EL HEMOGRAMA Y SU INTERPRETACIN Dr.

Luis Fernando Vsquez Castillo Introduccin Los elementos celulares del tejido sanguneo son los leucocitos, los eritrocitos y las plaquetas, los que circulan suspendidos en un medio coloide, denominado plasma; sus elementos no estn unidos por sustancias intercelulares, sta peculiaridad permite fcilmente contar el nmero de cada elemento y el poder observarlos en forma individual en el microscopio. Se denomina hemograma, el examen que describe este tejido desde el punto de vista cuantitativo y morfolgico. I. Mtodo

Para la realizacin del hemograma se toma una muestra de sangre de una vena, usualmente del antebrazo; se deben tomar medidas de asepsia para evitar las infecciones y se utiliza un torniquete para favorecer la extraccin, pero teniendo cuidado de no mantener el mismo mucho tiempo antes de efectuar la venopuncin, para evitar errores. La cantidad a extraer debe guardar la proporcin recomendada con el anticoagulante empleado: el EDTA; los tubos usados generalmente estn calculados para extraer 3-4 cc. La muestra se procesa de inmediato en un aparato contador automtico, el cual usa mtodos, para identificar las clulas basados en la impedancia elctrica, complejidad de la clula, etc. Los anlisis que incluyen son: 1. 2. 3. 4. 5. Cmputo de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Cuantificacin de la hemoglobina. Se calcula el hematocrito. Se calculan el VCM, HCM, RDW, VPM y PRD. Se efecta un anlisis diferencial de los leucocitos

El hemograma se completa con una observacin de la sangre al microscopio, se hace un extendido de la misma en un portaobjetos y se tie con colorantes de Romanowsky, se describen los eritrocitos y los leucocitos y se seala si las plaquetas son normales o no. En el pasado las determinaciones se hacan manualmente. 1. La frmula roja Las determinaciones que estudian los eritrocitos son las siguientes: 1. Cuantificacin de la hemoglobina en g/dl. 2. Clculo del hematocrito en cc %. 3. Cuantificacin de los eritrocitos en millones x mm 4. Cmputo de reticulocitos expresados en % 5. Clculo del VCM, HCM, CHCM. 6. Clculo del RDW. 7. Morfologa de los eritrocitos.
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La morfologa de los eritrocitos se efecta indicando las anormalidades observados en el frotis y cuantificndolas en cruces segn la magnitud del fenmeno. En la figura 1 se seala el proceso de descripcin de la morfologa. Los reticulocitos Los reticulocitos son eritrocitos con restos nucleares (fig. 2), se reportan en % o se calcula el nmero absoluto a partir del nmero de los eritrocitos. Para contarlos se utiliza una Figura 1. Las alteraciones del frotis anterior se describen coloracin supravital con azul de metileno, se as: anisocitosis +, macrocitosis +, poiquilocitos +, disean aparatos para su cuenta automtica; plaquetas normales. Hay dacriocitos y se observan eritroblastos. cuando hay aumento importante de los reticulocitos, en la coloracin de Wright del frotis usualmente se describe la presencia de basofilia difusa (fig. 11) El nmero de reticulocitos se aumenta relativamente por la anemia o por la salida prematura de los mismos de la mdula sea en condiciones de produccin aumentada, por lo que a la cuenta se le hacen correcciones, para determinar el ndice reticulocitario, que es una medida de la produccin medular de eritrocitos. A continuacin se seala la forma de calcular este ndice: Reticulocitos corregidos (por anemia) = % de reticulocitos X
Figura 2. Eritrocitos teidos con azul de metileno, donde se observa un eritrocito en estado de reticulocito, en el mtodo manual se cuentan 500 eritrocitos y de estos que porcentaje son reticulocitos.

Hcto paciente / 45

ndice reticulocitario (salida prematura)= Reticulocitos corregidos / 2 (factor maduracin)

Los eritroblastos Los eritroblastos (Fig. 3) son los elementos de la serie eritroctica que tienen ncleo, se cuentan como leucocitos(el aparato automtico no los diferencia por tener ncleo) y se reporta el nmero de los mismos vistos mientras se cuentan 100 leucocitos. Si su nmero es grande, puede alterar el valor real de los leucocitos, como vemos en el siguiente ejemplo Leucocitos 30.000por ul (dato suministrado por el contador) Eritroblastos 200 x c /100 leucocitos (dato reportado por el analista).
Figura 3. Se observan en la imagen cinco elementos nucleados, el eritroblasto se seala con una flecha. Los eritroblastos no se observan en la sangre perifrica normalmente. Se observan adems bandas y un mielocito.

Clculo real de los leucocitos por regla de 3 300 clulas vistas ------------ 100 leucocitos 30.000 clulas contadas --------- x leucocitos X = 10.000 leucocitos

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2. El leucograma El leucograma consiste en un anlisis cuantitativo de la totalidad de los leucocitos y del nmero de cada uno de sus componentes: linfocitos, segmentados, monocitos, basfilos, eosinfilos y otros normales y anormales. El valor de cada tipo de leucocito se puede dar en porcentaje y a partir de este calcular el valor absoluto; hay mquinas contadoras que dan los dos valores directamente. Un ejemplo del lo anterior es el siguiente: en un hemograma se reporta que hay 6000 leucocitos con 30% de linfocitos, por lo tanto e nmero absoluto de estos ltimos es de 1800 por mm3. En el leucograma no solo se incluyen las cuentas de los leucocitos, sino que tambin se describen las anormalidades citolgicas que presenten y si existe la presencia de clulas anormales circulando como linfocitos estimulados o blastos entre otros. 3. Las plaquetas En el hemograma tambin se incluye el anlisis de las plaquetas: 1. 2. 3. 4. 5. 4. El reporte Con los datos obtenidos se hace un reporte similar al siguiente (tabla 1): Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM Plaquetas RDW VPM 7 x 103 mm3 3.45 x 10 mm 9.7 g x dl 29 cc % 85 fl 28 pg 33 % 130 x 103 mm3 13.7 % 11.5 fl
3 3

Se cuentan por mm3 Se observa su nmero en el frotis Se evala el tamao y la morfologa Se observa si hay grumos de plaquetas Se calcula el VPM y PRW

Linfocitos Monocitos Segmentados Bandas Eosinfilos basfilos Linfocitos Monocitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos

18 % 10 % 65 % 3% 3% 1% 1.19 x 103 mm3 0.74 x 103 mm3 4.92 x 103 mm3 0.17 x 103 mm3 0.02 x 103 mm3

Observaciones: plaquetas disminuidas 1+. Eritrocitos normales Tabla 1. Reporte de un hemograma, de una enferma de 56 aos que presenta anemia normocrmica normoctica, con plaquetas bajas, producto de alteraciones de sangrado durante una ciruga de corazn.

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II.

LA INTERPRETACIN DEL HEMOGRAMA

El hemograma debe ser siempre interpretado a la luz de los hallazgos clnicos. Se deben analizar los valores que se expresan en nmeros y la descripcin de las clulas 1 INTERPRETACIN DE LOS VALORES NUMRICOS

Los valores numricos del hemograma se interpretan como anormales si se salen del rango de los promedios ms o menos dos desviaciones estndar. Si estn bajos tendremos condiciones como la anemia, la trombocitopenia, la leucopenia, etc. y si son mayores la eritrocitosis, la leucocitosis y la trombocitosis entre otros. Cada elemento celular se interpreta de la misma forma. En la grfica 1 se analiza esta interpretacin en relacin con la hemoglobina.

Grfica 1. En la grfica se determina que los valores de hemoglobina menores de 12 g/dl en la mujer y de 13 g/dl en el hombre se definen como anemia segn los parmetros de la OMS, pues son valores que estn por debajo del promedio menos 2 .

En la tabla 2, se describen las principales anormalidades cuantitativas del examen de laboratorio en mencin. Parmetro Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM Reticulocitos Leucocitos Plaquetas Aumento Eritrocitosis Eritrocitosis Macrocitosis -------Reticulocitosis Leucocitosis Trombocitosis Disminucin anemia Anemia Microcitosis Hipocroma Hipocroma Reticulocitopenia Leucopenia Trombocitopenia

Tabla 2. Enumeracin de las principales anormalidades numricas del hemograma. En cada alteracin se debe buscar su causa.

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El RDW es una medida de la anisocitosis de los eritrocitos, su mayor utilidad es para la discriminacin entre la carencia de hierro y la talasemia menor beta. Los reticulocitos en adultos van 0,5 a 2,5%, si una persona tiene anemia y sus reticulocitos son normales o bajos, indican que no tiene una respuesta fisiolgica adecuada a la disminucin de eritrocitos, en caso contrario, se plantea la posibilidad de una anemia hemoltica, el ndice reticulocitario se interpreta de igual forma. Los reticulocitos indican, la capacidad de la mdula sea de producir eritrocitos.

Se denomina como leucocitosis (Fig. 4) al hecho que estos elementos se aumenten y puede estar dado por neutrofilia, linfocitosis, eosinofilia, monocitosis o basofilia.; la disminucin se denomina como leucopenia y adems puede ser provocada por neutropenia o linfopenia; adems puede detectarse la disminucin de eosinfilos. Los distintos tipos de leucocitos se reportan en % y en nmero absoluto, con este ltimo valor se determina la patologa existente (tabla 3). Paciente de 55 aos que consulta por masa en cuadrante superior izquierdo y adenopatas cervicales. 150.000 % 95 5 0 0 absoluto 142500 7500 0 0 % 80 15 4 1 Paciente de 16 aos que acude a la consulta por presentar fiebre, odinofagia y enrojecimiento de la garganta. 1500 absoluto 1200 225 60 15

Fig.4 el frotis de sangre perifrica muestra una leucocitosis importante, dada por neutrofilia. El caso corresponde a un enfermo con LMC, que presentaba una historia de cansancio, malestar general y una esplenomegalia grado IV. Sus leucocitos en 250.000 por ul

Historia Leucocitos Diferencial Linfocitos Neutrfilos Monocitos Eosinfilos

Tabla 3. Las tablas anteriores muestran dos hemogramas, ambos con linfocitosis relativa, pero que tomando en cuenta los valores absolutos de linfocitos y neutrfilos, responden a dos situaciones diferentes, una con linfocitosis absoluta y la otra con neutropenia importante.

Los valores de las plaquetas se interpretan como los dems, solo que la presencia de grumos de plaquetas (Fig. 5) y el satelitismo plaquetario pueden explicar la causa de su disminucin. El hemograma es un examen que debe interpretarse conociendo la historia clnica, para explicar los hallazgos que se reportan.

Fig. 5. Un paciente asintomtico referido por trombocitopnica de 60.000 plaquetas por ul, muestra en el frotis grumos de plaquetas, estos grumos son la causa de la disminucin de la cuenta.

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2. INTERPRETACIN DE LA MORFOLOGA Las infecciones, las mielodisplasias, los sndromes mieloproliferativos, la anemia megaloblstica, las alteraciones genticas y otros mecanismos, pueden inducir provocan cambios en la morfologa de todos los tipos clulas sanguneas y que son importantes para hacer diagnsticos. Las alteraciones ms importantes son las que discutiremos a continuacin. A. Alteraciones morfolgicas de la serie eritroctica Los eritrocitos son elementos celulares sin ncleo, tienen forma bicncava (Fig. 6) Los eritroblastos, son eritrocitos con ncleo, que se observan en la mdula sea pero no en la sangre perifrica, su presencia indica la posibilidad de anemia hemoltica, infeccin grave, invasin medular por tumor, fibrosis u otros elementos como parsitos. Fig. 3 Por diversos mecanismos y patologas se puede alterar la estructura de los eritrocitos, las formas resultantes nos ayudan a efectuar diagnsticos. Se denomina ANISOCITOSIS la presencia de eritrocitos de diversos tamaos y POIQUILOCITOSIS la presencia de eritrocitos de formas diferentes a las normales. En la tabla siguiente se mencionan las alteraciones morfolgicas ms frecuentes y sus principales causas, citaremos las ms importantes.
Fig. 6 eritrocito normal

En la tabla 4 y 5 causas ms frecuentes. Alteracin morfolgica

se exponen las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos y sus

Nombre

Causas ms importantes Anemia megaloblstica Hepatopata Mielodisplasias Alcoholismo Hipotiroidismo Aplasia medular

Forma del eritrocito

Macrocitosis Anisocitosis

Microcitosis

Anemias hipocrmicas

Tabla 4. La anisocitosis puede estar provocada por elementos ms grandes o pequeos de lo normal.

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Causas de poiquilocitosis Alteracin morfolgica Nombre

Causas
Esferocitosis hereditaria

Forma del eritrocito

Esferocitos

Pos esplenectoma Anemia hemoltica autoinmune Quemaduras Estomatocitosis hereditaria

Estomatocitos

Cirrosis heptica Hepatopata alcohlica Anemia hemoltica por anticuerpos Carcinomas Uremia CID

Esquistocitos

Hemangiomas Quemaduras Prtesis valvulares Hemlisis de fragmentacin Metaplasia mieloide agnognica

Dacriocitos Poiquilocitosis

Anemias graves

Eliptocitosis hereditaria Anemia megaloblstica

Eliptocitos

Ferropenia Talasemias inespecfico Hemoglobinopata SS

Drepanocitos

Hemoglobina C-Harlem Memphis-S Artefacto de almacenamiento. Deficiencia de P. kinasa Deficiencia nutricional de fosfato.

Equinocitos

Hepatopata y dao renal. S. urmico hemoltico. Quemaduras. Otros dficits enzimticos. Posterior a by pass cardiopulmonar

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Uremia

Keratocitos

Anemias hemolticas microangiopticas Hemlisis por valvulopata cardiaca. Hemangiomas Causas heredadas. Hipo betalipoproteinemia

Acantocitos

Anemia clulas en espuela Mielodisplasias. Pos esplenectoma

excentrocitos
Carencia de hierro Talasemias

Hipocroma Alteraciones del color Anisocroma Policromasia (Basofilia difusa)

Anemia de los procesos crnicos Anemia sideroblstica

Reticulocitosis

Esplenectoma

Cuerpos de Howell Jolly Inclusiones en los eritrocitos Punteado basfilo

Anemias hemolticas Anemia megaloblstica Atrofia esplnica Saturnismo Anemias hemolticas Sndromes mielodisplsicos Dficit de pirimidin - 5` nucleotidasa

Malaria Babesia

Parsitos

Leshmania Bartonella

Tabla 5. Se describen los principales poiquilocitosis y sus causas, as como algunas inclusiones de los eritrocitos y las enfermedades ms importantes en las que se observan. CID: coagulacin intravascular diseminada. S: hemoglobina S. C: hemoglobina C

Reiteramos que la magnitud de los cambios en la morfologa se describe en cruces, usualmente hasta un mximo de cuatro (Fig. 1 y 7). Los eritrocitos pueden formar pilas de monedas (fig. 8), fenmeno denominado rouleaux, motivado por el aumento de la gamaglobulinas, es muy caracterstico del mieloma y otras gamapatas monoclonales o policlonales, pero se puede observar en la anemia hemoltica autoinmune por Ig G, obviamente la historia clnica es fundamental para la diferenciacin; otro fenmeno que se describe en la anemia hemoltica por anticuerpos fros es la aglutinacin de los eritrocitos (fig. 9).

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Fig. 7. Muestra de sangre perifrica que se describe de la siguiente manera: anisocitosis ++, dada por macrocitosis ++. Poiquilocitos +. Se observa un segmentado polilobulado. La muestra corresponde a un enfermo que consult por cansancio, palidez e ictericia, se quejaba adems de adormecimiento de las piernas y dolor. Se le efectu el diagnstico de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12.

Fig. 8. En el frotis de sangre perifrica se observan eritrocitos formando filas o como se les denomina pilas de monedas. El caso corresponde a un paciente de 67 aos con historia de dolor lumbar de meses de evolucin y que alzando u basurero pequeo se le fractur la clavcula, tena un pico monoclonal en la electroforesis de protenas, adems de presentar mltiples imgenes lticas en el crneo, se le diagnstico como Mieloma mltiple.

Fig. 9 Ntese en la morfologa de los eritrocitos como stos se aglutinan, se observa adems un eritroblasto en la esquina superior izquierda. La muestra corresponde a la sangre de un enfermo que consult por acrocianosis, se le encontr plido y con reticulocitos altos. Una prueba de Coombs directa fue positiva y se le hizo el diagnstico de anemia hemoltica por anticuerpos fros.

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B. Alteraciones morfolgicas de los leucocitos Los leucocitos por los mecanismos descritos, pueden sufrir alteraciones que permiten hacer diagnsticos, o sospechar patologas. En la tabla siguiente se describen una serie de alteraciones de los leucocitos que pueden afectar el ncleo o el citoplasma de estas clulas y sus causas ms importantes

Congnita Seudo-Pelger:

Anomala de Pelger Huet

Sndromes mielodisplsicos Sndromes mieloproliferativos crnicos Leucemias mieloblsticas Aplasia medular

Sndromes mieloproliferativos crnicos

Alteracion es nucleares

Mielodisplasia

Ncleos en anillo

Leucemias agudas Alcoholismo crnico Mononucleosis

Hipersegmentacin nuclear

Anemia megaloblstica

Tabla 6. Se enumeran algunas de las alteraciones nucleares que pueden presentar los leucocitos en la morfologa de sus ncleos.

A continuacin se enumeran e ilustran en la tabla 7 las principales alteraciones que se encuentran en el citoplasma y lo que puede representar el que est presente

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Infecciones

Granulacin txica

Quemaduras Carcinomatosis

Sndromes mielodisplsicos

Degranulacin

Leucemias agudas no linfocticas

Sepsis

Alteraciones del citoplasma

Cuerpos de Dhle

Quemaduras Sndromes mielodisplsicos Sndromes mieloproliferativos crnicos.

Vacuolizacin

Infeccin

Cuerpos de Auer

Leucemia aguda no linfoctica

Otras

Anomalas congnitas

Tabla 7. Los leucocitos presentas alteraciones morfolgicas en su citoplasma que nos pueden orientar hacia una patologa especfica, en la tabla se enumeran las principales.

En la sangre, de la serie granuloctica (mieloide, mieloctica), normalmente solo hay segmentados, pero se consideran normales 1 o 2 bandas, la presencia de ms de estas y o de otros elementos inmaduros de la serie como metamielocitos, mielocitos, o promielocitos se describe como DESVIACIN A LA IZQUIERDA. Si a la desviacin a la izquierda se le asocia la presencia de eritroblastos, se habla de un cuadro leucoeritroblstico (Fig. 3). Las infecciones bacterianas, alteran el hemograma de varias formas, una es provocando neutrofilia, con desviacin a la izquierda y la presencia de granulacin txica, cuerpos de Dhle y vacuolizacin de los neutrfilos. Hay leucocitos que son anormales y denotan patologas especficas, a continuacin se enumeran los principales:

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Leucemias agudas

Blastos

Sndromes mielodisplsicos Leucemia mieloide crnica

Clulas peludas

Leucemia de clulas peludas

Prolinfocitos

Leucemia de prolinfocitos

Linfocitos atpicos

Fases leucmicas de linfoma

Clulas plasmticas

Leucemia de clulas plasmticas.

Mononucleosis infecciosa

Linfocitos estimulados

Citomegalovirus Varicela Otros

Clulas de Szary

Linfoma cutneo de clulas T

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C. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS El aumento de las plaquetas se denomina trombocitosis y su disminucin se denomina trombocitopenia, las plaquetas se observan en el frotis, si estn altas o bajas y se evala el fenmeno en cruces. Cuando hay trombocitopenia se debe observar si hay grumos de plaquetas (seudo trombocitopenia fig. 3), o si estas estn adheridas a los leucocitos (satelitismo plaquetario), pues estos fenmenos son causas falsas de trombocitopenia. Hay trastornos plaquetarios que afectan la morfologa de los trombocitos, dando plaquetas grandes como las que se observan en algunas enfermedades hereditarias, otras alteraciones son la degranulacin de las plaquetas, plaquetas hialinas como las que se observan en con los sndromes mieloproliferativos crnicos como el que se ilustra en la fig. 10.

Fig. 10 Alteracin de la morfologa de las plaquetas en un enfermo con un sndrome mieloproliferativo crnico. Ntese el tamao de las plaquetas con respecto a los eritrocitos

III. UTILIDAD CLNICA DEL HEMOGRAMA El hemograma es un examen que es solicitado en la prctica clnica por varios motivos entre los cuales podemos citar:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Examen de escrutinio. Estudiar un paciente con sospecha clnica de anemia o que tiene dicha alteracin. Comprobar la sospecha clnica de si un enfermo tiene enfermedades hematolgicas. Evaluar la respuesta a tratamientos. Evaluar la evolucin de una hemorragia. Estudiar problemas de sangrado (plaquetas).

Con los parmetros del hemograma nos podemos ayudar para aclarar diagnsticos, siempre teniendo en cuenta la historia clnica. En el caso de las anemias el hemograma nos ayuda para llegar a un diagnstico de alguna de las siguientes formas. 1. 2. 3. 4. Clasificar anemia segn color y tamao. Identificar si la anemia es hemoltica. Sospechar si esta en relacin con una patologa medular. La morfologa nos puede permitir hacer un diagnstico.

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En la siguiente tabla 9, resumimos la utilidad de la clasificacin de las anemias segn el tamao y el color y se expresan las principales causas de cada caso.

Anemia Parmetro VCM HCM Causas

Microctica e hipocrmica Disminuido Disminuido Carencia de hierro Talasemias Anemia de los procesos crnicos Anemia sideroblstica

Normocrmica normoctica Normal Normal Carencia de Fe temprana Anemia de los procesos crnicos Anemia de insuficiencia renal Otras

Macroctica Elevado Reticulocitosis A megaloblstica Alcoholismo Hipotiroidismo Hepatopata S mielodisplsico A. aplstica

Tabla 9 clasificacin de las anemias segn el tamao y color de los eritrocitos, se consideran las principales causas de cada tipo de anemia, El anlisis del hemograma debe hacerse a la par de la historia clnica, por ejemplo un hemograma puede mostrar una anemia con VCM normal , valor que pudo ser modificado por una transfusin sangunea; un paciente con hipocroma y microcitosis puede tener elevacin de los reticulocitos, confundiendo el cuadro con una talasemia, pero la historia cuidadosa puede darnos el dato que el enfermo recibi tratamiento con hierro previo a que se le efectuara el examen; una hemorragia importante que aconteci una semana antes puede confundirse con una anemia normoctica normocrmica con reticulocitos altos que tambin puede falsamente sugerir hemlisis. En el anlisis de una anemia microctica hipocrmica son importantes adems del hemograma los datos de la historia clnica, por ejemplo una mujer con sangrados menstruales importantes, con el antecedente de pica sugiere que la causa sea la ferropenia, un paciente tratado con hierro en mltiples ocasiones, con una hemoglobina estable, historia familiar y adems la presencia de punteado basfilo y reticulocitos altos sugiere b talasemia menor. Una anemia hemoltica puede sospecharse con alguno de los siguientes hallazgos: 1. Presencia de basofilia difusa 2. Presencia de hallazgos morfolgicos sugestivos de algn cuadro hemoltico 3. Cmputo elevado de reticulocitos 4. Cuadro leucoeritroblstico Debemos recordar que otras causas de reticulocitosis son las anemias con deficiencias nutricionales (hierro, flico y vitamina B12), cuando reciben tratamiento adecuado y los sangrados importantes, en estos casos la respuesta reticulocitaria se da aproximadamente al 5-7 da.

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A continuacin ponemos algunos otros ejemplos de morfologas que plantean etiologa 1. 2. 3. 4. Eritrocitos de formas especiales: a. a. drepanocitos Anemias hemolticas microangiopticas Eritrocitos fragmentados. Sospecha clnica de hemlisis. a. Basofilia difusa Identificacin de la anemia hipocrmica

una

La morfologa es til, para el diagnstico por ejemplo el diagnstico de una anemia hemoltica de fragmentacin solo de puede efectuar viendo el frotis de la sangre perifrica, (Fig. 12) en la cual se observa una anisocitosis dada por microcitosis y macrocitos con basofilia difusa (1) y la presencia de poiquilocitos, con esquistocitos (2), clulas en casco alemn, keratocitos (3), esta condicin puede verse en varias patologas entre las cuales citamos: prpura trombtica trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, sndrome de HELLP, coagulacin intravascular diseminada, prtesis valvulares cardiacas y hemangiomas A continuacin se discuten algunos hemogramas con datos de historia clnica:
Fig. 11 La muestra de sangre corresponde a un paciente de 66 aos que consult por cansancio, palidez y sensacin de pesantez en el cuadrante superior izquierdo. Se le detect la presencia de un bazo III. El frotis muestra que hay anisocitosis y basofilia difusa, sinnimo de reticulocitosis, notndose adems la presencia de esferocitos. Se observan adems linfocitos maduros de escaso citoplasma, que eran positivos para los antgenos CD 5 y CD 20. El caso corresponde a una anemia hemoltica autoinmune, secundaria a una leucemia

linfoctica crnica

Fig. 12 El caso corresponde a un joven de 14 aos, que present un cuadro de desorientacin sbito, con periodos de recuperacin de su lucidez, la exploracin no mostr dficit neurolgicos, estaba plido. Las pruebas de coagulacin normales, lo mismo que la creatinina. La hemoglobina en 4.5 g x dl, las plaquetas en 25.000, con la morfologa que se muestra. Se hizo el diagnstico de prpura trombocitopnica trombtica y se indic como tratamiento plasmaferesis

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Fig. 13 Una paciente de 20 aos que acude al mdico por cansancio, se le not un leve tinte ictrico y un bazo II. Tena anemia. En el frotis se observa la presencia de anisocitosis dada por macrocitosis con basofilia difusa importante, se observan adems esferocitos y eritroblastos, el cuadro plantea la posibilidad de esferocitos hereditaria o anemia hemoltica autoinmne por Ig G. La sospecha de hemlisis basada en la reticulocitosis que se por la basofilia difusa. El conteo de reticulocitos fue de 30%

Se denomina pancitopenia la disminucin de las tres lneas celulares de la sangre. En estos casos se debe diferenciar si la misma es de origen central o perifrico. Algunas causas de pancitopenia son las siguientes: 1. Origen central a. b. c. 2. a. Anemia megaloblstica Leucemia aguda Sndromes mielodisplsicos Hiperesplenismo

Origen perifrico

A continuacin se analizan posibilidades de diagnstico en pacientes con anemia y alguna otra alteracin del hemograma. Se entiende por citopenia la disminucin de una serie de la sangre: anemia, trombocitopenia o leucopenia, todas las series bajas, ya se dijo se denomina pancitopenia.

Cuadro leucoeritroblstico
Infeccin grave Anemia hemoltica Invasin medular Cncer Parsitos Fibrosis Otros

Desviacin a la izquierda + eritroblastos

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Sospecha de enfermedades medulares en pacientes con anemia.

Citopenias Anemia aplstica Anemia megaloblstica Leucemia aguda S. Mielodisplsico

Historia clnica Disminucin de la hemoglobina

Citopenias con displasia Con leucocitos anormales Con aumento de leucocitos

S. Mielodisplsicos

Leucemias agudas, de clulas Peludas, de prolinfocitos, etc. Segn morfologa: LLC, LMC, otros

Otras causas de citopenias

Trombocitopenia y fragmentacin de los eritrocitos Citopenias y esplenomegalia Anemia y trombocitopenia inmunes
PTT S. Urmico hemoltico S. De HELLP Valvulopatas CID OTRAS

HIPERESPLENISMO

Sndrome de Evans

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