Caso Clnico

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Antecedentes
HVC + en mayo de 2007 Etilismo de 160 gr de alcohol en los ltimos 10 aos Cirrosis Child C 1 episodio de ascitis en mayo 2007 Vrices esofgicas grado III, GOV I Litiasis vesicular

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Enfermedad actual
Ingresa a internacin por peritonitis bacteriana espontnea asintomtica diagnosticada al momento de un control clnico de rutina en el cul se le realiz una paracentesis. Refera un episodio de dolor abdominal intenso tipo clico en hipocondrio derecho una semana atrs el cul haba cedido con analgsicos comunes y no se haba vuelto a repetir. No refera ictericia, coluria o hipocolia, fiebre, nauseas o vmitos, hiporexia.

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Examen fsico
Vigil, sin encefalopata. Afebril, normotenso. Anictrico Abdomen distendido por ascitis a tensin. Sin peritonismo. Hernia umbilical reductible, no dolorosa. Hepatomegalia de aprox. 3cm por debajo del reborde costal, aumentada de consistencia y no dolorosa. Polo de bazo. Edemas leves en ambos miembros inferiores.

Paracentesis Ingreso 27/07/07

Glucosa Protenas Albmina Colinesterasa Colesterol TGL Amilasa LDH Elementos 0,92 9 0 227 15 25 16 84 725 (60% PMN) PMN

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Evolucin
A las 48hs de tratamiento antibitico (Ceftriaxona) se realiz paracentesis de control que no demostr mejora de la PBE con persistencia de elementos elevados (920/mm3), por lo cul se agreg Ampicilina La paracentesis de control posterior al doble plan de ATB inform disminucin de PMN en el lquido asctico por lo cul se continu mismo plan de tratamiento Los cultivos de lquido asctico y los hemocultivos fueron todos negativos

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Evolucin
El 8 da de internacin present episodio de dolor abdominal clico intenso en hipocondrio derecho, sin vmitos ni fiebre

Al examen fsico estaba afebril, no presentaba ictericia pero tena defensa y peritonismo, con vescula palpable

Se realiz una ecografa

Ecografa (8 da)

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Evolucin
Se interpret el cuadro como colecistitis aguda

Se realiz interconsulta con servicio de ciruga

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Evolucin
Se oper (colecistectoma) el da 12 de internacin, el 4 da posterior al episodio de colecistitis

Protocolo Quirrgico:
Se comenz por va laparoscpica convirtindose luego a laparotoma por gran circulacin colateral e importante proceso inflamatorio a nivel vesicular con adherencias que imposibilitaban visualizar con claridad el pedculo heptico. El hgado estaba disminuido de tamao y era multinudular.

Hombre de 58 aos

Caso Clnico

Evolucin
Realiz recuperacin del post-operatorio en sala de UTI con inestabilidad hemodinmica, vinculado a AMR y requiriendo de inotrpicos (adrenalina)

Obit a las 24hs de la ciruga

Ingreso Glucosa Protenas Albmina Colinesterasa Colesterol TGL Amilasa LDH Elementos Cultivo ATB 0,92 9 0 227 15 25 16 84

3 da 0,93 11 0 233 12 14 14 70

6 da 09 11 0 181 15 20 18 57

8 da
0,78 12 1 189 15 17 17 60

350 320 725 920 60% PMN 65% PMN 45% PMN 40% PMN
Negativo
Ceftriaxona

Negativo
Ceftriaxona Ampicilina

Negativo
Ceftriaxona Ampicilina Ceftriaxona Ampicilina

Colecistitis

Laboratorio
1 da Hcto GB Plaq VES Glicemia Ur / Cr Na / K TGO TGP FA GGT Bb T / D TP / TASA 37 19480 177000 85 70 60 / 0,9 142 / 4,8 83 35 386 53 2,3 / 1 18 / 55% 65 50 / 1 141 / 4,1 64 22 313 44 1,2 / 0,6 3 da 33 12870 208000

Colecistitis
8 da 28 15900 155000 122 108 59 / 1,5 131 / 4,3 93 20 402 72 2,8 / 2,2 22 / 40% 73 84 / 2,29 131 / 4,3 111 28 390 80 3,6 / 3,4 21 / 42% 9 da 29 17130 197000

Ciruga
12 da 27 14300 14500 59 96 / 2,7 134 / 4,6 121 22 251 75 1,8 / 1,3 20 / 48%

19 / 48%

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Mircoles 05/09/2007

Introduccin

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

La cirrosis ya ha sido bien documentada como factor de riesgo para desarrollar litiasis vesicular

En stos pacientes con EHC los clculos son en general asintomticos y por lo tanto la ciruga no es requerida

Cuando existen sntomas o complicaciones (Colecistitis) la ciruga implica un alto riesgo de morbimortalidad

Introduccin

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

La litiasis vesicular es comn en la poblacin general estimndose entre un 10 a 20% de la poblacin adulta

La frecuencia aumenta en pacientes con Enfermedad Heptica Crnica (EHC)

Manejo

CONTROVERSIAL

Epidemiloga
Estudios por BIOPSIA Estudios por ECOGRAFA

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

29% 46% prevalencia 22% 54% prevalencia

1,2 a 3 veces ms que la poblacin general

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Epidemiloga
Ecografa Autopsia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Litiasis Asintomtica

Litiasis Sintomtica

No se conoce bien la frecuencia

Revisin retrospectiva de 38459 pacientes

EHC de distintas etiologas

Prevalencia de 7,5%

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Etiologa y severidad de CLD

Riesgo de desarrollar litiasis

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Independiente de la etiologa de la enfermedad heptica

En estudio sobre 313 pacientes cirrticos la etiologa no pareci ser importante para desarrollar clculos
Del desarrollar clculos est El riesgo deOlmo, Scand J Gastroenterol 1997 Otro estudio al tiempo de evoluci relacionado compar 356 pacientes cirrticos con n y 247 casos de hepatitis B y C crnicas SIN cirrosis severidad deBenvegnu, Digestion 1997 la enfermedad heptica Duraci que a la etiolog factores independientes ms n y severidad nicosa de la misma

de cirrosis

relacionados al desarrollo de clculos

El HBsAg+ se comport como un factor negativo Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Epidemiloga
Mujer 3:1

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Similitud con poblacin general

Edad avanzada

Cirrosis ms frecuente que hepatitis crnica

Clculos pigmentarios son ms frecuentes

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Epidemiloga Clculos Pigmentarios

Negros
Ocurren slo en la vescula

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Marrones

Ocurren en el rbol biliar Son pequeos (3mm) Ms frecuentes en EHC y Enfermedad hemoltica
Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Asociados a infeccin bacteriana y parasitaria

Patogenia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Alteracin metablica

Dismotilidad

Patogenia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

80% de los clculos en pacientes con EHC son pigmentarios en comparacin con el 20% en pacientes no-cirrticos
Hemlisis

Exceso de su solubilidad acuosa en 100 a 1000 veces Precipitacin con el Ca+ ionizado Formacin del barro biliar como precursor de clculos

Conjugacin de Bb

Bacterias

Bilirrubina indirecta en bilis

Glucuronidasas

Mucosa

Desconjugacin

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Patogenia
Consumo moderado

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Riesgo de desarrollar clculos de colesterol

Saturacin de colesterol Conversin de colesterol en cidos biliares

Consumo elevado

Riesgo de desarrollar clculos pigmentarios

Patogenia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Contraccin Vesicular Neuropata Autonmica

Vescula lenta o perezosa Enlentecimiento del vaciado vesicular Dismotilidad del Esfnter de Oddi

SNA

Patogenia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Estrgeno / Progesterona

El estradiol y la progesterona circulantes en pacientes cirrla vescula tienen niveles ticos NO biliar retrasndolo Debilitan el vaciado de
(similarmente al embarazo) elevados como para ser implicados en la

formacin de clculos
Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Patogenia

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Se desconoce el origen de los sntomas en stos pacientes

Movilidad y Tamao Migracin al cstico Podran influir Calibre del rbol biliar Impactacin en bacinete
American Journal of Gastroenterology, 2003

Patogenia
Influyen en el desarrollo de sntomas

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Puede precipitar los sntomas

Ectasia

Podra ser la causa de la incidencia incrementada de clculos en EHC

Edad avanzada Sexo femenino Etiologa viral Historia familiar de clculos Tiempo de evolucin de la litiasis Sexo masculino y Cirrosis alcohlica Relacin indirecta Relacin directa

American Journal of Gastroenterology, 2003

Diagnstico
Presentacin clnica Ecografa Colangio-RMI

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

El dolor abdominal es ms comn en stos pacientes que en la poblacin general que posee clculos

Suelen ser suficientes para realizar el diagnstico

La ecografa y la RMI son mtodos preferibles a la CPRE para el diagnstico de coldoco litiasis
Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Colecistectoma

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

NO est indicada en litiasis asintomtica Para litiasis sintomtica se indica por dos motivos

Aliviar el dolor Prevenir las complicaciones

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Colecistectoma Laparoscpica

Colecistectoma abierta por Laparotoma

Manejo Endoscpico

Tratamiento
Colecistectoma Laparoscpica

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Los ndices de mortalidad y morbilidad en pacientes Child A y B con clculos sintomticos han demostrado ser aceptables Pocas adherencias postoperatorias y una recuperacin rpida.

til en candidatos a trasplante heptico

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Colecistectoma Laparoscpica

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Demostr ser ms segura que Laparotoma abierta

Menor sangrado Menor tiempo de ciruga Menor estada de internacin

No existe diferencia significativa en morbilidad e infecciones Los datos disponibles son inadecuados para conclusiones definitivas entre stos dos mtodos
Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

22 publicaciones de 1993 a 2001

400 pacientes con cirrosis sometidos a laparoscopa Child A / B

CONCLUSIN: Los pacientes con cirrosis sometidos a colecistectoma tienen mayor morbilidad. La laparoscopa ofrece ventajas de menor sangrado, menor tiempo de ciruga, y menor tiempo de internacin. Slo 6 Child C

Tratamiento

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

80 ptes 41 Child A 32 Chid B 7 Chid C

38 Laparotoma Abierta
CONCLUSIN: Aunque la laparoscopa es dificultosa, es factible de realizar, relativamente segura, y superior a la colecistectoma abierta. Es importante conocer las caractersticas de la tcnica quirrgica, siendo meticuloso en el manejo perioperatorio.

42 Laparoscopa

Tratamiento
Manejo Endoscpico (CPRE)

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Existe un alto riesgo de mortalidad y morbilidad en la exploracin quirrgica del conducto biliar en pacientes con EHC (>30-50%)

El manejo endoscpico se prefiere cuando existe sospecha de litiasis coledociana

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Manejo Endoscpico (CPRE)

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Son pocos los reportes

Esfinterectoma
Se informa un 15% de mortalidad

Sin esfinterectoma

Dilatacin c/baln
Bajo riesgo de sangrado Para litiasis grandes se requieren mtodos que combinen dilatacin c/baln, litotripsia mecnica y/o esfinterectoma

Tratamiento

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

La combinacin de Esfinterectoma va CPRE asociado a Colecistectoma Laparoscpica es la opcin ms segura en litiasis vesicular y coledociana de pacientes cirrticos Child A y B

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Pacientes Child C

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

Se prefiere una conducta menos agresiva y ms conservadora

No existen ensayos clnicos definitivos para trazar un algoritmo de conducta concreto

COLECISTOSTOMA PERCUTNEA

CPRE

COLECISTECTOMA PARCIAL

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Child C

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

COLECISTOSTOMA PERCUTNEA

Anestesia local No necesita UTI Proporciona inmediata descompresin revirtiendo inflamacin de colecistitis Alivia de sta manera los sntomas Sirve como puente hasta tratamiento definitivo
Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Child C

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

COLECISTECTOMA PARCIAL

Ocasionalmente ha sido recomendada Tanto por va Laparoscpica o Abierta Alta mortalidad Los pocos reportes disponibles NO utilizaron controles

Silva and Wong Journal of gastrointest Surgery, Vol 9, 2005

Tratamiento
Conclusin

Litiasis Vesicular en Enfermedad Heptica Crnica

La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento seguro en pacientes cirrticos Child-Pugh A y B bien seleccionados y con indicacin quirrgica. Pero presenta alto riesgo en pacientes con Child-Pugh C. La indicacin quirrgica en stos debe ser evaluada cuidadosamente y la ciruga debe evitarse a menos que el paciente requiera una colecistectomia urgente por una colecistitis aguda. Los pacientes con Child-Pugh C podran beneficiarse con el drenaje percutneo de la vescula.
Journal of the society of Laparoendoscopic Surgeons (2005) 9 : 311-315

Gracias por la atencin