 (IgM) frente a antgeno de fase II es indicativo de la forma aguda de la enfermedad. Para detectar la forma crnica de la fiebre Q, hay que determinar los ttulos de IgG, IgM e IgA tanto frente a antgenos de fase I como de fase II. Un ttulo de IgG mayor de 1:800 frente a antgeno de fase I es indicativo de infeccin crnica. Las tcnicas de ELISA tienen una sensibilidad y especificidad similares a la IFI en el diagnstico de fiebre Q, por lo que podran ser tiles para estudios de seroprevalencia, ya que permite la automatizacin de la tcnica. 5.4. Fiebre botonosa Antgeno: Especfico de grupo.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Prueba (s): La tcnica de rutina ms utilizada para la deteccin de anticuerpos contra antgenos de la rickettsia es la IFI. La aparicin de seroconversin o un aumento de cuatro veces el ttulo de los dos sueros recogidos (el primero en el momento del cuadro febril y el segundo a las tres semanas), nos permiten hacer el diagnstico serolgico. En casos de resultados dudosos con discrepancias entre la clnica y la serologa, estos debern de confirmarse con tcnicas ms sensibles y especficas como el inmunoblot. 5.5. Herpes simplex

Las tcnicas de serologa pueden ser tiles para el diagnstico de infecciones primarias por HVS (un aumento de cuatro veces o ms del ttulo en suero de fase aguda y de convalecencia). Rara vez tienen valor en las infecciones recurrentes. La medicin de anticuerpos IgM para HVS en lactantes puede ser til para el diagnstico de una infeccin neonatal. Por lo general estos anticuerpos aparecen en las primeras semanas de vida en lactantes infectados y persisten durante muchos meses. La medicin de anticuerpos IgM en personas ms viejas no resulta til para diferenciar las infecciones primarias de las recurrentes. 5.6. Hepatitis A, B, C, D, E Ver marcadores de hepatitis ms adelante. 5.7. Legionelosis Antgenos: Legionella pneumophila y otras especies. Prueba (s): Inmunofluorescencia (IF). Interpretacin: La elevacin del ttulo al cudruple (1:128) indica infeccin reciente. Son necesarias muestras de suero en fase aguda y de convalecencia porque a menudo se requieren de 4 a 8 semanas para detectar una respuesta a anticuerpos. Un solo ttulo de 1:256 o ms en un paciente con clnica compatible es una evidencia presuntiva de infeccin reciente. 5.8. Leishmania Prueba (s): IFI. Interpretacin: Se consideran como diagnsticos ttulos mayores de 1:80. En los pacientes con SIDA se pueden considerar como positivos ttulos con IFI inferiores a 1:80 siempre y cuando coincidan con una clnica compatible. La tcnica de inmunoblot es ms sensible que la IFI, pudiendo ser empleada para el diagnstico

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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de leishmaniasis visceral, ya que sirve para obtener un diagnstico rpido antes de la aparicin de clnica, permitiendo un tratamiento rpido y precoz de la enfermedad. 5.9. Mycoplasma Antgeno o hapteno: Eritrocitos O humanos. Pruebas: Crioaglutininas (anticuerpos inespecficos). Interpretacin: Los ttulos se elevan en slo un 50% de los casos y pueden aumentar en caso de anemia hemoltica o hepatopatas. 5.10. Mononucleosis infecciosa Antgeno o hapteno: Eritrocitos de oveja. Prueba: Aglutinacin heterfila. Interpretacin: Es negativa en el 10% de los casos. En estos casos y en el diagnstico de casos atpicos, la determinacin de anticuerpos para antgeno de cpside viral (ACV) ayudan al diagnstico. 5.11. Rubola

La determinacin cualitativa de anticuerpos totales o IgG especfica en una muestra de suero es evidencia de inmunidad a la rubola. Una infeccin aguda con el virus de la rubola puede diagnosticarse por la demostracin de IgM especfica en una muestra de suero o por un aumento de cuatro veces o ms del ttulo de anticuerpos para rubola en dos muestras de suero pareadas. Para el diagnstico de rubola congnita en el perodo neonatal, deben medirse anticuerpos en los sueros de la madre y del nio. Si se detecta IgM en el suero de un neonato, indica que se ha producido infeccin transplacentaria. 5.12. Salmonelosis

Antgenos: Antgenos O y H de Salmonella typhi, S. enteritidis, bioser paratyphi A-C. Prueba (s): Aglutinacin. Interpretacin: Los ttulos elevados pueden indicar una reaccin cruzada debido a una infeccin pasada con Salmonella del grupo A, C o no tifoidea D o ser el resultado de una inmunizacin con vacuna tifoidea-paratifoidea. El tratamiento temprano con antibiticos puede impedir el aumento del ttulo de anticuerpos. Las

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

aglutininas contra Salmonella constituyen el mtodo diagnstico menos exacto para la fiebre tifoidea-paratifoidea. 5.13. Sfilis Antgeno o Hapteno: Cardiolipina. Pruebas: No treponmicas (VDRL, RPR). Treponmicas (TPHA, FTA, MHA-Tp) Comentarios: Si una prueba no treponmica es positiva debe ser confirmada con una prueba especfica treponmica. Las pruebas no treponmicas son inespecficas, apareciendo falsos positivos en situaciones como: viriasis agudas, enfermedades vasculares del colgeno, drogadiccin intravenosa, lepra y otras. Una prueba no treponmica se considera diagnstica, si el resultado se presenta en el marco de una clnica altamente sugestiva (p. ej. un chancro). Ttulos de 1:8 o superiores son raros entre los casos falsamente positivos. Los ttulos ms elevados se dan en la sfilis secundaria, no siendo raros ttulos de 1:256 o superiores. Las pruebas treponmicas (FTA-ABS test de absorcin de anticuerpos fluorescentes y MHA-Tp test de microhemaglutinacin para anticuerpos anti Treponema pallidum) son ms sensibles y especficas que las no treponmicas, especialmente en la sfilis primaria muy precoz y en las formas tardas y deben ordenarse dichas pruebas en estos casos, an cuando las no treponmicas sean negativas. 6. INTRADERMORREACCION DE MANTOUX

Es la prueba ms importante de cribado para detectar los casos de infeccin por M. tuberculosis en la poblacin. Consiste en detectar en el individuo la existencia de una reaccin antgeno-especfica (principalmente contra antgenos proteicos) tras la administracin subcutnea de tuberculina. En cuanto a la dosis y el tipo de tuberculina a emplear la Conferencia de Consenso para el Control de la Tuberculosis en Espaa recomend emplear 2 UI de PPD (protein purified derivate) RT 23 con Tween 80, lo que equivale a 5 UI de PPD-S. 48 y 72 horas despus de su administracin se mide el dimetro de la induracin transversal al eje longitudinal del antebrazo detectada por cuidadosa palpacin. La prueba es positiva, ha existido o existe infeccin, salvo en determinadas situaciones de las que despus se hablar, cuando el dimetro es igual o mayor a 10 mm, considerndose dudosa entre los 6 y 10 mm. Las siguientes condiciones pueden suponer la anulacin o disminucin de la respuesta: infeccin VIH, sarampin, Hodgkin, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enfermedades crnicas debilitantes, tuberculosis miliar (50 %). Tan es as que se debe

CAPITULO I: ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS

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aceptar como positivo todo aquel caso en que se aprecie cualquier grado de reaccin en pacientes infectados por VIH. Aparte de estos trastornos en que puede existir anergia, la prueba puede resultar negativa en el 15 % de los pacientes con reciente enfermedad pulmonar activa. La edad tambin puede influir, ya que con los aos disminuye la respuesta a la tuberculina, por lo que en pacientes ancianos en que se sospeche la enfermedad y se obtenga una negatividad inicial se puede repetir la prueba de 7 a 10 das despus, ya que existen casos en que finalmente ha resultado positiva. Asimismo, cuando hay elevadas sospechas de contagio (cohabitacin con un enfermo) se puede considerar como positiva una reaccin superior a 5 mm. En el otro extremo, en zonas con bajo riesgo de tuberculosis y elevado porcentaje de respuestas no especficas a la tuberculina, se podr plantear la positividad de los resultados a partir de los 15 mm. Se debe considerar, por otro lado, que esta prueba no conlleva por s una reaccin positiva la segunda vez en que se practica. Pueden producirse falsos positivos en zonas con micobacterias no patgenas en el medio ambiente.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

CAPITULO

II

NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS

Un tratamiento antibitico correcto requiere una serie de normas generales, como por ejemplo la eleccin del antibitico ms adecuado, su perfil farmacocintico, la localizacin de la enfermedad infecciosa que se trata de combatir, los problemas de toxicidad relacionados con el tratamiento, la aparicin de resistencias y la posibilidad de emplear asociaciones de antibiticos. En un sentido estricto, la eleccin racional de un tratamiento antibitico se ha de basar en un diagnstico clnico y microbiolgico preciso, si bien hay que tener en cuenta que en las infecciones graves con compromiso vital, es necesaria la instauracin inmediata del tratamiento, antes de disponer de la necesaria informacin sobre la etiologa del proceso. Por otro lado, un tratamiento slo podr ser efectivo cuando el antibitico (o la asociacin) seleccionado se administre de acuerdo con una posologa ptima, teniendo en cuenta la edad del paciente y sus consideraciones generales y especiales. El empleo de dosis inadecuadas puede, no slo hacer fracasar el tratamiento y provocar efectos txicos, sino tambin favorecer la aparicin de resistencias. 1. ELECCION DEL ANTIBIOTICO

Ya nos hemos referido a la importancia de un correcto diagnstico clnico y microbiolgico. De todas formas, ciertos cuadros infecciosos apenas presentan variaciones en cuanto a su etiologa y a la sensibilidad de los agentes causales a los antibiticos, por lo que en estos casos no hay inconveniente en iniciar el tratamiento antes de disponer de los resultados del laboratorio. La necesidad de instaurar un tratamiento en funcin de la etiologa es ms evidente en aquellas infecciones como pielonefritis, neumona, etc., que pueden estar producidas por una diversidad de microorganismos de sensibilidades muy distintas. Cuando se elige el antimicrobiano adecuado para una infeccin, se han de tener en cuenta los siguientes factores: 1. Debe conocerse la identidad del microorganismo infectante o debe sospecharse su identidad de acuerdo con la informacin clnica disponible. 2. Es necesario disponer de la mayor informacin posible acerca de la sensibilidad del microorganismo infectante a los antimicrobianos.

CAPITULO II: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS

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3. Para la eleccin ptima del agente antimicrobiano, han de considerarse una serie de factores que dependen del husped, por ejemplo la edad. Una vez realizado un correcto diagnstico clnico y microbiolgico, es necesario elegir un antibitico que sea til, pero a la vez con buena relacin coste/eficacia, entre una lista de posibilidades que crece da a da. El tratamiento antibitico est indicado en las siguientes ocasiones: a) En las infecciones bacterianas que son evidentes:

Infecciones localizadas: Pacientes con infecciones de heridas, celulitis, neumona, infeccin de las vas urinarias. En situaciones de urgencia, ante datos que indican la existencia de una infeccin: Despus de una cuidadosa historia clnica, exploracin fsica, valoracin de laboratorio y, dado que las muestras tomadas para cultivo pueden necesitar de 24-48 horas para ser positivas, es necesario elegir un antibitico que cubra los microorganismos ms probablemente implicados. Una vez que se asle el microorganismo causante, el tratamiento podr ser cambiado por otro ms especfico. b) En las infecciones bacterianas probables. Es necesario considerar algunas variables antes de instaurar el tratamiento antibitico. Muchas manifestaciones clnicas que sugieren infeccin bacteriana son inespecficas (fiebre, leucocitosis, escalofros, mialgias, adenopatas, etc.) y pueden ser debidas a causas no infecciosas. La fiebre puede deberse a frmacos, enfermedades del colgeno, embolismo pulmonar, tiroiditis. Es necesario recordar que los individuos ancianos, los recin nacidos, los pacientes con uremia y los que reciben tratamiento con corticoides, pueden tener una infeccin importante con poca o ninguna fiebre. Las infecciones vricas en muchas ocasiones presentan sntomas y signos similares a una infeccin bacteriana, en ocasiones al principio de la infeccin se puede observar leucocitosis con predominio de polimorfomucleares, lo que hace ms difcil distinguirlas de las infecciones bacterianas. Sin embargo, el tratamiento con antibiticos no presenta respuesta teraputica y s unos riesgos potenciales, como efectos secundarios y sobreinfecciones. En general, las infecciones del tracto respiratorio superior, incluida la faringitis, suelen estar producidas por virus y son muy semejantes clnicamente a las faringitis que producen los estreptococos del grupo A (S. pyogenes). Slo mediante un cultivo farngeo o mediante una deteccin directa de estreptococos en el frotis (prueba de aglutinacin positiva), podemos diferenciar ambos tipos de infeccin.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

La gripe slo necesita tratamiento antibitico cuando se asocia a una sobreinfeccin bacteriana pulmonar. En una epidemia de gripe, los pacientes presentan fiebre, mialgias, dolor de garganta y tos. Urgencia de la situacin: Si la situacin no es urgente y se trata de un paciente con una enfermedad leve, por lo dems sano, no es necesaria la instauracin de tratamiento inmediatamente, ya que una sola dosis de antibitico puede alterar el cultivo de seguimiento durante varios das. En una situacin de urgencia, ante una supuesta infeccin y una enfermedad moderada o grave, es necesario instaurar un tratamiento emprico que cubra los microorganismos implicados con mayor frecuencia en el cuadro clnico. Previamente habremos obtenido las muestras necesarias para la realizacin de los cultivos oportunos para descubrir al agente causante de dicha infeccin. Ejemplos de pacientes que requieren un tratamiento de presuncin, sin esperar al resultado de los cultivos son: aqullos con signos de infeccin focal (neumona, infeccin urinaria, infeccin de las vas biliares) que estn moderada o gravemente enfermos; pacientes ancianos, a los que se les tratar incluso si la infeccin es leve; pacientes spticos; pacientes leucopnicos con fiebre; posible endocarditis aguda; meningitis bacteriana; celulitis necrotizante aguda. 2. LOCALIZACION DEL PROCESO INFECCIOSO

Tan importante como la actividad del antibitico sobre el microorganismo causal es el perfil farmacocintico del primero, y el tipo y localizacin de la infeccin. Por ejemplo, existen agentes antimicrobianos eficaces frente a una neumona producida por agentes sensibles al mismo, debido a su buena difusin en el tejido pulmonar, que sin embargo no son eficaces frente al mismo agente que est causando una meningitis debido a que no atraviesan la barrera hematoenceflica.
Localizacin de la infeccin Infeccin del tracto urinario Patgenos frecuentes Adquirida en la comunidad: Escherichia coli Recurrente o nosocomial: E. coli, Klebsiella y Proteus spp. Enterococos Tincin de Gram BGN BGN CGP CGP BGN Hongos, BGP BGN CGP

Flebitis por catter iv y/o sepsis Catter perifrico Staphylococcus aureus o S. epidermidis Klebsiella y Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Alimentacin parenteral Candida spp., S. aureus, S. epidermidis Enterococos, Klebsiella spp., etc. Shunt arteriovenoso S. aureus, S. epidermidis.

CAPITULO II: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS

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Bursitis sptica Va biliar Absceso intraabdominal, peritonitis, perforacin intestinal Quemaduras Celulitis, infecciones de tejidos blandos

S. aureus E. coli, Klebsiella spp. y enterococos, Bacteroides fragilis (pacientes ancianos) E. coli, B. fragilis, Klebsiella spp., Enterococos 1.: S. aureus, Estreptococos 2.: Bacilos Gramnegativos, hongos S. aureus Estreptococos Clostridium spp. S. aureus, S. pneumoniae H. influenzae, Klebsiella spp. Virus respiratorio sincitial (VRS) Estreptococos anaerobios B. fragilis Clostridium spp. E. coli Enterococos S. aureus H. influenzae (< 6 aos) S. agalactiae (neonatos) S. aureus H. influenzae (< 6 aos) S. agalactiae (neonatos) Microorganismos gramnegativos

CGP BGN BGN anaerobio BGN CGP CGP BGN, Hongos CGP CGP BGP anaerobio CGP BGN V CGP BGN anaerobio CGP anaerobio BGN CGP CGP CBGN CGP CGP CBGN CGP BGN

Neumona

Absceso plvico, postaborto, postparto

Artritis sptica

Osteomielitis aguda

BGN: bacilos gramnegativos; CGP: cocos grampositivos; BGP: bacilos grampositivos; CBGN: cocobacilos gramnegativos; V: virus.

3.

TOXICIDAD

En los dos extremos de la escala de toxicidad habra que situar, por un lado, a los antibiticos escasamente txicos (como los betalactmicos) y por otro, a los que pueden resultar potencialmente muy txicos cuando se acumulan en el organismo, bien por sobredosificacin o por insuficiencia renal o heptica (por ejemplo los aminoglucsidos). La administracin de este tipo de antibiticos a prematuros, neonatos, embarazadas y pacientes con insuficiencia renal o heptica puede comportar serios riesgos si no se toman las debidas precauciones. Ciertos antibiticos como la neomicina, presentan una elevada toxicidad por va parenteral, por lo que slo es recomendable su administracin tpica. En el caso indicado de la neomicina, su capacidad para absorberse por las heridas, supone un riesgo de efectos txicos, incluso cuando se utiliza por va tpica. En determinadas circunstancias el

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

empleo de antibiticos de amplio espectro, como las tetraciclinas o las cefalosporinas de 3. generacin puede ocasionar una alteracin de la flora bacteriana normal, con sobrecrecimiento de determinadas especies. Si se produce una sobreinfeccin por bacterias multirresistentes (cepas hospitalarias de P. aeruginosa o S. aureus), el paciente puede desarrollar una septicemia. La colitis pseudomembranosa (diarrea causada por cepas de Clostridium difficile productoras de toxinas que pueden descubrirse en las heces), aparece tras el empleo prolongado de determinados antibiticos (clindamicina, ampicilina, cefalosporinas y aminoglucsidos). 4. VIA DE ADMINISTRACION

En principio debe darse preferencia a la va de administracin que resulte ms cmoda y fcil para el paciente, pero la decisin de emplear la va oral, parenteral o tpica vendr finalmente impuesta por la localizacin de la infeccin, el perfil farmacocintico del antibitico y la gravedad del proceso. La absorcin por va oral vara entre amplios lmites para los distintos antibiticos: las sulfamidas y el cloranfenicol se absorben casi por completo, mientras que la absorcin de la ampicilina y tetraciclinas es parcial. La ingestin de alimentos influye en la absorcin del antibitico. Por ejemplo, la clindamicina y la cloxacilina se deben administrar en ayunas, mientras que la griseofulvina se absorbe mejor con los alimentos grasos. La va parenteral es con frecuencia la de eleccin en el tratamiento de infecciones graves. El empleo de infusiones de corta duracin permite conseguir niveles elevados del antibitico en el suero y en los tejidos. Los antibiticos no deben mezclarse en soluciones con otros frmacos ni con concentrados de aminocidos, ya que existe riesgo de inactivacin. La tasa de absorcin que puede lograrse por va intramuscular depende del lugar de la inyeccin y del flujo sanguneo del mismo. Algunos antibiticos pueden ocasionar una intensa inflamacin local cuando se administran por dicha va. La va tpica se emplea nicamente en infecciones superficiales de la piel. La va intratecal es la nica posible cuando es preciso administrar un antibitico que no atraviesa la barrera hematoenceflica. 5. ASOCIACIONES

En general, una infeccin producida por un solo patgeno debera ser tratada en principio con un solo antimicrobiano. Las circunstancias en las que estn justificadas las asociaciones son: 1. Cuando se desconoce el agente causante y es necesario cubrir un amplio espectro bacteriano. 2. En las infecciones mixtas, en las que un slo frmaco no es activo frente a todos los agentes causantes de la misma.

CAPITULO II: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS

813

3.

Para prevenir el desarrollo de resistencias.

4. Para obtener un efecto sinrgico en aquellas bacterias resistentes o poco sensibles. 5. trada. Por otra parte el posible fallo teraputico de una asociacin de antibiticos puede deberse a: 1. Dosificacin insuficiente. Para reducir la dosis de un antibitico que tenga una toxicidad demos-

2. Los niveles de los antimicrobianos en el punto de la infeccin pueden ser muy diferentes, incluso pueden no alcanzar el foco debido a que tienen propiedades farmacolgicas muy diferentes. 3. Toxicidad acumulada debido a que tengan los mismos efectos txicos.

En los siguientes apartados se exponen las razones por las que puede ser recomendable la utilizacin de ms de un antibitico. 5.1. Razones microbiolgicas

Las combinaciones de antibiticos que se emplean con mayor frecuencia en distintos procesos infecciosos se citan a continuacin. En la endocarditis producida por estreptococos (especialmente S. viridans y enterococos) se combinan bencilpenicilina, ampicilina o vancomicina con un aminoglucsido, ya que por s solos no tienen una actividad bactericida adecuada sobre dichos agentes. En las infecciones graves o en las producidas en pacientes inmunodeprimidos causadas por Pseudomonas aeruginosa: se administran antibiticos como ceftazidima, imipenem, aztreonam, ureidopenicilina, ticarcilina o ciprofloxacino, asociados a un aminoglucsido. Tambin la asociacin de rifampicina con una penicilina antipseudomonas y un aminoglucsido pueden ser sinrgica en el tratamiento de dichas infecciones. Infecciones graves, o pacientes inmunodeprimidos con infecciones causadas por Klebsiella spp., (bacteriemia, neumona necrotizante, endocarditis): la asociacin de un betalactmico con un aminoglucsido suele comportarse de forma sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3. generacin y a aztreonam (producen betalactamasas plasmticas de amplio espectro) pero que se mantienen sensibles a la cefoxitina.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

En infecciones producidas por Mycobacterium tuberculosis: el tratamiento combinado inhibe o retrasa el desarrollo de resistencias e incrementa la actividad de los frmacos antituberculosos sobre las cepas poco sensibles. En determinadas infecciones graves producidas por Candida spp. (meningitis, artritis, endoftalmitis cuando el agente es C. tropicalis): puede ser necesaria la asociacin de anfotericina B con flucitosina, para poder as reducir la dosis de anfotericina que es muy txica. La flucitosina no se debe administrar en monoterapia ya que la incidencia de resistencias es muy elevada. En infecciones como toxoplasmosis o paludismo: la terapia combinada de pirimetamina y una sulfamida inhiben en los agentes causantes las fases secuenciales en el metabolismo del cido flico. El mismo mecanismo de accin se emplea en el tratamiento con cotrimoxazol (sulfametoxazol/trimetoprim), cuya combinacin es sinrgica frente a muchos microorganismos grampositivos y gramnegativos. 5.2. Razones clnicas

En infecciones asociadas a cuerpos extraos e implantes el tratamiento suele ser la retirada del implante, sin embargo, en ocasiones una combinacin bactericida suele eliminar la infeccin. En la endocarditis, para eliminar la infeccin, es necesaria una terapia combinada de antimicrobianos. Los enfermos inmunodeprimidos, que padecen generalmente infecciones mixtas, precisan la asociacin de frmacos de amplio espectro con el fin de cubrir el espectro etiolgico del proceso infeccioso. En las peritonitis, infecciones ginecolgicas y abscesos plvicos (generalmente polimicrobianas) se emplean varios agentes con el fin de cubrir todas las posibilidades etiolgicas: aminoglucsido (aerobios gramnegativos), clindamicina o metronidazol (para cubrir B. fragilis y otros anaerobios). Cuando se desconoce el agente que est causando una infeccin y existe compromiso vital del paciente se emplear un tratamiento combinado de amplio espectro que cubra todas las posibilidades etiolgicas. 5.3. Normas para la asociacin de antibiticos Podemos establecer tres grupos de antimicrobianos: 1. Primariamente bactericidas y activos en fase de crecimiento y reposo (aminoglucsidos, polipptidos).

CAPITULO II: NORMAS GENERALES PARA EL EMPLEO DE LOS ANTIBIOTICOS

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2. Primariamente bactericidas y activos slo en fase de crecimiento (betalactmicos, vancomicina, fosfomicina). 3. dos). La asociacin de los antimicrobianos del grupo 1 con los del grupo 2 3, presenta frecuentemente una accin sinrgica, mientras que cuando se asocian antimicrobianos bactericidas slo en fase de crecimiento (2) con bacteriostticos (3), se muestran en general antagnicos, aunque se han descrito excepciones frecuentes a estas normas, como es el sinergismo entre la fosfomicina y cloranfenicol frente a distintas cepas de Salmonella y Shigella. La sinergia se puede conseguir por varios mecanismos como: a) Bloqueo de enzimas esenciales en la va metablica bacteriana, como el cotrimoxazol. b) Bloqueo de enzimas producidas por la bacteria que inactivan al antimicrobiano (p.e. amoxicilina-clavulnico). c) Aumentando la penetracin de un antimicrobiano al interior bacteriano (gentamicina) gracias a las alteraciones inducidas en la pared bacteriana por otro antibitico (penicilina). d) Actuando sobre protenas fijadoras de penicilinas (PBP) diferentes. Primariamente bacteriostticos (tetraciclinas, cloranfenicol, macrli-

Se puede esperar un efecto sinrgico en ciertas combinaciones, fundamentado en razones tericas. Sin embargo, el efecto de una combinacin de antimicrobianos frente a una determinada bacteria es impredecible, por lo que ante una situacin clnica debemos demostrar el posible efecto resultante de la combinacin frente a una cepa bacteriana en concreto. Por lo tanto no se puede generalizar que una combinacin sea siempre sinrgica o antagnica sobre una especie bacteriana en particular.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

CAPITULO

III

CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

Los podemos clasificar atendiendo a: 1 2 3 4 Estructura qumica. Modo de accin. Espectro de actividad. Efecto bacteriosttico o bactericida.

La clasificacin segn la estructura qumica asocia por grupos los antibiticos de naturaleza qumica parecida. Es bastante similar a la clasificacin segn el mecanismo de accin, pero excluye algunos antibiticos que son independientes entre s. 1. 1.1. BETALACTAMICOS Clasificacin Los betalactmicos se clasifican de la siguiente manera: 1. Penemas (Penicilinas): 1.1. Acil-amido penicilinas:

Naturales: Penicilina G Penicilina V Penicilinas estables frente a penicilinasa estafiloccica: Cloxacilina Meticilina Oxacilina Aminopenicilinas: Ampicilina Amoxicilina Bacampicilina Asociaciones: Ampicilina-sulbactam Amoxicilina-a.clavulnico

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Carboxipenicilinas: Carbenicilina Ticarcilina 1.2. Acil-ureido penicilinas: Azlocilina Mezlocilina Piperacilina Asociaciones: Piperacilina-tazobactam 2. Cefemas: 2.1. 2.1.a. Cefalosporinas:

De 1 generacin: Cefalotina (im, iv) Cefazolina (im, iv) Cefapirina (im, iv) Cefalexina (vo) Cefradina (vo, im, iv) Cefadroxilo (vo) 2.1.b. De 2 generacin: Cefaclor (vo) Cefamandol (im, iv) Cefonicid (im, iv) Cefuroxima (im, iv) Cefuroxima-axetil (vo) 2.1.c. De 3 generacin: Cefixima (vo) Cefotaxima (im, iv) Ceftibuteno (vo) *Ceftazidima (im, iv) Ceftizoxima (im, iv) Ceftriaxona (im, iv) Moxalactam (im, iv) 2.1.d. De 4 generacin: *Cefepima (im, iv) *Cefpiroma (im, iv) 2.2. Cefamicinas: activas frente a B. fragilis. Cefoxitina (im, iv)

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Cefmetazol (im, iv) Cefminox (im, iv) 3. Carbapenems: Imipenem Meropenem 4. Monobactmicos: Aztreonam (*) Activas frente a P. aeruginosa. 1.2. Mecanismos de accin y actividad de los betalactmicos

Las penicilinas son la condensacin de un anillo betalactmico (anillo principal) y otro de tiazolidina (anillo secundario); este compuesto fundamental es el cido 6-amino-penicilnico, cuya estructura debe mantenerse ntegra (sin ruptura del puente C=O betalactmico) para la actuacin de las penicilinas. Si dicho puente se abre por hidrlisis se obtiene un cido bacteriolgicamente inactivo, el cido peniciloico. Las penicilinas actan sobre la pared celular inhibiendo la actividad transpeptidasa de las protenas fijadoras de penicilina (PBPs). Se produce una disminucin de la sntesis de peptidoglicano y muerte bacteriana por efecto osmtico o digestin por liberacin de enzimas autolticas. Actan en la fase de crecimiento celular, bactericidas, de efecto lento y su actividad se relaciona ms con el tiempo de actuacin que con la concentracin del antibitico. 1.3. Resistencias bacterianas Las resistencias pueden deberse a: 1. de las PBPs (o reemplazamiento por otras nuevas) con disminucin de la afinidad por el betalactmico. 2. Inactivacin del betalactmico, debido a betalactamasas producidas por bacterias grampositivas (excretadas al medio extracelular), o procedentes de bacterias gramnegativas (localizadas en el espacio periplsmico). La sntesis de las betalactamasas puede estar mediada por plsmidos (estafilococos y bacterias gramnegativas) o por el cromosoma (bacterias gramnegativas). Las betalactamasas cromosmicas pueden ser a su vez: Inducibles: Slo en presencia de un betalactmico (Enterobacter spp, C. freundii, S. marcescens, P. aeruginosa, M. morganii y

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Providencia); potentes inductores son la cefoxitina, imipenem y cefalosporinas de 1. generacin. Constitutivas: Se sintetizan de forma permanente (C. freundii, E. coli, Enterobacter, Acinetobacter y Shigella spp.). 3. Disminucin de la permeabilidad por disminucin de las porinas de la pared bacteriana. 4. Con el nombre de tolerancia se define una forma particular de resistencia que se caracteriza por la existencia de CMI (concentracin mnima inhibitoria) dentro de los valores habituales, junto con un aumento importante de la CMB (concentracin mnima bactericida), que supera unas 32 veces el valor de la CMI. Frente a estos microorganismos (principalmente grampositivos: S. aureus y S. pneumoniae) el antibitico se comporta como bacteriosttico. 1.4. a) Penemas (penicilinas) Amoxicilina

Generalidades Pertenece al grupo de las aminopenicilinas (penicilinas semisintticas de amplio espectro). Difiere de la ampicilina en su mejor absorcin oral, esto hace que a igual dosis los niveles alcanzados en sangre y en orina sean ms elevados. El espectro de accin es similar al de la penicilina, pero abarca adems algunas enterobacterias. Frente a cocos grampositivos tiene menor actividad intrnseca que la penicilina, pero la Listeria monocytogenes y los enterococos son ms sensibles a la amoxicilina que a la penicilina. La mayora de los Staphylococcus son resistentes, pero S. saprophyticcus es sensible. Espectro similar a la penicilina para bacilos grampositivos, Neisseria spp. y bacterias anaerobias. Haemophylus spp., E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella y Shigella spp. y Gardnerella vaginalis son sensibles, pero comienzan a aparecer resistencias por produccin de betalactamasas. El resto de las enterobacterias, incluyendo Proteus vulgaris, Klebsiella, Enterobacter y Serratia spp. y Yersinia enterocoltica son resistentes. El cido clavulnico se emplea combinado con amoxicilina, ya que es un inhibidor de las betalactamasas, con afinidad por PBP2, que acta de forma irreversible inactivndose al unirse al centro activo de las betalactamasas, con lo que protege a amoxicilina de la hidrlisis y recupera la sensibilidad a sta de las cepas anteriormente mencionadas, as como a la mayora de S. aureus, S. epidermidis, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Klebsiella y Proteus spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, algunas cepas de Enterococcus spp. y Bacteriodes fragilis.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Absorcin y difusin Es estable al pH del jugo gstrico y el alimento no interfiere en su absorcin. Su absorcin es rpida y completa despus de su administracin oral. Difunde fcilmente a la mayora de los tejidos corporales excepto al LCR, ya que es necesario que las meninges estn inflamadas para que atraviese la barrera hematoenceflica. Dosis y va de administracin Adultos: 250 mg-1 g/8 h oral; 1-2 g/4-6 h i.v.. Uretritis gonoccica: 3 g en dosis nica, oral. Sobreinfeccin de pacientes con bronquiectasias: 3 g/12 h oral durante 3-7 das. Nios: 50 mg/kg/da, oral, en tres dosis, en los casos graves puede duplicarse la dosis. Se comercializa la asociacin de amoxicilina/cido clavulnico orales (125/31.25, 250/62.5, 500/125 y 875/125 mg) y en viales (1000/100 mg). Los intervalos de administracin en el adulto, cada 12 h, oral y cada 4-6 h i.v.. Nios: 40 (amoxicilina)/10 (a. clavulnico) mg/kg/da oral, en tres dosis. En caso de insuficiencia renal ajustar la dosis. Eliminacin Amoxicilina: Renal (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular (ST), tambin biliar. Amoxicilina/cido clavulnico: Renal (40%), biliar. Efectos secundarios Ver Antibiticos en Farmacologa. b) Ampicilina Generalidades Penicilina semisinttica de amplio espectro, (similar al de la amoxicilina). Es ms activa que la amoxicilina frente a Shigella spp., pero menos activa frente a Salmonella y Enterococcus spp.. La asociacin de ampicilina/sulbactam (un inhibidor de las betalactamasas parecido al cido clavulnico), es activa frente a bacterias que por produccin de betalactamasas se han hecho resistentes a la ampicilina (H. influenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella y Shigella spp., M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, B. fragilis, Staphylococcus y Enterococcus spp.). Sultamicilina es la forma oral ster de sulbactam con ampicilina Absorcin y difusin La absorcin por va oral es irregular (40%), disminuyendo si se administra con alimentos. La ampicilina se distribuye ampliamente en todos los

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compartimentos del organismo, despus de la administracin parenteral en forma de sal sdica alcanza concentraciones teraputicas en el LCR, y en presencia de inflamacin tambin en el lquido pleural, sinovial, y peritoneal. Tambin se puede administrar ampicilina benzatina por va intramuscular, con lo que se obtiene una absorcin ms lenta, permitiendo dosificaciones de 12 a 24 horas. Dosis y va de administracin Adulto: 500 mg-1 g/6 h oral, en casos leves (administrarla en ayunas); 1-2 g/6 h i.v., dependiendo del tipo y gravedad de la infeccin. Nios mayores de un mes: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6 horas o 100-200 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6 horas. En meningitis dosis de 200-400 mg/kg/da i.v. /6 h. Eliminacin No sufre un proceso de biotransformacin que altere sus propiedades antibiticas, y se excreta en su mayor parte por la orina (70%), por filtrado glomerular (FG) y secrecin tubular (ST). Se excreta tambin por la bilis a concentraciones superiores a las sricas. En insuficiencia renal ajustar el intervalo entre las dosis dependiendo del filtrado glomerular. La asociacin ampicilina/sulbactam se presenta para formas parenterales en proporcin 2:1. Adultos: 375-750 mg v.o. de sultamicilina cada 12 horas; 1 g ampicilina/0,5 g sulbactam i.v. cada 6 horas. c) Bacampicilina

Generalidades Ester de la ampicilina (100 mg de ster equivale a 70 mg de ampicilina). Espectro similar a sta. Absorcin y difusin Presenta mejor absorcin oral que la ampicilina. La absorcin se ve favorecida por el alimento. Los niveles sricos mximos se producen ms temprano que con la ampicilina y son 1,5-2 veces mayores que los obtenidos con sta. Dosis y va de administracin Adulto: 0.4-1.2 g/ 8 -12 horas v.o.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 12 horas v.o..

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Eliminacin Renal (70%), similar a la ampicilina, FG y ST. Eliminacin biliar alcanzando concentraciones superiores a las sricas. d) Carbenicilina Generalidades Pertenece al grupo de las carboxipenicilinas. Actividad anti-pseudomonas; es destruida por las betalactamasas de bacterias grampositivas y gramnegativas, pero es ms estable frente a las betalactamasas de Pseudomonas, Enterobacter, Morganella, y Proteus-Providencia. Es activa frente a cocos grampositivos y diez veces menos activa (mayor CMI) que la amoxicilina y la piperacilina frente a Neisseria spp. y Listeria monocytogenes. Actividad similar a la amoxicilina frente a H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella y Shigella spp.. Klebsiella spp es resistente. Inhibe a dosis altas algunas cepas de Enterobacter, Serratia y B. fragilis. Absorcin y difusin No es absorbida por boca, pero puede administrarse por va intramuscular o intravenosa. Distribucin tisular similar a la ampicilina pero las concentraciones alcanzadas en el LCR no son adecuadas para Pseudomonas. La va intramuscular no es adecuada para el tratamiento de infecciones tisulares por Pseudomonas, por no alcanzar niveles adecuados en el suero, sin embargo, s es adecuada para las infecciones urinarias ya que los niveles en esta localizacin alcanzan 2-4 g/l. Dosis y va de administracin Adulto: 400-600 mg/kg/da iv en 4-6 dosis, (mximo de 20-40 g/da, para el tratamiento de la infeccin sistmica por Pseudomonas). Nios: la misma que para adultos. Eliminacin Renal (90%), menor conversin a cido peniciloico, por tanto su vida media es ms prolongada y se acumula en los casos de insuficiencia renal; tambin eliminacin biliar (concentracin del 50% de la srica). En insuficiencia renal, disminuir la dosis o/y ampliar el intervalo de administracin. e) Cloxacilina Generalidades Pertenece al grupo de las isoxazolil-penicilinas, que son penicilinas estables frente a la penicinilasa estafiloccica. Es pues activa frente a S. aureus producto-

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res de betalactamasas. Las cepas meticiln-resistentes lo son tambin a la cloxacilina. Es poco activa frente a Neisseria spp. y prcticamente inactiva frente a bacilos gramnegativos y microorganismos anaerobios. Los enterococos son resistentes. Absorcin y difusin Presenta una absorcin oral del 50%. La comida retrasa su absorcin. Los niveles sricos son de 0.55 mg/l a la hora de la administracin oral de 0,5 g. La fijacin a las protenas es muy alta (94%). Dosis y va de administracin Adulto: 0,5-1 g/4-6 h v.o.; 1-3 g/4-6 h i.v. (en perfusin diluida y en un perodo mayor de 30 minutos). Nios: 100 mg/kg/da v.o. o i.v./6 h. Eliminacin Es poco metabolizada (metabolismo heptico del 20%) y se elimina por el rin (80%), con una pequea excrecin biliar. f) Mezlocilina

Generalidades Es una acil-ureido penicilina, de espectro similar a la piperacilina (menos activa frente a P. aeruginosa y ms activa in vitro frente a E. faecalis). Es ms activa que la carbenicilina frente a Klebsiella spp. y B. fragilis, y H. influenzae. Es sensible a las betalactamasas. Absorcin y difusin Su farmacocintica difiere de la carbenicilina, ya que, como la piperacilina, presenta una cintica no lineal en relacin con la dosis. Con dosis altas la vida media aumenta por saturacin del metabolismo heptico, de la excrecin biliar y de la reduccin de la eliminacin renal. Dosis y va de administracin Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. /6-8 h. Nios: igual que para el adulto. Dosis mxima diaria: 24 g (4 g/4 h). Con los aminoglucsidos acta de forma sinrgica. Eliminacin Renal (55-60%) en forma activa, por FG y ST. Biliar (concentracin superior a la srica).

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g) Penicilina G Generalidades Es una penicilina natural, activa frente a la mayora de microorganismos grampositivos y gramnegativos. Cocos grampositivos: Streptococcus viridans (grupo), Gemella spp. (antiguo S. morbillorum), Leuconostoc spp. (es tolerante, administrar altas dosis), Pediococcus acidolactici, S. agalactiae (grupo B), S. anginosus o millerii, S. bovis (grupo D), S. pneumoniae1, S. pyogenes (grupo A). Algunas cepas de estreptococos son resistentes y otras tolerantes. Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae2. Bacilos grampositivos: Bacillus antrhacis, Corynebacterium diphtheriae, Erysipelotrix rhusiophatiae. Especies anaerobias: Actinomyces spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.. Otros microorganismos sensibles: Borrelia spp., Leptospira spp., Pasteurella multocida, Treponema pallidum, Streptobacillus moniliformis, Spirillum minus. Se dispone de varias formulaciones, que tienen las siguientes equivalencias: Sal sdica: una unidad (UI)= 0.6 g, penicilina benzatina: una unidad (UI)= 0.75 g, penicilina procana: una unidad (UI)= 1 g. Absorcin y difusin El jugo gstrico destruye rpidamente el antibitico, lo que dificulta su administracin oral. La administracin de solucin acuosa de sal sdica puede hacerse por va intravenosa, intramuscular, subcutnea, e intratecal. Por va intramuscular es eliminada rpidamente por el organismo, por ello se prefieren las formas de liberacin lenta (procana y benzatina), que forman depsitos tisulares desde los que el compuesto es absorbido durante horas (procana) o das (benzatina). Estas dos formulaciones son exclusivamente para uso por va intramuscular. La duplicacin de la dosis de penicilina procana no duplica la duracin del efecto ni la concentracin srica; para ello es necesario administrar la dosis doble repetida en dos inyecciones en sitios diferentes.
(1) Ms de un 25% de las cepas son moderadamente resistentes (CMI 0,1-2 mg/l) y deben tratarse con dosis altas de penicilina o con un antibitico alternativo (cefalosporinas de 3 generacin o vancomicina); ms de un 10% son totalmente resistentes (CMI 32 mg/l) y debe elegirse como tratamiento la vancomicina. (2) Ms de un 20% de las cepas son resistentes.

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Dosis y va de administracin Adulto: Penicilina procana: 600.000-1.200.000 UI/ 12-24 h i.m.. Penicilina benzatina: 600.000-2.400.000 UI/ 1-3 semanas, i.m.. Sal sdica: 1-3 millones UI/ 2-6 h i.v.. Nios: Penicilina procana: 25.000-50.000 UI/kg/da i.m. cada 12-24 h. Penicilina benzatina: 50.000 UI/kg/da en nica dosis, i.m.. Penicilina sdica: 100.000-250.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas. Eliminacin Renal (70%) a travs de las clulas tubulares renales. La excrecin puede bloquearse con el probenecid, que prolonga la vida media srica. Hay que tener en cuenta que la funcin tubular en el recin nacido no est muy desarrollada, por lo que las dosis en estos pacientes deben modificarse. Tambin existe eliminacin biliar activa donde se alcanzan concentraciones superiores a las sricas. h) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)

Generalidades Tiene un espectro de accin similar a la penicilina G, sin embargo, presenta mayores CMI que sta para los microorganismos sensibles (menor actividad intrnseca). Absorcin y difusin Es una penicilina estable a pH cido, y es bien absorbida aunque se ingieran alimentos. La mayor absorcin corresponde a su sal potsica. Su absorcin oral es de un 60%. Dosis y va de administracin Adulto: 0.5-1 g/6-8 h. oral. Nios: 25-50 mg/kg/da en 3-4 dosis. Eliminacin Renal por FG y ST activa; la biliar es escasa. i) Piperacilina

Generalidades Es una acil-ureido penicilina, cuya sensibilidad frente a cocos y bacilos grampositivos es similar a la ampicilina. Activa frente a Streptococcus, Neisseria

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y H. influenzae y frente a la mayora de las enterobacterias. Frente a B. fragilis es algo ms activa que la amoxicilina. Acta de forma sinrgica con los aminoglucsidos frente a Pseudomonas, ya que la mayora de las cepas de Pseudomonas son resistentes. Las cepas tanto grampositivas como gramnegativas productoras de betalactamasas son resistentes. La cintica es dosis dependiente. La asociacin piperacilina-tazobactam (proporcin 8:1), ampla el espectro de la piperacilina frente a las bacterias productoras de betalactamasas plasmdicas (Staphylococcus spp., N. gonorrhoeae, H. influenzae, E. coli, P. mirabilis, P. vulgaris, Klebsiella, Salmonella spp., Shigella) y cromosmicas (M. catarrhalis, Klebsiella, Bacteroides o Prevotella). La mayora de las cepas de P. aeruginosa resistentes a la piperacilina lo son tambin a la asociacin. Frente a A. calcoaceticus el tazobactam tiene menos actividad que el sulbactam. Absorcin y difusin La farmacologa humana de la piperacilina es similar a la mezlocilina. No se absorbe por va oral. Dosis y va de administracin Adulto: No suele emplearse la va intramuscular porque se necesitan de 3-4 inyecciones diarias; 2-4 g/ 6-8 h i.v., siendo la dosis mxima diaria de 24 g/da (4 g/4 h). Nios: similar a la dosis de adultos. En caso de insuficiencia renal, ajustar la dosis. La dosis de piperacilina-tazobactam para adultos es de 2 g/500 mg, cada 6-8 h i.v.. Eliminacin Se elimina por el rin de forma activa, por filtrado glomerular y secrecin tubular; a nivel biliar existen concentraciones varias veces superiores a las sricas. j) Ticarcilina Generalidades Penicilina semisinttica, cuyo espectro antimicrobiano es similar a la carbenicilina, excepto que es unas 4 veces ms activa frente a Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias y Neisseria spp.. La asociacin de ticarcilina con cido clavulnico hace posible que sea eficaz frente a cepas de S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae, E. coli y B. fragilis productores de betalactamasas.

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La asociacin ticarcilina/cido clavulnico (30:1) es activa frente a S. aureus, E. coli, Klebsiella, Proteus, Shigella, H. influenzae y algunas cepas de P. aeruginosa. Hay bacterias que producen betalactamasas tipo 1 que no son inhibidas por el cido clavulnico. Cepas de Pseudomonas, Serratia, Citrobacter, Enterobacter, que son resistentes a la ticarcilina y producen la induccin de esta cefalosporinasa, no son sensibles a la combinacin. Los enterococos son moderadamente resistentes a esta asociacin (la combinacin ampicilina/sulbactam es ms activa frente a los enterococos). El Staphylococcus aureus meticiln resistente (SAMR) es resistente a la combinacin. Absorcin y difusin Similar a la carbenicilina. No se absorbe por va oral, pero administrada por va intramuscular o intravenosa alcanza elevados niveles sricos que difunden a los tejidos alcanzando concentraciones teraputicas en el lugar de la infeccin. Dosis y va de administracin Adulto: 200-300 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 6-8 horas. Nios: dosis similar a los adultos. Sus ventajas con respecto a la carbenicilina son que inhibe ciertas Pseudomonas dentro de los mrgenes de seguridad y que es necesaria una dosis menor de frmaco para tener una misma eficacia teraputica, con lo que se consigue menor disfuncin plaquetaria e hipopotasemia. 3 g ticarcilina/100 mg cido clavulnico cada 4-8 horas por va intravenosa. Eliminacin Se elimina por el rin de forma activa ((FG y ST). Ticarcilina/cido clavulnico penetra bien en los tejidos y se elimina por el rin donde alcanza altas concentraciones urinarias. 1.5. Cefemas

Estructuralmente estn formadas por un anillo betalactmico (principal) y otro de dihidrotiazina (secundario). Al comenzar la clasificacin de los frmacos betalactmicos hemos agrupado a las cefalosporinas en generaciones, compartiendo las cefalosporinas de cada generacin una serie de caractersticas farmacocinticas y farmacolgicas. Desde un punto de vista prctico, en este apartado las clasificaremos segn su actividad predominante, y posteriormente hablaremos de cada una por separado, agrupndolas segn la va de administracin.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Actividad predominante Cocos grampositivos:

Agente

Generacin

Va de administracin i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v. v.o. i.m.-i.v.-v.o.

Cefalotina Cefapirina Cefazolina Cefalexina Cefradina Microorganismos gramnegativos: A) Adquiridos en la comunidad

1. 1. 1. 1. 1.

Cefaclor Cefprozil Cefpodoxima Cefamandol Cefuroxima

2. 2. 3. 2. 2.

v.o. v.o. v.o. i.m.-i.v. i.m.-i.v.-v.o.

B) Cepas resistentes (hospitalarias)

Cefixima Ceftibuteno Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona

3. 3. 3. 3. 3.

v.o. v.o. i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v.

Pseudomonas aeruginosa:

Ceftazidima Cefpiroma Cefepima Cefoxitina Cefmetazol Cefminox

3. 4. 4. (1) (1) (1)

i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v. i.m.-i.v.

Bacteroides fragilis:

(1) Son cefamicinas, se diferencian de las cefalosporinas porque poseen un grupo alfa-metoxi en el C7. La farmacodinmica del grupo de las cefemas es similar al de las penicilinas, inhiben la sntesis de la pared bacteriana, al impedir la sntesis de peptidoglicano, ya que compiten con las enzimas transpeptidasas y carboxipeptidasas, encargadas de la formacin de los enlaces cruzados que forman la pared. La accin es de tipo

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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bactericida, y slo se produce en las bacterias sensibles que estn en fase de crecimiento. Estas enzimas (transpeptidasas y carboxipeptidasas), que reconocen como sustratos a las penicilinas, cefalosporinas y cefamicinas, las cuales las inhiben competitivamente, son las denominadas PBPs (protenas fijadoras de penicilinas). La actividad antibacteriana de las cefemas depende de: 1. 2. 3. Facilidad de acceso a la diana (PBPs), a travs de la membrana externa. Resistencia a las betalactamasas. Afinidad de las PBPs.

CEFALOSPORINAS PARENTERALES a) Cefalotina (1)

Generalidades Es activa frente a bacterias grampositivas (no frente a estafilococos resistentes a la meticilina y enterococos) y gramnegativas. Espectro y CMI similar a la cefazolina, pero algo ms activa que sta frente a S. aureus productor de penicinilasa y algo menos frente a E. coli y K. pneumoniae. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. La administracin intramuscular es dolorosa por lo que no se emplea. La administracin intravenosa proporciona un gran volumen de distribucin en los tejidos y lquidos del organismo. Alcanza concentraciones clnicamente eficaces en bilis. Los niveles tisulares ms eficaces corresponden al rin, hgado y pulmones. La cefalotina activa prcticamente no llega al LCR por lo que no se recomienda en el tratamiento de las meningitis. Dosis y va de administracin Adulto: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nio: 75-150 mg/kg/da i.v. en 4-6 dosis. Eliminacin La cefalotina tiene una vida media corta (30-40 minutos) y es metabolizada, adems de excretada en forma activa por el rin (FG y ST). Entre un 20-30% se excreta como su metabolito desacetilado. b) Cefapirina (1)

Generalidades Similar a la cefalotina en la farmacocintica y en el espectro de actividad. No tiene ventajas especiales cuando se compara con la cefalotina.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Absorcin y difusin Las cefalosporinas de 1. generacin en general suministran niveles adecuados de antibitico en los tejidos blandos, orina y lquidos pleural, pericrdico, sinovial y peritoneal. No penetran adecuadamente en el LCR. Dosis y va de administracin Administracin im o iv: 1-2 g/4-6 h. Nios: 50-100 mg/kg/da. Ajustar la dosis en la insuficiencia renal cuando el aclaramiento de creatinina sea 10-50 ml/min. Eliminacin Principalmente renal (60%). c) Cefazolina (1) Generalidades Espectro similar a la cefalotina, pero es algo ms activa in vitro frente a las enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus...) y es algo ms sensible a la penicinilasa estafiloccica que la cefalotina. Absorcin y difusin Los niveles sricos alcanzados por la cefazolina despus de su administracin parenteral son ms elevados que con la cefalotina debido a que posee un menor volumen de distribucin. La vida media tambin es mayor (1,8 horas, comparada con los 30 minutos de la cefalotina). El intervalo usual de la dosis de cefazolina es cada 8 h, excepto en las infecciones graves inusuales (sepsis), en las que se administra cada 6 horas. Dosis y va de administracin Depende de la gravedad de la infeccin. La cefazolina es por s misma indolora en inyeccin intramuscular. Adultos: 0.5-2 g/8 h i.m. o i.v. Nios: 50-100 mg/kg/da i.m. o i.v., en 3-4 dosis. Eliminacin No resulta degradada en el hgado, y su eliminacin es fundamentalmente renal (95%) por FG y ST. Una pequea cantidad se excreta tambin por bilis.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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d)

Cefradina (1)

Generalidades Su espectro de accin es muy parecido al de la cefazolina. La CMI frente a cocos grampositivos y bacilos gramnegativos es cuatro veces superior al de la cefazolina (menor actividad). Actividad modesta frente a H. influenzae, siendo otras cefalosporinas mucho ms activas (cefuroxima, cefaclor). Absorcin y difusin Despus de una rpida absorcin oral, es rpidamente excretada sin modificaciones en la orina (no se metaboliza). No administrar con las comidas. Los niveles que se obtienen en suero despus de su administracin oral o parenteral son muy similares, ya que posee una buena absorcin. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/8 h, v.o., i.m., o i.v. Nios: 50 mg/kg/da oral cada 6 horas. Eliminacin Renal (> 90%), sin modificaciones. e) Cefamandol (2)

Generalidades Es activo frente a cocos grampositivos (no enterococos ni SAMR). Es ms activo que las cefalosporinas de 1 generacin frente a ciertos microorganismos gramnegativos: Enterobacter spp., Proteus spp. indol positivos, E. coli y Klebsiella spp.. H. influenzae son relativamente resistentes. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. La difusin tisular y humoral es buena. En la bilis alcanza concentraciones elevadas y en forma activa, detectndose niveles varias veces superiores a los sricos. En pacientes con colecistitis y colelitiasis no obstructiva se han llegado a detectar niveles medios de 5.000 mg/l en la vescula biliar. Posee una vida media de 0.8-1 h. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/4-6 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da en 4-6 dosis i.m. o i.v..

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Eliminacin Por va urinaria (80%). Tambin existe eliminacin biliar. f) Cefonicid (2) Generalidades Es similar en su estructura al cefamandol. Ms activo que ste frente a H. influenzae productor de betalactamasas, pero menos frente a cocos grampositivos. Posee una vida media ms larga que el cefamandol (4.5 horas), siendo en pacientes de ms de 70 aos la vida media superior. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g por va intramuscular se obtienen concentraciones sricas de 60 mg/l. Debido a su larga vida media puede ser administrado cada 12 horas. Penetra bien en la mayora de los tejidos y fluidos corporales. Dosis y va de administracin Adulto: 1-2 g/da (en casos graves cada 12 h), i.m. o i.v.. Nios: 20-50 mg/kg/da i.m. o i.v., en una nica dosis. Eliminacin El 90% es excretada por la orina, sin modificaciones. g) Cefuroxima (2) Generalidades Es una cefalosporina de 2 generacin de estructura y actividad similar al cefamandol. Activa in vitro frente a estreptococos del grupo A y B, S. pneumoniae y S. viridans. Menos activo frente a S. aureus que las cefalosporinas de 1 generacin. Los enterococos, S. aureus meticiln-resistentes, y L. monocytogenes son resistentes. Relativamente activa frente a las bacterias gramnegativas productoras de betalactamasas, incluidas las producidas por el H. influenzae resistente a la ampicilina. No es activa frente a Providencia, P. vulgaris, Serratia y Pseudomonas.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Absorcin y difusin La vida media es mayor que la del cefamandol, 1.5 horas y puede administrarse cada 8 horas. La unin a protenas es de un 40%. No se absorbe por va oral (existe la cefuroxima-axetilo para su administracin por esta va). Con las meninges inflamadas alcanza concentraciones teraputicas en el LCR para H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae. Dosis y va de administracin Adultos: 0.75-3 g/8 h i.m. o i.v.. Nios:100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8 horas. Eliminacin Renal, >90% por FG y ST; una pequea cantidad se excreta por bilis. Prcticamente no se metaboliza. h) Cefotaxima (3)

Generalidades Es una cefalosporina de 3 generacin, que posee un amplio espectro antimicrobiano y es resistente a las betalactamasas, con gran actividad frente a cocos grampositivos (excepto enterococos y L. monocytogenes) y microorganismos gramnegativos aerobios con excepcin de Pseudomonas. Es activa frente a bacterias anaerobias como peptococos y peptostreptococos, Fusobacterium y Bacteriodes spp., pero el B. fragilis es resistente. La asociacin de la cefotaxima con su metabolito (desacetilcefotaxima) es activa frente a un 70% de las cepas de B. fragilis. Esto se debe a que el metabolito, adems de ser bacteriolgicamente activo, presenta sinergia con el producto original frente a muchas bacterias, debido probablemente a la gran estabilidad del metabolito frente a las betalactamasas. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Con la administracin de 1 g i.m. se obtienen concentraciones sricas mximas de 24 mg/l a los 30 minutos. Penetra muy bien en el LCR. Su vida media es de 1 hora. Dosis y va de administracin Adulto:1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.; en los casos graves se puede dar una dosis diaria total de 12 g. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 horas. En los casos de meningitis la dosis es de 200-300 mg/kg/da i.v. cada 6 horas.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Eliminacin Por excrecin renal (FG y ST) y metabolismo heptico, con formacin de un metabolito, la desacetilcefotaxima, que conserva parte de la actividad antibacteriana del antibitico original y se excreta por la orina y por la bilis. i) Ceftazidima (3) Generalidades Es la cefalosporina ms activa frente a P. aeruginosa. La actividad frente a otros microorganismos gramnegativos es similar a la cefotaxima; es ms activa frente a Acinetobacter spp., Serratia spp. y P. penneri que la cefotaxima y menos frente a H. influenzae, N. gonorrhoeae, Clostridium spp. y bacterias anaerobias. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g i.v., se alcanzan niveles sricos de 80 mg/l. Presenta buena penetracin en los tejidos. Con las meninges inflamadas se alcanzan concentraciones teraputicas frente a la mayora de los bacilos gramnegativos sensibles. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da repartidos en dosis intramusculares o intravenosas cada 8 horas. La dosis mxima no debe de exceder 6 g/da. Eliminacin Renal por filtrado glomerular, por lo que, al contrario que el resto de las cefalosporinas, sus niveles plasmticos no aumentan al administrar probenecid, sustancia que bloquea parcialmente la secrecin tubular, prolongando la vida media del resto de las cefalosporinas. j) Ceftizoxima (3) Generalidades Espectro similar a la cefotaxima, aunque algo ms activa frente a Serratia spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., y tambin frente a Bacteroides spp.. Absorcin y difusin La concentracin srica mxima obtenida despus de la inyeccin intramuscular nica de 1 g es de 39 mg/l a los 60 minutos de la administracin. Su vida

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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media es ms prolongada (1.7 h) que la de la cefotaxima. Pueden conseguirse niveles teraputicos para las bacterias sensibles en el LCR cuando existe inflamacin menngea. Dosis y va de administracin Adultos: 1-3 g/8-12 h i.m. o i.v.. Nios: 150-200 mg/kg/da i.m. o i.v. en 3 dosis. Eliminacin No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo, por lo que son excretadas en forma activa, no modificada. Eliminacin renal (95%), por FG y ST. k) Ceftriaxona (3)

Generalidades Presenta el mismo espectro bacteriano que la cefotaxima, teniendo menor actividad que sta frente a Staphylococcus spp. y ms frente a Neisseria spp. y Proteus spp.. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Despus de la administracin de 1 g en dosis nica intramuscular se consiguen concentraciones sricas mximas de 76 mg/l a las 2 h de su administracin. Presenta buena penetracin en los tejidos; puede alcanzar como las anteriores niveles fiables frente a bacterias sensibles en el LCR. Su vida media es de 8 horas. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 50-100 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 12- 24 horas. No se recomienda en los recin nacidos; en los casos de meningitis se recomiendan dosis de 100 mg/kg/da en dos dosis. Eliminacin No se metaboliza y su eliminacin es por va renal (50%), por filtrado glomerular (FG). Biliar (30%), con tasas de eliminacin superiores a los niveles sanguneos. Efectos secundarios Similares al resto de las cefalosporinas. Su unin a las protenas es de un 90%, por lo que compite con la bilirrubina en la unin con la albmina. En el caso

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

de insuficiencia heptica, no se requiere disminuir la dosis, ya que en este caso la excrecin urinaria del antibitico aumenta. Lo mismo sucede en el caso de insuficiencia renal, en la que aumenta la excrecin biliar. l) Cefepima (4) Generalidades Cefalosporina de 4 generacin, estable frente a la mayora de betalactamasas. Especies sensibles son. S. aureus y S. epidermidis (sensibles a meticilina), Streptococcus, B. catharralis, C. diversus, E. coli, H. influenzae, Klebsiella, Proteus spp., Providencia, P. aeruginosa, Serratia. Cepas sensibles a cefepima in vitro y resistentes a cefotaxima y/o ceftazidima (hiperproduccin de cefalosporinasas) son C. freundii, E. aerogenes, y E. cloacae. Especies con sensibilidad moderada o intermedia: Acinetobacter baumanii. Especies resistentes: Enterococcus, S. Aureus meticiln-resistentes, Listeria, S. maltophilia, B. cepacia, Bacteroides spp., C. difficile. Absorcin y difusin Tras la administracin intramuscular la absorcin es rpida y completa. La distribucin no vara en el rango de dosificacin (250 mg-2 g). La vida media de eliminacin es de 2 horas. El metabolismo es mnimo. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/12 h, administrados por va intramuscular o intravenosa lenta en la va de infusin o en el lquido de infusin. Nios: no se ha demostrado su eficacia y seguridad en nios menores de 12 aos. Eliminacin Se elimina casi exclusivamente por va renal, principalmente por FG. El 85% de la dosis administrada se recupera inalterada en orina. En caso de insuficiencia renal ajustar la dosis. m) Cefpiroma (4) Generalidades Activa frente a cocos grampositivos (mayor actividad que la cefazolina frente a S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus). Actividad similar a la cefotaxima frente a E. coli, P. mirabilis y K. pneumoniae y menor para el resto de las entero-

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bacterias, pero ms activa frente a las bacterias productoras de betalactamasas cromosmicas inducibles. Menos activa frente a P. aeruginosa que ceftazidima. Son resistentes: S. aureus meticiln-resistentes, E. faecium, Listeria y B. fragilis. Absorcin y difusin Similar a cefepima. Metabolismo mnimo. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/12 h i.m. o i.v.. Eliminacin Renal, por filtrado glomerular (80%). CEFALOSPORINAS ORALES a) Cefalexina (1)

Generalidades Es una cefalosporina de uso oral, que tiene la misma actividad que las cefalosporinas de 1 generacin, pero es menos activa frente a los estafilococos productores de penicinilasa. Absorcin y difusin Tiene una rpida y buena absorcin digestiva, con una biodisponibilidad del 90-95% La absorcin no es interferida por el alimento. Alcanza niveles sanguneos mximos de 18 mg/l con 0.5 g por va oral. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral; 1-2 g/ 6-8 h iv.. Nios: 25-50 mg/kg/da cada 6 horas. Eliminacin Renal por FG y ST (> 90%); ligera eliminacin biliar. b) Cefaclor (2)

Generalidades Cefalosporina de 2 generacin parecida al cefamandol, pero ligeramente menos activa que l. Sin embargo, es ms activa frente a bacterias gramnegativas

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

como H. influenzae, E. coli y P. mirabilis (si bien las cepas de H. influenzae productoras de betalactamasas son resistentes). Absorcin y difusin Absorcin digestiva buena, pero lenta, con una biodisponibilidad del 50%. No administrar con alimentos. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/6-8 h v.o.. Nios: 40 mg/kg/da cada 8 horas. Eliminacin Renal (70%), por FG y ST. Eliminacin biliar mnima. c) Cefradina (1) Generalidades Espectro similar a la cefazolina y la cefalexina, aunque presenta mayores CMI que ambas tanto para bacterias grampositivas como para gramnegativas. Absorcin y difusin Se absorbe bien por va digestiva, con una biodisponibilidad de un 90%. No se debe administrar con las comidas. La vida media es de 50 minutos y su unin a las protenas de un 10%. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/ 6-8 h oral. Nios: 50 mg/ kg/da v.o. cada 6 horas. Eliminacin En ms del 90% por va urinaria (FG y ST). d) Cefuroxima-axetilo (2) Generalidades Es el acetil-ster de cefuroxima; profrmaco oral de la cefuroxima, a la cual debe su accin antibacteriana. Su espectro de accin es similar al cefamandol. Los efectos son similares a los de la cefuroxima, pero con una mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales y diarrea.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Absorcin y difusin Administrada por va oral es hidrolizada en la mucosa intestinal, liberando cefuroxima. La biodisponibilidad vara entre un 30-50% y aumenta con la ingestin de alimentos. La unin a las protenas es de un 40%; posee una vida media de 1.4 horas y alcanza un pico srico de 4 mg/l despus de administrar 250 mg por va oral. Dosis y va de administracin Adultos: 250-500 mg/8-12 h. Nios: 40 mg/kg/da oral en 2-3 dosis. Eliminacin No se metaboliza y se elimina por el rin por FG y ST. e) Cefixima (3)

Generalidades Es la primera cefalosporina de 3 generacin oral; presenta un espectro de accin similar al de la ceftriaxona frente a los bacilos gramnegativos, pero menos activa frente a Streptococcus spp. y Staphylococcus. No presenta actividad frente a P. aeruginosa ni Acinetobacter spp.. Absorcin y difusin Presenta una buena y rpida absorcin digestiva, con una biodisponibilidad del 50%. La absorcin no disminuye con los alimentos. Despus de la administracin de 400 mg por va oral se alcanzan niveles sricos mximos de 4-5.5 mg/l en unas 4 horas. La unin a las protenas sricas es de un 60%. Dosis y va de administracin Adultos: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 8 mg/kg/da v.o. en 1-2 dosis. Eliminacin Se recupera menos del 20% de la dosis oral en la orina al cabo de 24 horas. Posee una eliminacin biliar donde se consiguen concentraciones superiores a las sricas. f) Ceftibuteno (3) Generalidades Es una cefalosporina de 3 generacin oral, con mayor actividad frente a las enterobacterias que la cefpodoxima y la cefixima, pero algo menos activa que

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

ambas frente a H. influenzae, B. catarrhalis (incluyendo betalactamasas positivas), y Neisseria spp.. No es activo frente a enterococos y estafilococos, ni frente a Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y anaerobios. Absorcin y difusin Se absorbe por va oral, alcanzando un pico srico de 10.9 mg/l despus de administrar 200 mg por va oral. La unin a las protenas es de un 70% y su vida media de 2.5 horas. Dosis y va de administracin Adulto: 200-400 mg/12-24 h v.o.. Nios: 9 mg/kg/da en 2 dosis. Eliminacin Renal. g) Cefpodoxima-proxetil (3) Generalidades Cefalosporina de 3 generacin. Es activa frente a la mayora de las enterobacterias, a H. influenzae, B. catarrhalis, Neisseria y Streptococcus spp.. No es activa frente a S. aureus, Listeria y Enterococcus spp., P. aeruginosa, C. freundii, E. cloacae, Acinetobacter spp. y Bacteriodes fragilis. Absorcin y difusin El ster de la cefpodoxima es hidrolizado rpidamente a su compuesto, la cefpodoxima, cuando se administra por va oral. La absorcin se incrementa con la toma de alimentos. La biodisponibilidad es del 50%. Si se administra una dosis equivalente a 200 mg de cefpodoxima se alcanza un pico plasmtico de 2.1 mg/l a las 2.9 horas. La vida media es de 2.2 horas. Difunde bien al parnquima pulmonar, mucosa bronquial, lquido pleural, amgdalas y lquido intersticial. Dosis y va de administracin Adultos: 200-400 mg/12 h oral. Despus de su administracin oral es absorbida en el intestino e hidrolizada rpidamente por esterasas intestinales en cefpodoxima. Eliminacin El 80% se elimina por la orina sin cambios.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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CEFAMICINAS Se diferencian de las cefalosporinas en que poseen un grupo alfa-metoxi en el carbono C7. a) Cefmetazol

Generalidades Se comporta como las cefalosporinas de 2 generacin. Posee un espectro similar a la cefoxitina, aunque una actividad algo superior a sta frente a las enterobacterias y S. aureus, pero menor frente a Bacteriodes. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral, obtenindose un pico srico de 180 mg/l despus de administrar 1 g i.v.. Posee una vida media de 1.3 horas. La fijacin a las protenas es del 85%. Dosis y va de administracin Adulto: 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v. Nios: 25-100 mg/kg/da en dos dosis i.m. o i.v.. Eliminacin No sufre prcticamente ninguna metabolizacin en el organismo por lo que es excretada de forma activa no modificada por el rin (80%), mediante FG y ST. Presenta una tasa de eliminacin biliar superior a la srica. b) Cefoxitina

Generalidades Pertenece al grupo de las cefamicinas, de comportamiento similar a las cefalosporinas de 2 generacin. Posee menor actividad que las de 1 generacin frente a los cocos grampositivos (mayor CMI). El S. faecalis y la L. monociyogenes, son resistentes. Cocos y bacilos anaerobios son sensibles incluyendo Clostridium, Actinomyces y Bacteroides, siendo el 80% de los del grupo fragilis sensibles. Es un potente inductor de betalactamasas cromosmicas. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Se obtiene un pico srico de 24 mg/l despus de la administracin de 1 g i.m.. Posee una vida media de 1 hora con una unin a las protenas del 70%.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Dosis y va de administracin Adulto: 1-2 g/4-8 h i.m. o i.v.. Nios: 80-100 mg/kg/da i.m. o i.v. en 4-6 dosis. Eliminacin Renal el 85%, por FG y ST. Biliar, alcanzando concentraciones superiores a las sricas. La cefoxitina sufre un proceso de metabolizacin que es variable de unos individuos a otros y siempre escaso (<1%), por el cual se produce un metabolito heptico, que es bacteriolgicamente inactivo, llamado descarbomoil-cefoxitina detectable en la orina. c) Cefminox Generalidades Actividad similar a la cefoxitina, cefmetazol, cefotaxima, cefoperazona e imipenem. A diferencia de muchas cefalosporinas, tiene mayor actividad anaerobicida que los anteriores frente a Bacteroides del grupo fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., y Clostridium spp., incluyendo C. difficile (CMI 4 mg/l). Indicada en infecciones mixtas con participacin de bacterias anaerobias y como tratamiento o profilaxis en ciruga sucia del aparato digestivo. Absorcin y difusin La administracin intravenosa de 2 g da lugar a concentraciones sricas de 120 mg/l. Su unin a las protenas es de un 60%, y se distribuye ampliamente por los tejidos. La vida media es de 2.5 horas. Esta aumenta con la insuficiencia renal por lo que es necesario ajustar la dosis al grado de insuficiencia. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-4 g/da. En infecciones graves hasta 8 g/da Eliminacin Por filtracin glomerular, inalterada en un 85% a las 12 horas. 1.6. Carbapenems

a) Imipenem Generalidades Es un antibitico semisinttico de estructura betalactmica carbapenmica, con actividad primariamente bactericida, de amplio espectro, que como las ante-

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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riores acta sobre las bacterias sensibles inhibiendo la pared celular y precisa para ejercer su accin que stas se encuentren en la fase de crecimiento. Qumicamente se caracteriza por la sustitucin del tomo de azufre que contienen en su anillo principal la mayora de los antibiticos betalactmicos, por un grupo metilo -CH2, lo cual aumenta la reactividad del imipenem con las protenas de la pared celular y por lo tanto le confiere un efecto bactericida ms potente. Este antibitico sufre un proceso de metabolizacin e inactivacin por la deshidropeptidasa I renal, que se encuentra en el borde en cepillo del tbulo renal. Para evitar su degradacin se comercializa asociado a la cilastatina, que es un inhibidor competitivo de esta enzima, que carece de actividad bacteriana intrnseca y no afecta al imipenem. Es enormemente resistente a las betalactamasas, tanto si son cromosmicas como codificadas por plsmidos, pero tambin es un potente inductor de ellas. La excelente actividad antibacteriana del imipenem se debe principalmente a tres causas: 1) La ausencia de barrera a su permeabilidad dado que el tamao de la molcula consigue penetrar rpidamente en la membrana bacteriana. 2) La elevada afinidad por las PBPS 2 y 3, produciendo una rpida muerte y lisis del microorganismo. 3) Su gran estabilidad a las betalactamasas. El espectro antimicrobiano incluye: Grampositivos aerobios: Comportamiento similar a las cefalosporinas de 1 generacin. Streptococcus spp. (incluyendo S. pneumoniae resistente a la penicilina, S. faecalis no S. faecium), Staphylococcus spp. (excepto los S. aureus meticiln-resistente), Listeria monocytogenes, Bacillus y Nocardia spp.. Corinebacterium spp. es resistente. Gramnegativos aerobios: Actividad similar a las cefalosporinas de 3 generacin (pero menos activo que stas frente a H. influenzae y Proteus spp.). Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria spp., Campylobacter spp., Brucella mellitensis, Acinetobacter spp., P. aeruginosa (puede hacerse resistente al imipenem durante el tratamiento, consecuencia de alteraciones en la permeabilidad de la pared bacteriana y/o la produccin de carbapenemasas). Son resistentes: Flavobacterium, Stenotrofomonas, algunas cepas de Aeromonas spp. y algunas de P. cepacia. Anaerobios: Presenta CMI similares a las del metronidazol. Peptococcus spp., Clostridium spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral debido a su inestabilidad frente al jugo gstrico por lo cual se administra por va intravenosa o intramuscular. La biodisponibili-

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

dad por esta ltima es del 60%. Se comercializa asociado a cilastatina en proporcin 1:1. El metabolismo extrarrenal es mnimo. No es destruido en la circulacin y se distribuye ampliamente en los distintos compartimentos del organismo. Se metaboliza en el rin donde es destruido por la deshidropeptidasa I. El imipenem atraviesa la barrera hematoenceflica, consiguiendo niveles ms elevados cuando las meninges estn inflamadas y alcanzando concentraciones de 1-5 mg/l. La fijacin a las protenas es de un 20%. Con una dosis de 0.5 g i.v. se alcanza un pico srico de 40 mg/l. Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/6-8 h i.v.. En los casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa se pueden administrar hasta 2 g/8 h. Nios: 60-100 mg/kg/da en dosis cada 6 horas. Eliminacin En presencia de la cilastatina la recuperacin del imipenem en la orina es de un 70%, con un 25% de recuperacin de sus metabolitos. En ausencia de la cilastatina los metabolitos del imipenem son nefrotxicos. La eliminacin fecal del antibitico es <1%. 1.7. Monobactmicos

a) Aztreonam Generalidades El aztreonam es un betalactmico monocclico, en el cual existe un grupo sulfato unido al nitrgeno en la posicin 1, una cadena lateral acclica (ncleo aminotiazlico y un grupo iminocarboxipropilo) en la posicin 3 y un grupo metilo en la posicin 4. Tiene una actividad bactericida, con un espectro limitado a las bacterias gramnegativas, ya que no se une a las protenas fijadoras de penicilina de las bacterias grampositivas ni de anaerobios. El aztreonam se fija a las PBP-3 en las enterobacterias, Pseudomonas, y otros microorganismos gramnegativos aerobios, ocasionando su filamentacin, ruptura y lisis. Posee un alto grado de estabilidad frente a las betalactamasas (tanto cromosmicas como plasmdicas) elaboradas por las bacterias gramnegativas, pero es hidrolizado por algunas cepas de K. oxytoca y P. cepacia y por enzimas que hidrolizan a la cefotaxima codificadas por plsmidos. Tiene escasa o nula capacidad de induccin de betalactamasas cromosmicas en los bacilos gramnegativos (al contrario de lo que suceda con la cefoxitina, cefotaxima y ceftazidima).

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Espectro de accin: Bacterias gramnegativas aerobias: Enterobacterias (excepto algunas cepas de P. cepacia, S. maltophilia, Flavobacterium spp., Acinetobacter spp.; C. freundii), Haemophilus y Neisseria spp., incluidos los productores de betalactamasas, Yersinia spp. y Aeromonas spp.. Aztreonam presenta bajo poder antignico. No existe hipersensibilidad cruzada con penicilinas ni cefalosporinas. Puede utilizarse de forma segura y efectiva asociado a clindamicina, eritromicina, metronidazol, penicilinas y vancomicina. Asociado con aminoglucsidos presentan sinergismo frente a bacilos gramnegativos incluidas cepas resistentes. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral, pero si se administra por va intramuscular su absorcin es rpida y completa, con una elevada biodisponibilidad. Despus de la administracin de 1 g i.v. se obtiene un pico srico de 100 mg/l. La distribucin por los tejidos y lquidos orgnicos es buena encontrndose niveles teraputicos en el tejido adiposo, huesos, vescula biliar, hgado, pulmones etc.; son significativos sus niveles en el tejido y lquido prosttico. Su unin a las protenas es de un 60%. Vida media de 1.5-2 horas, siendo independiente de la dosis administrada. Dosis y va de administracin Adultos 1-2 g/8-12 h i.m. o i.v., pudiendo en infecciones graves administrarse hasta 2g/6 h i.v.. Nios: 100-150 mg/kg/da i.m. o i.v. en dosis cada 6-8 horas. Eliminacin El aztreonam es metabolizado escasamente, originando un metabolito bacteriolgicamente inactivo. La eliminacin es va renal tanto por FG como por ST (70%); tambin existe eliminacin biliar con concentraciones inferiores a las sricas. 2. AMINOGLUCOSIDOS Y AMINOCICLITOLES

Son antibiticos naturales o semisintticos, de estructura heterocclica, primariamente bactericidas (excepto la espectinomicina), que actan sobre las bacterias sensibles, inhibiendo la sntesis proteica, por lo que necesitan para ejercer su accin que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento. Esta familia se define por la presencia de dos o ms aminoazcares unidos por enlaces glucosdicos a un anillo aminociclitol.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Los podemos dividir en: Aminoglucsidos Amikacina Estreptomicina Gentamicina Kanamicina Neomicina Netilmicina Paromomicina Tobramicina Aminociclitoles Espectinomicina

La espectinomicina se incluye como miembro de la familia pero no posee aminoazcares ni uniones glucosdicas. 2.1. Mecanismo de accin

Los aminoglucsidos (AG) penetran en la bacteria y se unen a las subunidades 30S y 50S de los ribosomas, inhibiendo la sntesis proteica (el sitio de unin vara de unos AG a otros). Tambin inducen a falsas lecturas del cdigo gentico, causando la produccin de protenas no funcionantes. El proceso de transporte del AG al interior celular requiere energa. Este transporte depende del potencial elctrico, por tanto situaciones que disminuyan dicho transporte, como la anaerobiosis, un medio cido o hiperosmolar o rico en calcio o magnesio dificultan la penetracin del aminoglucsido al interior de la bacteria. Su efecto bactericida es rpido y dependiente de la dosis. 2.2. Farmacocintica La farmacocintica: es similar en todos los AG. a) Absorcin La absorcin por va oral es escasa o nula. Por va parenteral, completa y rpida. Se alcanzan niveles plasmticos mximos a los 30-90 minutos. Si se administra por va intravenosa en infusin, aproximadamente en 30 minutos, los niveles plasmticos alcanzados son similares a los alcanzados va intramuscular. Por va tpica es tambin escasa o nula, excepto en pacientes con quemaduras o epidermolisis y heridas abiertas. b) Distribucin En el espacio intersticial difunden bien. Alcanzan escasas concentraciones en los tejidos debido a que por su tamao y carga policatinica atraviesan pobremente las membranas biolgicas que carecen de mecanismo de transporte, a excepcin de los tbulos proximales renales que poseen un mecanismo de

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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transporte particular y pueden concentrar aminoglucsidos hasta niveles muy superiores a los encontrados en plasma o en lquido intersticial. Los aminoglucsidos alcanzan niveles muy pobres en las secreciones bronquiales (no superan el 20% de los plasmticos), llegan con cierta facilidad al lquido sinovial, penetran con dificultad en el lquido prosttico. No se encuentran en saliva. Las concentraciones alcanzadas en bilis son ligeramente inferiores a las plasmticas, sin embargo las concentraciones urinarias son 25-100 veces superiores a las plasmticas despus de una hora de administracin y permanecen por encima de los niveles teraputicos durante varios das, incluso despus de una sola dosis. c) Metabolismo Los aminoglucsidos no son metabolizados por el ser humano. d) Excrecin

Se excretan en su totalidad, sin modificaciones y casi exclusivamente por los riones. Los aminoglucsidos son filtrados por el glomrulo, una pequea porcin del total filtrado es reabsorbido slo por las clulas de los tbulos proximales (toxicidad). Menos de 1% de una dosis administrada por va parenteral aparece en heces y nada en saliva. 2.3. Mecanismos de resistencia

Las resistencias bacterianas a estos antibiticos pueden ser: cromosmicas y extracromosmicas. Los AG poseen toxicidad selectiva para las clulas bacterianas; las clulas eucariotas no tienen capacidad para transportar los AG y no existe interaccin de estos con los ribosomas del citosol eucaritico. Las resistencias se deben a tres mecanismos: 1. Resistencia ribosomal: Se deben a mutaciones al azar, que originan cambios en las protenas ribosmicas donde se va a fijar el AG (dejan de ser los moldes donde se encaja el antibitico). Un ejemplo lo tenemos en la resistencia a la estreptomicina debido a una protena aberrante, S12, de la subunidad 30S del ribosoma. 2. Alteraciones de la permeabilidad-transporte: Los defectos genticos asociados con un transporte insuficiente se pueden localizar en cualquiera de las mltiples protenas que participan en el transporte de electrones o en la actividad de la ATPasa (adenosina trifosfatasa) de la bacteria. Es poco frecuente.

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3. Sntesis de enzimas inactivadoras: Es el mecanismo de resistencia ms comn, el antibitico se conjuga con uno de los tres grupos siguientes: acetilo, adenilo y fosforilo, lo cual inactiva al AG. La resistencia se debe a que la bacteria contiene plsmidos extracromosmicos que codifican la sntesis de estos enzimas modificantes. Estos plsmidos pueden infectar a otras bacterias gramnegativas, incluso de diferentes especies y adems puede ser introducida simultneamente en la bacteria informacin para mecanismos de resistencia mltiples frente a otra clase de antibiticos. Por ejemplo, la enzima que acetila al AG en la posicin 6, inactiva la amikacina, kanamicina, neomicina, netilmicina y tobramicina, pero no la estreptomicina ni la gentamicina. La enzima que fosforila a los AG en la posicin 3, inactiva slo la neomicina y kanamicina. La existencia de isoenzimas, que actan sobre la misma posicin pero tienen especificidad con respecto al sustrato, explica el gran nmero de posibilidades de resistencia cruzada frente a mltiples AG. Desde el punto de vista clnico: 1. No se puede predecir el mecanismo enzimtico de resistencia en un paciente dado. 2. Para determinar la sensibilidad y resistencia de un determinado AG nos debemos basar en la CMI y CMB. 3. No es til dejar de utilizar un AG determinado, con el fin de que disminuyan las resistencias hacia l, ya que el empleo continuo de otros AG que son inactivados por la misma enzima, pueden ser suficiente para que aparezcan enzimas capaces de inactivar al agente reservado. 2.4. Combinacin con otros antibiticos

Los AG muestran sinergia con: los betalactmicos, fosfomicina, cido pipemdico, los macrlidos y las rifamicinas. En caso de endocarditis por S. viridans o S. faecalis, se recomienda asociar una penicilina a un AG, siempre que la bacteria causal sea sensible. En los casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa se aconseja la asociacin de carbenicilina con un AG activo frente a este germen (gentamicina, tobramicina o amikacina). 2.5. Incompatibilidades Estreptomicina con fosfomicina. Kanamicina con anfotericina B, cefalotina, cefazolina, difenilhidantona, gluconato clcico, fenobarbital, meticilina...

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Gentamicina con ampicilina, anfotericina B, carbenicilina, cefalotina, cefazolina, heparina, meticilina, oxacilina, penicilina G, fosfomicina... 2.6. a) Aminoglucsidos Amikacina

Generalidades Es un AG semisinttico derivado de la kanamicina. Se utiliza en el tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos. Su menor potencia intrnseca respecto a la gentamicina, tobramicina o netilmicina, se compensa con una mayor dosificacin y una menor toxicidad. Es activa frente a M. tuberculosis y frente a micobacterias atpicas del grupo de M. fortuitum-chelonae. Son resistentes: M. avium, M. kansasii y M. intracelulare. Algunas cepas de Nocardia spp. son sensibles (especialmente si se asocia con una sulfonamida). Su ventaja respecto a otros AG reside en su perfil de resistencia, ya que muchas enzimas que inactivan a la gentamicina, netilmicina y tobramicina no inactivan a la amikacina, por ello es ms conveniente para el tratamiento de infecciones causadas por microorganismos resistentes a otros AG, y para infecciones nosocomiales, por haber ms probabilidad de encontrar bacterias resistentes. Absorcin y difusin En general los AG se consideran no absorbibles. Su absorcin es rpida tras su administracin intramuscular. Se obtiene un pico srico despus de administrar 0.5 g i.m. o i.v. de 23-25 mg/l. Su vida media es de 2-3 h, disminuyendo en pacientes con fiebre alta, jvenes drogadictos, grandes quemados y en pacientes con fibrosis qustica. La unin a las protenas es de 5-30%. Dosis y va de administracin Adulto: 15 mg/kg/da cada 12 horas i.m. o i.v.. Nios: 15-20 mg/kg/da i.m. o i.v. en 2-3 dosis. Eliminacin No se metaboliza, y si se administra por va parenteral se elimina por el rin de forma activa por FG (>90%). b) Estreptomicina

Generalidades Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis y menos sensible frente a micobacterias atpicas. Francisella tularensis, Yersinia pestis y Brucella spp., tambin

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

son sensibles. Se puede asociar con la penicilina (sinergismo) para el tratamiento de infecciones debidas a enterococos. Si se presenta resistencia de alto nivel frente a la estreptomicina (CMI> 2000), se emplea la gentamicina como tratamiento alternativo. Es el AG ms ototxico (toxicidad vestibular) y el menos nefrotxico. Absorcin y difusin La absorcin digestiva es escasa o nula. Se administra va intramuscular o intravenosa; la difusin a los tejidos es diversa, alcanzando buenos niveles en el pulmn a diferencia de los otros AG. Dosis y va de administracin Adulto: 0.5-1 g/12-24 h i.m. o i.v.. Nios: 20-40 mg/kg/da i.m. cada 12 horas. Eliminacin Tiene un escaso metabolismo y se elimina por va renal (40-90%), por FG. c) Gentamicina Generalidades Es activa frente a S. aureus y bacilos gramnegativos. Es el AG ms activo frente a Serratia spp. y el mejor AG para combinar (sinergismo) con los betalactmicos o la vancomicina en el tratamiento de infecciones por estreptococos o enterococos. La gentamicina se expende en forma de sulfato para uso parenteral o tpico. Es ms nefrotxica que la tobramicina y posiblemente que la amikacina y netilmicina. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral, tampoco por va tpica, salvo que se administre sobre una zona inflamada o desnuda. La vida media es de 2 horas aproximadamente. Dosis y va de administracin Adultos: 3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. en 2-3 dosis.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Eliminacin La mayora (>70%), se elimina a travs del rin por FG en forma activa. d) Kanamicina

Generalidades Entre las bacterias sensibles in vitro se incluyen: bacilos gramnegativos (E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Vibrio spp., P. cepacia). No es activa frente a P. aeruginosa. M. tuberculosis puede ser sensible. Es ms ototxica que la estreptomicina y menos que la neomicina. Absorcin y difusin Similar al resto de los aminoglucsidos. Dosis y va de administracin Dosis en el adulto 15 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis; 3-4 g/da v.o.. Dosis en nios 15-30 mg/kg/da i.m. o i.v. en tres dosis. La administracin intravenosa debe realizarse durante 30 minutos por lo menos. Eliminacin La eliminacin del antibitico es por va renal (84-94%). Otras vas accesorias pueden ser bilis, leche y saliva. e) Neomicina

Generalidades Es activa frente a enterobacterias. Por su excesiva nefrotoxicidad y ototoxicidad no se administra por va parenteral. Absorcin y difusin Es un antibitico que no se absorbe por va oral (nicamente si la mucosa est inflamada, se absorbe un 3%). En administracin tpica la absorcin es < 5%. El sulfato de neomicina se encuentra solo o en combinacin con otros agentes en numerosas formulaciones oftalmolgicas, ticas y dermatolgicas para aplicacin tpica.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Dosis y va de administracin Adulto: 1 g/6 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas. Eliminacin El 100% de la dosis absorbida se excreta por rin. La eliminacin biliar es muy baja y la prctica totalidad del frmaco administrado por va oral se recupera en heces. f) Netilmicina Generalidades Posee un espectro de accin similar a la gentamicina. Es eficaz frente a cepas de S. aureus resistentes a gentamicina y tobramicina, y activo contra algunos bacilos gramnegativos (menor actividad que tobramicina frente a P. aeruginosa). Es posible que sea menos nefrotxica que el resto de aminoglucsidos. Absorcin y difusin No se absorbe por va tpica, excepto si se aplica sobre una zona inflamada. Tampoco por va oral. Dosis y va de administracin Adulto: 4-6 mg/kg/da i.m. o i.v. en dos dosis. Nios: 3-7 mg/kg/da i.m. o i.v. en 2-3 dosis. Eliminacin La mayora de la dosis administrada se elimina por rin por FG (95%). g) Paromomicina Generalidades Es un AG obtenido de la fermentacin de Streptomyces rimosus, que en la clnica se utiliza como sulfato. La actividad antibacteriana es similar a la neomicina, pero difiere en que es activa frente a determinados protozoos: Entamoeba hystolitica (amebicida intraluminal), Balantidium coli y frente a helmintos cestodos. Puede emplearse como tratamiento para eliminar la Tenia saginata, T. solium, D. latum, pero rara vez se utiliza para este propsito. El empleo por va parenteral est contraindicado ya que presenta ototoxicidad y nefrotoxicidad.

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Absorcin y difusin Presenta una escasa absorcin por va oral. Dosis y va de administracin Se emplea por va oral para el tratamiento de la amebiasis intestinal leve o moderada. Tanto para el adulto como para el nio es de 25-35 mg/kg/da en tres dosis. Eliminacin Cuando se administra por va parenteral la eliminacin es por va renal. h) Tobramicina

Generalidades Se expende como sulfato para su administracin parenteral o tpica. Desde el punto de vista clnico no existen evidencias de superioridad comparada con gentamicina, amikacina o netilmicina. Tiene mayor actividad in vitro que la gentamicina frente a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.; frente a Serratia spp., algo menor que la gentamicina, pero en la clnica no se reflejan estas diferencias. En general las cepas resistentes a la gentamicina lo son tambin a la tobramicina. Absorcin y difusin Tiene una absorcin excelente si se administra por va intramuscular, alcanzando niveles sricos mximos a los 60 minutos de su administracin. Con la administracin de 2 mg/kg i.v. se alcanza un pico srico de 8-10 mg/l. Posee una vida media de 2-2.5 horas que disminuye si los pacientes son jvenes, drogadictos, grandes quemados o con fibrosis qustica. Dosis y va de administracin Adultos: 4-6 mg/kg/da en dosis cada 8-12 horas. Nios: 3-5 mg/kg/da i.m. o i.v. cada 8 horas. Eliminacin Por va renal sin metabolizar mediante FG (90%). Posee una escasa eliminacin biliar.

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2.7.

Aminociclitoles

a) Espectinomicina Generalidades Se clasifica como aminociclitol, ya que no posee ni un aminoazcar ni una unin glucosdica. El espectro de accin es similar a la estreptomicina y la kanamicina. Presenta actividad frente a gonococos (incluidos los productores de betalactamasa) y Ureaplasma urealiticum. Son resistentes: Chlamydia trachomatis y treponemas. Se utiliza para el tratamiento de la gonococia no complicada, pero no para la farngea, ya que no difunde a la saliva. Difiere del resto de los AG en que no presenta ni ototoxicidad ni nefrotoxicidad y con las dosis habituales no tiene casi efectos secundarios, aunque en ocasiones pueden presentarse nauseas, vmitos, escalofros, fiebre. Absorcin y difusin La absorcin digestiva es prcticamente nula. Tras la inyeccin intramuscular se absorbe rpida y completamente. Con la administracin de 2 g i.m. se obtiene un pico srico de 100 mg/l. Vida media 1.5 horas. Dosis y va de administracin Adulto: 2-4 g/da i.m.. Se administran 2 g i.m. en nica dosis para el tratamiento de la infeccin gonoccica no complicada. Nios: 30-40 mg/kg/da en una nica dosis. Eliminacin No se metaboliza y es rpidamente eliminada por la orina (90%) sin alteraciones. 3. 3.1. ANFENICOLES Principios activos

a) Cloranfenicol Generalidades Debido a que el empleo de cloranfenicol puede causar una anemia aplsica y mortal, slo se debe usar cuando est claramente indicado. El mecanismo de accin de dicho frmaco es inhibir la sntesis proteica unindose de forma reversible a la subunidad 50S ribosomal. Se comporta como bacteriosttico frente a S. aureus y enterobacterias y como bactericida contra los patgenos menngeos corrientes (H. influenzae, S. pneumoniae y N. meningitidis). Es activo tanto frente a bacterias grampositivas como gramnegativas, incluyendo microorganismos anaerobios, Chlamydia, Mycoplasma y Ricketsia. Algunas cepas de H. influenzae,

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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as como S. pneumoniae y Salmonella son resistentes. No se cita como frmaco de primera eleccin contra ningn patgeno corriente. Absorcin y difusin Es rpidamente absorbido por va oral. Penetra bien en los tejidos orgnicos, incluso en el LCR y en el tracto biliar no obstruido. El 50% de los niveles sricos aparecen enel LCR, tanto en las meninges inflamadas como en las no inflamadas. Su metabolismo e inactivacin se realiza en el hgado, y se elimina de forma activa por los riones. Dosis y va de administracin Adultos: 50-100 mg/kg/da (no sobrepasar los 4.8g/da), oral o i.v., cada 6 h. Nios: 50-75 mg/kg/da, v.o. o i.v., cada 6 h (la dosis puede aumentarse a 100 mg/kg/da en caso de meningitis). Eliminacin Se elimina por orina en forma activa. b) Tianfenicol

Generalidades Derivado del cloranfenicol. Espectro de actividad similar a ste frente a Neisseria, Streptococcus, H. influenzae, y microorganismos anaerobios, pero menos activo frente a enterobacterias. Leptospira y C. burnetii suelen ser resistentes. Absorcin y difusin Se absorbe por va oral. Su elevada difusin, junto con una escasa inactivacin en el organismo, permiten alcanzar elevadas concentraciones antibacterianas tanto en la sangre como en los tejidos, sobre todo a nivel de las vas de excrecin (orina, bilis, heces). Dosis y va de administracin Adultos: 0.5-1 g/8 h v.o., i.m. o i.v.. Nios: 25-50 mg/kg/da. Eliminacin Se excreta por orina en forma activa, recuperndose el 50-100% de la dosis a lo largo de 8 horas.

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4. 4.1.

GLICOPEPTIDOS Principios activos

a) Vancomicina Generalidades Los glicopptidos son antibiticos naturales, con actividad primariamente bactericida, de corto espectro, que actan sobre las bacterias sensibles inhibiendo la sntesis del mucopptido de la pared celular en un nivel anterior al de los betalactmicos. Produce alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, siendo necesario que las bacterias se encuentren en fase de crecimiento y tambin inhibe la sntesis de RNA. La rareza de la aparicin de bacterias resistentes a la vancomicina, es debida quizs a sus varios mecanismos de accin. El espectro de actividad abarca bacterias grampositivas aerobias y anaerobias, especialmente S. aureus y S. epidermidis resistentes a la meticilina y las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina. Entre las cepas resistentes tenemos: Clostridium, Corynebacterium, Listeria y algunas cepas de enterococos. En cuanto a las resistencias, hay que citar los gramnegativos, ya que no posee capacidad para atravesar su pared bacteriana. Se han descrito enterococos resistentes a vancomicina (E. faecium, E. casseliflavus y E. gallinarum), pero sensibles a la teicoplanina. La vancomicina debe manejarse con cuidado o contraindicarse en insuficiencia renal, sordera, deshidratacin, embarazo, lactancia, historia previa de sensibilizacin al antibitico y empleo simultneo con otros frmacos potencialmente oto o nefrotxicos (aminoglucsidos, polimixinas, cefaloridina, anfotericina B, diurticos). Absorcin y difusin La vancomicina es un antibitico escasamente absorbible por el tracto gastrointestinal (3% aproximadamente). La inyeccin intramuscular es muy dolorosa y necrosante, por lo que la nica forma til de administracin sistmica es la intravenosa. Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos corporales y difunde bien a las cavidades serosas, lquido peritoneal, pericrdico y sinovial. La vancomicina no atraviesa la barrera hematoenceflica en ausencia de inflamacin. Difunde a travs de la barrera placentaria, encontrndose niveles en la sangre fetal. La vida media de la vancomicina es de 4-6 horas (aumenta en los pacientes con insuficiencia renal). Dosis y va de administracin Adulto: 30-50 mg/kg/da (2 g/da), cada 12 horas i.v., disueltos en 100-250 ml de suero fisiolgico o glucosado. La perfusin ser lenta e intermitente, al menos en una hora. Administracin intratecal: se recomiendan dosis de 10-20

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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mg/da. Nios: 40 mg/kg/da cada 8-12 horas, en meningitis 60 mg/kg/da. Tambin se considera a la vancomicina, administrada por va oral, como alternativa para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa por C. difficile. Las dosis para esta indicacin son de 125 mg/6 h en adultos y 10-50 mg/kg/da en 4 dosis en nios, ambos casos durante 7 a 10 das. Eliminacin El metabolismo de la vancomicina es heptico, excretndose por va urinaria (por FG), en su mayora en forma activa. Otras vas de eliminacin son la bilis, las heces y la leche. b) Teicoplanina

Generalidades Antibitico qumicamente semejante a la vancomicina, pero con diferencias importantes, que dan lugar a las propiedades fsicas y qumicas propias de este antibitico. Se emplea en el tratamiento de infecciones por grampositivos. Absorcin y difusin No se absorbe por va oral. Despus de la administracin intravenosa o intramuscular, se distribuye ampliamente por los tejidos. Su larga vida media de eliminacin (150 horas) permite su administracin una vez al da. Dosis y va de administracin Adultos: Infecciones leves: Inicialmente 400 mg (6 mg/kg)/da i.v., en los das siguientes 200 mg (3 mg/kg) i.v. o i.m.. En infecciones graves (endocarditis, sepsis, osteomielitis, artritis): 400 mg/12 h i.v., durante 4 das y en das posteriores 400 mg/da i.m. o i.v.. Eliminacin Renal (80%). 5. 5.1. a) LINCOSAMINAS Principios activos Clindamicina

Generalidades Es un derivado de la lincomicina. La actividad antibacteriana es superponible para ambos, pero la lincomicina tiene menos disponibilidad y es menos activa

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

por lo que no ofrece ninguna ventaja sobre la clindamicina. El mecanismo de accin y el desarrollo de resistencias es similar al descrito para los macrlidos. Es activa frente a grampositivos con CMI <0.5 mg/l; la actividad es similar a la de los macrlidos. Puede haber resistencias cruzadas entre ambos. Los S. aureus meticilin-resistentes, tambin lo son a la clindamicina. Los enterococos son resistentes. No suele ser til contra gramnegativos aerobios. Es muy eficaz en infecciones producidas por anaerobios grampositivos y gramnegativos incluyendo B. fragilis (un 5% de cepas son resistentes) y C. perfringens; un 10% de Peptostreptococcus son resistentes, as como Clostridium no perfringens y Fusobacterium varium. Es activa frente a los protozoos siguientes: Plasmodium falciparum, P. vivax, Toxoplasma gondii y Babesia. Absorcin y difusin Es bien absorbida en el tracto gastrointestinal, y la ingestin de alimentos no disminuye su absorcin. Penetra bien en bilis, hueso y lquido pleural, mientras que la concentracin que alcanza en el LCR es baja, incluso con inflamacin menngea. Atraviesa la placenta. La actividad antibacteriana persiste en heces durante varios das despus de la suspensin del tratamiento parenteral, suprimiendo durante dos semanas el crecimiento de microorganismos sensibles en el colon. Dosis y vas de administracin Vas de administracin oral o parenteral. Adultos: 150-450 mg/6-8 h v.o.. Por va parenteral (i.v.) se administrar en perfusin durante 30-45 minutos. En nios las dosis sern de 25-40 mg/kg/da v.o., i.m. o i.v. cada 6-8 horas. Eliminacin La clindamicina se metaboliza principalmente en el hgado, por lo que en una insuficiencia heptica su vida media aumenta. Algunos de sus metabolitos son incluso ms activos que la clindamicina (por ejemplo la N-demetil-clindamicina). La eliminacin es por va renal y biliar, alcanzando concentraciones superiores a las plasmticas. 6. 6.1. MACROLIDOS Clasificacin 14 tomos: Eritromicina, Roxitromicina, Claritromicina. 15 tomos: Azitromicina. 16 tomos: Espiramicina, Josamicina, Diacetil-midecamicina.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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6.2.

Mecanismo de accin

Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas inhibiendo la sntesis proteica. Los macrlidos con mayor nmero de tomos actan en una fase previa a la que bloquean los de menor nmero de tomos. Dependiendo de su concentracin en el medio, del microorganismo sobre el que acte, de la cantidad de poblacin bacteriana y de la fase de crecimiento, pueden comportarse como bacteriostticos o bactericidas. Tienen efecto postantibitico. Suelen ser ms activos a pH alcalino. 6.3. Espectro de actividad

Los macrlidos clsicos (eritromicina, espiramicina, josamicina...) son antibiticos de medio espectro, ste es similar para todos ellos. Son activos frente a cocos y bacilos grampositivos, as como a cocos y algunos bacilos gramnegativos (Haemophilus, Bordetella, Pasteurella, Brucella). Tambin son activos frente a espiroquetas, algunos protozoos y algunas especies de Ricketsia, as como frente a Chlamydia, Actinomyces, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma (no frente a M. hominis). La espiramicina es activa frente a Toxoplasma gondii. Los nuevos macrlidos derivados de la eritromicina (roxitromicina, claritromicina) o de la midecamicina, poseen un espectro similar al macrlido del que derivan, pero tienen diferentes actividades intrnsecas. 6.4. Mecanismos de resistencia

La resistencia de las enterobacterias a los macrlidos se debe a un defecto de permeabilidad que impide al antibitico el paso a travs de la pared bacteriana: resistencia intrnseca. La resistencia adquirida suele estar mediada por plsmidos que codifican una enzima capaz de modificar el RNA ribosomal, lo que provoca una disminucin de la afinidad de la bacteria por el antibitico. La resistencia puede ser inducible (slo se produce en presencia del antibitico), o constitutiva (cruzada para todos los macrlidos y la clindamicina). 6.5. a) Principios activos Claritromicina

Generalidades El espectro de actividad es similar al de la eritromicina. Actividad frente a grampositivos, Moraxella catharralis, Helicobacter pylori, Legionella y Chlamydia, con menor actividad frente Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae y Propionibacterium acnes, as como una excelente actividad frente a Mycoplasma pneumoniae, C. jejuni y Bordetella pertussis. Uno de sus metabolitos (14-OH-claritromicina), es

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

menos activa que la sustancia original frente a la mayora de los microorganismos excepto frente a H. influenzae. No es activa frente a M. tuberculosis pero s frente a M. avium, M. chelonae, M. marinum, M. kansasii, as como a M. leprae y Toxoplasma. Absorcin y difusin El frmaco se absorbe rpidamente. La administracin con las comidas no afecta a la biodisponibilidad global del frmaco. Se distribuye adecuadamente en todos los tejidos (excepto en el SNC), alcanzando concentraciones tisulares varias veces superiores a los niveles plasmticos; las concentraciones ms elevadas se encuentran en pulmn e hgado. La unin a las protenas es aproximadamente un 70%. Dosis y va de administracin Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 7,5 mg/kg/12 h v.o. (hasta un mximo de 500 mg/12 h). Eliminacin El metabolismo es fundamentalmente heptico, y en el hombre se ha encontrado que su principal metabolito heptico (14-hidroxi-claritromicina) tiene tambin actividad antibacteriana. La actividad sobre el H. influenzae es el doble que la del frmaco original. Despus de administrar una dosis nica de 250 mg, aproximadamente un 38 % de la dosis se excreta por va urinaria, un 40% es eliminado por heces y un 18% se excreta por orina sin modificaciones. b) Eritromicina Generalidades Es activa frente bacterias grampositivas, aunque un porcentaje elevado de enterococos y S. epidermidis son resistentes, as como un 20% de Clostridium. Activa frente a gramnegativos: Haemophilus influenzae, Neisseria, Gardnerella vaginalis, Legionella y Moraxella catarrhalis. Tambin son sensibles M. pneumoniae, Chlamydia y algunas cepas de micobacterias (M. kansasii y algunas cepas del complejo fortuitum-chelonae). No es activa frente a bacteroides del grupo fragilis, E. corrodens, P. multocida y M. hominis. Es uno de los antibiticos menos txicos. Absorcin y difusin La eritromicina base es un antibitico que es inactivado por el cido gstrico, por lo que para evitarlo se preparan formas con cubierta entrica y sales o steres que son estables en medio cido.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/da cada 6-8 horas va oral (etil-succinato de eritromicina) o intravenosa (lactobionato), dosis que podemos aumentar hasta 4 g o ms al da, segn la gravedad de la infeccin. Nios: 30-50 mg/kg/da, v.o. o i.v. repartidos en 3-4 tomas. En caso de infecciones graves la dosis puede duplicarse. En las infecciones por S. pyogenes debe administrarse al menos durante 10 das. Eliminacin Cuando la funcin heptica es normal, la eritromicina se concentra en el hgado y se excreta por la bilis. Despus de la administracin oral, se recupera en la orina menos del 5%. c) Espiramicina

Generalidades Presenta un espectro de actividad similar a la eritromicina. Es especialmente eficaz en las infecciones producidas por grampositivos, as como activa frente a Toxoplasma (se emplea en el tratamiento de mujeres embarazadas que sufren dicha infeccin), P. carinii y Cryptosporidium. Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina, siendo raras las reacciones alrgicas. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/12 h v.o.. Nios: 50-100 mg/kg/da v.o. cada 6-8 horas. En el tratamiento de la toxoplasmosis slo se emplea espiramicina cuando no hay afectacin del SNC, utilizando en tal caso dosis de 2-4 g al da en adultos, y de 100 mg/kg/da en nios, sin sobrepasar los 3-4 g al da. Eliminacin Presenta un metabolismo heptico con una eliminacin renal del 10% y biliar. d) Diacetil-midecamicina

Generalidades Espectro de actividad similar al de la eritromicina, pero algo menos activa frente a cocos grampositivos. Activa frente a gramnegativos: B. pertussis, H.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

influenzae, N. gonorrhoeae, Chlamydia spp. y Legionella pneumophila, as como frente a productores de betalactamasas. Accin sobre Ureaplasma y sus formas bacterianas carentes de pared, como M. pneumoniae y formas L. No presenta reacciones cruzadas con otros macrlidos y en ocasiones es activa frente a microorganismos resistentes a la eritromicina. Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina y, a diferencia de sta, no interfiere en el metabolismo de la teofilina. Absorcin y difusin Se absorbe muy bien por va oral, los alimentos no interfieren en su absorcin y se obtienen niveles plasmticos elevados en 30 minutos. Su unin a las protenas es dbil y se distribuye rpidamente incluso en forma de metabolitos activos, en lquidos biolgicos y tejidos donde las concentraciones son superiores a las sricas. El metabolismo es heptico. Dosis y va de administracin Adultos: 600-900 mg v.o. 2 3 veces al da. Nios: 40 mg/kg/da v.o. cada 812 horas. No se deben superar los 1800 mg/da. Eliminacin Renal y biliar. e) Roxitromicina Generalidades Es de 2-4 veces menos activa in vitro que la eritromicina frente a la mayora de los microorganismos con la excepcin de Legionella pneumophila, frente a la que muestra una actividad superior a la de la eritromicina y la josamicina. El espectro de actividad es muy similar al de la eritromicina. Roxitromicina presenta un excelente efecto postantibitico (supresin postantibitica del crecimiento) sobre estafilococos, estreptococos y H. influenzae; entra con mayor rapidez que eritromicina en los macrfagos y leucocitos, alcanzando concentraciones ms elevadas en los lisosomas de estas clulas. La buena penetracin en los macrfagos alveolares, peritoneales y en los PMN, hace posible su uso frente a patgenos que sobreviven dentro de estas clulas (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma). Cepas habitualmente sensibles: Streptococcus, Neisseria, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia spp.. Cepas con sensibilidad variable: H. influenzae, B. fragilis, V. cholerae, S. aureus y S. epidermidis. Cepas resistentes: Enterobacterias y Pseudomo-

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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nas. Tiene cierta actividad frente a Toxoplasma, Cryptosporidium y algunas cepas de M. avium. Presenta mejor tolerancia digestiva que la eritromicina pero en ocasiones pueden producirse nuseas, vmitos, diarreas. Puede producir un aumento transitorio de las transaminasas, pero es excepcional que produzcan hepatitis. Absorcin y difusin Se administra por va oral, siendo su absorcin rpida. Es ms estable en medio cido. El pico srico se obtiene aproximadamente a las 2.5 horas despus de tomar 150 mg en ayunas. La vida media de eliminacin es de 10 horas. La concentracin en el citoplasma de los fagocitos es superior a la srica. El metabolismo es heptico, formando metabolitos menos activos. Dosis y va de administracin Adultos: 150 mg/12 h v.o., preferentemente antes de las comidas. Nios: 5 mg/kg/da, en dos dosis. Eliminacin Es fundamentalmente fecal (concentracin biliar superior a la srica). Renal (10%). 7. 7.1. a) NITROFURANOS Principios activos Nitrofurantona

Generalidades Son antispticos urinarios, se concentran en la orina, pero no alcanzan niveles adecuados en el suero. Es til solamente en las infecciones del tracto urinario inferior. El mecanismo de accin es inhibir enzimas bacterianas, impidiendo la sntesis proteica. Es activa contra la gran mayora de E. coli, y una minora de Enterobacter y/o Klebsiella. Las Pseudomonas y la mayora de los Proteus son resistentes. Absorcin y difusin Se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, pero no se logran niveles teraputicos adecuados en el suero y tejidos, mientras que s se consiguen concentraciones urinarias apropiadas para los patgenos sensibles. En la orina alcalina, el efecto antimicrobiano de la nitrofurantona se reduce, por lo que la orina no se debe alcalinizar.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Dosis y va de administracin Adultos: 50-100 mg/6 h v.o.. La administracin con las comidas retrasa su absorcin, as como la administracin con algunos anticidos. Nios: 5-7 mg/kg/da v.o. cada 6 horas; no administrar en recien nacidos. Eliminacin Se elimina por rin, en forma activa. 8. 8.1. NITROIMIDAZOLES Principios activos

a) Metronidazol Generalidades El metronidazol ejerce su accin sobre los microorganismos actuando sobre el DNA de los mismos a travs de sus productos intermedios. Es bactericida y su efecto no depende del tamao del inculo ni de la fase de crecimiento de la poblacin bacteriana. No es activo frente a cocos grampositivos y enterobacterias aunque hay datos de modelos animales que sugieren que puede ser activo contra E. coli y algunas cepas de Klebsiella y especies de Proteus. Gardnerella vaginalis es sensible al metronidazol. Es muy activo frente a microorganismos anaerobios: B. fragilis y otras especies de Bacteroides, especies de Clostridium (entre ellas C. perfringens), especies de Fusobacterium y de Peptococcus y Pectostreptococcus, aunque quizs tenga una actividad algo menor frente a cocos grampositivos anaerobios. P. acnes, la mayora de Mobiluncus, Actinomyces y Arachnia son resistentes. Protozoos como E. histolytica, G. lamblia y T. vaginalis son sensibles al metronidazol. Absorcin y difusin Los preparados por va oral se absorben bien en el tubo digestivo y los niveles no se ven influidos por los alimentos. La administracin intravenosa proporciona excelentes niveles sricos. El frmaco penetra bien en los lquidos orgnicos, entre ellos el vaginal, pleural y LCR (cuando existe inflamacin menngea), y la leche materna. Puede atravesar la placenta. Se alcanzan niveles teraputicos en hueso, abscesos cerebrales, tejidos plvicos y absceso heptico. Su metabolismo es heptico, siendo alguno de sus metabolitos (hidroximetronidazol) ms activo que el propio metronidazol frente a bacterias como G. vaginalis. Dosis y va de administracin Adultos: 250-750 mg/8-12 h, v.o. o i.v.. Nios: 15-35 mg/kg/da v.o. o i.v. en tres dosis. La administracin por va rectal en dosis nica se emplea en profilaxis

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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de la infeccin quirrgica en apendicectoma. Existen comprimidos vaginales (dosis: 500 mg/da). Eliminacin Renal (la mitad como metronidazol y el resto como metabolitos), biliar y fecal. Precauciones No administrar en la misma solucin con ampicilina, cefalotina y cefamandol. Evitar el empleo de dosis altas durante perodos prolongados si se dispone de otra alternativa, ya que se pueden producir convulsiones, ataxia y encefalopata. b) Ornidazol

Generalidades Espectro y actividad parecidas al metronidazol. Activa frente a bacterias anaerobias y protozoos como amebas, tricomonas y giardias (ver metronidazol). Absorcin y difusin El principio activo penetra de forma excelente en el LCR, lquidos corporales y en los tejidos. El metabolismo es heptico (95%). Dosis y va de administracin Adultos: 0,5-2 g/da en dosis nica, v.o. o i.v.. Nios: 25-40 mg/kg/da v.o. o i.v., en nica dosis. Las ampollas que se administran en perfusin intravenosa deben ser diluidas previamente por lo menos en 100 ml de glucosa al 5% o ClNa al 0,9%. Eliminacin Renal (63%) y heces (22%), la mayor parte en forma de metabolitos. El 4% de la dosis administrada se elimina en forma inalterada por la orina. c) Tinidazol

Generalidades El mecanismo de accin contra las bacterias anaerobias y protozoos es debido a la penetracin del frmaco dentro de la clula del microorganismo, causando la

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

lesin en las cadenas del DNA o por inhibicin de su sntesis. El espectro de actividad es similar al metronidazol, aunque su metabolito hidroxitinidazol es ms activo que el tinidazol y que el metabolito hidroximetronidazol frente a G. vaginalis. Los efectos adversos son similares a los descritos para el metronidazol y ornidazol. Absorcin y difusin Despus de la administracin del frmaco, ste se distribuye en los tejidos corporales en concentraciones clnicamente eficaces y atraviesa la barrera hematoenceflica. Dosis y va de administracin Adultos: 0,5-2g/da, en nica dosis v.o. o i.v.. Nios: 50-60 mg/kg/da en dosis nica. G. lamblia y T. vaginalis: dosis nica de 2 g. Vaginitis inespecfica: 2 g/da durante 2 das. Amebiasis: 2 g/da durante 3 o ms das. En infecciones por anaerobios. 1 g/da durante varios das. Eliminacin El frmaco se excreta principalmente por orina y en menor cantidad por heces, en proporcin 5/1. La recuperacin urinaria del tinidazol no modificado es alrededor de un 25 % del frmaco, mientras que los metabolitos suman un 12 % aproximadamente. 9. 9.1. POLIPEPTIDOS Principios activos

a) Bacitracina Generalidades El mecanismo de accin sobre las bacterias es interferir en la sntesis de la pared bacteriana y alterar la membrana citoplasmtica y la sntesis de RNA. Es activa frente a cocos grampositivos y gramnegativos, excepto frente a estreptococos del grupo B. Los bacilos gramnegativos son resistentes y el C. difficile presenta una sensibilidad variable. Dosis y va de administracin Es bien tolerada por va tpica (suele combinarse con polimixina B y/o con neomicina). No se debe de administrar por va intravenosa o intramuscular, ya que

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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es muy nefrotxico. Por va oral tiene un sabor amargo, por lo que ha de administrarse en cpsulas (0,5 g/6 h). b) Colistina

Generalidades Interacciona con los lpidos de la pared bacteriana y de la membrana citoplasmtica. Acta incluso sobre la poblacin bacteriana en reposo, presentando una actividad bactericida rpida. Absorcin y difusin Difunde mal a los tejidos (no penetra en LCR, ni difunde a las serosas) y se une a los componentes lipidicos de las clulas y exudados. Esto explica la menor eficacia in vivo respecto a la tericamente esperada. In vitro es activa exclusivamente frente a bacilos gramnegativos aerobios incluyendo enterobacterias (excepto Serratia y Proteus), Pseudomonas y H. influenzae. La aparicin de resistencias durante el tratamiento es rara. Dosis y va de administracin Adulto: 2,5-5 mg/kg/da v.o. y 1,5-2,5 mg/kg/da i.v. o i.m. cada 8-12 horas. Nios: 2 mg/kg/da en 3 4 dosis (no administrar en menores de 2 meses, por riesgo de absorcin). Eliminacin Renal por FG (80%). c) Polimixina B

Generalidades Su espectro de actividad es similar al de al colistina. Es activa frente a P. aeruginosa, E. coli, Haemophilus, Klebsiella y Aerobacter spp., y otros microorganismos gramnegativos. Dosis y va de administracin Se administra por va tpica en concentracin al 1% (no se absorbe). La administracin por va intramuscular o intravenosa presenta una gran toxicidad. Suele combinarse con otros antibiticos como neomicina y bacitracina.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

10. 10.1.

QUINOLONAS Clasificacin 1 generacin Acido nalidxico Acido oxolnico Acido pipemdico Cinoxacino Rosoxacino 2 generacin Ciprofloxacino Enoxacino Grepafloxacino Levofloxacino Norfloxacino Ofloxacino Pefloxacino Trovafloxacino

10.2.

Mecanismo de accin

Actan bloqueando la actividad de la DNA-girasa de la bacteria. La accin bactericida est en relacin directa con la concentracin del antibitico en el medio. Son activas frente a las bacterias en fase de crecimiento estacionario. Tiene efecto postantibitico. La combinacin de ciprofloxacino con una penicilina antipseudomonas es sinrgica frente a alrededor del 20-50% de las cepas de P. aeruginosa. No sucede as con la asociacin de ciprofloxacino con un aminoglucsido. 10.3. Espectro de actividad Ver ciprofloxacino. 10.4. Mecanismo de resistencia

Se debe a mutaciones cromosmicas; las mutantes presentan una DNA-girasa con menor afinidad por las quinolonas. Puede producirse tambin una impermeabilidad, por modificacin de los polisacridos de la pared bacteriana, lo que hace las porinas alteradas no permitan la entrada del compuesto al interior de la bacteria. 10.5. Principios activos

a) Ciprofloxacino Generalidades El espectro de actividad incluye: Microorganismos sensibles: La mayora de las enterobacterias (salvo algunas cepas de Providencia, Serratia y E. coli), Neisseria, Haemophilus, Brucella, Bordetella, Chryseobacterium, Bartonella, Legionella y Corynebacterium. Son sensibles tambin P. aeruginosa y S. aureus, aunque algunas cepas pueden ser resis-

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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tentes. Sensibilidad intermedia: Streptococcus, Listeria, Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia, G. vaginalis, M. tuberculosis y M. fortuitum. Resistentes: Microorganismos anaerobios, Campylobacter (ms del 70% en Espaa), S. maltophilia, B. cepacia, Ureaplasma, M. kansasii, M. chelonae, M. avium-intracellulare y Treponema. Absorcin y difusin Se absorbe bien por va oral, pero los anticidos empleados simultneamente disminuyen su absorcin. Las concentraciones sricas pico o mximas se alcanzan al cabo de 1-2 horas despus de ingerir el frmaco en ayunas y a las 2 horas cuando se ingieren tras una comida. Las concentraciones urinarias son altas y pueden ser 100 veces superiores a las sricas. Tras la infusin intravenosa de ciprofloxacino, se alcanza una concentracin de 1 mg/l por cada 100 mg infundidos. Penetra bien en los tejidos, entre ellos esputos, bilis, saliva, huesos, humor acuoso y prstata. Puede penetrar en SNC si existe inflamacin menngea. Su vida media permite una dosificacin cada 12 horas. Dosis y va de administracin Adulto: 250-750 mg/12 h v.o.. 200-400 mg/8-12 h i.v. en infecciones graves. Nios: 20-30 mg/kg/da v.o. cada 12 horas (no administrarlo a menores de 18 aos si existe otra alternativa). Eliminacin La excrecin es principalmente renal por FG y ST, en forma de metabolitos, biliar (15%) y fecal (se elimina por la mucosa intestinal). b) Norfloxacino

Generalidades Espectro similar al ciprofloxacino, pero con una CMI 2-4 veces superior que ste frente a enterobacterias y Neisseria. Menos activo frente a cocos grampositivos (slo resulta eficaz a la concentracin alcanzada en la orina). A diferencia de ciprofloxacino, no interfiere con el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafena). Absorcin y difusin Si se ingiere con el estmago vaco, las dosis orales se absorben bien, alcanzando niveles sricos pico de 1.5-2 mg/l. Los niveles urinarios teraputicos se

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

mantienen durante 12-24 horas, con una concentracin superior a 100 mg/l en la orina durante ms de 8 horas, tras una dosis oral de 400 mg. El hgado es el lugar principal de su metabolismo. Dosis y va de administracin Adultos: 400 mg/12 h v.o.. No se recomienda su administracin en nios. Eliminacin Renal por FG y ST, biliar y fecal. c) Ofloxacino Generalidades Presenta el mismo espectro de actividad que el ciprofloxacino, incluyendo grampositivos y gramnegativos, tanto aerobios como anaerobios, como S. aureus (resistentes o sensibles a meticilina), S. epidermidis, Streptococcus spp., enterobacterias y Pseudomonas. Es el ms activo frente a Ureaplasma urealiticum. Es activo tambin frente a M. leprae. Absorcin y difusin La absorcin por va oral es rpida y prcticamente completa. El alimento no interfiere en su absorcin, pero s se retarda si se administra con una comida rica en grasa. Difunde muy bien a los tejidos y lquidos orgnicos, alcanzndose niveles similares o superiores al plasma en esputo, pulmn, senos paranasales, lquido articular y lquido prosttico. Atraviesa la barrera hematoenceflica cuando las meninges estn inflamadas. La vida media es de 7 horas y la unin a las protenas de un 25% aproximadamente. El metabolismo es heptico, y su principal metabolito se excreta por va biliar. Dosis y va de administracin Adultos: 200-400 mg/12 h, v.o. o i.v.. En los nios no se recomienda su administracin. Eliminacin Se excreta por va renal (FG y ST) y fecal. La excrecin urinaria es la principal, y en la orina se recupera aproximadamente un 95% de la sustancia activa. Biliar (3%).

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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d)

Pefloxacino

Generalidades La actividad sobre los microorganismos sensibles es similar al norfloxacino. Es el que presenta mayor vida media de todo el grupo. Absorcin y difusin Similar al resto del grupo. Despus de la administracin oral la absorcin es rpida y casi total. Difunde bien en tejidos y fluidos orgnicos, incluyendo pulmn y LCR. Su metabolismo es heptico. Dosis y va de administracin Adultos: 400 mg/12 24 h v.o. o 400 mg/12 h i.v., administrado con suero glucosado. Nios: No se recomienda. Eliminacin Renal, en forma de metabolitos y biliar. 11. 11.1. a) RIFAMICINAS (ANSAMICINAS) Principios activos

Rifampicina

Generalidades Es un antibitico de amplio espectro. Es activa frente a bacterias grampositivas, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina y neumococos resistentes a la penicilina; activa frente a algunas micobacterias, especialmente M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae, y muchas estirpes de M. kansasii y frente a algunas bacterias gramnegativas como Brucella spp., N. gonorrhoeae y N. meningitidis. Absorcin y difusin Se administra por va oral y se absorbe bien en el tracto gastrointestinal en ayunas. La administracin con las comidas o con anticidos puede retrasar su absorcin. La distribucin del frmaco es buena alcanzando niveles adecuados en los lquidos orgnicos (suero, orina, saliva, pleura, LCR). La unin con las protenas es de un 75%. El metabolismo es heptico por desacetilacin, siendo su metabolito igualmente activo.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Dosis y va de administracin La administracin puede ser por va oral o intravenosa. Adultos: Tuberculosis: Debe administrarse siempre asociado a otros frmacos antituberculosos, recomendndose la dosis diaria de 10 mg/kg de peso v.o. o i.v., en una sola toma (aproximadamente 600 mg/da si >50 kg, y 450 mg/da si <50 kg). Portadores de meningococos: Se recomiendan 600 mg/12 h durante dos das consecutivos. En otras infecciones producidas por microorganismos sensibles, 400-600 mg/da. En casos graves puede aumentarse la dosis a 900-1200 mg/12 h. Nios: 10-20 mg/kg/da v.o. en una dosis (no sobrepasar los 600 mg/da). En la quimioprofilaxis de N. meningitidis se recomienda una dosis de 10 mg/kg/12 h, durante 2 das. Eliminacin Se produce principalmente por la bilis y en menor proporcin por la orina. 12. 12.1. SULFAMIDAS Y TRIMETOPRIMA Clasificacin

Todos los compuestos de este grupo derivan de la para-aminobenceno sulfonamida, cuya estructura es similar al cido para-aminobenzoico (PABA), un factor requerido por las bacterias para la sntesis del cido flico. Se pueden clasificar segn se trate de un frmaco para uso tpico o sistmico mediante absorcin gastrointestinal: 1. De uso tpico en piel y mucosas: Sulfacetamida. Sulfadiazina argntica. 2. Absorbibles por va oral: Eliminacin muy rpida: (vida media <4 h) Eliminacin rpida: (vida media 6-7 h) Eliminacin lenta: (vida media 11-18 h) Sulfamidas retardadas: (vida media 24-60 h) Sulfisoxazol Sulfacarbamida Sulfatiourea Sulfatiazol Sulfapiridina Sulfametoxazol Sulfadiazina Sulfapirina

Sulfamidas ultrarretardadas: Sulfadoxina (vida media >60 h)

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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No puede dejar de mencionarse a la salazopirina o sulfasalazina, compuesto empleado para la colitis ulcerosa, que, aunque se absorbe parcialmente en el intestino delgado, pasa en su mayor parte al colon, donde es desdoblado en sulfapiridina y 5-aminosaliclico (5-ASA), tras lo que produce la absorcin de la primera. 12.2. Mecanismo de accin Sulfamidas PABA Acido dihidroflico Acido Tetrahidropteroico Sintetasa Dihidrofolato Reductasa Purinas Otros precursores DNA Trimetoprima Acido tetrahidroflico

Sulfamidas: Son bacteriostticas, inhiben el crecimiento bacteriano por bloqueo competitivo de la sntesis del PABA, precursor del cido flico. Trimetoprima: Acta en la misma va metablica de la sntesis de precursores de nucletidos, pero a un nivel posterior, inhibiendo la enzima dihidrofolato reductasa, responsable de la conversin de dihidrofolato en tetrahidrofolato. 12.3. Espectro de actividad

Sulfamidas: Son activas frente a organismos grampositivos, incluyendo algunas cepas de S. pyogenes (no de enterococos) y gramnegativos (Neisseria spp., H. influenzae y enterobacterias), Actinomyces, Nocardia Chlamydia, Toxoplasma, Plasmodium. Algunas cepas de Neisseria spp., Shigella spp. y E. coli son resistentes. Trimetoprima: Es activa frente a microorganismos grampositivos: estreptocococos, S. epidermidis, S. aureus (incluyendo los resistentes a la meticilina), Listeria spp., etc.; gramnegativos: enterobacterias (algunas cepas de E. coli son resistentes), Vibrio, Aeromonas, etc.; protozoos: Plasmodium, Pneumocystis carinii. No es activo frente a: microorganismos anaerobios, Neisseria spp., Eikenella corrodens, Moraxella spp., Treponema pallidum y Campylobacter spp.. Su actividad antibacteriana es superior a las sulfonamidas (unas 20 veces). 12.4. Mecanismo de resistencia

Sulfamidas: Las resistencias pueden ser tanto de origen cromosmico como por transmisin de plsmidos, que determinan una sobreproduccin de PABA, una

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

disminucin de la permeabilidad de la pared bacteriana para las sulfamidas y/o una alteracin en la enzima diana, que muestra menor afinidad por la sulfamida. Trimetoprima: El mecanismo de resistencia ms frecuente est mediado por plsmidos, que codifican la produccin de dihidrofolato reductasa con una menor afinidad por la trimetoprima. Otro mecanismo menos frecuente de resistencia es la disminucin de la permeabilidad de la membrana bacteriana externa (Pseudomonas aeruginosa) o a la sobreproduccin de dihidrofolato reductasa. 12.5. Principios activos

a) Cotrimoxazol Generalidades Es la asociacin de trimetoprima con sulfametoxazol en proporcin 1/5, (80 mg/400 mg). Debido a su asociacin, se produce un bloqueo secuencial en la sntesis de cido flico, con lo que el efecto que se produce es bactericida. No tiene efecto postantibitico frente a bacilos gramnegativos. Su espectro de actividad es algo superior a la suma de los dos componentes y es la sensibilidad a la trimetoprima la que predice la sensibilidad a la combinacin. Su combinacin se emplea en el tratamiento de infecciones urinarias recurrentes o crnicas causadas por microorganismos sensibles, pielonefritis y cistitis agudas, prostatitis bacterianas, orquitis y epididimitis, as como en infecciones urinarias no complicadas en mujeres (dosis nica). Reduce las exacerbaciones agudas en pacientes con bronquitis crnica. Tratamiento de sinusitis y otitis media. Eliminacin del estado de portador crnico en los pacientes con Salmonella. Eficaz en el tratamiento y prevencin de las neumonas por P. carinii en los pacientes con SIDA. Terapia profilctica en los pacientes neutropnicos. Absorcin y difusin El sulfametoxazol se absorbe entre un 80-90% por va oral, al igual que la trimetoprima. Los niveles sricos que se alcanzan tras la administracin de 100 g de trimetoprima aparecen en 1-4 horas y se aproximan a 1 mg/l. La coadministracin de sulfametoxazol no afecta a la velocidad de absorcin ni a los niveles sricos de trimetoprima. La distribucin de la trimetoprima por los tejidos es amplia, apareciendo en el rin, pulmn y esputo en concentraciones ms elevadas que en el plasma, as como en la prstata.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Dosis y va de administracin Administracin oral. Adultos y nios mayores de 12 aos: 160/800 mg/12 h v.o.. En nios de 2 meses a 12 aos: 6 /30 mg/kg /da en dos dosis. En neumona por P. carinii, la dosis recomendada es 20 /100 mg/kg/24 h, en dosis cada 6 horas durante 14 das. Eliminacin El 60-80% de la trimetoprima se excreta en la orina de las 24 horas siguientes, el resto como metabolitos urinarios inactivos. A diferencia del sulfametoxazol, la velocidad de excrecin de la trimetoprima aumenta con la acidificacin de la orina. Precauciones En pacientes con SIDA que reciban altas dosis de dicha asociacin para combatir P. carinii, se deber suspender el tratamiento si aparecen erupciones, fiebre, neutropenia, trombocitopenia y niveles elevados de enzimas hepticas. 13. 13.1. TETRACICLINAS Clasificacin Desde el punto de vista prctico las podemos clasificar en: Tetraciclinas de vida media corta: Tetraciclina, oxitetraciclina, y clortetraciclina. Tetraciclinas de vida intermedia: Demeclociclina. Tetraciclinas de vida media larga: Doxiciclina y minociclina. 13.2. Mecanismo de accin

Actan sobre los microorganismos inhibiendo la sntesis proteica, unindose a la subunidad 30S del ribosoma. Su actividad es primariamente bacteriosttica, si bien a concentraciones altas puede tener efecto bactericida. 13.3. Mecanismos de resistencia

El mecanismo responsable de las resistencias a las tetraciclinas es la disminucin o prdida de la permeabilidad, que est mediada por plsmidos. La resistencia suele ser cruzada para todas las tetraciclinas.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

13.4.

Espectro de actividad

In vitro minociclina y doxiciclina son las ms activas. Son activas frente a grampositivos, aunque muchas cepas de estafilococos y estreptococos, incluso neumococos son resistentes. Las Pseudomonas y enterobacterias son resistentes. Activas frente a Brucella, Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal), V. cholerae y V. vulnificus. Los gonococos y neumococos resistentes a la penicilina suelen serlo tambin a las tetraciclinas. Son activas frente a la mayora de anaerobios, aunque un 50% de las cepas de B. fragilis son resistentes. Espiroquetas (Treponema, Leptospira y Borrelia), rickettsias y algunas micobacterias (M. marinum, M. fortuitum), tienen como tratamiento de eleccin las tetraciclinas. 13.5. Principios activos

a) Clortetraciclina Generalidades Ver tetraciclinas (espectro). Absorcin y difusin La administracin por va oral permite una buena absorcin de la misma. La absorcin est en funcin de su liposolubilidad, su solubilidad en medio alcalino, la combinacin con iones divalentes (Ca++, Mg++) de la dieta formando quelatos no absorbibles y la dosis (cuanto mayor es la dosis, menor es la proporcin absorbida de la misma). Por lo tanto, est absolutamente contraindicado hacer coincidir la administracin oral de tetraciclinas con las comidas, principalmente con alimentos ricos en Ca++ (leche y derivados). En general la difusin tisular y humoral es buena, tanto en el compartimento extra como intracelular y difunde bin a todas las cavidades. El metabolismo es heptico, en forma de sustancias inactivas. Dosis y va de administracin Adultos: 1-2 g/da v.o. o i.v., cada 6-12 horas. Nios: No se recomienda. Eliminacin En general, las tetraciclinas se eliminan por la orina de forma activa, por FG; otras vas de excrecin son la biliar y fecal. La clortetraciclina, sin embargo, tiene una eliminacin preferentemente biliar y secundariamente fecal.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

877

b)

Doxiciclina

Generalidades Espectro similar al resto de las tetraciclinas, pero con una actividad intrnseca superior frente a la mayora de microorganismos. Se emplea en el tratamiento de P. falciparum junto con quinina en casos de resistencia a cloroquina. Dosis y va de administracin No se recomienda en nios menores de 8 aos, en los mayores de esta edad y con menos de 45 kg de peso la dosis es de 2-4 mg/kg/da. Adultos: 100 mg/1224 h v.o. o i.v.. Eliminacin Renal, por FG, y biliar (concentraciones superiores a las sricas). 14. 14.1. a) MEDICAMENTOS ACTUALES FRENTE A MICOBACTERIAS De primera lnea

Isoniacida

Inhibe la sntesis de los cidos miclico y/o nucleicos. Accin bactericida. Es activa frente a M. tuberculosis (resistencia primaria en nuestro medio 5%). Las micobacterias atpicas que suelen ser sensibles son M. kansasii y M. xenopi. Dosis: Adultos: 5 mg/kg hasta 300 mg v.o. una vez al da. Nios: 10 mg/kg/da (mximo 300 mg). En caso de meningitis o enfermedad miliar, se pueden emplear dosis ms altas (hasta 600 mg/da). El empleo profilctico de piridoxina (10 mg/da) con isoniacida se reserva para pacientes predispuestos a la toxicidad neurolgica por gestacin, diabetes, uremia, alcoholismo, malnutricin o antecedentes de convulsin previa. b) Rifampicina

Accin bactericida. Es activa frente a M. tuberculosis (muy eficaz frente a bacilos extracelulares de crecimiento rpido). La sensibilidad de otras micobacterias es variable: M. kansasii y M. marinum son sensibles. M. fortuitum-chelonae es resistente. Dosis: Adultos: 10 mg/kg/da (mximo 600 mg), v.o. o i.v. en dosis nica y en ayunas. Nios: 10-20 mg/kg/da oral en una dosis (mximo 600 mg).

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

b) Etambutol Impide la incorporacin de los cidos miclicos a la pared bacteriana. Interfiere con la sntesis de RNA. Bacteriosttico para bacilos extracelulares en fase de multiplicacin y menos para los intracelulares. Activo frente a M. tuberculosis, M. bovis y M. africanum, sin embargo M. avium-complex y otras micobacterias atpicas presentan una sensibilidad variable. Dosis: Adulto: 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), en una dosis oral. Nios: 15-25 mg/kg/da en una dosis. c) Estreptomicina Es activa frente a M. tuberculosis y M. bovis. Dosis: 15 mg/kg/da i.m. en dosis nica. Nios: 20-30 mg/kg/da i.m. en dos dosis. d) Pirazinamida Bactericida. Activa nicamente frente a M. tuberculosis intracelulares de crecimiento lento y M. tuberculosis en zonas pericavitarias con inflamacin activa. Dosis: Adulto: 15-30 mg/kg/da v.o. (mximo 2 g/da) en una dosis. Nios: igual que en adultos. 14.2. Frmacos de segunda lnea Son ms difciles de usar y/o menos eficaces que los de 1 lnea. a) Acido para-aminosaliclico (PAS) Inhibe la sntesis de folatos. Bacteriosttico para M. tuberculosis, activo frente a bacterias de crecimiento extracelular. Dosis: Adultos: 10-12 g/da v.o. (200 mg/kg/da) en 3-4 dosis. Nios: 200300 mg/kg/da v.o. o i.v. en 3 dosis. b) Amikacina Ver aminoglucsidos. c) Capreomicina Bacteriosttico o bactericida (en medio neutro extracelular). Eficaz contra cepas resistentes a la mayora de tuberculostticos. Resistencia cruzada con viomicina y aminoglucsidos.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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Dosis: Adulto: 15 mg/kg/da i.m. (mximo 1 g/da) en una dosis. Nios: 20 mg/kg/da i.m. (mximo 1g/da) en una dosis. d) Cicloserina

Bactericida. Inhibe la sntesis de la pared bacteriana. Eficaz contra M. tuberculosis, incluso las cepas resistentes a isoniacida. Dosis: Adultos: 250-500 mg/12 h v.o.. Nios: 10-20 mg/kg/da v.o., en dos dosis (mximo 1g). Se recomienda administrar simultneamente 100 mg de piridoxina diarios. e) tum. f) Clofacimina Fluoroquinolonas Ofloxacino y ciprofloxacino son activos frente a M. tuberculosis y M. fortui-

Se comporta como bactericida dbil frente a M leprae. Se une al DNA de las micobacterias, e inhibe la mayora de las cepas M. avium-complex a dosis altas. Dosis: Adulto: 50-100 mg v.o. una vez al da. Se emplea en combinaciones con otros frmacos (300 mg/mes). g) Dapsona

Interfiere en la sntesis de los folatos. Efecto bactericida dbil. Es activa frente a M. leprae (tambin frente a Plasmodium y P. carinii). Dosis: Adulto: 50-100 mg/da v.o. (mejor absorcin a pH cido). Se puede administrar por va intramuscular, pero la inyeccin es dolorosa y puede abscesificarse. h) Etionamida

Accin similar a la isoniacida. Bactericida. M. tuberculosis es sensible, as como algunas cepas de M. ulcerans y M. leprae. Frmaco eficaz frente a bacilos resistentes a otros tuberculostticos, pero presenta reaccin cruzada con la tiacetazona. Dosis: Adultos: 250-500 mg v.o., dos veces al da. Nios: 20 mg/kg/da v.o. cada 8 horas.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

i) Tiacetazona Bacteriosttico. Activa frente a M. tuberculosis, M. leprae y puede ser sensible el M. africanum. Dosis: Adulto: 2,5 mg/kg/da v.o., en dosis nica diaria (mximo 150 mg/da). Nios: 2-3 mg/kg v.o., una vez al da. j) Viomicina Bactericida. Inhibe la sntesis proteica. Actividad frente a M. tuberculosis extracelular. Resistencia cruzada con capreomicina. Dosis: Adultos: 1 g/12 h, dos veces a la semana. Nios: 30-50 mg/kg/da i.m. en 2-3 dosis.

CAPITULO III: CLASIFICACION DE LOS ANTIMICROBIANOS Y QUIMIOTERAPICOS

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CAPITULO

IV

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

1. 1. 1.

BACTERIAS Aerobias

a) Cocos grampositivos * Enterococcus spp. (Estreptococos del grupo D)

Causan infecciones urinarias, endocarditis bacteriana aguda y subaguda, sepsis, infeccin neonatal e intraabdominal y meningitis. Los episodios de bacteriemia o infeccin urinaria suelen observarse en los pacientes que son tratados con cefalosporinas. Ningn antibitico es bactericida frente a los enterococos. Tratamiento E. faecalis: Amoxicilina, ampicilina o penicilina G. En caso de meningitis, endocarditis o infecciones graves, ampicilina 12 g o penicilina G 20-30 millones UI/da asociados con gentamicina (si la CMI <2000 mg/l). Si las cepas son productoras de betalactamasas, el tratamiento se realizar administrando vancomicina, teicoplanina, amoxicilina/cido clavulnico, ampicilina/sulbactam, imipenem o piperacilina/tazobactam. En las endocarditis infecciosas cuya CMI de gentamicina es superior a 2000 mg/l, se realizar la sensibilidad a la estreptomicina y se emplear si la CMI <2000 mg/l. En caso de cistitis se puede emplear ciprofloxacino, cotrimoxazol o nitrofurantona. E. faecium: Teicoplanina o vancomicina asociadas a gentamicina o estreptomicina (si la CMI es <2000 mg/l). * Gemella morbillorum Antes denominado Streptococcus morbillorum. Causa sepsis y endocarditis. Tratamiento Penicilina G. Alternativa: Vancomicina, macrlidos.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Leuconostoc spp.

Causa bacteriemias en pacientes tratados con vancomicina o portadores de catteres, especialmente neonatos e inmunodeprimidos. En general es resistente a la vancomicina y cefalosporinas de 1 y 2 generacin. Tratamiento Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Cefalosporina 1 generacin, macrlidos, clindamicina, gentamicina, imipenem o cloranfenicol. * Pediococcus acidilactaci

Bacteriemia, sepsis, neumona en pacientes inmunodeprimidos. Es resistente a vancomicina y puede confundirse con el Leuconostoc. Tratamiento Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Aminoglucsido o imipenem. * Staphylococcus aureus

Causante de infecciones en partes blandas y piel, neumona, sepsis, osteomielitis, artritis, enfermedades por produccin de toxinas (sndrome de la piel escaldada, sndrome del shock txico, gastroenteritis). La neumona y la gastroenteritis son enfermedades de declaracin obligatoria. Tratamiento Cloxacilina o penicilina G (si no es productor de penicinilasa). Alternativas: si son sensibles a meticilina: amoxicilina/cido clavulnico, sultamicilina. La vancomicina, teicoplanina o cotrimoxazol son de eleccin en caso de resistencia a la meticilina; las cefalosporinas de 1 y 2 generacin no se emplearn si existe resistencia a la meticilina. Si la infeccin est causada por un absceso: desbridamiento. Infeccin de prtesis: retirada de la prtesis. Endocarditis o bacteriemia: Asociar un aminoglussido al betalactmico o a la vancomicina, durante la primera semana de tratamiento. * Staphylococcus epidermidis

Causante de infecciones en portadores de catteres y prtesis, sepsis en inmunodeprimidos, endocarditis, infeccin de heridas quirrgicas. Tratamiento Vancomicina o teicoplanina. Cloxacilina o, en su lugar, cefalosporinas de 1 o 2 generaciones si es meticiln-sensible. En caso de infeccin grave puede

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

asociarse al betalactmico o a la vancomicina un aminoglucsido. Si la causa de la infeccin es un catter o material protsico es necesaria su retirada para controlar la infeccin. Para el tratamiento de la endocarditis infecciosa precoz sobre vlvula protsica se debe asociar gentamicina con o sin rifampicina a la vancomicina. * Staphylococcus saprophyticus Infecciones urinarias, bacteriemia. Tratamiento Cotrimoxazol. Alternativa: Amoxicilina, cefalosporinas de 1 generacin o un aminoglucsido. Slo se emplean fluoroquinolonas para el tratamiento de la cistitis. * Streptococcus agalactiae (grupo B)

En neonatos causa meningitis y sepsis. Infecciones urinarias en embarazadas. Sepsis en inmunodeprimidos. Tratamiento Penicilina G o ampicilina. Alternativa: Vancomicina, cefalosporinas de 1 o 2 generacin o un macrlido. * Estreptococos del grupo viridans

Se incluyen los del grupo S. mutans, grupo del S. salivarius, grupo del S. sanguis, grupo S. milleri, S. bovis.... Causan bacteriemia, endocarditis, neumona, caries, abscesos del SNC y otras localizaciones, sepsis graves en pacientes neutropnicos. S. bovis causa infecciones en pacientes con neoplasia de colon y otras lesiones colnicas. Tratamiento Penicilina G. Alternativa: Macrlidos, cefalosporinas de 1 o 2 generacin, clindamicina o vancomicina. * Streptococcus pneumoniae

Infecciones en esplenectomizados, neumona, peritonitis espontnea, meningitis, sepsis, otitis, sinusitis, bronquitis.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Tratamiento Penicilina G (no administrar en meningitis), cefalosporina de 3 generacin en caso de meningitis. Alternativa: Vancomicina, teicoplanina, imipenem. En pacientes con SIDA, dficit del complemento, hipogammaglobulinemia y esplenectomizados, la infeccin por dicho microorganismo puede ser recurrente. Cepa con sensibilidad intermedia a penicilina G (CMI 0,1-1 mg/l): administrar dosis altas de este antibitico. Cepa resistente a penicilina G (CMI >2 mg/l): Cefotaxima, pero mejor administrar vancomicina o meropenem. En el tratamiento de meningitis: Si la CMI frente a cefotaxima <1 mg/l: dosis altas de cefotaxima (200-300 mg/kg/da), si CMI > 2 mg/l: dosis altas de vancomicina (1 g/8-12 h administrado lentamente) asociada a rifampicina o cefalosporina de 3 generacin (la asociacin de cefalosporinas de 3 generacin y vancomicina puede ser sinrgica en estos casos). Alternativa en resistencia a cefotaxima: meropenem. * Streptococcus pyogenes (grupo A)

Infecciones de partes blandas (imptigo, celulitis, erisipela), amigdalitis, escarlatina, otitis, sinusitis, neumona, sepsis. Complicaciones inmunolgicas tardas (fiebre reumtica, eritema nodoso, glomerulonefritis aguda). La escarlatina y la fiebre reumtica son enfermedades de declaracin obligatoria. Tratamiento Penicilina G (se mantiene universalmente sensible) y en su defecto amoxicilina. En caso de alergia, eritromicina. En infecciones graves: Clindamicina. Alternativa: Macrlido, cefalosporinas de 1 o 2 generacin, clindamicina. * Streptococcus grupo G (S. canis, S. disgalactiae) y C (S. equi, S. equisimilis)

Sepsis, endocarditis, faringitis, infeccin de partes blandas, neumona, artritis, infecciones en tracto genital femenino. Tratamiento Penicilina G. 2 eleccin: Macrlido, cefalosporinas de 1 y 2 generacin, vancomicina. En caso de endocarditis bacteriana se puede asociar un aminoglucsido al betalactmico, no un macrlido.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

b) Cocos gramnegativos * Kingella kingae

Cocobacilo gramnegativo. Pertenece al grupo HACEK y forma parte de la flora normal de la orofaringe. Bacteriemia en nios, endocarditis, artritis, ostetis. Tratamiento Penicilina G + aminoglucsido. * Moraxella (Branhamella) catarrhalis

Neumona, agudizacin de bronquitis crnica, otitis, sinusitis, conjuntivitis neonatal. Tratamiento Amoxicilina/cido clavulnico. Alternativa: Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, macrlido (azitromicina). El 80% de las cepas son productoras de betalactamasas. Es resistente a la trimetoprima. * Neisseria gonorrhoeae

Causante de infecciones urogenitales: EIP, cervicitis; perihepatitis (S. FitzHugh Curtis), faringitis, artritis, sinovitis, exantema, ophtalmia neonatorum. Tratamiento Ceftriaxona 250 mg (dosis nica) eficaz frente a Neisseria gonorrhoeae productora de penicinilasa, farngea, uretral, cervical o anorrectal. Alternativa: espectinomicina, 2 g dosis nica (no es eficaz en la gonococia farngea, debe reservarse para aquellos casos que no respondan a la ceftriaxona o para los enfermos alrgicos a los betalactmicos). En bacteriemia y artritis: ceftriaxona 1 g/da, i.m. o i.v., durante 7-10 das, pudiendo sustituirse sta al 2 o 3er da por cefixima o ciprofloxacino, va oral hasta completar los 10 das de tratamiento. En caso de meningitis o endocarditis: Si la cepa es sensible pueden tratarse con penicilina G 12 M UI/da o con ceftriaxona 2 g/ da i.v., 10 das en el primer caso y 4 semanas en el segundo. * Neisseria meningitidis Causante de meningitis, neumona, sepsis.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Tratamiento Penicilina G sdica, 300.000 UI/kg/da i.v., cada 4 horas, no sobrepasando los 24 M UI/da. Alternativa: Si se sospecha resistencia a la penicilina, administrar cefalosporinas de 3 generacin. En caso de meningitis el tratamiento no erradica el estado de portador, por ello, deben emplearse minociclina, rifampicina o ciprofloxacino. Es una enfermedad de declaracin obligatoria. c) * Bacilos grampositivos Bacillus antrhacis

Agente etiolgico del carbunco (manifestaciones cutneas en el 90% de los casos). Neumona. Tratamiento Penicilina G sdica, asociada o no a estreptomicina durante 7-10 das. Alternativa: Eritromicina, doxiciclina. * Bacillus spp. (B. subtilis, B. cereus)

Meningitis, bacteriemia en pacientes con catter intravenoso o en ADVP, endocarditis, gastroenteritis enterotxica (B. cereus). Tratamiento Vancomicina con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imipenem, ciprofloxacino, clindamicina. Infeccin de catter: retirada del mismo. Gastroenteritis (enfermedad de declaracin obligatoria): tratamiento sintomtico. * Corynebacterium diphteriae

Causa infecciones de vas respiratorias altas. Debido a la produccin de toxina puede producir infeccin cutnea y complicaciones cardacas y neurolgicas. Endocarditis (cepas no toxignicas). Tratamiento Antitoxina diftrica 20.000-100.000 UI. En nios: 2.000-5.000 UI/kg. Eritromicina oral 500 mg/6 h, 14 das. Enfermedad de declaracin obligatoria. * Corynebacterium (C. urealiticum)

Causa bacteriuria, infeccin urinaria (cistitis crnica por depsito de fosfato amnico- magnsico). Resistente a betalactmicos, aminoglucsidos y macrlidos.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Tratamiento Vancomicina. * Corynebacterium minutissimum Agente causante del eritrasma. Sepsis. Tratamiento Macrlido, para el eritrasma; vancomicina para infecciones sistmicas. Alternativa: doxiciclina o rifampicina. * Corynebacterium spp. Causante de endocarditis, casi siempre en vlvula protsica, neumona, artritis. Tratamiento Endocarditis: Vancomicina + aminoglucsido. Alternativa: Penicilina G, tetraciclina, aminoglucsido. Casi siempre es necesaria la retirada de la prtesis y pueden ser resistentes a mltiples antibiticos. * Erysipelothrix rhusiophathiae

Causa el erisipeloide en manipuladores de carnes y pescados; ocasionalmente puede producir endocarditis o bacteriemia. Tratamiento Penicilina G durante 10 das; en caso de endocarditis son necesarios perodos ms prolongados Alternativa: Cefalosporinas. Es resistente a aminoglucsidos, vancomicina y teicoplanina. * Listeria monocytogenes

Provoca infecciones en los recin nacidos (meningitis, sepsis neonatal) debido a infeccin intrauterina, ancianos e inmunodeprimidos. Tratamiento Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido, durante dos semanas; si el individuo est inmunodeprimido el tratamiento se prolonga a tres semanas o ms. Alternativa: Cotrimoxazol, vancomicina, cloranfenicol.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Rhodococcus equi

Causa neumona necrotizante crnica con derrame pleural en pacientes inmunodeprimidos (SIDA, tratamiento con corticoides etc.). Resistente a penicilinas y cefalosporinas. Tratamiento Eritromicina con o sin rifampicina durante varias semanas. Alternativa: doxiciclina, azitromicina. d) Bacilos gramnegativos

Enterobacterias: * Citrobacter freundii

Infecciones nosocomiales (urinaria, pulmonar), infeccin de herida quirrgica, bacteriemias asociadas a catteres. Tratamiento Imipenem o ciprofloxacino y si la infeccin es grave se recomienda asociar un aminoglucsido. Producen betalactamasas cromosmicas inducibles, por tanto, el tratamiento con cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam puede seleccionar cepas resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los inhibidores de las betalactamasas, excepto el imipenem. * Enterobacter spp. (E. aerogenes, E. cloacae).

Tratamiento Similar al Citrobacter spp.. Es causante tambin de infecciones nosocomiales como el Citrobacter spp. y meningitis neonatal. * Escherichia coli

Es el causante del 80% de las infecciones urinarias. Meningitis neonatal. Gastroenteritis aguda. Sepsis... Tratamiento Cefalosporinas de 2 o 3 generacin, piperacilina-tazobactam. Alternativa: Amoxicilina asociada al cido clavulnico, aminoglucsido. Dependiendo de la patologa que produzca el tratamiento vara: Infecciones urinarias: Suelen ser efi-

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

caces la amoxicilina asociada o no al cido clavulnico o el cotrimoxazol. En el caso de gastroenteritis aguda la reposicin hidroelectroltica suele ser suficiente. En casos ms graves (sepsis, endocarditis), la asociacin de un betalactmico con un aminoglucsido suele comportarse de forma sinrgica. * Hafnia alvei Causa infecciones urinarias, sepsis, en general infecciones nosocomiales. Tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin, aztreonam. Alternativa: ciprofloxacino, imipenem. En infecciones graves se recomienda asociar un aminoglucsido. * Kingella kingae

Forma parte de la flora normal de la orofaringe; pertenece al grupo HACEK. Causa bacteriemia en nios, endocarditis, artritis. Tratamiento Penicilina G junto a un aminoglucsido. Alternativa: cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam asociados a un aminoglucsido. * Klebsiella spp. Causante de neumonas apendicitis, meningitis, pielonefritis, sepsis. Tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam. En infecciones graves la asociacin de un betalactmico a un aminoglucsido suele comportarse de forma sinrgica. Existen cepas resistentes a las cefalosporinas de 3 generacin y al aztreonam, las cuales mantienen la sensibilidad a la cefoxitina. El tratamiento de la rinitis crnica atrfica, cuyo agente causante es la Klebsiella ozonae es la ampicilina, siendo necesario confirmar la sensibilidad a la misma con un antibiograma. * Kluyvera spp.

Es un patgeno oportunista, causante de infecciones en pacientes inmunocomprometidos, infecciones en tejidos blandos y bacteriemia. Tratamiento Aminoglucsidos, cefalosporinas de 3 generacin.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Morganella morganii En general es causante de infecciones nosocomiales.

Tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin o aztreonam (aunque pueden existir variantes resistentes a estos antibiticos). Imipenem, ciprofloxacino. En infecciones graves es aconsejable asociar un aminoglucsido. * Proteus spp. (P. vulgaris, P. mirabilis)

Causan infecciones urinarias, infecciones nosocomiales, sepsis. Proteus spp. produce ureasa, alcaliniza la orina y da lugar a la formacin de clculos. Tratamiento Amoxicilina/cido clavulnico o una quinolona de 2 generacin; otras alternativas son cefalosporinas de 2 o 3 generacin, aztreonam, imipenem o un aminoglucsido. En las infecciones urinarias el tratamiento se mantendr un mnimo de 10-14 das. Algunas cepas de Proteus spp. son resistentes a muchos betalactmicos (P. penneri). * Providencia spp. Produce infecciones nosocomiales (infecciones de heridas, urinarias, sepsis). Tratamiento Imipenem, ciprofloxacino, cefalosporinas de 4 generacin (cefepima). En situaciones graves se aconseja asociar un aminoglucsido. * Salmonella spp. Incluye Salmonella enteritidis y S. typhimurium. Causan gastroenteritis aguda. Tratamiento Consiste en la mayora de los casos en reposicin hidroelectroltica, no siendo necesario el empleo de antibiticos. En casos de gastroenteritis graves los antibiticos que se administran son quinolonas de 2 generacin. Los pacientes con alteraciones en la inmunidad celular o alteraciones (aumento) en el pH gstrico, son susceptibles de sepsis o bacteriemias. Estos pacientes requieren un tratamiento prolongado de uno o dos meses.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Salmonella typhi, S. paratyphi

Son causa de la fiebre tifoidea y las fiebres paratficas, respectivamente. Pueden existir portadores asintomticos. Tratamiento Ciprofloxacino (v.o. o i.v.) o ceftriaxona (i.v. o i.m.), 1-2 g/da durante 14 das. Alternativa: amoxicilina, 1 g/6 h v.o., ampicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol. Enfermedad de declaracin obligatoria. El tratamiento en los portadores crnicos ser con ciprofloxacino de 4-6 semanas. * Serratia spp.

Causa infecciones nosocomiales: bacteriemias asociadas a catter, sepsis, infecciones urinarias. En ADVP: endocarditis y bacteriemia. Tratamiento Ciprofloxacino, imipenem; de 2 eleccin: cefalosporinas de 3 o 4 generacin, aztreonam. El tratamiento con estos antibiticos puede seleccionar cepas resistentes a todos los betalactmicos, incluidos los resistentes a las betalactamasas, excepto el imipenem. En casos graves, asociar un aminoglucsido. * Shigella spp. Disentera bacilar, gastroenteritis aguda. Enfermedad de declaracin obligatoria. Tratamiento Mantener el aporte hidroelectroltico. Fluoroquinolonas durante 1-3 das. Alternativa: Cotrimoxazol, ampicilina (S. dysenteriae, a menudo es resistente a ellos por producir betalactamasa), ceftriaxona. * Yersinia pestis

Peste bubnica y neumona. Enfermedad de declaracin obligatoria. Aislar al paciente hasta que los cultivos sean negativos. Tratamiento Estreptomicina 30 mg/kg/da i.m., durante 10 das; gentamicina. Alternativa: Doxiciclina, cloranfenicol.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Yersinia spp.

Gastroenteritis, adenitis mesentrica, bacteriemia (ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad por depsitos de hierro), amigdalitis pultcea. La poliartritis reactiva y el eritema nodoso son dos signos que pueden aparecer durante el primer mes despus del episodio de infeccin aguda. Tratamiento Bacteriemia: aminoglucsido o fluoroquinolona. Alternativa: ceftriaxona, cotrimoxazol o cefalosporinas de 3 generacin. Existen cepas con resistencia parcial al cotrimoxazol, por tanto en infecciones sistmicas se recomienda un aminoglucsido. No enterobacterias: * Acinetobacter spp. (A. baumannii, A. calcoaceticus) Causa patogenicidad ocasional en pacientes con enfermedad subyacente grave. Tratamiento Imipenem (existen cepas de A. baumanii resistentes); tambin son eficaces: fluoroquinolonas, piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam. La infeccin local asociada a un catter suele solucionarse con la retirada del mismo. En infeccin sistmica o grave se recomienda asociar amikacina o tobramicina al antibitico elegido. *Actinobacillus spp. (A. actinomycetemcomitans) Pertenece al grupo HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y son causantes de endocarditis con frecuentes embolias spticas. Causa granulomas, abscesos, sepsis (rara). Tratamiento Ampicilina o penicilina G asociada a un aminoglucsido. Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin, ciprofloxacino o cotrimoxazol. * Aeromonas spp.

Causa enterocolitis en pacientes con SIDA, sepsis con posible miositis necrotizante en pacientes inmunodeprimidos, infeccin de lceras y heridas

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

expuestas a agua contaminada, neumona aspirativa en sujetos que han estado a punto de ahogarse. Tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin con o sin aminoglucsido. Alternativa: Imipenem, aztreonam o fluoroquinolona. En caso de enteritis es importante la reposicin hidroelectroltica. * Agrobacterium radiobacter Es causante de sepsis o bacteriemia asociada a catteres, endocarditis en vlvula protsica. Tratamiento Cotrimoxazol. De 2 eleccin: ciprofloxacino o cloranfenicol. * Alcaligenes xyloxosidans Sepsis, bacteriemia (contaminacin de lquidos intravenosos), infecciones localizadas. Tratamiento Piperacilina/tazobactam. Alternativa: Carbapenem, ceftazidima, fluoroquinolona. * Bartonella bacilliformis

Bartonelosis: Fiebre de Oroya (infeccin sistmica con fiebre y hemolisis), verruga peruana (forma cutnea). Tratamiento Penicilina G. Alternativa: Cloranfenicol, tetraciclina, estreptomicina. * Bergeyella zoohelcum Antigua Weeksella zoohelcum. Infecta las heridas por mordedura de animales. Tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin. Alternativa: Ciprofloxacino, cotrimoxazol.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Bordetella spp. B. pertussis: causa la tosferina (enfermedad de declaracin obligatoria).

Tratamiento Es necesario el aislamiento del paciente, administrar eritromicina 40-50 mg/kg/da durante 14 das; tambin pueden administrarse macrlidos, cotrimoxazol o amoxicilina. Bordetella bronchiseptica: causa neumonas y traqueobronquitis. Tratamiento No es sensible a los macrlidos por lo que se har con betalactmicos antipseudomnicos o un aminoglucsido, doxiciclina o cloranfenicol. * Brucella spp. Brucelosis (fiebre de Malta). Enfermedad de declaracin obligatoria. Tratamiento Doxiciclina 100 mg/12 h, 6 semanas, asociada a estreptomicina 1 g/da i.m. durante las tres primeras semanas. Alternativa: Doxiciclina (100 mg/12 h) asociada a rifampicina (600-900 mg) durante 6 semanas. Nios <8 aos: Rifampicina + cotrimoxazol (6 semanas). Embarazadas: Rifampicina + cotrimoxazol (1-2 trimestre). * Burkholderia mallei Causa una infeccin cutnea con adenitis, neumona o sepsis llamada muermo. Tratamiento Doxiciclina o cloranfenicol asociados a estreptomicina. En ocasiones es necesario el drenaje quirrgico de los abscesos. Alternativa: Sulfadiazina. * Burkholderia pseudomallei Causa abscesos viscerales,: melioidosis o muermo espreo. Tratamiento Cotrimoxazol asociado a ceftazidima o imipenem (en caso de infeccin grave) durante varios meses.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Burkholderia cepacia

Colonizan trquea y bronquios en pacientes con fibrosis qustica, fiebre y bacteriemia. Tratamiento Ceftazidima, meropenem, piperacilina/tazobactam. En general la sensibilidad a los antimicrobianos es difcil de predecir. * Campylobacter fetus

Raramente causa gastroenteritis. Causa enfermedad inflamatoria plvica, bacteriemia y sepsis. Tratamiento La mayora de las cepas son resistentes a las cefalosporinas y al cotrimoxazol; se administra imipenem o ampicilina junto con un aminoglucsido durante cuatro semanas. * Campylobacter spp. (C. jejuni, C. coli) Gastroenteritis y colitis. Bacteriemia. Tratamiento En caso de gastroenteritis son muy importantes las medidas sintomticas; administrar un macrlido. Alternativa: Quinolonas de 2 generacin (existe un 30% de cepas resistentes), aminoglucsidos, amoxicilina/cido clavulnico. * Cardiobacterium hominis

Pertenece al grupo HACEK (Haemophylus spp., Actinobacillus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y causantes de endocarditis sobre vlvula protsica. Tratamiento Penicilina G o ampicilina asociados a un aminoglucsido. Alternativa: Cefalosporinas asociadas a aminoglucsido. * Chromobacterium violaceum Produce abscesos y sepsis, en especial en neutropnicos.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Tratamiento Doxiciclina o fluoroquinolona. Alternativa: Cotrimoxazol o cloranfenicol. * Eikenella corrodens

Forma parte de la flora normal de la cavidad oral. Pertenece al grupo HACEK (Haemophylus spp., Actinobacilus spp., Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens, Kingella spp.), microorganismos que necesitan una atmsfera de incubacin rica en CO2 y causantes de endocarditis. Produce infecciones por mordedura humana, infeccin cutnea en ADVP (adictos a drogas por va parenteral) y endocarditis. Presente en infecciones polimicrobianas. Tratamiento Penicilina G, amoxicilina/cido clavulnico. En general es resistente a metronidazol, clindamicina, cloxacilina y cefalosporinas de 1 generacin. * Flavimonas oryzihabitans Bacteriemia polimicrobiana en pacientes portadores de catter. Peritonitis. Tratamiento Betalactmico antipseudomonas. Alternativa: Aminoglucsido, ciprofloxacino. * Francisella tularensis Tularemia (lesiones papulo-ulcerosas en piel junto con adenopata regional). Tratamiento Estreptomicina 15-20 mg/kg/da i.m. durante 14 das. Tambin se pueden administrar gentamicina y tetraciclinas. Son necesarias medidas de aislamiento. * Gardnerella vaginalis

Forma parte de la flora vaginal normal de un elevado nmero de mujeres. Causa endometritis postparto, infeccin urinaria en embarazadas y vaginosis bacteriana. En un examen en fresco se observa: 1/ secrecin vaginal homognea fluida; 2/ pH vaginal superior a 5; 3/ presencia de clulas clue (clulas escamosas que estn tan cubiertas por bacterias que sus lmites no se ven con claridad); 4/ prueba del olfato positiva.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Tratamiento De eleccin metronidazol, a pesar de que la G. vaginalis es relativamente resistente in vitro o clindamicina (tpicos). Alternativa: Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina/clavulnico, vancomicina o clindamicina. * Haemophilus ducreyi

Causante del chancroide o chancro blando (lcera genital con adenopatas inguinales). Tratamiento Ceftriaxona en una dosis nica de 250 mg i.m., azitromicina (1 g/dosis nica). * Haemophilus influenzae

En los nios causa epiglotitis, meningitis, celulitis o artritis, que suelen estar producidas por cepas capsuladas (H. influenzae tipo B, que es resistente a la ampicilina) y con frecuencia hay bacteriemia. Las cepas sin capsular aparecen en otitis, neumonas, reagudizaciones de bronquitis crnica, y se observan con mayor frecuencia en el adulto. Tratamiento Amoxicilina/clavulnico o cefalosporinas de 3-4 generacin (en caso de enfermedad sistmica grave o meningitis). Alternativa: Sultamicilina, cloranfenicol, azitromicina (en infeccin localizada sin riesgo de bacteriemia). * Haemophilus spp.

Forma parte del grupo HACEK. Causa infecciones del tracto respiratorio superior, reagudizacin de bronquitis crnica, endocarditis, meningitis. Tratamiento Ampicilina (en caso de endocarditis o sepsis se asociar un aminoglucsido). Alternativa: Cefalosporinas de 3 generacin o carbapenem. * Helicobacter pylori

Es el agente etiolgico de la gastritis crnica atrfica y el ulcus duodenal o gstrico. Bacteriemia, celulitis.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Tratamiento Amoxicilina (1 g/12 h), metronidazol (500 mg/12 h) o claritromicina (500 mg/12 h); dos de los tres asociados a omeprazol (20 mg/12 h) durante 10 das. * Legionella spp.

Causa neumona (enfermedad de los legionarios); sndrome gripal (fiebre de Pontiac). Enfermedad de declaracin obligatoria. Tratamiento Eritromicina oral, 14 das, o azitromicina, 3 das, en las formas leves. En neumonas cavitadas: eritromicina + rifampicina (i.v.), ofloxacino. * Pasteurella spp.

Produce infeccin de las heridas por mordedura de animales, peritonitis espontnea en pacientes con cirrosis heptica, e infeccin respiratoria en pacientes ancianos con bronquitis crnica. Tratamiento Penicilina G sdica durante 14 das (2 millones UI/4 h i.v.), amoxicilina /clavulnico. Alternativa: Doxiciclina, sultamicilina. * Plesiomonas shigelloides

Ubicuo en el agua dulce y en el suelo. Causante de gastroenteritis, bacteriemias en pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento Quinolonas de 2 generacin. Alternativa: Cotrimoxazol, cefalosporinas de 3 generacin, imipenem. * Pseudomonas aeruginosa

Infecciones urinarias, quemaduras, sepsis, otitis externa y otitis externa maligna, infecciones respiratorias en pacientes con fibrosis qustica. En general causante de infecciones nosocomiales, especialmente en pacientes neutropnicos, quemados y ADVP. Tratamiento Ciprofloxacino es el tratamiento de eleccin en la infeccin de vas urinarias. En infecciones graves se administrar ceftazidima asociada a un aminoglu-

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

csido (la tobramicina es el aminoglucsido con mayor actividad intrnseca frente a P. aeruginosa). * Shewanella putrefaciens

Antes llamada P. putrefaciens. Causante de infecciones cutneas, celulitis, bacteriemia, neumona en prematuros. Tratamiento Similar al resto de Pseudomonas (aminoglucsido + piperacilina). Resistente a cefalosporinas de 1 y 2 generacin y frecuentemente a imipenem. * Stenotrofomonas maltophilia

Antes se denominaba Xantomonas maltophilia. Causante de bacteriemia, neumona, sepsis. Puede causar endocarditis secundarias a colonizaciones de catteres intravenosos en pacientes inmunodeprimidos que reciban tratamiento antibitico, a contaminaciones de lquidos intravenosos. Tratamiento Cotrimoxazol. Son resistentes a imipenem y aztreonam. Alternativa: Ceftazidima, ofloxacino, piperacilina/tazobactam. * Spirilum minus Causante del Sodoku (fiebre recurrente por mordedura de rata en Asia). Tratamiento Penicilina G procana, doxiciclina o estreptomicina. * Streptobacillus moniliformis Endocarditis. Fiebre recurrente por mordedura de rata: fiebre de Haverhill. Tratamiento Penicilina G procana 600.000 UI/12 h i.m.,10-14 das. Doxiciclina o estreptomicina. * Vibrio cholerae Causante del clera.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Tratamiento Doxiciclina, 100 mg/12 h durante 3 das. Es muy importante el aporte hidroelectroltico. Es necesario el aislamiento entrico hasta que los coprocultivos sean negativos. * Vibrio spp. Causante de gastroenteritis, infecciones de heridas y sepsis. Tratamiento Doxiciclina. Alternativa: Ciprofloxacino, aminoglucsido o cefalosporina de 3 generacin. 1. 2. a) * Anaerobias Cocos grampositivos Peptococcus niger

Forma parte de la flora normal de las mucosas. Participa en infecciones abdominales, plvicas, pulmonares y de cavidad oral. Tratamiento Penicilina G. Alternativa: Clindamicina, cefamicina, carbapenem o vancomicina. Si existe absceso es necesario su drenaje quirrgico. * Peptostreptococcus spp.

Similar al P. niger en sus formas clnicas y en el tratamiento. Un 10% de las cepas son resistentes a penicilina. b) * Cocos gramnegativos Vellonella

Causante de sinusitis, abscesos subcutneos, endocarditis, sepsis, infecciones polimicrobianas en la cavidad oral. Tratamiento Clindamicina o metronidazol. Alternativa: Cloranfenicol, penicilina G.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

c) Bacilos grampositivos * Eubacterium lentum, E. nodatum

Forma parte de la flora normal de las mucosas. Participa en infecciones mixtas polimicrobianas (abscesos e infecciones de heridas en distintas localizaciones). Endometritis en mujeres con DIU, artritis en pacientes con lesiones en la mucosa del colon. Tratamiento Penicilina G o cefamicina, clindamicina, imipenem o metronidazol. * Clostridium spp.

C. botulinum: Botulismo (toxina preformada): disfuncin bulbar, parlisis simtrica de las extremidades, debilidad de msculos respiratorios, midriasis, diplopia, sequedad de boca. Tratamiento Antitoxina A,B,E (trivalente equina), tras realizar la prueba de sensibilidad al suero equino, un vial intravenoso y un vial intramuscular. Enfermedad de declaracin obligatoria. C. difficile: Causante de la colitis pseudomembranosa. Tratamiento Retirar el antibitico causante de la colitis, administrar metronidazol 250 mg/6 h v.o.. Alternativa: Vancomicina 125 mg/6 h (7-10 das) o bacitracina va oral. C. perfringens: Causante de gastroenteritis txica, por ingesta de carne precocinada; en este caso es importante el tratamiento sintomtico. Evitar la deshidratacin. Puede ser causa junto con flora mixta de abscesos tuboovricos y plvicos, infecciones de vas biliares y colecistitis enfisematosa. Tratamiento Penicilina G asociada o no a clindamicina. C. tetani: Agente causal del ttanos, enfermedad de declaracin obligatoria. Tratamiento Gammaglobulina antitetnica 500-3000 UI i.m. (dosis nica). Penicilina G. Alternativa: Metronidazol, doxiciclina. Si existe herida, desbridar.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Propionobacterium spp. (P. acnes y otras formas)

Forma parte de la flora normal de piel y mucosas. Poco patgeno. Causa el acn e infecciones en prtesis, sepsis y meningitis. Tratamiento Tetraciclinas o un macrlido Es sensible a todos los betalactmicos y resistente a los nitroimidazoles. d) * Bacilos gramnegativos Bacteroides spp.

Grupo fragilis: B. fragilis, B. distasonis, B. ovatus, B. vulgatus, B. thetaiotaiomicron, B. caccae, B. uniformis, B. melaninogenicus. Otros bacteroides: B. capillosus, B. gracilis, B. urealyticus. Causan infecciones intraabdominales, plvicas, abscesos cerebrales, infeccin de piel y partes blandas, con menor frecuencia infecciones cervicofaciales. Tratamiento Metronidazol. Alternativa: Clindamicina, imipenem, una cefamicina, amoxicilina o ticarcilina asociada al cido clavulnico (recordar que un 20% de bacteroides del grupo fragilis son resistentes a las cefamicinas y a la clindamicina). * Fusobacterium. (F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, otras especies) Forman parte de la flora de las mucosas oral intestinal y genital. Causa infeccin cervicofacial y pleuropulmonar (abscesos en general polimicrobianos). Infecciones de heridas quirrgicas o por mordedura. Tratamiento Penicilina G, clindamicina o metronidazol. * Leptotrichia Forma parte de la flora orofarngea normal. Afecta a pacientes inmunodeprimidos (especialmente neutropnicos), causando bacteriemia y sepsis. Tratamiento Penicilina G.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

* Porphyromonas (P. asacharolitica, P. gingivalis, P. endodontalis) Infecciones por mordedura humana, cervicofacial, pulmonar y peritoneal. Tratamiento Clindamicina o metronidazol. * Prevotella Causan infecciones cervicofaciales, pulmonares y peritoneales, as como infecciones de heridas quirrgicas y por mordedura humana. Tratamiento Clindamicina o metronidazol. 1. 3. Espiroquetas

Son bacilos gramnegativos aerobios o microaerfilos. No crecen en los medios de cultivo habituales. Se observan con el microscopio de campo oscuro. El diagnstico se establece por pruebas serolgicas.
Gnero Borrelia Especie B. burgdorferi B. recurrentis B. hispanica L. interrogans Infeccin Enfermedad de Lyme Fiebre recurrente Fiebre recurrente Leptospirosis: anictrica Sndrome de Weil Precoz: primaria, secundaria, latente Menos de 1 ao Ms de1 ao (latente, de duracin indeterminada, cardiovascular, benigna tarda) Neurosfilis Infeccin VIH (SIDA) Sfilis congnita Tratamiento Doxiciclina/ Eritromicina Doxiciclina/ Eritromicina Doxiciclina/ Eritromicina Penicilina G/ Doxiciclina

Leptospira

Treponema

T. pallidum

Penicilina G benzatina 2.4 millones UI i.m. en dosis nica/Doxiciclina. Penicilina G benzatina 2,4 millones UI i.m., semanal (tres semanas)/ Doxiciclina

Penicilina G/ Doxiciclina Penicilina G Penicilina G sdica

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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1.4. *

Micobacterias Mycobacterium avium complex (M. avium y M. intracelulare) Infeccin diseminada en pacientes con SIDA. Fiebre e invasin sistmica.

Tratamiento Claritromicina ms etambutol, asociados a ciprofloxacino o amikacina. * Mycobacterium bovis

Se transmite por ingestin de leche contaminada; causa adenopatas cervicales, afectacin pulmonar, sepsis. Tratamiento Isoniacida ms rifampicina ms etambutol o estreptomicina. * Mycobacterium fortuitum-chelonae

Infeccin de piel y partes blandas (herida quirrgica, material protsico), adenopatas, infeccin sistmica. Tratamiento Amikacina ms cefoxitina y ciprofloxacino (4 semanas), seguido de fluoroquinolona ms macrlido, oral (3 meses). * Mycobacterium kansasii

Similar a tuberculosis: afectacin pulmonar y extrapulmonar. Afectacin generalizada en pacientes con SIDA. Tratamiento Isoniacida con rifampicina y etambutol. * Mycobacterium leprae Causante de la lepra en sus distintas formas clnicas. Tratamiento Dapsona y rifampicina. * Mycobacterium marinum Ppulas y lceras cutneas.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Tratamiento Minociclina o doxiciclina. * Mycobacterium scrofulaceum Linfadenitis en nios. Tratamiento La extirpacin de los ganglios suele ser curativa. En formas graves: Isoniacida y rifampicina durante un ao, adems de amikacina durante 3 meses. * Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Tratamiento Es aconsejable la asociacin de tres frmacos: Isoniacida, rifampicina y pirazinamida, para evitar la monoterapia e impedir la aparicin de resistencias. Si existe posibilidad de que la cepa sea resistente a uno de estos frmacos aadir un cuarto frmaco (etambutol o estreptomicina). * Mycobacterium ulcerans Ulceras crnicas en extremidades. Tratamiento Extirpacin quirrgica e injerto de piel. Antibiticos: Etambutol con amikacina y cotrimoxazol. 1. 5.
Gnero Actinomadura

Actinomicetos
Especie A. madurae A. Pelletieri A. israelii A. odontolyticus N. asteroides N. brasiliensis Infeccin Actinomicosis Tratamiento Sulfato de estreptomicina con dapsona Penicilina G/ Eritromicina

Actinomyces

Actinomicosis cervicofacial Nocardiosis, celulitis

Nocardia

Sulfadiazina, SMZ/TMP

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Rhodococcus

R. equi R. luteus R. erythropolis

Neumona necrosante Infeccin de catter Lentes intraoculares

Eritromicina con/sin rifampicina Eliminacin del cuerpo extrao, antibitico (segn sensibilidad)

1. 6.

Rickettsia y Chlamydia

Rickettsia: Cocobacilos pleomrficos gramnegativos, que aparecen en parejas o en cadenas. Son parsitos intracelulares con gran permeabilidad a los metabolitos de la clula husped. La infeccin es transmitida por artrpodos vectores en los que vive el parsito en las clulas intestinales y en la saliva y desde donde se transmite al hombre por picadura o por abrasiones en la piel, a partir de la heces que se depositan junto a la picadura. Chlamydia: Bacterias gramnegativas con pared celular. Son parsitos intracelulares obligados. Crecen en los cultivos celulares pero no en los frascos de hemocultivos.
Gnero Rickettsia Especie R. conorii R. prowazekii R. rickettsii, R. australis R. sibirica, R. akari R. typhi Infeccin Fiebre botonosa mediterrnea Tifus exantemtico epidmico Fiebres maculosas (fiebre con exantema) Tratamiento Doxiciclina/Josamicina Doxiciclina/Cloranfenicol Doxiciclina/Cloranfenicol

Tifus murino (tifus exantemtico endmico) Fiebre de las trincheras Angiomatosis bacilar Fiebre Q Bartonelosis: infeccin sistmica (fiebre de Oroya) forma cutnea (verruga peruana) Psitacosis, neumonitis, ornitosis Infeccin ocular (tracoma, conjuntivitis de inclusin). Linfogranuloma venreo, uretritis, proctitis, cervicitis, salpingitis. Faringoamigdalitis, neumona

Doxiciclina/Cloranfenicol

Rochalimaea

R. quintana

Doxiciclina/Cloranfenicol

Coxiella Bartonella

C. burnetii B. baciliformis

Doxiciclina/Cloranfenicol Penicilina G/Tetraciclina

Chlamydia

C. psittaci C. trachomatis

Doxiciclina/Macrlido Doxiciclina: uretritis: 7 das; resto: 2-3 semanas

C. pneumoniae

Doxiciclina, 10-14 das

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

1. 7.

Mycoplasma

Bacterias gramnegativas aerobias que carecen de pared celular, por lo que son muy pleomrficas. Varan desde formas cocoides a filamentosas o estrelladas, de pequeo tamao. Su hbitat es muy amplio; pueden multiplicarse en plantas, insectos y mamferos. Crecen en medios especiales. No crecen en frascos de hemocultivo. Los mencionados a continuacin producen patologa en el hombre.

Gnero Mycoplasma

Especie M. hominis M. pneumoniae

Infeccin EIP, fiebre postparto, infeccin urinaria Neumona atpica primaria, miringitis Uretritis, prostatitis, cervicitis, endometritis

Tratamiento Doxiciclina/Clindamicina Doxiciclina/Macrlido

Ureaplasma

U. urealyticum

Macrlido/Doxiciclina

M. hominis: Puede formar parte de la flora normal de la vagina. Es resistente a la eritromicina. M. pneumoniae: Puede producir complicaciones sistmicas de naturaleza autoinmune. U. urealyticum: Un 10% son resistentes a las tetraciclinas. 2. HONGOS

Son organismos eucariotas y su estructura celular consta de pared celular, membrana celular y citoplasma. Algunos producen una cpsula polisacrida. Se presentan en dos formas bsicas: levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras aparecen como clulas aisladas esfricas y se reproducen por gemacin (reproduccin asexual), originndose al final una estructura denominada pseudohifa. Los hongos filamentosos se reproducen por esporas y cuando se encuentran en un sustrato apropiado se desarrollan dando filamentos ramificados (cada filamento se denomina hifa). Las hifas en la mayora de los hongos imperfectos estn tabicadas. Algunos hongos, sin embargo, no presentan tabiques en sus hifas, son los cigomicetos. Algunos hongos filamentosos crecen y se reproducen como levaduras en tejidos humanos o en medios enriquecidos a 37C. Este fenmeno se denomina dimorfismo. Ejemplos: Histoplasma capsulatum, Blastomices dermatitidis, Sporothrix schenckii. La presentacin de una u otra forma estar en funcin de la temperatura y de los nutrientes del medio en que se encuentra.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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2.1. a)

Clasificacin Cigomicetos (o ficomicetos)

Es un grupo heterogneo de hongos micelares no tabicados, ubicuos y habitualmente saprofitos. Pertenecen a la clase Zigomicetes, orden Mucorales y Entomophtorales, gneros Rhizopus, Absidia, Mucor y Rhizomucor. Tambin se han descrito otras especies que producen enfermedad con menor frecuencia como Saksenaea vasiformis, Cunninghamella bertholletiae, Apophysomices elegans y Syncephalastrum. Tienen poca capacidad de producir enfermedad en el hombre, salvo cuando existen causas predisponentes, entre las cuales destaca la acidosis metablica como la ms frecuente. Otros factores son el tratamiento con esteroides y antimicrobianos, pacientes inmunodeprimidos (aunque es una rareza en el SIDA y poco frecuente en pacientes trasplantados de mdula sea) y enfermedades crnicas debilitantes. Recientemente se han descrito la relacin entre zigomicosis por Rhizopus microsporus y Cuningamella spp. con pacientes tratados con desferoxamina (quelante del Fe). Por lo general son enfermedades de curso clnico y evolucin fulminantes en las que la forma clnica depende de la puerta de entrada de la infeccin. Diagnstico Es indispensable el estudio histolgico del tejido afectado (micelios anchos no tabicados invadiendo la luz vascular y produciendo isquemia y necrosis). Adems es necesario el cultivo para el aislamiento del hongo y su identificacin. Tratamiento Incluye el de la enfermedad de base, tratamiento quirrgico con una amplia exresis de la zona afectada y un antifngico como la anfotericina B intravenosa.

Gnero Absidia Basidiobolus

Especie A. corymbifera B. haptosporus

Infeccin Mucormicosis Entomoftoromicosis (cigomicosis subcutnea crnica) Entomoftoromicosis (rinoficomicosis) Un caso de meningitis Mucormicosis

Tratamiento Anfotericina B Solucin saturada de iodo o anfotericina B (i.v.) Anfotericina B (formas graves) Yoduro potsico (formas leves) Anfotericina B

Conidiobolus

C. coronatus C. incongruus

Cunninghamella

C. bertholletiae

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Gnero Mucor

Especie M. ramosissimus M. roxianus M. circinelloides R. arrhizus R. oryzae

Infeccin Mucormicosis; igual que en las infecciones por Rhizopus Mucormicosis

Tratamiento Anfotericina B

Rhizopus

Anfotericina B

b) Ascomicetos Presentan hifas septadas; provocan lesiones cutneas y endocarditis (muy poco frecuentes). Diagnstico Pseudallescheria: Hongo filamentoso (moho), no pigmentado, monomorfo, de hifas septadas. Agregados del hongo (grnulos), que drenan por los trayectos fistulosos. Demostracin de los grnulos en los tejidos y posterior aislamiento en cultivo. Saccharomyces: Levadura. Hallazgo del hongo en muestras clnicas y aislamiento en cultivo.
Gnero Pseudallescheria Especie P. boydii Infeccin Micetoma, infecciones pulmonares (abscesos pulmonares y neumona necrotizante), abscesos cerebrales, otras localizaciones Tratamiento Micetoma: Ketoconazol Pulmonar: Miconazol

Saccharomyces

S. cerevisiae Lesiones cutneas, endocarditis, infeccin diseminada en SIDA y neutropnicos P. hortae Piedra negra - tricomicosis (ndulos en la vaina de pelos del vello, barba y bigote)

Anfotericina B i.v.

Piedraia

Afeitado de la zona

c) Basidiomicetos Hongos filamentosos (moho) no pigmentados de hifas septadas. Diagnstico Hallar el hongo de muestras clnicas y aislarlo en cultivo.
Gnero Schizophyllum Especie S. commune Infeccin Onicomicosis, lcera , del paladar meningitis, infecciones pulmonares Tratamiento Onicomicosis: pasta de urea al 40% p exresis de la ua Invasivo: Anfotericina B

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

911

d) e)

Deuteromicetos Blastomicetos (hongos imperfectos)

Especie C. albicans, C. tropicalis, C. guillermondi, C. krusei, C. parapsilosis, C. lusitaniae Infeccin Candidiasis oral, vaginal y esofgica leve Esofagitis moderada-grave Candidiasis mucocutnea crnica Peritonitis en dilisis peritoneal Fungemia aislada Candidiasis sistmica Criptococosis, meningitis linfocitaria Infiltrado pulmonar nodular nico/ mltiple Sepsis fulminante con fungemia (SIDA) Formas diseminadas (meninge, pulmn, piel ) Pitiriasis versicolor Infeccin sistmica en neonatos que reciben infusiones endovenosas de lpidos Endocarditis, fungemia si catter, peritonitis en dilisis peritoneal Piedra blanca, infeccin sistmica. Endocarditis sobre vlvula protsica Tratamiento Imidazol tpico Ketoconazol Ketoconazol Anfotericina B Retirada del catter Anfotericina B Anfotericina B + 5- fluocitosina

Gnero Candida

Cryptococcus C. neoformans

Malassezia

M. furfur

Sulfuro selenio Retirar infusin y y el catter

Rhodotorula

R. rubra R. minuta

Anfotericina B +/- flucitosina Piedra: Tpico Profunda: Miconazol, fluconazol, itraconazol

Trichosporon T. beigelii T. capitatum

f) g)

Hifomicetos no dematiceos Dermatofitos

Especie M. audouinii M. canis M. gipseum T. schoenleinii T. mentagrophytes T. rubrum T. tonsurans Infeccin Tias, dermatofitosis: localizadas no inflamatorias extensas y/o inflamatorias Tia fvica Tias, dermatofitosis Tratamiento

Gnero Microsporum

Trichophyton

Imidazol o Terbinafina Terbinafina o Itraconazol Imidazol o Terbinafina Terbinafina o Itraconazol

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

h) Hongos dimrficos
Gnero Aspergillus Especie A. fumigatus A. niger A. flavus Infeccin Tratamiento

Aspergilosis broncopulmonar Anfotericina B diseminada, aspergiloma aspergiloma pulmonar, aspergilosis broncopulmonar alrgica, alveolitis alrgica extrnseca, otitis del CAE, endocarditis, meningitis. Anfotericina B, Itraconazol Fluconazol (meningitis) Imidazol o Terbinafina Terbinafina o Itraconazol Terbinafina o Itraconazol Anfotericina B y Flucitosina

Blastomyces Coccidioides

B. dermatitidis Blastomicosis norteamericana C. immitis Coccidioidomicosis Dermatofitosis: localizadas no inflamatorias extensas y/o inflamatorias onicomicosisis

Epidermophyton E. floccosum

Fusarium

F. solani Piel, tejido subcutneo, uas y F. moniliforme crnea, endoftalmitis, formas diseminadas (en neutropnicos y quemados). G. candidum Geotricosis (pulmonar, cutnea, etc.)

Geotrichum Histoplasma Paecilomyces

Anfotericina B Anfotericina B, Itraconazol

H. capsulatum Histoplasmosis americana

Varias especies Endoftalmitis tras implante de Anfotericina B y Flucitosina lentes intraoculares, queratitis, celulitis orbitaria, infeccin subcutnea (neutropnicos o trasplantados). Paracoccidioidomicosis Itraconazol, Anfotericina B

Paracoccidioides P. brasiliensis Penicillium Scopulariopsis

Varias especies Infecciones en inmunodeprimidos Anfotericina B y Flucitosina endocarditis sobre vlvula protsica. S. brevicaulis Onicomicosis y formas localmente Anfotericina B invasivas (otitis externa) y diseminadas (neutropnicos). Esporotricosis Itraconazol, Anfotericina B

Sporotrix

S. schenckii

i) Hifomicetos dematiceos Hongos filamentosos (mohos), pigmentados (dematiceos). Levaduras, pseudohifas, o hifas pigmentadas septadas in vivo. Hifas a 30 C en cultivo.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

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Diagnstico Hallazgo de hifas dematiceas en muestras clnicas y aislamiento en cultivo.

Gnero Alternaria Especie A. alternata Otras Infeccin Micosis cutnea, subcutnea, sistmica (sinusitis, osteomielitis en inmunodeprimidos) Micosis cutneas en inmunodeprimidos. Peritonitis en pacientes sometidos a dilisis peritoneal Cromoblastomicosis = cromomicosis lesiones crnicas nodulares, papilomatosis hiperqueratsicas o aplanadas). Feohifomicosis (ndulos subcutneos que evolucionan a abscesos) sistmica: sinusitis, neumona, osteomielitis, endocarditis, peritonitis en dilisis peritoneal. Tratamiento Anfotericina B i.v. Miconazol i.v. Probar anfotericina B

Aureobasium A. pululans

Cladosporium C. carrionii

Flucitosina con/sin tiabendazol/itraconazol Anfotericina B i.v.

Curvularia

C. geniculata C. lunata

Madurella Phialophora

M. micetomatis Micetoma (formacin de fstulas que M. grisea drenan grnulos) P. verrucosa

Ketoconazol/ ciruga

Cromoblastomicosis = cromomicosis (lesio- Flucitosina con/sin nes cutneas-subcutneas crnicas nodulares tiabendazol/itraconazol papilomatosis hiperqueratsicas o aplanadas). Feohifomicosis subcutnea (ndulos Anfotericina B subcutneos que evolucionan a abscesos) y sistmica

3.

PROTOZOOS

Son animales unicelulares eucariotas, que se presentan aislados o en colonias. Generalmente son de vida libre, pero algunos son parsitos y se han adaptado a una existencia especial dentro del husped. Presentan una gran variedad de tamaos y formas. 3.1. Clasificacin

Los protozoarios parsitos presentan por lo general una marcada especificidad por los animales que infectan y se usa la variacin de huspedes como una caracterstica para su clasificacin. Esta establece cuatro grupos: a) ciliados: Balantidium coli; b) coccidios; c) esporozoarios: Plasmodium, Toxoplasma; d) mastigforos o flagelados: Tripanosoma, Trichomonas y e) sarcodinas o rizpodos: Entamoeba coli.

914

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

a) Ciliados
Gnero Balantidium Especie B. coli Infeccin Balantidiasis (disentera, colitis) Tratamiento Tetraciclinas

b) Coccidios
Gnero Cryptosporidium Microsporidium Especie Infeccin Gastroenteritis aguda/crnica, en pacientes con SIDA Tratamiento Espiramicina

Encephalocitozoom Afectacin ocular (queratopata) Ensayar itraconazol hellem Enterocytozoom Diarrea crnica en pacientes con SIDA Cotrimoxazol bienusi Metronidazol

c) Esporozoos
Gnero Babesia Especie Infeccin Babesiosis (fiebre, anemia, fallo renal) (afecta a pacientes esplenectomizados) Isosporidiasis (diarrea, malabsorcin, eosinofilia), especialmente en SIDA Anemia, fiebre, paludismo cerebral Tratamiento Clindamicina + Sulfato de quinina TMP/SMZ B. divergens B. microtis Isospora I. belli I. hominis Plasmodium P. falciparum

Cloroquina/ Mefloquina P. malariae Fiebre, S. nefrtico en la infancia Cloroquina P. ovale Paludismo Cloroquina/ Primaquina P. vivax Paludismo Mefloquina/ Primaquina Pneumocystis P. carinii Neumona, rara infeccin extrapulmonar (en TMP/SMZ SIDA con profilaxis con pentamidina inhalada) Toxoplasma T. gondii Toxoplasmosis. Toxoplasmosis congnita. Sulfadiazina (*) S. mononuclesico o afectacin ocular en Espiramicina inmunodeprimidos, afectacin SNC, hgado, pulmn o diseminado, en SIDA Sarcocystis S. bovihominis Parasita el tejido muscular de los bvidos, No existe, puede enocasionalmente al hombre (miositis, diarrea) sayarse furazolidona (*) Toxoplasmosis aguda: No suele requerir tratamiento. Afectacin ocular: Corticoides, tratar los sntomas y tratamiento especfico. Gestante con toxoplasmosis aguda y toxoplasmosis congnita: Espiramicina. En pacientes con SIDA: Tratamiento de mantenimiento para evitar recidivas (Sulfadiazina + Pirimetamina). Se recomiendan suplementos de cido folnico.

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

915

d)

Flagelados
Especie G. lamblia Infeccin Diarrea, malabsorcin especialmente en inmunodeprimidos (SIDA, dficit de IgA) Tratamiento Metronidazol Glucantime/Pentamidina Glucantime/Pentamidina Glucantime

Gnero Giardia Leishmania

L. aethiopica Leismaniasis cutnea (ppula ulcerada) L. braziliensis Leismaniasis mucocutnea L. donovani Leismaniasis visceral (Kala-azar: fiebre, hiperesplenismo), frecuentes en pacientes con SIDA. L. mayor Leismaniasis cutnea. Botn de oriente (ppula ulcerada con exudado seroso) L. mexicana Leismaniasis mucocutnea Tricomoniasis intestinal (asintomtica) Tricomoniasis vaginal (vaginitis)

Estibogluconato sdico Estibogluconato sdico No requiere Metronidazol/Clotrimazol

Trichomonas T. hominis T. vaginalis

e)

Rizpodos
Especie Infeccin Tratamiento Encefalitis: no eficaz Desbridamiento/miconazol

Gnero

Acantamoeba A. castellani

Encefalitis granulomatosa en inmunodeprimidos A. culbertsoni Queratitis secundaria a traumatismo corneal A. poliphaga Asintomtica. Diarrea, dolor abdominal Amebiasis (diarrea, disentera, absceso heptico)

Dientamoeba Entamoeba Naegleria

D. fragilis E. histolytica N. fowleri

Paromomicina/Iodoquinol Metronidazol + Paromomicina/drenaje

Meningoencefalitis (meningitis purulenta, No tratamiento eficaz hemorragias corticales) (anfotericina/miconazol)

916

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

4. 4. 1.

PARASITOS Helmintos

a) Platelmintos Trematodos
Gnero Clonorchis Especie C. sinensis Infeccin Distomatosis heptica Distomatosis heptica (asintom/clico biliar) Distomatosis intestinal (duodenitis, ulcus, diarrea) Distomatosis heptica (fasciolasis) Distomatosis heptica (fasciolasis) Tratamiento Praziquantel Praziquantel Praziquantel Bithionol Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel Praziquantel

Dicrocoelium D. dentriticum Fasciolopsis Fasciola Heterophyes F. buski F. hepatica F. gigantica

H. heterophyes Metagonimiasis Metagonimiasis (asintomtica, dispepsia, diarrea) Opistorquiasis (distomatosis heptica) Paragonimiasis (distomatosis pulmonar) Esquistosomiasis urinaria (hematuria terminal) Esquistosomiasis colnica Esquistosomiasis colnica, hepatosplnica y del SNC Esquistosomiasis colnica, hepatosplnica y del SNC

Metagonimus M. yokogawai Opistorchis O. felineus O. viverrini

Paragonimus P. westermani Schistosoma S. haematobius S. intercalatum S. japonicum S. mansoni

Cestodos
Gnero Especie Infeccin Difilobotriasis (anemia) Molestias gastrointestinales Tratamiento Niclosamida Niclosamida

Diphillobothrium D. latum Dyphylidium Echinococcus Hymenolepis Multiceps Taenia Spirometra D. caninum

E. granulosus Hidatidosis (quistes en hgado, pulmn) Albendazol/ciruga E. multilocularis Hidatidosis (quistes en hgado, pulmn) Ciruga/Albendazol H. nana H. diminuta M. multiceps T. saginata T. solium S. spargana Himenolepiasis (dispepsia, diarrea) Himenolepiasis (dispepsia, diarrea) Afectacin del SNC Teniasis (origen bovino) Teniasis (origen porcino), cisticercosis Praziquantel/niclosamida Praziquantel/niclosamida Ciruga/ praziquantel Niclosamida/praziquantel Praziquantel/Albendazol

Reaccin inflamatoria y edema localizado Ciruga

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

917

b)

Nematodos
Especie A. braziliense A. duodenale Infeccin Larva migrans cutnea (dermatitis, prurito) Anquilostomiasis (dispepsia, anemia, diarrea) Tratamiento Mebendazol Albendazol Mebendazol Tiabendazol Extraccin del parsito Mebendazol Dietilcarbamacina Tartrato de pirantel + prednisona Mebendazol

Gnero Ancylostoma

Angiostrongylus A. cantonensis Angiostrongiloidiasis (meningitis eosinfila) A. costaricensis Angiostrongiloidiasis (tumor abdominal) Anisakis (larva) Ascaris Brugia Capillaria Pseudotumor inflamatorio intestinal, dolor A. lumbricoides Ascaridiasis (dolor abdominal, infiltrado pulmonar eosinfilo) B. malally C. heptica Filariasis linftica (linfangitis, linfedema) Hepatitis eosinoflica

C. philippinensis Malabsorcin intestinal, diarrea Dirofilaria Dracunculus D. immitis D. medinensis

Filariasis (ndulos pulmonares, infarto pulmonar) Ciruga Vescula drmica que se ulcera y por la que aparece el vermes Extraer por enrollamiento+metronidazol Mebendazol Ciruga (extraccin del parsito) Dietilcarbamacina Dietilcarbamacina Mebendazol Ivermectina Tiabendazol Tiabendazol Mebendazol Tiabendazol Mebendazol Dietilcarbamacina

Enterobius Gnathostoma Loa Mansonella Necator Oncocerca Strongyloides

E. vermicularis Oxiuriasis (prurito anal) G. spinigerum L. loa M. ozzardi N. americanus O. volvulus S. stercolaris Gnatostomiasis (edema eritemato-pruriginoso y transitorio, eosinofilia) Loasis (filariasis, edema migratorio transitorio) Mansonelosis (prurito, dermatitis, eosinofilia) Anquilostomiasis (dispepsia, diarrea, anemia) Oncocercasis, dermatitis, elefantiasis escrotal Afeccin pulmonar (tos, broncoespasmo, infiltrados), epigastralgia, diarrea Toxocariasis (larva migrans visceral ) Triquinosis (edema palpebral, mialgias, fiebre, eosinofilia) Tricostrongiloidiasis (dispepsia, anemia) Trichuriasis (asintomtica, dolor abdominal prolapso rectal en la infancia) filariasis (linfadenitis, linfedema, hidrocele)

Toxocara (larva) T. canis T. cati Trichinella T. spiralis

Trichostrongylus T. orientalis Trichuris Wuchereria T. trichura W. brancrofti

918

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

5.

SARNA, NIGUAS Y OTROS ECTOPARASITOS

Infeccin Miasis (maculoppulas, forunculosis) Miasis (maculoppulas, forunculosis) Irritacin local con dolor y prurito Pediculosis en cabeza y cuerpo, dermatitis Pediculosis del pubis y dermatitis anogenital Sarna, dermatitis, prurito Tratamiento Oclusin del orificio con pomada de vaselina y extraccin por presin Oclusin del orificio con pomada de vaselina y extraccin por presin Extraccin del parsito Hexacloruro de gammabenceno al 1% Hexacloruro de gammabenceno al 1% Benzoato de benzoilo al 25%

Gnero Cordylobia anthropophaga Dermatobia hominis Tunga penetrans (pulgas) Pediculus humanus Phthirus pubis Sarcoptes scabiei

CAPITULO IV: TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

919

CAPITULO

SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS

A continuacin incluimos una lista de sndromes por orden alfabtico, y los agentes patgenos asociados a cada uno. 1. 1.1. ABSCESO CEREBRAL Etiologa

a) Extensin por contigidad Absceso generalmente nico y de etiologa polimicrobiana. Origen Sinusal: Estreptococos del grupo viridans (S. milleri y otros) y/o microorganismos anaerobios (B. fragilis, Prevotella spp., Fusobacterium spp.). Dental: Igual que foco sinusal y/o Actinomyces spp.. Otico: Igual que foco sinusal y/o enterobacterias (Proteus spp.). Meningitis: Citrobacter, Listeria.

Traumatismo o neurociruga: S. aureus y/o enterobacterias y/o Pseudomonas aeruginosa. b) Propagacin hematgena Abscesos mltiples y de etiologa monomicrobiana. Origen Pulmonar: Igual que foco sinusal. Nocardia. Criptococcus spp.. Endocarditis bacteriana: S. aureus, Estreptococos.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 921

 Bacteriemia con o sin foco aparente: S. aureus. Enterobacterias. Estreptococos del grupo viridans. Listeria. Inmunodepresin: Nocardia spp., T. gondii, Listeria, Hongos (Aspergillus, Criptococcus, Candida), M. tuberculosis. Enterobacterias. 1.2. Claves para el diagnstico

Cefalea, fiebre, disminucin del nivel de conciencia, focalidad, nuseas y vmitos, convulsiones, signos menngeos y edema de papila. La puncin lumbar est contraindicada porque tiene poco rendimiento diagnstico y no est exenta de riesgo (enclavamiento). 1.3. Tratamiento

Absceso de origen sinusal, dental o pulmonar: Penicilina G sdica 20-30 millones UI/da en 6 dosis ms metronidazol 30 mg/kg/da en 3 dosis. Absceso causado por endocarditis, traumatismo o neurociruga: Cloxacilina 12 g/da en 6 dosis i.v. ms cefotaxima 2 g/4 horas i.v.. Absceso de origen tico o criptogentico: Cefalosporinas de 3 generacin con metronidazol. Si existe edema cerebral: Dexametasona (recordar que los corticoides pueden reducir el paso del antibitico al interior del absceso). El tratamiento debe mantenerse al menos 6 semanas con controles por TAC peridicos. 2. 2.1. a) ABSCESOS INTRAABDOMINALES Y PERITONITIS Etiologa Peritonitis primaria Nios: S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, Enterobacterias, M. tuberculosis. Adultos: a) enterococos. b) Con ascitis: E. coli, Klebsiella peumoniae, S. pneumoniae,

Sin ascitis previa: M. tuberculosis, N. gonorrhoeae, C. trachomatis.

c) Dilisis peritoneal: Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los ms frecuentes; Enterobacterias y Pseudomonas; Streptococcus spp. y enterococos.

922

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

b) Peritonitis secundaria Puede producirse por perforacin o inflamacin de vscera hueca, isquemia intestinal, apendicitis, diverticulitis, colecistitis, ruptura de abscesos viscerales, abscesos de hgado y bazo, etc.. A. gastrointestinal: Flora mixta aerobia y anaerobia endgena, enterobacterias, enterococos, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium.... Hgado: Absceso amebiano, Candida spp. (en pacientes neutropnicos), micobacterias (en VIH). Bazo: S. aureus es el agente ms frecuente, Candida spp. (en pacientes neutropnicos). Pacientes con peritonitis mal localizada, persistente y en situacin de fallo multiorgnico tras ciruga abdominal: S. epidermidis, Candida spp., P. aeruginosa... 2.2. Claves diagnsticas

En los cirrticos y en los pacientes en dilisis peritoneal: infeccin del lquido asctico, leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. Si se sospecha absceso amebiano (antecedente epidemiolgico): serologa positiva en el 95% de los casos. En la peritonitis primaria realizar cultivo del lquido asctico y tincin de Gram; al cultivar unos 10 ml en frascos de hemocultivos aumenta el porcentaje de cultivos positivos. En la peritonitis secundaria y en los abscesos: Gram (refleja el carcter mixto de la infeccin) y cultivo del exudado o pus del absceso. 2.3. Tratamiento

Peritonitis primaria: Cefalosporina de 3 generacin. Peritonitis en dilisis peritoneal: Vancomicina + gentamicina intraperitoneal. Peritonitis secundaria y abscesos intraabdominales: Clindamicina o metronidazol asociado a un aminoglucsido, cefalosporina de 3 generacin o aztreonam. Los abscesos adems de tratamiento antibitico necesitan drenaje quirrgico de la coleccin. El tratamiento de eleccin en los abscesos esplnicos es la esplenectoma y en los pancreticos el drenaje quirrgico percutneo dirigido por ecografa o TAC. Los abscesos amebianos slo se drenarn quirrgicamente si evolucionan mal con tratamiento antibitico (metronidazol), si son de elevado tamao y existe riesgo de ruptura inminente, o si se localizan en el lbulo izquierdo (por riesgo de fstulizar a pericardio).

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 923

3. 3.1.

ADENITIS INFECCIOSA Etiologa INFECCION/MICROORGANISMO Faringoamigdalitis (S. pyogenes, adenovirus, VEB). Infeccin dental (flora anaerobia oral). Tuberculosis (M. tuberculosis en el adulto; en nios < 8a: M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum) Rubeola (adenopatas suboccipitales). Toxoplasmosis. Infeccin por CMV. Infeccin inespecfica del cuero cabelludo. Enfermedad de Kawasaki. Infecciones de piel y tejidos blandos (S. aureus, S. pyogenes, H. zoster). Infecciones por picaduras o mordeduras de animales (fiebre botonosa, peste, tularemia...). Enfermedades venreas (sfilis primaria, chancroide, linfogranuloma venreo, herpes genital).

LOCALIZACION Cervicales:

Perifricas: inguinales axilares, epitocleares

Generalizadas: Infecciosas

Bacterias: Brucelosis, tularemia. Hongos: Histoplasmosis. Protozoos: Toxoplasmosis. Virus: Mononucleosis, sarampin, CMV, VIH. Linfoma, leucemia linfoctica crnica, artritis reumatoide, LES, sarcoidosis, hipertiroidismo.

No infecciosas:

3.2.

Claves diagnsticas

Podemos sospechar el agente etiolgico dependiendo de la localizacin, edad del paciente, ocupacin, lugar de residencia, duracin del proceso (en general la mayora de las infecciones producen tumefaccin aguda de los ganglios afectados, pero las infecciones micticas o micobacterianas, la enfermedad por araazo de gato y las patologas neoplsicas suelen ser procesos relativamente crnicos), dolor (infecciones agudas con dolor o sensibilidad: brucelosis, tularemia, herpes genital, chancroide; sensibilidad menor en el LGV; inusual en los ganglios afectados de sfilis, linfoma u otras enfermedades malignas), traumatismo,

924

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

existencia de lesin o secrecin genital, antecedentes sexuales, abuso de drogas. Examinar si el ganglio es uni/bilateral, su consistencia. Adems de realizar pruebas serolgicas y cultivos en medios especficos de las infecciones sospechadas puede practicarse puncin y aspiracin del ganglio. 3.3. Tratamiento

La eleccin del tratamiento se realizar de acuerdo con la posible puerta de entrada. Si no se conoce la puerta de entrada y no se sospecha infeccin venrea, se puede administrar amoxicilina/ac. clavulnico, cloxacilina, cefalosporina oral de 1 generacin o clindamicina (activos frente a S. aureus, S. pyogenes). El tratamiento precoz de la infeccin puede evitar la supuracin, pero, una vez que existe supuracin, es necesario el drenaje del pus. 4. 4.1. AMIGDALITIS Y EPIGLOTITIS Etiologa

a) Amigdalitis a) b) Bacterias: Estreptococo betahemoltico del grupo A (EBHGA). Virus: Adenovirus, Herpes simplex, Epstein Barr.

b) Epiglotitis El Haemophilus influenzae del tipo B, es la causa ms frecuente en la mayora de los casos. Excepcionalmente puede deberse a S. pneumoniae, EBHGA, infeccin vrica.... 4.2. Claves diagnsticas

a) Amigdalitis Clnica, leucocitosis, cultivo de frotis farngeo en agar-sangre con bacitracina para identificar EBHGA, serologa de mononucleosis. b) Epiglotitis Clnica: comienzo sbito, fiebre, disfagia y estridor; leucocitosis, hemocultivos. 4.3. Tratamiento

a) Amigdalitis El comienzo del tratamiento antibitico sin conocer el agente causante est indicado cuando la amigdalitis se acompaa de fiebre, exudado o adenopatas cer-

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 925

vicales; en pacientes inmunodeprimidos o con antecedentes de fiebre reumtica y en amigdalitis en el curso de un brote epidmico de infeccin por EBHGA se prescribir penicilina G o amoxicilina. En nios menores de tres aos y alrgicos a la penicilina, un macrlido. Si la infeccin es recurrente (persistencia del microorganismo en la garganta) por EBHGA: amoxicilina/ac. clavulnico. b) Epiglotitis

Dada la gravedad del cuadro es necesaria intubacin endotraqueal para asegurar la ventilacin. En casos graves cefalosporina de 3 generacin o aztreonam va parenteral; en casos menos graves: amoxicilina/ac. clavulnico, cefixima. 5. 5.1. ARTRITIS REACTIVA Etiologa La artritis reactiva incluye el sndrome de Reiter. Cuando el sndrome sigue a una gastroenteritis, los agentes etiolgicos ms frecuentes son: Shigella flexneri, Salmonella typhimurium y S. enteritidis, Yersinia enterocolitica serotipos 3 y 9, Campylobacter yeyuni. En los pacientes con SIDA podemos encontrar M. avium-intracelulare. Cuando la artritis sigue a una uretritis, el agente que con ms frecuencia est implicado es Chlamydia trachomatis, siendo ms infrecuentes Ureaplasma urealyticum y Neisseria gonorrhoeae. 5.2. Claves diagnsticas

Trada: Uretritis-conjuntivitis-artritis, leucocitosis, VSG aumentada, HLAB27 positivo en la mayora de los casos, factor reumatoide (FR) negativo. Rx. Cultivo y serologa. Lquido articular: inespecfico con predominio de PMN (polimorfonucleares). 5.3. Tratamiento emprico

AINE (fenilbutazona, indometacina). Si no hay respuesta consultar con un reumatlogo. 6. 6.1. ARTRITIS SEPTICA Y BURSITIS INFECCIOSAS Etiologa Nios menores de 1 ao:

926

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

S. aureus, BGN, Streptococcus grupo B. Nios menores de 5 aos: Aguda: H. influenzae, S. aureus; Streptococcus, BGN (Salmonella spp.). Crnica: M. avium-intracellulare. Pacientes de 5 a 60 aos: Aguda: Neisseria spp.. En los adultos la N. gonorrhoeae es el agente ms frecuente de la artritis sptica. Crnica: Brucella spp., M. tuberculosis, Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme: eritema crnico migratorio, afectacin del SNC, alteraciones cardacas y artritis crnica). Pacientes mayores de 60 aos, inmunodeprimidos, ADVP, pacientes con prtesis articular: Aguda: S. aureus, BGN, S. epidermidis. Crnica: Nocardia spp., Mycobacterium spp., Candida spp.. 6.2. Claves diagnsticas

Lquido sinovial
Aspecto: Color Transparencia Viscosidad Microscopa: Leucocitos % PMN Cristales Bacteriana Purulento Turbio Disminuida 50.000-300.000 > 90% NO Tuberculosa Purulento Turbio Disminuida 2.000-100.000 50% NO Hongos Purulento Turbio Disminuida 2.000-100.000 50% NO

Bioqumica: Glucosa srica (%) < 50% Complemento normal /disminuido Microbiologa: Tincin Cultivo

50-75% 50-75% normal /disminuido normal/disminuido

cocos/bacilos Gram +/TSA, agar-sangre tioglicolato Thayer- Martin

BAAR medio Lowenstein

examen en fresco medio de Sabouraud

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 927

La artritis sptica es generalmente monoarticular. Se realizar estudio bioqumico y cultivo del lquido articular (en los medios indicados segn la sospecha). En los pacientes en los que se sospeche infeccin gonoccica (promiscuidad sexual, antecedentes de infeccin venrea, pacientes con poliartralgias migratorias tenosinovitis y/o lesiones cutneas concomitantes) se realizar cultivo en medio de Thayer-Martin de muestras procedentes de frotis uretral, cervical, rectal y farngeo. Se realizarn pruebas serolgicas cuando se sospeche Salmonella, Brucella o Borrelia spp.. 6.3. Tratamiento

Cocos gramnegativos o sospecha de infeccin gonoccica: Ceftriaxona 1 g/24 h i.m. o i.v.. Cocos grampositivos: Cloxacilina. Bacilos gramnegativos: Cefalosporina de 3 generacin, aztreonam, imipenem o ciprofloxacino. Si no hay foco aparente de infeccin: Nios <5 aos: Cloxacilina asociada a una cefalosporina de 3 generacin. Adultos <60 aos: Ceftriaxona. Adultos >60 aos, inmunodeprimidos, pacientes con prtesis articular o ADVP: Cloxacilina + aminoglucsido. En pacientes alrgicos a betalactmicos o con riesgo de toxicidad a aminoglucsidos se puede administrar ciprofloxacino. En todos los casos el tratamiento debe mantenerse al menos 15 das. 7. CELULITIS, INFECCIONES NECROTIZANTES Y ABSCESOS CUTANEOS Etiologa Celulitis S. aureus, S. pyogenes: Son los que con ms frecuencia causan celulitis. H. influenzae: Nios menores de 3 aos. Erysipelotrix: Manipuladores de carne y de pescado. Aeromonas hydrophila: Heridas en agua dulce. Vibrio spp.: Heridas en agua salada. Flora polimicrobiana (S. aureus, Streptococcus spp., flora anaerobia oral Prevotella spp., cocos anaerobios, Fusobacterium spp. - y Eikenella corrodens): Heridas por mordedura humana.

7.1. a)

928

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

Pasteurella multocida, adems de flora polimicrobiana: Herida por mordedura de animales. Enterobacterias: Diabticos, ancianos encamados, enfermos con edemas en extremidades inferiores. Enterobacterias y flora fecal anaerobia: En infecciones del pie diabtico, lceras varicosas y de decbito, abscesos perirrectales. b) Infecciones necrotizantes Monomicrobiana: Clostridium spp., S. pyogenes, V. vulnificus, zigomicetos (en pacientes inmunodeprimidos o grandes quemados). Polimicrobiana: S. aureus, microorganismos anaerobios de la flora fecal y enterobacterias. c) Abscesos cutneos Fornculo, orzuelo, bursitis: S. aureus.

Hidrosadenitis, quiste sebceo infectado: flora anaerobia oral y/o S. aureus. 7.2. Absceso perirrectal: flora fecal anaerobia y S. aureus. Paroniquia, panadizo: S. aureus, bacterias orales anaerobias. Foliculitis: S. aureus, Candida spp., P. aeruginosa, Malassezia.

Claves diagnsticas

Celulitis: bordes de la lesin mal delimitados, que se extienden localmente, inflamacin, calor, eritema, edema, dolor. Cultivo aerobios, anaerobios. Gram del aspirado. En los casos de infeccin necrotizante: celulitis crepitante, fascitis necrotizante, gangrena de Fournier. 7.3. Tratamiento

Celulitis no complicada (adultos): Cloxacilina, cefalosporina oral o amoxicilina/clavulnico. En pacientes alrgicos a betalactmicos: Clindamicina. Celulitis en menores de 3 aos: Amoxicilina/clavulnico o cefalosporina de 3 generacin. Celulitis necrotizante: Desbridamiento quirrgico junto con tratamiento antibitico: Clindamicina con aminoglucsido; cefalosporina de 2 generacin, ami-

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 929

noglucsido y metronidazol. En caso de sospecha de gangrena gaseosa: penicilina G sdica (4 millones de UI/4 horas i.v.). Infeccin de herida por mordedura: Amoxicilina/clavulnico. Infeccin de herida expuesta al agua: Doxiciclina o cefalosporina de 3 generacin. Absceso cutneo: Drenaje. Pie diabtico: Ciprofloxacino asociado a clindamicina o metronidazol va oral. 8. 8.1. CERVICITIS Etiologa

Neisseria gonorrhoeae, virus del herpes simple y Chlamydia trachomatis (cervicitis no gonoccica ni herptica). 8.2. Claves diagnsticas

Exudacin genital mucopurulenta y erosiones cervicales hipertrficas, contactos sexuales con varones con uretritis no gonoccica o con conjuntivitis de inclusin, madres de nios con neumona por Chlamydia o con conjuntivitis de inclusin. Examen de la secrecin cervical: Examen en fresco: presencia de ms de 10 PMN por campo de 1000 aumentos. Tincin de Gram: Diplococos intraleucocitarios. Citologa: Clulas gigantes multinucleadas. Cultivar las muestras en medio de Thayer Martin y cultivos para virus del herpes y Chlamydia. 8.3. Tratamiento

Tratamiento emprico: Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica), seguida de doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 das. En las pacientes embarazadas la doxiciclina debe sustituirse por eritromicina. 9. 9.1. COLANGITIS Y COLECISTITIS Etiologa 1. 2. Enterobacterias: E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.. Enterococos y estreptococos alfahemoltico.

3. Anaerobios (Estos forman parte generalmente de una infeccin mixta): Clostridium spp., cocos grampositivos, Bacteroides spp. (sobre todo B. fragilis).

930

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

4. Pseudomonas aeruginosa: Generalmente en pacientes hospitalizados a los que se les ha realizado una endoscopia biliar. 9.2. Clnica

Dolor en hipocondrio derecho, que puede irradiarse a epigastrio o regin interescapular, fiebre, nuseas y vmitos. La ictericia es ms caracterstica de la colangitis. A la exploracin es caracterstico de la colecisitis el signo de Murphy: dolor que se exacerba en la inspiracin profunda al palpar en la regin subcostal derecha. 9.3. Diagnstico Aparecer leucocitosis. Colecistitis: Elevacin mnima de bilirrubina, AST, amilasa y fosfatasa alcalina. Colangitis: Colestasis franca (Bilirrubina > 4 mg/dl , fosfatasa alcalina elevada). Hemocultivos y cultivo de bilis obtenida en el acto quirrgico. La confirmacin del diagnstico se hace por ecografa abdominal. 9.4. Tratamiento

Se puede optar por tratamiento mdico consistente en sueroterapia, analgesia (til la meperidina, por ser el nico derivado opiceo que no produce espasmo del esfnter de Oddi) y antibioterapia intravenosa. En colecistitis en las que el paciente presenta afectacin leve del estado general, no tiene factores de riesgo y una edad inferior a 60 aos: Amoxicilina/ac clavulnico i.v. o ampicilina ms un aminoglucsido i.v.. En colecistitis en las que el paciente presente factores de riesgo (edad >70, diabetes, inmunodepresin), afectacin del estado general, colecistitis enfisematosa o colangitis, asociar una ureidopenicilina junto a un aminoglucsido, piperacilina/ticarcilina o imipenem (puede producirse colonizacin enteroccica). El tratamiento quirrgico es urgente si existe deterioro clnico, colecistitis enfisematosa, perforacin o sospecha de empiema o absceso perivesicular. Colangitis: ciruga urgente o drenaje mediante colangiografa retrgrada endoscpica (paciente con alto riesgo quirrgico).

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 931

10. 10.1. a)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Etiologa

Vlvula nativa

Poblacin general: Streptococcus spp. (S. viridans - especialmente S. sanguis, S. mutans, S. minor -, enterococos, S. bovis), S. aureus. Agentes menos frecuentes: Grupo HACEK (Haemophilus spp., Acinetobacter spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae). Drogadictos: S. aureus. Menos frecuentes: Bacilos gramnegativos, S. epidermidis y hongos. Estos se observan en pacientes inmunodeprimidos y en aqullos con catteres venosos. En ADVP suele ser Candida spp.; en ciruga predomina Aspergillus. b) Vlvula protsica

Precoz (durante el recambio valvular): S. epidermidis. Menos frecuente: S. aureus, BGN. Tarda (despus de los 6 meses siguientes al recambio valvular): Similar a la vlvula nativa. 10.2. Claves diagnsticas

Endocarditis infecciosa: Los parmetros hematolgicos muchas veces son anormales, pero ninguno es diagnstico. La velocidad de sedimentacin est casi siempre elevada (90%). El hemocultivo es la prueba de laboratorio ms importante a realizar. La bacteriemia habitualmente es continua y de bajo grado (80% de los casos tienen menos de 100 ufc/ml de sangre). Cuando existe bacteriemia, los primeros dos hemocultivos detectan el agente etiolgico en ms de 90% de las veces. Vlvula protsica: El diagnstico se basa en un alto ndice de sospecha. En un paciente con vlvula protsica, fiebre e incluso algunos hemocultivos positivos para S. epidermidis, debemos esforzarnos por detectar la disfuncin valvular. Por eso debemos incluir: ECG seriados, ecocardiografa bidimensional, y, si es necesario, angiografa. Tambin podemos examinar mltiples muestras sanguneas en un intento de diferenciar la contaminacin de la infeccin. Hemocultivos: Se obtendrn como mnimo tres grupos de hemocultivos en la primeras 24 horas, inyectndose al menos 10 ml de sangre en TSB (caldo de tripticasa soja) o caldo de tioglicolato. Se mantendrn los cultivos al menos durante 3 semanas. Si los hemocultivos son negativos hay que practicar pruebas serolgicas para Brucella spp. y C. burnetii, Chlamydia y Legionella spp..

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

10.3.

Tratamiento emprico Vlvula nativa: Aguda, menos de 1 mes: Cloxacilina + ampicilina + gentamicina. Subaguda, ms de 1 mes: Ampicilina + gentamicina. Drogadictos: Cloxacilina con gentamicina Vlvula protsica: Precoz: Vancomicina y gentamicina con o sin rifampicina. Tarda: La misma pauta que la recomendada en vlvula nativa.

Una vez que se asla el microorganismo, si es S. viridans (S. bovis - CMI frente a penicilina < 0,1 mg/l-), cambiar el tratamiento por penicilina G sdica 10-20 millones UI/da i.v. + gentamicina 1 mg/kg (no pasar de 80 mg) i.m. o i.v. cada 8 horas, durante 2-4 semanas Alternativa: Ceftriaxona 2 g i.m. o i.v. cada 24 horas, durante 4 semanas consigue un 99 % de curaciones; esta pauta permite las 2 ltimas semanas, reemplazarla por amoxicilina oral. S. bovis: Excluir la afectacin del colon. Si el causante es un enterococo o estreptococo con CMI frente a penicilina >0,5 mg/l, se har tratamiento con ampicilina 12-18 g i.v. y un aminoglucsido durante 4-6 semanas. En Espaa un porcentaje elevado de S. viridans es resistente a la penicilina; en este caso, la ceftriaxona y la vancomicina seran de eleccin. Se debe considerar el recambio valvular en las siguientes situaciones: Insuficiencia cardiaca por regurgitacin valvular, embolismos recidivantes y presencia en la ecografa de vegetaciones, etiologa fngica y disfuncin de la prtesis. 11. 11.1. ENDOFTALMITIS Etiologa

a) Bacterianas Exgena: Postciruga (cataratas), inicio agudo: S. aureus, Pseudomonas spp.. Crnica, bajo grado: Propionibacterium acnes. Tras realizacin de vesculas filtrantes en glaucoma: Estreptococos, H. influenzae. Post-herida penetrante: Bacillus spp..

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 933

Endgena: Sospecha de siembra hematgena: S. pneumoniae, N. meningitidis, S. aureus, E. coli. ADVP: Bacillus cereus. b) Micticas

Antibioterapia de amplio espectro, esteroides, catteres intravenosos: Candida spp. (inmunodeprimidos y granulocitopnicos y ADVP), Aspergillus spp.. c) Vricas Herpes simplex, Varicella-zoster. Citomegalovirus: En pacientes VIH+ (SIDA), con CD4 <100. 11.2. Claves diagnsticas

El examen oftalmolgico revela un vtreo velado y una capa de color blanco amarillento en la zona macular que suele estar elevada. Puncin aspirativa del humor vtreo, el frotis conjuntival tiene poco valor. En caso de que se sospeche infeccin endgena, hemocultivos. 11.3. Tratamiento

En caso de infeccin aguda por microorganismos como S. aureus, Pseudomonas o Bacillus el ojo puede destruirse en 24 horas, siendo necesario instaurar tratamiento emprico de inmediato. Administrar antibiticos va intravtrea (gentamicina, cefazolina), esteroides (sistmicos e intravtreos) y antibioterapia sistmica (vancomicina + cefalosporinas de 3 generacin o penicilina antipseudomonas). Infeccin fngica: Anfotericina B intravtrea junto a anfotericina B y fluorocitosina i.v.. Virus: Citomegalovirus: Ganciclovir, foscarnet. La infeccin grave puede requerir vitrectoma. La administracin precoz de corticoides puede reducir la inflamacin y evitar la aparicin de cicatrices previniendo la prdida de la agudeza visual. 12. 12.1. ENDOMETRITIS Etiologa a) Infeccin primaria: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

b) Infeccin secundaria a parto, cesrea, aborto, colocacin de DIU o a histerosalpingografa: Infecciones polimicrobianas por enterobacterias, estreptococos del grupo B, enterococos, anaerobios (Bacteroides spp., Prevotella spp.). 12.2. Claves diagnsticas

El diagnstico de endometritis se basa en la presencia de fiebre, dolor uterino y sntomas y signos inespecficos como malestar, dolor abdominal, escalofros y taquicardia. Sin embargo, muchas pacientes febriles con bacteriemia por estreptococos del grupo A o B no presentan signos localizados. En todas las pacientes debe realizarse un cultivo endometrial, en el cual la identificacin de un patgeno especfico como N. gonorrhoeae, C. trachomatis o estreptococos de los grupos A o B ayudar a guiar la terapia antibitica. La tincin Gram del frotis uterino puede ser til para decidir el tratamiento emprico. Entre el 10-20 % de las pacientes con infeccin uterina puerperal tiene bacteriemia, por lo tanto hay que obtener cultivos de sangre en todas las pacientes . 12.3. Tratamiento

La mayora de las infecciones uterinas son polimicrobianas (aerobios, anaerobios). Por lo tanto, el espectro antibitico debe ser amplio, incluso en el caso de que se asle una sola especie del torrente sanguneo. Tratamiento emprico: Clindamicina o metronidazol con gentamicina, una cefalosporina que cubra flora anaerobia (cefoxitina) o imipenem. Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento, descartar la existencia de mionecrosis, tromboflebitis plvica sptica o formacin de absceso. 13. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Se engloban bajo este ttulo las infecciones que afectan a la trompa, al ovario y al tejido celular pelviano periuterino. 13.1. Etiologa

Infeccin primaria (va ascendente): Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, flora anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp.), Actinomyces israelii. Infeccin recurrente, infeccin secundaria por presencia de un DIU o instrumentacin uterina (maniobra invasiva): Flora mixta aerobia (enterobacterias) y anaerobia (Bacteroides spp., Prevotella spp.).

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 935

En las infecciones puerperales se hallan, en primer lugar, las bacterias anaerobias, otras habituales son E. coli y dems enterobacterias, estreptococo b-hemoltico del grupo A y estafilococos. 13.2. Clnica

Aunque se origina como complicacin de una infeccin de las porciones bajas de los sistemas reproductor y urinario, la clnica de este proceso es muchas veces inaparente o inexistente. Este sndrome presenta dolor localizado en hipogastrio o ambas fosas ilacas, y fiebre como principal clnica. Existe una gama muy variada de posibles trastornos acompaantes: disuria, polaquiuria, metrorragias, leucorrea, nuseas, vmitos, anorexia, astenia, etc.. Tanto la palpacin en abdomen inferior, como el tacto vaginal resultan muy dolorosos. Se pueden encontrar alteraciones en los genitales externos (leucorrea, bartolinitis, etc.) que ayudan a identificar el proceso. Con el tacto vaginoabdominal se pueden delimitar las masas inflamatorias de las trompas y los ovarios de ambos lados. Son complicaciones graves la rotura de un absceso tuboovrico (provoca peritonitis) y el shock endotxico (puede originar, adems del trastorno circulatorio del shock, coagulacin intravascular diseminada y embolia pulmonar). 13.3. Diagnstico

Si nos basamos exclusivamente en los datos clnicos, el diagnstico de EIP es impreciso, pero es probable en presencia de dolor abdominal directo, dolor a la movilidad del cuello y dolor de los anejos (los tres a la vez) y uno o ms de los siguientes: fiebre (igual o superior a 38 C), recuento leucocitario superior a 10,000/mm3, material purulento en la culdocentesis, absceso plvico o complejo plvico inflamatorio en la exploracin bimanual o en la ecografa, evidencia de cervicitis gonoccica o por Chlamydia (tincin de Gram: diplococos intracelulares gramnegativos, confirmacin de infeccin por Chlamydia mediante pruebas de deteccin de antgenos, secrecin endocervical purulenta con 10 glbulos blancos o ms por campo en un frotis teido con Gram). Realizar cultivo cervical (C. trachomatis y N. gonorrhoeae) anal y farngeo (N. gonorrhoeae), culdocentesis, cultivo de biopsia endometrial y cultivo de material obtenido por laparoscopia. La ecografa abdominal sirve para diagnosticar los abscesos tuboovricos y plvicos. La ecografa intravaginal puede detectar a nivel tubrico un incremento del dimetro tubrico, un acmulo de fluido o un engrosamiento de la pared. La laparoscopia es la prueba con mayor especificidad, aunque puede ser normal en presencia de infeccin en el endoslpinx y/o el endometrio.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

El diagnstico diferencial se debe hacer con embarazo ectpico, apendicitis aguda, quiste de ovario (roto o hemorrgico), endometriosis y torsin de estructuras de los anejos. 13.4. Tratamiento

Las medidas generales sern reposo, analgsicos, control del equilibrio hidroelctrico, aspiracin nasogstrica en caso de leo paraltico, retirada de DIU y asesoramiento anticonceptivo, legrado en caso de salpingitis postaborto, etc.. La antibioterapia de rgimen ambulatorio consiste en la administracin de ceftriaxona 250 mg i.m., dosis nica, seguida de doxiciclina 100 mg/12 h durante 10-14 das. Terapia hospitalaria: Utilizar uno de los dos regmenes siguientes: a) cefoxitina 1-2 g/6 h (o cefalosporina de 3 generacin, o amoxicilina-clavulnico) ms doxiciclina 100 mg/12 h i.v. o v.o., durante 4 das. b) clindamicina 900 mg/8 h i.v. ms un aminoglucsido, al menos durante 4 das para continuar con doxiciclina 100 mg/12 h v.o. o clindamicina 450 mg/8 h, hasta completar 10-14 das. La intervencin quirrgica raramente ser necesaria en caso de salpingitis, salvo si existen complicaciones. En el shock endotxico, ante el fracaso del tratamiento mdico, se practicar exresis del tero y los anexos. Si existe rotura de absceso tuboovrico se deber realizar drenaje del vertido peritoneal, as como extirpacin del tero y los anexos cuando ello sea posible. 14. ERITEMA NODOSO

Las lesiones se caracterizan por ndulos dolorosos y eritematosos de tamao variable (de menos de un centmetro de dimetro a varios centmetros). Habitualmente mltiples y localizados en la porcin anterior de las piernas, pero pueden ser solitarios y aparecer en la parte superior del cuerpo. Normalmente no supuran, pero rara vez pueden hacerlo. Las lesiones cicatrizan en das o algunas semanas sin dejar marca. Los agentes etiolgicos se mencionan a continuacin. 14.1. Etiologa

Entre los agentes infecciosos relacionados con esta patologa se hallan: M. tuberculosis, S. pyogenes, Y. enterocolitica, M. leprae (cursa con la presencia del microorganismo en la lesin) y las micosis profundas.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 937

Entre las causas no infecciosas se encuentran: Sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico (LES), linfoma, leucemia, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), embarazo y frmacos, como sulfamidas, anticonceptivos, cido acetilsaliclico, penicilina. 14.2. Claves diagnsticas

El diagnstico se establece por la apariencia de las lesiones. En caso de duda la biopsia confirma el diagnstico. Serologa para Y. enterocoltica, Chlamydia, Leptospira y sfilis. Mantoux. El diagnstico diferencial de los ndulos dolorosos en las piernas se puede establecer con: Sndrome de Sweet, tromboflebitis superficial, neoplasia de pncreas (por tromboflebitis migrans), vasculitis nodular, etc.. 14.3. Tratamiento

Reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Puede estar indicado un tratamiento corto con corticoides 15. FIEBRE

La fiebre se la manifestacin general ms comn de la respuesta inflamatoria y un sntoma clsico de las enfermedades infecciosas. Algunas causas de fiebre persistente de origen desconocido con duracin mayor de 3 semanas incluyen: Infecciones: Considerar especialmente la tuberculosis, afecciones de vas biliares y el hgado, endocarditis infecciosa, absceso y afecciones de las vas urinarias. Neoplasias: Especialmente las que afectan a rin, pulmn, tiroides, hgado, pncreas, linfomas, leucemia, mieloma. Enfermedades por hipersensibilidad: Angetis visceral, lupus eritematoso sistmico (LES), poliarteritis nodosa, esclerodermia, dermatomiositis, fiebre reumtica, artritis reumatoide. Enfermedades granulomatosas: Enteritis regional, hepatitis granulomatosa. Alteraciones neurolgicas o endocrinas: Lesiones del tronco enceflico y tlamo, encefalitis, hipertiroidismo. Fiebre fingida: Simulacin. Otras causas: Sarcoidosis, tromboflebitis, venenos, medicamentos.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

15.1.

Fiebre y granulomas hepticos

El granuloma se desarrolla en respuesta a un estmulo inmunolgico producido por microorganismos intracelulares o por la presencia de un cuerpo extrao. Agentes de etiologa infecciosa: Bacterias: M. tuberculosis, M. leprae, Brucella spp., C. burnetii (otros agentes son micobacterias atpicas, sobre todo en pacientes con SIDA). Virus, hongos, y parsitos: Histoplasma capsulatum. Otros: CMV, en pacientes con SIDA, VEB, Criptococcus neoformans... Otras enfermedades de naturaleza no infecciosa que los causan son: Sarcoidosis, linfomas, carcinomas, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal, arteritis de la temporal. a) Diagnstico Hemocultivos, biopsia heptica y tinciones de Ziehl, auramina, PAS, metenamina. Pruebas serolgicas: brucelosis, tularemia, fiebre Q, mononucleosis infecciosa, CMV... b) Tratamiento Si despus de un mes se desconoce la etiologa y la fiebre persiste, administrar tratamiento antituberculoso con asociacin de isoniacida, etambutol y rifampicina. Si despus de dos meses de tratamiento el paciente no mejora, sustituir el tratamiento por corticoides (tuberculosis y sarcoidosis son las responsables de ms del 50% de los casos de hepatitis granulomatosa). 15.2. Fiebre en pacientes drogadictos por va parenteral activos

Los agentes ms frecuentes suelen ser: S. aureus (el ms frecuente), S. epidermidis, Bacillus spp., bacilos gramnegativos (P. aeruginosa en adictos a pentazocina), hongos (Candida spp. en los adictos a la herona que emplean el limn para disolverla) y virus. Ver si existe focalidad (endocarditis, artritis) o el paciente es VIH positivo. a) Diagnstico Es necesario extraer hemocultivos, no simultneos, tincin de Gram y cultivo de cualquier foco metastsico. Realizar pruebas serolgicas para diagnstico de hepatitis y serologa de VIH.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 939

b)

Tratamiento emprico

Si la fiebre es de menos de 24 horas de duracin y no hay gravedad, conducta expectante. Si es de ms de 24 horas y con criterios de gravedad, asociar cloxacilina y gentamicina y aadir un antibitico antipseudomonas (ceftazidima, piperacilina, aztreonam) si el paciente se inyecta pentazocina. Si los hemocultivos son negativos, no existe focalidad y la fiebre desaparece retirar el tratamiento en tres das. 15.3. - Fiebre de larga evolucin sin causa aparente a) Etiologa

En la etiologa consideraremos aquellos agentes que pueden ocasionar fiebre de ms de 15 das de duracin, intermitente o continua, sin foco aparente, y en un paciente inmunolgicamente normal. Infecciones sistmicas Bacterias: Brucella spp., Coxiella burnetii, Salmonella spp., M. tuberculosis, Chlamydia spp., espiroquetas, Listeria spp., rickettsias... Hongos: Histoplasma capsulatum, Criptococcus neoformans. Protozoos: Leishmania, Plasmodium, Toxoplasma gondii, Babesia spp.. Virus: CMV, VIH, VEB, virus de la hepatitis. Infeccin localizada Endocarditis, abscesos de localizacin profunda (viscerales - hgado: amebiano; bazo; pncreas; intraperitoneales; plvicos; y retroperitoneales), colangitis... b) Diagnstico

Es importante una historia clnica cuidadosa para descubrir la existencia de algn viaje, exposicin a la tuberculosis o animales, uso de medicamentos, ambiente del trabajo, aficiones, factores de riesgo de VIH, origen geogrfico y otros hbitos. Pueden resultar especialmente difciles de diagnosticar la tuberculosis y rara vez la endocarditis. Si existe bacteriemia es necesario la extraccin de tres hemocultivos seriados teniendo en cuenta que determinados microorganismos necesitan varios das para crecer (Brucella spp.) o pueden tener requerimientos nutricionales especiales.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

En aquellos pacientes que tengan fiebre de larga evolucin con hemocultivos negativos pero antecedentes de enfermedad cardaca (reumtica o congnita), se debe considerar el diagnstico de endocarditis con hemocultivo negativo. Realizar pruebas serolgicas para brucelosis, fiebre Q, enfermedad de Lyme, CMV, VIH, VEB, toxoplasmosis, etc.. c) Tratamiento El tratamiento emprico con antibiticos slo se considerar si el paciente es anciano y sufre un deterioro grave del estado general. Si la sospecha es muy alta debe considerarse tratamiento antituberculoso emprico con isoniacida, pirazinamida, etambutol y rifampicina. 15.4. Fiebre en paciente con infeccin por HIV

Se define la fiebre de origen desconocido (FOD) asociada a VIH como la presencia de un cuadro clnico que se caracteriza por fiebre, sin focalidad clnica, infecciosa, ni radiolgica, superior a 38 C, en pacientes con serologa confirmada para VIH y con duracin de ms de 3 semanas, en pacientes en rgimen ambulatorio o ms de una semana en pacientes hospitalizados, y en los que no exista un diagnstico despus de tres das de estudio apropiado, que incluya al menos dos das de incubacin de muestras para cultivos microbiolgicos. a) Etiologa En general la tuberculosis y la leishmaniasis son las principales causantes de FOD en estos pacientes. Otros agentes pueden ser S. aureus (especialmente en los drogadictos activos), Salmonella spp., P. carinii, T. gondii, C. neoformans. b) Diagnstico La mayora de los pacientes presentan unas cifras de leucocitos CD4< 0,1 clulas x 109/l, siendo muy frecuente en ellos la prdida de peso, la sudoracin y los sntomas respiratorios, por lo que estos datos no resultan de mucha utilidad. La esplenomegalia aislada o la hepatomegalia importante sin presencia de adenopatas deben sugerirnos leismaniasis visceral. Realizar Rx de trax; en las tuberculosis diseminadas un elevado nmero de pacientes presenta un patrn intersticial miliar y pueden aparecer durante el ingreso adenopatas mediastnicas en los pacientes con tuberculosis ganglionar o generalizada. El PPD y la serologa por inmunofluorescencia indirecta (IFI), a pesar de su baja sensibilidad, son obligadas por la sencillez de su realizacin y su alta especificidad. En ocasiones para obtener el diagnstico

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 941

etiolgico es necesaria la obtencin de muestras de biopsias. En algunos estudios la PAAF o la biopsia ganglionar permiten el diagnstico de aquellos pacientes con sospecha de tuberculosis cuando existen adenopatas perifricas mediastnicas o abdominales. La biopsia heptica est indicada en los casos en los que se sospeche infeccin por micobacterias o leishmaniasis, principalmente si se presentan alteraciones bioqumicas como colestasis disociada y no se puede obtener el diagnstico por otros mtodos. Es posible tambin que la fiebre est producida por medicamentos como rifampicina, sulfamidas o por neoplasias, linfoma, sarcoma de Kaposi. c) Tratamiento

Si la fiebre es superior a 38 C y de larga evolucin (48-72 horas), considerar el ingreso hospitalario e iniciar un tratamiento con ciprofloxacino o ceftriaxona. Si a pesar de todo la fiebre persiste y el diagnstico se retrasa se puede instaurar un tratamiento emprico con tuberculostticos. Es recomendable emplearlos en la ltima etapa del estudio del paciente, ya que las frecuentes reacciones adversas y resistencias primarias que presentan frente a estos frmacos no justifican su empleo en estadios ms tempranos. 15.5. Fiebre en el paciente granulocitopnico

Hasta que se demuestre otra cosa, la fiebre en un paciente leucopnico implica una infeccin y el tratamiento debe iniciarse antes de que se disponga del resultado de los cultivos. Las causas de fiebre con cultivo negativo incluyen: enfermedad subyacente, fiebre por frmacos, hepatitis vrica, insuficiencia adrenal, enfermedad de injerto contra husped, transfusin de leucocitos y embolias pulmonares. a) Etiologa Bacterias: E. coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos... Hongos: Candida spp. (sobre todo en pacientes que han recibido tratamiento antibitico durante varios das). Menos frecuentes: Herpes simplex, CMV. b) Diagnstico

Realizar una historia detallada, informarse sobre la ciruga previa, terapia reciente con citostticos, radiacin, tratamiento con frmacos (especialmente corticoides) y episodios previos de infeccin. Ante la existencia de fiebre superior a 38 C en varios momentos junto con granulocitopenia (<500/mm3 o inferiores), se recomienda el comienzo de trata-

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

miento emprico. El riesgo bacteriano es mayor si el recuento es inferior a 100/mm3, la granulocitopenia prolongada predispone a la infeccin. En estos pacientes es necesario realizar: Rx de trax, cultivo de orina (incluso si el anlisis es favorable), hemocultivos (se harn dos o tres cultivos a intervalos de 15 minutos), examen y cultivo de cualquier exudado. c) Tratamiento emprico Aminoglucsido (amikacina) con cefalosporina antipseudomonas (ceftazidima, cefpiroma, cefepima). Si la fiebre persiste a los 5-7 das realizar nuevas exploraciones y si no se establece el diagnstico aadir teicoplanina o vancomicina. El tratamiento se mantendr mientras persista la neutropenia (<500 granulocitos/ml) hasta tres semanas. Si desaparece la fiebre y se recupera la neutropenia retirar el tratamiento pasada una semana. 16. 16.1. GASTROENTERITIS AGUDA Etiologa Agente infeccioso Bacterias invasivas Salmonella tiphy Salmonella spp. Shigella spp. Escherichia coli invasivo Yersinia enterocolitica Vibrio parahaemolyticus Staphylococcus aureus Campylobacter jejuni Plesiomonas shigeloides Estado de portador Salmonella spp. Bacterias enterotoxignicas E. coli Vibrio cholerae Bacillus cereus Clostridium perfringens Clostridium botulinum (toxina preformada) S. aureus (toxina preformada) Aeromonas hydrophila Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno No indicado Ninguno Leucocitos en heces 95% momonucleares 75% PMN 84% PMN 85% PMN S S No indicado S S

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 943

Virus Intestino delgado proximal (diarrea acuosa) Parvovirus (Norwalk) Rotavirus Calicivirus Astrovirus Coxsackie Parsitos Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium 16.2. Clasificacin. Clnica. Tratamiento especfico Intestino delgado distal y colon (diarrea inflamatoria) CMV VHS Ms frecuentes en pacientes inmunodeprimidos

A la hora de evaluar estos pacientes se debern considerar los sntomas predominantes, el perodo medio de incubacin, la duracin de la enfermedad y la existencia de fiebre. Tambin es importante investigar si existe alguna epidemia de vmitos o diarrea entre las personas o animales del entorno del paciente y si son importantes los aspectos geogrficos, viajes o alimentos ingeridos. a) Vrica

Ms de 1/3 de ellas son producidas por el virus Norwalk. Suele durar de 1 a 3 das. b) Bacteriana Puede producirse diarrea por distintos mecanismos: 1. Por invasin directa del colon: Shigella (transmisin fecal oral. Incubacin de 24-48 horas. Tto: ampicilina o trimetroprim-sulfometoxazol), Salmonella (transmisin por alimentos y agua. Incubacin: 24-72 horas. Tto: slo se administran antibiticos si hemocultivo positivo o inmunodepresin), Campylobacter (transmisin por agua y leche. Incubacin: 2-6 das. Tto: no precisa o eritromicina), Vibrio parahemolyticus (por ingesta de pescado crudo. Incubacin: 6-48 horas. Tto: no precisa). 2. Por elaboracin de toxinas que causan dao directo a la mucosa (citototoxinas): Clostridium difficile (Por antibioterapia. Transmisin fecal-oral. Tto: metronidazol o vancomicina), Escherichia coli (por alimentos y agua. Incubacin:

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

24-72 horas. Tto: trimetroprim-sulfametoxazol, salicilato de bismuto, tetraciclina, quinolonas, loperamida). 3. Por elaboracin de toxinas que producen aumento de la secrecin intestinal (enterotoxinas): Clera (Incubacin: 24-48 horas. Tto: tetraciclina, cotrimoxazol, ampicilina), Staphylococcus aureus (Por alimentos en mal estado. Incubacin: 2-6 horas. Tto: no precisa), Aeromonas. c) Por protozoos Entamoeba, Giardia, Criptosporidium. 16.3. Situaciones especiales

Mencin especial merece la diarrea en pacientes con SIDA, pudiendo ser causada por infeccin de grmenes oportunistas como Mycobacterium aviumintracellulare, Cryptosporidium, Isospora y Cytomegalovirus, sarcoma de Kaposi, linfoma, les, herpes, amebiasis, giardiasis, salmonelosis. La causa ms frecuente de diarrea del viajero es la infeccion por E. coli enterotoxignica (responsable del 50-75% de los casos). 16.4. Diagnstico

Anlisis de las heces La tincin de Gram es de utilidad en los casos en los que la diarrea est producida por Campylobacter spp. (bacilo gramnegativo, pequeo, con aspecto de alas de gaviota) o en enterocolitis por S. aureus (cocos grampositivos junto con leucocitos). Los leucocitos en heces aparecen en la infecciones bacterianas que invaden la pared intestinal (E. coli, Shigella spp., Salmonella spp.), colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn y aproximadamente en el 50% de los casos de la diarrea secundaria a antibiticos (C. difficile). En la sospecha de gastroenteritis viral la ausencia de leucocitos apoya el diagnstico, tampoco aparecen leucocitos en las diarrea por parsitos, en la diarrea bacteriana por endotoxinas y en los portadores crnicos de Salmonella. Los leucocitos se observan al microscopio en examen en fresco de las heces si el personal de laboratorio tiene experiencia, o pueden teirse con azul de metileno si el personal no es muy experto. Las preparaciones en fresco de las heces con suero salino o con yodo permiten examinar la existencia de trofozoitos, quistes, huevos y algunas larvas de hel-

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 945

mintos. En nuestro medio lo ms frecuente es la observacin de quistes de Giardia lamblia. El mtodo de la cinta de celo (test de Graham) es la prueba de eleccin para las infestaciones por Enterobius vermicularis y consiste en presionar con la cinta de celofn por el lado adhesivo sobre las diversas zonas del perin del nio con prurito. Colonoscopia Est indicado realizar colonoscopia en aquellos pacientes con diarrea sanguinolenta o que no han mejorado en el plazo de l0 das. 16.5. Tratamiento emprico

La reposicin hidroelectroltica oral con lquido isoosmtico (que contenga en gramos por litro: ClNa: 3,5, bicarbonato: 2,5, ClK: 1,5, y glucosa: 20) es suficiente en la mayora de los casos. La reposicin intravenosa est indicada cuando la sintomatologa se prolonga o en casos de deshidratacin grave (nios, ancianos). En los casos en los que la diarrea sea secundaria al empleo de antibiticos (C. difficile) se administrar vancomicina o metronidazol. En los casos en los que exista fiebre, en pacientes ancianos, inmunodeprimidos, o con patologa vascular, pueden administrarse quinolonas de 2 generacin. 17. HEPATITIS VIRALES

Los avances en el conocimiento de los virus que causan hepatitis, as como los mtodos para su diagnstico y prevencin han sido espectaculares. Aunque algunas hepatitis son infecciones relativamente benignas y autolimitadas, existe una proporcin variable de casos que pueden evolucionar hacia formas crnicas y con el paso del tiempo pueden desembocar en una cirrosis heptica o en un carcinoma hepatocelular. Virus que pueden causar hepatitis: CMV, VEB, Herpes virus, virus de la fiebre amarilla, virus de la hepatitis: A, B, C, delta (VHD que por su carcter defectivo necesita la presencia del VHB para infectar) y virus E. Se especula con la existencia de un hipottico virus F, pero no existen evidencias claras de su existencia. Recientemente se ha identificado el virus G, pero su capacidad lesiva heptica es muy dudosa.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

17.1.
Familia Tamao Genoma

Principales caractersticas de los virus de la hepatitis

Virus A Virus B Virus C Virus D Virus E Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Deltavirus Calicivirus (?) 27 nm 42 nm 30-60 nm 40 nm 34 nm RNA DNA RNA RNA RNA cadena sencilla doble cadena cadena sencilla cadena sencilla cadena sencilla DNA-VHB HBs Ag HBe Ag HBc Ag Anti-HBs Anti-HBe Anti-HBc (total, IgM) RNA-VHC RNA-VHD HDAg RNA-VHE

Marcadores Acido nucleico RNA-VHA Antgenos

Anticuerpos

Anti-VHA (total, IgM)

Anti-VHC

Anti-VHD

Anti-VHE (total, IgM)

17.2.

Virus A (VHA)

a) Patogenia Va de transmisin : Contacto orofecal. Reservorio de la infeccin: Unicamente personas con infeccin aguda que eliminan el virus en las heces durante el perodo de incubacin y hasta aproximadamente 15 das despus de la aparicin de la sintomatologa. b) Historia natural La infeccin por VHA puede asociarse con hepatitis ictrica y anictrica, en los nios es ms leve que en los adultos y la mayora de las veces subclnica. Los sntomas son ms aparentes con la edad. El curso de la enfermedad es benigno. Una complicacin poco frecuente es la hepatitis fulminante y es discutible que excepcionalmente se produzcan recidivas o se cronifique. Tampoco se relaciona con cirrosis ni carcinoma hepatocelular. Perodo de incubacin: 15-45 (media 28) das. Comienzo brusco, con sntomas especficos (alteracin heptica) e inespecficos (fiebre, malestar...). Existe necrosis hepatocelular, que se manifiesta por un aumento de las enzimas hepticas, siendo posterior al aclaramiento del virus de la circulacin y su eliminacin por las heces. Los anticuerpos se detectan en el suero antes de que las transaminasas alcancen su pico, durante los primeros das de la enfermedad, de forma que los prime-

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 947

ros son de tipo IgM, que llegan a sus niveles mximos a los 8-10 das. Dichos niveles van declinando y se hacen indetectables a los 6 meses de haber comenzado los sntomas. Los anticuerpos IgG aparecen un poco despus, pero van incrementndose hasta alcanzar un pico a los 6-12 meses, mantenindose posiblemente toda la vida. c) Diagnstico Diagnstico serolgico de la hepatitis viral A Anti-VHA-IgM Anti-VHA-IgG Diagnstico indirecto Tcnica: Enzimoinmunoanlisis. Detecta anticuerpos IgM o IgG. Anticuerpos IgM: Su presencia indica la existencia de una hepatitis viral aguda A con o sin ictericia. Aparecen antes de que se eleven las transaminasas (de 3-7 semanas despus de la inoculacin oral) y van declinando hasta desaparecer en 3-6 meses aproximadamente. Aunque persistan ms de 3 meses no indican evolucin a cronicidad. Anticuerpos IgG: Aparecen a los 8-10 das del comienzo de los sntomas clnicos, su valor mximo lo alcanzan a las pocas semanas y disminuyen hasta alcanzar un valor bajo que dura toda la vida. Su presencia indica enfermedad actual si van asociados a IgM y/o cuadruplicacin en el ttulo de anticuerpos IgG o de anticuerpos totales (IgM + IgG) en dos muestras obtenidas en un intervalo de 15 das, o enfermedad antigua, si no hay presencia de IgM, y el ttulo de IgG o de anticuerpos totales se mantiene estable en el tiempo. d) Tratamiento Sintomtico 17.3. a) Virus B (VHB) Reciente + +/ Pasada + Ausente

Patogenia

Va de transmisin: Los principales mecanismos de propagacin del virus son la va hemtica, el semen, las secreciones vaginales y la saliva, o la inoculacin parenteral a travs de heridas y cortes con objetos contaminados. La transmisin intratero y perinatal es un mecanismo muy importante de diseminacin La

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

hepatitis B es de distribucin universal y su transmisin continuada en la comunidad se garantiza por los portadores del virus (personas HBs Ag positivas). Los brotes epidmicos son raros y se producen slo en poblaciones cerradas. En la actualidad la yatrogenia, la drogadiccin y el cambio en las costumbres sexuales son los factores que ms han contribuido a la difusin del virus. b) Diagnstico Pocos das despus de la infeccin aparecen en sangre una serie de marcadores: HBsAg, HBeAg, DNA-VHB y actividad DNA polimerasa. Es importante detectar anticuerpos IgM contra el antgeno del core (IgM anti-HBc), que se manifiestan poco despus del HBsAg y persisten detectables entre 3-12 meses. Su presencia es un marcador de infeccin aguda y en algunos casos en los que se produce negativizacin precoz del HBsAg son el nico marcador de infeccin reciente. Si la evolucin es favorable, el HBeAg y el DNA-VHB se hacen indetectables antes de que las manifestaciones clnicas de la hepatitis desaparezcan. La negativizacin de HBeAg y la aparicin de los anti-HBe es un signo de evolucin a la curacin. Si persiste HBeAg semanas despus del inicio de la hepatitis sugiere evolucin a la cronicidad. Tras desaparecer el HBsAg, despus de un perodo ventana de varias semanas, se pueden detectar anticuerpos contra HBsAg (Anti-HBs), lo cual indica la resolucin de la infeccin y la existencia de inmunidad permanente contra VHB. En aproximadamente un 10% de los pacientes, la infeccin se cronifica, lo que se demuestra por la persistencia durante un periodo superior a 6 meses de marcadores (HBsAg, HBeAg y DNA-VHB) junto con las alteraciones bioqumicas caractersticas. c) Tratamiento La infeccin crnica por VHB (HBs-Ag positivo) se puede presentar en una fase evolutiva completamente distinta en cada individuo, por lo que el tratamiento debe supeditarse al estadio en que se encuentra cada paciente. El tratamiento con interfern alfa a dosis de 5-10 millones de UI, por va subcutnea, tres veces por semana durante 3-6 meses, puede ser de utilidad para estos pacientes. Existe respuesta completa o curacin cuando se negativiza el DNA del VHB y se acompaa de la desaparicin del HBsAg. En estos casos se suele detectar ms tarde la presencia de anti-HBs. Tcnicas de deteccin sensibles como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), permiten detectar DNA del VHB en el suero de pacientes con respuesta incompleta (normalizacin de las transaminasas, con desaparicin del HBe Ag y el DNA-VHB, pero positividad del HBsAg), indicando que quedan viriones en el hgado o en los tejidos extrahepticos.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 949

17.4. a)

Virus C (VHC)

Patogenia

Va de transmisin El VHC ha sido hasta hace unos aos la principal causa de hepatitis postransfusional. Si se analizan los principales antecedentes de los pacientes son la transfusin de hemoderivados y la adiccin a drogas por va parenteral (ADVP), pero tambin existen pacientes en los que no es posible establecer el mecanismo de la infeccin. La transmisin sexual se ha demostrado que es poco eficiente. La transmisin vertical se produce preferentemente en hijos de madres con niveles elevados de viremia, y si la madre est infectada adems por el VIH aumenta el riesgo de transmisin vertical. b) Diagnstico

El virus circulante se puede detectar a 1-2 semanas del inicio de la infeccin. Los anticuerpos contra las protenas del virus aparecen ms tarde. Las tcnicas serolgicas de 2 y 3 generacin han reducido el perodo ventana y han mejorado la sensibilidad y la especificidad de su deteccin. En el 60% de los casos evoluciona a la cronicidad y debido a su escasa sintomatologa en la fase aguda (80% asintomticas), el diagnstico se suele establecer en la fase crnica. En la mayora de los casos, es suficiente con la aplicacin de un test (ELISA) de segunda o tercera generacin, que incorpora antgenos recombinantes de protenas estructurales y no estructurales; slo en algunos casos especiales ser necesaria la aplicacin de test de confirmacin (RIBA, PCR). c) Tratamiento

La dosis estndar inicial en el tratamiento de la hepatitis crnica por virus C puede establecerse en 3 millones de UI de interfern alfa, por va subcutnea, 3 veces por semana durante un mnimo de 6 meses. Se considera respuesta la normalizacin de las transaminasas al final del tratamiento. Sin embargo lo realmente valorable es la respuesta sostenida, es decir, normalizacin persistente de las transaminasas durante un tiempo mnimo de 6 meses tras la finalizacin del tratamiento (aproximadamente el 25% de los casos). La causa de que los pacientes recaigan tras la suspensin del tratamiento es debido a que el virus persiste en el suero, hgado o en las clulas del sistema mononuclear perifrico.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

17.5.

Virus D (VHD)

a) Patogenia Va de transmisin: El principal reservorio de VHD son los pacientes afectados de una hepatitis crnica delta. El mecanismo de transmisin es el mismo que el del VHB, aunque su distribucin geogrfica no es la misma. En las zonas endmicas como el Sur de Italia y pases balcnicos, la difusin es preferentemente intrafamiliar y en los pases con baja endemicidad la infeccin est restringida a drogadictos. b) Diagnstico La infeccin se puede producir en dos situaciones: coinfeccin (de forma simultnea con el VHB), sobreinfeccin (en pacientes portadores del HBsAg). Coinfeccin: Serolgicamente se manifiesta por la suma de los cambios debidos de una hepatitis B, ms los que se producen en una hepatitis delta (breve perodo en el que se detectan Ag delta en la sangre y la produccin de anticuerpos IgG e IgM contra el VHD). Sobreinfeccin: Adems de los marcadores propios de VHD llama la atencin una disminucin de los marcadores de replicacin del VHB debido a la inhibicin que ejerce sobre l el VHD (puede incluso desaparecer de forma transitoria el HBsAg). Hay gran tendencia a la cronificacin. c) Tratamiento Tratamiento sintomtico. Como alternativa el interfern, que, aunque capaz de inhibir la actividad replicativa del VHD y producir un descenso de las transaminasas, no ofrece resultados satisfactorios. 17.6. Virus E (VHE)

a) Patogenia Va de transmisin: La hepatitis E es una hepatitis viral de transmisin preferentemente entrica. Habitualmente se manifiesta en brotes epidmicos de transmisin hdrica en zonas de frica, Asia central, Mjico e India. En esta hepatitis llama la atencin la elevada mortalidad, sobre todo en las mujeres embarazadas (20%) y particularmente durante el tercer trimestre, lo cual se ha relacionado con una elevada incidencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). La proporcin de casos secundarios familiares es muy inferior a los que aparecen en las epidemias de hepatitis A. En los pases desarrollados la enfermedad es rara y los

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 951

casos espordicos generalmente se presentan en relacin con viajes a zonas endmicas. b) Historia natural

Se sabe que el virus est presente en las heces de los pacientes infectados y que el principal mecanismo de propagacin es la va orofecal. En un estudio realizado en la India, los factores epidmicos asociados con la enfermedad fueron por el orden que se indica: consumo de agua contaminada, contacto con otro caso y antecedente de viaje a otra zona del pas o de haber recibido alguna transfusin. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-9 semanas (media 45 das). Habitualmente se presenta como una hepatitis aguda, autolimitada y benigna similar a la hepatitis A, con una clnica de ictericia junto a fiebre, malestar general, astenia y molestias abdominales. Hepatomegalia a la exploracin con transaminasas moderadamente elevadas. El perodo de convalecencia es aproximadamente de dos meses, al final del cual desaparecen los sntomas y la clnica se normaliza. El virus comienza a eliminarse por las heces al final del perodo de incubacin, pero el nivel de excrecin es muy bajo, lo que origina el fracaso de las tcnicas de deteccin antignica. Por ello son las tcnicas de amplificacin gnica por transcripcin inversa seguida de una reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR) las principales tcnicas empleadas para el seguimiento del virus en el organismo. Para detectar anticuerpos frente al VHE se emplean distintas tcnicas como enzimoinmunoanlisis e immunoblot con antgenos recombinantes codificados por diferentes segmentos genmicos de varios virus aislados en Birmania y Mjico. c) Diagnstico

En la actualidad se dispone de una tcnica de enzimoinmunoanlisis con protenas recombinantes del VHE, que permite la identificacin de marcadores serolgicos de la infeccin por el virus. Los resultados de los estudios sobre la infeccin por el VHE se deben considerar con reserva, ya que probablemente la sensibilidad y especificidad de las tcnicas que se emplean son todava limitadas, conocindose relativamente poco el significado de los anticuerpos detectados. En la actualidad se puede decir que la distribucin del VHE es universal, aunque en ciertas zonas circula ms que en otras. d) Tratamiento

No existe en estos momentos un tratamiento especfico, ni tampoco una vacuna para prevenirla. El uso de gammaglobulinas totales o especficas no parece ser eficaz en la prevencin de personas expuestas.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

18. 18.1.

MENINGITIS Etiologa

a) Aguda Bacterias < 2 meses E. coli S. agalactiae Listeria monocytogenes Enterococos H. influenzae (< 5 aos) N. meningitidis S. pneumoniae M. tuberculosis N. meningitidis S. pneumoniae Brucella spp. Virus Herpes simplex (II)

2 meses - 10 aos

Virus de la parotiditis Enterovirus Virus de la rubola Virus de la parotiditis Enterovirus Virus de la rubola Herpesvirus VIH

> 10 aos - adultos

Ancianos o inmunodeprimidos

S. pneumoniae Bacilos gramnegativos L. monocytogenes M. tuberculosis Bacilos gramnegativos Staphylococcus spp.

Traumatismo y/o nosocomial b) Crnica

Bacterias Frecuentes: M. tuberculosis Brucella spp. Borrelia burgdorferi Raros: Micobacterias atpicas Nocardia Actinomyces

Virus/parsitos VIH

Hongos Cryptococcus Histoplasma Coccidioides Blastomyces Candida

CMV Toxoplasma Cisticercosis

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 953

c)

Recurrente

El diagnstico diferencial debe incluir procesos no infecciosos como sarcoidosis, migraa, rotura intermitente de un quiste dermoide o un tumor intracraneal, enfermedad de Behet. 18.2. Factores de riesgo

a) Fractura sea que comunica el espacio subaracnoideo con los senos paranasales, odo medio o nasofaringe. b) Hipogammaglobulinemia, esplenectoma, anemia de clulas falciformes. Microorganismos: S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos gramnegativos, S. aureus. c) Espacio subaracnoideo que comunica con la piel debido a fstula, mielomeningocele, quiste dermoide. Microorganismos: bacilos gramnegativos, S. epidermidis, P. acnes. d) 18.3. a) Dficit del complemento (C9-C11). Microorganismo: N. meningitidis.

Claves diagnsticas

Meningitis aguda Realizar puncin lumbar (no si hay hipertensin intracraneal). No tratada Decapitada > 1000 (Predominio PMN) Descenso (< 50% de plasma) Aumento (variable) + (60%) + (65%)

Leucocitos Glucosa Protenas Gram Cultivo

>1000 (predominio PMN) Descenso (< 50% de plasma) Aumento (> 80 mg/dl) + (80%) + (> 90%)

Segn el grupo de edad vara el agente causante ms frecuente. Examen bioqumico, microscpico (Gram, tinta china o un examen directo si se sospechan amebas) y cultivo del LCR. Tcnicas de deteccin rpida de antgenos bacterianos para S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae tipo B, N. meningitidis y Cryptococcus. Pruebas serolgicas: VIH, ltex para criptococo (en suero), brucelosis, leptospirosis, sfilis. b) Meningitis crnica

El diagnstico diferencial de meningitis crnica debe incluir procesos no infecciosos como neoplasia con diseminacin menngea (linfoma, leucemia) o

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

enfermedades de posible origen inmunolgico (lupus eritematoso, sarcoidosis, vasculitis). Anlisis bioqumico, cultivo del LCR para bacterias, micobacterias (Lowenstein) y hongos (Sabouraud). Es necesario mantener la incubacin durante 4-6 semanas. Pruebas serolgicas para enfermedad de Lyme, brucelosis, sfilis, VIH, criptococosis, cisticercosis, histoplasmosis... c) Meningitis tuberculosa Sospecharla si el cuadro clnico es de ms de una semana de evolucin, antecedentes de tuberculosis, existencia de inmunodepresin o SIDA. Glucosa: Baja (< 30 mg/dl). Leucocitos: Predominio de mononucleares. Bioqumica: Aumento de la adenosindesaminasa 2 (ADA 2). d) Meningitis recurrente Exploraciones encaminadas a detectar la prdida de LCR, determinar la presencia de glucosa en la secrecin nasal. Estudios de complemento. 18.4. Tratamiento

a) Meningitis aguda Instaurar tratamiento emprico si el comienzo ha sido agudo (< 24 horas), si existen factores de riesgo, si la tincin o la deteccin de antgenos ha sido positiva, si la bioqumica sugiere meningitis bacteriana. Si la tincin es positiva el tratamiento se elige de acuerdo con sus resultados. Si todo es negativo administrar una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) + ampicilina en menores de 2 meses, ancianos o inmunodeprimidos; si hay antecedentes de herida craneal, meningitis nosocomial o drenaje asociar a la vancomicina una cefalosporina (ceftazidima) o meropenem. Pueden administrarse corticoides si existe edema, ya que mejoran el pronstico. Si el agente etiolgico es N. meningitidis, es necesario administrar profilaxis a los contactos ntimos del paciente (familia, guardera, compaeros de habitacin), que recibirn ceftriaxona (250 mg adulto y 125 mg nios) en dosis nica o rifampicina (600 mg /12 h v.o. adultos y 10 mg/kg/12 h v.o. nios) durante 2 das. La vacuna (polisacridos de los serogrupos A y C) se administrar en dosis nica de 0,5 ml s.c. en caso de brote epidmico local, defectos del com-

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 955

plemento, asplenia, dficit de factores del complemento, y en viajeros de menos de 35 aos que visitan reas endmicas. No protege frente al serogrupo B. Proteccin del 90%. b) Meningitis crnica Si se sospecha meningitis tuberculosa: tratamiento inmediato con rifampicina, isoniacida y pirazinamida, al menos durante 6 semanas, lo que se debe ampliar a 6 meses con rifampicina e isoniacida si acaba confirmndose. Si fracasa este tratamiento, se han descartado brucelosis y enfermedad de Lyme, y en caso de mala evolucin, administrar anfotericina B (mantenerla 8-12 semanas hasta completar una dosis total de 2 g). c) Meningitis recurrente

Vancomicina asociada a ceftazidima o meropenem. Es conveniente realizar antibiograma del agente causante de las recurrencias, para administrar el antibitico ms adecuado. Si el agente causante es S. pneumoniae se har profilaxis con penicilina G procana (600.000-1.200.000 UI/da i.m.). En Espaa hay un gran nmero de cepas resistentes a la penicilina, por lo que en vez de penicilina podra emplearse ceftriaxona junto con la vacuna antineumoccica . 19. NEUMONIA Caracterizadas por infeccin del parnquima pulmonar. Puede ser producida por bacterias, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos. 19.1. a) Etiologa

Edad peditrica Neonatos: Nios < 5 aos: S. agalactiae E. coli S. pneumoniae H. influenzae tipo B C. trachomatis S aureus Virus: Virus sincitial respiratorio (VRS), adenovirus, parainfluenza

Nios > 5 aos:

S. pneumoniae M. pneumoniae

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

b) Adulto sano Los ms frecuentes son S. pneumoniae, H. Influenzae, Mycoplasma. Menos frecuentes: Legionella y Chlamydia spp., S. pyogenes, N. meningitidis, S. viridans. c) Paciente con enfermedad de base Bronquitis crnica o colonizacin farngea por BGN (en pacientes diabticos, alcoholismo crnico, ancianos): pneumoniae H. influenzae B. catarrhalis BGN : Klebsiella spp., E. coli S. aureus

Antecedentes de aspiracin: neumona por anaerobios (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium). SIDA: 19.2. Clnica S. pneumoniae H. influenzae P. aeruginosa R. equi P. carinii

Tradicionalmente se han clasificado las neumonas en tpicas y atpicas, segn su modo de presentacin. La neumona tpica se caracteriza por inicio sbito de fiebre, tos con esputo purulento herrumbroso y dolor torcico de caractersticas pleurticas. A la exploracin, aparecen signos de consolidacin pulmonar (crepitantes, aumento de las transmisiones vocales, matidez a la percusin). Suele estar producido por bacterias, con mayor frecuencia S. pneumoniae y H. influenzae. La neumona atpica se caracteriza por inicio gradual, tos no productiva y sntomas generales (mialgias, cefalea, sntomas gastrointestinales). A la exploracin nicamente aparecen crepitantes, y, sin embargo, en la radiografa s aparecen infiltrados pulmonares. Puede ser producida por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y Chlamidia pneumoniae (en conjunto producen el 10-20% de

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 957

los casos de neumonas extrahospitalarias), as como Pneumocystis carinii en los pacientes con infeccin por VIH. 19.3. Diagnstico

Analtica general: Hemograma, frmula leucocitaria (leucocitosis, neutrofilia y/o desviacin izquierda sugieren infeccin bacteriana, excepto en recin nacidos), VSG, y, segn la gravedad de la clnica, una gasometra. Los estudios microbiolgicos incluirn: Muestra de esputo para tincin de Gram, que es significativa si se observan en una muestra vlida, 10 ms bacterias por campo con morfologa sospechosa de neumococo (cocos grampositivos en cadena ). El aislamiento del agente causante (p.e. S. pneumoniae) en cultivo permite realizar un antibiograma (sensibilidad del microorganismo a los distintos antimicrobianos). Pruebas serolgicas de deteccin de antgeno (aglutinacin del ltex) para S. agalactiae, S. pneumoniae, H. influenzae en suero y otros lquidos, y VRS en frotis farngeo. La radiografa de trax confirmar el diagnstico de neumona. La neumona neumoccica suele presentar el aspecto de consolidacin lobar. Las neumonas estafiloccicas suelen ser bilaterales, y con cavitaciones. Klebsiella origina consolidacin de un lbulo superior con abombamiento de la cisura hacia abajo. Pneumocystis carinii da un patrn intersticial bilateral. Hasta en 30-50% de los neumonas extrahospitalarias aparecen derrames pleurales, siendo aconsejable realizar una toracocentesis diagnstica en los pacientes en que este derrame es importante o no evolucionan correctamente con el tratamiento. En estos casos se practicarn hemocultivo y cultivo del lquido pleural. 19.4. Tratamiento

Medidas generales: corregir la hipoxemia administrando oxigenoterapia (ventilacin mecnica si PO2 < 60 mm. Hg y FIO del 40%, acidosis respiratoria con ventilacin paradjica). Controlar el estado de hidratacin. La fiebre es el mejor parmetro de respuesta al tratamiento, por lo que administrar paracetamol o cido acetil-saliclico slo si es alta o la taquicardia compromete la funcin cardaca. a) Edad peditrica

Hasta que se asle el agente causante se administrar tratamiento emprico: En nios de 1 mes - 5 aos: amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de 3 generacin. En nios de 1-3 meses sin fiebre pero con infiltrados en Rx se puede administrar un macrlido. En los nios menores de 2 aos que requieran el ingreso hospitalario, el agente etiolgico ms probable es el VRS. En los mayores de 5 aos:

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

amoxicilina + macrlido durante 10-14 das. Un 10-12% de S. pneumoniae son resistentes a los macrlidos de 14-15 tomos, por lo que no se aconseja emplearlos como tratamiento nico. b) Adulto El tratamiento inicial de la neumona suele ser emprico, si bien la tincin de Gram puede orientarlo. El tratamiento emprico debe cubrir siempre el neumococo, por ser el germen ms frecuente. Neumona extrahospitalaria en pacientes sin enfermedades subyacentes, menores de 60 aos: La etiologa ms frecuente es S. pneumoniae, H. influenzae, y Chlamydia pneumoniae. Tto: eritromicina (500 mg/ 6 h), claritromicina (250 mg /12 h), roxitromicina (150 mg/12 h) o azitromicina. Neumona extrahospitalaria con enfermedades subyacentes o en pacientes mayores de 60 aos: La etiologa son los mismos grmenes que en el anterior caso adems de los gramnegativos y S. aureus. Indicados cefalosporina de 2 generacin, trimetroprim-sulfametoxazol o amoxicilina-clavulnico, asociados a eritromicina si se sospecha legionelosis. Neumona extrahospitalaria en pacientes que precisan hospitalizacin: Pueden ser de etiologa polimicrobiana. Son criterios de hospitalizacin: edad superior a 65 aos, inmunosupresin, alcoholismo, enfermedad crnicas (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia renal, etc:), hipoxemia, frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones/minuto o tensin arterial sistlica <90 mmHG. Tto: cefalosporina de segunda o tercera generacin, o amoxicilina-clavulnico asociados a eritromicina si se sospecha legionelosis. Neumona extrahospitalaria con caractersticas de gravedad: Macrlido asociado a cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona (ceftazidima) y un aminoglucsido. Neumona intrahospitalaria: Suele ser producida por grmenes gramnegativos, incluida la pseudomona, y menos frecuentemente, por el estafilococo. Tto: cefalosporina de tercera generacin con actividad antipseudomona asociado a un aminoglucsido. Con el tratamiento, la fiebre suele desaparecer en los tres primeros das, pudiendo persistir los infiltrados radiolgicos bastante ms tiempo. Dado que el neumococo contina siendo el patgeno bacteriano ms frecuente en todos los estudios de neumona, se recomienda la administracin de vacuna antineumoccica en los pacientes de riesgo.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 959

 Neumona aspirativa: Penicilina G o clindamicina. Si el paciente est hospitalizado, hay que ampliar cobertura para cubrir bacilos gramnegativos y S. aureus. El estado del paciente requiere ingreso en UCI cuando la frecuencia respiratoria > 30/min; PO2 < 60 mm. Hg con FIO2 del 21%; hipotensin, insuficiencia renal o disminucin del nivel de conciencia; afectacin bilateral o progresiva en los dos primeros das del tratamiento. Tratamiento: Cefalosporina de 3 o 4 generacin ms ofloxacino oral o intravenoso o eritromicina. 20. 20.1. ORINA: CISTITIS, PIELONEFRITIS, PROSTATITIS Etiologa

Infeccin urinaria no complicada: E. coli (80%), otros BGN (P. mirabilis, Klebsiella spp.) y S. saprofiticus. En pacientes sometidos a instrumentacin uretral o que han recibido antibiticos, aumenta la frecuencia de infeccin por BGN (distintos a E. coli), cepas multirresistentes, enterococos, S. aureus y S. epidermidis. En embarazadas y recin nacidos: S. agalactiae. En pacientes con sonda uretral permanente, especialmente si son diabticos o reciben tratamiento con antibiticos o con corticoides: Candida spp.. 20.2. Claves diagnsticas

Cistitis: Esterasa leucocitaria positiva, examen del sedimento urinario (piuria), deteccin de nitratos en orina (especificidad de ms del 90%). Urocultivo: en caso de infeccin recurrente o factores de riesgo. Pielonefritis aguda: Esterasa leucocitaria, sedimento urinario (detectan piuria). Tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar; urocultivo inicial y a las 72 horas, aislamiento del microorganismo y antibiograma. Prostatitis: Si es crnica: Examen microscpico directo de la secrecin prosttica obtenida por masaje transrectal. Cultivos cuantitativos de orina: a) al comienzo de la miccin (microorganismos de uretra y/o vejiga); b) del chorro medio (microorganismos de la vejiga); c) de la secrecin prosttica obtenida por masaje transrectal o muestra de semen (microorganismos procedentes de prstata); d) orina obtenida inmediatamente despus del masaje (microorganismos de la prstata y/o vejiga). Ecografa prosttica transrectal si se sospecha prostatitis aguda con absceso prosttico. 20.3. Tratamiento

Cistitis: En pacientes sin riesgo de colonizacin bacteriana renal: fluoroquinolona o betalactmico (amoxicilina-clavulnico, cefalosporina de 1 o 2 genera-

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

cin) oral durante tres das. No est indicado urocultivo de control. En pacientes con riesgo de colonizacin renal o mujeres que usen diafragma: fluoroquinolona o betalactmico, oral durante 10 das. Practicar urocultivo de control a las 2-3 semanas. Pielonefritis aguda: Si no hay enfermedad de base ni afectacin importante del estado general tratamiento domiciliario: cefalosporina oral (cefixima, ceftibuteno) o intramuscular (cefonicid, ceftriaxona) junto con un aminoglucsido intramuscular en dosis nica diaria durante 10-14 das. Ingreso hospitalario si el paciente presenta una enfermedad de base, o mal estado general o se trata de una mujer joven embarazada. A) Sin riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes y estabilidad hemodinmica: cefalosporina de 3 generacin, aztreonam o un aminoglucsido i.m. o i.v. en dosis nica diaria. B) Si existe riesgo de infeccin por microorganismos multirresistentes y/o inestabilidad hemodinmica: cefalosporina antipseudomonas o aztreonam, asociados a ampicilina, monoterapia con imipenem o piperacilina-tazobactam. Prostatitis: Aguda: Cefalosporina de 3 generacin, aztreonam o un aminoglucsido, asociados a rifampicina (si en el gram se observan cocos positivos). En infecciones secundarias al empleo de sonda vesical administrar un antibitico antipseudomonas: Aztreonam, ceftazidima, cefepima ms ampicilina o monoterapia con piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem. Pasado el perodo crtico: Tratamiento por va oral dependiendo del microorganismo aislado y su antibiograma. Trimetoprim, fluoroquinolonas, rifampicina y macrlidos son los que mejor difunden a la secrecin prosttica. El tratamiento se mantendr al menos un mes, para evitar la cronificacin. Crnica: El tratamiento depende del microorganismo aislado. Si se administra una fluoroquinolona el tratamiento se mantendr al menos 4 semanas, y si se opta por el cotrimoxazol, durante 3 meses. Si el tratamiento fracasa, se mantendr por un tiempo ms prolongado o se tratar de evitar el paso de bacterias a la orina (tratamiento supresor), administrando cotrimoxazol, una fluoroquinolona o bien nitrofurantona. Tanto en la prostatitis aguda como en la crnica se recomiendan urocultivos de control al menos a los 15 das y al mes de haber finalizado el tratamiento. 21. 21.1. INFECCIONES OROFACIALES Clasificacin y etiologa

Dentro de las infecciones inespecficas de la cavidad oral ms relevantes se pueden clasificar en tres apartados:

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 961

a) b) c) a)

Caries dental y sus complicaciones. Infecciones periodontales y periimplantarias Otros trastornos.

Caries dental y sus complicaciones

La caries consiste en la desintegracin y disolucin patolgicas del esmalte y de la dentina dental. El principal agente patgeno de este trastorno es el Streptococcus mutans, que produce cido lctico, en el proceso de sntesis de polisacridos extracelulares a partir de mono y disacridos. Mientras que aqul interviene en la desmineralizacin del diente, los polisacridos conforman la placa dental y favorecen la proliferacin bacteriana y su adhesin a la superficie dental. Otras bacterias que pueden participar en la induccin de caries del esmalte son A. viscosus y Lactobacillus spp.. Aqullas que pueden inducir la caries radicular, aparte de S. mutans y A. Vicosus son S. sanguis, Capnocytophaga spp. y ms raramente lactobacilos. Finalmente, S. viridans junto a S. mutans estn implicados en la caries de la dentina. La pulpitis aparece fundamentalmente como complicacin de una caries. Otras causas son los traumatismos, los defectos anatmicos, las intervenciones quirrgicas, y otras infecciones (osteomielitis, abscesos periapicales, etc.). Como la pulpa esta rodeada por dentina, una reaccin inflamatoria suele conllevar la necrosis. Los grmenes especialmente patgenos son: S. aureus, estreptococos (grupo milleri y oralis), Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Eubacterium spp., Capnocytophaga spp., Campylobacter spp., E. corrodens, Porphyromonas spp. y Prevotella spp.. Como complicaciones de la pulpitis citar el absceso periapical (cuyos principales patgenos son Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptoestreptococcus spp., y S. viridans), la periodontitis apical, las alteraciones seas (osteomielitis, ostetis, periostitis, absceso subperistico) y la celulitis-fascitis, cuyos grmenes ms frecuentes son los citados para la pulpitis. Se debe sealar que las enfermedades infecciosas en fase precoz. con infiltracin tisular, pero sin formacin de abscesos, se suelen conocer como celulitis. De todas formas, estos procesos pueden tambin presentarse tras un traumatismo dental o por la localizacin periapical de microorganimos. b) Infecciones periodontales y postimplantarias

Comprendera las infecciones que afectan a los tejidos que rodean y sostienen el diente: enca, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

La gingivitis es la inflamacin de la enca. Aparte de los signos clsicos de inflamacin se aprecia hemorragia tras traumatismos mnimos. La principal causa es la higiene insuficiente. En la gingivitis por placa bacteriana los grmenes ms representativos que se asocian a la infeccin son Streptococcus spp., Actinomyces spp. y Fusobacterium spp.. La periodontitis consiste en la progresin de la gingivitis hasta el punto en que se inicia la prdida de hueso de soporte. Es la primera causa de cada de dientes en el adulto. Existen tres grupos principales: Periodontitis de aparicin temprana (localizada o generalizada), periodontitis del adulto y periodontitis necrotizante (PUNA). La periodontitis localizada de aparicin temprana tiene como principal patgeno el A. actinomycetemcomitans. Los grmenes que ms frecuentemente causan la periodontitis generalizada juvenil y la del adulto son P. gingivalis y P. intermedia. Citar tambin junto a las dos anteriores a B. forsythus para la forma del adulto, as como T. denticola para las formas rpidamente progresivas. Para la PUNA hay que mencionar a los treponemas orales y a P. intermedia. Esta con Fusobacterium spp., A. actynomycetemcomitans, etc., son los principales causantes de la PUNA asociada a la infeccin por VIH. La acumulacin de placa puede originar inflamacin marginal alrededor de los implantes, al igual que ocurre alrededor de los dientes. Esta periimplantitis suele asociarse a F. nucleatum, P. intermedia, P. melaninogenica, etc.. Los abscesos periodontales son complicacin de las alteraciones antes citadas y, por lo tanto, contienen los grmenes que las producen. c) Otros trastornos Entre los agentes infecciosos que se relacionan con la estomatitis destacan: estreptococos, gonococos, fusoespiroquetas, C. albicans, C. diphtheriae, T. pallidum, M. tuberculosis y los virus herpes simple, Coxsackie, sarampin y mononucleosis infecciosa. Destaca por su elevada prevalencia estos ltimos aos, el muguet, causado por C. albicans, y que es frecuente en nios y en pacientes inmunodeprimidos. La glositis se asocia a los mismos grmenes antes mencionados. Finalmente, dentro de las infecciones de las glndulas salivales (sialadenitis), destacar la parotiditis, que aparte de poder ser vrica (virus de las paperas, citomegalovirus, etc.), puede tambin tener una etiologa bacteriana, fundamentalmente por S. aureus.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 963

21.2.

Tratamiento

Consiste en la realizacin de tcnicas quirrgicas o/y la antibioterapia. Por lo general sta estar, entre otras cosas, indicada cuando exista fiebre sptica o haya signos de septicemia. No lo estar, en cambio, en algunos procesos dentales como la caries. De hecho, el tratamiento de sta, las pulpitis, los abscesos periapicales, la gingivitis y la periodontitis se basa en medidas locales como la extirpacin de un diente o el relleno del canal canalicular. Aunque los antibiticos a priori por s solos no pueden resolver la enfermedad periodontal, son eficaces en casos de periodontitis juvenil localizada en sus primeras fases. Por lo dems, se puede considerar su empleo en los trastornos periodontales cuando a pesar de un adecuado tratamiento local e higiene personal no se consigue parar la progresin de la enfermedad. Debido a que es imposible suprimir la flora microbiana oral, lo que se persigue en este caso es cambiarla por otra compatible con la salud. As pues, en el caso de las periodontitis que requieren tratamiento antibitico, la combinacin de amoxicilina-clavulnico con metroniazol es la de primera eleccin, pudiendo prescribir clindamicina o tetraciclinas si no se pueden administrar los anteriores. La antibioterapia es estrictamente necesaria en la gingivitis ulceronecrtica aguda (GUNA), en la que se considera de primera eleccin el metronidazol a dosis de 250 mg/8 h durante 10 das. Otros antibiticos con buenos resultados son las penicilinas y la clindamicina. En algunas ocasiones, como en la celulitis, se podr intentar hacer slo tratamiento antibitico. En aquel caso concreto se valorar la situacin uno o dos das despus del inicio de su administracin, plantendose la ciruga segn los hallazgos y la presencia o no de un absceso. Los abscesos y todos los procesos con diseminacin rpida de la infeccin debern ser intervenidos, con abertura y drenaje de la zona infectada. En este caso, el tratamiento combinado con antibiticos antes de la ciruga puede mejorar el estado del paciente, acortar la duracin de la infeccin y reducir el riesgo de bacteriemia, Se tomarn muestras para cultivo y antibiograma cuando se drena un absceso en las infecciones graves y con diseminacin rpida, si existen sospechas de compromiso en las defensas del paciente, as como en la infeccin postoperatoria, las infecciones respiratorias o recidivantes, o cuando se sospecha de determinadas infecciones especficas como actinomicosis y tuberculosis. Si se inicia el tratamiento sin estos resultados, se podr cambiar posteriormente de frmaco segn los resultados del antibiograma. Aunque la penicilina se ha utilizado tradicionalmente para la terapia de las infecciones odontognicas, el aumento de las resistencias a los -lactmicos (sobre

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

todo con Staphylococcus) hace que se desaconseje actualmente su prescripcin. De hecho, se ha notificado una proporcin de resistencias a la penicilina en hasta el 45 % de los microorgansmos aislados. Existe, en cambio, baja tasa de resistencias de estos grmenes con otros antibiticos. Actualmente, la terapia antimicrobiana de primera eleccin de la infeccin odontognica consiste en la administracin de amoxicilina/ac. clavulnico, aunque algunos autores slo recomiendan el empleo de esta combinacin en las formas clnicas ms intensas, utilizando amoxicilina o ampicilina en las infecciones odontgenas agudas con sintomatologa ms solapada. Como alternativa a los anteriores se podra administrar, metronidazol, clindamicina o macrlidos. Metronidazol es muy eficaz frente a los anaerobios, pero no frente a los aerobios ms prevalentes de la patologa periapical (estafilococos y estreptococos). La combinacin de ste con espiramicina es de gran eficacia, aunque menor que la de amoxicilina/ac. clavulnico en algunos procesos. La clindamicina es un antibitico efectivo contra los anaerobios y la mayora de los aerobios participantes en las infecciones odontognicas. Sin embargo, no es eficaz contra ciertos bacilos gramnegativos como E. corrodens y especies Capnocytophaga, que pueden participar tambin en las infecciones odontognicas. Con respecto a los macrlidos y las tetraciclinas (doxiciclina incluida), en recientes trabajos se han descrito tasas cada vez ms elevadas de resistencias. Por ltimo, el ciprofloxacino, an siendo altamente eficaz contra grmenes aerobios, es ineficaz frente a los anaerobios. En el caso de osteomielitis aguda se podr utilizar exclusivamente la antibioterapia, requirindose slo la incisin y drenaje quirrgicos cuando se formen abscesos. En la crnica se debern realizar tanto ciruga como tratamiento con antibiticos. En muchos casos ser necesaria la intervencin quirrgica para que desaparezca o no recidive la infeccin. Aunque el tratamiento de las osteomielitis debe basarse en los resultados del cultivo y del antibiograma, muchas veces se deber elegir un antibitico a ciegas. Como esta infeccin es una enfermedad polimicrobiana, en que la mayora de los grmenes son sensibles a la penicilina, se recomienda el uso de penicilina G (2 millones de unidades endovenosas cada 4-6 horas durante 2-3 das), seguido, si los resultados son favorables, de penicilina V (500 mg/4 h durante 14-28 das). Ante el hallazgo de abundantes grampositivos es aconsejable asociar a la anterior una penicilina antiestafiloccica (oxacilina, cloxacilina). Un frmaco de segunda eleccin, si existe resistencia o alergia a la penicilina, es la clindamicina. Tambin se han propuesto cefazolina, eritromicina, metronidazol, ticarcilina, amoxicilina/ac. clavulnico, carbapenems, vancomicina y fluoroquinolonas (ciprofloxacino).

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 965

22. 22.1. a)

OSTEOMIELITIS Etiologa

Diseminacin hematgena Se afectan los huesos largos. Nios < 1 ao: S. aureus, S. agalactiae, E. coli. Nios de 1-10 aos: H. influenzae, S. pyogenes, S. aureus. Nios > 10 aos: S. aureus, Streptococcus spp., H. influenzae.

Adultos, incluyendo adictos por va parenteral (En ADVP puede afectarse cualquier hueso: clavcula, vrtebras, costillas): S. aureus, ocasionalmente BGN y estreptococos. Osteomielitis en pacientes con anemia de clulas falciformes: Salmonella spp., S. aureus, coliformes. b) Infeccin a partir de un foco sptico contiguo Fractura abierta o ciruga: los huesos afectados sern los largos. Ulcera de decbito: Sacro y fmur. Infeccin dental, sinusitis: Huesos de la cara.

Insuficiencia vascular (diabetes, arterioesclerosis): Huesos del pie. Etiologa: S. aureus, S. epidermidis, BGN, microorganismos anaerobios. Herida punzante en la planta del pie: Etiologa: P. aeruginosa.

En las osteomielitis secundarias a mordedura animal debe sospecharse infeccin por Pasteurella multocida. 22.2. Claves diagnsticas

La identificacin del microorganismo se har mediante hemocultivos, tinciones y cultivo del material obtenido por aspiracin o biopsia del hueso; Rx del hueso afectado (engrosamiento y/o elevacin del periostio). 22.3. Tratamiento

Ciruga, tanto en la osteomielitis aguda como en la crnica. Aspiracin del material purulento, desbridamiento y extirpacin del material necrosado y de los secuestros seos.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

En nios menores de 5 aos, inmunodeprimidos o pacientes con anemia de clulas falciformes, hasta conocer la etiologa: cloxacilina i.v. (150-200 mg/kg/4 h) junto a cefalosporinas de 3 generacin (cefotaxima, 2 g/8 h i.v.); el tratamiento se mantendr durante 21 das. Osteomielitis hematgena: cloxacilina asociada o no a un aminoglucsido. La duracin ser de 4-6 semanas, los primeros 15 das por va parenteral y, posteriormente, por va oral, si es posible. Alternativas a la cloxacilina son vancomicina, clindamicina y cefazolina. En las secundarias a insuficiencia vascular o lceras de decbito: ciprofloxacino asociado a metronidazol (250-500 mg/8 h) o clindamicina (300 mg/8 h ). En la osteomielitis secundaria a fractura abierta o por infeccin de la prtesis: cloxacilina ms cefotaxima. 23. 23.1. OTITIS MEDIA Y SINUSITIS AGUDA Etiologa Aguda Frecuentes: Menos frecuentes: S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes S. aureus BGN M. catarrhalis Crnica

Bacterias anaerobias BGN (Proteus spp.) Hongos: (Aspergillus spp., Mucor)

Los bacilos gramnegativos son responsables de la otitis en el recin nacido y la sinusitis en pacientes con fibrosis qustica (P. aeruginosa), intubacin nasal o con sonda nasogstrica. Los hongos en pacientes sanos pueden causar sinusitis crnica y en pacientes inmunodeprimidos formas agudas. 23.2. Claves diagnsticas

a) Otitis media Aguda en nios: Incidencia en invierno, dolor, sntomas respiratorios, fiebre en ocasiones. Exploraciones: Impedancia acstica, otoscopia, timpanometra. Aguda en el adulto: Dolor, hipoacusia, sntomas respiratorias. Exploraciones similares a los nios y timpanocentesis si es necesario. Crnica: Adenoides en nios, otitis media recurrente o de larga evolucin. Exploraciones: Timpanocentesis y cultivo.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 967

b)

Sinusitis

Aguda: Clnica. Antecedentes previos de resfriado o gripe, anomalas anatmicas, caries y extracciones dentarias. Exploracin: Transiluminacin; Rx, (senos opacificados); puncin-aspiracin y cultivo en nios y adultos resistentes al tratamiento. Crnica: Antecedentes de sinusitis agudas previas; Rx (normal o engrosamiento de la mucosa). 23.3. Tratamiento

En la otitis media aguda: amoxicilina/ac. clavulnico (500-125 mg/8 h), ampicilina-sulbactam (750 mg/12 h) o cefuroxima-axetil (500 mg/12 h). En alrgicos a la penicilina administrar azitromicina (500 mg/da), que tienen buena actividad frente a neumococo y frente a H. influenzae. Si existen factores de riesgo que se asocien a S. pneumoniae resistente a penicilina o fracaso teraputico que haga sospechar de su presencia, puede ser aconsejable el empleo de amoxicilina (60-70 mg/kg de peso), ya que alcanza en el exudado del odo medio concentraciones superiores a la CMI de los neumococos con resistencia intermedia y es posible que con dosis ms altas llegue a concentraciones semejantes a la CMI de neumococos con alta resistencia. El tratamiento en general se mantendr durante 10-14 das. Otitis media crnica: Si la infeccin no es grave se administrarn por va oral y durante 3 semanas: amoxicilina/ac. clavulnico, ampicilina/sulbactm, ciprofloxacino asociado a clindamicina o metronidazol. 24. 24.1. VAGINITIS Etiologa

Trichomonas spp., Candida spp. e infeccin mixta (vaginosis bacteriana) con participacin de Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis. 24.2. Claves diagnsticas

Examen en fresco del flujo vaginal (leucocitos polimorfonucleares, Trichomonas), pH. Tincin de Giemsa (Trichomonas). Tincin de Gram (vaginitis inespecficas, Candida). Examen con KOH. Vaginitis candidisica: Prurito, exudado espeso y blanquecino (pH< 4.5). Vaginitis por Trichomonas: Exudado copioso y espumoso (pH 5-7). Vaginosis bacteriana: Exudado mal oliente (pH 5).

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

24.3.

Tratamiento

Infeccin por Candida: Descartar diabetes, embarazo, inmunosupresin, corticoterapia, antibioterapia o tratamiento con anticonceptivos. Ketoconazol o clotrimazol (vulos vaginales). Si hay recurrencias es aconsejable el tratamiento de la pareja. Infeccin por Trichomonas: Metronidazol (no administrar durante el embarazo), amoxicilina/ac. clavulnico. Tratamiento de la pareja. Vaginosis bacteriana: Metronidazol 2 g v.o. en dosis nica o bien 250 mg/8 h durante 7 das. Ornidazol o tinidazol tambin son un tratamiento vlido. No esta indicado tratar a la pareja salvo que exista balanitis. 25. 25.1. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Clasificacin de la infeccin por el VIH criterios de definicin del SIDA para adultos y adolescentes (1993) Categoras clnicas Cifras de linfocitos CD4 1. 2. 3. > 500 (> 29%) 200 - 499 (14 - 28%) <199 (SIDA) (< 14%) A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C (SIDA) C1 C2 C3

Las categoras C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran pacientes afectados de SIDA. a) Categora A Infeccin primaria, pacientes asintomticos con o sin linfadenopatas generalizadas persistentes (LGP). b) Categora B Pacientes que hayan presentado o presenten las siguientes enfermedades: Angiomatosis bacilar Muguet (candidiasis oral) Candidiasis vulvovaginal persistente o que responde mal al tratamiento Displasia cervical - moderada/grave - o carcinoma in situ Fiebre > 38,5 C o diarrea de ms de un mes de evolucin Leucoplasia oral vellosa Herpes zoster Prpura trombocitopnica idioptica

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 969

Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovrico Neuropata perifrica c) Categora C

Se aplica a los pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las siguientes complicaciones: Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofgica Carcinoma invasivo de crvix* Coccidioidomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes Infeccin por CMV en rganos que no sean hgado, bazo o ganglios linfticos en un paciente de ms de un mes de edad Retinitis por CMV Encefalopata por VIH Infeccin por virus Herpes simplex (VHS) que ocasione lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin en nios mayores de un mes Histoplasmosis diseminada Isosporidiasis crnica Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblstico Linfoma cerebral primario Infeccin por M. avium-complex o M. kansasii diseminada o extrapulmonar Tuberculosis pulmonar* Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Infeccin extrapulmonar o diseminada por otras micobacterias Neumona por P. carinii Neumona recurrente * Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi

(*) Aceptadas por la OMS para Europa.

970

CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

25.2.

Infecciones oportunistas asociadas y su profilaxis

Clnica Muguet Esofagitis Profilaxis Comentario Nistatina o miconazol, tpico De por vida, intermitente Anfotericina B/ imidazlicos orales Ganciclovir o foscarnet Toxicidad medular (ganciclovir) Tratamiento de por vida Transmisin fecal - oral Foscarnet si aparecen resistencias Tratamiento de por vida Si se asocia dapsona proteccin cruzada para toxoplasmosis

Agente C. albicans

Citomegalovirus Retinitis Enteritis Esofagitis C. neoformans

Meningitis, afectacin Fluconazol pulmonar diseminada Ninguno con eficacia demostrada Evitar exposicin Aciclovir en periodos prolongados Cotrimoxazol Cotrimoxazol

Criptosporidium Diarrea grave y prolongada Herpes simplex Isospora belli Pneumocystis carinii Salmonella spp. Toxoplasma gondii Mycobacterium avium-complex M. tuberculosis Afectacin cutnea grave; diseminacin Diarrea grave Neumona intersticial, raro diseminacin Septicemia, diarrea Encefalitis, lesin intracerebral ocupante de espacio

Ciprofloxacino Pirimetamina + sulfadiacina Aadir cido folnico al tratamiento Probable proteccin frente tuberculosis Durante un ao, si PPD + o contacto con paciente bacilfero

Infeccin diseminada, Rifabutina afectacin mdula sea pulmones, ganglios Pulmonar; diseminada Isoniacida

25.3.

Tratamiento de los pacientes VIH en situaciones especiales

a) Infeccin aguda Es el estadio inicial, alto grado de replicacin viral, viremia y diseminacin a rganos linfoides. Muchas veces es asintomtica o se manifiesta como un sndrome mononuclesico.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 971

Es recomendable evaluar el tratamiento con zidovudina (250 mg/12 h) en estos pacientes, la duracin del tratamiento ser al menos de 6 meses. b) Embarazo

El riesgo de transmisin maternofetal de la infeccin por VIH est influido por mltiples factores (carga viral, caractersticas del virus, presencia o ausencia de anticuerpos neutralizantes de la madre, caractersticas del parto y duracin del mismo) y es de un 25% aproximadamente. La mayor transmisin del VIH sucede en la ltima fase del embarazo y parto, aunque existe posibilidad de transmisin de la infeccin en cualquier momento del embarazo. Existen una serie de recomendaciones dadas por expertos del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos sobre el tratamiento con zidovudina (AZT), para disminuir la transmisin maternofetal, que se pueden resumirse como sigue: 1. Embarazadas con linfocitos CD4 >200/mm3, entre 13-34 semanas de embarazo, sin historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6 meses): AZT 100 mg v.o., 5 veces al da. Valorar el riesgo-beneficio, ya que se desconocen las consecuencias a largo plazo de dicho tratamiento, aunque es esperable una disminucin del riesgo de transmisin. 2. Embarazadas de ms de 34 semanas de embarazo, sin historia de uso extenso de antirretrovirales: AZT 100 mg v.o., 5 veces al da, informando de que el tratamiento puede ser menos eficaz por haberse iniciado el tratamiento tardamente. 3. Embarazadas con linfocitos CD4 <200/ mm3, (en situacin similar al punto 1): Debera recomendarse AZT por la propia salud de la embarazada y deberan ser recomendados el tratamiento intraparto (AZT 2 mg/kg de peso i.v., a pasar en 1 hora, seguido de 1 mg/kg/h i.v., hasta que se corte el cordn umbilical) y neonatal (AZT en jarabe: 2 mg/kg, cada 6 h, durante 6 semanas, comenzando a las 812 horas del nacimiento) mientras no se disponga de ms informacin. No obstante, se debe discutir el riesgo-beneficio con la paciente. 4. Embarazadas con historia de uso extenso de antirretrovirales (> 6 meses): Las recomendaciones no estn basadas en la evidencia cientfica. Es prudente suspender el tratamiento antirretroviral en el primer trimestre del embarazo, individualizando posteriormente la actitud que se haya de seguir. 5. Embarazadas que conocen que estn infectadas por el VIH durante el parto: Ofrecer a la paciente la posibilidad de tratamiento con AZT, si la situacin clnica lo permite, intraparto y en el perodo neonatal, discutiendo con la paciente los beneficios y riesgos potenciales.

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CUARTA PARTE: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y SU TRATAMIENTO

6. Nios nacidos de madres infectadas que no han recibido tratamiento intraparto con AZT: El mdico debera ofrecer la posibilidad de tratamiento con AZT postparto, si la situacin clnica lo permite y si el tratamiento con AZT puede iniciarse dentro de las primeras 24 horas desde el nacimiento, discutiendo el riesgo-beneficio con la madre. Si no se puede iniciar en las primeras 24 horas y la madre no ha recibido tratamiento intraparto, no existen datos a favor de recomendar el tratamiento para el nio. c) Postexposicin (exposicin accidental) De los estudios publicados sobre el tema, se deduce que el riesgo de adquisicin de la infeccin por el VIH es del 0,2% tras la exposicin parenteral, siendo el riesgo inferior tras la exposicin mucocutnea. En la literatura publicada los factores que se han visto asociados a seroconversin son: exposicin profunda, dispositivo contaminado por sangre del paciente, procedimientos que implican una aguja colocada directamente en una vena o en una arteria, enfermedad terminal del paciente fuente y falta de uso de AZT. Se ha visto adems que hay ms riesgo con sangre y lquido cefalorraqudeo, cuanto mayor es el volumen de fluido inyectado y si no se emplean guantes para protegerse. Las conclusiones finales que pueden extraerse de lo hasta ahora estudiado son las siguientes: 1. No est definitivamente demostrada la eficacia del AZT en la profilaxis de la infeccin por VIH tras exposiciones accidentales. 2. Los estudios realizados en animales son contradictorios. 3. Todava se desconocen los efectos secundarios a largo plazo. Estos son frecuentes (50-75%), obligando a suspender la medicacin en un 20-30% de los casos. 4. Existen trabajadores sanitarios que han sufrido seroconversin a pesar de haber recibido profilaxis con AZT, lo que indica que la proteccin de existir, no es total. Por lo tanto la decisin de tomar o no AZT despus de una exposicin accidental, debe ser una decisin del trabajador accidentado, previa informacin y valoracin del tipo de accidente Si el trabajador decide finalmente tomar AZT se recomienda iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible, con 200 mg/4 h, durante tres das, seguidos de 200 mg/4 h 5 veces al da (eliminando la dosis nocturna) durante 25 das ms (total, 4 semanas) y realizar controles clnico-analticos cada 2 semanas.

CAPITULO V: SINDROMES INFECCIOSOS Y AGENTES CAUSANTES DE LOS MISMOS 973

BIBLIOGRAFIA

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BIBLIOGRAFIA

INDICE ANALITICO

Abdomen agudo, 735-736 Abejas, 668 Abetalipoproteinemia, 92, 136 Aborto, 783-785 clasificacin, 783-784 Abrillantadores, 640 Abscesos amebianos, 923 cerebrales, 921-922 etiologa, 921 cutneos, 928-930 etiologa, 929 del suelo de la boca, 775 intraabdominales, 922-923 etiologa, 922-923 pancreticos, 742 plvicos, 812, 815 periamigdalinos, 774-775 periapicales, 962, 964 periodontales, 963 perirrectales, 182 pioslpinx, 182 prostticos, 182, 960 retrofarngeos, 775 toma de muestra, 792 tuboovricos, 936-937 Absidia corymbifera, 910 Absorcin intestinal, 279-283 Acantamoeba, 916 Acantocitos, 92 Accidente cerebrovascular, 752-756 diagnstico diferencial, 754 intravascular transitorio, 753 Accin dinmico especfica, 196 Acebutolol, 388 empleo en el embarazo, 473 Aceite de cedro, 800 Aceites

y cremas, 651 minerales, 683 Acenocumarol, 428 Acetato, de dinitro-butil-fenilo, 685 fenilmercurio, 687 trifenilestao, 686 Acetazolamida, 132 empleo en el embarazo, 545 en glaucoma, 781 reacciones adversas, 541-543, 545 Acetilcolinesterasa especfica, 109 Acetoheximida, 566 Acetona, 72, 623 Acetonitrilo, 652 Acbar, 639 Aciclovir empleo en el embarazo, 535 intoxicacin, 538 reacciones adversas, 530-535 Acidemia isovalrica, 68 Acido actico, 623 acetilsaliclico ver aspirina acetoactico, 72, 105-106, 134, 693 hidratasa, 134 urinario, 75 5-aminosaliclico, 874 ascrbico, ver vitamina C brico, 623-624, 651 bromhdrico, 629 carbnico, 268 cianhdrico, 624-625, 683 ctrico, 177 clavulnico amoxicilina, 820 reacciones adversas, 411 clorhdrico, 343, 347 clorosulfnico, 334

INDICE ANALITICO

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crmico, 629, 652 dbil, 335 diclorofenoxiactico, 686 dihidroflico, 874 etacrnico empleo en el embarazo, 545-546 reacciones adversas, 542-543, 545 fnico, 626-627 fenoxiactico ver plaguicidas fito-hormonales fbrico, derivados del, 568-573 efectos adversos, 568-571 fluorhdrico, 347, 660 flico, 142, 636 efectos adversos, 615 interacciones, 616 folnico, 635-636 efectos adversos, 615 frmico, 635, 663 fosfrico, 629, 689 fuerte, 629-631 -hidroxibutrico, 105-106 5-hidroxiindolactico, 85 homogentsico, 68, 84 homovalnico, 85 ibotnico, 702 indolactico, 85 lctico, 105, 627, 629 lisrgico, 627 margrico, 188 miclico, 878 mirstico, 140 nalidxico interacciones, 420 reacciones adversas, 408 nicotnico, 611-613 ntrico, 627, 629, 692 oxlico, 627-628, 656 pantotnico, 143 empleo en el embarazo, 616 para-amidofenol-sulfnico, 640 para-aminobenzoico, 873-874 para-aminosaliclico, 879 pcrico, 628 pipemdico, 424 pirvico, 105 retinoico, 141, 611 sulfhdrico, 628-629 sulfosaliclico, 70 sulfrico, 629 sulfuroso, 629 tetrahidroflico, 874 tetrahidropteroico sintetasa, 874 ticarcilina, 828 tictico, 704 tranexmico, 776 tribrmico, 629 tricloroactico, 629 rico lquido sinovial, 160 srico, 125-127

urinario, 68, 76, 81 valproico, 150 interacciones, 454-455, 458 intoxicacin, 461 reacciones adversas, 448-451 vanilmandlico, 85, 243-244 a-1 cido glucoprotena, 119 Acidos biliares, 130 grasos libres, 140 urinarios, 85 Acidosis tubular renal, 132 distal, 278 proximal, 278 tipo I ver distal Acil-amido penicilinas, 817-818 Acil-ureido penicilinas, 818 Acinetobacter baumannii, 894 calcoaceticus, 894 Aclaramiento renal, 275-277 de creatinina, 78, 276, 277 de inulina, 276 de urea, 277 Acn, 904 Aconita, 631-632 Aconitina, 631-632 Acrilato etlico, 632 Acrivastina, 485 Acrodermatitis enteroptica, 136 Acrodinia, 672 Acrolena, 664 Acromatopsia, 699 Acromegalia, 230, 232 ACTH, 231-232 efectos adversos, 576, 578 empleo en el embarazo, 578 Actinobacillus actinomycetemcomitans, 894, 963 Actinomicetos, 907-908 Actinomicosis, 907 Actividad de protrombina, 272 renina plasmtica, 242 Actividades bsicas, 306-308 instrumentales, 309 Actynomices israelii, 907 Adelfa, 632-633 Adenitis infecciosa, 924-925 mesentrica, 894 Adenohipfisis, 229 Adenoma pituitario, 233 tiroideo txico, 245 Adenosina, 720 empleo en el embarazo, 395 interacciones, 400 reacciones adversas, 388, 394

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INDICE ANALITICO

Adenosn-deaminasa inmunodeficiencias, 286, 287 lquido asctico, 170 lquido cefalorraqudeo, 155 lquido pleural, 164 plasmtica, 108 Adhesivos, 662, 665 Administracin de frmacos, recomendaciones, 351-374 sonda nasogstrica, 368-370 va intrasea, 347 va oral, 351-361 va parenteral, 361-368 Adonis, 633 Adrenalina, 243-245 anafilaxia, 724 asma bronquial, 734 parada cardiorrespiratoria, 723 urinaria, 85 Aerobios, 883-902 cocos gramnegativos, 887-888 grampositivos, 883-886 bacilos gramnegativos, 890-902 Aeromonas, 894 Afasia, 755 de Broca, 755 de Wernicke, 755 global, 755 Agammaglobulinemia, 288 congnita, 122 Agar chocolate, 802-803 sangre, 794, 802-803 Agenesia del cuerpo calloso, 425 Agente tensoactivo pulmonar, 175 Agentes alquilantes, 495-496 Agitacin, 350 por txicos, 328 Agranulocitosis, 96 antiinflamatorios no esteroideos, 376 Agrobacterium radiobacter, 895 Agua libre, 762 oxigenada, 651 salada, 336 Aguarrs, 656 Aguja de Jamshidi, 191 Ajmalina, 388 Alann-amino-transferasa, 113-114 Albendazol, 917-918 Albmina lquido cefalorraqudeo, 154 plasmtica, 117-119 urinaria, 70 Albuterol, 730 Alcaligenes xyloxosidans, 895 Alcalinizacin de la orina, 343 Alcalis fuertes, 633-634 Alcaloides de la vinca, 496-497

Alcalosis metablica, 79 respiratoria, 731 Alcanfor, 626, 634, 651 Alcaptonuria, 84 Alcohol, 108 allico, 634-635 amlico, 635 etlico determinacin, 151 empleo en el embarazo, 548 intoxicacin, 558-559 como antdoto, 340, 636 concentraciones, 333 isopropilo, 651 magnesio, 134 metlico, 634-636 slido, 674 Aldolasa plasmtica, 108-109 Aldosterona, 241-243 Alergenos, 733 Alfa-fetoprotena, 143, 274 lquido amnitico, 173 Alfa-lipoprotenas, 136 Alfanatil-tiourea, 697 Alfentanilo, 603 Algoritmo de Karch y Lasagna, 315 Alimentos, 636-638 Alkil etoxilatos, 653 Alkil fosfatos, 683, 689 Alkil-aril, 653 Almejas, 637 Almorta, 637-639 Aloes, 639, 656 Alopecia por txicos, 327 Alopurinol empleo en el embarazo, 463-464 interacciones, 464 intoxicacin, 464 reacciones adversas, 461-463 Alprazolam empleo en el embarazo, 561 reacciones adversas, 559 Alquitrn, 680 Alteraciones de la serie roja, 91-95 hidroelectrolticas, 349 leucocitarias, 95-98 plaquetarias, 98 por txicos, 328 visuales, 324 Alternaria alternata, 914 Aluminio, 195 fluoruro, 687 xido de, 633 sales, 651 Alveolitis alrgica extrnseca, 913 Amanitas, 702 Amanitoxina, 702, 704 Amantadina

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empleo en el embarazo, 514 interacciones, 514 intoxicacin, 515 reacciones adversas, 511-513 Amaurosis, 779-782 Amb, 722, 777 Amebiasis, 916 Amigdalectoma, 775 Amigdalitis, 925-926 palatina, 774 pultcea, 894 Amikacina, 150 empleo en el embarazo, 415-416 farmacocintica, 850 generalidades, 850 micobacterias, 879 posologa, 850 reacciones adversas, 406, 412 Amilasa intestinal, 279 lquido asctico, 170 lquido pleural, 164 pancreatitis aguda, 741 plasmtica, 109 Amilasuria, 81 Amiloidosis, 192 renal, 71 Amiloride reacciones adversas, 542-545 empleo en el embarazo, 546 Aminocidos plasmticos, 124-125 Aminoaciduria, 76, 83-84 hiperdibsica, 83 secundaria, 127 Amniocentesis, 173 Aminofilina empleo en el embarazo, 618-619 interacciones, 619 Aminoglucsidos, 134, 846-859 clasificacin, 847 combinacin con otros antimicrobianos, 849 empleo en el embarazo, 415-416 estructura, 846 farmacocintica, 847-848 incompatibilidades, 849 interacciones, 419-423 mecanismo de accin, 847 mecanismos de resistencia, 848-849 reacciones adversas, 406-407, 409-410, 412-414 Aminoglutetimida interacciones, 500 Aminopenicilinas, 820 Aminopterina, 499 5-Aminosalicilato, 739 Amiodarona, 388 empleo en el embarazo, 396-397 fibrilacin auricular, 720 interacciones, 397-400 intoxicacin, 405 reacciones adversas, 390-392, 394

Amitriptilina, 150 empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 440-442 Amlodipino, 472 Amobarbital, 149 empleo en el embarazo, 562 Amonaco, 127, 633 intoxicacin, 639 picaduras, 668 Amnico, cloruro, 343 Amonios cuaternarios, 651, 654 Amoniuria, 80 Amoxapina empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 440 intoxicacin, 442 Amoxicilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 821 generalidades, 820 posologa, 821 reacciones adversas, 407, 413 AMP cclico, 130 urinario, 251 Ampicilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 821-822 generalidades, 821 interacciones, 421 posologa, 822 reacciones adversas, 407, 411, 413 Amsacrina, 497 Anabolizantes interacciones, 582-583 intoxicacin, 583 Anaerobios, 902-905 bacilos gramnegativos, 904-905 grampositivos, 903-904 cocos gramnegativos, 902 grampositivos, 902 cultivo, 792-793 urocultivo, 793 Anafilaxia, 407, 724 Analgsicos, 375-387 Efectos adversos, 375-377 factores, 375 en embarazo, 377-379 interacciones, 379-382 intoxicaciones, 382-387 Anlisis hematolgico clnico, 87-104 Anamiria cocculus, 682 Ancylostoma braziliensi, 918 duodenale, 918 Andrgenos, 240-241 Androsterona, 82 Anemia, 91-94 aplstica

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por benceno, 681 por IECAs, 471 de clulas falciformes, 73, 92, 128 ferropnica, 123 perniciosa, 93, 290 Anencefalia, 119, 143, 173-174, 258 Aneurisma de aorta, 725-727 abdominal, 736 ventricular, 717 Anfenicoles, 855-857 Anfetaminas, 149 empleo en el embarazo, 549 intoxicacin, 554-555 Anfotericina B, 815 empleo en el embarazo, 490 indicaciones, 910-914 intoxicacin, 492 reacciones adversas, 488-490 Angetis necrotizante, 407 Angina de Ludwig, 775 pecho, 713-715 inestable, 715 de Prinzmetal, 713 Vincent, 797 Angiodisplasia, 743 Angioedema, 407, 776 Angiografa mesentrica, 741 celaca, 741 Angiomatosis bacilar, 908, 969 Angioplastia transluminal coronaria, 716 Angiostrongylus, 918 Anhdrido arsenioso, 642, 684 carbnico, 639-640 ntrico, 640 nitroso, 640 sufuroso, 640 Anilina, 640, 676, 683 Anillos de Cabot, 93 Anion gap, 270, 678, 748 Anisakis, 918 Anomala de May-Hegglin, 97 Pelger-Huet, 97 Undritz, 97 Anquilostomiasis, 918 Ansamicinas, 872-873 Ansiolticos, 559-564 Antabs por metronidazol, 507 Antagonistas 5-HT3 empleo en el embarazo, 446 interacciones, 446-447 reacciones adversas, 444-445 de los receptores a-adrenrgicos, 473 intoxicacin, 481 del calcio

angor, 714 empleo en el embarazo, 472-473 intoxicacin, 480-481 reacciones adversas, 466-470 Antazolina, 486 Anticidos, 525-526 Antiarrtmicos, 387-406 clasificacin, 388 del grupo IA empleo en el embarazo, 395-396 intoxicacin, 403 reacciones adversas, 388-394 del grupo IB empleo en el embarazo, 396 intoxicacin, 404 reacciones adversas, 389-394 del grupo IC empleo en el embarazo, 396 intoxicacin, 404-405 reacciones adversas, 389, 391-393, 395 del grupo II empleo en el embarazo, 396 intoxicacin, 405 reacciones adversas, 389-395 del grupo III empleo en el embarazo, 396-397 intoxicacin, 405 reacciones adversas, 390-395 del grupo IV reacciones adversas, 390-392, 394 empleo en el embarazo, 397 intoxicacin, 405-406 reacciones adversas, 388-395 Antibiticos, 406-425 antraciclnicos, 496 asociaciones, 813-816 sinergismo, 816 bactericidas, 815-816 bacteriostticos, 816 eleccin, 809-811 empleo en el embarazo, 415-419 interacciones, 419-424 intoxicacin, 424-425 normas generales de empleo, 809-816 reacciones adversas, 406-415 toxicidad, 812-813 tratamiento de presuncin, 811 va de administracin, 813 va intratecal, 813 Anticoagulante lpico, 103 Anticoagulantes, 345, 425-430 efectos adversos, 425-426 empleo en el embarazo, 426 interacciones, 426-429 intoxicacin, 429-430 Anticolinrgicos, 515-516 Anticonceptivos, 134, 730 empleo en el embarazo, 431 interacciones, 431-432 intoxicacin, 432 reacciones adversas, 430-431

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Anticongelantes, 635, 659 Anticuerpos anticardiolipina, 103-104 anticlulas parietales, 290 anticentrmero, 290 antifactor intrnseco, 290 antifosfolpido, 103-104 antimicrosomales, 249, 274 antimiocardio, 717 antimitocondriales, 274, 290 antimsculo liso, 274 antinucleares, 161, 165, 273, 290 antiprotena de membrana hepatocitaria, 274 antitiroglobulinas, 249 estimulantes del tiroides, 249 inhibidores de la TSH, 249 Antidepresivos, 433-444 empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 438-442 intoxicaciones, 442-444 reacciones adversas, 433-437 tricclicos alteraciones electrocardiogrficas, 331 interacciones, 438-441 intoxicacin, 347, 442-443 reacciones adversas, 433-435 Antdotos, 339-342 Antiemticos, 232, 444-447 empleo en el embarazo, 446 interacciones, 446-447 intoxicacin, 447 reacciones adversas, 444-446 Antiepilpticos, 447-461 empleo en el embarazo, 452-454 interacciones, 454-459 intoxicacin, 459-461 reacciones adversas, 447-451 Antgeno carcinoembrionario, 145-146 de cpside viral, 806 polipeptdico tisular, 147 prosttico especfico, 146 Antigotosos, 461-466 efectos adversos, 461-463 empleo en el embarazo, 463-464 intoxicacin, 464-466 Antihipertensivos, 466-484 efectos adversos, 466-472 empleo en el embarazo, 472-475 intoxicacin, 480-484 Antihistamnicos H1, 484-488 efectos adversos, 484-485 empleo en el embarazo, 486-487 interacciones, 487 intoxicacin, 487-488 H2 intoxicacin, 529-530 reacciones adversas, 525-527 Antiinflamatorios no esteroideos, 375-387

Efectos adversos, 375-377 factores, 375 en embarazo, 377-379 interacciones, 379-382 intoxicaciones, 382-387 Antimetabolitos, 495 Antimicticos, 488-492 empleo en el embarazo, 490-491 interacciones, 491-492 intoxicacin, 492 reacciones adversas, 488-490 Antimicrobianos, 817-881 Antimigraosos, 492-494 empleo en el embarazo, 493 interacciones, 493 intoxicacin, 494 reacciones adversas, 492-493 Antimonio, 339, 642 Antimuscarnicos intoxicacin, 515-516 reacciones adversas, 511-514 Antineoplsicos, 495-501 efectos adversos, 495-498 empleo en el embarazo, 498-499 interacciones, 499-500 intoxicacin, 501 Antioxidantes, 646 Antipaldicos, 502-507 Antiparasitarios, 502-511 empleo en el embarazo, 507-509 interacciones, 509 intoxicacin, 510-511 reacciones adversas, 502-507 Antiparkinsonianos, 511-516 empleo en el embarazo, 514 interacciones, 514-515 intoxicaciones, 515-516 reacciones adversas, 511-514 Antisptico, 672 Antitoxina trivalente equina, 903 a-1 antitripsina, 119, 183 Antituberculosos, 517-525 empleo en el embarazo, 520-521 interacciones, 521-523 intoxicaciones, 523-525 reacciones adversas, 517-520 Antiulcerosos, 525-530 empleo en el embarazo, 527-528 interacciones, 528-529 intoxicaciones, 529-530 reacciones adversas, 525-527 Antivirales, 530-538 empleo en el embarazo, 535-536 interacciones, 536-538 intoxicaciones, 538 reacciones adversas, 530-535 Antocianinas, 68 Antroquinonas, 68 Antu, 697 Aortografa, 726

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INDICE ANALITICO

Aparato respiratorio, 263-270 Apendicitis aguda, 736-739 Apo-A-1, 137 Apo-B, 137 Apomorfina, 336 Apophysomices elegans, 910 Aprindina, 388 Aprocarb, 684 Arcnidos, 641-642 Area de Kiesselbach, 773 Aril-esterasas pancreticas, 281 Arilfosfatos, 689 Arritmias, 719-721 infarto miocrdico, 717 intoxicaciones, 349 Arsenicales, 642, 683-684 Arsnico, 339, 642-644 Arsenioso, anhdrido, 642, 684 Arsenitos, 684 Arsina, 643 Artemisia, 699 Arterias cartida externa, 774 celacas, 740 cerebral anterior oclusin, 755 media oclusin, 755 coronarias, 715 esfenopalatina, 773 etmoidales, 773, 774 maxilar, 774 menngea media, 769 mesentricas, 740 Arteritis infecciosa, 753 temporal, 779, 939 Artritis reactiva, 926 reumatoide, 165, 290 sptica, 926-928 etiologa, 926-927 diagnstico diferencial, 927 Asbesto, 166 Ascaridiasis, 918 Ascaridol, 696 Ascaris lumbricoides, 918 Ascitis pancretica, 169 peritonitis, 922 quilosa, 170 Ascomicetos, 911 Asma bronquial, 733-734 ASO, 803 Asparaginasa empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 496-497 Aspartato-amino-transferasa, 113-114 Aspergillus esputo, 798 flavus, 913

fumigatus, 913 niger, 913 Aspergiloma, 913 Aspergilosis, 913 alrgica, 289 Aspid, 700 Aspiracin, 336-337 Aspirado duodenal, 796 traqueobronquial, 798 Aspirina accidente intravascular transitorio, 753754 angor, 714 anticoagulantes orales, 379 asma bronquial, 733 en el embarazo, 377-378 infarto miocrdico, 716 pericarditis aguda, 725 reacciones de hipersensibilidad, 376-377 Astemizol, 485 Asterixis, 747, 751-752 Ataxia, 755 cerebelosa, 752 por txicos, 328 Atenolol angor, 714 empleo en el embarazo, 473 Atrofia sea aguda, 131 Atropa belladona, 644 Atropina, 339, 349 empleo en el embarazo, 395 infarto miocrdico, 716-717 interacciones, 400 parada cardiorrespiratoria, 723 reacciones adversas, 388, 390, 392, 394 Aureobasium pululans, 914 Azatidina, 486 Azatioprina efectos adversos, 583-584 empleo en el embarazo, 584-585 enfermedad inflamatoria intestinal, 739 interacciones, 585 Azitromicina, 406 Azoospermia, 254 Aztreonam farmacocintica, 846 generalidades, 845-846 posologa, 846 Azufre, 684 Azul de metileno, 339, 511, 676 tincin de heces, 800-801 Babesia, 915 Bacampicilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 822-823 generalidades, 822-823 posologa, 822 Bacillus antrhacis, 888

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cereus, 888 subtilis, 124, 888 Bacilo de Calmette-Guerin, 293, 294 Bacilos cido-resistentes, 801 gramnegativos aerobios, 890-902 anaerobios, 904-905 grampositivos aerobios, 888-890 anaerobios, 903-904 Bacitracina generalidades, 867 posologa, 867-868 reacciones adversas, 411-413 Baclofeno, 605 efectos adversos, 606-608 intoxicacin, 610-611 Bacterias, 883-909 Bacteriemia, endocarditis, 932 Bacteriuria, 77 Bacteroides lquido pleural, 799 capillosus, 904 fragilis, 792, 904 gracilis, 904 urealyticus, 904 BAL, 339, 642-643, 649-650, 673, 677, 694 Balantidiasis, 915 Balantidium coli, 914-915 biopsia esofgica, 796 Baln de contrapulsacin artica, 717 BAO, 179-180 Barbn, 684 Barbitricos, 131, 149 Bario, 644 cloruro de, 626 sales de, 684 sulfato de, 626 Barnices, 640 Bartolinitis, 936 Bartonella baciliformis, 895, 908 Bartonelosis, 895, 908 Basidiobolus haptosporus, 910 Basidiomicetos, 911 Basofilia, 96 Basfilos, 91 Beclometasona empleo en el embarazo, 539 Beleo, 644 Belladona, 644-645 Benceno, 645, 665, 680 Benserazida empleo en el embarazo, 514 Benzalconio, 651, 654 Benzamidas reacciones adversas, 445-446 Benzoato de benzoilo, 919 Benzodiacepinas, 149 intoxicacin, 563-564 reacciones adversas, 559-561 Benzol, 645 Benzotiazuron, 697

Bergeyella zoohelcum, 895 Besilato de atracurio, 605 empleo en el embarazo, 609 Beta-adrenrgicos, 733-734 Betabloqueantes, 388 angor, 714 empleo en el embarazo, 396, 473-474 infarto miocrdico, 716 interacciones, 397-398, 400 intoxicacin, 405, 481-483 reacciones adversas, 389, 391-395, 466-472 Beta-cortolona, 82 Betalactamasas, 819-820 Betalactmicos clasificacin, 817-819 mecanismos de accin, 819 resistencias bacterianas, 819-820 Betametasona, empleo en el embarazo, 539 Bezafibrato, efectos adversos, 569 Bicarbonato plasmtico, 270 potsico, 651 sdico interacciones, 529 parada cardiorrespiratoria, 723 reacciones adversas, 526 Biguanidas reacciones adversas, 564-565 intoxicacin, 567-568 Bilirrubina, 127-129 conjugada ver directa directa, 127 indirecta (lquido amnitico), 127, 175 no conjugada ver indirecta urinaria, 73 Binapacril, 685 Biopsia esofgica, 796 medular, 191,192 testicular, 252, 255 transbronquial, 798 Biotina, 142 Biperideno, empleo en el embarazo, 514 Bisalbuminemia congnita, 119 Bisantreno, reacciones adversas, 496 Bismuto, 339, 645 reacciones adversas, 526 Bithionol, indicaciones, 917 Blastomicetos, 912 Blastomicosis norteamericana, 913 Blastomyces dermatitidis, 913 Blefaroespasmo, por txicos, 324 Bleomicina empleo en el embarazo, 498-499 reacciones adversas, 496, 497 Bloqueantes neuromusculares, 605-611 efectos adversos, 605-609 empleo en el embarazo, 609 interacciones, 609-610 Bloqueo auriculoventricular, 719

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de Mobitz, 717 de Wenchebach, 719 infarto miocrdico, 717 Bocio multinodular txico, 245 Bolo parenteral, 361 Boratos, 684 Brax, 623-624 Bordetella bronchiseptica, 896 pertussis, 896 nasofaringe, 796-797 Borrelia burgdorferi, 905 hispanica, 905 recurrentis, 905 Botn de oriente, 916 Botulismo, 637-638, 903 Bradiarritmias, 719 Bradicardia sinusal, 717, 719 txicos, 320 Bradipnea por txicos, 323 Branhamella catarrhalis, ver Moraxella catarrhalis Bretilio, 388 empleo en el embarazo, 397 intoxicacin, 405 reacciones adversas, 390-391 Bridas, 740 Brief-cognitive Rating Scale, 300, 301 Bromadiolona, 697 Bromato potsico, 651 sdico, 651 Bromfeniramina, empleo en el embarazo, 487 Bromhdrico, cido, 629 Bromo, 645-646 Bromocriptina empleo en el embarazo, 514 intoxicacin, 515 reacciones adversas, 512-514 Bromoformo, 646 Bromuro de hexafluorenio, 605 efectos adversos, 605-607, 609 ipratropio, neumopata crnica, 730 metilo, 646 pancuronio, 605 empleo en el embarazo, 609 interacciones, 610 vecuronio, 605 empleo en el embarazo, 609 interacciones, 610 Bromuron, 697 Bromuros, 645-646, 651 intoxicacin, 270 Bronceadores, 651 Broncoaspirado, 798 Broncodilatadores, 730 Broncoespasmo por txicos, 323

Bronquitis crnica, 729-730 Brucella, 896 serologa, 804 Brucelosis, 896 Brugia malally, 918 Buclizina, empleo en el embarazo, 486 Bullas por txicos, 326 pulmonares, 732 Bumetanida empleo en el embarazo, 545 reacciones adversas, 542, 544-545 Buprenorfina, 348 Burkholderia cepacia, 897 mallei, 896 pseudomallei, 896 Bursitis infecciosa, 926-928 sptica, 812 Buspirona empleo en el embarazo, 562 intoxicacin, 564 reacciones adversas, 560 Busulfn Butabarbital, 149 empleo en el embarazo, 499 intoxicacin, 501 reacciones adversas, 495-497 Butalbital, empleo en el embarazo, 562 Buteno, 663 Butil-acetatos, 652 Butilato, 684 Butirofenonas, 232 efectos adversos, 594, 596-597 empleo en el embarazo, 596 interacciones, 597 Butxido empleo en el embarazo, 509 CA, 125, 145 CA, 15.3, 144-145 CA, 19.9, 145 CA, 50, 148 Cadmio, 340, 646-647 Caf, ver xantinas Cafena, intoxicacin, 620-621 Cada de cabello por txicos, 326 Calcidiol, 141 Calcio heces, 183 xido, 334, 633 srico, 130-131, 250 urinario, 251 Calcitonina, 145, 249, 763 efectos adversos, 573-574 empleo en el embarazo, 574-575 intoxicacin, 576 Calcitriol, 141 Calciuria, 80 Clculos renales, 765-766 causas, 766

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de cistina, 766 de estruvita, 766 Caldo bordoles, 685 tioglicolato, 802 tripticasa soja, 932 Calendario obsttrico, 259 vacunal, 290-291 Calicivirus, 947 Calicrena, 100 Calomel, 672 Calomelanos, 672 Campylobacter coli, 897 fetus, 897 hisopos rectales, 795 jejuni, 897 Cncer colorrectal, 145 estmago, 145 pulmn, 145, 146 de clulas escamosas, 147 hgado, 143 mama, 144, 145,147, 240 ovario, 170 pancretico, 145 prstata, 111,146, 252 pulmn, 145, 146 de clulas escamosas, 147 rin, 147 vejiga, 147 vas urinarias, 147 Candida, 912 albicans, 912 toma de muestras, 797 esputo, 798 asociacin farmacolgica, 815 tropicalis, 912 vaginitis, 968-969 Candidiasis, 912 mucocutnea crnica, 912 VIH, 969-971 Canfosulfonados, 634 Cannabinoides, 149 Cannabis empleo en el embarazo, 550 intoxicacin, 556 Camo indio, ver cannabis Capacidad residual funcional, 265 saturacin de la transferrina, 94 total de captacin de hierro, 92, 667 respiratoria, 265 vital, 265 Capillaria, 918 Capnocytophaga, 962, 965 Capreomicina, 879-880 reacciones adversas, 517-520

Captacin de triyodotironina, 246, 247 yodo radiactivo, 248 Captoprilo empleo en el embarazo, 475 infarto miocrdico, 716 Carbamatos, 684-685 Carbamazepina, 150 concentraciones, 333 empleo en el embarazo, 453-454 interacciones, 454-459 intoxicacin, 460-461 reacciones adversas, 447-451 Carbapenems, 843-845 Carbenicilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 823 generalidades, 823 interacciones, 420 posologa, 823 reacciones adversas, 415 Carbidopa, 244 empleo en el embarazo, 514 Carbimazol, empleo en el embarazo, 575 Carbn activado, 337-338, 342, 345 Carbonato clcico, 76 interacciones, 529 reacciones adversas, 526 Carbonatos, 653 concentrados, 633 Carboxihemoglobina, 678 concentraciones, 333 Carboxipeptidasas, 830 Carbunco, 888 Carcinognesis, 495 Carcinoma, ver cncer embrionario, 143 Carcinomatosis peritoneal, 169 Cardiobacterium hominis, 897 Cardiolipina, 807 Cardioversin elctrica, 720-721 Caries, 962-964 Carisoprodol, 605 efectos adversos, 606-609 Carmustina interacciones, 500 reacciones adversas, 496-497 Carnitina, 177 -caroteno, empleo en el embarazo, 615 Casantrol, empleo en el embarazo, 586 Cscara sagrada empleo en el embarazo, 586 intoxicacin, 656 Catecolaminas, 243-245 urinarias, 85 Catter de Swan-Ganz, 347 hemocultivos, 792 telescopado, 798 Cateterismo gstrico, 179

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Ctodos de bateras, 646 Custicos, 335-336 Cauterizacin nasal, 774 Cavidad oral, toma de muestras, 797 Cayados, 89, 91 Cefaclor empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 839 generalidades, 838-839 posologa, 839 reacciones adversas, 407 Cefadroxilo, empleo en el embarazo, 416 Cefaleas por txicos, 328 Cefalexina empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 838 generalidades, 838 posologa, 838 Cefalina, 140 Cefaloridina, reacciones adversas, 412 Cefalosporinas clasificacin, 818 empleo en el embarazo, 416 interacciones, 419-420, 423 intoxicacin, 424 orales, 838-842 parenterales, 830-838 reacciones adversas, 406, 408-410, 412, 415 Cefalotina empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 830 generalidades, 830 posologa, 830 reacciones adversas, 408, 412 Cefamandol empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 832-833 generalidades, 832 interacciones, 423 posologa, 832 reacciones adversas, 408, 415 Cefamicinas, 842-843 clasificacin, 818-819 Cefapirina farmacocintica, 831 generalidades, 830 posologa, 831 Cefazolina empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 831 generalidades, 831 posologa, 831 Cefemas, 828843 clasificacin, 818 clasificacin, 829 estructura, 828 farmacodinamia, 829-830 Cefepima farmacocintica, 837

generalidades, 837 posologa, 837 Cefetina, 670 Cefixima farmacocintica, 840 generalidades, 840 posologa, 840 Cefizoxima reacciones adversas, 406 Cefmetazol farmacocintica, 842 generalidades, 842 posologa, 842 reacciones adversas, 406, 415 Cefminox farmacocintica, 843 generalidades, 843 posologa, 843 reacciones adversas, 415 Cefonicid empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 833 generalidades, 833 posologa, 833 Cefoperazona empleo en el embarazo, 416 interacciones, 423 Cefotaxima empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 834-835 generalidades, 834 reacciones adversas, 406 Cefotetn, interacciones, 423 Cefoxitina empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 842-843 generalidades, 842 posologa, 843 Cefpiroma farmacocintica, 838 generalidades, 837 posologa, 838 Cefpodoxima, interacciones, 422 Cefpodoxima-proxetil generalidades, 841 farmacocintica, 841 posologa, 841 Cefradina empleo en el embarazo, 416 oral farmacocintica, 839 generalidades, 839 posologa, 839 parenteral farmacocintica, 832 generalidades, 832 posologa, 832 Ceftazidima empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 835

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generalidades, 835 posologa, 835 reacciones adversas, 406 Ceftibuteno farmacocintica, 841 genralidades, 840-841 posologa, 841 Ceftizoxima farmacocintica, 835-836 generalidades, 835 posologa, 836 Ceftriaxona empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 836 generalidades, 836 posologa, 836 reacciones adversas, 408 Cefuroxima empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 834 generalidades, 833 posologa, 834 Cefuroxima-axetilo farmacocintica, 840 generalidades, 839 posologa, 840 Clula germinal pluripotente, 87 Clulas acidfilas, 257 alveolares, 189,190 basales, 257 basfilas, 257 clue, 898 de Gaucher, 193 de la capa parabasal, 257 de la capa superficial, 257 de Leydig, 254, 255 de Reiter, 161 lquido cefalorraqudeo, 156 mesoteliales, 166, 171 natural killer, 286 naviculares, 257 sinoviales, 161 urinarias, 76-77 epiteliales, 77 Celulitis, 812, 886, 928-930 etiologa, 928-929 necrotizante aguda, 811 Celulitis-fascitis, 962 Cemento, 633 Cepillado bronquial, 798 C-erbB-2, 148 Cerebelo, hemorragia, 755 Ceruloplasmina, 120, 148 Cervicitis, 930 Cestodos, 664 Cetirizina, reacciones adversas, 485 Cetoacidosis congnitas, 106 diabtica, 748-749

Ceto-androsterona, 82 Ceto-etiocolanolona, 82 Cetonuria, 72-73, 748 17-Cetosteroides, 239, 240 urinarios, 82 Champs, 651, 654 Chancroide, 899, 924 Chenopodium ambrosoides, 696 Chlamydia, 908 enfermedad inflamatoria plvica, 936 pneumoniae, 908 psitttaci, 908 trachomatis, 908 piuria, 794 Choque coloidal, 409 Chromobacterium violaceum, 897-898 Chrysanthemum cinerariaefolium, 691 Cianuros, 624-625, 683 Ciclizina, empleo en el embarazo, 486 Ciclobenzaprina, 605 efectos adversos, 606-609 empleo en el embarazo, 609 Ciclofosfamida empleo en el embarazo, 498 interacciones, 500 ntoxicacin, 501 reacciones adversas, 495-497 Ciclopptidos, 702 Ciclopirox, empleo en el embarazo, 490 Cicloserina, 879-880 reacciones adversas, 518 empleo en el embarazo, 520 Ciclosporina, 150 efectos adversos, 583-584 empleo en el embarazo, 585 interacciones, 585 Cicluron, 697 Cicuta, 647-648 Cicutina, 647 Cigomicetos, 909-910 Ciliados, 914-915 Cilindros renales, 77-78 Cimetidina, 232 empleo en el embarazo, 527 interacciones, 528 intoxicacin, 529 Cinarizina, reacciones adversas, 485 Cinconismo, 505 Ciprofloxacino empleo en el embarazo, 418 farmacocintica, 870 generalidades, 869-870 interacciones, 420, 422-424 posologa, 870 Ciproheptadina, empleo en el embarazo, 487 Ciproterona, efectos adversos, 578-581 Circulacin enteroheptica, 337, 342 extracorprea, 345 Cirrosis

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biliar, 273, 290, 939 lquido asctico, 171 Cisaprida empleo en el embarazo, 446 reacciones adversas, 445 Cisplatino, 134 empleo en el embarazo, 499 reacciones adversas, 495, 497 Cisticercosis, 917 cerebral, 156 Cistina urinaria, 76 Cistinosis, 76, 83 Cistitis, 960-961 Cistografa, 768 Cistoscopia, 765 Citalopram, reacciones adversas, 435 Citarabina reacciones adversas, 496, 498 empleo en el embarazo, 498 Citocromo P450, 385 Citolisis, 272 Citologa medular, 193 Citomegalovirus hepatitis, 946 VIH, 970-971 Citotrofoblasto, 786 Citrato magnsico, 338 Citrobacter freundii, 890 Citrulina, 650 Cladosporium carrionii, 914 Claritromicina farmacocintica, 861 generalidades, 860-861 posologa, 861 reacciones adversas, 406 Cleboprida interacciones, 446-447 reacciones adversas, 445-446 Clindamicina empleo en el embarazo, 417 reacciones adversas, 406, 411 Clitocybe, 703 Clofamicina, 880 reacciones adversas, 517 Clofibrato efectos adversos, 568 empleo en el embarazo, 571 interacciones, 572 Clometiazol empleo en el embarazo, 562 reacciones adversas, 560-561 Clomifeno, efectos adversos, 578-581 Clomipramina, empleo en el embarazo, 437-438 Clonazepam, empleo en el embarazo, 562 Clonidina reacciones adversas, 467-472 empleo en el embarazo, 474 intoxicacin, 483-484 Clonorchis sinensis, 917 Cloracepato dipotsico, 350

Clorambucilo empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 495, 497 Cloranfenicol anemia aplsica, 855 empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 856 generalidades, 855-856 interacciones, 419-422 intoxicacin, 424-425 posologa, 856 reacciones adversas, 406, 408-410, 415 Cloratos, 648, 685 Clorazepato, empleo en el embarazo, 561 Clorbufn, 684 Clordiazepxido, empleo en el embarazo, 561 Clorfacinona, 697 Cloro, 131-132, 648-649 Cloroformo, 649 Clorometilfenoxipropinico, 686 Cloroquina empleo en el embarazo, 508 indicaciones, 915 intoxicacin, 510 reacciones adversas, 502-505, 507 resistencias, 878 Clorotiazidas, 342 empleo en el embarazo, 546 Clorotrianiseno, empleo en el embarazo, 582 Cloroxuron, 697 Clorprofn, 684 Clorpromazina efectos adversos, 592, 594-595 empleo en el embarazo, 596-597 interacciones, 598 Clorpropamida empleo en el embarazo, 566 interacciones, 566 reacciones adversas, 565 Clortalidona, reacciones adversas, 545 Clortetraciclina empleo en el embarazo, 418 farmacocintica, 877 generalidades, 877 posologa, 877 Cloruro amnico, 343 de bario, 626 de metileno, 677 de metilo, 649 de plata, 692 lquido cefalorraqudeo, 154 sdico en sudor, 185 urinario, 79 Clostridium botulinum, 903 difficile, 744, 903 heces, 794-795 sigmoidoscopia, 796 prefringens, 903

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Clotrimazol, empleo en el embarazo, 491 Cloxacilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 824 generalidades, 823-824 posologa, 824 Clozapina efectos adversos, 592-595 empleo en el embarazo, 596-597 interacciones, 597-598 Coagulacin intravascular diseminada, 93, 741 por organoclorados, 688 Cobalto, 649 Cobra, 700 Cobre, 340, 685 intoxicacin, 636, 649-650 lquido pleural, 165 sanguneo, 132 sulfato de, 336, 663 Coca de levante, 682 Cocana, 151 empleo en el embarazo, 549 intoxicacin, 557 Coccidioides immitis, 913 Coccidiomicosis, 913 diseminada, 970 Coccidios, 915 Cociente de intercambio respiratorio, 269 Cocos gramnegativos aerobios, 887-888 anaerobios, 902 grampositivos aerobios, 883-886 anaerobios, 902 Codena, 348 empleo en el embarazo, 604 Codocitos, 92 Coinfeccin hepatitis D, 951 Colagenasa, 279 Colangiopancreatografa endoscpica, 737, 742 Colangitis, 737 etiologa, 930-931 Colapso, ver shock vtreo, 780 Colchicina empleo en el embarazo, 463 intoxicacin, 465 reacciones adversas, 461-463 Colchico, 650 Colchicum autumnale, 650 Colecisitis, 738, 930-931 enfisematosa, 903, 931 Colecistoquinina, 279, 280 Coledocolitiasis, 737 Colelitiasis, 741 Clera, 293-294, 901-902 Colestasis, 271-272

Colesterina, 188 Colesterol, 137,139 Colestipol, interacciones, 572 Colestiramina, 131 empleo en el embarazo, 571 interacciones, 572 Colicintina, 650 Clico nefrtico, 765-766 Colinesterasa, 109-110, 339 lquido asctico, 170 lquido pleural, 164 Colistina farmacocintica, 868 generalidades, 868 posologa, 868 reacciones adversas, 410, 415 Colitis isqumica, 743 pseudomembranosa, 744, 813 ulcerosa, 739 Colonias, 652 Colonoscopia, 946 Coloquntida, 650, 656 Colorantes, 652 asma bronquial, 733 Coma, 745-747 hiperosmolar, 749 hipoglucmico, 749-750 intoxicacin, 331 tratamiento, 347-348 urmico, 750-751 vegetativo, 752 Compuestos nitrogenados no proteicos, 125-130 Concanavalina A, 286 Concentracin mnima inhibitoria, 820 bactericida, 820 Condrocalcinosis, 134, 161 Conductancia especfica, 267 Conidiobolus coronatus, 910 Conocybe, 703 Consumo diario de energa, 197 Convalaria, 650 Convalotoxina, 650 Convolvulina, 656 Coprina, 703 Coprinus atramentarius, 703 Coproporfiria hereditaria, 75 Coproporfirina III, 693 Coproporfirinas heces, 183 urinarias, 75 Cordylobia anthropophaga, 919 Coreoatetosis, 752 Coriocarcinoma, 143 Coriza espasmdica, 289 Cornezuelo de centeno, 650 Corrosivos, 659 Corteza suprarrenal, 235-243 Corticoides, 134, 538-541

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asma bronquial, 734 empleo en el embarazo, 539 interacciones, 540 intoxicacin, 540 neumopata crnica, 730 reacciones adversas, 538-539 Cortisol, 82, 236-238 lquido amnitico, 174 Corynebacterium, 889 diphteriae, 888 toma de muestras, 797 minutissimum, 889 urealiticum, 888-889 Cosmticos, 650-652, 662 Cotrimoxazol empleo en el embarazo, 418 farmacocintica, 875-876 generalidades, 875 interacciones, 420-423 precauciones, 876 reacciones adversas, 408 Coxiella burnetii, 908 Creatn-fosfo-quinasa, 110 infarto miocrdico, 715 lquido cefalorraqudeo, 155 Creatinina srica, 129 urinaria, 78 Creatinkinasa-BB, 148 Crecimiento, 200-217 Creolina, 708 Cresol, 626, 652 Cresolina, 652 CRH, ver hormona liberadora de corticotropina Cricotiroidostoma, 777-778 Crioaglutininas, 806 Criolita, 652 Criptococosis, 912 extrapulmonar, 970-971 Criptorquidia, 252 Criptosporidiosis, 970-971 Crisis convulsivas, 328, 350 epilpticas, 756-758 atnicas, 757 clasificacin internacional, 756-757 complejas, 757 de ausencia, 756-757 generalizadas, 757-758 jacksoniana, 757 mioclnicas, 757 parciales, 756-758 simples, 757 tnico-clnicas, 756-757 Cristal violeta, 800 Cristales de Charcol-Leyden, 189 en esputo, 188-189 lquido sinovial, 161 urinarios, 76

Cristaloides, quemaduras, 771 Cristaluria, 450 Criterios de Ranson, 742 Cromado, 652 Cromatos, 653 Crmico, cido, 629, 652 Cromo, 195, 340, 652-653 Cromoblastomicosis, 914 Cromomicosis, ver cromoblastomicosis Crotn, 656 Cryptococcus neoformans, 801, 912 Cryptosporidium, 915 Cuadrantanopsia, 755 Cuerpo amarillo, 257 Cuerpos de Howell-Jolly, 94 extraos larngeos, 775 traqueales, 776-777 ovales grasos, 77 Culdocentesis, 936 Cultivo de anaerobios, 792-793 Cumarina, 685, 697 empleo en el embarazo, 425 Cunninghamella bertholletiae, 910 Cupruria, 81 Curare, 653 Curtidos, 652 Curvularia, 914 CYFRA, 21.1, 147 Dacarbazina, empleo en el embarazo, 498 Dacriocito, 93 Dactinomicina empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 496 Danazol efectos adversos, 578-581 empleo en el embarazo, 582 interacciones, 428, 582-583 intoxicacin, 583 Dantroleno, 351, 605 efectos adversos, 606-609 empleo en el embarazo, 609 intoxicacin, 610 Dapsona, 880 interacciones, 509 intoxicacin, 510 reacciones adversas, 502, 504-505, 507 Datura, 644, 653 stramonium, 657 Daunorrubicina, reacciones adversas, 497 Decoloracin cutnea por txicos, 326 gingival (por txicos), 327 Decorticacin, 746, 667 Dficit de carnitina, 108 glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, 94, 376, 664 probenecid, 462 antipaldicos, 502

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fosfoenolpiruvato carboxikinasa, 107 fosforilasa heptica, 107 fructosa-1,6-difosfatasa, 107 glucgeno sintetasa, 107 glucosa-6-fosfatasa, 107 17-hidroxilasa 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa, 108 piruvato carboxilasa, 107 sulfatasa placentaria, 174, 258 Dehidroepiandroserona, 82, 240 en lquido amnitico, 174 Delirium por txicos, 328 Deltavirus, 947 Demeclociclina, empleo en el embarazo, 418 Denticin, 217 Dentina, 962 Depilatorios, 651 Depresin, 302-304 Dermatitis de contacto, 289 Dermatobia hominis, 919 Dermatofitos, 912 Dermatofitosis, 912-913 fiebre, 938 Dermatomiositis, 290 sulfamidas, 407 Derrames paraneumnicos, 799 pleurales, 718 quiliformes, 165 Derris elliptica, 698 Desarrollo infantil, 199-217 psicomotor, 226, 227 Descamacin por txicos, 326 Descerebracin, 746 Desfibrilador elctrico, 349 Deshidropeptidasa, 844 farmacocintica, 844-845 posologa, 845 Desipramina, 150 empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 438, 440 intoxicacin, 442 Desmopresina, 235 efectos adversos, 576-577 empleo en el embarazo, 578 intoxicacin, 578 Desodorantes, 651, 655, 706 Desorientacin por txicos, 329 Desoxicorticosterona, 241 Desprendimiento regmatgeno, 780 retina, 780 Desviacin de la frmula leucocitaria, 97-98 Detergentes, 653-655, 659, 662 aninicos, 654 catinicos, 654-655 no aninicos, 654 tratamiento de la intoxicacin, 655 Deterioro cognitivo, 295-301

Deuteromicetos, 912 Dexametasona coma, 747 empleo en el embarazo, 539 Dexclorfeniramina, empleo en el embarazo, 486 Dextrometorfano, 348 intoxicacin, 553 Diabetes inspida, 234 nefrognica, 131, 235 mellitus anticuerpos, 290 gestacional, 107 insulino-dependiente, 107 no insulino-dependiente, 107 tipo MODY, 107 Diacetil-midecamicina farmacocintica, 863 generalidades, 862 posologa, 863 Diaforesis por txicos, 326 Diafragma, 961 Dialate, 684 Dilisis, 343-345 peritoneal, 343-345, 751 peritonitis, 922 Dianocitos, 94 Diarrea, 181, 744, 943-946 disenteriforme, 743 txicos, 321 Diastasuria, 81 Diazepam, 350 empleo en el embarazo, 561 Diazinas, 686 Diclofenaco, 381 Dicloro-carbinol, 688 Dicloro-difenil-carbinol, 688 Dicloro-difenil-tricloroetano, 688 Dicloxacilina empleo en el embarazo, 417 interacciones, 420 Dicrocoelium dentriticum, 917 Dicumarol, empleo en la lactancia, 425 Didanosina empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 530-535 Dientamoeba fragilis, 916 Dietilcarbamacina, indicaciones, 918 Dietilestao, 686 Dietilestilbestrol, efectos adversos, 580-581 Difacinona, 697 Difenhidramina, empleo en el embarazo, 486 Difenilhidantona, ver fenitona Difenoxilato, 348 empleo en el embarazo, 604 Diferencia alveolo-arterial, 269 Difilina, empleo en el embarazo, 618-619 Difilobotriasis, 917 Diflunisal, intoxicacin, 383

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Difosfato sdico de menadiol, 615 Difosfonatos, 132 Difteria, toma de muestras, 796 Difusin pulmonar, 267, 268 Digestin, 279-283 Digitoxina empleo en el embarazo, 395 interacciones, 399 intoxicacin, 401-403 Digoxina, 150, 388, 390-392, 394 concentraciones, 333 edema de pulmn, 718 empleo en el embarazo, 395 interacciones, 397-400 intoxicacin, 401-403 Dihidroestreptomicina, reacciones adversas, 406, 413 Dihidrofolato reductasa, 874 Dihidrotestosterona, 253 Dihidroxifenilalanina, 75, 243 Dinitrofenol, 626 Dilaurato de fluorescena, 281 Diltiazem, 388 angor, 714 empleo en el embarazo, 473 interacciones, 398-399 reacciones adversas, 466, 468-470 Dimenhidrato, empleo en el embarazo, 486 Dimercaprol, ver BAL Dimetilane, 684 Dimetilsulfxido, 661 Dimetn, 684 Dimorfismo, 909 Dinitrados, 685 Dinitrocresol, 683 Dinitrofenol, 655 Dinocap, 685 Dinoflagelados, 637 Dinoseb, 685 Dixido nitroso, 664 Diphillobothrium latum, 917 Dirofilaria immitis, 918 Diseccin artica, 725-727 clasificacin de De Bakey, 726 Disentera bacilar, 893 Disfagia por txicos, 321 Dismenorrea, 738 Disnea por txicos, 323 Disociacin albmino-citolgica, 154 Disolventes, 635, 659 Disopiramida, 108, 331, 388 amiodarona, 397-399 empleo en el embarazo, 395-396 intoxicacin, 403 reacciones adversas, 389, 391-394 Dispositivo intrauterino, complicacin, 935 Dispraxia, 755 Distomatosis, 917 Distrofia muscular, 72, 84, 110, 114

Disulfiram, 540-541 efectos adversos, 540 empleo en el embarazo, 541 Disuria por txicos, 322 Ditiocarbamatos, 684 Diuresis forzada, 342-346 Diurticos, 134, 541-548 ahorradores de potasio, intoxicacin, 548 de asa reacciones adversas, 542-545 intoxicacin, 548 empleo en el embarazo, 545-546 interacciones, 546-547 intoxicacin, 547-548 mercuriales intoxicacin, 672 reacciones adversas, 541-545 tiazdicos reacciones adversas, 542-545 Diuron, 697 Diverticulitis aguda, 739 DNA-girasas, 869 Dobutamina, shock cardiognico, 724 Docusato, efectos adversos, 586 Dolor abdominal causas, 736 por txicos, 321 torcico, 320 Domperidona, reacciones adversas, 445 Dopamina, 243 shock cardiognico, 724 urinaria, 85 Dosificacin farmacolgica en pacientes especiales, 370 Dosis de provocacin, 267 Doxepina, 150 empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 440 Doxiciclina empleo en el embarazo, 418 generalidades, 878 interacciones, 421 Doxilamina empleo en el embarazo, 446, 487 Doxorrubimicina, reacciones adversas, 495, 497 D-penicilamina, 673 Dracunculus medinensis, 918 Drsticos, 656 Drepanocitosis, ver anemia de clulas falciformes Drogadiccin, fiebre, 939-90 Drogas de abuso, 149-151, 548-559 empleo en el embarazo, 548-550 interacciones, 550-551 intoxicaciones, 552-559 Droperidol, empleo en el embarazo, 596 Dryopteris filix-mas, 664 Dulcamara, 704 Dyphylidium caninum, 917 Ebstein, anomala de, 589

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Ecefalocele, 425 Echinococcus granulosus, 917 multilocularis, 917 Eclampsia, 786-787 Eco-doppler, 731 Ecografa enfermedad inflamatoria plvica, 936 prosttica transrectal, 960 transesofgica, 726, 768 Ectoparsitos, 919 Edema agudo de pulmn, 717-718 angioneurtico, 288 por griseofulvina, 489 pulmonar por txicos, 323 EDTA, 340, 642, 650, 653, 673, 693-694 Efecto postantibitico, 863, 869 Efectos adversos, 314-316 Eikenella corrodens, 898 Elboro blanco, 707 Electrocardiograma, 713 tromboembolismo pulmonar, 731 Electrocoagulacin nasal, 774 Electroencefalograma, 757 ELISA, hepatitis C, 950 Embarazo ectpico, 785 diagnstico diferencial, 937 extrauterino, 738, 784 Embolectoma, 741 Embolia cerebral, 753-754 Embolismo areo, 767 Embolizacin, 744 Emborrachacabras, 656 Emetina, 670 Empiema, causas, 799 Enalaprilo, empleo en el embarazo, 475 Encainida, 388 empleo en el embarazo, 396 interacciones, 398, 400 intoxicacin, 405 reacciones adversas, 389, 392-393 Encefalina, 231 Encefalitis viral, 155 Encefalopata anxica, 751-752 de Wernicke, 643 heptica, 127, 747-749 hipercpnica, 752 por plomo, 693 Encephalocitozoom hellem, 915 Encas, 963 Endarterectoma carotdea, 756 Endoarteritis obliterans, 643 Endocarditis infecciosa, 811, 932-933 asociacin farmacolgica, 814 Endoftalma, 781 Endoftalmitis, 933-934 etiologa, 933-934

Endometriosis diagnstico diferencial, 937 decidual, 783 Endometritis, 784, 934-935 -endorfina, 231 Enemas, 338-339 Enfermedad de Addison, 237, 241, 242 Behet, 954 Cavare, ver parlisis familiar congnita Crohn, 739 Dandy-Walker, 425 Di George, 287 Dubin-Johnson, 128, 273 Gaucher, 111 Graves, 245, 249 anticuerpos, 290 Guillain-Barr, 468 Hartnup, 84 Hodgkin, 111 injerto contra husped, 943 Kawasaki, 924 los legionarios ver Legionella Lyme, 905 Minamata, 672 Moskowitz, 93 Niemann-Pick, 111 Paget, 80, 82, 112, 131 Peyronie, 450, 470 Rendu-Osler, 773 Schwachftman, 287 von Gierke, 106 von Recklinghausen, 112 Von Willebrand, 449, 577 Werlhof, 101 Wilson, 81, 83, 132, 274 Enfermedad del jarabe de arce, 68, 83 del suero, 407 diverticular, 743 granulomatosa, 287 crnica, 97 inflamatoria intestinal, 739 plvica, 738, 935-937 isqumica intestinal, 740-741 plvica inflamatoria, 738 por araazo de gato, 924 pulmonar obstructiva crnica, 729-730, 732 Enfermedades infecciosas, 789-973 Enfisema crnico, 729-730 subcutneo, 768, 775 Enolasa especfica neuronal, 146 Enoxacino, interacciones, 422, 424 Enoxaparina, empleo en el embarazo, 425 Entamoeba coli, 914 histolytica, 916 biopsia esofgica, 796

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heces, 795 sigmoidoscopia, 796 Enterobacter aerogenes, 890 cloacae, 890 Enterobacterias, 890-894 Enterobius vermicularis, 918 diagnstico, 946 Enterococcus, 883 faecalis, 883 faecium, 883 Enterocytozoom bienusi, 915 Enterotoxinas, 945 Entoloma lividum, 702 Entomoftoromicosis, 910 Enzimas lquido asctico, 170 lquido cefalorraqudeo, 155 lquido pleural, 164 lquido sinovial, 160 plasmticas, 108-116 Enzimoinmuonanlisis, 948, 952 Eosinofilia, 96 pulmonar, 122, 451 Eosinfilos, 91 lquido pleural, 166 Eosinopenia, 96 Epidermophyton floccosum, 913 Epiglotitis, 776, 925-926 Epilepsia, 756-758 Epistaxis, 773-774 Equilibrio cido-base, 268-270 Ergotamina empleo en el embarazo, 493 reacciones adversas, 492 Ergotismo agudo, 494 Erisipela, 886 Erisipeloide, 889 Eritema multiforme, 413 nodoso, 413, 886, 894, 937-938 etiologa, 937-938 Eritrasma, 889 Eritroblasto, 87 Eritroblastosis fetal, ver incompatibilidad fetomaterna Eritrocitos lquido asctico, 171 lquido pleural, 166 Eritromicina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 861-862 generalidades, 861 interacciones, 420-421, 423-424 intoxicacin, 424 posologa, 862 reacciones adversas, 406, 410-411 Eritropoyesis, 87-89 Eritropoyetina, 90, 120 Erosiones corneales, 782

Erysipelothrix rhusiophathiae, 889 Escala de depresin geritrica, 304 deterioro de Blessed, 297, 299 Glasgow, 331, 745 Hamilton para la depresin, 302, 303 para la ansiedad, 304, 305 Escamonea, 656 Escarcha urmica, 751 Escarlatina, 886 Escherichia coli, 890 pielonefritis, 766 Escleroderma, 290 Escopolamina, 644, 656 Escorbuto, 84 Escorpin, 641 Eserina, 657 Esferocitos, 93 Esferocitosis hereditaria, 73, 93 Esfingomielina, 140, 174 Esmalte dental, 962 de uas, 652, 665 Esmolol, empleo en el embarazo, 396 Espartena, 701 Espectinomicina farmacocintica, 855 generalidades, 855 posologa, 855 reacciones adversas, 412, 414 Espermatozoides urinarios, 77 Espermograma, 252, 254, 255 Espina bfida, 119, 143 Espirales de Curschmann, 189 Espiramicina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 862 generalidades, 862 indicaciones, 915 posologa, 862 Espirometra, 263-267, 729, 733 forzada, 265-266 simple, 263-265 Espironolactona empleo en el embarazo, 546 reacciones adversas, 542-545 Espiroquetas, 905 Espondiloartritis anquilopoytica, 132 Esporotricosis, 913 Esporozoarios, 914 Esporozoos, 915 Espre, 183 Esputo, 187-190 caracteres macroscpicos, 187-188 clulas, 189-190 color, 187 toma de muestra, 797-798 Esquistocitos, 93 Esquistosomiasis, 917

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Estao, 657, 686 Estavudina empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 530-532, 534-535 Estearasas, 654 Estenosis mitral, embolia cerebral, 754 pilrica por lcalis, 633 traqueal, 776 Esterasa leucocitaria, 960 Estibogluconato, 916 Estomatitis, 963 Estrabismo por txicos, 324 Estradiol en lquido amnitico, 174 Estramonio, 644, 657 Estreimiento por txicos, 321 Estreptocinasa, 716 Estreptococos grupo A, 886 grupo D, 883 grupo G, 886 grupo viridans, 885 Estreptolisina O, 803 Estreptomicina empleo en el embarazo, 415 farmacocintica, 851 generalidades, 850-851 incompatibilidades, 849 micobacterias, 879 posologa, 851 reacciones adversas, 406-407, 410, 413-414 Estreptozotocina, reacciones adversas, 496-497 Estricnina, 657-658, 697 Estridor, 774 Estriol, 257-258 lquido amnitico, 174 Estrofanto, 632 Estrgenos, 134, 232 efectos adversos, 579-581 lquido amnitico, 174 Estrona empleo en el embarazo, 582 lquido amnitico, 174 Estudios microbiolgicos, 791-808 Etambutol empleo en el embarazo, 520 generalidades, 879 reacciones adversas, 517-520 Etanol, ver alcohol etlico Eteno, 663 Eter etlico, 658-659 Eteres, 653 Etil-acetatos, 652 Etilenglicol, 340, 651, 659-660 concentraciones, 333 Etinilestradiol, empleo en el embarazo, 582 Etiocolanolona, 82 Etionamida, generalidades, 880 Etopxido reacciones adversas, 495, 497 Etosuximida, 150

empleo en el embarazo, 453, 454 reacciones adversas, 447-450 Etretinato, 611 efectos adversos, 612-614 empleo en el embarazo, 615-616 Eubacterium lentum, 903 nodatum, 903 Eumidrina, ver belladona Eventos adversos, 314 Examen en fresco, 799-801 Exanguinotransfusin, 345-346 Exceso de base, 270 Excrecin renal, 275 Exposicin accidental a VIH, 973 Extraccin del txico, 334-339 Extracto de tiroides, empleo en el embarazo, 574-575 Extrasstoles ventriculares, 717, 721 Exudados ascticos, 169-172 genitales, 803 manejo diagnstico, 803 pleurales, 163-167 Factor de Fitzgerald, 100 de Hageman, 100 de necrosis tumoral , 90 de Stuart-Prower, 100 de transferencia, 267,289 estimulante de colonias, 90 reumatoide, 161, 164, 290 Factores antihemoflicos, 100 del complemento, 121, 286, 289 lquido pleural, 164 lquido sinovial, 161 de crecimiento insulina-like, 229-230 Famotidina, empleo en el embarazo, 527 Faringoamigdalitis, 924 Farmacologa, 313-708 Frmacos embarazo, 316-317 lactancia, 316-317 Farmacovigilancia, 314 Fasciola gigantica, 917 hepatica, 917 Fasciolopsis buski, 917 Fase folicular, 258 ltea, 258 Felbamato empleo en el embarazo, 453 interacciones, 455 reacciones adversas, 447-451 Felodipino, empleo en el embarazo, 472 Fenacetina, 94, 376 Fenazopiridina, 68 Fenciclidina, 151

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empleo en el embarazo, 550 intoxicacin, 555-556 Fenelzina empleo en el embarazo, 437 interacciones, 438, 441 Fenformina, reacciones adversas, 565 Fenilalanina plasmtica, 124 Fenilbutazona, 376 Fenilcetonuria, 68, 83, 124 Feniltoxolamina, empleo en el embarazo, 487 Fenitona, 150, 349-350 como antiarrtmico, 388 concentraciones, 333 empleo en el embarazo, 452, 454 interacciones, 454-458 intoxicacin, 459 reacciones adversas, 448-451 Fenobarbital, 149-150, 350 concentraciones, 333 empleo en el embarazo, 452, 454 interacciones, 454-459 intoxicacin, 459-460 reacciones adversas, 448-451 Fenofibrato, efectos adversos, 569 Fenol, 626-627 Fenolftalena, 73 efectos adversos, 586 intoxicacin, 656 Fenmeno de Raynaud, 643 Fenotiazinas, 232, 350, 592-599 alteraciones electrocardiogrficas, 331 intoxicacin, 347 Fenoxicidos, 686 Fenoxibenzamina, empleo en el embarazo, 473 Fentanilo, empleo en el embarazo, 603 Fenthin, 689 Fentolamina, 245 empleo en el embarazo, 473 Feocromocitoma, 243-245 Feohifomicosis, 914 Ferritina, 92, 122-123 Fertilizantes, 646 a-fetoprotena, 119 Fetor heptico, 747 Fibrilacin auricular, 720 ventricular, 717, 721 Fibrina, 104 Fibringeno, 98, 104, 117 Fibrobroncoscopa, 798 Fibronectina, 120, 164, 169 Fibrosis pulmonar, 752 qustica, 183, 185, 283, 900 Fiebre, 938-943 amarilla, 293, 294 botonosa mediterrnea, 804-805, 908 de Haverhill, 901 de las trincheras, 908 de Malta ver brucelosis

de Oroya, 895, 908 de Pontiac, 900 del heno, 289 drogadiccin, 939-940 etiologa, 938 botonosa adenitis, 924 granulocitopenia, 9942-943 granulomas hepticos, 939 Q 908 serologa, 804 recurrente, 905 reumtica, 886 sin causa aparente, 940-941 tifoidea, 290-293, 893 VIH, 941-942 Fiebres maculosas, 908 Filariasis, 918 Filmarn, 664 Fisioterapia respiratoria, 730 Fisostigmina, 657 Fstulas traqueobroncoesofgicas, 630 Fitohemaglutinina, 286 Fito-hormonales, 686 Fitonadiona, efecto en el embarazo, 616 Flagelados, 914, 916 Flaviomonas oryzihabitans, 898 Flavivirus, 947 Flebitis por catter, 811 Flebografa, 731 Flecainida, 388 empleo en el embarazo, 396 interacciones, 397-398 intoxicacin, 404 reacciones adversas, 389, 391-393 Flora saprofita, 791 Flucitosina, 815 intoxicacin, 492 Fluconazol empleo en el embarazo, 490 indicaciones, 913 intoxicacin, 492 reacciones adversas, 488-489 Flufenazina, empleo en el embarazo, 596 Flujo espiratorio mximo, 265, 266 Flumacenilo, coma, 746 Flunarizina, reacciones adversas, 485 Flunitrazepam, empleo en el embarazo, 561 Fluocitosina, indicaciones, 912-914 Flor, 195, 660-662 Fluorados, 687 Fluoroquinolonas para micobacterias, 880 Fluorosilicato, 687 Fluorouracilo empleo en el embarazo, 499 interacciones, 500 reacciones adversas, 495-498 Fluoruros, 660-662 de aluminio, 687 Fluoxetina

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empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 438-439, 441-442 intoxicacin, 444 reacciones adversas, 434-437 Flurazepam, empleo en el embarazo, 561 Flutter aurcular, 720 Fluvoxamina interacciones, 438-439, 441-442 reacciones adversas, 433-434, 436 Folinerina, 632 Fondo de saco de Douglas, 785 Forbn, 684 Formaldehdo, 635, 662-664 Formalina, 635, 662-663 Fortalecedores del cabello, 651 Foscarnet empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 530-533, 535 Fosfatasa cida, 111 lquido seminal, 177 prosttica, 146 alcalina, 111-113 leucocitaria, 95 lquido asctico, 170 total, 148 Fosfatidilcolina, ver lecitina Fosfatidilglicerol, 174 Fosfato, 68 sdico, 338-633 triclcico, 76 Fosfatos, 68 intoxicacin, 689 Fosfaturia, 80-81 Fosfenos, 780 Fosfolipasa intestinal, 279 Fosfolpido plaquetario, 101 Fosfolpidos, 140 lquido amnitico, 174-175 Fosfomicina, 816 Fosfonatos, 689 Fosfrico, cido, 629, 689 Fosforitioatos, 689 Fsforo, 663 sanguneo, 132-133 srico, 250 Fosforodiatos, 689 Fosforotiolatos, 689 Fotofobia, por txicos, 324 Fotograbado, 652 Fraccin respiratoria de oxgeno, 269 Francisella tularensis, 898 Frotis vaginal, 257 Fructosa, 177 urinaria, 72 Fructosamina, 106 Fructosuria esencial congnita, 72 FSH, ver hormona foliculestimulante Fuchina fenicada, 800-801 Fuel-oil, 680

Funcin ventilatoria, 263-267 Fungicida, 642, 646, 672, 683 Furazolidona, 915 Furosemida, 109, 135, 342 edema de pulmn, 718 empleo en el embarazo, 545 reacciones adversas, 542-544 Fusarium, 913 Fusobacterium, 904 nucleatum, 799 Gabapentina empleo en el embarazo, 453 interacciones, 457 reacciones adversas, 448, 450 Galactosa urinaria, 72 Galamina, 605 Galvanocauterio, 774 Galvanoplastia, 646 Gammaglobulinas en lquido cefalorraqudeo, 155 Gammaglutamil-transferasa, ver gammaglutamil-transpeptidasa Gammaglutamil-transpeptidasa, 113 Gammagrafa isotpica, 713 pulmonar, 731 Ganciclovir empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 530-535 Gardnerella vaginalis, 898-899 Gas escape de motores, 664 natural, 663-664 Gas-oil, ver petrleo Gasolina, ver petrleo Gasometra, 268-270, 729 Gastrina, 279 Gastritis atrfica, 899 Gastroenteritis aguda, 943-946 etiologa, 943-944 tratamiento, 946 Gastroscopia, 744 Gemella morbillorum, 883 Gemfibrozilo efectos adversos, 569-570 empleo en el embarazo, 571 interacciones, 572 Gentamicina, 131, 134, 150 empleo en el embarazo, 416 farmacocintica, 851-852 generalidades, 851 interacciones, 419 posologa, 851 reacciones adversas, 406, 410, 412 Geotrichum candidum, 913 Geotricosis, 913 Germicidas, 654 Giardia intestinalis, 916 aspirado duodenal, 796 diagnstico, 945-946

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Gigantismo, 230 Gingivitis, 963-964 ulceronecrtica, 964 Glndulas paratiroides, 250,251 Glaucoma, 780 agudo de ngulo estrecho, 781-782 txicos, 324 Glibenclamida empleo en el embarazo, 566 reacciones adversas, 565-566 Glicerol, efectos adversos, 586 Glicopptidos, 857-858 Glipizida, reacciones adversas, 566 Globulina a, 117 a-1, 119 a-2, 120 117, 120-121 g 117, 121-122 transportadora de testosterona, 253 Glomerulonefritis, 71, 289 aguda, 886 Glomerulopata membranosa, 470 Glositis, 963 Glucagn, 568 hipoglucemia, 750 Glucantime indicaciones, 916 Glucemia, 259 Glucocorticoides, 236-240 Glucogenosis, 105 Glucohemoglobina, 124 Gluconato clcico, 661 hiperkaliemia, 764 hipocalcemia, 764 Glucoprotena a-1, 119 a-2, 120 -1, 121 Glucosa lquido cefalorraqudeo, 154 lquido pleural, 165 lquido sinovial, 160 sangunea, 106-108 Glucosuria, 71-72 Glutmico-oxalactico-transaminasa, ver aspartato-amino-transferasa Glutmico-pirvico-transaminasa, ver alannamino-transferasa Glutation-S-transferasa, 114 Gnathostoma spinigerum, 918 Golpe de calor, 745 Gnadas, 252-259 femeninas, 256-259 masculinas, 252-256 Gonadoreline, empleo en el embarazo, 578 Gonadotrofina corinica humana, 143-144, 174, 253-254, 258-259 Gota, 126, 161 Gradiente alveoloarterial, 731 Grados de encefalopata heptica, 747

Granado, 679 Granisetrn empleo en el embarazo, 446 reacciones adversas, 444-445 Granulocitopenia, fiebre, 942 Granulomas hepticos, 939 Granulomatosis, 289 de la mdula sea, 192 Grasas en heces, 182-183 Grepafloxacino, 869 GRH, anlogos de la, efectos adversos, 576577 Griseofulvina empleo en el embarazo, 490 reacciones adversas, 488-490 Grumos de Dittrich, 189 Grupo HACEK, 887, 894 Guanfacina empleo en el embarazo, 474 reacciones adversas, 467-472 Gymnopilus, 703 Gyromitra, 703 Haba comn, 664 de calabar, 657 de San Ignacio, 657 Haemophilus, 899 ducreyi, 899 influenzae, 286, 293, 729, 799, 899 epiglotitis, 925 Hafnia alvei, 890 Haloperidol, 350 efectos adversos, 594, 596 empleo en el embarazo, 596 interacciones, 597 Haptoglobina, 120 Heces, 181 anlisis microbiolgico, 945-946 cantidad, 181 caractersticas macroscpicas, 181 color, 181 grasas, 182-183, 282 sangre, 182 toma de muestras, 794 Helecho macho, 664-665 Helicobacter pylori, 899-900 Helmintos, 917 Helvela, 702 Hematemesis, 743 Hemates urinarios, 76-77 Hematoidina, 189 Hematomas epidurales, 769 retroplacentarios, 786 subdurales, 769 Hematopoyesis, 87-90 Hematoquecia por txicos, 321 Hematuria, 74 por txicos, 322 Hemianopsia, 755

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Hemiparesia, 755 Hemipleja, 755 Hemo, 73 precursores, 75 Hemocromatosis, 133, 274, 280 Hemocultivos endocarditis, 932 fiebre, 939-940, 943 neumonas, 958 toma de muestra y transporte, 791-792 Hemodilisis, 343-345, 751 Hemoglobina, 123-124 A2, 92 H, 94 Hemoglobinuria, 664 por txicos, 322 Hemograma, 90-91 Hemlisis intravascular crnica, 74 Hemoperfusin, 345 Hemoperitoneo, 736 Hemopexina, 121 Hemorragia gastrointestinal, 743-744 antiinflamatorios no esteroideos, 375 aspirina, 375 intracerebral, 753-756 intracraneal, 753, 769-770 retiniana por txicos, 324 subaracnoidea, 753-754, 756 suprarrenal, 759 vtrea, 780 Hemorroides, 743 Hemosiderinuria, 74 Hemostasia, 98-104 Hemotrax, 166 Hepadnavirus, 947 Heparina, 341 accidente cerebrovascular, 756 empleo en el embarazo, 425 fibrilacin auricular, 720 infarto miocrdico, 716 tromboembolismo pulmonar, 731 Hepatitis A ver virus hepatitis autoinmune, 290 B ver virus hepatitis vacuna, 291 C ver virus hepatitis colestsica por estolato de eritromicina, 411 crnica autoinmune, 273-274 D ver virus hepatitis E ver virus hepatitis fulminante, 272, 947 granulomatosa ver granulomas hepticos txica, 321 vricas, 274, 946-952 Hepatocarcinoma, 274 Herbicidas, 642, 683-684 Hermafroditismo, 256 Hernias, 740

Herona, empleo en el embarazo, 549-550 Herpes hepatitis, 946 simplex, 970-971 biopsia esofgica, 796 hisopos rectales, 795 serologa, 805 VIH, 970-971 Heterophyes heterophyes, 917 Hexacloro-ciclohexano, 688 Hexaclorofeno, 626, 654, 665 Hexacloruro de gammabenceno, 919 Hexametonio, empleo en el embarazo, 474 Hexoprenalina, asma bronquial, 734 Hexosa fosfato isomerasa, 148 Hidantonas, 131 Hidatidosis, 917 Hidralazina empleo en el embarazo, 474, 787 intoxicacin, 484 reacciones adversas, 467-472 Hidratos de carbono heces, 183 sanguneos, 105-108 urinarios, 71-72 Hidrocarburos, 335 alifticos, 665 aromticos, 665-666 fosforilados, 653 sulfonados, 653 Hidroclorotiazida, empleo en el embarazo, 546 Hidroestreptomicina, reacciones adversas, 406 Hidrgeno, 663 de perxido, 651 Hidronefrosis, 132 Hidroquinona, 626 Hidroxi-androsterona, 82 3-Hidroxibutirato, 72-73 Hidroxicina, empleo en el embarazo, 486 Hidroxicloroquina empleo en el embarazo, 508 interacciones, 509 reacciones adversas, 502-505, 507 17-Hidroxicorticosteroides, 238, 239 urinarios, 82 4-Hidroxicumarina, 697 Hidrxido de aluminio, 651 interacciones, 528 reacciones adversas, 525 de magnesio, 338 reacciones adversas, 25 Hidroxi-etiocolanolona, 82 5-Hidroxiindolactico, 148 Hidroxiprogesterona, empleo en el embarazo, 582 Hidroxiprolinuria, 82-83 Hidroxiurea empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 496 Hiedra, 666

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Hierro, 133, 340, 666-668 concentraciones, 333 intoxicacin, 687 mdula sea, 193 srico, 92 urinario, 82 Hifa, 909, 911, 913-914 Hifomicetos no demiatceos, 912 demiatceos, 913-914 Hgado, 271-274 Himenolepiasis, 917 Himenpteros, 668 Hiosciamina, 644 Hiperaldosteronismo, 241-243, 761 Hiperaminoacidemia, 127 Hiperbilirrubinemia, 128 Hipercalcemia, 131, 763-764 familiar, 131, 763 idioptica, 131, 763 Hipercalciuria, 80 Hipercapnia, 268, 730 Hipercloremia, 131-132 Hiperestrogenismo, 257 Hiperfosfatemia, 131, 132 Hipergammaglobulinemias, 122 Hiperglicemia, 107, 749 por -bloqueantes, 470 Hipergonadismo, 252 Hiperinsulinismo, 106 Hiperkaliemia, 135, 695, 761 Hiperlactacidemia, 105 Hiperlipemias, 136 Hiperlipoproteinemias, 137, 138 Hipernatremia, 135, 762 Hiperoxaluria idioptica, 766 Hiperparatiroidismo, 763 primario, 111, 131 Hiperplasia adrenal congnita, 135, 240, 252 benigna de prstata, 253 yuxtaglomerular, 135 Hiperpotasemia, ver hiperkaliemia Hiperpotasuria, 79 Hiperprolactinemia por antagonistas del calcio, 469 Hiperproteinemias, 117, 131 Hiperreflexia por txicos, 329 Hipersensibilidad, 289, 290 Hipersideremia, 133 Hipertensin arterial, 349 por txicos, 320 del LCR, 153 Hipertermia, 350-351 maligna, 350-351 por txicos, 330 Hipertiroidismo, 232, 245 agudo, 669 hidroxiprolinuria, 82

Hipertrigliceridemia, 140 Hiperuricemia familiar congnita ver sndrome de Lesch-Nyhan Hiperzincuria, 136 Hipnticos, 559-564 efectos adversos, 559-561 empleo en el embarazo, 561-562 interacciones, 562-563 Hipoacusia por txicos, 323 Hipocalcemia, 131, 661, 764 por antiepilpticos, 451 Hipocapnia, 731 Hipocloremia, 131-132 Hipoclorito sdico, 633 Hipocolesterolemia, 139 Hipocupremia, 132 Hipfisis, 229-235 Hipofosfatasia, 131 Hipofosfatemia, 133 Hipogammaglobulinemia, 122, 285, 954 Hipoglucemia, 107-108 de ayuno, 261 Hipoglucemiantes, 564-568 efectos adversos, 564-566 empleo en el embarazo, 566 interacciones, 566-567 intoxicacin, 567-568 Hipogonadismo, 234, 254, 255 Hipokalemia, 79, 134-135, 761-762 Hipolipemia, 136 Hipolipemiantes, 568-573 efectos adversos, 568-571 empleo en el embarazo, 571 interacciones, 572 intoxicacin, 573 Hipomagnesemia, 131, 134 Hiponatremia, 135, 762-763 Hipoparatiroidismo, 250, 764 Hipopituitarismo, 230 Hipopotasemia, ver hipokaliemia Hipopotasuria, 80 Hiporreflexia por txicos, 329 Hiposideremia, 132 Hipotlamo, 229-235 Hipotensin arterial por txicos, 320 del LCR, 153 Hipotermia, 350-351 por txicos, 330 Hipotiroidismo primario, 232, 249 Hipoxemia, 268 Hirsutismo idioptico, 240 Hisopos rectales, 795 Histerosalpingografa, 935 Histoplasma capsulatum, 913 Histoplasmina, 286 Histoplasmosis, 970 americana, 913 Hongos, 909-914 dimrficos, 913

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imperfectos, 912 urocultivo, 793 Hormona del crecimiento, 229-230 efectos adversos, 576-577 intoxicacin, 578 niveles basales, 230 estimulante del tiroides, 232 foliculoestimulante, 233-234 liberadora de corticotropina, 232 hormona luteinizante, 234 tirotropina, 232 luteinizante, 233-234 Hormonas farmacologa, 573-583 hipotlamo-hipofisarias efectos adversos, 576-578 empleo en el embarazo, 578 farmacologa, 576-578 lquido amnitico, 174 sexuales efectos adversos, 578-582 empleo en el embarazo, 582 farmacologa, 578-583 interacciones, 582-583 tiroideas efectos adversos, 573-574 empleo en el embarazo, 574-575 farmacologa, 573-756 interacciones, 575 intoxicacin, 575 Huevo embrionario, 783 Humor vtreo, 934 Hydrozoa, 671 Hymenolepis diminuta, 917 nana, 917 I131 efectos adversos, 573-574 empleo en el embarazo, 575 Ibuprofeno, 385 Ictericia hemoltica de Minkowsky-Chauffard, 128 obstructiva, 73 txica, 321 Idoxiuridina, empleo en el embarazo, 536 Ifosfamida, reacciones adversas, 495 Ileo biliar, 740 intestinal, 740-741 IMAO, ver inhibidores de las monoaminooxidasas Imidazol, indicaciones, 912-913 Imidazoles, reacciones adversas, 488-489 Imipenem generalidades, 843-844 interacciones, 419 reacciones adversas, 406, 408-410 Imipramina, 150

empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 438, 440 Impedancia acstica, 967 Imptigo, 886 Inclusiones de Heinz, 94 Incompatibilidad, 114, 128, 174, 289 Indanediona, 697 Indapamida, empleo en el embarazo, 546 Indicn, 68, 84-85 Indice de Barthel, 306-308 filtracin glomerular, 78 Katz, 306, 307 Lawton, 309 masa corporal, 213 Tiffenau, 265 tiroxina libre, 246, 247 Indinavir reacciones adversas, 530-533 Indometacina, 376, 385 artrosis, 377 pericarditis aguda, 725 Induccin del vmito, 335-336 Infarto de miocardio, 715-717 Infartos placentarios, 786 Infecciones bajas sintomticas, 794 dentales, 924 etiologa, 929 necrotizantes, 928-930 orofaciales, 961-965 periodontales, 962-963 tratamiento, 964-965 tratamiento, 883-919 Infusin continua, 361 directa, 361 intermitente, 361 Inhibidores de colinesterasa, 605 enzima de conversin de la angiotensina empleo en el embarazo, 475 infarto miocrdico, 716 intoxicacin, 484 reacciones adversas, 467-472 HMG-CoA reductasa, 568 efectos adversos, 568-571 monoaminooxidasas, 244, 361 empleo en el embarazo, 437 interacciones, 438-440 intoxicacin, 443-444 reacciones adversas, 433-435 selectivos de la recaptacin de serotonina intoxicacin, 444 reacciones adversas, 433-437 Inmunoblot, 805-806 Inmunocomplejos, 289 Inmunodeficiencias, 285-288 Inmunoglobulinas, 285 Inmunosupresores, 583-586 efectos adversos, 583-584

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INDICE ANALITICO

empleo en el embarazo, 584-585 interacciones, 585 intoxicacin, 585-586 Inocybe, 703 INR, 102-103 Insecticidas, 642, 660, 663, 680, 683, 698 Insectos, 668-669 Insuficiencia cardaca, 717-718 infarto miocrdico, 717 hepatocelular, 272 mitral, infarto miocrdico, 717 pancretica, 183, 281 renal aguda por txicos, 322 respiratoria aguda, 729-730 suprarrenal, 237, 239 aguda, 759 crnica, 759 tras supresin, 538 Insulina, 260 cetoacidosis, 749 empleo en el embarazo, 566 interacciones, 566 intoxicacin, 567-568 reacciones adversas, 564-566 Insulinoma, 108, 124, 260, 750 Intento de suicidio, 332 Interacciones farmacolgicas con los alimentos, 351-361 generalidades, 317-318 Interfern g, 90 a, hepatitis, 949-950 Interleuquina, 90 Intoxicacin por plomo, 84 vitamina D, 132 Intoxicaciones diagnstico diferencial, 319-330 durante el embarazo, 331 manejo general, 318-351 monitorizacin, 331-333 por inhalacin, 334 por via cutnea, 334 por va ocular, 334 tratamiento, 333-351 sintomtico, 346-351 ventilacin, 346-347 Intradermorreaccin de Mantoux, 807-808 Intubacin endotraqueal, 336, 346, 722, 777 nasotraqueal, 336 orogstrica, 336 Invaginacion intestinal, 740 Iodismo crnico, 669 Iodo, 248 Iodoquinol, indicaciones, 916 Ioduros, intoxicacin, 669 Iones sanguneos, 130-136 Ionizacin, 335

Ipecacuana, 336-337, 670 Iridectoma, 782 Isobutirato de colesterol, 82 Isoenzima de Regan, 112 X, 177 Isohemaglutininas, 286 Isolan, 684 Isoniacida, 385 empleo en el embarazo, 520 generalidades, 878 interacciones, 521 intoxicacin, 524 reacciones adversas, 517-520 Isopropanol, concentraciones, 333 Isoproterenol, 349 Isosorbide dinitrato angor, 714 empleo en el embarazo, 600 mononitrato angor, 714 empleo en el embarazo, 600 Isospora belli, 915 hominis, 915 Isosporidiasis, 915, 970-971 Isotretinona, 611 efectos adversos, 612-614 empleo en el embarazo, 615-616 Isquemia mesentrica, 736 Isradipino, empleo en el embarazo, 472 Itraconazol indicaciones, 912-915 intoxicacin, 492 reacciones adversas, 488-489 Ivermectina, indicaciones, 918 Jabones, 652 Jalapa, 656 Jugo gstrico, 179-180 microscopa, 180 toma de muestra, 798 Kanamicina farmacocintica, 852 generalidades, 852 incompatibilidades, 849 interacciones, 419 posologa, 852 reacciones adversas, 413 Kayaxalato, 695 Ketoconazol indicaciones, 911-912, 914 reacciones adversas, 488-489 empleo en el embarazo, 490 Ketoprofeno, 378, 385 Kingella kingae, 887, 891 Kiningeno, 100 Klebsiella, 891 inmunodepresin, 814 Kluyvera, 891

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Labetalol, 244 empleo en el embarazo, 474 Lacas, 652, 659, 665 Lactato en lquido asctico, 171 Lactato-deshidrogenasa, 114-115, 170 infarto miocrdico, 715 isoenzimas, 148 lquido pleural, 164 lquido cefalorraqudeo, 155 Lactoferrina, 90 Lactgeno placentario, 174 Lactosa intolerancia, 72 urinaria, 72 Lactrodectismo, 641 Lactulosa empleo en el embarazo, 587 encefalopata heptica, 748 Lamotrigina empleo en el embarazo, 453 interacciones, 454-456 reacciones adversas, 448-450 Laparoscopia embarazo ectpico, 785 enfermedad inflamatoria plvica, 936 Lpices de labios, 652 Laringitis, 775 Laringoespasmo por txicos, 323 Laringoscopia, 774, 777 Larva migrans, 918 Latirismo, 638 Latrodectus mactans, 641 Lauril-sulfato sdico, 651 Lavado broncoalveolar, 798 gstrico, 336-337, 796 peritoneal, 743, 768-769 Laxantes, 586-587 efectos adversos, 586 empleo en el embarazo, 586-587 intoxicacin, 587 LDH, ver lactato-deshidrogenasa Lecitina, 140 lquido amnitico, 174 Legionella pneumophila, 900 serologa, 805 Leishmania aethiopica, 916 brazilliensis, 916 donovani, 916 serologa, 805-806 Leismaniasis, 916 visceral, 941 Lejas, 633 Lentes intraoculares, infeccin, 908 Lepidpteros, 668 Lepiota helveolla, 702 Leptospira interrogans, 905 Leptospirosis, 905 Leptotrichia, 904

Lesiones corneales, 782 Leucemia linfoctica crnica, 924 mieloblstica aguda por benceno, 681 mieloide crnica, 95, 96, 114 Leucina urinaria, 76 Leucn-aminopeptidasa, 115 Leucocitos heces, 943-945 urinarios, 74-75, 77 Leucocitosis, 95-96 Leucoencefalopata multifocal progresiva, 970 Leuconostoc, 884 Leucopenia, 96-97 Leucoplasia oral vellosa, 969 Leucopoyesis, 89 Leuprolide empleo en el embarazo, 578 intoxicacin, 578 Levaduras, 909, 911, 913 Levodopa, 68, 244 adversas, 512-514 empleo en el embarazo, 514 intoxicacin, 515 Levofloxacino, 869 Levotiroxina, empleo en el embarazo, 574-575 LH, ver hormona luteinizante LHRH, ver hormona liberadora de hormona luteinizante Lidocana, 150, 349, 388 empleo en el embarazo, 396 interacciones, 400 intoxicacin, 404 parada cardiorrespiratoria, 723 reacciones adversas, 389, 392-394 taquicardia ventricular, 721 Lincomicina empleo en el embarazo, 417 reacciones adversas, 406 Lincosamidas empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 859 generalidades, 858-859 posologa, 859 reacciones adversas, 406, 408, 410-412 Lindane, 688 empleo en el embarazo, 508 Lneas B de Kerley, 718 Linestrol, empleo en el embarazo, 582 Linfadenitis mesentrica, 738 Linfocitos, 90 lquido asctico, 171 lquido pleural, 166 Linfocitosis, 96 Linfogranuloma venreo, 908 Linfoma adenopatas, 924 de Burkitt, 970 inmunoblstico, 970 manifestaciones, 938-939

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Linfopenia, 97 Lipasa, 115-116 intestinal, 279 lquido asctico, 170 pancreatitis aguda, 741 Lpidos lquido asctico, 170 lquido pleural, 165 sanguneos, 136-140 Lipomatosis epidural, 539 Lipoprotenas, 124, 136-137 a-1, 119 a-2, 120 , 121, 137, 231 Lipoproteinlipasa, 116 Liposolubilidad, 335 Lipresina, empleo en el embarazo, 578 Lquido amnitico, 173-175 asctico, 169-172 caractersticas macroscpicas, 169 caractersticas qumicas, 169-171 densidad, 170 diagnstico diferencial, 171-172 cultivo, 923 cefalorraqudeo, 153-157 aspecto, 153 color, 153 cultivo, 802 presin, 153 toma de muestras, 799 pleural, 163-167 caractersticas fsicas, 163 caractersticas qumicas, 163-165 color, 163 (densidad), 163 diagnstico diferencial, 166-167 toma de muestras, 798-799 sinovial, 159-162 caractersticas qumicas, 160-161 color, 159 densidad, 160 diagnstico diferencial, 161 viscosidad, 160 volumen, 159 Lisol, 670 Lisozima, 81, 116 lquido cefalorraqudeo, 155 Listeria monocytogenes, 889 Litiasis renal, 69 Litio, 134, 150, 587-592 concentraciones, 333 efectos adversos, 587-589 empleo en el embarazo, 589-590 interacciones, 590 intoxicacin, 590-592 Litotripsia, 765 Livedo reticularis, 513 Loa loa, 918 Lobelia inflata, 670 Lobelina, 670

Lociones capilares, 651 Lomustina, reacciones adversas, 495-496 Lonchocarpus utilis, 698 Loperamida empleo en el embarazo, 604 intoxicacin, 553 Loratadina, reacciones adversas, 485 Lorazepam, empleo en el embarazo, 561 Lovastatina efectos adversos, 569 empleo en el embarazo, 571 interacciones, 572 intoxicacin, 573 Loxosclidas, 641 LSD empleo en el embarazo, 550 intoxicacin, 553-554 Les, ver sfilis Lugol, 800 Lupus eritematoso, 290, 450, 753 manifestaciones clnicas, 938 sulfamidas, 407 Macroalbuminuria, 71 Macrocito, 93 Macrfagos, 89 endoteliales, 189, 190 Macroglobulina a-2, 120 Macroglobulinemia de Waldestrom, 117, 122 Macrlidos clasificacin, 859 empleo en el embarazo, 417 espectro de actividad, 860 mecanismo de accin, 860 mecanismos de resistencia, 860 reacciones adversas, 406, 409-411, 414 Mcula, 780 Madurella, 914 Magaldrato, interacciones, 528 Magnesio, 133-134 infarto miocrdico, 716 intoxicacin, 670-671 xido de, 642-643, 661 sulfato de, 338, 349, 643 eclampsia, 787 empleo en el embarazo, 453, 454 parada cardiorrespiratoria, 723 urinario, 82 Malabsorcin, 281 bioqumica sangunea, 281 Malassezia furfur, 912 Mamas, 256 Mandrgora, 671 Maneb, 684 Manganeso, 340, 671 Maniobra de Heimlich, 722, 777 Valsalva, 720 Manitol, 135-342 coma, 747

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glaucoma, 781 traumatismos craneoenceflicos, 770 Manometra esfintrica, 742 Mansonella ozzardi, 918 MAO, ver monoamino oxidasa Maprotilina empleo en el embarazo, 437-438 intoxicacin, 444 Marcadores tumorales, 143-148 Marcapasos, 719 transitorio, 349 Marea alcalina, 81 Masa eritroctica total, 95 Masaje carotdeo, 720 ocular digital, 779 transrectal, 960 Mastigforos, 914 Matacucarachas, 660 MCA, 148 Mebendazol empleo en el embarazo, 508 indicaciones, 918 interacciones, 509 reacciones adversas, 504, 507 Meclozina, empleo en el embarazo, 486 Medio de Amies, 791 Cary-Blair, 795 Cled, 802-803 Lowenstein, 928 Sabouraud, 927 Stuart, 791, 795 Thayer-Martin, 803, 927-928, 930 Medios de cultivo, 801-802 clasificacin, 801-802 Medroxiprogesterona, empleo en el embarazo, 582 Mdula sea, 191-194 tcnicas citoqumicas, 193,194 suprarrenal, 243-245 Medusas, 671 Mefloquina empleo en el embarazo, 508 indicaciones, 915 Mefobarbital, empleo en el embarazo, 562 Megacarioblasto, 89 Megacariocito, 90 Megacolon txico, 739, 744 Megaloblastos, 93 Megalocito, 93 Mejillones, 637 Melanina urinaria, 75 Melenas, 321, 743 Melfaln empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 496 Melioidosis, 896 Membrana alveolo-capilar, 267

Menadiona, 341-342 efecto en el embarazo, 616 Meningitis, 154-155, 953-956 diagnstico diferencial, 156-157 etiologa, 953 recurrente, 954 Meningococos, 293, 294 Menopausia, 234 Meperidina empleo en el embarazo, 604 interacciones, 605 Mepindolol, empleo en el embarazo, 474 Mercaptopurina empleo en el embarazo, 499 enfermedad inflamatoria intestinal, 739 interacciones, 500 Mercuriales, 687 Mercurio, 339, 341, 671-673 Mercurocromo, 672 Mesoridazina, intoxicacin, 599 Mestranol, empleo en el embarazo, 582 Mesurol, 684 Metabolmetro, 196 Metabolismo, 195-198 basal, 195,196 Metadona empleo en el embarazo, 604 interacciones, 605 Metagonimiasis, 917 Metagonimus yokogawai, 917 Metahemoglobina, concentraciones, 333 Metahemoglobinemia, 640-641 por cloratos, 648 por nitritos, 599-601 Metaldehdo, 674, 687 Metales pesados, 339-340, 345 Metamielocito, 89 Metanefrina, 243, 244 Metanfetaminas, 693 Metano, 663 Metanoarsenatos, 642 Metanol, 340, 635, 651 concentraciones, 333 Metaraminol, intoxicacin, 599 Metformina, reacciones adversas, 565 Meticilina empleo en el embarazo, 417 reacciones adversas, 412 resistencia, 824 Metildopa, 126, 232, 244, 385 en embarazo, 787 Metilprednisolona, 631 Metiltestosterona, interacciones, 582-583 Metimazol empleo en el embarazo, 575 intoxicacin, 576 Metionina malabsorcin, 68 plasmtica, 124 Metixeno, empleo en el embarazo, 514

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Metocarbamol, 605 efectos adversos, 606-609 empleo en el embarazo, 609 Metoclopramida, 232 empleo en el embarazo, 446 interacciones, 446-447 intoxicacin, 447 reacciones adversas, 445-446 Metocurina, 605 Metoprolol, empleo en el embarazo, 396, 474 Metotrexate empleo en el embarazo, 499 interacciones, 499 intoxicacin, 501 reacciones adversas, 495-498 3-Metoxi-4-hidroxifenilglicol, 85 Metronidazol empleo en el embarazo, 508 farmacocintica, 865-866 generalidades, 865 indicaciones, 915-916 interacciones, 509 intoxicacin, 510 posologa, 865-866 precauciones, 866 reacciones adversas, 502-507 Mexiletina, 388 empleo en el embarazo, 396 interacciones, 398, 401 intoxicacin, 404 reacciones adversas, 389-390, 392, 394 Mezlocilina farmacocintica, 824 generalidades, 824 posologa, 824 Miasis, 919 Miastenia gravis, 110 Micelios, 910 Micetoma, 911, 914 Micobacterias, 906 jugo gstrico, 798 lavado gstrico, 796 sigmoidoscopia, 796 tratamiento, 878-881 urocultivo, 793 Miconazol empleo en el embarazo, 491 indicaciones, 911-912, 914, 916 intoxicacin, 492 reacciones adversas, 488 Microalbuminuria, 70 Microcitos, 93 -2-microglobulina, 71 lquido asctico, 169 lquido cefalorraqudeo, 155 lquido pleural, 164 sangunea, 121,144 Microlegrado, 784 Microsporidium, 915 Microsporum, 912

audouinii, 912 canis, 912 gipseum, 912 Midazolam, empleo en el embarazo, 561 Midriasis por txicos, 324 Mielina, 142 Mielinosis central pontina, 763 Mieloblasto, 89 Mielocito, 89 Mielofibrosis, 93, 191 Mielograma, 94 Mieloma mltiple, 71, 117, 122, 131, 191 Mielomeningocele, 119, 143, 173, 954 Mifepristona, 528 efectos adversos, 579-581 empleo en el embarazo, 582 Mineralocorticoides, 241-243 Minociclina, 732 empleo en el embarazo, 418 Minoxidilo empleo en el embarazo, 475 reacciones adversas, 467-472 Mioclonas, coma urmico, 751 Miodesopsias, 780 Mioglobina, 124 Mioglobinuria, 74 por organoclorados, 688 por txicos, 322 tratamiento, 348-349 Mioma uterino, 784 Miosis por txicos, 325 Miositis necrotizante, 894-895 Miotona congnita, 110 Miraba, 676 Miripodos, 674 Mirtazapina, reacciones adversas, 433-437 Misoprostol empleo en el embarazo, 528 reacciones adversas, 527 Mitomicina, reacciones adversas, 495-497 Mitotano, reacciones adversas, 496-497 Moclobemida, reacciones adversas, 433-434, 436 Moho, 911 Molsidomina, angor, 714 Monitorizacin teraputica, 149-150 Monoamino oxidasa, 179-180 Monobactmicos, 845-846 Monocitopenia, 97 Monocitos, 89, 91 Monocitosis, 96 Monolinuron, 697 Monometilhidrazina, 703 Mononucleosis infecciosa, 96, 114 serologa, 806 Monxido de carbono, 267, 677-679 Monuron, 697 Mora negra, 704 Moraxella catarrhalis, 887 Morfina

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edema de pulmn, 718 empleo en el embarazo, 604 infarto miocrdico, 715 quemaduras, 772 Morganella morganii, 892 Moricizina, 388 empleo en el embarazo, 395 Mosquitos, 668 Moxalactam empleo en el embarazo, 416 interacciones, 423 reacciones adversas, 406, 415 MSH, 231 Mucopolisacridos, 160 Mucoprotenas de Tamm-Horsfall, 70 Mucor, 911 Mucormicosis, 911 Mucoviscidosis, ver fibrosis qustica Muermo, 896 Muguet, 963, 969, 971 Multiceps multiceps, 917 Muscarina, 702-703 Muscimol, 702 Mycobacterium avium-complex, 906 VIH, 970-971 bovis, 906 fortuitum-chelonae, 906 intracelulare, 906 kansasii, 906 VIH, 970 leprae, 906 marinum, 906-907 scrofulaceum, 907 tuberculosis, 907 asociacin farmacolgica, 815 ulcerans, 907 Mycoplasma, 909 hominis, 909 pneumoniae, 909 nasofaringe, 797 serologa, 806 Myristica fragrans, 677 Nabam, 684 N-acetil cistena, 340, 387 Nadolol angor, 714 empleo en el embarazo, 474 Naegleria fowleri, 916 Nafcilina, 675 empleo en el embarazo, 417 Naloxona, 340, 552 coma, 746 efectos adversos, 601-603 empleo en el embarazo, 340, 604 Naltrexona, efectos adversos, 601-603 Naproxeno, 385 Neburon, 697 Necator americanus, 918 Necesidades energticas nutricionales, 196, 197

Necrosis heptica, 947 por imidazoles, 489 papilar, 77 por analgsicos, 376 qustica de la media, 726 renal cortical, 647 tubular aguda, 648 tubular masiva, 340 Nefazodona, reacciones adversas, 433-437 Nefritis intersticial analgsicos, 376 antagonistas del calcio, 470 Nefroangiopatas, 750 Nefropata analgsicos, 376 glomerular, 750 tubular, 750 Neisseria gonorroheae hisopos rectales, 795 piuria, 794 meningitidis, 887-888 lquido cefalorraqudeo, 799 nasofaringe, 797 tratamiento, 955 vacuna, 955-956 Nematodos, 918 Neomicina, 812 empleo en el embarazo, 416 encefalopata heptica, 748 farmacocintica, 852-853 generalidades, 852 interacciones, 419 posologa, 853 reacciones adversas, 406, 412-413 Neoplasia endocrina mltiple, 244 Netilmicina farmacocintica, 853 generalidades, 853 posologa, 853 reacciones adversas, 412 Neumococo, 293 Neumona, 956-960 aspiracin, 957, 960 atpica, 957-958 bronquitis crnica, 957 criterios de hospitalizacin, 959 de petrleo, 680 etiologa, 956-957 extrahospitalarias, 958-959 intrahospitalaria, 959 lipoidea, 681 neumona necrosante, 908 SIDA, 957 tratamiento, 958-960 Neumonitis, 680 por hipersensibilidad, 692 Neumotacgrafo, 263

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Neumotrax, 166 a tensin, 767-768 espontneo, 732-733 Neuritis ptica, 782 por tetracloroetileno, 705 por txicos, 325 Neuroblastoma, 146 Neurohipfisis, 229 Neurolpticos, 592-599 efectos adversos, 592-596 empleo en el embarazo, 596-597 interacciones, 597-598 intoxicaciones, 598-599 Neuropata perifrica por organoclorados, 690 por plomo, 693 Neurosfilis, 905 Neutralizacin con antdotos, 339-342 Neutralizadores, 651 Neutrofilia, 95-96 Neutrfilos, 89-90 lquido asctico, 171 lquido pleural, 165 polisegmentados, 97 Niacina, 142 empleo en el embarazo, 616 Nicardipino, empleo en el embarazo, 472 Niclosamida, indicaciones, 917 Nicotina, intoxicacin, 558 Nifedipino empleo en el embarazo, 472 reacciones adversas, 466-470 angor, 714 Niguas, 919 Nimodipino empleo en el embarazo, 473 reacciones adversas, 466 vasoespasmo, 756 Niquel, 339-340, 675 Nistagmus por txicos, 325 Nistatina empleo en el embarazo, 491 reacciones adversas, 489 Nitrato de plata, 692, 772 Nitratos, 675-676 de amilo como antdoto, 625, 629 empleo en el embarazo, 600 angor, 714 Ntrico Acido, 627, 629, 692 Anhdrido, 640 Nitritos, 74, 675-676 como antdoto, 625 efectos adversos, 599 Nitrobenceno, 676, 687 Nitrocelulosa, 652 Nitrofurnicos, 676-677 Nitrofuranos, 864-865 Nitrofurantona

empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 864-865 generalidades, 864 posologa, 865 reacciones adversas, 406, 408-409, 411, 413, 414 Nitrgeno ureico sanguneo, 129 Nitroglicerina angor, 713-714 edema de pulmn, 718 efectos adversos, 599 empleo en el embarazo, 600 infarto miocrdico, 715-716 interacciones, 600 Nitroprusiato, 349 edema de pulmn, 718 Nitroso anhdrido, 640 xido, 664 Nitrosoureas, reacciones adversas, 496 Nitrovasodilatadores, 599-601 efectos adversos, 599-600 empleo en el embarazo, 600 interacciones, 600 intoxicacin, 600-601 Nizatidina, empleo en el embarazo, 527 Nocardia asteroides, 907 brasiliensis, 907 Nocardiosis, 907 Nomograma de Done, 383 de Rumack-Matthew, 386 Noradrenalina, 243 urinaria, 85 Norfloxacino farmacocintica, 870-871 generalidades, 870 interacciones, 420, 422, 424 posologa, 871 Norgestrel, empleo en el embarazo, 582 Nortriptilina, 150 empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 440-441 Ncleo caudado, hemorragia, 755 5-Nucleotidasa, 116, 148 Nuez moscada, 677 vmica, 657 Nutricin, 195-198 Obesidad, 196 Obstruccin biliar, 128, 183 de las vas respiratorias altas, 774-778 esofgica (por lcalis), 633 farngea, 774-775 intestinal, 736 larngea, 775-776 traqueal, 776 Oclusin

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vascular retiniana, 779-780 arterial, 753-756 Odinofagia por txicos, 321 Ofloxacino farmacocintica, 871 generalidades, 871 interacciones, 420, 422 posologa, 871 Ojo rojo, 781 Olanzapina efectos adversos, 593, 595 interacciones, 597 Oleatos, 654 Olefnicos, 683 Oligoelementos, 195 Oliguria, 68 en intoxicaciones, 348-349 Omega-lipoprotenas, ver quilomicrones Omeprazol empleo en el embarazo, 527 interacciones, 528 reacciones adversas, 525-527 Oncocerca volvulus, 918 Onda U, 762 Ondasetrn reacciones adversas, 444 empleo en el embarazo, 446 Onicomicosis, 911, 913 Opacidades corneales por txicos, 325 Ophtalmia neonatorum, 675, 887 Opiceos, 109, 151, 232, 601-605 efectos adversos, 601-603 empleo en el embarazo, 603 interacciones, 605 intoxicacin, 552, 605 Opistorchis, 917 Opistorquiasis, 917 Orellanina, 702 Orellina, 702 Organoclorados, 683, 688-689 Organofosforados, 683, 688-691 Orina, 67-85 anlisis microscpico, 75-78 clulas, 76-77 color, 68 densidad, 69 examen fsico, 67-69 microscpico, 793 qumico, 69-75 fragmentos tisulares, 77 olor, 68 osmolalidad, 69 pH, 69-70 volumen, 67-68 Ornidazol farmacocintica, 866 generalidades, 866 posologa, 866 Ornitosis, 908

Oro, 677 Osificacin, 217, 224, 225 Ostetis fibrosa qustica, 764 Osteodistrofia urmica, 751 Osteoesclerosis, 191 Osteomalacia, 80, 82, 133 Osteomielitis aguda, 966-967 adiccin, 966 anemia de clulas falciformes, 966-967 orofacial, 965 Osteopata neoplsica, 82 Osteopetrosis, 80, 111 Osteoporosis, 83, 191 Otitis maligna, 900 media, 967-968 Otoscopia, 967 Ovarios poliqusticos, 234, 240 Oxalatos, 68 Oxaluria, 76 Oxazepam, empleo en el embarazo, 561 Oxido de aluminio, 633 de calcio, 334, 633 de carbono, 663-664, 677-679 de magnesio, 642-643, 661 reacciones adversas, 526 de silicio, 633 nitroso, 664 Oxifenbutazona, 376 Oxgeno hiperbrico, 678 Oxigenoterapia, 729-730 Oxitetraciclina, empleo en el embarazo, 418 Oxitocina, 235 Oxiuriasis, 235 Oxprenolol, empleo en el embarazo, 474 Paecilomyces, 913 Paludismo, 94, 915 asociacin farmacolgica, 815 Pamidronato, 763 Panaeolus, 703 Panarteritis nodosa, 753 fiebre, 938 Pncreas endocrino, 259-261 Pancreatitis, 109-738 aguda, 741-743 (alcohol) 741 crnica, 280, 282 por organoclorados, 690 por txicos, 321 Panencefalitis esclerosante subaguda, 155 Panoftalma, 781 Panretinocoagulacin, 780 PAO, 179-180 Papiledema por txicos, 325 Papilomatosis hiperqueratsicas, 914 Parabenes, 626 Paracetamol, 340 concentraciones, 333 en embarazo, 378-379 intoxicacin, 385-387

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Paracoccidioides brasiliensis, 913 Paracuat, concentraciones, 333 Parada cardiorrespiratoria, 721-723 Paradiclorobenceno, 674 Parafina, aceite de, 656 Parafnicos, 683 Paragonimiasis, 917 Paragonimus westermani, 917 Paraldehdo, 679 Parlisis de la acomodacin por txicos, 325 del recurrente, 775 extraocular por txicos, 325 familiar peridica, 80, 135 Parmetros antropomrficos, 199-217 Paranoia por txicos, 329 Paraprotena de Bence Jones, 71, 122 Parsitos, 917-918 Parathion, 689 Paratohormona, 250-251 Parches de liberacin transdrmica, 714 Paromomicina farmacocintica, 854 generalidades, 853 posologa, 854 reacciones adversas, 413 Parotiditis, 109, 963 Paroxetina empleo en el embarazo, 437 interacciones, 438-439, 442 reacciones adversas, 434-436 PAS empleo en el embarazo, 520 interacciones, 521 reacciones adversas, 517-519 Pasteurella, 900 Patatas alteradas, 679 Patgenos ms frecuentes, 811-812 Pediculocida, 688 Pediculosis, 919 Pediculus humanus, 919 Pediococcus acidilactaci, 883 Pefloxacino farmacocintica, 872 generalidades, 872 posologa, 872 Pegamentos, 665 Peletierinas, 679 Penemas, 820-828 clasificacin, 817-818 Penfigoide, 413 Penicilamina, 136, 341, 643, 649, 677, 694 Penicilinas, 820-828 clasificacin, 817-818 empleo en el embarazo, 417-418 estructura, 819 G benzatina, 825-826 farmacocintica, 825-826 generalidades, 825

posologa, 826 procana, 825-826 interacciones, 419-421 reacciones adversas, 407-409, 411-413, 415 V farmacocintica, 826 generalidades, 826 posologa, 826 Penicillium, 913 Pentagastrina, 179-180 Pentamidina, 108, 915 empleo en el embarazo, 507 indicaciones, 916 reacciones adversas, 502-507 Pentazocina, 348 efectos adversos, 601 empleo en el embarazo, 604 interacciones, 605 Pentobarbital, 149 empleo en el embarazo, 562 Pentosuria, 72 esencial, 72 Peptidasa, 279 Pptido conector de insulina, 260 Peptococcus niger, 902 Peptostreptococcus, 799, 902 Perborato, 651 Prdida aguda de visin, 779-782 Perfenazina empleo en el embarazo, 596 interacciones, 598 Perfloxacino duodenal, 737 gstrica, 737 interacciones, 424 visceral, 736 Perfumes, 635 Pericardiocentesis, 725 Pericarditis aguda, 742-725 constrictiva, 725 Periimplantitis, 963 Permetro craneal, 217 torcico, 213 Periodontitis, 963-964 apical, 962 necrotizante, 963 Peritonitis, 922-923 tuberculosa, 169 etiologa, 922-923 Permanganato, potsico, 663, 671 Perxido de benzoilo, 589 Peso, 200 ideal, 197 Peste bubnica, 893 Petrleo, 680-681 gas-oil, 680 gasolina, 347, 635, 660, 665, 680, 693 pH

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lquido asctico, 170 lquido pleural, 165 Phalloidina, 702 Phialiphora verrucosa, 914 Phtrirus pubis, 919 Pica, 693 Picornavirus, 947 Picosulfato sdico, efectos adversos, 586 Picrotoxina, 656, 682 Pie diabtico, 930 Piedra blanca, 912 negra, 911 Piedraia hortae, 911 Pielonefritis, 738, 766, 960-961 Pigmentos, 646 Pilocarpina, 682, 781 Pilocarpus jaborandi, 682 Piloroplastia, 737 Pimozida efectos adversos, 594, 596 interacciones, 598 Pindolol, empleo en el embarazo, 474 Pindona, 697 Pineno, 699 Pinturas, 640, 646, 659, 665, 682 acrlicas, 665 Pioderma estreptoccico, 804 Piperacilina empleo en el embarazo, 508 farmacocintica, 827 generalidades, 826-827 posologa, 827 reacciones adversas, 408, 506-507 Piperoxn, 245 Pirantel, pamoato de empleo en el embarazo, 508 reacciones adversas, 506 Pirazinamida, 126 empleo en el embarazo, 520 micobacterias, 879 reacciones adversas, 517-519 Pirazolonas, 376 Piretrinas, 691-692 Piretroides, 691-692 Piridoxina, 142 con isoniazida, 878 efectos adversos, 611,613 empleo en el embarazo, 616 interacciones, 616 Pirimetamina empleo en el embarazo, 508 interacciones, 509 reacciones adversas, 502, 504, 507 Pirimidinas, 142 Pirocatequina, 626 Pirofosfato clcico-dihidrato, 161 Piroxicam, 378 Piruvato-quinasa, 116 Pirvinio, pamoato de. Empleo en el embarazo, 508

Pitiriasis versicolor, 912 Piuria, 68, 77 estril, 794 pKa, 335 Plaguicidas, 650, 672, 682-692 arsenicales, 642 categoras, 682 Plasma fresco congelado, 744 seminal, 177 Plasmefresis, 345 Plasmodium, 914 falciparum, 915 doxiciclina, 878 malariae, 915 ovale, 915 vivax, 915 Plsticos, 646, 662 Plata, 339, 692 Platelmintos, 917-918 Pleocitosis, 156 Plesiomonas shigelloides, 900 Plicamicina, 763 reacciones adversas, 495-496 Plomo, 134, 339-341, 693-695 intoxicacin, 636 Pneumocystis carinii, 803, 915, 970-971 Poliarteritis nodosa, ver panarteritis nodosa Poliartritis reactiva, 894 Policitemia vera, 95 Polidipsia primaria, 235 Polietilenglicol, 626-627 Polietileno, 654 Poliglobulias, 94-95 Polimiositis, 290 por antiH2, 526 Polimixina generalidades, 868 interacciones, 422 posologa, 868 reacciones adversas, 414 Polimorfonucleares, ver neutrfilos Poliomielitis, 291 Polipptidos, 867-868 reacciones adversas, 410-415 Plipos gstricos, por omeprazol, 527 Polisacridos capsulares, 286 Politraumatismos, 767-769 investigacin, 767-768 prioridades quirrgicas, 768 Poliuria, 67 Porfiria aguda intermitente, 75, 127 por griseofulvina, 489 eritropoytica congnita, 75 hepatocutnea tarda, 75, 133 Porfirinas urinarias, 75 Porfirinuria congnita, 183 Porfobilingeno urinario, 75 Porinas bacterianas, 820

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Porphyromonas, 905 Portador, 943 Posicin de Trendelenburg, 724 Posologa, 835 Potasa, 633 Potasio, 695 fecal, 183 srico, 134-135 urinario, 79-80 Povidona iodada, 669 Pralidoxima, 691 Praziquantel indicaciones, 917 reacciones adversas, 506-507 Prazosn empleo en el embarazo, 473 reacciones adversas, 467-472 Prealbmina, 117-118 lquido cefalorraqudeo, 154 tiroligante, 246 Prebeta-lipoprotenas, 137 Prednisona, empleo en el embarazo, 539 Preeclampsia, 786-787 Pregnandiol, 82 Pregnantetrol, 82 Pregnantriol, 82 Pregnantriolona, 82 Presin capilar en cua, 724 intraocular, 781 parcial arterial, 268 alveolar, 269 positiva intermitente, 752 teleespiratoria positiva, 347 venosa yugular, 725 Prevotella, 905 Primaquina indicaciones, 915 reacciones adversas, 502, 504-505 Primidona, 150 concentraciones, 333 empleo en el embarazo, 452, 454 interacciones, 454-455, 457 reacciones adversas, 448-451 Proacelerina, 100 Probenecid empleo en el embarazo, 463 interacciones, 464 reacciones adversas, 461-463 Probucol efectos adversos, 568-571 empleo en el embarazo, 571 intoxicacin, 572 Procainamida, 331, 388 empleo en el embarazo, 395-396 interacciones, 400 intoxicacin, 403 reacciones adversas, 389-393 Procarbazina

empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 496 Prociclidina, empleo en el embarazo, 514 Proconvertina, 100 Profn, 684 Progestgenos, efectos adversos, 579-580, 582 Progesterona, 134, 258 Prolactina, 232, 233 niveles basales, 233 Prolactinomas, 232, 233 Prolongacin del intervalo PR, 331 del intervalo QRs, 331 del intervalo QTc, 331 Prometazina, empleo en el embarazo, 486 Promielocito, 89 Propafenona, 388 empleo en el embarazo, 396 interacciones, 397-401 intoxicacin, 404 reacciones adversas, 391, 393 Propeno, 663 Propiltiouracilo empleo en el embarazo, 575 intoxicacin, 576 Proponiobacterium acnes, 904 Propoxifeno, 108, 348, 388 empleo en el embarazo, 396 reacciones adversas, 393-394 Propranolol, angor, 714 Prostatitis, 960-961 Prostigmina, 696 Protamina, 341 Protena C reactiva, 120 fijadora de factores insulina-like, 231 G estimuladora, 251 Protenas fijadoras de penicilinas, 816, 819, 830 lquido amnitico, 173 lquido asctico, 169-171 lquido cefalorraqudeo, 154-155 lquido pleural, 163-165 lquido sinovial, 160 plasmticas, 116-124 urinarias, 70-71 Proteinograma, 118 Proteinuria, 70-71 en el embarazo, 786 Proteus mirabilis, 892 vulgaris, 892 Protoporfirina eritrocitaria, 92, 693 Protozoos, 914 clasificacin, 914-916 Protriptilina, interacciones, 440 Protrombina, 98 Protuberancia, hemorragia de, 755 Providencia, 892 Prueba adrenoltica, 245

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Prueba de Apgar, 199-200 ASLO, 286 ayuno, 260-261 bentiromida, 281 benzoil-tirosil-p-aminobenzoico, 281 clonidina, 244 concentracin renal, 277-278 Coombs, 289 deambulacin, 243 el informador, 297, 298 esfuerzo, 713 estimulacin con ACTH, 239 con clonidina, 231 con colecistoquinina, 280 con CRH, 239 con GHRH, 231 con gonadotropinas, 253, 254 con levodopa, 231 con LHRH, 234 con paratohormona, 251 con secretina, 279, 280 con TRH, 233, 248 de prolactina, 233 hipoglucemia insulnica, 231 excrecin de bromosulftalena, 73, 273 verde indocianina, 273 galactosa, 273 infusin de solucin salina hipertnica, 235 inmunofluorescencia indirecta, 804-805 Lundh, 280 metirapona, 240 neutralizacin, 803 pancreolauril, 281 Pfeiffer, 297 pirgeno de Engal, 240 provocacin con glucagn, 245 con histamina, 733 restriccin hdrica, 235 Rosa de Bengala, 804 Sant Agnes, 185 Schilling, 280-281 seroaglutinacin, 804 sobrecarga con cloruro amnico, 278 salina, 243 supresin con bromocriptina, 233 con dexametasona, 238-239 con somatostatina, 231 con triyodotironina, 249 de prolactina, 233 mediante hiperglucemia, 231 titulacin de bicarbonato, 278 tolerancia a la glucosa, 259 a la insulina, 239

a la lactosa, 281, 282 vasopresina, 279 xilosa, 281 Pruebas broncodinmicas, 266, 267 cruzadas, 744 de estimulacin de la secrecin cida gstrica, 179-180 de Mini-Mental, 295, 296 de provocacin, 267 glomerulares, 275-277 inmunolgicas, 285-294 no treponmicas, 807 psicolgicas, 295-309 treponmicas, 807 tubulares, 277-278 Prurito por txicos, 326 Pseudallescheria boydii, 911 Pseudocolinesterasa, 109 Pseudohermafroditismo, 256 Pseudohifas, 909, 913 Pseudohipoaldoseronismo, 131, 135, 251, 764 Pseudomonas aeruginosa, 900-901 aminoglucsidos, 849 inmunodepresin, 814 Pseudoquistes, 742 Psicosis txica, 329 Psicotrina, 670 Psilocibina, 703 Psilocina, 703 Psitacosis, 908 Psylocibe, 703 Ptosis palpebral, 755 por txicos, 325 Pulgas, 919 Pulmn del granjero, 289 Pulpa dental, 962 Pulpitis, 962, 964 Pulso paradjico, 725 Puncin lumbar, 954 medular, 191-192 Puncin-aspiracin senos paranasales, 797 Punica granatum, 679 Punteado basfilo, 94 Punto de McBurney, 738 Pupilas, exploracin de las, 746 Purgantes, 338-339 Purinas, 142 sntesis, 874 Prpura de Schnlein-Henoch, 543 por txicos, 326 trombocitopnica, 969 Putamen, hemorragia, 755 Pyrethrum, 691 Quemaduras, 770-772 grmenes, 812 superficie afectada, 771

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Quenopodio, 696 Queratitis actnica, 782 por txicos, 325 Queratocito, 93 Queratosis nigricans, 614 Queroseno, 680 Quilomicrones, 137 Quilotrax, 165 Quiluria, 68 Quimioterpicos, 817-881 Quimiotripsina intestinal, 279, 281 en heces, 283 Quinacrina empleo en el embarazo, 508 reacciones adversas, 502-505, 507 Quinidina, 150, 331 empleo en el embarazo, 395-396 fibrilacin auricular, 720 interacciones, 397-400 intoxicacin, 403 reacciones adversas, 388-393 Quinina, 108 empleo en el embarazo, 508 indicaciones, 915 reacciones adversas, 502-506 Quinolonas, 869-872 clasificacin, 869 empleo en el embarazo, 418 interacciones, 420 mecanismo de accin, 869 mecanismos de resistencia, 869 reacciones adversas, 408, 410-411, 413-414 Quiste dermoide, 954 ovrico, 937 Quitaesmaltes, 652 Quitamanchas, 627, 680, 696, 707 Rabdomiolisis txica, 330 Rabia, 293, 294 Radiografa de trax, neumona, 958 Ranitidina empleo en el embarazo, 527 interacciones, 529 reacciones adversas, 525-527 Raquitismo, 84, 133 Raticidas, ver rodenticidas Reabsorcin renal, 275, 342 Reaccin de Benedict, 72 de Jarish-Herxheimer, 407, 413, 415 en cadena de polimerasa, 949, 952 lupus-like por -bloqueantes, 472 hidralazina, 472 isoniazida, 519 Reacciones adversas ver efectos adversos anafilcticas, 289

Reactantes de fase aguda, 122 Reanimacin cardiopulmonar avanzada, 722-723 bsica, 721-722 suspensin, 723 Receptores hormonales, 146-147 Rechazo de aloinjertos, 289 Recomendaciones nutricionales, 198 Rectorragias, 743 Recuento de Addis, 75-76 Hamburger, 76 Reduccin de nitratos, 74 del nitroazul de tetrazolio, 286 Reentrada retrgrada, 720 Reflejo oculoceflico, 746 Relajantes musculares, 605-611 efectos adversos, 605-609 empleo en el embarazo, 609 interacciones, 609-610 intoxicaciones, 610-611 no despolarizantes, 351 Reperfusin coronaria, 716 Reserpina, empleo en el embarazo, 475 Resinas de intercambio aninico, 695, 761 secuestradoras de cidos biliares, 568 efectos adversos, 569-571 intoxicacin, 572 Resistencia a cloroquina, 878 Resorcinol, 626 Respiracin de Cheyne-Stokes, 746 Kussmaul, 567, 746, 748 Restos coriales, 784 Retamas, 701 Retencin urinaria por txicos, 322 Reticulocitos, 91 Retinal, 141 Retinoides, 611 efectos adversos, 611-615 Retinol, 141 Retinopata de Purtscher, 742 pigmentaria, 471 Retraccin del cogulo, 103 Rhizomucor, 910 Rhizopus, 910 Rhodococcus, 908 equi, 890 Rhodotorula, 912 Ribavirina empleo en el embarazo, 536 Ribete de Clapton, 650 Riboflavina, ver vitamina B2 Ribonucleasa, 148 Ricino, 696-697 Ricinus communis, 696 Rickettsia, 908 conorii, 908

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prowazekii, 908 rickettsii, 908 typhi, 908 Rifamicinas, 872-873 Rifampicina, 68 empleo en el embarazo, 521 farmacocintica, 872-873 generalidades, 872 interacciones, 521 intoxicacin, 523 micobacterias, 878 posologa, 873 reacciones adversas, 517-520 Rinofimomicosis, 910 Rin, 275-278 poliqustico, 132 Risperidona efectos adversos, 593-595 empleo en el embarazo, 597 interacciones, 597-598 Ritonavir, reacciones adversas, 530, 532-535 Rizpodos, 914, 916 Rochalimaea quintana, 908 Rodenticidas, 642, 644, 660, 663, 684, 697-698 Rododendro, 698 Roldn, 656 Rotenona, 698 Rotura del tabique interventricular, 717 esplnica, 742 miocrdica, 717 Roxatidina, empleo en el embarazo, 528 Roxitromicina farmacocintica, 864 generalidades, 863-864 interacciones, 421, 423 posologa, 864 reacciones adversas, 406 Rt PA, 716 Rubola, 806 adenitis, 924 Ruibarbo, 627, 656, 698-699 Sabina, 699 Saccharomyces cerevisiae, 911 Saco vitelino, 87 Safranina, 800 Saksenaea vasiformis, 910 Salazopirina, 874 Salbutamol anafilaxia, 724 asma bronquial, 734 neumopata crnica, 730 Sales biliares, 271 Salicilatos, 108, 126, 134, 150 concentraciones, 333 intoxicacin, 382 Salivacin por txicos, 327 Salmonella enteritidis, 892 paratyphi, 893

typhi, 893 typhimurium, 892 VIH, 970-971 Salmonelosis, 806-807 Salpingectoma, 785 Sangre urinaria, 74 Santonina, 699 Saquinavir, reacciones adversas, 531-532, 534535 Sarcocystis bovihominis, 915 Sarcodinas, 914 Sarcoidosis, 763, 924 manifestaciones, 938-939 Sarcoma de Kaposi, 970 Sarcoptes scabiei, 919 Sarna, 919 Saturacin de oxgeno, 269 Saturnismo, 93, 94 Sauquillo, 699 Schistosoma haematobius, 917 intercalatum, 917 japonicum, 917 mansoni, 917 Schizophyllum commune, 911 Schoenocaulon officinale, 707 Scopulariopsis brevicaulis, 913 Secobarbital, 149 empleo en el embarazo, 562 Secretina, 279, 280 Secuestros seos, 966 Sedantes, 559-564 Sedimento urinario, 75-78 Segmentados, 89 Selenio, 339, 692 Selenocitos, 94 Sen empleo en el embarazo, 586 intoxicacin, 656, 700 Sepsis meningoccica, 759 Serologa, 803-807 hepatitis A, 947-948 B, 949 C, 950 D, 951 E, 952 Seromucoide, 119 Serpientes, 700-702 Serratia, 893 Sertindol, efectos adversos, 593-596 Sertralina empleo en el embarazo, 437 interacciones, 438, 441 reacciones adversas, 434-435 Setas, 345, 637, 702-704 Sevin, 684 Sexo cromtico, 256 Shewanella putrefaciens, 901 Shigella, 893

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heces, 794 hisopos rectales, 795 Shock, 723-724 cardiognico, 724 infarto miocrdico, 717 distributivo, 724 endotxico, 936-937 hipovolmico, 723-724 traumatismos, 767 intoxicaciones, 347 obstructivo, 724 Shunt arteriovenoso, 811 Sialadenitis, 963 SIDA gastroenteritis, 945 neumona, 957 Siderocitos, 94 Siembra de muestras, 801-803 Sfilis, 905 afectacin artica, 726 meningovascular, 753 serologa, 807 Sigmoidoscopia, 744, 796 Signo de Chvostek, 764 Cullen, 741 Trousseau, 764 Turner, 741 Silicio, xido, 633 Simvastatina efectos adversos, 568-570 empleo en el embarazo, 571 Sndrome alcohlico fetal, 548 fetal por hidantonas, 452 por warfarina, 425 gris por cloranfenicol, 415-416, 425 hemoltico del recin nacido, 128 nefrtico, 70-71, 110 uretral, 794 variable de inmunodeficiencia comn, 288 Sndrome de agenesia germinal, 254 Bartter, 242 Behcet, 407 Castillo, 254, 255 Chediak-Higashi, 97, 287 Conn, 135 Crigler-Najjar, 128 Cushing, 236 Down, 143 Dressler, 717 dumping, 750 el eutiroideo enfermo, 246 el QT largo, 389 el shock txico, 884 Fanconi, 72, 81, 83, 647 Fitz-Hugh Curtis, 887 Frhlich, 252

Froin, 153 Gilbert, 128 Hayem, 179 Hoign, 409 Horner, 513 Klinefelter, 253, 255 Korsakoff, 752 la clula enferma, 762 la fiebre por humo metlico, 708 la piel escaldada, 884 la silla turca vaca, 232 leche y alcalinos, 526 Lesch-Nyhan, 127 los pulgares prpura, 425 Lowe, 84, 132 Lyell, 413 Mallory-Weiss, 743 Menkes, 132 Reichmann, 179 Reiter, 926 Reye, 127, 376 Reye, 376 secrecin continua sin retencin, 179 con retencin, 179 inadecuada de ADH, 451, 501, 762 Sjgren, 290 Stevens-Johnson, 450 alopurinol, 461, 476 antiH2, 526 dapsona, 505 diurticos tiazdicos, 544 imidazoles, 489 minoxidil, 469 penicilinas, 407, 413 pentamidina, 505 pirimetazina, 505 sulfadoxina, 505 sulfamidas, 413 tiabendazol, 505 verapamilo, 469 Sweet, 938 Tangier, 136 Turner, 234 Wernicke-Korsakoff, 347 Wiskott-Aldrich, 288 Wolff-Parkinson-White, 720 Zollinger-Ellison, 180 Sinusitis aguda, 967-968 Sistema endocrino-metablico, 229-261 Espaol de Farmacovigilancia, 315 renina-angiotensina-aldosterona, 241,242 Sodio srico, 135 urinario, 79 Sodoku, 901 Solanaceas, 704 Solanina, 679, 704 Soldaduras, 693

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Solubilidad, 335 Soluciones coloidales, quemaduras, 771 Solventes, 705, 707 Somatomedina, 229 Somatostatina efectos adversos, 576-577 empleo en el embarazo, 578 Sondas transvaginales, 785 Sorbitol, 761 Sosa, 633 Sotalol, 388 Spirilum minus, 901 Spirometra spargana, 917 Sporotrix schenckii, 913 Staphylococcus aureus, 884 sigmoidoscopia, 796 nasofaringe, 797 empiema, 799 parotiditis, 963 epidermidis, 884-885 saprophyticus, 885 Status epilepticus, 758 Stem cell factor, 90 Stenotrofomonas maltophilia, 901 Stents coronarios, 716 Streptobacillus moniliformis, 901 Streptococcus agalactiae, 798, 885 bovis, 885 endocarditis, 933 canis, 886 del grupo A, serologa, 803-804 disgalactiae, 886 equi, 886 equisimilis, 886 fecalis, aminoglucsidos, 849 milleri, 885 mutans, 885, 962 pneumoniae, 286, 729, 799, 885-886 meningitis, 956 pyogenes, 886 faringe, 796 salivarius, 885 sanguis, 885 viridans aminoglucsidos, 849 endocarditis, 933 Strongyloides stercolaris, 918 aspirado duodenal, 796 Stropharia, 703 Suavizadores, 654 Subnitrato de bismuto, 675 Succinilcolina, 605 efectos adversos, 605-608 empleo en el embarazo, 609 interacciones, 609 Sucralfato empleo en el embarazo, 528 reacciones adversas, 525-527

Sudor, 185 Sulbactam eliminacin, 822 mecanismo de accin, 821 Sulfadiazina, 772 indicaciones, 915 reacciones adversas, 412 Sulfadoxina, reacciones adversas, 502-507 Sulfametizol, interacciones, 421 Sulfametoxazol, empleo en el embarazo, 418 Sulfamidas, 873-876 clasificacin, 873 empleo en el embarazo, 418 espectro, 874 interacciones, 420-423 mecanismo de accin, 874 mecanismos de resistencia, 874 reacciones adversas, 407-414 Sulfapiridina, 874 Sulfasalazina, 874 enfermedad inflamatoria intestinal, 739 Sulfatiazol, reacciones adversas, 412 Sulfato de bario, 626 brucina, 651 cobre, 336, 663 magnesio, 338, 349, 643 eclampsia, 787 empleo en el embarazo, 453, 454 morfina ver morfina sodio, 338 zinc, 336 Sulfhemoglobinemia, 511 Sulfinpirazona empleo en el embarazo, 463 interacciones, 464 intoxicacin, 466 reacciones adversas, 461-463 Sulfitos, asma bronquial, 733 Sulfonatos, 654 Sulfonilureas interacciones, 566-567 intoxicacin, 567-568 reacciones de hipersensibilidad, 564-565 Sulfuro de carbono, 684, 705 selenio, 912 Sulindac, 378 Sultamicilina, 821 Sumatriptan, reacciones adversas, 492-493 Superficie corporal, 213 Sustancia blanca, hemorragia, 755 Syncephalastrum, 910 Tabaco, empleo en el embarazo, 550 Tacto vaginoabdominal, 936 Taenia saginata, 917 solium, 917 TAG 72, 148 Tlamo, hemorragia, 755

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Talasemia, 92-94 beta maior, 128 Talco, 665 Talio, 339, 705 Talla, 200 Tamoxifeno interacciones, 500 reacciones adversas, 496 Taninos, 632, 645 Taponamiento cardaco, 725, 767 nasal, 774 Taquiarritmias, 719-721 Taquicardia auricular multifocal, 719 de la unin auriculoventricular, 719 paroxstica supraventricular, 720 por txicos, 320 sinusal, 719 ventricular, 717, 721 Taquidisritmia por txicos, 320 Taquipnea por txicos, 323 Tarntula, 641 Tarjeta amarilla, 315 Trtaro emtico, 336, 642 Tartrazina, 377 Tazobactam, 827 Teicoplanina generalidades, 858 farmacocintica, 858 posologa, 858 reacciones adversas, 407, 409-411, 414-415 Temazepam, empleo en el embarazo, 561 Temblores por txicos, 329 Temperatura, ciclo menstrual, 256-257 Teniasis, 917 Tenipsido empleo en el embarazo, 498 reacciones adversas, 495 Teofilina, 150 asma bronquial, 734 concentraciones, 333 efectos adversos, 618 empleo en el embarazo, 618-619 interacciones, 619 intoxicacin, 620-621 neumopata crnica, 730 Teratoblastoma, 143 Teratocarcinoma, 143 Terbinafina, indicaciones, 912-913 Terbutalina asma bronquial, 734 neumopata crnica, 730 Terfenadina empleo en el embarazo, 487 reacciones adversas, 485 interacciones, 487 Termmetros, 671 Tesaurosis, 651 Test, ver prueba

Testosterona, 135, 240, 252-253 urinaria, 253 Ttanos, 286, 291, 292 veratrnico, 707 Tetraciclina, 183, 876-878 clasificacin, 876 empleo en el embarazo, 418 espectro de actividad, 877 interacciones, 419, 423 mecanismos de accin, 876 mecanismos de resitencia, 876 reacciones adversas, 407, 409-411, 413415 Tetracloro-difenil-etano, 688 Tetracloroetileno, 705-706 Tetracloruro de carbono, 340 titanio, 334 Tetrahidrocortisol, 82 Tetrahidrodesoxicorticosterona, 82 Tetrahidrodesoxicortisol, 82 Tetrapleja, 755 Tiabendazol empleo en el embarazo, 508 indicaciones, 918 interacciones, 509 reacciones adversas, 502-507 Tiacetazona generalidades, 881 reacciones adversas, 517-520 Tiamina, 141, 347 coma, 746 empleo en el embarazo, 616 Tianfenicol farmacocintica, 856 generalidades, 856 posologa, 856 reacciones adversas, 410 Ticarcilina empleo en el embarazo, 417 farmacocintica, 828 generalidades, 827-828 interacciones, 420 posologa, 828 Ticlopidina, accidente intravascular transitorio, 753 Tiempo de cefalina, 103 coagulacin, 102 hemorragia, 101-102 parcial de tromboplastina activada, 103 protrombina (Quick), 102-103 trombina, 103 Tifus exantemtico epidmico, 908 murino, 908 Timol, 706 Timolol, 388 empleo en el embarazo, 474 Timpanocentesis, 967

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Timpanometra, 967 Tincin cido resistente de Kinyoun, 801 de Giemsa, 968 de Gram, 800 orina, 793 de metenamina de plata, 803 de Ziehl-Neelsen, 801 Tinciones, 799-801 Tinidazol farmacocintica, 867 generalidades, 866-867 posologa, 867 Tinnitus por txicos, 323 Tinta china, 801 Tintas, 640, 662, 706-707 Tintes para el cabello, 651 Tintura de yodo, 669 Tias, 912 Tiocianato, 625 Tioglicolatos, 651 Tioguanina, empleo en el embarazo, 499 Tioridazina efectos adversos, 592, 594-596 empleo en el embarazo, 596 interacciones, 597-598 intoxicacin, 599 Tiosulfato sdico, 625, 649 Tioureas, efectos adversos, 573-574 Tiroglobulina, 147, 245-247 Tiroidectoma, 775 Tiroides, 245-249 Tiroiditis de Hashimoto, 245, 249 subaguda, 245 Tirosina, 243 plasmtica, 124 urinaria, 76 Tirosinosis, 83 Tiroxina, 245-249 libre, 247 Tobramicina, 150 farmacocintica, 854 generalidades, 854 posologa, 854 reacciones adversas, 406, 410, 412, 414 Tocainida, 150, 388 empleo en el embarazo, 396 intoxicacin, 404 reacciones adversas, 389-392, 394 a-tocoferol, 141 Tolazamida, reacciones adversas, 566 Tolazolina, 484 Tolbutamida empleo en el embarazo, 566 interacciones, 566 reacciones adversas, 565 Tolueno, 652, 665, 680 Toma de muestras, 791-799 heces, 795 lquido cefalorraqudeo, 799

normas generales, 791-792 orina, 793 sangre, 792 tracto gastrointestinal, 794 tracto respiratorio, 796-799 Tonmetro, 781 Toracocentesis, 798 medioclavicular, 768 Toracostoma, 733 Torio, 340 Torsade de pointes, 349 Torsin de quiste ovrico, 738 Toxemia, 174, 258, 786-787 Toxicidad acstica, 323 anticolinrgica, 330 cardiovascular, 320 crvico-ceflica, 327 clasificacin, 318-319 cutnea, 326 gastrointestinal, 321 genitourinaria, 322 neurolgica, 328-329 ocular, 324 respiratoria, 323 Toxicologa, 313-708 Toxicos, 623-708 Toxocara, 918 Toxoide diftrico, 286, 291 tetnico, 286 Toxoplasma gondii, 914, 915 asociacin farmacolgica, 815 VIH, 971 Tracoma, 908 Tranilcipromina, reacciones adversas, 435 Transaminasas, hepatitis, 948 Transcobalamina II, 121 Transferrina, 94, 121, 133 Transiluminacin, 968 Transpeptidasas, 830 Traquetis, 776 Traqueostoma, 775, 777-778 Trasplante renal, 751 Trastornos electrolticos, 761-764 Trasudado asctico, 169-172 pleural, 163-167 Traumatismos, 767-772 craneoenceflicos, 769-770 Trazodona empleo en el embarazo, 437-438 interacciones, 440, 442 intoxicacin, 444 reacciones adversas, 434-435 Trematodos, 917 Trementina, esencia de, 656-657 Treponema pallidum, 905 serologa, 807 Tretinona, 611

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efectos adversos, 614 empleo en el embarazo, 616 TRH, ver hormona liberadora de tirotropina Trada de Charcot, 737 de Whipple, 750 Trialate, 684 Triamterene empleo en el embarazo, 546 reacciones adversas, 542-545 Triazinas, 686 Triazolam, empleo en el embarazo, 561 Trichinella spiralis, 918 Trichomonas, 914 hominis, 916 vaginalis, 916 examen en fresco, 800 vaginitis, 968-969 Trichophyton mentagrophytes, 912 rubrum, 912 schoenleinii, 912 tonsurans, 912 Trichosporon, 912 Trichostrongylus orientalis, 918 Trichuris trichura, 918 Triclorofenoxiactico, 686 Triclorometiazida, empleo en el embarazo, 546 Tricomicosis, 911 Trietilestao, 686 Trifluoperazina, empleo en el embarazo, 596 Triglicridos, 140 Trihexifenidilo empleo en el embarazo, 514 interacciones, 515 Trimetadiona, empleo en el embarazo, 453 Trimetafn, 727 empleo en el embarazo, 475 Trimetoprima, 873-876 empleo en el embarazo, 418 espectro, 874 interacciones, 419 mecanismos de resistencia, 874 Tripanosoma, 914 Tripolifosfatos, 653 Tripsina heces, 183 intestinal, 279 Triquinosis, 918 Trisilicato de magnesio, interacciones, 529 Trismo, 775 Triyodotironina, 245-249 reversa, 246 Trombectoma pulmonar, 732 Trombocitemia esencial, 114 Trombocitosis, 98 Tromboembolismo pulmonar, 730-732 Tromboflebitis migrans, 938 Trombolisis, 716

Trombolticos, 731 Trombopenia, 98 Tromboplastina, 100 Trombopoyesis, 89-90 Trombosis cerebral, 753-754 Trompa de Falopio, 785 Tropisetrn, reacciones adversas, 444-445 Troponina, 715 Trovafloxacino, 869 TSH, ver hormona estimulante del tiroides Tuberculina, 807-808 Tuberculosis, 907 adenitis, 924 diseminada, 941 VIH, 970-971 Tubocuranina, 605 Tubos seminferos, 255 Tubulopatas congnitas, 71 Tularemia, 898 adenitis, 924 Tumores adrenales, 240 epiteliales de ovario, 145 ovricos, 240 pancreticos, 280 testiculares, 252 trofoblsticos, 143 virilizantes, 240 Tunga penetrans, 919 Ulcera corneal, 782 de decbito, 966-967 duodenal, 737 Ultrafiltracin, 275 Unidades Tood, 804 Uranio, 340 Uratos 68 ver cido rico incoloros, 76 Urea, 129, 342 intoxicacin, 692 lquido sinovial, 160 urinaria, 78-79 Ureaplasma urealyticum, 909 sndrome uretral, 794 Urgencias cardiovasculares, 713-727 endocrino.metablicas, 759 gastrointestinales, 735-744 neurolgicas, 745-758 obsttricas, 783-787 oftalmolgicas, 779-782 otorrinolaringolgicas, 773-778 respiratorias, 729-734 urolgicas, 765-766 Urobilingeno, 73, 183 Urocultivos, 793-794, 802 toma de muestra, 793 Urografa intravenosa, 765 Uropatas obstructivas, 750 Uroporfirina, 75

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Urticaria, 407 Utero hipoplsico, 783 Uvetis posterior aguda, 781 Vacuna antitetnica, 291, 292 de la viruela, 500 gripal, 293 triple vrica, 291 Vacunaciones, 290-294 en embarazo, 292 Vaginitis, 968-969 Vaginosis bacteriana, 898, 968-969 Vagotoma, 737 Valoracin funcional, 306-309 Vlvula protsica, 932 Vanadio, 340 Vancomicina, 150 empleo en el embarazo, 419 farmacocintica, 857-858 generalidades, 857 interacciones, 420 posologa, 857-858 reacciones adversas, 409-410, 413-415 Vapam, 684 Varices esofgicas, 743 Vasculitis, 290 nodular, 938 sulfamidas, 407 Vasopresina, 234-235 empleo en el embarazo, 578 hemorragia digestiva, 744 Vellonella, 902 Velocidad de sedimentacin, 91 Vena cava inferior, ligadura, 732 central de la retina, obstruccin, 780 Venlafaxina empleo en el embarazo, 437 reacciones adversas, 434-437 Ventilacin asistida en intoxicacin, 334 Verapamilo, 388 angor, 714 empleo en el embarazo, 397, 473 reacciones adversas, 391, 394, 466-467, 469-470 Veratrina, 707 Verde Pars, 642, 684 Verruga peruana, 895, 908 Vescula gestacional, 784 Vesculas por txicos, 326 Vbora, 700 Vibrio, 902 cholerae, 901-902 Vidarabina empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 530-532, 534 Vigabatrina, reacciones adversas, 448-449 Vinblastina empleo en el embarazo, 498-499 reacciones adversas, 498 Vincristina

intoxicacin, 501 reacciones adversas, 496, 498 Violeta de genciana, empleo en el embarazo, 508 Viomicina generalidades, 881 reacciones adversas, 519 Vipridos, 700 Virus cultivo, 803 de Epstein-Barr, hepatitis, 946 de inmunodeficiencia humana, 969-973 clasificacin, 969 embarazo, 972-973 fiebre, 939, 941-942 infeccin aguda, 971-972 infecciones oportunistas, 971 situaciones especiales, 971-973 hepatitis A, 293-29, 947-948 B, 948-949, 291 C, 950 D, 951 E, 951-952 Norwalk, 944 sincitial repiratorio, 956 urocultivo, 793 Vitamina A, 141 empleo en el embarazo, 615 intoxicacin, 617-618 B efectos adversos, 611-615 empleo en el embarazo, 616 B1 ver tiamina B2 68, 142, 616 B6 ver piridoxina B12, 142 C, 142, 343 efectos adversos, 611-613, 615 empleo en el embarazo, 616 interacciones, 616 D, 141 efectos adversos, 611-615 empleo en el embarazo, 616 E, 141 efecto en el embarazo, 616 interacciones, 616 tpica, 692 K, 141, 341-342 efectos adversos, 611-615 interacciones, 616 Vitaminas, 140-143 efectos adversos, 611-615 empleo en el embarazo, 615-616 farmacologa, 611-618 hidrosolubles, 141-143 interacciones, 616 intoxicaciones, 617-618 liposolubles, 141

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INDICE ANALITICO

Viuda negra, 641 Volumen alveolar efectivo, 267 corriente, 264 de reserva, 264 residual, 264 respiratorio mximo, 265 Vmica, 188 Vulva, 256 Warfarina, 697 empleo en el embarazo, 425 interacciones, 428-429 Wurchereria bancrofti, 918 Xantinas, 618-621 efectos adversos, 618 empleo en el embarazo, 618-619 interacciones, 619 intoxicaciones, 620-621 Xantiuria hereditaria, 127 Xantocroma, 153 Xantopsia, 699 Xilol, 680, 707-708

Yersinia, 894 pestis, 893 Yodo, intoxicacin, 669 Yoduro potsico, indicaciones, 910 Zalcitabina empleo en el embarazo, 536 reacciones adversas, 531-535 Zidovudina empleo en el embarazo, 536 indicaciones, 972-973 intoxicacin, 538 reacciones adversas, 531-535 Zigomicetes, ver cigomicetos Zinc, 177-135-136, 651, 708 Sulfato de, 336 Zineb, 684 Ziram, 684 Zolpidem interacciones, 563 Zotal, 708 Zuclopentixol efectos adversos, 596 empleo en el embarazo, 597 interacciones, 597

INDICE ANALITICO

1023

VADEMECUM NORMON

ESPECIALIDADES NORMON
Por orden alfabtico ............................................................. 1027 Por accin farmacolgica..................................................... 1033 Por orden alfabtico de principios activos ........................... 1036

GENERICOS NORMON E.F.G

Por orden alfabtico ............................................................. 1038

LINEA DENTAL NORMON

Productos y especialidades farmacuticas en odontologa... 1040

VADEMECUM NORMON

1025

ESPECIALIDADES NORMON
(POR ORDEN ALFABETICO)
* AMIKACINA NORMON 125 (Amikacina) (1 y 50 viales) * AMIKACINA NORMON 250 (Amikacina) (1 y 50 viales) * AMIKACINA NORMON 500 (Amikacina) (1 y 50 viales) * AMIKACINA NORMON 500 mg/100 ml E.F.G. (Amikacina) (1 y 50 frascos infusores) * AMOXI-GOBENS 500 Cpsulas (Amoxicilina) (12 y 500 cpsulas) * AMOXI-GOBENS 250 Sobres (Amoxicilina) (12 y 500 sobres) * AMOXI-GOBENS 500 Sobres (Amoxicilina) (16 y 500 sobres) * AMOXI-GOBENS 1 g Sobres (Amoxicilina) (12 y 500 sobres) * AMOXI-GOBENS 250 Suspensin (Amoxicilina) (Frasco de 60 ml) * AMOXI-GOBENS 1 g Inyectable (Amoxicilina) (1 y 100 inyectables) AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Cpsulas (Amoxicilina + Bromhexina) (12 cpsulas) AMOXI-GOBENS MUCOLITICO Suspensin (Amoxicilina + Bromhexina) (Frasco de 60 ml) * AMOXICILINA NORMON 500 mg E.F.G. Cpsulas (Amoxicilina) (12, 24 y 500 cpsulas) * A.S.L. NORMON Sobres (Acetilsalicilato de lisina) (20, 40 y 500 sobres) * ATENOLOL NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol) (30, 60 y 500 comprimidos) * ATENOLOL NORMON 100 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Atenolol) (30, 60 y 500 comprimidos) ATRICOSAL Cpsulas (Harpagophytum procumbens + Equisetum arvense) (60 cpsulas)

* Financiable por la Seguridad Social.

VADEMECUM NORMON

1027

* CAPTOPRIL NORMON 25 mg E.F.G. Comprimidos (Captopril) (60 y 500 comprimidos) * CAPTOPRIL NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos (Captopril) (30 y 500 comprimidos) * CAPTOPRIL NORMON 100 mg E.F.G. Comprimidos (Captopril) (15 y 500 comprimidos) * CEFALEXGOBENS 500 Cpsulas (Cefalexina) (12 y 500 cpsulas) * CEFALEXGOBENS 250 Sobres (Cefalexina) (500 sobres) * CEFALOTINA NORMON 1 g Inyectable (Cefalotina) (1 y 100 inyectables) * CILLIMICINA 300 mg Inyectable (Lincomicina) (1 ampolla) * CILLIMICINA 600 mg Inyectable (Lincomicina) (1 y 100 ampollas) CINTAZONE cpsulas (Spirulina) (60 cpsulas de 400 mg) * CIPROFLOXACINO NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ciprofloxacino) (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) * CIPROFLOXACINO NORMON 500 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ciprofloxacino) (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) * CIPROFLOXACINO NORMON 750 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ciprofloxacino) (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) * CORPEA 2 mg Comprimidos (Molsidomina) (30 y 60 comprimidos) * CORPEA 4 mg Comprimidos (Molsidomina) (30 comprimidos) CROMER ORTO Solucin (Merbromina) (1 y 20 frascos de 125 ml con 2,5 g/100 ml) DERATIN Comprimidos (Clorhexidina) (20 comprimidos de 5 mg) DERATIN Solucin (Clorhexidina) (Frasco de 30 y 500 ml con 1 g/100 ml) * DIAZEPAN NORMON 5 mg Comprimidos (Diazepam) (500 comprimidos) * DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos entricos (Diclofenaco) (40 y 500 comprimidos entricos)

* Financiable por la Seguridad Social.

1028

VADEMECUM NORMON

* DUO-GOBENS Grageas (Doxiciclina) (16 grageas) * DUONASA 500 Comprimidos (Amoxicilina + Acido clavulnico) (12 y 500 comprimidos) * DUONASA 250 Sobres (Amoxicilina + Acido clavulnico) (12, 24 y 500 sobres) * DUONASA 500 Sobres (Amoxicilina + Acido clavulnico) (12 y 500 sobres) * DUONASA 125 Suspensin Extemp. (Amoxicilina + Acido clavulnico) (1 y 20 frascos de 120 ml y 1 de 60 ml) * ERITROGOBENS 125 Suspensin Extemp. (Eritromicina) (1 frasco de 50 ml, 1 y 20 frascos de 100 ml) * ERITROGOBENS 500 Tabletas (Eritromicina) (12 y 500 tabletas) ESFORZA Cpsulas (Ginseng + Eleutherococcus) (60 cpsulas) * ESTECINA 250 Comprimidos (Ciprofloxacino) (10, 20 y 500 comprimidos) * ESTECINA 500 Comprimidos (Ciprofloxacino) (10, 20 y 500 comprimidos) * ESTECINA 750 Comprimidos (Ciprofloxacino) (10 y 500 comprimidos) * ESTECINA Ampollas 100 mg/10 ml (Ciprofloxacino) (10 y 50 ampollas de 100 mg/10 ml) * ESTECINA Frasco infusor (Ciprofloxacino) (1 y 50 frascos de 200 mg/100 ml, 1 y 20 de 400 mg/200 ml) * ESTREPTOMICINA NORMON 1 g Inyectable (Estreptomicina) (100 viales) * EXTUR Comprimidos recubiertos (Indapamida) (30 comprimidos recubiertos de 2,5 mg) * FLUOXETINA NORMON 20 mg E.F.G. Cpsulas (Fluoxetina) (14, 28 y 500 cpsulas) * FLUOXETINA NORMON 20 mg/5 ml E.F.G. Solucin (Fluoxetina) (Frascos de 70 y 140 ml) FORCEMIL Comprimidos (Vitaminas, minerales y ginseng) (30 y 50 comprimidos recubiertos) * GASTRIMUT Cpsulas (Omeprazol) (14, 28 y 500 cpsulas)

* Financiable por la Seguridad Social.

VADEMECUM NORMON

1029

* GENTA-GOBENS 20x2 Inyectable (Gentamicina) (1 y 100 viales) * GENTA-GOBENS 40x2 Inyectable (Gentamicina) (1 y 100 viales) * GENTA-GOBENS 240 Inyectable (Gentamicina) (1 y 50 viales) * GENTAMICINA NORMON E.F.G. 80 mg/80 ml, Frasco infusor (Gentamicina) (1 y 50 frascos infusores) GINKGO BILOBA ORTO Comprimidos (Extracto seco de Ginkgo Biloba) (30 comprimidos de 70 mg) * GOBANAL Grageas (Diazepam + Piridoxina) (20 grageas con 5 mg de Diazepam y 10 mg de Piridoxina) * GOBEMICINA 500 Cpsulas (Ampicilina) (12 y 500 cpsulas) * GOBEMICINA 250 Inyectable (Ampicilina) (1 y 100 inyectables) * GOBEMICINA 500 Inyectable (Ampicilina) (1 y 100 inyectables) * GOBEMICINA 1 g Inyectable (Ampicilina) (1 y 100 inyectables) * GOBEMICINA RETARD 750 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina) (1 y 100 inyectables) * GOBEMICINA RETARD 1500 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina) (1 y 100 inyectables) * GOBENS-TRIM Comprimidos (Trimetoprima + Sulfametoxazol) (40 y 500 comprimidos de 80 mg y 400 mg) * GOBENS-TRIM Suspensin (Trimetoprima + Sulfametoxazol) (1 y 20 frascos de 100 ml con 40 mg/200 mg) HARPAGOFITO ORTO Comprimidos (Extracto seco de harpagofito) (60 comprimidos de 400 mg) * KURGAN 250 inyectable (Cefazolina) (1 y 100 inyectables) * KURGAN 500 inyectable (Cefazolina) (1 y 100 inyectables) * KURGAN 1 g inyectable (Cefazolina) (1 y 100 inyectables) * KURGAN 1 g I.V. inyectable (Cefazolina) (100 inyectables) * KURGAN 2 g inyectable (Cefazolina) (100 inyectables)

* Financiable por la Seguridad Social.

1030

VADEMECUM NORMON

LUBRILAX Solucin (Picosulfato) (Frasco de 30 ml con 7,5 mg/ml) * METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos (Metronidazol) (20 y 500 comprimidos) * METRONIDAZOL NORMON 5 mg/ml E.F.G. Frasco infusor (Metronidazol) (1 y 50 frascos infusores de 100 ml, 1 y 20 de 300 ml) **MUCIBRON Solucin (Ambroxol) (Frasco de 200 ml con 300 mg/100 ml) * NORMOVITE ANTIANEMICO Grageas (Acido flico + Hierro) (20 y 50 grageas) * NORMOVITE ANTIANEMICO Cpsulas (Acido flico + Hierro) (20 cpsulas) * NORMOVITE ANTIANEMICO Suspensin (Acido flico + Hierro) (Frasco de 150 ml) * NORMOFENICOL 1 g Inyectable (Cloranfenicol) (100 inyectables) * OPTOVITE B12 1000 Inyectable (Cianocobalamina) (5 ampollas de 1000 g/2 ml) ORTO-DERMO P Solucin (Povidona yodada) (Frasco con 10 mg/50 ml) * PENIBIOT 1 (Bencilpenicilina sdica o Penicilina G sdica) (100 Inyectables) * PENIBIOT 2 (Bencilpenicilina sdica o Penicilina G sdica) (100 Inyectables) * PENIBIOT 5 (Bencilpenicilina sdica o Penicilina G sdica) (100 Inyectables) PULMOSTERIN DUO Suspensin (Trimetoprima + Sulfametoxazol + Guafenesina + Bromhexina) (Frasco de 100 ml con 40 mg/5 ml) PULMOSTERIN DUO Comprimidos (Trimetoprima + Sulfametoxazol + Guafenesina + Bromhexina) (24 y 40 comprimidos) PULMOSTERIN RETARD 750 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina + Guaifenesina) (1 inyectable) PULMOSTERIN RETARD 1500 (Ampicilina sdica + Ampicilina benzatina + Guafenesina) (1 inyectable) * RANITIDINA NORMON 150 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ranitidina) (28 y 500 comprimidos recubiertos)
* Financiable por la Seguridad Social. ** Financiable nicamente en enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

VADEMECUM NORMON

1031

* RANITIDINA NORMON 300 mg E.F.G. Comprimidos recubiertos (Ranitidina) (14, 28 y 500 comprimidos recubiertos) * RANITIDINA NORMON 50 mg/5 ml E.F.G. Ampollas (Ranitidina) (5 y 100 ampollas) * SALVALION Comprimidos (Almitrina + Raubasina) (30 comprimidos recubiertos) SALVALION Suspensin bebible (Almitrina + Raubasina) (Frasco 50 ml) * SARILEN 75 Comprimidos (Roxatidina) (20 y 500 comprimidos recubiertos) * SARILEN 150 Comprimidos (Roxatidina) (14, 28 y 500 comprimidos recubiertos) ***SECABIOL Solucin (L-Carnitina) (1 y 20 frascos de 40 ml con 30 g/100 ml) SPIFIBRA Cpsulas (Plantas medicinales) (60 cpsulas) SULFINTESTIN NEOMICINA Comprimidos (Neomicina + Dihidroestreptomicina + Formilsulfatiazol) (10, 16 y 500 comprimidos) SUPER-CROMER ORTO Solucin (Merbromina) (1 frasco de 15 y 30 ml con 2 g/100 ml) * TOBRA-GOBENS 50 Inyectable (Tobramicina) (1 y 100 viales) * TOBRA-GOBENS 100 Inyectable (Tobramicina) (1 y 100 viales) * TOBRAMICINA NORMON 100 mg/100 ml E.F.G. Frasco infusor (Tobramicina) (1 y 50 frascos infusores) * ULTRACAIN INYECTABLE con 0,5 mg% y 1 mg% de EPINEFRINA (Articana) (1 y 100 ampollas o carpulens) VALERIANA ORTO Grageas (Extracto seco de raz de Valeriana) (30 grageas con 250 mg) YALUFOR OBESIDAD Cpsulas (Plantas medicinales) (60 cpsulas) YALUFOR SEDANTE Cpsulas (Plantas medicinales) (48 cpsulas)
* Financiable por la Seguridad Social. *** Financiable nicamente en deficit primario y secundario diagnosticado en atencin especializada.

1032

VADEMECUM NORMON

ESPECIALIDADES NORMON
(POR ACCION FARMACOLOGICA)
APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
ANTAGONISTAS H2 Ranitidina (RANITIDINA NORMON E.F.G.) Roxatidina (SARILEN) ANTIDIARREICOS Neomicina + dihidroestreptomicina + formilsulfatiazol (SULFINTESTIN NEOMICINA) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Omeprazol (GASTRIMUT) VITAMINAS, TONICOS Y RECONSTITUYENTES Ginseng + eleutherococcus (ESFORZA) Vitaminas, minerales y ginseng (FORCEMIL) Vitamina B12 (OPTOVITE B12)

SANGRE
ANTIAGREGANTE Ticlopidina (TICLOPIDINA NORMON E.F.G.) ANTIANEMICOS Hierro + cido flico (NORMOVITE ANTIANEMICO) Vitamina B12 (OPTOVITE B12)

APARATO CARDIOVASCULAR
BETABLOQUEANTES Atenolol (ATENOLOL NORMON E.F.G.) DIURETICOS (ANTIHIPERTENSIVOS) Indapamida (EXTUR) INHIBIDORES DEL ECA Captopril (CAPTOPRIL NORMON E.F.G.) TERAPIA DEL MIOCARDIO L-Carnitina (SECABIOL) VASODILATADORES CENTRALES Molsidomina (CORPEA) VASODILATADORES PERIFERICOS Almitrina + raubasina (SALVALION) Extracto seco de Ginkgo biloba (GINKGO BILOBA ORTO)

VADEMECUM NORMON

1033

APARATO RESPIRATORIO
MUCOLITICOS Ambroxol (MUCIBRON)

ANTIINFECCIOSOS
AMINOGLUCOSIDOS Amikacina (AMIKACINA NORMON E.F.G.) Estreptomicina (ESTREPTOMICINA NORMON) Gentamicina (GENTA-GOBENS) Gentamicina (GENTAMICINA NORMON E.F.G.) Tobramicina (TOBRA-GOBENS) Tobramicina (TOBRAMICINA NORMON E.F.G.) CEFALOSPORANICOS Cefalexina (CEFALEXGOBENS) Cefalotina (CEFALOTINA NORMON) Cefazolina (KURGAN) DERIVADOS DEL IMIDAZOL Metronidazol (METRONIDAZOL NORMON E.F.G.) LINCOSAMIDAS Lincomicina (CILLIMICINA) MACROLIDOS Eritromicina (ERITRO-GOBENS) PENICILINAS Amoxicilina (AMOXICILINA NORMON E.F.G.) Amoxicilina (AMOXI-GOBENS) Amoxicilina + bromhexina (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO) Amoxicilina + cido clavulnico (DUONASA) Ampicilina (GOBEMICINA) Ampicilina + ampicilina benzatina (GOBEMICINA RETARD) Ampicilina + ampicilina benzatina (PULMOSTERIN RETARD) Bencilpenicilina sdica (PENIBIOT) QUINOLONAS Ciprofloxacino (ESTECINA) Ciprofloxacino (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G.) SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIMA Trimetoprima + sulfametoxazol (GOBENS-TRIM) Trimetoprima + sulfametoxazol + guafenesina + bromhexina (PULMOSTERIN DUO) TETRACICLINAS Doxiciclina (DUO-GOBENS)

1034

VADEMECUM NORMON

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANALGESICOS Y ANTIRREUMATICOS Acetilsalicilato de lisina (A.S.L. NORMON) Diclofenaco (DICLOFENACO NORMON E.F.G.) Extracto seco de Harpagofito (HARPAGOFITO ORTO) ANESTESICOS LOCALES Articana (ULTRACAIN) ANTIDEPRESIVOS FLUOXETINA (FLUOXETINA NORMON E.F.G.) TRANQUILIZANTES (ANSIOLITICOS) Diazepam (DIAZEPAN NORMON) Diazepam + vitamina B6 (GOBANAL) Extracto seco de raz de valeriana (VALERIANA ORTO)

DERMATOLOGICOS
ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES Merbromina (SUPER-CROMER) Clorhexidina (DERATIN) Povidona yodada (ORTO-DERMO)

VADEMECUM NORMON

1035

ESPECIALIDADES NORMON
(POR ORDEN ALFABETICO DE PRINCIPIOS ACTIVOS)
ACETILSALICILATO DE LISINA ........... (A.S.L. NORMON, sobres) ACIDO FOLICO (D.C.I.) ......................... (NORMOVITE ANTIANEMICO, grag., cp. y sus.) ACIDO CLAVULANICO (D.C.I.) ............. (DUONASA, comprimidos, sobres y suspensin) ALMITRINA (D.C.I.)................................ (SALVALION, comprimidos y suspensin) AMBROXOL (D.C.I.)............................... (MUCIBRON, solucin) AMIKACINA (D.C.I.) ............................... (AMIKACINA NORMON, viales y frasco infusor) AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (DUONASA, comprimidos, sobres y susp.) AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS, cap., sobres, susp. e inyect.) AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.) AMOXICILINA (D.C.I.)............................ (AMOXICILINA NORMON E.F.G., cpsulas) AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA, cpsulas e inyectable) AMPICILINA (D.C.I.)............................... (GOBEMICINA RETARD, inyectable) AMPICILINA (D.C.I.)............................... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable) AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (GOBEMICINA RETARD, inyectable) AMPICILINA BENZATINA (D.C.I.) ......... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable) ARTICAINA (D.C.I.)................................ (ULTRACAIN, inyectable) ATENOLOL (D.C.I.) ................................ (ATENOLOL NORMON E.F.G., comprimidos) BENCILPENICILINA SODICA (D.C.I.)... (PENIBIOT, inyectable) BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (AMOXI-GOBENS MUCOLITICO, cp. y sus.) BROMHEXINA (D.C.I.) ........................... (PULMOSTERIN DUO, comp. y sus.) CAPTOPRIL (D.C.I.)............................... (CAPTOPRIL NORMON E.F.G., comprimidos) CEFALEXINA (D.C.I.)............................. (CEFALEXGOBENS, cpsulas y sobres) CEFALOTINA (D.C.I.)............................. (CEFALOTINA NORMON, inyectable) CEFAZOLINA (D.C.I.)............................. (KURGAN, inyectable) CIANOCOBALAMINA (D.C.I.) ............... (OPTOVITE B12 1000, inyectable) CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (CIPROFLOXACINO NORMON E.F.G., comp.) CIPROFLOXACINO (D.C.I.) ................... (ESTECINA, comp., ampollas y frasco infusor) CLORANFENICOL (D.C.I.) .................... (NORMOFE NICOL, inyectable) CLORHEXIDINA (D.C.I.) ........................ (DERATIN, comprimidos y solucin) DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (GOBANAL, grageas) DIAZEPAM (D.C.I.) ................................. (DIAZEPAN NORMON, comprimidos) DICLOFENACO (D.C.I.) ......................... (DICLOFENACO NORMON E.F.G., comp.)

1036

VADEMECUM NORMON

DIHIDROESTREPTOMICINA (D.C.I.) ....... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos) DOXICICLINA (D.C.I.) ............................ (DUO-GOBENS, grageas) EPINEFRINA (D.C.I.).............................. (ULTRACAIN, inyectable) ERITROMICINA (D.C.I.) ......................... (ERITROGOBENS, tabletas y suspensin) ESTREPTOMICINA (D.C.I.) ................... (ESTREPTOMICINA NORMON, inyectable) FORMILSULFATIAZOL.......................... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos) FLUOXETINA (D.C.I.)............................. (FLUOXETINA NORMON E.F.G., cp. y solucin) GENTAMICINA (D.C.I.) .......................... (GENTA-GOBENS, vial) GENTAMICINA (D.C.I.) .......................... (GENTAMICINA NORMON E.F.G., frasco infusor) GUAFENESINA (D.C.I.) ......................... (PULMOSTERIN RETARD, inyectable) GUAFENESINA (D.C.I.) ......................... (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos) HIERRO (HEPTAGLUCONATO FERROSO) ...... (NORMOVITE ANTIANEMICO, grag., cp. y sus.) INDAPAMIDA (D.C.I.)............................. (EXTUR, comprimidos recubiertos) L-CARNITINA (D.C.I.) ............................ (SECABIOL, solucin) LINCOMICINA (D.C.I.)............................ (CILLIMICINA, ampolla) MERBROMINA (D.C.I.) .......................... (CROMER ORTO, solucin) MERBROMINA (D.C.I.) .......................... (SUPER-CROMER, solucin) METRONIDAZOL (D.C.I.)....................... (METRONIDAZOL NORMON E.F.G., comp. y F.I.) MOLSIDOMINA (D.C.I.).......................... (CORPEA, comprimidos) NEOMICINA (D.C.I.) ............................... (SULFINTESTIN NEOMICINA, comprimidos) OMEPRAZOL (D.C.I.)............................. (GASTRIMUT, cpsulas) PICOSULFATO (D.C.I.) .......................... (LUBRILAX, solucin) PIRIDOXINA (D.C.I.)............................... (GOBANAL, grageas) POVIDONA YODADA (D.C.I.)................ (ORTO-DERMO P, solucin) RANITIDINA (D.C.I.)............................... (RANITIDINA NORMON E.F.G., comp. y ampollas) RAUBASINA (D.C.I.) .............................. (SALVALION, comprimidos y suspensin) ROXATIDINA (D.C.I.) ............................. (SARILEN, comprimidos) SULFAMETOXAZOL (D.C.I.) ................. (GOBENS-TRIM, comprimidos y suspensin) SULFAMETOXAZOL (D.C.I.) ................. (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos) TOBRAMICINA (D.C.I.) .......................... (TOBRA-GOBENS, vial) TOBRAMICINA (D.C.I.) .......................... (TOBRAMICINA NORMON E.F.G., frasco infusor) TRIMETOPRIMA (D.C.I.)........................ (PULMOSTERIN DUO, suspensin y comprimidos) TRIMETOPRIMA (D.C.I.)........................ (GOBENS-TRIM, comprimidos y suspensin)

VADEMECUM NORMON

1037

GENERICOS NORMON E.F.G.

(POR ORDEN ALFABETICO)

AMIKACINA NORMON 500 mg/100 ml, E.F.G. Frasco infusor (1 y 50 frascos infusores 100 ml) AMOXICILINA NORMON 500 mg, E.F.G. Cpsulas (12, 24 y 500 cpsulas) ATENOLOL NORMON 50 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (30, 60 y 500 comprimidos recubiertos) ATENOLOL NORMON 100 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (30, 60 y 500 comprimidos recubiertos) CAPTOPRIL NORMON 25 mg E.F.G., Comprimidos (60 y 500 comprimidos) CAPTOPRIL NORMON 50 mg E.F.G., Comprimidos (30 y 500 comprimidos) CAPTOPRIL NORMON 100 mg E.F.G., Comprimidos (15 y 500 comprimidos) CIPROFLOXACINO NORMON 250 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) CIPROFLOXACINO NORMON 500 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) CIPROFLOXACINO NORMON 750 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 y 500 comprimidos recubiertos) DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G., Comprimidos entricos (40 y 500 comprimidos) FLUOXETINA NORMON 20 mg E.F.G., Cpsulas (14, 28 y 500 cpsulas) FLUOXETINA NORMON 20 mg/5 ml E.F.G., Solucin (frasco de 70 y 140 ml)

1038

VADEMECUM NORMON

GENTAMICINA NORMON 80 mg/80 ml E.F.G., Frasco infusor (1 y 50 frascos infusores) METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G., Comprimidos (20 y 500 comprimidos) METRONIDAZOL NORMON 5 mg/ml E.F.G., Frasco infusor (1 y 50 frascos infusores de 100 ml, 1 y 20 de 300 ml) RANITIDINA NORMON 150 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (28 y 500 comprimidos recubiertos) RANITIDINA NORMON 300 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (14, 28 y 500 comprimidos recubiertos) RANITIDINA NORMON 50 mg/5 ml E.F.G., Ampollas (5 y 100 ampollas) TOBRAMICINA NORMON 100 mg/100 ml E.F.G., Frasco infusor (1 y 50 frascos infusores)

VADEMECUM NORMON

1039

LINEA DENTAL NORMON

(PRODUCTOS Y ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS EN ODONTOLOGIA)

ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Carpulen (Articana D.C.I.) (100 carpulens de 1,8 ml) ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Ampollas (Articana D.C.I.) (100 ampollas de 2 ml) ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Carpulen (Articana D.C.I.) (100 carpulens de 1,8 ml) ULTRACAIN con 0,5 mg% epinefrina. Ampollas (Articana D.C.I.) (100 ampollas de 2 ml) UNIJECT K (Jeringa para anestesia) UNIJECT VARIO (Jeringa portacarpulens recambiable) NORMONJET (100 agujas para anestesia) DEGUFILL MINERAL SURTIDO TIPS (Composite) DEGUFILL MINERAL TIPS (Reposicin) DEGUFILL MINERAL JERINGAS (Jeringas reposicin 4 g) ETCH & PRIME (Adhesivo) DEGUSEAL MINERAL (2 x 2 ml) (Sellador de fisuras) DEFINITE SURTIDO GRANDE (Ormocera) DEFINITE (Reposicin TIPS)

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VADEMECUM NORMON

A.S.L. NORMON Sobres (Acetilsalicilato de lisina) (20 y 40 sobres) AMOXI-GOBENS 500 Cpsulas (Amoxicilina D.C.I.) (12 cpsulas) AMOXI-GOBENS 250 Sobres (Amoxicilina D.C.I.) (12 sobres) AMOXI-GOBENS 500 Sobres (Amoxicilina D.C.I.) (16 sobres) AMOXI-GOBENS 1 Sobres (Amoxicilina D.C.I.) (12 sobres) AMOXICILINA NORMON 500 mg E.F.G. Cpsulas (Amoxicilina D.C.I.) (12 y 24 cpsulas) CIPROFLOXACINO NORMON 250 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 comprimidos recubiertos) CIPROFLOXACINO NORMON 500 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 comprimidos recubiertos) CIPROFLOXACINO NORMON 750 mg E.F.G., Comprimidos recubiertos (10, 20 comprimidos recubiertos) DERATIN Comprimidos (Clorhexidina D.C.I.) (20 comprimidos) DICLOFENACO NORMON 50 mg E.F.G. Comprimidos entricos (Diclofenaco D.C.I.) (40 comprimidos entricos) DUO-GOBENS Grageas (Doxiciclina D.C.I.) (16 grageas) DUONASA 500 Comprimidos (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.) (12 comprimidos) DUONASA 250 Sobres (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.) (12 y 24 sobres) DUONASA 500 Sobres (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.) (12 sobres) DUONASA 125 Suspensin (Amoxicilina D.C.I. + Acido clavulnico D.C.I.) (Frascos de 60 y 120 ml) ERITROGOBENS 125 Suspensin (Eritromicina D.C.I.) (Frascos de 50 y 100 ml)

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ERITROGOBENS 500 Tabletas (Eritromicina D.C.I.) (12 tabletas) ESTECINA 250 Comprimidos (Ciprofloxacino D.C.I.) (10 y 20 comprimidos) ESTECINA 500 Comprimidos (Ciprofloxacino D.C.I.) (10 y 20 comprimidos) ESTECINA 750 Comprimidos (Ciprofloxacino D.C.I.) (10 comprimidos) GOBANAL Grageas (Diazepam D.C.I. + Piridoxina D.C.I.) (20 grageas) METRONIDAZOL NORMON 250 mg E.F.G. Comprimidos (Metronidazol D.C.I.) (20 comprimidos)

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VADEMECUM NORMON

NOTAS

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