UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGA

CARIES DENTAL ALUMNOS : LUIS E. MANRIQUE ANCO SUSAN S. MEDINA VERA KELLY C. QUINTANILLA CARI RUBI F. YAJA LAURA

CURSO

SEMINARIO DE INVESTIGACION

CICLO

IX CICLO

TACNA-PERU 2010

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INDICE

1. CONCEPTO: 2. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. ANAMNESIS: EXAMEN CLINICO EXAMENES COMPLEMENTARIOS DIAGNOSTICO CLINIO PRESUNTIVO DERIVADO A CLINICA DE: FIRMA TRATAMIENTO REALIZADO MEDICACION EPICRESIS FIRMA NORMATIVA

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3. IMPORTANCIA 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION La historia clnica es un instrumento mdico legal, de gran utilidad para el personal del rea de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una herramienta til en el centro de salud donde se labora (pblico o privado); como de orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia clnica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado del trabajo medico en el paciente, la realizacin de la fase cognoscitiva de la relacin mdico paciente, el cual tendrn un anlisis o sntesis que ser conocido como diagnstico y tratamiento. La historia clnica ha sido definida de muchas maneras se ha define como un documento fundamental en que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene en su relacin directa y tcnica con los pacientes, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relacin ordenada, detallada y cronolgica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el paciente abandona el centro asistencial. Se llama expediente mdico ...Por ser un documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuacin profesional que se le brind a ese paciente, es que se transforma en un verdadero expediente..., es decir utiliza la palabra expediente para referirse al conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clnica siempre est acompaada de radiografas, estudios de laboratorio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc. Rescatando otra definicin, un doble significado: el objetivo de la historia clnica y el punto de vista legal (Documento): Podemos decir que el expediente mdico de un paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el mdico consigna y conserva las informaciones que asegurarn a su paciente la continuidad de

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los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la prolongacin de la memoria del mdico. Se convierte as en la mejor fuente de informacin para evaluar la calidad de la atencin brindada al paciente siendo un derecho de ste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza. El odontograma, a diferencia de las historias clnicas mdicas posee un formato o diseo predeterminado al cual el profesional debe adaptarse. El propsito del presente trabajo consiste en establecer si la ficha dental, (comnmente utilizadas en la labor cotidiana del Odontlogo), cumple las funciones de historia clnica y su repercusin en el mbito jurdico.

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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA 1.- CONCEPTO : La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnstico y un mdico hbil generalmente llega a un diagnstico por lo menos tentativo al obtener la historia clnica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1 La historia clnica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.2 Al llegar el paciente al consultorio dental recibe una ficha para que suministre sus datos personales. All el paciente escribir su nombre, edad, direccin profesin u ocupacin y otros datos personales como quin lo recomienda? Atenciones profesionales anteriores y el motivo de la consulta. 3.- Finalidad: La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

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Manual de propedutica mdica - Abson - El manual moderno 2003 http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm

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Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica: a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdicosanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d.- Mdico-legal:
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Se trata de un documento pblico porque cualquier trabajador del mbito de salud o legal lo puede revisar y semipblico por que la historia no puede ser extrada del centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un acceso limitado. Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.

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Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

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Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de gestin de los servicios clnicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin

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Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.3

4- Caractersticas de la historia clnica:

1.- Confidencialidad

El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad. El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona. El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. 2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
Criado del Ro M T; Seoane Prado J. Aspectos mdicolegales de la historia clnica, Madrid, 1999.
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3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. 4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley General de Sanidad. 5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.4 5.- Requisitos de la historia clnica: 1.- Veracidad La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental. 2.- Exacta

Aull Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la historia clnica. Madrid, 1997.

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3.- Rigor tcnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institucin. 4.- Coetaneidad de registros La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia prestada al paciente. 5.- Completa Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. 6.- Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado.5

6.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA: Existen diferentes tipos de fichas o historias clnicas segn la especialidad del odontlogo, sin embargo una historia clnica mdica odontolgica debe constar de:

http://www.ub.es/fildt/edc17.htm

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6.1 ANAMNESIS: Serie de preguntas lgicas y ordenadas con el fin de investigar hechos, circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente, amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio segn el orden y las partes establecidas. En esta parte se considerar Apellidos y nombres. Domicilio. Edad Sexo Ocupacin Estado civil Telfono Grado de Instruccin

6.2 CUESTIONARIO DE PREGUNTAS: El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le

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moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, as que se debe ser corts y atender primero la dolencia actual del paciente y despus llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Antecedentes del estado de Salud General: Se debe escribir cronolgicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la entrevista y despus llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomiendan anotar todo en el interrogatorio. CARDIOVASCULAR Insuficiencia cardiaca Hipertensin Ictus Paro cardiaco Fiebre reumtica Aneurisma Angina de pecho Ciruga o transplante RESPIRATORIO Neumona Asma Sinusitis Enfisema Alergias TBC HEMATOLOGICO Anemia Hemofilia Leucemia

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NERVIOSO Glaucoma Epilepsia DIGESTIVO Gastritis Hepatitis Cirrosis ENDOCRINO Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo GENITOURINARIO Insuficiencia renal VIH Sfilis Herpes OTROS. Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podr darnos la molestia que tiene no dndonos algunos sntomas previos importantes, por lo que se le pedir que se explique mejor amablemente con la pregunta podra hablarme ms de ello? el paciente por si slo describir ms completamente la sintomatologa. He aqu las preguntas bsicas para un interrogatorio ms sencillo y completo: Inicio del sntoma. Cundo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia. Qu? Exactamente qu es lo que siente, apareci sbitamente o presento algunos sntomas previos, su estado general desde la molestia.

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Dnde? Que parte del cuerpo, alguna extensin de la molestia. Por qu? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba realizando cuando pas. Evolucin. Cmo? Variaciones, mejor o empeor, evoluciono rpida o lentamente. Cundo? Desde que apareci, cunto cambio el sntoma? Por qu? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha empeorado. Qu ms? Otros sntomas.

Estado actual. Qu? Cmo es el sntoma ahora?, como se siente, otros. Dnde? Se ha extendido el sntoma, se ha reducido el rea. Por qu? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.

Despus se proseguir con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicacin con el paciente, si no, deber superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas tambin lo sean. Se obtendr informacin sobre los siguientes parmetros. Salud general y registro del peso corporal

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Enfermedad de la niez Enfermedades de la edad adulta Lesiones Operaciones Inmunizaciones Medicamentos anteriores y actuales Resumen de hospitalizacin previas

En nios y lactantes Informes sobre el nacimiento Registro obsttrico de la madre

La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2. Enfermedades con tendencias familiares, como son asma, epilepsia, o locura. hipertensin, cardiopata, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cncer, migraa,

Despus se realizar la revisin de sistemas, en este interrogatorio las preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas sern sntomas o afecciones. Para cada una debern determinar, por lo menos, cuando se presentaron y si dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.

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La historia personal es menos especficamente mdica que las otras partes de la historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio, por lo mismo es ms fcil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia, para obtener una historia ms completa se recomienda realizar el cuestionario de manera organizada comenzando del nacimiento, cronolgicamente hasta la actualidad. Por ltimo se deber realizar una revisin de la historia clnica cada que se vea al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se intentarn cubrir los siguientes objetivos a) Obtener informacin de la evolucin del paciente. b) Descubrir algn problema nuevo. c) Mantener la relacin con el paciente. Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizar una historia interina que es una historia inicial modificada. Es importante tambin hacer preguntas sobre si alguna fue hospitalizado, si esta bajo algn tratamiento mdico y cual es, si le han realizado transfusiones sanguneas si est recibiendo medicacin y porque.  El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha sufrido alguna patologa con anterioridad y cual era; y as tener en consideracin al momento del acto odontolgico.  Es bsico saber cul es el medicamento que toma en la actualidad para que no interfiera con la medicacin dada en cualquier procedimiento odontolgico.

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Para mujeres: es necesario saber si utiliza algn mtodo anticonceptivo, si est embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto. Antecedentes del estado de salud odontolgica: En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontolgicos realizados anteriormente. Hbitos nocivos: es necesario para saber a que nos podramos estar enfrentando Hbitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo dental, cepillos interproximales y colutorios 6.3 EXAMEN CLNICO: La evaluacin o examen fsico consiste en establecer un factor bsico de riesgo mdico pero sin necesidad de llegar a un diagnstico definitivo antes de emprender un tratamiento dental. El examen fsico es muy importante ya que establecer el juicio acerca de las condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los mtodos, procedimiento o tcnicas que se utilizan son bsicamente la palpacin, percusin y auscultacin. El examen fsico debe convertirse en una norma asistencial debido a los

mayores riesgos de morbilidad y mortalidad entraan los tratamientos dentales prolongados, as como la adopcin de tcnicas de sedacin, anestesia general y la atencin de un mayor nmero de pacientes geritricos con las mltiples enfermedades que pueden presentar. La evaluacin correcta nos evitar complicaciones posteriores desagradables. La finalidad de la evaluacin fsica es determinar la aptitud fsica y emocional del paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes de hacerlo debemos requerir consulta mdica. El odontlogo tiene la

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responsabilidad de consultar con el mdico cuando est indicado y de guiarse por su asesoramiento, pero actuando con criterio amplio, analizando con l su plan de tratamiento y los problemas que podran ocurrir. En gran parte la consulta con el mdico introduce ligeras modificaciones en el plan de tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo. El odontlogo debe realizar un examen fsico completo detallado especialmente si va a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario tambin puede conllevar complicaciones. Cuando se realiza una consulta mdica o interconsulta el odontlogo deber: Recibir la opinin del mdico con criterio amplio. Estar preparado para exponer su plan teraputico y comentar los problemas que se anticipan. No consultar sin antes haber realizado una evaluacin fsica completa. El odontlogo es el nico responsable de su plan teraputico y de los riesgos del tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el mdico. Si el odontlogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es l; ya que el mdico aconseja pero no dirige. En si el examen clnico es un conjunto de procedimientos de exploracin clnica que se aplican al paciente una vez interrogado. a) Inspeccin. Se hace por medio de la vista, y son la inspeccin general, por medio de la vista y sin preparacin previa; inspeccin local, atencin a la zona con molestia; inspeccin directa, realizada entre el ojo regin observada; inspeccin armada, se utilizan aparatos; inspeccin esttica, se lleva a cabo

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cuando el individuo esta en reposo; inspeccin dinmica, cuando el paciente realiza alguna actividad b) Palpacin. Se lleva a cabo despus de la inspeccin y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades fsicas de los tejidos, as como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpacin se divide en: palpacin directa, se efecta con la mano directamente sobre el paciente; palpacin indirecta, cuando es una zona poco accesible al mdico y realiza la auscultacin con aparatos; palpacin superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo; palpacin profunda, a los elementos profundos como los viscerales, seos, etc; palpacin de cavidades o tacto, se introduce el dedo ndice o medio o ambos para apreciar el estado de un rgano c) Percusin. Se practica golpeando levemente una regin determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusin se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo especial. d) Auscultacin. es el mtodo que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del respiratorio, auscultacin directa o inmediata, se realiza directamente con el odo pegado a la regin a explorar; auscultacin indirecta se realiza a travs del estetoscopio.

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Examen fsico general: 6.3.1Signos vitales. Los signos vitales universales son, la tensin arterial, pulso, respiracin y temperatura. Las cifras normales de la tensin arterial son, entre 110 y 120 mm de mercurio (Hg) de mxima o sistlica y de 60 a 80 mnimas o diastlicas. Es la cantidad de sangre bombeada por el corazn en un minuto y la resistencia ejercida por los vasos arteriales ante el flujo sanguneo, la sstole es la fuerza con la cual la sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto mximo audible por el estetoscopio. La fase diastlica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido ms tenue o apagado. La tensin puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea, tibia y peda. La frecuencia del pulso es la traduccin de la frecuencia cardiaca, la cifra normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansin y contraccin de las paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo sanguneo originado por la sstole y la distole. Se registra sobre una arteria superficial como la radial, cartida, humeral, femoral y peda. En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar que se compone de dos partes, inspiracin fase en que entra el aire a los pulmones expandindose as los msculos respiradores y el diafragma; espiracin, es la salida del aire de los pulmones, se desecha el CO2. La temperatura corporal las cifras normales son entre 36 C y 37.3 C. Es el resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos y la actividad fsica, el centro termorregulador se localizan en el hipotlamo. 6.3.2 Objetivos.

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Se aprender el mtodo correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia clnica. Se manejarn los instrumentos necesarios para tomar signos vitales. Se adiestrar en la exploracin bucal. Se conocer el mtodo clnico as como la historia clnica.

Material. Termmetro Estetoscopio Lmpara para los ojos. Reloj Guantes Mascarilla Mtodo Tensin arterial: se coloca al paciente en una posicin cmoda se le descubre el brazo se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulacin se coloca el estetoscopio en la arteria se infla el brazalete se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones

Temperatura: se revisa que el termmetro tenga la temperatura baja se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra el hombro si es axilar

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se coloca el termmetro se esperan tres minutos se retira el termmetro

Frecuencia respiratoria: se mantiene al paciente en posicin cmoda y relaja se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se d cuenta, se le distrae.

Pulso: se toma la mueca del paciente (en este caso) se localiza el pulso se cuentan por minuto

Exploracin bucal: se le pide al paciente tomar asiento en la unidad se coloca uno su barreras de proteccin (guantes, mascarillas, lentes) se le infirma al paciente que se la va a hacer se observa en el paciente las caractersticas fsicas se anotan observaciones se comienza la exploracin en la cavidad bucal se le da una pastilla reveladora se cuenta el ndice se placa dental se pasa el explorador buscando caries se cuentan las piezas ausentes y obturadas se le informo al paciente el resultado.

6.3.3 El examen fsico es general regional y local. 6.3.3.1 General.- Es el examen de la salud general del paciente

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6.3.3.2 Regional.- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el silln dental, podemos obtener datos sobre su actitud, problemas fsicos que son obvios a la simple vista. Cara: Al observar y palpar la cara, el operador podr apreciar si el paciente presenta asimetra facial producto de patologas infecciosas, de ganglios edematosos hper o hipotona muscular, o traumatismos

En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones pigmentadas (mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras, eritemas, ndulos, quistes y cicatrices. La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales. En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la palpacin, siendo mviles o fijos a los tejidos adyacentes. Para su exploracin se recomienda la palpacin bimanual, es importante practicar la inspeccin completa sin obviar alguna Cadena Ganglionar : se requiere saber la ubicacin anatmica de las cadenas ganglionares, y se procede de la siguiente manera:

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Palpacin del lado

izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente, coloca la mano izquierda sobre la cabeza del paciente segn al para sea palpar, movilizarla necesario

haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el lado izquierdo con el fin de relajar el esternocleidomastoideo. (tambin es cmodo palpar los ganglios del cuello colocndose detrs del paciente). Con los dedos ndice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente de manera superficial cada regin con un movimiento circular (occipital, retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical posterior y anterior). Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano izquierda. Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir tamao, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o superficiales, y/o a otros ganglios. Palpacin de laringe, traquea y tiroides: para la palpacin de esta estructuras , el paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede aproximadamente a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrs del paciente, procede a palpar de la siguiente manera:

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El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y que los dedos ndice y medio (y anular a veces) en la lnea media se palpe el cartlago tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a la vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la horquilla esternal. Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lbulo derecho: sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe palparse del lado izquierdo. En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos inmviles sobre lo que se cree es la glndula y se le pide al paciente que trague saliva o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glndula tiroides. Si lo que se palpa asciende con la deglucin, se confirma la sospecha. Es necesario describir el tamao, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o no de ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin. 6

ARTICULACIN TMPORO-MANDIBULAR Para el examen de la articulacin tmporo-mandibular. Proceemos de la siguiente manera:

http://webdelprofesor.ula.ve/medicina/ivanda/CUELLO/cuello.htm

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Se ubica los dedos delante por del orificio auricular, mientras se le pide al realice apertura y cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones que el paciente posee. paciente que

En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos, iatrognias profesionales. Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la palpacin de la regin tiroidea. Podemos palparla colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que el paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo

Local.- Es el examen bucodentario.

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Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parmetros categricos, difcilmente el odontlogo omitir algn problema, ejemplo anotar: problemas periodontales, problemas endodnticos, protsicos etc. y en base a ellos se elabora el plan de tratamiento. LABIOS Y COMISURA LABIAL En este momento a la exploracin clnica uno busca la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo. Pacientes con antecedentes de Labio leporino. Se debe de observar tanto labio hmedo como seco, se deben de palpar para descartar la presencia de quistes o ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras como aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herptica o Herpes simple, entre otros. Para realizar la exploracin se le pide al paciente que abra la boca y relaje los labios, estos con una gasa hmeda se estiran.

Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la dimensin

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CARRILLOS Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo bucal, se aprecia la coloracin y texturas de los mismos. Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter benigno conocidas como Grnulos de Fordyce

ENCIAS.- Es importante verificar el cambio de coloracin, forma, tamao y textura de las encas, las caractersticas no normales nos indican procesos gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca

MAXILARES.- De igual manera la inspeccin de los maxilares, los cuales a la palpacin debern tener continuidad, descartando las asimetras de los mismos, siendo los casos de exostosis el nico indicador de normalidad en ellos PALADAR DURO Y BLANDO.- Para el paladar duro y blanco, la inspeccin directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la

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porcin anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos. Existe de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel lingual se les diagnostica como Torus mandibular

En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal.

PARED POSTERIOR BUCAL La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los pacientes. Las amgdalas mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados del pliego palatogloso y palatofarngeo.

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El aumento excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de reactividad o tumoraciones. Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por detrs de la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia delante y abajo, pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la exploracin LENGUA.- Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de papilas filiformes, fungiformes, circunvaladas, folceas.

PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los pliegues sublinguales o carnculas que forman una "V" que apunta hacia los dientes anteriores, terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edntulos, la mayora presenta este piso de boca edematoso

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DIENTES Y OCLUSION.- Con respecto a los tamao, forma y nmero, oclusin7

dientes descartamos las

patologas comunes como prdida de sustancia descalcificacin, anomalas en

6.4 HISTORIA DENTAL Y PRINCIPAL MOLESTIA Est dividida en tres componentes: a) Historia de la molestia principal.- Se anota con las palabras textuales del paciente., el objetivo es que el paciente sienta que sus problemas han sido reconocidos por el odontlogo, anotando la molestia principal en la historia ,el odontlogo se asegura que no la omitir de la lista de los problemas. Una breve historia dental previa nos puede suministrar informacin til como el nmero y frecuencia de las visitas dentales anteriores reflejan la conciencia dental del paciente. Preguntas sobre episodios previos de restauracin fracturadas, trauma, infeccin, sensibilidad, dolor, prdida de piezas pueden guiar al odontlogo en el examen clnico y radiogrfico.

b) Examen clnico local.- La evaluacin intraoral debe comprender el examen del periodonto, denticin y oclusin, puede incluir examen radiogrfico y pruebas auxiliares.

Elementos del examen clnico.-

1.- Evaluacin de la denticin:

http://bvs.sld.cu/revistas/abr/v39_2_00/abr09200.htm

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Evaluacin del riesgo de caries y placa. Evaluacin de caries. Evaluacin de la pulpa. Evaluacin de las restauraciones presentes. Evaluacin de la oclusin. Evaluacin de la atricin y abrasin. Evaluacin de integridad dentaria y fracturas. Evaluacin de la esttica.

2.- Evaluacin del periodonto.Evaluacin activa de la enfermedad. Evaluacin de la estructura y hueso de soporte. Evaluacin mucogingival.

3.- Evaluacin Radiogrfica.

1.- Evaluacin de la denticin:

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a.- Placa y riesgo de caries.- La determinacin del nivel base de placa proporciona un fundamento para la comunicacin con el paciente u otros odontlogos y permite avaluar la higiene oral a travs del tiempo.

Es importante para establecer un pronstico para el cuidado restaurador y decidir cual tratamiento aplicar para su rehabilitacin definitiva. Se debe instruir al paciente sobre la tcnica de remocin de placa. Los pacientes que muestran actividad cariosa significativa necesitan una evaluacin ms exhaustiva incluyendo reconocimiento diettico para tratar de variar la dieta cariognica. b.- Evaluacin de la caries.- Evaluar las caries de superficies lisa y las caries de fosas y fisuras. El diagnstico de la caries involucra el examen clnico y el examen radiogrfico.

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El examen clnico puede ser tctil y visual. En el tctil se rodea los dientes con un explorador teniendo mucho cuidado pues se puede provocar una cavitacin en una fosa o fisura desmineralizada impidiendo la remineralizacin. La observacin visual de un diente limpio y seco es un mtodo ms seguro y no destructivo. Se utiliza fibra ptica para la transiluminacin y de sta manera se visualiza la caries

c.- Evaluacin de la pulpa.- Los dientes con caries extensas deben ser revisados para comprobar la vitalidad pulpar.

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Pruebas Trmicas: Fro o calor La aplicacin de fro es un mtodo valioso de la prueba de vitalidad. Se puede aplicar aire fro, un lpiz de hielo (hecho con agua congelada dentro de un cartucho de anestesia) o una torunda de algodn saturada con un refrigerante en aerosol como el diclorotetrafluoretano. No se debe usar hielo seco o nieve de dixido de carbono, pues son extremadamente fros y pueden daar el esmalte o las restauraciones de cermica por medio de un choque trmico.

Aplicacin de calor: Consiste en la aplicacin de gutapercha caliente

Elctricas: Para evaluar la vitalidad pulpar se utiliza el pulpmetro. (este aparato tiene sus limitaciones puesto que solo nos va a determinar cual tejido en el interior de la pulpa siente la corriente elctrica). Un registro alto puede ser debido a la presencia de pulpa parcialmente necrtica o de extensa dentina reparadora o puede ser resultado de un sobre contacto entre el diente y el pulpmetro. Adems de esto el inconveniente es que no debe ser usado en

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medio hmedo o sobre dientes con restauraciones metlicas interproximales a menos que se tomen medidas para aislar los dientes adyacentes.

Modo de aplicacin: Colocacin de pasta dentfrica en la cara vestibular de un incisivo central superior derecho a ser evaluado por la prueba elctrica mediante el pulpmetro . El gel o pasta dentfrica sirven como conductores viscosos de la electricidad. Momento en que se cierra el circuito en la prueba elctrica, la paciente debe hacer contacto con su mano en la base metlica del pulpmetro y el operador debera de preferencia no emplear guantes de ltex para el examen. No debe usarse en pacientes con marcapasos

Otro medio de probar la vitalidad pulpar es la "prueba cavitaria". Se realiza el corte o preparacin de la dentina con una fresa; si se produce dolor o sensibilidad cuando la dentina es cortada se comprueba la vitalidad y se prosigue el tratamiento despus de aplicar anestesia.

d.- Evaluacin de las restauraciones presentes.- Se debe evaluar: La integridad estructural.- Si est intacta, o si hay fracturas o presencia de lneas de fractura o prdida de un trozo se sustancia obturadora lo que puede llevar al cambio de la restauracin.

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Brecha marginal.- Pocas restauraciones tienen mrgenes perfectos, es difcil determinar cual es el punto en el cual la brecha marginal indica que debe sustituirse, por ejemplo una brecha en una restauracin de amalgama no necesariamente indica que ha de sustituirse, debido a que los mrgenes de la restauracin se sellan con los productos de corrosin, pero si encontramos acumulacin de placa en los mrgenes, o si existen signos de recidiva de caries deben ser reemplazadas. En restauraciones que no se sellan por los productos de corrosin y en los cuales penetra la punta de un explorador bien afilado deben ser sustituidos como es el caso de restauraciones con resina compuesta.

Forma anatmica.- En este punto, no necesariamente se cambian las restauraciones que no se cien a la anatoma del diente sino aquellos que al no haber sido restauradas anatmicamente han causado patologas en la cavidad oral.

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Relacin salud periodontal - restauracin.- Se debe evaluar el efecto que tienen las restauraciones presentes sobre la salud periodontal. Observamos: salientes interproximales, invasin sobre la zona de unin llamada "espacio biolgico" (es decir el rea de aproximadamente 2mm. en la dimensin apico coronal ocupada por la adherencia epitelial y el tejido conectivo). Si las restauraciones se extienden vertical u horizontalmente ms all del borde cavo superficial pueden ocasionar inflamacin del periodonto. En el caso de obturaciones sobreextendidas, se remueve el excedente, solucionando as las patologas. En dientes anteriores se debe observar, la circunferencia cervical de la restauracin que pueden ocasionar inflamaciones gingivales.

Contactos oclusales e interproximales.- Todos los contactos interproximales deben ser evaluados con hilo dental. Dos contactos oclusales deben ser evaluados para examinar si estn creando alguna alteracin o si cumplen con la funcin masticatoria. Si hay trauma oclusal deben ser alteradas o sustituidas si es necesario para resolver el problema. As mismo si hay infraoclusin hay que corregirlas para evitar la erupcin de los dientes antagonistas.

Caries. - Para detectar las caries el odontlogo debe usar un examen visual, tctil y radiogrfico. Un rea radiolcida alrededor de una restauracin radioopaca o la presencia de estructura dentaria blanda indica caries. La pigmentacin en las reas marginales puede indicar filtracin en algn grado. En restauraciones anticariognicas como los compmeros o ionmeros indica la necesidad de reemplazo de la restauracin. En caso de amalgamas hay que aplicar criterio clnico pues los productos de la corrosin pueden ser la causa de las pigmentaciones an en ausencia de caries. Cuando no existe comunicacin

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entre el rea manchada y el borde cavo superficial se sospecha de caries. Si la pigmentacin es amarillo o marrn se debe cambiar la restauracin.

Esttica.- la evaluacin esttica es muy subjetiva. Algunos de los problemas estticos ms comunes observados en algunas restauraciones son:

Exposicin del metal. Pigmentacin o color poco satisfactorio de las restauraciones estticas. Contorno deficiente en las restauraciones. Respuestas del tejido periodontal en las restauraciones anteriores.

Oclusin y desgaste.- Se debe evaluar: y Interferencias oclusales.- Se deben observar: y Signos y sntomas de patologa oclusal por discrepancia entre oclusin de relacin en relacin cntrica y mxima intercuspidacin (por ejemplo movilidad, excesivo desgaste de los dientes en las reas de interferencia entre RC y MI o dolor del ligamento periodontal. Necesidad para restaurar la mayora de la oclusin posterior. No es necesario retirar todas las restauraciones posteriores basta con un ajuste de solamente unos pocos contactos oclusales. y Contactos oclusales.- El nmero y posicin de los contactos oclusales en la posicin de MI, la fuerza de la carga oclusal y la forma en la cual los dientes ocluyen en funcin excursiva influyen en la seleccin de los materiales de restauracin.

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y Desgaste.- El desgaste de la denticin natural es un fenmeno clnico normal, nicamente cuando el desgaste llega a ser excesivo se considera un problema. En estos casos hay que observar los hbitos del paciente para la eleccin del material restaurador o la prescripcin de un aparato oclusal de resina acrlica para uso nocturno. y Espacio interoclusal.- Cuando se determina que hay un excesivo desgaste oclusal con la consiguiente sensibilidad pulpar, es necesario colocar una restauracin que cubra la superficie oclusal, previa determinacin de la mxima intercuspidacin. Hay que tener cuidado en estos casos pues al aumentar el tamao de los dientes va a aumentar tambin la dimensin vertical.

2.- Evaluacin del periodonto.- Debe ser examinado para determinar el efecto que la salud periodontal de los dientes tendr sobre el plan de tratamiento restaurador. Se examinar los niveles de unin (mediante una sonda, examinar las zonas de furcacin, determinar cualquier sangramiento al sondaje.) y topografa sea, la movilidad dentaria, la salud de los tejidos (se examinar el color del tejido, textura, contornos, edema, exudados en el surco, presencia de placa o clculos) y mediante evaluacin radiogrfica los tejidos de soporte seos. Se examinar la arquitectura mucogingival anormal tales como dehiscencias gingivales y reas minerales de enca adherida sobre todo si estn cerca de restauraciones existentes o planificadas

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3.-

Evaluacin

radiogrfica.-

Aunque

las

radiografas proporcionan

informacin valiosa para usar en el diagnstico y plan de tratamiento hay que minimizar la exposicin del paciente a radiacin.

6.6 Ficha Dental u Odontograma : .- Realizar una ficha dental es escencial para la atencin odontolgica. Sirve para: 1.- Organizar y documentar los hallazgos del examen y organizar un plan de tratamiento. 2.- Tiene propsitos legales 3. - Tiene propsitos forenses. 4. - Documentacin para el seguro. Todo registro o ficha dental debe incluir la siguiente informacin. 1. - Representacin grfica de los hallazgos del examen incluyendo las restauraciones existentes y el estado dental y periodontal. 2. - Consultas mdicas 3. - Lista de problemas. 4. - Plan de tratamiento 5. - Descripcin del tratamiento realizado.

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Adems debe incluir el costo total del tratamiento y los abonos realizados.

6.7 DIGNOSTICO PRESUNTIVO: Es de importancia porque es el primer diagnstico clnico que se le da a conocer al paciente, es como un resumen de toda la historia clnica; para confirmar lo sospechado por el odontlogo se basa en exmenes complementarios

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De aqu se parte para poder derivar a las diferentes clnicas como: ciruga, operatoria, endodoncia, periodoncia, prtesis fija, prtesis removible y otros. Respetando un orden de prioridad a la molestia del paciente. 6.8 FIRMA: Se fi

Firma del Doctor

Firma del Paciente

rmar porque al ser un documento mdico legal el paciente estar de acuerdo en lo que el personal de la salud est expresando en su historia clnica.

6.9 TRATAMIENTO: Fecha Pieza Diagnstico Tratamiento

La importancia es en que, tanto el odontlogo como el paciente llegan a un acuerdo de lo que se la va hacer con una fecha designada 6.10 MEDICACION: De ser necesario el odontlogo le dar una receta mdica la cual el paciente deber respetar y obedecerla. 6.11 EPICRESIS: Finalizando el odontlogo expresar hasta donde se lleg con el tratamiento dado y si satisface o no con las necesidades del paciente.

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Fecha: Se pondr la fecha de finalizacin de todo el procedimiento dado Con las ltimas firmas son la seguridad de que el paciente estuvo de acuerdo con el tratamiento dado dndole un valor legal ante cualquier complicacin que presente despus del tratamiento.

6.12 NORMA TCNICA DEL MINISTERIO DE SALUD PARA EL USO DEL NUEVO ODONTOGRAMA:

A. FINALIDAD Mejorar el uso del Odontograma con el fin de poder disponer de informacin estandarizada, proteger los intereses legales de los usuarios y delimitar las responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos prestadores de servicios odontolgicos. B.DISPOSICIONES GENERALES 1. El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatolgica y de la Historia Clnica. 2. El registro de datos en el Odontograma debe ser de responsabilidad del odontlogo. 3. El sistema numrico para el Odontograma debe ser El Sistema Dgito Dos o Binario propuesto por la Federacin Dental Internacional y aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud.

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4. El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e indubitable, evitando registros subjetivos que causen confusin. 5. El Odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente, durante la primera cita odontolgica y ser inalterable, sin enmendaduras ni tachaduras. 6. En el Odontograma inicial slo se debe registrar lo observado en el momento del examen y no los tratamientos que se realicen posteriormente (plan de tratamiento). 7. Paralelamente se debe desarrollar un Odontograma que registre la evolucin de los tratamientos dentales. 8. Cada registro que se haga en el Odontograma debe procurar en lo posible respetar proporcionalmente el tamao, ubicacin y forma de los hallazgos. 9. Para el registro de hallazgos en el Odontograma slo se debe utilizar lapiceros de color rojo y azul. 10. En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias, en donde se especifique el tipo de tratamiento, se registrarn las siglas en color azul cuando el tratamiento se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado y/o sea temporal. 11. En el tem de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con individualidad los hallazgos registrados o graficados en el Odontograma. 12. En el tem de observaciones se debe registrar y describir los hallazgos que no se hayan considerado en la presente norma, incluyendo las particularidades de las especialidades odontolgicas. 13. En el caso de que una pieza dentaria presente ms de un hallazgo, estos se deben registrar en el tem de especificaciones. 14. Los hallazgos radiogrficos deben ser consignados en el Odontograma.

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15. El grfico del Odontograma, establecido en la presente norma, reemplazar los modelos existentes, debiendo ser nico e impreso en color negro. La corona debe tener como mnimo un centmetro cuadrado y la raz deber ser proporcional a sta. 16. En el caso que se produjera alguna modificacin, se deber confeccionar un nuevo Odontograma, dejando intacto el anterior, como parte del historial odontolgico. 17. El Odontograma debe ser desarrollado en un tiempo promedio de 10 minutos.

C. OBJETIVOS 1. Estandarizar el grfico y la nomenclatura bsica para el registro de hallazgos en el Odontograma, lo que permitir a los odontlogos manejar la misma informacin. 2. Establecer los criterios para el registro de datos sobre las anomalas y patologas de los dientes; as como para el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes unidades productoras de servicios odontolgicos, pudiendo ser utilizados en aspectos clnicos, legales, forenses, estadsticos, de investigacin o docencia.8 7. LLENADO DEL ODONTOGRAMA: El Registro de los hallazgos ser realizado de la siguiente manera: El Registro de los hallazgos ser realizado de la siguiente manera: 1.1. APARATO ORTODONTICO FIJO

Se dibujar un cuadrado con una cruz en su interior, a nivel del dibujo de las piezas dentarias que correspondan a los extremos del aparato, uniendo ambos cuadrados con una lnea recta.

http://www.scribd.com/doc/2387069/Norma-tecnica-del-Odontograma

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Se registrar este smbolo de color azul, a la altura de los pices de las piezas dentarias cuando se encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallar en especificaciones el tipo de aparatologa encontrada.

1.2.

APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

Se dibujar una lnea en zig zag de color azul a la altura de los pices de las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este deber ser de color rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallar en especificaciones el tipo de aparatologa encontrada.

1.3.

CARIES

Se deber dibujar la lesin siguiendo su forma en las superficies comprometidas y ser totalmente pintado con color rojo. Se dibujar un

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tringulo de color azul circunscribiendo el nmero que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica

1.4.

CORONA DEFINITIVA En el recuadro

Se dibujar una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. maysculas y de color azul. Corona Completa = CC (Solo Coronas Metlicas) Corona Fenestrada = CF Corona Metal Cermico = CMC (Corona metlica revestida Completamente con material esttico) Corona Tres Cuartos = (Corona parcial metlica) Corona Veneer = CV (Corona metlica con frente esttico) Corona Jacket = CJ (Corona esttica libre de metal) En especificaciones se deber registrar el color del metal de la corona, dorada o plateada. correspondiente se anotar las siglas del tipo de corona en letras

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1.5.

CORONA TEMPORAL

Se dibujar una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la pieza dentaria que presenta este tratamiento.

1.6.

DIASTEMA

Se dibujar el signo del parntesis invertido de color azul, entre las piezas dentarias que se encuentran separadas.

1.7.

DIENTE AUSENTE

Se dibujar un aspa de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que no se observa.

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1.8.

DIENTE DISCROMICO

Se registra con las letras DIS en mayscula de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

1.9.

DIENTE ECTOPICO

Se registrar con la letra E en mayscula de color azul, dentro del recuadro respectivo, cuando la pieza dentaria presente esta caracterstica.

1.10.

DIENTE EN ERUPCION

Se debe dibujar sobre la grfica de la pieza dentaria una flecha en zig-zag de color azul, dirigida hacia el plano oclusal que presenta esta caracterstica

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1.11.

DIENTE EN CLAVIJA

Se dibujar un tringulo de color azul circunscribiendo el nmero que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

1.12.

DIENTE EXTRUIDO

Se dibujar fuera del grfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona oclusal de la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

1.13.

DIENTE INTRUIDO

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Se dibujar fuera del grfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical de color azul, dirigida hacia la zona apical de la pieza dentaria que presenta esta caracterstica

1.14. EDENTULO TOTAL Se dibujar una lnea recta horizontal de color azul a la altura de las coronas de las piezas dentarias del maxilar edntulo.

1.15.-FRACTURA

Se dibujar una lnea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre la figura de la corona y/o raz segn sea el caso.

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1.16. GEMINACION / FUSION Se dibujar dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando los nmeros que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas caractersticas.

1.17. GIROVERSION Se dibujar una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la giroversin, a nivel de la zona oclusal.

1.18. IMPACTACIN Se debe registrar la letra I en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica
I

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1.19. IMPLANTE Se registrar las letras IMP en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria reemplazada

1.20 . MACRODONCIA Se registrar con las letras MAC en mayscula de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

1.21. MICRODONCIA Se registrar con las letras MIC en mayscula de color azul, en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica

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1.22. MIGRACION Se dibujar una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido de la migracin, a nivel del plano oclusal

1.23. MOVILIDAD Se registrar en azul con letra M en mayscula, seguida del nmero arbigoque representar el grado de movilidad dentaria, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica. En el tem de especificaciones se anotar el tipo de clasificacin utilizada.

1.24. PERNO MUN / ESPIGO

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Dibujar color azul, una lnea vertical en la raz, unida a un cuadrado en la corona. Si El tratamiento est en mal estado debe ser dibujado en color rojo

1.25. PROTESIS FIJA Se dibujar una lnea recta horizontal de color azul que indica la extensin del puente, con lneas verticales sobre los pilares. Estar graficado a nivel de los pices de las piezas dentarias comprometidas. Ser de color rojo cuando se encuentre en mal estado.

1.26. PROTESIS REMOVIBLE Se dibujar en color azul dos lneas horizontales paralelas siguiendo el plano oclusal de las piezas dentarias reemplazadas.

1.27. PROTESIS TOTAL

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Se dibujar dos lneas rectas paralelas y horizontales de color azul a la altura de las coronas de las piezas dentarias del maxilar edntulo. Si la prtesis est en mal estado se debe dibujar de color rojo. El tipo de material ser registrado en el tem de especificaciones.

1.28. REMANENTE RADICULAR Se registrar con las letras RP mayscula de color rojo, sobre la raz de la pieza dentaria correspondiente.

1.29. RESTARURACIONES Se deber dibujar la restauracin siguiendo su forma en las superficies comprometidas y ser totalmente pintado con color azul. En el recuadro correspondiente se anotar las siglas del tipo de material empleado, en letras maysculas y de color azul. Amalgama Resina = AM =R

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Ionmero de Vidrio Incrustacin Metlica Incrustacin Esttica = IE y Carilla de porcelana =CP

= IV = IM

1.30. RESTAURACIN TEMPORAL Se deber dibujar en rojo el contorno de la obturacin siguiendo su forma en las superficies comprometidas.

1.31. SELLANTES Se debe dibujar en azul el contorno del sellante, siguiendo la forma de las fosas y fisuras selladas.

1.32. SEMI-IMPACTACIN

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Se debe registrar la sigla SI en mayscula, de color azul, en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

SI

1.33. SUPERFICIE DESGASTADA

Se registrar con las letras DES en maysculas de color azul en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta caracterstica.

1.34.

SUPERNUMERARIO

Se registrar con la letra S mayscula encerrada en una circunferencia de color azul, localizada entre los pices de las piezas dentarias adyacentes a esta.

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1.35.

TRANSPOSICION

Se dibujar dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la altura de los nmeros de las piezas dentarias que presentan esta caracterstica.

1.36.

TRATAMIENTO PULPAR

Se dibujar una lnea recta vertical de color azul, en la representacin grfica de la raz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro correspondiente se anotar las siglas del tipo de tratamiento pulpar, en letras maysculas de color azul cuando se

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encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentren en mal estado. o TC = Tratamiento de conductos. o PC = Pulpectoma. o PP = Pulpotomia Solo se registrar este tratamiento cuando se observe clnicamente los conos de gutapercha o si se evidencian radiogrficamente

6.7 Plan de tratamiento.- Se elabora despus de una evaluacin exhaustiva. Se elabora una lista de problemas y en base a ella se establece el plan de tratamiento de cada problema de la lista. Al elaborar el plan de tratamiento se considerar:

y Estructura dentaria y remanente.- La cantidad, forma y localizacin de estructura remanente determina las caractersticas de resistencia disponibles para la restauracin. Para los dientes posteriores una reconstruccin intracoronal de amalgama o de resina compuesta es por lo general la solucin ms conservadora, sin embargo cuando el ancho de la preparacin intracoronal,

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alcanza un tercio del ancho intercuspdeo, el diente es susceptible a una fractura cuspdea con la consiguiente falla en la restauracin. En caso de preparaciones profundas y anchas se ver la necesidad de una cobertura extracoronal para proteger las porciones del diente propensas a fracturas (coronas). En dientes anteriores casi siempre se indican las resinas, cuando son muy amplias se realizarn carillas de cermica o de resina pero cuando el esmalte vestibular y lingual han sido destruidos lo ms conveniente es una corona. y Necesidades funcionales.- Las fuerzas funcionales de la oclusin son consideraciones importantes en la seleccin de materiales restauradores y el diseo de la restauracin, por ejemplo un paciente con musculatura media mnima, tendencia a parafuncin, puede requerir la preparacin de una restauracin intracoronal, mientras que un paciente con musculatura fuerte y signos de actividad parafuncional requerir una restauracin de metal colado. El nivel de actividad cariognica tambin influye en la seleccin de material, un paciente con alto ndice de caries necesitar la aplicacin de materiales anticarignicos como los materiales hbridos de resina de vidrio ionomrico. y Necesidades estticas.- Para el rea anterior de la boca, las resinas compuestas son las indicadas. Para el rea posterior las amalgamas son las ms indicadas pues soportan las mayores fuerzas de oclusin, aunque las resinas compuestas han mejorado progresivamente en cuanto a propiedades fsicas, la investigacin clnica indica que an no logran igualar el xito de las amalgamas para uso posterior.

Objetivo final del tratamiento: El objetivo final es la rehabilitacin oral, para ello se debe planificar el diseo de la restauracin y el material a utilizar, variar de acuerdo a la funcin que tendr el diente a restaurar; si se realizar solamente restauracin conservadora o si ser pilar o soporte de prtesis fija o removible.

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Secuencia del tratamiento: Depender de: La severidad del proceso de la enfermedad por ejemplo caries profundas o dientes muy debilitados sern restaurados primero. Las necesidades estticas. Uso efectivo del tiempo, cuando sea posible, las restauraciones deben ser realizadas cuadrante por cuadrante para optimizar el uso del tiempo. La organizacin del tratamiento en fases sirve para cubrir primero las necesidades ms urgentes del paciente y de acuerdo a sus posibilidades financieras, dejando los problemas menos agudos para cuando las finanzas lo permitan.

8. CONCLUSIONES. La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general, odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para saber cmo tratar a cada persona.

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El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras dependiendo del cuadro clnico que presenta. Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la historia clnica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontolgica puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.

9. BIBLIOGRAFIA: